99,. Tularemia. Etiologia. Caile de contaminare. Patogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de
tratament.
Tularemia este o boală infecţioasă cu focalitate naturală caracterizată prin intoxicaţie, febră şi afectarea
ganglionilor limfatici.
Etiologic Agentul tularemiei — Francisella tularensis McCoy et Chapin (genul Francisella) face parte
din familia Brucellaceae, ordinul Eubacte-rlales. Bacteriile tularemice sînt microorganisme imobile foarte
mici, cu un polimorfism pronunţat, avînd diametrul între 0,1 şi 0,5 urn. Pe medii nutritive sintetice ele au
aspectul unui coc mic, în organe de animale — formă de cocobacil. Sînt asporogene, gramnegative, în
anumite condiţii formează capsulă. Tulpinile virulente conţin două complexe antigenice : antigenul Vi (de
înveliş) şi O (somatic). Caracterele virulente şi imunogene ale agentului sînt legate de antigenul Vi [N.
Olsulfiev, O. Emelianova, 1957],
în afara organismelor bacteriile pot suporta timp relativ îndelungat temperaturile joase. Varianta
holarctică sau euro-asiatică a agentului persistă în apă şi în sol umed la temperaturi joase pînă la 9 luni, la
20—25°C pînă la 2 luni ; varianta nearctică sau americană (deosebit de virulentă) e mai puţin rezistentă : la
temperaturi joase ea supravieţuieşte 4—6 luni, la 20—30°C pînă la 20 zile. în cadavre congelate de
rozătoare, care au pierit de tularemie, bacteriile se păstrează pînă la 6 luni, iar la temperatura de 8—12°C —
pînă la 1 lună. Fierberea le omoară momentan, încălzirea la 60°C — peste 20 min., razele solare directe —
peste 20—30 min. Lizolul, cloramina, clorura de var, sublimatul distrug microbii peste 2—5 min., alcoolul
etilic — peste 1 min.
Agentul tularemiei este foarte sensibil la streptomicină, tetraciclină, kana-micină, monomicină etc., însă e
rezistent la penicilină.
Epidemiologie. Tularemia este o zoonoză cu focar natural. în prezent se cunosc peste 60 specii de
animale, care constituie rezervorul afecţiunii. Sursa principală a infecţiei în condiţii naturale este constituită
de numeroase rozătoare : şoarece de cîmp şi de casă, şobolan de apă, ondatra, hamster, iepure alb de pădure
şi iepure de cîmp. Din animalele domestice sursă de infecţie pot servi ovinele, porcinele, bovinele, însă
importanţa lor" epidemiologică este minimă. Vectorii agentului sînt insectele hematofage, în special ixodele
mature, care pot transmite microbii de la rozător la rozător şi de la rozător la om [G. Sinai, 1936] ; un anumit
rol le revine tăunilor, mai ales crizopei şi rimei, ţînţarilor. Puricii, gamasidele şi păduchii sînt vectori
secundari ai infecţiei.
Mecanismele de infectare a omului în tularemie sînt foarte variate : 1) prin contact direct cu animalele
bolnave sau cu dejecţiile lor ; 2) pe cale digestivă : consumarea de apă sau alimente contaminate de
dejecţiile rozătoarelor bolnave ; 3) prin aspiraţie în lucrările de făţare şi de elevalor ; 4) transmisibilă (de
inoculare) prin intermediul insectelor hematofage. Una din particularităţile epidemiologice caracteristice
pentru tularemie este receptivitatea generală a oamenilor.
Patogenie. Bacilul tularemie pătrunde în organism prin piele şi mucoase, intacte sau puţin lezate. La
poarta de intrare pe piele sau pe mucoase deseori apare afectul primar cu limfadenită regionară primară
(bubon) corespunzătoare. Microbii, nimerind în ganglionii limfatici, se multiplică, parţial pier. Endotoxina
eliberată provoacă fenomene locale de adenită şi periadenită neînsemnată ; nimerind în torentul sangvin, ea
condiţionează o intoxicaţie generală (febră, dereglări în sistemul cardiovascular şi nervos etc.). Cînd forţele
de protecţie ale ganglionilor limfatici se epuizează şi agentul pătrunde în sînge, se instalează bacteriemia,
care duce la generalizarea infecţiei cu metas-taziere ulterioară, cu apariţie de buboane tularemice secundare.
