Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CMMJ
Editura Universităţii din Oradea
- 2005 -
Coordonatorii volumului:
Prof. univ. dr. Vasile Marcu
Asist. univ. drd. Corina Matei
Prezentul volum conţine referate din cadrul programelor de pregătire a
doctoranzilor prezentate la Academia Naţională de Educaţie Fizică şi Sport,
Bucureşti.
3
2.1. Control motor - generalităţi .............................................. ®®
2.2. Etapele controlului motor .......................................... .....
2.2.1. Mobilitatea şi stabilitatea ...................................... 69
2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilităţii şi stabilităţii
........................ 71
2.2.3. Mobilitatea controlată...................... ..................
2.2.4. Abilitatea ......................................... ............... 74
2.3. Formarea controlului motor ....................... ............. ......
2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor....................... 80
2.5. Secvenţele normale de dezvoltare neuro-motorie ................. 83
2.6. Erori în controlul motor ..................................................... 88
2.7. Probleme generale ale evaluări» echilibrului ......................... 89
3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII ........ ....................... 92
3.1. Organizarea cercetării ................................................. 92
3.1.1. Ipoteza cercetării.. ............................................. 92
3.1.2. Obiectivele şi sarcinile cercetării .............................. 92
3.2. Desfăşurarea cercetării .................................................... 93
3.2.1. Aspecte spaţio-temporale ale cercetării .................... 93
3.2.2. Eşantionarea şi evaluarea pacienţilor cuprinşi în cercetare
93
3.2.3. Evaluarea reacţiilor de echilibru din aşezat ca metodă
de cercetare ................................................................ 95
4. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................... 97
5. CONCLUZII ŞI PROPUNERI ........................................................... 100
ANEXE .......................................................................................... 102
BIBLIOGRAFIE.. ............................................................................ 104
ill
O
liTfc •-I
rt*
•;JL
a. k.
M!
Jmhm m
111 H|
i—
in
m
^»
__p
Lp»
i-J
orl
Ml
il
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
ABREVIERI
ale acţiunii musculare precum şi efectuarea mişcării concomitent în două articulaţii. In 1949 sunt
descoperite şi introduse în tratament tehnicile de "stabilizare ritmică" şi "inversare lentă". în 1951 se
descoperă faptul că cele mai bune combinaţii de mişcare sunt cele ce se fac pe diagonală şi spirală,
care permit maxima elongare a muşchilor "legaţi" funcţional, în aşa fel încât reflexul miotatic să
poată fi aplicat întregii scheme de mişcare. Din 1951 nu s-au mai adăugat tehnici noi ci doar
combinaţii şi aplicaţii ale celor de până atunci, cu centrare din ce în ce mai mare pe activităţi
funcţionale. In 1960 Kabat afirma: "O mişcare funcţională ia naştere, sau se dezvoltă, permanent din
combinaţia modelelor de mişcare ale extremităţilor şi activitatea sinergistică a trunchiului". (1)
M
In 1951 se alătură şi kinetoterapeuta M. Knott, iar în 1952 kinetoterapeuta D. Voss. Acestea
realizează faptul că tehnicile FNP sunt mai mult decât un tratament pentru pacienţii cu paralizii
musculare, fiind un nou model de abordare a exerciţiilor terapeutice. în 1954, Kabat pleacă din
Washington D.C. şi se stabileşte în California, la Vallejo. în 1956, cele două kinetoterapeute publică
prima ediţie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditată în 1968 şi 1985.
Activitatea lui Kabat a fost dusă mai departe în centrul din California de către M.L. Mangold
şi actualmente de S. Adler, formându-se în permanenţă noi instructori de tehnici de facilitare
neuroproprioceptivă.
9
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
1. FACILITAREA
1.1. Terminologie. Definiţii
După DEX, Facilitare = înlesnirea, uşurarea îndeplinirii unei acţiuni, producerii unui
fenomen.
După Kabat, facilitare înseamnă:
1. promovarea sau grăbirea oricărui proces natural;
2. efectul produs în ţesutul nervos la trecerea unui impuls, în aşa fel încât rezistenţa neuronului este
diminuată şi un al doilea stimul produce răspunsul în condiţii uşurate;
- proprioceptiv înseamnă: recepţionarea stimulilor de la nivelul ţesuturilor
corpului;
- neuromuscular se referă la legătura anatomo-funcţională dintre nervi şi
muşchi.
în consecinţă, tehnicile de facilitare proprioceptivă neuromusculară pot fi definite ca
procedee ce grăbesc răspunsul complexului neuromuscular prin stimularea proprioceptorilor.
Pornind de la o "definire" a facilitării, ca fiind fenomenul fiziologic care modifică
excitabilitatea neuronului (15), după M. Cordun "Facilitarea neuromusculară proprioceptivă
reprezintă uşurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muşchi, tendoane, articulaţii. La aceasta se adaugă stimularea extero- şi
telereceptorilor." (7)
Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea excitabilităţii, respectiv
modificarea descărcărilor motoneuronilor a (alfa), datorită stimulării nervilor periferici.
Astfel, după cum se vede în figura 1. un stimul slab provenit prin fiecare din cele două căi
aferente (a şi b) produce un răspuns reflex de mică amplitudine (răspunsurile din partea stângă-jos
şi respectiv din mijloc- jos), prin descărcarea produsă de trei motoneuroni, dar determină o
stimulare subliminală a celorlalţi motoneuroni medulari din i vecinătatea anatomică.
Stimularea simultană a căii a şi b determină un răspuns mai mare decât suma
răspunsurilor individuale prin suprapunerea ®stimulilor subliminali din zonele @
neuronale facilitate şi declanşarea unei descărcări a 11 motoneuroni tei/
msec FACiT.IT
>
(faţă de 6 motoneuroni, cât ar reprezenta sumarea . \ ARF răspunsurilor
-s
reflexe separate). Orice stimul care determină o recrutare adiţională de
motoneuroni îl considerăm stimul excitator iar orice stimul care scade excitabilitatea
motoneuronilor, "trimiţându-i" din zona de descărcare în zona
subliminală, îl considerăm stimul inhibitor. i 3s M
\C
I
0 0 0 0 0
o
0
Q0 0 o 0
»,
0 0 0
•
0 < i 0
f O
Fig. 1. Demonstrarea facilitării (în sensul O 1
excitaţiei) \ 0 0 0 0 o
0 i
1—
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
Mişcarea reflexă este realizată prin contracţie musculară involuntară (dar conştientizată) ca
răspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazează pe arcul reflex, care este organizat în
sistem de buclă închisă, fiecare mişcare activă fiind controlată de sistemul aferent prin feed- back.
Arcul reflex elementar este format din următoarele elemente componente:
- receptorul specific diferenţiat sau terminaţia nervoasă liberă;
- calea aferentă (senzitivă) reprezentată de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaţiile de la
receptorii periferici şi se îndreaptă către unul sau mai mulţi neuroni senzitivi; transportă influxul
nervos exteroceptiv cutanat şi proprioceptiv, conştient şi inconştient provenit de la receptorii
musculari, tendinoşi, osoşi şi articulari;
- centrii nervoşi, situaţi în coarnele anterioare ale măduvei spinării, reprezentaţi de motoneuronii aşi
y;
- calea eferentă (motorie) reprezentată de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit comanda.
Realizarea unei mişcări reflexe sau voluntare presupune integritatea căilor aferente şi
eferente, a centrilor nervoşi corticali şi subcorticali, precum şi a efectorului muscular.
Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul
senzitiv, cu corpul celular situat în ganglionul spinal şi altul motor, cu corpul celular în coarnele
anterioare ale măduvei spinării.
Majoritatea mişcărilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni intercalari, de
aceea prezintă o latenţă direct proporţională cu numărul acestora.
Controlul motricităţii, al mişcărilor voluntare pe care le executăm cu atâta uşurinţa şi uneori
chiar complet automat, reprezintă o adevărată performanţă de computer. Organismul şi-a organizat
acest control pe niveluri succesive, adăugând mereu pe scara filogenetică, odată cu evoluţia
speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control şi comandă.
Controlul medular al motricităţii se face în substanţa cenuşie medulară, care este zona de
integrare a reflexelor medulare motorii. Desigur că măduva este continuu controlata de centrii
superiori şi activitatea ei nu poate fi izolată de aceştia, decât pe animalul de experienţă decerebrat.
Semnalele senzitive de la periferie intră în măduvă prin rădăcinile posterioare. Aici pot avea două
destinaţii:
a) la acelaşi nivel medular sau la unul învecinat, produc un răspuns local: excitator, facilitator,
reflex etc.;
b) trec prin măduvă spre centrii superiori nervoşi sau chiar spre unele niveluri medulare mai înalte.
Măduva este sediul unor reflexe prin care se realizează întreaga activitate motorie la nivel
medular. Acestea sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon şi reflexul flexor (vezi fig. 2).
întinderea muşchiului, respectiv a fusului muscular, creează excitaţia specifică pentru cei doi
receptori. Terminaţia secundară excitată transmite un număr de impulsuri în proporţie directă cu
gradul întinderii fusului, transmitere care se continuă mai multe minute. Acest efect este denumit
"răspuns static", căci semnalul este transmis pe o perioadă mai lungă de timp.
Terminaţia primară excitată are şi ea un răspuns static, dar are şi un „răspuns dinamic", adică
un răspuns activ şi prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O creştere doar de o
fracţiune de micron în lungime a fusului face ca receptorul primar să transmită un număr enorm de
impulsuri pe fibra Ia, dar numai atât timp cât lungimea se modifică, impulsurile scăzând rapid când
variaţia de lungime s-a oprit; rămâne însă un răspuns static, ca la receptorii secundari. Scurtarea
fusului face să diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odată ce scurtarea încetează, imediat
reapar impulsuri în fibra Ia.
Se poate spune deci că fibra fusală cu sac nuclear este responsabilă de răspunsul dinamic, iar
cea cu lanţ nuclear, de răspunsul static.
Cele doua tipuri de răspunsuri explică existenţa celor doua componente ale "stretch-
reflexului".
a) Reflexul miotatic dinamic este declanşat de semnalul dinamic emis de receptorul primar,
când fusul este întins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa, fară să treacă prin
neuronii intercalari. De aici este imediat comandată contracţia reflexă a muşchiului întins, care îl va
aduce la lungimea lui de repaus.
b) Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static
secundar transmise din fibra fusală cu lanţ nuclear. El poate determina contracţia musculară atât
timp cât muşchiul este menţinut într-o excesivă alungire (pentru câteva ore). Contracţia muşchiului
caută să se opună forţei care întinde muşchiul.
Reflexul miotatic negativ apare când muşchiul este brusc scurtat din starea de alungire în
care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static şi dinamic, cu efecte exact opuse celui
clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtării bruşte a muşchiului.
Răspunsurile static şi dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervii eferenţi gama.
Există două tipuri de fibre nervoase gama care se termină în fibrele fusale, la distanţă de zona
centrală a lor. Aşa-zisele fibre eferente "gama dinamic (gama d)" se termină pe fibra fusală cu sac
nuclear, iar fibrele "gama static (gama s)" excită fibra fusală cu lanţ nuclear (în special) şi pe cea cu
sac nuclear (vezi subcapitolul de anatomie). Excitaţia transmisă de fibra gama d creşte mult
răspunsul dinamic al fusului muscular, în timp ce răspunsul static este foarte slab sau chiar absent.
Excitaţia transmisă de fibra gama s creşte răspunsul static. Când există o uşoară excitaţie eferentă
gama, fusul muscular emite impulsuri în continuu.
Fusul muscular este stimulat în două feluri :
- întinzând muşchiul întreg, deoarece odată cu fibrele extrafusale se lungeşte şi fusul;
- prin contractarea fibrelor musculare intrafusale, în timp ce fibrele extrafusale rămân la
dimensiunea normală; contractarea fibrelor musculare intrafusale care se află la capetele fusului va
întinde receptorii intrafusali, excitând fusul.
Fusul muscular acţionează ca un "reglator" al lungimii celor două tipuri de fibre musculare.
Astfel, când fibrele extrafusale se întind mai mult decât cele intrafusale, fusul va fi excitat; dacă
fibrele extrafusale scurtează mai mult decât cele intrafusale, fusul va fi inhibat.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
Reflexul de greutate. Dacă fibrele gama 5 sunt puternic stimulate în aşa fel încât reflexul
static să fie activ, cea mai mică alungire a muşchiului determină o puternică şi imediată contracţie
printr-o acţiune de feed-back promptă. Dacă, spre exemplu, flectăm cotul la 90° şi menţinem aşa
antebraţul, reflexul static al bicepsului este activat; punem în palmă o greutate - antebraţul se va
extinde cu o anumită amplitudine, mărirea acestei amplitudini fiind în funcţie de gradul de activitate
a fibrelor gama, care declanşează mai mult sau mai puţin rapid contracţia bicepsului pentru
menţinerea antebraţului la 90°. Dacă reflexul static al fibrelor fusului este puternic prin stimularea
de către gama s, nu se va produce mişcarea cotului. Un astfel de răspuns
13
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
a fost numit "reflexul de greutate". Acest reflex asigură fixarea corpului sau a unor segmente în
anumite poziţii, iar încercarea de a le mişca declanşează instantaneu contrarezistenţa datorită unei
mari extinderi a "reflexului de greutate".
Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificată prin schimbarea intensităţii stimulării gama
s, poziţionând segmentul fie întins (încordat), fie relaxat (flasc).
Bucla gama. Din cele de mai sus s-a putut desprinde că reflexul miotatic nu funcţionează
simplist, pe circuitul fus muscular —► fibre Ia —> motoneuron alfa —> fibra A alfa —> placa
motorie a fibrei musculare extrafusale. Intervenţia fibrelor eferente gama s şi gama d venite la fusul
muscular de la motoneuronii gama din măduva complică în fapt acest reflex.
In 1953, Granit şi Kaada, identificând bucla gama, au arătat rolul ei decisiv asupra activităţii
motoneuronului alfa. Bucla gama are următorul traseu : motoneuronul gama din cornul anterior
—► axon —> fibrele musculare intrafusale —* terminaţia anulospirală din fus —> fibrele Ia —►
protoneuronul senzitiv spinal —> neuroni intercalari —» motoneuronul alfa.
Motoneuronii gama primesc în permanenţă influxuri din centrii superiori, care le modulează
starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa.
Orice semnal trimis de la centrii supraspinali către motoneuronul alfa excită simultan şi
motoneuronul gama, ceea ce face să se contracte fibrele musculare extrafusale şi intrafusale. De
altfel, datorită faptului că au un prag de excitabilitate coborât, motoneuronii gama sunt în perma-
nenţă susceptibili să primească influxuri de la toţi centrii.
Rolul principal al buclei gama este de a menţine tonusul muscular, deoarece influxul pornit
de la motoneuronul gama menţine o stare de contracţie a fibrelor musculare intrafusale care întind
zona centrala a fusului — acolo unde se află receptorul primar (anulospiral) — şi astfel, prin fibrele
senzitive Ia, motoneuronul alfa excitat va comanda contracţia fibrelor extrafusale, a muşchiului
propriu-zis, deci creşterea tonusului acestuia. Acest circuit este
asemănat cu un "servomecanism"
Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contracţia musculară. Există însă şi un
mecanism inhibitor de autofrânare. Acesta a fost descris de Renshow, care a arătat că, imediat ce
cilindraxul motoneuronului alfa a părăsit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurentă,
care se întoarce în cornul anterior, făcând sinapsa cu interneuronul Renshow, al cărui axon se
termina pe motoneuronul alfa din axonul căruia s-a desprins colaterala. Circuitul Renshow reglează
nivelul de descărcare a neuronului motor alfa, scăzându-1 când devine prea crescut, evitându-se
astfel difuziunea anormală a activităţii tonice la toţi motoneuronii alfa. Circuitul Renshow nu este
influenţat de centrii supraspinali şi nici de bucla gama.
Bucla gama pregăteşte şi ajustează mereu starea de tonus muscular necesară mişcărilor
active. Sherrington a dovedit că orice mişcare activă (fazică) este precedată de o pregătire tonică.
De la eflorescenţa Ruffini, care se află juxtaecuatorial pe fibrele intrafusale (mai ales pe cele
cu lanţ nuclear), pleacă fibrele tip II (Ha) care ajung în cornul anterior, făcând sinapse cu neuronii
intercalari şi, prin ei, cu motoneuronul alfa (circuit polisinaptic). Pe acest circuit este condus
influxul facilitator pentru contracţia muşchiului respectiv (agonist), dar prin intermediul altor
neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul alfa al antagonistului, pe care îl inhibă
(inervaţie reciprocă). Practica a arătat că acest circuit aferent secundar determină inhibiţia
muşchilor tonici, care nu se mai contracta în cazul în care întinderea muşchiului este menţinută mai
mult timp.
14
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
1.2.3. Reflexul flexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al treilea reflex modular al activităţii
motorii. Un stimul senzitiv (în special dureros) la un membru determină retracţia în flexie a
membrului respectiv. Reflexul se produce la animalul spinalizat sau decerebrat, ceea ce denotă
originea lui medulară. Reflexul are la bază excitaţia exteroceptivă a pielii şi este considerat un
reflex polisinaptic, căci aceasta excitaţie este condusă la măduvă prin numeroase fibre senzitive, la
cel puţin 3-4 neuroni intercalari, iar de aici este concentrată spre un motoneuron alfa. De aceea
motoneuronul primeşte impulsuri în serie, starea de excitaţie centrală persistând mai mult timp,
astfel încât contracţia poate deveni tetanică şi să se continue chiar un timp scurt după oprirea
stimulului nociceptiv. De fapt, excitaţia apare nu numai în muşchii flexori, ci şi în alţi muşchi (de
exemplu în abductori, adică în acei muşchi care îndepărtează membrul de stimulul nociceptiv).
La 0,2—0,5 secunde după ce reflexul de flexie a fost declanşat într-un membru, apare în
membrul opus o extensie — este reflexul extensor încrucişat. Semnalul venit prin nervii senzitivi de
pe aceeaşi parte medulară se ramifică spre jumătatea medulară opusă, unde excită motoneuronii
muşchilor extensori ai segmentului opus. întârzierea de 0,2—0,5 secunde de la aplicarea
excitantului exteroceptiv dureros se datorează mulţimii sinapselor (neuronilor intercalari) ce trebuie
străbătute până ce stimulul ajunge în jumătatea opusă. Acest reflex durează ceva mai mult decât
reflexul de flexie după oprirea stimulului, datorită reverberaţiei circuitelor interneuronale.
15
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
prin contracţia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular antagonist, de aceeaşi
parte, şi cu fenomene musculare inverse în partea opusă.
Inhibiţia reciprocă contralaterală este determinată de mecanismul neuronal cunoscut sub
numele de inervaţie reciprocă — proces de mare importanţă în cadrul reflexelor motorii medulare.
Ceva mai sus s-a arătat că acest mecanism apare şi în cadrul reflexului miotatic, când întinderea unui
muşchi determină contracţia acestuia şi inhibiţia antagonistului.
Efectele complexe medulare pe care le determină circuitele polisinaptice ale stimulului
exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dată de către Pflüger pe broasca spinalizată. Aceste
efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sunt următoarele (apar în ordinea creşterii
intensităţii stimulului nociceptiv):
— legea unilateralităţii (flexie homolaterală reflexă);
— legea iradierii contralaterale (extensie heterolaterală şi flexie homolaterală);
— legea iradierii longitudinale (reacţia "în oglindă" a membrelor superioare la răspunsul celor
posterioare prin extensie încrucişată);
— legea generalizării (contracţia tuturor muşchilor).
Reflexul exteroceptiv flexor începe să "obosească" după câteva secunde de la apariţia lui. De
altfel, "oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca şi al celor din întreg SNC, probabil
datorită epuizării transmiţătorului sinaptic. Aceasta înseamnă că, imediat după un reflex motor, un
altul este greu de evidenţiat un anumit timp. Datorită acestei "oboseli" apare un alt efect important
— fenomenul de rebound, prin care, în perioada de "oboseală" a reflexului agonistului, un al doilea
reflex va determina un răspuns crescut pe antagonist. Spre exemplu, dacă un reflex flexor determină
flexia membrului stâng, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determină o slabă flexie, dar o
intensă contracţie a extensorilor aceluiaşi membru.
Desigur, un mai bun randament al exerciţiului terapeutic se obţine dacă stimulul periferic este
menţinut în timp (stimulare repetitivă), dar şi în acest caz efortul voluntar trebuie să se sincronizeze cu
efectul facilitator. Astfel, în cazul vibraţiei cu amplitudine de 50 |im (care activează selectiv aferenţele
primare ale fusului muscular), după 10-20 de msec. de la terminarea stimulului, timp de aproximativ 3
sec. se înregistrează un fenomen inhibitor asupra muşchiului respectiv.
Proprioceptorii musculari, în urma unui stimul de întindere, produc mai degrabă o "salvă" de
impulsuri, ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o creştere timp de câteva secunde a frecvenţei
de descărcare a motoneuronilor a ce inervează respectivul muşchi; durata şi intensitatea răspunsului
facilitator depind în corelaţie pozitivă de amplitudinea şi rapiditatea întinderii efectuate de către
kinetoterapeut. Efectele tapotamentului şi vibraţiei se explică prin aceeaşi stimulare (repetitivă) a
receptorilor de întindere.
întinderea prelungită determină un efect inhibitor asupra muşchiului respectiv printr-o
progresivă "desensibilizare" a receptorilor de întindere (proces întrucâtva similar cu anestezia).
Prin stimulare nociceptivă (care din fericire poate fi înlocuită cu "gâdilatul") se facilitează
pozitiv schemele flexoare (inhibându-se în consecinţă schemele extensoare) ale membrului stimulat
(conform legilor lui Pflüger); spre deosebire de efectul izolat obţinut prin reflex miotatic, în acest caz se
pot provoca mişcări sinergice, poliarticulare, de îndepărtare a membrului de stimul, (aceste două
mecanisme de facilitare se pot efectua concomitent, obţinându-se un răspuns crescut).
17
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Inhibiţia spasticităţii se obţine prin plasarea pacientului în aşa zisele "poziţii reflex- inhibitorii"
ce combină întinderea prelungită a acelor muşchi cu scheme de stimulare vestibulară
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
(Ex: Decubitul ventral tinde să inhibe hipertonia extensorilor extremităţilor) şi cu folosirea reflexelor
active la momentul respectiv (conform stadiului/vârstei de dezvoltare neuromotorie), urmată de
promovarea mişcărilor normale. Rotaţia pasivă a capului este utilizată pentru provocarea reflexelor
tonice cervicale, iar adăugarea rotaţiilor trunchiului preced învăţarea rostogolirilor laterale.
1.3.4. Tehnicile de facilitare centrală sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice în
care se produc potenţialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate în exclusivitate în elementele SNC
(mediate prin căi intra- şi interhemisferice), neavând origine în periferie ori alte zone ale SN.
Existenţa unor "programe" genetice ce permit unui muşchi să intre în activitate doar într- o
stereotipie şi o secvenţă temporală bine stabilită (sinergie) reprezintă o facilitare pozitivă pentru
activarea unui muşchi odată cu activarea întregii sinergii din care acesta face parte şi concomitent
reprezintă o facilitare negativă pentru sinergia antagonistă celei activate.
Ipoteza lui Beevor, conform căreia "creierul recunoaşte mişcarea şi nu contracţiile musculare"
este contrazisă de studiile lui Chang şi Ruch, care prin stimulări corticale selective au arătat că muşchii
sunt reprezentaţi cortical asemănător unei claviaturi de pian, putând fi stimulaţi izolat. Totuşi, în cazul
unui stimul de intensitate crescută, muşchii încep să se contracte în grupuri funcţionale (în scheme
sinergice).
Schemele de mişcare complexă depind de experienţa motrică individuală, construindu-se prin
învăţare motrică şi se automatizează prin organizarea neuronală sub forma engramelor (interconectarea
unor grupuri de neuroni senzitivi, intercalari şi motori care, atunci când o componentă a "reţelei" este
stimulată, declanşează întotdeauna aceeaşi schemă de mişcare), ceea ce explică diferenţele individuale
în ceea ce privesc reacţiile asociate.
Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizează iradierea, reacţiile
asociate şi mişcările sinergice, trebuie deasemenea considerate ca tehnici "ajutătoare" stimulărilor
periferice. Astfel, Brunnstrom recomandă în tratamentul hemiplegiilor să se scurteze perioada flască,
prin încurajarea apariţiei spasticităţii cu provocarea sinergiilor şi schemelor reflexe (prin aplicarea de
rezistenţă maximă contracţiei voluntare a părţii sănătoase sau a unei componente a sinergiei, tapotament
deasupra corpului muscular, stimulări cutanate deasupra părţilor articulare interesate), urmând ca aceste
mişcări primitive să fie folosite apoi voluntar, iar în continuare să fie progresiv modificate spre mişcările
voluntare normale.
încă din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care 1-a numit la vremea respectivă
reeducare audio-neuromusculară. Biofeed-back-ul, utilizând o aparatură complexă electronică (mai
simplificat, cu ajutorul unui electroniiograf) reprezintă tehnica expunerii de concomitenţe funcţionale
fiziologice inserând actul de voinţă al unei persoane în spaţiul unei bucle feedback deschise; se culeg
informaţii prin intermediul electrozilor implantaţi în muşchi ce sunt traduse (prelucrate digital şi
transformate) în semnale (informaţii) vizuale şi/sau acustice care sunt uşor
19
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
20
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit atât în sensul excitaţiei, cât şi al inhibiţiei. Aceste
tehnici se bazează pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce implică toate nivelele nevraxiale.
Tehnicile FNP tradiţionale s-au născut în urma cercetărilor privind reflexele medulare,
incluzând sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare cutanată a Margaretei Rood.
în prezent aceste tehnici sunt examinate în conceptele învăţării motrice prin prisma psihologiei
comportamentale.
Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins şi cuprinde în prezent
înafara pacienţilor neurologici, ortopedici şi sportivi şi alte domenii clinice: reumatologie, geriatrie,
ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se aplică decât muşchiului inervat şi aflat sub control
voluntar, nu şi în paralizii (totale), spasticitate piramidală severă sau miopatii severe. Contraindicaţiile
tehnicilor FNP sunt: durerea, articulaţii instabile, fracturi recente, traumatisme acute.
Aşadar, tehnicile FNP sunt folosite în cazul pacienţilor cu probleme de tonus muscular,
stabilitate posturală, amplitudine de mişcare, control al mişcărilor voluntare, forţă şi rezistenţă
musculară, în următorul mod:
- muşchii "slabi" necesită o facilitare pozitivă (excitatorie) a neuronilor motori care îi inervează, fapt
ce duce la o creştere a tonusului sau forţei de contracţie voluntară a lor;
- muşchii hipertoni (Ex: spastici) necesită o facilitare negativă (inhibitorie) a neuronilor motori care îi
inervează (prin activarea neuronilor inhibitori care au conexiuni cu aceşti motoneuroni a), fapt ce va
duce la o relaxare musculară;
motoneuronii ce deservesc muşchii cu activitate necoordonată (Ex: temor, mişcări sinergice) trebuie
aduşi sub control voluntar.
Toate situaţiile însă, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse la regularizarea descărcărilor
motoneuronilor a.
Atunci când vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazează o tehnică FNP, sunt
multe aspecte subtile pe care kinetoterapeutul trebuie să le aibă în vedere. Astfel, trebuie ţinut cont de
relaţia topografică dintre aria periferică stimulată şi muşchiul(-i) slab(i), frecvenţa aplicării stimulului,
intervalul de timp dintre stimularea periferică şi comanda ce se dă pentru realizarea mişcării voluntare,
intensitatea şi durata efectului facilitator în relaţie cu succesiunea desfăşurării mişcării voluntare.
Kinetoterapeutul trebuie să decidă care mecanisme neurologice, de origine periferică şi/sau
centrală, le va folosi pentru a produce modificarea dorită în descărcărilor motoneuronilor a ce inervează
muşchii interesaţi, ţinând cont însă şi de motivaţia individuală a pacienţilor, capacităţile lor de învăţare
motrică, de condiţiile concrete în care se desfăşoară şedinţa de tratament, de posibilităţile de utilizare a
echipamentelor specifice şi aparatelor (Ex: biofeedback, stimulări electrice).
în mod clasic, tehnicile FNP se împart în funcţie de cele patru stadii ale controlului motor
(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată, abilitate), fiecărui stadiu revenindu-i un set de tehnici
specifice.
în cadrul acestui referat propunem o împărţire a tehnicilor FNP mai aproape de practica kinetică,
cu aplicaţii în toate cele 9 obiective ale kinetoterapiei (promovarea relaxării neuro- musculare, refacerea
aliniamentului postural, reeducarea respiratorie, creşterea antrenamentului la efort, reeducarea
sensibilităţii, creşterea controlului-coordonării-echilibrului, refacerea mobilităţii articulare, creşterea
forţei şi creşterea rezistenţei musculare). Astfel, putem clasifica tehnicile FNP, în tehnici specifice
"excitatorii" ce au ca obiectiv amplificarea contracţiei musculare, tehnici specifice "inhibitorii" folosite
în cazul muşchilor hipertoni şi tehnici cu
Facilitarea neuroproprioceptivă in asistenta fonetică - Mircea Chiriac
caracter general (efectuate singure sau însoţind o tehnică specifică excitatorie sau inhibitorie, pot fi
folosite în ambele sensuri - mărirea sau scăderea excitabilităţii neuronale).
Descriem în continuare cele trei seturi de tehnici FNP, însoţindu-le de explicaţiile
neurofiziologice ce fundamentează folosirea acestor tehnici conform obiectivelor urmărite. Unele
dintre tehnici sunt exemplificate, fiind descrise când în terminologia medicală când în terminologia
educaţiei fizice.
Segmentul se poziţionează astfel încât să se elimine acţiunea gravitaţiei, iar musculatura se duce
în zona alungită, unde se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoţită de o
comandă verbală fermă de contracţie a muşchiului respectiv; mişcării voluntare apărute i se opune o
rezistenţă maximală. (Atenţie ca rezistenţa să nu blocheze mişcarea!). Este importantă sincronizarea
comenzii cu ultima întindere (comanda se face chiar înaintea întinderii), astfel încât contracţia voluntară
să se sumeze cu efectul reflexului miotatic.
- muşchii sunt de forţa 2 sau 3:
Contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare; din loc în loc se aplică pe
agonist întinderi rapide, scurte.
- muşchii sunt de forţă 4-5, dar fără să aibă o forţă egală peste tot:
Contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare;
se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă
maximală, trecându-se de zona "golului" de forţă. Exemplu pentru cazul c (descris în terminologia
medicală): Flexorii umărului slabi. P.I: Pacientul în decubit heterolateral; Kinetoterapeutul înapoia
P-lui, contrapriza pe partea superioară a trunchiului homolateral şi priza pe partea anterioară a braţului,
în treimea distală. Timpul 1: Flexia umărului; comanda: "flectează umărul!"; Timpul 2: Menţinere (se
realizează izometrie); comanda: "flectează umărul!"; Timpul 3: Menţinere; comanda "relaxează";
(Kinetoterapeutul verifică prin intermediul contraprizei - palpând tendonul sau corpul muscular
- dacă relaxarea s-a realizat); Timpul 4: Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizează
întinderi-arcuiri de mică amplitudine; întinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie
este lentă); comanda: "relaxează!"; Timpul 5: Flexia umărului; comanda: "flectează umărul!".
înainte de CR se recomandă efectuarea unor contracţii izotonice pe musculatura
antagonistă-normală (se facilitează prin inducţie succesivă agonistul). Explicaţii neurofiziologice:
- efectul reflexului miotatic;
- prin rezistenţa ce se aplică mişcării (maximală la F2 - 3 , maximă la F4 - 5) se facilitează sistemul
gama şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa
suplimentari.
Explicaţii neurofiziologice:
- contracţia excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea ce măreşte
influxul aferenţelor fusale. Atenţie: la muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică
realizată în zona alungită va declanşa impulsuri în aferenţele secundare ale fusului şi, deci influenţe
inhibitorii musculare;
- creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate.
Se realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta (lateral - medial), pasiv sau pasivo-activ (în
articulaţiile în care se poate - scapulo-humerală şi coxo-femurală - în care există mişcare
osteokinematică de rotaţie), în axul segmentului, lent, timp de mai multe secunde.
23
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Observaţie: Mişcarea pasivă de rotaţie poate fi imprimată oricărei articulaţii, chiar dacă nu prezintă
mişcare osteokinematică de rotaţie, ci doar mişcare artrokinematică de rotaţie (numită şi rotaţie
conjunctă). Ex.: articulaţiile interfalangiene.
Se poate admite că mişcările de supinaţie-pronaţie şi cele de rotaţie a genunchiului (atunci când
genunchiul este flectat şi glezna dorsiflectată), sunt mişcări de rotaţie osteokinematică. Explicaţii
neurofiziologice:
- comenzile verbale influenţează cortexul, inhibând tonusului muscular;
- mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia
motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.
In ambele variante izometria se execută în punctul de limitare a mişcării; după menţinerea timp
de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată
relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, încearcă să
treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fară rezistenţă din
partea kinetoterapeutului).
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să ţină", adică nu pacientul va
împinge cu o forţă oarecare (presupusă doar a fi maximă) şi kinetoterapeutul se va opune, ci
kinetoterapeutul va împinge (spre contracţia excentrică, fară să se provoace însă acest tip de contracţie
musculară), desigur ţinând cont de forţa actuală a pacientului. Explicaţii neurofiziologice:
Pentru RO antagonist:
- cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă
mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea
muşchiului scade (se relaxează);
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;
- descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a muşchiului respectiv (ai
muşchiului antagonist - a muşchiului hiperton);
Pentru RO agonist:
- izometria pe muşchii care fac mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de inhibiţie reciprocă
pentru antagonist;
- recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel forţa agonistului. Atenţie: RO
aplicat muşchilor posturali-extensori nu determină efecte inhibitorii.
P.L: Pacientul în DV (dacă limitarea este încă în sectorul de contracţie al extensiei) sau în DD (dacă
limitarea este în sectorul flexiei - pacientul prezentând un flexum de X°), şoldul extins până la punctul
de limitare, genunchiul flectat la 90°; contrapriza este realizată prin fixarea bazinului cu o chingă;
kinetoterapeutul înapoia pacientului, realizează priza cu o mână prin apucare a părţii distale a coapsei şi
cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea distală. TI: Menţinerea poziţiei şoldului; comanda: "ţine, nu
mă lăsa să-ţi extind şoldul!"; T 2: Menţinerea poziţiei coapsei în planul de flexie-extensie şi rotaţia
internă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind şoldul, dar lasă-mă să-ţi rotez şoldul!" (se
continuă izometria pe flexie + rotaţia internă pasivă a şoldului);
T 3: Menţinerea poziţiei coapsei în planul sagital şi rotaţia externă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă
lăsa să-ţi extind şoldul, dar lasă-mă să-ţi rotez şoldul!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia externă
pasivă a şoldului);
Se poate repeta T 2 - T 3 de câteva ori, după care se dă pauză, sau se continuă cu: T 4: Menţinerea
poziţiei coapsei în planul sagital şi rotaţia internă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă lăsa să-ţi extind
şoldul, şi rotează intern şoldul odată cu mine!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia internă
pasivo-activă a şoldului);
T 5: Menţinerea poziţiei coapsei în planul sagital şi rotaţia externă a şoldului; comanda: "ţine, nu mă
lăsa să-ţi extind şoldul şi rotează extern şoldul!" (se continuă izometria pe flexie + rotaţia externă
pasivo-activă a şoldului).
A
In mod similar se poate continua cu tehnici active şi active cu rezistenţă în ceea ce priveşte
mişcarea de rotaţie a şoldului (atenţie însă la timpul total de izometrie al muşchilor flexori să nu
depăşească în nici un caz 12 secunde - se dau pauze). Explicaţii neurofiziologice:
- izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii
la placa neuromotorie şi ca urmare tensiunea muşchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;
- descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
- receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaţia
are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari).
25
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
27
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
3. ELEMENTELE DE FACILITARE
"Elementele" reprezintă o serie de manevre care declanşează stimuli senzitivi meniţi să
mărească sau să reducă răspunsul motor. Elementele se vor clasifica în funcţie de receptorii puşi în
acţiune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificând pentru fiecare în parte ce efect produce
(excitator sau inhibitor)
- Elementele proprioceptive: întinderea ("stretch"), Rezistenţa, Vibraţia (100-200Hz), Telescoparea,
Tracţiunea, Acceleraţia (liniară şi angulară), Rostogolirea;
- Elemente exteroceptive: Atingerea uşoară, Penajul, Temperatura, Tapotarea uşoară paravertebrală;
- Elemente combinate proprio şi exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele lungi;
- Elementele telereceptive: Văzul, Auzul, Olfacţia;
- Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.
3.1.3. Vibraţia
în toată musculatura scheletală există un reflex de vibraţie tonic, care are ca efect facilitarea
muşchiului vibrat şi inhibiţia muşchiului antagonist.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de întindere ("stretch-reflex"). Reflexul de
vibraţie este un reflex polisinaptic, de reverberaţie cu control supraspinal. Dacă se aplică concomitent
cu vibraţia şi o întindere, atunci reflexul de vibraţie elimină sau inhibă "stretch- reflex-ul".
Se consideră că vibraţia deasupra corpului muscular influenţează recrutarea neuronilor gama şi
contracţia fibrelor intrafusale. Cea mai favorabilă frecvenţă pentru un răspuns facilitator este de
100-200Hz.
Reflexul vibrator poate fi folosit şi pentru efectele lui inhibitorii asupra muşchiului antagonist
hiperton, dar nu datorită leziunilor de neuron motor central.
3.1.6. Acceleraţia (liniară şi angulară) are la bază funcţia sistemului vestibular cu receptorii ei,
canale semicirculare şi otoliţii saculei. Acest element este utilizat pentru creşterea tonusului muscular
ca şi pentru creşterea abilităţii.
3.1.7. Rotaţia ritmică, repetată, diminuează impulsurile venite prin sistemul reticular activator,
cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului vestibular. Rularea
(luarea contactului succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau a corpului cu o suprafaţă),
pendularea (deplasarea în aer, suspendată, a corpului/unui membru sau segment de membru, pe o
traiectorie curbă, punctele diferite având viteze diferite; punctul de sprijin se află superior centrului de
greutate al segmentului), legănarea (deplasarea prin aer concomitentă a tuturor punctelor întregului
corp sau doar a unui/unor segmente; punctul de sprijin se află inferior centrului de greutate al
corpului/segmentului), balansarea (deplasarea în aer a corpului/unui membru sau segment de membru,
pe o traiectorie curbă, punctele diferite având viteze diferite; punctul de sprijin se află inferior centrului
de greutate al segmentului), rostogolirea unui segment sau a întregului corp (deplasarea în jurul axului
longitudinal sau transversal mai mult de 180 de grade) exercită efecte relaxante.
29
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
3.2.3. Periajul
Se utilizează o perie electrică la baterie (metoda Rood), aplicându-se pe pielea de deasupra
muşchiului care trebuie facilitat. Periajul se execută dinspre proximal spre distal, adică în direcţia
creşterii părului. Astfel se creşte cantitatea de impulsuri în SNC, cu generalizarea excitaţiilor. Periajul se
contraindică la copii şi pe regiunea paravertebrală deoarece poate influenţa lanţul ganglionar simpatic.
Periajul se utilizează în 3 scopuri:
- Pentru scăderea intensităţii durerii. Conform teoriei lui Melzak şi Wall periajul "închide poarta", la
nivelul fibrelor C. Se produce inhibiţia presinaptică dintre celulele laminei III şi IV , blocând astfel
stimuli la nivelul măduvei.
- Pentru creşterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii la talamus, apoi pe
căile descendente (formaţiunea reticulară) sunt activaţi motoneuronii medulari segmentări gama statici,
rezultând creşterea tonusului muscular. în concluzie periajul, realizează la muşchii posturali, ca şi în
contracţia contrată, punerea în tensiune a buclei gama.
- Pentru reducerea secreţiei sudorale. în zonele distale ale membrelor, aplicând un periaj de 2-3 ori pe zi
câte 5 minute, este influenţat hipotalamusul, cu obţinerea efectului dorit.
Pensulările se evită în spasticitate şi la copii sub 6 ani. De asemenea este contraindicată
efectuarea lor pe coaste şi musculatura paravertebrală, deoarece pot produce contracţia muşchilor
respiratori şi tulburări micţionale.(7)
3.2.4. Temperatura
Căldura neutră fixează organismul în starea de homeostazie, determinând scăderea durerii,
relaxarea musculară fară teama de rebound.
Principii fiziologice de utilizare a căldurii
Căldura se foloseşte în principal pentru a schimba proprietăţile fizice ale ţesuturilor şi în unele
cazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular,
spasticitatea şi durerea.
Căldura uşoară care nu trece de 40 °C, în mod obişnuit, produce răspunsuri moderate în ceea ce
priveşte relaxarea şi un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea iniţiază creşteri moderate ale fluxului
sangvin.
Aplicaţiile locale de căldură ridicată provoacă un efect mărit de irigare sangvină, prin
vasodilataţie, ce duce implicit la creşterea consumului metabolic, cu eliminarea metaboliţilor, dar şi la o
oxigenare mai bună a ţesuturilor. Aceleaşi efecte fiziologice apar şi ca rezultat a unei inflamaţii locale,
atunci când corpul depune eforturi pentru a creşte temperatura în acea zonă.
în mod normal, organismul creşte temperatura în inflamaţii acute sau în traume şi de aceea
folosirea căldurii este indicată doar în fazele subacute şi cronice, Prin folosirea temperaturii terapeutice
maxime se pot produce creşteri în alungirea ţesuturilor până la 2% din lungimea iniţială. Temperatura
indicată ar fi de 45 °C.
Trebuie să avem în vedere atunci când aplicăm energia ce va creşte temperatura locală, faptul că
această energie este disipată prin convecţia realizată de sânge, prin conducţia spre ţesuturile adiacente şi
prin radiaţia de la suprafaţa corpului. Pentru a obţine şi menţine temperatura terapeutică maximă, însă
sub pragul de durere, trebuie să se găsească acea doză optimă de energie, ce trebuie aplicată nici prea
brusc, pentru a nu duce la atingerea punctului de durere înainte ca tratamentul să se termine, dar nici
prea încet, pentru ca energia să nu fie disipată mai repede decât este absorbită.
Pentru producerea căldurii se foloseşte energia obţinută prin radiaţii infraroşii, radiaţii
electromagnetice şi ultrasunete. Alegerea uneia din cele trei depinde de obiectivele tratamentului,
deoarece fiecare dintre ele produce un patern diferit de încălzire a ţesuturilor.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
In ariile unde există foarte puţin ţesut moale acoperitor, ca în articulaţiile mici a mâinii şi
piciorului, sunt folosite sursele infraroşii (lămpi, împachetări calde, parafină, imersia în apă caldă)
pentru creşterea temperaturii ţesuturilor.
Atunci când obiectivul este încălzirea ţesutului muscular, cea mai bună modalitate este folosirea
diaterapiei cu unde scurte, ce provoacă o încălzire musculară superficială de pâna la 2 - 3 cm în
adîncime.
Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind şi un indicator al intensităţii. Astfel,
atunci când pacientul simte o presiune sau o senzaţie de uşoară durere în periost, este un semn că s-a
ajuns la temperatura maximă. De la acest punct intensitatea poate fi redusă cu 15- 20%. Ultrasunetele
produc o încălzire profundă a ţesuturilor şi sunt contraindicate în inflamaţiile acute, în ariile cutanate
unde senzaţia de temperatură şi durere este limitată şi în implanturile articulare.
