Bolile cardiovasculare

Infarctul miocardic acut la varstnic

Definitie

Infarctul miocardic acut (IMA) apare datorita obstructiei bruste si

complete a unei artere coronare, urmata de ischemie si necroza in teritoriul
miocardic irigat de artera obstruata.
Este o urgenta cardiologica, necesitand un diagnostic si tratament cat
mai precoce.
IMA este o complicatie a cardiopatiei ischemice si survine mai frecvent la
pacientii care prezinta ingustari ale calibrului arterelor coronare datorate
aterosclerozei.
Caracteristici

- La adultul tanar, principalul simptom de debut este durerea

precordiala,
- Durerea precordiala lipseste la pacientii cu diabet zaharat sau la cei
cu varsta peste 65 de ani.
- La varstnici, IMA debuteaza prin dispnee(simptomul principal).
- Un aIt aspect caracteristic este frecventa infarctelor miocardice
silentioase, descoperite intamplator pe traseele ECG sau cu ocazia
necropsiilor.

Factorii de risc

Factorii de risc implicati in etiologia IMA sunt:

- Hipertensiunea arteriala - cel mai frecvent factor de risc la batrani,
- Diabetul zaharat,
- obezitatea,
- fumatul,
- sedentarismul,
- hiperlipidemia.
Semne si simptome

La batrani apar tablouri clinice atipice care fac stabilirea cu dificultate a

diagnosticului de IMA.Pot apare urmatoarele tablouri clinice:
- IMA cu tablou fals abdominal – care sugereaza un abdomen acut
- IMA cu tablou fals cerebral – simuleaza un AVC
- IMA cu tablou fals pulmonar
- IMA mai poate debuta cu simptomatologie minima, nespecifica, de
tipul:
 durerilor articulare, toracice,
 aritmii,
 ameteli,
 lipotimie,
 sincopa,
 astenie marcata,
 adinamie,
 afazie.

Un IMA cu simptomatologie cerebrala se poate prezenta cu:

- stare de agitatie psihomotorie,
- stari confuzionale acute,
- disartrie,
- vertij
- coma.
Tabloul clinic de imprumut (cerebral, abdominal, pulmonar) se datoreaza
insuficientei circulatorii prezente in teritoriul respectiv.

Durerea, ca simptom principal al IMA clasic, este rar intalnita la varstnic.

Cand apare, durerea este:
- atipica,
- are caracter de jena sau disconfort,
- alteori este intricata, in special coronaro-osteo-articulara sau are
localizare epigastrica
Absenta sa este explicata prin :
- restrangerea activitatii fizice;
- dezvoltarea retelei anastomotice;
- scaderea sensibilitatii la durere.
Diagnostic
Diagnosticul IMA cuprinde:
- anamneza,
- ECG cu modificari specifice,
- creatinfosfokinaza (CK-MB) crescuta,
- LDH crescut,
- VSH crescut.

Complicatii
a)Aritmii supraventriculare :
- extrasistole atriale
- tahicardie atriala
- flutter si fibrilatie atriala
- tahicardie paroxistica supraventriculara

b)Artimii ventriculare:
- extrasistole ventriculare
- tahicardie ventriculara
- fibrilatie ventriculara
c) Complicatii mecanice :
- ruptura peretelui ventriculului stang,
- ruptura septului interventricular

d) Complicatii trombotice:
- trombembolism pulmonar acut
- tromboembolism al arterelor cerebrale, renale sau splenice
e) Complicatii ischemice:
- angina pectorala,
- recidiva IMA.
Mortalitatea in infarctul miocardic acut la varstnic se datoreaza:
- rupturii de miocard,
- insuficientei cardiace,
- blocului atrio-ventricular,
- socului cardiogen
- edemului pulmonar acut.

