UNIVERSITATEA DE VEST “ VASILE GOLDIŞ “ ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

DISCIPLINA DE ODONTOLOGIE – PARODONTOLOGIE

MUGUR-GEORGE POPESCU

ENDODONŢIE
noţiuni avansate
curs pentru studenţii anului V

2004
AUTORI:
Mugur-George Popescu, conferenţiar universitar, doctor în ştiinţe
medicale, medic primar, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea
de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad
Alina Son, asistent universitar, medic specialist, Facultatea de
Medicină Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

COLABORATORI:
Diana Marian, asistent universitar, medic specialist, Facultatea de
Medicină Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad
Adriana Butaru, preparator universitar, Facultatea de Medicină
Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad
Kristina Kuriatko, preparator universitar, Facultatea de Medicină
Dentară, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiş”, Arad

2
CUPRINS

Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTICĂ

Capitolul 2. TERAPIA OCALEXICĂ
Capitolul 3. URGENŢE ENDODONTICE
Capitolul 4. CHIRURGIA ENDODONTICĂ
Capitolul 5. ACCIDENTE DATORATE PROCEDURILOR
ENDODONTICE
Capitolul 6. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR DENTARE
Capitolul 7. RETRATAREA EŞECURILOR TERAPIEI
ENDODONTICE
Capitolul 8. ENDODONŢIA PREVENTIVĂ: PROTEJAREA
PULPEI
Capitolul 9. INTERRELAŢIILE ENDODONTO-PARODONTALE
Capitolul 10. ALBIREA DINŢILOR VITALI ŞI DEVITALI
Capitolul 11. EVALUAREA SUCCESULUI ŞI EŞECULUI
TERAPEUTIC
BIBLIOGRAFIE

3
Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTICĂ

Radiografiile periapicale sunt esenţiale pentru procedurile diagnosticului oral. Radiologia este
importantă pentru toate aspectele tratamentului endodontic: diagnostic, planul tratamentului,
determinarea perioadei de muncă, controlul procedurilor de obturaţie, şi controalele următoare
ale rezultatelor tratamentului. Tehnicile radiologice se despart în două categorii principale:
metodele radiologice de diagnosticare şi monitorizare a bolii, şi radiografii folosite ca ajutor
tehnic în timpul tratamentului. Capitolul curent prezintă radiologia ca ajutor la diagnosticare,
cu o menţionare limitată a folosirii radiografiilor la controlul tehnic al tratamentului.

În timp ce leziunile inflamatoare acute pot fi recunoscute după semnele şi simptomele

clinice, parodontita apicală cronică mai frecventă este detectată în principal, şi câteodată
exclusiv, prin caracteristicile radiografice.

Deseori diagnosticul radiologic al parodontitei apicale este considerat neînsemnat şi i

se atribuie un statut scăzut şi puţină importanţă. Acest fapt este reflectat de sărăcia
publicaţiilor care relatează despre detaliile radiografiei periapicale. Oricum, un asemenea
diagnostic apare frecvent în practică, şi bazarea pe interpretarea radiologică la multe dintre
deciziile de tratament (obturaţie radiculară, chirurgie endodontică, extracţie) face evidentă
necesitatea cunoştinţelor extinse şi bazate pe experienţă despre caracteristicile radiologice ale
parodontitei apicale sunt importante şi pentru practicant, şi pentru specialist. Randamentul dat
de diagnostic poate fi considerat bun şi relativ la riscurile asociate cu radiografia endodontică.

Radiologia parodonţiului apical normal

Apexurile radiculare variază ca morfologie, şi sunt fixate în oase de diferite densităţi şi

texturi. De aceea este dificil să se definească “caracteristici radiologice periapicale normale”.
Cu toate acestea există caracteristici generale ale anatomiei apexului dentar, ale ligamentului
parodontal (PDL) şi ale laminei dure a alveolei, care au o importanţă decisivă pentru
interpretarea imaginilor de raze X ale dinţilor din fiecare grup de dinţi. În orice caz, peste
aceste caracteristici comune se suprapun variaţii anatomice individuale şi specifice zonei, care
pot deregla procesele de diagnosticare.

4
Există câteva elemente cheie în anatomia parodonţiului apical şi a structurilor înconjurătoare,
care trebuie evaluate prin radiografie.

Apexul şi foramenul canalului pulpar. Apexul dentar cu foramenul apical şi ramificaţiile

pulpei reprezintă structura cea mai importantă, de vreme ce procesele patologice apar de cele
mai multe ori ca răspuns la infecţia microbiană a sistemului canalului radicular. Folosirea
lichidelor de constrast radio-opace pentru a vizualiza radiografic aceste structuri este
promiţătoare. Vârful apexului radicular este de obicei într-un unghi cu axa lungă a rădăcinii,
deviind în orice direcţie (mezial, facial, distal, sau lingual). De altfel, foramenul apical se află
de obicei lateral faţă de vârful anatomic al apexului. Aceasta înseamnă că apexul care apare
pe radiografie reprezintă rar adevăratul nivel al foramenului. În timp ce apexul este în mod
normal rotunjit şi bine definit, pot să apară sau pot să fi apărut procese resorbtive care pot să
ducă la “tocirea” capătului rădăcinii pe radiografie. Resorbţia poate urma deplasării
ortodontice a dinţilor, dar apare frecvent şi în timpul parodontitei apicale cronice, unde poate
să afecteze chiar foramenul. După vindecare suprafaţa resorbită poate deveni netedă, dar
rareori se reîntoarce la starea dinaintea maladiei.

Cimentul. Localizarea radiografică a apexului şi a foramenului se complică mai mult printr-o

variaţie a cantităţii de ciment secundar depus la apexul dintelui după atriţie, abraziune sau
după alte procese fiziopatologice ale coroanei clinice, ducând la extruzia dintelui.

Spaţiul periodontal al ligamentului. Descrierea radiografică precisă a apexului dentar şi a

împrejurimilor sale osoase este posibilă datorită ligamentului parodontal (PDL). PDL are o
structura radiotransparentă, care oferă un contrast faţă de elementele mineralizate
înconjurătoare. Deşi PDL are o lărgime biologică de bază care previne anchiloza dintelui, el
poate fi lărgit dacă dintele are mobilitate crescută. Parodontita marginală avansată cauzează
deseori creşterea mobilităţii dinţilor implicaţi, şi în asemenea cazuri PDL apical poate fi lărgit
substanţial. Rolul PDL este acela de a preveni anchiloza dintelui.

Lamina dură. Lamina dură este un termen radiografic aplicat marginii corticale a osului aflat
la imediata periferie a spaţiului PDL. Poate fi privită ca o continuare a plăcii corticale (vezi
mai jos). Integrarea ei în fibrele colagene ale PDL o face să pară un perete radio-opac aproape
neîntrerupt în jurul rădăcinii, dar rezervele de sânge, limfă şi nerv pentru pulpă şi PDL trebuie
să treacă prin lamina dură prin canale de diferite mărimi.

5
Corticala osoasă. Ca şi alte oase, maxilarul şi mandibula sunt aşezate în plăcile corticalei
osoase. Apexurile rădăcinii sunt localizate frecvent în apoziţie strânsă fie faţă de plăcile
bucale/orale, fie faţă de plăcile vestibulare corticale. Apexurile radiculare vestibulare şi
apexurile dinţilor maxilari cu o singură rădăcină ating de obicei placa corticală vestibulară;
incisivul lateral reprezintă o excepţie deoarece apexul lui radicular deviază palatal frecvent.
La maxilar, câteodată corticala osoasă facială este discontinuă deasupra rădăcinilor, lăsând
insule sau şuviţe de PDL suspendate doar în ţesut moale. Această denudare poate să
pornească de la apex până la parodonţiu, dar poate fi demonstrată cu greu pe radiografii.
Premolarii mandibulari pot fi deseori suspendaţi în osul medular; dacă nu este aşa, apexurile
radiculare mandibulare tind spre placa corticală linguală.

Osul medular. Organizarea părţii centrale medulare a mandibulei şi maxilarului variază în

structură şi densitate. Modelul trabecular care provoacă aparenţa unei texturi pe radiografii
este tipic fin-granular în maxilar şi mai aspru cu spaţii medulare mai largi în mandibulă.
Organizarea trabeculelor este determinată de stresul funcţional; câteodată se poate vizualiza
suspensia funcţională a dinţilor prin organizarea osului medular.

Structurile anatomice locale. Un număr de structuri anatomice definite ale oaselor şi ale
zonelor înconjurătoare se va suprapune pe radiografiile periapicale.

Canalul incisiv. Canalul incisiv este o structură în formă de canal localizată central între
incisivii centrali superiori. Poate varia ca mărime şi formă de la o linie subţire până la o
radiotransparenţă în formă de ic sau inimă, câteodată formând un chist.

Cavitatea nazală. Partea superioară frontală a maxilarului formează podeaua părţii frontale a
cavităţii nazale. Această podea pare să fie marginea radioopacă a două zone radiotransparente
proiectându-se în mod normal peste apexurile incisivilor maxilari centrali. Aceste proiecţii
includ frecvent vîrful nasului, care apare ca o radioopacitate difuză peste apexuri.

Fosa canină. Fosa canină reduce densitatea osului deasupra incisivului lateral maxilar,
mimând câteodată parodontita apicală.

6
Sinusul maxilar. Sinusul maxilar are de obicei două recesuri care apar deasupra premolarilor
şi molarilor din maxilar. Morfologia variabilă a sinusurilor face importantă urmărirea
conturului lor pe radiografiile periapicale pentru a diferenţia între graniţa inferioară a lobilor
lor şi contururile granuloamelor sau chisturilor apicale, şi pantele apexurilor radiculare şi
lamina dură care se proiectează pe aceaşi zonă. Mai mult, simptomatologia maladiilor
sinusurilor maxilare poate necesita evaluarea radiografică a acestor structuri.

Arcada zigomatică. Arcada zigomatică sprijină muşchiul maseter şi se poate proiecta peste
apexurile molarilor maxilari. Acest fapt poate face ca distingerea structurii periapicale să fie
aproape imposibilă.

Gaura mentonieră. Se ştie că gaura mentonieră dereglează diagnosticarea corectă a

parodontitei apicale a caninului sau a premolarului prim şi mai ales a celui doi. Localizat de
obicei între apexurile radiculare a premolarilor, foramenul se poate găsi frecvent, dar nu
întotdeauna, pe radiografiile periapicale. În unele cazuri poate mima toate semnele radiologice
clasice ale parodontitei apicale la aceşti dinţi.

Canalul alveolar inferior. În mandibulă canalul alveolar inferior trece central de la zona
retromolară la gaura mentonieră, şi poate sau nu să apară pe radiografii. Apropierea de
apexurile dinţilor din zonă poate afecta imaginea radiografică a regiunii periapicale, şi, ceea
ce este mai important, poate duce la riscul unor complicaţii în timpul endodonţiei şi a
procedurilor chirurgicale din acea regiune.

Torus palatin şi torus mandibular. Aceştia sunt proiecţii osoase care pot acoperi detaliile
structurilor periapicale în timpul diagnosticului.

Principii ale radiografiei periapexului

Prezentăm două abordări diferite la luarea radiografiilor periapicale: plasarea angulată

a filmului şi proiecţiile paralele. În timp ce proiecţia angulată poate oferi informaţii adecvate
şi în unele cazuri poate fi singura abordare realistică, tehnica proiecţiei paralele are multe
avantaje practice şi teoretice şi ar trebui folosită oricând este posibil. Folosirea de port-filme
cu indicatori ai direcţiei de proiecţie facilitează mult geometria de expunere reproductibilă;

7
Plasarea paralelă film/dinte reduce la minim suprapunerea cu sinusurile maxilare, arcada
zigomatică sau canalul mandibular.

Se pot obţine informaţii adiţionale cu alte tehnici, de exemplu folosirea filmului

ocluzal, a ortopantomografiilor, a radiografiilor sinusului şi a craniului, şi prin metode
radiografice specifice.

Parodontita apicală

Parodontita apicală cronică reprezintă un răspuns în general inflamator, localizat în

ţesutul moale, şi apare radiografic drept o reducere a densităţii minerale a zonei afectate. Osul
medular şi/sau corticala osoasă au fost înlocuite de ţesut moale sau de lichid în forma unui
granulom sau a unui chist.

Corelări histologice. Tradiţional, descrierea histologică a procesului unei boli oferă

caracteristici definitorii ale bolii. Deseori se consideră că validitatea şi relevanţa
caracteristicilor radiologice depind cel mai mult de cât de bine reflectă ele imaginea
histologică a bolii. Un număr de studii s-a referit la relaţia dintre caracteristicile histologice şi
cele radiologice ale parodontitei apicale. Pornind de la aceste studii se pot face câteva
generalizări:

(1) Imaginea radiografică a parodontitei apicale cronice (CAP) este întotdeauna mai mică
decât extinderea histologică a leziunii.
(2) Absenţa semnelor radiografice a CAP nu exclude prezenţa ei; prezenţa unor semne
radiografice clare este realmente patognomonică.
(3) Radiografia nu poate fi folosită la diferenţierea dintre un granulom şi un chist.

Cel mai extins şi penetrant studiu care corelează histologia şi radiologia parodontitei
apicale a fost întreprins de Brynolf, şi ceea ce urmează se bazează în mare parte pe
descoperirile ei la aproximativ 300 dinţi.

Caracteristicile radiologice. La un caz obişnuit, o CAP de o anumită întindere poate fi

diagnosticată cu uşurinţă după radiografie. Problemele se crează când semnele radiografice
sunt puţine şi mici, ceea ce se poate întâmpla dacă leziunea este tânără sau de mărime mică, şi

8
când alte structuri anatomice umbresc detaliile zonei periapicale. În aceste cazuri cunoştinţele
provenite din studiile corelative au cea mai mare importanţă.

Schimbările structurale osoase reprezintă un semn primar al parodontitei apicale: În timp ce

textura osoasă normală reflectă organizarea osoasă ca răspuns la încărcarea funcţională,
frecvent având trabecule osoase care radiază din zona apicală, stadiile timpurii ale
parodontitei apicale se caracterizează prin dezorganizarea acestui model. Câteodată, zona de
dezorganizare poate fi descoperită şi separată de modelul osos normal înconjurător, dar poate
avea de asemenea o tranziţie difuză către osul normal.

Lărgirea spaţiului ligamentului parodontal este în mod tradiţional considerată ca semn al

parodontitei apicale. Cu toate acestea este un semn cu importanţă limitată, deoarece este de
asemenea o caracteristică o dinţilor mobili asociaţi deseori cu parodontită marginală avansată,
şi proiecţia poate favoriza vizualizarea ei. Când o PDL lărgită reflectă parodontită apicală,
există de multe ori o tranziţie destul de bruscă de la PDL neafectat coronal cu un pas mai sus
ca mărime la PDL apical afectat de inflamaţie.

O altă caracteristică asociată frecvent cu parodontita apicală este dezintegrarea laminei dure.
În timp ce cedarea osului pentru a acomoda răspunsul inflamator trebuie să includă lamina
dură pentru expansiune, continuitatea şi densitatea laminei dure reprezintă un semn slab de
CAP. Acest fapt apare din cauză că imaginea radiografică a structurii este vulnerabilă la
variaţii individuale mici ale densităţii, ale numărului de canale normale care o perforează, şi
ale unghiului de expunere. Oricum, mai ales dacă se foloseşte în comparaţie cu radiografii ale
aceloraşi rădăcini expuse în acelaşi unghi într-o stare dinaintea maladiei (tehnica de expunere
paralelă), şi lărgimea PDL şi continuitatea laminei dure pot ajuta la stabilirea diagnosticului.

Când devine evidentă pierderea minerală a osului periapical, procesul de diagnosticarea este
mult mai uşor de parcurs. Totuşi, în absenţa unei radiotransparenţe clare, este greu să se
identifice semne patognomonice de CAP adevărate. Urmând sau acompaniind schimbările
structurale osoase, se poate observa o schimbare a imaginii care poate fi descrisă ca un efect
“puşcă de vânătoare”: materialul de bază al osului este intact, dar micile spaţii medulare au
crescut ca mărime. Acestea sunt situaţii unde este important să se decidă dacă semnul reflectă
o CAP sau în curs de vindecare (vezi mai jos).

9
O radiotransparenţă în formă de picătără la un apex, cu un PDL care se subţiază spre zonele
normale la aspectele laterale ale rădăcinii şi laminei dure absente, este realmente
patognomonică pentru CAP. Combinată cu descoperiri care confirmă existenţa unei pulpe
necrotice, este certă.

Caracteristici de condensare

Natura reactivă a osului produce câteodată os mai dens mai ales ca răspuns la iritanţi
de grad inferior. Condensarea parodontitei apicale reprezintă un răspuns la pulpită cronică.
Dacă se indică tratament, în câteva cazuri această condiţie poate fi vindecată printr-un
tratament conservativ al pulpei vitale.

Caracteristici ale vindecării

Se cunoaşte puţin despre caracteristicile radiografice de vindecare a parodontitei

apicale. Imediat după instrumentaţia şi obturarea unui dinte cu parodontită apicală poate
urma, de fapt, o creştere trecătoare a densităţii osoase în primele câteva săptămâni.

Formarea de chist/granulom

Se crede că expansiunea leziunii continuă până când există o balanţă între funcţia
protectoare (de limitare) a ţesuturilor şi violenţa organismelor infectoare. Balanţa este dată de
formarea unui granulom, care poate să se dezvolte sau nu într-un chist. Expansiunea urmează
drumul celei mai scăzute rezistenţe, şi granulomul/chistul poate fi privit drept o pungă de
ţesut moale/fluid ataşată dintelui în partea unde se află canalul pulpar. Un chist format în
întregime se poate să se fi separat complet de apexul radicular, formând un chist “adevărat”.
Corpul leziunii nu se va proiecta neapărat în zona periapicală; el poate fi suprapus peste
structuri coronal şi lateral faţă de rădăcină. În majoritatea cazurilor, leziunea va avea o parte
mare în aceste zone, motiv pentru care leziunea în practică este mai mare decât imaginea ei
radiografică.

Parodontita apicală cronică se poate întinde de la mărimi abia detectabile până la

mărimi care implică o parte mare a osului maxilar. Dacă sunt leziuni mari, este dificil ca
procesul să se deosebească de alte boli care apar în zonă şi, mai ales, să se identifice dintele

10
(sau dinţii) care reprezintă sursa infecţiei. Descoperirea laminei dure peste rădăcinile care se
alflă la graniţa leziunii reprezintă cea mai importantă unealtă în această privinţă, în plus faţă
de descoperirile clinice şi testele pulpare.

În general se crede că prezenţa unei margini radioopace împrejurul

chistului/granulomului indică o situaţie mai stabilă în comparaţie cu leziunile demarcate
difuz. Acest fapt este sprijinit de descrierea radiografiilor care reflectă parodontita apicală
cronică cu caracteristici de exacerbare, făcută de Brynolf: aici, osul periferic leziunii centrale
prezintă un rebord cu radiaţii de fâşii radiotransparente în zonele înconjurătoare. Oricum, nu
avem încă informaţii ca să asociem anumite caracteristici radiografice ale CAP cu
probabilitatea unor probleme clinice acutre iminente. Recunoaşterea că unele leziuni chistice
sunt disociate de la apexul radicular poate reactiva interesul cu privire la diferenţierea
radiografică a chisturilor şi granulomilor.

Variaţii regionale

În general, CAP apare la dinţii cu un risc crescut de carii. De vreme ce CAP se

asociază adesea cu dinţii care au avut parte de tratament endodontic fără succes, incisivii
maxilari, premolarii primari şi molarii primari pot fi supraprezenţi. Oricum trebuie avut în
vedere faptul că relaţiile anatomice pot să îmbunătăţească sau să diminueze probabilitatea de
detectare a CAP. Structurile suprapuse mai puţine din mandibulă pot face ca leziunile din
maxilarul inferior să fie detectate mai uşor decât cele din maxilarul superior. Prin contrast,
leziunile din molarii maxilari pot rămâne nedetectate dacă proiecţia nu separă osul zigomatic
de zona periapicală.

Localizările laterale

Sistemul canalului pulpar are ieşiri către parodonţiul din delta apicală, precum şi în
alte locuri de-a lungul rădăcinii. De aceea infecţia canalului pulpar poate să inducă
parodontita în aceste locuri. În afară de localizarea din zona apropiată ieşirii pulpare, imaginea
radiografică a unor asemenea leziuni este similară cu parodontita localizată apical; trebuie
însă făcută deosebirea între ele şi chistul parodontal lateral sau parodontita de origine
marginală. Localizarea canalelor laterale poate fi dificilă pe radiografiile convenţionale, şi
încercările de a îmbunătăţi posibilitatea de detectare cu agenţi radio-opaci şi radiografii

11
digitale au avut câtva succes, dar puţin. Obturaţia radiculară urmăreşte câteodată canalul
lateral asociat cu leziunea.

Localizările la nivelul furcaţiei

În mod similar, ieşirile din sistemul canalului pulpar spre zona de furcaţie a dinţilor
pluriradiculari pot duce la inflamaţia acestor locuri. S-a relatat că asemenea canale accesorii
din zona de furcaţie a molarilor apar la 76% din molari. Imaginea radiografică este de obicei
identică cu leziuni similare din infecţii marginale, şi este necesară investigaţia clinică atentă
pentru a identifica sursa infecţiei ca să se instituie un tratament adecvat.

Impactul implicării medulare versus cea corticală

Cortexurile oaselor maxilare contribuie foarte mult la radioopacitatea zonei periferice.

Un proces inflamator care implică doar sau în principal partea medulară a osului, are mai
puţine şanse să fie detectat pe radiografii, în comparaţie cu leziunile care implică cortexul
osului. Mai ales în cazurile în care măduva osoasă este în mare parte ţesut moale cu trabecule
osoase puţine şi fine, formarea granulomului sau chistului lasă puţine urme în ţesutul
mineralizat pentru a deveni vizibilă pe radiografie.

Pe baza unor studii experimentale in vitro vaste s-a afirmat chiar că leziunile nu pot fi
detectate dacă osul cortical nu este implicat, şi chiar perforat. Acest fapt forma un contrast
izbitor faţă de modul tradiţional de atribuire a unei mari importanţe detaliilor minuscule legate
de integritatea laminei dure sau de lărgimea PDL. Studiile histologice/radiologice corelative
plasează posibilitatea de detectare undeva la mijloc: schimbările în textura osului şi
organizarea care reflectă osul medular pot fi detectabile, deşi cu dificultate, pe multe
radiografii.

Parodontita apicală incipientă

Inflamaţia cronică a pulpei: parodontita apicală condensatoare

12
 Leziunea pulpei datorată unei leziuni carioase sau a unei restauraţii cu microinfiltraţii
nu dă ca rezultat imediata necrozare şi infecţie a întregului sistem de canal pulpar. Poate să
apară o stare de inflamaţie pulpară cronică, asociată în unele cazuri cu formare de ţesut osos
reactiv la apexul dintelui implicat. Aceasta este numită parodontită apicală condensatoare.
Dacă nu este tratată, această stare se va dezvolta de obicei până la parodontită apicală cronică.
Pot fi necesare extirparea completă a pulpei şi obturaţia radiculară, dar în unele cazuri
selective s-a putut obţine vindecarea pulpei, şi câteodată şi restituţia osului apical doar prin
tratament restaurativ.

Cedarea apicală trecătoare

Aceasta este o situaţie specială care poate să apară după trauma dinţilor anteriori, mai
ales la răni de luxaţie. Trauma poate avea ca rezultat pierderea sensibilităţii pulpare, şi
radiografiile pot prezenta procese resorbtive ale apexului şi ale osului înconjurător, mimând
stadii timpurii ale parodontitei apicale. Oricum, dacă pulpa nu se infectează, există un
potenţial pentru inversarea procesului cu repararea suprafeţei apexului şi remodelarea
structurii osoase periapicale, incluzând restabilirea laminei dure.

Dinţii cu obturaţie radiculară cu parodontită apicală

Regresia spontană a parodontitei apicale la rădăcinile netratate nu apare efectiv

niciodată. La dinţii cu obturaţie radiculară însă poate fi greu de hotărât dacă o leziune este în
proces de vindecare, este stabilă, sau se extinde. Nu există date cunoscute despre imaginea
leziunilor în proces de vindecare în relaţie cu leziunile stabile sau care de extind. De aceea nu
este suficientă o singură interpretare radiografică pentru acest tip de diagnostic. Singurele
informaţii precise se pot obţine prin urmărirea leziunii în timp. La un an de la tratament
aproape toţi dinţii trataţi pentru parodontită apicală cronică vor prezenta semne de vindecare
suficiente pentru a fi detectate pe radiografie.

Imaginea radiologică a ţesuturilor periapicale după chirurgia apicală are câteva

trăsături unice. Însăşi procedura chirurgicală elimină orice masă mineralizată reziduală
deasupra leziunii, când se excizează sau se chiuretează, oferind o imagine radiografică
postoperativă cu o radiotransparenţă mai pronunţată decât cea preoperativă. Când apare

13
vindecarea, are o imagine mai variată şi este deseori neregulată în comparaţie cu procesul de
vindecare de după tratamentul canalului radicular. Nu este obişnuită formarea de ţesut
cicatricial apical cu trabecule osoase radiind dintr-un centru care poată să rămână
radiotransparent pe o perioadă nedefinită. Absenţa parodontitei apicale poate fi încă
diagnosticată, dacă radiografia prezintă o lamină dură continuă şi nu există descopeiri clinice.
Şi radiotransparenţele persistente pot fi asociate cu leziunile în proces de vindecare în urma
tratamentului de canal radicular, şi să crede că apar după ce amândouă plăcile corticale au fost
perforate de inflamaţie sau de către procedurile chirurgicale. Prezenţa excesivă a materialului
de obturaţie este o sursă posibilă pentru inflamaţia persistentă, dar o reacţie de tip corp străin
limitată la materialul excesiv poate să nu necesite retratare.

Diagnostic diferenţial

Parodontita apicală cronică stabilită este în primul rând şi cel mai mult caracterizată
printr-o radiotransparenţă periapicală asociată cu rădăcina printr-o pierdere a laminei dure
peste foramen spre pulpă. Clinic acest fapt este aproape totdeauna asociat cu pulpă necrotică
insensibilă la testarea de vitalitate. În mod ocazional însă parodontita cronică apicală se poate
dezvolta pe lângă pulpa parţial necrozată şi infectată cu ţesut pulpar vital normal apical.
Ceea ce urmează reprezintă o listare a unor leziuni relativ comune care pot să prezinte
dificultăţi la diagnosticul diferenţial al parodontitei apicale. Nu este o listare completă a
leziunilor oaselor maxilare.

Parodontita marginală

După cum indică şi numele, parodontita care îşi are originea în aspectul gingival are
unele trăsături radiologice şi clinice comune cu parodontita care porneşte de la infecţie
pulpară. S-au menţionat deja răspunsurile apicale la mobilitatea dentară crescută ca urmare a
parodontitei marginale. Mai mult chiar, ţesutul granular care apare din cauza infecţiei pungii
se poate extinde spre partea apicală a rădăcinii şi poate mima parodontita apicală adevărată.
Câteodată o leziune endo-parodontală adevărată se formează prin infecţie pulpară şi marginală
care ajunge la apex. În această situaţie, controlul infecţiei este efectiv imposibil şi intervenţia
chirurgicală este de obicei inevitabilă. Trebuie să se diferenţieze între această situaţie şi o

14
leziune apicală primară cu scurgere prin parodonţiu; în acest caz nu trebuie neapărat să existe
o infecţie stabilită a parodonţiului. Rezoluţia procesului apical şi a leziunii laterale poate fi
posibilă doar prin tratament endodontic. Răspunsurile furcaţiei la infecţia marginaşă pot să nu
se distingă pe o radiografie de răspunsurile aceleaşi zone la infecţia sistemului de canal
pulpar. Testarea vitalităţii pulpei şi evaluarea clinică a leziunii marginale sunt necesare pentru
diagnosticul diferenţial.

Fractura verticală

Fracturile radiculare, mai ales fracturile radiculare verticale, prezintă probleme

speciale de diagnosticare. Iniţial, dinţii sparţi sau fracturaţi pot să nu fi infectat pulpele şi
situaţia clinică poate fi rezolvată prin tratament conservativ fără extirpare a pulpei (restauraţii
adezive, coroană de acoperire). Fracturile verticale de durată pot fi privite ca pe o variantă a
parodontitei apicale, prin faptul că există într-adevăr o infecţie a sistemului de canal pulpar
care duce la manifestarea radiologică sau clinică a parodontitei. Oricum, dinţii foarte mobili
pot prezenta o imagine radiografică similară cu fracturile radiculare verticale. Fracturile
radiculare verticale au fost asociate cu dinţii cu obturaţie radiculară la care forţele laterale din
timpul condensării obturaţiei de canal pot să fi fost excesive, sau cu tensiuni induse prin
plasarea unui pivot în dinţii cu obturaţie radiculară, dar mai apare, deşi rar şi la dinţii intacţi
sau obturaţi cu pulpe vitale. Sindromul dintelui spart se leagă mai frecvent de dinţii vitali
fracturaţi la care se implică doar o parte limitată sau nici o parte a parodonţiului.

Osteomielita

Osteomielita este de obicei o continuare a parodontitei apicale cu leziunea măduvei

osoase. Se pare că infecţia se răspândeşte chiar prin os şi nu mai depinde de dintele infectatca
rezervor de organisme cauzative. Imaginea radiografică este foarte variabilă, cu procese
sclerozatoare şi osteolitice, care apar câteodată la acelaşi pacient. O variantă cunoscută sub
numele de osteomielita lui Garré se caracterizează prin extinderea plăcii corticale şi simptome
clinice blânde.

Chistul parodontal

15
 Chistul parodontal este o entitate clinică care poate fi sursa unor confuzii diagnostice.
În mod tipic, acest chist este localizat între rădăcini în zona canină/premolară şi se crede că
provine din reziduuri celulare sau de ţesut de la lamina dentară din ligamentul parodontal al
dintelui asociat. Descoperirea unei lamine dure complete şi intacte şi a pulpelor vitale la dinţii
învecinaţi stabileşte diagnosticul. Tratamentul se face prin excizie chirurgicală.

Chistul dentigen

Chisturile dentigene sunt asociate cu epiteliul din jurul coroanelor dinţilor neerupţi. De
obicei nu prezintă dificultate majoră în diagnosticul diferenţial la parodontita apicală,
deoarece dinţii erupţi din zonă vor avea lamină dură neîntreruptă şi pulpă vitală.

Chisturile de dezvoltare

Canalul incisiv poate prezenta o dezvoltare de chist cu caracteristici radiologice şi

clinice similare cu parodontita apicală. Se poate proiecta peste unul din incisivi, şi urmărirea
radiologică a laminei dure le la aceşti dinţi poate să nu fie uşoară. Răspusurile vitalităţii
dintelui devin deosebit de importante în diagnosticarea diferenţială.

Chistul osos traumatic

Această leziune relativ neobişnuită în maxilare nu este un chist adevărat, ci un simplu

spaţiu mort fără acoperire epitelial. Cauza sa este necunoscută. Pacienţii sunt de obicei tineri,
iar majoritatea leziunilor apare în al doilea deceniu al vieţii. Mandibula este mai des afectată
decât maxilarul, iar leziunea este de obicei foarte bine definită cu expansiuni printre rădăcinile
din zonă.

Ameloblastomul

Multe leziuni maxilare apar ca radiotransparenţe multiloculare, şi ameloblastomul are

de obicei o aparenţă multiloculară cu trabecule osoase separând ceea ce pare a reprezenta lobi
ai leziunii osoase. Apare de obicei în al patrulea sau al cincelea deceniu al vieţii, şi cel mai
frecvent sunt afectate părţile posterioare ale mandibulei. Ameloblastomul se caracterizează
prin cauzarea frecventă a resorbţiei radiculare extensive în zonă, iar placă corticalei osoase

16
poate fi extinsă. Variantele radiografice în unele locuri pot prezenta dificultăţi la diagnosticul
diferenţial pentru parodontita apicală. Ameloblastomul este considerat agresiv local, şi are
potenţial definitiv pentru transformare malignă.

Displazia cementară

Din cauza asocierii sale directe cu elemente ale PDL, displazia poate fi câteodată o
provocare. Oricum, pulpele dinţilor afectaţi sunt de obicei vitale la testare, şi diagnosticarea
corectă a displaziei cementară nu trebuie urmată de nici un tratament. Se consideră că
reprezintă o leziune reactivă, fără o sursă cunoscută de iritaţie sau stimul. Prezintă o
predilecţie pentru dinţii anteriori ai mandibulei şi variază ca imagine de la structuri
radiotransparente la început până la structuri mai radioopace mai târziu. Cimentoblastomul
este o leziune de relaţie, în mod caracteristic asociată cu molarii mandibulari.

Granulomul celulelor gigantice

Acesta aparţine leziunilor fibroosoase, împreună cu fibromul osificator, hemangiomul

şi displazia fibroasă. Prezintă, ca de obicei, radiotransparenţe destul de mari (10-20 mm) cu
reborduri mai mult sau mai puţin bine definite, şi cu trabecule slabe care se văd adesea prin
leziune. Leziuni mai mari devin frecvent multiloculare. S-a relatat un caz special de granulom
al celulelor uriaşe de corp străin la un dinte cu obturaţie radiculară.

Hemangiomul

Caracteristicile radiologice ale acestei leziuni sunt similare cu cele ale granulomului
celulelor uriaşe. Poate prezenta o imagine “în fagure” şi fecvent este multiloculară.

Afecţiunea sistemică

Hiperparatiroidismul primar provoacă o imagine radiotransparentă generală a osului

şi poate da mai târziu radiotransparenţe rotunde sau ovale bine definite care pot să semene cu
ameloblastomul. Granulomul eosinofil osos se poate manifesta în oase şi poate da semne
radiologice care mimează parodontita apicală, câteodată asociindu-se cu necroza pulpară a
dinţilor implicaţi.

17
Radiografia digitalizată

Avantajul de bază al radiografiei convenţionale constă în cantitatea mare de informaţii

dată de fiecare imagine. Însă în esenţă este o unealtă de evaluare calitativă a structurilor
anatomice şi patologice. Tehnica digitalizării acestor informaţii ar putea extrage mai multe
informaţii cantitative din radiografie. După digitalizare se pot aplica metode computerizate de
îmbunătăţire a contrastului şi luminozităţii şi de modificare a geometriei de expunere. Mai
mult decât atât se pot efectua măsurători densitometrice bazate pe computer ale radioopacităţii
obiectelor şi zonelor din imagini. S-a explorat tehnologia în încercările de a distinge între
granuloame şi chisturile rediculare.

Tehnica subtracţiei digitale oferă mijloace de evaluare numerică a schimbărilor din

radioopacitatea zonei în timp. Această metodă poate fi folosită la monitorizarea vindecării, a
dezvoltării leziunilor periapicale sau a altor leziuni osoase.

Subtracţia digitală la diagnosticul schimbărilor inflamatoare periapicale a avut însă un

succes limitat. Se pare că zgomotul de fond al variaţiilor din geometria de expunere şi din
schimbările structurale osoase normale, care au loc în timp, reduce sensibilitatea acestei
metode de monitorizare a schimbărilor osoase periapicale. Mai mult, fazele timpurii ale
parodontitei apicale cronice pot fi caracterizate mai mult prin schimbări structurale decât prin
reduceri ale densităţii minerale, ceea ce reduce specificitatea subtracţiei digitale la această
aplicaţie.

În schimb se poate folosi o metodă mai robustă, care foloseşte densitometrie simplă.
Prin înregistrarea densităţii relative a zonei periapicale, în comparaţie cu o zonă osoasă
normală periferică, schimbările în timp din această relaţie pot fi folosite la monitorizarea
dezvoltării sau vindecării parodontitei apicale. În condiţii optime de expunere, developare a
filmului şi digitalizare, s-a arătat că această metodă dă semne cantitative de vindecare în timp
de o lună de la tratamentul iniţial.

În timp ce utilizarea computerului şi metodele radiologice cantitative sunt încă în curs

de dezvoltare, aplicarea lor practică, mai ales în combinaţie cu senzori pentru digitalizare
directă (vezi mai jos), se răspândeşte deja în cabinete şi clinici în toată lumea.

18
Tehnici radiologice speciale

Se folosesc tot mai mult senzori pentru digitalizare directă. Ei transmit semnalul
radiografic direct la sistemul de calcul, memorând imediat imaginea şi manipulând-o direct pe
monitor. Folosirea senzorilor în locul filmului radiologic poate reduce cantitatea de radiaţii
necesară şi produce instantaneu imagini afişate de sistemul de calcul. Viteza şi simplitatea
sunt factori importanţi în ceea ce priveşte această nouă metodologie; elimină de asemenea
problemele de mediu asociate cu substanţele chimice folosite la developarea şi fixarea
radiografiilor şi la film.

S-au întreprins studii experimentale şi clinice pentru a compara performanţa

imaginilor direct digitalizate cu radiografii convenţionale la diagnosticarea parodontitei
apicale. În mod tipic, eficacitatea diagnosticului cu imagini digitalizate se poate compara cu
cel obţinut cu radiografiile convenţionale, însă este puţin mai slabă. În contrast cu
diagnosticarea parodontitei marginale şi carioase, tehnicile de îmbunătăţire a imaginii par să
ofere puţin pentru a îmbunătăţi performanţa diagnosticului în cazurile parodontitei apicale.

Se pot obţine mai multe informaţii prin aplicarea unui echipament sofisticat, de
exemplu imaging cu rezonanţă magnetică (MRI) şi tehnici de tomografie computerizată (CT).
MRI a fost aplicat cu succes la diagnosticul diferenţial al ameloblastomului şi
cheratochisturile ondotogenice. CT aplicată leziunilor maxilarului poate ajuta la detectarea şi
diagnosticarea unui număr de variate situaţii clinice; s-au analizat cu CT chisturi, granuloame
ale celulelor gigantice şi alte condiţii. S-a descoperit că mai ales software-ul proiectat pentru
aplicaţiile dentare este folositor. Imaging nuclear se foloseşte pentru detectarea schimbărilor
fiziologice la os şi la ţesutul moale. S-a aplicat la studiile leziunilor aplicare, inclusiv
osteomielita. S-a afirmat că îmbunătăţirea bazată pe software a radiografiilor panoramice este
folositoare pentru diagnosticarea bolilor mandibulei.

19
Capitolul 2. TERAPIA OCALEXICĂ

Unanimitatea autorilor şi endodontiştilor este de acord cu afirmaţia - devenită dogmă

- asupra necesităţii obturaţiei canalare după tratamentul radicular pentru a asigura o vindecare
de durată. Unii autori au mers mai departe considerând că acţiunea iatromecanică a obturaţiei
de canal este nu numai necesară ci şi suficientă, în timp ce orice altă acţiune iatrochimică este
superfluă şi uneori chiar nocivă.
Astfel după J.C. Hess, tehnica de obturaţie convenţională “… vindecare depinde
numai de perfecta obturare în lungime şi volum a canalului radicular”.
În realitate, după cum arată experienţa zilnică perfecţiunea obturaţiei de canal este
adesea incertă, eventualele spaţii lacunare reprezintă un real risc de reinfectare şi deci se
justifică adăugarea la materialele de obturaţie a unor factori antiseptici de tip permanent.
Terapia ocalexică este un tratament, ce se poate defini de la “A” la “Z” ca fiziologic şi
biologic. Terapia ocalexică asigură endodonţiului patru certitudini:
 catabolismul pulpar şi proloiferarea microbiană sunt oprite, din acid mediul devine
alcalin;
 activitatea enzimatică este anulată; când pH-ul trece de la 8,5 ea devine imposibilă;
 leucocitoza creşte şi capacitatea de apărare este maximă;
 refacerea osoasă este accentuată prin îndepărtarea obstacolelor care se opun
activităţii fosfatazei alcaline.

Prin combinarea acestor factori, oferiţi de un pH optim, se obţine o acţiune terapeutică

eficientă (Descordes, 1976). La toate acestea se adaugă garanţia tehnicii hexocalexice care
este electivă pentru că materialul este esenţialmente biofil şi alcalinizarea de la 11 la 13 se
produce lent, dar constant.

Prin acţiunea sa complexă de expansiune în canalele aberante şi canaliculii dentinari,

prin acţiunea sa litică asupra resturilor necrotico-gangrenoase şi prin acţiunea de stimulare a
proceselor de reparaţie tisulară, hidroxidul de Ca este un medicament cu largi posibilităţi de
utilizare în tratamentele endodontice.

20
FOCARELE RADICULARE

a) Focarul periapical. Situaţia anatomică a periapexului şi reacţiile biologice ale

acestuia ne îndepărtează de concepţia arhaică a “periapexului - focar de infecţie”.
Periapexul se poate considera o zonă de trecere a infecţiei, “martorul” şi “victima
provizorie” a unei infecţii endodontice şi în mod sigur nu un centru anatomic de diseminare.
b) Focarul endodontic. Toţi autorii au arătat responsabilitatea endodonţiului canalar
“gol” sau mai precis “lacunar”. Acest punct de vedere s-a părut a fi confirmat de rezultatele
obturaţiei de canal, dar nu şi de ionofreză. Ionofreza prin penetraţia ionică în toate canalele
mecanic inaccesibile şi în particular la nivelul anfracturozităţilor ramificaţiilor deltei apicale,
sterilizează conţinutul lor şi distruge conţinutul lor organic (acţiunea litică a ionului OH).
Consecutiv acţiunii litice aceste spaţii rămân goale şi vindecarea survine şi este
stabilită după cum constată cu surprindere J.C. Hess.
În concluzie, nu starea de vacuitate a canalului este cea de temut ci conţinutul său când
este format rezidii pulpare mortificate, infectate şi necrotoxice sau din produse
medicamentoase la fel de toxice. Deci focarul de infecţie permanent al dintelui dacă nu se află
nici la nivelul periapexului şi nici al endodonţiului canalar trebuie căutat la alt nivel.
c) Focarul ectodontic. Acest nivel este situat în ectodonţiu constituit de masa
dentinară, unde există:
 un spaţiu cavitar considerabil;
 sediul unei putrefacţii necrotice când a încetat vitalitatea pulpară.
După cum se ştie tubulii dentinari sunt de diametre suficient de minuscule (de la 2 la 5
microni) pentru a fi “dispreţuiţi” şi totuşi prin numărul lor între 15000 şi 50000 pe milimetru,
rezultă un volum cavitar integrat practic enorm. Considerând un caz tipic mediu de tubuli cu
un diametru de 3,5 microni şi cu un număr de 35000 pe milimetru pătrat: calculul secţiunii
tubulare este următorul:
0,00352 x 3,14 x 35000 = 0,329

Ceea ce semnifică că volumul cavitar total (multi-micro-criptic) al tubulilor reprezintă

35% din volumul total dentinar. Kerebel a demonstrat existenţa tubulilor secundari, care
ridică încă volumul micro-multi-cavitar al endodonţiului.

21
 Din punct de vedere ponderal se constată aproximativ acelaşi raport de mărime. Masa
minerală a ectodonţiului reprezintă 70% din complex, rămâne 30% formată esenţialmente
dintr-o masă hidroorganică distribuită în cea mai mare parte în tubuli dentinari.
Dacă se consideră că un canal ocupă numai 5 până la 10% din volumul radicular,
rezultă că volumul cavitar al tubulilor este practic echivalent unui canal monstruos (de la 3
până la 6 ori un canal normal).
Manevra condensării laterale în obturaţia de canal are ca obiectiv final închiderea
orificiilor tubilor. Nu rezultă decât “izolarea focarului endodontic, care va rămâne latent şi
care poate avea repercusiuni periapicale în caz de imperfecţiune a obturaţiei de canal.
Este deci preferabil ca în loc să închidem infecţia într-o închisoare endodontică, să
eliminăm produsele de necroliză printr-un tratament ocalexic (incinerare chimică).

OXIDUL DE CALCIU. PROPRIETĂŢI ŞI MOD DE ACŢIUNE

Folosirea oxidului de calciu (var nestins) a fost introdusă în 1952 de Bernard în

endodonţie. Metoda ocalexică a lui Bernard (nume ce derivă de la oxid de calciu expansiv în
limba franceză Oxyde de Calcium Expansif), se bazează pe fenomenele fizico-chimice ale
reacţiei oxidului de calciu cu apă. În canalele radiculare reacţia se produce între lichidele
endodontice şi oxidul de calciu corespunzător introdus sub formă de pastă mai mult sau mai
puţin consistentă. Oxidul de calciu pulbere se transformă în pastă cu un lichid compus din
glicol etilic, alcool şi urme de apă, pentru a putea fi introdus în spaţiul endodontic denumit de
Bernard “spaţiul de rezervă”. După Bernard, acest spaţiu se poate limita la 1/3 superioară a
canaliculului, de unde se va extinde în final în întreg endodonţiul.

1. PROPRIETĂŢILE REACŢIEI OCALEXICE

Compusul este dotat cu două proprietăţi fundamentale:

 prima se poate defini ca “penetrant”;
 a doua îl revendică ca “sterilizant”.
“Penetranţa” este dată de reacţia oxidului de calciu cu apă endodontică cu formare de
hidroxid de calciu, care volumetric depăşeşte de 3 ori volumul oxidului de calciu introdus.
CaO + H2O  Ca(OH)2

22
 1 vol 2 vol 3 vol
Hidroxidul de calciu format penetrează şi canalele accesorii, aberante şi canaliculii
dentinari care pe imaginea radiografică sunt invizibili, dar care sunt sedii de infecţie şi factori
cauzali ai granulomului, chiar când canalul radicular este tratat corect. Reuşeşte să penetreze
şi cele mai recurbate canale care sunt dificil de penetrat cu alte medicamente şi chiar cu
manevre mecanice de alezaj, fără grave riscuri de a produce căi false.
Expansiunea a fost demonstrată de Bernard cu ajutorul testului cu cromogen roşu prin
folosirea de fenolftaleină. Acest test pare sigur deoarece colorantul adăugat se evidenţiază
numai acolo unde s-a format hidroxid de calciu. Mecanismul acestui test este următorul:
fenolftaleina care este un colorant din grupul trifenilmetililor, virează de la incolor la roşu la
un pH de peste 9.
A doua proprietate e dată de acţiunea grupării oxidril de liză a substanţei organice
necrozate prin crearea unui mediu alcalin (pH - 11) incompatibil cu viaţa microorganismelor
din flora endodontică, trebuie reamintit că Ca(OH)2 este biofil în contact cu ţesuturile vii).
În canalele (principale, secundare, aberante) şi în canaliculii dentinari, Ca(OH)2
format, în prezenţa CO2 (provenit din liza substanţei lor organice), dă naştere la CaCO3
(carbonatare) care este solid şi stabil, rezistând la alezare. Această indurare utilă în faza finală
a reacţiei ocalexice poate fi prejudiciată dacă survine în faza expansivă când blochează,
fenomen ce apare când se utilizează anterior produse ce conţin eugenol sau grupări fenolice
(sol. Walkoff, Clumschi).
Reacţia ocalexică fundamentală se poate deci sintetiza astfel:
CaO + H2O  Ca(OH)2 + CO2  CaCO3 + H2O

A. Oxidul de calciu uşor

Unele tipuri de oxid de calciu au proprietatea de a suferi o expansiune volumetrică

când sunt hidratate. În condiţii tehnice bine determinate este posibil să controlăm şi să
utilizăm proprietăţile expansive, pentru a introduce hidroxidul de calciu în canalele
inaccesibile şi tubulii dentinari.
Ionul OH al hidroxidului de calciu Ca(OH)2 - la fel ca şi cel de la ionofreză - NaOH -
provoacă liza materiei moarte.
Coeficientul de expansiune este variabil în funcţie de modalităţile de prezentare şi
conservare ale oxidului (higroscopic). În contact cu anumite minerale (cum ar fi silicaţii) se
produce o modificare substanţială a fenomenului de expansiune din cauza unui proces de

23
absorbţie complex: expansiunea poate fi anulată sau blocată de un proces de indurare
cementară.
De notat creşterea dimensională a varului nestins este variabilă după originea sa
geologică: de la 1,20 (Senonches) 1,58 (Antony) la 2 (La Here) şi 2,5 pentru unele tipuri de
calcar “gras”. Pentru unele tipuri de calcar s-a observat nu o creştere dimensională
(expansiune) ci o contracţie volumetrică de la 20 la 35%.
Folosind artificii de preparare (în particular o dublă spatulare) s-a putut ajunge într-un
prim timp la un coeficient de expansiune de 2,8 (adică un volum de 2,8 de hidroxid de calciu
la un volum de oxid de calciu).
Dar deoarece aplicarea oxidului de calciu “in dente” e limitată de volumul părţii
accesibile, pentru a trata canalul în totalitatea sa este necesar să facem un coeficient de
expansiune suficient de mare sau să aplicăm de mai multe ori pasta pentru a distruge în
totalitate substanţa organică.
Această necesitate de a aplica repetat pasta a priori inexplicabilă, apare justificată dacă
ne gândim la volumul cavitar al tubilor, care reprezintă de la 3 până la 6 ori volumul canalului
radicular.
Când coeficientul de expansiune este de 2,8 în cavitate expansiunea este de 1,8 la
primul aport, 3,6 la al doilea şi 5,4 la al treilea.
Materialul expansiv constă într-o pastă care suferă:
1. o parietalizare (densificare pe pereţii unui canal);
2. o fluidificare centrală (generatoare a fluxului ionic: ioni OH).
Acest fenomen dublu a fost observat şi la nivelul tubulilor dentinari (Cohen - Scali).

B. Oxidul de calciu “greu” (hexocalex)

Descoperirea unui nou tip de oxid de calciu a repus totul în discuţie: principiul
expansiv, tehnica operatoare, rezultatele şi perspectivele de aplicare.
Prima caracteristică observată, la caest tip de oxid constă în expansiunea care ajunge la
un coeficient de 6,4 (raţiune pentru care acesta a fost denumit “hexocalex” deoarece are un
coeficient de ordinul 6).
A doua caracteristică este cristalografia sa care a fost identificată fără dubii,
cristalografia nu mai este cuboidă ci e eflorescentă (în “conopidă”).
H. Hamel a demonstrat prin difracţie cu raze X, că forma de “conopidă” depinde de
agregarea a doi oxizi cu cristalografia fundamentală de tip cuboid. Cu alte cuvinte, este vorba

24
de o arhitectură diferită pornind de la un material de construcţie identic (varietate alotropică,
Hamel).
O altă caracteristică fizică, referitoare la proprietăţile sale ponderale: sub formă de
pulbere sau sub formă de pastă densitatea sa este de 2,3 ori mai mare decât a oxidului de tip
convenţional, este vorba deci de un oxid “greu”.
Într-un recent studiu J.A. Cohen-Scali analizând la microscop electronic cu baleiaj
repartiţia de calciu în tubii dentinari după ocalexpansiune, a observat că oxidul de calciu
“greu” reprezintă de 3 ori mai mult decât oxidul de calciu “uşor”.
Un artificiu de procedură tehnică permite încă creşterea coeficientului de expansiune:
în faza lichidă glicolată la 80% este posibil să se încorporeze un volum suplimentar de 44%
de oxid “greu”.
“Spaţiul provizional endodontic” conţine o cantitate mai mare de molecule de oxid de
calciu şi expansiunea ajunge la 6,4x1,44=9,2.
În termeni practici: un singur aport endodontic de hexocalex este mai eficace decât
patru aporturi de oxid uşor (Biocalex 4).
Rezultă că la un dinte hexocalexizat tot materialul putrid este eliminat printr-un singur
aport. Se observă, cantitatea de oxid “greu” care prisoseşte în cavitatea ecto şi endodontică
rămâne în “rezervă” sub o formă care trebuie cunoscută în mod particular.
Cu un oxid uşor expansiunea se face prin “permutare” în hidroxid de calciu cu apa
endodontică disponibilă: aceasta înseamnă că volumul total rămâne constant şi nu se produce
nici o creştere a presiunii nici în timpul, nici după expansiune.
Trebuie să ne reamintim că hidroxidul se fluidifică în centrul cavităţii şi se
condensează pe pereţi: ceea ce ne obligă - dacă vrem un material de obturaţie dur - să folosim
un element complementar rigid, fie să utilizăm un element care să provoace indurarea
hidroxidului de calciu de formare, cum ar fi un compus eugenolat. Astfel se elimină “rezerva
de expansiune” şi disponibilităţile ulterioare de ioni OH.
Cu oxidul “greu” totul este schimbat: o primă expansiune în faza lichidă se produce şi
la oxidul “uşor”, fără presiune. Dar în momentul în care apa disponibilă s-a consumat - în
particular cea provenită din liza substanţelor organice - se produce o a doua expansiune în
faza “seacă” care acum este tridimensională.
În aceste condiţii nu se mai produce o fluiditate centrală. Expansiunea “seacă” blocată
pe pereţii canalelor şi tubilor suferă o contracţie care se traduce prin:
1. o “impasiune” (presiune şi condensare de tip marmorean);
2. o “coalescenţă” (parietală perfectă.

25
 Această induraţie - lăudată de unii, deplânsă de alţii, poate fi controlată, ceea ce este
necesar în cazul în care trebuie să penetrăm din nou canalul radicular. În practică se poate lăsa
în centrul canalului un con de plastic. De asemenea este posibil de refluidificat hexocalexul,
aplicând o buletă de vată umedă în camera pulpară: în toate cazurile rezerva de ioni OH este
asigurată.
O altă diferenţă între oxidul uşor şi cel greu constă în viteza respectivă de reacţie
privind hidratarea lor.
Oxidul de calciu de tip uşor are caracteristic o mare aviditate pentru apă şi reacţia de
hidratare este de tip exoterm, deoarece viteza de reacţie se ridică cu temperatura, procesul se
poate defini “catenar” şi acceleraţia devine “explozivă”. Datorită acestor proprietăţi a fost
calificat oxidul de calciu “var nestins” şi hidroxidul de calciu “var stins”.
S-ar putea crede că oxidul greu în concordanţă cu densitatea sa crescută va prezenta o
reacţie mai accentuată şi totuşi se produce contrariul: reacţia este în medie de zece ori mai
lentă - (oxidul de calciu “greu” putând fi definit ca var calin) - proprietate care are consecinţe
din cele mai fericite.

METODA OCALEXICĂ

Tartamentul endodontic al leziunilor periapicale utilizat multă vreme, viza pe de o

parte sterilizarea endodonţiului şi pe de altă parte a leziunii periapicale. Acest tratament, în
esenţă medicamentos, făcea apel la utilizarea antisepticelor forte, agresive pentru ţesuturile
periapicale, servind mai degrabă la compensarea imperfecţiunilor preparaţiei şi obturaţia de
canal câteodată incompletă.
Experienţele au arătat că vindecarea este mai rapidă dacă se respectă periapexul.
Tehnicile actuale utilizează deci metode mai puţin iritante. Asanarea endodonţiului asociată
utilizării tehnicilor endodontice biologice, induce cicatrizarea spontană a periapexului.
Aceasta implică criterii riguroase de preparare şi obturare a canalelor.
Prepararea canalelor vizează suprimarea ţesutului pulpar şi a agenţilor patogeni
reprezentaţi de microorganisme şi resturi organice, prin acţiunea mecanică şi fizico-chimică.
Scopul obturaţiei este de a pune sistemul canalar în afara circuitului, prin realizarea
unei umpleri precise, ermetice şi durabile a orificiului apical.
Dinţii purtători de leziuni periapicale necesită o atenţie mai deosebită în ceea ce
priveşte:

26
  stabilirea limitei apicale a preparaţiei;
 instaurarea unui mediu biologic favorabil cicatrizării;
 problema numărului de şedinţe intermediare;
 alegerea tehnici de obturare.
La originea inflamaţiei ce determină leziunile periapicale sunt toxinele şi enzimele
bacteriene şi produşii de degradare ai proteinelor tisulare pulpare. Tratamentul logic al
leziunilor periapicale este deci suprimarea inflamaţiilor.
În cazul unei pulpe necrotice sau chiar infectate, alegerea medicamentului endodontic
depinde de relaţia între efectul bactericid şi biocompatibilitatea bună a remediului folosit.
Pentru completarea alezării canalului radicular este indicată spălătura cu efect de
curăţire optim, dar şi bine tolerată de ţesuturile vii periapicale. Hipocloritul de sodiu
îndeplineşte aceste condiţii în mod satisfăcător.
Hipocloritul de sodiu (NaOCl) este astăzi substanţa cea mai răspândită în endodonţie
pentru că dezintegrează resturile de ţesut pulpar necrotic, are efect puternic antiseptic prin
descompunerea proteinelor pulpare şi bacteriene (Shih şi colab., 1970, Senia şi colab., 1975,
Weine şi colab., 1976).
Efectul de albire este util pentru limpezirea cavităţii endodontice în găsirea intrării
canalelor. Datorită efectului de gresare el uşurează înaintarea instrumentarului de canal.
Se utilizează o concentraţie între 2,5-3% pentru că efectul antibacterian este suficient
şi nu distruge şi ţesutul vital (Trepegnier şi colab., 1977).
Rezultatele cele mai bune s-au evidenţiat prin spălături cu hipoclorit de sodiu
alternând cu apă oxigenată H2O2 (Schugkosters şi Kelterl, 1981, Grossman, 1978, ş.a).
Reacţia între cele două substanţe eliberează oxigen care are un efect puternic
bactericid:
NaOCl + H2O2 = NaCl + H2O + O2

În plus se formează spumă care transportă prin spumegare ţesutul necrotic şi

descompus la suprafaţă.
Ultima spălătură trebuie să fie făcută întotdeauna cu NaOCl, pentru că H2O2
rămânând în canal se combină cu perixodaza sanguină sau materialul organic şi eliberează
oxigen molecular, ca urmare apare o presiune şi mai târziu tumefiere şi dureri (Grossman,
1978).

