Capitolul 1

PRINCIPII ALE
TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE
Partea 1
 Radiologia convenţională

Bibliografie
1. Gregg EC - Effects ofionizing radiation on humans - în: Waggener RG, Kereikas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
II. CRC Press Inc., Boca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimetry. Volume I. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure în Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Publications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from externai sources used în medicine. ICRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiological protection and safety în medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ## - Quality Criteria for Computed Tomography. EUR 16262. Office for Ojficial Publications of the European Communities.
Luxembourg 1999
7. ## - Avoidance of radiation injuries from medical intervenţional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30 (2)., 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ##- Quantities and Units în Radiation Protection Dosimetry. ICRUreport 51. Bethesda, USA, 1993.
9. Buslibeig JT, SeibertJA, Leidholdt Jr. EM, BooneJM- The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
 Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
1. Bazele fizice de formare a imaginii în
radiologia convenţională; radiaţia X:
proprietăţi; factorii care influenţează
calitatea imaginii şi doza de iradiere în
radiodiagnostic Adrian Santa
Radiaţia electromagnetică. Radiaţia X este o radiaţie
ionizantă (poate detaşa un electron din complexul atomic),
situată în spectrul radiaţiilor electromagnetice în apropierea
radiaţiei gamma, în cadrul radiaţiilor cu energie înaltă. Ea se
situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem şi nu o
detectăm cu ajutorul organelor de simţ umane (de unde şi riscul
de minimalizare a efectelor acesteia).
Proprietăţile RX: se împrăştie sferic din punctul de origine
(legea divergenţei); se propagă în linie dreaptă, cu viteza luminii;
intensitatea lor scade cu pătratul distanţei parcurse;
penetrabilitatea (duritatea) este invers proporţională cu lungimea
de undă; sunt emise şi absorbite în cuante de energie; sunt
absorbite de corpurile pe care le străbat; absorbţia RX este
guvernată de legea Bragg-Pierce; produc fenomen de
luminiscenţă (fluorescenţă, fosforescenţă); produc efect
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc efecte
biologice.
Generarea (producerea) radiaţiei X se face printr-un an-
samblu electric ce conţine mai multe elemente, reunite generic
sub numele de „generator de radiaţie X”. Acesta trebuie să
conţină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiaţie X şi
o serie de elemente auxiliare (motor de rotaţie a anodei, sistem
de răcire etc).
Transformatorul de înaltă tensiune conţine o înfăşurare
primară şi o înfăşurare secundară peste un miez de fier,
înfăşurarea secundară fiind mai mare şi generând curent de înaltă
tensiune (kV). Creşterea valorii kV determină creşterea energiei
radiaţiei X, respectiv determină creşterea penetranţei radiaţiei.
Alţi factori importanţi sunt reprezentaţi de miliam- peraj (mA) -
determină cantitatea de radiaţii X - şi durata emisiei radiaţiei (în
ms). La valori diferite ale mA şi duratei (ms), produsul egal al
acestora determină expunere identică. Cu alte cuvinte creşterea
intensităţii „mA” şi scăderea timpului „s” cu produs egal,
determină aceeaşi expunere.
Prin convenţie, puterea unui generator se calculează astfel:
prin înmulţirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim generat în timp de 0,1 s, stabilindu-se astfel valoarea
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500 mA
timp de 0,1 s cu 100 kV va produce 500 mA x 100 kV = 50 000
watt = 50 kW, deci este un generator de 50 kW.
3
Tubul de radiaţie X conţine o anodă rotativă (sarcină
pozitivă), precum şi un filament catodic fix. încălzirea fila-
mentului catodic determină generarea unui flux de electroni ce se
îndreaptă spre anoda rotativă. „Ciocnirea” acestora cu anoda
generează o mică cantitate de radiaţie X. Pentru a nu topi
suprafaţa de impact dintre anoda şi fasciculul electronic, anoda
se roteşte, astfel încât suprafaţa de contact cu fluxul electronic se
modifică permanent. Suprafaţa de emisie a anodei este înclinată
cca. 15 grade, pentru a orienta radiaţia X spre fereastra de ieşire
a tubului, astfel fasciculul X fiind orientat spre ţintă. Modificând
miliamperajul (mA) filamentului catodic, se modifică cantitatea
de radiaţie X emisă, fără a fi afectată penetranţa radiaţiei, energia
sau distribuţia acesteia. Modificarea penettanţei, a energiei şi a
distribuţiei energiei este posibilă prin modificarea kV.
Valorile miliamperajului şi a kilovoltaj ului, respectiv durata
expunerii în secunde, sunt esenţiale pentru calitatea imaginii şi
pentru doza absorbită, ele fiind specifice şi trebuind adaptate
pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare pacient.
Creşterea kilovoltajului generează o radiaţie mai penetrantă, în
timp ce creşterea mAs generează radiaţie mai densă, cu energii
mai mici. Dacă pentru structuri puţin dense (torace) se folosesc
valori mari de kV şi mici de mAs, pentru regiuni anatomice
dense (abdomen) se preferă kV mai scăzut şi mAs mai ridicat.
De reţinut că efectele nocive biologice sunt mai accentuate la kV
scăzut, cantitatea de radiaţie care nu penetrează corpul ci
produce local efecte biologie fiind mai mare. Aparatele modeme
sunt prevăzute cu lONTOMAT, dispozitiv care „citeşte” radiaţia
ce a penetrat pacientul şi opreşte emisia de radiaţie când aceasta
este suficientă pentru diagnostic. De asemenea, sistemele
modeme au valori prestabilite pentm diverse regiuni anatomice şi
greutăţi ale pacientului, de regulă sub formă de pictograme.
I 2. Interacţiunea dintre radiaţia X şi mateI
rie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea |
imaginii; componentele unui echipament de
radiologie convenţională; mecanisme • de
producere a radiaţiei X şi a imaginilor;
structura, rolul şi funcţionarea filtrelor şi
colimatorilor Adrian Santa
Radiaţie ionizantă, radiaţia X generează efecte biologice
de care practica medicală trebuie să ţină seamă pentru a evita
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
organismului uman. Principalele efecte generate de radiaţia X
sunt efectulfotoelectric şi efectul Compton, alte efecte generate
de interacţiunea radiaţiei X cu substanţa fiind mai puţin
importante biologic (formarea de perechi şi altele necesitând
energii cu mult peste cele folosite în medicină).
I 4
Absorbţia RX este guvernată de legea Bragg-
Pierce: absob- tia = Z4A.3pgAt unde Z = numărul
atomic (mediu) al obiectului iradiat; X = lungimea
de undă a RX; p = densitate obiectului iradiat; g =
grosimea obiectului iradiat; At = durata iradierii.
Efectul fotoelectric constă în interacţiunea
completă între fotonul „X” incident şi atom.
Fotonul „X” este complet absorbit, generând
emisia unei radiaţii „X” -caracteristice, şi a unui
foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului
fotoelectric depinde de numărul atomic al
atomului. Efectul fotoelectric scade dramatic cu
creşterea energiei fotonului X şi creşte cu creşterea
numărului atomic Z al substanţei ţintă. De aceea,
absorbţia osului faţă de radiaţia X este mult mai
mare decât cea a ţesuturilor moi şi de aceea
plumbul este un foarte bun protector faţă de
această radiaţie (număr Z mare, ce detennină
absorbţie mare).
Efectul Compton reprezintă un alt tip de
interacţiune în comparaţie cu efectul fotoelectric,
fotonul X fiind deviat prin ciocnirea cu electronii
externi ai atomului ţintă, rezultând devierea atât a
fotonului X, cât şi a unui electron din atom, cu
împrăştierea radiaţiei X şi ionizare.
Fotonii cu energie joasă (60 kV) generează în
principal efect fotoelectric; la valori de cca 140
kV, energia transferată în organism de efectul
fotoelectric şi de efectul Compton sunt relativ
egale, în timp ce la energii mari (200kV),
predomină efectele generate de interacţiunile tip
Compton.
Componentele unui sistem radiologie
Schematic, orice sistem radiologie poate fi
decompus în câteva „piese” componente,
obligatorii pentru obţinerea unei imagini finale.
Acestea sunt:
- Sursa de radiaţie (tubul Roentgen)
- Vectorul (fascicolul de radiaţie)
- Modulatorul (ţinta de examinat)
- Receptor
- Decodor
- Imaginea finală
1. Sursa de radiaţie
în toate sistemele radiologice care folosesc
radiaţia X, sursa de radiaţie este tubul Roentgen cu
anoda şi catod închise într-un tub vidat. Tubul vidat
este închis la rândul său într-o cupolă radioopacă (de
Radiologie imagistică medicală
regulă metal greu-plumb) cu excepţia unui mic
orificiu (fereastră) prin care radiaţia este orientată
spre ţintă. Astfel se împiedică împrăştierea radiaţiei
X în alte direcţii decât cea dorită. în faţa orificiului se
află un sistem de filtre metalice de grosimi şi
material diferit (aluminiu, cupru), cu rol de filtrare
(reţinere) a radiaţiilor „moi”, inutile examinării.
Tubul generează căldură, fiind dotat cu sistem de
răcire cu aer sau ulei.
Caracteristicile anodei
Anoda este un disc antrenat în rotaţie de către un
motor electric, astfel încât fasciculul de electroni
emis de catod să nu atingă anoda mereu în acelaşi
punct, pentru a evita topirea sa (prin supraîncălzire).
Astfel, există un diametru specific al anodei, dar şi o
pantă a marginii, care orientează fasciculul de
radiaţie spre orificiul de ieşire. Panta este de regulă
dublă, cu un unghi mai mic şi cu un unghi mai mare,
realizând două focare (focar mare şi focar fin,
necesar examinărilor detaliate, în special osoase).
Toate anodele au o tensiune maximală aplicabilă, o
putere instantanee (în kVxmA) = Watt şi o putere
convenţională (puterea generată în 0,1 s - exprimată
în Watt). Anoda are o capacitate termică proprie,
sistemul de răcire fiind astfel calibrat încât să disipe
energia termică produsă de anoda în timpul
funcţionării. La acestea se adăugă generatorul
electric (cu transformator, redresor, temporizor, masă
de comandă), majoritatea electronice la aparatele
modeme.
2. Vectorul
Se defineşte ca radiaţie „X” emisă de tub şi care
va produce în final imaginea radiologică. Are trei
componete, radiaţia incidenţă (cea emisă de tub şi
care călătoreşte spre ţintă), radiaţia absorbită (cea
care nu trece de ţinta examinată, fiind blocată prin
absorbţie sau deviată prin refracţie, reflexie de
structurile interne ale ţintei) şi radiaţia reziduală (cea
care a trecut dincolo de ţintă şi se îndreaptă către
receptor). Radiaţia reziduală este cea care poartă
informaţia utilă în diagnostic, ea fiind modulată prin
trecerea prin structurile ţintei, şi având intensităţi
diferite în funcţie de densitatea structurilor traversate.
3. Modulatorul (ţinta)
în radiologia medicală, modulatorul (ţinta) este
reprezentat de către regiunea corpului uman sau a
piesei anatomice
 Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
examinate. La trecerea radiaţiei X prin modulator, se produc
atât efecte direct ionizante (prin coliziune şi frânare), cât şi
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric,
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru pacient.
Radiaţia care reuşeşte să treacă prin modulator va produce
imaginea finală.
4. Receptorul şi 5. Decodorul
Obţinerea unei imagini radiologice se face prin „colectarea”
în diverse moduri a radiaţiei X ce a traversat modulatorul (corpul
uman). Diferenţele între ţesuturile traversate vor genera diferenţe
în radiaţia X receptată, ducând la formarea imaginii. Captarea
radiaţiei X se face pe film radiologie (radiografie), pe plăci de
scintilaţie (radioscopie), cu sau fără amplificare şi transformare
în imagine analogă sau digitală, sau pe receptori cu gaze rare -
Xenon (Computer Tomografie). Rolul decodorului, indiferent de
tip (pământuri rare din folia întăritoare, cristale sau xenon etc)
este de a transforma radiaţia X invizibilă în radiaţie luminoasă ce
poate impresiona filmul sau în impuls electric (în cazul CT) ce
poate fi apoi reconstruit în imagine.
6. Imaginea finală
Dacă la radiografia convenţională imaginea finală este
reprezentată de filmul radiologie expus şi developat, în sistemele
digitale, imaginea radiologică reprezintă un fişier, de regulă într-
un format medical ce conţine date multiple, cel mai folosit
actualmente fiind formatul D1COM3, acesta putând fi vizualizat
pe monitor de calculator, putând fi prelucrat în termeni de
fereastră şi centru de fereastră, putând fi transmis la distanţă sau
stocat electronic. Tendinţa modernă este de a renunţa la suportul
pe film radiologie sau termic în favoarea imaginilor electronice,
mult mai versatile.
3. Principiile achiziţiei imaginilor radi-
ografice; rolul filmului, al ecranelor
(în radiografia analogică), al grilelor
antidi- fuzoare şi influenţa acestora în
calitatea imaginii obţinute şi în timpul
de expunere; principiile achiziţiei
imaginilor digitale în radiologia
digitală; factorii care afectează
calitatea imaginii în radiologia
convenţională şi digitală Adrian Santa
Pentru obţinerea radiografiei, se foloseşte un film
fotografic, închis într-o casetă izolată faţă de lumina ambientală.
Impresionarea filmului direct de către radiaţia X se face în mică
măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută în principal de
1
lumină în spectru vizibil generată de foliile (ecranele)
întăritoare. Acestea căptuşesc interiorul casetelor radiologice de
ambele părţi, fiind formate din folii de plastic impregnate cu
săruri care au proprietatea de a emite lumină vizibilă atunci când
sunt bombardate cu radiaţie X (fenomen de fosforescenţă).
Sărurile cele mai folosite sunt tungstatul de calciu sau
„pământurile rare”, acestea din urmă fiind mult mai eficiente. Cu
cât stratul de fosforescenţă este mai gros, cu atât casetele
necesită mai puţină expunere (generează lumină mai multă, cu
expunere mai rapidă a filmului), însă fineţea imaginii scade.
Există folii intensificatoare care emit lumină albastră sau verde,
filmul folosit trebuind să fie de acelaşi tip cu folia (film sensibil
la lumina albastră sau verde), pentru obţinerea unui rezultat cât
mai bun. Filmele „verzi”, în casete cu întăritori din pământuri
rare, ce emit lumină verde, necesită timpi de expunere mai scurţi
(reducând artefactele de mişcare) şi constante de emisie mai mici
(reducând efectele nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin „împrăştierea” radiaţiei X, produce
fotoni cu direcţie diferită de cea incidenţă, ceea ce determină
scăderea contrastului imaginii pe film (cu apariţia de „fiu” -
imagine imprecisă, ştearsă). Pentru reducerea acestui efect, între
pacient şi film se interpune o grilă (antidifuzoare) formată dintr-
o alternanţă de benzi fine de plumb şi plastic, care vor permite
trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce au direcţie incidenţă
(perpendiculară) pe film, iar cei deviaţi, cu direcţie oblică, fiind
opriţi de fâşiile de plumb. Pentru a nu se imprima şi ea pe film,
grila se mişcă cu viteză mare, vibratorie, în timpul expunerii
(grila Bucky). Filmul expus este apoi developat într-o soluţie de
revelator şi fixat în soluţia de fixator, cu spălări intermediare şi
spălare finală, urmate de uscare. Acest lucru se poate face
manual, cu control la lumina inactinică (roşie sau verde) sau
automat, în maşini automate de developare. Există tendinţa de
trecere spre radiografie digitală, în care filmul, de tip special,
este developat termic, fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plană
Din radiografia clasică derivă tomografia plană, o metodă de
selectare a unui plan de interes din întregul volum al
organismului examinat. Spre deosebire de radiografia simplă, în
care tubul de radiaţie, pacientul şi caseta cu filmul radiologie
rămân nemişcate în timpul expunerii, în tomografia plană tubul
este solidarizat prin intermediul unui braţ de caseta radiologică.
Pacientul este situat între tub şi casetă, acestea efectuând o
mişcare de translaţie în jurul unui punct fix ales de examinator,
ce se situează la nivelul unde se doreşte efectuarea planului de
secţiune. Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa-
minare, iar tubul şi caseta execută o mişcare de baleiaj deasupra
(tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta cu film). Punctul
în jurul căruia se face bascula este situat la nivelul planului de
examinare al pacientului, putând fi ridicat (secţiuni ventrale) sau
coborât (secţiuni dorsale) după dorinţă. Structurile situate

anterior sau posterior de planul de rotaţie se imprimă
succesiv în diferite locuri pe film, neproducând o
imagine fixă. Singurele structuri care nu-şi modifică
poziţia, păstrând aceeaşi situare şi acelaşi loc de
expunere pe film sunt cele din planul de basculare al
braţului. Prin ridicarea sau coborârea acestuia, se pot
obţine felii la diverse nivele. Totuşi, rezoluţia acestor
imagini este scăzută, apariţia tomografiei
computerizate reducând până aproape la dispariţie
uzul acestei metode.
Computer-tomografia
Tot din familia metodelor radioîogice (care
folosesc radiaţia X) de diagnostic face parte şi
tomografia computerizată (CT). Principiul CT derivă din
tomografia plană, prin aşezarea pacientului în centrul
unui cerc, la periferia căruia, în opoziţie, se află un
tub de radiaţie X şi un sistem de detectori. Ansamblul
tub-detectori se roteşte în jurul unui plan axial din
corpul pacientului, vizualizând structurile din acest
plan din diverse unghiuri ale unui cerc de 360 grade,
realizând o hartă a densităţilor din acest plan (o
imagine de secţiune). Deplasând pacientul la un alt
nivel, se poate realiza o serie succesivă de secţiuni
transversale prin corpul acestuia, cu mare rezoluţie şi
bună calitate diagnostică. Evoluţia sistemelor
tomografice continuă spectaculos, de la obţinerea
unei secţiuni în 19 minute în 1975, la obţinerea de
128, 256 şi chiar 512 secţiuni concomitent în mai
puţin de o secundă în sistemele spiral şi multislice
moderne. Există un număr de limitări ale examinării
CT şi, de asemenea, examinatorul trebuie să ţină cont
şi de doză relativ mare de iradiere a pacientului în
cadrul unei examinări CT.
4. Principiile radioscopiei;
indicaţiile radioscopiei;
optimizarea protocoalelor de
explorare radioscopică;
tehnici de îmbunătăţire a
calităţii imaginii şi de
Radiologie imagistică
medicală
reducere a radiaţiei în
radioscopie Adrian Santa
Spre deosebire de imaginea radiografică,
radioscopia diferă atât prin faptul că imaginea este
obţinută pe un suport fluoroscopic, cât şi prin faptul
că este o examinare „în timp real”, dinamică. După
traversarea ţintei, radiaţia X cade pe o placă
fluorescentă ce poate fi vizualizată direct (la întu-
neric), sau poate fi receptată de un sistem electronic
analog sau digital, ce o transformă în imagine TV.
Radioscopia directă este scoasă din uz, astăzi nici o
firmă din lume nu mai construieşte astfel de aparate,
iradierea pacientului şi a medicului fiind foarte mare.
Sistemele modeme cu lanţ TV prezintă şi
posibilitatea manipulării în totalitate a aparatului şi a
pacientului dintr-o cameră separată, prin
telecomandă, astfel încât iradierea personalului
medical să fie exclusă.
Pentru obţinerea unei imagini diagnostice, sunt
importante două tipuri de rezoluţie: rezoluţia
spaţială şi rezoluţia de contrast. Rezoluţia spaţială
reprezintă dimensiunea cea mai mică a unei structuri
ce poate fi afişată separat de cele înconjurătoare (cu
alte cuvinte, cât de mici pot fi două puncte care pot fi
văzute separat). Rezoluţia de contrast reprezintă
diferenţa minimă în tonuri de gri a două structuri ce
pot fi percepute separat, de sine stătător. Aceste tipuri
de rezoluţie depind de performanţa unui sistem
digital, respectiv de dimensiunea cristalelor de săruri
de argint în cazul filmului radiologie.
Imaginea radioscopică poate fi înregistrată
digital (pe casetă, CD sau în memorie electronică) şi,
de asemenea, poate fi expusă pe film, ca radiografie a
celor mai importante imagini din punct de vedere
diagnostic.
Angiografia
Din combinarea radioscopiei digitale cu
radiografia derivă metodele specializate în
exploararea vasculară (arteriografia şi flebografia).
Acestea reprezintă obţinerea de imagini ale
lumenului vaselor arteriale sau venoase prin
injectarea directă în lumenul acestora de substanţe de
contrast, cu radiografierea
 Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
sau evaluarea în radioscopie a lumenului acestora. Pentru o
imagine cât mai fidelă, sistemele modeme folosesc sursă şi
receptor digital, multiplanara (două „C-arm” - uri), reuşind să
efectueze substracţia din imagine a structuilor osoase şi
parenchimatoase şi de asemenea obţinând imagini multipla- nare
sau chiar tridimensionale prin reconstrucţie de către calculator.
Precauţiunile şi contraindicaţiile legate de substanţele de
contrast sunt aceleaşi ca şi în radiologia şi computer-tomo- grafia
clasică.
5. Principiile şi particularităţile
radiografiilor de ţesuturi moi
(exemplu: mamo- grafia); principiile
radiografiei pieselor anatomo-
patologice
Adrian Santa
Datorită dimensiunilor şi în special datorită densităţii scă-
zute a ţesutului mamar, evaluarea acestuia necesită examinare
specială, de mare rezoluţie, numită mamografie.
Ţesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care
energia radiaţiei X necesară obţinerii de imagini este redusă, în
acelaşi timp, elementele patologice sunt subtile, de mici
dimensiuni (calcifieri punctiforme, spiculaţii fine periferice),
necesitând o rezoluţie a imaginii peste cea obişnuită la alte
aparate şi sisteme.
Aparatele specifice evaluării ţesutului mamar poartă numele
de mamografe. Mamografele au ca element constructiv un
compresor ce aplatizează ţesutul mamar, etalând mai bine
patologia şi reducând mişcarea involuntară în timpul examinării.
De asemenea, mamografele modeme au în construcţie atât
iontomat pentru expunere cu constantele optime, cât şi
posibilitatea de efectuare a puncţiei bioptice a leziunilor sau de
introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo- tactic. Se Adrian
obţin, de regulă, două clişee pentm fiecare sân, un clişeu cranio-
caudal şi unul oblic-lateral pentm evaluarea mai bună a regiunii
axilare. în funcţie de necesităţi, se pot folosi şi alte incidenţe.
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile uzuale biologică (pacientul), sunt necesare cunoaşterea unor date
de constante sunt 28-35 kV şi cca 200 mAs, mult sub cele specifice:
folosite în radiologia abdominală.
Filmele radiologice folosite pentm mamografie sunt de
asemenea speciale, având emulsie fotosensibilă pe o singură
parte, tot pentm o rezoluţie mai bună. Şi casetele de mamografie
sunt concepute specific, pentm a produce imagini clare şi
detaliate.
7
Pe măsură ce rezoluţia detectorilor electronici a crescut,
filmul radiologie a fost înlocuit cu sisteme digitale (rezoluţii
peste 1024/1024 pixeli) şi, recent, un rol important în diagnostic
revine tomosintezei, metodă nouă digitală de evaluare a
parenchimului mamar. Tomosinteza evaluează ţesutul mamar din
mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleierea în arc
de cerc asemănătoare tomografiei plane. Rezultatul este o
imagine de mare rezoluţie, cu caractere 3D, studiile actuale
sugerând o capacitate de detecţie a patologiei mai mare decât cea
a mamografiei convenţionale.
Uneori, pentm un diagnostic morfopatologic complet sau în
scop de cercetare-publicaţii ştiinţifice, este necesară obţinerea de
imagini radiologice a unor piese anatomice. Deşi se pot folosi
aparate de radiologie convenţională, prin utilizarea focarului fin,
a filmelor rapide şi a unor constante adecvate, există pe piaţa de
aparatură medicală aparate specifice pentm radiografia de piese
anatomice. Acestea funcţionează în gama KMOOkV, au iontomat
pentm expunere automată şi sunt de regulă digitale, producând
imagini de mare rezoluţie în format DICOM 3, ce pot fi analizate
pe computer utilizând softuri specifice.
6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie
absorbită (Gray), doza efectivă
(Sievert)
- definire şi explicare; biologia
radiaţiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul
asupra dozei şi calităţii imaginii pe
care îl are modificarea kV şi mA;
raportul dintre calitatea diagnostică a
imaginii şi minimizarea dozei efective
Santa
Pentm o bună definire a problemelor legate de doză de
radiaţie şi măsurarea interacţiunii între radiaţia X şi substanţa
- Expunere şi rata expunerii
- Doza absorbită, KERMA
- Doza medie absorbită în ţesut
- Doza echivalentă
- Doza efectivă
- Cantităţi dozimetrice (doza la suprafaţă şi în profunzime,
factorul de împrăştiere etc)
- Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
8
Radiologie imagistică
medicală

H Expunerea şi rata expunerii

Capitolul ]. Principii ale tehnologiilor imagistice 9

KERMA (Kinetic Energy Released în a Doza echivalentă H

Mass) se defineşte matematic prin formula Doza echivalentă H reprezintă doza
K=dE /dm, unde dE este suma absorbită multiplicată cu un factor de măsurare a
. .
trans
. trans
radiaţiei, wR care exprimă eficacitatea biologică a
energiei kinetice iniţiale a tuturor particulelor unui anumit tip de radiaţie. Pentru a evita
ionizante eliberate de fotoni în materialul confuziile cu doza absorbită, unitatea de măsură
masei ţintă (dm) Unitatea de măsură ŞI pentru ŞI a dozei echivalente se numeşte Sievert (Sv).
KERMA este J/kg, denumit Gray. în radiologia Unitatea anterior folosită era rem, cu relaţia 1 Sv =
diagnostică, KERMA şi D sunt egale. Calculul 100 rem. Pentru majoritatea radiaţiilor utilizate în
dozei absorbite de ţintă se poate calcula dacă medicină, wR = 1, adică doza absorbită şi doza
se cunoaşte expunerea: echivalentă au aceeaşi valoare (sunt egale).
- D(Gy)=fX(Ckg1), unde f = coeficientul de Doza efectivă
conversie dependent de mediul de absorbţie. Expunerea la radiaţie a diferitelor structuri
F(aer)=0.869. duce la probabilităţi diferite de leziuni datorate
Doza medie absorbită în ţesut radiaţiei şi la grade diferite de severitate.
Doza medie absorbită de un ţesut sau organ Combinaţia între probabilitatea şi severitatea
(DT) reprezintă energia depozitată în acesta, leziunilor se numeşte „detriment”.
împărţită la masa organului sau regiunii Pentru a evidenţia detrimentul combinat
expuse. Este posibilă o legătură între expunere produs de efectele stocastice determinate de
şi doza în aer sau KERMA, folosindu-se dozele echivalente în TOATE organele corpului,
coeficienţi de conversie. doza echivalentă în fiecare organ şi ţesut este
Valorile dozei absorbite în ţesuturi variază combinată şi înmulţită cu un factor de măsurare
cu câteva procente depinzând de compoziţia WT, rezultatele însumate pentru întregul corp
ţesuturilor. producând DOZA EFECTIVĂ, E. Există tabele
pentru WT pentru fiecare organ (creier, măduva
hematogenă, ţesut mamar etc).
Formula matematică pentru doza efectivă E
este:
E = X, Ht wT unde WŢ reprezintă factorul de
măsurare pentru organ sau ţesut iar Fit reprezintă
doza echivalentă pentru organul sau ţesutul
respectiv.
Cantităţi dozimetrice (doza la suprafaţă şi
în profunzime, factorul de împrăştiere etc.)
Doza de intrare la suprafaţă (ESD)
reprezintă doza absorbită în aer înmulţită cu
coeficienţii de masă. Măsurată la suprafaţa
pacientului sau a fantomei, ea include atât compo-
nenta directă de radiaţie, cât şi contribuţia
fotonilor deviaţi (reflectaţi, refractaţi) din jur, ce
nu sunt prezenţi de regulă în aer (în aer se
consideră a fi prezentă doar radiaţia incidenţă).
De aceea, este necesară introducerea unui factor
de corecţie a radiaţiei reflectate. Factorii de
corecţie pot fi de asemenea găsiţi în tabele
specifice.
DAP (Dose-Area Product) se măsoară în
cGyxcm2 şi reprezintă doza în aer raportată la o
suprafaţă plană integrată în aria de interes. Există
camere de ionizare cu suprafaţă mare ce pot fi
montate pe întreaga suprafaţă de emisie a tubului
(în faţa diafragmului) pentru a intercepta şi
integra doza absorbită pe întreaga suprafaţă a
razei emise. Aceste camere se numesc DAP-
metre. Majoritatea aparatelor modeme vin
echipate cu asemenea DAP-metre, doza fiind
calculată şi afişată electronic sau pe film. pentru a
putea cunoaşte doza de iradiere a pacientului.
1
0 Radiologie imagistică
medicală

