Domnia stă în ce ştii nu în ce deţii

SINDROAMELE PLEURALE

I. Sindromul de pleurită uscată;

II. Sindromul de revărsat lichidian pleural;
III.Sindromul de simfiză pleurală;
IV.Sindromul de revărsat aeric pleural
(pneumotorax);

SINDROAMELE PLEURALE

I. SINDROMUL DE PLEURITĂ USCATĂ

Definiţie
→ inflamaţie pleurală importantă, cu depunere de fibrină pe suprafaţa endo-pleurală.
Etiologie
Pleurita uscată apare în următoarele situaţii:
→secundar unei suferinţe pulmonare: pneumonii bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC,
neoplasm bronhopulmonar;
→ la debutul unei pleurezii serofibrinoase;
→ boală de sine stătătoare numită şi pleurodinia epidemică sau boala Bornholm
→ în infecţiile cu virus Coxsakie, putând fi însoţită de miocardită, meningoencefalită,
pericardită
Simptome
Generale:
→ subfebrilităţi, febră
→ frisoane
→ astenie fizică
→ cefalee

→ inapetenţă
Respiratorii:
a) durerea toracică:
→ ca intensitate de la jenă accentuată de respiraţiile ample→la junghi toracic cu localizare
submamelonară de aceeaşi parte cu pleurita, accentuat de inspir şi tuse, asociată frecvent cu
hiperestezie cutanată
→ durerea în pleuritele interlobare (scizurite) este în “eşarfă”
→ în pleurita diafragmatică, durerea iradiază pe traiectul nervului frenic (fosa
supraclaviculară, gât sau de-a lungul inserţiei costale a diafragmului)
→ în pleurita vârfului - durerea iradiază supraspinos şi în umărul homolateral
b) tusea:
→ este uscată, iritativă, persistentă şi intensă;
→ se poate însoţi şi de spute seroase reduse cantitativ, când există şi un fenomen pulmonar
subiacent;
Semne
Inspecţie:
→ ↓ mişcărilor respiratorii de partea afectată prin mecanism antalgic;

Palpare:
→ ↓amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ ↓ transmiterii vibraţiilor vocale;
Percuţie:
→ reducerea mobilităţii sau imobilitatea bazei pulmonare în localizările bazale (manevra
Hirtz negativă);
→ submatitate;
Ascultaţie:
→ semnul major → frecătura pleurală;
→ murmurul vezicular poate fi înăsprit datorită proceselor pulmonare subiacente;

Examene paraclinice
Examen radiologic:
→ se constată modificări doar la examenul radioscopic şi anume: reducerea mobilităţii
bazei pulmonare de partea afectată, cu întârzierea deschiderii sinusului costodiafragmatic;
Biologic: probe de inflamaţie nespecifică pozitive;

II. SINDROMUL DE REVĂRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI

→ reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală şi poate apare în contextul:
→ unei inflamaţii pleurale - pleurezie exudativă;
→ unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat (hidrotorax);

Clasificarea etiopatogenică a revărsatelor pleurale

A. Revărsatele pleurale exudative (pleurezii)
→ infecţioase:
→ TBC;
→ bacteriene;
→ virale;
→ micotice;
→ parazitare;
→ neoplazice
→ primitive: mezoteliom pleural;
→ secundare: meta, (neo bronşic, sân, ovar, stomac, pancreas, leucemii, limfoame);

→ boli de colagen→LES, PR
→ postembolice;
→ subdiafragmatice: pancreatită, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic
→ prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaronă, metotrexat;
→ post traumatic:
→ hemotorax;
→ chilotorax;
→ alte cauze: post iradiere, sarcoidoză, mixedem, sindrom Demon Meigs, sindrom post
infarct Dressler, RAA;
B. Revărsate pleurale transudative (hidrotorax)
→ cardiovasculare:
→ insuficienţă cardiacă dreaptă;
→ pericardită constrictivă;
→ obstrucţie a venei cave superioare;
→ hipoproteinemice
→ ciroză hepatică;
→ sindrom nefrotic;
→ denutriţie;

Simptome
a) Durerea toracică:
→ vie, accentuată cu inspirul şi tusea;
→ localizată:
→ laterotoracic şi iradiată dorsal şi în umăr (pleurezia marii cavităţi);
→ în “eşarfă” (pleurezia interlobară);
→ precordial (pleurezia mediastinală);
→ precede instalarea revărsatului lichidian pleural;
→ dispare după acumularea lichidului;
→ în fazele iniţiale durerea este atât de puternică încât poate împiedica bolnavul să
doarmă pe partea afectată;
→ este absentă în cazul transudatului;
b) Tusea
→ seacă, iritativă, chinuitoare;
→ declanşată de schimbarea poziţiei bolnavului - tuse poziţională;
c) Dispneea
→ prezentă în formele cu cantităţi mari de lichid;
→ depinde de:
→ rapiditatea instalării;