27
 Se ştie că mai rămân resturi pulpare în canalul radicular dacă s-a făcut tratamentul
mecanic temeinic şi spălături abundente, mai ales în cazurile în care avem de-a face cu
canalele încurbate sau cu ramificaţii apicale şi canale colaterale. Ţesut necrotic şi
microorganisme rămase mai ales în canaliculii dentinari ai predentinei şi dentinei trebuie
distruse prin chemoterapie. În acest sens se introduce medicamentul ales în canal în aşa fel
încât să vină în contact cu microorganismele. Se poate şi un medicament care eliberează un
gaz şi distruge astfel bacteriile. Ca şi spălăturile şi medicamentul endodontic trebuie să aibă o
relaţie favorabilă între efectul antimicrobian şi cel citotoxic. Tricresolformalina,
paramonoclorfenolcamforul, prezintă o toxicitate ridicată prin care explică şi efectul de
coagulare, urmate de necroza de colicvaţie (gangrena; Florey, 1970).
Acest mecanism poate fi demonstrat cu tricresolfomalina, unii autori susţin părerea
eronată că este o substanţă fixatoare de ţesut. Dimpotrivă tricresolformalina cazeză la nivelul
pulpei ca şi la nivelul ţesuturilor întregului organism o necroză de coagulare în urma unor
tulburări de circulaţie. Prin chemotoctism granulocitele neutrofile ajung în ţesutul interstiţial.
Se formează o necroză de colicvaţie care se răspândeşte la nivelul întregii pulpe dentare.
De aceea aceste medicamente nu sunt favorabile în contact cu ţesuturile vii.
Folosirea hidroxidului de calciu în endodonţie se datorează unor fenomene biologice
“bizare” pe care le induce în contact cu ţesuturile vii sau moarte.
Hidroxidul de calciu este capabil să lizeze şi să facă să dispară în totalitate materii
organice mortificate şi în acelaşi timp să respecte materia organică vie chiar stimulându-I
metabolismul şi favorizând repartiţia osoasă, cementară şi dentinară.
Folosit în coafajele directe, hidroxidul de calciu favorizează formarea dentinei
secundare.
Pentru Seltzer şi Bender, acest mecanism deşi insuficient cunoscut, ar fi legat de
alcalinitatea hidroxidului de calciu, favorabilă repartiţiei osoase, cementare şi dentinare. Deşi
alcalinitatea nu este singura cauză a acestui comportament, deoarece hidroxidul de amoniu la
acelaşi pH determină necroza şi lichefierea pulpei.
Prezenţa ionilor de calciu, deşi cercetările lui Sciaskz şi Pisanti au arătat cu ajutorul
calciului radioactiv că ionii de calciu care intră în dentina neformată în cazul cofrajelor directe
nu provin din hidroxidul de calciu ci din curentul circulator.
Bender şi Setzer arată că hidroxidul de calciu plasat în pulpa vie provoacă necroza de
suprafaţă prin distrugerea membranelor celulare, demonstrată in vitro de Kawakara, în timp ce
ţesutul subiacent este scăldat într-un mediu alcalin de hidroxid de calciu, favorabil proceselor
de repartiţie prin neodentinogeneză.

28
 Stratul necrotic este saturat de ionii de calciu, celulele ţesutului pulpar subiacent se
diferenţiază în odontoblaste care secretă matricea organică dentinară, care se va calcifica cu
calciul adus de circulaţia sanguină. Procesul de neodentinogeneză devine atât de activ încât
duce la transformarea întregului ţesut pulpar în dentină, antrenând o dominare completă a
endodonţiului.
Potenţialul osteogenetic al hidroxidului de calciu, a fost pus în evidenţă de Mitchell şi
Shankwalker, prin Shankwalker, prin implantare de bulete cu hidroxid de calciu în ţesutul
celular subcutanat cu apariţia unor clarificări heterotipice.
Analizând acţiunea hidroxidului de calciu, Seltzer şi Bender accentuează alcalinitatea
şi prezenţa ionilor de calciu, fără nici o referire la ionii OH.
Alţi autori văd în procesul de neodentinogeneză un proces mai mult sau mai puţin
morbid ce ar rezulta din reacţia la stressul provocat de hidroxidul de calciu.
Un rol important în cunoaşterea acţiunii hidroxidului de calciu îi revine lui P. Bernard,
care arată că nu există nimic paradoxal în comportamentul său, dar pentru a înţelege ce pare
“bizar” în acest comportament este necesar să cunoaştem fenomenul de carbonatare al
hidroxidului de calciu.
Hidroxidul de calciu în contact cu hidroxidul de carbon se transformă instantaneu în
carbonat de calciu după cum arată reacţia:

Ca(OH)2 + CO2  CaCO3

Această transformare e demonstrată de barbotarea în apă de var a aerului expirat,

imediat apa care era limpede se tulbură prin formarea unui precipitat insolubil de carbonat de
calciu. Hidroxidul de calciu este atât de avid de bioxid de carbon încât poate să-l extragă din
aerul atmosferic unde diluţia este de 3/1000.
În fenomenele vitale, bioxidul de carbon reprezintă factorul metabolic cel mai
important. Deşi în general este un toxic cu acţiune rapidă mortală, el este un stimulent al
respiraţiei şi un factor de stabilizare a echilibrului acido-bazic, având implicit o acţiune de
stimulare a activităţii biologice, prin reacţiile în lanţ ce le antrenează.
În contact cu ţesuturile vii producătoare de bioxid de carbon, hidroxidul de calciu se
transformă în carbonat de calciu, care nu are nici o acţiune caustică asupra ţesuturilor. Efectul
antialcalin al bioxidului de carbon tisular este rezultatul inactivării hidroxidului în mediu
vital, atât timp cît acest mediu şi-a conservat activitatea metabolică bazală, care este
exacerbată tocmai de deficitul obţinut în bioxid de carbon. Dar acţiunea hidroxidului de calciu

29
în mediu viu nu este doar pasivă şi negativă, prin neutralizarea acţiunii sale chimice, ci şi una
activă, cu un val propriu metabolic. În ţesuturile vii, între bioxidul de carbon şi carbon este un
raport constant. Dacă bioxidul de carbon este consumat în prezenţa hidroxidului de calciu, el
trebuie rapid înlocuit pentru a menţine constant acest raport. Se produce astfel o accelerare a
metabolismului bazal prin creşterea activităţii celulare.
În aceste condiţii Pierre Bernard a denumit hidroxidul de calciu - “medicament
metabolic bazal” - întrucât el exaltă mecanismele biologice fundamentale, proprietate pe care
nu o are nici o substanţă folosită în endodonţie.
De aceste elemente profită procesele de închidere apicală, vindecarea şi reparaţia
periapicală.
În ţesuturile lipsite de vitalitate unde nu se găseşte bioxid de carbon vital nu se
întâmplă aceleaşi fenomene ca şi în cazul ţesuturilor vitale, hidroxidul de calciu conservându-
şi activitatea sa chimică. El se carbonează prin dezintegrarea materiei organice cadaverice în
uree, apă şi bioxid de carbon. Deci nu există un paradox, comportamentul diferit rezultă din
carbonatări diferite.
În cazul ţesuturilor ischemice, în stare de necrobioză hidroxidul de calciu în absenţa
bioxidului de carbon vital îşi va conserva puterea sa caustică, ducând la distrugerea completă
a materiei organice.
În deceniul 80 sub conducerea asist. Dr. Marcu Viorica s-au efectuat cercetări “in
vitro” privind efectul bactericid al unor paste pe bază de hidroxid de calciu.
Pentru că în terapia dinţilor gangrenoşi acţiunea antimicrobiană a medicaţiei folosită
după alezare este esenţială, s-a urmărit prin metoda de testare antimicrobiană difuzimetrică
Kiby-Bauer, acţiunea unor paste pe bază de hidroxid de calciu (Pasta Albon; Bernard;
hidroxid de calciu pur; Frank; Laurichesse, Maisto) în raport cu un martor obişnuit folosit în
terapia endodontică, pastă iodoformată Walkoff.
Rezultatele se arată, în general, puterea bactericidă a pastelor pe bază de hidroxid de
calciu prin prezenţa unei zone de inhibare a creşterii bacteriene de circa 0,5 mm, dar puterea
bactericidă este mai mică decât a pastei Walkoff. Haloul de inhibiţie este mai mic la pastele ce
nu conţin antiseptice (Bernard, Albou).
Efectul antibacterian este mai puţin spectaculos decât în observaţiile lui J.A. Scali într-
un stadiu asemănător, pentru ca suprafaţa mare de contact cu aerul cât şi cantitatea mare de
proteine din mediul de cultură, fac ca o parte din hidroxidul de calciu să se carbonizeze,
transformându-se într-o substanţî inertă chimic şi bacteriologic.

30
 În spaţiile endodontice condiţiile fiind diferite, puterea bactericidă este posibil mai
mare, datorită conservării proprietăţilor sale chimice.

Tehnica de lucru
Expansiunea ocalexică penetrează şi obturează spontan orice spaţiu endodontic inaccesibil
pentru instrumentele şi antisepticele convenţionale.
Ocalexul (oxidul de calciu expansiv) produce hidroxidul de calciu.
Prepararea mecanică a canalului. Nu este obligatorie alezarea până la foramentul
apical, putând lăsa expansiunii rolul de a penetra antraumatic, delta apicală şi periapexul;
curăţirea mecanică numai a părţii accesibile (spaţiul provizional - maximum 3/4 din canalul
radicular) nu se utilizează antiseptice drastice (coagulante şi toxice). La rigoare se poate
utiliza hipoclorit de sodiu. După utilizarea hipocloritului de sodiu, se spală cu apă şi nu se
uscă cu aer. Trebuie să ţinem cont că insuflând aer în canal creem o bulă de aer, ce formează
un obstacol expansiunii, prin crearea unor perini izolante între oxidul de calciu şi apa
endodontică.
Prepararea pastei. Se face în mod simplu prin amestecarea pulberei cu lichid apoi
după voie pentru a modifica consistenţa pastei.
Consistenţa pastei este lăsată la aprecierea profesionistului şi este în funcţie de
amploarea canalului principal şi a celor secundare precum şi de existenţa unei reacţii
granulomatoase periapicale.
Introducerea pastei în canal. Se utilizează un ac Lentulo cu diametru mai mic decât
canalul, sau decât spaţiul provizional, pentru a nu introduce aer în canal, între pastă şi apa
endodontică. În toate cazurile evităm introducerea cu înţeparea parodonţiului apical pentru a
evita traumatismul inutil.
Nu trebuie uitat, să se acopere pasta cu o buletă de preferinţă nehidrofilă, pentru a
evita contactul între pastă şi materialul de obturaţie provizorie, între pastă şi pereţii cavităţii
coronare.
Obturarea provizorie a cavităţii. Se poate efectua cu orice fel de ciment de obturaţie
provizorie, care nu conţine eugenol.
Eugenolul în contact cu hidroxidul de calciu care a penetrat tubii dentinari coronari dă
o coloraţie gri-albăstruie definitivă.
Obturaţia de canal. Se poate efectua cu un material de obturaţie da canal pe bază de
eugenol sau orice alt material de obturaţie de canal.

31
 Protocolul operator are în vedere prepararea biomecanică - antiseptică prin
instrumentaţie şi spălături cu apă oxigenată sau hipoclorit de sodiu soluţie 3%, determinarea
lungimi dintelui şi introducerea pastei, fără a fi necesară umplerea totală a canalului.
După 4 săptămâni, se deschide şi se examinează conţinutul canalar:
1. Dacă apare alb şi dur - se încearcă străpungerea cu un instrument a stratului
superficial. Dacă acesta se prăbuşeşte în gol, avem de a face cu o eroare tehnică.
Trebuie făcută o nouă aplicaţie.
2. Dacă apare alb şi dur - se încearcă străpungerea cu un instrument şi se constată că
întreg canalul este obturat, avem de a face cu un dinte foarte calcificat care a
consumat puţin oxid de calciu şi a avut loc o expansiune limitată dar suficientă.
Pentru a putea obtura definitiv canalul se solubilizează conţinutul său cu ser
fiziologic sau apă de var.
3. Dacă se prezintă fluid, de culoare gri, cu miros de gangrenă se face o nouă aplicare.
Pentru noua aplicare se face o spălătură cu ser fiziologic şi se aplică o nouă doză de
pastă.
4. Dacă se prezintă foarte fluid, uneori tulbure, alteori mai clar, cu miros de gangrenă,
se află în faţa unei leziuni periapicale granulomatoase. Este necesară o nouă
aplicaţie.
5. Dacă se prezintă cu o consistenţă uşor mai scăzută decât pasta iniţial aplică, reacţia
s-a produs: culoarea tinde spre gri, mirosul “sui generis” (de albituri spălate cu
sodă). Se trece la obturaţia de canal.

Tratamentul dintilor cu dezvltare apicala incompleta

Etiologie

Dintii cu dezvoltare incompleta apicala sau cu apexul larg (apex needificat), au ca

etiologie caria dentara complicata sau un traumatism cu expunerea pulpei si afectarea
periapexului, inainte de maturarea completa a radacinii. In asemenea situatii, rezulta un canal
mai larg spre apex decat in apropierea zonei cervicale.

Tratamentul acestui tip de leziune, urmat de obturare corecta a canalului, este foarte
greu de realizat in conditii obisnuite de terapie endodontica, fiind necesara interventia unor
metode chirurgicale. Avâdnd in vedere insa faptul ca asemenea cazuri se intalnesc cu

32
precadere la pacienti foarte tineri (copii) si cooperare dificila se impune ca solutie terapeutica
o metoda ce sa permita dezvoltarea completa a apexului, metoda numita apexpgeneza, pusa la
punct de catre Frank si Ostby.

Tratamentul apexului larg al dintilor cu pulpa vie (Apexogeneza)

Apexogeneza in aceste situatii are ca tehnica indepartarea pulpei afectate dupa o

prealabila anestezie si izolare cu diga. In cazul efectuarii pulpotomiei se indeparteaza 1-2 mm
din pulpa coronara (Schröder si Granath 1971, Magnusson 1981), iar in cazul amputatiei,
vitale este necesara extirparea pulpei coronare in intregime. Pulpa se excizeaza cu ajutorul
unui instrument de mana bine ascutit, excavator sau freza globulara activa. In urma acestei
excizii trebuie sa rezulte o plaga pulpara curata in urma spalarii ei cu o solutie Ringer si evitat
formarea unui cheag. Preparatele pe baza de hidroxid de calciu se pun peste plaga, iar restul
coroanei se obtureaza cu ciment oxifosfat de zinc sau cugenat de zinc.

Succesul operatiei este conditionat de mentinerea in stare vitala a pulpei radiculare si

un control regulat la 3-6 luni prin examene clinice si radiologice pana la inchiderea completa
a apexului.

Tratamenul apexului larg deschis al dintilor devitali (Apexificare)

Dintii maturi se caracterizeaza prin prezenta unei constructii apicale situate la 0,15
mm la tineri si 0,7 mm la adulti fata de apexul anatomic. Exista situatii cind la nivelul unor
radacini apexul este larg depasind uneori ultimul numar de instrument endodontic (1,40 mm)
a caror pereti pot fi paraleli sau usor divergenti spre apex (pilnie). Mortificarea pulpei poate sa
aiba loc inainte de edificarea completa radiculara, situatie in care apexcul deschis insoteste o
radacina scurta cu pereti paraleli sau divergenti spre apex. Dinti cu apex larg ca rezultat al
necrozarii pulpei inainte de maturarea completa a radacinii, situatie in care radacina respectiva
este scurta, cu pereti paraleli sau divergenti spre apex.

Etiologie: aceste modificari se produc sub influenta urmatorilor factori:

 carie dentara;
 traumatisme;
 forte excesive actionate asupra dintelui (aparate ortodontice)

33
 resorbtii externe;
 procese inflamatorii de vecinatate;
 resorbtii interne.
Tratamentul: consta in instituirea procedurii de apexificare.

Tehnica apexificarii boala pulpara si periapicala asociata unui canal divergent spre
apex, cu o radacina imatura ridica mari dificultati in ceea ce priveste metoda terapeutica.

In primul rind un diametru canalar mai mare apical si mai mic coronar ingreuneaza
efectuarea tratamentului mecanic in ceea ce priveste debridarea completa; lipsa unui stop
apical ingreuneaza tehnica de obturatie radiculara iar peretii subtiri ai canalului radicular sint
predispusi la fracturi.

Apexificarea are ca obiectiv principal o reparatie apicala a dintelui in cauza prin

formarea unei bariere de tesut la acest nivel, oferind in felul acesta posibilitatea efectuarii unei
obturatii radiculare prin tehnicile de condensare, fara a exista pericolul impingerii meterialului
de obturatie dincolo de apex.

In scopul efectuarii apexificarii au fost recomandate o serie de materiale si tehnici:

paste antiseptice si antibiotice, oxid de zinc si paraclorfenol, metacrezilacetat camforat,
tricalciufosfat de calciu colagenic sub forma de gel, hidroxid de calciu, cheag sanguin, etc.

Tehnica:

 se izoleaza dintele cu diga;

 se creaza o cavitate de acces suficient de mare pentru a permite un tratament radicular
corespunzator;
 indepartarea debriurilor necrotice si resturilor pulpei din camera pulpara si portiunea
coronara a canalului alternind cu spalaturi de hidroxid de sodiu
 determinarea lungimii de lucru cu ace pila nr. 35 al carui virf trebuie sa fie bont,
 tratamentul mecanic propriu-zis asociat cu o buna irigare,
 uscarea canalului cu conuri de hirtie de diametru si lungime corespunzatoare
 introducerea pastei de hidroxid de calciu cu ace corespunzatoare sau prin injectare pina la
umplerea in usor exces al canalului si complimarea pastei cu o buleta de vata ce se lasa in
orificiul coronar al canalului,
 obturatia coronara cu ciment oxifosfat de zinc.

34
Evolutie

Evaluarea procesului de apexificare se face la trei luni de la tratament printr-un examen

radiografic pentru evidentierea inchiderii apexului. Calitatea tesutului format se face prin
testarea cu ajutorul unui ac pila nr. 35 care nu trebuie sa penetreze aceasta portiune in
momentul introducerii sale pina la acest nivel. Daca nu s-au obtinut asemenea rezultate, se
recomanda o noua aplicare de parta pe baza de hidroxid de calciu, iar evaluarea
rezultatelor se face dint 3 in 3 luni pina la obtinerea unei cicatrizari corespunatoare in
sensul inchiderii apicale care sa permita obturarea radiculara prin tehnici adecvate
(condensare).

35
 Capitolul 3. URGENŢELE ENDODONTICE
PARTEA I - Diagnosticul

Diagnosticarea corectă a semnelor şi simptomelor urgenţei orofaciale a pacientului este

obligatorie pentru rezolvarea lor corespunzătoare. Diagnosticul endodontic este de obicei
direct. Procesul de diagnosticare endodontică, se concentrează pe urgenţele cu potenţial
complex şi se împarte în următoarele etape:

1. Procurarea datelor pentru diagnostic

a. Anamneza
b. Examinarea clinică
c. Evaluarea radiografică

2. Determinarea diagnosticului

a. Implicarea endodontică
b. Consideraţii parodontale
c. Consideraţii restauratorii
d. Diagnostice diferenţiale.

Aderenţa la acestă schemă formulată sistematic pentru achiziţia şi analiza datelor esenţiale de
la pacientul examinat măreşte capacitatea de diagnosticare a clinicianului.

1.Procurarea datelor pentru diagnostic.

a. Anamneza.

Antecedente personale. Secvenţa diagnosticului trebuie să înceapă cu o evaluare completă a

antecedentelor personale. În plus faţă de asigurarea unei protecţii medico-legale o informare
atentă asupra statusului medical al pacientului ne va ajuta în identificarea situaţiilor cu risc
mare şi ne va îndruma în luarea deciziilor procedurilor terapeutice ce ar trebui modificate

36
(programarea în şedinţe scurte la pacienţii cu afecţiuni coronare pentru a micşora stresul),
crescute (profilaxie cu antibiotice pentru pacienţii cu valvulopatii) sau chiar refuzarea
tratamentului (pacienţii cu diabet necontrolat).

Din punct de vedere al diagnosticului diferenţial o urmărire atentă a antecedentelor poate să

ducă la descoperirea unor indicii importante, care la rândul lor pot facilita identificarea
factorului (lor) etiologic implicat în urgenţa stomatologică. De exemplu, o anemie semilunară
(talasemie) poate sugera posibilitatea unei necroze pulpare spontane.

Formulare tipizate care necesită doar o simplă urmărire a unei liste oferite de afecţiuni
specifice poate reprezenta o metodă convenabilă pentru colectarea antecedentelor, mai ales
când aceasta este completată de pacient înainte de începrea examinării.

Trebuie să accentuăm totuşi că stomatologul trebuie să revină împreună cu pacientul asupra

datelor furnizate mai detailat pentru a detecta informaţii scăpate din vedere sau din jenă. Mai
mult s-ar putea ca o anumită afecţiune specifică care il afectează pe pacient să nu fie trecut în
formularul standard şi pacientul să presupună că aceasta să nu fie importantă şi să nu o
menţioneze.

Diagnosticianul trebuie să dezvolte antecedentele personale conducând pacientul într-un

dialog ale cărei zone de concentrare trebuie să cuprindă:

1. Afecţiuni semnificative
2. Accidente grave
3. Probleme emoţionale
4. Obicieiuri vicioase (tutun, alcool sau droguri)
5. Spitalizări anterioare
6. Medicaţii
7. Tratamente medicale curente
8. Simptome care pot indica o afecţiune nediagnosticată sau anormalităţi la variatele sisteme
ale corpului.

Ori de câte ori este indicat stomatologul trebuie să urmăreasca şi să înregistreze semnele
vitale ale pacientului (puls, tensiune, rata respiratorie şi temperatura). Dacă există vreo

37
problema legată de statusul medical curent al pacientului, medicul de o specialitate
corespunzătoare trebuie consultat.

Datele medicale semnificative pentru stomatolog trebuiesc introduse sistematic în fişa

pacientului. Statusul curent medical al pacientului trebuie să fie periodic revăzut.

Antecedente dentare. Antecedentele dentare reprezintă următorul pas în procesul de

diagnostic. Cuplate cu evaluarea antecedentelor personale antecedentele dentare metodice şi
meticuloase identifică de obicei problema şi indică tratamentul corespunzător dacă pacientul
este chestionat cu atenţie şi răspunsurile analizate corect.

Pacientul trebuie mai întii să prezinte problema care îl afectează în cea mai mare măsura cu
propriile sale cuvinte. Afirmaţiile lui trebuie să cuprindă caracteristicile principale ale
problemei şi circumstanţele în care au apărut. După înregistrarea afirmaţiilor, stomatologul
poate cere pacientului să îi dea clarificări şi informaţii suplimentare.
Diagnosticianul se bazează pe cuvintele alese de pacient în faza interogatorie a diagnosticului.
Trebuie reţinut că afirmaţiile pacientului depind de variabile cum ar fi inteligenţa,
vocabularul, factori psiho-sociali (origine etnică, cultură, religie). Componenta emoţională a
durerii poate fi afectată de variabile cum ar fi vârsta, sexul, experienţe dentare anterioare,
nivel cultural şi socio-economic.

Investigatorul trebuie să fie conştient de faptul că răspunsurile pacientului pot fi dificil de

interpretat sau verificat, deoarece durerea este un fenomen complex şi subiectiv. Pentru a
evita să fie indus în eroare, stomatologul trebuie să aibă răbdare, atenţie şi perspicacitate.

Mai multe aspecte ale simptomelor pacientului trebuiesc elucidate în timpul interogatoriului:

1. Topografia - locul(urile) în care sunt percepute simptomele

2. Cronologia - debutul, cursul clinic şi schema temporală a simptomelor
3. Calitatea - descrierea factorului ce dă neplăcerea maximă
4. Intensitatea - severitatea simptomelor percepute
5. Factori adiţionali - stimuli ce agravează, uşurează sau influenţează în alt fel simptomele
6. Factori complementari - tratamente anterioare sau alte detalii legate de zona interesată.
Scopul acestei împărţiri este de a asigura o evaluare completă şi logică a antecedentelor

38
dentare. Aceste categorii nu se exclud mutual. De fapt o evaluare adecvată a unui aspect
adecvat poate implica detalii concurente la mai multe categorii. Examinatorul trebuie să
adopte o linie de chestionare corespunzătoare cu natura situaţiei clinice. Pentru a evita
confuzia pacientului toate întrebările trebuie să fie explicite şi clar formulate.

Topografia. Pacientul este rugat să indice locaţia problemei dureroase direct cu ajutorul unui
deget. Aceasta evită ambiguitatea sau confuzia ce însoţesc exprimarea verbală. Stomatologul
notează dacă locul indicat este precis sau vag, localizat sau difuz. Dacă simptomele radiază
sau se referă la alte regiuni (decât intraoral) pacientul este rugat să indice direcţia şi
extinderea.

Diagnosticianul trebuie să nu uite că durerea endodontică de la o sursă solitară (de exemplu

primul molar inferior stânga cu o pulpită ireversibilă) poate fi perceput în zona lui specifică
sau în una sau mai multe locaţii pe aceeaşi parte (unul sau mai mulţi dinţi, cadranul dentar
antagonist, zona orbiculară stânga, regiunea oftalmică stângă, spaţiul temporal stâng sau
sectorul cervical stâng). Aceste identificări sunt mai consistente cu cât afectarea pulpitică este
mai avansată dar pot apare şi la dinţii depulpaţi. Este axiomatic ca locaţia specifică şi cauza
durerii principale trebuie verificate prin procedurii de diagnostic de confirmare înainte de a
iniţia o terapie ireversibilă.

În acest stadiu preliminar de investigare stomatologul poate acumula suficiente date pentru a
deduce diagnosticul corect, sau mai sunt necesare alte informaţii.

Cronologia. Manifestările temporale ale simptomelor endodontice sunt extrem de variabile şi

cu potenţial de confuzie.

Debutul. Pacientul este rugat să declare când a perceput prima dată simptomele asociate cu
durerea principală. După aceasta el este ghidat să-şi reamintească detalii ale unor evenimente
specifice (proceduri dentare sau incidente traumatice) sau condiţii (stresuri emoţionale) ce pot
fi legate de declanşarea simptomelor.

Cursul clinic şi schema temporală. Debutul şi episoadele care îl succed sau orice alte
simptome sunt descrise. Stomatologul trebuie să deducă şi să înregistreze întregul curs clinic
al simptomelor cu accent pe următoarele:

39
1. Modul - este declanşarea sau dispariţia fiecărui episod spontană sau provocată? Este bruscă
sau gradată? Stimuli provocatori sau adăugaţi pot fi asociaţi şi identificaţi, este declanşarea
indusă imediat sau întârziat?

2. Periodicitatea - simptomele se produc cu regularitate? Este declanşarea simptomelor

previzibilă şi reproductibilă, sau este sporadică si ocazională?

3. Frecvenţa - au persistat simptomele fără remisiuni de la debut, sau apariţia lor a fost
intermitentă? Dacă sunt episodice, cât de des apar simptomele? Frecvenţa lor pentru fiecare
simptom, sau a crescut sau a scăzut în intensitate?

4. Durata - după declanşarea simptomele sunt momentane sau trenează? Lungimea

persistenţei trebuie menţionată, chiar dacă aproximativ, în secunde, minute, ore sau intervale
mai lungi de timp măsurabile. Dacă factorii provocatori au fost identificaţi, simptomele sunt
percepute numai pe durata stimului, sau se continuă?

Exersând, stomatologul trebuie să fie capabil să descrie subtil întreaga schemă cronologică a
simptomelor pacientului, de la debut pâna în prezent şi cu toţi parametrii temporali aşa cum i-
am definit.

Calitatea. Pacientul este rugat să descrie detailat fiecare simptom asociat cu urgenţa prezentă.
Caracterul şi calitatea simptomelor este importantă în diagnosticul diferenţial şi poate ajuta pe
clinician să indentifice etiologia urgenţei endodontice.

Anumite adjective au fost utilizate în mod curent pentru a descrie durerile somatice de origine
similară. De exemplu o durere surdă profundă este adesea caracteristică pentru durerile
profunde tisulare (proceduri chirurgicale implicând intervenţii pe os). O durere pulsatilă
indică în general că stimulii agresori sunt asociaţi cu sistemul vascular arterial (pulpite
ireversibile, cefalee). Dureri ascuţite, lancinante sunt adesea cauzate de afecţiuni ce implică
nervii dentarii, ganglionii senzoriali sau inervaţia periferică (pulpite ireversibile, nevralgia
trigeminală), un singur episod poate să fie rezultatul unei leziuni a ţesuturilor musculare sau
ligamentare (subluxaţie mandibulară, fractura radiculară, perforarea iatrogenă a
parodonţiului).

40
Deoarece pulpa dentară este un ţesut conjunctiv compus din elemente variate (nervoase,
vasculare, fibrilare, celulare, şi intercelulare) şi deoarece ţesuturile pulpare sunt în contiguitate
cu suportul ligamentar parodontal şi sunt plasate în strânsă asociere cu structurile complexului
craniofacial nu trebuie să ne mire că manifestările subiective rezultate ca urmare a urgenţelor
endodontice sunt numeroase şi extrem de variate. Mulţi termeni au fost utilizaţi pentru a
descrie simptomele de origine endodontică - durere de tip pulsatil, radiant, fulgerător, surd şi
altele.

După descrierea tipului de durere stomatologul trebuie să determine factorii care o produc.
Aceasta va include elementele care modifică durerea spaţial, temporal, sau intensitatea ei. De
exemplu un stimul termal poate prelungi, intensifică, radia sau muta o durere pulsatilă cauzată
de o pulpită ireversibilă şi pot schimba chiar caracterul durerii.

Intensitatea. Intensitatea durerilor dentare poate să fie foarte variată. De exemplu o

parodontită apicală cronică se poate exacerba şi se va manifesta ca un acces acut phoenix.

Răspunsul pacientului la durere este de asemenea extrem de variabil. Toleranţa la durere şi

reactivitatea sunt afectate de numeroşi factori depinzând individual de pacient şi de situaţia
clinică dată.

Întinderea sau gravitatea unei afecţiuni particulare nu pot fi determinate numai de severitatea
durerii percepute de pacient.Pentru clinicianul endodontist, totuşi, intensitatea durerii este
adesea cel mai semnificativ factor dictând extinderea afectării şi indicând modul de tratament
într-o situaţie de urgenţă.

Stomatologul ar trebui să măsoare nivelul durerii pacientului. Pentru a realiza aceasta sunt
recomandate mai multe metode:

1. Indexul durerii. Pacientul este rugat să clasifice gradul de durere cu un număr de la 0 la 10

unde 0 indică absenţa discomfortului şi 10 o durere severă sau intolerabilă. Acest sitstem este
recomandabil deoarece utilizează unităţi cuantificabile ce permit comparaţii subtile ale
intensităţii durerii în orice moment al evoluţiei clinice.

41
2. Clasificarea durerii. Pacientul este instruit să clasifice nivelul durerii în trei categorii -
uşoară, moderată sau severă.

3. Efectul durerii. Gradul durerii poate fi de asemenea evoluat şi în măsură în care (a) cum
afectează activitatea zilnică a pacientului sau (b) ce măsuri sunt necesare pentru a obţine
calmarea simptomatică (analgezice, odihnă). Ca regulă generală durerea ce interferează cu
activităţile ocupaţionale sau de relaxare, care necesită repaus la pat, utilizarea unor analgezice
puternice, sau trezeşte pacientul din somn profund pot fi considerate mai severe decât cele cu
manifestări mai reduse.

Pacientul trebuie să indice de asemenea dacă intensitatea fiecărui tip de durere este constantă
în creştere sau în scădere.

Trebuie remarcat că pentru o situaţie endodontică particulară pot fi percepute diferite nivele
de intensitate în legătură cu variate tipuri de durere. De exemplu o parodontită apicală acută
secundară unei pulpite ireversibile poate să se prezinte clinic ca o durere slabă, surdă,
constantă cu o sensibilitate moderată şi prelungită la căldură şi cu o durere severă lancinantă
la percuţie.

Ori de câte ori simptomele clinice reproductibile pot fi identificate, ca în exemplul anterior,
intensitatea dureri va arăta care test diagnostic este cel mai relevant. Stomatologul va
reproduce în mod uzual simptomele cu intensitatea dureroasă cea mai mare ce permit
localizarea sursei urgenţei endodontice.

Factori adiţionali. Pacientul este rugat să menţioneze toţi factori care provoacă, intensifică
sau afectează în orice fel simptomele percepute. Nivelul de intensitate asociat cu fiecare
stimul va fi inclus în răspuns. O atenţie deosebită va fi acordată intervalului scurs între stimul
şi răspuns. Să presupunem că un tânar de 24 de ani se prezintă cu o durere intensă nelocalizată
radiantă produsă la căldură. În încercarea de a reproduce durerea stomatologul aplică
secvenţial sursa de căldură pe mai mulţi dinţi. Declanşarea dureri este întârziată dar
stomatologul nu a aflat asta mai înainte şi în momentul în care durerea se declanşează,
stomatologul testează alt dinte. Diagnosticul greşit dat de interpretarea eronată a faptelor duce

42
la iniţierea unei terapii endodontice pe un dinte greşit. Pacientul va reveni în scurt timp
deoarece nu ia fost rezolvat dintele cauzal.

Simptomele pot fi evaluate mai bine de investigator dacă sunt intelese circumstanţele în care
ele se produc.

1. Stimului locali. Stimuli care urmează pot fi adesea asociaţi cu simptomele dentare:

a. Cald
b. Rece
c. Dulce
d. Muşcat
e. Mestecat
f. Percuţie
g. Manipulare
h. Palpare

2. Factori condiţionali. Factorii condiţionali pot influenţa percepţia durerii. Astfel de situaţii
care predispun sau precipită declanşarea simptomelor pot fi descrişi de pacienţi:

a. Modificări în postură - cefalee accentuate de înclinarea sau suflarea nasului implică

interesarea sinusurilor maxilare.

b. Momentul zilei - Înţepenirea sau durerea articulaţiilor la trezire indică o disfuncţie

mandibulară sau o afectare a articulaţiei tempomandibulare.

c. Activităţi - durerea ce apare după activităţi fizice sau extenuante poate reflecta leziuni
endodontice sau implică o afecţiune coronarină. O modificare în presiunea barometrică cum
ar fi în scufundarea subacvatică sau zborurile la altitudine înaltă pot indica o leziune pulapară
sau afectarea sinusului.

Evaluarea sistematică a factorilor condiţionali poate permite stomatologului să discearnă

locaţia corectă şi cauza unei urgenţe endodontice care altfel poate crea probleme diagnostice.

43
Factori complementari. Când o urgenţă apare imediat după un tratament stomatologic (de
exemplu, dureri foarte puternice la stimuli termici după aplicarea unei obturaţii cu amalgam),
identificarea problemei poate să fie directă şi diagnosticul simplu.

Totuşi stomatologul poate fi confruntat cu diagnostice în tratamente de urgenţă în care

simptomele sunt vagi şi etiologia nu este uşor de identificat. În asemenea situaţii reamintirea
unor incidente semnificative (traumatisme), simptome sau tratamente anterioare, sau coplicaţii
implicând zona urgenţei endodontice pot facilita diagnosticul.

b. Examinarea clinică. Într-o urgenţă obiectivul primar al evaluării clinice este identificarea
şi localizarea precisă a sursei cauzatorare a durerii.

Stomatologul trebuie să conducă examinarea extraorală şi intraorală a ţesuturilor dure şi moi

într-o ordine precisă. Stabilirea unei abordări metodice şi aplicarea unei rutine formulate vor
duce la identifcarea rapidă a trăsăturilor pertinente procesului de diagnostic. Rezultatele
obţinute ca urmare a examinării clinice inclusiv rezultatele şi testele diagnostice trebuie
înregistrate (vezi formularul următor).

Examinarea clinică constă în două faze: (1) inspecţia urmată de (2) testele diagnostice.

Inspecţia. O examinare regională completă începe cu o urmărire vizuală atentă efectuată

împreuna cu palparea, percuţia şi evaluarea parodontală.
O evaluare parodontală va include sondarea pungilor, determinarea nivelului ataşamentului
gingiei şi notarea gradului de mobilitate a dintelui.

Testele diagnostice. Corectarea acestor proceduri serveste la un scop dublu:

1. Localizarea simptomelor reproductibile ce caracterizează urgenţa

2. Evaluarea comparativă a structurilor dento-alveolare pentru detectarea unor situaţii
anormale responsabile de simptomatologia pacientului.

Capacitatea de diagnostic a stomatologului este influenţată semnificativ de înţelegerea

anatomiei şi fiziologiei normale şi alterate şi de eficienţa în administrarea diverselor teste
clinice.

44
Clinicianul trebuie să standardizeze fiecare stimul diagnostic în relaţie cu durata, gradul şi
modul de aplicare şi să evite să sperie pacientul, pregatindul prin remarci privind natura
testului ce va fi aplicat.

Răspusul pacientului la un test dat poate fi prin ridicarea unei mâini sau a unui deget la
declanşarea sau pe întreaga durată a unei reacţii percepute după aplicarea unui stimul.

Stomatologul trebuie să includă de asemenea un control adecvat pentru fiecare set de teste
aplicate. Mai mulţi dinţi adiacenţi, antagonişti şi omologi trebuiesc testaţi aleator pentru a
stabili nivelul normal de răspuns al pacientului.

Răspusurile pacientului la testele diagnostice trebuie să fie comparate cu datele subiective din
antecedentele dentare. Numai astfel diagnosticianul poate să fie sigur că simptomele au fost
recreate cu acurateţe şi sursa durerii localizată cu precizie.

Teste termice. Metodele de aplicare a temperaturii (gutaperchă încălzită, instrumente

încălzite, polipant, etil clorid, gheaţă uscată) pot furniza un diagnostic relativ corect. Deşi
aceste tehnici sunt rapide în aplicarea stimulului, ocazional ele nu stimulează sursa originală
suficient pentru ca diagnosticul să fie relevant. Suprafaţa pe care se aplică precum şi
temperatura aplicată pot varia foarte mult.

Ori de cite ori simptome pulpitice sunt provocate de ingestia de lichide calde sau reci,
stomatologul trebuie să izoleze dintele ce va testat cu o digă şi să scalde întreaga regiune
coronară în apă. Temperatura apei trebuie să fie ajustată pentru a corespunde temperaturi
responsabile a prezenţei simptome.

Clinicianul trebuie să fie conştient că repetarea stimulilor termali la acelaşi dinte într-un
interval scurt de timp poate duce la rezultate conflictuale, ceea ce impune pauze pentru a
elimina perioadele refractare.

Percuţia. Dacă simptomele prezente includ durere la muşcare sau masticaţie, punîndul pe
pacient să mestece un rulou de vată prin mişcări secvenţiale, individual pe fiecare dinte poate
fi mai precis şi revelator decît o simplă percuţie axială în situaţiile clinice neclare.

45
Miscările mandibulei din timpul mestecatului facilitează detectarea fracturilor verticale
radiculare şi coronare, a disarmoniilor ocluzale, artropatii temporomandibulare, disfuncţii
miofaciale ca şi inflamaţii ale ligamentelor parodontale secundare unei afecţiuni endodontice
sau parodontale. După ce ruloul de vată a fost utlizat pentru a îngusta zona de sensibilitate
masticatorie la doi dinţi (dintele respectiv şi antagonistul) percuţia selectivă din diverse
unghiuri cu un instrument bont poate să ducă la izolarea dintelui responsabil de simptomele
percepute.

Testarea electrică a pulpei. Clinicianul trebuie să fie atent în ceea ce priveşte corectitudinea
testului electric. Potenţialul pentru rezultate eronate poate fi atribuit lipsei de acurateţe a
aparatelor electronice, răspunsurile aberante ale dinţilor, greşeli de tehnică (plasarea şi
unghiul de contac al vîrfului electrodului pe suprafaţa de contact).

Testarea electrică a pulpei trebuie văzut ca un ajutor în detectarea răspunsului neural pulpar şi
nu ca un corelator cuantificabil al afecţiunilor pulpare.

Transiluminarea. Fracturile coronare verticale şi orizontale sunt mai uşor de detectat cu

instrumentele noi, îmbunătăţite cu fibre optice. Transiluminarea trebuie să fie un test de rutina
atunci când căutăm fracturi coronare discrete.

Inflamaţia. Inflamaţia orofacială este o manifestare comună şi potenţial complicată a

patogeniei odontogene (abces parodontal lateral sau periapical). Distensia ţestuturilor moi
poate merge de la formarea unui simplu parulis până la infecţii extensive cu infectarea
spaţiilor profunde şi pot fi prezente ca unic simptom sau să însoţească alte manifestări clinice
incluzând durere la presiune de la uşoară până la intolerabilă.

Majoritatea inflamaţiilor de origine edodontică sunt produse de împingerea resturilor pulpare

necrotice şi a bacteriilor din sitemul canalar radicular de către soluţiile irigante, ce infiltrează
ţesuturile moi pe căile periapicală sau perilaterală.

Cauzele iatrogene ale inflamaţiei endodontice includ: prepararea inadecvată a accesului,

curăţarea şi prepararea mecanică a canalului, tehnicile de opturare precum şi substanţele cu
potenţial toxic din materialele pentru obturaţia de canal. Inflamaţia poate fi considerată ca o

46
consecinţă de rutină a procedurilor endodontice chirurgicale şi nu este considerată de obicei
ca o urgenţă.

Cauza majorităţii inflamaţiilor orofaciale poate fi identificată din antecedentele dentare

corelate cu examinarea clinică şi radiologică. Totuşi stomatologul care este confruntat cu o
situaţie de urgenţă neclară în care inflamaţia este predominantă sau simptom solitar trebuie să
fie capabil să distingă tumefacţiile de origine dentară de măririle de altă etiologie (boli
sistemice, inflamaţii de origine nedentară, tumori).

Următoarea schemă este recomandată pentru diagnosticul simptomatologiei inflamaţiilor

orofaciale:

1. Identificarea trăsăturilor cilinice ale inflamaţiei. Aceasta este realizată prin inspecţie
sistematică şi palpare bilaterală a ţesuturilor intraorale şi extraorale. O atenţie deosebită
trebuie acordată următoarelor elemente:

a. Topologia

(1) Locaţia
(2) Mărimea
(3) Forma

b. Caracteristici fizice

(1) Consistenţa
(2) Mobilitate
(3) Fluctuenţa
(4) Temperatura de suprafaţă

c. Ţesuturi afectate

(1) Identificarea ţesuturilor implicate (os sau ţesuturi moi)

(2) Extinderea în planurile tisulare şi spaţiile anatomice

47
2. Obţinerea radiografiilor pentru detectarea naturii şi extinderii implicării osoase. Trebuie
determinat dacă leziunea este osteosclerotică, osteogenică sau osteolitică. Radiografii
suplimentare pot fi necesare pentru a include şi marginile leziunilor extensive.

3. Efectuarea unei evaluări parodontale atente. Inflamaţia de origine parodontală la fel ca şi

cea de origine parodontal - endodontică prezintă caracteristic pungi sau defecte osoase la
sondare.

4. Efectuarea testelor diagnostice necesare pentru a determina implicarea endodontică. Toţi

dinţii din apropierea unei inflamaţii trebuiesc evaluaţi în privinţa vitalităţii pulpare. Ca regulă
inflamaţia de entiologie endodontică apare secundar după necroza pulpară.

5. De obicei o inflamaţie ce nu poate fi atribuită unei etiologi dentare trebuie supusă la un

examen bioptic pentru diagnostic histlogic definitiv.

6. Conţinutul inflamaţiei ţesuturilor moi trebuie examinat prin aspirare cu o siringă de

anestezie înaintea oricărei intervenţii chirurgicale. Incizia şi drenajul nu trebuiesc efectuate
decât în prezenţa unei colecţii purulente confirmată prin inspecţie vizuală.

c. Evaluarea radiografică. Aici sunt cuprinse care contribuie la localizarea şi identificarea

problemei ridicate de pacient.

Radiografiile orale pot avea o valoare foarte mare în stabilirea diagnosticului diferenţial.
Trebuie totuşi evitată expunerea pacientului la examinări radiologice excesive sau care nu
sunt necesare. Xeroradiogafia reduce cantitatea de radiaţie ionizantă necesară obţinerii unei
imagini clare uşor de citit a zonei investigate.

Deşi excesul de radiaţii este descurajat, stomatologul care trebuie să rezolve urgenţa nu
trebuie să accepte radiografii ale pacientului ori cît de recent au fost ele efectuate. Astfel de
radiografii pot să nu reflecte cu acurateţe starea prezentă a structurilor dentare (gradul de
implicare patologică sau extinderea vindecării când aceasta se produce). Mai mult alterările
iatrogenice (formarea de praguri, perforaţii sau separaţii cu instrumente endodontice) nu sunt
vizibile dacă au fost create subsecvent acestor radiografii.

48
Radiografiile pentru diagnostic trebuie să acopere complet zona studiată şi să aiba o imagine
de calitate. Plasarea corespunzatoare a filmului, expunerea, prelucrarea şi manipularea sunt
esenţiale în obţinerea unor radiografii de înaltă calitate.

Diagnosticul radiografic trebuie făcut într-o manieră sistematică şi scrupuloasă. Folosirea unei
lupe şi a unei iluminări corespunzătoare ajută examinatorul să discearnă detaliile subtile şi
intricate ale imaginii radiologice (continuitatea ligamentului parodontal, modificări patologice
incipiente implicând ţesuturile dentoalveolare dure, prezenţa de ramificaţii ale sistemului
canalar radicular).

O înţelegere profundă a principiilor radiologice şi a limitelor lor este esenţială pentru

interpretarea cu acurateţe a radiografiilor. Identificarea corectă a oricăror modificări
radiologice ce poate explica simptomele pacientului, presupune ca diagnosticianul să
cunoască structurile anatomice regionale şi variatele lor caracteristici în situaţiile de sănătate
sau boală.

Stomatologul trebuie să cunoască variatele tipuri de examinare radiologică necesare

diferitelor diagnostice ale durerii orofaciale. Aceste tehnici se clasifică după cum urmează:

1. Radiografii intraorale

a. Vedere periapicala
b. Vedere interproximală
c. Vedere ocluzală

2. Radiografii panoramice

3. Radiografii extraorale

a. Proiecţie transparietală
b. Proiecţie transfaringiană
c. Proiecţie mandibulară laterală
(1) Film oblic lateral

49
 (2) Film de profil
d. Proiecţii posteroanterioare
(1) Vedere Waters
(2) Vedere Caldwell
e. Proiecţia laterală a craniului

Proiecţii intraorale. Acest tip de proiecţii sunt utilizate în mod obişnuit de stomatolog şi se
obţin rapid:

1. Radiografiile periapicale furnizează imagini de înaltă definiţie a întregului dinte, a

complexului ligamentar parodontal şi a structurilor adiacente. Porţiunea inferioară a
sinusurilor maxilare este adesea vizibilă pe filmele periapicale ale dinţilor maxilari posteriori.
Modificarea angulaţiei în sens orizontal şi/sau vertical poate fi necesară pentru o mai bună
diferenţiere a structurilor suprapuse. Modificarea contrastului şi densităţii filmului pot fi
cerute pentru a creşte valoarea diagnostică a radiografiei.

2. Radiografia interproximală (bite-wing) este utilă în relevarea regiunilor coronală şi

cervicală ce pot fi mai neclare la radiografia periapicală. Acest tip de radiografie poate
vizualiza obstrucţii sau obliterari ale camerei pulpare, rezorbţii, leziuni carioase, şi coafaje
pulpare sub obturaţii existente precum şi alterări ale crestelor alveolare la nivelul furcaţiei şi
interproximal.

3. Radiografiile ocluzale permit examinarea unor zone întinse la nivelul mandibulei sau a
maxilarului. Sunt utile în detectarea şi evaluarea spaţială a extinderii şi deplasării în fracturii,
impactări şi rădăcini restante. Porţiuni din sinusurile maxilare pot fi de asemenea vizibile pe
filmele ocluzale maxilare. Calcul la nivelul sublinguale şi submaxilare şi la nivelul ducturilor
pot fi detectaţi în filmele ocluzale mandibulare.

Radiografiile panoramice. Reprezintă un mijloc suplimentar întraoral versatil şi important

pentru diagnostic. Deşi limitat de nivelul scăzut al detaliului, distorsionări, suprapuneri şi
posibilitatea apariţiei unor umbre, radiografia panoramică este utila în supravegherea situaţiei
generale şi plasamentul întregii dentiţii mandibulare şi maxilare, a osului alveolar şi
continuitatea structurilor osoase, a regiunii orbitale şi nasale, şi a sinusurilor adiacente.

50
Radiografiile extraorale. Folosesc filme mari încărcate în casete plate şi sunt cerute
ocazional pentru a suplimenta informaţia furnizată de radiografiile intraorale şi panoramice.
Ele pot ajuta la diagnosticul diferenţial al afecţiunilor articulaţiilor temporo mandibulare, ale
maxilarului şi mandibulei şi ale întregului complex craniofacial. Prezenţa corpilor străini, a
unor traumatisme sau afecţiuni osoase pot fi vizualizate prin diverse tehnici de radiografii
extraorale.
Deşi o radiografie de rutină poate detecta un proces patologic neaşteptat, radiografia trebuie
privită ca un mijloc ajutător de confirmare în procesul de diagnosticare a urgenţei.
Stomatologul trebuie întotdeauna să fie conştient de potenţialul de eroare radiologic şi să nu
accepte radiografia ca unic criteriu în iniţierea tratamentului. Rezultatele rafiografice trebuie
corelate cu anamneza şi examinarea clinică şi confirmate prin teste diagnostice.

2. Determinarea diagnosticului. Faza finală a diagnosticului consistă în analiza sistematică a

tuturor datelor semnificative acumulate prin anamneză, examinare clinică şi evaluare
radiografică. Scopul acestui act este determinarea cu precizie a cauzei semnelor şi
simptomelor prezente ale pacientului şi recomandarea sau efectuarea urgenţei
corespunzătoare.

a. Implicarea endodontică. Stomatologul trebuie să determine dacă semnele şi simptomele

sunt întradevăr de natură endodontică. Dacă ne aflam într-o astfel de situaţie, pasul următor
este să confirmăm localizarea şi să determinăm natura specifică a problemei endodontice. Din
datele diagnostice colectate stomatologul trebuie să fie capabil să distingă dacă ne aflăm în
prezenţa unei afecţiuni pulpare limitată la dinte sau dacă avem o extindere în zona periapicală
sau ţesuturile perilaterale. După aceasta trebuiesc identificaţi factorii etiologici (carii,
traumatisme, obturaţii, anomali de dezvoltare). Indiferent dacă implicarea endodontică este
sau nu evidentă diferitele cauze ale urgenţei trebuiesc întotdeauna avute în vedere.

b. Consideraţii parodontale. Secvenţial dupa analiza endodontică, trebuiesc evaluate

rezultatele examinării parodontale. Dacă o cauză endodontică nu a putut fi detectată, trebuie
determinat dacă motivul prezentelor simptome ale pacientului nu este de natură parodontală.
Chiar şi atunci când patologia endodontică a fost diagnosticată categoric, clinicianul trebuie
să determine dacă factorii parodontali nu contribuie şi ei la apariţia urgenţei (leziune
combinată endodontic-parodontală) şi dacă implicarea concomitentă a parodonţiului nu
afectează negativ prognosticul păstrării dintelui. Dacă există o afectare parodontală

51
semnificativă, gradul de implicare şi natura bolii trebuiesc evaluate. Această evaluare ajută la
stabilirea terapiei definitive. De exemplu o rezorbţie extensivă a osului alveolar ce nu justifică
păstrarea dintelui, are ca tratament extracţia, deşi simptomatologia acută ar putea fi rezolvată
prin proceduri endodontice conservative.

c. Consideraţii restauratorii. După examinarea parodontală trebuie evaluată posibilitatea de

restaurare a dintelui implicat. Dacă acest dinte nu poate fi restaurat adecvat, se recomandă
extracţia.

d. Diagnostice diferenţiale. Deoarece semnele şi simptomele pot avea şi etiologii

neodontogene şi deoarece asemenea entităţi patologice pot coexista cu afectări endodontice şi
parodontale, diagnosticul diferenţial cu afecţiuni nondentare trebuie întotdeauna avut în
vedere. Această axiomă este importantă în mod particular atunci când simptomele prezente
sunt inconşitente cu o etiologie endodontică sau parodontală. Acelaşi principiu se aplică
atunci când simptomele sunt consistente pentru factori de etiologie dentară dar localizarea şi
cauza nu pot fi confirmate prin testele diagnostice efectuate.

Cauzele neodontogene ale simptomelor orofaciale pot fi clasificate în mai multe categorii: (1)
organice, (2) funcţionale, (3) vasculare, (4) neuralgice, (5) psihogenice. Câteodată o entitate
patologică poate fi inclusă în mod justificat în mai mult decât unul din aceste grupuri, în
special dacă antecedentele primare sunt multifactoriale, nesubstanţiale, sau contradictorii.
Trebuie accentuat că scopul principal al acestei clasificări a factorilor nedentari este să
uşureze eventuala trimitere a pacientului la medicul de specialitatea corespunzătoare.
Includerea definitivă într-o entitate patologică rămâne secundară unui diagnostic precis şi unui
tratament corespunzător.

Afecţiuni organice. Implică alterări ale structurilor organelor şi ţesuturilor corpului adaptate
la funcţii specifice.

Simptome orofaciale pentru care nu a fost detectată o cauză dentară pot avea o etiologie
organică. De exemplu parestezia mandibulară nedentară poate avea ca etiologie o compresie
tumorală. Parestezia facială şi maxilară ce nu pot avea o origine dentară se pot explica printr-o
afecţiune a sinusurilor maxilare. Afecţiunile sinusurilor maxilare ( inflamaţii, chisturi, tumori,
traumatisme) sunt cauzele nedentare cele mai comune a unor simptome odontale. Faptul că

52
procesul alveolar al dinţilor maxilar posterior formează porţiunea inferioară a sinusului
maxilar explică această observaţie. Simptomele produse de afecţiunile sinusurilor maxilare
implică ochii (anomalii de vedere, lăcrimare excesivă, parestezie, durere), nasul (scurgeri,
epistaxis, obstrucţie), şi faţa (parestezie infraorbitală, nazal laterală, şi a buzei superioare,
edem, durere). Manifestările intraorale includ durerea, parestezia, anestezia, sensibilitatea la
percuţie şi palpare a regiuni maxilare molar-premolar de partea implicată.

Afecţiunea sinusală cu prevalenţă maximă este sinusita maxilară ce poate lua forme cronice,
subacute şi acute. Sinusita este adesea precipitată de o infecţie a tractului respirator superior
sau de o rinită alergică; dar poate fi adesea cauzată de o deviaţie de sept, despicătura palatină,
polipi nazali, şi unor proceduri stomatologice ce au traumatizat sinusul. Simptomele acute ale
sinusitei maxilare se pot accentua când pacientul strânge din dinţi sau se înclină înainte.
Pacientul reclamă o senzaţie de dinte înalt şi cefalee frontală. Concomitent simptomele pot
include exudat seropurulent sau mucopurulent, stare generală alterată şi dacă infecţia s-a
întins dincolo de sinusuri febră şi frisoane.

Aproximativ 25% din cazurile diagnosticate cu sinusită maxilară cronică sunt secundare unor
infecţii dentare. Chiar dacă pacientul are semne şi simptome ce indică o sinusită cronică
stomatologul trebuie să efectueze o examinare atentă pentru a identifica şi exclude problemele
dentare. Palparea, percuţia şi testele de vitalitate pulpare sunt esenţiale pentru un diagnostic
diferenţial corect.

Afecţiuni funcţionale. Acestea tulbură performanţele normale ale ţesuturilor sau organelor
fără a produce modificări structurale sau organice. În această categorie intră sindromul
miofacial disfuncţional dureros, cea mai întâlnită afecţiune a regiunii articulaţiei
temporomandibulare (ATM). Următoarele componente se asociază în acest sindrom
psihofiziologic:

1. Stres emoţional sever

2. Înclestare şi bruxism
3. Disarmonii ocluzale.

Caracteristicile majore ale acestei afecţiuni includ durere cu origine unilaterală, limitarea
mişcării mandibulei, şi sensibilitate la palparea musculaturii masticatorii. Durerea percepută

53
este de obicei surdă şi poate avea intensităţi variabile. Crepitaţiile articulaţiei
temporomandibulare iniţiate de obiceiurile încleştării maxilarelor şi scrâşnitului, pot fi
aparente clinic. Auscultaţia şi palparea pot facilita detecţia unor sunete de la nivelul ATM.
Durerea orofaciala este probabil rezultatul spasmului musculaturii masticatorii. Această
durere poate radia sau porni aparent de la dinţi, limba, palat, ATM, ureche, cap, sau gît.

Acest sindrom este semnificativ pentru stomatolog datorită prevalenţei sale în rîndul
pacienţilor. Aproximativ 20% din pacienţi prezintă simptome ale acestei afecţiuni.
Caracteristic pentru acest sindrom este frecvenţa lui mai mare la femei decit la bărbaţi.

Diagnosticul este bazat pe observaţii clinice. Examinarea radiogafică a ATM este de obicei
nesemnificativă, deşi modificări degenerative secundare pot fi detectate oczional în stadiile
avansate.

Sindroame vasculare dureroase. Sunt afecţiuni clinice datorate unor simptome de origine
circulatorie periferică. O proporţie semnificativă a cefaleelor sunt produse de tulburări ale
circulaţiei vasculare craniene. Dintre acestea tulburările funcţionale asociate cu migrena sunt
prevalente.
Migrena este o manifestare clinică caracterizată prin dureri severe şi pulsaţii puternice
unilaterale. Durerea se poate manifesta şi bilateral şi este de obicei postoculară. Senzaţii de
greaţă şi vomă sunt adesea întâlnite în timpul crizei. Durata uzuală este masurată în ore şi
chiar zile. Ocazional migrena pare să aibă punct de plecare dentiţia maxilară posterioară.

Simptoamele prodromale ale migrenei clasice includ ameţeala, paloare, transpiraţii, frisoane,
şi amorţeala sau furnicături ale gurii şi mâinilor. Aura, care precede şi semnalează debutul
unei crize, cuprinde în mod clasic turlburări ale câmpului vizual (scotoame), intoleranţă la
lumină (fotofobie), şi aversiune la zgomot şi stres.

Durerea asociată cu migrena este cauzată de dilatarea arterelor extracraniene şi este produsă
de obicei de factori psihologici.

Anxietatea emoţională şi stresul sunt frecvent identificate ca factori predispozanţi.

54
Cefaleea mai poate fi un simptom comun în infecţii sistemice intracraniene acute,
hipertensiune, traumatisme craniofaciale, şi neoplasme intracraniene. Afecţiuni ale ochilor,
urechilor, nasului, gâtului, şi dinţilor pot produce dureri cefalice. Stomatologul trebuie să aibă
în vedere aceste entităţi ori de câte ori cefaleea este asociată la o urgenţă stomatologică.

