Capitolul 16.

Epilepsia neurochirurgicală
16.1.Chirurgia epilepsiei este o chirurgie funcţională, al cărui scop este acela de a
ameliora condiţiile de viaţă ale bolnavilor, prin abolirea sau reducerea frecvenţei
crizelor epileptice, după ce datele obţinute prin diferite metode de investigaţie sunt
transpuse în realitatea chirurgicală. În prezent chirurgia epilepsiei este o chirurgie atât
cu scop curativ, dar şi o chirurgie paliativă.

16.2.Frecvenţă: epilepsiile cu indicaţie chirurgicală constituie 30% din totalul crizelor

epileptice: epilepsii simptomatice în cadrul proceselor expansive intracraniene - 15% din
totalul crizelor epileptice, epilepsii post traumatice şi postencefalitice - 10%, epilepsii
temporale - 5%.

16.3.İndicaţiile de tratament neurochirurgical a bolnavilor epileptici se bazează pe un

bilant prechirurgical, precum şi pe un bilanţ preoperator.
16.3.1.Bilanţul prechirurgical se face pe baza următoarelor criterii:
16.3.1.1. crizele au originea într-o regiune localizată a creierului - deci crizele
generalizate
de la debut, convulsive sau nu sunt fără indicaţie. Mai mult, pentru succesul chirurgical
nu este suficient ca o epilepsie să fie focală, ci unifocală: ex: o malformaţie vasculară ce
induce o epilepsie simptomatică are mai multe şanse de a fi unifocală, decât o epilepsie
postencefalitică.
16.3.1.2.crizele nu pot fi controlate printr-un tratament medical adecuat. Se pot structura
3 întrebări: sunt întradevăr crize epileptice ?, sunt ele corect diagnosticate ?, tratamentul
efectuat a fost corect: medicaţie, doze; există sau nu farmaco-rezistenţă ?; există tulburări
psihice?
16.3.1.3.crizele sunt destul de frecvente, afectează serios viaţa individului - gravitatea şi
frecvenţa crizelor trebuie judecate pentru fiecare caz în parte; orice criză de epilepsie
induce risc vital, deficite motorii, cognitive: atenţie, concentrare, memorie, posibilităţi
audio-perceptive sau vizual-constructive, afective; bolnavul şi medicii trebuie să
cunoască riscurile unei epilepsii cronice.
16.3.1.4.crizele trebuie să fie prezente cel puţin 1 an, să fie severe, slab controlate de
tratamentul medicamentos; fiind cunoscut faptul că repetarea crizelor poate induce
leziuni cerebrale durabile: pierdere neuronală, glioză reactivă, focarul epileptic poate
evolua ducând la apariţia de focare secundare la distanţă, riscul perturbaţiilor psiho-
afective şi al inadaptării sociale creşte în fiecare an.
16.3.1.5.intervenţia chirurgicală nu trebuie să producă riscuri exagerate
16.3.1.6.bolnavul trebuie să fie motivat pentru a coopera în timpul investigaţiilor
preoperatorii şi al perioadei postoperatorii.

