Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
T o m o a i a
Traumatologie
osteoarticulară
GHEORGHE TOMOAIA
Traumatologie
osteoarticulară
Ediţ ia aSSIa
6 8 9 4 1 6
I
UNIVERSITATEA DE STAT
Prefaţă 9
Introducere. Generalită i ţ 11
3. Fracturi 52
3.1. Etiopatogenie 52
3.2. Mecanism de producere 56
3.3. Clasificarea fracturilor 59
3.4. Simptomatologia 69
3.5. Complicaţ iile fracturilor 73
3.6. Tratamentul fracturilor 83
3.6.1. Tratamentul ortopedic 84
3.6.2. Tratamentul chirurgical 88
3.6.3. Tratamentul de recuperare 97
3.7. Fracturile membrului superior 98
3.7.1. Fracturile centurii scapulare 98
3.7.1.1. Fracturile claviculei 98
3.7.1.2. Fracturile scapulei 107
3.7.2. Fracturile humerusului 113
3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 113
3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 127
3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 135
3.7.3. Fracturile oaselor antebraţ ului 146
3.7.3.1. Fracturile extremită ţi proximale
i a ulnei 146
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 146
3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 150
3.7.3.2. Fracturile extremită ţi proximale
i a radiusului 150
3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 150
3.7.3.2.2. Fracturile colului radial 154
4 GHEORGHE TONIOAIA
5. Politraumatisme 398
5.1. Etiologie 398
5.2 Mecanismul leziunilor 399
5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 399
5.4. Forme anatomoclinice ale politraumatismelor 404
5.5. Tratamentul politraumatismelor 404
BIBLIOGRAFIE 412
Prefaţă 9
Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteo
articulară editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţ ieganu" din ClujNapoca.
Este un manual voluminos şi valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o biblio
grafie amplă, aparţ inând unor personalită i ţ ale ortopediei româneş ti, precum şi lucră ir
din literatura internaţ ională, autorul fiind un specialist de frunte în domeniul actual.
Autorul a mai publicat anterior câteva monografii importante, citate în cursul
bibliografiei, care au fost bine primite de specialiş ti.
Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia şi fiziologia apara
tului locomotor, fiziopatologia consolidă rii osoase, un scurt dicţ ionar de termeni, pre
cum şi mijloacele şi sistemele de osteosinteză folosite la ora actuală.
Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia func
ţ ională, examenul clinic şi complicaţ iile de ordin general şi local.
Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic şi metodele
chirurgicale de reducere pe focar închis sau deschis, cu cele mai noi şi mai precise
tehnici de osteosinteză.
Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale
şi fracturilor de bazin constituie partea centrală a manualului, cu noţ iunile exprimate
logic, clar şi cursiv.
în cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaţ ia şi entorsa în general
şi apoi pe segmente.
Manualul prezintă o informare largă şi la zi, cu o expunere logică şi precisă şi o
ilustraţ ie bogată. Este destinat studenţ ilor şi medicilor rezidenţi fiind util în pregă tirea
lor teoretică şi activitatea practică, dar şi specialistului deja format.
Experienţa personală ilustrată încununează valoarea incontestabilă a acestei
monografii.
Parcurgând recenta monografie constatăm aspectul grafic şi calitatea imagistică
deosebită, stilul clar de redactare, conţ inutul ş tiinţ ific şi rigurozitatea profesională
care o fac deosebit de utilă în practica medicală.
Manualul îl recomand cu că ldură tuturor ortopezilor şi îl felicit pe autor.
Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun
Membru titular al Academiei de Ş tiinţ
e Medicale
Membru titular al Academiei Oamenilor de Ş tiinţ
ă din România
Laureat al Academiei Române
Introducere. Generalită j iţ
culară, tumori osoase, leziuni articulare o fractură sau o luxaţ ie şi să o imobilize
degenerative, necroze osoase avasculare ze, să extragă un corp stră n i sau să
etc.). debrideze o plagă.
Ortopedia şi traumatologia sunt Codul lui Hammurabi (17921750
discipline strâns legate între ele, atât î.e.n), cea mai veche colecţ ie de legi
prin particularită ţ e il de reacţ ionare a aflată la muzeul Louvre din Paris, care
scheletului, cât şi prin particularită ţ e il marchează începutul civilizaţ iei babilo
metodelor de tratament şi a mijloacelor niene, precizează recompensa pe care un
de fixare internă. om liber trebuia să o dea medicului pen
De reţ inut este aplicarea unui trata tru serviciul acordat, prevă zând şi pe
ment cât mai precoce, având în vedere depse aspre pentru acei medici care
că acesta este de multe ori de lungă du cauzau pierderea vieţ i sau vederii unor
rată şi dacă este aplicat corect şi la timp persoane.
va duce la scă derea incapacită ţi i de în Persia antică marele istoric
muncă. Herodot, ară a t existenţa unor chirurgi
începuturile acestei discipline se specializaţi în traumatologie cu aproxi
pierd în trecutul vremurilor însă nece mativ 1000 de ani î.e.n.
sită ţ e
il terapeutice sau impus odată cu Traumatologia osoasă egipteană
stadiul dezvoltă rii medicinei din etapa este binecunoscută din papirusurile des
respectivă. coperite, mumii, basoreliefuri şi scenele
Istoria traumatologiei osteoarticu pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau
lare este multimilenară şi marcată de fracturile şi realizau cu ajutorul opiace
evenimente şi personalită i ţ care nu pot fi elor o anestezie relativă.
cuprinse în acest capitol dar care au de Pe mumiile egiptene au fost întâl
terminat salturi calitative în dezvoltarea nite diverse leziuni osteoarticulare, con
specialită ţi inoastre. genitale sau dobândite (traumatice, in
Numeroasele procedee de reducere fecţ ioase, reumatismale sau distrofice).
prin manipulă ir şi imobiliză ir cu aţ ele Medicina greacă atinge noi culmi
primitive şi diverse bandaje au fost incredibile prin cele trei ş coli renumite
practicate empiric de diverşi tă mă duitor i medicale de la Rhodos, Cos şi Knidos.
sau medici. Se remarcă aici marele Asklepios (Aes
Pe schelete preistorice sau desco culap), personaj legendar nă scut la anul
perit urme de fracturi, ală turi de tumori 1260 î.e.n. în cinstea că ruia au fost
osoase, tuberculoză osteoarticulară, ridicate temple care erau în acelaşi timp
boala Paget etc. clinici şi centre de tratament.
în acele vremuri traumatologia era
practicată de oameni care ş tiau să reducă
Traumatologie osteoarticulară 13
i i ^ n
zarea braţ ului de corp cu ajutorul unui leziuni, preocuparea de a gă is cauza
bandaj moale. obiectivă a bolilor şi valoarea rezulta
Pentru reducerea unei fracturi de telor terapeutice.
umăr Hipocrat a propus utilizarea unui După declinul puterii greceş ti, me
dispozitiv special de extensie axilară ca dicina sa ră spândit în trei direcţ ii: în
re să permită manevrarea fragmentelor Asia Mică (în special în Bizanţ ), în Ale
osoase în scopul reducerii lor. (fig 4). xandria, unde deja exista sediul unei
Influenţa lui Hipocrat asupra medi universită i ţ şi la Roma.
cinei nu a dispă rut niciodată complet După cucerirea grecilor de că tre ro
fiind prezentă şi astă zi. în afara jură mani, numeroşi elevi ai ş colilor medica
mântului Hipocratic, extensia, contraex le din Cos si Knidos au plecat la Roma
tensia şi masa de reducere chirurgicală unde au creat un serviciu medical remar
(fig. 5) au ră mas în arsenalul terapeutic. cabil.
în acest sens Celsus (6313 î.e.n.) a
preluat şi transmis urmaş ilor săi descri
erile anatomice medicale ale grecilor.
Celsus fă cea amputaţ i cu mare dexteri
tate şi practica hemostaza prin ligatură.
El descrie cele patru semne cardi
nale ale inflamaţ iei şi utilizează în trata
mentul fracturilor bandajele care se
întă resc cu amidon. El recomanda re
fracturarea că luş ulu i vicios şi realinierea
fragmentelor.
Gallen (129199 e.n.) din Pergamon
a pus bazele fiziologiei, a folosit ban
dajele corectoare, a introdus în practica
Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru
reducerea fracturilor medicală termeni ca scolioza, cifoza şi a
descris luxaţ ia acromioclaviculară. El
avea cunoş tinţe solide despre sistemul
învă ţ ă turil
e lui Hipocrat au fost osos uman, şi a studiat distrugerea şi
continuate de romani, pă strate de arabi regenerarea osoasă în osteomielită pe
şi au cunoscut o nouă înflorire în pe care o tratează prin rezecţ ie osoasă.
rioada renaş terii. Colecţ ia Hipocratică Apollonius a fost profesor în Ale
alcă tuită din 60 de volume atribuite lui xandria şi a scris o carte despre afecţ iu
şi urmaş ilor să , i reprezintă un valoros nile articulare care de fapt era o prelu
patrimoniu ş tiinţ ifi c medical. Din crare a că rţi i „De Articulis" a lui
această colecţ ie se remarcă: observaţ ia Hipocrat.
clinică, corelaţ ia dintre simptome şi
Traumatologie osteoarticulară 15
După că derea Imperiului Roman în Sub influenţa religiei a fost intro
anul 476 e.n. a urmat o lungă perioadă în dusă metoda cauteriză rii cu fier roşu ca
care chirurgia a cunoscut un adevă rat mijloc terapeutic.
declin, intrând întro mare şi condam O serie de renumiţi chirurgi ies din
nabilă eclipsă. aceste ş coli de medicină: Hugo de Luca
în secolele VVIII Europa apu (11601237), Teodoric (12051298),
seană pierde responsabilitatea faţă de cei Henri de Mondeville (12601320) pentru
suferinzi cu afecţ iuni scheletice, însă în toţi trei obiectivul tratamentului fractu
Imperiul Bizantin odată cu dezvoltarea rilor fiind alinierea corectă a fragmen
creş tinismului, împă raţi iînfiinţ ează ade telor.
vă rate spitale pentru invalizi, orbi şi ve Flacă ar chirurgiei este preluată la
terani. Montpellier de Guy de Chauliac (1300
Amintim aici pe Paul din Aegina 1368) a că rui tratat de chirurgie a cunos
(625690 e.n.) care a lucrat în Alexan cut 130 de ediţ i din care ultima înainte
dria şi a scris un număr de ş apte că rţi pe de revoluţ ia franceză.
baza cunoş tinţ elo r lui Hipocrat. Cartea a El descrie în „Chirurgia Magna"
ş asea tratează fracturile si luxaţ iile. Stu tratamentul fracturilor de col femural
diază de asemenea leziunile coloanei prin tracţ iune şi extensie. El sa preo
vertebrale cu referire asupra paraplegiei cupat şi de redobândirea funcţ iei mem
posttraumatice produsă de un fragment brelor după fracturi, de redori articulare
osos care comprimă mă duva. şi de reumatisme.
După cucerirea Alexandriei de că Treptat Evul Mediu cedează locul
tre arabi medicina islamică preia scrie Renaş terii iar progresul chirurgiei este
rile medicale greceş it având mai multe legat de evoluţ ia cunoş tinţ elo r din do
figuri ilustre. meniul fiziologiei şi anatomiei.
Dintre acestea amintim numele lui Disecţ ia este reluată şi practicată pe
Avicena (9801036) care era în acelaşi scară largă. Secolul XVI este dominat în
timp mare filozof şi medic care a scris Franţa de marele chirurg Ambroise Paré
lucrarea „Canonul ş tiinţ i e medicale" (15101590) provenit din rândul bă rbie
unde întâlnim pagini remarcabile asupra rilor chirurgi.
naturii că luş ului , a că luş ulu
i vicios şi în 1564 publica marele său tratat
tehnicilor de tratament. intitulat „Les livres de la Chirurgie" în
Europa secolelor XXII este limba franceză şi nu latină cum se obiş
perioada fondă rii marilor universită i ţ şi nuia până atunci. Este primul care utili
facultă i ţ de medicină. Astfel există mari zează ligatura vaselor în amputaţ i şi
centre universitare la Salerno, Paris, descrie tratamentul diformită ţ ilo r coloa
Oxford, Bologna, Montpellier, Padova nei vertebrale şi piciorului prin aparate
etc., toate subordonate religiei. şi încă lţ ă minte ortopedică (fig. 6).
16 GHEORGHE TONIOAIA
6 8 9 4 1 8
UNIVERSITATEA O t 8TAT
D i MEDICINĂ Şl FARMACIE
"NICOLAE T68TEMIŢ EANU "
BIBLIOTECA
18 GHEORGHE TONIOAIA
Promotorul protezei totale de ş old bucură de cel mai înalt nivel al desco
este John Charley care a avut o contri peririlor tehnicoş tiinţ ifice .
buţ ie remarcabilă în acest domeniu. Mijloacele terapeutice specifice su
în 1940 Albee a publicat cartea in ferinţ elor traumatice au cunoscut şi ele o
titulată: „Chirurgia cu transplante osoase continuă dezvoltare, implantele osoase
în boli, traumatisme şi diformită ţ i" . necesare fixă rii interne sau dezvoltat şi
Gravitatea traumatismelor prin ac perfecţ ionat continuu astfel încât în mo
cidente de circulaţ ie a impus o nouă chi mentul actual pot permite chiar înlo
rurgie de urgenţă folosind mijloace şi cuirea unor defecte osoase sau suplini o
materiale de osteosinteză variate. funcţ ie articulară deficitară.
Chirurgia osoasă a devenit o spe Implantele metalice de fixare cons
cialitate aparte dominată de legi biome tituite din oţ eluri speciale înalt aliate
canice în ce priveş et osteosinteză, osteo precum şi tehnica de fixare complexă cu
tomia, artroplastia. ajutorul unui instrumentar perfecţ ionat
O serie de materiale biocompatibile impun dobândirea unor cunoş tinţe noi,
au fost introduse în ortopedie şi trauma mereu actualizate care să permită înlă tu
tologie. rarea erorilor şi obţ inerea unui rezultat
în afara oţ elurilor înalt aliate cu funcţ ional adecvat.
crom, nichel, cobalt sau introdus îm îmbună tă ţ a iretehnicilor de osteo
plânte metalice din vitalium, titan şi sinteză şi introducerea implantelor intra
altele. medulare blocate precum şi înţ elegerea
Materialele plastice sub formă de rolului înlocuirii endoprotetice a supra
polimetilmetacrilat sau extins în con feţ elor articulare au îmbună tă t ţ imult
fecţ ionarea noilor componente acetabu prognosticul funcţ ional şi au redus tim
lare ale protezelor totale de ş old redu pul de imobilizare.
când astfel cuplul de frecare cap metalic Datorită numă rului mare de com
cupă de polietilenă cu densită i ţ dife plicaţ i tardive şi sechele care pot apare
rite. după traumatismele osteoarticulare este
Bă ncile de ţ esuturi au pus la dis esenţ ială o evaluare cât mai complexă în
poziţ ie alogrefe osoase masive pentru vederea conceperii unui plan terapeutic
reconstrucţ i după tumori, dar şi grefe de adecvat şi aprecierea prognosticului
tendon, menise, fascie. Progresele reali funcţ ional.
zate au fă cut ca traumatologia să în final, doresc să arăt că traumato
evolueze spre o chirurgie reconstructivă. logia a realizat progrese deosebite prin
în momentul actual datorită reali realiză rile în domeniul osteosintezei
ză rilor de vârf în fixarea fracturilor, a fracturilor, atât ca tehnică, cât şi ca posi
osteotomiilor etc., traumatologia a deve bilită ţ, i reducând mult perioadele de
nit una din disciplinele medicale care se imobilizare şi oferind posibilitatea unei
recuperă ir rapide.
Traumatologie osteoarticulară 19
în acest fel, sau redus şi complica în redactarea acestui manual am
ţ iile care apă reau în mod inevitabil, cum avut în vedere date de actualitate din
ar fi: redorile articulare, atrofiile muscu literatura de specialitate românească şi
lare şi osteoporoza de imobilizare, stră ină precum şi experienţa personală.
contribuind astfel la reducerea semnifi Am că utat de asemenea o reactualizare a
cativă a perioadei de incapacitate de noţ iunilor şi o evaluare a acestora con
boală. form normelor internaţ ionale şi a cunoş
Pentru obţ inerea unor rezultate bu tinţ elor în domeniu.
ne, este important ca tratamentul să fie Având în vedere multitudinea cu
cât mai repede aplicat, iar recuperarea noş tinţ elo r şi a termenilor noi am intro
funcţ ională, după o fixare corespunză dus şi un capitol de noţ iuni explicative
toare, să permită o reluare rapidă a acti din patologia aparatului locomotor care
vită ţi ibolnavului. ne ajută la înţ elegerea noţ iunilor neîntâl
în momentul actual există organi nite în alte specialită i ţ şi care permite o
zaţ i internaţ ionale (AO/ASIF) care prin abordare mai uş oară a tematicii din acest
recomandă rile lor ajută permanent la domeniu. •
alcă tuirea planului terapeutic odată cu Cursul actual de traumatologie os
noile progrese din traumatologie. teoarticulară îşi propune să ofere studen
Am încercat ca descrierea diver ţ ilor şi medicilor, cunoş tinţ el e actuale
selor capitole în manualul prezent să fie necesare înţ elegerii traumatismelor apa
cât mai concisă şi să reflecte pe cât ratului locomotor, a mecanismului de
posibil achiziţ iile recente în domeniu la acţ iune, simptomatologiei, complicaţ ii
care se asociază si experienţa de treizeci lor şi tratamentului acestora.
de ani în activitatea universitară. Cursul se adresează nu numai stu
în acest sens materialul a fost struc denţ ilor în medicină, ci şi medicilor rezi
turat în funcţ ie de natura afecţ iunii: denţi şi specialiş ti, precum şi tuturor ce
fracturi, entorse, luxaţ i care au fost apoi lor care doresc să şi perfecţ ioneze cu
fiecare dezbă tute pe regiunile anatomice noş tinţ el e în domeniul traumatologiei
respective. osteoarticulare.
La fel, discutarea problemelor de El este rezultatul preocupă rilor di
clinică şi diagnostic au o extindere mai dactice şi ş tiinţ ific e ale autorului în do
largă, dar în acelaşi timp am pus un meniul suferinţ elor osteoarticulare în ul
accent deosebit şi pe posibilită ţ e il de timii ani fară a avea pretenţ ia unei abor
tratament şi tehnică chirurgicală. dă ir absolute.
în abordarea fiecă rei afecţ iuni am Vechea ediţ ie a fost îmbună tă ţă itşi
că utat să urmă rim un anumit plan din modificată introducânduse unele clasi
care nu lipsesc mecanismul de acţ iune, fică ri şi concepte terapeutice noi con
clasificare, simptomatologie, complica form progreselor şi cerinţ elor actuale.
ţ ii, diagnostic şi tratament.
20 GHEORGHE TONIOAIA
în final doresc să mulţ umesc pe poca am avut posibilitatea redactă rii şi a
această cale tuturor celor care mau aju altor cursuri universitare apreciate
tat la redactarea şi editarea materialului, pentru calitatea lor ş tiinţ ific ă şi de
precum şi Editurii Medicale Universitare prezentare grafică care ş iau îndeplinit
„Iuliu Haţ ieganu" ClujNapoca. menirea de a fi un instrument de studiu
De altfel la Editura Medicală pus la dispoziţ ia studenţ ilor şi tuturor
Universitară „Iuliu Haţ ieganu" ClujNa celor interesaţi în acest domeniu.
După fracturi, dacă nu există feno reprezintă proteina structurală de bază şi
mene patologice care să perturbe funcţ iile constituie 85% din matricea proteică.
osului se va produce consolidarea şi refa Proteinele necolagenice reprezintă
cerea formei sale fă ăr apariţ ia nici unei 10% şi sunt secretate în marea lor majo
cicatrici. ritate de osteoblaş ti, cu acumulare în
matricea proteică şi cu funcţ i diferite în
mineralizare, medierea legă turii celu
1.1.1. STRUCTURA lă matrice şi interacţ iunea cu proteinele
SISTEMULUI OSOS structurale de bază.
Studii recente au ară tat că osul con
Din punct de vedere histologic ţ ine polipeptide cu rol în reglarea locală
ţ esutul osos este alcă tuit din celule, fibre a creş terii osului şi a vindecă rii frac
de colagen şi substanţă fundamentală. turilor. Aceste mici polipeptide sunt
Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteo denumite „factori de creş tere" deoarece
blaste, osteocite şi osteoclaste. influenţ ează proliferarea celulară, dife
Osteoblastul are origine hemato renţ ierea şi producerea matricei proteice.
poetică, baza sa constituindo celula Factorii de creş tere sunt proteine
suşă (stern) a liniei granulocitare. Aceste necolagenice şi reprezintă 1% din totalul
celule prezintă o citoplasmă bazofilă şi de 10% al acestora. Proteinele iniţ iale
organite care secretă substanţă funda din această clasă au fost denumite BMP
mentală, fosfataza alcalină şi protoco (Bone Morphogenetic Protein).
lagenul care stau la baza formă rii viito Ulterior au fost descoperiţi şi alţi
rului ţ esut osteoid nemineralizat. factori de creş tere care influenţ ează şi
Osteocitele sunt celule cu citoplas reglează procesele reparatorii osoase şi
mă bazofilă şi organite puţ ine fiind care vor fi dezbă tuţi în capitolul referitor
întro stare de repaus relativ. Prezintă la consolidarea fracturilor.
numeroase prelungiri protoplasmatice Proteina de bază, colagenul, este
care se anastomozează cu cele ale osteo constituit din protofibrile alipite între ele
citelor vecine, constituind o reţ ea prin cu o compoziţ ie periodică regulată.
care au loc schimburile metabolice. Molecula de colagen este formată
Osteocitele sunt adă postite în mici cavi din 3 lanţ uri de polipeptide dispuse
tă ţ, inumite osteoplaste, iar prelungirile helicoidal care conţ in aminoacizi cum ar
lor în canalicule. fi: prolina, hidroxiprolina şi glicocolul
Osteoclastele au funcţ ie osteolitică conferind osului o structură rezistentă la
de distrucţ ie osoasă în cursul remanierii solicită rile mecanice.
permanente a osului. Substanţa fundamentală reprezintă
Fibrele de colagen constituie împre 5% din matricea proteică şi umple spa
ună cu substanţa fundamentală matricea ţ iile dintre fibrele de colagen. Este for
sau trama proteică a osului. Colagenul mată dintrun complex macromolecular:
Traumatologie osteoarticulară 23
proteoglicanii, care la rândul lor sunt Canalul haversian conţ ine capilare,
alcă tuiţi din glicozaminoglicani (să ruri celule conjunctive şi terminaţ i ner
de mucopolizaharide sub formă de voase. Această dispoziţ ie reprezintă sis
condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţ i) temul osteonic sau haversian (fig.7) care
combinaţi cu mucoproteine. constituie unitatea morfofuncţ ională
Să rurile minerale conţ inute în os histologică de bază a osului.
sunt în majoritate să ruri de calciu şi
fosfor. Cel mai important este fosfatul
tricalcic hidratat sub forma cristalelor
hexagonale de hidroxiapatită Ca10 (P0 4 ) 6
(OH)2 aderente de fibrele de colagen.
Există şi procente reduse de carbonaţ i,
pirofosfaţ i, citraţi de calciu, sodiu şi
altele.
Osul proaspăt conţ ine 50% să ruri
minerale, 25% substanţe proteice şi
1025% apă. Osul uscat are însă 70%
să ruri minerale.
Fig. 7 Sistemul haversian al osului
Structura minerală a osului îi con
După C. Baciu Anatomia funcţ ională
feră rezistenţă şi soliditate fiind ase a aparatului locomotor
mă nat cu un „beton armat viu". în plus
conţ ine şi ioni de Ca+2 pentru homeo Osteonii sunt dispuşi cu axul lung
stazia organismului. paralel cu axul osului şi comunică cu os
Substanţa osoasă se prezintă sub teonii vecini prin canalicule transversale
două aspecte: os compact sau cortical la Volkmann, care conţ in prelungirile
periferie de grosime variabilă, bine protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţ ia
mineralizat şi os spongios dispus central osteonului este asigurată astfel prin
sub forma unor lamele sau trabecule lichidele care traversează capilarele
întretă iate tridimensional care delimi haversiene şi intră în dispozitivul osteo
tează mici cavită i ţ umplute cu ţ esut citelor.
medular şi vascular. Canaliculele din lamela internă se
Osul compact are o structură omo deschid în canalul medular iar cele
genă fiind format din lamele osoase externe ajung la suprafaţa osului.
alipite fară a delimita cavită ţ, i dispuse Lamele sistemului osteonic conţ in fibre
concentric ca niş et cilindri introduşi de colagen întretă iate oblic sau circular
unul în altul în jurul unui canal central cu lamelele vecine, conferind astfel o
denumit canal haversian. rezistenţă mecanică ridicată.
Osteonii sunt în număr de 5 până la
15 pe cm3 şi au o mă rime variabilă. între
24 GHEORGHE TONIOAIA
osteoni se gă sesc aş ezate neregulat ves La periferia osului se gă seşe tperios
tigii ale unor sisteme haversiene, tul o membrană fibroconjunctivă care se
osteociţi şi lamele interstiţ iale. opreş et la nivelul cartilajului de creş tere,
Structura macroscopică a osului este iar la nivelul epifizelor se continuă cu
diferită în funcţ ie de tipul acestuia: os capsula articulară. Este alcă tuit din 2
lung, os scurt sau os plat. Osul lung straturi: stratul extern fibros care conţ ine
prezintă diafiza situată central şi epifizele fibre de colagen, vase şi nervi şi stratul
la extremită ţ, i separate la copii prin car intern sau cambial care conţ ine celule
tilajul de creş tere. La copii, odată cu osifi osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului
carea cartilajului de creş tere, dispare în grosime şi în repararea fracturilor.
separarea netă între epifize şi diafiză. La adult periostul este mai slab dez
Diafiza este formată din os compact voltat şi mai fibros decât la copil. Peri
(cortical) la periferie şi canalul medular ostul este aderent la os prin fibrele lui
central ocupat de mă duva osoasă consti Sharpey, care pă trund în substanţa osoasă
tuită din ţ esut reticulohistiocitar bogat compactă.
vascularizat. Vascularizaţ ia osului lung este asi
Există trei tipuri de mă duvă în gurată de arterele nutritive, vasele perios
funcţ ie de vârstă: mă duvă roş ei până la 7 tale şi cele epifizare care se anastomo
ani cu rol hematopoetic, mă duvă galbenă zează atât între ele cât şi cu vasele prove
la adult şi mă duvă cenuş ei la bă trâni. nite din inserţ iile muş chilor adiacenţ i.
Epifizele sunt alcă tuite din ţ esut spongios Artera nutritivă este însoţ ită de 12
şi înconjurate de un strat subţ ire de vene şi filete nervoase care intră în canal
substanţă osoasă compactă. prin gaura nutritivă şi se împarte întro
Trabeculele ţ esutului spongios au o ramură ascendentă şi una descendentă
structură funcţ ională complexă fiind care la rândul lor se vor ramifica şi vor
dispuse întrun anumit mod pentru a pă trunde în canalele Volkmann şi Havers.
rezista la solicită rile mecanice exercitate Ramificaţ iile vasculare asigură nutriţ ia a
asupra osului. Suprafeţ ele articulare sunt două treimi interne din osul compact, iar
acoperite de cartilaj hialin. treimea externă este vascularizată de va
Oasele scurte sunt alcă tuite din ţ esut sele periostale provenite din reţ eaua
spongios situat central şi înconjurate la arteriolară a musculaturii adiacente. In
periferie de un strat subţ ire de os cortical. compactă ramificaţ iile periostale se anas
Oasele plate sunt formate la exterior din tomozează cu ramificaţ iile arterei nutri
două table de ţ esut compact care tive centrale asigurând astfel compensarea
delimitează intern un strat subţ ire de ţ esut irigă rii unei zone afectate de ischemie.
spongios. Ele participă la formarea unor Dacă ambele reţ ele vasculare sunt
cavită i ţ sau conferă suprafeţe întinse de distruse atunci se produce o devasculari
inserţ ie musculară. zaţ ie cu instalarea necrozei osoase.
Traumatologie osteoarticulară 25
La copil cartilajul de creş tere repre proteice şi depunerea să rurilor fosfo
zintă o barieră între circulaţ ia diafizară şi calcice.
cea epifizară, iar la adult datorită osifică rii In prima etapă de formare a matri
cartilajului de creş tere bariera dispare cei proteice, care nu este pe deplin
existând anastomoze multiple între ele. elucidată, se admite că osteoblastele
La copil ramurile terminale ale provenite din fibroblastele mezenchi
arterei nutritive se continuă în apropierea male secretă substanţa fundamentală,
cartilajului de creş tere cu sinusoide ve protocolagenul şi fosfataza alcalină prin
noase unde circulaţ ia este mult încetinită sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor.
conferindui astfel şi o anumită particula La sfârş itul activită ţi ilor osteoblaş tii
ritate în localizarea infecţ iilor osoase la se transformă în osteociţi incluşi apoi în
acest nivel. substanţa osoasă. Factorii care influen
Circulaţ ia de întoarcere este preluată ţ ează formarea substanţ ei osoase sunt:
de capilare şi vene care se varsă mai de factori mecanici (tensiunile fiziologice
parte întrun sinus venos centromedular care acţ ionează asupra osului şi stimu
şi se continuă cu venele nutritive. lează osificarea), factori hormonali
Oasele plate au o vascularizaţ ie ase (estrogeni, androgeni care stimulează
mă nă toar e cu a oaselor lungi, iar oasele osteoblastele) şi factori vasculari.
scurte sunt vascularizate numai de vasele A doua etapă a osifică rii, adică mi
periostale. Inervaţ ia este dată de filetele neralizarea matricei proteice, nu este nici
nervoase care însoţ esc vasele nutritive şi ea pe deplin elucidată.
ajung în cavitatea medulară unde Depunerea microcristalelor de hidro
formează un plex nervos ce însoţ eşe t xiapatită dea lungul fibrelor de colagen
capilarele în canalele haversiene. odată cu apariţ ia tramei proteice se pare
că este indusă de fenomenele enzimatice
(fosfataza alcalină , ) factorii fizico
1.1.2. PROCESELE chimici şi hormonali.
FIZIOLOGICE ALE OSULUI Osificarea nu trebuie confundată cu
osteogeneza, care este un proces complex
Modifică rile fiziologice ale osului de formare a osului ca organ şi nici cu un
constau în succesiunea ciclică a două proces simplu, de depunere nesistema
procese: osificarea şi resorbţ ia osoasă. tizată a să rurilor fosfocalcice în cadrul
Osificarea este un proces complex calcifierilor heterotope.
de formare, dezvoltare şi reparare a ţ esu
tului osos. El este rezultatul mineraliză rii Resorbţ ai osoasă se caracterizează
matricei proteice prin acţ iunea unor prin scă derea concentraţ iei osoase (ra
factori mecanici sau biologici. refacţ ie) până la dispariţ ia completă a
Osificarea constă în două faze suc osului (osteoliză . ) Resorbţ ia se produce
cesive şi intricate: edificarea matricei sub acţ iunea osteoclastelor influenţ ate de
26 GHEORGHE TONIOAIA
inactivitatea fizică şi de efectul parathor care se transformă întrun tipar cartilagi
monului. nos acoperit de un manş on numit pericon
Se pierde atât conţ inut organic, cât şi dru, care va deveni viitorul periost.
mineral (halistereză .) în decursul vieţ i Osul se va dezvolta din tiparul car
osul suferă un proces continuu de remani tilaginos pe două că : i
ere formânduse os nou la periferia osteo 1. prin formarea la suprafaţă a unei
nilor în timp ce la centrul osteonic cruste osoase prin aşa numita osteogeneză
elementele osoase vechi se resorb. pericondrală sau periostală;
în mod normal există un echilibru 2. pe calea formă rii de substanţă osoasă
între fenomenele de osificare şi resorbţ ie în interiorul schiţ ei cartilaginoase (osteo
osoasă, fapt ce conferă osului o compo geneză encondrală ,) prin procese de osifi
ziţ ie mineralorganică stabilă cu anumite care şi resorbţ ie.
modifică ri. Primele procese osteogenice apar în
Astfel, în cursul creş terii predomină să ptă mânil e 67 în claviculă. în decursul
fenomenele de osificare, iar la bă trâneţe vieţ i intrauterine şi după naş tere, dezvol
predomină fenomenele de resorbţ ie. Când tarea scheletului se continuă până în jurul
acest echilibru este instabil se produce fie vârstei de 2325 de ani.
o intensificare a osifică rii ca în osteo Diafizele oaselor lungi se vor dez
petroză, fie o intensificare a resorbţ iei, volta atât pe cale periostală, cât şi pe cale
cum este în osteoporoza postmenopauză encondrală. Celulele stratului intern ale
sau osteoporoza legată de vârstă. pericondrului elaborează un manş on osos
Osteogeneza este un proces complex periferic subpericondral.
de formare şi dezvoltare a osului ca organ, In acest moment pericondrul devine
majoritatea oaselor dezvoltânduse după periost, generând prin pă tura sa profundă
un model intermediar cartilaginos materie osoasă nouă, ce se dispune spre
(osificare encondrală .) suprafaţa celei existente. în acelaşi timp
Există însă unele oase care se sau la scurt interval după apariţ ia cilin
dezvoltă fă ăr acest model intermediar drului periostic, în centrul diafizei apare
cartilaginos, prin aşa numita osificare de un punct de osificare primar, care creş et
membrană (desmală ,) cum sunt oasele mereu dând naş tere piesei osoase encon
craniului şi feţ ei. drale.
Osteogeneza prin model intermediar Aceasta creş et progresiv, se apropie
cartilaginos (encondrală) contribuie la de materia osoasă generată de periost şi
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi sfârş esc prin a se uni, după care progre
a unor oase plate. sează spre epifize.
Aceasta începe în viaţa embrionară Epifizele oaselor lungi sunt cartila
sub forma unei concentraţ i de ţ esut ginoase la noună scut. La intervale diferi
mezenchimatos care se gă seşe t la locul te vor apare în interiorul lor puncte de
viitorului os şi schiţ ează forma lui, după osificare secundară.
Traumatologie osteoarticulară 27
Acestea vor evolua după aceeaşi în axul diafizei ulterior procesul de
modalitate ca şi cel diafîzar, atât spre resorbţ ie nu mai este urmat de cel de re
periferia epifizei cât şi spre diafiză. în construcţ ie osoasă formânduse astfel
acest fel, în cursul osteogenezei, tot cavitatea medulară.
cartilajul este treptat înlocuit cu os. în decursul vieţ ii, sistemul osos
Ră mâne o pă tură subţ ire de cartilaj este supus continuu remanierii osoase în
hialin pe suprafeţ ele articulare şi un disc raport cu noile cerinţe prin fenomene
cartilaginos la limita dintre diafiză şi succesive de resorbţ ie şi reconstrucţ ie,
epifiză (cartilaj de creş tere). sistemele haversiene fiind întro rema
Creş terea în lungime a oaselor are niere permanentă.
loc prin activitatea cartilajului de creş Osteogeneza desmală constă în
tere sau de conjugare. esenţă în metaplazia ţ esutului membra
Cartilajul de creş tere proliferează nos în ţ esut osos.
mereu în partea sa centrală în timp ce Piesele osoase sunt formate din
feţ ele sale suferă un proces de osificare. membrane conjunctive, unde vor apare
Astfel osul creş et în lungime până la punctele de osificare, procesul de osteo
dimensiunile normale după care geneză înaintând radial spre periferie. în
cartilajul se osifică şi se produce sudarea grosime oasele plate cresc prin adă u
diafizei la epifize. garea succesivă de noi lamele osoase.
Creş terea oaselor lungi încetează în Paralel au loc fenomene de resorb
jurul vârstei de 2526 de ani la bă rbaţi şi ţ ie a osului primar şi înlocuirea treptată
2021 la femei. Dacă apar tulbură ir în a lui cu os definitiv aşa cum este la
cursul creş terii se produce o sudare persoanele adulte.
precoce a epifizelor de diafiză ş , i deci,
oprirea creş terii.
Creş terea în grosime se face dato
rită periostului care elaborează pă turi
succesive de ţ esut osos depuse la peri
feria osului periostic.
24 GHEORGHE TONIOAIA
Cartilaj Hematom
Că luş l umoale furnizează şi un su Osteoidul şi insulele cartilaginoase
port mecanic pentru formarea că luş ulu i externe precum şi că luş l umoale medular
dur care stabilizează şi uneş et fragmentele sunt mineralizate şi transformate în tra
fracturate. în ciuda angiogenezei intense becule osoase dispuse neregulat (că luş l u
care acompaniază formarea că luş ulu i dur) (fig. 11).
moale, concentraţ ia oxigenului ră mâne Calcifierea cartilajului furnizează su
scă zută ş ipHul acid. portul pentru osteoblaste. Mineralizarea
Celularitatea intensă a că luş ulu i matricei osoase are loc sub influenţa fos
moale depă ş eş e tcu mult aportul supli fatazei alcaline secretate de osteoblaste.
mentar de oxigen datorat angiogenezei. Lamelele osoase primitive sunt
Dacă aportul sanguin suplimentar realizat transformate în os lamelar atât la nivelul
prin proliferarea vasculară este perturbat că luş ului intern medular, cât şi la nivelul
în cursul vindecă rii fracturii, ră spunsul că luş ului extern periostal prin procese de
regenerativ este slab, împiedicând repa osificare encondrală.
rarea osoasă normală. în acest stadiu, aportul sanguin local
Clinic, că luş l u moale este marcat şi presiunea oxigenului continuă să
printro reducere semnificativă a durerii şi crească. La sfârş itul acestui stadiu fractura
tumefierii, iar miş că ril e fragmentelor este considerată vindecată.
fracturate încetează.
6. Remodelarea osoasă
remodelât din lamele osoase neregulate în Clinic, fractura este complet vinde
lamele osoase regulate (fig. 12). în timpul cată când rezistenţa osului se restabileş te.
remodelă rii presiunea oxigenului revine la Acest fapt nu se produce mai devreme de
normal. 6 să ptă mân i de la fractură. Radiografie,
De asemenea sunt restabilite contu evidenţ ierea vindecă rii fracturii se poate
rurile osoase şi chiar angulaţ ia care poate observa cel mai devreme la 68 să ptă mân i
fi parţ ial sau complet corectată. Are loc şi de la producerea ei.
o restabilire a diametrului osos. Biologic, o fractură se poate consi
Remodelarea că luş ulu i dur alcă tuit dera vindecată numai când toate procesele
din lamele osoase dispuse nestructuralizat regenerative au încetat. O scintigrafie cu
în ţ esut osos cu structuri lamelare structu tehneţ iu difosfonat Th98 poate ară a t o
ralizate de tip haversian are loc prin pro creş tere a activită ţi i metabolice de luni
cese de resorbţ ie şi osificare osteoclastică sau ani de zile, în timp ce remodelarea
şi osteoblastică. osoasă continuă.
în momentul actual evoluţ ia consoli
"ilfÎ
Linie de fractură Secţ iune
1. calus prin osificare primară angiogenă,
când predomină factorii vasculari fă ăr
etapa intermediară cartilaginoasă (fig. 13)
aşa cum se întâmplă în zonele de perfectă
Fig. 13 Osificarea primară
neutralitate, după osteosinteza fermă cu
placă şi ş uruburi prin compresiune
(fig14);
2. calus prin osificare secundară cu etapă
intermediară cartilaginoasă aşa cum se în
tâmplă în situaţ ia fracturilor imobilizate în
aparat gipsat. Că luş l ueste bine vizibil pe
radiografie (fig. 15).
în formarea că luş ulu i prin osificare Osteoblastele traversează în linie
primară, cum este în fractura fixată cu o tunelele osoase şi impun formarea în
placă rigidă cu compresiune, osul jurul lor a lamelelor osoase, care apoi
cortical necrozat de la nivelul capetelor formează noi osteoni, restabilind
fragmentelor fracturate nu este resorbit continuitatea osoasă.
aşa cum se întâmplă în procesul normal Studii recente au indicat că osul şi
de vindecare, ci mai degrabă este ţ esuturile adiacente pot avea un rol
restructuralizat prin osteoni maturi, aşa important în reglarea locală a creş terii
cum se produce în cursul remodelă rii osoase şi în vindecarea fracturilor, prin
osoase. intermediul unor polipeptide, cu acţ iune
Osul nou se naş et din endost şi specifică.
uneş et suprafeţ ele osoase fracturate. Re Aceste polipeptide au fost denumi
vascularizaţ ia provine din vasele medu te factori de creş tere, deoarece ele sti
lare adiacente. mulează proliferarea celulară, diferenţ i
Osteoclastele de la marginea ţ esu erea şi producerea matricei proteice în
tului osos devitalizat traversează linia de celule şi în organele de cultură.
fractură în cealaltă parte prin forarea de Deoarece procesele vindecă rii frac
tunele în os. Noile tunele sunt traversate turii includ proliferarea celulară, dife
apoi de vasele sanguine de neoformaţ ie, renţ ierea şi producerea matricei proteice,
cu origine medulară şi de osteoblaş it experimentele moderne au investigat
(fig.16). influenţa acestor factori de creş tere în
procesele reparatorii osoase. Deşi mulţi recombinant au fă cut posibilă identi
factori de creş tere pot avea un rol ficarea unora din aceş it factori. Factorii
important în reglarea vindecă rii fracturii, de creş tere sunt polipeptide sintetizate în
numai câţ iva din ei sunt în prezent ţ esuturi specifice şi care, în concentraţ i
studiaţ i. foarte mici, acţ ionează ca modulatori lo
Unii dintre ei cum ar fi FGF (fac cali ai funcţ iilor celulare.
torul de creş tere al fibroblaş tilor), PDGF Cei mai mulţi factori de creş tere se
(factorul de creş tere derivat din pla gă sesc ca precursori cu greutate molecu
chete), TGFP (factorul transformator al lară mare, şi apoi sunt eliberaţi prin
creş terii), BMP (proteina morfogenetică proteoliză, rezultând factori activi. Ei au
osoasă) au fost studiate mai în profun în general o greutate moleculară mică.
zime. în general toţi aceş it factori se Factorii de creş tere acţ ionează prin for
gă sesc în os şi ţ esuturile adiacente. marea unor legă turi specifice cu recep
Toţi factorii de creş tere stimulează torii transmembranari de pe suprafaţa
diviziunea celulară, sinteza proteinelor celulelor ţ intă.
colagenice şi necolagenice în culturi de Legânduse de porţ iunea extracelu
celule şi organe, precum şi în că luş l u lară a receptorilor, determină o cascadă
postfracturar. Receptorii pentru aceş it de fenomene biochimice care activează
factori se gă sesc pe suprafaţa celulelor o proteinkinază citoplasmatică. Acti
ţ intă. Când celulele ţ intă sunt expuse la varea succesivă a kinazelor are ca
aceş it factori, sunt activate kinazele rezultat transcripţ ia unei gene în mARN,
intracitoplasmatice, care la rândul lor care este apoi tradus la nivelul ribo
activează funcţ iile de secreţ ie celulară şi zomilor în proteină, ce va fi utilizată de
diviziune. celulă.
Studii recente au ară tat că factorii în general, numă rul de receptori
de creş tere sunt eliberaţi timpuriu în he activi ai unei celule scade când factorul
matomul postfracturar din osul necrozat de creş tere este în exces, proces numit
şi plachetele sanguine. Factorii de creş „down regulation", în timp ce numă rul
tere stimulează proliferarea, diferenţ i lor creş et când factorul de creş tere este
erea celulară şi modulează celulele în deficitar („up regulation").
aria că luş ulu i astfel că ei stimulează Cele mai multe cunoş tinţe despre
procesele de vindecare şi consolidare. efectul factorilor de creş tere asupra celu
Studiul factorilor de creş tere din os lelor osteoformatoare provin din studiile
este un proces dificil, deoarece ei sunt efectuate pe culturile de osteoblaş tilike,
sechestraţi în matricea extracelulară, din ţ esuturile osoase embrionare de ş oa
fapt care a îngreunat procesul de purifi rece, ş obolan sau pe liniile celulare
care. osteosarcomatoase. Mai puţ in este
Tehnicile moderne de biologie mo cunoscut efectul factorilor de creş tere in
leculară folosind tehnologia ADNului vivo.
Traumatologie osteoarticulară 35
Ele sunt importante în osteogeneză, cât şi pe cea osteoblastică în funcţ ie de
în regenerarea osoasă şi sunt implicate stadiul şi potenţ ialul celulelor ţ intă.
în anumite procese patologice. Aceste proteine reprezintă factori
Mutaţ iile genice ale factorilor de de creş tere cunoscuţ i, capabili să pro
creş tere pot cauza anomalii de dezvoltare. ducă osifică ir heterotope prin diferen
Un mare număr de locuri de fixare ţ ierea celulelor mezenchimale neutre în
pentru BMP2 au fost gă site atât în osteoblaste (osteoinducţ ie).
celulele osteoblastice, cât şi la nivelul BMP2 este în curs de evaluare în
altor celule normale şi tumorale. studii clinice privind fortificarea pere
Proteina BMP2 umană, obţ inută telui sinusului maxilar pentru a permite
prin tehnica ADN recombinant şi im plasarea implantelor dentare.
plantată subcutanat la ş obolani, induce în prezent proteinele din grupa
formarea de cartilaj după cinci zile, for BMP sunt accesibile pentru studii şi
marea de ţ esut osos nou după ş apte zile şi aplicaţ i clinice în patologia osteoarti
o schiţă osoasă cu mă duvă după 21 de culară.
zile.
Când concentraţ ia de BMP2 creş te, FGF (Fibroblast Growth Factor)
formarea de os nou este precoce, iar carti
lajul şi osul se formează concomitent. Ră s Familia FGF constă din nouă mem
punsul osteoinductiv la BMP4 şi BMP5 bri cu structuri polipeptidice asemă nă
pare să fie mai slab decât în cazul BMP2. toare. Cei mai importanţi şi cei mai bine
Capacitatea BMP de a induce osteo studiaţi sunt FGF1 şi FGF2, produşi de
geneză heterotopică la primate nu este bine mai multe tipuri de celule (monocite,
definită. BMP2 şi BMP4 au fost izolate în macrofage, osteoblaste şi condrocite), cu
celulele mezenchimale de la nivelul hema acţ iune asupra majorită ţi i celulelor
tomului postfracturar şi stratului cambial mezodermice şi neuroectodermice, prin
periostal adiacent fracturii, iar, în stadiile diferenţ ierea fibroblastului.
tardive ale procesului de reparare osoasă, Spre deosebire de TGFpi, ambii
apar în condroblaş tii şi osteoblaş tii din ve factorii FGF sunt conţ inuţi sub formă
cină tatea matricei osoase calcificate. activă în matricea osoasă.
Unele tipuri de BMP incluzând
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 şi BMP7 PDGF (Platelet Derived Growth
influenţ ează modul de diferenţ iere a ce Factor)
lulelor pluripotente mezenchimale, spre
o linie osteoblastică. PDGF este sintetizat de plachetele
BMP7 poate determina diferen sanguine, monocite, macrofage şi celule
ţ ierea liniilor de celule mezenchimale endoteliale şi influenţ ează majoritatea
pluripotente, atât pe linia condroblastică, celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
de ADN, diviziunea celulară şi sinteza
Traumatologie osteoarticulară 37
în acest sens, rolul factorilor de primesc un stimul de a se transforma în
creş tere prezintă o importanţă deosebită, celule diferenţ iate.
având în vedere posibilitatea producerii Celula stem este celula embrionară,
lor în laborator şi a stocă rii lor, urmând fetală sau adultă, care se reproduce în
a fi folosiţi în tratamentul defectelor de anumite condiţ i toată viaţ a. Această
formare osoasă sau de întârziere a vin celulă posedă capacitatea de a se trans
decă rii osoase. forma în tipurile de celule specializate
în prezent, există posibilitatea de care alcă tuiesc ţ esuturile organismului
tratament a fracturilor şi pseudartrozelor uman (cuvântul stem înseamnă tulpină
cu ajutorul factorilor de creş tere, sub sau origine).
diverse forme farmaceutice. Celula stem totipotentă reprezintă
în viitor, trebuie să acumulăm mai ovulul fertilizat (zigotul), datorită po
multe cunoş tinţe despre mecanismele tenţ ialului său de a da naş tere la toate
moleculare prin care acţ ionează diferiţi celulele şi ţ esuturile ce formează em
factori de creş tere în etapele vindecă rii brionul, precum şi la structurile care
osoase, interconexiunile dintre aceş tia şi asigură supravieţ uirea acestuia (placenta
celulele osteoprogenitoare, precum şi şi cordonul ombilical).
gă sirea unui material de suport ideal Organismul uman posedă peste 200
care să elibereze factorii de creş tere în de tipuri de celule stem.
doza şi succesiunea optimă. Celula stem pluripotentă este celula
Pe de altă parte, este posibil ca din care iau naş tere tipurile celulare care
tratamentul cu factori de creş tere să aibă alcă tuiesc cele trei foiţe embrionare:
efecte secundare pe termen lung, fapt endodermul, mezodermul şi ectodermul,
care determină urmă rirea în continuare a din care se dezvoltă toate celulele cor
reacţ iilor adverse posibile. pului uman.
Producerea lor prin metode de bio Celula stem embrionară este celula
tehnologie va asigura un suport valoros derivată din grupul de celule care alcă
pentru munca chirurgului ortoped, mai tuiesc masa celulară internă a embrio
ales în defectele osoase extinse, după nului, care apare în zilele 45 de viaţ ă, în
traumatisme grav. faza de blastocit.
Celula stem fetală a fost izolată din
Celulele stem ţ esuturile fetale, de la nivelul crestelor
gonadale şi din celulele germinale în
Celulele stem sunt celule din orga să ptă mânil e 510 de viaţ ă. Crestele go
nismul uman care au capacitatea unică nadale dau naş tere testiculelor şi ovare
de a se autoreplica toată viaţa şi de a da lor, iar celulele germinale spermatozoi
naş tere la tipuri specializate de celule. zilor şi ovulelor.
Spre deosebire de celelalte celule, celu Celula stem adultă este o celulă
lele stem ră mân nediferenţ iate, până nespecializată care se gă seşe t în ţ esuturi
Traumatologie osteoarticulară 39
specializate şi se poate regenera şi trans chimală. Această noţ iune sa adă ugat la
forma în tipurile celulare care alcă tuiesc una mai veche, aceea de celulă stem
ţ esutul din care provine. hematopoietică, cunoscută în tratamen
Celula stern precursoare se divide tul leucemiilor.
şi dă naş tere la două celule stern capa Celulele mezenchimale sunt pre
bile de autoreplicare, pe când celula pro zente în mă duva osoasă a noună scutu
genitoare se divide şi dă naş tere la mai lui, dar şi în mă duva osoasă a adultului,
multe celule progenitoare sau la celule deşi numă rul acestora se micş orează cu
specializate care nu mai au capacitatea vârsta.
de autoreplicare. Surse ale celulelor stem mezenchi
Celulele stem adulte sunt rare, exis male sunt în sângele fetal, cordonul
tând dificultă i ţ de identificare, izolare şi ombilical, dar şi la adult în spina iliacă
purificare. Numă rul celulelor stem adul anterosuperioară, masivul trohanterian,
te necesare unui transplant este mic, iar condilii femurali, canalul medular fe
în condiţ i de laborator replicarea este mural.
limitată. Spre deosebire de celelalte celule,
Celulele stem adulte se gă sesc în celulele stem ră mân nediferenţ iate, până
mă duva osoasă, sânge, cornee, retină, primesc un stimul de a se transforma în
ficat, tegument, mucoasa tractului gas celule diferenţ iate.
trointestinal, pancreas. Cele mai nume Plasticitatea reprezintă capacitatea
roase informaţ i despre celula stem adul celulelor stem adulte dintrun ţ esut de a
tă provin din studiile efectuate cu se diferenţ ia în celule specializate ale
celulele stem hematopoietice izolate din altui ţ esut. Un exemplu îl constituie
mă duva osoasă şi sânge, studiate şi transfomarea în condiţ i experimentale a
folosite în tratamentul diverselor boli. celulei stem din mă duva osoasă în celule
Mă duva osoasă este cunoscută ca cu caracteristici neuronale.
fiind rezervorul unor populaţ i celulare O celulă se consideră derivată prin
heterogene: celule endoteliale, fibro clonare, dacă a fost generată prin divi
blaş ti, adipocite şi celule precursoare ce ziunea unei singure celule şi este din
furnizează factori de creş tere, proteine punct de vedere genetic identică cu
matriceale şi care participă la realizarea prima.
osteogenezei şi hematopoiezei. Este important de ş tiut dacă o sin
Aceste celule transplantate au dat gură celulă stem poate da naş tere la mai
naş tere la o multitudine de ţ esuturi dife multe tipuri celulare sau doar la mai
renţ iate, cum ar fi ţ esutul adipos, multe celule stem, care, crescând apoi,
cartilaginos şi osos. Toate aceste ţ esuturi capă ă proprietă
t i ţ de diferenţ iere.
sa bă nuit că derivă dintro celulă co
mună prezentă în mă duva osoasă, care a
primit numele de celulă stem mezen
40 GHEORGHE TONIOAIA
Aplicaţ i ale celulelor stem stem cu cele oferite de descifrarea ge
nomului uman.
1. Transplantul de celule stem Cu toate descoperirile fă cute, pro
Ar constitui soluţ ia în tratamentul blemele ridicate de tratamentul cu celu
unor boli oferind posibilitatea înlocuirii lele stem prezintă încă multe neajunsuri.
celulelor distruse de anumite procese Majoritatea transformă rilor din celule
patologice (Boala Parkinson, diabetul stem în celule diferenţ iate sau fă cut
zaharat, cardiopatia ischemică, insufi până în momentul de faţă pe animale
cienţa renală, afecţ iuni hepatice, cancer (ş oareci), care diferă în multe puncte
etc). faţă de celula umană.
Deocamdată, se caută metode de O altă problemă constă în rejetul
diferenţ iere a celulelor stem în celule celulelor donatorului de că tre sistemul
specializate, iar apoi se vor că uta meto imun al organismului primitorului, care
de de transplant în condiţ i de siguranţ ă. reprezintă o problemă foarte serioasă în
Singura aplicaţ ie terapeutică actuală este aplicaţ ia practică a acestor celule.
transplantul celulelor stem hematopoie
tice. 5. Aplicaţ ii la nivelul ţ esutului osos
Mai multe studii au ară tat că celu
2. Aplicaţ ii ale cercetă rii lele stem mezenchimale se pot transfor
fundamentale ma în osteoblast, condroblast şi adipocit,
Celulele stem embrionare ar putea existând în acelaşi timp şi studii care au
constitui cheia înţ elegerii evenimentelor ară tat transformarea celulei stem adulte
fundamentale ale dezvoltă rii embrio în ţ esuturi diferite de cele existente în
nare, care ar putea explica defectele din mă duva osoasă, cum ar fi ţ esutul pan
naş tere. creatic, miocardic şi neural.
Osteoblastele mature provin din
3. Terapia genică proliferarea şi diferenţ ierea celulelor
Constă în utilizarea celulelor stem stem mezenchimale. Ele se caracteri
ca şi vehicule pentru diverse gene. Se zează printro activitate intensă şi secre
folosesc în tratamentul leucemiilor prin ţ ia fosfatazei alcaline, sinteza colagenu
transplant de celule stem hemato lui de tip I şi a proteinelor necolagenice.
poietice. Ţ esutul osos are particularitatea de
a se reînnoi, datorită acţ iunii secvenţ iale
4. Explorarea anomaliilor cromo şi opuse a celor două tipuri de celule
zomiale în etapele iniţ iale ale osteoblaste şi osteoclaste.
dezvoltă rii. Celulele stem adulte nu au aceeaşi
Un alt beneficiu lar putea constitui capacitate de diferenţ iere ca şi celulele
asocierea informaţ iilor despre celulele stem embrionare. Acestea din urmă sunt
în mod clar pluripotente, adică se pot
Traumatologie osteoarticulară 41
diferenţ ia în orice ţ esut derivat din cele adulte, întâmpinând greută i ţ când sunt
trei foiţe embrionare. utilizate în scop de transplant.
Problema se pune dacă şi celulele Celula stem adultă posedă o capa
stern adulte pot să fie pluripotente, dacă citate redusă de a da naş tere la multe
sunt scoase din mediul lor şi manipulate, tipuri de celule specializate, comparativ
astfel încât să capete acelaşi potenţ ial de cu celula stem embrionară. Probabil, în
diferenţ iere ca şi celulele stem embri viitor, studiile care se vor efectua vor
onare. Deocamdată nu există date care dovedi utilitatea celulelor stem embrio
să certifice acest lucru. nare în tratamentul defectelor osoase,
în mediu de cultură, celulele stem prin dirijarea lor că tre liniile osteoblas
embrionare pot prolifera şi genera o tice şi gă sirea unor medii de cultură care
abundenţă de celule nediferenţ iate, lucru să permită o replicare mai mare a
care nu se întâlneş et la celulele stem acestora.
2. NOŢ IUN
I EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR
Având în vedere numă rul mare de Segmentul amputat ră mâne complet liber
noţ iuni noi care apar în acest curs şi nemaifiind ataş at de membrul respectiv
care nu au mai fost întâlnite la alte prin niciun fel de ţ esut.
materii de studiu, am introdus un capi
tol aparte cu date explicative pentru o 4. Anchiloză pierderea completă a
mai bună înţ elegere a materialului. mobilită ţi i articulare în urma unui proces
în continuare vom explica câţ iva patologic. Anchiloza este de două tipuri:
termeni întâlniţi mai frecvent. a. osoasă rezultată prin distrucţ ia
completă a suprafeţ elor articulare, care va
1. Alezaj uniformizarea canalu duce la sudarea celor două extremită ţ; i
lui medular, astfel încât diametrul său să b. fibroasă când între capetele
fie egal pe toată lungimea osului. Ale osoase sa interpus un ţ esut fibros.
zajul se practică cu niş et instrumente
numite alezoare flexibile, acţ ionate de
un motor electric. Canalul astfel alezat,
se pretează foarte bine pentru osteosin
teza cu tijă intramedulară, asigurând o
bună contenţ ie a fragmentelor osoase.
(fiş ele sunt filetate pe centru şi ies cu în osteosinteza fracturilor supracondiliene
ambele capete la tegumente fiind de femur.
solidarizate cu două bare laterale de o
parte şi cealaltă a membrului) (fig. 27),
fixatorul Hoffmann cu fiş e introduse în
planuri diferite şi fixate cu bare multi
ple şi fixatorul Ilizarov (fig. 28), care
foloseş et broşe Kirschner în loc de fiş e,
introduse în direcţ i diferite şi solidari
zate exterior cu cercuri metalice.
bară
laterală
1 • i 'l
1 / ;
J
Fig. 30 Lama placă condiliană la 130°
Plă cile pot fi compactate cu aju duce întro singură corticală, conferind
torul unui dispozitiv special, numit plă cii o stabilitate asemă nă toar e cu a
compactor sau pot fi cu autocompac fixatorului extern. Aceste plă ci necesită o
tare, când utilizăm plă ci cu orificii reducere cât mai anatomică a focarului de
obliceovalare speciale, care compac fractură, se aplică peste periost şi conferă
tează fragmentele la introducerea ş uru o stabilitate bună, fiind denumite
burilor (fig. 36). „fixatoare interne" (fig. 37).
proteze definitive. Pentru membrul su Pentru tratament este necesară inter
perior există şi proteze estetice şi venţ ia chirurgicală, care constă în decorti
funcţ ionale, iar pentru membrul infe care osteoperiostică, deschiderea cana
rior există proteze moderne cu vacuum. lului medular, fixare internă fermă şi
aport de grefă osoasă din creasta iliacă.
32. Pseudartroză articulaţ ie
falsă, apă rută datorită neconsolidă rii 33. Redoare articulară limitarea
unei fracturi (fig. 39). Este o stare miş că rilor unei articulaţ i prin fibrozarea
definitivă care duce la obliterarea pă rţ ilo
r moi periarticulare, organizarea
capetelor osoase cu ţ esut osos dens revă rsatelor articulare, atrofii musculare
ră mânând un spaţ iu clar între fragmen şi osifică ir periarticulare. Survine adesea
tele fracturate. după imobiliză ir îndelungate sau datorită
lipsei miş că rilo r articulare o perioadă mai
lungă după operaţ ie.
O
3.1. ETIOPATOGENIE
Prin fractură se înţ elege întreru tensitate şi este însoţ ită de o simpto
perea continuită ţi i osoase la un anumit matologie mai puţ in zgomotoasă.
nivel (fig. 44). Fractura se produce în De aceea este important să avem în
urma acţ iunii unei forţe traumatice vedere terenul pe care sa produs fractu
direct sau indirect, asupra segmentului ra pentru a evita eş ecurile în ceea ce
respectiv. priveş et tratamentul şi prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calită ţi i
structurii osoase, putem vorbi de fracturi
ale oaselor să nă toas e şi fracturi ale
oaselor bolnave, denumite impropriu şi
fracturi patologice (fig. 45).
i i
Fig. 48 Fractură trohanteriană operată cu
tije Ender
firesc ca fractura să nu fie apreciată ca lemn verde (fig. 53) şi fracturi subpe
un simplu accident, ci ca o adevă rată riostale (fig. 54).
boală.
Se apreciază că fracturile reprezintă
10% din totalul traumatismelor, iar frec
venţa lor poate să crească in caz de
accidente grave de circulaţ ie, catastrofe,
accidente de muncă. Fracturile se întâl
nesc la toate vârstele, dar incidenţa mai
mare este la persoanele active cuprinse
între 2040 de ani. Fig. 54 Fractură subperiostală de radius
La copii frecvenţa este mai redusă
fapt explicat prin elasticitatea mai mare
a oaselor, prin greutatea mai mică a cor La bă trâni frecvenţ a fracturilor este
pului şi printro masă musculară mai în creş tere datorită osteoporozei, care apa
redusă. Aceş tia prezintă adesea decolă ir re odată cu vârsta, fracturile rezultând
epifizare (fig. 52), fracturi incomplete în după un traumatism de intensitate redusă.
56 GHEORGHE TONIOAIA
După modul de producere, deose se fracturi şi rezultă în urma deformă rii
bim două tipuri de fracturi: fracturi pro osului, datorită presiunii la care este su
duse prin traumatism direct şi fracturi pus. în această situaţ ie leziunile pă rţ ilo
r
produse prin traumatism indirect. La moi sunt mai puţ in extinse.
acestea se adaugă şi fracturile „de Fracturile produse prin traumatism
stress" sau de oboseală, care se produc indirect se pot produce în patru moduri
pe un os a că rui rezistenţă cedează dacă diferite:
este supus unui efort susţ inut (ex:
fractura de col de metatarsieni, care a. Flexiune (îndoire, încovoiere)
apare la soldaţi mai puţ in antrenaţ i, în Forţa cauzatoare se exercită asupra
timpul unui marş îndelungat). unei extremită i a diafizei osoase,
ţ cealaltă
extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se
produce astfel o exagerare a curburii
1. Fracturile produse prin osoase, ceea ce va duce la fracturarea sa
traumatism direct în zona de maximă curbură. Traiectul de
Aceste fracturi apar la nivelul la ca fractură va fi de regulă oblic scurt sau
re acţ ionează agentul traumatic, repre oblic lung. O astfel de fractura apare la
zentat de: lovire, compresiune, zdrobire nivelul claviculei (fig. 55) în că derile pe
sau ş oc violent. în această situaţ ie frac umăr când se produce accentuarea
tura se asociază adesea cu leziuni ale curburilor acesteia.
pă rţ ilo
r moi mai mult sau mai puţ in ex
tinse sau chiar cu fracturi deschise. Frac
tura deschisă este o complicaţ ie gravă şi
reprezintă situaţ ia când focarul de fractu
ră comunică cu exteriorul prin existenţa
unei plă gi tegumentare. Gravitatea frac
turii deschise se datorează faptului că
permite migrarea hematomului postfrac
turar cu instalarea infecţ iilor osoase şi
prelungirea perioadei de consolidare.
Clasificarea fracturilor se face după
mai multe criterii:
A. în funcţ ie de lezarea înveliş ului
cutanat:
fracturi închise cu pă strarea inte
grită ţi tegumentelor
i şi
fracturi deschise cu întreruperea
continuită ţi itegumentare.
B. Clasificarea prognostică, care
este legată de stabilitatea sau instabili
tatea focarului de fractură:
fracturi stabile sunt fracturi care
după reducere şi imobilizare nu pre
zintă risc de deplasare ulterioară
(fracturile transversale, fisuri, frac
turi în lemn verde)
fracturi instabile prezintă un risc Fig. 61 Deformarea în grosime
important de deplasare ulterioară
(fracturi oblice, spiroide, fracturi cu b. Deformarea în grosime. Se
fragment intermediar). produce printrun mecanism de compre
siune în lungul axului osului. Rezultă o
C. Din punct de vedere anatomopa dislocare trabeculară în regiunea metafi
tologic deosebim două tipuri de fracturi: zară care este decelată numai radiogra
fie, printro îngroş are fuziformă a osu
1. Fracturi incomplete. Apar mai lui. Apare tot la copii în perioada creş te
ales la copii şi se prezintă la rândul lor rii, fiind întâlnită cu precă dere la nivelul
sub urmă toarele forme: metafizei distale a radiusului (fig. 61).
a. Ruperea incompletă sau frac c. înfundarea. Se observă la oa
tura în lemn verde ("greenstick" fractu sele craniului, la epifiza proximală şi
re) (fig. 53). Acest tip de fractură se pro distală a tibiei sau la calcaneu şi rezultă
duce la copii şi apare numai la nivelul în urma unui mecanism de compresiune
corticalei dinspre convexitatea osului. (fig. 62).