Majoritatea ţărilor europene obligă prin lege raportarea Există cantităţi dozimetrice specifice pentru
acestei doze. anumite ţesuturi şi organe cu sensibilitate crescută
Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.) la iradiere, cum ar
fi AGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Există metode imagistice cu performanţă
Surface Air Kerma), folosite pentru o calculare cât maximă pentru anumite patologii sau regiuni
mai precisă a dozimetriei, în special în mamografie. anatomice şi altele cu performanţă redusă. Odată cu
Un alt domeniu care prezintă cantităţi dezvoltarea diverselor metode şi tehnici, acest
dozimetrice specifice este Computer-Tomografia. balans se poate modifica. Radiologul trebuie să
Acestea sunt CTDI (Computed Tomography Dose cunoască indicaţiile relative ale fiecărei metode şi să
Index), DLP (Dose-Length Product) şi MSAD le propună ca atare atunci când sunt solicitate greşit.
(Multiple Scan Average Dose). Acestea sunt măsu- Exemplele sunt foarte numeroase (indicaţie de
rabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea CT şi nu IRM la traumatisme craniene, indicaţie
raportate în cadrul fiecărei examinări. CTDI se IRM şi nu CT la patologie pelvină feminină,
exprimă în mGy iar DLP în mGyxcm, aceasta din indicaţie ecografie pentru patologia tiroidiană etc).
urmă reprezentând doza pentru o examinare Tot apanajul radiologului este cunoaşterea
completă. contraindicaţilor şi precauţiunilor legate de metode
Relaţiile între diferitele unităţi de măsură sunt şi contrast, în acest sens pacientul trebuind să fie
reprezentate în următorul tabel: însoţit de documentaţia medicală care să conţină
Efect Unitate Factor conversie
date despre sarcină, alergii, valori de creatinină şi
Unitate sistem
măsurat convenţională
internaţional
uree, alte patologii cu potenţial de risc (mielom,
(SI) insuficienţă hepatică etc) sau tratamente cu risc
Roentgen (R) 1 R=2,6 x 10"* C/kg (metformin, substituţie tiroidiană).
Cantitatea Coulomb/kg
expunerii (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) lGy = 100 rad

Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) ICi = 3,7 x 10'° Bq

Rem Sievert (Sv) 1 Sv = 100 Rem
Doza-
echivalent

7. Valoarea relativă şi
indicaţiile pentru
examinările
radioimagistice ale
diverselor organe şi
sisteme; indicaţiile
pentru folosirea
substanţelor de
contrast radio-
imagistice Adrian
Santa

Valoarea relativă şi indicaţiile

examinărilor radio-imagis- tice vor fi
discutate în cadrul fiecărui capitol şi
patologie.
Ca o regulă generală, tipul de
investigaţie este actualmente solicitat de
către medicul clinician, de multe ori
acesta ne- fiind familiarizat cu realele
Capitolul ]. Principii ale tehnologiilor imagistice 11

indicaţii, non-indicaţii sau chiar

contraindicaţii ale metodelor. în
majoritatea statelor dezvoltate, atât
indicaţia de metodă, cât şi cea de
administrare de contrast i.v. aparţin
radiologului, decizia să de a folosi sau nu
o metodă sau alta nefiind contestabilă.
Atâta vreme cât responsabilitatea este a
radiologului pentru toate manoperele pe
care le efectuează, câtă vreme radiologul
este răspunzător legal pentru dozele de
iradiere sau accidentele posteontrast,
acesta trebuie să aibă libertatea absolută
de a alege.
 Partea a 2-a

Tomografia computerizată (CT)

Bibliografie
1. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body Thieme, Stuttgart, 2002
 Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice
8. Bazele fizice de formare a imaginilor
CT; fizica CT-spiral, CT-
multidetector şi CT sursa - duală;
componentele unui echipament CT;
artefacte în CT - surse, recunoaştere
Adrian Santa
Definiţii:
- CT - Computer-Tomografie. Metoda de obţinere a
secţiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiaţii şi a unor
detectori situaţi în opoziţie cu sursa, cu rotaţie în jurul
pacientului.
- CT convenţional: Mişcare rotatorie a ansamblului tub-
detectori, în timp ce masa pacientului rămâne imobilă în timpul
scanării, după care masa este avansată cu increment mai mic sau
mai mare decât grosimea secţiunii obţinute.
- CT convenţional multislice (step-and-shoot): principiu
identic cu CT convenţional, dar cu banda de detectori (până la
320), cu obţinere de mai multe secţiuni la o singură rotaţie de
tub.
- CT spiral/helical: în timpul rotaţiei ansamblului tub-
detectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obţine o
scanare spirală şi secţiuni produse în urma reconstrucţiei datelor
brute obţinute. Număr variabil de detectori (1-128), cu obţinere
de număr variabil de secţiuni.
Principii de funcţionare CT:
- sursa de radiaţii X se roteşte în jurul pacientului, radiaţiile
X traversează axial o secţiune a pacientului în timpul mişcării
sursei. Opus sursei de radiaţii, un sistem de detectori
recepţionează fasciculul atenuat prin parcurgerea structurilor
pacientului, transformând matematic (transformare Radon
inversă) atenuarea într-o imagine cu tonuri de gri, variabile în
funcţie de atenuare (densitometrie). Rotaţia în jurul pacientului
asigură localizarea în plan a structurilor din secţiune, vizualizate
din unghiuri diferite.
Evoluţie în timp:
- CT de prima şi a doua generaţie: Produs comercial
prima dată în 1973, conţinând o sursă şi un detector ce transla-
tau liniar zona de interes fără rotaţie, urmată de o rotaţie cu câ-
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translaţie-rotaţie
până la obţinerea de expuneri pe întreaga circumferinţă a ţintei.
Pacientul este apoi deplasat cu masa şi procesul se reia.
- CT generaţia a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică
(tub) şi un evantai de senzori („banană” de receptori), cu rotaţie
simultană înjurai pacientului, fără translaţie şi cu deplasarea
mesei între rotaţii. Folosită cel mai frecvent şi azi.
11
- CT generaţia a patra: tub rotator, detectori ficşi
distribuiţi 360 grade în jurul pacientului. Scoasă din uz datorită
preţului mare al detectorilor
- Electron-beam CT: micro-anode dispuse 360 grade în
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produşi intr-
un accelerator de particule şi acceleraţi, ce bombardează
microanodele. Acestea la rândul lor emit radiaţie X spre partea
opusă, unde este recepţionată de senzori. Ultrarapid, primul cu
aplicaţie cardiacă. Scos din uz prin evoluţia mul- tidetector-CT şi
preţul foarte mare (în special acceleratorul şi detectorii).
- CT multitub: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi de
metal, bariu etc
Reconstrucţia imaginii:
- Detectorii transformă radiaţia X receptată în semnal
electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităţilor şi a
efectului de întărire (beam hardening), fiind codat în valori de
atenuare (raw data).
- Datele brute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcţie de
gradul de atenuare, între alb (atenuare maximă) şi negru
(atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intermediare.
VOXEL (Volume Element) - PIXEL (picture Element),
Voxel izotropic.
- Grosimea secţiunii este variabilă şi stabilită de utilizator.
în sistemele spiral multislice este calculată (reconstruită).
Reducerea extremă a grosimii feliei achiziţionate accentuează
zgomotul de fond în detrimentul semnalului util, limitând
grosimea de achiziţie (Signal to Noise Ratio - SNR). Chiar şi la
secţiuni foarte fine, grosimea secţiunii nu este neglijabilă, de fapt
scanându-se un VOLUM (un disc a cărui înălţime reprezintă
grosimea secţiunii). Cea mai mică unitate de volum care
construieşte imaginea reprezintă VOXEL-ul. Imaginea
reconstruită este un plan, fără grosime. Cea mai mică unitate de
imagine (punctul de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este
expresia în plan a voxelului, formându-se din „contopirea”
tonurilor de gri existente în volumul voxelului, cu obţinerea unui
singur ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. în
interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
(volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând suma
densităţilor din voxel. Numărul de pixeli în imaginea CT variază
de la 256X256 la 1024X1024.
- Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleaşi în toate
direcţiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul este un
cub, acesta reprezintă voxel izotropic (cu aceleaşi dimensiuni în
toate direcţiile spaţiului). Voxelul izotropic permite reconstrucţii
în alte planuri decât cel de achiziţie cu rezoluţie IDENTICĂ cu
cea din planul de scanare.
12
Artefacte (generalităţi):
Artefacte de mişcare
- Pentru a putea reconstrui poziţia exactă a
structurilor situate în planul secţiunii, este esenţial ca
poziţia acestora să nu se schimbe (să nu se mişte) în
timpul scanării. Deplasarea structurilor în timpul
scanării duce la „vizualizarea” lor de către detectori
în diverse poziţii, cu introducerea lor în imaginile în
toate poziţiile în care au fost detectate, generând
imagini „şterse”, neclare. Pacientul trebuie să
menţină apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea
toracică şi abdominală. Pacienţii necooperanţi
necesită sedare (coma superficială, copii sub 6 ani).
Peristaltica intestinală şi contracţiile cardiace
generează artefacte de mişcare la aparatele cu
achiziţie lentă. Aparatele modeme cu achiziţii de 0,3-
0,6 sec/rotaţie nu prezintă probleme de artefacte de
peristaltică sau cord.
Artefacte de întărire (beam hardening)
- Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba)
atenuează subtotal fasciculul de radiaţie, generând
con lipsit de semnal posterior de structura densă,
degradând imaginile. Se evită scanarea pacienţilor cu
proteze metalice voluminoase sau post Ba
pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual-source reduc
accentuat artefactele.
Artefacte de volum parţial
- Dacă voxelul conţine structuri cu densitate
foarte diferită între ele (ex. aer şi sânge), pixelul va
avea ca rezultat densitatea medie a structurilor din
voxel, adică nici cea a structurii hiperdense, nici cea
a structurii hipodense. Valoarea în HU măsurată nu
va avea valoarea reală a niciuneia din cele două
structuri. Cu cât volumul voxelului este mai mare
(secţiune groasă sau matrice de reconstrucţie mică),
cu atât efectul de volum parţial este mai accentuat.
Evitarea lui necesită secţiuni fine, însă cu cât
secţiunea este mai fină, cu atât raportul S/N (semnal
util/zgomot de fond) va fi mai accentuat, rezultând
imagini grosiere, „zgomotoase”, fără fineţe.
Artefacte de scanare
- Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decât
grosimea feliei în unitatea de timp necesară unei
rotaţii complete duce la spaţii între spirala scanată
(spira întinsă), spaţii ce nu sunt scanate, imaginea
fiind o interpolare a zonelor scanate, uneori mascând
leziuni. Acelaşi efect este posibil şi în CT
convenţional dacă amplitudinea respiratorie a
pacientului între două imagini este diferită, ducând la
posibilitatea situării leziunilor mici în afara
secţiunilor scanate. Scanarea continuă cu Pitch = 1
elimină aceste artefacte (vezi definiţia Pitch-ului mai
jos).
Particularităţi:
CT spiral (Volumetric)
Radiologie imagistică medicală
Achiziţia spirală (volumetrică - scanează un
volum, nu o secţiune) implică o sursă de emisie
(focarul tubului de radiaţie) şi multiple puncte de
recepţie, desfăşurate „în evantai” atât în plan
transversal (banana de detectori), cât şi de-a lungul
axei cranio-caudale a pacientului, astfel încât
achiziţia spirală se face sub diferite unghiuri faţă de
planul transversal propriu-zis. Aceste unghiuri pun
probleme de recepţie şi poziţionare spaţială a
structurilor scanate, corectate de către algoritmii de
reconstrucţie ai calculatorului, ce compensează
unghiurile diferite de incidenţă-recepţie.
Caracteristici ale achiziţiei spirale:
Viteza de rotaţie versus viteza de deplasare a
mesei.
- Viteza de rotaţie a tubului se defineşte ca
intervalul de timp necesar pentru ca ansamblul tub -
detectori să efectueze o rotaţie completă în jurul
pacientului. Aceasta variază la diversele tipuri de
aparate şi chiar la diverse tipuri de examinări. Cu cât
viteza de rotaţie este mai mare, cu atât se pot
„îngheţa” structurile mobile (peristaltica, structuri
pulmonare, cord), reducându-se artefactele de
mişcare. Vitezele foarte mari, de 0,33 sec permit
evaluare cardiacă şi coronariană.
- Viteza de deplasare a mesei este definită ca
viteza (în cm/sec) cu care masa cu pacientul se
deplasează de-a lungul axei Z (cranio-caudale sau
invers) în timpul scanării. Aceasta poate fi variabilă,
permiţând valori diferite ale „pasului” achiziţiei.
- în sistemele spirale monoslice, raportul între
timpul de rotaţie şi cel de deplasare a mesei,
respectiv grosimea secţiunii se defineşte ca Pitch.
Când distanţa parcursă de masă în lungul axei Z pe
durata unei rotaţii complete este egală cu grosimea
secţiunii, valoarea Pitch-ului este 1. Aceasta se
traduce prin achiziţia unui volum cu spirele de
achiziţie perfect contigue. Un pitch subnumerar
(negativ) implică o viteză a mesei inferioară grosimii
feliei, ducând la „încălecarea” parţială a spirelor de
achiziţie. Deşi creşte gradul de expunere şi iradiere,
achiziţia cu Pitch subnumerar permite reconstrucţii
mai precise şi elimină riscul nescanării unor structuri
prezente în volumul evaluat. Deplasarea mesei în
timpul unei rotaţii complete pe o distanţă mai mare
decât grosimea feliei achiziţionate duce la un Pitch
supranumerar (mai mare decât 1). Aceasta se traduce
prin spire de achiziţie ce nu prezintă contiguitate,
spaţiile dintre ele fiind interpolate de către calculator.
Metoda reduce calitatea diagnostică a imaginilor, dar
creşte viteza de scanare şi reduce iradierea.
Indiferent de valoarea Pitch-ului, volumul
achiziţionat în mod spiral este descompus şi
reconstruit în secţiuni axiale de către softul
calculatorului, utilizând modele matematice variate.
- în sistemele multislice, termenul de Pitch
poate fi definit în două moduri, în funcţie de referinţă
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
faţă de o singură secţiune (single-collimation - SC)
sau faţă de întregul volum scanat (total-collimation -
N x SC, unde N este numărul de rânduri detectori
folosit. 2, 4. 8, 16, 64, 128 etc)
Pentru diferenţiere, Pitch-ul volumetric se
notează cu P'. Astfel, P = TF/(N x SC) iar P' = TF/SC,
unde TF = table feed (distanţa parcursă de masă per o
rotaţie completă), N = numărul de rânduri de
detectori folosiţi iar SC=grosimea unei singure
secţiuni de achiziţie.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul
reconstrucţiei de secţiuni din volumul scanat, de
către softul calculatorului, grosimea feliei de
reconstrucţie putând fi diferită faţă de grosimea
achiziţiei propriu-zise, însă nu sub dimensiunea
detectorilor folosiţi (ex: cu detector de 1 mm se pot
face reconstrucţii cu secţiuni de 1 mm şi mai mari,
dar nu sub 1 mm).
9. Scara unităţilor Hounsfield,
principiul de centru al
ferestrei şi de lărgime a
ferestrei; setările optime de
centru şi lărgime de fereastră
pentru diverse organe şi
ţesuturi; nivele de atenuare în
UH pentru diverse organe
normale şi procese patologice
Adrian Santa
Unităţi Hounsfield
Fiecare voxel şi inerent fiecare pixel căpătă o
valoare numerică în funcţie de gradul de atenuare
generat de structurile prezente în voxel. Valoarea
numerică a atenuării este calculată ca număr CT =
1000x(u-u )/u . Unitatea de valoare CT se numeşte
UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU variază
între -1000 (aer pur), 0 (apa pură) şi valori pozitive
crescânde, fără limită superioară. Valorile sunt
constante (aceleaşi) pentru aceeaşi structură
indiferent de manipulările de imagine prin soft
(ferestre de examinare) şi reprezintă gradul de
atenuare specific din voxelul respectiv, având ca şi
corespondent un pixel cu un ton de gri specific.
Valoarea în HU a unei structuri permite
încadrarea ei în diferite categorii de ţesuturi (densităţi
negative pentru aer, negative apropiate de 0 pentru
grăsime), 0-30 pentm fluide, pozitive crescând cu
densitatea pentru ţesuturi, os, metal, 70 pentru sânge
proaspăt etc. De asemenea, permite cuantificarea
gradului de modificare a densităţii după
administrarea de contrast (gradul de iodofilie).
13
Ferestre de examinare
Afişarea tuturor tonurilor de gri cuprinse între
-1000 şi +3000 HU nu este fezabilă diagnostic,
examinatorul având nevoie de mai puţine tonuri de
gri pentiu a accentua contrastul între structurile cu
valori foarte puţin diferite între ele. Conceptul de
fereastră şi de centru al ferestrei are ca scop
„filtrarea” contrastului şi accentuarea acestuia, prin
gruparea densităţilor similare în grupuri ce sunt
afişate ca având aceeaşi densitate. Densitatea afişată
este cuprinsă în gama grupului, poate fi stabilită de
examinator şi reprezintă nivelul ferestrei. Astfel,
fereastra reprezintă un grup de densităţi apropiate,
grupate într-un singur ton de gri.
Astfel, cu cât grupul este mai mare (cuprinde
mai multe tonuri de gri), cu atât scala densităţilor este
redusă de la 4000 tonuri de gri (între -1000 HU şi
+3000 HU) la mai puţine, contrastul dintre ele fiind
mai accentuat. în extremis, gruparea tonurilor de gri
în două ferestre ar duce la o imagine în două tonuri -
alb şi negru.
Centrul ferestrei reprezintă o densitate dintre
cele ce formează grupul ferestrei, cea care va da
„culoarea” de gri tuturor structurilor cuprinse în
fereastră. De exemplu dacă avem patru tonuri de gri
(împărţirea gamei în patru ferestre), în prima
fereastră, cea care cuprinde tonurile dintre -1000 şi
+1000, vom putea alege centm la oricare valoare
intermediară, de exemplu 0, astfel încât toate
structurile cu valori între -1000 şi +1000 vor fi
reprezentate pe ecran ca având valoarea 0. Gruparea
în număr de ferestre şi centre de fereastră permite
evaluarea structurilor scanate în aşa- numitele
ferestre specifice (de os, de parenchim pulmonar, de
ţesut moale etc) permiţând evaluarea corespunzătoare
a unor structuri ce au valori foarte diferite de
atenuare. Cu cât numărul ferestrelor creşte, cu atât
pot fi evidenţiate mai multe structuri fine (ex
fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
pulmonară 1024).
Gmparea în ferestre şi optimizarea centrului de
fereastră permite obţinerea contrastului dorit pentru
evaluarea patologiei. Măsurarea valorii efective în
unităţi Hounsfield a unei structuri oarecare NU
DEPINDE de valoarea ferestrei sau a centrului
acesteia, nemodificându-se cu modificările de
fereastră (valoarea măsurată în HU a unei structuri
depinde exclusiv de gradul său de atenuare a radiaţiei
roentgen). Astfel, indiferent de valorile de fereastră şi
de centru al ferestrei, o structură pur lichidiană va
avea aceeaşi valoare de 0 HU.
Structurile componente ale corpului uman,
normale sau patologice, au valori HU definite, ce
permit încadrarea lor în categorii mai largi. Astfel,
structurile aerice au valori HU negative, între-1000 şi
-300, în funcţie de cât este proporţia de aer şi ţesut
fin, ca în cazul plămânului. Structurile lipidice au de
asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,
 1
4 Radiologie imagistică
de -150 până la -2-3 HU, de asemenea în funcţie de raportul înaintea aortei - contrastul parcurgemedicală
grăsime/alte structuri în pixelul măsurat. Apa pură prezintă
valori de 0 HU iar structurile fluide valori pozitive între 0 şi
30-35 HU. Excepţie face sângele proaspăt extravazat, ce
prezintă valori de 70 HU şi se diminuează cu cca 10 HU/
săptămână posthemoragie. Structurile tisulare prezintă valori
pozitive cuprinse între 35 HU (corticala renală) şi 50-70 HU
(parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile cu
valori peste 100 HU implică prezenţa de calciu sau alte
structuri intens atenuante (bariu, substanţă de contrast, metal).
Prin măsurarea valorii efective a densităţii unei structuri se
poate stabili apartenenţa sa tisulară (lipom versus chist, de
exemplu), caracteristică UNICĂ pentru CT, nici o altă metodă
imagistică neputând cuantifica valoarea de densitate a
ţesuturilor. Tot prin măsurarea valorilor HU pre- şi postad-
ministrare de contrast i.v. se poate certifica prezenţa şi gradul
de vascularizaţie a unei structuri.
10. Principiile imagisticii CT de perfuzie;
principiile şi protocoalele de angio-
CT, inclusiv modalitatea de utilizare a
substanţelor de contrast şi a tehnicilor
de reconstrucţie Adrian Santa
Imagistica de perfuzie implică administrarea intravas-
culară (de regulă intravenoasă) a unei substanţe ce conţine
molecule intens atenuante, de regulă iod pentru CT. numită
substanţă de contrast cu administrare i.v. Tipurile şi caracte-
risticile substanţelor de contrast sunt discutate într-un capitol
separat.
Prin administrarea intravenoasă a substanţei de contrast,
vasele venoase, arteriale dar şi parenchimele (normale sau
patologice) care prezintă flux vascular activ vor prezenta o
creştere a atenurarii radiaţiei X generată de conţinutul de iod.
Atenuarea poate fi definită ca intensitate şi timp.
Intensitatea depinde de gradul de vascularizaţie, fiind cu
atât mai mare cu cât structură este mai vasculară.
Factorul „timp" este foarte important în două direcţii:
timpul necesar ca o structură să atingă maximul de intensitate,
dar şi timpul necesar ca substanţă de contrast să ajungă la acea
structură.
Timpul necesar pentru începutul încărcării depinde de
mulţi factori, între care situarea anatomică faţă de vena cubi-
tală în care s-a făcut injectarea (artera pulmonară se încarcă
11. Protocoale de examinare CT pentru
diverse organe şi procese patologice;
circuitul venă cubitală, VCS,
AD, VD, AP, circulaţie pulmonară, vene pulmonare, AS, VS, Ao,
vene periferice, VCI). Examinarea trebuie astfel planificată încât
scanarea să se facă atunci când contrastul a ajuns în locul dorit şi
în cantitatea dorită. Pentru facilitarea acestei cerinţe, aparatele
folosesc diverse metode de urmărire a contrastului intravascular
şi de declanşare a examinării, numite Bolus Tracking sau Bolus
Triggering. Concret, se aşează o arie de evaluare (ROI - Region
Of Interest) în lumenul vasului, se injectează substanţa de
contrast, iar aparatul este instruit la ce valoare în unităţi
Housfield detectată în lumcn să pornească scanarea. Prin acest
protocol se pot face evaluări precoce. în care contrastul se află
doar în sistemul arterial (înaintea reîntoarcerii prin capilare spre
sistemul venos), alcătuind ARTERIOGRAFII CT. Este necesară
combinarea achiziţiei cu viteză mare de deplasare a mesei,
pentru acoperirea întregii zone de interes înaintea reîntoarcerii
venoase. Prin folosirea injectomatelor cu două seringi se poate
obţine atât bolus compact de contrast, dar şi separarea de
exemplu a încărcării cavităţilor cardiace, cu inima stângă cu
contrast şi cea dreaptă cu ser fiziologic.
Combinată cu alte achiziţii în timpi diferiţi, metoda poate
„fracţiona" modul în care contrastul parcurge structura ţintă în
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achiziţie este
necesară pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor hepatice,
diferitele entităţi patologice având încărcare (Wash- in) şi spălare
(Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Scanarea repetată cu mai mulţi timpi în aceeaşi zonă se
numeşte scanare dinamică şi permite alcătuirea unei hărţi de
intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
scanate. Aceste hărţi (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate de
asemenea în caracterizarea diverselor structuri patologice
(tumorile maligne au de regulă wash-in şi wash-out rapid, în
timp ce tumorile benigne au wash-in mai lent şi wash-out toarte
lent. cu curbă „în platou ’). Aceeaşi scanare dinamică a
substanţei cerebrale permite calculul unor parametri specifici de
perfuzie (TTP - Time To Peak, CB V - Cerebral Blood Volume,
CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time), utili in
evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau cu
circulaţie abolită (conceptul de core-penumbra, adică zona
centrală de infarct cerebral ireversibil şi aria ischemică periferică
recuperabilă prin tromboliza rapidă).
optimizarea protocoalelor pentru
variate tipuri de tomografe;
Capitalul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
principiile algoritmilor şi
kernel-urilor (filtrelor) de
reconstrucţie; dozimetria CT
Adrian Santa
Obţinerea unor imagini diagnostice de calitate
obligă la planificarea examinării CT atât în ceea ce
priveşte acoperirea volumului de scanat, cât şi în
ceea ce priveşte modul de administrare al
contrastului. Pentm a reduce gradul de iradiere al
pacientului, aria de acoperire se stabileşte astfel încât
să cuprindă doar organul vizat, fără iradieri inutile în
afara acestuia. De asemenea, planningul examinării
trebuie să ţină cont de diverse caracteristici ale bolii
presupuse. Protocoalele specifice sunt foarte multe
şi nu pot fi discutate în capitolul de generalităţi şi
fizică / instrumentaţie, examinatorul trebuind să
cunoască specificitatea tipului de examinare pe care
îl efectuează.
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonară în
suspiciunea de proces tumoral primar trebuie să
includă şi vizualizarea suprarenalelor, cea mai
frecventă staţie de disemnare secundară în
neoplasmul pulmonar şi a cărei prezenţă schimbă
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru
suspiciunea de neoplasm pancreatic obligă la timp de
contrast arterial, foarte precoce, înainte ca structura
să capete acelaşi grad de încărcare cu parenchimul
adiacent. Scanarea unei mase hepatice cu contrast
trebuie să includă timp arterial, portal şi tardiv,
pentru a putea caracteriza structura patologică.
în reconstrucţia imaginilor din datele brute,
examinatorul va folosi diverse algoritme existente în
softul aparatului, menite să amplifice capacitatea
diagnostică. Aceste algoritme specifice sau filtre de
semnal se numesc Kernel-uri de convoluţie şi
stabilesc relaţia între zgomotul de fond şi semnalul
util, producând imagini mai contrastate (de exemplu
necesare pentru evaluarea urechii interne şi medii)
sau mai „moi”, necesare evaluării structurilor
tisulare.
Dozimetria CT
Utilizarea intensivă a radiaţiei X în cadrul
examinării CT pune problema obţinerii maximului
de date cu minimum de iradiere. în acest sens, la fel
ca în radiologia convenţională, examinările CT
permit modificarea mA şi launele sisteme chiar şi a
kV.
Aparatele moderne au încorporate sisteme de
modulare a emisiei de tub în funcţie de datele
obţinute în timpul efectuării topogramei, reducând
miliamperaju! acolo unde structurile scanate sunt
mai puţin dense. Există protocoale adaptate pentru
copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
15
La finalul examinării, aparatura modernă
afişează şi stochează un rezumat al expunerii
pacientului, de regulă ca doza totală în mGy/cm.
Modalităţile de calcul dozimetric în CT sunt
CDTI (Computed Tomography Dose Index), DLP
(Dose-Length Product) şi MSAD (Multiple Scan
Average Dose). Acestea sunt măsurabile pe fantome
speciale şi sunt de asemenea raportate în cadrul
fiecărei examinări. CDTI se exprimă în mGy iar DLP
în mGy/cm, aceasta din urmă reprezentând doza
pentru o examinare completă.
12. Valoarea relativă şi indicaţiile
examinării CT a diverselor
organe şi sisteme; indicaţiile
de utilizare a substanţelor de
contrast CT pentru diverse
organe şi sisteme
Adrian Santa
Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT au
suferit o dinamică permanentă în decursul deceniilor
de la apariţia sistemelor CT şi până azi. Astfel,
organe considerate cândva nediagnosticabile CT (tub
digestiv, cord, coronare) sunt azi rutina de fiecare zi.
Totuşi, există indicaţii majore ale examinării CT
(traumatismul cranian cu suspiciune de hematom
intracra- nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea
patologiei pulmonare - inaccesibilă ecografic şi slab
evaluată prin IRM), după cum sunt şi organe sau
patologii care sunt slab evaluate CT (patologia în situ
de tub digestiv, substanţă albă cerebrală etc).
Indicaţia şi non-indicaţia examinării CT este
stabilită uneori de către clinician, deseori insuficient
informat, discuţia cu radiologul fiind obligatorie.
Decizia de administrare de contrast i.v. şi chiar
digestiv este întotdeauna deciza radiologului,
indicaţia clinicianului neavând relevanţă, nici
diagnostică şi nici legală. Contrastul i.v. este un
adjuvant de diagnostic, pe care radiologul îl poate
folosi sau nu, decizia fiind luată în timpul
examinării, ţinând cont de patologia presupusă,
imaginile native şi punând în balanţă beneficiul
diagnostic versus dublarea gradului de iradiere şi
riscul administrării de contrast (cu potenţialele sale
reacţii, unele letale). Responsabilitatea legală a
administrării de contrast este exclusiv a radiologului.
Modul şi tipurile de administrare de contrast
(protocoalele de contrast) vor fi discutate separat la
fiecare patologie relevantă în acest sens, fiind prea
multe şi variate pentru a fi detaliate în capitolul de
fizică şi instrumentaţie.
 Partea a 3-a

Imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM)

Bibliografie
1. ##- Clinical Applications of Funcţional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics of MedicaI lmaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinical MR lmaging. A Practicai Aproach - Springer, New York, Heidelberg,
2010.
5. Barker PB, Bizzi A, De Ştefana N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinical MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van Zijl PCM, RothmanD-NMRstudiesofbrain C-l3-glucose uptake and metabolism -present status - Magn Reson Imag. 1995;
13:1213-11
 Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima-
ginii în IRM; principiile principalelor
secvenţe de puls (spin-eco şi ecou de
gradient) şi a timpilor de relaxare;
componentele unui echipament IRM
Adrian Santa
Imagistica de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o înţelegere
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătuind
70% din structura umană. Protonul este singura particulă
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul având
masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru.
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe,
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în jurul
său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto-
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de spin
aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator.
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă 1, 1.5, 3 sau 7 T
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare să se
alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului puternic.
Această aliniere durează un interval scurt de timp, la finalul
căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată fiind
magnetizată.
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită
prin cele trei axe carteziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta. O
structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea
vectorului în planul xy va fi 0.
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii,
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi”, înclinaţi la 90
grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim în planul
xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade va aduce
vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul xy. Dacă
impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni treptat de-a
lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul xy. Această
revenire se numeşte FID (free induction decay) şi necesită un
timp variabil pentru revenire, dependent de tipul structurii (apă,
18
muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind rapid, altele mai
lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa de protoni ai unei
anumite structuri să revină la valoare maximă pe axa z este o
constantă de materie şi se numeşte T1. Valoarea TI depinde atât
de intensitatea câmpului magnetic, cât şi de structura intrinsecă a
substanţei.
Pe măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy scade
(suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63% din protonii
unei anumite substanţe să dispară din planul xy se numeşte
constanta T2, de asemenea dependentă de intensitatea câmpului
magnetic şi de structura substanţei. Scăderea T2 este mai rapidă
decât creşterea TI datorită interacţiunii dintre protoni, cu
defazarea lor în toate direcţiile planului xy, „în evantai”. Pentru a
putea fi măsurată în planul xy, valoarea vectorului trebuie
„reamplificată”. Acest lucru se face prin aplicarea unui impuls
de radiofrecvenţă „de 180 grade” care readună vectorii defazaţi
în planul xy spre un vector unic, cu aparentă recreştere a valorii,
ca un ecou al primei excitaţii. Timpul scurs între excitaţia la 90
grade şi reapariţia ecoului se numeşte timp de ecou TE. Se pot
efectua un număr succesiv de refazări, fiecare cu ecoul său, dar
valoarea fiecărui ecou este mai mică decât a celui precedent,
până ecoul devine nemăsurabil. în acel moment, întregul ciclu se
poate repeta, prin o nouă excitaţie la 90 grade urmată de o
succesiune de ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de
90 grade se numeşte timp de repetiţie TR.
TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo-
dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con-
struită predominant pe baza constantelor TI ale structurilor
examinate, fiind numită „secvenţă ponderată TI Dacă TE şi TR
sunt ambele lungi, imaginea obţinută va fi generată preponderent
pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de secvenţă numindu-
se „secvenţăponderată T2”.
Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni a
substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitate
protonică - PD”.
Secvenţele clasice în ponderaţie TI, T2 şi PD se numesc
secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
Echipamentul de rezonanţă magnetică este compus din
magnetul principal sub formă cilindrică sau „C” (la sistemele
deschise), în care este introdus pacientul. în jurul zonei
examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită de
regulă „antenă”. Rolul acesteia este de a emite pulsurile de
radiofrecvenţă necesare basculării la 90 şi 180 grade a
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 19
I

protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe volumul de felie examinat pot fi aşezate exact la
speciale - steady state - unghi Emst), dar şi pentru locul lor în planul de secţiune.
recepţia semnalului emis de protoni în cursul
revenirii pe axa z, care este baza datelor de formare a
imaginii.
In acelaşi timp, în interiorul magnetului există
câteva bobine cu rol special, şi anume bobinele de
gradient (trei la număr, în cele trei direcţii spaţiale),
acestea putând fi folosite pentru obţinerea unor
secvenţe speciale numite „secvenţe de gradient”,
mult mai rapide decât cele de spin.
Bobinele interne de la capetele tunelului
magnetului au direcţie opusă a circulaţiei curentului,
în sens orar, respectiv antiorar. Datorită faptului ca
reprezintă bobine prin care circulă curent, ele devin
electromagneţi, ce vor genera câmp magnetic la
capetele tunelului. Cele două bobine produc câmp
magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului
magnetului este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe
măsură ce ne îndepărtăm de centru, spre un capăt
valoarea T creşte treptat, prin adăugarea valorii
bobinei la valoarea nominală. In partea opusă,
valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă” de
gradient, valorile fiind diferite la fiecare centimetru.
Acest lucru este util pentru a putea selecta „felia de
unde se face achiziţia”. Dacă intensitatea câmpului ar
fi constantă în întregul tunel, toţi protonii excitaţi ar
vibra în acelaşi timp, ar emite semnal în acelaşi timp
şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de interes
din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, co=YB, unde co este frecvenţa
de rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului
magnetic, stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor
şi intensitatea câmpului magnetic. De vreme ce B
este diferit în diversele puncte ale magnetului, la o
anumită radiofrecvenţă emisă vor rezona doar
protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor, aflaţi la alte valori
de B nerezonând, şi deci neemiţând radiofrecvenţe
colectabile. Pentru obţinerea de felii succesive, se
emite radiofrecvenţă diferită pentru fiecare felie, cea
corespunzătoare câmpului magnetic din zona feliei
de examinat. O succesiune de excitaţii cores-
punzătoare unei succesiuni de intensităţi de câmp
magnetic B duce la obţinerea unei succesiuni de
secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o „felie” ar fi identici în
rezonanţă, s-ar putea stabili planul în care se află, dar
nu şi poziţia în plan (sus, în stânga, dreapta etc). De
aceea, pe lângă codarea în frecvenţă, se aplică şi o
codare în fază a protonilor, aceştia fiind uşor decalaţi
în fază, încât locul lor să fie detectat cu precizie şi în
plan. Acest lucru este realizat de bobinele de
gradient. care defazează protonii între ei în funcţie de
poziţia lor faţă de bobine. Astfel, structurile din
20 Radiologie imagistică medicală

Semnalul cules sub formă de radiofrecvenţe nu ponderate TI, cât şi T2, ŞTIR sau FLAIR. Pentru o
poate fi folosit direct pentru producerea unei imagini, bună apreciere este obligatorie
acest semnal fiind prelucrat matematic complex, sub
forma transformărilor Fourier rapide. Acestea crează
în plan un spaţiu numit spaţiu K, în care frecvenţele
sunt distribuite din centru către periferie. Formarea
imaginii este similară cu cea a imaginii foto, în care
fiecare punct de pe suprafaţa lentilei participă la
formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele
brute, care, transformate matematic, devin imaginea
finală. Fiecare punct al spaţiului K participă la toate
secţiunile unei secvenţe, astfel încât orice artefact (de
ex. de mişcare a pacientului) se va propaga în toate
secţiunile secvenţei.
Dacă impulsul iniţial este diferit 90 şi de 180
grade, defazarea protonilor este mare, până în partea
opusă direcţiei axei z a câmpului magnetic.
Revenirea este mai lungă (secvenţele de acest tip sunt
mai lungi), însă utilitatea constă în faptul că de la
opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
traversa la un moment dat planul xy, având semnal
nul în acest moment. Dacă culegerea de date se face
EXACT în momentul când o anumită substanţă (apă,
grăsime) este pe linia de 0, aceasta nu va genera
semnal, putând fi scoasă („ştearsă”) din imagine.
Acest principiu stă la baza secvenţelor de inversi-
une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată
aceste secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR
(Fluid Atenuated Inversion-Recovery) iar când
grăsimea este atenuată sunt numite ŞTIR (Short Time
Inversion Recovery).

14. Principiile de realizare şi

principalele aplicaţii
diagnostice pentru secvenţele
IRM convenţionale (T2, TI,
ŞTIR, FLAIR, alte secvenţe
de inversiune-recu- perare, T2
star (T2*) şi susceptibilitate);
aspectul ţesuturilor, organelor
şi a proceselor patologice în
aceste secvenţe Adrian Santa

Tomografia computerizată, poate măsura valori

absolute de densitate (de absorbţie a radiaţiei X),
putând caracteriza densitometric structurile
evidenţiate pe baza unităţilor Houn- sfield. Acest
lucru nu este posibil în rezonanţă magnetică.
De aceea, caracterizarea unei substanţe ca fiind
apă, grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei r
structuri în mai multe tipuri de secvenţe, atât
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
cunoaşterea comportamentului general al diverselor
structuri în aceste secvenţe.
Astfel, grăsimea este în hipersemnal (albă) atât
în secvenţele TI cât şi T2, în timp ce apa este în
hipersemnal T2 şi hiposemnal TI. Pentru a le
diferenţia, este nevoie ca aceeaşi structură să fie
vizualizată atât în TI cât şi în T2. De asemenea, în
secvenţele ŞTIR, grăsimea albă în TI şi T2 va apărea
în hiposemnal. La fel. apa va deveni hiposemnal în
secvenţele FLAIR, ajutându-ne la încadrarea
structurală a elementelor din imagine şi la
identificarea caracterului acestora (fluid, lipidic etc).
Există puţine structuri care prezintă hipersemnal
T1. între acestea fiind grăsimea, melanină
(retrohipofiza este hipersemnal TI), unele calcifieri şi
sângele extravazat cronic, cu transformare în
methemoglobină.
Evoluţia semnalului sângelui parcurge mai
multe etape, în funcţie de transformarea moleculelor
ce conţin fier din hemoglobină în oxihemoglobină.
deoxihemoglobină, methemoglobină şi în final
hemosiderină. Fiind un element paramagnetic, fierul
se comportă diferit la RM în diferitele sale stadii de
degradare.
în prima etapă de sângerare supraacută.
hemoglobina prezintă în T1 semnal intermediar, atât
central, cât şi periferic, în T2, sângele proaspăt
prezintă hipersemnal. uneori cu halou în hipersemnal
periferic (edemul adiacent) şi hiposemnal central,
tăcând dificilă identificare sa ca atare.
în faza următoare, acut-subacut precoce,
semnalul în secvenţele T1 şi T2 este asemănător, în
izo-hiposemnal cu ţesutul adiacent (cerebral,
muscular).
Faza cronică se prezintă în secvenţele T1 ca
hipersemnal iar în secvenţele T2 ca hipersemnal cu
fin halou periteric negru, datorat depunerii de
hemosiderină. Tardiv, TI devine semnal intermediar,
în timp ce T2 păstrează hipersemnal şi halou
hemosiderinic periferic negru.
Detecţia produşilor de degradare hematică este
mai uşoară în secvenţele de gradient (T2* sau în
secvenţele de susceptibilitate magnetică - SWI), în
care datorită proprietăţilor sale magnetice
hemoglobina degradată se prezintă în intens
hiposemnal chiar şi la cantităţi mici, înlesnind
detecţia mi- crohemoragiilor, a leziunilor traumatice
axonale difuze sau a malformaţiilor arterio-venoase
mici.
Secvenţele FLAIR au utilitate majoră în
evaluarea patologiei substanţei albe cerebrale, în
aceste secvenţe fluidul fiind atenuat (în
hiposemnal), în timp ce glioza şi ariile de
demielinizare rămân în hipersemnal, putând fi
caracterizate ca atare şi deosebite de lacune
21
I
ischemice, chiste sau spaţii Virchow-Robin
dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului
muscu- lo-scheletal, să se folosească secvenţe cu
saturaţia grăsimii,
astfel încât hipersentnalul T2 sau PD să fie generat
exclusiv I de către edemul muscular sau osos.
Saturaţia grăsimii este regulă şi în examinările
cu contrast. Acestea se efectuează întotdeauna în
secvenţe ponderate TI datorită paucităţii structurilor
patologice cu hipersemnal TI (melanină, sânge vechi,
calciferi fine). Astfel, doar substanţa de contrast
captată va fi în hipersemnal, hipersemnalul TI al
grăsimii fiind inhibat prin secvenţe ŞTIR sau
secvenţe speciale, cu saturaţie spectrală (se emite un
semnal preexaminare cu frecvenţă precisă ce
saturează grăsimea, astfel încât aceasta să nu emită
semnal).
Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă şi
cal- cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce
implicit la lipsa protonilor, astfel că lipsa
rezonatorilor duce la lipsă de semnal. Aceste structuri
sunt complet negre în imaginile 1RM. fără semnal.
Spongioasa osoasă prezintă semnal datorită
conţinutului intertrabecular de măduvă roşie, galbenă
şi elemente figurate.
Secvenţele de opoziţie de fază (In-Out of phase)
sunt formate din perechi de secvenţe construite astfel
încât primul set să genereze o imagine în care
semnalul apei şi al grăsimii să se sumeze (secvenţele
în fază), în timp ce în setul al doilea (în opoziţie de
fază) cele două să se substragă. Dacă cantitatea de
apă şi grăsime este identică, semnalul structurii se va
anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal
în secvenţele în fază şi intens hiposemnal în opoziţia
de fază. Aceste secvenţe se dovedesc utile în
examinarea acelor structuri care în mod fiziologic au
cantităţi similare de apă şi grăsime intracelulară şi în
care elementul patologic disrupe acest echilibru.
Coloana vertebrală şi suprarenalele beneficiază în
special de aceste secvenţe, patologia vertebrală fiind
evidenţiată datorită înlocuirii structurii normale cu
structuri patologice (apa = edem, metastaze = ţesut
cu alte proporţii de apă şi grăsime). Astfel, patologia
mflamatorie sau tumorală va fi vizibilă în secvenţele
în opoziţie de fază ca hipersemnal, în timp ce
structurile vertebrale normale vor deveni hiposemnal
prin contracararea reciprocă a apei şi a grăsimii. In
cazul suprarenalelor, adenoamele nesecretante
prezintă dramatică scădere de semnal în opoziţie de
fază faţă de secvenţele în fază (conţin cantitate mare
de lipid intracelular), în timp ce tumorile şi
determinările secundare rămân cu hipersemnal (nu au
grăsime care să anuleze apa).
în ceea ce priveşte aspectul şi comportamentul
nenumăratelor procese patologice în secvenţele IRM,
22 Radiologie imagistică medicală

acesta va fi detaliat la fiecare patologie în parte, fiind Se obţine astfel o imagine cu un hiposemnal
prea vast pentru acest capitol. intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
15. Tehnologia secvenţelor de gradient de defazare a fluxului ce generează un
hipersemnal în vasele cu flux rapid. Toate celelalte
angioRM (TOF şi angioRM structuri extravasculare rămân nemodificate între
cu contrast); deosebirile cele două faze, astfel încât pot fi substrase, lăsând
doar semnal la nivel circulant şi obţinându- se o
dintre TOF, contrast de fază angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în
şi contrast intravenos în faptul ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două
angiografia RM; avantajele şi imagini codate diferit, eliminând astfel unele
artefacte ca cele generate în TOF de protonii cu
dezavantajele mediilor de traiect oblic.
contrast folosite în Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni
2D sau reconstrucţii MIP 3D. Este de dorit ca
angiografia RM; avantajele şi interpretarea patologiei să ţină cont întotdeauna de
dezavantajele angiografiei imaginile 2D (secţiuni în plan) şi să nu se bazeze
exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot ascunde
RM, comparativ cu alte patologii de mici dimensiuni.
tehnici; principiile Angiografia cu contrast i.v. este similară cu
contrastului RM dinamic angioCT, injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe
injectomat, examinarea fiind corelată cu injectarea,
Adrian Santa iar secvenţele de achiziţie fiind rapide, pentru a
surprinde contrastul în vase. Dezavantajele ţin de
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată complexitatea aparatului - secvenţe ultrarapide
prin mai multe metode, unele care nu folosesc pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea şi
substanţe de contrast (TOF - Time Of Flight) şi expunerea pacientului la accidente sau incidente
Contrast de fază (PC - Phase Contrast), respectiv legate de contrast. Avantajele sunt posibilitatea de
unele care, în mod similar computer- tomografiei, obţinere de secvenţe „cinematice” şi de rezoluţia mai
folosesc administrarea de contrast intravenos şi bună, cu vizualizare de vase mici şi lipsa artefactelor
secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la de TOF la viteze lente de curgere.
nivel vascular. în acelaşi timp, existenţa unor secvenţe TI
Secvenţele TOF, utilizate frecvent la evaluarea rapide, de 12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care dinamică a comportamentului de contrast
nu se mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), postinjectare. Metoda constă în efectuarea unei
au ca principiu intervalul de timp dintre excitaţie şi secvenţe rapide T1 nativă, urmată de serii de
culegerea semnalelor de radiofrecvenţă. Prin faptul secvenţe succesive T1 postadministrarea de contrast
ca excitaţiile sunt foarte scurte, protonii staţionari nu pe injectomat, coroborată cu pasajul contrastului prin
pot recupera magnetizarea (nu au timp), negenerând vascularizaţia organului examinat. Modul de evaluare
semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie a maselor hepatice este descris în capitolul VII
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea
(contrast digestiv). în acelaşi mod, orice structură
acestora şi substracţia structurilor imobile din jur
patologică poate fi evaluată dinamic (mase mamare,
permite obţinerea unei imagini „arteriografice” sau
hipofizare etc).
venografice, fără utilizare de contrast. Avantajul este
în structurile biologice normale, încărcarea şi
buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în timp ce
spălarea contrastului din ţesuturi se face cu încărcare
dezavantajele sunt legate de durată mare de achiziţie
progresivă lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici.
cariokinetice, prin vascularizaţia abundenţă şi de tip
Fluxul lent poate face ca doar o parte din hematiile
endotelial prezintă o încărcare rapidă (Wash-in)
excitate să fie înlocuite, cu apariţia de semnal
urmată de o spălare la fel de rapidă (Wash-out).
intermediar ce poate duce la confuzii diagnostice cu
tromboze vasculare. Prin saturarea unei direcţii faţă Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele
de alta, se pot substrage semnalele provenind de la curbe intensitate-timp, în care progresia intensităţii de
artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii sau încărcare se corelează cu durata evaluării dinamice.
venografii. Se consideră că malignităţile au îndeobşte wash-in
Contrastul de fază (PC) se bazează pe diferenţa rapid şi wash-out rapid (curbă cu pantă rapid
de defazare între protonii circulanţi şi cei staţionari. crescătoare şi rapid descrescătoare), în comparaţie cu
Se obţine prin utilizarea a două secvenţe de gradient: ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in mai
una cu un gradient de defazare care maximizează lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau
dispersia de fază datorată fluxului rapid al hematiilor. rămânere în platou constant. Astfel se pot diferenţia
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 23
I

cele două entităţi, aducând informaţii suplimentare

despre natura leziunilor.
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice
16. Principiile imagisticii de difuzie şi a
imagisticii de difuzie tensorială
Adrian Santa
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de mişcarea
browniană. în diversele structuri ale corpului uman, moleculele
de apă se pot mişca diferit, în funcţie de structura care le
găzduieşte. Astfel, structurile cu celularitate laxă permit mişcări
ample ale moleculelor de apă, în toate direcţiile spaţiului,
mişcare numită anizotropică (în toate direcţiile) şi nerestrictivă
(grad mare de libertate). Structurile cu împachetare celulară
densă limitează gradul de mişcare a moleculelor de apă, fără a le
ordona într-o direcţie, rezultând o mişcare anizotropă, dar
restricţionată (grad redus de mişcare). Celulele Schwann ale
axonilor orientează mişcarea moleculelor de apă de-a lungul
tractelor axonale. rezultând o mişcare restricţionată şi izotropică,
în direcţia axonilor.
Secvenţele de difuzie exploatează mişcarea anizotropă
(restricţionată sau nu), în timp ce secvenţele de difuzie tensorială
exploatează mişcarea izotropă.
Secvenţele de difuzie = secvenţe T2, cu două impulsuri
suplimentare de gradient, unul înainte şi altul după o refazare la
180 grade - gradienţi sensibili la mişcare.
Codarea difuziei (Stejskall-Tanner) - cu cât moleculele de
apă sunt mai imobile între cele două impulsuri de gradient
senzitive de mişcare, cu atât semnalul recepţionat este mai
puternic -moleculele de apă rămân aproape nemişcate, suma
semnalului lor fiind înaltă - restricţie marcată a mişcării apei.
Dacă moleculele de apă se mişcă rapid, poziţia iniţială a mole-
culei excitate este luată de o altă moleculă de apă, neexcitată,
suma vectorilor fiind mai mică - molecula neexcitată nu aduce
semnal - restricţie redusă a mişcării apei
Ecuaţii care guvernează fenomenul de difuzie:
S = S -e~bADC - (S. - intensitatea semnalului după gradient,
i0 v
i ,
s0 - intensitatea semnalului înaintea gradientului, ADC - Ap-
parent Diffusion Coefiicient - Coeficient de difuzie aparentă în
direcţia „i”, toate în acelaşi voxel b - factor stabilit de către
examinator b = g2G2d:(D-d/e) (b depinde de intensitatea
gradienţilor - G şi de timpul aplicării gradienţilor - d, g fiind
constanta giromagnetică)
b = 0 este, de fapt, o imagine T2;
cu cât valoarea b este mai mare, cu atât difuzia este respon-
sabilă de intensitatea semnalului, în detrimentul efectului T2.
în mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1000),
structurile care păstrează hipersemnal sunt structurile restrictive.
în realitate, datorită valorii T2 mari a apei, de fapt permanent
24
există o componentă de hipersemnal determinată de T2 al apei,
şi al hipercelularităţii.
Cu cât b creşte, semnalul apei scade, fenomen cunoscut sub
numele de T2 shine-through. Deşi deranjant în diagnosticul
diferenţial între apă şi ţesut dens celular, T2 shine through este
util în stabilirea caracterului lichidian al structurii.
Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienţi
calculaţi care reduc sau elimină efectul T2; aceştia sunt ADC şi
ACI.
ADC (Apparent Diffusion Coeficient) - coeficientul aparent
de difuzie. Acesta se calculează din minimum două valori
diferite ale b (ex: b 50 şi b 800), structurile restrictive având
hiposemnal în ADC în timp ce apa rămâne în hipersemnal,
diferenţiind cele două entităţi.
ACI (Exponenţial Coeficient sau Attenuation Coeficient)
este un calcul care elimină complet efectul T2 al apei. Structurile
în hipersemnal ACI sunt restrictive şi nu fluide.
Utilitatea secvenţelor de difuzie rezidă în caracterizarea
câtorva elemente care restricţionează mişcarea apei.
Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este restrictiv
(edemul vasogen, nu!), permiţând evaluarea ariei de afectare
cerebrală în infarctul acut. Imaginile sunt pozitive la interval de
câteva minute de la debutul ictusului, fiind valoroase în
diagnosticul precoce şi, combinate cu perfuzia, permit
diferenţierea centrului infarctat (core) de periferia ischemică dar
reversibilă (penumbră), permiţând recuperare de ţesut cerebral.
Ţesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberantă
şi rapidă a celulelor, înghesuite în packing celular dens, sunt de
asemenea restrictive, permiţând detecţia tumorilor sau a
determinărilor secundare, dar şi evaluarea evoluţiei acestora sub
tratament.
Este de remarcat că un număr de organe prezintă restricţie
crescută în mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut şi
diferenţiat de patologie (testicul, parotidă, splină, mucoasă
digestivă etc).
Difuzia tensorială exploatează izotropia mişcării apei în
sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea în culoare şi
reconstrucţia tridimensională permite obţinerea de imagini 3D
ale fasciculelor de substanţă albă (spino-talamic, spino- bulbar,
de asociaţie etc).
în patologie, se urmăreşte efectul structurilor patologice
asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, întrerupere sau
chiar lipsă), cu rol important în terapia chirurgicală, dar şi în
diagnostic.
Constatarea ca există izotropie şi de-a lungul fibrelor mio-
cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
obţinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 25

IUI^ Principiile rezonanţei magnetice artefactată de mişcările capului paci-

entului, de temperatura ambiantă din
|\ funcţionale (fMRI) prin tunelul magnetului şi de un număr de
folosirea con- factori intrinseci, făcând examinarea
laborioasă şi foarte pretenţioasă în
IRlI trastului BOLD (dependent de ceea ce priveşte condiţiile de
nivelul de IIK^' ox*8en sanguin) examinare.
| Adrian Santa