16.3.2.Bilanţul chirurgical pentru selecţia bolnavilor urmăreşte concordanţa

următoarelor criterii:
16.3.2.1.Criteriul clinic şi neuropsihologic: indicaţiile se pun funcţie de vârstă - gestul
chirurgical se va face înainte de alterarea personalităţii, antecedente patologice
(traumatism, infecţii), aură, debutul şi frecvenţa crizelor, descrierea crizelor atât de
pacient cât şi de însoţitori, prezenţa deficitelor postcritice sau a deficitelor existente,
tendinţa la crize subintrante, localizarea topografică (pentru epilepsia focală: relaţiile
focarului epileptic rezecabil cu ariile vorbirii, memoriei, ariile somatosenzitive; pentru
crizele multifocale, generalizate, înainte de calosotomii şi hemisferectomii: lateralizarea
dominanţei emisferice, a vorbirii, memoria, ineficacitatea medicaţiei antiepileptice corect
conduse, rolul factorilor psiho-sociali, efectul advers al medicaţiei anticonvulsivante,
compararea statutului cognitiv al bolnavului în funcţie de leziune şi de gestul chirurgical
propus. Din acest punct de vedere beneficiază de tratament chirurgical bolnavii cu:
 epilepsie focală corticală cu crize izolate sau continui
 crizele jacksoniene motorii, senzitive, mixte, cu generalizare secundară.
 crizele de baraj verbal
 crizele precedate de halucinaţii auditive şi vizuale
 crizele de automatism psihomotor
 crizele uncinate
 crizele unilaterale, multifocale, asociate cu sindromul de hemiplegie infantilă
 indicaţii paleative (calosotomii complete sau incomplete) pentru crize
generalizate, atonice, tonice, clonice; crize parţiale, secundar generalizate,
sindroame Lennox-Gastaut, epilepsii multifocale.
16.3.2.2.Criteriul morfologic şi etiologic:
 scleroza complexului amigdalo-hipocampo-ammonian +/- atrofia cortexului
temporal în epilepsia temporală
 atrofia girală +/- glioza subcorticală în epilepsiile postencefalitice
 cicatricea meningo-cortico-subcorticală, atrofie girală, chist subcortical, chist
porencefalic în epilepsiile post traumatice.
16.3.2.3.Criteriul electrofiziologic: se urmăreste localizarea focarului epileptic, realizând
corelaţii anatomo-electro-clinice; precizând rapoartele topografice pe care focarul
epileptic le contractă cu structurile şi funcţiile corticale, pentru a defini regiunile care
trebuie conservate din punct de vedere funcţional.
 focar epileptic = regiunea corticală unde se elaborează crizele electro-clinice, bine
delimitat, dar pe o zonă redusă; într-o zonă abordabilă chirurgical şi care nu
invalidează bolnavul; constant ca localizare; evidenţiat spontan sau după activare
cu substanţe medicamentoase administrate intravenos: cardiazol, megimid,
baytinal, test Wada 1960: administrare intracarotidiană de amital sodic după
excitarea corticală, permite la bolnavul treaz localizarea emisferului dominant
 focar iritativ = regiunea corticală unde vârfurile intercritice sunt primite
 focar în oglindă = locul homotipic în raport cu focarul iniţial, unde apar vârfuri
intercritice, în emisferul opus, iniţial sincrone cu vârfurile homolaterale, apoi
asincrone; histologic îi corespundese un ţesut glial şi o sărăcire a arborizaţiei
dendritice. Focarul în oglindă nu apare dacă corpul calos este secţionat în acelaşi
timp cu focarul primar, odată apărut rezecţia focarului primar nu modifică
expresia focarului secundar, el devine autonom.
 căile de propagare ale descărcărilor critice.
 fondul traseului păstrează un procent important din ritmul de bază
 alterările electrice de tip lezional (ritm  si ) unilaterale, puţin marcate – nu
difuze
 Pentru precizarea focarului epileptogen se folosesc:
 electroencefalograma: indică activitatea interictală (vârfurile epileptice
intercritice constituie elementul cel mai uzitat pentru localizarea zonei
epileptogene), activitatea ictală aduce o informaţie fără echivoc asupra zonei
epileptogene doar în 22% din epilepsiile frontale şi 40% din epilepsiile temporale.
Pentru mărirea sensibilităţii metodei se folosesc electrozi nazo-faringieni,
sfenoidali, nazo-etmoidali şi supraorbitari, via foramen ovale, apropiaţi.
 monitorizare sincronizată audio-video-electroencefalografică sau pe calculator
permite realizarea unui program de detecţie automat al crizelor atât pe scalp, cât şi
în profunzime.
 mappingul magnetoencefalografic este în prezent o tehnică de cercetare ce
urmăreşte decelarea câmpurilor magnetice foarte slabe induse de activitatea
cerebrală mai ales intercritic

Fig. 1 Mapping magnetoencefalografic util în precizarea ariilor funcţionale în vecinătatea

focarelor epileptogene

 electrocorticografia: defineşte procedeul de înregistrare cu electrozi de suprafaţă

