BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

ELECTROCARDIOGRAMA

1. Scopul lucrării

Constă în înregistrarea şi interpretarea unei electrocardiograme.

2. Principiul lucrării

Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a activităţii electrice a muşchiului

cardiac. În timpul unui ciclu cardiac, fibrele musculare ce compun cei doi atrii şi cei doi
ventriculi sunt activate într-o manieră specifică, ordonată, ce are ca rezultat funcţionarea
normală a inimii. În fiecare moment, activităţile electrice ale tuturor acestor fibre se compun
vectorial şi dau ca rezultantă vectorul cardiac, ce caracterizează activitatea miocardului din
momentul respectiv. Înregistrarea electrocardiografică a acestui vector rezultant este foarte
importantă din punct de vedere medical, deoarece poate da informaţii despre:
- orientarea anatomică a cordului,
- dimensiunea relativă a atriilor şi a ventriculilor,
- tulburări de conducere şi de ritm cardiac,
- prezenţa şi localizarea ischemiei miocardului,
- efecte datorate concentraţiei modificate a electroliţilor,
- influenţa anumitor medicamente.

Activitatea electrică a cordului poate fi înregistrată, ca orice semnal electric, cu

ajutorul electrozilor. Aceşti electrozi se plasează pe suprafaţa corpului şi înregistrează la
nivelul tegumentelor variaţiile câmpului electric creat de miocard. Prin urmare,
electrocardiograma va reprezenta înregistrarea proiecţiei vectorului rezultant pe anumite
drepte de referinţă (axe de derivaţie), determinate de poziţia electrozilor respectivi.

Aparatul utilizat pentru înscrierea electrocardiogramei se numeşte electrocardiograf.

Odată cu construirea primului electrocardiograf, în 1903, Einthoven a stabilt primul sistem de
derivaţii. El a realizat cel mai simplu circuit închis, un triunghi echilateral (triunghiul lui
Einthoven), plasând electrozii pe umărul drept, pe umărul stâng şi în regiunea pubiană (fig.
1a). În acest circuit închis se poate considera că centrul electric cardiac se află în centrul
triunghiului şi că cei trei electrozi sunt plasaţi la distanţă egală de cord. Acest sistem de
electrozi înregistrează proiecţia în plan frontal a vectorului câmp electric, iar diferenţa de
potenţial dintre doi electrozi reprezintă proiecţia acestui vector pe linia ce uneşte cei doi

1
 ELECTROCARDIOGRAMA

electrozi. Astfel, au fost introduse cele trei derivaţii standard, care delimitează triunghiul lui
Einthoven: D1, D2 şi D3. Ele sunt numite derivaţii bipolare deoarece fiecare utilizează câte doi
electrozi cu pondere egală, aflaţi la distanţă egală de cord. Convenţional, D 1 înregistrează
diferenţa de potenţial B-A, D2 înregistrează diferenţa de potenţial C-A şi D3 înregistrează
diferenţa de potenţial C-B (fig. 1b). Cum suma diferenţelor de potenţial între punctele A, B şi
C trebuie să fie egală cu zero (conform legii a doua a lui Kirchhoff), rezultă că:

D1 + D3 = D2 (11.1)

relaţie cunoscută sub numele de legea lui Einthoven.

A B
- D1 +
A B
- -

D2 D3

C
+ +
C

a b

Fig. 11.1. a) Poziţia electrozilor ce formează triunghiul lui Einthoven. b) Definirea celor trei
derivaţii standard şi a polarităţii lor.

ANALIZA SCALARĂ A ELECTROCARDIOGRAMEI

Electrocardiograma scalară reprezintă înregistrarea în timp a diferenţei de potenţial

dintre doi electrozi. Ea este caracterizată de segmente, deflexiuni şi intervale (fig. 2). Atunci
când cei doi electrozi au acelaşi potenţial, pe electrocardiogramă va apărea un segment (o
linie izoelectrică). Când depolarizarea cardiacă se deplasează către electrodul pozitiv, pe
electrocardiogramă se va înregistra o deflexie în sus (o undă pozitivă), iar când vectorul
depolarizare este orientat către electrodul negativ, pe electrocardiogramă se va înregistra o

2
BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

deflexie în jos (o undă negativă). Intervalele reprezintă durata acestor deflexiuni şi segmente.