Afecţiuni neuralgice. Sunt afecţiuni în care simptomul dominant este o durere paroxistică
extinsă de-a lungul traectului unui nerv sau în zona sa de distribuţie.
Nevralgia trigeminală este în primul rînd semnificativă pentru stomatolog deoarece implică a
V-a pereche de dinţi cranieni (de obicei a doua şi a treia ramură). Deşi etiologia reală este
pâna în prezent neclară, cea mai curentă teorie sugerează că afecţiunea s-ar datora unei iritaţi
cronice a nervului trigeminal şi a lipsei de inhibiţie a nucleului trigeminal. Lipsa efectelor
inhibitorii duc la descărcări paroxistice în nucleul trigeminal.

Durerea în nevralgia trigeminală este percepută distinct ca o înţepătură, junghi sau

împuşcătură similare cu un şoc electric. Episoadele sunt caracterizate prin apariţia lor bruscă,
intensitate extremă, şi durată scurtă (deobicei durează citeva secunde). Mai puţin tipică este
durerea intensă urmată de perioade lungi cu o jenă vagă sau senzaţii de arsură. Simptomele
acute sunt percepute unilateral în fiecare criză.

O trăsătură patognomonică majoră a nevralgiei trigeminale este prezenţa zonei trăgaci (trigger
zone) o regiune localizată sensibilă la atingere sau mişcare, la nivelul gurii, feţei sau gâtului.
Stimulii provocatori pot include atingerea uşoară, vorbitul, mestecatul, spălatul feţei, şi
suflatul nasului.
Diagnosticul diferenţial al simptomelor ce implică durerea puternică iradiantă includ
afecţiunile dentare (pulpite ireversibile, dinţi fracturaţi). Un pacient cu simptome nevralgice
acute provocate de mişcare sau stimularea unor zone trăgaci dar unde cauzele dentoalveolare
nu pot fi găsite trebuie îndrumat la un medic neurolog pentru evaluarea lor definitiva.

Afecţiuni psihogenice. Sunt entităţi în care simptomele au o origine emoţională sau

psihologică şi nu una organică.

Durerea orofacială poate fi simptomul predominant la pacienţii suferind de afecţiuni

psihosomatice. Durerea psihogenică facială şi cefaleea pot rezulta stări de rău mental şi
depresii. Pacienţii suferind de ipohondrie manifestă în mod caracteristic o anxietate legată de

55
sănătatea lor şi pot cădea victime unor stări de boală simulată. Credinţa falsă că există o
alterare organică sau fiziologică pot duce la simptome somatice aparente. Durerea
psihogenică poate fi secundară unor reacţii de conversie isterică, in care emoţiile se
transformă în manifestări sensoriale sau motorii.

Ori de câte ori anamneza revelează simptome de natură nespecifică şi examinarea clinică şi
radiografică nu pot depista factori ce implică o cauza organică, stomatologul trebuie să aibă în
vedere etiologia psihogenică atunci când face diagnosticul diferenţial al durerii orofaciale.

În concluzie dacă urgenţa a fost identificată pozitiv că problema endodontică şi localizarea a

fost precis determinată, stomatologul trebuie să informeze pacientul asupra rezultatelor
examinării (afectare parodontală preexistenta, status pulpar, gradul de afectare alveolar,
consideraţii restaurative), să recomande planul de tratament, abordări alternative, riscuri şi
prognostic.

PARTEA A II-A - Tratamentul

Prudenţa recomandă aplicarea trei reguli în tratamentele urgenţelor endodontice:

1. Niciodată nu se începe un tratament stomatologic până când nu suntem siguri de diagnostic.

2. Este mai bine să nu facem nici un tratament decât să facem un tratament prost.
3. Când avem dubii cereţi ajutorul altui coleg!

Având în minte aceste trei reguli clinicianul va practica o asistenţă de nivel ridicat şi în
condiţii de stres redus. Clinicianul trebuie să fie sigur că toate semnele şi simptomele sunt
coerente cu diagnosticul determinat înainte de a iniţia orice tratament.

Dacă diagnosticul nu corespunde semnelor şi simptomelor prezente ale pacientului, este mai
înţelept să cerem ajutorul unui coleg. Dacă examinarea arată că diagnosticul este o problemă
endodontică dificilă, este mai bine pentru pacient, şi mai puţin stresant pentru clinician, să
îndrumam cazul spre un specialist în edodonţie. Dacă examinarea sugerează că problemele
pot fi de etiologie nondentară atunci pacientul va fi dirijat spre cel mai apropiat medic
specialist (neurolog, otorinolaringolog).

56
Toate tratamentele descrise în continuare se referă la dinţi permanenţi cu apexul edificat.

Tratamentul simptomatic. Durerea la temperatură. Când simptomul acut al pacientului este

durerea la temperatură, în mod uzual discomfortul merge de la moderat la sever şi dureaza
câteva secunde sau se mai prelungeşte la contactul dintelui (sau dinţiilor) cu un stimul termic.
Există trei categorii generale care pot cuprinde situaţia în care pacientul are astfel de dureri.

Înainte de tratamentul endodontic. În această situaţie trebuie să determinăm sursa.

Când semnele, simptomele şi antecedentele dentare indică o pulpită reversibilă urmatoarele

principii ghidează direcţia tratamentului:

1. Plasarea unui pansament sedativ pentru cîteva săptămini permite pulpei să revină la statusul
neinflamator, clinic intact (coafaj indirect).
2. Dacă a fost detectată o leziune carioasă, după anestezia locală şi izolare, ţesuturile alterate
pot fi îndepărtate de pe dinte.
3. Dacă o obturaţie recentă a precedat simptomele termice dureroase, opturaţia trebuie
înderpărtată. Cavitatea preparată trebuie obturată cu o restauraţie temporară sedativă (zinc
oxid-eugenol, I.R.M.). Când anestezia a trecut, pacientul trebuie să constate o îmbunătăţire
imediată. După câteva săptămâni restauraţia sedativă va fi înlocuită cu o obturaţie finală dacă
toate simptomele au dispărut şi pulpa are un răspuns moderat şi tranzitoriu la testarea termică
şi electrică.

Când semnele, simptomele şi antecedentele dentare indică diagnosticul de pulpită ireversibilă,

pulpa trebuie îndepartată imediat. Obţinerea unei anestezii profunde la un dinte cu o pulpă
inflamată ireversibil poate fi dificil, în special la molari mandibulari cu o simptomatologie
acută. Pentru a obţine o anestezie totală în aceste cazuri, dacă parodonţiul este sănătos,
recomandăm călduros suplimentarea (nu înlocuirea) anesteziei locale convenţionale cu o
injecţie intraligamentară. Mai mult, aceasta ajută la reducerea anxietăţii pacientului şi a
stresului clinicianului. După instalarea anesteziei profunde şi crearea câmpului operator,
procesele carioase prezente trebuiesc exerate integral. Apoi se prepară cavitatea de acces şi
pulpa este complet extirpată. O pulpotomie înaltă poate depărta simptomele termice în
majoritatea cazurilor, dar extirparea completă este recomandabile pentru rezultatele ei

57
favorabile pe termen lung. Este discutabil dacă este necesară utilizarea unei medicaţii
intracanalare. Dacă pulpa este îndepartată complet şi canalele preparate corespunzător, nu este
nevoie de pansamente intracanalare. După obturarea canalelor dintele este obturat provizoriu.
Dacă terapia endodontică implică un dinte posterior, dintele se recomandă ca dintele să fie
scos din ocluzie pentru a micşora simptomatologia unei posibile parodontite apicale
secundare extirpării pulpei şi reduce şansele de fractură coronare. Trebuie remarcat că nu
există un consens în comunitatea endodontică privind necesitatea scoaterii din ocluzie în
vederea minimizării durerii postoperatorii. Deoarece se recomandă ca toţi dinţi posteriori să
fie încoronaţi după terapie enodontică pentru a preveni fractura coronară, scoaterea din
ocluzie poate fi efectuată acum oferindu-i pacientului un grad mai mare de comfort.
Clinicianul poate să prescrie un analgezic uşor (aspirina, paracetamol) pentru câteva zile.
Majoritatea pacienţilor nu necesită deobicei medicaţie analgezică.

După iniţierea tratamentului edodontic dar înainte de obturaţia de canal. Dacă

antecedentele dentare sugerează un diagnostic de pulpită reversibilă sau ireversibilă după
extirparea totală a pulpei, orice simptome termice pe care pacientul le are sunt cauzate de un
alt dinte.

Mutarea aparentă a durerii la un dinte sub tratament endodontic nu este rară. Pentru a
demonstra aceasta pacientului (care adesea este neâncrezator) daţi-i pacientului o oglindă
care-i permite să observe stimularea termică a dintelui cu tratament endodontic. Când
pacientul observă că stimulii termici nu reproduc durerea, atunci prin examinarea termică a
celorlaţi dinţi din acelaşi cadran sau din cadranul antagonist dacă este necesar, identificăm
sursa reală a durerii.

După obturaţia de canal. Abordarea este identică cu cea precedentă, deoarece în ambele
situaţii un alt dinte este sursa durerii stimulate termic. Durere la percuţie. Când durerea este
produsă de muşcare sau mestecare - care pot fi confirmate prin testul de percuţie - aceasta
indică inflamaţia ligamentului parodontal. Simptoma nu arată statusul pulpar. De aceea este
obligatorie efectuarea testului termic şi electric pentru a determina vitalitatea pulpei înainte de
iniţierea tratamentului. Dacă dintele este încoronat (coaroana ceramo-metalică), o cavitate
mică de testare este necesară pentru a verifica statusul clinic al pulpei.

58
Înainte de tratamentul edodontic. Dacă pecuţia produce durere, vitalitatea pulpară trebuie
verificată.

Dacă pulpa este vitală, utilizaţi hârtie de articulaţie pentru a identifica prematurităţile ocluzale
ale dintelui şi ajustaţi coroana clinică la o ocluzie normală. Plîngeri din această categorie apar
mai adesea după plasarea recentă a unei restauraţii pe un dinte posterior. După îndepartarea
prematurităţii ocluzale, recomandaţi pacientului să mestece pe partea cealaltă pentru câteva
zile. Înainte de a părăsi cabinetul pacientul trebuie să aibă senzaţia că dintele este mai
confortabil. După câteva zile ligamentul parodontal ar trebui să revină la starea normală şi
pacientul să nu aibă nici un fel de discomfort la masticaţie.

Dacă pulpa este nevitală, tratamentul edodontic trebuie început imediat. După administrarea
anesteziei locale şi crearea câmpului operator, se prepară cavitatea de acces. După
determinarea lungimii de lucru a canalului, toate resturile de ţesuturi pulpare sunt complet
extirpate şi canalul este debridat minuţios. Ca regulă dintele nu trebuie lăsat deschis decât
dacă avem un exudat persistent ce trebuie drenat. Dacă este vorba de un dinte posterior,
clinicianul trebuie să îl scoată din ocluzie. Dacă nu avem secreţii la deschiderea canalului, nu
sunt necesare antibioticele, dacă nu avem inflamaţie şi pacientul nu are un mecanism de
apărare debilitat. Prescrierea unui analgezic uşor (aspirina) se dovedeşte a fi mai mult decât
adecvată în majoritatea cazurilor dacă canalele au fost curăţate în mod minuţios.

Un mijloc util de a ne mări numărul de pacienţi este să sunăm pacientul a doua zi, deoarece el
atunci ar trebui să se simtă mult mai bine. Pacienţii sunt încântaţi de acestă simplă chemare
telefonică. De departe, majoritatea vă vor spune că simt o îmbunătăţire evidentă; şi dacă din
întâmplare simptomele trenează el va fi plăcut surprins de grija pe care i-o acordaţi.

După iniţierea tratamentului edodontic dar înainte de obturaţia de canal. Durerea la

muşcătură sau masticaţie trebuie confirmată prin percuţie. Există mai multe motive pentu care
acest simptom poate apare sau persistă postoperator: suprainstrumentarea (trecerea cu
instrumentarul edodontic dincolo de foramenul apical), împingerea dincolo de foramen a
resturilor pulpare necrotice sau bacteriene sau un contact ocluzal.

Dinte iniţial vital. Deoarce extirparea pulpară vitală este o procedură de amputaţie, poate fi
anticipată o oarecare inflamare temporară a ligamentului parodontal. Această posibilitate

59
trebuie să fie explicată clar pacientului înaitea tratamentului. Majoritatea pacienţilor vor tolera
o mică inflamaţie temporară fără să se plângă; uni vor necesita analgezice uşoare pentru
câteva zile.

Potenţialul inflamator poate fi micşorat dacă dintele a fost scos din ocluzie anterior iniţierii
terapiei endodontice. Tratamentul este bazat pe gradul de discomfort pe care pacientul îl
încearcă. Dacă dintele este uşor sensibil la percuţie şi dacă toate canalele au fost minuţios
debridate, este suficientă asigurarea pacientului că fenomenele sunt pasagere. Dacă dintele
este moderat sau extrem de sensibil la percuţie, după administrarea anesteziei locale şi crearea
câmpului operator, obturaţia temporală este îndepărtată şi sistemul canalar radicular este
examinat cu atenţie pentru a depista prezenta exudatului. Dacă există exudat, canalul
(canalele) va fi irigat copios cu o soluţie slabă de hipoclorid de sodiu. Apoi lungimea
canalului va fi reconfirmată şi prepararea canalului va fi repetată.

Inainte de închiderea dintelui, trebuie să fim siguri de uscarea completă a canalului - care
trebuie să şi rămână uscat. Se plasează o bulete de vată în camera pulpară şi se închide cu
cavit. Verificaţi ocluzia din nou şi îndepărtaţi contactele premature. Se pot prescrie analgezice
uşoare şi pacientul trebuie sfătuit să mestece pe partea cealaltă pentu câteva zile (majoritatea
pacienţilor ştiu asta în mod intuitiv).

Dinte iniţial nevital. Tratamentul unui dinte iniţial nevital este în principiu la fel ca pentru
dintele vital. Totuşi, în toate cazurile pansamentul teporal trebuie îndepărtat după anestezia
locală şi crearea cămpului operator. Examinaţi cu atenţie canalul şi dacă există exudat
determinaţi tipul şi volumul. Dacă canalul este lipsit de exudat, plasarea unuei bulete de vată
şi a cavitului în camera pulpară şi reverificarea ocluziei sunt suficiente. Dacă exudatul este
prezent, notaţi tipul şi volumul (exudat uşor hemoragic, exudat purulent considerabil). După
irigaţii copioase se repetă prepararea mecanică a canalului. Se confirmă cu conuri de hârtie
uscarea completă a canalului. În majoritatea cazurilor canalele vor fi complet uscate, totuşi
dacă exudatul persistă se lasă dintele deschis pentru o zi pentru a drena. Se plasează o bulete
de vată în camera pulpară şi pacientul este rugat să revină a doua zi pentru a i se dezinfecta
canalele şi a i se închide dintele. Când un dinte trebuie lăsat deschis pentru drenaj, pacientul
este sfătuit să mănânce pe partea opusă, să clătească cu soluţii calde frecvent, şi să-şi spele
dinţii de multe ori şi îngrijit. Trebuie accentuat că, ori de câte ori este posibil, dintele trebuie

60
închis, deoarece la un dinte deschis datorită florei orale cresc posibilităţile subsecvente de
acutizare.

După obturaţia de canal. O sensibilitate uşoară la muşcare sau masticaţie este destul de
comună după obturaţia de canal. Pentru a micşora anxietatea pacientului, trebuie să îi
explicăm că dintele va fi probabil sensibil la muşcare pentru câteva zile. Dacă pacientul a fost
informat înainte de aceste simptome uşoare tranzitorii, de obicei nu sunt probleme. Dacă nu a
fost informat, cele mai uşoare simptome de sensibilitate la muşcare şi mestecare pot cauza
îngrijorare. (“Cum poate să doară un dinte dacă i s-a scos nervul?”).

Frecvenţa unor asemenea situaţii poate fi redusă prin instrucţiuni atente pentru acasă, atât
verbale cât şi scrise. Utilizaţi hârtia de articulaţie pentru a verifica ocluzia pacientului şi a fi
sigur că nu există contacte premature. Prescrierea de analgezice uşoare şi clătitul cu apa caldă
sunt deobicei suficiente în astfel de situaţi. Totuşi, dacă durerea la percuţie este puternică şi
durează mai mult de câteva zile, reexaminaţi radiografia postoperatorie cu atenţie. Depăşirea
cu gutapercă dincolo de foramenul apical sau debridarea şi obturarea incompletă sunt cel mai
adesea sursele acestor probleme.
Dacă gutaperca nu este în depăşire reluarea tratamentului mecanic este indicată. In cazul
depăşirii cu con de gutapercă se indică chirurgia periapicală.

În situaţiile în care durerea la percuţie persistă, nu este recomandată utilizarea îndelungată a

analgezicelor, pentru două motive: (1) apar efecte adverse nedorite la analgezicele şi
antibioticele folosite pe termen lung, (2) sursa problemei nu a fost eliminată.

Inflamaţia. Înaintea tratamentului endodontic. Natura, localizarea şi extinderea inflamaţiei,

împreună cu determinarea vitalitaţii pulpare, indică tipul de tratament clinic. Dacă din
anameneză examinarea clinică şi radiografică se stabileşte că inflamaţia este de origine
dentară şi dintele este vital, atunci diagnosticul cel mai comun este abces parodontal lateral.
Tratamentul endodontic nu este indicat. Deobicei sondarea pungii parodontale duce la drenaj
pe la nivelul sulcusului.

Dacă dintele este nevital, diagnosticul edodontic poate fi abces apical acut sau abces phoenix.
Palparea şi examinarea vizuală vor indica dacă inflamaţia este moale şi fluctuentă sau fermă şi
indurantă, aproape de apex sau mai îndepărtată de sursa dentară, difuză sub mucoperiost de-a

61
lungul planurilor fasciale sau circumscrisă la un singur dinte. Dacă inflamaţia este moale şi
fluctuentă şi dintele nevital a fost indentificat, se indică incizie şi drenaj. Câteodată o regiune
inflamată poate părea moale şi gata pentru incizie, dar după efectuarea ei clinicianul constată
că drenajul obţinut este numai hemoragic. Aceasta nu uşurează situaţia pacientului ba mai
mult poate complica condiţiile prezente.

Următoarele proceduri sunt recomandate ori de câte ori clinicianul are în vedere incizarea în
vederea drenarii a unei zone inflamate:

1. După administrarea unei anestezii în baraj se ataşează un ac gros la o siringă cu aspiraţie ce

conţine o fiola de anestezic pe jumătate şi se puncţionează mucoasa inflamată; se injectează
două, trei picături de anestezic şi apoi se aspiră.
2. Dacă exudatul purulent este prezent el va apare în fiolă. Trebuie confirmată prezenţa lui
înainte de incizie şi drenaj, deoarece dacă exudatul este numai hemoragic zona nu este
pregatită pentru incizie.
3. Dacă tehnica de aspiraţie nu indică incizia şi drenajul, recomandăm clătirea zonei cu apă
foarte caldă. Prescriem un antibiotic corespunzător şi cerem pacientului să revină când
inflamaţia este mai mare sau devine moale.

Indiferent dacă s-au efectuat sau nu incizia şi drenajul dintele care este sursa inflamaţiei
trebuie tratat imediat.

După efectuarea anesteziei şi crearea câmpului operator dintele este scos din ocluzie şi
cavitatea de acces este preparată (cu turbină pentru a micşora vibraţiile). Chiar îndepartarea
tavanului camerei pulpare poate permite drenajul. Câteodată, după crearea accesului la nivelul
camerei pulpare, canalele pot apare uscate. Totuşi, după ce am pătruns cu o pilă şi am
negociat canalul se deblochează calea. Aceasta devine evidentă la îndepartarea pilei care este
urmată la câteva secunde de un exudat purulent hemoragic ce se revarsă din canal.

Dacă drenajul se face prin canale radiculare, trebuie lăsat să continue mai multe minute. În
majoritatea cazurilor el se va opri repede. Când s-a oprit, canalul (canalele) trebuie curăţat
minuţios - dacă avem timpul necesar şi dacă pacientul poate să tolereze să stea pe scanul
dentar pentru o debridare completă a canalului. Dacă drenajul sau exudatul din canale nu se
opreşte după cinci pâna la zece minute, dintele se lasă deschis să dreneze pâna a doua zi.

62
Tipul, doza şi cantitatea de antibiotice care se administrează pacientului sunt cele obişnuite în
astfel de situaţii. Administrarea de analgezice puternice nu este indicată în aceste cazuri.
Evident acest tip de urgenţă necesită o supraveghere atentă a pacientului. Dacă este posibil
pacientul trebuie văzut a doua zi de către clinician pentru a evalua gradul de îmbunătăţire a
situaţiei. În marea majoritate a cazurilor tratamentul recomandat va fi suficient pentru a
rezolva inflamaţia. Totuşi, deoarece multe microorganisme dezvoltă la antibioticele folosite în
mod curent efectuarea unei culturi din exudat poate fi utilă pentru pacienţii care nu răspund la
antibioticele convenţionale (penicilina sau eritromicina). Deobicei clinicianul trece de la un
antibiotic cu spectru larg la altul, pâna când pacientul răspunde la tratament şi inflamaţia
cedează. Din fericire această ruletă emprirică cu antibiotice este în final încununată de succes;
dar pentru pacientul nefericit care este gazda unor microorganisme rezistente şi virulente,
folosirea empirică (abuzul?) de antibiotice poate duce la întârzierea efectului tratamentului.
De aceea ori de câte ori este descoperit un exudat purulent hemoragic efectuarea unei
antibiograme este recomandabilă.

După iniţierea tratamentului edodontic dar înainte de obutraţia de canal. Situaţiile

principale care predispun la acest tip de urgenţă sunt următoarele:

1. Parodontita apicală cronică fără fistulă.

2. Reluarea unui dinte tratat edodontic anterior.
3. Debridarea incompletă a unui dinte necrotic.
4. Blocarea în canal a unui ac de irigaţie (sodium hipoclorid).

Primele trei situaţii au ca factor comun tulburarea echilibrului dinamic dintre microorganisme,
toxine şi restruile necrotice din sitstemul canalar radicular şi celulele inflamate cronic ce
înconjoară apexul. Acest tip de urgenţă este în particular neliniştitoare pentru pacienţi. La
urma urmei, când pacientul s-a prezentat la tratament, nu prezenta nici un fel de simptome
dureroase. Apoi, după debridarea canalului şi închiderea cavităţii de acces, pacientul constată
apariţia inflamaţiei - deobicei la cîteva ore dupa ce a părăsit cabinetul. Unii pacienţi pot chiar
întreba pe jumatate sarcastic “Cum aţi obţinut un rezultat atât de rapid?”. Terapia inflamaţiei
este identică cu cea descrisă anterior. Totuşi stomatologul este atenţionat să (1) verifice
vitalitatea dinţilor adiacenţi, doearece există întotdeauna posibilitatea ca din coincidenţă un
dinte adiacent să fie sursa inflamaţiei, (2) verifice parodonţiul marginal, deoarece există

63
posibilitatea ca din coincidenţă să se dezvolte în jurul unui dinte recent tratat edodontic un
abces parodontal lateral. Când urgenţele endodontice sunt rezolvate clinic în această manieră
pacientul va constata o uşurare semnificativă într-un interval de câteva minute. Un alt tip de
urgenţă ce implică inflamaţia, alături de durere se proate produce în rare ocazii chiar când
pacientul stă pe scaunul stomatologului. El poate prezenta următoarele simptome în timp ce
clinicianul îi irigă canalul radicular: (1) durere extremă şi bruscă (deşi i s-a administrat
anterior anestezia); (2) inflamare în câteva minute; (3) hemoragii prelungite şi profuze din
canalul radicular. Acestea sunt patognomonice pentru accidentul cu hipoclorid. Cauza este
evident blocarea acului de irigaţie în canalul radicular în timp ce irigantul este introdus.
Aceasta produce forţarea soluţiei dincolo de canal în ţesuturile periapicale. Clinicianul nu va
avea probleme în punerea diagnosticului. Reacţia pacientului este atât de rapidă, intensă, şi
alarmantă (atât pentru pacient cât şi pentru clinician) încât necesită autodisciplina din partea
clinicianului pentru a evita prima reacţie, panică!

Rezolvarea acestei situaţii rare se face după cum urmează:

1. Păstraţivă cumpătul; nu intraţi în panică!

2. Cereţi ajutorul mai multor persoane dacă e nevoie pentru a ţine pacientul aşezat pentru ai
putea administra o anestezie în baraj sperînd să atenuăm durerea. Administrarea unui sedativ
injectat intramuscular şi a unui analgezic au efecte benefice.
3. Permiteţi sângerării să continue. Organismul încearcă să dilueze şi să îndepărteze el însuşi
fluidul toxic. Continuaţi aspiraţia pâna când sângerarea încetează. În funcţie de cantitatea,
concentraţia şi temperatura soluţiei forţate dincolo de apex, aceasta poate dura între cinci şi
douăzeci de minute.
4. Administrarea unui antibiotic puternic intramuscular (de preferinţă) sau oral.
5. Trimiterea pacientului la un chirurg maxilofacial sau edodontist pentru continuarea
tratamentului.

Bineînţeles acest tip de urgenţă se poate evita complet dacă respectăm două reguli simple în
timpul irigaţiei canalului radicular: (1) nu blocaţi acul în canal, (2) injectaţi soluţia incet.

După obturaţia de canal. Deşi numeroşi factori pot precipita situaţia, cel mai comun include
instrumentarul şi materialul de obturaţie care înoculeşte ţesuturile apicale cu microorganisme
sau cu toxinele lor.

64
Deoarece canalele au fost obturate, posibilităţile de tratament sunt ceva mai limitate. Când
canalele au fost obturate minuţios tridimensional pîna la strimptoarea preforaminală, nu avem
prea mult de câstigat prin îndepărtarea materialului de obturaţie. Dacă inflamaţia este redusă
şi localizată, recomandăm pacientului să clătească frecvent cu apă caldă permiţând
organismului să rezolve inflamaţia fără să fie necesare alte tratamente sau medicaţii sistemice.
Dacă inflamaţia persistă mai mult de cîteva zile sau dacă are dimensiuni mai mari sau devine
moale şi fluctuentă, clinicianul trebuie să folosească aspiraţia cu acul pentru a verifica natura
exudatului. Mulţi clinicieni prescriu antibiotice în acest moment în special dacă inflamaţia
pare să crească ca mărime, doar ca precauţiune. Din nou, recoltarea exudatului pentru
antibiogramă în caz că situaţia nu se rezolvă rapid este recomandabilă.

Tratarea acestei probleme depinde în primul rînd de fermitatea inflamaţiei (moale sau
indurată) de localizarea inflamaţiei, şi de calitatea şi nivelul obturaţiei de canal. Evaluarea
obturaţiei de canal influenţează planul de tratament. Când canalul (canalele) este obturat bine
(dens tridimensional şi pina la strâmtoarea foraminală), intervenţia chirurgicală poate fi
evitată. Dacă există o obturaţie de canal corespunzătoare sau o depăşire masivă cu material de
obturaţie de canal dincolo de foramenul apical, atunci retratarea nechirurgicală sau intervenţia
chirurgicală sunt indicate pentru rezolvarea problemei. Dacă chirurgia este singura alternativă,
clinicianul trebuie să studieze cu atenţie localizarea apexului în raport cu reperele anatomice.
Dacă accesul chirurgical este dificil sau dacă gaura mentonier, canalul mandibular, sau
sinusurile sunt în apropierea apexului stomatologul este sfătuit să trimită cazul la edodontist
sau chirurgul maxilofacial, decât să încerce intervenţia chirurgicală care poate produce lezarea
structurilor anatomice.

Aşa cum s-a arătat anterior - şi trebuie accentuat - verificaţi dacă dintele vecin sau parodonţiul
nu sunt sursa inflamaţiei.

Durere spontană. Durerea poate să apară în orice moment: înainte, în timpul sau după
terminarea tratamentului endodontic.

Înainte de iniţierea tratamentului endodontic. Dacă pacientul prezintă durere de origine

endodontică, diagnosticul poate să fie o pulpită ireversibila simptomatică, necroză parţială sau
gangrenă cu interesare periapicală. Experienţa clinică considerabilă, combinată cu numeroase

65
studii de cercetare, indică aproximativ 90% din pacienţi necesitând tratament de urgenţă ca
avînd o durere de origine pulpară. Cel mai bun mijloc de a îndeparta durerea îl reprezintă
debridarea sistemului canalar radicular în întregime - indiferent de întinderea inflamaţiei
pulpare sau necrozei.

Uni pacienţi s-ar putea să nu fi dormit sau mâncat pe o periodă mai lungă din cauza afecţiunii
lor acute. Obosiţi şi flămânzi, ei sunt dificil de contolat. Dacă au suferit o durere intensă,
prelungită, şi fără pauze înainte de a ajunge în cabinetul nostru, adesea lacrimi de uşurare
însoţesc dispariţia durerii odată cu instalarea anesteziei. Atingerea profesională cu mâna ca şi
linistirea verbală pot avea o semnificaţie benefică. Oferind pacientului un lichid cald ce
împrospătează cum ar fi ciocolata caldă (înainte de începerea tratamentului dar după
instalarea anesteziei demonstrând atenţie faţă de pacient (suport psihologic) şi furnizăm o
sursa temporara de energie (zahar).

Când diagnosticul a fost pus, clinicianul administrează o anestezie profundă, scoate dintele
din ocluzie, crează câmpul operator, şi îndepărtează pulpa sau resturile ei prin tratament
mecanic şi spălături. Prescrierea unui analgezic uşor este recomandată deoarece o durere
temporară este adesea întâlnită după tratament. Prescrierea analgezicului atunci când durerea
reprezintă motivul urgenţei este ca o poliţă de asigurare. Pacientul probabil nu va avea nevoie
de ea, dar este bine să o aibă, “în caz că”. La domiciliu se recomandă odihna, clătitul cu
lichide calde frecvente în următoarele zile, şi o alimentaţie consistentă pentru ca pacientul să
îşi recapete puterile.

După iniţierea tratamentului endodontic dar înainte de efectuarea obturaţiei de canal.

Cea mai frecventă cauză a acestei situaţii este extirparea incompletă a pulpei din cauza
debridarii necorespunzătoare sau din cauza existenţei unui canal suplimentar ce a fost omis.
Într-un studiu pe o mie de dinţi Schilder arată că acutizarea după instrumentarea parţiala este
de două ori mai frecventă decît cea care apare după instrunentarea completă. Când pacientul
vine la cabinet cu durere imediat după iniţierea unui tratament edodontic, primul pas este să
confirmăm că sursa ei este dintele sub tratament. Din pură coincidenţă, un dinte adiacent sau
antagonist poate fi noua sursă a durerii. Posibil, datorită tipului de simptome, pacientului i se
pare că durerea vine de la dintele aflat sub tratament. Când a fost confirmat că sursa durerii a
fost dintele în tratament se administrează anestezia locală pentru a stopa durerea.

66
După crearea cîmpului operator se îndepărtează obturaţia provizorie. Examinăm fiecare canal
cu un con fin de hârtie şi determinăm dacă există vreo urmă de exudat. Deasemenea
reexaminam radiografiile şi controlăm camera pulpară, căutând cu atenţie canale
suplimentare. Un exudat seros sau hemoracic poate fi rezultatul unor reziduri de ţesuturi
pulpare sau consecinţa suprainstrumentării. Dacă în canal fluidul seros/hemoragic zemuieşte,
repetăm procedura de preparare a canalului. După debridarea minuţioasa a canalului uscăm cu
conuri de hârtie. Dacă durerea s-a datorat unor resturi pulpare canalul va fi uşor de uscat.
Dacă sursa durerii este de origine periapicală, exudatul va reapare ori de cite ori vom spăla şi
încercăm să-l uscăm. Aplicarea unei paste de hidroxid de calciu intracanalar, va acţiona ca o
medicaţie cu efect în oprirea exudatului.

După îndepărtarea obturaţiei provizorie clinicianul poate constata aspectul uscat al canalului.
Seltzer şi Naidorf sugerează că dacă diagnosticul original a fost o pulpită ireversibila şi
canalele apar uscate la redeschidere, şi dacă nu există o altă contraindicaţie specifică, o
singură aplicaţie topică de corticosteroizi îndepartează rapid durerea fără nici un efect
secundar. Introdusă cu ajutorul unei pipete fine sau a unei pile sterile sau con de hârtie, soluţia
îşi face efectul în câteva minute. Validitatea acestui tratament a fost demonstrată chimic
atunci când cazurile au fost selectate cu atenţie.

După obturaţia de canal. Suprainstrumentarea şi împingerea sealerului sau a conului dincolo

de apex sunt cauzele principale ale durerii după obturaţia de canal. Totuşi stomatologul
trebuie să aibă totdeauna în vedere că un alt dinte sau o afecţiune nedentară să fie sursa
durerii. Când canalele sunt obturate bine şi nu există materiale de obturaţie în depăşire,
analgezicele intrainflamatorii sunt cel mai adesea suficiente pentru a controla durerea până
când aceasta dispare. Dacă obturaţia de canal pare scurtă cu mai mult de un milimetru de
apexul radiologic sau canalul apare obturat neetanş, este recomandat să reobturăm canalele.

Când canalele sunt obturate bine dar materialul de obturaţie este în depăşire, pacientul trebuie
informat. Dacă pacientul ştie că vor fi probabil unele dureri după obturaţie, aceasta ajută la
micşorarea anxietăţii. Deobicei analgezicele uşoare controlează durerea temporală ce apare
adesea după obturaţia de canal. Dacă există o mică depaşire cu material de obturaţie (sub un
milimetru), probabil că organismul se va acomoda dupa câteva zile de durere puţin intensă.
Totuşi, dacă o cantitate semnificativă de material de obturaţie a pătruns în ţesuturile
periapicale şi durerea persistă mai mult de

67
câteva zile, chirurgia apicală va fi probabil necesară pentru a elimina inflamaţia cronică.

În toate cazurile de durere postobturaţie ocluzia trebuie verificată. Este frecvent ca o

inflamaţie periapicală uşoară să împingă dintele în hiperocluzie. În această situaţie este
necesară scoaterea dintelui din ocluzie imediat.

Ocazional analgezice medii pînă la puternice sunt necesare pentru a calma durerea. Din cauza
creşterii nefericită a numărului de persoane care abuzează de medicamente, prescrierea lor
trebuie urmărită de aproape de stomatolog. Utilizarea combinaţie antibiotice cu steroizi pentru
combaterea durerii postobturaţie a fost recomandată de Grossman, Marshall şi Walton în
absenţa unor contraindicaţii specifice. Datorită naturii contoversate celor care vor să utilizeze
această metoda le este recomandat să studieze cu atenţie aceste preparate.

O problemă estetică apare când o porţiune de coroană, sau o întreagă coroană, se fracturează
la un dinte care suferă sau a suferit un tratament edodontic. Problema devine urgenţă atunci
când implică un dinte anterior. Deşi nu sunt simptome, situaţia este neplăcută în special când
afectează viaţa sociala a pacientului.

Dacă s-a fracturat numai o bucată din dinte, problema se rezolvă prin aplicarea unei coroane
temporare cimentate cu un material provizoriu.

Dacă întreaga coroană s-a fracturat, tipul de tratament depinde dacă obturaţia de canal a fost
realizată sau nu.

1. Canalul nu a fost obturat. Ideal (dacă timpul o permite) canalul radicular trebuie obturat. O
coroană temporară este apoi cimentată pe un ştift prefabricat ce este cimentat în canal.
2. Canalul a fost obturat. În această situaţie se aplică un ştift metalic prefabricat care se
cimentează în canalul radicular şi peste care se cimentează o coroană provizorie.
3. Canalul nu este obturat şi pacientul este “înghesuit” în activitatea cabinetului. Pentru
această situaţie recomandăm următoarea procedură:

a. Plasaţi un con de hârtie în canalul radicular; tăiaţi capătul conului astfel încât acesta să
ocupe numai jumătatea apicală a canalului.

68
b. Plasaţi câteva bulete de vată în canal deasupra conului de hârtie.
c. Cimentaţi temporar un ştift prefabricat în canalul radicular.
d. Cimentaţi o coroană provizorie peste acest ştift.
e. Instruiţi pacientul să se abţină de la masticaţie cu acest dinte pâna când tratamentul
edodontic permanent şi tratamentul restaurator definitiv nu au fost completate.

69
Capitolul 4. CHIRURGIA ENDODONTICĂ

Tratamentul canalului radicular este o procedură relativ de succes dacă aspectele

diagnostice şi cele tehnice sunt realizate cu grijă. Majoritatea afecţiunilor pulpare şi
periapicale sunt cel mai bine tratate nechirurgical. În general, se crede că dacă tratamentul
canalului radicular eşuează, se indică chirurgia pentru corecţie. Acest lucru nu este neapărat
adevărat; majoritatea eşecurilor sunt cel mai bine corectate prin retratare. Există totuşi, situaţii
în care chirurgia este necesară pentru a păstra dintele care altfel ar fi extras.
Acest capitol descrie atât indicaţiile cât şi procedurile utilizate în chirurgia
endodontică. Majoritatea procedurilor trebuie realizate de clinicieni şi specialişti
experimentaţi, nu de către practicienii generalişti. Totuşi, practicienii trebuie să se priceapă la
diagnostic şi schema terapeutică şi trebuie să fie în stare să recunoască ce proceduri sunt
corespunzătoare în diferite situaţii. De aceea, clinicienii trebuie să fie atent la ce proceduri
sunt posibile pentru ale putea prezenta pacienţilor ca oţiuni terapeutice. Sunt incluse în acest
capitol descrierile inciziei de drenaj, chirurgia apicală, chirurgia corectivă, amputaţia
radiculară, hemisecţia şi bicuspidarea.

Incizia pentru drenaj

Incizia pentru drenaj eliberează exudatul purulent sau hemoragic dintr-o tumefacţie
a unui ţesut moale. Obiectivele constau în evacuarea exudatelor şi puroiului, factori iritanţi
potenţiali şi toxici. Îndepărtarea lor accelerează vindecarea şi reduce disconfortul
determinat de factorii iritanţi şi de presiunea produsă de către aceştia. Realizarea
majorităţii inciziilor intraorale ar trebui să intre în atribuţiile practicienilor generalişti.
Indicaţii
Cel mai bun tratament pentru tumefacţia produsă de un abces apical acut şi o necroză
pulpară este stabilirea drenajului la nivelul dintelui afectat. Deseori, nu se poate realiza un
drenaj adecvat prin dintele respectiv; a doua opţiune este realizarea drenajului ţesutului moale.
Ocazional drenajul este realizat prin ţesutul moale chiar când poate fi obţinut prin dinte.
Motivul este că pot exista două (sau mai multe) abcese separate necomunicante – unul la
nivelul apexului iar celălalt localizat în submucoasă sau în spaţiul anatomic. Deci, dacă este
necesar şi fezabil, este indicat acest drenaj suplimentar.

70
 Drenajul prin ţesutul moale este îndeplinit cel mai eficient atunci când tumefacţia este
fluctuentă. O tumefacţie fluctuentă este o masă lichidiană la care semnul valului sau mişcarea
apare la aplicarea unei presiuni. Senzaţia este similară celei simţite la apăsarea bule cu apă sau
a unui pacheţel de sos picant. Incizarea unei tumefacţii fluctente drenează imediat şi
determină o calmare rapidă. Dacă tumefacţia nu este fluctuantă sau indurată (fermă),
rezultatul este mai puţin predictibil şi deseori apare în dren doar sânge sau lichide seroase.
Deşi rezultatul nu este tot atât de dramatic sau complet ca şi cel obţinut prin incizarea unei
tumefacţii fluctuente, o incizie nefluctuentă scade presiunea şi facilitează vindecarea prin
reducerea factorilor iritanţi şi creşterea circulaţiei în zonă.
Contraindicaţii
Există relativ puţine contraindicaţii la efectuarea inciziei. Tumefacţiile difuze, de obicei, nu se
incizează. Pacienţii cu timpi de sângerare şi coagulare prelungiţi sunt abordaţi cu precauţie.
Un abces în spaţii anatomice profunde poate necesita un tratament mai complex; pacientul ar
trebui îndrumat spre chirurgia maxilo-facială pentru o incizie extraorală sau intraorală
agresivă.
Procedură
Anestezia
Anestezia profundă este dificil de realizat în prezenţa inflamaţiei, tumefacţiei şi
exudatului. Infiltraţia directă subperiostală nu numai că este ineficientă ci poate fi şi
dureroasă. De asemenea, nici infiltraţia standard nu este complet eficientă. De aceea, se
preferă tehnicile de blocare anestezică regională. Blocările sunt cele mandibulare pentru ariile
posterioare, mentoniere bilaterale pentru mandibula anterioară, alveolare postero-superioare
pentru maxilarul posterior şi infraorbitale pentru aria premaxilară. Acestea pot fi suplimentate
cu infiltraţia regională.
Dacă blocul anestezic regional nu este suficient, poate fi utilizată una din cele două
metode adiţionale. Poate fi încercată prima dată infiltraţia dinspre periferie spre tumefacţie.
Soluţia anestezică este injectată încet la presiune şi adâncime limitată.; aceasta este urmată de
injecţii adiţionale în ţesutul anesteziat anterior, deplansându-ne progresiv spre centrul
tumefacţiei. Această procedură duce la o anestezie îmbunătăţită fără un disconfort extrem.
Cea de-a doua tehnică este utilizarea topică a cloruri de etil. Un jet din acest agent este
direcţionat de la distanţă spre tumefacţie, permiţând volatilizarea lichidului la suprafaţa
ţesutului. În câteva secunde, ţesutul de pe direcţia jetului se albeşte. Incizia se realizează rapid
sub spray-uri continue de anestezic. Această anestezie topică este suplimentară blocului
anestezic sau este utilizată doar când este necesară o incizie mică efectuată rapid.

71
 Incizia
După anestezie, incizia este efectuată orizontal sau vertivcal cu un scalpel nr. 11, 12,
sau 15. incizia trebuie să fie efectuată adânc prin periost până la os. Dacă tumefacţia este
fluctuentă, puroiul iese imediat, urmat de sânge. Uneori, apare doar un exudat
serosanguinolent, lucru acceptabil de altfel. Dacă tumefacţia nu este fluctuentă, secreţia
predominantă este cea hemoragică.
Drenajul
După incizia iniţial, poate fi plasat în apropierea acesteia un mic pansament
hemostatic, apoi se deschide pentru a lărgi tractul de drenaj. Această procedură este indicată
pentru tumefacţii extinse; incizia iniţială şi lărgirea consecutivă oferă, de obicei, un drenaj
suficient. Dacă este necesar un dren datorită drenajului iniţial limitat, se plasează în incizie o
bucată tăiată în formă de I sau de ferigă dintr-o digă de cauciuc sau o bucată de faşă cu
iodoform (sutura este opţională). Drenul trebuie îndepărtat după 2-3 zile; dacă nu este suturat,
pacientul şi-l poate scoate singur.

Chirurgia apicală

Chirurgia apicală este realizată de obicei pentru a îndepărta o porţiune din rădăcină cu
un spaţiu canalar nedebridat sau pentru a obtura retrograd canalul atunci când un sigiliu nu
poate fi finalizat ortograd (prin coroană). Uneori, este suficient doar un chiuretaj apical fără
rezecţie radiculară.
Indicaţii
În general, există trei indicaţii:
1. eşec terapeutic probabil prin abordare nechirurgicală
2. reluarea tratamentului pentru un tratament al canalului radicular nereuşit este
imposibil de realizat sau nu s-ar obţine rezultate mai bune
3. este indicată biopsia.
Chirurgia apicală poate fi necesară în următoarele situaţii.
Probleme anatomice
Un canal ce nu poate fi negociat, blocajul, sau curbura severă radiculară pot împiedica
o instrumentare sau obturaţie adecvată. Tratamentul convenţional sau reluarea tratamentului
(dacă este posibilă) canalului radicular înainte de chirurgie creşte rata de succes a procedurii
chirurgicale. Însă, dacă nici una nu este realizabilă, poate fi necesară îndepărtarea porţiunii

72
neinstrumentate şi neobturate de rădăcină, sau realizarea unei obturări pe cale inversă a
canalului. Perforarea anatomică a apexului radicular prin ţesutul osos (fenestraţie), deşi rară,
poate necesita aplicarea procedurilor chirurgiei apicale după tratamentul canalului radicular.
Uneori, chiar după o obturaţie aparent corespunzătoare, se menţine disconfortul şi inflamaţia
dacă apexul radicular protruzează prin os. Această situaţie este corectată prin secţionarea
oblică spre interiorul ţesutului osos.
Ocazional, instrumentarea sau obturaţia este compromisă prin resorbţia extensivă a
rădăcinii apicale. În acest caz, poate fi necesară expunerea rădăcinii, îndepărtarea ariei de
resorbţie şi, apoi, retroobturarea rădăcinii.
Erorile procedurale
Ruptura instrumentelor, apariţia proeminenţelor, perforaţiile şi obturaţiile
supradimensionate grosolane pot duce la eşecul tratamentului canalului radicular, necesitând
intervenţia chirurgicală. Obturaţiile supradimensionate moderate nu reprezintă, ele însăşi, o
indicaţie chirurgicală; dacă simptomele persistă sau se accentuează sau dacă vindecarea nu
apare radiologic, este necesară, frecvent, intervenţia chirurgicală.
Materiale ce nu pot fi îndepărtate din canal
Atunci când este posibilă, se recomandă reluarea tratamentului în caz de eşec
terapeutic. Totuşi, ştifturile sau pilonii definitivi sau materialele de obturaţie radiculare ca de
exemplu, conurile de argint, amalgamul, sau pastele neabsorbabile împiedică, deseori,
reluarea tratamentului. Cea mai bună alternativă este abordarea chirurgicală, incluzând chiar
obturaţia capătului terminal radicular.
Fracturile radiculare apicale
Deşi segmentarea apicală apărută ca urmare a fracturilor orizontale posttraumatice se
vindecă, de obicei, fără intervenţie terapeutică, uneori canalul apical devine necrotic şi nu se
poate trata. În aceste cazuri, această porţiune apicală va necesita îndepărtare chirurgicală.
Chirugia exploratorie
Uneori, chiar după un tratament al canalului radicular aparent corespunzător, nu apare
vindecarea, sau pacientul prezintă în continuare disconfort. Chirurgia exploratorie poate
evidenţia fracturi verticale radiculare nedetectate, orificii adiţionale apicale şi laterale (posibil
canale uitate), perforaţii, ramificaţii apicale, supraobturaţiile sau alte cauze de eşec. Odată ce
cauza a fost determinată, problema este corectată, sau dacă reapare eşecul, se intreprinde
extracţia sau amputaţia radiculară. Chirugia exploratorie trebuie iniţiată, doar după ce cauzele
corectabile nechirurgical sunt eliminate. Exemple de astfel de cauze sunt canale omise, dinţi

73
crăpaţi, traumatisme ocluzale, durere iradiată (de la un alt dinte) sau debridare sau obturare
necorespunzătoare.
Biopsia
Deşi majoritatea afecţiunilor patologice asociate apexului sunt endodontice, pot apare
leziuni neendodotice. De aceea, există situaţii în care este indicată biopsia. Oricare din
situaţiile următoare pot fi candidate ale biopsiei:
 radiotransparenţă periapicală fără etiologie pulpară clară
 anestezie sau parestezie labială
 apariţia de pulpă vitală la preparaţia accesului sau la testare
 istoric de malignitate
 imagine radiografică ce nu îndeplineşte criteriile de afectare endodontică.
Contraindicaţii
Contraindicaţiile sunt relativ puţine. Există patru mari categorii: (1) factori anatomici,
(2) complicaţii medicale sau sistemice, (3) folosirea abuzivă a chirurgiei, (4) cauză
neidentificată a eşecului terapeutic.
Factorii anatomici
Inaccesibilitatea ariei de aplicare a procedurii chirurgicale datorită localizării dintelui,
unor zone ca sinusul maxilar sau fosele nazale, configuraţiei osoase neobişnuite sau
proximităţii pachetelor vasculo-nervoase pot reprezenta contraindicaţii sau, cel puţin impun
precauţie sau abordări speciale. De exemplu, o creastă externă oblică groasă asociată unui
molar mandibular sau apexul în vecinătatea canalului mandibular pot compromite accesul
chirurgical. Aceşti factori depind, de asemenea, de îndemânarea operatorului. Alte situaţii
care pot contraindica chirurgia apicală sau pot influenţa abordurile chirurgicale includ
lungimea foarte scurtă a rădăcinii (imposibilitatea apicoectomiei), boală parodontală severă
(prognostic sumbru, chiar cu chirurgie) sau dinte ce nu poate fi restaurat.
Complicaţii medicale sau sistemice
Probleme de sănătate sistemice serioase sau anxietate extremă fac pacientul să fie un
candidat prost pentru chirurgie. Chirurgia poate fi contraindicată şi la pacienţii cu afecţiuni
hematologice, boli în stadiul terminal, diabet necontrolat, sau afecţiune cardiacă severă, sau la
cei imunocompromişi.
Utilizarea abuzivă a chirurgiei
Aşa cum s-a menţionat anterior, chirurgia nu este indicată atunci când abordarea
nechirurgicală poate fi reuşită. Managementul chirurgical al tuturor afecţiunilor periapicale

74
accesibile sau al leziunilor mari periapicale nu este raţional. În aceste situaţii, tratamentul
canalului radicular rezolvă problemele fără a supune pacientul la o traumă suplimentară.
Cauzele neidentificate ale eşecului terapeutic
Este important de reţinut că, utilizarea chirurgiei pentru a corecta eşecul unui
tratament fără a cunoaşte cauza este puţin probabil să fie reuşită.

Secvenţa timpilor chirurgiei apicale

Secvenţa tipică a paşilor urmaţi în chirurgia apicală este urmatoarea:
1. Stabilirea căii de acces
2. Incizia şi realizarea lamboului
3. Accesul apical
4. Chiuretajul periradicular
5. Rezecţia radiculară terminală
6. Preparaţia (retrogradă) şi restauraţia terminală
7. Închiderea lamboului şi suturarea inciziei
8. Îngrijirile postoperatorii şi recomandări
9. Îndepărtarea suturilor şi evaluarea.

Stabilirea căii de acces

Primul stadiu necesită expunerea câmpului operator prin incizia şi realizarea unui
lambou din ţesutul moale gingival, mucoasă şi periostul supraiacente. O incizie şi un lambou
bine realizate oferă un acces chirurgical bun şi duce la o vindecare grabnică. Se utilizează
următoarele criterii şi principii generale:
1. Aportul sanguin adecvat ţesuturilor lamboului este asigurată printr-o bază largă de
inserţie.
2. Inciziile deasupra defectelor osoase sau a leziunilor periapicale sunt evitate; ele pot
genera fenestrări postoperatorii ale ţesutului moale sau dehiscenţa suturii.
3. Lamboul este realizat pentru un acces maxim prin evitarea unei inserţii limitate.
4. Trebuie evitate unghiurile ascuţite la nivelul lamboului. Colţurile ascuţite sunt dificil
de repoziţionat şi suturat şi pot deveni ischemice şi se pot deşira, ducând la o
vindecare întârziată şi, chiar la formarea ţesutului cicatricial.
5. Inciziile şi realizarea lamboului includ periostul ca parte a lamboului. Orice părţi sau
resturi celulare de periost neridicate cu lambouul vor sângera, compromiţând
vizibilitatea.

75
 6. Papila interdentară nu trebuie despicată (incizia nu trebuie realizată prin aceasta). Ea
trebuie inclusă sau exclusă din abord; despicarea poate duce la deşirarea ţesuturilor.
7. Inciziile verticale sunt extinse pentru a permite depărtătorului să se sprijine pe os şi să
nu afecteze porţiuni ale lamboului.
8. Se utilizează o incizie minimă care să cuprindă cel puţin un dinte de fiecare parte a
câmpului operator.
Deşi există multe scheme de realizare a abordului, trei îndeplinesc necesităţile chirurgiei
apicale: abordul submarginal curb (semilunar), abordul submarginal dreptunghiular
(Leubke-Oschenbein) şi abordul mucoperiostal total (sulcular).

Abordul submarginal curb. Acest abord este uşor curbat, de formă semilunară
realizat printr-o incizie orizontală în mucoasa adiacentă, cu convexitatea în vecinătatea
marginii gingivale libere. Este simplu şi uşor de realizat oferind acces spre apex fără a
influenţa ţesuturile din vecinătatea coroanelor. Dezavantajele sale constau în accesul limitat
cu vizibilitate slabă, în ruptura colţurilor inciziei dacă se încearcă mărirea accesului prin
tracţionarea ţesuturilor, şi ancorarea inciziei direct deasupra leziunii dacă defectul chirurgical
este mai mare decât s-a anticipat. Marginile inciziei se vindecă frecvent prin cicatrice.
Abordul submarginal curb este limitat de prezenţa frenum-ului, inserţilor musculare sau
proeminenţelor canine sau ale altor oase. Datorită multiplelor probleme, în general, nu se
indică această cale de abord.
Abordul submarginal. Acest abord triunghiular sau dreptunghiular este un abord
submarginal curb modificat. Se realizează o incizie orizontală festonată la nivelul gingiei
adiacente continuată de una sau două incizii verticale. Acest abord este cel mai frecvent
utilizat la nivelul regiunii maxilare anterioare. Cerinţele sunt prezenţa unei gingii de 4 mm şi
un bun status paradontal.
Acest abord oferă un acces şi o vizibilitate mai bune decât cele obţinute prin abordul
submarginal curb, şi un risc mai mic de incizie a ţesuturilor deasupra defectului osos.
Dezavantajele constau în posibila cicatrizare prin ţesut fibros şi sângerare ale marginilor de la
nivelul câmpului operator. De asemenea, oferă o vizibilitate mai slabă decât lambouul
mucoperiostal total.
Abordul mucoperiostal total. Abordul mucoperiostal (sulcular) total este o incizie la
nivelul crestei gingivale cu ridicarea completă a papilelor interdentare, marginii gingivale
libere, a gingiei adiacente şi mucoasei alveolare. Poate avea o singură (abord triunghiular) sau
o dublă (abord dreptunghilar) incizie verticală. Permite un acces şi o vizibilitate maximale,

76
previne incizia deasupra unui defect osos, şi are o tendinţă mai scăzută la sângerare. Acest
abord permite chiuretajul parodontal, netezirea rădăcinii şi remodelarea osoasă, şi se vindecă
cu formarea unei cicatrici minime. Dezavantajele lui constau în dificultatea de închidere şi
suturare, şi alterarea (de lungime şi formă) a marginii libere gingivale, ca şi, de asemenea, în
posibila hipotrofie gingivală postoperatorie, expunând marginile coronare.
Incizia şi realizarea lamboului
Se realizează o incizie cu un scalpel nr. 15 sau altul corespunzător. Pentru a preveni
ruptura în cursul ridicării lamboului, incizia trebuie realizată prin periost până la os. Ţesutul
este ridicat cu ajutorul unui elevator periostal ascuţit începând de la incizia verticală şi apoi
continuând cu componenta orizontală. Deoarece periostul este ridicat ca parte integrantă a
lamboului, elevatorul trebuie să fie în contact ferm cu osul pe măsură ce ţesutul este desprins,
folosind o forţă fermă controlată. Ţesutul este ridicat până la obţinerea unui acces şi o
vizibilitate adecvate la câmpul operator concomitent plasându-se un retractor la nivelul osului.
Accesul apical
Realizarea accesului apical este următorul pas. În majoritatea cazurilor, osul a fost
resorbit, fiind vizibilă o leziune de ţesut moale sau cu ajutorul unei sonde prin explorare se va
localiza zona apicală. Dacă zona resorbită este mică, marginile pot fi îndepărtate şi lărgite prin
utilizarea unei dalte de os ascuţite sau cu o freză rotundă, până când este vizibil apexul. Dacă
există o distrucţie osoasă limitată, radiografiile în asociaţie cu topografia anatomică radiculară
şi osoasă vor ajuta la localizarea apexului. Îndepărtarea osului cu ajutorul frezei se realizează
sub irigaţie salină sterilă abundentă.
Chiuretajul periradicular
Următorul pas constă în îndepărtarea ţesutului moale patologic din jurul apexului prin
chiuretaj. Acest lucru este necesar pentru
 Obţinerea accesului şi a vizibilităţii spre apex
 Îndepărtarea ţesutului inflamat
 Obţinerea unei fragment de biopsie pentru examenul histologic
 Diminuarea hemoragiei.
Ţesutul îndepărtat trebuie supus unei examinări histologice şi diagnosticării.
Ţesutul trebuie desprins cu grijă, ideal fără a fi rupt, cu ajutorul unei chiurete ascuţite
corespunzătoare ca dimensiune. Acest proces ar trebui să lase o cavitate osoasă curată.
Porţiunile de ţesut restante nu trebuie să compromită vindecarea. Aportul sanguin la dintele
adiacent trebuie păstrat. Apoi, se examinează apexul pentru a determina necesitatea şi abordul
pentru rezecţia sau reparaţia radiculară terminală.

77
 Rezecţia radiculară terminală
Urmează apoi rezecţia radiculară terminală. Ea implică rezecţia porţiunii apicale a
rădăcinii. Acest pas este deseori parte integrantă a chirurgiei periradiculare şi are două
indicaţii:
 Realizarea accesului canalar pentru examinare şi posibila plasare a unei restauraţii
radiculare terminale. Rădăcina este de obicei secţionată oblic pentru a oferi vizibilitate
şi un acces complet la porţiunea terminală a rădăcinii.
 Pentru a îndepărta porţiunea netratată de canal. Această procedură poate fi necesară la
pacienţii cu rădăcini dilacerate sau cu canale blocate sau cu proeminenţe, sau în cursul
accesului la ţesutul lingual sau palatin.
Secţionarea apicală este realizată cu o freză conică fisură la viteză înaltă sub irigaţie salină
sterilă. Secţiunea oblică trebuie să aibă o inclinare de aproximativ 45° pe direcţia facio-
linguală. În general, cantitatea de rădăcină îndepărtată depinde de necesitatea realizării unei
apicoectomii. Totuşi, trebuie îndepărtat suficient apex radicular pentru
 A obţine accesul spre suprafaţa radiculară palatino-linguală.
 Orientarea canalului spre centrul rădăcinii secţionate.
 Expunerea canalelor şi fracturilor adiţionale. Dacă au fost descoperite canale sau
fracturi, apexul trebuie redus mai mult pentru eliminarea acestora.

