Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fizioterapie PDF
Fizioterapie PDF
Bucuresti
Facultatea de Medicina Dentara
Bucuresti, 2006
Cuprins:
Electroterapia
Electroterapia este o metoda de baza a Fizioterapiei, fundamentata de progresele legate de
industria electronica. Principiul de actiune al stimului electric asupra organismului se afla in
legatura cu cunoasterea si intelegerea notiunilor fundamentale de electrofiziologie a structurilor
neuromusculare, avand in vedere faptul ca orice agent electric aplicat asupra acestor tesuturi
constituie un stimul care produce o reactie locoregionala, la distanta sau la nivelul intregului
organism. Modul de actiune al curentilor electrici terapeutici se bazeaza pe proprietatile de
iritabilitate si excitabilitate ale substratului (celule vii) de a reactiona. Metodologia de aplicare
tine cont de durata si intensitatea stimului electric, de tipul de curent utilizat, de indicatii si
contraindicatii terapeutice.
Curentul continuu este frecvent utilizat pentru proprietatile sale terapeutice, dovedite
experimental si clinic, aplicarea sa fiind cunoscuta sub numele de galvanizare. Daca se asigura
si vehicularea unor substante dincolo de bariera tegumentara sau mucoasa, procedeul se
numeste galvanoionizare. De mentionat faptul ca galvanoterapia mai poate fi aplicata si sub
forma bailor galvanice, procedeu utilizat in special in Statiunile Balneare si mai putin in Bazele
de Fizioterapie si de Recuperare Medicala ale Spitalelor sau in Sectiile de Recuperare Medicala.
Curentii electrici terapeutici de joasa frecventa sunt caracterizati prin impulsuri electrice
succedate ritmic, singulare sau in serii, avand efecte excitatorii sau analgezice. Terapia prin
curenti de joasa frecventa se refera la stimularea musculaturii normoinervate, a celei denervate,
la terapia musculaturii spastice dar si la aplicatiile in scop analgezic si la electropunctura.
Modalitatile de aplicare tin cont de patologia careia se adreseaza, de indicatiile si
contraindicatiile aferente.
Curentii terapeutici de medie frecventa au in principal efect de stimulare asupra musculaturii
scheletice, actiune analgezica si vasomotorie, precum si o serie de efecte derivate de la cele
prezentate. Modalitatile de aplicare, patologia careia se adreseaza si contraindicatiile aferente
sunt dependente de frecventa curentului vor fi prezentate in capitolele ce urmeaza.
Terapia cu inalta frecventa
Terapia cu inalta frecventa se refera la aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de
inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice cuprinzand terapia cu ultrasunete, cu unde
scurte, precum si cu unde decimetrice si microunde. Efecte terapeutice superioare se obtin si
prin utilizarea adecvata a inaltei frecvente pulsatile. Modul de actiune, indicatiile terapeutice si
contraindicatiile sunt subordonate capitolului de patologie caruia i se adreseaza. In practica
medicala de specialitate se utilizeaza combinatia terapiei cu ultrasunete cu cea de joasa
frecventa, in vederea obtinerii unor efecte terapeutice superioare si persistente in timp.
Magnetoterapia
Magnetoterapia se bazeaza pe efectele biologice, fiziologice si fiziopatologice ale aplicatiei
unui camp magnetic alternativ sau in impulsuri. In contextul terapiei cu camp magnetic de joasa
frecventa intervine fenomenul de inductie magnetica care explica o serie dintre efectele
terapeutice care iau nastere intr-un organism amplasat intr-un astfel de camp. Bazele fiziologice
ale terapiei cu campuri magnetice, modalitatile de aplicare, indicatiile si contraindicatiile acestui
tratament vor fi prezentate in cadrul capitolului respectiv.
Fototerapia
Fototerapia reprezinta utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase. Terapia cu lumina
poate fi asigurata de o sursa naturala sau artificiala. Sursa naturala a energiei radiante luminoase
este soarele iar utilizarea ei in scop terapeutic se numeste helioterapie. Energia radianta
luminoasa furnizata de aparatele medicale este rezultatul transformarii energiei electice.
Actiunea fizico-chimica a luminii, efectele biologice, fiziologice, clinice si terapeutice,
indicatiile si contraindicatiile, tehnica aplicatiei sunt prezentate in capitolul corespunzator.
Masajul terapeutic
Masajul terapeutic reprezinta un grupaj de manevre de tip manual sau mecanic, prin care se
actioneaza asupra straturilor tisulare subiacente tegumentului. Tegumentul este si el influentat
sau stimulat, producandu-se locoregional sau la distanta reactii cu efect sedativ sau excitant,
tonicizant si biotrofic. Tehnicile, indicatiile, limitele sau contraindicatiile tractiunilor,
manipularilor si masoterapiei vor fi prezentate detaliat la capitolul respectiv.
Kinetologia
Kinetologia este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care
participa la aceste miscari. Mai precis, kinetologia cu aplicabilitate in medicina, studiaza
mecanismele neuromusculare si articulare care participa la activitatile motrice considerate a fi
normale. Kinetoterapia sau terapia prin miscare este o notiune inclusa in termenul generic de
kinetologie. Kinetoterapiei i se alatura kinetoprofilaxia.
Kinetologia profilactica sau kinetoprofilaxia cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor
kinetologice care se refera la mentinerea si intarirea starii de sanatate, cu prevenirea starii de
boala. Kinetoprofilaxia presupune atat profilaxia primara, cat si cea secundara, cu prevenirea
agravarii si a aparitiei complicatiilor unor boli cronice, care presupun existenta unor deficite
functionale.
Kinetologia de recuperare este principala modalitate de recuperare functionala recurgand la o
metodologie specifica. Kinetologia terapeutica sau kinetoterapia isi restrange domeniul de
activitate, lasand loc celorlalte doua aspecte, cel profilactic si cel de recuperare functionala.
Totusi, din obisnuinta exista tendinta de a folosi acest termen in mod nediferentiat, indiferent de
scopul urmarit de terapia prin miscare ce a fost aplicata. Programele de kinetologie profilactica,
terapeutica sau de recuperare sunt diferentiate doar prin obiectivele urmarite si prin metodologia
aplicata, si mai putin prin tehnicile folosite.
Kinetologia medicala este considerata totodata, parte foarte importanta a medicinii fizice sau
fizioterapiei.
Alaturi de kinetologie se regasesc mijloace si modalitati terapeutice precum: masajul,
termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia si terapii adjuvante ale acestora. In
literatura de specialitate se face referire la o triada terapeutica cu reale efecte benefice, si
anume: termoterapie-kinetologie medicala-masajul terapeutic.
In literatura si practica de specialitate, alaturi de notiunea de kinetologie se regaseste si
termenul de gimnastica medicala. Gimnastica medicala are un domeniu mai limitat, atat ca
obiective, cat si ca metodologie si tehnici utilizate. Principalul sau scop este acela al mentinerii
formei fizice si acela de a reduce unele deficite functionale. Kinetologia profilactica este aceea
care ar trebui sa preia domeniul de activitate al gimnasticii medicale.
Termenul de cultura fizica medicala este neinspirat, deoarece ofera ambiguitate in privinta
scopului declarat si al obiectivelor de indeplinit, ambiguitate metodologica si de tehnica, cat si
lipsa de obiectivitate in aprecierea rezultatelor urmarite. Educatia fizica este o alta notiune des
vehiculata dar este consacrata programelor de gimnastica din scoli, programe care au drept
obieciv principal dezvoltarea armonioasa, fiind deci kinetoprofilaxie primara.
Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul
Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul reprezinta modalitati terapeutice numite si
metode speciale, menite sa amelioreze sindromul dureros si in special pe cel disfunctional,
uneori cu efecte imediate.