a activităţii bioelectrice a creierului, se poate face peroperator, dar şi postoperator
(se montează electrozii sub anestezie generală realizând înregistrări şi stimulări în
condiţii fiziologice, timp de mai multe zile, săptămâni). Se folosesc: electrozi
subdurali în bandă sau “strips” introduşi printr-o gaură de trepan (plăci de silastic
ce conţin asocieri de unul sau două rânduri de 4-8 ploturi de contact la distanţe de
circa 10 mm, grosimea plăcii variază între 0,5-1,5 mm); electrozi subdurali placă
sau “grids” care au 4, 6, sau 8 rânduri de 4, 6, 8 ploturi, dispunerea lor se face
după realizarea unui volet osos şi deschiderea durei mater, avantajele lor sunt: se
implantează rapid şi uşor, nu necesită un echipament stereotaxic, pot explora o
 suprafaţă mai mare de cortex faţă de electrozii profunzi, cu riscuri operatorii
reduse. Dezavantajele electrozilor subdurali: nu pot explora hipocampul şi
amigdala. Electrozii subdurali placă sau “grids” sunt foarte utili pentru
identificarea cortexului motor şi senzitiv cu potenţialele evocate somatosenzitive.
Complicaţiile induse de implantarea lor sunt: infecţiile, hematoamele subdurale,
respectiv electrozi epidurali.
După reperajul regiunii sensori-motorii obţinut prin potenţiale evocate senzitive
corticale înregistrate direct pe cortex şi sub anestezie, se suturează dura mater,
amplasându-se extradural o placă ce conţine 24 sau 48 ploturi de înregistrare.

A B C
Fig.2 Electrozi subdurali în bandă A, respectiv placă B şi C

 stereoelectroencefalograma este investigaţia paraclinică care urmăreşte prin

explorarea spaţiului intracerebral cu electrozi profunzi depistarea focarului iritativ
şi a căilor de descărcare a unei crize epileptice. Metoda este destinată pacienţilor,
cu epilepsii grave, frecvente, rebele la tratamente anticonvulsivante, la care există
ambiguitate referitoare la lateralizarea emisferică (epilepsie bitemporală,
bifrontală, bioccipitală), la lateralizarea intraemisferică (parieto-centro-frontală,
fronto-temporală, occipito-temporală) a focarului epileptogen cu scopul extirpării
zonei epileptogene, a focarului iritativ şi a căilor de descărcare sau pentru
blocarea lor prin leziuni stereotaxice cu itriu radioactiv, dacă se găsesc în regiuni
zgomotoase funcţional. Reperajul structurilor profunde presupune achiziţionarea
datelor anatomice în spaţiul stereotaxic (indiferent de cadrul folosit) folosind
arteriografia, RM, tomografia cu emisie de pozitroni. Selecţionarea ţintelor
trebuie facută cu grijă, raţional. Electrozii se plasează în ariile susceptibile pentru
crize, precum şi în ariile implicate în mod particular pentru fiecare caz, traiectoria
electrozilor către structurile specifice făcându-se funcţie de vascularizaţie, de alte
criterii anatomice. Electrozii se pot introduce intracerebral: lateral sau indiferent
de azimut ţinând cont de vascularizaţie în hipocamp, nucleii amigdalieni, gyrii
cingulari sau în regiunile fronto-orbitare şi/sau concomitent cu electrozii subdurali
pentru a explora o mare suprafaţa corticală pe convexitate.
 tehnica înregistrărilor activităţii vârfurilor interictale a dipolilor electrici
 A B

C
Fig.3 Stereoelectroencefalograma: A dispunerea electrozilor profunzi intracerebral,
folosind cadrul stereotaxic Talairach, B Rx craniu în incidenţă de faţă arată poziţia
electrozilor, C traseu SEEG ce permite identificarea focarului epileptogen