Supravietuirea este marcat redusa la pacientii varstnici (peste varsta de

65 ani), a caror rata de mortalitate este de 20% la o luna si de 35% la un
an dupa infarctul miocardic.
Tratament:
- antialgice,
- hipotensoare de tipul alfa blocante, beta blocante(metoprolol,
atenolol),
- vasodilatatoare.
- antiaritmice
- antiagregante plachetare
- anticoagulante(heparina)

Hipertensiunea arteriala

Definitie
Hipertensiunea arteriala(HTA) – este definita ca o crestere constanta a
tensiunii arteriale sistolice(TAs) peste 140 mm Hg si/sau a tensiunii
arteriale diastolice(Tad) peste 90 mm Hg la persoanele fara tratament
antihipertesiv.
Hipertensiunea arteriala reprezinta o importanta problema de sanatate
publica, fiind cea mai frecventa afectiune cardiovasculara.
HTA este un important factor de risc pentru:
- bolile cardiovasculare si AVC,
- afectiunile cronice renale,
- fibrilatie atriala,
- insuficienta cardiaca
- disfunctii cognitive.

Prevalenta HTA la varstnicii trecuti de 65 de ani este cuprinsa lntre 50 si

75%. Pentru femeile trecute de 75 de ani, prevalenta depaseste 75%.
Factori de risc

Printre factorii de risc cel mai frecvent intalniti la varstnici se numara:

- obezitatea,
- sedentarismul
- dieta bogata in sare.
Alterarea functiei renale datorata varstei atrage o alterare a eliminarii
sodiului din organism, acumularea acestuia ducand la o crestere a presiunii
arteriale.
Forme

La batrani se intalneste cel mai frecvent hipertensiunea arteriala sistolica,

dar se intalnesc si forme esentiale (sistolo-diastolice).
- HTA esentiala nu este caracteristica varstei inaintate, ci apare in
cursul varstei tinere sau adulte si evolueaza la batrani cu unele
caractere clinice specifice. Este o hipertensiune sistolo-diastolica, cu o
evolutie mai blanda si gravitate moderata.
- Hipertensiunea arteriala sistolica este adevarata hipertensiune
geriatrica. Tensiunea arteriala diastolica este normal sau putin
crescuta. Se asociaza leziunilor difuze de arterioscleroza.
In evolutie se inregistreaza frecvent accidente vasculare cerebrale si
infarcte miocardice.
- Hipertensiunea arteriala secundara este mai rar intalnita la varstnici.
Poate avea componenta renovasculara, renoparenchimatoasa,
endocrina sau neurogena.

CLASIFICAREA HTA IN FUNCTIE DE VALORILE TA

STADIUL SI VALORILE TA IN RECOMANDARI

CATEGORIA mmHg
TA normala Sub 130/sub 85 Control la 2 ani
TA de granite 130-139/85-89 Control la 1 an
HTA stadiul I-usoara 140-159/90-99 Confirmare prin
urmarire timp de 2
luni
HTA stadiul II-medie 160-179/100-109 Evaluare completa
prin urmarire timp de
1 luna
HTA stadiul III-severa Peste180/110 Evaluare completa
prin urmarire timp de
1 saptamana

Semne si simptome
Simptomatologia hipertensiunii arteriale la varstnici are unele
particularitati:
- in unele cazuri, in ciuda unor valori tensionale crescute, semnele clinice
sunt aproape inexistente ;
- simptomatologia este, de obicei, nezgomotoasa;
- apar simptome nespecifice:
 cefalee,
 ameteli,
 prezenta de puncte luminoase sau negre in campul vizual,
 palpitatii,
 tulburari de vedere,
 nicturie ;
- apar adesea simptome ale suferintei cardiace:
 dispnee de efort,
 disconfort toracic,
 palpitatii;
- la varstnicii peste 70 de ani, apar semne de insuficienta circulatorie
cerebrala:
 insomnii,
 agitatie,
 dezorientare.

