Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Subiecte Uro Refacute PDF
Subiecte Uro Refacute PDF
Tratament: Selectia antibioticului se face initial empiric, deoarece rezultatul uroculturilor si hemoculturilor nu este
valabil in momentul deciziei si trebuie sa tina cont de rata de rezistenta locala a germenilor.
Pacientii cu PNA se impart in:
infectii necomplicate ce nu necesita spitalizare ci tratament ambulator per os
infectii nceomplicate ce necesita spitalizare pentru terapie parenterala, la pacienti cu tract urinar normal,
dar cu simptomatologie digestiva prezenta sau severa
infectii complicate ce necesita spitalizare, interventii urologice, la pacienti cu tract urinar modificat.
Pentru tratament ambulator per os se pot da: ciprofloxacin 500mgx2/zi, levofloxacin 500mg/zi; Augementin 1g x2/zi,
cefalosporine gen 3 Ceftibuten 400mg/zi. Terapia se continua 7-14 zile. Neameliorarea simptomelor clinice dupa 72
ore impune spitalizare si terapie parenterala.
Pacientii ce necesita spitalizare si terapie parenterala: Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500mg/zi,Cefotaxim2g/zi,
Ceftriaxona 1-2g/zi, Amikacina 15mg/kgc/zi, Gentamicina 5 mg/kgc/zi. Cazurile care se prezinta cu forme severe sau
sepsis pot necesita asocieri (aminoglicozid+ampicilina, cefalosp gen 3+aminoglicozid) sau administrarea de
Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0.5/0.5 g/zi. Terapia se continua 10-14 zile.Urocultura de control se realizeaza
la 10 zile dupa terminarea terapiei. Daca prezinta deteriorarea starii generale, abces, durata terapiei este de 2-3
saptamani.
La gravide terapia se administreaza 7-10 zile in conditii de spitalizare : Ceftriaxon, Aztreonam,
Ampicilina+Gentamicina, Imipenem-Cilastatin
9. Pielonefrita cronica: definitie si tratement
Definitie
Pielonefrita cronica este caracterizata de o inflamatie si fibroza a structurilor renale (interstitiu, bazinet, calice)
determinata de infectii bacteriene renale recurente sau persistente, RVU si alte cauze de obstructie a tractului
urinar. Evolueaza lent-progresiv catre IRC. Apare aproape exclusiv la pacientii cu anomalii anatomice majore, cel
mai frecv la copiii cu RVU.
Diagnosticul este dificil si se bazeaza pe examenul de urina (leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie si
proteinurie redusa cantitativ. Bacteriuria este prezenta, iar uroculturile sunt inconstant pozitive.
Modificarile evidentiate la UIV ajuta la stabilirea diagnosticului:
o reducerea dimensiunii rinichiului, indicelui parenchimatos, datorita atrofiei corticale,
o deformarea si dilatarea calicelor datorita cicatricilor renale,
o intarzierea opacifierii caliceale din cauza deficitului de eliminare tubulara a substantei de contrast,
o bazinet hipoton sau dilatare ureterala.
o In afectiunea bilaterala ambii rinichi sunt mici dar in boala unilaterala un rinichi e mai mic si celalalt este
hipertrofiat compensator.
Tratament:
Obiective: tratarea infectiei prezente, prevenirea infectiilor urinare si monitorizarea si prezervarea functiei
renale.
o Tratamentul infectiilor urinare prezente cuprine administrarea de antibiotitce cu nefrotoxicitate redusa
si concentratie bactericida urinara, dupa izolarea si identificarea agentului patogen prin urocultura. Se
administreaza fluorochinolone sau cefalosporine din generatia 2, 3, 4 pe cale orala sau parenterala, 14-
21 de zile doza de atac si apoi tratament de intretinere. La bolnavii cu recurente frecvente se recomanda
tratament imunomodulator cu autovaccin sau Urovaxom, 1cp/zi pentru 3 luni.
o Tratamentul urologic urmareste indepartarea obstacolului, in afectiunile obstructive, corectarea
refluxului si a altor cauze ce favorizeaza sau intretin infectia.
o Alte masuri: cura de diureza de 2,5-3l/zi, regim alimentar cu aport proteic conform Cl creatinina si
corectare pH urinar.