16.3.2.4.Criteriul neuroradiologic şi funcţional

 explorarea prin rezonanţa magnetică nucleară este examenul de elecţie.
Efectuarea unui plan al cupelor RM axiale paralele cu C.A.(comisura anterioară) -
C.P.(comisura posterioară) sau coronale perpendiculare cu C.A. - C.P. permite un
studiu comparativ cu un atlas stereotaxic realizat în aceleaşi planuri. Pentru
hipocamp se foloseşte un plan de explorare coronal oblic perpendicular cu axul
mare al hipocampului. Explorarea prin RM identifică asimetrii hipocampice,
tumori benigne diembrioplazice, anomalii ale lobului temporal ce pot produce
crize complexe parţiale, glioza, mici malformaţii arterio-venoase. (fig.4)
Volumetria prin RM înainte şi după rezecţie permite analiza structurală. De
asemenea explorarea prin RM permite calculul coordonatelor stereotaxice, studiul
corpului calos în vederea unei calosotomii, reperajul structurilor vasculare care se
pot găsi pe traiectul unui electrod.
 computer tomografia cu substanţă de contrast permite identificarea unui focar
epileptic imediat după criza. İntercritic se poate remarca o discretă priza de
contrast la nivelul focarului epileptic.
 tomografia cu emisie de pozitroni utilizând fluorine-18 deoxiglucoza (18FDG):
indică interictal hipometabolism la nivelul focarul epileptic, ictal măsurătorile de
precizie sunt dificile, în funcţie de timpul de echilibrare necesar. Tomografia cu
emisie de pozitroni poate evidenţia hipometabolism focal, la pacienţii epileptici
fără leziuni decelabile neuroradiologic, cărora le corespund o leziune histologică
 în 60-80% din cazuri (de remarcat că suferinţa metabolică frecvent depăşeşte
leziunea histologică).
 computer tomografia cu emisie fotonică unică (SPECT) indică interictal, cu
diferiţi trasori, hipoperfuzie în regiunea focarului epileptic, ictal se remarcă
creşterea fluxului sanghin cerebral. Prezenta pre-operatorie a unui debit scăzut la
nivelul structurilor temporale interne contro-laterale lobectomiei este predictivă
unui risc de tulburări mnezice.
 tomodensitometria cu xenon este o investigaţie tomografică tridimensională cu
rezoluţie spaţială superioară pentru măsurarea debitului sanghin cerebral, în
teritoriul focarului epileptic cunoscut în prealabil.
 rezonanţa magnetică spectroscopică este o tehnică de perspectivă (Kuzniecky
1992).

A B

C D
Fig.4 A si B Explorarea prin RM în T 1 indică scleroză hipocampică stângă, C cavernom
al circumvoluţiei a 3-a temporale, D gliom temporal intern.

16.4.Contraindicaţii de tratament chirurgical al bolnavilor epileptici:

16.4.1. stare somatică precară: caşectici, alcoolism, diverse afecţiuni viscerale
16.4.2. sechele grave neurologice, afecţiuni neurodegenerative progresive.
16.4.3. retard mental sever, afecţiuni psihiatrice grave
16.4.4. existenţa de anomalii EEG difuze
16.4.5. contraindicaţii locale: cicatrice cheloidă, supuraţia plăgii.

16.5.Tratamentul chirurgical
16.5.1.anestezia poate fi:
-locală - este de preferat, mai ales dacă se urmăreşte efectuarea electrocorticografiei,
stimularea corticală intraoperatorie - cu scopul de a determina ariile corticale funcţionale
şi a ghida rezecţia pentru ariile anormale electric; singurii agenţi anestezici ce pot fi
folosiţi sunt narcoticele (Fentanil) şi Droperidolul
-generală, se vor evita benzodiazepinele şi barbituricele
16.5.2.Rezecţia focarului epileptic: dacă crizele au debut focal, fără a induce un deficit
neurologic inacceptabil: la adulţi cu epilepsie focală 80% au focarul temporal,
predominent anterior, iar 20% au focarul extratemporal; pentru copii incidenţa este
inversă. Se pot face:
16.5.2.1.rezecţie corticală, de ex: rezecţie temporală reglată, cu anestezie locală pentru
identificarea ariilor limbajului şi a ariilor motorii; tehnica utilizată în İnstitutul
Neurologic Montreal. Gestul chirurgical va conserva microvascularizaţia, se evită
ischemia sau hemoragia folosind aspiratorul ultrasonic (CUSA).
16.5.2.2.lobectomie temporală: limitele rezecţiei sunt după Falconer şi Polkey la 5,5-6,5
cm distanţă de polul temporal - limita posterioară pentru emisferul nedominant la adult,
iar pentru emisferul dominant, dacă aria limbajului nu este definită prin stimulare, se va
păstra girusul temporal superior la 1,5 cm de polul temporal, iar pntru ceilalţi giri limita
posterioară este de 4,5 cm de polul temporal; împreună cu complexul amigdalo-
hipocampic şi cu girusul parahipocampic. Rezectia se face subpial, evitând lezarea
ramurilor arterei silviene
16.5.2.3.lobectomie temporală modificată: se rezecă hipocampul via ventricul lateral,
prezervându-se astfel mai mult din neocortexul lateral temporal faţă de tehnica
lobectomiei temporale standard,
16.5.2.4.amigdalohipocampectomie selectivă a fost descrisă de Yasargil. Tehnica se
bazează pe definirea în cadrul epilepsiilor temporale a unei forme particulare care nu
interesează decât structurile limbice bazale, precum şi pe punerea la punct a unui abord al
regiunii temporale interne fără sacrificiu parenchimatos, destinat ablării malformaţiilor
arterio-venoase ale regiunii. Se deschide astfel valea silviană până la nivelul insulei, se
face o incizie de 2 cm în şanţul insular inferior, lateral de trunchiul inferior al arterei
cerebrale medii. Se extirpă prin aspirare subpială complexul amigdalian după ce s-a
reperat cisterna carotidiană, arterele comunicantă posterioară şi choroidiană anterioară.