Evaluarea funcţională a sistemului nervos

central are la bază metabolismul oxigenului
la nivelul celulei nervoase. Ca regulă
generală, grupurile de neuroni care
„lucrează” împreună consumă mai mult
oxigen în starea activă decât în repaus.
Modificarea cantităţii de oxigen în zonele
activate (prin stimuli senzoriali - imagini
proiectate sau motorii - prin efectuarea de
către pacient a unor anumite mişcări) poate fi
detectată IRM. Originea modificărilor constă
în faptul ca starea magnetică a hemoglobinei
diferă în funcţie de tipul de moleculă
(oxigenată sau nu). Modificările în saturaţia
de oxigen a hemoglobinei produc modificări
ale semnalului MR, aşa numitul efect BOLD
(Blood Oxygenation Level- Dependent). De
fapt, fMRI nu măsoară activitatea neuronală
în sine ci răspunsul la creşterea oxigenării
ariilor activate prin modificarea concentraţiei
de hemoglobină deoxigenată (care la rândul
sau este dependentă de fluxul cerebral (CBF-
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin
cerebral local (CBV - Cerebral Blood
Volume) şi de rată metabolică de oxigen
cerebral (CMR02 - Cerebral Metabolic Rate
of 02). Zonele metabolic active necesită
oxigen mai mult, mai multă glucoză şi
„spală” C02 mai repede.
Pentru a obţine un răspuns coerent la
stimuli scurţi şi pentru a-i compara cu starea
de inactivitate, sunt necesare secvenţe foarte
rapide, de tipul ecourilor de gradient echo-
planare (EPI - Echo-Planar Imaging).
Prin substracţia aspectului în repaus şi în
activitate se pot suprapune peste imaginile
EPI anatomice „hărţi” de culoare care
evidenţiază zonele în care consumul de
oxigen şi glucoză a crescut. Aceste hărţi
parametrice sunt comparate atât cu statusul în
repaus şi în stimulare, cât şi stânga-dreapta,
permiţând obţinerea de concluzii despre
hiperactivitate sau hipoactivitate la nivelul
ariei cerebrale evaluate, respectiv despre
activări diferite de cele normale (alte zone
cerebrale decât cele fiziologice).
Este de menţionat ca examinarea fMRI
este de lungă durată şi ca este intens
26 Radiologie imagistică medicală

18. Principiile spectroscopiei RM Spectroscopia HI (protonică). Datorită

abundenţei de protoni în corpul uman,
utilizând 1H,31P, 13C spectroscopia de protoni este cea mai folosită,
Adrian Santa permiţând evaluarea oricărei structuri ce conţine
protoni. în funcţie de modul de legare a
General vorbind, un aparat de rezonanţă magnetică protonilor în moleculă, respectiv de gradul de
este un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul ecranare produs de electroni asupra nucleului
prelucrării matematice a unor informaţii spectroscopice atomic, valorile Chemical shift ale moleculelor
transformate în imagine. în acelaşi timp, un aparat de cu conţinut protonic sunt diferite, astfel ca peak-
rezonanţă magnetică poate analiza cantitatea diferitelor urile lor vor fi situate la distanţe diferite pe
substanţe prezente în aria examinată, afişându-le ca un graficul spectral, permiţând atât identificarea
grafic de vârfuri (Peak) corespunzând diverselor lor, cât şi măsurarea cantităţii lor în eşantionul
substanţe prezente în acel eşantion. Diverse molecule examinat.
abundent prezente în structurile corpului uman, care în practica medicală, spectroscopia este
prezintă număr atomic impar (1H, 31P şi 13C), prezintă utilizată pentru a stabili cantitatea unor molecule
atât mişcare de spin, cât şi moment magnetic, anume în eşantionul dat. Poziţia pe graficul
constituindu- se în mici magneţi ce pot fi analizaţi RM. spectral (în ppm) defineşte TIPUL de moleculă,
Graficul spectral reprezintă intensitatea semnalelor RM iar înălţimea peak-ului defineşte CANTITATEA
versus intensitatea câmpului magnetic referite la un acestei molecule. Plecând de la observaţia ca
standard (TMS -tetrametil silan) şi exprimate în ppm există raporturi fixe între diverşi metaboliţi la
(parts per million). Fiecare tip de atom sau moleculă nivelul diverselor structuri biologice,
vibrează la frecvenţe diferite. Fenomenul se numeşte modificarea raportului între ele sau absenţa
Chemical shift (CS) şi se defineşte ca frecvenţa unora care sunt în mod normal prezente
semnalului recepţionat minus frecvenţa de referinţă respectiv apariţia unora care nu ar trebui să fie
(TMS) supra frecvenţa spectrografului şi înmulţit cu acolo, dau relaţii valoroase despre tipul de
IO6. Originea fenomenului de Chemical shift rezidă în patologie examinată.
gradul de „ecranare” a nucleului moleculei de către Astfel, în creierul uman, raportul între
electronii din jur, gradul de ecranare este diferit pentru Cholina (Cho) şi N-Acetil-Aspartat (NAA) este
diferite tipuri de molecule, ducând la comportament în favoarea NAA. Inversarea
magnetic diferit.
înălţimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori metabolismul celular. In evaluarea cerebrală,
NAA sub cele de Cholina este specifică proceselor spectroscopia 13C permite evaluarea moleculelor de
maligne. Apariţia unui Peak înalt dincolo de NAA glucoză şi glicogen, metabolismul acestora, dar şi
este specifică prezenţei de Lactat, caracteristic alte date legate de metabolismul oxigenului (prin
necrozei celulare. evaluarea glutamatului, malat-aspartat, tum-over al
La fel, ţesutul normal prostatic conţine un glutaminei), toate oferind date despre
metabolit numit Citrat. Tumorile maligne prostatice funcţionalitatea celulei nervoase cerebrale.
nu conţin citrat, evidenţierea lipsei acestuia într-o Spectroscopia 31P. Metaboliţii ce conţin fosfor
zonă suspectă a parenchi- mului prostatic este detectabili prin spectroscopia 31P, cum ar fi
evocatoare pentru malignitate prostatică. adenosin trifosfat (ATP), fosfocreatină (PCr), fosfat
Există posibilitatea evaluării graficului spectral anorganic (Pi), fosfomonoesteri (PME), şi
într-un singur voxel plasat în zona lezională (Single- fosofodiesteri (PDE), oferă informaţii valoroase
Voxel Spectro- scopy) sau posibilitatea aşezării unei despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic
„hărţi” de voxeli situaţi în acelaşi plan, cu grafic celular respectiv metabolismul fosfolipidic.
analizat în fiecare voxel (Multi- Voxel Aplicaţiile uzuale se referă la patologica
Spectroscopy). SVS este utilă pentru evaluare tumorală cerebrală, unde rolul 31P nu este de a
precisă (Ex peretele gadolinofil al unei mase confirma tumora ci de a diferenţia între variate tipuri
cerebrale cu centru negadolinofil), în timp ce MVS de tumori, comportamentul spectroscopie al
este utilă atunci când trebuie comparate arii situate diverselor malignităţi cerebrale fiind diferit.
simetric (prostata, creier etc).
Spectroscopia 13C (carbon 13). Având
Chemical shift exprimat şi 13C poate fi utilizat
pentru identificarea prezenţei şi cantităţii diverselor
molecule în corpul uman. Deoarece izotopul 13C
este în cantitate mică în corpul uman, de regulă se
administrează pacientului glucoză cu 13C, putându-
se obţine astfel informaţii în vivo despre
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
19. Artefactele în examinarea IRM:
descriere, cauze
Adrian Santa
Există un mare număr de artefacte ce pot afecta
examinarea IRM, unele prezente în imagistica prin
rezonanţă magnetică (IRM), altele prezente în
spectroscopia prin rezonanţă magnetică (MRS).
Cauzele apariţiei de artefacte sunt multiple, ele
putând fi clasificate astfel:
Artefacte de hardware şi aparat RM
- Artefact herring bone (apare pe o singură
secţiune sau mai multe, ca o imagine de „os de
peste” pe întreaga imagine). Cauzat de discrepanţe în
pulsurile RF, alimentare cu curent fluctuant sau
descărcări electromagnetice ale bobinelor de
gradient)
- MarginiMoire (suprapunere a unei părţi a
corpului peste cealaltă, cu aspect de bandă dublă),
cauzat de interferenţe în secvenţele de gradient
datorate neomogenităţii câmpului magnetic stg-dr.
- Artefact zebră - benzi alternative alb-negru
cauzate de vârfuri în spaţiul k.
- Artefact de punct central - imagine de punct
hipersem- nal în centrul imaginii, cauzat de
modificări ale curentului în receptor. Poate cauza
confuzii cu patologie.
- Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag
unică sau multiplă în toate imaginile unei serii,
perpendicular pe direcţia de codare, cauzat de
interferenţă cu alte surse de radiofrecvenţă ce
pătrund în scanner prin uşa deschisă sau alte
probleme de hardware - atunci când persistă şi cu
uşa închisă.
\IR software
- Suprapunere de secţiuni (artefact cross-talk) -
banda de pierdere a semnalului de regulă
posterioară, cu suprapunere de felii atunci când
achiziţia acestora nu este paralelă, în al doilea slack
(grup) pătrunzând protoni excitaţi din prima
secvenţă.
- Artefacte cross-excitation - reducere a
semnalului într-o zonă datorită prezenţei parţiale de
protoni excitaţi din secţiunile precedente - de aici
obligativitatea de a avea spaţiu între secţiuni - gap.
Mişcarea pacientului sau a organelor sale
interne
27
- artefact de mişcare in direcţia de codare a
fazei -
imagini imprecise, cu ecouri în jur şi dedublări
cauzate de mişcările pacientului, înghiţire, respiraţie
sau peristaltică;
- artefact de intrare în secţiune - conţinut
vascular hipersemnal la începutul unui vas, cu
scădere progresivă în intensitate, generat de spini
nesaturaţi ce pătrund în felie. Folosit pentru
angiografia TOF, poate fi confundat în secvenţele
convenţionale cu tromb intravascular.
Neomogenităţi de ţesut sau corpi străini
- margine neagră - la limita între apă şi
grăsime sau muşchi şi grăsime, ca un contur negru.
Cauzat de opoziţia de fază între apă şi grăsime
prezente în acelaşi pixel şi este specifică în
secvenţele de gradient.
- unghi magic - hipersemnal la nivelul unui
tendon cu traiect curb în punctul în care acesta face
un unghi de 54,74 grade faţă de direcţia câmpului
magnetic. Poate preta la confuzii cu tendinopatie.
- artefact de susceptibilitate magnetică -
distorsionarea imaginii în jurul unei structuri cu
neomogenităţi magnetice marcate, de regulă metalic
- proteze, urme de foraj osos, clipuri etc.
- artefact de shift chimic (Chemical Shift) -
generat de diferenţele între frecvenţa de rezonanţă a
apei faţă de grăsime, apare în direcţia de codare în
frecvenţă şi apare ca două imagini ale aceluiaşi
organ, discret dezaxate - dedublate una faţă de
cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie
RM
Artefacte legate de transformări Fourier sau
măsurare Nyquist
- Artefact de trunchiere (Gibbs) - apare la
interfaţa bruscă între două medii foarte diferite, sub
formă de linii paralele
- Ferromagnetic. Materiale ce conţin cristale
largi şi solide cu electroni nepereche, ce prezintă
“memorie” magnetică, menţinând cu câmp magnetic
în jur după ce au fost expuse la un câmp magnetic
din exterior. în această categorie intră obiecte de fier,
nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
Principii generale
Spre deosebire de radiologia convenţională şi
CT, în 1RM substanţele de contrast nu sunt direct
vizibile după injectarea lor intravenoasă şi
vehicularea lor în diversele organe. în schimb,
contrastul este obţinut datorită capacităţii acestor
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap
VII- substanţe de contrast digestive).
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziţii (10 sau mai
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obţinându-se un
grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în
patologia tumorală mamară şi hipofizară, metoda se bazează pe
diferenţa între modul de încărcare şi spălare a tumorilor
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încărcare
rapidă şi spălare rapidă (Wash-in şi Wash-out rapide), în timp
ce structurile normale şi benigne au Wash-in lent, cu Wash-out
lent crescător sau în platou.
O altă indicaţie de contrast este cea vasculară, secvenţele
rapide penniţând efectuarea de arteriografii sau venografii,
chiar şi în secvenţe cinematice, cu aspect de „timp real”.
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială
şi se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului
în zona infarctată mult după injectare (10-12 minute), aşa-
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie).
Contrastul superparamagnetie
Substanţele bazate pe microparticule superparamagnetice
(SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării T2*,
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se face
în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate şi
reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa-
tologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste particule.
Evaluarea se face la 10-20 min după injectare. Datorită celu-
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvenţele T2
parenchimul normal va avea o dramatică reducere de semnal.
Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conţin celule
Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în pato-
logia hepatică a pierdut teren în favoarea celor substanţelor cu
tropism hepatocitar.
Contraindicaţii absolute şi relative în IRM
Există unele contraindicaţii absolute pentru examinarea
IRM.
Contraindicaţiile absolute cuprind prezenţa de PaceMa-
ker la pacient, aceşti pacienţi nefiind admis dincolo de linia de
0,1 T, existând risc de deces la acest pacienţi dacă sunt expuşi
la câmpul magnetic.
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt
contraindicaţii absolute.
între contraindicaţiile relative intră alte proteze, materiale
medicale implantate pacienţilor şi despre care nu există date
precise de la producător ca sunt „MRI-safe”, adică cu siguranţă
în folosirea examinării RM.
în timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerinţele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete- lor,
clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice nu
28
migrează, nu se încălzesc şi nu provoacă leziuni. Totuşi,
acestea produc artefacte de susceptibilitate locală, cu degra-
darea calităţii imaginilor.
Pacienţii claustrofobi şi cei de vârstă pediatrică mică pot fi
anesteziaţi atunci când există aparat de anestezie generală RM
compatibil şi aparatură de monitorizare ATI RM compatibilă.
Contraindicaţiile administrării de contrast sunt similare
celor din radiologia convenţională şi CT, legate de funcţia
renală, reacţii alergice etc, cu remarca ca, deşi mai rare,
reacţiile la contrast pot fi prezente şi în examinarea IRM cu
contrast, chiar şi formele grave, de şoc anafilactic sau afectare
renală.
în relaţie cu mediul înconjurător, există precauţiuni care
sunt de reţinut în cadrul unui aparat RM. Astfel, în camera
scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice (de la chei la
tărgi şi cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând să
nu mai poată fi detaşate de magnet. Obiectele mici (chei,
monede, rame de ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag-
netului, putând provoca răni, chiar grave.
Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, cârduri de
credit şi chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
iremediabil de către mediul magnetic intens al scannerului.
Piercingurile metalice, fardurile şi tatuajele conţin pulberi
metalice, putând genera de la artefacte la arsuri.
Este necesară precauţie în aşezarea antenelor (niciodată
direct pe tegument) şi de asemenea evitarea alcătuirii de arcuri
(picioare încrucişate, mâini împreunate), acestea putând genera
arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori grave. Pacientul
primeşte o pară de cauciuc legată la sistemul de alarmă audio al
aparatului, pe care acesta o poate strânge atunci când simte
fenomene neplăcute, cu oprirea examinării.
O altă problemă de risc o reprezintă extemalizarea azotului
care răceşte bobina magnetului sau a heliului din componenţa
aceloraşi sisteme de răcire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alarmare
pentru aceste situaţii. Heliul răcit la aproape temperatura „0”
absolut (-270 grade C), poate îngheţa distructiv sau poate răni
prin explozia de volum bruscă, de aceea aparatele au sistem
automat de evacuare forţată în atmosferă a acestor gaze
(Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel încât
să nu deverseze heliu în locuri circulabile.
21. Valoarea relativă si indicaţiile 9 9
examinării RM pentru diverse organe si
sisteme
9
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
Adrian Santa
Valoarea şi indicaţiile IRM sunt vaste, şi vor fi
discutate la fiecare capitol în parte. Ca regulă
generală, există domenii în care IRM este
investigaţia de elecţie, după cum există şi unele în
care valoarea sa este redusă.
Prin lipsa de invazivitate şi de expunere a
pacientului la radiaţii ionizante, IRM este o metodă
cu grad de iatrogenie foarte redus. Datorită
multimodalităţii de abordare a leziunii (TI, T2,
FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesită
mult mai rar administrare de contrast, reducând şi
mai mult riscurile asupra pacientului.
Contraindicaţiile puţine fac de asemenea metoda
intens răspândită.
Sistem nervos
Evaluarea SNC şi periferic aşează IRM în prima
linie pentru evaluarea patologiei. Performanţa
maximă este în evaluarea morfologică şi patologică
(tumori, malformaţii), fiind de notat că prin aportul
difuziei şi perfuziei, IRM poate detecta precis şi
rapid accidentele vasculare, la câteva minute de la
debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea
ţesutului cerebral ischemic dar încă reversibil („time
is brain”). Există protocoale de 5-6 minute pentru
evaluarea AVC, putându- se lua decizii terapeutice
rapide şi pertinente. Patologia malformativă şi
traumatică cu componentă hematică este evidenţiată
rapid prin secvenţele T2* şi de susceptibilitate
magnetică (SWI), evidenţiind leziuni altfel oculte
(MAV, ca- vemoame mici, leziuni axonale difuze
neevidenţiabile altfel). Spectroscopia poate evalua
caracteml malign al leziunilor tumorale incerte prin
modificarea raportului Cho-NAA şi de asemenea
apariţia necrozei, prin apariţia Peak-ului de lactat.
IRM funcţională poate da date despre activări
patologice sau lipsă de activitate în diverse zone
cerebrale, utilă în boli ca epilepsia, Parkinson şi
altele. Evaluarea spectroscopică 1H, 31P şi 13C
permite obţinerea de date despre funcţionalitatea
metabolică cerebrală.
Valoare redusă o prezintă evaluarea
hemoragiilor supraa- cute şi a hemoragiei
subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne dominant.
Torace
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă şi cu
rezoluţie scăzută în IRM, parenchimul pulmonar
fiind net mai bine evaluabil prin CT. In schimb, IRM
permite evaluarea mediastinului, a cordului (cu
obţinere de date morfologice, dinamice-cinema-
tografice), pentru evaluarea dinamicii miocardice,
precum şi date legate de prezenţa în miocard a unor
structuri patologice (amiloid, fibroză, lipide - în
bolile aritmogene ventriculare drepte). Contrastul cu
29
încărcare tardivă permite evaluarea ariilor infarctate,
dar şi zonele de miocard ischemiate sau stuporate,
permiţând recuperarea de ţesut miocardic. Staţiile
grafice permit evaluări volumetrice, de volume
cardiace, fracţii de ejecţie etc, valoroase în
diagnostic.
Abdomen
Secvenţele rapide, difuzia şi administrarea de
contrast aduc IRM în primul plan al evaluării
parenchimelor intraab- domino-pelvine, în
diferenţierea tipurilor de mase parenchi- matoase şi
în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT
sau prin ecografie transabdominală), IRM este
metoda de elecţie în evaluarea aparatului genital
feminin (malformaţii, patologie benignă şi malignă
etc). Spectroscopia permite evaluarea regiunilor
prostatice fără citrat, de regulă maligne.
Adenopatiile pot fi evidenţiate cu ajutorul
secţiunilor morfologice, dar şi a difuziei, permiţând
stadializarea bolilor maligne.
Posibilitatea realizării colangiografiei fără
contrast şi a urografiei fără contrast ridică metoda la
vârful investigaţiilor abdominale.
Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide
posibilitatea de evaluarea intestinului, în special
subţire, greu apreciabil prin metodele imagistice
convenţionale şi de cele mai multe ori ocult ca
patologie în situ.
Coloana vertebrală
Patologia vertebrală, în special degenerativă
discală şi malignă secundară sunt de asemenea
apreciate cel mai bine prin IRM, în timp ce în
patologia traumatică, în special fine fracturi ale
arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
Musculo-scheletal
Fie că vorbim de patologia degenerativă,
traumatică sau malignă, IRM este metoda de elecţie
în evaluarea aparatului musculo-scheletal, net
superioară oricăror alte metode, evidenţiind edem
osos, mase osoase dar mai ales tendoane, ligamente
şi cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile altfel.
Oncologie
Difuzia corporeală a întregului corp (Whole
Body Diffusi- on) permite diagnosticul pozitiv şi
stadializarea malignităţilor, fiind apropiată ca
valoare de PET. Combinată cu imaginile
morfologice şi evaluările izotopice (PET-MR) are
cea mai mare performanţă în acest domeniu.
Mamar
Deşi încă în evaluare, IRM devine o metodă de
mare performanţă în evaluarea patologiei mamare,
în special a celei maligne, abordată multimodal
(morfologic, difuzie, contrast dinamic cu mapping şi
curbe intensitate-timp), caracterizând
precis mase mici, de peste 5 mm şi întregind tabloul patologic
cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Angiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (tară
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostice vasculare tară a
adăuga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicităţii la examinarea
imagistică.
Evaluarea cu sau tară contrast a vaselor arteriale sau
venoase şi reconstrucţiile tridimensionale aduc metodă la
nivelul CT-Angio. Rămâne încă dificilă evaluarea coronariană,
dar care avansează odată cu noile progrese tehnice în domeniu.
 Partea a 4-a

Ecografia (ultrasonografia)

Bibliografie
1. Dudea SM - Principii fizice - în: Badea R, Dudea SM. Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii,
abdomen, obstetrică fi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonografie vasculară. Ed. A 11-a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dudea SM- Efectele biologice ale ultrasunetelor - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F- Tratat de ultrasonografie clinică,
Vol.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicaţii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie -
Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonografie. Noţiuni introductive de fizică, tehnică şi metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie
clinică musculoscheletală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
Capitolul l. Principii ale tehnologiilor imagistice 29