Terapia ocupationala
Terapia ocupationala sau ergoterapia se incadreaza in sfera unui complex de metode de o mare
variabilitate crae au drept scop reeducarea deficitelor functionale, utilizand in acest sens
exercitii si procedee fizice din diverse activitati umane obisnuite, precum cele de munca,
divertisment, de viata etc.
Laserterapia
Laserterapia de joasa putere promoveaza o cale eficienta de producere a analgeziei si de
asigurare a accelerarii reparatiei tisulare intr-o multitudine de situatii patologice. Laserele
utilizate sunt cu He-Ne sau cu diode cu RIR. Principiul terapeutic este de crestere a temperaturii
locale cu augmentare circulatorie si metabolica locoregionala. Modalitatile terapeutice si
tehnica de aplicare, precum si indicatiile si contraindicatiile terapiei cu laser de joasa putere
sunt adaptate domeniului terapeutic caruia i se adreseaza. Acesta este foarte larg, incluzand,
printre altele si patologia locoregionala oro-bucomaxilara.
Biofeedback-ul
Biofeedback-ul reprezinta o metoda terapeutica adjuvanta celor prezentate anterior si care se
defineste ca fiind o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, in scopul evidentierii
sub forma de semnal acustic si/sau vizual a unora dintre evenimentele fiziologice interne
organismului uman. Aceste informatii ajuta la manipularea evenimentelor involuntare sau greu
de perceput prin manipularea semnalelor astfel receptionate. Tehnica plaseaza vointa umana
intr-un loc liber al unei bucle deschise de feedback, primind numele de biofeedback. In
literatura de specialitate se face referire la biofeedback-ul electromiografic, la cel postural, de
presiune sau termic, al tensiunii arteriale, respirator etc. Cea mai larga aplicabilitate a
biofeedback-ului este reprezentata de fizioterapie, asigurand terapia de relaxare, facilitand
antrenamentul autocontrolat la efort fizic si asigurand control mioelectric.
Astazi, tehnica biofeedback-ului se foloseste ca atare sau in asociere cu termoterapia, tehnicile
kinetologiei de recuperare sau profilactice, tehnicile de meditatie etc. Domeniile de activitate,
indicatiile si limitele, contraindicatiile, tehnicile si modalitatile de aplicare vor fi descrise pe
larg la capitolul respectiv.
Stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS
SNET sau TENS constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute
sau cronice, de diferite cauze. Utilizarea stimulilor electrici in tratamentul sindromului dureros
este o practica veche, legata de istoria electroterapiei. Ea consta in folosirea unui curent de joasa
frecventa in scop electroanalgezic.
Acupunctura, electropunctura, presopunctura sau terapia punctelor trigger
Acupunctura, electropunctura, presopunctura si terapia punctelor trigger sunt considerate terapii
analgezice, aplicate drept tratament alternativ, adaptat patologiei de specialitate.
Kinetoprofilaxie si kinetoterapie.
Alaturi de kinetologia de recuperare exista kinetoprofilaxia anumitor afectiuni, precum: unele
boli ale aparatului locomotor (afectiunile reumatismale cronice, tulburarile de postura si
aliniament ale corpului, unele deficite congenitale, sechele definitive organico-functionale),
unele boli ale aparatului cardiovascular, unele boli de nutritie si metabolism, unele boli ale
aparatului respirator, bolile functionale ale sistemului nervos. Se deosebeste kinetoprofilaxia
primara (practicarea exercitiului fizic in vederea mentinerii starii de sanatate), de
kinetoprofilaxia secundara (pacientii sunt educati sa invete sa-si trateze deficitele functionale si
sa realizeze compensari).
Biofeedback-ul reprezinta un instrument clinic recunoscut inca din 1960. La timpul repectiv trei
surse stiintifice s-au unit spre a forma curnetul larg al biofeedback-ului modern:
electromiografia, electroencefalografia si studiul cardiovascular realizat de catre
psihofiziologisti. In timp ce ultimele doua surse sunt importante influienta lor asupra recuperarii
a fost limitata. Aplicarea in domeniul reabilitarii s-a nascut din munca de cercetare si
diagnosticul realizat prin EMG (electromiografia). Practicienii au fost constienti de ajutorul
considerabil oferit de feedback-ul imediat al semnalelor mioelectrice. Sunetul potentialelor
unitatii motorii poate grada intensitatea dorita a contractiei solicitand adesea ajutorul
pacientului.
In recuperare biofeedbackul electromiografic (EMGBF) si-a castigat locul sau in tratamentul
leziunilor de neuroni motori centrali, in special in ceea ce priveste musculatura retracturata dar
si producand relaxare asupra musculaturii spastice a pacientilor post-accident vascular cerebral.
EMGBF este util si in paralizia cerebrala si tulburarile musculo-scheletale in special torticolisul
spasmodic.
Biofeedback-ul se defineste ca o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, spre a
evidentia persoanelor unele dintre evenimentele lor fiziologice interne, normale sau anormale,
sub o forma de semnale auditive si vizuale care ii invata sa manipuleze aceste altfel involuntare
si nesimtite evenimente, prin manipularea semnalelor afisate. Tehnica introduce vointa unei
persoane intr-un loc al unuei bucle de feedback, deschisa; in ciuda acestui nume artificial de
biofeedback, un termen abordat de catre oamenii de stiinta si cliniceni dintr-o serie de motive,
inclusiv lingvistice. Spre deosebire de raspunsurile conditionate, omul trebuie sa isi doreasca in
mod voluntary sa schimbe semnalele spre un anumit scop.
Invatand pacientii sa-si controleze o paleta larga a proceselor fiziologice conduce la obtinerea
unor rezultate terapeutice extraordinare. De aceasta metoda beneficiaza in special pacientii cu
paralizie NMC si spastici date datorata leziunilor cerebrale.
In recuperare, cel mai util feedback este cel mioelectric sau EMG. Cuvantul electromiografic nu
e totusi o alternativa potrivita a acestei forme de biofeedback, deoarece pacientul si clinicianul
nu vad direct electromiograme sau o electromiografie. In schimb, semnalele mioelectrice de la
muschi sunt transformate in semnale acustice si vizuale care sunt usor de inteles.
Biofeedback-ul pozitional. Aceasta tehnica este indicata cand scopul antrenamentului este
reglarea miscarilor, oferind pacientului posibilitatea de a recruta voluntar si de a relaxa grupele
musculare potrivite. Position sau movement feedback se foloseste spre a antrena momentul
potrivit si coordonarea necesare controlului miscarii. Exemple ale aplicarii position biofeedback
in recuperarea neurological includ:
• antrenarea controlului pozitiei capului
• coordonarea si controlul miscarilor mainii in ataxie si dupa chirurgia mainii
• antrenarea pozitiei articulatiei genunchiului la copii cu paralizie cerebrala, la adultii cu
hemiplegie si purtatorii de proteze
Suplimentar, position feedback poate fi utilizat in recuperarea post-AVC cand muschiul ce
trebuie motorizat este inaccesibil sau dificil de a fi izolat (antrenamentul pronatiei si supinatiei
antebratului).
Biofeedbackul de presiune sau forta. Monotorizarea fortei poate fi indicata cand este necesara
informatia referitoare la nivelul fortei sau cantitatea de forta transmisa printr-un segment al
corpului sau printr-un dizpozitiv de asistare. De exemplu: pentru antrenarea ortostatismului sau
mersului, simetric poate fi utilizata monotorizarea fortei transmisa de-a lungul unei extremitati
la adultii si copiii hemiplegici. In mod asemanator, utilizarea unui feedback care poate ajuta la
antrenarea pacientilor hemiplegici spre a-si monotoriza cantitatea fortei care se manifesta sau
care ia nastere asupra unui dispozitiv de asistenta la mers. Secundar monitorizarea incarcarii
membrului este o potentiala unelta de evaluare menita sa analizeze mersul.
