Sunteți pe pagina 1din 47

I.

DEFICITUL DE ATENŢIE ŞI HIPERACTIVITATE

1.CLARIFICĂRI CONCEPTUALE
1.2. Definirea ADHD

Deficitul de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) constituie cea mai recentă etichetă a


persoanelor caracterizate ca având deficite reale de atenţie, impulsivitate şi hiperactivitate.

“Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate este o entitate heterogenă a unei etiologii


necunoscute” - această afirmaţie constituie debutul unei investigaţii ample privind natura,
diagnosticul şi tratamentul ADHD, investigaţie făcută de Spencer et. al., (1996, p. 409). Ceea
ce am putea adăuga fără echivoc acestei introduceri ar putea fi fraza “...şi cu o definiţie care
a suferit numeroase modificări în timp”.

1.2 Scurt istoric

Sintagma a ceea ce astăzi numim ADHD, definiţia şi criteriile diagnostice ale acesteia au
suferit numeroase modificări, aspect ce susţine de fapt schimbările apărute în
conceptualizarea acestei tulburări. Aceste schimbări sunt rezultatul progresului cercetărilor
riguroase care provin mai ales din domeniul ştiinţelor cognitive. Aceste cercetări reprezintă
un aport deosebit în înţelegerea naturii ADHD, dar au determinat în acelaşi timp unele
confuzii în rândul practicienilor, ca şi al publicului larg, când era vorba de adoptarea soluţiei
optime în tratament sau de stabilirea unor modalităţi standardizate de diagnostic. Deşi prima
referire la hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi întâlnită în poemele germanului
Heinrich Hoffman în 1865, creditul de a fi introdus studiul ştiinţific al acestei tulburări revine
unamin lui Alfred Tredgold şi George Still (1902).

Abordarea lui Still. Într-o serie de prezentări făcute în 1902, Still descrie cazurile a 43 de
copii întâlniţi în practica sa clinică, copii care erau în cea mai mare parte a timpului
hiperactivi, extrem de “emoţionali”, rezistenţi la cele mai cunoscute practici educative, şi cu o
capacitate de atenţie extrem de scăzută. În ceea ce priveşte deficitele legate de acest ultim
aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera că un astfel de deficit al
funcţiilor atenţionale poate fi un element important în „controlul moral” al comportamentului.
Deşi recunoştea că mediul putea fi una dintre variabilele care să determine comportamentul
acestor copii, Still (1902) considera că principala cauză ar constitui-o factorii înnăscuţi.
Concluzia pe care o formula era că aceşti copii aveau trei deficite majore: a). o slabă
relaţionare a sistemului cognitiv cu mediul; b). un „deficit moral” al conştiinţei şi c). un deficit
la nivelul funcţiilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca şi studiile epidemiologice de astăzi, Still
afirma că această tulburare este întâlnită mai des la băieţi decât la fete în raport de 3 la 1 şi
că simptomele acestei tulburări apar în general înaintea vârstei de 8 ani, dar cel mai adesea
înaintea copilăriei timpurii. Este important de reţinut că Still nu includea în categoria copiilor
“cu un deficit în controlul moral al comportamentului” pe acei copii care au nu au beneficiat
de o educaţie corespunzătoare. Still postulează astfel o predispoziţie biologică a acestei
tulburări, predispoziţie care poate fi ereditară sau asociată unor tulburări neurologice pre-
sau postnatale. Astfel Still considera posibile 2 modalităţi explicative ale acestei condiţii: una
care se referea la scăderea pragului inhibitiv în răspunsul la stimuli şi a doua care se refera
la aşa-zisul sindrom al “deconectării corticale” când intelectul era disociat de conştiinţă ca
urmare a unor modificări neuronale. Mai mult chiar, el considera că orice factor care ar fi
putut determina leziuni cerebrale (sau modificări neuronale) ar putea constitui o cauză pentru
acest deficit în „controlul moral”.

Tredgold (1908) şi mai târziu Pasamanick, Rogers şi Lilienfeld (1956) vor utiliza această
teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburările de comportament şi dificultăţile de
învăţare. Atât Tredgold cât şi Still considerau că metoda de tratament cea mai eficace o
constituia combinaţia dintre practicile educaţionale şi medicaţie, însă măsură doar să
amelioreze această condiţie.

În America de Nord, ceea ce numim astăzi ADHD a început să fie vehiculat o dată cu
apariţia epidemiilor encefalitice care au apărut în 1917-1918. În această perioadă medicii
erau confruntaţi cu o serie de cazuri în care mai ales copii care supravieţuiseră în urma
acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive şi comportamentale (Cantwell,
1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,
1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectivă, la acei copii multe din simptomele pe
care astăzi le etichetăm ca ADHD. Astfel, aceşti copii erau descrişi ca având dificultăţi
majore ale atenţiei, cu greutăţi în controlul activităţilor pe care le desfăşurau, sub aspectul
impulsivităţii, apoi dificultăţi în domeniul funcţiilor mnezice şi în efortul de integrare socială.
Severitatea acestor simptome comportamentale era atât de mare încât copii erau orientaţi
spre programe educaţionale speciale. În ciuda prognosticului extrem de negativ privind

2
dezvoltarea, o serie de programe comportamentale sistematice au demonstrat un efect
pozitiv în evoluţia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Appel, 1931).

Corelaţiile observate între diferite leziuni cerebrale şi simptomele comportamentale de tip


ADHD au determinat o serie de investigaţii care să descifreze relaţia dintre acestea. Începea
astfel perioada etichetării copiilor cu simptome de tip ADHD ca având leziuni cerebrale
(„brain-damage syndrom”). Notabil pentru perioada respectivă a fost recunoaşterea
similarităţilor dintre simptomele de tip ADHD şi comportamentul primatelor care aveau
sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablaţii ale lobilor frontali la primate
se făceau încă din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea acestora în comportament includea
hiperactivitate excesivă, slabă capacitate de a menţine interesul pentru o sarcină (deficit de
atenţie).

Anii ’50 au însemnat apariţia unor serii de cercetări (Laufer et. al., 1957) ce încercau să
investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste cercetări
etichetau ADHD ca „Sindrom hiperkinetic”. Chess (1960) definea hiperactivitatea astfel:
„copilul hiperactiv este acela care realizează activităţile de zi cu zi la o viteză mai mare decât
majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent în mişcare, sau ambele situaţii”.

Este de menţionat pentru această perioadă şi includerea hiperactivităţii în cea de-a doua
ediţie a DSM (APA, 1968). Era descris într-o singură propoziţie sindromul hiperkinetic ca
tulburare reactivă a copilăriei: „tulburarea este caracterizată prin hiperactivitate,
distractibilitate şi o lipsă de concentrare a atenţiei în special la copiii mici; frecvenţa acestor
comportamente scade o dată cu vârsta”.

O dată cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunţat la abordarea pe baza „reacţiei
hiperkinetice a copilăriei” trecându-se la conceptualizarea ei sub forma „tulburării de atenţie
(cu sau fără hiperactivitate)”. Noua conceptualizare era mult mai completă decât cea din
DSM II deoarece introducea şi deficitele de atenţie ca fiind importante în diagnostic,
propunea criterii comportamentale mult mai eficiente şi operaţionale, introducea un anumit
număr de comportamente care trebuiau să fie prezente pentru a pune diagnosticul, la care
se adăuga criteriul ca aceste simptome să apară înaintea vârstei de 7 ani şi să se manifeste
de cel puţin 6 luni.

Ceea ce a fost însă mult mai controversat se referă la crearea subtipurilor de tulburare de
atenţie (ADD) în funcţie de prezenţa sau absenţa hiperactivităţii în (1) ADD cu hiperactivitate

3
(ADD+H) şi (2) ADD fără hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectivă existau cercetări
extrem de puţine pe baza cărora să se poată crea aceste subtipuri, astfel că au fost
demarate o serie de cercetări care vizau testarea experimentală a tipologiei stabilite.
Ediţia a treia revizuită a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimbă abordarea propusă anterior
şi nu recunoaşte ca entitate decât ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificată ca subtip al
ADD, fiind specificată ca o categorie minimală sub eticheta de tulburare de atenţie
nediferenţiată. Această reorganizare a fost argumentată pe baza faptului că nu existau
suficiente cercetări care să susţină două categorii distincte. Se poate identifica astfel
încercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empirică a
categoriilor care urmau a fi incluse în DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990). Modificările
făcute în DSM-III R sunt semnificative sub următoarele aspecte:
1° renunţă la 3 liste de simptome, aşa cum erau prezente în DSM III, şi include o
singură listă care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenţie, hiperactivitate
şi impulsivitate);
2° itemii incluşi au fost mult mai puternic orientaţi pe comportamentul copiilor şi deci
mult mai bine operaţionalizaţi;
3° specificarea clară de această dată a faptului că simptomele trebuie să nu fie asociate
unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului trebuie doar
să difere semnificativ prin aceste simptome de alţii copii de aceeaşi vârstă;
4° permite coexistenţa tulburărilor afective cu ADHD.

Putem concluziona că de la introducerea în anii 60 a ADHD în criteriile de diagnostic


psihiatric (ICD-8, 1966; DSM-II, 1968) definiţia şi operaţionalizarea acestei tulburări au suferit
o serie de modificări. Astăzi, a 10- a ediţie a clasificării propuse de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (ICD 10) şi a patra ediţie a APA (DSM-IV) recunosc existenţa ADHD şi o
operaţionalizează pe baza a aproximativ aceloraşi 18 simptome (tabelul 1).

Tabelul 1. Simptomele pentru ADHD/HKD în DSM-IV şi ICD-10


Neatenţie (IN) Hiperactivitate (H) Impulsivitate (IMP)

Dificultăţi în susţinerea atenţiei Îşi părăseşte locul în clasă


Nu pare să asculte Aleargă sau se caţără
Nu termină activităţile Are dificultăţi în a se juca liniştit
Are dificultăţi în organizarea activităţilor Este excesiv de activ (DSM-IV)
Evită sarcinile care cer efort susţinut Vorbeşte excesiv (DSM-IV) Vorbeşte excesiv (ICD-10)
Îşi pierde lucruri Răspunde fără a asculta întrebările
Este distras de stimulii externi Are dificultăţi în a-şi aştepta rândul
Este uituc Îi întrerupe pe alţii

Cu toate acestea, criteriile diagnostice pe baza acestor simptome sunt diferite. Astfel ICD –
10 cere prezenţa simptomelor din toate cele trei categorii pentru a pune diagnosticul de

4
Sindrom hiperkinetic (HKD), în timp ce DSM –IV identifică mai multe subtipuri de ADHD,
neincluzând cu necesitate simptome din fiecare categorie (Tabelul 2).

Tabelul 2. Diagnosticul de HKD şi de ADHD


HKD (ICD-10)
Şase sau mai multe simptome din IN, trei sau mai multe simptome din H, şi unul sau mai multe simptome din IMP
Nu se recomandă diagnosticul de HKD dacă există tulburări de anxietate sau afective
Subtipuri ADHD (DSM-IV)
Combinat: şase sau mai multe simptome din IN şi 6 sau mai multe simptome din H/IMP
Predominant neatent: şase sau mai multe simptome din IN şi mai puţin 6 simptome din H/IMP
Predominant hiperactiv/impulsiv: şase sau mai multe simptome din H/IMP şi mai puţin 6 simptome din IN
Diagnosticul ADHD poate fi pus în prezenţa simptomelor de anxietate sau de tulburare afectivă, dacă criteriile
prezentate sunt îndeplinite

Criteriile diagnostice incluse în DSM-IV sunt cele mai riguroase şi mai bine derivate empiric
din istoria diagnosticului clinic al acestei tulburări. Experţii au pornit în formularea acestora
de la analiza riguroasă a literaturii de specialitate. Barkley (1998) apreciază că ultima ediţie a
DSM este net superioară celorlalte aducând următoarele argumente:
1. itemii incluşi sunt extraşi din scalele de comportament existente pe baza analizei
factoriale prezintă o validitate bună în ceea ce priveşte diferenţierea ADHD de alte
categorii (Spitzer et al., 1990);
2. subtipurile ADHD prezente în DSM-IV au la baza analize factoriale şi validări de
construct (Lahey, 1994);
3. specificarea faptului că simptomele menţionate trebuie să fie întâlnite în mai multe
medii (acasă, la şcoală, la locul de muncă);
4. specificarea clară a faptului că simptomele identificate trebuie să fie prezente nu doar
ca număr, ci şi ca intensitate, împiedicând activitatea de zi cu zi a persoanei. Altfel
spus, nu este suficient ca o persoană să fie mai hiperactivă sau să aibă ocazional
probleme de alocarea a resurselor atenţionale, ci aceste deficite trebuie să
interfereze de o manieră semnificativă cu activitatea zilnică, împiedecând buna ei
derulare.
Prezentarea acestor argumente nu exclude existenţa unor deficite ale DSM-IV (criteriul
arbitrar al vârstei de 7 ani pentru apariţia simptomelor, lipsa unui prag IQ care să distingă
această tulburare de deficienţa mintală, nespecificarea unor criterii ontogenetice, etc.).
Prezentarea lor exhaustivă nu constituie obiectul prezentului referat.

2. EPIDEMIOLOGIA ADHD

Datorită schimbărilor în abordarea ADHD, a diferenţelor culturale raportate la această


tulburare, a lipsei unor teste directe diagnostic, studiile epidemiologice indică o frecvenţă a
între 5 şi 10% a ADHD în populaţia generală. Tabelul 3 indică o frecvenţă între 10 şi 20% a

5
ADHD în populaţia generală, pe baza analizei scalelor comportamentale (analiză care nu
indică cu necesitate un diagnostic psihiatric cert), la un anumit moment în timp. Se poate
observa însă o frecvenţă între 5 şi 10% a diagnosticului psihiatric ADHD când sunt
respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata în timp a simptomelor, şi o
frecvenţă de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic HKD, când diagnosticul este mai strict
şi se face pe baza ICD-9.

Tabelul 3. Frecvenţa ADHD/HKD în cadrul populaţiei generale


Primul autor, anul Criteriile Ţara Vârsta Sex Frecvenţa
(M/F)
Diagnostic comportamental (fără a reprezenta cu necesitate diagnostic psihiatric)
Satin, 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 24%
Shekim, 1985 DSM-III ADD/H USA (MO) 9 M/F 12%
Shaywitz, 1987 DSM-III ADD/H USA (CT) 10 M/F 23%
Velez, 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%
Bhatia, 1991 DSM-III ADD/H India 3-12 M/F 11%
Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK (Londra) 6-8 M 17%
Baumgardner, 1995 DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%
Wolraich, 1996 DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%
Diagnostic DSM (cu includerea şi a unor co-morbidităţi)
Satin, 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 8%
Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua Zeelandă 11 M/F 7%
Offord, 1987 DSM-III ADD/H Canada 4-16 M/F 6%
Bird, 1988 DSM-III ADD/H Puerto Rico 4-16 M/F 9%
Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK 6-8 M 5%
Leung, 1996 DSM-III R ADHD Hong Kong 7 M 9%
Diagnostic ICD (cu criterii severe, fără includerea co-morbidităţilor)
Gillberg, 1983 ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%
Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%
Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%
Taylor, 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%
Leung, 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Studiile epidemiologice indică un raport de 1 la 3 în ceea ce priveşte diferenţa între sexe


pentru ADHD. Această diferenţă este deja atestată într-o diversitate de studii. Explicaţia
acesteia este însă diferită. O serie de cercetări (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain,
Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat manifestările comportamentale ale simptomelor
ADHD la fete şi la băieţi şi au observat că fetele prezintă simptome mult mai internalizate
(anxietate, depresie) decât băieţii şi astfel acceptanţa lor socială este mai mare. Dacă luăm
în considerare acest argument se poate susţine că diferenţa între sexe la ADHD nu este una
reală, ci este una ce ţine mai mult de o problemă diagnostică.