22. Bazele fizice ale ecografîei: undele ul- este supus unei deformări mecanice. Fenomenul se produce şi în
sens invers: un cristal piezoelectric supus unei diferenţe de
trasonore (caracteristici descriptive, potenţial va suferi o deformare mecanică. Această deformare
ve- locitate, intensitate); impedanţa generează ultrasunetele.
Frecvenţa nominală a unui transductor. O piesă dată din
acustică şi proprietăţile tisulare care ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
o determină; frecvenţa de transmisie frecvenţa de rezonanţă, reprezentând frecvenţa US emise în
şi calitatea imaginii; principiile condiţiile în care conversia energiei electrice în energie acustică
se realizează un randament maxim. Dacă o piesă ceramică
fenomenului piezoelectric, frecvenţa având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă unui impuls
de rezonanţă a elementului electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia energiei electrice în
energie acustică se va desfăşura cu eficienţă maximă, rezultând,
piezoelectric Sorin M. Dudea în cea mai mare parte, US cu frecvenţa de 3 MHz. Frecvenţa de
rezonanţă a unei piese ceramice depinde de grosimea ceramicii,
Definirea metodei deci este prestabilită în cursul fabricării transductorului şi are
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de valoare fixă pentru fiecare tip de transductor în parte. La
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează aplicarea impulsurilor electrice rezultă un spectru de frecvenţe
ultrasunetele reflectate în coipul omenesc, drept vector al ultrasonore, în care domină cele având valoarea frecvenţei de
informaţiei medicale rezonanţă. Acest spectru de frecvenţe poartă numele de
Definiţia sunetelor. Sunetul este o vibraţie mecanică a lărgimea de bandă a semnalului ultrasonor. Frecvenţa
materiei, transmisă sub formă de unde. dominantă în lărgimea de bandă, şi care are utilitate maximă în
Mărimile ce caracterizează undele sonore sunt: generarea imaginii ultrasonore, poartă denumirea de frecvenţă
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par- nominală (de transmisie) a transductorului respectiv. Cu cât
ticulei într-un sens sau altul faţă de poziţia de echilibru. frecvenţa de transmisie este mai mare, cu atât rezoluţia de
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru a detaliu este mai bună dar penetraţia este mai mică.
efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială de
echilibru.
- Lungimea de undă (X) reprezintă distanţa parcursă de 23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
undă sonoră pe durata perioadei. nue şi pulsate; focalizarea şi
- Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete pe
divergenţa fasciculului ultrasonor;
unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru frecvenţă
este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele a căror modurile A, B, TM; rezoluţia spaţială
frecvenţă depăşeşte limita superioară a domeniului sunetelor şi temporală a imaginilor ecografice,
audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3-13 MHz. implicaţii în formarea imaginilor
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă Sorin M. Dudea
în unitatea de timp şi se măsoară în metri / secundă.
Impedanţa acustică (Z) reprezintă produsul dintre viteza Principiul fundamental de obţinere a informaţiei
sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului ultrasonografiee. Transductorul funcţionează alternativ ca
respectiv. Unitatea de măsură este Nxs/m ! denumită rayl. emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de US cu
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc au durata de cca. 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând ecourile un
valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt caracterizate timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie se reia
prin valori care se abat mult de la media pentru ţesuturile moi. (emisie USpulsatorie). Emisia de US are un caracter pulsator,
Valorile impedanţei acustice au o importanţă mare în generarea intermitent. Ceramică piezoelectrică supusă unei diferenţe de
ultrasunetelor reflectate. potenţial emite un impuls scurt de US care, pe măsură ce se
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnosticul propagă în mediul de transmisie, întâlneşte interfeţe. La nivelul
ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest efect fiecărei interfeţe, o parte din energia acustică se reflectă,
constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric între cele generând ecourile, iar restul de energie se propagă mai departe,
două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci când acesta spre o altă interfaţă. US reflectate parcurg traseul invers
30
fasciculului incident, lovesc ceramica transductorului
şi generează impulsuri electrice, prin efect
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei
celei mai apropiate de transductor este recepţionat
primul iar apoi sunt recepţionate, pe rând, ecouri de
la interfeţe din ce în ce mai îndepărtate. Ca atare, în
urma emiterii unui singur impuls de US sunt
recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care
au generat aceste ecouri. Amplitudinea impulsului
electric generat de ecou este direct proporţională cu
intensitatea ecoului.
Una dintre modalităţile de explorare Doppler
foloseşte emisia continuă a US, potrivită pentru
analiza hemodinamică dar inadecvată pentru
obţinerea imaginilor.
Fasciculul de US emis de o ceramică
piezoelectrică are, în spaţiu, două zone cu geometrie
diferită: lângă transductor (zona apropiată) fasciculul
este cilindric iar la distanţă de transductor (zonă
îndepărtată) fasciculul este divergent, tronconic.
Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât mai
bună cu cât fasciculul este mai îngust. în zona apro-
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă
îndepărtată, de divergenţă. Pentru a obţine un
fascicul cât mai subţire, se recurge la focalizarea
acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin aplicarea
unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice)
sau dinamică, controlabilă de examinator (prin
activare electronică diferenţiată a elementelor
ceramicii). Locul în care fasciculul focalizat este cel
mai îngust se numeşte punct focal, distanţa de la
punct la transductor este distanţa focală iar în jurul
punctului focal există o zonă focală în care fasciculul
are grosime optimă (minimă).
Modalităţi de înscriere a informaţiei
ecografice. Impulsurile electrice corespunzătoare
ecourilor recepţionate pot fi afişate grafic în mai
multe moduri.
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este
reprezentarea grafică a unei singure linii de
informaţie în spaţiu. Pe orizontală este reprezentată
amplitudinea ecourilor iar pe verticală, profunzimea
de la care provin aceste ecouri.
Modul B (modularea strălucirii, B-Mode) stă la
baza obţinerii imaginii ecografice bidimensionale.
Fiecare ecou al unei linii de informaţie ultrasonoră
este transformat electronic într-un punct luminos,
având strălucirea cu atât mai mare cu cât
amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea
transductorului (manuală sau automată) se obţin mii
de astfel de linii, alăturate, care generează imaginea
ecografică bidimensională, întrucât amplitudinea
ecourilor pe fiecare linie în parte variază în funcţie
de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de US.
Imaginea ecografică în modul B reprezintă o
tomogramă plană bidimensională ultrasonoră a unei
Radiologie imagistică medicală
regiuni limitate a organismului, în planul în care este
mişcat transductorul. Ecografia bidimensională este
modalitatea de diagnostic US cel mai frecvent
utilizată în practica medicală.
Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM
Mode) are utilitate în ecocardiografie, pentru
studierea mişcărilor rapide ale structurilor cardiace.
în acest mod de examinare, linia de informaţie prin
spaţiu este menţinută nemişcată, ecourile fiind, de
asemenea, transformate în puncte strălucitoare.
Fasciculul de US intersectează structuri mobile
(valve, pereţi cardiaci) care generează ecouri
puternice, angrenate într-o mişcare ritmică de du-te-
vino în susul şi în josul liniei de informaţie. Prin
derularea uniformă electronică pe ecran, se obţine o
desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardiace,
sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
modul M are două dimensiuni: pe verticală este
prezentată mişcarea în spaţiu iar pe orizontală
timpul. Orice traseu oblic are asociată viteza
(distanţa parcursă de o structură într-un interval de
timp).
Rezoluţia. Acest termen defineşte cantitatea de
informaţie oferită de o metodă sau imagine. Cu cât
informaţia este mai multă, cu atât se afirmă că
rezoluţia este mai bună. în ecografie rezoluţia poate
fi privită prin trei perspective: de detaliu, de contrast
şi temporală.
Rezoluţia de detaliu defineşte distanţa minimă
între două puncte separate din spaţiu care apar
separat pe imaginea ecografică. Cu cât distanţa între
cele două puncte este mai mică, cu atât se afirmă că
rezoluţia este mai bună. Rezoluţia de detaliu trebuie
considerată separat în sens axial şi lateral.
Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în sensul
de propagare al ultrasunetelor. Ea depinde de
frecvenţa US precum şi de durata impulsului de US.
Pentru o rezoluţie axială bună sunt necesare:
frecvenţa nominală mare a transductorului şi impuls
de US cât mai scurt.
Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în
sensul perpendicular pe direcţia de propagare a US.
Ea depinde de grosimea fasciculului US. Pentru o
rezoluţie laterală bună este necesar un fascicul de US
cât mai subţire. Acest deziderat se obţine prin
focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai sus).
în zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali-
zarea electronică permite poziţionarea mai multor
focare pe imagine, în acelaşi timp.
Rezoluţia temporală se referă la capacitatea de a
identifica poziţia unei structuri în orice moment şi
afişarea mişcării unei structuri pe monitor sub forma
unei succesiuni de imagini. Frecvenţa mare de
afişare a imaginilor pe monitor înseamnă rezoluţie
temporală bună.
Adăugarea unei noi zone focale pe imagine
necesită generarea şi detectarea unui fascicul de
ultrasunete separat. Utilizarea focarelor multiple,
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
precum şi creşterea profunzimii de explorare,
determină reducerea actualizării imaginilor şi
implicit a rezoluţiei temporale. Frecvenţa mare a
imaginilor (mai mult de 20 de imagini/secundă) este
necesară pentru a detecta mişcările rapide sau pentru
manoperele ecoghidate. La o frecvenţă de afişare
mai mică de 16 imagini/secundă calitatea informaţiei
bidimensionale este ameliorată (linii de informaţie
„împachetate” dens) dar se degradează rezoluţia
temporală, iar sub 10 imagini / secundă, aspectul
filmului de pe ecran devine sacadat. Creşterea
penetraţiei, a numărului de linii de informaţie de pe o
imagine individuală şi a numărului de focare pe o
imagine individuală duce la scăderea frecvenţei
imaginilor şi, implicit, a rezoluţiei temporale.
Pentru examinarea cu rezoluţie mare sunt
necesare: frecvenţa mare a transductorului,
focalizare fină cu focare multiple şi frecvenţa mare a
imaginilor. Aceste deziderate pot fi obţinute uşor
pentru organele aflate la distanţă mică de transductor
(organele aflate imediat sub piele sau lângă
transductorul endocavitar). Organele aflate la
distanţă mare de transductor sunt examinate cu cea
mai mare frecvenţă a transductorului care permite
examinarea organului respectiv.
24. Efectul Doppler; definirea numărului
direcţiei de curgere şi
angularea fasciculului; emisia
Doppler pulsată şi continuă; transductor este înscrisă. în mod convenţional,
analiza spectrului ultrasonor deasupra liniei timpului (semnal pozitiv) iar
Doppler; Doppler color şi îndepărtarea
power
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Efectul Doppler
în corpul omenesc, reflectorul studiat cu
ajutorul efectului Doppler este fluxul sanguin în cord
şi vase, alcătuit din fişicuri de hematii şi caracterizat
prin sens şi viteză de mişcare. Ultra- sonografia
Doppler studiază frecvenţa ecourilor. Variaţia de
frecvenţă saufrecvenţa diferenţială (FD) reprezintă
diferenţa dintre frecvenţa emisă de transductor (FE)
şi cea reflectată de hematii şi recepţionată de
transductor (FR).
Definirea direcţiei de curgere a fluxului
în funcţie de sensul de deplasare al reflectorului,
în conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite
următoarele situaţii:
- dacă reflectorul este staţionar: FR = FE; FD
=0
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de
transductor: FR > FE; FD > 0
31
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se
îndepărtează de transductor: FR < FE; FD < 0.
înregistrarea variaţiei FD in funcţie de timp
reprezintă informaţia fundamentală obţinută prin
examinarea Doppler. în condiţii optime de
examinare, prin metoda Doppler se înregistrează în
fapt variaţia vitezei şi a sensului fluxului sanguin in
funcţie de timp.
în tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să
descrie un unghi cât mai mic cu direcţia de curgere a
fluxului în vasele sanguine pentru ca viteza fluxului
să poată fi calculată corect din frecvenţa diferenţială.
Unghiul de incidenţă trebuie să fie mai mic de 60°
pentru a se obţine valori reale, utile clinic, ale vitezei
fluxului sanguin.
Informaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt
înscrise pe un grafic care reprezintă desfăşurarea
variaţiei frecvenţei diferenţiale în funcţie de timp şi
care se numeşte curba Doppler (traseul sau semnalul
Doppler) Acest grafic reprezintă pe verticală FD iar
pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice definesc
modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie) sau
scădere (deceleraţie).
Informaţiile fundamentale obţinute prin
metoda Doppler sunt: prezenţa, sensul, viteza şi
caracterul fluxului sanguin precum şi estimarea
de hematii care contribuie la generarea
semnalului Doppler.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de
apariţia unei deflexiuni faţă de linia timpului;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de
de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin poate fi aflată pentru
orice moment al revoluţiei cardiace, dacă se rezolvă
ecuaţia Doppler, respectiv dacă este introdusă
corecţia unghiului. în această situaţie, pe verticala
graficului curbei Doppler FD este înlocuită de către
viteză.
Caractend laminar sau turbulent al fluxului
poate fi dedus din aspectul traseului Doppler cu
reprezentare spectrală.
Estimarea numărului de hematii care contribuie
la geneza semnalului Doppler poate fi făcută prin
intermediul intensităţii (sau puterii) semnalului
Doppler. Pe această informaţie se bazează tehnica
Power Doppler.
Din informaţiile primare prezentate mai sus pot
fi derivate informaţii secundare cu mare valoare
diagnostică, spre exemplu: gradientul de presiune
între cei doi versanţi ai unei stenoze sau ai unui
orificiu valvular; severitatea unei stenoze arteriale;
debitul sanguin printr-un vas etc.
Modalităţile de examinare Doppler sunt:
Doppler continuu, pulsat, color, power, power
32
direcţional. De asemenea, elastografia ultrasonoră se
bazează, la unele aparate, pe efectul Doppler.
Doppler continuu - emisia sunetelor şi recepţia
ecourilor se face continuu. Metoda este lipsită de
rezoluţie spaţială şi dificil de asociat cu imagini dar
poate măsura viteze oricât de mari ale fluxului.
Doppler pulsat - emisia şi recepţia sunetelor se
supun ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice.
Datorită acestei particularităţi, metoda are rezoluţie
spaţială foarte bună, se poate analiza fluxul într-o
zonă (volum) foarte limitată din spaţiu, denumită
eşantion Doppler (de volum). Metodă este foarte
uşor asociată cu imaginile în timp real, se poate
derula simultan cu acestea (duplex - Doppler).
Principala limitare o constituie artefactul de
ambiguitate a înscrierii infoimaţiei (aliasing): la
viteze mari ale fluxului, înscrierea informaţiei se
face pe ambii versanţi ai liniei timpului, astfel încât
măsurarea vitezei devine imposibilă iar uneori nu se
mai poate stabili nici măcar direcţia de curgere a
fluxului.
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin
reprezentarea spectrală a semnalului, tradusă prin
grosimea liniei care înscrie traseul Doppler. Fluxul
laminar, ordonat, este caracterizat prin spectru îngust
- linie subţire. Fluxul turbulent, dezordonat
(poststenotic sau în dilatări focale) este caracterizat
prin spectru larg (linie groasă, umplerea spaţiului
dintre linia timpului şi anvelopa curbei Doppler).
Doppler color este Doppler pulsat
multieşantion. într-o regiune de interes, fiecare grup
de pixeli devine eşantion de volum. Pentru
reprezentarea informaţiei Doppler se folosesc
culorile.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de
colorarea imaginii;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de
transductor este înscrisă, în mod convenţional, cu
roşu (semnal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor
- cu albastru (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin este reprezentată de
nuanţa culorii de bază (caracteristică pentru sens):
viteze mici = nuanţe închise; viteze mari = nuanţe
deschise, apropiate de alb.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este
revelat de puritatea culorii. Fluxul laminar are
culoare pură (albastru sau roşu). Fluxul turbulent
este denotat prin adăugarea culorii verde la culoarea
de bază (nuanţele devin portocaliu, turcoaz sau
aspect de mozaic).
Tehnica Doppler color are toate avantajele şi
dezavantajele, inclusiv artefactele, metodei Doppler
pulsat. Principalul atu al metodei îl reprezintă
rezoluţia spaţială mare, cu explorarea simultană a
unei secţiuni întregi prin corp, ceea ce reduce mult
durata globală a examinării Doppler.
Metoda power Doppler reprezintă puterea
relativă a semnalului Doppler, acolo unde este
Radiologie imagistică medicală
detectată frecvenţa diferenţială, înscrisă pe o scală
monocromă în care variază doar nuanţele culorii.
Semnalul slab este reprezentat prin nuanţe închise iar
cel mai puternic semnal, prin nuanţe deschise,
apropiate de alb. Metoda nu conţine informaţie
direcţională privind fluxul. Avantajul metodei îl
reprezintă sensibilitatea mare pentru fluxuri lente şi
lipsa artefactului de ambiguitate a înscrierii
informaţiei.
în tehnica power Doppler direcţional se
păstrează informaţia direcţională din Doppler color
şi sensibilitatea aferentă metodei power.
25. Transductoare: descriere,
recunoaştere, utilizare în
relaţie cu organul examinat;
valoarea relativă a ecografiei
transcutanate faţă de
ecografia endolu- menală;
componentele unui
echipament de diagnostic
ecografic Sorin M. Dudea
Transductoarele sunt instalaţii care generează/
recepţionează ecouri. Transductorul este dispozitivul
care transformă o formă de energie în alta.
Există 4 clase de transductoare:
- liniare;
- sectoriale;
- monosonde;
- combinate.
Transductoare liniare:
Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o
linie de cristale; ultrasunetele se propagă paralel între
ele; formatul imaginii este dreptunghiular.
Clasificare după modul de generare al
fasciculului de ultrasunete:
a) transductoare electronice', cristale în linie ca
nişte „clape de pian”; activate în serie în mod
electronic.
b) transductoare mecanice: - piesa
piezoelectrică este unică şi se mişcă asemeni unui
„cartuş de imprimantă”; piesa emite/recepţionează
ultrasunetele; aproape că nu se mai utilizează azi.
Transductoare sectoriale
Există două tipuri de transductoare sectoriale:
mecanice şi electronice.
a) transductoare mecanice: - ultrasunetele se
emit de pe o suprafaţă mică; ultrasunetele sunt emise
divergent; ecourile se recepţionează convergent;
imaginea rezultată este un sector de cerc,
transductorul în vârful sectorului.
Variante constructive:
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 33

- pendulante - un cristal efectuează mişcare de

metronom;
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
- rotative
- cu o singură piesă: pentru aplicaţii endocavitare
(cavităţi naturale); transductoare „sectoriale perfecte”;
imaginea este un cerc complet, transductorul este
plasat în centrul imaginii.
- cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt plasate
sub formă de stea pe axul unui motor; imaginea este
un sector de cerc;
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector
de cerc;
Variante constructive:
- propriu-zis (phased-array): există o suprafaţă relativ mică
pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elementele
piezoelectrice sunt activate succesiv, numai că diferenţa de
activare în timp, este foarte mică (microsecunde); se obţin o
serie de fascicule divergente rezultate din activarea elementelor
piezoelectrice.
- convex: transductorul este unul „liniar" ca şi construcţie
dar cu suprafaţa curbă; imaginea rezultată este tot un sector de
cerc;
- anular: combinaţie între transductorul mecanic şi
transductorul electronic; constructiv este alcătuit dintr-o serie de
inele concentrice de materiale piezoelectrice antrenate în
mişcare de pendulare; emisia se face divergent (prin
construcţie); ansamblul pendulează în faţa unei ferestre de
emisie; recepţia se face convergent.
Transductoare monosonde
- conţin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafîe în modul examinarea Doppler continuu; ecografie
bidimensională statică. Sunt practic abandonate astăzi (cu
excepţia unor aplicaţii vasculare).
Transductoare combinate
- toate transductoarele de astăzi au frecvenţe multiple şi
funcţii multiple. Există transductoare speciale pentru eco- grafia
tridimensională.
Utilizare în relaţie cu organul examinat
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
ţesuturilor moi superficiale (sân, tiroidă, testicul, ganglioni,
aparat locomotor).
Transductoarele sectoriale electronice (în special variante
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviană.
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au
utilizare în ecocardiografie.
Aplicarea transductoarelor
- externă: rapidă, uşor de acceptat de către pacient,
informaţii limitate de către interpunerea aerului sau osului;
rezoluţie limitată pentru organele profunde.
- endocavitară: endorectal (pentru prostată); endovaginal
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentru morfologia
peretelui vezicii urinare, prostată); endoluminal (în tub
34
digestiv); microtransductoare pentru cavitatea uterină, pentru
trompe uterine; vezică urinară, uretere; vase sanguine.
- intraoperator: transductoare cu suprafaţă mică; complet
sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopic.
Mai dificil de aplicat, necesită măsuri de asepsie, ste-
rilizare, mai greu acceptate de pacient; oferă infonnaţii cu
rezoluţie mare despre organe greu accesibile.
Elementele tehnice constructive ale aparatelor de ecografie
- Generatorul de puls - produce şi modulează impulsul
electric care va stimula ceramica piezoelectrică
- Generatorul de fascicul US - asigură focalizarea elec-
tronică a impulsului
- Transductorul - emite US explorator şi recepţionează
ecourile;
- Receptorul - este sediul unor amplificări şi preprocesări
ale semnalului US, în special curba TGC
- Memoria electronică - depozitează şi prelucrează
informaţia primară, generează setul de informaţii finale,
transmise la monitor
- Monitor TV - afişează informaţia finală.
Orice aparat de ecografie are două componente distincte:
- consola - conţine tastatura de comandă şi control, com-
puterul şi electronica aparatului şi monitorul;
- transductoarele.
26. Obţinerea unei imagini ecografice
optime: criterii de recunoaştere,
modalităţi de realizare; aspectul
ecografic al organelor normale şi al
principalelor entităţi patologice Sorin
M. Dudeci
Criterii de recunoaştere şi modalităţi de realizare ale unei
imagini ecografice optime:
- orientarea spaţială corectă:
- sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
acestuia pe corp (anterior, lateral dreapta sau stânga,
posterior);
- jos = punctul cardinal opus transductorului (posterior,
medial stânga sau dreapta, anterior - respectiv);
- stânga imaginii = dreapta pacientului (secţiuni trans-
versale) sau cranial (secţiuni sagitale sau frontale);
- dreapta imaginii = stânga pacientului (secţiuni trans-
versale) sau caudal (secţiuni sagitale sau frontale).
- organul / leziunea ţintă se află în centrul imaginii; ocupă
cel puţin 2/3 din suprafaţa activă a imaginii;
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
- este utilizat transductorul cu cea mai mare
frecvenţă care permite explorarea organului
respectiv;
- focarul / focarele sunt aşezate în dreptul
leziunii;
- curba TGC este setată astfel încât ecourile să
aibă intensitate uniformă pe întreaga adâncime a
imaginii;
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor
sunt setate astfel încât să ofere rezoluţie de contrast
maximă;
- funcţiile auxiliare şi de postprocesare
(armonică, netezirea imaginii) sunt setate astfel încât
să confere calitate vizuală maximă imaginii
Aspectul ecografic al organelor normale şi al
principalelor entităţi patologice.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece
informaţia ecografică apare prin nuanţe de gri care
reprezintă ecourile unul în raport cu celălalt, nu
există o unitate de măsură a ecogenităţii în cifre. Cel
mai puternic ecou este alb, lipsa de ecou apare în
negru.
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce
ecouri. Ţesuturile care produc ecou = ecogene.
Ţesuturile care nu produc ecou = transsonice
(anecogene, negru). Aceste imagini pot fi date de
lichid, sau apar în zone unde nu există interfeţe.
Pentru abdomen - ţesutul de referinţă este
FICATUL.
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai
albă decât ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât
ficatul) sau izoeco- genă (este la fel cu ficatul).
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste
structuri pot fi:
- normale - structuri care conţin lichid (vezica
urinară, vezica biliară)
- patologice - formaţiuni care conţin lichid
(chiste, tumori)
Structurile anecogene patologice pot fi:
- pur transsonice - lichidiene perfect = perfect
negre
- cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce
seamănă cu o cremă, are în interior sânge sau puroi);
- imagini mixte - în interiorul unei structuri
predominant negre (lichidiene) există şi imagini
ecogene, solide.
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor
retumate de către un ţesut parenchimatos. organizate
într-o structură coerentă care permite identificarea
unui organ. Exemplu: ficat, testicul, splină, tiroidă -
sunt imagini care apar ca un amestec de „sare şi
piper fin”. Structura poate fi:
- omogenă - exceptând vasele din interiorul lor,
parenchi- mele sunt uniforme, omogene;
- franc inomogenă - există multiple imagini de
altă natură decât parenchimul;
- difuz inomogenă - apare ca şi granularitate
crescută şi neuniformă a organului.
35
Atenuarea acustică. In mod natural, ecourile care
provin de lângă transductor sunt puternice, celelalte
sunt tot mai slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se
foloseşte curba TGC. Dacă nu se reuşeşte
uniformizarea imaginii prin reglarea cursoarelor
pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă la
distanţă de transductor, fenomenul poartă denumirea
de atenuare acustică şi, pentru ficat, este semn de
suferinţă.
Amplificarea (întărirea) acustică apare, cel mai
adesea, în spatele unor structuri lichidiene.
Structurile aflate în spatele unei imagini transsonice
apar mai strălucitoare pe imagine. Această observaţie
atestă ca imaginea transsonică este lichid.
Umbra acustică + focar hiperecogen se traduce
pe imagine printr-o dungă neagră de lipsă de
informaţie ecografică. Ultrasunetele sunt reflectate în
totalitate de o structură ecoge- nă: focarul
hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
pentru că forma poate fi diferită de cea de con.
Umbrele acustice pot fi unice sau multiple (pot fi
mai mici şi alăturate).
întărirea şi umbra acustică poate fi observate
NUMAI posterior de structura care le-a produs.
Scara normală a ecogenităţii structurilor
parenchima- toase în abdomen, de Ia cel mai
ecogen la cel mai puţin ecogen:
1 - sinusul renal
2 - pancreas
3 - ficat
4 - splina
5 - corticala renală
6 - medulara renală
Descrierea ecografică a unei structuri
patologice:
1. Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune,
etc.
- Hiperecogen
- Hipoecogen
-Izoecogen
2. Localizarea
3. Număr:
- unică
- multiple (peste două)
4. Forma: rotundă, ovală, sferică
5. Dimensiuni
6. Contur: net, bine delimitat, fiu, invadant,
7. Structura:
- omogenă
- inomogenă (mixtă, cu conţinut impur,
etc)
8. Raporturi anatomice
9. Starea funcţională (dacă se poate)
10. Aspecte particulare
27. Artefactele în ecografîa în
scară gri şi ecografia
36 Radiologie imagistică medicală