Preparaţia şi restauraţia radiculară terminală

Este indicată preparaţia şi restauraţia radiculară terminală atunci când nu pare a fi
adecvat un sigiliu apical. Se realizează o preparaţie de clasa I pe o adâncime de 2-3 mm la
nivelul canalului. O anatomie apicală radiculară mai complicată poate necesita alte tipuri de
preparaţii. Recent, s-au introdus instrumentele ultrasonice pentru preparaţia retrogradă.
Acestea oferă, în unele situaţii, unele avantaje de control şi facilitare a utilizării, şi permit o
mai mică secţionare oblică a apexului radicular şi o îndepărtare mai restrânsă.
Se inserează apoi, un material de restauraţie retrograd, în cavitatea preparată. Aceste
materiale trebuie să fie
 Bine tolerate de către ţesutul apical
 Neresorbabile şi să aibă o capacitate de sigilare bună
 Uşor de insertat
 Neafectate de umezeală
 Vizibile radiologic.

78
Se folosesc frecvent amalgamul (preferabil fără zinc) şi Super EBA. S-au mai folosit guta-
perca, Cavit, IRM, compozitul şi agregatul mineral de trioxid, însă cu mai puţine rezultate
reuşite.
Închiderea lamboului şi suturarea
Apoi, lambouul este plasat în poziţia sa iniţială şi se aplică o presiune digitală
moderată timp de 5 minute peste un pansament umed. Aceasta permite expresia unei
hemoragii cu originea sub lambou, adaptarea iniţială, o mai uşoară suturare şi o mai mică
sângerare şi tumefiere postoperatorie.
Sutura este frecvent realizată cu mătase, deşi şi alte fire sunt acceptate, inclusiv 4-0
absorbabil. Există mai multe tehnici de suturare, inclusiv în saltea întreruptă şi continuă.Sunt
folosite de obicei suturile întrerupte. La acestea, acul trece mai întâi prin ţesutul lamboului şi
apoi prin ţesutul nedetaşat; suturile sunt legate printr-un nod simplu chirurgical. Nodul nu va
fi realizat peste linia de incizie deoarece poate produce iritaţie şi inflamaţie, întârziind
vindecarea.
Îngrijiri postoperatorii şi recomandări
Se transmit pacientului atât recomandări orale cât şi scrise. Recomandările trebuie
scrise într-un limbaj simplu, de înţeles. Ele trebuie să diminueze anxietatea pacientului cu
privire la sechele postoperatorii normale prin noţiuni despre promovarea vindecării şi a
confortului.
Următoarele informaţii reprezintă recomandări pentru pacienţi. Noţiunile din
paranteze precedate de „Notă” sunt destinate practicianului şi nu pacientului.
1. Este normală o uşoară tumefiere şi modificare a culorii mucoasei. Se poate folosi o
bucată de gheaţă aplicată pe suprafaţa externă a feţei sub o uşoară presiune timp de 20
minute, cu 5 minute pauză, până seara la culcare. [Notă: Gheaţa şi presiunea (mai ales)
diminuă sângerarea şi tumefacţia şi asigură un efect analgezic.]
2. Este normală apariţia unei sângerări minore. Dacă sângerarea creşte în volum, se
plasează un tampon de faşă umezit şi se aplică o presiune digitală timp de 15 minute.
Dacă sângerarea continuă se apelează la un specialist.
3. Nu se ridică buza pentru a se inspecta zona. Suturile sunt legate imediat sub buză şi
pot fi rupte.
4. Începând din ziua următoare, se clăteşte uşor gura de trei-patru ori pe zi, cu o soluţie
de o lingură de sare de bucătărie dizolvată în apă caldă. Este important spălatul cu
grijă pe dinţi, însă periajul dentar viguros poate afecta plaga operatorie. Seara la
culcare trebuie spalaţi dinţii şi folosită aţa dentară pe toate zonele, cu excepţia zonei

79
 operate. Următoarea seară se poate realiza, cu mare atenţie, periajul dentar a dinţilor
corespunzători ariei operate.
5. Se urmează o dietă uşoară, mestecând pe partea opusă. Se beau multe lichide şi se
mănâncă alimente moi ca de exemplu, brânză de vaci şi iaurt, ouă şi îngheţată. [Notă:
Sunt esenţiale, după intervenţia chirurgicală, o dietă şi un aport lichidian
corespunzătoare. Pacienţii îşi pierd de obicei apetitul după intervenţie, fiind necesară
încurajarea de a mânca şi a bea.]
6. Este normală apariţia unui uşor disconfort. Dacă s-a prescris medicaţie antalgică, se
vor respecta recomandările. Dacă nu s-a indicat nici o medicaţie antalgică, se iau, dacă
este necesar, medicamentele preferate eliberate fără prescripţie medicală. Dacă nu sunt
destul de eficiente, se apelează la un specialist. [Notă: Surprinzător, durerea este mică
deseori după intervenţia chirurgicală endodontică nefiind necesare analgezice
puternice.]
7. Nu se fumează în primele trei zile după intervenţie.
8. Dacă apare o tumefacţie sau o durere excesivă, sau apare febra, se apelează imediat, la
un specialist. [Notă: Tumefacţia , durerea excesivă sau febra indică o infecţie (foarte
rară) ce necesită antibioterapie sau un alt procedeu terapeutic. Trebuie realizat un
consult al pacientului.]
9. Respectaţi programarea la control pentru scoaterea firelor de sutură. [Notă: Firele de
sutură sunt scoase la 3-6 zile după intervenţie.]
10. Se apelează la un specialist dacă apar acuze sau există unele nelămuriri.

Vindecarea

Intervenţia chirurgicală presupune manipularea unor ţesuturi sănătoase. Repunerea la

loc a acestor ţesuturi permite vindecarea de primă intenţie. Manipularea atât a ţesuturilor moi
(periost, mucoasa gingivală şi alveolară), cât şi a ţesuturilor dure (dentină, cement, ligament
parodontal şi os) se realizează în cursul inciziei, disecţiei şi exciziei.

Ţesutul moale
Stadiile iniţiale ale vindecării implică reacţii de coagulare şi inflamaţie şi constau în
elemente celulare şi chimice. Mecanismul de coagulare este important deoarece are la bază
conversia fibrinogenului în fibrină; sub presiune cheagul formează un strat subţire. Eşecul

80
coagulării duce la sângerare la nivelul plăgii. Componenta inflamatorie a vindecării este
reprezentată de o reţea complexă de elemente intrinseci şi extrinseci.
Vindecarea iniţială epitelială constă în formarea unei bariere epiteliale, formată din
straturi de celule epiteliale ce depind nutritiv de ţesutul conjunctiv subiacent. Stratul epitelial
migrează de-alungul reţelei de fibrină până ia contact cu celulele epiteliale situate în marginea
opusă a plăgii operatorii, formând o punte epitelială.
Componenta tisulară conjunctivă provine din fibroblaşti, diferenţiaţi din celulele
ectomezenchimale şi atraşi la nivelul plăgii operatorii prin mediatori celulari şi umorali.
Vasele sanguine adiacente asigură nutrienţii necesari fibroblaştilor şi precursorilor lor, care
elaborează colagenul, iniţial de tipul III, apoi de tipul I. Macrofagele au rol major în acest
proces. Pe măsură ce se realizează vindecarea, scade numărul fibroblaştilor, acompaniată de
dezagregarea şi reagregarea colagenului într-o reţea mai organizată.

Ţesutul dur
Ca şi pentru ţesutul moale, răspunsul ţesutului dur se bazează pe fibroblast, ducând la
sinteza de substanţă fundamentală, cement şi formarea matricei osoase. Depozitarea de
cement nou de către cementoblaste începe la circa 12 zile după intervenţia chirurgicală.;
uneori, dentina rezecată şi chiar unele materiale de restauraţie retrograde pot fi acoperite de un
strat subţire de cement. Dentina expunsă acţionează ca o forţă inductoare pentru noul cement
ce se formează de la periferie spre centru.
Vindecarea osoasă începe prin proliferarea celulelor endosteale într-un cheag din plaga
operatorie. La 12-14 zile, apare o reţea trabeculară şi osteocitele, conducând la o rapidă
maturare a matricii de colagen în decurs de 30 de zile. Acest proces se realizează dinspre
interior spre exterior, finalizându-se prin formarea unui os lamelar matur, vizibil radiologic.

Chirurgia corectivă

Aceste proceduri sunt, în special, destinate corectării defectelor patologice şi

iatrogene.

Indicaţii
Erori procedurale
Corectarea perforaţiilor radiculare prezintă deseori o dificultate mai mare decât
procedurile destinate doar porţiunii terminale radiculare. Tipic, aceste accidente apar în cursul

81
accesului, preparaţiei canalare, sau procedurilor restaurative (de obicei plasarea unui ştift). Ele
necesită un management restaurativ ca de altfel şi unul endodontic.
Localizarea perforaţiei este deseori un factor limitativ al reuşitei tratamentului. Dacă
defectul este situat în aria proximală radiculară, în imediata vecinătate a dintelui adiacent,
reparaţia este o problemă; accesul la acesta este dificil fără a afecta dintele adiacent. Acest
lucru este valabil mai ales pe suprafaţa linguală a dinţilor mandibulari. Însă, defectele situate
pe suprafaţa facială sunt mai uşor şi mai cu succes tratate.
Perforaţiile resobtive
Perforaţiile resorbtive apar, tipic, în treimea cervicală a rădăcinii ca sechele la
traumatisme sau la procedurile interne de albire. Defectele pot fi localizate la nivelul
suprafeţei radiculare sau pot comunica cu canalul.
Tehnică
Reparaţia acestor defecte pune probleme deosebite. Deseori un defect de pe
suprafaţa radiculară cuprinde suprafaţa palatină sau linguală, compromiţând accesul şi
hemostaza. Reparaţia este frecvent realizată cu amalgam, sau, dacă câmpul poate fi
menţinut uscat, cu ionomer de sticlă sau agent ligant al dentinei cu răşină compozită.
Materialele estetice sunt preferate pentru reparaţiile faciale deoarece amalgamul poate fi
observat ca un tatuaj.
Dacă ştiftul perforează rădăcina, trebuie redus astfel încât să fie cuprins în totalitate în
structura radiculară. Apoi defectul este reparat cu amalgam sau Super EBA; amalgamul poate
fi corodat ca urmare a reacţiile electrolitice determinate de neasemănarea metalelor ştiftului şi
amalgamului.
Reparaţiile porţiunii cervicale ale rădăcinii sunt deseori cele mai dificile de realizat şi
menţinut deoarece comunicarea cu şanţul gingival duce la colapsul. Acest lucru înseamnă că
tratamentul parodontal (ca de exemplu alungirea coroanei) este necesar concomitent cu
reparaţia.

Amputaţia, hemisecţia şi bicuspidarea radiculară

Cele două tipuri de intervenţii descrise înainte, incizia pentru drenaj şi chirurgia
apicală, implică acţiunea doar asupra osului, ţesuturilor moi şi rădăcinii; această ultimă
intervenţie presupune o acţiune asupra coroanei.

82
 Amputaţia radiculară reprezintă îndepărtarea unei sau mai multor rădăcini a unui
dinte multiradicular. Rădăcina afectată (sau rădăcinile) sunt secţionate la nivelul
joncţiunii cu şi în coroană. În general, această procedură este realizată în molarii maxilari,
dar poate fi aplicată şi pe rădăcinile mandibulare.
Hemisecţia este divizarea chirurgicală a unui dinte multiradicular. La molarii
mandibulari, dintele este divizat bucolingual la nivelul bifurcaţiei. La molarii maxilari,
diviziunea se face meziodistal, de asemenea, prin bifurcaţie. Rădăcina cu defect sau
afectată periodontic şi porţiunea corespunzătoare a coroanei sunt apoi îndepărtate.
Bicuspidarea este divizarea chirurgicală (asemănătoare hemisecţiei), dar sunt
păstrate coroana şi rădăcina celor două jumătăţi obţinute. Această procedură poate fi
realizată atât la molarii maxilari cât şi la cei mandibulari, dar este mai frecventă la dinţi
mandibulari. Dacă defectul osos sever sau distrucţia structurii osoase este limitată, iniţial,
la aria bifurcaţiei, hemisecţia şi chiuretajul bifurcaţiei permit păstrarea ambelor jumătăţi.
Fiecare jumătate poate fi restaurată pentru a semăna cu un bicuspid, de unde termenul de
bicuspidare.
Amputaţia radiculară sau hemisecţia
Indicaţii
 Deplasare datorată unui defect osos sever ca urmare a unei afecţiuni parodontale
asociată cu rădăcina sau bifurcaţia, nici una dintre ele nefiind tratabilă
 Una sau mai multe rădăcini sunt imposibil de tratat atât prin mijloace
convenţionale cât şi prin chirurgie datorită unor instrumente rupte, perforaţiilor
sau canalelor calcificate
 Rădăcina nu este tratabilă ca urmare a cariilor, resorbţiei sau unei perforaţii severe
 Fractură radiculară verticală
 Segmentul dentar este de importanţă strategică şi poate fi restaurat doar dacă
cealaltă rădăcină sau coroană este îndepărtată
Contraindicaţii
 Suport osos insuficient pentru rădăcina sau rădăcinile restante
 Fuziunea sau proximitatea celeilalte rădăcini astfel că secţionarea rădăcinii nu este
posibilă
 Prezenţa unor dinţi de sprijin puternici (dintele afectat trebuie extras şi plasată o
proteză)

83
Bicuspidarea
Indicaţii
 Perforaţia bifurcaţiei
 Afectare a bifurcaţiei cauzată de o boală parodontală
 Carii cervicale bucolinguale la nivelul bifurcaţiei
Contraindicaţii
 Bifurcaţie adâncă (tavan gros al camerei pulpare)
 Jumătate nerestaurabilă
 Boală parodontală (fiecare jumătate trebuie să fie parodontal curată)
 Imposibilitatea continuării tratamentului canalului radicular la cealaltă jumătate
 Fuziune radiculară
Tehnică
Atât la dinţii mandibulari cât şi la cei maxilari, amputaţia radiculară este realizată
printr-o secţiune orizontală pentru a separa rădăcina de coroană. Coroana rămâne intactă, iar
segmentul radicular este îndepărtat. De aceea coroana este în consolă deasupra segmentului
radicular extras. O altă abordare se realizează printr-o secţiune verticală, coroana dintelui
opus corespunzătoare rădăcinii ce va fi amputată este remodelată, scăzându-se astfel forţele
ocluzive şi făcând procedura mai uşoară. Pe măsură ce coroana este modelată, o freză este
introdusă oblic în rădăcină, ducând la un contur anatomic mai bun.
Hemisecţia se realizează printr-o secţionare verticală prin coroană până la bifurcaţie.
Rezultă o completă separaţie a a părţii hemisecţionate(coroană şi rădăcină) de segmentul
dentar ce este păstrat. Aceste tehnici pot sau nu să necesite un lambou. Deseori, dacă rădăcina
este afectată periodontic, se îndepărtează fără lambou. Dacă se indică remodelarea osoasă,
este necesar un lambou înainte de realizarea rezecţiei radiculare. Deseori se realizează un
lambou sulcular fără incizia verticală. Totuşi, oricând există unele incertitudini, trebuie
realizat un lambou; acest lucru este de ajutor întotdeauna.
Prognostic
Fiecare caz este unic şi are un prognostic diferit în funcţie de situaţie. Rezultatele
îndepărtării rădăcinii sunt bune, cu toate că unii le-au considerat doar satisfăcătoare. Reuşita
este definită de păstrarea dintelui în absenţa oricărei patologii. Succesul depinde de următorii
factori:
 Diagnostic
 Selecţia cazurilor

84
  Respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor
 Secţionarea şi preparaţia dintelui fără o altă afectare
 Restauraţia
 Foarte important, igiena orală bună
De asemenea, eşecurile depind de
 Carii (cea mai frecventă cauză de eşec)
 Fracturi radiculare
 Forţe ocluzive excesive
 Proceduri restaurative slab calitative
 Probleme endodontice netratabile
 Boală parodontală
Dacă procedurile sunt realizate corect şi dintele este restaurat corect, factorul major ce
influenţează succesul este igiena orală a pacientului. Pacientul trebuie să fie doritor şi
capabil de a îndeplini proceduri accesorii de prevenire a acumulării tartrului, mai ales în
zona adiacentă celei care a fost odată bifurcaţia. Nerealizarea acestui lucru va duce la
formarea unor carii netratabile sau la boală parodontală. Dentistul trebuie să convingă
pacientul să menţină această arie fără depunere de tartru. Un tratament ce a fost reuşit
timp de 5 ani poate eşua mai târziu. De aceea, stabilirea reuşitei sau eşecului trebuie să fie
precaută şi să se extindă pe mai mulţi ani.

Cazurile ce trebuie îndrumate spre specialist

Deşi procedurile descrise în acest capitol par a fi simple, chirurgia endodontică

necesită training, experienţă şi îndemânare chirurgicală considerabilă. Astăzi se acordă o
atenţie deosebită standardelor ingrijirilor şi litigiilor. Acest lucru împreună cu existenţa
specialiştilor experimentaţi înseamnă că dentistul generalist trebuie examineze cu atenţie
rezultatele expertizei sale şi să evalueze cu acurateţe dificultatea cazului înainte de a pune în
practică procedura chirurgicală. Aceste intervenţii sunt, de obicei, ultima şansă de păstrare a
dintelui şi necesită un nivel înalt de cunoştinţe şi analizare pentru a asigura reuşita. Lipsa
trainingului poate duce nu numai la pierderea dintelui ci şi la afectarea structurilor adiacente,
la parestezie prin injurie nervoasă, la perforaţii ale sinusului, la fenestraţii ale ţesutului moale
şi la complicaţii postoperatorii hemoragice şi infecţioase.

85
 În multe situaţii, accesul la câmpul operator este dificil şi chiar posibil hazardat.
Leziunile foarte vechi largi pot influenţa structurile adiacente, necesitând tehnici speciale
pentru rezoluţie. Pachetul vasculo-nervos din vecinătatea molarilor, premolarilor mandibulari
şi vârfurilor radiculare palatine maxilare predispune la parestezie şi hemoragie excesivă
postoperatorie. Tratamentul problemelor endodontice din aceste zone impun o evaluare
preoperatorie atentă şi o îndemânare chirurgicală considerabilă. Prezenţa unei corticale osoase
groase şi a proeminenţelor osoase de-a lungul mandibulei şi la nivelul palatului, frenum-ului
şi inserţiilor musculare, a fenestraţiilor corticalei osoase şi a variatelor cavităţi sinusale
necesită o îndemânare chirurgicală considerabilă şi experienţă pentru a realiza accesul la
majoritatea dinţilor.
În concluzie, majoritatea procedurilor chirurgicale endodontice necesită mai mult
training şi experienţă decât cele câştigate prin programa stomatologică. Fără training-uri
adiţionale postuniversitare şi experienţă, aproape la toate cazurile ce implică intervenţii
endodontice convenţionale (ca de exemplu, incizia pentru drenaj) trebuie luată în considerare
îndrumarea spre un specialist.
Foarte importantă este diagnosticarea corectă, algoritmul terapeutic, evaluarea
cazurilor, stabilirea prognosticului şi evaluarea la fiecare control. Dentistul generalist ar trebui
să cunoască aceste noţiuni dar poate opta pentru îndrumarea sau un consult al unui specialist
endodontist. Specialistul este mai în măsură să îndeplinească aceste scopuri ca de altfel să
evalueze rezultatul pe termen scurt şi lung.

86
Capitolul 5. ACCIDENTE DATORATE PROCEDURILOR ENDODONTICE

Tratamentul canalului radicular, ca de altfel alte discipline stomatologice, este asociat

uneori unor circumstanţe nedorite sau neprevăzute; acestea sunt denumite, în general,
accidente datorate procedurilor. Totuşi, nici ruptura radiculară din cursul procedurilor
chirurgicale orale şi nici expunerea mecanică a pulpei din cursul preparaţiei cavitare n-ar
trebui să-i împiedice pe specialiştii competenţi în realizarea acestor proceduri.
Cunoaşterea factorilor etiologici implicaţi în aceste accidente este esenţială pentru
prevenirea lor. În plus, trebuie reţinute metodele de recunoaştere şi tratament ca de asemenea,
efectele acestor accidente asupra prognosticului. Cele mai multe probleme pot fi evitate prin
respectarea principiilor de bază ale diagnosticului, planului de tratament, preparaţiei
accesului, curăţării şi modelării, obturaţiei, şi preparaţiei ulterioare ale cavităţii.
Exemple de accidente în cursul procedurilor sunt înghiţirea sau aspirarea de
instrumente endodontice, perforaţia radiculară sau coronară, formarea de prag, detaşarea
instrumentelor, supra- şi subobturarea canalelor radiculare, şi fractura verticală a rădăcinii.
Practicianul atent îşi va folosi cunoştinţele, dexteritatea, intuiţia, răbdarea la limitarea acestor
accidente. În cazul apariţiei unui accident în cursul tratamentului canalului radicular, pacientul
va fi informat asupra procedurilor care vor urma, ca de altfel asupra modalităţilor de terapie
alternative şi a efectului acestui accident asupra prognosticului. Un practician competent
învaţă din experienţele trecute şi aplică cele învăţate în încercările ulterioare. În sfârşit, un
practician care îşi cunoaşte limitele va recunoaşte cazurile potenţial dificile şi, pentru evitarea
unei erori de procedură (sau dacă această eroare a fost deja comisă), va îndruma pacientul
spre un endodontist. Beneficiarul va fi pacientul, care va primi cel mai bun tratament.
În acest capitol vor fi discutate diferite tipuri de accidente procedurale care pot
apărea în diverse etape ale ale tratamentului canalului radicular, de la etiologie la
profilaxie şi tratament. În plus, se vor descrie efectele acestor accidente asupra
prognosticului pe termen scurt şi lung.

Perforaţiile din cursul preparaţiei accesului

Obiectivul principal al accesului spre cavitate este realizarea unui traiect rectiliniu şi
liber spre foramenul apical. Accidente, ca de exemplu îndepărtarea excesivă de ţesut dentar

87
sau perforaţia, apar în cursul încercărilor de a localiza canalele, sau ca rezultat direct al
eşecului obţinerii unui acces rectiliniu spre canale.

Cauze
În ciuda variaţiilor anatomice ale configuraţiei dinţilor, camera pulpară, în cele mai
multe cazuri, este situată în centrul coroanei. Sistemul pulpar este localizat în axul lung al
dintelui. Neluarea în consideraţie a gradului de inclinare axială a dintelui faţă de dinţii
adiacenţi şi osul alveolar poate duce la cavitaţie sau la perforaţie a coroanei sau rădăcinii la
diferite nivele. Imposibilitatea menţinerii frezei paralel cu axul lung la dintelui poate produce
de asemenea, cavitaţie sau perforaţie. Această problemă apare frecvent atunci când
practicanul este obligat să se ghideze după imaginea reflectată într-o oglindă intraorală la
realizarea preparaţiei accesului – de exemplu, la dinţii maxilari şi mandibulari anteriori. În
aceste situaţii, tendinţa naturală este de a depărta freza de axul lung al rădăcinii pentru a
obţine o imagine mai bună prin oglindă. Relaţia de paralelism dintre freză şi axul lung al
dintelui trebuie menţinută în cursul preparaţiei accesului. Neverificarea orientării deschiderii
accesului în cursul preparaţiei poate duce la perforaţie. Practicianul trebuie să verifice
periodic respectarea relaţiei freză – dinte. Mijloacele accesorii ale evaluării progresiunii sunt
reprezentate de radiografii şi iluminarea prin fibră optică.
Căutarea camerei pulpare sau a orificiilor canalare printr-o cavitate de acces incomplet
preparată poate duce la accidente. Nerecunoaşterea momentului în care freza trece printr-o
cameră pulpară mică sau aplatizată (asemănătoare unui disc) la un dinte cu rădăcini multiple
poate produce cavitaţia sau perforaţia bifurcaţiei.
Forma coroanei este deseori neparalelă cu axul lung al dintelui; direcţionarea frezei
de-a lungul formei nealiniate poate genera o perforaţie coronară sau radiculară.
Prevenţie

Examenul clinic
Este foarte importantă cunoaşterea în detaliu a morfologie dintelui, atât a suprafeţei
externe cât şi a celei interne şi a relaţiilor dintre ele. Apoi localizarea şi inclinaţia dintelui
trebuie raportată al dinţii adiacenţi şi osul alveolar pentru a evita realizarea unui acces
necorespunzător. În plus, radiografiile dinţilor din diferite unghiuri oferă informaţii despre
mărimea şi extinderea camerei pulpare şi despre prezenţa unor modificări interne precum
calcificări sau resorbţii. Radiografia este o proiecţie bidimensională a unui obiect
tridimensional; prin variaţia unghiului orizontal de expunere se obţine o imagine, cel puţin

88
distorsionată a celei de a treia dimensiune, de ajutor prin oferirea de informaţii anatomice
adiţionale.

Proceduri operatorii
Utilizarea unei digi de cauciuc în cursul tratamentului canalului radicular este de
obicei obligatorie. Totuşi, în situaţiile în care se anticipează apariţia unor dificultăţi în
localizarea camerelor pulpare (ca de exemplu, dinţii deviaţi, forme dentare disorientate, sau
camere calcificate) se preferă iniţierea accesului fără diga de cauciuc datorită unui mai bun
aliniament coroană-rădăcină (vezi cap. 12). Astfel, în cazul în care accesul se realizează fără
plasarea digii de cauciuc, instrumentele intracanalare ca de exemplu, pilele, frezele sau
broşele nu trebuie utilizate decât după securizarea lor cu o bucată de aţă dentară Camerele sau
canalele îngustate trebuie cercetate cu atenţie, îndepărtându-se, de fiecare dată, mici cantităţi
de dentină.
O altă metodă folositoare de izolare şi vizualizare a aliniamentului coroană-rădăcină
este utilizarea unei digi „despicate”. Această digă este aplicată în regiunea anterioară fără
clema digii de cauciuc sau în regiunea posterioară a sectorului izolaţiei dacă dintele distal
poate fi prins cu clema. De asemenea, eliminarea clemei metalice din câmpul operator permite
orientarea radiologică a preparaţiei accesului coronar.
Pentru a orienta accesul, freza poate fi plasată în orificiul preparaţiei (securizată cu
tampoane de vată) şi apoi radiografiată. Se obţin informaţii despre adâncimea accesului în
raport cu dispunerea canalului. De reţinut este faptul că un canal singular este localizat în
centrul rădăcinii. Radiografia facială directă va prezenta raporturile mziodistale; un film
orientat mezial sau distal va arăta dispunerea faciolinguală. Această procedură este folositoare
localizării micilor canale.
Utilizarea iluminării prin fibră optică în cursul preparaţiei accesului poate ajuta la
localizarea canalelor. Această lumină puternică iluminează cavitatea în cazul în care
fasciculul este orientat prin deschiderea accesului (lumină reflectată) şi iluminează baza
(lumină transmisă – directă) când lumina este direcţionată pe suprafaţa externă a dintelui. În
cel din urmă caz, orificiul canalar apare ca o pată închisă. În cazul utilizării în această manieră
a iluminării prin fibră optică, este de folos o bază de acces netedă, produsă cu o freză de
penetrare directă. O dentină bazală neregulată produsă de o freză rotundă, opreşte lumina
transmisă, ducând la confuzie de interpretare. Utilizarea lupelor sau a unui microscop ajută,
de asemenea, la localizarea unui orificiu mic.

89
Diagnosticare şi tratament
Perforaţia ţesuturilor moi ale periodonţiului este, de obicei, urmată imediat de hemoragie.
Hemoragia din canal sau cameră este dificil de oprit; plasarea unui vârf de hârtie sau
tampon de vată poate creşte sau reporni sângerarea. Însă, perforarea coroanei, rădăcinii
sau bifurcaţiei nu produce întotdeauna, instantaneu, o hemoragie profuză. Osul este relativ
avascular în comparaţie cu ţesutul moale; perforaţia mecanică poate produce iniţial doar o
hemoragie egală cu cea din ţesutul pulpar. Perforaţiile trebuie depistate precoce, pentru a
evita distrucţia ulterioară a ţesutului periodontal prin instrumente intracanalare şi iriganţi.
Primele semne de perforaţie pot fi următoarele: (1) durere apărută brusc în cursul
determinării lungimii de lucru, sub anestezie locală adecvată preparaţiei accesului; (2)
hemoragie apărută brusc; (3) durere atroce sau gust neplăcut în cursul irigaţiei cu
hipoclorit de Na; (4) alte semne, incluzând o pilă prost poziţionată la radiografie, sau un
ligament periodontal indicat de un locator apical, care este mult prea scurt pentru
lungimea de lucru la introducerea iniţială a pilei.

Durerea postoperatorie severă, neobişnuită, poate apărea ca urmare a procedurilor de

curăţare şi modelare realizate printr-o perforaţie nedetectată. La o şedinţă ulterioară, sediul
perforaţiei va fi hemoragic datorită inflamaţiei ţesutului înconjurător. Prognosticul general
al dintelui trebuie evaluat în funcţie de valoarea strategică a dintelui, localizarea şi
mărimea defectului şi potenţialul de restituţie.

Perforaţia la nivelul ligamentului periodontic, în orice zonă va avea un efect negativ

asupra prognosticului pe termen lung. Stomatologul trebuie să informeze pacientul asupra
prognosticului şi să monitorizeze atent răspunsul periodonţiului pe termen lung la terapie.
În plus, pacientul trebuie să cunoască ce semne sau simptome indică eşecul şi dacă apare
nereuşita ce terapie ulterioară se va aplica.

Perforaţiile din cursul accesului pun diferite probleme. Când apare o perforaţie sau
este puternic suspectată, trebuie luată în consideraţie trimiterea pacientului la un endodontist.
În general, un specialist stabileşte mai bine schema terapeutică şi rezolvă aceste cazuri. De
asemenea, după evaluarea pe termen lung, pot fi necesare alte proceduri ca de exemplu
chirurgia, dacă ulterior apar eşecurile.

90
Perforaţia radiculară laterală
Situarea şi mărimea perforaţiei din cursul accesului, sunt variabile importante în
perforaţia laterală. Dacă defectul este localizat la sau sub nivelul arcadei osoase,
potenţialul reparatoriu este bun. Defectul este mai uşor de „exteriorizat” şi poate fi reparat
cu material de restauraţie standard, ca de exemplu amalgam, ionomer de sticlă sau
compozit. Chiuretajul periodontal sau o procedură flap (cu lambou) sunt uneori necesare
pentru a plasa, îndepărta sau nivela excesul de material de restauraţie. În unele cazuri, cea
mai bună reparaţie este plasarea unei coroane întregi cu marginea extinsă apical pentru a
sigila defectul.
Perforaţia situată deasupra arcadei osoase, în treimea coronară a rădăcinii are, în
general, cel mai prost prognostic. Mijloacele de fixare, deseori, se retrag şi se formează o
pungă parodontală ce se extinde apical până la cel puţin adâncimea defectului. Scopul
terapeutic constă în poziţionarea porţiunii apicale a defectului sub arcada osoasă. Extensia
radiculară ortodontică este, în general, procedura de elecţie pentru dinţii din zona estetică.
Alungirea coroanei poate fi luată în consideraţie atunci când rezultatul estetic nu trebuie
compromis sau când dinţii învecinaţi necesită terapie chirurgicală periodontică. Restaurarea
internă a acestor perforaţii cu agregat de trioxid mineral (ATM) pare că oferă o bună sigilare.
Perforaţia bifurcaţiei
Perforaţia bifurcaţiei este de obicei de două tipuri: „directă” sau „neregulată”;
fiecare dintre ele este produsă şi tratată diferit şi au prognostic variat. Perforaţia directă
apare de obicei în cursul căutării orificiului canalar. Este mai degrabă un defect de
„împungere” a bifurcaţiei cu o pilă; de aceea, este uşor accesibilă şi poate fi mică ca
dimensiuni şi are pereţi. Acest tip de perforaţie ar trebuie reparat imediat cu amalgam,
IRM, Cavit sau ATM pentru a sigila defectul. Prognosticul este satisfăcător spre bun.
O perforaţie „neregulată” afectând zona bifurcaţiei a suprafeţei radiculare coronare
este rezultatul lărgirii excesive cu pilele sau a frezelor Gats-Glidden. În timp ce perforaţiile
directe sunt de obicei accesibile şi deci pot fi reparate prin proceduri nechirurgicale,
perforaţiile neregulate sunt, în general, inaccesibile, necesitând abordări mai laborioase.
Sechela frecventă a perforaţiilor neregulate este inflamaţia, urmată de dezvoltarea unei pungi
parodontale. Eşecul pe termen lung se datorează scurgerii materialului de restauraţie, ducând
la colaps parodontal cu pierderea mijloacelor de fixare.
Tratamentul nechirurgical

91
 Dacă este posibilă, reparaţia nechirugicală a perforaţiilor bifurcaţiei este preferată
alterării chirurgicale a dintelui. Tradiţional, pentru sigilarea acestor defecte s-au utilizat clinic
sau experimental, materiale ca amalgamul, gutaperca, zinc oxid-eugenol, Cavit, hidroxid de
Ca, os uscat congelat şi peliculă de indiu. Restauraţia este dificilă datorită problemelor de
vizibilitate, controlului hemoragiei şi a utilizării şi capacităţii de sigilare a materialelor de
restauraţie. Recent, s-a introdus conceptul matricei pentru restauraţie. Pentru perforaţiile
accesibile se compactează un material biocompatibil, ca de exemplu hidroxiapatita, prin
perforaţie pentru a umple complet orice defect al osului determinat de agentul cauzal.
Hemoragia este controlată prin inserţia unui material matricial. Acesta permite o mai bună
plasare a materialului restaurator permanent ca amalgamul pentru a sigila defectul. În general,
perforaţiile apărute în cursul preparaţiei accesului ar trebui sigilate imediat, cu respectarea
accesibilităţii canalelor. Perforaţiile mici, (mai puţin de 1 mm) pot fi sigilate, de obicei, fără
matrice. Repararea imediată, experimentală, a perforaţiilor cu ATM pe animale, pare foarte
promiţătoare.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia implică proceduri restaurative mai complexe şi o igienă orală
corespunzătoare din partea pacientului. Procedurile chirurgicale posibile sunt hemisecţia,
bicuspidarea, amputaţia radiculară şi reimplantarea de intenţie. Dinţii cu rădăcini divergente şi
cu nivele osoase ce permit preparaţia adecvată a marginilor coronare se pretează atât pentru
hemisecţie cât şi pentru bicuspidizare. Reimplantarea de intenţie este indicată atunci când
defectul este inaccesibil sau când există probleme multiple, ca de exemplu perforaţia
combinată cu detaşarea instrumentelor, sau când prognosticul celorlalte proceduri chirurgicale
este prost. Dentistul şi pacientul trebuie să conştientizeze că prognosticul tratamentului
dinţilor alteraţi prin chirurgie este rezervat datorită dificultăţii tehnice crescute asociată cu
procedurile restaurative şi necesităţile igienice orale impuse. Rădăcinile rămase sunt
predispuse la carii, boală parodontală şi fractură radiculară verticală.

Prognostic
Variabilele ce afectează prognosticul pe termen lung al perforaţiei sunt reprezentate de
localizarea defectului în raport cu arcada osoasă; lungimea trunchiului radicular;
accesibilitatea la reparare; mărimea defectului; prezenţa sau absenţa comunicării parodontale
a defectului; timpul scurs dintre perforaţie şi reparaţie; capacitatea de sigilare a materialului
de restauraţie; şi factori subiectivi, ca de exemplu, competenţa practicianului şi, atitudinea şi

92
igiena orală a pacientului. Recunoaşterea timpurie şi restauraţia va îmbunătăţi prognosticul
prin minimalizarea efectului asupra ţesuturilor periodontale produs de infecţie, pile şi iriganţi.
În plus, o perforaţie mică (mai puţin de 1 mm) produce o mai mică distrucţie tisulară şi se
pretează mai bine la reparaţie decât una mare. Markerii apicali electronici sau radiografiile
oblice cu pile în poziţie ajută la depistarea timpurie.
O perforaţie nerecunoscută sau netratată la nivelul bifurcaţiei duce la un defect
parodontal comunicant spre şantul gingival în câteva săptămâni sau uneori în câteva zile. O
comunicare parodontală preexistentă cauzată de perforaţie înrăutăţeşte prognosticul; de aceea,
intervalul de timp dintre perforaţie şi reparaţie ar trebui să fie cât mai scurt posibil. Sigilarea
imediată a defectului reduce incidenţa colapsului periodontal. Pentru a stabili cel mai bine
prognosticul pe termen lung stomatologul trebuie să monitorizeze simptomele pacientului,
modificările radiografice şi mai ales statusul parodontal. Radiografiile şi tratarea
parodonţiului în cursul mai multor şedinţe sunt cele mai bune metode de stabilire a succesului
sau eşecului procedurii de reparare.

Accidentele din cursul curăţării şi modelării

Cele mai comune accidente procedurale din cursul curăţării şi modelării sistemului
canalicular radicular este formarea unui prag, crearea unui nou canal, perforaţia
radiculară, separarea instrumentului şi extensia periapicală a soluţiei de irigat. Corecţia
acestor accidente poate fi dificilă şi deseori necistă chirurgie.

Formarea pragului
Prin definiţie, formarea pragului a avut loc atunci când lungimea de lucru nu mai poate
fi abordată şi s-a pierdut accesibilitatea originală a canalului. Cauzele majore ale formării unei
prag includ:
1. acces necorespunzător rectiliniu în canal;
2. obstruarea unui canal curbat cu lungime de lucru insuficientă;
3. supralărgirea unui canal curbat mic;
4. pierderea accesibilităţii prin debridusuri compactate în canalul apical.
Profilaxia formării unei prag
Evaluarea preoperatorie. Prevenirea formării unei prag începe cu examinarea
radiografiilor preoperatorii realizate pentru curbură, lungime şi mărime iniţială.

93
 Curfrezaile. Cel mai important sector este treimea coronară a canalului radicular.
Curbura severă coronară predispune la formarea unei prag la nivelul canalului apical. Accesul
rectiliniu spre orificiul canalului poate fi obţinut în cursul preparaţiei accesului, însă
accesibilitatea spre treimea apicală a canalului poate fi obţinută doar prin lărgirea coronară.
Curburile apicale severe necesită proceduri de curăţire şi modelare într-o secvenţialitate
corectă pentru a menţine accesibilitatea.
Lungimea. Canalele mai lungi sunt mai predispuse la formarea de prag decât cele
scurte. Este necesară o atenţie sporită pentru a menţine accesibilitatea şi a preveni formarea
unei prag.
Mărimea iniţială. Canalele cu diametru mai mic sunt mai susceptibile la formarea de
prag decât canalele cu diametru mai mare.
În concluzie, cele mai predispuse la formarea de prag sunt canalele înguste, curbate
şi lungi. Radiografiile fiind imagini bidimensionale, nu pot oferi informaţii corecte despre
forma şi curbura sistemului canalicular radicular. Toate canalele radiculare au un anumit grad
de curbură incluzând curburile vestibulo-orale, care pot să nu fie evidenţiate pe expunerile
vestibulare directe (de ex, rădăcina palatină a molarilor maxilari)
Procedee tehnice. Determinarea lungimii de lucru din cursul procesului de curăţare şi
modelare este o continuare a procesului accesului. Accesul rectiliniu optim la treimea apicală
nu se obţine până când curăţarea şi modelarea nu s-au finalizat. O măsurătoare de acurateţe a
lungimii de lucru este o necesitate deoarece micşorarea în lungime a curăţării şi modelării este
preludiu formării de prag. Reexaminarea şi irigaţia frecventă, împreună cu utilizarea
lubrifianţilor este de la sine înţeleasă! Hipocloritul de sodiu poate fi folosit iniţial pentru
controlul hemoragiei şi îndepărtarea debriurilor. Însă, acest agent nu poate să asigure de unul
singur o lubrifiere maximală.
Glicerina sau produsele bazate pe glicerină ca de ex. Glyde sau RC-Prep ar trebui
folosite pentru lubrifiere. Deoarece aceste materiale sunt vâscoase, ele sunt introduse în
regiunea apicală a canalului cu ajutorul pilei. Lubrefierea îmbunătăţită permite inserţia mai
uşoară a pilei, scade rezistenţa la acţiunea pilei şi contribuie la îndepărtarea debriurilor.
Lubrifiantul este îndepărtat uşor prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
O mişcare de alezare de la 1/8 la ¼ a pilei ar trebui utilizată în treimea apicală.
Mişcarea pilei direcţionată în afara bifurcaţiei este folosită pentru modelarea de tip pâlnie a
canalului şi reduce curfrezaa coronară. Fiecare pilă trebuie folosită până când este prea mică
pentru canal înainte de a trece la o mărime mai mare.

94
 Canalele cu curbură coronară severă necesită o tehnică de curăţare şi modelare step-
back pasivă. Pe lungimea de lucru se foloseşte o pilă nr. 15. Cu o irigaţie şi o lubrifiere
maximală, canalul este lărgit pasiv şi progresiv prin tehnica step-back. Pila 15 este reverificată
frecvent pentru a menţine accesibilitatea. Această tehnică reduce curbura coronară şi lărgeşte
canalul. Se obţine un control mai bun asupra pilelor pentru lărgirea şi curăţirea treimii apicale
a canalului ca ultim pas. Folosind această tehnică, şansele de a se forma pragle sunt reduse.
Managementul pragurilor
Odată creată, o proeminenţă este dificil de corectat. Prima încercare ar trebui să fie
ocolirea acesteia cu pila nr.10 sau nr.15 pentru a recâştiga lungimea de lucru. Vârful pilei (2-3
mm) este uşor curbat şi este folosit în canal pe direcţia curburii acestuia. De ajutor sunt
lubrifianţii. Printr-o mişcare de „agăţare” se încearcă găsirea canalului original, care este
situat imediat la limita apicală a pragi. Dacă se localizează canalul original, pila este apoi
folosită printr-o mişcare de alezare şi rareori printr-o mişcare de sus în jos necesară
prezervării dimensiunilor şi îndepărtării debriurilor, deşi acest lucru poate fi doar parţial
reuşit. Odată ce s-a format pragul, chiar dacă iniţial este depăşită, instrumentele şi materialele
de obturaţie tind să fie direcţionate spre aceasta.
Dacă canalul original nu poate fi depistat prin această metodă, atunci curăţarea şi
modelarea canalului existent este finalizată la noua lungime de lucru. Câteodată, lărgirea
canalului poate permite ca pragul să fie ocolit datorită unui acces îmbunătăţit spre zona
apicală. Pilele curbate mici sunt utilizate în maniera descrisă anterior pentru o ultimă
încercare de a depăşi proeminenţa. Dacă se reuşeşte, canalul apical trebuie curăţat şi lărgit la
un diametru corespunzător. Îndepărtarea completă sau reducerea pragului uşurează obturaţia.

Prognostic
Succesul tratamentului canalului radicular asociat pragurilor depinde de cantitatea de
debriuri lăsate în porţiunea canalară neinstrumentată şi neobturată. Această cantitate depinde
momentul formării pragului în cursul procesului de curăţare şi modelare. În general, regiunile
apicale mici şi curate ale canalelor cu prag au un prognostic bun. Pacientul trebuie informat
asupra prognosticului, despre importanţa examinării de control şi care sunt semnele de eşec
terapeutic. Apariţia viitoare a simptomelor clinice şi a semnelor radiologice de eşec poate
necesita îndrumarea spre chirurgia apicală sau reluarea tratamentului.

95
Formarea căii false
Cauze şi prevenţie
Devierea de la traiectul original al sistemului canalar radicular şi crearea unei căi false
cauzează producerea exagerată de prag; aceasta este iniţiată de factorii ce determină formarea
pragurilor. Din această cauză, recomandările de prevenire ale formării pragurilor trebuie
urmate pentru a evita producerea de căi false. Secvenţa nefericită este următoarea: se
formează un prag şi se pierde lungimea corectă de lucru. Operatorul, în dorinţa de a recâştiga
această lungime, „forează” apical cu fiecare pilă, creând astfel o cale falsă.Utilizată persistent,
pila poate penetra suprafaţa rădăcinii.
Managementul
Negocierea canalului original care prezintă un prag exagerat este de obicei foarte
dificilă. Rareori canalul original poate fi localizat, renegociat şi preparat. Pentru a obtura,
dentistul trebuie să determine dacă există o perforaţie (dacă există, lungimea de lucru se
reduce cu 1-2 mm), apoi să potrivească conul principal şi să înceapă obturaţia. Dacă nu există
o perforaţie, canalul este obturat printr-o tehică cu guta-percă înmuiată împreună cu un sealer
a canalului radicular.
Prognostic
Prognosticul depinde de posibilitatea de renegociere a canalului original şi procentul
de canal principal rămas neinstrumentat şi neobturat. Dacă nu există o perforaţie, cazurile în
care canalul original poate fi renegociat şi obturat au un prognostic similar cu cele fără
complicaţii. În schimb, atunci când o mare porţiune din canalul principal este neinstrumentată
şi neobturată, prognosticul este prost, iar cazul trebuie reevaluat periodic. Eşecul terapeutic
necesită de obicei abordul chirurgical pentru a rezeca canalul neinstrumentat şi neobturat.

Perforaţiile radiculare
Rădăcinile pot fi perforate la diferite nivele în cursul curăţării şi modelării. Localizarea
(apicală, medie, cervicală) a perforaţiei ca de altfel stadiul tratamentului în care s-a produs
aceasta influenţează prognosticul. Răspunsul parodontal la injurie este influenţat de nivelul şi
mărimea perforaţiei. Perforaţiile apărute în stadiile iniţiale ale curăţării şi modelării pot afecta
posibilitatea de a finaliza acest important stadiu.

Perforaţiile apicale
Acest tip de perforaţii apare prin foramenul apical (suprainstrumentare) sau prin
corpul radicular (cale falsă perforantă).

96
 Etiologie şi simptomatologie. Instrumentarea canaliculară dincolo de foramenul
apical determină perforaţia. Lungimea de lucru necorespunzătoare sau imposibilitatea de a
menţine lungimea de lucru corectă produce „plesnirea” sau „explozia” foramenului apical.
Apariţia de sângerare proaspătă la nivelul canalului sau pe instrumente, durere în cursul
preparaţiei la un pacient înainte asimptomatic şi pierderea bruscă a stopului apical sunt
indicatori ai perforaţiei apicale. Depăşirea cu pila cea mai mare (finală) a apexului radiologic
este de asemenea un semn. Acest accident procedural poate fi confirmat prin măsurare cu un
apex locator.
Prevenţie. Pentru a preveni perforaţia apicală trebuie stabilită lungimea de lucru
corespunzătoare şi menţinută pe tot parcursul procesului. În canalele curbate, trebuie luată în
considerare flexibilitatea pilelor în funcţie de mărimea lor. Tehnica de step-back şi lărgirea
îndreaptă cumva canalul şi diminuează efectiv lungimea de lucru cu aproape 1-2 mm,
necesitându-se o compensare.

Tratament. Tratamentul include stabilirea unei noi lungimi de lucru, crearea unui pat
apical şi obturarea canalului pe noua sa lungime. În funcţie de mărimea şi situarea
foramentului apical, se va stabili o nouă lungime de lucru cu 1-2 mm sub locul
perforaţiei. Canalul este apoi curăţat, modelat şi obturat la noua lungime de lucru.
Conul principal trebuie potrivit apical cu cloroform.

Prognostic. Succesul terapiei depinde în principal de mărimea şi forma defectului. Un

apex deschis sau de forma unei con inversat este dificil de sigilat, permiţând extensia
materialelor de obturaţie. În plus, fezabilitatea (practibilitatea) reparării chirurgicale
a perforaţiei poate influenţa rezultatul final.

Perforaţiile laterale (medioradiculare)

Etiologie şi simptomatologie. Aşa cum s-a menţionat înainte, imposibilitatea de a

menţine curbura canalului este cauza majoră a formării pragurilor. Abordarea canalelor cu
prag nu este întotdeauna posibilă, aplicarea unei presiuni şi forţe prost direcţionate asupra
unei pile poate genera formarea unei căi false şi chiar producerea unei perforaţii apicale sau
medioradiculare. Pentru a evita aceste perforaţii, trebuie luaţi în calcul aceiaşi factori
menţionaţi anterior pentru prevenirea formării pragurilor: (1) mărimea şi gradul curburii
canalului şi (2) rigiditatea pilelor cu număr mare. Pilele mari plus canale curbate egal prag..

97
 Simptomele existenţei unei perforaţii laterale sunt similare simptomelor perforaţiei
apicale, de ex. sângerarea proaspătă în canalul radicular sau durere brusc apărută, şi devierea
instrumentelor de la traiectul lor original. Penetrarea instrumentală în afara rădăcinii
radiologice este indicatorul hotărâtor.

Tratament. Scopul terapeutic este de a curăţa, modela şi obtura întregul sistem

canalar radicular al dintelui afectat. După ce perforaţia a fost confirmată, se
urmăresc etapele dezvoltate anterior pentru bypass-ul canalelor cu prag. Dacă
încercările de abordare a porţiunii apicale sunt nereuşite, practicianul trebuie să se
concentreze pe curăţarea, modelarea şi obturarea segmentului coronar al canalului.
Se stabileşte o nouă lungime de lucru pentru această rădăcină; canalul este apoi
curăţat, modelat şi obturat la noua lungime de lucru. Pentru irigaţia canalului
perforat trebuie utilizată o soluţie salină sau de hipoclorit de sodiu de concentraţie
mică (0,5 %). Contactul soluţiei de irigat concentrate în ţesuturile periodontale
înconjurătoare poate produce o inflamaţie severă.
Prognostic. Succesul terapeutic depinde parţial de proporţia de canal rămas neobturat
şi debridat. Un alt factor este obturaţia, dificilă datorită lipsei stopului (matricei); guta-perca
tinde să se extindă în cursul condensării. Perforaţiile din vecinătatea apexului apărute după o
debridare completă sau parţială a canalului au un prognostic mai bun decât cele apărute mai
devreme. Pe lângă mărimea porţiunii de canal necurăţată şi neobturată, sunt importante şi
dimensiunile şi accesibilitatea chirurgiei la perforaţii. În general, perforaţiile mici sunt mai
uşor de sigilat decât cele mari. Datorită accesibilităţii chirurgiei, perforaţiile spre suprafaţa
vestibulară sunt mai uşor de reparat, având un prognostic mai bun decât celelalte.
La control, se realizează examinări parodontale şi radiologice; eşecul terapeutic
necesită în general chirurgie sau alte abordări terapeutice. Aceste abordări depind de
severitatea perforaţiei, de importanţa strategică a dintelui şi de localizarea şi accesibilitatea
perforaţiei. Tehnicile corective includ repararea zonei perforate, rezecţia radiculară la nivelul
perforaţiei, amputaţia radiculară, hemisecţia şi extracţia.

Perforaţiile radiculare coronare

Etiologie şi simptomatologie. Perforaţiile radiculare coronare apar în cursul
preparaţiei accesului, în încercarea de a localiza orificiile canalare sau în cursul procedurilor

98
de lărgire cu pile sau frezele Gates-Glidden (sau alezoarele Peeso). Perforaţiile din cursul
preparaţiei accesului pot fi rezolvate cu ajutorul metodelor descrise anterior la Perforaţiile
din cursul preparaţiei accesului. Îndepărtarea lucrărilor de restauraţie vechi când este
posibil, folosirea iluminării prin fibră optică, utilizarea lupelor sau a microscopului şi
explorarea precaută a canalelor calcificate pot preveni apariţia majorităţii acestor probleme în
cursul preparaţiei accesului. Lărgirea cu atenţie (step-back) şi utilizarea conservatorie a
frezelor de lărgire este necesară în cursul procedurilor de curăţare şi modelare.
Tratament şi prognostic. O perforaţie neregulată la nivelul bifurcaţiei are cel mai
sărac prognostic pe termen lung dintre toate tipurile de perforaţii. Defectul este, de obicei,
inaccesibil unei reparaţii adecvate. Trebuie încercată sigilarea defectului prin interior, însă,
chiar şi aşa prognosticul fiind nefavorabil. Se recomandă îndrumarea spre un specialist.

Fracturarea instrumentelor

Etiologie
Flexibilitatea limitată şi forţarea instrumentelor intracanalar combinată cu utilizarea
necorespunzătoare poate produce fracturarea intracanalară a instrumentelor. Orice instrument
se poate rupe; în acest accident fiind implicate cel mai frecvent pilele şi frezele. Forţarea şi
utilizarea repetată a pilelor uzate este cauza principală a separării. Defectele de fabricaţie la
pile sunt rare.

Recunoaştere
Scoaterea din canal a pilelor scurtate cu un vârf tocit şi totodată pierderea
accesibilităţii pe lungimea originală sunt principalele semne pentru un instrument fracturat. O
radiografie este obligatorie de realizat pentru confirmare. Este imperios necesar ca pacientul
să fie informat de accident, de semnificaţia lui, despre ce fel de procedură va fi urmată şi
despre efectul asupra prognosticului. Este necesară, de asemenea, o documentaţie detailată.

Prevenţie
Cunoaşterea proprietăţilor fizice şi a limitelor de utilizare a pilelor este importantă.
Este necesară lubrefierea continuă cu soluţie de irigat sau lubrefianţi. Se va examina fiecare
instrument înainte de utilizare. Dacă o pilă nespiralată sau în spirală este rotită şi examinată în
reflexie la lumină polarizată se vor mări distorsiunile canelurilor. Pilele mici trebuie înlocuite

99
frecvent, uneori după o singură utilizare într-un canal mic. Fiecare număr de pilă este folosit
în canal până când este foarte larg pentru această pilă înainte de a se trece la mărimea
următoare.

Tratament
Există în general 3 abordări: (1) încercarea de îndepărtare a instrumentului; (2) încercarea
de a o ocoli; (3) repararea şi obturarea segmentului. Îndepărtarea cu ultrasunete sau cu alte
pile este uneori posibilă, dar în general sunt necesare alte metode.

Tratamentul iniţial este similar celui dezbătut mai înainte pentru prag. Folosind o pilă
mică şi urmând indicaţiile descrise la negocierea praglor, practicianul încearcă să
depăşească (să ocolească) instrumentul separat. Dacă se reuşeşte, se folosesc pilele
Hedstrom şi tire-nervurile în încercarea de a agăţa şi scoate segmentul; rareori se reuşeşte.
Apoi se curăţă canalul, se modelează şi se obturează pe noua lungime de lucru. Dacă
instrumentul nu poate fi depăşit, trebuie realizate preparaţia şi obturaţia la nivelul coronar
al fragmentului.

Prognostic
Prognosticul depinde de cât de multă porţiune din canalul apical a fost debridată şi
obturată până la şi inclusiv restul instrumental. Prognosticul este prost pentru canalele
nedebridate în care s-a separat un instrument mic în apropierea apexului sau dincolo de
foramenul apical în cursul fazelor iniţiale ale preparaţiei. Din motive medico-legale, pacientul
trebuie informat (cu documentaţie la dosar) de fracturarea unui instrument. În ciuda
îngrijorării pacientului şi dentistului, studiile clinice arată că prognosticul majorităţii cazurilor
de instrumente rupte tratate corespunzător este favorabil.
Dacă apare un eşec terapeutic, instrumentul fracturat poate fi îndepărtat chirurgical.
Rădăcinile accesibile sunt rezecate, cu plasarea apoi de material de obturaţie retrograd.
Accesibilitatea apexului radicular pentru intervenţia chirurgicală este importantă pentru
rezultatul final.

100
Alte accidente

Aspiraţia sau ingestia

Aspiraţia sau ingestia este un eveniment serios, dar care poate fi uşor evitat prin
măsuri corespunzătoare. Aspiraţia sau ingestia unui instrument intracanalar este rară.
Utilizarea unei digi de cauciuc reprezintă modalitatea standard de prevenire a unei astfel de
ingestii sau aspiraţii.
Dispariţia unui instrument care a alunecat printre degetele dentistului, urmată de o tuse
violentă sau efort de regurgitare şi confirmată radiologic prin prezenţa unei pile în tractul
digestiv sau în căile respiratorii, este semnul major. Aceşti pacienţi necesită îndrumarea
imediată către un serviciu medical pentru diagnosticare corespunzătoare şi tratament.
Conform unui studiu realizat de Grossman, 87 % din aceste instrumente sunt înghiţite, restul
fiind aspirate. Tratamentul chirurgical este necesar pentru unele dintre cele înghiţite şi pentru
aproape toate cele aspirate.

Extruzia substanţelor irigante

Blocarea unui ac în canal (sau mai ales prin perforaţie) cu exprimarea forţată a
substanţei de irigat (în special hipoclorit de sodiu) produce lezarea tisulară şi discomfort
pacienţilor. Introducerea unor ace de diametru mai mic decât cel al canalului cu substanţă
irigantă şi irigaţia atentă cu presiune mică sau utilizarea acelor perforate previne exprimarea
forţată a soluţiei irigante în ţesuturile periradiculare. Apariţia bruscă a unei dureri ascuţite şi
prelungite în cursul irigaţiei urmată de o salivaţie difuză apărută rapid indică, de obicei,
penetrarea soluţiei în ţesuturile periradiculare.
Episodul acut diminuă spontan în timp; iniţial nu este necesară prescrierea de
antibiotice sau drenajul chirurgical. Tratamentul este paliativ. Se prescriu analgezice şi se
calmează pacientul. Datorită efectului dramatic al extruziei NaOCl, se efectuează un control
frecvent pentru a se urmări evoluţia.

Accidente în cursul obturaţiei

Curăţarea şi modelarea corespunzătoare reprezintă cheia în prevenirea apariţiei

problemelor de obturaţie, deoarece aceste accidente sunt produse de obicei de o preparaţie

101
canalară insuficientă. În general, canalele preparate adecvat sunt obturate fără nici un
accident. Calitatea obturaţiei reflectă prepararea canalului. Uneori, totuşi apar probleme.

Subobturarea

Etiologie
Unele cauze ale subobturării includ un obstacol natural la nivel canalar, un prag
produs în cursul preparaţiei, lărgire insuficientă, un con principal neadaptat şi o presiune de
condensare inadecvată. Bypass-ul (dacă este posibil) obstacolului natural sau artificial pentru
a crea un con inversat (o pâlnie) neted este o modalitate de evitare a subobturării. Calitatea şi
lungimea obturaţiei este determinată radiologic.

Tratament şi prognostic
Se preferă îndepărtarea şi reaplicarea terapiei unei guta-perca subobturate. Încercarea
de a împinge guta-perca apical cu pluggerul la presiune crescută poate duce la fracturarea
rădăcinii. Dacă metoda de obturare este prin condensare laterală, conul principal trebuie
marcat pentru a indica lungimea de lucru. Dacă se suspectează deplasarea conului principal,
se efectuează o radiografie de control înainte de îndepărtarea excesului de guta-perca.
Îndepărtarea poate fi îndeplinită prin scoaterea conurilor în ordine inversă introducerii.
Îndepărtarea guta-percăi din canalele obturate prin condensare laterală este mai uşoară decât
din cele obturate prin alte tehnici.

