Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Homeag - RCP, Socurile-Intoxicatii Ciuperci Etc.
Carte Homeag - RCP, Socurile-Intoxicatii Ciuperci Etc.
URGENŢE MEDICALE
-curs-Ediţia aII a
Colaboratori:
1
CUPRINS
pag
1. INTRODUCERE……………………………………………………………3
2.URGENŢE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
2.1. Sincopa…………………………………………………………….4
. 2.2. Tamponada acută a inimii (T.A.I)……………………………… 6
2.3 Disritmii…..…………………………………………. …………….8
2.4. Urgenţa hipertensivă……………………………………………..18
2.5 Stopul cardiorespirator……………………………………………19
3. ŞOCUL………………………………………………………………………44
3.1 Şocul hipovolemic………………………………………………….46
3.2 Şocul cardiogen…………………………………………………….47
3.3 Şocul septic…………………………………………………………47
3.4 Şocul anafilactic……………………………………………………52
4. URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR……………………… 54
4.1. Boli bronhopulmonare……………………………………………54
4.2. Insuficienţa respiratorie acută(i.r.a.) de origine cardiacă………58
4.3. Edemul pulmonar acut(E.P.A) – LEZIONAL………………. …61
5. PNEUMONII ACUTE SEVERE………… …………………………… …63
5.1. Pneumonia stafilococică……………………………………………… …63
5.2. Pneumonia cu klebsiella(bacil Friedländer)………………………… …65
5.3. Pneumonia cu pseudomonas aeruginosa(piocianic)………….. ...67
5.4. Pneumonii în condiţii de imunitate compromisă…………….. .. 68
6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (T.E.P.)…………………… .…68
7. STĂRILE COMATOASE ………………………………………………. ..77
7.1. Comele metabolice…………………………………………………80
7. 2. Indicele GLASGOW……………………………………………... 87
8 ABDOMENUL ACUT MEDICAL……………………………………… . . 87
9. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE…………………………………..…. 93
9. 1.Tratamentul intoxicaţiilor acute exogene……………………..…95
9.2. Intoxicaţia acută cu barbiturice………………………………..…97
9.3. Intoxicaţia acută cu tranchilizante…………………………….…98
9.4. Intoxicaţia acută cu neuroleptice(Plegomazin)………………….98
9.5. Intoxicaţia acută cu derivaţi de benzazepinice (Antideprin)… 99
9.6. Intoxicaţia acută cu baze corozive………………………………..99
9.7 Intoxicaţia acută cu acizi corozivi……………………………… 100
9.8 Intoxicaţia acută cu acid acetic………………………………… 102
9.9 Intoxicaţia acută cu acid fluorhidric şi fluorurile………………103
9.10Intoxicaţia acută cu acid nitric…………………………………..104
9.11Intoxicaţia acută cu acid clorhidric………………………… …..104
9.12Intoxicaţia acută cu acid oxalic şi oxalaţii……………………….105
9.13Intoxicaţia acută cu cid salicilic şi derivaţii săi………………….106
9.14Intoxicaţia acută cu acid sulfuric…………………………………107
9.15Intoxicaţia acută cu alcool etilic (etanol)…………………………107
2
9.16Intoxicaţia acută cu alcool metilic
(metanol sau spirt de lemn)……………………………………. …….108
9.17Intoxicaţia acută cu substanţe pesticide…………………………109
9.18Intoxicaţia acută cu Dinitrofenol…………………………..…… .114
9.19Intoxicaţia acută cu plumb………………………………………..115
9.20Intoxicaţia acută cu substanţe methemoglobinizante………….,.118
9.21Intoxicaţii acute cu derivaţi de mercur…………………………. 121
9.22Intoxicaţia acută cu acetona………………………………………125
9.23Intoxicaţia acută cu amoniac……………………………………..125
9.30Intoxicaţia acută cu anilina……………………………………….126
9.31Intoxicaţia acută cu antalcool…………………………………….127
9.32Intoxicaţia acută cu arseniu.…………………………………… 128
9.33 Intoxicaţia acută cu bariul şi sărurile de bariu…………………129
9.34 Intoxicaţia acută cu benzenul şi omologii săi……………………130
9.35 Intoxicaţia acută cu bioxidul de carbon…………………………131
9.36 Intoxicaţia acută cu bioxidul de sulf (SO2)………………………132
9.37Intoxicaţia acută cu amoniac şi aminele alifatice………………..133
9.38Intoxicaţia acută cu substanţe arseniate şi fosforate…………….136
9.39Iintoxicaţia acută cu cianuri şi substanţe cianogene…………….138
9.40 Intoxicaţia acută cu cafeina………………………………………141
9.41 Intoxicaţia acută cu chinina………………………………………141
9.42 Intoxicaţia acută cu clor(Apa de clor)……………………………143
9.43 Intoxicaţia acută cu fier şi sărurile lui……………………... …….145
9.44 Intoxicaţia acută cu formaldehida……………………… ………146
9.45 Intoxicaţia acută cu gmexanul(hexaclorciclohexanul)………… 148
9.46 Intoxicaţia acută~ cu D.D.T.(diclordifenil triocloretanul)… ….149
9.47 Intoxicaţia acută cu glucozi din digitalică…………………… …151
9.48 Intoxicaţia acută cu colchicina………………………………..……153
9.49 Intoxicaţia acută cu hidrazida izonicotinică………………………155
9.50 Intoxicaţia acută cu hidrogen arseniat….…………………………156
9.51 Intoxicaţia acută cu hidrogen sulfurat şi sărurile ce le generează157
9.52 Intoxicaţia acută cu imipramina………………………………..… 159
9.53 Intoxicaţia acută cu iod şi substanţele de contrast……………… 159
9.54 Intoxicaţia acută cu Librium………………………………………160
9.55 Intoxicaţia acută cu meprobamat…………………………………161
9.56 Intoxicaţia acută cu fenolftaleina………………………………….162
9.57 Intoxicaţia acută cu fenol şi derivaţii fenolici……………………..164
9.58 Intoxicaţia acută cu fenotiazina şi derivaţii ei…………………….165
9.59 Intoxicaţia acută cu oxid de carbon……………………………….168
9.60 Intoxicaţia acută cu nicotina………………………………………..170
9.61 Intoxicaţia acută cu nitraţii alcalini………………………………..172
9.62 Intoxicaţia acută cu nitrobenzene………………………………….172
9.63 Intoxicaţia acută cu ciuperci………………………………………..174
9.64Terapia de urgenţă a pacientului drogat……………………………177
9.64 Intoxicaţia acută cu cocaină…………………………………………177
9.65Intoxicaţia acută cu opiacee………………………………………….179
3
9.66 Intoxicaţia acuta cu L.S.D………………………………………… 180
9.67 Intoxicaţia acută cu180 morfina…………………………….………181
9.68 Intoxicaţia acută cu marijuana, canabis,haşiş…………………......183
9.69 Bibliografie……………………………………………………………184
4
INTRODUCERE
5
URGENŢE ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR
1. SINCOPA
Definiţie: Sindromul paroxistic de întrerupere a circulaţiei şi respiraţiei
caracterizat prin pierderea conştienţei, prăbuşirea tensiunii arteriale, absenţa
pulsului şi diferite fenomene nervoase.
Exemple de sincope:
nneurogene: - leziuni ale sistemului nervos central;
- reflexe viscerale;
- reflexe sinocarotidiene;
- dureri puternice.
n cardiace: - bloc atrioventricular complet (sincopa Adam Stokes);
- aritmii;
- stenoză aortică;
- infarct miocardic.
6
Criza epileptică:
- este prezentă “aura” înaintea crizei;
- bolnavul prezintă convulsii, îşi muşcă limba şi are la nivelul cavităţii
bucale şi în jurul gurii o secreţie albicioasă (spume);
- are antecedente comiţiale (date obţinute de la anturaj);
- postcriză bolnavul prezintă cefalee şi este obnubilat.
Lipotimia: se depistează factorii declanşării (diferă de cei care declanşează
sincopa)
- emoţii;
- medii supraîncălzite;
- eforturi excesive.
Pierderea conştienţei este anunţată de o indispoziţie generală, întoarcerea la
starea de conştienţă este progresivă.
De reţinut că îin lipotimie nu este abolit pulsul, nu sunt anomalii ale ritmului
respirator, bolnavul nu are “paloarea de ceară”, aspecte întâlnite în sincopă.
Coma: se caracterizează prin pierderea funcţiilor de relaţie (conştienţă,
motilitate, reflectivitate) cu păstrarea funcţiilor vegetative (respiraţie, circulaţie,
termoreglare) în limite fiziologice (excepţie coma depăşită).
Tratament de urgenţă: aplicarea unui pumn în regiunea precordială sau în plin
stern; inima îşi reia activitatea. În caz de insucces se face masaj cardiac extern cu
respiraţie artificială în ritm de 2 masaje la două insuflări de oxigen sau 5 masaje
cardiace la o insuflare de oxigen, sau 3 la 1.
Dacă oprirea inimii persistă se poate injecta adrenalină i.v. (o fiolă de
adrenalină + 9 ml de ser fiziologic). Se injectează fracţionat câte 0,4 - 0,5 ml din
amestecul amintit, până la o fiolă.
Dacă există aparatură, în caz de insucces terapeutic, se aplică stimulare
cardiacă (de preferat stimularea electrosistolică prin sondă endocavitară sau stimulare
electrică cu electrozii situaţi epicardic).
Tratamentul profilactic se face cu:
- Isuprel (bronhodilatin) sublingual comprimate a 10 mg, 8 - 10 cp/24 ore
sau cu
- Sulfat de efedrină: cp. a 50 mg, 15 ÷ 30 mg din 4 ÷ 6 ore/24 ore.
În situaţii critice:
- sincope frecvente;
- stare de rău sincopal;
- bradicardie (< 30 bătăi/min.) se implantează un pacemaker.
În sincopă sunt contraindicate:
- digitalina;
- chinidina;
- procainamida.
Aceste medicamente produc oprirea totală a inimii.
7
2. TAMPONADA ACUTĂ A INIMII (T.A.I.)
3. DISRITMII
Etiologie
Această disritmie (aritmie completă) se grefează de triada clasică (cel mai
frecvent):
- stenoză mitrală;
- tireotoxicoză;
- cardiopatie ischemică.
Aspecte clinice: debut brusc (palpitaţii, opresiune precordială, dureri anginoase)
Insuficienţă cardiacă hipodiastolică (dacă durează - ore)
Examen clinic obiectiv evidenţiază puls neregulat, deficit de puls.
EKG arată: absenţa undei P (sunt prezentate ondulaţii, unde f, cu frecvenţă de
400-600 bătăi/min.).
Diagnostic pozitiv, se pune pe următoarele elemente:
- prezenţa aritmiei complete;
- deficit de puls;
- aspectul electrocardiografic.
Diagnostic diferenţiat se face cu următoarele afecţiuni:
- aritmia extrasistolică;
- flutterul atrial paroxistic cu bloc atrio - ventricular (efortul fizic poate
regulariza pulsul);
- tahicardia atrială cu bloc atrio-ventricular variabil.
EKG arată prezenta undelor de fibrilaţie (unde f).
Tratament profilactic:
- Sulfat de chinidină 0,50 mg. de două ori/zi asociat cu Propranolol 20 mg.
de 4 ori/zi.
- Chinidină sulfat + Verapamil
- Propranolol 20 mg de 4 ori/zi, când sulfatul de chinidină are contraindicaţie,
adică nu este tolerat de pacient.
Se caracterizează prin:
- ritm atrial paroxistic, regulat, fix (frecvenţă atrială 250-300 bătăi/min.);
- răspuns ventricular variabil ca frecvenţa în funcţie de gradul blocajului
atrioventricular.
12
- insuficienţă cardiacă hipodiastolică (în crizele prelungite).
În crizele prelungite apar semne de ischemie la diverse organe:
- ischemie miocardică (EKG arată unde T negative);
- ischemie renală se caracterizează prin:
a. oligurie;
b. albuminurie;
c. hematurie;
d. retenţie azotată moderată.
- ischemie la nivelul ficatului: creşte nivelul enzimelor, care
caracterizează sindromul de hepatocitoliză (GPT, GOT), creşte permeabilitatea
membranei hepatocitare.
Aspecte clinice:
- bolnavul descrie: palpitaţii, nelinişte, ameţeli, zvâcnituri în cap,
lipotimii, dureri precordiale;
15
- complicaţii: EPA, insuficienţă cardiacă hipodiastolică
- ascultaţia cordului evidenţiază: zgomotul I, cu mari variaţii de
intensiate,(imperceptibil), fie are aspect de “zgomot de tun”, însemnând
suprapunerea contracţiilor atriale cu cele ventriculare.
EKG arată:
- o suită de extrasistole ventriculare;
- complexe QRS deformate, crestate, lărgite (> 0,12’’);
- unda P este mascată de complexul QRS.
Prognosticul este grav (sever) în cardiopatiile ischemice (trece repede în
fibrilaţie ventriculară exitus).
Tratament:
- şoc electric (ideal);
- medicamentos:
- xilină 1% 100 mg i.v. (se repetă doza de 3-4 ori până la doza maximă
de 300-500 mg/oră). Se continuă apoi administrarea în perfuzie, 1-2 g. substanţă
dizolvată în 500 ml. glucoză 5% în ritm de 2-4 mg./min. sau,
- ajmalină (cardiorithmine), 1 fiolă, i.v. în 1-3 min. per os, 1 tabletă
din 30 în 30 de min. până la doza de 500 mg.
Tratamentul profilactic:
- ajmalină 20 mg de 2-3 ori/zi asociat cu propranolol de 4 ori a 20 mg per
os;
- tosilatul de bretiliu are recomandare în TPV care nu răspunde la
tratament (infarct miocardic acut). Doza optimă este de 3 mg/kg greutate, la 8-12
ore, caracteristicile acestui medicament sunt:
- este un compus cuaternar de amoniu
- se află sub formă de comprimate de 50 sau 100 mg
- are proprietăţi neurosimpaticolitice
- alungeşte perioada refractară la nivelul ventriculului.
17
a) tip Mobitz I (alungirea progresivă a intervalului P-R până la apariţia
unei unde P blocate şi apoi intervalul P-R se reia, crescând
progresiv)
b) tip Mobitz II (undele P blocate nu sunt precedate sau urmate de
alungirea intervalului P-R)
Etiologie:
- reumatism articular acut;
- difterie;
- febră tifoidă;
- viroze respiratorii;
- cardiopaţie ischemică;
- intoxicaţie cu digitală;
- uremie;
- insuficienţă hepatică.
c. blocul atrioventricular de gradul III:
- este un bloc complet
- între undele P şi complexele QRS nu se poate stabili o relaţie.
Etiologie:
- cardiopatie ischemică cronică;
- reumatism articular acut;
- afecţiuni cardiace congenitale.
Complicaţiile blocului atrio-ventricular de gradul III: sincope (sincopa
Morgani, Adam-Stokes);
Tratamentul blocului atrio-ventricular de gradul III:
- sulfat de atropină - 1 fiolă i.v.
- implantare de pacemaker (eventual).
18
3.10. Blocuri de ramură
Blocul major de ramură stângă
Este expresia unei cardiopatii ischemice (cardiopatie ischemică
nedureroasă).
EKG: arată complex QRS crestat, lărgit în DI, aVL, V5, V6, unda S este
adâncă, lărgită în V2, V3.
Tratamentul: este cauzal.
Blocul major de ramură dreaptă(BRD)
Este congenital în proporţie mare. Alte circumstanţe în care apare BRD
major sunt:
- cardita reumatismală;
- cardiopatia ischemică;
- cord pulmonar cronic;
- intoxicaţii acute exogene.
EKG: Evidenţiază S adânc, lărgit în DI şi Rr’ în V1, V2.
Tratament:
A. nu necesită tratament BRD major congenital;
B. necesită tratament acel BRD major care este expresia unei cardiopatii
ischemice sau a unei afecţiuni. Tratamentul este pur etiologic.
Clasificarea antiaritmicelor
Clasa I (A.B.C.)