Doppler: cauze, descriere, este solidă, aparatul arată media ecogenităţii, adică
nici lichid, nici solid ci gri intermediar. Pentru a şti
modalităţi de eliminare. dacă este volum parţial sau nu: se roteşte
Efectele termice şi mecanice transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două
ale ultrasunetelor în biologie; planuri ortogonale (şi pe transversal şi pe
fenomenul de cavitaţie Sorin longitudinal).
M. Dudea, Carolina Botar-Jid - Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care
reflectă toate sunetele, acestea lovesc transductorul şi
se reflectă iar spre interfaţă. La fiecare întoarcere
Artefact = surse de eroare. Artefact = aspecte sunetele produc câte un ecou. Aparatul interpretează
neadevărate ce se văd pe imaginea ecografică. ca ecourile primite mai târziu provin de la o distanţă
Pot să apară: mai mare. Pe imagine sunt înscrise ecouri liniare,
- structuri ireale unele sub altele, la distanţe egale unele de altele.
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii) Eliminare: se încearcă să se ocolească interfaţa
- structuri neadecvate ca localizare, formă, cauzatoare.
structură - Coada de cometă (variantă de reverberaţie) -
Geneza: încălcarea premizelor de formare a Undele sunt prinse între două interfeţe foarte
imaginii US: apropiate şi are loc mişcarea de du-te-vino; vor
- propagarea în linie dreaptă; apărea linii foarte apropiate una de alta şi pe măsură
- distanţa dintre obiecte este proporţională ce distanţa faţă de transductor creşte, ele se pierd în
cu timpul de recepţie a ecoului: profunzime. Coada de cometă poate fi produsă doar
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în de aer, metal sau cristal.
axă fasciculului de ultrasunete; Poziţionare incorectă în sens lateral
- intensitatea ecoului este direct - Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact
proporţională cu proprietatea de reflectare apare la nivelul peretelui abdominal, produs de
sau dispersie ultrasonoră a obiectului muşchii drepţi abdominali şi linia albă. Un fascicul
de US trece prin linia albă, ajunge la aortă şi se
examinat.
reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia corectă.
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există
Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
artefacte care ajută la diagnostic (umbră acustică +
drept abdominal şi ajunge tot la aortă. Ecoul se
focar ecogen = cal- cifiere; imagine transsonică +
refractă în sens invers şi ajunge la transductor.
amplificare acustică = chist).
Aparatul interpretează că ecoul provine din linie
Clasificarea artefactelor:
dreaptă şi induce înscrierea pe imagine a două aorte.
- de propagare
Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
- de atenuare
superior renal stâng, datorită splinei, şi induce
- specifice Doppler
imagine pse- udotumorală. Eliminare: se schimbă
Artefacte de propagare poziţia transductorului sau a organului, prin
Imagine neclară respiraţie.
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe; - Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea interfaţă ecourile se reflectă de partea cealaltă a
zgomotului de fond: se face medierea mai multor perpendicularei şi nu se mai întorc la transductor.
imagini succesive Dacă un alt cristal piezoelectric interceptează aceste
False imagini suplimentare ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o poziţie
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in nereală.
vezica urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica Poziţionare incorectă în sens axial
nu este transsonică. Acest aspect apare deoarece US - Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este
intrate în vezică se reflectă succesiv pe pereţi şi se > 1540 m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se
intersectează. Sunetele sunt în fază şi produc efect de înscrie poziţia organului mai aproape de transductor.
amplificare. Eliminarea falsului sediment: se roteşte La viteza < 1540 m/s, organul este înscris mai
pacientul. Dacă sedimentul este real, se va mişca departe de transductor.
odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne pe - Imaginea în oglindă (variantă de artefact de
loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce cale multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă
amplitudinea undelor) —> unde mai slabe, nu se mai concavă (diafragma) care le reflectă în totalitate, ele
produc artefacte. se reflectă până la o altă structură, subdiafragmatică,
- Volumul parţial - datorită faptului că planul de iar ecoul parcurge calea în sens invers. Aparatul
US nu este lipsit de grosime. Dacă grosimea este interpretează că ecoul provine, din linie dreaptă, de
ocupată pe jumătate de lichid şi jumătatea de alături la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă). Va
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmă.
Eliminarea imaginii în oglindă: se iau în considerare
doar imaginile de deasupra interfeţei.
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă
un ecou se întoarce la transductor după emisia unui
nou impuls de US, el este înscris pe imagine mult
mai aproape de transductor decât interfaţa care l-a
produs. Recunoaştere: la apăsarea cu transductorul,
ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta şi variabilă cu
restul anatomiei corpului.
Artefacte de atenuare
Prea puţine ecouri
- Umbra acustică = prea puţine ecouri. Umbra
acustică poate să provină de la interfaţa puternic
ecogenă - umbra acustică adevărată
- Umbra marginală - Poate să apară umbră
acustică şi fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei
US la marginea unei interfeţe.
Prea multe ecouri
- Amplificare acustică = prea multe ecouri.
Este de fapt lipsa de atenuare a US prin lichide.
Amplificarea acustică deranjează deoarece
maschează structurile din spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele
masei lichidiene, cu ajutorul TGC.
- Amplificarea focală - în dreptul focarului
ecourile au întotdeauna intensitate mai mare.
Artefacte specifice tehnicii Doppler
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler
spectral
- cu exces de semnal
- imaginea în oglindă a fluxului
- zgomotele extrinseci
- amplificarea electrică
- interferenţele electromagnetice
- sensibilitatea prea mare a receptorului
- semnalul armonic
- cu minus de semnal
- cuplarea inadecvată a transductorului
- sensibilitatea prea mică a aparatului
- filtrarea excesivă
- cu reprezentarea eronată a semnalului
Doppler
- fenomenul de ambiguitate (aliasing)
- compresia afişării traseului Doppler
- stabilirea eronată a sensului de curgere a
fluxului
- efectul unghiului de abord asupra calităţii
semnalului
- efectele scalei vitezelor
- artefacte neaşteptate produse de către aparat
- interferenţă de la vasele din vecinătate
- compresiunea vasului
- factorii care afectează hemodinamica
pacientului
- mişcările pacientului sau ale vasului
37
- poziţia fasciculului de US faţă de lumenul
vasului
Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
-
lipsa culorii acolo unde există flux
- umbra acustică
- atenuarea
- refracţia
- unghi de abord de 900
- reglarea incorectă a aparatului
- prezenţa culorii acolo unde nu există flux
- ambiguitatea localizării în profunzime
- lobii laterali
- imaginea în oglindă
- scintilaţia acustică
- artefactul de flash
- zgomotele viscerale
- zgomotul tisular
- falsa alocare a culorii
- reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau
sensului fluxului
- fenomenul de ambiguitate
- reglarea inversată a culorilor
- inversarea poziţiei transductorului
- dependenţa culorii de unghiul de abord al
vasului
- falsul aspect de flux bidirecţional în vas
Artefactele tehnicii power Doppler
- de mişcare
- falsă alocare a culorii
Efecte biologice ale ultrasunetelor
Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice.
Aceste efecte depind în principal de trei factori:
intensitatea fluxului de energie sonoră, timpul de
expunere la energia sonoră incidenţă şi frecvenţa US.
Pe prezenţa efectelor biologice se bazează utilizarea
US în tratamentele reumatologice, în stomatologie
(detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporeală
prin undă de şoc a calculilor şi bisturiele cu US.
Există însă diferenţe cantitative şi calitative
însemnate între US cu acţiune „distructivă” şi US
folosite în scop diagnostic. Principalele efecte
biologice ale US, demonstrate experimental pe
animale pot fi sintetizate după cum urmează:
Efectul biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două
aspecte:
- cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului
vibrant de US, în lichidele biologice pot apărea mici
bule cu gaz, care oscilează în câmpul US şi îşi
măresc progresiv dimensiunile. La intensităţi mari
ale US, bulele pot colaba subit, ducând la creşterile
locale marcate de temperatură, urmate de descom-
punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale
fluxului de US, bulele pulsează permanent în câmpul
sonor şi pot produce modificări ale structurilor
celulare adiacente.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 38
Efectul termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care le 28.1. Valoarea relativă a examinării eco-
străbat, atât prin fenomenul de cavitaţie cât şi în urma
absorbţiei. grafice; indicaţiile pentru diverse organe şi
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost obţinute sisteme
experimental prin expunerea animalelor la US cu intensităţi mai
mari de lW/cm2 (uneori zeci de W/cm2), timp de minute, zeci
Radu Ion Badea
de minute sau ore, frecvenţa US fiind în jur de 1MHz.
în cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto- Examinarea ecografică este tributară unor principii teore-
rul emite de cca. 10000 de ori/secundă impulsuri durând 1-1,5
tice şi practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
microsecunde. în restul de 99,9% din timp se recepţionează mente. Practica ecografiei trebuie să ţină cont de tot ceea ce
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
înseamnă părţi bune şi părţi rele ale metodei. O înţelegere a
nismul uman este supus unei energii US incidente doar 0,1 % acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de calitate
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei în interesul pacientului şi al medicului practician.
examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să fie Avantaje practice. Ecografia are avantaje şi elemente de
supus la energie US incidenţă timp de doar 2 secunde. atractivitate. Intre acestea:
Intensitatea acustică a ecografelor modeme nu depăşeşte 20 - costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
mW/cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este secţionale evoluate (CT/RMN) în situaţia în care furnizează
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifriceaceeaşi informaţie, cu aceeaşi relevanţă clinică. Explorarea
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari între US cu
ecografică necesită o investiţie minimă sub aspectul aparaturii
efecte biologice nedorite şi US utilizate în scop diagnostic.
folosite. Chiar la preţuri mici, ecografele prezintă o rezoluţie
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex-
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra plorarea radiologică, îndeosebi în ceea ce priveşte organele
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte biologice,
parenchimatoase.
este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei (principiul - acurateţea foarte bună a imaginii. Această este reflectată
ALARA), mai ales în primul trimestru al sarcinii, deoarece încă
în capacitatea de detectare a leziunilor. Acurateţea este
nu există date privind eventualele efecte cumulative ale condiţionată de diferenţa de impedanţă acustică dintre acestea.
expunerii la doze mici şi repetate de US. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de la
28. Valoarea relativă a examinării eco- dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumoră solidă poate să
apară distinct de la un diametru de 10 mm;
grafice; indicaţiile pentru diverse or- - caracterul dinamic („real time”). Reprezintă potenţialul
gane şi sisteme; indicaţiile de ecografiei de a reprezenta informaţia concomitent cu achiziţia
acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor aflate
utilizare a substanţelor de contrast în mişcare (ex. cordul, intestinul, diaffagmul în timpul
ecografic; tehnici ecografice speciale: respiraţiei etc). Această caracteristică este completată de
armonici, tridimensional, elastografie evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat de mâna
examinatorului (elastografie). Informaţiile obţinute sunt unice în
Radu Ion Badea categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă caracterul
clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a vizualiza
dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea funcţiei unor
I. Valoarea relativă a examinării ecografice; indi-
organe vitale (cordul).
caţiile pentru diverse organe şi sisteme - portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt
II. Indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurinţă. Ecografele
ecografic portabile pot să facă parte din dotarea de bază a medicului de
familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un
III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen- laborator pentru investigaţiile esenţiale;
sional, elastografie - lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca şi vector de formare a imaginii, nu afectează
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu este
sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este necesar,
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice
inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru
aprecierea cursului bolii; nu prezintă restricţii în
utilizare pentru femei însărcinate sau copii.
- educaţia şi formarea în ultrasonografie.
Timpul necesar pentru asimilarea procedurii este
relativ scurt iar înţelegerea imaginilor este facilă.
Sunt necesare cunoştinţe destul de sumare de
anatomie secţională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ uşor de interpretat, având aspectul
unor secţiuni anatomice prin corpul uman.
Semiologia ecografică este simplă, folosind
informaţii calitative. Consistenţa organelor este
reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri;
- numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea
ecografică se adresează unui mare număr de organe
furnizând informaţii morfologice, funcţionale,
vasculare.
- dirijarea manoperelor intervenţionale.
Ecografia este utilă pentru dirijarea sau asistarea
unor proceduri intervenţionale. în această categorie
intră puncţii pentru aspiraţie celulară sau extragere
de ţesut, drenaje de abcese, proceduri terapeutice
cum ar fi injectarea de substanţe active sau ablaţii cu
radioffecvenţă.
- interacţiunea directă dintre examinator şi
pacient. Acesta este un element extrem de important
pentru asimilarea procedurii cu un examen clinic mai
elaborat, de înaltă calificare şi performanţă.
Limitări principiale ale metodei ecografice.
Ecografia nu este o metodă perfectă şi medicul
examinator trebuie să ţină cont de o serie de
elemente. între acestea:
— caracterul „ artefactogen ” al procedurii.
Ultrasunetele penetrează (şi se reflectă) în mod
diferit la nivelul diverselor structuri tisulare. în plus,
aerul şi structurile osoase împiedică obţinerea unei
imagini ecografice de calitate. Există numeroase
situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii
false (artefacte de imagine). In plus distanţele mari
care trebuiesc străbătute precum şi excesul de ţesut
adipos interacţionează cu imaginea ecografică care
devine greu interpretabilă şi ambiguă (fenomenul se
numeşte „atenuare”).
— caracterul subiectiv şi operator dependent.
Ecografia este înalt dependentă de calitatea
examinării, de performanţele şi nivelul de pregătire
al examinatorului;
— dependentă de raţionamentul clinic. Ecograful
este practic un « stetoscop vizual » şi o prelungire a
simţurilor medicului. Examenul fizic al pacientului
în condiţii de urgenţă este urmat de o
electrocardiogramă şi de o ecografie a abdomenului
şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
Indicaţii generale. Examinarea ecografică este
indicată în precizarea status-ului - normal sau
39
patologic al organelor lipsite de conţinut aeric,
precum şi în toate situaţiile în care nu există
interpoziţie de aer sau structuri osoase.
Indicaţiile sunt orientate înspre organele
parenchimatoase (pentru evaluarea structurii şi
detectarea minorilor), organele tubulo - cavitare
(pentru evaluarea conţinutului şi/sau motilităţii),
vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului şi
lumenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru
evaluarea stărilor inflamatorii şi posttraumatice).
Afecţiunile care pot fi evaluate ecografic sunt acute
şi cronice.
Bibliografie
1. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al.
Physician training requirements in sonography:
how many cases are needed for com- petence?
AJR 2000; 174: 1221-1227
28.11. Indicaţiile de utilizare a
substanţelor de contrast ecografic
Radu Ion Badea
Particularităţile agenţilor de contrast folosiţi
în ultrasonografie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi
în ultrasonografie sunt microbule de gaz stabilizate
cu diametru foarte mic (cca. 2-6 pm), învelite intr - o
membrană rigidă (albumină denaturată) sau elastică
(substanţe organice biocompatibile). Cele mai
frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexafluoridul şi
per- fluorocarbonul au greutate moleculară mare şi
solubilitate scăzută. Realizează concentraţii ridicate
de gaz în interiorul microbulelor raportat la sângele
înconjurător şi prezintă o stabilitate bună în
circulaţie. Microbulele reflectă ultrasunetele
realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25
dB. In felul aceasta coloana de sânge capătă un
aspect hiperecogen în cursul expunerii la ultrasunete
cu indice mecanic scăzut (0,10). Microbulele rămân
în circulaţie circa 4-5 min. ceea ce corespunde mai
multor cicluri cardiace. AC nu penetrează în
interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
administrează i.v., fie „in bolus” (de preferat) fie în
perfuzie lentă. Administrarea rapidă este eficientă
pentru că realizează o concentraţie ridicată sanguină,
dar acurateţea imaginii poate fi afectată de
artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă asigură
o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou”
ceea ce permite evidenţierea unui plus de detalii.
Gazul se elimină pe cale respiratorie după cca. 15
minute de la administrare, iar învelişul, în funcţie de
natura lui, se metabolizează hepatic sau se filtrează
renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele sau
sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea
40
ce duce la apariţia timpului „tisular” al explorării.
Microbulele gazoase sunt bine tolerate de organism,
doar în cazuri foarte rare fiind semnalate reacţii
alergice de intensitate scăzută.
O particularitate a agenţilor de contrast gazoşi o
constituie faptul că pot să fie administraţi şi pe cale
orală sau anorectală, prin diluare în apă.
Administrarea orală combinată cu examinarea în
„modul contrast” permite o mai bună vizualizare a
lumenului digestiv.
Indicaţii. Examinarea ecografică cu contrast
(CEUS = contrast enhanced ultrasonography) este
indicată pentru evaluarea patului circulator capilar
(în scopul detectării anomaliilor circulatorii
congenitale sau dobândite, ex. inflamaţii, shunturi
arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză
neoplazică) şi pentru evaluarea permeabilităţii
lumenului vascular la nivelul arterelor sau venelor.
Principalele aplicaţii clinice ale CEUS sunt:
caracterizarea tumorilor (cu precădere hepatice dar şi
la nivelul altor organe), aprecierea eficienţei terapiei
tumorilor, identificarea necrozelor de parenchim,
evaluarea anevrismelor, detectarea extravazărilor
sanguine în seroase, dirijarea unor proceduri
intervenţionale. Agenţii de contrast pot să fie utilizaţi
şi pentru evaluarea lumenului digestiv sau al căilor
urinare prin instilare pe căi naturale.
Contraindicaţii. Restricţii în administrare.
Administrarea e contraindicată la pacienţii cu boli
cardiace severe, dar nu există riscuri la pacienţii cu
insuficienţă renală sau la cei cu hipersensibilitate la
iod. Nu este acceptată administrarea la copii sau la
femei în timpul sarcinii şi alăptării, deşi studiile
desfăşurate pe animale gestante nu au arătat reacţii
adverse sau accidente, iar microbulele nu par să fi
străbătut bariera placentară.
Bibliografie
1. Reddv NK, Ioncică AM, Săftoiu A, Vilmann P.
Bhutani MS. Con- trast-enhanced endoscopic
ultrasonography. World J Gastroenterol.
2011;17:42-48
2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast
agents: an update. Eur Radio!. 2007; 17:1995-
2008
3. CoireasJM, BridalL, LesavreAetal. Ultrasound
contrast agents: properties, principles of action,
tolerant e, and artifacts. Eur Radiol
2001:11:1316-1328
4. Zhou YJ, Man-Li Yuan, RuiLi. Li-PingZhu, and
Zhao-Hui Chen. Real-Time Placental Perfusion
on Contrast-Enhanced Ultrasound and
Paramebic ImagingAnalysis in Rats at Different
Gestation Time and Different Portions of
Placenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonie
turnors by convenţional abdominal sonography
as compared with hid- rocolonic sonography.
NEngl JMed 1992:327:65-69
Radiologie imagistică medicală
28.III. Tehnici ecografice speciale:
armonici, tridimensional,
elastografie
Radu Ion Badea
Armonici. Explorarea ecografică folosind
ecouri cu frecvenţe diferite de cele ale fasciculului
incident se numeşte eco- grafie „armonică”.
Avantajele utilizării ecourilor armonice sunt:
- a. rezoluţie superioară ecourilor
fundamentale, prin faptul că au o frecvenţă înaltă;
- b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile
fundamentale cu ajutorul unor echipamente speciale,
permiţând astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii,
ex.: ecografia cu contrast i.v. (CEUS).
Armonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară
(THI = „tissue harmonic imaging”) sau în
vizualizarea curgerilor sanguine (CEUS = „contrast
enhanced ultrasonography”). THI are aplicaţii pentru
vizualizarea structurilor tisulare profunde (ex.
pacienţi cu obezitate pronunţată). CEUS este folosită
în evaluarea patului circulator capilar şi a
trunchiurilor vasculare mari/medii în situaţii normale
şi patologice.
Explorarea ecografică tridimensională
(3D/4D). Este o procedură ultrasonografică evoluată,
folosită curent în obstetrică. în ultimii ani a cunoscut
o serie de aplicaţii non -obstetricale, inclusiv
cardiace. Metoda se bazează pe obţinerea
concomitentă a două planuri secţionale dispuse
perpendicular şi, aproape instantaneu, o reconstruire
a celui de-al treilea plan, denumit coronal, dispus
perpendicular pe celelalte două. Un echipament care
permite realizarea celor trei planuri secţionale are
capacitatea de a „construi” într - un timp ulterior
(examinarea 3D „convenţională”) sau concomitent
(explorarea 4D sau „real time 3D”) un volum
(denumit „voxel”) prin „poziţionarea” în spaţiu a
tuturor elementelor reflectante identificate. Aspectul
este acela de structură spaţială foarte apropiată ca
imagine de ceea ce este organul explorat în realitate.
Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de a putea
„manipula” volumul reconstruit atât prin rotire cât şi
prin proceduri speciale de substracţie de imagine
pentru extragerea de trăsături caracteristice.
Examinarea 3D/4D este utilă pentru recunoaşterea
anomaliilor fetale şi pentru identificarea mai precisă
a sexului fetal. Există aplicaţii ale metodei 3D/4D în
oncologie, pentru calcularea exactă a volumului
tumoral, precum şi în toate situaţiile în care o
regiune de interes este înconjurată de lichid ceea ce
permite un contrast foarte bun al imaginii, de ex.
tumori intravezicale sau mase intrachisti- ce.
Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea
distribuţiei spaţiale a unor structuri vasculare sau a
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice
topografiei tumorilor hepatice care au contrast
suficient de mare faţă de parenchi- mul hepatic.
Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea
concomitentă a jeturilor sanguine intracardiace
normale sau patologice. Deşi are la bază o tehnologie
complexă, ecografia 3D/4D nu aduce beneficii în ce
priveşte rezoluţia imaginii dar permite o mai bună
înţelegere a raporturilor spaţiale dintre diferitele
structuri anatomice.
Elastografia. Odată cu apariţia elastografiei,
ecografia a devenit o „prelungire” a simţului clinic,
întărând şi confirmând diagnosticul final. în funcţie
de echipament şi de modul de măsurare a elasticităţii
tisulare, elastografia este de două tipuri: tehnica
color (SE = străin elastography) şi elastografia
bazată pe unde de forfecare (elastografia ARFI şi
elastografia „shear wave” - SWE). Elastografia ARFI
şi SWE sunt metode cantitative, având aplicaţii
clinice pentru evaluarea fibrozei hepatice, în primul
rând, dar şi al altor organe. Elastografia color în timp
real (ES) este cea mai accesibilă dintre toate tipurile
de elastografie, fiind o metodă calitativă, care
reprezintă rigiditatea tisulară pe hărţi de culoare. în
funcţie de transductor, echipament şi zona
examinată, pentru achiziţionarea unei imagini valide,
poate fi necesară o compresiune externă inteimitentă
asupra transductorului. Ţesuturile, în funcţie de
elasticitate, sunt reprezentate pe o scară de culori de
la roşu la albastru. Acest tip de elastografie permite
compararea rigidităţii unor structuri tisulare aflate în
contact sau apropiate (variaţia tensiunilor tisulare sau
rata de compresibilitate - „străin ratio” - SR). Pentru
calcularea cât mai corectă a SR, este important ca
cele două regiuni de interes (ROI) să fie la o distanţă
similară de transductor, apreciată pe verticală.
Elastografia color este o metodă în timp real care
necesită o compresiune intermitentă, de mică
amplitudine, în scopul obţinerii unei imagini valide.
41
Deoarece procedura este operator dependentă
echipamentele prezintă pe ecran un indicator de
calitate care trebuie atins pentru ca investigaţia să fie
considerată corectă. Elastografia color poate fi
interpretată doar după obţinerea unei hărţi de culoare
valide calitativ şi stabile, constante din punct de
vedere al alocării culorilor. Astfel pentru > 80% din
imaginile obţinute, echipamentul trebuie sa aloce
aceeaşi culoare, în mod constant. Ulterior,
foimaţiunea tumorală se poate caracteriza şi
semicantitativ prin străin ratio (SR), care, este
raportul de elasticitate dintre două ţesuturi alese prin
fixarea manuală a ROI: unul cu elasticitate cunoscută
iar celălalt cu elasticitate necunoscută,
nedeterminată. Elastografia color şi-a demonstrat
aplicabilitatea şi utilitatea în multiple domenii
clinice, în primul rând oncologia.
Bibliografie
1. Burns PN, PowersJE, Hope Simpson D,
UhlendorfV, Fritzsch T. Harmonic imaging:
principles andpreliminary results. Angiology
1996:47:63-73
2. Dietrich CF. 3D Abdominal Sonography.
Electromedica 69 (2001) no. 1. 23-29
3. Bamber J et al. EFSUMB guidelines and
recommendations on the clinical use of
ultrasound elastography. Part 1: Basic
principles and technology. Ultraschall Med
2013:34:169-184
4. Havre RF. Waage JR. Gilja OH. Odegaard S.
Nesje LB. Real- Time Elastography: Străin
Ratio Measurements Are Influenced by the
Position of the Reference Area. Ultraschall Med
2011: Jun 10, doi: 10.1055/s-0031-1273247
5. Cosgrove D, Piscaglia F. Bamber J et al.
EFSUMB Guidelines and Recommendations on
the Clinical Use of Ultrasound Elastography.
Part 2: Clinical Applications. Ultraschall Med -
EurJ Ultrasound. 2013;34(03):238-53
 Partea a 5-a

