CURS 6 SEMIOLOGIE MEDICALĂ

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

SIMPTOME ŞI SEMNE CLINICE RENOURINARE

PARTICULARITĂŢILE ANAMNEZEI

Istoricul bolii.
Se precizează modul de debut al bolii, care poate fi:
 brusc (acut) în glomerulonefrita acută (GNA), pielonefrita acută (PNA), abcesul şi infarctul
renal, litiaza renală (prin colică nefretică) etc.;
 insidios în glomerulonefrita cronică (GNC), tuberculoză (tbc) renală, rinichiul polichistic,
cancerul renal, insuficienţa renală cronică (IRC);
 inaparent în afecţiuni cu evoluţie asimptomatică clinică de ani de zile (malformaţii şi ptoze
renale) descoprite întâmplător prin examen clinic sau paraclinic (examen de urină).
Vârsta.
– infecţiile streptococice implicate în etiologia GNA sunt mai frecvente la copii şi adolescenţi;
– adenomul de prostată cu infecţii urinare ascendente secundare şi cancerul renal se întâlnesc mai
frecvent la vârstnici.
Sexul. Pielonefritele sunt mai frecvente la femei, iar GNA, la bărbaţi.
Antecedentele personale importante sunt:
– Afecțiunile infecțioase acute: infecţiile streptococice (implicate în geneza GNA), infecții
microbiene și virale cu tropism renal;
– Afecțiunile infecțioase cronice: tuberculoză, sifilis, malarie, faringoamigdalitele, infecțiile
dentare, sinusale, otice, cutanate.
– Afecţiunile respiratorii (supuraţiile cronice) determină amiloidoză renală.
– Afecțiunile digestive (ciroze, hepatite virale), cardiovasculare (hipertensiune arterială,
trombangeită obliterantă, insuficiență cardiacă cronică, stenoză mitrală complicată cu embolii
sistemice și infarcte renale), metabolice (diabetul zaharat – nefropatie diabetică),
hematologice (leucemiile), de sistem (periarterita nodoasă, lupusul eritematos sistemic).
– Şocul (cu diverse etiologii), deshidratările şi transfuziile de sânge incompatibil pot determina
insuficienţă renală acută (IRA).
– Substanţele toxice (Pb, Hg, tetraclorură de carbon etc.), anestezicele (cloroform),
medicamentele (sulfamidele, barbituricele) şi abuzul de analgezice - (mai ales fenecitină) pot
produce leziuni renale acute şi cronice.
Antecedentele heredo-colaterale
caracterul ereditar este întâlnit în rinichiul polichistic, sindromul Toni-Debré-Fanconi,
diabetul insipid nefrogen.
Caracterul familial intervine în tuberculoza renală (focare de contaminare familială) și litiaza
renală (obiceiuri alimentare comune).
Condiţiile de viaţă şi muncă
– Regimul alimentar cu conținut excesiv de sare și proteine suprasolicită funcțional rinichiul
– Alimentaţia bogată în oxalaţi (spanac, roşii etc.) şi purine (ciocolată etc.) reprezintă factori
favorizanţi ai litiazei renale.
– Munca fizică desfășurată la temperaturi înalte (oțelării) poate determina stări de

1
deshidratare cu consecințe renale (insuficiență renală acută - IRA - funcțională).
– Frigul şi umezeala favorizează apariţia nefropatiilor.

PRINCIPALELE SIMPTOME ÎN BOLILE APARATULUI RENAL.

SIMPTOME GENERALE

Sunt variate și reflectă participarea altor organe și sisteme la suferința renală:

– Frison, febră (PNA), tulburăridigestive (grețuri, vărsături) și neuropsihice (delir, comă) în
stadiul tardiv al IRC.
– În nefropatiile însoțite de HTA (GNA) apar cefalee, tulburări de vedere, epistaxis.