Diagnostic
Diagnosticul este prezumptiv prin analizarea directa sau indirecta a probei de urina si confirmat prin urocultura.
Urina trebuie recoltata fara contaminare exterioara si trebuie examinata inainte de a se produce multiplicari
bacteriene. Se efectueaza din al doilea jet urinar. Recoltarea se face fie individual, in recoltor steril, fie prin
punctie suprapubiana sau catetere uretro-vezicale
1. Examenul urinei proaspete: cand se observa bacterii sau leucocite pe campul microscopic
2. Urina centrifugata:
piuria: cel putin 5 leucocite pe camp la barbati si peste 20 la femei.
baciluria
3. Proba dipstick: determinar colorimetrice rapide pentru pH si constituenti urinari. Se fac test de nitriti sau
esteraza leucocitara
4. Urocultura: se numara bacteriile viabile intr-o proba de urina. Este semnificativa:
peste 10^3/ml in cistite la femei
peste 10^4 in pielonefrite la femei
peste 10^5/ml la barbati sau peste 10^4 in ITU complicate
orice germen la punctia vezicala
5. Secretia prostatica: dupa masaj prostatic si utila in prostatite cronice
4. CT, RM – utile si in dg litiazei renale in general, si pt formele secundare, asociate cu tumori de uroteliu sau renale,
TB, etc. RM- depisteaza obstructia caii urinare, permitand evaluarea hidronefrozei si nivelului obstacolului in 96%
cazuri. Rm utila la pac cu afectarea fct renale, alergie la sb de contrast iodata, la care CT cu contrast este
contraindicata. RM nu permite asemenea CT vizualizarea majoritatii calculilor ureterali.
CT- localizare si dimensiune calculi ureterali, evaluare obstructie ureterala- hidroureter, aspect grasime
periureterale hidronefroza si nefromegalie. Permite dg dif cu alte afectiuni (apendicita, chist ovarian, etc) care
pot detemina o spt similara litiazei ureterale.
5. Ureteropielografia retrograda: in cazul calculilor radiotransparenti a caror localizare e greu de stabilit prin alte
mijloace, precum si in diagnosticul diferential cu tumorile uroteliale, in cazul rinichiului nefunctional urografic,
pacienti cu insuficienta renala sau alergici la iod. Cea anterograda, percutanata, este indicata cand calea urinara
superioara nu este abordabila retrograd sau la pac cu nefrostomie preexistenta.
6. Scintigrama renala cu nefrograma izotopica – info asupra functionalitatii parench renal si drenajului urinii la niv
cailor urinare sup. INDICATA la: pac cu IR, litiaza pe rinichi unic cong/funct/chirurgical sau cu alergie la sb
contrast iodata. Poate contribui la stabilirea indicatiei terap.
7. Angiografia- in caz de suspiciune malform vasculare sau pt dg litiaza cu HTA secundara renovasc.
Se stabilesc pe urmatoarele criterii: marimea calculului, litiaza la pacientii cu risc mare de recidiva, gradul de
obstructie al sistemului pielocaliceal, prezenta infectiei urinare; simptomatologia cauzata de litiaza (durere,
hematurie); calculi mai mari de 15 mm; calculi mai mici de 15 mm daca supravegherea nu e o optiune; preferinta
pacientului; comorbiditati; statut social al pacientilor; persistenta calculului peste 2-3 ani; compozitia calcului
poate influenta alegerea tratamentului.
In mod normal, pt calcului aspt localizati in calice, supravegherea anuala este indicata in fct de spt si explorari
imagistice(RRVS, eco, CT). Durata de supraveghere este de 2-3 ani dupa informarea pacientului.