Principii fiziologice de utilizare a temperaturii scăzute
Răspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii scăzute sunt: vasoconstricţie iniţială,
reducerea metabolismului tisular, descreşterea vitezei de conducere nervoasă, reducerea răspunsului
aferenţelor musculare, vasodilataţie secundară şi o creştere a forţei musculare după tratament.
Aplicaţiile de frig care nu scad temperatura tisulară locală pot produce efecte la distanţă cum ar fi:
vasodilataţia generalizată şi o reducere a senzaţiei de durere.
Crioterapia se foloseşte în traumatismele acute şi în fazele inflamatorii acute, deoarece, prin
vasoconstricţia produsă, se reduce fluxul sangvin şi în consecinţă se reduce edemul şi hemoragia. Acest
mecanism se explică prin blocarea eliminării histaminei, care la rândul ei este responsabilă pentru
producerea vasodilataţiei şi formarea exudatului. Folosirea pe o perioadă mai lungă a crioterapiei, ca de
exemplu în luxaţiile gleznei (în special când doar ligamentele sunt întinse sau parţial rupte), accelerează
recuperarea. Scăderea temperaturii ţesuturilor trebuie controlată vis-a-vis de producerea vasodilataţiei,
ca un rezultat al răcirii prelungite. Atunci când ţesuturile ajung la aprox. 15°C apare vasodilataţia,
pentru a evita necroza, ca un răspuns de supravieţuire.
Conducerea senzaţiei de durere este eliminată prin scăderea temperaturii ţesutului până la
10-15°C, la această valoare rezultând un efect analgetic prin reducerea excitabilităţii aferenţelor
musculare. Spasmul muscular, produs iniţial pentru a imobiliza şi proteja zona traumatizată, este
de obicei o contracţie involuntară, susţinută, ce utilizează o mare cantitate de substante nutritive
»*$»j
şi în acelaşi timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, crează o arie de ischemie.
Ischemia musculară de durată, produce alte leziuni şi distrucţii tisulare, care vor cauza o durere
A
în plus şi astfel indirect spasmul muscular va creşte. In concluzie, eliminând durerea şi/sau spasmul, se
îmbunătăţeşte condiţia fizică a pacientului.
Crioterapia în cazul spasticităţii nu are un efect de lungă durată. Scăderea excitabilităţii SNC se
face atât prin informaţiile de la receptorii cutanaţi, cât şi printr-un reflex ce influenţează fusul muscular.
Efectul analgezic este atribuit scăderii excitabilităţii terminaţiilor nervoase libere şi a nervilor periferici.
Margaret Rood descrie două tehnici de aplicare a stimulărilor cu gheaţă. Tehnica "C- icing"
constă în presarea unor cuburi de gheaţă, timp de 3-5 secunde, pe pielea de deasupra unui muşchi. Prin
această tehnică vor fi stimulate fibrele nervoase senzitive de tip "C", cu prag ridicat de excitabilitate, a
căror descărcare în căile polisinaptice, determină o creştere a activităţii eferenţelor gama. Astfel, prin
influenţatarea indirectă a fusurilor neuromusculare, se acţionează asupra tonusului postural. Efectul de
stimulare are un maximum de eficienţă după 30-40 de minute de la aplicare.
Tehnica "A-icing" constă în efectuarea unor lovituri rapide şi puternice cu cubul de gheaţă, pe
tegumentul ce acoperă muşchiul de stimulat. Astfel, se activează fibrele nervoase cu prag de
excitabilitate scăzută de tip "A" şi se provoacă reflex o contracţie musculară.
31
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
3.4.1. Văzul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru
învăţarea exerciţiilor kinetoterapice.
- ton moderat —» se utilizează când subiectul răspunde prin efortul maxim posibil; se adoptă şi în
comenzile pregătitoare;
- ton calm -» este utilizat în cazul subiecţilor anxioşi sau în mobilizările dureroase.(7)
Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari şi scade tonusul
muscular, este depresor asupra tensiunii arteriale şi creşte frecvenţa impulsurilor aferente. Aceast
element se obţine în poziţia patrupedă, prin aplecarea capului sau în decubit ventral, prin aşezarea
capului sub nivelul patului. Se foloseşte (la copii în special) şi în combinaţie cu pendularea întregului
corp (prin apucarea de către kinetoterapeut a gambelor pacientului).
33
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
4. SCHEMELE DE FACILITARE
4.1. Generalităţi
35
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
indexul kinetoterapeutului, iar mediusul şi inelarul kinetoterapeutului se găsesc între indexul şi policele
pacientului în timp ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primul metacarpian al pacientului.
Pentru facilitarea diagonalelor în care este implicată extensia degetelor-pumnului se foloseşte priza
Kabat inversată (fig. 7), ce se face dreapta - la stânga.
Cealaltă mână are funcţie tot de priză, dar ea se deplasează în funcţie de componenta de mişcare
căreia i se opune.
Iniţial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor
amplitudinii de mişcare.
Sincronizarea normală include contracţia muşchilor în secvenţe, ce decurg din mişcările
coordonate în aşa fel încât să fie realizate cursiv, fără acroşări. Iniţial (atunci când controlul
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
motor al pacientului este în primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlată) se
execută mişcări intenţionale controlate de la proximal spre distal şi se trece apoi (în stadiul de abilitate)
la mişcări pornind dinspre distal. Dacă sincronizarea nu este realizată corect se vor efectua scheme de
mişcare fragmentate, iniţial distal şi apoi proximal; în toate diagonalele (atât la membrele superioare cât
şi la membrele inferioare) primul timp al schemelor de mişcare îl va constitui rotaţia componentei
(deşurubarea - despiralarea) de la care se începe iar ultimul timp (ultima mişcare din cadrul diagonalei)
va fi tot de rotaţie (de înşurubare - de spiralare).
De o mare importanţă este aprecierea exactă a capacităţii funcţionale a pacientului, deoarece
funcţiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente. Dacă componenta
distală este prea slabă rezistenţa se va opune proximal până se obţine forţă de contracţie suficientă în
partea distală a extremităţii. Dacă este mai slabă componenta proximală rezistenţa se aplică distal. Dacă
şi în zona proximală şi distală forţa de contracţie este la fel de slabă se vor executa contracţii izometrice
în poziţii de scurtare pornind de la distal spre proximal. După ce s-a obţinut răspunsul muscular în
poziţia de scurtare, se trece la exersarea aceluiaşi răspuns în poziţia de alungire. Astăzi nu se mai
vorbeşte de rezistenţă maximală ci de rezistenţă optimală, respectiv acea cantitate de rezistenţă ce dă cea
mai bună iradiere, deoarece o rezistenţă prea mare (valabil în special pentru componenta de rotaţie)
poate duce la "ruperea" mişcării, inclusiv a stabilizărilor.
Se porneşte întotdeauna de la poziţia de întindere a tuturor elementelor din respectiva
A
schemă de mişcare. întinderea nu trebuie să provoace durere pacientului. întinderea scurtă (pentru
provocarea reflexului miotatic) e bine să se facă pentru toate componentele articulare (inclusiv rotaţiei).
Ca o variantă de execuţie a diagonalelor, se poate efectua (şi termina) mai întâi mişcarea în distal
(în pivoţii digitali şi distali - pumn, gleznă) iar apoi să se continue restul schemei, în totalitate, începând
şi încheindu-se în acelaşi timp. Noi preferăm efectuarea diagonalelor în aşa fel încât "prima" mişcare
(efectuată ori în proximal ori în distal, în funcţie de unde se porneşte), înafara rotaţiei care este
întotdeauna prima, să nu se termine (ca amplitudine) până când nu este iniţiată şi "ultima" mişcare a
schemei. Terminarea (ca amplitudine) a mişcărilor se va face însă în ordinea în care ele au început
(finalul fiind mişcarea de rotaţie). Pentru a facilita contracţia unui muşchi nu este nevoie totdeauna să
folosim întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare (astfel s-a ajuns la aşa numitele "variante" a
diagonalelor membrelor).
Se evită în timpul diagonalelor membrelor mişcările de rulare a trunchiului. Exerciţiile se
execută în progresie, din ce în ce mai dificile şi mai complexe, din poziţii ce se apropie progresiv de
poziţia ortostatică şi de mers, folosind în special reacţiile statice de echilibru.
Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face în funţie de mişcarea care se
face în pivotul proximal (articulaţia umărului respectiv şoldului).
Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt în principal
următoarele:
Norton şi Sahrmann exprimă dubii cum că pe de o parte folosirea întinderilor (atât prin poziţie, cât şi
prin reflexul miotatic declanşat) ca punct de pornire a contracţiei unui muşchi vor îmbunătăţi
performanţele acestuia din timpul activităţilor funcţionale în condiţiile absenţei (pre)întinderilor, iar
pe de altă parte faptul că o creştere a forţei musculare obţinută în acest fel va avea o importanţă
funcţională;
referindu-se la tehnicile de facilitare aplicate pacienţilor spasici, Tardieu afirma că "relaxarea
obţinută în sală cu atâta trudă dispare la uşă";
Sbenghe afirmă faptul că s-a considerat greşit că dacă se reuşeşte prin tehnici de facilitare
dezvoltarea unor performanţe motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de la sine, aşa cum se
întâmplă în copilărie;
lucrul sub rezistenţă comportă un efort deosebit din partea kinetoterapeutului şi de aceea, la adult,
metoda nu poate fi folosită decât de către kinetoterapeuţii robuşti.
38
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Pacientul DD, capul-gâtul extinse înafara mesei de tratament, rotat spre stânga.
Kinetoterapeutul face priză sub bărbie, pe partea laterală dreapta şi cealaltă mână o ţine sub capul
pacientului (în eventualitatea unui colaps muscular) (fig 12). Pacientului i se cere să ridice capul şi
să ducă bărbia la umărul drept (umerii rămân pe masă). Poziţia finală o vedem ilustrată în fig. 13.
39
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
superior în funcţie de muşchii cărora li se opune rezistenţă şi în funcţie de tehnica FNP care se execută). Fig.
24.
Mişcarea (exemplificată de la proximal la distal) membrului superior al pacientului va descrie o
diagonală, ca şi cum ar lua ceva (un şal) din partea homolaterală şi ar arunca-o peste umărul opus. I se cere
pacientului să roteze extern umărul, să-1 flecteze şi adducă (cotul se poate flecta uşor), să supineze
antebraţul, să flecteze şi să adducă pumnul, să flecteze şi să adducă degetele (în final se cere o supinaţie
suplimentară a antebraţului). Capul P-lui se rotează de partea opusă, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în
poziţia articulară inversă poziţiei iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile
membrului superior (conform mişcărilor care se cer pacientului). Fig. 25.
4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii articulaţiei
cotului)
In cazul variantei de extensie se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei a doua de extensie
(fig. 30), umărul se rotează intern şi se extinde, cotul se flectează (total), antebraţul se pronează,
pumnul se flectează şi adduce, degetele se flectează şi se adduc, astfel încât la final mâna ajunge în
dreptul peretelui lateral al toracelui de aceeaşi parte (fig. 34); mişcarea se execută la marginea
mesei.
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneşte din poziţia finală a
variantei diagonalei a doua de extensie (ca şi la fig. 34), kinetoterapeutul inversând priza şi prin
mişcările în sens invers, putându-se efectua rezistenţă şi la mişcarea de extensie a cotului, se ajunge
în poziţia finală a diagonalei a doua de flexie (fig. 33).
43
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
dorsală a degetelor; cealaltă mână se plasează pe faţa antero-internă a coapsei (eventual, abordează
coapsa pe dedesupt - dacă greutatea membrului inferior reprezintă o rezistenţă suficientă şi suntem
nevoiţi să asistăm ridicarea lui), (fig. 43)
Mişcarea (se exemplifică cu mişcarea de la distal la proximal): supinaţia piciorului, extensia
degetelor; flexia gleznei (genunchiul rămâne extins), adducţie, flexie şi rotaţie externă a şoldului. Se
ajunge în poziţia determinată de posibilităţile de amplitudine articulară şi echilibru (nu se permite
rularea corpului pacientului pe partea heterolaterală), conform mişcărilor efectuate, (fig 44).
45
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii
articulaţiei genunchiului)
In cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziţia iniţială a pacientului şi
s\
47
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
49
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Aceeaşi diagonală se poate efectua pornind cu genunchii flectaţi (fig. 63) şi rămânând cu ei
flectaţi de-a-lungul diagonalei până la capăt (fig. 64) sau extinzându-se progresiv, în aşa fel încât se
ajunge în aceeaşi poziţie ca şi la fig. 62.
• Schema bilaterală simetrică (BS) - Executarea bilaterală a unei diagonale (1 sau 2) la membrele
superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execută aceeaşi diagonală în acelaşi sens
(flexie sau extensie).
• Schema bilaterală asimetrică (BA) - Atunci când un membru execută de exemplu prima
diagonală şi celălalt diagonala a Il-a, dar ambele în acelaşi sens (flexie sau extensie).
• Schema bilaterală simetrică reciprocă (BSR) - Se execută ca la schema bilateral simetrică (BS)
dar în timp ce un membru face prima diagonală de flexie celălalt face prima diagonală de
extensie (deci diagonala este aceeaşi dar membrele "se duc" în sensuri opuse).
• Schema bilaterală asimetrică reciprocă (BAR) - Un membru face prima diagonală de flexie, iar
celălalt diagonala a Il-a de extensie.
Schemele combinate ale membrelor superioare şi ale membrelor inferioare sunt:
- scheme ipsilaterale, în care se mişcă extremităţi de aceeaşi parte a corpului (simetrice, asimetrice,
simetrice reciproce şi asimetrice reciproce);
- scheme contralaterale, în care se mişcă extremităţi de părţi opuse (simetrice, asimetrice, simetrice
reciproce şi asimetrice reciproce);
- scheme diagonale reciproce, în care extremităţi contralaterale se mişcă deodată în aceeaşi
direcţie, în timp ce extremităţi contralaterale opuse se mişcă în direcţii opuse (ca în mers).
52
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
■.-'^Sr
53
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
intermediară necesară pentru viitoarea recuperare. Astfel, în timpul stadiilor iniţiale ale recuperării
(stadiile 1- 3) - Vezi Tabelul nr. 1, pacientul trebuie ajutat să câştige controlul sinergiilor
membrelor iar stimulii aferenţi (proveniţi din reflexele tonice ale gâtului, reflexele tonice
labirintice, stimulii cutanaţi, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avanataj în iniţierea şi
câştigarea controlului mişcării. Odată ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate şi
se execută mişcări combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 şi 5) cu deviere de la stereotipia
patern-urilor sinergice de flexie şi extensie.
Sinergia membrelor de flexie sau extensie, apare ca o activitate a unui grup de muşchi ca o
unitate într-o manieră primitivă şi stereotipă. Muşchii sunt legaţi neurofiziologic şi nu pot acţiona
singular. Dacă un muşchi din sinergie este activat, fiecare muşchi din acea sinergie răspunde parţial
sau complet. Astfel, pacientul nu poate performa mişcări izolate în afara acestor sinergii. Sinergia
de flexie a membrelor superioare constă în adducţia şi ridicarea scapulei, abducţia şi rotaţia externă
a umărului, flexia cotului, supinaţia antebraţului, flexia pumnului şi flexia degetelor. Spasticitatea
este, de obicei, cea mai mare în flexorii cotului şi cea mai mică în abductorii şi rotatorii externi ai
umărului. Sinergia de extensie constă în abducţia şi coborârea scapulei, adducţia şi rotaţia internă a
umărului, extensia cotului, pronaţia antebraţului cu flexia sau extensia pumnului şi degetelor.
Rotaţia internă şi adducţia umărului sunt de obicei cele mai spastice componente, pe când extensia
cotului este, de obicei, cea mai puţin spastică componentă a acestei sinergii.
în membrul inferior sinergia de flexie constă în flexia şoldului cu abducţie şi rotaţie externă,
flexia genunchiului, flexia cu supinaţie a piciorului şi extensia degetelor. Flexorii şoldului sunt de
obicei componenta cu cea mai mare spasticitate pe când abductorii şi rotatorii externi ai şoldului
sunt componentele cu cea mai mică spasticitate. Sinergia de extensie este compusă din adducţia,
extensia şi rotaţia internă a şoldului, extensia genunchiului, inversia piciorului, flexia degetelor.
Adducţia şoldului, extensia genunchiului şi extensia piciorului sunt de obicei cele mai spastice
componente în timp ce extensia şi rotaţia internă a şoldului sunt de obicei cel mai puţin spastice.
Sinergiile de flexie domină la membrele superioare iar sinergiile de extensie domină la
membrele inferioare. Executarea mişcărilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenţate de
mecanismele reflexe posturale primitive. Când pacientul execută sinergia, componentele cu cel mai
mare grad de spasticite determină cea mai vizibilă mişcare putând chiar înlocui mişcarea în
patem-ul respectiv.
în procesul recuperării motorii este respectată succesiunea ontogenetică, respectiv de la
proximal spre distal aşa încât mişcările umărului sunt aşteptate înaintea mişcărilor mâinii.
Schemele de flexie apar înaintea schemelor de extensie la membrele superioare iar schemele de
mişcări grosiere pot fi executate înaintea mişcărilor izolate, selective. Recuperarea poate înceta în
orice stadiu fiind influenţată de factori multipli cum ar fi senzaţiile, percepţiile cognitive, motivaţia,
statusul afectiv, precum şi de alte probleme medicale apărute concomitent. Cea mai mare pierdere
în recuperare se înregistrează la pumn şi mână. Există mari variaţii individuale în recuperarea
deficitului motor la diferiţi pacienţi.
Reacţiile asociate sunt mişcări observate pe partea afectată ca răspuns la mişcări voluntare
sub rezistenţă în alte părţi ale corpului. Rezistenţa la flexia elementelor extermităţii superioare
normale, de obicei determină o sinergie de flexie sau unele componente ale acesteia la membrul
superior afectat. în acelaşi sens rezistenţa extensiei a unor componente pe membrul sănătos
determină extensia părţii afectate. La membrul inferior răspunsul este invers, respectiv, rezistenţa la
flexia membrului inferior sănătos determină extensia membrului inferior afectat.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
55
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
oglindă determinate de încercarea ori execuţia unor mişcări în partea neafectată ce vor determina
sinergii pe partea afectată.
La mâna hemiplegică s-au identificat câteva reacţii specifice cum ar fi: răspunsul la
tracţiunea proximală (proximal traction response), reflexul de apucare, reacţia instinctivă de
apucare, reacţia instinctivă de evitare şi fenomenul Souques al degetelor. Proximal traction
response este determinat de o întindere a flexorilor unei articulaţii a membrului superior şi se
traduce printr-o contracţie a tuturor flexorilor membrului inclusiv a degetelor. Poate fi utilizat în
apariţia sinergiei de flexie. Pentru a provoca reflexul de apucare se aplică o presiune profundă în
palmă ce se mişcă distal peste mână şi degete în special pe partea radială. Răspunsul este complex
dar în general este prezentă adducţia şi flexia degetelor. Reacţia instinctivă de apucare este
diferenţiată de Briinngstrom de reflexul de apucare; este o apropiere a mâinii ca răspuns la contactul
palmei sau mâinii cu un obiect staţionar. Pacientul este incapabil să elibereze obiectul (stimulul)
odată ce pumnul a fost închis.
Reacţia de hiperextensie a degetelor şi policelui ca răspuns la o ridicare înainte a braţului
este denumită reacţia instinctivă de evitare. Briinngstrom observă că atunci când braţul este în
această poziţie, dacă se mângâie palma în direcţie distală, încercarea de a ajunge şi apuca un obiect
determină o exagerare a acestei reacţii. Fenomenul Sonques al degetelor poate fi observat nu la toţi
hemiplegicii şi apare ca o extensie automată a degetelor atunci când este flectat. Briinngstrom
foloseşte acest fenomen ca un mijloc de facilitare a extensiei degetelor.
A
In tratamentul hemiplegiei prin mişcare, evaluarea motorie începe cu evaluarea sensibilităţii
şi include analiza sensibilităţii la mişcarea pasivă şi la localizarea atingerii în palmă şi degete.
Testele se fac fară participarea vizuală a pacientului. Pacientul trebuie să indice care deget a fost
atins.
4. Flexia genunchiului peste 90° din Spasticitatea descreşte; sunt Apare prehensiunea laterală;
aşezat cu piciorul alunecând posibile mişcări combinate care uşoară extensie degete şi
înapoi pe sol; flexia piciorului cu derivă din sinergii. câteva mişcări ale policelui
călcâiul sprijinit pe sol şi sunt posibile.
genunchiul flectat la 90°
5. Flexia genunchiului cu şoldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile prehensiunea
extins din stând; flexia piciorului mai multe mişcări combinatepalmară, apucarea sferică şi
din poziţia extinsă a şoldului şi derivate din sinergii se pot cilindrică precum şi
genunchiului. execute cu uşurinţă. eliberarea acestora.
6. Abducţia şoldului din aşezat sau Spasticitatea absentă, exceptând Sunt posibile toate tipurile de
stând; rotaţia internă şi externă execuţia rapidă a mişcărilor; prehensiune, mişcările
reciprocă a şoldurilor combinată mişcările articulare izolate se individuale degete şi
cu inversia şi eversia piciorului execută cu uşurinţă. amplitudine completă a
din aşezat. extensiei voluntare.
^Recuperarea funcţiei mâinii prezintă o mai mare variabilitate şi poate să nu parcurgă stadiile recuperării
56
în
paralel cu recuperarea membrului superior.
/
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
57
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
mişcare pasivă apoi se trece la mişcarea pasivo-activă. In timpul stadiului trei spasticitatea este
marcantă iar sinergiile membrului sau unele componente se execută voluntar. Pacientul rămâne în
acest stadiu pentru o mai lungă perioadă de timp, unii hemiplegiei nemaifacând vreun progres.
Muşchii pectoral mare, pronatorii şi flexorii pumnului şi degetelor pot fi foarte spastici cauzând
limitarea performanţelor musculaturii antagoniste. Se execută mişcări active cu membrul bolnav (în
prealabil cu demonstraţia kinetoterapeutului) după executarea schemei cu membrul sănătos
A ... .
pentru a demonstra că mişcarea a fost înţeleasă. In stadiile patru, cinci şi şase se folosesc testele de
mişcare voluntară cu creşterea vitezei de execuţie. In prealabil se testează partea sănătoasă pentru
comparaţie. Cele două mişcări principale testate sunt mâna la bărbie şi mâna la genunchiul opus
(din poziţia aşezat pe un scaun); respectiv câte mişcări de du-te-vino face în 5 secunde.
Stabilitatea pumnului este important de evaluat în primele stadii, aceasta se face atât din
poziţia flectată a cotului cât şi din cea extinsă. Atunci când sinergiile sunt dominante, pumnul are
tendinţa de a se flecta atunci când cotul se flectează. Pacientului i se cere să strângă pumnul în timp
ce cotul se extinde înaintea trunchiului. Apoi pacientului i se cere să strângă pumnul în timp ce cotul
se flectează cu braţul lângă trunchi. Se observă dacă pumnul rămâne stabilizat în poziţia
intermediară sau se extinde uşor. Acest test este urmat de cererea ca flexia şi extensia pumnului să
se execute cu pumnul închis. Pacientul ţine un obiect cilindric (de aproximativ 4,5 cm diametru) şi
să extindă şi să flecteze pumnul din poziţiile de cot extins şi cot flectat ca şi în testul precedent.
Circumducţia pumnului indică o recuperare semnificativă şi un stadiu avansat. Circumducţia este
evaluată în poziţia de braţ stabilizat lângă trunchi cu antebraţul stabilizat în pronaţie. Prehensiunea
grosieră se testează cu un dinamometru măsurându-se forţa de presiune a prehensiunii (se testează
mai întâi partea sănătoasă). Pentru mulţi pacienţi hemiplegiei extensia şi eliberarea prizelor este
dificilă şi se notează amplitudinea de extensie posibilă. Toate tipurile de prehensiune şi pense sunt
testate în ordinea dificultăţii prin executarea diferitelor activităţi ca şi căratul unei genţi, ţinerea unei
cărţi, a unui creion, a unui cilindru, a unei mingi mici, etc. Mişcările individuale ale policelui sunt
evaluate cu mâna în sprijin pe partea ulnară pe o masă (se testează mai întâi partea sănătoasă). Se
testează pensele policelui. După testele de prehensiune se cere pacienţilor să încheie şi descheie un
nasture (la început folosind ambele mâini apoi doar mâna afectată), urmate de alte activităţi de
terapie ocupaţională.
Pentru evaluarea trunchiului şi membrelor inferioare, pacientul se testează mai întâi din
decubit dorsal apoi din aşezat şi apoi din ortostatism, urmată de analiza mersului. Din decubit dorsal
se testează sensibilitatea la mişcarea pasivă, sinergiile de flexie şi extensie şi abducţia şi adducţia
şoldului. Din aşezat se testează balansul trunchiului şi mişcările specifice ale membrelor inferioare
(flexia şold - genunchi - gleznă, flexia genunchiului cu extensia pe o amplitudine mică, flexia
genunchiului peste 90°, flexia izolată a gleznei, rotaţiile genunchiului cu inversia şi eversia gleznei).
Din ortostatism se evaluează balansurile şi mişcările selective (flexia şold - genunchi - gleznă,
flexia genunchiului urmată de extensia pe amplitudine mică, flexia genunchiului din poziţia extinsă
a şoldului, flexia izolată din gleznă, abducţia şoldului cu genunchiul extins). Evaluarea membrelor
inferioare se termină cu analiza mersului ce include cadenţa paşilor.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
Reflexele posturale sunt folosite pentru a creşte sau descreşte tonusul în muşchi
specifici. De exemplu, schimbarea poziţiei capului sau corpului pot influenţa tonusul
muscular prin intermediul reflexelor tonice ale gâtului şi prin reacţiile de echilibru.
Reacţiile asociate pot fi folosite pentru iniţierea sau promovarea sinergiilor în stadiile
iniţiale ale recuperării prin aplicarea unei rezistenţe la muşchii contralaterali de pe partea
sănătoasă.
Eforturile depuse pentru executarea sinegiei de flexie la membrul inferior afectat pot
fi folosite pentru a promova sinegia de flexie a membrului superior prin sinkineziile
homolaterale ale membrelor.
Stimularea pielii deasupra muşchiului prin frecare cu vârful degetelor produce
contracţia muşchiului respectiv şi facilitarea sinergiei la care muşchiul ia parte.
Contracţia musculară este facilitată când muşchii sunt poziţionaţi în poziţia alungită.
A
In timpul fazei de poziţionare a bolnavului la pat (faza iniţială, după atacul ischemic sau
hemoragie) membrele pot fi poziţionate în cele mai favorabile poziţii, fară a exista o
interferenţă de la muşchii spastici. Dacă este nesupravegheat membrul inferior tinde la o
rotaţie externă şi abducţie de şold şi la o flexie a genunchiului. Neurologic această poziţie
mimează sinergia de flexie a extremităţii inferioare. Dacă sinergia de extensie se dezvoltă în
membrul inferior poate fi prezentă o poziţie diferită, respectiv extensia şi adducţia şoldului,
extensia genunchiului şi extensia piciorului (gleznei). Dacă spasticitatea adductorilor este
severă pacientul va plasa membrul neafectat sub membrul afectat, rezultând o încrucişare a
membrelor inferioare, cu adducţia membrului afectat peste linia mediană. Dacă sinergia de
extensie domină la membrul inferior poziţia recomandată în pat, atunci când pacientul este
în decubit dorsal este uşoară flexie a şoldului şi genunchiului (menţinută cu o mică pernă sub
genunchi), suport lateral pentru picior şi genunchi pentru a preveni abducţia şi rotaţia
externă. Hainele de pat nu trebuie să fie aşezate pe picior pentru a preveni extensia excesivă
din articulaţia gleznei. Dacă sinergia de flexie domină la membrul inferior genunchiul
trebuie menţinut extins iar rotaţia externă se previne ca mai sus.
Membrul superior afectat este menţinut pe o pernă într-o poziţie confortabilă.
Abducţia humerusului în relaţie cu scapula trebuie evitată deoarece în această poziţie
acţiunea stabilizatoare a porţiunii inferioare a fosei glenoide pe capul humeral este redusă şi
porţiunea superioară a capsulei articulare este detensionată (puţin slăbită). Această poziţie
predispune capul humeral la o subluxaţie inferioară. In manevrarea pacientului tracţiunea
membrului afectat trebuie evitată. Pacientul este instruit în a-şi folosi mâna sănătoasă pentru
a mişca membrul afectat.
57
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Rostogolirea spre partea afectată este mai uşoară decât spre partea neafectată,
deoarece este necesară o uşoară activitate din partea membrului afectat. Membrul afectat
este plasat aproape de trunchi şi pacientul se rostogoleşte peste acesta. Rostogolirea înspre
partea neafectată cere un efort muscular al membrului afectat. Braţul neafectat poate fi
folosit pentru a ridica braţul afectat la verticală cu umărul în flexie de 80-90° cu cotul extins
complet. Pacientul se
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
întoarce prin balansul membrului superior şi al genunchiului afectat peste trunchi spre
partea neafectată. Mişcările membrelor însoţesc rostogolirea trunchiului superior şi a
pelvisului. Odată cu îmbunătăţirea controlului, pacientul va putea să execute aceste manevre
independent, de a se întoarce (rostogoli) din decubit dorsal în decubit lateral pe partea
neafectată.
Unul din obiectivele tratamentului în fazele iniţiale este achiziţionarea unui bun balans a
trunchiului din aşezat. Pentru a produce (provoca) răspunsuri de balans, kinetoterapeutul în mod
deliberat îl dezechilibrează pe pacient înainte-înapoi şi lateral, din poziţia aşezat pe un scaun sau la
marginea patului. Pacientul este pregătit pentru dezechilibrare prin explicaţie prealabilă, iar
împingerea se face la început cu o forţă scăzută. Pacientul poate suporta braţul afectat prin
balansarea lui pentru a proteja umărul. Aceasta împiedică pacientul să apuce suprafaţa de sprijin în
timpul dezechilibrării.
Mai târziu kinetoterapeutul iniţiază şi asistă pacientul cu aplecarea trunchiului drept înainte
şi oblic înainte. Mâinile kinetoterapeutului sunt aşezate sub cotul pacientului. Dacă balansul este
slab, kinetoterapeutul poate utiliza genunchiul său pentru a stabiliza genunchii pacientului.
Rotaţia trunchiului este încurajată într-un mod similar, kinetoterapeutul fiind aşezat în
A
faţa pacientului, amplitudinea rotaţiei crescând progresiv. In timpul rotaţiei trunchiului, pacientul
leagănă braţul afectat ritmic dintr-o parte în alta pentru a câştiga abducţia şi adducţia umărului
alternativă.
Al doilea obiectiv important este de a menţine sau câştiga o amplitudine de mişcare
nedureroasă în articulaţia gleno-humerală. Se pare că există o relaţie între umărul dureros (frecvent
la hemiplegiei) şi întinderea muşchilor spastici din jurul articulaţiei umărului. Mişcările forţate,
pasive pot produce o întindere a acestor muşchi contribuind la creşterea durerilor şi de aceea se
contraindică. Odată pacientul experimentând durerea, anticiparea durerii va creşte tensiunea
musculară ce va duce la scăderea mobilităţii articulare şi la creşterea durerilor.
Kinetoterapeutul menţine braţul sub cot în timp ce pacientul întinde braţul înainte, îndoind
trunchiul din ce în ce mai mult înainte. In aceeaşi manieră se ghidează braţul în abducţie sau
adducţie (reflexele tonice ale gâtului facilitând relaxarea muşchilor în timpul acestor manevre).
Când pacientul are încredere că umărul poate fi mişcat fară durere mişcările active ale braţului
combinate cu mişcări de trunchi pot să înceapă. Mai întâi pacientul mişcă ambii umeri ridicându-i şi
coborându-i, mişcări urmate de abducţia şi adducţia scapulei. Aceste mişcări sunt apoi combinate
cu mişcări din articulaţia gleno-humerală. Braţul este menţinut de către kinetoterapeut (dinapoi) cu
umărul situat între flexie şi abducţie, cu cotul flectat mai puţin de 90° şi cu pumnul menţinut în
uşoară extensie. Kinetoterapeutul cere pacientului să ridice umerii în timp ce execută tapotări cu
degetele pe trapezul superior, în acelaşi timp terapeutul asistând ridicarea braţului.
Ridicarea activă a umărului tinde să pună în evidenţă alte componente a sinegiei de flexie şi
respectiv tinde să inhibe componenta cea mai spastică a sinegiei de extensie (adducţia prin marele
pectoral). Mişcarea de abducţie se va face nu în planul normal al abducţiei, care poate fi dureros, ci
într-un plan oblic între abducţie şi flexie. Pronaţia şi supinaţia alternativă a antebraţului executată
de kinetoterapeut va însoţi ridicarea şi coborârea braţului, respectiv antebraţul se va supina când
braţul se ridică şi se va prona când se coboară. Rotaţia capului spre partea normală inhibă activitatea
în pectoralul mare. Atunci când s-a ajuns cu abducţia la orizontală fară să existe durere, pacientului
i se cere să rotească capul pe partea afectată pentru a facilita extensia cotului. Aceste tehnici vor
produce o creştere a amplitudinii de mişcare nedureroasă a umărului ajutând dezvoltarea sinergiei
de flexie.
Odată cu progresul în recuperare, un mai mare accent se va pune pe dezvoltarea sinergiei de
extensie. Subluxaţia gleno-humerală apare a fi un rezultat al disfuncţiei coifului muşchilor rotatori
(supraspinos, infraspinos, rotund mic şi subscapular). Activarea acestor muşchi în cadrul
tratamentului este necesară pentru prevenirea subluxaţiei.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
X
In timpul stadiilor 1 şi 2 se folosesc diferite facilitări, reacţii asociate şi reflexe tonice pentru
a influenţa tonusul muscular şi pentru apariţia unor mişcări reflexe. Pentru activarea sinergiei de
flexie se poate folosi răspunsul de tracţiune proximală (the proximal traction response).
Tapotamentul pe trapezul superior şi mijlociu, pe romboizi şi pe bicepşi poate provoca componente
ale sinergiei de flexie.
Tapotamentul pe triceps şi întinderea dinţatului anterior pot activa componente ale sinergiei
de extensie. Mişcarea pasivă pe sinergiile de flexie şi extensie provoacă pacientului feed-back-uri
proprioceptive şi vizuale pentru dezvoltarea ulterioară a patren-urilor.
In stadiul 3 se efectuează voluntar sinergiile pe toată amplitudinea, la început cu asistenţă şi
facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fară facilitare, în final executându-se componentele
sinergiilor (de la proximal spre distal) la început cu apoi fară facilitări.
In stadiile 4 şi 5 se execută mişcări prin combinarea componentelor sinergiilor şi creşterea
complexităţii mişcărilor. Se folosesc skate-uri sau plăci talcate pentru a obţine flexia cotului
combinată cu adducţia orizontală a umărului şi pronaţia antebraţului, alternând cu abducţia
orizontală a umărului şi extensia cotului cu supinaţia antebraţului.
In stadiile 5, 6 se încearcă performarea unor mişcări mai complexe, a mişcărilor izolate şi
creşterea vitezei de execuţie. Metodele de reantrenare a funcţiei mâinii sunt tratate separat deoarece
recuperarea funcţiei mâinii nu coincide întotdeauna cu recuperearea membrului superior (a
braţului).
Primul obiectiv în reantrenarea mâinii este executarea prehensiunii grosiere. Răspunsul de
tracţiune proximală (the proximal traction response) şi reflexul de apucare pot fi folosite pentru
apariţia mişcărilor de apucare la un nivel reflex. în timpul răspunsului de tracţiune proximală
kinetoterapeutul trebuie să menţină pumnul pacientului în timp ce îi dă comanda să strângă pumnul.
Deoarece asocierea normală dintre extensia pumnului şi apucare este perturbată, un alt
obiectiv important este obţinerea fixării pumnului pentru apucare. Extensia pumnului deseori
acompaniată sinergia de extensie. Extensia pumnului poate fi provocată prin aplicarea unei
rezistenţe proximale pe palmă sau pumn în timp ce braţul este menţinut în poziţia descrisă mai
devreme pentru ridicarea braţului în abducţie. Percuţia extensorilor pumnului cu cotul în extensie şi
braţul ridicat şi menţinut de către kinetoterapeut poate activa extensia pumnului. Se tapotează
porţiunea proximală a extensorilor şi se comandă pacientului să execute simultan strângerea
pumnului. In timpul extensie pumnului şi închiderii lui, kinetoterapeutul duce cotul înainte în
extensie iar în timpul relaxării pumnului şi degetelor duce cotul înapoi şi în flexie. în timp ce
pacientul menţine pumnul închis, kinetoterapeutul poate retrage menţinerea pumnului şi să îi
comande pacientului să-1 menţină activ (între timp kinetoterapeutul poate continua tapotarea
extensorilor pumnului). Extensia pumnului asociată cu închiderea lui se efectuează cu creşterea
progresivă a flexie cotului în aşa fel încât pacientul să înveţe apucarea cu pumnul stabilizat atunci
când braţul se află în variate poziţii.
59
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
Al treilea obiectiv în reantrenarea mâinii este atingerea eliberării active a prizelor. Acest
obiectiv este dificil, deoarece de obicei există o spasticitate considerabilă a muşchilor flexori ai
mâinii. De aceea o scădere a tensiunii în flexorii degetelor este anterioară obţinerii extensiei active
a degetelor. Kinetoterapeutul este aşezat în faţa pacientului şi trage policele în afara palmei prin
apucarea eminenţei tenare (antebraţul este supinat iar pumnul se poate menţine în uşoară flexie).
Menţinând această poziţie se execută pasiv pronaţii şi supinaţii ale antebraţului, presiunea pe police
scăzând în timpul pronaţiei şi crescând în timpul supinaţiei. Se pot folosi întinderile rapide pentru
extensorii degetelor. Mişcarea de extensie activă a degetelor poate fi facilitată prin ridicarea la
orizontală a braţului, pacientul, printr-un efort voluntar, adăugând o extensie a degetelor peste
reflexul de extensie. Dacă antebraţul este supinat în timp ce braţul este
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac
ridicat, extensia policelui este îmbunătăţită. Pentru facilitarea extensiei degetului 4 şi 5 antebraţul
se va prona în timpul ridicării braţului şi se vor aplica fricţiuni pe partea ulnară, dorsală a
antebraţului. Când reflexul de extensie a degetelor este bine conturat, alternarea deschiderii şi
închiderii pumnului poate începe. Braţul este coborât pasiv iar cotul se flectează, antebraţul şi
pumnul sunt menţinute iar pacientului i se cere să strângă şi să deschidă pumnul. Extensia
semivoluntară a degetelor este influenţată de poziţia membrului şi pare să fie legată de mişcările
grosiere decât de patern-urile sinergiilor. Mişcările voluntare ale policelui apar când extensia
semivoluntară în masă devine posibilă. Odată ce muşchii flexori sunt relaxaţi, mâna poate fi plasată
în poala pacientului cu partea ulnară în jos şi pacientul va putea îndepărta policele de index, un act
preliminar pentru prehensiunea laterală. Kinetoterapeutul va stimula tendoanele abductorilor şi
extensorilor policelui prin tapotament sau fricţiune la punctul de trecere peste articulaţia pumnului.
Eforturile pacientului nu trebuie să fie exagerate pentru a nu provoca o creştere a spasticităţii
flexorilor.
Mulţi hemiplegi adulţi nu vor atinge niciodată extensia voluntară şi coordonată a mâinii.
Totuşi, dacă extensia semivoluntară este bine conturată, extensia voluntară, de obicei, va apărea şi
astfel pacientul va putea deschide mâna în toate poziţiile.
Antrenarea membrului inferior este direcţionată spre recâştigarea unei poziţii de ortostatism
stabile şi pentru dezvoltarea unui mers cât mai normal. Antrenamentul membrul inferior include
balansul trunchiului şi activarea grupelor musculare specifice obţinute prin antrenarea mersului.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
BIBLIOGRAFIE
1. ADLER S., BECKERS D., BUCK M. (1993): PNFin Practice: Ann Illustrated Guide, Berlin, Ed.
Springer-Verlag.
2. ALTER M.J. (1996): Science of Flexibility, 2nd edition, Champaign, IL, Human Kinetics.
3. ANDERSON B. (1984): Stretching, Bolinas, CA, Shelter.
4. BASMAJIAN J. (1984): Therapeutic Exercise, 4th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Londra.
5. BOBATH B. (1978): Adult Hemiplegia. Evaluation and Treatment, William Heinemann Medical
Books, Londra.
6. BRUNSTROM S. (1970): Movement Therapy in Hemiplegia, Harper&Row, New York.
7. CORDUN M. (1999): Kinetologie Medicală, Editura AXA, Bucureşti.
8. FLORA D. (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea.
9. KESSLER M. R., HERTLING D. (1983): Management of Common Musculoskeletal Disorders,
Harper&Row Publishers, Philadelphia.
10. KISS I. (2002): Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucureşti.
11. MĂNUILĂ L. şi colab. (1997): Dicţionar medical, Ed. Ceres, Bucureşti.
12. MĂRGĂRIT M., MĂRGĂRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor
neurologici, Ed. Universităţii din Oradea.
13. MCATEE R., CHARTLAND J. (1999): Facilitated Stretching, 2nd edition, Human Kinetics, Leeds,
United Kingdom.
14. NICA A.S. (1998): Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Ed. Universitară "Carol Davila",
Bucureşti.
15. O'SULLIVAN S.B, SCHMITZ J. T. (1988): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment,
2nd edition, F.A. Davis Company, Philadelphia.
16. POPA D., POPA V. (1999): Terapie ocupaţională pentru bolnavii cu deficienţe fizice, Ed.
Universităţii din Oradea.
17. ROBĂNESCU N. (1992): Reducarea neuromotorie, Ed. Medicală, Bucureşti.
18. SAMUELS M. (1995): Manual of Neurologic Therapeutics, Ed. Little, Brown and Company, New
York.
19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală,
Bucureşti.
20. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti.
21. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie. Ştiinţa mişcării,61 Ed. Medicală, Bucureşti.
22. VOSS D., IONTA M., MYERS (1985): Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, 3rd edition,
Philadelphia, Ed. Harper&Row.
Facilitarea neuroproprioceptivă în asistenta inetică - Mircea Chiriac
63
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
64
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Termenul "echilibru", ca şi mulţi alţii, nu are o singură semnificaţie. Acesta provine din lat.
aequilibrium, aequus - egal, libra - balanţă. Echilibru se defineşte ca „situaţie a unui corp asupra
căruia se exercită forţe fară ai schimba starea de mişcare sau de repaus; stare staţionară a unui
fenomen"1 .
Dicţionarul de medicină Larousse defineşte echilibrul (corporal) ca - ,funcţia care permite
fiinţei umane să aibă conştienţă de poziţia corpului său în spaţiu şi să o controleze".
Controlul poziţiei corpului este asigurat de trei sisteme senzoriale: vizual, proprioceptiv şi
vestibular. Aceste trei sisteme îşi trimit informaţiile centrilor nervoşi situaţi în encefal, trunchi
cerebral şi mai ales cerebel, care le analizează şi ca răspuns, elaborează comenzile. Sistemul care
efectuează răspunsul este constituit din muşchi, care impun fiecărei regiuni poziţia exactă.
11
0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control
Assessment, p. 157
12
Dicţionarul Explicativ al Limbii Române (2003), p. 288
65
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Echilibrul nu este decât un caz particular al marelui proces integrativ care este
coordonarea. Echilibrul (balansul, în literatura anglo-saxonă) s-ar definii ca "procesul complex
13
Ispas C. (1998): Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţU
p. 77. 14Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 344.
ce interesează recepţia şi organizarea imputului senzorial ca şi programul şi execuţia mişcărilor,
elemente ce asigură postura dreaptă adică menţinerea permanentă a centrului de gravitaţie în
interiorul bazei de sprijin" 5. Cu alte cuvinte echilibrul este abilitatea de a menţine sau a mobiliza
corpul fară a cădea.