SIMPTOME DE ORDIN LOCAL

1. DUREREA
A. DUREREA LOMBARĂ
1. Colica nefretică (renală) reprezintă o durere paroxistică secundară unei distensii a căilor
urinare superioare.
Caracteristici:
a) debut brusc, de obicei nocturn;
b) intensitatea mare - (“lovitură de pumnal”), obligând bolnavul să adopte poziţie antalgică
(“cocoş de puşcă”);
c) sediu lombar (obişnuit unilateral);
d) iradierea tipică este descendentă, pe traiectul ureterului flanc şi fosă iliacă, organele genitale
externe şi partea internă a coapsei
e) durata – minute, ore, zile (excepţional), întreruptă de perioade de acalmie;
f) factori favorizanţi (precipitanţi) - efortul fizic;
g) factori care ameliorează - antispasticele, opiaceele;
h) simptome de acompaniament – urinare (polakiurie, disurie, hematurie, oligurie), digestive
(greţuri, vărsături), cardiocirculatorii (bradicardie, paloare, transpirații).
La examenul obiectiv: bolnav anxios, agitat, transpirat, caută poziţie antalgică, obişnuit
apiretic, cu sensibilitate la palparea regiunii lombare.
Cauze: litiaza renală în 90 % din cazuri (migrarea unui calcul); cancerul; infarctul;
tuberculoza; traumatismul renal; administrarea de sulfamide (în condițiile ingestiei reduse de
lichide) și citostatice (eliminarea unei cantități crescute de acid uric).
2. Durerea lombară necolicativă de origine renală poate fi uni- sau bilaterală, continuă sau
intermitentă, de intensitate variată.
• Forma acută, fără iradiere descendentă și fără tulburări de micțiune se întâlneşte în
glomerulonefrite acute (GNA), pielonefrite acute (PNA), flegmonul perirenal.
• Forma cronică trebuie diferenţiată de durerile musculare (lumbago) şi de cele din afecţiunile
coloanei vertebrale (hernie de disc, spondiloză, spondilită etc.).
B. Cistalgia (durere de origine vezicală) este localizată în hipogastru, cu iradiere către gland
la bărbat şi meatul urinar la femeie, însoţindu-se, adesea, de tenesme vezicale (necesitatea
imperioasă de a urina).
Cauze: inflamaţii acute şi cronice ale vezicii urinare (cistite); cancer și litiază vezicală.

2
 C. Durerea pelviperineală de origine urinară are sediul în bazin şi iradiază la nivelul
perineului sau de-a lungul uretrei, fiind însoţită de tulburări de micţiune.
Cauze: afecţiuni ale prostatei şi uretrei.