Datorită rezistenţ ei marcate a periostului
la vârsta copilă riei, fragmentele osoase d. Fisurile. Se întâlnesc mai frec
sunt menţ inute împreună. vent la adulţi cu afectarea unei singure
60 GHEORGHE TONIOAIA
corticale osoase şi pă strarea integrită ţi i b. Traiectul de fractură . Acesta
osului. Fractura este decelată numai ra poate avea un aspect variabil în funcţ ie
diografie. de natura traumatismului. Dacă fractura
este produsă printrun traumatism direct,
rezultă un traiect transversal (fig. 63),
oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig.
65) (fractură cu mai multe fragmente),
iar dacă fractura rezultă în urma unui
traumatism indirect, traiectul poate fi
oblic lung sau spiroid (fig. 56).
De asemenea, mai putem întâlni traiecte exista trei fragmente osoase (un frag
diferite în formă de „T", „Y" (fig. 66) ment intermediar în aripă de fluture în
fracturile spiroide sau un fragment inter
mediar, produs între două linii de frac
tură, localizate la nivel diferit pe aceeaşi
diafiză, cum este în cazul fracturilor
bifocale sau segmentare) (fig. 67).
Când fractura conţ ine mai mult de
trei fragmente osoase este denumită
fractură cominutivă sau plurifragmenta
ră (fig. 65).
Alteori tegumentele pot fi necro Periostul este de obicei rupt, deco
zate de un fragment osos proeminent ca lat, interpus între fragmentele osoase,
re nu a fost redus în timp util. Muş chii fapt care împiedică reducerea şi duce la
din vecină tate pot fi şi ei contuzionaţ i, întârzieri în consolidare.
deş iraţi sau rupţ i, fie prin acţ iunea agen
tului traumatic, fie prin acţ iunea frag
mentelor osoase deplasate.
instalarea unor fenomene nervoase dis riţ ia unor revă rsate articulare masive
tale (parestezii, paralizii). Leziunile vas (fig. 77).
culare şi nervoase sunt oricând posibile, în sfârş it, la politraumatizaţi pot
de aceea este necesară o cercetare amă apare şi leziuni viscerale multiple, care
nunţ ită distal de fractură a tegumentelor complică tratamentul şi împiedică con
prin aprecierea temperaturii locale, a solidarea.
pulsului periferic, precum şi aprecierea
Clasificarea AO
Prima cifră reprezintă localizarea trei segmente şi numerotate astfel: epi
fracturii la nivelul scheletului. Fiecare fiza proximală cu 1, diafiza cu 2, epifiza
segment a primit un numă .r Astfel braţ ul distală cu 3, maleolele cu 4.
este numerotat cu cifra 1, antebraţ ul cu Să luăm pentru exemplificare frac
cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra turile humerusului. Humerusului îi este
4, coloana vertebrală cu cifra 5, bazinul atribuită cifra 1, iar pentru epifiza sa
cu cifra 6, mâna cu cifra 7, piciorul cu proximală tot cifra 1. Deci fracturile
cifra 8, centura scapulară cu cifra 9 (fig. humerusului proximal sunt codificate cu
78) etc. numerele 1.1.; diafiza humerală este
codificată cu cifra 2 (cod numeric 1.2);
iar epifiza distală cu cifra 3 (cod nume
ric 1.3.).
32
33
41
42
Aşa cum am ară tat pentru preciza Urmă toarea cifră defineş et subdivi
rea diagnosticului se utilizează o literă şi ziunea fiecă ruia din tipurile de fractură.
încă 2 cifre. Litera utilizată defineş et Grupa A este alcă tuită astfel: A l
tipul de fractură astfel: este o fractura spiroidă, A2 fractură
A fractura cu două fragmente, B oblică simplă cu înclinare peste 30°, A3
fractura cu trei fragmente, C fractura fractură simplă transversală cu înclinare
cominutivă (fig. 80). sub 30° (fig. 81).
12 / / 4
^30° <30°
A2 A3
treimea proximală a diafizei, cifra 2 pen
tru fracturile în treimea medie a diafizei,
cifra 3 pentru fracturile în treimea dis
tală a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86). A1
A 2
\J
A 3 n ,
\№
b1 \3.
C1
1. tipul de fractură;
2. nivelul de localizare;
3. traiectul liniilor de fractură;
4. deplasarea fragmentelor;
5. dacă fractura este închisă sau des
chisă;
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C
6. dacă fractura este recentă sau veche;
în funcţ ie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch 7. dacă fractura este stabilă sau insta
Classification AO des fractures bilă, cunoscând faptul că fracturile trans
versale sunt stabile, iar fracturile oblice,
De exemplu, o fractură simplă spi spiroide şi cominutive, au grade variate
roidă în treimea medie a diafizei hu de instabilitate;
merale este numerotată astfel: I.2.A.I.2. 8. posibila încadrare a lor în clasifi
Exemplele pot continua, însă nu carea AO.
mă rul mare al acestora face mai greu de
Traumatologie osteoarticulară 69
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt însoţ ite de două ţ iuni care până atunci nu era cunoscută,
mari categorii de simptome: simptome fiind perfect echilibrată, cum ar fi declan
de ordin general şi simptome şi semne ş area unui diabet latent sau la alcoolici
de ordin local. Simptomatologia unei declanş area unui „delirium tremens".
fracturi variază în funcţ ie de intensitatea
agentului traumatic, mecanismul de
acţ iune şi tipul de leziune produsă. Simptomele şi semnele
de ordin local
Uneori durerea este deosebit de in matică din vasele dermului, rezultată în tare
tensă şi localizată pe traiectul unui trunchi urma compresiunii acestora de că tre exa
nervos care poate fi cuprins între două fragmentele osoase deplasate. Pot fi uni stat
fragmente osoase, fapt ce ne obligă să ne ce sau multiple şi au un conţ inut seroci con
gândim la o leziune secundară a acestuia. trin sau serohemoragic. După evacuarea
lichidului conţ inut, pot apare la nivelul ranţ
b. Impotenţ a funcţ ională . Repre acestora zone de necroză tegumentară,
zintă imposibilitatea bolnavului de a mai ce se pot detaşa ulterior.
efectua miş că rile pe care le facea înainte. prezi
Este un simptom frecvent întâlnit, dar e. Echimoza. Reprezintă coloraţ ia cu di
poate fi înş elă tor
, deoarece apare şi în albastră a tegumentelor la nivelul fractu litate
contuzii sau luxaţ ii. Se produce datorită rii. Aceasta apare destul de tardiv în bru i
durerii şi întreruperii pârghiei de miş care. funcţ ie de grosimea pă rţ ilo r moi, care fară (
în fracturile fară deplasare, impo acoperă focarul de factură. Este conse
tenţa funcţ ională este redusă (impotenţa cinţa difuză rii spre exterior a hematomu
funcţ ională relativă ,) iar în fracturile cu lui posttraumatic rezultat în urma leză rii zentai
deplasare completă, impotenţa osului şi pă rţ ilo
r moi. mobil
funcţ ională este totală. Echimoza are uneori un aspect spe se pei
cific şi nu trebuie confundată cu colo turată
c. Deformarea regiunii. Este un raţ ia albastră a tegumentelor care apare C
semn clinic valoros şi se datorează de printro lovitură directă. în unele situaţ i cu dep
plasă rii fragmentelor şi instală rii edemu echimoza este destul de caracteristică şi se trei
lui şi hematomului posttraumatic. în ne ajută să stabilim diagnosticul de la apar h
unele cazuri, este deosebit de caracteris prima vedere. din cht
tică şi ne ajută la stabilirea diagnosti Astfel, în fractura de col humeral
cului de la prima vedere (ex.: deforma chirurgical apare la câteva zile aşa numi c.
rea mâinii în dos de furculiţă în fractura ta echimoză brahiotoracică a lui Henne se. Se
epifizei distale a radiusului). quin tradusă prin coloraţ ia albastră a te dere la
în urma ascensionă rii şi încă lecă i ri gumentelor braţ ului, antebraţ ului şi a valoros
fragmentelor, se produce scurtarea regiu hemitoracelui de partea leziunii. hemato
nii. Aprecierea se face prin mă surare sunt pre
comparativ cu partea opusă. De exemplu, 2. Semnele de certitudine (de si Ex
întro fractură de diafiză femurală cu în guranţ ă ) biale la
că lecarea fragmentelor se poate produce o acesteia
scurtare a membrului inferior de 46 cm. Acestea trebuie că utate cu blândeţ e, turile tr
pentru a nu cauza o suferinţă inutilă şi nului act
d. Flictenele. Apar mai frecvent pentru a nu agrava leziunile existente. în evide
în traumatismele gambei şi piciorului şi în fond, examenul clinic are un rol fragmenl
traduc tulburarea circulatorie posttrau orientativ şi pentru a ne ajuta la depis
Traumatologie osteoarticulară 71
tarea leziunilor pă rţ ilor moi, deoarece d. Netransmiterea miş că rilor în
examenul radiografie este acela care va segmentul distal. Este un semn de frac
stabili diagnosticul şi ne va orienta în tură completă. Se apreciază prin mobi
conduita de tratament. lizarea segmentului proximal al unui
Semnele de certitudine (de sigu membru, care nu mai este urmată de
ranţ ă) ale fracturilor sunt: mobilizarea segmentului distal.
Semnele de certitudine sunt prezen
a. Mobilitatea patologică . Este te numai în fracturile complete cu depla
prezentă în fracturile diafizare complete sare. în fracturile incomplete, ca şi în
cu deplasare şi este apreciată prin mobi cele angrenate, aceste semne lipsesc, fi
litatea anormală a segmentului de mem ind prezente numai semnele de proba
bru respectiv. Ea nu apare în fracturile bilitate.
fară deplasare. Ca urmare a fracturii, se produc o
serie de tulbură ir locale şi generale care
b. Crepitaţ iile osoase. Sunt repre apar la distanţă de momentul acciden
zentate de zgomotul care rezultă prin tului.
mobilizarea fragmentelor fracturate. Ele
se percep sau se aud palpând zona frac 1. Dintre tulbură rile de ordin
turată concomitent cu mobilizarea ei. local notă m:
Crepitaţ iile osoase apar în fracturile
cu deplasare completă. Crepitaţ iile osoa a. Tulbură ri musculare. Sunt ca
se trebuie deosebite de crepitaţ iile care racterizate printro atrofie sau hipotrofie
apar la nivelul unui hematom constituit a musculaturii adiacente fracturii, chiar
din cheaguri pe cale de resorbţ ie. dacă aceasta nu a fost imobilizată. Dacă
se instituie un tratament funcţ ional pre
c. întreruperea continuită ţ iiosoa coce, după un tratament chirurgical co
se. Se apreciază prin palpare cu precă rect aplicat, această tulburare va fi mult
dere la oasele superficiale şi este un semn mai puţ in evidentă.
valoros, observânduse cu uş urinţă dacă
hematomul şi edemul posttraumatic nu b. Tulbură ri articulare. Articu
sunt prea extinse. laţ iile de deasupra şi de sub focarul de
Exemplu: prin palparea crestei ti fractură sunt sediul unui revă rsat sino
biale la un anumit nivel continuitatea vial precoce. însă, modifică rile articula
acesteia este întreruptă. Alteori, în frac re cele mai importante apar tardiv, sub
turile transversale ale rotulei şi olecra forma unor redori, care pot evolua până
nului acest semn oferă prilejul de a pune la anchiloză fibroasă .
în evidenţă existenţa unui spaţ iu între Redorile articulare se datorează or
fragmentele osoase deplasate. ganiză rii revă rsatului articular, a fibrozei
ţ esuturilor moi periarticulare şi atrofiei
72 GHEORGHE TO M OAIA
musculare. în acest, sens trebuie evitate produs pe un os să nă s to sau pe un os
imobiliză rile gipsate prelungite. bolnav.
De aici rezultă superioritatea osteo Radiografiile trebuie să cuprindă şi
sintezei ferme, care permite o reluare articulaţ iile învecinate. Radiografia se
precoce a miş că rilor articulare fă ăr în va efectua din două incidenţe (faţă şi
că rcare. profil) la care în anumite situaţ i se vor
asocia şi incidenţe deosebite (exemplu:
c. Tulbură ri circulatorii. în pri imaginea axilară în fracturile de col
mele zile după fractură se instalează un humeral chirurgical sau incidenţa axială
edem care cuprinde tot membrul şi care în fracturile de rotulă sau calcaneu).
cedează în două să ptă mâni . După supri în afara examenului radiografie în
marea aparatului gipsat la membrul momentul de faţă se utilizează mult şi
inferior şi reluarea mersului, reapare un tomografia computerizată (CT) şi ima
edem tranzitoriu pentru câteva zile. gistica prin rezonanţă magnetică (IRM).
Alteori acest edem este persistent şi Tomografia computerizată ne furni
traduce existenţa trombozelor venoase zează relaţ i asupra unor traiecte de
profunde apă rute în cursul imobiliză rilor fractură, care nu pot fi evidenţ iate radio
gipsate cu organizarea ulterioară a grafie precum şi evidenţa unor mici
trombului, distrugerea valvulelor ostiale fragmente osoase detaş ate intraarticular,
şi instalarea sindromului posttrombotic. iar rezonanţa magnetică, pe lângă datele
furnizate despre fractură, pune în
2. Dintre tulbură rile de ordin evidenţă şi leziuni ale pă rţ ilo
r moi, mai
general amintim: insomnia, oboseala, ales în fracturile coloanei vertebrale sau
astenia, anorexia, produse ca urmare a ale humerusului proximal.
punerii în joc a numeroaselor mecanis Odată fractura diagnosticată, nu
me de reglare ale organismului. trebuie să ne mulţ umim doar cu acest
lucru, ci este absolut necesar să preci
Diagnosticul fracturii se face pe zăm în mă sura posibilului şi leziunile
baza elementelor amintite decelate în pă rţ ilor moi.
baza examenului clinic şi a istoricului Existenţa unei plă gi cutanate prin
accidentului, urmate de un examen care drenează o cantitate mare de sânge
radiografie efectuat în poziţ ie corectă. indică prezenţa unei fracturi deschise,
Examenul radiografie are o deo mai ales că sângerarea este dispropor
sebită importanţă pentru diagnostic. El ţ ionată faţă de mă rimea plă gii.
este acela care ne va da elementele nece De asemenea, trebuie să avem în
sare asupra tipului de fractură, a depla vedere şi eventualele contuzii musculare
să rii fragmentelor, a sediului acestora, cu apariţ ia unui sindrom de strivire, în
precum şi a faptului dacă fractura sa special în fracturile oaselor gambei sau
antebraţ ului.
Traumatologie osteoarticulară
73
Aşa cum vom vedea în continuare şi uneori un sindrom ocular. La toate
fracturile sunt grevate de o serie de com acestea se adaugă şi febra care dispare
plicaţ i de ordin general şi local, care pot după apariţ ia leziunilor cutanate.
fi prevenite în mare parte printrun
Sindromul respirator. Se caracteri
tratament corect efectuat şi în timp util.
zează prin dispnee, cianoză, anxietate,
agitaţ ie şi apare în urma leză rii mem
branei alveolocapilare prin acţ iunea aci
Complicaţ i de ordin general zilor graşi nesaturaţi eliberaţi din embo
lul gră sos. Poate evolua, în cazuri severe,
Sunt consecinţa traumatismului şi până la starea de edem pulmonar acut.
depind de terenul bolnavului, de vârsta Sindromul neurologic. Cuprinde o
pacientului, multitudinea leziunilor şi serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi
violenţa traumatismului. Unele din aces taţ ie, delir şi chiar comă în situaţ i grave
tea sunt deosebit de grave şi pot pune în prin afectarea celulelor nervoase.
pericol viaţa bolnavului.
Sindromul cutanat. Constă în apari
Complicaţ iile de ordin general ale ţ ia unei purpure localizate în partea ante
fracturilor sunt reprezentate de: rosuperioară a toracelui, ş anţ l u delto
pectoral, axilă şi baza gâtului.
a. Ş ocul traumatic. Sindromul ocular. Este reprezentat
Apare în urma unor accidente grave de existenţa unei hemoragii conjunc
cu leziuni multiple, asociate cu pierdere tivale şi modifică ir ale fundului de ochi.
mare de sânge şi leziuni viscerale. Ne Sindromul cutanat şi sindromul ocular
cesită un tratament de urgenţă în secţ ia sunt tranzitorii. în plus, bolnavul mai
de terapie intensivă. poate prezenta şi leziuni renale prin de
pozite gră soase asociate cu o lipidurie
b. Embolia gră soasă . decelabilă la un examen al urinei.
Apare în urma migră rii pe cale ve Tratamentul profilactic al emboliei
noasă în plă mâni a unor mici fragmente gră soase este reprezentat de o imobilizare
de mă duvă osoasă. Este mai frecventă la corespunză toare a fracturii şi prin interzi
tineri şi poate fi evitată prin reducerea şi cerea transportului unui bolnav cu o
imobilizarea corectă a fracturilor. fractură neimobilizată până la un serviciu
Manifestă rile clinice se descoperă de urgenţ ă. Curativ, se administrează oxi
la un interval de 6 ore până la 7 zile după gen, transfuzii, perfuzii cu soluţ i cu gre
traumatism şi se caracterizează printrun utate moleculară mare, iar, mai nou, prin
sindrom respirator la care se asociază un solubilizarea gră similor cu ajutorul unei
sindrom neurologic, un sindrom cutanat medicaţ i pe bază de fosfolipide.
70 GHEORGHE TO M OAIA
c. Coagularea intravasculară di după fracturi mai pot apare şi alte
seminată . complicaţ i de ordin general cu
Poate apare după traumatisme se consecinţe grave cum sunt:
vere sau intervenţ i chirurgicale ample,
cu tulbură ir în mecanismul de coagulare. I 1
e. Congestia pulmonară care
poate evolua până la apariţ ia unei bron
d. Tromboflebita. hopneumonii grave.
Este favorizată de o imobilizare ri
guroasă şi apare cu precă dere la bolnavi f . Tulbură ri urinare la prostatici: n
cu varice ale membrelor inferioare. retenţ ie urinară, infecţ ie urinară, azote
Ea poate fi cauza unor embolii mie şi pielonefrită ascendentă.
pulmonare şi trebuie tratată profilactic
prin instituirea anticoagulantelor moder • n e
ne, heparine cu greutate moleculară mi g. Diabet zaharat latent care
poate lua un aspect clinic sever până la
că (Fraxiparin, Clexane, Clivarin) preo
acidoză.
perator şi câteva zile postoperator, după
care se va continua tratamentul cu
cumarinice de sinteză (Trombostop, Sin Complicaţ i de ordin local
trom) pe o perioadă îndelungată, în
funcţ ie de timpii de coagulare. Complicaţ iile locale sunt frecvente
Instalarea emboliei pulmonare se şi le putem împă rţi în două mari cate
traduce clinic prin apariţ ia unei stă ir de gorii: complicaţ i imediate şi complicaţ i
anxietate, agitaţ ie, neliniş te, dureri tora tardive.
cice, dispnee, fapt ce indică existenţa Multe din ele sunt o consecinţă di
microemboliilor pulmonare. Ulterior, se rectă a traumatismului şi adeseori sunt
constată apariţ ia subfebrilită ţ ilo r în dis cauzate de o terapie incorectă.
cordanţă cu tahicardia care se accentu
ează (pulsul că ţ ă răr al lui
to Mahler). I. Complicaţ iile locale imediate: c .
In cele din urmă prezenţa trombo i '9
flebitei este uş or de decelat prin apariţ ia 1. Leziuni tegumentare fă ră des
edemului, însă, în această fază, perioada chiderea focarului de fractură (con
utilă de tratament este depă ş ită . tuzii,
tare escoriaţ ii, hematoame tegumen 6.
) moragi
Tromboflebitele sunt adesea prezente 2. Fracturi cu interesarea supra importa
şi sub aparatul gipsat, fapt ce impune o su feţ elor articulare. ascutite
praveghere atentă a bolnavului pentru evi 3. Hidrartroze ş i hemartroze post mare, fi
tarea unor embolii pulmonare şi instalarea traumatice de vecină tate ffig. 77) pune re;
ulterioară a sindromului posttrombotic. 4. Interpunerea de pă rţ imoi, mai vascular
La bă trâni, obligaţi la o imobilizare ales de muş chi între suprafeţ ele fractu Din
îndelungată la pat în decubit dorsal, rate. Se manifestă clinic prin lipsa crepi re. Altec
Traumatologie osteoarticulară
75
taţ iilor osoase, deplasarea mare a frag vaselor ce asigură vascularizaţ ia mem
mentelor şi dificultatea de a reduce frac brului respectiv (fig. 88) cu instalarea
tura. Adeseori, între suprafeţ ele fractura unui sindrom de ischemie acută perife
te se interpun şi fragmente de periost iar rică, ce necesită o rezolvare de urgenţ ă.
în situaţ i deosebite chiar trunchiuri ner
voase sau vasculare. în eventualitatea
din urmă se cere o rezolvare chirurgicală
pentru a nu se ajunge la o leziune defi
nitivă.
iacente şi la instalarea artrozei. De aceea Că luş l uvicios are importanţă atunci
de cele mai multe ori necesită rezolvare când produce: o alterare a funcţ iei unei
chirurgicală prin osteotomie şi fixare articulaţ ii, o compresiune nervoasă sau
internă în poziţ ie corectă. devine inestetic. în caz că se impune in
Consolidarea vicioasă este suportată tervenţ ia chirurgicală, aceasta constă în
mai greu la membrul inferior, care este remodelarea că luş ulu i şi eventual elibera
un membru de sprijin, comparativ cu rea nervului din compresiune (neuroliză .)
membrul superior, care este un membru
de atârnare. în caz că nu mai poate fi re 3. întârzierea în consolidare.
zolvată prin simpla osteotomie este nece Ţ in e de o reducere imperfectă a
sară şi efectuarea unei rezecţ i osoase fracturii sau de o imobilizare insufici
cuneiforme şi corectarea dezaxă rii. entă. Mai rar este atribuită unor cauze de
ordin general care duc la diminuarea re
2. Că luş ulvicios. zistenţ ei organismului.
Este un calus excesiv dezvoltat şi Vorbim de întârziere în consolidare
necesită o remodelare osoasă. Se poate atunci când, după timpul normal de vin
prezenta sub diverse aspecte. decare, fractura nu este consolidată, iar
De exemplu: că luş l uhipertrofie în examenul radiografie ne arată că există
tâlnit în fracturile obstetricale, apoi si încă posibilitatea ca acest lucru să se
producă adică canalul medular nu este
nostoza între două oase învecinate (fig.
închis, capetele osoase nu prezintă o
92) cu afectarea funcţ iei segmentului
condensare, iar bolnavul acuză dureri.
respectiv şi că luş l uosteitic.
Dintre cauzele care duc la întâr
zierea în consolidare, amintim: redu
cerea incorectă a fracturii, o imobilizare
inadecvată sau pe o perioadă de timp
insuficientă, materiale de osteosinteză
necorespunză toare, tehnica de fixare
internă incorectă, instalarea unor infecţ i
locale latente, tracţ iune continuă cu
greutate prea mare etc.
8. Redorile articulare.
Reprezintă limitarea mobilită ţi i ar
ticulare cu diminuarea amplitudinii
miş că rilor . Redorile articulare au ca şi
cauze: fibrozarea pă rţ ilo r moi periarti
culare în urma unor imobiliză ir îndelun
gate, retracţ ia şi hipotrofia musculară,
osificarea şi calcifierea hematoamelor
periarticulare, lipsa îndelungată a func
ţ iei articulare, modifică rile sinoviale
consecutive imobiliză rii. Fig. 95 Necroză avasculară
Redoarea articulară se evită prin te cap femural
rapia funcţ ională instituită imediat după
tratamentul fracturii urmată de o mobi Evoluţ ia este rapidă şi necesită
lizare articulară cât mai precoce. intervenţ ie chirurgicală, care constă în
Pentru prevenirea acestei complica artroplastia articulaţ iei respective.
ţ i este necesară o fixare internă corectă Se depistează uş or prin IRM, care
a fracturii care să permită o mobilizare indică prezenţa acestei leziuni întrun
articulară precoce şi o recuperare func interval scurt de timp de aproximativ 3
ţ ională rapidă. luni de la fractură comparativ cu
examenul radiografie care obiectivează
9. Necroza osoasă avasculară . leziunea la 3 ani de la accident.
Apare în urma întreruperii circula
ţ iei sanguine a unui segment osos. Este 10. Infecţ ia osoasă .
localizată cu precă dere la nivelul capului Apare după o fractură deschisă sau
femural, scafoidului, capului humeral şi după o intervenţ ie chirurgicală, în care
altele. Odată instalată, duce la nu sau respectat cu stricteţe regulile
comprimarea fragmentului necrozat sub unei asepsii corespunză toare.
82 GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul fracturilor urmă reşe t ţ ie de gravitatea cazului, menţ inânduse
un dublu scop: refacerea formei osului şi în continuare permeabilitatea că ilor
refacerea funcţ iei segmentului respectiv. respiratorii, a funcţ iei cardiocirculatorii,
Tratamentul se face încă din momentul controlul hemostazei etc. Apoi se va
accidentului şi se termină odată cu trece la rezolvarea fracturilor care se
reluarea activită ţi de că
i tre bolnav. poate face întro singură etapă sau în
Tratamentul începe cu primul ajutor, etape succesive în funcţ ie de gravitatea
transportul corect al bolnavului, aplicarea acestora şi natura leziunilor viscerale
tratamentului de specialitate adecvat în asociate.
spital, urmat de terapia de recuperare Ca şi tratament general medica
funcţ ională şi reabilitare profesională. mentos în consolidarea unei fracturi se
In principiu primul ajutor constă în poate indica administrarea în primele 2
luarea unor mă suri care să limiteze 3 să ptă mân i de vitamina C şi B care
durerea: imobilizarea provizorie a favorizează formarea că luş ulu i fibrino
membrului afectat pentru transport şi proteic.
desigur scoaterea victimei de la locul După acest interval când începe de
accidentului şi aplicarea manevrelor de punerea să rurilor de calciu la nivelul
resuscitare cardiorespiratorie dacă focarului de fractură se recomandă
acestea se impun. administrarea vitaminei alfa D3 care aju
Fracturile deschise vor fi acoperite tă la absorbţ ia intestinală a calciului şi
la locul accidentului cu cât mai mult fixarea lui pe schelet. Tot în această
pansament steril, iar dacă pierderea de perioadă se poate adă uga un plus de
sânge este mare se face o hemostază calciu, iar ulterior hormoni anabolizanţ i.
provizorie având în vedere riscul leză rii Pentru stimularea formă rii că luş u
unor vase de calibru mare. lui sa utilizat şi curentul electric aplicat
In cazul politraumatizaţ ilor este ne cu ajutorul unor aparate de stimulare
cesară dezobstrucţ ia că ilor respiratorii,
specială. Cel mai bun stimulent în con
asigurarea ventilaţ iei, menţ inerea circu
solidarea fracturilor ră mâne însă factorul
laţ iei, controlul hemoragiei, tratamentul
mecanic prin mobilizare şi încă rcare cât
ş ocului, imobilizarea fracturilor.
mai rapid posibil.
Transportul de urgenţă cu ambu Pentru bolnavii care prezintă diferi
lanţe speciale în condiţ i de securitate se te afecţ iuni generale cronice asociate
impune ca factor important în trata (respiratorii, cardiovasculare etc.) se im
mentul acestor bolnavi. pune un tratament medicamentos gene
In spital se va face evaluarea şi tra ral de corectare a acestor boli până la
tamentul în etape al afecţ iunilor în func intervenţ ia chirurgicală.
80 GHEORGHE TO M OAIA
După intervenţ ie se va continua ciată cu apă săi rcorespunză toare şi miş
rECimentul medicamentos specific până că i r de pârghie astfel încât fragmentele
k rezolvarea cazului. fracturate să fie repuse cât mai corect.
Tratamentul local al fracturilor cu Odată reducerea obţ inută, se procedează
prinde două categorii de mijloace: orto la imobilizare în atelă gipsată sau în apa
pedice şi chirurgicale. rat gipsat (fig. 97) menţ inând tracţ iunea
şi poziţ ia de reducere până la întă rirea
aparatului gipsat.
3.6.1. Tratamentul ortopedic
sate: pulsul periferic, culoarea şi tempe gipsate armate cu piese metalice, aparate
ratura tegumentelor, mobilitatea degete gipsate cu scă riţă de mers, corsete gip
lor, apariţ ia paresteziilor, pentru a pre sate etc. în aplicarea lor trebuie să se
veni complicaţ iile ischemice secundare evite lezarea pă rţ ilo
r moi de acoperire
imobiliză rii. mai ales acolo unde segmentul osos este
Aparatele gipsate se aplică astfel imediat sub tegument.
încât să imobilizeze articulaţ iile de dea
supra şi dedesubtul fracturii, în poziţ ia
optimă pentru segmentul lezat. Dacă
fractura este fară deplasare, nu mai este
necesară nicio manevră de reducere şi se
aplică direct aparatul gipsat. Pentru
anumite fracturi ale membrului superior
se poate utiliza şi imobilizarea în ban
daje toracice (fig. 98).
La membrul superior, tracţ iunea se bilizare corectă a unei fracturi. El constă
realizează pe un aparat de abducţ ie sau în deschiderea focarului de fractură,
pe diferite tipuri de aţ ele. eliberarea fragmentelor osoase şi
Tracţ iunea continuă se menţ ine 34 reducerea la vedere a deplasă rilor. Odată
să ptă mâni , până sa format un calus su reduse, fragmentele vor fi fixate cu
ficient de rezistent ca să nu mai permită ajutorul implantelor metalice.
redeplasarea fragmentelor, după care se Osteosinteza metalică este un act
imobilizează în aparat gipsat până la de mare responsabilitate, recomandân
consolidare. duse practicarea ei întrun serviciu spe
Alteori tracţ iunea este menţ inută cializat, bine dotat şi cu o echipă experi
până la intervenţ ia chirurgicală ş , i mult mentată. Minimalizarea acestui act chi
mai rar până la vindecarea fracturii, rurgical poate conduce la dezastre, cum
deoarece în această situaţ ie este greu de ar fi infecţ ia sau pseudartroza supurată.
suportat pentru bolnav, iar perioada de Concepţ ia generală asupra osteo
imobilizare este îndelungată. sintezei a evoluat mult, ajungânduse să
Tratamentul funcţ ional se referă la se precizeze indicaţ iile de aplicare în
acele fracturi la care tratamentul ortope raport cu segmentele interesate, tipul
dic sau chirurgical nu se poate recoman fracturii, vârsta bolnavului şi dotarea cu
instrumentarul necesar.
da datorită stă rii generale alterate a bol
navului odată cu vârsta sau când pre Utilizarea osteosintezei metalice
zintă afecţ iuni asociate carei pun în este justificată dacă se realizează un
pericol viaţ a. montaj robust şi durabil, dar dacă nu se
Se aplică cu precă dere în fracturile asigură acest lucru, ea devine dă ună
toare.
de col femural la vârstnici, la care nu se
poate practica o intervenţ ie chirurgicală în general, osteosinteza implică re
datorită riscului actului operator. In ducerea anatomică a fracturii, fixarea
această situaţ ie prognosticul vital trece internă stabilă şi reluarea precoce a
pe primul plan în detrimentul unui miş că rilo r articulaţ iei fară încă rcare,
rezultat anatomic şi funcţ ional adecvat. odată cu terapia de recuperare funcţ io
nală. Idealul este ca fixarea să fie atât de
solidă, încât să nu mai fie necesară o
3.6.2. Tratamentul chirurgical imobilizare externă suplimentară.
Abordarea chirurgicală a focarului
Tratamentul chirurgical al fracturi de fractură are dezavantajul deschiderii
lor se practică tot mai mult astă zi porţ i de intrare microbiene cu toate
întrucât oferă posibilitatea unei reduceri mă surile de antisepsie luate, iar fixarea
anatomice la vedere şi o fixare internă fragmentelor necesită o deperiostare ca
fermă. Se utilizează şi atunci când nu se re accentuează devascularizaţ ia osoasă.
poate obţ ine o reducere externă şi o imo
Pentru fixarea fragmentelor fractu Ea nu realizează o compactare fer
rare se utilizează piese metalice confec mă a focarului de fractură şi permite
ţ ionate din aliaj inoxidabil de foarte derapajul materialului.
bună calitate, care sunt bine tolerate de Osteosinteza cu ş uruburi este indi
organism şi nu dau reacţ i electrochi cată în fixarea internă, atât a fracturilor
mice de vecină tate sau reacţ i de res epifizare, cât şi a fracturilor diafizare. în
pingere. fracturile epifizare se utilizează ş uruburi
Piesele metalice sunt extrem de va cu pas mare cu filet numai în partea
riate: sârmă, ş uruburi, cuie, plă ci fixate opusă capului ş urubului (fig. 104). în
cu ş uruburi, tije centromedulare de acest fel, prin strângerea ş urubului se
diverse tipuri (Ender, Kiintscher, Rush, realizează o compactare a fragmentelor.
RusselTaylor, Seidel), fixator extern şi Sunt utilizate cu precă dere în fracturile
chiar piese metalice de înlocuire cum colului femural şi în fracturile pilonului
sunt endoprotezele de ş old, de umă ,r de tibial. Pentru uş urarea aplică rii în frac
cot, de genunchi şi altele. turile colului femural, ş uruburile sunt
Osteosinteza cu aceste materiale canelate putând fi introduse pe o broşă
poate asigura o fixare fermă fă ăr a Kirschner.
permite mici miş căi r în focarul de
fractură sau poate realiza o fixare f
elastică care permite mici miş căi r dar
pI —
3.0
care nu împiedică formarea că luş ului .
Osteosinteza cu cerclaj de sârmă
are indicaţ i reduse mai ales în fracturile
oblice lungi şi spiroide ale fibulei (fig.
t a .
103), claviculei, în fracturile de rotulă şi ki.
t a
în fracturile de olecran.
I :
i
ftii*
sunt legate de pă strarea circulaţ iei pe că se utilizează tijele blocate la 68
riostale şi a hematomului postfracturar, să ptă mân i se pot extrage ş uruburile dis
eliminarea contamină rii focarului de tale pentru a permite compresiunea foca
fractură prin abord direct. rului de fractură, realizând dinamizarea
Prin blocarea tijelor intramedulare tijei.
cu ş uruburi proximal şi distal, cum sunt Un progres remarcabil 1a adus şi
tijele RussellTaylor şi GrosseKempf introducerea tijelor elastice de că tre
(fig. 111) se menţ ine lungimea osului şi Ender şi realizarea unor tehnici de
se împiedică devierea rotaţ ională. Tijele osteosinteză cu focar închis, utilizat în
intramedulare permit o încă rcare pre special în tratamentul fracturilor
coce a membrului fracturat şi preiau o masivului trohanterian (fig. 112).
în fracturile de tip 3 după clasifi tică cu un lambou muscular vascularizat
carea lui GustilloAnderson se reco şi piele liberă despicată trebuie efectuată
mandă aplicarea fixatoarelor externe în 37 zile de la accident pentru a
(fig. 27) care permit atât fixarea frac diminua riscul infecţ iei şi a preveni
turii, cât şi compresiunea în focar, neconsolidarea fracturii.
precum şi un tratament local, plastii te
gumentare sau aport de grefa osoasă Osteosinteza cu materiale
iliacă.
bioresorbabile
Fixatorul extern este compus din Cunoş tinţ ele dobândite în dome
fişe filetate sau broşe Kirschner care se niile biologiei moleculare şi geneticii
introduc în fragmentele osoase la sunt aplicate pe o scară tot mai largă în
distanţă de focarul de fractură, fiind majoritatea ramurilor medicinei, chirur
solidarizate apoi la exterior cu ajutorul gia traumatică şi chiar unele domenii ale
unor bare sau cercuri metalice. ortopediei înscriinduse în această ten
Fixarea focarului în fracturile des dinţă generală.
chise este o condiţ ie indispensabilă în în contextul actual se urmă reşe t tot
vindecarea acesteia, constituind un fac mai mult stimularea şi utilizarea capaci
tor important în consolidarea osoasă şi tă ţi i naturale de vindecare a organis
prevenirea infecţ iei. Astfel, în fracturile mului.
de tip I se poate utiliza placa de osteo în ultimii ani, prin numeroase cer
sinteză dar în fractura de tip II este cetă ir aplicate, sa reuş ti să se impună o
indicată tija intramedulară fară alezarea metodă care pare să câş tige tot mai mult
canalului medular. teren: osteosinteza bioresorbabilă.
De fapt, tijele intramedulare fă ăr Dificultatea principală este aceea de a
alezajul canalului se pot folosi şi în frac identifica un polimer ideal, care să aibă
turile deschise de tip I. în fracturile urmă toarele calită ţ: i
deschise de tip III este indicat fixatorul 1. rezistenţă comparabilă cu cea a
extern care asigură o stabilitate osoasă implantelor „clasice"
bună, o compactare a fragmentelor şi un 2. o masă convenabilă care să
traumatism minim al ţ esuturilor moi. asigure această rezistenţă
Fixatorul extern permite de ase 3. resorbţ ia să fie completă
menea şi plastii tegumentare, însă are 4. să nu producă reacţ i alergice
dezavantajul incomodită ţi i tijelor ex sau inflamatorii în organism, chiar prin
terne. Sutura sub tensiune a tegumente produşi de degradare sau metaboliţ i.
lor în fractura deschisă este contrain Din multitudinea de materiale fo
dicată deoarece duce la devitaliză ir losite, sa impus combinaţ ia de Lacid
secundare. lactic (82%) şi acid glicolic (18%), cu
Acoperirea focarului de fractură diverse denumiri comerciale (ex. Lacto
deschisă prin procedee de chirurgie plas sorb). Proporţ iile precizate oferă carac
96 GHEORGHE TO M OAIA
teristicile materialului din punct de ve 1. nu necesită reintervenţ ie pentru
dere al timpului de resorbţ ie. extragerea lor
Rezistenţa acestui material scade 2. elimină riscul diminuă rii rezis
progresiv între 6 şi 14 să ptă mâni , pe tenţ ei osoase, dat de prezenţa îndelun
rioadă ce se suprapune consolidă rii gată, cum este în cazul implantelor me
osoase, între 6 şi 8 să pă mân i rezistenţa talice
menţ inânduse la aproximativ 70%. Re 3. facilitează reintervenţ iile
sorbţ ia este completă după un an. 4. oferă posibilitatea de a obţ ine
Degradarea polimerilor se face în radiografii „curate", pe care se poate
două etape: aprecia corect evoluţ ia consolidă rii unei
1. hidroliza când apa infiltrează fracturi
polimerul şi desface legă turile dintre 5. nu interferă cu creş terea când
moleculele acestuia sunt folosite la copii
2. etapa metabolică macrofa 6. au costuri acceptabile, compa
gele înglobează şi digeră resturile de rabile cu materialele de osteosinteza me
polimer, care se transformă în apă şi talică, mai ales că nu necesită reinter
dioxid de carbon şi se elimină pe că ile venţ ie pentru extragerea materialelor.
cunoscute.
In cursul resorbţ iei şi degradă rii po Utilizarea osteosintezei cu materia
limerului se reduc greutatea moleculară, le bioresorbabile este destinată mai ales
rezistenţa mecanică şi masa implantului. operaţ iilor de fineţ e, zonelor cu reliefuri
Polimerul permite obţ inerea de implante neregulate, datorită capacită ţi i de remo
asemă nă toar e celor cunoscute, cum sunt delare.
broş ele, ş uruburile, plă cile, ancorele de Sunt indicate în fracturile carpiene
reimplantare de diferite dimensiuni. Tru lor, metacarpienelor, epifizelor oaselor
sele, instrumentarul şi tehnica sunt cele antebraţ ului, paletei humerale, oaselor
cunoscute, folosinduse burghie, ş uru tarsiene şi metatarsiene, reinserţ iei me
belniţ e, motor ortopedic etc.. niscale şi ligamentare şi osteotomiilor
Prin expunerea la că ldură în con din aceste zone. Important este ca în
diţ i sterile, materialul bioresorbabil alegerea acestui tip de fixare internă să
capă ă t proprietă i ţ plastice, putânduse corelăm forma şi rezistenţa implantului
mula pe os după reducerea fracturii, cu tipul şi localizarea fracturii.
menţ inânduşi forma la temperatura cor Aplicând riguros această nouă
pului. metodă, fiecare osteosinteză efectuată
Reacţ iile adverse de tip inflamator minuţ ios poate contribui la dezvoltarea
au fost reduse prin scurtarea perioadei ulterioară a materialelor resorbabile în
de resorbţ ie. chirurgia aparatului locomotor.
Avantajele materialelor bioresorba
bile sunt:
Traumatologie osteoarticulară
97
cele fară deplasare tratamentul constă în se produce deplasarea fragmentelor şi
imobilizare în bandaj toracic Desault ascensionarea pă rţi i externe a claviculei
::mp de 34 să ptă mâni . prin contracţ ia acestui muş chi.
3. Fractura situată în afara inser
ţ iei muş chiului sternocleidomastoidian
când fragmentul extern este tras în jos şi
înainte de muş chiul pectoral mare. în
fracturile 1/3 interne bolnavul prezintă
torticolis antalgic şi un hematom în tea
ca sternocleidomastoidianului, diagnos
ticul de certitudine fiind cel radiologie.
în fracturile fă ăr deplasare tratamen
tul constă în imobilizare în bandaj toracic
Desault 34 să ptă mâni , iar în fracturile cu
Fig. 119 Fractură de claviculă externă la deplasare tratamentul se realizează chirur
nivelul suprafeţ ei articulare
gical prin fixare cu o broşă Kirschner.
Mai rar fractura poate să fie comi patologică, crepitaţ i osoase şi întreru
nutivă sau bifocală. Fractura cominutivă, perea continuită ţi i osoase).
fractura cu dublu focar şi fractura bilate Impotenţa funcţ ională a umă rului
rală sunt considerate fracturi complexe. este relativă fiind afectate în principal
La copii fracturile 1/3 mijlocii se miş că rile de abducţ ie, dar şi miş că ril
e de
prezintă sub două aspecte: fractura rotaţ ie ale braţ ului.
subperiostală, fară deplasare şi fractura Examenul radiografie este cel care
„în lemn verde" care are o deformare stabileş et diagnosticul de certitudine şi
unghiulara cu vârf anterosuperior. constă în efectuarea unei radiografii din
incidenţa AP cu o înclinaţ ie a tubului Rx
Simptomatologie de 15° de jos în sus, pentru o mai bună
Descriem pentru exemplificare vizualizare a fragmentelor fracturate.
simptomatologia fracturilor din 1/3 me Examenul radiografie pune în evi
die a claviculei care sunt cele mai frec denţă traiectul de fractură care de cele
vente. La inspecţ ie se observă poziţ ia mai multe ori este oblic în jos şi medial,
antalgică a bolnavului (poziţ ia umilă a deplasarea fragmentelor şi eventualele
lui Desault), cu capul înclinat de partea fracturi şi luxaţ i asociate.
leziunii şi trunchiul aplecat înainte, bra
ţ ul lipit de torace, cotul flectat şi ante Evoluţ ie
braţ ul susţ inut de mâna să nă toasă . Fracturile de claviculă evoluează
Deformarea regiunii se datorează spre consolidare în 46 să ptă mâni , chiar
deplasă rii fragmentelor care se produce dacă reducerea nu este perfectă. De fapt
astfel: fragmentul intern este ascensionat o reducere perfectă este imposibilă da
de muş chiul stemocleidomastoidian în torită micromiş că rilo r în focar produse
sus şi înapoi, iar fragmentul extern se de odată cu respiraţ ia.
plasează sub acţ iunea gravitaţ iei, a pec Dacă fractura consolidează cu scur
toralului mare şi deltoidului în jos, medi tare se admite o diminuare a lungimii
al şi înainte, producând o încă lecare a claviculei cu 1,5 cm care este compen
fragmentelor, scurtare şi o angulare a lor. sată de articulaţ iile din jur: sternoclavi
Umă rul afectat este mai scurt cu culară, acromioclaviculară, scapulohu
23 cm, iar echimoza în fosa supraclavi merală, bursa subacromiodeltoidiană şi
culară şi pe faţa anterioară a toracelui spaţ iul de alunecare interscapulotoracic.
apare mai tardiv, la 23 zile. Scurtarea se
obiectivează prin mă surarea distanţ ei
acromiosternale. Complicaţ ii
La palpare se decelează durere în
punct fix, diformitatea şi semnele locale 1. Complicaţ i locale imediate
de certitudine ale fracturilor (mobilitate a. Tegumentare. Deschiderea fo
carului de fractură produsă de regulă de
Traumatologie osteoarticulară
103
un fragment osos ascuţ it. Necesită mai rară după un tratament ortopedic.
toaletă chirurgicală şi fixare internă. Necesită rezolvare chirurgicală prin de
b. Vasculare. Datorită raporturi corticare osteoperiostică, osteosinteză cu
lor de vecină tate ale claviculei cu vasele placă şi ş uruburi şi aport de grefa osoasă
subclaviculare se poate produce lezarea din creasta iliacă.
venei subclaviculare şi mult mai rar a c. Osteita postfracturară . Apare
arterei subclaviculare. după intervenţ iile chirurgicale, dar şi du
c. Nervoase. Constau în leziuni pă fracturile deschise.
ale ramurilor subclaviculare din plexul d. Cicatricile aderente de clavi
cervical superficial şi ramurilor plexului culă . Se produc prin cicatrizarea secun
brahial, prin înţ eparea directă de că tre dară a plă gilor postoperatorii sau a plă
un fragment osos ascuţ it. gilor după fractură deschisă având în
Dacă sunt lezate ramurile plexului vedere faptul că acest os este localizat
brahial rezultă afectarea sensibilită ţi i şi imediat subtegumentar.
mobilită ţi i membrului superior. Mai rar e. Redorile articulare ale umă ru
se poate produce o elongare a plexului lui. Apar datorită imobiliză rilor prelun
brahial în că derile de la înă lţ ime prin gite cu retracţ ia şi fibroza capsulei arti
încercarea victimei de a se prinde de un culare şi atrofia muş chilor periarticulari.
suport din vecină tate. f. Periatrita scapulohumerală .
d. Viscerale. Se produc leziuni Apare datorită afectă rii bursei subdel
ale pleurei asociate cu hemotorace, pne toidiene şi a pă rţ ilo r moi din vecină tate.
umotorace, emfizem subcutanat şi tulbu
ră ir respiratorii grave. Tratament
e. Asocierea cu fracturi ale altor Primul ajutor în fracturile clavicu
segmente osoase (cap humerai, acromi lei constă în: imobilizare în eş arfă sau
on, glenă, clavicula opusă, coaste) sau bandaj Desault şi administrare de medi
cu traumatisme craniocerebrale şi toraci caţ ie antialgică sau infiltraţ i locale cu
ce în cadrul unor politraumatisme. xilină 1%. Tratamentul fracturilor de
claviculă este ortopedic şi chirurgical.
2. Complicaţ i locale tardive în majoritatea cazurilor tratamentul
a. Că luş ulvicios, voluminos, hi fracturilor este ortopedic şi constă în
pertrofie, dureros, cu angulare accentu imobilizare în bandaj toracic Desault
ată. Aduce prejudicii funcţ ionale numai (fig. 122) sau aparat gipsat Desault
dacă că luş l uproduce compresiunea sau Gerdy.
afectarea unor ramuri senzitive din ple Dacă fracturile sunt fă ăr deplasare
xul brahial. Necesită neuroliză şi mode timpul de imobilizare este de 714 zile la
larea că luş ului
. copil şi 34 să ptă mâni la adult. Această
b. Pseudartroza. Este frecventă imobilizare permite miş căi rimediate ale
mai ales după tratamentul chirurgical şi cotului, pumnului şi degetelor. La sugar
104 GHEORGHE TO M OAIA
imobilizarea se face în bandaj toracic în fracturile cu deplasare se practi
pentru o să ptă mână
. că reducerea ortopedică şi imobilizare.
Reducerea ortopedică se realizează
cu pacientul în ş ezut pe un taburet şi
chirurgul plasat în spatele lui care trac
ţ ionează umă rul în sus, înapoi şi în afară
ajutânduse de genunchiul homolateral
plasat între omoplaţi (fig. 123) pentru a
asigura contraextensia.
Reducerea este uş or de obţ inut dar
dificil de menţ inut. Nici unul din mij
loacele de imobilizare nu asigură o
fixare perfectă.
Mijloacele de imobilizare cel mai
des întâlnite sunt:
Fig. 122 Imobilizarea fracturilor 1. Bandajul încruciş at la spate în
de claviculă în bandaj Desault formă de opt (WatsonJones) (fig. 124)
După N. Gorun Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială care se aplică după efectuarea reducerii
astfel: se aş ează 2 perniţe de vată înve
lite în tifon pe faţa anterioară a umerilor
şi în axilă, după care se trece o faşă în
mod repetat peste cei doi umeri încru
ciş ânduse în formă de „8", cu spica la
spate între omoplaţ i.
2. Osteosinteza cu sârmă prin Dar în această ultimă situaţ ie plă cile
cerclaj. Se utilizează în fracturile oblice proemină sub tegumente şi devin deran
lungi. Realizează o fixare deficitară. Se jante motiv pentru care placa este mai
asociază de regulă cu fixarea cu broşe bine să fie aplicată pe faţa anteroinferioa
pentru a mă ir stabilitatea montajului. ră aşa cum recomandă şi ş coala A.O.
3. Osteosinteza cu placă ş i ş uru în caz de fractură cominutivă cu
buri conferă cea mai bună stabilitate fragmente detaş ate şi lipsă de substanţă
(fig. 127). Se folosesc plă ci profilate, tegumentară se impune asocierea unei
adaptate, sau plă ci semitubulare înguste grefe osoase iliace pe lângă osteosinteza
fixate cu 48 ş uruburi. cu placă şi ş uruburi.
Tratamentul chirurgical are nume
roase inconveniente: supuraţ ii, întârzieri
în consolidare, pseudartroze, cicatrici
cheloide inestetice, fapt ce necesită
prudenţă în aplicarea lui.
In pseudartroze se practică aviva
rea capetelor osoase, decorticare osteo
Fig. 126 Osteosinteza claviculei cu periostică, fixare stabilă cu o placă şi
broş a Kirschner ş uruburi şi aport de grefa osoasă (fig.
După N. Gorun Caiete de traumatologie
osteo articulară specială
128).
3. fracturi ale proceselor:
a. acromion;
b. coracoidă.
Fracturile colului chirurgical al seş et o casetă curbă aplicată în axilă cu
scapulei. tubul Rx aş ezat proximal relevă traiectul
Au traiect de fractură care începe la liniei de fractură.
nivelul incizurii scapulei şi se continuă In fracturile cu deplasare suprafaţa
distal până la tuberculul infraglenoidian articulară a glenei şi coracoida constituie
(fig. 133). în unele situaţ i prin impact un singur fragment care este basculat în
asupra umă rului, fractura de col jos şi înainte pretând la un diagnostic
chirurgical de scapulă se poate asocia cu diferenţ ial cu luxaţ ia scapulohumerală.
fractura claviculei şi fractura primelor Repunerea fragmentului osos deta
23 coaste. ş at la scapulă în poziţ ia sa anatomică
duce la un rezultat funcţ ional bun dar
greu de realizat, ră mânând de cele mai
multe ori o angulare marcată a glenei ce
predispune la subluxaţ i sau luxaţ i
scapulohumerale.
Dintre complicaţ iile imediate amin
tim: leziunile nervului circumflex, ale
plexului brahial, ale vaselor axilare şi
leziuni musculotendinoase.
în fracturile fă ră deplasare trata
mentul este ortopedic şi constă în imo
bilizare în bandaj toracic Desault 3 să p
tă mâni, iar în fracturile cu deplasare se
va face reducere şi imobilizare în aparat
gipsat toracobrahial cu braţ ul în abducţ ie
60°, anteducţ ie 30° 40° şi cotul flectat la
Fig. 133 Fractura colului 90°, timp de 46 să ptă mâni . Consoli
chirurgical al omoplatului
După N. Gorun Caiete de traumatologie darea are loc în 810 să ptă mâni
. Dacă
osteoarticulară specială . reducerea nu reuş eşe t se poate recurge la
fixare internă cu o placă în „T" şi ş uru
Clinic în fracturile fară deplasare buri.
constatăm la inspecţ ie că bolnavul ţ ine
braţ ul în abducţ ie şi toate miş că ril
e umă Fracturile glenei.
rului sunt dureroase. Sunt fracturi articulare şi se produc
Tumefierea umă rului şi ş tergerea prin impactul capului humeral asupra
fosei subclaviculare sunt de asemenea acesteia. Aşa cum am ară tat există frac
prezente. Imaginile radiologice în inci turi marginale anterioare, marginale pos
denţa anteroposterioară şi incidenţa terioare şi fracturi cominutive ale supra
„perspectiva de avion" în care se folo feţ ei glenei.
Traumatologie osteoarticulară
111
Fracturile marginale ale glenei sunt Dacă se suspicionează o astfel de
observate în aproape 20% din luxaţ iile leziune este necesară evaluarea ei prin
umă rului. Aceste mici fragmente sunt tro artrografie cu substanţă de contrast
cel mai bine vizualizate în imaginea sau prin RMN. Linia de fractură este
radiologică axilară şi este absolut nece localizată la baza acromionului (cel mai
sară determinarea existenţ ei lor deoarece frecvent), dar poate fi localizată şi la
pot fi utile în tratamentul subluxaţ iilor şi nivelul corpului sau vârfului să u.
luxaţ iilor recidivante scapulohumerale.
Din punct de vedere clinic umă rul
Extinderea unei fracturi glenoidi este aplatizat, dureros cu tumefiere,
ene poate fi cel mai bine demonstrată echimoză şi sensibilitate locală. La pal
prin tomografie computerizată. pare se poate constata sensibilitate dure
Clinic se observă o impotenţă func roasă în punct fix şi întreruperea con
ţ ională relativă, durere la nivelul umă ru tinuită ţi i osoase acromiale. Abducţ ia
lui, tumefierea regiunii scapulare. Frac braţ ului este foarte dureroasă, iar miş că
turile cominutive sunt cauzate de un rile umă rului sunt limitate.
impact violent central şi produc incon Diagnosticul este confirmat printro
gruenţe articulare şi instabilitate. imagine radiologică anteroposterioară
Tratamentul în fracturile fă ăr de şi una axilară. Diagnosticul diferenţ ial se
plasare este ortopedic şi constă în imobi impune cu lipsa de consolidare a epifizei
lizare în bandaj toracic Desault pentru 3 acromiale („os acromial").
să ptă mâni . în fracturile marginale ante Când avem dubii este necesară exa
rioare cu fragment mare care expune la minarea radiologică a ambilor umeri
luxaţ i recidivante scapulohumerale se întrucât „osul acromial" este prezent în
poate face fixarea acestuia cu un ş urub. 60% din cazuri. De asemenea, se impu
ne şi o distincţ ie între osul acromial şi o
Fracturile acromionului. fractură veche de acromion, neconso
Fracturile acromionului se produc în lidată.
urma unui traumatism violent care acţ io Tratamentul fracturilor de acro
nează direct asupra umă rului. în această mion fă ăr deplasare constă întro imo
situaţ ie un examen neurologic atent este bilizare în bandaj toracic Desault 23
foarte important deoarece un impact cu o să ptă mân i şi o medicaţ ie antialgică
asemenea magnitudine poate produce simptomatică. După suprimarea imobili
avulsia ră dă cinilo r plexului brahial. ză rii se vor începe exerciţ iile de mo
Fracturile de acromion pot fi pro bilizare activă ale umă rului pentru a
duse şi printro deplasare în sus a capu evita fenomenele de periartită scapu
lui humeral în luxaţ iile scapulohume lohumerală.
rale superioare în care se poate asocia şi Fracturile cu deplasare necesită
o leziune traumatică extinsă a coafei uneori fixare internă cu broşe Kirschner,
rotatorilor. ş uruburi AO sau sârmă pentru a evita
112 GHEORGHE TO M OAIA
„impingementul" în spaţ iul subacromial capului humeral în luxaţ iile anteroin
sau deranjamentul articulaţ iei acro terne subcoracoidiene ale umă rului.
mioclaviculare. Traumatismul direct este mai rar
Dacă acromionul a fost fracturat în întâlnit şi produce fractura coracoide:
cursul luxaţ iei superioare a umă rului se situată mai ales la baza sa.
produce o leziune extinsă a coafei rota Deplasă rile mari ale fragmentului
torilor care trebuie reparată chirurgical. osos fracturat se produc numai dacă li
Leziunea trebuie suspectată dacă frag gamentele coracoclaviculare sunt rupte.
mentul acromial este deplasat mult în Clinic, leziunile recente sunt aso
sus şi distanţa acromiohumerală este ciate cu durere locală şi sensibilitate in
mă rită. partea superioară a ş anţ ulu i deltopee
Acromiectomia trebuie să fie evi toral, precum şi durere la forţ area in
tată deoarece produce slă birea deltoi abducţ ie a braţ ului, flexia cotului şi
dului care este dezastruoasă pentru func inspiraţ ie profundă.
ţ ia umă rului. Dacă procesul coracoid este mul:
deplasat, fragmentul osos poate fi palpai
Fracturile coracoidei. în apropierea marginii axilei.
Fracturile coracoidei sunt rare, cel Leziunile vechi pot cauza o simpto
mai frecvent producânduse prin smul matologie dureroasă vagă care se accen
gere de că tre muş chii şi ligamentele ata tuează la miş că ril e umă rului.
ş ate aici. Pe procesul coracoid se inseră Uneori forţa iniţ ială poate duce li
o serie de muş chi şi ligamente care joacă lezarea plexului brahial situat sub cora
un rol important în stabilizarea scapulei coidă, dând naş tere unei simptomatol:
şi contribuie la flexia umă rului şi a gii care impune o analiză atentă.
cotului. Alteori este lezat nervul suprasc:
Muş chii inseraţi pe coracoidă sunt: pular, paralizia lui putând trece neobser
capul scurt al bicepsului brahial, coraco vată în favoarea leziunilor coafei roia
brahialul şi pectoralul mic. Ligamentele torilor. In acest caz este necesară o ele :
ataş ate de coracoidă sunt ligamentul tromiografie şi o explorare a nervului.
coracohumeral, ligamentele coracocla Pentru elucidarea diagnosticul J
viculare şi ligamentul coraco acromial. este necesară o radiografie a umă rului în
Traiectul de fractură interesează baza incidenţa anteroposterioară, dar şi i
coracoidei, corpul sau vârful să u. imagine axilară este esenţ ială pentru .
Mecanismul de producere este cel evita unele greş eli.
mai frecvent indirect, coracoida fiind Fracturile pot fi confundate şi cu in
smulsă prin contracţ ia ligamentelor co nucleu de osificare secundară care pcaae
racoclaviculare. Ea poate fi de asemenea apare proximal sau distal de coracoidă.
smulsă prin tracţ iunea muş chilor ataş aţi Tratamentul este ortopedic în ma
de ea sau poate fi fracturată de impactul joritatea cazurilor şi constă în imobci
Traumatologie osteoarticulară
113
3.7.2.1. Fracturile
humerusului proximal
h r1
ş oldului bolnavului iar placa fotografică
deasupra umă rului. în afara acestor trei
imagini cunoscute se pot face şi altele,
cum ar fi imaginea apicală axilară Blo
omObata ş i imaginea axiiară Velpeau
(fig. 137) care vor furniza detalii în plus
asupra deplasă rii fragmentelor osoase,
leziunilor glenei şi eventualelor luxaţ ii.
Fig. 135 Imaginile radiologice "trauma
series"
După Clayton A. Peimer Surgery of the
hand and upper extremity.
fracturi sunt combinate, iar rezultatele Fiecare grupă lezională este împă r
tratamentului sunt diferite. ţ ită la rândul ei în alte trei subgrupe
numerotate de la 1 la 3. Prin urmare aso
2. Clasificarea AO. Este mult utili cierea dintre litera caracteristică grupei
zată având în vedere folosirea unui lezionale şi cifra prin care se face ur
limbaj comun indispensabil pentru eva mă toarea subdivizionare constituie co
luarea diferitelor fracturi şi instituirea dul alfanumeric al principalelor leziuni.
tratamentului adecvat. Codificarea nu Detalierea grupelor şi subgrupelor de
merică folosită pentru humerusul pro fracturi implică un spaţ iu mă rit care depă
ximal este stabilită prin cifra 1.1., iar ş eşe t limitele actualei monografii, ele
grupele lezionale principale sunt etiche fiind descrise în amă nunţ im e în cartea
tate astfel: 1.1.A fracturi extraarticu intitulată „Fracturile humerusului proxi
lare; 1.1.B fracturi extra şi intraarticu mal" apă rută la Editura Clusium 1999,
lare, iar 1.1.C fracturi articulare (fig. ClujNapoca, sub semnă tura autorului.
139).
3. Clasificarea Neer. în ultimul
timp este tot mai mult utilizată o cla
sificare mai practică propusă de Neer în
1970 (fig. 140) bazată pe absenţa sau
ar m prezenţa unuia sau mai multor din cele
patru segmente majore, aşa cum lea de
finit Codman (fig. 141).
A1 A2 A3 Codman a apreciat că fracturile hu
merusului proximal apar dea lungul
vechilor cicatrici epifizare ce separă su
prafaţa articulară, diafiza, marea şi mica
tuberozitate în cele patru segmente dis
tincte. Cheia înţ elegerii acestui sistem cu
patru segmente (pă rţ) i este de a1 consi
dera mai degrabă ca un concept.
Cele patru segmente majore care
alcă tuiesc humerusul proximal sunt ur
mă toarele:
a. Segmentul articular, când traiectul
de fractură este localizat la nivelul
colului anatomic.
Fig. 139 Clasificarea AO a fracturilor
humerusului proximal b. Diafiza humerală , când traiectul de
După Mulier, Nazarian, Koch fractură este localizat la nivelul colului
Classification AO des fractures chirurgical.
118 GHEORGHE TO M OAIA
c. Marea tuberozitate cu muş chii şi Această clasificare permite diferen
tendoanele ataş ate: supraspinos, subspi ţ ierea leziunilor mai puţ in grave fă ăr
nos. rotundul mic. deplasare, de leziunile grave cu deplasa
d. Mica tuberozitate cu inserţ ia subsca re şi poate aprecia integritatea aportului
pularului. sanguin al suprafeţ ei articulare.
Patru
pă rţ
i
Segment
articular
col
anatomic
Segment
diafizar
col
chirurgical
Marea
tuberozitate
Mica
tuberozitate
Fractura
luxaţ e
i
Anterior
Posterior
împresiunea'
capului humeral*
artera
artera coracoacromială
circumfiexă
humerală artera
posterîoară subclavîculară
ramură i
c atorîe
artera
axilară
artera sub t
scapulară '
artera
circumfiexă
v artera
humerală
brahială
anterioară
toaletă chirurgicală şi osteosinteză cu când se recomandă osteotomie şi fixarea
broşe Kirschner. cu plă ci modelante în „T" sau plă ci în
b. Imposibilitatea reducerii frac formă de trifoi (Cloverleaf plate).
turii datorită interpoziţ iei capsulei sau a c. Necrozele avasculare apar mai
lungii porţ iuni a bicepsului, situaţ ie care frecvent în fracturile cu patru pă rţi şi în
necesită tratament chirurgical. fracturileluxaţ i şi implică un tratament
c. Leziuni nervoase în special ale prin artroplastie cu ajutorul endopro
nervului axilar, cu precă dere în fracturile tezelor de umă .r
colului chirurgical. Sunt evidenţ iate prin d. Pseudartrozele prin interpoziţ ia
decelarea hipoesteziei tegumentare în lungii porţ iuni a bicepsului brahial.
zona deltoidiană precum şi a tulbură rilor Necesită aport de grefa osoasă şi fixare
motorii prin paralizia deltoidului. cu plă ci şi ş uruburi.
d. Leziuni vasculare mai ales prin e. Miozita osificantă observată
afectarea vaselor axilare în fracturile cu prin apariţ ia unor formaţ iuni osoase în
mare deplasare cu gravitate deosebită şi jurul fragmentelor capului, cunoscute
care impun un tratament chirurgical sub denumirea de os „pericapsular".
adecvat. Tratamentul este chirurgical dar numai
e. Leziunile coafei rotatorilor după ajungerea lor la maturitate.
care reprezintă stabilizatorul dinamic al f Instabilită ţ ile
articulare gleno
articulaţ iei glenohumerale şi care humerale multiple pot apare în urma
conduc la instalarea unui „sindrom de unei impresiuni a marginii glenei pe
impingement". capul humeral (leziune HillSachs) (fig.
Necesită o evaluare prin rezonanţă 143), după luxaţ i glenohumerale.
magnetică, iar în caz de rupturi extinse
un tratament chirurgical prin repararea
coafei rotatorilor mai ales la tineri şi la
atleţ i. Cel mai corect astă zi repararea
coafei rotatorilor se face pe cale artro
scopică.