Biofeedbackul temperaturii si a fluxului sanguin periferic. Controlul temperaturii sau a fluxului
sanguin periferic al extremitatiilor a devenit un instrumnent important al fiziologilor clinicieni.
Biofeedbackul presiunii sanguine. Acest biofeedback presupune pletismografia obisnuita.
Pacientii sunt antrenati sa-si modifice iesirile cu sustinerea adaugata a antrenamentului de
relaxare pe calea EMGBF si a contorului temperaturii la nivelul extremitatii.
Antrenamentul controlului sfincterian. Acest antrenament utilizeaza traductori de presiune
introdusi in calanul anal sau vaginal astfel incat pacientii continenti beneficiaza de monotorizare
electronica asociata cu o forma modificata de conditionare operanta.
Biofeedback respirator.
Alte tehnici. Aproape toate functiile fiziologice de la clipit pana la activitatea stomacului si
intestinului sunt in investigatie cu senzori potriviti.
Domenii de aplicare:
Psihoterapie.
Jacobson a dezvoltat terapia de relaxare utilizand un echipament EMG prin care sa
monotorizeze nivelul tensiunii pacientilor. Shultz a dezvoltat o tehnica inrudita, antrnamentul
autogenic care nu presupune un echipament EMG specific. Domeniile controlului mioelectric si
a relaxarii musculare s-au unit la jumatatea anilor 1960. A putut fi dezvoltata astfel o tehnica de
ameliorare a tensiunii din durerile de cap. Acest tip de aplicatie a feedbackului mioelectric a
crescut si domina intregul domeniu. In timp ce recuperarea medicala se refera la relaxare sau la
reantrenarea musculaturii emiparetice, fiziologistii cliniceni si specialistii medicinii
psihosomatice isi limiteaza munca clinica la relaxarea profunda, combinand adesea tehnicile
jacobsoniane si de antrenament autogenic alaturi de relaxarea instrumentala. In anii 1970 forma
biofeedbackului s-a schimbat. Cea mai dominanta forma, alphafeedback a fost eliminate. In
zilele de astazi psihoterapia utilizeaza EMGBF singur sau in combinatie cu feedbackul termic si
adjuvante (meditatii, exercitii). Tintele primare sunt durerea de cap tensionara, durerile cornice
de spate sin anxietatea. Relaxarea profunda se adreseaza direct cauzei (tensiunii musculare). Un
bun psihoterapeut isi poate invata pacientul sa se autocontroleze ca parte din tratamentul lor pe
termen lung. Relaxarea corporala, generala sau totala este utila in reabilitarea, alaturi de
relaxarea tintita asupra musculaturii specifice aflate in spasm. Totusi, la pacientii cu dischinezii
(torticolisul spasmzoic) si paralizie cerebrala, la fel si la cei care au suferit un AVC si au
spasticitate, terapia de relaxare mareste antrenamentul performantei motorii imbunatatite.
Ramuri ale medicinii clinice.
Managementul durerii cronice. Principala tinta a terapiei prin BF o constituie durerile de cap
tensionale, vasculare de tip migrenos, dar mai ales durerea cronica la nivelul spatelui si
extremitatilor.
Boala raynaud. Tehnicile comportamentale cresc autocontrolul in special prin biofeedback
permitand ca 80% dintre pacienti cu boala raynaud primara sa-si autoregleze simptomele
cauzate de vazospasmul idiopatic la nivelul mainilor. Se utilizeaza un program care combina
EMG si feedbackul temperaturii pieli cu antrenament autogenic.
Incontinenta urinara si fecala. Majoritatea specialistilor prefera EMGBF local in vederea
antrenamentului BMF a planseului pelvin pentru incontinenta vezicala, rectala sau ambele.
Biofeedback in domenii paraclinice precum medicina sportive si psihoimunologie.
Tratamentul si medicina de recuperare.
Specialistul care utilizeaza instrumentele de BF trebuie sa fie familiarizat cu elementele
fundamentale si terminologia electronicii fundamentale. Majoritatea dispozitivelor EMGBF
sunt imaginate pentru psihoterapie. Totusi ele sunt utilizate si intr-o serie de situatii care privesc
recuperarea medicala. Cand are loc relaxarea nu se aude nici un sunet sau nu este nici un semnal
visual in timp ce intensitatea semnalelor este mare cand activitatea musculara este crescuta.
Linistea de pe perioadele de activitate musculara crescuta este utila spre a invata relaxarea
musculaturii spastice atunci cand se utilizeaza o metoda opusa. Electrozii tegumentali sau de
suprafata sunt utilizati cu precadere in EMGBF. Se mai pot utilize electrozi ce se insera
transcutanat in situatia musculaturii ce nu poate fi izolata usor de catre electrozii de suprafata.
Cateodata se folosesc electrozi ac in cazurile in care nu exista semen de activitate. Amplasarea
electrozilor pentru reeducarea musculature slabit necesita precizie. Electrozii trebuie plasati
deasupra musculatuii tinta pe o suprafata de izolare anatomica relative fata de musculature de
vecinatate. Spatiul mare intre electrozi conduce la incrucisarea reactiei (amplasati deasupra
tibialului anterior ei vor receptiona semnale de la un gastrocnemian spastic).
Baze neurologice ale EMGBF. Receptorii cutanati, proprioceptorii si imputurile vizuale si
auditive sunt armonizate la nivelul controlului precum cel de la nivelul cerebelului. Plasticitatea
si capacitatea de reinvatare a creierului trebuie considerate ca un fenomen mai complex in
comparatie cu rolul preluat de catre ariile specializate ale cortexului vecin. Poate fi implicata
activare unor cai care n-au fost antrenate inainte prin selectia naturala a celor mai bune cai.
Alturi de aceasta idee unii autori invoca posibilitatea infloririi dendridice care apare in stadiile
de reinvatare si care ar sta la baza recastigarii abilitatilor.
Aplicatii clinice in recuperare.
EMGBF si de forta la pacientii post-AVC.
Afectiunile membrelor inferioare precum:
• extensia de sold si de genunchi (combinatia este o componenta importanta of stance
phaze of gait). EMGBF poate fi incorporat in cadrul exercitiilor care antreneaza
individual muschiul marele fesier. La fel EMGBF poate fi utilizat sa incurajeze
recrutarea cvadricepsului sau relaxarea hamstrings sau ambele.
• flexia soldului cu extensia genunchiului
• extensia soldului cu flexia genunchiului
• abductia soldului
• dorsiflexia gleznei
• subluxatia de sold este o problema comuna printre pacientii cu hemiplegie flasca
Antrenamentul ambulatiei sau mersului utilizeaza EMGBF si de pozitie alaturi de force BF
menit sa antreneze muculatura specifica sau miscarile necesare pentru ambulatie. Atat faza de
stabilizare, cat si cea de balans.
Afectiunile membrului superior.
• cotul si antebratul
• combinatii ale miscarilor membrului
• pumn si degete.
Leziunile traumatice ale partilor moi, orofaciale reprezinta ansamblul tulburarilor locale si
generale rezultate prin actiunea violenta a unui agent traumatizant. Intereseaza pielea si
mucouasa precum si elementele caracteristice zonei (sistem muscular, glande salivare, canal
lacrimal, nerv facial etc.). In functie de integritatea mucoasei sau tegumentelor, traumatismele
partilor moi se impart in 2 categorii distincte din punct de vedere simptomatic, evolutiv si
terapeutic: leziuni traumatice inchise si leziuni traumatice deschise.
