Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tumori Hipofizare LL Studenti PDF
Tumori Hipofizare LL Studenti PDF
• Fiziologic
• Mod de reglare și
control a secreției
hipofizei anterioare
TUMORI HIPOTALAMO-HIPOFIZARE
Clasificare
Craniofaringiom
Meningiom
Gliom de nerv optic
Sarcom
Metastaze
Cordom
Adenom
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
TUMORI HIPOTALAMO-HIPOFIZARE
Clasificare
Craniofaringiom
Meningiom
Gliom de nerv optic
Sarcom
Metastaze
Cordom
Adenom hipofizar
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
TUMORI HIPOFIZARE
Clasificare
Dimensiuni Funcție
Microadenoame Funcționale
< 1 cm Secreție hormonală
Macroadenoame Non-funcționale
> 1 cm
Imunohistochimie!!!
Maligne
< 5%
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Clinic Imunohistochimie:
• Adenoame functionale • Secretante
• Secretie manifesta • PRL (prolactinoame)
• Non-functionale • GH (somatotropinoame)
• Pot avea potențial secretor
• Subunități ⍺-IHC
• ACTH (corticotropinoame)
• TSH (tirotropinoame)
• Dimensiuni
• FSH , LH (gonadotropinoame)
• Microadenoame < 1cm
• Secreție mixtă: e.g. GH+PRL
• Macroadenoame > 1cm (somatomamotropinoame)
• Afinitate tinctorială • Negative (null-cell adenoma)
• acidofile
• basofile
• cromofobe
Evoluție: clasificarea lui Hardy (încapsulate, invazive)
Extensie: supraselară, infraselară, paraselară
Clasificare – dimensiuni tumorale
• Microadenoame
• Adenoame intraselare < 1 cm
• manifestări ale secreției hormonale
• fără invazie locală
• tratament eficient
• Macroadenoame
• > 1 cm → mărirea șeii turcesti
• Tumori < 2 cm
• tratament eficient
• Gradul 0: microadenom intraselar, fără modificări selare
• Gradul 1: microadenom intraselar, modificări selare minore
• Gradul 2: macroadenom intraselar, șa mărită, fără eroziune
• Gradul 3: macroadenom difuz, șa mărită, eroziune focală
• Gradul 4: macroadenom invaziv, șa distrusă „fantomă”
Macroadenom hipofizar
ADENOAME HIPOFIZARE
Clasificare funcțională
PRL
40%
altele
30%
ACTH
10% GH
20%
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
Sindrom tumoral
Manifestări neurologice
Manifestări neuro-oftalmologice
Elemente neuro-radiologice
Sindrom endocrin
Hipersecreție
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
Extensie superioară
• Cefalee
• Presiune la nivelul durei
mater și eroziune osoasă
• Permanentă, severă, "în
cască" sau retro-orbitară
• Nu este ameliorată de
antalgice uzuale
• Se poate însoți uneori de
vărsături fără greață
• Rar hidrocefalie
Hipofiza
posterioară-
hipersemnal
Chiasma optică "bright spot"
Extensie antero-superioară
Comprimarea chiasmei optice
• Îngustarea câmpului vizual
• Pierderea vederii laterale
• Hemianopsie bitemporală
• Expansiune tumorală avansată
• Pierderea vederii
• Atrofia nervului optic
TS NS ND TD
Nu uitați că imaginea la
nivelul retinei este
întotdeauna inversată
Determinarea câmpului vizual
• Campimetrul Goldman
• Computerizat
Extensia laterală
Invazia sinusului cavernos
Compresia nervilor cranieni
III, IV, VI
• Paralizia mușchilor oculomotori
• Privire fixă în jos
• Diplopie
• Ptoză palpebrală homolaterală
• Cronică
• Ischemie acută în apoplexia
hipofizară
SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR
Invazie laterală
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
Evoluție inferioară
• Invazia osului sfenoid
• Tumora excavează planșeul șeii
turcești
• Dimensiuni
• Lungime: 10 mm
• Înălțime: 5 mm (3-8 mm)
• Femei > bărbați
• Sarcină: h=10mm
Macroadenom hipofizar