Indicatii de tratament conform ghidurilor EAU:
Dimensiune Calculi localiztai la niv bazinetului si Calculi localiz in calicele inf
grupelor caliceale mijl si sup
>2 cm - endourologic:NLP, ureteroscopie - endourologic:NLP, ureteroscopie
flexibila flexibila
- ESWL - ESWL
- laparoscopie
1-2 cm - ESWL sau endourologic - ESWL sau endourologic
<1 cm - ESWL - ESWL
- Ureteroscopie flexibila - Ureteroscopie flexibila
- NLP - NLP
Chirurgie deschisa in caz de esec al celorlalte.
Localizare si dimensiune Prima optiune A doua optiune
Calc ureteral prox <10 mm ESWL Ureteroscopie retrograda
Calc ureteral prox >10 mm Ureteroscopie retrograda sau
anterograda
Calc ureteral distal <10 mm Ureteroscopie retrograda
ESWL
Calc ureteral distal >10 mm Ureteroscopie retrograda ESWL
Pt calculii proximali nu exista diferente intre ESWL si ureteroscopie in ceea ce priveste rata de „stone free”, dar in
cazul calc <10 mm ESWL prezinta o rata superioara de succes. Calc >10 mm – ureteroscopia are rate de „stone free”
superioare ESWL.
In cazul calc iliolombari ureteroscopia pare sa fie superioara ESWL, acelasi lucru fiind valabil si pt calculii distali.
Abordul percutanat anterograd reprezinta o alternativa atunci cand ESWL nu este indicata ori a esuat sau cand tractul
urinar sup nu este abordabil retrograd.
Principiile tr interventional:
Localizare si dimensiuni Prima optiune A doua optiune
Ureteral proximal <10mm ESWL Ureteroscopie retrograda
Ureteral proximal >10mm Ureteroscopie retrograda sau
anterograda
ESWL
Ureteral proximal <10mm Ureteroscopie retrograda
ESWL
Ureteral proximal>10mm Ureteroscopie proximala ESWL
Litiaza vezicala
Tr impune extragerea calculului impreuna cu rezolvarea obstacolului subvezical. Se asoc tr antiinfectios si
simptomatic.
In marea maj a cazurilor, trat e endoscopic, cu litotritie ultrasonica, balistica, laser sau electrohidraulica de contact,
urmata de extragerea fragmentelor.
In cazul calculilor mari sau asoc cu adenom de prostata, se practica cistolitotomia si tr cauzei obstructive subvezicale.
Litiaza prostatica
Tr medical: simptomatic si antiinfectios, avand la baza AB specific germenului dupa urocultura si antibiograma.
Tr chirurgical: indepartarea cauzelor obstructivesubiacente (uretrotomie optica – stricturi uretrale, rezectia tumorilor
uretrale etc) si terapie propriu-zisa a litiazei.
- Indicatii TURP:
o retentie acuta de urina repetata la bolnavi peste 50 ani, cu HBP confirmata si PSA total/ free normal;
o retentie cronica de urina cu complicatii;
o pacienti care nu raspund medicamentos;
o situatii particulare (tumora vezicala care nu poate fi rezecata fara a elimina obstacolul prostatic)
o scor IPSS peste 20; hematurie persistenta datorata HBP;
o insuficienta renala cronica cu ureterohidronefroza bilaterala secundara (intai drenaj vezical pana la
normalizarea sau ameliorarea statusului uremic apoi se efectueaza TURP)
- Contraindicatii:
o imposibilitate de a aseza bolnavul in pozitie de litotomie(coxartroza bilaterala, proteze de sold);
o comorbiditati grave cum ar fi insuficienta cardiorespiratorie severa;
o coagulopatii severe sau afectiuni cardiace care necesita trat. Permanent cu anticoagulante
o afectiuni neurologice grave cu vezica atona sau incontinenta;
o calculi vezicali giganti ce nu pot fi rezolvati endoscopic; diverticuli vezicali voluminosi cu simpt. proprii; volum
mare adenom peste 80-100 grame.
