FIȘĂ PACIENT - TESTUL DE MERS ȘASE MINUTE

NUME

VARSTA

NR TELEFON

DATA DISTANTA SaO2 initial SaO2 final Borg initial Borg final

           

           

TEST INIȚIAL - Observații

- medicatie administrată înainte de test DA / NU

(DOZA ȘI ORA) ______________________________________________

- oxigen suplimentar in timpul testului DA / NU , L/min_____________

- s-a oprit testul in timpul celor 6 min? NU / DA MOTIVUL ___________

- simptomatologie aparută la sfarșitul testului: ______________________

___________________________________________________________

Nume si semnatură cadru medical care a efectuat testarea

1
TEST FINAL - Observații

- medicatie administrată înainte de test DA / NU

(DOZA ȘI ORA) ______________________________________________

- oxigen suplimentar in timpul testului DA / NU , L/min_____________

- s-a oprit testul in timpul celor 6 min? NU / DA MOTIVUL ___________

- simptomatologie aparută la sfarșitul testului: ______________________

___________________________________________________________

Nume si semnatură cadru medical care a efectuat testarea

INTERPRETARE

PARAFA ȘI SEMNATURA MEDIC