Medicamentele acestei clase reduc viteza de depolarizare a fibrelor miocardice
prin blocarea canalelor membranare de sodiu (afectează durata potenţialului de acţiune).
Clasa I.A: (alungesc durata potenţialului de acţiune)
- chinidină;
- disopiramidă (Rithmodul, tb. 100 mg.)
- procainamidă;
- ajimalina (Cardiorythmin sau Giluritmal)
Clasa I.B: (scurtează durata potenţialului de acţiune)
- lidocaina;
- mexiletina;
- difenilhidantoina (fenitoin).
Clasa I.C: (nu influenţează durata potenţialului de acţiune)
- flecainida;
- encainida;
- propafenonă (Rythmonorm)
Clasa II (blocante de receptori betaadrenergici)
- pindolol (visken);
- propranolol (inderal);
- labetalol.
Clasa III: (blocante ale canalelor de potasiu); alungesc în mod specific durata
19
potenţialului de acţiune:
- tosilatul de bretiliu;
- amiodarona (cordarone);
Clasa IV: (blocante ale canalelor membranare de calciu)
- verapamil;
- diltiazem
Clasa V: - digitalice.
4. URGENŢA HIPERTENSIVĂ
21
2. ETIOLOGIE. EVALUARE. DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
ETIOLOGIE
Practic, toate situaţiile patologice cu progresiune acută sau cronică agravantă pot
evolua spre stop cardiorespirator, acesta reprezentând astfel stadiul final al evoluţiei
acestor afecţiuni. În scop didactic însă, cauzele de producere a stopului cardiorespirator
se pot clasifica astfel:
1. Cauze medicale-cardiovasculare
a) Boli corornariene
- Cardiopatie ischemică cronică (CIC) sub toate formele sale de
manifestare:
- infarct miocardic acut (IMA)
- tulburări de ritm grave
- tulburări de conducere
- malformaţii congenitale coronariene
- embolii coronariene
- arterita
- vasospasmul
b) Boli miocardice (inflamatorii, degenerative, infiltrative, congenitale)
- miocardite
- miocardiopatii
- miocardoscleroza
c) Valvulopatii
d) Malformaţii congenitale ale cordului şi vaselor mari
e) Anomalii electrofiziologice
- sindromul de Q-T lung
- existenţa căilor de conducere aberante
f) HTA de orice cauză
g) Embolia pulmonară masivă
h) Disecţia de aortă
i) Tamponada cardiacă
j) Obstrucţia acută a fluxului sangvin de alte cauze decât valvulopatiile
- mixomul atrial stâng
- tromboza masivă a atriului stâng
- malfuncţia protezelor valvulare
k) Malfuncţia de pace-maker
l) Insuficienţă cardiacă congestivă
2. Cauze medicale extracardiace
a) Accident vascular cerebral (A.V.C.)
22
b) Tumori cerebrale
c) Insuficienţa respiratorie acută - prima cauză de stop cardiorespirator
la copil
d) Intoxicaţii diverse grave
e) Hipotermia/hipertermia
f) Dezechilibrele acidobazice şi hidroelectrolitice
g) Sindromul de sevraj
h) Anafilaxia
i) Muşcături de şerpi sau înţepături de insecte
j) Acceidentele de decompresiune
3. Cauze chirurgicale
a) Procese înlocuitoare de spaţiu cerebrale de cauză traumatică
b) Politraumatisme cu sau fără leziuni miocardice sau ale vaselor mari
c) Traumatisme craniocerebrale (TCC) grave închise sau deschise
d) Fracturi de coloană cervicală, mielice, deasupra nivelului C3-C4
e) Pneumotoraxul compresiv
f) Hipovolemia
g) Electrocuţia
Este important de remarcat că dintre toate aceste entităţi patologice care pot
determina stop cardiorespirator, cauzele cardiace reprezintă două treimi, iar IMA
reprezintă peste 50% dintre cauzele de oprire cardiacă la adult, în timp ce la copil
principala cauză de oprire cardiacă este insuficienţa respiratorie acută.
Evaluare
23
secvenţă:
- hiperextensia capului (NU LA TRAUMATIZAŢI!) şi ridicarea
mandibulei (se plasează mâna stângă pe fruntea victimei şI degetele 2 şi 3
ale mâinii drepte sub menton, pe reperul osos, ridicând mandibula şi
fixând capul în hiperextensie);
- deschiderea gurii cu policele mâinii drepte;
- eliberarea manuală a cavităţii bucale de eventualii corpi străini.
4. Evaluarea respiraţiei se face cu salvatorul aşezat în genunchi în lateralul
victimei în dreptul umerilor acesteia, cu obrazul lângă gura şi nasul victimei şi cu
privirea spre toracele acesteia, menţinând calea aeriană liberă. În această poziţie
se aşteaptă 5 secunde, pentru a auzi, a simţi respiraţia şi a vedea mişcările
toracelui.
5. Evaluarea circulaţiei se face timp de 5 secunde, căutând pulsul central
(carotidian la adult, şi brahial la copil. Atenţie! - nu se caută concomitent pulsul
la ambele artere carotide!).
DAC~ PACIENTUL NU RESPIR~ {I NU ARE PULS CENTRAL SE ANUNŢ~
RAPID, TELEFONIC, SERVICIILE MEDICALE DE INTERVENŢIE, F~R~ A
P~R~SI ULTERIOR VICTIMA!
ACEAST~ EVALUARE TREBUIE F~CUT~ COMPLET ÎN 30 SECUNDE.
DECI SE POATE DEFINI STOPUL CARDIO-RESPIRATOR CA O STARE
PATOLOGICĂ GENERALĂ DE OPRIRE A ACTIVITĂŢII MECANICE A
CORDULUI ŞI CARE SE EXPRIMĂ CLINIC PRIN ABOLIREA STĂRII DE
CONŞTIENŢĂ ŞI ABSENŢA UNUI PULS MAJOR.
Diagnostic diferenţial
24
- hipotermia gravă cu bradipnee severă (5-6 respiraţii pe minut) şi
bradicardie severă, la care evaluarea s-a făcut prea rapid pentru a
surprinde respiraţia şi circulaţia.
Evaluarea primară
- asigurarea;
- evaluarea stării de conştienţă/chemare de ajutoare/poziţionarea
salvatorului
- verificarea libertăţii căii aeriene;
- evaluarea respiratorii (priveşti toracele, asculţi şi simţi schimbul de
aer) 5 sec.
- evaluarea circulaţiei - pulsul central carotidian - 5 sec.
- apelarea dispeceratului serviciilor de urgenţă.
Eliberarea căilor respiratorii
- hiperextensia capului;
- ridicarea mandibulei;
- deschiderea gurii;
- extragerea manuală a corpilor străini vizibili în cavitatea bucală.
25
Ventilaţia gură la gură
- menţinerea poziţiei mâinilor care asigură libertatea căii aeriene;
- pensarea nasului victimei (cu degetele 1 şi 2 ale mâini de pe fruntea
victimei);
- aplicarea etanşă a gurii salvatorului pe gura victimei;
- insuflarea progresivă şi fermă, timp de 2 secunde a unui volum de aer de
cca. 350-500 ml. Insuflarea nu trebui să fie violentă, pentru că în caz,
hiperpresiunea bruscă din orofaringe riscă să deschidă esofagul cu
introducere de aer în stomac şi risc de regurgitare. Insuflarea se face
cu privirea spre torace, urmărind ridicarea acestuia. Dacă toracele nu
se expansionează se reia eliberarea căii aeriene.
- ridicarea gurii salvatorului de pe gura victimei 2-3 secunde.
- salvatorul va face un nou inspir profund în timp ce aerul în toracele
victimei e expirat pasiv prin elasticitatea ţesuturilor.
- a doua ventilaţie în aceeaşi manieră.
Masajul cardiac extern (obligatoriu pe plan rigid)
- reperarea poziţiei de efectuare a masajului cu 2 degete se urmăreşte
rebordul costal până la apendicele xifoid, se aşează cele două degetele
pe apendicele xifoid, iar podul palmei celeilalte se plasează imediat
deasupra celor două degete).
- plasarea celei de-a doua mâini peste prima, cu degetele întrepătrunse şi
ridicate de pe peretele toracic, astfel încât în acest moment podul palmelor sunt
aşezate una peste alta, în treimea medie a sternului pe
linia mediană.
- se efectuează 15 compresiuni toracice cu frecvenţa 80/minut şi
profunzimea 3-4 cm la femeie şi 5-7 cm la bărbat, menţinând coatele
întinse şi umerii exact deasupra palmelor.
ATENŢIE !!!
Nu se face masaj cardiac pe - coaste
- apendice xifoid
- epigastru
Nu se întrerupe secvenţa de 15 compresiuni.
Nu se schimbă poziţia mâinilor.
Nu se îndoaie coatele.
Se eliberează din nou calea aeriană.
Se fac 2 alte ventilaţii.
Se ia din nou reperul pentru masajul cardiac.
Se efectuează alte 15 compresiuni toracice externe.
După efectuarea a 4 secvenţe 2/15 se reevaluează complet pacientul.
Din această descriere a protocolului de lucru se observă că în situaţia în care
pacientul aflat în stop cardiorespirator, adult, este asistat de un singur salvator,
atunci secvenţa BLS este de 2/15, adică 2 ventilaţii/15 compresiuni. Nerespectare
tuturor etapelor în ordinea descrisă, determină ineficienţa resuscitării şi compromite
şansa de supravieţuire a pacientului.
Salvatorul va continua să efectueze BLS până când pacientul va fi preluat de
echipa medicală sosită şi până ce toate datele de care dispune, în ceea ce priveşte
26
pacientul, vor fi comunicate şefului de echipaj.
29
Sonda nazofaringiană nu se montează la pacientul cu traumatism facial sau
cranian, cu suspiciune de fractură la bază.
Înainte şi după montarea acestor dispozitive se aspiră din nou orofaringele.
4. Intubaţia orofaringiană (nazofaringină)
Este cea mai sigură şi eficientă manevră de eliberare a căilor aeriene şi de
protecţie a acestora împotriva refluxului gastric ce se poate produce în timpul
manevrării pacientului. Totodată ea permite ventilaţia pacientului cu oxigen 100%
şi folosirea ventilaţiei mecanice, ca şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel
imposibilă) şi administrarea pe cale endotraheală a medicaţiei resuscitării.
Sondele de intubaţie au diametre şi lungimi adaptate pentru toate tipurile de
pacienţi.
La adult, pentru femei se preferă sondele de intubaţie cu diametrul de 7,5-
8,5 mm, iar la un bărbat cele de 9-9,5.
La copil se calculează diametrul sondei de intubaţie folosită, după formula:
vârsta/4+4 (mm).
IOT se poate efectua cu laringoscoape cu lamă dreaptă sau curbă, de diferite
dimensiuni, la copil fiind preferate cele cu lamă dreaptă. De asemenea, în situaţia
unor intubaţii diferite (ex. traumatisme de coloană cervicală, gravida în ultimul
trimestru, stomac plin), se poate folosi mandrenul şi manevra Selick (compresiunea
pe cricoid în intenţia de a inchide esofagul şi a preveni aspiraţia)
IOT este o manevră care nu se efectuează decât după oxigenare prealabilă,
cu balon şi mască, cel puţin 3 minute, iar dacă intubaţia nu reuşeşte în 30 secunde,
se reia ventilaţia cu balon şi mască 3 minute şi apoi se încearcă din nou.
IOT necesită pregătire specială şi tratament pentru a fi practicată în condiţii
de siguranţă pentru pacient. Accidentele cele mai redutabile care se pot produce
la intubaţie, limitează accesul personalului necalificat la această manevră. Aceste
complicaţii pot fi:
- agravarea obstrucţiei prin edem;
- leziuni de coarde vocale;
- agravarea leziunilor hipoxice cardiace sau cerebrale;
- leziuni de trunchi cerebral;
- intubaţia esofagului nerecunoscută şi neremediată rapid;
- leziuni de părţi moi;
- leziuni ale dinţilor.
Întotdeauna, după IOT, trebuie verificată corectitudinea plasării tubului, prin
îndeplinirea a 4 criterii obligatorii:
- vizulizarea directă prin laringoscopie a tubului trecut printre corzile
vocale;
- aburirea sondei de intubaţie;
- expansiune toracică simetrică la ventilaţie;
- auscultaţia toracelui indică ventilaţie egală bilateral în 4 focare (apex şi
baze bilateral) şi nu se percep zgomote în stomac la ventilaţie (auscultaţia
epigastrului).
5. Combitubul şi masca laringiană
Sunt alternative ale IOT, utile când nu s-a reuşit IOT sau când echipa nu este
acreditată să efectueze intubaţie orotraheală. Ambele folosesc ca principiu un
30
mod de a obstrua calea digestivă şi a păstra liberă calea aeriană, pe care însă nu o
asigură perfect în cazul în care se produce regurgitarea.
6. Cricotiroidotomia
Este o metodă de a realiza eliberarea şi menţinerea libertăţii căii aeriene prin
mijloace chirurgicale, atunci când o altă metodă nu poate fi folosită, în una dintre
următoarele situaţii:
- edem glotic gigant, deja constituit (anafilaxie, arsuri de cale aeriană,
epiglotită);
- corp străin intraglotic imposibil de mobilizat;
- fractură de cricoid (spânzurare);
- traumatism facial cu zdrobirea reperelor osoase ale feţei şi
imposibilitatea efectuării IOT.
Nu este o metodă uşor de folosit şi cu atât mai puţin la copil care are gâtul
scurt şi părţile moi bine dezvoltate, cu panicul adipos excesiv reprezentat. Odată
realizată, cricotiroidotomia oferă condiţii acceptabile de oxigenare şi aspiraţie a
secreţiilor pentru cel mult 20 minute, timp în care pacientul trebuie să ajungă
într-un serviciu specializat ORL, în care să se practice o traheostomie. Trusele de
cricotiroidotomie sunt astfel realizate încât să fie gata de folosit, conţinând toate
materialele pentru a realiza cricotiroidotomia.
B. Ventilaţia
C. Circulaţia
În cadrul ACLS, suportul circulator se referă la mai multe aspecte, care sunt:
- monitorizarea cu detectarea ritmului electric de oprire cardiacă;
- defibrilarea precoce dacă se detectează FV, tahicardie ventriculară fără
puls;
- abord venos cu deschiderea a cel puţin unei linii venoase mari;
- administrarea drogurilor resuscitării.
31
1. Monitorizarea
Este o etapă absolut obligatorie în ACLS. Din momentul în care avem la
dispoziţie monitorul cu defibrilator, monitorizarea electrică se poate face rapid
fie prin padelele defibrilatorului, fie aşezând electrozii autostatici ai monitorului.
Deosebit de important este să se comute poziţia butonului monitorului
corespunzător derivaţiei pe care se înregistrează (ex. dacă se doreşte înregistrare
pe padele se comută butonul pentru padele şi apoi se aşează padelele pe torace).
Cel puţin la fel de important este să se folosească în cazurile dubioase butonul
care modifică amplitudinea complexelor QRS, evitându-se confuzia ce se poate produce
între asistolie şi orice alt ritm electric ar avea pacientul, în cazul în care complexele sunt
subvoltate la extrem. Trebuie ştiut că eventualele surse de current din apropiere, ca şi
mişcările pacientului şi ventilaţia mecanică pot induce artefacte, care nu trebuie să
inducă în eroare personalul medical, aceste lucruri sunt
cunoscute.
Ritmurile electrice de bază care pot fi detectate în cazul unui stop
cardiorespirator sunt:
- fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară fără puls;
- asistolia;
- disociaţia electromagnetică.
32
Fig. 12. Fibrilaţie ventriculară apărută sub electrostimulare.
33
Fig. 14. P.G. 18 ani; Dg. stop cardio-respirator – EKG
Fibrilaţie ventriculară; linie izoelectrică
d. Tosilatul de bretiliu
Este singurul drog capabil să realizeze conversia chimică a FV sau TV fără
puls în ritm sinusal.
38
Este indicat a fi administrat nu singur, ci în cadrul protocolului complex de
resuscitare în cazul FV sau TV fără puls refractare la terapia electrică; calea de
administrare este numai cea i.v.