II. TULBURĂRI ALE DIUREZEI

În condiţii normale, volumul urinar variază între 800-2500 ml/ 24 ore, în funcţie de cantitatea
lichidelor ingerate şi de pierderile de apă la nivelul pielii, aparatului respirator şi digestiv.
Tulburările de diureză reprezintă modificări ale volumului urinar din 24 ore (poliuria, oliguria
și anuria) și schimbarea raportului nictemeral (nicturia).
1. Poliuria reprezintă creşterea volumului urinar peste 2500 ml/24ore şi poate fi:
a) tranzitorie, apărând în condiţii fiziologice (aport crescut de lichide şi după expunere la
frig); sau patologice: după accesul de tahicardie paroxistică, epilepsie, astm bronșic și angină
pectorală, în convalescența unor boli infecțioase acute (pneumonie, hepatită virală), în faza
poliurică a IRA, după administrare de diuretice (sindrom nerotic, insuficiență cardiacă, ciroză
hepatică);
b) permanentă, care apare întotdeauna în condiţii patologice: diabet insipid, diabet zaharat,
potomanie, insuficiență renală cronică (IRC) compensată.
Mecanismele de producere ale poliuriei sunt variate:
a) creşterea filtratului glomerular (frig, stressuri psihice, criza termică a unei boli febrile,
ingestie excesivă de apă);
b) diminuarea reabsorţiei de apă ca rezultat al eliminării urinare de glucoză, substanţă
osmotic activă (glucoza în cazul diabetului zaharat);
c) diminuarea reabsorbţiei de apă prin scăderea activităţii hormonului antidiuretic (ADH)
(diabet insipid, ingestie crescută de apă)
d) scăderea receptivității la ADH (faza poliurică a IRA).
2. Oliguria reprezintă reducerea diurezei sub 800 ml/24 ore (până la 200-400 ml) şi poate fi:
a) fiziologică în condiţiile reducerii severe a ingestiei de lichide (regim alimentar uscat, lipsa
de apă, reducerea voită a ingestiei de apă) sau a pierderilor excesive de apă (transpiraţii
abundente);
b) patologică, produsă prin următoarele mecanisme:
1) scăderea filtratului glomerular prin reducerea suprafeței de filtrare (GNA, GNC), a
debitului sanguin renal (insuficienţă cardiacă, şoc hemoragic) sau a presiunii eficace de filtrare
(deshidratare după pierderi importante de lichide prin vărsături şi diaree);
2) creşterea reabsorţiei tubulare (leziuni toxice, secreție excesivă de ACTH și
mineralocorticoizi);
3) blocarea parțială a scurgerii urinii către vezică prin obstrucţii ureterale (calculi, stenoze,
compresiuni).
În raport cu aceste mecanisme, oliguria poate fi clasificată în 3 categorii:
1) prerenală (extrarenală);
2) renală;
3) postrenală.
Densitatea urinară are valori crescute (> 1025) în oliguria de cauză extrarenală și scăzute
(1010-1012) în cea de cauză renală.
3
 3. Anuria reprezintă suprimarea formării de urină la nivelul rinichilor (practic, când diureza
scade sub 100-150 ml/24 ore); este întotdeauna patologică. Poate avea caracter tranzitoriu (IRA) sau
definitiv (IRC stadiul terminal).
Poate fi de cauză:
1. prerenală prin reducerea irigaţiei glomerulilor funcţionali, secundară scăderii volumului
sanguin circulant (şoc hemoragic, deshidratare severă), şi
2. renală datorită unor boli renale cu afectarea predominant glomerulară (GNA) sau
predominant tubulară (leziuni ischemice sau toxice)
3. Prin mecanism reflex (colici diverse, intervenții chirurgicale, etc).
Anuria trebuie diferenţiată de falsa anurie (postrenală sau urologică) produsă prin obstrucţie
ureterală (calcul, compresiune, ligatură etc.), cu blocarea drenării urinii spre vezică. Anuria se
diferenţiază uşor de retenţia de urină (prin sondaj uretrovezical).
4. Nicturia reprezintă schimbarea ritmului nictemeral normal de formare şi eliminare a urinii,
în sensul egalării sau inversării raportului dintre diureza din timpul zilei şi cea nocturnă (normal
4/1) în favoarea acesteia din urmă.
Cauze: renale (IRC cu poliurie, prostatite) şi extrarenale (insuficienţă cardiacă, ingestie
excesivă de lichide seara târziu).
Mecanismul de producere: ameliorarea circulaţiei renale în clinostatism.