Recent, un studiu de metaanaliză asupra diferenţelor de gender la ADHD, realizat de Gaub


şi Carlson (1997) formulează concluzia că nu există diferenţe semnificative între băieţii şi
fetele cu ADHD în ceea ce priveşte impulsivitatea, performanţa şcolară, funcţionarea socială,
controlul motor fin sau factori de natură familială (pregătirea profesională a părinţilor).
Diferenţele găsite se referă la faptul că fetele erau mai puţin hiperactive şi prezentau mai
puţin simptome externe (agresivitate, tulburări de comportament). Putem concluziona că în

6
ciuda unei prevalenţe de 3 la 1 în favoarea băieţilor, studiile pe eşantioane clinice nu au găsit
nici o diferenţă semnificativă între băieţii şi fetele cu ADHD.

3. Etiologia ADHD
Este unanim recunoscut astăzi faptul că etiologia ADHD este multifactorială, combinând
factori neurologici, genetici, psihosociali.

Literatura de specialitate indică factorii neurologici şi genetici ca având cea mai mare
pondere în determinarea ADHD. Studiile care susţin acest lucru au la bază analiza fluxului
sangvin local, indici ai activităţii electrice la nivel cerebral, teste sensibile la disfuncţiile lobului
frontal, studii de neuroimagerie pe baza tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) sau a
rezonanţei magnetice (MRI). Înainte de a prezenta rezultatele acestor studii este important
de menţionat că ele nu oferă dovezi directe pentru a putea stabili relaţii cauzale. De
exemplu, chiar dacă părinţii copiilor cu ADHD sunt fumători - şi s-a demonstrat deja că
mamele care fumează în timpul sarcinii sunt mai predispuse la a avea copiii cu ADHD - nu
se poate desprinde concluzia ca fumatul cauzează ADHD. Este posibil de exemplu, ca
părinţii înşişi să prezinte manifestări / simptome ale acestei tulburări şi să fumeze mai des
decât părinţii copiilor normali. Relaţia genetică dintre părinţi şi copii poate fi mai importantă
decât fumatul însuşi. Astfel, relaţiile cauzale trebuie desprinse doar în urma unor dovezi
directe clare şi nu doar pe baza unor studii corelaţionale.

3.1. FACTORII NEUROLOGICI

Printre cauzele cel mai des menţionate în determinarea ADHD se numără pentru multă
vreme leziunile cerebrale („minimal brain damage”) rezultate în urma infecţiilor, a
traumatismelor sau a altor complicaţii care pot apare în perioada pre sau perinatală. O serie
de studii (Cruikshank. Eliason & Merrifield, 1988) susţin faptul că leziuni cerebrale
determinate în special de hipoxie sau anoxie sunt asociate cu puternice deficite atenţionale
şi cu hiperactivitate. Cu toate acestea, majoritatea copiilor cu ADHD, nu prezintă nici un
indicator al unei leziuni cerebrale, aceste deficite, neputând explica totalitatea cazurilor de
ADHD (Rutter, 1997). Această asociere a fost determinată de existenţa unei similarităţi între
simptomele ADHD şi simptomele produse de „leziuni ale lobilor frontali în general şi ale
lobului prefrontal în special” (Benton 1991; Mattes, 1980). Atât copii cât şi adulţii care
prezintă leziuni ale lobului prefrontal prezintă în acelaşi timp şi deficite în ceea ce priveşte

7
capacitatea de susţinere a atenţiei, deficite la nivelul inhibiţiei, a reglării emoţiilor şi a
motivaţiei, precum şi deficite privind organizarea în timp a comportamentului (Fuster 1989;
Stuss & Benson, 1986).

3.1.1. STUDIILE NEUROLOGICE

Deşi cercetările din acest domeniu sunt relativ recente, ele aduc o contribuţie deosebită la
înţelegerea naturii ADHD. Metodologia acestor studii are în principal la bază
electroencefalografia cantitativă şi potenţialele evocate, rezultatele susţinând creşterea
activităţii undelor lente sau teta în special la nivelul lobului prefrontal precum şi a activităţii
undelor beta (Chabot & Serfontein, 1996; Kuperman, Johnosn, Arnst, Lindgren & Woltaich,
1996).

Studiile care examinează fluxul cerebral local demonstrează o scădere a acestuia în


regiunile prefrontale şi la nivelul legăturilor dintre aceste regiuni şi sistemul limbic via zona
striată, în special zona sa anterioară (nucleii caudaţi) (Lou, Henriksen & Bruhn, 1984, 1990;
Sieg, Gaffney, Preston & Hellings, 1995).

Recent, studiile care utilizează PET pentru a evalua metabolismul glucozei cerebrale (vezi
figura 1) au demonstrat scăderea acestuia la adulţi (Zametkin et al. 1990) şi adolescentele
cu ADHD (Ernst et al., 1994), dar nu şi la adolescenţii cu ADHD (Zametkin et. al., 1993).
Replicarea acestor experimente la fetele mai tinere cu ADHD nu a dat aceleaşi rezultate
(Ernst, Cohen, Liebenauer, Jons, & Zametkin, 1997). Această inconsecvenţă în rezultatele
studiilor efectuate poate fi datorată numărului extrem de mic de subiecţi luaţi ca eşantion,
fapt care determină o putere scăzută de a identifica diferenţe între grupuri. Cu toate acestea,
au fost găsite corelaţii semnificative între diminuarea activităţii metabolice în regiunea
frontală anterioară stângă şi severitatea simptomelor ADHD la adolescenţi (Zametkin et al.,
1993). Această asociere între activitatea metabolică a unor zone cerebrale şi simptomele
ADHD este importantă pentru a susţine o relaţie între activarea cerebrală şi comportamentul
caracteristic celor cu ADHD.

8
Figura 1. Analiza activităţii
cerebrale pe baza PET la
ADHD şi la persoanele fără
ADHD.

În partea dreaptă a figurii se


poate observa că persoanele
cu ADHD au o activitate
cerebrală mai puţin intensă
decât cele fără această
tulburare în ceea ce priveşte
controlul activităţii.

Tratamentul medicamentos
urmăreşte activarea acestor
centri ai „controlului”.

Studiile pe baza tomografiei coaxiale (CT) nu au identificat nici o diferenţă semnificativă


între copiii normali şi cei cu ADHD (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen & Rothman, 1983);
s-a putut observa însă o mai mare atrofie a creierului la adulţii cu ADHD care au avut
antecedente de abuz de substanţe. Acest abuz însă explică mult mai bine atrofia decât
ADHD (Barkley, 1998).

Analiza mult mai sensibilă a structurilor cerebrale pe baza MRI identifică o serie de diferenţe
în unele zone corticale între copiii normali şi cei cu ADHD. Zonele cerebrale adesea descrise
în studiile MRI ca fiind implicate în determinarea ADHD, sunt indicate în figura 2. Se poate
observa astfel, că zonele responsabile de simptomatologia ADHD sunt în principal: cortexul
prefrontal şi zona striată.

9
10
Figura 2. Emisfera cerebrală dreaptă indicând zonele corticale implicate preponderent în
determinarea ADHD.

Hynd et al. (1993) susţin că la copiii cu ADHD regiunea nucleilor caudaţi din emisfera stângă
este mai mică, având astfel o configuraţie inversă decât la copiii normali. Dacă în populaţia
normală nucleii caudaţi din emisfera stângă sunt mai mari comparativ cu cei din emisfera
dreaptă la copii cu ADHD această configuraţie nu se respectă. Rezultatele lui Hynd sunt
consistente cu studiile care au identificat scăderea fluxului sangvin local în aceste regiuni.
Studii similare, utilizând MRI cantitativă, indică o regiune frontală mai mică a emisferei
dreapte precum şi o mai mică mărime a nucleilor caudaţi şi a globus pallidus la copiii cu
ADHD, comparativ cu copii normali (Aylward, et al., 1996; Castellanos et al., 1996; Singer et
al., 1993). De asemenea, Castellanos et al., (1996) au identificat un volum al cerebelului mai
mic la ADHD decât la normali, fapt ce este consistent cu cercetările recente care atribuie
cerebelului un rol major în manifestarea motrică a unor aspecte rezultate din activitatea de
planificare şi a funcţiilor executive (Akshoomoff & Courchesne, 1992; Houk & Wise, 1995).

Ceea ce rămâne consistent din aceste studii se referă la mărimea nucleilor caudaţi care este
mai mică la copii cu ADHD decât la cei normali; nu există însă un consens însă privitor la
care anume parte a nucleilor este mai mică. Hynd şi colab. (1993) precum şi Filipek et al
(1997), identifică zona stângă a nucleilor caudaţi ca fiind mai mică; Castellanos et al. (1996)
identifică şi el zona nucleilor caudaşi mai mică, insă partea dreaptă a acestora. Creierul
persoanelor normale prezintă o asimetrie constantă a regiunii frontale a emisferei drepte,
faţă de cea stângă, prima fiind mai mare (Giedd et al., 1996). Acest argument l-a determinat
pe Castellanos să susţină că lipsa acestei asimetrii ar putea media manifestarea ADHD.

Este important de reţinut că nici unul dintre studiile de neuroimagerie nu au identificat faptul
că persoanele cu ADHD prezintă leziuni cerebrale. Ceea ce au identificat aceste studii se
referă la mărimea unor zone cerebrale, de cele mai multe ori lipsind asimetria (fie dintre
regiunile frontale, fie dintre nucleii caudaţi şi globus pallidus) în timp ce aceste asimetrii sunt
întâlnite la persoanele normale. Aceasta constituie un argument în plus la afirmaţia că
literatura de specialitate indică o participare a leziunilor cerebrale în proporţie de mai puţin de
5% la cei cu ADHD (Rutter, 1977; 1983). Când sunt identificate deficite la nivel cerebral, cel
mai adesea ele sunt rezultatul anormalităţilor apărute în dezvoltarea acestor regiuni
cerebrale din cauze cel mai probabil de natură genetică. În cele din urmă, genele determină
în mare parte dezvoltarea cerebrală (Barkley, 1998).

11
3.1.2. COMPLICAŢIILE DIN TIMPUL PERIOADEI PRENATALE ŞI
PERINATALE

Studiile care au investigat accidentele care pot apare în timpul perioadelor pre şi perinatale
nu se dovedesc consistente în ceea ce priveşte determinarea ADHD. Astfel, Nichols & Chen
(1981) au identificat faptul că nou-născuţii cu o greutate la naştere sub cea normală sunt mai
predispuşi la a avea simptome de hiperactivitate, neatenţie şi impulsivitate în comparaţie cu
copiii cu o greutate normală la naştere. Replicate recent (Breslau et al., 1996; Schothorst &
van Engeland; Sykes et al., 1997; Szatmari, Saigal, Rosembaum & Campbell, 1993) aceste
rezultate au fost confirmate. În ceea ce priveşte explicaţia acestora se pare ca nu greutatea
mai mică la naştere constituie un factor de risc pentru simptomele de tip ADHD sau pentru
tulburarea în sine, cât mai degrabă afectarea substanţei albe afectate în urma a
complicaţiilor apărute la naştere, cum ar fi leziunile parenchimale şi/sau lărgirea vetriculară
(Whittaker et al., 1997).

Sunt interesant de menţionat şi rezultatele unui studiu care a găsit o corelaţie semnificativă
între anotimpul în care a fost născut copilul şi riscul crescut de a dezvolta ulterior ADHD
(Mick, Biederman & Faraone, 1996). Astfel, s-a observat că din lotul cuprins în experiment,
majoritatea copiilor cu ADHD erau născuţi în luna septembrie. Interpretarea propusă de
autori acestor rezultate le asociază de această perioadă a anului când riscul infecţiilor virale
este mult mai ridicat şi astfel nou-născuţii pot fi afectaţi într-o măsură mai mare.

3.2. FACTORII GENETICI

Orice referinţă privind etiologia genetică a ADHD este larg aceptată. Pe baza dovezilor de astăzi,
acest lucru este tot atât de evident pentru ADHD, cum este pentru schizofrenie sau
tulburările bipolare. Studiile moleculare au făcut progrese importante în ceea ce priveşte
ADHD. Pentru orice rezultat genetic trebuie realizate multiple replicări înainte ca un rezultat
să fie acceptat. Într-un interviu recent, la întrebarea „Ce se ştie în momentul actual despre
determinarea genetică a ADHD?” Faraone (2001) menţionează următoarele 4 aspecte:
1) ADHD este puternic heritabilă. Aproximativ 70% din determinarea acestei tulburări
este atribuită genelor;
2) studiile realizate pe copii adoptaţi indică faptul că ADHD apare pe linia familiilor
biologice şi nu pe cea a familiilor adoptive;

12
3) există o puternică asociere între ADHD şi gena receptorului D4 de dopamină (DRD4).
Rezultate similare, dar nu atât de semnificative au fost găsite pentru gena
transportorului de dopamină (DAT1).

Studiile realizate pe gemeni, copii adoptaţi şi pe baza segregării genetice

Studiile genetice utilizează gemenii monozigoti pentru a evalua indicele de heritabilitate unei
anumite trăsături. La aceştia se consideră că materialul genetic este aproape identic,
diferenţele care apar între ei datorându-se mediului. Analiza nivelelor coeficienţilor de
heritabilitate obţinuţi în studiile pe gemeni acestor indică o valoare „h” de aproximativ 0.80 în
cea ce priveşte rolul moştenirii genetice în etiologia ADHD. Faptul că heritabilitatea nu este
1,00 indică o implicare a mediului în determinarea acestei tulburări. Studiile pe copii adoptaţi
indică de asemenea implicarea genelor în etiologia ADHD. Astfel copii adoptaţi ai
persoanelor cu ADHD sunt foarte puţin susceptibili a dezvolta această tulburare comparativ
cu copiii biologici ai persoanelor cu ADHD (Cantwell 1975, Morrison & Stewart 1973).

Studiile genetice la nivel molecular indică puternice dovezi pentru o determinare genetică a
ADHD. Gena transportoului de dopamină (DAT1) a fost găsită responsabilă într-o serie de
studii pentru transmiterea ADHD (Cook et al., 1995; Cook, Stein & Leventhal, 1997). O altă
genă relaţionată cu dopamina şi anume DRD4 (gena repetitivă) a fost găsită într-o formă
repetitivă la copiii cu ADHD (Lahoste et al., 1996). Rezultatele care vizează această genă au
fost replicate, utilizând şi alte populaţii de vârstă având ADHD - în afara copiilor cu ADHD
(adolescenţi şi adulţi cu ADHD). În aproximativ 29% dintre aceste eşantioane s-a găsit gena
repetitivă (Swanson et al., 1997; Barkley, 1997; Sonuhara et al., 1997).