2. Complicaţ i tardive
a. Neconsolidă rile sunt frecvente
şi se pot ridica până la 23% în anumite
situaţ ii.
Fig. 143 Leziune HUI Sachs
b. Consolidă rile vicioase în angu depresiune în capul humeral produsă de
laţ ie anterolaterală cu deformare în marginea posterioră a glenei
varus şi limitarea abducţ iei.
Duc la o simptomatologie severă Instabilită ţ e
il pot fi depistate pe ba
dacă angularea este mai mare de 40° za unor teste speciale cum ar fi testul
122 GHEORGHE TO M OAIA
în tratamentul fracturilor cu deplasare bolnavii cu leziuni multiple imobilizaţi
ale colului humeral chirurgical, însă la pat sau la cei cu fracturi cominutive
acestea au inconvenientul că pot produ instabile.
ce o îndepă rtare a fragmentelor sau pot 2. Tratamentul chirurgical are azi
mă ir subluxaţ ia inferioară glenohume indicaţ i largi în fracturile humerusului
rală. proximal cu deplasare, care cuprind
aproximativ 20% din totalul acestora.
Este bine cunoscut faptul că fracturile cu
deplasare incorect reduse pot bloca
miş că rile articulare şi pot produce o
durere permanentă.
Tratamentul chirurgical este selec
tiv pentru fracturile cu deplasare în
funcţ ie de tipul leziunii, cele mai
complicate tehnici aplicânduse numai
pacienţ ilor fară risc operator, activi şi cu
speranţă de viaţă rezonabilă. Trebuie
apreciat faptul că media de vârstă a
bolnavilor cu fracturi cu deplasare este
de 4555 de ani şi că majoritatea sunt
Fig. 146 Aparat gipsat toraco brahial trataţi chirurgical. La bă trâni, persoane
de abductie tarate, o reducere anatomică pe cale
chirurgicală nu este totdeauna necesară
pentru un rezultat funcţ ional satisfă
că tor, având în vedere riscurile la care
sunt expuş .i
Articulaţ ia glenohumerală are o
mobilitate mare astfel încât unele miş
că ir dacă sunt reduse nu constituie un
handicap major. Sau folosit multe
tehnici de fixare printre care amintim:
plă cile AO în "T" cu ş uruburi (fig. 148),
broş ele Kirschner (fig. 149), tijele
Fig. 147 Gipsul de atârnare Caldwell
Hackethal, tijele Rush etc.
In fracturile fă ră deplasare trata
Tracţ iunea continuă cu braţ ul la
mentul chirurgical nu îşi gă seşe t utilita
zenit cu o broşă transolecraniană folo
tea, aceste fracturi se vindecă aproape
sită în tratamentul fracturilor colului
întotdeauna prin imobilizare în bandaj
humeral chirurgical este rezervată la
toracic în aproximativ 3 să ptă mâni .
124 GHEORGHE TO M OAIA
c. Reducere deschisă şi fixare internă că rile capului humeral face reducerea
cu broş e, sârmă, agrafe, tije Rush, tije închisă extrem de dificilă, iar tratamen
Hakethal, placă şi ş uruburi (placa AO în tul neoperator nu a dat rezultate bune.
„T"), placa modelată „cloverleaf plate" Segmentul articular pă strează suficiente
şi placa „PHILOS" (fig 151). Mai recent ţ esuturi moi ataş ate pentru aşi pă stra
au fost utilizate şi tijele blocate Russell vitalitatea, fapt ce permite o reducere
Taylor; deschisă şi fixare internă. Este necesar
d. Tracţ iune continuă, utilizată excepţ ional. un abord deltopectoral extins, iar tube
rozită ţ e
il sunt primele reduse şi fixate cu
fir de sutură neresorbabil sau fir de
sârmă trecut transfixiant.
Capul humeral este apoi fixat la
M'/Č'y diafiză prin diferite mijloace cum ar fi
t ' A ' placa AO în „T", banda de tensiune (fig.
tďi 152), etc. La vârstnici cu osteoporoză
/ ; / ; r l © y , marcată, se indică şi hemiartroplastia
///.'
Ri
il
umă rului.
fj'" i
m «V»v À
M
\ №
. iscL^ars este de 8090% după redu închisă. în această ultima situaţ ie este
cere şi fixare internă datorită leziunilor indicată transplantarea micii tuberozită i ţ
ascalare (fig. 142) astfel încât este cu inserţ ia subscapularului în defectul
preferabilă hemiartroplastia de umă .r capului şi fixarea cu un ş urub după me
In fracturileluxaţ ii este necesară toda McLauglin. La un defect de înfun
reducerea luxaţ iei, fixarea tuberozită ţ ilor dare de peste 45% sau luxaţ ie mai veche
şi apoi fixarea capului humeral cu unul de 6 luni se recomandă artroplastia umă
din mijloacele de osteosinteză descrise rului.
anterior. Multe din acestea evoluează cu In fracturile cu despicarea capului
necroză avasculară a capului humeral ce humeral (fig. 154) rezultate în urma
face necesară o artroplastie de umăr unui impact violent al capului pe glenă
întro etapă ulterioară. Poziţ ia cea mai suprafaţa articulară va fi divizată întrun
convenabilă a bolnavului în cursul număr de fragmente. Dacă fractura este
abordului chirurgical este aceea de constituită din 23 fragmente poate fi
scaun dentar („dental chair") (fig. 153). redusă chirurgical şi fixată cu ş uruburi
sau alte mijloace de osteosinteză. Dacă
sunt mai multe fragmente se impune o
hemiartroplastie cu fixarea tuberozită ţ i
lor şi repararea coafei muş chilor rotatori.
Fracturile incomplete şi fracturile va stabili traiectul liniilor de fractură,
fară deplasare sunt rare la nivelul diafi deplasarea fragmentelor şi elimină o
zei humerale, majoritatea fracturilor eventuală leziune pe os patologic (me
fiind deplasate sub acţ iunea deltoidului, tastază, condrosarcom, osteită etc.).
pectoralului mare şi a muş chilor scapu Evoluţ ie. Fracturile necomplicate
lohumerali. transversale consolidează în aproximativ
8 să ptă mâni , iar fracturile spiroide şi
Simptomatologie oblice lungi întrun interval de 6 să p
Este necaracteristică în fracturile tă mâni.
fară deplasare şi specifică în fracturile Humerusul are o mare capacitate de
cu deplasare. în fracturile cu deplasare consolidare chiar dacă reducerea nu este
vom constata urmă toarele: perfectă.
La inspecţ ie bolnavul prezintă tu
mefierea şi deformarea braţ ului însoţ ită Complicaţ ii
de echimoză şi o scurtare a distanţ ei
acromioepicondiliene apreciată compa 1. Complicaţ iile imediate locale:
rativ prin mă surare pe braţ ul opus. a. Leziuni tegumentare deschi
La palpare vom decela durere în derea focarului de fractură produsă fie
punct fix asociată cu semnele de certitu de un traumatism direct, fie prin înţ e
dine ale fracturilor (mobilitate patolo parea tegumentelor de că tre un fragment
gică, crepitaţ i osoase, întreruperea con osos ascuţ it. Necesită toaletă locală şi
tinuită ţi i osoase, netransmiterea miş că fixare internă.
rilor în segmentul distal) care trebuie b. Leziuni vasculare prin leza
că utate cu grijă pentru a nu leza nervul rea vaselor humerale. Conduce la un he
radial ce trece prin ş anţ l u de torsiune pe matom compresiv şi are indicaţ ie de tra
partea posterioară a diafizei la unirea 1/3 tament chirurgical în urgenţă de reparare
medii cu 1/3 distală. vasculară.
De aceea este obligatorie, în toate c. Leziuni nervoase prin afecta
fracturile diafizei humerale, explorarea rea cu precă dere a nevului radial şi mai
nervului radial distal de fractură solici rar a nervului median sau ulnar.
tând bolnavului să efectueze flexia dor Nervii pot fi lezaţi prin contuzie
sală a pumnului şi abducţ ia policelui. sau secţ ionaţi în cursul traumatismelor
De asemenea, se impun şi aprecie sau a manevrelor de reducere. Paralizia
rea pulsului la artera radială, culorii te nervului radial se traduce prin poziţ ia
gumentelor şi mobilită ţi i degetelor pen caracteristică a mâinii în „gât de lebă
tru a preveni complicaţ iile vasculare. dă ."
Diagnosticul se pune pe baza sem d. Interpunere de mase muscula
nelor clinice la care se asociază şi un re sau periost cu imposibilitatea redu
examen radiografie de faţă şi profil care cerii.
Traumatologie osteoarticulară
129
Nerv radial
A
Radius
în timp sa aplicat şi procedeul de, în prezent sunt indicate tijele de 3,2
Ender care a introdus conceptul de tije mm. Se pot utiliza două tije Ender
flexibile multiple, folosit iniţ ial pentru intramedular introduse retrograd (fig.
fixarea fracturilor trohanteriene şi extins 163) sau anterograd (fig. 164).
ulterior şi la fracturile diafizei humerale.
în prezent sunt utilizate şi alte tije
cum ar fi: tijele Seidel, tijele Rus sell
Taylor, GrosseKempf, cu blocaj distal
ş proximal,
i cu sau fă ră alezaj. Implan
tele intramedulare reduc contactul os
implant comparativ cu placa de osteo
sinteză, scad timpul intervenţ iei chirur
gicale, repartizează forţ ele de compre
siune direct pe pereţ i osului şi pot fi
extrase cu mai multă uş urinţ . ă
a. Tijele Kiintscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transver
sale în treimea medie ale diafizei hume
rale, fracturi patologice, neconsolidă ri, Fig. 163 Osteosinteză cu tije Ender
fracturi cominutive, fracturi instabile introduse retrograd în fracturile diafizei
humerale
care nu pot fi controlate prin mijloacele
convenţ ionale de tratament.
Când sunt utilizate în fracturi pa
tologice conduc la ameliorarea durerii şi
îmbună tă ţc esfuncţ ia extremită ţi i lezate
prin facilitatea îngrijirilor medicale.
Inserţ ia tijei în canalul medular se face
cu sau fă ăr alezarea acestuia cu un dia
metru cu 0,5 mm mai mare decât dia
metrul tijei.
b. Tijele Ender au fost aplicate în
fracturi selectate pe o arie întinsă între
colul humerai chirurgical şi extremitatea
distală a canalului medular. Acest pro
cedeu mai este indicat şi la politrauma
tizaţi sau la bolnavi care prezintă leziuni
asociate ale coloanei vertebrale.
Dacă la început sau folosit tijele Fig. 164 Osteosinteză cu tije Ender
de 4,5 mm diametru, care erau prea rigi introduse anterograd
134 GHEORGHE TO M OAIA
Tijele RussellTaylor (fig. 165) şi d. Tijele Seidel se prezintă sub un
tijele Seidel se pot introduce cu sau fară singur diametru de 9 mm, iar dacă se
alezajul canalului medular şi se bazează practică, alezarea se face la un diametru
pe furnizarea unei stabilită i ţ la torsiune. de 11 mm. Blocarea distală a acestor tije
Fiecare din aceste tije prezintă proximal se realizează cu un ş urub special inserat
o gaură pentru blocaj prevă zută cu un în interiorul tijei prin a că rui ră sucire se
ş urub, iar distal blocarea lor se efectu va produce expansiunea celor trei
ează în mod diferit. aripioare situate la capă tul inferior al
c. Pentru tijele RussellTaylor tijei.
blocajul este realizat distal cu un ş urub Toate sistemele descrise se introduc
de fixare de 4,5 mm, menţ inânduse pe focar închis sub control Rxtv cu
astfel lungimea şi stabilitatea osului. amplificator de imagine, rezistenţa lor la
Ş uruburil e proximal şi distal sunt orien torsiune fiind asigurată. Pentru fracturile
tate în direcţ ie lateromedială. Diametrul deschise se foloseş et osteosinteza cu
tijelor este cuprins între 7 şi 10 mm, iar fixcitor extern (fig. 166) care permite şi
alezajul canalului se face cu 1 mm în tratamente ulterioare cum ar fi grefe iliace
plus faţă de diametrul tijei. sau plastii tegumentare.
Fig. 165 Osteosinteza cu tijă Russell Fig. 166 Osteosinteza cu fixator extern
Taylor în fracturile diafizei humerale
Traumatologie osteoarticulară
135
Clasificare
Clasificarea tradiţ ională a fost rea
lizată după conceptul anatomic potrivit
că ruia partea distală a humerusului este
structurată pe condili.
Conform acestei clasifică ir fractu
rile humerusului distal se împart în:
• fracturi supracondiliene;
• fracturi supra şi intercondiliene;
• fracturi izolate ale condililor humerali
intern şi extern;
• fractura epicondilului medial (epitro
hlee);
• fractura epicondilului lateral;
• fracturi diacondiliene;
• fracturi prin decalotarea condilului
extern.
I. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil.
Aspectul traiectului de fractură şi
deplasarea fragmentelor depinde de
mecanismul de producere. Fig. 170 Mecanismul de hiperflexie
Astfel în mecanismul de hiperex
tensie prin că dere pe cotul extins apofiza
coronoidă loveş et trohleea humerală şi o Simptomatologie
fracturează după un traiect oblic de jos La inspecţ ie se constată tumefierea
în sus şi dinainte înapoi (fig. 169). cotului cu echimoza liniară Kirmisson în
In mecanismul de flexiune prin că plică, olecranul deplasat şi proeminent şi
dere pe cotul flectat, olecranul loveş et scurtarea distanţ ei acromioepicondi
trohleea humerală şi o fracturează după liene.
un traiect oblic de jos în sus şi dinapoi La palpare se constată sensibilitate
înainte (fig. 170). Deplasarea fragmen dureroasă, iar reperele clasice (triun
telor este însă mult mai complexă pu ghiul Nelaton şi linia lui Malgaigne)
tând asocia decalajul cu angulaţ ia, as sunt nemodificate permiţ ând un diagnos
censiunea şi translaţ ia laterală. tic diferenţ ial cu luxaţ ia de cot.
"reumatologie osteoarticulară
137
Complicaţ ii
1. Complicaţ i imediate
a. Deschiderea focarului de frac
tură necesită toaletă chirurgicală şi
fixare cu broşe Kirschner.
b. Complicaţ ii vasculare intere
sează artera humerală care poate fi con
Fig. 171 Triunghiul lui Nelaton
tuzionată, comprimată sau chiar ruptă
(fig. 88). Se impune intervenţ ie chirur
Linia lui Malgaigne (fig. 172) este
gicală de urgenţă datorită posibilită ţi i
o linie dreaptă dusă prin cei doi epi
apariţ iei ischemiei membrului superior
condili şi vârful olecranului cu cotul în
sau mai tardiv a sindromului Volkmann.
extensie.
c. Complicaţ ii nervoase leziuni
ale nervilor median, ulnar şi radial.
2. Complicaţ i tardive
a. Că luş ulvicios ş i consolidarea
vicioasă printro reducere imperfectă cu
menţ inerea deplasă rii fragmentelor. De
ficitul funcţ ional este mai uş or de rezol
vat la copil, dar este persistent la adult şi
necesită corecţ ie chirurgicală.
b. Complicaţ ii septice (osteite)
după fracturi deschise.
c. Complicaţ ii ischemice sindro
mul de contractură ischemică Volk
Fig. 172 Linia lui Malgaigne mann.
d. Osifică ri periarticulare sub
Este obligatorie de asemenea veri forma unui osteom în grosimea muş
ficarea pulsului la artera radială, a mobi chiului brahial care se produce datorită
138 GHEORGHE TO M OAIA
fragmentelor osteoperiostice detaş ate şi flexie de 90° deasupra capului paralel cu
a masajelor articulare. solul.
Osteomul va fi rezecat după matura Broşa de tracţ iune se trece prin creas
rea lui. înainte de maturare se instituie ta cubitală cu protecţ ia nervului ulnar.
tratament antiinflamator, antialgic şi infil c. reducere progresivă şi imobi
traţ i locale cu glucocorticoizi sintetici. lizare cu ajutorul gipsului de atârnare
e. Redorile articulare mai ales Caldwell.
în flexie după reduceri imprecise sau 2. Tratamentul chirurgical este
datorită osteoamelor periarticulare şi indicat în fracturile cu deplasare sau în
atrofiilor musculare cu retracţ ia fibroasă tratamentul complicaţ iilor. Se practică
a pă rţ ilor moi periarticulare. osteosinteză cu placă în „Y" pe cale
sângerândă cu abord transolecranian sau
Tratament transtricipital. Se mai poate utiliza şi
Tratamentul fracturilor humerasu osteosinteză cu: plă ci şi ş uruburi apli
lui distal (paleta humerală) este orto cate de o parte şi de cealaltă a focarului
pedic şi chirurgical. de fractură, respectiv pe coloana internă
1. Tratamentul ortopedic are indi şi externă, broşe Kirschner, ş uruburi
caţ i în primele 24 de ore şi constă în care fixează fragmentele osoase între ele
reducere şi imobilizare în aparat gipsat (fig. 173).
brahiopalmar. Reducerea se poate
realiza în diferite moduri:
a. în urgenţ ă prin tracţ iune pe
cotul flectat la 90° cu contraextensie în
axilă de că tre un ajutor. In cursul trac
ţ iunii se va împinge fragmentul distal
înainte în cazul fracturilor prin hiperex
tensie sau înapoi în cazul fracturilor prin
hiperflexie.
Imobilizarea se va efectua pentru
46 să ptă mân i cu cotul în unghi drept, Fig. 173 Osteosinteză fracturilor
iar bolnavul va fi urmă rit cu atenţ ie supracondiliene cu broş eKirschner ş i
pentru a surprinde eventualele semne de ş uruburi
compresiune vasculonervoasă.
Datorită frecventelor deplasă ir sub
aparatul gipsat această imobilizare are II. Fractura intercondiliană
indicaţ ie rară fiind utilizată doar în frac Este rară, asociinduse mai frecvent
turile fă ăr deplasare. cu fracturi supracondiliene constituind
b. reducere prin extensie conti grupul de fracturi supra şi intercon
nuă cu braţ ul la zenit şi antebraţ ul în diliene (fig. 66). Acestea sunt fracturi
Traumatologie osteoarticulară
139
Complicaţ ii
1. Complicaţ i imediate
a. Fractura deschisă necesită trata
ment chirurgical;
b. Leziunile vasculare necesită trata
ment chirurgical de urgenţ ă;
c. Leziunile nervoase necesită explo
rarea nervului şi eventual neurorafie.
w
A
Ml
f f
A
| 1
institui un program de recuperare care lare şi fixare cu ş uruburi sau broşe (fig.
va începe în primele 2448 de ore de la 179).
operaţ ie.
Miş că ril
e pasive nu sunt recoman
date putând cauza complicaţ i de tipul
calcifierilor heterotrope şi redorilor arti
culare.
Dacă sa utilizat un abord posterior
cu ridicarea tricepsului, acesta va fi re
parat, iar dacă sa folosit un abord trans
olecranian se va face osteosinteza prin
hobanaj a acestuia. Exerciţ iile de recu
perare trebuie încurajate utilizând gravi
taţ ia în asistarea flexiei cotului.
2. Fractura condilului medial pre Dacă sunt fracturi fară deplasare
zintă un traiect care pleacă de la simptomatologia este redusă, caracte
marginea internă a diafizei deasupra rizată prin durere şi tumefiere cu o dimi
epitrohleei şi ajunge în ş anţ l u trohlean nuare a pronaţ iei antebraţ ului.
(fractură tip I Milch) sau în ş anţ l u Tratamentul constă în imobilizare
capitulotrohlean (fractură tip II Milch) pe atelă gipsată brahiopalmară 23 să p
(fig. 180). Fragmentul osos este depla tă mâni cu antebraţ ul în pronaţ ie, pentru
sat şi rotat, iar clinic se constată tu relaxarea muş chilor epitrohleeni.
mefierea cotului şi o deformare în varus
cu limitarea miş că rilo r de flexieexten
sie.
IV. Fracturile epitrohleei
Sunt fracturi extraarticulare (fig.
182) produse prin smulgere de că tre li
gamentul colateral intern sau prin con
tracţ ia muş chilor epitrohleeni în miş că Fig. 182 Fractură de epitrohlee
După Műller, Nazarian, Koch Classification
rile forţ ate de valg ale cotului. A O des fractures
Traumatologie osteoarticulară 143
în fracturile cu deplasare, frag extensie. Se descriu două tipuri de astfel
mentul epitrohlean pă trunde în articu de leziuni:
laţ ie fiind necesară de cele mai multe ori 1. Tipul I (fractura KocherLo
extragerea lui chirurgicală. Se asociază renz) fractură parcelară care detaş ează
frecvent cu luxaţ iile cotului. un strat subţ ire osos împreună cu cartila
în cursul intervenţ iei chirurgicale jul articular (fig. 184).
este obligatorie explorarea nervului
ulnar.
Fixarea fragmentului epitrohlean se
va face în funcţ ie de mă rimea lui cu fire
neresorbabile, broşe Kirschner sau ş urub
(fig. 183).
VI. Fractura diacondiliană
Detaş ează întreaga suprafaţă articu
lară a capitulului şi trohleei printrun
traiect orizontal. Se produce printrun Fig. 187 Endoproteză de cot
ş oc pe cotul flectat, olecranul lovind
brusc trohleea humerală.
Clinic se manifestă prin tumefiere VII. Sindromul Volkmann
şi durere iar radiografia de faţă şi profil Reprezintă retracţ ia ischemică a
evidenţ iază fragmentul deplasat. Trata muş chilor flexori ai mâinii şi degetelor
mentul în formele cu deplasare minimă şi constă în fixarea antebraţ ului în pro
Traumatologie osteoarticulară 145
naţ ie, flexia radiocarpului, abducţ ia pri funcţ ională relativă a degetelor, puls
mei falange a policelui şi flexia celei absent la radială.
dea doua falange, flexia ireductibilă a b. Faza de atitudine vicioasă cu
pumnului, hiperextensia primelor falan afectarea muş chilor pronatori ai antebra
ge ale degetelor IIV şi flexia marcată a ţ ului, muş chilor policelui, a muş chilor
ultimelor falange ale degetelor IIV. flexori ai mâinii şi muş chilor flexori ai
(fig. 188). degetelor la care se asociază tulbură ir
senzitive pe median şi ulnar şi tulbură ir
trofice cu subţ ierea tegumentelor şi atro
fia grupelor musculare ale antebraţ ului.
c. Faza sechelelor în care atitu
dinea vicioasă este permanentă şi în care
se constată antebraţ ul fixat în pronaţ ie,
flexia radiocarpului, abducţ ia primei
falange a policelui şi flexia celei dea
Fig. 188 Sindromul Volkmann doua falange, flexia ireductibilă a pum
nului, hiperextensia primelor falange ale
degetelor IIV şi flexia marcată a ulti
Etiologie melor falange ale degetelor IIV.
1. Traumatismele cotului (fracturi Diagnosticul diferenţ ial se impune
ale paletei humerale, luxaţ i ale cotului) cu paraliziile de nerv median şi ulnar,
2. Traumatismele antebraţ ului retracţ i tendinoase după tenosinovite şi
(fracturi ale diafizelor oaselor antebraţ ului) osteite, boala Dupuytren.
3. Erori terapeutice (reduceri re Tratamentul este profilactic în pri
petate şi intempestive, imobiliză ir defec mul rând, prin evitarea manevrelor bru
tuoase cu cotul în unghi ascuţ it, aparate tale de reducere a fracturilor paletei hu
gipsate circulare prea strânse). merale şi antebraţ ului, evitarea aparatelor
Patogenie. în instalarea acestui sin gipsate prea strânse, despicarea lor la
drom au fost implicate fenomene arte nivelul cotului după aplicare, aş ezarea
riale prin compresiunea arterei humera membrului superior în poziţ ie proclivă şi
le, fenomene venoase cu stază şi edem urmă rirea atentă a bolnavului.
interstiţ ial, factorul nervos şi particulari Tratamentul curativ constă în dez
tă ţ e
il lojei anterioare a antebraţ ului care inserţ ia în bloc a muş chilor epitrohleeni
este inextensibilă.
şi coborârea lor distal (operaţ ia Scagli
Simptomatologia. Sindromul Volk etti), scurtarea oaselor antebraţ ului şi
mann evoluează în trei faze: aplicarea unor dispozitive de extensie a
a. Faza premonitorie cu dureri, degetelor. Tratamentul curativ are rezul
parestezii la nivelul degetelor, anxietate, tate slabe de aceea este necesar un tra
mâna palid cianotică şi rece, impotenţă tament profilactic prin recunoaş terea
146 GHEORGHE TO M OAIA
sindromului la prima apariţ ie a simpto Nucleul de osificare al olecranului
matologiei. apare la vârsta de 10 ani şi fuzionează cu
ulna proximală la 16 ani. Aceasta nu
trebuie să cauzeze o confuzie cu „patella
3.7.3. FRACTURILE cubiti" care este un os accesor localizat
OASELOR ANTEBRAŢ ULU
I în tendonul tricepsului la inserţ ia pe
9
olecran. Afecţ iunea este bilaterală, iar o
Fracturile oaselor antebraţ ului se radiografie comparativă ne va ajuta să
clasifică astfel: elucidăm diagnosticul.
1. Fracturile extremită ţi i proximale a Posterior, la nivelul cotului înapoia
ulnei; epicondilului medial trece nervul ulnar
2. Fracturile extremită ţi i proximale a după care intră apoi în suprafaţa volară a
radiusului; antebraţ ului printre cele două capete de
3. Fracturile diafizare izolate ale inserţ ie ale flexorului ulnar al carpului.
oaselor antebraţ ului; Această relaţ ie trebuie avută în
4. Fracturile diafizare ale ambelor oase vedere în toate situaţ iile când realizăm
ale antebraţ ului; osteosinteza olecranului pentru a evita
5. Fracturiluxaţ i ale oaselor antebra eventualele leziuni ale nervului.
ţ ului; Fracturile olecranului sunt mai
6. Fracturile epifizelor distale ale oase frecvente la adulţi şi mai rare la bă trâni
lor antebraţ ului. si copii. Mecanismul de producere
constă întro lovitură directă pe cot sau
printro că dere pe cot cu antebraţ ul în
3.7.3.1. Fracturile extremită ţi i flexie.
proximale a ulnei
Clasificare
Cuprind fracturile olecranului şi O clasificare simplă a fracturilor
fracturile coronoidei. olecraniene este redată mai jos pentru a
servi ca bază de selecţ ie a tratamentului,
3.7.3.1.1. Fracturile (fig. 189).
olecranului
Olecranul este o proeminenţă osoa
I. Fracturi fă ăr deplasare
să situată la nivelul extremită ţi i supe
II. Fracturi cu deplasare.
rioare a ulnei având o poziţ ie subcuta
nată ceea ce îl face foarte vulnerabil la
traumatismele directe. împreună cu pro Fracturile cu deplasare pot fi:
cesul coronoid formează cavitatea sig a. Fracturi prin avulsie;
moidă, o depresiune adâncă care serveş b. Fracturi oblice şi transversale;
te la articulaţ ia cu trohleea humerală. c. Fracturi cominutive;
Această articulaţ ie permite numai d. Fracturiluxaţ ii.
miş căi rîn plan anteroposterior şi asigură în general fracturile fă ăr deplasare
stabilitatea cotului.
pot fi tratate prin mijloace neoperatorii,
Traumatologie osteoarticulară 147
dar fracturile cu deplasare necesită fixa d. Fractura de olecran asociată
re internă. cu luxaţ ia cotului are un traiect foarte
O fractură de olecran este consi apropiat de vârful procesului coronoid
derată fă ră deplasare dacă întruneş et mă rind astfel instabilitatea leziunii cu
unul din urmă toarele criterii: posibilitatea luxaţ iei anterioare a oaselor
1. deplasare mai mică de 2 mm; antebraţ ului. Este de regulă secundară
2. deplasarea să nu crească la flexia de unei leziuni severe cum ar fi o lovitură
90° a cotului; pe partea posterioară a cotului.
3. bolnavul să aibă capacitatea de ex
tensie activă a cotului împotriva gravitaţ iei. Simptomatologie
a. Fracturile prin avulsie sau Este să racă în fracturile fă ră depla
smulgere de că tre tendonul tricepsului sare fiind caracterizată doar prin durere
brahial delimitează o mică suprafaţă osoa la palpare în punct fix şi impotenţă
să din vârful olecranului produsă prin funcţ ională relativă.
contracţ ia acestui muş chi. Această fractu In fracturile cu deplasare se cons
ră este frecventă la persoane în vârstă. tată la inspecţ ie un cot deformat, glo
b. Fractura oblică ş i transversală bulos, cu echimoză locală şi o atitudine
începe în cea mai profundă parte a vicioasă cu antebraţ ul flectat susţ inut de
depresiunii sigmoidiene şi se continuă mâna să nă toasă . La palpare se decelează
distal spre creasta subcutanată a ulnei. o depresiune cu întreruperea continuită
c. Fractura cominutivă este o ţ i olecraniene şi ascensionarea fragmen
fractură cu mai multe fragmente care tului proximal.
rezultă în urma unui traumatism puternic Diagnosticul de certitudine se pune
pe cot. Poate fi asociată cu fracturi ale pe baza examenului radiografie executat
capului radial, ale oaselor antebraţ ului şi din două incidenţe (faţă şi profil).
ale humerusului distal.
Diagnosticul diferenţ ial se face cu articulare ale cotului evitând flexia peste
lipsa de osificare a nucleului osos al 90° până când consolidarea nu este com
vârfului olecranului şi prezenţa unui se pletă. Consolidarea osoasă se obţ ine în
samoid izolat („patella cubiti"). 68 să ptă mâni .
La bă trâni perioada de imobilizare
Complicaţ ii trebuie să fie mai scurtă de 3 să ptă mâni,
putânduse utiliza pentru imobilizare o
1. Complicaţ i imediate eş arfa pentru câteva zile până se pot
a. Leziuni tegumentare: fractură des relua miş că ril e active ale cotului.
chisă care necesită toaletă şi fixare cu 2. Fracturile cu deplasare vor fi
broş ă. tratate chirurgical prin reducere deschisă
b. Leziuni asociate: coronoidă, cap şi fixare internă.
radial, luxaţ ia anterioară a cotului. Dacă nu sunt rezolvate corect pot
c. Leziuni nervoase: în special ale apare o serie de neajunsuri cum ar fi:
nervului ulnar. a. scurtarea între originea şi inserţ ia
tricepsului care va duce la o scă dere a
2. Complicaţ i tardive puterii de extensie;
a. Pseudartroza: apare datorită unei b. incongruenţ a articulară ;
reduceri imperfecte a fragmentelor c. blocarea extensiei cotului de că tre
osoase. olecranul deplasat;
b. Artroza de cot posttraumatică : d. diminuarea flexiei cotului dacă se
apare datorită consolidă rilor vicioase. face imobilizare în extensie.
De aceea pentru evitarea incongru
Tratament enţ ei articulare, a redorilor articulare şi a
1. Tratamentul fracturilor fă ră de instabilită ţi i cotului este necesară o re
plasare se realizează prin imobilizare cu zolvare chirurgicală. Principiile chirurgi
atelă gipsată brahiopalmară cu cotul în cale utilizate în fixarea internă a
flexie de 90° pe o perioadă scurtă de olecranului cuprind urmă toarele:
timp de 3 să ptă mâni . a. realinierea axului longitudinal al
Cotul nu trebuie plasat în extensie olecranului care să furnizeze o stabi
datorită apariţ iei redorilor articulare şi litate suficientă a cotului şi să permită o
pentru că o fractură care este instabilă în mobilitate precoce;
flexie nu va fi stabilă nici în extensie b. pă strarea unui proces coronoid
completă. intact care determină distal limita supra
După 57 zile se va efectua o feţ ei articulare;
radiografie de control pentru a observa c. restabilirea anatomică a supra
eventualele redeplasă ri. feţ elor articulare ale olecranului şi utili
Imobilizarea se va scoate la 3 să p zarea grefelor de os spongios pentru a
tă mâni după care se vor începe miş că ril e umple defectele suprafeţ ei articulare.
Traumatologie osteoarticulară 149
Mijloacele de fixare sunt:
a. Osteosinteză prin hobanaj (fig. 190);
b. Osteosinteză cu un ş urub transole
cranian (fig. 191);
c. Osteosinteză cu o placă Zuelzer ş i
ş uruburi (fig. 192).
d. Sutură transosoasă cu sârmă (fig. 193).
Simptomatologie
Fig. 195 Tipuri de fracturi de cap radial:
Este ş tearsă în fracturile fară depla
A fractură marginală cu deplasare,
sare când apare durere la palparea capu B fractură segmentară cu deplasare,
lui radial şi impotenţă funcţ ională rela C fractură cominutivă
tivă a cotului.
în fracturile cu deplasare, la ins a. tipul I fractură fară deplasare;
pecţ ie cotul apare tumefiat cu echimoză b. tipul II fracturi cu deplasare
timpurie şi impotenţa funcţ ională. marginale şi segmentare (includ impac
Impotenţa funcţ ională este marcată tarea, înfundarea şi angularea);
la miş că rile de pronaţ ie şi supinaţ ie a c. tipul III fracturi cominutive
antebraţ ului. Miş că ril e de flexieextensie (cuprind întreg capul radial).
ale cotului sunt mult diminuate în La aceste trei tipuri a fost inclusă
amplitudine, dar nu imposibile. apoi şi o categorie aparte: tipul IV care
La palpare se constată durere vie la sunt fracturi de cap radial asociate cu lu
presiunea capului radial şi imposibili xaţ ia de cot, situaţ ie în care se întâlnesc
tatea rotaţ iei acestuia în miş că ril e de leziuni considerabile ale capsulei articul
supinaţ ie şi pronaţ ie ale antebraţ ului. are şi bicepsului brahial cu incidenţă
Diagnosticul se bazează pe simpto crescută a complicaţ iilor.
matologie şi examenul radiografie care
trebuie efectuat obligatoriu din două Complicaţ ii
incidenţ e: faţă şi profil. Cele mai frecvente complicaţ i sunt
cele care apar la depă rtare după trata
Clasificare mentul efectuat. Acestea constau în apa
Există mai multe clasifică ir ale riţ ia artrozelor în caz de fracturi comi
fracturilor capului radial bazate pe crite nutive sau incomplet reduse şi sinostoze
rii anatomoclinice, mecanism de produ radioulnare proximale după osteosin
cere sau etiologie. teza capului radial.
Cei mai mulţi autori utilizează cla Dacă sa practicat, rezecţ ia capului
sificarea propusă de Mason care împarte radial poate duce la ascensionarea între
fracturile capului radial astfel (fig. 195): gului os cu dereglarea articulaţ iei ra
dioulnare distale.
152
GHEORGHE TOMOAIA
La copii poate să apară o deviere în cu atelă gipsată brahiopalmară timp de 3
valg a cotului cu elongarea nervului ul să ptă mâni , după care se fac exerciţ i func
nar, motiv pentru care este contrain ţ ionale de recuperare a mobilită ţi icotului.
dicată rezecţ ia capului radial.
Referitor la aspiraţ ia hemartrozei
din articulaţ ia cotului, aceasta sa dove
Tratament dit utilă permiţ ând ameliorarea durerii şi
In tratamentul fracturilor capului începerea exerciţ iilor active mai curând.
radial vom avea în vedere urmă toarele
Momentul aspiraţ iei trebuie amânat
obiective:
la 24 de ore de la accident, iar tehnica
1. Indicaţ iile pentru tratamentul operator este destul de simplă. Se iau trei repere
sau neoperator; uş or palpabile pe partea laterală a
2. Perioada de imobilizare; cotului (cap radial, epicondil lateral şi
vârful olecranului) se trasează un tri
unghi care prezintă în profunzime numai
muş chiul anconeu şi capsula articulară
(fig. 196). După ce aria a fost delimitată
şi tegumentele badijonate cu betadină se
introduce acul în articulaţ ie şi se face
aspiraţ ia hemartrozei.
/ M A
In continuare se va evalua starea ţ ie de amplitudinea deplasă rii şi de gra
capului radial şi dacă se întrunesc cri dul de basculare externă a capului radial
teriile pentru excizie, aceasta trebuie (fig. 200).
fă cută rapid în primele 24 de ore.
Capul radial nu este bine să fie ex
cizat dacă bolnavul prezintă o fractură
extinsă a procesului coronoid datorită
instabilită ţi isevere a cotului.
Dacă sa practicat rezecţ ia simplă a
capului radial fă ăr endoprotezare, se va
imobiliza cotul 10 zile pe o atelă poste
rioară brahiopalmară după care se vor
începe miş că ril e active, existând însă
pericolul apariţ iei miozitei osificante.
La copii este bine să se facă osteo
sinteza capului radial cu ajutorul bro Fig. 200 Tipuri de fracturi de col radial
ş elor Kirschner, extirparea acestuia fiind după Judeţ
contraindicată. După Voinea A., Gorun N. Practica
osteosintezei metalice
3.7.3.2.2. Fracturile colului
radial 1. Tipul I fracturi fă ăr deplasare;
Sunt fracturi caracteristice copiilor. 2. Tipul II fracturi cu deplasare mai
Traiectul de fractură este situat între mică decât jumă tate din diametrul capului
capul radial şi tuberozitatea radiusului. radial şi bascularea externă până la 30°;
Mecanismul de producere este ase 3. Tipul III fracturi cu deplasare mai
mă nă r to cu cel al fracturilor capului mare decât jumă tate din diametrul capu
radial, iar simptomatologia se traduce lui radial şi basculare externă cuprinsă
prin tumefierea cotului cu limitarea fle între 3060°;
xiei şi extensiei acestuia şi pronaţ ie 4. Tipul IV fracturi cu pierderea
dureroasă cu supinaţ ie imposibilă. contactului interfragmentar şi basculare
La palpare, durere la 1 cm sub condi externă de 90° a capului radial.
lul humeral extern accentuată de miş că rile
de pronaţ ie şi supinaţ ie ale antebraţ ului. Complicaţ ii
Diagnosticul de certitudine se pune Cele mai frecvente sunt legate de
pe baza examenului radiologie. actul operator şi consolidă rile în poziţ ie
vicioasă. Acestea sunt:
Clasificare a. Lezarea ramurii profunde a nervului
Fracturile colului radiusului se cla radial cu paralizia acestuia şi defor
sifică după Judeţ în patru tipuri în func marea mâinii în „gât de lebă dă. "
Traumatologie osteoarticulară 155
b. Artroza în caz de consolidă ir vici 3.7.3.3. Fracturile diafizare
oase cu limitarea rotaţ iei antebraţ ului. izolate ale oaselor
c. Sinostoza radioulnară superioară. antebraţj ului
Complicaţ ii
Fig. 201 Osteosinteză cu o broş ă 1. Complicaţ i imediate
transhumeroradială în fractura colului
a. Deschiderea focarului de fractură
radiusului
După Voinea A., Gorun N. Practica care necesită toaletă chirurgicală şi
osteosintezei metalice osteosinteză în urgenţ ă;
156 GHEORGHE TO M OAIA
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale (fig. 205) forţa supinatorului şi a bicep
ambelor oase ale antebraţ» ului sului brahial este oarecum neutralizată
de forţa rotundului pronator. în această
Sunt fracturi frecvente, dificil de situaţ ie fragmentul proximal al radiu
tratat care apar cu precă dere la adulţ i. sului este în poziţ ie neutră.
Radiusul şi ulna au anumite particula
rită i ţ fiind relativ paralele şi se unesc
numai la extremită ţ. i
Ele sunt menţ inute împreună pro
ximal de capsula articulaţ iei cotului şi
ligamentul inelar, iar distal de capsula
articulaţ iei radiocarpiene, ligamentele
radioulnare anterioare şi posterioare şi
discul articular.
Ulna este relativ dreaptă iar radiu
sul este mult mai complex prezentând
două curburi, una superioară sau supi
natorie şi alta inferioară sau pronatorie.
între diafizele celor două oase se
gă seşe t spaţ iul interosos în care se află
membrana interosoasă ce fixează diafi Fig. 204 Fractură in 1/3 proximală
zele radiusului şi ulnei cu fibre dispuse a radiusului
oblic dinspre ulnă spre radius.
Radiusul şi ulna sunt înconjurate de
trei muş chi importanţ i: supinatorul, ro
tundul pronator şi pă tratul pronator cu
origine pe un os şi inserţ ie pe celă lalt.
In caz de fracturi aceş it muş chi
apropie radiusul şi ulna şi micş orează
spaţ iul interosos. în plus, la forţa de su
pinaţ ie a supinatorului se adaugă şi
acţ iunea supinatorie a bicepsului brahial.
In fracturile din treimea proximală
a radiusului cuprinse între inserţ ia supi
natorului şi inserţ ia rotundului pronator,
fragmentul superior este supinat, iar
fragmentul distal pronat (fig. 204).
în fracturile de radius localizate Fig. 205 Fractură sub inserţ ia rotundului
distal de inserţ ia rotundului pronator pronator
158 GHEORGHE TO M OAIA
f Sindromul Volkmann care apare rile din treimea superioară, în poziţ ie
după un aparat gipsat prea strâns aplicat neutră pentru fracturile din treimea
cu lipsa de urmă rire în continuare a bol medie şi în poziţ ie pronatorie pentru
navului. în perioada de debut necesită fracturile din treimea distală.
aponevrotomie şi secţ ionarea arcadelor Având în vedere riscul complica
rotundului pronator şi flexorului comun ţ iilor ulterioare prin redeplasarea frag
al degetelor. mentelor sunt necesare controale radio
grafice repetate în primele 23 să ptă
Tratament mâni. Imobilizarea se va practica cu un
Indiferent dacă este ortopedic sau aparat gipsat brahiopalmar o perioadă
chirurgical, tratamentul are urmă toarele de 46 să ptă mân i (fig. 17).
obiective: 2. Sarmiento (1975) foloseş et imo
1. Restabilirea curburilor normale ale bilizarea funcţ ională. El reduce fractura
radiusului: supinatorie şi pronatorie; în anestezie generală şi o imobilizează în
2. Pă strarea axului de rotaţ ie al ante aparat gipsat brahiopalmar 18 zile, după
braţ ului care uneş et centrul capului care o înlocuieş et cu aş anumita „mâne
radial cu centrul capului ulnar; că funcţ ională" care permite flexia şi ex
3. Menţ inerea raportului normal de tensia liberă a radiocarpului şi cotului,
lungime a celor două oase. dar limitează pronaţ ia şi supinaţ ia.
Având în vedere complexitatea în acelaşi timp sunt încurajate
celor două oase ale antebraţ ului precum exerciţ iile active ale degetelor. El a obţ i
şi forţ ele deformatoare multiple este nut o aliniere a fragmentelor diminuată
greu să obţ inem o reducere anatomică şi cu 10° în toate planurile şi o consolidare
un rezultat funcţ ional bun printrun tra în 16 să ptă mân i cu rezultate funcţ ionale
tament ortopedic de aceea pentru obţ ine bune. Supinaţ ia şi pronaţ ia au fost foarte
rea unei alinieri anatomice este necesară puţ in diminuate.
o reducere deschisă şi fixare internă.
II. Tratamentul chirurgical
I. Tratamentul ortopedic Este indicat în fracturile instabile
Este indicat în fracturile fară depla (oblice spiroide), în eş ecul tratamentului
sare, în fracturile în lemn verde şi în ortopedic sau în deplasă rile sub aparat
fracturile cu deplasare minimă. gipsat.
1. Reducerea ortopedică se va 1. Osteosinteza se poate face cu:
efectua prin tracţ iune pe mână cu contra • tije intramedulare (tija Rush) sau broşe
extensia asigurată printro chingă situată Kirschner pentru ulnă (fig. 203);
la nivelul cotului. • plă ci şi ş uruburi pentru radius (fig.
După reducere se va practica imo 202, 203);
bilizarea în aparat gipsat brahiopalmar • plă cile şi ş uruburile pot fi utilizate şi
cu antebraţ ul în supinaţ ie pentru fractu pentru ulnă şi este de preferat să se apli
Traumatologie osteoarticulară 161
ce cu ajutorul dispozitivului de compac d. Montaj solid cu placă şi 6 ş uruburi
tare de tip Miiller (fig. 207). cu compresiune în focar.
3.7.3.5. Fracturiluxatii
j
ale
oaselor antebraţ ului 9
3.7.3.5.1. Fracturaluxatie f
MonteggiaStă nciulescu
Fig. 207 Osteosinteza ambelor oase ale Această leziune a fost descrisă de
antebraţ ului cu plă ciş i ş uruburi. Monteggia la Milano în 1814 şi studiată
apoi şi de Stă nciulescu la Paris în efec
Dacă se realizează o compactare a tuarea tezei de doctorat în 1935.
fragmentelor, imobilizarea postopera De aceea în literatura medicală
torie se va reduce la 34 să ptă mâni . românească este cunoscută sub denu
Dacă fractura prezintă şi cominuţ ie, mirea de fracturaluxaţ ie Monteggia
este absolut necesar ca placa să aibă cel Stă nciulescu.
puţ in 6 ş uruburi şi nici unul dintre ele să în sensul strict al cuvântului, frac
nu fie mai aproape de 1 cm de linia de turaluxaţ ie MonteggiaStă nciulescu re
fractură. prezintă o fractură în treimea proximală
2. Fracturile deschise vor fi imobi a ulnei asociată cu luxaţ ia anterioară a
lizate cu un fixator extern după debri capului radial (fig. 208).
darea plă gii. Fixatorul are avantajul că Această fractură reprezintă numai
menţ ine lungimea oaselor antebraţ ului, 60% din totalul fracturilorluxaţ i de
permite îngrijirea plă gilor şi aplicarea de aceea pentru definirea întregului spectru
grefe osoase. a fost introdusă noţ iunea de leziune
Tratamentul chirurgical trebuie să Monteggia.
ţ ină seama de o serie de elemente: Aceste tipuri de leziuni sunt urmă
a. Incizia tegumentară şi abordul să se toarele (după Campbell's Operative
facă fară dilaceră ir musculare pentru a Orthopaedics):
nu se produce cicatrici aderente care să 1. Tipul I (60% din cazuri). Fractura
întârzie consolidarea; diafizei ulnare în 1/3 medie sau pro
b. Deperiostare limitată ; ximală asociată cu luxaţ ia anterioară a
c. Refacerea anatomică a curburilor capului radial şi angulaţ ia anterioară a
radiusului şi refacerea anatomică a lun ulnei (fig. 208) aşa cum a fost descrisă
gimii oaselor antebraţ ului; anterior.
162 GHEORGHE TO M OAIA
2. Tipul II (15% din cazuri). Fractura leziunile de tip I care pot fi cauzate de o
diafizei ulnare în 1/3 medie sau pro pronaţ ie violentă a antebraţ ului. Acest
ximală asociată cu luxaţ ia posterioară a lucru este sugerat de faptul că pe o
capului radial, angulaţ ia posterioară a imagine radiografică din incidenţă
ulnei (fig. 209) şi adesea fractura capu laterală a cotului, tuberozitatea bicipitală
lui radial. este localizată posterior indicând o
pronaţ ie maximă.
Leziunea se mai poate produce
printro lovitură pe partea posterioară a
antebraţ ului, ridicat în gestul reflex de
apă rare, motiv pentru care mai este
denumită şi „fractura agresaţ ilor" sau
fractura de apă rare (fig. 210).
3. Tipul III (20% din cazuri). Fractura Fig. 210 Mecanismul de producere a
diafizei ulnare situată distal de procesul fracturiiluxaţ ie MonteggiaStă nciulescu
coronoid, asociată cu luxaţ ia laterală a
capului radial. Diafiza ulnei este fracturată la locul
4. Tipul IV (5% din cazuri). Fractura impactului (în 1/3 medie sau proximală ,)
diafizei ulnare în 1/3 medie sau proxi iar capul radial este deplasat apoi
mală, asociată cu fractura 1/3 proximale anterior prin intermediul membranei
a radiusului situată sub tuberozitatea interosoase.
bicipitală şi luxaţ ia capului radial. In leziunile de tip II lovitura este
aplicată pe partea anterioară a ante
Mecanism de producere braţ ului fracturând ulna (în 1/3 medie
Este diferit în funcţ ie de tipul sau proximală) după care capul radial se
leziunii. Cele mai multe discuţ i sunt în deplasează posterior prin intermediul li
Traumatologie osteoarticulară 163
gamentelor ataş ate şi membranei inter 4. In leziunile de tip IV capul radial
osoase care sunt puternic extinse. este localizat anterior şi există o sensi
în leziunile de tip III traumatismul bilitate şi deformare a diafizelor radiu
acţ ionează direct pe partea internă a sului şi ulnei la nivelul fracturii.
cotului fracturând ulna proximal după Diagnosticul pozitiv se pune pe ba
care se asociază luxaţ ia capului radial. za examenului clinic asociat cu un exa
Este o leziune caracteristică copiilor. Un men radiologie de faţă şi profil respec
alt mecanism posibil de producere este tânduse urmă toarele reguli:
forţ area în varus a cotului cu antebraţ ul 1. Ori de câte ori este fracturată ulna în
în poziţ ie de hiperpronaţ ie. treimea proximală trebuie că utată şi o
în leziunile de tip IV mecanismul luxaţ ie de cap radial.
de acţ iune este asemă nă r tocu acela din 2. Dacă tumefierea antebraţ ului depă
cazul leziunilor de tip I la care se aso ş eşe t în sus cotul trebuie suspectată şi o
ciază încă o lovitură aplicată pe partea luxaţ ie de cap radial fapt ce face nece
externă a antebraţ ului după ce capul sară şi o radiografie a cotului.
radial a fost deja luxat. Diagnosticul diferenţ ial se pune în
primul rând cu luxaţ ia posterioară de cot
Simptomatologie în care sunt modificate reperele clasice
Este diferită în funcţ ie de tipul le cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia lui
ziunii. în toate tipurile de leziuni Mon Malgaigne. în leziunea Monteggia aces
teggiaStă nciulescu există durere şi sen te repere sunt nemodificate.
sibilitate la nivelul cotului. Evoluţ ia este diferită în funcţ ie de
Bolnavii prezintă impotenţă func tipul leziunii, vârsta bolnavului, trata
ţ ională marcată a cotului, atât la flexie mentul instituit şi complicaţ iile asociate.
extensie cât şi la supinaţ iepronaţ e i da
torită durerii. Complicaţ ii
Paralizia ramurii motorii profunde Sunt reprezentate de:
a nervului radial este cea mai comună 1. Imposibilitatea reducerii capului
leziune neurologică asociată. radial datorită interpoziţ iilor ţ esuturilor
1. In leziunile de tip I capul radial moi şi capsulei. Necesită tratament chi
poate fi palpat în fosa antecubitală, aso rurgical.
ciat cu o scurtare a antebraţ ului şi an 2. Osifică rile periarticulare;
gulaţ ia anterioară a ulnei. 3. Consolidarea vicioasă ş i pseudar
2. în leziunile de tip II capul radial troza ulnei',
poate fi palpat posterior distal de hume 4. Sinostoza radioulnară superioară ",
rus cu o angulaţ ie posterioară a ulnei. 5. Redorile ş anchilozele
i de cot,
3. In leziunile de tip III capul radial 6. Lezarea ramurii motorii a nervului
este plasat lateral şi există o angulare radial în cursul tratamentului chirurgical;
laterală la nivelul metafizei ulnei. 7. Infecţ ii postoperatorii.
164 GHEORGHE TO M OAIA
Dacă ulna consolidează cu angu Tipul I: fractură trabeculară de ra
laţ ie sau este insuficient consolidată se dius plus leziune izolată a ligamentului
va face fixarea internă a acesteia cu o triunghiular.
placă de compresiune şi ş uruburi şi Tipul II: fractură diafizară de radius
suplimentar grefa osoasă spongioasă. plus subluxaţ ie/luxaţ e i anterioară sau
posterioară a capului ulnei, plus leziunea
3.7.3.5.2. Fracturaluxatie $
ligamentului radiocubital anterior sau
Galeazzi posterior plus leziunea ligamentului tri
A fost descrisă de Galeazzi în 1934 unghiular.
fiind definită ca o fractură a radiusului la Tipul III: fractură diafizară de radi
unirea 1/3 medii cu 1/3 distală asociată us cu deplasare plus luxaţ ia posteroinfe
cu luxaţ ia capului ulnei în jos şi dorsal rioară a capului ulnei plus leziunea
(fig. 212). De aceea în orice fractură ligamentului triunghiular plus deş irarea
joasă a diafizei radiale trebuie cercetată membranei interosoase plus fractura
şi starea articulaţ iei radioulnare distale stiloidei ulnei.
pentru a surprinde leziunea la timp. Tratamentul ortopedic nu este efi
cient, de aceea se indică tratamentul
chirurgical care constă în osteosinteza
cu placă şi ş uruburi a radiusului, repune
rea capului ulnei şi fixare lui cu broşe
Kirschner transcubitoradiale (fig. 213)
sau cu un ş urub.
fi repus în poziţ ie anatomică, se va prac Fractura este cel mai bine observată
tica rezecţ ia lui chirurgicală (operaţ ia pe imaginea radiologică anteroposterioară.
MooreDarrach). Deplasarea fragmentului variază,
dar de regulă ră mâne în apropiere, ataş at
de epifiza distală a radiusului. Fractura
3.7.3.6 Fracturile epifizelor poate lipsi în imaginea radiografîcă
distale ale oaselor laterală datorită suprapunerii ariei
antebraţj ului radioulnare cu primul rând al carpului.
Tratamentul constă în fixarea frag
Fracturile epifizelor distale ale oa mentului stiloidian cu un ş urub (fig.
selor antebraţ ului cuprind fracturile 214) sau cu o broşă Kirschner în cele
epifizei distale a radiusului şi fracturile mai multe cazuri şi apoi imobilizare în
epifizei distale a ulnei. atelă gipsată în uş oară deviere ulnară
pentru 4 să ptă mâni .
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distale a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute în traumatologie da
torită mecanismului de producere.
Ele se clasifică în fracturi supraarti
culare (extraarticulare) şi fracturi intra
articulare.
1. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale Fig. 214 Osteosinteza fractururii stiloidei
radiale cu un ş urub
stiloidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip RheaBarton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite în forma
literelor „V", „Y" sau„T".
Fracturile intraarticulare sunt mai
rar izolate, cel mai frecvent fiind
asociate cu fracturi supraarticulare sau
cu fracturi ale oaselor carpiene.
Fractura stiloidei radiale. Este cu
noscută şi sub denumirea de fractură
Hutchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forţ ată a stiloidei radiusului
transmisă prin inserţ ia ligamentelor ra
diocarpiene. Fig. 216 Fractura Rhea Barton
Traumatologie osteoarticulară 167
zis radioulnar distal. în acest caz defor în plan sagital marginea poş et
marea mâinii în baionetă este foarte rioară a epifizei distale a radiusului este
accentuată. situată mai jos decât marginea anterioară
Fractura PouteauColles ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei
Fractura PouteauColles este o frac să privească uş or în jos şi înainte sub un
tură supraarticulară a epifizei distale a unghi deschis anterior de 11° (fig. 220).
radiusului, al că rei traiect este situat la
circa 2025 mm deasupra articulaţ iei
radiocarpiene. Fractura se produce prin
că dere pe palmă când dorsiflexia pum
nului ajunge între 40° şi 90°.
Deşi mecanismul exact de produce
re nu este pe deplin clarificat, aspectul
fracturii cu marginile ascuţ ite palmar
comparativ cu cominuţ ia dorsală suge
rează că radiusul este prima dată frac
turat la nivelul suprafeţ ei anterioare de
unde apoi fractura se propagă dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea câtorva noţ iuni ana
tomice.
Fig. 219 Deschiderea internă a suprafeţ ei
Astfel în plan frontal linia orizonta articulare a epifizei distale a radiusului
lă şi linia care uneş et vârful stiloidei ra
diale cu vârful stiloidei ulnare formează
un unghi de 30° deschis intern (fig. 218),
iar suprafaţa articulară a radiusului are o
deschidere medială de 23° (fig. 219).
Deplasă rile fragmentului epifizar nare distale, micş orarea unghiului bisti
distal sunt urmă toarele: loidian.
1. Deplasarea posterioară (fig. 47) Uneori linia de fractură poate pă
ceea ce face ca suprafaţa inferioară a trunde în articulaţ ia radioulnară cu
radiusului să privească posterior. Aceas afectarea suprafeţ ei articulare. Fragmen
ta duce la deformarea în „dos de furculi tul distal al fracturii poate fi deplasat în
ţ ă" a mâinii şi la limitarea miş că rilo
r de grade diferite cu angulaţ ia sau scurtarea
flexie şi extensie a radiocarpului. radiusului.
2. Deplasarea proximală prin impac Imaginea laterală trebuie efectuată
tarea fragmentului superior mai dens în cu atenţ ie datorită superpoziţ iei radiusu
cel distal mai puţ in dens, care duce la lui cu ulna. Ea ne va da date în legă tura
scurtarea radiusului, angrenarea frag cu deplasarea posterioară a fragmentului
mentelor şi micş orarea unghiului bisti distal care poate avea o înclinare în
loidian. grade diferite.
3. Deplasarea laterală a epifizei ra In general, există însă o cominuţ ie
diale distale care duce la o subluxaţ ie a cortexului dorsal. Tot la examenul
radioulnară distală şi deformarea mâinii radiografie trebuie analizate eventualele
"în baionetă" (fig. 221). fracturi ale oaselor carpului în special a
scafoidului, iar în caz de deplasare seve
ră a radiusului distal se va efectua şi o
radiografie a cotului care poate decela o
fractură la acest nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezintă durere şi
impotenţă funcţ ională totală la nivelul
Fig. 221 Deplasarea laterală a epifizei articulaţ iei radiocarpiene.
distale a radiusului La inspecţ ie se constată tumefierea
tegumentelor şi deformarea gâtului mâi
Deplasarea în plan frontal limitează nii în „dos de furculiţ ă . "
miş carea de prehensiune şi este mai bine Această deformare este vizualizată
suportată decât deplasarea în plan ante la examinarea mâinii din profil şi se pro
roposterior. duce datorită deplasă rii posterioare a
Examenul radiologie se va efectua fragmentului epifizar.
in două incidenţe anteroposterioară şi Deplasarea laterală a epifizei dis
de profil. tale radiale se traduce clinic prin defor
Imaginea anteroposterioară indica marea în „baionetă ," vizibilă la exami
traiectul liniei de fractură, deplasarea frag narea din faţă a mâinii.
mentelor, existenţa subluxaţ iei radioul
170 GHEORGHE TO M OAIA
în această situaţ ie axul antebraţ ului veghere clinică şi radiografică la 24 de
trece prin degetul 4 sau 5 şi nu prin de ore, 7 şi 14 zile de la accident..
getul 3, cum este în mod normal. Dacă Tratamentul curativ constă în efec
edemul nu este prea mare se poate tuarea unor intervenţ i chirurgicale de
observa proeminenţa tendoanelor radia axare a radiusului şi fixare cu ajutorul
lilor care trec peste epifiza distală a unei plă ci în "T" şi ş uruburi (fig. 222),
radiusului ca peste un că luş. broşe Kirschner (fig. 223) sau fixator
La palpare se pot decela cu grijă extern (fig. 224). în caz de menţ inere a
crepitaţ iile osoase şi mobilitatea patolo subluxaţ iei radioulnare se face rezecţ ia
gică care în general trebuie evitate capului ulnei (operaţ ia MooreDarrach).
pentru a nu produce suferinţe secundare
şi mobiliză ir ale fragmentelor.
Evoluţ ia este favorabilă spre conso
lidare, în schimb complicaţ iile sunt frec
vente şi afectează prognosticul funcţ io
nal.
Complicaţ ii
1. Complicaţ i imediate
a. Fractura deschisă.
Fig. 222 Osteosinteza epifizei distale a
b. Leziuni vasculonervoase.
radiusului cu o placă în "T" ş i ş uruburi
După M.E. Muller Manual of Internai
2. Complicaţ i tardive Fixation
Sunt cele mai importante şi mai nu
meroase care vor limita funcţ ia articu
laţ iei pumnului. Dintre acestea amintim
câteva:
a. Consolidarea vicioasă care se mani
festă clinic prin deformarea regiunii
pumnului. Este cunoscută şi sub numele
de „mâna strâmbă radială ."
Apare în caz de fracturi incorect re
duse, fracturi cominutive instabile, frac
turi asociate cu subluxaţ i radioulnare
distale, fracturi ale ambelor epifize dis
tale ale oaselor antebraţ ului.
Fig. 223 Osteosinteza epifizei distale a
Pentru evitarea acestei complicaţ i radiusului cu o broş ă Kirschner
este necesară o reducere anatomică a După Voinea A., Gorun N. Practica
fracturii, imobilizare corectă şi o supra osteosintezei metalice
Traumatologie osteoarticulară 171
b. Redorile articulare. Sunt compli Leriche care se manifestă clinic prin
caţ i destul de des întâlnite care pot afec tumefiere şi roş eaţa tegumentelor
ta în plus şi articulaţ iile metacarpo asociată cu osteoporoză şi impotenţă
falangiene şi intefalangiene şi sunt funcţ ională marcată.
prevenite printro reducere corespunză d. Artroza radiocarpiană apare în caz
toare, imobilizare gipsată care să nu de fracturi cominutive cu reducere
depă ş easc ă 6 să ptă mâni
, poziţ ia proclivă imprecisă.
a mâinii în cursul imobiliză rii şi un e. Pseudartroza este o complicaţ ie ra
tratament funcţ ional precoce. ră având în vedere localizarea fracturii
pe un os spongios bine vascularizat.
f . Sindromul de canal carpian se dato
rează compresiunii nervului median în
canalul carpian. Se datorează leză rii
pă rţ ilo r moi din apropiere, deplasă rii
fragmentelor şi a fibrozei perifocale.
Evoluează cu tulbură ir senzitive
(senzaţ ia de arsură la nivelul degetelor),
tulbură ir motorii (afectarea prehensiunii)
şi tulbură ir trofice (tegumente lucioase,
netede etc.).
Se tratează în prima fază prin
infiltraţ i locale cu xilină şi cu corticoizi
sintetici, iar ulterior, întro fază tardivă
prin secţ iunea ligamentului inelar al
carpului.
Fig. 224 Osteosinteza fracturii epifizei
distale a radiusului cu un fixator extern
Schatzker J., Tile M. The raţ ionale of Tratament
operative fracture care Tratamentul fracturilor epifizei dis
tale a radiusului este ortopedic în cele
c. Osteoporoza este o complicaţ ie frec mai multe situaţ ii, cel chirurgical fiind
ventă care apare mai ales după imobi rezervat unui număr redus de cazuri.
lizarea gipsată. Tratamentul ortopedic constă în re
Tratamentul profilactic constă în ducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.
mobilizarea activă a degetelor pe durata El este dependent de o serie de fac
imobiliză rii şi aplicarea corectă a apara tori cum ar fi gradul dezaxă rii, cominu
tului gipsat care să permită aceste miş ţ ia, afectarea suprafeţ ei inferioare articu
că ri. lare a radiusului şi afectarea articulaţ iei
O variantă a osteoporozei de imo radioulnare distale.
bilizare este osteoporoza algică Siideck
172 GHEORGHE TO M OAIA
Tratamentul ortopedic trebuie efec palmară prin tracţ iune de degetele 24.
tuat de urgenţă sub anestezie locală cu Aceasta va duce la eliminarea defor
xilină 1% injectată în focarul de fractură mă rii în „dos de furculiţ ă . "
înainte de apariţ ia edemului posttrauma După reducere se imobilizează în
tic, anestezie locoregională sau analgo atelă gipsată antebrahiopalmară, apli
sedare. cată dorsal (fig. 226) care se va întinde
Reducerea se face prin tracţ iune cu proximal până la 2 cm sub plica cotului
o mână de policele bolnavului şi cu iar distal până la nivelul articulaţ iilor
cealaltă mână de urmă toarele trei degete metacarpofalangiene pentru a lă as liberă
fă ăr a prinde şi degetul 5 pentru a evita mobilitatea degetelor.
elongaţ ia nervului ulnar.
Contraextensia se face cu o chingă
la ră dă cin a antebraţ ului sau prin men
ţ inere cu ambele mâini de că tre un ajutor
(fig. 225).
Fig. 226 Imobilizarea în atelă gipsată
antebrahiopalmară
Fracturile scafoidului
Mecanismul de producere constă în
că derea pe mână cu palma în hiperex
tensie.
Dacă rezistă epifiza distală a radiu
sului şi nu se fracturează, loveş et ca o
daltă scafoidul ş i1 fracturează în zona
mijlocie.
C y J x p r
Clasificare
După localizare, avem fracturi în Fig. 230 Fracturi de scafoid mai puţ in
1/3 proximală, în 1/3 medie şi în 1/3 întâlnite: a fractura tuberculului, bfractura
polului proximal, c fractura verticală ,
distală, care la rândul lor pot să fie trans d fractura polului distal.
versale, oblice sau verticale (fig. 229).