Leziunile traumatice inchise ale partilor moi se numesc contuzii.
Contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte si se manifesta clinic sub forma de echimoza,
hematom, serom, stupoare musculara (contuzie musculara), zdrobire musculara. Tratamentul
acestora consta in aplicarea imediata de comprese umede reci pentru a provoca vasoconstrictia
si a diminua edemul si sangerarea intratisulara. Daca contuzia are caracter extensiv se aplica un
pansament compresiv uscat sau umed.
Leziunile traumatice ale partilor noi sunt solutii de continuitate tegumentara sau a mucoasei si
constau in escoriatie (zgarietura, abraziunea) si plagi.
Fracturile mandibulei.
Prin forma si functiile sale mandibula este expusa traumatismelor soldate cu fracturi. Cauzele
care produc solutia de continuitate osoasa pot fi traumatice, patologice si chirurgicale. In cursul
traumatismelor oro-maxilo-faciale pot fi interesate partile moi perimandibulare, scheletul osos
si centrii de crestere, dintii si parodontiul, articulatia temporomandibulara. Vindecarea
fracturilor mandibulare se poate face direct fara calus (este mai rapida si se numeste videcare
primara) si indirecta prin formare de calus (este mai lenta si se numeste vindecare secundara).
Durata imobilizarii mandibulo-maxilare pentru fracturile de mandibula este variabila in fucntie
de varsta si de complexitatea cazului clinic: pentru copii este de 3-4 saptamani, pentru adulti
este de 4-6 saptamani, iar pentru varsnici si cei cu complicatii este de 6-8 saptamani.
Tratamentul functional are ca obiectiv principal recuperarea functionala a articulatiei
temporomandibulare. Exercitiile de antrenament muscular sau de reeducare a miscarilor
mandibulei sunt de lunga durata, saptamani, luni, in functie de forma clinica a fracturii. Ele se
fac zilnic sau de cateva ori pe zi in sedinte de cate 20-40 min, dupa ce s-a obtinut relaxarea
musculara prin masaje, aplicarea de comprese sau infrarosii. Exercitiile pasive sunt realizate cu
ajutorul clemelor de rufe pe durata a 10-15 minute. Ele sunt urmate de exercitii active, de
protractie, diductie, inchidere, deschidere rectilinie. Se executa 10-20 de exercitii mentinand
fiecare contractie cate 8-10 secunde. Miscarea de baza este protractia in directia contralaterala
partii fracturate (fracturile apofizei condiliene).
Fracturile de masiv facial.
Aceste fracturi se mai numesc si fracturi ale maxilarului sau fracturi ale etajului mijlociu ale
fetei. Leziunile traumatice antreneaza 3 elemente anatomice participante ale focarului de
fractura: partile moi, scheletul osos, dintii si parodontiul marginal.
Traumatismele dentoparodontale.
Leziunile dentoparodonale sunt printre cele mai comune afectiuni traumatice orale. Leziunile
dentare pot consta in afectiuni ale structurii dure cu sau fara interesarea camerei pulpare, cu sau
fara afectarea parodontala. Clasificarea cuprinde: fracturi coronale, fracturi radiculare si luxatii.
14. Fizioterapia in patologia articulatiei temporo-mandibulare:
prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice,
clasificare, particularitati terapeutice
ATM este formata din condirul mandibular si fosa mandibulara a osului temporal cu tuberculul
articular, cele 2 componente osoase fiind separate prin discul articular. ATM este considerata a
fi o articulatie sinoviala compusa, considerand ca discul articular functioneaza ca un element
osos nemineralizat care permite miscarile complexe de la acest nivel. Fosa mandibulara sau fosa
glenoida are o forma elipsoidala, tuberculul articular sau condilul temporar are o forma
convexa, prezentand o suprafata articulara posterioara si o muchie, asigurand realizarea
miscarilor de inchidere-deschidere, condilul mandibular are o forma elipsoidala cu axul mare,
orientat transversal. Discul articular sau meniscul este format din tesut conjunctiv dens, lipsit de
vase si fibre nervoase. Discul este flexibil, in timpul miscarilor putandu-se adapta nevoilor
functionale ale suprafetelor articulare. Discul este atasat posterior de un tesut conjunctiv lax
numit tesut retrodiscal. Tesutul acesta este limitat superior de o lama de tesut conjunctiv bogata
in fibre elastice, care constituie lamina retrodiscala superioara. Aceasta leaga posterior discul de
osul temporar. La marginea inferioara a tesutului retrodiscal se afla lamina retrodiscala
inferioara, care leaga posterior discul de condilul mandibular, fiind fomata din fibre de colagen.
Restul tesutului retrodiscal este atasat posterior ligamentului capsular care inconjoara intreaga
articulatie (capsula ligamentala).
Legaturile superioara si inferioare ale portiunii anterioare a discului apartin, de asemenea,
ligamentului capsular fiind formate tot din fir de colegen. Superior, acestea realizeaza legatura
cu suprafata articulara o osului temporar iar inferior cu condilul mandibular. Suprafetele
articulare ale osului temporar si condilului mandibular sunt captusite cu tesut conjunctiv dens si
nu cu cartilaj hialin ca-n maroritatea articulatiilor. Aceasta asigura o rezistenta mai mare si o
capacitate reparatorie intensa. Discul este atasat de ligamentul capsular si median si lateral,
despartind astfel articulatia in 2 cavitati distincte, superioara si inferioara. Aceste cavitati sunt
captusite de membrana sinoviala, aceasta produce lichidul sinovial.
Ligamentele functionale ale ATM sunt ligamentele colaterale, ligamentul capsular care
inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentara) si ligamentul temporomandibular. In
deschiderea gurii, pe o distanta de 20-25 mm condilii executa o miscare de rotatie pura in jurul
unui ax.
Fiind o articulatie compusa, atat din punct de vedere structural si functional, ATM este
impartita in 2 sisteme distince: unul inferior, constituit din condilul mandibular si discul
articular (miscare de rotatie cecorespunde unei deschideri limitate a gurii) si un al doilea sistem
care alcatuieste compartimentul superior, complexul condil-disc (miscrile ample de deschidere
a gurii).
Evaluarile diagnostice apreciaza sensibilitatea, zgomotele articulare, modul in care sa fac
miscarile mandibulare, amplitudinea in directia miscarilor de deschidere, ca si a celor de
laterelitate si propulsie, apreciaza musculatura masticatorie ca si cea cervicala, examenul
odontal apreciaza eventualele edentatii, modificarile in pozitia dintiilor, mobilitatea, ocluzia.
Acestora li se adauga electromiografia, radiografiile, artrografiile, tomografiile, examenul
RMN, si artroscopia.
Disfunctia temporomandibulara.
Se numeste si sindrom algodisfunctional, ocluzo-articular sau sindrom dureros miofacial, fiind
o afectiune foarte frecventa, polisimptomatica, fiind considerata ca un defect de adaptare a
structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale sau miscari parafunctionale, la care se
adauga unele tulburari pshihice si stresul emotional.
Activitatiile sistemului masticator pot fi functionale (masticatie, deglutitie, fonatie) si
parafunctionala sau nonfunctionale (frecarea sau strangerea dintiilor, miscari involuntare ale
mandibulei care insotesc anumite ticuri). Activitatiile musculare parafunctionale sunt capabile
sa produca disfunctii temopromandibulare. Hiperactivitatea musculara nu este singura
responsabila de aparitia disfunctiilor, adaugandu-se alti factori, cum ar fi traumatismele, bolile
sistemice, tulburarile de crestere. Cand activitatea musculara nu este asociata cu masticatia,
deglutitia sau fonatia, ea este prin definitie parafunctionala. Studiile arata faptul ca muschii
masticatori pot fi activi si in timpul perioadelor nonfunctionale. Fiecare structura a sistemului
masticator poate tolera un anumit nivel al fortei dezvoltate de hiperactivitatea musculara. Cand
fortele aplicate asupra acestor structuri depasesc nivelul critic apare ruperea lantului functional
si depasirea nivelului de toleranta structurala, mai mult fiecare persoana are o capacitate proprie
de adaptare la o imperfectiune. Acest nivel individual de adaptare este considerat toleranta
fiziologica.