Cercetările genetice moleculare sunt abia la început, iar rezultatele preliminare prezentate
trebuie replicate în mai multe studii pentru a putea oferi dovezi riguroase.

4. UN MODEL TEORETIC HIBRID AL ADHD

Singurul model actual care să ţină seama de diversitatea etiologiei ADHD este cel propus de
Barkley (1997). Autorul menţionat susţine că cercetările care investighează natura ADHD au
fost majoritatea ateoretice, exploratorii şi descriptive cu 2 excepţii:

13
1. Abordarea propusă de Quay (1998, 1996) care a utilizat modelul neurobiologic propus
de Gray (1982) pentru anxietate, în vederea explicării deficitul de inhibiţie în ADHD.
Modelul Quay-Gray afirmă faptul că impulsivitatea se datorează funcţionării sub
parametrii optimi a sistemului inhibiţiei comportamentale al creierului.

2. abordarea propusă de Sergeant & van der Meere (1988) şi Sergeant (1995, 1996)
utilizează cu succes teoria procesării informaţiei şi modelul energetic asociat (arousal,
activare şi efort) pentru a izola deficitele centrale în ADHD.

Aceste abordări sunt însă incomplete şi ele nu realizează o unificare a tuturor deficitelor
cognitive şi comportamentale evidenţiate la ADHD. Punctul de vedere clinic, actual, asupra
ADHD (DSM IV, APA, 1994) este pur descriptiv şi nu poate explica deficitele cognitive şi
comportamentale asociate. La fel, punctul de vedere actual asupra subtipurilor de ADHD, ca
având deficite calitativ identice în atenţie (aşa cum sunt formulate în DSM-IV), diferind doar
în prezenţa simptomelor hiperactive-impulsive s-ar putea să nu fie reale (din cauza absenţei
unor validări empirice) (Barkley, 1997). Astfel :

• tipul ADHD predominant hiperactiv-impulsiv pare a fi un precursor comportamental


pentru tipul combinat;

• tipul ADHD cu deficit predominant atenţional s-ar putea să nu aibă aceeaşi formă de
deficit atenţional ca şi celelalte două. Cercetările asupra acestui subtip sugerează că
simptomele de reverie diurnă, confuzie, fixarea privirii, letargie, hipoactivitate şi
pasivitate sunt mai comune în acest caz (Lahey &Carlson, 1992). Aceste tip de ADHD
prezintă un deficit de viteză a procesării informaţiei în general, si în atenţia focalizată
sau selectivă în mod specific (Lahey &Carlson, 1992);

• Deficitul în tipul combinat de ADHD a fost caracterizat ca situându-se în câmpul


atenţiei susţinute (persistenţa) şi al distractibilităţii.

Ţinând seama de aceste deficienţe, Barkley (1997) propune un model hibrid al ADHD care
are la bază inhibiţia comportamentală (Figura 4).

14
Figura 4. Modelul ADHD bazat pe inhibiţia comportamentală (Barkley, 1997)

Inhibiţie comportamentală
Inhibarea răspunsului imediat
Oprirea unui răspuns început
Controlul interferenţei

Memorie de lucru Disocierea Internalizarea limbajului Construcţia temporală


Păstrarea stimulilor în comportamentului de Descriere şi reflecţie Analiza si sinteza
memorie conţinutul emoţional Comportament bazat pe comportamentului
Manipularea cu evenimente Autocontrol emoţional reguli Fluenta verbală şi
Imitarea unei secvenţe Obiectivitate in alegerea Rezolvare de probleme comportamentală
comportamentale complexe răspunsului (automonitorizare) Creativitate
Funcţii retrospective Autoreglare Generare de reguli si comportamentală orientată
Funcţii prospective motivaţională metareguli spre scop
Set anticipativ Reglarea arousalului Raţionament moral Simulări comportamentale
Perceperea timpului pentru orientarea spre Sintaxa comportamentului
Planificarea temporală a un scop
activităţii

Control si fluenta motrică


Inhibarea răspunsurilor irelevante pentru activitate
Oferirea de răspunsuri orientate spre scop
Realizarea unor secvenţe motorii complexe
Persistenta orientării spre scop
Sensibilitate la feedback
Capacitatea de reluare a sarcinii după o întrerupere
Controlul intern al comportamentului

Potrivit acestui model, inhibiţia comportamentală constituie deficitul major al ADHD.


Exprimarea acesteia în comportament este mediată de patru funcţii executive: memoria de
lucru, disociarea comportamentului de conţinutul emoţional, internalizarea limbajului şi
construcţia temporală a evenimentelor.

În definiţia propusă de Barkley (1997), inhibiţia comportamentală se referă la trei procese


interrelaţionate. Acestea sunt:

a) inhibarea răspunsului iniţial potenţial la un eveniment; răspunsul potenţial e definit ca


acel răspuns pentru care există întăriri (pozitive sau negative) disponibile sau întăriri
care au fost anterior asociate cu acel răspuns;

15
b) oprirea unui răspuns în desfăşurare, ceea ce permite o întârziere în decizia de a
răspunde ;

c) protecţia perioadei de întârziere şi a răspunsurilor autodirecţionate (ce au loc în decursul


ei) de interferenţa produsă de evenimente şi de alte răspunsuri competitive (controlul
interferenţei).

Cele trei procese exercită control direct asupra sistemului motor şi totodată exercită o
influenţă indirectă asupra a patru funcţii executive în sensul că creează condiţiile ce
determină implicarea acestora . La rândul lor funcţiile executive exercită control direct
asupra sistemului motor

Modelul dezvoltat de Barkley (1997) susţine că deficitele la nivelul inhibiţiei comportamentale


(caracteristice pentru ADHD) diminuează eficacitatea celor patru funcţii subordonate
autocontrolului şi comportamentului orientat spre scop. Această deficienţă a inhibiţiei
influenţează deci indirect controlul comportamentului motor prin acţiunea sa asupra funcţiilor
executive. Ca o consecinţă, comportamentul celor cu ADHD este controlat mai mult de
contextul imediat şi de consecinţele actului. În contrast, comportamentul altora, este mai mult
controlat de informaţia reprezentată intern, cum ar fi anticiparea, planificarea, regulile şi
stimulii automotivaţionali, care în ultimă instanţă au rol în maximalizarea performanţelor
viitoare.

ADHD şi inhibiţia deficitară. Argumentele care sprijină teza deficienţei în inhibiţia


comportamentului ADHD provin din mai multe surse. O serie de studii (Achenbach &
Edelbrock, 1983, 1985; Goyette, Conners & Ulrich, 1978; Hinshaw, 1987; Lahey et al., 1988,
1994), care utilizează observaţiile realizate de părinţi şi profesori asupra comportamentului
impulsiv al copiilor, le grupează sub o singură dimensiune, de cele mai multe ori numită
impulsiv - hiperactivă sau comportament necontrolat. Această dimensiune a
comportamentului contribuie, prin definiţie, la distincţia dintre subiecţii cu ADHD şi cei fără
acest sindrom (Hinshaw, 1987, 1994). Raţionamentul este însă este circular: categorizarea
comportamentului hiperactiv - impulsiv este folosită pentru a crea o categorie de diagnostic
pentru ADHD, iar apoi cei cu ADHD se observă că diferă sub această dimensiune. Această
circularitate este însă confruntată cu dovezi ale validării externe, provenită din alte surse
decât observaţiile părinţilor sau ale profesorilor. Diverse studii, care au folosit măsurători
obiective, au arătat că copiii categorizaţi ca fiind mai hiperactivi - impulsivi, sau cei care au
fost diagnosticaţi clinic cu ADHD, prezintă, de fapt un nivel mai mare de activitate, decât cei
care nu au fost diagnosticaţi sub acesată etichetă (Gomez & Sanson, 1994; Porrino et al.,

16
1983). De asemenea, copiii cu ADHD vorbesc mai mult decât alţi copii, se adresează fie
altora fie lor înşişi, şi fac zgomote mai mari decât alţi copii (Copeland & Weissbrod, 1978).
Toate acestea pot fi considerate argumente ale unei inhibiţii comportamentale reduse.

Copiii cu ADHD, comparaţi cu cei din grupul de control, de asemenea au dificultăţi mai mari
în limitarea comportamentului în raport cu instrucţiunile, sau în raport cu întârzierea obţinerii
recompensei şi rezistarea la tentaţii.

Argumentele pentru o inhibiţie comportamentală săracă în cazul ADHD provin pe baza unor
date multiple:

• Studiile care utilizează probe de inhibiţie motorie utilizând paradigmele: „go-


nongo” (Iaboni, Douglas & Baker, 1995), oprirea răspunsului (stop signal task)
(Oosterlaan & Sergeant, 1995; Schaxhar / logan , 1993) şi schimbarea
răspunsului (Sembi & Smith, 1992) oferă rezultate inferioare la copiii cu ADHD
comparativ cu cei fără această tulburare. Răspunsurile verbale incorecte
(blurting) şi întreruperea conversaţiei prin inserţia de astfel de răspunsuri sunt
considerate simptome primare ale impulsivităţii în ADHD şi au fost validate
empiric (Malone & Swanson, 1993).
• Probele de performanţă continuă - fie computerizate fie hârtie şi creion au
demonstrat că copiii cu ADHD fac mai multe erori de identificare negativă (erori
fals pozitive vorbind în termenii teoriei detectării semnalului).
• Probele care evaluează mişcări motorii fine cum ar fi schimbările mişcărilor
oculare sau probele de întârziere a răspunsului (Ross, Hommer, Breiger, Vatley
& Radant, 1994).
• Deficitul la probele iniţiate pe baza paradigmei de evitare pasive şi active. Aici
pasivitatea sau inhibiţia unui răspuns este cerută pentru a termina, evita, sau
scăpa de pedeapsă. La asemenea probe cei cu ADHD prezintă mai multă
inconstanţă la pedeapsă decât este normal (Freeman & Kingsbourne, 1990).
• Probele ce presupun oprirea răspunsului când se cere acest lucru sau când
feed-back-ul sugerează că răspunsul nu este bun au evidenţiat că cei cu ADHD
prezintă dificultăţi la aceste sarcini.
• Sarcinile de stopare a răspunsului în performanţele la testul Wisconsin Card
Sorting (WCST) sunt de asemenea concludente. Pacienţii cu leziuni ale lobilor
frontali deseori au dificultăţi la acest test, iar performanţa a fost asociată cu
activarea cortexului prefrontal dorsolateral. Copiii cu ADHD par să aibă dificultăţi

17
la testarea cu WCST. Într-o analiză a 13 studii care au utilizat WCST, Barkley
(1992) găsit diferenţe semnificative la 8 dintre acestea între cei cu ADHD şi
grupul de control. Probleme metodologice, cum ar fi insuficienţa de ordin statistic
la utilizarea eşantioanelor şi a grupelor - diferite din punct de vedere al vârstei -
pot foarte bine limita valoarea unor studii care au evidenţiat descoperiri
nesemnificative. S-a arătat că performanţele la acest test se îmbunătăţesc odată
cu vârsta atât la copiii cu ADHD cât şi la cei din grupul de control. Antecedentele
familiale ADHD pot de asemenea determina severitatea rezultatelor. Chiar şi
aşa, din 6 studii despre ADHD care au utilizat WCST - 4 au găsit diferenţe între
grupul cu ADHD şi cel de control iar 2 nu au găsit. Sergeant şi van der Meere
(1988) au descoperit că copiii cu ADHD sunt mai puţin predispuşi să-şi schimbe
răspunsul următor când fac o greşeală, comparativ cu copiii din grupul de
control. Perseverarea răspunsurilor la cei cu ADHD s-a demonstrat şi în
cercetările cu probe cu cărţi de joc. În mod similar, pacienţii cu leziuni ale lobului
frontal prezintă persistenţă în modelul de răspuns întărit anterior, chiar dacă
circumstanţele se schimbă iar subiecţii pot raporta verbal existenţa acestor
schimbări.

Fuster (1989) susţine că eşecul în a ajusta performanţa motorie pe baza feedback-ului, se


poate reflecta în interacţiunea dintre inhibiţia comportamentală şi funcţiile retrospective -
prospective ale memoriei de lucru. Indivizii eşuează în a reţine în minte informaţii despre
succesul la performanţele lor imediate (retrospectiv), fapt care influenţează sau chiar
stopează răspunsurile ulterioare (prospectiv care duce la inhibiţie). Acest fapt sugerează că
stoparea, modificarea şi re-angajarea în răspunsuri viitoare - în conformitate cu feed-back-ul
probei – ţine de controlului motor ca un impact al memoriei de lucru asupra activităţii.

Argumente ale unui control sărac al interferenţei au la bază următoarele


argumente:
1. Studii care au folosit Testul Stroop (Stroop Color Word Interference Test) la copii cu
ADHD au descoperit că performanţele lor la acest test sunt sărace. Din 6 studii,
Barkley (1992) găseşte că la 5 din ele, copiii cu ADHD au nevoie de mai mult timp şi
fac mai multe greşeli decât copiii din grupul de control. Cercetările cu această probă
a identificat regiunile prefrontale – occipitale - în special partea dreaptă - ca fiind
implicate în performanţe. Alte studii au descoperit aceste regiuni ca fiind semnificativ
mai mici la copiii cu ADHD, comparativ cu copiii normali.

18
2. Capacitatea de menţinere a performanţei la o probă, în ciuda distractorilor, poate de
asemenea servi ca un indicator al unui control slab al interferenţei. Replicarea şi
confirmarea acestor rezultate indiferent de cultură oferă o validitate crescută pentru
deficitele găsite la cei cu ADHD.

Argumentele prezentate susţin că persoanele cu ADHD au dificultăţi în ceea ce priveşte


inhibiţia comportamentală la probe diferite. Barkley (1997) se întreabă dacă există
argumente pentru relaţia inversă. Adică oare, copiii mici cu o scăzută inhibiţie
comportamentală au o mai mare predispoziţie în a avea simptome ADHD ? Unele studii
sugerează acest lucru (Campbell & Ewing, 1990). Copiii mici identificaţi ca fiind mai impulsivi
şi mai puţin capabili să întârzie răspunsurile, mai ales la probele de rezistenţă la tentaţii, au
fost categorizaţi de alţii ca prezentând nivele crescute de simptome ADHD, ambele
simultane şi târzii în dezvoltare. Argumentele sugestive ce ţin de psihologia dezvoltării
accentuează de asemenea şi relaţia inversă, şi anume că deficienţele timpurii în inhibiţia
comportamentală pot constitui un predictor pentru simptomele ADHD.