Supraobturaţia
Extensia materialului obturator determină lezarea tisulară şi inflamaţia. Disconfortul
postoperator (sensibilitatea la masticaţie) durează, de obicei, câteva zile.

Etiologie
Supraobturaţia este de obicei sechela suprainstrumentării la nivelul foramenului
apical. Când se deschide apexul prin îndepărtarea unei constricţii naturale sau artificiale, nu
mai există nici o matrice pe care să se realizeze condensarea; condensarea necontrolată
forţează extensia materialelor. Alte cauze includ resorbţia inflamatorie şi dezvoltarea
incompletă a rădăcinii.

102
Prevenire
Pentru a evita supraobturaţia, trebuie respectate măsurile de prevenire a perforaţiei
foramenului apical. Preparaţia sub formă conică cu o „matrice” apicală previne, de obicei,
supraobturaţia. Un con principal potrivit poate fi fabricat prin aplicaţii de scurtă durată a
solventului la nivelul vârfului. Dacă se suspectează o supraobturaţie, trebuie realizată o
radiografie înainte ca excesul de guta-perca să fie îndepărtat. Ca şi în cazul subobturaţiei,
masa de guta-percă poate fi îndepărtată dacă nu s-a realizat sigilarea.

Tratament şi prognostic
În cazul apariţiei de semne sau simptome ale eşecului tratamentului endodontic, poate
fi necesară chirurgia apicală pentru a îndepărta materialul de la nivelul ţesuturilor apicale şi
pentru a introduce un material retrograd. Prognosticul pe termen lung este determinat de
calitatea sigiliului apical, de cantitatea şi compatibilitatea biologică a materialului extruzat, de
răspunsul gazdei şi de toxicitatea şi capacitatea de ermetizare a materialului retrograd.

Fractura verticală radiculară

Fractura verticală radiculară pune probleme deosebite şi din această cauză trebuie
evitată.

Etiologie
Factorii etiologici includ procedurile terapeutice ale canalului radicular şi factori
asociaţi, ca de exemplu plasarea unui ştift. Cauza principală a fracturii verticale radiculare
este cementarea ştiftului; a doua ca importanţă este condensarea forţată în scopul obturării
unui canal prea mult sau puţin preparat.

Prevenţie
Cele mai bune mijloace de prevenire a fracturii verticale radiculare, asemănătoare
procedurilor terapeutice ale canalului radicular, sunt preparaţia canalară corespunzătoare şi o
utilizare echilibrată a presiunii în cursul obturaţiei. Motivaţia principală pentru lărgirea
canalelor este asigurarea spaţiului necesar instrumentelor de condensare. Pluggerele digitale
determină mai puţin stress şi deformare rădăcinii decât analogii lor de mână.
Simptome
Fracturile verticale radiculare foarte vechi sunt deseori asociate cu o pungă parodontală
îngustă sau cu o deschidere a tractului sinusal, ca de altfel şi cu o radiotransparenţă

103
 laterală ce se extinde spre porţiunea apicală a fracturii verticale. Pentru confirmarea
diagnosticului, o fractură verticală trebuie vizualizată. De obicei,

este necesară explorarea chirurgicală pentru a vizualiza acest accident.

Prognostic şi tratament
Fracturile verticale radiculare sunt factorii de iritaţie majoră ai parodonţiului; din
această cauză, ele au cel mai rău prognostic dintre accidentele procedurale. Tratamentul
constă în îndepărtarea rădăcinii afectate în cazul dinţilor pluriradiculari ţi extracţia dinţilor
monoradiculari.

Accidente din cursul preparaţiei spaţiului ştiftului

Pentru a preveni perforaţia radiculară, guta-perca poate fi îndepărtată până la nivelul

dorit cu ajutorul pluggerelor încălzite sau prin înmuiere cu cloroform şi îndepărtată cu pilele.
Această spaţiere pilot a ştiftului oferă o trecere de minimă rezistenţă frezelor de calibrare. În
cursul preparării unui canal pentru plasarea unui ştift, frezele trebuie utilizate secvenţial,
începând cu mărimea ce corespunde pasiv la nivelul dorit fără a fi acţionată. Dimensionarea
greşită şi preparaţia inadecvată poate determina o perforaţie la orice nivel.
Simptome
Simptomele perforaţiilor şi cele ale fracturilor verticale radiculare sunt într-o anumită
măsură similare. Prezenţa unei deschideri a tractului sinusal sau defecte evidenţiate ce se
întind spre baza ştiftului reprezintă semne ciclice ale fracturii radiculare sau perforaţiei.
Radiografiile prezintă frecvent o radiotransparenţă de-a lungul rădăcinii sau la nivelul
perforaţiei.

Tratament şi prognostic
Prognosticul fracturilor verticale radiculare apărute după preparaţia spaţiului ştiftului şi după
inserţia ştiftului este acelaşi cu cel al fracturilor apărute în cursul obturaţiei; rădăcina afectată
(sau dintele) este complet compromisă şi trebuie îndepărtată. Aşa cum s-a subliniat anterior,
prognosticul perforaţiei radiculare din cursul preparaţiei spaţiului ştiftului depinde de
mărimea rădăcinii, localizarea în funcţie de accesoriul epitelial şi de accesibilitatea pentru
reparaţie. Managementul perforaţiei ştiftului este în general chirurgical şi se realizează ori
prin alungirea coronară sau, mai ales, prin reducerea ştiftului la limitările dentinare şi sigilarea

104
cu materiale de obturaţie corespunzătoare. Perforaţiile radiculare mici ce sunt localizate în
regiunea apicală şi sunt accesibile tratamentului reparatoriu chirurgical au un prognostic mai
bun decât cele largi, situate în apropierea sanţului gingival sau inaccesibile. Datorită
complexităţii diagnosticului, tehnicilor chirurgicale şi evaluării următoare, cazurile de
perforaţie a ştiftului ar trebui îndrumate spre un endodontist.

105
 Capitolul 6. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR DENTARE

Existenţa unui traumatism dentar implică pulpa dentară, direct sau indirect; în
consecinţă, considerentele endodontice sunt importante în evaluarea şi tratarea injuriilor
dentare. Scopul acestui capitol este descrierea tehnicilor de examinare, a îngrijirilor de
urgenţă, opţiunilor terapeutice şi posibilelor sechele în cazul traumatismelor dentare.
Importanţa vârstei. Traumatismele dentare apar cel mai frecvent la grupul de vârstă
7-15 ani. Vârsta prezintă avantaje şi dezavantaje. Avantajele constau în: pulpa dinţilor de
copil este mai mare decât cea a dinţilor adulţilor şi are un mai bun aport sanguin şi un
potenţial de vindecare mai crescut. Dezavantajele sunt: creşterea poate fi întreruptă la
nivelul rădăcinilor imature ale dinţilor cu pulpa afectată, rămânând mici şi slabi. Fractura
cervicală spontană poate apare mai târziu datorită pereţilor de dentină subţiri. De aceea, în
cazul apariţiei la copil a unei injurii dentare, se fac toate eforturile pentru a menţine
vitalitatea pulpară.
Clasificare. Clasificarea injuriilor traumatice conduce la o mai bună comunicare şi
răspândire a informaţiilor. Sistemul folosit în acest capitol se bazează pe clasificarea
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii modificată de către Andreasen. Este de preferat altor
clasificări deoarece este acceptată internaţional, având un format descriptiv bazat pe
argumente anatomice şi terapeutice.

Clasificarea traumatismelor dentare

Fractura smalţului: cuprinde doar smalţul şi include fracturile marginale ale acestuia şi fracturile
sau fisurile incomplete ale smalţului
Fractura coronară fără afectare pulpară: fractură necomplicată ce cuprinde smalţul şi dentina; fără
expunerea pulpei
Fractura coronară cu afectare pulpară: fractură complicată ce implică smalţul, dentina şi expunere
pulpară
Fractura radiculară: fractură doar a rădăcinii cuprinzând cementul, dentina şi pulpa. Este
cunoscută, de asemenea, ca fractură radiculară orizontală
Fractura coronaro-radiculară: fractură dentară care cuprinde smalţul, dentina şi cementul
radicular, şi poate sau nu implica pulpa
Luxaţia: deplasare a dintelui; include şocul, subluxaţia, luxaţia laterală, luxaţia externă şi luxaţia
internă
Avulsia: completa deplasare a unui dinte din alveola sa
Fractura procesului alveolar (mandibular sau maxilar): fractură a alveolei sau a procesului alveolar

106
Examenul clinic şi diagnosticul

Examinarea unui pacient cu traumatism dentar trebuie să includă următoarele:

simptomul principal, istoricul bolii actuale, istoricul medical pertinent şi examenul clinic.
Accentul în acest capitol s-a pus pe acele aspecte ale examinării care sunt specific legate de
trauma dentară.
Istoric
Trebuie obţinute rapid informaţii pertinente despre injuria traumatică parcurgând o
anumită schemă.
Simptomul principal
Simptomul principal este exprimat de pacient prin cuvintele sale, ca de exemplu,
„Mi-am rupt dintele” sau „Mi se mişcă dintele”. Dar poate să nu fie exprimat, la pacienţii
cu traumatisme evidente.

Istoricul bolii
Pentru a obţine istoricul bolii (traumatismului), dentistul pune câteva întrebări
specifice, ca de exemplu
 Când şi cum a apărut trauma? Se înregistrează data şi ora producerii accidentului.
Trebuie menţionat cum a avut loc – accident de maşină, locul de joacă, sau altele.
Astfel de informaţii sunt utile în căutarea de dinţi avulsionaţi şi de fragmente de
dinte implantate în alte zone, stabilirea unei posibile contaminări, stabilirea
factorului timp în funcţie de care se alege tratamentul şi potenţialul de vindecare, şi
a constatării căderii unei obturaţii datorită accidentului.
 Au mai existat în trecut, alte injurii ale gurii sau dinţilor? De obicei, indivizii
prezintă multiple traumatisme repetate dacă sunt predispuşi acidentelor. S-a
observat că, o fractură coronară sau radiculară apărută la un moment dat poate fi
rezultatul unui traumatismul petrecut cu ceva timp înainte.
 Care sunt problemele de acum cu dintele sau dinţii? Durerea, mobilitatea şi
interferenţele ocluzale sunt simptomele comune. Descrierea simptomelor de către
pacient ar trebui să ajute la diagnosticare.

Istoricul medical
Istoricul medical al pacientului este deseori semnificativ. De exemplu, pacientul poate fi
alergic la medicaţia prescrisă, poate lua medicamente care pot interacţiona cu noile

107
 medicamente propuse, sau poate avea un status clinic care poate afecta tratamentul.
Statusul imunizării antitetanice trebuie înregistrat; poate fi indicat un rapel la pacienţii cu
plăgi contaminate ca de exemplu, avulsii, penetrări şi leziuni penetrante ale buzei şi
ţesutului moale.

Examenul clinic
Trebuie examinate ţesuturile moi ale gurii şi buzelor, ca de altfel şi structurile dentare
şi de susţinere.
Ţesuturile moi
Scopul evaluării stării ţesutului moale este determinarea extinderii tisulare a injuriei şi
identificarea şi îndepărtarea corpurilor străine din plagă. În cazul fracturilor coronare cu
dilacerări tisulare, plăgile sunt examinate vizual şi radiologic pentru fragmente dentare.
Buzele sunt zone predispuse impactului cu corpuri străine. Totodată, dilacerările severe pot
necesita sutură.

Scheletul facial
Scheletul osos facial este examinat în scopul găsirii posibilelor fracturi ale maxilarelor
sau ale proceselor alveolare. Asemenea fracturi, atunci când implică alveolele dentare, pot
produce necroză pulpară la dinţii asociaţi traiectului fracturii. Fracturile alveolare se
suspectează atunci când câţiva dinţi sunt mobili în bloc, când deplasarea dintelui este mare
sau în caz de dezaliniere ocluzală.
Dinţii şi ţesuturile de susţinere
Examinarea dinţilor şi a ţesuturilor de susţinere ar trebui să ofere informaţii despre
afectarea posibilă a ţesuturilor dure dentare, pulpă, ligamentelor parodontale şi a alveolelor
osoase. Următoarele criterii reprezintă o metodă sistematizată de culegere a informaţiilor.
Mobilitatea. Dinţii sunt examinaţi (cu blândeţe) pentru evaluarea mobilităţii,
observând dacă şi dinţii adiacenţi se mişcă la mobilizarea unuia singur (indicând o fractură
alveolară). Gradul de mobilizare orizontală este notat cu: 0 pentru lipsa mobilităţii, 1 pentru o
uşoară (<1mm), 2 pentru una marcată (>1 mm) şi 3 pentru una severă (>1 mm) mobilitate
orizontală şi verticală. Dacă nu există mobilitate, dintele este percutat în căutarea unei
sonorităţi de anchiloză (sonoritate metalică). Absenţa mobilităţii poate indica un status normal
sau faptul că dintele „s-a blocat” în os, ca de exemplu în cazul intruziei.

108
 Deplasarea. Un dinte deplasat este localizat în afara poziţiei sale normale. Dacă apare
ca rezultat al unei injurii traumatice se consideră a fi un dinte luxat. În secţiunea Luxaţii se
descriu diferitele tipuri de deplasare.
Afectarea periradiculară. O injurie asupra structurilor de susţinere a dinţilor poate
determina tumefacţie şi sângerare inclusiv a ligamentului parodontal. Aceşti dinţi sunt
sensibili la percuţie, chiar la una uşoară. Deplasarea apicală cu afectarea vaselor ce intră prin
foramenul apical poate conduce la necroză pulpară dacă aportul sanguin este compromis.
Prin percuţie se identifică dinţii cu afectare periradiculară. Percuţia trebuie realizată cu
blândeţe deoarece dinţi traumatizaţi sunt deseori destul de dureroşi chiar la o percuţie uşoară.
La începerea examinării sau a testelor, dinţii netraumatizaţi trebuie examinaţi primii. Acest
lucru duce la creşterea încrederii şi înţelegerii procedurilor de către pacient. Este important ca
pe lângă testarea dintelui sau dinţilor vizaţi de afirmaţiile pacientului, dinţii adiacenţi ca de
altfel, şi antagoniştii trebuie examinaţi. Astfel este posibilă recunoaşterea altor patologii
dentare de care pacientul nu are cunoştinţă sau nu sunt evidente clinic. Dacă apar complicaţii
tardive ale acestor dinţi adiacenţi sau opozanţi, informaţiile obţinute mai devreme pot fi de
ajutor în diagnostic.
Afectarea pulpară. Integritatea pulpară este foarte importantă. Trauma poate duce la
rezorbţia dentinei (internă) sau la metamorfoze calcice (obliterare) cu modificarea culorii
dintelui (efect de îngălbenire) sau necroză pulpară, care poate avea ca rezultat o rezorbţie
inflamatorie radiculară externă.
Statusul pulpar poate fi determinat prin simptome, istoric şi teste clinice. Există două
teste clinice care merită toată consideraţia datorită aplicabilităţii lor la dinţii traumatizaţi –
testul electric pulpar (EPT) şi zăpada carbonică (gheaţa de dioxid de carbon). Aceste teste
sunt, în general, de încredere în evaluarea şi monitorizarea statusului pulpar, excepţie făcând
dinţii cu dezvoltare incompletă radiculară. Protocolul EPT şi pentru zăpadă carbonică sunt
discutate în secţiunea finală a Injuriilor luxante.
Examinarea radiografică. Radiografiile sunt examinate pentru aflarea unei fracturi a
osului sau dinţilor şi a stadiului dezvoltării acestora. Fracturile radiculare orizontale şi
luxaţiile laterale sunt deseori trecute cu vederea deoarece poziţionarea convenţională poate
scăpa neregularităţile ce nu sunt paralele cu fasciculul de raze X. De aceea, expunerea
prelungită verticală ocluzală este de ajutor. Trebuie realizate de rutină mai multe expuneri
pentru examinarea unui traumatism dentar pentru a obţine o imagine completă a injuriei.
Aceiaşi mărime a filmului poate fi folosită atât în regiunile anterioare cât şi pentru cele
posterioare ale gurii. Filmul trebuie să fie destul de mare pentru a cuprinde doi incisivi fără

109
distorsiuni ale imaginii. Este de asemenea importantă utilizarea unui cadru de film pentru a
obţine imagini radiografice standard, în special pentru comparaţiile ulterioare.
O examinare minuţioasă şi o documentaţie de acurateţe formează baza un plan
terapeutic corespunzător. Informaţiile culese oferă, de asemenea, date despre accident care pot
fi necesare imediat sau mai târziu unor scopuri legale.

Injurii specifice

Fracturile smalţului
Ciobirea şi fisurarea limitată la nivelul smalţului nu constituie prin ele însele o
ameninţare pentru pulpă. Prognosticul este bun; însă injuria ce produce fractura, poate
determina deplasarea dintelui şi afectarea vaselor sanguine ce irigă pulpa. Dacă dintele este
sensibil la percuţie sau dacă există şi alte semne de afectare, trebuie urmate recomandările de
la Injuriile luxante. Pot fi suficiente şlefuirea şi netezirea marginilor neregulate sau restaurarea
structurii dentare pierdute.

Fracturile coronare fără expunere pulpară

Descriere
Aceste fracturi coronare implică smalţul şi dentina fără expunerea pulpară. Astfel de
injurii, de obicei, nu sunt asociate cu durere severă şi, în general, nu necesită asistenţă de
urgenţă. Prognosticul este bun, dacă nu există o injurie luxantă suplimentară a ligamentului
periodontal sau a vascularizaţiei apicale de nutriţie pulpară, în care caz dintele poate fi
sensibil la percuţie. Dacă da, trebuie urmate recomandările de la Injuriile luxante (ca şi cele de
la fracturile coronare).
Tratament
Începând cu apariţia tehnicii gravării acide, restaurarea conservatoare cu răşini
compozite a incisivilor cu fracturi coronare a devenit posibilă fără punerea în pericol a
pulpei. Mai conservatorie este realipirea fragmentului separat de smalţ-dentină. Aceasta
necesită un agent de legare la dentină (adeziv dentinar) după gravarea acidă pentru a
creşte rezistenţa la fractură a incisivului restaurat. Rezultatele clinice ca şi cele
experimentale ale adezivului au arătat că realipirea fragmentelor coronare smalţ-dentină
reprezintă o procedură restauratoare semipermanentă acceptabilă şi nu ameninţă

110
viabilitatea pulpară. În general, lipirea fragmentelor rupte reprezintă un progres în
tratamentul fracturilor anterioare. Structura anatomică este refăcută perfect cu un
material ce şlefuieşte identic ca pentru dinţii adiacenţi neafectaţi. De asemenea, statusul
pulpar poate fi monitorizat în siguranţă.
Timpul acordat acestei proceduri restaurative este minim.
Dinţii primari
Fracturile coronare sunt mai puţin comune la dentiţia primară decât la cea permanentă.
Ideal, tratamentul pentru dentiţia primară este acelaşi ca şi pentru dinţii permanenţi; însă
cooperarea pacientului dictează managementul. Nu este chiar atât de importantă restaurarea
fracturii coronare la dentiţia primară; astfel că locul fracturii poate fi netezit fără restaurare.

Fracturi coronare cu expunere pulpară

Descriere
Această implică smalţul, dentina şi pulpa. Pulpa este expusă, astfel că fractura devine
„complicată”, termen deseori utilizat pentru aceste tipuri de injurii. Sunt observate extinderea
fracturii, stadiul dezvoltării radiculare şi intervalul de timp scurs de la traumatism.
Extinderea fracturii ajută la stabilirea tratamentului pulpar ca de altfel şi a necesităţilor
de restaurare; o fractură mică poate fi supusă terapiei pulpară şi poate fi refăcută printr-o
restaurare de compozit gravată cu acid. O fractură extinsă poate necesita un tratament al
canalului radicular printr-o coroană susţinută cu ştift şi miez (post and core-supported crown)
în funcţie de vârsta pacientului.
Stadiul maturaţiei radiculare este un factor important în alegerea realizării unei
pulpotomii sau pulpectomii. Dinţii imaturi au pereţi radiculari subţiri; la aceşti dinţi, efortul
trebuie îndreptat spre prezervarea pulpei pentru a permite continuarea dezvoltării radiculare.
Acest lucru se realizează cel mai bine printr-o „pulpotomie superficială”. Terapia pulpei
viabile urmată de restaurarea cu gravare cu acid este deseori fezabilă la dinţii maturi. Totuşi,
dacă dimensiunile pierderi dentare necesită o restaurare cu o coroană, este necesar de obicei
tratamentul canalului radicular.
Intervalul de timp scurs dintre injurie şi examinare poate influenţa direct sănătatea
pulpară. În general, cu cât un dinte este tratat mai repede, cu atât prognosticul prezervării
pulpei este mai bun. Totuşi, ca o regulă, pulpa ce a fost expusă mai puţin de o săptămână este
acceptabilă pentru o pulpotomie, dacă s-a optat pentru acest tratament. Se cunosc cazuri de
proceduri de pulpotomie reuşite la care pulpa a fost expusă pentru mai multe săptămâni, însă
prognosticul se înrăutăţeşte pe măsură ce pulpa rămâne expusă pentru mai mult timp.

111
Tratamentul fracturilor coronare
Dinţii cu fracturi coronare şi expunere pulpară pot fi trataţi sau prin pulpotomie sau
prin tratament al canalului radicular înainte de restaurarea structurii dentare pierdute. Dacă
este prevăzut o terapie a pulpei viabile, este importantă realizarea tratamentului cât mai
curând posibil după traumatism.
Pulpotomia. Principalul motiv de recomandare a terapiei pulpei viabile la un dinte cu
fractură expusă este prezervarea ţesutului pulpar. Acest lucru este important, mai ales, la dinţii
imaturi la care formarea radiculară continuă va duce la un dinte mai puternic, mai rezistent la
fracturi decât unul cu pereţii radiculari subţiri.
În trecut, pulpotomia însemna îndepărtarea ţesutului pular până la sau sub nivelul
cervical al dintelui. Îndepărtarea ţesutului pulpar din acea zonă a dintelui poate duce la
slăbirea dintelui, predispunându-l la fracturi. În ultimii ani, Cvek a popularizat o pulpotomie
mai conservatorie şi mai superficială, fiind denumită uneori tehnica Cvek. Această
pulpotomie superficială păstrează ţesutul pulpar din zona cervicală, permiţând acestei arii
radiculare să producă mai mult ţesut dur.
Selecţia cazurilor. Pulpa poate fi necesar a fi îndepărtată până la sau sub nivelul
cervical atunci când se fracturează întreaga coroană a unui dinte imatur. Se realizează apoi
pulpotomia pentru încurajarea dezvoltării radiculare adiţionale suficiente necesare contrucţiei
consecutive a ştiftului şi miezului pentru susţinerea unei coroane. Aceste cazuri sunt relativ
rare.
Selecţia cazurilor pentru pulpotomia superficială include dinţii maturi şi imaturi care
pot fi apoi restauraţi cu un compozit gravat cu acid. În general, cazurile presupun mai degrabă
dinţi imaturi pentru motivele enunţate mai sus.
Tehnică. Tehnica pulpotomiei începe cu anestezia şi izolarea cu o digă de cauciuc.
Dentina expusă este spălată cu o soluţie anestezică sau salină. Orice ţesut de granulaţie apărut
este îndepărtat cu un escavator tăios de la nivelul plăgii pulpare. Acest lucru oferă
posibilitatea unei determinări mai corecte a dimensiunilor şi localizării expunerii. Apoi,
ţesutul pulpar este îndepărtat până la o adâncime de 2 mm sub locul expunerii. Această
îndepărtare de pulpă, relativ mică reprezintă motivul denumirii acestei metode pulpotomie
parţială sau superficială.
Pulpotomia este realizată cu un diamant rotund răcit cu apă (de dimensiunea de
aproximativ a unei freză rotunde nr. 4) montată într-o piesă de mână la viteză mare. Straturile
superficiale ale ţesutului pulpar sunt îndepărtate uşor şi gradat, începând de la locul expunerii
şi extinzându-se în pulpă pe o adâncime de 2 mm sub locul expunerii.

112
 După amputarea pulpei până la nivelul dorit, se realizează o cavitate dentinară în jurul
plăgii pulpare. Plaga este spălată cu blândeţe cu soluţie salină şi se aşteaptă realizarea
hemostazei. Apoi plaga este din nou spălată pentru îndepărtarea cheagului şi protejată cu un
liner cu hidroxid de calciu. Acum cavitatea restantă este sigilată cu atenţie cu un cement rigid
sau ionomer de sticlă. După plasarea cementului, dintele poate fi restaurat cu compozit gravat
cu acid.
Luând în considerare dezintegrarea în timp a materialelor cu hidroxid de calciu,
dintele este retratat oricând este posibil, după un interval de timp de 3-12 luni, pentru a
îndepărta stratul iniţial de hidroxid de calciu şi a-l înlocui cu un adeziv dentinar. Acesta va
preveni microcontaminarea la nivelul zonei în care hidroxidul de calciu iniţial a fost deteriorat
şi realizează un spaţiu între noua punte dentinară şi restaurarea ce o acoperă.
Evaluarea tratamentului. Tratamentul este evaluat după 6 luni şi apoi anual. O
pulpotomie reuşită trebuie să îndeplinească următoarele criterii:
1. Dintele este asimptomatic şi integru funcţional.
2. Nu există nici o dovadă radiologică de parodontită apicală.
3. Nu există semne de rezorbţie radiculară.
4. Dintele răspunde la testarea vitalităţii pulpare (dacă acesta este posibil).
5. Dacă dintele nu este matur la momentul tratamentului, sunt evidente dezvoltarea
rădăcinii şi formarea continuă a dentinei. Dacă pulpa devine necrotică sau formarea
dentinei este oprită, este necesară apexificarea.
Pulpotomia superficială reuşită poate fi considerată ca tratament definitiv, având o rată a
succesului pe termen lung, bună. Totuşi, în cazul unei rădăcini imature, se poate
întreprinde o terapie completă a canalului radicular din motive protetice.

Terapia canalului radicular. Dinţii cu rădăcini mature pot fi supuşi atât pulpotomiei cât
şi terapiei canalului radicular; tratamentul canalului radicular este de obicei necesar
adaptării unor necesităţi protetice. De exemplu, dacă coroana s-a fracturat în regiunea
marginii gingivale,tratamentul canalului radicular este necesar pentru plasarea unui
dispozitiv corono-radicular şi a unei coroane.

Dentiţia primară

Fracturile coronare cu expunere pulpară apar la dentiţia primară, deşi mai puţin frecvent
decât la dinţii permanenţi. Tratamentul include pulpotomia, terapia canalului radicular,
sau extracţia, în funcţie de vârsta pacientului şi de cooperarea acestuia. Dacă rădăcina este
rezorbită mai mult de jumătate, dintele este extras. Dacă se optează pentru terapia

113
canalului radicular, canalul este obturat cu pastă pe bază de zinc oxid-eugenol. Fracturile
coronare pot fi restaurate cu compozit gravat cu acid.

Fracturile radiculare

Descriere

Fracturile radiculare cuprind fracturile radiculare intra-alveolare, fracturile radiculare

orizontale şi fracturile radiculare transversale. Ele apar rareori şi pot fi dificil de detectat.

Pe radiografii, o fractură radiculară este vizibilă dacă fasciculul de raze X trece prin
linia de fractură. Deoarece aceste fracturi, frecvent, au un traiect transversal-oblic
(implicând pulpa, dentina şi cementul), ele pot fi omise dacă traiectoria fasciculului
central nu este paralelă cu linia de fractură. Din acest motiv, se include un fascicol tangent
vertical pe lângă fasciculul normal paralel atunci când se suspectează o fractură radiculară.
Acest fascicul adiţional, de exemplu, la aproximativ 45°, va ajuta la detectarea multor
fracturi, în special din regiunile apicale.

Clinic, fracturile radiculare se pot prezenta ca dinţi mobili şi deplasaţi, cu durere la

masticaţie. Simptomele sunt în general uşoare. Dacă mobilitatea şi deplasarea segmentului
coronar sunt absente sau minore, pacientul poate să nu aibe nici o acuză şi să nu solicite
tratament. În general, cu cât fractura este mai cervicală, cu atât apare o mai mare
mobilitate şi deplasare a segmentului cervical. De asemenea, este mai probabilă
producerea necrozei pulpare la acest segment. Tratamentul (aplicarea unei atele)
fracturilor radiculare este indicat dacă segmentul coronar este mobil. Astfel, fracturile
radiculare la nivelul regiunilor apicale nu necesită un tratament imediat, însă rămân sub
observaţie pe termen lung.

Asistenţa de urgenţă

Dacă se constată existenţa unei fracturi radiculare, tratamentul iniţial presupune

repoziţionarea segmentului coronar (dacă este deplasat) şi o atelă rigidă. Repoziţionarea
segmentului coronar poate fi realizată uşor prin presiune digitală asupra coroanei până la
alinierea segmentului, sau poate fi mai complicată, necesitând diferite abordări
ortodontice. Atunci când segmentul coronar a fost repoziţionat, trebuie stabilizat pentru a
permite reparaţia parodonţiului.

Stabilizarea poate fi realizată printr-o fixare rigidă cu o sârmă ortodontică şi răşină

gravată cu acid. Intervalul de timp necesar purtării atelei trebuie să fie suficient pentru a

114
permite calcificarea, probabil atât intern la nivelul spaţiului pulpar, cât şi extern de-a
lungul liniei de fractură. Se recomandă 12 săptămâni de stabilizare. Dacă are loc reparaţia
fără apariţia vreunui semn de necroză pulpară, dinţii cu fractură radiculară nu necesită
tratament al canalului radicular.

Sechele ale fracturilor radiculare. Fracturile radiculare sunt caracterizate prin apariţia
metamorfozelor calcificate (obliterare) la nivelul unuia sau ambelor segmente; astfel că
rezultatele testului electric al pulpei (EPT) pot fi foarte mari sau absente. Absenţa
răspunsului la EPT, însă, în absenţa vreunei dovezi de necroză pulpară (leziuni osoase
apicale sau laterale, simptome adeverse, şi altele) nu indică necesitatea tratamentului
canalului radicular. Majoritatea fracturilor radiculare se vindecă spontan sau după punerea
unei atele.

Tratamentul canalului radicular. Tratamentul canalului radicular este indicat atunci

când afecţiunea este evidentă, de obicei datorită unei necroze pulpare la nivelul porţiunii
coronare, consecutiv ducând la leziuni inflamatorii adiacente liniilor de fractură.
Procedura endodontică, atunci când este necesară, este deseori complexă; îndrumarea spre
un specialist trebuie luată în considerare. Diferitele modalităţi de terapie sunt enumerate în
tabelul următor. Recomandarea actuală este de tratare a segmentului coronar al canalului.
Pulpa din segmentul apical rămâne de obicei viabilă.

Procedurile terapeutice pentru fracturile radiculare şi necrozele pulpare

 Tratamentul canalului radicular pentru ambele segmente, coronar şi apical

 Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, fără aplicarea unui tratament pentru
segmentul apical (dacă pulpa este viabilă)
 Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, rezecţie chirurgicală a segmentului
apical
 Tratamentul canalului radicular segmentului coronar, precedat de inducţia ţesutului osos la
locul fracturii („apexificare” – procedura tipică pentru deschiderea canalului la capătul apical
al segmentului coronar)*
 Atelă intraradiculară cu un ştift folosit pentru a fixa cele două segmente intern
 Implant endodontic, la care partea apicală a implantului înlocuieşte segmentul radicular apical
rezecat chirurgical
 Extruzia radiculară, în care segmentul coronar este îndepărtat, iar segmentul apical este
extruzat pentru a permite restaurarea structurii dentare coronare absente. Tratamentul
canalului radicular este realizat la nivelul segmentului apical, înainte de extruzia sa
*
această procedură este cel mai frecvent recomandată în prezent, oferind cele mai bune rezultate.

115
Dentiţia primară

Fracturile radiculare nu sunt frecvente la dentiţia primară. Acelea care apar însoţite de
o marcată deplasare coronară trebuie tratate prin îndepărtarea segmentului coronar şi
lăsarea apexului radicular in situ. Orice încercare de îndepărtare a apexului radicular poate
afecta mugurele dintelui permanent subiacent. La fel ca la dinţii permanenţi, fracturile
radiculare neacompaniate de mobilitate, de obicei, nu necesită tratament dacă nu apar
probleme ulterioare.

Fracturile coronaro-radiculare

Descriere

Aceste fracturi sunt oblice şi implică atât coroana cât şi rădăcina. Dinţii anteriori
prezintă aşa-numita fractură daltă, care traversează coroana în diagonală şi se extinde
subgingival spre suprafaţa radiculară. Ele se aseamănă fracturii coronare dar sunt mai
extinse şi mult mai grave deoarece ele includ rădăcina. Altă varietate este fractura ce
fărâmiţează coroana. Bucăţile sunt ţinute în poziţie doar prin porţiunea segmentului
fracturat ce este încă ataşată ligamentului parodontal sau ţesutului gingival. În oricare din
aceste fracturi, pulpa este de obicei, dar nu întotdeauna expusă.

În contrast faţă de celelalte injurii traumatice în care dinţii posteriori sunt rareori
implicaţi, fracturile coronaro-radiculare apar deseori la premolari şi molari. Sunt frecvente
fracturile cuspidiene extinse subgingival. Din punct de vedere diagnostic, ele pot fi dificil
de identificat în stadiile iniţiale ale dezvoltării. De asemenea, fracturile verticale în lungul
axului radicular sunt dificil de identificat şi diagnosticat.

Fracturile coronaro-radiculare ale dinţilor posteriori nu pot fi asociate întotdeauna cu

un incident traumatic unic, deşi accidentele de bicicletă sau maşină pot duce la asemenea
urmări. Riscul este crescut la o lovitură rapidă a bărbiei; excoriaţiile pielii de la nivelul
bărbiei pot reprezenta un semn al acestei fracturi. De asemenea, trebuie examinaţi toţi
dinţii posteriori cu o sondă ascuţită pentru a detecta mobilitatea unor fragmente desprinse.

Examinarea

Un aspect important al examinării fracturilor coronaro-radiculare este îndepărtarea

tuturor fragmentelor desprinse înainte de stabilirea tratamentului, după realizarea
radiografiilor şi a anesteziei. Fragmentele dentare deseori sunt extinse în sacul alveolar;
indiferent de extensia apicală a fracturii, segmentele desprinse sau mobile trebuie

116
îndepărtate pentru a determina dacă structura dentară restantă este restaurabilă. Este
obişnuită căutarea, la un dinte a cărui coroană s-a spart în câteva bucăţi, dacă efectul
cominutiv s-a extins şi la rădăcină. Radiografiile adiţionale din diferite unghiuri pot ajuta
la identificarea liniilor de fractură radiculare.

Asistenţa de urgenţă

Dinţii cu fractură coronaro-radiculară sunt deseori dureroşi; asemenea injurii necesită

frecvent asistenţă de urgenţă. Aceasta poate consta doar din îndepărtarea fragmentelor
dentare desprinse, însă, deseori, ea poate include terapie pulpară. Dacă rădăcina este
imatură, pulpotomia este preferată pulpectomiei, în timp ce pulpectomia este tratamentul
de elecţie la pacienţii cu dinţi maturi, complet dezvoltaţi. Tratamentul definitiv trebuie
amânat până la stabilirea tratamentului endodontic şi restaurativ complet.

Stabilirea tratamentului

Fracturile coronaro-radiculare se complică deseori cu expunere pulpară şi pierdere

extensivă de structură dentară. La stabilirea unui plan de tratament, trebuie luate în
considerare mai multe probleme: ce este mai bună pentru dinte, pulpotomia sau
pulpectomia? După îndepărtarea fragmentelor desprinse, există suficientă structură
dentară pentru a susţine a restaurare? Este fractura subgingivală situată sub un nivel la
care marginea restaurarei să poată fi plasată, altfel fiind necesare extruzia radiculară sau
gingivoplstia sau alveoloplastia? Trebuie extras dintele şi înlocuit cu o punte sau implant?
Dacă se optează pentru o extracţie spaţiul obţinut poate fi acoperit ortodontic? Acestea
reprezintă câteva dintre întrebările ce trebuie puse. Datorită acestei complexităţi, este
benefică implicarea unei echipe formate din specialişti în endodoţie, parodontologie,
ortodonţie şi protetică, în stabilirea unui plan terapeutic.

Dentiţia primară

O fractură coronaro-radiculară pe o dentiţie primară duce de obicei la extracţie; uneori,

există suficientă structură dentară restantă pentru o restaurare.

Traumatismele luxante

Descriere

Injuriile luxante determină traume structurilor de suport dentare şi deseori afectează

pachetul vasculo-nervos aferent pulpei. Cauza este, de obicei, un impact neaşteptat, ca de
exemplu, o lovitură sau căderea pe un obiect dur. În general, cu cât este mai severă luxaţia

117
 (implicând o deplasare mai mare), cu atât este mai mare afectarea parodonţiului şi a pulpei
dentare. Tabelul de mai jos prezintă sumar semnele clinice şi radiografice asociate
diferitelor tipuri de luxaţii.

Semne clinice tipice ale diferitelor tipuri de traumatisme luxante

Semne clinice Contuzie Subluxaţie Luxaţia Luxaţia Luxaţie

externă internă laterală

Mobilitate anormală - + + -(+)* -(+)

Sensibilitate la + +(-) ± -(+) -(+)

percuţie

Tonalitatea la Normal** Opac Opac Metalic Metalic

percuţie

Răspuns pozitiv la ± ± -(+) -(+) -(+)

testingul pulpar

Dislocare evidentă - - + + +
clinic

Dislocare - - + + +
radiografică
*
semnul din paranteză semnifică o prezenţă mai puţin frecventă
**
dinţii cu dezvoltare radiculară incompletă şi dinţii cu leziuni inflamatorii marginale sau periapicale vor
răspunde cu o tonalitate opacă la percuţie

Contuzia. Dintele este sensibil doar la percuţie. Nu este prezentă o creştere a mobilităţii,
iar dintele nu este deplasat. Pulpa poate răspunde normal la testare şi nu există nici o
modificare radiografică.

Subluxaţia. Dinţii subluxaţi sunt sensibili la percuţie şi prezintă o mobilitate crescută.

Deseori este prezentă o sângerare sulculară, indicând afectarea vasculară şi ruptura
ligamentului parodontal. Nu se evidenţiază vreo deplasare, iar pulpa poate răspunde normal la
testare. Semnele radiografice sunt nesemnificative.

118
 Luxaţia externă. Aceşti dinţi sunt parţial deplasaţi de-a lungul axului lung. Astfel,
aceşti dinţi au mobilitate mult crescută, deplasarea fiind prezentă radiografic. Pulpa, de obicei,
nu răspunde la testare.
Luxaţia laterală. Traumatismul a deplasat dintele lingual, bucal, mezial sau distal –
adică, din poziţia sa normală în axul lung. Dacă apexul a fost translocat în cursul deplasării,
dintele poate fi ferm. Sensibilitatea la percuţie poate fi sau nu prezentă, având o tonalitate
metalică dacă dintele este ferm, indicând că rădăcina a fost comprimată în osul alveolar.
Luxaţia internă. Dinţii sunt comprimaţi în alveolele lor pe o direcţie axială (apicală).
Ei prezintă o mobilitate diminuată şi se aseamănă cu anchiloza.

Examinarea şi diagnosticul
Tablourile clinice ale celor cinci tipuri de traumatisme luxante ar trebui să fie
suficiente pentru stabilirea diagnosticului iniţial. Starea pulpară trebuie monitorizată continuu
până la stabilirea diagnosticului definitiv, care, în unele cazuri, durează câteva luni sau ani.
Zăpada carbonică şi EPT sunt utilizate la monitorizarea statusului pulpar.
Contuziile răspund în general la testarea pulpar. Deoarece injuria este puţin severă,
aportul sanguin pulpar foarte probabil că se va restabili. Dinţii din grupul subluxaţiilor tind să
menţină sau să recupereze sănătatea pulpară evidenţiată prin testare, dar într-o proporţie mai
mică decât în cazul contuziilor. În ambele cazuri, un dinte imatur cu un apex deschis are un
prognostic mai bun. Răspunsurile pulpare ale dinţilor din grupul luxaţiilor – externă, internă,
laterală – sunt frecvent, absente, iar aceste pulpe deseori nu-şi recuperează sănătatea, chiar
când pulpa este vitală. Excepţiile sunt reprezentate de dinţii imaturi cu apexuri larg deschise.
Aceşti dinţi deseori redobândesc sau păstrează viabilitatea pulpară chiar după injurii severe.
Monitorizarea stării pulpare necesită o programare a testării pulpare şi a evaluării
radiologice pentru o perioadă de timp destul de lungă pentru a permite o determinare a
rezultatului cu o anumită certitudine. Acest lucru poate necesita 2 sau mai mulţi ani. Statusul
pulpar este cel mai bine monitorizat prin testare pulpară, radiografii, evoluţia
simptomatologiei şi observarea modificărilor de culoare ale coroanei.
Testarea pulpară. Zăpada carbonică sau EPT sunt utilizate la testarea dinţilor supuşi
traumatismelor; câţiva dinţi adiacenţi şi opozanţi sunt incluşi în acest test. Nu este neobişnuită
absenţa iniţială a răspunsului, şi nici a unui răspuns puternic. Retestarea se realizează după 4-
6 săptămâni; rezultatele sunt înregistrate şi comparate cu cele iniţiale. Dacă pulpa răspunde în
ambele cazuri, prognosticul supravieţuirii pulpei este bun. Un răspuns pulpar absent la
testarea iniţială, dar este prezent la retestare indică o probabilă îmbunătăţire a viabilităţii

119
pulpei, deşi se cunosc cazuri cu o înrăutăţire ulterioară. Dacă pulpa nu răspunde în ambele
cazuri, prognosticul este indecis şi starea pulpei nesigură. În absenţa unor dovezi de necroză
pulpară, dintele este retestat după 3-4 luni. Lipsa în continuare a răspunsului poate semnifica
o necroză pulpară prin infarct, dar nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului de
necroză pulpară. Aceasta datorită faptului că, pulpa poate pierde inervaţia senzitivă dar poate
păstra aportul sanguin. Din această cauză, trebuie să fie prezente şi alte semne şi simptome ce
indică o necroză pulpară înainte de iniţierea procedurilor endodontice.
Evaluarea radiografică. Radiografia iniţială realizată imediat după traumatism nu
este prea relevantă pentru starea pulpei. Totuşi, este foarte importantă pentru evaluarea
generală a traumatismului dinteluişi alveolei şi serveşte ca bază de comparaţie pentru
radiografiile ulterioare. Aceste radiografii sunt realizate la intervale regulate similare testării
pulpare. Sunt căutate semne de resorbţie, atât internă cât şi externă, şi modificări osoase
periradiculare. Modificările resorbtive, în special cele externe, pot apare la scurt timp după
traumatism; dacă nu se întreprinde nici o acţiune de stopare a procesului destructiv, mare
parte din rădăcină va fi pierdută. Resorbţia inflamatorie poate fi controlată printr-o intervenţie
endodontică timpurie.
Calcificarea sau obliterarea spaţiului pulpar se întâlneşte frecvent după un traumatism
luxant. Denumite şi metamorfoze calcice, aceste obliterări canalare pot fi parţiale sau
complete (după câţiva ani) şi nu necesită tratament al canalului radicular, cu excepţia
prezenţei unor semne şi simptome ce indică o necroză pulpară.
Modificări ale coloraţiei coroanei. Traumatismul pulpar poate cauza o modificare a
culorii, chiar la câteva zile de la injurie. Consecutiv, dacă pulpa nu se vindecă ci devine
necrotică, apare o coloraţie gri-închis a coroanei, deseori însoţită de o pierdere a transparenţei.
De asemenea, pot apare modificări ale culorii datorate numeroaselor metamorfoze calcice.
Astfel de modificări ale coloraţiei sunt galben-brune şi nu indică o afectare patologică
pulpară. Alte semne şi simptome sunt necesare diagnosticului de necroză pulpară.
Ulterior, aceste modificări pot fi reversibile. Aceasta se întâmplă relativ rapid după
injurie şi indică că pulpa este viabilă. Majoritatea dinţilor sunt sănătoşi; unele modificări
ireversibile ulterioare sunt datorate necrozei şi necesită o evaluare pe termen lung.

120
Tratament
Traumatismele luxante, indiferent de tipul lor, deseori prezintă un diagnostic şi un
tratament complex ce necesită un consult de specialitate.
Pentru contuzii nu este necesar un tratament imediat. Pacientul trebuie să pună în
„repaus” dintele (evitarea muşcăturii) până când sensibilitatea diminuă. Se monitorizează
statusul pulpar.
Subluxaţiile nu necesită tratament dacă mobilitatea este moderată; dacă mobilitatea
este de gradul 2, poate fi necesară o stabilizare. Se plasează pentru 2 săptămâni o atelă semi-
sau nerigidă.
Traumatismele luxante externe sau laterale necesită repoziţionare şi imobilizare cu
atele. Durata imobilizării este variabilă în funcţie de gravitatea injuriei. Luxaţiile externe
necesită doar 2-3 săptămâni de imobilizare, în timp ce luxaţiile însoţite cu fracturi osoase sunt
imobilizate până la 8 săptămâni. Tratamentul canalului radicular este indicat dinţilor cu
diagnostic de pulpită ireversibilă sau necroză pulpară. Un astfel de diagnostic se stabileşte pe
baza unei combinaţii de semne şi simptome ca de exemplu, modificări ale culorii coroanei,
absenţa răspunsului pulpar la EPT şi leziune radiologică periradiculară. Afectarea severă
pulpară se însoţeşte de deplasări mai mari.
Tratamentul luxaţiei interne depinde de gradul de maturaţie pulpară. Dacă dintele este
incomplet format având un apex deschis, el poate reerupe. Dacă este complet dezvoltat, va fi
necesară o externalizare (extruzie) activă la scurt timp de la injurie, de obicei cu ajutorul unui
dispozitiv ortodontic. În cazuri extreme de intruzie, în care dintele a fost complet presat în
alveolă, este necesară repoziţionarea chirurgicală. Repoziţionarea chirurgicală trebuie, totuşi,
să fie doar parţială, fiind completată cu externalizarea ortodontică pentru a minimaliza riscul
pierderii marginii osoase şi a anchilozei. Tratamentul canalului radicular este indicat pentru
dinţii cu luxaţie internă cu excepţia rădăcinilor imature, în care caz pulpa poate fi
revascularizată.
Orice injurie luxantă cu semne şi simptome de pulpită ireversibilă necesită tratament
al canalului radicular; procedura este convenţională şi poate fi realizată într-o singură şedinţă.
Dacă pulpa este necrotică, tratamentul este realizat în una sau două şedinţe cu plasarea de
hidroxid de calciu în canalul preparat pentru 1-2 săptămâni înainte de obturaţie.

Dentiţia primară
Contuziile şi traumatismele subluxante nu necesită vreun tratament. Evaluarea pulpară
este limitată la observaţia clinică şi radiologică. Modificarea persistentă a culorii coroanei

121
indică de obicei, necroza pulpară, ducând sau la tratamentul canalului radicular sau la
extracţie. Modificarea coloraţiei dinţilor primari se poate normaliza, semnificând probabil o
însănătoşire a pulpei. Metamorfozele calcice reprezintă urmarea comună a injuriilor luxante.
Acestea schimbă culoarea coroanei primare spre galben-închis, nefiind patologică şi nu
necesită vreun tratament.
Luxaţiile externe şi laterale pot rămâne netratate, sau dintele poate fi extras în funcţie
de severitatea traumatismului. Luxaţiile interne trebuie atent evaluate pentru a determina
direcţia intruziei. Radiografiile oferă informaţiile corespunzătoare. Dacă dintele luxat apare
scurtat pe film, apexul este orientat spre fascicolul de raze X. Astfel că, aceşti dinţi nu
prezintă nici un pericol pentru succesorul permanent şi poate fi lăsat să reerupă. Dacă dintele
apare a fi alungit, apexul este orientat spre dintele permanent şi poate reprezenta un risc
pentru mugurele succesorului permanent. Dintele trebuie extras cu atenţie dacă influenţează
succesorul permanent. Se evaluează, de asemenea, simetria mugurilor dinţilor permanenţi.
Avulsiile
Descriere
Un dinte avulsionat este acel dinte care a fost dislocat complet din alveola sa. Dacă
dintele este reimplantat, ligamentul parodontal are şanse mari de vindecare în cazul unei
reimplantări rapide. Timpul şi mediile de păstrare sunt factorii cei mai critici pentru o
reimplantare reuşită. Este importantă prezervarea celulelor ligamentului pardontal şi a fibrelor
ataşate suprafeţei radiculare prin menţinerea umidităţii dintelui şi diminuarea manipulării
rădăcinii.
Tratament
Pot apare trei situaţii cu presupun avulsiile: (1) anunţ telefonic a unei avulsii,
reprezentând situaţia oportună pentru reimplantarea imediată (în câteva minute); (2) pacientul
se prezintă la cabinet cu un dinte avulsionat de mai puţin de 2 ore; sau (3) dintele este scos de
peste 2 ore.
Reimplantarea imediată. Prognosticul reimplantării este îmbunătăţit prin
reimplantare imediat după avulsie. Multe persoane – părinţi, antrenori şi alţii – cunosc
procedura de urgenţă şi pot reimplanta dintele. Unii pot cere sfaturi la telefon; procedura
utilizată pentru reimplantarea imediată este următoarea.
Primul ajutor în caz de avulsie dentară
1. se spală dintele sub jet de apă rece (10 secunde).
2. nu se freacă dintele.
3. se reintroduce dintele în alveolă printr-o uşoară presiune digitală.

122
 4. se menţine dintele în poziţie (sau cerem pacientului să-l menţină).
5. se apelează imediat la un serviciu de urgenţă.
La sosirea pacientului la serviciul de urgenţă, după reintroducerea dintelui la locul
accidentului, reimplantarea trebuie examinată atât clinic cât şi radiologic. Dentistul va căuta
traumatismele adiţionale şi va evalua dintele reimplantat din punct de vedere al stabilităţii şi
alinierii. Urmează procedura descrisă în secţiunea următoare (cu excepţia etapei de
reimplantare).
Reimplantarea la 2 ore de la avulsie. Dacă reimplantarea imediată nu este posibilă,
pacientul trebuie îndrumat spre cabinetul stomatologic, transportul dintelui avulsionat
făcându-se în condiţii de umezeală. Cel mai bun mediu de transport este mediul de conservare
comercial, fiziologic salin (indisponibil de obicei); laptele reprezintă o excelentă alternativă.
Saliva este acceptabilă, pe când apa nu este bună pentru păstrarea viabilităţii celulare.
La sosirea pacientului:
1. dintele este pus într-un lichid fiziologic salin.
2. aria traumatizată este radiografiată, cautându-se semne de fractură alveolară.
3. locul avulsiei este examinat cu atenţie pentru evidenţierea fragmentelor osoase libere
care vor fi îndepărtate. Dacă alveola este astupată, ea este deschisă uşor cu ajutorul
unui instrument.
4. alveola este irigată cu blândeţe cu ser salin pentru a îndepărta coagulul contaminat.
5. dintele este prins în serul salin cu un forceps de extracţie pentru a evita manipularea
rădăcinii.
6. dintele este examinat pentru debriuri, care dacă sunt prezente, sunt îndepărtate cu un
pansament înmuiat în soluţie salină.
7. dintele este reinsertat în alveolă; după această reinserţie parţială cu forcepsul, se
utilizează o presiune digitală uşoară sau pacientul muşcă pe un pansament până când
dintele este fixat.
8. se verifică alinierea corespunzătoare şi se evită hiperocluzia. Dilacerările tisulare moi
sunt strâns suturate, în special cervical.
9. dintele este stabilizat pentru 1-2 săptămâni cu o atelă.
10. s-a sugerat că ar trebui prescrise antibiotice în aceiaşi doză ca cea pentru infecţiile
orale moderat-uşoare. Se recomandă un rapel de vaccin antitetanos dacă ultimul
vaccin s-a efectuat cu peste 5 ani în urmă.
11. se administrează o dietă uşoară şi analgezice uşoare dacă este necesar; se calmează
pacientul.

123
 Tratamentul canalului radicular este indicat pentru dinţii maturi şi este optim de realizat
după 1 săptămână şi înainte de îndepărtarea atelei (atela stabilizează dintele în cursul
procedurii). Excepţia de la tratamentul canalului radicular obişnuit este reprezentată de
dinţii imaturi cu apexuri larg deschise; ei pot fi revascularizaţi dar trebuie evaluaţi la
intervale regulate de 2, 6 şi 12 luni după reimplantare. Dacă evaluările ulterioare indică o
necroză pulpară, este indicat tratamentul canalului radicular – incluzând probabil
apexificarea.

Reimplantarea la peste 2 ore după avulsie. Dacă dintele este scos din alveolă de
peste 2 ore (şi nu a fost menţinut umed într-un mediu corespunzător), celulele şi fibrele
ligamentului periodontal nu supravieţuiesc indiferent de staduil dezvoltării radiculare.
Resorbţia implantului (anchiloza) va fi cea mai probabilă sechelă după reimplantare. De
aceea, eforturile terapeutice dinaintea reimplantării presupun tratarea suprafeţei radiculare
pentru a reduce (încetini) procesul resorbtiv.
La sosirea pacientului:
1. aria avulsiei dentare este examinată, radiografiile fiind utilizate în căutarea unor
fracturi alveolare.
2. se îndepărtează de pe suprafaţa radiculară debriurile şi resturile aderente de ţesut
moale.
3. dintele este înmuiat într-o soluţie de fluorură de sodiu 2,4% (acidifiată la pH 5,5)
pentru 5-20 de minute. Dacă dintele a fost păstrat într-un mediu fiziologic, nu este
necesară înmuierea în soluţia de fluorură.
4. pulpa este extirpată şi canalul este curăţat, modelat şi obturat în timp ce dintele este
ţinut într-un pansament înmuiat în fluorură. Deseori procedura se realizează pe direcţie
apicală dacă rădăcina este imatură.
5. alveola este aspirată cu atenţie pentru îndepărtarea cheagurilor. Apoi este irigată cu
soluţie salină. Posibil să fie necesară mai întâi anestezia.
6. dintele este reimplantat cu blândeţe în alveolă, verificându-se alinierea
corespunzătoare şi contactul ocluzal.
7. se pune o atelă pentru 3-6 săptămâni.

Sechele ale reimplantării

Resorbţia externă apare frecvent. Au fost identificate trei tipuri: superficială,
inflamatorie şi a implantului.

124
 Resorbţia superficială. Examinarea microscopică a dinţilor reimplantaţi relevă
lacune de resorbţie la nivelul cementului. Acestea nu sunt de obicei vizibile pe radiografii. Ele
sunt reparate prin depunerea de cement nou, realizându-se astfel vindecarea.
Resorbţia inflamatorie. Resorbţia inflamatorie apare ca răspuns la prezenţa unei
pulpe necrotice infectate şi a unui traumatism al ligamentului periodontal. Apare la dinţii
reimplantaţi ca de altfel şi în alte tipuri de injurii. Este caracterizată de pierderea structurii
dentare şi a osului adiacent alveolar. Resorbţia diminuă de obicei după îndepărtarea pulpei
necrotice, astfel că prognosticul este bun. Tratamentul canalului radicular este, din această
cauză, recomandat de rutină pentru dinţii reimplantaţi cu apexuri închise.
Resorbţia implantului. În cazul resorbţiei implantului, structura dentară este resorbită
şi înlocuită cu os. Rezultatul este anchiloza; osul se contopeşte cu suprafaţa radiculară.
Caracteristicile anchilozei sunt lipsa mobilităţii fiziologice, incapacitatea dintelui de a erupe
împreună cu dinţii adiacenţi (ducând la subocluzie la subiecţii tineri), şi o tonalitate metalică
„solidă” la percuţie. În prezent, nu există tratament pentru resorbţia implantului, care tinde a fi
continuă până când rădăcina este înlocuită de os. La dinţii păstraţi mult timp, extraalveolar, în
medii uscate, procesul resorbtiv este aparent încetinit prin imersia dintelui în fluorură înainte
de reimplantare.
Dentiţia primară
Reimplantarea dinţilor primari avulsionaţi nu este recomandată datorită riscului de
afectare a succesorului permanent. Pierderea prematură a incisivului primar nu este serioasă,în
general.
Tratamentul canalului radicular
La dinţii maturi avulsionaţi, în cazul reimplantării nu se aşteaptă restabilirea
vascularizaţiei pulpei. Revascularizarea poate apare la dinţii imaturi cu apexuri larg deschise,
dar nu este predictibilă. Aceşti trebuie monitorizaţi radiografic pe o perioadă de timp pentru
apariţia necrozei pulpare.
La dinţii maturi reimplantaţi, tratamentul canalului radicular este cu siguranţă indicat
şi trebuie realizat la aproximativ 1-2 săptămâni după reimplantare. Atela poate rămâne pe
parcursul tratamentului pentru imobilizare. Utilizarea hidroxidului de calciu ca antimicrobian
intracanalar între şedinţele de tratament poate fi de folos; este util, în special, dacă canalul
radicular este infectat, condiţie ce poate apărea mai ales dacă tratamentul canalului radicular
este întârziat mai mult de câteva săptămâni după reimplantare.

125
 Procedura constă în curăţare şi modelare, urmată de plasarea de hidroxid de calciu
pentru cel puţin 1-2 săptămâni. Obturaţia se realizează apoi cu guta-perca. Este necesară
evaluarea pe termen lung; pot apare pe parcurs probleme complexe.
Restaurarea, atât temporară cât şi permanentă, reprezintă cheia succesului. Sigilarea
este critică între şedinţe şi după obturaţie. Pentru stabilitate pe termen lung, se indică un
adeziv dentinar cu compozit şi gravare acidă.

Fracturile alveolare
Necroza pulpară este deseori asociată fracturilor alveolare, care la rândul lor pot fi
aosciate cu alte injurii importante faciale. Iniţial şi urgent este necesar managementul
fracturii, care deseori este realizat de un chirurg maxilofacial. În cazul în care pacientul poate
suporta un examen stomatologic, se examinează dinţii situaţi pe linia de fractură, cât şi cei
adiacenţi. Absenţa răspunsului la EPT, dacă nu revine îndecurs de 3-6 luni, deseori, dar nu
întotdeauna, este un indicator al necrozei pulpare. Astfel că, este necesară prezenţa şi a altor
semne (radiotransparenţă apicală), înainte de aplicarea ulterioară a terapiei. Tratamentul
canalului radicular este indicat atunci când s-a diagnosticat necroza pulpară.