→ cantitatea revărsatului pleural;

→ starea plămânului subiacent şi controlateral;
→ virulenţa germenului implicat;
Examen obiectiv
Inspecţia
poziţia bolnavului:
→ la început el stă pe partea sănătoasă, din cauza durerii, apoi
→ va sta pe partea bolnavă, pentru ca partea sănătoasă să fie liberă şi să supleeze funcţia
plămânului afectat;
→ bombarea hemitoracelui afectat în colecţiile lichidiene abundente (peste 1500 ml);
→ reducerea până la abolire a mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui în care se află
colecţia lichidiană;
Palparea
→ imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav;
→ diminuarea până la abolire a murmurului vezicular pe toată întinderea colecţiei
lichidiene;
Percuţia
→ matitatea lemnoasă → semnul esenţial al colecţiei lichidiene pleurale
→ în funcţie de cantitatea de lichid acumulată în cavitatea pleurală semnele percutorii sunt:
→ la cantităţi de 400-500 ml
- matitate cu limita superioară orizontală, care se modifică în funcţie de poziţia
bolnavului (semnul denivelării Pitres);
- manevra Hirtz negativă de partea afectată;
→ la 1500 ml
- limita superioară descrie o linie curbă (Damoisseau) ce urcă de la coloana
vertebrală spre axilă, coborând apoi spre stern;
- între coloana vertebrală şi limita superioară a matităţii rămâne un triunghi
sonor descris de Garland determinat de hiperfuncţia compensatorie a plămânului comprimat de
lichid;
- opus triunghiului Garland, de cealaltă parte a coloanei se găseşte un triunghi
mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea mediastinului de către lichid;
- anterior între limita superioară a lichidului şi stern, subclavicular, se
delimitează un triunghi de timpanism (sonor) - triunghiul Autric;
→ peste 1500 ml
- se produc deplasări ale organelor din mediastinul anterior sau posterior
(inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn; - coborârea
matităţii hepatice sub rebordul costal; - dispariţia timpanismului spaţiului
Traube;

Ascultaţia evidenţiază următoarele semne importante:

→ diminuarea până la abolire a murmurului vezicular în funcţie de cantitatea de
lichid;
→ frecătura pleurală
→ în faza iniţială de acumulare a exudatului → dispare după acumularea
lichidului
→ reapare după resorbţia lichidului
→ are o evoluţie ciclică
→ de cele mai multe ori rămâne ca un element rezidual, stigmatul pleureziei,
toată viaţa
→ particularitate, apare doar în formele exudative de pleurezie, niciodată în
cele de tip transudat
→ suflul pleuretic
→ formă patologică de suflu laringo-traheal
→ se percepe la limita superioară a matităţii, →este prezent în ambii timpi
ai respiraţiei dar predominant în inspir
→ are caracter dulce, aspirativ →diminuă progresiv până la dispariţie pe
măsura resorbţiei lichidului

Examene paraclinice
Examen radiologic
→ în colecţiile cu lichid liber în cavitatea pleurală acesta se va acumula în porţiunea cea
mai declivă, sinusul costodiafragmatic
→ până la 200–300 ml lichidul nu este vizibil decât în decubit lateral;
→ la 500 ml limita superioară a lichidului este orizontală;
→ la peste 500 ml dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, limita superioară este cu
concavitatea superioară mergând în sus pe peretele toracic lateral;
→ în pleureziile masive se opacifiază întreg hemitoracele, împingând mediastinul
controlateral şi coborând diafragmul;
Toracocenteza (puncţia pleurală)
Indicaţii
a) Scop diagnostic
b) Scop terapeutic
→ pneumotorax terapeutic;
→ introducerea de substanţe medicamentoase intracavitar;
→ evacuarea lichidului sau a aerului;