MACROADENOM HIPOFIZAR
RMN
1,3 cm
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
OC
Secțiune coronală (T1 nativ):
• Hemoragie intratumorală
• Zonele cu hipersemnal-hemoragie recentă
• GH
• Acromegalie
• Gigantism
• PRL
• Sdr. amenoree-galactoree
• Infertilitate - femei
• Infertilitate și impotență – bărbați
• ACTH
• Sindrom Cushing
• TSH
• Hipertiroidie și gușă
• Gonadotropi
• Amenoree - femei
• Impotență - bărbați
Prevalența insuficienței hipofizare în
adenoamele hipofizare în funcție de
dimensiuni
• Deficit de GH
• hipoglicemie
• scăderea forței musculare
• tulburări de creștere la copil
• Deficit de gonadotropi
• amenoree - femei
• impotență – bărbați
• Deficit de TSH
• hipotiroidie
• Deficit de ACTH
• depigmentare
• insuficiență corticosuprarenală: astenie, scădere
ponderală, hipotensiune
ADENOAME HIPOFIZARE
Tratament
Chirurgical
Radioterapie
Medicamentos
Terapie farmacologică antitumorală
Tratamentul insuficienței hipofizare
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
ADENOAME HIPOFIZARE
Tratament
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
ADENOAME HIPOFIZARE
Tratament
Adenom GH PRL
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Microchirurgie transsfenoidală
• Abord nazal / labial
• Succes în 90 % din microadenoame
• Craniotomie în macroadenoame
Complicații:
• Diabet insipid tranzitor
• SIADH tranzitor
Complicații majore:
• Meningită, scurgere LCR, alterarea definitivă a CV
• Insuficiență hipofizară care impune tratament substitutiv
• Tehnică de microchirurgie care implică specializare și tehnologie
• Vizualizare intraoperatorie: RMN portabil sau microendoscopic
MACROADENOM HIPOFIZAR
Aspect anatomopatologic
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Radioterapie convențională, clasică cu
sursă de Rx de înaltă energie Efecte tardive
• Insuficiență
• 4000-5000 cGy, fracționată în ședințe multiple hipofizară
• Telegamaterapia cu Co60 • 50-60% la
8-10 ani
• Radioterapie neconvențională cu particule • Radionecroză
grele (He) • Lezarea n. optic
• 8000-12,000cGy • Neoplazii
cerebrale
• Acceleratorul liniar de particule
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
Generalități
PROLACTINA
Roluri, reglare
Secreția lactată
Testo
E2
Creșterea canaliculo-alveolară
PRL
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Responsabilă de lactogeneză (inițierea) lactației și
de continuarea acesteia
• Stimulează producerea laptelui la nivelul glandei mamare prin
formarea de caseină și lactalbumină
• Stimulează dezvoltarea glandei mamare alături
de estrogeni în timpul sarcinii
• Inhibă ovulația prin scăderea secreției de LH și
FSH
• Efecte imunomodulatoare
PROLACTINA
Roluri, reglare
• Diminuarea pulsatilității GnRH
• Creșterea tonusului opioid → diminuarea
secreției de LH DA TRH
Impotență Amenoree-
ginecomastie galactoree
LH FSH
Testo PRL
PRL
♂
© DD Brănişteanu MD PhD ♀
(KU Leuven)
• Femei
• Amenoree - galactoree
• Infertilitate
• Hirsutism
• Atrofie vaginală
• Osteoporoză
• Barbați
• Tulburări de dinamică sexuală
• Scăderea libidoului
• Azoospermie
• Ginecomastie
• Galactoree (!! f.rar)
• Adolescenți
• Pubertate intârziată
• + sdr.tumoral
(macroadenoame)
ETIOLOGIA HIPERPROLACTINEMIEI
Prolactinoame, dar și alte cauze
Cauze supraselare
Tumori
Leziuni infiltrative
Leziuni de tijă
PRL
Macroprolactinom-extensie
Macroprolactinom-intraselar laterală/inferioară
Macroprolactinom gigant,
invaziv
Medicamentos-agoniști dopaminergici (receptori D2)
• Cât timp?