Complicatii TUR-P:
o Intraoperatorii: perforatiile capsulei prostatice, sangerare importanta, subminarea trigonului vezical,
leziunea sfincterului anal extern
o Postoperatorii imediate: sangerare, probleme de drenaj, sindrom post TUR-P, RAU la extragerea sondei
uretro-vezicale, complicatii infectioase.
o Postoperatorii tardive: incotinenta urinara, ejaculare retrograda(65% cazuri), scleroza col vezical, stricturi
uretrale, infectii urinare persistente.
Sindromul post TUR-P
o Apare in timpul interventiei sau la 24-48 ore postoperator si se datoreaza absortiei intravasculare a lq de
irigatie
o Factori favorizanti: P lq de irigatie mare, hipoTA, adenoamele voluminase cu timp indelungat de rezectie
o Manifestari clinice:
CV: HTA, bradicardie, aritmii prin hipoNa de dilutie, stop cardiac
Resp: dispnee, cianoza,EPA
Neuropsihice: agitatie, confuzie , cefalee, voma, convulsii, coma
Renale: oligurie, IRA
o Tratament: fortarea diurezei, corectia hiponatremiei, reechilibrare hidroelectrolitica, Ab.
o Preventia: limitare timp de rezectie ( maxim 60-90 minute), scaderea P de lucru (< 60-70 cm H20) , folosirea
lq de irigatie izoosmotice (sorbitol, glicina) , furosemid intraoperator, corectare hipoNa.
b. Tratament chirurgical clasic:
Indicatii: adenoame voluminoase (peste 100grame); diverticul vezical voluminos; litiaza vezicala voluminoasa
care nu poate fi rezolvata endoscopic; afectiuni care contraindica TURP.
Tehnica: pacientul in decubit dorsal, anestezia rahidiana este suficienta, incizie de talie hipogastrica, iar pentru
varianta transvezicala la inceputul operatiei, vezica trebuie sa fie plina pentru un abord facil si pentru a evita
anumite accidente intraoperatorii (deschidere peritoneu , enterotomie etc).
Complicatii precoce si la distanta: sangerare postoperatorie, infundare cateter urinar, incontinenta urinara,
scleroza de col vezical, stricturi uretrale, fistula recto-prostatica, fistula vezicala hipogastrica, ejaculare
retrograda, disfunctie erectila, infectii urinare persistente.
29. Cei mai fiabili si utilizati in practica markeri pentru tumorile testiculare
Markerii tumorali testiculari au o valoare deosebita, atat diagnostica( pozitiv si stadial), cat mai ales prognostica
si in urmarirea raspunsului terapeutic
Sunt alfafetoproteina si coriogonadotrofina umana fractiunea beta. Totusi ei nu sunt markeri ideali (20% din
TTG- semioame, teratoame mature, nu produc acesti markeri), niciunul nefiind absolut specific pentru TTG.
Valorile crescute ale markerilor arata o specificitate maxima si o sensibilitate variabila in functie de histotipul
tumorii primare si de boala.
Dozarile sunt efectuate preterapeutic ( valoare starter) si seriat intra si post terapeutic. Valorile crescute dupa
tratament indica boala reziduala sau recurenta , impunand masuri terapeutice foarte agresive.
LDH= test nespecific , util in evaluarea volumului de tesut tumoral doar in asociere cu AFP si beta-HCG.
Markeri tumorali citogenetici: anomalii genetice/cromozomiale a izocromozomului 12-i (12p), cu valoare
diagnostica si prognostica.