Activarea miocardului este realizată de stimulul produs de nodul sinusal. Acesta este
situat la joncţiunea dintre atriul drept şi vena cavă superioară şi este constituit din celule
diferite de cele ale miocardului, dotate cu cel mai înalt automatism. Aceste celule se
depolarizează spontan periodic (aproximativ 70/minut) şi generează potenţiale de acţiune,
după care se repolarizează la valorile iniţiale. Potenţialele astfel generate se propagă în masa
atriului drept prin fasciculele internodale James, producând depolarizarea şi contracţia
acestuia. Totodată, stimulul avansează către atriul stâng prin fasciculul interatrial Bachman.
Datorită vitezei mari cu care este transmisă excitaţia electrică (0,8-1 m/s), cele două atrii sunt
activate aproape simultan.

Depolarizării atriale îi corespunde pe electrocardiogramă unda P. Ea este, în mod

normal, monofazică, având o formă rotunjită, o durată de 0,08 - 0,11 s şi o amplitudine de 0,1
- 0,25 mV. Schimbări ale acestor parametri pot semnala stări patologice. O undă P bifidă, cu o
durată mai mare, se întâlneşte în cazul hipertrofiei atriale stângi, iar o undă P ascuţită, cu o
amplitudine crescută dar cu o durată normală, se întâlneşte în cazul hipertrofiei atriale drepte.

Depolarizarea atriilor este urmată de repolarizare. Spre deosebire de depolarizare,

însă, repolarizarea atriilor, lipsită de energia imprimată de stimul, se desfăşoară lent şi
generează potenţiale electrice foarte slabe. Aceste potenţiale nu se înregistrează practic pe
electrocardiogramă decât sub forma unei linii izoelectrice.

După străbaterea atriilor, excitaţia electrică ajunge la nodul atrioventricular. Acesta

este situat între orificiul sinusului coronarian, septul membranos şi inserţia valvulei septale a
tricuspidei. Celulele acestui nod acţionează, de asemenea, ca un generator spontan de
potenţiale electrice, însă cu o frecvenţă mai mică (aproximativ 40/minut). Centrul cu
frecvenţa mai mare (nodul sinusal) îl depolarizează pe cel cu frecvenţa mai mică (nodul
atrioventricular), impunându-i propria frecvenţă. De la nivelul nodului atrioventricular,
depolarizarea este transmisă prin intermediul fasciculului His şi apoi răspândită foarte rapid
prin reţeaua Purkinje în masa celor doi ventriculi, producând contracţia simultană a acestora.

Intervalul PQ este delimitat de începutul undei P şi începutul undei Q, reprezentând

timpul necesar ca stimulul pornit de la nodul sinusal să străbată cele două atrii, să ajungă la
nodul atrioventricular şi să-l depolarizeze. Durata sa este în mod normal de 0,12-0,20s. O

3
 ELECTROCARDIOGRAMA

prelungire a acestui interval se întâlneşte în cazul unor tulburări de conducere (blocaj

atrioventricular etc.).

Procesului de activare ventriculară îi corespunde pe electrocardiogramă complexul

QRS. Acesta este alcătuit dintr-o succesiune de trei unde de formă triunghiulară, cu pante
abrupte şi unghiuri ascuţite: unda Q (negativă), unda R (pozitivă) şi unda S (negativă).
Complexul QRS are tipic o durată de 0,06-0,10s. Modificarea formei complexului QRS poate
indica prezenţa unor tulburări de conducere (bloc intraventricular), iar mărirea amplitudinii
sau a duratei lui sunt întâlnite în cazul unor hipertrofii ventriculare.

Segmentul ST este delimitat de sfârşitul undei S şi începutul undei T. El reprezintă o

combinaţie de potenţiale finale de depolarizare şi iniţiale de repolarizare ventriculară, care se
anulează prin însumare, determinând o linie izoelectrică. Durata normală a intervalului ST
este de aproximativ 0,15 s.

Procesul de repolarizare ventriculară se desfăşoară lent, comparativ cu cel de

depolarizare. Sensul de orientare al vectorului electric corespunzător repolarizării ventriculare
este acelaşi ca în cazul depolarizării ventriculare (de la endocard spre epicard). Din această
cauză, unda T care este înregistrată pe electrocardiogramă în timpul repolarizării ventriculare
este o deflexie pozitivă. Ea are o formă rotunjită şi o durată de 0,15 - 0,30 s. În anumite stări
patologice apare supradenivelarea segmentului ST şi o undă T negativă (infarctul miocardic).

T
P

ST
PQ Q
S T
QRS

Fig. 11. 2. Aspectul electrocardiogramei normale, ilustrând cele mai importante

deflexiuni, segmente şi intervale.