Modul de administrare este următorul: 5 mg/kg corp bolus i.v., apoi se repetă la
10 min 10 mg/kg corp şi se continuă în tot acest timp restul manevrelor de
resuscitare, pentru că timpul de apariţie al efectului este de 20-30 min.
e. Calciul
Acest medicament, altădată unul dintre drogurile indispensabile resuscitării,
a pierdut multe dintre indicaţiile sale în această situaţie, folosirea sa limitându-se
în prezent la două eventualităţi.
- pacienţii cu hipocalcemie dovedită (ionogramă) în stop cardiorespirator,
inclusiv cei la care stopul s-a produs prin supradozaj accidental sau
voluntar de medicaţie calciu - blocantă
- pacienţii la care s-a produs prin hiperpotasemie severă, o disociaţie
electromecanică.
Doza care se administrează este de 10 ml clorură de calciu i.v.
f. Bicarbonatul de sodiu
Este un agent alcalinizant, care este indicat în cazul unei hiperpotasemii sau
al acidozelor metabolice grave. În particular, în stopul cardiorespirator, indicaţiile
utilizării sale sunt:
- disociaţia electromecanică produsă prin hiperpotasemie gravă
argumentată pe ionogramă
- în orice stop produs în urmă cu mai mult de 10 min la care nu s-a
practicat BLS
- în orice resuscitare (BLS-ACLS), care se prelungeşte peste 20 minute.
- acidoza metabolică severă exprimată prin parametrii ASTRUP
Soluţia molară de bicarbonat de sodiu este cea de concentraţie 8,4%. Alte
soluţii au concentraţii de 1,4% sau 4,2%.
Doza de bicarbonat de sodiu care se administrează în resuscitare este de 0,5-
1 mEg/kg corp. Este de preferabil să nu se tamponeze complet statusul acidotic,
deoarece acesta, menţinut peste nivelul unui pH = 7,25 are efect de deplasare a
curbei de disociere a oxihemoglobinei în sensul cedării oxigenului la ţesuturi,
ceea ce este un mare beneficiu într-un stop cardiorespirator. În afară de aceasta,
adrenalina acţionează mai bine în mediul acid, iar alcalinizarea excesivă i-ar
diminua efectul. Din acest motiv bicarbonatul de sodiu şi adrenalina nu se
administrează pe aceeaşi linie venoasă.
Administrarea nu se face decât pe cale i.v.
Este preferabil ca administrarea sa să nu se facă pe linia venoasă centrală.
Efectele nedorite pe care le are administrarea de bicarbonat de sodiu, sunt:
- deprimarea forţei de contracţie a miocardului
- interacţionează cu acţiunea calciului şi a adrenalinei
- produce dioxid de carbon care se elimină cu dificultate la un pacient în
stop cardiorespirator
- produce hipernatremie şi hiperosmolaritate
- este iritant tisular.
Toate acestea au făcut ca folosirea bicarbonatului de sodiu în resuscitare să
39
fie lăsată la latitudinea medicului care coordonează resuscitarea (recomandarea
CER 1998).
5. PROTOCOALE DE RESUSCITARE
40
1. Particularităţi ale resuscitării la politraumatizaţi
Politraumatismele grave se pot produce în multe situaţii, totuţi în cele mai
multe cazuri este vorba despre accidente de trafic, în care victima poate fi un
pieton sau pasager într-o maşină, încarcerată sau nu. Problemele ce decurg din
aceste eventualităţi sunt următoarele:
- o bună recunoaştere a locului accidentului este indispensabilă din
motive de securitate clare, ştiind că într-un accident de circulaţie se
pot produce scurgeri de carburanţi, lubrefianţi, care sunt produşi
inflamabili, putând genera incendii sau explozii în condiţiile folosirii
oxigenului, protoxidului de azot, defibrilatorului sau altor echipamente
medicale.
- pacientul are de cele mai multe ori o leziune de coloană cervicală. De
aceea, la toţi pacienţii politraumatizaţi inconştienţi se va considera “ a
priori” că există o leziune de coloană până la proba contrarie (efectuarea
la spital, când starea pacientului va permite, a radiografiei de coloană
cervicale).
- din acest motiv, nu se va face hiperextensia capului
- se va folosi un ajutor care să fixeze capul pe timpul manevrelor
următoare:
- se va plasa obligatoriu un guler cervical preferabil semirigid încă de la
primele manevre
- nu se va introduce sondă nazotraheală şi nu se va practica intubaţie
nazotraheală
- intubaţia trebuie făcută cu mandren şi folosind manevra Selick
- nu se va plasa sondă de aspiraţie nazogastrică, ci doar oro-gatrică
- se vor aborda de primă intenţie minim 2 vene mari
- când se va efectua managementul circulaţiei, se va avea obligatoriu în
vedere, depistarea unor surse externe de hemoragie care necesită
hemostază
- examinarea primară şi secundară rapid efectuată trebuie să identifice
rapid cauza stopului, de cele mai multe ori fiind vorba despre DEM la
care trebuie tratată energic cauza
- primele manevre de resuscitare trebuie începute în poziţia în care se
află pacientul şi vor fi continuate în timpul descarcerării şi al extricării
pacientului de la locul accidentului
- din aceste motive, cunoscându-se faptul că mobilizarea unui pacient
politraumatizat (mai ales scoaterea sa dintr-o maşină avariată) necesită o
echipă de patru oameni, reiese că în astfel de situaţii este necesară
concentrarea a două echipe care să lucreze simultan, bine organizat şi bine
coordonat cu celelalte echipe de intervenţie prezente (poliţie, pompieri,
descarcerare).
2. Particularităţi ale resuscitării la gravidă
În cele din urmă ne vom referi mai ales la gravida în ultimul trimestru de
sarcină. Cauzele cele mai frecvente care induc oprirea cardiorespiratorie la aceste
paciente includ hemoragia masivă, tromboembolia pulmonară, embolia cu lichid
amniotic, dezlipirea de placentă, eclampsia, traumatismele, în marea majoritate a
41
cazurilor ritmul primar de oprire cardiacă fiind DEM.
Se cunoaşte că în trimestrele 2-3 de sarcină volumul sangvin creşte cu 40%,
deci pot cauza hemoragii mari cu o bună compensare, dar dacă se instalează stopul
cardiorespirator de cauză hemoragică, este în mod sigur, vorba despre o hemoragie
gravă care trebuie compensată cu volume foarte mari de fluid.
Problemele care apar pot fi următoarele:
- există relaxare sfincteriană rapidă ceea ce măreşte riscul de aspiraţie în
căile aeriene;
- intubaţia trebuie, din acest motiv, să fie precoce, rapidă, cu manevra
Selick;
- IOT este de obicei dificilă, fiind nevoie să fie practicată în decubit
lateral stâng;
- alte dificultăţi la realizarea intubaţiei sunt generate de:
- dentiţia alterată,
- gâtul scurt şi îngroşat (obezitate),
- edemul gâtului,
- edemul supraglotic,
- eventuala guşă
- gravida necesită administrarea unor volume mai mari de oxigen,
rezervele sale epuizându-se mai rapid;
- ventilaţia este dificilă datorită imobilizării diafragmului, a coastelor şi a
scăderii complianţei toracice;
- aprecierea eficienţei ventilaţiei este greu de făcut vizual şi din cauza
uterului care limitează excursiile toracice
- în ceea ce priveşte controlul circulaţiei, trebuie ţinut seama de
comprimarea venei cave inferioare de către uterul gravid, care are ca
efect scăderea întoarcerii venoase. Pentru a combate acest inconvenient,
gravida va fi poziţionată în timpul resuscitării în semidecubit lateral stâng;
- este absolut necesară obţinerea a două linii venoase mari;
- resuscitarea urmează algoritmele anterioare;
- după 5 min. de resuscitare trebuie anunţat obstreticianul şi neonatologul
în vederea efectuării cezarienei înainte de apariţia suferinţei cerebrale
hipoxice a fătului.
3. Particularităţi ale resuscitării la înnecat
- în acest caz oprirea cardiacă survine secundar opririi respiratorii prin
aspiraţie de lichid;
- din acest motiv, evaluarea primară trebuie să fie foarte atentă, pentru că
este posibil să existe victime care nu respiră dar au puls, acestea
necesitând eliberarea căilor aeriene şi suport ventilator, nu şi masaj
cardiac extern;
- totdeauna trebuie suspicionată o leziune de coloană cervicală, mai ales
când accidentul a avut loc după o săritură sau o căzătură în apă (mai ales
în bazine puţin adânci). În acest caz se vor avea în vedere toate măsurile
de protecţie a coloanei cervicale descrise la politraumatizaţi;
- înnecatul este întotdeauna hipotermic, în apă căldura corpului
42
pierzându-se foarte rapid, iar o hipotermie medie sau severă pot induce
eşecul resuscitării scăzând responsivitatea cordului la defibrilare şi
acţiunea adrenalinei. Hipotermia va fi corectată după metodologia de
încălzire a hipotermicului, care va fi descrisă în continuare;
- securitatea personalului care aduce la mal înnecatul este foarte
importantă, fără asumarea de riscuri inutile;
- pacientul trebuie adus la mal cât mai repede cu putinţă, în poziţie
orizontală;
- nu se efectuează BLS în apă;
- nu se învârteşte victima ţinând-o de picioare, ci din contră se
mobilizează cât mai puţin şi mai blând cu putinţă pentru micşorarea
riscului de aspiraţie a produşilor de regurgitare (victima a înghiţit multă
apă şi în consecinţă stomacul este plin existând mari posibilităţi ca ea să
regurgiteze şi să aspire în căile aeriene);
- IOT trebuie făcut cât mai rapid şi mai precoce, cu presiune pe cricoid
(manevra Selick) şi cu protecţia coloanei cervicale;
- aspiraţia repetată pe sonda de IOT este obligatorie;
- ventilaţia se face cu volume mari de oxigen (100%) şi eventual, cu
PEEP pentru a se preveni colapsul alveolar dat de distrugerea
surfactantului;
- măsuri de precauţie dacă se defibrilează (pacientul este ud!);
- introducerea sondei nazo/oro-gastrice este obligatorie;
- în această fază nu are importanţă tipul de apă (sărată/dulce) în care s-a
produs înnecul.
4. Particularităţi ale resuscitării la hipotermic
- se poate să existe traumatisme asociate (atenţie la coloana cervicală);
- evaluarea iniţială trebuie făcută un timp mai lung, pentru a surprinde
eventualele semne vitale (există bradicardie extremă şi bradipnee care pot
induce în eroare la o evaluare prea rapidă);
- nu se declară niciodată decesul unui hipotermic până când acesta nu se
menţine în stop cardiorespirator în pofida manevrelor de resuscitare şi
după încălzirea la 36º C;
- masajul cardiac se efectuează cu dificultate la hipotermic din cauza
rigidităţii toracelui şi de aceea este preferabil ca frecvenţa sa să fie de
cca. 60/min., pentru ca profunzimea să fie suficientă;
- IOT trebuie făcută cu toate precauţiile pentru coloana cervicală;
- hipotermia modifică consumul de oxigen al ţesuturilor, astfel încât
leziunile ireversibile apar mai tardiv decât în normotermie, deci chiar
şi resuscitările foarte lungi pot avea reuşite fără sechele neurologice.
La copii această caracteristică este şi mai pregnantă, ei având o rezistenţă
particulară la hipotermie;
- reîncălzirea este extrem de importantă şi ea trebuie să se desfăşoare
paralel cu manevrele de resuscitare. Încălzirea se va realiza cu 1-2º C/ oră.
În aceste condiţii, pentru o hipotermie severă resuscitarea poate dura 4-5 ore sau
mai mult (recordul este deţinut de o echipă norvegiană care a reuşit o resuscitare
fără sechele a unui copil de 3 ani după 7 ore de ACLS;
43
- metodele de încălzire sunt:
- externe pasive - pături, mediul ambiant cald
- externe active - saltea electrică, baie în apă la 40ºC, sticle cu apă
caldă
- centrală activă - ventilaţie cu O2 cald umidificat
- perfuzii i.v. cu lichide calde
- lavaj gastric cu ser cald
- lavaj peritoneal cu ser cald
- lavaj pleural cu ser cald
- hemodializa şi by-pass-ul cardiopulmonar (nu se
fac în cazul pacientului în stop)
- sub temperatura de 28ºC nu se face defibrilare şi nu se administrează
adrenalină.
5. Particularităţi ale resuscitării la electrocutat
- securitatea salvatorului trebuie asigurată (nu se atinge victima până nu se
întrerupe contactul cu sursa de curent)
- pot exista traumatisme asociate, inclusiv de coloană cervicală de care
trebuie ţinut seama la efectuarea managementului căii aeriene,
respiraţiei şi al mobilizării pacientului;
- cel mai frecvent ritm electric de oprire cardiacă este FV iar defibrilatorul
este indispensabil;
- reumplerea volemică este absolut necesară;
- susceptibilitatea de reproducere a FV este extrem de mare, motiv pentru
care trebuie administrată xilină în perfuzie, profilactic, după resuscitare
(2-4 mg/min.).
6. Particularităţi ale resuscitării la intoxicaţi
- este importantă calea de comunicare, aceasta indicând şi dacă există
riscuri pentru salvatori;
- protecţia salvatorilor este importantă (măşti de gaze cu filtru absorbant,
uniforme de protecţie adecvate, etc.);
- nu se va face respiraţie gură la gură la pacienţii care s-au intoxicat pe
cale digestivă;
- resuscitarea se va face concomitent cu măsurile de scădere a absorbţiei şi
creştere a eliminării toxicului şi cu administrarea antidotului
- cel mai frecvent ritm electric de oprire cardiacă este în acest caz DEM;
- sonda de aspiraţie nazogastrică se pune totdeauna după ce s-a practicat
IOT;
- unele toxine au efecte proaritmice la administrarea de adrenalină (ex.
organocloruratele pot produce FV la administrarea adrenalinei, deci acest
drog va fi evitat în aceste cazuri);
- volumul de fluide perfuzat va fi mai mare pentru a se asigura epurarea
rapidă a toxicului;
- echilibrul acido-bazic şi hidroelectrolitic trebuie monitorizat şi corectat,
dat fiind că drogurile antiaritmice au efecte minore pe aritmiile produse
prin intoxicaţii dacă aceste dezordini nu sunt corectate.
44
7. ETICA RESUSCITĂRII
45
statului. Aceasta trebuie să fie o decizie luată de comun accord de întreaga echipă
care participă la resuscitare.
- după oprirea resuscitării se vor scoate toate sondele, canulele şI materialele de
abord venos;
- este ferm interzisă practicarea pe pacient a unor manevre în alte scopuri decât
resuscitarea!
- anunţarea decesului pacientului se va face personal de către medicul
coordonator al resuscitării însoţit de asistentul 1, printr-o discuţie pusă sub nota
seriozităţii şi compasiunii, asigurând familia că echipa a depus toate eforturile
posibile pentru a salva pacientul;
- anunţarea centrului de transplant de organe pentru analiza cazului şi luarea în
evidenţă ca pe un posibil donator de organe se va face doar după declararea
morţii cerebrale şi obţinerea acordului familiei. Dacă pacientul a lăsat în cursul
vieţii dispoziţiuni clare şi recunoscute legal în ceea ce priveşte acest aspect, se
vor onora predilect acestea.
ŞOCUL
Definiţie: Insuficienţă circulatorie acută
Consecinţele insuficienţei acute circulatorii sunt:
- perfuzie tisulară deficitară;
- disfuncţii celulare;
- moarte celulară.
Patogenie: În majoritatea şocurilor se reduce rapid debitul cardiac şi scade perfuzia
organelor vitale. Intră în joc mecanismele compensatorii (axul hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenal). Aceste mecanisme compensatorii menţin TA la un nivel apropiat de
cel normal (şocul compensat). Dacă procesul cauzator
de şoc continuă, aceste mecanisme compensatorii sunt depăşite şi şocul se
manifestă clinic (şocul progresiv). Dacă şocul persistă se produce moartea
celulară (şocul ireversibil).