Acestea apar în termene tîrzii, clinic se manifestă mai slab decît buboanele primare, de regulă, nu supurează.
Forma clinică a afecţiunii şi localizarea modificărilor patologice depind de poarta de intrare.
în mod schematic, patogenia tularemiei, după G. Rudnev, constă din următoarele faze: 1) pătrunderea şi
adaptarea primară a agentului; 2) faza de diseminare limfogenă ; 3) faza reacţiilor primare locale şi
generale ; 4) faza de metastaze hematogene şi de generalizare ; 5) faza de polifocalitate secundară ; 6) faza
modificărilor reactiv-alergice ; 7) faza metamorfozei inverse şi vindecării.
Succesiunea tuturor fazelor patogeniei nu este obligatorie pentru fiecare caz aparte, procesul infecţios se
poate opri şi în fazele iniţiale.
Anatomie patologică. Substratul morfopatologic principal în tularemie îl constituie ^granuloamele
tularemice specifice, care sînt prezente în toate organele interne (splină, ficat, rinichi, plămîni, pleură) şi în
ganglionii limfatici. Macroscopic, acestea prezintă nişte noduli alb-gălbui cu diametrul de la 1 la 4 mm.
Granulomul apare cu un centru cazeificat şi necrozat, înconjurat de o zonă de celule epitelioide şi celule
gigante, limfocite, fibroblaste dispuse în palisadă. Complexul granulomatos e înconjurat de ţesut conjunctiv.
Microscopic, granulomul tularemie are aspect similar cu foliculul tuberculos. Procesul granulomatos este
deosebit de demonstrativ în ganglionii limfatici regionari, care manifestă exces de volum, consistenţă moale
şi prezintă focare de necroză. Deseori se constată necroza completă a ganglionului limfatic şi a infiltratului
ce-1 înconjoară. în caz de deschidere spontană a lui pe suprafaţa pielii, se formează ulceraţii atone.
Examenul histologic relevă modificări degenerative pronunţate în miocard şi reacţie histiocitară pe
traiectul vaselor. în rinichi de asemenea apar modificări degenerative ale epiteliului canaliculelor contorte,
granuloame solitare şi focare de necroză. în plămîni, de rînd cu lezarea ganglionilor limfatici pa-ratraheali şi
peribronhiali, procesul patologic interesează bronhiile şi parenchi-mul pulmonar cu formare de granuloame
şi focare de necroză. Aria leziunii poate varia de la granuloame solitare cazeificate pînă la afectarea unui lob
întreg, uneori a cîtorva lobi, antrenînd şi pleura. Pleurita poate îmbrăca un caracter fibrinos, fibrinos-
supurativ, uneori hemoragie /A. Berinskaia, 1950 ; G. Rudnev, 1960/.
Ficatul şi splina manifestă exces de volum, prezintă numeroase focare de granulaţie şi necroză. E posibilă
apariţia de ulceraţii şi eroziuni superficiale mici pe mucoasa stomacului, duodenului, intestinului subţire şi
gros. Au fost descrise cazuri de ileită şi apendicită ulceroasă, peritonită fibrinoasă.