126
 Capitolul 7. RETRATAREA EŞECURILOR TERAPIEI ENDODONTICE

Ca şi alte proceduri stomatologice, tratamentele canalului radicular pot eşua. În

prezent, se efectuează multe asemenea tratamente. Numărul nereuşitelor a crescut aşadar,
managementul lor prezentând probleme endodontice complexe şi semnificative. Aceasta este
aria în care practicianul generalist şi endodontistul trebuie să coopereze îndeaproape în
beneficiul pacientului. Eşecurile apar frecvent; reluarea tratamentului este componenta majoră
a multor practici endodontice.
Reluarea tratamentului unui eşec este cerut de cererea crescută de prezervare a
dinţilor. Se deosebeşte de tratamentul iniţial al canalului radicular prin unele considerente
unice cu privire atât la restauraţia existentă cât şi la obstrucţiile canalare. Managementul reuşit
al reluării tratamentului depinde de înţelegerea acestor considerente ca şi de modul de aplicare
a tehnicilor de retratare, inclusiv a recunoaşterii avantajelor şi dezavantajelor lor. Datorită
complexităţii şi dificultăţilor implicate, reluarea tratamentului este de obicei, realizată de către
endodontist. Totuşi diagnosticul, schema terapeutică, şi, dacă este necesar, îndrumarea
pacienţilor sunt responsabilităţile dentistului generalist. Aceste aspecte de asistenţă
stomatologică depind de recunoaşterea considerentelor specifice ale reluării tratamentului ca
şi, de cunoaşterea tehnicilor de bază.
Există, în general, două modalităţi de abordare a dinţilor a cărui tratament al canalului
radicular a eşuat: reluarea tratamentului şi chirurgia apicală.
Reluarea tratamentului repetă tratamentul canalului radicular prin abord coronar.
Obiectivul său este de a curăţa canalul de agenţi iritanţi, în majoritatea lor, microorganisme
care, sau au supravieţuit terapiei anterioare sau, s-au infiltrat după tratament. Astfel că,
reluarea tratamentului este în concordanţă cu raţionamentul biologic al terapiei canalului
radicular, şi este de preferat oricând este posibil.
Cea de-a doua abordare, chirurgia apicală, încearcă blocarea microorganismelor în
interiorul canalului prin sigilarea apicală a canalului. Lăsarea debriurilor şi a
microorganismelor în canal contravine raţionamentului biologic. Astfel că, chirurgia este
alternativa secundară dacă reluarea tratamentului nu este fezabilă, sau este contraindicată
sau a eşuat, probabil datorită microorganismelor care au invadat ţesutul periapical.

127
Considerentele specifice
Reluarea tratamentului şi tratamentul canalului radicular iniţial împart aceleaşi principii
biologice şi obiective terapeutice. Totuşi, multe reluări ale tratamentului necesită repetarea
unor proceduri anterior nereuşite. Următoarele considerente se referă la:
1. De obicei dintele a fost restaurat. Pentru a fi reluat tratamentul, restauraţia trebuie
îndepărtată, perforată, sau chiar sacrificată, fiind necesare, ulterior, proceduri
restaurative adiţionale.
2. Reluarea tratamentului poate fi realizată doar pentru a îmbunătăţi o obturaţie
nesatisfăcătoare, chiar atunci când tratamentul precedent a fost reuşit. Uneori, noua
obturaţie nu pare a fi îmbunătăţită; în aceste cazuri reluarea tratamentului nu a fost
recomandabilă.
3. Alterările morfologice rezultate în urma tratamentului precedent pot reprezenta
neaşteptate provocări tehnice şi terapeutice.
4. Rata de succes a reluării tratamentului este, în general mai mică decât cea a
tratamentului iniţial.
5. Pacienţii pot fi mai îngrijoraţi de repatarea tratamentului şi de posibilele sale rezultate
decât erau de tratamentul iniţial, care este privit mai degrabă ca o rutină. În consecinţă,
acceptul lor depinde de o bună comunicare şi înţelegere a modalităţilor terapeutice
alternative, inclusiv a avantajelor şi dezavantajelor.

Aceste considerente deosebesc retratarea de tratamentul iniţial al canalului radicular. De

asemenea, ele complică selecţia cazurilor, aceasta fiind un proces subiectiv. În consecinţă,
abordarea terapeutică a eşecurilor a fost inconstantă; unii dinţi au fost extraşi, alţii retrataţi şi
unii au fost trataţi chirurgical. Din păcate, majoritatea au rămas netrataţi, în ciuda prezenţei
unei patologii. Eşecul implementării tratamentului indică o pregătire necorespunzătoare şi o
nesiguranţă a dentiştilor privitor la managementul acestor cazuri eşuate. Această incertitudine
subliniază importanţa selecţiei cazurilor şi a schemei terapeutice în cadrul evaluării
nereuşitelor tratamentului canalului radicular; impunerea acestor aspecte ale asistenţei de
specialitate vor diminua abordările necorespunzătoare şi complicaţiile inoportune.

128
Selecţia cazurilor

Reluarea tratamentul se realizează după ce tratamentul anterior a produs semne şi

simptome definitive de eşec terapeutic. Totuşi, chiar şi în cazurile considerate încă reuşite
poate fi reluat tratamentul dacă apare un potenţial de nereuşită pe viitor a terapiei.
Determinarea succesului şi eşecului este bazată pe datele clinice şi radiologice. De asemenea,
diagnosticul diferenţial pune în evidenţă entităţi clinice ce seamănă cu nereuşitele
endodontice. Apoi, se alege cel mai adecvat tratament bazat pe criteriile discutate în
paragrafele următoare.

Eşecurile constituite
Eşecurile tratamentului canalului radicular sunt asociate cu stările patologice şi uneori
cu simptomele. În prezenţa unei patologii periradiculare rezultate ca urmare a necrozei
pulpare şi infecţiei (rareori rămasă netratată), eşecurile tratamentului anterior necesită o
abordare corespunzătoare. Din nou, reluarea tratamentului este alegerea, chiar când canalul
pare a fi bine obturat. Totuşi, fezabilitatea reluării terapiei trebuie evaluată cu atenţie, iar
chirurgia considerată ca o alternativă.
Retratarea necesită restabilirea atât a accesului coronar cât şi a accesibilităţii canalului.
Ocazional, uneori, posibilitatea fracturii dentare sau a unui defect ireparabil al restaurarei
contraindică îndepărtarea coroanelor şi ştifturilor, făcând nefezabil accesul. Când accesul
poate fi obţinut, se evaluează abilitatea de a negocia canalul pentru a redobândi
accesibilitatea; acest lucru poate fi prea riscant şi de aceea, este contraindicat. Dacă reluarea
tratamentului pare a nu fi fezabilă, se preferă chirurgia. Reluarea tratamentului poate fi
încercată, totuşi, dacă nu există nici un risc semnificativ de afectare a restaurarei dintelui.
În plus, trebuie revăzuţi sistematic următorii factori clinici: (1) necesitatea
tratamentului; (2) prognosticul general şi (3) fezabilitatea reluării tratamentului. Fezabilitatea
cuprinde dificultatea de abordare terapeutică a canalului, complicaţiile potenţiale şi
contraindicaţiile.

129
Istoricul cazului
Sunt examinaţi următorii factori:
Radiografiile anterioare. Filmele mai vechi sunt comparate cu cele mai recente
pentru a susţine diagnosticul.
Simptomele anterioare. Simptomele precedente sunt comparate cu cele prezente, tot
în scop diagnostic.
Intervalul de timp scurs de la tratamentul precedent. Determinarea definitivă a
succesului sau a eşecului necesită o perioadă de observaţie de luni sau ani. Este necesar un
interval de timp pentru a evita un diagnostic prematur de eşec (sau reuşită).
Istoricul tratamentelor anterioare. Tratamentul precedent afectează marcant selecţia
cazurilor. De exemplu, dacă s-a realizat o pulpectomie, probabil că au apărut metamorfozele
calcare. Dacă există riscul unei perforaţii în timpul căutării sau deschiderii unui canal,
reluarea tratamentului nu este fezabilă. În cazul unui istoric încărcat de reluări ale terapiei
eşuate repetat sau de terapie chirurgicală apicală, se suspectează o fractură verticală; reluarea
ulterioară a tratamentului este contraindicată şi se preferă extracţia.
Standardele tratamentului anterior. Dacă nereuşita apare ca urmare a unui
tratament al canalului radicular prost realizat, şansele de succes pot fi crescute prin reluarea
terapiei. Totuşi, uneori eşecul este determinat de dificultatea cazului sau factori incontrolabili;
aceste limitări compromit, de asemenea, reluarea tratamentului, acesta fiind considerat
nefezabil. Diferenţierea acestor două situaţii necesită o cunoaştere a circumstanţelor realizării
tratamentului iniţial ca şi a operatorului precedent. De exemplu, dacă tratamentul a fost
realizat de un endodontist, reluarea tratamentului este puţin probabil să ofere o îmbunătăţire.

Examenul clinic
Simptomele. Severitatea simptomelor determină urgenţa aplicării şi tipul
tratamentului; uneori se indică tratamentul chirurgical. De exemplu, la pacienţii cu patologie
periapicală simptomatică acută, ameliorarea apare imediat după chirurgie dar poate fi
întârziată prin reluarea tratamentului. În anumite cazuri (ca de exemplu, tractul sinusal
orofacial), chirurgia diminuează anxietatea şi este de primă intenţie.
Posibilitatea restaurarei. La dinţii ce nu pot fi restauraţi atât reluarea terapiei cât şi
chirurgia sunt contraindicate; se preferă extracţia.
Suportul parodontal. Reluarea tratamentului este indicată atunci când raportul
coroană-rădăcină ar fi compromis prin chirurgie. Totuşi, dacă prognosticul parodontal este
prost, reluarea tratamentului este contraindicată şi se preferă extracţia.

130
Anatomia
Canalele netratate. Canalele netratate pot conţine ţesut necrotic şi microorganisme,
necesitând o curăţare şi obturaţie corespunzătoare. De accea, prezenţa unui canal netratat
trebuie luată în considerare la fiecare caz de eşec; de obicei este indicată mai degrabă reluarea
tratamentului decât chirurgia.
Configuraţia canalară. Reluarea tratamentului canalelor curbe, calcificate şi
divergente este dificilă, putând da naştere la complicaţii, ca de exemplu perforaţii. Dacă
negocierea canalelor este considerată improbabilă sau nesigură, retratarea este nefezabilă.

Obturaţia
Dificultatea îndepărtării materialelor de obturaţie depinde de următorii factori:
Extensia apicală. Obturaţiile subdimensionate sunt frecvent îndepărtate fără
dificultate; uneori aceste canale nu pot fi negociate apical dincolo de obturaţie. Materialele de
obturaţie supradimensionate (o indicaţie tradiţională a chirurgiei) pot fi retrase uneori prin
canal. Această procedură delicată este deseori nereuşită; în acest caz este necesară chirurgia.
Altfel, obturaţiile supra- şi subdimensionate necesită rareori tratament chirurgical. Dacă, însă,
canalul este deja accesibil, reluarea tratamentului este încercată prima; chiar dacă nu s-a
atins obiectivul, cel puţinn canalul a fost curăţat şi reobturat, îmbunătăţind prognosticul
chirurgical.
Materialele de obturaţie. Îndepărtarea unor materiale de obturaţie, ca de exemplu,
cementurile rigide sau răşinile, necesită instrumente ultrasonice sau rotative, ce presupun
riscul perforaţiei. Dacă astfel de materiale greu de îndepărtat pot duce la perforaţie, reluarea
tratamentului este nefezabilă.
Factorii iatrogeni
Factorii iatrogeni cuprind obstrucţiile canalare (fracturarea instrumentelor, capete de
freză, obturaţii din materiale solide), perforaţii şi proeminenţe. Aceşti factori complică atât
reluarea terapiei cât şi prognosticul. Dacă negocierea canalului pare a fi improbabilă sau
prognosticul este dubios, reluarea tratamentului nu este indicată. Poate fi necesară chirurgia,
ori ca tratament adjuvant, ori de sine stătătoare.

Complicaţii potenţiale
Complicaţiile pot apărea în cursul preparaţiei accesului sau în cursul renegocierii
canalelor obturate. Datorită faptului că tratamentul chirurgical alternativ poate determina

131
complicaţii, riscurile potenţiale ale ambelor proceduri trebuie cântărite. Pentru fiecare caz se
alege tratamentul cel mai puţin hazardant.

Consideraţii ce ţin de pacient

Disponibilitatea de timp. Tratamentul convenţional poate fi un mare consumator de
timp. La pacienţii care nu doresc sau care nu au timp disponibil, reluarea tratamentului nu este
realizabilă.
Resursele financiare. Retratarea deseori necesită o nouă restaurare, care poate fi de
durată şi scumpă. Acest lucru poate fi evitat dacă se apelează la chirurgie. Deci, în unele
cazuri reluarea tratamentului poate fi nerealizabilă din punct de vedere financiar.
Consimţământul. După explicarea şi discutarea necesităţii tratamentului,
alternativelor şi asocierea beneficiilor şi a riscurilor, pacientul participă la alegerea abordării
terapeutice.

Experienţa operatorului
Următoarele cerinţe sunt de bază pentru reluarea tratamentului. Atunci când nu sunt
îndeplinite, retratarea ar trebui evitată selectiv. Totuşi, deoarece alţi practicieni pot îndeplini
aceste cerinţe, este corectă îndrumarea către aceştia.
Disponibilitatea de timp. Uneori, un număr excesiv de pacienţi în tratament
împiedică punerea în practică a tratamentelor consumatoare de timp. De exemplu, un dentist
cu un număr mare de pacienţi arondaţi este puţin probabil că va relua tratamentul unui caz
complex. În aceste circumstanţe, reluarea tratamentului nu este preferabilă.
Instrumentarul. Reluarea tratamentului depinde deseori de utilizarea unor
instrumente speciale. Nu se indică reluarea tratamentului dacă acestea nu sunt disponibile.
Experienţa. Multe tehnici de retratare necesită o considerabilă pregătire şi experienţă.
Fiecare caz trebuie evaluat din punct de vedere al experienţei practicianului şi tratat sau
trimis, în consecinţă.
În concluzie, evaluarea dificultăţii şi fezabilităţii reluării tratamentului determină
alegerea între retratare sau chirurgie. Endodonitştii analizează diferit fezabilitatea reluării
tratamentului faţă de operatorii mai puţin experimentaţi; de aceea, consultarea lor asupra
cazurilor de eşec a tratamentului canalului radicular este necesară. Cazurile în care
retratarea pare a fi dificilă ar trebui rezolvate, preferabil de către endodontist pentru a
diminua complicaţiile şi a creşte şansa succesului. Sunt cuprinse în acest grup şi cazurile
ce prezintă pulpotomie eşuată, înaintea reluării tratamentului sau a chirurgiei apicală;

132
canale curbe sau dilacerate; suspectarea prezenţei unei proeminenţe; obturaţie
supradimensionată; canale obstruate de obiecte metalice, calcificări, cement tare sau
corpuri străine; obturaţii cu con de argint; şi perforaţii. Cazurile mai puţin complicate pot
fi tratate de către stomatologii generalişti.

Eşecuri posibile
Deseori, un tratament necorespunzător al canalului radicular este reuşit iniţial, dar
eşuează mai târziu, de exemplu, după plasarea unui nou ştift. De aceea, cazurile aparent
reuşite sunt evaluate din punct de vedere al potenţialului de eşec luând în considerare
corectitudinea obturaţiei şi a sigiliului coronar ca de altfel şi restaurarea actuală. În general,
dacă eşecul este probabil ar trebui realizată reluarea tratamentului. Însă, retratarea însăşi se
poate complica sau poate eşua. Deoarece aceste cazuri sunt reuşite de obicei, reluarea
tratamentului evoluând spre eşec este frustrantă. De aceea, necesitatea şi practicarea reluării
tratamentului unui caz care nu va eşua în final trebuie atent cântărită.
În cazurile reuşite cu o restaurare şi sigilare apicală corespunzătoare (toate canalele
sunt obturate compact pe o lungime acceptabilă), potenţialul eşecului viitor este mic, şi de
aceea retratarea nu este necesară. Potenţialul nereuşitei este crescut atunci când obturaţia nu
este corespunzătoare sau este expusă salivei. Atât timp cât nu este indicată o nouă restaurare,
retratarea nu este necesară. Totuşi, datorită unui posibil eşec, se indică o observaţie continuă.
Se vor lua în considerare atât efortul depus pentru restaurare cât şi posibila restricţionare a
retratării. Astfel, în ciuda reuşitei aparente de moment, se indică reluarea tratamentului.
Totuşi, ca întotdeauna, se iau în considerare la început, fezabilitatea şi prognosticul reluării
tratamentului. Dacă reluarea tratamentului nu este fezabilă, se continuă observaţia, împreună
cu realizarea unei restauraţii temporare. Chirurgia nu reprezintă o măsură preventivă datorită
asocierii scurtării rădăcinilor şi a hipotrofierii marginii osoase. Totuşi, această abordare poate
fi necesară la un eşec viitor.
Pentru a concluziona consideraţiile ce guvernează selecţia cazurilor pentru reluarea
tratamentului, atât pacientul cât şi operatorul sunt interesaţi în reuşită şi sunt implicaţi în
luarea unei decizii. Prognosticul reluării tratamentului trebuie evaluat cu grijă, ţinând cont de
toţi factorii discutaţi anterior. Această evaluare ia în considerare tratamentele alternative şi
posibilele lor avantaje pentru fiecare caz. Este foarte important ca, înainte de reluarea
tratamentului, trebuie identificată cauza probabilă a eşecului în scopul alcătuirii unei scheme

133
terapeutice corespunzătoare. Din nou, se discută cu pacientul terapiile alternative şi rezultatele
aşteptate.

Stabilirea accesului

În multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul coronar este obstrucţionat de o

coroană, un ştift, un miez care trebuie îndepărtate. Totuşi, îndepărtarea întregului complex
al restaurarei nu este uneori necesară sau este contraindicată. Această secţiune a lucrării
subliniază diferitele consideraţii şi tehnici legate de îndepărtarea sau păstrarea coroanelor,
a ştifturilor, şi a miezurilor.
Coroanele
Restaurările simple sunt îndepărtate de obicei, pentru reluarea tratamentului.
Coroanele, dacă sunt satisfăcătoare, sunt păstrate. Avantajele şi dezavantajele păstrării
coroanei şi realizarea retratării prin coroană sunt enumerate mai jos.
Avantaje
Menţinerea condiţiilor aseptice. Prin plasarea a unei digi de cauciuc este temporar
uşurată păstrarea acestor condiţii.
Funcţia. Se păstrează ocluzia, contactele interproximale şi aspectul estetic.
Dezavantaje
Vizibilitatea radiografică. Factorii ce afectează retratarea pot să nu fie vizibili.
Exemple pot fi perforaţiile, extensiile coronare ale conurilor de argint şi calcificările orificiilor
canalare.
Vizibilitatea clinică. Un dinte fracturat poate să nu fie identificat în cazul prezenţei
coroanei.
Dificultatea accesului. Datorită neclarităţii morfologiei, preparaţia accesului este
complicată şi consumatoare de timp, putând duce la erori ireparabile.
Contaminarea. Marginile prost adaptate şi/sau cariile secundare permit contaminarea
în cursul reluării tratamentului şi între cure.

Aceste consideraţii sugerează că coroana trebuie îndepărtată deseori, însă fiecare caz
trebuie evaluat individual. Dacă coroana trebuie înlocuită oricum, aceasta este îndepărtată ca
prim pas al reluării tratamentului. În acest caz sunt incluse coroanele cu adaptare marginală
proastă sau carii secundare, şi cele ce necesită înlocuire din considerente protetice. Sunt

134
considerate posibile excepţii cele a căror aspect estetic sau funcţional trebuie menţinut sau
când izolarea probabil că va fi compromisă. În aceste cazuri, coroana este păstrată temporar
pentru a uşura reluarea tratamentului sau pentru a menţine funcţia şi estetica.
Coroanele satisfăcătoare trebuie păstrate. Ele, însă, pot fi îndepărtate temporar şi
recimentate după retratare. Astfel, îndepărtarea trebuie să fie atraumatică, pe cât posibil,
utilizând retractori de coroană pe direcţia inserţiei. Dacă coroana nu este îndepărtată, cavitatea
de acces preparată este reparată in situ după retratare, de obicei cu un miez de amalgam;
această procedură (păstrarea şi repararea accesului) este cea obişnuită.
Ştiftul şi miezul
În multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul include îndepărtarea ştiftului şi a
miezului. Îndepărtarea ştiftului poate produce fractura dentară. Acest risc creşte la ştifturile
lungi de diametru mare. Uneori, ştifturile se rup în canal şi complică reluarea tratamentului,
sau încercarea de îndepărtare a sa este nereuşită şi frustrantă. Sunt necesare instrumente şi
tehnici speciale pentru îndepărtările previzibile, controlate ale ştifturilor cu un risc minim.
Sunt descrise aici unele tehnici de bază pentru cunoaşterea generală; detalii mai amănunţite
sunt date în articolele de specialitate.
Pentru a facilita îndepărtarea, trebuie întâi slăbită retenţia ştiftului.
Tehnică: cementul este dezintegrat prin vibraţii ultrasonice de înaltă intensitate (preferabil
piezoelectric) aplicate pe ştift. Timpul necesar vibraţiilor depinde de retenţie. Atunci când este
necesar, ştiftul este separat cu grijă de dentina coronară prin forare sau folosind un vârf ascuţit
ultrasonic. Această tehnică poate fi suficientă pentru a îndepărta ştifturile prefabricate.
Dacă majoritatea metodelor conservatoare nu merg, ştiftul trebuie extras. Tehnică:
pentru a preveni fractura radiculară, se foloseşte un instrument special de extracţie a ştiftului
pentru a trage ştiftul de-a lungul axei sale. Forţa aplicată este controlată prin sprijinirea
instrumentului pe suprafaţa orizontală a dintelui, permiţând o îndepărtare atraumatică şi mai
previzibilă a ştiftului. Această tehnică eficientă şi relativ sigură este preferată datorită
maximalizării reuşitei îndepărtării ştiftului şi minimalizează producerea fracturii dentare şi a
aplicării inutile a chirurgiei.
Uneori, îndepărtarea concomitentă a ştiftului şi a miezului poate fi evitată. Ştifturile
prefabricate sunt deseori scoase fără miezul întreg, permiţând retenţia coroanei.
Tehnică: coroana este, ori deschisă pentru acces, ori este temporar îndepărtată. Accesul este
stabilit prin miezul materialului spre ştift. Aşa cum s-a descris anterior, ştiftul este apoi
separat, i se aplică vibraţii pentru timp îndelungat şi retras. După retratare miezul este reparat,
de obicei cu amalgam.

135
 La dinţii multiradiculari, ştiftul poate fi lăsat în canal atunci când îndepărtarea pare
riscantă, reluarea tratamentului fiind indicată doar pentru celelalte canale. Tehnică: accesul
este stabilit prin miez doar la canalele retratate, lăsând ştiftul neatins. După retratare, miezul
este reparat cu amalgam.

Negocierea canalelor

Pentru a recâştiga accesibilitatea, canalele trebuie renegociate prin îndepărtarea sau

ocolirea materialelor de obturaţie sau a obiectelor metalice. Evitarea transportării apexului
reprezintă o provocare şi depinde în primul rând de obţinerea unui acces rectiliniu nerestrictiv.
Accesul precedent este evaluat; deseori este subdimensionat şi trebuie corectat pentru a
facilita îndepărtarea materialelor în scopul lărgirii canalare ulterioare.

Îndepărtarea materialelor
Majoritatea materialelor de obturaţie retratate sunt guta-perca, conuri de argint,
paste şi cementuri. În plus, uneori se găsesc instrumente fracturate. Recent, materiale cu
miez solid ca de exemplu Thermafil-ul, necesită a fi retratate. Unele tehnici de bază sunt
dezvoltate aici pentru interesul general.
Guta-perca
Guta-perca se îndepărtează cu pilele sau intrumente rotatorii, cu ajutorul solvenţilor.
Solvenţii pot fi utilizaţi selectiv; uneori, dizolvarea guta-percăi nu este de dorit.
Porţiunea coronară a gutapercăi, cea mai condensată, de obicei trebuie îndepărtată
prima oară. Tehnică: o freză Gates-Glidden sau o freză Peeso având diametrul corespunzător
canalului este rotită încet (astfel încăt canelurile să împingă guta-perca în afară) aplicând o
presiune minimă apical pe o lungime de 2-4 mm. Acesta accelerează îndepărtarea, formează
un receptacol pentru solvent şi îmbunătăţeşte accesul. De asemenea pot fi folosite
instrumentele calde, însă ele produc doar un spaţiu limitat iar accesul nu este îmbunătăţit.
Selectarea tehnicii de îndepărtare a gutei-perca depinde de următoarele consideraţii:
Densitatea obsturaţiei. Scoaterea unei gutaperci slab condensate poate să nu necesite
solvenţi. Totuşi, gutaperca bine condensată necesită solvenţi doar dacă instrumentele rotatorii
nu sunt utilizate în condiţii de siguranţă.

136
 Curbura canalului. În canalele curbe, dizolvarea gutapercăi ajută la prevenirea
transportării apexului, apariţia pragurilor sau perforaţiei. În canalele înguste, reluarea
tratamentului poate fi grăbită prin utilizarea instrumentelor rotatorii.
Extensia apicală. Dizolvarea unei obturaţii neextinse ajută la prevenirea apariţiei
pragurilor. Îndepărtarea unei guta-percăi supradimensionate necesită angajarea şi retragerea
conului principal; astfel că solvenţii sunt contraindicaţi.
Gradul de dificultate. Îndepărtarea gutapercăi este complexă atunci când canalele
sunt obturate dens, curbate sau cu proeminenţe sau când obturaţia este supra- sau
subdimensionată. Aceste cazuri necesită expertizare şi ar trebui trimise la specialişti.

Conurile de gutaperca slab condensate pot fi, deseori, angajate şi retrase cu pilele.
Tehnică: canalul obturat este prima dată penetrat cu o freză sau o pilă K. Apoi, se răsuceşte
uşor o pilă Hedstrom în masa de guta-percă, printr-o rotaţie controlată în sensul acelor de
ceasornic. Se evită presiunea apicală pentru a preveni deplasarea apicală şi supraextensia
gutapercăi. Atunci când apare rezistenţă, pila este retrasă în acelaşi mod. Însă, poate fi
necesară împingerea pilei periapical pentru a evita separarea gutapercăi la nivelul foramenului
apical.
Îndepărtarea guta-percăi bine condensate poate fi facilitată cu instrumentele rotatorii,
însă doar în canalele drepte.
Tehnică: obturaţia este penetrată cu un instrument, rotit uşor cu minimă presiune. Pentru a
evita formarea pragurilor, perforaţia sau ruptura, forarea încetează când debriurile de
gutaperca opresc acţiunea. Apoi porţiunea negociată de canal este debridată şi lărgită cu pile
Hedstrom sau freză Gates-Glidden în secvenţă inversă pentru a îmbunătăţi accesul.
Pentru retratarea canalelor curbe sau cu gutapercă bine condensată, ar trebui utilizaţi
solvenţii. Solvenţii sunt toxici; trebuie evitată pătrunderea lor apicală. Guta-perca este
solubilă în cloform, disulfit de carbon, benzen, xilen, uleiuri esenţiale, metil-cloroform,
halotan, terebentină albă modificată. Eficacitatea acestor solvenţi este diferită, la fel ca
solubilitatea diferitelor tipuri de guta-perca. Cloroformul este cel mai eficient solvent, având
avantajul celei mai mari volatilităţi. Există discuţii asupra potenţialului său carcinogenic şi a
utilizării sale clinice, dar folosirea sa în stomatologie nu este interzisă. Însă, inhalarea
prelungită de vapori de cloroform poate avea efecte adverse asupra sănătăţii; în cazul reluării
tratamentului, sunt necesare luarea unor precauţii corespunzătoare.
Tehnică: o cantitate minimă de cloroform este introdusă cu o siringă printr-un orificiu canalar
lărgit, evitând inundarea camerei. Operatorii vor purta măşti de protecţie, iar nasul pacientului

137
este acoperit cu digă de cauciuc. Canalul este negociat gradat cu pilele utilizând o presiune
apicală limitată, adăugând solvent când este necesar.
Accesul apical este îmbunătăţit prin lărgire cu ajutorul pilelor Hedstrom. Pilele sunt
utilizate apoi, la îndepărtarea resturilor înmuiate de guta-perca. Apoi se determină lungimea
de lucru. Deseori pilele nu pot fi deosebite de guta-perca; pilele mai largi sau un dispozitiv de
localizare a apexului confirmă lungimea de lucru.
Pe lângă aceste tehnici de bază pentru îndepărtarea guta-percăi folosite în retratare, s-a
sugerat o altă metodă utilizând instrumentele automate. Această modificare grăbeşte
negocierea canalului şi uşurează managementul de urgenţă al cazurilor acute în care trebuie
realizat drenajul pentru ameliorarea simptomelor.

Pastele şi cementurile
Pastele şi cementurile sunt materialele de obturaţie principale în anumite zone ale
lumii. Unele pot fi înmuiate cu solvenţi, dar altele nu, ca de exemplu răşinile sau cementul
zinc fosfat. Solubilitatea şi capacitatea de negociere depind de duritate şi compoziţie; aceşti
factori nu pot fi determinaţi radiologic dar poate fi testaţi clinic. Retratarea pastelor şi
cementurilor este un proces complex. Evitarea complicaţiilor depinde de experienţă; altfel
aceste cazuri trebuie îndrumate spre specialişti. Endodontiştii au experienţă şi instrumentele
necesare pentru cea mai bună rezolvare a acestor cazuri. De fapt, eşecul îndepărtării pastelor
şi cementului, şi negocierii întregului canal poate necesita chirurgia.
Pastele maleabile pot fi îndepărtate cu pilele; este necesară atenţie pentru evitarea
transportarea apexului. Folosind o secvenţialitate de trepanare a coroanei se elimină pastele
coronare şi se permite un acces convenabil negocierii canalului apical.
Cementurile rigide trebuie inmuiate cu solvenţi şi rezolvate în acelaşi mod ca pastele.
Dacă cementurile nu se înmnoaie, pot fi dispersate prin vibraţii ultrasonice. Tehnică: o pilă
endosonică vibrează moderat la nivelul canalului sub presiune apicală uşoară şi irigaţie
continuă pentru a scoate debriurile. Pentru a preveni perforaţia, traiectoria este monitorizată
radiografic. Această procedură este consumatoare de timp; complicaţiile posibile fiind
separarea pilelor şi perforaţia.
Dacă cementul nu cedează, poate fi scos cu instrumentele rotatorii.
Tehnică: accesul este extins pentru a reduce restricţia. Apoi o freză lunguiaţă, tăioasă, mică,
sau rotundă este rotită foarte încet sub o presiune apicală uşoară. Se subînţelege realizarea
unor radiografii de confirmare frecvente. Uneori, golurile de la nivelul cementului asigură
accesibilitatea.

138
 Conurile de argint şi instrumentele fracturate
Obiectele metalice ca conurile de argint şi instrumentele fracturate sunt extrase cu
dispozitive speciale sau împinse afară după au fost ocolite şi agăţate cu pilele. Acest lucru
reprezintă o piatră de încercare şi necesită un management de expert. Practicienii
neexperimentaţi ar trebui să evite aceste cazuri, care trebuie trimise la specialişti.
Fezabilitatea îndepărtării obiectelor metalice depinde de accesibilitatea lor şi de
secţiunea transversală a canalului. Obiectele localizate coronar (la nivelul rădăcinilor drepte şi
largi) sunt cele mai accesibile. Localizarea apicală şi curbura canalelor restricţionează
accesibilitatea. Neregularităţile secţiunii transversale a canalului permit pilelor ocolirea
instrumentelor obstruante.
Oricând este posibil, conurile de argint trebuie extrase din camera pulpară prin
extensiile lor coronare, care trebuie păstrate. Tehnică: vibraţia ultrasonică (nu şi forarea) rupe
cementul la nivelul camerei. Conurilor de argint li se aplică vibraţii, apoi sunt prinse cu
ajutorul unor pense speciale şi extrase. Dacă miezul este de amalgam, acesta este separat de
dentina înconjurătoare şi dislocat, împreună cu conurile de argint implantate.
Un obiect metalic care nu poate fi agăţat trebuie ocolit ori pentru a permite scoaterea
lui din canal în cursul preparaţiei canalare, ori pentru finalizarea tratamentului fără
îndepărtare.
Tehnică: pilele (şi uneori solvenţii) sunt utilizaţi pentru ocolirea obstrucţiei. Apoi canalele
sunt pilite, preferabil prin vibraţie ultrasonică şi irigate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi apă
oxigenată. Din nou, fracturarea pilei şi perforaţia reprezintă complicaţiile posibile. De
asemenea, obiectul poate fi deplasat apical. Ca alternativă, pilele pot fi utilizate în jurul
obiectului şi apoi împinse coronar; această procedură este consumatoare de timp şi poate
provoca separarea pilelor.
Ca ultimă alternativă, obiectele metalice situate integral în canal, pot fi îndepărtate cu
dispozitive speciale de extracţie. Utilizarea acestor instrumente rigide necesită un acces
nerestrictiv. Sunt disponibile câteva dispozitive, toate incluzând o freză-trepan ascuţită şi
diferiţi extractori.
Tehnică: obiectul este atins cu freza Gates-Glidden. Apoi se foloseşte o freză trepan pentru a
tăia un canal, în jurul obiectului de aproximativ 2 mm adâncime. Traiectoria frezei este
controlată prin numeroase radiografii. Se aplică un extractor corespunzător, apoi se strânge, i
se aplică vibraţii ultrasonice şi apoi retras. Complicaţia este reprezentată de perforaţie; această
procedură poate fi aplicată în siguranţă doar la rădăcinile largi şi rectilinii sau la nivele
coronare. Deoarece se sacrifică considerabile cantităţi de dentină radiculară, dintele este

139
slăbit, fiind mai susceptibil la fractură. Această tehnică este consumatoare de timp şi este
semnificativ mai puţin predictibilă la dinţii posteriori decât la cei anteriori. În general,
dispozitivele de extracţie sunt inferioare bypass-ului ultrasonic şi nu reprezintă prima alegere
în extragerea obiectelor metalice.
Atunci când un obiect metalic este ocolit dar nu este îndepărtat, preparaţia canalară şi
obturaţia sunt finalizate convenţional; obiectele rămân prinse în obturaţie. Dacă obiectul nu
este ocolit, doar porţiunea canalară accesibilă este retratată. Prognosticul este mai bun în
absenţa patologiei apicale.

Finalizarea retratării

După ce materialele şi obstrucţia canalară a fost îndepărtată, retratarea este finalizată

prin procedurile de rutină. Este esenţială curăţarea canalului; sigiliul şi guta-perca nu sunt în
totalitate îndepărtate de pe pereţii canalari. De asemenea, pilele tind să taie pe aceiaşi direcţie
ca la tratamentul iniţial, ducând la o lărgire neregulată şi suprafeţe neatinse. Pentru o mai bună
curăţare în cursul retratării, canalul mai trebuie lărgit. Accentul se pune, iarăşi, pe o modelare
corespunzătoare prin lărgirea circumferinţei canalului. Din nou, este necesar un acces
convenabil, larg şi rectiliniu. În cele mai multe proceduri ale reluării tratamentului, canalul
găzduieşte microorganisme. Astfel, un medicament eficient intracanalar (ca de exemplu,
hidroxid de calciu) îmbunătăţeşte dezinfecţia. În final, canalul este corect obturat şi dintele
este restaurat corespunzător. Evaluarea rezultatului este similară cu cea a tratamentului iniţial
al canalului radicular.

Prognosticul pe termen scurt şi lung al tratamentului

Pe termen scurt, unele reluări ale tratamentului se pot manifesta cu durere

postoperatorie şi cu accese dureroase. Procedurile agresive pot ajunge la iritaţie periapicală.
Astfel, finalizarea retratării într-o singură şedinţă nu este de ales, mai ales la dinţii cu
patologie periapicală. Reluarea tratamentului poate duce la mai multe complicaţii procedurale
decât cel iniţial, inclusiv la perforaţii, fracturi ale pilelor şi obturaţii supra- sau
subdimensionate. Aceşti factori trebuie comunicaţi pacientului înainte ca reluarea
tratamentului să înceapă pentru a evita frustrarea, nemulţumirea şi posibilele litigii.

140
 Rata de succes pe termen lung, generală, a reluării tratamentului este joasă comparativ
cu cea a tratamentului iniţial. Totuşi, reluarea tratamentului pentru a obţine o îmbunătăţire
tehnică la dinţii potenţial eşuaţi, este foarte reuşită (94-98%). În contrast, retratarea dinţilor cu
patologie periapicală este mai puţin predictibilă (62-78%).

Comunicare şi trimiterea la specialist

Considerentele asociate cu reluarea tratamentului (selecţia cazurilor, necesităţile

tehnice, complicaţiile procedurale, prognosticul pe termen scurt şi lung) sunt explicate
pacientului. Astfel, se obţine consimţământul informat corespunzător. Atât retratarea şi
procedurile restaurative următoare sunt autorizate de către pacient.
Comunicarea acestor factori este de asemenea esenţială atunci când pacientul este
trimis la un endodontist. Această cunoaştere permite pacientului cântărirea tuturor
informaţiilor relevante şi pregătirea pentru consultul cu un specialist. De asemenea, există o
şansă mică ca endodontistul să ofere nişte informaţii contradictorii.
Trimiterea trebuie să fie scrisă şi să includă toate informaţiile relevante. Aceasta
cuprinde toate consideraţiile relevante despre pacient, detalii despre istoricul cazului şi
radiografiile precedente, ca şi rezultatul schemei terapeutice prostetice şi restaurative, mai ales
pentru dinţii ce trebuie retrataţi. Dacă tratamentul a fost început de dentistul care trimite
pacientul, trebuie incluse procedurile de urgenţă sau retratarea încercată, detalii şi radiografii
ale procedurilor realizate. Trimiterile la mijlocul curei terapeutice (retratarea s-a încercat) sunt
asociate cu o incidenţă înaltă a complicaţiilor şi ar trebui evitate. Dar când apare o asemenea
trimitere, este esenţială comunicarea dintre dentistul care trimite şi endodontist.

141
 Capitolul 8. ENDODONŢIA PREVENTIVĂ: PROTEJAREA PULPEI

Scopul acestui capitol este evidenţierea măsurilor preventive de protejare a dentinei şi

pulpei de injurii. De ar trebui stomatologul să fie interesat de protejarea pulpei? De ce este
atât de important acest minuscul ţesut? Pe lângă rolul principal de formare a dentinei, pulpa
serveşte ca organ senzorial. Anumiţi stimuli activează receptorii senzitivi din pulpă şi
parodonţiu să declanşeze reflexe de apărare, ca de exemplu, deschiderea gurii, necesară
protecţiei dintelui contra fracturii. Dacă este necesară îndepărtarea pulpei, trebuie luat în
considerare impactul tratamentului endodontic asupra dintelui. Pentru a realiza o pulpectomie,
preparaţia cavităţii accesului duce la îndepărtarea unei cantităţi considerabile de structură
dentară. Rezultatul poate fi ca cuspizii să se slăbească şi să fie predispuşi la fractură.
Tratamentul canalului radicular poate, de asemenea, compromite o restauraţie existentă,
ducând astfel la înlocuirea acesteia. Sunt implicate şi costul canalului radicular ca şi
discomfortul şi neplăcerile potenţiale ale pacientului.

Complexul dentină-pulpă

Pulpa dentară este un ţesut ectomezenchimal diferenţiat ce produce componenta

dentinară a dinţilor mamiferelor. Anatomia intimă şi relaţiile fiziologice dintre dentină şi
pulpă au determinat autorii să trateze aceste ţesuturi drept un complex. Procesele
odontoblastice şi nervii pulpari din interiorul tubulilor dentinari fac ca dentina să fie un ţesut
viu. În consecinţă, în cursul realizării procedurilor clinice, practicianul trebuie să privească
dentină viabilă ca orice alt ţesut viu.

Caracteristicile specifice ale pulpei

Pulpa este un ţesut conjunctiv fibros, lax asemănător celorlalte ţesuturi conjunctive din
organism. Totuşi, pulpa este unică prin lipsa circulaţiei colaterale astfel că aportul sanguin
este limitat la câteva arteriole ce intră prin foramenul apical în dinte. În plus, pulpa este
închisă într-un spaţiu rigid din ţesut dur, transformând-o într-un ţesut cu complianţă scăzută
asemănător creierului, măduvii spinării şi patului unghial, fiecare răspunzând diferit la stimuli
inflamatori faţă de celelalte ţesuturi. La majoritatea ţesuturilor, semnele cardinale ale
inflamaţiei sunt reprezentate de roşeaţă, căldură, tumefacţie, durere şi impotenţă funcţională.

142
Tumefacţia este rezultatul hiperemiei reactive şi a permeabilităţii vasculare crescute; aceste
reacţii vasculare duc la formarea de edem la nivelul ţesutului. Pe măsură ce creşte presiunea,
ţesutul se tumefiază, încercând să diminueze presiunea. Pulpa nu se poate tumefia. Presiunea
tisulară crescută este un factor major de producere a durerii asociată reacţiilor inflamatorii
acute. De aceea, durerea este, în general, mai severă la nivelul ţesuturilor cu complianţă
scăzută. Astfel, edemul pulpar sau formarea abcesului sunt mult mai dureroase decât o leziune
asemănătoare de la nivelul unui ţesut mai compliant precum pielea.
Atunci când pulpa este subiectul unei injurii, apare o creştere semnificativă a presiunii
intrapulpare. Presiunea sanguină are valoarea cea mai mare la nivelul vaselor arteriale,
scăzând progresiv în valoare la nivelul arteriolelor, capilarelor, venulelor postcapilare şi
venulelor, în această ordine. Datorită rigidităţii dentinei, pulpa nu se poate dilata; o creşte
rapidă a presiunii intrapulpare poate duce la compresiunea venulelor, crescând astfel
obstrucţia vasculară (rezistenţa la curgere). Deoarece sângele se drenează din pulpă prin
venule, compresiunea vasculară poate duce la reducerea fluxului sanguin pulpar. O reducere
susţinută a fluxului sanguin (congestie pasivă) poate produce, eventual, ischemie. Dacă fluxul
sanguin normal nu este restabilit, poate apare ischemia la nivelul injuriei tisulare, ducând
probabil la ireversibilitatea leziunii. Se pare că limfaticele prezintă acelaşi fenomen, în care
caz drenarea lichidelor acumulate va fi blocată. Datorită mediului pulpar slab compliant,
agenţii vasoactivi ca de exemplu bradichinina şi prostaglandinele scad fluxul sanguin pulpar,
spre deosebire de efectul lor de creştere a fluxului sanguin în celelalte ţesuturi. Agenţii
vasoactivi posibil să crească vulnerabilitatea pulpei la injurie.

Reducerea fluxului sanguin în asociere cu utilizarea anestezicelor

locale

Substanţele vasoconstrictoare adăugate anestezicelor locale au un efect profund asupra

fluxului sanguin pulpar, depinzând de locul injectării soluţiei. Vasoconstrictorul potenţează şi
prelungeşte efectul anestezic. Injecţia în ligamentul periodontal (PDL) cu anestezic ca de
exemplu, lidocaină 2% cu epinefirnă 1:100000, scade semnificativ fluxul sanguin pulpar. Din
fericire, rata consumului de oxigen la nivelul pulpei este relativ scăzută; dacă este necesar
celulele pulpare pot produce energie anaerob pe calea pentozo-fosfaţilor a metabolismului
glucidic. Astfel, o pulpă sănătoasă poate supravieţui unor episoade relativ scurte de ischemie.
S-a enunţat că o pulpă ischemică după o injurie severă poate sângera atunci când este supusă

143
unei traume, ca de exemplu, în cursul preparaţie coronare complete. Totuşi, în condiţii
experimentale, preparaţia adâncă cavitară după o injecţie PDL cu 2% lidocaină şi epinefrină
nu reuşeşte să producă hemoragia pulpară sau alte elemente de afectare.

Dentina secundară (reparatorie) neregulată

Formarea dentinei secundare neregulate poate reprezenta un mecanism fundamental de

apărare. Acest mod natural de sigilare a tubulilor dentinari secţionaţi sau afectaţi, permit
dintelui să se apere contra atriţiei, cariei dentare şi altor forme de traumatisme. Dentina
primară (de creştere) este formată în cursul dezvoltării dintelui, în timp ce dentina secundară
fiziologică (normală) este depusă în jurul pulpei în tot cursul vieţii pulpei viabile, astfel încât
produce diminuarea progresivă cu vârsta a camerei. Dentina secundară neregulată
(reparatorie) se formează la capătul pulpar al acelor tubuli ce sunt în contact cu agenţii iritanţi
ca de exemplu, atriţia structurii dentare şi cariile dentare.
Datele sugerează că dentina secundară neregulată protejează pulpa prin reducerea
accesului agenţilor iritanţi. Se pare că acestă formă de dentină este tot atât de permeabilă ca
cea primară sau chiar mai mult, dar posibil ca zona de joncţiune dintre cele două forme de
dentină este o arie de permeabilitate scăzută.
Tehnicile de tăiere la viteză mare folosind jetul de apă ca sistem de răcire poate
diminua formarea dentinei secundare neregulate prin minimalizarea efectului traumei asupra
pulpei.
Există o concepţie greşită cum că hidroxidul de calciu (Ca(OH)2) stimulează formarea
dentinei secundare neregulate atunci când este aplicat ca bază sau căptuşeală a cavităţii.
Experienţa sugerează că această noţiune nu este reală. Alt studiu nu a găsit nici o diferenţă
semnificativă între cantitatea sau grosimea dentinei secundare neregulate sub silicat,
amalgam, hidroxid de calciu, zinc oxid-eugenol sau compozit atunci când sunt introduse în
cavităţi de adâncime comparabilă. Dentina secundară neregulată se pare că se formează ca
răspuns la un traumatism ca urmare a preparaţiei cavitare mai degrabă decât la un material de
restauraţie. Folosit ca agent de protecţie la expunerile mecanice, hidroxidul de calciu oferă un
mediu consistent, dar tranzitoriu antimicrobian, formării “punţilor” de dentină. Însă, pe
termen lung eficienţa sigilării hidroxidului de calciu este foarte scăzută; microcontaminările
prin continuitate duc la carii recurente, penetrare bacteriană prin punte, infecţie pulpară şi
eventual, necroză.

144
Funcţia senzorială a pulpei

La 150 m de pulpă în interiorul dentinei, complexul tubular viabil este complet lipsit
de fibre nervoase, astfel că joncţiunea dentino-smalţ (DEJ) este o arie foarte senzitivă. Tubulii
dentinari conţin procesele odontoblastice şi un lichid ce provine din vasele sanguine pulpare.
Stimulii sunt transmişi de la suprafaţa externă a dintelui la fibrele nervoase din pulpa
subiacentă prin intermediul lichidului din interiorul tubulilor dentinari. Conform teoriei
hidrodinamice a sensibilităţii dentinei, expunerea suprafeţei dintelui la rece sau cald
determină retracţia sau expansiunea lichidului în tubuli, creându-se forţe hidraulice. Aplicarea
unei soluţii hipertonice, flux de aer sau a unei sonde produce o ieşire rapidă a lichidului din
tubulii dentinari. Mişcarea rapidă a lichidului reprezintă mecanismul de transmitere prin
deformarea mecanoreceptorilor senzitivi ai terminaţiilor nervoase situate la nivelul tubulilor şi
pulpei, ducând la producerea de semnale dureroase.

Potenţialul reparatoriu al pulpei

Teoretic, pulpa este capabilă de a răspunde la injurie ca orice alt organ al corpului.
Ea este bine vascularizată şi are o rezervă amplă de celule conjunctive capabile de iniţierea
reparaţiei. În plus, pulpa poate produce dentina secundară neregulată, izolându-se de
agenţii iritanţi. Însă, dinţii sunt supuşi unor variate forme de traume ce pot limta
capacitatea de răspuns a pulpei la injurii. La dinţii afectaţi parodontal, de exemplu, pulpa
poate avea mai puţine fibroblaste şi vase de sânge, dar mai multe fibre de colagen şi
calcificări distrofice decât cea normală. Pulpa astfel afectată poate fi compromisă din
punct de vedere al iniţierii reparaţiei conjunctive. Totuşi, trebuie determinat cu precizie
dacă aceste pulpe sunt mai puţin rezistente la injurii.

Permeabilitatea dentinei

Dentina este permeabilă datorită prezenţei tubulilor. Soluţiile se pot mişca prin dentină
în orice direcţie, adică spre pulpă sau spre cavitatea orală. Atunci când, bacteriile invadează
structura dintelui ca urmare a cariilor sau procedurilor de restauraţie, substanţele eliberate de
ele difuzează prin tubuli spre pulpă pe baza gradientului de concentraţie; când aceşti produşi
pulpari ajung la nivelul pulpei, ei determină o reacţie inflamatorie. Substanţele potenţial

145
iritante de origine bacteriană sunt reprezentate de enzime, produşi intermediari ai respiraţiei
celulare, proteaze, endotoxine, fragmente de perete celular şi amoniac. Majoritatea acestor
substanţe sunt şi antigene şi determină un răspuns imunologic. Astfel, la o scară mai mare,
permeabilitatea dentinei determină gradul de expunere a pulpei la stimuli inflamatori şi
imunologici.
În cazul cariilor, tubulii dentinari de sub leziunea cariată devin, frecvent, parţial
ocluzaţi de depozite minerale. Alte cauze de ocluzie tubulară sunt reprezentate de atriţie,
eroziune şi fractura structurii dentare. Formarea dentinei neregulate reduce, de asemenea,
permeabilitatea dentinei.
Permeabilitatea dentinei prezintă un interes deosebit când se iau în considerare
efectele procedurilor restauratorii asupra pulpei. Restauraţiile care nu oferă o sigilare perfectă
permit existenţa unei soluţii de continuitate între restauraţie şi structura dentară, permiţând
bacteriilor să pătrundă şi să colonizeze cavitatea. Fără luarea unor măsuri preventive
corespunzătoare, produşii bacterieni toxici pot difuza din cavitate în pulpă şi determina o
reacţie inflamatorie. Din acest motiv, s-au dezvoltat lacurile şi materialele de capitonare ale
cavităţii în încercarea de a bloca deschiderile tubulilor dentinari şi de a preveni accesul
substanţelor iritante.
De asemenea există alţi factori care limitează permeabilitatea. De exemplu, la câteva
ore după preparaţia cavitară, permeabilitatea dentinei poate să scadă considerabil. Această
reducere dramatică apare ca rezultat al acumulării de proteine plasmatice la nivelul tubulilor.
Mecanismul responsabil precis al pătrunderii proteinelor în tubuli este necunoscut. Aparent,
traumatismul asociat preparaţiei cavitare determină inflamaţie şi o creştere a permeabilităţii
vasculare. Acest lucru permite proteinelor plasmatice să treacă din vasele sanguine mici şi să
difuzeze în tubulii dentinari. Semnificaţia clinică a acestui fenomen necesită cercetări viitoare.

Patologia pulpară

Cauzele specifice ale afectării pulpare includ infecţia bacteriană şi injuria rezultată din
impact, fractură dentinară, atriţie, abraziune, eroziune sau tratament stomatologic. Infecţia
bacteriană este determinată cel mai frecvent de carii, însă pulpa poate deveni infectată şi ca
urmare a fracturii dentare, boală periodontică foarte severă, sau proceduri restaurative.
În acest capitol atenţia este îndreptată spre procedurile terapeutice stomatologice ca şi
cauză a afectării pulpare şi cum poate prevenită sau minimalizată injuria pulpară.

146
Efectele procedurilor restauratorii

Dintre diferitele forme de tratament stomatologic, procedurile restaurative sunt cele

mai frecvent cauzatoare de injurie pulpară. Traumatizarea pulpei nu poate fi întotdeauna
evitată, în special în cursul excavaţiei unor leziuni carioase adânci sau preparaţiei dinţilor
pentru coroanele complete. Totuşi, clinicianul abil prevenit asupra pericolelor posibile ale
fiecărui pas al procesului restaurativ, poate minimaliza sau evita injuria.
Adâncimea preparaţiei cavitare
Permeabilitatea dentinară creşte exponenţial cu creşterea adâncimii cavităţii deoarece
atât diametrul cât şi densitatea tubulilor creşte pe măsură ce cavitatea se adânceşte. Astfel, cu
cât cavitatea este mai adâncă cu atât este mai mare suprafaţa tubulară în care pot penetra şi
difuza substanţele toxice potenţiale la nivelul pulpei. Este importantă, de asemenea, lungimea
tubulilor dentinari de sub cavitate. Pe măsură ce difuzează, substanţele sunt mai diluate şi
neutralizate de către lichidul dentinar. O dentină restantă de grosime de 2 mm este, de obicei,
suficientă pentru a proteja pulpa de cele mai multe tipuri de iritanţi. Totuşi, există întotdeauna
o microcontaminare; este recomandabil să se sigileze dentina independent de grosimea
dentinei restante.
Aşa cum s-a menţionat anterior, adâncimea cavităţii determină limita la care amputaţia
proceselor odontoblastice determină o injurie a odontoblaştilor. Dacă procesele sunt extrem
de apropiate de corpul celular odontoblastic, celula poate suferi o injurie ireversibilă.

Preparaţia cavitară şi coronară

Căldura produsă prin frecare

Căldura produsă prin frecare apare ori de câte ori o freza sau o piatră abrazivă intră în
contact cu structura dentară. Din anii 1950 metoda de preparaţie a smalţului şi dentinei
implică freza din oţel, la viteze de rotaţie mici şi cuplu de torsiune mare fără a fi răcite cu apă.
În consecinţă, dentina viabilă era frecvent arsă, iar pulpa afectată ca urmare a căldurii
excesive. Uneori pulpa a fost supusă unei călduri crescute cu până la 20 F. Cercetările au
relevat că creşterea temperaturii intrapulpare la acest nivel este capabilă de injurie severă a
ţesutului pulpar.