Clasificarea şocului
1. şocul hipovolemic:
- hemoragii
- arsuri
- vărsături
- diaree
- diuretice în cantitate excesivă
- ascită
- peritonită
- diabet insipid
- acidocetoză diabetică
2. şocul cardiogen:
- tulburări de ritm şi de conducere
- IMA
- cardiomiopatie dilatativă
46
- anevrism ventricular
- ruptură de sept ventricular
3. şocul septic:
- infecţii postpartum sau postabortum
- pacienţi subnutriţi care primesc tratament cu imunosupresoare
4. şocul anafilactic:
- înţepături de insecte
- transfuzii
- anestezice
- vaccinuri
- alimente
- substanţe de contrast
Diagnostic pozitiv:
- hipotensiunea arterială sub 80 mm Hg (ex. 60 mm Hg);
- tahicardie
- oliguria
- extremităţi reci
- acidoză metabolică (lactacidemie)
- modificări ale stării de conştienţă
- indicele de şoc > 1 (N = 0,5 = AV/TA)
Explorări paraclinice (de urgenţă):
- radiografie toracopulmonară
- EKG
- pH-ul sanguin
- ionograma serică
- concentraţia gazelor sanguine
- cateterismul inimii drepte cateter, este util pentru că dă informaţii despre
starea hemodinamică şi răspunsul la tratament.
Tratamentul general al şocului - Obiectivele terapiei şocului:
1. menţinerea fluxului sanguin pentru organele vitale (rinichi, ficat, SNC,
plămân).
2. menţinerea TA mai mare de 60 mm Hg.
3. asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii şi administrarea de oxigen
4. abord venos (2 linii venoase)
5. determinarea grupei sanguine, a Rh-ului.
6. administrarea de soluţii cristaloide, plasma-expanderi.
7. substanţe vasopresoare (stabilizarea TA)
8. monitorizarea diurezei
9. corectarea echilibrului acido-bazic, conform gazelor sanguine
10. substanţe vasodilatatoare
11. administrare de antibiotice
47
1. ŞOCUL HIPOVOLEMIC
Etiologie:
- hemoragii
- pierderi de lichide: vărsături, diaree, pancreatită, ileus
Clinic:
- tegumente palide, reci, umede
- sete
- frisoane
- oligurie
- venele colabate
Tratament:
- Înlocuirea volumului pierdut, sub controlul PVC
- Oxigenoterapie
- DOPAMINA 5 mg în 50 ml NaCl 0,5%, 6-12-18 ml/oră
- În şocul hemoragic: transfuzii de sânge
2. ŞOCUL CARDIOGEN
Etiologie
- infarct miocardic
- aritmii
- valvulopatii decompensate
- embolie pulmonară
- miocardită
48
Aspecte clinice
Anamneza evidenţiază:
- valori tensionale mari;
- cardiopatie ischemică;
- IMA în antecedente.
Examenul obiectiv evidenţiază:
- pacientul este în ortopnee
- anxios
- palid (cianotic)
- raluri subcrepitante la bazele plămânilor (plămân de stază)
- venele jugulare turgescente
- PVC crescută
- aritmii (uneori)
Terapia şocului cardiogen
1. Poziţia pacientului: jumătatea superioară a corpului - ridicată,
membrele inferioare - în jos.
2. Oxigenoterapie 4-6 l/minut
3. Nitroglicerină-2 pufuri (iniţial), apoi în perfuzie 50 mg + 50 ml ser
fiziologic, 1-6 ml/oră (TA nu trebuie să scadă sub 100 mm Hg)
4. - Dopamină 5 mg + 50 ml ser fiziologic în perfuzie 2-6-12-18 ml/oră
(7 de Nitroglicerină=10 mg/2 ml)
- Dobutamină (Dobutrex) 250 mg + 50 mg ser fiziologic în perfuzie
2,5-5-10 ml./oră
5. Furesemid 20-80 mg i.v.
6. În tahicardie completă: Lanatrozid C0,4 mg i.v., doză ce se poate repeta
după o oră
- În IMA: liză
- În ruptură de sept ventricular: terapie chirurgicală
- Tulburări de ritm: - antiaritmice
- Embolie pulmonară: fibrinoliză, embolectomie
- În tamponada cardiacă: puncţie pericardică
3.ŞOCUL SEPTIC
50
51
52
53
4. ŞOCUL ANAFILACTIC
54
55
URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR
1. BOLI BRONHOPULMONARE
Tratament
- intubaţie +/- traheostomie, canulare, aspiraţie şi administrare de oxigen
- Bronhoscopie cu extracţie de corpi străini
- hemusuccinat de hidrocortizon 200-300 mg i.v
- antibiotice cu spectru larg Cefalexin fl. 1,2 g i.v./i.m., 750 mg de 3 ori pe
zi im./i.v.
Bronhoalveolita de aspiraţie
Este o afecţiune severă, care apare în urma pătrunderii de lichid gastric sau
particule alimentare în căile aeriene. Se instalează rapid IRA foarte gravă.
Clinic apar:
- cianoză
- polipnee
- transpiraţii
56
- hipertermie
- şoc
Radiologic apar imagini infiltrative invadând parţial sau total câmpurile
pulmonare
Tratament
- hemisuccinat de hidrocortizon 500 mg i.v.
- antibioterapie Zinacef (cefalosporină de generaţia aII-a) iniţial 1,5 g
i.v., apoi 750 mg i.v./i.m. la 8 ore (fl. 250 ml, 750 mg, 1,5 g)
- ventilaţie artificială
62
g. EPA + cardiopatii valvulare
- sângerare
- oxigenoterapie
- diuretic
- şi/sau tonicardiace
h. În cordul pulmonar cronic din BPCO - edemul plumonar este o excepţie,
nu se administrează morfină
Se procedează astfel:
- sângerează
- oxigenoterapie
- furosemid
- lanatosid C (este controversat - prudenţă !)
3. EPA – LEZIONAL
63
- expectoraţie abundentă (“în valuri”), spumoasă, bogată în
proteine.
- hipoxemie severă (PaO2 sub 50 mmHg)
- plămânii sunt opaci (radiologic)
Evoluţia poate fi reversibilă sau poate evoluă către o stare de hipoxemie
refractară (apare IRA ireversibilă)
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
- circumstanţe etiologice
- absenţa antecendentelor cardiace
- bogăţia în proteine a lichidului de edem
- presiunea normală în capilarul pulmonar
Tratamentul. (deosebim: tratament simptomatic şi tratament etiologic)
a. Tratamet simptomatic - tratăm IRA (insuficienţa respiratorie acută)
1. oxinoterapie 6-8 l/min
2. aspiraţia lichidului de edem
3. aerosoli antispumă
4. intubaţie, aspiraţie, respiraţie artificială cu presiune pozitivă dintrun
amesctec de aer îmbogăţit cu 5% CO2
Respiraţia asistată este indicată în următoarele condiţii:
1. tulburări de conştienţă
2. răcirea extremităţilor
3. tegumente transpirate, cianotice
4. TA maximă<80 mmHg
5. Anomali grave ale gazelor sanguine:
PaCO2>50 mmHg, pH sanguin <7,30
RA <18-20 mEq/l, SaO2<50%
1. PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ
Incidenţă
Pneumonia stafilococică se întâlneşte sporadic la persoane cu rezistenţă
scăzută, dar poate deveni şi severă în timpul epidemiilor de gripă.
Grupele de pacienţi la care se constată un procent crescut al stării de portaj
nazal cu Staphylococus aureus sunt:
- bolnavi cu diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficienţă renală, tulburări
imunologice sau la cei care fac tratamente injectabile repetate: diabetici,
toxicomani, hemodializaţi cronic;
- bolnavi multispitalizaţi cu boli pulmonare: bronşiectazii, fibroză
chistică, tuberculoză, neoplasm bronşic.
Etiologie
Agentul patogen este stafilococul auriu (Staphylococus aureus), coc Gram
pozitiv, dispus în grămezi. Din punct de vedere al patogenităţii stafilococii se
împart în coagulo-pozitivi (patogeni) şi coagulo-negativi (nepatogeni). Stafilococul
auriu produce o mare varietate de enzime şi toxine solubile. Dintre toxine cele
mai importante sunt hemolizinele (a, b, d), şi enterotoxinele (A şi B), enzimele
secretate de stafilococ sunt:
- coagulaza, iniţiază procesul de coagulare al plasmei;
- stafilochinaza sau fibrinolizina, lichefiază cheagurile sanguine şi
favorizează determinările septice;
- hialuronidaza, favorizează difuziunea infecţiilor prin masa ţesutului
65
conjunctiv, pe care o alterează;
- penicilinaza, inactivează penicilina, reprezentând un factor al rezistenţei
naturale;
- nucleaza;
- lipaza.
Tablou clinic
Debutul este acut cu:
- febră
- frisoane
- junghi toracic
- tuse cu expectoraţie mucoasă sau mucopurulentă
Examenul obiectiv evidenţiază:
- stare generală alterată
- tahicardie
- cianoza buzelor şi extremităţilor
Examenul fizic al aparatului respirator pune în evidenţă:
- dispnee, bătăi ale aripilor nazale, cianoză
- la percuţie se identifică zone de submatitate pe ambele câmpuri
pulmonare
- la ascultaţie raluri crepitante sau subcrepitante bilateral
- frecvent apar semnele unui exudat pleural, iar semnele sindromului
cavitar sunt rare.
Examene paraclinice
Examenrul radiologic evidenţiază:
- o imagine caracteristică (nodul stafilococic): opacităţi multiple, rotunde
care apar în valuri succesive în ambele arii pulmonare
- prin lichefierea conţinutului şi eliminare rezultă imagini transparente
circumscrise
Hemoleucograma arată
- leucoicitoza - 10000 - 25000 leucocite/mm3
- rar leucopenie (prognostic grav)
- VSH-ul este crescut
- Hemocultura este pozitivă în 30% din cazuri
Diagnosticul pozitiv
Este sugerat de:
- anamneză
- organism cu rezistenţă scăzută
- examenul clinic cu datele prezentate
- examenul radiologic
Diagnostic diferenţial
Se face cu:
- celelalte pneumonii în special cu pneumonia determinată de Kelbsiella
pneumoniae, fiind necesar pentru diagnostic, examenul bacteriologic al
sputei;
- gripa - în gripă febra dispare în 3-4 zile; este persistentă în pneumonie;
- în pneumonie apare leucocitoza;
66
- apariţia semnelor de pneumonie cu dispnee, cianoză, dureri toracice,
spute hemoptoice şi a modificărilor fizice şi radiologice susţin
diagnosticul.
Evoluţie şi prognostic
Prognosticul rămâne grav, boala afectează copii, bătrâni, debilitaţi şi determină o
mortalitate mare care depăşeşte 15%.
Tratament
1. Tratament general
- corectarea insuficienţei respiratorii (oxigenoterapie)
- corectarea stării de deshidratare (perfuzii cu soluţii saline şi/sau
glucozate)
- corectarea hipotensiunii şi a şocului toxico septic (dopamină,
izoproterenol, corticoizi);
2. Medicaţia antimicrobiană
- durata tratamentului este de trei săptămâni
- aproximativ 80% din germeni sunt penicilinazo secretori
- ca primă linie de tratament se va asocia o penicilină semisintetică,
rezistentă la acţiunea penicilinazei cu un aminoglicozid. Se va folosi
oxacilina 4-10 g/zi sau methicilina (6-10 g/zi) sau cloxacilina (4-6g/
zi). Aminoglicozidele care pot fi folosite sunt gentamicina 5-7mg/kg/
zi sau kanamicina (1g/zi).
- penicilinele semisintetice se pot înlocui cu cefalosporine; cefobid iv
1-2 g/zi la 6 ore; cefamandol 1-2 g/zi im sau iv la 4-6 ore;
- în lipsa penicilinelor semisintetice sau cefalosporinelor, a
hipersensibilităţii la acestea, se mai pot folosi eritromicina 2-3 g/zi sau
lincomicina 600 mg sau im la 8-12 ore sau clindamicina 1-2 g/zi;
- Un progres în tratmentul infecţiilor stafilococice îl reprezintă
fluorochinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina) de obicei
asociate cu peniciline semisintetice sau cefalosporine sau
aminoglicozide.
2. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA
(bacil Friedländer)
Etiologie
Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil Gram negativi, cu mai
multe serotipuri din care tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil
Friedländer. Boala apare mai frecvent la alcoolici, diabetici, cirotici, bolnavi cu
afecţiuni respiratorii cronice la care germenul devine patogen.
Tablou clinic
Debutul este brusc cu:
- febră, frison
- junghi toracic
- tuse productivă cu aspect hemoptoic
67
- stare generală alterată din cauza toxemie: cianoză, dispnee şi
tendiţă la colaps.
Examenul obiectiv evidenţiază:
- stare generală alterată
- febră mare
- sindrom de condensare pulmonară cu localizare predominant apicală
dreaptă
- uneori semne de revărsat lichidian pleural sau chiar de pneumotorax
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
- circumstanţe etiologice particulare
- manifestări clinice sau paraclinice
Paraclinic
Radiografia pulmonară - opacitate masivă lobară care interesează lobii
superiori sau segmentele posterioare sau se evidenţiază opacităţile multilobulare
care confluează repede şi formează un bloc pneumonic fără a respecta lobul
pulmonar. În interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare.
Hemograma evidenţiază leucocitoza.
În formele severe de boală apare:
- hiperazotemie
- hiponatremie
- hiperbilirubinemie
Examenul sputei: polinucleare neutrofile, bacili gram negativi.
Culturile din spută, aspirat traheal sau din lichidul pleural evidenţiază agentul
etiologic.
Hemoculturile sunt pozitive în 30% din cazuri.
Evoluţie şi prognostic
Pneumonia cu Klebsiella are evoluţie foarte gravă datorită patogenităţii
ridicate a germenului, terenului deficitar pe care survine. Prognosticul este sever,
mortalitatea ajungând la 20-50%.
Complicaţii
Locale:
- pleurezie purulentă
- piopneumotorax
- tendinţa la cronicizare
- pericardită purulentă
La distanţă:
- artrită
- meningită
- şoc toxico septic
- insuficienţă renală
Tratament
Cele mai multe tipuri de Klebsiella sunt sensibile la numeroase grupe de
antibiotice;
- aminoglicozidele: gentamicina, kanamicina
- cefalosporine: cephalotin, cefotaxime
- fluorochinolone, ciprofloxacine, pefloxacin, ofloxacin, norfloxacin
68
- antibiotice cu spectru larg: cloramfenicolul, tetraciclina.
Alegerea antibioticului se face de obicei emipiric înainte de obţinerea
rezultatelor antibiogramei, având în vedere gravitatea pneumoniei. În majoritatea
cazurilor se preferă un tratament combinat: aminoglicozid (gentamicină,
kanamicină) sau o cefalosporină din generaţia a treia (cefotaxime, ceftriaxone).
Schemele terapeutice folosite sunt:
- aminoglicozid cu cefalosporină de generaţia I
- aminoglicozid cu penicilină cu spectru larg
- fluorochinolone - monoterapie sau asociaţie cu o cefalosporină sau un
aminoglicozid.
Durata tratamentului este de minim două săptămâni (medie 3-4 săptămâni).
Măsuri generale terapeutice:
- administrare de oxigen
- menţinerea TA (perfuzie de lichide sau soluţii macromoleculare)
- corectarea anemiei (transfuzii cu sânge)
- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii şi eliminarea sputei
vâscoase mucolitice, hidratare corectă, drenaj postural)
Etiologie
Etiologia infecţiilor pulmonare în condiţiile de imunitate compromisă poate
fi, parazitară, virală şi bacteriană.
Modul de prezentare clinico radiologică poate fi:
- pneumonia lobară sau bronhopneumonia
Formarea trombului are loc în zona valvelor venoase. Iniţial, este aderent de
peretele vascular (stadiul de tromboflebită) ulterior devine flotant în lumen
(flebotromboză). De aici, se poate detaşa şi cliva în mai multe fragmente care
determină embolia pulmonară.