Simplul fapt ca activitatea parafunctionala creste, nu inseamna automat aparitia unei crize.
Atunci cand cresterea nu depaseste toleranta structurala a fiecarei componente, a aparatului
dentomaxilar, criza nu se instaleaza. In momentul in care activitatea parafunctionala depaseste
toleranta structurala a unei componente aceasta va ceda. Daca se intervine pentru rezolvarea
disarmoniilor ocluzale, activitatea parafunctionala va scadea, si disfunctia va fi rezolvata. De
exemplu, etiologia disfunctiei temporomandibulare trebuie sa includa mai mult decat
malocluzia, deoarece adesea, simptomele apar fara nici o legatura cu vreo schimbare a conditiei
ocluzare. In final, se poate spune ca disfunctia temporomandibulara este considerata ca un
deficit de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale, parafunctii, la care se
adauga o serie de tulburari phihice, printre care si stresul.
Anatomo-patologic, modificarile de mecanica si structura ale discului sunt insotite si de
modificari ale capsulei articulare, ale fibrelor pterigoidianului extern si ale structurilor osoase
mandibulare si temporare si ale sinoviei. In stadiul de debut se produc modificari inflamatorii,
reversibile, spontan sau dupa inlaturarea factorilor cauzali. Ulterior, modificarile functionale se
agraveaza si atrag dupa sine modificari morfologice ale structurilor endoarticulare de tip
inflamator sau degenerativ.
Simptomatologia disfunctiilor temporomandibulare este polimorfa, ea vizand dentatia,
musculatura si articulatia temporomandibulara. Simptomele musculare sunt alarmante, bolnavul
acuzand un disconfort muscular de la jena pana la dureri insuportabile (mialgii). Contracturile
musculare sunt urmate de miospasme si ulterior de miozite. Orice miospasm neremis in 10-14
zile poate fi considerat miozita.
Sindromul algic se localizeaza la nivelul muschiului contractat sau iradiaza locoregional, sunt
exagerate de frig stari fiziologie, fiind calmate de caldura sau repaus. Asocierea durerilor
maseterine cu cele temporale si submandibulare este considerata patognomonica pentru
tulburarile de ocluzie.
Simptomatologia articulara temporomandibulara apare tarziu, durerile articulare aparand la
mobilizarea mandibulei cand se mesteca alimente dure sau lipicioase, durerea fiind datorata
tesuturilor moi periarticulare. Se pot asocia zgomote percepute de pacient in articulatie sub
forma de cracmente sau frecaturi. Salturile condiliene sunt recunoscute in urma studiului
miscarii verticale a mandibulei care nu se mai realizeaza in linie dreapta ci in zig zag.
O complicatie mai rara in cadrul disfunctiei temporomandibulare este hipomobilitatea
mandibulara, datorata fie reactiei inflamatorii secundare a muschilor si elementelor capsulare,
fie contracturii spastice produse de dezechilibrul ocluzal. Mai frecvent intalnita este
hipermobilitatea mandubulei, referindu-ne la subluxatia anterioara (recidivanta, habituala) si la
luxatia temporomandibulara acuta de tip anterior, definita ca o dizlocare completa a condilului
din cavitatea glenoida.
Tratamentul este medicamentos, infiltratii periarticulare cu xilina sau intraarticulare cu
hidrocortizon.
Tratamentul cu agenti fizici este de 5 tipuri si anume: termoterapia (caldura fiind emisa de o
sursa de raza infrarosii sau la laser cu CO2), crioterapia folosind kelenul, masajul tesuturilor din
zona dureroasa, TENS, terapia de relaxare a muschilor, tratamentul paliativ se poate realiza fie
prin blocaj intermaxilar, fie practicand o serie de exercitii de gimnastica a musculaturii
mobilizatoare a mandibulei.
Afectiunile inflamatorii si degenerative ale ATM.
Cea mai mare parte a afectiunilor endoarticulare sunt urmarea disfunctiei temporomandibulare
care produc initial modificari in relatia disc-condil cu aparitia fenomenelor inflamatorii ale
capsulei discului, tesutului retrodiscal sau ale articulatiei in totalitate. Cand factorii cauzali ai
disfunctiei se mentin apar fenomeme de inflamatie cronica, degenerativa de tip artrozic, care
deformeaza capetele articulare.
Capsulita si sinovita reprezinta un proces inflamator ce intereseaza capsula articulara si sinovia,
cu modificari ale compozitiei lichidului sinovial. Etiologia e reprezentata de traumatismele
acute, deschiderile exagerate ale gurii, miscarile masticatorii exagerate, modificarile adaptarii
structurilor discale care antreneaza tulburari in mecanica articulatiei si procese inflamatorii de
vecinatate. Clinic durerea miscarilor mandibulei poate fi insotita de spasme musculare.
Tratamentul este analgezic, antiinflamator, fizical (unde scurte si laser in doze antiinflamatorii),
kinetoterapie.
Retrodiscita este un proces inflamator localizat la nivelul tesutului retrodiscal a carei inervatii
senzitiva este foarte bogata. Suferinta apare ca urmare a unui trumatism acut sau in urma unei
malocluzi instalata brusc. Se poate ajunge la hemartroza urmata de aparitia anchilozei.
Tratamentul consta in repaus functional, 3-4 zile, dupa care se incepe kinetoterapia prin miscari
de deschidere, de lateralitate si protactie pentru a preveni aparitia anchilozei.
Artritele reprezinta un proces inflamator ce intereseaza toate structurile ATM, in anumite forme
clinice, putand sa produca modificari degenerative. Sunt descrise 5 forme clinice de artrita:
traumatice, infectioase, reumatoide, gutoase si degenerative de tip artrozic.
Tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri, limitarea miscarilor active si semne de inflamatie
acuta. Tratamentul consta in kinetoterapie, activa si pasiva a articulatiei si mecanoterapie pentru
a preveni instalarea constrictiei si a anchilozei. In mod particular artritele degerenative de tip
artrozic sunt insotite de cracmente intraarticulare, crepitatii sau frecaturi, cat si printr-o
hipermobilitate mandibulara (subluxatia anterioara recidivanta autoreducitbila). Tratamentul
chirurgical clasic sau artroscopia pot fi urmate de procedee ale medicinii fizice cat si de
kinetoterapie.
Leziunile traumatice
Aceste leziuni cuprind contuzile ATM (repaus articular pentru 4-5 zile, infiltratii, kinetoterapie
si mecanoterapie), plagile articulare (kinetoterapia se incepe la 6-7 zile dupa sutura) si este
urmata de mecanoterapie, precedata eventual de infiltratii anestezice periarticulare), luxatii
acute temporomandibulare (sunt anterioare, posterioare si laterale, iar tratamentul consta in
reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei si ulterior fizioterapia si kinetoterpia
care vizeaza tratamentul hipermobilitatii mandibulare).
Constrictia mandibulei
Aceasta consta in limitarea permanenta, totala sau partiala, a miscarilor mandibulei datorile
unor imbolnaviri sau sechele dupa procesele patologice ale tesuturilor periarticulare. Se
instaleaza o hipertonie care beneficiaza de kineto si mecanoterapie, asociata cu agenti fizicari.