în encefal şi meninge se formează de asemenea granuloame specifice, hemoragii punctiforme. în cazuri
rarisime se declară encefalită şi menigită de etiologie tularemică.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie oscilează între cîteva ore şi cîteva zile. în majoritatea cazurilor ea
durează 3—7 zile, uneori pînă la 10 zile. Boala debutează acut, cu frison şi ascensiune termică vertiginoasă
pînă la 38,5— 40°C. Se acuză cefalee violentă, vertij, inapetenţă, mialgii în membre, spate şi lombalgii. în
cazuri severe apar vomă, epistaxis. Sînt caracteristice transpiraţii profuze, dereglări ale somnului
(somnolenţă sau insomnie). Delirul, halucinaţiile, obnubilarea sînt fenomene excepţionale. Mult mai
caracteristice sînt euforia şi agitaţia motorie pe fond febril. Din primele zile ale afecţiunii faţa este
hiperemiată şi păstoasă, vasele sclerelor injectate, conjunctivele hi-peremiate. Pe mucoasa bucală, pe fond
hiperemiat, apar hemoragii punctiforme. Limba este saburată cu o pseudomembrană cenuşie. Semnul
caracteristic pentru orice formă de tularemie este sporirea în volum a diferiţilor ganglioni limfatici (de la
dimensiunea unui bob de mazăre pînă la cea de alună sau de nucă).
în perioada de debut se instalează bradicardie, hipotonie. Fenomenele ca-tarale, de regulă, lipsesc şi doar
în a 3—5-a zi de boală se fac acuze de tuse uscată.
Durerile în abdomen se declară în cazuri de mărire considerabilă a gangli-ioiior î im fat ici mezenterici.
Ficatui prezintă exces de voium şi este paî pabii deja începînd cu a 2-a zi de boală, splina — cu a 6—9-a zi.
Durata febrei, care poartă un caracter remitent sau intermitent, oscilează în limite mari — de la 2 la 73
zile, mai frecvent — de la 6 la 25—30 zile ; defer-vescenţa se produce litic. La 3—20% din bolnavi apar
erupţii cutanate cu ca-racter_exii£OLalos. papnlos. rozeolos sau peteşial. Erupţiile sînt^rje natură alergică şi
se constată la persoane"cu" lor me latente de afecţiune. ETerrrerrtele deseori sînt dispuse simetric, însă pot
avea localizare variată. Termenul de apariţie a erupţiilor este ziua ajl—Jjj^a de boală, durata lor constituind
8—12 zile. După dispariţia erupţiunilor se produce o descuarnaţie lamelară sau lamelar-fur-furacee şi
pigmentaţie. Pot să apară erupţii noi.
în primele zile de boală numărul de leucocite este redus sau normal, mai rar sporit, VSH este accelerată
moderat. Mai tîrziu leucocitoza augmentează considerabil, sporeşte şi.VSH. în faza de acmee se constată
deviere spre stînga a formulei leucocitare, granulaţii toxice în neutrofile, sporire de 3—4 ori a numărului de
monocite, reducere a numărului deeozinofile şi lipsa lor în cazuri severe. Din primele zile ale afecţiunii se
decelează celule de iritaţie Tiirck.
Leziunile renale sînt minime. Analizele urinei în faza de acmee relevă albuminuric moderată,
cilindrurie şi hematurie.
Clasificarea clinică a tularemiei se prezintă precum urmează :
I. După localizarea procesului. A. Tularemie cu afectarea pielii, mucoaselor şi ganlionilor limfatici : 1)
bubonică ; 2) ulcero-bubonică ; 3) oculo-bubonică ; 4) angino-bubonică ; 5) cu alte leziuni ale tegumentelor.
B. Tularemie cu lezare predominantă a viscerelor : 1) a organelor respiratorii ; 2) a tubului digestiv ; 3) a
altor viscere.
II. După durata evoluţiei : 1) acută ; 2) latentă ; 3) recidivantă.
III. După gravitatea procesului: 1) uşoară; 2) medie; 3) gravă.
în f o r m a bubonică agentul tularemiei pătrunde în organism prin piele, fără a lăsa urme pe ea. Peste 2—
3 zile de la debutul afecţiunii se declară d timfâdenîtă periferica (fig. 23). Buboanele sînt puţin dolorice, au
contururi nete, dimensiunile lor atingînd 1—5 cm. Evoluţia lor este variată : în 30— 50% din cazuri peste 2
—4 săptămîni se produce ramolirea, apoi deschiderea spontană a bubonului cu eliminare de puroi cremos ;
într-o serie de cazuri are loc resorbţia deplină sau sclerozarea bubonului.