Tabloul clinic
Din punct de vedere didactic şi practic, tablourile clinice cele mai bine
individualizate sunt cele de:
- embolie pulmonară masivă
- infarct pulmonar
- HTP cronică tromboelmolică
1. Embolia pulmonară masivă (E.P.M.)
Embolia pulmonară masivă realizează tabloul clinic, clasic descris, de cord
pulmonar acut, expresie a HTP acute obstrutive, scăderii rapide a debitului cardiac, a
hipoxemiei severe şi eventual a insuficienţei cardiace drepte acute:
- durerea toracică violentă, frecvent retrosternală sau precordială,
sugerând prin bruscheţea, severitatea şi caracterele sale, durerea de IM
acut poate fi manifestarea clinică iniţială
- dispnee severă, persistentă, cu durata de minim 24 ore
- bolnavii prezintă tuse chintoasă, cu expectoraţie vâscoasă, des
hemoptoică
- temperatura este normală la început, apoi creşte la 38-390 C
- manifestările de însoţire sunt multiple: anxietate extremă, stări
sincopale, cianoză, tahicardie, hipotensiune arterială.
Examenul obiectiv
La examenul general, bolnavul este:
- palid prin vasoconstricţie, are transpiraţii profuze, tegumente reci,
polipnee şi eventual cianoză;
- examenul pulmonar este adesea normal sau poate furniza elemenete
nespecifice: murmur vezicular aspru, bronhospasm localizat; modificări
difuze de bronşită şi/sau emfizem;
71
- semnele cardiace sunt mai totdeauna prezente şi sugestive: tahicardie
sinusală persistentă sau tahiaritmii supraventriculare; galop ventricular
drept, pulsaţie sistolică a VD; sulfuri recent apărute, de insufienţă
tricuspidiană.
2. Infarctul pulmonar (I.P.)
Infarctul pulmonar realizează un tablou clinico radiologic relativ caracteristic;
- durerea toracică, apărută brusc, accentuată de inspiraţie, cu durata de 1-2
zile;
- hemoptizia, de regulă mică, cu sânge roşu; după câteva zile sputa
poate căpăta aspect brun negricios;
- febră, depăşind 380;
Semnele obiective ale IP sunt de regulă nespecifice:
- raluri crepitante sau subcrepitante localizate
- semne de revărsat.pleural mic sau mediu
- bronhospasm localizat
3. Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică
Reprezintă o formă foarte rară de boală tromboembolică pulmonară rezultând în
special din tromboembolii recurente, pe vase pulmonare de calibru variat şi care nu
suferă un proces de fibrinoliză şi de regresie rapidă.
Boala se dezvoltă încet, în mai mulţi ani şi conduce practic invariabil la
insuficienţă cardiacă dreaptă şi deces - uneori subit. Când boala evoluează în ani,
diagnosticul corect este de HTP cronică tromboembolică sau cord pulmonar cronic
embolic.
Explorări paraclinice
a. Examene biologice:
- creşterea moderată a VSH şi numărului de leucocite este întâlnită în
infarctul pulmonar;
- determinările enzimatice (CPK, GOT, LDH) sunt utile în special pentru
diagnosticul diferenţial, dar nu au specificitate în tromboembolismul
pulmonar;
- creşterea fibrinogeniei şi a bilirubinemiei neconjugate, poate fi întâlnită
în zilele următoare emboliei;
- explorarea biologică a hemostazei este obligatorie înainte de începerea
tratamentului anticoagulant;
b. Gazometria evidenţiază hipoxemie cu normo sau hipocapnie
c. Electrocardiograma are modificări pasagere şi inconstante.
Se pot constata urmăroarele modificări:
- tahicardie sinusală
- foarte rar accese de fibrilaţie atrială
- devierea la dreapta a axului QRS
- aspect S1, Q3
- BRD complet sau incomplet
- deplasarea la stânga a zonei de tranziţie cu unde S în V5-V6
- ischemie subepicardică în V1-V3
d. Radiografia pulmonară se va face la pat, deoarece mobilizarea
pacientului este contraindicată în primele 24 ore. Se poate constata:
72
- ascensionarea unei cupole diafragmatice
- distensia sau amputarea imaginii unei artere pulmonare
- hipertransparenţa unuia dintre câmpurile pulmonare
- opacitate pulmonară triunghiulară care sugerează infarctul pulmonar
- opacitate lichidiană de volum mic sau mediu determinată de pleurezia
post-tromboembolică.
Este de menţionat că aspectul radiologic normal, în prezenţa unui tablou
clinic sugestiv nu exclude diagnosticul de tromboembolism pulmonar.
e. Ecocardiografia poate arăta dilataţia cavităţilor drepte în formele masive
ale emboliilor pulmonare şi mai rar prezenţa trombilor intracavitari. Examenul
Doppler indică presiuni crescute în artera pulmonară.
f. Tomografia computerizată poate identifica embolii localizaţi proximal şi
pe cei localizaţi periferic.
g. Scintigrafia pulmonară de perfuzie şi ventilaţie este o explorare simplă şi
rapidă care foloseşte ca radionuclizi macroagregate de albumină umană
marcate cu tehneţiu 99 şi respectiv xenon 33:
- vizualizarea unei perfuzii pulmonare normale exclude practic
diagnosticul de tromboembolism pulmonar;
-evidenţierea zonelor reci, hipocaptante, aduce în discuţie posibilitatea
unei embolii pulmonare, deşi imaginea nu este specifică (ea mai poate apare şi în
alte suferinţe parenchimatoase pulmonare: sarcoidoză,
tuberculoză, carcinom bronhopulmonar).
h. Angiografia pulmonară:
- este explorarea de referinţă pentru diagnosticul de tromboembolism
pulmonar. Permite vizualizarea obstacolului vascular:
- imaginele lacunare intravasculare, “amputarea” unei artere sau defectele
de umplere sunt sugestive pentru diagnostic. Examenul este
contraindicat în caz de hipertensiune pulmonară severă.
i. Cateterismul arterei pulmonare - prin intermediul unei sonde Swan-Ganz
este indicat doar în emboliile grave; confirmă hipertesiunea arterială de tip
precapilar şi poate aprecia evoluţia sub tratament.
j. Obiectivarea TVP
Obiectivarea TVP reprezintă o etapă importantă pentru diagnosticul de
TEP, având în vedere că peste 90% din cazuri embolia pulmonară este o
complicaţie a TVP.
Obiectivarea TVP se poate realiza neinvaziv prin multiple metode, sunt
preferate în caz de TEP metodele care dau rezultate rapide şi cu maximum
de sensibilitate şi specificitate.
Pletismografia prin impedanţă, ultrasonografia Doppler cu semnal sonor
sau ecografia 2D cu compresie sunt metode rapide, cu o mare specificitate
pentru TVP proximală.
Diagnostic pozitiv
Date fiind gravitatea afecţiunii şi urgenţa tratamentului, suspiciunea de TEP
trebuie formulată pe baze clinice.
a. Suspiciunea clinică de TEP se formulează pe:
- date de istoric
73
- semne şi simptome clinice
- rezultatele explorării de urgenţă electrocardiografică şi radiografică
pulmonară
- determinarea PO2
- pletismografia de impedanţă pentru obiectivarea unei TVP proximale
b. O etapă ulterioară de diagnostic devine necesară în cazul unei TEP majore,
care nu se ameliorează rapid sub tratament heparinic:
- scintigrafia de perfuzie pulmonară reprezintă o etapă decisivă de
diagnostic.
c. Explorarea prin angiografie pulmonară selectivă, pentru formularea unui
diagnostic definitiv, se face de excepţie sau în cazuri de decizii terapeutice
majore şi agresive.
Formularea unui algoritm de diagnostic este dificilă, având în vedere
diversitatea bolilor tromboembolizante (BTE) pulmonare, dar o schematizare este
posibilă (fig.18.)
77
Tabel nr. 1
Regimuri de administrare a tromboliticelor pentru TEP, aprobat de FDA
(SUA)
78
iniţial cu heparină 5-7 zile, urmate de anticoagulante orale pentru
minim 3 luni.
Antibioticele sunt necesare în caz de IP septic sau excavat sau
când sunt prezente elemente clinice care sugerează suprainfecţie.
Adesea sunt indicate şi alte măsuri terapeutice: tratamentul durerii
pleurale, medicaţie antitusivă, puncţie pleurală evacuatoare.
2. Tratamentul bolnavilor care au TEP recurent, ridică probleme
STĂRILE COMATOASE
1. COMELE METABOLICE
82
- reflexele osteotendinoase abolite
- este o comă liniştită
- halenă acetonică
- respiraţie “acidotică” Kussmaul
Explorări paraclinice:
- hiperglicemie;
- glicozurie;
- cetonemie;
- cetonurie;
- hiposodemie;
Diagnostiul diferenţial:
- se exclud comele neurologice;
- comele metabolice (mai ales cea hipoglicemică);;
- comele toxice exogene.
Eplorări paraclinice:
- glicemie < 0,60 g‰;
- glicozurie - absentă;
- corpi cetonici absenţi în sânge şi urină;
Testul terapeutic (administrarea de 250-500 ml ser glucozat 10% intravenos,
trezeşte bolnavul din coma hipoglicemică, nu are nici un efect asupra bolnavului
cu comă diabetică).
83
Tratamentul come hipoglicemice:
- ser glucozat 10%, 250-500 ml intravenos sau,
- glucagon 1 fiolă im (iv în comele rezistente la tratament);
- hemisuccinat de hidrocortizon, 200 mg. iv.
Explorări paraclinice:
- hiperglicemie - (6-12 ‰ - “valori monstruoase”;
- rezerva alcalină (RA) < 18 mEq/l;
- hiperazotemie (1-2 g ‰ );
- normo sau hipopotasemie;
- hematocrit crescut;
- osmolaritatea plasmei crescută (> 300 mosoli).
Datorită apariţiei hiperaldosteronismului secundar, este reţinut sodiu în sânge
(urini sărace în sodiu) şi se elimină potasiu (urina este bogată în potasiu).
Caracteristicile comei diabetice hiperosmolare sunt:
1. hiperglicemie excesivă;
2. deshidratare intra şi extra celulară;
3. hiperosmolaritate extremă;
4. semne de insuficienţă renlă funcţională.
2. INDICELE GLASGOW
Tabel nr. 2
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al abdomenului acut medical depinde de o corectă
corelare a anamnezei cu examenul fizic suplimentat de examenele paraclinice.
Anamneza prezintă o importanţă excepţională pentru diagnostic. Atenţie
Tabel nr. 3
Tactica examenului în “abdomenul acut” (după H.H.Berg)
A Examen clinic complet: anamneză, analiza durerii, inspecţia,
Imediat palparea şi ascultaţia toracelui şi abdomenului, tuseu rectal,
temperatură, puls, TA, indexul de şoc (puls/TA; N=0,5),
EKG, presiune venoasă centrală.
B Examene paraclinice HG, Ht, grupa sanguină, leucocite, proteine, ionogramă,
sanguine bilirubină, glucoză, uree, creatină, enzime (amilază, CPK,
GOT, GPT), starea echilibrului acidobazic, hemoculturi.
C Cantitate, concentratie, glucoza, acetona, proteine,
Examen de urină sediment,pigmenţi biliari, ionograma
D Examenul produselor eliminate (vărsături, scaun) sânge, resturi alimentare, mucus,
helminţi
F Examen radiologic Torace. Abdomen pe gol (Rg. abdominală simplă).
Diagnostic etiologic
1. Afecţiuni abdominale
a) Colica biliară
Reprezintă o durere de mare intensitate localizată la nivelul
91
hipocondrului drept cu iradiere în regiunea interscapulovertebrală
dreaptă
- durată variabilă
- însoţită de greţuri, vărsături, meteorism
- uneori frison, febră, icter.
Examenul radiologic pe gol poate să pună în evidenţă calculi.
Diagnosticul diferenţial:
- cuprinde toate afecţiunile care se pot manifesta prin durere abdominală
acută dar în special:
- colica nefretică dreaptă (durerea iradiază în jos pe flancul drept +
manifestări urinare + examen de urină + urografie);
- ulcer gastric sau duodenal perforat (antecedente ulceroase + “abdomen
de lemn” + semne radiologice de perforaţie cavitară);
- pancreatita acută (durere mai intensă cu iradiere în stânga sau “în
bară” + tablou enzimatic);
- ocluzia intestinală (meteorism abdominal + oprirea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze + semne de ocluzie la examenul radiologic, pe
gol, al abdomenului);
- pneumonia şi pleurezia dreaptă.
b) Ischemia cronică intestinală - secundară insuficienţei arteriale mezenterice.
Prezintă:
- durere abdominală severă
- localizare medioabdominală
- apare la 15-30 minute după mese şi durează 1-4 ore
Examenul obiectiv al abdomenului este adesea negativ; mai rar, la
ascultaţie se percepe un suflu sistolic periombilical. Diagnosticul se
bazează pe durerea abdominală apărută în relaţie cu alimentaţia, la un
bolnav în vârstă, cu alte tare vasculare concomitente.
Confirmarea diagnosticului se face prin arteriografie selectivă
retrogradă.
c) Colonul iritabil - se manifestă cu:
- durere abdominală de obicei în flancul stâng, ameliorată după ce
bolnavul a avut scaun;
- tulburări de tranzit (constipaţia alternând cu diaree), nefiind însoţite
niciodată de rectoragie;
- examenul abdomenului evidenţiază coarda colică stângă dureroasă;
- rectosigmoidoscopia este normală;
- examenul radiologic (irigoscopia este normal, exceptând spasmele
95
a intervenit intoxicaţia).
În anumite situaţii bolnavul este adus în stare comatoasă şi nu se cunosc
condiţiile în care a intervenit intoxicaţia.
De mare utilitate este în această situaţie examenul obiectiv general cât şi pe
aparate şi sisteme.
A. Examenul tegumentelor şi mucoaselor pune în evidenţă aspecte diferite
care orientează diagnosticul etiologic.
Dacă tegumentele sunt transpirate (transpiraţii profuze), medicul se gândeşte la
următoarele eventualităţi:
- intoxicaţii cu ciuperci;
- intoxicaţii cu organofosforate;
- intoxicaţii cu aspirină;
- intoxicaţii cu salicilaţi;
- intoxicaţii cu pilocarpină;
- intoxicaţii cu nicotină;
- intoxicaţii cu alcool metilic.
Dacă la examenul obiectiv se constată facies congestiv, conjunctive injectate,
tegumente reci, halenă de alcool, ne gândim la intoxicaţia cu alcool etilic.
Icterul sclero-tegumentar - orientează diagnosticul spre intoxicaţie cu
ciuperci, intoxicaţie cu tetraclorură de carbon, intoxicaţia cu fosfor, intoxicaţia
cu cloroform.
Pseudoicterul se întâlneşte în intoxicaţia cu atebreină, intoxicaţia cu acid
picric şi alte intoxicaţii.
Cianoza intensă fără tulburări respiratorii se întâlneşte în: intoxicaţia cu
substanţe methemo-globinizante, intoxicaţia cu nitriţi, intoxicaţia cu nitrobenzen,
intoxicaţia cu anilină, intoxicaţia cu fenacetină.
Arsuri bucofaringiene apar în intoxicaţiile cu acizi şi în intoxicaţiile cu
baze corozive.
B. Examenul obiectiv al sistemului nervos poate evidenţia: grade variate de
alterare a cunoştinţei, convulsii, agitaţie psihomotorie.
Anumite caracteristici ale comei pot orienta diagnosticul etiologic:
1. Coma cu hipotonie musculară generalizată, cu reflexe osteotendinoase
abolite se întâlneşte în intoxicaţia cu barbiturice, intoxicaţii cu tranchilizante, intoxicaţii
cu solvenţi organici.
2. Coma cu hipotonie musculară, cu reflexe osteotendinoase abolite, cu
deprimare respiratorie, cu mioză punctiformă, se întâlneşte în intoxicaţia cu
opiacee.
3. Coma cu transpiraţii abundente, cu mioză, cu bronhospasm, edem
pulmonar acut, cu fasciculaţii musculare, se întâlneşte în intoxicaţii cu
organofosfaţi.