Mecanoterapia se face cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura, dilatand lent si
bland mandibula cu 1-2 mm pe zi, exercitiile continuand 30-40 zile.
Anchiloza temporomandibulara
Ankiloza reprezinta limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut
osos care sudeaza mandibula de osul temporar, ducand la disparitia articulatiei.
Tratamentul este chirurgical urmat de mecanoterapie pana la reluarea spontana a miscarilor care
se incep in a 4-a zi. Dupa ce s-a restabilit complet functia masticatorie se recomanda interventii
plastice (osteotomi, osteoplasti) care sa corecteze efectele osoase dupa anchiloza.
Afectiunile congenitale si de dezvoltare.
In literatura de specialitate se mentioneaza si afectiunile congenitale si de dezvoltare, precum
aplazia condilului mandibulare, hipoplazia condilului mandibular si hiperplazia uni sau
bilaterala beneficiaza de plastii, de aditie cu material autolog sau bioceramic.
Tumorile ATM.
Cea mai frecventa tumora ATM este osteomul mandibular, urmat de tumora mieloplaxe,
osterocondrom, comdrom, fibromixom, si mai rar tumori maligne primare.
15. Fizioterapia durerii regiunii orale si maxilofaciale, inclusiv
durerea din cancer. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor
fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice
Durerea este subiectiva si exprima o experienta senzoriala si emotiva neplacuta, asociata unor
leziuni tisulare reale sau doar potentiale si chiar imaginare. Anamneza urmareste sa localizeze
durerea, contextul aparitiei sale, sa stabileasca caracteristicile temporale ale durerii si
modalitatea de aparitie sau de instalare, timpul scurs de la debutul durerii pana in momentul
prezentarii pacientului la medic, intensitatea si durata durerii.
Raportat la sediul sau localizarea durerii, aceasta poate fi locala (traumatisme, inflamatii,
tumori), proiectata (reprezinta un raspuns dureros localizat in zona de distributie periferica a
nervului senzitiv care a transmis impulsurile aferente primare, cum se intampla in nevralgia
esentiala de trigemen), durerea transmisa, iradiata sau reflectata (aria de perceptie a durerii nu
coincide cu locul de declansare a ei sau cu punctul de plecare al impulsului, durerea fiind
transmisa spre periferie in alt loc decat cel cauzal, nu neaparat de-a lungul unei cai anatomice
precis definite, cum se intampla in patologia oro maxilo-faciala).
Durerea reprezinta un semnal de alarma a organismului si implica receptia sau perceptia ei,
starea afectiva sau emotionala si reactia la durerea resimtita. Exista mai multe criterii de
clasificare a durerii, printre care si cel care se refera la caracteristicile durerilor iar durerile oro-
faciale sunt grupate in acest context in: somatice, neurogene si psihogene.
Durerea somatica poate fi superficiala (cutanata sau muco-gingivala) sau profunda.
Cea profunda este, la randul ei, musculoscheletala (durere musculara, articulara, osoasa si
periostala, durerea localizata la nivelul tesutului conjunctiv si dentoparodontala) sau viscerala
(durere pulpara dentara si durere vasculara, precum nevralgia migrenoasa, odontalgia atipica,
migrena atipica, migrena clasica si durerea vasculara inflamatorie).
Durerea somatica superficiala provine din excitarea receptorilor nociceptivi din tesuturile
cutanate si din mucoase (exteroceptori) . Este o durere acuta si se declanseaza in momentul
actiuni agentului cauzal care poate produce si leziuni cutanoemucuase. Localizarea durerii este
precisa, durata durerii este limitata la timpul de actiune a excitantului, intensitatea durerii este in
concordanta cu actiunea stimulului, caracterul dureri este ascutit sau sub forma de usturime,
arsura, intepatura, declansarea durerii este data de contactul direct cu agentul cauzal iar
iradierea durerii este absenta, durerea ramanand localizata in zona de actiune a stimulului
dureros.
Durerea somatica, superficiala nu se insoteste decat in mod exceptional, de simptome asociate
vegetative sau motorii. Cand leziunile mucuoase sau cutanate sunt in contact direct cu
musculatura si cand durerea are caracter intens, se poate provoca contractie musculara (trismus)
sau reactii reflexe in timpul masticatiei. Durerea nu prezinta un orar temporal, cedeaza la
anestezia topica sau la cea prin infiltratie, ceea ce reprezinta o proba de diagnostic referential
fata de durerea profunda sau fata de durerile reflectate, transferate sau iradiate.
Durerea somatica profunda apare ca o consecinta a stimularii structurilor stomatice si viscerale
mai profunde si a amestecului de senzatii propoiceptive si interoceptive. Aceasta durere
raspunde la o stimulare mai intensa si este mai putin concordanta cu stimulul din punctul de
vedere al intensitatii si duratei. Localizarea durerii este mai difuza, durerea iradiaza sau conduce
la spasme musculare.
Exista 2 tipuri de durere profunda: durerea musculoscheletara si durerea viscelala.
Durerea musculoscheletara este propie tesuturilor care deriva din mezodern: muschi, oase,
articulatii, tendoane, ligamente, tesuturi conjunctive care se afla in legatura cu functiile
biomecanice. Durerea se poate manifesta local sau transferat reflectat (durerea odontogena sau
alveolara superioara).
Durerea care provine de la structurile musculoscheletare este inclusa ca parte a sindromului
disfunctie mandibulara. Durerea musculara isi are originea in contractiile musculare sustinute,
cauzate printre alti factori, si de pozitile anormale de postura ale mandibulei.
Durerea articulatiei temporomandibulare este si ea o durere somatica porfunda, propioceptiva,
se manifesta ca o durere difuza periauriculara, neputandu-se preciza daca durerea apartine
capsulei, ligamentelor, suprafetelor articulare sau discului (meniscului articular) si ligamentelor
lui. Durerea osoasa are drept cauza procesele patologice osoase traumatice sau inflamatorii si
mai rar tumorale sau osteosclerotice. Osul nu dispune insa de receptori nociceptivi, durerea
fiind proiectata, impulsurile plecand din perios. Durerea periostala este la fel de intensa ca si
cea intraosoasa, exemplul tipic fiind cea din acesul vestibular. Durerea dentoparodoctala este
cea mai frecventa durere orofaciala, dintii fiind considerati drept sturcturi viscelare dar care
functioneaza ca parte a sistemului musculoscheletic masticator. In cadrul aceluiasi organ dental
se poate face diferenta intre durerea viscelara pulpara si cea periodontala (somatica profunda).
Caracterul special al durerii periodontale este conferit de particularitaiile anatomice ale acestui
tesut. Paradontiul profund este dotat cu propioceptori specializati pentru cerintele biomecanice,
drept pentru care durerea care pleaca de la acest nivel este de tip somatic profund si se
aseamana cu ce provenind de la muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente si tesuturi
cojunctive. Receptorii din ligamentele periodontale sunt capabili sa localizeze pozitia stimulului
nociceptiv. Pe de alta parte, durerea periodontala provenita din tesuturile parodontului
superficial (gingival) este de tip somatic superficial, avand toate caracterele durerilor
superficiale exteroceptive. Spre deosebire de durerea viscelara pulpara, cea periodontala nu este
infulientata de stimuli termici si nu iradiaza, iar ca intensitate este mai moderata fata de cea
pulpara, fiind insotita frecvent si de adenopatie submandibulara sau sumentoniera.
Durerea viscerala cuprinde durerea pulpara si durerea vasculara.