147
 Conductivitatea termică a dentinei este relativ mică. Din acest motiv tăierea judicioasă
nu pare a afecta pulpa doar dacă grosimea dentinei dintre preparaţie şi pulpă este mai mică de
1 mm. Chiar şi atunci, este posibilă apariţia unui răspuns uşor. Probabil că cea mai mare
cantitate de căldură produsă prin frecare este generată în cursul utilizării unei pietre
diamantate mari pentru prepararea dinţilor la o coroană completă. Căldura generată în cursul
preparaţiei cavitare poate avea, de asemenea, un efect desicant prin “fierberea” lichidului
tubulilor dentinari spre suprafaţa dentinei.
“Înroşirea” dentinei în cursul preparaţiei cavitare sau coronare se crede a fi datorată
căldurii produse prin frecare ducând la injurie vasculară (hemoragie) la nivelul pulpei. În
aceste condiţii dentina primeşte o coloraţie rozalie la scurt timp după procedura operatorie.
Preparaţia coronară realizată fără folosirea unui sistem de răcire determină o reducere marcată
a fluxului sanguin pulpar, probabil datorită stazei vasculare şi trombozelor.
În absenţa infecţiei sau a altor complicaţii, pulpa arsă va fi supusă unui proces de
reparaţie. Însă, o pulpă deja compromisă de carii sau care este ischemică ca urmare a unei
injecţii PDL cu anestezic local ce conţine vasoconstrictori, poate fi mai vulnerabilă la injuria
termică decât o pulpă sănătoasă.
Cantitatea de căldură produsă în cursul tăierii este determinată de presiunea exercitată
asupra frezei sau pietrii şi durata contactului instrumentului de tăiere cu structura dentară. Cea
mai sigură cale de preparare a structurii dentare este utilizarea unui instrument de tăiere la
viteze de rotaţie ultra-rapide (100000-250000 rpm), a unui sistem de răcire cu apă eficient, cu
presiune uşoară şi tăiere intermitentă. În cazul tăierii la viteze înalte, freza crează o arie de
turbulenţă ce tinde să reflecte jetul de apă. De aceea, trebuie folosit un jet de aer-apă la volum
şi presiune suficiente dacă dorim ca răcirea să fie eficientă şi să contracareze turbulenţa
rotatorie.
Preparaţia cavitară cu o piesă de mână la viteză mică, o freza ascuţită şi la presiune
uşoară, intermitentă este doar uşor mai injurioasă decât tăierea la viteze mari. Tăierea la viteze
mici este indicată mai degrabă ca mijloc de siguranţă la finalizarea preparaţiei cavităţii decât
utilizarea unei piese de mână la viteze mari având sistemul de răcire cu apă oprit.
Injuria odontoblastelor
Odontoblastele sunt celule fragile care, din păcate, pot fi supuse unor variate insulte în
cursul procedurilor restaurative. Pe lângă căldură şi vibraţie, ele pot fi expuse la toxine
bacteriene, acizi, agenţi de sterilizare caustici şi alţi iritanţi chimici. Deoarece procesele
odontoblastice sunt extinse în afara tubulilor dentinari, ele pot fi amputate în cursul

148
preparaţiei cavitare. Totuşi, acest lucru nu duce obligatoriu la moarte celulară dacă amputarea
procesului nu este în vecinătatea corpului celular.
Chiar şi o preparaţie atentă poate determina o modificare intracelulară la nivelul
odontoblastelor situate sub cavitate. Aceste modificări cuprind rupturi ale membranelor
mitocondriale şi a reticulului endoplasmic rugos. Atunci când, injuria celulară este reversibilă,
numărul organitelor celulare revine la normal în câteva zile.
Uscarea dentinei
Aplicarea prelungită a unui jet de aerul comprimat asupra unei dentine viabile proaspăt
expuse cauzează o ieşire rapidă a lichidului din tubuli dentinari deschişi. Diametrul tubulului
dentinar este extrem de mic; la mijlocul distanţei dintre pulpă şi DEJ diametrul mediu al
tubulilor este de doar 1,5 m. Cu cât este mai mic calibrul tubului capilar cu atât este mai
mare presiunea. De aceea, îndepărtarea lichiduluii din tubuli cu ajutorul unui jet de aer
determină acţiunea unor forţe capilare puternice. Acestea în schimb duc la o ieşire rapidă a
lichidului dentinar atunci când este îndepărtat din capătul distal al tubulilor prin uscarea
dentinei. Lichidul îndepărtat din tubuli este înlocuit de lichidul din pulpă.
Aşa cum s-a menţionat mai înainte, ieşirea rapidă a lichidului din tubulii dentinari
stimulează mecanoreceptorii din pulpa subiacentă, producându-se astfel durerea. Ieşirea
rapidă a lichidului determină, de asemenea, deplasarea odontoblastelor; odontoblastele sunt
dislocate din stratul odontoblastic şi împinse spre tubuli. La scurt timp de la dislocare celulele
se autolizează şi dispar. Provenind din pulpa nesupusă la injurii prin carii sau alţi factori,
odontoblastele dislocate sunt înlocuite de de celule noi derivate din celulele odonto-
producătoare situate într-o zonă bogată în celule din pulpă. În acest fel, stratul odontoblastic
este reconstituit prin “înlocuirea” odontoblastelor capabile de producere a dentinei secundare
neregulate.
Uscarea viguroasă doar a dentinei nu determină o injurie severă a pulpei subiacente.
Brännström a realizat experimente în care un jet de aer comprimat aplicat timp de 2 minute
cavităţilor de clasă V ale dinţilor premolari umani. El a găsit că desicaţia produce doar un
răspuns slab inflamator şi că pierderea de odontoblaste a fost frecvent urmată de formarea de
dentină secundară neregulată.
Recent, au apărut agenţi de uscare conţinând solvenţi lipidici ca de exemplu acetona şi
eterul. Datorită rapidei evaporări, aplicarea acestor substanţe pe dentina expusă determină
forţe hidrodinamice la nivelul tubulilor, producând frecvent dislocări ale odontoblaştilor. De
asemenea, solvenţii lipidici pot afecta celulele. De aceea, cavităţile ar trebui uscate, mai

149
degrabă, cu tampoane de vată şi jeturi scurte de aer decât cu chimicale iritante. Uscarea
prelungită cu aer trebuie evitată pentru a păstra integritatea odontoblaştilor.
Curăţarea cavităţii
Metoda tradiţională de curăţare a pereţilor cavitari de salivă şi debriuri de tăiere este
spălarea cavităţii cu un jet de apă. Însă, spălarea cu apă este ineficientă la îndepărtarea
stratului unsuros-murdar, strat constituit din fragmente de cristale minerale microscopice şi
matrice organică rezultate atunci când structura dentară este tăiată cu o freză sau daltă. Acest
strat influeanţează aderenţa materialelor restaurative adezive ca de exemplu agenţi liganzi ai
dentinei. Pentru a îndepărta stratul grăsos-murdar, s-au realizat agenţii de curăţare acizi ai
cavităţii. Unele straturi grăsos-murdare pătrund în tubulii dentinari, formând “dopuri grăsos-
murdare”.
Dizolvarea stratului grăsos-murdar deschide tubulii dentinari, crescând semnificativ
permeabilitatea dentinei. Dacă dentina este lasată nesigilată, difuzarea agenţilor iritanţilor spre
pulpă poate intensifica şi prelungi severitatea reacţiilor pulpare. Totuşi, stratul grăsos-murdar
anumite proprietăţi utile. Prin blocarea orificiilor tubulilor dentinari, dopurile grăsos-murdare
scad puternic permeabilitatea dentinei, limitând astfel difuziunea substanţelor spre pulpă. De
asemenea, stratul grăsos-murdar este impermeabil bacteriilor, prevenind astfel accesul
microorganismelor la tubulilor dentinari. Deşi managementul ideal al stratului grăsos-murdar
este subiectul cercetărilor viitoare, pare a fi corectă încercarea de a păstra dopurile grăsos-
murdare.
Alcoolul a fost odată utilizat pentru a curăţa şi usca pereţii cavităţii înainte de plasarea
restauraţiei. Deoarece alcoolul afectează odontoblastele şi creşte permeabilitatea dentinei, nu
mai este recomandat pentru curăţare.
Degresarea acidă
Acizii organici şi anorganici sunt deseori folosiţi pentru a degresa smalţul şi dentina
preparaţiilor cavitare pentru a creşte retenţia sistemelor răşinilor adezive. Chiar după apariţia
gelulilor acide pentru degresarea smalţului, acidul poate intra în contact cu dentina.
Degresarea acidă a dentinei creşte permeabilitatea dentinei. Astfel, dacă apare o substanţă de
continuitate într-o cavitate la care pereţii au fost degresaţi cu acid şi sigilaţi prost, agenţii
iritanţi posibil să ajungă la pulpă. Totuşi, în absenţa microcontaminărilor, degresantul acid, el
însuşi, nu pare a produce o injurie pulpei. Motivul constă în faptul că dentina este
demineralizată de către acid, se eliberează ioni de calciu şi fosfat, producându-se o acţiune de
neutralizare. Datele arată că chiar când sunt plasaţi în cavităţi adânci, degresanţii acizi
determină doar o mică creştere a concentraţiei ionilor de hidrogen la nivelul pulpei.

150
 Dezinfecţia cavităţii
Încă din anii 1950, se foloseau de rutină agenţi antimicrobieni potenţi ca de exemplu
fenol, timol, creosot de fag, nitrat de argint pentru dezinfecţia cavităţii. Însă, aceste substanţe
caustice nu mai sunt recomandate astăzi; agenţii care distrug bacteriile sunt capabili să
afecteze pulpa. Unii practicieni sugerează germicizi mai uşori ca de exemplu, benzalkoniu
clorid şi 9-aminoacridină. Deşi aceşti agenţi sunt probabil bine toleraţi de către pulpă,
eficacitatea lor clinică nu este testată.
Realizarea unui mulaj
Materialele de hidrocoloid şi pe bază de cauciuc nu afectează pulpa atunci când sunt
utilizate pentru realizarea unui mulaj al preparaţiilor caviitare şi coronare. Totuşi, compuşii de
modelare încălziţi pot afecta pulpa; combinarea căldurii cu presiunea pot fi dăunătoare pulpei.
Temperaturi ridicate până la 52°C au fost înregistrate la nivelul pulpei în timpul realizării unui
mulaj cu inel de cupru.
Cementarea piesei turnate.
În cursul cementării coroanelor, plombelor şi a punţilor, se pot dezvolta forţe
hidraulice puternice la nivelul pulpei pe măsură ce cementul comprimă lichidul în tubulii
dentinari. În preparaţiile adânci acest lucru poate determina separarea stratului de odontoblaşti
de predentină, rezultând o injurie uşoară. Pentru a reduce această presiune, se realizează
caneluri în piesa turnată pentru a permite cementului să iasă. Astfel se uşurează aşezarea
piesei turnate şi scade presiunea asupra pulpei.
Uneori apare durerea în cursul sau după cementarea piesei turnate. Se pare că durerea
apare cu frecvenţă moderată atunci când se folosesc cementuri de fosfat de zinc sau de
ionomeri de sticlă, dar, în general, disconfortul nu durează foarte mult.

Materiale de restauraţie

Din punct de vedere al impactului biologic al materialelor de restauraţie asupra pulpei,

proprietăţile fizice sunt mai importante decât compoziţia chimică. De mulţi ani s-a observat că
unele materiale de restauraţie sunt mai iritante decât altele. Totuşi, cauza iritaţiei rămâne
neclară. Se presupune că materialele de restauraţie conţin chimicale toxice ce se pot scurge
din restauraţie şi difuzează prin tubulii dentinari afectând pulpa. Până recent această explicaţie
a fost universal acceptată, dar după investigaţii tehnice sofisticate şi după o mai bună
interpretare a rezultatelor au apărut noi aspecte ale cauzei injuriei pulpare.

151
 Rolul bacteriilor
Există o puternică evidenţă că microcontaminarea ce duce la colonizarea pereţilor
cavităţii este cauza majoră a injuriei pulpare. S-au utilizat puncte histobacteriene pentru a
corela răspunsul pulpar la materialele de restauraţie. S-a găsit o puternică corelaţie între
prezenţa bacteriilor sub restauraţie şi inflamaţia pulpei subiacente.
Studii efectuate pe animale în condiţii de sterilitate au arătat implicarea bacteriilor ca
factor în injuria pulpară după proceduri de restauraţie. Atunci când s-au aplicat cementuri
acide pe pulpe expuse la molarii de şobolan în condiţii normale şi de sterilitate, nu a apărut
inflamţia pulpară la lotul steril. Pe pulpele în condiţii normale s-au observat bacterii în
asociere cu inflamaţia şi necroza.
Alte mijloace de studiere a rolului bacteriilor este “sigilarea de suprafaţă” a
restauraţiilor. Sigilarea de suprafaţă implică îndepărtarea părţii externe a restauraţiei şi
înlocuirea ei cu ZnOE. Acest material previne penetrarea bacteriană prin spaţiul dintre
restauraţie şi pereţii cavităţii. Aceste experimente de sigilare de suprafaţă au arătat că
materialele de restauraţie potenţial iritante ca de exemplu amalgamul, răşinile compozite,
cementul silicat şi cementul zinc-fosfat produc doar o zonă subţire de contact necrozată fără
inflamaţie semnificativă atunci când sunt plasate pe pulpe expuse, umane şi de maimuţă. În
experimentele de sigilare de suprafaţă, Cox şi colaboratorii au observat deseori formare de
punţi dentinare în cazul plasării în contact cu pulpa a răşinilor compozite, a cementului silicat
şi a cementului zinc-fosfat.
Unele bacterii pot rămâne în stratul grăsos-murdar după ce dintele a fost restaurat.
Însă, microorganismele necesită nutrienţi pentru a-şi menţine viabilitatea; dacă nu au substrat
nutritiv, ele mor. S-a sugerat că bacteriile vor creşte sub restauraţie doar în prezenţa unei
microsoluţii de continuitate.
Toxicitatea materialelor
Anumite materiale de restauraţie sunt compuse din chimicale ce pot irita pulpa. Totuşi,
atunci când sunt plasate în cavitate, dentina, de obicei, neutralizează sau previne ajungerea
ingredientelor în contact cu pulpa în concentraţie crescută pentru a cauza o injurie. De
exemplu, eugenolul din ZnOE este potenţial iritant, dar doar o mică cantitate difuzează spre
pulpă. Acidul fosforic este o componentă a cementului silicat şi zinc-fosfat. Decade întregi s-a
crezut că injuria se datora cantităţii crescute de ioni de hidrogen ce ajung la pulpă. Totuşi,
capacitatea de neutralizare a dentinei limitează în mare parte posibilitatea ionilor de hidrogen
de a atinge pulpa.

152
 Microcontaminarea
Microcontaminarea este o problemă majoră a stomatologiei restaurative. Până la
apariţia celei de-a patra generaţii de sisteme adezive ligante a dentinei, majoritatea
materialelor nu se adaptau suficient structurii dintelui pentru asigura un sigiliu marginal sigur
împotriva contaminărilor. Însă, chiar dacă se realizează o bună adaptare în momentul inserţiei,
pot apare crăpături ale materialului datorită modificărilor fizice sau chimice, care reprezintă
zone de rezistenţă minimă ce pot duce la microcontaminări. Acest proces este exemplificat de
crăpăturile apărute în anumite răşini acrilice în cursul polimerizării. Dacă un material de
restauraţie are un coeficient de expansiune termică mai mare decât a structurii dentare, o
scădere a temperaturii va provoca apariţia de zone de contracţie de minimă rezistenţă.
O altă cauză a microcontaminării este deformarea elastică a structurii dintelui produsă
de forţele masticatorii. Cu alte cuvinte, smalţul şi dentina înconjurând restauraţia rigidă se
îndoaie şi se mişcă, determinând zone de minimă rezistenţă. Acest lucru este valabil, în
special, la creşterea contaminării la restauraţiile MOD adânci. Forţele masticatorii pot avea un
efect marcat de contaminare la cavităţile de clasa V restaurate cu compozit. Într-un studiu
realizat pe maimuţe, contaminarea a fost mai mare la dinţii cu ocluzie funcţională decât la
dinţii adiacenţi fără antagonişti.
Experienţa operatorului influenţează, de asemenea, microcontaminările. Calitatea
preparaţiei şi modul în care materialul este inserat poate influenţa major adaptarea. În cazul
unui amalgam din aliaj, metoda de inserţie şi plasticitatea aliajului sunt cei mai importanţi
factori în determinarea extensiei microcontaminării. În acest sens, amalgamtoarele
computerizate oferă o mai bună triturare a amalgamului decât dispozitivele vechi mecanice.
Controlul umidităţii este de asemenea important deoarece unele materiale de
restauraţie pot dezvolta microcontaminări marginale.dacă ele sunt contaminate cu salivă în
cursul plasării.
Nici unul din vechile materiale restaurative permanente menţionate anterior nu oferă o
sigilare marginală pe termen lung. Agenţii adezivi şi liganţi dentinari recent apăruţi au arătat
că se cuplează (hibridizează) cu dentina viabilă. Aceste noi materiale sunt promiţătoare în
prevenirea microcontaminărilor. Fără o sigilare pe termen lung a dentinei restante sau a
punţilor dentinare, va apare microcontaminarea, ducând la colonizarea bacteriană şi chiar
inflamaţie pulpară. Din acest motiv se recomandă hibridizarea dentinei cu un sistem adeziv ca
de exemplu 4-META.
Materialele exotermice
Unele cementuri maleabile generează căldură în cursul plasării; s-a sugerat că acest

153
lucru poate cauza injuria pulpei. Cel mai exotermic material este cementul zinc-fosfat
(ZnOP). Totuşi, în cursul plasării temperatura intrapulpară creşte cu doar 2°C. O creştere de
această măsură nu este suficientă pentru a produce o injurie.
Materialele higroscopice
Unele materiale higroscopice pot cauza o injurie prin absorbirea lichidului din pulpă.
Însă, există slabe corelaţii între proprietăţile hidrofile ale materialelor şi efectul asupra pulpei.
Umiditatea absorbită de materiale este probabil mult mai mică decât cea extrasă din dentină în
cursul uscării cavităţii, procedură ce determină o inflamaţie pulpară nesemnificativă.
Proprietăţile biologice ale materialelor specifice
Eugenol zinc-oxid. ZnOE are multe utilizări în stomatologie, având o lungă istorie ca
material de obturaţie temporar, material de capitonare cavitară, bază de cementare şi agent
plastificare pentru cementările provizorii ale pieselor turnate. Înainte de apariţia hidroxidului
de calciu, ZnOE a fost materialul de preferinţă pentru coafajul pulpară.
Eugenolul, cel mai activ ingredient biologic al ZnOE, este un derivat fenolic, fiind şi
un toxic tisular. De asemenea, are proprietăţi antibacteriene. Utilitatea Eugenolului în
controlul durerii poate fi atribuită abilităţii sale de a bloca transmisiei impulsurilor nervoase.
Cercetătorii au descoperit că o mixtură subţire de ZnOE reduce semnificativ activitatea
nervoasă intradentară când este plasat într-o preparaţie adâncă pe dinţi de pisică..
ZnOE are alte proprietăţi folositoare în prevenţia injuriei pulpare şi în reducerea
sensibilităţii postoperatorie a dintelui. Cel mai important este faptul că asigură un sigiliu
biologic bun; de asemenea, prin proprietăţile sale antimicrobiene suprimă creşterea
bacteriană, reducând astfel formarea de metaboliţi toxici ce pot cauza inflamaţia pulpară.
Dintre materialele de restauraţie testate, doar ZnOE inhibă într-adevăr creşterea bacteriană
sub restauraţie.
Cementul zinc-fosfat. ZnOP este un agent de plastifiere şi de bază popular în
stomatologia restaurativă. Prezintă o mare elasticitate şi din această cauză este frecvent folosit
ca bază sub restauraţiile de amalgam. S-a crezut că faza de acid fosforic lichid produce injurii
pulpei. Însă, studiile recente au arătat că nu este cazul. Cementarea pieselor turnate cu ZnOP
este bine tolerată de către pulpă. Cercetătorii au găsit că ZnOP determină sensibilitate pulpară
mai probabilă în cursul cementării şi la 2 săptămânii după cementare decât ionomerul de
sticlă. Totuşi, la 3 luni după cementare nu există nici o diferenţă între sensibilităţi.
Cementul policarboxilat. Atunci când este plasat sau utilizat ca cement de plastifiere,
zinc policarboxilatul nu irită pulpa. În cementarea coroanelor şi a plombelor, atât
policarboxilatul şi ZnOP se contractă suficient încât să nu permită accesul bacteriilor. În

154
consecinţă, nu este necesară aplicarea unui lac protector sau a unei capitonări a pereţii
cavităţii; realizând acest lucru scade adeziunea cementului.
Răşinile de restauraţie. Primele sisteme composite răşinoase şi ligante adezive se
contractă în cursul polimerizării, ducând la o microcontaminare grosieră şi colonizare
bacteriană a cavităţii. Bacteriile de pe pereţii cavitari şi din dentina axială sunt asociate cu
inflamaţie pulpară moderată. După o perioadă de timp, unii compuşi absorb apa şi se
expandează, încercând să compenseze contracţia iniţială. Pentru limitarea
microcontaminărilor şi a îmbunătăţii retenţia, marginile smalţului sunt teşite şi degresate cu
acid pentru a facilita mecanismul de legare. În comparaţie cu răşinile neobturate, noile răşini
compozite prezintă un coeficient de expansiune (dilatare) termic similar cu cel al structurii
dintelui. La recent apărutele sisteme compozite ligante adezive hidrofilice (ca de exemplu, 4-
META, Syntac), problema contaminării marginale pare a fi diminuată.
Cementurile ionomer de sticlă. Cementurile de ionomer de sticlă au apărut, prima
dată, ca un material de restauraţie estetic. Studiile de biocompatibilitate arată că aceste
cementuri, în general, nu au nici un efect asupra pulpei.
Prin utilizarea unor pulberi cristaline fine şi a tehnologiei de polimerizare uşoară,
cementurile maleabile de ionomer de sticlă au ajuns să rivalizeze cu ceilalţi agenţi de
plastifiere. Rezultatele studiilor de microcontaminare au arătat că cementurile de ionomer de
sticlă asigură o sigilare marginală bună atunci când sunt folosite la cementarea pieselor
turnate in vitro. Deşi s-au raportat multiple cazuri de sensibilitate pulpară asociată cu
utilizarea cementurilor de ionomer de sticlă, se pare că nu există nici o diferenţă de
sensibilitate între ionomerul de sticlă şi cementurile de ZnOP; sunt rare problemele
endodontice.
Amalgamul. Amalgamul este cel mai răspândit material de restauraţie a dinţilor
posteriori. Problema cu amalgamul vechi, strunjit este fisurarea în cursul plasării, ce duce la
microcontaminări. De-a lungul timpului, această microcontaminare scade pe măsură ce se
acumulează produşi de coroziune între pereţii cavităţii şi restauraţie. Amalgamul nou dintr-un
aliaj bogat în cupru prezintă o inflamaţie uşoară spre moderată care diminuă în timp, probabil
datorită coroziunii progresive (mai lentă decât la amalgamurile strunjite) şi o
microcontaminare redusă.
Protectorii
Lacurile, materialele de capitonare şi bazele cavităţii
S-a încercat minimalizarea efectelor microcontaminărilor prin utilizarea lacurile şi
materialele de capitonare ale cavităţii. Lacurile sunt soluţii de solvenţi organici şi răşine.

155
Materialele de capitonare sunt constituite dintr-o suspensie de substanţe ca de exemplu,
hidroxid de calciu, polistiren şi ZnOE într-un lichid volatil organic sau soluţie apoasă. Când
se evaporă solventul, un film subţire de reziduuri formează un înveliş peste dentină şi
sigilează deschiderile tubulilor. Cementurile mai groase (bazele) pot fi utilizate, de asemenea,
pentru a capitona cavitatea; bazele groase în cavităţile superficiale ocupă prea mult spaţiu,
interferând cu retenţia şi slăbind restauraţia.
Lacurile asigură o barieră parţială pe termen scurt împotriva iritanţilor care pot
produce o injurie pulpei. Când se aplică pe dentină, ei nu se leagă şi nici nu formează un
înveliş impermeabil. Este necesară aplicarea a două-trei straturi pentru a scădea numărul
golurilor. Deşi straturile de lac se dezintegrează uneori, ele compensează contracţia iniţială a
amalgamului, reducând astfel microcontaminarea până cânnd produşii de coroziune umplu
locurile goale apărute la contracţie.
Pashley şi asociaţii au determinat că lacurile, materialele de capitonare şi bazele reduc
permeabilitatea dentinei, lacurile cel mai puţin, iar bazele cel mai mult.
Efectul de “izolaţie” al bazelor
Există o concepţie greşită cum că este necesară plasarea unei baze sub restauraţia
metalică pentru a proteja pulpa de şocul termic sau hipersensibilitate. Dentina este un excelent
izolator; o izolare adiţională termică este rareori necesară. De fapt, bazele de cement groase
nu sunt mai eficiente decât un strat subţire de lac pentru prevenirea sensibilităţii termice,
indicând că sensibilitatea postrestaurativă se datorează măcar puţin microcontaminării.
În concordanţă cu teoria hidrodinamică a sensibilităţii dentinei, încălzirea sau răcirea
rapidă a dintelui determină expansiunea sau contracţia lichidului din tubulii dentinari, ducând
la o deplasare rapidă a acestuia în tubuli. Probabil că mişcareea acestui lichid produce
modificări de presiune ce activează terminaţiile nervoase mecanosenzitive situate în pulpa
subiacentă, ducând la apariţia durerii. Când un dinte este restaurat cu amalgam, apar găuri în
jurul restauraţiei pe măsură ce se plasează materialul, acumulându-se lichid în aceste găuri.
Dacă dentina nu este sigilată, lichidul din găurile de contracţie comunică direct cu lichidul din
tubulii subiacenţi. Atunci când restauraţia este supusă la alimente sau lichide foarte reci,
lichidul din găurile de contracţie şi tubulii dentinari se contractă, ducând la activarea
hidrodinamică a fibrelor nervoase senzitive şi la o durere acută. Noul sistem adeziv ligant al
dentinei diminuă microcontaminarea; astfel că lichidul din zona marginală este separat de
lichidul din tubulii dentinari, reducând astfel volumul lichidului supus modificărilor de
temperatură.

156
 Inflamaţia este în relaţie cu hipersensibilitatea postoperatorie. Preparaţia cavitară
traumatică produce frecvent o reacţie acută inflamatorie la nivelul pulpei. Aceasta determină o
creştere a presiunii intrapulpare şi o activare a mediatorilor inflamaţiei ca de exemplu,
bradichinina şi prostaglandina E2, ce pot induce o stare de hiperalgie*. Până când nu se
rezolvă inflamaţia, pulpa reacţionează la stimulii care în mod normal nu determină stimuli
dureroşi. Hiperalgia este mult mai profundă în ţesuturile de tipul pulpei şi patului unghial,
care sunt ţesuturi de complianţă joasă, decât la nivelul ţesuturilor mai distensibile ca de
exemplu, mucoasa.

Factorii adiţionali
Căldura produsă prin lustruire
Se generează destulă căldură prin frecare în cursul lustruirii restauraţie, pentru a afecta
serios pulpa. Lustruirea continuă a restauraţiilor de amalgam cu puncte de cauciuc, la viteze
mari produce la nivelul pulpei o creştere a temperaturii cu până la 16°C; o încălzire de o
asemenea valoare poate produce necroza tisulară. Pentru siguranţă, lustruirea trebuie făcută cu
discuri sau semisfere de cauciuc la viteză mică la presiune intermitentă şi cu lichid de răcire.
Îndepărtarea restauraţiilor metalice
Utilizarea frezei pentru îndepărtarea restauraţiilor metalice poate produce nivele înalte
de căldură prin frecare, expunând pulpa la injurii. Un sistem de răcire ca de exemplu jetul de
aer sau o combinaţie de apă şi aer evită o leziune de arsură la nivelul pulpei. Este, de
asemenea, recomandată utilizarea intermitentă a polizoarelor folosind o presiune uşoară.
Boldurile
Boldurile folosite la fixarea amalgamului sau a altui material necesită precauţie;
afectarea pulpei poate apare la preparaţia unei găuri pentru un bold, sau la plasarea unui bold.
Sistemele de răcire nu ajung în adâncimea preparaţie boldului. În cursul preparaţiei găurii
boldului, există întotdeauna riscul de expunere pulpară. Mai mult, boldurile fixate prin frecare
produc frecvent microfracturi ce se pot extinde prin dentină la pulpă, supunând-o la iritaţie şi
la efectele microcontaminării.

Hipersensibilitatea postoperatorie
Atunci când pacienţii se plâng de hipersensibilitate după o procedură restaurativă,
durerea pot fi un semnal de alarmă că pulpa este afectată. Deseori (dar nu întotdeauna) există
o relaţie între sensibilitatea dintelui şi inflamaţia pulpară. Disconfortul este, de obicei, de

*
Hiperalgia este starea în care sensibilitatea fibrelor nervoase senzitive este crescută, iar pragul dureros este
diminuat. Un exemplu bun este sensibilitatea crescută a zonei tegumentare cu arsură solară la nivelul căreia chiar
stimuli minori pot cauza durere.

157
scurtă durată; dacă persistă sau este spontan, injuria a dus probabil la o pulpită ireversibilă.
Mulţi pacienţi supuşi unui tratament restaurativ prezintă anumite grade de disconfort
postoperatoriu. Sensibilitatea la rece este frecventă; cea la cald mai puţin.
Durerea produsă prin presiune percutantă indică o afectare a ligamentului parodontal
ca urmare a hiperocluziei. Hiperocluzia nu afectează pulpa dar poate produce o
hipersensibilitate tranzitorie, care de obicei dispare prin ajustarea ocluziei.

Sumarul măsurilor de protecţie

Majoritatea injuriilor pulpei datorate procedurilor restauratorii pot fi evitate prin luarea
unor anumite precauţii.
Căldura produsă în cursul preparaţiei este diminuată printr-o tăiere uşoară,
intermitentă, cu un sistem de răcire cu apă eficient şi o piesă de mână la viteze înalte.
Preparaţiile ar trebui finalizate cu freze ascuţite şi la viteze joase.
Desicarea dentinei trebuie evitată atunci când se usucă cavitatea înainte de inserţia
restauraţiei; noile capsule hidrofilice de generaţia a patra leagă şi hibridizează dentina viabilă
în prezenţa unei umidităţi a suprafeţei.
Substanţele chimice pe dentina proaspăt expusă poate difuza şi poate afecta pulpa. De
aceea, agenţii de uscare, curăţare şi sterilizare caustici ca de exemplu, acetona, fenolul şi
nitratul de argint trebuie evitaţi şi sunt ineficienţi oricum.
Trebuie luate în considerare proprietăţile fizice, ca şi cele chimice atunci când se alege
materialul de restauraţie. Acestea prezintă caracteristici precum coeficientul de dilatare
termică, modulul de elasticitate, contracţia în timpul polimerizării şi adaptarea la structura
dentară.
Bazele şi materialele de capitonare instabile şi solubile (majoritatea conţinând
hidroxid de calciu) nu trebuie folosite pe podeaua unei cavităţi adânci. Cariile recurente sunt
frecvent întâlnite sub materialele de capitonare şi bazele de acest tip în decurs de un an.
Microcontaminarea reprezintă o ameninţare mai mare decât constituenţii toxici ai
materialului în sine. Din momentul apariţiei găurilor în jurul restauraţiei, trebuie folosit un
adeziv ligant hibridizat, un lac sau un material de capitonare împreună cu alte materiale de
restauraţie pentru a preveni microcontaminarea.
Lustruirea restauraţiilor metalice este o sursă potenţială de căldură. Lustruirea
intermitentă cu un sistem de răcire adecvat aer-apă va reduce riscul injuriei pulpare.

158
 Oricând există un semn de întrebare asupra răspunsului pulpar la patologia anterioară
sau la procedura restauratorie, pacientul trebuie controlat la intervale regulate pentru
evaluarea statusului pulpar şi al restauraţiei.

Proceduri ortodontice

Din fericire, mişcarea dintelui nu este o cauză frecventă de patologie pulpară, deşi
necroza pulpară reprezintă câteodată o complicaţie. Forţele implicate pot produce modificări
la nivelul fluxului sanguin pulpar. De asemenea, utilizarea oxigenului de către celulele
pulpare este diminuată ca urmare a acţiunii forţelor ortodontice. Ca urmare a acţiunii arcului
de sârmă, dinţii sunt deseori hipersensibili la rece pentru câteva zile sugerând că structurile
senzoriale sunt afectate tranzitoriu. Uneori, dinţii trataţi ortodontic cu pulpă viabilă nu
răspund la testul electric al pulpei. Acest lucru este rezultatul alterării fluxului sanguin sau
injuriei fibrelor nervoase senzitive ce intră în apex.

Electrochirurgia

Deşi odată electrochirurgia a fost utilizată pentru gingivoplastie, popularitatea sa este

în scădere. Dacă vârful electrodului ia contact cu o restauraţie de amalgam de clasa V mai
mult de o secundă, pulpa este sever afectată. Chiar plasarea unei baze sub restauraţie nu poate
preveni injuria. Efectele diferitelor lasere asupra pulpei sunt necunoscute atunci când sunt
folosite pentru gingivoplastie.

Managementul pulpei viabile

Efectul patogenic al etiologiei naturale

Cariile.
Cariile apar după ce flora cariogenică atacă, penetrează, degradează şi alterează
smalţul şi dentina. Îndepărtarea cariilor mari şi preparaţia pentru restauraţie se realizează cu
instrumente rotative. Instrumentele manuale sunt evitate în vecinătatea peretelui pulpar pentru
a preveni expunerea accidentală mecanică a pulpei. Îndepărtarea finală a dentinei cariate este
realizată, în general, cu o freză mare rotundă, la viteză mică până când dentina este încă destul
de rezistentă pentru o instrumentare ulterioară. Pentru prevenirea cariilor recurente, se

159
realizează, în prezent, de rutină condiţionarea şi hibridizarea stratului grăsos-murdar al
dentinei. Pregătirea terapeutică a dentinei şi hibridizarea sa cu un sistem adeziv (de ex. 4-
META) pare să asigure o soluţie de termen lung atât a componentei pasive (sensibilitatea
postoperatorie) şi a celei active (cariile recurente, inflamaţia pulpară) ale microcontaminării.
Eroziunea, abraziunea, atriţia şi fisurarea
Cu o frecvenţă tot mai crescută, vârstnicii noştri îşi păstrează dinţii naturali. În
consecinţă, stomatologii se întâlnesc cu o incidenţă crescută a problemelor dentare legate de
vârstă. Pe lângă cariile radiculare, dinţii vechi prezintă semne tipice de uzură. Eroziunea
rezultă ca urmare a efectelor acizilor orali sau gastrici asupra smalţului şi dentinei sau ca
urmare a “sorbirii” constante a băuturilor acide. Leziunile de abraziune rezultă, în general, ca
urmare a unor obiceiuri orale necorespunzătoare ca de exemplu, scobitori, ace sau alte obiecte
dure sau printr-un periaj dentar prea agresiv cu paste de dinţi abrazive, deseori în încercarea
de a albi dinţii. Rezultatul este crearea de defecte cervicale pe suprafaţa labială a dinţilor.
Leziunile de atriţie apar la ocluzii proaste sau după anumite obiceiuri orale, ducând la
fărâmiţarea smalţului şi dentinei viabile. Leziunile de fisurare rezultă ca urmare a fracturii
smalţului şi dentinei în regiunea cervicală a dinţilor cu ocluzie traumatică. Înainte, aceste
lezinui au fost restaurate cu materiale ca de exemplu, foiţă de aur, amalgam, silicat sau sistem
compozit de răşini. Însă, prin îmbunătăţirile recente aduse sistemului compozit, sunt
disponibile acum restauraţii permanente care sunt funcţionale, acceptabile estetic şi nu sunt
contaminate.

Menţinerea intactă a pulpei viabile

Este de dorit menţinerea unei pulpe intacte sănătoase. Menţinerea unei pulpe intacte,
viabile este preferabilă tratamentului canalului radicular sau altor proceduri endodontice
complexe, scumpe şi consumatoare de timp. În cazul unei leziuni carioase adânci, unii autori
pledează pentru coafajul indirect al pulpei, procedură ce evită expunerea pulpei în cursul
îndepărtării dentinei cariate. O altă abordare este indepărtarea întregii dentine cariate, chiar
dacă înseamnă expunerea pulpară, şi apoi coafajul ţesutului pulpar expus cu un material de
capitonare biocompatibil (coafaj pulpar directă). Altă abordare este indepărtarea ţesutului
pulpar inflamat şi apoi coafajul ţesutului restant cu o îmbrăcăminte ce va duce la vindecare
(pulpotomie). Rata succesului acestor proceduri este variabilă şi depinde în mare parte de un
diagnostic şi un raţionament clinic corect.

160
Coafajul indirect pulpar
Coafajul pulpar indirect este folosit în managementul leziunilor carioase adânci la care
îndepărtarea întregii dentine cariate ar duce probabil la expunere pulpară. Aderenţii cred că
expunerea mecanică ar trebui evitată astfel încât pulpa să nu fie supusă unei injurii adiţionale.
Coafajul pulpar indirect este luat în considerare doar când nu există istoric de pulpalgie sau
semne de pulpită ireversibilă. După ce a fost îndepărtată dentina moale, fărâmiţată sau
poroasă, se introduce sau ZnOE sau hidroxid de calciu la nivelul dentinei restante pentru a
omorî sau supresa bacteriile. Se crede că coafajul pulpar indirect produce mai puţine daune
decât expunerea pulpară şi crează un mediu propice formării dentinei secundare neregulate.
Se aşteaptă câteva săptămâni până ce se produce rezoluţia procesului carios şi a inflamaţiei
pulpare; obturaţia temporară şi capitonajul cu ZnOE sau hidroxid de calciu sunt apoi,
îndepărtate şi înlocuite cu o restauraţie definitivă.
Coafajul pulpar indirect rămâne un subiect puternic controversat. Unii dentişti cred că
această formă de tratament nu este garantată, argumentând că nu este posibilă determinarea
statusului pulpar până ce nu s-a îndepărtat toată dentina cariată. Dacă un număr mare de
bacterii a invadat pulpa, s-a dezvoltat deja o pulpită ireversibilă. Alţii consideră că principiile
biologice ale stomatologiei restaurative impun îndepărtarea întregii dentine cariate, chiar dacă
se ajunge la expunerea pulpară. Însă unii cred că dacă pulpita ireversibilă nu s-a dezvoltat
încă, este posibil ca coafajul pulpar indirect să fie reuşit. Realitatea confirmă ultima părere.
Coafajul pulpar direct
Există două indicaţii pentru coafajul pulpar direct: expunerea pulpară mecanică
accidentală şi expunerea cauzată de îndepărtarea dentinei cariate. Aceste două tipuri de
expunere diferă prin faptul că starea pulpei este normală în cazul expunerii mecanice
accidentale în timp ce aceasta este cel mai probabil inflamată sub o leziune cariată adâncă.
Prognosticul este mult mai favorabil pentru leziunile cu pulpă normală sănătoasă.
Expunerea mecanică apare în cursul preparaţiei cavităţii sau a altor proceduri
restaurative ca de exemplu plasarea unui bold. Până recent, hidroxidul de calciu a reprezentat
standardul în tratamentul expunerilor mecanice. Acest material se credea că stimulează
diferenţierea noilor celule asemănătoare odontoblastelor, care vor forma apoi dentina
secundară neregulată. Totuşi, studiile au arătat că nici ionul de calciu şi nici ionul de hidroxil
nu este necesar pentru formarea “punţilor de dentină”. În orice caz, hidroxidul de calciu este
eficient atunci când este plasat în contact direct cu ţesutul pulpar viabil. El oferă un efect
antimicrobian de scurtă durată, iar unele materiale de capitonare comerciale de hidroxid de
calciu prezintă o interfaţă rugoasă pe care fibroblastele pot să prolifereze şi să se diferenţieze

161
în celule capabile de a elabora matricea dentinară. Din păcate, majoritatea materialelor de
capitonare de hidroxid de calciu se dizolvă şi dispar în decursul unui an ca urmare a
microcontaminării. În consecinţă, ar trebui plasată o restauraţie temporară IRM peste
capitonajul de hidroxid de calciu astfel încât să fie înlocuit ulterior. După 2 luni, obturaţia
temporară şi capitonajul de hidroxid de calciu trebuie îndepărtat, iar locul expunerii inspectat
pentru prezenţa punţilor de dentină. Dacă procedura de acoperire a fost reuşită, se plasează un
sigiliu adeziv dentinar hibridizat ca de exemplu, 4-META, pe dentina şi smalţul restante
pentru a sigila permanent tubulii şi a preveni accesul bacterian ce poate determina carii
recurente şi eşecul procedurii de acoperire. Dintele este, apoi restaurat cu un material de
restauraţie permanent.
În general, expunerea carioasă reprezintă o reacţie inflamatorie severă şi este posibil să
ducă la o pulpită ireversibilă. În acest caz, coafajul pulpar ar trebui întreprinsă doar ca o
măsură temporară. Dacă expunerea carioasă apare în cursul îndepărtării dentinei cariate la un
dinte asimptomatic şi nu există suficient timp pentru iniţierea tratamentului endodontic, pulpa
poate fi acoperită temporar cu ZnOE sau hidroxid de calciu, iar pacientul este programat
pentru un tratament al canalului radicular cât mai curând posibil.
Pulpotomia
Când apare o expunere pulpară, pulpotomia este o alternativă la coafajul pulpar sau la
tratamentul canalului radicular. Pulpotomia, aşa cum a fost descrisă de Cvek, presupune
îndepărtarea întregii dentine cariate şi apoi îndepărtarea ţesutului pulpar până la nivelul pulpei
radiculare. Bontul pulpar viabil este acoperit cu un material de capitonare de hidorxid de
calciu şi dintele este restaurat temporar cu IRM. Câteva luni mai târziu capitonajul şi IRM-ul
sunt înlocuite cu un sigiliu adeziv hibridizat legat în smalţul şi dentina restantă şi restaurat cu
material restaurativ permanent. Pulpotomia parţială (îndepărtarea doar a ţesutului inflamat)
este o abordare interesantă, ce necesită mai multe studii.
Există două probleme posibile ale pulpotomiei ca tratament endodontic permanent.
Este imposibil de determinat dacă s-a îndepărtat întreg ţesutul bolnav, deoarece inflamaţia sau
necroza se pot extinde într-unul sau mai multe canale radiculare şi determina eşecul
pulpotomiei. Cealaltă problemă este că ţesutul pulpar radicular restant se poate mineraliza,
ocluzând canalele radiculare şi făcând imposibil sau dificil viitorul tratament endodontic.

162
 Capitolul 9. INTERRELAŢIILE ENDODONTO-PARODONTALE

Invazia agenţilor iritanţi de la nivelul pulpei patologice, în ţesuturile periradiculare

duce la variate modificări ale parodonţiului. Natura şi extiderea leziunii inflamatorii
depinde de câţiva factori ca de exemplu, virulenţa iritanţilor la nivelul sistemului canalar
radicular, capacitatea de apărare a gazdei şi vechimea afecţiunii. Modificările
periradiculare pot fi limitate la parodonţiul apical sau se pot extinde coronar şi comunica
cu cavitatea orală printr-un tract sinusal, de obicei, prin mucoasă, ocazional de-a lungul
suprafeţei radiculare ieşind la nivelul sulcusului.
Modificările patologice ale parodonţiului coronar arată că mecanismul implicat în
afecţiunea parodontală este similar celor implicate în patogeneza leziunilor periradiculare.
Cea mai importantă diferenţă dintre cele două este originea lor şi direcţie de progresiune.
Afecţiunea parodontală tinde să se extindă apical, în timp ce leziunile periapicale se pot
extinde apical sau coronar. Ne putem aştepta ca leziunile parodontale şi cele periradiculare la
anumite stadii de dezvoltare să se asemene între ele. În cele mai multe cazuri, diagnosticul
diferenţial dintre cele două procese este bine definit deoarece, de obicei, leziunea primară este
ori endodontică, ori parodontală la origine; adevărata leziune combinată (originară atât
cervical cât şi periapical) este neobişnuită. Totuşi, diagnosticul diferenţial este dificil.
Diagnosticul este important pentru instituirea unui tratament corespunzător şi
prevenirea neînţelegerilor dintre dentist şi pacient asupra prognosticului unei leziuni
endodonto-parodontale. Acest capitol pune în discuţie variatele aspecte ale acestor leziuni,
inclusiv a (1) posibilelor comunicări anatomice dintre pulpă şi parodonţiu, (2) mecanismului
implicat în patogeneza acestor leziuni, (3) algoritmilor procedurali de diagnostic clinic, (4)
clasificării leziunilor endodonto-parodontale şi (5) selecţiei acelor cazuri care pot fi rezolvate
de practicianul generalist şi indentificarea celor care trebuie trimise specialistului.

Modalităţi de comunicare dintre pulpa dentară şi parodonţiu

Sacul dentar, precursorul parodonţiului, este în relaţie intimă cu papila dentară. Pe

măsură ce are loc maturaţia radiculară, cementumul formează un strat impermeabil
deasupra dentinei. Comunicarea directă dintre pulpă şi parodonţiu ajunge să fie limitată la
foramenul apical şi canalele laterale (accesorii). Îndepărtarea cementului din cursul
tratamentului parodontal duce la comunicare între parodonţiu şi pulpă prin intermediul

163
canalelor dentinare expuse. Canaliculele anatomice de comunicare dintre spaţiul pulpar şi
parodonţiu cuprind foramenul apical, canalele laterale (accesorii) şi tubulii dentinari.

Foramenul apical
Deschiderea apicală a rădăcinilor reprezintă principala cale de comunicare dintre pulpă
şi ligamentul parodontal. Invazia agenţilor iritanţi de la pulpa patologică (necrotică) prin
foramenul apical spre ţesuturile periradiculare iniţiază şi perpetuează răspunsul inflamator.
Consecinţele sale includ distrucţia ligamentului parodontal şi resorbţia osoasă, a cementului şi
chiar, a dentinei.
Deşi s-a stabilit o relaţie clară cauză-efect între afecţiunea pulpară şi inflamaţia
parodonţiului, nu se poate spune acelaşi lucru despre efectul bolii parodontale asupra pulpei.
Însă, dacă placa acoperă întreaga lungime a rădăcinii, ajungând la vasele apicale, va apărea
inflamaţia pulpară urmată de necroză.
Canalele laterale (accesorii)
Incidenţă
Atunci când învelişul epitelial al rădăcinii cedează înaintea formării dentinei
radiculare, sau persită vasele sanguine situate între papila dentară şi sacul dentar, se formează
canalele laterale şi accesorii. Incidenţa acestor canale variază nu numai cu diferitele tipuri de
dinţi, ci şi cu nivelul radicular la care apar. În general, canalele laterale apar mai frecvent la
dinţii posteriori decât la cei anteriori şi mai des în porţiunile apicale ale rădăcinilor decât la
nivelul segmentelor coronare. Incidenţa canalelor accesorii la nivelul bifurcaţiei dinţilor
multiradiculari este raportată a fi cea mai scăzută de 2 procente şi cea mai înaltă de 77 de
procente. Responsabile pentru disparitatea procentajelor sunt diferenţele dintre tehnicile
experimentale; adevărata incidenţă rămâne încă necunoscută.
Schimbul de agenţi iritanţi
În ciuda acestor variaţii, este bine stabilit că aceste canale laterale şi accesorii patente
pot conduce substanţele toxice dinspre pulpă spre parodonţiu sau viceversa. Toxinele
(iritanţii) din spaţiul pulpar induc inflamaţia parodontală printr-un canal lateral sau accesoriu
patent. Însă, efectul toxinelor din spaţiul parodontal asupra pulpei este mai puţin clar. Un
canal lateral patent adiacent unei leziuni parodontale poate furniza destule substanţe toxice
pulpei pentru a induce a patologie sau alte modificări ca de exemplu atrofie, calcificare şi
inflamaţia pulpei. Totuşi, nu s-a demonstrat prin studii histologice pe dinţii extraşi că
pulpitele ireversibile, sau necrozele pulpare s-ar datora unei boli parodontale severe.
Identificare

164
 Deşi canalele laterale şi accesorii sunt frecvente, ele nu sunt, de obicei, vizibile pe
radiografii. De fapt, ele sunt identificate doar atunci când sunt umplute cu materiale
radioopace după obturaţie. Indiciile radiografice ale canalelor laterale înaintea obturaţiei sunt
(1) îngroşare localizată a ligamentului parodontal pe suprafaţa laterală radiculară şi (2) o
leziune laterală francă. Deoarece canalele laterale pot participa la patogeneza leziunilor
parodontale, defectele mici la examinare care nu se extind la foramenul apical sunt sugestive
pentru astfel de canale.

Tubulii dentinari
Generalităţi
Tubulii dentinari se întind de la pulpă până la joncţiuea dentină-smalţ (DEJ) şi
joncţiunea cemento-dentinară (CDJ). Aceşti tubuli au un diametru de aproximativ 2,5 μm în
vecinătate pulpei şi de aproape 1 μm la nivelul DEJ şi CDJ. Deşi nu s-a realizat o cuantificare
a tubulilor, numărul lor este mare, de aproximativ 15000 de tubuli dentinari pe milimetru
pătrat în apropierea DEJ. Tubulii dentinari conţin fluid tisular, procese odontoblastice şi fibre
nervoase. Pe măsură ce dinţii îmbătrânesc şi suportă diverse agresiuni, aceşti tubuli tind să se
calcifice; astfel că numărul tubulilor patenţi descreşte.
Schimbul de iritanţi
Stratul continuu de cement reprezintă o barieră eficientă împotriva penetrării
bacteriilor şi produşilor lor. Însă, absenţa congenitală a cementului deasupra dentinei
radiculare, îndepărtarea cementului în cursul tratamentului profilactic sau parodontal, sau
afectarea lui din cursul unei injurii traumatice poate duce la deschiderea a numeroase
canalicule de comunicare între pulpă şi ligamentul parodontal. Teoretic, aceşti tubuli pot
reprezenta calea de transmitere a metaboliţilor toxici produşi în cursul afectării pulpare sau
parodontale în ambele direcţii.
Suprafaţa radiculară denudată de cement şi expusă cavităţii orale nu are un efect
semnificativ asupra pulpei. Totuşi, dacă impactul traumei duce la afectarea cementului sub
inserţia parodontală, toxinele originare din pulpa necrotică pot produce o inflamaţie ce se
poate extinde la parodonţiu şi resorbţie radiculară.

165
Efectele afectării pulpare şi a procedurilor endodontice asupra
parodonţiului

Afectarea pulpară
Agenţii iritanţi de la nivelul pulpei necrotice pot induce alterări patologice în
parodonţiu. Un studiu realizat pe maimuţe a arătat că o leziune periradiculară la nivelul
molarilor tinde să se răspândească preferenţial spre bifurcaţie prin spaţiile medulare şi nu doar
prin ligamentul parodontal. De aceea, modificările patologice de origine pulpară nu sunt
întotdeauna limitate la ţesuturile apicale. Leziunea inflamatorie poate fi adiacentă rădăcinii şi
poate prezenta un defect adânc ce simulează un reces parodontal. Ca urmare a dezvoltării unei
leziuni endodontice, parodonţiul este înlocuit de ţesut conjunctiv inflamator fără pierderea
inserţiei conjunctive pe suprafaţa radiculară. Acest lucru este în contrast cu detaşarea şi
pierderea inserţiei parodontale din cursul afectării acestuia. După reuşita tratamentului
canalului radicular, aceste modificări patologice dispar; apoi, parodonţiul revine la normal.

Procedurile endodontice
Alterările iatrogene ale parodonţiului pot apare în cursul terapiei canalului radicular.
Aceste alterări pot determina o leziune (leziune endodontică primară) ce seamănă leziunii
parodontale. De exemplu, se poate dezvolta o reacţiei inflamatorie acută la nivelul
parodonţiului cu resorbţie a cementului şi a osului alveolar după extirparea pulpară. Mai mult,
curăţarea şi modelarea sistemului canalar radicular poate împinge debriurile spre ligamentul
parodontal, inducând o reacţie inflamatorie. De asemenea, acţiunea pilelor, frezelor sau a
materialelor de obturaţie la nivelul parodonţiului vor determina la o afectare a acestuia.
Accidentele de procedură, ca de exemplu perforaţia plafonului camerei pulpare în
cursul preparaţiei accesului sau perforaţiile radiculare apărute pe parcursul curăţării şi
modelării sau preparaţia spaţiului necesar ştiftului afectează parodonţiul. Perforaţiile, în
special, deseori, sunt destructive progresive şi frecvent determină defecte parodontale. În plus,
fractura radiculară verticală din cursul obturaţiei sau plasării ştiftului duce frecvent la defecte
mici ce simulează boala parodontală.

Efectele asupra vindecării parodontale

S-a presupus că materialele utilizate la nivelul canalelor în cursul tratamentului
canalului radicular (de exemplu, materiale de sigilare şi medicamente) se pot scurge prin
tubuli şi determina necroza cementului. Aceste lucru ar fi întârziat sau împiedicat vindecarea

166
parodonţiului inflamat. Aparent, acest fenomen nu apare atâta timp cât materialele de
obturaţie rămân la nivelul sistemului canalar radicular. Totuşi, un dinte la care tratamentul
canalului radicular nu a reuşit sau cu o pulpă necrotică poate prezenta o vindecare întârziată
sau necorespunzătoare după terapia parodontală. Probabil, ca agenţii iritanţi sunt bacterieni şi
ajung la nivelul parodonţiului lateral prin tubulii dentinari.

Efectele maladiei şi procedurilor periodotale asupra pulpei

Nu există nici o îndoială că agenţii iritanţi din sistemul canalar radicular pot trece prin
canalele laterale sau accesorii sau foramenul apical şi determină modificări patologice la
nivelul parodonţiului. Însă, este discutabil dacă afecţiunea parodontală influenţează pulpa prin
aceleaşi canale. Diferenţele de concentraţie şi potenţa iritanţilor de la nivelul pulpei necrotice
comparabil cu cele din parodonţiu pot explica de ce severitatea reacţiilor inflamatorii diferă
pentru fiecare ţesut.

Afecţiunea parodontală
Agenţii etiologici ai bolii parodontale sunt situaţi la nivelul sulcusului, fiind continuu
contracaraţi de sistemele de apărare ale gazdei de la nivelul acestei zone vulnerabile.
Răspunsul la bacterii este imunologic sau inflamtor, parodonţiul fiind înlocuit cu ţesut de
granulaţie infiltrat cu celule de apărare. În schimb, pulpa necrotică nu este accesibilă apărării
gazdei, conţinând agenţi iritanţi foarte potenţi (în special bacterii şi produşii lor) ce produc
modificări patologice la nivelul parodonţiului. Deşi în cărţi şi articole se afirmă că leziunile
parodontale produc inflamţia şi chiar necroza pulpei, această relaţie nu este fundamentată.
Lipsa unei documentaţii corespunzătoare despre cazuistică şi observaţii histologice ca şi
imposibilitatea de control sunt posibilele cauze de incertitudine asupra efectelor bolii
parodontale asupra pulpei.
Boala parodontală progresivă duce la migrarea apicală a inserţiei şi la expunerea
suprafeţei radiculare în cavitatea orală şi la agenţi iritanţi ca de exemplu, placa bacteriană.
Seltzer afirmă că canalele laterale accesibile florei orale pot transmite produşii toxici spre
pulpă, putând duce la modificări atrofice, degenerative, inflamatorii şi resorbtive. Pe de altă
parte, alţi cercetători au găsit o slabă sau nici o relaţie cauză-efect între boala parodontală şi
modificările inflamatorii pulpare.
Există unele dovezi că o afectare parodontală severă, ca de exemplu acumulare de
placă la nivel radicular în apropierea sau la apex, poate determina necroză şi inflamaţie.

167
 Procedurile parodontale
Tratamentul parodontal invaziv, ca de exemplu, chiuretajul adânc ce secţionează
vasele apicale, va determina necroza pulpară. Exfolierea şi netezirea suprafeţelor radiculare
îndepărtează cementul şi duce la deschiderea tubulilor şi probabil a canalelor laterale şi
accesorii. Dacă netezirea nu îndepărtează straturi semnificative (adânci) de dentină, nu este
sigur că aceasta duce la modificări patologice semnificative la nivelul pulpei.
Sunt necesare mai multe studii pentru a investiga şi documenta efectele bolii şi
procedurilor parodontale asupra pulpei, altfel, informaţiile actuale indică că aceste efecte (cu
excepţia celor foarte invazive) sunt minime sau nesemnificative.

Diagnosticul diferenţial al leziunilor endodonto-parodontale

Criteriul esenţial este originea patologiei. Pentru a preveni diagnosticul greşit, pentru a
stabili un prognostic corespunzător şi pentru administrarea unei terapii corecte, este necesară
evaluarea rezultatelor unor serii de teste (vezi tabelul). Trebuie evitată considerarea unui
singur test sau simptom!

Date clinice şi radiografice ale leziunilor endodonto-parodontale*

Tipul leziunii Localizarea Carii şi Teste de Defect mic Pierdere Palpare şi Natura
dintelui restauraţii vitalitate osoasă percuţie tratamentului
extinse unghilară
sau
verticală
Origine + + - + - ± Tratamentul
endodontică canalului
primară radicular
Origine - - + - + ± Tratament
parodontală parodontal
primară
Combinaţie ± ± - - + ± Tratamentul
canalului
radicular şi
parodontal
*multe dintre aceste date diagnostice reprezintă generalităţi; pot exista excepţii.

168
Semne şi simptome subiective
Este necesară o abordare sistematică şi standardizată a testelor subiective şi obiective.
Un istoric al bolii complet cu detalii despre localizare, durată, intensitate şi frecvenţă a durerii,
ca de altfel şi medicaţia utilizată în caz de disconfort pot oferi informaţii folositoare în
determinarea sursei patologiei. În general, boala parodontală este un proces cronic şi
generalizat acompaniat de o durere slabă ca intensitate sau absentă. În contrast, leziunile
pulpare şi periradiculare sunt fenomene localizate, fiind mai degrabă asociate cu simptome
acute cu necesită analgezice. Totuşi, durerea atât din afecţiunea pulpară cât şi cea parodontală
reprezintă mai degrabă o excepţie decât o regulă; majoritatea acestor leziuni trebuie
diagnosticate fără a lua în considerare intensitatea durerii.

Datele radiografice
Radiografiile constituie pivotul în diagnosticul diferenţial al leziunilor endodontice şi
parodontale. Leziunile parodontale sunt deseori asociate cu pierdere osoasă unghiulară întinsă
de la regiunea cervicală spre apex. În contrast, leziunile periapicale ating parodonţiul apical,
ocazional întinzându-se cervical. Aceste aspecte radiografice ale leziunilor parodontale sau
periradiculare sunt întrucâtva patognomonice, dar pot apare şi combinaţii. Procesul patologic
al afecţiunii parodontale produce de obicei, resorbţie osoasă în sens cervical spre apical;
leziunea periapicală se extinde dinspre apical spre cervical. Aceste aspecte radiologice nu
sunt, însă, solide. De aceea, valoarea diagnostică a radiografiilor nu este sigură, trebuind
folosite cu o anumită reţinere. Alte date, în special testele obiective sunt mai importante.
În plus la pierderea angulară osoasă, care de obicei patognomonică pentru boala
parodontală, absenţa feţei bucale, linguale sau a ambelor arată rădăcina şi canalul la nivelul
pierderii osoase. Leziunile endodontice rareori, chiar extrem de rar, dau o asemenea imagine
radiografică.
Caracterul generalizat al bolii parodontale este un alt element radiologic important. De
obicei, leziunile parodontale nu sunt izolate la un singur dinte, deşi există asemenea cazuri.
Din nou, este importantă efectuarea unor teste adiţionale.

Teste clinice
Vitalitatea
Rezultatele acestor teste sunt în general, dar nu complet reale. În plus, variabilitatea
răspunsului la anumiţi stimuli printre pacienţi ca şi, neconcordanţa ocazională a rezultatelor la
dinţii multiradiculari reprezintă elemente de incertitudine. Din nou, diagnosticul şi
planificarea tratamentului nu trebuie să se bazeze pe o singură procedură de testare pulpară.

169
 Pulpele viabile ale dinţilor afectaţi parodontal răspund în limite normale la stimulări
termice, electrice sau dentinare (test cavitate). Testul cavitate este precis şi important în
diagnosticul diferenţial endodonto-parodontal. Poate fi testul definitiv, mai ales la dinţii cu
coroane, datorită importanţei determinării vitalităţii sau necrozei pulpare. O leziune
endodontică primară este asociată invariabil cu necroza pulpară (lipsa răspunsului) chiar la
dinţii multiradiculari. În contrast, o leziune primară parodontală este de obicei asociată cu o
pulpă viabilă, reactivă. Este adevărat, uneori există leziuni combinate, adică, endodontic
primare şi parodontale primare. În aceste cazuri, necroza pulpară se datorează, de obicei, altor
cauze, ca de exemplu, carii adânci, restauraţii sau traume.
Sondarea
Datorită inerentelor limitări ale testărilor pulpare şi confuziei imaginilor radiografice
ale leziunilor parodontale sau endodontice, sondarea parodontală este un test util în
diagnosticul diferenţial. Sondarea atentă oferă informaţii despre originea şi cauza bolii, ca de
altfel şi pentru modalitatea terapeutică şi prognostic. Defectele prezente la sondare având
apărute ca urmare a unei leziuni parodontale sunt de obicei, largi şi nu sunt extinse spre apex.
În contrast, defectele provenite din leziuni endodontice (acestea nu sunt pungi) sunt de obicei,
înguste şi extinse spre foramenul apical sau spre deschiderile canalelor laterale. Totuşi,
canalurile de dezvoltare, fracturile radiculare verticale, pintenii de smalţ şi, uneori, o leziune
parodontală adevărată poate simula un defect îngust provenit de la o leziune endodontică.
Trebuie subliniat că există uneori neconcordanţe – leziunile endodontice şi parodontale se pot
mima reciproc.
Palparea şi percuţia
Palparea ţesuturilor moi ce acoperă dinţii în stadiile avansate de leziune parodontală
sau periradiculară are o valoare mică sau chiar nulă. Totuşi, palparea gingiei coronare în
stadiile iniţiale ale parodontitei sau palparea unei leziuni incipiente la nivelul apexurilor
radiculare poate fi cumva folositoare pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor
periradiculare de cele parodontale. Percuţia, atunci când este pozitivă, arată cu anumită
probabilitate prezenţa unui răspuns inflamator la nivelul ligamentului parodontal. Însă,
datorită faptului că atât leziunile parodontale, cât şi cele endodontice produc inflamaţie la
nivelul ligamentului parodontal, testul de percuţie nu este de încredere pentru diferenţierea
acestor boli.
Alte date
Pe lângă datele şi testele clinice, examinarea vizuală a dinţilor şi gingiilor aduce
informaţii adiţionale în sprijinul rezultatelor testelor. Dacă problema este primar endodontică,

170
trebuie să existe un factor etiologic pentru necroza pulpară! Cariile, restauraţiile întinse
restauraţiile sau dinţii fracturaţi, istoric cert de traumă, modificări de culoare a coroanelor, sau
atriţie severă sunt deseori asociate cu leziuni endodontice ce simulează boala parodontală.
Absenţa defectelor coronare evidente împreună cu recesuri parodontale sunt semnificative
pentru leziunea parodontală primară. Placa şi tartrul şi gingivitele sau periodontitele
generalizate îndică prezenţa defectelor parodontale.
Testul cavitate poate fi determinant pentru viabilitate în cazurile în care examinarea
radiologică, celelalte teste de vitalitate şi alte proceduri au rezultate neconcludente. Este
important de ştiut că defectele de origine parodontală sunt în general asociate cu un test
cavitate (pulpa vitală) pozitiv, în timp ce defectele de origine pulpară produc un răspuns
negativ.

