Diareea produsa de Clostridium difficile

dupa antibioterapie

Dr. Godri Dora Ana

⚫ Legislatie si standarde din Romania
aplicabile in unitatile sanitare, in domeniul
infecțiilor nosocomiale, Ordin MS.
1101/2016, Ordin MS. 961/2016, Ord. Ms.
422/2013
Definiţii

⚫ Clostridium difficile este o bacterie (nu este

virus) care se poate localiza la nivel
intestinal, cauzand inflamatia acestuia si de
obicei diaree prelungira care nu prea se
poate rezolva cu tratamentul uzual si regim
alimentar.
Generalități

⚫ Factorul declanşator al infecţiei este o modificare a florei

intestinale, legată cel mai frecvent de administrarea de
antibiotice, în special cele active pe flora anaerobă (peniciline,
cefalosporine, lincosamide), dar şi macrolide, aminoglicozide,
fluorochinolone, trimetoprim-sulfametoxazol, cloramfenicol,
tetracicline, imipenem, meropenem.
Generalități
⚫ Sporii pătrund în organism prin circuit fecal-oral, în condiţii
precare de igienă; străbat stomacul, acizii biliari stimulează
germinarea sporilor şi astfel se formează celule vegetative care
se vor multiplica rapid.
Generalități

⚫ Odată ajunse la nivelul mucoasei intestinului

gros, produc în cantităţi mari două tipuri de
toxine: A (enterotoxina) şi toxina B, cu efect
citotoxic.
⚫ Infecţia cu C. difficile reprezintă una dintre cele mai frecvente
infecţii nosocomiale, tulpina fiind prezentă la aproximativ 20%
din pacienţii spitalizaţi; dintre aceştia, peste 30% prezintă
simptome. Este, de asemenea, principala cauză a diareii la
vârstnici.
Generalități

⚫ Prezenţa lui C. difficile în intestin trebuie

suspectată la orice pacient cu diaree
trenantă, căruia i s-au administrat antibiotice
în ultimele două luni şi/sau când diareea a
debutat la 72 de ore de la internare.
Generalități

⚫ Clostridium difficile este un bacil Gram pozitiv anaerob

sporulat, care poate fi prezent (în proporţie de până la 3%) în
tubul digestiv al adulţilor sănătoşi, marea majoritate a tulpinilor
izolate fiind netoxigene. Portajul asimptomatic este mult mai
frecvent la nou-născuţi şi sugari (20–50%). În ciuda prezenţei
acestui germen şi a toxinelor sale, nou-născuţii nu prezintă
niciun semn clinic şi nici leziuni ale colonului. Dar colonizarea
este net superioară în mediul spitalicesc, ceea ce explică
caracterul frecvent nosocomial al diareii postantibiotice.
Generalități

⚫ Transmiterea se face pe cale fecal-orală,

direct de la pacient la pacient sau prin
intermediul personalului medical. Această
transmitere este favorizată de capacitatea
lui C. difficile de a persista sub formă de
spori multe luni pe suporturi inerte (sol,
întrerupătoare, cearceafuri etc.).
Manifestările clinice
⚫ sunt legate de producerea celor două toxine, A şi B, care
acţionează sinergic; ele se fixează la nivelul receptorilor
specifici de pe suprafaţa celulelor epiteliale ale mucoasei
intestinului gros, antrenând un aflux de polinucleare la nivelul
laminei propria.
Manifestările clinice

⚫ Toxina A determină ruperea

microfilamentelor citoplasmatice şi
favorizează, astfel, pătrunderea toxinei B,
care are un efect citotoxic puternic. Leziunile
conduc, în final, la diaree şi inflamarea
mucoasei colonului (colită), hemoragie,
necroză.
Formele clinice
⚫ Formele clinice ale infecţiilor digestive cuC. difficile sunt
variabile, de la diareea simplă, care se remite spontan după
întreruperea antibioticului, până la colita pseudomem-
branoasă (CPM). CPM survine la patru-zece zile de la debutul
antibioticoterapiei sau chiar la sfârşitul tratamentului. Debutul
este brutal, cu diaree lichidă, abundentă, cu resturi de
mucoasă, însoţită de febră şi dureri abdominale, uneori
megacolon toxic şi perforaţie intestinală. Endoscopia
vizualizează false membrane la nivelul colonului.
Tratamentu
⚫ Tratamentul este instituit în funcţie de gravitatea manifestărilor
clinice: reechilibrare hidroelectrolitică, oprirea antibioticului
dacă este posibil, administrarea de metronidazol p.o. în formele
moderate. Utilizarea vancomicinei este rezervată celor mai
grave forme, pentru a limita riscul selectării de enterococi
rezistenţi. 20–30% din CPM fac recăderi. Pentru purtătorii
asimptomatici, tratamentul nu este necesar.
Diagnosticul clinic

⚫ detectarea toxinelor A şi B în materiile fecale

⚫ izolarea germenului şi evidenţierea
toxigenităţii acestuia •
⚫ teste de biologie moleculară, pentru
detectarea genelor codificatoare pentru
toxinele C. difficile A şi/sau B, toxina binară.
!!!!!

⚫ Cel mai important mijloc de prevenire a infecţiei cu C.

difficile, patogen nosocomial major, îl constituie evitarea
prescrierii fără discernământ a antibioticelor şi scurtarea duratei
tratamentului indicat cât mai mult posibil.
⚫ Infecţiile cu C. difficile au avut o evoluţie îngrijorătoare în
ultimele decade. Au fost semnalate câteva cazuri severe,
însoţite de megacolon toxic şi perforaţie de colon; o treime din
aceste cazuri au decedat ca urmare a bolii.
!!!