O altă definiţie a echilibrul precizează că acesta este: "aptitudinea omului de a menţine,
într-o poziţie controlată, cu ajutorul mişcărilor compensatorii, coipul propriu sau un alt corp sau
obiect, într-o poziţie stabilă"16.
A nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui corp. Un sistem este stabil
doar când perturbându-i echilibrul, el se reîntoarce la poziţia de echilibru fară să cadă.
Echilibrul static şi controlul postural se realizează prin contracţia unor grupe musculare ale
trunchiului în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aceasta se realizează printr-o activitate
coordonată de sistemul nervos central şi în cadrul căruia intervine sistemul vestibular, sensibilitatea
profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal şi analizatorul vizual (Gh.
Pendefunda).
Poziţia bipedă nu cunoaşte o stabilizare strict pasivă, ea nefiind o poziţie de repaus. Centrul
de greutate (Cg) oscilează continuu între a cădea înainte, înapoi sau în lateralul poligonului de
susţinere. Centrul de greutate este dat de gravitaţia ce acţionează asupra corpului prin linii de forţe
verticale care asociate vectorial îl determină. Poate fi definit ca fiind punctul masei corpului care în
poziţie ortostatică este plasat la nivelul trunchiului inferior (la nivelul vertebrei S2), asupra căreia
acţionează această rezultantă ca o forţă dirijată şi orientată. O presiune uşoară, cu vârful degetelor,
asupra acestui punct va determina dezechilibrarea anterioară a corpului, în timp ce presiunile
laterale, efectuate la acelaşi nivel, vor avea ca efect dezechilibrări laterale.
Corpul omenesc poate adopta poziţii dintre cele mai variate ceea ce determină modificarea
continuă a punctului asupra căruia se aplică forţa gravitaţională. Astfel „centrul de greutate al
corpului nu ocupă un loc fix, variază de la o poziţie la alta şi de la o secvenţă a mişcării la alta"17.
Reacţiile de echilibru se realizează printr-un proces complex ce implică impulsuri,
integrarea impulsurilor din sistemul nervos central (SNC) şi impulsurile trimise de SNC către un
sistem musculo-scheletal intact.
Echilibrul este afectat când o parte a sistemului de control nu funcţionează corespunzător
(ex. dacă sistemul vestibular este afectat sau dacă SNC nu integrează informaţia corect). Alţi factori
care afectează echilibrul sunt alcoolul, drogurile şi procesul de îmbătrânire.
Faptul că tulburările de echilibru pot surveni dintr-o gamă largă de cauze explică interesul
multor discipline. Acest interes pentru aprecierea echilibrului a dus la dezvoltarea unei varietăti de
tehnici diferite de măsurare a echilibrului.
15 ibidem, p. 262
16 Epuran M. (2002): Motricitate şi psihism, p.77.
17 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, p. 30.
67
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
sau echilibrare"
Controlul execuţiei unei mişcări se face prin intermediul mecanismelor de feed-back
(reaferenţă) alimentate de informaţiile senzoriale (variaţii mecanice, luminoase, chimice, etc.)
selecţionate în funcţie de experienţele anterioare care au fost memorizate. Toate aceste funcţii sunt
asigurate de diferiţi analizatori (vizual, proprioceptiv, vestibular, tactil). Reaferenţa19 confirmă
emiterea şi executarea unei comenzi, făcând astfel posibilă corectarea unei mişcări.
Controlul mişcărilor este un proces continuu care progresează de-a lungul întregii vieţi. Cu
toate că mişcările fundamentale sunt învăţate în copilărie, achiziţia de abilităţi motorii continuă
toată viaţa. După un accident vascular cerebral (AVC) cei mai mulţi pacienţi sunt incapabili să-şi
menţină poziţia aşezat nesprijinit, mai mult de câteva secunde, având o postură nesigură. Pacientul
îşi pierde foarte repede echilibrul, existând riscul căderii, iar ajustările mişcărilor, pe fiecare direcţie
de mişcare sunt foarte slabe. Aceasta reprezintă controlul slab al stabilităţii şi absenţa mobilităţii
controlate.
Există o diferenţă majoră între copil, care încă nu şi-a dezvoltat controlul motor, şi adultul cu
deficit funcţional, care are deja o dezvoltare completă. Comportamentul adultului este fragmentat,
coexistând componente reziduale din funcţia intactă şi componente ale funcţiei deficitare.
Comportamentul motor implică un set complex de procese neurologice şi mecanice care
determină natura mişcărilor umane. Unele mişcări au determinism genetic şi devin evidente odată
cu procesul normal de creştere şi dezvoltare (ex. schemele reflexe de mişcare care predomină
comportamentul motor în primii ani de viaţă). Alte mişcări, denumite abililităţi motrice/motorii
sunt achiziţionate/învăţate în urma explorării şi interacţiunii cu mediul înconjurător. Astfel
experienţa şi practica/exersarea sunt variabile importante în definirea învăţării motorii şi dezvoltării
abilităţilor motorii. Atât patternurile reflexe cât şi abilităţile motorii sunt sub controlul SNC, care
organizează şi analizează cantitatea însemnată de informaţii senzoriale pe baza cărora se realizează
comenzile necesare unei mişcări coordonate. Se identifică câteva nivele ierarhice ale SNC care
realizează comanda pentru o mişcare coordonată. în general cortexul este centrul în care se
realizează planul sau strategia unei mişcări. Ganglionii bazali, cerebelul şi cortexul senzorio-motor
elaborează planul de acţiune necesar realizării mişcărilor şi posturilor. Nivelul inferior al SNC,
reprezentat de măduva spinării, furnizează informaţii despre mediul înconjurător şi transformă
planul în acţiuni specifice musculare. Mişcarea este modificată mai departe prin intervenţia stretch
reflexului.
Orice perturbare apărută la nivelul acestor structuri ale SNC interferează cu procesul de
control motor. Evaluarea disfuncţiilor controlului motor este un proces multifactorial care are ca
scop identificarea ariilor deficitelor de la nivelul structurilor sistemului nervos central şi periferic.
Flexibilitatea şi adaptabilitatea sistemului nervos, inclusiv cea a creierului, au fost demonstrate în
studii ce au implicat educarea/antrenarea/reeducarea controlului motor. Eficacitatea acestei educări
în reorganizarea la nivel cerebral, respectiv schimbările funcţionale în neuronii motori şi senzitivi, a
fost pusă în evidenţă prin numeroase cercetări la animale (Recanzone şi colab. 1992, Sanes şi colab.
1992).
Evaluarea controlului motor reprezintă de fapt evaluarea abilităţii unui subiect de a se
mişca.
Această apreciere nu înseamnă de fapt de a testa o serie de gesturi ale membrelor ci de a
testa posturile de bază (în decubit, aşezat, ortostatism), modul de trecere dintr-o postură în alta (ex.
rostogolirea, trecerea din aşezat în ortostatism), deplasarea, etc.
Evaluarea controlului motor se bazează pe o testare informală. Nu este vorba de o testate
standard, ci de aprecierea mişcărilor obişnuite sau comandate, a modului de execuţie a acestora.
Astfel observaţia informală va oferi date despre gradul de coordonare a unor mişcări libere, adică
"abilitatea de a realiza mişcarea respectivă":
> cu acurateţe;
> cu viteză variabilă;
^ cu precizie;
> în diverse ritmuri;
> cu utilizarea unui minim de grupe musculare;
> cu o forţă adecvată;
> cu un tonus postural corect;
> cu un perfect echilibru.
K. Bobath grupează elementele clinice de evaluare a controlului motor în trei teste cu grade
diferite de dificultate:
> un prim test de urmărire a menţinerii poziţiei induse pasiv;
> teste de evaluare a activităţii motorii voluntare;
> test de evaluare a reacţiilor de echilibru şi apărare;
Etapele controlului motor au fost descrise iniţial de M. Rood (1962) iar mai departe
detaliate de Stockmeyer S. (1967) incluzând procesul dezvoltării neuro-motorii normale.
Controlul motor se dezvoltă de la naştere în patru etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlată, abilitate. Programul de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC) urmăreşte
de asemenea trecerea prin aceste etape.
1
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, p. 320.
69
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
22 ibidem
23 Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p 347.
24
0'Sullivan S., Schmitz T. (1998): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment - Motor Control
Assessment, p. 147.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
SNC (ex. la pacientul cu AVC se poate pune în evidenţă un bun control al trunchiului inferior şi
membrelor inferioare dar deficitul poate fi mult mai evident la nivelul părţii superioare a corpului şi
membrelor superioare).
Criteriile pentru un control al stabilităţii includ:
> capacitatea de a menţine o postură fară suport;
> capacitatea de a menţine o postură într-un timp adecvat;
> capacitatea de a controla o postură evidenţiată printr-un balans/oscilaţii
posturale minime;
25
Mărgărit M. şi colab. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor neurologici, p. 23.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
71
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
voluntară controlată prin căile piramidale. Aşadar în antrenarea coordonării este necesar antrenare
controlului. .
Schemele preprogramate automatizate se formează deci prin repetiţie/antrenament/exersare
în copilărie, se întreţin prin utilizarea lor şi se pot reforma tot prin antrenament în cazul în care au
fost pierdute prin boală.
O serie de cercetări au apreciat că ar fi nevoie de minimum 20.000-30.000 repetiţii voluntare
făcute cu acurateţe pentru a începe formarea unei engrame iar ca o activitate să atingă performanţa
ea trebuie efectuată cu precizie de câteva milioane de ori.
Deşi atât de importantă, inhibiţia nu poate fi antrenată direct, ea se formează în timpul
repetiţiilor de comandă excitatori, şi pe măsură ce se formează mişcarea respectivă se „şlefuieşte"
tot mai mult, devine tot mai precisă. Pe măsură ce zidul de inhibiţie se formează, ne permitem să
creştem intensitatea execuţiei, adică să modificăm parametrii de execuţie ai mişcării, respectiv forţa
şi viteza de execuţie, fară să determinăm efectul de iradiere a excitaţiei la alţi muşchi. Odată
engrama creată şi fixată, voinţa poate să o declanşeze sau să o întrerupă, ea desfaşurându-se pe baza
secvenţelor preprogramate.
Deseori în recuperarea pacienţilor neurologici (ex. în AVC) ne găsim în faţa unor astfel de
situaţii când aceştia au fosta antrenaţi la mers fară să fie însuşite o serie de elemente analitice
preliminare (echilibrul mai ales). Noua coordonare incorect învăţată va face foarte grea (dacă nu
imposibilă) refacerea/formarea unei engrame corecte.
Funcţia posturală, cu rol deosebit în motricitatea animalelor evoluate, este localizată în
trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui grup de
reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale, poartă denumirea - după
Schaltenbrand - mobilitate principală, iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexe
primitive. Se pot observa aceste reflexe, la individul normal, deşi ele sunt modificate şi transformate
prin activitatea centrilor superiori în scheme motorii mai complexe şi diferenţiate, dar nu se pot
observa reflexe de postură anormale decât în cazul leziunilor SNC (aşa cum se întâmplă în AVC
ceea ce duce la modificarea reflexelor posturale).
Mecanismele de postură sunt provocate de stimuli de origine labirintică (informează asupra
poziţiei capului în spaţiu), proprioceptivă de la nivelul musculaturii gâtului (informează asupra
poziţiei capului în raport cu trunchiul), proprioceptivă de la muşchii trunchiului şi membrelor
(informează asupra poziţiei acestora în spaţiu), cutanaţi (mecanoceptori), vizuali.
Cerebelul coordonează colaborarea armonioasă a agoniştilor şi antagoniştilor cu sinergiştii
şi fixatorii folosind informaţiile proprioceptive asupra situaţiei muşchiului; determină timpul exact
de intrare şi de ieşire din contracţie a muşchii lor, cât şi intensitatea contracţiei. El îndeplineşte atât
funcţia predictivă, adică de a prezice când o anumită parte a corpului va ajunge la poziţia dorită
(comandată) cât şi o funcţie inhibitoare prin care mişcarea este oprită atunci când s-a ajuns la
punctul dorit. Astfel se elimină dismetria. Cerebelul reprezintă un sistem de control în special
pentru mişcările rapide deoarece bolnavii cu leziuni ale cerebelului pot îndeplini mişcări precise dar
executate foarte încet.
A
Organele tendinoase Golgi sunt sursa de ajutor major în dezvoltarea cocontracţiei. Acestea
sunt prevalent mult mai multe în muşchii extensori decât în flexori şi sunt sensibile sa activeze
contracţia în special în poziţie alungită. Muşchii cei mai activi în stabilitate tind să fie cei profunzi,
posturali şi muşchii uniarticulari şi de asemenea în special extensorii, abductorii şi rotatorii externi.
In dezvoltarea controlului motor, capacitatea de mişcare (mobilitatea) este prioritară
comparativ cu cea de menţinere (stabilitatea); de aceea contracţiile izotonice sunt considerate
primitive faţă de cele izometrice, controlul se dezvoltă de la controlul muşchilor în poziţie medie
alungită până la controlul acestora în toată aria de alungire a muşchiului. Dezvoltarea funcţiei
rotatorie proximală sau a rotaţiei în jurul axului longitudinal al corpului reprezintă un nivel de
mobilitate controlată avansată.
dinamică" , în care porţiunea proximală a unui segment se rotează, în timp ce porţiunea lui distală
este fixată prin greutatea corpului (în unipodalism rotaţia trunchiului reclamă un deosebit control al
stabilităţii şi echilibrului).
Mobilitatea controlată necesită:
> obţinerea unei forţe musculare la limita disponibilă de mişcare;
> promovarea unor reacţii de echilibru;
> dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare atât în
articulaţiile proximale cât şi în cele distale.
Odată cu maturizarea, posibilităţile de mişcare ale copilului se măresc; reflexele primare se
integrează în mişcări complexe înlănţuite după scheme obligatori sau preferenţiale spontane şi
provocate, pe care copilul învaţă să le controleze şi să le utilizeze funcţional.
După însuşirea mişcărilor coordonate şi intenţionate secvenţialitatea se realizează dinspre
distal spre proximal. Un exemplu pentru această diferenţă este modul de rostogolire al copilului în
comparaţie cu adultul coordonat. Copilul iniţiază rostogolirea prin mişcări de gât şi trunchi apoi
încearcă să-şi folosească extremităţile. Copilul mare şi adultul foloseşte automat, în iniţierea
rostogolirii, extremităţile. Mişcările gâtului şi extremităţilor sunt urmate de mişcări proximale ale
trunchiului.
2.2.4. Abilitatea
A patra şi ultima etapă a controlului motor - cea mai înaltă - este abilitatea. Ea reprezintă
„capacitatea individului de a executa cu extremităţile distale libere mişcări precise, cu scop
funcţional" . Abilitatea presupune o mişcare coordonată, „evidenţiată prin funcţie motorie distală
fină suprapusă peste stabilitatea proximală"30. Exemple de activităţi ale etapei de abilitate includ:
funcţia oro-facială - masticaţia, deglutiţia, vorbirea; prehensiunea; locomoţia. K.Bobath utilizează
termenul de mecanism reflex postural normal pentru a defini această etapă a controlului motor.
Abilitatea este deci capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii sau locomoţiei, ea
putând fi definită ca şi capacitatea de „manipulare şi explorare a mediului înconjurător"31. în timp ce
segmentul proximal al membrului prezintă o stabilitate dinamică care ghidează membrul, partea
distală reprezentată de mână sau picior are o mare libertate de mişcare sau acţiune.
Membrul superior, în special, este segmentul cu cele mai mari necesităţi de abilitate, dar de
abilitate se poate vorbi şi în cazul celorlalte segmente.
Mişcările în timpul acestui stadiu de dezvoltare difere de cele din primele stadii, ele sunt
mişcări cu organizare precisă temporală şi spaţială, precum şi folosirea eficientă a feedback-ului.
Mişcările abile sunt mişcări direcţionate către un scop precis. Dezvoltarea abilităţii modifică
puternic activitatea motrică automată.
Abilitatea şi mobilitatea controlată sunt „incluse în conceptul mai larg de coordonare, o
mişcare coordonată necesită sine qua non control şi echilibru"3 . Dacă iniţial mişcările coordonate
sunt realizate conştient, sub control direct voliţional, cortico-spinal, ele devin ulterior automate şi
trec sub control automat, extrapiramidal.
în executarea unui nou pattern, deşi mişcarea se realizează sub control cortico-spinal, ea este
imprecisă deoarece se produc iradieri colaterale, iar prin exersare şi repetiţie se produce inhibarea
iradieri impulsului în afara căilor care trebuie activate. Această inhibiţie stă la baza antrenării
coordonării. Când noul pattern a fost realizat, trece sub control automat, extrapiramidal şi nu mai
solicită o atenţie deosebită în efectuarea mişcării, devenită rapidă şi precisă.
29
Cordun M. (1999): Kinetologie medicală, p.324.
30
Strockmeyer S. (1967): An Interpretation of the Approach of Rood to the Treatment of Neuromuscular
Dysfunction.
31
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 348.
32
M. Cordun (1999): Kinetologie medicală, p.324.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Controlul motor reprezintă de fapt controlul creierului asupra activităţii specifice musculare
voluntare (conştiente).
După Teodorescu Exarcu „executarea unei mişcări voluntare implică, imediat după
eliberarea conştientă, următoarele etape:
> conceperea corticală a actului şi planului mişcării;
> culegerea de informaţii prin receptori asupra distanţei, naturii efortului ce
trebuie depus, ca şi asupra secvenţelor mişcării;
> intrarea în funcţie a sistemului motor executiv (tractul piramidal şi căile
extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii din
coarnele anterioare medulare;
> culegerea informaţiilor senzitivo-senzoriale asupra poziţiei receptorilor
articulari (sensibilitatea proprioceptivă) ca şi a lungimii fusurilor şi transmiterea
lor spre cerebel;
> intrarea în acţiune a sistemului de control (constituit în principal de cerebel),
care acţionează asupra impulsurilor eferente, atât asupra motoneuronului alfa,
cât şi, în conjugare cu alte structuri, cum ar fi formaţiunea reticulară, asupra
motoneuronului gama" .
Mişcarea automată este o mişcare involuntară care se produce, prin obişnuinţă fară
participarea conştiinţei. Pe baza experienţei şi prin repetarea unor mişcări se formează scheme de
mişcare, pe baza cărora omul execută variate acte motorii ale vieţii de toate zilele şi ale profesiunii
sale. Aceste scheme reprezintă fondul de automatism al mişcărilor. în executarea acestor mişcări
obişnuite (mersul, mâncatul, ridicarea de pe scaun, îmbrăcarea, etc) noi nu suntem conştienţi de
intrarea în acţiune a fiecărui muşchi implicat şi nici nu urmărim în mod
A
direct, voluntar, fiecare mişcare sau parte a ei. însăşi ajustarea posturii la necesităţile efortului este
în acest caz un act automat. Limita dintre mişcarea automată şi cea voluntară este uneori greu de
stabilit. Mişcarea automată este o mişcare perfecţionată, atât ca execuţie, cât şi ca economie
funcţională; dar ea poate deveni oricând, în anumite condiţii, o mişcare direct coordonată de către
conştiinţă, modificată în întregul ei sau doar în unele aspecte particulare.
Ideea că „mişcarea automată este complet eliberată de corticalitate este greşită" 34.
Corticalitatea intervine măcar ca element de inhibiţie a reflexivităţii primare, şi sigur, şi în procesul
mai complex al ajustări posturii. Automatizarea mişcărilor este până la urmă un act de memorie, or
acesta este prin excelenţă o funcţie a corticalităţii.
Mişcările automate, care practic nu sunt conştientizate (mişcările respiratorii, mersul, etc.),
reprezintă de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor; mişcările automate reprezintă cea mai
perfectă coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza
decât puţine mişcări.
După T. Sbenghe, 2002 în realizarea unei mişcări voluntare se produc schematic patru
momente:
> motivaţia;
> ideea;
> programarea;
> execuţia;
Motivaţia apare prin informarea sistemului nervos central de apariţia unei necesităţi. Acest
proces se formează în sistemul limbic. Cererile, apărute ca urmare a unor necesităţi, exprimate de
sistemul limbic vor fi analizate şi integrate în „idei" de către cortex (lobii temporali, prefrontali şi
parietali).
Motivaţia (în realizarea unei mişcări voluntare) este determinată de condiţia mediului extern
(ex. necesitatea de a deschide o uşă, a scrie, să se ferească de o agresiune), de raportul în
care se găseşte individul cu mediul ambiental, dar depinde şi de mediul intern al individului (ex. o
durere cu localizare, diferită în organism ne face să ducem mâna în acea regiune, să adoptăm o
anumită postură, etc.).
Ideea
Având la bază întreaga motivaţie furnizată de sistemul limbic cortexului, care argumentează
necesitatea unei sau unor mişcări, sistemul senzorio-motor hotărăşte asupra oportunităţii acestei
necesităţi născându-se „ideea" de a realiza mişcarea iniţiând pentru aceasta o serie de interacţiuni
suprasegmentare care se finalizează într-o comandă de executare a mişcării (Brooks, 1986;
Rothwell, 1987).
Din punct de vedere teoretic, „ideea" unei mişcări se poate naşte şi în afara unei motivaţii
venite de la mediul extern sau intern. Ea poate să apară spontan, şi să fie sau nu executată, în funcţie
de hotărârea voliţională a individului, dar această mişcare rămâne fară scop.
Ca o componentă esenţială realizării unei abilităţi motorii este voinţa. Voinţa este abilitatea
de a iniţia o activitate când aceasta este dorită, de a o menţine şi a o întrerupe la dorinţă. Când a fost
performată o engramă, voinţa poate să o declanşeze sau să o întrerupă, ea desfaşurându-se aşa cum a
fost programată.
Ideea, odată apărută, proiectează în cortexul senzorio-motor, cerebel, parţial în ganglionii
bazali şi nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formării unui program pe baza căruia să se
performeze mişcarea (fig. 2).
Fiecare dintre aceste sisteme implicate în performarea mişcării îşi ajustează outputul pe
76
Optim
baza comparaţia între ceea ce este nevoie ş ceea ce se întâmplă în momentul respectiv.
Cerebelul, şi probabil hipotalamusul, realizează aceste comparaţii şi ajustări. Diagrama
componentelor majore ale controlului mo
posturii şi mişcării.
Sistem limbic Cortex
or din fig. cerebral 2 arată sistemele implicate
în nonlimbic realizarea
Sistem senzorio-motor
Nucle
u > Ganglioni
limbi bazali
c
A
i¿
Performarea mişcării
Fig. 2. Diagrama componentelor majore ale sistemului limbic şi senzorio-motor (după V. Brooks,
1983)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Programarea
Transformarea unei idei într-o schemă de activitate musculară necesară realizării unei
activităţi motorii dorite reprezintă programarea.
Programarea mişcărilor este realizată de cortexul motor, cortexul premotor, cerebel şi
ganglionii bazali. Neuronii motori, în marea majoritate, sunt în cortexul motor, celelalte structuri
influenţează neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral.
A
Execuţia
9
trebuie să se realizeze mişcarea. Această continuă interrelaţie pentru o mişcare dată şi care se repetă
cu o anumită frecvenţă sfârşeşte prin a realiza o învăţare a relaţiei neuronale, care devine
78
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
mai economică în sensul că activarea ei se face mai rapid pe un minim de informaţii. Ca şi cum
„calea ar fi bătătorită", iar execuţia se realizează imediat la cei mai adecvaţi parametrii. Este una
din căile prin care se naşte abilitatea.
Dar şi reţelele neuronale suprasegmentare sunt capabile să genereze prin învăţare scheme
comportamentale ale comenzilor motorii chiar în absenţa informaţiilor senzoriale. în acest caz
aceste informaţii sunt considerate generatorie de scheme centrale. Componentele sistemului
motor sunt prezentate schematic în fig. 3.
Conceptual răspunsul motor reprezintă o interacţiune complexă a mai multor părţi ale
corpului, în care se implică prelucrarea informaţiilor senzitive, integrarea, decizia dată de centrii
neurali de control şi execuţia motorie corespunzătoare. Informaţiile senzitive sunt recepţionate şi
transmise SNC-ului de unde sunt interpretate şi traduse în cadrul unui program motor
corespunzător. Programul motor este executat cu muşchii selectaţi, execuţia fiind ghidată prin
procesele de feedback. Performanţa motorie este reuşită în funcţie de integritatea funcţională a
fiecărei părţi componente.
Modelul mecanismelor neurale şi funcţionale ale răspunsului motor sunt prezentate în fig.
4.
Stimuli
--------
►
1
.Externi
2.
Interni
Fig. 4. Modelul mecanismelor neurale şi funcţionale ale răspunsului motor
(după G. Sage)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Strategiile pentru optimizarea controlului motor necesită o bună înţelegere a trei procese:
> răspunsul motor;
> învăţarea motorie;
> dezvoltarea motorie.
Răspunsul motor reprezintă o interacţiune complexă a mai multor părţi ale corpului, care
implică prelucrarea informaţiilor senzitive, integrarea, decizia dată de centrii neurali de control şi
execuţia motorie corespunzătoare. Acest proces a fost prezentat în detaliu în capitolul anterior.
învăţarea motorie a fost definită ca „un set de procese, asociate cu practica şi experienţa
determinată/condusă de schimbările permanente ale mediului" . Cu toate că odată cu învăţarea
A
apar schimbări structurale în interiorul SNC acestea nu sunt direct observabile. învăţarea trebui
văzută ca un permanent eveniment, rezultat al schimbării în organizarea temporală, parţială şi
ierarhică a sistemului nervos. învăţarea motorie este rezultatul direct al practicării şi experienţei şi
este foarte dependentă de informaţiile senzoriale şi de procesele de feedback.
Există trei faze distincte ale învăţării motorii:
1« Faza cognitivă sau incipientă în care sarcina majoră este de a dezvolta o înţelegere a
activităţii. Această fază necesită o cantitate mare de informaţii corticale pentru a determina cerinţele
activităţii specifice şi pentru a stabili cursul cel mai potrivit al acţiunii. Procesarea informaţiilor
senzoriale şi a organizării motorii conduce la selectarea unui program motor adecvat. Pacientul
progresează de la o schemă iniţial dezorganizată şi adeseori neîndemânatică spre mişcări
organizate. Progresia este, de asemenea, dinspre mişcări ghidate vizual spre mişcări „ghidate
proprioceptiv" dezvoltând „simţul" sau „senzaţia" unei scheme de mişcare corectă.
învăţarea poate fi facilitată în această fază prin trei modalităţi:
> demonstraţia;
97
35
Schmidt R. (1982): Motor Control and Re learning, Human Kinetics, Campaign.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
> feedback.
Motivaţia este crucială pentru succesul oricărui program de recuperare. Pacientul trebuie să
înţeleagă actului motric/exerciţiului şi dorinţa de al realiza. Motivaţia poate fi întărită prin folosirea
feedback în tratamentul kinetic.
Exersarea este o condiţie sine qua non pentru procesul de învăţare. Sunt două tipuri de
programe de exersare:
> exersarea omogenă care se referă la perioade îndelungate de exersare cu repaus
rar;
> exersarea heterogenă - alternarea secvenţelor de exersare cu cele de repaus în
care secvenţele de repaus sunt egale sau mai mari decât cele de exersare;
Amândouă tipurile de programe de exersare duc la învăţare motorie, iar eficacitatea uneia
faţă de cealaltă depinde de anumite circumstanţe.
Exersarea heterogenă este preferabilă când:
> capacitatea subiectului pentru o execuţie susţinută este slabă;
> sarcina este complexă, lungă sau cu mare consum de energie;
> motivaţia este slabă;
> subiectul are o atenţie de scurtă durată, slabă concentrare şi oboseşte uşor
(oboseala trebuie evitată pentru că interferează cu performaţa motorie);
> de obicei în primele faze ale învăţării.
Exersarea omogenă poate fi utilizată când:
> motivaţia pacientului sau nivelul lui de abilitate este înalt;
> pacientul are o atenţie şi concentrare adecvată.
Exersarea unor activităţi înrudite cu mişcarea „de antrenat" poate să îmbunătăţească
performanţa prin aşa numitul „transfer al învăţării". Cea mai frecventă aplicare a acestui principiu
este exersarea componentelor unei activităţi motorii înainte de exersarea întregului. Dacă
activitatea este complexă, cu multe componente independente sau dacă pacientul are o memorie
sau atenţie limitată, atunci această strategie de transfer este cea mai indicată; totuşi nu întotdeauna
această strategie este de succes. Dacă sarcina este foarte integrată, cu componente dependente sau
este relativ simplă, atunci exersarea „întregului" este indicată. în sarcinile care necesită viteză şi
acurateţe, accentul este pus pe ambele. Efectul de transfer poate fi de asemenea încorporat în
tratament punând pacientul să exerseze mişcările dorite folosind segmentele contralaterale (ex. în
hemiplegie, formarea unui program motor, care poate fi folosit pentru a controla aceeaşi mişcare pe
partea afectată, are la bază exersarea mişcărilor dorite la început cu partea intactă). Exersarea
contralaterală are şi rolul de a confirma kinetoterapeutului că pacientul a înţeles exerciţiul/sarcina
ce trebuie realizată.
9 9
81
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Horance au utilizat acest feedback electromiografic pentru învăţarea controlului muscular precis.
Frecvent pacienţii prezintă deficite ale controlului motor în mai multe zone funcţionale.
Tratamentul care este bazat pe o bună evaluare a nivelului de dezvoltare şi care urmăreşte
secvenţialitatea dezvoltării controlului motor, ajută pacientul în recâştigarea cât mai rapidă a
controlului motor comparativ cu tratamentul care nu ţine seama de aceasta. Tratamentul kinetic
trebuie să urmărească spirala naturală a dezvoltării. Rolul kinetoterapeutului este de a concepe o
activitate potrivită ca dificultate (solicitare), de a ajuta pacientul atât cât este necesar în obţinerea
controlului dorit şi să-şi retragă suportul cât de „rapid" pentru a permite funcţia independentă.
Bolnavul hemiplegie a cunoscut o dezvoltare motorie normală până la vârsta adultă, şi-a
dezvoltat performanţele motorii până la nivelul maxim programat genetic. Odată cu declanşarea
fenomenelor neurologice legate de injuria cerebrală, aceste performanţe motorii scad în grade
variabile până la dispariţie. Din acest moment recuperarea controlului motor constă în primul rând
în asigurarea stabilităţii prin activarea reflexelor posturale ce stau la baza oricărei mişcări active şi
apoi în recâştigarea controlului asupra mişcărilor izolate, prin ruperea sinergiilor de masă. Planul
terapeutic de recâştigare a controlului motor al pacientului hemiplegie va urmării câştigarea
controlului capului şi trunchiului (implicit recâştigarea echilibrului) înaintea folosirii
funcţionale a extremităţilor. > »
Controlul voluntar al mişcării se bazează pe un tonus normal şi o integrare reflexă aşa după
cum a fost exprimat de Bobath prin mecanismul reflex postural normal.
Tehnicile de stimulare senzitivă sunt folosite să faciliteze, să activeze sau să inhibe
răspunsurile motorii. Mişcarea produsă prin stimulare senzitivă este de natură reflexă şi nu poate fi
considerată reprezentativă pentru controlul motor normal. Deci tehnicile de stimulare senzitivă sunt
aditive, astfel aplicând câteva simultan ex.: întinderea rapidă, rezistenţa şi comenzile verbale care
de obicei se combină cu facilitarea proprioceptivă neuromusculară poate să producă un eficient
răspuns motor (prin sumaţie spaţială) în comparaţie cu folosirea unui singur stimul. Stimularea
senzitivă trebuie retrasă gradat (! mişcare dependentă de acel stimul) pentru a determina creşterea
capacităţii pacientului de a mişca independent şi de a-şi câştiga controlul normal.
Tehnicile de stimulare senzitivă sunt grupate în funcţie de receptorii stimulaţi
proprioceptive, exteroceptive, vestibuläre.
Dacă răspunsurile în urma stimulării senzitive nu sunt cele aşteptate se va ajusta
A
intensitatea, durata şi frecvenţa stimulilor pentru a îmbunătăţii răspunsul. In cazul unui răspuns
motor neadecvat, nu este indicată continuarea stimulării deoarece aceasta creşte dezorganizarea
SNC.
Cerinţe/condiţii pentru antrenarea controlului:
> concentrare intensă;
> cooperare în timpul execuţiilor;
> alternarea perioadelor de execuţie cu cele de repaus;
> mediul ambiant propice, linişte, pacientul să fie relaxat;
> propriocepţie intactă, în cazul în care aceasta este perturbată învăţarea motorie
este îngreunată fiind posibilă doar în prezenţa telerecepţiei; perturbarea şi a
telerecepţiei exclude orice posibilitate de control;
> arc de mobilitate nedureros, existenţa durerii ducând la inhibiţia agonistului.
Acest arc dureros permite o mobilizare adecvată, fară durere, în care se
stimulează feed-back-ul proprioceptiv;
> instrucţiunile date prin comenzi scurte şi clare;
> în cazul în care voinţa este insuficientă pentru declanşarea activităţii agonistului
atunci este necesară facilitarea. Cu cât este mai slabă excitaţia prin voinţă cu atât
facilitarea exterioară este mai valoroasă;
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
După cum se ştie, mişcările omului parcurg o lungă şi complicată cale de dezvoltare, rolul
primordial al aceste dezvoltări revenindu-i scoarţei cerebrale şi evoluţiei sale filogenetice. Scoarţa
cerebrală a nou născutului diferă faţă de cea a adultului nu prin numărul de celule, care nu se
măreşte odată cu creşterea, ci prin caracterul şi mărimea celulelor nervoase. Indicele cel mai
important de maturare a structurii histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor
celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, în ordinea apariţiei lor filogenetice.
Aşadar procesul de dezvoltare al mişcărilor se poate sistematiza în următoarea concluzie enunţată
de Secenov: „cu cât rolul pe care îl joacă scoarţa cerebrală în dezvoltarea mişcărilor este mai mare,
cu atât mai neorganizate sunt mişcările nou-născutului, cu atât mai important este rezultatul final,
adică complexitatea şi diversitatea mişcărilor adulţilor" .
In plan neuroevolutiv, în primii ani de viaţă, dar mai exact în primele 18-24 luni de viaţă,
apar tumultoase transformări reflexologice, o rapidă maturizare morfo-histologică şi funcţională a
sistemului nervos, evoluţia de la mişcarea arhaică, nefinalizată, globală, la secvenţe tonice
posturale motorii automate, la transformarea tonusului de fond, la reglarea tonusului permanent şi
la acţiune atât segmentară cât şi globală. Integrarea şi coordonarea activităţii senzorio-motorii tot
mai complexe până la dezvoltarea limbajului fac într-adevăr ca inteligenţa şi afectivitatea, cât şi
formarea personalităţii să depindă mult de organizarea mişcării/motricităţii. Schemele
senzorio-motorii se fac tot mai adecvate la stimuli şi la momentul receptivităţii. Perioada
neuroevolutivă este caracterizată de o succesiune precisă de experienţe neuro-motorii, consecventă
în cazul unor organizări corecte, succesiune identică pentru toţi copiii, dar diferită prin perioada de
apariţie, prin bogăţia răspunsurilor în combinaţiile schemelor, fie ca urmare a variantelor
constituţionale.
Dezvoltarea scoarţei cerebrală este dependentă de experienţa motorie, care măreşte viteza
conexiunilor şi facilitează răspunsuri precise şi complexe şi îmbogăţeşte experienţa senzorială a
celorlalţi analizatori. Deficientul motor este uneori la un debil mintal nu numai prin leziune
organică ci şi din lipsa cunoaşterii pe care o furnizează mişcarea.
Cunoaşterea dezvoltării neuro-motorii a copilului normal este necesară deoarece ea
constituie un element de diagnostic în eventualitatea unei leziuni cerebrale la copilul de până la un
an şi totodată tratamentul kinetic instaurat în cazul unei afecţiuni dovedite trebuie să ţină cont
83
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
de vârsta biologică şi nu de cea cronologică a copilului, deci de stadiul său de dezvoltare psiho-
Dezvoltarea posturii şi a mişcării în timpul primilor ani de viaţă permite copilului să înveţe
mişcările de bază ale controlului şi să interacţioneze eficient cu mediul. Progresia controlului este
aşadar de la mişcări reflexe, largi către unele mai coordonate. Toţii copii se dezvoltă în aceeaşi
manieră cu diferenţe observate în ritmul dezvoltării şi calitatea mişcărilor, dar fară diferenţe în
etapele fundamentale de dezvoltare. La început copilul învaţă să-şi menţină fiecare postură, iar apoi
se mişcă cu uşurinţă înăuntrul şi înafara fiecărei posturi, iar în final realizarea unei funcţii într-o
postură. Controlul posturii conferă fundamentul dezvoltării controlului manual (implică suport
proximal, stabilizarea braţului şi controlul prehensiunii) şi controlului motor. Abilitatea motorie
include rostogolirea şi târârea.
în general dezvoltare motorie apare în secvenţă cranio-caudală şi proximo-distală; controlul
capului apare înaintea celui a trunchiului şi al membrelor inferioare, controlul umărului şi al
şoldului apar împreună cu controlul trunchiului înaintea controlului distal al extremităţilor.
Răspunsurile simpatice predomină la începutul dezvoltării, în timp ce homeostazia şi
răspunsurile controlate parasimpatice apar mai târziu. Dominanţa reflexelor şi a schemelor motorii
de masă preced integrarea reflexelor şi controlul voluntar selectiv al mişcării. Controlul motor
grosier precede controlul motor de fineţe.
Urmărirea secvenţelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie un principiu de bază
al reeducării, în alcătuirea programului de recuperare pentru un pacient cu deficit motor (AVC); se
urmăreşte de asemenea trecerea prin aceste secvenţe din cadrul etapelor controlului motor.
Stadiul I (0-3 luni), numit şi stadiul mişcărilor neorganizate (după Denhoff) sau stadiul
primului model de flexie (după Vojta), este dominat de mişcări ce se fac sub influenţa reflexelor
tonice primitive de postură, predominând tonusul flexorilor. Mişcările copilului sunt fară scop, el
nu poate întinde complet membrele, pumnii sunt strânşi, dar poate executa mişcări alternative din
membrele inferioare. La o lună, din decubit dorsal se întoarce parţial pe o parte, iar în decubit
ventral ridică pentru câteva momente capul şi poate să-1 întoarcă.
Susţinut în ortostatism apare reflexul de "păşire", dacă în această poziţie este înclinat într- o
parte, membrul inferior de partea spre care se înclină se extinde (reacţie pozitivă de sprijin),
încercând să se sprijine pe vârful piciorului, în equin. La o vârstă mai mare (peste 4-5 luni), acesta
este un semn pentru diagnosticul leziunii piramidale. Apare reflexul de apucare forţată (strânge
degetul care se introduce în palma sa).
La 2 luni extensia membrelor inferioare este mai bună, dar nu se poate sprijini pe membrele
superioare, care în decubit ventral rămân flectate. Reflexele tonice cervicale (RTC) joacă încă un
rol important. Controlul capului este îmbunătăţit.
La 3 luni stă în decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se susţine pe antebraţe şi
coate, postură numită şi "postura păpuşii", (chiar dacă pumnii nu se deschid) şi îşi menţine capul
ridicat. Susţinut în picioare, poate să-şi lase greutatea pe un membru inferior, fară să mai calce pe
vârf. In decursul acestui stadiu se observă dezvoltarea treptată a tonusului de extensie. Extensia
începe cu capul, cuprinde coloana, apoi şoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul extensorilor
influenţa reflexelor tonice cervicale scade. Dispariţia lor face posibilă rostogolirea.
Tot la această vârstă (după M. Cordun citându-1 pe Bobath) începe pregătirea pentru
orientarea simetrică a membrelor, deşi în decubit dorsal persistă modelul de flexie. Activitatea
motorie devine mai puţin generalizată. Unele dintre reflexele tranzitorii întâlnite la nou născut
dispar, datorită preluării de către cortexul motor al unor etaje subiacente. Aceste reflexe sunt: Moro,
de apucare forţată, tonice cervicale şi labirintice. Prima prehensiune, numită „de contact" apare
către trei luni şi evoluează rapid, pentru ca la 6 luni să fie posibilă prehensiunea voluntară globală.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Stadiul al II-lea (4-6 luni), stadiul mişcărilor necoordonate (după Denhofî) sau stadiul I de
extensie (după Vojta). .
Sugarul se întoarce jumătate pe burtă, ţine capul ridicat şi-1 întoarce pe ambele sensuri,
începe să deschidă mâna (în „postura păpuşii" se sprijină pe palme) cu opoziţia completă a
policelui. Reţine cu mâna obiecte.
La 5 luni, extensia şi simetria se dezvoltă continuu (ca urmare a inhibării reflexelor tonice
cervical asimetrice); culcat pe spate, face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe
faţă. Pedalează, îşi prinde coapsa, eventual piciorul, începe să poată să fie sprijinit în aşezat,
controlul capului este foarte bun. Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului
Landau. Reflexul Moro descreşte în intensitate. Din decubit dorsal ridică bazinul, pregătindu-se
pentru poziţia ortostatică de mai târziu. Lipseşte însă echilibrul trunchiului în aşezat (se dobândeşte
la 6 luni), dar apar primele reacţii de echilibru în decubit ventral şi dorsal.
La 6 luni se rostogoleşte din decubit dorsal în decubit ventral. Aşezat pe spate, aduce un
genunchi flectat lângă trunchi, se târăşte în toate sensurile şi toate modurile. Poate sta în aşezat fară
sprijin; în această poziţie îşi ţine capul ridicat şi îl rotează. Extinde cotul şi se poate sprijini în
decubit ventral pe braţele întinse. Prinde obiectele în mod precar, cu grifa palmară cubitală şi
opoziţie parţială a policelui.
Stadiul al II-lea (7-10 luni), stadiul de debut al coordonării (după Donhoff) sau stadiul al
II-lea de flexie (după Vojta)
La 7 luni poate să se ridice în poziţie aşezat din decubit dorsal, stă în această poziţie fară
sprijin, sau cu uşor sprijin lombar şi îşi foloseşte mâinile pentru a se juca sau pentru a menţine
echilibrul, indiferent de poziţia capului. Se poate rostogoli în jurul axei corpului şi din decubit
dorsal în decubit ventral, prinde cu pensă totală.
La 8 luni apar reacţiile de echilibru în poziţia aşezat iar când îşi pierde echilibrul se sprijină
lateral cu mâinile; se ridică în aşezat fară ajutor. Se rostogoleşte cu alternarea coordonată a flexiei
şi extensiei braţelor şi gambelor; prehensiunea se face cu opoziţia policelui. Tot acum apare şi
posibilitatea ridicării în ortostatism.
La 9 luni, datorită dezvoltării reflexlui de "pregătire pentru săritură" se poate ridica în
patrupedie, iar ridicarea în picioare (între 9 şi 10 luni) se face în două moduri:
> din patrupedie îşi ridică trunchiul şi se agaţă de un suport cu mâinile, apoi aduce
un picior înainte, în fandat, (postura "cavalerului") şi se ridică prin sprijin pe
acest membru inferior;
> se ridică sprijinindu-se (căţărându-se) cu mâinile pe propriile sale membre
inferioare. Mâinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii, până când, în
picioare, poate prinde cu mâinile un suport. Poate să prindă obiecte mici între
police şi index, să mute un obiect dintr-o mână în alta. Treptat prizele devin mai
fine către 9-12 luni se dezvoltă prehensiunea în pensă superioară.
La 10 luni stă în aşezat singur cu bună coordonare, prinde şi se poate roti fară să-şi piardă
echilibrul. Merge în patrupedie cu încrucişare homolaterală. Deşi poate să se ridice în picioare, la
început mersul se realizează cu bază largă de susţinere şi cu membrele inferioare în abducţie
importantă; nu are reacţii de echilibru în ortostatism.