4. Coma însoţită de tahicardie şi midriază sugerează intoxicaţia cu atropină.
5. Coma însoţită de agitaţie, sugerează intoxicaţia cu alcool, cu antihistaminice,
cu compuşi organocloruraţi.
6. Coma însoţită de convulsii sugerează intoxicaţie cu:hidrazidă( HIN),
organocloruraţi, stricnină, antihistaminice, chinină, formaldehidă, camfor,
etilenglicol.
96
Diagnosticul diferenţial se face cu comele de cauză hemoragică, comele
din intoxicaţiile endogene (coma uremică, coma hepatică, coma diabetică), comele
endocrine. Comele din intoxicaţiile acute exogene pot fi provocate de o singură
substanţă toxică sau de mai mulţi factori etiologici: alcool, medicamente, oxid de
carbon, traumatisme, boli organice.
Tulburările psihice: stări ebrioase, halucinaţii, delir, sunt frecvente şi
nespecifice. Starea ebrioasă poate fi atribuită intoxicaţiei cu alcool etilic, cu
atropină, cu cocaină, cu chinină, cu solvenţi organici, cu oxid de carbon, cu
antihistaminice.
1.Tratamentul intoxicaţiilor acute exogene
Mecanism de acţiune:
- acţiune corozivă locală (ulceraţii);
- acidoză;
- hemoliză;
- alterări renale.
Manifestări clinice:
- arsuri;
- dureri de degluţie;
- colici abdominale;
- vărsături;
- perforaţie gastrică;
- stare de şoc;
- colaps;
- moarte.
104
Terapie de urgenţă:
- se administrează bolnavului lapte şi 3-4 ouă crude amestecate cu
20 g magnezia usta;
- se combate acidoza cu o perfuzie de soluţie de
- bicarbonat de sodiu 14% sau soluţie 1/6 molară, de lactat de sodiu.
Mecanism de acţiune:
- inhibă unele sisteme enzimatice (esterazele şi citocromoxidazele);
- se combină cu calciu şi se depun în organism sub această formă insolub
lă, reducând cantitatea de ioni de calciu din circulaţie.
Manifestări clinice:
- ulceraţii profunde foarte dureroase la nivelul mucoaselor;
- bronşită;
- disfagie;
- dispnee accentuată;
- cianoză;
- colaps;
- edem pulmonar acut (E.P.A.);
- arsuri la nivelul tegumentelor.
Terapie de urgenţă:
Intoxicaţia prin ingestie:
- fixarea fluorului: administrarea imediată de apă de var, clorură de calciu,
calciu gluconic, lapte (cel mai bun lichid);
purgaţia cu sulfat de sodiu amestecat cu aceeaşi cantitate de magnezia
usta (30 g),fixează şi ea fluorul;
- combatem tetania: 20 ml Calciu Gluconic 10-20% i.v.;
- prevenirea deshidratării şi a pierderii de sare: ser clorurat izotonic
amestecat în părţi egale cu ser glucozat izotonic în perfuzie, pe care o
menţinem până cedează vărsăturile şi diareea;
- prevenirea şi combaterea colapsului:
- controlul periodic al tensiunii arteriale. La nevoie (în colaps) perfuzie
500 ml glucoză 5% + Noradrenalină 4-10 mg;
- întreţinerea unei diureze mari (2 l glucoză 20%);
Mecanism de acţiune:
- acţiune corozivă producând inflamaţii şi escare de culoare
cenuşiealbicioasă;
- acidoză, rezultând tulburări circulatorii şi respiratorii;
- leziuni viscerale, renale şi hepatice.
Manifestări clinice:
- arsuri: ale comisurilor buzelor şi mucoasei gurii, faringelui, esofagului şi
stomacului;
- escare albe la început, apoi negricioase;
- durere la deglutiţie;
- colici abdominale;
- scaune sanghinolente;
- perforaţie gastrică;
- şoc;
- colaps.
106
Terapie de urgenţă:
se administrează bolnavului:
- lapte din abundenţă;
- magnezia usta 30 g;
- 3-4 ouă crude.
Atenţie!
- Carbonatul de sodiu şi de calciu sunt foarte periculoase din cauza formării
de acid carbonic.
- Combatem acidoza: perfuzie cu Bicarbonat de sodiu 14% sau Lactat de
sodiu 1/6 molară.
Mecanisme de acţiune:
- au acţiune locală caustică;
- au acţiune de blocare a ionului de calciu dând fenomene de
hipocalcemie;
- tetanie;
- tulburări respiratorii;
- tulburări circulatorii;
- tulburări de coagulare.
Manifestări clinice:
- congestie;
- necroză pe traiectul gastro-intestinal;
- hemoragii (hematemeză);
- dureri epigastrice;
- vărsături cu fragmente de mucoase;
- scaune sanghinolente;
- vertij;
- tremurături;
- parestezii;
- convulsii;
- colaps;
- oligo-anurie;
- proteinurie masivă;
- coloraţie albastră a unghiilor.
Terapie de urgenă:
- se dă bolnavului să ingere 30 g Lactat de calciu în apă sau Clorură de
calciu 5/150;
- se face spălătură gastrică cu adaos de Calciu gluconic sau lactat, în
lichidude spălătură;
- la sfârşitul spălăturii se introduc pe sondă 40 g Gluconat de calciu;
107
- se injectează intravenos Calciu gluconic 20 ml soluţie 20% şi se repetă
după o oră (dacă apar convulsii se repetă o nouă injecţie);
- se continuă cu perfuzii (2l/zi de Glucoză) pentru a împiedica precipitarea
xalatului de calciu în tubii renali;
- Noradrenalină 2-4 mg în 500 ml ser glucozat 5% plus 1 f. de Lanatosid
C pentru insuficienţa cardio-circulatorie acută.
Mecanism de acţiune:
- acţiune iritantă locală;
- acţionează asupra sistemului nervos central şi asupra echilibrului
acidobazic (în cantitate mare).
Terapie de urgenţă:
- spălătură gastrică cu apă simplă sau cu cărbune vegetal;
- 25 g Sulfat de sodiu, la sfârşitul lavajului gastric;
- soluţii clorurate izotonice, intravenos, pentru a combate deshidratarea;
- soluţii glucozate intravenos, pentru a combate cetoza.
Mecanism de acţiune:
- acţiune puternic corozivă;
- rupe echilibrul ionic, rezultând acidoză, tulburări respiratorii şi
circulatorii;
- leziuni viscerale (renale şi hepatice).
Mecanism de acţiune:
- sub acţiunea enzimei alcooldehidrogenază şi a coenzimei
difosfopiridinnucleotidul, va fi oxidat în acetaldehidă şi aceasta va fi
oxidată mai departe în acid acetic care va fi oxidat în bioxid de carbon şi
apă;
- acţiune depresivă asupra sistemului nervos central;
- vasodilataţie periferică.
Manifestări clinice:
- prima fază, de excitaţie (alcoolemie de 1-1,5 g%)
- ultima fază (alcoolemie de 2,50-4,50 g)
- scade puterea de concentrare;
- congestii intense;
- hemoragii în meninge şi în creier, mucoasa gastrică;
- congestie renală şi pulmonară;
- coma alcoolică:
- tegumente reci;
- facies hiperemic;
- conjunctive congestionate;
109
- midriază;
- respiraţie stertoroasă;
- hipotensiune arterială;
- tahicardie;
- abolirea reflexelor (R.O.T.)
- relaxarea sfincterelor.
Terapie de urgenţă:
- aspiraţia mucozităţilor după o intubaţie prealabilă;
- oxigenoterapie;
- perfuzii cu ser glucozat 5% şi 20% (scop nutritiv şi scop de eliminare a
toxicului) în cantităţi de 2-3 l/zi;
- corectarea perturbărilor electrolitice;
- clorură de potasiu;
- bicarbonat de sodiu (conform ionogramei);
- vitamina B6 - 200-500 mg i.v./zi
- acid ascorbic - 1000-2000 mg;
- penicilină 1.600.000 u, i.m./zi;
- hemodializă, în cazurile grave.
Mecanism de acţiune:
- se oxidează în organism până la formaldehidă şi acid formic;
- acţiune iritantă asupra mucoaselor;
- afectează nervul optic.
Manifestări clinice:
- se instalează rapid moartea (în intoxicaţii grave);
- tulburări oculare;
- ameţeli;
- senzaţie de slăbiciune;
- cefalee frontală;
- somnolenţă;
- greţuri şi vărsături;
- tahicardie;
- colaps;
- transpiraţii reci;
- sincopă;
- colici abdominale intense;
- constricţie toracică;
- comă agitată; (contracturi musculare, redoarea cefei, convulsii);
- temperatura scade sub normal;
- midriază.
110
Terapie de urgenţă:
- spălătură gastrică cu apă simplă sau cu 4-5 linguri de cărbune;
- li se dă să ingere carbonat de amoniu care transformă formaldehida în
hexametilentetramină (netoxică): carbonat de amoniu 10 g, apă distilată
200 ml din 2 în 2 ore;
- se recoltează sânge pentru determinarea rezervei alcaline;
- dacă rezerva alcalină coboară sub 20 mg/l se administrează i.v. 120 ml
soluţie molară de lactat de sodiu în amestec cu 1 litru soluţie izotonică de
clorură de sodiu sau plasmă alcalinizată (120 ml plasmă +5 g bicarbonat
de sodiu);
- bicarbonat de sodiu, la fiecare 15 minute, 4 g per os (la nevoie pe sondă
gastrică);
- se continuă timp de 5 zile tratamentul alcalinizant, după ce s-a
normalizat rezerva alcalină;
- aport de lichide (2-3 l/zi) de glucoză în soluţie 5% + 0,5 g clorură de
potasiu 1 f la 4 ore, când se confirmă hipokaliemia şi pe ECG.
Edemul cerebral se combate prin perfuzie de glucoză hipertonă 40%-50%
câte 40 ml, repetat la 15-30 minute.
- puncţie lombară decompresivă;
- oxigenoterapie;
- pansament ocluziv la nivelul ochilor (în caz de tulburări de vedere);
- nevrita retrobulbară va fi tratată cu Hemisuccinat de hidrocortizon 25-50
mg, i.v. la 6 sau 8 ore timp de 5-6 zile;
- hemodializă în cazurile grave;
alcoolul etilic este considerat util prin efectul competitiv la nivel
enzimatic.
113
7. Nici vărsătura provocată, nici lavajul gastric nu se vor efectua înaintea
administrării antidoţilor antimuscarinici (minim 2 mg - 2 fiole - de atropină).
Tratamentul convulsiilor
Se administrează Fenobarbital sau Diazepam 1-2 f i.v. (i.m.), se efectuează
diureză osmotică, se administrează calciu gluconic 10%, 10 ml i.v. Sunt
contraindicate simpaticomimeticele, risc de fibrilaţie ventriculară.
126
- se instilează ser fiziologic continuu, timp de 15 minute, cu atenţie pentru
a nu mai rămâne particule de toxic;
- în caz de persistenţă a durerilor se instilează un colir anesteziant (xilină
2%).
Măsuri speciale
În toate cazurile de intoxicaţie cu mercur sau cu sărurile solubile ale acestuia, se
va interna bolnavul de urgenţă în spital, pentru a beneficia de tratament antidotic
chelator.
Tratamentul chelator se aplică în funcţie de gravitatea intoxicaţiei,
Dimercaprol 2-3 mg/kg i.m. de 6 ori/zi maximum 5 zile, urmat de Penicilamină
(Cuprenil) capsule a 250 mg, 2-4 g/zi, repartizată în 4 prize.
Terapie de urgenţă:
- oxigenoterapie;
- combaterea colapsului: perfuzie cu glucoză 5% cu Noradrenalină (1-2
fiole);
- terapia acidozei: perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14% sau lactat de sodiu
1/6 molară;
- tratamentul convulsiilor: Fenobarbital 0,1 g i.m.
Mecanism de acţiune:
- iritaţia căilor respiratorii sau digestive;
- excitarea sistemului nervos central şi a centrului respirator.
Manifestări clinice:
Intoxicaţia prin inhalare:
- iritaţia conjunctivelor şi a mucoasei bronşice;
127
- edem pulmonar acut;
- tuse iritativă;
- expectoraţie hemoptoică spumoasă;
- bronhopneumonie;
- lezarea corneei poate produce ulceraţie şi apoi orbire.
Intoxicaţii prin ingerare:
- semnele tipice intoxicaţiei cu hidraţi alcalini.
Mecanism de acţiune:
- are caracter puternic bazic;
- acţionează ca un stimulent al sistemului nervos central producând
excitaţie, în prima fază, apoi depresie nervoasă;
- în sânge se formează methemoglobină datorită acţiunii oxidante a
produşilor intermediari ai anilinei;
- hemoliză;
- leziuni caustice de-a lungul tractului digestiv (dacă a fost ingerată).
Manifestări clinice şi biologice:
- cianoză albastră negricioasă;
- stare de euforie;
- ameţeli;
- cefalee;
- confuzie mentală;
- somnolenţă;
- hematurie;
- hemoglobinurie;
- greţuri;
- vărsături;
- colaps;
- paralizie: respiratorie (de tip central);
- icter.
Terapie de urgenţă:
Intoxicaţie prin absorbţie cutanată:
- îndepărtarea imediată a îmbrăcăminţii;
- spălarea tegumentelor cu apă caldă;
- nu se foloseşte alcoolul (favorizează rezorbţia toxicului);
În caz de ingerare:
128
- spălătură gastrică (6 linguriţe pline de cărbune animal la 1 litru de apă
simplă);
- 100 ml ulei de parafină pe sondă gastrică (după ce s-a terminat
spălătura).
Indiferent de calea de intoxicare - oxigenoterapie şi combaterea stării de
şoc:
- 1000 ml glucoză 5% sau 500 ml 20% în care se adaugă 1000-2000 mg
acid ascorbic pe 24 de ore (intravenos);
- tionină - intravenos 10 ml (0,2%) şi 10 ml intramuscular, se poate repeta
doza la 30 minute;
În lipsa tioninei se poate administra intramuscular lent şi albastru de metilen 10
ml (sol 2%) care este mai puţin activă decât tionina;
- albastru de toluidină pare să convertească methemoglobina şi mai repede
în hemoglobină.
Se injectează intravenos 10 ml/kg greutate, 20 ml din sol. 4%.
Se poate repeta doza după 3-4 ore.
- Transfuziile de sânge (300 ml sânge proaspăt) - ajută cel mai mult în
combaterea cianozei şi dispneei.
- Exanguinotransfuzie parţială (după ce bolnavul şi-a revenit din starea de
şoc grav), extrăgând 300-500 ml sânge şi perfuzând aceeaşi cantitate de sânge
proaspăt isogrup, isoRh.
- Perfuzie cu glucoză 5% (2l / 24 ore).
Nu se administrează:
- lapte;
- ulei de ricin;
- alcool, pentru că prin lipo şi alcoolosolubilitatea nitrobenzenului şi a
celorlalţi toxici sus menţionaţi mărim foarte mult rezorbţia otrăvii;
Nu se administrează fenacetine - ca antialgice - ele fiind
methemoglobinizante.
Mecanism de acţiune:
- inhibă acetaldehidoxidaza, împiedică oxidarea alcoolului provocând
acumularea în organism a acetaldehidei care este responsabilă de
fenomenele toxice în caz de ingestie de alcool în timpul tratamentului cu
Contralin (simptomele de intoxicaţie apar chiar la 15 ml alcool ingerat
când s-a luat în prealabil 0,5-2 g Antalcool).
Manifestări clinice:
- congestia feţei;
- edem conjunctival;
129
- polipnee;
- tensiunea arterială scade până la colaps;
- vărsături;
- somnolenţă;
- diminuarea auzului.
Terapie de urgenţă:
- 500 ml acid ascorbic intravenos şi 20-40 mg fier, prin care se
deblochează rapid aldehidoxidaza;
- Benadrylul, intravenos, neutralizează de asemenea reacţia nedorită.