4.1. ANALIZA FUNCŢIILOR EXECUTIVE IMPLICATE ÎN MODEL

4.1.1. Memoria de lucru.

Modelul propus de Barkley (1997) prezice că inhibiţia comportamentală săracă, ca şi în


ADHD, ar trebui să conducă la deficienţe secundare în memoria de lucru şi în sub-funcţiile
acesteia. Astfel: (a) copiii cu ADHD ar trebui să fie mai influenţaţi de context şi mai puţin
controlaţi de informaţiile reprezentate intern, comparativ cu copiii de aceeaşi vârstă, dar fără
ADHD; (b) copiii cu ADHD ar trebui să fie mai influenţaţi de evenimentele consecutive şi de
consecinţele lor imediate decât de cele mai îndepărtate în timp; (c) cei cu ADHD ar fi mai
puţin predispuşi să reţină informaţii despre trecut (înţelegere întârziată) pentru formularea
unui plan de viitor (anticipare şi planificare); (d) anticiparea sau pregătirea comportamentului
după această planificare ar trebui să fie mai puţin evidentă la cei cu ADHD, astfel încât
pregătirea motorie în anticiparea evenimentelor viitoare să fie mai puţin elaborată; (e) copiii
cu ADHD ar trebui să posede o formă de „miopie temporală”, comportamentul lor fiind mai
controlat de temporalul “acum”, decât de informaţia reprezentată intern privind trecutul şi
viitorul, implicit de noţiunea de timp; (f) copiii cu ADHD ar trebui să prezinte un control mai
slab al comportamentului în timp şi o organizare mai deficientă a comportamentului referitor
la timp; (g) performanţele ipotetice temporale (dacă – atunci) ar trebui să fie mai puţin

19
eficiente la cei cu ADHD deoarece ei nu pot lega recompensele ulterioare de o activitate
desfăşurată în prezent.

Modelul din figura 4 prevede 6 deficite adiţionale subordonate memoriei de lucru, asociate cu
ADHD (Barkley, 1997):
a) inabilitatea în a imita secvenţele foarte lungi ale comportamentului orientat spre
scop demonstrat de alţii, datorită faptului că asemenea secvenţe nu pot fi reţinute în
minte, implicit orchestraţia execuţiei lor.
b) Noţiunea de timp ne aşteptăm să fie deteriorată în secvenţa activităţii;
c) Informaţiile reamintite (funcţia retrospectivă) ar trebui să fie dezorganizate
temporal, adică sintaxa reamintirii ar trebui să fie deficitară.
d) Consecvent, sintaxa planificărilor motorii şi execuţiei ar trebui să fie deficitară.
e) Convorbirile cu alţii ar trebui să reflecte foarte puţine referiri la timp, la trecut şi
mai ales la viitor.
f) Ar trebui să existe deficienţe semnificative în efectuarea acestor deprinderi
sociale, precum şi la nivelul altor comportamente adaptative. Punerea în aplicare a
acestor cunoştinţe zi de zi este cea care ar trebui să fie deteriorată. Problema pentru
subiecţii cu ADHD nu constă în a şti ce să facă, ci a face ceea ce ştii la momentul
potrivit. Aceeaşi problemă e pentru pacienţii cu leziuni ale cortexului prefrontal.

Memoria de lucru a fost deseori evaluată în cercetările neuropsihologice cu următoarele


probe: reţinerea şi repetiţia orală a seriilor de cifre (mai ales in ordine inversă); apoi
aritmetică mintală, cum ar fi adunarea unei serii de cifre; reţinerea în memorie a unor
secvenţe de informaţii pentru a executa o probă (Beker, 1994). Copiii şi adulţii cu ADHD au
prezentat, comparativ cu grupul de control, mai multe dificultăţi la repetarea seriilor de cifre,
şi memoria pentru localizarea spaţială şi memoria pentru arătarea cu degetul sau mişcarea
mâinii (la bateria Kaufman).

Factorul “Distractibilitate” de la WISC-R include teste de reţinere a şirurilor de numere,


aritmetică mintală şi codare. Aceste teste necesită folosirea memoriei de lucru între alte
funcţii mintale. Copiii cu ADHD au rezultate mai slabe la acest factor comparativ cu cei fără
ADHD.

Probele Turnul din Hanoi sau Turnul Londrei cer ca subiecţii să fie capabili să reprezinte
mintal şi să testeze moduri numeroase de mutare şi înlocuire a discurilor pe setul de tije
înainte de execuţia sarcinii motorii efective. Pacienţii cu leziuni ale cortexului prefrontal au

20
deseori dificultăţi la aceste probe iar cercetările ce au la bază neuroimageria au descoperit o
activare a cortexului prefrontal implicat în efectuarea lor. Studii pe copii cu ADHD care
utilizează asemenea probe au evidenţiat că aceşti copiii obţin performanţe mai slabe decât
copiii fără ADHD. Probele au fost interpretate rulând trei dintre procesele reprezentate în
model: memoria de lucru, rezolvarea de probleme şi planificarea.

Stocarea şi reamintirea informaţiilor simple în testele de memorie nu s-au găsit ca fiind


deteriorate la cei cu ADHD (Barkley, Du Paul et al., 1990). În schimb, se pare că atunci când
trebuie reţinută o cantitate mare şi complexă de informaţie, mai ales pe o perioadă mai
lungă, deficitele devin evidente. De asemenea, când se cer strategii pentru organizarea
materialului astfel încât să fie memorate mai bine, cei cu ADHD întâmpină dificultăţi (August,
1987; Shapiro et al., 1993).

Utilizarea strategiilor de către copiii cu ADHD pentru organizarea materialului complex a fost
studiată pe baza probei Rey „Figură Complexă”. Rezultatele la această probă au identificat
deficite de organizare spaţială la copii cu ADHD.

O dovadă directă pentru deteriorarea noţiunii de timp la copiii cu ADHD a fost găsită în două
studii separate a lui Cappella, Gentile şi Juliano (1977) - care au utilizat scale de
comportament - care evaluau noţiunea de timp şi reglarea acesteia; aceste rezultate sprijină
ipotezele despre deteriorarea noţiunii de timp în ADHD.

Nici o cercetare ADHD nu a examinat referinţele verbale - în discuţiile cu alţii - referitoare la


timp, la planurile de viitor, şi la alte aspecte ale anticipării. De asemenea, nu a fost studiată
capacitatea celor cu ADHD de a organiza reprezentarea internă a evenimentelor secvenţiale.
Asemenea deficienţe sunt adesea întâlnite la cei cu leziuni ale lobilor prefrontali. Cercetări
recente (Tannock, 1996) au descoperit deficiete în organizarea materialului secvenţial la
copii în repetarea poveştilor, ceea ce poate implica o aceeaşi dificultate. Studiile despre
abilitatea narativă şi limbaj au observat deficite de organizare la copiii cu ADHD. Deşi aceste
rezultate pot sugera deficite de sintaxă a limbajului, ele pot de asemenea reflecta prezenţa
problemelor de limbaj - care se ştie că există - la unii copii cu ADHD. Pentru a testa această
variabilă, Tannock (1996) utilizând un grup de control cu tulburări de citire - care se ştia că
prezintă probleme de limbaj - autoarea a găsit deficienţe de organizare semnificative la
grupul ADHD.

21
În ceea ce priveşte controlul intern al informaţiei, Barkley (1997) susţine că cei cu ADHD sunt
mai puţin controlaţi de informaţia reprezentată intern comparativ cu alţii. Ca şi cei cu leziuni
ale lobilor frontali, cei cu ADHD sunt puternic controlaţi de stimulii externi.

4.1.2. Autoreglarea arousalului - afect – motivaţie.

Conform modelului lui Barkley (1997) inhibiţia este importantă în dezvoltarea autoreglării
emoţionale. Astfel autorul face următoarele predicţii despre cei care au deficienţe în inhibiţie
(cum este şi cazul în ADHD): (a) reactivitate emoţională crescută la evenimentele încărcate
emoţional; (b) reacţii emoţionale anticipatorii puţine la evenimentele viitoare încărcate
emoţional; (c) abilitate scăzută de a acţiona în acord cu emoţiile partenerilor; (d) capacitate
mică de a induce şi regla emoţional sau motivaţional stările de arousal pentru
comportamentul orientat spre scop (cu cât e mai îndepărtat scopul, cu atât e mai mare
incapacitatea de a susţine arousal-ul, ca şi amânarea favorabilă scopului); (e) o dependenţă
mare de sursele externe care afectează amânarea, motivaţia şi arousal-ul implicate în
determinarea gradului de persistenţă a efortului în acţiunile orientate spre scop.

Doar câteva dintre aceste predicţii au fost examinate în cercetări. Dezvoltarea inhibiţiei e
importantă pentru dezvoltarea autoreglării emoţiilor şi motivaţiei (Garber & Dodge, 1991).
Shoda (1990) a descoperit asociaţii semnificative între inhibiţia la probe de „rezistenţă la
tentaţii” la copiii preşcolari şi aprecierile comportamentale ale părinţilor privind controlul
emoţional la aceşti copii, precum şi referitor la toleranţa la frustrare a adolescenţilor.

Argumente multiple despre legătura dintre inhibiţie şi autoreglarea emoţională vin din
cercetările pacienţilor cu leziuni neurologice. Indivizii cu leziuni ale cortexului prefrontal
prezintă adesea tulburări ale reglării emoţiilor, ceea ce sugerează implicarea acestei regiuni
nu doar pentru inhibiţie ci şi pentru autocontrolul emoţiilor (Fuster, 1989). Deşi aceste
descoperiri sugerează o legătură între inhibiţia comportamentală şi autoreglarea emoţională,
ele nu o confirmă sistematic.

Douglas (1983, 1988) a observat, şi ulterior a testat experimental, tendinţa copiilor cu ADHD
de a se manifesta mult mai nervos în răspunsul la recompensă şi să fie vizibil mai frustraţi
când cantitatea întăririlor a scăzut. Rosenbaum şi Baker (1984) au evidenţiat, de asemenea
descoperirea unor afecte negative exprimate la copiii cu ADHD în timpul unei probe de
învăţare a conceptelor, care implicau un feedback negativ noncontingent.

22
O reactivitate emoţională mare a fost raportată şi în interacţiunile sociale ale copiilor cu
ADHD. Mash (1993) a descoperit că copiii cu ADHD prezintă o intonaţie emoţională mai
mare în interacţiunea lor cu mama, comparativ cu copiii fără ADHD. Studiile privind
interacţiunea dintre fraţi au descoperit că copiii cu ADHD sunt mai negativişti şi mai emotivi
în comunicarea socială cu fraţii. Asocierea ADHD cu comportamentul ostil poate, cel puţin în
parte, împiedica deficienţa în autoreglarea emoţională la cei cu ADHD. Din nou, aceste
descoperiri sunt mai degrabă sugestive, decât confirmative, pentru existenţa unei legături
cauzale.

4.1.3. Interiorizarea limbajului.

Asocierea comportamentului neinhibat cu un limbaj interiorizat mai puţin matur, de o mai


scăzută dominare a regulilor şi o motivare morală, constituie caracteristici
ale copiilor şcolari (Kochanska ett al., 1994). Cele câteva studii care s-au
ocupat cu aceste probleme în hiperactivitate au descoperit o asemenea
imaturitate. Mai mult, copiii cu ADHD sunt mai puţin ascultători în ceea ce
priveşte indicaţiile şi comenzile date de mame, comparativ cu cei fără
ADHD. Copiii cu ADHD sunt, de asemenea, mai puţin capabili să-şi
restricţioneze comportamentul în concordanţă cu instrucţiunile de a proceda
într-un anumit mod în timpul jocului dacă recompensate sunt restricţionate.
Copiii cu ADHD sunt mai puţin capabili să reziste la tentaţiile interzise
comparativ cu cei fără ADHD. O asemenea respectare a regulilor pare să fie
dificilă pentru copiii cu ADHD atunci când regulile concurează cu
recompensa. Aceste rezultate pot indica probleme în ceea ce priveşte
maniera de control a comportamentului de către reguli şi instrucţii la copiii cu
ADHD.

Potrivit cu predicţiile lui Hayes (1989), privitor la efectele controlului prin regului
comportamentului, copiii cu ADHD par să: (a) demonstreze o variabilitate semnificativ mai
mare în modelele de răspuns la probe de laborator, care implică timpul de reacţie sau teste
de performanţă continuă; (b) au performanţe ridicate în condiţiile unei recompensări
imediate; (c) au probleme mari cu când probele impun întârzieri şi acestea cresc în durată;
(d) prezintă un declin mai mare şi mai rapid în performanţa la probe pe măsură ce
posibilitatea apariţiei recompensei trece de la continuu la intermitent; (e) arată o deteriorare
mare în performanţe când consecinţe neaşteptate apar în timpul probei.

23
4.1.4. Construcţia temporală

Modelul propus de Barkley (1997) prezice că persoanele cu ADHD ar trebui să manifeste


dificultăţi mai mari la probele, în situaţiile şi interacţiunile interpersonale în care construcţia
temporală este esenţială. Există argumente sugestive privind asemenea deficienţe în
domeniul comportamentului verbal şi al discursului la subiecţii cu ADHD. Copiii cu ADHD
îndeplinesc mai slab probele de fluenţă verbală simplă.

Studii complexe ale fluenţei verbale şi organizării discursului au relevat probleme la copiii cu
ADHD, astfel, copiii cu ADHD - comparaţi cu cei fără ADHD - par să producă un volum mai
redus de limbaj ca răspuns la întrebările puse, sunt mai puţin competenţi la probele de
rezolvare a problemelor verbale şi sunt mai puţin performanţi în comunicarea informaţiilor
esenţiale către colegii lor în probele de cooperare. De asemenea, ei produc mai puţină
informaţie şi o organizează mai puţin în poveştile lor; la fel şi în descrierea strategiilor pe
care le folosesc în îndeplinirea probei.

Sintaxa – Fluenţa – Controlul Motor.

Rezultatele cele mai riguroase pentru deficitul controlului motor în ADHD vin din cercetările
lui Sergeant şi van der Meere (1995). Folosind paradigma procesării informaţiei, aceste
cercetări au izolat deficitul cognitiv la cei cu ADHD la nivelul etapei controlului motor, mai
degrabă decât la o etapă atenţională sau de procesare a informaţiei. Mai exact, cercetările
lor sugerează că deficitul nu are loc în etapa alegerii răspunsului, ci la etapa pre-reglării
motorii, implicată în pregătirea motorie de a acţiona. Fuster (1989) a identificat acest tip de
pregătire motorie, sau set anticipativ, ca fiind unul din efectele majore pe care funcţia
executivă o are asupra controlului motor. Deficienţa în inhibiţia comportamentală ar trebui să
conducă la absenţa învăţării din erori şi, ca o consecinţă, la pierderea flexibilităţii
comportamentale. Cum am arătat anterior, cercetările au identificat o asemenea
insensibilitate la copiii cu ADHD.

Secvenţele motorii complexe şi generarea răspunsurilor motorii noi, complexe - ca şi sintaxa


lor – nu s-a bucurat de prea multă atenţie în cercetările ADHD. Scrisul de mână, este o
asemenea secvenţă complexă a unor mişcări motorii simple, devenite apoi complexe, care
comportă modele noi de aranjare a literelor, cuvintelor şi propoziţiilor, fapt ce presupune o
mare flexibilitate şi fluenţă a mişcărilor fine. Controlul prelungit a fost deseori observat în

24
literatura de specialitate ca fiind mai puţin matur la cei cu ADHD. Toate aceste cercetări
implică aspecte ce ţin de programarea şi execuţia rapidă a secvenţelor motorii, fine, la cei cu
ADHD (Barkley, 1997).