 în forma ulcero-b u b o n i c ă la poarta de intrare se instalează afectul primar, care în decurs de 6—8 zile
suferă modificări morfologice de la maculă, papulă, veziculă pînă la ulcer superficial cu dezvoltare
simultană a lim-fadenitei periferice (Bubonului). Această formă este frecventă în afectarea transmisivă.
Forma oculo-b u b o n i c ă se înregistrează în 1—2% din cazuri şi se caracterizează prin proliferări
foliculare de culoare galbenă cu dimensiuni variind de la capul unui bold pînă la un bob de mei pe
conjunctiva unui singur ochi, într-o serie de cazuri e posibilă dacriocistita. Bubonul apare în regiunea
parotidiană sau submandibulară. Boala durează timp îndelungat.
Pentru forma angino-bubonică e caracteristic mecanismul alimentar de contaminare. Afectul primar se
localizează pe mucoasa amigdaliană, mai rar palatină, faringiană şi bucală şi se declanşează în a 4—5-a zi de
boală. Ami-gdalita poate fi ulcero-necrotică, în cazuri uşoare — catarală, mai frecvent — unilaterală.
Ulcerele sînt adinei, se cicatrizează greu. Limfadenitele (amigda-liene, submandibulare şi cervicale) se
declară simultan cu angina.
Lezarea căilor respiratorii (forma pulmonară a tularemiei) a fost notificată pentru prima dată de G.
Rudnev. Contaminarea se produce prin aspiraţie. Boala se înregistrează în sezonul de toamnă-iarnă la
agricultori în timpul treieratului cerealelor care au iernat în cîmp. în aceste cazuri se declanşează mai
frecvent forma pulmonară primară a tularemiei, care poate evolua sub formă de pneumonii sau bronşite. în
tipul pneumonie, ca şi în alte forme, boala debutează acut, cu frison şi pirexie. Febra are caracter neregulat,
cu transpiraţie. Unii bolnavi acuză junghi toracic şi tuse, care poate fi uscată, mai rar cu expectoraţie muco-
purulentă, uneori cu hemoptizie. Modificările obiective în plămîni apar tîrziu. Aceasta se explică prin faptul
că procesul inflamator începe în hilul pulmonar, în interiorul şi în jurul bronhiilor, extinzîndu-se apoi la
periferii. Sporirea în volum a ganglionilor limfatici periferici nu este caracteristică pentru această formă a
afecţiunii. Rolul principal în diagnostic revine examenului radiologie, care relevă mărirea ganglionilor
limfatici hilari, paratraheali şi mediastinali în incidenţele oblice I şi II'; însă nu mai devreme de a 7-a zi de
boală. în ţesutul pulmonar, pe fond de întărire a desenului pulmonar, se constată modificări cu caracter local,
segmen-tar sau diseminat. Evoluţia bolii este gravă şi trenantă, piuă la 2 luni şi peste, cu tendinţe spre
recidive şi complicaţii specifice (abcese, bronşiectazii, pleu-rezie etc.).
Varianta bronşitică, sau pseudogripală, se distinge prin evoluţie uşoară : temperatură subfebrilă,
cenestezie normală. Sînt caracteristice dureri retroster-nale, tuse uscată, raluri uscate difuze în plămîni.
în orice formă de tularemie este posibilă interesarea plămînilor şi, ca complicaţie a afecţiunii, dezvoltarea
unei pneumonii secundare.
Lezarea tubului digestiv, „forma abdominală", a fost notificată pentru prima dată de E. Polumordvinova
(1935) şi G. Rudnev (1944). în această formă a afecţiunii pe prim plan apare lezarea ganglionilor limfatici
cu formare de bubon pe traiectul tubului digestiv. Clinic, boala se manifestă cu cefalee, dureri în membre.