Arteră
Datorită acestor caractere, pseudar ţ ia scribului mâna în uş oară flexie dor
troza şi artroza apar cu atât mai frecvent sală şi înclinaţ ie ulnară cu degetele flec
cu cât traiectul de fractură este situat tate, ca şi cum ar ţ ine un creion în mână .)
mai spre polul superior. Dacă simptomatologia pune în evi
Calea chirurgicală de acces va tre denţă o posibilă fractură de scafoid, iar
bui să evite abordul dorsal pentru a nu examenul radiologie nu evidenţ iază le
intercepta vasele scafoidului. ziuni osoase trebuie să repetăm radio
Direcţ ia traiectului de fractură in grafia la un interval de ş apte zile când
fluenţ ează de asemenea consolidarea datorită resorbţ iei din focar fractura va fi
având în vedere că forţ ele de forfecare mai bine evidenţ iată.
în focar sunt cu atât mai puternice cu cât De aceea la început chiar dacă nu
fractura are un traiect mai oblic. avem o confirmare radiologică a diag
în fracturile transversale forţ ele de nosticului, dar există semne clinice, se
compactare sunt cele mai puternice, in va imobiliza antebraţ ul şi mâna pe o ate
fluenţ ând favorabil consolidarea fracturii. lă gipsată antebrahiopalmară cu prinde
Aş adar, riscul de pseudartroză este cu rea policelui după care la 7 zile vom
atât mai mare cu cât traiectul de fractură repeta radiografia.
este mai oblic şi situat mai proximal.
Tratament
Tratamentul fracturilor de scafoid
este ortopedic, tratamentul chirurgical
având indicaţ i rare.
Se va face o imobilizare în aparat
gipsat brahiopalmar cu prindere şi a po
licelui, iar degetele IIV vor fi lă sate li
bere (gips Verdain) timp de ş ase să ptă
mâni, perioadă în care se va mobiliza
activ umă rul şi degetele libere pentru a
preveni redorile articulare.
După terminarea perioadei de imo
bilizare se va efectua un nou examen
radiografie, iar dacă se constată că frac
tura nu sa consolidat se va imobiliza
Fig. 233 Necroza avasculară a
scafoidului întrun nou aparat gipsat de data aceasta
antebrahiopalmar pentru încă patru să p
tă mâni (fig. 234).
Tratamentul chirurgical este indicat
doar în fracturi cu mare deplasare şi în
fracturiluxaţ i scafosemilunare şi cons
tă în osteosinteză cu ş urub de spongie
Fig. 234 Aparat gipsat pentru (fig. 235) special pentru scafoid sau cu
imobilizarea fracturilor de scafoid broşă Kirschner.
Traumatologie osteoarticulară 177
Clasificare
Fracturile metacarpienelor sunt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei
şi mai rar la nivelul epifizelor, având
traiect spiroid, oblic lung, transversal
sau cominutiv (fig. 236), cu sau fă ăr de
Fig. 237 Anguiarea posterioară în
plasare. fracturile de metacarpieni
Fracturile cu deplasare prezintă o
angulare posterioară cu unghiul deschis
palmar, datorită contracţ iei muş chilor
interosoşi (fig. 237).
Fig. 236 Diferite tipuri de fracturi La palpare se evidenţ iază crepitaţ i
de metacarpiene osoase, mobilitate patologică şi prezenţa
angulă rii fragmentelor. Patognomonică
Simptomatologie este durerea în punct fix care apare prin
Constă în durere în punct fix şi li tracţ iunea în ax a primei falange a dege
mitarea miş că rilor degetului corespun tului corespunză tor.
ză tor metacarpianului fracturat.
178 GHEORGHE TO M OAIA
Complicaţ ii
1. Complicaţ iile imediate sunt re
prezentate de deschiderea focarului de
fractură, leziuni ale tendoanelor şi leziu Fig. 239 Fractura Rolando
ni vasculonervoase de vecină tate.
Traumatologie osteoarticulară 179
Reducerea trebuie efectuată ana 90° pentru a doua falangă şi flexie de
tomic întrucât dacă persistă un grad de 3045° pentru a treia falangă.
angulare se modifică echilibrul dintre b. Tratamentul chirurgical este in
flexie şi extensie cu afectarea prehen dicat în caz de eş ec al tratamentului
siunii, iar dacă persistă rotaţ ia şi deca ortopedic. Se practică osteosinteza intra
lajul apare deviere laterală şi încă lecare medulară cu o broşă Kirschner trecută
în flexie a degetelor. extraarticular (fig. 241) şi mai rar cu o
Reducerea se efectuează tră gând cu placă şi ş uruburi aplicată pe faţa dorsală
o mână în axul degetului, iar cu cealaltă a metacarpianului (fig. 242)
mână se va realiza o presiune progresivă
pe dosul metacarpianului.
în fracturile fară deplasare nu este
necesară reducerea, imobilizarea facân
duse pe o atelă gipsată antebrahiopal
mară 34 să ptă mâni .
In fracturile cu deplasare imobili
1
zarea se va efectua tot pe o atelă gipsată
antebrahiopalmară patru să ptă mân i cu • Si
înglobarea unei aţ ele metalice la nivelul
Fig. 241 Osteosinteza fracturii de
degetului corespunză tor metacarpianului metacarpian cu o broş ă Kirschner
afectat (fig. 240).
Se imobilizează în această poziţ ie vers decât la metacarpiene (unghi des
în aparat gipsat antebrahiopalmar cu chis posterior) (fig. 244).
lă sarea liberă a degetelor IIV, dar cu
fixarea policelui. Timpul de imobilizare
este de 4 să ptă mâni .
Tratamentul chirurgical este indicat
şi în fractura deschisă asociată cu leziuni
de pă rţi moi. Se practică osteosinteză cu
o broşă Kirschner trecută prin baza
metacarpianului I şi trapez (fig. 243). Fig. 244 Angularea anterioară
în fracturile falangelor
Anterior între cele două fascicule în caz de accident curburile coloa
se gă sesc câteva trabecule vertebrale nei suple şi elastice permit atenuarea
dispuse vertical delimitând o zonă fra impactului ceea ce nu ar fi posibil la o
gilă incapabilă să reziste la suprasoli coloană rigidă.
cită rile mecanice. Această zonă consti Funcţ iile coloanei vertebrale sunt:
tuie locul cel mai frecvent de producere statică (de susţ inere a trunchiului şi
a fracturilor. membrelor), dinamică (de mobilizare a
Arcul vertebral este mai rezistent corpului şi membrelor) şi de conţ ină tor
fiind constituit din fascicule trabeculare al mă duvei spină rii.
care se condensează în special la nivelul De aici se înţ elege gravitatea leziu
pediculilor vertebrali, proceselor articu nilor coloanei care pe lângă segmentul
lare şi lamelor vertebrale. osos pot cuprinde oricând şi mă duva şi
Vertebrele se articulează între ele ră dă cinil
e nervoase.
prin corpii vertebrali şi procesele articu
lare. în acelaşi timp ele se unesc la dis Etiopatogenie
tanţă prin procesele spinoase, lamele Frecvenţa traumatismelor rahidiene
vertebrale şi procesele transverse. este în plină creş tere prin:
Articulaţ iile corpilor vertebrali a. accidente de circulaţ ie;
sunt încadrate în grupul articulaţ iilor nu b. accidente de muncă;
mite simfize. c. accidente de sport;
Mijloacele de unire ale acestora d. că deri de la înă lţ ime;
sunt: discurile intervertebrale, ligamen e. să rituri în apă mai puţ in adâncă;
tul longitudinal anterior şi ligamentul f. lovire cu un corp dur contondent.
longitudinal posterior inserat pe corp în Incidenţa maximă este la adulţ i, de
afara durei mater. obicei bă rbaţ, i dar şi la vârstnici cu os
Articulaţ iile proceselor articulare teoporoză la care se pot produce fracturi
în regiunea cervicală şi toracală sunt după o că dere simplă.
plane pe când în regiunea lombară sunt Traumatismele sunt localizate cu
de tip trohoid. precă dere în anumite regiuni cum sunt:
Lamele vertebrale sunt unite prin C1C2, C5C6 la nivelul coloanei
ligamentele galbene. Ele închid pos cervicale şi T11T12 ş iL1L2 la nivelul
terior canalul rahidian. coloanei toracolombare, zone unde
Procesele spinoase sunt unite prin curburile se inversează şi unde există în
intermediul ligamentelor interspinoase şi contrast două moduri diferite de mobi
supraspinoase. Dispunerea în trei curbu litate. Aceste localiză ir sunt denumite
ri fiziologice suprapuse: lordoza cervi „centrii traumatici".
cală, cifoza dorsală şi lordoza lombară,
conferă coloanei vertebrale echilibru,
rezistenţă şi elasticitate.
184 GHEORGHE TO M OAIA
rior şi lezarea complexului ligamentar în acest sens Nicoll introduce în
posterior. Produce frecvent leziuni neu 1962 noţ iunea de fracturi stabile şi ins
rologice. tabile (se pot deplasa ulterior).
5. Forfecarea anteroposterioară . Aceasta implică o atenţ ie mă rită în
Apare în caz de tamponă ir auto. Produce cursul acordă rii primului ajutor şi trans
dislocă ir mai mult sau mai puţ in rever portul bolnavului, în sensul că o fractură
sibile cu consecinţe grave. De cele mai instabilă fă ăr leziuni nervoase poate
multe ori însă acţ ionează cupluri de for deveni o fractură instabilă cu leziuni
ţ ă: hiperflexie cu torsiune, compresiune nervoase dacă ajutorul acordat nu ţ ine
sau hiperextensie cu torsiune. seama de posibilitatea deplasă rii ulte
Mecanismul direct este rar întâlnit, rioare a fragmentelor.
în caz de lovire cu corpuri dure sau prin Stabilitatea fracturilor depinde (du
proiectile de arme de foc. pă Rienau) de integritatea zidului pos
terior alcă tuit din partea posterioară mai
Clasificare densă a corpului (zid somatic), ligamen
O clasificare simplă a traumatisme tul longitudinal posterior şi inelul fibros
lor coloanei vertebrale este urmă toarea: al discului (zid meniscoligamentar).
1. Fracturi: RoyCamille asociază zidului pos
a. Fractura corpului vertebral: terior pediculii vertebrali şi articulaţ iile
fractură parcelară; intervertebrale, a că ror integritate contri
fractură tasare cuneiformă sime buie la stabilitatea coloanei (teoria seg
trică sau asimetrică; mentului mijlociu).
fractură cominutivă. Holdsworth (1970) arată impor
b. Fractura arcului vertebral: tanţa complexului ligamentar posterior
procese articulare; alcă tuit din ligamentele interspinoase si
lame vertebrale; supraspinoase, ligamentele galbene şi
procese transverse; capsula articulară (teoria complexului
procese spinoase; ligamentar posterior).
pediculi vertebrali. Tot Holdsworth arată că în evalu
c. Fracturi ale corpului vertebral şi arcu area stabilită ţi i rahisului vertebral este
lui posterior. important să 1 considerăm compus din
2. Luxaţ ii: anteroposterioare şi la două coloane osoase: anterioară şi poste
terale în regiunea cervicală şi lombară. rioară. Denis adaugă acestora şi coloana
3. Fracturiluxaţ ii: cu ră sunet neu mijlocie (fig. 255). în acest concept co
rologic grav. loana anterioară este formată din liga
4. Clasificarea după prognostic. mentul longitudinal anterior, partea an
Aceasta ţ ine seama de stabilitatea sau terioară a inelului fibros şi jumă tatea
instabilitatea leziunii, element esenţ ial în anterioară a corpului vertebral.
tratament şi aprecierea prognosticului.
186 GHEORGHE TO M OAIA
evaluarea neurologică înlă tură o leziune tual mielografia contribuie la stabilirea
la nivelul acesteia. corectă a diagnosticului.
Examenul clinic general se conti Examenul radiologie de faţă şi pro
nuă cu un examen local ortopedic. Dacă fil evidenţ iază fractura, deplasarea frag
suntem în faţa unui politraumatizat, mentelor, tasarea vertebrală, luxaţ iile
examenul fizic va fi efectuat de o echipă intervertebrale, fracturile pe teren pato
complexă în care intră pe lângă un orto logic etc. Pentru primele două vertebre
ped, un chirurg, un anestezist, un urolog cervicale se va efectua şi o radiografie
şi un neurochirurg. transbucală, iar pentru depistarea leziu
La inspecţ ie putem depista sediul nilor la nivelul pediculilor vertebrali şi a
contuziilor şi echimozelor, deformarea proceselor articulare se vor efectua
coloanei (semn grav de dislocaţ ie), aso radiografii oblice din incidenţa 3/4.
cierea paraplegiilor sau tetraplegiilor, Este important să reamintim că în
existenţa unui torticolis, etc. fracturile vertebrelor cervicale C6C7 şi
Prin palpare putem depista sediul C7T1 se pot omite anumite leziuni,
durerii, lă rgirea spaţ iului interspinos în deoarece aceste două vertebre cervicale
caz de luxaţ ii, topografia regiunilor cu şi prima vertebră toracală nu sunt bine
sensibilitate modificată. vizualizate pe imaginea laterală.
La examenul funcţ ional prin soli Vizualizarea la nivelul C6T1 este
citarea bolnavului de aşi mobiliza dificilă mai ales la bolnavi cu o masă
membrele putem depista dificultatea sau musculară bine dezvoltată, de aceea este
incapacitatea acestuia de a face acest necesară o incidenţă specială, aş a
lucru în caz că sunt prezente leziuni numita poziţ ie a „înotă torului" (fig.
mieloradiculare. 256). Această imagine se obţ ine prin
Examenul neurologic care trebuie ridicarea unui braţ la 180° de că tre un
fă cut cu deosebită atenţ ie va studia sen ajutor, în timp ce celă lalt braţ este tras în
sibilitatea cutanată şi eventual putem de jos dea lungul pă rţi ilaterale a corpului.
limita sediul inferior al acesteia, reflex
ele osteoarticulare, mobilitatea mem
brelor şi starea sfincterelor. în caz că
este necesar se poate efectua şi o puncţ ie
lombară.
Dacă bolnavul prezintă hipoten
siune, bradicardie, hipotermie ne aflăm
în faţa unei leziuni grave cu secţ iune
medulară deasupra vertebrei T6.
Fig. 256 Imaginea radiografică
Examină rile paraclinice cum sunt în poziţ ia "înotă torului"
examenul radiografie, TC şi IRM even După F.H.Netter Musculoskeletal System
188 GHEORGHE TO M OAIA
în situaţ ia în care radiografiile Se poate practica de asemenea şi
coloanei cervicale sunt normale, iar exa tomografia computerizată cu reconstruc
menul neurologic nu denotă modifică ir ţ ie tridimensională.
senzoriale şi motorii, putem face şi Imagistica prin rezonanţ ă magne
radiografii dinamice din incidenţă late tică (IRM) este foarte utilă în evaluarea
rală în flexie şi extensie. leziunilor coloanei şi mă duvei spină rii
Aceste imagini radiografice pot de deoarece ea poate vizualiza structurile
termina instabilitatea coloanei cervicale moi: discul intervertebral, ligamentele,
prin evidenţ ierea unor arii cu o mobi şi mă duva spină rii.
litate mă rită. în plus, IRM permite evaluarea in
Tomografia computerizată (TC) tensită ţi i traumatismului prin aprecierea
este extrem de utilă pentru evaluarea gradului hemoragiei, compresiunii şi
arhitecturii spinale osoase şi pentru fibrozei medulare.
detectarea fracturilor incomplete care Toate investigaţ iile paraclinice,
pot fi omise pe imaginile radiografice. radiografia, TC ş i IRM trebuie coordo
în plus, tomografia computerizată nate şi realizate împreună pentru o eva
(TC) (fig. 257) poate delimita clar tipul luare completă a traumatismului me
de fractură şi orientarea fragmentelor dular.
mai bine decât imaginile radiologice. TC Un diagnostic complet şi rapid poa
poate evidenţ ia anumite fragmente osoa te îmbună tăi ţprognosticul permiţ ând un
se migrate intern spre canalul medular. tratament chirurgical precoce în situaţ ia
în care un disc intervertebral lezat sau
un fragment osos comprimă mă duva.
Complicaţ ii
1. Complicaţ i imediate.
Constituie apanajul fracturilor ins
tabile şi sunt reprezentate de compli
caţ iile nervoase meningomieloradicu
lare (care reprezintă 40% dintre compli
caţ iile imediate la nivelul coloanei cer
vicale).
Patogenia lor este mecanică, vas
culară sau combinată.
Din punct de vedere mecanic frag
mentele osoase sau un disc interverte
Fig. 257 CT de coloană cervicală bral deplasat produc fenomene de com
presiune sau secţ iune medulară.
Traumatologie osteoarticulară 189
Din punct de vedere vascular între anal. Absenţa contracţ iilor sfincterului
ruperea circulaţ iei să race a mă duvei prin anal indică faptul că bolnavul se gă seşe t
elongaţ ie, contuzie şi compresiune va încă în starea de ş oc spinal şi că diag
duce la instalarea edemului, hematomie nosticul de leziune completă de mă duvă
liei, hematorahisului, care va difuza nu poate fi încă stabilit.
întrun spaţ iu inextensibil. Un bolnav aflat în starea de ş oc
Leziunile mă duvei evoluează de la spinal poate să şi revină ulterior motor şi
fenomene de comoţ ie medulară, contu senzorial distal de nivelul leziunii neuro
zie medulară, până la fenomene de secţ i logice.
une medulară, completă sau incompletă. Dacă după un anumit interval de
In urma secţ iunii mă duvei se pro timp încep să se perceapă contracţ iile
duce tetraplegie în caz de afectare a anale înseamnă că starea de ş oc spinal a
coloanei cervicale, paraplegie în caz de trecut şi pot fi evaluate leziunile mă du
afectare a coloanei dorsolombare şi vei.
sindromul de coadă de cal când fractura Dacă tonusul rectal ră mâne absent
este situată sub vertebra lombară L2. după trecerea stă rii de ş oc spinal, în
Evoluţ ia leziunilor de secţ iune seamnă că ne gă sim în faţa unei secţ iuni
medulară completă se desfă ş oar ă în 3 medulare complete, definitive fă ăr nicio
faze: ş ansă de revenire funcţ ională.
a. Ş ocul spinal când se constată b. Faza de automatism medular în
abolirea reversibilă a tuturor funcţ iilor care centrii nervoşi medulari funcţ io
mă duvei, care persistă în medie 24 de nează pe cont propriu fiind întrerupte
ore după traumatism. legă turile cu centrii superiori.
Clinic avem pierderea sensibilită ţi i Clinic avem ameliorarea stă rii ge
şi a motilită ţi i cu o paralizie flască, tul nerale şi instalarea fenomenelor de auto
bură ir neurovegetative cu retenţ ie vezi matism medular, contracţ i musculare
cală, ileus paralitic, hipotensiune, bradi involuntare, tetraplegie sau paraplegie
cardie, hipertermie, stază bronhopulmo spastică, micţ iune şi defecaţ ie automată
nară, dispariţ ia secreţ iei sudorale, apari şi insuficientă.
ţ ia escarelor de decubit. Escarele încep să se cicatrizeze, iar
Prezenţa ş ocului spinal poate fi sta bolnavul bine îngrijit poate trăi perioade
bilită testând reflexul bulbocavernos mai îndelungate.
prin stimularea trigonului vezicii urina
re. Aceasta se face prin tuş eu rectal şi c. Faza de areflexie terminală ,
sondaj al vezicii cu o sondă Foley. când se constată înră ută ţ a irestă rii ge
Tracţ ionând sonda Foley exami nerale, dispariţ ia progresivă a reflexelor
natorul va percepe cu indexul cu care şi a funcţ iei sfincterelor, suprainfecţ ie
face tuş eul rectal contracţ iile sfincterului urinară, agravarea escarelor de decubit şi
190 GHEORGHE TO M OAIA
decesul bolnavului. Se instalează la un Forme clinice ale fracturilor co
interval variabil de timp. loanei vertebrale
Alte complicaţ i imediate sunt re
prezentate de lezarea vaselor vertebrale, I. Fracturile coloanei cervicale
hematomul retroperitoneal, leziuni vis Coloana cervicală este cea mai
cerale (faringiene, traheale, laringiene), mobilă şi cea mai expusă traumatis
fractura deschisă etc. melor. Fracturile coloanei cervicale se
împart în:
2. Complicaţ i tardive 1. Fracturile primelor două vertebre cer
Sunt reprezentate de urmă toarele: vicale;
a. consolidă ri vicioase; 2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer
b. pseudartroză (la baza odontoidei şi vicale.
la nivelul procesului transvers);
c. cifoscolioză moderată ; 1. Fracturile primelor două verte
d. discartroză ; bre cervicale (ClAtlas, C2Axis).
e. sechele după leziuni neurologice Sunt leziuni grave datorită posibilei
prin lezarea unei ră dă cini nervoase sau afectă ir a centrilor cardiorespiratorii din
a elementelor plexului brahial sau bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezintă
lombar (atrofie musculară, edeme dureri suboccipitale, torticolis antalgic,
cronice, tulbură ir urinare etc.). contractură musculară paravertebrală .
Tratamentul va duce la o fuziune Deoarece ligamentul lezat se vin
spontană a vertebrei C2 cu C3, iar dacă decă greu aceasta va conduce în timp la
aceasta nu se va produce şi rezultă o o instabilitate cronică.
neconsolidare, se va practica o fuziune Datorită riscului ca leziunile liga
(artrodeză) C2C3 cu cerclaj şi grefe mentelor coloanei cervicale să nu se vin
osoase. dece şi să conducă la instabilitate cro
nică este necesară rezolvarea chirurgi
cală prin fuziune posterioară (artrodeză .)
2. Fracturile vertebrelor C3C7 Este dificil de determinat instabilitatea
Evaluarea stabilită ţi i osoase este o coloanei cervicale prin imagini radiolo
parte esenţ ială a examină rii coloanei gice standard, deoarece sunt necesare şi
cervicale. înainte de abordarea acestui imagini în dinamică prin flexia şi
subiect sunt necesare explicarea câtorva extensia coloanei, când se pot produce
noţ iuni în legă tură cu stabilitatea şi ins leziuni medulare.
tabilitatea fracturilor coloanei vertebrale. Recent au fost stabilite câteva cri
Dacă fragmentele fracturate ră mân terii pentru determinarea stabilită ţ ii co
cu deplasare înaintea vindecă rii comple loanei (după White ş i Panjabi).
te, leziunea este considerată instabilă . Instabilitatea majoră de natură li
Fragmentele fracturate ră mase deplasate gamentară a coloanei vertebrale cervica
pot leza mă duva sau nervii spinali în le se produce când observăm pe o ima
orice moment al fazei de vindecare. gine radiologică din incidenţa laterală o
Conceptul de instabilitate recentă translaţ ie a corpului vertebral mai mare
sau cronică este important în selectarea de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaţ ie
tratamentului. intervertebrală peste 11° (fig. 265).
Dacă leziunea coloanei este consi
derată cu stabilitate recentă , ea va ră mâ
ne stabilă pe toată perioada vindecă rii.
Prin urmare, aceş it bolnavi necesită
numai un tratament antialgic şi imobi
lizare cu orteză.
Dacă fractura este considerată re
cent instabilă ea va deveni stabilă trei
luni mai târziu, după ce osul sa vindecat
şi biomecanica coloanei sa restabilit.
Aceasta necesită o imobilizare adec
vată cu halotracţ iune până la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor
coloanei cervicale cum sunt cele ale li
gamentului longitudinal posterior confe Fig. 264 Translaţ ia corpului vertebral
ră coloanei o instabilitate majoră . cervical cu instabilitate vertebrală
Traumatologie osteoarticulară 195
Datorită riscului mare de leziuni şi blocată în această poziţ ie, astfel că
nervoase, actualmente se preferă decom marginile celor două feţe articulare in
presiunea chirurgicală prin abord ante tervertebrale împiedică reducerea. Afec
rior urmată de fuziune intervertebrală tează coloana mijlocie şi posterioară, cu
(somatică .) ră sunet asupra stabilită ţi icoloanei.
b. Entorsele prin hiperflexia co
loanei cervicale afectează complexul
ligamentar posterior. în situaţ ia unui
traumatism de intensitate ridicată pot fi
afectate şi articulaţ iile intervertebrale
(dislocaţ ie zygoapofizară .)
Din punct de vedere radiologie se
constată o lă rgire a spaţ iului interspinos.
Tratamentul în formele uş oare şi medii
constă în imobilizarea în guler cervical
68 să ptă mâni , iar în formele grave cu
ruptura complexului ligamentar poste
rior constă în fuziune posterioară prin Fig. 267 Luxaţ ie intervertebrală
cerclaj interspinos şi grefe iliace. unilaterală
c. Entorsele prin hiperextensia
coloanei cervicale (whiplash) afectează
cu predilecţ ie structurile anterioare în Mecanismul de producere este rota
special ligamentul longitudinal anterior. ţ ia externă asociată cu flexia coloanei
în caz de leziuni uş oare şi medii cervicale.
stabile, tratamentul constă în imobilizare Clinic bolnavul prezintă poziţ ia ca
în orteză cervicală pentru 68 să ptă mâni , racteristică cu înclinare şi rotaţ ie a ca
iar în leziunile grave instabile cu pului de partea opusă leziunii, durere, iar
posibilitatea leză rii mă duvei, dacă imo neurologic afectarea izolată a unor ră dă
bilizarea nu este suficientă se recurge la cini, cu deficit senzitivomotor incom
artrodeza somatică prin abord anterior. plet.
d. Luxaţ ia intervertebrală unila Dacă rotaţ ia externă va continua se
terală (fig. 267). Este definită ca o dislo va produce şi dislocarea celeilalte arti
caţ ie a unei singure articulaţ i interver culaţ i intervertebrale şi va rezulta o lu
tebrale ce ră mâne fixată în această xaţ ie bilaterală (dislocaţ ia zygo
poziţ ie. apofizară bilaterală ).
Faţ a inferioară articulară a verte Imaginile radiografice din incidenţa
brei proximale luxate este deplasată laterală clarifică dacă este vorba de o
anterior în raport cu faţa superioară luxaţ ie unilaterală sau bilaterală. Astfel
articulară a vertebrei distale nedislocate o translaţ ie vertebrală recentă sub 25%
Traumatologie osteoarticulară 197
din diametrul corpului vertebral indică o Primul ajutor constă în ridicarea în
luxaţ ie unilaterală, în timp ce o translaţ ie bloc a bolnavului cu capul în rectitudine
de 2550% din diametrul corpului şi transport în decubit dorsal pe plan dur
vertebral indică o luxaţ ie bilaterală. cu capul fixat între 2 saci de nisip sau
Luxaţ iile bilaterale afectează co între mâinile salvatorului.
loana mijlocie (ruptura ligamentului Dacă bolnavul este inconş tient,
longitudinal posterior) şi coloana poste transportul se va face în decubit lateral
rioară fă când ca aceste leziuni să fie cu cu ridicarea mandibulei de că tre salvator
instabilitate majoră. pentru a scă dea riscul asfixiei prin
Tratamentul iniţ ial al luxaţ iei uni înghiţ irea limbii sau prin aspirarea în
laterale constă în reducere urgentă, sub că ile respiratorii a conţ inutului gastric
anestezie generală prin tracţ iune de eliminat prin vomă.
maxilare si occiput, în sensul înclină rii în spital se va face tracţ iune conti
până se percepe un declic. Se practică nuă cu potcoava cervicală până la tre
radiografie de control, urmată de imobi cerea fazei acute după care, dacă starea
lizare în orteză cervicală 68 să ptă mâni . generală se îmbună tă ţ eş, se te face redu
Reducerea se efectuează prin trac cere chirurgicală, decompresiune şi
ţ iune craniană cu greutate de 7 kg şi artrodeză anterioară somatică cu grefon.
încă rcare progresivă la fiecare oră până După intervenţ ia chirurgicală , pen
la 1820 kg. După obţ inerea reducerii, tru combaterea diferitelor complicaţ i de
tracţ iunea se micş orează la 5 kg 23 ordin trofic neurovegetativ şi dismeta
să ptă mâni , după care halotracţ iune până bolic se va practica întoarcerea bolnavu
la 3 luni. lui în bloc la 2 ore, instalarea pe saltele
Dacă nu se obţ ine reducerea orto pneumatice, paturi pendulante, masaje,
pedică, se practică reducerea chirur igienă, sondă uretrală, combaterea infec
gicală şi fuziune posterioară cu sârme şi ţ iei şi echilibrare hidroelectrolitică.
grefe osoase, după care imobilizare în
orteză cervicală 68 să ptă mâni .
In luxaţ ia bilaterală datorită ris II. Fracturile coloanei
cului instabilită ţi i şi perioadei lungi de toracolombare
vindecare se preferă de la început Sunt mai frecvente şi afectează în
reducerea chirurgicală si fixarea internă special centrul traumatic TI 1L2 cu vas
prin cerclaj interspinos şi grefe iliace, cularizaţ ie mai să racă, segment mielic
ceea ce va duce la o fuziune interver redus şi cu centrii motori şi neurove
tebrală posterioară. Postoperator imobi getativi importanţ i. Anatomic şi biome
lizare în halotracţ iune pentru 34 luni. canic se pot defini 3 regiuni: toracică
Tratamentul fracturilor mielice ale TITIO, joncţ iunea T11L2 şi lombară
coloanei cervicale are ca scop decompri L3S1.
marea, reducerea şi stabilizarea acestora.
198 GHEORGHE TO M OAIA
Se clasifică în:
1. fracturi stabile (fracturi parcelare
ale corpului şi fracturitasare sub 50%
din înă lţ ime a corpului vertebral)
2. fracturi instabile (fracturitasare
peste 50% din înă lţ ime a corpului verte
bral, fractura transversală, fracturi comi
nutive şi fracturiluxaţ ii). Fig. 268 Imobilizarea fracturilor stabile de
coloană lombară
1. Fracturile stabile
a. fracturile parcelare ale corpu Imobilizarea la pat în primele 4
lui vertebral vor beneficia de un trata să ptă mâni este necesară pentru a scoate
ment funcţ ional (imobilizare în decubit coloana vertebrală de sub acţ iunea forţ ei
dorsal alternând cu cel ventral pe pat gravitaţ ionale, echivalent cu încă rcarea
tare 1014 zile, cu un sul sub coloana în compresiune.
lombară .)
Se asociază un tratament simpto
matic pentru combaterea durerii, iar
ocazional se poate imobiliza în corset
toracolombar pentru confort timp de 6
8 să ptă mâni .
b. fracturi cu tas are sub 50% din
înă lţ imea corpului vertebral. Apar cel
mai frecvent la vârstnici cu un grad
avansat de osteoporoză.
Dacă compresiunea este limitată la
mai puţ in de 50% din corpul vertebral
fractura ră mâne stabilă, fiind afectată
numai coloana anterioară. Aceasta pre
supune un complex ligamentar posterior
intact care asigură stabilitatea lezionară.
Tratamentul constă în imobilizare Fig. 269 Corset gipsat toraco lombar
la pat 4 să ptă mân i cu un sul sub coloana
lombară (fig. 268) pentru redresarea în acest interval după trecerea fazei
curburii acesteia după care se va imo acute, se asigură gimnastica medicală de
biliza în corset gipsat toracolombar în tonifiere a musculaturii membrelor,
hiperextensie (pentru fracturile verte după care bolnavul va relua mersul cu
brelor T11L5) o perioadă de 23 luni coloana în hiperextensie, imobilizată în
(fig. 269). corset gipsat toracolombar.
Traumatologie osteoarticulară 199
în fracturile tasare ale corpilor uş oară flexie va face o hiperextensie
vertebrali TITIO care sunt în majoritate bruscă în care centura de siguranţă se
stabile datorită grilajului costal, imobili comportă ca un pivot.
zarea se va face în corset toracic gipsat
sau orteză toracală pentru un interval
mai scurt de 68 să ptă mâni .
La tineri dacă tasarea corpului
vertebral este mai mare de o treime se
impune reducerea acestuia prin hiper
lordozare pe un cadru Bohler (fig. 270),
după care se face imobilizare în corset Fig. 271 Fractură transversală
gipsat toracolombar 23 luni. a vertebrei lombare
extinde spre anterior afectând capsula fragmentele osoase ale corpului verte
articulaţ iilor posterioare şi în continuare bral adesea ameninţă canalul medular
discul intervertebral. putând duce la lezarea mă duvei. Numă
Deoarece acest tip de fractură cu rul fragmentelor şi gradul de compre
prinde toate cele 3 coloane dar cu afec siune este cel mai bine evaluat prin TC.
tarea numai a structurilor moi se va In fracturile instabile fă ăr afectare
produce o instabilitate marcată iar ş ansa neurologică se va indica o imobilizare la
de vindecare a ligamentelor este redusă pat o lună, apoi se va aplica un corset
fapt ce face necesară refacerea stabi gipsat toracolombar fară reclinaţ ie 23
lită ţi prin fuziune vertebrală
i (artrodeză .) luni, după care tratament de recuperare
b. Fracturatasare care afectează funcţ ională.
peste 50% din înă lţ imea corpului verte Intervenţ ia chirurgicală imediată
bral. Este o fractură tasare cu deformare este crucială pentru fracturile cominu
anterioară cuneiformă a corpului ver tive asociate cu deficit neurologic dato
tebral. rită compresiunii mă duvei.
Fractura este instabilă şi rezultă în Se va facq corpectomia anterioară
urma unei flexiuni puternice a coloanei (fig. 272) descrisă de Bohman, decom
lombare care duce la comprimarea cor presiunea mă duvei cu eliminarea orică
pului vertebral. Acest tip de fractură ror fragmente deplasate posterior şi apli
afectează coloana anterioară şi coloana carea de autogrefe între corpii vertebrali
medie, este instabilă şi necesită un adiacenţi pentru a se menţ ine înă lţ ime a
tratament adecvat. vertebrei afectate (fig. 273). Astfel se va
In fracturile fă ră afectare neuro converti o fractură instabilă întro
logică se va indica o imobilizare la pat o fractură stabilă.
lună cu un sul moale sau un redresor
pneumatic sub coloana lombară, după
care se va aplica un corset gipsat în
reclinaţ ie 23 luni şi tratament de
recuperare funcţ ională.
Intervenţ ia chirurgicală imediată
prin fuziune posterioară este indicată
pentru fracturile asociate cu deficit neu
rologic recent sau în fracturile cu un
deficit neurologic progresiv datorită
afectă rii prin compresiune a mă duvei.
c. Fracturi cominutive (fig. 58).
Rezultă prin compresiune axială şi
afectează coloana anterioară şi medie.
Fractura este considerată instabilă, iar Fig. 272 Corpectomia anterioară
Traumatologie osteoarticulară
201
întâlneş et în accidente de circulaţ ie sau vin anterior în dreptul ramurilor care
accidente de muncă şi sport. formează gaura obturatorie sau simfiza
pubiană ,) urmat de luxaţ ia sau sub
2. Mecanismul indirect. Este cel luxaţ ia articulaţ iei sacroiliace de aceeaşi
mai frecvent mecanism de producere a parte, rezultând o fractură cu înfundarea
fracturilor de bazin. După modul de hemibazinului afectat care este acoperit
acţ iune al forţ ei traumatice există mai de hemibazinul opus.
multe posibilită ţ: i Este cunoscută sub denumirea de
a. Compresiune anterioară a ba fractura pelvisului suprapus („overlap
zinului. Compresiunea puternică anteri ping pelvis") (fig. 278).
oară scade diametrul anteroposterior al
bazinului fă când să cedeze zonele slabe
anterioare (arcul pelvin anterior în drep
tul ramurilor care formează gaura obtu
ratorie sau simfiza pubiană) şi apoi arcul
pelvin posterior în dreptul articulaţ iilor
sacroiliace.
Rezultă astfel o fractură dublă a he
mibazinului, aşa numita „fractura că rţi i
deschise („open book fracture") în care
un hemibazin este deplasat în afară şi Fig. 278 Fractura pelvisului suprapus
înapoi (fig. 277). Una sau ambele articu ("overlapping pelvis")
laţ i sacroiliace sunt adesea subluxate.
e. Compresiune verticală . Com
presiunea verticală (forfecare verticală)
asupra unui hemibazin se produce prin
că dere de la înă lţ ime pe ischion, sau prin
lovirea puternică a genunchiului de un
obstacol în urma accidentelor de circu
laţ ie când forţa traumatică este transmisă
la pelvis prin capul femural.
Rezultă o fractură la nivelul arcului
pelvin anterior care cuprinde ramurile
Fig. 277 Fractura că rţ iideschise care compun gaura obturatorie sau dis
(open book fracture) juncţ ia simfizei pubiene asociată cu
luxaţ ia sacroiliacă (fig. 279) sau fractura
b. Compresiunea transversală . în aripii iliace (fig. 280) la nivelul arcului
cazul compresiunii transversale cedează pelvin posterior, urmată de ascensio
întâi zonele fragile anterioare (arcul pel narea unui hemibazin.
Traumatologie osteoarticulară 205
III. Fracturi articulare. Sunt pro mai jos şi clasificarea Tile preluată de
duse prin că deri pe trohanter sau prin Prof. Dr. FI. Purghel care analizează
impactul capului femural asupra cotilu fracturile inelului pelvin în funcţ ie de
lui când genunchiului se loveş et puternic aceş it parametri.
de bordul maş inii („sindrom al tabloului După Tile fracturile inelului pelvin
de bord") (fig. 288). se clasifică în fracturi stabile şi fracturi
instabile după cum urmează:
1. Tipul A: fracturi stabile (fig.
289)
A l fracturi stabile ce nu interesează
inelul pelvin;
A2 fracturi stabile, cu deplasare minimă
a inelului pelvin.
Ai A2
Se pot asocia cu luxaţ i de ş old an Fig. 289 Fracturi stabile ale pelvisului
terioare sau posterioare în funcţ ie de (clasificarea Tile) tip A
abducţ ia sau adducţ ia coapsei în mo
mentul accidentului. 2. Tipul B. fracturi instabile în ro
IV. Disjuncţ iile simfizei în sens taţ ie, stabile vertical (fig. 290)
transversal, vertical sau anteroposte B l fractura „că rţi i deschise" (open bo
rior. Mai poate exista şi disjuncţ ia sa ok fracture);
croiliacă care este însoţ ită de o disjunc B2 fractura prin compresiune laterală,
ţ ie a simfizei pubiene sau de fractura de aceeaşi parte („overlapping pelvis");
arcului pelvin anterior. B3 fractura prin compresiune, contra
V. Decolă rile nucleului osos epi lateral când rezultă aşa numita fractură
fizar. Decolă rile nucleului de creş tere se în „mâner de gă leată" (bucket handle).
produc la nivelul crestei iliace, spinei 3. Tipul C: fracturi instabile în ro
iliace anterosuperioare şi tuberozită ţi i taţ ie şi vertical (fig. 291)
ischiadice. CI fractura rotational şi vertical insta
Având în vedere că gradul stabili bilă (unilateral);
tă ţi i sau instabilită ţi i este unul din cei C2 fractura rotational şi vertical insta
mai importanţi parametri în diagnosticul bilă (bilateral);
şi tratamentul fracturilor de bazin redăm C3 fracturi asociate cu leziuni acetabulare.
208 GHEORGHE TO M OAIA
B3
3. Complicaţ iile vasculare survin e. entorsele cronice recidivante ale
sub forma unui hematom postfracturar simfizei pubiene sau ale articulaţ iei
retroperitoneal. sacroiliace;
Acesta se datorează hemoragiei im f . scolioze secundare etc.
portante a osului spongios după fracturi,
la care se adaugă rupturile vaselor mari:
obturatorie, fesieră, hipogastrică care g ,
agravează tabloul clinic al bolnavului. • 1
Pot apare şi disfuncţ i neurologice în acest caz potenţ ialul fracturii
evidenţ iate prin retenţ ie urinară şi spre instabilitate creş te. Acest tip de
scă derea tonusului rectal. Examinatorul fracturi întrerup integritatea arcului
trebuie să fie extrem de atent în timpul pelvin anterior. în aproape o treime din
tuş eului rectal pentru a evita transfor cazuri este afectat şi tractul urinar.
marea unei fracturi închise de sacru Tratamentul este direcţ ionat spre
întro fractură deschisă prin rect care prevenirea viitoarelor deplasă ir ale
creş et mult riscul contamină rii spaţ iului
fragmentelor fracturate.
retroperitoneal. Se indică astfel repaus la pat cu
Dacă deficitul neurologic este pacientul în poziţ ie semiş ezândă timp de
absent sau nesemnificativ este indicat un 4 să ptă mân i pentru a relaxa musculatura
tratament conservativ prin repaus la pat abdominală, urmat de mobilizare pro
4 să ptă mân i după care va relua mersul gresivă când simptomatologia o permite.
treptat cu încă rcare progresivă. în caz că se aplică un tratament
Dacă există o leziune neurologică chirurgical acesta constă în fixarea cu
care afectează funcţ ia intestinală sau a sârmă a tuturor celor 4 ramuri care
vezicii trebuie luată în considerare o compun gaura obturatoare şi care
decompresiune chirurgicală a ră dă cini asigură o stabilitate adecvată.
lor nervoase afectate. 2. Fractura prin compresiune
5. Fracturile coccisului. Acestea laterală fractura pelvisului suprapus
sunt cauzate de o lovitură directă pe par („ overlappingpelvis ") (fig. 278).
tea posterioară a coccisului (fig. 286). Aceasta produce o dublă întreru
Tratamentul este simplu însă discon pere a inelului pelvin, atât la nivelul
fortul poate persista mult timp. arcului pelvin anterior, cât şi la nivelul
Se instituie repaus la pat 4 să ptăarticulaţ iilor sacroiliace.
mâni şi medicaţ ie antialgică după care se Cele mai multe fracturi sunt stabile,
începe mobilizarea progresivă. deoarece forţ ele care acţ ionează aici
cauzează o impactare a complexului pel
II. Fracturile cu întreruperea vin posterior pă strând ligamentele
inelului pelvin posterioare intacte.
Dacă forţa continuă ligamentele sa
1. Fractura tuturor celor patru croiliace se vor rupe producând o insta
ramuri ilio ş i ischiopubiene („straddle bilitate gravă a hemibazinului afectat.
injury") (fig. 287). Când bolnavul este în decubit dorsal
Sunt cauzate de o lovitură directă hemipelvisul afectat se reduce spontan.
prin că dere cu partea anterioară a pel Examenul radiologie poate releva
visului pe un corp dur sau printro lovi astfel numai o deplasare minimă, dar
tură directă asupra simfizei. examinatorul trebuie să aibă în vedere că
gradul iniţ ial de deplasare a unui hemi
Traumatologie osteoarticulară 213
bazin este necunoscut şi că pot apare hemipelvisuri cu un fixator extern şi a
leziuni viscerale semnificative. simfizei cu 2 plă ci şi ş uruburi. Sprijinul
Când forţ a laterală este acompa pe piciorul afectat nu va fi permis mai
niată de o forţă rotaţ ională, fractura la repede de 3 luni de la accident.
nivelul ramurilor pubiene de o parte este 3. Fractura prin compresiune an
însoţ ită de o leziune la nivelul hemi teroposterioară fractura că rţ ii des
pelvisului opus. chise („open bookfracture") (fig. 277).
Hemipelvisul afectat este deplasat Această fractură se produce prin
superior şi medial fă când ca piciorul să tro compresiune anteroposterioară cau
se rotească intern şi să fie scurtat. zată de o forţă puternică care loveş et
Poziţ ia hemipelvisului ră mâne frontal pelvisul la nivelul spinelor iliace
stabilă deşi rotaţ ia poate afecta în viitor anterosuperioare.
funcţ ia sa. Corectând această deformare Leziunile pot cuprinde fractura ra
rotaţ ională se poate crea o instabilitate în murilor simfizei pubiene sau o separare
momentul reducerii. completă a simfizei acompaniată de
Fracturile prin compresiune laterală luxaţ ia articulaţ iei sacroiliace de aceeaşi
sunt parţ ial stabile şi prin urmare parte.
necesită rareori tratament chirurgical. Ligamentele sacrospinale rezistă la
Reducerea manuală poate fi obţ i rotaţ ia externă a pelvisului, dar o se
nută cu bolnavul în decubit dorsal, în paraţ ie de 2,5 cm sau mai mare a
anestezie apă sând în afară şi posterior pe simfizei sugerează că aceste ligamentele
hemipelvisul lezat. au fost rupte sau sa produs o smulgere a
După reducere se va face o imobi lor de pe sacru sau de pe spina ischi
lizare la pat o perioadă de 68 să ptă mâni , onului.
iar dacă un hemipelvis este şi ascensionat Cel mai important lucru este că
se va aplica o tracţ iune continuă. puternicele ligamente sacroiliace ră mân
Dacă reducerea nu se poate obţ ine de cele mai multe ori intacte.
prin manevre manuale externe, atunci Fractura de acest tip este prin
trebuie fă cută cu ajutorul fixatorului ex urmare relativ stabilă, iar tratamentul ei
tern care permite dezimpactarea comple este direcţ ionat spre închiderea inelului
xului posterior. Cele două hemipelvisuri pelvin.
vor fi menţ inute apoi în poziţ ie de re Inelul pelvin poate fi închis pe cale
ducere de că tre fixatorul extern. ortopedică sau chirurgicală .
Tratamentul chirurgical este indi In tratamentul nechirurgical se
cat numai dacă reducerea este necesară foloseş et imobilizarea în hamac (fig.
să corecteze deplasarea şi să refacă 294), care va conduce la apropierea ce
lungimea membrului inferior. lor două hemipelvisuri. în 34 să ptă mân i
Tratamentul chirurgical constă în după ce ţ esuturile moi sau vindecat,
reducerea deschisă şi fixarea celor două hamacul este scos şi înlocuit cu un
214 GHEORGHE TO M OAIA
aparat gipsat pelvigambier (fig. 295) oarece radiografiile ambelor leziuni pot
după care poate fi început tratamentul releva imagini similare.
ambulator. Diferenţ ierea lor necesită o exami
nare prin tomografie computerizată.
4. Fractura prin forfecare verti
cală („fractura Malgaigne ").
Fractura prin forfecare verticală sau
,.fractura Malgaigne" rezultă în urma
unui traumatism deosebit de puternic.
Forţa cauzatoare poate produce o le
ziune severă unilaterală sau bilaterală a
pelvisului, uneori cu risc vital prin
Fig. 294 Imobilizare în hamac afectarea viscerelor din bazin.
După F.H.Netter Musculoskeletal System Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncţ ia simfizei sau
fractura ramurilor pubiene.
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 280) sau o luxaţ ie sa
croiliacă (fig. 279), la care se pot asocia
şi fracturi ale ilionului şi ale sacrului.
Se mai pot întâlni de asemenea şi
fracturi care cuprind spina ischionului
sau procesul transvers al vertebrei L5.
Dacă se asociază şi ruptura liga
mentelor sacrotuherale sau sacrospinale
se va produce o instabilitate completă a
hemipelvisului afectat.
Fig. 295 Imobilizare în aparat gipsat Deoarece fractura Malgaigne este
pelvigambier cauzată de o forţă considerabilă ea poate
să afecteze multe organe interne gastro
Aparatul gipsat permite mersul cu intestinale sau genitourinare şi se poate
sprijin şi este purtat 46 să ptă mâni. Dacă însoţi şi de leziuni vasculare şi nervoase.
se aplică un tratament chirurgical acesta Dacă arcul pelvin posterior ră mâne
constă în reducerea deschisă şi fixare mai puţ in afectat, hemipelvisul poate fi
internă a simfizei cu plă ci şi ş uruburi. repus în poziţ ie iniţ ială şi stabilizat.
Planul de tratament al acestor frac Când ambele articulaţ i sacroiliace sunt
turi trebuie clar distins de tratamentul lezate, stabilizarea este mult mai dificilă.
aplicat unei fracturi produse prin forfe Tratamentul se aplică cât de curând
care verticală (fractura Malgaigne), de posibil după accident şi trebuie să repu
Traumatologie osteoarticulară
215
nă pelvisul lezat prin manipulare în sate conferă cea mai bună stabilizare a
chisă. După anestezie cu o relaxare mus fracturii Malgaigne.
culară bună pacientul este poziţ ionat în
decubit lateral pe partea nelezată.
Examinatorul împinge cu o mână
osul iliac lezat în jos şi înainte conco
mitent cu încercarea de rotare a hemi
pelvisului afectat pentru reducere, iar cu
cealaltă mână stabilizează bolnavul
apă sând pe umăr (fig. 296). Un ajutor
menţ ine cele două membre pelvine în
abducţ ie.
Fig. 297 Fixarea fracturii Malgaigne
cu ajutorul fixatorului extern
După F.H.Netter Musculoskeletal System
Dacă nu sunt condiţ i pentru trata b. Fracturile asociate cuprind:
ment chirurgical, se va aplica un trata fracturile peretelui posterior şi coloanei
ment ortopedic. Procedeul terapeutic posterioare, fractura transversă cu frac
constă în suspensie în hamac asociată cu tura peretelui posterior, fractura în „T",
o tracţ iune continuă supracondiliană cu fracturile ambelor coloane, fractura pe
o greutate de 1015 kg, pe o perioadă de retelui anterior sau coloanei anterioare
60 de zile. asociată cu o fractură transversală pos
Mersul se reia treptat cu ajutorul terioară.
cârjelor iar sprijinul pe membrul afectat
se începe la 34 luni de la accident.
însă de cele mai multe ori aceş it
bolnavi ră mân cu consolidă ir vicioase,
bazin distocic şi dureri reziduale fapt ce
ne face să indicăm cu prudenţă acest
tratament.
5. Fracturile cotitului (fracturi
acetabulare).
Leziunile acetabulare sunt mai
puţ in frecvente, cele mai multe rezultând
în urma unor forţe puternice aplicate
prin intermediul capului femural asupra Fig. 300 Fractură cominutivă de cavitate
cotilului. cotiioidă cu protruzia capului femural
Fracturile cotilului (fig. 288) cu După F.H.Netter Musculoskeletal System
prind de la o simplă avulsie a sprâncenei
până la o explozie acetabulară (fig. 300).
După o fractură acetabulară capul Tratament
femural se poate subluxa sau chiar luxa. 1. In fracturi fă ră deplasare,
Deplasarea poate să fie anterioară, cen fracturi cu deplasare minimă sau la
trală (protruzie) sau posterioară. bolnavii care nu suportă o intervenţ ie
După reducere poate exista adesea chirurgicală tratamentul va fi neoperator
o incongruenţă articulară între capul prin tracţ iune continuă supracondiliană
femural şi acetabul. Fracturile acetabu care se menţ ine 68 să ptă mâni.
lului sunt clasificate după JudetLe După suprimarea extensiei se vor
tournel în fracturi simple şi asociate. începe miş că ril e de flexie, abducţ ie,
a. Fracturile simple cuprind: frac adducţ ie şi extensie ale coapsei.
turile peretelui anterior, fracturile coloa După ce miş că ril e obţ inute sunt
nei anterioare, fracturile peretelui posteri confortabile bolnavul se va putea mobi
or, fracturile coloanei posterioare, fractu liza cu cârje fară încă rcare.
ri transverse.
Traumatologie osteoarticulară 217
Sprijinul pe piciorul afectat nu se culară cu instalarea coxartrozei care va
va face mai repede de 23 luni. Radio necesita ulterior artroplastie totală de
grafiile efectuate la intervale regulate ş old.
vor putea confirma vindecarea fracturii
şi eventual o deplasare reziduală a
capului femural.
2. In fracturile cu deplasare şi cu
luxaţ ia capului femural atitudinea
terapeutică este diferită în funcţ ie de
forma anatomoclinică.
a. în fractura acetabulară cu pro
truzia capului femural bolnavii care nu
pot fi trataţi chirurgical vor benefica de
o tracţ iune continuă complexă. Astfel se
Fig. 301 Tracţ iune laterală pentru
va aplica o tracţ iune continuă prin femu extragerea capului femural protruzionat în
rul distal pentru a restabili relaţ ia bazin
normală între capul femural şi acetabul
cu o greutate de 1015 Kg, după care se
va efectua o radiografie pentru a evalua
noua poziţ ie a capului femural.
Dacă persistă o subluxaţ ie a capu
lui femural se va aplica o tracţ iune late
rală cu un ş urub (fig. 301) plasat prin
marele trohanter şi trecut până în capul
femural pentru a1 extrage din interiorul
pelvisului. Tracţ iunea este menţ inută
68 să ptă mâni , iar încă rcarea pe Fig. 302 Osteosinteza cavită ţ iicotiloide
membrul inferior afectat se va face la cu placă ş i ş uruburi
flexe femurale laterale. Arterele fesiere să din ramuri ale sistemului arterial
superioare şi inferioare au un rol minor extracapsular, ale arterelor cervicale as
în formarea acestui inel. cendente şi ale inelului arterial intra
2. Ramurile arteriale cervicale capsular subsinovial, precum şi ale vase
ascendente provin din inelul arterial lor nutritive intramedulare.
extracapsular. Anterior ele penetrează De la nivelul inelului arterial sub
capsula articulaţ iei la nivelul liniei in sinovial intracapsular pornesc ramuri ar
tertrohanteriene iar posterior ele trec de teriale care penetrează capul femural.
desubtul fibrelor orbiculare ale capsulei. Distrugerea acestui inel are o semnifi
Ramurile arteriale cervicale ascen caţ ie importantă în fracturile intracapsu
dente merg în sus sub stratul reflectat al lare înalte, mai ales dacă afectează
sinovialei până aproape de cartilajul punctul de intrare al vaselor din grupul
articular. lateral când va rezulta o necroză avas
Aceste artere sunt cunoscute ca culară a capului femural.
artere retinaculare descrise iniţ ial de După ce arterele din inelul arterial
Weitbrecht. Această apropiere a artere subsinovial intracapsular au penetrat ca
lor retinaculare de os le expune la riscul pul femural, vor deveni artere epifizare.
leziunilor în orice fractură de col fe 4. Artera ligamentului rotund este
mural. o ramură a arterei obturatoare sau uneori
Arterele cervicale ascendente în a arterei circumflexe femurale mediale.
timp ce traversează suprafaţa colului Funcţ ia acestei artere a fost descrisă în
femural, trimit ramuri în interiorul aces mod variabil.
tuia. Vasele din ligamentul rotund au un
Ramurile arteriale cervicale ascen rol mai puţ in important în vascularizaţ ia
dente pot fi divizate în patru grupe (ante capului femural fiind responsabile pen
rioare, posterioare, laterale şi mediale) în tru o arie mică în circulaţ ia subsinovială.
funcţ ie de relaţ ia lor cu colul femural. Anastomozele dintre arterele liga
Dintre acestea, sistemul lateral fur mentului rotund şi celelalte artere sunt
nizează cea mai mare parte a aportului variabile.
sanguin al capului şi colului femural. Când se produce fractura colului
3. La marginea cartilajului femu femural vasele intraosoase sunt rupte,
ral, pe suprafaţa colului, arterele cervi circulaţ ia capului femural ră mânând de
cale ascendente formează al doilea inel pendentă de vasele retinaculare ş , i în
denumit „inelul arterial subsinovial parte, de vasele ligamentului rotund.
intracapsular". Inelul poate fi complet
sau incomplet depinzând de variaţ iile Mecanism de producere
anatomice. Este de obicei un mecanism direct,
Deci la nivelul colului există o re prin că dere pe ş old.
ţ ea anastomotică bine dezvoltată compu
222 GHEORGHE TO M OAIA
3. Clasificarea patogenică a lui predomină forţ ele de compactare sau
Bohler. cele de dezangrenare. în fracturile de tip
Bohler clasifică fracturile colului I traiectul de fractură este aproape ori
femural în: zontal, deplasarea fragmentelor minimă,
a. fracturi în adducţ ie. Sunt cele mai fragmentele sunt angrenate, iar forţ ele
frecvente, cu deplasarea fragmentelor, musculare exercită o compactare spon
fară angrenare, cu micş orarea unghiului tană. în fracturile de tip II şi III traiectul
cervicodiafizar. Tratamentul este dificil de fractură se apropie de verticală,
şi prognosticul rezervat. fragmentele sunt deplasate, iar reducerea
b. fracturi în abducţ ie. Sunt mai rare şi menţ inerea sunt dificile, forţ ele mus
cu fragmente angrenate, iar unghiul cer culare acţ ionând ca niş et forţe de forfe
vicodiafizar este mă rit în coxavalga. care.
Tratamentul este mai uş or iar prognos
ticul este favorabil. 5. Clasificarea lui Cooper.
4. Clasificarea biomecanică a lui împarte facturile colului femural în
Pawels. fracturi intracapsulare şi fracturi extra
Pawels împarte aceste fracturi (fig. capsulare. Această clasificare este rela
308) după unghiul format de traiectul de tivă întrucât fracturile de la baza colului
fractură cu orizontala astfel: femural sunt anterior intracapsulare şi
posterior extracapsulare.
30° 50e 70"
6. Clasificarea lui Soeur.
Are în vedere traiectul de fractură
deseori sinuos şi pintenul format de linia
de fractură cu marginea inferioară a
colului femural. Astfel se împart în
fracturi cu cioc distal şi fracturi cu cioc
proximal (fig. 309).
Fig. 308 Clasificarea fracturilor
de col femural după Pawels
în fracturile cu cioc distal (trans perior este fracturat, în timp ce cortexul
versale) pintenul osos aparţ ine fragmen inferior este intact.
tului cervicodiafizar, linia de fractură Aceasta duce la o angulare în valgus
fiind orizontală. a fracturii datorită impactă rii superioare.
Acestea cuprind fracturile tip I Pawels Fractura este relativ stabilă deşi angularea
şi fracturile prin abducţ ie după Bohler. poate fi semnificativă în unele cazuri.
In fracturile cu cioc proximal pintenul Fractura de „stres" este o variantă a
osos aparţ ine segmentului cervicocefalic, acesteia şi este de regulă incompletă şi
linia de fractură fiind aproape verticală. nu are impactare în valgus.
Sunt fracturi frecvente, foarte grave b. Fracturile Garden II. Sunt
şi corespund tipului II şi III Pawels şi fracturi complete, fă ăr deplasare. Acest
fracturilor prin adducţ ie Bohler. tip de fractură poate fi mai dificil de
diagnosticat iniţ ial, necesitând repetarea
7. Clasificarea Garden. filmului la 10 zile sau chiar scintigrafie
Are la bază aspectul radiologie al cu T h " la 48 de ore care să confirme
traiectului de fractură în imaginea radio suspiciunea clinică.
logică anteroposterioară şi orientarea c. Fracturile Garden III. Sunt
sistemului trabecular al capului şi co fracturi complete dar cu un anumit grad
lului femural (fig. 310). de deplasare. Porţ iunile proximale şi
distale ale fracturii ră mân în contact,
corticala posteroinferioară este ruptă în
arc frânt, repliul pectineofoveal pă strat,
capul femural basculat în abducţ ie, iar
fragmentul distal rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural şi verticale la
nivelul colului femural formând un arc
de boltă cu „aspect gotic".
d. Fracturile Garden IV. Sunt
fracturi complete cu deplasare totală,
sinoviala şi repliul pectineofoveal sunt
rupte, iar fragmentele osoase deplasate
complet.
Radiologie traveele osoase ale ca
Fig. 310 Clasificarea fracturilor pului femural apar paralele şi decalate
de col femural după Garden faţă de traveele cervicale, iar colul
femural pare scurtat.
a. Fracturile Garden I. Sunt Diagnosticul de certitudine se pune
fracturi incomplete, în care cortexul su obligatoriu prin efectuarea unei radio
Traumatologie osteoarticulară 225
grafii de faţă şi profil. Pe radiografie tori externi care nu mai întâmpină opo
este necesară precizarea locului de ple ziţ ia cotilului;
care al traiectului de fractură la nivelul 4. semnul Laugier care constă în bom
colului, deoarece dacă este situat imediat barea triunghiului Scarpa prin orientarea
la periferia cartilajului poate leza pedi anterioară a colului femural;
culul vascular lateral. 5. semnul Allis care constă în hipotonia
Pe radiografia de profil se observă musculaturii fesiere şi relaxarea fasciei late;
cominuţ ia corticalei posterioare prin 6. întreruperea liniei NelatonRoser
apariţ ia la reducere a unui spaţ iu gol ffig. 311) care uneş et spina iliacă ante
cervicocefalic care conferă instabilitate rosuperioară, cu vârful marelui trohan
şi permite redeplasarea fragmentelor. ter şi tuberozitatea ischiadică;
De multe ori traiectul exact al frac 7. modificarea liniei Shoemaker (fig.
turii este precizat numai după tracţ iune 312) care uneş et marele trohanter cu
pe masa ortopedică şi necesită adaptarea spina iliacă anterosuperioară şi ombi
tipului de osteosinteză. licul. în fracturile de col femural, aceas
ta nu mai trece prin ombilic ci, inferior
Simptomatologie de el;
Aceasta diferă după cum fragmen
tele osoase sunt sau nu angrenate.
In fracturile angrenate sau cele in
complete predomină semnele subiective:
durere spontană şi la palpare la baza
triunghiului femural Scarpa exacerbată
la mobilizarea pasivă a ş oldului şi impo
tenţă funcţ ională relativă sau absolută.
In fracturile cu deplasare ş i neangre
După Georgescu N., Alexa A. Fracturile
nate simptomatologia este mai complexă. extremită ţ iifemurale superioare
Subiectiv, vom avea durere la baza
triunghiului femural Scarpa şi impotenţă
funcţ ională totală caracterizată prin im
posibilitatea bolnavului de aşi mobiliza
piciorul pe planul patului.
La examenul obiectiv, vom constata:
1. adducţ ia membrului inferior;
2. scurtarea aparentă a membrului inferior
datorită acţ iunii muş chilor pelvitrohanteri
eni care ascensionează trohanterul mare;
3. rotaţ ia externă a piciorului pe planul După Georgescu N., Alexa A. Fracturile
patului datorită acţ iunii muş chilor rota extremită ţ iifemurale superioare
226 GHEORGHE TO M OAIA
Complicaţ ii
Fig. 317 Osteosinteza fracturilor de col femural cu două ş uruburipe principiul triangulaţ iei
320) sub control Rxtv, cu monitor şi în tipul I şi II şi osteosinteza cu broşe
amplificator de imagine. Kirschner sau Knowels.
Vom fi atenţi ca la reducerea frac
turilor de col femural să refacem unghiul
cervicodiafizar la 130° şi unghiul de
anteversiune al colului la 12°.
La persoane cu vitalitate bună la care
osteosinteza a eş uat, se poate aplica o
endoproteză totală de ş old necimentată
Fig. 324 Osteotomie intertrohanteriană
dacă vârsta este sub 60 de ani (fig. 326),
de valgizare
După Voinea A., Gorun N. sau endoproteze totale de ş old cimentate,
Practica osteosintezei metalice dacă vârsta este peste 60 de ani (fig. 327).
Traumatologie osteoarticulară 231
3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanteriană este delimi
tată proximal de linia intertrohanteriană
iar distal de un plan transversal care
trece pe sub trohanterul mic la 22,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc
pe un ţ esut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente
Fig. 327 Artroplastie de ş oldcu decât fracturile de col femural, bolnavii
endoproteză totală cimentată afectaţi având o vârstă de 6575 ani, în
medie cu 10 ani mai mult decât bolnavii
Aplicarea endoprotezei necesită o cu fracturi de col femural.
poziţ ionare corectă atât a cozii acesteia, Mecanism de producere
cât şi a cupei acetabulare. Cel mai frecvent este un mecanism
In cazuri asociate de fracturi de col direct, prin că dere pe trohanter, mai rar
femural şi fracturi de diafiză femurală un mecanism indirect prin smulgere de
trebuie întâi redusă şi stabilizată fractura că tre muş chii pelvitrohanterieni a vâr
de col femural, după care va fi tratată fului marelui trohanter.
fractura de diafiză femurală. Clasificare
Tratamentul ortopedic nu mai este După Jensen, clasificarea fracturi
astă zi utilizat. El constă în imobilizare în lor trohanteriene, trebuie să îndeplineas
aparat gipsat pelviplantar 68 să ptă mân i că două criterii:
şi a fost folosit în fracturile de tip 1. să evalueze posibilitatea obţ inerii
Garden I şi II. unei reduceri anatomice stabile;
Imobilizarea cu botină gipsată anti 2. să permită evaluarea riscului pier
rotaţ ională este contraindicată, deoarece derii secundare a reducerii după fixarea
permite miş căi rde rotaţ ie în focarul de internă.
fractură. Au fost propuse astfel câteva siste
La bă trâni, persoane tarate, care nu me de clasificare a acestor fracturi.
pot fi operate se aplică un tratament
232 GHEORGHE TO M OAIA
4. Clasificarea AO (fig. 331)
Complicaţ ii
1. Complicaţ iile imediate sunt
date de:
a. bronhopneumonie;
b. infecţ ii urinare;
c. trombembolii;
d. escare de decubit;
e. deschiderea focarului de fractură
este o complicaţ ie foarte rară;
f . leziuni vasculare.
2. Complicaţ iile locale tardive sunt:
a. consolidarea vicioasă în coxa
vara. Este cea mai frecventă dintre com
plicaţ iile tardive şi constă în micş orarea
unghiului cervicodiafizar la 90° cu
scurtarea membrului inferior respectiv.
Fig. 332 Indicele lui Singh La persoane active necesită osteotomie
şi fixare cu o lamă placă şi ş uruburi.
Dacă osul este osteoporotic plasa
b. pseudartroza. Este o compli
rea tijei sau a lamei placă la nivelul
caţ ie rar întâlnită, mai ales în fracturile
capului femural duce la o incidenţă cres
cominutive instabile când nu sa putut
cută a migră rii, încovoierii sau secţ io
realiza o fixare stabilă a fragmentelor.
nă rii acestor implante.