A B
Fig.5 Explorare prin RM: amigdalohipocampectomie, B hipocampectomie selectivă

Apoi se deschide extremitatea anterioară a cornului temporal rezecându-se în bloc

hipocampul şi girusul parahipocampic – marginea posterioară a rezecţiei fiind marginea
posterioară a pedunculului, corespunzător nivelului unde cerebrala posterioară se bifurcă
pentru a forma un ram infero-lateral şi un ram superomedian.
16.5.2.5.distrucţii stereotaxice ale amigdalei şi hipocampului (Talairach, Szikla) utilizate
când zona epileptogenă este insuficient definită sau inabordabilă prin alte tehnici; precum
şi în cazurile de epilepsie asociate cu tulburări de comportament, folosind implante
radioactive cu ytriu, leziuni stereotaxice cu radiofrecvenţă (Chitanondh şi Patil),
amigdalohipocampectomia cu Gamma-Knife (Barcia, Peragut şi Regis).
16.5.3..hemisferectomie la copii cu crize de epilepsie intratabilă, hemiplegie, hemi-
hipoestezie; de exemplu: sindromul Sturge-Weber. Din cauza complicaţiilor severe
induse de micro-hemoragiile din voluminoasa cavitate subdurală reziduală, responsabile
de trecerea produşilor de degradare hematică în cavităţile ventriculare (sângele
intraventricular produce inflamarea proliferativă a ependimului, precum şi o membrană
subdurală ce delimitează un fel de hematom subdural cronic care are particularitatea de a
comunica larg cu ventriculii şi de a fi responsabil cu sângerările iterative: hemosideroza
trunchiului cerebral, a nervilor cranieni, cerebel, maduvă, hidrocefalie mai mult sau mai
puţin comunicantă, chiar moarte în 4-25 ani de la operaţie. De aceea se preferă în
sindromul de hemiplegie infantilă (Rasmussen) hemisferectomia subtotală, ce constă în
prezervarea porţiunii emisferice ale cărei funcţiuni sunt conservate; precum şi
hemisferectomia funcţională (Tinuper, Anderman 1988) ce constă în completarea unei
hemisferectomii subtotale cu o disconectare interemisferică: portiunea emisferică centrală
este îndepărtată, polul frontal şi occipital sunt păstrate, dar izolate de corpul calos şi de
trunchi prin secţiunea substanţei albe.
16.5.4.calosotomia pentru bolnavii cu crize intratabile originare din focare multiple, la cei
cu crize generalizate fără focar identificabil, rezecabil, precum şi în crizele motorii
generalizate (în care se constată frecvente episoade de crize atone cu pierderea tonusului
postural). Calosotomia se poate face în 2/3 anterioară pentru a evita aparitia sindromului
de disconexiune - de preferat sau totală, folosind o craniotomie bifrontală. Unii autori
indică secţionarea corpului calos cu EEG intraoperator până când descărcarile bisincrone
devin asincrome. Nu este nevoie a secţiona comisura anterioară. Contraindicaţiile
calosotomiei includ: dominanţa motorie şi a limbajului sunt dispuse în emisfere diferite,
sindromul de disconectare - în cazul calosotomiei totale. Se recomandă folosirea
aspiratorului ultrasonic (CUSA) pentru secţionarea corpului calos, limita posterioară a
secţiunii în cazul calosotomiei anterioare se stabileşte folosind o secţiune RM
parasagitală: mediatoarea liniei glabelă-inion intersectează corpul calos la nivelul celor
2/3 anterioare (Award, Wyllie). Postoperator se pot constata: scăderea verbalizarii sau
mutism akinetic, care se remit în timp.
16.5.5.transecţiunile multiple subpiale: se bazează pe teoria care acreditează ideea că
aranjamentul funcţional în cortex depinde de conexiunile columnare verticale, în timp ce
difuzarea activităţii electrice implică conexiunile orizontale între neuroni; întreruperea
fibrelor orizontale permite izolarea activităţii electrice fără deficite neurologice. Se fac
secţiuni la 5 mm interval în focarul epileptic cu ajutorul unei tije metalice a cărei
extremitate lungă de 4 mm face un unghi de 900 cu partea proximală. După deschiderea
punctiformă a piei, tija este dirijată de partea opusă girusului interesat astfel încât
extremitatea instrumentului apare sub arahnoidă, după care este readus la locul de
implantare realizând astfel o secţiune corticală. Gestul se repetă de câte ori este nevoie.
16.5.6.neurostimularea constituie încă subiect de studiu, fiind o tehnică conservatoare
seducătoare, dar cu rezultate neconcludente: neurostimularea cerebelului (Cooper), a
nucleului talamic centro-median, a vagului.
16.5.7.utilizarea radiochirurgiei în tratamentul malformaţiilor arterio-venoase fiind
benefică se încearcă extinderea acestei metode şi pentru alte forme de epilepsie.