Durerea pulpara dentala prezinta o slaba localizare, iradiere la alti dinti sau la alte tesuturi,
durerea fiind difuza, stimuli durerosi fiind tributari nervului trigemen. Intensitatea durerii este
variabila, in pulpita acuta durerea raportandu-se la pozitia corpului si capului, durata poate fi
intermitenta sau continua cu exacerbari putand dura secunde sau ore-zile, durerea poate fi
spontana sau provocata de stiluli termici, chimici, mecanici, orarul durerii poate fi diurn sau
nocturn, predominand noctur. Dupa cum se vede, durerea odontoparodontala este datorata
parodontiului si pulpei, suferinta putand fi izolata sau concomitenta, tabloul clinic prezentand o
simptomatologie combinata periodontala (somatica profunda) si pulpara (viscelala)
predominand una sau cealalta dintre simptomatologi.
Durerea vasculara este o durere cu caracter somatic profund corespunzand teritoriului de
distributie a unui vas arterial, caracterul principal al durerii vasculare fiind cel pulsatir, in crize.
Nevralgia sau cefalagia migrenoasa se manifesta ca o durere intensa hemicefalica precedatade
semne premonitorii precum congestia fetei urmata de paloare. La instalarea cefalagiei apare o
vasodilataie pronuntata in teritoriul arterelor, durerea are caracter pulsatir, compresiunea pe
artera temporala superficiala, diminua afluxu sanguin in zona si calmeaza durerea, calmare care
se poate obtinesi prin derivate de ergotamia sau alti agenti vasoconstrictori.
Migrena comuna sau atipica este o cefalagie hemicraniana cu caracter pulsatir, este acompaniata
de rinoree, edem conjunctival si hiperlacrimare lipsind reactiile autonome (grata, varsaturi).
Migrena clasica este o cefalagie ce se deruleaza in etape precedata desimptome prodomale
urmate de stadiu cefalagic sub forma de hemicranie cu localizare orbitala, oculara, frontala si
mai rar temporala si ocivitocervcala. Criza dureaza cateva ore si cedeaza in cursul somnului,
durerea fiind insotita de fenomene vegetative, hiperlacrimare, greata si varsaturi. Punctele de
emergenta ale nervului trigemen sunt sensibile la palpare.
Durerea neurgena este localizata in limitele de distributie periferica a ramurii nervoase afectate.
Se clasifica in 2 grupe de dureri nevralgice: paroxistice si cele cu fond dureros continuu.
Durerile nevralice paroxistice cuprind nevralgia trigeminala esentiala, nervralgia
glosofaringiana esentiala si nevralgia nervului laringeu superior. Durerile nevralgice parosistice
se caracterizeaza prin integritatea anatomica a nervului afectat, instalarea imprevizibila a crizei
dureroase, intensitatea neobisnuit de mare a durerii, localizarea unilaterala, caracter paroxistic
cu durata foarte scurta, secunde, minute. Se mai numesc nevralgii primare.
Durerile din grupa nevralgiilor cu caracter continuu cuprind durerile nevralgice tipice cu fond
dureros continuu si durerile nevralgice atipice care cuprind sindroamele nervoase nevritice (de
origine odontogena, nazala, sinuzala, auriculara, salivara si din procesele inflamatorii ale
oaselor maxilare), sindroame dureroase postraumatice (durerea stimulata, cauzalgie, anestezia
dureroasa, durerea faciala fantoma) si durerea faciala atipica.
Durerile din grupa acestor nevralgii exprima leziunile inflamatorii, traumatice, tumorale,
degenerative in teritoriul ramurii nervoase afectate si care pot fi puse in legatura cu puseul
dureros. Instalarea este treptata, intensitatea este moderata, durerea are caracter continuu,
dureaza minute, ore fiind localizata uni sau bilateral, durerea fiind secundara altor patologi.
Prin excelenta, nevralgia trigeminala esentiala proxistica beneficiaza de tratament cu T.E.N.S.
care se bazeaza pe teoria portii de control a mecanismului durerii. Este utila si crioterapia.
Sindroamele dureroase nevritice definesc o inflamatie a nervilor si se exprima subiectiv prin
durere. Durerile nevritice de origine dentara se afla in legatura cu structurile dentoparodontale.
Durerile nevritice de origine nazala sunt dureri transferate, fiind generate de inflamatia
mucuoasei vestibulului nazal superior, mijlociu si inferior ca si a cornetelor nazale. Durerile
nevritice de origine sinusala apar secundar infectiilor din aceste cavitati, localizarea durerilor
(trigeminala) putand trada o sinuzita frontala, sinuzita etmoidala si sfenoidala si sinuzita
maxilara.
Durerea psihogena nu are la baza o modificare patologica somatica ce poate fi depistata prin
examinari obiective, fiind rezultatul unor corelatii psihoafective ale bolnavului. In practica
medicala se poate constata trecerea de la durerea cu stimuli de origine obiectiva la durerea de
origine subiectiva. Explicatia care cuprinde atat aspectele obiective cat si cele subiective se
gaseste in teoria portii de control a durerii, teorie propusa de care Melzack si Wall in incercarea
de a explica modul in care diversele mecanisme phsihofiziologie influienteaza procesul de
perceptie a durerii. Teoria portii de control presupune existenta unor mecanisme
neurofiziologice, localizate in coarnele dorsale ale maduvei spinarii care functioneaza ca o
poarta sau ca un prag crescand sau descrescand propietatiile semnalelor nervoase transmise de
la periferie spre centru. Tratamentele acestei dureri sunt psihoterapeutice si urmaresc in
principal actiunea asupra mecanismelor portii de control a durerii. Intre tehnicile utilizate in
acest context se numara tehnicile de relaxare, strategiile psihoterapeutice cognitive,
biofeedbackul, hipnoza, acupunctura, tratamentul medicamentos. Biofeedback-ul este tehnica
fiziterapeutica prin care, cu ajutorul aparatelor electronice de amplificare, se urmareste trecerea
sub control consitent ai unor parametrii biofiziologici. Initial, aceste tehnici au fost utilizate cu
rezulate bune pentru durerea migrenoasa si alte cefalalgi vasculare, in care pacientul s-a
antrenat pentru contorlul dilatarii vaselor craniene printr-o tehnica de conrol manual a
temperaturii. Pentru durerea miofasciala se foloseste biofeedbackul electromagnetic. Prin
aceasta tehnica se folosesc semnale de microvoltaj de la muschi precum ridicatorii mandibulei,
pacientul fiind astfel antrenat sa-i relaxeze musculatura, sa-si reduca tensiunea musculara si sa-
si scada durerea. Acupunctura se bazeaza pe meridianele enrgetice, urmarindu-se echilibrarea
energetica prin utilizarea acelor.
16. Fizioterapia in pareza si paralizia de nerv facial. Prezentarea
mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice
Nervul facial isi are nucleul de origine in punte si apare extracranian prin gaura stilo-
mastoidiana, apoi se angajeaza in parotida unde se divide intr-un ram superior (temporofacialul)
si unul inferior (cervicofacialul). La iesirea sa din gaura stilo-mastoidiana, facialul emite o
ramura senzitiva pentru conductul auditiv extern (ramura senzitiva auriculara posterioara), un
ram pentru muschiul digastric si un ram pentru muschiul stiloidian.
Din punct de vedere motor, facialul inerveaza muschii frontal, orbicularul pleoapelor,
spancenosul, muschii obrazului, ai buzei superioare si ai aripii nasului (ramul temporofacial),
muschii buzei inferioare, barbiei si pielosul gatului (ramul cervicofacial). Drept actiune are rol
in miscarile fetei, asigurand mimica spontana si expresiva, cat si mimica voluntara, jucand rol si
in acomodarea la sunete.