Diagnosticul diferenţ ial se face cu
A fost recomandată şi utilizarea
contuzia de ş old, luxaţ ia posterosuperi
cimentului acrilic pentru îmbună tă ţ a ire
fixă rii la pacienţ i osteoporotici. Această oară de ş old şi fractura de col femural,
tehnică creş et complexitatea procedeului afecţ iuni în care examenul radiografie ne
şi poate duce la împiedicarea consoli ajută la stabilirea unui diagnostic corect.
dă rii, dacă cimentul acrilic a fost aplicat
între fragmentele osoase. Tratament
Evoluţ ie. Fracturile de la acest ni Majoritatea fracturilor trohanteri
vel, dacă sunt corect tratate, au ş anse ene trebuie tratate chirurgical având în
bune de vindecare, regiunea trohanteria vedere uş urinţa nursingului, posibilitatea
236 GHEORGHE TO M OAIA
mobiliză rii rapide, scă derea mortalită ţ , ii Importanţ a micului trohanter în eva
restabilirea funcţ iei ş oldului, scopul fi luarea stabilită ţi i fracturilor este dată de
ind aducerea pacientului la statusul pre mă rimea şi deplasarea sa. Datorită locali
operator în cel mai scurt timp. ză rii sale posteromediale atunci când este
Obiectivul tratamentului chirur fracturat şi deplasat, rezultă un defect pos
gical este realizarea stabilită ţi i interne a terior şi medial al suprafeţ elor fracturate.
fracturii. Stabilitatea fracturii trohante Defectul medial duce la tendinţa de
riene este determinată de cinci factori: deplasare în varus, iar cel posterior la
1. calitatea osului; tendinţa de deplasare în retroversie,
2. geometria fracturilor; ambele putând duce la încurbarea, rupe
3. reducerea fracturii; rea sau secţ ionarea implantului.
4. tipul implantului; Stabilitatea fragmentelor fracturate
5. plasarea implantului. contribuie la menţ inerea integrită ţi i im
Prin urmare avem sub controlul plantului. Nici un dispozitiv nu rezistă
nostru calitatea reducerii, alegerea şi singur la încă rcare după fixarea fractu
plasarea implantului. O stabilitate bună a rilor instabile.
reducerii necesită un contact bun a cor Complicaţ iile care apar în urma
ticalelor medială şi posterioară. deplasă rii în varus cum ar fi secţ ionarea
Reducerea anatomică este ideală dar şi ruperea implantelor, penetrarea lor în
dificilă în cazul fracturilor cominutive. De articulaţ ie, trebuie prevenite printrun
aceea, în aceste fracturi, este indicată o tratament adecvat bazat pe determinarea
reducere mai puţ in anatomică, dar stabilă. stabilită ţi fracturii.
i
Referitor la geometria fracturilor şi în fracturile trohanteriene instabile
stabilitatea acestora se poate afirma că o tratamentul este o problemă serioasă şi
fractură este cu adevă rat stabilă dacă dificilă având în vedere complicaţ iile
după reducere are un contact cortical semnificative cum ar fi:
fară un spaţ iu gol, medial sau posterior. 1. eş ecul cu deteriorarea mijloacelor
Acest contact previne deplasarea frac de fixare;
turii în varus sau retroversie. 2. întârzieri în consolidare sau necon
Este de importanţă primordială în solidă ri;
tratament să distingem pe baza exame 3. penetrarea mijloacelor de osteosin
nului radiografie, stabilitatea sau insta teză prin capul şi colul femural cu
bilitatea fracturii bazată pe geometria ei distrugerea articulaţ iei ş oldului;
şi pe posibilitatea restabilirii contactului 4. operaţ ii multiple;
osos medial şi posterior. 5. creş terea ratei mortalită ţ . ii
In fracturile stabile corticala medi Dintre mijloacele de osteosinteză
ală a fragmentelor proximal şi distal nu amintim:
este cominutivă şi nu există nicio depla 1. DHS (Ş urubu l dinamic de compre
sare a micului trohanter. siune Dynamic Hip Screw) (fig. 333);
Traumatologie osteoarticulară
237
2. PFN (Proximal Femoral Nail) şi PFNA 8. Lamaplacă condiliană cu unghiul de
(Proximal femoral nail antirotator) 95° (fig. 336);
3. DHS + LCP (Locking Compression 9. TSPLCP (Trochanteric Stabilization
Plate Placă blocată cu compresiune) Plate + Placă blocată cu compresiune)
4. Cuiul gama (Gama Nail) (fig. 23); placa dublă care prin suprapunere împie
5. Cuiul Medoff (Medoff Sliding Plate) dică migrarea ş uruburilor.
6. Ş urubu l de compresiune condilian DCS
(Dynamic Compression Screw) (fig. 334);
7. Lamaplacă AO cu unghiul de încli
naţ ie de 130° (fig. 335);
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale III B. Fractură spiroidă cu trei frag
diafizei femurale. mente, cu fragment intermediar în aripă
Pot afecta atât persoanele tinere, de fluture
situaţ ie în care fractura se datorează unei Tipul IV. Fractură cominutivă cu 4 sau
energii traumatice de intensitate ridicată mai multe fragmente
dar şi persoanele în vârstă care suferă o Tipul V. Fractură subtrohanteriană cu
că dere uş oară pe un os osteoporotic cu extindere intertrohanteriană şi pertro
rezistenţă scă zută. hanteriană.
Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului anatomo
clinic. Ea trebuie să fie relativ simplă,
relevantă biomecanic şi uş or de interpre
tat şi trebuie să prevadă rezultatul după
un plan terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abundă în
literatură. Boyd şi Griffm împart fractu
rile trohanteriene în patru tipuri (fig.
329). Tipul IV reprezintă fracturile tro
hanteriene cu extindere în zona subtro
hanteriană.
Seinsheimer a propus o clasificare
bazată pe numă rul fragmentelor, locali
zare şi tipul linilor de fractură (fig. 342).
Clasificarea Seinsheimer
Tipul I: Fracturi fă ăr deplasare sau
fracturi cu deplasare mai mică de 2 mm
Tipul II: Fracturi cu 2 fragmente
II A. Fractură transversală Fig. 342 Clasificarea Seinsheimer a
II B. Fractură spiroidă cu micul tro fracturilor subtrohanteriene
hanter ataş at de fragmentul proximal (după Campbell's Operative Orthopaedics)
II C. Fractură spiroidă cu micul tro
hanter ataş at de fragmentul distal Dominanta comună a acestor tipuri
Tipul III: Fracturi cu trei fragmente este cominuţ ia corticalei mediale şi pos
III A. Fractură spiroidă cu trei frag terioare care pot compromite în viitor
mente, cu micul trohanter constituind al stabilitatea fixă rii interne.
treilea fragment
242 GHEORGHE TO M OAIA
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul acuză durere în
treimea proximală a coapsei şi impotenţă
funcţ ională totală a membrelor inferioare.
La inspecţ ie se constată că mem
brul inferior prezintă o deformare im
portantă a ră dă cini i coapsei cu o conve
xitate externă, rotaţ ie externă şi scurtare
cu gamba uş or flectată .
Deformarea şi scurtarea se dato
rează deplasă rii în abducţ ie şi rotaţ ie
externă a fragmentului proximal prin
contracţ ia muş chilor pelvitrohanterieni
şi ascensionarea şi deplasarea în adduc
ţ ie a fragmentului distal prin contracţ ia
muş chilor ischiogambieri şi adductori.
La palpare se decelează durere în
punct fix şi se poate simţi vârful ascuţ it
al fragmentului proximal.
Fig. 343 Clasificarea MulIer Se pot depista şi crepitaţ i osoase şi
a fracturilor subtrohanteriene mobilitate patologică, dar că utarea lor
trebuie evitată pentru a nu produce
Tipul I reprezintă o fractură trans complicaţ i vasculonervoase.
versală, tipul IIA o fractură oblică sau Miş că rile
imprimate diafizei femu
spiroidă cu fragment intermediar în rale nu se transmit la regiunea trohante
aripă de fluture localizat lateral, tipul II riană.
B fracturi cu fragment intermediar în Diagnosticul de certitudine se sta
aripă de fluture localizat medial. bileş et pe baza examenului radiologie de
Tipul III A reprezintă fracturile faţă şi profil.
cominutive şi tipul III B fracturi cu co Fractura subtrohanteriană stabilă
minuţ ie pronunţ ată. este aceea în care este posibilă resta
Astfel tipurile I ş i II A reprezintă bilirea contactului osos în poziţ ia anato
fracturi stabile, iar tipurile IIB, III A ş i mică, atât a cortexului medial cât şi a
III B reprezintă fracturi instabile. celui posterior.
Traumatologie osteoarticulară 243
în fractura instabilă corticala medi coadă lungă (Long Gama Nail) şi tijele
ală şi posterioară nu sunt în contact elastice;
datorită cominuţ iei. c. DHS cu coadă lungă (Long Dyna
în această situaţ ie ea reprezintă un mic Hip Screw).
suport inadecvat pentru un mijloc de
osteosinteză care va fi expus forţ elor de a. Plă cile de osteosinteză includ
îndoire, iar încă rcarea va fi concentrată placa condiliană AO/ASIF cu angulaţ ie
în aria implantului ceea ce duce la dete de 95°, desemnată iniţ ial pentru frac
riorarea lui. turile femurului distal, dar se poate
folosi şi lamaplacă AO cu angulaţ ie de
Tratament 130°, precum şi plă cile modelate simple
1. Tratamentul ortopedic. Se reali (fig. 344) sau placa Maquet (fig. 345).
zează prin tracţ iune continuă transsche
letică. Este mai rar folosit şi este util în
fracturile cominutive subtrohanteriene în
care stabilitatea fixă rii nu poate fi obţ i
nută, precum şi în fracturile deschise.
Scurtarea semnificativă, angularea
şi deformarea rotaţ ională continuă să
prezinte o rată ridicată a complicaţ iilor
acestui tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre
zintă tratamentul de elecţ ie în fracturile
subtrohanteriene. El constă în reducerea
deschisă şi fixarea internă a fracturii cu
restabilirea anatomică, fapt care va putea
permite o mobilizare precoce.
întrucât fracturile subtrohanteriene
sunt adesea cominutive, stabilitatea fi
Fig. 344 Osteosinteză fracturilor
xă rii interne poate fi dificil de obţ inut.
subtrohanteriene cu o placă modelată ş i
Aceste fracturi cuprind o zonă din ş uruburi
diafiza femurală cu vascularizaţ ie să racă
şi un potenţ ial de vindecare mai redus, Plă cile rigide cu angulaţ ie de 95°
în prezent sunt utilizate trei mijloace furnizează un control bun al rotaţ iei
mai importante de osteosinteză a interfragmentare proximale şi distale.
fracturilor subtrohanteriene: Lama plă cii condiliene pă trunde în
a. plă cile de osteosinteză ; fragmentul proximal prin marele trohan
b. implantele intramedulare: tijele ter, permiţ ând şi o fixare suplimentară
blocate GrosseKempf, cuiul gama cu cu ajutorul ş uruburilor.
244 GHEORGHE TO M OAIA
Fracturile de tip I Muller se fixea Fig. 347 Osteosinteza fracturilor
ză relativ uş or cu o lamă placă şi ş uru subtrohanteriene tip II cu o lamă placă AO
buri (fig. 346). ş i ş uruburi
După M.E. Muller Manual of Internai Fixation
tractor (fig. 348). După restabilirii lun Postoperator, în fracturile subtro
gimii femurale cu ajutorul distractorului hanteriene fixate cu o lamă placă şi ş u
se va continua aplicarea restului ş uru ruburi nu este adecvat să se permită în
burilor (fig. 349). că rcarea precoce, cele mai multe fracturi
necesitând 36 luni pentru consolidare,
încă rcarea timpurie nu este permisă du
pă acest tratament, iar imobilizarea ex
ternă trebuie efectuată când stabilitatea
fracturii este mai puţ in eficientă.
Pentru tipurile I ş iII de fracturi la
oase neosteoporotice, mersul fă ăr încă r
care cu ajutorul cârjelor este permis ime
diat ce ţ esuturile moi sau vindecat.
La pacienţ ii în vârstă este permisă
mobilizarea în fotoliu. încă rcarea parţ i
ală cu cârje este dificilă sau imposibilă
la bă trâni, de aceea ea nu trebuie avi
zată.
în tipul III de fracturi la care sau
Fig. 348 Refacerea lungimii diafizei
femurale in fracturile subtrohanteriene tip aplicat grefe osoase extinse, înainte ca
III cu ajutorul distractorului încă rcarea parţ ială să se poată face tre
După M.E. Muller Manual of Internai Fixation buie să fie prezente semnele radiologice
de vindecare. Aceasta se produce la 68
să ptă mân i după fractură.
în fracturile subtrohanteriene, oste
osinteza trebuie fă cută de un chirurg
experimentat. Acestea necesită o reduce
re anatomică cât mai corectă şi utilizarea
grefelor osoase când este necesar.
Tijele blocate intramedulare de tip c. DHS cu coadă lungă (fîg. 337)
GrosseKempf constituie o tehnică exce se poate utiliza în fracturile subtrohante
lentă în tratamentul fracturilor subtro riene fixând iniţ ial ş urubul de compre
hanteriene. siune în capul femural după care se va
Blocarea tijelor cu ş uruburi proxi face fixarea fragmentelor diafizare la
mal şi distal împiedică migrarea lor şi placă cu ş uruburi multiple.
telescoparea fragmentelor, permiţ ând în
acelaşi timp o mobilizare activă fară în Complicaţ ii
că rcare.
Tijele Ender nu permit o fixare 1. Complicaţ i imediate locale
adecvată a acestor fracturi decât în cazul a. deschiderea focarului de fractură care
fracturilor transversale, oblice scurte sau necesită toaletă mecanică şi chimică şi
cu cominuţ ie mică. osteosinteză cu tije intramedulare sau
Au însă unele avantaje dintre care fixator extern în funcţ ie de tipul leziunii;
amintim: b. leziuni vasculonervoase, în special
a. incizii la depă rtare de fractură fară lezarea vaselor femurale profunde care
disecţ i musculare; necesită tratament de urgenţ ă;
b. diminuarea riscului infecţ iei şi a c. interpunerea de ţ esut muscular între
timpului operator; fragmentele osoase cu imposibilitatea
c. permit o impactare a fracturii prin reducerii.
încă rcare parţ ială cu creş tere progresivă,
fară grija deterioră rii implantului; 2. Complicaţ i locale tardive
d. fragmentele osoase nu sunt devas
cularizate, permiţ ând o formare rapidă a a. consolidarea vicioasă apare mai
că luş ului . frecvent în caz de fracturi instabile cu
mai multe fragmente. în general este
în cazul fracturilor cominutive, ele acceptată o scurtare maximă de 3 cm
nu împiedică scurtarea, fapt ce le face însă orice deformare a axei femurului va
inutilizabile în astfel de situaţ ii. conduce la instalarea leziunilor degene
în fracturi instabile, necesită o rative în articulaţ iile membrului inferior.
imobilizare suplimentară în tracţ iune Dacă angularea şi scurtarea sunt
continuă timp de 36 să ptă mâni . prea mari se va face osteotomia că lu
Utilizarea tijelor Ender în fracturi ş ului şi fixarea internă cu aport de grefa
spiroide după ce fragmentele au fost osoasă din creasta iliacă.
reduse iniţ ial şi fixate prin cerclaje de Scurtă rile mari pot duce la elongă ir
sârmă conferă o stabilitate bună dar ale sciaticului şi ale vaselor femurale în
necesită un abord extins cu devitalizare momentul refacerii lungimii osoase.
mare a ţ esuturilor motiv pentru care este De aceea în momentul actual refa
mai puţ in agreată. cerea lungimii membrelor se face treptat
Traumatologie osteoarticulară
247
4. fracturi bifocale care delimitează un în urma unei fracturi a diafizei fe
fragment intermediar; murale rezultă o pierdere masivă de
5. fracturi cominutive. sânge (10001500 ml) cu formarea unui
hematom voluminos ce predispune la
ş oc hemoragie, distrugerea pă rţ ilo r moi
^ i\ % i
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezintă durere
spontană şi la palpare însoţ ită de impotenţă
L
" "
\ l
c
11
^
:
i f e
" 14
m
funcţ ională totală a membrului inferior.
La examenul obiectiv se constată
deformarea marcată a coapsei cu rotaţ ia
externă a segmentului distal şi scurtarea
Fig. 350 Tipuri de fracturi diafizare de
femur: a fractură transversală , b fractură membrului inferior cu 24 cm.
spiroidă , cfractură cominutivă , d fractură La palpare vom decela sensibilitate
segmentară sau bifocală . dureroasă, crepitaţ i osoase, mobilitate
patologică.
Fracturile care rezultă ca o compo Obligatoriu vom avea în vedere
nentă a „sindromului tabloului de bord" prezenţa eventualelor leziuni vascu
în accidentele de circulaţ ie (fig. 351) se lonervoase şi vom cerceta pulsul la
pot asocia şi cu leziuni ale genunchiului artera pedioasă, culoarea tegumentelor şi
(fracturi de rotulă, rupturi ale ligamen temperatura locală distal de focarul de
telor încruciş ate, fracturi ale condililor fractură.
femurali). Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilaceră ir şi
interpuneri între fragmentele osoase,
fapt ce complică şi mai mult fractura.
Articulaţ ia genunchiului poate fi şi
ea sediul unei hemartroze.
Examenul radiologie este obligato
riu executat din două poziţ i faţă şi profil
şi va stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluţ ia. Dacă sunt tratate corect,
aceste fracturi consolidează în 34 luni.
Orice imperfecţ iune în tratament poate
Fig. 351 Sindromul "tabloului de bord " duce la o serie de complicaţ i care vor
în accidente de circulaţ ie întârzia consolidarea şi vor necesita
După F.H.Netter Musculoskeletal System intervenţ i chirurgicale ample ulterioare.
Traumatologie osteoarticulară
249
2. Tracţ iune continuă folosită ca tra şi complicaţ i mai puţ ine. Scurtarea şi
tament adjuvant; angularea continuă totuşi să ră mână
3. Gipsul funcţ ional al lui Sarmiento; probleme ale acestei tehnici.
4. Fixare internă (osteosinteză ) repre Aparatul gipsat tip Sarmiento este
zintă tratamentul de elecţ ie. confecţ ionat din două pă rţi (fig. 352):
Mijloacele de fixare internă sunt urmă partea femurală şi partea gambieră, bine
toarele: mulate pe suprafeţ ele osoase şi fixate
a. tijele intramedulare standard între ele la nivelul genunchiului printro
(Kiintscher, Schneider, Samson etc); balama.
b. tijele intramedulare blocate (Russell
Taylor, GrosseKempf);
c. tijele intramedulare flexibile (Ender);
d. plă ci ş i ş uruburi.
a. Tijele intramedulare standard: cu deschiderea focarului de fractură, fie
Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samp cu focar închis. Este necesară urmă rirea
son şi altele. progresiunii tijei sub control Rxtv cu
amplificator de imagine. Au neajunsul
Fig. 353 Osteosinteza că pot migra ulterior în canalul medular
diafizei femurale cu o tijă si pot destabiliza astfel fractura.
intramedulară Kuntscher b. tijele intramedulare blocate
(tijele RusselTaylor şi tijele Grosse
Kempf) (fig. 354), sunt superioare tijelor
Kuntscher deoarece sunt fixate în cana
lul medular cu două ş uruburi introduse
m proximal şi două ş uruburi introduse
distal pentru a nu mai permite redepla
sarea lor. Aceste tije prezintă în partea
superioară orificii transfixiante orientate
în diferite planuri corespunză toare epifi
zei proximale femurale, precum şi în
f ! ^ partea inferioară corespunză toare condi
lilor femurali, prin care se introduc ş uru
burile transosoase de blocaj.
Ele pot fi utilizate şi pentru fracturi
Fig. 354 Osteosinteza cominutive, fracturi în treimea distală şi
diafizei femurale cu tija proximală a femurului unde canalul me
intramedulară Grosse dular este lă rgit şi care nu erau consi
Kempf derate înainte cu indicaţ ie pentru fixarea
internă intramedulară.
Aceste tije se inseră în canalul Se mai pot utiliza şi în fracturi obli
medular al că rui diametru trebuie să fie ce, spiroide şi în fracturi cominutive,
cât mai bine calibrat asigurând un precum şi în fracturi asociate cu ale
control rigid al angulaţ iei şi al forţ elor femurului proximal sau chiar fracturi cu
de rotaţ ie. Pentru a înlă tura neajunsurile defect osos. Succesul lor constă întro
de variabilitate a diametrului canalului spitalizare scurtă, o mobilizare rapidă a
medular acesta se alezează la cel puţ in articulaţ iilor, reluarea precoce a mersu
12 mm în diametru. lui şi o incapacitate de muncă de mai
Fracturile din treimea medie a dia scurtă durată.
fizei, transversale, fă ăr cominuţ ie, se pot c. tijele intramedulare blocate re
trata cel mai bine prin fixare internă trograde, care se inseră în canalul me
intramedulară cu acest tip de tije. Tijele dular prin articulaţ ia genunchiului utili
intramedulare standard pot fi folosite fie zând un portal median intercondilian.
252 GHEORGHE TO M OAIA
d. tijele intramedulare flexibile Introducerea tijelor de orice tip se
(Ender, Firică ,) au avantajul că se intro poate face şi pe focar deschis, care oferă
duc uş or prin canalul medular fă ăr a fi unele avantaje cum ar fi:
necesar alezajul acestuia. Asigură fixa 1. reducere anatomică ',
rea fracturii în trei puncte de sprijin şi 2. observare directă a fragmentelor
împiedică destul de bine miş carea de osoase fracturate care uneori pot fi co
rotaţ ie. De cele mai multe ori se obţ ine minutive şi nedetectate în imaginile
restabilirea lungimii femurului fracturat, radiografice iniţ iale;
chiar dacă nu se obţ ine o reducere 3. alezarea mai uş oară a canalului me
perfectă a focarului de fractură. dular sclerotic.
In acelaşi timp ele nu distrug mă Dintre dezavantaje deschiderii fo
duva osoasă din canal medular şi nici carului de fractură amintim'.
vascularizaţ ia endostală a osului, avanta 1. cicatrici postoperatorii extinse;
jul lor constând întro intervenţ ie chirur 2. pierderea masivă de sânge cu eva
gicală mai puţ in amplă, fă ăr dilaceră ir cuarea hematomului postfracturar;
musculare şi fă ăr sângeră ir importante. 3. creş terea ratei de infecţ ie;
Aceste tije se introduc de regulă pe focar 4. scă derea ratei de consolidare;
închis fapt ce permite conservarea he 5. îndepă rtarea micilor fragmente osoa
matomului postfracturar. Tijele se intro se;
duc supracondilian extern şi intern,
intersectânduse de două ori în canalul
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 46 să ptă mân i de
la operaţ ie, cu încă rcare progresivă.
Nicio metodă de fixare închisă sau
deschisă a fracturilor nu poate fi fă cută
de chirurgi nefamiliarizaţi cu această
tehnică şi fară un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite în tipul III de fracturi des
chise, în caz de infecţ i tegumentare în
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic Fig. 355 Osteosinteza
crescut şi la cei cu deformaţ i preexistente diafizei femurale cu tije
ale femurului, cum ar fi boala Paget. In intramedulare flexibile
serţ ia tijelor intramedulare necesită masă tip Ender
specială de operaţ ie şi aparat mobil Rxtv
şi este bine să fie fă cută cu focar închis. în etapa actuală cea mai agreată
tehnică de osteosinteză a fracturilor dia
fizei femurale este cu ajutorul tijelor
Traumatologie osteoarticulară
253
Aceasta permite poziţ ionarea tele Fig. 359 Introducerea tijei de ghidaj
vizorului Rx pentru imaginile AP şi din
profil. Se va face apoi o incizie la După pă trunderea tijei în canalul
nivelul fesei (fig. 357), după care se va medular al fragmentului distal, fractura
descoperi trohanterul mare şi se va este sub control şi se poate face apoi
perfora cu ţ epuşa ţ esutul osos de la alezarea canalului cu alezoare flexibile
nivelul fosei trohanteriene (fig. 358). de diverse mă rimi (fig. 360).
254 GHEORGHE TO M OAIA
rub de protecţ ie care se va extrage la 2. îndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;
scoaterea tijei (fig. 364). Acest ş urub va 3. calibrare greş ită cu îndepă rtarea
proteja filetul intern al tijei proximale pe fragmentelor;
care se va infileta extractorul la scoa 4. infecţ ii postoperatorii.
terea tijei după consolidarea fracturii. Tijele intramedulare permit şi fixa
Mersul cu cârje fă ăr sprijin pe rea fracturilor pe teren metastatic. Au
membrul afectat se va face din ziua dezavantajul că produc dislocarea tumo
urmă toare după operaţ ie. încă rcarea se rii şi extinderea ei în altă parte. Pentru o
va face gradat la 4 să ptă mân i de la mai bună stabilitate se va folosi cimentul
operaţ ie în funcţ ie de tipul fracturii iar acrilic.
consolidarea este mult mai rapidă decât e. fixarea internă cu placă ş i ş u
în alte tipuri de fixare internă. ruburi. încă din 1960 grupul AO al ş co
De o importanţă reală este mă su lii elveţ iene de ortopedie a lui Mtiller a
rarea cu precizie a tijei pentru a nu introdus placa cu compresiune pentru
ră mâne prea lungă la nivelul fesei şi a nu fixarea celor mai multe fracturi ale
leza pă rţ e moi
il adiacente. diafizei femurale (fig. 365).
Totodată vom fi atenţi ca tija să nu
stră bată cartilajul articular şi să nu pă
trundă în articulaţ ia genunchiului. Vâr
ful distal al tijei trebuie să ră mână la 0,5
cm distanţă de cartilajul articular al
condililor femurali.
Dacă tijele sunt fixate cu ş uruburi
la ambele capete asigură o blocare sta
tică care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigură stabilita
tea antirotatorie şi antitelescopare.
In fracturile stabile la 6 să ptă mâni de
la operaţ ie se pot extrage ş uruburile dis
tale ceea ce va asigura de data aceasta o Fig. 365 Osteosinteza fracturii diafizei
blocare dinamică (dinamizarea tijei) şi va femurale cu o placă ş iş uruburi tip Muller
permite o anumită compactare în focar.
Tijele intramedulare blocate se pot Reducerea fracturii poate fi obţ inu
utiliza şi fară alezarea canalului medu tă cu precizie chiar şi în cele cominutive
lar, riscul emboligen fiind mai scă zut. cu ajutorul unei plă ci şi ş uruburi cu
Dintre complicaţ iile tijelor intra compactare. Se vor folosi cel puţ in opt
medulare amintim: ş uruburi.
1. eroarea de ghidaj a tijei conduc Acest tratament permite o mobili
toare;
zare precoce şi o funcţ ie bună, dar din
256 GHEORGHE TO M OAIA
nefericire, există riscul infecţ iei şi eş e utilizează în tipurile III de fracturi des
cului osteosintezei. De asemenea utili chise. Tipurile de fixatoare sunt multiple
zarea plă cilor (fig. 366) impune un şi amintim fixatorul monoplan Hoffman
abord chirurgical mă rit şi deperiostă ir sau fixatorul circular tip Ilizarov.
extinse cu risc mă rit de infecţ ie.
Mai recent se utilizează plă cile 3.10.1.3. Fracturile femurului
LISS (Less Invasive Stabilization Sys distal
tem), după tehnica MIPO (Minimally
Invasive Plate Osteosynthesis). Regiunea femurului distal cuprinde
o zona delimitată de interlinia articulară a
genunchiului şi o linie proximală dusă la
12 cm de aceasta (fig. 367). Fracturile
femurului distal sunt leziuni grave, dificil
de tratat şi care se soldează cu dimi
nuarea mobilită ţi iarticulare. Sunt fracturi
instabile şi adesea cominutive, care apar
frecvent la persoane în vârstă sau la
bolnavi cu leziuni multiple. De asemenea
cominuţ ia severă şi asocierea altor leziu
ni osoase cum ar fi fracturi ale platoului
tibial, fracturi ale femurului contralateral,
rupturi ligamentare majore, fracturi
deschise sunt alţi factori agravanţi cu
consecinţe asupra funcţ iei articulare.
t~ —\
>
\t l
Ct C 2 C3
Fig. 370 Tipul C de fracturi supracon
dHiene de femur după clasificarea AO
Simptomatologie
După accident, bolnavul prezintă Fig. 371 Lezarea vaselor poplitee în
durere, tumefiere şi adesea deformarea fracturile supracondiliene de femur
regiunii supracondiliene a femurului.
Miş că rile patologice şi crepitaţ iile osoa O radiografie a întregii diafize fe
se sunt de regulă prezente în aceste frac murale ş ia ş oldului ne va ajuta la obiec
Traumatologie osteoarticulară
259
tivarea altor leziuni grave cum ar fi imobiliză ir gipsate defectuoase sau unei
fracturile diafizare de femur, fracturile tehnici chirurgicale greş ite.
de col femural şi luxaţ ia traumatică de Necesită cura chirurgicală a pseud
ş old. De asemenea şi alte imagini ra artrozei cu aport de ţ esut spongios din
diologice ne pot ajuta să observăm unele creasta iliacă.
traiecte de fractură care penetrează în d. osteitele cronice după fracturi
articulaţ ie. deschise sau după tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie.
Complicaţ ii Se rezolvă pe cale chirurgicală, prin
1. Complicaţ i imediate locale drenaj, antibioterapie, imobilizare.
a. deschiderea focarului de fractură; e. artroza articulaţ iei genunchiu
b. lezarea nervului sciatic popliteu lui (fig. 372), după fracturi reduse
extern; incomplet. Se va rezolva ulterior prin
c. lezarea arterei poplitee care duce la artroplastie de genunchi (fig. 373).
ischemie şi necesită rezolvare de urgen
ţ ă;
d. înţ eparea fundului de sac subcva
dricipital.
2. Complicaţ i locale tardive
a. consolidarea vicioasă în sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacţ i de vecină tate cu fibrozarea fun
dului de sac şi aderenţe ale mă nunchiu
lui vasculonervos. De asemenea, poate
să ducă la scurtă ir ale femurului care
sunt tolerate dacă nu depă ş es c 2 cm.
Fig. 372 Artroză de genunchi
în operaţ iile de alungire chirurgi
cală trebuie să avem în vedere pericolul
elongaţ iilor vasculonervoase dacă alun
girea femurului depă ş eşe 5 cm.
t
b. redoarea de genunchi datorită
aderenţ elor periarticulare, organizarea
hematomului intraarticular, a fixă rii cva
dricepsului de femur şi a imperfecţ iu
nilor de reducere.
Necesită tratament chirurgical de
mobilizare sângerândă (operaţ ia Judeţ ).
c. pseudartrozele se datorează unei
tracţ iuni continue prea puternice, unei Fig. 373 Artroplastie totală de genunchi
260 GHEORGHE TO M OAIA
a. Fracturi unicondiliene în plan coronal 95° (fig. 380) sau „ş urubul condilian
(33B);
b. Fracturi bicondiliene în plan coronal
(33B);
c. Fracturi bicondiliene în „T" sau „Y"
cu deplasare rotaţ ională a condîlilor
(33C1).
2. Fractura situată deasupra unei
proteze totale de genunchi (33A);
3. Fracturi intraarticulare des
chise;
4. Fracturi cu leziuni neurovascu
lare asociate;
5. Fracturi ale platoului tibial de Fig. 379 Fixarea fracturii Aî cu o lamă
aceeaş iparte (genunchiul flotant); ptacă condiliană ş i ş uruburi
6. Leziuni multiple; După M.E. Miiller Manual of Internai Fixation
7. Fracturi patologice.
Reducerea şi fixarea internă sunt
dificile încât vor solicita la maxim jude
cata şi îndemânarea tehnică. De aceea,
considerăm de o importanţă deosebită
discutarea fiecă rui tip de fractură.
a. In fracturile tip Al ş i A2 (fig.
379) se va utiliza lamaplacă condiliană
de 95° sau „ş urubul condilian dinamic"
(DCS), placa în „T", plă cile LISS (Less
Invasive Stabilization System) prin
tehnicile MIPPO (Minimally Invasive
Percutaneous Plate Osteosynthesis) ş , i
mai rar, tijele elastice Ender.
Fig. 380 Fixarea fracturii A3 cu o lamă
b. Reducerea ş fixarea
i unei frac placă condiliană ş i ş uruburi
turi A3 este complicată datorită dificul După M.E. Muller Manual of Internai Fixation
tă ţ ilo
r de fixare în fragmentul distal şi
datorită necesită ţi i orientă rii corecte a c. Reducerea ş i osteosinteza în
fragmentului distal. Cea mai eficientă fracturile tip B l (fig. 381) şi tip B2
metodă de restabilire a lungimii femuru (fig. 382) este relativ simplă. Fixarea
lui este corectarea aliniamentului rota internă se face, în principiu, cu ş uruburi
ţ ional şi apoi utilizarea unui distractor cu pas mare de spongie sau placă în „T"
AO şi fixare cu lama placă condiliană de şi ş uruburi.
Traumatologie osteoarticulară 26 3
llllt;
I rile articulare complexe de tip C3,
fracturile pe osteoporoză şi fracturile
f f ţ
I l i . periprotetice.
Dacă fractura este complexă şi este
extinsă spre diafiza femurală, atunci os
Simptomatologie
Este să racă în fracturile fă ră
deplasare constând în durere spontană şi
la palpare cu limitarea miş că rilor active
de extensie ale genunchiului.
în fracturile cu deplasare pe lângă
semnele descrise mai sus apare la
inspecţ ie un genunchi globulos, tumefiat
şi echimoză, iar la palpare se constată o
depresiune transversală interfragmentară
care denotă întreruperea continuită ţi i l l l l l l î
patelare.
Crepitaţ iile osoase se întâlnesc mai Fig. 388 Fractură de rotulă
ales în fracturile cominutive unde se incidenţ a din profil
poate evidenţ ia foarte bine şi mobilitatea
patologică în focar. Complicaţ ii
Pentru elucidarea diagnosticului Dintre cele mai frecvente compli
este necesar un examen radiografie de caţ ii imediate amintim:
rutină în două poziţ i faţă şi profil, la a. fractura deschisă după un trauma
care se adaugă şi imaginea axială. tism direct;
Traumatologie osteoarticulară
267
b. fracturi asociate cu ale condililor condiţ ia bolnavului şi starea tegumen
femurali. telor.
Dintre complicaţ iile tardive enu Dacă starea bolnavului şi a tegu
meră m: mentelor o permite, operaţ ia se va reali
a. neconsolidarea fracturii; za în primele ore de la accident, iar dacă
b. fractura iterativă implică un trata nu este posibil se va întârzia tratamentul
ment chirurgical; până ce leziunile tegumentare vor fi
c. artroza articulaţ iei femuropatelare. rezolvate.
a. Fractura transversală care de
Tratament limitează un fragment mic din polul
inferior necesită excizia lui cu sutura
1. în fracturile fă ăr deplasare tendonului patelar (fig. 389).
(suprafaţa articulară este netedă iar
cvadricepsul este capabil să extindă k
genunchiul împotriva gravitaţ iei) se va
indica un tratament neoperator.
a. Iniţ ial se aplică un bandaj com
presiv şi gheaţă locală pentru ameliora
rea durerii, iar pentru reducerea tume
fierii se va face aspiraţ ia hemartrozei
care va reduce presiunea intraarticulară
şi va calma în acelaşi timp şi durerea.
b. Imobilizarea se va efectua cu
un gips circular femurogambier cu Fig. 389 Excizia polului inferior al rotulei
genunchiul în extensie (fig. 97). cu sutura tendonului patelar
c. Exerciţ iile de tonifiere a mus
culaturii vor începe devreme şi trebuie b. Fracturile transversale din por
continuate toată perioada imobiliză rii. ţ iunea medie sunt tratate prin reducere
Aparatul gipsat trebuie purtat 46 deschisă şi fixare internă.
să ptă mân i în funcţ ie de tipul fracturii. Orice metodă care asigură o bună
aliniere a suprafeţ ei articulare este bine
2. în fracturile cu deplasare se venită. De asemenea este preferată meto
indică tratament chirurgical. Restabi da care asigură o mobilizare articulară
lirea congruenţ ei suprafeţ ei articulare va rapidă.
fi dezideratul major, deoarece persisten 1. broş ele Kirschner ş i banda de
ţa ei va conduce la leziuni degenerative tensiune (hobanaj) (fig. 390). Acest sis
articulare. tem asigură un montaj bun şi permite o
Timpul optim pentru intervenţ ie mobilizare activă a genunchiului după o
este cât mai curând posibil, în funcţ ie de imobilizare de 710 zile;
Postoperator se va imobiliza în
aparat gipsat femurogambier pentru o
perioada de 34 să ptă mân i însoţ ită de
exerciţ i de tonifîere a cvadricepsului.
mă prin cerclaj chiar cu preţ ul unei 3.10.3.1. Fracturile platoului
consolidă ir vicioase şi instalarea artrozei tibial
secundare. Atenţ ia va fi acordată suturii
tendonului cvadricipital şi tendonului Fracturile extremită ţ iiproximale a
rotulian cu refacerea sistemului extensor tibiei cunoscute şi sub denumirea de
pentru că pot duce la pierderea funcţ iei fracturi ale "platoului tibial" sunt leziuni
de extensie a genunchiului (fig. 393). grave cu ră sunet funcţ ional important
Postoperator se va imobiliza în asupra articulaţ iei genunchiului.
aparat gipsat femurogambier pentru o
Fracturile platoului tibial sunt
perioadă de 34 să ptă mâni .
fracturi intraarticulare şi cuprind epifiza
Exerciţ iile izometrice ale cvadri
superioară a tibiei pe o distanţă de 5 cm.
cepsului vor fi efectuate pe toată perioa
da imobiliză rii pentru prevenirea redo Orice deficienţă în tratament va
rilor articulare. Exerciţ iile pasive sunt conduce la depresiunea suprafeţ elor arti
contraindicate. Pentru obţ inerea unei culare ale condililor tibiali cu consoli
mobilită ţ iarticulare corecte sunt nece dă i r vicioase şi anumite grade de varus
sare câteva luni de recuperare. sau valgus, care vor afecta biomecanica
articulară.
Fig. 394 Tipuri de fracturi de platou tibial: a fractură de platou tibial extern cu
separare, b fractură de platou tibial extern cu înfundare, c fractură de platou tibial
extern cu separare ş iînfundare asociată cu fractura colului peroneului, d fractură
bicondiliană de platou tibial cu traiect în "Y"
După M.E. Muller Manual of Internal Fixation
1. Fractura platoului tibial ex tament adecvat, bolnavii au rezultate
tern, poate fi: mai puţ in satisfă că toare
.
a. cu separare pură şi detaş area unei
tuberozită ţ; i Clasificarea Schatzker (fig. 395)
b. cu înfundare pură la care se poate Redăm mai jos şi clasificarea lui
asocia o fractură de cap de fibulă; Schatzker, mult utilizată în prezent în li
c. mixte, cu separare şi înfundare. teratura de specialitate pe plan mondial.
2. Fracturile platoului tibial in Tipul I Fractura cu separare pură. Un
tern pot fi cu: fragment marginal este deplasat lateral
a. separare pură; şi în jos. Această fractură este frecventă
b. cu înfundare pură. la pacienţ i tineri şi poate fi fixată cu 2
3. Fracturile bicondiliene (bitube ş uruburi transverse de spongie.
rozitare) care pot fi: Tipul II Fractura cu separare combina
a. fracturi simple cu traiect în T, Y sau tă cu înfundare. Un fragment lateral este
V inversat; deplasat înafară, iar suprafaţa articulară
b. fracturi complexe care cuprind o este înfundată în metafiză. Această frac
fractură mixtă a platoului tibial extern tură se produce la vârstnici şi dacă în
asociat cu o fractură subtuberozitară; fundarea este mai mare de 5 mm, sau
c. fracturi cominutive. dacă este prezentă instabilitatea trebuie
4. Fracturileluxaţ ii ale genun tratate prin reducere deschisă, ridicarea
chiului cuprind leziuni grave în care pe fragmentului înfundat, grefa osoasă şi
lângă afectarea ţ esuturilor moi se pro fixarea cu ş uruburi de spongie şi placă
duce şi instabilitate articulară şi necesită de susţ inere pe cortexul lateral.
tratament operator. Aceş it genunchi ră Tipul III Fractura cu înfundare pură
mân instabili ş , i chiar cu preţ ul unui tra centrală. Suprafaţa articulară este înfun
Traumatologie osteoarticulară
271
v\
n C O / , Tir r n
\
/S'
Type V Type VI
s
.«1
'à 1 f
SM y
V /
41
4w I i
dată în platoul tibial, cortexul lateral este deschisă şi fixare cu placă de susţ inere şi
intact, se produce pe oase osteoporotice. ş uruburi de spongie pe partea internă.
Dacă depresiunea este severă sau există Tipul V Fracturi bicondiliene. Ambele
instabilitate, fragmentul articular trebuie platouri sunt cu separare, iar metafiza şi
să fie ridicat, grefa osoasă, fixare cu ş u diafiza ră mân în contact. Ambii condili
ruburi de spongie şi placă de susţ inere trebuie fixaţi cu plă ci de susţ inere şi
pe corticala externă. ş uruburi de spongie.
Tipul VI Fractura de platou tibial cu
Tipul IV Fracturi ale condilului medi dislocarea metafizei şi diafizei. Prezintă
al. Acestea pot fi: cu separare pură cu un o fractură transversă sau oblică a tibiei
singur fragment sau cominutive şi cu proximale, asociată cu fractura unuia sau
înfundare. Cuprind adesea spinele tibi ambilor condili şi a suprafeţ elor articu
ale, aceste fracturi tind să se anguleze în lare. Separarea diafizei de metafiză face
varus şi trebuie tratate prin reducere ca această fractură să fie tratată prin
272 GHEORGHE TOMOA1A
fixare internă cu plă ci de susţ inere şi c. fractura capului fibulei şi lezarea
ş uruburi pe ambele pă rţi ale condililor nervului peronier comun;
tibiali. Mai recent, fixarea cu broşe şi d. leziuni vasculare ale arterei poplitee
sârme a fost invocată pentru tratamentul sau ale arterei tibiale posterioare.
acestor fracturi dificile.
2. Complicaţ i locale tardive:
Simptomatologie a. consolidarea vicioasă cu devierea
Subiectiv bolnavul prezintă durere genunchiului în var sau valg;
la nivelul platoului tibial şi impotenţă b. redorile de genunchi, mai ales dato
funcţ ională, iar obiectiv se constată la rită imobiliză rilor prelungite;
inspecţ ie un genunchi tumefiat, globu c. artroza secundară a genunchiului;
los, cu echimoză locală şi devierea gam d. genunchiul lax posttraumatic.
bei în valg sau var.
La palpare se constată prezenţa ş o Tratament
cului rotulian datorită hemartrozei, pre Se poate efectua prin mijloace orto
cum şi o mobilitate laterală patologică a pedice şi chirurgicale.
gambei şi crepitaţ i osoase.
Examenul clinic trebuie completat 1. Tratamentul ortopedic este in
cu cercetarea pulsului periferic, a sensi dicat în fracturi fă ăr deplasare şi constă
bilită ţi i şi motilită ţi i distale, mai ales în în imobilizare care se poate realiza cu:
teritoriul nervului peronier comun. a. aparat gipsat femuroplantar
Examenul radiologie din două inci pentru 4 să ptă mâni. După suprimarea
denţ e, faţă şi profil, va fi completat cu imobiliză rii se face mobilizarea activă a
incidenţ ele oblice 3/4 care ne vor ajuta la genunchiului, fară sprijin pe piciorul
diagnosticul tipului de fractură şi a depla afectat încă 68 să ptă mâni .
să rii fragmentelor. O imagine de profil cu b. tracţ iune continuă cu broşă
tubul înclinat caudal 10° ne va ajuta să Kirschner transcalcanean. Se aplică în
determinăm profunzimea înfundă rii. fracturile cu deplasare laterală (separare)
Tomografia computerizată este de şi în fracturile bicondiliene.
asemenea un excelent mijloc de apreci Tracţ iunea continuă se aplică 68
ere a extinderii înfundă rii şi a localiză rii să ptă mân i cu mobilizarea genunchiului
ei. sub extensie, pe atelă Braun. Genunchiul
va fi flectat la 30°, iar greutatea utilizată
Complicaţ ii este de 34 kg. Sprijinul pe membrul in
1. Complicaţ i locale imediate: ferior afectat nu este permis mai devre
a. deschiderea focarului de fractură ; me de 3 luni.
b. leziuni asociate ale meniscurilor şi Tracţ iunea continuă se poate utili
ligamentelor încruciş ate; za şi până la efectuarea tratamentului
chirurgical.
Traumatologie osteoarticulară
273
Fig. 396 Fractură de platou tibiai extern Fig. 399 Fractură cominutivă de platou
cu separare fixată cu două ş uruburi tibiai fixată cu o placă AO în "T" cu
ş uruburi.
De aceea, orice incizie fă cută pen există încă puls la nivelul arterei dorsale
tru rezolvarea fracturilor tibiei, trebuie a piciorului.
să fie plasată astfel încât traiectul ei să
fie la nivelul masei musculare a gambei Mecanism de producere
pentru a evita instalarea cicatricilor Fracturile diafizei tibiale sunt pro
aderente de os. duse în urma unui traumatism direct
Aportul sanguin al diafizei tibiale violent aşa cum se întâmplă în acciden
provine din arterele nutritive şi perios tele de circulaţ ie sau printrun trauma
tale. tism indirect, dat de o torsiune violentă a
Artera nutritivă a tibiei provine din gambei în accidentele de schi sau că deri
artera tibială posterioară care penetrează de la înă lţ im e cu piciorul fixat pe sol.
cortexul posterolateral al osului la ori 1. Mecanismul direct. în caz de
ginea muş chiului solear, sub linia oblică. traumatism direct localizarea subcuta
Această arteră se divide în canalul me nată a tibiei oferă puţ ină protecţ ie. De
dular în 3 ramuri ascendente şi numai o regulă aceste fracturi se produc prin lo
ramură descendentă. Acestea, la rândul vire cu un corp dur cum ar fi bara unui
lor emit o mulţ ime de ramuri mici spre autovehicul ori izbire sau strivire sub
suprafaţa endostală a osului. roţ ile unei maş ini.
Periostul conţ ine o reţ ea bogată de Energia înaltă a acestor traumatis
ramuri din arterele tibiale. Este contro me cauzează frecvent leziuni deschise
versat faptul dacă acest aport sanguin ale tegumentelor şi pă rţ ilo r moi, o de
periostal joacă sau nu vreun rol în con plasare marcată a fragmentelor osoase şi
solidarea fracturilor tibiale. Se pare că cominuţ ie în focarul de fractură. Linia
rolul lui este destul de redus, mai ales la de fractură în această situaţ ie este trans
adulţ i. versală sau cominutivă în contrast cu
După un traumatism care distruge fracturile oblice sau spiroide produse
vasele intramedulare, vascularizaţ ia de prin mecanism indirect.
origine periostală are totuşi o contribuţ ie Leziunile ţ esuturilor moi dau pro
mă rită la formarea osului nou. bleme severe legate de infecţ ia plă gii şi
Artera tibială anterioară poate fi posibilită ţ e il de acoperire tegumentară
lezată imediat după ce emerge din artera care umbresc prognosticul.
poplitee. La acest nivel ea trece prin 2. Mecanismul indirect. Se reali
trun mic hiatus localizat proximal în zează prin torsiune sau flexiune şi pro
membrana interosoasă. duce fracturi spiroide sau oblice lungi,
De asemenea, trebuie cunoscut că iar leziunile pă rţ ilo r moi sunt mai puţ in
artera peronieră , din compartimentul severe. Apar în urma unor accidente de
anterior are o ramură comunicantă cu sport sau alunecă ir şi că deri de la înă l
artera dorsală a piciorului ş , i dacă există ţ ime cu piciorul fixat pe sol şi pot afecta
o obstrucţ ie a arterei tibiale anterioare, şi diafiza peroneului.
276 GHEORGHE TO M OAIA
O fractură a diafîzei peroniere b. fracturi cu traiect oblic scurt sau
asociată cu o fractură a diafîzei tibiale oblic lung (fig. 404) se produc după un
indică o fractură cu instabilitate ridicată. traumatism indirect de flexiune şi afec
Fracturile diafîzei tibiale asociate cu tează şi diafiza peroneului cu localizare
fracturi ale pilonului tibial sunt mai proximală. Sunt fracturi instabile;
puţ in frecvente.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor diafî
zei tibiale este bine să ofere posibilitatea
alegerii metodei de tratament şi să poată
anticipa prognosticul. De aceea clasifi
carea fracturilor diafîzei tibiale trebuie
să descrie cu precizie localizarea anato
mică, traiectul liniei de fractură, poziţ ia
fragmentelor (fîg. 402) şi trebuie să
precizeze dacă fractura este deschisă sau
închisă.
_
Traumatologie osteoarticulară
277
când artera nutritivă este întreruptă 3. Tumefierea locală : apare des
dar periostul fragmentului intermediar tul de rapid datorită hematomului post
este intact situaţ ia este încă favorabilă; fracturar şi reacţ iei tisulare.
când artera nutritivă este întreruptă şi 4. Lapalpare vom decela:
periostul fragmentului intermediar este a. sensibilitate dureroasă;
decolat vascularizaţ ia este compromisă; b. mobilitate patologică;
c. fracturi cominutive (fig. 408) se c. crepitaţ i osoase;
produc după traumatisme directe cu d. întreruperea continuită ţi crestei tibiale.
i
afectarea pă rţ ilor moi în grade diferite Aceste semne sunt depistate cu
sunt cu instabilitate marcată şi au un uş urinţ , ăînsă că utarea lor poate produce
prognostic rezervat. durere şi creş et riscul leziunilor tegu
mentare şi a diformită ţ . ii
Simptomatologie în toate fracturile gambei suntem
Semnele şi simptomele fracturilor obligaţi să verificăm pulsul la nivelul ar
diafizei tibiale depind de severitatea tra terei dorsale a piciorului şi tibialei poste
umatismului, de mecanismul de produ rioare. De asemenea se va verifica cu
cere şi de localizarea fracturii. loarea tegumentelor, că ldura locală ş i
1. Principalul simptom ră mâne sensibilitatea cutanată distal de focarul
durerea, cu localizare la nivelul zonei de fractură .
fracturate. Când fractura este relativ sta O leziune deschisă punctiformă
bilă fă ăr deplasare şi fară leziuni ale produsă prin înţ eparea tegumentelor de
pă rţ ilo r moi, durerea poate ceda destul un fragment osos ascuţ it este destul de
de repede după traumatism. frecventă. în acest caz, contaminarea
Durerea este mult mai intensă fracturi este redusă.
întro fractură deschisă sau întro frac Fracturile deschise vor fi apreciate
tură cominutivă, produse în urma unor în baza clasifică rii GustilloAnderson şi
accidente de circulaţ ie, decât întro frac sunt caracterizate prin existenţa unei
tură închisă, oblică, produsă după un plă gi tegumentare şi sângerare în canti
accident de schi. Mobilizarea fragmen tate abundentă.
telor creş et intensitatea durerii. Diagnosticul de certitudine al frac
2. Obiectiv: cel mai important turilor diafizei tibiale se pune pe baza
semn în fracturile diafizei tibiale este examenului radiografie de faţă şi profil.
diformitatea care poate fi cu angulare, Filmul trebuie să fie de bună calita
rotaţ ie, scurtare, depinzând de forţa şi te pentru a putea observa nu numai linia
direcţ ia impactului. în leziuni mai uş oa principală de fractură ci şi eventualele
re prin că dere simplă, diformitatea este traiecte secundare care ar putea periclita
mai puţ in importantă, cu rotaţ ie externă stabilitatea.
şi angulare a fragmentelor osoase. Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractură, pre
Traumatologie osteoarticulară
279
I. Complicaţ i imediate
1. fractura deschisă necesită rezolvare
chirugicală, imobilizare în fixator extern
(fig. 26) şi repararea defectului cutanat;
2. leziuni arteriale ale celor două vase
tibiale cu ischemie necesită un tratament
de urgenţă pentru a nu se ajunge la
urmă ir grave;
3. leziuni nervoase (nerv peronier co
mun sau nerv tibial);
4. tromboflebite care trebuie prevenite
printro medicaţ ie anticoagulantă ; Fig. 409 Pseudartroză de tibie
5. sindromul de compartiment care
apare în urma compresiunii vasculare de 3. osteite cronice după fractura deschi
că tre hematomul şi edemul posttrau să sau tratament chirurgical inadecvat;
matic la care contribuie şi inextensi 4. redoarea articulară de gleznă şi
bilitatea lojei anterioare a gambei. genunchi;
5. osteoporoză algică StiddeckLeriche.
Tratamentul necesită rezolvare de
urgenţă prin aponevrectomie pe întreaga Tratament
suprafaţă a gambei cu sutura plă gii la Baza principală de tratament în
2472 de ore. Depistarea acestui sindrom fracturile oaselor gambei a evoluat în
se poate aprecia clinic, dar cel mai timp suferind schimbă ir radicale de la
corect este prin mă surarea manometrică generaţ ie la generaţ ie.
a presiunii compartimentului anterior al Deşi tratamentul tuturor fracturilor
gambei. de tibie este direcţ ionat spre consolidare
280 GHEORGHE TO M OAIA
şi spre redobândirea completă a funcţ iei, în principiu se acceptă o deviere în
datorită frecvenţ ei ridicate şi numă rului valgus sau varus de 5° şi o angulaţ ie
mare de complicaţ ii, acest tip de fractură anterioară sau posterioară de maxim 10°.
a devenit o sursă majoră de controverse Scurtarea tibiei este bine să nu treacă de
şi incapacitate funcţ ională. 1 cm.
Importanţ a fracturii fibulare este De asemenea, o îndepă rtare a frag
aceea că reprezintă un indicator de sta mentelor nu este permisă deoarece duce
bilitate pentru fracturile diafizei tibiale. la o întârziere în vindecare. Perioada de
Când fibula este intactă există mai vindecare normală întro fractură de dia
puţ ină deplasare a fracturii tibiale şi fiză tibială necomplicată este de 4 luni.
prognosticul este mai bun. Referitor la tratamentul ortopedic
In situaţ ia când ambele diafize sunt se poate ară a t că multe fracturi ale dia
fracturate, fibula se vindecă mai repede fizei tibiale pot fi tratate prin reducere
şi poate conduce la întârzieri în consoli închisă şi imobilizare. Tratamentul orto
dare a diafizei tibiale, jucând un rol de pedic este preferat în fracturile stabile
atelă rigidă. transversale şi oblice scurte.
Tratamentul se face în funcţ ie de Reducerea se face în anestezie ge
traiectul de fractură, gradul de cominu nerală sau spinală prin tracţ iune şi mane
ţ ie, stabilitatea fragmentelor, prezenţa vre locale de rotaţ ie sau angulare pentru
deplasă rilor şi a leziunilor tegumentare. a repune fragmentele fracturate în po
ziţ ie anatomică. Imobilizarea se poate
I. Tratamentul ortopedic este face cu un aparat gipsat femuroplantar
indicat în fracturile fă ăr deplasare sau cu sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento.
deplasare redusă. Dă rezultate bune dacă 1. Imobilizarea cu aparat gipsat
este bine indicat, corect executat şi femuroplantar. Dacă reducerea este
supravegheat prin controale clinice şi confirmată radiologie se va aplica un
radiologice repetate. gips femuroplantar (fig. 410). Piciorul
Deşi o deplasare evidentă nu oferă trebuie ţ inut în poziţ ie neutră cu excepţ ia
condiţ i pentru o vindecare osoasă ra fracturilor joase ale tibiei în care poziţ ia
pidă totuşi se admit unele grade de neutră poate cauza angulare posterioară.
deplasare care pot fi tolerate. La aceste fracturi se poate accepta o
Pentru aprecierea rotaţ iei se trasea imobilizare în ecvinus timp de 46 să ptă
ză o linie de la spina iliacă anterosu mâni.
perioară la partea mijlocie a patelei care
trebuie să treacă distal între degetele II
şi III. Suprafeţ ele articulare ale genun
chiului şi gleznei trebuie să fie paralele
pentru a preveni o încă rcare articulară
deficitară. pentru imobilizarea fracturilor de tibie
Traumatologie osteoarticulară
281
ş :.
Imobilizarea genunchiului în flexie Fig. 412 Aparat gipsat tip Sarmiento
de 2030° ar favoriza controlul rotaţ iei şi pentru imobilizarea fracturilor gambei
menţ inerea reducerii. De asemenea fle
xia genunchiului contribuie la confortul Sarmiento în general reduce frac
bolnavului prin relaxarea gastrocnemia tura, o imobilizează în aparat gipsat
nului. In fracturile instabile se poate femuroplantar ş , i după câteva să ptă
practica imobilizarea în aparat gipsat cu mâni când fractura este stabilă şi durerea
două broşe Kirschner trecute proximal şi cedează, el aplică un gips cu contact
două broşe Kirschner trecute distal de total sub genunchi aşa cum a fost descris
focarul de fractură, înglobate în gips. anterior.
282 GHEORGHE TO M OAIA
Fig. 417 Osteosinteză de tibie cu o tijă Fig. 418 Osteosinteză de tibie cu o tijă
intramedutară Kuntscher intramedulară blocată Grosse Kempf
Traumatologie osteoarticulară
285
c. tijele Ender se introduc pres supravegherea tegumentelor lezate şi de
pinal în cele mai multe situaţ i fară des asemenea lasă liber genunchiul şi glez
chiderea canalului medular (fig. 419). na, care pot fi mobilizate cu uş urinţ . ă
Se utilizează 2 tije Ender, paralele,
introduse de o parte şi de alta a tendo
nului rotulian. Ele permit o bună aliniere 3.10.3.3. Fracturile maleolare
a fracturii, nu necesită deperiostă ir şi şi ale pilonului tibial
nici alezajul canalului medular.
Se utilizează cu precă dere în frac 3.10.3.3.1. Fracturile
turile transversale din 1/3 medie, dar pot maleolare
fi utilizate şi la polifracturaţi sau în Fracturile maleolare cuprind o ga
fracturi segmentare cu fragment inter mă variată de leziuni de la fracturi sim
mediar întrucât nu afectează circulaţ ia ple stabile, fracturi fă ăr deplasare până
la fracturi complexe şi luxaţ i articulare
cu fractura ambelor maleole însoţ ite de
f
rupturi ligamentare extinse.
O înţ elegere anatomică a mecanis
intramedulară. mului de producere facilitează diagnos
ticul şi tratamentul.
2. Fracturi prin compresiune după un traiect oblic în dreptul plafonu
verticală . Se produc prin că dere de la lui tibial, începând de la suprafaţa ante
înă lţ ime când talusul este împins în sus romedială şi extinzânduse apoi spre
producând o compresiune a pilonului suprafaţa posterolaterală. Dacă rotaţ ia
tibial. Glezna este în dorsiflexie, iar por continuă, poate produce leziunea sau
ţ iunea anterioară a suprafeţ ei articulare a avulsia ligamentului tibiofibular anteri
tibiei este fracturată cu un grad variat de or, leziunea ligamentului deltoid şi frac
cominuţ ie. tura maleolei mediale după un traiect
orizontal la nivelul bazei ei. Membrana
Clasificare interosoasă ră mâne intactă.
Există mai multe clasifică ir ale frac
turilor maleolare din care vom exem
plifica numai două.
I. Clasificarea WeberDanis.
Este bazată pe rotaţ ia talusului în
morteză sau scoaba tibioperonieră şi
localizarea fracturii la nivelul maleolei
fibulare (după Campbell's Operative
Orthopaedics). Scoaba tibioperonieră
este formată din maleola tibială, maleola
peronieră şi plafonul tibial. Fig. 420 Fractură bimaleolară tip A
Cuprinde 3 tipuri principale de (După Campbell's Operative Orthopaedics)
fracturi: tipul A, B şi C.
1. Tipul A. (fig. 420) Rezultă prin
rotaţ ia internă şi adducţ ia talusului în
morteză. în stadiul întâi maleola fibulară
va fi fracturată după un traiect orizontal
situat la nivelul plafonului tibial. Dacă
rotaţ ia internă a talusului continuă, va
produce leziunea ligamentului deltoidian
de partea opusă sau o fractură oblică a
maleolei tibiale localizată la joncţ iunea
ei cu epifiza distală a tibiei. Ligamentele
tibiofibulare şi membrana interosoasă
ră mân intacte.
2. Tipul B. (fig. 421) în acest tip
de leziune talusul se rotează extern în Fig. 421 Fractură bimaleolară tip B
morteză şi va fractura maleola peronieră (După Campbell's Operative Orthopaedics)
Traumatologie osteoarticulară
287
d. Pronaţ ieabducţ ie
(fig. 427)
Stadii:
1. Fractura maleolei interne sau
leziunea ligamentului deltoid;
2. Distrucţ ia ligamentelor tibiofibulare
anterior şi posterior;
Fig. 425 Fractură bimaleolară produsă 3. Fractura oblică a maleolei peroniere
prin supinaţ ieadducţ ie cu cominutie a cortexului lateral.
Traumatologie osteoarticulară
289
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractură
simplă fă ăr deplasare a unei maleole, la
o cominuţ ie severă cu implicarea Fig. 428 Inelul constituit de cele trei oase
suprafeţ elor de sprijin ale plafonului ş iligamentele de unire
tibial şi rupturi ligamentare grave.
In contrast cu leziunile oaselor Deoarece aceste ligamente nu se
lungi, cominuţ ia severă sau deplasă rile extind, o singură breşă în inel nu permite
nu sunt totdeauna asociate cu o energie nicio schimbare a talusului în morteză.
traumatică mare, multe din ele survenind Pentru a se realiza acest lucru trebuie să
ca un rezultat al stres sului rotaţ ional cu fie cel puţ in două breş e: fie o fractură a
greutatea corpului acţ ionând ca o forţă ambelor maleole, fie fractura uneia şi
cauzatoare. ruptura unui ligament, lucru important în
Semnele clinice în cazul fracturilor asigurarea stabilită ţi i sau a potenţ ialului
fă ăr deplasare se pot confunda cu sem de deplasare.
nele entorselor sau contuziilor. Bolnavul Deoarece frecventele leziuni liga
va prezenta durere şi tumefierea regiunii mentare au implicaţ i mai serioase decât
290 GHEORGHE TO M OAIA
Complicaţ ii
Fig. 430 Fractura bimaleolară tip B fixată cu un ş urubla maleola internă ş iplacă ş i
ş uruburi la maleola externă
După F.H.Netter Musculoskeletal System
6. în fracturile de tip C fară depla Dacă nu se poate obţ ine o reducere
sare sau cu minimă deplasare trata anatomică prin mijloace închise aşa cum
mentul constă în reducere închisă şi se întâmplă de cele mai multe ori se
imobilizare în aparat gipsat circular indică reducerea deschisă şi fixarea
femuroplantar (fig. 410) fară sprijin pe internă (fig. 431).
picior cel puţ in 6 să ptă mâni
, apoi aparat Cel mai dificil în restabilirea chi
gambieroplantar (fig. 411) (cizmă gip rurgicală a fracturilor bi şi trimaleolare
sată de mers) încă 4 să ptă mâni . este reducerea anatomică a fragmentelor
fracturate cu restabilirea lungimii nor
male a fibulei.
Obiectiv se va constata tumefierea deschisă şi fixarea fragmentelor cu unul
ş i echimoza gleznei cu ş tergerea relie sau două ş uruburi în plan frontal.
fului ahilian şi deformarea piciorului. Consolidarea se produce încet în
Diagnosticul de certitudine îl stabi 23 luni, iar încă rcarea cu spijin total pe
leş et examenul radiografie de faţă şi pro piciorul afectat se va face după acest
fil, la care se adaugă incidenţ ele oblice. interval.
Clasificare
Din punct de vedere anatomotopo
grafic există mai multe localiză ir ale
fracturilor, fiecare cu particularită ţ e
il ei
şi mijloacele proprii de tratament.
Tratament
în fracturile fă ăr deplasare, tratamentul
constă în imobilizare în cizmă gipsată,
cu scă riţă de mers 810 să ptă mâni, iar în
fracturile cu deplasare este necesară re
ducerea deschisă şi fixarea internă cu
ş uruburi (fig. 448).
Artera tibiată
anterioară
Fig. 444 Fractura colului talusului fă ră
deplasare
Artera A r t e r a t i b i a t ă
p e d b a s i p o s t e r i o a r e
R a m u r a
antarolateralS
a torsului
a. |
M tinzând să se verticalizeze prin pă trunde
rea marginii sale anterioare în ţ esutul
spongios situat sub talamus (fig. 453).
\ , K ^ „ r
Simptomatologie
Fig. 457 Fracturi ale tuberozită ţ ii calca Clinica fracturilor de calcaneu de
neului: a fractură oblică , b fractură trans
versală , c fractură verticală în "cioc de pinde de localizarea şi deplasarea lor.
raţ ă " Examenul trebuie să se facă în
După Burghele N. Fracturile calcaneului comparaţ ie cu piciorul contralateral.