III. TULBURĂRI ÎN EMISIA URINII (DE MICŢIUNE)

Adultul sănătos urinează de 3-5 ori/24 ore, o dată (sau niciodată) noaptea, restul în timpul
zilei. Micțiunea este spontană, controlată de voință, completă și nedureroasă.
1. Polakiuria se caracterizează prin micţiuni frecvente, fără raport direct cu volumul urinar
din 24 ore.
Cauze:
• poliuria (ingestia masivă de lichide, diabet zaharat, diabet insipid),
• micşorarea vezicii prin leziuni parietale (cistite, tumori),
• calculi vezicali, compresiuni pelvine (sarcină, tumori uterine, chisturi ovariene)
• obstacole subvezicale (adenom sau cancer de prostată).
2. Micţiunea rară (număr de micţiuni sub 3/24 ore) apare în cazurile de oligurie sau de
creştere a capacităţii vezicale (megavezică).
3. Disuria sau micţiunea dificilă este recunoscută şi exprimată de bolnav prin:
a) depunerea de efort pentru începerea, desfăşurarea şi terminarea micţiunii;
b) reducerea presiunii şi calibrului jetului urinar;
c) întreruperea micţiunii şi reluarea ei după noi eforturi.
Cauze:
• vezicale (tumori, calculi);
• extravezicale (tumori pelvine, uretrite, stenoze uretrale, adenom şi cancer de prostată).
4. Micţiunea dureroasă apare în cistite, uretrite şi prostatite.
5. Micţiunea imperioasă reprezintă senzaţia imperioasă de a urina, uneori însoțită de un efort
micțional care nu reușește să elimine întreaga cantitate de urină (tenesmul vezical); apare în cistite
şi prostatite.
6. Retenţia de urină este definită ca incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul;
4
poate fi completă sau incompletă.
Retenţia completă se manifestă subiectiv prin necesitatea de micţiune, durere hipogastrică,
agitaţie, nelinişte, iar obiectiv prin glob vezical evidenţiat prin:
• inspecţie (formaţiune ce bombează în hipogastru),
• palpare (formaţiune tumorală hipogastrică, dureroasă, elastică, sub presiune) şi
• percuţie (matitate hipogastrică cu convexitatea superioară).
• Sondajul vezical, prin eliminarea urinii, face să dispară simptomele clinice şi globul vezical.
Retenţia incompletă se caracterizează prin prezenţa unui reziduum vezical la sfârşitul
micţiunii. Simptomatologia subiectivă se manifestă prin polakiurie, disurie, febră (sau
subfebrilitate), iar obiectiv, globul vezical poate fi prezent (în caz de distensie vezicală) sau absent.
Cauzele retenţiei de urină:
• urinare – adenomul şi cancerul de prostată, stenozele, rupturile şi spasmele uretrei;
• extraurinare – leziuni medulare (fracturi de coloană, morb Pott), afecţiuni ale sistemului
nervos (tabes, scleroză în plăci, politraumatisme, accidente vasculare cerebrale), tumori uterine
(benigne sau maligne), stări comatoase etc.
7. Incontinenţa de urină reprezintă pierderea involuntară de urină. La copii se produce în
somn (enurezis). La adult, incontinenţa urinară poate îmbrăca mai multe forme:
a) incontinenţa adevărată, în care vezica este goală în permanenţă şi urina se pierde pe măsură
ce ajunge în vezică (deci urina se scurge continuu, picătură cu picătură, sondajul vezical fiind
negativ); se întâlneşte în leziuni medulare (S3-S5) ce determină paralizia sfincterului vezical,
distensia colului vezical (prin calcul inclavat), anomalii congenitale;
b) incontinenţa falsă sau paradoxală, în care vezica mai conţine urină după pierdere, cu alte
cuvinte apare la bolnavii cu retenţie de urină care realizează o micţiune prin “prea plin”, vezica
lăsând să-i “ scape “ (obişnuit picătură cu picătură) acea cantitate de urină pe care nu o mai poate
reţine (aici, prin sondaj vezical se extrage o cantitate apreciabilă de urină); are aceleaşi cauze ca şi
retenţia de urină.
EXAMENUL OBIECTIV

Examenul general
Atitudinea unui bolnav cu colică nefretică este adesea în “cocoş de puşcă” sau facies emaciat,
teros, în IRC.
Faciesul poate fi edemaţiat (“buhăit”) cu edeme evidente, la început în regiunea palpebrală
(GNA).
Tegumentele sunt palid-teroase, cu depuneri albicioase de cristale de uree dând aspect de
“piele pudrată cu zahăr”, leziuni de grataj secundare pruritului şi hemoragii cutanate (IRC).
Edemul este cel mai important element furnizat de examenul general, caracterele clinice (alb,
moale, nedureros etc.).
Examenul local
Inspecţia are în vedere regiunea lombară, abdomenul (flancurile) şi regiunea hipogastrică.
– Pot fi identificate cicatrici determinate de intervenţii chirurgicale anterioare;
– prezenţa unei bombări în regiunea lombară însoţită de tumefierea tegumentelor şi
accentuarea desenului venos sugerează un flegmon perinefretic.
– Tumora renală voluminoasă poate produce bombarea regiunii lombare dar mai ales a
flancului respectiv.
5
 – Bombarea regiunii hipogastrice se poate întâlni în globul vezical.
Palparea. În mod normal, rinichii nu sunt palpabili (cu excepția persoanelor slabe, la care se
poate simți polul inferior al rinichiului drept); rinichii devin palpabili în caz de ptoză sau mărire.
Durerea la palpare în această zonă sugerează prezenţa unei infecţii (de ex. pielonfeita).
Tehnică: Procedeele de palpare pot fi bimanuale sau monomanuale.
Procedeul monomanual Guyon: Bolnavul, în decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse şi
acestea pe abdomen, iar examinatorul, aşezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mâna opusă
rinichiului (ultimele patru degete) în unghiul costo-vertebral, iar cealaltă pe peretele abdominal, la
marginea externă a drepţilor, cu degetele orientate în sus şi vârful lor plasat sub rebordul costal; în
inspir profund, mâinile care palpează se apropie (mâna plasată în regiunea lombară apasă pe masele
musculare sau execută manevre de “balotare” în scopul de a aduce rinichiul cât mai aproape de
mâna plasată pe peretele abdominal şi care, de fapt, este aceea care palpează). Dacă rinichiul este
palpabil (deci are poziţie sau volum anormale), mâna plasată pe abdomen va surprinde în timpul
inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o masă globuloasă, rotundă şi netedă.