Doar in laboratoare de cercetare: markeri moleculari ai TTG
30. Tratamentul chirurgical al tumorilor testiculare
Terapia primara a tumorii: Orhidectimia radicala
Scopul este ablatia monobloc a testiculului, tunicii vaginale si a cordonului spermatic, in scopul confirmarii
naturii maligne a leziunii si tratamentului radical al tumorii primare. Reprezinta prima etapa de
tratament(obligatorie).
Se face pe cale inghinala. Testiculul este mobilizat in plaga inghinala dupa deschiderea canalului inghinal si
clamparea funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal, este explorat si extirpat
In caz de dubiu(nodul mic, central,greu interpretabil) se face orhidotomia larga si se examineaza direct leziunea
si se preleva biopsii din zonele suspecte, pentru examen anatomopatologic extemporaneu. Se decide ablatia
glandei sau conservarea ei.
Pentru TTG in testicul necoborat se va realiza orhidectomie transperitoneala.
LARP(limfadenectomia retroperitoneala-terapie chirurgicala adjuvanta):
Este recomandata in diagnosticul stadial/tratamentul tumorilor non-seminomatoase si consta in ablatia in
bloc a statiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaza testiculul tumoral si a pediculului testicular
homolateral, restant dupa orhidectomie.
Cea mai fidela metoda de evaluare a invaziei ganglionare si deci de diagnostic
Are si valoare terapeutica prin indepartarea tesutului adenopatic tumoral.
Presupune disectia tesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcatia vaselor mari,
de la un ureter la celalalt
Procedura radicala (sacrifica ggl simpatici paraV T12-L3 si filetele nervoase simpatice eferente )=> principala
sechela postoperatorie : anejaculare(orgasm uscat)
Limfodisectia retroperitoneala limitata cu menajarea nervilor simpatici si scaderea incidentei anejacularii si
infertilitatii( prin intelegerea cailor neuroanatomice ale emisiei seminale , ejacularii, distributia metastazelor )
Poate fi primara / secundara-de salvare (precedata de chimioterapie)
Are valoare diagnostic-stadiala ( singura care precizeaza natura restantelor tumorale) , cat si terapeutica
( reductie tumorala, in intentie totala)
Hematuria: cel mai frecvent simptom din cancerul VU, este nedureroasa, prezentata de aprox. 85% din pacienti.
In realitate, aproape toti pacientii cu cancer detectabil citoscopic au cel putin microhematurie. Hhematuria este
frecvent intermitenta, de aceea rezultatele negative la una sau doua probe nu infirma prezenta cancerului. Daca
la prima proba apare hematurie ( micro sau macroscopic) si la a doua nu, se indica ara nici o retinere examenul
citoscopic.
Piuria: se intalneste rar ca semn izolat; dar prezenta ei tradeaza tumori infiltrative, ulcerate, sacelate, necrozate,
cu supuratie asociata. Ignorand semnele si simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiaza,
inectie urinara etc.
Polakiuria: inconstanta, se intalneste cu recventa variind in urul a 20%, oarte rar izolata. Apare mai recvent in
forme infiltrative care diminueaza capacitatea si supletea organului, insotind alte manifestari de tip vezical. In
general este un semn de etapa tardiva in evolutia tumorilor vezicale.
Disuria: se poate instala drept consecinta a infiltrarii colului vezical in cazul localizarilor cervico-trigonale si se
poate maniesta izolat( semn foarte rar, pana la 2% din toate cazurile), ie in ansamblul simptomatic descris pana
in prezent. Poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinara sau a unor franjuri tumorale papilare, care se
angajeaza in col in timpul mictiunii. Tumorile cu localizare cervicala sau plonjante in colul vezical pot reproduce
toata simptomatologia obstructiva indusa de adenoamele prostatice, la care se adauga hematuriile relativ
frecvente si importante cantitativ.