16.6.Rezultatele postoperatorii în general la 2 ani postoperator continuând tratamentul

antiepileptic: 50% din bolnavi nu mai au crize, iar la 50% din bolnavi scade frecvenţa
crizelor.
Rezultatele postoperatorii depind de:
-natura crizelor epileptice: în epilepsia temporală se constată lipsa crizelor în 55% din
cazuri, respectiv 28% ameliorare, în epilepsia extratemporală 43% din bolnavi nu mai au
crize, iar 27% sunt amelioraţi
-de selecţia pacienţilor,
-de capacitatea lor de reinserţie în mediul socio-profesional, familie
-de amploarea ţesutului rezecat: lobectomii temporale în emisferul dominant fără
monitorizare intraoperatorie pot genera în 6% din cazuri disfazie medie, tulburări de
memorie semnificative în 2% din cazuri,
-de constatările histologice: scleroza hipocampică identificată în 65% din epilepsia
temporală este compatibilă cu un pronostic bun
Hemisferectomia realizată la copilul hemiplegic induce absenţa crizelor în 60% şi
ameliorare importantă în 25-30% din cazuri (Rasmussen 1989).
Calosotomiile întrerup crizele mai ales la pacienţii cu crize generalizate cu pierdere de
tonus postural - 80% din cazuri (Duchowny 1989, Wyler 1990).

16.7.Complicaţii postoperatorii:
 deficite complexe prin interceptarea fibrelor de proiecţie, a fibrelor de asociaţie
şi/sau comisurale, precum şi prin compromiterea vascularizaţiei. De exemplu:
leziuni ischemice în teritoriul silvian, al choroidienei anterioare după lobectomie
temporală - “manipulation hemiplegia”(Penfield) sau după lezarea arterelor
cerebrale anterioare în calosotomii.
 disfazie medie la bolnavii cu lobectomie temporală în emisferul dominant care nu
au fost monitorizaţi intraoperator
 deficit de câmp vizual în cvadran superior opus după lobectomie temporală prin
interceptarea fibrelor ansei Mayer, respectiv hemianopsie (ansa Mayer nu are
poziţie fixă); se recomandă respectarea reperului posterior: planul apeductului
care nu trebuie depăşit.
 lezarea nervilor cranieni (ex: oculomotorul comun în timpul hipocampectomiei,
paralizie facială periferică la 7-13 zile după lobectomia temporală prin agresiune
traumatică sau termică a ganglionului geniculat);
 crize în postoperator imediat: “honeymoon seizures” necesită tratament
anticomiţial dacă se sistematizează.
16.8.Bilanţul final
Înainte de externare bolnavul va beneficia de evaluare neuropsihiatrică, determinarea
nivelului seric de anticonvulsivant, EEG, urmând să continue tratamentul anticomiţial
încă 2 ani.