⚫ Cazurile uşoare de boală se pot vindeca prin simpla

întrerupere a tratamentului cu antibiotice. În majoritatea
cazurilor, simptomatologia debutează la maximum zece zile de
la iniţierea antibioticoterapiei. Un sfert din pacienţi prezintă
simptome caracteristice abia după întreruperea tratamentului,
iar în alte cazuri simptomele apar abia după 30 de zile de la
finalizarea tratamentului cu chimioterapice. Au fost raportate şi
cazuri de boală în care simptomele de colită au debutat la doar
câteva ore de la iniţierea tratamentului cu antibiotice, precum şi
cazuri în care boala a debutat după administrarea unei singure
doze de antibiotic, utilizată pentru prevenirea infecţiilor
chirurgicale.
Istoric

⚫ C. difficile a fost descoperit în 1935 în scaunul noi

născuţilor de către Hall şi O’ Toole şi pentru că era
greu de crescut în laborator, a fost denumit Bacillus
difficile. •
⚫ După 1970 s-a descris “colita după clindamicină”
manifestată clinic prin diaree severă şi colită
pseudomembranoasă
⚫ • În 1974 americanii descriu prima epidemie de
spital cu C. difficile în St. Louis la 21% din pacienţii
trataţi cu clindamicină (200 cazuri): “colita după
clindamicină”.
Diagnostic și date de laborator

⚫ Colonizarea cu C. difficile genereaza un spectru larg de

conditii clinice, de la o stare de purtator asimptomatic, diaree
usoara autolimitanta pana la colita pseudomembranoasa si
colita fulminanta. Complicatiile cele mai grave sunt
reprezentate de megacolonul toxic, perforatia de colon si
peritonita.
⚫ Majoritatea pacientilor dezvolta diaree in cursul sau imediat
dupa initierea tratamentului antibiotic. Totusi, 25-40% din
pacienti nu devin simptomatici mai devreme de 10 saptamani
de la incheierea antibioticoterapiei. Au fost descrise si unele
cazuri de boala aparuta spontan, la pacienti fara tratament
antibiotic in antecedente.
Cel mai frecvent, tabloul clinic
include:

⚫ -diaree usoara sau moderata, rar sanguinolenta;

⚫ -dureri abdominale colicative;
⚫ -anorexie;
⚫ -febra.
Diagnosticul de colita indusa de C. difficile trebuie suspectat
la orice pacient cu diaree care a primit tratament antibiotic in
ultimele 2 luni si/sau diareea a debutat dupa 72 ore (sau mai
mult) de la spitalizare.
!!!

⚫ Detectia toxinelor produse de C. difficile este importanta pentru

stabilirea unei terapii adecvate. Daca manifestarile clinice nu se
remit la intreruperea tratamentului antibiotic incriminat, se
recomanda administrarea per os de vancomicina, metronidazol
sau bacitracina.
⚫ Cultura de rutina a bacteriei nu este recomandata datorita
izolarii frecvente de tulpini care nu sunt secretoare de toxine3.
⚫ Testul efectuat in laboratorul nostru detecteaza toxina A si/sau
B in materii fecale printr-o tehnica imunocromatografica
Specimen recoltat

⚫ materii fecale proaspat emise; cantitatea

recomandata este 1-2 g de materii fecale
formate sau 1-2 ml de materii fecale lichide;
nu sunt acceptate probe recoltate pe tampon
rectal
Recipient de recoltare

⚫ recipient de unica folosinta pentru fecale;

este interzisa adaugarea de substante
conservante
Prelucrare necesara dupa
recoltare

⚫ analiza se efectueaza pe materii fecale proaspat emise in

maxim 3 ore de la recoltare (de preferat). Daca acest lucru nu
este posibil proba va fi pastrata la 2-8°C maximum 3 zile. In
vederea procesarii, o anumita cantitate din proba omogenizata
este tratata cu un diluent special pentru solubilizarea toxinelor
si centrifugata pentru separarea supernatantului
Stabilitate proba

⚫ dupa recoltare, proba trebuie transportata cat

mai repede la laborator; proba este stabila 3
zile la 2-8°C
Valori de referinta

⚫ Clostridium difficile toxina A/B – Negativ.

⚫ Rezultatele sunt exprimate calitativ:
pozitiv/negativ
Limite si interferente

⚫ Un rezultat negativ nu exclude prezenta unei

afectiuni asociate cu C. difficile. Un rezultat
fals-negativ poate avea urmatoarele cauze:
-recoltare, transport sau pastrare improprie a
probei;
-niveluri scazute de toxine A/B, sub limita de
detectie a metodei;
-degradarea toxinelor
Complicatiile infectiei cu clostridium difficile

⚫ Deshidratarea -diareea severa poate fi urmata de

deshidratare, iar tensiunea arteriala poate sa scada
pana la un nivel periculos cu soc hipovolemic
⚫ Insuficienta renala – poate sa apara datorita scaderii
tensiunii arteriale care nu mai permite rinichiului sa
filtreze sangele si deci sa producaurina.
⚫ Megacolonul toxic – consta in distensia colonului
datorita gazelor din intestin, evolutia putand face
necesara intecventia chirurgicala, existand si riscul
de deces.
⚫ Perforatia intestinala
Infectia cu Clostridium difficile –
tratament