Durerea pelvina intalnita cu o incidenta variabila (5-15%) este semnul sugestiv de iniltratie tumorala pelvina sau
metastaze in oasele bazinului. Maniestarile obisnuite constau in senzatii dureroase pelvine, hipogastrice sau
perineale, spontane sau declansate de mictiune, putand avea iradieri in perineu, rect, gland.
Cistita tumorala: sindrom cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu aparitie tardiva, rezultat din invazia
detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si infiltratiile neoplazice parietale. In aceasta faza,
frecventa cistitei tumorale depaseste 45%, deosebindu-se de cistitele de alta etiologie prin caracterului
predominant hemoragic si tenacitatea durerilor, rebele la tratament.
Polachiuria nocturna intensa ce provoaca lipsa de somn, impregnare tumorala, anemie prin spoliere hemoragica,
dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenusiu, de mare suferinta, pierdere ponderala, astenie, adinamie,
stare de rau general. In aceste cazuri, simptomele de boala avansata includ dureri osoase induse de metastaza
sau dureri lombare prin extensie limogangionara retroperitoneala sau obstructii ureterale cu simptomatologie
secundara insuficientei renale.
Ecografia vezicala; radiografia renovezicala simpla; urografia intravenoasa; CT; RMN;Radiografia osoasa; Rx toracic;
scintigrafia osoasa
a) Investigatia ecografia in diagnostic tumori vezicale
Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominala, transresctala sau transuretrala. Tumorile vezicale apar
la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-si schimba pozitia cu pacientul, cu
perete vezical normal adiacent tumorii.
b) RRVS+UIV in diagnosticul tumorilor vezicale
Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunara pe cistograma urografica. Tumorile infiltrative
pot induce modificari ale supletii peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat. Ureterohidronefroza sau
rinichiul mut sunt rezultatele invaziei si obstructiei ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative.
c) Rolul CT
Informatile furnizate de aceste metode imagistice ridica procentajul acuratetei diagnostice pana la 85% in aprecierea
infiltratiei parieto-vezicale a tumorilor si la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelvine.
d) Rolul RMN in stadierea tumorilor vezicale
Nicio tehnica nu poate diferentia cu certitudine tumorile Ta de T1, T2, T3a. Cel mai mare
Beneficiu diagnostic consta in diferentierea tumorilor infiltrative, cele intraorgan (T2b) de cele cu extensie
extravezicala (T3, T4a, 4b). In privinta adeopatiei regionale, prin ambele metode se apreciaza ca ganglionii cu
diametre mai mari de 1 cm sunt intotdeauna invadati tumoral, in timp ce adenopatiile cu diametre mai mici
considerate reactive, desi unele au determinari neoplazice.
e) Scintigrafie osoasa
Cele mai multe metastaze la distanta, provocate de tumorile vezicale maligne, sunt localizate in plamani si oase.
Diagnosticul acestora se face prin: radiograii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame
osoase( evidentiaza metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decat expresia evidenta a acestora pe radiografiile
standard)
Tratamentul consta in TURV+ instilatie cu citostatic in primele 6 ore +/- tratament adjuvant in unctie de grupul de
risc al tumorii vezicale.
Parametrii cu valoare prognostica pentru recidiva, descrescator:
1. Numarul tumorilor in momentul diagnosticului
2. Rata recidivelor: o recidiva la 3 luni
3. Dimensiunile tumorii:o tumora voluminoasa are sanse mai mari de recidiva
4. Gradul de anaplazie
Pentru evolutia spre infiltratie, G si T sunt importante. Pe baza factorilor prognostici:
tumori cu risc scazut: unice, Ta, G1, sub 3 cm
tumori cu risc mare:T1G3, multiocale sau cu recidive multiple, Cis
intermediare:toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multiocale, peste 3cm
Rezectia transuretrala endoscopica sau/si fulguratia(coagularea tumorii vezicale)-TURV este metoda de electie,
dupa pregatirea preoperatorie, in continuarea cistoscopiei exploratorii sub aceeasi anestezie. Are viza de radicalitate,
permite pe langa indepartarea tumorii vizibile macroscopic obtinerea de specimen pentru examenul histopatologic
de diagnostic si stadiere; controlul rezectiei prin prelevarea de biopsii din supraata de rezectie cat si prelevarea de
biopsii randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal.