4
BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

ANALIZA VECTORIALĂ A ELECTROCARDIOGRAMEI

Datorită faptului că activitatea electrică a cordului este o mărime vectorială, simpla

înregistrare electrocardiografică a diferenţelor de potenţial dintre electrozi nu este suficientă
pentru determinarea acestui vector. Pe fiecare din cele trei derivaţii ce constituie triunghiul lui
Einthoven se va obţine o electrocardiogramă. Aceste electrocardiograme vor reprezenta
proiecţiile vectorului cardiac pe cele trei derivaţii (Fig. 11. 3) şi vor fi, evident, diferite între
ele (de exemplu depolarizarea ventriculară determină complexul QRS în D1, dar numai undele
R şi S sunt înregistrate în D2 şi D3, cu unda R cea mai amplă în D2). Determinarea vectorului
cardiac, atât ca modul dar mai ales ca direcţie (axa electrică), este extrem de importantă. În
practica medicală se calculează:
- pentru depolarizarea atrială (reprezentată prin unda P), vectorul mediu rezultant (P)
şi axa electrică electrică medie a activării atriale (αP),
- pentru depolarizarea ventriculară (reprezentată prin complexul QRS), vectorul mediu
rezultant (QRS) şi axa electrică electrică medie a activării ventriculare (αQRS),
- pentru repolarizarea ventriculară (reprezentată prin unda T), vectorul mediu rezultant
(T) şi axa electrică electrică medie a repolarizării ventriculare (αT).

Fig. 11.3 Proiecţiile vectorului cardiac pe cele trei derivaţii

Pentru obţinerea unor informaţii cât mai precise despre funcţionarea cordului, în
practică se mai utilizează şi alte derivaţii, cum ar fi derivaţiile unipolare ale membrelor,
derivaţiile unipolare ale planului orizontal (precordiale) etc.

5
 ELECTROCARDIOGRAMA

D1
A B

D2 D3

Fig. 11. 4. Vectorul cardiac şi proiecţiile lui pe cele trei derivaţii bipolare ce delimitează
triunghiul lui Einthoven.

3. Mod de lucru

Înregistrarea electrocardiogramei se va face cu ajutorul unei interfeţe conectate la

computer. Această interfaţă permite achiziţionarea de către computer a semnalelor electrice
provenite de la electrozi şi afişarea electrocardiogramei pe cele trei derivaţii standard. În loc
de modul de conectare a electrozilor descris de Einthoven, pentru comoditate, în practică se
preferă plasarea electrozilor pe membre (braţul drept, braţul stâng şi piciorul stâng). De
asemenea, se utilizează şi unui alt electrod, legat la pământ (plasat pe piciorul drept), pentru
eliminarea curenţilor paraziţi, proveniţi de la surse de tensiune exterioare organismului.

După înregistrarea
electrocardiogramei, se calculează
D2 D3
vectorul mediu rezultant şi axa electrică
medie pentru depolarizarea atrială,
D1 O QRS1
ventriculară şi repolarizarea
QRS3 αQRS ventriculară. Figura 5 reprezintă un
exemplu de astfel de calcul pentru
depolarizarea ventriculară. Întâi se
QRS
calculează proiecţia vectorului QRS pe
fiecare derivaţie, măsurând aria
Fig. 11. 5. Construirea vectorului mediu QRS din
suprafeţei delimitată de complexul
proiecţiile lui pe D1 şi D3 şi măsurarea modulului său şi a
QRS. Această arie poate fi determinată
unghiului αQRS.
cu ajutorul unor programe de computer (în practica medicală, electrocardiografele moderne

6
BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

fac automat aceste calcule). Sistemul de axe utilizat este realizat prin translaţia celor trei
derivaţii standard într-o origine comună. Apoi se reprezintă grafic pe fiecare derivaţie
valoarea ariei respective, exprimată în unităţi corespunzătoare (μVs). Vectorul mediu se
construieşte utilizând două proiecţii şi ridicând perpendiculare pe axele respective. Locul de
întâlnire al acestor perpendiculare, împreună cu originea axelor, determină vectorul mediu, a
cărui mărime se măsoară pe grafic. De asemenea, se determină axa electrică medie măsurând
unghiul αQRS dintre vectorul QRS şi derivaţia D1. Remarcăm faptul că utilizarea oricăror două
proiecţii este suficientă pentru aflarea parametrilor amintiţi, cea de-a treia proiecţie furnizând
aceleaşi rezultate.

Pentru efectuarea determinărilor experimentale, aveţi de urmat următoarele etape:

Se verifică conectarea interfeţei la computer şi se porneşte computerul.

După încărcarea sistemului de operare (MS-DOS), computerul va cere identificarea

utilizatorului. Pentru “username” se tastează “stud1” şi <ENTER>, iar pentru “password” se
tastează “stud” şi <ENTER>. Computerul se va conecta la serverul pe care se află programele
ce vor fi utilizate. În caz că această conectare eşuează, se va tasta “login” şi <ENTER> şi se
vor reintroduce datele de mai sus.