Un test care pare să cuprindă o formă simplă de secvenţiere motorie este testul mişcării
mâinii din bateria Kaufman. Pacienţii cu leziuni ale lobilor prefrontali au dificultăţi cu
asemenea probe. Trei studii au utilizat această probă în studiul ADHD, şi toate au observat
că grupul ADHD e semnificativ mai puţin eficient decât grupul fără ADHD, ceea ce
sugerează o problemă la nivelul ordonării temporale a secvenţierii motrice la copiii cu ADHD.

4.1.5.Locul neatenţiei în model.

Deficienţa funcţiei executive discutate anterior poate explica apariţia neatenţiei observate în
ADHD, în ciuda faptului că cercetările nu au identificat un deficit la nivelul atenţiei acestor
copii (Barkley, 1997). Slaba susţinere a atenţiei - ce caracterizează aparent pe cei cu ADHD
- reprezintă o deteriorare în persistenţa scopului, care vine dintr-o inhibiţie redusă şi din
mijloacele necesare pentru autoreglare. Distractibilitatea descrisă mai sus a celor cu ADHD
vine dintr-un control al interferenţei destul de sărac, ceea ce permite altor evenimente
externe şi interne să tulbure funcţia executivă. Efectul îl constituie o incapacitate de a
persista în efortul la probe care aduc o recompensă imediată mică, precum şi o trecere
rapidă de la o activitate ne-terminată la alta, pe măsură ce apar evenimente distractoare.
Neatenţia în ADHD poate fi văzută nu atât ca un simptom primar, ci mai curând secundar.
Este vorba de o consecinţă a deteriorării pe care o creează inhibiţia comportamentală slabă
şi controlul interferenţei în autoreglare (controlul executiv al comportamentului)

Probleme nerezolvate de model. Există numeroase probleme legate de acest


model hibrid al funcţiilor executive şi ADHD (Barkley, 1997). Aceste probleme includ
determinarea următoarelor aspecte:
1) Ne delimitarea puterii exacte a relaţiei dintre inhibiţia comportamentală şi fiecare
funcţie executivă;
2) Lipsa specificării gradului precis în care fiecare funcţie executivă contribuie la
controlul motor;
3) În ce măsură în care fiecare subcomponentă a modelului este bine plasată;
4) Specificarea unei organizări ierarhice a funcţiilor executive – dacă această ierarhie
există;

25
5) În ce măsură numărul componentelor modelului poate fi redus (limbajul interiorizat ca
sursă a memoriei de lucru verbale,);
6) Cele patru funcţii executive pot constitui un proces mai general interiorizării şi
autodirecţionării întregului comportament, mai degrabă decât doar a limbajului?
7) Care sunt etapele de dezvoltare şi secvenţiere a funcţiilo executive?
8) În ce măsură fiecare funcţie executivă şi subfuncţie sunt deteriorate de deficitul
inhibiţiei comportamentului în ADHD;
9) Gradul în care medicaţia stimulativă poate afecta diferit fiecare domeniu al funcţiilor
executive şi controlul motor în ADHD;
10) Tipul ADHD predominant inatent poate fi despărţit de tipul hiperactiv-impulsiv, atunci
când se măsoară aceste funcţii executive?
11) În ce măsură socializarea influenţează dezvoltarea şi organizarea acestor funcţii
executive?
12) Care sunt genele potenţiale şi care sunt diferenţele culturale care pot exista în
dezvoltarea acestor funcţii executive şi în deficienţa lor la cei cu ADHD.

CONCLUZII ŞI IMPLICAŢII

Modelul prezentat anterior este cel mai comprehensiv şi sistematic model al ADHD la ora
actuală în literatura de specialitate. El poate face predicţii privind deficitele cognitive şi
comportamentale întâlnite la ADHD. Medierea între inhibiţia scăzută şi exprimarea acesteia
în comportament se face pe baza a patru funcţii executive clar operaţionalizate. Identificarea
acestor funcţii s-a făcut pe baza cercetărilor empirice din domeniul neuroştiinţelor cognitive,
cercetări care îi conferă o validitate crescută.

Acest model oferă o serie de implicaţii atât în completarea informaţiilor diagnostice cât şi în
prpgramele de intervenţie timpurie la copiii cu ADHD. Se poate considera util – mai ales
pentru diagnosticul diferenţiat - includerea într-o bateria diagnostică a unor probe care să
identifice profilul caracteristic copiilor cu ADHD.

În ceea ce priveşte construirea unui program de intervenţie, funcţiile deficitare, o dată


identificate, pot fi supuse unui program de optimizare explicit formulat.

Pe baza argumentelor prezentate putem concluziona că nu determinarea ADHD este


plurifactorială, fapt care influenţează atât diagnosticul cât şi modalităţile de ameliorare ale
tulburării. Se ştie fără îndoială că ADHD este puternic heritabilă şi că poate fi influenţată de o
serie de factori de risc psihosociali.

26
II. CARACTERISTICI ALE ADHD LA VÂRSTA PREŞCOLARĂ

1. INTRODUCERE

Deficitul de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) este o tulburare de dezvoltare caracterizată prin


impulsivitate, hiperactivitate şi deficite la nivelul funcţiilor atenţionale (DSM IV, APA, 1997).
Aceste probleme se reflectă la nivel comportamental printr-un defict al controlului acţiunilor
(Barkley, 1997). Este o problemă complexă care nu se manifestă doar contextual sau în
diverse stadii de dezvoltare. Determinarea acesteia este în mare parte genetică, însă este
recunoscut aportul factorilor de mediu în ceea ce priveşte potenţarea şi manifestarea
simptomelor.

În ciuda substanţialei literaturi de specialitate existente pe tema deficitului de atenţie şi


hiperactivitate (APA, 1994) puţine cercetări abordează această problemă la vârsta
preşcolară1 (Goldstein & Goldstein, 1990; Shelton et al. 1998; Shepard et al. 2000). Scopul
prezentei lucrări este acela de a analiza manifestarea deficitului de atenţie şi hiperactivitate
la copiii de vârstă preşcolară. Mai precis ne interesează să identificăm care sunt
caracteristicile comportamentale şi cognitive specifice copiilor cu ADHD care îi diferenţiază
faţă de copiii fără acest deficit. Acest lucru este important deoarece o serie din simptomele
ADHD pot coincide la această vârstă cu manifestări normale determinate de specificul
dezvoltării copilului preşcolar. Spre exemplu, este cunoscut faptul că autocontrolul şi
autoreglarea încep să apară la vârsta preşcolară (Kopp, 1982; 1989; Thompson, 1994) iar
instabilitatea motrică şi emoţională (caracteristice ale copiilor cu ADHD) sunt nu de puţine ori
caracteristici normale ale dezvoltării la această vârstă (Campbell, 1995). Ceea ce ar fi însă
extrem de util de identificat ar cuprinde simptomele definitorii ADHD, simptome care să difere
de cursul normal al dezvoltării copiilor preşcolari. Acest lucru ar avea o importanţă deosebită
în identificarea timpurie a ADHD şi implicit în construirea unor programe de intervenţie
timpurii.

În continuare vom analiza caracteristicile de dezvoltare ale vârstei preşcolare şi care sunt
manifestările specifice copiilor cu ADHD la aceată vârstă.

1
Înţelegem prin vârstă preşcolară copiii cu vârsta cronologică cuprinsă între 4 şi 6/7 ani care frecventează învăţământul
preşcolar

27
2. VÂRSTA PREŞCOLARĂ ŞI DEZVOLTAREA

Dezvoltarea la vârsta preşcolară este marcată de salturi majore în domenii diverse cum ar fi
cel motor, cognitiv sau emoţional. Pentru a putea analiza impactul simptomelor definitorii ale
ADHD şi anume al inatenţei, impulsivităţii şi hiperactivităţii în domeniile prezentate anterior,
este necesară prezentarea variabilelor critice pentru dezvolatrea normală la această vârstă.
Aceste variabile sunt:
1) Ataşamentul;
2) Iniţiativa şi autoexplorarea;
3) Autocontrolul şi autoreglarea;
4) Dezvoltarea cognitivă şi dezvoltarea limbajului;
5) Dezvoltarea emoţională şi socializarea;

Devieri de la patternul normal al acestor variabile au fost identificate critice pentru


manifestarea psihopatologiei în general şi a ADHD în special la această vârstă (Wenar,
1994).

2.1. ATAŞAMENTUL

Ataşamentul constituie una dintre cele mai putenice legături ale copilului cu cei care îl
înconjoară (în general părinţii şi în special mama sau persoana care are grijă de el). Această
relaţie reciprocă se manifestă prin tendinţa copilului de a trimite semnale emoţionale (ex.
zâmbete, ...) şi de a căuta apropierea mamei2. Mama la rândul ei acordă atenţie trebuinţelor
biologice şi emoţionale al copilului oferindu-i acestuia posibilitatea de a se dezvolta optim.
Această relaţie dintre mamă şi copil are puternice influenţe asupra dezvoltării copilului.

Ainsworth (1979) studiind diferitele forme de ataşament descrie următoarele tipologii de


copii: bine dezvoltaţi din punct de vedere al ataşamentului, fie ca evitanţi, fie ca ambivalenţi
sau rezistenţi. Un copil bine dezvoltat din punct de vedere al ataşamentului plânge atunci
când mama părăseşte camera lui respectiv se bucură când aceasta se reîntoarce. Când
mama este prezentă copilul explorează activ mediul, iar din când în când verifică prezenţa
mamei căutând suport şi securitate. Aceşti copii se simt bine în mediul lor şi rareori
manifestă ostilitate. Copiii evitanţi nu plâng atunci cand mama pleacă şi nu se bucură atunci
când ea se reîntoarce. Acestora nu le place să fie ţinuţi în braţe, nu caută atenţia mamei
atunci când sunt îngrijoraţi iar deseori par nervoşi (Papalia&Olds, 1992). Copiii ambivalenţi
2
Pentru simplificarea lecturii vom utiliza ataşamentul faţă de mamă când vom discuta despre ataşament.

28
ca tip de ataşament sunt foarte supăraţi atunci când mama părăseşte încăperea şi rămân la
fel (respingând-o chiar) atunci când mama se reîntoarce.

Deşi stilul parental caracterizat prin căldură, afecţiune şi sensibilitate este important pentru
dezvoltarea ataşamentului, cercetări recente indică faptul că acest proces este rezultatul
interacţiunii dintre stilul temperamental al copilului şi stilul parental (Berk, 1989). Astfel copiii
cu un temperament mai „dificil” sunt mai greu de educat şi astfel creează tensiune şi stres
parental. Deşi această relaţie este una complexă, Sroufe (1985) sugerează că sensiblitatea
mamei faţă de cerinţele copilului este cea care influenţează major dezvoltarea
ataşamentului, mama, trebuind să se adapteze cât mai bine particularităţilor temperamnetale
ale copilului.

Efectele pe termen lung ale unui ataşament deficitar sunt bine cunoscute. Copiii evitanţi din
punct de vedere al ataşamentului au mai puţine interacţiuni cu copiii de acceaşi vârstă la 4
ani, iar cei ambivalenţi din punct de vedere al ataşamentului sunt caracterizaţi ca fiind mai
agresivi şi mai rezistenşi la vârsta preşcolară (Jacobson & Wille, 1986). Copiii care s-au
dezvoltat optim din punct de vedere al ataşametului s-a constatat că sunt mai bine adaptaţi
în grădiniţă (Pianta & Ball, 1993) şi în general sunt mai încrezători în forţele propiri, mai
independenţi, găsesc soluţii mai bune la diverse probleme şi sunt mai curioşi (LeFrancoise,
1995). Întrâun model psihosocial al dezvoltării, Erikson (1959) descrie stadiile dezvoltării
ontogenetice ca fiind un lanţ de tatonări între „încredere şi neîncredere/suspiciune”. În timpul
primului an de viaţă, copilul dezvoltă un simţ al încrederii sau suspiciunii pe baza
interacţiunilor sale cu mama sau cu persoanele care au grijă de el. Dacă această această
interacţiune este una favorabilă, copilul învaţă că lumea este „predictibilă, sigură şi
prietenoasă” (LeFrancoise, 1995). Dacă copilul este respins sau nu i se acrodă suficientă
atenţie atunci el poate percepe lumea ca un mediu ostil şi neprietenos. Putem spune că
ataşamentul influenţează ajustarea copilului preşcolar la mediu, fiind un factor care necesită
investigare.

„Atât teoriile psihanalitice cât şi cele etnologice prezic faptul că sentimentele de securitate
şi afecţiune izvorâte dintr-un ataşament pozitiv, oferă un fundament pentru toate aspectele
funcţionării psihologice, incluzând explorarea şi controlul mediului, precum şi cooperarea
şi interacţiunea socială cu alţii.” (Berk, 1989, p. 455)

Aproape o treime din mamele cu copiii hiperactivi declară că problemele copiilor lor au
apărut extrem de timpuriu (Werry, Weiss, Douglas, 1964). Aceste probleme iau cel mai ades
forma plânsului excesiv, a dificultăţilor de somn, întârzieri în apariţia primelor semne ale

29
limbajului (ex. a lalaţiei), dificultăţi în comportamentul alimentar. Plânsul excesiv la copiii
hiperactivi este problematic deoarece aceşti copii nu răspund imediat încercărilor părinţilor
de a le oferi atenţie sau de a-i linişti (Weiss & Hechtman, 1993). O lipsă a reacţiilor la
eforturile mamei reduce numărul de interacţiuni pozitive mamă-copil şi reduce timpul de
explorare al mediului afectând astfel dezvoltarea cognitivă a copiilor hiperactivi (Weiss &
Hechtman, 1993). De asemenea şi celelate dificultăţi ale copiilor hiperactivi cum ar fi
problemele de somn sau de alimentaţie au un efect negativ asupra relaţiei mamă-copil.

Deşi cercetările asupra vârstelor timpurii sunt destul de lacunare în domeniul ADHD,
rezultatele existente indică faptul că copiii „dificili” dezvoltă o multitudine de probleme printre
care şi hiperactivitatea (Wenar, 1994). Cu toate acestea, dificultăţile temperamentale singure
nu sunt suficiente pentru a putea prezice ADHD; deprinderile de relaţionare cu copiii, mediul
familial, disfuncţiile existente între părinţi par să fie relaţionate cu problemele
comportamentale la vârste timpurii (Campbell, 1990). Relaţii neadecvate cu copiii,
insenibilitate la dorinţele acestora sau chiar abuz sunt câteva dimensiuni care
intreracţionează cu caracteristicile copilului şi produc probleme în dezvoltare. Dacă rămânem
la această abordare interacţionistă putem aminti faptul că s-a observat că mamele copiilor cu
ADHD sunt mai depresive, au stimă de sine mai redusă şi un nivel de stres mai ridicat decât
mamale copiilor fără hiperactivitate (Mash & Johnston, 1983).