Practic între 7-10 luni copilul intră în stadiul mobilităţii controlate.
Stadiul al IV-lea (10-24 luni), stadiul coordonării parţiale (după Donhoff) sau stadiul al
II-lea de extensie (după Vojta 8 luni)
Practic între 10-24 luni, mobilitatea controlată este parţială.
La 11 luni merge în patrupedie, în picioare sprijinit, face paşi, stă singur câteva secunde.
85
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
La 12 luni merge ţinut de o singură mână, cu bază largă de sprijin. Prehensiunea este
apropiată de cea a adultului. Nu are încă reacţii de echilibru în mers. Unii autori consideră aceste
reacţii ca reflexe de redresare şi reacţii de apărare integrate într-un complex de stereotipie dinamică
superioară. Există un raport foarte strâns între capacitatea copilului de a îndeplinii anumite acte
motorii, între achiziţia fermă a unor posturi şi reacţiile de echilibru corespunzătoare acestor posturi.
Este de observat că reacţiile de echilibru sunt ulterior achiziţionate unor posturi cu grad superior.
Este de la sine înţeles că aceste reacţii apar mai greu în condiţiile unui fond de hipertonie musculară
şi ale prezenţei reflexelor primitive (acestea sunt cauze ale perturbării reacţiilor de echilibru şi la
pacientul cu AVC). Din punct de vedere terapeutic aceasta înseamnă, ceea ce au susţinut şi soţii
Bobath că nu trebuie să insistăm să perfecţionăm o activitate înainte de a fi apărut reacţiile de
echilibru din activitatea anterioară în evoluţie.
între 12 şi 18 luni dispare reacţia Landau: copilul capătă o mai mare mobilitate în mers, se
întoarce într-o parte sau înapoi, cu tot corpul.
La 13 luni merge în mâini cu membrele inferioare extinse (mersul "elefantului").
La 15 luni merge singur, pornind şi oprindu-se fară să cadă, reacţiile de echilibru sunt bine
dezvoltate.
La 18 luni stă şi merge singur.
La 20 de luni stă pe un singur picior cu asistenţă.
La 24 de luni copilul aleargă fară să cadă, de fapt aleargă mai degrabă decât merge.
(LUNI) 3
unipodalism cu
sprijin 7
Fig. 5. Evoluţia controlului
postural
37
Koegh J., Sugden D. (1985): Movement skills development, p. 32, Macmillan, New
ortostatism
York. II
ortostatism
87 I
cade si se ridica in
ortostatism cu
sprijin
ortostatism sta aşezat si se ridica
sta in picioare
sustinut
ridicare in
aşezat
aşezat cu sprijin
uşor
scala
pronaf: trunchiul
ridicat cu sprlnjln
BAYLEY
pe _ brate
pronaf:
capul ta
90'
scala
DENVER
menţine capul
ridicat 15 sec.
2.6. Erori în controlul motor
In controlul motor al unui individ apar în diverse ocazii inadvertenţe între comportamentul
motor intenţionat şi comportamentul motor realizat. Explicaţia în aceste situaţii ar fi strecurarea
undeva pe complicatele căi ale acestui control a unei erori sau mai multe.
Aceste erori nu sunt determinate întotdeauna de stări patologice, de boli ale sistemului
nervos, ci pot apărea şi în situaţii normale când se „greşesc" undeva comenzile, interrelaţiile sau
execuţia.
Câteva dintre erorile (după T. Sbenghe) care ar putea apărea în controlul motor sunt:
1. Selecţie greşită a strategiei mişcării
în cazul în care ne aflăm într-o poziţie, nefiind atenţi la ce se întâmplă în jurul nostru, şi
suntem brusc dezechilibraţi de cineva, în aceste condiţii, SNC selectează rapid un program motor de
redresare. în cazul în care se produce căderea, fară posibilitatea de redresare a corpului, se poate
considera că selecţia strategică a schemei de redresare a fost greşită.
2. Selectarea corectă de program dar utilizarea inadecvată a parametrilor
în cazul în care ridicăm un obiect, experienţa face ca să alegem pentru această acţiune o
anumită strategie raportată la aspectul obiectului (ex. aprecierea/estimarea greutăţii comandă
punerea în schemă a unei anumite forţe necesară ridicării obiectului). Selectarea corectă a
programului, dar neconcordanţă cu parametrii (aprecierea/anticiparea greşită a greutăţii obiectului),
face ca mişcările ce intră în schema de mişcare pentru realizarea ridicării obiectului să fie exagerate
(ex. mâna ne este aruncată în sus în aer cu o amplitudine care nu era prevăzută în strategia comandată
pentru ridicarea obiectului).
3. Factorii neprevăzuţi
Apariţia unor factori neprevăzuţi pot perturba execuţia programului unei acţiuni. în cadrul
unui antrenament se realizează mersul pe banda rulantă, programul motor se derulează
A
corect ca urmare a adaptării foarte bună. In cazul in care întrerupem mersul pe bandă, păşind alături
pe sol (suprafaţa staţionară), primi paşi vor fi dezechilibraţi (putem chiar cădea), mersul nu-şi mai
păstrează programul corect. Revenim la un mers normal după câţiva paşi. Explicaţia: strategia de
mers pe bandă rulantă nu se mai potriveşte cu cea necesară mersului pe sol.
4. Erori în selecţia programelor
Erorile în selecţia parametrilor necesari ca şi cele în execuţia mişcării sunt cauzate de boli ale
sistemului nervos. Examenul clinic al oricărui pacient cu afecţiune neurologică include analiza
tipurilor acestor erori ale controlului motor. Erorile sunt evaluate chiar de SNC şi sunt stocate în
memoria experienţelor acumulate. Aşadar erorile controlului motor constituie material „didactic", de
învăţare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de acţiune în condiţii similare adică
pentru a face acordul între actul motor intenţionat şi comportamentul motor realizat.
Repetiţia/exersarea este un procedeu general al învăţării, fapt care explică baza procedeelor kinetice
în diverse deficite ale controlului motor. Deseori în recuperarea pacienţilor neurologici (ex.
hemiplegie) ne găsim în faţa unor astfel de situaţii când aceştia au fosta antrenaţi la mers fară să fie
însuşite o serie de elemente analitice preliminare (echilibrul mai ales) sau însuşite în mod eronat.
Noua coordonare incorect învăţată va face foarte grea (dacă nu imposibilă) refacerea/formarea unei
engrame corecte.
Deficienţele controlului motor creează alte scheme de mişcare a căror eficienţă poate fi
judecată din punct de vedere neurologic, biomecanic şi metabolic. în anumite situaţii patologice se
creează programe adaptative, teoretic temporare, dar care se pot permanetiza dacă nu intervenim la
timp (ex. în AVC cu ajutorul cadrului de mers sau al cârjelor, necesar la un moment dat, datorită
perturbărilor reacţiilor de echilibru, determină alterări ale mersului normal, ale posturii şi
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
echilibrului ca şi costuri mai mari energetice; prelungirea lui va stabili relaţii puternice biomecanice
şi neurologice alterate care cu greu vor fi corectate).
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
In orice domeniu datele necesare „aprecierii" se colectează prin mai multe moduri, în
kinetoterapie acestea se realizează prin: observaţie, teste: teste formale şi teste infórmale.
Observaţia este cea mai veche metodă de cunoaştere ştiinţifică. Prin natura ei observaţia este
o metodă de constatare dar în acelaşi timp şi de explorare atentă a celor observate prin mobilizarea
cunoştinţelor anterioare. Observaţia nu este doar a testatorului (medic, kinetoterapeut), ci poate veni
şi din partea celorlalţi membrii cu care intră în contact persoana testată (profesori, colegi de şcoală
sau muncă, membrii familiei, etc.).
Capacitatea/abilitatea de a menţine echilibrul se evaluează aşadar în diferite poziţii şi în
cursul variatelor mişcări (dintr-o poziţie în alta).
Indiferent de poziţia în care se află pacientul la momentul testării, examinatorul verifică
urmăoarele aspecte:
38
Cordun M. (1999): Kinetologie medicală, p. 59
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, p. 397, sugerează pentru a face o diferenţiere între termenul
„evaluare" ca echivalent al termenului „assessment", termenul „apreciere" care este sfera largă, complexă care
trebuie să răspundă la toate întrebările legate de starea pacientului: care sunt disfuncţiile lui; care sunt cauzele
89
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
acestora; care este restantul funcţional; care este impactul psiho-socio-profesional asupra pacientului; care este
prognosticul.
90
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
In studiul mişcărilor s-au înregistrat progrese însemnate din punct de vedere al mijloacelor
de investigaţie folosite. Primele încercări de evaluare şi apreciere a echilibrului se bazau pe metode
simpliste. Datorită importanţei şi interesului pe care această capacitate motrică (echilibrul) a
căpătat-o pentru cercetători, metodele utilizate în înţelegerea sistemului de control al posturii şi
mijloacele de măsurare a echilibrului au evoluat de-a lungul timpului.
Evident în acest sens este faptul că, studiile anterioare erau concentrate asupra
anormalităţilor în balansul de postură (utilizate ca indicatori ai tulburărilor de echilibru), în schimb
studiile ulterioare au evoluat în testări mai complexe, de laborator, a răspunsurilor posturale normale
în anumite condiţii. Până la mijlocul anilor 1980, testele funcţionale de echilibru, au început să
devină mai remarcabile (Berg, Norman, 1996).
Datorită complexităţii sistemului de control al posturii, echilibrul poate fi evaluat atât la
nivel funcţional cât şi fiziologic.
Nivelul funcţional poate fi apreciat într-un mod mai direct prin testele de performanţă
funcţională (pentru mobilitate şi „capabilitate"). Totuşi prin acestea nu pot fi detectate decât
modificările majore de echilibru, deci testul este potrivit doar ca un instrument de selectare în
identificarea subiecţilor care au nevoie de evaluare minuţioasă.
Nivelul fiziologic presupune şi măsurarea contribuţiei componentelor senzoriale, motorii şi
efectorii. Astfel pentru a realiza o evaluare cât mai minuţioasă, în prezent s-au creat instrumente
electronice/computerizate de apreciere a echilibrului static şi dinamic. Acestea par să fie cel mai
potrivite pentru cercetare decât pentru situaţiile clinice de rutină. Pentru aprecierea echilibrului
dinamic, aprecierea funcţională pare să fie cel mai rapid test ce poate fi aplicat şi nu necesită
echipament scump.
91
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
93
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
părţilor distale ale corpului. Antrenarea activităţii selective a muşchilor trunchiului este considerată
o condiţie necesară pentru controlul tonusului anormal şi al reacţiilor asociate (P. Davies, 1995; K
Bobath, 1981).
Simetria trunchiului, selectivitatea mişcării şi tonusul normal sunt de asemenea componente
ale echilibrului normal în poziţia aşezat. De aceea, tratamentul în poziţia aşezat implică o gamă largă
de tehnici, printre care facilitarea alungirii şi scurtării normale a flexorilor laterali ai trunchiului,
controlul extensiei gradate a trunchiului şi încurajarea activităţii selective a muşchilor abdominali
(P. Davies, 1990).
Prin urmare acest „instrument" de evaluare a echilibrului în poziţia aşezat a fost creat pentru
a aprecia reacţiile de echilibru din această poziţia, calitatea mişcării şi a posturii.
Criteriul de selecţie a fost aleatoriu, singura condiţia impusă a fost acceptul pacienţilor de a
coopera în cadrul studiului.
Distribuţia pe sexe a celor 20 de pacienţi ce au suferit AVC:
> 9 bărbaţi;
> 11 femei.
Vârsta medie a fost de 52 de ani (vârstele au fost cuprinse între 36 ani şi 68 ani). Pe lângă
datele personale ale pacienţilor, s-au obţinut informaţii privind localizarea deficitului motor şi când
a avut loc accidentul vascular cerebral.
în funcţie de deficitul motor determinat de AVC:
>
Categoria Numărul de %
subiecţi
0 - complet dependent (ambulaţie imposibilă) 3 15%
1 - dependent modificat (mijloace de asistenţă şi asistenţă din partea 6 30%
kinetoterapeutului)
2 - independent cu asistenţă moderată (mijloace de asistentă şi supraveghere) 3 15%
3 - independent cu asistenţă minimă (mijloace de asistenţă) 3 15%
4 - independenţă (supraveghere) 4 20%
5- independenţă completă 1 5%
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Din datele evaluării funcţionale, care sunt prezentate în tabelele 1-3, se poate observa că
aproximativ 2/3 dintre pacienţi aveau deficite senzoriale iar. 1/3 prezentau afazie. Majoritatea
pacienţilor aveau deficite motorii considerabile la nivelul membrelor hemicorpului afectat. După
cum se poate observa în tabelul 2, doar 2 subiecţi au putut realiza flexia dorsală a piciorului
împotriva gravităţii.
Distribuţia pacienţilor în funcţie de capacitatea de locomoţie (tabelul 3) indică faptul că două
treimi dintre subiecţi ori nu erau capabili să meargă, ori necesitau asistenţă moderată în timpul
locomoţiei.
95
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
S-a făcut un studiu pilot la cei 5 pacienţi cu AVC, în urma căruia 16 itemi au fost excluşi din
scală. Au fost excluşi toţi itemii ce cuprindeau poziţia ortostatică şi mişcarea în cadrul
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
poziţiei ortostatice, principalul motiv al eliminării 1-a constituit faptul că unii dintre itemi necesitau
observaţie simultană la trei nivele diferite: cap, trunchi şi picioare, fapt ce a fot considerat o
potenţială sursă de eroare. De asemenea unii dintre itemi ofereau informaţii ce se suprapuneau şi de
aceea nu au fost selectaţi. Un alt motiv de excludere a fost lipsa practicabilităţii (de exemplu au fost
excluşi doi itemi care evaluau activitatea selectivă a muşchilor abdominali).
în cadrul poziţiilor mai sus menţionate s-au notat aspectele privind realizarea posturii şi
mişcării. Totuşi nu toate au fost obligatoriu urmărite în fiecare poziţie (anexă 1). Ele includ:
> Echilibrul sau abilitatea de a menţine o poziţie fară sprijin împotriva gravitaţiei
(itemii IA, 2B, 3A).
> Echilibrul în timpul mişcării sau abilitatea de a menţine echilibrul în timpul efectuării
mişcărilor voluntare, incluzând adducţia/încrucişarea membrului inferior neafectat
peste cel hemiplegie (itemul 2A) şi revenirea dintr-o poziţie flectată a trunchiului
(itemul 5B).
> Calitatea posturii, calitatea de ajustare a posturii este evaluată prin apariţia de deviaţii
de la linia mediană a corpului (simetria) în planul frontal sau sagital (itemii 1B, 2C,
3B, 4A).
> Calitatea mişcării sau abilitatea de a efectua extensia trunchiului şi flexia în poziţia
aşezat, de a realiza mişcarea simetric; şi abilitatea de a reveni din flexia în lateral a
trunchiului pe antebraţul neafectat (itemii IC, 4B, 5A).
Pentru fiecare dintre aceşti itemi s-a realizat o scală ierarhică de 1 sau 2 puncte. Evaluarea
calităţii mişcării sau a simetriei posturii s-a făcut prin diferenţierea normalului de anormal. De
exemplu, în itemul IC s-a făcut distincţie între a fi capabil să efectueze mişcare în mod selectiv (scor
2) sau nu (scor 1). Când s-a folosit o scală de 3 puncte, ca la itemul 1B, kinetoterapeutul a trebuit să
facă diferenţa între normal (scor 3) şi prezenţa ori a unei anormalităţi (scor 2) sau a două anormalităţi
(scor 1).
Notarea abilităţii de a realiza echilibrul în timpul posturii sau a mişcării s-a făcut în funcţie de
necesitatea ajutorului manual/asistenţei din partea kinetoterapeutului sau, alternativ, prin observarea
posibilei pierderi a echilibrului.
Testul s-a efectuat pe o suprafaţă a cărei înălţime a putut fi reglată.
Evaluarea celor 20 de subiecţi selecţionaţi a fost realizată de către un kinetoterapeut (Kl) cu
experienţă şi unul începător (K2) ce au efectuat testarea echilibrului pe baza itemilor stabiliţi. Pe
rând, în timp ce unul dintre kinetoterapeuţi efectua testarea celălalt observa şi înregistra datele.
Ambii kinetoterapeuţi şi-au înregistrat datele separat (în anexa 2 este prezentată media scorului
fiecărui pacient).
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Pentru a aprecia acordul intre cei doi kinetoterapeuţi privind folosirea acestui instrument la
pacienţii luaţi în studiu (n=20) folosindu-se coeficientului kappa, s-au obţinut rezultate diferite
pentru categorii de itemi diferiţi.
în ceea ce priveşte aprecierea abilităţilor pacienţilor de a menţine echilibru, s-a înregistrat o
exactitate apreciabilă. Totuşi, s-a constatat o concordanţă scăzută între cei doi kinetoterapeuţi la
itemii privind calitatea performanţei. Este necesară revizuirea scalei pentru a îmbunătăţi exactitatea
şi validitatea ei.
Valorile k şi kw ale celor 12 itemi sunt prezentate în tabelul 4.
Pentru primul item (IA) nu s-a putut calcula nici un coeficient kappa pentru că cei doi
kinetoterapeuţi au inclus pacienţii în aceeaşi categorie, adică nici un pacient nu şi-a pierdut
echilibrul în timpul poziţiei aşezat. în acest caz, exactitatea a fost descrisă în acord procentual care a
fost de 100% (1).
Valorile kappa ale celorlalţi itemi au variat între 0,20 şi 1,00. Calculele kappa s-au dovedit
semnificative la p<0,05, excepţie făcând itemii 3B şi 4B. Unii dintre itemii nu au putut fi aplicaţi
tuturor pacienţilor din diverse motive, cum ar fi umărul dureros (n=2) sau proteza de şold (/i=7).
40
Landis şi iCoch (1977)
97
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
Conform valorilor atribuite coeficientului kappa (după Landis şi Koch) scorurile pentru
echilibru la revenire în aşezat din flexia înainte a trunchiului, membrele superioare îndreptate spre
sol (5B), echilibru pentru flexia trunchiului cu trecere pe antebraţul hemiplegie (3A) şi echilibru cu
membrele inferioare încrucişate (2B), au arătat un acord aproape perfect între cei doi evaluatori
(valori cuprinse între 0,87 - 1).
Patru itemi care au evaluat calitatea posturii (1B, 2C, 3B, 4A) au avut o valoare kappa mai
mică de 0,40, ceea ce indică un slab acord (valori cuprinse între 0,28 - 0,36).
Pentru itemii rămaşi (IC, 2A, 4B, 5A), s-a observat un acord moderat către substanţial (valori
cuprinse între 0,47 - 0,66).
S-a efectuat de asemenea şi un studiu de exactitate inter-evaluator (între cei doi
kinetoterapeuţi), pentru a verifica dacă o asemenea scală se poate aplica eficient de către doi
kinetoterapeuţi. Analiza rezultatelor diferitelor categorii de itemi, folosind statistica kappa, a
prezentat următoarele aspecte:
Itemii referitori la abilitatea de a menţine echilibrul într-o anumită poziţie (itemii IA, 2B, 3C)
au arătat un acord aproape perfect între cei doi kinetoterapeuţi (k= 0,82). De asemenea, itemii
referitori la menţinerea echilibrului în timpul mişcării voluntare au putut fi consideraţi ca de
încredere (itemii 2A, 5B).
A
In ceea ce priveşte calitatea mişcării trunchiului, aceasta a putut fi notată exact de către doi
kinetoterapeuţi, din moment ce s-a înregistrat un acord inter-evaluatori moderat până la substanţial
(itemii IC, 4B şi 5A).
Totuşi, exactitatea era mică pentru cei patru itemi ce evaluează calitatea aliniamentului de
A
postură (1B, 2C, 3B, 4A). In acest sens s-ar putea da 2 posibile explicaţii, privind calitatea
echilibrului în aşezat (1B) şi calitate posturii, aşezat cu membrele inferioare încrucişate (2C). în
primul rând, în aceste 2 poziţii pacienţii prezintă deviaţii mici de la normal. De aceea anormalităţile
de aliniament ar putea fi mai greu de detectat, ceea ce ar fi putut cauza inexactităţi; în al doilea rând,
kinetoterapeuţii au trebuit să observe două planuri simultan, adică să urmărească asimetria în planul
frontal sau sagital, fapt ce ar fi putut produce şi mai multe variabilităţi. Rezultate mai bune ar fi putut
fi obţinute dacă aceşti itemi ar fi fost separaţi şi s-ar fi făcut o scală de 2 puncte.
Ceilalţi 2 itemi ce evaluează calitatea posturii au necesitat detectarea alungirii normale sau
anormale a trunchiului în timpul flexiei în lateral a trunchiului (3B şi 4A). Exactitatea scăzută pentru
aceşti itemi indică o diferenţă de percepţie între cei 2 kinetoterapeiţi despre ceea ce înseamnă normal
cu toate că au fost date detalii în ceea ce priveşte reacţiile de postură normale şi anormale. Ilustraţii
detaliate, adăugate la criteriile de notare, ar putea ameliora această problemă de apreciere a acestor
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
itemi. O altă explicaţie ar putea fi diferenţa de experienţă clinică şi abilităţile observaţionale ale
kinetoterapeuţilor implicat, unul fiind începător, celălalt cu experienţă.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
99
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
5. CONCLUZII ŞI PROPUNERI
In această etapă a studiului ar fi prea devreme să considerăm acest instrument ca fiind gata
pentru o cercetare de amploare. Cercetarea trebuie continuată pentru a îmbunătăţi exactitatea scalei.
Se recomandă a nu se lăsa deoparte itemii mai puţin exacţi. S-ar putea pierde informaţii clinice
valoroase, care deja au fost reduse la minim în timpul testării preliminare. Cercetarea ulterioară ar
trebui să stabilească dacă exactitatea se va îmbunătăţi odată ce itemii care evaluează calitatea
posturii sunt modificaţi în modul sugerat anterior. De asemenea, pentru a determina dacă experienţa
clinică afectează exactitatea inter-evaluatori, este nevoie de a solicita mai mulţi kinetoterapeuţi cu
experienţe clinice diferite.
Cu toate că datele clinice ale pacienţilor participanţi au arătat în general o varietate mare a
acestora din punct de vedere al stadiului de recuperare neuro-motorie, se pare că numai 4 pacienţi în
faza acută au fost incluşi în studiu; pacienţii aflaţi în faza acută cu probleme de percepţie sunt mai
predispuşi la anormalităţi de postură. Acest lucru ar oferi o imagine mai clară dacă itemii sunt
semnificativi pentru pacienţi în toate etapele de recuperare după un AVC.
în acest studiu, toţi pacienţii au fost capabili să-şi menţină poziţia normală aşezat fară
pierderea echilibrului şi majoritatea aveau echilibru în poziţia aşezat cu membrele inferioare
adduse/încrucişate.
<
c
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
BIBLIOGRAFIE
1. BOBATH B. (1990): Evglugtion and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London.
2. BROWNE J. E., O'HARE N.J. (2001): Rewiew of the Different Methods to Assessing the Standing
Balance, Physiotherapy, vol. 89, nr. 9, p. 489-495.
3. CARR J., SHEPHERD R. (2002): Neurological Rehabilitation - Optimizing Motor Performance,
Butterworth-Heinemann, Oxford.
4. CHINO N., MELVIN J. (1996): Functional Evaluation of Stroke Patients, Springer-Verlag, Tokio.
5. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti.
6. DAVIES P. (1994): Steps to Follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing,
Springer- Verlag.
7. DI FABIO (1997): New Perspectives on Balance, Physical Therapy, p. 69-73.
8. ELLASSON S., PRENSKY A. (1974): Neurological Pathophysiology, New York, Oxford
University Press.
9. EPURAN, M. (2002): Motricitate şi psihism, fascicola 2, Editura Universităţii din Oradea.
10. GROSU E. F. (2002): Psihomotricitate şi gimnastica educativă, Editura G.M.I., Cluj-Napoca.
11. HORAK F., HENRY S. (1997): Postural Perturbation: Insights forTreatment of Balance
Disorders, Physical Therapy.
12. KISS I. (1985): Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, caiet documentar,
Editura Medicală, Bucureşti.
13. KISS I. (1999): Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti.
14. LANDIS J. R., KOKH G.G. (1977): The Measurement of Observer Agreeament for Categorical
Dgtg, Biometrics, 33, p. 159-174.
15. MANNO R. (1996): Bgzele teoretice gle gntrengmentului sportiv, Sportul de performanţă
371-374, uz intern, Bucureşti.
16. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale practicării exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Editura
Universităţii Oradea.
17. MATEI C. (2003): Sistemul evaluativ al echilibrului, referat nr. 1, studii doctorale, Academia
Naţională de Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti.
18. MATEI C. (2003): Retrospectivă a diferitelor metode de evaluare a echilibrului, lucrare prezentată
la al IV Congres Naţional de Kinetoterapi, 20-23 Noiembrie 2003, Bucureşti.
19. MĂRGĂRIT M., MĂRGĂRIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperării bolnavilor
neurologici, Editura Universităţii din Oradea.
20. NEMEŞ A. (2001): Metode de exploatare şi evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi
Universitare, Timişoara.
21. O'SULLIVAN S., SCHMITZ T. (1988): Physical Rehabilitation - Assessment and Treatment, F.A.
Davis Company, Philadelphia.
22. PENDRETTI W., EARLY B. (2001): Occupational Therapy - Practice Skills for Physical
Dysfunction, Mosby.
23. ROBĂNESCU N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti.
24. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti.
25. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie - ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti.
26. SCHMIDT R. (2000): Motor Control and Learning, Third edition, New York.
27. STĂNESCU M. (2002): Strategii de învăţare motrică prin imitaţie, Editura Semne, Bucureşti.
28. SULLIVAN P., MARKOS P. (1982): An Integrated Approach to Therapeutic Execices - Teoretic
and Clinical Applicgtion, Reston, Virginia.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei
- Vasile PÂNCOTAN-
105
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu
afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
ABREVIE
RI
Abd - Abducţie
Add - Adducţie
BA - Bilateral asimetric
BAR - Bilateral asimetric reciproc
BSR - Bilateral simetric reciproc
C - Cervical
CIS - Contracţie izometrică în zona scurtată
CR - Contracţie repetată
D - Dorsal
DD - Decubit dorsal
Diag - Diagonală
Ex - Exerciţiu
IL - Inversare lentă
ILO - Inversare lentă cu opunere
IR - Iniţiere ritmică
IzA - Izometrie alternantă
Kt - Kinetoterapeut
MARO - Mişcarea activă de relaxare - opunere
MI - Membrul inferior
MS - Membrul superior
PR - Progresie cu rezistenţă
RC - Relaxare-contracţie
RO - Relaxare-opunere
RR - Rotaţie ritmică
SI - Secvenţialitate de întărire
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu
afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Păncotan
SN - Secvenţialitate normală
SNC - Sistemul nervos central
SR - Stabilizare ritmică
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
1. INTRODUCERE
De-a lungul timpului, în decursul evoluţiei terapiei prin mişcare au fost imaginate şi
exersate un număr imens de tipuri de exerciţii care ţinteau refacerea funcţiilor aparatului
I Ulterior ştiinţa medicală a selectat şi recomandat doar acele exerciţii care au îndeplinit cel puţin
A
criteriul eficienţei lor.
In medicina fizică exerciţiul fizic este definit ca fiind „o activitate statică şi/sau dinamică,
executată şi repetată în mod intenţionat, logic şi sistematic, în limite anatomo-funcţionale normale
în vederea obţinerii unor efecte terapeutice pentru organismul uman .
Cele mai evidente efecte de ordin terapeutic şi funcţional se remarcă tot la nivelul aparatului
locomotor, deşi exerciţiul fizic poate fi util şi altor aparate şi sisteme ale organismului.
în general ele urmăresc antrenarea, dezvoltarea şi îmbunătăţirea funcţiilor de mişcare
(precum şi acelea care susţin mişcarea), refacerea, recuperarea şi reeducarea celor afectate de
diferite suferinţe şi disabilităţi, precum şi întreţinerea tuturor acestora în limitele unor parametri
normali sau cel puţin funcţionali ai aparatului locomotor, totodată şi a celorlalte aparate şi sisteme
ale întregului organism.
Unele exerciţii, printr-o repetare, perfecţionare şi standardizare (caracteristici definitorii
ale exerciţiului fizic), devin „procedee". Acestea nu sunt altceva decât modul particular de
exprimare al unui exerciţiu fizic. Exemplu: oricare din „diagonalele" metodei Kabat, pentru
membrul superior, poate fi efectuată într-un mod particular, personal, în funcţie de scopul concret
urmărit de kinetoterapeut. Executarea unei „diagonale" este de fapt un exerciţiu, dar executarea ei
într-un mod particular devine procedeu.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Păncotan
1
Drăgan 1. şi colab. (1981): Cultura fizică medicală, Editura Sport-Turism, Bucureşti.
107
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
• Metoda. Este noţiunea care înglobează tehnicile de lucru în exerciţii (inclusiv în forma
lor particulară) şi exerciţiile într-o formă logică şi organizată pentru îndeplinirea unui anumit obiectiv
kinetic. Exemplu: „diagonalele" pentru membrele superioare, ale trunchiului superior sau chiar ale
capului, executate cu scopul facilitării neuro-proprioceptive, pentru refacerea forţei şi coordonării;
„diagonalele" trunchiului inferior, ale membrelor inferioare, având acelaşi scop constituie o metodă;
binecunoscuta „metodă Kabat".
Desigur această metodă a fost concepută pentru afecţiunile neurologice centrale şi periferice,
dar ea poate fi folosită chiar şi în afecţiunile reumatice sau posttraumatice cu un nivel înalt de eficienţă.
Putem menţiona şi alte metode care, în general, poartă numele celui care a fundamentat-o: metoda
Bobath, metoda Kenny, metoda Tardieu, metoda Frenkel etc.
• Metodologie. Ca un ultim termen, cu un grad de generalizare mai mare, avem ceea ce se
numeşte în mod curent metodologie. Se impune acest termen, deoarece tratamentul kinetic în diferitele
afecţiuni reumatismale ale aparatului locomotor (şi nu numai) nu ţine numai de tehnici, exerciţii şi
metode, ci de o întreagă gamă de alte acte kinetice cum ar fi: imobilizări, poziţionări, combinaţii de
tehnici, exerciţii, metode, tehnici de evaluare şi mijloace de investigare, ceea ce ne îndreptăţeşte să
vorbim despre o întreagă metodologie în scopul atingerii obiectivelor tratamentului kinetic.
Desigur aceste precizări noţionale sunt necesare mai ales din punct de vedere teoretic şi
didactic. în realitate utilizarea lor depinde de profesionalismul şi strategia echipei medicale de
recuperatori.
42 Nica Adriana Sarah (1998): Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Editura universitară „Carol
Davila", Bucureşti.
43 Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti.
Tehnicile F.N.P în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
OBIECTIVE EFECTE
a. Morfologice 1. Favorizarea proceselor de creştere şi dezvoltare fizică;
2. Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului;
3. Corectarea atitudinilor şi deficienţelor corpului.
b. Funcţionale 1. Creşterea capacităţilor generale de efort;
2. Creşterea capacităţii funcţionale a aparatului cardiovascular,
3. Creşterea capacităţii funcţionale a aparatului respirator;
4. Creşterea capacităţii funcţionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare,
proprietăţi musculare);
5. Creşterea capacităţii funcţionale a celorlalte aparate şi sisteme ale corpului.
c. Neuropsihice 1. Dezvoltarea capacităţii de dezvoltare fizică (musculară, funcţională) şi psihică;
2. Dezvoltarea capacităţilor coordinative;
3. Dezvoltarea capacităţilor de dezvoltare motrică, a expresivităţii şi cursivităţii
mişcărilor.
d. Social educaţionale 1. Favorizarea integrării sau reintegrării in grupurile sociale (familie, colectiv de
muncă, echipă, etc.);
2. Formarea obişnuinţei de a practica sistematic exerciţiile fizice in scop profilactic şi
terapeutic;
3. Formarea reflexului de atitudine corectă a corpului.
Aceste efecte specifice mijloacelor tratamentului kinetic constituie motivaţia cea mai solidă
pentru recomandarea şi promovarea kinetoterapiei, iar kinetologia, împreună cu celelalte ştiinţe
medicale au sarcina de a valorifica la un nivel superior, pe baze ştiinţifice experienţa câştigată în timp,
cu atât mai mult cu cât în viaţa contemporană sunt prezente la nivelul aparatului locomotor o serie de
afecţiuni ce se datorează fie unei activităţi fizice sărace (sedentarism) fie unilaterale ceea ce
îndreptăţeşte ca acest domeniu să dobândească valenţe specifice atât în profilaxia primară şi secundară
cât şi în terapia multor afecţiuni reumatismale posttraumatice, neurologice etc.
Particularităţile tratamentului kinetic, cu toate valenţele sale, în comparaţie cu alte terapii, sunt:
naturaleţea exerciţiilor, participarea activă a pacientului la propria sa vindecare, efectul trofic al
mişcării, efectul simptomatic, creşterea tonusului si a echilibrării psihice a pacientului, capacitatea
concretă de integrare si inserţie socială a pacientului, posibilitatea de a organiza, conduce si monitoriza
pe baze ştiinţifice, experimentale a tratamentului kinetic, disponibilitatea aproape nelimitată de
aplicare, posibilitatea permanentă de evaluare si reevaluare a capacităţii de mişcare simultan cu
aplicarea programului kinetic.
109
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
în această privinţă trebuie să menţionăm un lucru foarte important: forma şi structura unui os
sunt determinate de solicitările mecanice ce se exercită asupra lui (legea Wolf - Delpéche). Structura sa
este influenţată de două coordonate esenţiale: volum minim în condiţii de rezistenţă maximă.45
Dezvoltarea şi funcţionarea osului este permanent influenţată şi modelată de necesitatea
mecanică de susţinere a organismului în repaus şi mişcare. Cu alte cuvinte, osul prin lipsa de solicitare
mecanică sau prin insuficienţa acestora duce la modificări şi degenerări în structura şi rezistenţa sa.
• Osteoporoza. Este un sindrom anatomo-radiologico-clinic caracterizat prin rărirea traveelor
de ţesut osos, fie în cel spongios fie în corticala lui. Manifestările cele mai severe la nivelul coloanei
vertebrale se instalează în corpii vertebrali, care-şi pierd densitatea osoasă, creând condiţii favorabile
de deformare a vertebrelor şi deci a întregii coloane.46
Osteoporoza face parte din rândul afecţiunilor reumatice ale sistemului osos cu substrat
metabolic şi afectează mai ales persoanele sedentare de vârsta a treia.
Morbiditatea pe care osteoporoza o generează prin tasările vertebrale la nivelul corpilor
vertebrali, prin fragilitatea oaselor şi vulnerabilitatea lor la solicitări mecanice chiar de intensitate
medie, impune ca stabilirea diagnosticului (previzibil la asemenea persoane) să fie pus înaintea
apariţiei unor consecinţe severe (fracturi, deformări) şi iniţierea unui tratament simptomatic;
monitorizarea pacientului şi cuprinderea lui într-un program kinetic adecvat.
Clasificarea tipurilor de osteoporoză 47
Din punct de vedere fiziopatologic putem clasifica osteoporozele astfel:
♦ Osteoporoză difuză primară:
♦ Osteoporoză postclimax;
♦ Osteoporoză de involuţie.
♦ Osteoporoză difuză secundară:
♦ Osteoporoză endocrină indusă de glucocorticosteroizi (hipertiroidism,
hipogonadism);
♦ Osteoporoza nutriţională;
♦ Osteoporoza postmalabsorbţie;
♦ Osteoporoză postimobilizare prelungită.
♦ Osteoporoze localizate:
♦ Osteoporoză ce rezultă din boli reumatismale inflamatorii cronice
(poliartrita reumatoidă);
♦ Osteoporoză ce rezultă din boli maligne (leucemia);
♦ Osteoporoză consecinţă a altor boli (boala Paget).
Duţu Al., Boloşiu H.D. (1978): Reumatologie clinică, Editura Dacia, Cluj Napoca.
49
Idem, ibidem, p. 516.
111
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
de vedere infecţios. Rolul kinetoterapiei prin tehnicile sale anakinetice şi kinetice este important in
recuperare şi reabilitare.
• Boala Scheuerraan. Această boală mai este cunoscută şi sub denumirile: osteocondrită
vertebrală, cifoză dorsală juvenilă sau epifbriti vertebrali de creştere.
Boala produce o distrofie de creştere ce se manifestă prin leziuni ale platourilor vertebrale cu
hernierea nucleului pulpos în interiorul discului vertebral, afectează ţesutul spongios şi formează
nişte nodozităţi denumite ,,noduli Schmorl". Dezechilibrarea coloanei produsă în urma acestor
alterări va produce o întindere a ligamentului galben şi o alungire a muşchilor paravertebrali, odată
cu apariţia durerii.
Puseurile de creştere şi atitudinea cifotică, hipotonia muşchilor paravertebrali sunt principalii
factori care contribuie la agravarea deformărilor.
• Boala Hodgkin. Este o boală a sângelui - o Fig. 1. Nodul Schmorl (Reprodus
limfogranulomatoză cu localizare periostală. Afectează în mod dup& Dumitru Dumitru, Ghid de
deosebit osul stern - manubriul şi corpul sternal dar şi coloana reeducare funcţională, pag. 110)
vertebrală, bazinul şi femurul. La nivelul coloanei vertebrale apar de cel mai multe ori zone lacunare
(carii osteolitice) determinând prăbuşiri vertebrale, discul însă rămâne intact.
• Reumatismul psihogen. Această formă de suferinţă reumatică este o expresie scheletală
a dereglării funcţionale a S.N.C., determinată de stări nervoase, tensionate şi stresuri variate şi
persistente.
Această boală provoacă dureri vertebrale mai ales în zona dorsală şi sacro-coccigiană. Durerile
se asociază cu contracturi musculare în zona sacrolombară, cu tulburări statice şi deformarea
(cuneiformizarea) corpilor vertebrali.
10 1
Dumitru D. (I98I): Ghid de recuperare funcţională, Editura Sport-Turism, Bucureşti.
Suacanu S *i colab.. op cita p. 241
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Păncotan
Hv a*
Medicul german Junghanns H., prin anii '60, a studiat coloana vertebrală cu multă atenţie şi
a ajuns la concluzia că cele două funcţii ale ei: mobilitatea şi stabilitatea, au la bază unitatea
morfofuncţională numită „segmentul de mişcare" sau „motosegmentul" în cadrul căruia
conlucrează doi corpi vertebrali suprapuşi, discul intervertebral dintre aceşti doi corpi şi
aparatul musculo- ligamentar.52
• Corpul vertebral. Este porţiunea cea mai voluminoasă a vertebrei, reprezentând un
segment de cilindru plin cu substanţă osoasă spongioasă. El prezintă două feţe, una superioară şi alta
inferioară, acoperite cu cartilaj, precum şi o
circumferinţă. Aceasta are o porţiune anterioară ce se Fig. 2. Redarea schematică a două motosegmente
întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral şi o consecutive
1. Secţiune prin D.I.V. nucleul pulpos;
porţiune posterioară care mărgineşte gaura vertebrei, 2. Articulaţia apofizară;
formând peretele anterior al acesteia. 3. Inelul fibros;
A 4. Ligamentul longitudinal ventral;
In funcţie de nivelul la care se află vertebra, 5. Ligamentul longitudinal dorsal;
corpul ei este mai mult sau mai puţin voluminos. Astfel, 6. Ligamentul interspinal;
7. Muşchiul interspinos.
la nivel cervical, corpii vertebrali sunt mai mici, ceva (figura este reprodusă după Diaconescu N. şi
mai mari în regiunea toracală şi cei mai voluminoşi în colab., Coloana vertebrală, pag. 145)
regiunea lombară.
Dimensiunile lor sunt date de solicitările mecanice ce se exercită pe verticală aşupra lor] Priviţi
din profil corpii vertebrali prezintă mici diferenţe de înălţime între partea lor anterioară şi cea
posterioară, sunt diferenţe normale şi sunt date de curbura fiziologică a segmentului din coloana
vertebrală din care face parte.
• Găurile de conjugare. Rezultă din suprapunerea a doi corpi vertebrali şi se află în partea
posterolatelară a lor. Prin aceste găuri de conjugare ies din canalul vertebral perechile de nervi spinali.
• Discul intervertebral
Este componenta cea mai importantă a segmentului motor. Discul condiţionează în cea mai
mare măsură funcţionalitatea (mobilitatea) acestui segment.
Făcând o comparaţie între o articulaţie clasică şi un disc intervertebral vom constata că discul
oferă atât cavitatea articulară (nucleul pulpos) cât şi aparatul ligamentar (inelul fibros), iar plăcile
cartilaginoase ale corpilor vertebrali ar reprezenta cartilajele articulare.
52
Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H.J. (1977): Coloana vertebrală, Editura Medicală, Bucureşti.
113
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Discul intervertebral este o formaţiune de ţesut conjunctiv cu rolul de a uni două corpuri
vertebrale suprapuse asigurându-le atât componenta de mişcare cât şi cea de stabilitate. Pe lângă
aceste două componente trebuie menţionată şi aceea de amortizare a mişcărilor, amortizare ce
rezultă din greutatea trunchiului în ortostatism, mers şi alergare.
Fiziologia discului intervertebral53
5
Şuţeanu Ş. şi colab.: Agenda medicală 87, Bucureşti, Editura Medicală, p. 105.
Tehnicile F.N.P în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Ki»
stabilităţii vertebrale, în condiţiile în care etajul
lombar (în mod deosebit) este supus unor sarcini
foarte mari. Discul normal nu permite nici o
mişcare de translaţie a unei vertebre pe alta. La
stabilitatea vertebrală contribuie şi coloana
articulaţiilor interapofizare posterioare, masa
musculară paravertebral, ligamentele vertebrale
comune, ligamentele galbene şi ligamentele
interspinoase.
Discul permite mobilitatea rahidiană, dând
acesteia aspectul de tijă flexibilă. Amplitudinea r
mişcărilor la diferite etaje variază de la un individ
la altul în funcţie de grosimea discului. Totuşi,
unghiul mişcărilor este limitat de structurile
/
anatomice vecine cum sunt arcurile posterioare, fig. 5. Comportarea discului intervertebral în cursul feţele
articulare posterioare şi, pentru discul diverselor solicitări ale motosegmentului
a
lombosacrat, poziţia sa faţă de crestele iliace. - Poziţie de repaus;
b
La mobilitatea coloanei vertebrale - Compresiune;
contribuie şi masa musculară. Acţiunea J
coordonată între agonişti şi antagonişti permite e. Alunecarea laterală (forfecare);
execuţia mişcărilor în mod armonios. f. Rotaţie
Mobilitatea rahidiană se face în jurul a trei (figura este reprodusă după Diaconescu N. şi colab.,
Coloana
axe: transversal, sagital şi vertical. vertebrală, pagina 149)
în jurul axului transversal se fac mişcări de flexie şi extensie.
In timpul flexiei nucleul se deplasează spre posterior, devine ovoid, împinge fibrele
posterioare ale inelului care se întind, în timp ce partea anterioară a inelului lamelar se micşorează,
corpii vertebrali se apropie.
Şuţeanu Şt. şi colab.: Agenda medicală 87, Bucureşti, Editura Medicală, p. 112.