Subiectiv, în fracturile talamice,
bolnavul va prezenta durere spontană şi
la palpare în zona submaleolară cu
impotenţă funcţ ională totală, fă ăr a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv, se constată deformarea
regiunii calcaneene cu lă ţ ire a ei, ş terge
rea reliefului maleolar şi a tendonului lui
Fig. 458 Fractura procesului medial Ahile cu dispariţ ia bolţ i plantare, echi
moză plantară numulară, micş orarea dis
tanţ ei de la vârful maleolelor la sol.
Mobilitatea articulară tibiotarsia
nă este mult diminuată (flexia şi extensia
)f piciorului), iar mobilitatea retropicioru
lui, unde se produc miş că ril e de abduc
ţ ieadducţ e i este extrem de dureroasă şi
dispă rută complet.
In celelalte fracturi cum ar fi cele
Fig. 459 Fractura sustentaculum tali
ale tuberozită ţ iiposterioare, simptoma
tologia este mai ş tearsă şi constă în du
rere retromaleolară cu contur osos proe
minent sub tendonul lui Ahile, tumefiere
şi echimoză.
In fracturile marii apofize vom
avea durere, tumefiere şi echimoză pe
faţa dorsală a piciorului, anterior de ma
leola externă.
Fig. 460 Fractură retrotalamică Examenul radiografie va fi cel care
va stabili diagnosticul de certitudine şi
In înfundarea verticală („tipul în se va efectua obligatoriu din profil şi în
limbă )" talamusul este basculat în jos poziţ ie axială (retrotibială .)
Traumatologie osteoarticulară 303
Pe imaginea radiografică se vor Când valorile sunt în jur de 0° avem
aprecia: o fractură cu înfundare de gradul II, iar
1. Unghiul bituberozitar al lui când valorile sunt negative este vorba de
Bdhler (fig. 461) constituit prin inter gradul III, cu o înfundare talamică gravă.
sectarea a două linii, prima care uneş et Acest semn radiologie este un test impor
marginea superioară a tuberozită ţi i pos tant, care ş ia fă cut proba timpului.
terioare cu punctul cel mai înalt al su Unghiul lui Bohier se observă pe o
prafeţ ei calcaneene şi a doua care uneş et radiografie din poziţ ie laterală.
marginea superioară a marii apofize cu 2. Unghiul lui Preiss format din
punctul cel mai înalt al suprafeţ ei cal încruciş area a două linii, una tangentă la
caneene. sustentaculum tali şi alta la faţa laterală
a calcaneului (fig. 463).
Tratament
Fig. 464 Linia Burghele Troianescu
După Burghele N. Fracturile calcaneului 1. Fracturile talamice fă ăr
înfundare.
Pentru elucidarea unor fracturi mai în tratamentul acestor fracturi exis
puţ in vizibile pe imaginile radiologice tă două metode:
precum şi pentru aprecierea gradului de a. Prima este metoda funcţ ională
înfundare a talamusului se poate folosi care constă în repaus la pat cu piciorul
tomografia computerizată care ne va ridicat pe o atelă Braun pentru cedarea
oferi detalii suplimentare şi în acelaşi edemului. A cincea zi de la accident
timp ne va oferi date şi asupra consoli bolnavul va începe să facă miş căi ractive
dă rii osoase. în articulaţ ia gleznei, iar, după 15 zile,
Traumatologie osteoarticulară
305
miş căi r complexe ale piciorului. După plin satisfă că toare . Obiectivele de trata
trei să ptă mân i bolnavul va merge cu câr ment sunt:
je fară sprijin pe piciorul afectat, gamba a. restabilirea înă lţ imii, lungimii şi
şi piciorul fiind prinse întrun bandaj lă ţ imi i calcaneului;
elastic. Sprijinul complet pe picior se va b. reconstrucţ ia suprafeţ elor articulare
face după consolidarea fracturii, la un subtalare şi calcaneocuboidiană;
interval de aproximativ 810 să ptă mâni . c. osteosinteză stabilă fă ăr transfixie
b. A doua metodă constă în imo articulară pentru a permite mobilitate
bilizarea piciorului întrun aparat gipsat precoce.
gambieroplantar tip Graffin (fig. 465) Planificarea intervenţ iei chirurgica
(cu cameră liberă talonieră) pentru 60 de le necesită:
zile, după care gipsul este scos şi se în a. radiografii în trei planuri;
cepe tratamentul funcţ ional fizioterapie. b. tomografie computerizată ;
c. cunoş tinţ e detailate asupra anato
miei fracturii ş ibiomecanicii articulare;
d. minimalizarea traumatiză rii ţ esutu
rilor moi adiacente;
e. fixare internă corespunză toare.
1. Tehnici neoperatorii
a. tratament conservator prin imobi
lizare în bandaj compresiv şi mobilizare
Fig. 465 Aparat gipsat tip Graffin precoce;
b. imobilizare în aparat gipsat fă ră re
Această metodă are ca scop reali ducere ortopedică , cu rezultate slabe,
zarea unui mers în care greutatea deoarece menţ inerea reducerii se face cu
corpului să fie purtată nu pe calcaneu ci dificultate, apă rând de cele mai multe
pe regiunea mediotarsiană. ori consolidă ir vicioase;
Că lcâiul este că ptuşt i cu vată şi c. tehnici semiinvazive de reducere şi
sprijinit întro scă riţă metalică în "U" fixare cu broşe sau cu un cui Steimann
care1 înconjoară la o distanţă de 34 cm. (fig. 466).
c. reducere operatorie prin două incizii Perioada de consolidare este de 3
combinate, medială şi laterală şi fixare luni, după care începe recuperarea func
cu o placă şi ş uruburi (fig. 467). ţ ională.
Prin artrodeza talocalcaneană se
suprimă miş că ril e de abducţ ie şi adduc
ţ ie ale piciorului cu repercusiuni asupra
staticii şi mersului.
Restaurarea articulară este mai di
ficilă de realizat, de aceea, frecvenţa
complicaţ iilor tardive este mare.
De reţ inut însă că rezultatele în
timp ale tratamentului ortopedic sunt
asemă nă toar e cu cele ale tratamentului
Fig. 466 Reducerea unei fracturi chirurgical.
calcaneene cu ajutorul unui cui Steimann
După F.H.Netter Musculoskeletal System
3.10.4.1.3.3. Fracturile
cuneiformelor
Fig. 470 Fractură de navicular Sunt rar izolate, însoţ ind de regulă
fracturile oaselor adiacente. Apar după
Simptomatologia în fracturile fă ăr un traumatism aplicat direct pe picior
deplasare este asemă nă toar
e cu a unor (fig. 471).
308 GHEORGHE TO M OAIA
3.10.4.2. FRACTURILE
ilETATARSIENELOR
Clasificare (fig. 472)
1. Fracturile extremită ţi i distale (ale Simptomatologie
capului); Subiectiv bolnavul va prezenta du
2. Fracturile colului (mai frecvente la rere şi impotenţă funcţ ională de grade
metatarsienele II, III, IV); variate, iar obiectiv, vom constata tume
3. Fracturile diafizare cu traiect trans fierea antepiciorului şi echimoză locală.
versal oblic sau cominutiv; La palpare vom decela mobilitate pato
4. Fracturile bazelor metatarsienilor. logică şi crepitaţ i osoase.
Traumatologie osteoarticulară 309
Complicaţ ii
1. fractură deschisă ; Fig. 474 Osteosinteză bazei
2. asociere cu leziuni vasculonervoase metatarsiene cu un ş urubsau hobanaj
şi ligamentare ale piciorului; După M.E. Muller Manual of Internai Fixation
3. hematoame extinse care pot crea
compresiune vasculară;
4. consolidă ri vicioase cu picior plat 3.10.4.3. FRACTURILE
secundar; FALANGELOR
5. osteite cronice fistulizate după frac
turi deschise. Se produc printrun mecanism di
rect când apar şi leziuni ale pă rţ ilo
r moi
Tratament şi afectează cu predilecţ ie falanga proxi
1. Fracturile diafizare fă ăr de mală.
plasare, fracturile capului, colului şi ba Simptomatologia este nespecifică,
zei metatarsienelor se imobilizează în iar tratamentul este ortopedic, prin imo
aparat gipsat (cizmă gipsată) de mers bilizare cu benzi de leucoplast (fig. 475),
pentru 4 să ptă mâni . 23 să ptă mâni.
2. In fracturile diafizare cu de
plasare se poate face:
a. osteosinteză cu o broşă intramedu
lară Kirschner (fig. 473);
b. plă ci adaptate şi ş uruburi (fig. 473);
c. în fracturi cu deplasare a bazei
metatarsianului V fixarea se poate face
cu un ş urub sau hobanaj (fig. 474).
Fig. 475 Imobilizarea fracturilor
falangiene
L
Fig. 473 Osteosinteză metatarsienilor
După M.E. Muller Manual of Internai Fixation
310 GHEORGHE TO M OAIA
Fractura deschisă este fractura a că în leziunile de tip 2 se încadrează
rui focar comunică cu exteriorul printro plă gile largi şi contuzii, cu lambouri de
plagă de dimensiuni variabile. vitalitate îndoielnică, plă gile relativ mici
Orice fractură deschisă este cu risc înconjurate de tegumente echimotice şi
crescut datorită posibilită ţi i apariţ iei plă gile largi asociate cu decolă ir
infecţ iei secundare, care poate evolua tangenţ iale suprafasciale.
spre pseudartroză supurată sau osteită. în acest tip de leziuni nu există lip
Aspectul particular al fracturii des să de substanţă tegumentară, dar riscul
chise constă în întinderea şi profunzimea de necroză secundară după sutura plă gii
leziunilor ţ esuturilor moi. impune o supraveghere atentă.
Ea se deosebeş et de fractura închisă în leziunile de tip 3 sunt incluse
din toate punctele de vedere (etiopato plă gile largi cu pierdere de substanţă
genetic, fiziopatologic, anatomopatolo cutanată în dreptul focarului de fractură
gic, clinic, prognostic şi terapeutic). care pot fi înconjurate de tegumente de
în analiza unei fracturi deschise aspect normal sau echimotic.
trebuie să avem în vedere urmă toarele Toate aceste leziuni necesită inter
elemente: venţ i chirurgicale ample şi repetate, în
I. leziunile tegumentare; care chirurgia plastică joacă un rol im
II. leziunile ţ esuturilor moi subcuta portant.
nate;
III. leziunile osoase. II. Leziunile ţ esuturilor moi
subcutanate
I. Leziunile tegumentare Sunt grave prin faptul că ele consti
Au fost descrise diferit, însă ele au tuie un mediu de cultură pentru agenţ i
o importanţă primordială. în raport de microbieni şi sunt responsabile deseori
forma, întinderea şi gravitatea leziunilor, de starea de ş oc a bolnavilor. Ele cu
Cauchoix şi Duparc leau grupat în trei prind:
tipuri. 1, Leziunile ţ esutului subcutanat
Tipul 1 cuprinde plă gile puncti care se asociază leziunilor tegumentare,
forme, plă gile liniare fă ăr decolare te acest ţ esut fiind foarte sensibil la trau
gumentară şi plă gile simple situate la matisme.
distanţă de focarul de fractură. 2, Leziuni ale fasciei de înveliş ş i
Toate acestea au în comun faptul că aponevrozei care pot fi dilacerate şi de
pot fi suturate fă ăr tensiune după o colate de pe muş chi.
excizie economică.
312 GHEORGHE TO M OAIA
3, Leziunile musculare care pot să Referitor la leziunile venoase, deşi
fie de grade diferite ca întindere şi pro sunt considerate benigne, acestea pot
funzime, de la simple contuzii cu hema constitui obstacole grave în circulaţ ia de
tom discret până la secţ iuni întinse şi întoarcere cu agravarea tulbură rilor is
dilaceră ir grave. chemice şi apariţ ia trombozelor post
Dacă fascia de înveliş este larg traumatice.
deschisă hematomul se evacuează fă ăr 6, Leziunile vaselor limfatice mă
să antreneze tulbură ir de compresiune, resc exudatul şi cresc staza lichidiană cu
dar dacă fascia este intactă, hematomul accentuarea edemului.
devine compresiv agravând ischemia 7, Leziunile nervoase pot îmbră ca
prin comprimarea vaselor şi a muş chilor diverse forme, de la simpla contuzie sau
să nă toş i din vecină tate. elongaţ ie până la secţ iuni nervoase. Din
4, Leziunile periostale întrerup punct de vedere fiziopatologic aceste
vascularizaţ ia diafizei şi reprezintă una leziuni anatomice pot cuprinde: neuro
din cauzele de întârziere în consolidarea praxie, axonotmesis, neurotmesis.
osoasă. Leziunile nervoase sunt mai puţ in
Un sindrom deosebit de grav este tratate chirurgical imediat după accident
sindromul de strivire a membrelor care şi sunt rezolvate de regulă întro etapă
evoluează cu leziuni extinse ale muscu ulterioară.
laturii însoţ ite de tulbură ir ischemice cu
posibilitatea infecţ iei secundare. III. Leziunile osoase
Gravitatea lui rezidă din ischemia Pot cuprinde traiecte de fractură va
membrului respectiv care, dacă nu este riate, de la simple fracturi transversale
tratată rapid, poate duce la amputaţ i şi sau oblice scurte până la fracturi comi
leziuni renale grave. nutive, fracturi bifocale, fracturi extinse
5, Leziunile vasculare a că ror gra cu lipsă de substanţă osoasă. Important
vitate este diferită în funcţ ie de calibrul este în definirea conduitei de tratament
vasului afectat şi de întinderea zonelor să avem în vedere caracterul stabil sau
lipsite de vascularizaţ ie. instabil al fracturii, existenţa deperiostă
Cu cât fractura este mai gravă cu rilor şi a infecţ iei profunde, precum şi
atât sunt mai mult expuse devitaliză rii devitaliză rile osoase şi distrucţ iile mus
fragmentele osoase prin întreruperea cir culare masive.
culaţ iei în arterele nutritive şi în vasele
periostale. Mecanism de producere
în caz de secţ iuni ale unor vase
mari se poate produce ischemia unui 1. Fractură deschisă dină untru
segment de membru cu repercusiuni se în afară. Tegumentele sunt perforate de
rioase şi necesitatea intervenţ iilor chirur un fragment osos ascuţ it cu plagă punc
gicale rapide. tiformă. Fractura poate fi considerată cu
Traumatologie osteoarticulară
313
grad redus de contaminare. Se poate fracturii şi eventual asupra corpilor stră
produce în urma unei mobiliză ir impru ini radioopaci din focar.
dente a bolnavului sau în cursul tenta
tivelor de reducere după accident. Clasificare
în 1957 a fost introdusă clasificarea
2. Fractura deschisă dinafară lui Cauchoix şi Duparc care a fost mult
înă untru. în această situaţ ie agentul folosită. în prezent se utilizează clasi
traumatic lezează de la început tegu ficarea lui Gustillo ş iAnderson (1970),
mentele şi pă rţ e moi
il din apropiere. care clasifică fracturile deschise după
Plaga de fractură deschisă este ma cum urmează:
re, cu tegumente contuzionate şi cu in Tipul I: plagă tegumentară mai mică de
cludere de corpi stră ini şi infecţ ie se 1 cm, curată, produsă în mod obiş nuit
cundară. dină untru înafară de un fragment osos
ascuţ it.
Simptomatologie Tipul II: plagă mai mare de 1 cm, fă ăr
O fractură deschisă este uş or de leziuni extinse ale pă rţ ilo r moi, fă ăr
recunoscut prin existenţa plă gii tegu defect cutanat. Prezintă o uş oară sau
mentare din care se scurge o cantitate moderată strivire sau contaminare.
variabilă de sânge în mod continuu, Traiectul de fractură este de cele mai
amestecat cu pică turi de gră sime şi multe ori cominutiv.
eventual microcheaguri. Tipul IHA: plagă tegumentară peste 10
La examenul clinic local se pun în cm, cu dilaceră ir şi devitaliză ir de pă rţi
evidenţă semnele fracturilor şi comu moi, dar cu focarul de fractură bine
nicarea lor cu exteriorul prin plaga cuta acoperit de ţ esuturi viabile. Traiectul de
nată. La aceasta se va adă uga în mod fractură poate fi etajat sau cominutiv,
obligatoriu cercetarea vascularizaţ iei şi contaminare importantă, osul nu este
inervaţ iei membrului respectiv, precum expus.
şi existenţa leziunilor asociate. Tipul IIIB: prezintă leziuni întinse de
Se impune de asemenea un examen pă rţi moi, cu necroză tegumentară sau
clinic general deoarece bolnavii sunt pierdere de substanţ ă, decolare perios
adesea ş ocaţi după traumatisme grave tală, contaminare masivă şi expunere a
când se pot asocia şi leziuni viscerale. osului.
Se vor urmă ir starea generală, pulsul, Tipul IIIC: prezintă leziuni întinse,
tensiunea arterială, culoarea tegumen grave de pă rţi moi şi os, asociate cu o
telor, la care se va asocia şi un examen leziune vasculară majoră care necesită
clinic al altor organe, mai ales dacă reparare chirurgicală. Se pune problema
bolnavul este un politraumatizat. amputaţ iei.
Examenul radiologie este obligato Această clasificare este cea mai uti
riu şi ne va da date asupra varietă ţi i lizată, fiind un standard care permite o
314 GHEORGHE TO M OAIA
evaluare corectă a prognosticului şi ela traumatisme de înaltă energie), iar
borarea unei baze terapeutice adecvate. focarul de fractură se poate prezenta
Clasificarea sa impus şi în ţ ara noastră. sub orice variantă. Risc mare de in
Pentru aprecierea leziunilor pă rţ ilo r fecţ ie. Orice fractură deschisă cu
moi în fracturi, se foloseş et clasificarea ischemie şi cominuţ ie întinsă, fracturi
lui Tscherne, care consideră orice frac prin împuş care, fracturi deschise con
tură închisă sau deschisă ca un complex taminate masiv în accidentele agri
lezional tisular (os şi pă rţi moi), în care cole, toate fracturile cu leziuni ale
leziunile musculotendinoase, vasculo vaselor mari.
nervoase şi starea reţ elei vasculare sunt gradul 4: amputaţ iile subtotale şi
adevă raţi parametri
i de vindecare. totale. Prin amputaţ ie subtotală se
Pe baza unor elemente cum ar fi: înţ elege leziuni cu pă strarea a maxi
starea tegumentelor, a focarului de frac mum % din circumferinţa pă rţ ilo r
tură, prezenţa leziunilor vasculonervoa moi. în cazul în care mai sunt pă s
se, a sindromului de compartiment sau a trate elemente anatomice importante
gradului de contaminare, este propusă o şi semne de irigare distală, atunci
ierarhizare a fracturilor deschise în 4 vorbim de o fractură de gradul 3.
grade (după N. Filipescu): Această clasificare subliniază im
gradul 1: leziuni tegumentare de di portanţa strivirilor musculare şi a sindro
mensiuni mici, cu contuzie marginală mului de compartiment. <j
minoră şi cu un grad mic de contami Ulterior Tscherne propune clasi 3
nare. Mecanismul de producere este ficarea leziunilor de pă rţi moi şi în fi
de obicei indirect (dinspre interior), fractura închisă , putânduse vorbi de h
iar focarul de fractură se prezintă sub fracturi închise cu leziuni de pă rţi moi u
o variantă simplă; de gradul 1, 2, 3 sau 4 Tscherne (a doua s<
gradul 2: plă gi cu contuzie tegumen clasificare Tscherne 1983):
tară marginală, însoţ ite de contuzii de gradul 1: fracturi închise cu leziuni ci
pă rţi moi (muş chi) cu risc de sindrom de pă rţi moi minime sau absente. ţe
de compartiment şi cu grad moderat Mecanismul de producere este indi hi
de contaminare. Mecanismul de pro rect şi de joasă energie, iar focarul de
ducere este direct, iar focarul de frac fractură are un traiect simplu; ai
tură se poate prezenta sub orice va gradul 2: fracturi închise cu abraziuni g<
riantă; superficiale sau cu contuzii tegumen H<
gradul 3: leziuni întinse de pă rţi moi tare produse de fragmentele osoase
cu defect tegumentar, leziuni vascu din interior. Mecanismul de produ in
lare sau nervoase, sindrom de com cere poate fi direct sau indirect (de da
partiment şi sunt însoţ ite de o conta joasă sau medie energie), iar focarul 1.
minare masivă. Mecanismul de pro de fractură prezintă un traiect simplu dii
ducere este direct (de obicei prin sau cominuţ ie mică;
Traumatologie osteoarticulară
315
gradul 3: fracturi închise cu abraziuni 2, prezenţa corpilor stră ini în focarul de
profunde însoţ ite de contuzii tegu fractură;
mentare şi musculare întinse, cu risc 3, imobilizarea insuficientă a focarului
de sindrom de compartiment, conta de fractură;
minare. Mecanismul de producere 4, vindecarea leziunilor ţ esuturilor moi
este direct (de medie energie), iar prin cicatrice retractilă şi aderentă de
focarul de fractură prezintă o fragmentele osoase;
cominuţ ie mică; 5, infecţ ia.
gradul 4: fracturi închise cu contuzii
extensive şi zdrobiri tegumentare, dar 1. Evacuarea spontană a hema
fă ăr întreruperea continuită ţi i tegu tomului din plagă tulbură procesul de
mentare. Apar leziuni musculare consolidare în primele faze ale vindecă rii:
severe, cu sindrom de compartiment • Că luş l ufibrinoproteic este să rac
manifest. Mecanismul de producere şi nu permite multiplicarea rapidă a
este direct (de medie sau de înaltă celulelor conjunctive dea lungul fila
energie), iar focarul de fractură are o mentelor de fibrină, iar lipsa sângelui
cominuţ ie mare. face ca histiocitele să sufere o transfor
mare rapidă în celule conjunctive fixe
Evoluţ ia fracturilor deschise este aşa cum se întâlneş et întro plagă obiş
dominată de iminenţa infecţ iei. Se ad nuită.
mite că un procent de 1215% din • Lipsa proteinelor serice prin dre
fracturile deschise chiar corect tratate se narea hematomului şi bariera cicatri
infectează. Adesea evoluţ ia infecţ iei are ceală care împiedică trecerea acestor
un caracter subacut sau cronic cu osteită proteine din sânge în focarul de fractură
secundară, sechestre şi fistule cronice. tulbură dezvoltarea substanţ ei funda
Germenii patogeni introduşi odată mentale.
cu corpii stră ini se cantonează în • Eliminarea hematomului prin
ţ esuturile devitalizate şi în perimetrul plagă împiedică şi concentrarea să rurilor
hematomului postfracturar. minerale.
Infectarea focarului de fractură, în
afara complicaţ iilor de ordin local şi 2. Prezenţ a corpilor stră ini în fo
general, perturbă procesul de conso carul de fractură (pă mânt, noroi, nisip,
lidare inhibând formarea că luş ului . aş chii de lemn, fragmente vestimentare,
în opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun cioburi de sticlă etc.):
inhibarea procesului de consolidare se • Provoacă, menţ ine şi amplifică
datorează urmă torilor factori: infecţ ia şi inhibă polimerizarea muco
/. evacuarea spontană a hematomului polizaharidelor din substanţa fundamen
din plagă; tală şi depunerea să rurilor minerale pe
suportul proteic.
316 GHEORGHE TO M OAIA
• Activitatea celulelor din sistemul cizii prin unul din procedeele cunoscute
reticulohistiocitar este deviată spre de de chirurgie plastică.
zintegrarea şi fagocitarea corpilor stră i
ni. Acesta este un element care impune o 5. Infecţ ia:
toaletă riguroasă a focarului de fractură. • Apare în urma devitaliză rii tegu
mentelor, periostului şi manş onului
3. Imobilizarea insuficientă muscular care favorizează cantonarea
a fracturii: germenilor patogeni în grosimea osului.
• Duce la o mobilitate continuă a • Infecţ ia produce tulbură ir grave în
fragmentelor osoase fracturate care vor procesul de consolidare prin mecanisme
leza reţ eaua vasculară de neoformaţ ie şi numeroase insuficient cunoscute.
tulbură formarea că luş ulu i fibrinopro • După 68 ore de la accident apar
teic. peptone în focarul de fractură care cons
• In condiţ i de hipoxie, evoluţ ia că tituie un excelent mediu pentru microbii
luş ului este deviată de la sensul normal, piogeni.
şi anume fibroblastul se transformă în • De aceea această perioadă a fost
condroblast, iar în locul ţ esutului osteoid şi este considerată drept cea mai favora
apare ţ esut condroid care devine apoi bilă pentru sutura primară a plă gii des
cartilaginos, fapt ce va duce la dezvolta chise cu toate că prin utilizarea largă a
rea unei pseudartroze. antibioticelor această limită a fost extin
să până la 1224 de ore.
4. Vindecarea leziunilor • Agentul microbian cel mai des
ţ esuturilor moi: întâlnit este stafilococul auriu, dar se pot
• Vindecarea prin apariţ ia cicatri asocia şi stafilococul alb, streptococul,
cilor retractile şi aderente tulbură pro piocianicul, proteus, anaerobi etc.
cesul de consolidare osoasă întrucât for • La început, aceş it microbi sunt
marea că luş ulu i este opera comună a localizaţi în ţ esuturile moi după care se
osului şi a ţ esuturilor moi adiacente. cantonează în sistemul haversian al
• Lipsa înveliş ului cutanat şi infec osului şi în osteoplaste.
ţ ia focarului de fractură determină o ci • Toxinele microbiene, cum ar fi
catrizare întinsă şi profundă care cuprin streptokinaza, care au o acţ iune litică
de tot spaţ iul interfragmentar şi perifo puternică, lizează cheagul fibrinopro
cal. teic ş i1 transformă în ţ esut de granulaţ ie
• De aici decurge concluzia unei septic lipsit de proprietatea de a se
necesită i ţ de acoperire riguroasă a fo impregna cu să ruri minerale.
carului de fractură cu ţ esuturi moi de • Migrarea histiocitelor dea lungul
bună calitate, cu lambouri tegumentare filamentelor de fibrină este blocată, fi
bine vascularizate sau prin alunecă ir ale broblaş tii nu se mai pot transforma în
ţ esuturilor din vecină tate după contrain
Traumatologie osteoarticulară 317
osteoblaş ti, iar fragmentele osoase La rândul lor se pot asocia şi ger
suferă un proces de necroză şi scleroză. meni anaerobi care pot duce la instalarea
• Mugurii endoteliovasculari pă tetanosului sau a gangrenei gazoase sau
trund cu dificultate în ţ esutul cicatricial, se poate complica cu disemină ir se
aportul de oxigen este deficitar şi este cundare şi septicopiemii.
tulburat procesul de formare a fibrelor 2. Dintre complicaţ iile tardive
de colagen. amintim, osteitele postfracturare, pseud
• Infecţ ia împiedică procesul de artrozele, cicatricile cheloide şi aderente,
polimerizare care va afecta formarea redorile articulare, consolidă rile vicioase
mucopolizaharidelor din substanţa fun etc.
damentală. In urma metabolismului mi
crobian, pHul se menţ ine acid şi împie Tratament
dică formarea şi precipitarea să rurilor Tratamentul are un caracter de ur
minerale. genţă şi o serie de tră să tur
i specifice de
• Infecţ ia face ca să rurile fosfocal la acordarea unei asistenţe medicale
cice ajunse în focarul de fractură să fie calificate la locul accidentului şi până la
folosite anarhic ceea ce va da naş tere tratamentul întrun serviciu de specia
osifică rilor exuberante. litate.
Fosfataza alcalină este distrusă, ce în tratamentul acestor fracturi se
ea ce va tulbura o serie de procese bio cere respectarea urmă toarelor principii
chimice ale osteogenezei cum ar fi hi terapeutice:
droliza glicogenului, a fosfatului trical
cic şi sinteza esterilor fosfataţ i. I. Asistenţa acordată la locul
• Participarea hormonilor anaboli accidentului.
zanţi (somatotrop, tiroxină) la procesul Aici se face o prealabilă tentativă
de consolidare este eliminată prin distru de reducere prin tracţ iune în axul mem
gerea lor de că tre enzimele proteolitice. brului, imobilizarea fă ăr explorare
intempestivă a fracturii, oprirea unei
Complicaţ ii hemoragii grave şi aplicarea unui pansa
Deşi fractura deschisă este o com ment steril.
plicaţ ie imediată, la rândul ei poate să
genereze o serie de alte complicaţ i II. Transportul ră nitului de
imediate sau tardive. urgenţă întrun serviciu
de specialitate
1. Dintre complicaţ iile imediate
amintim: lezarea pă rţ ilo
r moi, a vaselor III. Tratamentul întrun serviciu
şi nervilor din vecină tate care poate de specialitate:
antrena o hemoragie puternică însoţ ită 1. Transformarea fracturii deschise
de ş oc. întro plagă chirurgicală aseptică;
318 GHEORGHE TO M OAIA
2. Reducerea deschisă şi fixarea internă ser fiziologic şi uneori chiar soluţ i ma
a fragmentelor fracturate; cromoleculare.
3. Acoperirea primară sau secundară a
defectelor tegumentare. II. Transportul bolnavului
de urgenţ ă:
I. Asistenţa acordată la locul • Bolnavul imobilizat şi cu mă su
accidentului: rile terapeutice aplicate se va transporta
• Va analiza împrejură rile acciden pe ruta cea mai scurtă că tre un serviciu
tului, ora, mecanismul de producere şi de specialitate cu salvarea.
va solicita primul centru specializat în • Timpul optim de operaţ ie pentru o
tratamentul leziunilor osteoarticulare. fractură deschisă este de maxim 68 ore
• Tratamentul plă gii la locul acci de la accident.
dentului şi modul de acordare a primului
ajutor poate avea un efect hotă râtor asu III. Tratamentul în serviciu de
pra evoluţ iei fracturii. specialitate
• Se va face o toaletă rapidă prin în mediul spitalicesc se va proceda
îndepă rtarea corpilor stră ini, dezinfecţ ia imediat la efectuarea unei radiografii de
tegumentelor, spă larea plă gii cu deter faţă şi profil şi se vor lua mă suri de
genţi diluaţi şi chiar reintegrarea unor atenuare a ş ocului prin:
fragmente osoase vizibile prin simpla • Combaterea durerii
tracţ iune a membrului accidentat. • Controlul plă gii şi hemostazei
• In continuare se va aplica un pan • Reducerea fracturii şi imobilizare
sament steril şi se va imobiliza segmen • în sala de operaţ ie se vor admi
tul fracturat după principiile cunoscute. nistra după necesită i ţ sânge, plasmă sau
• Se va evita pe cât posibil aplica înlocuitori, se va face profilaxia antite
rea garoului, hemostaza realizânduse tanică şi se va practica intervenţ ia chi
prin pensare sau pansament compresiv. rurgicală.
Dacă ne aflăm în faţa unei hemoragii Obiectivele tratamentului chirurgi
produse prin secţ iunea unui vas impor cal sunt:
tant se va aplica garoul imediat deasupra
focarului de fractură pentru maxim o oră 1. Transformarea fracturii deschi
şi jumă tate si se va nota acest lucru pe se întro plagă chirurgicală aseptică :
un bilet. • Se va trece la pregă tirea mem
• Dacă garoul trebuie menţ inut mai brului lezat prin raderea pă rului în zona
mult timp el va fi slă bit din când în când operatorie, dezinfecţ ia tegumentelor în
chiar cu riscul unor sângeră ir secundare. conjură toare cu soluţ i de tinctură de ioc
• Se va administra un tratament sau betadină şi spă lare intensă a plă gi:
antialgic şi se va combate starea de ş oc cu soluţ ie de ser fiziologic.
prin aplicarea unei perfuzii cu soluţ i de
Traumatologie osteoarticulară 319
• Se va trece apoi la intervenţ ia sau triplu cadru sau circulare (Ilizarov)
chirurgicală propriu zisă prin prelucrarea care permit concomitent tratamentul
plă gii, eliminarea eventualilor corpi leziunilor osoase şi al leziunilor cutanate
stră ini ră maş, i excizia tegumentelor şi precum şi o mobilizare a articulaţ iilor
ţ esuturilor moi necrozate. adiacente
• Tegumentele neviabile vor fi • închiderea leziunilor cutanate în
excizate cu grijă. fracturile de tip I se poate face fă ăr pro
• Ţ esutu l muscular va fi excizat bleme însă, în fracturile de tip II, închi
până în muş chi să nă s tocare va sângera derea de la început sub drenaj aspirativ
abundent. Ţ esutu l muscular de culoare este indicată doar în cazurile în care
violetă este devitalizat şi trebuie excizat. sutura poate fi realizată fă ăr tensiune.
• Fragmentele osoase fracturate, • In fracturile deschise de tip III
vor fi pă strate cu grijă şi prelucrate cu având în vedere pierderea masivă de
atenţ ie fă ăr a efectua eschilectomii largi, substanţă tegumentară, închiderea plă gii
care ar împiedica stabilitatea fracturii şi este imposibilă. în acest caz vom avea în
consolidarea osoasă. vedere pericolul de uscare a osului care
nu este acoperit de tegument.
2. Reducerea deschisă ş i fixarea • De aceea se va practica o instilaţ ie
internă a fragmentelor fracturate: continuă cu ser fiziologic după care ne
• în fracturile de tip I după vom gândi la aplicarea unui procedeu de
GustilloAnderson fixarea internă se acoperire a osului prin lambouri mus
poate realiza cu tije intramedulare, plă ci culotegumentare.
si ş uruburi, fixator extern . • Ulterior se vor face o serie de alte
• în fracturile cu leziuni tegumen intervenţ i cum ar fi: grefele spongioase,
tare de tip II fixarea se face cu tije transplanturile tegumentare etc.
intramedulare dar şi cu fixator extern. 3. Acoperirea primară sau secun
• In fracturile deschise de tip III dară a defectelor tegumentare:
osteosinteza se va face cu ajutorul unui • Dacă există fracturi deschise cu
fixator extern. leziuni ale pă rţ ilor moi, de tip I sau II, o
• Referitor la osteosinteza cu fixa toaletă chirurgicală îngrijită şi o sutură
tor extern acesta va avea trei fiş e fă ăr tensiune şi cu drenaj aspirativ va
superioare şi trei fiş e inferioare şi poate conduce la vindecare.
utiliza compresiunea pentru fracturile • Pentru uş urarea suturii se poate
stabile, axarea fracturilor cominutive, recurge uneori la contraincizii laterale
precum şi menţ inerea distanţ ei între sau chiar folosirea lambourilor rotate.
fragmente în fracturile cu lipsă de subs • Dacă sunt pierderi mari de subs
tanţă osoasă. tanţă tegumentară, ca în fracturile de tip
• Astă zi se folosesc o mulţ ime de III,, se vor aplica lambouri de piele libe
fixatoare externe monoplane, cu dublu ră despicată sau transplant muscular cu
320 GHEORGHE TO M OAIA
pediculul vascular care vor fi grefate ment cu antibiotice cu spectru larg, anti
după maxim 2448 de ore de la accident. algice, antiinflamatorii şi o supraveghere
Se va asocia obligatoriu, în toate permanentă a stă rii locale şi generale a
tipurile de fracturi deschise, un trata pacientului.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1. LUXATII 9
IVa de viaţ ă. Articulaţ ia este înconju Dacă traumatismul este de intensi
rată de o capsulă articulară subţ ire tate mare pot fi lezaţi şi muş chii deltoid
întă rită de fibrele ligamentelor acromio şi trapez ataş aţi de claviculă.
clavicular superior şi inferior. în plus
"'3
Clasificare
clavicula este unită cu procesul coracoid
Luxaţ iile acromioclaviculare se
prin puternicele ligamente coracoclavi
clasifică astă zi în ş ase tipuri aşa cum au
culare (conoid şi trapezoid).
fost definite de Rockwood şi Green.
Stabilitatea orizontală a claviculei
este controlată de ligamentele acromio
1. Tipul I este mai mult o entorsă
claviculare iar stabilitatea verticală este
acromioclaviculară (fig. 479). Se carac
controlată de ligamentele coracoclavi
terizează prin:
culare. Rata de miş care a articulaţ iei
leziunea ligamentelor acromioclavicu
acromioclaviculare este de 20°. în plus
lare fă ăr deplasarea suprafeţ elor osoase;
la o elevaţ ie completă a braţ ului se pro
ligamentele coracoclaviculare, muş
duce şi o rotaţ ie în sus a claviculei de
chiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţ i.
40°50°.
Etiopatogenie
Cel mai frecvent luxaţ iile acromio
claviculare se produc prin mecanism in
direct printro că dere pe umăr (fig. 478).
2. Tipul II este o subluxaţ ie acro 4. Tipul IVprezintă :
mioclaviculară (fig. 480), Cuprinde ur ligamentele acromioclaviculare rupte;
mă toarele leziuni: articulaţ ia acromioclaviculară dislocată
ligamentele acromioclaviculare rupte; şi clavicula deplasată posterior în
articulaţ ia acromioclaviculară cu interiorul muş chiului trapez;
spaţ iul mă rit şi uş oară deplasare în sus a ligamentele coracoclaviculare rupte;
claviculei comparativ cu umă rul contra spaţ iul coracoclavicular mai mare
lateral; decât la umă rul normal în medie cu
leziune uş oară a ligamentelor coraco 100% până la 200%;
claviculare; muş chiul deltoid şi trapez detaş aţi de
spaţ iul coracoclavicular normal; pe clavicula distală.
dezinserţ ia parţ ială a muş chilor deltoid
şi trapez de pe claviculă. 5. Tipul Vprezintă :
ruptura ligamentelor acromioclavi
3. Tipul III care este o luxaţ ie ti culare;
pică acromioclaviculară (fig. 481). Este articulaţ ia acromioclaviculară dislo
caracterizată prin: cată şi clavicula mult deplasată în sus
ruptura ligamentelor acromioclavi spre baza gâtului;
culare; ligamentele coracoclaviculare rupte,
articulaţ ia acromioclaviculară dislo spaţ iul coracoclavicular mă rit faţă de
cată şi clavicula deplasată în sus; umă rul contalateral cu 200300%;
ruptura ligamentelor coracoclavi muş chiul deltoid şi trapez detaş aţi de
culare; pe clavicula distală.
spaţ iul coracoclavicular mai mare
decât la umă rul normal cu 25% până la 6. In tipul VI:
100%; ligamentele acromioclaviculare sunt
muş chii deltoid şi trapez detaş aţi de pe rupte;
clavicula distală. articulaţ ia acromioclaviculară dislo
cată şi clavicula deplasată în jos, sub
acromion sau sub procesul coracoid;
ligamentele coracoclaviculare intacte
sau rupte;
interspaţ iul coracoclavicular micş orat;
muş chii deltoid şi trapez intacţ i, deş i
raţi sau detaş aţi de pe clavicula distală.
întro lucrare recentă, Acad. Prof.
Dr. N. Gorun descrie asocierea luxaţ iei
Fig. 481 Luxaţ ie acromio claviculară acromioclaviculare cu luxaţ ia stemo
326 GHEORGHE TO M OAIA
claviculară denumită de autor "luxaţ ia 2. Adiţ ional unei imagini clare AP
bipolară a claviculei". trebuie avută în vedere şi o radiografie
în incidenţ a axilară (fig. 136) a umă ru
Simptomatologie lui care va releva deplasarea posterioară
Subiectiv bolnavul prezintă durere a claviculei şi va evidenţ ia micile smul
însoţ ită de impotenţă funcţ ională a umă geri osoase.
rului prin diminuarea abducţ iei braţ ului. 3. Radiografia scapulară laterală
1. în entorse, se constată la ins după metoda lui Alexander denumită
pecţ ie o tumefiere şi echimoză a tegu "imaginea umă rului proiectat înainte".
mentelor umă rului. Pentru obţ inerea acestei imagini bolna
2. în subluxaţ ii ş i mai ales în vul este rugat să împingă puternic ambii
luxaţ ii apare o deformare în treaptă de umeri înainte (fig. 482).
scară prin ascensiunea extremită ţi i ex
terne a claviculei. Această deformare se
reduce prin apă sare pe claviculă şi rea
pare în urma lă să i ricompresiunii. Aces
ta este semnul clasic "al clapei de pian".
3. In luxaţ iile de tip III, IV ş i V
clavicula poate să fie ascensionată cu 1
2 cm.
Diagnosticul pozitiv este uş or de
stabilit pe baza datelor clinice dar este
necesar un diagnostic diferenţ ial care
trebuie fă cut cu fractura extremită ţi i
externe a claviculei sau cu contuzia de
umă .r Pentru elucidare este obligatoriu
un examen radiologie din mai multe
poziţ ii.
1. Imaginea radiografică de faţ ă .
Dacă este efectuată prin acelaşi
procedeu de expunere ca pentru luxaţ ia Fig. 482 Imaginea umă rului proiectat
glenohumerală duce la o imagine greu înainte
de interpretat. întrucât unghiul inferior
al articulaţ iei acromioclaviculare se Articulaţ ia acromioclaviculară a
suprapune peste acromion pentru o umă rului normal îşi menţ ine integritatea
imagine corespunză toare este necesară o în timp ce articulaţ ia afectată va fi cu
înclinare a tubului Rx cu 15° în sus. acromionul plasat inferior şi posterior
sub capă tul distal al claviculei.
Traumatologie osteoarticulară 327
4. Imaginea radiologică în po faţă de umă rul normal sau o diferenţă de
ziţ ie forţ ată ("de stres"). Această ima 5 mm sunt indicii clare pentru o leziune
gine este necesară pentru a deosebi o a ligamentelor coracoclaviculare.
leziune de tip II (subluxaţ ie) de una de
tip III (luxaţ ie). Complicaţ ii
Ea trebuie să cuprindă radiografia
ambilor umeri şi va fi efectuată când 1. Complicaţ iile recente locale:
suspectăm o luxaţ ie acromioclaviculară. a. asocierea de leziuni ale meniscului
Ea traduce în practică leziunile ligamen ceea ce va duce în timp la leziuni dege
telor coracoclaviculare. nerative articulare şi instalarea artrozei
Pentru a efectua această radiografie acromioclaviculare;
bolnavul va fi aş ezat în ortostatism cu b. asocierea cu fracturi de vecină tate
braţ ele lă sate liber pe lângă corp cu o (col humerai, glenă, cap humerai etc.).
greutate de 5 kg suspendată bilateral de
gâtul mâinii (fig. 483). 2. Complicaţ iile locale tardive
sunt cele mai frecvente şi constau în:
a. luxaţ i sau subluxaţ i vechi;
b. redori articulare acromioclavicu
lare;
c. periartrita scapulohumerală.
Tratament
Uneori se poate asocia o dezinserţ ie fi reluate treptat. Revenirea la muncă fi
parţ ială a deltoidului şi trapezului de pe zică grea se va face după 810 să ptă
claviculă cu creş terea durerii şi discom mâni.
fortului.
Pentru tratament, se utilizează de 3. în leziunile de tipul III este
rutină imobilizarea umă rului în eş arfă recomandat tratamentul chirurgical prin
pentru 1014 zile. fixare temporară acromioclaviculară
După acest interval bolnavul este sau coracoclaviculară.
încurajat să şi mobilizeze umă rul uş or, Tratamentul ortopedic este efectuat
să înceapă activită ţ e il zilnice curente şi numai în anumite circumstanţe şi constă
să nu efectueze munci grele 68 să ptă în reducerea luxaţ iei şi imobilizare 68
mâni. să ptă mâni . Imobilizarea se poate face cu
în anumite condiţ i durerile persis bandaje adezive, bretele elastice, mulaje
tă, fapt ce sugerează deranjamentul de plastic. în total au fost descrise peste
articulaţ iei acromioclaviculare. Aceasta 35 de forme de imobilizare.
se datorează rupturii capsulei, resturilor Dacă sunt utilizate benzile adezive,
de ligament, cartilaj sau menise articular bretelele elastice (fig. 484), mulajele din
rupt şi migrat în articulaţ ie. plastic, ele trebuie să exercite o presiune
Pentru un diagnostic corect se continuă pe suprafaţa superioară a
impune efectuarea unei artrografii sau a claviculei distale, pentru a permite vin
unei endoscopii. în ultima instanţă poate decarea ligamentelor.
fi necesară o intervenţ ie chirurgicală
care cuprinde: debridare, meniscecto
mie, eliminarea resturilor capsulare
intraarticulare.
Dacă bolnavul va supune ulterior
umă rul la muncă grea poate să prezinte
în timp o artroză dureroasă.
în caz de artroză dureroasă când
tratamentul conservator prin infiltraţ i
locale cu glucocorticoizi sintetici, anti
inflamatoare, că ldură umedă locală nu
dă rezultate, se recomandă excizia cla
viculei externe dar nu mai mult de 2,5 Fig. 484 Imobilizare cu bretele elastice
cm pentru a nu leza ligamentele coraco
claviculare. Dezavantajul acestor metode cons
După operaţ ie braţ ul va fi imobi tă în: leziuni tegumentare;
lizat în eş arfa, iar activită ţ e
il zilnice vor compresiuni axilare;
Traumatologie osteoarticulară 329
cepsului (fig. 490), cu fascia lata, te 4. în leziuni de tipul IV, V ş i VI
gument, materiale sintetice din dacron; este indicat de asemenea tratamentul
fixare coracoclaviculară cu un ş urub chirurgical.
procedeu Bosworth (fig. 491), sau cu fir
de sutură neresorbabil (fig. 492);
transferul dinamic al musculaturii 4.1.2.2. Luxatia sterno
9
Clasificare Simptomatologie
în funcţ ie de sensul deplasă rii cla în toate tipurile de luxaţ i avem du
viculei faţă de manubriul sternal sau rere şi impotenţă funcţ ională relativă a
descris trei tipuri de luxaţ ie sternocla umă rului.
viculară: La inspecţ ie se descrie atitudinea
a. Luxaţ ia presternală (anterioară) umilă a lui Desault, însoţ ită de deforma
(fig. 494); rea regiunii sternoclaviculare şi proemi
b. Luxaţ ia retrosternal (posterioară) nenţa osoasă a claviculei interne în
(fig. 495); luxaţ ia presternală şi suprasteraală sau
c. Luxaţ ia suprasternal (superioară) existenţa unei depresiuni în luxaţ ia re
(fig. 496).' trosternală. Ca leziuni asociate, menţ io
năm fractura extremită ţi i interne a cla
viculei, fractura manubriului sternal,
fractura de acromiom, fracturi costale şi
luxaţ ia acromioclaviculară.
Examenul radiografie pe incidenţa
de faţă relevă asimetria de poziţ ie a ex
tremită ţi iinterne a claviculei şi suprapu
Fig. 494 Luxaţ ie presternală nerea parţ ială peste manubriul sternal.
După Gorun N. Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială Foarte utilă este şi radiografia de profil
sau tomografia computerizată.
Tratament
Tratamentul constă în reducerea
luxaţ iei prin compresiune cu policele pe
extremitatea internă a claviculei (luxaţ ia
presternală şi suprasternală) asociată cu
Fig. 495 Luxaţ ie retrosternal o tracţ iune pe umăr în afară, înapoi şi în
După Gorun N. Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială sus. în luxaţ ia retrosternală se încearcă
reducerea ortopedică prin tracţ iunea cla
viculei înainte prinsă între police şi in
dex. Având în vedere că menţ inerea re
ducerii este dificilă în momentul actual
se preferă reducerea chirurgicală şi
fixarea internă a luxaţ iei claviculei.
Fixarea transclaviculosternală (ar
Fig. 496 Luxaţ ie suprasternal
După Gorun N. Caiete de traumatologie trosinteza) se poate realiza cu :
osteoarticulară specială Broşe Kirschner (fig. 497 a, b);
Traumatologie osteoarticulară
333
4.1.2.3. Luxaţ a
i scapulo
humerală
Simptomatologie
Durerea şi impotenţa funcţ ională Fig. 503 Luxaţ ie scapulohumerală
sunt semnele subiective caracteristice subglenoidiană
tuturor luxaţ iilor scapulohumerale
recente.
Complicaţ ii
Evoluţ ia şi se trage constant şi susţ inut în ax şi
Luxaţ ia recentă redusă imediat nu uş oară adducţ ie până când se simte un
dă complicaţ ii, funcţ ia umă rului fiind re declic datorat trecerii capului humeral
cuperată în aproximativ 34 să ptă mâni . peste marginea glenei.
Luxaţ iile reduse intempestiv cu imobili
ză ir de scurtă durată pot duce la recidivă.
Tratament
Reducerea luxaţ iei trebuie fă cută
de urgenţă la o dată cât mai apropiată de
accident. Reducerea se va face numai
după cunoaş terea formei anatomocli
nice, stabilită şi printrun examen radio
grafie. Reducerea se va face în anestezie Fig. 509 Metoda lui Hipocrat de reducere
locală cu xilină 1%, prin injectarea a 20 a luxaţ iei scapulo humerale
ml în cavitatea articulară.
2. Metoda lui Kocher. Este indi
Ne vom da seama de introducerea
cată numai în formele extra şi subcora
anestezicului în cavitatea articulară dacă
coidiene ale luxaţ iilor anterointerne şi
la aspiraţ ie va reveni sânge în seringă.
numai în cazuri recente. Bolnavul va fi
Acul de puncţ ie se va introduce la 1 cm
aş ezat în decubit dorsal sau în ş ezut pe
sub acromion perpendicular pe deltoid.
masa de consultaţ ie. Metoda se desfă
După o aş teptare de 1015 minute ş oară în patru timpi (fig. 510).
de la anestezie se poate face reducerea.
Reducerea se poate face de aseme
nea şi în anestezie generală care oferă un
confort mă rit şi o relaxare musculară
bună.
în timpul I se prinde cu o mână rotaţ ie externă, sau chiar elevaţ ie (110
regiunea radiocarpiană şi se face flexia 120°). Ajutorul împinge cu blândeţe
cotului bolnavului la 90°, iar cu cealaltă capul humeral din axilă spre cavitatea
mână se prinde cotul flectat şi se face glenoidă. Se pot asocia manevre de
adducţ ia braţ ului. rotaţ ie internă şi externă.
în timpul al doilea se face rotaţ ia
externă până când antebraţ ul ajunge in
plan frontal.
în timpul al treilea se face anteduc
ţ ia braţ ului prin ducerea lui înainte.
în timpul patru se face rotaţ ia inter
nă a braţ ului ducând mâna afectată pe
umă rul opus.
Fiecare timp se face gradat, o aten
ţ ie deosebită fiind acordată rotaţ iei ex
terne din timpul al IIlea deoarece se
poate produce o fractură spiroidă a diafi
zei humerale sau o fractură a colului Fig. 511 Metoda lui Von Artl
humeral chirurgical.
3. Metoda Von Artl. Se face cu Când capul humeral se mobilizează
bolnavul aş ezat pe un scaun cu spă tar şi ajunge în plan sagital, braţ ul este dus
(fig. 511) înalt, a că rui margine capito treptat în rotaţ ie internă, adducţ ie şi
nată sprijină axila. Se practică o tracţ iu antepulsie, moment în care se produce
ne în jos a braţ ului apă sând pe cotul un clic caracteristic reducerii luxaţ iei.
flectat 1015 minute până când contrac
tura musculară cedează.
3 }
în continuare se va exercita o miş
care de rotaţ ie externă a antebraţ ului de
aproximativ 10°12° care va conduce la
reducerea luxaţ iei.
4. Metoda lui Mothes ş i Milch.
Se face de că tre trei persoane cu bolna
vul aş ezat în decubit dorsal (fig. 512).
Unul din ajutoare va asigura contra
extensia cu o chingă aplicată în axilă la
ră dă cin a braţ ului. Operatorul prinde Fig. 512 Metoda lui Mothes ş iMilch de
reducere a luxaţ iei scapulo humerale
pumnul şi efectuează o tracţ iune axială (după N. Gorun Caiete de traumatologie
progresivă, braţ ul fiind în abducţ ie şi osteoarticulară specială Umă
: rul)
Traumatologie osteoarticulară 341
O luxaţ ie de umăr este considerată 6. hiperlaxitatea sau ruptura capsulei
veche la aproximativ patru să ptă mân i de articulare;
la accident. în aceste cazuri in urma unei 7. fractura marginii anterioare a glenei
tentative de reducere prin manevre co Simptomatologia este asemă nă toar e
rect efectuate şi în anestezie generală, cu a luxaţ iei recente de umă ,r cu deose
după o prealabilă mobilizare a umă rului, bire că durerea este mai redusă, iar acci
luxaţ ia nu se mai reduce. dentul cauzator este mai puţ in important.
Luxaţ ia redusă pe cale chirurgicală Prognosticul funcţ ional este rezer
este imobilizată apoi în bandaj toracic vat bolnavul ajungând să nu mai poată
Desault timp de 34 să ptă mâni . face nicio miş care de teama unor reci
Are urmă ir grave cu limitarea mar dive.
cată a funcţ iei articulare, ceea ce necesi Pentru elucidarea diagnosticului
tă o terapie funcţ ională îndelungată. sunt necesare trei radiografii:
La persoane în vârstă, tarate, se 1. de faţ ă cu braţ ul în rotaţ ie internă
preferă abţ inerea de la un tratament pentru evidenţ ierea defectului Hill
chirurgical având în vedere că este greu Sachs;
suportat iar miş că ril e umă rului pot fi în 2. de faţ ă în rotaţ ie externă ;
parte suplinite prin articulaţ iile acromio 3. axilară pentru evidenţ ierea anoma
claviculare, sternoclaviculare şi spaţ iul liilor glenei.
de alunecare interscapulotoracic.
Luxaţ iile recidivante sau habituale Tratament
ale umă rului sunt destul de frecvente şi Este numai chirurgical şi are drept
apar mai ales la tineri care fac eforturi scop să înlă ture modifică rile anatomice
fizice şi sport. Dintre factorii incriminaţi descrise sau să creeze un obstacol în ca
în producerea acestor luxaţ i amintim: le capului humeral. Intervenţ iile chi
1. defectul HillSachs care constă într rurgicale se fac pe capsulă, musculatură
o depresiune pe partea posterioară a şi pe schelet.
capului humeral produsă de marginea
anterioară a glenei în cursul luxaţ iilor 1. Operaţ iile pe capsulă:
precedente (fig. 507); a. cea mai veche este capsulorafia. Ea
2. cavitatea glenoidă mai puţ in adân urmă reşe t să facă să dispară punga cap
că; sulară în care se luxează capul humeral
3. deformaţ ia congenitală "în toporaş" sau să întă rească partea anterioară a cap
a capului humeral; sulei;
4. dezechilibrul neuromuscular dintre b. reinserţ ia capsulei pe omoplat (ope
rotatorii externi şi interni; raţ ia Dalitala);
5. decolarea bureletului glenoidian care c. reinserţ ia cadrului glenoidian pe
reprezintă 80% din cazuri după Bankart; marginea glenei (operaţ ia Bankart).
Traumatologie osteoarticulară
343
2. Operaţ iile pe musculatură: divelor poate apare şi după aceste inter
a. procedeele de mioplastie a subsca venţ i chirurgicale.
pularului preconizate de MattyMag
nuson şi PuttiPlatt. Instabilită ţ e il articulare
Procedeul MattyMagnuson cons glenohumerale.
tă în dezinserţ ia subscapularului de pe Pacienţ i cu instabilitate glenohu
mica tuberozitate şi reinserţ ia lui pe merală pot fi clasificaţi în urmă toarele
marginea laterală a culisei bicipitale. două grupe mari:
Procedeul este bun, însă duce la o limi
tare a miş că rilo
r de rotaţ ie externă ale 1. prima grupă, cuprinde pacien
braţ ului; ţi cu traumatisme în antecedente, cu o
b. suspendarea capului humeral cu aju instabilitate unidirecţ ională. Aceasta
torul tendonului lungii porţ iuni a bicep prezintă de regulă o ruptură a ligamen
sului (operaţ ia Nicola). telor glenohumerale, la inserţ ia lor pe
glenă precum şi a labrumului glenoidian.
3. Operaţ iile pe schelet: caută să Dezinserţ ia labrumului glenoidian
creeze un obstacol osos în calea capului este cunoscută sub numele de leziune
humeral. Amintim câteva dintre ele: Bankart. în aceste situaţ i este necesară
a. operaţ ia Oudard I de alungire a cora intervenţ ia chirurgicală pentru a obţ ine
coidei cu un grefon osos; stabilitatea.
b. operaţ ia Oudard II de alungire a co Pentru a putea clasifica aceste lezi
racoidei prin dedublarea ei longitudi uni se poate utiliza schema TUBS (după
nală; Matsen):
c. operaţ ia Wilmoth Lenormant cons • trauma;
tă în aş ezarea unui grefon osos în gro • unidirecţ ional;
simea coracobrahialului; • Bankart lesion;
d. operaţ ia Eden Hybinette constă în • surgery usually necessary.
înfigerea unui grefon osos în marginea De regulă pacientul este un tânăr
anterioară a glenei; schior de aproximativ 17 ani la care ins
e. operaţ ia Latarget constă în secţ io tabilitatea a debutat printro că dere pe
narea vârfului coracoidei împreună cu braţ ul fixat în abducţ ie şi rotaţ ie externă.
muş chii ataş aţi de ea şi fixarea ei la mar
ginea anterioară a glenei cu un ş urub. 2 . a doua grupă cuprinde paci
După operaţ ie, braţ ul va fi imobi enţi care nu au în antecedente nici un fel
lizat întrun bandaj toracic Desault patru de traumatism, deci cu instabilitate atra
să ptă mâni , după care bolnavul va începe umatică. Ei sunt predispuşi spre o insta
mobilizarea activă. Rezultatele funcţ io bilitate multidirecţ ională care poate fi
nale sunt bune în timp însă riscul reci bilaterală. Reabilitarea constă în primul
344 GHEORGHE TO M OAIA
rând în refacerea coafei rotatorilor. Dacă cum ar fi subluxaţ ia recidivantă a lungii
este necesară rezolvarea pe cale chirur porţ iuni a bicepsului.
gicală, laxitatea capsulei inferioare tre Istoricul stabileş et circumstanţ ele
buie tratată printro intervenţ ie pe capsu episodului de instabilitate, determinând
lă. activită ţ e
il care fac umă rul să se luxeze,
Formula pentru acest grup este poziţ ia umă rului în caz de luxaţ ie şi
AMBRI (după Matsen): metodele necesare pentru reducerea ei.
• atraumatic; De asemenea, se va stabili dacă
• multidirectional; aceste episoade sunt voluntare sau invo
• bilaterală; luntare, iar la examenul fizic se include
• reabilitation; o evaluare a stă rii deltoidului şi coafei
• inferior capsular shift. rotatorilor.
Laxitatea ligamentară generalizată
Pacientul tipic este un înotă tor de este determinată prin testarea hiper
15 ani a că rui umeri devin dureroş ,i iar extensiei cotului peste 50°, instabilită ţi i
la examinare gă sim o instabilitate multi patelare, creş terea extensibilită ţi i po
direcţ ională. Stabilirea unui diagnostic licelui peste 30°, instabilitatea gleno
corect este un prim pas în tratamentul humerală contralaterală, hiperextensia
instabilită ţ ilor glenohumerale. articulaţ iei metacarpofalangiene peste
Este necesar să determinăm pre 60°, flexia pumnului permiţ ând policelui
zenţa şi direcţ ia instabilită ţi i înaintea să devină paralel ori să atingă antebraţ ul.
iniţ ierii orică rui program de tratament, în cercetarea instabilită ţi i gleno
în schimb, stabilirea corectă a diagnosti humerale, de un real ajutor este faptul
cului de instabilitate anterioară sau pos dacă pacientul indică anumite manevre
terioară este dificilă dacă nu a fost rigu specifice care reproduc simptomatologia
ros documentată. caracteristică.
Cele mai multe probleme le pune în realizarea acestor teste este im
pacientul care se plânge de instabilitate portant ca pacientul să fie relaxat pe cât
repetată fă ăr a avea o luxaţ ie stabilă. în posibil pentru cercetarea stabilită ţi i
aceste situaţ i este important să exclu statice (capsulare) şi nu dinamice (mus
dem alte cauze ale episoadelor repetate culare).
de instabilitate glenohumerală cum ar fi: Testele pentru evidenţ ierea instabi
sindromul de impingement, leziuni lită ţ ilo
r articulare sunt:
parţ iale sau totale ale coafei rotatorilor,
afecţ iuni ale articulaţ iei acromioclavi 1. Testul aprehensiunii. Deter
culare, instabilitatea scapulei, corpi libe minarea subluxaţ iei anterioare se face cu
ri intraarticulari, leziuni degenerative pacientul ş ezând şi cu examinatorul în
articulare şi situaţ i mai puţ in frecvente spatele lui. Examinatorul ţ ine braţ ul în
Traumatologie osteoarticulară
345
abducţ ie 90° că ruia îi imprimă o rotaţ ie 3. Semnul sertarului posterior. A
externă iar cu cealaltă mână exercită o fost descris tot de Gerber şi Ganz. Se
presiune dinspre posterior spre anterior face cu bolnavul în decubit dorsal şi
la nivelul umă rului. examinatorul la capul patului.
Dacă pacientul resimte o deplasare Pentru umă rul stâng, examinatorul
a umă rului sau se contractă brusc de prinde cotul pacientului cu mâna stângă
teama apariţ iei deplasă rii şi durerii, şi duce braţ ul în abducţ ie de 90°.
testul este pozitiv. Mâna dreaptă cuprinde omoplatul
Pentru instabilitatea posterioară, cu indexul şi mediusul pe spina omopla
semnul aprehensiunii se execută cu pa tului şi degetul 5 în spatele capului
cientul tot în poziţ ie ş ezândă, braţ ul în humeral.
adducţ ie, cotul flectat la 90°, antebraţ ul Policele este pe partea externă a
orizontal. apofizei coracoide. Printro miş care
Braţ ul este dus în antepulsie şi rotat coordonată, braţ ul pacientului este dus
intern în timp ce capul humeral este în adducţ ie şi rotaţ ie internă în timp ce
împins cu cealaltă mână spre posterior. policele împinge înapoi capul humeral.
Subluxaţ ia posterioară determină durere Deplasarea posterioară a capului
şi instabilitate. este evidentă şi ea se reduce cu un dis
cret resort. Radiografia poate evidenţ ia
2. Semnul sertarului anterior. această deplasare posterioară a capului
Sertarul anterior, descris de Gerber şi humeral.
Ganz se execută cu pacientul în decubit
dorsal şi examinatorul la capul pacien 4. Testul pivotului (fulerum test).
tului. Pacientul este în supinaţ ie cu braţ ul
Examinatorul prinde braţ ul pacien abdus la 90°. Examinatorul plasează una
tului spre axilă şi îl ţ ine în abducţ ie de din mâini pe masa de examinare sub
90°. Mâna stângă a examinatorului cu articulaţ ia glenohumerală acţ ionând ca
prinde omoplatul pe care îl fixează cu un pivot.
degetele 2 şi 3 pe spină şi cu policele pe Braţ ul este abdus uş or şi progresiv,
coracoidă. extins şi rotat extern peste acest pivot.
Mâna dreaptă imprimă braţ ului o Pacientul cu instabilitate anterioară va
miş care înainte. Se percepe o mobilitate prezenta o anumită teamă la această
care nu apare la umă rul contralateral. manevră.
Această deplasare anterioară poate
fi evidenţ iată şi radiografie. Testul e 5. Testul manivelei (crank test).
similar cu manevra Lanchman la nivelul Pacientul stă cu spatele că tre examinator
genunchiului. cu braţ ul poziţ ionat în abducţ ie la 90° şi
rotaţ ie externă. Examinatorul trage îna
346 GHEORGHE TO M OAIA
poi de radiocarp cu o mâna în timp ce Pacientul este ţ inut de pumn şi
stabilizează posterior umă rul cu cealaltă invitat să facă gestul lansă rii mingii, gest
mână. Pacientul cu instabilitate anteri la care examinatorul se opune. Pacientul
oară va deveni anxios la această mane resimte durerea sa obiş nuită.
vră.
9. Testul împingerii ş i tragerii
6. Sulcus test. Pacientul stă în (push puii test). Pacientul este în
picioare cu braţ ul relaxat de aceeaşi supinaţ ie cu umă rul în afara mesei de
parte. Examinatorul trage braţ ul în jos consultaţ ie. Braţ ul este în abducţ ie 90° şi
de articulaţ ia radiocarpiană. Instabilita flexie 30°. Examinatorul trage în sus de
tea inferioară este demonstrată dacă radiocarp cu o mână, iar cu cealaltă
apare o depresiune anterior şi lateral de mână trage în jos braţ ul.
acromion. Testul este pozitiv în caz de La un umăr normal cu pacientul
instabilitate multidirecţ ională. relaxat se va permite un procent de
translaţ ie posterioară de 50 %. Un grad
7. Jerk test. Pacientul este în ş e mai mare de translaţ ie sau reproducerea
zut cu braţ ul în rotaţ ie internă şi simptomatologiei pacientului sugerează
abducţ ie 90°. Examinatorul prinde cu o instabilitate posterioară.
putere cotul flectat şi împinge humeru
sul spre glenă. 10. Testul resortului dinamic
în timp ce axul longitudinal al hu anterior al umă rului. A fost descris de
merusului este menţ inut, braţ ul este Lerat şi colab., se realizează cu pacientul
deplasat orizontal peste cap. în caz de în decubit dorsal cu braţ ul în abducţ ie de
instabilitate posterioară acest test produ 6080° şi antepulsie de 45°.
ce o smucitură în timp ce capul humeral Pentru examenul umă rului stâng,
alunecă în afara marginii posterioare a examinatorul prinde cu mâna dreaptă bra
glenei. ţ ul, iar cu mâna stângă antebraţ ul aproape
de cotul flectat la 90°. Examinatorul
8. Testul aruncă torului. Este un imprimă braţ ului o miş care spre glenă în
test activ de aprehensiune. El este util axul humerusului şi o împingere înainte.
dacă testul de aprehensiune este îndo Subluxaţ ia capului humeral este
ielnic. Pacientul este în decubit dorsal cu perceptibilă sub forma unui resort: resort
umă rul la marginea mesei şi în abducţ ie de ieş ire. Relaxarea presiunii permite
de 80° 100°, retroversie 20° şi rotaţ ie reducerea subluxaţ iei care se traduce
externă. printrun resort de reintrare.