Diagnostic

- Pasul cel mai important in-diagnosficarea HTA este efectuarea unei

masuratori correct(tabelul 4).
- Diagnosticul de HTA nu se pune pe baza unei singure masuratori, ci
dupa mai multe evaluari, efectuate in trei vizite consecutive.
- La varstnici, diabetici si la cei cu afectiuni asociate cu hipotensiune
ortostatica, TA se va masura si in ortostatism, imediat si la 2 minute
dupa schimbarea pozitiei
- Similar hipertensivilor tineri, si intre varstnici, 90% sunt diagnosticati cu
HTA esentiala.
- Evaluarea pacientului hipertensiv trebuie sa aiba in vedere si
identificarea unor cauze reversibile care determina cresterea tensiunii
arteriale, asa cum sunt cauzele renovasculare.
 - In al doilea rand, trebuie sa tinem seama ca varstnicii primesc
concomitent mai multe medicamente, unele dintre acestea putand
duce la o crestere a tensiunii arteriale.
- in al treilea rand, desii incidenta sa nu este foarte mare, trebuie luat in
calcul si feocromocitomul, ca o posibila cauza a cresterii tensiunii
arteriale.

Complicatii
Complicatiile tin de modificarile aterosclerotice.Acestea pot fi:
- cardiace,
- cerebrale
- renale

Tratament

Scopul terapiei este:

- de a reduce presiunea arteriala sub 140/90 mmHg,
- utilizand cea mai mica doza eficienta si
- cautand ca medicamentele recomandate sa aiba cat mai putine
efecte adverse si un efect negativ cat mai mic asupra calitatii vietii.
Un efect advers important al terapiei antihipertensive este dezvoltarea
hipotensiunii posturale.
Se urmareste:

- scaderea progresiva ponderata.

- Tratamentul trebuie sa fie bland si continuu, urmarind scaderea
treptata a valorilor tensionale.
- Se începe tratamentul cu diuretice, în doze mici şi blânde (furosemidul
se prescrie numai în situaţii particulare).
- Ulterior se pot aduga in doze mici medicamente din celelalte clase de
medicamente.
Medicamentele antihipertensive includ urmatoarele clase de
medicamente:
- beta-blocante sunt utilizate atat in monoterapie cat si in terapia
combinata, contraindicate in caz de – BPOC, IC, diabet
 necardioselective – propanolol, talinolol
 cardioselective – metoprolol, atenolol, labetatol
- diuretice
 tiazidice – hidroclorotiazida, indapamida
 diuretice de ansa - furosemid
  diuretice economisitoare de potasiu – spironolactona,
triamteren, amilorid
- inhibitori ai enzimei de conversie – captopril, enalapril
- blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin, verapamil
 s-au impus in prima linie de tratament impreuna cu IEC,
betablocantele si diureticele, datorita eficacitatii si tolerantei lor
foarte bune

- alfa blocantele – prazosin, terazosin

- vasodilatatoare – hidralazin, minoxidilul
- Pe langa terapia medicamentoasa sunt utile si anumite schimbari ale
stilului de viata:
 combaterea fumatului, sedentarismului, obezitatii,
 evitarea stresului,
 limitarea consumului de alcool si sare.

Principiile tratamentului farmacologic

- Folosirea unor doze mici de medicament pentru initierea terapiei,

incepand cu doza cea mai mica disponibila, in efortul de a reduce
efectele adverse.Daca se obtine un raspuns bun la un singur
medicament, dar TA nu este controlata, se creste doza acestuia pana
la obtinerea efectului dorit.Monoterapia nu reuseste sa normalizeze
HTA decat la 1/3 din cazuri.
- Folosirea unor combinatii de medicamente pentru a maximiza
efectul antihipertensiv si a scadea efectele adverse(terapia
combinata).Este preferabil sa se adauge o doza mica dintr-un al doilea
medicament decat sa se creasca doza initiala de medicament.Acest
lucru permite folosirea ambelor medicamente in doze reduse, fara
efecte adverse.
- Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clasa diferita daca
raspunsul este foarte slab si toleranta nu este buna, inainte de a
creste doza sau de a adauga al doilea drog.
- Folosirea medicamentelor cu actiune de lunga durata, asigurand
un efect de 24 ore.Acestea asigura un control mai bun al TA, mai
consistent.
Hipotensiunea arteriala ortostatica

