Leziune traumatică a plexului brahial

(prezentare de caz)

Diagnostic de trimitere: Pareză membrul superior drept

Istoric
Un tânăr de 17 ani (stângaci) mergea pe o motocicletă de aproximativ 25-30 km/h
pe trotuar umed când a pierdut controlul datorită unui pieton care ieșea în mod
neașteptat în fața lui. Pacientul purta o cască și își amintește că a lovit pământul în
partea dreaptă a căștii și zona superioară a umărului drept cu brațul în lateral.
Pacientul nu a suferit pierderea cunoștinței, dar a observat imediat dureri în zona
umărului și incapacitatea de a-și folosi brațul drept. În următoarele cinci săptămâni,
pacientul afirmă că şi-a revenit partial la membrul afectat, dar nu este încă normal.
De asemenea, se plânge de amorțeală pe marginea laterală a antebrațului drept și a
primelor trei degete.
Examinarea fizică
Pacientul este puțin îngrijorat de starea sa dar este alert și sănătos, cu excepția unei
incapacități evidente de a utiliza membrul superior dreapt. Examinarea musculară
manuală relevă următoarele: trapez 5/5; supra / infraspinatus 2/5; deltoid 2/5;
biceps brahial 0/5; triceps 3/5; pectoral major 4/5; extensori pumn 2/5; extensorii
degetelor 4/5; pronatori antebraț 2/5; flexori degete 4/5; abducţia policelui 4/5;
abducţia degetului 5 4/5. La membrul superior drept s-a observat absenţa senzației
tactile de-a lungul antebrațului lateral de la fosa antecubitală până la regiunea
articulaţiei pumnului. Senzația diminuată de durere, temperatură și atingere se
observă de-a lungul aspectului volar al primelor trei degete. Reflexele tendinoase
profunde ale bicepsului brahial și tricepsului drept sunt absente.
Membrul superior stâng nu prezintă deficit muscular. Senzația tactilă la membrul
superior stâng este intactă. Se observă că nu există slăbiciune, hiperreflexie sau
tonus anormal la nivelul membrelor inferioare. Examenul medical anterior nu a
demonstrat nicio dovadă de leziune a coloanei vertebrale craniene sau cervicale.
Studii de conducere nervoasă (VCN)
Studiile de conducere nervoasă se efectuează la nivelul membrelor superioare
bilateral. Se observă că temperatura mediană a palmei este de 33,5 grade C în
dreapta și 32,0 grade C în stânga.
 DSL S Amp DML M Amp NCV
Nervul
(ms) (uV) (ms) (mV) (m/s)
Median dr.
(deget 1) 3.1 5.0 3.2 8.5 59.0
Median dr.
(deget 2) 3.0 6.5
Median dr.
(deget 3) 3.2 4.5
R Ulnar 3.0 45,0 3.1 6.5 58.0
Median stg.
(deget 1) 3.1 30.0
Median stg.
(deget 2) 3.2 60.0
Median stg.
(deget 3) 3.0 55.0 3.3 8.0 59.0
Ulnar stg. 2.9 48.0 3.3 7.5 60.0
ALC dr. Absent
ALC stg. 2.6 25.0
Musc dr. Absent
Musc. stg. 3.8 5.5
Radial dr. 3.1 5.0
Radial stg. 3.0 28.0

DSL: senzorial distal; S Amp: amplitudine senzorială; DML: latență motorie

distală; M Amp: amplitudine motorie; VCN: viteza de conducere; ms: milisecunde;
uV: microvolți; mV: milivolți; m / s: metru / secundă. Amplitudinile motorii și
senzoriale sunt măsurate de la bază la vârf. Latențele senzoriale sunt măsurate la
vârf, în timp ce latențele motorii sunt măsurate până la debutul inițial negativ.
ALC: antebrachial cutanat lateral; Musc: Musculocutanat
Electromiografie cu ace
O investigație electromiografică cu ac este efectuată pe membrul superior drept
folosind un ac monopolar de unică folosință.
Muşchi Activitate de repausRecrutarea
Trapez Linişte electrică Normală
Serratus Anterior Linişte electrică Normală
Romboid Linişte electrică Normală
Supraspinatus 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Infraspinatus 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Deltoid 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Biceps Brachii 4+ fib. / PSW-uri Absentă
Triceps 2+ fib. / PSW-uri Ușor redusă
Pectoral major (porțiune
infraclaviculară) 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Pectoralis Major (porțiune sternală) 1+ fib. / PSW Normală
Dorsal mare 2+ fib. / PSW-uri Ușor redusă
Pronator Teres 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Brachioradialis 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Extensor Carpi Radialis 3+ fib. / PSW-uri Redusă
Flexor Carpi Radialis 2+ fib. / PSW-uri Ușor redusă
Flexor Digitorum Superficialis 2+ fib. / PSW-uri Ușor redusă
Flexor Carpi Ulnaris 1+ fib. / PSW Normală
Extensor Digitorum Communis 2+ fib. / PSW-uri Ușor redusă
Abductor Pollicis Brevis Linişte electrică Normală
Primul dorsal interos Linişte electrică Normală
Abductor Digiti Minimi Linişte electrică Normală
Pronator Quadratus Linişte electrică Normală
Paraspinal C4-T1 Linişte electrică Normală