Mecanism de acţiune:
- acţiune iritantă şi caustică asupra tubului digestiv:
- hipertermie;
- necroză a mucoaselor;
- toxic celular şi vascular (capilare);
- acţiunea se exercită asupra grupărilor (SH) din celulă şi inhibă sistemele
enzimatice din celulele cu aceste grupări;
- Piruvatoxidaza - este cea mai importantă enzimă cu aceste grupări
blocate;
- tratamentul cu B.A.L. (Dimercatopropanol) deblochează (tratament
antidotic).
Terapie de urgenţă:
- spălătura gastrică cu suspensie apoasă de cărbune animal;
- concomitent cu spălătura gastrică se injectează B.A.L. (Dimercaprol,
Sulfactin), determină creşterea eliminării urinare a arsenului;
- până la procurarea antidotului specific (BAL) se dă bolnavului să
înghită, sau pe sondă gastrică, cărbune medicinal şi magnezia usta - care
formează împreună cu acidul arsenios arseniatul de magneziu greu
solubil;
- B.A.L. - la 4 ore - în prima şi a doua zi 3 mg/kg corp din care 10%,
intramuscular profund. (Ex. pentru 60 kg 1,8 ml din sol 10%).
- a treia zi aceeaşi doză prin injecţie la 6 ore;
- a patra zi până la a zecea zi aceeaşi doză la 12 ore.
Combatem hipocloremia şi toxicoza:
- perfuzii cu clorură de sodiu şi de clorură de potasiu în funcţie de
ionogramă şi de bilanţul hidric.
În majoritatea cazurilor, bolnavii au nevoie în 24 ore până la 30 sau 40 g
clorură de sodiu intravenos şi aproximativ 2-3 g de clorură de potasiu.
- combatem colapsul (4-8 mg Noradrenalină în 500 ml lichid de perfuzie);
- combatem acţiunea toxică a preparatelor de arsen cu 200-300 mg
hemisuccinat de hidrocortizon (în perfuzie).
Mecanismul de acţiune:
- Bariul are o acţiune excitantă asupra tuturor muşchilor striaţi, netezi şi
miocard.
- asupra inimii are o acţiune asemănătoare cu a digitalei; (dozele toxice
provoacă tulburări de ritm cardiac);
- convulsii;
131
- colici gastro-intestinale;
- paralizii.
Aspecte clinice şi biologice: diagnosticul pozitiv se pune foarte greu (numai
examenul chimic confirmă diagnosticul).
- vărsături;
- diaree;
- bradicardie, extrasistole, fibrilaţie atrială;
- paralizii generalizate;
- diminuarea sau abolirea reflexelor tendinoase.
Anatomopatologice:
- gastroenterite;
- leziuni hemoragice în ficat şi rinichi.
Terapie de urgenţă:
- spălătură gastrică cu sulfat de sodiu 20 g pentru precipitarea bariului sub
formă de sulfat de bariu insolubil;
- purgaţie cu 30 g de sulfat de sodiu;
- în cazurile cu hipokaliemie, perfuzii cu clorură sau lactat de potasiu 2-3
g.
- oxigenoterapie;
- sulfat de chinină 0,2-0,3 g intramuscular pentru prevenirea extrasistolei;
- combaterea deshidratării cu 1000 ml ser fiziologic, ser glucozat 1000 ml
(5%);
- combatem spasmele musculare injectând sulfat de atropină 1/2-1 mg
subcutanat.
133
- în doze masive acţionează ca un depresiv care duce la pierderea
cunoştinţei, încetinirea respiraţiei, sincopă, moarte.
Manifestări clinice:
Concentraţii de 3% duc la:
- senzaţii de sufocare;
- tahicardie;
- hipertensiune arterială;
- diminuarea activităţii vizuale.
Concentraţii de 5% duc la:
- greţuri;
- vărsături.
Concentraţii mai mari de 5% duc la:
- cefalee;
- vertij.
Concentraţii de 8% duc la:
- pierderea cunoştinţei;
- dispnee;
- tahicardie;
- cefalee intensă;
- agitaţie;
- tresăriri convulsive.
La concentraţii de 15% şi mai mari de 15% apar:
- convulsii;
- inconştienţă;
- narcoză profundă;
- moarte.
Terapie de urgenţă:
- scoaterea imediată a victimei din mediul toxic;
- instituirea urgentă a respiraţiei artificiale cu oxigenoterapie
concomitentă, cel mai bine sub formă de respiraţie asistată,după intubaţie
traheală;
-antibioterapie profilactică, pentru prevenirea infecţiilor
bronhopulmonare;
- eventual, analeptice respiratorii (Karion) i.v. 1 fiolă.
Mecanism de acţiune:
Clorul = gaz cu toxicitate mare (gaz de luptă în primul război mondial)
- acţiune iritantă şi caustică locală;
- în prezenţa apei dă acid clorhidric;
- leziuni inflamatorii respiratorii;
- accidentele toxice au loc la cei care stau într-o atmosferă conţinând 0,15
mg clor/litru;
O concentraţie de 0,6 mg/litru este rapid mortală.
Manifestări clinice:
Stadiul de iritaţie:
- dureri la nivelul faringelui, constricţie dureroasă a faringelui;
- astenie marcată care îl împiedică pe intoxicat să fugă;
145
- accese de tuse.
Stadiul de acalmie înşelătoare:
- durează 6-12 ore;
- accese de tuse cu tendinţă la calmare;
- arsură retrosternală.
Stadiul de edem pulmonar acut:
- înşelător;
- la cel mai mic efort fizic, apare tabloul clinic al edemului pulmonar acut:
- dispnee;
- anxietate;
- facies palid;
- cianoza buzelor şi a urechilor;
- stop respirator.
Terapie de urgenţă:
În stadiile iniţiale şi de remisiune:
- se scoate, cât mai repede cu putinţă, victima din atmosfera contaminată;
- se scot rapid hainele victimei (atenţie, salvatorul trebuie să aibă mască şi
mânuşi de protecţie);
- repaus absolut la pat chiar şi în cazul intoxicaţiilor aparent minore;
- alimentaţie hidrică;
- pulverizări sau instilaţii de soluţii de bicarbonat de sodiu 1% sau şi mai
bine de tiosulfat de sodiu 1%;
- conjunctivita se tratează spălând ochii cu apă simplă, 10 minute, xilină
1% (instilaţii);
- oxigenoterapie pe mască;
- în scop profilactic, pentru edemul pulmonar acut, se va administra:
- gluconat de calciu 20 ml de sol. 20%, lent intravenos;
- 50-100 mg hemisuccinat de hidrocortizon;
- Penicilină 1.600.000 u/zi;
- oxigenoterapie.
Stadiul de edem pulmonar acut:
- oxigenoterapie cu mască sau cu presiune;
- aspiraţia frecventă a secreţiilor (a spumei) din căile aeriene superioare cu
ajutorul unui aspirator elastic;
- combaterea formării de spumă şi a obstruării căilor aeriene, pentru a
întrerupe cercul vicios iniţiat de hipoxie, aceasta din urmă generând ea
însăşi edem pulmonar acut.
În acest scop se administrează cu bune rezultate substanţe tensio-active,
dintre care cea mai activă s-a dovedit a fi metil polisiloxanul într-o diluţie de
1:10 în apă, sub formă de aerosoli prin intermediul măştii de oxigen. În lipsa
acestei substanţe se pot obţine rezultate prin inhalarea de alcool-oxigen (în aerosoli 12%)
sau printr-o sondă endonazală racordată la flaconul de umezire a oxigenului în care se
află alcool etilic 95% (la început administrăm oxigen cu debut de 2-3 litri/minut).
În toate cazurile se administrează Penicilină 2.400.000 U.I. - 3.200.000
U.I. plus Kanamicină 1g/zi pentru profilaxia bronhopneumoniilor.
146
Acidoza, care însoţeşte intoxicaţia cu clor se corectează de la sine (se tratează o
acidoză avansată).
Tratamentul general al colapsului nu va da rezultate. Se încearcă transfuzia
intraarterială sub presiune de sânge oxigenat.
Derivaţii clorului:
Cloramina:
- folosită ca dezinfectant;
- intoxicaţiile acute apar la ingerarea accidentală de cloramină.
Aspecte clinice:
- pierderea cunoştinţei;
- colaps grav;
- cianoză;
- convulsii;
- sfârşit letal (mai ales la copiii mici).
Tratament:
- spălătură gastrică cu cărbune;
- analeptice cardiovasculare şi respiratorii;
- eventual exanguino transfuzie.
Hipocloriţii de calciu, sodiu şi potasiu:
Sunt folosiţi ca soluţii de scos pete şi pentru albit.
Acţionează, graţie reacţiei lor alcaline pronunţate, ca substanţe caustice şi
eliberează clor în contact cu ţesuturile vii.
Acţiunea lor seamănă cu a bazelor caustice.
Prognosticul: este în general bun.
Tratament:
- bolnavul ingeră rapid lapte şi cărbune medicinal (din abundenţă);
- spălătura gastrică cu soluţii slabe de oţet sau lămâie.
În cazurile tardive nu se recomandă spălătură gastrică.
- se administrează emolienţi: - untdelemn;
- apă albuminoasă;
- calmarea durerii;
- tratamentul şocului.
Manifestări clinice:
- şoc hemoragic;
- cianoză;
- edem pulmonar acut;
- comă.
Tratament de urgenţă:
- se administrează lapte;
- se efectuează spălătură gastrică cu soluţie de 5% fosfat disodic sau 5%
bicarbonat de sodiu;
- după spălătură se lasă în stomac 100 ml din această soluţie;
- se administrează bismut carbonic 0,2 g/4 ore (mai ales la copii);
- perfuzii cu glucoză soluţie 5%;
- plasmă (sânge) dacă şocul este sever;
- oxigenoterapie;
- exanguinotransfuzie;
- antibioterapie profilactică pentru infecţiile pulmonare;
- EDTA intravenos; (1-2 fiole + 250 ml glucoză 5%);
- Desferioxamina B (o sideramină fără fier);
- chelator de fier;
- grăbeşte eliminarea renală a fierului.
Manifestări clinice:
Hexaclorciclohexanul este mai toxic decât D.D.T.
Apar:
- hipertermia feţei;
150
- tahicardie;
- tendinţă de colaps;
- modificări electrocardiografice;
- stare febrilă;
- ameţeli;
- tulburări tonico-clonice;
- acufene;
- dispnee;
- cianoză;
- anorexie;
- greţuri;
- vărsături;
- leziuni ale măduvei osoase (panmieloftizii)
Tratament de urgenţă:
Ca în intoxicaţiile cu D.D.T.
Manifestări clinice:
În caz de ingestie:
- manifestări gastro-intestinale;
- colici abdominale;
- vărsături;
- diaree;
- hipotensiune;
151
- hipocloremie;
- manifestări nervoase.
În cele din urmă apar:
- hiperestezie cutanată;
- insomnie;
- hipoacuzie până la surditate;
- tulburări psihice.
Ca manifestări generale întâlnim:
- guturai;
- dureri faringiene;
- tuse;
- bronşită;
- dureri în braţe şi gambe;
- tahicardie;
- ameţeală;
- cefalee.
Pot apărea:
- anemii uşoare;
- anemii aplastice;
- purpură cu sau fără trombocitopenie;
- agranulocitoză;
- deseori leucocitoză;
- hipoglicemie.
Pot apărea manifestări cutanate:
- eriteme;
- edeme;
- dermatite buloase;
- herpes Zoster.
164
- alterările renale (hematurie, albuminurie) se întâlnesc în intoxicaţiile
subacute sau cronice.
Anatomie patologică:
- gastroenterită hemoragică;
- mici hemoragii în mucoase şi în miocard;
- inflamaţii şi procese degenerative în rinichi şi ficat;
- cianoză;
- modificări cutanate.
De fapt, pe plan clinic, apar fenomene ce trădează sensibilitatea unor
persoane care, la doze moderate prezintă manifestări toxice de intoleranţă.
Manifestări clinice:
Manifestări gastrointestinale:
- anorexie;
- vărsături;
- diaree;
- enterită;
- colită;
- colici abdominale.
Manifestări pseudogripale:
- oboseală;
- cefalee;
- febră;
- dureri musculare;
- dureri articulare;
Manifestări cardio-vasculare:
- palpitaţii;
- dureri anghinoase.
Manifestări neurologice:
- polinevrită;
- paralizii;
- delir.
Manifestări cutanate:
- eriteme fixe pe mâini;
- pe coapse;
- pe scrot;
- edem Quincke;
- dermatită exfoliativă;
- purpură.
Manifestări din partea mucoaselor:
- conjunctivite;
- stomatite;
- ulceraţii linguale.
În cazurile grave:
- diaree profuză;
- diateze hemoragice;
- nefroze acute;
165
- stări de şoc, cu colaps şi comă.
Tratament:
- antidot universal 5-6 linguriţe cu vârf;
- plus etilenglicol diluat cu 50 ml apă pe gură imediat;
- spălătură gastrică.
Derivaţii fenotiazinici:
Fenotiazina serveşte la sinteza unui număr important de medicamente.
Distingem:
- derivaţi cloruraţi;
- derivaţi necloruraţi.
Aceste produse sunt substanţe:
- cristaline;
- albe;
- solubile în apă şi alcool.
În farmacie se întâlnesc următoarele produse tipizate:
- Clordelazin;
- Romergan;
- Emetiral.
Toxicitate:
Intoxicaţiile acute sunt ocazionale, datorită confuziilor sau supradozării
medicamentului.
Anatomie patologică:
- stază în toate organele şi hemoragii pe mucoase;
- microscopic se constată tulburări circulatorii şi leziuni degenerative
neuronale;
- leziuni de degenerescenţă granulo-grăsoasă în ficat.
Doza medie letală(D.M.L.) = 1 g.
Manifestări clinice şi tratament:
Clorpromazina:
- neuroleptic;
- acţiune anticolinergică;
- acţiune spasmolitică.
Efecte secundare:
- uscăciunea gurii;
- prăbuşirea tensiunii arteriale;
- tahicardie;
- vertij.
Reacţii alergice:
- cutanate;
- urticarie;
- eczeme.
Fenomene pseudoparkinsoniene:
168
- arganulocitoză;
- hepatoză colestatică.
Intoxicaţia acută cu clorpromazină:
În scop de sinucidere se manifestă prin:
- somnolenţă;
- dezorientare;
- depresie centrală.
Rareori apar:
- agitaţie;
- tremurături;
- convulsii;
- sindrom pseudoparkinsonian;
- comă profundă;
- hipotermie centrală;
- depresia centrului respirator;
- cianoză;
- hipotonie musculară;
- hipotermie cutanată;
- tahicardie;
- mioză;
- reflexe abolite.
Tratamentul constă din:
- spălătură gastrică (imediat);
- administrarea de soluţie hipertonică de clorură de sodiu.
Pentru că clorpromazina este un simpaticolitic (blocant şi inhibitor simpatic
central), Noradrenalina acţionează insuficient.
Colapsul se tratează cu Hypertensin 0,5 mg intravenos + 20 ml ser clorurat
izotonic.
Hepatita toxică: întreruperea administrării clorpromazinei plus tratament
cu dietă hiperproteică, plus glucoză, plus Prednison 30 mg, per os, pe zi.
Intoxicaţia acută cu Romergan:
Sindrom de excitaţie:
- apare la mai puţin de o oră de la ingerarea medicamentului.
- cu sau fără vărsături;
- crize convulsive generalizate;
- ochii sunt injectaţi;
- pupilele sunt dilatate;
- buzele cianotice;
- respiraţia stertoroasă;
- polipnee.
Stare comatoasă:
- precedată de convulsii sau agitaţie;
- este însoţită de hipotermie centrală, de tahicardie şi oligurie;
- pot apărea secuse musculare izolate;
- reflexele tendinoase sunt normale sau uşor exagerate.
Tulburări psihice:
169
- agitaţie psihomotorie;
- delir;
- confuzie mentală;
- halucinaţii vizuale şi auditive;
- mişcări carfalogice;
- midriază.
Tratament:
Nu există antidot specific.
