Calitatea vieţii la persoanele diagnosticate cu cancer

Calitatea vieţii (Quality of Life – QL)

I. Definiţii

QL = “Diferenţa sau discrepanţa existentă la un moment dat între speranţele şi expectanţele individului
şi experienţele acestuia din prezent” (Calman, 1984)

QL- “Prevenţia şi ameliorarea distresului fizic si psihologic, menţinerea funcţionării fizice şi mentale şi
prezenţa unei reţele suportive de relaţii interpersonale informale” (Morris et al., 1986)

QL – “Percepţia individului asupra poziţiei sale în viaţă, în contextul sistemului cultural şi de valori în
care trăieşte şi în relaţie cu scopurile, standardele şi preocupările sale“ (Organizaţia Mondială a
Sănătăţii - OMS, 1998)

II. De ce şi cum măsurăm QL persoanelor diagnosticate cu cancer?

De ce?
Aaronson (1991) enumerează câteva scopuri în care se utilizează cu succes evaluarea calităţii vieţii în
oncologie:
Descrierea naturii şi amplitudinii problemelor funcţionale şi psihosociale cu care se confruntă pacienţii
în diferitele stadii ale bolii
Stabilirea unor norme pentru complicaţiile psihosociale în cadrul unor grupuri specifice de pacienţi
Screening-ul individual al pacienţilor în vederea unor posibile intervenţii comportamentale sau
psihofarmacologice
Monitorizarea calităţii îngrijirii individului, cu intenţia de a îmbunătăţi modul de aplicare a
tratamentului
Evaluarea eficacităţii intervenţiilor medicale sau psihosociale concurente

Cum ?
Abordare globală vs. multidimensională (Aaronson, 1991)
1. Global : “Cum aţi evalua calitatea vieţii dvs. în prezent?” (poate fi o abordare potrivită pentru cercetare
în politicile de sănătate)
2. Multidimensional: în context clinic de obicei sunt necesare mai multe informaţii specifice.
QL - dimensiuni
World Health Organization (1993):

Ferrell, 1989 physical health

psychologic well-being psychological state

physical well-being
general symptom control
specific symptom control
social support
Langeveld, Stam, Grootenhuis & Last (2002):
levels of independence
Physical functioning
social relationships
Psychological functioning
environmental features
Social functioning
spiritual concerns
Sexual functioning

QL - instrumente

Variază ca format, lungime, conţinut accentuat şi proprietăţi psihometrice, dar au o serie de elemente
comune:
Sunt concepute specific pentru utilizarea pe populaţiile cu cancer
Pot fi completate de pacienţii însişi
Sunt scurte, necesitând 10-15 minute pentru completare
Au o abordare multidimensională (Aaronson, 1991)

III. Un model al Calităţii Vieţii adaptat pentru supravieţuitorii de cancer

Domenii ale QL la pacienţii cu cancer

(Ferrell, Dow & Grant, 1995):
Stare de bine fizică
Stare de bine psihologică
Stare de bine socială
Stare de bine spirituală
Ferrell, Dow şi Grant (1995) au adaptat un
instrument specific pentru supravieţuitorii de
cancer, abordând probleme specifice precum
frica de recurenţă, probleme de fertilitate şi
alţi itemi neincluşi în versiunile anterioare ale
chestionarelor de evaluare a calităţii vieţii:
Quality of Life-Cancer Survivors Instrument
(QOL-CS) - 41 itemi pe cele patru domenii ale
QL (vezi Fig. 1)
IV. QL – un concept subiectiv

Unii pacienţi în stadiu terminal, conştienţi de natura bolii, raportează o calitate bună a vieţii
Explicaţie posibilă: Adaptarea psihologică poate schimba focusul evaluării subiective a calităţii vietii
dinspre deteriorarea fizică înspre domeniul social, psihologic şi spiritual (Waldron, O’Boyle, Kearney,
Moriarty, & Carney, 1984).  Importanţa evaluării subiective a pacienţilor – deteriorarea sănătăţii nu
înseamnă neaparat că sănătatea devine cel mai important factor pentru aceşti pacienţi

Pe termen lung (după mulţi ani de la tratamentul primar), supravieţuitorii cancerului de sân raportează
un nivel înalt de funcţionare şi calitate a vieţii, o stare de bine fizică şi emoţională excelentă şi acelaşi
nivel de energie şi funcţionare socială ca înainte de începerea tratamentului (Ganz, Desmond,
Leedham, Rowland, Meyerowitz, Belin, 2002).