115
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
prelungit. Aşa se explică oboseala mai mică în mers decât în stând pe loc, lucru constatat atât de
oamenii sănătoşi cât, mai ales, de oamenii suferinzi de lumbago.
in timpul poziţiei şezând lordoza lombară se şterge din cauza retroversiei bazinului. în
această atitudine presiunea intradiscală în L3-L4 creşte dublu faţă de cea din ortostatism. Aceasta
se datorează modificării formei discului şi deplasării în faţa rahisului a axului de gravitate al
segmentului corporal supraiacent. Mai multe cercetări au constatat că presiunea intradiscală se
diminuă cu 30% când unghiul coapsă - trunchi este egal sau mai mare de 110° şi cu încă 20 - 30%,
atunci când se adaugă un suport lombar care reconstituie lordoza lombară fiziologică. Un câştig de
încă 20% poate fi obţinut când scaunul are braţe ce permit sprijinul membrelor superioare.
Discul este un amortizor al şocului accidental care poate apărea în activitatea curentă sau în
timpul exerciţiilor fizice. Şocul asupra discului produce turtirea lui, se destind lamelele, după care
urmează reexpansiunea discului cu distensia fibrelor în sens vertical. Fenomenele de
compresie-revenire se repetă rapid (de 10 ori în mai puţin de 1 secundă) cu amplitudine
descrescândă până la un nou echilibru al discului. Practic este vorba de o vibraţie, care-şi diminuă
amplitudinea pe măsură ce creşte sarcina asupra discului. Vâscozitatea nucleului încetineşte
oscilaţiile (vibraţiile) şi reduce amplitudinea lor. Atunci când limita de rezistenţă este depăşită şi
şocul foarte mare unele fibre se rup.
Coloana lombară a omului este foarte bine adaptată la poziţia bipedă şi atât timp cât discul
este normal, nu apare fenomenul de spondilolisteză.
Limita rezistenţei discului intervertebral poate fi depăşită fie într-un efort lent de ridicare a
unei greutăţi prea mari cu o repartizare unilaterală fie printr-o comprimare bruscă sau printr-un şoc
brutal din lateral.
55
Şuţeanu Ş. şi colab.: Agenda medicală 87, Editura Medicală, Bucureşti, p. 114.
117
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
când este supus constant unei forţe de compresie. Acelaşi lucru se întâmplă în cazul
microtraumatismelor când ele sunt repetate zilnic datorită profesiei (persoanele care ridică
greutăţi). Influenţe negative asupra discurilor vecine au anomaliile tranziţionale şi supraîncărcările
mecanice localizate. Este vorba de atitudinile vicioase în timpul activităţii la care se adaugă
microtraumatismele repetate şi acumulate. Localizarea acestora se face în mod deosebit la nivel
lombar L4-L5 sau L5-S1. Existenţa procesului de osteofitoză accentuează suferinţele la acest nivel.
Anomaliile metabolice ale cartilajului ating şi platourile vertebrale în partea lor
cartilaginoasă, fiind urmate de deteriorarea generalizată a structurii discale. Un exemplu în acest
sens este ocronoza. Deteriorarea discală observată la subiecţii care prezintă o osteoscleroză a
scheletului, este vizibilă şi la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discală este mai rară în
cazul osteoporozei. Ştiind că cea mai mare parte a schimburilor nutritive discale se face prin
intermediul platourilor vertebrale este firesc ca în osteoscleroză platourilor sau în anomalii
metabolice ale cartilajului făcând să se altereze nutriţia discului şi să apară fenomenul de
degenerescenţă.
într-un mare număr de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toţi factorii etiologici
A A
declanşanţi sau favorizanţi. In această situaţie vorbim de o deteriorare primitivă. In celelalte situatii
când cauzele sunt evidente vorbim de o deteriorare secundară.
9
Alterările anatomice. La nivelul nucleului acest tip de alterare constă în pierderea aspectului
gelatinos şi a omogenităţii sale reducându-se volumul lui. Nucleul pierde puterea de imbibiţie şi nu
mai poate transmite uniform inelului fibros sarcinile pe care le primeşte. In timp, lipsa de
omogenitate se accentuează, nucleul devine fibros, se fragmentează şi se atrofiază.
Deteriorarea inelului lamelar debutează prin apariţia în grosimea lui a unor mici fisuri, care
cu timpul se înmulţesc. Ele predomină în partea posterioară a discului şi pătrund până în straturile
profunde ale lui, ceea ce duce la accentuarea curburilor fiziologice, fie de tip cifoză fie de tip
lordoză, mai rar scolioză.
Fisurile inelului sunt de două tipuri: radiale şi concentrice, cele radiale fiind mult mai
frecvente şi se întind de la centru către periferia inelului.
Din cauza presiunilor exercitate pe disc fantele radiale sunt în mod normal închise, dar în
timpul mişcărilor de flexie sau de rotaţie ale trunchiului, fantele se pot deschide şi permit angajarea
şi blocarea unui fragment din nucleu în locurile respective, dar revenirea lor este posibilă în repaus.
Acest tip de herniere poate rămâne în faza aceasta, deoarece fragmentele mici rămân blocate în
fisurile înguste ce s-au instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice, dar pe fondul unui efort fizic
intens, un fragment de nucleu mai voluminos poate să lărgească fisura şi o extinde ajungând până la
straturile periferice, deci herniază inelul fibros în totalitate. Fisurile radiale incomplete se pot
închide uneori, atunci când pacientul este bine instruit de kinetoterapeut sau de medicul curant şi
ştie să-şi protejeze, pe mai departe, coloana vertebrală. Când s-a produs hernierea până la marginea
discului fragmentul de nucleu ajunge în spaţiul subligamentar unde poate fi blocat. în această
situaţie apare o reacţie inflamatorie cu proliferare conjunctivă vasculară care resoarbe fragmentul
ce a rezultate din nucleul herniat, iar prin elaborarea ţesutului fibros cicatriceal duce la închiderea
traseului de fisură. în acest caz, se poate spera la repararea unei fisuri înguste şi recente prin
procesul descris mai sus; nu există însă nici o şansă de reparare a unei fisuri largi şi vechi.
Herniile discale, cel mai des întâlnite sunt cele postero-laterale, deoarece ligamentul
longitudinal comun posterior reprezintă o întăritură mediană, deci locurile vulnerabile sunt părţile
neprotejate de acesta.
în funcţie de poziţia lor faţă de ligamentul sus menţionat se poate vorbi de hemie directă,
hernie migratoare subligamentară, hemie exteriorizată şi hemie liberă.
Tehnicile F.N.P în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
5
Şuţeanu Ş. şi colab. (1972): Clinica şi tratamentul bolilor reumatice, Editura Medicală, Bucureşti.
119
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
• Osteofitoza cervicală sau aşa numită spondiloză cervicală urmează modelul obişnuit
(descris mai sus). Este o deformare cu acumulări de osteofite simultan cu aplatizarea discului.
Osteofitele se dezvoltă posterior şi lateral faţă de corpul vertebral şi ameninţă rădăcinile nervoase
ale perechilor de nervi cervicali, în găurile de conjugare, irită rădăcinile nervoase -
57 Şuţeanu Ş. şi colab. (1972): Clinica şi tratamentul bolilor reumatice, Editura Medicală, Bucureşti.
58 Moraru Gh., Pâncotan V. (1999): Recuperarea kinetică în reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest,
Oradea.
Tehnicile F.N.P în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
plexul simpatic - care înconjoară artera vertebrală. Pe lângă durere, apare şi o insuficienţă
circulatorie. Este specifică persoanelor care lucrează cu musculatura paravertebrală cervicală timp
îndelungat în stare de încordare, de aceea persoanele afectate acuză vertijuri şi pierderi de
echilibru.
• Uncartroza59 este de fapt o hernie de disc (discopatie) posterioară, asociată cu
formarea unui nodul osteofitic la nivelul C5-C6, C6-C7 şi C7-D1.
£
99 %
*
121
Tehnicile F.N.P în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
122
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
La nivelul coloanei vertebrale lombare, atât datorită structurii sale anatomice, cât şi a
participării ei din punct de vedere funcţional la ansamblul funcţional şi biomecanic al organismului
pot apărea o serie de afecţiuni manifestându-se în contextul unor sindroame. Este important de
menţionat că din punct de vedere biomecanic acest segment este cel mai solicitat deoarece întreaga
parte superioară a trunchiului se racordează cu partea inferioară a trunchiului şi membrelor
inferioare la nivelul acestui segment care totalizează 5 corpi vertebrali şi 5 discuri intervertebrale.
Cele mai mari suferinţe ale coloanei vertebrale şi cel mai des întâlnite se manifestă la
nivelul acestui segment.
Anatomia, biomecanica, fiziologia şi patologia suferinţelor discale au fost descrise în
subcapitolul 2.2.
Diagnosticul acestor sindroame este în principal clinic, dar este greu de pus pentru că
necesită observaţii îndelungate în timp, inclusiv sub aspectul tratamentului durerii, iar din partea
echipei de medici, kinetoterapeuţi şi asistenţi de fizioterapie, o mare experienţă.
Cele 8 sindroame clinice lombare62 prezintă o simptomatologie oarecum comună sub
aspectul durerii din care 5 prezintă un aşa zis „<complex dureros simptomatic comun" :
- dureri lombare care iradiază în fesă;
- dureri parasacrate;
- dureri peritrohanteriene;
- dureri „referite", care se extind până la genunchi, semne neurologice obiective
absente.
da.
1
Idem, ibidem p.
123. 62 Idem, ibidem
p. 125.
123
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Sindromul psihic. însoţeşte orice durere, mai ales cronică, putând determina
psihizarea afecţiunii.
Monuru Gh., Pincelan V. (1999): Recuperarea kinetică m reumatologie. Editura Imprimeriei de Vest. Oradea,
p 130.
125
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituie argumente in favoarea
originii discale a sciaticii.
126
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
• Sciatica secundară:
Sciatica secundară se instalează în urma unei afecţiuni generale. dar care au răsunet pe
nervul sciatic (intoxicaţii cu plumb, alcool etc.). sciaticile secundare unor intoxicaţii sunt forme
nevritice sau polinevritice şi nu au o participare lombară, dar prezintă deficit motor.
Sciatica secundară unor afecţiuni a măduvei spinării: scleroză în plăci (scleroză multiplă),
arahnoidite, tumori ale măduvei, ale învelişurilor măduvei.
Sciatica secundară unor suferinţe ale coloanei vertebrale (discite specifice, procese
inflamatorii nespecifice - spondilita anchilozantă - spondilolistezis şi spondiloliza).
Sciatica secundară unor afecţiuni ale bazinului: sacroileite, tumori ale oaselor bazinului,
afecţiuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine).
Sciatica secundară unor afecţiuni inflamatorii: degenerative şi tumorale ale oaselor
tendoanelor fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic.
• Sciatica primară:
a) Reumatică - foarte rar întâlnită, apare datorită prezenţei unor noduli reumatici în ţesutul
conjunctiv perineural; este considerată formă reumatică doar cea care apare în cursul reumatismului
acut.
b) Prin hernie de disc. După localizarea procesului afecţiunii pe traiectul nervului sciatic
pot apărea mai multe forme:
- sciatica medulară;
- sciatica radiculară - prin suferinţe durale sau extradurale în care o formă este cea localizată la
nivelul găurii de conjugare;
- sciatica plexurală (plexita);
- sciatica tronculară - superioară şi inferioară.
Aceste tipuri de sciatici sunt fie o afectare degenerativă a discului fie o hemiere a lui. în
cazul hernierii rupturile inelului sunt totale ceea ce permite nucleului pulpos să migreze
posterolateral afectând rădăcini nervoase ale nervului sciatic în găurile de conjugare.
Simptomatologia clinică. Când hemia de disc se manifestă ca o lombalgie nucleul pulpos
realizează doar o fisură în inelul fibros se manifestă prin episoade dureroase în zona lombară după
eforturi. Durerile pot fi localizate strict urmând traiectul nervului fie pornind de la nivelul discului
L4-L5 fie de la L5-S1. Aceste lombalgii cedează spontan după 3-4 zile. Pot fi însoţite şi de
rigidizarea coloanei, de un punct dureros paravertebral situat la circa 2 cm de apofizele spinoase
(punctul Barré).
Sciatica prin protruzie apare după efort sau traumatisme, trepidaţii, căderi pe şezut. Durerea
are caracter de crampă însoţită de parestezie. Obiectiv se poate constata o scolioză lombară
evidenţiată prin palpare cu contractură pe partea concavă. Este evident că nucleul pulpos a penetrat
marginile discului şi s-a produs o protruzie a lui. Clinic se manifestă prin contractură musculară uni
sau bilaterală, punctul Barré pozitiv, rigiditate la mişcările coloanei, dispariţia lordozei fiziologice,
chiar o uşoară cifoză lombară sau o hoperlordoză lombară. Semne de obiectivizare a durerii:
- semnul Neri (sau Lery) - durere vie produsă la flexia bruscă a capului - prin creşterea presiunii
lichidului cefalo-rahidian;
- semnul „soneriei" - descris mai sus, este un semn radicular, percuţia pe punctul Barré, care
determină dureri pe tot traiectul nervului sciatic;
- semnul Lasségue;
- semnul Bonnet;
- semnul Sicard;
- punctele Valleix;
- semne de deficit motor - hipotonia musculară la nivelul fesei, plica fesieră este mai coborâtă de
partea bolnavă, diminuarea sau abolirea reflexului ahilian şi medioplantar; deficit motor
12 41
p* J
^mJM
i*4
I
K 141
. S illli?
4'n
li
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Conform dicţionarului limbii române, facilitare înseamnă a înlesni, a uşura îndeplinirea unei
acţiuni sau producerea unui fenomen.
în medicină se păstrează sensul, dar facilitarea, referindu-se la mişcarea corpului uman şi a
părţilor acestuia, înseamnă „încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muşchi, tendoane sau articulaţii". 7 La acestea se adaugă stimularea extero şi
telereceptorilor.
Conceptul de facilitare coabitează cu cel de inhibiţie deoarece există o alternanţă fiziologică:
facilitare - inhibiţie. Acest concept a fost definit de Sherrington care arată că orice stimul care ajunge
la motoneuronii spinali determină descărcarea unui număr limitat de neuroni. Cu alte cuvinte
facilitarea înseamnă, pe de o parte stimularea intenţionată a moroneuronilor spinali (fie că provine de
la periferie pe căi ascendente de origine musculară sau cutanată fie de la nivel central pe căi
descendente), pe de altă parte stimulii suplimentari proveniţi de la aceleaşi nivele vor recruta neuroni
suplimentari care vor accentua răspunsul motor = colectare de neuroni (facilitare) şi orice stimul
indiferent, de provenienţa lui, va scădea numărul de neuroni activaţi, respectiv va reduce răspunsul
motor (inhibiţie).
CA
Deci procesul de facilitare-inhibare este cunoscut, poate fi experimentat şi poate fi folosit în
mod ştiinţific, aplicat în concordanţă cu obiectivele urmărite. Tot Sherrington arată că facilitarea la
nivelul motoneuronilor înseamnă modificarea descărcărilor la nivelul acestora (alfa) prin stimularea
nervilor periferici.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Herman Kabat a dezvoltat pe baza legilor activităţii musculare ale lui Sherrington o întreagă
metodologie (metoda Kabat), îndreptată spre recuperarea neuromotorie prin mişcare. El a pomit de la
observaţia că marea majoritate a mişcărilor umane se desfăşoară pe o direcţie diagonal - rotatorie,
imprimată de grupe musculare sinergice ale căror fibre, tendoane şi
129
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Prin „controlul motor" înţelegem modalitatea în care se reglează mişcarea şi se fac ajustările
dinamice posturale. Strâns legat de această noţiune este şi cea a modalităţii în care „se învaţă" şi „se
dezvoltă" comportamentul motor.
Pentru specialistul în terapie fizică şi terapie ocupaţională aceste noţiuni sunt fundamentale,
atât pentru a putea evalua deficitele motorii şi de postură ale pacientului, a le înţelege mecanismele,
cât şi pentru a elabora şi realiza un program de recuperare a acestor deficite.
Controlul motor reprezintă de fapt controlul creierului asupra activităţii specifice musculare
voluntare (conştiente). Mişcările automate, care practic nu sunt conştientizate (ex. mişcările
respiratorii, mersul etc.) reprezintă de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Mişcările
automate reprezintă cea mai perfectă formă de coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv
pentru care nu putem monitoriza concomitent decât puţine mişcări.
O mişcare oarecare (ex. ducerea mâinii la gură) pare simplă, respectiv flexia antebraţului +
flexia şi adducţia braţului. De fapt ea se produce printr-o multitudine de acţiuni secundare, dar
obligatorii, care realizează: postura, stabilizarea, echilibrul, poziţionarea prin antrenarea sinergiştilor
şi a muşchilor de fixaţie posturală, lucrul antagoniştilor etc.
Producerea unei mişcări voluntare comportă 4 momente principale: motivaţia, ideea,
programarea şi execuţia.
• Motivaţia. Este determinată de condiţia mediului exterior, respectiv de raportul în
care se găseşte individul cu mediul ambiant, dar şi cu mediul interior (ex. o durere abdominală ne
face să ducem mâna pe abdomen, să adoptăm o anumită postură).
Motivaţia apare deci prin informarea SNC de apariţia unei necesităţi. Acest proces se
formează în sistemul limbic (prin limbaj interior). Cererile exprimate de limbajul interior vor fi
analizate şi integrate în „idei" de către cortex.
• Ideea. Pe baza „argumentaţiei" furnizată de limbajul interior adresat cortexului,
sistemul sensomotor decide asupra oportunităţii acestei necesităţi şi naşte „ideea" de a realiza
mişcarea, iniţiind pentru aceasta o serie de interacţiuni suprasegmentare, care se finalizează într- o
„comandă" de executare a mişcării.
„Ideea" unei mişcări se poate naşte şi în afara unei motivaţii venite de la mediul extern sau
intern. Ea se poate naşte spontan ca apoi să fie executată sau nu în funcţie de hotărârea voliţională a
individului, dar această mişcare rămâne fară scop.
„Ideea" - odată apărută - proiectează în cortexul sensomotor necesitatea formării unui
„program" pe baza căruia să se efectueze mişcarea.
• Programarea. Considerăm „programare" conversia unei idei într-o schemă de
activitate musculară necesară realizării unei activităţi fizice dorite. în acest „program" sunt cuprinşi
toţi parametrii necesari: muşchii ce vor intra în acţiune, mărimea foiţei dezvoltate, amplitudinea
mişcării, durata ei etc. Programarea mişcărilor se realizează în cortexul motor, în cerebel şi în
ganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt în cortexul motor, celelalte structuri menţionate
susţin neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. „Programarea"
130
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
mişcării sau „comanda centrală" este transmisă prin căile motorii descendente (piramidale şi
extrapiramidale) spre măduvă către motoneuronii medulari pentru execuţie. Acest „program" este
retransmis şi înapoi spre centrii suprasegmentari care l-au creeat. Această retransmitere, numită
„descărcare corolară", este deosebit de importantă deoarece ea rămâne în centrii respectivi ca un
element concret de referire (rămâne în memoria cortexului), pe baza căruia SNC va putea interpreta
corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanentă a parametrilor mişcării
cuprinşi în programul iniţial al mişcării.
• Execuţia. Teoretic se poate considera că există o variaţie mare a posibilităţilor secvenţiale de
activare a unităţilor motorii care s-ar implica într-un anumit tip de mişcare. S-a constatat, de fapt, că
mişcarea se realizează pe baza unor secvenţe stereotipe, de la măduvă spre muşchi, având o
specificitate clară şi mereu aceeaşi. Acest comportament specific al transmiterii comenzii măduvă -
muşchi pentru o mişcare dată a fost numit „program motor". El este rezultatul interacţiunii dintre
activitatea de programare a centrilor suprasegmentari, reţelele neuronale medulare şi feedback-ul
aferent. Pe baza informaţiilor aduse de feedback, precum şi pe baza celor senzoriale - vizuale şi
vestibuläre „execuţia" se perfecţionează, se corectează, se adaptează continuu la condiţiile şi
necesităţile concrete în care se realizează mişcarea. Acestă continuă interrelaţie între schema de
mişcare şi informaţiile venite prin feedback, care se repetă cu o anumită frecvenţă, sfârşeşte prin a
realiza o „învăţare" a reţelei neuronale, mişcarea devine mai economică deoarece calea impulsului
nervos se „bătătoreşte", iar execuţia mai uşoară. Este una din căile prin care se naşte abilitatea.
■ Abilitatea este ultimul nivel şi cel mai înalt al controlului motor, putând fi definită ca
„manipularea şi explorarea mediului înconjurător". Cu alte cuvinte, în timp ce la nivel proximal
131
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
membrele prezintă o stabilitate dinamică care le ghidează membrul, partea lor distală are mare
libertate de mişcare şi acţiune. Abilitatea este deci capacitatea de a mişca segmentele în afara
posturii sau a locomoţiei. ©
•«*
In special membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesităţi şi posibilităţi de
abilitate, totuşi despre abilitate se poate vorbi şi în cazul altor segmente.
In kinetoterapie problema controlului muşchilor individuali are o mare importanţă în primele etape
ale recuperării în patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea muşchilor mobilizatori reprezintă
un proces care cere o participare activă şi intensă din partea pacientului, precum şi o capacitate de
concentrare pe parcursul întregii mişcări ce i se cere. Există câteva metode utilizate pentru antrenarea
controlului muscular:
- stretch reflexul - realizează contracţia muşchiului al cărui tendon a fost întins repede. Acelaşi efect
îl putem obţine printr-o electrovibraţie sau mecanovibraţie de 200 Hz.
- tehnicile de facilitare proprioceptive ce se utilizează în cazul în care tulburările de neuroni motori
centrali răspund pozitiv la exerciţiile de facilitare prin care creăm supraimpulsuri de la o cale
interneuronală la alta. Facilitarea trebuie să funcţioneze după modelul: „cu cât este mai intensă, cu
atât este nevoie de un mai mic control voliţional".
- excitaţia cutanată (metoda Rood) se realizează prin atingerea, perierea tegumentului de deasupra
muşchiului antrenat. Este o metodă de facilitare exteroceptivă care întăreşte stretch reflexul
promovând controlul muşchiului afectat.
* activarea imaginativă este concentrarea pacientului asupra acţiunii unui muşchi în plan mental,
fără a realiza mişcarea din punct de vedere motor. Pentru a ajuta pacientul, kinetoterapeutul va folosi
mijloace intuitive;
- antrenarea percepţiei contracţiei înseamnă conştientizarea fenomenului de contracţie a
muşchiului. In modul cel mai simplu această conştientizare se face printr-o foarte uşoară rezistenţă
opusă mişcării. Orice efort mai intens va declanşa o răspândire a excitaţiei şi la alte grupe de muşchi;
- electrostimularea neuromusculară pentru un muşchi la nivelul punctului motor poate fi utilă mai
ales atunci când pacientul caută să intre prin comandă voluntară în ritmul contracţiilor stimulate.
Această electrostimulare se realizează prin excitaţii electrice de medie frecvenţă cerând pacientului
să execute nu mai mult de 5 contracţii într-o şedinţă pentru fiecare muşchi. După 2-3 contracţii este
necesară o scurtă pauză. Tot timpul se va controla să nu fie implicaţi şi alţi muşchi.
132
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Facilitarea2
Acest concept definit de Sherrington este foarte important în mediile de kinetoterapie şi este
legat exclusiv de tehnicile de facilitare care la rândul lor reprezintă modalităţile de aplicare ale
acestui concept. Stimulii specifici transmişi motoneuronilor alfa determină o salvă de impulsuri de
descărcare a acelor motoneuroni responsabili ai acţiunii comandate. De fapt este un proces de
„selecţie" neuronală care asigură engrama, mişcarea coordonată. Stimulii excită subliminal şi alţi
motoneuroni din vecinătate, în aşa numita „zonă subliminală marginală".
„Stimulul facilitator" reprezintă o excitaţie suplimentară venită indiferent de unde, care va
realiza şi recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminală marginală, activându-i.
Orice excitaţie care, din contră, va determina o scădere a descărcărilor motoneuronilor activi,
plasându-i în zona subliminală, va fi considerată „stimul inhibitor'*.
Organismul foloseşte continuu acest proces de facilitare fără ca noi să realizăm aceasta în
mod conştient.
Procesul de facilitare poate avea ca mecanism şi scăderea rezistenţei la excitare, adică
scăderea pragului de excitabilitate. Şi aceasta tot facilitare este.
Fenomenul de facilitare prin care se creşte excitabilitatea neuronilor şi se creşte nivelul
descărcărilor neurale este utilizat de câteva decenii în cadrul unor tehnici kinetice speciale - tehnici
de facilitare - cu scopul de a creşte forţa musculară în muşchii slabi care fac dificile sau imposibile
anumite mişcări voluntare.
Invers, pentru musculatura spastică unde excitabilitatea este peste normal se caută scăderea
acesteia şi a descărcărilor motoneuronale prin tehnici de inhibiţie (de facilitare a inhibiţiei).
în general procesul de facilitare se adresează fie periferic, deci asupra motoneuronilor alfa, fie
la nivel central, influenţând motoneuronii corticali.
A
2
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie.Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
- durata între doi stimuli periferici „a" şi „b", pentru a se suma şi a da răspuns trebuie să fie sub
10 msec.;
excitaţia facilitatorie nu trebuie să fie unică ci susţinută prin mai multe salve de impulsuri (de
aceea se preferă tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnică rapidă şi simplă).
Mecanismul periferic prorioceptiv se referă la stimuli care pleacă din receptorii
proprioceptivi: fusul muscular, aparatul Glogi şi receptorii articulari.
Practica a dovedit că cel mai important este fusul muscular ca loc de producere a excitaţiilor
facilitatoare sau inhibatoare. Aparatul Golgi de tendón, deşi are efecte inhibitoare se declanşează
doar atunci când stimularea este puternică şi bruscă în muşchi, ceea ce de fapt nu este întotdeauna
cazul în mecanismul facilitator. Proprioceptorii articulari sunt importanţi mai ales prin implicarea
posturii ca element facilitator sau inhibator. Deci rolul important al facilitării la nivelul articulaţiilor
este revelator la începutul mişcării, în continuare ea este reglată la nivelul fusului muscular.
Comanda motorie - vezi figura 10 - (A) - de la cortex - are nevoie pentru a angrena răspunsul
muşchiului de comanda (B) - de la fusul muscular. Amândouă, luate separat, sunt comenzi
insuficiente. Dar prin asocierea celor două comenzi (întâi prin cea periferică - B = prin întinderea
bruscă a fusului, urmată de comanda voluntară - A) va declanşa comanda motorie (C) pentru a realiza
contracţia muşchiului agonist, adică cel întins. Amplitudinea şi rapiditatea întinderii muşchiului
determină mărimea facilitării. Concomitent se produce un proces de inhibiţie pe antagonişti.
Dacă întinderea este lentă şi menţinută obţinem efecte inverse, de relaxare musculară. Acest
mecanism reuşeşte despasticizări cu ajutorul posturilor fixe prelungite care întind muşchii spastici şi
scad descărcările motoneuronale. Producerea durerii se traduce prin reflexul de retragere, reflex de
apărare. Puterea şi promptitudinea acestui reflex este condiţionat de inhibiţia (relaxarea)
antagoniştilor, respectiv a extensorilor atunci când se lucrează pe flexie. Aşa, spre exemplu,
provocarea la spasticii hemiplegiei a unei dureri în talpă se va solda cu contracţia flexorilor plantari şi
relaxarea flexorilor dorsali.
133
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
3.4. Coordonarea
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu
forţe, combinări şi secvenţe apropiate, precum şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi muşchi în
scopul de a realiza o acţiune voluntară sugerată. Orice mişcare coordonată presupune
135
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
control şi echilibru. Pentru a avea o acţiune coordonată trebuie ca toate elementele mecanismului
neuromuscular să fie eficiente. Mişcarea coordonată depinde de o corectă contracţie a muşchilor
agonişti, de o relaxare simultană a antagoniştilor şi o contracţie a sinergiştilor şi stabilizatorilor
(cocontracţia).
Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul cerebelului şi este fixată într-o
engramă în sistemul extrapiramidal, printr-un antrenament susţinut. De fapt engrama nu este altceva
decât o schemă preprogramată a unei activităţi musculare. Se ştie că un exerciţiu, o mişcare, obligată
să se producă contra unei rezistenţe declanşează cocontracţiile stabilizatorilor, ale sinergiştilor şi a
musculaturii controlaterale sau la distanţă. Această răspândire a excitaţiei ar face total incoordonată
mişcarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie să blocheze această împrăştiere a excitaţiei chiar
înainte de a ajunge la nivelul motoneuronilor medulari din cornul anterior.
Evident că în prezenţa unei rezistenţe importante engrama trebuie să realizeze inhibiţia
răspândirii excitaţiei deoarece va fi necesar să intre în activitate în ordine: agoniştii, sinergiştii,
stabilizatorii, antagoniştii şi controlateralii. Activităţile noastre obişnuite sunt programate prin
existenţa acestor engrame, impulsul circulă pe căi „bătătorite" şi ele se utilizează automat de noi
atunci când este nevoie. Orice astfel de activitate pe care încercăm să o controlăm voluntar va fi mult
mai lentă şi chiar mai puţin perfectă; va avea tendinţa să acţioneze sub impulsul automat. Explicaţia
este că nu putem să monitorizăm o dată decât o singură acţiune musculară. Schemele programate,
automatizate se formează prin repetiţii de-a lungul copilăriei, se întreţin prin utilizarea lor şi se pot
reforma tot prin antrenament în cazul în care au fost pierdute prin boală.
Se apreciază că este nevoie de un minimum de 20.000 - 30.000 de repetiţii voluntare făcute cu
acurateţe pentru a începe formarea unei engrame. Performanţa de vârf se atinge însă doar după
câteva milioane de repetări. De abia peste circa 30.000 de repetări începe automatizarea coordonării.
Coordonarea nu se poate realiza decât în prezenţa stimulilor senzitivi proprioceptivi,
exteroceptivi tactili şi a celor senzoriali (mai ales vizuali). Coordonarea cuprinde, aşa cum văzut, nu
numai comenzile excitatorii de realizare a contracţiilor şi mişcărilor ci şi comenzile inhibitorii de
blocare a contracţiilor şi mişcărilor inutile. Deşi atât de importantă inhibiţia nu poate fi antrenată
direct şi simultan, ea se formează în timpul repetiţiilor, uneori prin comandă excitatorie, pe măsură
ce mişcarea dorită se şlefuieşte tot mai mult.
Odată engrama creată şi fixată scapă de sub actul nostru voluntar şi trece într-un domeniu
reflex unde ea se desfăşoară cu uşurinţă şi acurateţe.
A „învăţa" coordonarea, pentru a ajunge la engrama mişcării, nu este deloc uşor, pericolul
vine din învăţarea posibil defectuoasă formând engrame incorecte. Coordonarea trebuie privită ca o
activitate mult mai complexă decât abilitatea, deoarece coordonarea se referă: la întreg membrul
respectiv, la două membre simetrice, la două membre homolaterale (mână, picior), la trunchi
(întotdeauna în asociere cu membrele) şi în ultimă instanţă la corpul întreg.
3.4.1. Incoordonarea
136
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece
prin câteva etape:
a) acţiunea care urmează să fíe engramată trebuie dezmembrată (desintetizată) în părţile
componente sau cel puţin în părţi suficient de simple pentru a putea fi învăţate corect. Această idee
este baza viitoare engrame, deoarece se va antrena cu răbdare, fiecare părticică din activitatea finală,
care poate fi corect executată. Desintetizarea acţiunii trebuie să coboare până la nivelul mişcărilor
care se pot realiza. Este un proces lent, cu urmărirea atentă nu numai a execuţiei, ci şi a senzaţiilor
resimţite în timpul ei. Se antrenează cu răbdare prin sute şi mii de repetiţii aceeaşi mişcare. în acelaşi
mod se procedează şi cu celelalte subunităţi ale acţiunii dezmembrate.
Iniţial, în această etapă, pacientul nu va putea monitoriza decât o singură componentă. Acesta
trebuie să-şi observe corectitudinea execuţiei respectivei componente, să realizeze tot ce se-ntâmplă
la nivelul execuţiei, să recepţioneze şi să-şi analizeze toate semnalele primite de la acest nivel.
Pentru o mişcare neantrenată (dar nu nouă) este nevoie de cel puţin 500 msec. pentru a o
executa voliţional şi a o sesiza în toată complexitatea ei.
Pentru o mişcare complet nouă sau mai deosebită, este nevoie de câteva secunde.
b) Odată mişcarea înţeleasă şi realizată începe înmulţirea rapidă a numărului de repetiţii, adică
se parcurge drumul spre automatizare. Dar odată cu aceasta poate să-şi facă apariţia oboseala -
duşmanul oricărei coordonări, deoarece atrage diminuarea capacităţii de antrenament şi duce la
apariţia greşelilor în execuţie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfel condus încât să se evite
instalarea oboselii. Procedura este simplă, se fac 2-3-4 repetiţii, urmate de pauză, apoi
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
VasilePncotan
alte execuţii. Durata totală a antrenamentului va fi mai scurtă preferându-se reluarea şedinţei
peste câteva ore.
©
c) In momentul în care pacientul execută perfect mişcarea antrenată fară vreo cocontracţie a
altor muşchi se va creşte treptat efortul pentru acea mişcare: viteza de execuţie şi rezistenţa la efort,
urmărindu-se continuu acurateţea mişcării. Orice incorectitudine se va regăsi mai târziu în engramă.
d) Se încep cuplările subunităţilor rezultate din desintetizarea acţiunii, subunităţii antrenate ca
mai sus.
Cuplarea dă naştere unei noi mişcări mai complexe, care va fi tratată în acelaşi mod ca
subunităţile iniţiale. Se va reuşi realizarea a 3-4 subunităţi pe secundă.
Apoi, după automatizarea unei prime cuplări se trece la o altă cuplare, superioară ca abilitate,
care de asemenea va fi antrenată în acelaşi mod. Performanţa va creşte la 5-6-7 subunităţi pe
secundă.
Cu fiecare nouă introducere de altă subunitate, din nou viteza de execuţie va trebui redusă ca
şi rezistenţa, parametrii vor începe să fie recrescuţi în etapa următoare a antrenamentului.
A
In acest mod, din treaptă în treaptă, realizăm engrama care se va forma în sistemul
extrapiramidal. Evident că rolul principal îl va juca complexitatea acţiunii pe care vrem să o fixăm.
A
Intre precizia unei acţiuni şi viteză rămâne permanent un antagonism. Din acest motiv, după
realizarea engramei complete, antrenamentul se realizează prin execuţia treptată a acţiunii în regim
de efort (viteză şi rezistenţă) trebuind să rămână tot timpul în limita preciziei de execuţie.
După cum se ştie metodele bazate pe facilitare se bazează pe răspândirea excitaţiei de la
diverşi receptori pentru a crea o stimulare cât mai importantă şi o execuţie motorie cât mai
performantă.
Se poate spune că tehnicile de facilitare crescând difuz activitatea neuronală determină şi
incoordonare, deoarece nu realizează întotdeauna „zidul" de inhibiţie necesar coordonării. în acest
context subliniem importanţa realizării acesteia, deoarece este singura cale pentru a realiza o mişcare
performantă şi cu o coordonare corespunzătoare. A se realiza o excitaţie fară a realiza în acelaşi timp
şi o inhibiţie, coordonarea rămâne doar un deziderat.
3
Flora D. (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea.
137
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Explicaţie neurofiziologică:
Tehnica IL se bazează pe: , . i. }... .J^W.
legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington; „o mişcare este facilitată pe musculatura slab
dacă succede imediat contracţiei pe musculatura normală" - fară pauză;
rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronului muşchiului care se contractă (flexorii cotului în acest exemplu) şi facilitează prin
acţiune reciprocă agonistul (extensorii cotului);
acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist; agoniştii (muşchii
extensori în acest exemplu) se întind progresiv în timpul contracţiei antagonistului, şi ca urmare, la
finalul mişcării (când sunt maxim întinşi) vor fi facilitaţi prin impulsuri provenite de la nivelul fusului
muscular (de la receptorul secundar Ruffini).
A ,
139
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
4
Idem, Ibidem.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
TI: Rotaţia spre interior a pumnului; i se cere pacientului să relaxeze şi-1 lase să-i mişte palma; T2:
Rotaţia spre exterior a pumnului: i se cere pacientului să relaxeze şi să i se mişte palma în I I sens
opus;
Se repetă TI - T2; se trece progresiv spre mişcarea pasivo-activă la care comanda este: "Mişcă | palma
odată cu mine!". Explicaţie neurofiziologică:
- cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al
musculaturii hipertone;
- mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia
motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.
• Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile hipotoniei
musculare ce nu permite mişcarea pe o direcţie.
Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtă, acolo unde există o forţă
"mare", se execută o contracţie izometrică. Când se simte că această contracţie a ajuns maximă, se
solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către Kt, prin intermediul contraprizei), după
care Kt-ul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând şi câteva
întinderi rapide în această zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). Urmează o contracţie
izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea posibilă. Exemplu. Muşchii extensori ai şoldului drept
sunt hipotoni.
P.I: Pacientul în decubit heterolateral, membrul inferior drept uşor extins; Kt-ul înapoia
pacientului, realizează contrapriza apucând partea latero-posterioară a osului coxal şi fixând astfel
bazinul; priza se face prin apucare, la nivelul părţii postero-distale a coapsei. 77: Menţinere (se
realizează izometrie); comanda: "extinde şoldul!"; Kt-ul contrează mişcarea; T2: Flexia şoldului;
comanda: "relaxează!"; T3: Două - trei arcuiri; comanda: "relaxează!";
T4: Extensia şoldului; comanda: "extinde şoldul!" (Kt-ul opune rezistenţă maximală).
OBSERVAŢIE: Arcuirile se realizează cu accentuarea mişcării de flexie, pentru declanşarea
reflexului miotatic. Mişcarea este rapidă. Explicaţie neurofiziologică:
- fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când
contracţia izometrică se execută în zona scurtată;
- activitatea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor
conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari;
- când agoniştii (muşchii hipotoni) sunt maxim întinşi, receptorul secundar Ruffini de la nivelul
fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii;
- efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide;
- facilitarea motoneuronilor gama - în timpul contracţiei izotone cu rezistenţa maximală.
• Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeşte "ţine - relaxează" - traducerea
denumirii din engleză "Hold - relax").
Se utilizează când amplitudinea unei mişcări este limitată de hipertonie musculară; este indicată şi
atunci când durerea este cauza limitării mişcării (durerea fiind deseori asociată hipertoniei).
Tehnica RO are 2 variante;
- RO antagonistă - în care se va "lucra" (se va face izometria) pe muşchiul hiperton;
- RO agonistă - în care se va "lucra" (se face izometria) pe muşchiul care face mişcarea limitată
(considerat muşchiul agonist).
In ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mişcării; după menţinerea timp
de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată
relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va încerca
să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fară rezistenţă
din partea Kt-lui).
141
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să ţină", adică nu pacientul va
împinge cu o forţă oarecare şi Kt-ul se va opune, ci Kt-ul va împinge, (spre contracţia excentrică),
desigur, ţinând cont de forţa actuală a pacientului. RO - antagonist: se realizează izometria
muşchiului contracturat. Exemplu:
P.I.: Pacientul aşezat, membrul superior abdus orizontal, până la zona de limitare (eventual braţul
testat este suspendat într-o chingă sau aşezat pe o masă); Kt-ul înapoia pacientului, realizează
contrapriza prin apucarea părţii superioare a umărului, proximal de articulaţia scapulo- humerală,
iar priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală.
77: Menţinerea poziţiei umărului (se realizează izometria adductorilor orizontali, Kt-ul încercând
să-i abducă orizontal braţul), comanda: "ţine şi nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre abducţie
orizontală!";
72; Menţinere 7-8 sec., după care urmează comanda: "relaxează!"; Se poate repeta T1-T2 de câteva
ori (T2 va dura cel puţin cât TI).
RO - agonist: se face izometria muşchiului care face mişcarea să fie limitată
P.I.: Aceeaşi poziţie iniţială ca mai sus, cu deosebirea că priza Kt-lui este pe partea postero-
distală a braţului.
TI: Menţinerea poziţiei umărului (se realizează izometria pe abductorii orizontali), comanda:
"ţine nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre adducţia orizontală!";
T2: Menţinere 7-8 sec., apoi urmează comanda: "relaxează!";
Se poate repeta T1-T2 de câteva ori (T2 va dura cel puţin cât TI).
Explicaţie neurofiziologică:
Pentru RO antagonist:
- cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) este
mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala
unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade (se relaxează);
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;
- descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muşchiului respectiv (ai
muşchiului antagonist - hiperton);
- comanda verbală fermă influenţează centrii superiori. Pentru RO agonist:
- izometria pe muşchii care fac mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de inhibiţie
reciproca pentru antagonist;
- recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescând astfel forţa agonistului. OBSERVAŢIE:
- RO aplicată unor muşchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii.
• Relaxare - contracţie (RC) se realizează în caz de hipertonie musculară. Se aplică numai
antagonistului, adică celui care limitează mişcarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat în
caz de durere.
La punctul de limitare a mişcării se realizează o izometrie pe muşchiul hiperton şi concomitent o
izotonie executată lent şi pe toată amplitudinea de mişcare de rotaţie din articulaţia respectivă (la
început rotaţia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă; desigur că în
cazul articulaţiilor ce nu prezintă mişcare osteokinematică de rotaţie - vezi tehnica RR -, tehnica
RC se va aplica doar imprimând pasiv mişcarea de rotaţie).
Exemplu: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci izometria se aplică pe flexie.
PI: Pacientul decubit heterolateral, şoldul extins, genunchiul flectat la 90°, contrapriza este
realizată fixând bazinul cu o chingă, iar Kt-ul înapoia pacientului, realizează priza cu o mână
prin apucare de jos a părţii distale a coapsei şi cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea distală.
TI: Menţinere (se realizează izometrie), după care urmează comanda "flectează şoldul!";
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
T2: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia interna a şoldului, apoi comanda:
"flectează şoldul"; (Kt-ul realizează rotaţia internă pasivă a şoldului);
T3: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia externă a şoldului, după care urmează
comanda: "flectează şoldul!"; (Kt-ul realizează rotaţia externă pasivă a şoldului); T4 - T5 se repetă
T2 - T3.
T6: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia internă a şoldului, după care urmează
comanda: "flectează şi rotează intern şoldul!";
77: Menţinere (se continuă izometria pe flexie) + rotaţia externă a şoldului, după care urmează
comanda: "flectează şi rotează extern şoldul!" T8: Relaxare
Explicaţie neurofiziologică:
- izometria antagonistului care realizează limitarea mişcării (muşchii contracturaţi) duce la
oboseala unităţilor motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene;
- descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
- receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa
(rotaţia are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari).
• Stabilizare ritmică (SR) - este utilizată în limitările de mobilitate date de contractura
musculară, durere sau redoare postimobilizare. Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi pe
antagonişti în punctul de limitare a mişcării; între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu
se permite relaxarea (cocontracţie). Tehnica are două variante ce se execută în ordine: prima este
varianta simultană (mai simplu de efectuat de către pacient) urmată de varianta alternativă.
Comanda verbală este: "ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!". Exemplu: Extensia cotului este limitată de
contractura flexorilor cotului. Tehnica (varianta) simultană
Ne bazăm pe muşchii care sar o articulaţie proximală sau distală celei afectate. Concomitent cu
tensionarea (prin izometrie) uneia din părţile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau
extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea părţii articulare opuse, prin izometrizarea
muşchilor biarticulari (încercarea de a mişca articulaţia supraiacentă, adică umărul - în cazul
folosirii muşchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul - în cazul folosirii
flexorilor sau extensorilor pumnului). Explicaţie neurofiziologică:
- cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi
motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor;
- izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată determină un efect de inhibiţie reciprocă
pentru antagonist;
- izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor
motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, la fel şi descărcările
celulelor Renshow, scăzând astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti
(hipertoni).