Se instituie tratament de urgenţă, simptomatic:
- spălătură gastrică cu suspensie apoasă de cărbune animal, urmată de
administrarea de ulei de ricin pe sondă gastrică, dacă n-au trecut mai mult
de 3 ore de la ingerarea toxicului, iar bolnavul nu este în convulsii sau
comă;
- perfuzii cu glucoză 5% intercalând cu cantităţi mici de glucoză 20%,
pentru accelerarea eliminării urinare a toxicului;
- prevenirea complicaţiilor bronho-pulmonare prin antibiotice (Penicilina
1.600.000 u.i./zi);
- combaterea colapsului prin Angiotensin, Hipertensin, intramuscular;
- stimularea respiraţiei prin Mikoren 1 fiolă intramuscular, oxigenoterapie
şi ventilaţie mecanică în caz de paralizie respiratorie;
- în caz de convulsii: barbiturice cu acţiune ultrascurtă sau scurtă.
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU OXID DE CARBON
Sinonime: monoxidul de carbon.
Consideraţii generale:
- oxidul de carbon este un gaz incolor şi inodor;
- este mai puţin dens decât aerul (difuzează uşor prin pereţi
poroşi);
- este puţin solubil în apă;
- este solubil în alcool;
- se comportă ca un reductor puternic pentru oxigen.
Mecanism de acţiune:
Oxidul de carbon pătruns în organism pe cale respiratorie blochează
hemoglobina şi o face inaptă pentru hematoză.
Carboxihemoglobina împiedică transportul normal al oxigenului spre
ţesuturi, rezultând hipoxia.
Leziuni anatomopatologice:
- sângele este colorat roşu-vişiniu;
- sufuziuni sanghine şi hemoragii submucoase intestinale, pleurale,
pericardice;
- edem cerebral şi pulmonar;
- focare de ramolisment, simetrice în nucleii lenticulari, dacă intoxicaţia a
durat ceva mai mult (10-30 ore);
- infarct pulmonar;
- glicozurie.
Manifestări clinice şi paraclinice:
În stadiul iniţial:
170
- cefalee fronto-temporară;
- vertij;
- palpitaţii;
- dispnee;
- inapetenţă;
- dureri abdominale;
- greţuri.
Stadiul doi:
- comă;
- culoare roşie-zmeurie a feţei;
- o respiraţie disritmică, Cheyne Stokes;
- midriază (mioză);
- anizocorie (uneori);
- convulsii.
Moartea apare în primele 48 de ore, prin:
- paralizie respiratorie;
- insuficienţă cardiacă;
- edem pulmonar acut;
- hipertermie centrală (paralizia centrilor termoreglatori).
Paraclinic:
- leucocitoză (de cauză centrală);
- hiperglicemie;
- hiperazotemie;
- hiperalbuminurie;
- glicozurie.
ECG (electrocardiograma) arată insuficienţă de irigaţie a miocardului:
- ischemie subendocardică;
- blocuri atrio-ventriculare;
- modificări ischemice difuze;
- fibrilaţie arterială.
Lichidul cefalorahidian:
- glucorahia crescută;
- albuminorahie crescută.
Complicaţiile intoxicaţiei cu oxid de carbon:
Complicaţii respiratorii:
- insuficienţă respiratorie obstructivă;
- pneumonie acută;
- bronhopneumonie;
- edem pulmonar acut.
Complicaţii cardio-vasculare:
- tahicardie persistentă;
- hipotensiune arterială;
- colaps vascular.
Complicaţii şi sechele neuro-psihice:
- hipotonie cu rezoluţie musculară;
- meningo-encefalite hemoragice;
171
- sindroame meningiene;
- hemoragii subarahnoidiene;
- decerebrare postcomatoasă (uneori);
- paralizii periferice, focalizate.
Complicaţii cutanate şi trofice:
- erupţii urticariene;
- erupţii eritematoase;
- mai rar erupţii acneiforme;
- erupţii zoosteriforme;
- gangrene la nivelul extremităţilor.
Complicaţii renale:
- oligurie;
- albuminurie;
- azotemie;
- semne de insuficienţă renală acută.
Diagnosticul pozitiv al stării comatoase este uşor de pus când se cunoaşte
expunerea la toxic.
Dacă lipsesc datele anamnestice, comele din intoxicaţia acută cu oxid de
carbon, pot pune problema diagnosticului diferenţial cu:
- comele toxice endogene: coma diabetică, comă uremică;
- comele toxice exogene: coma barbiturică, coma alcoolică, coma
morfinică, coma din intoxicaţia cu tranchilizante;
Tratament în stările comatoase:
În caz de stop respirator sau respiraţie insuficientă:
- dezobstrucţia căilor respiratorii superioare;
- respiraţie artificială.
În spital:
- se continuă respiraţia artificială (peste 10 l oxigen pe minut).
Cea mai eficientă metodă de oxigenoterapie o constituie administrarea
oxigenului cu supratensiune.
- prevenirea şi combaterea edemului pulmonar acut toxic;
- combaterea colapsului cardio-vascular.
În stop cardiac:
- masaj cardiac extern;
- antrenare electrică a inimii (pacemaker);
- combaterea edemului cerebral:
- glucoză 40-60 ml sol. 40%;
- furosemid 1-2 fiole, intravenos;
- manitol soluţie 20%; 40-60 ml, intravenos.
Medicaţie adjuvantă:
- profilaxia şi combaterea infecţiilor pulmonare;
- vitaminoterapie (B1, B6, B12, C, E);
- combaterea hipertermiei prin rehidratare, refrigeraţie cu pungi de gheaţă,
împachetări cu cearceafuri umede şi reci;
- Xilină 1% pentru combaterea spasmelor vasculare cerebrale (1 mg per
kg greutate).
172
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU NICOTINA
Sinonime: Nicotox, Nicotia.
Consideraţii generale:
- alcaloid extras din planta Nicotina tabacum (tutun) care conţine 18%
nicotină;
- ţigările obişnuite conţin 1,5% alcaloid;
- se prezintă ca un lichid uleios, gălbui, cu miros de tutun;
- este solubilă în apă, alcool şi eter;
- la aer se închide la culoare.
Mecanism de acţiune:
- Nicotina are acţiune asupra sistemului nervos central, periferic şi
autonom (ganglionii de releu, simpatici şi parasimpatici);
- în doze mici este excitant al acestor sisteme;
- în doze mari are acţiune depresivă şi paralizantă;
- cele mai sensibile (intră primele în joc) sunt sinapsele parasimpatice
urmând cele simpatice.
Anatomie patologică:
- se găsesc leziuni caustice pe tubul digestiv când s-a ingerat soluţie
concentrată;
- congestie;
- stază.
Doza medie letală(D.M.L.) = 0,05-0,06 (circa 2 picături).
Manifestări clinice:
În intoxicaţiile uşoare apar:
- greţuri;
- cefalee;
- ameţeli;
- sialoree;
- tremurături în extremităţi;
- o senzaţie de slăbiciune în picioare.
În intoxicaţii acute grave:
- se instalează rapid moartea;
- acţiune caustică locală asupra mucoasei bucale şi gastrice;
- colici abdominale;
- greţuri;
- vărsături;
- diaree;
- transpiraţii reci, abundente;
- colaps;
- convulsii tonico-clonice;
- comă.
Moartea se produce prin insuficienţă respiratorie acută, determinată de
paralizia muşchilor respiratori.
Tratament de urgenţă:
În caz de ingestie:
173
- antidot universal 5-6 linguriţe pe gură;
- spălătură gastrică cu 250 ml permanganat de potasiu, sol. 1% apoi apă
cu cărbune animal.
La sfârşit se toarnă şi se lasă în stomac 50 ml din soluţia de permanganat de
potasiu 1%, la care se adaugă 30 g de cărbune medicinal.
- Micoren 1 f intramuscular sau intravenos.
Se tratează colapsul:
- cu angiotensină 1-2 mg (Hipetensin) în perfuzie de 500 ml ser glucozat
sau clorurat izotonic, sau noradrenalină.
- Convulsiile se tratează cu: cloralhidrat 3 g. intrarectal, apoi
clorpromazină 25 mg intramuscular.
Stopul respirator se tratează prin:
- respiraţie “gură la gură” sau
- protezare mecanică a respiraţiei cu oxigenare concomitentă după
intubaţie traheală prealabilă.
Stopul cardiac:
- masaj cardiac extern, combinat cu respiraţie “gură la gură” sau ventilaţie
mecanică;
- dacă este posibil electrostimulare externă.
174
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU NITROBENZEN
Consideraţii generale:
- este un lichid galben, uleios, volatil, cu miros de migdale amare;
- Nu se dizolvă în apă.
- Este solubil în solvenţii organici.
- Se utilizează în industrie în procesele de sinteză, în laboratoare, în
cosmetică, la fabricarea săpunurilor.
Mecanism de acţiune:
În organism se transformă în derivaţi fenolici (nitro şi aminofenol) care
transformă hemoglobina în methemoglobină.
Căile de pătrundere în organism sunt:
- calea respiratorie;
- calea digestivă;
- calea cutanată.
Anatomopatologic:
- cianoză;
- methemoglobină.
Doza medie letală(D.M.L.) = 1-2 g.
Manifestări clinice şi de laborator:
Pe plan clinic întâlnim:
Intoxicaţie acută cu nitrobenzen:
- absorbţie percutană (de cele mai multe ori);
- debut brusc;
- paralizie centrală cu pierderea cunoştinţei;
- convulsii;
- comă terminală;
- simptomul cel mai important este cianoza (cenuşie-albăstruie)
asemănătoare ardeziei, evidentă la extremităţi:
- urechi;
- vârful nasului;
- unghii;
- obraji;
- buze.
Paraclinic:
- anemie;
- leucocitoză;
- rezistenţă globulară redusă;
- hematiile conţin corpusculi Heinz.
Diagnosticul pozitiv se pune pe următoarele elemente:
- cianoză gravă;
- miros tipic de migdale amare a aerului expirat;
- culoare ciocolatie a sângelui;
- urina de culoare roşie-brună închisă.
Intoxicaţia acută cu dinitrobenzen:
- simptomatologia este similară cu cea din intoxicaţia cu nitrobenzen, dar
de cea mai mare intensitate;
175
- calea principală de pătrundere a dinitrobenzenului este pielea.
Apar (uneori):
- subicter;
- leziuni hepatice.
Tratamentul de urgenţă respectă protocolul intoxicaţiilor acute cu substanţe
methemoglobinizante.
177
Tabel nr 4
178
TERAPIA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI DROGAT
Drogurile folosite mai frecvent sunt:
-cocaina
-opiaceele
-L.S.D-ul (acid dietylamid-d-lysergic)
181
La examenul obiectiv se evidenţiază leziunile cutanate secundare injectărilor
repetatr şi semnele altor afecţiuni asociate consumului cronic de opiacee: hepatite,
endocardite, abcese multiple.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
-alte afecţiuni care produc insuficienţă respiratorie acută şi comă;
-intoxicaţia acută cu barbiturice(forme grave) in care poate fi prezentă
mioza;
-intoxicaţia cu clonidină, care mimează intoxicaţia cu opiacee.
Tratamentul de urgenţă:
Sunt necesare următoarele măsuri de urgenţă:
-Intubaţie oro-traheală şi asigurarea ventilaţiei
-in paralel cu prima măsură:
Se administrează antidotul Nalorfină (Narcon)0,4 mg(1ml). Această substanţă
determină creşterea frecvenţei respiratorii, a tensiunii arteriale şi dilatarea pupilelor in
două minute. Doza se poate repeta la interval de 5 minute dacă nu se obţine un răspuns
satisfăcător la prima administrare. Absenţa răspunsului indică un diagnostic eronat.
Bolnavul va fi monitorizat 24-48 ore pentru a surprinde in timp util reinstalarea comei şia
depresiei redpiratorii.
Tratamentul va avea in vedere faptul că edemul pulmonar acut are mecanism
patogenetic, alterarea membranei alveolocapilare sau/si componenta centrală(depresia
centrilor vasomotorii).
Consideraţii generale:
- morfina hidroclorică este o pulbere albă cristalină fără miros, cu gust
amar;
- se dizolvă în apă şi alcool;
- este insolubilă în eter;
- este uşor solubilă în cloroform;
- se utilizează în medicină ca analgezic şi sedativ.
Produse tipizate:
- morfină fiolă 1 ml. sol 2%;
- morfină-atropină fiole 1 ml de 0,02 g morfină hidroclorică pe fiolă.
Mecanism de acţiune:
Morfina este un toxic al sistemului nervos central.
Are acţiune efectivă asupra centrilor corticali, de percepere a senzaţiilor
dureroase şi sub acest aspect este cel mai tipic analgezic cunoscut.
Are acţiune neurodepresivă asupra centrului respirator bulbar, al tusei şi al
vagului.
Sunt stimulate unele facultăţi psihice: ideaţia este mai rapidă, imaginaţia
mai vie.
Acţiunile depind de mărimea dozei:
- doze foarte mici (1-2 mg) pot provoca stări de excitaţie, vomismente;
- la doze ridicate apare acţiunea hipnotică;
- în doze toxice apare acţiunea depresivă asupra respiraţiei (este cea mai
gravă).
Anatomopatologic:
- contracţia pupilei;
- cianoză externă şi la nivelul organelor interne;
- stază sanghină generalizată;
- peteşii la nivelul mucoaselor.
Doza medie letală(D.M.L.) = 0,15- 0,20 g (pe cale subcutanată) 0,09 g.
Manifestări clinice:
Manifestările clinice pot să apară începând de la 10 minute până la 2 ore de
la contactul cu toxicul (depind de calea de administrare):
- senzaţie de euforie;
- agitaţie neuropsihică;
- vărsături;
- tuse;
- roşeaţa feţei:
183
- transpiraţii;
- prurit tegumentar;
- bradicardie;
- uşoară scădere a temperaturii corpului.
La doze mari apar:
- oboseală;
- tulburarea senzoriului;
- obnubilare;
- somnolenţă.
La doze toxice apar:
- stare de inconştienţă;
- areflexie;
- pupile punctiforme (mioză morfinică);
- retenţie de urină şi fecale (spasme sfincteriene);
- depresie a centrilor vasomotori (în special a centrului respirator);
- cianoză;
- tahicardie;
- leucocitoză 10000-20000;
- moartea survine prin paralizie respiratorie, stare de şoc, complicaţii
pulmonare (edem pulmonar acut).
Diagnosticul pozitiv se bazează pe triada:
- comă;
- pupile punctiforme;
- depresie respiratorie.
Semnul constant este mioza pupilară care deosebeşte această intoxicaţie de
altele.
Tratament de urgenţă:
- Nalorfina este antidotul care trebuie administrat de urgenţă în intoxicaţiile
grave.
Nalorfina se administrează, lent, intravenos, la interval de 20-40 minute
până la doza totală de 40 mg.
- Spălătură gastrică cu 250 ml sol. de permanganat de potasiu 1%;
- Micoren, ca analeptic respirator, 1 fiolă intramuscular;
- Dacă intoxicaţia s-a produs pe cale cutanată se injectează rapid de jur
împrejurul locului unde s-a făcut înţepătura 1 ml de adrenalină sol. 1% diluată cu
ser fiziologic şi vom aplica un garou deasupra regiunii unde s-a injectat morfina,
spre a încetini pe cât posibil absorbţia acesteia;
-ÎÎIn caz de cianoză: respiraţie artificială;
- perfuzii cu glucoză sol. 5% (2l/12 ore);
- Evacuare intestinală: prin clisme înalte;
- Evacuarea vezicii urinare: prin cateterism;
- Combaterea infecţiilor:
- în caz de comă prelungită, 2.400.000 u Penicilină şi 1 g Kanamicină/24
ore;
- Combaterea uscăciunii mucoasei gurii:
- badijonăm cu glicerină boraxată;
184
- se umezeşte aerul din camera bolnavului.
- Combaterea edemului pulmonar acut prin:
- sângerare 400-500 ml;
- Lanatozid C 1 fiolă intravenos;
- 60 ml glucoză sol. 40%.
185
BIBLIOGRAFIE
188