Majoritatea supravieţuitorilor adulţi ai unor forme de cancer în copilărie raportează o bună funcţionare
psihologică, o stare de sănătate bună şi nu raportează semnificativ mai multe probleme emoţionale
decât grupul de control.
Printre supravieţuitori se observă totuşi o prevalenţă mai scăzută a căsătoriei şi un procent mai redus
de indivizi cu copii, iar unele forme de cancer se asociază cu riscul pentru deficite educaţionale (Review
Langeveld, Stam, Grootenhuis & Last, 2002).

Percepţia QL vs. starea de sănătate

Câştiguri relativ mici în QL au o valoare semnificativă pentru pacient, în timp ce schimbările negative
au nevoie de o cantitate mai mare pentru a înrăutăţi percepţia calităţii vieţii (Cella, Hahn & Dineen,
2002)

Pacienţii sunt mai responsivi la un grad foarte mic de îmbunătăţire a stării de sănătate

Pacienţii au nevoie de un grad mai mare de înrăutăţire a stării de sănătate pentru a considera că li s-a
înrăutăţit calitatea vieţii

 E esenţial să comunicăm direct cu pacienţii pentru evaluarea QL

Montazeri, Gillis & McEwen (1998) au realizat un review al studiilor publicate între 1970 si 1995 privind QL
pacienţilor cu cancer pulmonar.
 Rudele acestora declară simptome mai grave şi o dispoziţie mai scăzută a pacienţilor decât pacienţii
înşisi (Ahmedzai, Morton, et al., 1988, apud. Montazeri, Gillis & McEwen, 1998)
Medicii sunt mai optimişti, în timp ce rudele sunt mai pesimiste (Buccheri, Vola, & Ferrigno, 1993,
apud. Montazeri, Gillis & McEwen, 1998)
Studiul QL necesită o comunicare directă cu pacienţii înşişi

... Un instrument pentru evaluarea QL din perspectiva pacientului

Waldron, O’Boyle, Kearney, Moriarty, & Carney (1984) susţin că o evaluare validă a QL pacienţilor care se
confruntă cu moartea iminentă ar trebui să releve perspectiva unică a pacientului, fără să impună un
sistem de valori extern, predeterminat.
Autorii elaborează “The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life” (SEIQoL), care se
bazează pe definirea calităţii vieţii aşa cum o vrea pacientul/pacienta. Evaluarea lor a fost concepută
pentru a răspunde la trei întrebări majore:
Ce domenii ale vieţii sunt importante pentru subiect?
Cum se descurcă momentan în fiecare dintre aceste domenii?
Care este importanţa relativă a fiecăruia dintre aceste domenii (pondere)?
(Waldron, O’Boyle, Kearney, Moriarty, & Carney, 1984)

V. Alţi factori asociaţi cu QL

Capacitatea redusă de coping

Se asociază cu:

Prevalenţă crescută a simptomelor

Niveluri crescute de distres
Sănătate autopercepută mai proastă
 QL scăzută (Sarenmalm, Ohlén, Jonsson, &
Gaston- Johansson, 2007, apud.
Montazeri 2008)
de coping

Se asociază cu Supravieţuire mai lungă (Spiegel, 2001, apud.