⚫ In primul rand trebuiesc oprite antibioticele care au cauzat

colonizarea intestinului cu bacteria respectiva; aceasta masura
poate fi suficienta in unele cazuri, ducand la disparitia bolii in
cca 20% din cazuri; daca simptomele se amelioreaza doar
dupa oprirea antibioticelor, pacientul trebui urmarit 48 de ore
pentru a se evalua evolutia simptomelor.
⚫ Este necesara inlocuirea pierderilor de substante prin scaunele
diareice frecvente (apa, electroliti, alte substante nutritive)
Tratament

⚫ Antibioticele impotriva Clostridium difficile se administreaza

timp de 7 – 10 zile (vancomicina, metronidazol, sau uneori
bacitracina, teicoplanina, rifamixina, Fidaxomicin sau
rifampicina) in cazurile cu febra, leucocite mult crescute, dureri
abdominale mari, chiar in absenta diareei
⚫ Colestiramina, poate ajuta la scaderea numarului de scaune
diareice
⚫ Probioticele pot fi de folos – Saccharomyces
boulardii, Lactobacillus plantarum
Tratament

⚫ In cazurile in care nu se rezolva simptomele cu metodele

mentionate, se poate ajunge la transplant de materii fecale
⚫ Interventiile chirurgicale pot fi necesare in cazurile grave, cu
inflamatia colonului care nu se rezolva cu
medicamente, megacolon toxic, perforatie intestinala, necroza
colonului , coagulare intravasculara diseminata sau insuficienta
multipla de organe; se rezeca o parte din colon.
⚫ Anticorpii monoclonali impotriva toxinelor bacteriei sunt utile in
tratament, la fel imunoglobulinele umane administrate iv, dar
nu sunt curent utilizati.
 Clostridum difficile regim alimentar

⚫ Este important să se consume o cantitate adecvată de lichide pentru a

contracara pierderea de fluide de la diaree.
⚫ Lichidele ar trebui să conțină apă plata sau minerala cu sare, sucuri cu zahăr
dar nu foarte concentrat.
⚫ Sucurile de fructe și băuturile răcoritoare aromatizate trebuiesc diluate , se
poate folosi ceai de menta sau musetel
⚫ Se poate manca biscuiti simpli, covrigei sarati, grisine, ciorbe sau supe cu mult
orez, fidea si morcovi (supe-creme)
⚫ Se mai poate manca pilaf de orez cu morcovi, cartofi fierti natur, legume fierte,
banane, kaki, paine alba prajita, branza telemea, mere coapte, gratar de pui,
iaurt cu lactobacillus, coacaze sau afine uscate .
⚫ Banane, mere – sunt bune pentru continutul in potasiu care se pierde prin
scaun
⚫ Paine prajita pe gratar
!!!

⚫ O modalitate de a judeca eficienta hidratarii este de a

observa culoarea urinei și cât de frecvent urineaza pacientul.
– În mod normal, urina ar trebui să fie galben deschis sau
aproape incoloră.
– O persoană care este bine hidratata urineaza la fiecare 3-5
ore în mod normal.
– O persoană care urineaza mai rar sau are urina galben
închis este probabil insuficient hidratata, si ar trebui să bea
mai multe lichide.
⚫ Dacă pacientul este deshidratat și nu poate să bea lichide
suficiente, o soluție de rehidratare poate fi administrata
intravenos.
!!!

Se evita in aceasta perioada:

⚫ Grasimile de orice fel, inclusiv samantana, iaurtul
gras sau untul
⚫ Laptele dulce
⚫ Dulciurile de orice fel, inclusiv sucurile dulci
⚫ Fructele si legumele crude (nefierte) in afara de
banane si mere
⚫ Tocaturile, prajelile, alcoolul, condimentele
⚫ Muraturile, maioneza, salatele cu mult ulei, varza,
fasolea, vinetele
Importanţa sporilor:

⚫ • Rezistă la căldură, uscăciune şi la majoritatea

dezinfectantelor uzuale.
⚫ • Rezistă la antibiotice întrucât acestea inhiba
creşterea bacteriană în diferitele faze ale ei, iar
sporul este inactiv metabolic. • Supravieţuiesc bine
în mediul de spital (peste 6 luni).
⚫ • Nu sunt formă reproductivă a bacteriei, ci strategia
ei de supravieţuire în medii ostile.
⚫ • Sunt distruşi de căldură şi de dezinfectantele care
generează oxigen activ (clor, peroxizi)
Procesul epidemiologic. Sursa de Infecţie

Cum se ia Clostridium difficile?

⚫ De obicei aceasta bacterie nu se afla in mod
normal in intestin, desi exista putine persoana care
sunt purtatoare ale bacteriei, fara sa aiba simptome
(2-3% dintre adulti si 70% dintre copii au aceasta
bacterie fara sa aiba boala, fiind purtatori
asimptomatici). Bacteria ajunge in intestin pe care
bucala, odata cu alimentele, frecvent provenind din
mediul spitalicesc.
!!!

Cum apare infectia cu Clostridium difficile?

⚫ Cel mai frecvent Clostridium difficile este descoperit la
persoanele care iau antibiotice, deseori nejustificat. Aceste
antibioticedistrug flora intestinala normala intestinala, care are
rol de protectie a intestinului si ajuta la digestie, dar nu distrug
si Clostridium difficile, care este mai rezistent.
⚫ Antibioticele dupa care poate urma infectia cu Clostridum
Difficille sunt de obicei cefalosporinele, ampicilina, amoxicilina
si clindamicina, iar cele mai putin implicate antibiotice in
aceasta infectie sunt eritromicina, claritromicina, azitromicina,
penicilina.
!!!