Clasificarea leziunilor endodonto-parodontale

Defectele parodontale ca de exemplu leziunile osoase, sondări adânci şi modificările

patologice ale ţesuturilor moi manifestate prin tumefacţie, stomă de tract sinusal şi disconfort
nu sunt întotdeauna datorate unei boli parodontale. Aceste modificări patologice, împreună cu
semne şi simptome clinice ca de exemplu, sensibilitate la palpare şi percuţie, mobilitate
crescută şi semne radiografice evidente de distrucţie osoasă pot fi produse şi de leziunile
endodontice. Aşa cum s-a menţionat mai înainte, obiectivele sunt diagnosticul corect, un
tratament definitiv corect şi prognosticul rezultatului. Acest lucru necesită o clasificare a
diferitelor tipuri de defecte parodontale bazată pe rezultatele testelor clinice diagnostice.
Aceste defecte parodontale pot clasificate în trei tipuri:
 De origine endodontică
 De origine parodontală
 De origine endodonto-parodontală (adevăratele leziuni combinate).

Defecte de origine endodontică

Defectele parodontale de origine pulpară sau periapicală sunt asociate cu dinţi cu
pulpă necrotică, de obicei, extinsă în toate canalele (dacă dintele este multiradicular).
Pulpitele ireversibile rareori (probabil niciodată) vor determina formarea de defecte
evidenţiate la sondare sau osoase de origine endodontică (tract sinusal) la nivelul sulcusului.
Examinarea clinică dezvăluie de obicei, cauza care a determinat necroza pulpară.
Diagnostic

171
 Testul de vitalitate. Dintele nu reacţionează la acest test.
Procedură endodontică anterioară. Dacă este prezentă, această procedură este de
proastă calitate.
Caracteristicele sondării. Sondarea prezintă un sulcus normal în jurul dintelui cu
excepţia unei zonei cu un defect îngust. Introducerea unui con de guta-perca sau a unei sonde
parodontale în tractul sinusal arată un defect adânc, extins de obicei, la apex sau la un canal
lateral, probabil. Dinţii cu tract sinusal pot sau nu fi sensibili la percuţie sau palpare.
Semne şi simptome. Poate exista sau nu un disconfort. Uneori, există abcese
localizate cu o uşoară tumefacţie. Leziunea primar endodontică şi secundar parodontală este o
leziune periapicală extinsă coronar.
Tratament şi prognostic
Deoarece aceste leziuni sunt iniţiate şi întreţinute de toxine (iritanţi) din cadrul
sistemului canalar prin intermediul periapexului şi nu sunt adevărate recese parodontale,
curăţarea adecvată şi modelarea ca şi obturarea duce, în mod normal, la rezoluţie. Defectele
de sondare şi mobilitatea dispar repede. Aceste leziuni nu necesită vreun tratament
periodontic suplimentar şi nu trebuie chiuretate înainte de a fi evaluate rezultatele
tratamentului canalului radicular. Prognosticul este bun şi depinde de reuşita tratamentului
canalului radicular.

Defecte de origine parodontală

Diagnostic
Examinarea clinică. Este important de evidenţiat dacă leziunea cervicală este izolată
la un singur dinte sau este generalizată. Boala parodontală este de obicei, generalizată;
parodontitele sunt la început rezultatul formării plăcii sau a tartrului. Dinţii afectaţi pot sau nu
să fi suportat proceduri operatorii extensive şi prezintă diferite grade de mobilitate.
Testele de vitalitate. Aceşti dinţi răspund la testele de vitalitate.
Caracteristicele sondării. Spre deosebire de leziunile de origine pulpară, defectele
bolii parodontale tind să fie largi şi în formă de V. Creasta prezintă la sondare răspunsuri în
limite normale. Apoi, sonda atinge fundul lin printr-o „pantă” (step-down fashion).
Adâncimea diminuă apoi, printr-un „urcuş” (step-up), sonda ajungând la adâncimea normală
în cealaltă parte a recesului.
Aspectul radiologic. Examinarea radiografică a dinţilor afectaţi parodontal arată o
pierdere osoasă generalizată verticală şi orizontală de-a lungul suprafeţelor radiculare de
diferite nivele.

172
 Semne şi simptome. Ca şi în cazul leziunilor primar endodontice şi secundar
parodontale, pot sau nu exista simptome semnificative.
Tratamet şi prognostic
Deoarece aceste leziuni nu sunt de origine pulpară, tratamentul canalului radicular nu
duce la rezoluţie. Cu alte cuvinte, prognosticul acestor leziuni depinde în totalitate de
tratamentul parodontal; nu este indicat un tratament al canalului radicular suplimentar, mai
ales dacă pulpa este vitală. Uneori, este necesar tratamentul canalului radicular ca adjuvant al
terapiei parodontale. Un exemplu este tratamentul administrat împreună cu amputaţia sau
hemisecţia radiculară pentru îndepărtarea rădăcinii insolvabile, afectate parodontal. În acest
sens, cercetările recente au arătat că vindecarea unei leziuni parodontale primare tratată nu
este corespunzătoare dacă infecţia canalului radicular (necroza) este prezentă. De aceea,
trebuie tratată infecţia canalului radicular, chiar dacă nu este în relaţie directă cu leziunea
parodontală.

Leziunile combinate endodonto-parodontale adevărate

Aceste leziuni constau din două leziuni concurente – o prezenţă neobişnuită. Una este
leziunea periradiculară independentă ce provine de la o necroză pulpară; iar cealaltă este o
leziune parodontală independentă ce progresează apical spre leziunea periradiculară. În
funcţie de stadiul dezvoltării, pot sau nu comunica. Diagnosticul, tratamentul şi prognosticul
cuprind caracteristici ale ambelor leziuni.
Diagnostic
Dinţii cu leziuni combinate endodonto-parodontale nu răspund la rece, cald,
electricitate sau testele cavităţii. La examinarea radiologică, apare o mică pierdere osoasă a
crestei şi o leziune independentă periradiculară de origine pulpară. Examinarea parodontală şi
sondarea dintelui cu leziune combinată prezintă placa, tartru, parodontită şi un reces
parodontal larg, conic caracteristic defectului parodontal.
Tratament şi prognostic
Tratamentul leziunilor combinate constă din ambele terapii, endodontică şi
parodontală. Prognosticul general depinde de fiecare factor. În cazurile în care leziunile
parodontale şi periradiculare comunică, curăţarea completă şi obturarea previne trecerea
agenţilor iritanţi din leziunea periradiculară spre defectul parodontal. Astfel că, un tratament
adecvat al canalului radicular trebuie să ducă la rezoluţia leziunii periradiculare; astfel că
leziunea combinată a devenit un defect parodontal. Prognosticul dintelui afectat ajunge să
depindă în totalitate de rezultatul terapiei parodontale. Rezultatele testelor clinice şi

173
radiologice, ca de altfel şi tratamentele necesare diferitelor defecte ale parodonţiului sunt
prezentate în tabelul de mai sus.
Există discuţii asupra faptului că o leziune primară endodonto-parodontală veche poate
evolua uneori spre o leziune parodontală reală autoîntreţinută cu pierderea inserţiei; în acest
caz aceasta va fi adevărata leziune combinată şi deci va necesita un tratament parodontal
suplimnetar. Nu există nici o dovadă că acest lucru se întâmplă; leziunile „vechi” au fost
tratate cu succes prin terapia canalului radicular fără un tratament parodontal adjuvant.
Trebuie aplicat în prima etapă tratamentul convenţional al canalului radicular.

Cazurile care trebuie îndrumate spre specialişti

Cazurile de îndrumat sunt împărţite în două categorii: cazuri cu diagnostic dificil şi

cazuri cu tratament complicat. Cazurile endodonto-parodontale pot fi complexe atât din punct
de vedere diagnostic cât şi din cel terapeutic. Mai întâi este dilema diagnosticului sau schemei
terapeutice. Problema cauzei primare (leziune endodontică sau periodontică sau combinată),
în multe asemenea cazuri este confuză. Dacă dentistul este nesigur sau se înşeală asupra
diagnosticului, cel mai probabil că tratamentul va fi incorect. Asemenea cazuri cu probleme
de diagnostic este cel mai bine de trimis la specialist de la început.
Cazurile cu tratament complicat necesită, de asemenea trimitere. Dentistul poate
diagnostica problema şi să stabilească schema de tratament corect, însă îl depăşeşte alegerea
terapiei corespunzătoare, endodontică sau parodontală.

174
Capitolul 10. ALBIREA DINŢILOR VITALI ŞI DEVITALI

Modificarea coloraţiei dentare

Discromia dinţilor poate apărea prin pătarea sau afectarea smalţului dinţilor, rezultând
în apariţia petelor obişnuite de tutun, cafea sau ceai, sau a alimentelor bogate în coloranţi.
Discromia apare de asemenea, ca urmare a penetrării structurii dentare de unii agenţi de
decolorare, prin administrarea sistematică a medicamentelor ca de exemplu, antibioticele de
tipul tetraciclinelor, ingestia excesivă de fluorură în cursul dezvoltării smalţului dentar,
eliberarea la nivelul tubulilor dentinari de produşi de metabolism ai organismului în cursul
bolii (de exemplu bilirubina din timpul icterului), traumatismul (mai ales descompunerea
hemoglobinei), sau pigmenţii eliberaţi din medicamente sau materialele folosite în
stomatologie. Deseori, discromia este o combinaţie a acestora şi a altor factori genetici, de
mediu, medicali sau stomatologici.
La majoritatea pacienţilor, o bună examinare vizuală de către un dentist familiarizat cu
o largă varietate de probleme specifice de modificare a coloraţiei va sugera etiologia şi în
consecinţă tehnica corespunzătoare albirii.
Diagnosticul
Dezvoltarea diagnosticului trebuie să cuprindă o intensă profilaxie pentru a îndepărta
pătarea superficială care poate cuprinde o discromie mai intrinsecă. Trebuie avut grijă şi de
(1) stabilirea culorii naturale înainte de începerea tratamentului, (2) starea dinţilor şi a gurii în
general, (3) evaluarea sensibilităţii pacientului, (4) realizarea unui complet istoric medical, cu
particularizare pe diagnosticul oricăror probleme sistemice sau de medicaţie care pot afecta
coloraţia dinţilor, şi (5) determinarea obiceiurilor pacientului ca de exemplu fumatul sau
cafeaua care pot contribui la discromie şi care din acestea pot fi influenţate în scopul
menţinerii efectului tratamentului.
Diferenţa majoră între tehnicile de înălbire este reprezentată de vitalitatea sau
nevitalitatea dintelui.
Pentru dinţii vitali, la care pulpa este vie, agentul de albire trebuie aplicat pe exteriorul
dintelui, în timp ce pacientul este nemişcat, iar ţesuturile şi faţa acestuia sunt complet
protejate. Cu fiecare şedinţă de terapie, agentul de înălbire penetrează structura dintelui sau
dinţilor cu culoare modificată – smalţul şi dentina – în scopul eliberării moleculelor
răsupnzătoare de discromie. Utilizarea luminii de intensitate mare sau a unor timpi de

175
expunere mai mari pentru agenţii de înălbire creşte penetrarea. Gravarea poate, de asemenea,
îmbunătăţii efectele albirii prin îndepărtarea peliculei sau a altor substanţe organice şi prin
penetrarea uşoară a smalţului, posibil prin expunerea mai uşoară a ariilor mai adânci ale
smalţului al înălbitor.
Atunci când discromia dintelui provine din interiorul camerei pulpare, ce se datorează
ţesutului necrotic pulpar sau agenţilor de decolorare întroduşi în cameră ca parte a
tratamentului stomatologic, tratamentul de albire trebuie să se realizeze la nivelul camerei.
Acest lucru se poate realiza în cabinetul stomatologic, prin utilizarea unei lămpi
calde/luminoase pentru activarea agentului de înălbire introdus încamera pulpară. Alternativ,
agentul de înălbire este lăsat pentru câteva zile la nivelul camerei printr-o procedură
ambulatorie pe drept cuvânt numită metoda „walking bleach”. Această procedură mai lungă
poate fi mai adecvată discoloraţiilor mai vechi şi mai greu de îndepărtat.

Albirea dinţilor vitali

Cele mai timpurii eforturi de albire se găsesc în secolul trecut şi s-au concentrat pe
găsirea unui agent de albire eficient care putea fi aplicat pe dinţii vitali cu culorea
modifcată. Cel interesat de istoria stomatologiei trebuie să se oprească la articolul lui
Zaragoza. Prin 1918, Abbot a introdus precursorul combinaţiei folosită în prezent la
albirea dinţilor vitali: un agent de albire peroxid de hidrogen sau superoxol şi un
accelerator al reacţiei chimice reprezentat de un dispozitiv generator de lumină sau
căldură. Însă doar în ultima decadă, datorită necesităţii albirii petelor de tetraciclină a
dinţilor vitali, înălbirea a început să devină o componentă de bază a practicii stomatologice
estetice. De aceea, ni se pare corect să începem descrierea problemelor ce pot fi rezolvate
prin albire, cu această relativ nouă problemă dentară care a dus la soluţionarea multor
altor probleme.
Discromia datorată tetraciclinei. La sfârşitul anilor 50 şi începutul anilor 60,
cercetătorii şi practicienii au început să ia la cunoştinţă impactul noilor antibiotice pe bază de
tetracicline asupra formării dintelui. Copiii cărora li s-a administrat pentru cel puţin 3 zile
tetracilcină vor prezenta o discromie permanentă a dinţilor. În căutarea unui tratament care va
rezolva această discromie cauzată de utilizarea (încă) răspândită a acestui antibiotic, dentiştii
au apelat încă o dată la albire. În 1970, Cohen şi Parkins au publicat o metodă de albire a
dinţilor cu culoare modificată la adulţii tineri care au fost supuşi la un tratament intensiv şi de

176
lungă durată cu tetraciclină pentru fibroză chistică. Rezultatele au fost promiţătoare, astfel că
în anii care au urmat practicienii şi-au îndreptat energiile spre dezvoltarea procedurilor de
albire nu numai a petelor datorate tetraciclinei ci şi a discoloraţiilor intrinseci şi extrinseci.
Dinţii sunt cei mai susceptibili la discromia tetraciclinei în perioada formării lor, adică
începând din al doilea trimestru al vieţii intrauterine până la aproximativ 8 ani. Molecula de
tetraciclină pare să chelează calciul şi ajunge să fie încorporată în cristalul de hidroxiapatit din
frontul de mineralizare. Astfel dinţii preiau culoarea ţesutului de mineralizare. Aceasta
înseamnă că pătarea cu tetraciclină nu este situată la nivelul smalţului ci mai degrabă implică
dentina, matricea căreia este formată în cursul perioadei în care este luat medicamentul.
Severitatea pătării – şi motivul prin care pătarea cu tetraciclină este atât de variabilă în
extindere, coloraţie, adâncime a petei şi localizare – depinde de momentul şi durata
administrării, tipul tetraciclinei şi de doză.
Pătarea uşoară în galben sau în gri cu tetraciclină poate răspund bine la trei sau mai
puţine şedinţe de albire, pe când petele galben sau închis necesită de două ori mai multe
şedinţe. Pătarea extinsă cu tetraciclină având pete albastru sau gri închis dispuse sub formă de
benzi, răspunde pozitiv însă benzile rămân de obicei evidente chiar după un tratament
extensiv. Dinţii pătaţi datorită tetraciclinei cu benzi marcate pot necesită o albire în
combinaţie cu unele tehnici de placare.
Pătarea datorată fluorozei. Smalţul dentar marmorat apare atunci când copiii
ingerează cantităţi excesive de fluorură în cursul formării smalţului şi calcificării, de obicei
din a treia lună de gestaţie până în al optulea an de viaţă. Atunci când concentraţia de fluorură
trece peste 4 la un milion, majoritatea populaţiei tinere expuse poate dezvolta o discromie
moderată spre severă a suprafeţei dentare.
Concentraţia crescută de fluorură posibil să determine alteraţii metabolice ale
amenoblastelor, ducând la o matrice defectă şi la o calcificare necorespunzătoare. Examinarea
histologică a dinţilor afectaţi va arăta o hipomineralizare, o suprafaţă poroasă situată sub un
strat superficial bine mineralizat.
Majoritatea efectelor fluorozei apar la dentiţia permanentă, cei mai afectaţi fiind dinţii
premolari, urmaţi de molarii II, incisivii, caninii şi primii molari maxilari, iar incisivii
mandibulari sunt cei mai puţin afectaţi. Atunci când concentraţia de fluorură este foarte înaltă,
poate fi afectată dentiţia primară.
Natura şi severitatea problemelor legate de fluoroză este foarte variată, depinzând de
mulţi factori ca de exemplu, vulnerabilitatea genetică, intensitatea şi durata expunerii şi
momentul în dezvoltarea smalţului în care a apărut aportul excesiv de fluorură. În general,

177
apar două tipuri de afectări – discromia şi defectele de suprafaţă – pentru care albirea are o
importanţă diferită. Albirea este o modalitate eficientă pentru majoritatea problemelor de
pătare şi discolorare ale fluorozei, în special atunci când apare pigmentaţia pe suprafaţa
netedă a smalţului. Este o terapie adjuvantă folositoare pentru acei dinţi la care pătarea este
însoţită de cavitaţie şi alte anumite defecte ale suprafeţei. Nu este adecvată pentru acei dinţi la
care fluoroza a produs o pierdere severă a smalţului.
Când ia în considerare albirea pentru fluoroză sau alte stări, dentistul trebuie să fie
atent la petele albe sau opace sau la pătare multicoloră, în special la cea striată. Albirea va
deschide culoarea dintelui dar doar relativ la culoarea iniţială, astfel că discromia striată va fi
decolorată mai puţin, rămânând uşor striate. Dinţii cu pete opace sau albe rareori pot înălbiţi
atât de mult ca petele. În aceste cazuri, albirea este mai adecvată utilizării ca preparare a
consolidări, îndepărtării unor sau a tuturor petelor închise sau atenuarea discrepanţei culorii
înainte ca faţeta să fie plasată pe dinte.
Discromia extrinsecă. Deşi albirea acţionează bine şi de obicei rapid în discoloraţiile
cauzate de tutun, cafea, ceai, alimente cu coloranţi, are un dezavantaj major: chiar seriile
extesive de înălbire nu au efect pentru aplicaţia continuă de agenţi de decolorare, iar dentistul
trebuie să convingă pacientul de necesitatea schimbării obiceiurilor de folosire a alimentelor,
băuturilor, tutunului care pot anula efectul albirii.

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE ALBIRII DINŢILOR

VITALI

Indicaţii Contraindicaţii
1. pete uşoare de tetraciclină 1. pulpe extrem de largi
2. fluoroză 2. aşteptări prea ridicate ale pacientului
3. îmbătrânirea 3. dinţi foarte închişi la culoare
4. dinţi galbeni 4. dinţi sensibili
5. boli sistemice 5. pacient nerăbdător

178
Defectarea şi/sau reflecţia materialelor folosite la restauraţie.
1. restauraţiile de culoarea dintelui ca de exemplu, acrilice, cementurile silicate sau
compoziturile pot face ca dintele să pară mai gri sau discolorat. Aceste discolorări
răspund bine la albire urmată de înlocuirea restauraţiilor degradate.
2. amalgamurile, chiar din argint sau aur, pot transpare prin smalţ. În unele cazuri,
albirea poate să nu fie necesară dacă materialele pot fi schimbate cu un material mai
puţin vizibil. Dacă nu, încoronarea poate fi o alternativă preferabilă.
3. uleiurile, iodurile, nitraţii, sigiliile canalului radicular, pilonii şi alte materiale utilizate
în restauraţia stomatologică pot determina discromia. Durata de timp necesară acestor
substanţe de a penetra tubulii dentinari va determina discromia reziduală afectând
astfel reuşita procesului de albire.
4. cariile dentare reprezită o cauză primară de pigmentare urâtă, ce poate fi observată ca
un halou opac alb sau o discromie gri. Cauza discromiei trebuie îndepărtată înainte de
albire. Poate apărea chiar o coloraţie brună spre negru adâncă ca urmare a degradării
bacteriene a resturilor alimentare din aria cariată sau a plombei degradate. Dacă
această defecţiune este reparată şi se realizează o curăţare corespunzătoare, înăbirea
poate să nu fie necesară.
Produşi patologici ce produc discromia dinţilor prin infuzia dentinei în cursul
dezvoltării ei. Deşi există un număr mare de condiţii patologice, majoritatea lor sunt rare atât
ca frecvenţă cât şi ca specificitate. Asemenea exemple pot fi:
1. dinţi primari verde-albăstrui sau bruni pot apărea la copiii cu icter neonatal sever.
Aceste pete sunt rezultatul pătării postnatale a dentinei de către bilirubină şi
biliverdină.
2. eritroblastoza fetală, rezultatul incompatibilităţii factorului Rh între mamă şi făt, este
caracterizată prin distrucţia unui mare număr de eritrocite. Printre multe alte probleme,
degradarea acestor celule sanguine determină o pigmentare intrinsecă a dentinei
dinţilor în dezvoltare ai nou-născuţilor.
3. porfiria, o afecţiune şi mai rară, determină o producţie excesivă de pigment ce
infuzează dentina şi duce la apariţia dentiţiei primare şi permanente de culoarebrun-
purpurie.
Aceste stări patologice pot fi tratate, uneori, eficient prin albire.
Produşi patologici ce produc discromia dinţilor prin interferarea cu formarea matricei
normale sau calcificarea smalţului

179
 1. stările genetice ce determină uneori hipocalcificarea sau hipoplazia smalţului, cuprind
amelogeneza imperfectă şi labio-palato-schizis.
2. bolile dobândite cu un efect similar cuprind paralizia cerebrală (insuficienţa motorie
cerebrală), afecţiuni renale şi alergii severe. Injuriile traumatice ale creierului,
neurologice şi altele pot interfera, de asemenea, cu dezvoltarea normală a smalţului.
3. deficienţele de vitamina A,C şi D, calciu şi fosfor în timpul perioadei de formare pot
duce la hipoplazia smalţului. (Asemenea deficite nu afectează adulţii de această
manieră.)
Dacă aceste stări patologice produc diformităţi ale dinţilor sau pete albe, răspunsul la
albire este slab; punerea de coroane reprezintă un tratament mai adecvat.

Se urmează paşii 1 la 9 pentru albirea dinţilor vitali.

1. se aplică o soluţie proaspăt preparată de agent de albire* sau Superoxol pe aria de
smalţ pătată expusă printr-o digă de cauciuc prin utilizarea unui aplicator cu
vârfuri de vată. Se menţine 5-10 minute.
2. se reaplică mixtura şi apoi imediat se lustruieşte smalţul cu un disc fin.
3. se lasă această mixtură pe smalţ şi se albeşte cu lumină pentru 5 minute cu ajutorul
unui dispozitiv aşezat la 13 inci de dinţii de albit. Se fixează reostatul la 5 şi se
lucrează la temperatură confortabilă pacientului. La fel ca înpătarea cu tetraciclină
cea mai eficientă albire va apare la temperaturile cele mai înalte, dar deoarece
dintele este direct expus căldurii există posibilitatea injuriei pulpare.
4. se repetă această secvenţă de aplicare a lustruirii cu hârtie abrazivă, şi se încălzeşte
cu lumină până ce se obţine nuanţa dorită, apoi se neutralizează prin curăţare cu
hipoclorit de sodiu 5,25% şi se spală cu un jet de apă caldă înainte de îndepărtarea
digii de cauciuc şi a excesului de Orabase.
Pentru dinţii pătaţi prin fluoroză, un rezultat satisfăcător al tratamentului se obţine după
doar 1-2 şedinţe. După ultima şedinţă, dentistul poate lustrui dinţii albiţi cu un dispozitiv
rotativ impregnat pentru a obţine un luciu mai bun.

Pacientului trebuie să i se spună că dinţii pot fi cretoşi datorită deshidratării şi că se

vor închide la culoare după câteva zile de la tratament, însă mai puţin faţă de nuanţa
precedentă. Unii pacienţi acuză o sensibilitate crescută la rece pentru 24-48 de ore fiind
necesar să evite vremea rece şi alimentele şi băuturile reci. Majoritatea pacienţilor îşi pot alina

*
soluţia McInnes: o parte dietil eter, 5 părţi acid hidrocloric 26%, 5 părţi peroxid de hidrogen 30% (Superoxol)

180
disconfortul din perioada următoare albitului prin luarea a 2 tablete de aspirină sau
acetaminofen la fiecare 4-6 ore. Prognosticul dinţilor pătaţi prin fluoroză rezolvaţi în 1-2
şedinţe este excelent. Succesul tehnicii de înălbire este direct legat de aşteptările pacientului.
Deseori o înălbire până la nuanţa albă „mother-of-pearls”este o îmbunătăţire majoră pentru
pacient spre deosebire de culoarea galben pestriţ anterioară. Toţi pacienţii sunt atenţionaţi
asupra necesităţii albirii anuale de „touch-up” recomandată pentru îndepărtarea petelor noi
apărute.

Albirea dinţilor devitali

Albirea reprezintă o alegere excelentă pentru dinţii devitali discoloraţi. Faptul că pulpa
este deja moartă face inutilă precauţia majoră a albirii – aceea că o căldură excesivă poate
afecta pulpa – şi oferă o manevrabilitate a temperaturii instrumentului de albire. Caldwell
afirmă că dintele devitalizat poate fi încălzit la aproximativ 133° C fără a produce vreun
disconfort pacientului. Această temperatură va creşte eficienţa agentului de albire de 200 de
ori.
De fapt, capacitatea dintelui devitalizat de a suporta căldura, a făcut din albire un
instrument acceptabil de corectare a discromiei apărute la aceşti dinţi. Deşi, Garretson a
publicat în 1895 un studiu asupra albirii dinţilor devitali, utilizarea albirii dinţilor fără pulpă a
apărut în anii 1950 când succesul tehnicii la dinţii vitali a îndreptat atenţia cercetătorilor
stomatologi spre folosirea ei la dinţii fără pulpă. Dentişti precum Pearson, au încercat
accelerarea activării procesului albirii la dinţii fără pulpă prin utilizarea chimicalelor care au
nu numai capacitatea de albire ci şi cea de eliberare a oxigenului; acestea vor assigura aceiaşi
activare a procesuluide albire ca şi căldura. Pearson a lăsat agentul său de albire, Superoxol,
în camera pulpară pentru 3 zile. Nutting şi Poe au dus am ideparte această abordare în 1967
prin tehnica ambulatorie „walking bleach” în care s-a sigilat în camera pulpară o mixtură de
Superoxol şi perborat de sodiu pentru o săptămână.
Contraindicaţii
1. restauraţii extinse cu răşini silicate sau acrilice. (Aceşti dinţi pot să nu aibă destul
smalţ pentru a răspunde la albire.)
2. fisuri şi smalţ hipoplazic sau sever afectat.
3. discromie datorată sărurilor metalice, în special amalgamul de argint. (Tubulii
dentinari pot fi virtual saturaţi de acest aliaj şi pot duce la pătare care nu poate fi
îndepărtată de nici un produs de albire.)
Indicaţii

181
 Unele tipuri de pete ale dinţilor devitali pot fi îndepărtate prin albire de suprafaţă, dacă
dinţii devitali sunt subiectul unor pătări externe sau altora asemănătoare dinţilor vitali, iar
cauzele discromiei pot cuprinde probleme specifice dinţilor devitali. Bineînţeles că dinţii
devitali pentru albire trebuie să parcurgă aceiaşi profilaxie atentă ca şi cea pentru dinţii vitali,
iar oricare restauraţie defectă trebuie înlocuită.
Dacă însă discromia dintelui a apărut din interiorul camerei pulpare, tratamentul de
albire poate fi necesar a fi aplicat în interiorul camerei. Dacă s-a realizat înainte un canal
radicular, acesta oferă oportunitatea albirii din interiorul camerei pulpare.
Discromia dinţilor devitali ca urmare a degenerării pulpare. Cea mai frecventă
cauză de discromie a dinţilor devitali este probabil hemoragia din camera pulpară ca urmare a
unei traume severe. Sângele din vasele rupte este împins hidraulic în tubulii dentinari unde se
produce hemoliza celulelor roşii, eliberând hemoglobina. Această hemoglobină eliberată este
apoi degradată, eliberând fierul ce formează un compus negru prin combinarea cu hidrogenul
sulfurat rezultând sulfura de fier. Discromia gri-maronie dată de aceşti produşi de degradare
conţinuţi de pulpa necrotică este familiară oricărui dentist.
Degenerarea pulpară fără hemoragie duce tot la necroză tisulară, ce conţine diferiţi
produşi de degradare.
Canalul radicular incomplet. Altă cauză frecventă de discromie dentară este canalul
radicular incomplet în care debriurile pulpare sunt lăsate în dinte sau nu există o restaurare
coronară corespunzătoare. Eşecul îndepărtării tuturor rămăşiţelor pulpare, a ţesutului rezidual
din coarnele pulpare, materialul de obturaţie şi medicamentele poate duce la modificarea
culorii. În toate aceste condiţii, gradul discromiei este direct dependent de durata de timp
dintre moartea pulpei şi terapie. Cu cât compuşii ce modifică culoarea sunt în cameră cu atât
este mai adâncă penetrarea întubulii dentinari şi discromia mai mare – şi în consecinţă cu atât
sunt mai greu de albit. Modificarea de lungă durată a culorii reprezintă marele obstacol în
calea reuşitei tratamentului dinţilor devitali şi devine factorul major în alegerea aplicării
procedurii în şedinţe sau dacă pacientul necesită o expunere mai susţinută împlicând tehnica
„walking bleaching”.

182
Tehnicile de albire devitalizate aplicate dinţilor vitali

Abou-Rass pledează pentru ceea ce ei numesc „endodonţia intenţională” – adică,

îndepărtarea pulpei sănătoase în scopul plasării înălbitorului în interiorul dinţilor vitali
sever discoloraţi. Deşi, noi aparţinem unei şcoli care crede că nu trebuie umblat la dinţii
sănătoşi, recunoaştem că uneori dinţii nu răspund la albiri repetate şi aceasta poate
reprezenta o alternativă viabilă în cazuri selecţionate. Fields a prezentat un caz cu
tratament endodontic pe dinţi pătaţi cu tetraciclină care a eşuat la repetate albiri vitale.

183
 Capitolul 11. EVALUAREA SUCCESULUI ŞI EŞECULUI TERAPEUTIC

Nu toate tratamentele canalelor radiculare sunt reuşite. Acest lucru este evident.
Recunoaşterea, acceptarea şi managementul eşecului sunt dificile şi implică un set complex de
factori. În general, s-a înstăpânit concepţia că tratamentul canalului radicular are o reuşită de
90-95 %. Acest procent nu este totalmente exact, ducând la confuzie în rândul dentiştilor şi
pacienţilor. Aceste procente generale nu trebuie luate în seamă, ci mai degrabă trebuie evaluat
individual fiecare caz, în scopul stabilirii procentului probabilităţii reuşitei. Din numeroase
studii reiese faptul că acest procent variază larg. Mai importantă este predicţia rezultatului
fiecărui caz, informarea pacienţilor şi evaluarea tardivă a rezultatului tratamentului.

Prognosticul

Prognosticul este cuvântul cheie. Se referă la predicţia reuşitei sau eşecului în situaţii date.
Dar cum se defineşte succesul şi eşecul? Interpretarea reuşitei depinde de fiecare
practician. Criteriu de succes al unui dentist poate fi acela ca tratamentul să reziste până
plăteşte pacientul onorariul, iar criteriul de eşec poate fi contactarea dentistului de către
pacient acuzănd simptome severe. La cealaltă extremă este cerinţa riguroasă de absenţă
completă a celulelor inflamatorii. Criteriile realiste se găsesc între cele două extreme –
mai aproape de ultima.

Rata succesului
Care este rezultatul anticipat al tratamentului canalului radicular? Se cunosc procente
valide? S-au făcut multe încercări de a găsi un răspuns, având o rată a succesului variind între
53 şi 95 %. Aceste discrepanţe sunt greu de echilibrat cu terapia actuală bazată pe date
ştiinţifice. Totuşi există motive pentru asemenea diferenţe.
Deşi s-au publicat numeroase studii asupra prognosticului analizând efectele diferiţilor
factori asupra reuşitei şi eşecului, multe variabile fac interpretarea rezultatelor acestor studii
dificilă. Aceste dificultăţi includ subiectivismul observatorului (cu diferite criterii de succes);
subiectivismul în interpretarea radiografiilor; nivele variabile de complianţă a pacientului
(control); subiectivismul răspunsului pacientului, variabilitatea răspunsului gazdei la terapie;
validitatea relativă şi reproductibilitatea metodei de evaluare; posibilitatea de control asupra
unor variabile ca de exemplu mărimea loturilor şi diferenţele dintre perioadele de observaţie.

184
 Avantajele cunoaşterii prognosticului procedurilor terapeutice ale canalului radicular
sunt reprezentate de dezvoltarea unor metode terapeutice mai raţionale, evitarea fracturilor ce
determină o incidenţă crescută a eşecului şi o mai bună înţelegere a procesului vindecării. Se
subliniază din nou că, generalizarea predicţiei succesului şi eşecului nu sunt adecvate cazului
individual; prognosticul pentru fiecare caz clinic trebuie bazat pe datele şi factorii terapeutici
relevanţi pentru acest caz.

Când să prognosticăm
Determinarea sau încercarea de prognosticare a rezultatului se realizează la diferite
momente: înainte, în timpul şi după tratament. Prognosticul se modifică între aceste intervale
în funcţie de ceea ce apare sau este descoperit în timpul sau după tratament. Astfel, ceea ce se
consideră a avea un prognostic favorabil la început se poate transforma într-un prognostic
prost sau mai puţin favorabil la încheierea procedurii.

Cum să prognosticăm
Pacientul trebuie informat întotdeauna despre posibilitatea eşecului. Predicţia
rezultatului (dacă s-a realizat înaintea, în cursul sau după tratament) poate fi explicată prin una
din cele două modalităţi. Prima modalitate este prin generalizare când rezultatul anticipat este
favorabil, indecis sau nefavorabil. Cea de-a doua modalitate este mai uşor de înţeles de către
pacient. De exemplu, dentistul evaluează toţi factorii implicaţi într-o anumită problemă şi apoi
stabileşte că şansa de reuşită pe termen lung este 60 %. Astfel că rămân 40 % şanse ca
tratamentul să nu reuşească. Prin această metodă pacienţii înţeleg mai bine starea cazului,
putând participa la decizia aplicării unei proceduri. Ei ştiu că există posibilitatea ca lucrurile
să nu meargă bine. De asemenea, pacienţii acceptă mai uşor eşecul dacă şi când apare dacă
sunt bine informaţi despre şansele eşuării tratamentului.

Variabilitatea rezultatelor terapeutice

Nu este dificilă explicarea diferenţelor marcante dintre ratele succesului din diverse
studii ale prognosticului. Există multe variabile, singure sau în combinaţie, care influenţează
rezultatul tratamentului; unele dintre aceste variabile sunt uşor de identificat, altele sunt
necunoscute. Astfel, nici un studiu nu oferă toate răspunsurile. Cel mult, toate studiile,
considerate ca un grup, sunt indicatori generali. O analiză completă ar include modul de
concepere a studiilor, calificarea practicienilor, tehnicile folosite în terapia canalului radicular
şi perioadele de observaţie. De egală importanţă ar fi şi criteriile folosite pentru evaluarea
rezulatelor terapeutice.

185
 Pentru a redefini principalele puncte, următoarele sunt consideraţii importante: (1)
procentele generale nu sunt semnificative prin ele însele, fiind prea variabile; (2) fiecare caz
trebuie evaluat individual, ţinând seama de toţi factorii relevanţi pentru acest caz.

Factori ce influenţează succesul şi eşecul

Un studiu „clasic” vechi al lui Strindberg a corelat rezultatele terapeutice de factorii

biologici şi terapeutici. Cu timpul, şi alte variabile au fost corelate cu succesul şi eşecul
terapeutic. Însă aceste variabile sunt, cel mult, generalităţi datorită naturii şi complexităţii
problemelor.

Unii din factorii ce influenţează rezultatul sunt reprezentaţi de prezenţa unei patologii
apicale, extinderea obturaţiei (lungă sau scurtă), tipul dintelui, vârstă, sex, calitatea şi
tehnica obturării, perioada de observaţie, tipul de medicaţie intracanalară şi statusul
microbiologic al canalului dinaintea obturaţiei. Aceştia reprezintă o parte din cei 22 de
factori a căror influenţă potenţială asupra ratei de succes endodontic a fost evaluată.
Astfel, concluziile au arătat mai degrabă diferenţe de opinie decât un consens despre
influenţa factorilor asupra ratei succesului. Totuşi, unii factori importanţi: extensia
materialului de obturaţie (supra sau subobturarea), calitatea proastă a obturaţiei şi o
perioadă lungă de observaţie influenţează negativ rezultatele tratamentului. Prezenţa unei
patologii periapicale anterior aplicării terapiei determină o vindecare puţin probabilă. Însă,
nici localizarea dintelui (maxilar sau mandibular, anterior sau posterior) şi nici factorii
demografici (vârstă şi sex) nu par a influenţa rezultatul terapeutic.

De asemenea, statusul clinic al pacientului nu pare a avea o influenţă asupra reuşitei

sau eşecului. Nici o boală sau condiţie patologică sistemică specifică nu este corelată cu
întârzierea sau vindecarea incompletă sau nu pare să accentueze eşecul. Este evident că
pacientul cu stare clinică compromisă sever sau tarat poate fi un candidat prost pentru
tratamentul canalului radicular.

Când să evaluăm

Pe lângă lipsa de consens asupra criteriilor de stabilire a reuşitei sau eşecului,

intervalul de timp necesar ţinerii sub observaţie postoperatorie este controversat. Perioadele

186
de ţinere sub observaţie variază între 6 luni şi 4 ani. 6 luni reprezintă o perioadă de evaluare
rezonabilă pentru primul control iar 4 ani pentru evaluarea finală (deşi eşecul poate apare la
mulţi ani după aceea). Totuşi, cea mai importantă întrebare este: la ce moment este puţin
probabil că rezutatul terapeutic se va modifica? Răspunsul este: o leziune radiologică care nu
s-a modificat sau chiar s-a mărit în decurs de un an este puţin probabil să se rezolve de la sine;
astfel că tratamentul este un eşec. Din păcate, reuşita aparentă la un an poate să nu rămână
definitivă; eşecul este posibil în orice moment.

Metode de evaluare

Determinarea reuşitei sau eşecului se realizează prin examinări histologice, clinice

(semne şi simptome) şi radiologice. Este evident că doar rezultatele examinării clinice şi
criteriile radiografice pot fi evaluate de către dentist; examinarea histologică este în general un
mijloc de cercetare.

Examinarea clinică
Sunt evaluate, de obicei, semnele şi simptomele. Prezenţa unora dintre ele, dacă este
marcată şi persistentă, este un semn de nereuşită. Este important de ştiut că o greşeală
frecventă este punerea semnului egal între reuşită şi absenţa durerii şi a altor simptome din
punct de vedere al criteriului clinic. Totuşi, există deseori o stare patologică fără simptome
semnificative. Studiile arată că există o corelaţie slabă între starea patologică şi simptomele
corespunzătoare. Criteriile clinice ale succesului stabilite de către Bender şi asociaţii includ
următoarele:
1. absenţa durerii şi a tumefacţiei
2. dispariţia tractului sinusal
3. fără impotenţă funcţională
4. fără evidenţierea distrucţiei ţesutului moale
Unele dintre acestea pot fi constatate de către pacient, altele doar de către stomatolog.
Persistenţa semnelor adverse semnificative (de ex, tumefacţia sau tract sinusal) sau
simptomelor indică eşecul.

Date radiografice
Conform acestor date, fiecare caz este clasificat ca un succes, eşec sau indecis.

187
 Succesul este indicat de absenţa leziunii apicale resorbtive radiografic. Aceasta înseamnă
că leziunea prezentă la un anumit moment al tratamentului s-a rezolvat sau că nu s-a
dezvoltat nici o leziune pe durata tratamentului. Astfel, reuşita se constată prin dispariţia
sau absenţa unei arii de rarefacţie după un interval postterapeutic de 1-4 ani.

Eşecul este reprezentat de persistenţa sau apariţia unei patologii evidente radiologic.
Această leziune specifică este radiotransparentă, care se lărgeşte, persistă sau a apărut după
tratament.
Indecizia este indicată de o stare de incertitudine. Situaţia patologică (leziunea
radiotransparentă ) nu s-a agravat, dar nici nu s-a îmbunătăţit semnificativ. Statusul de
indecizie evoluează spre eşec dacă situaţia (nerezolutivă) continuă în general după un an.
Semnificativ este faptul că regenerarea completă radiologică a structurilor periapicale
nu apare întotdeauna. Se întâlnesc ocazional variaţii ale imaginii radiologice, ca de exemplu,
un spaţiu al ligamentului periodontal apical uşor mai larg decât cel normal, sau poate exista
un desen trabecular neobişnuit. Totuşi, o radiotransparenţă apicală ce rămâne neschimbată
(neresorbită) indică eşecul terapeutic. Unii cercetători afirmă că o radiotransparenţă
persistentă reprezintă o vindecare prin ţesut cicatricial. Acest lucru nu este adevărat; cicatricea
periapicală aparând după chirurgie, în special în regiunea incisivului maxilar.
Interpretările radiologice imperfecte sunt factori adiţionali importanţi ce complică
evaluarea. Datorită faptului că radiografiile sunt mijloacele de evaluare primare, tehnicile
radiologice şi interpretarea sunt importante; criteriile de evaluare trebuie respectate întocmai.
Sunt importante tipul filmului şi timpul de expunere, angulaţia fascicolului şi a filmului şi
condiţiile similare de vizualizare a radiografiilor. Inconsecvenţa la radiografiile de control
poate duce la o falsă evaluare a succesului sau eşecului terapeutic. Pot apărea interpretări fals
pozitive sau fals negative. De ex, limita anatomică a unei structuri radiotransparente sau
radioopace poate fi „împinsă” spre apex prin modificarea unghiului fascicolului, putând fi
greşit interpretată ca o leziune în dezvoltare. De asemenea, o opacitate poate masca o leziune
în dezvoltare. Datorită acestor variaţii, validitatea rezultatelor evaluării tratamentului doar pe
baza radiografiilor nu este sigură. Leziunile periapicale s-au „vindecat” doar prin simpla
modificare a tehnicii radiologice sau a unghiurilor fasciculului.
Subiectivismul personal influenţează de asemenea interpretarea radiologică.
Modificările radiologice tind să varieze în funcţie de ochiul celui care interpretează,
determinând opinii inconsecvente ale diverşilor examinatori.

188
Examinarea histologică
Tratamentul reuşit din punct de vedere histologic este evidenţiat prin reconstituirea
structurilor periapicale şi absenţa inflamaţiei. Două studii asupra rezultatelor după examinarea
histologică au ajuns la concluzii diferite. Datorită faptului că amândouă s-au realizat pe
cadavre, statusul preoperator şi alţi factori clinici nu au fost cunoscuţi. Prin lipsa studiilor
histologice prospective, corect urmărite, nu se poate stabili cu certitudine gradul corelaţiei
dintre datele histologice şi imaginile radiografice. De asemenea, evaluarea histologică de
rutină a ţesuturilor periapicale la pacienţi este imposibil de pus în practică. Din această cauză,
datele clinice (semne şi simptome, ca şi imaginile radiologice) sunt singurele mijloace de
stabilire a succesului şi eşecului.

Cauzele eşecului endodontic

În general, cauzele eşecului pot fi enumerate de la cea mai frecventă la cea mai puţin
frecventă: (1) erori de diagnostic şi etapizare a tratamentului; (2) contaminarea coronară; (3)
cunoaşterea insuficientă a anatomiei pulpare; (4) debridarea necorespunzătoare; (5) erori
chirurgicale; (6) erori de obturaţie; (7) protecţie restauratorie inadecvată şi (8) fractura
radiculară verticală.
Diferitele proceduri asociate cu tratamentul canalului radicular se împart în 3 faze:
preoperatorie, intraoperatorie şi postoperatorie. Deoarece eşecul endodontic este în relaţie
cu aceste stadii, cauzele eşecului se clasifică în funcţie de acestea.

Cauzele preoperatorii
Eşecul terapiei canalului radicular se datorează deseori diagnosticului greşit, erorilor
în schema de tratament, selecţiei necorespunzătoare a cazurilor, sau tratamentului unui dinte
cu prognostic prost. Diagnosticarea incorectă ia naştere prin lipsa sau interpretarea greşită a
informaţiilor, clinice sau radiologice. Radiografia constituie principalul mijloc în evaluarea
preoperatorie a configuraţiei anatomice a sistemului canalar radicular. Neidentificarea
imaginii corespunzătoare pentru a determina diferitele aberaţii ale sistemului canalar (în
special canalele omise) duce, de obicei, la eşec; această modalitate de eşec implică, de
asemenea, insuficienta cunoaştere a anatomiei pulpare.
Fracturile coronare sau radiculare sunt deseori diagnosticate greşit sau nedepistate
timpuriu. Defectele parodontale asociate apoi cu resorbţie osoasă sunt produse printr-o

189
inflamaţie cronică. Aceste defecte apar într-un stadiu tardiv şi sunt demonstrate clinic şi
radiologic.
Selecţia cazuisticii determină fezabilitatea şi aplicabilitatea tratamentului. Identificarea
(şi evitarea) cazurilor sortite eşecului indiferent de calitatea terapiei face parte din schema
terapeutică, ca de altfel şi identificarea cazurilor ce beneficiază de un management mai bun
din partea unui endodontist. Unele eşecuri datorate unei selecţii deficitare sunt corelate cu o
evaluare greşită a nivelului de cooperare a pacientului ca şi dificultăţilor tehnice ce apar în
cursul tratamentului. Eşecul poate fi asociat şi condiţiilor neprevăzute (ca de exemplu,
implicarea parodontală secundară) ce apar în cursul sau după terapie. Această situaţie nu
poate fi prevăzută întotdeauna înainte de aplicarea tratamentului.
Prognosticul este predicţia pe termen lung a rezultatelor terapiei şi se bazează pe starea
dintelui şi calitatea tratamentului. Uneori, ca în cazurile de avulsie dentară, prognosticul este
prost, însă încercarea de a aplica tratamentul (reimplantarea şi tratamentul canalului
radicular) este justificată în ciuda tuturor dificultăţilor. Pierderea dintelui poate fi prevăzută,
dar deşi tratamentul în cele din urmă eşuează, acest tip de eşec este acceptabil atât pentru
dentist, cât şi pentru pacientul informat.

Cauze operatorii
Multe eşecuri operatorii se datorează unor erori de procedură operatorie. Aceste
proceduri au obiective mecanice şi biologice, asigurându-se astfel o curăţare, modelare şi
obturare a sistemului canalar radicular şi o restaurare coronară consecutivă. Respectarea
strictă a acestor obiective este importantă pentru un tratament de succes.

Nerealizarea obiectivelor mecanice

Obiectivele mecanice sunt legate de preparaţia endodontică a cavităţii (de exemplu,
deschiderea accesului şi modelarea canalului). Preparaţia cavitară corespunzătoare uşurează
curăţarea sistemului canalar şi obturaţia tridimensională. Cel mai important obiectiv este un
acces bine realizat. O cavitate de acces inadecvată poate fi sau subdimensionată sau
supradimensionată datorită încercărilor nereuşite de a realiza conturul după anatomia internă a
camerei. Dacă cavitatea accesului este subdimensionată poate fi omis un canal. În plus,
manevrabilitatea instrumentului este limitată, ducând la o curăţare şi modelare insuficientă şi
chiar la ruperea instrumentului. O altă urmare a preparaţiei accesului subdimensionat poate fi

190
retenţia tisulară la nivel cameral la un dinte anterior. Aceste resturi pulpare determină o
coloraţie anormală a coroanei, considerată a fi un eşec.
Cavităţile de acces supradimensionate sunt preparate pe seama dentinei; diminuarea
exagerată slăbeşte dintele, permiţând apariţia fracturilor. O altă eroare în preparaţia accesului
poate fi perforaţia pereţilor sau tavanelor camerei pulpare, crescând astfel şansele de eşec.
Modelarea canalului include crearea unui con şi preparaţia apicală ultrasonică. O
eroare frecventă este eşecul menţinerii curburii canalului. Astfel se modifică morfologia
canalului având un efect negativ asupra calităţii debridării şi obturaţiei, compromiţând, deci,
rezultatele tratamentului. Deviaţia marcată de la conturul original canalar şi lărgirea prea mare
a canalelor curbe sau preparaţia exagerată a zonei „periculoase” poate determina o perforaţie.
Deşi perforaţiile pot fi sigilate şi corectate chirurgical, în general ele cauzează o iritaţie
continuă a ţesuturilor de susţinere, putându-se dezvolta o leziune.
Un instrument fracturat poate influenţa rezultatul tratamentului în funcţie de stadiul
preparaţiei canalare care a fost completă în momentul apariţiei accidentului şi de statusul
pulpei restante. Dacă pulpa este viabilă sau separarea apare după o instrumentare completă,
probabilitatea eşecului este mică.

Nerealizarea obiectivelor biologice

Obiectivele biologice cuprind îndepărtarea sau reducerea factorilor iritanţi existenţi
sau potenţiali din spaţiul pulpar, sigilarea acestui spaţiu, controlul microbian, şi
managementul inflamaţiei periapicale. Împreună cu obiectivele mecanice, ele reprezintă
elementele tratamentului canalului radicular. Curăţirea este de importanţă majoră pentru o
reuşită terapeutică. Debriurile pulpare restante se pot deschide în parodonţiu, iritând ţesutul
periapical şi punând în pericol reparaţia. Însă studiile asupra instrumentării canalului radicular
au dus la concluzia că debridarea completă a canalului este practic imposibilă, şi de aceea
diminuarea acţiunii şi sigilarea factorilor iritanţi sunt punctele cheie. Prezenţa bacteriilor la
nivel canalar are, de asemenea, un efect negativ asupra rezultatului. Bacteriile intracanalare
contribuie la inflamaţia periapicală şi distrucţie dacă ele sau produşii lor metabolici au pătruns
în parodonţiu.
Adaptarea procedurilor operatorii la spaţiul canalar duce la o mai bună prospectare a
reparaţiei. Suprainstrumentaţia pe perioade limitate produce anumite afectări tisulare,
hemoragie periapicală şi inflamaţie tranzitorie uşoară. Instrumentaţia excesivă continuă
provoacă un răspuns inflamator persistent capabil de resorbţie dentară şi a ţesuturilor osoase.
Suprainstrumentaţia poate produce însămânţarea microorganismelor din canal în periapex,

191
chiar compromiţând rezultatul. Suprainstrumentarea poate scoate dentină sau coji de ciment,
detectate în ţesuturile periapicale ale dinţilor cu tratament eşuat. De asemenea, resturile
epiteliale Mallasez proliferează, ducând la formarea unui chist apical, care nu se vindecă aşa
cum se presupune ca urmare a tratamentului canalului radicular.
Obturaţia supradimensionată poate reactiva inflamaţia periapicală; severitatea reacţiei
depinzând de tipul şi calitatea materialului folosit. În timp ce guta-perca este bine tolerată,
unele sealere sunt iritante şi chiar toxice. Conurile de argint sunt uşor iritante când se
corodează. Metoda preferată de obturaţie canalară presupune utilizarea materialelor adaptate
spaţiului canalar. Erorile de obturaţie sunt determinate de o slabă modelare a canalului sau de
alegerea necorespunzătoare a tehnicii de obturaţie. Obturaţia slab condensată, subobturată sau
conţinând goluri este corelată cu contaminarea apicală sau coronară. Mai mult, sigilarea
completă a întregului sistem canalar radicular este de folos în prevenirea contaminării
microbiene din cavitatea orală, a reinfecţiei consecutive şi a eşecului. Atât subobturaţia cât şi
supraobturaţia duc la eşec, mai ales în prezenţa necrozei pulpare şi a leziunii apicale.

Cauze postoperatorii
Incidentele postoperatorii sunt rezultatul eşecului direct sau indirect al tratamentului.
Acestea cuprind traumatismul şi fractura, afectarea parodontală şi proasta concepere sau
absenţa restaurării finale. Restauraţia coronară protejează structura dentară. Restauraţia
sigilată previne infectarea din cavitatea orală a sistemului canalar, proces care permite difuzia
salivei şi a bacteriilor apical, determinând eşecul tratamentului. Studiile realizate in vitro au
evidenţiat o corelaţie bine definită între coroanele slab sau nerestaurate ale dinţilor trataţi prin
endodonţie şi infiltrările de coloranţi şi bacteri prin canale. Longevitatea dintelui tratat
endodontic este afectată în lipsa restauraţiei finale, realizată de obicei în scurt timp după
obturaţie.
Erorile de restaurare pot compromite reuşita. Un ştift poate produce perforaţie sau
fractură. Fracturile verticale radiculare şi consecinţele lor, manifestate de obicei postoperator,
sunt produse de forţarea obturaţiei şi reconstrucţia protetică. Îndepărtarea excesivă a dentinei
necesară ştiftului slăbeşte rădăcina şi creşte susceptibilitatea fracturii.
Eşecul poate apare dintr-o cauză neendodontică, chiar dacă tratamentul canalului
radicular este corespunzător. Exemplele sunt reprezentate de efectele negative ale
tratamentului ortodontic sau afecţiuni parodontale. Deseori este imposibil de a stabili cauza
exactă a eşecului. Alteori, o combinaţie de cauze poate influenţa rezultatul final.

192
Alţi factori

Numărul de şedinţe de tratament

Prin consens, studiile prognostice nu stabilesc nici o relaţie aparentă între succesul şi
eşecul terapeutic şi numărul de şedinţe de tratament. Totuşi, aceste studii reprezintă media şi
nu pot fi generalizate la totalitatea cazurilor; unii pacienţi trebuie trataţi în mai multe şedinţe
pentru a asigura succesul.

Retratarea eşecurilor
Interesant este faptul că dacă eşecul este retratat prin mijloace convenţionale, rata
succesului este echivalentă cu cea a tratamentului convenţional iniţial dacă cauza eşecului
este identificată şi corectată. Astfel, rata succesului pentru cazurile supuse repetării terapiei
convenţionale a fost determinată a fi bună în general.

193
BIBLIOGRAFIE

1. BERUTTI E., MARINI R.,-A scanning electron microscopic evaluation of

the debridement capability of sodium hypochlorite at different temperatures,
J.Endod. 22:9, p.467-470, 1996
2. BUSSLINGER, A., B.SENER, F.BARBAKOW,-Effects of sodium
hypoclorite on nickel-titanium LightSpeed instruments, Int.Endod.J, 31(4),
p.290-4
3. CHERLEA VALERIU-Tratamentul endodontic, Editura Naţional 2000
4. D.A.KOSA, G.MARSHALL, J.C.BAUMGARTNER, An analysis of canal
centering using mechanical instrumentation technique, JOE 25:441-445 june
1999
5. DUMMER P.M., McGINN J.H., REES D.G.-The position and topography of
the apical canal constriction and apical foramen, Int.Endod.J 17:192, 1984
6. FERRAZ, C.C. et. al., Apical extrusion of debris and irrigants using two
hand and three engine-driven instrumentation techniques, Int.Endod.J.34(5),
p.354-8, 2001
7. GARIP, Y. and M.GUNDAY-The use of computed tomography when
comparing nickel-titanium and stainless steel files during preparation of
simulated curved canals, Int.Endod.J., 34(6), p:452-7
8. JOHNSON W.-Endodontie-le choc des technologie, de vieilles responses a
de nouveaux problemes. Congres de l’Association Dentaire Francaise, Paris
1994
9. KEN KOCH, DENIS BRAVE-The ultimate rotary file?, Oralhealth p.59-64,
martie 2002
10. MEMET GAFAR, CONSTANTIN ANDREESCU-Odontologie şi
Parodontologie, Editura Didactică şi Pedagogică 1983

194
11. MORGAN L.F., MONTGOMERY S.-An evaluation of the crown-down
pressureless technique J.Endod.10:49, p.1-8, 1984
12. NICA I.-Endodonţie, Ed. Mirton, 1996
13. POPESCU M., TAHA ABED, MANCAS C., NICA L.-Bazele succesului în
endodonţie, Ed. Guttenberg Arad, 2000
14. POPESCU M.-Endodonţie, noţiuni de bază, Ed. Sophia, Arad 2002
15. PRATTEN D.H., McDONALD N.J.-Comparison of radiographic and
electronic working length, J.Endod:22:173-6, 1996
16. RUDDLE C.J.-Current concepts for preparing the root canal system,
Dentistry Today 20:2, p.76-83, 2001
17. SCHILDER H.-Cleaning and shaping the root canal sistem, DentClin of
North Am., 18:2, p.269-296, 1974
18. SIMA C.V., POPESCU M.-Tehnici moderne de preparare canalară-
EndoStepper, Zilele Stomatologiei Bănăţene-2002
19. STEPHEN COHEN, RICHARD C. BURNS-Pathway of the pulp, The C.V.
Mosby Company, 1987
20. VERTUCCI F.-Root canal anatomy of the human permanent teeth, OralSurg
58:589, 1984
21. WALTON R., TORABINEJAD M.-Principles and practice of enodontics,
W.B.Saunders Comp., Philadelphia, 1989
22. WEINE F.S.-Endodontic Therapy, 3-Edition, C.V. Mosby Comp. Missouri,
1982

195