Cometariu: Amplitudinea potențialelor de fibrilație și a undelor ascuțite pozitive

au fost între 200-900 uV.
Rezumatul constatărilor
1. Latență normală, dar amplitudine redusă pentru SNAP-urile mediane potrivite la
primele trei degete.
2. Latență normală, dar amplitudine redusă pentru SNAP radial dreapta.
3. Latență și amplitudine normale pentru studiile bilaterale senzoriale ulnare și
bilaterale mediane / ulnare.
4. Răspuns senzorial și motor absent pentru nervul musculocutanat drept.
5. Instabilitatea membranei și recrutarea modificată a mușchilor observați deasupra
nivelului distal până la nivelul nervului spinal.

Concluziile examenului electrodiagnostic

1. Pacientul prezintă dovezi clinice și electrofiziologice concordante de leziune
severă a plexului brahial în continuitate care afectează cel mai probabil regiunile
superioare și medii ale trunchiului. Unități motorii voluntare rămân în toți mușchii
examinați, cu excepția mușchiului biceps brahial. Acest lucru sugerează că, deși
există o pierdere axonală semnificativă, o anumită conservare a integrității
structurale rămâne prin toate regiunile plexului brahial. Nivelurile rădăcinilor /
nervilor spinali par a fi bine conservate.
2. În plus față de leziunile menționate mai sus, poate exista o leziune profundă care
afectează nervul musculocutanat. O absență completă a unităților motorii
voluntare și răspunsuri motorii / senzoriale evocate sugerează cu tărie că există o
degenerescență valeriană completă care afectează acest nerv.
Cometarii
Istoricul și examinarea fizică a pacientului sunt destul de tipice leziunilor
traumatice ale plexului brahial. Descrierea accidentului de motocicletă sugerează
o leziune de elongaţie a plexului brahial, cauzate de întinderea forțată a capului și
a umărului.
Amintiți-vă că pacientul a căzut pe trotuar lovind partea laterală a căștii și a
regiunii umărului. Întinderea între aceste două structuri are ca rezultat, de obicei,
leziuni ale nivelului rădăcinii / nervului spinal C5-7 și porțiunii trunchiului
superior / mijlociu al plexului.
Pe de altă parte, dacă pacientul ar fi suferit o cădere în care membrul afectat ar fi
fost în abducţie și extensie posterioară spre deosebire de adducţie, o regiune
diferită a plexului ar fi fost cel mai probabil afectată. În aceste leziuni prin
abducţie, forţa de elongaţie tinde să afecteze cu predilecţie radăcinile/nervii spinali
C8/T1 şi trunchiul inferior.
O examinare fizică atentă la acest pacient sugerează că pacientul nu a suferit
daune semnificative la nivelul rădăcinilor nervoase sau nervilor spinali. Acest
lucru se datorează faptului că toți mușchii testați, cu excepția bicepsului brahial,
au dezvăluit o anumită capacitate de a-și deplasa articulația asociată.
Discrepanța dintre biceps brahial și restul mușchilor este oarecum îngrijorătoare.
Deși patru săptămâni sunt oarecum lungi pentru ca un bloc de conducere să
persiste, este cu siguranță posibil, dar destul de dificil să se facă distincție doar la
examenul fizic. Această constatare implică faptul că trebuie acordată o atenție
specială acestei probleme în timpul testării electrofiziologice.
Modul în care mâna își primește senzorialul în comparație cu inervația motorie
este important și o subtilitate pe care mulți practicieni începători nu o apreciază.
Inervația senzorială la primele trei degete este prin nervul median prin intermediul
trunchiurilor superioare și medii. Cu toate acestea, inervația motorie către mușchii
mediani furnizați se realizează prin trunchiul inferior.
Ca urmare, leziunea axonală a trunchiului inferior creează senzația, în timp ce
mușchii inervați de la nivelul tanarului sunt denervați. În mod similar, o leziune la
nivelul trunchiului superior sau inferior afectează senzația la primele trei degete,
în timp ce mușchii tenari sunt perfect normali. Această distincție anatomică este
relevantă în mod critic pentru ceea ce se poate aștepta electrofiziologic, având în
vedere anumite locații ale leziunilor.
La pacientul prezentat mai sus, există o plângere de tulburare senzorială la primele
trei degete. Întrucât sunt inervați pe aspectul volar de nervul median, trebuie să
contemplăm clinic o posibilă avulsie a rădăcinii care implică nivelurile C6 și C7.
De asemenea, este posibil atât un trunchi superior, cât și mijlociu, precum și o
insultă a cordonului lateral, deoarece acestea sunt căile care transmit această
informație senzorială. Înregistrarea răspunsurilor de latență normală cu
amplitudine redusă în comparație cu partea contralaterală sugerează că există fie o
leziune postganglionară care afectează căile de mai sus, fie o leziune
preganglionică și postganglionară combinată. Rezultatele electromiografice
normale în mușchii paraspinali, precum și mușchii serratus anterior și romboid
sugerează că o avulsie rădăcină nu este probabilă și că anomalia senzorială este
rezultatul numai al unei leziuni postganglionare.
Potențialele senzoriale mediane anormale, combinate cu descoperirile
electromiografice normale, în mușchii medievali inerați median, sugerează că
leziunea nu implică nervul median, ci afectează acele fibre senzoriale care
călătoresc cu nervul median proximal la îmbinarea lor din cordonul lateral.
Discrepanța dintre descoperirile mediane motorii și senzoriale ajută la o distincție
între un nerv median și leziunea plexului. În mod similar, este posibil ca o avulsie
rădăcină a nivelurilor C6-T1 să producă un răspuns senzorial median normal și o
denervare completă în mușchii tenari. Din nou, leziunea este plasată în afara
distribuției nervoase mediane. Din păcate, poate apărea confuzie atunci când este
prezentă o plexopatie pan-brahială și sunt implicate atât fibrele senzoriale, cât și
cele motorii. În acest caz, se observă atât o amplitudine scăzută, cât și un răspuns
senzorial absent, precum și denervarea în mușchii tenari. În acest caz este dificil de
evaluat dacă o leziune a nervului median este coexistentă cu o leziune profundă a
plexului.
Extinderea completă a anomaliilor electromiografice ale acului sugerează că
trunchiurile superioare și cel mai probabil mijlocii sunt rănite. S-a ajuns la această
concluzie deoarece toți mușchii inervați proximal de regiunea trunchiului
accesibilă studiului electromiografic cu ac sunt normali. Cei mai mușcați inervați
proximal se găsesc anormali sunt supraspinatus și infraspinatus. Inervația acestor
mușchi, nervul suprascapular, apare imediat după formarea trunchiului superior.
Găsirea instabilității membranei în mușchiul latissimus dorsi implică leziunea cel
puțin la fel de proximală ca originea nervului toracodorsal din cordonul posterior.
Instabilitatea membranei concomitente la nivelul medianului flexor inervat digestiv
superficial și a mușchilor ulnari flexori carpi ulnari inervați sugerează că o leziune
este prezentă proximală a măduvei posterioare, afectând fibrele provenite de la
nivelul coloanei vertebrale C7, adică trunchiul mediu. Această ipoteză este
susținută de un SNAP anormal la degetul trei, care cel mai probabil reprezintă fibre
senzoriale C7 care traversează trunchiul mijlociu (vezi mai sus). Desigur, nu se
poate afirma cu siguranță că și corzile laterale și laterale nu sunt afectate de o
leziune axonală de o anumită formă. Cu toate acestea, este obișnuit să localizăm
leziunea la cel mai apropiat nivel explicând toate constatările.

