Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Plan de Ingrijire
Plan de Ingrijire
I Culegerea datelor
1. DATE GENERALE
Nume : IANCU
Prenume: ION
Varsta: 50 de ani
Sex: Masculin
Stare civila: casatorit
Ocupatia: salariat la SC ARCADA SRL
Nationalitate: ROMAN
Domiciliul: Braila, Str. Milcov nr. 10, bl. P1, ap. 47
Data internarii: ora 10:30, ziua 29.01.2013
Data externarii: ora 12:30, ziua 14.02.2013
Nr. F.O.: 7695
2. Diagnosticul de internare
- Angor prelungit, HTA esentiala severa, dislipidemie, obezitate gr. III
3. Diagnosticul principal al externarii
- Angor INTRICAT
4. Diagnostice secundare la externare
- Bronsita acuta
- HTA esentiala severa, gr. Risc inalt
- Cardiopatie Hipertensiva
- Dislipidemie in tratament
- Stetoza Hepatica
- Obezitate gr. III
5. Motivele internerii
- Durere toracica anterioara insotita de Dispnee si Fatigalitate
6. Antecedente personale fizice si patologice
- HTA crescuta, obezitate gr. III, dislipidemie
7. Medicatie
- Tratament BCC, diuretic, sartran, antiagregant plachetar, antibiotic.
8. Istoricul boli
- Pacientul de 50 de ani cu antecedentele mentionate mai sus, se interneaza pentru acuzele
mentionate cu debut de aproximativ 4 zile
9. Stare de cunostinta: prezenta
10. Tesut conjunctiv adipos: important + aerocolie masiva
11. Aparat cardio – vascular: zgomote cardiac ritmice, AV: 60/minut, TA: 180/100 mmHg; ECG:
RS, AV: 60/minut, raluri sibilante disseminate.
12. RX. CP.: 31.01.2013
- Pulmoni normali cu varsta
- Cord cu alungirea si bombardarea VS
- Aorta normala radiologic
13. Eco. Abdominal: 04.01.2013
- Ficat LS 87, cu hiperreflectivitate accentuate
- Hepatomegalie VP 13
- Colecist cudat infundibular, sediment abundant, fara calculi;
- Rinichi dr.+stg. – normal ecografic, LDH 131, CBI H nedilatate;
- Pancreas diametru 30, cephalic;
- Hiperecogenitate moderata, splina 102;
- Aerocolie masiva + tesut adipos important;
- Vizualizare dificila, vezica urinara minim capacitate, prostate normaa.
14. Examen gastroenterologic
- Diagnostic: Steatoza Hepatica: Sdr. Dislipidemic
15. Analize
a) 29.01.2013
b) 29.01.2013
c) 06.02.2013
- TSH: 1.39 min/L
d) 13.02.2013
II Analiza datelor
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului am constatat ca acesta are perturbate urmatoarele nevoi:
1..A respira şi a avea o bună circulaţie - circulaţie şi respiraţie inadecvată. Valori crescute ale
tensiunii arteriale
2.A se mişca şi a avea o bună postură - poziţie antalgică. Dificultate în a se deplasa şi în
modificări de postură
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn 4 –
5ore /noapte
4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - cunoştinţe insuficiente asupra bolii
5. Nevoia de a bea si a manca – alimentare neadecvata prin surplus- nerespectarea dietei
alimentare.
Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;
- de ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile în cazul nerespectării
regimului igieno-dietetic.
Diagnostic nursing:
1. Durere la nivelul toracelui datorita cresterii tensiunii arteriale manifestata prin junghi
toracic;
2. Dificultatea de a respira datorita pozitiei inadecvate manifestata prin respiratie accelerata;
3. Alimentare si hidratare neadecvata prin surplus;
4. Senzație neplăcută în regiunea inimii, provocată de bătăi anormale ale inimii, mai puternice, mai
rapide;
5. Dificultatea de a se odihni, cauzată de dureri precordiale, manifestată prin ore
insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.
DX 4: Senzație neplăcută în regiunea inimii, provocată de bătăi anormale ale inimii, mai
puternice, mai rapide
III Aportul personal:
- Am recoltat produsele biologice pentru laborator;
- Am comunicat cu pacientul sa se acomodeze cu mediul spitalicesc;
- Am creat un microclimat adecvat pacientului;
- Am pregatit pacientul fizic si psihic pentru efectuarea investigatiilor imagistice de
exploatare coronariana;
- Am administrat delegat medicatia prescrisa de catre medicul specialist.