Febra este înaltă, cu mici remisii. Ficatul şi splina manifestă exces de volum. Deseori se constată fenomene
de dispep-sie : nausee, vomă, dureri abdominale, meteorism, constipaţie, uneori diaree. Durerile abdominale
pot fi intensive, fiind considerate eronat drept „abdomen acut". în unele cazuri se palpează ganglionii
limfatici mezenterici sporiţi în volum.
Forma generalizată evoluează după tipul unei infecţii generale cu toxicoză manifestă, uneori cu pierdere
a cunoştiinţei şi delir, adinamie, cefalee puternică, mialgii, inapetenţă totală. Febra cu caracter ondulant
durează pînă la 3 săptămîni şi peste. Deseori apar erupţii cutanate. Se constată hepato- şi sple-nomegalie.
însănătoşirea se produce lent. Afectul primar şi limfadenita periferică în această formă a afecţiunii nu pot fi
sesizate.
Complicaţii. în evoluţia bolii sînt posibile complicaţii specifice (pneumonie tularemică secundară,
peritonită, pericardită, meningită şi menigoencefalită tularemică secundară), precum şi abcese, gangrena
pulmonară etc., condiţionate de flora bacteriană secundară.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. în caz de îmbolnăviri sporadice, date fiind polimorfismul semnelor
clinice şi localizarea variată a procesului patologic, diagnosticul tularemiei prezintă dificultăţi. Erorile de
diganostic apar mai frecvent în perioada iniţială a afecţiunii, cînd tularemia este luată eronat drept gripă,
malarie, febră tifoidă sau tifos exantematic, pneumonie etc. Ulterior, în funcţie de manifestările clinice,
tularemia poate fi confundata cu dif-teria, angina Vincent, limfadenita nespecifică sau tuberculoasă, forma
bubonică a pestei, cu antraxul, bruceloza.
Forma generalizată sau abdominală a tularemiei necesită diferenţiere cu febra tifodă şi tifosul
exantematic, precum şi cu bruceloza.
 Diagnosticul de laborator al tularemiei la bolnavi se bazează pe intrader-moreacţia alergică şi pe reacţiile
serologice. Diagnosticul bacteriologic (metoda biologică) este accesibilă doar în condiţii de laboratoare
utilate special.
Cea mai răspîndită metodă de diagnostic serologic este reacţia de aglutinare. Ea se consideră pozitivă în
diluţia serului 1 : 100 şi devine pozitivă începînd cu a 2-a săptămînă de boală. în cazuri dubioase reacţia de
aglutinare se va relua de 2—3 ori. însă mult mai sensibilă s-a dovedit a fi reacţia de he-maglutinare pasivă,
care devine pozitivă cu 1—2 zile mai devreme decît reacţia de aglutinare.
Din metodele expeditive de diagnostic serologic de orientare al tularemiei face parte reacţia de aglutinare
în picătură de sînge, care, însă, nu reflectă dinamica creşterii litrului de anticorpi şi nu constituie o metodă
timpurie de diagnostic. Aglutinarea se produce imediat dacă în sîngele bolnavului sînt prezente aglutinine cu
titru diagnostic de 1 : 100 şi peste. Aglutinarea întîr-ziată, în decurs de 2—3 min., este dubioasă în sens
diagnostic.
în scopul unei orientări preliminare expeditive în diagnostic putem aplica microseroreacţia. Reacţia
devine pozitivă din ziua a 9—10-a de boală, uneori mai devreme, dacă titrul de anticorpi în aglutinarea
volumetrică constituie 1 : 10 — 1 : 20.
O reacţie înalt specifică este intradermoreacţia alergică la introducerea alergenului — tularinei, care
devine pozitivă din ziua a 3—5-a de boală.