Din punct de vedere senzitiv, prin intermediul nervului Wriesberg, asigura sensibilitatea unei
portiuni din conca auriculara, conductul auditiv extern, fata externa a timpanului (zona Ramsay
Hunt). Din punct de vedere sensorial, nervul facial culege sensibilitatea gustative din 2/3
anterioare ale limbii, inervata de lingual, ram din trigemen, pe care le transmite prin nervul
coarda timpanului la ganglionul geniculat si prin intermediul nervului Wriesberg, la nervul
gustative superior.
Din punct de vedere vegetativ, fibrele din parasimpaticul cranian inerveaza glanda lacrimala a
carei secretie o controleaza iar fibrele ce vin de la nucleul saliver superior inerveaza glandele
submaxilara si sublinguala, avand rol in actul salivatiei. Prin fibrele vasodilatataoare, are rol in
asigurarea circulatiei la nivelul unor artere cefalice. Etiologia suferintelor nervului facial sunt
diferite: dismetabolica, traumatica, tumorala, infectioasa, vasculara.
Paralizia faciala a frigore este o entitate patologica frecvent intalnita in practica medicala.
Debutul este, de obicei, brusc, dupa o expunere la frig, si se manifesta prin dureri
retroauriculare si instalarea unei asimetrii faciale, cu imposibilitatea inchiderii ochiului si
devierea gurii spre partea opusa, cea sanatoasa. Se constata stergerea pliurilor si santurilor
hemifruntii si a fetei de aceeasi parte, cu deschiderea larga a fantei palpebrale (largoftalmie)
prin paralizia orbicularului pleoapelor si scurgerea lqacrimilor pe obraz (epiphora), pleoapa
inferioara este cazuta si se afla in ectropion, comisura bucala este ascutita si coborata de partea
paraliziei, gura fiind deviate spre partea opusa. De asemenea, varful nasului este deviat iar nara
este largita si turtita. Pacientul nu poate increti fruntea, nu se poate incrunta sin nu poate inchide
ochiul de poartea bolnava. Devierea gurii se accentueaza cand pacientul executa miscarea de de
deschidere a gurii sau de aratare a dintilor. Din punct de vedere dynamic, miscarile fetei din
contextual plansului sau rasului, conduc la accentuarea celor deja aratate. Consecinta paraliziei
de facial este impoibilitatea de a pronunta labialele (b, m, p), impposibilitatea de afluiera sau de
a sufla si tulburari ale actului masticator (prin paralizia muschiului bucinator, alimentele raman
intre arcada dentara si obraz.
Reflexele naso-palpebral, corneean, cohleo-palpebral sunt abolite de partea paraliziei
Din punct de vedere al sensibilitatii obiective se constata dureri cu character de arsura situate
retroauriculare cat si la nivelul regiunii pavilionului urechii de partea paralizata.
Din pounct de vedere vegetative se constata o hiperlacrimatie, hiposecretie salivara si sudorala.
Cand exista doar o pareza faciala a frigore, semnele statice nu sunt relevante pentru o asimetria
faciala care poate fi evidentaiata insa prin anumite miscari. Cand pacientul inchide ochii, de
partea leziunii, genele nu sunt ascunse de pleoape si par mai lungi iar dintii subliniaza asimetria
cand pacientul este rugat sa ii arate, gura deviind spre partea sanatoasa.
Examenul electric arata o hipoexcitabilitate electrica ce poate evolua spre inexcitabilitate, in
functie de severitatea suferintei, conducand la degenerescenta electrica partiale sau totala.
Traseul EMG este de tip neurogen. Atat examenuul electric, cat si cel clasic dar si cel EMG, pot
aprecia intensitatea leziunii si posibilitatile de regenerale ale nervului facial.
Formele clinice ale paraliziei de nerv facial sunt: paralizia faciala periferica completa, paralizia
faciala frusta, in care semnele sunt discrete, diplegie faciala, paralizie faciala recidivanta,
paralizia faciala in bascula, paralizia faciala incompleta (prin sectionarea incompleta a ramurilor
terminale ale facialului, dupa traversarea glandei parotide), paralizia de facial asociata altor
forme de de lezine si suferinta.
Formele etiologice: leziunea de facial la nivelul protuberantei inferioare (poate fi interesat si
nervul oculomotor extern), leziunea in portiunea radiculara a nervului facial (pot fi afectati
simultan si nervii VIII, V, VI si cerebelul), lexiunea in conductul auditiv intern (se asociaza cu
paralizie de nervi VIII si VIII bis si otoragie), leziunea la nivelul apeductului lui Fallope (sediul
cel mai frecvent al suferintei), leziunea la nivel facial, in vecinatatea otomastoidiana sau
suferinta nervului facial in leziuni sau alte boli complexe sau leziuni asociate.
Evolutia paraliziei de facial este in raport cu etiologia si intensitatea leziunii. In forma sa
usoara, paralizia de facial se vindeca in decurts de 2-3 saptamanai. In formela grave, afectiunea
se vindeca in 2-3 luni. Aprecierea diagnosticului se face in raport cu modificarile de
excitabilitate.
Tratamentul paralizei faciale poate fi etiologic, chirurgical, fizicalkinetic. Tratamentul etiologic
se adreseaza factorului causal si consta in tratament antiinfectios, tratamentul leziunilor
traumatice, tartamentul medicamentos al paraliziei faciale a frigore, corticoterapie, alte
preparate antiinflamatorii, vitaminomineraloterapie, vasodilatatoare.
Terapia fizicala consta in aplicarea de termoterapie locala, la nivelul regiunii retroauriculare
mastoidiene: unde scurte, ultrasonoterapie si curenti diadinamici,galvanoionizari cu IK,
transauricular, masaj facial manual si electric, cand nu asociaza si spasm facial.
17. Bibliografie
1. Andrei Ionescu, Masajul-procedee tehnice, metode, efecte, aplicatii in sport, Editura All,
Bucuresti, 1994,
2. Andrei Radulescu, Electroterapie, Editura Medicala, Bucuresti, 1991,
3. Corneliu Burlibasa, sub redactia, Chirurgie orala si maxilofaciala, Editia a II-a, Editura
Medicala, 1999,
4. Joel A. DeLisa, editor-in-chief, Bruce M. Gans, editor, Rehabilitation Medicine, second
edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993,
5. Elena Luminita Sidenco, Masajul in Kinetoterapie: masajul terapeutic clasic, tehnici de
masaj reflex, tehnici complkementare, Bucuresti, Editura Fundatiei Romania de Maine,
2002,
6. Georgiana Ozana Tache, Bazele teoretice ale kinetoterapiei de recuperare-note de curs,
Disciplina Teoria si Metodologia Kinetoterapiei de Recuperare, Editura APP, Bucureşti,
1998. (ISBN 973-9073-10-7).
7. D. Barbu, D.L. Niculescu, Fl. Bica, autori. N. Gorun, Fl. Purghel, Georgiana Tache, R.
Radulescu, colaboratori. Elemente de patologie a cotului, Editura Publistar, Bucuresti,
1999. (ISBN 973-95-121 0 5).
8. Georgiana Ozana Tache, sub redactia Mircea Beuran, Ghid de Medicina Fizica si
Recuperare Medicala, Bucuresti, 2001. (ISBN 973-9161-87-1).
9. Georgiana Ozana Tache, Activitati de educatie fizică si sportive in recuperarea
medicala, Editura APP, Bucuresti, 2002. (ISBN 973-9073-14-1).
10. Georgiana Ozana Tache, Tehnici de kinetoterapie de crestere a fortei si rezistentei
musculare, Editura APP, Bucuresti, 2003. (ISBN 973-9073-12-3).
11. Liviu Pendefunda, Neurologie practica, Iasi, Editura Contact International, 1993,
12. Sabin Ivan, Presopunctura, un masaj la indemana oricui, Editia a II-a Editura Medicala,
Bucuresti, 1992,
13. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala,
Bucuresti, 1987.