⚫ Ocazional infectia cu Clostridium difficile poate sa apara si

dupa aminoglicozide, norfloxacina, ciprofloxacina, biseptol,
metronidazol, cloramfenicol, tetraciclinna, imipenem sau
meropenem.
⚫ Daca pacientul are o imunitate normala a mucoasei intestinale
(productie buna de IgG) infectia nu se manifesta.
⚫ Daca productia de IgG la nivelul mucoasei colonului nu este
corespunzatoare, bacteria nu este distrusa, se inmulteste
necontrolat producand toxinele A si B care dau simptomele in
special diareea.
!!!

Cine poate face infectia cu Clostridium difficile?

⚫ Pentu ca cineva sa faca o infectie cu Clostridium difficile este
nevoie de doua lucruri: sa aiba de unde sa ia infectia (sau sa fie
purtator de microb) si sa aiba factori care sa permita inmultirea
acesteia-cade exemplu imunitate scazuta, leziuni ale mucoasei
intestinale, aciditate scazuta in stomac (nui mai distruge
microbul), etc.
⚫ De obicei bacteria da boala la persoana in varsta de peste 60
de ani, la care si evolutia este grava, cu mortalitate ce poate
ajunge pana la 25-30%. S-a stabilit ca o persoana de peste 65
de ani are risc de 10 ori mai mare sa faca infectia cu clostridium
decat un tanar.
⚫ In afara de varstnici, sunt si alte persoane cu risc de a face
boala:
⚫ Persoane cu imunutatea scazuta din diferite motive
– medicamente imunosupresoare
– boli cu imunitate scazuta
– tratamente cu citostatice
– persoana cu cancer
– bolnavi cu insuficienta renala
– persoane cu sindrom hemolitic uremic
Cine poate face infectia cu Clostridium difficile?
⚫ Persoane cu leziuni intestinale
– boli inflamatorii intestinale
– enterocolita necrotizanta
– boala Hirschprung
– ischemie intestinala
⚫ Persoane cu aciditate gastrica scazuta
– tratamentul prelungit al hipersecretiei gastrice cu medicatie
gen omeprazol, pantoprazol si similare
– persoane care au tub de aspiratie gastrica pentru mai mult
timp
⚫ Situatii in care este posibila contaminarea cu
clostridium:
– spitalizari repetate
– spitalizari prelungite
– lipsa igienei obisnuite alimentare
Ce boli poate da Clostridium difficile
⚫ Clostridium difficile este periculos pentru ca secreta doua
toxine (A si B), care cauzeazainflamatia mucoasei colonice.
⚫ Dupa inghitirea microbului, pot urma doua situatii: distrugerea
lui de catre flora intestinala sau sistemul imun al persoanei
infectate, fara a face boala, sau inmultirea microbului cu
aparitia bolii
Astfel, se poate spune ca exista urmatoarele forme de infectie:
⚫ Starea de purtator sanatos (asimptomatic), nu se trateaza
⚫ Boala cu diaree moderata, ce se rezolva singura cu oarecare
regim
⚫ Colita pseudomenbranoasa (cea mai frecventa si cunoscuta
forma de boala )
⚫ Colita fulminata, cu risc mare de deces
Cum evolueaza infectia cu clostridium difficile?
⚫ Ecolutia infectiei cu Clostridium difficile este urmatoarea:
⚫ cca 80% se vindeca fara probleme si nu mai repeta aceasta
infectie
⚫ cca 20% din persoanele care au avut infectia cu clostridium
difficile (care au factori de risc suplimentari) fac infectii
repetate cu vindecare foarte dificila sau agravare.
Clostridium difficile – simptome
⚫ Simptomele infectiei cu clostridium difficile sunt de obicei
urmatoarele:
⚫ Diaree apoasa 3-15 scaune zilnic
⚫ Crampe abdominale
⚫ Febra
⚫ Sange in scaun
⚫ Greata
⚫ Simptome de deshidratare
⚫ Scaderea poftei de mancare
⚫ Scadere in greutate
Clostridium difficile – confuzii de diagnostic:
⚫ Infectia cu clostridium difficile se poate confunda cu alte boli
care au simptome asemanatoare:
⚫ Boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale
⚫ Diverticulita
⚫ Gastroenterita de alte cauze (salmonella shigella, vibrioni,
virusuri, etc)
⚫ Infectii intraabdominale
⚫ Colon iritabil
⚫ Sindroame de malabsorbtie
⚫ Megacolonul toxic
Clostridium difficile – diagnostic
⚫ In majoritatea cazurilor infectia cu acest microb apare dupa
tratament cu antibiotice pentru diferite boli, dar simptomele pot
sa apara la mai multe saptamani sau chiar luni dupa infectie.
⚫ Cele mai frecvent simptomele apar imediat dupa inceputul
tratamentului cu antibiotice, darsi la 10 saptamani de la
terminarea antibioticelor.
⚫ In general un medic se gandeste la infectia
cu Clostridium difficile atunci cand un pacient
are diaree care a aparut la 72 de ore de la
internarea in spital, sau a facut tratament cu
antibiotice in ultimele doua luni.
 In mod obisnuit se folosesc pentru diagnosticul bolii
urmatoarele analize pentru diagnosticul bolii sau al
complicatiilor:
⚫ Culturile germenului din scaun cresc greu (de aceea se si
numeste difficile)
⚫ Determinarea glutamat dehidrogenazei (care este produsa de
Clostridium difficile) prin metode imunologice (EIA sau PCR)
sau aglutinare pe latex poate pune diagnosticul in peste 85%
din cazuri
⚫ Determinarea citotoxinelor A si B in scaun, este un test scump.
 In mod obisnuit se folosesc pentru diagnosticul bolii
urmatoarele analize pentru diagnosticul bolii sau al
complicatiilor:
⚫ Colonoscopia poate evidentia pseudomembranele, vizibile ca
zone galbui albicioase de 2-10mm, zone eritematoase (rosii)
sau edematoase (umflate). Pseudomembranele apar in 15-25%
din cazuri in forma obisnuita de boala si in 90% din cazuri in
formele grave; exista si cazuri cu colonoscopie normala;
colonoscopia este mai putin utila pentru diagnostic decat
celelalte explorari
Rezervorul de C. difficile