Umă rul este în poziţ ia jucă torului
de handbal chiar înainte de a arunca 11. Testul lui Neer. Neer descrie
mingea. un test care pune în evidenţă instabi
Traumatologie osteoarticulară
347
litatea anterioară prin rotaţ ia externă a cular al cotului iar ligamentele puternice
braţ ului. Această miş care determină adiacente împiedică în bună mă sură
durerea în cazul instabilită ţi i anterioare. luxaţ iile.
In plus, rotaţ ia externă poate fi mai Mecanism de producere
amplă de partea afectată. Luxaţ iile de cot se produc prin
Instabilitatea multidirecţ ională este că dere pe mână cu antebraţ ul în extensie
destul de frecventă. De aceea toate şi supinaţ ie. Se produc în special la
direcţ iile de instabilitate sunt examinate tineri la care există o hiperlaxitate anor
de rutină chiar şi la pacienţi cu luxaţ ie mală a capsulei sau o dezvoltare insufi
recidivantă clară. cientă a coronoidei şi olecranului care
Examenul radiografie ne ajută în sunt denumite şi „apofize frenatoare".
confirmarea direcţ iei instabilită ţi i gleno
humerale. Imaginile scapulară AP şi Clasificare
axilară pot releva fracturi sau rotunjirea După direcţ ia în care se deplasează
marginilor glenei. oasele antebraţ ului luxaţ iile de cot pot fi:
Aceş it pacienţi pot prezenta defecte
posterolaterale ale capului humeral I. Convergente când ambele
asociate cu instabilitate glenohumerală oase, radiusul şi ulna, se deplasează în
anterioară sau defecte anteromediale aceeaşi direcţ ie.
asociate cu instabilitate posterioară. Acestea la rândul lor pot fi:
1. posterioare (fig. 515);
2. posterolaterale;
4.1.2.4. Luxatia
»
cotului 3. posteromediale;
4. laterale (fig. 516);
Este definită ca o deplasare perma 5. mediale (fig. 517);
nentă a extremită ţ ilo r oaselor antebra 6. anterioare (fig. 518);
ţ ului în raport cu humerusul în articu
laţ ia cotului. Cotul realizează miş carea
de flexie extensie în articulaţ ia humero
ulnară şi de rotaţ ie (pronaţ iesupinaţ ie
)
în articulaţ ia radioulnară.
Articulaţ ia humeroulnară este cea
mai importantă fiind o trohleartroză
extrem de strânsă care asigură miş carea
de flexie extensie a cotului pe un arc de
140145°.
Capsula articulară înveleş et toate Fig. 515 Luxaţ ie posterioară de cot
cele trei articulaţ i din complexul arti convergentă
348 GHEORGHE TO M OAIA
tricepsul brahial depă ş in d posterior pla In toate formele de luxatii se va
nul paletei humerale. cerceta starea circulaţ iei şi leziunile
La palpare anterior se simte proe nervoase prin studiul sensibilită ţ , ii cu
minenţa transversală a trohleei, iar pos lorii tegumentelor şi pulsului la radială.
terior se simte olecranul ascensionat şi Examenul radiografie (fig. 520) de
capul radial care execută miş căi r de faţă şi profil este absolut obligatoriu şi
supinaţ ie şi pronaţ ie. va pune în evidenţă tipul de luxaţ ie şi
Vârful olecranului este situat dea eventualele fracturi asociate.
supra liniei lui Malgaigne, iar triunghiul Diagnosticul diferenţ ial trebuie
lui Nelaton este inversat. fă cut cu fractura paletei humerale în care
Miş că rile active ale cotului sunt se menţ in raporturile normale între epi
imposibile, mâna ră mânând în supinaţ ie trohlee, epicondil şi vârful olecranului,
din cauza tensiunii bicepsului brahial. iar triunghiul lui Nelaton şi linia lui
Miş că rile pasive de pronaţ ie şi su Malgaigne nu sunt modificate.
pinaţ ie nu sunt limitate, dar sunt De asemenea, în fracturile paletei
dureroase, iar antebraţ ul prezintă miş căi r humerale putem întâlni crepitaţ iile osoa
anormale de lateralitate. Se constată de se şi miş că rile de lateralitate ale cotului.
asemenea o rezistenţă elastică (dacă se
încearcă să se mă rească flexia ante
braţ ului aceasta este dureroasă, iar ante
braţ ul revine în poziţ ie normală .)
In luxaţ ia posterointernă antebra
ţ ul este în supinaţ ie iar condilul şi
epicondilul humeral proemină la partea
externă a cotului.
In luxaţ ia posteroexternă ante Fig. 520 Luxaţ ie posterioară de cot
braţ ul se află în pronaţ ie, iar trohleea şi
epitrohleea proemină în partea internă a
cotului.
2. Luxaţ ai anterioară
In luxaţ ia anterioară cotul se gă
seş et în flexie şi se asociază adesea cu
fractura olecranului. Deformarea cotului
este accentuată, impotenţa funcţ ională
este totală, iar olecranul nu se mai pal
pează posterior. în partea posterioară
este proeminentă paleta humerală.
Fig. 521 Luxaţ ie posterioară de cot
asociată cu fractura coronoidei
350 GHEORGHE TO M OAIA
Tratament
Ca şi în alte luxaţ ii, cotul trebuie
redus cât mai repede după leziune pentru
ameliorarea durerii şi pentru prevenirea
tulbură rilor circulatorii şi a leziunilor
cartilajului articular.
Primul pas în tratament este evalu Fig. 522 Reducerea tuxaţ iei
area statusului neurologic şi vascular al posterioare de cot
extremită ţi i care ne poate indica nece
sitatea unei reduceri de urgenţă sau dacă Dacă reducerea se face tardiv la 23
aceasta trebuie efectuată pe cale chirur să ptă mâni, va fi posibilă numai pe cale
gicală când axul neurovascular al bra chirurgicală. După reducere, braţ ul este ex
ţ ului este lezat. tins pentru a determina stabilitatea cotului.
Traumatologie osteoarticulară 351
a articulaţ iei şi care au drept scop reali metacaipian, iar în tipul III aspectul este
zarea unei mai bune congruenţe între de deformare în baionetă.
suprafeţ ele articulare.
Clasificare
în funcţ ie de deplasarea falangei şi
poziţ ia sesamoizilor avem trei forme de
luxaţ i metacarpofalangiene ale policelui:
1. Luxaţ ia incompletă . Falanga
proximală a policelui este deplasată dor
sal (fig. 525) în vecină tatea capă tului
metacarpianului I iar chinga sesamoidă
este situată pe capul acestuia.
2. Luxaţ ia completă . Falanga pro
ximală a policelui este situată perpendi
Fig. 525 Luxaţ iile metacarpofalangiene
cular (fig. 525) pe capul metacarpianului ale policelui: 1 incompletă , 2 completă ,
I. Chinga sesamoidă este localizată pe 3 complexă
faţa dorsală a metacarpianului.
3. Luxaţ ia complexă . Falanga
proximală este situată paralel cu meta Tratament
carpianul I (fig. 525) dând un aspect Reducerea se face în anestezie
clinic de baionetă. Chinga sesamoidă se locală, fă când ca falanga proximală să
ră suceşe t şi se interpune între capul treacă succesiv prin cele trei forme, dacă
metacarpianului şi prima falangă. ne aflăm în faţa unei luxaţ i complexe.
Simptomatologie In primul moment, luxaţ ia com
In toate cele 3 tipuri vom avea plexă se transformă întro luxaţ ie com
durere şi impotenţă funcţ ională. în tipul pletă prin aş ezarea policelului în unghi
I policele deplasat posterior face un drept pe faţa dorsală a metacarpianului I.
unghi obtuz cu metacarpianul I, în tipul In continuare luxaţ ia completă se
II policele este situat perpendicular pe va transforma în subluxaţ ie şi apoi se
354 GHEORGHE TO M OAIA
reduce prin tracţ iune în jos de prima Luxaţ iile ş oldului trebuie să fie
falangă. în acest timp sesamoizii îşi considerate traumatisme grave deoarece
reiau poziţ ia lor anatomică. forţa necesară producerii lor este consi
După reducere se aplică o imobili derabilă. în plus, ele se pot asocia cu
zare în atelă gipsată antebrahiopalmară fracturi ale cavită ţi i cotiloide şi fracturi
de police pentru două să ptă mâni . ale femurului proximal, precum şi cu le
în cazuri rare, în urma manevrelor ziuni grave ale pă rţ ilo r moi periarti
terapeutice incomplete se rupe chinga culare.
sesamoidă şi reducerea nu mai reuş eş , te Fragmentele osoase sau cartilagi
fiind necesară o repunere chirurgicală, noase care ră mân în spaţ iul articular du
în acest fel se ridică obstacolul dintre pă reducere pot conduce la incongruenţă
capetele articulare şi apoi luxaţ ia se articulară şi leziuni degenerative.
reduce cu uş urinţ . ă Frecvenţa mare cu care sunt omise
în traumatismele severe ale bazinului
Dacă bolnavul se prezintă tardiv,
justifică efectuarea unei radiografii de
când reducerea nu mai poate fi efectu
rutină a ş oldului în astfel de situaţ ii.
ată, se poate practica o rezecţ ie a bazei
Luxaţ iile şi fracturile luxaţ i ale ş oldului
metacarpianului I având în vedere re
pot fi omise şi în fracturile diafizei fe
fracţ iile capsuloligamentare şi muscula
murale care maschează deformarea
re extinse, cu rezultate slabe.
regiunii impunânduse şi aici radiografia
ş oldului.
Luxaţ iile şi fracturileluxaţ i ale
4.1.3. LUXAŢ IIL E MEMBRULUI ş oldului sunt urgenţe ortopedice, de ace
INFERIOR ea trebuie examinate cu grijă şi trebuie
inclusă în evaluarea lor şi o tomografie
computerizată.
4.1.3.1. Luxaţ a i ş oldulu i în tratament trebuie luată în consi
Luxaţ ia ş oldului este definită ca o derare şi vascularizaţ ia precară a capului
pierdere permanentă a raporturilor femural, cu consecinţe ulterioare precum
normale dintre capul femural şi cavitatea şi faptul că luxaţ ia capului femural poate
cotiloidă. exercita o compresiune pe nervul sciatic
Anatomic, articulaţ ia coxofemurală (fig. 526).
este de tip sferoidal, cu trei axe de miş
care: flexieextensie, abducţ ieadducţ e i şi Mecanism de producere
rotaţ ie internă rotaţ ie externă. Este de regulă indirect, aşa cum se
Spre deosebire de articulaţ ia umă întâmplă în accidentele de circulaţ ie,
rului este mult mai stabilă, datorită con când forţa cauzatoare acţ ionează în axul
figuraţ iei extremită ţ ilo r osoase şi a fac coapsei forţ ând capul femural să se lu
torilor capsuloligamentari şi musculari. xeze posterior.
Traumatologie osteoarticulară
355
Clasificare
In funcţ ie de deplasarea capului
femural şi de menţ inerea integrită ţi i
ligamentului iliofemural al lui Bertin,
avem două tipuri de luxaţ i (Denischi):
Fig. 526 Compresiunea nervului sciatic I. Luxaţ i tipice. Când ligamentul
în iuxaţ ia posterioară de ş old
iliofemural al lui Bertin este pă strat.
După Rockwood A.C., Green D. Fractures in
adults Cuprind urmă toarele forme:
/. Luxaţ ii anterioare'.
Dacă în momentul acţ iunii trauma a. înaltă (pubiană) capul femural
tismului coapsa se află în abducţ ie este situat înaintea ramurii orizontale a
accentuată, capul femural se luxează pubelui (fig. 527);
anterior iar dacă coapsa este în adducţ ie
capul femural se luxează posterior.
In general flexia coapsei acompa
niată de o rotaţ ie internă şi adducţ ie va
conduce la luxaţ i posterioare iar flexia
coapsei combinată cu abducţ ia şi rotaţ ia
externă va conduce la luxaţ i anterioare.
Capul femural nu va pă răi s cavi
tatea cotiloidă decât după ce rupe liga
mentul rotund sau detaş ează un frag
ment osos fracturat din cap sau cotii.
După ruperea ligamentului rotund, capul
femural va destinde capsula, creând o
breşă în partea sa inferioară, unde re
zistenţa este mai scă zută. Fig. 527 Luxaţ ia coxo femurală pubiană
In continuare, în funcţ ie de integri
tatea ligamentului iliofemural al lui b. joasă (obturatoare) capul femural
Bertin şi de contractura musculară adia este situat înaintea gă urii obturatoare
centă, capul femural se va deplasa poste (fig. 528);
356 GHEORGHE TO M OAIA
Leziunile nervului sciatic se obser lui femural şi existenţa unei fracturi aso
vă în 1040% (fig. 526) din cazuri iar ciate.
leziunile ligamentare ale genunchiului Pentru evaluarea fracturilor acetabu
pot fi şi ele prezente. Dacă se adaugă o lare este necesară o imagine oblică cu
fractură a diafizei femurale, luxaţ ia capul femural rotat înă untru 15° de par
poate fi omisă datorită lipsei adducţ iei şi tea afectată (fig. 547). Ulterior este nece
rotaţ iei interne. sară o imagine de profil pentru a observa
în luxaţ ia posterioară înaltă sau poziţ ia fragmentelor osoase fracturate.
iliacă, membrul inferior este în uş oară
flexie, adducţ ie şi rotaţ ie internă (fig.
529). Capul femural se palpează în fosa
iliacă externă, scurtarea membrului infe
rior atinge 67 cm, iar marele trohanter
este deasupra liniei NelatonRoser. Miş
că rile de abducţ ie şi rotaţ ie externă ale
coapsei sunt imposibile.
In luxaţ ia posterioară joasă sau
ischiadică (fig. 530), membrul inferior
este în flexie accentuată, rotaţ ie internă
şi adducţ ie. Genunchiul atinge coapsa
opusă iar miş că ril e de abducţ ie şi rotaţ ie
Fig. 547 Incidenţ a radiografică pentru
externă sunt imposibile. evidenţ ierea fracturilor acetabulare
Capul femural se palpează deasu După RockwoodA.C., Green D. Fracturesin adults
pra ischionului, scurtarea membrului
poate atinge 35 cm, care se pune în în aprecierea unei imagini radio
evidenţă flectând şi coapsa opusă pe ba logice vom avea în vedere şi urmă toa
zin. Această descriere clasică a luxaţ iilor rele elemente:
traumatice tipice nu mai este întâlnită în 1. capul femural luxat şi eventual o
luxaţ iile atipice, întrucât poziţ ia mem fractură asociată a acestuia;
brelor nu mai urmează deplasarea cu 2. acetabulul pentru evaluarea mă rimii
noscută fiind adesea asociate protruzii şi deplasarea fragmentelor fracturate;
sau fracturi acetabulare. 3. colul femural pentru eventualele
Pentru elucidarea tipului de luxaţ ie fracturi care se pot deplasa în cursul re
şi a leziunilor asociate, este obligatorie o ducerii.
radiografie de faţă a bazinului care tre Tomografia computerizată este de
buie completată cu incidenţ ele 3/4 pos asemenea utilă în astfel de situaţ ii, pen
teroexterne şi mai ales 3/4 posteroin tru a evidenţ ia micile fragmente detaş ate
terne, pentru a preciza deplasarea capu din capul femural.
362 GHEORGHE TO M OAIA
3. Metoda lui Bigelow. Bolnavul întrucât această tehnică necesită o forţă
este poziţ ionat pe masa de consultaţ ie în mai puternică, poate produce leziuni ale
decubit dorsal (fig. 552). Un asistent va pă rţ ilor moi sau fracturi şi de aceea
stabiliza bolnavul prin compresiune cu trebuie efectuată cu atenţ ie.
ambele mâini pe spinele iliace. Pentru evaluarea fracturilor aceta
bulare, în imaginea radiologică AP
bolnavul va fi poziţ ionat cu coapsa afec
tată în uş oară rotaţ ie internă de 15° pen
tru a evita suprapunerea capului femural
peste cavitatea cotiloidă (fig. 547).
După reducere, se va aplica o trac
ţ iune continuă supracondiliană pentru
confortul bolnavului, evitarea compre
siunii pe capul femural şi vindecarea
capsulei şi a pă rţ ilor moi lezate.
Tracţ iunea trebuie să evite insta
larea ş oldului în flexie, rotaţ ie internă şi
adducţ ie. Tracţ iunea trebuie menţ inută
Fig. 552 Metoda lui Bigelow pentru
reducerea luxaţ iei posterioare coxo
până ce ş oldul este lipsit de durere şi are
femurale o mobilitate bună, de regulă 3 să ptă
După RockwoodA.C., Green D. Fractures in adults mâni.
Imobilizarea în aparat gipsat este
Pentru reducere, operatorul prinde contraindicată, deoarece împiedică
membrul afectat la nivelul gleznei cu o mobilizarea rapidă, necesară nutriţ iei
mână, în timp ce plasează antebraţ ul ce cartilajului articular.
lă lalt sub genunchiul flectat, cu care Perioada de timp în care bolnavul
aplică tracţ iunea coapsei în direcţ ia nu se poate sprijini pe picior este de
diformită ţ . ii aproximativ 3 luni de la accident.
în continuare se va face tracţ iunea, Referitor la tipurile de luxaţ ie aso
adducţ ia, rotaţ ia internă a coapsei şi fle ciate cu fracturi, tratamentul este diferit
xia ş oldului la 90°. Aceasta relaxează în funcţ ie de stabilitatea reducerii şi
ligamentul în "Y" şi permite chirurgului mă rimea fragmentelor fracturate.
să aducă capul femural sub marginea Dacă se indică reducerea deschisă,
posteroinferioară a acetabulului. aceasta trebuie realizată în primele 12
în timp ce tracţ iunea este menţ i 24 de ore de la accident.
nută, capul femural îşi va relua locul în Ea trebuie să asigure acurateţ ea
cavitatea glenoidă prin miş căi r de reducerii, refacerea stabilită ţi i articulare,
abducţ ie, rotaţ ie externă şi extensie. şi o congruenţă articulară bună prin fixa
366 GHEORGHE TO M OAIA
nea gambei este în extensie sau în se scurtat. Traumatismul cauzator acţ io
miflexie iar scurtarea membrului inferior nează din direcţ ie anteroposterioară
este de aproximativ 2 cm. asupra extremită ţi i proximale a tibiei,
Mecanismul de producere acţ io când piciorul este fixat pe sol.
nează în sens anteroposterior la nivelul Luxaţ iile laterale (externe, interne)
extremită ţi i inferioare a femurului, ac Sunt mai frecvent Iuxaţ i incom
centuând hiperextensia genunchiului în plete fiind asociate cu rupturi ale cap
recurvatum şi alunecarea înapoi a condi sulei, ale ligamentelor încruciş ate şi
lilor femurali. Pentru producerea luxa ruptura unuia din ligamentele colaterale.
ţ iei, membrul inferior trebuie să fie fixat Mecanismul de producere constă în
pe sol, în timp ce corpul este în miş care. adducţ ia sau abducţ ia forţ ată a gambei
pe genunchiul imobilizat în extensie.
Luxaţ ia posterioară Rotula se află cu faţa articulară pe con
Constă întro deplasare spre poste dilul femural extern.
rior a platourilor tibiale, cu ameninţ area
vaselor poplitee. Leziunile pă rţ ilo r moi Simptomatologie
constau în rupturi extinse ale capsulei în toate tipurile de Iuxaţ i bolnavul
anterioare şi ale ligamentelor încruci va prezenta durere şi impotenţă funcţ io
ş ate, la care se pot asocia şi rupturi nală totală.
parţ iale ale ligamentelor colaterale şi La inspecţ ie se constată o defor
meniscurilor. mare a regiunii, cu proeminenţa înainte
Genunchiul apare globulos şi mă rit a epifizei proximale tibiale şi o depresiu
de volum în sens anteroposterior, con ne subcondiliană în luxaţ ia anterioară.
dilii femurali proemină la partea anteri In luxaţ ia posterioară se constată
oară, iar rotula este luxată pe condilul proeminenţa anterioară a condililor fe
femural extern. murali şi existenţa unei depresiuni la
Gamba este în extensie, cu tendinţă nivelul epifizei proximale a tibiei. în
de recurvatum iar membrul inferior mult luxaţ iile laterale se va constata o defor
368 GHEORGHE TO M OAIA
mare în baionetă a membrului inferior, de secţ iune este necesară sutura vasului
care poate fi scurtat cu 2 cm. în luxaţ iile respectiv.
laterale scurtarea este neînsemnată, fiind Având în vedere circulaţ ia colatera
obiectivizată doar proeminenţa internă lă bine dezvoltată, uneori diagnosticul
sau externă a platoului tibial. poate scă pa, motiv pentru care se impune
Pentru stabilirea diagnosticului este efectuarea unei arteriografii în urgenţ ă.
necesară o radiografie de faţă şi o radio 2. Complicaţ ii nervoase prin
grafie de profil care va releva tipul de elongarea nervului peronier comun mai
luxaţ ie şi leziunile asociate. ales în luxaţ iile anterioare, traduse prin
Obligatoriu în orice luxaţ ie de parestezii şi imposibilitatea extensiei
genunchi se vor aprecia pulsul distal, piciorului.
culoarea şi temperatura tegumentelor 3. Leziuni ale meniscurilor şi li
precum şi apariţ ia paresteziilor pentru a gamentelor încruciş ate care vor fi rezol
decela la timp eventualele complicaţ i vate ulterior după reducerea luxaţ iei prin
vasculonervoase. meniscectomii şi repararea ligamentului
respectiv.
Complicaţ ii 4. Asocierea cu fracturi, mai ales
ale eminenţ elor intercondiliene şi ale
I. Complicaţ i locale imediate platourilor tibiale.
1. Complicaţ ii vasculare prin 5. Leziuni musculare ale geme
comprimarea vaselor poplitee (fig. 555) nilor, popliteului şi vastului intern, care
cu dispariţ ia pulsului la artera pedioasă nu prezintă o gravitate deosebită, doar
şi tibială posterioară. leziunea tendonului bicepsului impu
nând o sutură.
6. Deschiderea luxaţ iei este
gravă, din cauza riscului infecţ iei.
7. Ireductibilitatea luxaţ iei, dato
rită pă trunderii tendoanelor în ş anţ l u
intercondilian.
II. Complicaţ i locale tardive 4. în luxaţ iile interne se va prac
1. redori articulare; tica o tracţ iune în axul gambei, abducţ ie
2. genunchiul lax posttraumatic, în şi presiune pe platoul tibial intern.
urma lipsei cicatriză rii capsulei şi liga După reducere, se va verifica din
mentelor; nou radiologie poziţ ia suprafeţ elor osoa
3 luxaţ i vechi; se şi se va controla distal pulsul la
4, luxaţ i recidivante, mai rar; pedioasă şi tibiala posterioară, culoarea
5 gonartroza în urma consolidă rilor vi şi temperatura tegumentelor.
cioase după luxaţ i asociate cu fracturi; Menţ inerea reducerii se face prin
6. miozita osificantă complicaţ ie foar imobilizare în tracţ iune continuă, cu o
te rară. broşă trecută transcalcanean şi genun
chiul în semiflexie de 15°20° timp de 2
Tratament 3 să ptă mâni , cu o supraveghere atentă,
Luxaţ ia trebuie redusă în urgenţă pentru a preveni tulbură rile circulatorii
sub anestezie generală sau rahidiană. şi nervoase. După suprimarea imobili
1. In luxaţ ia anterioară se va ză rii se va începe recuperarea funcţ io
face o tracţ iune lentă a tibiei însoţ ită de nală.
flexia progresivă a gambei şi presiune pe In caz de luxaţ ii ireductibile sau
partea proeminentă a platoului tibial. luxaţ ii instabile se va trece la rezolvare
2. In luxaţ ia posterioară se va pe cale chirurgicală şi fixarea cu două
face tracţ iune în axul coapsei urmată de broşe în "X", trecute prin platourile ti
flexia gambei şi presiune dinspre pos biale şi condilii femurali.
terior spre anterior pe platourile tibiale Luxaţ iile vechi, neglijate se vor re
(fig.556).^ zolva printro rezecţ ie artrodeză de
3. In luxaţ iile externe se va prac genunchi.
tica tracţ iune în axul gambei şi presiune
pe platoul tibial extern, concomitent cu 4.1.3.3. Luxaţ iile gleznei şi
creş terea adducţ iei. piciorului
I. Luxaţ iile peritalare. Respectă După reducere se aplică un aparat gipsat
integritatea talusului, dar se însoţ esc de gambieroplantar (cizmă de mers), pen
rupturi ligamentare grave. Se întâlnesc tru 4 să ptă mâni.
destul de rar, deoarece talusul este men Prognosticul ră mâne rezervat dato
ţ inut puternic în morteza tibiofibulară rită posibilită ţi i necrozei avasculare a
prin ligamentele tibiocalcaneene, fibulo talusului şi artrozelor secundare.
calcaneene şi ligamentele proprii tibio
talare şi fibulotalare. Complicaţ ii
1. Luxaţ ia tibiotalară . Luxaţ ia
simplă a talusului cu întreg piciorul, fă ăr 1. Complicaţ i imediate:
fractura concomitentă a maleolelor sau a a. Deschiderea luxaţ iei cu riscul
marginilor pilonului tibial, este o leziune infecţ iei secundare;
rară. Ea presupune o ruptură foarte b. Ireductibilitatea luxaţ iei datorită
întinsă a înveliş ului capsuloligamentar. interpunerilor capsulare sau tendinoase;
Ca mecanism de producere survine c. Asocierea cu fracturi în special ale
în urma unei miş căi rviolente de inver pilonului tibial.
siune sau eversiune a piciorului, asociată 2. Complicaţ i tardive:
cu o hiperflexie plantară forţ ată. Produ a. Luxaţ ia veche, când se indică artro
cerea concomitentă a unei diastaze tibio deza tibiotalară;
fibulare facilitează luxaţ ia. b. Necroza avasculară ;
în eventualitatea producerii luxa c. Redorile articulare;
ţ iei, aceasta poate fi posterioară, când d. Artroza tibiotalară ş i talocalca
talusul trece înapoia marginii posterioare neană .
a pilonului tibial, sau anterioară, când 2. Luxaţ ia subtalară (luxaţ ia du
talusul trece înaintea marginii anterioare blă talonaviculocalcaneană ). în acest
a pilonului tibial. Excepţ ional, există şi caz talusul ră mâne pe loc, în timp ce
luxaţ i tibiotalare interne sau externe. restul piciorului se luxează înă untru (fig.
Diagnosticul clinic este în general 557) şi mai rar înafară (fig. 558), înapoi
evident însă examenul radiologie este sau înainte.
absolut necesar, atât înainte cât şi după Luxaţ ia subtalară se produce în
reducere. urma unei miş căi rforţ ate, de inversiune
Reducerea trebuie efectuată preco a piciorului şi mai rar în urma unei ever
ce datorită tulbură rilor vasculare şi com siuni brutale.
presiunilor tegumentare, cu posibilitatea Talusul ră mâne în morteză iar calca
apariţ iei necrozei avasculare. în princi neul se deplasează înă untru, antrenând na
piu se aş ează gamba în flexie, tracţ io vicularul şi restul piciorului. Prin deplasa
nând de picior, după care se împinge re navicularul lasă descoperită o mare
talusul în sens invers deplasă rii lui. suprafaţă articulară a capului talusului.
Traumatologie osteoarticulară
371
Complicaţ ii.
a. Deschiderea luxaţ iei.
b. Leziunea arterei tibiale posterioare.
c. Ireductibilitatea luxaţ iei.
d. Artroza subtalară .
3. Luxaţ ia totală a talusului.
Luxaţ ia totală a talusului (fig. 559) sau
enucleerea lui este foarte rară şi repre
zintă de fapt o luxaţ ie triplă, în care talu
Fig. 558 Luxaţ ie subtalară externă sul pierde toate conexiunile cu morteza
tibiofibulară, cu calcaneul şi navicula
Deşi ligamentul interosos se rupe, rul.
totuşi se conservă pediculii vasculari ai
colului talusului şi ai maleolei tibiale,
ceea ce face ca riscul necrozei avascu
lare să fie redus. Eliberat de presiunea
oaselor tarsului, talusul se va aş eza în
equin.
Clinic, în luxaţ ia internă planta pri
veş et înă untru, iar piciorul este culcat pe
faţa sa externă. Maleola fibulară pro
emină, iar pe marginea internă a picio Fig. 559 Luxaţ ie tibio taiară totală
rului se palpează relieful navicularului.
Examenul radiografie precizează di Mecanismul de producere constă
agnosticul şi eventualele leziuni asociate. întro miş care violentă de inversiune
372 GHEORGHE TO M OAIA
4.2. ENTORSE
ere, lipsa orică rui semn radiografie. Referitor la durere aceasta este
Corespunde unei întinderi ligamentare. localizată la nivelul ligamentului lezat şi
2. Entorsa medie. Prezintă durere este sincopală în entorsele grave.
vie şi impotenţă funcţ ională relativă, în entorsele uş oare durerea este
tumefiere şi echimoză, ală turi de mobi scă zută şi poate ceda după câtva timp
litate articulară normală. Radiografie nu permiţ ând continuarea chiar a unei acti
există leziuni osoase. Traduce o ruptură vită i ţ sportive. Durerea se poate asocia
ligamentară parţ ială. după câteva ore cu o contractară muscu
3. Entorsa gravă . Prezintă durere lară determinând o impotenţă funcţ io
marcată, impotenţă funcţ ională totală, nală relativă sau totală.
deformarea regiunii şi edem, echimoză, Evoluţ ie
mobilitate anormală şi lă rgirea unila Depinde de gradul entorsei, locali
terală a spaţ iului articular pe radiografia zarea articulară, vârsta bolnavului.
efectuată în poziţ ie forţ ată. Reprezintă o Este favorabilă în entorsele uş oare
ruptură totală sau o smulgere a inserţ iei cu vindecare în 721 de zile, însă în
osoase ligamentare care poate afecta şi entorsele grave pot apare adesea compli
celelalte structuri articulare. caţ i cu o recuperare funcţ ională prelun
Examenul clinic evidenţ iază ş terge gită.
rea reliefurilor osoase prin edem, he în entorsele grave tratate necores
matom, hemartroză, precum şi creş terea punză tor, pot apare complicaţ i cum ar fi
temperaturii locale. Momentul esenţ ial îl instabilitatea articulară, hidrartrozele
reprezintă evidenţ ierea miş că rilo r pato repetate, redoarea articulară, atrofia
logice de laxitate articulară care traduc musculară etc.
ruptura totală sau dezinserţ ia ligamen Mai târziu se pot asocia osifică rile
tară. periarticulare, osteoporoza algică, modi
Examenul clinic va fi completat cu fică rile artrozice.
radiografia de faţ ă ş i profil, care ne
poate da date despre asocierea unei Tratament
smulgeri osoase sau a unei fracturi pe Se face în funcţ ie de tipul entorsei
care trebuie să le avem în vedere în stabilit clinic şi radiologie.
tratament. în urgenţ ă, pentru suprimarea dure
O importanţă deosebită o are radio rii şi combaterea tulbură rilor vasomo
grafia simetrică efectuată în poziţ ie torii se pot face infiltraţ i locale cu
forţ ată pentru a detecta miş că ril e anor soluţ ie de xilină 1%, mai ales în formele
male şi lă rgirea spaţ iului articular şi care uş oare şi înainte de apariţ ia edemului.
se poate efectua cel mai bine sub Nu este bine să se facă la sportivi şi dan
anestezie. satori deoarece continuarea activită ţi i
conduce la agravarea leziunilor.
Traumatologie osteoarticulară
377
In primele 24 de ore se pot adminis rerii, atrofiei musculare şi edemului
tra antialgice, antiinflamatorii, membrul rezidual.
afectat punânduse în repaus în poziţ ie pro Procedeele fizioterapeutice includ:
clivă cu comprese locale umede şi reci. ultrasunete, curenţi diadinamici, diaflux,
In toate entorsele este bine să se hidroterapie şi gimnastică medicală.
practice imobilizarea articulară în po Dacă entorsa se asociază cu o frac
ziţ ie funcţ ională în funcţ ie de gradul de tură perioada
, imobiliză rii se va prelungi
leziune ligamentară. în funcţ ie de tipul acesteia.
In acest fel pentru entorsa uş oară Dacă entorsa se asociază cu o
se poate folosi faşa simplă, faşa elastică, hemartroză , pentru calmarea durerii se
pentru entorsele medii gelatina zincată poate face o puncţ ie evacuatorie.
sau aparatul gipsat iar pentru entorsa Din punct de vedere fiziopatologic
gravă imobilizarea gipsată sau reparare tulbură rile vasomotorii care apar la
chirurgicală. nivelul articulaţ iei lezate vor conduce la
Imobilizarea favorizează resorbţ ia o vasodilataţ ie care durează 810 zile şi
revă rsatelor permite cicatrizarea capsu care va cauza durere, edem, hemartroză,
lei şi ligamentelor şi uş urează recupe hipertermie locală şi contractară muscu
rarea funcţ ională. lară.
Se recomandă contracţ i izometrice Dacă vasodilataţ ia este tranzitorie,
sub aparat gipsat iar mersul pe picior ea favorizează vindecarea leziunilor cap
mai ales în entorsele grave va fi evitat o suloligamentare. Dacă este persistentă,
perioadă de câteva să ptă mâni . va duce la instalarea unei sinovite proli
Durata imobiliză rii este diferită . ferative cu o hidrartroză recidivantă pe
Astfel în entorsele de gradul I, o imobi fondul unei osteoporoze algice Siideck
lizare de 7 zile este suficientă, în entor Leriche.
sele de gradul II, imobilizarea este mai
riguroasă pe o perioadă de 1014 zile în
entorsele gleznei şi 34 să ptă mân i pentru 4.2.2. ENTORSELE
entorsele de genunchi. RADIOCARPIENE
In entorsele de gradul III mai ales
dacă sunt la nivelul genunchiului imo Se produc printro extensie forţ ată
bilizarea este mai îndelungată pentru 46 a gâtului mâinii prin că dere pe palmă.
să ptă mân i dar în aceste situaţ i se impune Clinic se manifestă prin durere vie,
intervenţ ia chirurgicală pentru repararea spontană şi la palpare, tumefierea regiu
leziunilor şi reinserţ ia ligamentelor. nii şi impotenţă funcţ ională.
După scoaterea aparatului gipsat Examenul radiografie permite diag
se va începe un program complex de nosticul diferenţ ial cu unele leziuni
recuperare funcţ ională, combaterea du frecvente cum ar fi fractura epifizei
378 GHEORGHE TO M OAIA
distale a radiusului, fractura scafoidului Piciorul este fixat pe sol, ş oldul
sau luxaţ ia semilunarului. deplasat în adducţ ie şi rotaţ ie internă,
Tratamentul constă în entorsele greutatea corpului acţ ionează înafară,
uş oare întro imobilizare 7 zile, cu admi supunând genunchiul unui traumatism
nistrare de medicaţ ie antialgică şi anti violent, cu forţ area tibiei în abducţ ie şi
inflamatorie, iar în celelalte forme o rotaţ ie externă, în sens invers femurului.
imobilizare mai îndelungată de 714 zile în acest fel ligamentul colateral
cu o atelă antebrahiopalmară. intern preia efortul rezultat în urma
Entorsele metacarpofalangiene acestei forţe (fig. 566). Uneori entorsa
şi interfalangiene sunt mai frecvente la poate fi produsă şi prin mecanism direct
nivelul policelui. printrun ş oc lateral pe genunchiul
Clinic apar durere şi impotenţă extins în accidentele de circulaţ ie.
funcţ ională, iar tratamentul constă în
imobilizare în atelă gipsată antebra
hiopalmară care cuprinde şi policele în
entorsele acestuia sau pe atelă metalică
pentru celelalte degete timp de 714 zile.
4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI
dacă forţa va acţ iona posteroanterior pe tea articulară tibială medială, meniscul
un genunchi flectat, va duce la leziunea intern, ligamentul colateral intern, pes
ligamentului încruciş at posterior. anserinus (laba de gâscă) cu tendoanele
sale, croitor, gracilis şi semitendinos
precum şi muş chiul semimembranos.
b. compartimentul lateral, care
conţ ine condilul femural lateral, cavita
tea articulară tibială laterală, meniscul
extern, ligamentul colateral extern, trac
tul iliotibial şi inserţ ia bicepsului femu
ral.
Din punct de vedere biomecanic
structurile anatomice ale genunchiului se
împart în: portante (extremită ţ e il osoa
se), de fixare (capsula şi ligamentele), de
Fig. 567 Lezarea ligamentului colateral alunecare (meniscul, sinoviala şi bursele
extern al genunchiului prin adducţ ia fiexia
ş irotaţ ia internă a gambei.
seroase) şi de miş care (muş chii) care
formează o unitate morfofuncţ ională de
numită echipa articulară .
Formaţ iunile capsuloligamentare
asigură stabilitatea pasivă a genunchiu
lui. Ele formează un pivot central cons
tituit din ligamentele încruciş ate care
reprezintă axa miş că rilo r de rotaţ ie şi
menţ in un grad de compresiune articu
lară.
Ligamentele colaterale controlează
stabilitatea pasivă a genunchiului în val
gus sau varus iar capsula şi ligamentele
Fig. 568 Ruptura ligamentului încruciş ate controlează stabilitatea rota
încruciş at anterior
torie.
Pentru fiecare miş care există un
Pentru o mai bună înţ elegere a me element preferenţ ial pus în tensiune
canismelor de producere a leziunilor până la limita miş că i rinormale şi altul
care atrag instalarea instabilită ţ ilor
, sa de ajutor, care intră în acţ iune când ele
propus divizarea genunchiului în com mentul precedent nu mai este capabil să
partimente anatomofuncţ ionale: asigure stabilitatea respectivă.
a. compartimentul medial, care Fiecare ligament este întă rit de un
conţ ine condilul femural medial, cavita grup muscular care va crea o stabilitate
380 GHEORGHE TOMOAIA
activă. Ruptura unui singur element poa roextern este afectat şi meniscul intern
te să nu antreneze o instabilitate a ge şi dezinserţ ia calotei capsulare poste
nunchiului însă, dacă şi elementul de rointerne.
rezervă a fost lezat, instabilitatea va In pentada nefastă a genunchiului
deveni importantă. (Trillat) externă sau internă care
reprezintă forma majoră a distrugerilor
Leziunile anatomopatologice capsuloligamentare se întâlnesc leziuni
Cel mai frecvent este afectat ale unui ligament colateral şi ale liga
aparatul ligamentar intern. In funcţ ie de mentelor încruciş ate, lezarea capsulei
natura traumatismului putem avea grade posterioare în totalitate la care se pot
variate de leziuni ligamentare pornind asocia şi leziuni meniscale, dezinserţ i
de la o simplă întindere până la o rup ale bicepsului în pentada externă sau
tură totală sau smulgerea uneia din dezinserţ i ale muş chilor labei de gâscă,
inserţ iile ligamentului. în pentada internă .
Ruptura completă a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremi Simptomatologie
tă ţ ilo
r sale poate să se extindă posterior Diagnosticul leziunilor ligamentare
până la calota condiliană putând rezulta recente este mult mai dificil de stabilit
entorse grave. decât cel al leziunilor vechi, datorită
Leziunea ligamentului colateral ex durerii şi tumefacţ iei articulare.
tern este mai rară, acesta putând fi De aceea, în caz de dubiu privind
afectat în grade diferite, fiind asociat indicaţ ia chirurgicală nu trebuie conside
uneori cu smulgeri ale inserţ iei bicepsu rată o atitudine greş ită imobilizarea pro
lui femural de pe capul fibulei. vizorie şi amânarea cu câteva zile a
Leziunile ligamentelor încruciş ate examenului clinic complet.
afectează cel mai des ligamentul antero Durerea ş i impotenţ a funcţ ională
extern fie printro smulgere a inserţ iei sunt principalele simptome în toate tipu
osoase prespinale, fie o dezinserţ ie de rile de entorse de genunchi, intensitatea
pe condilul femural sau o ruptură totală lor variind în funcţ ie de gradul leziunii
sau parţ ială în grosimea ligamentului. ligamentare.
Entorsele grave ale genunchiului Durerea este sincopală în momen
cuprind pe lângă leziunile ligamentelor tul accidentului, difuză, profundă şi se
colaterale şi ale capsulei şi leziuni ale li accentuează la orice miş care a articula
gamentelor încruciş ate şi ale meniscu ţ iei.
rilor. Echimoza apare precoce la nivelul
în triada nefastă a lui O 'Donoghue locului de ruptură ligamentară.
pe lângă ruptura ligamentului colateral La inspecţ ie primul simptom obiec
intern şi a ligamentului încruciş at ante tiv al leziunilor ligamentare este repre
Traumatologie osteoarticulară
381
zentat de hemartroză care apare în spe cută în mod obligatoriu comparativ
cial în rupturile ligamentelor încruciş ate asupra ambilor genunchi.
şi reprezintă un semn important. Ră mâ In cazul leziunii ligamentului cola
ne însă să se facă diagnosticul diferen teral intern, coapsa fiind fixă şi genun
ţ ial cu alte afecţ iuni posttraumatice ale chiul în extensie, se pot imprima gambei
genunchiului cum ar fi: miş căi r de abducţ ie inexistente în mod
fracturile articulare; normal.
subluxaţ iile patelei; Pentru aceasta bolnavul este pozi
decolă rile epifizare la copii. ţ ionat în decubit dorsal, examinatorul
Genunchiul este tumefiat cu fun apucă cu o mână glezna, iar cu cealaltă
durile de sac destinse şi gamba imobili sprijină genunchiul sub spaţ iul popliteu
zată antalgic în semiflexie. şi forţ ează gamba în valgus (fig. 569).
La palpare se vor decela punctele La revenire în poziţ ia iniţ ială a gam
dureroase care în leziunile ligamentului bei se poate percepe un ş oc prin contactul
colateral intern vor fi pe faţa cutanată suprafeţ elor articulare ale femurului şi
internă a condilului femural intern şi pe tibiei.
faţa internă a extremită ţi i proximale a
Dacă genunchiul este complet
tibiei.
extins mă rirea amplitudinii în valg faţă
Durerea aparută la nivelul interli de genunchiul să nă s
toindică o leziune a
niei articulare interne sau externe va ligamentului colateral intern şi parţ ial al
traduce o leziune a unuia din meniscu ligamentului încruciş at anteroextern.
rile respective.
In leziunile ligamentului colateral
extern punctele dureroase se localizează
pe faţa cutanată externă a condilului
femural extern şi pe capul fibulei.
De o mare valoare pentru diagnos
:
tic ră mâne cercetarea miş că rilo r arti
culare anormale.
^Ws
Atât în leziunile capsuloligamen
tare recente cât şi în cele cronice m
posttraumatice dispunem de o serie de
manevre care ne pot permite localizarea
sediului leziunilor. Fig. 569 Determinarea miş că rilorde
iateralitate ale genunchiului
In cazul în care rezultatele nu sunt După F.H.Netter Musculoskeletal System
concludente, manevrele se vor repeta cu
bolnavul în anestezie intravenoasă asis Dacă deplasarea este sub 5 mm ne
tată sau rahianestezie. Manevrele se exe aflăm în faţa unei simple leziuni de liga
382 GHEORGHE TO M OAIA
ment colateral intern (fig. 566), iar dacă ş eşe t un centimetru înseamnă că există
depă ş eşe t5 mm este foarte probabil să şi o ruptură a ligamentelor colaterale.
fie lezat şi ligamentul încruciş at ante
roextern (fig. 567).
Pentru determinarea instabilită ţ ii
laterale se procedează în mod asemă
nă tor dar gamba se forţ ează în varus.
Dacă genunchiul este complet
extins, mă rirea amplitudinii în varus
indică o ruptură totală a ligamentului
colateral extern iar dacă genunchiul este
flectat ne putem gândi la o ruptură
parţ ială a ligamentului colateral extern.
Contribuţ ia ligamentului colateral Fig. 570 Semnul sertarului anterior
extern în stabilizarea laterală a genun
chiului este minimă, veritabilul stabi Pentru determinarea instabilită ţ ii
lizator fiind tractul iliotibial şi tendonul posterioare se procedează în mod ase
bicepsului femural. mă nă r to dar gamba se împinge spre
Ruptura ligamentelor încruciş ate posterior (fig. 571).
se evidenţ iază prin miş că ril e în plan
anteroposterior ce se imprimă gambei în
flexie.
Pentru determinarea instabilită ţ ii
anterioare se aş ează bolnavul în poziţ ie
ş ezândă cu genunchiul flectat la 90°, cu
piciorul sprijinit pe planul mesei de exa
minare, după care se controlează semnul
sertarului anterior al lui "Rocher".
Se apucă cu ambele mâini extremi
tatea superioară a gambei pe faţa pos
terioară, iar pe faţa anterioară se fixează
cu ambele police după care se trage Dacă amplitudinea de deplasare
gamba spre anterior (fig. 570). înapoi este mă rită comparativ cu ge
Dacă amplitudinea de alunecare nunchiul să nă tos , semnul sertarului este
este mai mare decât cea contralaterală, pozitiv şi evidenţ iază o ruptură de liga
semnul este pozitiv şi evidenţ iază o rup ment încruciş at posterior, iar dacă
tură a ligamentului încruciş at anterior. depă ş eşe t1 cm există în plus şi o ruptură
Dacă amplitudinea de alunecare depă de ligament colateral intern sau extern.
Traumatologie osteoarticulară
383
Un sertar posterior sub 1 cm indică carea anterioară sau posterioară a tibiei
numai o întindere sau o ruptură parţ ială sub genunchi în leziunile ligamentelor
a ligamentului încruciş at posterointern. încruciş ate.
Leziunea izolată a unui singur ele Artrografia, fie cu substanţă de
ment este compensată de intrarea în joc a contrast fie sub forma pneumoartrogra
celorlalte elemente capsuloligamentare. fiei este utilă pentru a preciza existenţa
Leziunile ligamentelor încruciş ate unor leziuni meniscale asociate.
sunt însă de o gravitate deosebită prin Artroscopia exploratorie ne arată o
rolul funcţ ional al acestora şi prin lipsa leziune a ligamentelor încruciş ate sau o
lor de cicatrizare. leziune de menise.
Ele determină apariţ ia unei sub Tomografia computerizată ş i
luxaţ i anterioare sau posterioare a tibiei rezonanţ a magnetică nucleară ne oferă
în raport cu femurul împiedicând cvadri o cercetare tridimensională, fiind
cepsul să stabilizeze genunchiul în ex metode utile de investigaţ ie mai ales
tensie. pentru rupturile recente ale ligamentelor
Prezenţ a hemartrozei articulare se încruciş ate şi mai puţ in a celor
traduce prin obiectivizarea semnului ş o colaterale şi ne poate da date în legă tură
cului rotulian (fig. 585). cu leziunile de menise asociate.
Diagnosticul pozitiv este uş or în ca
Examină rile paraclinice includ: zul leziunilor clinice recente, însă un di
1. imaginile radiografice clasice şi în agnostic diferenţ ial se impune cu:
poziţ ie forţ ată; 1. fracturile extremită ţ ilor osoase arti
2. artroscopia; culare;
3. artrografia; 2. fracturi decolă ir la copii;
4. echografia; 3. luxaţ i sau subluxaţ i posttraumatice
5. tomografia computerizată; ale patelei;
6. rezonanţa magnetică nucleară. 4. leziunile recente de menise;
Radiografia clasică de faţă şi profil 5. hemartroza posttraumatică;
poate pune în evidenţă o smulgere 6. sinovita vilonodulară;
ligamentară cu fragment osos precum şi 7. genunchiul lax neurogen după se
prezenţa unor fracturi articulare. chele de poliomielită;
Pentru precizarea diagnosticului di 8. condromalacia patelară idiopatică;
ferenţ ial cu dezechilibrele patelare este 9. artroza femuropatelară;
necesară radiografia în incidenţa axială. 10. osteocondrita disecantă.
Pe radiografiile în poziţ ie forţ ată
menţ inută se pune în evidenţă lă rgirea Evoluţ ie
unilaterală a interliniei articulare în lezi Poate fi complicată prin instalarea
unile ligamentelor colaterale sau alune tulbură rilor funcţ ionale de natură vaso
384 GHEORGHE TO M OAIA
motorie, osteoporoza algieă. în general testul Lachmann (fig. 572) şi pivot shift
însă evoluţ ia este dependentă de un tra test (fig. 573).
tament corect, ortopedic sau chirurgical,
cu refacerea lungimii şi tensiunii liga Complicaţ ii
mentelor precum şi cu o bună recuperare
a musculaturii. 1. Instabilitatea cronică de ge
Existenţa unei vindecă ri defectu nunchi. Apare când leziunile capsuloli
oase va crea o instabilitate articulară a gamentare nu sau vindecat. Se manifestă
genunchiului cu puseuri de hidrartroză, clinic prin durere, impotenţă funcţ ională
durere şi dificultă i ale
ţ mersului. şi revă rsat articular datorită permanenti
ză rii tulbură rilor circulatorii la care se
asociază o hipotrofle de cvadriceps.
Circulaţ ia subcondrală va fi afec
tată ducând la alterarea degenerativă a
cartilajului articular şi instalarea unei
artroze de genunchi.
programe intensive de kinetoterapie de ral până în condilul medial tibial (fig.
minim 1020 de zile. Ele vor avea un 574).
caracter selectiv în funcţ ie de grupele 2. Pentru refacerea ligamentului
musculare sinergice ligamentelor lezate. încruciş at anterior se poate folosi teh
De o mare valoare ră mâne tonifierea nica K.G. Jones (fig. 575), prin crearea
cvadricepsului. unei bandelete în treimea centrală a
Dintre materialele de substituţ ie aparatului extensor ră masă ataş ată distal
folosite amintim câteva: de tuberozitatea tibială anterioară şi
1. autogrefe trecută în sus prin condilul femural
a. fascia lată umană; lateral unde se fixează cu o broşă sau un
b. piele degresată; ş urub special.
c. muş chiul gracilis;
d. muş chiul semitendinos.
2. ho mo ş i heterogrefe
a. tendoane recoltate de la cadavru şi
refrigerate la 80°;
b. duramater.
\ V
C :"
3. alogrefe A V i ( / \
P. f 4 i
a. dacron; i Î
b. fibre de carbon; j
lî 4I Iii
c. vicryl;
d. polietilen; Fig. 574 Tehnica Hey Growes Smith
e. aramid; După Baciu C., Dobre I. Laxită ţ ile
postraumatice ale genunchiului
f. capron;
3. In tehnica lui D. L. Mc Intosh tern prin modificarea traseului tractului
care este o variantă a procedeului anteri iliotibial trecut pe sub ligamentul lezat
or, neoligamentul se introduce iniţ ial şi réinsérât pe tuberculul lui Gerdy şi
printrun tunel osos tibial care porneş et operaţ ia FazakasGherman (fig. 577),
de la inserţ ia ligamentului patelar şi care constă în trifiircarea ligamentului
ajunge la lcm anteromedial de inserţ ia patelar, porţ iunea centrală ră mânând fi
anterioară a ligamentului încruciş at ante xată la tuberozitatea tibială anterioară iar
rior fiind condus apoi la condilul femu porţ iunile laterale se reinseră divergent.
ral extern.
H!
5. Artroscopia este metoda cea mai
utilizată pentru înlocuirea ligamentului
lezat. Astfel, după recoltarea neoliga
mentului din tendonul rotulian, patelă şi
tuberozitatea tibiei se va introduce şi
fixa în articulaţ ie pe cale artoscopică
(fig. 578). '
Simptomatologie
Imediat după accident, bolnavul
acuză durere vie la nivelul genunchiului
pe interlinia articulară internă sau
externă însoţ ită de blocaj articular.
Pentru diagnostic, în primul rând se
va stabili cu exactitate nivelul interliniei
articulare. Pentru aceasta se flectează
uş or gamba pe coapsă, poziţ ie în care
vârful rotulei ajunge exact în dreptul
Fig. 580 Tipuri de leziuni de menise:
interliniei articulare iar de la vârful aces
a leziune longitudinală , b leziune radiară ,
c leziune orizontală , d leziune în toartă de teia se întinde transversal pe genunchi
coş , e leziune în cioc de papagal, f un ş nur care intră în ş anţ l u interliniei
leziune în limbă de clopot
(fig. 581).
După F.H.Netter Musculoskeletal System
390 GHEORGHE TO M OAIA
precum şi eventualele leziuni ale liga vom gră bi imediat cu excizia chirur
mentelor încruciş ate şi ale capsulei. gicală a meniscului.
Se poate utiliza ş i rezonanţ a mag Orice excizie în totalitate a menis
netică nucleară , însă este o metodă cului va conduce la instalarea în decurs
scumpă care nu poate fi folosită de ruti de câţ iva ani a leziunilor degenerative
nă, dar care ne dă relaţ i precise asupra cronice articulare.
întinderii leziunilor, a detaş ă i ricorpului în caz de blocaj repetat se va indica
meniscului sau a dezinserţ iilor menis un tratament chirurgical care constă în
cale. excizia cornului anterior sau posterior
Specificitatea IRMului este de lezat, sau excizia porţ iunii corpului deta
doar 67% în ceea ce priveş et diagnos ş ată în "toartă de coş ".
ticul leziunilor de menise şi este efici De multe ori această porţ iune în
entă pentru diagnosticul leziunilor liga toartă de coş este gă sită la intervenţ ia
mentelor încruciş ate. chirurgicală sub o formă degenerată
Diagnosticul diferenţ ial se face cu: având în vedere lipsa vascularizaţ iei me
osteocondrita disecantă a genunchiului; niscului.
condromatoza articulară; în momentul actual intervenţ iile
boala Hoffa; chirurgicale pentru excizia porţ iunii de
sinovitele cronice; menise lezat se fac pe cale artroscopică
entorsele genunchiului; (fig. 577) care are avantajul unui trau
luxaţ iile recidivante ale rotulei. matism operator minor cu o recuperare
funcţ ională rapidă la 23 zile de la
Leziunile meniscului extern vor fi operaţ ie.
diferenţ iate de alte leziuni netraumatice Artroscopia exploratorie ca prim
cum ar fi: timp al artroscopiei terapeutice, este de
meniscul discoid; departe metoda cu cea mai mare acura
chistul meniscal care este adesea aso teţe şi cu cele mai puţ ine complicaţ ii.
ciat cu rupturile posttraumatice ale me Artroscopia face posibilă examinarea
niscului. completă a genunchiului, fiind astfel
evitate erorile diagnostice, atât cele da
Tratament torate omiterii unei leziuni, cât şi cele
în caz de leziuni de menise cu datorate simptomatologiei derutante.
blocaj articular, vom încerca deblocarea Odată identificată, leziunea de me
articulaţ iei în anestezie locală cu xilină nise trebuie supusă la 3 atitudini tera
1%, cu punerea în repaus a articulaţ iei. peutice:
Având în vedere importanţa fizio nonintervenţ ia;
logică a meniscurilor, care contribuie la meniscectomia;
o congruenţă articulară perfectă, nu ne repararea prin sutură.
Traumatologie osteoarticulară
393
Implantul de menise ar putea stopa proaspete îngheţ ate, deshidratate şi în
degenerarea artrozică a unui genunchi la gheţ ate, crioprezervate şi proaspete.
care sa practicat meninscectomia. De asemenea, sa folosit steriliza
rea secundară prin iradiere cu raze ga
ma. La ora actuală cele mai folosite sunt
grefele prezervate. în final sa renunţ at
la sterilizarea secundară datorită ratei de
eş ec a utiliză rii unor astfel de meniscuri.
în ciuda eforturilor depuse până
astă zi, nu sa gă sit un implant artificial
care să îndeplinească funcţ iile menins
cului excizat. Au existat însă preocupă ir
în ceea ce priveş et crearea unei matrici
de colagen de origine animală.
Ca bază pentru regenerarea me
Fig. 584 Sutura meniscala pe cale
artroscopica
ninscală, sursa de la care sa pornit a
Dupa Clinical Symposia diagnostic and fost tendonul calcanean bovin. Experi
surgical arthroscopy mentele sunt încă în studiu pe animale,
iar rezultatele par încurajatoare.
Deşi articulaţ ia tibiotalară nu per eversiune dincolo de limitele de rezis
mite decât miş căi rde flexie şi extensie tenţă ale elementelor capsuloligamen
(fig. 586), totuşi pentru a se adapta ne tare.
regularită ţi i solului în statică şi mers se, In miş carea forţ ată de inversiune
asociază o miş care complexă de inversi (supinaţ ie şi adducţ ie) fasciculele liga
une sau eversiune realizată în articulaţ ia mentului colateral extern pot fi lezate,
subtalară şi în articulaţ ia mediotarsiană. izolat sau în totalitate.
In miş carea forţ ată de supinaţ ie
este lezat mai întâi ligamentul talocal
canean, apoi ligamentul fibulotalar an
terior, şi ligamentul fibulocalcanean.
Dacă forţa traumatică îşi continuă acţ iu
nea, talusul suferă o basculare în mor
teza tibiofibulară cu ruperea ligamen
telor tibiofibulare anterioare şi instala
rea diastazei tibiofibulare.
In miş carea forţ ată de adducţ ie vor
fi lezate şi ligamentele dorsale talonavi
cular şi calcaneocuboidian asociinduse
astfel şi leziuni ale articulaţ iei me
diotarsiene.
în miş carea forţ ată de eversiune a
piciorului (pronaţ ie şi abducţ ie) liga
mentul deltoidian poate fi lezat sau rupt.
Fig. 586 Secţ iune frontală prin articulaţ ia Conformaţ ia particulară a mortezei
tibiotarsiană : 1 peroneu; 2 tibie; tibiofibulare, ca şi rezistenţa ligamen
3 ligament interosos; 4 maleolă internă ;
5 maleolă externă ; 6 ligament lateral tului deltoid, fac ca entorsele interne să
extern; 7 ligament lateral intern; fie mai rare. Pentru ca o miş care forţ ată
8 astragal; 9 sustentaculum tali; de pronaţ ie să poată rupe ligamentul
10 ligament interosos astraga lo
ca Icanean; 11 calcaneu. deltoid, trebuie să fractureze mai întâi
După Baciu C. Anatomia funcţ ionalăa maleola fibulară complex lezional care
aparatului locomotor este denumit „echivalenţă de fractură
bimaleolară ."
Din punct de vedere clinic entorsa
Mecanism de producere poate fi:
De regulă entorsa de gleznă se pro 1. uş oară cu
, o simplă distensie a liga
duce printrun mecanism indirect, prin mentelor fă ăr consecinţe asupra stabili
tro miş care forţ ată de inversiune sau de tă ţi iarticulare;
396 GHEORGHE TO M OAIA
2. medie, cu ruptură parţ ială a liga tibiofibulară cu subluxaţ ia talusului,
mentelor; evidentă pe o imagine radiografică în
3. gravă , cu o ruptură ligamentară poziţ ie forţ ată.
completă sau cu dezinserţ ie, cel mai Dacă se asociază şi o entorsă
frecvent fiind expus ligamentul fibu mediotarsiană , tumefierea şi durerea vor
lotalar anterior (ligamentul entorsei), fi localizate pe faţa dorsală a piciorului,
apoi cel fibulocalcanean şi fibulotalar iar dacă se asociază şi o entorsă subta
posterior. lară, semnele clinice sunt situate sub
maleola fibulară iar miş carea de supina
Simptomatologie ţ ie a piciorului este dureroasă.
După accident bolnavul acuză du
rere vie la nivelul articulaţ iei cu o impo Evoluţ ie
tenţă funcţ ională de grade diferite, în Entorsele uş oare ş i medii se vin
funcţ ie de tipul leziuni ligamentare, decă în 3 să ptă mân i fară sechele, însă
urmată de tumefiere locală şi chiar he entorsele grave cu rupturi sau smulgeri
martroză. ligamentare vor conduce adesea la ins
Durerea intensă în momentul acci tabilitate articulară, expunând la recidive
dentului poate să se amelioreze în câteva după traumatisme minore sau la osteo
ore, bolnavul reuş ind să şi reia activi poroză algică şi artroză.
tatea, uneori persistând sub forma unei Pentru elucidarea diagnosticului,
jene funcţ ionale. este necesară o examinare radiologică
în entorsa gleznei prin inversiune, din două poziţ i (faţă şi profil), la care se
tumefierea şi echimoza predomină pe vor asocia şi imaginile în poziţ ia
faţa externă a piciorului iar punctele obţ inută prin forţ area piciorului în varus
dureroase se gă sesc la palpare în dreptul sau valgus, menţ inut astfel între doi saci
articulaţ iei tibio fibulare, pe marginea de nisip.
anterioară şi la vârful maleolei externe. Examenul radiografie ne ajută la
Miş că rile de adducţ ie şi inversiune stabilirea tipului de entorsă, la diagnos
agravează durerea. ticarea unor fracturi asociate iar în caz
în entorsele gleznei prin eversiune, de mă rire a spaţ iului articular ne va indi
semnele clinice se gă sesc pe faţa internă, ca existenţa unei entorse grave, cu dias
durerea şi tumefierea fiind localizate la tazis tibiofibular.
nivelul maleolei tibiale. Diagnosticul diferenţ ial se face cu:
Miş carea de abducţ ie ş i eversiune fracturile maleolare;
accentuează durerea. Când miş carea de fracturile calcaneului;
abducţ ie este violentă şi rupe ligamentul fracturile bazei metatarsianului V;
deltoid şi o dată cu el şi ligamentul ti contuziile de gleznă.
biofibular anterior, rezultă o diastază
Traumatologie osteoarticulară
397
agresiuni fizice, la care se asociază şi te în autovehicul şi se soldează cu un
arsuri. traumatism craniofacial, ce interesează
Factorii lezionali mai pot fi chi faţa şi maxilarul.
mici, termici, mecanici şi radioactivi.
3. Sindromul volanului. Datorită
proiecţ iei trunchiului că tre volan, se
5.2 MECANISMUL însoţ eş e de leziuni
t toracoabdominale.
LEZIUNILOR
4. Sindromul de ejecţ ie (expul
Poate fi sistematizat în leziuni prin zare) din vehicul. Poate fi limitat de
impact direct şi leziuni prin impact indi centura de siguranţă şi dă mai frecvent
rect cum ar fi hiperflexia sau hiperex leziuni craniocerebrale şi ale coloanei
tensia coloanei vertebrale, cu leziuni ale vertebrale.
mă duvei sau cu leziuni ale cavită ţ ilor şi
cu rupturi viscerale. 5. Leziuni ale motocicliş tilor ş i
In cadrul accidentelor de circulaţ ie, bieicliş tilor. Sunt soldate mai ales cu
cu lovirea trunchiului de volan, se întâl afecţ iuni craniocerebrale, ale coloanei
nesc leziuni dominante ale organelor vertebrale şi ale feţ ei, asociate cu fracturi
cavitare din: torace, craniu, bazin, la ca ale membrelor. Specifică este fractura de
re se asociază şi leziuni secundare ale claviculă şi luxaţ ia acromioclaviculară
membrelor.
Se descriu astfel câteva sindroame 6. Leziunile pietonilor. Sunt aso
mai importante: ciate cu fracturi deschise ale gambei,
precum şi cu traumatisme craniocere
1. Sindromul tabloului de bord. brale.
Se datoreş et lovirii puternice a genun
chiului de bordul maş inii, în accidentele
de circulaţ ie. Leziunile sunt întâlnite la 5.3 FIZIOPATOLOGIA
nivelul membrului inferior şi constau în: POLITRAUMATISMELOR
fracturi de rotulă;
fracturi supracondiliene şi intercondi Politraumatizatul se caracterizează
liene de femur;
prin prezenţa stă rii de ş oc, care este un
fractură diafizară de femur; sindrom fiziopatologic sever determinat
fractură de col femural; de reacţ ia întregului organism la acţ iu
luxaţ i de ş old asociate cu fracturi ale nea bruscă şi violentă a unui excitant
cotilului. neobiş nuit.
2. Sindromul de proiecţ ie înainte. Când agresiunea este uş oară, ho
Afectează cu predilecţ ie persoanele afla meostazia generală este asigurată prin
400 GHEORGHE TO M OAIA
retenţ ia de Na. Se produce pe cale O reţ ea complicată de interacţ iuni
hipotalamohipofizară eliberarea de celulare şi de mediatori influenţ ează
ADH care acţ ioneaza pe tubul contort sindromul inflamator al întregului or
distal pentru refacerea lichidului extra ganism pentru a induce procesele de
celular. Se stimulează pe de altă parte vindecare.
secreţ ia de ACTH care stimulează In unele cazuri de traumatisme se
cortico suprarenala cu creş terea secreţ iei vere, procesul inflamator devine necon
de cortizol care reţ ine Na şi apă şi reface trolabil şi distruge ţ esuturi vitale care nu
rezervele glucidice prin gluconeogeneză erau afectate iniţ ial („faliment organic la
pe seama proteinelor. distanţ ă ").