2.2. INIŢIATIVA ŞI INVESTIGAREA

Autonomia şi investigarea constituie caracteristici ale dezvoltării pentru copiii cu vârsta între
18 luni şi 2 – 3 ani, în timp ce iniţiativa este o caracteristică ce apare după vârsta de 2 ani şi
se cristalizează până în jurul vârstei de 6 ani (LeFrancoise, 1995). Copiii încep să
conştientizeze faptul că au control asupra propriilor acţiuni şi treptat încep să îşi exerseze
acest control. Este important ca în acest moment în care copiii încep să exploreze mediul să
fie încurajaţi de părinţi. Această siguranţă oferită de părinţi constituie o premisă pentru
dezvoltarea autonomiei, în timp ce o protecţie exagerată din partea părinţilor poate
determina neîncredere şi să consituie o piedică în dezvoltarea optimă. Wenar (1994) descrie
dezvoltarea iniţiativei ca o deschidere spre curiozitate. În timp ce copilul începe să meargă el
încearcă să exploreze, iar o dată cu dezvoltarea limbajului copilul începe să pună întrebări,
să înţeleagă răspunsurile şi să îşi magineze o serie de lucruri. Aceste achiziţii facilitează
explorarea, care la rândul ei este recompensată – mediul este interesant şi încurajează noi
explorări. Pe baza acestui proces copilul îşi dezvoltă un simţ al investigaţiei („Pot să fac
asta!”), care este paradoxal în conflict cu directivele parentale („Opreşte-te!” „Dă-te jos!” „Fii

30
atent!”). Dacă iniţiativele copilului şi „explorările” sale reconfortante sunt ameninţate, atunci
copilul se poate manifesta negativist, impunând rezistenţă.

În timpul acestui stadiu există câteva aspecte importante referitoare la iniţiativă. În primul
rând, copilul dezvoltă un simţ de autopreţuire pentru fiecare competenţă pe care o
dobândeşte. În al doilea rând, acesta începe să se confrunte cu regulile şi restricţiile impuse
de părinţi în ceea ce priveşte explorările pe care le face.

Deoarece comportamentele legate de luarea iniţiativei şi cele legate de investigaţie sunt în


curs de dezvolare la vârsta preşcolară, acestea sunt greu de diferenţiat faţă de
comportamentele normale ale preşcolarilor care caută să aibă iniţiativă şi să investigeze
mediul şi pe sine (Campbell,1990; Wenar, 1994). Deşi preşcolarii cu ADHD sunt greu de
diferenţiat din acest punct de vedere faţă de preşcolarii ”activi”, totuşi există câteva simptome
care îi diferenţiază. Atunci când explorarea poate fi caracterizată ca fiind „sălbatică” şi
nefocalizată, când ea interferează cu rezolvarea de probleme, când inatenţia se
concretizează prin „trecerea superficială şi rapidă de la un obiect la altul fără a-l include în
activitate”, când comportamentele negative sunt caracterizate prin descărcări
temperamentale frecvente, este destul de probabil ca acel copil să aibă ADHD (Wenar,
1994).

Cercetările existente indică faptul că nivelele extreme ale activităţii şi noncomplianţei sunt
predictive perntru problemele de adaptare în clasele primare (Campbell, Ewing, et al., 1986).
Copiii care se găsesc la extremele amintite sunt mai susceptibili la condiţiile de mediu
defavorizante (situaţiile instabilie, negative) care vor afecta comportamentul lor ulterior
(Lewis, Feiring, McGuffog & Jaskir, 1984).

2.3. AUTOCONTROLUL ŞI AUTOREGLAREA

Ca răspuns la recompensele şi pedepsele adiministrate de părinţi, la vârsta preşcolară,


copilul începe să îşi dezvolte autocontrolul comportamentului. Treptat el învaţă să
dobândească control asupra propriului comportament în efortul de a obţine o serie de
recompense (jucării, cadouri, activităţi în compania celor dragi) şi de a evita pedepsele.
Astfel, copilul învaţă să se comporte, să îşi controleze şi să îşi autoregleze activităţile pentru
a obţine aprobarea părinţilor şi a evita dezaprobarea acestora. Această dorinţă stă la baza
dezvoltării empatiei, a relaţiilor sociale ulterioare.

31
Dezvoltarea autocontrolului şi a autoreglării sunt însă dependente la acesată vârstă de o
serie de constrângeri cu care copilul trebuie să se confrunte şi pe care trebuie să le
depăşească. Astfel, Luria (1959) prezintă o serie de date, rezultate ale unor observaţii
sistematice privind răspunsurile motorii ale copiilor la vârste foarte mici. Rezultatele sale
indică faptul că un copil în vârstă de doar 2 ani are dificultăţi în realizarea unei comenzi de
tipul: ‘Când apare lumina roşie, trebuie să apeşi acest buton’. Copilul acţionează separat,
după fiecare comandă pe care o aude: „(...) auzind prima parte a instrucţiunii, copilul începe
să privească lumina, în timp ce la cea de-a doua parte a instrucţiunii reacţionează apăsând
imediat butonul, fără a aştepta apariţia stimului ţintă” (p. 6). Aşa după cum argumentează şi
Luria, inhibiţia unui răspuns deja învăţat nu se poate realiza la această vârstă: „Dacă
încercăm să întărim partea inhibitorie a instrucţiunii verbale, prin accentuarea faptului că
trebuie să fie atent şi să nu apese butonul înaintea apariţiei luminii, efectul aşteptat nu va fi
atins; din contră, acest lucru va determina o apăsare mai intensă a butonului” (p. 6). Sistemul
nervos central este pregătit abia la vârsta de 3 ani să răspundă adecvat la o instrucţie
verbală de tipul: ‘Când apare lumina roşie, trebuie să apeşi acest buton’, dar cu toate
acestea, copilul întâmpină dificultăţi la sarcini mai complexe cum ar fi aceea de a apăsa un
buton la apariţia unei lumini şi de a ţine apăsat butonul până la un moment dat (Luria, 1956).

Putem spune că procesul dezvoltării controlului este limitat de abilitatea copilului de a amâna
o recompensă (Maccoby, 1980), de toleranţa sa scăzută la frustrare şi de o capacitate
scăzută a inhibiţiei (Sroufe & Cooper, 1988). Aceşti factori ce ţin de caracteristicile copilului
interacţionează cu stilul parental de educaţie precum şi cu alţi factori din mediu – cum ar fi
structura familei, stresul familial, evenimente familiale - şi pot facilita sau frâna dezvoltarea
autocontrolului şi a autoreglării la copil.

Un alt factor important în conturarea autoreglării comportamentale la acesată vârstă îl


constituie mediul extrafamilial sau mai precis includerea copilului în activităţile specifice
învăţământului preşcolar. În acest mediu nou pentru copil, el este constrâns mai mult de
factori externi în ceea ce priveşte reglarea comportamentului. Copilul este inclus astfel în
activităţi de grup în care trebuie să se supună regulilor – uneori explicite, alterori mai puţin
clar formulate - impuse de către educatori şi de către ceilalţi copii. Acest mediu nou
constituie deci o provocare şi totodată un factor de impact în dezvoltarea autoreglării
comportamentale. Cu cât copilul înaintează în vârstă, cerinţele cresc (vezi tabelul 1),
sarcinile devin mai complexe şi ajutorul pe care îl primeşte este din ce în ce mai mic.

32
Tabelul 1. Comportamente cerute de mediul preşcolar care influenţează dezvoltarea controlului
Sarcini ce apar în mediul preşcolar
Complianţă Motivaţie Dezvoltare emoţională
Respectarea instrucţiunilor Efort în realizarea sarcinilor Exprimarea adecvată a
Respectarea autorităţii Acceptarea criticilor emoţiilor
Supunerea la reguli Dorinţa de a realiza
Independenţă Acceptarea greşelilor Dezvoltare socială
Muncă independentă Toleranţă la frustrare Politeţe
Înţelegerea rutinelor zilnice Atenţie Spirit de echipă
Realizarea temelor Concentrare asupra sarcinii Înţelegerea regulilor de joc
Autocontrol şi autoreglare Implicare în activitate pe o Îşi aşteaptă rândul
Să îşi aştepte rândul perioadă mai mare de timp Cooperativ
Controlul vorbirii Ascultare atentă Respectă proprietatea
Trecerea de la o activitate la alta Utilizarea eficientă a timpului
Amânarea recompenselor A face abstracţie de stimuli
Adaptarea la situaţii noi nerelevanţi

Analiza modului de integrare în grupul de copiii precum şi comparaţia oferită de modul de


comportament al celorlaţi constituie elemente importante în depistarea simptomelor
caracteristice ADHD la această vârstă. Aceste simptome caracteristice ADHD observate în
mediul din grădiniţă trebuie corelate cu manifestările comportamentale ale copilului în mediul
familial.

La vârsta preşcolară copiii cu ADHD se caracterizează printr-o dificultate crescută în


controlul comportamentului, apărând adesea mai reactivi, mai „neascultători” sau mai iritabili
(Barkley, 1989). Safer şi Allen (1976) indică faptul că adesea copiii preşcolari cu ADHD sunt
caracterizaţi de părinţii lor ca „excesiv de activi, temperamentali, extrem de curioşi şi
băgăreţi ... alternează frecvent o activitate cu alta, fără a da dovadă de persistenţă ... distrug
jucăriile încercând să le desfacă tot timpul ... având adesea incontinenţă urinară noaptea” (p.
44). Aceste comportamente determină tensiuni în mediul familial, stressul parental fiind
extrem când copilul se găseşte la vârsta preşcolară (Barkley, 1989).

Eforturile părinţilor de a controla sau de a corecta unele comportamente deficitare ale


copilului provoacă în schimb, nu de puţine ori, nivele de noncomplianţă ridicate determinând
adesea frustrare atât din partea copilului cât şi a părintelui. Copiii pot deveni extrem de iritaţi
(Campbell, 1990), în timp ce părinţii acestora pot deveni mai tranşanţi, pot creşte cerinţele
faţă de copilul lor şi de asemenea îl pot dezaprecia (Cunningham & Barkley, 1979). Într-o

33
relaţie părinte-copil tensionată, plină de conflicte, adesea, mamele pot prezenta simptome de
depresie şi se pot retrage din educaţia copilului deoarece aceasta reprezintă pentru ele
adesea o experienţă fără recompense (succes) (Barkley, 1990b). Relaţia reciprocă dintre
caracteristicile copilului şi stilurile educaţionale ale părinţilor crează situaţii complexe şi
dinamice care trebuie analizate în programele de intervenţie ale copiilor hiperactivi.

Rolul tatălui este important în educarea copilului cu ADHD. Acesta nu trebuie să manifeste
cerinţe extrem de înalte pentru copil şi nici nu trebuie să se sustragă de la educaţia acestuia.
Comportamentul defensiv al tatălui sau neimplicarea în educarea copilului determină o serie
de probleme în dinamica familială. Astfel 1) mamele se pot simţi izolate şi neînţelese, 2)
mamele se pot simţi furioase sau frustrate acest lucru împiedecându-le să fie părinţi eficienţi,
3) copiii trec de influenţa tatălui, 4) încercările mamei de a-i disciplina pe copii nu sunt
eficiente deoarece nu au sprjinul şi aprobarea tatălui (Campbell, 1990).

Adesea este dificil de găsit pentru aceşti copii persoane care să aibă grijă de ei în timpul
liber, fapt ce încarcă şi mai mult tensiunea mamelor care au copii caracterizaţi prin neatenţie,
impulsivitate şi hiperactivitate (Barkley, 1990). Mamele sunt adesea auzite de către prieteni
sau colegi că nu ştiu sau nu pot să îşi disciplineze copilul şi astfel se autoizolează când încă
copilul lor este încă mic. Asfel, mamele acestor copii se pot simţi sigure, se subapreciază în
privinţa metodelor eduicative pe care le folosesc, lucru care detremină creşterea stresului în
privinţa educaţiei oferite copiilor, apariţia simptomelor depresive şi a unei stime de sine
scăzute.

Toate aceste situaţii creează dificultăţi în mediul familial şi pot accentua tensiunea deja
existentă. Este vorba de un cerc vicios care se autoîntreţine pe de o parte datorită
caracteristicilor copilului, iar pe de altă parte datorită consecinţelor provocate de aceste
caracteristici în mediul familial. Este important ca acest cerc vicios să fie identificat atunci
când se doreşte construirea unor programe de intervenţie la această vârstă pentru copiii cu
ADHD.

2.4. DEZVOLTAREA COGNITIVĂ

Literatura de specialitate prezintă o serie de corelate ale dezvoltării cognitive ale ADHD la
vârsta preşcolară. Acestea vizează cel mai adesea domeniul limbajului, al memoriei şi al
atenţiei.

34
2.4.1. LIMBAJUL

Limbajul suferă o serie de schimbări cantitative şi calitative la vârsta preşcolară. Dezvoltarea


expresivităţii limbajului este chiar impresionantă la această vârstă; unele studii indică faptul
că preşcolarul învaţă până la 5 cuvinte noi pe zi şi că la vârsta de 6 ani volumul vocabularului
se dezvoltă între 8.000 până la 14.000 de cuvinte (Sroufe & Cooper, 1988). Schimbările
calitative care apar sunt tot atât de impresionante, copilul trecând de la utilizarea cuvintelor
simple la utilizarea regulior morfologice (substantive, verbe, prefixe, sufixe), şi apoi la
utilizarea regulilor sintactice (topica cuvintelor).

Cu toate că dezvoltarea limbajului se crede că este în mare parte determinată biologic,


având o bază genetică, mediul joacă un rol important în achiziţia normală a limbajului.
Dezvoltarea limbajului şi dezvoltarea cognitivă merg mână în mână, limbajul putând fi
considerat un tip degândire reprezentaţională. O dată cu dezvoltarea limbajului copilul îşi
dezvoltă repertoriul cognitiv trecând de la acţiuni asupra obiectelor fizice şi perceptuale la
acţiuni mentale până la operare asupra reprezentărilor (Piaget, 1973; Sroufe & Cooper,
1988). Deşi cele două noţiuni – limbajul şi gândirea – sunt relaţionate nu este cunoscut care
dintre ele îl precede pe celălalt. Vâgotsky (1962) sugerează că ele se dezvoltă independent
la început cu precedenţa gândirii asupra limbajului, iar apoi ele devin puternic intercorelate.
Vâgotsky susţine că limbajul ar 3 forme: 1) socială (după 3 ani) – care este direcţionată către
alţii şi are ca scop comunicarea şi controlul activităţii celorlalţi (ex. „Dă-mi laptele!”); 2)
egocentrică (între 3 şi 7 ani) prin care copilul exprimă acţiuni şi comportamente; 3)
interiorizată (după 7 ani) care constituie fundamentul proceselor mentale superioare. Luria
vede limbajul ca fiind mecanismul de interiorizare a regulilor în scopul controlului propriului
comportament.