143
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
In cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IzA se va face ILO cu scăderea
amplitudinii de mişcare, în aşa fel încât izometria de la sfârşitul ILO-ului să nu se mai facă la
capătul amplitudinii de mişcare articulară, ci progresiv să ne apropiem şi să ajungem la punctul
dorit pentru efectuarea IzA. Explicaţie neurofiziologică:
- cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama;
- creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a
articulaţiilor;
- receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor cu încărcare
(telescoparea);
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pentru promovarea acestei etape, pe lângă tehnicile FNP prezentate anterior, se mai
utilizează două tehnici specifice:
• Progresia cu rezistenţă (PR) reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei
pacientului: târâre, mers în patrupedie, mers pe genunchi, mers în ortostatism. Deplasarea dintr-o
postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate (poziţia propriu- zisă este în lanţ
kinetic închis), la stadiul abilităţii prin "deschiderea" alternativă a câte unui lanţ kinetic (ridicarea
câte unui membru) şi mişcarea în lanţ kinetic deschis (păşirea). Astfel, pacientul fiind în
ortostatism, Kt-ul realizează cu ambele mâini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului şi
contrează (rezistenţă maximală) mişcările de avansare ale pacientului. Kt-ul se află întotdeauna în
faţa pacientului şi aşa realizează contarezistenţă.
Exemplu: Pacientul are dificultăţi în a efectua mişcarea de locomoţie în patrupedie. P.I.: Pacientul
în sprijin pe mâini şi pe genunchi; Kt-ul înaintea pacientului, realizează priza cu ambele mâini pe
umerii pacientului, opunând rezistenţă mişcării de înaintare. I se cere pacientului să înainteze în
patrupedie, Kt-ul contrează înaintarea pacientului. Explicaţie neurofiziologică:
- opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa şi la o excitare mai mare pe
aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în comanda musculaturii necesare efectuării
mişcărilor cerute.
• Secvenţialitatea normală (SN) este o tehnică ce urmăreşte coordonarea
componentelor unei scheme de mişcare, care are forţa adecvată pentru executare, dar
secvenţialitatea nu este corectă (incoordonare dată de o ordine greşită a intrării muşchilor în
activitate).
Exemplu: Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu mâna pe coapsă, obiectul
fiind pe masă, înaintea pacientului. Kt-ul face prize ce se deplasează în funcţie de intrarea în
acţiune a segmentelor; iniţial se vor plasa prizele pe partea dorsală a degetelor - palmei (opunând
rezistenţă maximală extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii distale a
antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului); va urma opunerea rezistenţei la
mişcarea de flexie a umărului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale a
braţului, prin apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunzător
următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se deruleze tot de la distal spre proximal (flexia
degete-pumn, extensia cotului şi extensia cu anteducţia umărului).
145
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
P.L; Pacientul aşezat pe scaun, mâna pe coapsa; un obiect se afla pe masă, în faţa pacientului. 77:
ridicarea degetelor şi mâinii de pe coapsă (pe o mică amplitudine); i se cere pacientului să extindă
degetele şi pumnul;
T2: flexia uşoară a cotului; i se cere pacientului să flecteze cotul; T3: flexia uşoară a umărului; i se
cere pacientului să flecteze umărul.
Mişcările de flexia degete-pumn (T4), extensia cotului (T5) şi extensia cu anteducţia umărului
(T6) vor plasa mâna în poziţia corespunzătoare apucării obiectului (efectuarea prizei propriu-
zise). Kt-ul contrează fiecare secvenţă de mişcare. Explicaţie neurofiziologică:
- învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor dinspre
distal spre proximal;
- rezistenţa maximală la fiecare componentă a mişcării globale duce la creşterea recrutării de
motoneuroni alfa (pentru muşchii respectivi) şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a
zonelor implicate în comanda musculaturii necesare efectuării mişcării, cu inhibarea consecutivă a
muşchilor neimplicaţi.
Tabel rezumativ al tehnicUor utilizate în diversele etape ale controlului motor.
(Tabel reprodus după Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Bucureşti 1987, Editura
Medicală, pagina 209)
Iniţiere ritmică (IR) -> Mişcare activă de
—> Ini(ierea relaxare-opunere (MARO) -> Contracţii
mişcării repetate (CR)
1. Pentru
Iniţiere ritmică
mobilitate
(IR)
Relaxare-opunere (RO)
-> Creşterea -» Relaxare-contracţie
amplitudinii (RC) -» Stabilizare ritmică
(SR) -» Rotaţie ritmică
(RR)
-»întărirea
musculaturii posturale
descărcate
->întărirea musculaturii Inversare lentă cu opunere (ILO) ->
2. Pentru posturale şi Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS)
cocontracţia -> Izometrie alternată (IzA) Stabilizare
stabilitate din descărcare ritmică (SR)
-> Inversare lentă cu opunere
descrescândă
(ILO¿)
—» Cocontracţia din
Izometrie alternată
încărcare
(IzA) -> Stabilizare
ritmică (SR)
3. Pentru mobilitatea (ILO) -> Contracţii repetate (CR)
controlată (segmentele distale —> Secvenţialitatea pentru întărire
fixate) (SI) -> Inversare antagonistă (IA)
-»Inversare lentă (IL)
-»Inversare lentă cu opunere
-> Inversare lentă (IL)
Inversare lentă cu opunere (ILO)
—» Contracţii repetate (CR) -»
4. Pentru abilitate
Secvenfialitatea pentru întărire (SI)
(segmentele distale -»Inversare antagonistă (IA) —>
libere) Progresie cu rezistentă (PR) —>
Secvenţialitate normală (SN)
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
VasilePncotan
4. METODA KABAT5
superior. In poziţionarea bolnavului se ţinea seamă şi de forţa actuală a pacientului (de forţa
gravitaţională). Progresia se face de la poziţii în care este eliminată forţa gravitaţională spre poziţii
în care ea este folosită ca rezistenţă la mişcarea solicitată.
Poziţionarea segmentelor pacientului, luând decubitul dorsal ca exemplificare, se face în
continuarea liniei ce uneşte mijlocul capului humeral cu mijlocul capului femural sau pe linii
paralele cu aceasta.
La poziţionarea în decubit lateral se au în vedere următoarele:
5
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti.
147
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
distale se aplică "mână peste mână", in toate cazurile se are în vedere să nu se atingă cealaltă "faţă"
a segmentului distal.
Cealaltă mână are funcţie tot de priză, dar ea se deplasează în funcţie de componenta de
mişcare căreia i se opune.
Iniţial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru determinarea limitelor
amplitudinii de mişcare.
Sincronizarea normală include contracţia muşchilor în secvenţe, ce decurg din mişcările
coordonate în aşa fel încât să fie realizate cursiv, fară acroşări. Iniţial (atunci când controlul motor
al pacientului este în primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau mobilitate controlată) se execută
mişcări intenţionale controlate de la proximal spre distal şi se trece apoi (în stadiul de abilitate) la
mişcări pornind dinspre distal. Dacă sincronizarea nu este realizată corect se vor efectua scheme de
mişcare fragmentate, iniţial distal şi apoi proximal; în toate diagonalele (atât la membrele
superioare cât şi la membrele inferioare) primul timp al schemelor de mişcare îl va constitui rotaţia
componentei (deşurubarea - despiralarea) de la care se începe iar ultimul timp (ultima mişcare din
cadrul diagonalei) va fi tot de rotaţie (de înşurubare - de spiralare).
De o mare importanţă este aprecierea exactă a capacităţii funcţionale a pacientului,
deoarece funcţiile musculare existente vor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau absente.
Dacă componenta distală este prea slabă rezistenţa se va opune proximal până se obţine forţă de
contracţie suficientă în partea distală a extremităţii. Dacă este mai slabă componenta proximală
rezistenţa se aplică distal. Dacă şi în zona proximală şi distală forţa de contracţie este la fel de slabă
se vor executa contracţii izometrice în poziţii de scurtare pornind de la distal spre proximal. După
ce s-a obţinut răspunsul muscular în poziţia de scurtare, se trece la exersarea aceluiaşi răspuns în
poziţia de alungire. Astăzi nu se mai vorbeşte de rezistenţă maximală ci de rezistenţă optimală,
respectiv acea cantitate de rezistenţă ce dă cea mai bună iradiere, deoarece o rezistenţă prea mare
(valabil în special pentru componenta de rotaţie) poate duce la "ruperea" mişcării, inclusiv a
stabilizărilor.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pacientul DD, capul-gâtul extinse înafara mesei de tratament, rotat spre stânga. Kt-ul
face priză sub bărbie, pe partea laterală dreapta şi cealaltă mână o ţine sub capul pacientului
(în eventualitatea unui colaps muscular). Pacientului i se cere să ridice capul şi să ducă
bărbia la umărul drept (umerii rămân pe masă).
Poziţia iniţială a pacientului este ca în poziţia finală a diagonalei de mai sus; Kt-ul
face acum o priză pe partea lateral stânga a feţei. Se comandă pacientului să extindă capul şi
să-1 roteze încercând să se uite înapoia umărului stâng.
149
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi abdus. Kt-ul face priză cu
o mână având emineţa tenară pe spina omoplatului, iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul
dintre policc şi index în unghiul scapular inferior. Se cere pacientului să "ducă" umărul spre
partea
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
inferioară a toracelui posterior. Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu
fie deasupra mâinii; genunchii kinetoterapeutului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de
coborâre şi adducţie a omoplatului.
Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este ridicat şi addus. Kt-ul face priză cu o
mână pe cotul heterolateral (în prelungirea braţului), iar cealaltă mână se plasează cu spaţiul
interpolicedigital în axila membrului heterolateral al pacientului. Se cere pacientului să "tragă"
umărul spre ombilic. Se ajunge în poziţia de coborâre şi abducţie a omoplatului.
Pacientul în decubit heterolateral; omoplatul este coborât şi abdus. Kt-ul face prizele pe
spina omoplatului, cu degetele în direcţia rezistenţei. Se cere pacientului să "împingă" umărul spre
înapoia urechii de aceeaşi parte. Se ajunge în poziţia de ridicare şi adducţie a omoplatului.
Din poziţia finală a primei diagonale de flexie, având însă priza Kabat inversată, membrul
superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia iniţială a
primei diagonale de flexie, efectuându-se mişcările corespunzătoare.
In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneşte din poziţia iniţială a diagonalei de
flexie, iar pe a doua jumătate a parcursului mişcării se cere şi se opune rezistenţă flexiei cotului,
astfel încât mâna pacientului ajunge în dreptul urechii de aceeaşi parte.
De aici, schimbându-se prizele, se porneşte varianta de extensie a primei diagonale, până la
poziţia iniţial, putându-se opune rezistenţă extensiei antebraţului pe braţ.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pacientul este în decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior abdus din umăr la
aproximativ 150° şi rotat extern, cotul extins, antebraţul supinat, pumnul extins şi abdus, degetele
extinse şi abduse. Kt-ul execută cu o mână priza Kabat iar cu cealaltă mână opune rezistenţă
mişcărilor membrului superior (deplasând-o în funcţie de comenzi şi tehnicile FNP abordate).
Mişcarea (exemplificată de la distal la proximal): se cere pacientului mai întâi pronaţia
antebraţului, urmată de flexia şi adducţia degetelor, apoi flexia şi adducţia pumnului, pronaţia
antebraţului (cotul se poate uşor flecta), flexia, adducţia şi rotaţia internă a umărului. Capul P-lui se
rotează de partea opusă, urmărind mişcarea mâinii. Se ajunge în poziţia articulară inversă poziţiei
iniţiale pentru toate (excepţie face articulaţia cotului) articulaţiile membrului superior (conform
mişcărilor care se cer pacientului).
Din poziţia finală a celei de a doua diagonale de extensie, având însă priza Kabat inversată,
membrul superior al pacientului parcurge aceeaşi traiectorie dar în sens invers, ajungând în poziţia
iniţială a celei de-a doua diagonale de extensie, efectuându-se mişcările corespunzătoare.
4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare (pentru muşchii
articulaţiei cotului)
A
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneşte din poziţia finală a
variantei diagonalei a doua de extensie, Kt-ul inversând priza şi prin mişcările în sens invers,
putându-se efectua rezistenţă şi la mişcarea de extensie a cotului, se ajunge în poziţia finală a
diagonalei a doua de flexie.
Mişcări in schemele executate de jos în sus (agoniste) = poziţii iniţiale pentru schemele de sus în jos (antagoniste)
Flexie-Abducţie-Rotaţie Flexie-Adducţie-Rotaţie
externă externă
Extensie-Abducţie-Rotaţie Extensie-Adductie-Rotatie
internă internă
Poziţii iniţiale pentru schemele de jos in sus
(agoniste) = mişcări în schemele executate de sus în
jos (antagoniste)
Fig. 11. (Figură reprodusă după Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Editura
AXA,
151
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Pacientul în decubit heterolateral; bazinul coborât şi rotat spre înafară (lateral). Kt-ul face
prize lombricale pe partea antero-cranială a spinei iliace antero superioare (fară să se apuce spina
prin flexia articulaţiilor interfalangiene); genunchii uşor flectaţi. Se cere pacientului să "tragă"
bazinul spre ombilic; genunchiul heterolateral al pacientului se lasă să se mişte. Rezistenţa se face
sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie deasupra mâinii; genunchii se extind progresiv; Kt-ul
poate folosi greutatea propriului corp. Se ajunge în poziţia de pelvis ridicat şi rotat spre înăuntru
(medial).
Pacientul în decubit heterolateral; bazinul este ridicat şi rotat spre înăuntru (medial). Kt-
ul face prize pe tuberozitatea ischiatică. Se cere pacientului să "ducă" bazinul spre caudal şi să-1
roteze spre înafară (lateral). Rezistenţa se face sub formă curbă, astfel încât cotul să nu fie
deasupra mâinii; genunchii Kt-ului se flectează uşor. Se ajunge în poziţia de pelvis coborât şi
rotat spre înafară (lateral).
Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este ridicat şi rotat spre înafară (lateral). Kt-ul
face priză cu o mână pe genunchiul heterolateral (în prelungirea coapsei), iar cealaltă mână face
priză lombricală pe partea antero-cranială a spinei iliace antero-superioare (fară să se apuce spina
prin flexia articulaţiilor interfalangiene). Se cere pacientului să "împingă" pelvisul spre caudal şi
să-1 roteze spre înăuntru (medial). Se ajunge în poziţia de coborâre şi rotaţie spre înăuntru
(medială) a pelvisului.
Pacientul în decubit heterolateral; pelvisul este coborât şi rotat spre înăuntru (medial). Kt-
ul face ambele prize pe creasta iliacă, în linie cu coapsa, cu degetele în direcţia rezistenţei. Se cere
pacientului să "tragă" pelvisul cranial şi să-1 roteze spre înafară (lateral). Se ajunge în poziţia de
ridicare şi rotaţie spre înafară (laterală) a pelvisului.
Pacientul în decubit dorsal, şoldul extins (cât se poate; eventual sub planul mesei), uşor
abdus şi rotat intern, genunchiul extins, glezna extinsă, piciorul pronat, degetele flectate. Kt-ul
este de partea membrului respectiv; cu mâna omoloagă cuprinde piciorul peste faţa dorsală, astfel
încât cele 4 degete se aşează peste marginea internă a piciorului şi pe partea dorsală a degetelor;
cealaltă mână se plasează pe faţa antero-internă a coapsei (eventual, abordează coapsa pe
dedesupt - dacă greutatea membrului inferior reprezintă o rezistenţă suficientă şi suntem nevoiţi
să asistăm ridicarea lui).
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Se face din poziţia finală a pacientului din diagonala I de flexie, Kt-ul schimbând priza de
la nivelul piciorului pe partea plantară şi marginea laterală (policele se plasează pe partea plantară
a degetelor), iar cealaltă mână o plasează pe partea postero-extemă a coapsei. Se cere pacientului:
pronaţia piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul rămâne extins), uşoară abducţie,
extensie (cât este posibil) şi totală rotaţie internă a şoldului.
In cazul variantei primei diagonale de flexie, poziţia pacientului şi Kt-ului se modifică doar
prin faptul că genunchiul pacientului este flectat în poziţia iniţială, iar atunci când se ajunge cu
gamba aproximativ la planul mesei se cere pacientului să extindă genunchiul, ajungându-se tot în
poziţia finală a primei diagonale de flexie.
In cazul variantei primei diagonale de extensie, poziţia pacientului şi Kt-ului este identică
cu poziţia de pornire a primei diagonale de extensie, iar atunci când se ajunge cu gamba spre
planul mesei se cere pacientului să flecteze genunchiul, ajungându-se într-o poziţie asemănătoare
cu poziţia finală a diagonalei I de extensie, cu diferenţa că genunchiul este flectat (priza de la
nivelul piciorului este pe partea plantară şi marginea laterală, cu policele plasat pe partea plantară
a degetelor, iar cealaltă mână se află pe partea postero-extemă a coapsei sau gambei).
Pacientul se află în decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim din şold, iar
membrul inferior pe care se lucrează poziţionat astfel: uşor addus din şold, (poate fi şi aşezat peste
celălalt MI), rotat extem şi cât se poate de extins (pe planul patului sau peste celălalt membru
inferior, în cazul în care abducţia lui este deficitară), genunchiul extins, piciorul inversat, degetele
flectate. Kt-ul face o priză pe partea dorsală a piciorului, iar cealaltă mână o plasează pe faţa
antero-extemă a coapsei distale.
Mişcarea (exemplificată de la distal spre proximal): eversia piciorului, extensia degetelor,
(genunchiul rămâne extins), flexia, abducţia şi rotaţia internă a şoldului. Se ajunge în poziţia
determinată de mişcările cerute.
Din poziţia finală a diagonalei a Il-a de flexie, se schimbă doar prizele Kt-ului pe partea
plantară a piciorului, respectiv pe partea postero-intemă a coapsei distale.
Prin mişcările inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adducţia şi totala
rotaţie externă a şoldului) se ajunge în poziţia iniţială a diagonalei a Il-a de flexie (Kt-ul rămânând
cu priza tot pe partea plantară a piciorului, cu policele pe degete şi cealaltă priză pe partea
postero-intemă şi distală a coapsei).
153
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru muşchii
articulaţiei genunchiului)
în cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, poziţia iniţială a pacientului şi Kt-
ului este identică cu diagonala respectivă. în cadrul succesiunii de mişcări, se intercalează între
mişcarea piciorului de inversie şi mişcarea şoldului de extensie, adducţie şi rotaţie externă a
şoldului şi mişcarea de flexie a genunchiului. Kt-ul se poate opune acum prin priză pe partea
postero-distală a gambei şi acestei mişcări a genunchiului. Se ajunge în poziţia finală astfel încât
piciorul membrului inferior care a efectuat diagonala ajunge în poziţie inversată în dreptul părţii
externe a genunchiului opus, şoldul nemaiextinzându-se pe o amplitudine aşa de mare ca şi la
respectiva diagonală (a Il-a de extensie).
în cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se porneşte din poziţia finală a variantei
celei de-a Il-a diagonale de extensie, cu diferenţa schimbării prizelor Kt-ului pe partea dorsală a
piciorului şi degetelor şi respectiv, pe partea antero-laterală a coapsei sau gambei membrului
inferior respectiv. Se cere pacientului să everseze piciorul, să extindă degetele, apoi genunchiul, să
flecteze, abducă şi roteze intern şoldul, ajungându-se în poziţia finală a celei de-a Il-a diagonale de
flexie.
Această diagonală este cunoscută sub numele de "ridicat" (lifting). Din poziţia finală a
"despicatului" se schimbă prizele Kt-ului, respectiv va opune rezistenţa sau pe ceafa şi mâini sau pe
partea postero-superioară a trunchiului şi pe mâini.
• Schema bilaterală simetrică (BS) - Executarea bilaterală a unei diagonale (1 sau 2) la membrele
superioare sau membrele inferioare. Ambele membre execută aceeaşi diagonală în acelaşi sens
(flexie sau extensie).
• Schema bilaterală asimetrică (BA) - Atunci când un membru execută de exemplu prima
diagonală şi celălalt diagonala a Il-a, dar ambele în acelaşi sens (flexie sau extensie).
• Schema bilaterală simetrică reciprocă (BSR) - Se execută ca la schema bilateral simetrică (BS)
dar în timp ce un membru face prima diagonală de flexie celălalt face prima diagonală de
extensie (deci diagonala este aceeaşi dar membrele "se duc" în sensuri opuse).
• Schema bilaterală asimetrică reciprocă (BAR) - Un membru face prima diagonală de flexie, iar
celălalt diagonala a Il-a de extensie.
Schemele combinate ale membrelor superioare şi ale membrelor inferioare sunt:
- scheme ipsilaterale, în care se mişcă extremităţi de aceeaşi parte a corpului (simetrice,
asimetrice, simetrice reciproce şi asimetrice reciproce);
- scheme contralaterale, în care se mişcă extremităţi de părţi opuse (simetrice, asimetrice,
simetrice reciproce şi asimetrice reciproce);
- scheme diagonale reciproce, în care extremităţi contralaterale se mişcă deodată în aceeaşi
direcţie, în timp ce extremităţi contralaterale opuse se mişcă în direcţii opuse (ca în mers).
155
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Afecţiunile discale degenerative ale coloanei lombare joase (L4-L5 şi L5-S1) beneficiază
de un tratament kinetic în asociere cu cel flzical obţinând bune rezultate.
Metoda clasică de tratament kinetic în astfel de afecţiuni este metoda Williams aplicată
creativ şi individualizat de la pacient la pacient.
Poate fi optimizată această metodă prin asociere cu metoda Kabat, aceasta fiind cunoscută
prin capacitatea ei de stimulare şi facilitare neuroproprioceptivă?
Lotul A = lotul martor (10 pacienţi) - internaţi la Hotelul Crişana. Aceşti pacienţi au
beneficiat în timpul tratamentului kinetic la sală doar de exerciţiile specifice metodei Williams,
aplicabilă parţial şi la bazin.
Timpul unei şedinţe de kinetoterapie la sală = 30 min.; timpul unei şedinţe de
hidrokinetoterapie la bazin = 20-25 min.
Lotul B = lotul experimental (10 pacienţi) - internaţi la spitalul de recuperare. Aceşti
pacienţi au fost trataţi din punct de vedere kinetic la bazin identic cu cei din lotul A, iar la sală au
beneficiat de asocierea la programul Williams a unor elemente (procedee) din metoda Kabat,
respectiv „diagonalele" de flexie şi extensie ale capului, ale membrelor superioare, ale trunchiului
şi ale membrelor inferioare. Şedinţa la sală a durat 30 min. la fel ca şi cea din lotul A. Lotul A a fost
compus din 7 bărbaţi şi 3 femei cu vârsta cuprinsă între: bărbaţi: 33 - 64 ani; - femei: 42-61 ani.
BFemei □Bărbaţi
157
H
v o O L u t H
o o n /i > o Nr. crt tova P
o Z O*
ö s 1 C 0 0L P
ON O dL 3 U
JL Sume prenume (iniţiale) 3c
K
) N hA r O
H // O
0 3A
0 E
O O O n Í3 N 0 U Ld
N
5*
0 D 0 s 0 0 • 0 J0 Vârstă r
0 0 0 3 3 5'
3 D n c
o a z o o z a o a Sex z>
c r^- M
A LA
A > o*
C
Contracture P o
o 3. o
musculară oJO
tO * G0
Oa. o
0^ o
o
Indice
LA ,
1 r
deget-sol (cm)
Z o z z o z z z z Sindrom L»J O
c c c c c a
C > > G vertebral O
dinamic &
& Ooo z& Ö oZ äozc & o ü az a az o
O cO
qo e-P I?
;>
>c Jo "> >C • >> >G > Mişcări de
£ >ö a10»a &
"00 00> a Z lateralitate
> C
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
a
O z a z z z z a z a
c c c c c c :
> > > Mişcări
o
dezaxate
a>S
CP
a 0 52. p' ! OO£ ET & w O
S' ß s3 u oí r a
N C
ra paCo 3
N ö-
m
C X f*
o
i I 9r Ö co P
la J-.
3
cTL o P
L*J
ä
pe If oy
rr
ao
> ^ 00
L ,
rn O- o P .
O UJ B-
P LA
Oc Cfl p P
!• tP
P
T3 o
«• i E o ^U^ í-lfl<Z>
-I -% g83 N
8
T3 a 5? o C
P
T P
en Vi N to B ^ P o8 o
P
. E-
> 05 ¿I &r
P K) fţ0 3 n ÍP P
P» P I p 50
r P C C
f N r £¿ c &p
ff' LA i
u r LA P P «5 t <P ( 8a
T rt
w " p.
C/3 > / P LA
O u ñ
jo O
3r s " s ui o
to I
to 3 O Ioo v.
Ln t CA
f. p j a-
LA
O o Q.
I^ »R ' ^•
p< P £ §• «
c' r
IOI LA
159
Tabelul 2. 51NDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3 DURAL « Lotul A (Horei
Crişana) TesUre la hxernare Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2003
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Pe vârfuri
Pe călcâie
1%
O i
Musculatura
abdominali
c
1 S mh
161
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
£3» *
V 33 Diagnostic
i ■■ 1 — ■■ Aplatizare
zr>
Contracture musculară
Mişcări dezaxate
•M jn «
Hiperlordoza
•o
Scolioză
lordoză
QJ Io
E a ca
CS>•
fm
(X 4> s
S
Nr. crt.
Vârstă
3
z
1. K.R. 48 F NU NU DA DA-bilat. 55 Limitate NU Discopatie L5-
Sl, faza 2
2. P.R. 45 F NU DA NU DA - stg. 40 Limitate NU Radiculopatie
L4-L5,
algoparetică,
discogenă,
bilaterală
3. P.M. 63 F NU NU DA DA-bilat. 48 Limitate NU Lombosacralgie
cronică cu
radiculalgii L5- Sl,
faza 2
4. M.A. 58 B DA NU NU DA-bilat. 50 Limitate DA Radiculopatie
L4-L5, dreapta,
faza 3, stadiul 1
5. S.L. 43 B DA NU NU DA-bilat 30 Limitate DA Radiculopatie
stângă,
algoparetică L5-
Sl, faza 3, stadiul 2
Pe vârfuri
iim 9 fi 11 3H
Oo
u QJ
X
9t •fi 4) CU SSS
S3
crt l-s H
Vârstă
V• B s z £ u
hz s
1. K.R. 48 F +4 5 Dificil Da Normală Normal Absent Absent
2. P.R. 45 F +4 5 Da Dificil Diminuată Diminuat Absent Da
bilat. achilian
3. P.M. 63 F 4 +4 Dificil Dificil Normală Normal Absent Absent
4. M.A 58 B 4 +4 Da Dificil Diminuată dr. Diminuat Absent Da
. achilian
5. S.L. 43 B 5 -4 Da Dificil Diminuată dr. Diminuat Da Da
achilian
6. B.E. 52 F 4 +4 Da Dificil Normală Normal Da Da
7. B.G. 50 B +4 5 Da Dificil Normală Normal Da Da
8. A.F. 54 B 5 5 Dificil Da Normală Normal Absent Absent
9. G.P. 60 B -5 +4 Dificil Da Diminuată Normal Da Da
stg.
10. S.T. 57 B -5 5 Da Da Normală Normal Absent Absent
Tabelele nr. 1, 2, 3 şi 4 prezintă pacienţii din cele două loturi testaţi, evaluaţi şi
diagnosticaţi la internarea lor. Conform sindroamelor prezentate observăm la pacienţii din lotul A:
• Sindromul vertebral static şi dinamic prezintă o multitudine de aspecte specifice. Scolioza
este prezentă la 7 din pacienţi, aceasta fiind cauzată de durerea locală. Este ştiut că conflictul
mecanic la nivelul discului intervertebral provoacă durere, care la rândul ei generează contractură
musculară. Deci scoliozele ce le prezintă aceşti pacienţi sunt date de durere; în momentul
diminuării acesteia scolioza se „şterge". De asemenea sunt prezente două hiperlordoze, care de
obicei sunt date de laxitatea musculaturii abdominale. Aplatizarea curburii lordotice normale este
prezentă la 8 pacienţi. De obicei este se instalează la pacienţii care au suferinţe la acest nivel de
multă vreme. In cele mai multe cazuri ele nu se „şterg", chiar dacă suferinţa se diminuează total.
Contractura musculară este prezentă la 8 dintre pacienţi, 3 pe partea dreaptă, 5 pe partea stângă şi
2 pacienţi nu prezintă contractură musculară.
Indicele „deget-sol" este mai mare, de la cel puţin 15 cm până la 60-70 cm. Este posibil ca
acest indice să fie exagerat de pacienţi din cauza durerilor suportate (teama de mişcare). Mişcările
de lateralitate (îndoiri laterale) dreapta - stânga sunt prezente la 7 dintre pacienţi, 3 pe partea
dreaptă, 4 pe partea stângă, iar la 3 dintre pacienţi nu sunt prezente.
în ceea ce priveşte mişcările dezaxate se observă că la 4 pacienţi sunt prezente (se încalţă
greu, iau de jos cu dificultate unele obiecte într-o poziţie dezaxată), ceilalţi 6, nu.
• Sindromul motor este exprimat de forţa musculaturii abdominale şi a tricepsului sural prin
scăderea forţei. Aprecierea forţei se face pe scala 0-5 (fară forţă = 0; forţă maximă = 5). O singură
valoare pe musculatura abdominală este de 5, trei sunt de -5, una de +4 şi cinci de 4. Pe
161
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
tricepsul sural nu există nici o valoare de 5, două de -5, patru de +4, două de -4 şi una de +3. Se
observă că forţa musculară a musculaturii abdominale, a bicepsului sural şi a muşchilor dorsiflexori
ai labei piciorului sunt destul de mult afectaţi, de unde rezultă că tratamentul kinetic va trebui să
insiste pe tonizarea acestor muşchi.
• Sindromul neurologic, cu cele două componente ale sale sensibilitatea şi reflexele, este
afectat după cum urmează: la cinci pacienţi sensibilitatea este diminuată pe gamba dreaptă sau
stângă, la ceilalţi cinci sensibilitatea este normală. Reflexele sunt normale la patru pacienţi şi
diminuate la nivel achilian (4) şi medio-plantar (1).
• Sindromul durai, cu cele două componente spontan şi provocat, este mai puţin prezent (7
pacienţi - NU, 3 pacienţi - DA). Sindromul provocat a fost prezent la 8 pacienţi şi absent la 2
pacienţi.
Programul kinetic, la pacienţii din lotul A, la sală, s-a bazat în exclusivitate pe metoda
Williams cu cele 3 faze ale sale, respectiv: faza 1, în care se lucrează cu coloana vertebrală
descărcată de greutatea trunchiului (în decubit dorsal); faza 2, exerciţii care fac trecerea de la
descărcarea coloanei vertebrale la încărcarea coloanei pe verticală (pacientul în poziţia „şezând");
faza 3, în care se lucrează cu coloana vertebrală încărcată în ortostatism şi mers.
Programul kinetic la bazin s-a realizat din poziţia şezând, corpul scufundat în apă până la gât
(exerciţii în flexie ale coapselor pe trunchi) şi din ortostatism la marginea bazinului, exerciţii de
redresare a bazinului, variante de mers (pe vârfuri, pe călcâie). Atât programul la sală cât şi cel la
bazin au fost de intensitate medie, agreabil şi accesibil.
Programul kinetic la lotul B s-a desfăşurat pe parcursul a 9 şedinţe de kinetoterapie (la sală)
şi 10 şedinţe de hidrokinetoterapie (la bazin), cu o durată identică cu cea a lotului A (diferenţa fiind
altă bază de tratament, având aceleaşi condiţii de dotare materială).
La bazin programul hidrokinetic a fost identic cu cel al lotului A, iar la sală, la programul
Williams s-au adăugat anumite elemente („diagonalele") din metoda Kabat (..diagonalele" amintite
mai sus în cadrul capitolului).
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
Trebuie menţionat faptul că în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix programul
de mai sus se aplică cu succes de câţiva ani, lucru cunoscut, atât de cadrele medicale
(medici, kinetoterapeuţi), cât şi de pacienţi.
Acest lucru se datorează aportului de eficienţă a metodei Kabat, metodă exclusiv bazată
pe facilitare neuroproprioceptivă.
După terminarea tratamentului, la sfârşitul perioadei de internare, rezultatele tratamentului,
în general, şi a celui kinetic, în special se prezintă conform tabelelor nr. 5, 6, 7 şi 8 prezentate în
continuare.
Mişcări de lateralitate
fca
Aplatizare lordoză
Mişcări dezaxate
Indice deget-sol
z
Hiperlordoza
Contractură
musculară
Scolioză
--
1. DI. 33 B NU NU DA Nu 10 cm. NU DA Hernie de disc L5- Sl,
faza 3, stadiul 2 cu
sciatalgie dreaptă
2. B.I. 58 B DA NU DA Nu 20 NU NU Sindrom algic
lombosacrat discogen
L5-S1, faza a 2-a
3. B.F. 61 F NU NU DA Nu 20 NU NU Sindrom algic
lombosacrat discogen
L4-L5, faza 3, stadiul 2
163
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
Tabelul 6. SINDROAMELE: 1. MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul A (Hotel Crişana) Testare finală
- la externare. Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005
Nume, prenu
Musculatura
x Sensibilitate Reflexe
abdominală
V
Pe călcâie
Pe vârfuri
Provocat
ZT)
Spontan
(iniţiale)
Triceps
Nr. crt.
Vârstă
sural
1. D.I. 33 B 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
2. B.I. 58 B 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
3. B.F. 61 F 4 +4 Da Da Normală Diminuat Absent Da
reflex achilian
4. S.M. 35 B 5 5 Nu Da Normală Normale Absent Absent
5. P.T. 64 B +4 -5 Nu Da Normală Normale Absent Da
6. M.L. 46 F 5 -5 Da Da Normală Normale Absent Absent
7. B.C. 56 B -5 -5 Da Nu Normală Diminuat Absent Absent
achilian
8. P.N. 60 B +4 4 Da Nu Diminuată gamba Normale Da Absent
dreaptă
9. L.M. 62 F +4 +4 Da Da Diminuată gamba Normale Absent Da
dreaptă
10 L.C. 47 B 4 44 Da Da Normală Diminuat Absent Absent
achilian
Tabelul 7. SINDROM VERTEBRAL (Testare, evaluare diagnostic) - Lotul B (Spitalul de recuperare)
*
4» tn Sindrom vertebral static Sindrom vertebral dinamic Diagnostic
Scolioză
musculară
lordoză
lateralitate
dezaxate
Contractur
deget-sol
Hiperlordo
za
ă
Indice
Aplatizare
Mişcări de
Mişcări
■■
(iniţiale)
Nr. crt.
Vârstă
Tabelul 8. SINDROAMELE: 1
estare finală -
a externare.
MOTOR; 2. NEUROLOGIC; 3. DURAL - Lotul B (Hotel Crişana) Perioada: 01 octombrie 2004 - 30 iunie 2005
•M H o C/J
Sindromul motor Sindromul neurologic Sindromul durai
u
Forţa ară Mers Sensibilitate Reflexe
(J
Nume, prenume
•
muscu,
Im
"
l
Triceps sural
Musculatura
z
abdominală
Pe călcâie
Pe vârfuri
Provocat
Vârstă 1
(iniţiale)
Spontan
t.
K.R. 48 F 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
2. P.R. 45 F 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
3. P.M. 63 F 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
4. M.A. 58 B +4 +4 Da Dif Normală Normale Absent Absent
icil
5. S.L. 43 B 5 +4 Da Da Normală Diminuat Absent Da
achilian
6, B.E. 52 F +4 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
7. B.G. 50 B 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
8. A.F. 54 B 5 5 Dif Da Normală Normale Absent Absent
icil
9. G.P. 60 B 5 Diminuată
+4 Da Da
Normale Da Absent
stg.
10. ST. 57 B 5 5 Da Da Normală Normale Absent Absent
Tabelul 9. Rezultatele evaluărilor iniţiale şi finale la pacienţii lotului A
Mişcări de lateralitate
Sindrom
Limitate
Mişcări dezaxate Da Nu 40% 60% 20% 80%
166
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
167
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
5.3. Discufii
în urma comparării rezultatelor finale obţinute la cele două loturi putem observa
următoarele evoluţii:
1. Sindromul vertebral
a. static (4 componente):
- scolioza - lot A scade de la 7 pacienţi la 2 pacienţi; lot B scade de la 4 pacienţi la 0
pacienţi.
Deşi numărul pacienţilor afectaţi în lotul A scade de la 7 la 2, iar din lotul B de la 4 la 0
trebuie sfl remarcăm că pacienţii lotului B ajung toţi la „ştergerea" scoliozei (0%).
- hipcrlordoza - lot A scade de la 2 pacienţi la 0 pacienţi; lot B scade de la 2 pacienţi la
1 pacient
în acest caz se poate observa c& lotul A a obţinut un rezultat mai bun faţă de lotul B.
Este singura componentă în care lotul A obţine un rezultat mai bun decât lotul B.
• aplatizare lordozâ: curbura lordotică aplatizată nu se „şterge" nici la lotul A şi nici
la lotul B, indiferent de procentul lor iniţial şi final, deoarece este o problemă de statică
vertebrali habituală şi nu este în directă corelaţie cu afecţiunile discale lombare, chiar dacă
acestea o provoacă.
- contractura musculară paravertebrală - lot A scade de la 8 pacienţi la 4 pacienţi; lot
B scade de la 10 pacienţi la 3 pacienţi.
La această componentă rezultatul lotului B, chiar şi în comparaţie cu lotul A este de-a
dreptul spectaculos.
a. dinamic (3 componente):
- indicele ..deget-sol" - lot A mobilitatea coloanei vertebrale creşte în medie cu 25 cm;
lot B aceeaşi mobilitate creşte cu 29 cm.
Se poate observa că la această componentă lotul B are un rezultat semnificativ mai
bun.
* mişcările de lateralitate - lot A scade de la 7 pacienţi la 3 pacienţi; lot B scade de la 9
pacienţi la 0.
Rezultat spectaculos pentni lotul B.
- mişcările dezaxate - lot A scade de la 4 pacienţi la 2; lot B scade de la 6 pacienţi al 1
pacient.
Rezultat mai bun lotul B.
2. Sindromul motor (două componente, fiecare cu câte 2 variante)
o. forţa musculari (2 componente)
- musculatura abdominală - lot A forţa acestor muşchi creşte în medie de la (+4) la
(-5). Creşterea este aproape nesemnificativă. Una din cauzele sigure este nesolicitarea acestei
musculaturi in programul Williams fie din cauza pacientului (diferite afecţiuni) fie din cauza
kinetoterapeutului care nu a solicitat prea mult aceşti muşchi. Lot B - forţa creşte de la (+4)
la (5). In acest caz apreciem o creştere mult mai importantă. Consider ci aceasta se datorează
solicitării mai intense a acestei musculaturi prin procedeele Kabat incluse in program
(„diagonalele" de extensie a membrelor superioare, de flexie a capului şi trunchiului,
precum şi de flexie a membrelor inferioare).
- tnccpsul sural - lot A - forţa creşte in medie de la (4) la (-5), iar la lotul B forţa creşte
de la (-5) la (5). Deşi creşterile sunt aproximativ egale Ia ambele loturi trebuie subliniat
faptul ci la locul B forţa ajunge la normal, ceea ce este un lucru remarcabil.
tk mersul (două componente) • pc vârfuri ~ lot A creşte de la 6 pacienţi la 8; lot B ~
creşte de la 6 pacienţi la 9. - pe călqăic - lot A - creşte de la 5 pacienţi la 8; lot B - creşte de la
4 pacienţi la 9.
în cazul acestei componente, mersul, creşterile sunt sensibil egale, totuşi lotul B are
creşteri mai aproape de valorile normale.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan
3. Sindromul neurologic
a. sensibilitatea - lot A - creşte de la 5 pacienţi la 8; lot B - creşte de la 6 pacienţi la 9.
b. reflexele - lot A - creşte de la 4 pacienţi la 7; lot B - creşte de la 7 pacienţi la 9.
Problema sensibilităţii şi a reflexelor este mai puţin concludentă pentru aplicarea vreunui
program de gimnastică, indiferent care ar fi el. Totuşi remarcăm o îmbunătăţire şi la această
componentă care rezultă din efectele tratamentului urmat.
4. Sindromul durai
a. spontan - lot A - scade de la 3 pacienţi la 1, respectiv din după tratament 9 pacienţi nu mai
au acest sindrom; lot B - scade de la 4 pacienţi la 1, respectiv acelaşi număr de pacienţi ca şi la lotul
A nu mai prezintă acest sindrom.
b. provocat - lot A - scade de la 8 pacienţi la 3; lot B - scade de la 6 pacienţi la 1. Şi în cazul
acestui sindrom efectul tratamentului kinetic nu este relevator, totuşi în cadrul programului de
tratament efectele kinetoterapiei se însumează, rezultatele fiind semnificative.
Din experimentul prezentat rezultă că lotul B este superior, prin rezultatele obţinute, lotului
A la 13 dintre componentele sindroamelor urmărite; la una dintre ele este superior lotul A
(hiperlordoza), iar la o componentă (forţa musculaturii abdominale) rezultatele sunt sensibil egale,
ceea ce confirmă ipoteza de la care s-a pornit acest studiu.
6. CONCLUZII
1. Aplicarea unui tratament kinetic pentru afecţiunile degenerative discale joase ale
coloanei vertebrale lombare se face prin conceperea unui program kinetic adecvat, atât la bazin cât
şi la sală, utilizând în toate cazurile tehnicile FNP, fie una câte una fie cuprinse în una sau mai multe
metode.
2. Metoda cea mai adecvată în afecţiunile sus amintite este metoda Williams. Rezultatele
sunt însă superioare atunci când kinetoterapeutul aplică şi unele procedee din alte metode, ex.
metoda Kabat. Ipoteza prezentului studiu se confirmă prin rezultatele obţinute.
De asemenea se confirmă faptul că tratamentul kinetic aplicat în Spitalul Clinic de
Recuperare Medicală - Băile Felix este mai eficient prin utilizarea tehnicilor şi metodelor care se
bazează intens pe FNP-uri.
3. Prin rezultatele mai bune obţinute cu lotul B se demonstrează că se ajunge într-un timp
mai scurt la diminuarea suferinţelor pacienţilor.
169
Tehnicile F.N.P. în recuperarea kinetică a bolnavilor cu afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan
BIBLIOGRAFIE
1. ARDELEAN G., F1L1PAŞ L (2003): Fiziologia efortului, Editura Daya, Satu-Mare.
2. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti.
3. CREŢU A., BOBOC F. (2003): Kinetoterapia în afecţiunile reumatice, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti.
4. CREŢU ANTOANETA (2003): Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura Bren,
Bucureşti.
5. DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. (1977): Coloana vertebrală, Editura Medicală, Bucureşti.
6. DRAGNEA A., BOTA AURA (1999): Teoria activităţilor motrice, Editura Didactică şi Pedagogică R.A.,
Bucureşti.
7. DRÂGAN I. şi colab. (1981): Cultura fizică medicală, Editura Sport-Turism, Bucureşti.
8. DUMITRU D. (1981): Ghid de recuperare funcţională, Editura Sport-Turism, Bucureşti.
9. DUŢU AL., BOLOŞIU H.D. (1978): Reumatologie clinică, Editura Dacia, Cluj Napoca.
10.FLORA Dorina (2003): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea.
11. HEFCO V. (1989): Fiziologia animalelor şi a omului: funcţiile de relaţie, Editura Universităţii „Al. I. Cuza",
Iaşi (uz intern).
12. MARCU V. (1995): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea,
Oradea.
13. MORARU GH., PANCOTAN V. (1999): Recuperarea kinetică în reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest,
Oradea.
14. NICA ADRIANA SARAH (1998): Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Editura universitară „Carol
Davila", Bucureşti.