Substanţele de contrast

Bibliografie
1. Bush WH. Bettmann MA. Update on metformin (Gtucophage®) therapy and the risk oflactic acidosis: change in FDA-
approvedpackage insert. ACR Bulletin 1998:54:15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College of Radiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Show GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994:163:969- 71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radiol 2002; 12:3026-3030
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
29. Noţiuni despre structura moleculară
şi farmacologia substanţelor de
contrast; clasificarea substanţelor de
contrast radi- ologice, de RM şi
ecografie; concentraţiile şi dozele
substanţelor de contrast intra-
venoase; alegerea celui mai bun
mediu de contrast şi folosirea
optimală a acestuia în relaţie cu
tehnica imagistică aleasă şi
problemele clinice ale pacientului.
Adrian Santa
Termenul generic de „substanţă de contrast” se referă la
utilizarea în imagistica medicală a unor medii sau substanţe ce
modifică aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind
astfel un adjuvant de diagnostic. Există substanţe de contrast
naturale, substanţe de contrast cu administrare digestivă (antero
- orală sau retrogradă - anală), necesare evaluării lumenului
digestiv, substanţe de contrast intravasculare (ce se injectează
intravenos sau intraarterial), fiind vehiculate de torentul sanguin
şi generând astfel fie imagini ale lumenului vascular
(arteriografii, flebografii), fie ale organelor sau structurilor
patologice cu vascularizaţie activă.
Substanţele de contrast cu administrare intravenoasă pot fi
specifice metodelor radiologice (radiologie convenţională,
vasculară sau CT), respectiv metodelor neradiologice (ecografie
şi IRM). Există şi contrast injectat direct în căile biliare sau în
sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd în vezica urinară şi
căile urinare extrarenale (cistografie retrogradă), mai rar folosite
astăzi.
Structură chimică a mediilor de contrast variază în funcţie
de tip şi utilizare. Dacă radiologia convenţională foloseşte
metale grele (Bariu sau Iod) pentru contrastul digestiv,
substanţele de contrast injectabile pentru metodele ce utilizează
radiaţia X (urografie, CT, angiografie) vor avea în compoziţie
ioni de metale grele (Iod), legate de molecule organice care
asigură anumite proprietăţi, printre care cele legate de ionicitate
şi de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod utilizat intravenos în
radiologie ar trebui să fie non-ionic (să nu prezinte sarcină) şi
izo-osmolar (să aibe aceeaşi osmolaritate cu plasmă sanguină).
Există substanţe ionice şi hiperosmolare (aproape scoase din
uzul medical actual), substanţe non-ioni- ce şi hiperosmolare
(cele mai utilizate azi) şi substanţe non- ioniceşi izoosmolare
(încă foarte scumpe pentru uzul curent).
42
Substanţele de contrast folosite în ultrasonografie, pe
lângă cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri-
etatea de a fi transsonică), sunt molecule mucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca o membrană în jurul unor mici cantităţi de
gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse în
vibraţie elastică (se contractă şi se destind sub influenţa unui
ultrasunet puternic), generând turbulenţă la nivelul vaselor în
care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor recepţionat de la
nivelul structurilor vasculare va fi amplificat pozitiv dar şi
diferenţiat în funcţie de gradul de vascularitate.
Rezonanţa magnetică foloseşte de asemenea substanţe de
contrast digestive, sub formă de apă în suspensie cu diverse
structuri chimice care îi reduc absorbţia (manitol, PEG). Con-
trastul intravenos folosit în IRM se bazează pe conţinutul unui
metal cu proprietăţi paramagnetice (de regulă Gadolinium, mai
rar Mangan sau Fier), care modifică dramatic timpul de relaxare
a structurilor cu vase active în care contrastul este vehiculat.
Există şi substanţe de contrast hepatospecifice, fie TI
(gadolinium în molecule liposolubile) fie T2 (SPIO, USPIO),
utile în evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea subiectul
165).
Prin variabilitatea lor, substanţele de contrast utilizate în
imagistică medicală nu pot fi discutate într-un singur grup, ele
necesitând discuţie separată.
Administrarea de contrast şi în special cea intravasculară
trebuie să respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
producător şi nu trebuie depăşite, existând riscuri legate de
efecte secundare, în special renale.
Concentraţiile sunt specificate de producător. Acolo unde
există concentraţii diferite pentru acelaşi tip de mediu de con-
trast (ex contrast i.v. cu conţinut de Iod la 180 mgl/mm, 240
mgl/ml, 300mgl/ml, 350 mgl/ml şi 400mgl/ml), trebuie ţinut
cont atât de obţinerea unui contrast cât mai mare (necesitând
doză de iod crescută), cât şi de vâscozitatea substanţei (care
creşte cu creşterea concentraţiei de iod).
Alegerea substanţei de contrast este apanajul medicului
radiolog şi nu poate fi hotărâtă şi nici sugerată de alte
specialităţi medicale. Responsabilităţile medicale şi medico-
legale ce decurg din utilizarea substanţelor de contrast sunt de
asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
Prin specificitatea lor, substanţele de contrast trebuie alese
adecvat metodei (CT, US, IRM) şi tipului de examinare
preconizat. De asemenea, dinamica examinării postcontrast
trebuie adaptată tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind să
cunoască exact timpii de evaluare postcontrast (arterială, portală
şi tardivă de exemplu în cazul parenchimului hepatic).
Există o multitudine de probleme legate de pacient care
necesită atenţie şi trebuie cunoscute de către medicul radiolog,
fiind necesară documentarea din datele pacientului înainte de
administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia încrucişată
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
la alte substanţe medicamentoase poate constitui
contraindicaţie. Tot contraindicaţii sau atenţie
deosebită o necesită pacienţii cu tireotoxicoză,
diabeticii pe tratament cu Metformin, mielomul
multiplu, pacienţii cu insuficienţă renală (înaintea
administrării de contrast este necesară obţinerea
valorilor actuale de uree şi creatinină ale pacienţilor),
gravidele şi mamele care alăptează.
30. Fundamentele bolusului de
contrast şi a ratei constante
de administrare; fiziologia
excreţiei renale a substanţei
de contrast; curbele de
încărcare în compartimentele
renale după administrarea de
contrast intravenos Adrian
Santa
Pentru a obţine un contrast adecvat, substanţa de
contrast trebuie injectată în cantitate, concentraţie şi
rată adecvată. în funcţie de scopul urmărit, cantitatea
de contrast poate varia, concentraţia acesteia de
asemenea. Volumul este şi el variabil, unele organe
(în special sistemul nervos central, care prin bariera
hemato-encefalică reţine contrastul mai mult timp în
circulaţia parenchimatoasă) necesitând cantităţi mai
mici decât altele.
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de
contrast să fie administrat compact, într-un volum
numit „bolus” care reprezintă o cantitate compactă
de contrast ce se deplasează prin vasele pacientului
înainte de a fi diluată şi disipată în torentul sanguin.
Asigurarea bolusului de contrast este o necesitate atât
pentru un contrast evident, cât mai ales pentru a
putea face evaluări dinamice în timp, necesare
studiului comportamentului diverselor organe sau
structuri patologice faţă de contrast şi în timp. Astfel
se pot alcătui curbe de intensitate-timp a încărcării
cu contrast, specifice diverselor tipuri de patologie.
Ca regulă generală, structurile carioki- netice,
neoformatoare, prin vascularizaţia lor abundentă de
tip endotelial, vor fi rapid şi accentuat încărcate de
bolusul de contrast şi de asemenea contrastul va fi
rapid „spălat”. O asemenea curbă cu wash-in şi
wash-out rapid este caracteristică malignităţii.
Structurile benigne prezintă încărcare progresivă mai
lentă în faza iniţială, cu menţinerea încărcării lente în
faza tardivă.
Asigurarea unui bolus constant de contrast se
realizează prin injectarea i.v. cu ajutorului unui
dispozitiv numit injector sau injectomat, compus
dintr-un dispozitiv tip seringă automată în care se
43
încarcă substanţa de contrast. Aceasta este conectată
prin tubulatură specifică la branula intravenoasă a
pacientului, injectarea facându-se la comanda
manipulatorului, după stabilirea volumului injectat
(ml) şi a ratei de injectare (ml/sec). Majoritatea
tomografelor modeme şi a aparatelor de IRM pemiit
injectarea iniţială a unei cantităţi mici de contrast,
detectarea ei şi corelarea între intensitatea de contrast
la un moment dat într-un vas ales de către
examinator (ex: aorta ascendentă) şi declanşarea
concomitentă a injectării restului de contrast şi
începerea examinării. Urmărirea de către softul
tomografului sau al aparatului IRM a creşterii
contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit
de examinator şi declanşarea automată a injectării şi
scanării se numesc variat de la producător la
producător (Bolus tracking, Care Bolus etc). Astfel
se asigură timpii de examinare, corelaţi cu fiziologia
vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
frecvenţa cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng
şi alte elemente vasculare).
Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică
prezintă două suporturi, pentru două seringi (cap
dual) ce pemiit injectarea fie a două cantităţi
succesive de contrast, fie injectarea unui volum de
ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului s-a
încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai
compact, cu reducerea dispersiei contrastului.
Volumul şi rata de administrare este specifică
examinărilor şi trebuie cunoscută pentru fiecare tip
de examinare şi chiar pentru tipul de patologie
urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită
timp arterial precoce, unele tumori fiind violent
încărcate doar în acest timp arterial, ulterior
parenchimul adiacent prezentând încărcare similară,
cu „dispariţia” tumorii).
Substanţele de contrast radiologice intravenoase
şi cele generale IRM sunt excretate renal.
Pasajul substanţei de contrast de la nivelul
pătmnderii în rinichi prin artera renală şi până la
eliminarea în căile urinare urmează o succesiune de
tranziţie prin compartimentele funcţionale renale,
respectiv de colectare finală, succesiunea având o
desfăşurare în timp de regulă simetrică stanga-
dreapta.
Substanţele de contrast folosite astăzi sunt
excretate renal, componenta lor de secretare fiind
neglijabilă. Trecerea la nivel glomerular din sânge în
sistemul de filtrare renală este dependentă de un
număr de factori între care osmolaritatea,
vâscozitatea sau sarcina electrică a substanţelor de
contrast, dar şi dimensiunile moleculare etc. Rata de
filtrare glomerula- ră renală este de asemenea
esenţială. Concentraţia de contrast joacă un rol
important în examinarea imagistică.
Tranzitul prin compartimentele renale.
Imediat după injectare, concentraţia de contrast intra
vascular este mare, unnând ca apoi să scadă prin
44
echilibrul între cantitatea de contrast şi plasmă ce se
atinge în timp. în perioada de maximă concentraţie,
filtrarea glomerulară a contrastului este şi ea ma-
ximă, generând prezenţa de contrast renal la nivel
cortical în primele faze postinjectare. Imaginea de
parenchim renal astfel obţinută poartă numele de
nefrogramă, aducând atât indicaţii despre starea
morfologică a corticalei (defectele de încărcare
evidenţiind arii de corticală nefuncţională - infarct
renal sau înlocuită de alt proces patologic - chist,
tumoră, abces), dar şi despre funcţia de excreţie a
acesteia (întârzieri uni- sau bilaterale ale excreţiei
sau chiar lipsa totală a acesteia - rinichi mut
urologic). Acest proces durează de regulă 1-2 minute.
Trecerea substanţei de contrast în sistemul colector
(după 2-3-5 minute de la injectare) duce la încărcarea
cu contrast a sistemului calicial şi ulterior a
bazinetului, ureterelor şi a vezicii urmare (la 15-25
min). Examinarea seriată succesiv la intervale
diferite de timp trebuie să surprindă atât faza
neffografică, cât şi cea tardivă, de colectare.
Principiul este valabil atât în urografia intravenoasă
(în dramatică reducere de utilizare), cât şi în Uro-CT.
Avantajul Uro-CT rezidă în obţinerea în acelaşi timp
de date funcţionale (nefrograma şi urograma), dar şi
în evaluarea perfuziei structurilor patologice şi a
regiunilor extrarenale (organe abdominale,
retroperito- neu), neexplorabile prin urografie. Doza
unei Uro-CT poate fi mai mică decât a unei urografii
cu radiografie reno-uretero- vezicală simplă şi 4-5
clişee postcontrast!
31. Principiile fiziologice,
proprietăţile fizice, efectele
adverse (biologice, toxice,
anafilactoide) ale substanţelor
de contrast radioimagistice
ionice şi non-ionice, ul-
trasonografice şi a celor
folosite în IRM Adrian Santa
Substanţele de contrast radio-imagistice cu
conţinut de iod.
Substanţele de contrast cu Iod şi cu încărcătura
electrică se numesc substanţe de contrast ionice.
Reprezintă primele substanţe folosite pe scară largă
în special în urografie, având azi doar interes istoric,
nemaifiind folosite în practica medicală modernă
datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de
hiperosmolaritatea lor, cât şi de faptul că reprezintă
molecule încărcate electric. Reacţiile potenţial
generate de acestea, pe lângă neffotoxicitate cu
necroză tubulară, neffopatie indusă prin contrast,
Radiologie imagistică medicală
sunt cele de tip anafilactoid, (uşoare, medii şi grave),
cu risc de deces rapid prin şoc anafilactic.
O a doua generaţie de substanţe de contrast cu
iod este reprezentată de substanţele de contrast non-
ionice. Ele reprezintă molecule complexe organice
care au ataşat un număr variabil de atomi de Iod,
unele monomerice, altele polimerice. Prin lipsa
încărcăturii electrice, aceste molecule reprezintă un
risc mult mai scăzut pentru neffopatie indusă dar şi
pentru reacţii de tip anafilactoid.
în funcţie de osmolaritatea lor faţă de plasma
sanguină, substanţele de contrast non-ionice pot fi
hiperosmolare sau izoosmolare.
Cele mai uzitate astăzi în diagnosticul medico-
imagistic prin metodele ce utilizează radiaţia X sunt
substanţele de contrast non-ionice hiperosmolare.
Există un număr de producători de asemenea
substanţe, ele fiind oferite în volume şi concentraţii
variate, de la flacoane de 10 ml la flacoane de 200ml.
concentraţiile variind între 180 mgl/ml şi 400 mgl/
ml. Dozele administrate pacienţilor depind atât de
organul examinat, cât şi de concentraţia de iod,
existând indicaţiile producătorului. Ca exemplu,
pentru examinarea CT craniană sunt necesari 50 ml
de contrast 300mgl/ml. pentru cea abdominală 100-
120 ml. cantităţi mai mari fiind necesare în evaluări
angiografice sau de perfuzie.
Substanţele de contrast non-ionice izoosmolare
sunt cele mai reduse ca risc de reacţii secundare, însă
preţul lor este în continuare mult mai mare decât al
celor hiperosmolare. Izoosmolaritatea reduce efectul
toxic al contrastului asupra celulelor şi tubilor renali,
reducând riscul de nefrotoxicitate sau de nefropatie
indusă cu contrast, aceste substanţe fiind utilizate la
pacienţii cu patologie a funcţiei renale, dar de
asemenea sub controlul creatininei şi ureei.
Reacţii la contrast
Substanţele de contrast pot genera reacţii
biologice, reacţii toxice şi reacţii anafilactoide. Deşi
mai reduse ca în cazul substanţelor radioimagistice
cu conţinut de iod, şi substanţele de contrast utilizate
în IRM (chelaţi de Gadolinium) pot provoca astfel de
reacţii. Particulară pentru mediile de contrast IRM
este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienţii
cu disfuncţie renală).
Reacţiile generate de contrastul administrat
intravenos pot fi uşoare, medii şi grave. De asemenea
există reacţii imediate (declanşate la câteva minute
postinjectare) şi reacţii tardive, de regulă mai puţin
grave în sensul ameninţării vieţii.
Senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o
percep la injectare nu este considerată reacţie la
contrast, fiind un fenomen comun, fără urmări.
Reacţiile uşoare se manifestă prin rash cutanat,
prurit, apariţia de papule cu reversibilitate în timp
scurt
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
Reacţiile medii pot implica edem facial sau
glotic, anxietate extremă, dificultăţi respiratorii.
Reacţiile grave sunt reprezentate de şocul
anafilactic. Este de remarcat că şocul anafilactic este
o reacţie autoîntreţinută, care, prin mecanism
histaminic, se propagă de la sine odată ce a fost
iniţiată. în acest sens, declanşarea sa nu este
dependentă de cantitatea de contrast administrată,
putându-se declanşa şi la cantităţi mici, folosite
pentru testare. De aceea, testarea cutanată sau
intradermică la contrast prezintă aceleaşi riscuri de
declanşare a şocului. Este crucială anamneza
pacientului, pacienţii cu istoric de reacţii la iod sau la
alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienţi
cu risc (există reacţii încrucişate la diverse
componente chimice), şi este de evitat administrarea
de contrast. Ori de câte ori se poate, aceşti pacienţi
vor fi examinaţi ecografic cu contrast, contrastul
folosit în ecografie fiind lipsit de reacţiile generate de
iod sau chiar Gadolinium.
Un serviciu de imagistică trebuie să aibă în
dotare trusă de prim-ajutor antişoc, constând în
atropină, adrenalină, hemisuccinat de hidrocortizon,
cortizoni cu acţiune rapidă, plasmă expanderi dar şi
laringoscop şi sonde de intubaţie de dimensiuni
diferite.
Ca regulă obligatorie, substanţa de contrast se
injectează pe canulă flexibilă (branulă, flexulă), care
se păstrează i.v. până după terminarea examinării,
chiar şi mai mult dacă pacientul este internat.
Această conduită asigură păstrarea abordului venos
pentru tratament, ştiut fiind faptul că şocul
anafilactic se însoţeşte de plegie vasculară periferică,
cu cvasi imposibilitatea abordării venoase
percutanate prin puncţie venoasă.
în lipsa tratamentului rapid şi energic (care
implică deseori anestezist-reanimator), decesul prin
şoc anafilactic poate surveni chiar şi în mai puţin de
5 minute.
Pe lângă reacţiile alergice, substanţele de
contrast se utilizează cu precauţiune sau de loc la
pacienţi cu tireotoxicoză, boli grave hepatice,
insuficienţă renală (vezi capitolul următor), pacienţi
cu tratamente medicamentoase ce contraindică
administrarea de contrast dar şi la pacienţi cu boli
hematologice care pot elibera proteine ce impietează
filtrarea renală (proteinuria Bence-Jones din
mielomul multiplu).
32. Nefrotoxicitatea substanţelor
de contrast; factori de risc
pentru nefrotoxicita- te şi
identificarea pacienţilor;
metode de reducere a riscului
45
de nefrotoxicitate la contrast;
precauţiile la pacienţii
diabetici trataţi cu Metformin
care necesită administrarea
de contrast iv; fibroza
sistemică nefrogenă: definiţie,
aspecte clinice şi factori de
risc; utilizarea contrastului cu
Gadolinium la pacienţii cu
risc Adrian Santa
Nefrotoxicitatea indusă de substanţele de
contrast reprezintă o formă iatrogenă de insuficienţă
renală acută. Pacienţii prezintă modificări ale
creatininei serice sau modificări de clearance al
creatininei de obicei între 1 şi 5 zile postadmi-
nistrare de contrast.
Mecanismul de producere al nefrotoxicităţii
postadmi- nistrare de contrast i.v. nu este în
întregime cunoscut şi nici prevalenţa acesteia, fiind
multe cazuri ce nu se raportează, pacienţii revenind
la valori normale fără tratament de dializă sau chiar
fără orice tratament. Se consideră că la baza feno-
menului stă obstrucţia tubulară prin precipitare de
oxalaţi, uraţi sau proteine, însă există cercetători care
nu consideră real acest mecanism, considerând că se
produce un grad de ischemie la nivel medular renal,
indusă direct de substanţa de contrast. Aceasta
provoacă natriureză şi creşterea necesarului de
oxigen local, concretizată prin apariţia vasodilataţiei,
a eliminării de prostaglandine şi acid nitric. Pacienţii
cu risc crescut nu răspund corespunzător, generând în
schimb vasoconstricţie intensă şi de lungă durată, cu
apariţia ischemiei.
Principalele riscuri pentru producerea
nefrotoxicităţii induse prin contrast sunt cele legate
de pacienţii cu insuficienţă renală, deshidratare,
insuficienţă cardiacă.
Pentru evitarea apariţiei nefrotoxicităţii, selecţia
pacienţilor trebuie să fie riguroasă şi la fel pregătirea
acestora. Astfel, pacienţii sunt hidrataţi atât înaintea,
cât şi după examinarea cu contrast i.v., chiar prin
perfuzie intravenoasă dacă e nevoie, de 1
ml/kgcorp/oră timp de 12 ore. Unii autori sugerează
şi folosirea în perfuzia salină a unor mici cantităţi de
Manitol, Furosemid sau Felodipină. Este obligatoriu,
în special în examinările în care cantitatea şi rata de
contrast sunt mari (angioCT), dar regula se poate
aplica tuturor pacienţilor, ca înaintea examinării cu
contrast să se verifice valorile de uree şi în special de
creatinină serică, ce nu tre-
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor
imagistice
buie să depăşească 1,5 mg/dl. Alţi autori sugerează ca limită
valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadministrare de contrast este utilă, dar există şi
riscuri legate de aceasta, unii autori sugerând că este mai utilă
dializa înaintea procedurii decât după aceasta.
Pacienţii diabetici care sunt sub tratament cu Metfor- min
(Glucophage) prezintă risc crescut la administrarea de contrast
i.v. Motivul este excreţia renală a Metforminului, nefropatia
indusă prin contrast determinând la aceşti pacienţi acumularea
de Metformin la nivel renal şi precipitarea acesteia, asociată cu
lactacidoză.
La aceşti pacienţi, tratamentul oral cu Metformin va fi
întrerupt pentru 48 ore DUPĂ administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicită întreruperea tratamentului ÎNA-
INTEA) examinării cu contrast. Valorile de creatinină serică şi
clearance vor fi monitorizate în primele 5 zile postcontrast.
Fibroza sistemică nefrogenă
Fibroza sistemică nefrogenă este o stare patologică rară dar
gravă, produsă de administrarea de contrast la unii pacienţi cu
insuficienţă renală, în special la pacienţi de vârstă medie, dar şi
la copii sau vârstnici.
Boala se manifestă prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni şi ţesuturi, fiind o boală sistemică, generalizată.
Pacienţii consideraţi „de risc” sunt în general pacienţi cu
insuficienţă renală cronică supuşi dializei şi care au o rată de
filtrare glomerulară mai mică de 30, la care se administrează
substanţe de contrast ce conţin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration - USA) consideră că
pacienţi de risc persoanele peste 60 ani, pacienţi cu istoric de
patologie renală inclusiv tumorală, istoric familial de
insuficienţă renală, diabet insulino- dependent, hipertensiune
arterială ce necesită tratament, mielom multiplu, transplant de
organ, boală hepatică gravă. Conform FDA, doar acest grup
necesită evaluarea funcţiei renale înaintea administrării de
contrast cu gadolinium. Se recomandă calculul eGFR, obţinut
din valorile creatininei serice şi date ale pacientului (vârsta,
rasă, sex şi masă musculară) - există tabele de calcul. Pacienţii
cu eGFR sub 30 sunt consideraţi de mare risc, cei cu valori între
30-60 de risc scăzut, cei cu valori peste 60 sunt consideraţi cu
risc neglijabil.
Pentru evitarea apariţiei bolii, pacienţii de risc vor fi
excluşi de la administrare de contrast în cursul examinării IRM;
dacă acest lucru nu este posibil, se vor folosi substanţe de
contrast cu risc redus. FDA şi ACR consideră că Gadodia- mide,
Gadopentate dimeglumine şi Gadoversetamide prezintă risc mai
mare decât Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacienţii cu dializă de rutină îşi vor continua şedinţele de
dializă, în timp ce aceia care nu sunt dializaţi nu necesită
dializare postcontrast, aceasta nefiind o garanţie pentru
neapariţia bolii.
 Partea a 6-a

Informatica imagistică

Bibliografie
1. Dougherty G - Medical Image Processing - Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankman IN - Handbook of Medical Image Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevier, Academic Press, Burlington,
2009
3. Suetens P - Fundamentals of MedicaI Imaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
 Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
33. Infrastructura informaticii ima-
gistice: sisteme PACS, RAS şi datele
electronice ale pacientului;
standardele informatice (DICOiM,
HL7 şi IHE); metode e-learning
(învăţământ electronic); aspecte
relevante ale teleradiologiei şi
telemedicinei; noţiunea de raportare
structurată Adrian Santa
DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru
manipularea, stocarea şi transmiterea de imagini digitale.
Formatul include definiţia formatului fişierului de imagine şi
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezintă
o aplicaţie de protocol ce foloseşte TCP/IP pentru comunicarea
între sisteme. Fişierele tip DICOM pot fi transferate între
sisteme capabile să citească protocol DICOM.
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National
Electrical Manufacturers Association), care deţine patentul
pentru format şi care a impus acest format ca standardul
universal pentru imagistică. Formatul DICOM3, cel utilizat
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard
12052:2006
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM,
PET etc.) cu servere, staţii de postprocesare, imprimante şi
sisteme de reţea produse de multiple companii, fiind un
„limbaj” unic şi comun de imagine.
Un fişier DICOM este mai mult decât o simplă imagine în
harta de biţi, diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff, png)
prin faptul că include date de identitate ale pacientului,
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine penniţând
prelucrare ulterioară a imaginii (modificare de fereastră, lărgime
de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit
reconstrucţii în alte planuri sau tridimensionale.
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS
(Picture Archiving and Communication Systems).
Sistemele PACS conţin două elemente constructive:
serverul de date şi staţia de lucru. Serverul de date conţine toate
datele legate de pacient în format DICOM iar staţia de lucru
este de regulă multiplă, astfel încât datele pacientului pot fi
vizualizate în mai multe locuri din acelaşi server. Staţia de lucru
poate fi un viewer simplu de imagini, după cum poate fi mult
mai complexă, având veleităţile unei staţii de postprocesare,
49
permiţând măsurători (distanţe, volume, arii, densităţi),
reconstrucţii în alte planuri, tridimensionale sau cinematice.
Rolul unui sistem PACS, pe lângă păstrarea datelor, este de
a permite accesarea de la distanţă a imaginilor (chiar şi prin net,
prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cât şi
pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
rapidă şi în acelaşi timp, a unor examinări mai vechi, pentm a
stabili evoluţia bolii în timp.
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) este o
organizaţie non-profit ce sponsorizează iniţiative ale industriei
pentm îmbunătăţirea modului de schimb informaţional a datelor
medicale. IHE a creat şi operează un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi îmbunătăţite.
HL7 (Health Level 7) se referă la un set de standarde
internaţionale pentm transferul informaţional al datelor clinice
şi administrative în sistemele informaţionale ale spitalelor (HIS,
RIS). Standardul HL7 pennite comunicarea între diversele
calculatoare ale unei instituţii medicale, gmpând datele unui
singur pacient, atât medicale, cât şi contabile (note de plată, fişă
de cheltuieli etc).
HIS (Hospital Information System) reprezintă o reţea între
computerele unei instituţii, deseori funcţionând pe baza
standardelor HL7 sau similare, integrând toate datele medicale
şi administrative ale spitalului. Poate include şi ataşarea de
fişiere DICOM, dar şi informaţii administrative complexe
legate de pacient.
RIS (Radiology Information System) reprezintă o bază de
date computerizată folosită de departamentele de radiologie
pentm depozitarea, manipularea, distribuirea datelor imagistice
ale pacientului. Permite urmărirea, planificarea, raportarea
datelor pacientului, legate de imaginile examinării radiologice a
acestuia. RIS este complementar sistemului HIS, fiind esenţial
pentm stabilirea unui flux de lucm al pacientului radiologie. Are
proprietăţi de interogare şi extragere (querry- retrieve) prin care
datele stocate sunt aduse pe un monitor.
E-learning este un tennen generic ce se referă la posi-
bilitatea educaţiei medicale (implicit şi radiologice) prin in-
termediul intemetului. E-leaming (sau eLeaming) reprezintă
utilizarea de media electronică şi tehnologii informaţionale şi de
comunicaţie (ICT - Informaţional and Communication
Technologies) în educaţie. E-leaming (în mod general) include
toate formele de tehnologie educaţională în educaţie şi învăţare.
E-leaming este sinonim cu multimedia leaming, technology-
enhanced learning (TEL), computer-based instruction (CBI),
computer-based training (CBT), com- puter-assisted instruction
sau computer-aided instmetion (CAI), intemet-based training
(IBT), web-based training (WBT), online education, virtual
education, virtual leaming
50 Radiologie imagistică medicală

[ < environments (VLE) (de asemenea cunoscute ca platforme Adrian Santa

IJBWM e-leaming), m-leaming, şi colaborarea educaţională digitală.
11 ■ Aceste denumiri alternative pun accentul pe câte un aspect
Există două etape de prelucrare a
Ig particular, pe componentă sau metodă de transmitere.
datelor brute rezultate din achiziţie:
■ Formele de platformă e-leaming includ CD-uri cu cur-
procesarea şi postprocesarea.
!■■■ suri, cursuri video pe internet sau documente educaţionale
Procesarea este efectuată de către
accesabile prin internet.
softul scannerului, care transformă datele
Telemedicina - teleradiologia reprezintă modalitatea de a
electrice de la senzori în imagini de regulă
examina imagini radiologice de la distanţă şi de a elabora
în planul de achiziţie. Aceste imagini pot
rezultate ce pot fi retrimise la originea imaginilor, locul efectiv
avea aspecte diferite, ele fiind „filtrate”
de examinare. Metoda a fost dezvoltată iniţial în ţările nordice,
iniţial prin aşa-numitele filtre de
unde populaţia redusă numeric în anumite arealuri nu justifică
convoluţie şi kemeluri, care duc la
menţinerea permanentă a unui radiolog, în aceste locuri izolate
obţinerea de imagini cu accentuarea unor
fiind montat un aparat de imagistică (radiologie sau de alt tip),
structuri (os, ţesut moale, aer etc). Ele sunt
respectiv un tehnician medical care să efectueze examinarea.
cuprinse în protocolul de scanare, pot fi
Imaginile în fonnat DICOM sunt trimise la spitale mai mari,
modificate a priori, încât rezultatul de
unde sunt evaluate de radiolog şi se elaborează un rezultat
imagine este întotdeauna acelaşi pentru
radiologie.
acelaşi tip de examinare.
în evoluţie, teleradiologia a ajuns să fie folosită pentru a
Ulterior, din aceste date, examinatorul
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel înalt într-un
poate obţine imagini cu altă grosime de
anume domeniu sau chiar ca o metodă comercială de obţinere
felie sau cu alte filtre de convoluţie,
de remuneraţii pentru serviciul de examinare a imaginilor.
reconstrucţii care fac parte din
Raportarea structurată se referă la problema legată de
postprocesarea de semnal. Toate aceste
elaborarea rezultatului radiologie, stocarea şi evaluarea ulteri-
date sunt exportate în staţia grafică de
oară a acestuia. Deseori, rezultatul are forma unui text simplu,
lucru, unde examinatorul poate aduce noi
descriptiv, stocat împreună cu datele de imagine. Reevaluarea
modificări imaginilor (a se vedea subiectul
acestuia necesită citirea întregului text şi extragerea datelor
35).
relevante din acesta, variabilitatea individuală a fiecărui
Metodele de obţinere a imaginii în
raportor (medic radiolog) jucând un rol major în modul cum
procesare şi post- procesare sunt
este descrisă leziunea. Pentru eliminarea acestor particularităţi
complexe, bazate pe prelucrări matematice
individuale, există noţiunea de raportare structurată. în cadrul
(transformări Fourier rapide, limita
acesteia, informaţia este standardizată, prezentată organizat şi
Nyquist) pe care softul maşinii le face fără
întotdeauna în acelaşi mod, urmărind invariabil la fel datele
intervenţia efectivă a examinatorului.
relevante (dimensiuni, formă, localizare etc), făcând mult mai
Modul în care au loc aceste transformări şi
uşoară comparaţia în evoluţie. Un alt avantaj al raportării
înţelegerea lor amănunţită necesită
structurate se referă la timpul scurt necesar pentru elaborarea
cunoştinţe avansate de matematică şi nu
rezultatului, de regulă sub formă de bifare sau adăugare de
fac de regulă obiectul instruirii medicale.
valori cifrice la un tabel de raportare.
Convoluţia şi deconvoluţia sunt
procese reciproce, folosite în procesarea
semnalului. Reprezintă prelucrări
matematice care codează şi reformează
imaginea prin aplicarea de algoritmi
matematici complecşi (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul
acestora este de a obţine o imagine
inteligibilă pentru ochiul uman, cu corecţii de
34. Principiile elementare ale deformare optică, în acelaşi timp păstrând
coordonatele spaţiale ale elementelor achiziţionate,
procesării şi postprocesării de astfel încât imaginea să prezinte o reciprocitate cât
semnal; principiile sistemelor mai acurată cu realitatea biologică examinată.
liniare (convoluţie,
transformări Fourier,
Nyquist, restaurare de
imagine şi deconvoluţie)
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
35. Metode de analiză şi
procesare a imaginii
(reconstrucţii şi analiză 2D şi
3D, fuziune de imagine,
realitate virtuală, realitate
augmentată, analiză
funcţională şi diagnostic
asistat de calculator); prin-
cipiile afişării imaginii;
calitatea imaginii (zgomot,
contrast, rezoluţie şi
amplificare de zgomot în
timpul procesării); principiile
cuantificării (Imagistică
cantitativă - ROI, curbe de
activitate în timp şi analiza
factorială); principiile de
procesare a imaginii
(detectarea marginilor, detec-
tori, netezire, segmentare,
reconstrucţie, fuziune,
înregistrare şi afişare)
Adrian Santa
Imaginile medicale în format-maşină (Raw data)
sunt de regulă exportate din aparatul de examinare în
staţii grafice de lucru, unde se petrece de fapt
evaluarea de către radiolog. Pe lângă procesarea
primară făcută de către electronica aparatului de
examinare, medicul are la dispoziţie numeroase
modalităţi de îmbunătăţire şi transformare a
imaginilor pentru a obţine cât mai multe date
medicale. Această prelucrare a datelor primare se
numeşte postprocesare.
Modalităţile de postprocesare sunt foarte multe
şi foarte complexe. Cele mai simple includ
posibilitatea măsurării de dimensiuni, circumferinţe,
arii şi volume. Datele DICOM conţin informaţii ce
permit modificări de ferestre şi nivel de fereastră ce
sunt utile pentru vizualizarea mai bună a diferitelor
structuri (os, plămân, ţesut solid în CT, efect de lupă
şi accentuare de contrast în radiologie şi mamografie
etc.), dar şi măsurători de densitate într-un singur
pixel sau prin definirea unei suprafeţe de interes
(ROI-Region of Interest), în care se pot face automat
calcule de densitate medie, deviaţie standard,
densitate maximă şi minimă în regiune şi chiar
histograme cu distribuţia densităţilor.
51
La utilizarea contrastului dinamic, aceeaşi
regiune anatomică este „suprapusă” în cele câteva
achiziţii postcontrast, examinatorul putând să îşi
stabilească regiune de interes în care se poate calcula
graficul încărcării şi spălării de contrast în timp
(curbe wash-in wash-out). Se pot obţine mape de co-
dare în culoare a diferitelor arii în funcţie de
comportamentul dinamic la contrast, ex: roşu pentru
ariile cu wash-in rapid, galben pentru cele cu wash-
in mai lent şi albastru pentru cele cu wash-in foarte
lent, astfel încât contrastul de culoare să evidenţieze
ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapidă (de
regulă maligne sau patologice), făcându-1 mai
vizibil.
Alte posibilităţi de prelucrare sunt cele de
reformatare a imaginilor în alte planuri decât cel de
achiziţie. Dacă grosimea feliei are adâncime egală
cu dimensiunile în plan ale punctului de imagine
(pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel
izotropic (are aceeaşi dimensiune în toate planurile).
Dacă secţiunile au fost achiziţionate în plan
transversal, din asemenea „felii” izotropice se pot
reconstrui imagini în plan coronal, sagital, oblic,
toate cu aceeaşi rezoluţie că imaginile axiale
primare. Aceste imagini poartă denumirea de MPR
(MultiPlanar Re- formatting). Reconstrucţiile pot
urmări un ax vascular sau o anumită structură
anatomică (coloană vertebrală, artere coronare etc)
obţinându-se reformatări curbiliniare, un fel de
planiglob al imaginii curbe desfăşurat în plan, ce
permită evaluarea precisă a aspectului anatomic
De asemenea, în evaluările cu contrast i.v, se pot
extrage doar acele structuri care au densitatea
contrastului intravascular, cu „ştergerea” celorlalte
structuri din imagine şi prelucrarea tridimensională,
obţinându-se imagini de tip angiografic,
tridimensionale, ce pot fi rotite în jurul oricărui ax
pentru o mai bună analiză a lor. Se pot păstra în
imagine doar structurile dense (MIP - Maximum
Intensity projections) sau cele mai puţin dense (mlP
- Minimum intensity projections), obţinându-se
aspect tridimensional vascular cu contrast, scheletal
sau respectiv a ţesutului pulmonar, a tubului digestiv
cu conţinut aeric. Toate aceste noi imagini ce
reproduc realitatea tridimensională a pacientului fac
parte din categoria de imagini numite Realitate
Virtuală (VR- Virtual Reality).
Postprocesarea poate suprapune imagini
provenite de la aparate diferite dacă coordonatele de
imagine sunt identice. Astfel, imaginile de CT sau
IRM pot fi suprapuse cu imagini de medicină
nucleară sau PET, proces numit fuziune de imagine.
Aceasta permite localizarea anatomică a ariilor de
captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de
organ precis.
52
Staţiile grafice cu programe dedicate pot urmări
automat anumite vase pe baza unor modele de
comparaţie existente în memoria calculatorului,
separând de exemplu coronarele şi etichetându-le
automat ca descendenta anterioară, circum- flexa şi
coronara dreaptă, pentru a uşura şi grăbi prelucrarea
de imagine, segmentarea şi etichetarea fiind
Radiologie imagistică medicală
laborioase în mod manual. Chiar dacă softul face
segmentare şi etichetare automată, examinatorul
poate interveni, corectând erorile de aparat
(redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine
a unor porţiuni de imagine - de exemplu lumen
vascular pe care softul le-a considerat greşit că
structură osoasă - densitatea
contrastului în vas şi a corticalei osoase este uneori foarte
apropiată, pretând la eroare de sistem).
în mod automat sau manual, softul poate îmbunătăţii
imaginile prin efecte de iluminare său de netezire a conturu-
rilor, făcând percepţia cât mai bună (realitate augmentată),
imaginile cu „umbre” asemănătoare cu realitatea purtând
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obţinute prin postprocesare pot fi stocate
în format DICOM împreună cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tipărite sau transmise în PACS, RIS, HIS.