Definitie
Hipotensiunea arteriala ortostatica este definita ca o scadere a presiunii
sistolice cu mai mult de 20 mmHg, in trecerea de la decubit la ortostatism.
Nu reprezinta o boala in sine, ci reflecta incapacitatea organismului de a
se adapta rapid la schimbarea brusca a pozitiei corpului.
La trecerea din clinostatism in ortostatism, datorita gravitatiei, are loc o
acumulare decliva a sangelui, la nivelul membrelor inferioare, ceea ce
produce o scadere temporara a cantitatii de sange pompata de inima.
Pentru a compensa, organismul raspunde printr-o serie de reactii reflexe:
- ingustarea calibrului vaselor sanguine,
- cresterea ritmului cardiac etc.
Cand aceste mecanisme compensatoare nu intervin destul de rapid,
survine hipotensiunea ortostatica.

Etiologie

Hipotensiunea ortostatica este frecvent intalnita la varstnici.

Este cauzara de:
- afectiuni cardiace - de exemplu aritmii
- administrarea unor medicamente:
 vasodilatatoare
 diuretice
 antidepresive
- hemoragii
- deshidratare
- febra
-
Semne si simptome

Simptomatologia hipotensiunii arteriale ortostatice se traduce prin:

- ameteli,
- stare de slabiciune,
- stari confuzionale,
- palpitatii,
- caderi,
- tulburari de vedere (vedere intunecata, puncte negre in campul vizual)
sau
 - lesin atunci cand persoana se ridica brusc, dupa o perioada lunga de
stat in pozitie orizontala sau chiar pe scaun.

Tratament

Managementul hipotensiunii arteriale ortostatice:

1. Identificarea si tratarea cauzelor corectabile (febra, diaree, varsaturi,

pierderi volemice, hemoragii, etc):
 reechilibrare hidro-electrolotica in cazurile cu deshidratare sau
pierderi volemice,
 transfuzii sanguine,
 hidratare orala,
 aport crescut de sare (in situatiile in care starea de sanatate
permite), etc.
2. Reducerea sau indepartarea medicamentelor care provoaca
hipotensiune arteriala;
3. Evitarea situatiilor care pot accentua hipotensiunea arteriala:
 Ortostatism (pozitie „in picioare”) prelungit
 Decubit (pozitie „culcat in pat”) prelungit
 Mese copioase
 Caldura exterioara
 Dusuri fierbinti
 Efortul de defecatie sau mictiune
 Exercitiile izometrice
 Ingestia de alcool
 Hiperventilatia(respiratia frecventa)
 Deshidratarea
4. Ridicarea, in timpul noptii, a capatului patului cu 5-20 grade
5. Ciorapi compresivi
6. Masuri preventive: pacientii cu hipotensiune arteriala ortostatica cronica
trebuie sfatuiti sa se ridice lent in pozitia ortostatica, dupa decubit sau
pozitie sezanda prelungita;
7. Evitarea diureticelor si consumul de lichide bogate in sare (in lipsa
insuficientei cardiace sau renale)
8. Efectuarea de exercitii fizice de conditionare (care sa imbunatateasca
controlul tensional si al frecventei cardiace)
9. Exercitii posturale cu masa tilt (masa care se poate inclina si reveni la
pozitia orizontala)

10. Medicamente:
 Cafeina
 Fludrocortizone
 Midodrine (vasoconstrictor simpaticomimetic; poate fi utilizat
impreuna cu fludrocortizon in doze mici)
 Desmopresin
 Eritropoietina