• Durata minimă a tt cu agoniști dopaminergici 1 an
• Tratamentul poat fi întrerupt la pacienții cu:
• valori normale ale PRL și dispariția adenomului RMN
• valori normale ale PRL după 3 ani de tt și reducerea
semnificativă a volumului tumoral RMN
• → urmărire pt detectarea recurenței !!
Radioterapia
• Indicații limitate: tumori agresive, după eșecul chirurgiei
Fată de 12 ani
Clinic:
• Cefalee
• Hemianopsie bitemporală
instalată brusc și ambliopie
bilaterală
RMN
Macroadenom hipofizar de 6,6
x 7,3 x 6,1 cm cu comprimarea
chiasmei optice și invazia
bilaterală a sinusului cavernos
Tratament
• Chirurgie de debulking
prin abord clasic cu
rezecția parțială a masei
tumorale
Câmp vizual
preoperator
postoperator
Cabergolină: 1-3,5 mg/săp.
reducerea volumului
tumoral cu 75%
• Prevalența
• 38-80 cazuri / milion
• Incidența:
• 4 cazuri / milion/ an
• Peak incidență: 40-60 ani
• 15% din tumorile hipofizare
ACROMEGALIA
Istoric
Harvey Cushing
1869-1939
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
AXA SOMATOTROPĂ
GHRH Sistemul GH-IGF1
Somatostatina
GH
Efecte directe Efecte indirecte,
Mobilizare țesut adipos mediate de IGF-1
o eliberare AGL IGF-I
Efecte hiperglicemice
o stim. glicogenoliza Creștere osoasă
o rezistență perif la insulină Creșterea altor țesuturi
Retenție hidro-sodată o ↑captarea aa din circulație
o ↑proliferarea celulară
o ↓apoptoza
aa
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
ACROMEGALIA
Etiologie
Adenom hipofizar secretant de GH (> 95%)
Sporadic (subunitate α a proteinei Gs)
Familial
Izolat: FIPA (AIP)
MEN 1 (menina)
Complex Carney
Forme mixte (GH + PRL)
Secreţie hipotalamică de GH-RH (< 1%)
Hamartoame, glioame, gangliocitoame
Secreție ectopică (paraneoplazică)
GH - foarte rar
GH-RH
carcinoid (60%)
pancreas (21%)
cancer pulmonar cu celule mici (7%)
tumori suprarenaliene (3%)
cancer medular tiroidian
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
SIDROM ANOMALII SINDROMUL
DISMORFIC METABOLICE/ TUMORAL
ENDOCRINE HIPOFIZAR
Acromegalie
• Efectele GH și IGF1 la nivelul țesuturilor țintă, după
închiderea cartilajelor de creștere
• Afectarea predominentă a oaselor scurte și late
• Hipertrofia tuturor structurilor ce conțin țesut conjunctiv și osos
• Anomalii metabolice
• Gigantism-debut precoce, cartilaje de creștere deschise
ACROMEGALIE
Modificări
Cefalee
Câmp vizual
Extremități
Visceromegalie
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Afectarea predominentă a oaselor scurte și
late
• Creşterea oaselor scurte şi ingroşarea celor
lungi
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
ACROMEGALIE
Facies: diasteme, treme, macroglosie, macrocheilie
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Cutis giratta
• Hipertrofia piramidei
nazale
ACROMEGALIE
Extremităţi
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
ACROMEGALIE
Extremităţi
15
hGH (ng/ml)
10
0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Timp (ore)
mese efort somn
unde lente