Dificultăţi în achiziţia şi dezvoltarea limbajului apar într-o serie de categorii nosologice cum ar
fi: dificultăţile de învăţare, tulburările de comportament şi ADHD. Ornoy, Uriel & Tennebaum
(1993) sugerează că 80% dintre copiii cu vârsta cupinsă între între 2 şi 4 ani care prezintă
simptome neurologice „uşoare” ca neatenţiea, hiperactivitatea şi întârzieri ale dezvoltării
limbajului sunt diagnosticaţi ulterior (între 7 şi 14 ani) ca având ADHD. Într-un studiu
cuprinzând 399 de copii (dintr-un mediu clinic) de vârstă între 4 şi 12 ani, copiii care aveau
dificultăţi de limbaj prezentau şi simptome caractristice ADHD (Cohen et al., 1993). Mai mult
chiar, copiii care au prezentat anterior dificultăţi minore sau „nesuspecte” de limbaj tind să
manifeste comportamente deficitare. Unul dintre cele mai extinse studii privind diicultăţile de
limbaj a cuprins 600 de copii cu astfel de probleme. Rezultatele care ne interesează din

35
acest studiu se referă la faptul că acei copii care au avut de timpuriu în dezvoltare probleme
de achiziţie a limbajului prezintă o rată crescută a dificultăţilor de învăţare şi ADHD. De
asemenea dificultăţile de învăţare şi ADHD erau puternic asociate cu dificultăţi de limbaj între
1 şi 16 ani; aceste rezultate au fost înregistrate atât la evaluarea iniţială, cât şi la o evaluare
după un anumit interval de timp (Cantwell & Baker, 1992).

2.4.2. FUNCŢIILE MNEZICE

„De la naştere şi până la sfârşitul perioadei copilăriei timpurii (în jurul vârstei de 6 ani)
copilul învaţă şi îşi aduce aminte o bogăţie de lucruri; identitatea oamenilor şi a
animalelor; locaţia obiectelor; numere, litere şi sunete; şi mii de cuvinte şi alte reguli
complexe pentru a putea pune toate acestea în relaţie.” (LeFrancoise, 1995, p. 302)

Este cunoscut faptul că copiii foarte mici, chiar şi nou-născuţii au capacitatea de a învăţa şi
de a-şi reaminti lucruri, ei fiind mult mai competenţi decât s-a crezut vreme îndelungată
(Bower, 1989). Cu toate acestea, capacităţile mnezice ale copiilor preşcolari diferă mult
comparativ cu cele ale adolescenţilor şi ale adulţilor în principal prin aceea că preşcolarii nu
utilizează strategii explicite pentru memorare (LeFrancoise, 1995). Deşi preşcolarii înţeleg
faptul că unele informaţii trebuie să fie reactualizate, ei nu sunt capabili să dezvote strategii
de optimizare a funcţiilor mnezice (Sroufe & Cooper, 1988). Wellman (1988) indică faptul că
că preşcolarii îşi reamintesc o serie de lucruri pe baza mnemotehnicilor incidentale. Acestea
din urmă nu constituie strategii intenţionate de memorare, ci rezultă din repetarea stimulilor
în timp. Am putea spune că la această vârstă reamintirea este involuntară, strategiile
voluntare de reactualizare nefiind dezvoltate. Copiii preşcolari îşi dezvoltă capacităţile
mnezice cel mai adesea prin repetarea informaţiilor în special sub influenţa cerinţelor de la
grădiniţă.

Deficitele la nivel mnezic ale copiilor cu ADHD sunt destul de greu de identificat deoarece
sarcinile de la această vârstă nu scot în evidenţă în mod direct aportul memoriei. Pe de altă
parte deşi copiii cu ADHD prezintă la vârsta şcolară o serie de dificultăţi ale funcţiilor
mnezice, puţine lucrări au investigat aceste procese la vârsta preşcolară.

2.4.3. PROCESELE ATENŢIONALE

Studiul proceselor atenţionale în copilăria mică este extrem de important deoarece: „Atenţia
a fost de mult timp considerată o componentă principală a funcţionării cognitive, şi de

36
asemenea a fost văzută ca un element la inteligenţei. Datorită rolului ei central în gândire
atenţia la vârsta copilăriei mici este importantă. În mod normal, doar ceea ce s-a impus
atenţiei poate fi învăţat şi rememorat şi constribuie astfel la dezvoltarea cognitivă şi socială.
De asemenea, atenţia stă la baza dezvoltării la copii a conştiinţei, a cunoştinţelor şi la baza
interpretării mediului” (Bornstein, 1990; p. 3-4)

Copiii între 2 şi 4 ani diferă în ceea ce priveşte alocarea resurselor atenţionale la două
evenimente care îi interesează (ex. la televizor şi la jucării). Cei mici nu reuşesc să aloce
resurse atenţionale ambelor activităţi, însă treptat, cei mai mari reuşesc să urmărească
televizorul în timp ce se joacă (Anderson & Levin, 1976). Procesele atenţionale sunt
solicitate major în grădiniţă când copilul trebuie să-şi dezvolte capacitatea de a selecta
informaţia, de a-şi focaliza atenţia la stimulii relevanţi şi de a ignora alte informaţii.

O caracteristică generală a procesării informaţiei la copii cu ADHD este aceea că în sarcinile


cognitive în care este implicată alocarea resurselor atenţionale timpul de reacţie este mai
mare şi deci prelucarea informaţiei este mai lentă (Kuntsi, et. Al. 2001).

2.5. DEZVOLTAREA EMOŢIONALĂ ŞI SOCIALIZAREA

Socializarea este definită ca procesul prin care copilul învaţă comportamente care sunt
adecvate vârstei şi sexului său (LeFrancoise, 1995). În timpul perioadei preşcolare copiii trec
prin etape rapide în care asimilează „regulile societăţii” – când şi cum trebuie să îşi exprime
emoţiile, cum să se joace şi cum să interacţioneze cu alţii.

În copilăria timpurie copiii conştientizează că ei sunt entităţi separate şi că au o serie de


emoţii (Kopp & Brownell, 1991). Ei conştientizează existenţa celorlaţi şi realizează că
propriile sentimente sunt independente de sentimentele altora; că aceste manifestări afective
sunt trăite de fiecare şi că ele servesc în motivarea comportamentului (Papalia & Olds,
1992).

Dat fiind faptul că jocul constituie una dintre caracteristicile fundamentale la vârsta
preşcolară, analiza acestuia şi a relaţiilor copilului cu ceilalţi constituie domenii în care
simptomele ADHD pot fi observate.

Deşi copiii cu ADHD pot apărea extrem de „sociabili” este deja recunoscut faptul că
simptomele ADHD determină disfuncţiuni la nivelul integrării sociale a copiilor, aceştia având

37
o serie de dificultăţi în interacţiunea cu ceilalţi (Campbell, 1990b). Alessandri (1992) a
realizat un studiu observaţional al copiilor de 4-5 ani în mediul de grădiniţă. Preşcolarii
diagnosticaţi cu ADHD au avut dificultăţi de integrare în joc şi dificultăţi la nivelul interacţiunii
sociale comparativ cu copiii care nu aveau acesată deficienţă. Aceste dificultăţi vizau mai
ales slaba persistenţă în joc, o atenţie scăzută la colegi pe parcursul desfăşurării jocului şi o
slabă competenţă în domeniul interacţiunilor sociale. De asemenea, copiii normali prezentau
un nivel mai crescut de conformitate la expectanţele adulţilor în timpul jocului. Ei erau mult
mai atenţi şi îşi asumau responsabilităţi mai frecvent – cum ar fi strângerea jucăriilor la
sfârşitul jocului – comparativ cu copiii hiperactivi. Ceea ce este important de precizat se
referă la faptul că în afara deficitelor identificate, educatorii reacţionau diferit în timpul jocului
faţă de cele două categorii de copii. Astfel, educatorii redirecţionau mult mai frecvent
comportamentul copiilor hiperactivi şi îi disciplinau mai mult comparativ cu copiii normali;
comportamentul copiilor hiperactivi are astfel un efect coercitiv asupra modului în care
educatorii răspund la necesităţile acestora (Alessandri, 1992). Mai mult, preşcolarii cu
ADHD au fost descrişi ca negativişti şi noncomplianţi (Mash & Johnston, 1982).

Este interesant de remarcat faptul că diferenţele la nivelul activităţilor de joc difereau între
preşcolarii cu ADHD şi cei fără la nivelul tipului activităţii de joc: al jocului liber sau al celui
structurat. Comportamentul copiilor hiperactivi nu diferea de cel al copiilor normali în timpul
activităţilor de joc liber, dar diferea semnificativ sub aspectul jocului structurat, mai precis
când trebuiau să stea la masă sau să realizeze sarcini în linişte (Schleifer et al. 1975; Weiss,
Hechtman, 1993). S-a observat faptul că copiii hiperactivi se ridicau frecvent de la măsuţa de
joc şi îşi părăseau scaunul mult mai des şi erau mai agresivi (loveau, aruncau lucruri) decât
copiii normali.

Alte caracteristici ale copiilor cu ADHD identificate prin intermediul activităţilor de joc se
referă la faptul că în jocul liber copiii hiperactivi schimbau activităţile mult mai frecvent decât
copiii normali, iar în timpul jocului structurat se angajau mai puţin în activităţi (Campbell et al.
1982). Într-un studiu de caz al unui copil de 4 ani cu ADHD, Allesandri şi Schramm (1991)
identifică la acesta deficite la nivelul atenţiei susţinute atât în activităţile de joc liber cât şi în
activităţile de grup structurate, deficite asociate cu întârzieri în dezvoltarea activităţii de joc
(atât în aspectele cognitive ale jocului, cât şi în cel sociale).

Luate în ansamblu, datele prezentate susţin faptul că preşcolarii hiperactivi prezintă dificultăţi
în autoreglarea comportamentului. Aceştia persistă mai puţin în activităţile independente,

38
sunt mai distraşi de stimuli şi sunt mai puţin capabili să accepte regulile impuse în grup
comparativ cu copiii normali.

2.6. O SINTEZĂ A CARACTERISTICILOR ADHD LA VÂRSTE TIMPURII


Sintetizând, am putea spune că dezvoltarea la vârsta preşcolară este caracterizată de
schimbări rapide şi complexe. Copiii se dezvoltă într-o multitudine de domenii, iar această
creştere şi maturare este dependentă pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de altă
parte de experienţele de interacţiune cu mediul.
Un diagnostic al ADHD la vârsta preşcolară trebuie să ţină cont de manifestările
normale de dezvoltare la această vârstă şi să ia în considerare simptomele care sunt diferite
de aceste manifestări – frecvenţa, intensitatea, severitatea. Este important de reţinut faptul
că majoritatea copiilor identificaţi cu ADHD au prezentat simptome specifice acestei tulburări
la vârsta preşcolară (Barkley, 1990b). Deşi aceste simptome de neatenţie, impulsivitate şi
hiperactivitate se manifestă la vârsta preşcolară, doar o parte dintre copii sunt identificaţi ca
având ADHD. Acest lucru se poate explica cel puţin pe baza a două argumente: în primul
rând atât părinţii, cât şi educatorii confundă aceste comportamente cu caracteristicile de
dezvoltare specifice vârstei, iar în al doilea rând sarcinile din grădiniţă cu care se confruntă
copilul nu solicită imperativ controlul comportamentului aşa cum se va întâmpla ulterior la
integrarea în şcoală; acesta este unul dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri
de diagnostic al copiilor cu ADHD se fac la vârsta şcolară mică (în clasele primare). Cel mai
adesea, diagnosticul la vârsta preşcolară este cerut atunci când pronlemele
comportamentale sunt atât de mari încât „societatea nu le mai tolerează” (Weiss &
Hechtman, 1993, p. 22). Lakey et al. (1998) susţine faptul că un interviu structurat realiazat
cu părinţii şi evaluarea pe baza scalelor comportamentale în mediul preşcolar constituie un
demers valid în identificarea simptomelor ADHD la vârsta preşcolară.
Corelatele ce ţin de specificul manifestării ADHD la vârste timpurii sunt prezentate în
tabelul 2. O analiză a acestora ne indică fatul că preşcolarii cu ADHD prezintă o varietate de
simptome, în domenii diverse. Este important de reţinut faptul că fiecare copil poate diferi de
altul în ceeace priveşte numărul şi severitatea problemelor care apar la un moment dat, dar
cu toate aceste, preşcolarii cu ADHD constuie un grup heterogen încă de la vârste timpurii
(Teeter, 1998).

39
Tabelul 2. Caracteristici ale ADHD la vârste timpurii
Studiu Vârsta
0 – 1 an
Campbell, Szumowsky, Ewing, Gluck & Plâns excesiv, dificultăţi de alimentare, probleme de somn
Breaux, 1982
Kaplan & Sadock, 1985 Sensibilitate excesivă, răspunsuri aversive la stimuli, probleme de somn, plâns excesiv, iritabilitate
Knobel, Wolman & Mason, 1959 Anormalităţi la nivel EEG (lobul occipital)
Waldrop, Bell, McLaughlin, Halverson, 1978 Particularităţi la nivelul conformaţiei capului şi la nivel expresivităţii faciale
Weiss & Hechtman, 1986 Somn excesiv sau extrem de puţin; somn dificil sau extrem de sensibil la stimuli externi; colici, dificultăţi de
supt; plâns în timp ce se hrăneşte; mese neregulate; întârzieri în apariţia vocalizelor; insensibil la îmbrăţişări;
zâmbeşte puţin

Wender, 1987 Dificultăţi temperamentale; deficite la nivelul neurotransmiţătorilor; prezenţa ADHD pe linie genetică
Werry, Weiss, Douglas, 1964 Dificultăţi timpurii de relaţionare mamă-copil datorită plânsului excesiv, colicilor şi problemelor de alimentaţie
2 – 4 ani
Battle, Lacey, 1972 Sentimente negative ale mamei către copil; interacţiuni rare mamă-copil; puţină afecţiune,
Mash, Johnston, 1983 Mamele au un nivel ridicat al stresului şi o stimă se sine scăzută (fapt ce conduce adesea doar la percepţia
problemelor la copil); tensiune în relaţia mamă-copil.
Sroufe, Waters, 1982
Vârsta preşcolară
Barkley, Karlsson, Pollard, 1985 Stres parental extrem de ridicat
Campbell et al. 1978 Activitate excesivă; noncomplianţă;
Campbell et al. 1982 Trecerea rapidă de la o activitate la alta în timpului jocului liber; nivele crescute de activism în timpul
activităţilor structurate; răspunsuri impulsive
Pelham, Bender, 1982 Respingerea de către colegi
Schleifer et al. 1975 Similaritate în jocul liber între ADHD şi cei fără ADHD; stres şi frustare la părinţii copiilor cu ADHD;
impulsivitate şi dependenţă de câmp
3. IMPLICAŢII PENTRU EVALUAREA ADHD LA VÂRSTA
PREŞCOLARĂ

Este cunoscut faptul că un diagnostic corect şi timpuriu constituie o bună premisă pentru o
intervenţie eficace. Cu toate acestea se poate observa faptul că delimitarea caracteristicilor
ADHD de caracteristicile normale de dezvoltare la vârsta preşcolară nu este un demers facil din
mai multe motive.