Alt procedeu bimanual (Israel) foloseşte aceeaşi tehnică, numai că bolnavul se află în decubit
lateral pe partea sănătoasă, cu coapsele semiflectate. La sfârşitul inspirului, când rinichiul coboară,
se prinde între cele două mâini.

Palparea monomanuală (Glenard) se recomandă la persoanele slabe: bolnavul, în decubit

dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen, iar examinatorul, cu mâna opusă rinichiului pe care îl
palpează are cele patru degete în regiunea lombară, iar policele pe abdomen sub rebordul costal. În
timpul inspirului profund, se apropie degetele din regiunea lombară de policele care palpează,
căutând să prindă rinichiul, în timp ce cealaltă mână este plasată anterior în apropierea policelui,
pentru a împiedica deplasarea rinichiului spre linia mediană.

6
 Palparea rinichiului se poate face şi în poziţie ortostatică, preferabilă în caz de ptoză renală. O
greşeală de tehnică care se poate face este apropierea mâinilor, imediat înaintea inspirului profund,
ceea ce împiedică coborârea rinichiului şi, deci, imposibilitatea palpării sale. La palpare, rinichii
prezintă două caracteristici importante:
1) păstrează permanent un contact lombar;
2) participă la mişcările respiratorii.
Palparea rinichilor furnizează informaţii privind volumul, forma, mobilitatea, consistenţa,
suprafaţa şi sensibilitatea lor.
Mărirea de volum a rinichilor apare în hidronefroză, tumori renale, rinichi polichistic,
flegmon perinefritic.
Ptoza renală poate fi:
a) de gradul I (se palpează numai polul inferior);
b) de gradul II (rinichiul se palpează în întregime) şi
c) de gradul III (rinichiul este palpat în flancul sau fosa iliacă - “rinichiul flotant” sau “migrator”
– ce poate fi readus, prin împingere, în loja renală).
Suprafaţa rinichiului este netedă, regulată; devine neregulată în cancerul renal.
Consistenţa normală a rinichiului este relativ elastică, devine dură în cancerul renal şi elastică
în hidronefroză și rinichi polichistic.
Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare în caz de pionefroză şi flegmon perinefritic.
Punctele dureroase anterioare:
1) ureteral superior (la intersecția liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care
trece prin punctul lui Mac Burney);
2) ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei ce unește spinele iliace antero-
superioare);
3) ureteral inferior (punctul uretero-vezical) , corespunde poziției terminale a ureterului și se
cercetează numai prin tușeu rectal sau vaginal.
Punctele dureroase posterioare:
1) costo-vertebral (situat în unghiul format din ultima coastă cu coloana vertebrală);
2) Costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea externă a masei musculare
lombare).
Aceste puncte dureroase se evidențiază în litiaza renală și procesele inflamatorii ale aparatului
renal.

7
 Percuţia poate evidenţia o sensibilitate dureroasă dacă se percută cu marginea cubitală a
mâinii (sau cu vârful degetelor) pe regiunea lombară (semnul Giordano) în litiaza renală, flegmonul
perinefritic, GNA etc.
Ascultaţia rinichiului (regiunea lombară şi abdominală anterior subcostal sau paraombilical)
relevă prezenţa unui suflu sistolic în stenoza arterei renale.
Tuşeul rectal şi cel vaginal (trebuie practicate în toate cazurile) dau informaţii în special
asupra vezicii urinare şi a prostatei. Nu trebuie omisă examinarea atentă a organelor genitale
externe (de exemplu varicocelul poate fi simptomatic pentru o tumoră renală de aceeaşi parte).