• Secreție pulsatilă Normal
Media = 4 g/l
• Creşteri până la
• 10, 20, 40 g/l (ng/mL)
• O valoare întâmplătoare Acromegalie
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
20 200
acromegal
normal
acromegal
15
10 100
0 0
-60 0 30 60 90 120 150 180 -60 0 30 60 90 120 150 180
Glucoza 75 g po Glucoza 75 g po
Inhibiţie farmacologică a
secreţiei de GH
Blocarea receptorului GH
Tesut
periferic
• Obiective
• Rezecţie completă
• Reducerea efectului de masă
• Prezervarea funcţiei hipofizare
• Metode
• Chirurgie trans-sfenoidală
• Craniotomie
• Dezavantaje
• Excizia completă a tumorii poate fi imposibilă
• Insuficienţă hipofizară
• Reacţii adverse
• Scop
• Normalizare GH şi IGF1
• Controlul creşterii tumorale
• Dezavantaje
• Intârzierea răspunsului
• Insuficiență hipofizară
• Defecte vizuale
• Tumori secundare
ACROMEGALIE
Terapie medicamentoasă
Analogi somatostatină
Octreotid Efecte adverse:
Sandostatin LAR®
• Litiază biliară
Lanreotid
Somatuline PR® • Greață,diaree
Somatuline Autogel® • Bradicardie
Pasireotid • ↑QT
Signifor LAR® Pasireotid:
GH
hiperglicemie
GH
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
ACROMEGALIE
Terapie medicamentoasă
analogi somatostatinergici
Sandostatină Moleculă de GH
Octreotid modificată
Etc. • Antagonist GH la nivel
R perif
?
• Reduce nivelul IGF1
• !! Nu reduce nivelul GH
Antagoniști GH • RA: hipoglicemie,
Pegvisomant citoliză, creșterea
GH
volumui tumoral
antag
© DD Brănişteanu MD PhD
(KU Leuven)
• Agoniști dopaminergici
• Eficiență particulară la pacienții cu secreție mixtă GH + PRL
• Tratamentul comorbidităților
• Osteoporoză
• Cardiovasculare
• DZ
• Apnee de somn
• Osteoartrită
• Monitorizare polipoză colonică, etc.
Tumoră derivată din punga lui Rathke sau ductul
craniofaringian
• Tumoră benignă, dar malignă prin evoluție
• 56% din tumorile hipotalamo-hipofizare ale
copilului
• 2 peakuri de incidență: copilărie/după 60 ani
• Localizare supraselară/selară
• Tumoră mixtă cu epiteliu scuamos, conținut
lichidian (colesterol) și calcificări
Adamantinomatos-frecvent la copil Papilar scuamos-adult
• Componentă chistică • Predomină componenta solidă
• Calcificări • Fără calcificări
• Aderență crescută-tijă, str. nervoase • Rezecție completă
• Rezecție cvasitotală
Sdr. tumoral
• Cefalee, tulburari de vedere,
vărsături, tulburări de
comportament, HIC
Insuficiență hipofizară
• Diabet insipid
• Retard creștere (deficit GH)
• Pubertate întârziată (deficit
de gonadotropi)
Diagnostic radiologic
• Rx craniu
• calcificari intraselare si/sau
supraselare
• CT și RMN
• tumoră mixtă, calcificări, aspect
caracteristic în ”foi de ceapă”
• Explorări hormonale
Chirurgical
• Craniotomie-tumori supraselare
• Rezecție subtotală-tumori aderente
• Rezecția cvasitotală antrenează riscuri majore la copil
• Tulburări comportamentale
• Obezitate hipotalamică
Radioterapie
Substituție hormonală
• Glucocorticoizi, GH, ADH, etc.
Farmacologic de viitor
• Inhibitori de tirozinkinază