15. POPA GHE. (1999): Metodologia cercetării ştiinţifice în domeniul educaţiei fizice şi sportului, Editura
Orizonturi universitare, Timişoara.
16. POPESCU EUGEN (1997): Reumatologie, Editura Naţional, Bucureşti.
17. ROBĂNESCU N. (1976): Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală, Bucureşti.
18. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie.Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti.
19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti.
20. SBENGHE T. (1996): Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti.
21. ŞUŢEANU Ş. şi colab.: Agenda medicală 87, Editura Medicală, Bucureşti, pag. 105.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
- Irina STĂNESCU-
171
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
1. INTRODUCERE
O noţiune de care trebuie să se ţină seama într-o prescripţie terapeutică este kinetoterapia.
Progresele remarcabile în kinetoterapie au dus la o lărgire considerabilă a posibilităţilor de
înţelegere a mecanismelor diverselor afecţiuni neurologice. Se vehiculează o mulţime de procedee
terapeutice, dar câte dintre acestea sunt realmente eficace? Adesea arsenalul terapeutic se
utilizează fară discernământ, fară a se ţine seama de posibilităţile reale de recepţionare şi de
utilizare din partea sistemului nervos.
ţModalităţile terapeutice trebuie individualizate în funcţie de întreg contextul bolii, de
reactivitatea individuală, de vârstă, de particularităţile individuale, de evoluţie. Recuperarea
funcţională nu reprezintă o suită de exerciţii aplicate întâmplător, ci este un procedeu extrem de
complex, unde tehnicile şi metodele trebuie alese şi îmbinate judicios pentru obţinerea unor
rezultate remercabile.\
j Mişcările selectate nu pot fi standardizate. Ele trebuie adoptate şi diferenţiate în funcţie de
gradul şi topografia deficitului motor al fiecărui bolnav.f
Aparent simplă, kinetoterapia are reguli stricte de aplicare, reguli care ţin în special de
kinetoterapeut.
După procesul amplu, complex care este evaluarea, se pune problema Alegerii tehnicilor şi
metodelor cele mai adecvate,|care trebuie aplicate, individualizate în funcţie de contextul bolii, de
particularităţile existente, menite să obţină cele mai bune rezultate funcţionale.
Orice om doreşte să fie independent, să-şi întemeieze o familie, să desfăşoare activităţi
profesionale, pentru a-şi asigura condiţii optime de viaţă şi să participe activ la viaţa comunităţii.
173
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
f Asigurarea unei bune complianţe terapeutice este un obiectiv primordial care se referă la:
1. Parteneriatul pentru sănătate dintre echipa de îngrijiri medicale (medic, psiholog,
kinetoterapeut) şi pacient;
2. Asigurarea monitorizării tratamentului kinetic;
3. Combaterea factorilor psihici perturbanţi;
4. Implicarea familiei. Rolul familiei joacă un rol hotărâtor. Cel mai preţios tratament în
recuperarea bolnavilor neurologici îl are kinetoterapia şi este necesar ca familia să înveţe ce are de
făcut pentru a continua la domiciliu acest tratament.
Impactul social pentru infirmi se face deseori cu greutate, datorită unui sentiment de jenă şi
de inferioritate, de teama de a nu fi acceptat. Şi aici rolul familiei este important. }
Medicina orientată către boală trebuie să fie completată cu medicina orientată către
incapacitate, menţionând că obiectivele medicinii nu sunt doar acelea de a preveni şi vindeca
boala ci şi de a restaura individul, atât cât este posibil la o viaţă socială normală.
/Foarte mulţi bolnavi au nevoie de tratament de reabilitare, mai ales cei care aparţin
diferitelor boli neurologice. Există numeroase sechele de boli neurologice în care aplicarea
sistematică şi precoce a programelor intense de recuperare este pe primul plan. Recuperarea
neurologică implică un sistem de măsuri complexe desemnate ca bolnavul neurologic să poată
ajunge la cel mai înalt nivel posibil fizic, psihic şi social prin valorificarea la maximum a
capacităţilor sale restante, inclusiv a celor care să permită reinserţia profesională şi socială. )
Scopul recuperării constă în evitarea sau reeducarea oricărei infirmităţi, în reducerea
invalidităţii şi incapacităţii de muncă şi, mai ales, în creearea unei noi stări de echilibru, bazată pe
capacităţi fizice şi funcţionale restante, prin intermediul cărora pacientul trebuie să fie învăţat şi
antrenat să se adapteze la viaţa activă.
A
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
175
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
cât mai apropiată de viaţa normală. Persoanele cu handicap fizic trebuie antrenate spre a putea
merge, spre a putea să-şi rezolve nevoile curente şi activităţile zilnice, spre a putea comunica cu
ceilalţi, iar în acest sens, recuperarea trebuie concepută ca o activitate obligatorie.
Referitor la recuperarea prin kinetoterapie, Tudor Sbenghe notează: ...este arta prin care un
individ practicând o suită de activităţi fizice (exerciţii terapeutice) îşi îmbunătăţeşte starea fizică,
îşi ameliorează o serie de suferinţe, îşi reface deficitele funcţionale .
Voi sta acasă, răspund bolnavii atunci când sunt planificate activităţile, dar adevărul este că
el nu este fericit şi lumea lui devine din ce în ce mai mică.
Sunt oare ei vinovaţi de pierderea comunicării cu persoanele din jurul lor datorită faptului
că nu pot merge sau sunt îngrijoraţi de felul cum arată, sau se sustrag multor evenimente pentru a
nu atrage atenţia?
iCând ai o boală cronică, nu este de mirare că bolnavul se retrage în lumea lui şi blamează
boala pentru tot răul din viaţa lui. Uneori durează ani până când bolnavul acceptă că boala lui nu va
dispărea şi că nu se poate ignora efectul pe care îl va avea asupra lui şi a relaţiilor din viaţa sa.
Bolnavul trebuie să înveţe să-şi creeze un nou şi un acceptabil mod de a trăi cu boala, jl
\ Locul anumitor prieteni pe care ar fi putut să îi aibă, trebuie luat de noi, care intrăm în viaţa
luit
A V ^ nf
i
Ş
c
0
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării. Editura Medicală, Bucureşti, p. 21.
'Adaptat după Garrison, S. J. (2000): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition). Editura Lippincott
Villiams&Wilkins, Philadelphia, p. 228.
176
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
Mişcarea este considerată din ce în ce mai mult ca o necesitate evidentă atât pentru fiecare
structură a organismului în parte, cât şi pentru organismul în întregime, pentru o bună funcţionare
şi menţinere a condiţiei fizice.
Organismul se află într-o strânsă relaţie cu mediul înconjurător. Atâta timp cât există o
stare de echilibru între organism şi mediu, omul este sănătos. Boala reprezintă ruperea echilibrului
dintre organism şi mediu.
Forţele interne care intervin în realizarea mişcării sunt: impulsul nervos, contracţia
musculară, acţiunea pârghiei osoase şi mobilitatea articulară, realizând arcul neuro-musculo-
osteo-articular.
Dar, în realizarea mişcării, forţele interne trebuie să învingă o serie de forţe externe, care se
opun, şi anume: greutatea corpului sau a segmentelor sale, forţa gravitaţională, inerţia, rezistenţa
mediului în care are loc mişcarea, precum şi o serie de alte rezistenţe externe.
Contracţia musculară este modalitatea de exprimare a forţei musculare şi este, singurul
mijloc prin care aceasta se menţine sau poate creşte.
A doua forţă interioară care intervine în realizarea mişcării, ca o reacţie caracteristică
QJ
g2 I» L | , . . .
Baciu C. (1977): Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureşti,
p.137.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
Baciu C . (1977): Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureşti,
p. 138.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
1. Contracfîă izomeîrjaDunde tensiunea internă creşte fară ca_ lungimea fibrei musculare să
se modifice. T^ontracţile izometrice au ca efect creşterea volumului şi greutăţii musculare şi
decfalorţei musculare. .
Contracţia izometrică necesită o mare concentrare voliţională, o comandă coordonată
pentru a putea fi recrutate numărul maxim de unităţi motorii.
în kinetoterapie^în cazurile de izometrie, rezistenţa care blochează mişcarea segmentului
este realizata de lcmetoterapeut, de obiecte fixe sau de membrul opus.
Există totuşi o formă de contracţie izometrică care se execută de fapt fară rezistenţă.
Termenul este cel din limba anglo-saxonă neavănd corespondent pentru limba română - muscle
84 tw m #
setting exercises - folosită pentru cvadriceps şi fesierul mare, utilizată pentru menţinerea
mobilităţii fibrelor musculare, scăderea spasmului şi durerii musculare şi pentru prevenirea
hipotrofiei musculare
^vimtajde contracţiei izometrice sunt efectele superioare altor tehnici de creştere a forţei, nu
.solicită articulaţia^ neceşita durate scurte de antrenament, este mai puţin obositoare, nu necesită
aparatură specială, ajută la creşterea rezistenţei musculare.
De asemenea, are o serie (Jejiezavantaje,yreciinclu-se că~măreşte munca ventriculului
stang^creşte frecvenţa ^cardiacă^ şi tensiunea ^rtenală, nu^meliorează supleţea articulară, şl a
ţesuturilor periarticulars, tomfică mai mult fibrele musculare -la care s-a executat contracţia,
izometrică, nu ameliorează coordonarea inervaţiei musculare pentru activftăţt-matorii complexe,
dezvoltă un feed-fcack kinestezic redus.
Pe baza acestor motive, contracţia izometrică nu trebuie utilizată izolat, ci în asociere cu
contracţia izotonă, care asigură o mai bună coordonare nervoasă. Tehnicile de facilitare
neuromusculară proprioceptivă combină mişcările cu rezistenţă, stopând la un moment dat pentru a
executa izometria. _________
2. ^Cantrapţia izotonică ^trencază^şgurtarea muşchiului şi o „deplasare a segmentelor
osoase. Pe tot parcursul mişcării tensiunea de contracţie rămâne aceeaşi.
Pentru muşchi^cu forţă musculară 4 sau 5, contracţia izotonică în cadrul unei mişcări nu va
reuşjsăjobţină ni cio creşterea forţei dacă este realizată simplu,-fară încărcare. O contracţie
izotonicăjimilară^dar aplicatăunor muşchi cu forţă musculară 2 sau 3 va reuşi să crească forţa fară
influenţa gravitaţiei sau fară încărcare. Contracţia izotonică realizată contra unei rezistenţe
carejou^blochea^ creşterea forţei musculare.
Modificările lungimii muşchiului se poate face în două feluri:
- contracţie dinamică concentrică - capetele de inserţie se apropie, decije scurtează;
- contracţie dinamica excentrica - capetele 3e inserţie ale muşchiului se îndepărtează,
decese alungesc, datorită unei forţe exterioare care învinge rezistenţa musculară.
Aceste contracţii musculare dinamice concentrice şi excentrice pot determina creşterea
forţei musculare dacă se aplică rezistenţă adecvată, iar acestă rezistenţă poate fi dată de mâna
kinetoterapeutului, gravitaţie, greutatea corporală, arcuri, greutăţi, elastice, etc.
Cu toate că durata exerciţiilor dinamice este mai mare, în acest fel se asigură o mai bună
creştere a forţei, o creştere a rezistenţei musculare şi o mai bună coordonare nervoasă.
Contracţia izokinetică o contracţie dinamică, unde viteza este reglată astfel încât rezistenţa
să fie în raport cu forţa aplicată în fiecare moment al amplitudinii unei mişcări. Exerciţiile
izokinetice se realizează cu dinamometrele, care menţin o forţă egală în fiecare moment al acelei
mişcări.
a
In realizarea unei mişcări, pe lângă muşchiul agonist, care execută mişcarea intervin şi alte
grupe musculare. Grupele musculare care participă sunt următoarele:
¡onistuW muşchiul sau grupul muscular care efectuează mişcarea; ^ar care controlează
efectuarea mişcării (moderează mişcarea);
susţin segmentul în poziţia cea mai utilă şi conferă torţa mişcării;
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
BS #
Matveev L. P., Novikov A. D. (1980): Teoria şi metodica educaţiei fizice, Editura Sport-Turism, Bucureşti, p. 64.
8
Şbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare. Editura Medicală. Bucureşti, d. 187.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
La noul născut, mişcarea apare sub forma unor mobilizări globale, dezordonate, fară o ■
fixare în memorie a unei mişcări văzute sau executate (memorie vizuală şi kinestezică). In cursul
evoluţiei psihosomatice, se dezvoltă mult complexitatea mişcărilor active prin învăţarea de noi şi
noi gesturi, iar prin repetarea lor permanentă aceste mişcări complexe se imprimă tot mai mult pe
scoarţa cerebrală şi formează scheme de mişcare.
Engramele motorii se dezvoltă în toată perioada copilăriei.
Mobilizarea pasivă, fară participarea conştientă a pacientului (adică fară concentrarea
atenţiei) nu duce la formarea de engrame motorii corecte.
Un copil, în perioada copilăriei, cu cât dezvoltă mai multe engrame motorii simple, cu atât
va putea avea pattern-uri mai largi, mai variate şi mai perfecţionate în activitatea motorie la vârsta
adultă.
Engrama motorie constă în inhibiţia sinapselor care nu trebuie să intre în pattern, în aşa fel
încât activitatea interneuronilor să permită producerea răspunsului motor corect.
După reprezenterea mentală a mişcării, al doilea timp al mişcării voluntare îl constituie
dorinţa de executare al acesteia (lansarea de impulsuri corespunzătoare imaginii centrale corticale
motorii).
Al treilea timp al mişcării îl constituie comenzile verticale, care ajung din zona corticală
rolandică prin căile piramidale, la coarnele anterioare. De la nivelul coarnelor anterioare, influxul
motor urmează rădăcinile şi trunchiurile nervoase spre a ajunge la organul efector - muşchiul.
Mobilizarea „analitică" reprezintă unul din ultimele stadii ale reeducării, ea necesitând din
partea pacientului multă voinţă, care nu se poate obţine şi pretinde de la început. De asemenea,
pentru o kinetoterapie eficientă funcţiile intelectuale ale pacientului trebuie să fie normale sau cât
mai aproape de normal.
Efectul major al repetiţiilor unei activităţi motorii precise constă în creşterea capacităţii de a
inhiba iradierea răspunsului în afara căii ce trebuie activate. Dacă patternul este programat adecvat,
stimulul volitiv este necesar numai pentru iniţierea, susţinerea şi finalizarea mişcării, fară să mai
urmărească muşchii care sunt implicaţi în realizarea mişcării.
Elemente ale patternului de activitate pot fi modificate prin sistemul cortico-spinal, prin
creşterea atenţiei asupra componentei specifice activităţii motorii, în timp ce patternul
extrapiramidal se derulează.
Cu cât numărul de repetiţii al unei activităţi motorii precise este mai mare, cu atât
capacitatea de a exercita eforturi cu viteză crescută şi cu abilitate este mai mare, iar neuronii motori
din coarnele anterioare ale măduvei care nu au ce căuta în patternul respectiv, este eliminat.
Dezvoltarea activităţii motorii depinde de maturarea sistemului nervos şi abilitatea
interpretării şi utilizării stimulilor ce modifică pattern-urile comportamentale, în scopul atingerii
maximului de funcţionalitate în relaţie cu mediul înconjurător.
Pentru analiza biomecanică a unei mişcări trebuie luate în considerare:
a. echilibrul corpului;
b. lucrul mecanic;
c. acţiunile motrice aferente;
d. viteza de execuţie a mişcării.
o
179
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
In ceea ce priveşte importanţa mişcării, aceasta este considerată din ce în ce mai mult o
necesitate evidentă atât pentru fiecare structură a organismului în parte, cât şi pent organismul în
întregime, pentru o bună funcţionare şi o menţinere a condiţiei fizice.
180
Tehnici de facilitare
neuroproprioceptive şi
1.0 Mişcările Baza tuturor Sunt înnăscute, nu se acestora la
aplicarea
0 reflexe mişcărilor învaţă bolnavii neurologici -
2.0 Mişcările Combinaţii de mişcări CombinaţiileIriexistente
na Stănesvor fi totuşi utilizate
0 fundamentale reflexe şi engrame înnăscute cadrul mişcărilor voluntare _________
3.0 Aptitudinile Nivelul la care în mod Se dezvoltă pnn maturizare şi învăţare, pr
0 perceptive normal începe învăţarea experienţa învăţării, consolidării şi
automatizări Stau la baza dezvoltării
aptitudinilor fizice
4.0 Aptitudinile Nivelul la care se continuă Se dezvoltă prin matunzare şi învăţare, pn
0 fizice învăţarea şcolară experienţa învăţării, consolidării şi
automatizări Stau la baza dezvoltării
aptitudinilor fizice
5.0 îndemânările motorii La acest nivel există un Depind de eficacitatea percepţiilor, de
0 (abilităţile) continuum de îndemânări controli mişcărilor fundamentale, de nivelul
dezvoltări aptitudinilor fizice ___________
La acest nivel există un • 6.02 interpretarea voluntară
6.0 Comunicar continuum de expresivitate: Când subiectul dispune de un repertoriu d
0 ea • 6.01 mimica spontană - nu îndemânări motorii el este pregătit pentn
nonverbală constituie o perspectivă creearea mişcărilor estetice Etapa 6.02
pentru obiective; reprezintă apogeul ierarhiei exprimare prin
dans, mimică etc.
Clasificarea mişcărilor - participarea grupelor musculare la acţiunea motorului primar
depinde de forţa, amplitudinea şi poziţia în care se execută mişcarea. Astfel, mişcările se împart
in:
1. Mişcări de tensiune slabă (mişcări de fineţe, de îndemânare, scrisul);
2. Mişcări de tensiune rapidă (mişcările de forţă);
3. Mişcări balistice (aruncări, loviri);
4. Mişcări de oscilaţie (pendulări).
O altă clasificare se referă la direcţia mişcărilor:
1. Mişcări rectilinii,
2. Mişcări angulare sau rotatorii,
3. Mişcări curbilinii.
Mişcările mai pot fi clasificate după palnul în care este dispusă mişcarea:
1. în plan frontal - flexie şi extensie;
A
J. Numărul de articulaţii care vor intra in schema de mişcare, dar şi momind de articulaţi
care suportă greutatea corpului influenţează echilibrul ţi stabilitatea,
4. Lungimea braţului pârghiei in mişcarea comandată:
$t Modificările de tonus muscular care induc reflex postura şi mişcarea respectivă:
& Rezistenţa care se va opune mişcării, respectiv contracţiei musculare (firi graxiiape.
atpavttaţie);
7. Nivelul de lungime in care muşchiul este pus in acţiune fin zona semnaţi - medie •
Imguă);
8. Tipul contracţiei musculare solicitate (izometrică - concentrică - excentrici);
9. Mişcarea membrelor va ţine seama de cele trei modalităţi de performere: cm articulaţia
mijlocie imobili, cu articulaţia mijlocie flectânduse, cm articulaţia mijlocie extinzându-se:
10.Alegerea unei poziţii sau mişcări care si nu evidenţieze disconfortul
în realizarea exerciţii lor terapeutice sunt folosite a tât poziţii simple numit* fundamentale.
cât şi unele poziţii complexe care derivi din ete, poziţii derivate Cek mai multe ponţii provin din
gimnastica de bază, dar kinetoterapia a dezv oltat anumite poziţii proprii.
I» cadrul metodelor de facilitare posturile au un rol decisiv şi sunt justificate teoretic pe
but neurofiziologice, musculare şi biomecanice.
Ttiun
iti
ttl
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
n
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, p.
375. Preluat din Pâsztai Z. (2004): Kinetoterapie în neuropediatrie, Editura
Arionda, p. 188.
183
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
Se imput la;
• tehnici de bazft - fundamentale, fiind folosite în tratamentul fiecărui pacient, necesitai- sau
ou cooperarea acestuia;
- tehnici speciale, care depind de cooperarea pacientului şi de eforturile sale voluntare.
- prin opunerea unei rezistenţe manuale maximale la componenta cea mai puternică a engramei
(iradierea influxului de la musculatura puternică spre cea slabă). De obicei, componenta proximală
este mai puternică decât cea distală;
- prin permiterea mişcării împotriva unei rezistenţe maximale până la componenta puternică
unde se va cere o contracţie izometrică. După acestă menţinere se va cere pacientului să împingă sau
să tragă puternic, nepermiţând mişcarea articulară decât în secvenţa slabă;
- iradierea de la membrul sănătos spre membrul bolnav;
- prin utilizarea reflexelor labirintice şi tonice ale gâtului, reflexele de postură şi echilibru
etc.;
- vizualizarea mişcării;
- prin influenţa reciprocă a două scheme de mişcare: schemele pentru gât întăresc membrele
superioare şi trunchiul, iar schemele pentru trunchi sau membrele superioare întăresc gâtul.
Mişcările de decompensare reduc sau evită oboseala indusă prin repetiţiile unei mişcări cu
rezistenţă. Mişcările de decompensare se realizează prin trecerea de la o tehnică de facilitare
neuroproprioceptivă la alta şi apoi la o a treia sau prin revenire la prima. Pacientul va executa mai
mult timp şi forţa musculară creşte mai repede, obţinând îmbunătăţirea funcţională într-un timp mai
scurt.
Există tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă cu caracter general care pot fi
folosite în toate etapele controlului motor.
Contracţii izotonice
Agonişt Antagonişti
Ritmicitate
i Contractii izotonice
Flora Dorina (2002): Tehnici de bază in kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea, p. 100.
185
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
decât în contracţia izotonică. Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuij
nervoase cu caracter predominant facilitator, deşi apare reflexul Golgi, şi activarea celulele!
Renshow care blochează efectul facilitator.
Inversarea lentă inhibă contracţia muşchiului care face mişcarea, spre sfârşitul acesteia!
dar pregăteşte agonistul (muşchiul slab), măreşte forţa de contracţie a muşchiului care realizeazJ
mişcarea respectivă.
3. Contracţiile repetate (CR) se execută numai pe musculatura care este slabă, pe ci
singură direcţie de mişcare. Tehnica contracţii repetate se aplică în trei situaţii diferite:
a. Când muşchii implicaţi în schema de mişcare respectivă sunt de forţa 0 sau 1 şi deci nil
există iniţiere voluntară a mişcării.
Segmentul se poziţionează în poziţie de eliminare a gravitaţiei, musculatura să fíe în zona
alungită, facându-se întinderi rapide, scurte ale agonistului. Aceste întinderi sunt însoţite dej
comenzi verbale ferme de mişcare a segmentului. Amplitudinea întinderilor trebuie să fie mare.j
Mişcării voluntare apărute i se opune o rezistenţă maximală.
Este foarte important să se sincronizeze comanda, care trebuie făcută înainte de a se
efectua ultima întindere, pentru sumarea contracţiei voluntare cu efectul reflexului miotatic.
b. Când muşchii sunt de forţă 2 sau 3, slăbiciune lor fiind pe toată schema de mişcare. în
timpul mişcării izotonice cu rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare se aplică întinderi rapide,
scurte din loc în loc. Aceste întinderi întăresc răspunsul muscular.
c. Când muşchii sunt de forţă 4 sau 5, dar fară să aibă o forţă egală peste tot. Se aplică în
punctele cu forţă scăzută şi anume: contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se
face izometrie, urmată de relaxare. Se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se
reia contracţia izotonică cu rezistenţă maximală, trecându-se la zona golului de forţă.
înainte de a începe contracţiile repetate este bine să se realizeze contracţii izotonice pe
toată sau aproape toată musculatura antagonistă normală, pentru a facilita musculatura agonistă
slabă, prin inducţie succesivă. Substratul neurofiziologic al tehnicii contracţii repetate se bazează
pe efectul stretch-reflex-ului extern. Izometria de la sfârşitul scurtării muşchiului activează în plus
motoneuronii statici gama, iar comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin sistemul reticular
activator. Cu cât se menţine mai mult contracţia izometrică, cu atât activitatea gama va fi mai
crescută.
4. Secvenţialitatea pentru întărire (SI) se realizează când un component dintr-o schemă de
mişcare este slab.
Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul cel mai puternic al musculaturii
normale. De obicei se alege un grup muscular mare şi situat mai proximal. Odată ce această
contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adăugându-se contracţia
izotonă (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe vizate.
Există o regulă generală: pentru flexori punctul optim este în zona mijlocie a arcului de
mişcare, iar pentru extensori, în zona scurtată. Kinetoterapeutul va executa oprirea mişcării
pentru izometrie în locul unde îi vine mai uşor să execute blocarea.95
Secvenţialitatea pentru întărire se poate aplica şi pe schemele de mişcare simetrice
bilaterale, creînd un supraimpuls pe membrul puternic care îl va influenţa şi pe celălalt.
Acestă tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai
musculaturii puternice, normale spre motoneuronii musculaturii slabe.
5. Inversarea agonistică (IA) este o tehnică care utilizează contracţia concentrică şi
contracţia excentrică pe o schemă de mişcare. Se execută una dintre aceste mişcări izotonice pe
toată amplitudinea, contra unei rezistenţe moderate. Când s-a ajuns la amplitudinea maximă se
face o mişcare de revenire pe o distanţă mică tot cu rezistenţă, apoi din nou mişcarea iniţială până
la capăt şi se repetă.
amplitudine a unei scheme de mişcare. In cazul în care există o hipertonie care limitează mişcarea
scopul este obţinerea relaxării. Când există o hipotonie scopul iniţierii ritmice este de a menţine
memoria kinestezică şi de a păstra amplitudinea de mişcare. Comenzile verbale sunt foarte
importante, ele trebuind să fie ferme şi insistente. Se va evita orice acţiune care ar putea declanşa
stretch-reflex-ul.
Când mişcarea activă a devenit posibilă, se trece la mişcări cu uşoară rezistenţă, de aici
treptat, trecându-se la tehnica inversarea lentă.
Poziţionarea pacientului are o mare importanţă.
Un rol inhibitor al tonusului muscular al musculaturii hipertone îl are cortexul influenţat de
comenzile verbale. Se va echilibra tonusul agonist-antagonist în timpul mişcărilor pasivo- active.
întinderea alternativă a agonistului şi antagonistului determină influenţe excitatorii în cazul
musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone mişcările pasive se fac în ritm lent, pentru a
nu declanşa reflexul miotatic.
b. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile cu hipotonii
musculare care nu permit mişcarea pe o direcţie.
Se execută pe musculatura slabă, în zona medie spre cea scurtată, dar acolo unde există o
forţă mare se execută o contracţie izometrică. Când se simte că acestă contracţie a ajuns maximă se
solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de kinetoterapeut prin intermediul contraprizei),
după care kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective,
aplicând şi câteva întinderi rapide în acestă zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). La
comanda verbală, pacientul revine activ la poziţia cea mai scurtată, kinetoterapeutul putând ajuta,
urmări sau chiar aplicând o uşoară rezistenţă acestei mişcări, în funcţie de capacitatea funcţională a
acestei musculaturi.
Explicaţia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a
motoneuronilor alfa şi gama), atunci când contracţia izometrică se execută în zona scurtată.
Activarea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor
conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari. Când muşchii hipotoni (agoniştii) sunt
maxim întinşi, receptorul de la nivelul fusului muscular (Ruffini) va trimite impulsuri facilitatorii.
O altă explicaţie neurofiziologică ar fi efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide,
precum şi facilitarea sistemului gama - în timpul contracţiei izotone cu rezistenţă maximală.
187
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
c. Relaxare-opunere (RO) este o tehnică pur izometrică utilizată când amplitudinea une
mişcări este limitată de contractura musculară. Tehnica mai este numită ţine-relaxează (dup;
traducerea din limba engleză hold-relax), tocmai după comenzile date pacientului. Este d<
asemenea indicată când durerea este cauza care limitează mişcarea (durerea fiind deseori asociaţi
hipertoniei).
A
să împingă şi să roteze sau să tragă şi să roteze cât poate de mult. La început rotaţia se face pasiv,
apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă. în cazul articulaţiilor care nu prezintă mişcare
de rotaţie, tehnica relaxare-contracţie se va aplica doar imprimând pasiv mişcarea de rotaţie.
Explicaţiile neurofiziologice sunt asemănătoare cu cele de la relaxare-opunere, doar că
descărcarea celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa al receptorilor articulari, iar
rotaţia relaxează muşchiul periarticular (receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie au rol
inhibitor pentru motoneuronii alfa). Izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii
contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi ca urmare tensiunea
muşchiului scade.
e. Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată pentru creşterea mobilităţii, când limitarea este
dată de contractura musculară, durere sau redoare postimobilizare. Tehnica se bazează tot pe
izometrie.
Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi antagonişti simultan, apoi alternativ, în
punctul de limitare a mişcării-cocontracţie. între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu
se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică se creşte progresiv. Când s-a atins maximul de
contracţie se comandă ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!.
Tehnica este deosebit de utilă pentru creşterea mobilităţii, dar cere din partea pacientului o
înţelegere perfectă, iar din partea kinetoterapeutului o dexteritate deosebită pentru realizarea
cocontracţiei.
Cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama. Creşte recrutarea de unităţi
motorii sub contracţia izometrică aplicată pe fiecare parte a articulaţiei.
/ Rotaţia ritmică (RR) este utilizată în diverse situaţii de deficite funcţionale motorii, în
situaţii de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă. Tehnica are la bază mişcarea pasivă.
Se realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-activ, în
articulaţiile în care se poate (scapulo-humerală şi coxo-femurală), în care există mişcare de rotaţie.
Rotaţiile se execută în axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 secunde. Dar, tehnica se mai
poate aplica şi în cazul articulaţiilor care nu prezintă mişcări de rotaţie osteokinematice, ci mişcări
artrokinematice de rotaţie (cum ar fi articulaţiile interfalangiene).
Efectele favorabile se explică prin intrarea în acţiune a reflexului Golgi care inhibă
motoneuronii alfa; rotaţia determină relaxarea hipertoniei musculare; mecanoreceptorii locali,
articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia motoneuronilor alfa ai
musculaturii periarticulare.
2. Tehnici pentru promovarea stabilităţii
Stabilitatea înseamnă un tonus postural bun şi o cocontracţie eficientă. Cocontracţia se
antrenează după ce musculatura extensoare posturală are o bună stabilitate la întindere.
a. Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS) constă în contracţii izometrice repetate, cu
pauze între repetări, la nivelul de scurtare al musculaturii. Corpul se poziţionează în decubit
lateral. Se execută pe rând, pentru musculatura tuturor direcţiilor de mişcare articulară. Rezistenţa
este dată de mâna asistentului.
b. Izometria alternantă (IzA) după contracţii ritmice repetate este preferabil să se treacă la
izometria alternantă, care reprezintă executarea de contracţii izometrice scurte, alternative, pe
agonişti şi pe antagonişti, fară ca poziţia segmentului să fie schimbată şi fară pauze între
contracţii. Se realizează pe rând în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de
mişcare articulară, pe rând.
Ierarhizând tehnicile în vederea câştigării cocontracţiei în poziţii neîncărcate în ordinea
dificultăţii, se obţine următoarea succesiune:
IL ILO CIS —► Iz A -» 11
11
Sbenghe T. ( 1987 ): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, p.
206.
189
Tehnica izometria alternantă din patrupedie se fac pentru toată musculatura: flexori,
extensori, abductori, adductori.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
C
(RR)
întărirea musculaturii Inversarea lentă cu opunere
2. Pentru posturale descărcate (ILO) Izometrie alternantă (IzA
stabilitate )
întărirea musculaturii Inversare lentă cu opunere (ILO)
posturale şi Contracţie izometrică în zona scurtată
cocontracţia din (CIS) Izometrie alternantă (IzA)
descărcare Stabilizare ritmică (SR)
Cocontracţia I—^ Inversare lentă cu opunere descrescândă
din (ILO) —► Izometrie alternată (IzA) Stabilizare
incarcare ritmică (SR)
Inversare lentă (IL) Inversare lentă cu
opunere (ILO) Contracţii repetate
3. Pentru mobilitatea (CR) ^ Secvenţialitate pentru întărire
controlată (segmentele (SI) Inversare agonistică (IA)
distale fixate)
^ Inversare lentă (IL)
Inversare lentă cu opunere (ILO) Contracţii repetate (CR) Secvenţialitate pentru întărire (SI) ^ Inversare
4. Pentru abilitate agonistică (IA) Progresie cu rezistenţă (PR) Secvenţialitate normală (SN)
(segmentele distale Manevrele care declanşează stimulii senzitivi meniţi să mărească
libere) sau să reducă răspunsul motor se numesc elemente facilitatorii sau
inhibitorii.
Acelaşi stimul poate declanşa răspuns motor diferit în funcţie de leziunea aparatului
neuro-mio-artro-kinetic, drept pentru care doar după o evaluare minuţioasă putem alege cei mai
adecvaţi şi eficienţi stimuli, pentru atingerea obiectivului ales. Uneori aceşti stimuli sunt ineficienţi,
alteori pot provoca un răspuns nedorit.
Răspunsul motor depinde de:
- parametrii stimulului aplicat (frecvenţă, durată, ritm, intensitate);
- vârsta pacientului;
- starea neuro-psihică a pacientului;
97
Sbenghe T. (1987): Kinetologieprofilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, p. 209.
191
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănes
I
- experienţa motorie anterioară afecţiunii;
- motivaţia pacientului;
- experienţa kinetoterapeutului. v
Clasificarea elementelor este în funcţie de receptorii de unde pornesc semnalele senzitiv]
/. Elementele proprioceptive sunt:
A
193
Tehnici de facilitare
neuroproprioceptive şi aplicarea
4. Răspuns tonic generalizat prin acceleraţie acestora
liniară lasusţinută
bolnavii neurologici -
rina Stnesc
capul sub nivelul
trunchiului
_ ^vibraţia antagonistului
► întindere prelungită
presiune pe tendoane ^
stimul termal >>
5. Scădere localizată a tonusului prin atingere uşoară ^
semnal vizual
comanda verbală
■►balansare sau rostogolire
ritmică ^stimul termal
6. Scădere generalizată a tonusului prin ■► tapotare uşoară paravertebrală
capul sub nivelul trunchiului
■►semnal vizual ^comanda
verbală
Stretching-ul de facilitare neuromusculară proprioceptivă (întinderea, alungirea) - est
definit ca orice manevră care alungeşte ţesutul moale, patologic, scurtat, crescând amplitudine
de mobilitate articulară".
Stretching-ul static întinde muşchii foarte uşor, care apoi trebuie menţinuţi în poziţi
respectivă un anumit timp, ajutând la obţinerea echilibrului muscular. Este un sistem d
antrenament care măreşte Urnitele de întindere ale muşchilor.
Dacă tracţiunea are o forţă mai redusă, durata este de ordinul minutelor, sau chiar zeci dt
minute, viteza este mică, lentă, întinderea uşoară, înceată cu intensităţi mici - medii executati
manual, permite deformarea plastică a ţesuturilor, aranjând fibrele de colagen şi substanţa
fundamentală.
Dacă se execută un stretch adiţional muşchiul se întinde peste lungimea lui de repaus, dai
imediat după ce s-a oprit întinderea muşchiul revine la lungimea de repaus.
Dacă stretch-ul este aplicat mai intens muşchiul nu se va întinde, deoarece forţa de
alungire este preluată de ţesutul conjunctiv.
Tipurile de stretching pentru muşchi sunt:
- stretching-ul balistic se realizează activ, aruncând segmentul în direcţie opusă (se
încearcă trecerea brutală peste amplitudinea pasivă maximă şi cu rapiditate);
- stretching-ul dinamic se realizează prin mişcări lente ale segmentului, activ, încercând
să se treacă blând peste peste punctul maxim al amplitudinii de mişcare;
- stretching-ul activ se efectuează către amplitudinea maximă posibilă, poziţie în care
segmentul este menţinut câteva secunde fară vreun ajutor exterior. Intervine inhibiţia reciprocă
prin tensiunea crescută în agonişti, antagoniştii se vor relaxa şi obiectivul stretching-ului este
atins;
- stretching-ul static sau pasiv se realizează prin forţă externă (kinetoterapeutul, propria
greutate corporală, alte părţi ale corpului sau cu ajutorul unor echipamente).
Pacientul trebuie să fie relaxat, executându-se de către kinetoterapeut o mişcare pasivă de
întindere a musculaturii de pe faţa opusă direcţiei de mişcare.
- stretching-ul izometrie este combinarea stretching-ului pasiv cu o contracţie izometrică
în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina Stănescu
,00
Sbenghe T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucureşti, p.147.
195
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
i
4.1. Designul cercetării
Fiecare tehnică implică fie contracţie izotonică, fie contracţie izometrică sau ambe tipuri
de contracţie. La subiecţii sănătoşi normali sunt utilizate ambele tipuri de contracţi contracţia
izotonică pentru mişcare şi contracţia izometrică pentru menţinerea poziţiei. Mişcare precede
menţinerea posturii în dezvoltarea comportamentului motor.
La maturitate, activitatea neuromusculară trebuie să prezinte ambele tipuri de contracţii.
Pentru cercetarea de faţă am utilizat schemele Kabat cu trei tehnici de facilitar
neuromusculară proprioceptivă.
Schemele cuprind două diagonale de mişcare, fiecare cu câte două perechi de schemi
antagoniste: /' Wm I«¡¡Ml
- înainte-stânga/înapoi dreapta cu înapoi-dreapta/înainte-stânga;
- înainte-dreapta/înapoi-stânga cu înapoi-stânga/înainte-dreapta.
în cadrul acestor scheme au fost aplicate tehnicile de facilitare iniţiere ritmică (IR)
inversare lentă cu opunere (ILO), stabilizare ritmică (SR).
Fiecare schemă nu a fost o mişcare analitică, ci este dată de acţiunea sinergică a unoi grupe
de muşchi responsabile de realizarea lanţului respectiv.
Pentru ridicarea din decubit ventral în patrupedie am utilizat schemele:
- Extensie şi rotaţie spre dreapta a capului şi gâtului/Flexie spre dreapta a trunchiului
inferior. Direcţia de mişcare pe diagonală favorizează extensia cotului stâng atunci când mişcarea
se execută înapoi şi spre dreapta.
- Extensia şi rotaţia spre dreapta a capului şi gâtului/Rotaţie a trunchiului inferior spre
stânga. Componentele de rotaţie combinate extensiei şi flexiei trunchiului inferior participă la
obţinerea stabilitătii. t i
Pentru mersul pe genunchi, schema folosită a fost:
- Flexie şi rotaţie spre stânga a capului şi gâtului/Flexie şi rotaţie spre dreapta a
trunchiului superior.
Ridicarea din genunchi în ortostatism cu trecere prin poziţia cavaler prin următoarea
schemă:
- Flexie şi rotaţie spre dreapta a trunchiului inferior/Extensie şi rotaţie spre jstânga a
trunchiului superior.
- Extensie - abducţie - rotaţie internă a membrului inferior drept.
Pentru echilibru, stabilitate în ortostatism şi mers am folosit:
- Extensie şi rotaţie spre dreapta a capului şi gâtului/Rotaţie spre dreapta a trunchiului
inferior. Prizele mâinilor să fac fie anterior şi posterior, fie ambele mâini posterior.
- Rotaţie spre stânga a trunchiului superior/Rotaţie spre dreapta a trunchiului inferior
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici — ¡rina Stănescu
197
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici — ¡rina Stănescu
...
L» 25'(39%) 40' (37%) 22 1 36
198
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
101
2. Pentru testarea din cadrul stabilităţii şi mobilităţii controlate au fost utilizaţi itemii
1 Performanţa, pacientul poate fi aşezat pasiv într-o postură pe care o poate menţine cu
ajutor
2 Pacientul este aşezat pasiv într-o postură pe care o poate menţine independent
3 Pacientul obţine activ orice poziţie, dar performanţa în realizarea poziţiei este departe de
normal (fiziologic)
4 Obţine activ şi normal posturile cerute cu ghidare din partea kinetoterapeutului
5 Se obţine orice poziţie şi mişcare, activ şi normal, cu mici incorectitudini
6 Performanţă la limita normalului (atât ca postură, cât şi ca mişcare)
199
S. Pe genunchi, capul extins, coloana în extensie
| pe genunchi şi antebraţe, transferul greutăţii corpului dintr-o parte în 1 4
alta
1 pe genunchi, cu coatele şi mâinile extinse, transferul greutăţii corpului
dintr-o parte în alta 1 4
6 Şezând pe călcâie, coloana şi braţele în extensie
I Pe genunchi cu extensia şoldurilor 2 4
| Pe genunchi cu extensia şoldurilor cu aşezare în 4 labe 1 3
- Pe genunchi cu extensia şoldurilor cu menţinerea echilibrului la uşoare o 4
im
împingeri 1 3
6. în genuflexiune sprijinit din spate
- Călcâiul drept pe sol 1 2
- Călcâiul stâng pe sol 1 2
• Ridicare în picioare cu călcâiele pe sol 0 1
7. in picioare, călcâiele pe sol, şoldurile în extensie
- Poziţia de pas, greutatea corpului pe membrul inferior de atac, 0 1
şoldurile
extinse
- Flexia genunchiului membrului dinapoi 0 1
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina
Stănescu
201
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - Irina
Stănescu
ŞokNiKxtoi^
■
moderat -
mM I
Gleznă-sever 24%
Deşi procentul de ameliorare al spasticităţii este foarte mic, după cum s-a dovedit prin
experiment, subiecţii cu aceleaşi articulaţii aproape la fel de spastice, ştiu acum sigur cum să
descompună mişcările, astfel încât posturile adoptate din decubit, şezând, întoarcerile sau stând
cu sprijin la barele paralele să fie adoptate cu mai multă siguranţă şi uşurinţă.
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologioi - lrina Stănescu
6. CONCLUZII ŞI PROPUNERI
203
Tehnici de facilitare neuroproprioceptive şi aplicarea acestora la bolnavii neurologici - rina Stnesc
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU C., VLAD T.L., ALBU A. (2004): Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, colecţia Hexagon.
2. ARSENI C. (1977): Semiologie neurologică, Editura Medicală şi Pedagogică, Bucureşti.
3. ARSENI C. (1979): Tratat de neurologie (voi IU, V, VI), Editura Medicală, Bucureşti.
4. BACIU C., DEMETER A. (1970): Anatomia şi fiziologia sistemului nervos, Editura Stadion,
Bucureşti.
5. BACIU C. (1977): Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura
Sport-Turism, Bucureşti.
6. BADIU GH., TEODORESCU EXARCU I. (1978): Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos,
Editura Medicală, Bucureşti.
7. BOTEZ M. (1971): Elemente de neuropsihologie, Editura Ştiinţifică, Bucereşti.
8. CHIRIAC M. (2000): Testarea manuală a forţei musculare, Editura Universităţii din Oradea, Oradea.
9. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti.
10. DAN M. (2005): Introducere în terapie ocupaţională9 Editura Universităţii din Oradea.
11. DRÂGOI GHE. (2005): Biologia evoluţiei motricităţii la om, Editura Universitaria din Craiova.
12. FIRICA A. (1998): Examinarea fizică a bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului osteoarticular,
Editura Naţional.
13. FLORA DORINA (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea.
14. GARRISON S. J. (2003): Physical Medicine and Rehabilitation (second edition), Editura
Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia.
15. GOETZE E. (1963): Fiziopatologie, Editura Medicală, Bucureşti.
16. GOLU M., DĂNILĂ L. (2000): Tratat de neuropsihologie, Editura Medicală, Bucureşti.
17. KREINDLER A., VOICULESCU V. (1957): Anatomo-fiziologia clinică a sistemului nervos
central, Editura Academiei R.P.R.
18. MARCU V., MILEA M., DAN M. (2001): Sport pentru persoane cu handicap, Editura Triest,
Oradea.
19. MARCU V., FILIMON L. şi colab. (2003): Psihopedagogie pentru formarea profesorilor,
Editura Universităţii din Oradea.