Contraindicaţii
→ leziuni cutanate în zona în care ar trebui făcută puncţia;
→ orice suspiciune de chist hidatic;
→ stare generală profund alterată;
→ suferinţe cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficienţă cardiacă severă);
→ sindroame hemoragipare;
Tehnică
Pregătirea bolnavului:
→ sedare şi anestezie locală, după testare prealabilă;
→ administrare a 1 mg Atropină s.c. sau i.v. pentru a inhiba reflexul vagal cu riscul
stopului cardiac;
→ poziţie şezândă, cu braţul ridicat pe cap pentru lărgirea spaţiilor intercostale;
→ prin percuţie se determină nivelul matităţii şi se alege locul de puncţie în plină
matitate;
→ locul de elecţie - pe linia axilară posterioară sau scapulară, în sp. VII i.c.;
→ se badijonează cu iod regiunea în care se face puncţia;
→ cu policele stâng se reperează locul puncţiei iar acul se introduce perpendicular,
razant cu marginea superioară a coastei care limitează inferior spaţiul intercostal;

→ mişcarea de introducere a acului va fi scurtă şi rapidă;

→ când acul ajunge în cavitatea pleurală se percepe o senzaţie de pătrundere în gol;
→ se recoltează 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic şi citologic);
→ nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odată, datorită riscului stopului
cardiorespirator;
Incidente şi accidente
→ ruperea acului de puncţie;
→ lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de perete şi/sau
durere vie, nevralgică;
→ hemoptizie prin înţeparea plămânului;
→ acces de tuse - se opreşte evacuarea lichidului;
→ pneumotorax;
→ edem pulmonar acut „ex vacuo” prin evacuarea rapidă a unei cantităţi mari de
lichid;
→ sincopă vagală - produsă prin reflex pleuro coronarian la cei cu reactivitate
crescută a zonelor reflexogene;
→ emfizem subcutanat;
→ transformarea purulentă a lichidului pleural abacterian;
→ supuraţia peretelui toracic;

Examenul lichidului pleural

Macroscopic
În funcţie de aspectul lichidului putem deosebi următoarele tipuri cu semnificaţie
patologică:
1.Lichid pleural serocitrin;
2.Lichid pleural purulent;
3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;
4.Lichid pleural chilos sau chiliform;

1.Lichid pleural serocitrin

→ este limpede, de culoare gălbuie, citrin;
→ poate fi exudat sau transudat
Transudat
→ densitatea sub 1018;
→ conţinut scăzut de fibrină;
→ proteine sub 3 g %;
→ acumulare lichidiană fără caracter inflamator;
→ acumularea de lichid apare prin creşterea presiunii hidrostatice sau → scăderea
presiunii coloidoosmotice;

Exudat
→ conţinut de fibrină crescut
→ densitate peste 1018
→ proteine peste 3 g%
Apare in:
→ TBC
→ infecţii bacteriene sau virale
→ abcese pulmonare
→ colageneze
→ neoplazii pleurale sau pulmonare
2.Lichid pleural purulent;
→ în pleureziile cu germeni banali
→ în unele forme de pleurezii tuberculoase
→ aspectul lichidului → seropurulent de culoare galben verzui şi tulbure
până la cel franc purulent, cremos, verzui
→ identificarea germenului prin examen bacteriologic

3.Lichid pleural serohemoragic şi hemoragic;

→ poate avea culoarea de la roz la roşu;
→ origine neoplazică, TBC sau secundare Infarct Pulmonar
→ hemotoraxul este pătrunderea de sânge în cavitatea pleurală;
→ el are origine traumatică şi foarte rar în cadrul sindroamelor hemoragice
(hemofilie);
→ sângele este curat şi în afară de hemofilie, coagulează;
4.Lichid pleural chilos si chiliform;
Lichid chilos
→ are aspect lactescent, opac (chilotorax);
→ este dat de revărsarea limfei în cavitatea pleurală prin ruperea vaselor chilifere
după un traumatism sau secundar unor compresiuni de origine tumorală localizate în
mediastin;
Lichid chiliform
→ aspect alb opac, rezultând din cel inflamator ce a stagnat mai mult în cavitatea
pleurală;
→ nu conţine grăsimi ca lichidul chilos;
→ apare în TBC şi poliartrita reumatoidă;

Microscopic
Examen biochimic
Cercetarea fibrinei -reacţia Rivalta
Într-o eprubetă cu apă distilată în care s-au pus câteva picături de acid acetic
glacial se pipetează 1-2 picături din lichidul pleural
În exudate - picăturile de lichid formează un nor alburiu comparat cu fumul de
ţigară (Rivalta +)
În transudate - picăturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele căzând în soluţie
ca „siropul în apă” (Rivalta -)
Dozarea proteinelor
→ peste 3% exudate
→ sub 3% transudate
proteine plurale ≥ 0,5 -exudat
proteine serice
Dozarea glucozei (glicopleuria)
4 categorii de exudate pleurale în care glicopleuria este scăzută:
→ pleurezia parapneumonică
→ pleurezia din poliartrita reumatoidă
→ pleurezia TBC
→ pleurezia neoplazică;

