Dr.

Cornelia Zetu
Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli metabolice
“N.C. Paulescu”
Bucuresti 2015
 Ţesut adipos (tip, localizare)
Morfopatologic:
- ţesutul adipos multilocular (brun): alcătuit din celule ce conţin numeroase
picături lipidice şi mitocondrii;
- ţesutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singură picătură
lipidică, de dimensiuni mari şi localizată central (la maturitate).
Clinic:
- Centrală (androidă) cu cele două componente subcutană;
-Viscerală Gluteofemurală (ginoidă).

Obezitate ginoidă (subcutan)

Risc scăzut de diabet zaharat

Obezitate androidă (visceral)

Risc crescut de diabet zaharat
Ţesut adipos (distribuţie)
 Ţesut adipos (funcţie)
1 „depozit” al excesului energetic
2 celulă secretorie endocrină, activ implicata în reglarea funcţiilor celulare
printr-un complex de semnale endocrine, paracrine şi autocrine care acţionează
asupra a numeroase organe şi ţesuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul,
muşchiul scheletic, rinichiul şi endoteliul, etc.
Proteine secretorii Receptori Enzime si transportori
•Leptina Reptide si glicoproteine Metabolismul lipidic
•Adiponectina •Insulina •Lipoprotein lipaza (LPL)
•Rezistina •Glucagon •Apoproteina E (ApoE)
•Angiotensinogen •TSH •Proteina de transfer a esterilor de
•TNF, Il-1, Il-6 •GH colesterol (CETP)
•Adipsina •Adiponectina Metabolismul glucidic
•PAI-1 •Angiotensina II •GLUT-4
•Visfatin Citokine •Substratul-1,2 a receptorului
•TGF- Il-6, TNF  insulinei
•PSP Leptina •Protein kinaza B (Akt)
•Proteina de legare a Nucleari Metabolismul steroizilor
retinolului PPAR, estrogen, glucocorticoid, •Aromataza
progesteron, androgen, NFkB •17,11 hidroxisteroid
•dehidrogenaza
 Obezitate-clasificare
1. In functie de IMC (indice de masa corporala)
• Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2
• Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2
• Gradul II- IMC ≥ 40 Kg/m2
2. Dupa procentul excesului ponderal
• Gradul I- exces de 20-25%
• Gradul II- exces de 25-30%
• Gradul III- IMC >30%
3. Clasificare clinica
• Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutana
Perimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbati
Raport talie/sold > 0,85 la femei, si > 0, 90 la barbati
Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica
• Gluteofemurala (ginoida)
Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbati
Raport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbati
Histologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica
4. Clasificare histopatologica
• Hiperplazica
• Hipertrofica
• mixta
 Factorii determinanţi
ai obezităţii (1)
1. Factori genetici: descoperirea a cinci mutaţii care conduc la obezitate „spontană” şi
diabet zaharat la şoareci (Ay, db, ob, tub şi fat) sunt o evidenţă convingătoare a
substratului genetic
2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian,
lipsa educaţiei, alimentaţia hipercalorică tip fast-food, consumul crescut de alcool;
mai importantă decât toate însă, pare a fi scăderea gradului de activitate fizică.
3. Factori psihologici: patologia anxioasă, depresivă, tulburările de personalitate.
4. Anomalii de comportament alimentar:
 gustări interprandiale cu un bogat conţinut caloric;
 ingestie crescută şi frecventă de dulciuri (carbohydrate-craving);
 aport alimentar crescut după ora 19 (night-eating);
 episoade de foame exagerată ce conduc la ingestie alimentară crescută într-o
perioadă scurtă de timp;
 bulimia;
 hiperfagia;
 consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) şi
stimularea apetitului, acţionează ca factor obezogen;
 Factorii determinanţi
ai obezităţii (2)
5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza
6. Medicamente: blocanţi β adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.),
unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilină,
imipramină etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepină), antipsihotice
(haloperidol, clorpromazină etc.), insulina, sulfonilureice administrate
impropriu
7. Factori endocrini:
 Hipotiroidismul, deşi scade rata metabolică şi pozitivează balanţa energetică,
rar este cauza unui exces ponderal important;
 Obezitatea hipotalamică, secundară unor anomalii structurale ce afectează
apetitul sau centrii hipotalamici ai saţietăţii, este extrem de rară
 Sindromul Cushing se caracterizează prin obezitate centrală şi
hipercortisolemie. S-a presupus că tulburări ale căilor neurale şi adrenale care
reglează secreţia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozităţii centrale
 În sindromul ovarului polichistic (PCOS) şi în dismorfismul sexual acţiunea
steroizilor sexuali endogeni şi exogeni poate fi o explicaţie a modului de
dispunere a ţesutului adipos.
Reglarea greutatii corporale
 Complicatiile obezitatii
Complicatii Complicatii Complicatii mecanice
mecanice metabolice si metabolice