Programul de înregistrare a electrocardiogramei se găseşte în directorul D:\CASSY şi

se numeşte “ecg.exe”. Aşadar, se tastează “D:” şi <ENTER>, apoi se foloseşte comanda “cd
cassy” şi <ENTER>. Cu ajutorul comenzilor “dir/w” sau “dir/p” se poate afişa conţinutul
directorului curent. Se tastează “ecg” şi <ENTER> şi astfel se lansează în execuţie programul
respectiv.

După afişarea mesajelor de întâmpinare, cu tasta <ESC> se intră în meniul principal.

Diferitele opţiuni se pot activa cu ajutorul tastelor <F1>-<F9> sau cu ajutorul tastelor cu
săgeţi urmate de <ENTER>. Tasta <F10> (“Help”) afişează descrierea tuturor acestor opţiuni.

Directorul în care vor fi salvate rezultatele măsurătorilor se stabileşte în felul următor:

se selectează din meniul principal opţiunea <F8> (“Disk operation”), apoi “Change path
name” şi se înlocuieşte directorul D:\CASSY\FILES cu D:\STUD1, apoi se revine cu tasta
<ESC>.

Cele patru benzi elastice se fixează strâns în jurul braţelor şi gambelor, astfel încât

7
 ELECTROCARDIOGRAMA

electrozii să realizeze un contact bun cu partea ventrală a braţelor şi partea dorsală a

gambelor. Cele patru cabluri se fixează astfel:
- conectorul roşu la braţul drept,
- conectorul galben la braţul stâng,
- conectorul verde la gamba stângă,
- conectorul negru la gamba dreaptă.

În meniul principal, se poate modifica durata înregistrării cu <F3> (“Select

measurement time”), iar amplitudinea înregistrării se poate modifica prin schimbarea scalei cu
<F2> (“Select measurement range”).

După tastarea <F1> (“Start

measurement”) este afişat meniul “Select
measurement quantities”, din care se poate
selecta înregistrarea electrocardiogramei pe
câte una din derivaţiile standard (“ECGI”,
“ECGII”, “ECGIII”) sau pe toate trei
concomitent (“ECG I-III”). Tasta <F1>
(“Automatic”) porneşte înregistrarea, ce va
decurge până când se tastează din nou <F1>
(“Stop”). Tasta <F2> (“Start”) realizează o
înregistrare numai pe durata programată,
Fig. 11.6 Conectarea pacientului la electrocardiograf
oprirea făcându-se automat la sfârşitul
acesteia. Este important ca în timpul măsurătorilor să se limiteze mişcările pentru a evita
artefactele.

După terminarea înregistrării electrocardiogramei, se revine în meniul principal cu

tasta <ESC>. Măsurătorile pot fi salvate în directorul D:\STUD1 selectând din meniul <F8>
(“Disk operation”) opţiunea “Save measurement”.

Comanda <F6> (“Evaluate in graph”) afişează curbele înregistrate. Tasta <F10>

(“Help”) afişează detalii despre operaţiunile ce pot fi efectuate.

Se observă undele şi segmentele principale ale electrocardiogramei. Se măsoară

duratele acestora precum şi duratele intervalelor PQ, QT şi ST. Se măsoară amplitudinile

8
BIOFIZICA – LUCRĂRI PRACTICE

undelor P, R şi T şi se notează dependenţa acestor amplitudini de derivaţia pe care au fost

înregistrate.

Pentru analiza vectorială a electrocardiogramei, se pot importa curbele înregistrate

într-un program care să măsoare aria suprafeţelor delimitate de undele respective. Un
exemplu este programul de osciloscop din “lhh.exe”. El permite analizarea curbelor
înregistrate. Utilizarea acestui program este foarte asemănătoare cu cea a programului
“ecg.exe”. Din meniul principal, cu comanda <F6> (“Evaluate in graph”) se afişează curbele
respective şi apoi se trece în modul cursor cu <F9>. Tastele cu săgeţi permit deplasarea
cursorului iar tastele <CTRL> <←> şi <CTRL> <→> realizează fixarea la stânga şi la
dreapta, respectiv, a limitei suprafeţei ce urmează a fi măsurată. Comanda <F5> marchează
aria de sub curbă şi comanda <ALT> <F5> calculează această arie. Tasta <CTRL> <F5>
calculează valoarea absolută a ariei. Valorile ariilor se reprezintă grafic pe hârtie milimetrică
şi se construiesc vectorii P, QRS şi T din proiecţiile respective. Se măsoară mărimile acestor
vectori precum şi unghiurile αP, αQRS şi αT.