glucoză pleurală ≤ 0,5 -exudat;

glucoză serică
→ LDH - valori crescute în pleureziile neoplazice;
→ LDH peste 200 ui - exudat;
LDH pleural ≥ 0,6 exudat;
LDH seric
Amilaza
→ crescută în colecţiile lichidiene ce însoţesc pancreatitele acute (de peste 10 ori faţă de
nivelele serice);
→ nivele moderate în pleurezia neoplazică;
Acid hialuronic → valori crescute în mezoteliomul pleural
Trigliceride → valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase
Colesterol → valori scăzute - pleurezii chiloase
Trigliceride normale şi colesterol cu valori crescute în pleureziile chiliforme (pleurezii cu
colesterol)
Examen citologic
→ se efectuează din lichidul centrifugat
**hematii
→ peste 10.000/ml - serohemoragic;
→ peste 100.000/ml - hemoragic;
Apar în pleureziile:
→ postembolice;
→ neoplazice;
→ traumatice;
**limfocite > 80% → în pleureziile tuberculoase;

** neutrofile
>80% → pleureziile parapneumonice → neutrofile alterate - empiemul pleural
** eozinofile ↑ (10–20%) → chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin
** celule mezoteliale
→ rare în transudat şi numeroase în exudat;
→ în lichidele vechi suferă un proces de degenerescenţă pretând la confuzii cu celulele
neoplazice;
** celule neoplazice →în pleureziile neoplazice;

Examen bacteriologic
→ coloraţie Gram sau Ziehl-Nilsen;
→ însămânţarea lichidului pe medii pentru flora banală şi pentru bacilul Koch;
→ inoculare la cobai;
Biopsia pleurală
→ în cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncţie pleurală, în special atunci când
există predominenţă a limfocitelor, pentru că sunt frecvent întâlnite în neoplasm şi TBC
→ poate fi efectuată prin puncţie bioptică percutană
Bronhoscopia
→ utilizată când se suspicionează un neoplasm bronhopulmonar, cu determinare
pleurală secundară;

III. SINDROMUL DE SIMFIZĂ PLEURALĂ

Definiţie:
→ alipire a pleurelor viscerală şi parietală ca urmare a organizării fibroase a fibrinei
rămase în spaţiul pleural după pleurezii purulente, hemotorax şi unele pleurezii
serofibrinoase
Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi:
**completă (totală) → cuprinde pleura unui întreg plămân;
**parţială → apicală, scizurală, mediastinală sau diafragmatică;
Simptome:
**minime sau pot lipsi
Pot apare:
→durerea toracică:
→ are intensitate variabilă;
→ este meteorodependentă;
→dispneea şi cianoza:
→ apar în stadiile avansate;
→ reprezintă elemente ale asocierii simfizei pleurale cu fibroza pulmonară;

Examen obiectiv
Inspecţia:
→ retracţia toracelui uni sau bilaterală;
→ deformări ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze);
→ mişcări respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui afectat;
→ tiraj intercostal;
→ reducerea spaţiilor intercostale;
Palparea:
→ reducerea sau absenţa mişcărilor respiratorii de partea afectată;
→ vibraţiile vocale diminuate sau abolite;
Percuţia:
→ matitate fermă, întinsă, fixă cu poziţia bolnavului;
→ în localizările bazale - manevra Hirtz este negativă;
Ascultaţia:
→ murmur vezicular redus sau abolit;
→ prezenţa frecăturii pleurale;

Examene paraclinice:
Examenul radiologic:
→ confirmă îngroşarea pleurală;
→ relevă întinderea şi localizarea procesului pleural;
→ dispariţia sinusului costodiafragmatic;
→ ascensiunea hemidiafragmului;
→ retracţii de spaţii intercostale;
→ tracţionarea mediastinului de partea afectată;
Probe funcţionale respiratorii
→ disfuncţie ventilatorie restrictivă în funcţie de întinderea simfizei;
→ disfuncţie ventilatorie mixtă în cazul asocierii cu alte afecţiuni
obstructive;

IV. SINDROMUL DE REVĂRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX)

Definiţie:
→pătrunderea aerului în cavitatea pleurală

Clasificare:
→ spontan - urmare a creerii unei comunicaţii între plămân şi cavitatea pleurală (ca
urmare a efracţiei pleurei viscerale)
→ traumatic - pătrunderea aerului se realizează printr-o plagă toracică penetrantă
sau ca urmare a unui traumatism violent cu fractură de coaste şi soluţie de
continuitate la nivelul pleurei
→ artificial - introducerea de aer în cavitatea pleurală în scop terapeutic, pentru
colabarea plămânului