În primul rând, aproximativ 40% dintre copiii de 4 ani prezintă probleme de neatenţie dacă luăm
ca sursă descrierea părinţilor şi pe cea a educatorilor (Palfrey et al., 1985). Mai mult chiar,
Palfrey et al. (1985) indică faptul că 10% dintre simptome continuă să apară la şcoală
manifetându-se prin probleme comportamentale şi dificultăţi de adaptare la curicula şcolară
(dificultăţi de învăţare). Astfel, putem spune că nu toţi copiii care ridică de timpuriu diferite
probleme sunt ulterior diagnosticaţi cu ADHD.

În al doilea rând, există o variablitate extrem de mare la copii în privinţa simptomelor care
constituie ADHD. Din acest punct de vedere este dificilă construirea unui set de simptome
unitar caracteristic ADHD la vârsta preşcolară. Neatenţia, noncomplianţa, activitatea excesivă,
o slabă toleranţă la frustrare, slaba interacţiune socială în activităţile de joc pot constitui doar
câteva dintre simpromele ADHD la vârste timpurii (DuPaul & Stoner, 1994).

În al treilea rând, dată fiind finalitatea identificării timpurii, se resimte necesitatea construirii unor
metode de evaluare mult mai fidele şi valide pentru acest grup de vârstă (Barkley, 1990b; Du
Paul & Stoner, 1994).

În al patrulea rând, este important de reţinut faptul că cercetările susţin ideea că modul de
comportament al părinţilor şi al educatorilor (disciplina pe care ei o oferă, aşteptările acestora,
constrângerile din mediu) au o influenţă majoră asupra copilului preşcolar, implicit asupra
complianţei şi atenţei.

Cu toate că aceste precauţii sunt utile de analizat când se încearcă diagnosticarea ADHD la
vârsta preşcolară, ignorarea problemelor de comportament nu este indicată deoarece în timp,
copiii pot dezvolta o stimă de sine scăzută ca rezultat al neintegrării îngrupul de prieteni şi
ulterior o neadaptare şcolară (DuPaul & Stoner, 1994). Astfel, se recomandă analiza acestor
comportamente deficitare la preşcolari şi optimizarea lor chiar în absenţa unui diagnostic de
ADHD.
III. PRINCIPII CARE VĂ POT GHIDA
ÎN EDUCAREA UNUI COPIL CU ADHD

Daţi copilului întăriri imediate!


Pentru a determina copilul să continue o sarcină pe care a început-o dar pe care o consideră
plictisitoare şi fără nici un beneficiu imediat, oferiţi-i acestuia feedback-uri şi întăriri pozitive care
să facă sarcina mai atractivă, iar dacă schimbă sarcina fără a o finaliza puteţi să-i daţi şi mici
pedepse. Întăririle pozitive pot fi laude sau complimente, (subliniind că ceea ce a făcut este
bun). Uneori aceste complimente sunt bine să fie însoţite de afecţiuni fizice. Indiferent de tipul
de feedback utilizat, cu cât îl oferiţi mai repede cu atât este mai eficient.

Oferiţi copilului feedback-uri cât mai frecvente.


Feedback-urile date imediat sunt foarte folositoare însă devin şi mai eficiente dacă sunt oferite
şi frecvent. În anumite situaţii, când sunt utilizate excesiv acestea pot deveni iritante pentru
copil şi obositoare pentru dumneavoastră.

Încurajaţi şi oferiţi copilului recompense cât mai mari.


Pentru a-l încuraja să facă o activitate, să respecte reguli, să se comporte frumos copilul
hiperactiv are nevoie de recompense mai mari decât ceilalţi copii. Aceste recompense pot
include afecţiuni fizice, privilegii, gustări speciale, recompense materiale (jucării sau ceea ce el
colecţionează, iar uneori chiar sume mici de bani). Acest lucru încalcă una din recomandări,
respectiv cea care consideră că recompensele materiale trebuie folosite cât mai puţin deoarece
ele ar putea înlocui pe cele intrinseci (cum ar fi: dorinţa de a-ţi mulţumi părinţii sau prietenii,
plăcerea de a citi, dorinţa de a conduce un joc sau o activitate). De fapt motivaţia intrinsecă
rareori influentează copiii hiperactivi, la care dacă dorim să dezvoltăm sau să menţinem
comportamnete pozitive trebuie să folosim recompense mari, semnificative şi de cele mai multe
ori materiale.

Stimulaţi înainte de a pedepsi.


Deseori părinţii /educatorii îşi pedepsesc copiii când aceştia sunt neascultători sau când nu se
comportă frumos. Acest lucru este cât se poate de normal pentru copiii fără ADHD care
greşesc rar şi primesc puţine pedepse, dar pentru cei cu ADHD care greşesc mult mai des nu
mai este ceva normal. Pedeapsa în absenţa unei recompense nu este foarte eficientă pentru
schimbarea comportamentului. Uneori acest lucru poate duce la resentimente , iar în unele
situaţii copiii vor încerca să lovească şi ei, să se răzbune pentru pedeapsa excesivă. De aceea
este foarte important ca părinţii /educatorii să aibă în minte totdeauna regula “pozitiv înainte de
negativ”. Această regulă se referă la faptul că atunci când vreţi să schimbaţi un comportament
nedorit , mai întâi alegeţi comportamentul pozitiv cu care vreţi să-l înlocuiţi. Când acesta apare,
laudaţi şi recompensaţi copilul pentru el, abia apoi încearcaţi să aplicaţi treptat pedepse pentru
cel nedorit. Întotdeauna la copiii hiperactivi trebuie pus în balanţă pedepsele şi recompensele,
iar procentul adecvat ar fi de o pedeapsă la doua- trei recompense sau stimulări.

Organizaţi-i timpul atunci când consideraţi că este necesar.

La copiii hiperactivi simţul intern al timpului şi al viitorului se formează mult mai târziu. Ca o
consecinţă a acestui fapt ei nu pot răspunde unor cerinţe care implică limite de timp sau
pregătirea pentru viitor, ca şi ceilalţi copii. Ei au nevoie de un reper exterior care să se
refere la perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un
ceas pe care copilul îl vede în permanenţă, sau se poate folosi un ceas cu alarma sau
orice altă modalitate prin care se poate externaliza intervalul de timp), permiţând copilului
un mod cât mai acurat de a-şi organiza timpul în această perioada.

Pentru sarcini mai complexe şi care necesită un timp îndelungat cum ar fi citirea unei cărţi sau
realizarea unor proiecte pe care copilul le are de făcut ca şi temă, sarcina va trebui împărţită în
paşi mai mici în aşa fel încât copilul să realizeze în fiecare zi o anumită parte din aceasta.

Fără a ţine seama de aceste metode de externalizare şi organizarea a timpului este foarte
probabil ca acesta (copilul) să lase sarcina pe ultimul moment, fiind imposibil să facă o treabă
bună.

Oferiţi informaţii utile la locul de desfăşurare al activităţilor.


S-a observat că este foarte folositor să plasezi o informaţie în forma ei fizică (dacă este posibil)
la locul de desfăşurare al sarcinii. De exemplu, dacă copilul îşi face tema pe masa din
bucătărie, pentru a fi mai uşor supravegheat, puneţi pe masă o foaie cu următoarele reguli
importante:
• Concentrează-te pe sarcină;
• Nu pierde timpul;
• Cere ajutor dacă ai nevoie;
• Fă toată tema;
• Când ai terminat verifică din nou.
Aceste reguli se modifică în funcţie de sarcina pe care o are de îndeplinit copilul.

Oferiţi-i o sursă de motivaţie externă.


Copiii cu ADHD nu sunt capabili să-şi internalizeze motivaţia atunci când au de a face cu
sarcini plicticoase sau care necesită foarte mult efort. Acest deficit (în ceea ce priveşte
motivaţia intrinsecă) poate fi depăşit dând copilului motivaţie extrinsecă cum ar fi: stimulări,
recompense, reîntărindu-i încrederea în sine etc.

Găsiţi modalităţi cât mai concrete de rezolvare a problemelor.


Copiii hiperactivi, nu sunt la fel de capabili, ca ceilalţi copii, să utilizeze informaţiile mentale,
atunci când trebuie să se gândească la o anumită situaţie sau problemă. În acest caz ar fi de
mare ajutor găsirea unor modalităţi de reprezentare a problemei şi a soluţiilor alternative de
rezolvare într-un mod cât mai concret. Se recomandă brainstormingul ( copilul scrie cuvântul
cheie şi de la el tot ceea ce-i trece prin minte). Este foarte important ca în rezolvarea de
probleme părinţii /educatorii să găsească un mod prin care să transforme oarecum problema
sau unele părţi ale acesteia în ceva fizic, pe care copilul îl poate atinge sau manipula.

Luptaţi pentru consistenţă.


Ca şi părinte /educator este foarte important să folosiţi întotdeauna aceleaşi strategii în ceea ce
priveşte organizarea sau dirijarea comportamentului copilului.
Acest lucru presupune:
• Să fiţi consistenţi în timp;
• Să nu renunţaţi prea repede atunci când ai început un program de schimbare a
comportamentului;
• A răspunde în acelaşi mod chiar şi atunci când contextul se schimbă;
• Asiguraţi-vă că ambii părinţi folosesc aceleaşi metode.

“Act don’t yak”- “Fapte şi nu vorbe”.


Copilului hiperactiv nu-i lipseşte nici inteligenţa, nici capacităţile şi nici raţionamentul; de aceea
doar prin faptul că vorbeşti cu el nu se va schimba problema de natură neurologică pe care o
are şi care-l face să fie atât de dezinhibat. Acest copil este mult mai sensibil la consecinţe şi la
recompense, la feedback-uri decât la raţionalizări. Prin urmare se recomandă să reacţionaţi (ca
părinte) repede şi frecvent ; lucru ce va determina ca şi copilul să se comporte mai bine. Daca
continuaţi doar să vorbiţi, veţi agrava doar situaţia şi nu veţi creşte complianţa.
Planificaţi dinainte situaţiile problemă.
Ştiind cum se va comporta copilul tău într-o anumită problemă este bine să le anticipaţi şi să vă
gândiţii cum să le rezolvaţi.
Înainte de a intra într-o situaţie problema se recomandă urmatorii paşi:
• Pasul I: Opriţi-vă înainte de a intra într-o posibilă situaţie problemă cum ar fi de pildă un
magazin, un restaurant, o biserică sau o vizită la nişte prieteni sau vecini:
• Pasul II: Revizuiţi împreună cu copilul două sau trei reguli la care el are dificultăţi în a le
respecta într-o anumită situaţie.
Exemplu: “Stai langă mine”, “Nu cere nimic”, “Fă ceea ce-ţi spun”. Nu-i daţi explicaţii lungi ci
doar expuneţi regula după care puneţi copilul să o repete.
• Pasul III: Stabiliţi recompense.
Exemplu: Promite-ţi copilului (şi ţineţi-vă de promisiune) că dacă va respecta regula (oricare ar
fi ea) îi veţi cumpăra o îngheţată.
• Pasul IV: Explicaţi copilului pedeapsa care-i poate fi aplicată dacă nu respectă regulile.

• Pasul V: Urmaţi-vă planul stabilit de cum intraţi în posibila situaţie problemă, dar nu uitaţi să
oferiţi copilului feedback-uri frecvente şi imediate dacă respectă cele stabilite. Dacă trebuie
daţi-i şi mici pedepse pentru violarea anumitor reguli.

Păstraţi o perspectivă neutră.


Aflându-se într-o situaţie greu de controlat s-ar putea ca părintele să-şi piardă perspectiva
pozitivă asupra problemei. Astfel ei se pot ruşina, supăra sau chiar înfuria atunci când primele
încercări de a repune situaţia sub control eşuează. În aceste situaţii trebuie să ţineţi seama de
faptul că dumneavoastră sunteţi profesorul, adultul şi antrenorul acestui copil care are nevoie
de un ajutor mai mare decât ceilalţi copii. Daca cineva trebuie să-şi păstreze înţelepciunea
acela trebuie să fiţi dumneavoastră. Prin urmare un mod de a nu lăsa aceste situaţii să vă
afecteze este acela de a menţine o distanţă psihologică faţă de problemele copilului; cum ar fi
de exemplu să pretindeţi că sunteţi un străin care vede situaţia din afară aşa cum este ea
reprezentată. În acest caz veţi reacţiona mult mai raţional, rezonabil şi nu veţi lăsa problemele
copilului să vă creeze alte probleme, sau să vă supere.

Nu individualizaţi sau personalizaţi tulburarea copilului.


Deşi uneori vi se pare foarte greu nu lăsaţi ca problemele copilului să vă afecteze demnitatea
dumneavoastră personală. Staţi cât se poate de calm, păstraţi-vă simţul umorului şi urmaţi
toate principiile pe care le-am expus până acum atunci când trebuie să răspunde-ţi copilului.
Atunci când simţiţi că nu mai puteţi face faţă, că sentimentele vă copleşesc duceţi-vă într-o altă
cameră pentru a vă recăpăta controlul. Nu trageţi concluzia că sunteţi un părinte rău când o
situaţie se termină prost sau nu urmează calea pe care v-aţi dorit-o.
Practicaţi iertarea.
Practicarea iertării este cel mai important principiu, dar adesea cel mai greu de implementat în
viaţa de zi cu zi.
Iată un posibil mijloc de a dobândi această calitate:
• Mai întâi, în fiecare zi, înainte de a vă duce la culcare staţi un moment şi reamintiţi-vă
evenimentele din acea zi. Eliberaţi-vă de furie, resentimente şi regrete sau alte emoţii
distructive care s-au ivit datorită eşecurilor copilului. Copilul nu poate controla întotdeauna
ceea ce face şi de aceea merită să fie iertat.
• În al doilea rând, iertaţi-i pe ceilalţi care au înţeles greşit comportamentul inadecvat al
copilului şi au acţionat într-un mod care v-a ofensat pe dumneavoastră sau pe copil.
• În al treilea rând, trebuie să învăţaţi să vă iertaţi pe dumneavoastră pentru greşelile pe
care le-aţi făcut referitor la comportamentul faţă de copil în aceea zi.
Lăsaţi la o parte furia, ruşinea sau umilinţa care au acompaniat aceste acte de autoevaluare
şi faceţi o evaluare corectă, sinceră, identificând ariile pe care le puteţi îmbunătăţi în ziua
următoare.

Reduceţi rivalitatea între prieteni!


În general un copil mai mare ar trebui să fie mai responsabil decât unul mai mic. Cu toate
acestea un copil normal de şase ani este de cele mai multe ori mai responsabil decât unul de
zece ani dar care este hiperactiv. Când doi prieteni se ceartă încercaţi să nu vă plasaţi la mijloc,
acest lucru va intensifica conflictul şi nici de cum nu-l va stinge. Când într-o dispută sunt
implicaţi doi copii şi nu sunteţi sigur care este vinovat pedepsiţi-i pe amândoi la fel. Acest lucru
îi va învăţa să-şi rezolve conflictele între ei , şi să-şi recunoască fiecare partea lui de vină.