Gândirea pozitivă Montazeri 2008)
QL mai bună
de coping
 Relaţie semnif.
Timpul de supravieţuire QL (Ganz, Lee, & Siau, 1991)
(“survival time”) statistic
de coping )
Moderată de
Statut
marital

Dietei
Impact pozitiv asupra Exerciţiului fizic
QL Credinţelor religioase
) Altor activităţi legate de
spiritualitate
(Ganz, Desmond, Leedham, Rowland,
Meyerowitz, Belin, 2002)
Impact pozitiv asupra

Recomandările Societăţii Americane

de Cancer pentru supravieţuitori:

Exerciţiu fizic (> 150/60 min)

5-A-Day (fructe şi legume) QL >
Fără fumat (Blanchard, Courneya, Stein, 2008)

)
Pacienţii respectă în mică măsură comportamentul de exerciţiu fizic şi 5-A-Day
Cei care fac exerciţiu fizic au QL mai bună
Cu cât respectă mai multe din cele trei, cu atât au o QL mai bună
Toate cele trei comportamente se asociază cu QL, dar exerciţiul fizic se asociază cel mai puternic cu QL.
 Spiritualitatea. Introducere

Diagnosticul de cancer la o persoană aduce schimbări majore în viața acesteia și ridică de cele mai multe
ori intrebări referitoare la sensul și scopul vietii , intrebari de natură spirituala. Etapele prin care trece un
pacient ( diagnostic ,tratament ,supravietuire ,recidivare sau moarte) implica intelegerea bolii la mai multe
niveluri ,fizic ,emoțional ,social si spiritual.

Aceste schimbari ( parasirea sau angajarea pe un post nou de munca, schimbarea relatiei , schimbarea
stilului de viață) pot fi insoțite și de o reorganizare a priorităților în urma unei analize mai profunde a ceea
ce dorește pacientul sa faca, a ceea ce reprezinta sensul și scopul în viața sa.

Definiția spiritualității vs. Religiozitatea. Sensul în viață

Dimensiunea spiritualității ( religiozitatea) a câștigat mult teren în domeniul cercetărilor psihooncologice ,

în contextul în care multi pacienți cu cancer în stare avansata raporteaza suferinta spirituala, nevoi
spirituale multiple si preocupări cu referire la găsirea de resurse spirituale și căutarea sensului în
experiența cancerului.(Vallurupalli et al.,2012 ).

Înainte de a dezvolta traiectoria spiritualității în lupta cu cancerul ,este necesar să clarificăm conceptul de
spiritualitate .

Conform Meraviglia (1990) , spiritualitarea poate fi definită ca „experiența și expresia spiritului într-un unic
și dinamic proces reflectând credința în Dumnezeu sau o altă ființă supremă;legătura cu sine,alții , natura
sau Dumnezeu; și integrarea dimensiunior minte ,corp și spirit”. Am citat aceasta definitie deoarece , ca si
forma de experienta sau expresie a spiritualitatii , sunt enuntate sensul in viata si rugaciunea.
(Meraviglia,2006).

Cea din urma face parte din ritualul religios tradițional care este folosit de multe ori cu sens interșanjabil
cu conceptul de spiritualitate. Termenul religie este văzut ca un „fenomen social, incluzând instituții
compuse din membri care aderă la anumite reguli, ritualuri, acorduri și proceduri formale.”(Thoreson &
Harris,2002).
 Ceea ce merită mai multă atenție și necesită un studiu mai detaliat, consider a fi sensul in viata , și direcția
legăturii dintre acesta și spiritualitare. Asa cum am mentionat mai sus,sensul in viata este considerat ca o
forma de exprimare a spiritualitatii unei persoane.Conform Frankl( 1988), sensul in viata se explică printr-
un proces de găsire și implinire a scopului in viața cuiva , raportat la circumstantele acestuia de viață.
Autorul subliniază 3 metode prin care se poate gasi acest sens in viata și anume ,prin creatie/creativitate,
experențiere și valori atitudinale.

In acelasi timp , într- o altă conceptualizare a sensului in viață ,se consideră că una dintre dimensiunile
conceptului este credinta ca viata umana apartine de ceva superior individului; aici se integrează
credințele spirituale și religia.(Jim, Richardson, Golden- Kreutz & Andersen, 2006). Așadar spiritualitatea se
datorează existentei unui sens în viață și nu invers. Ceea ce instiga la mai multe investigatii este direcția și
sensul pe care o ia legătura dintre cele două concepte.Având in vedere că în această lucrare vom aborda și
subiectul mecanismelor de coping, ne punem întrebarea daca ,având un sens in viață(deci si o latura
spirituala dezvoltata ), persoana va adera la cele mai eficiente metode de coping sau invers, datorita
metodelor de coping activ sustinute de anumite credinte spirituale ,persoana va alege sa-si redefineasca
sensul in viata si astfel să continue lupta cu boala.