Astfel de anomalii profunde la nivelul bicepsului brahial, disproporționat față de

cele observate în restul membrului, sugerează o leziune suplimentară față de cea de
la nivelul trunchiului.
O lipsă semnificativă de flexie a cotului sugerează o leziune profundă a mușchilor
biceps brahial și brahial. Practicianul trebuie să evalueze posibilitatea unei pierderi
axonale combinate și a unei leziuni blocate de conducere față de pierderea axonală
completă.
Absența totală a SNAP a nervului cutanat lateral anterior sugerează că s-au produs
leziuni semnificative acestui nerv, totuși, nu se adresează componentei motorii a
nervului musculocutanat.
Instabilitatea profundă a membranei și absența unităților motrice voluntare în
biceps brahial implică o leziune semnificativă a inervației sale, dar nu elimină un
bloc de conducere asociat.
Posibilitatea blocului de conducere poate fi evaluată numai prin stimularea
nervului distal de locul presupus de leziune și evaluarea CMAP care rezultă. În
acest caz, nervul musculocutanat a fost excitat în porțiunea anterioară a axilei doar
distală de marginea anterioară a pectoralului major în jurul tendonului
coracobrahial. Absența completă a unui răspuns la stimularea în acest punct este o
indicație a pierderii axonale totale care afectează acest nerv
Un prognostic mult mai rezervat trebuie dat pentru recuperarea funcțională,
deoarece nervul ar trebui să reinnerveze complet acest mușchi. Pacientul nu poate
conta pe reinervarea colaterală axonală din unitățile motorii supraviețuitoare sau
dispariţia blocului parțial de conducere.
În general, pacientul are un prognostic relativ bun pentru întoarcerea funcțională,
deoarece toate căile nervoase par să fie în continuitate, cu excepția posibilității unei
perturbări neuronale complete a mușchilor biceps brahial și brahial. Nu este posibil
să se stabilească dacă nervul musculocutanat a suferit doar întreruperi axonale cu
conservarea unor cantități variabile de țesut conjunctiv sau a suferit într-adevăr o
tranziție neuronală completă. Vizualizarea directă și ocazional inspecția
microscopică sunt necesare pentru acest tip de distincție. La acest pacient, nu sunt
necesare studii radiografice de confirmare.