⚫ Gazdele sale în natură sunt mamiferele: bovine, cabaline,

purceii, rozătoare, câini, pisici şi oameni.
⚫ Până la 50% din nou-născuţi au C.difficile în scaun la cateva
zile după naştere, apoi procentul scade progresiv. Nu fac IVD,
de aceea testarea nu se recomandă sub 3 ani.
⚫ Între 5-7% dintre adulţi prezintă în intestine bacteria, dar
procentele nu sunt bine cunoscute în România. • La pacienţii
plurispitalizaţi portajul trece de 50%.
!!!

Bolnavul cu infecţie cu Clostridium difficile.

⚫ Elimină cantităţi enorme de clostridii în scaun diareic
– În contact cu aerul clostridiile se transformă în spori
– Sporii se găsesc în număr mare în mediul de spital înconjurator
bolnavului (paturi, lenjerie de corp şi de pat, saltele, pături,
mobilier, paviment, obiecte sanitare etc.
Calea de transmitere

⚫ DIRECTĂ: prin contact interuman cu bolnavi cu

ICD, în special prin mână murdară.
MÂNA MURDARĂ: poate fi contaminată direct prin
autocontaminare, sau indirect prin contact cu obiecte
contaminate, suprafeţe, clanţe, etc.
⚫ INDIRECTĂ: prin contact indirect, între bolnavul cu
ICD şi persoanele expuse interferându-se diferite
obiecte: îmbrăcăminte, instrumentar medico-
chirurgical, termometre, mobilier etc.
ALIMENTELE, APA: rol presupus, încă neclar
⚫ Purtătorii de C.difficile: rol fără
importanţă în patogeneză
⚫ Animalele: nesemnificativ.
Receptivitate: generală

⚫ Vârsta peste 65 de ani, frecvent peste 80 de ani

⚫ Spitalizare prelungită, sau internare în instituţii de asistenţă
medicală pe termen lung
⚫ Antibioticoterapia prelungită (unele antibiotice mai mult decât
altele, în special fluorquinolone, cefalosporine)
⚫ Co-morbidităţi asociate
⚫ Sarcina
⚫ Chirurgia tubului digestiv inferior
⚫ Tratamentele cu IPP (inhibitor de pompă de protoni) sau
antihistaminice de tip H2
⚫ Dietele drastice, sau cele monotone
Rolul Antibioterapiei:

⚫ Toate antibioticele pot determina apariţia ICD

(inclusiv metronidazol şi vancomcina)
⚫ • Riscul devine major pentru apariţia ICD
după: – Clindamicină – Cefalosporine –
Fluoroquinolone
⚫ • Antibioticele determină alterarea echilibrului
florei intestinale, distrugând flora normală
(“băieţii buni”) şi determinând proliferarea şi
colonizarea intestinului cu C. difficile
Patogeneză:

⚫ 1. Bacteriile în exces produc toxine A şi B

⚫ 2. Toxinele produc leziuni ale mucoasei
intestinale.
⚫ 3. Toxina A produce blocarea absorbţiei
lichidelor intestinale şi secreţie de albumina
(membrane).
⚫ 4. Toxina B produce necroze, accelerarea
tranzitului intestinal (diaree).
Definiţii de caz:

Caz suspect – orice persoană care prezintă un sindrom diareic,

sau megacolon toxic ŞI care în ultimele 8 săptămâni:
– a fost internată în spital, SAU
– a venit în contact (în spital / familie / colectivitate) cu un caz ICD
cunoscut, SAU
– a utilizat antibiotice/imunosupresoare/inhibitori de pompă de
protoni
Caz confirmat - orice caz suspect care prezintă UNUL din
următoarele criterii diagnostice:
– test pozitiv de detecţie a toxinei CD A şi / sau B în materiile
fecale
– examen colonoscopic
- colon cu aspect de colită pseudomembranoasă
– examen histopatologic al unei piese bioptice (obţinută prin
colonoscopie / intraoperator / necroptic)
– aspect caracteristic pe piesă de colită pseudomembranoasă.
– Test real-time PCR pozitiv pentru genele CD care codifică
toxinele A şi / sau B.
Clasificarea epidemiologică a
infecției (comunitară sau
nosocomială)