Cistectomia totala este rar necesara la pacientii cu tumori nonmusculo-invazive; exceptie ac toate tumorile
nerezecabile sau/si carcinoamele in situ care nu raspund la terapia intravezicala.
Tratament adjuvant-dupa rezectia endoscopica a tumorii vezicale primare, exista 60-80% sanse de recidiva.
Majoritatea recidivelor sunt tumori noi. Nu toti pacientii cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament
instilational intravezical.
Indicatii si contraindicatii
1.profilaxia impotriva recidivelor si progresiei dupa indepartarea tumorii
2.tratamentul Cis
3.terapia ablativa a bolii reziduale sau multifocale
Scheme terapeutice
o Instilatiile vezicale cu BCG nu trebuie incepute mai devreme de 3 saptamani de la TURV, pe mucoasa inca
necicatrizata, deoarece exista risc de diseminare sistemica.
o Se incepe cu un ciclu de 6 instilatii saptamanale cu 120mg BCG dizolvat in 50 ml ser iziologic. La 3 luni se
eectueaza o cistoscopie. Daca nu se gaseste recidiva pacientul va urma tratament de intretinere cu BCG timp
de 1-3 ani.
o Daca se gaseste recidiva tumorala la cistoscopia de 3 luni se rezeca tumora si se reia tratamentul adjuvant
dupa schema initiala.
Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor inca de la inceputul folosirii
acestuia in terapia tuturor tumorilor vezicalesuperficiale: cistite, polachiurie nocturna sau/si diurna, stare ebrila,
artralgii
Carcinomul in situ al VU
este o entitate histopatologica descrisa la nivelul mucoasei veicale. Poate interesa vezica urinara, bainetul si
ureterul resectiv uretra.
Simptomatologia poate fi iritativa vezicala (polachiurie, disurie,usturimi) alti pacienti fiind asimptomatici.
De multe ori Cis este secundar, fiind diagnosticat in acelasi timp cu o tumora vezicala, in cursul unei rezectii
transuretrale. Celulele maligne pot fi detectate in urina acestor bolnavi, inainte de vizualizarea cisoscopica a
tumorii vezicale.
Endoscopic poate fi focal sau difuz(multifocal), solitar (primitiv) sau asociat(secundar) cu displazie sau tumori
vezicale.
Cis este un precursor al tumorilor solide sau papilare ale carcinomului tranzitional. Netratat evolueaza 54%
spre tumora vezicala infiltrativa.
Tratamentul intravezical cu citostatice da rezultate in 48% dintre cauri, iar cu BCG 72-93%din cazuri.
Tratament chirurgical
Se practica cistectomie radicala ca „standard de aur”.
o La barbat consta in indepartarea in bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale si ganglionilor limatici
pelvini.
o La femeie, indepartarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al
vaginului superior si ganglionilor limfatici(exenteratia pelvina anterioara, pelvectomia anterioara).
Ratele de supravietuire la 5 si la 10 ani scad cu cresterea stadiului T, cu o rata de vindecare generala de 50%
pentru tumora adanc invaziva. Supravietuirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezical pT2a, pT3a poate i de
pana la 80%, scazand la 30-50% la bolnavii cu pT3b-pT4.
Cistectomia partiala nu este de obicei recomandata. Candidatii la cistectomie partiala dupa chimioterapie
neoadjuvanta sunt reprezentati de:
a) Cei care au obtinut un raspuns clinic complet sau un raspuns clinic partial semniicativ la chimioterapie
neoadjuvanta
b) Leiuni solitare in regiuni anatomice favorabile
c) Cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivant
d) Cei care nu au Cis
e) Cei care au o buna capacitate vezicala
TURV unica
Cateva studii pilor arata ca bolnavi selectionati cu cancer vezical invadat in musculatura (T2 mici, bine
diferentiate) pot fi vindecati prin combinarea unei rezectii endoscopice si chimioterapie sistemice, fara
cistectomie sau radioterapie.