•Lumbago •Dislipidemie • HTA

•Tendinita •Insulinorezistenta •Apnee de somn
•Osteoporoza •Toleranta alterata la •Insuficienta respiratorie
•Incontinenta urinara glucoza&T2DM •Insuficienta venoasa cr.
•Intertrigo •Boli cardiovasculare •Boala hemoroidala
•Edeme •Hiperuricemie/guta •Artroze
•Constipatie •Litiaza veziculara •Osteoartrite
•Reflux gastoesofagian •Dismenoree •Disgravidie
•Dehiscenta plagilor •Infertilitate •Eclampsie
•Ovar polichistic •Nastere prematura
•Cancer sin, prostata, •Risc anestezic crescut
uter, colon
 Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (1)
• Epidemiologie
-risc de 4 ori mai mare la persoanele obeze de 20-40 ani
-studiu pe 50 mii barbati in SUA (1994): la BMI 35 riscul relativ de DZ este
de 42,1 fata de cei cu BMI < 23
-alte studii: adultii ce au dezvoltat DZ sub virsta de 44 ani aveau BMI mediu de
39 vs cei ce au dezvoltat DZ la 45 ani ce aveau un BMI mediu de 33

45 42.1
40
35
30
25 21.3
20
risc relativ DZ
15 11.6
10 6.7
2.2 4.4
5 1 1.5
1
0
<23 23- 24- 25- 27- 29- 31- 33- >35
23.9 24.9 26.9 28.9 30.9 32.9 34.9
 Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (2)
• Mecanisme de aparitie
Acizi grasi liberi in exces (AGL)
1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin:
-scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatii
celulei beta
-activarea directa a canalelor K ATP-dependente
-inducerea stresului oxidativ
-stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptoza
celului beta
-scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?)
2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin:
-disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara a
PI3K) cu scaderea preluarii glucozei
-modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei de
hexozamine)
-productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice
 Complicatiile obezitatii
Diabetul zaharat (3)
3. insulinorezistenta hepatica prin:
-crestere productiei de VLDL
-activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice
-stimularea gluconeogenezei hepatice
 Leptina
-scade eliberarea bazala si stimulata de insulina
 Citokine (TNF, IL-1, IL-6)
-scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric
-stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar)
 Anomalii hemodinamice
-scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic
-cresterea nr. de fibre musculare albe
-anomalii in transportul endotelial de insulina
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)

Date generale

- cea mai frecventa complicatie

- obezitatea e factor independent de risc pentru bolile cardiovasculare
- raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte la
femei chiar la un BMI < 25 kg/m2
-studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitatea
cardiovasculara: la persoanele cu BMI ≥ 35 riscul de eveniment cardiovascular este
de 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale
ale BMI
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)
7
7
6
6
5 5

risc relativ
4
risc relativ

4
3
3
2
2 1
1 0
22 24 27.5 30
0
22,5 23.5 24.5 25 29.5 BMI
BMI
T2DM HTA Cardiopatie ischemica
T2DM HTA Cardiopatie ischemica

femei barbati
Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)
 Complicatiile obezitatii
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4)
• Mecanisme generale:
-cresterea “muncii cardiace” ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin,
fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cu
scaderea in greutate
- efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)
- hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1
- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta
- cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII si
VIII
- scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici
particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexul
masculin;
-moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/si
aritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)
 Complicatiile obezitatii
Hipertensiunea arteriala
-este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa
-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6
mmmHg
-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra
-In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si
64% la femei au fost atribuite obezitatii.
 Complicatiile obezitatii
Insuficienta pulmonara, Apneea de somn,
Hipertensiunea pulmonara
mecanisme:
• cresterea ratei metabolice in obezitate determina crestarea consumului de O2 si a
productiei de CO2, conducand initial la cresterea ventilatiei
• reducerea excursiilor toracice
• reducerea volumului respirator de rezerva si a capacitatii vitale cu alterarea
raportului ventilatie/perfuzie
consecinte:
• hipoxemie si hipercapnie
• clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei, memoriei;
forme severe: acidoza lactica)
O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a
travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)
 Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (1)
• Tiroida
-studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale
TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului de
carbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica

 Functia adrenala
-in 90% din cazuri cu obezitate, raspunsul nocturn al cortisolului la 1mg de
dexametazona este normal; in 10% cazuri de esec a supresiei productiei de
cortizol, acest lucru se obtine la a doua doza de 1 mg de dexamatazona (proba
de 2 zile)
-obezitatea este asociata cu cresterea ratei productiei de cortizol (mecanism
necunoscut) si nivelul urinar al 17HCS, dar paradoxal nivelul seric diurn de
cortizol pare normal si nu s-au observat anomalii in secretia de ACTH
 Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (2)