Tratamentul bolnavilor de tularemie se aplică în condiţii de staţionar. Terapia urmează să fie complexă
şi individualizată. Tratamentul de fond în tularemie se face cu preparate antibacteriene cu acţiune specifică
asupra bacteriilor tularemice : tetracicline, aminoglicozide (neomicină, kanamicină), strep-tomicină,
levomicetină. Cele mai eficiente sînt streptomicina, tetraciclină, le-vomicetina. Streptomicina se
administrează la maturi în doză nictemerală de 1 g (cîte 0,5 gX2 intramuscular) ; în formele pulmonară şi
generalizată doza se măreşte pînă la 2 g. Doza nictemerală de tetraciclină constituie 1,5—2 g, de
levomicetină — 2 g. Durata seriei de tratament depinde de eficienţa preparatului. De obicei tratamentul
continuă încă 5 zile după normalizarea temperaturii [S. Navaşin, I. Fomina, 1974].
în formele trenante de tularemie este indicat tratamentul combinat cu antibiotice şi vaccin [B. Pavlov,
1967].
Vaccinul se administrează percutan, subcutanat, intramuscular sau intravenos în doze de la 1 la 15
milioane de corpi microbieni pentru o injecţie la interval de la 3 la 5 zile, cura constituind 6—10 şedinţe.
în scopul sporirii reactivităţii generale şi stimulării mecanismelor de protecţie se aplică transfuzii repetate
de sînge (75—150 ml), vitaminoterapie (vitaminele C şi de grup B). Dacă ulcerele şi buboanele cutanate
încă nu au supurat, se administrează tratament local — comprese, aplicaţii cu unguente, proceduri termice
(sollux, diatermie). Cînd, însă, în buboane apar fenomene de fluctuaţie, este indicată intervenţia
chirurgicală : incizie largă şi evidarea bubonului de puroi, de mase necrotice. în fenomenele alergice se
ordonează terapie desensibilizantă cu remedii antihistaminice — pipolfen, suprastină, dimedrol, iar în unele
cazuri — prednisolon în doze medii. La indicaţie se administrează remedii cardiotonice : cordiamină,
camfor, cofeină, stricnina.
Bolnavii sînt externaţi în convalescenţă clinică. Prezenţa unei induraţii (sclerozări) în regiunea bubonului
nu va constitui o contraindicaţie pentru externare. Capacitatea de muncă se recuperează lent.
Pronosticul, cînd se aplică metodele moderne de tratament, este favorabil. Letalitatea oscilează în
limitele de 0,5% şi se înregistrează, în fond, în formele pulmonară şi abdominală de tularemie [G. Rudnev,
1962, 1966].
Profilaxia tularemiei presupune un complex de măsuri generale, care includ lichidarea focarelor naturale
de infecţie sau reducerea teritoriilor lor. Din acestea fac parte lucrările hidrotehnice, perfecţionarea
sistemelor de cultivare a plantelor, combaterea rozătoarelor în zonele împădurite din incinta punctelor
populate sau în locurile de aglomerări umane. Se va acorda o importanţă deosebită activităţii de culturalizare
sanitară în focarele tularemice printre
grupurile profesionale, care prin felul muncii vin în contact cu rozătoarele. Importă de asemenea asigurarea
protecţiei alimentelor şi fîntînilor contra accesului rozătoarelor, avertizarea populaţiei să nu consume apă
nefiartă luată din bazinele degajate. Vînătorii vor respecta cu circumspecţie regulile sanitare în timpul
despuierii rozătoarelor vînate (se va lucra cu mănuşi). La treieratul cerealelor ţinute în scîrte, în care s-au
cuibărit rozătoare, lucrătorii trebuie să poarte măşti şi ochelari de protecţie.
Metoda principală şi cea mai eficientă de profilaxie a tularemiei constă în efectuarea vaccinărilor
ordinare în masă cu vaccin tularemie viu, preconizat în 1935—1936 de N. Gaiski şi B. Elbert. Vaccinarea se
face percutan. Peste 10—12 zile (în caz de reacţie pozitivă) la nivelul inoculării apare hiperemie, edem, se
formează pustule mici. Imunitatea vaccinală durează 5 ani. Vaccinările ordinare ale populaţiei din focare au
redus considerabil morbiditatea prin tularemie, actualmente înregistrîndu-se doar cazuri sporadice.