La cei 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie si TURV, rata de supravietuire la 5 ani a fost de 71%
Radioterapie
Decizia in favoarea sau impotriva radioterapie se bazeaza pe factori de prognostic, solicitarea pacientului,
preerinta medicului.
Pacientii trebuie sa aiba capacitate vezicala buna, functie vezicala normala, fara infectie urinara, are fenomene
inflamatorii sau interventii chirurgicale cu aderente la nivelul pelvisului.
Chimioterapia sistemica
Aprox 15% dintre pacientii cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze in momentul diagnosticului.
Circa 30-40% din pacientii cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaza la distanta chiar dupa
cistectomia radicala sau radioterapia efectuats in doze terapeutice.
Pentru aceste categorii de pacienti ameliorarea supravietuitorilor nu poate fi obtinuta decat prin chimioterapie
sistemica.
Cele mai eiciente citostatice s-au dovedit sarurile de platina( Cisplatinol, Carboplatinium) cu rezultate favorabile
in circa 30% cand sunt adm singular). Mai recent se utilizeaza asociatia Carboplatin+Gemzar.
Chimioterapia se poate utiliza si ca tratament neoadjuvant (pregatind cistectomia radicala) cu scopul reducerii
maselor tumorale locoregionale.
Desi beneficiaza de modalitatile terapeutice diverse, adesea combinate, rezultatele terapeutice ale cancerelor
vezicale infiltrative sunt departe de-a fi satisfacatoare.
De aceea efortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale nonmusculoinvazive, pentru a preveni
recidiva acestora, infiltratia si extensia limfoganglionara sau la distanta.
47. Hidronefroza congenitala prin sindrom de jonctiune pieloureterala: diagnostic clinic si paraclinic;
metode de tratament
Definitie:
Entitate anatomo-clinica ce se caracterizeaz prin ingustarea congenitala a lumenului jonctiunii pieloureterale,
generand hidronefroza.
Incidenta este 1/1.500 de nou-nascuti, fiind considerate cea mai frecventa malformatie a aparatului urinar
superior.
Tablou clinic
Obstructiile jonctiunilor pieloureterale se intalnesc la toate varstele, insa nu de putine ori diagnosticul este
stabilit tardiv, la adulti intrucat majoritatea pacientilor sunt asimptomatici pe perioade lungi de timp.
Staza supraiacenta stenozei congenitale reprezinta substratul aparitiei litiazei renale si al infectiei. C
Clinic, se manifesta prin nefralgii de intensitate moderata sau prin colica renala, infectie urinara, mergand
pana la palparea unei mase lombare reprezentate de rinichiul marit de volum.
Diagnostic
Ecografia fetala ( dupa saptamana 15 de VIU) evalueaza distensia pielocaliceala si gradul de afectare a
parenchimului renal, permitand monitorizarea imagistica a hidronefrozei congenitale.
Examenele UIV, CT, RMN certifica diagnosticul de disfunctie congenitala de JPU, evaluaeaza hidrodistensia,
gradul de afectare a functiei renale si poate decela malformatii asociate( cel mai frecvent vase polare
aberante) sau complicatii ( litiaza) .
La copii renoscintigrama izotopica cu diureza indusa farmacodinamic (testul Whitaker) este proba de electie.
Tratament
in stadiile incipiente ale hidronefrozei congenitale se urmaresc evolutia si gradul de afectare a functiei renale.
In stadiile avansate tratament chirurgical: de electie pieloplastia deschisa sau laparoscopica
in caz de afectare severa a functiei renale se practica nefrectomia.