 Functia pituitara
-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.
-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.)
este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la tratamentul
cu antagonisti colinergici
-administrarea de GH reduce procentul de tes adipos
 Complicatiile obezitatii
Endocrinopatii (3)
• Functia gonadica
 Complicatiile obezitatii
Litiaza biliara, Neoplazia
Litiaza biliara
-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea
bilei si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice
-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza
biliara simptomatica
Neoplazia
-riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 si
de 4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35
-riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori
- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori
- riscul de cancer de esofag este crescut cu 1,6 ori
!efectele obezitatii asupra neoplaziilor tractului gastrointestinal nu este mare la femei vs
populatia normoponderala
-la femei cu BMI >35 riscul relativ de cancer de col uterin este de 2,8 si de cancer de sin
este de 1,7
O parte din aceste neoplazii se pot datora cresterii conversiei androstendionului in estrone la
niv tes adipos al obezilor (mai ales in obezitatea ginoida)
 Managementul obezitatii (1)

Opţiunile actuale pentru tratamentul obezităţii

sunt:
 modificarea dietei
 schimbări comportamentale
 creşterea activităţii fizice
 farmacoterapia
 chirurgia bariatrică
Managementul obezitatii (2)
 Managementul obezitatii (3)

Exercitiul fizic
-efecte:
 potenteaza scaderea in greutate
 scade insulinorezistenta
 reduce masa adipoasa intraabdominala
 limiteaza reducerea masei musculare
 creste tonusul cardiovascular
 creste nr transportorilor de glucoza GLUT-4

-efect pozitiv pe mentinerea scaderii in greutate

-indicate ex. fizice dinamice, ce cuprind mai multe grupe musculare (inot,
jogging, tennis, gimnastica)
 Managementul obezitatii (4)
Tratamentul farmacologic
Orlistat (Xenical)
-mecanism: inhiba lipaza intestinala; doza 120mg x 3/zi
-efecte: scaderea in greutate, imbunatatirea profilului lipidic, scaderea riscului CV
-scaderea in greutate este in medie de 5-15 Kg
-fara efecte sistemice, dar necesita suplimentare de vitamine liposolubile
-edfecte adverse digestive: malabsortie, steatoree, flatulenta etc.
-intr-un trial de 2 ani scaderea in greutate a fost in primul an de 8,7 kg vs 5,8 kg
doar pe dieta, si cu mentinerea relativa a greutatii in al doilea an (recistig
ponderal de 3,2 kg vs 5,6 pe placebo)

Alte terapii medicamentoase

Metforminul utilizat in T2DM scade si apetitul

Hormoni tiroidieni, cu mentiunea ca favorizeaza scaderea masei slabe si creste riscul de
complicati hipertiroidiene (nu se recomanda)

Medicația trebuie folosită numai în paralel cu modificări de

dietă și stil de viață pentru rezultate durabile în timp !
 Managementul obezitatii (5)
Tratamentul chirurgical
Indicatii:
1. IMC 40 kg/m2
2. IMC 35 kg/m2 , in prezenta complicatiilor obezitatii
3. Insuccesul metodelor farmacologice dupa 1an
4. existenta unor comorbiditati severe (apnee obstruciva de somn, esofagita de reflux
severa etc) ce impun scadere rapida in greutate
5. nonalcolici, fara boli psihiatrice

Metode
o Bypass jejunoileal: a fost abandonat, dat ratei crescute de complicatii (7% cazuri)-
insuficienta hepatica, ciroza, malnutitie proteica, deficiente vitaminice, litiaza biliara,
nefrolitiaza
o Reducerea capacitatii stomacale (gastroplasty, gastric banding, and gastric bypass
surgery)
o Roux-en-Y gastric bypass: recomandat la cei cu IMC  40 kg/m2 sau cu IMC35
kg/m2 in prezenta comobordiditatilor (DZ, HTA, artrita), success in 80% cazuri
Managementul obezitatii (6)
Tratamentul chirurgical
 Managementul obezitatii (7)
Tratamentul chirurgical

SOS: Swedish Obese Subjects study

METODE: Doua grupuri de pacienti (cu grad al obezitatii similar) cu

obezitate severa (BMI= 41,0 ± 4,6):
- 845 tratament chirurgical bariatric (CB)
- 845 tratatament conventional (TC)
REZULTAT: Scaderea in greutate, apreciata dupa 2 ani de (la) tratament:
- 28 ± 15 Kg la grupul CB
- 0,5 ± 8,9 Kg la grupul TC
 Managementul obezitatii (8)
Tratamentul chirurgical
Efectele tratamentului chirurgical (RYGBP) la pacienti cu
obezitate morbida

BMI (Kg/m²) GREUTATE (Kg) MASA GRASA

Pacienti (Kg)

Obezi 53,2 29,2 143,3 77,8 60,9 22,6

Diabetici
( n = 11)
Obezi IGT 52,2 30,7 125,7 74,4 60,6 19,8
( n = 5)
Obezi NGT 46,6 28,4 124,9 77,9 59,3 22,3
( n = 8)
Greco AV et al: Diabetes 2002; 51:144-151
VĂ MULŢUMESC!