20. MATCAU L. (1998): Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura Mirton, Timişoara.
21. NEMEŞ I. D. (2001): Metode de evaluare şi explorare în kinetoterapie, Editura Orizonturi
Universitare, Timişoara.
22. RĂDUCANU A., CONSTANTINESCU G. E. (1992): Kinetoterapie partea a Il-a, Editura
Athenaeum, Bucureşti.
*** Revista Română de Kinetoterapie (2003): Numărul 12, Editura Universităţii din Oradea.
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
203
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
- Emilian TARCĂU -
204
w L
Căi. tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tn^x.
1. INTRODUCERE fi
1.1. Rolul şi locul recuperării kinetice la bolnavii cu algoneurodistrofie
Motto: „Existenţa noastră este mişcarea, repausul reprezintă moartea." Blaise Pascal
,04
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.l 1.
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
In accepţiunea sa mai largă, kinetotologia aduce în discuţie mişcarea, sistematizată sub formă de
exerciţii fizice, având ca obiectiv un scop terapeutic. Sfera de cuprindere a specialităţilor
205
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
tedicale care beneficiază de aportul kinetoterapiei, vizând restabilirea sau menţinerea stării de
înătate, este extrem de largă, contraindicaţiile interesând doar bolile sau cazurile în care acientul este
în situaţie de risc vital.1
Kinetologia medicală utilizează în scop sanogenetic sau terapeutic mijloace specifice,
especifice şi asociaţii ale acestora:
• Mijlocul specific este mişcarea sub diversele ei forme active şi/sau pasive, care prin
repetare devine exerciţiu fizic;
• Mijloacele nespecifice sunt reprezentate de agenţi fizici, mijloace psihice, imobilizare,
dietă;
• Mijloacele complexe rezultă din îmbinarea mijloacelor specifice şi nespecifice.1 7
A
7
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.12-13.
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p.14. Lenart
G., (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses, p. 22.
15
Degeratu C., (1983): Algoneurodistrofia, Ed. Medicală, Bucureşti, p.17.
206
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
practic, forma cea mai frecventă. In 5-7 zile sau maximum 10 zile, se instalează sindromul
dureros şi vasomotor. Simptomatologia locală şi generală este mai puţin zgomotoasă ca în
forma acută, dramatică, de debut;
• Debutul cronic - se întâlneşte în general la vârste mai înaintate, la bolnavii neurologici şi
la persoane mai puţin reactive. In aproximativ 15-20 zile, se conturează treptat un sindrom
dureros şi vasomotor estompat de foarte multe ori dificil de diagnosticat
112
(Degeratu C. citat de Marcu V. şi Tarcău E.)
207
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
n2
Marcu V., Tarcău E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienţilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universităţii din
Oradea, p. 26-27.
208
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
16
' '^Drofa \yfnrta / 1 QQA\* \A/itr\Aifn o//li/»/IÎÎ/JI /l7»/'<9 p/»/i//i»-z> Ezl I Inii/arriin*!. A'.— ------------------------------------------------- 1
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
Tehnicile kinetologice prin ele însele fiind lipsite de finalitate, exerciţiul fizic este primul
element kinetologie care are o structură completă ca descriere şi execuţie procedurală, precum şi un
sens terapeutic. Exerciţiul fizic stă la baza oricărei metode kinetologice, care este constituită dintr-o
suită, legată sau nu, de diferite exerciţii fizice.19
Studierea din perspectivă biomecanică şi practicarea exerciţiilor terapeutice nu sunt suficiente
pentru cel care va urma să le folosească dacă nu cunoaşte şi aspectele pedagogice
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p.
34. Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, pag. 197.
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p. 35.
Marcu V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice in kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea, p.
35-37. Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p.
187.
209
I
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian ^WTfjlll
caracteristice acestui gen de exerciţii, pentru stabilirea scopurilor, metodelor şi modalităţilor del .
executare.
Analiza pedagogică a exerciţiului terapeutic urmăreşte două obiective:
• Să arate viitorului specialist tehnicile mişcării, adică, cum trebuie să procedeze pentru ca
pornind de la un material simplu să-i poată învăţa pe pacienţi un anumit exerciţiu;
• Să le dezvolte viitorilor kinetoterapeuţi capacitatea de a-i îndruma pe pacienţi să execute
corect exerciţiul propus.1 1
£
In ceea ce priveşte structura unui exerciţiu kinetoterapeutic (kinetic), acesta este format din
trei părţi:
• Poziţia de start (iniţială) şi mişcările efectuate în cadrul acestei posturi;
• Tipul de contracţie musculară din timpul efectuării exerciţiului (concentrică, excentrică, ¡
izometrică);
• Elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial, cu scopul facilitării sau inhibării
răspunsului dorit.
La realizarea exerciţiului kinetic, pentru obţinerea unei eficienţe maxime, este necesar să j
se respecte anumite reguli şi anume:
• Poziţia pacientului (să fíe confortabilă şi relaxată, să nu provoace durere, să nu agraveze
simptomele; să aibă în vedere viitoarele mişcări şi să elimine posibilitatea apariţiei unor I
mişcări nedorite sau inutile; să aibă în vedere o cât mai bună abordare de către I
kinetoterapeut a segmentului de mobilizat cât şi posibilitatea efectuării unor fixări -1
stabilizări eficiente a segmentelor ce nu participă la exerciţiu; să aibă în vedere l
posibilitatea utilizării amplitudinilor de mişcare maxime);
• Mărimea suprafeţei de sprijin să fie suficientă pentru menţinerea unui cât mai bun i
echilibru;
• Poziţia kinetoterapeutului faţă de pacient (se schimbă în funcţie de segmentele abordate; J
trebuie să fie comodă, neobositoare, dar care să permită aplicarea corectă a tehnicilor cu I
maximă eficienţă);
• Tipul contracţiei musculare solicitate: izometrică, concentrică, excentrică (pentru
contracţiile izometrice se preferă poziţii care încarcă articulaţia - prin greutatea corpului -
sau care permit kinetoterapeutului să efectueze compresiunea în ax a segmentului respectiv;
pentru contracţiile izometrice se aleg poziţii care lasă articulaţiile libere, | permiţând
eventual kinetoterapeutului să efectueze tracţiuni în ax ale segmentului) ,
• Exerciţiile se execută lent, fară bruscări, ritmic;
• Progresivitatea exerciţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă musculară,
redoare sau incoordonare trecându-se treptat spre exerciţiile care cer forţă, amplitudine sau
coordonare aproape normale;
• Se va urmări ca exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată
amplitudinea de mişcare articulară posibilă;
• Cu cât un exerciţiu a cerut o contracţie musculară mai intensă, cu atât pauza de relaxare care
urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulaţiei.20
Exerciţiile terapeutice se află la baza gimnasticii de întreţinere, a gimnasticii corective, a
gimnasticii medicale şi a multor alte ramuri, figurând în nomenclatura activităţilor
kinetoterapeutice. Ele se pot aplica în grup sau individual, fac obiectul unei prescripţii medicale
* « • « 125
şi prezintă avantajul că nu necesită decât puţin material.
'^CKonrrlio T MQ87V ifiioifklntri a mrr\G]nrtirn tomnau tip» /ic rpmtnpmvo PH MpHiralâ Dnnnraoti «« IOT
Căi. tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului şi a segmentelor sale, poziţie numită Jde
start" de la care se va derula mişcarea şi în care se va termina (aproape toate exerciţiile se Irrmină în
poziţia iniţială), deşi teoretic scopul exerciţiului poate fi atins când mişcarea a Icplasat corpul sau
segmentele şi într-o altă poziţie decât cea iniţială.
Cele mai multe din aceste exerciţii provin din gimnastica de bază, dar realizarea
Ibiectivelor terapeutice au determinat găsirea unor poziţii proprii kinetoterapiei.
Poziţiile de pornire (iniţiale sau „de start") se împart în două categorii şi anume:
• Poziţiile fundamentale în număr de şase;
• Poziţiile derivate.
Pentru o bună descriere a unei poziţii fundamentale şi/sau derivate este necesară analiza tentă
a acesteia, analiză care se face pe baza unor elemente determinante. Aceste elemente sunt:
• Baza de susţinere (cu cât este mai mare, cu atât poziţia va fi mai stabilă, iar consumul
energetic şi reacţiile necesare menţinerii echilibrului vor fi mai mici);
• Numărul punctelor de sprijin în această bază de susţinere (cu cât sprijinul se realizează pe
baza mai multor puncte de sprijin, cu atât stabilitatea este mai mare);
• Poziţia centrului de greutate faţă de suprafaţa de susţinere (o poziţie mai joasă determină o
stabilitate mai mare faţă de o poziţie înaltă);
• Echilibrul general al corpului (determinat de integritatea aparatului vestibular, a
posibilităţilor de reglare permanentă a tonusului muscular şi de reflexul miotatic, întrucât
muşchii antigravitaţionali sunt în mod constant sub tensiune datorită acţiunii gravitaţiei);
• Poziţia segmentelor în raport cu celelalte;
• Scopurile urmărite: să servească drept poziţie iniţială pentru un exerciţiu de gimnastică
sportivă, funcţional sau profesional;
• Avantajele pe care le prezintă: pentru terapeut (serveşte drept cod între terapeuţi, serveşte
drept cod între terapeut şi pacient, serveşte drept referinţă, serveşte drept test); pentru
pacient (serveşte drept referinţă spaţială, serveşte drept exerciţiu în sine, serveşte drept
poziţie iniţială pentru exerciţii); 27
Poziţiile fundamentale sunt:
• Stând (în terminologia educaţiei fizice) sau ortostatism (în terminologia medicală);
• Pe genunchi (identic în ambele terminologii);
• Aşezat (în terminologia educaţiei fizice) sau aşezat alungit (în terminologia medicală);
• Culcat:dorsal,facial, costal (în terminologia educaţiei fizice) sau decubit:dorsal, ventral,
lateral (în terminologia medicală);
• Atârnat (identic în ambele terminologii);
• Sprijin (identic în ambele terminologii).
Poziţiile derivate sunt foarte numeroase rezultând din poziţiile fundamentale, prin
modificarea poziţiei membrelor superioare, a trunchiului sau a membrelor inferioare în prezent fiind
identificate peste 100 de astfel de poziţii.
1
211
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
213
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
214
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
în kinetologie avem de-a face cu două categorii de tehnici: anakinetice sau akinetice şi tehnici
kinetice.
Tehnicile akinetice sunt reprezentate de imobilizare (care la rândul ei poate să fíe de punere în
repaus, de contenţie şi de corecţie) şi de posturare (corectivă sau de facilitare).
2.2.1.1. Imobilizarea
Este o tehnică anakinetică ce se caracterizează prin menţinerea, mai mult sau mai puţin
relungită, a corpului în întregime sau doar a unei părţi în nemişcare, cu sau fară ajutorul unor
•• 130 •* m ■ , m
nstalaţii sau aparate. Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei dar este utilizat şi în alte
pecialialităţi medicale. Imobilizarea suspendă, în primul rând, mişcarea articulară, ca şi ontracţia
voluntară, dar permite efectuarea contracţiilor izometrice a muşchilor din jurul rticulaţiilor
respective.
Imobilizarea poate fi totală, dacă antrenează întregul corp, sau poate fi regională,
egmentară, locală, dacă implică părţi ale corpului.
Imobilizarea totală are ca scop obţinerea repausului general în: politraumatisme, arsuri
ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc.
Imobilizările regionale, segmentare sau locale realizează imobilizări complete a unor )ărţi ale
corpului, concomitent cu păstrarea libertăţi de mişcare a restului organismului.22Din punct de vedere
al scopului urmărit în imobilizare, aceasta poate fi:
• De punere în repaus utilizată pentru boli grave cardiopulmonare, arsuri întinse, traumatisme
craniocerebrale, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, flebite etc.) ca şi
alte procese care determină algii intense de mobilizare;
• De contenţie, care blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de
fixaţie externă (aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica
este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxaţii, entorse, discopatii etc.;23
• De corecţie constă în menţinerea pentru anumite perioade de timp a unor poziţii corecte,
corective sau hipercorective în vederea corectării unor atitudini deficiente: devieri
articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc.) deviaţii ale coloanei vertebrale în
plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).
Imobilizările de contenţie şi corecţie urmează în general unor manevre şi tehnici fie
ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tracţiuni, manipulări, mişcări pasive sub anestezie etc.)
2.2.1.2. Posturarea
Posturarea, postura sau poziţionarea reprezintă poziţii, ale întregului corp sau ale unor părţi
ale acestuia, impuse sau menţinute voluntar, pentru un anumit timp, în scop profilactic sau
terapeutic.24
Tudor Sbenghe spune că posturile „reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doar
unor părţi ale lui, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau evita instalarea unor
devieri de statică şi poziţii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic". Durata posturării
este variabilă, dar ca regulă generală ea trebuie repetată cu perseverenţă, până la obţinerea
rezultatului scontat.25
• Posturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare, în
multe cazuri se recomandă preventiv în boli a căror evoluţie este previzibilă, determinând
mari disfuncţionalităţi (de exemplu spondilita ankilopoietică). Posturările corective se
adresează doar părţilor moi al căror ţesut conjunctiv poate fi influenţat. Corectarea
devierilor osoase nu este posibilă decât la copiii şi adolescenţii în creştere. Uneori se
recomandă ca postura (mai ales cea liberă) să fie adoptată după o încălzire
22
Flora Dorina (2002): Tehnici de bază în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea,p. 19.
12
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 169.
24
Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 256.
! 134Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 170.
215
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în aIzoneurodistrofie - Emilian Wl
I
•• 135
prealabilă a respectivei zone sau, eventual, sa fíe aplicată în apă caldă. Din punct ci vedere
tehnic, posturile corective pot fi: libere (posturi corective) sau autocorective; liben ajutate
(prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; fixate (postu exterocorective,
instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaţii. •I
• Posturile de facilitare au scopul de a facilita un proces fiziologic în condiţiile în cari acesta a
fost perturbat de factori ce au indus starea de boală a organismului. Acestei reprezintă în
anumite situaţii un tratament valoros, iar dintre cele mai cunoscute astfel dl posturi fac
parte:
a) posturile antideclive sau cele proclive cu o importanţă deosebită în promovarea
circulaţiei de întoarcere (venoase şi limfatice), utilizată atunci când aceasta este perturbată cu
evidente modificări de volum şi culoare la nivelul extremităţii distale a membrelor. Se utilizeză
cu succes prin folosirea unor materiale ajutătoare (pat rabatabil, perne, suluri etc.), care
poziţionează segmentul respectiv de membru cu partea distală a lui mai ridicată faţă de cea
proximală;
b) posturile declive (antigravitaţionale) utilizate pentru a înlesni circulaţia arterială;
c) posturile de drenaj bronşic cu rolul de a elimina secreţiile pulmonare acumulate în
exces pentru a favoriza procesul respirator;
d) posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace;
e) posturile pentru drenajul biliar.
O altă clasificare a posturărilor ţine seama de efectele pe care acestea le au asupra;
1 'I
217
Se ştie că, pe măsură ce rezistenţa opusă unui muşchi creşte, un număr tot mai mare de nităţi
motorii sunt recrutate în efortul de a învinge această rezistenţă. Cum în contracţia zometrică
rezistenţa este maximă, vor fi puse în acţiune toate fibrele musculare. Tensiunea nusculară va fi
maximă, ceea ce va conduce la creşterea forţei musculare.26
Prin anii '30, efectul antrenamentului bazat pe contracţii statice a fost tema câtorva teze de
loctorat susţinute la International Young Men's Christian Association College (Springfield), dar ibia
în 1953 această formă de exerciţii începe să aibă un impact real, ca urmare a raportului
t jit • 138 •
>ublicat de Hettiger şi Muller. Ei dovedesc valoarea deosebită a izometriei în creşterea forţei ;i
rezistenţei musculare, precum şi obţinerea unei rapide hipertrofieri. Contracţia izometrică nu >oate
fi menţinută mult timp, este obositoare, ea suspendând circulaţia în muşchi.1 Concluziile la care
ajung în primele studii cei doi autori sunt:
• Stimulul minim pentru dezvoltarea forţei este o tensiune cotată la 33% din forţa maximă, în
vreme ce stimulul cu efectul maxim se ridică la 40-50% din valoarea acesteia;
• Prelungire a duratei contracţiei, chiar până la atingerea pragului de oboseală, nu conduce la
creşterea efectului obţinut prin contracţie musculară;
• O contracţie pe zi poate constitui o formă suficientă de antrenament.
Relaxarea musculară : un muşchi în care starea de tensiune acumulată după contracţie se
reduce, se decontracturează, adică se relaxează. De fapt, un muşchi păstrează întotdeauna o tensiune
de contracţie, chiar dacă se află într-o stare de maximă relaxare, numită „tonus muscular" fiind
menţinută de activitatea permanentă a fibrelor intrafusale, în timp ce fibrele extrafusale sunt
relaxate.
Relaxarea este o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, prin care se poate induce
decontracţia musculară şi nervoasă, care va avea ca efect creşterea rezistenţei organismului la stres
şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat.
Tehnicile de relaxare pot fi active, implicând participarea efectivă a pacienţilor şi tehnici
pasive care solicită mai mult terapeutul.
După aria de cuprindere, relaxarea poate fi generală, cuprinzând întregul corp (în strânsă
legătură cu relaxarea psihică), şi parţială, localizată la nivelul unui segment sau grup muscular.14
Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fară contracţie musculară, ceea ce tranşează
diferenţa dintre tehnicile active şi cele pasive.14
Kinetoterapia pasivă este indicată atunci când organismul fie nu are la dispoziţie resursele
biologice care să comande şi să execute mişcarea, fie există contraindicaţii absolute, ce nu permit
executarea mişcării de către pacient, deşi restantul funcţional întruneşte condiţiile.
Pentru realizarea mişcărilor pasive în cadrul programelor de recuperare este necesar să se
cunoască o serie de aspecte referitoare la pacient, kinetoterapeut, modalităţi de realizare a tehnicilor
etc. astfel:
• Cunoaşterea diagnosticului clinic şi funcţional, precum şi a stării morfopatologice a
structurilor care vor fi mobilizate;
7
Sbenghe T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 185.
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
27
Chiriac M., Flora Dorina (2002): O nouă abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculară
proprioceptivă, Analele Universităţii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX, p. 15. Cordun Mariana (1999):
Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti, p. 325-326.
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
l4<
Sbcnghc T (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică si <i*> r*™»™-»-" - ; --■» **
h j
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
219
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
• Rezistenţa maximală - este cea mai mare rezistenţă care permite mobilizarea segmentului
de către muşchiul aferent mişcării şi permite recrutarea unui număr mărit de unităţi
motorii şi deci un răspuns motor mai eficient;
• Secvenţialitatea normală - se referă la derularea deprinderilor motrice obişnuite în
activitatea zilnică, având o ordine bine determinată: controlul motor proximal apare
înaintea celui distal; deprinderea odată maturizată, secvenţialitatea normală va fi de la
distal spre proximal;
• Secvenţialitatea pentru întărire - este utilizată ca şi mijloc pentru creşterea forţei
musculare şi constă în întărirea reciprocă a componentelor din cadrul unei scheme de
mişcare şi se poate realiza prin: iradierea mişcării de la componenta puternică la cea slabă
(de obicei componenta proximală e mai puternică); iradierea de la membrul sănătos la cel
bolnav; utilizarea reflexelor tonice ale gâtului, reflexele labirintice, reflexele primitive de
flexie şi extensie, reflexele de postură şi echilibru; vizualizarea mişcării etc.
• Mişcările de decompensare - au rolul de a reduce sau evita oboseala determinată de
repetiţiile unei mişcări împotriva unei rezistenţe. Aceasta se realizează prin trecerea de la
o tehnică FNP la alta, apoi la a treia, după care se revine la prima. Aceste schimbări în
facilitare permite pacientului să execute mişcări timp mai îndelungat, obţinând
îmbunătăţirea funcţională într-un timp mai scurt.151
Tehnicile FNP speciale cu caracter general sunt reprezentate de: inversarea lentă (IL), inversarea
lentă cu opunere (ILO), contracţiile repetate (CR) şi inversarea agonistică (IA), în continuare voi
enumera şi celelalte tehnici FNP cu caracter specific:
• Tehnici pentru promovarea mobilităţii: iniţierea ritmică (IR), mişcarea activă de relaxare
opunere (MARO), relaxare - opunere (RO), relaxare - contracţie (RC), stabilizare ritmică
(SR);
• Tehnici pentru promovarea stabilităţii: contracţie izometrică în zona scurtată (CIS),
izometria alternantă (IZA), stabilizarea ritmică (SR);
• Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate: constau în capacitatea de a realiza
mişcări ale segmentelor în cadrul posturii încărcate, părţile distale fiind fixate, capul sau
trunchiul rotindu-se în jurul axei longitudinale;
• Tehnici pentru promovarea abilităţii: progresia cu rezistenţă (PR), secvenţialitatea
normală (SR).
De o deosebită importanţă în practica kinetică sunt elemantele de facilitare. "Elementele"
reprezintă o serie de manevre care declanşează stimuli senzitivi meniţi să mărească sau să reducă
răspunsul motor. Elementele se vor clasifica în funcţie de receptorii puşi în acţiune, de unde pornesc
semnalele senzitive, specificând pentru fiecare în parte ce efect produce (excitator sau inhibitor):
• Elementele proprioceptive: întinderea ("stretch"), rezistenţa, vibraţia (100-200Hz),
telescoparea, tracţiunea, acceleraţia (liniară şi angulară), rostogolirea;
• Elemente exteroceptive: atingerea uşoară, periajul, temperatura, tapotarea uşoară
paravertebral;
• Elemente combinate proprio şi exteroceptive: contactele manuale, presiunea pe
tendoanele lungi;
• Elementele telereceptive: văzul, auzul, olfacţia;
• Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
Mediu de
provenienţă
Vârstă
AND
Stadiu
Puls
B.G Sindrom AND postfractură bimaleolară 56 M I N N Rural
operată de gleznă stângă
221
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
Algoneurodistrofia fiind un sindrom ce poate da în cazul trecerii spre stadiul III invaliditate
(prin anchiloză), necesită o atenţie deosebită din partea echipei de recuperare, un rol hotărâtor
avându-1 kinetoterapeutul. Realizarea unei evaluări cât mai exacte şi mai complete contribuie la
stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcţional urmând apoi găsirea acelor tehnici şi metode care
să permită o recuperare rapidă şi eficientă a bolnavului cu AND.
în realizarea cercetării de faţă încercăm să stabilim o parte dintre tehnicile şi metodele de
recuperare care vor fi utilizate apoi pentru definitivarea tezei de doctorat.
Este foarte important ca în conceperea programului de recuperare să se ţină seama de efortul
depus în timpul lucrului şi de perioada de refacere. O bună concepere şi conducere a recuperării va
duce la acea stare a organismului prin care cresc indicii morfo - funcţionali, pe care Folbort o
numeşte supracompensare (exaltare după Demeter).
EFOR ODIHN
T A
3.3. Evaluarea pacienţilor
Pentru realizarea acestui studiu a efectuat două testări (una iniţială şi una finală), şi am
SUPRACOMPENSAR
Nivel iniţial E
al \ indicilor
organismului
luat în considerare: aspectul radiologie, durerea, tulburările circulatorii, mobilitatea articulară,
forţa musculară şi mersul.
REXALTAR REVENIR
E E
3.3.1.Investigaţiile radiologice
Din punct de vedere anatomic, modificările în structura osoasă sunt mai pronunţate la ivelul
cartilajului de conjugare, la nivelul oaselor antebraţului şi gambei,, la nivelul oaselor arpiene,
tarsiene, capetele metacarpienelor şi metatarsienelor şi la nivelul falangelor.28
Evoluţia radiologică pe stadii ale AND. Stadiul I prezintă osteoporoză difuză în 70% in
cazuri cu diminuarea atât a structurii osoase cât şi a arhitecturii trabeculare. Traveele osoase unt
mai rare, mai subţiri, cavitatea medulară este mai lărgită.
A
In stadiul al II-lea aspectul este pătat sau tigrat, putând apărea mici geode diseminate în ria
afectată.
In stadiul al III-lea demineralizarea este foarte intensă, realizându-se un aspect gomos cu
one mari de liză osoasă.
In AND, durerea îmbracă forme foarte variate de la intensităţi foarte mari până la forme n care
durerea este estompată. Există numeroase scale de apreciere a durerii, dar ne vom opri la
chestionarul McGill (MPQ) modificat şi simplificat de Tarcău şi Marcu.29Această scală cuprinde:
1. Scala MPQ - SF, în care durerea este sub formă: acută sau cronică, junghi, crampă, arsură
hau căldură, apăsare sau greutate, persistentă sau intermitentă, disconfort, dă senzaţie de oboseală
lsau epuizare. Cotaţia durerii este, următoarea:
0- absentă; 1- uşoară; 2- uşor suportabilă; 3- moderată; 4- greu
suportabilă; 5- insuportabilă.
2. Durerea în momentul examinării- PPI (present pain intensity):
• fară durere (0%)
• durere uşoară (20%)
• 2 - durere medie, senzaţie de disconfort (40%)
• 3 - durere mare, senzaţie stresantă (60%)
• 4 - durere foarte mare, senzaţie oribilă (80%)
• 5 - durere extremă (100%).
3.Aprecierea durerii prin marcajul pe o scală vizual analogă.
Pentru analiza tulburărilor circulatorii am obţinut informaţii asupra temperaturii din piele la
nivelul AND prin termometrizarea unui punct de la acest nivel, comparativ cu un punct similar de
pe membrul inferior sănătos.
53
Degeratu C. (1983): Algoneurodistrofiay Editura Medicală, Bucureşti, p. 54.
Marcu V., Tarcău E. (2005): Studiu privind evaluarea pacienţilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universităţii
din Oradea, p. 44-46.
223
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
,55
Cordun M. (1999): Kinetologie medicală,Ed. Axa, Bucureşti, p.138.
31
Chiriac M. (2000): Testarea mnnunln n ----------- *— T* "
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
• Testarea pentru F3-F5: pacientul în aşezat, gambele atârnă în afara suprafeţei de sprijin.
Kinetoterapeutul realizează cu o mână stabilizarea gambei prin priză circulară în 1/3 distală.
Pentru F4-F5 rezistenţa se va aplica prin apucarea marginii mediale a piciorului, policele
kinetoterapeutului fiind plasate pe partea dorso-medială a piciorului, iar policele pe partea
plantară. Rezistenţa va fi pusă înspre sensul opus mişcării piciorului pacientului (spre
eversie).
Eversia piciorului- realizată de muşchii lung şi scurt peronier.
• Testarea pentru F0-F2: idem ca la inversia piciorului, doar că mişcările se realizează în sens
opus. Pentru FI palparea tendonului peronierului scurt se face pe marginea laterală a
piciorului, proximal de baza metatarsului V, iar corpul muscular pe partea laterală a regiunii
distale a gambei; peronierul lung se palpează distal faţă de capul fibulei, în 1/3 proximală a
feţei laterale a gambei (corpul muscular).
• Testarea pentru F3-F5: idem ca la inversia piciorului, doar că mişcările se realizează în sens
opus.
Flexia în articulaţiile metatarsofalangiene- realizată de lombricali pentru degetele II- V şi
de flexorul scurt al halucelui pentru degetul mare.
• Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit ventral cu piciorul înafara suprafeţei de sprijin.
Pentru FI nu se pot palpa tendoanele muşchilor, iar pentru F2 mişcarea va fi executată pe o
amplitudine incompletă.
• Testarea pentru F3-F5: pacientul va executa mişcarea pe toată amplitudinea din aceeaşi
poziţie ca la F2, pentru F3 fară rezistenţă, iar pentru F4 cu rezistenţă. La haluce mişcare se va
testa separat de celelalte 4 degete la care o vom testa global.
Extensia în articulaţiile metatarsofalangiene- realizată de muşchii extensorul comun al
degetelor,extensorul propriu al halucelui şi pedios.
• Testarea pentru F0-F2: pacientul în decubit ventral cu piciorul înafara suprafeţei de sprijin.
Pentru FI, palparea extensorului comun al degetelor se face pe suprafaţa dorsală a
metatarsienelor; extensorul propriu al halucelui se palpează pe suprafaţa dorsală a articulaţiei
MCF a halucelui, iar pedioşii pe faţa dorsală a piciorului, lateral de extensorul comun. La F2
mişcarea este în direcţie opusă faţă de flexie.
• Testarea pentru F3-F5: idem ca la flexie dar în direcţie opusă.
Deoarece în AND edemul este evident, am realizat şi măsurarea diametrului piciorului şi
gambei în două puncte, respectiv deasupra maleolelor şi la nivelul articulaţiei talonaviculare.
cadru de mers
2 Pacientul are nevoie de baston X, XX, XXX
+, ++, +++
3 Pacientul merge fară mijloace X, XX, XXX
suprafaţă
225
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
în acest tabel semnificaţia durerii este următoarea: - fară durere; + durere uşoară; -H | durere
moderată; +++ durere acută, iar a şchiopătatului: x nu şchiopătă; xx şchiopătat uşor; xxx şchiopătat
evident.
Ţinând cont că la nivelul gleznei şi piciorului se găsesc o multitudine de oase care participă
la formarea unui număr mare de „mici articulaţii", prevenirea unor redori strânse care
2. Glezna
Flexia - alunecarea înapoi a talusului pe tibie; deschiderea (îndepărtarea) articulaţiei
tibiofibulare.
Extensia - invers ca la flexie.
Poziţia articulară închisă-flexia
*
• Tehnica de detracţie
P: DD, genunchiul flectat la 90°, şoldul flectat şi uşor abdus.
K: Aşezat pe o coapsa la marginea SS, cu spatele la P. Genunchiul P. este menţinut deasupra crestei
iliace a K., presând gamba P. între cotul şi trunchiul său. Cu amble mâini apucă glezna P. în aşa fel
încât ambele police se găsesc pe partea medială iar celelalte degete pe partea laterală. Podul palmei
drepte ia contact cu partea dorsală a talusului iar podul palmei stângi ia contact cu calcaneul
posterior. Antebraţele sunt orientate în linie cu direcţia forţei.
M: Detracţia este obţinută prin acţiunea ambelor mâini. Glezna poate fi menţinută în uşoră eversie,
pentru a bloca articulaţia subtalară.
Detracţia trebuie să apară în timpul extensiei piciorului şi în acelaşi timp este necesară
pentru o mişcare cu amplitudine completă spre poziţia articulară închisă (flexia piciorului).
• Tehnica de alunecare posterioară a tibiei pe talus (sau alunecarea anterioară a
talusului pe tibie)
P: DD.
227
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
K: Cu mâna stângă apucă şi stabilizează talusul şi piciorul, venind din partea medială şi cuprinzând
partea posterioară a calcaneului. Mâna dreaptă ia contact cu tibia distală, pe partea anterioară, chiar
proximal de maleole.
M: Tibia este alunecată posterior pe talus prin acţiunea mâinii drepte.
Notă: O alunecare anterioară a talusului pe tibie se poate executa prin stabilizarea tibiei cu mâna
dreaptă şi mişcarea talusului anterior. Când se foloseşte această tehnică este important să se menţină
articulaţia subtalară în uşoară eversie, pentru blocarea calcaneului pe talus. Aceasta este o tehnică
puţin mai dificilă deoarece K. lucrează împotriva gravitaţiei. Această tehnică se foloseşte pentru
extensia gleznei.
■a • \ %
V■ «A.
Sis
3. Articulaţia subtalară
• Tehnica de detracţie
Se execută în acelaşi mod ca si detracţia articulaţiei gleznei, exceptând priza dorsală, ce se
mişcă distal pentru a lua contact cu osul navicular. în acest fel calcaneul este depărtat de talus prin
intermediul navicularului şi cuboidului.
229
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
4. Articulaţia talonaviculară
• Tehnica de alunecare dorsală şi plantară P: DD, genunchiul
flectat la aproximativ 90°, călcâiul sprijinit pe SS.
K: Mâna stângă fixează calcaneul şi talusul pe SS prin apucare dinspre partea dorsală, la acelaşi
nivel cu gâtul talusului, cu policele pe partea laterală şi celelalte degete pe partea medială. Mâna
dreaptă apucă osul navicular folosind tubercului navicular ca şi linie de demarcaţie. Podul palmei şi
policele drept iau contact cu partea dorsală a piciorului iar palma şi degetele iau contact cu partea
medială şi plantară.
M: în timp ce mâna stângă stabilizează şi împiedică mişcările în gleznă, mâna dreaptă va mişca osul
navicular dorsal şi plantar faţă de talus.
Această tehnică se foloseşte pentru creşterea jocului articular al antepiciorului.
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
5. Articulaţia naviculocuneiformă
• Tehnica de alunecare dorsală şi plantară
Această tehnică se execută în mod asemănător cu tehnica de alunecare dorsală şi plantară în
articulaţia talonaviculară, mişcând însă prizele distal. Mâna stângă va stabiliza osul navicular, în
timp ce mâna dreaptă va mobiliza oasele cuneiforme.
231
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
233
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
Ex. 12. Idem ex. 11, dar din stând, în acest caz kinetoterapeutul se află in spatele
pacientului şi intervine în momentul dezechilibrării acestuia.
Exerciţiile s-au executat în ritm propriu, în serii de câte 8 repetări, 3 serii, o repriză
zilnică, 5 şedinţe pe săptămână.
După fiecare şedinţă s-au efectuat timp de 5-10 minute şi variante de mers înainte,
înapoi, lateral, pe plan înclinat, urcat şi coborât scări.
235
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
Ţinând cont de etilogie, de multitudinea factorilor care duc la apariţia AND, precum şi de
complexitatea tulburărilor determinate de aceasta, recuperarea implică o cunoaştere temeinică a
anatomiei şi biomecanicii gleznei şi piciorului, precum şi în utilizarea acelor tehnici şi metode care
duc în final la scurtarea perioadei de recuperare.
Obiectivul principal al acestei lucrări a fost stabilirea câtorva dintre mijloacele, tehnicile şi
metodele de recuperare care vor sta la baza lucrării de doctorat. Am realizat o evaluare iniţială (în
momentul internării) şi una finală. Pentru primii trei pacienţi, pe care i-am avut în studiu şi pentru
primul referat (în care evaluările finale le-am realizat personal), evaluările iniţiale au fost luate din
fişele de evaluare realizate de kinetoterapeuţii cu care au lucrat. La ceilalţi atât evaluarea iniţială
cât şi cea finală au fost realizate de echipa de cercetare.
Durata de internare la Spitalul de Recuperare din Băile Felix este de 14 zile în care s-au
efectuat 10 şedinţe de kinetoterapie, precum şi celelalte proceduri indicate de medicii de
specialitate.
în urma cercetării efectuate am ajuns la următoarele rezultate: • Durerea am analizat-o,
la modul general pe baza a 7 domenii de apreciere (întrebări
cu răspuns pe loc) şi anume: Cum simţiţi durerea?
1. Acut sau cronic?
2. Sub formă de junghi sau crampă?
3. Sub formă de căldură sau arsură?
4. Ca şi o apăsare sau greutate?
5. E persistentă sau intermitentă?
6. Cât disconfort creează?
7. Dă oboseală sau epuizare?
Pentru fiecare din aceste întrebări s-au acordat de la 0 la 5 puncte (scorul total putând fi de
35 de puncte), ţinând cont de următoarea scală:
0- absentă;
1- uşoară;
2 - uşor suportabilă;
2- moderată;
3- greu suportabilă;
5- insuportabilă.
De asemenea durerea am mai analizat-o şi în momentul examinării pacienţilor, precum şi
la mers.
Per ansamblu se poate observa că scorurile obţinute sunt în general sub medie, atât la
testarea iniţială, cât şi la cea finală. Doar 5 din cei 12 pacienţi au la testarea iniţială scoruri mai
mari de 20, toţi coborând în final cu câteva puncte sub această valoare. Aceste scoruri mai ridicate
pentru aceşti pacienţi (la prima testare) sunt normale ţinând cont că majoritatea dintre ei se află în
stadiul I algoneurodistrofic, stadiu dominat de durere. Doar la BP care se află în stadiu II durerea
este destul de mare şi oarecum anormală pentru acest stadiu.
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
Scor total
Intermitentă
Oboseală
Persistentă
Disconfort
Epuizare
Greutate
Apăsare
Crampă
Pacient
Căldură
Cronic
Arsură
Junghi
Acut
———————1
B I 3 3 3 2 3 2 3 19
G F 3 3 2 2 2 1 2 15
D I 3 3 3 3 3 3 3 21
B F 3 3 1 2 2 1 2 14
T I 2 2 2 2 2 1 1 12
B F 1 1 1 1 1 1 0 6
B I 3 3 3 3 3 3 3 21
P F 2 3 2 2 2 3 2 16
IA I 2 1 2 r 1 1 1 9
F 1 0 1 0 0 0 0 2
PS I 3 3 3 3 3 3 3 21
F 2 2 3 2 3 2 2 18
S I 4 3 3 3 3 4 3 23
M F 3 3 3 2 2 3 2 16
N I 2 2 1 1 I 0 0 7
S F 1 1 0 0 0 0 0 2
R I 2 2 2 2 2 1 1 12
C F 1 1 1 1 1 1 0 6
M I 2 1 2 1 2 2 1 11
M F 1 0 1 0 1 1 0 4
P I 2 2 2 2 2 1 1 12
A F 1 1 1 1 1 0 0 5
D 1 3 4 3 3 3 3 3 22
-i i
0 F 3 3 3 2 2 2 2 17
DUREREA ÎN MOMENTUL EXAMINĂRII (PPI)
BG I 3
F 2
DB I 3
F 1
TB 1 1
F o
BP I 3
F 2
IA 1 3
F 1
PS I 4
F 3
11 11 11
SM 1 mmm■!."■-:- --v: —— — ; .. — ................... - —; ---------------- •■ 1
3
F 2
NS 1 2
F 1
RC I 3
F 1
M I 3
M F 1
PA I 3
F 2
DO I
F 4J
237
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
238
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
A .
• Temperatura locală Tabel nr. 5. Rezultatele evaluării temperaturii la nivelul AND - ului
Pacient Temperatura în ° C Dif. între MI-s şi
Ml-d
MI - stâng MI - drept
I F Dif. I F Dif I F
BG 37,0 36,9 0,1 36,6 36,6 0,0 0,4 0,3
DB 36,6 36,6 0,0 36,8 36,8 0,0 0,2 0,2
TB 36,4 36,4 0,0 36,4 36,4 0,0 0,0 0,0
BP 36,5 36,5 0,0 36,9 36,7 0,2 0,4 0,2
IA 36,6 36,6 0,0 36,7 36,7 0,0 0,1 0,1
PS 37,1 36,8 0,3 36,7 36,6 0,1 0,4 0,2
SM 36,7 36,6 0,1 37,3 37,0 0,3 0,6 0,4
NS 36,8 36,7 0,1 36,7 36,7 0,0 0,1 0,0
RC 36,5 36,5 0,0 36,5 36,5 0,0 0,0 0,0
MM 36,7 36,5 0,2 36,5 36,5 0,0 0,2 0,0
PA 36,8 36,7 0,1 36,6 36,6 0,0 0,0 0,1
DO 36,8 36,8 0,0 37,2 37,0 0,2 0,4 0,2
• Amplitudinea articulară
239
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
240
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
40
%
20
%
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
241
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
FSH - flexor scurt haluce; ECD - extensor copmun degete; EH - extensorul propriu al halucelui.
• Mersul
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
F +, XX
DB I ++, XXX
F +, XX
TB I +.X
F X
BP I -H-, XXX
F +, XX
IA I ++, XXX
F +, XX
PS I +++, XXX
F ++, XX
SM I -H-+, xxx
F ++,xx
NS I +, XX
F +,X
RC I -H-, XX
F +, XX
MM I +, XX
F +.X
PA I -H-, XX
F +, XX
DO I +++, XXX
F ++, XX
Notă: - fară durere; + durere uşoară; -H- durere moderată; +++ durere acută, iar a şchiopătatului: x nu şchiopată;
xx şchiopătat uşor; xxx şchiopătat evident.
pacientul merge fară mijloace ajutătoare, dar pe suprafeţe plane; 4 - mers normal pe orice fel e
suprafaţă. Totodată am urmărit durerea la mers şi şchiopătatul. Din cei 12 pacienţi avuţi in tudiu
toţi puteau merge neavând nevoie de câije sau cadru de mers. După programul de inetoterapie
(care a cuprins şi exerciţii de reeducare a mersului), doar doi pacienţi mai mergeau u bastonul,
acest lucru datorându-se în primul rând mobilităţii mai reduse. De altfel, aceşti »acienţi mai aveau
încă la sfârşitul perioadei de recuperare deficit de câteva grade de flexie lorsală. De asemenea s-a
redus şi durerea la mers, iar şchiopătatul a devenit mai puţin evident la oţi pacienţii. La final, 4
243
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
dintre pacienţi au reuşit să meargă pe orice fel de suprafaţă, iar la unul [intre ei nu se mai observa
nici şchiopătatul.
244
Căi tehnici si metode în recuperarea kinetică în aloneurodistrofie - Emilian Trc
5. CONCLUZII
• In general forţa musculară nu este prea afectată, valorile înregistrate fiind de cel puţin F4-
la majoritatea pacienţilor;
• Realizarea zilnică a mersului pe diferite suprefeţe şi în diferite variante pentru a ajunge
cât mai repede la independenţa de mişcare, iar o dată cu aceasta creşte încrederea în sine
şi în reuşita recuperării.
Pentru a creşte eficienţa în reuşita recuperării propunem:
• La selectarea pacienţilor să avem în vedere şi alte unităţi de recuperare medicali pentru
a avea în studiu un număr cât mai mare de pacienţi;
• Completarea tehnicilor şi metodelor de recuperare cu altele noi, adaptate necesităţilor
pacienţilor;
• Realizarea a două şedinţe de recuperare zilnice, pentru a vedea în ce măsură dublarea
numărului de şedinţe pe perioada internării (14 zile) duce la reducerea timpului
necesar recuperării AND - ului.
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
BIBLIOGRAFIE
1. ALBU C., VLAD T.L., Albu A. (2004): Kinetoterapia pasivă, Ed. Polirom, laşi;
2. BRATA MARJA (1996): Metodica educaţiei fizice şcolare, Ed. Universităţii din Oradea, voi I;
3. CHIRIAC M. (2000): Testarea manuală a forţei musculare, Ed. Universităţii din Oradea;
4. CHIRIAC M., FLORA D. (2002): O nouă abordare a tehnicilor de facilitare neuromusculară
proprioceptivă, Analele Universităţii din Oradea, Kinetoterapie Tom IX;
5. CORDUN MARIANA (1999): Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti;
6. DEGERATU CORNELIA (1983): Algoneurodistrofia, Ed.Medicală, Bucureşti;
7. FLORA DORINA (2002): Tenhnici de bază în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea;
8. LENART G. (1975): Selteneposttraumatiche Zustande des kindlichen Fusses;
9. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie, Ed. Universităţii din Oradea;
10. MARCU V., TARCĂU E. (2005); Studiu privind evaluarea pacienţilor cu algoneurodistrofie, Ed.
Universităţii din Oradea;
li; PALAS F., HAGRON E. (2001): Kinetoterapie activă, Ed. Polirom, Iaşi;
12. PASZTAIZ. (2001): Kinetoterapia în recuperarea funcţională a aparatului locomotor, Ed. Universităţii
din Oradea;
13. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti;
14. SBENGHE T. (1981): Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală,
Bucureşti;
15. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucureşti;
16. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie ştiinţa mişcării, Ed. Medicală, Bucureşti.
Biblioteca
Universitar Avram lantu
Ctur^apocfl
Fac ^Ij
Nr
245
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
246
Căi, tehnici si metode în recuperarea kinetică în alzoneurodistrofie - Emilian Tarcău
247