Dacă hipovolemia persistă este di
minuat transportul de oxigen la ţ esuturi, Ră spunsul inflamator „în 3 ni
care la început este compensat prin vele" de acţ iune a mediatorilor
creş terea extracţ iei de 0 2 , dar devine Sa propus „modelul în 3 nivele"
rapid insuficient şi se instalează hipoxia de acţ iune a mediatorilor pentru a abor
tisulară asociată cu acidoza lactică şi da modifică rile biochimice şi imunolo
scă derea depozitelor de fosfat macro gice asociate leziunilor traumatice.
ergic. Nivelul 1. cuprinde alteră rile
Hipoxia şi acidoza produc pertur celulare induse prin leziunile hipoxice şi
bă ir grave ale activită ţi i celulare şi ale prin acţ iunea directă a mediatorilor
pereţ ilor vasculari. Acumularea de me asupra receptorilor sau structurilor mem
taboliţi scade ră spunsul microcirculaţ iei branare.
la catecolomine şi progresiv sfincterele Nivelul 2. descrie modifică rile la
precapilare, metaarteriolele şi arteriolele nivel de organ.
se deschid rezultând un pat vascular Nivelul 3. reprezintă tulbură rile la
imens care preia sângele şi accentuează nivelul întregului organism. Traumatis
hipovolemia. mele tisulare (fracturi, contuzii, leziuni
Venele sunt mai rezistente la hipo de pă rţi moi) hipovolemia şi durerea
xie şi ră mân mai mult timp contractate, induc cascade inflamatorii majore care
astfel că întoarcerera venoasă scade şi conduc la disfuncţ i secundare celulare .
debitul cardiac se reduce şi mai mult. Oxiradicalii, mediatorii eliberaţi şi
Politraumatismele induc un sin leziunile membranei endoteliale deter
drom de ră spuns inflamator al intregului mină interacţ iuni între leucocite şi
organism iniţ iat prin: endotelii şi activează: sistemul comple
1. Sindromul de ischemie/re ment, de coagulare, kalikreinic şi bradi
perfuzie (I/R) indus prin hemoragie; kininic. Aceş it mediatori au un impact
2. Procesele de refacere tisulară major asupra interacţ iunilor celulare din
induse prin fracturi sau contuzii. tre: trombociţ i, leucocite şi celule endo
402 GHEORGHE TO M OAIA
teliale. Aceste procese membranare plus Conceptul "I/R injury" ca parte
acţ iunea hidrolitică a fosfolipazei A2 integrantă a ră spunsului imun precoce
(PLA2) determină apariţ ia de mediatori explică leziunile oxidante şi efectele
lipidici foarte activi: antioxidanţ ilor împotriva distrugerilor
a. factorul activatorplachetar (PAF); membranare şi tulbură rilor de permea
b. prostaglandinele (PGE2); bilitate. O serie de compuşi ca: tumor
c. leucotrienele (tromboxanul E2) care necrosis factor (TNF), endotoxine, oxi
iniţ iază recrutarea şi menţ inerea locală a doradicali, mediatori lipidici sunt impli
celulelor inflamatorii. caţi în reglarea proceselor de adeziune,
PLA2 creş et după traumatisme şi se iar modularea lor poate servi scopurilor
corelează bine cu complicaţ iile pulmo terapeutice.
nare. Interacţ iunea dintre granulocite şi
PAF eliberat de celulele endoteliale endotelii are mai multe etape:
ca ră spuns la histamine, trombină, leu 1. stimularea receptorilor "selec
cotriene etc., este elementul reglator ma tin" (Pselectin şi Eselectin) permite
jor al procesului de aderare al polimor contactul intercelular cu receptorii gluci
fonuclearelor (PNN). dici de pe suprafaţa granulocitelor.
Factorii complementului (C3a, 2. schimbul de semnale inter
C5a) sunt activaţi prin leziunile endo celulare între celulele endoteliale şi gra
teliale şi prin microorganismele care nulocite sub acţ iunea PAF şi a citoki
invadează organismul sau componente nelor (TNF , IL1, IL8) determină
ale peretelui celular. Un efect protector schimbarea statusului de activare.
sa obţ inut prin supresia activită ţi icom După reorientarea receptorilor la
plementului prin anticorpi monoclonali ambele celule, are loc adeziunea formală
anti C5a, dar numai pe modele expe între ele. în absenţa factorilor plasmatici
rimentale. protectori (antiproteaze, antioxidanţ i)
PMN sunt activate şi aderă la celu granulocitele activate lezează endoteliul
lele endoteliale şi eliberează produşi microvascular prin oxidoradicali şi
puternici: oxiradicali, enzime proteoli proteaze. Granulocitele activate migrea
tice (elastază, catepsină, cadagenază şi ză în ţ esuturile din jur.
mieloproxidază) care pot ataca orice Proecesele reparatorii de vindecare
structură biologică. a plă gilor, determină recrutarea de
Studiile experimentale pe om au PMN, monocite, macrofage pentru repa
demonstrat că activarea masivă a PMN rarea leziunilor.
cauzează: Pentru îndeplinirea funcţ iei lor,
a. modifică ir morfologice membranare; eliberează secvenţ ial TNF, TGF şi fac
b. complicaţ i organice secundare. tori de creş tere:
Traumatologie osteoarticulară
403
1. factorul de creş tere a fibroblaş tilor Disfuncţ ia pulmonară este prima
(FGF);
leziune organică manifestată clinic şi
2. factorul de creş tere epidermică evoluează paralel cu eliberarea de me
(EGF);
diatori secundari (leucotrienele, prosta
3. factori de creş tere derivaţi din trom glandinele).
bocite (PDGF) dirijaţi pentru a contribui
Citokinele sunt hormoni peptidici,
la formarea noii matrici extracelulare, la eliberaţi de macrofage şi monocite cu
angiogeneza şi la formarea unei noi efect sistemic.
generaţ i tisulare.
Există un echilibru între mecanis
La politraumatizaţi efectul activă rii mele proinflamatorii ( IL1, IL6, IL8,
macrofagelor nu se limitează la leziunile TNF) şi mecanismele antiimflamatorii
locale, că ci mediatorii invadează cir (IL4, IL10, IL13, TGF ) şi orice
culaţ ia sistemică şi infuenţ ează apă rarea dezechilibru crează o hiperinflamaţ ie în
imună, microcirculaţ ia şi metabolismul fază precoce, după traumatism sau
organelor la distanţ ă, producând genera imunosupresie în fazele tardive.
lizarea ră spunsului imflamator. Se pare că IL6 este un marker
Prezenţa mediatorilor în circulaţ ia foarte sensibil al gradului leziunilor tisu
sistemică determină implicarea celulelor lare, cu creş teri mari în ziua traumatis
imunocompetente cum sunt limfocitele mului şi care scad în urmă toarele trei
T, monocitele şi granulocitele. zile şi cresc din nou dacă apare un eve
Determinarea mediatorilor imfla niment secundar. Există o corelaţ ie cu
matori în circulaţ ia sistemică prezintă creş terea proteinei Creactive, un marker
singura modalitate de a detecta şi cuanti uş or de evaluat în procesele inflamatorii.
fica desfă ş urarea procesului inflamator Sa demonstrat că traumatismele
la pacienţ i. inhibă funcţ iile limfocitelor T şi B sub
Leziunile organice secundare se influenţa anumitor citokine. Un
produc cel mai frecvent la nivelul plă mediator potenţ ial al imunosupresiei
mânilor, rinichi, ficat, creier şi intestin. este PGE2, apoi 112,114 şi IL10.
Intestinul este susceptibil la modi Evaluarea mediatorilor inflamatori
fică ir ale permeabilită ţ , ii datorită leziu sau a receptorilor solubili de adeziune
nilor endoteliale, iar endotoxinele şi poate fi efectuată prin testele ELISA sau
exotoxinele bacteriene au fost propuse prin alte teste imunologice în plasmă,
ca mecanisme de inducţ ie a dishomeos ser sau alte fluide,
taziei imunlogice. La politraumatizaţi sau fă cut foar
La politraumatizaţi rolul lor ră mâne te puţ ine studii în legă tură directă cu
controversat deoarece nu sau înregistrat citokinele.
creş teri semnificative. In concluzie, datele clinice şi expe
rimentale indică rolul important al me
404 GHEORGHE TO M OAIA
diatorilor inflamatori, apă ruţi după poli Asistenţa şi resuscitarea simultană,
traumatisme, în procesele de vindecare precizarea diagnosticului şi stabilirea
şi în dezvoltarea disfuncţ iilor organice priorită ţ ilo
r chirurgicale, sunt principii
multiple. de bază în conducerea tratamentului în
diferitele perioade de evoluţ ie.
în evoluţ ia clinică şi tratamentul
5.4. FORME unui pacient politraumatizat, se pot
ANATOMOCLINICE ALE distinge urmă toarele perioade:
POLITRAUMATISMELOR 1. Acută sau de resuscitare (13 ore)
2. Primară sau de stabilizare (372 ore)
în cadrul politraumatismelor se pot 3. Secundară sau de regenerare (315
întâlni mai multe asociaţ i lezionale, zile)
dintre care amintim câteva: 4. Terţ iară sau de recuperare (după 15
1. Politraumatisme cu dominantă cra zile)
niospinală;
2. Politraumatisme cu dominantă tora 1. Perioada acută sau de resuscitare
cică; (13 ore)
3. Politraumatisme cu dominantă abdo A. Primul ajutor la locul accidentului
minală; constă în:
4. Leziuni dominante ale membrelor. Se Degajarea victimei.
pot asocia cu ş ocul traumatic sau cu Acordarea mă surilor de resusci
un sindrom de strivire; tare cardiorespiratorie.
5. Politraumatisme cu dominantă hemo Acordarea primului ajutor este pre
ragică. ferabil să fie fă cută de o persoană califi
cată sau de o echipă specalizată, având
în vedere gravitatea leziunilor şi conse
5.5. TRATAMENTUL cinţ ele funcţ ionale ale acestora.
POLITRAUMATISMELOR Degajarea victimei trebuie fă cută
prin manevre uş oare, fă ăr agitaţ ie, evi
Tratamentul pacientului politrau tând flexia coloanei cervicale şi dorso
matizat prezintă dificultă i ţ şi depinde de lombare.
operativitatea echipei de intervenţ ie. în continuare orice manevră de sal
Modul în care este condus în perioada vare trebuie să se facă în sensul tracţ iu
imediat urmă toare accidentului, în faza nii axiale, pentru asigurarea capului,
preclinică, ca şi în centrul specializat, gâtului şi trunchiului.
este esenţ ial pentru o recuperare func Se va avea în grijă menţ inerea unei
ţ ională cât mai completă. bune ventilaţ i pulmonare şi înlă turarea
pericolului anoxiei prin degajarea că ilor
Traumatologie osteoarticulară 405
în cazul unui politraumatizat cu Mai trebuie adă ugată necesitatea
leziuni craniocerebrale, acesta va trebui stabiliză rii fracturilor închise, a instabili
transferat întrun serviciu de neurochi tă ţ ilo
r articulare, ale inelului pelvin şi
rugie pentru continuarea tratamentului. ale coloanei vertebrale.
Dacă este necesară intervenţ ia Sunt preferate intervenţ iile chirur
chirurgicală, va fi realizată numai după gicale care pot fi sigure şi rapide.
deş ocare în serviciul de terapie inten Aceasta înseamnă mai ales întrebuinţ a
sivă. rea fixatorului extern, osteosinteza cen
Nu se pot depista totdeauna toate tromedulară, decompresia rapidă şi sta
asocierile lezionale şi nici acelea care ar bilizarea coloanei vertebrale, fixarea
putea agrava starea bolnavului. fracturilor instabile ale inelului pelvin.
Este dificil să afirmăm că în Tratamentul politraumatizaţ ilor se
această primă perioadă un traumatism face în ordinea priorită ţ ilor cunoscute,
cranian poate să primeze asupra acelui planificat, astfel încât să poată fi între
toracic sau abdominal sau că o insufici rupt în favoarea unei reanimă ir intensi
enţă respiratorie este mai urgentă decât o ve.
hemoragie de intensitate mare. Traumatismele cerebrale, în special
De aceea tratamentul trebuie adap hematoamele extradurale sau subdurale,
tat cazului întro muncă în echipă iar urmează ca prioritate după hemoragiile
bolnavul trebuie să ră mână tot timpul în masive. Localizarea, extinderea şi seve
terapie intensivă sau în sala de operaţ ie. ritatea traumei cerebrale este evaluată
Leziunile scheletice nu pun în joc prin CT, care aduce relaţ i despre foca
prognosticul vital dar nu trebuie neglijat rul lezional.
nici faptul că fracturile şi luxaţ iile sunt Fracturile cu leziuni ale pachetului
elemente de agravare a stă rii de ş oc. neurovascular, sau cu sindrom de com
partiment, au prioritate, fracturile des
2. Perioada primară sau de stabilizare chise şi articulare constituind urmă
(372 ore) toarea prioritate.
Operaţ iile de urgenţă indicate în Salvarea membrelor traumatizate
această perioadă au drept scop a pă stra prin procedee de microchirurgie şi
funcţ ia şi viabilitatea organelor. Prin reconstrucţ ie au permis revascularizarea
aceasta se înţ elege tratamentul leziunilor lor şi evitarea amputaţ iei.
abdominale, a organelor parenchimatoa Intervenţ ia chirurgicală de decom
se şi organelor cavitare, a fracturilor şi presiune medulară în fractura coloanei
leziunilor vasculare, a fracturilor des vertebrale are indicaţ ie absolută. Se
chise şi sindroamelor de lojă, a leziuni impune un examen radiografie şi CT
lor craniene deschise şi perforaţ iilor pentru evidenţ ierea fracturilor care pot
osului. determina compresie medulară, după
Traumatologie osteoarticulară
407
care se intervine chirurgical, când se cuare a hematoamelor mari. Şi alte spe
efectuează stabilizarea imediată prin cialită i vor interveni
ţ (urologia), pentru a
osteosinteză segmentară, cu eliminarea stabili un diagnostic definitiv şi a
compresiunii şi reducerea fracturii. completa analizele de laborator.
Perioada secundară este o fază a re
3. Perioada secundară sau de rege generă rii. Stabilizarea hemodinamică şi
nerare (315 zile) respiratorie ră mâne esenţ ială şi pentru
Este perioada de evoluţ ie spre nor operaţ iile indicate.
mal sau de trecere la o insuficienţă Leziunile ţ esuturilor moi pot fi re
organică multiplă. în timpul acestei faze zolvate în 7296 de ore. Pentru acope
trebuie să se evite intervenţ iile chirur rirea defectelor mari sunt indicate lam
gicale şi amânate operaţ iile prevă zute bourile musculare, musculocutanate sau
pentru o reluare secundară. fasciocutanate.
Terapia intensivă cu monitorizare Stabilizarea fracturilor instabile se
adecvată revine pe primul plan având realizează în mod normal în prima
drept scop stabilizarea tensiunii, contro perioadă însă, pentru antebraţ, perioada
lul funcţ iei cardiace şi menţ inerea diu secundară este cea mai favorabilă pentru
rezei şi a unui nivel normal acidobazic. osteosinteză stabilă. Reconstrucţ ia ana
Când această faza critică a trecut, tomică a suprafeţ elor articulare este
pot fi reluate intervenţ iile recomandate parte esenţ ială a osteosintezei.
în a doua perioadă. Se va efectua un plan preoperator
Aceasta este şi ea o fază a urgen pe baza investigaţ iilor radiologice sau
ţ elor terapeutice în care stabilirea unui CT, se vor scoate fixatoarele externe şi
bilanţ lezional şi indicaţ ia operatorie nu se va practica o reducere mai puţ in inva
sunt simple. Echipa medicală dispune în zivă, cu ajutorul unor implanturi percu
acest moment de datele examenelor tane care furnizează o stabilitate a osteo
fizice, radiologice şi rezultatele exame sintezei şi permite o mobilizare precoce.
nelor biologice. Ierarhizarea leziunilor chirurgicale:
Şi aici problema priorită ţi i indica se va da prioritate operaţ iilor planificate
ţ iilor terapeutice se va avea în vedere, care permit stabilirea unui bilanţ general
însă trebuie să primeze leziunile care şi adaptarea de mă suri specifice.
ameninţă viaţ a, în primul rând mă surile
de deş ocare. 4. Perioada terţ iară sau de recuperare
Intervenţ iile posibile sunt cele de (după 15 zile)
închidere definitivă a pă rţ ilo
r moi, de începe după a 15a zi, când pa
înlocuire a fixatoarelor externe prin alte cientul trece din secţ ia de terapie intensi
mijloace de osteosinteză, de trecere la vă în secţ ia clinică corespunză toare
reconstrucţ ia fracturilor grave, de eva afecţ iunilor predominante.
408 GHEORGHE TO M OAIA
Se practică operaţ i reconstructive Ruptura de vezică urinară poate fi
(grefe osoase, plastii tegumentare etc). suspectată în toate cazurile cu fractură
Se renunţă la respiraţ ia asistată de bazin. Probabilitatea unui diagnostic
pacientul fiind complet restabilizat he corect creş et când fractura centurii
modinamic. pelvine se însoţ eş e t de durere supra
a. Politraumatizaţ i cu leziuni predo pubiană, asociată cu prezenţa abdome
minant craniocerebrale. Se va trata cu nului acut chirurgical.
precă dere ş ocul, apoi afecţ iunea Simptomatologia rupturii vezicale
craniocerebrală iar fracturile membrelor este necaracteristică, durerea hipogas
vor fi imobilizate provizoriu. trică are intensitate variabilă, este
b. Politraumatizaţ i cu leziuni predo însoţ ită de imposibilitatea de a urina prin
minant toracopulmonare. Dacă există obstrucţ ia realizată de cheaguri sau prin
un politraumatizat cu dominanta leziuni absenţa din vezică a urinei care este
lor toracopulmonare, cu volet costal sau extravazată în peritoneu. Ruptura intra
hemopneumotorace şi insuficienţă respi peritoneală se asociază cu iritaţ ie peri
ratorie acută, se va avea în vedere toneală, care apare cu o latenţă de câteva
tratamentul acestora prin traheostomie şi zile dacă urina este sterilă.
ventilaţ ie automată, după care se va Explorarea de elecţ ie a leziunilor
imobiliza voletul toracic şi apoi se vor vezicii este urografia, care stabileş et atât
trata fracturile membrelor. diagnosticul leziunilor aparatului urinar
c. Politraumatizaţ i cu leziuni predo superior, afecţ iunile preexistente, starea
minant abdominale. La politraumatizaţi vezicii şi a uretrei. Nu se recomandă
cu predominenţa leziunilor abdominale, cistoscopia şi cistografia care pot agrava
se va indica laparotomia exploratorie leziunile preexistente.
după care se vor trata fracturile mem Tratamentul rupturilor de vezică
brelor. este o urgenţă chirurgicală care necesită
Hematoamele retroperitoneale, da iniţ ial un tratament intensiv al ş ocului şi
torită ş ocului hemoragie, pot complica hemoragiei. în situaţ iile de excepţ ie cu
leziunile abdominale. De aceea, în cazul ruptură mică extraperitoneală cu posi
în care starea bolnavului se agravează bilitatea unui drenaj uretral adecvat şi al
este indicată laparotomia exploratorie în diagnostică rii precoce, se poate face un
vederea restabilirii hemostazei. drenaj uretrovezical pentru 710 zile.
d. Politraumatizaţ i cu leziuni predo în mod curent se practică ex
minant urogenitale. plorarea chirugicală, tratamentul leziuni
în leziunile viscerale, de vezică, de lor asociate, drenajul urinar adecvat,
uretră se recomandă o investigare atentă repararea leziunilor vezicale şi drenarea
şi tratament în serviciul de urologie. spaţ iului perivezical.
Traumatologie osteoarticulară
409
ticulare ale femurului distal şi proximal, diorespiratorie. în fractura deschisă de
cheia fixă rii fiind utilizarea unui implant tip I şi II se va practica stabilizarea
din două pă rţi (DCS Dynamic focarului de fractură prin osteosinteză,
condylar screw) aceasta fiind importantă pentru refacerea
abordul transarticular şi osteosinteza corectă a osului şi pentru prevenirea
retrogradă cu plă ci (tehnica TARPO infecţ iei.
Transarticular approach and retrograde în fracturile deschise de tip III fixa
plate osteosynthesis), pentru fracturile torul extern constituie metoda de fixare
intraarticulare ale femurului distal cea mai bună. El permite rezolvarea în
tehnici care utilizează implante speci acelaşi timp a problemelor osoase,
fice pentru MIPO (LISS Less invasive cutanate şi infecţ ioase.
stabilization system, folosită în osteosin In cazul zdrobirilor de membre, se
teza fracturilor diafizare ale femurului şi va face fie amputaţ ia, fie reimplantarea
tibiei). acestora, în funcţ ie de distracţ ia tisulară
în fracturi asociate ale membrului şi segmentele devitalizate. Succesul
superior şi inferior se va urmă ir fixarea unei reimplantă ir necesită o echipă spe
cât mai bună a fracturilor, pentru ca cializată cu instrumentar de microchi
recuperarea funcţ ională să fie cât mai rurgie şi microscop operator.
rapidă.
Segmentele de reimplantat vor fi
Dacă există o leziune osoasă aso transportate în pansamente umede cu ser
ciată cu una vasculară, se vor trata con fiziologic, întro pungă sterilă de plastic
comitent, prin refacerea trunchiului ar introdusă în a doua pungă ce conţ ine
terial afectat, prin sutură terminoter cuburi de gheaţă şi apă. Se obţ ine astfel
minală sau plastie cu grefa, iar în caz de o scă dere a temperaturii membrului
afectare a unor vase mici se va face amputat la 4°C, iar operaţ ia poate fi
ligatura acestora. Atenţ ie deosebită tre întârziată câteva ore.
buie acordată şi refacerii trunchiului
In cazul combinaţ iilor multilezio
venos principal.
nale ale politraumatizatului ierarhizarea
Leziunea osoasă va fi tratată prin în prioritatea tratamentului nu poate fi
osteosinteză, pentru ca fragmentele frac stabilită cu precizie. în aceste cazuri
turate să nu pericliteze suturile vascu primează salvarea vieţ ii, urmată în
lare. Dacă sunt asociate şi leziuni funcţ ie de situaţ ie de o resuscitare
nervoase, primează reducerea şi fixarea cardiorespiratorie, traheostomie, laparo
fracturii, urmată secundar de refacerea tomie etc. După aceea urmează rezol
nervului afectat. varea leziunilor membrelor de că tre o
în fracturile deschise, care ridică echipă antrenată pentru tratamentul
probleme deosebite, se va încerca rezol fracturilor.
varea lor imediat după reanimarea car
412 GHEORGHE TO M OAIA
BIBLIOGRAFIE
1. ABUDU A., GRIMER RJ., TILLMAN R.M., CARTER S.R. Endoprosthetic
replacement of the distal tibia and ankle joint for aggressive bone tumors,
Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 291294
2. ADAMS C.J., HAMBLEN Outline of Orthopedics, Eleventh Edition, Ed.
Churchill Livingstone, 1993
3. ALDEGHERY R„ RENZIBRIVIO L„ AGOSTINI S. The callotasis method
of limb lengtheneing, Clin. Orthop., 1989, vol. 241, p. 137145
4. ALEXA O. OrtopedieTraumatologie, Ghid de diagnostic şi tratament, Ed.
„Gr. T. Popa", UMF Iaş ,i 2006
5. ALEXA O. Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare, Ed.
„Gr. T. Popa", UMF Iaş ,i 2007
6. ALHO A., BENTERUD J.G., HOGEVOLD H.E., EKELAND A.,
STROMSOE K. Comparison of functional bracing and locked intramedullary
nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1992,
vol. 277, p. 243250
7. ALHO A., EKELAND A., STROMSOE K., BENTERUD J.G. Nonunion of
tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone
grafting, J Trauma, 1993, vol. 34, nr. 1, p. 6267
8. ANDERCOU A. Urgenţe chirurgicale traumatologice, Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1993
9. ANTONESCU D., BARBU D., NICULESCU D.L., PANAIT GH., POPESCU
M., PURGHEL F., STANCULESCU D., STOICA C , CRISTEA S.
Elemente de ortopedie si traumatologie, Ed. Publistar, Bucureş ti, 2002
10. ANTONESCU M.D. Patologia aparatului locomotor, vol. 1, Ed. Medicală
Bucureş ti, 2006
11. ANTONESCU M.D. Patologia aparatului locomotor, voi. 2, Ed. Medicală
Bucureş ti, 2008
12. ANUSCA D., MARCUSANU V., NICULESCU DRG., IANOSEK T.,
POENARU FL. Abordul microchirurgical in fracturile de platou tibial, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureş ti), 2004, vol. 14, nr. 12, p. 2730
13. ATESALP A.S., BASBOZKURT M., ERLER K., SEHIRLIOGLU A.,
TUNAY S., SOLAKOGLU C., GUR E. Treatment of tibial bone defects
with the Ilizarov circular external fixator in highvelocity gunshot wounds,
Intern. Orthop., 1998, vol. 22, nr. 6, p. 343347
14. BACIU B., TOMOAIA GH., BACIU A., GUTU S., PASCU L. Evaluarea
costeficienţă a tratamentului fracturilor la politraumatizaţ i, Rev.de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureş ti), 2004, vol.14, nr.34, pag. 181185
Traumatologie osteoarticulară
413
15. BACIU В ., TOMOAIA GH„ BACIU A., SOCOL Т ., GUTU S„ PASCU L.
Fracturile homolaterale ale femurului si gambei, Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureş ti), 2003, voi. 13, nr. 1 2, pag. 2731
16. BACIU В ., TOMOAIA GH„ BORA R„ PASCU L„ POPOVICIU AL. Studiu
cauzal al traumatismelor prin accidente de circulaţ ie şi prevenirea lor, Rev.de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 2006, vol. 16, nr.34, pag. 227231
17. BACIU В ., TOMOAIA GH„ PETARLACEAN R„ CRISTUT E. Concepţ ia
actuala in fiziopatologia traumatismelor, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureş ti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 4954
18. BACIU В ., TOMOAIA GH„ PETARLĂ CEA N R , GUŢU S. Indicaţ i si
limite in tratamentul bolnavilor politraumatizati, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureş ti), 2003, vol.13, nr.12, pag. 59
19. BACIU C. Anatomia funcţ ională a aparatului locomotor, Ed. Medicala,
Bucureş ti, 1981
20. BACIU C. Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Ed.Medicala,
Bucureş ti, 1986
21. BACIU C. Pagini din istoria ortopediei si traumatologiei aparatului
locomotor in Romania, Ed. Litera, Bucureş ti, 1988
22. BACIU C., DOBRE I. Laxitatile posttraumatice ale genunchiului, Ed.
Medicala, Bucureş ti, 1991
23. BAIER I, Diagnosticul ultrasonografic in patologia aparatului locomotor, Ed.
Universită ţi i„Lucian Blaga", Sibiu, 1997
24. BAIER I., SOLOMON L.B., NADIU L„ POPESCU M„ MARINESCU F
DANIELESCU C., STANCIU T. Noua ani de experienţa in tratamentul
fracturilor deschise de gamba cu fixatorul UltraX™, Rev. de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureş ti), 1999, 9, 1 2, p. 115119
25. BAIRD R.A., JACKSON S.T. Fractures of the distal part of the fibula with
associated disruption of the deltoid ligament, J. Bone Joint Surg 1987 vol
69A, nr. 9, p. 13461352
26. BARBU D„ LUPESCU O., OPRESCU S„ NAGEA M„ POPINA ST.,
NICULESCU D. Tratamentul in urgenta al fracturilor diafizare de gamba la
politraumatizati, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureş ti) 2001 voi
11, nr. 12, p. 9196
27. BARBU D„ URSACHE A., PUTINEANU D„ DINU G„ Ţ UŢ UIAN U R„
Т О М А С ., BURNEI С . Osteosinteza miniinvazivă cu placă tip Liss în
fracturile extremită ţi i distale a femurului, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie
(Bucureş ti), 2007, voi. 17, nr. 1, pag. 2532
28. BARQUET A., MASLIAH R. Large segmental necrosis of the tibia with
deep infection after open fracture, Acta Orthop. Scand., 1988, vol 59 nr 4 n
443446
29. BATAGA Т ., ORS S.N., SERESSTURM L. Fractura de ş old în osteo
poroză, Ed. Mureş, TârguMureş, 1999.
414 GHEORGHE TO M OAIA
30. BECKERS L. Displacement osteotomy of the tibial tuberosity, Acta Orthop.
Belg., 1982, vol. 48, nr. 1, p. 190193
31. BENIRSCHKE K.S., BACH W.A., HANSEN T., S. Delayed Union and
Malunion oOf the Tibial Schaft in McCOLLISTER EVARTSSurgery of the
Musculoskeletal System, Second Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York,
Edinburgh, London, Melbourne, 1990, p.38013825
32. BLACHUT P.A., MEEK R.N., O'BRIEN P.J. External fixation and delayed
intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential
protocol, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72A, nr. 5, p. 729735
33. BLICK S.S., BRUMBACK R.J., POKA A., BURGESS A.R., EBRAHEIM
N.A. Compartment syndrome in open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br),
1986, vol. 68A, nr. 9, p. 13481353
34. BOSTMAN O., HIRVENSALO E., VAINIONPAA S., MAKELA A.,
VIHTONEN K , TORMALA P., ROKKANEN P. Ankle fractures treated
using biodegradable internal fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 238, p. 195203
35. BOSZOTTA H., SAUER G. Die chronische fibulare bandinsuffizienz am
oberen sprunggelenk, Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 1116
36. BOTEZ P. Artoplastia protetică de ş old, Ed. BIT Iaş ,i 2003
37. BRAY T.J., ENDICOTT M„ CAPRA S.E. Treatment of open ankle
fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilisation and
delayed fixation, Clin. Orthop., 1989, vol. 240, p. 4752
38. BREEDERVELD R.S., VAN STRAATEN J., PATKA P., VAN MOURIK J.
C. Immediate or delayed operative treatment of fractures of the ankle, Injury,
1988, vol. 19, p.436438
39. BROWN P.W. Rehabilitation of bilateral lowerextremity amputees, J Bone
Joint Surg, 1970, vol. 52A, nr. 4, p. 687700
40. BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
Skeletal Trauma, ed. I, vol. 2, Ed. W.B. Saunders, London, Philadelphia,
Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1992
41. BROWNER D. B., JUPITER B. J., LEVINE M. A., TRAFTON G. P., sub red.
Skeletal Trauma, ed. Ill, vol. 1 şi 2, Ed. W.B. Saunders, 2003
42. BURGHELE N. Fracturile calcaneului, Ed. Medicală, Bucureş ti, 1978
43. BURGHELE N„ CIOCARLAN S„ SERBAN S. Osteosinteza cu tije elastice,
alternativa in tratamentul fracturilor membrului pelvin, Chirurgia, 1984, voi.
XXXIII, nr. 4, p. 281287
44. BURGHELE N., FAUR M. Traumatismele cotului, complicaţ i şi tratament,
Ed. Medicală, Bucureş ti, 1997.
45. BURGHELE TH., sub red. Patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureş ti,
1976
46. CAMPBELL P. Arthrodesis of the ankle with modified distraction
compression and bonegrafting, J Bone Joint Surg. (Am.), 1990, vol. 72A, nr.
4, p. 552556
Traumatologie osteoarticulară
415
47. CANALE S. T., sub red. Campbell's Operative Ortophaedics, ninth edition
vol. 2, Ed. C. V. Mosby, 1998
48. CANALE S.T., sub red. Campbell's Operative Orthopaedics, tenth edition
vol. 1,2,3 şi 4, Ed. Mosby, Philadelphia, 2003
49. CASS J.R., BRYAN R.S. High tibial osteotomy, Clin. Orthop., 1988 vol
230, p. 196199 ' '
50. CHAN D„ KRAUS F.J., RIGGINS S.R. Patterns of Multiple Fracture in
Accidental Injury, J.Trauma, vol 13, nr. 12, p. 10751082
51. CHAPMAN W.M., Fractures of the tibia and Fibular Schaft in
McCOLLISTER EVARTS Surgery of the Musculoskeletal System, Second
Edition, Ed.Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne
1990, p.37413799
52. CHENG YM., HUANG PJ., HUNG SH., CHEN TB., LIN SY. The
surgical treatment for degenerative disease of the ankle, Intern Orthop 2000
vol. 24, nr. 1, p. 3639
53. CHRISTIAN E.P., BOSSE M.J., ROBB G. Reconstruction of large
diaphyseal defects without free fibular transfer in gradeIIIB tibial fractures, J
Bone Joint Surg, 1989, vol. 11A, nr. 7, p. 9941004
54. CLIFFORD R.P., BEAUCHAMP C.G., WEBB J.K., KELLAM J.F., TILE M.
Plate fixation of open fractures of the tibia, J. Bone Joint Surg (Br) 1988
vol. 70B, nr. 4, p. 644648
55. COURTBROWN C.M., MCQUEEN M.M., QUABA A.A., CHRISTIE J.
Locked intramedullary nailing of open tibial fractures, J Bone Joint Surg (Br)
1991, vol. 73B, nr. 6, p. 959964
56. DENISCHI A., MEDREA O., PANAIT GH„ NICULESCU D.
Ortopedietraumatologie, Litografia IMF Bucureş ti, 1988
57. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. Bolile piciorului, Ed. Medicală,
Bucureş ti, 1964.
58. DIACONESCU N„ VELEANU C„ KLEPP H.J. Coloana vertebrală, Ed.
Medicală, Bucureş ti, 1977.
59. DIACONESCU S„ BABALAC C. Laserul în tratamentul afecţ iunilor
osteoarticulare, Ed. Militară, Bucureş ti, 1999.
60. DITTEL K.K., FROMM J.H. Reosteosynthesen am unter schenkelschaft
Unfallchirurg, 1988, voi. 91, p. 395401
61. DONNERY J., SPENCER R.B. The biplane goniometer: a new device for
measurement of ankle dorsiflexion, J. Am.Podiatr. Med. Assoc 1988 vol 78
nr. 7, p. 348351 ' ' '
62. DUWELIUS P.J., CONNOLLY J. F. Closed reduction of tibial plateau
fractures, Clin. Orthop., 1988, vol. 230, p. 116126
63. EDWARDS C.C., SIMMONS S.C., BROWNER B.D., WEIGEL M.C.
Severe open tibial fractures. Results treating 202 injuries with external fixation
Clin. Orthop, 1988, vol. 230, p. 98115
416 GHEORGHE TO M OAIA
64. EINGARTNER C„ COERPER S„ FRITZ J., GAISSMAIER C„ KOVEKER
G., WEISE K. Growth factors in distraction osteogenesis. Immune
histological pattern of TGF|31 and IGFI in human callus induced by
distraction osteogenesis, Intern. Orthop., 1999, vol. 23, nr. 5, p. 253259
65. EL BARBARY H., ABDEL GHANI H., MISBAH H„ SALEM K. Complex
tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without
minimal internal fixation, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3, p. 182185
66. EVANS G., MCLAREN M., SHEARER J.R. External fixation of fractures
of the tibia: clinical experience of a new device, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p.
7376 ' ' J
67. FERKEL R.D., FISCHER S.P. Progress in ankle arthroscopy, Clin. Orthop,
1989, vol. 240, p. 210220
68. FILIPESCU N. Orientă ir terapeutice în fracturile deschise de gambă, Ed.
„Gr.T. Popa", UMF Iaş ,i Teză de doctorat, 2006
69. FILIPESCU N. Dispozitivul de fixare externă minim invazivă. Un nou
concept în fixarea, axarea şi stabilizarea fracturilor deschise ale oaselor
gambei, Ed. "Gr. T. Popa", UMF Iaş ,i 2008
70. FINSEN V., SAETERMO R., KIBSGAARD L„ FARRAN K„
ENGEBRETSEN L., BOLZ K.D., BENUM P. Early postoperative weght
bearing and muscle activity in patients who have a fracture of the ankle, J.
Bone Joint Surg., 1989, vol 71A, nr. 1, p. 2327
71. FIRICA A. Examinarea fizica a bolnavilor cu afecţ iuni ale aparatului
osteoarticular, Ed. National, Bucureş ti, 1998
72. FIRICA A., NEGRUSOIU M., LAPTOIU D. Stable elastic osteosynthesis, in
European Instructional Course Lectures, vol. 6, EFORT (European Federation
of National Associations of Orthopaedics and Traumatology), Helsinki, p. 39
48,2003
73. FOLTIN E. Bone loss and forms of tibial condylar fracture, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1987, vol. 106, p. 341348
74. FOLTIN E. Osteoporosis and fracture patterns, Intern. Orthop., 1988, vol.
12, p. 299303
75. FOWLER J.L., GIE G.A., MACEACHERN A.G. Upper tibial valgus
osteotomy using a dynamic external fixator, J Bone Joint Surg, 1991, vol. 73
B, nr. 4, p. 690691
76. FRANK A., DORFMANN H., sub red. Arthroscopic, Ed. Elsevier, 2001
77. GAD H.F. Treatment of open tibial shaft fractures by delayed closed
intramedullary nailing, J. R. Coll. Surg. Edinb., 1991, vol. 36, p. 417420
78. GARCIALOPEZ A., MARCO F., LOPEZDURAN L. Unreamed
intramedullary locking nailing for open tibial fractures, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 2, p. 97101
79. GAVRILĂ M., CÎMPEAN A. Metodă de izolare şi cultivare a celulelor stem
mezenchimale umane, Ed. Curtea Veche Bucureş ti, 2007
Traumatologie osteoarticulară
417
95. GORUN N. Aspecte etiopatogenice si terapeutice in artroza posttraumatica
tibioastragaliana, Rev. de Ortopedie si Traumatologie (Bucureş ti), 1992, voi. 2,
nr. 1, p. 5571
96. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Centura
scapulară, vol. 1, Ed. „Curtea Veche", Bucureş ti, 2003.
97. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Umă rul, voi. 2,
Ed. „Curtea Veche", Bucureş ti, 2004.
98. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Braţ ul, voi. 3,
Ed. „Curtea Veche", Bucureş ti, 2005.
99. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Cotul, voi. 4,
Ed. „Curtea Veche", Bucureş ti, 2006.
100. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Antebraţ ul, voi.
5, Ed. „Curtea Veche", Bucureş ti, 2007.
101. GORUN N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială: Mâna, voi. 6,
Ed. „Curtea Veche", Bucureş ti, 2008.
102. GORUN N. Conduita de tratament in fractura maleolei peroniere asociata cu
ruptura ligamentului colateral intern, Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureş ti), 1993, voi. 3, nr. 12, p. 1724
103. GORUN N. Entorsele, Ed. Medicala, Bucureş ti, 1972
104. GORUN N. Fractura maleolei fibulare asociata cu ruptura ligamentului
colateral medial, Consfă tuirea de Ortopedie si Traumatologie, Petroş ani, 78
Octombrie 1983, p. 112116
105. GORUN N. Fracturi maleolare, Ed. Curtea Veche, Bucureş ti, 2000
106. GORUN N. Traumatismele articulare ale regiunii claviculare, Ed. „Curtea
Veche", Bucureş ti, 1996.
107. GORUN N. Valoarea artrodezei tibioastragaliene in artroza posttraumatica
de glezna, Al IVlea Congres National de Ortopedie si Traumatologie,
Bucureş ti, 911 octombrie 1986, p. 172173
108. GORUN N , SISIROI C., VESEI L.D., VOINEA A. Ortopedia şi
traumatologia mica enciclopedie, Ed. Ş tiinţ ific
a si Enciclopedica, Bucureş ti,
1987, p. 3839
109. GORUN N., TROIANESCU O. Fractura deschisă, Ed. Medicală, Bucureş ti,
1979, p.57
110. GUTTMANN G.G. Subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy:
results using iliac bone plug, Foot&Ankle, 1990, vol. 10, nr. 4, p. 206210
111. HAJDU S., KALTENECKER G., SCHWENDENWEIN E , VECSEI V.
Apophyseal injuries of the proximal tibial tubercle, Intern. Orthop., 2000, vol.
24, nr. 5, p. 279281
112. HAMMER R. A new device for external fixation, Acta Orthop. Scand., 1988,
vol. 59, nr. 6, p. 708711
113. HAMMER R. External fixation of tibial shaft fractures, Arch. Orthop.
Trauma Surg., 1985, vol. 104, p. 271274
Traumatologie osteoarticulară
419
114. HAMMER R., EDHOLM P., LINDHOLM B. Stability of union after tibial
shaft fracture, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1984, vol. 66B nr 4 p 529534
115. HANSIS M„ HONTZSCH D. Infektionsgefahr und infektionsprophylaxe
beim verfahrenswechsel vom fixateur externe zum unterschenkelmarknagel
Unfallchirurg, 1988, vol. 91, p. 465468 &
'
116. HARPER M.C., HARDIN G. Posterior malleolar fractures of the ankle
associated with external rotationabduction injuries, J. Bone Joint Surg 1988
vol. 70A, nr. 9, p. 13481356
117. HELFET D.L., JUPITER J.B., GASSER S. Indirect reduction and tension
band plating of tibial nonunion with deformity, J Bone Joint Surg 1992 vol
74A, nr. 9, p. 12861297
118. HERNIGOU PH., MEDEVIELLE D„ DEBEYRE J., GOUTALLIER D.
Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity, J. Bone Joint
Surg. (Br.), 1987, vol 69A, nr. 3, p. 332354
119. HERTLING D., KESSLER R.M. Management of Common Musculoskeletal
Disorders, Ed. J.B. Lippincott Co., 1990.
120. HOLDEN D.L., JAMES S.L., LARSON R.L., SLOCUM D.B. Proximal
tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less, J. Bone Joint Surg
(Am.), 1988, vol 70A, nr. 7, p. 977982
121. IKEM I.C., OGINNI L.M., BAMGBOYE E.A. Open fractures of the lower
limb in Nigeria, Intern. Orthop., 2001, vol. 25, nr. 6, p. 386388
122. ILIESCU V., DINULESCU I. Bazele filozofice ale medicinei, Ed
Dacia,ClujNapoca, 2003.
123. IM GI., LEE KB. Difficulties in removing ACE tibial intramedullary nail,
Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 6, p. 355358
124. INSALL N.J., SCOTT N.W. Surgery of the Knee, third edition, vol. 1 şi 2,
Ed.Churchill Livingstone, Philadelphia, 2001
125. IONESCU L.C. Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la
copii, Ed. Medicală, Bucureş ti, 1988.
126. JAHNKE H.A., FRY P., SWANSON R.K., WATSON C.R., TAPPER M., E
Treatment of Unstable Tibial Shaft Fractures bu Closed Intramedullary Nailing
with Flexible (Endertype) Pins, Clin. Orthop, nr.276, 1992, p 267271
127. JIANU M„ DUMITRESCU C. Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia
pediatrica, Ed. Libertatea, Bucureş ti, 1992
128. JIANU M., ZAMFIR T. Ortopedie si traumatologie pediatrica, Ed. Tradiţ ie
Bucureş ti, 1995
129. JOHNSON D.P., HILL J. Fracture dislocation of the ankle with rupture of
the deltoid ligament, Injury, 1988, vol. 19, nr. 2, p. 5961
130. JOHNSON E„ SIMPSON L„ HELFET D.L. Delayed intramedullary nailing
after failed external fixation of the tibia, Clin Orthop, 1990, vol. 253, p. 251
420 GHEORGHE TO M OAIA
131. KARLSSON J., BERGSTEN T., LANSINGER O., PETERSON L. Surgical
treatment of chronic lateral instability of the ankle joint, Am. J. Sports Med.,
1989, vol. 17, nr. 2, p. 268274
132. KAYE R.A. Stabilisation of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis
skrew, Foot&Ankle, 1989, vol. 9, nr. 6, p. 290293
133. KEMPF I., GROSSE A., RIGNAUTThe Treatment of Noninfected
Pseudarthrosis of the Femur and Tibia with Locked Intramedullary Nailing,
Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.142154
134. KEMPF I., JAEGER J.H., GROSSE A., NORTH J., GLAESENER R„
VAXMAN F. Notre attitde actuelle dans le traitement des fractures fermees
de jambe, Acta Orthop. Belg., 1977, vol. 43, nr. 1, p. 1928
135. KENWRIGHT J., RICHARDSON J.B., CUNNINGHAM J.L., WHITE S.H.,
GOODSHIP A.E., ADAMS M.A., MAGNUSSEN P.A., NEWMAN J.H.
Axial movement and tibial fractures a controlled randomised trial of
treatment, J Bone Joint Surg (Br), 1991, vol. 73B, nr. 4, p. 654659
136. KLAUS W. K., BORNER M.Interlocking Nailing of Complex Fracture of the
Femur and Tibia, Intern. Orthop., 1986, nr. 212, p.89100
137. KNEPPER K , STARKE W. Zur fibularen bandruptur im wachstumsalter,
Unfallchirurg, 1989, vol. 92, p. 610
138. KORKALA O., ANTTIPOIKA I., KARAHARJU E.O. La fixation externe
dans les fractures ouvertes de jambe. Une analyse des pieges et des
complications de la methode, Revue de Chir. Orthop., 1987, vol. 73, nr. 8, p.
637642
139. KRISTENSEN K.D. Tibial shaft fractures the frequency of local
compilations in tibial shaft fractures treated by internal compression
osteosynthesis, Acta Orthop. Scand., 1979, nr. 50, p. 593598
140. KUROSAKA M., TSUMARA N., YOSHIYA S., MATSUIN., MIZUNO K.
A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy (a
comparative study with conventional midthird fibular osteotomy), Intern.
Orthop., 2000, vol. 24, nr. 4, p. 227230
141. KUTTY S., LAING A.J., PRASAD C.V.R., MCCABE J.P. The effect of
traction on compartment pressures during intramedullary nailing of tibialshaflt
fractures. A prospective randomised trial, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 3,
p. 186190
142. LACHIEWICZ P.F., FUNCIK T. Factors influencing the results of open
reduction and internal fixation of tibial plateau fractures, Clin Orthop, 1990, nr.
259,p.210215
143. LAU T.W., LEUNG F., CHAN C.F., CHOW S.P. Wound complication of
minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures, Intern. Orthop,
2008, vol. 32, nr. 5, p. 697703
144. LE HUEC J.C., BOVET J.L., COLOMBET P., LE REBELLER A. Interet du
lambeau fasciocutane sural a base distale pour la couverture des pertes de
Traumatologie osteoarticulară
421
163. OATIS C.A. Biomechanics of the foot and ankle under static conditions,
Phisical Therapy, 1988, vol. 68., nr. 12, p. 18151821
164. OBADA B. Etapele terapeutice in fracturile deschise de gamba (referat
general din cadrul tezei de doctorat), Rev. de Ortopedie si Traumatologie
(Bucureş ti), 2007, voi. 17, nr. 1, p. 311
165. OBADA B. Experienţa noastra privind rezultatele la distanta in cazul
fracturilor deschise de gamba (date preliminare din teza de doctorat III), Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureş ti), 2007, voi. 17, nr. 2, p. 8997
166. OBADA N., ENESCU M., ORBEANU V., TICA C., IVASCU A., OBADA B.
Evaluarea tratamentului chirurgical in fracturile maleolare. Consideraţ i
biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenta), Rev. de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureş ti), 2002, voi. 12, nr. 1, p. 3748
167. OBADA N., LUPESCU V., ENESCU M., ORBEANU V., BAD A RAU I.,
OBADA B. Fracturile deschise de gamba. Consideraţ i fiziopatologice,
clinice si terapeutice privind primele 3 zile de la traumatism, Rev. de Ortopedie
si Traumatologie (Bucureş ti), 2003, voi. 13, nr. 12, p. 1926
168. OBADA N., OBADA B. Sindroamele de compartiment posttraumatice ale
gambei, Ed. Muntenia&Leda, Constanta, 2001
169. OGUNLUSI J.D., OGINNI L.M., IKEM I.C. Compartmental pressure in
adults with tibial fracture, Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 2, p. 1301330
170. OH CW., OH JK., MIN WK., JEON IH., KYUNG HS., AHN HS., PARK
BC., KIM PT. Management of ipsilateral femoral and tibial fractures,
Intern. Orthop., 2005, vol. 29, nr. 4, p. 245250
171. OH CW., PARK BC., IHN JC., PARK HJ. Primary unreamed
intramedullary nailing for open fractures of the tibia, Intern. Orthop., 2000,
vol. 24, nr. 6, p. 338341
172. OLERUD S., KARLSTROM G. The spectrum of intramedullary nailing of
the tibia, Clin Orthop, 1986, nr. 212, p. 101112
173. ONI O.O.A., HUI A., GREGG P.J. The healing of closed tibial shaft
fractures, J. Bone Joint Surg. (Br.), 1988, vol. 70B, nr. 5, p. 787790
174. PANA I., ROVENTA N., VLADAREANU M. Radiodiagnostic
osteoarticular, Ed. Medicala, Bucureş ti, 1977
175. PANAIT GH. Ortopedietraumatologie practica, Ed. Publistar, Bucureş ti,
2002
176. PANĂ I., VOINEA A., ROVENŢA N., FILIPESCU G., GORUN N.,
VLĂ DĂ REAN U M. Tumorile osului, Ed. Academiei Române, Bucureş it
1984
177. PANDA M., NTUNGILA N , KALUNDA M„ HINSENKAMP M.
Treatment of chronic osteomyelitis using the Papineau technique, Intern.
Orthop., 1998, vol. 22, nr. 1, p. 3740
178. PAPILIAN V. Anatomia omului, vol. I, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucureş ti, 1974
Traumatologie osteoarticulară
423
179. PECINA M., HASPL M„ JELIC M„ VUKICEVIC S. Repair of a resistant
tibial nonunion with a recombinant bone morphogenetic protein7 (rhBMP
7), Intern. Orthop., 2003, vol. 27, nr. 5, p. 320321
180. PEDOWITZ R.A., HARGENS A.R., MUBARAK S.J., GERSHUNI D.H.
Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome
of the leg, Am. J. Sports Med., 1990, vol. 18, nr. 1, p. 3540
181. PEIMER A.C., sub. red. Surgery of the Hand and Upper Extremity, vol. III,
Ed. McGrawHill, NewYork, 1996
182. PETRESCU P., POENARU D.V. Piciorul să nă s to şi bolnav, Ed. Facla,
Timiş oara, 1982.
183. PINZUR M.S., SMITH D , OSTERMAN H. Salvage of infected or failed
belowknee amputations with total contact casting and continued weight
bearing, Orthopedics, 1988, vol. 11, nr. 3, p. 437439
184. POENARU V.D. Curs de traumatologie, Ed. Orizonturi Universitare,
Timiş oara, 1999
185. POENARU V.D. Profesiunea mea în şi dincolo de cuvinte, Ed. Mirton,
Timiş oara, 2002
186. POENARU V.D., PETRESCU P., BUSE I., RAIBULET T„ MATUSZ P.L.,
PETROVICIU T. Traumatologie si recuperare funcţ ionala la sportivi, Ed.
Facla, Timiş oara, 1985
187. POP A. Fractura deschisa de tibie, Ed. University Press, Arad, 1999
188. POPESCU M. Stabilizarea focarului in fractura deschisa de tibie, Ed.
Sofitech, Bucureş ti, 1997
189. POPESCU M , TRANDAFIR T. Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul,
Bucureş ti, 1998
190. PRESENT D„ CALDERONI P., BACCHINI P., BERTONI F. Brown tumor
of the tibia as an early manifestation of renal osteodystrophy, Clin. Orthop
1988, vol. 231, p. 303306
191. PROCA E., sub. red. Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala
Bucureş ti, 1988
192. PRUNDEANU A., VERMESAN H„ PRUNDEANU H„ sub red.
Politraumatismele, Ediţ ia a Ila, vol. III, Ed.Mirton, Timiş oara, 2001
193. PUNO R.M., TEYNOR J.T., NAGANO J„ GUSTILO R.B. Critical analysis
of results of treatment of 201 tibial shaft fractures, Clin Orthop, 1986 nr 212
p.113121
194. PURGHEL F. Cai de abord in chirurgia ortopedica, Ed. Clusium, Cluj
Napoca, 1996
195. PURGHEL F„ JEMNA C„ CIUVICĂ R. Fracturile extremită ţi i distale de
radius Experienţa noastră în tratamentul chirurgical al acestora, Rev.de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 2008, voi. 18, nr.3, pag. 169172
196. RADU C. Tehnica operatorie osteoarticulară, Ed. Scrisul Românesc
Craiova, 1984.
424 GHEORGHE TO M OAIA
197. RANGA V., ZAHARIA C„ PANAITESCU V., ISPAS AL. Anatomia
omului, Voi. 2. Membrele, Litografia IMF Bucureş ti, 1980.
198. RĂ DULESC U AL.D. Traumatismele osteoarticulare, Ed. Academiei,
Bucureş ti, 1968
199. RĂ DULESC U AL.D., BACIU C. Genunchiul studiu clinic şi terapeutic,
Ed. Academiei, Bucureş ti, 1965.
200. RĂ DULESC U AL.D., NICULESCU GH., BACIU D. Dificultati, riscuri,
atitudini in diagnosticul si tratamentul traumatismelor aparatului locomotor,
Ed. Militara, Bucureş ti, 1978
201. RENSTROM P., WERTZ M., INCAVO S., POPE M., OSTGAARD H.C.,
HAUGH L. Strain in the lateral ligaments of the ankle, Foot&Ankle, 1988,
vol. 9, nr. 2, p. 5963
202. RIQUELME A.G., RODRIGUEZ A.J., MINO G.L., SANMARTIN R.M.
Treatment of the femoral and tibial fractures with Grosse and Kempf locking
nails, Clin. Orthop., 1982, vol. 283, p. 8689
203. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. Fractures in Adults, second edition,
vol. III, Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, London, New York,1984
204. ROCKWOOD CH. A., GREEN P. D. Fractures în Adults, sixth edition, vol.
III, Ed. Lippincott, Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006
205. RORABEK C.H., DA V EI R.J. The tibia and fibula in COLTON C.L., HALL
J. A., sub red. Atlas of orthopaedic surgical approaches,
Buterworth&Heinemann, Oxford, 1991, p.6287
206. ROSSON J.W., SIMONIS R.B. Locked nailing for nonunion of the tibia, J
Bone Joint Surg (Br), 1992, vol. 74B, nr. 3, p. 358361
207. RUEDI T.P., BUCKLEY R.E., MORAN C.G. AO principles of fracture
management, vol. 1 şi 2, second expanded edition, Elsevier, 2007
208. RUKAVINA A. The role of fibular length and the width of the ankle mortise
in posttraumatic osteoarthrosis after malleolar fracture, Intern. Orthop., 1998,
vol. 22, nr. 6, p. 357360
209. RYD L., BENGTSSON S. Isolated fracture of the lateral malleolus requires
no treatment. 49 prospective cases of supinationeversion type II ankle
fractures, Acta Orthop. Scand., 1992, vol. 63, nr. 4, p. 443446
210. SABATO S., STEIN H. The surgical management of pathological fractures,
Intern. Orthop., 1983, vol. 7, nr. 1, p. 6568
211. SAMOTA I. Fixarea endomedulara elastica in fractura deschisa de gamba,
Ed. C2 design, Braş ov, 1999
212. SAMOTA I. Principii generale de tratament in fractura deschisa de tibie,
Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 1999, voi. 9, nr. 2, p. 6980
213. SAMOTA I., NECULA R., TEC A U M. Influenta extensiei pre si
intraoperatorii si a alezajului asupra incidenţ ei sindromului de compartiment in
fracturile de gamba, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 2003,
voi. 13, nr. 12, p. 3945
Traumatologie osteoarticulară
425
214. SAMOTA I., TECAU M„ VISA I., GRIGORESCU O.D., DEAK A.
Posibilitati si limite in aprecierea prognosticului fracturilor de gamba larg
deschise, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 1997, voi. 7 nr 1
p. 5564
215. SARAHRUDI K., HORA K., HEINZ T., MILLINGTON S., VECSEI V.
Treatment results of pathological fractures of the long bones: a retrospective
analysis of 88 patients, Intern. Orthop., 2006, vol. 30, nr. 6, p. 519524
216. SAW AIA R.N., BELANGERO W.D. The treatment of transtrochanteric
fractures of the femur with a minimally invasive technique using an
extramedullary implant MINUS System, Intern. Orthop. 2008, vol. 32, nr. 2, p
159165
217. SALCUDEANU D. Principii de diagnostic în traumatismele coloanei
vertebrale, Ed. Aula, TârguMureş, 2003.
218. SBENGHE T. Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medicală, Bucureş ti, 1981.
219. SCHATZKER J., TILE M. sub red. The rationale of operative fracture care,
second edition, Ed. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona,
London, Paris, 1996
220. SEIBOLD R„ BETZ A., EITEL F. Application of an internal fixateur to the
femur and tibia. Preliminary results of an experimental study, V.C.O.T, 1989,
vol. 2, p. 8590
221. SHEN W.J., SHEN Y.S. Fibular nonunion after fixation of the tibia in the
lower leg fractures, Clin Orthop, 1992, vol. 285, p. 231232
222. SIEBENROCK A., K„ SCHILLING B„ JAKOB P., R.Treatment of Complex
Tibial Schaft Fractures, Clin. Orthop., nr.290, 1993, p269274
223. SIMICI P. Elemente de semiologie clinică chirurgicală, Ed. Medicală,
Bucureş ti, 1983.
224. SINELNIKOV R.D. Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Ed. Mir, Moscova
1988.
225. SISIROI S.,VOINEA A. Probleme de patologie a genunchiului, Ed.
Academiei Române, Bucureş ti, 1990.
226. SIRBU D.P. Osteosinteza minim invazivă cu plă ci în fracturile femurului
distal, Ed. Venus, Iaş ,i 2007
227. SLEDGE S.L., JOHNSON K.D., HENLEY M.B., WATSON J.T.
Intramedullary nailing with reaming to treat nonunion of the tibia, J Bone
Joint Surg, 1989, vol. 71A, nr. 7, p. 10041019
228. SLOAN J.P., HAIN R , POWNALL R. Benefits of early antiinflammatory
medication following acute ankle injury, Injury, 1989, vol. 20, p. 8183
229. SMITH R.W., REISCHL S. The influence of dorsiflexion in the treatment of
severe ankle sprains: an anatomical study, Foot&Ankle, 1988, vol. 9, nr. 1, p
2833
426 GHEORGHE TO M OAIA
263. TOMOAIA GH., BACIU В ., BESOIU S„ COSTE C. Valoarea osteosintezei
elastice m tratamentul fracturilor gambei, Rev. Sibiul Medical, 2000 anul XI
nr. 4, p. 431437.
264. TOMOAIA GH., BACIU В ., PETARLACEAN R„ BESOIU S. Indicaţ i şi
rezultate în tratamentul chirurgical al fracturilor de claviculă, Rev.' de
Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), Voi. 12, Nr. 23, pag 139148 2003
265. TOMOAIA GH., BACIU В ., RĂ DUC U D„ BLEDEA D., TULEU W.
Principii de tratament în fracturile femurului distal, Rev.de Ortopedie si
Traumatologie (Bucureş ti), 2004, voi. 14, nr. 1 2, pag. 918
266. TOMOAIA GH., BACIU В ., SOCOL T., BLEDEA D„ JULA F BORA R
PASCU L„ MACOVEI M„ NEAGA F„ BOCŞ A N H. Indicaţ i şi limite ale
tratamentului chirurgical cu DHS (Dynamic Hip Screw) în fracturile
trohanteriene, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti) 2005 voi 15
nr.34, pag. 285296 ' '
267. TOMOAIA GH., BACIU В ., SOCOL T., MACOVEI M„ BLEDEA D„
BENEA H. Artroplastia genunchiului in leziunile cronice articulare
degenerative, Clujul Medical, 2005, Vol. LXXVIII, nr.l, pag 8088
268. TOMOAIA GH., BACIU В ., SOCOL T., ROGOJAN R., BUTUM С
PETARLACEAN R„ BESOIU S. Principii de tratament în fracturile
mtraarticulare ale radiusului distal, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie
Asoris, Timiş oara, Nr. 2, pag. 3139, 2000.
269. TOMOAIA GH., BACIU В ., SOCOL T., ROGOJAN R„ CRISTUT E GUTU
S., ADAM T., NITA S., NEAGA F., OJOG M., RADUCU D„ BLEDEA D.,
TULEU W. Tratamentul chirurgical în fracturile cu deplasare ale femurului
distal, alXlea Congres Naţ ional de OrtopedieTraumatologie, Arad 1426
sept., pag.46, 2003.
270. TOMOAIA GH., BACIU В ., TICSA D., DOMSA I. Tratamentul fracturilor
extracapsulare ale ş oldului prin osteosinteza centromedulara cu tije Ender, Rev.
de Ortopedie si Traumatologie (Bucureş ti), 1994, voi. 4, nr 34 p 125132
271. TOMOAIA GH., BACIU В ., Т О М А I., BENEA H., GRIN M.', MACOVEI
M., HARABAGIU E., STAN I. Osteosinteza cu tije intramedulare blocate
versus alte tipuri de osteosinteză în fracturile diafizare de femur (studiu
retrospectiv), Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 2008 vol 1
nr.2, pag. 7586 ' '
272. TOMOAIA GH., BENEA H. Progrese în utilizarea materialelor
nanostructurate şi a implanturilor în nanomedicină, Rev.de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureş ti), 2008, vol. 18, nr. 1, pag. 4760
273. TOMOAIA GH., BENEA H. Tendinţe actuale în domeniul cercetă rii
ortopedice, Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 2006, voi 17 nr 3
4, pag. 171183 ' ' '
Traumatologie osteoarticulară
429
274. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M. Aspecte actuale în
tratamentul fracturilor localizate pe osteoporoză, Rev.de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureş ti), 2007, vol. 17, nr. 1, pag. 51 64
275. TOMOAIA GH., BENEA H., GRIN M., MACOVEI M., BOCŞ A N H.
Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze osoase,
Rev.de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti), 2006, voi. 16, nr.34, pag 197
204
276. TOMOAIA GH., DOMSA I. Osteosinteza fracturilor diafizare de humerus
cu placă şi ş uruburi, Rev. Clujul Medical, Voi. LXVIII, Nr. 1, pag. 6976
1995.
277. TOMOAIA GH., FIRICA A., BACIU B. Atitudinea terapeutică diferenţ iată
în fracturile capului radial, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti)
Voi. 4, Nr. 34, pag. 197204, 1994.
278. TOMOAIA GH., PARVU A. V., ROGOJAN R. Evaluarea şi tratamentul
fracturilor extremită ţi i proximale a humerusului, Rev. de Ortopedie şi
Traumatologie (Bucureş ti), Voi. 8, Nr. 2, pag. 107113, 1999.
279. TOMOAIA GH., ROGOJAN R„ BESOIU S., PETARLACEAN R„ SOCOL
T., COSTE C. Aspecte actuale privind implicarea factorilor de creş tere in
procesul vindecă rii osoase, Rev. de Ortopedie si Traumatologie Asoris
(Timiş oara), 2001, nr. 1(3), p. 4754
280. TOMOAIA GH., SALCA S„ BACIU B„ SOCOL T., ROGOJAN R.
Rezultatele tratamentului chirurgical in fracturile colului femoral, Rev.de
Ortopedie si Traumatologie (Bucureş ti), 2003, vol.13, nr.12, pag. 1018
281. TOMOAIA GH., SOCOL T., BESOIU S„ PETARLACEAN R„ ROGOJAN
R., OJOG M., SANDU V. Studiu comparativ al osteosintezei cu tije elastice
şi lamaplacă A.O. în tratamentul fracturilor trohanteriene, Rev. de Ortopedie
şi Traumatologie (Bucureş ti), Voi. 10, Nr. 4, pag. 201208, 2000.
282. TOMOAIA GH., SOCOL T., ROGOJAN R. Clasificarea şi tratamentul
fracturilor subtrohanteriene, Rev. de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureş ti)
Voi. 8, Nr. 12, pag. 4954, 1998.
283. TRAFON P.G. Closed unstable fractures of the tibia, Clin. Orthop 1988
vol. 230, p. 5867
284. TRAIL I.A. Tibial sequestrectomy in the management of OsgoodSchlatter
disease, J. Pediatr. Orthop., 1988, vol. 8, nr. 5, p. 554557
285. TURDEAN V.T. Fracturile diafizare ale oaselor lungi, vol. 1. Femur tibie
fibulă, 2007
286. ULRICH S.D., SEYLER T.M., BENNETT D„ DELANOIS R.E., SALEH
K.J., THONGTRANGAN I., KUSKOWSKI M., CHENG E.Y., SHARKEY
P.F., PAR V IZI J., STIEHL J.B., MONT M.A. Total hip arthroplasties: What
are the reasons for revision, Intern. Orthop., 2008, vol. 32, nr. 5, p. 597604
430 GHEORGHE TO M OAIA
304. ZAHARIA C. îndreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor
Ed. Paideia, Bucureş ti, 1994
305. ZAHARIA C„ GHIUR M„ GHIUR L„ POPA M„ TIMOFIEV E. Chirurgie
generală ortopedie, Ed. Semne, Bucureş ti, 2002
306. ZIRAN B.H., DAROWISH M„ KLATT B.A., AGUDELO J.F., SMITH W.R.
Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two
techniques, Intern. Orthop., 2004, vol. 28, nr. 4, p. 235238.