Pneumotoraxul spontan poate fi:

**primitiv (idiopatic)
→ anomalii constituţionale ale ţesutului elastic de susţinere responsabile de distrofii locale
care constau în mici vezicule subpleurale la nivelul vârfurilor pulmonare care se pot rupe
direct în pleură
→ factori declanşatori:
→ episoade acute infecţioase;
→ efort fizic intens;
**secundar
→ perforarea necrotică a unei leziuni a parenchimului pulmonar subiacent (TBC cavitar,
pneumonie necrotică, bule de emfizem, chiste aerice pulmonare)
Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:
*pneumotorax închis
→ orificiul de pătrundere se închide rapid, aerul se resoarbe şi plămânul revine la
perete;
*pneumotorax deschis
→ orificiul de pătrundere rămâne deschis sub forma unei fistule largi;
→ are tendinţa de a se croniciza;

*pneumotorax cu supapă
→ orificiul nu lasă să treacă aerul decât în inspir, ceea ce determină o creştere a
presiunii pleurale, generatoare de tulburări grave prin colabarea completă a plămânului şi
deplasarea organelor mediastinale
→ este o formă sufocantă, gravă care induce şi scăderea debitului cardiac cu
hipotensiune arterială
Simptome:
→în funcţie de cantitatea de aer pătrunsă în pleură
Debutul
→ este de obicei brusc, în urma unui efort minim, sau chiar în repaus, cu:
→ durere toracică violentă
→ dispnee
→ tuse
→ anxietate
→ cianoză
→ insidios
→ simptomatologie minimă sau absentă
→ existenţa lui fiind evidenţiată la un examen radiologic întâmplător

Perioada de stare - manifestările clinice sunt:

Durerea toracică:
→ violentă, cu caracter de junghi;
: → ca o “lovitură de pumnal”;
: → localizată submamelonar sau axilar;
→ iradiază în umăr şi gât;
→ accentuată de mişcările respiratorii;
→ se asociază cu stare marcată de anxietate, transpiraţii, tahicardie şi posibil
sincopă;
Tusea:
→ seacă, neproductivă;
→ accentuează durerea;
→ accentuată de mişcările bolnavului şi respiraţiile ample;
Dispneea
→ apare reflex, gradul de severitate depinzând de suprafaţa pulmonară scoasă din
funcţie, precum şi de starea funcţională a plămânului
→ paralelă cu gradul de colabare a plămânului;
→ ↑ în intensitate în pneumotoraxul cu supapă;
→ este de tip polipnee superficială, având şi o componentă antalgică;

Cianoza
→ apare în pneumotoraxul masiv
→ este de obicei proporţională cu gradul dispneei;
Când pneumotoraxul este cu supapă, dispneea se accentuează în câteva ore.
Este suspicionată această formă clinică când:
→dispnea şi cianoza devin mai accentuate, cu:
→ anxietate marcată
→ tahicardie
→ fenomene de insuficienţă respiratorie
Examen obiectiv:
Inspecţie:
→ pacient anxios, cu cianoză marcată, extremităţi reci, transpiraţii profuze, puls
mic, tahicardic
→ diminuarea mişcărilor respiratorii de aceeaşi parte cu durerea;
→ hemitoracele bombat, cu spaţii intercostale lărgite;
Palparea:
→↓ amplitudinii mişcărilor respiratorii;
→ absenţa transmiterii vibraţiilor vocale în hemitoracele afectat;

Percuţie:
→ hipersonoritate pulmonară cu caracter de timpanism pe întreg hemitoracele;
→coborârea matităţii hepatice în pneumotoraxul drept;
→deplasarea matităţii cardiace către partea sănătoasă în pneumotoraxul stâng;
Ascultaţie:
 →↓ sau absenţa murmurului vezicular;
→suflu amforic - dulce, slab, cu rezonanţa muzicală care se aude predominant în
expir;

Examene paraclinice:
Examen radiologic
→hipertransparenţă marginală a unui hemitorace cu lipsa desenului
bronho-vascular;
→ plămânul este redus de volum, aproape de hil;
→ limita externă a plămânului este ca o linie fină, de la care porneşte brusc
hiperclaritatea omogenă a pneumotoraxului.
→ spaţiile intercostale sunt lărgite, cupola diafragmatică coborâtă şi
mediastinul deplasat spre partea opusă în pneumotoraxul masiv
→ pot fi puse în evidenţă imagini patologice în plămânul necolabat care
ajută la precizarea etiologiei pneumotoraxului.