ICD nosocomială:
⚫ – debut în spital după minim 48 de ore de la internare (debut
spitalicesc), sau
⚫ – debut în spital în primele 48 de ore de la internare (pacient
internat în altă unitate sanitară în urmă cu mai puţin de 4
săptămâni), sau
⚫ – debut la domiciliu în primele 4 săptămâni de la externare
(debut în comunitate) ŞI legatură epidemiologica cu alte cazuri
de infecţie/colonizare CD
Clasificare

ICD comunitară: debut la domiciliu la mai mult de 12 săptămâni de

la ultima internare şi în spital, dacă apare în primele două zile
de spitalizare, ICD nedeterminată: debut la domiciliu la 4-12
săptămâni de la ultima externare
Observaţie: atat in comunitate cât şi în unităţile sanitare se pot
înregistra şi cazuri de ICD asociată antibioterapiei /
imunosupresoare / inhibitori de pompă de protoni, fără legătură
epidemiologică cu alte cazuri din spital sau din comunitate.
PLAN DE MĂSURI DE PREVENIRE ŞI
CONTROL AL ICD:

⚫ Măsuri faţă de suspecţi

⚫ Măsuri faţă de cazurile confirmate
⚫ Măsuri faţă de contacţi
⚫ Măsuri faţă de calea de transmitere
MĂSURI FAŢĂ DE SUSPECŢI:

⚫ 1. Evaluarea bolnavului în vederea încadrării în definiţia de caz

în funcţie de: – Simptomatologie: scaune apoase, sau cu
mucus, mai rar cu pseudomembrane – antecedentele de
internări din ultimele luni – tratamentele antibiotice în spital sau
în ambulator – tratamente cu antihistaminice de tip H2 –
tratamente cu inhibitori de pompă de protoni – tratamente
imunosupresive – regimuri dietetice excesive – contact cu caz
de ICD recent
⚫ 2. Recoltare din scaun spontan a unei probe pentru
determinarea prezentei toxinelor A şi B a C.D. Se recoltează
dintr-o porţiune cât mai modificată (mucus şi/sau sânge)
conform procedurii.
Măsuri faţă de suspecți

⚫ 3. Izolare funcţională până la primirea rezultatului în salon cu

grup sanitar propriu, dedicat cazurilor suspecte de boli
infecţioase (izolator, sau subzonă septică). Pacientul serveşte
masa la salon.
⚫ 4. Pănă la primirea rezultatului determinării toxinei A şi B a C.
difficile sunt restricţionate deplasările pacientului în afara
salonului în care este îngrijit.
Măsuri faţă de cazurile confirmate:

1. Evaluarea bolnavului în vederea stabilirii modului de izolare:

• Cazurile care nu necesită îngrijiri de terapie intensivă, sau îngrijiri
chirurgicale se îndrumă spre Spitalul de Boli Infecţioase.
• Cazurile care necesită îngrijiri de terapie intensivă, sau îngrijiri
chirurgicale se izolează pe secţie, într-un salon cu grup sanitar
propriu, dedicat special acestor cazuri. Pacientul serveşte masa
la salon.
• Izolarea ţine inclusiv 72 de ore după normalizarea scaunului.
Măsuri faţă de cazurile confirmate

2. Monitorizare zilnică în vederea surprinderii evoluţiei severe a

bolii sau a complicaţiilor.
3. Tratament etiologic:
– METRONIDAZOL 500 mg la 8 ore timp de 10 zile în formele
uşoare sau medii
– VANCOMICINA 125 mg la 6 ore timp de 10-14 zile în formele
severe
N.B. antibioticul ales este adaptat severităţii: este considerată
eroare majoră tratamentul cu metronidazol în forme severe, dar
i cel cu vancomicină în ș forme ușoare de ICD Nu se
admnistrează inhibitoare ale motilitătii intestinale (risc de
complicaţii)!!!!!
MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:

⚫ • Igiena mâinilor este principala măsură de întrerupere a

transmisiei ICD:
⚫ • Spălarea mâinilor cu apă şi săpun îndepărtează cea mai mare
parte din sporii de C.difficile • Mănuşile de protecţie de unică
folosinţă sunt obligatorii de utilizat în procesul de îngrijire al
bolnavilor cu ICD
⚫ • La efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei salonului, grupurilor
sanitare şi a obiectelor din interior se vor utiliza obligatoriu
mănuşi de protecţie care se vor dezinfecta cu substanţe
clorigene.
MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:

⚫ • În saloanele cu bolnavi cu ICD se va asigura o cantitate

corespunzătoare de materiale sanitare: săpun, prosoape de
hârtie, soluţii clorigene pentru dezinfecţie pentru folosinţa
bolnavilor şi a personalului sanitar
⚫ • Personalul medical şi de îngrijire nu va părăsi saloanele în
care sunt trataţi bolnavi cu ICD fără a se spăla temeinic pe
mâini. Este interzisă dezinfecţia mâinilor cu soluţii alcoolice.
MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE

⚫ Curăţarea şi dezinfectia salonului cu accent pe grupul sanitar

utilizat de bolnavii cu ICD. • Se vor utiliza detergenti-
dezinfectanţi pentru curăţarea obiectelor şi a mobilierului • Se
vor utiliza solutii clorigene care să asigure o concentratie de
5000 ppm (ex. 3 cp. Clorigene cu 1,5 g clor activ la 1 litru de
apă).
⚫ Materialele despre care nu se cunoaşte cum vor reacţiona la
contactul cu clorul vor fi evitate.
DEZINFECŢIA CU SUBSTANŢE
CLORIGENE:

⚫ • La dezinfecţie se vor utiliza soluţii clorigene care să

asigure o concentraţie de peste 1000 ppm clor activ,
de preferinţă 5000 ppm clor activ: – 1 cp. Substanţă
clorigenă cu 1,5 g clor activ are 1500 ppm la 1 litru
de solutie apoasă – 3 cp. Substanţă clorigenă cu 1,5
clor activ are 4500 ppm la 1 litru de soluţie apoasă. –
Scaunul bolnavului suspect sau confirmat cu ICD se
neutralizeaza prin acoperire cu soluţie clorigenă
concentrată: • hipoclorit de sodiu 10%, • soluţie
clorigenă concentrată 5000 ppm (3 cp Substanţă
clorigenă cu 1,5 clor activ la 1 litru de apă). • clorură
de var soluţie „mamă” 10%
MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:

⚫ • Instrumentarul utilizat în investigarea sau tratarea bolnavilor

cu ICD va fi de preferinţă de unică folosinţă.
⚫ • Instrumentarul care nu poate fi sterilizat termic va fi sterilizat
chimic cu produşi chimici generatori de oxigen (ex. ac.
Peracetic).
⚫ Renunţarea la instrumentele, materialele şi echipamentele
refolosibile care nu se pot decontamina corect cum ar fi
termometrele digitale.
MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:

⚫ • Foile de observaţie nu se introduc în salon, indicaţiile şi

prescripţiile medicale se notează pe un caiet şi se vor transcrie
în FO în cabinetul medical. Pe timpul vizitei caietul nu va fi pus
pe patul bolnavilor.
⚫ • Lenjeria de pat şi de corp a pacienţilor cu ICD nu se scutură,
nu se sortează, ci se introduce direct în saci de plastic de
culoare galbenă, care se vor trimite la Blocul Spălatoriei
împreună cu o nota de solicitare a dezinfecţiei cu substanţe
clorigene înainte de a fi prelucrate.
MĂSURI FAŢĂ DE CALEA DE
TRANSMITERE:

⚫ • Deşeurile rezultate din activităţile medicale se colectează

corespunzător categoriei lor (înţepătoare-tăietoare, infecţioase
etc.).
⚫ • Deşeurile menajere rezultate din saloanele în care se
îngrijesc pacienţi cu ICD se colectează ca deşeuri infecţioase şi
urmează circuitul acestora.
⚫ • Dezinfecţia terminală a saloanelor în care au fost cazaţi
bolnavi cu ICD se va efectua cu substanţe generatoare de
oxigen activ prin nebulizare: peroxizi de hidrogen.
MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA
RECEPTIVĂ (CONTACŢII
CAZURILOR CONFIRMATE):

⚫ • Contacţii din randul personalului vor fi catagrafiaţi şi îşi vor

declara zilnic starea de sanatate la intrarea şi la ieşirea din tură.
Starea de sănătate se consemnează în caietul de predare-
primire al turei de către asistenta şefă şi de asistenta de
serviciu.
⚫ • Pe fiecare secţie se va desemna personalul mediu şi de
îngrijire dedicat asistenţei acestor bolnavi, cărora li se va
asigura mănusi, halate de protecţie, săpun şi prosoape de
hârtie în cantitate suficientă.
MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA
RECEPTIVĂ (CONTACŢII
CAZURILOR CONFIRMATE):

⚫ În situaţia în care din considerente de lipsă de personal nu se

poate asigura personal mediu şi de îngrijire dedicat bolnavilor
cu ICD, se va asigura schimbarea echipamentului de protecţie
şi utilizarea halatelor de unică folosinţă la activităţile
desfăşurate în saloanele cu pacienţi cu ICD.
⚫ • Este interzis pentru personalul de îngrijire dedicat asistenţei
bolnavilor cu ICD să lucreze în oficiile alimentare de pe secţii.
MĂSURI FAŢĂ DE POPULAŢIA
RECEPTIVĂ (CONTACŢII
CAZURILOR CONFIRMATE):

• Pentru contacţii rude cu pacienţii cu ICD:

– se va limita contactul cu bolnavul la strictul necesar
– se va interzice aşezarea pe patul bolnavului
– se vor echipa cu halate de unică folosinţă
⚫ se vor informa aparţinătorii asupra:
– măsurilor de prevenire a transmiterii infecţiei cu C. Difficile
– accentul se va pune pe spălarea mâinilor şi dezinfectia grupului
sanitar.
• Se vor informa aparţinătorii cu privire la modul de dezinfecţie al
lenjeriei şi efectelor personale ale pacientului.
PROFILAXIA IC:

⚫ Utilizarea corectă a tratamentului antimicrobial şi

reducerea numărului de prescrieri nejustificate (în
prezent 30-50%)
⚫ • Scăderea duratei de spitalizare a pacienţilor
⚫ • Controlul ICD în unităţile sanitare cu paturi
⚫ • Prudenţă în admnistrarea de cefalosporine,
clindamicină şi fluorquinolone.
⚫ • Înlocuireaacestora cu alte clase: cicline,
cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoin.
ABUZUL DE ANTIBIOTICE:

⚫ vânzarea în farmaciile cu circuit deschis 2012:

⚫ • Antibiotice sistemice 29,76 DDD/1000 locuitori/zi (defined
daily dose), locul 3 UE după Cipru şi Grecia
⚫ • Peniciline: 17,23 DDD/1000loc/zi, primul loc UE, (58% din
vânzari de AB, din care 40% reprezintă amoxicilină)
⚫ • Alte beta-lactamine (cefalosporine, carbapeneme): 3,94
DDD/1000loc/zi; locul 5 UE (13% din vânzari de AB)
⚫ • Chinolone: 3,17 DDD/1000loc/zi; locul 3 UE, de 2,45 ori
mediana consumului din UE, locul doi la consum de CIP
⚫ • Sulfamide şi trimetoprim 0,92 DDD/1000loc/zi; în locul 7 •
Cicline 1,39 DDD/1000loc/zi; locul 21 din UE, (4.7% vănzari
AB). Sursa: CARMIN-ROM 2012 (Consumul de antibiotice,
Rezistenţa microbiană, Infecţii Nosocomiale în
Metodologia națională cu privire la
declararea infecțiilor cu
Clostridium difficile

Supravegherea epidemiologică pasivă, continuă a ICD este

obligatorie în toate spitalele publice si private din România.
⚫ Supravegherea ICD consta în:
⚫ identificarea şi investigarea etiologică a tuturor cazurilor
clinice de boală diareică acută compatibile, conform
definiţiilor clinice de caz, cu ICD
⚫ raportarea lunară de către spitale a tuturor cazurilor de
ICD (suspecte/confirmate), indiferent de sectie sau de
durata spitalizării (fişa A).
⚫ raportarea anuală de către fiecare spital a datelor
statistice care să permită
⚫ evaluarea impactului morbidităţii ICD asupra populaţiei
spitalizată din România(fisa B).
Supravegherea ICD consta în:

⚫ identificarea şi investigarea etiologică a tuturor cazurilor

clinice de boală diareică acută compatibile, conform
definiţiilor clinice de caz, cu ICD
⚫ raportarea lunară de către spitale a tuturor cazurilor de
ICD (suspecte/confirmate), indiferent de sectie sau de
durata spitalizării (fişa A).
⚫ raportarea anuală de către fiecare spital a datelor
statistice care să permită
⚫ evaluarea impactului morbidităţii ICD asupra populaţiei
spitalizată din România(fisa B).
Circuitul informational pentru
supraveghere:

⚫ Unitatea sanitară:
- raporteaza (preliminar) în 24 ore către DSP judeţean sau a mun.
Bucureşti toate cazurile suspecte/confirmate de ICD identificate
in unitate.
Datele preliminare raportate: (codul spitalului, sectia unde este
internat...................
data internarii,_____/_____/______data debutului
_____/_____/_____
vârsta..........(ani), sex ………..(M/F), domiciliu
(urb/rural)___________
- completeaza fisa A (fişa cazului confirmat ICD) in termen de 2
săptămâni de la
Precauții universale și adiționale în ICD

a. Izolarea pacienților cu ICD probabil/cert

⚫ saloane special dedicate la nivel de spital, marcate
corespunzător, în care să fie îngrijiți pacienți cu ICD provenind
de pe toate secțiile,
⚫ cu personal auxiliar și mediu alocat doar acestora
⚫ a nu se utiliza materiale sau echipamente refolosibile
imposibil de decontaminat corect (de ex: fără termometre
electronice)
b. Măsuri de protecție pentru personalul medical și auxiliar
care deservește saloanele cu pacienți cu ICD
⚫ mănuși, halate de unică folosință și săpun alocat pentru
aceste saloane în cantitate corespunzătoare,
⚫ disponibilitatea acestor materiale chiar în saloanele dedicate
ICD
⚫ colectarea corectă a materialelor folosite
⚫ dosarele medicale ale pacienților nu se introduc în salon
⚫ spălarea pe mâini cu apă și săpun a personalului medical (nu
cu soluții alcoolice)
c. Curățenia și dezinfecția
⚫ Curățirea inițială a suprafețelor cu un detergent, în scopul
îndepărtprii grăsimilor ce inactivează dezinfectantul
⚫ Continuare cu dezinfecție cu substanțe sporocide (conținut
de clor minim1000ppm, păstrat în condiții adecvate maxim 24
de ore după prepararea soluției) – hipoclorit de sodiu 10%, de
exemplu
⚫ dacă este disponibil un compus ”doi într-unul” acesta este
preferat deoarece reduce riscul inactivării excesive a
dezinfectantului, a reutilizării materialului moale…)
⚫ posibilitatea de a recurge la vaporizare cu peroxid de
hidrogen pentru dezinfecția terminală
⚫ echipă de curățenie și ustensile dedicate pentru curățenia
acestor saloane
d. Educația pacienților/familiilor lor
⚫ broșuri pentru informarea pacienților/ membrilor familiilor în
privința regulilor de respectat asigurarea condițiilor pentru ca
vizitatorii să respecte aceleași măsuri de protecție ca și
personalul medical
Probleme particulare
Când încetează izolarea?
⚫ În momentul de față se consideră că măsurile de izolare pentru pacientul
ICD pot să înceteze la 48-72 de ore după normalizarea tranzitului intestinal
și remisia simptomatologiei; nu există însă suficiente date privind riscul de
contaminare ulterior.
Ce cazuri sunt luate în discuție pentru raportare?
⚫ cazurile de ICD cert – conform definițiilor acceptate la nivel european
⚫ cazurile de ICD probabil – conform unei definiții ad-hoc: tablou clinic +
circumstanțe etiologice ± un test etiologic screening pozitiv (GDH sau
coprocultură pentru C. difficile) dacă nu se pot practica teste de detecție a
toxinelor/genelor care le codifică