m
 Partea a 7-a

Noţiuni de imagistică moleculară

Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
36. Principiile de bază ale biologiei şi
biochiniiei celulare: activitatea ADN
şi ARN, metabolism, apoptoză şi
hipoxie; elemente despre migraţia şi
diferenţierea celulelor stern. Principii
elementare ale metodelor de
imagistică moleculară (PET,
microPET, microSPECT) şi de
imagistică optică (fluorescenta,
bioluminiscenţa) Gabriel Andrieş
Definiţie: Imagistica moleculară este definită ca măsurarea
şi caracterizarea proceselor biologice la nivel celular şi
molecular utilizând diverse tehnici imagistice.
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar
derivând din diverse specialităţi: biologie moleculară, bi-
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică,
chimie, farmacologie, imunologie şi medicină.
Pentru înţelegerea modificărilor ce se produc la nivel
celular şi molecular este necesară cunoaşterea noţiunilor de
bază ale biologiei şi biochimiei celulare:
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un
set de reacţii chimice care apar în organismele vii cu scopul de
a menţine viaţa. Metabolismul celular implică secvenţe
complexe de reacţii biochimice controlate cunoscute ca şi me-
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis-
mului să crească şi să se reproducă, să-şi menţină structurile şi
să răspundă agresiunilor mediului înconjurător.
Apoptoză este definită că mecanismul de moarte celulară
ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări. Apare în
cursul dezvoltării şi îmbătrânirii celulare şi este considerată o
componentă vitală a turnoverului celular, a dezvoltării celulare
şi a sistemului imun. Apare ca un mecanism de apărare, ca şi o
reacţie imună sau când celulele sunt afectate de boli sau agenţi
toxici. Apoptoză patologică reprezintă un factor ce este întâlnit
în multe afecţiuni cum ar fi: bolile neurodegenerative,
afecţiunile ischemice cardiace, boli autoimune sau diverse
tipuri de cancer. Capacitatea de a modula moartea sau viaţa
celulară este recunoscută pentru imensul potenţialul terapeutic.
Celulele stern reprezintă un tip de celule ce au potenţialul
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în organism
în perioada embrionară şi de-a lungul creşterii. în plus, celulele
stern servesc în multe ţesuturi ca şi un sistem intern de reparare,
acestea putându-se diviza în esenţă fără limite pentru a înlocui
celulele distruse atâta timp cât organismul este viu. Când o
53
celulă stern se divide, fiecare nouă celulă rezultată are
potenţialul fie de a rămâne o celulă stern, fie să devină un alt tip
de celulă cu o funcţie mult mai specializată cum ar fi celula
musculară, celula sanguină sau celula nervoasă. Datorită acestor
calităţi unice de regenerare, celulele stern oferă posibilităţi noi
de tratament pentru diverse boli cum ar fi diabetul sau bolile
cardiace.
Hipoxia celulară reprezintă un deficit în cantitatea de
oxigen care ajunge în ţesuturile vii. Când utilizarea oxigenului
de către celule este compromisă procesele biologice se
alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel s-a
dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tumorală în
procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de mitoză
celulară, metastazarea sau rezistenţa la chimioterapie şi
radioterapie.
AND, ARN şi genomul uman. întreaga informaţie
genetică necesară formării şi susţinerii vieţii este conţinută în
molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nucleici
sunt substanţe chimice macromoleculare cu grad înalt de
polimerizare, formate prin înlănţuirea unor molecule de
nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
acizilor nucleici şi sunt compuse din: o bază azotată hetero-
ciclică, o pentoză şi un radical fosforic. Ordinea acestor baze
reprezintă instrucţiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
Ordinea bazelor azotate din secvenţa ADN formează genele
care transmit celulelor cum să producă proteinele.
- bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
sunt adenina (A) şi guanina (G);
- bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
nă (T), citozină (C) pentru ADN şi citozină (C), uracil (U)
pentru ARN.
Lanţuri de aceste baze se asociază între ele (adenina şi
timina, citozină şi guanina) pentru a forma o structură care
seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o structură de
dublu helix. „Scara” este alcătuită din două lanţuri organice
elastice ce sunt conectate prin „treptele” realizate de legăturile
de hidrogen. întreaga scară este compactată în jurul altor
proteine (implicate în menţinerea structurii şi reglarea expresiei
genice) formând un cromozom. Colectiv, cele 23 de perechi de
cromozomi dintr-o celulă umană poartă denumirea de genom
uman.
Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
rea” secvenţei „de-a lungul” ei (se dezintegrează „treptele”)
prin acţiunea unor proteine şi o nouă moleculă este sintetizată
prin utilizarea ADN ca matriţă. Această nouă moleculă, ARN,
acţionează ca un şablon pentru produsele finale: proteine. Sunt
estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
funcţiile de viaţă în interiorul şi în afara celulei.
54
Variaţiile în ADN care predispun la boli pot
exista de la naştere (defecte genetice) sau pot fi
dobândite pe parcursul vieţii (mutaţii). Deşi ADN-ul
se va copia şi va efectua sinteza proteinelor de
nenumărate ori, greşeli ocazionale în replicarea
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. In
cazuri rare, echipamentul celular nu poate repara sau
organismul este incapabil de a elimina aceste greşeli,
şi, ca urmare, boala apare - de exemplu, cancer.
Cunoaşterea secvenţei genomului uman permite
identificarea şi înţelegerea funcţiei genelor umane.
Prin cunoaşterea secvenţei genomului uman, se
pot dezvolta terapii specifice (proiectare raţională de
medicamente), care vizează proteine specifice (de
exemplu, inhibitori de protează, agonişti ai
receptorului) sau va exista posibilitatea de a
manipula genele direct prin transferarea de gene noi
sau gene lipsă (terapie genică).
Elementele cheie necesare Imagisticii
Moleculare sunt:
1) Probe imagistice cu specificitate crescută
şi afinitate ridicată pentru ţintele
moleculare şi transport biologic
acceptabil;
2) identificarea ţintelor potrivite;
3) strategii de amplificare adecvate;
4) sisteme imagistice sensibile şi rapide cu
rezoluţie ridicată.
Numărul şi densitatea semnalelor moleculare
depind de tehnica imagistică utilizată şi de procesul
biologic ce este investigat.
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în
prezent cinci tehnici: (a) PET. (b) SPECT, (c) MRI,
(d) Imagistica optică şi (e) ultrasonografia.
PET şi SPECT sunt tehnici imagistice
moleculare ce utilizează radionuclizi, fiind capabile
de a evalua modificările biochimice şi niveluri ale
ţintelor moleculare în subiectele vii. Ambele tehnici
nu au limite de penetraţie şi permit vizualizarea
proceselor/ţintelor moleculare la nivelul întregului
organism cu o mare sensibilitate.
Imagistica Moleculară ce utilizează ţinte
marcate radioactiv necesită de regulă următoarele
etape principale:
- găsirea unor molecule care pot marca specific
receptori celulari solubili sau imobili, denumite
liganzi;
- ataşarea radioizotopilor care emit fotoni Iară
modificarea proprietăţilor de legare biologice ale
moleculelor ţintă; şi
- injectarea şi obţinerea de imagini în vivo
utilizând aparate cu rezoluţie şi sensibilitate foarte
înalte.
Principii de bază ale micro-PET
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot
fi ilustrate după cum urmează:
- In primul rând, un agent imagistic de legare
(molecule mici, peptide, proteine modificate,
Radiologie imagistică medicală
aptameri, nanoparticule) ce conţin un radioizotop
emiţător de pozitroni este administrat subiectului.
- Pozitronul este emis de fiecare agent
imagistic de legare numai odată; acest pozitron
parcurge o scurtă distanţă după care interacţionează
cu un electron din ţesuturile înconjurătoare, are loc
un proces de anihilare din care rezultă producţia a
două radiaţii gamma fiecare cu o energie de 511
Kev, emise în două direcţii opuse (la 180°).
- După detecţia radiaţiilor gamma de către
detectorii PET, localizarea procesului de anihilare
este calculată pe baza acumulării de multiple
evenimente.
- Semnalele electrice rezultate sunt convertite
într-o sinogramă care este apoi reconstruită într-o
imagine tomo- grafică.
Aceste imagini reflectă distribuţia agentului
imagistic în corpul subiectului, deci oferă informaţii
despre procesele biochimice pentru care agentul
radioactiv a fost special marcat.
- PET necesită existenţa unui ciclotron pentru a
produce radionuclizi cu timp scurt de înjumătăţire
cum ar fi: 18F (tl/2 = 109.8 min), 64Cu (tl/2 = 12.7
h), sau 1 IC (tl/2 = 20.3 min), 13N (tl/2 = 10 min), şi
150 (tl/2 = 2.04 min)
- scanerele Micro-PET au o rezoluţie spaţială
de ~ 1-2 mm şi o sensibilitate de ~ 1011 -10 12 mol/L
- micro-PET poate fi utilizat pentru
investigarea mecanismelor fiziopatologice şi
moleculare în diverse boli utilizând diverşi agenţi
imagistici marcaţi radioactiv pe modele animale
- mai mult micro-PET poate fi folosit pentru
evaluarea a noi agenţi imagistici marcaţi cu
radionuclizi emiţători de pozitroni, eficacitatea unor
noi terapii precum şi biodistribuţia unor noi
medicamente pe modele animale
Principii de bază ale micro-SPECT (Single
Photon Emission Tomography)
Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi
99m
Tc (tl/2 = 6 h), 1231 (tl/2 = 13.3 h), şi 111 In (tl/2
= 2.8 zile), care se dezintegrează prin emisia unei
singure radiaţii gamma cu energii diferite. Deoarece
radionuclizii utilizaţi în SPECT diferă de cei utilizaţi
în PET, aparatura de detecţie utilizată este diferită
(unul sau doi detectori care înregistrează multiple
„proiecţii” care apoi sunt reconstruite)
Schematic principiile de bază ale micro-SPECT
pot fi ilustrate după cum urmează:
- Un agent imagistic SPECT marcat (conţinând
un radioizotop emiţător gamma) este administrat
subiectului iar radiaţiile gamma sunt detectate cu
ajutorul unei gamma camere (care se roteşte în jurul
subiectului)
- Radiaţiile gamma detectate sunt apoi
reconstruite în imagini tomografice, oferind
informaţii despre localizarea şi distribuţia agentului
imagistic în subiect
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generaţie permit
obţinerea de imagini cu o rezoluţie spaţială mai mică de 1 mm.
Principii de bază ale Imagisticii Optice
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecţia
fotonilor vizibili şi infraroşii după ce au fost transmişi către
ţesuturi biologice. Imaginile obţinute sunt rezultatul emisiei de
fotoni, a reflexiei, a absorbţiei, a împrăştierii şi a schimbării de
fază.
Avantajele Imagisticii Optice: sunt ncinva/ivc. achiziţia şi
observarea imaginilor în timp real, uşor de efectuat, sunt ieftine
şi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice.
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni
optici şi infraroşii sunt foarte scăzute, de la ~1 la ~10eV,
penetrarea în adâncime a ţesuturilor este foarte redusă (cel mult
câţiva cm).
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile
numai pentru evaluarea geometriilor subţiri şi au fost utilizate
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări
imagistice de suprafaţă în vivo pe animale mici.
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate
de bioluminescenţă şi fluorescenţă.
Imagistică prin Bioluminescenţă
Foloseşte emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica
foloseşte luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res-
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de
licurici.
Gena luciferazei, ex vivo, este donată şi introdusă în ADN-
ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în subiectul de
studiu.
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie şi a oxi-
genului, luciferaza produce o reacţie de catalizare care are ca
rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm).
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenţă sunt
disponibile pentru probe de dimensiuni mici.
Imagistica Optică prin Bioluminiscenţă este utilizată pentru
evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacţiunilor
proteină-proteină, urmărirea celulelor canceroase precum şi
imagini de corp întreg ale animalelor mici.
Imagistică prin Fluorescenţă
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor
dispozitive ce conţin o serie de detectori (charge-coupled de-
tector - CCD) care pot achiziţiona şi procesa imagini obţinute
de la ţesuturi intens autofluorescente.
Imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea şi izolarea
acestei proteine fluorescente produse de către meduze.
55
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcţie
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce urmează
să fie studiată.
în situ, fenomenul de fluorescenţă este stimulat prin uti-
lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
lungimea de undă corespunzătoare.
Absorbţia la 489 nm produce fluorescenţă iar la 508 nm
fără administrarea nici unui agent exogen— produsul donat cu
gena GFP induce fluorescenţă.
Aspectele intensităţii emisiei de fotoni fluorescenţi pot fi
captate prin tehnici digitale şi apoi afişate într-o scală gri sau
color, indicând distribuţia sau activitatea proteinei.
Imagistica prin fluorescenţă este utilă în evaluarea expre-
siei genelor, monitorizarea interacţiunilor proteină-proteină şi în
urmărirea populaţiilor de proteine.
Bibliografie
1. James ML , Gambhir SS - A Molecular Imaging Primer:
Moda- lities, Imaging Agents, and Applications. -
Physiological Reviews 2012 Voi. 92. no. 2. 897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS - Molecular imaging in
livingsubjects: seeing fundamental biologica1 processes in a
new light - Genes Dev. 2003:17:545-580
37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni
privind substanţele de diagnostic
molecular; ţinte pentru Imagistică
moleculară; trasori uzuali în
Imagistică moleculară
Gabriel Andrieş
Un agent de imagistică moleculară este fonnat din trei
componente: o componentă chimică care asigură specificitate
pentru o anumită ţintă de interes; o componentă care va produce
un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici de
imagistică; un linker.
Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
este de a interoga şi de a raporta cu privire la un obiectiv
specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
imagistică moleculară.
în majoritatea strategiilor de Imagistică Moleculară agenţii
imagistici trebuie introduşi în corpul subiectului (injectare în
sistemul circulator).
Ţintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
transportori sau enzime, proteine sau ARN.
56
în mod ideal, un agent de imagistică moleculară
ar trebui să aibă următoarele caracteristici: raportul
bun de fixare specifică, selectivitate mare de legare
pentru procesul biochimic/ substratul de interes,
farmacocinetică adecvată, stabilitate în vivo
excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze
negativ fixarea specifică), un profil de siguranţă bun
(lipsă de toxicitate la subiect), potenţial pentru
translaţie clinică, timp şi cost de sinteză rezonabil,
amplificarea semnalului şi capabilităţi de
multiplexare.
Tipuri curente de agenţi imagistici disponibili
Există numeroase categorii de agenţi de
imagistică moleculară inclusiv molecule mici,
peptide, aptameri, anticorpi cu greutate moleculară
mare, fragmente de proteine modificate genetic şi
diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se în-
cadrează intr-un interval de mărime diferită şi astfel
posedă diferite proprietăţi farmacocinetice şi de
legare.
La fiecare clasă în parte există agenţi imagistici
care pot fi folosiţi pentru „imagistica directă” iar alţii
pentru „imagistica indirectă”.
Imagistică directă implică utilizarea unui agent
care este orientat spre o ţintă moleculară specifică,
cum ar fi un receptor, transportor, sau enzimă [de
exemplu, [11CJ-WAY 100635 se leagă direct la
receptorul serotonină-2A (5HT-2A), care este utilizat
pentru imagistica acestui site].
Imagistică indirectă este un sistem mai
generalizat care poate fi utilizat pentru a obţine
imagini a mai multor procese biologice diferite, cu
aceeaşi tehnică de bază.
Agenţii de imagistică moleculară pot fi, de
asemenea, clasificaţi că agenţi „activabili” sau „de
semnalizare continuă
Agenţi de imagistică activabili (de asemenea
cunoscuţi ca „probe inteligente”) eliberează semnal
numai când interacţionează sau se leagă de ţintă. Un
exemplu de agent imagistic activabil este reprezentat
de un agent optic care emite semnal fluorescent
numai după scindarea enzimatică de cathepsin
cistein protează. Pe de altă parte, agenţii care emit
continuu produc constant un semnal (de exemplu,
toţi agenţii marcaţi radioactiv).
Principalele clase de agenţi imagistici sunt:
a. Moleculele mici
- Dimensiunile mici ale acestor entităţi chimice
(de obicei < 500 Da) înseamnă că pot accesa şi
produce imagini pentru o gamă largă de ţinte
moleculare (inclusiv intracelulară şi obiective SNC).
- Există două tipuri principale de molecule mici
utilizate că agenţi imagistici moleculari:
1) molecule care se leagă de receptori specifici,
transportatori sau canale de ioni, de exemplu, [ 11C]
PK11195 este un radioligand PETcare se leagă la
receptorul periferic al benzo- diazepinelor (PBR) şi
Radiologie imagistică medicală
este utilizat pentru a vizualiza microglia sau
inflamaţii neuronale în numeroase boli cerebrale.
2) molecule care permit imagistica
metabolismului / a activităţii enzimatice / transport,
de exemplu, 3’-deoxi-3’- [18F] fluorothymidine
([ 18F] FLT), un radioligand specific PET utilizat
pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza 1 ca o
măsură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar
fi 11C şi 18F sunt consideraţi a fi unii dintre cei mai
potriviţi candidaţi pentru etichetarea lor ca molecule
mici, datorită dimensiunii lor reduse (un atom).
b. Peptide
- Peptidele pot fi sunt uşor modificate, având
dimensiuni destul de mici (până lai 5 aminoacizi), şi
sunt eliminate rapid. Peptidele au numeroase
avantaje cum ar fi selectivitatea şi specificitatea
superioară şi de asemenea, flexibilitatea lor în ceea
ce priveşte modificările chimice care pot fi tolerate
fără a modifica proprietăţile de legare sau cinetică.
Agenţi imagistici peptidici pot fi folosiţi pentru
a vizualiza o serie de ţinte, inclusiv integrine,
metaloproteinazelor matriceale, caspazele, receptorii
pentru somatostatină.
c. Aptameri
Aptamerii pot fi definiţi ca oligonucleotide ADN
sau ARN cu un singur fir care se leagă de site-ul lor
ţintă cu un grad ridicat de specificitate şi
selectivitate. Aptamerii sunt utilizaţi de curând în
analize de laborator în vitro înlocuind anticorpii. In
domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie
utilizaţi din 2004, pentru tratamentul
degenerescenţei maculare.
d. Anticorpi şi proteine modificate genetic
Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuţi sub
numele
de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y,
extrem de specializate şi cu dimensiuni foarte mici
(—150 proteine kDa). Spre deosebire de molecule
mici şi peptide, mAbs nu se limitează la
interacţiunea cu site-rile de legare sau zonele active,
ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
vare, antigene şi receptori.
In prezent, există peste 20 de agenţi terapeutici
cu anticorpi monoclonali aprobaţi de FDA şi mai
mult de 8 anticorpi monoclonali radiomarcaţi
aprobaţi pentru imagistica moleculară SPECT.
Primul agent Acm aprobat imagistica moleculara a
fost [111 In] pendetidesatumomab (OncoScint) în
1992). în 1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA
Scan) şi [11 lin] pendetidependetide
(PROSTASCINT) au fost aprobate, urmate de [11
lin] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002 şi [1311]
tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
e. Nanoparticule
Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un
nou set interesant de agenţi imagistici, ce pot fi
direcţionate atât activ cât şi pasiv. Au dimensiuni de
ordinul a ~ 10-1 OOnm şi nu mai mare de 1000 nm.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
în general vorbind, nanoparticulele sunt mai mari
decât multe proteine şi molecule mici, dar ele sunt
mai mici decât celulele.
Datorită numărului mare de fragmente ataşate la
suprafaţa nanoparticulelor, acestea au o şansă mai
mare de legare la ţintă. Fiind capabile să transporte o
sarcină utilă terapeutic nanoparticulele au potenţialul
de a reduce efectele secundare nedorite ale multor
terapii (de exemplu, chimioterapice), ca molecule de
droguri pot fi livrate la zonele bolnave intr-o
manieră site-specifică.
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete
(SWNTs) sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular.
Dimensiunile acestor particule cilindrice de carbon
variază şi sunt uşor de controlat, dar pentru aplicaţii
biomedicale sunt în general de ordinul a câţiva
nanometri în diametru şi câteva sute de nanometri în
lungime.
2. Nanoparticule de aur (AuNPs)
Două tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca
agenţi de formare a imaginii: AuNPs sferice şi
nanoparticule de aur. In funcţie de mărimea lor,
compoziţie şi pregătire, AuNPs poate fi utilizat cu o
gamă de modalităţi de imagistică, inclusiv RMN,
CT, radionuclizi şi tehnici optice.
3. Nanoparticule de oxid de fier
superparamagnetic (SPIOs). Nanoparticulele de oxid
de fier superparamagnetic (SPIOs) sunt proiectate
special pentru studii de imagistică cu ajutorul IRM.
Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de fier
(magnetit) acoperit cu un material cu matrice
hidrofilă. Ele produc contrast prin perturbarea
câmpului magnetic local în care sunt plasate.
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate în
imagistica receptorilor celulari cum ar fi Cy5.5-spio-
clorotoxina specifică pentru matricea imagistică a
metaloproteinazei 2, sau anti- HER2-affibodv-
conjugat-SPIOs pentru detectarea HER-2 care
exprimă celulele canceroase.
Bibliografie
1. James ML, Gambhir SS.- A Molecular Imaging
Primer: Moda- lities, Imaging Agents, and
Applications - Physiological Reviews,
2012;2:897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS- .Molecular imaging
in livingsubjects: seeing fundamental
biologicalprocesses in a new light - Genes Dev.
2003;17:545-580
57
38. Principiul, analiza şi
procesarea imaginilor PET
Gabriel Andrieş
Definiţie: PET (Tomografia cu emisie de
pozitroni) este o tehnică imagistică tomografică care
permite evaluarea cantitativă noninvazivă a
distribuţiei unui trasor radioactiv în vivo. După
administrarea unei cantităţi foarte mici (pico sau
nanomoli) de radiotrasor în pacient, acesta se
distribuie în diversele organe şi sisteme.
PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT într-o
singură unitate (PET-CT) a devenit recent o
importantă tehnică imagistică în practica clinică.
Sistemul integrat PET-CT s-a dovedit a fi mult mai
sensibil şi mai precis în localizarea şi caracterizarea
diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
singure. PET-CT este un exemplu de imagistică
hibridă.
Principiul fizic al imagisticii PET
- Agenţii radioactivi utilizaţi în tehnica PET
sunt produşi în ciclotron prin bombardarea
elementelor stabile cu protoni, deuteroni sau nudei
de heliu. Izotopii rezultaţi conţin un exces de protoni
care se vor dezintegra prin emisie de pozitroni.
- Este posibil să fie produşi o multitudine de
radioizo- topi emiţători de pozitroni, principala lor
caracteristică fiind timpul de înjumătăţire scurt: 18-
Fluor (TV2 = 110 minute), 11 -Carbon (Tl/2 =
20minute), 68-Galiu (7'A = 68min) etc.
- Cu ajutorul izotopilor emiţători de pozitroni
se marchează radioactiv diverse substarturi
fiziologice (cea mai cunoscută fiind marcarea cul8-F
a Glucozei 18F-FDG).
- Pozitronul emis de atomul radioactiv al
radiotrasorului, parcurge o distanţă scurtă prin
ţesuturi (1-2 mm) după care, la întâlnirea cu un
electron din vecinătate are loc o „reacţie de
anihilare” însoţită de emisia a două radiaţii gamma
(fotoni cu energia de 511Kev) care sunt propagate la
un unghi de 180° una faţă de cealaltă.
Achiziţia şi reconstrucţia imaginilor PET
- Achiziţia imaginilor PET se bazează pe
detecţia „în coincidenţă” (simultană) a celor doi
fotoni gamma.
- Un scanner PET este format dintr-o
multitudine de detectori dispuşi pe mai multe rânduri
de inele circulare poziţionate în jurul pacientului. Pe
durata examinării sunt colectate milioane de
„detecţii în coincidenţă” ceea ce oferă informaţii
despre distribuţia radiotrasorului în organism.
- Achiziţia imaginilor se realizează în mod 3D.
Aceasta presupune „liniile de răspuns” (LOR) care
sunt localizate în planuri oblice. Achiziţia 3 D are o
probabilitate de detecţie mare, sensibilitatea fiind
crescută datorită utilizării unor cristale de scintilaţie
58
din materiale superioare (germaniu, bismuth sau
lutetium). Acestea au o capacitate de detecţie
crescută având un „timp mort” scurt.
- în achiziţia imaginilor sistemele PET şi PET-
CT posedă metode software sofisticate utilizate
Radiologie imagistică medicală
pentru corecţia atenuării şi a „împrăştierii”
(scattering).
- Tehnica PET detectează evenimentele „în
coincidenţă” acestea fiind stocate într-o sinogramă.
Sinograma conţine proiecţiile tuturor unghiurilor de
distribuţie a radioactivităţii în pacient.
 - Reconstrucţia imaginilor presupune utilizarea unor
algoritmi matematici analitici (filter back-projection-FBP) sau
a unor metode de reconstrucţie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bază în explorarea PET cu |18|F-fluoro-
deoxvglucose (FDG):
- Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rată crescută a consumului de glucoză datorită unui
număr crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 şi
Glut-2). Această rată mare a glicolizei în celulele maligne fa-
cilitează detecţia utilizând imaginile PET FDG. Captarea FDG
în celulele maligne depinde de: integritatea vasculară,rata de
mitoză celulară şi hipoxia celulară. Ţesuturile necrotice sau
fibrozate au un nivel redus al acumulării FDG.
Valoarea standardizată a captării (standardized uptake
value - SUV): este utilizată pentru a determina dacă o leziune
are o captare crescută de 18FDG. SUV normalizează cantitatea
acumulată de FDG într-o regiune de interes (ROI) (în mCi/ml)
la doza totală administrată şi la greutatea pacientului (în
mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumulării FDG
într-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignităţii.

Bibliografie
1. BaileyDL, TownsendDW, ValkPE, Maisey MN - Positron Emis- sion
Tomography. Basic Science - Springer. London, 2005