Pentru aceasta lucrare putem presupune ca a fi spiritual inseamna a căuta activ un sens în viață poate intr-
un context logic si constient ,pe cand a avea un sens in viata nu presupune a avea un scor ridicat la aceasta
dimensiune. Așadar pentru a ne argumenta ideile vom folosi definiția dată de Puchlaski, Ferrell & Virani et
al. ( 2009) si anume că „o metodă în care indivizii caută si iși exprimă sensul și scopul si felul in care
experienteaza conexiunea cu prezentul ,cu sine ,cu altii , cu natura si cu sacrul sau semnificativul.”

Institutul national de cancer definește spiritualitatea în aproximativ aceeași termeni ,cu mentiunea că
subliniază mai clar legatura dintre cele trei concepte: “spiritualitatea inseamna credinte despre sensul in
viata care poate fi exprimat prin religie sau alte metode. “

Spiritualitatea și calitatea vieții (QoL)

Indiferent de aceste aspecte, numeroase studii arată o corelație pozitivă între un grad ridicat de
spiritualitate și calitatea vietii ,well-being sau adoptarea unoi strategii active și pozitive de coping.
Vallurupalli et al.(2012) arată că copingul bazat pe spiritualitate și religie la pacienții care au parte de
terapie prin radiație este asociat cu o calitate a vieții mai bună; acest lucru se obersvă in concordanță cu
faptul ca majoritatea pacienților se considera a fi spirituali/religiosi si se bazeaza pe credinte
spirituale/religioase pentru a face față cancerului.. De asemenea multi pacienti menționeaza faptul că
recunoasterea de către servicul medical a acestor nevoi este foarte importanta in procesul de ingrijire a
cancerului.

Intr-un studiu din 1999 spiritualitatea , a fost asociată cu calitatea vieții , in aceeași măsură ca și well-being-
ul fizic , o dimensiune foarte importantă pentru QoL.De asemenea asocierea dintre cele doua concepte a
ramas la fel si dupa controlarea altor variabile semnificative pentru calitatea vieții ,cât și a altor varibile
confundabile. Mai multe, well-being-ul spiritual a fost realaționat cu abilitatea pacienților de a se bucura
de viață chiar și pe parcursul experiențerii simptomelor bolii.(Brady,Peterman, Fitchett, Mo and
Cella,1999).

Intr-un studiu realizat pe un grup de pacienți cu cancer la prostată ,se arată că spiritualitatea este asociată
cu toate dimensiunile HRQoL. Bărbații cu scoruri mai scăzute la spiritualitate au un nivel scăzut al well-
being-ului emoțional, mai multe simptome de distres și anxietate crescută (Krupski,Kwan,Fink,Sonn,Maliski
& Litwin,2006).

Un alt aspect care merită menționat este conceptul de durere spirituală. Deși nu este susținut științific,
există căteva definiții :Mako et al.(2006) definesc durerea spirituală ca o „durere adancă in sine care nu
este fizică”.Prin analize calitative aceștia identifică 3 la nivelul cărora se exprimă durerea spirituală: 1) un
conflict intrapsihic; 2)un conflict sau pierdere interpersonală si 3) in relația cu divinul. Millspaugh
consideră durerea spirituală la fel ca și suferința , incluzând o serie de factori ca: conștientizarea morții,
pierderea relațiilor ,pierderea scopului, a controlului.

Intr-un studiu care evalueaza durerea spirituală și mecanismele de coping religios/spiritual la pacienți cu
cancer in stadiu avansat,se arată că 44% dintre pacienți au raportat durere spirituală( durerea a fost
explicată pacienților ca o durere adâncă in suflet care nu este fizică) la momentul cercetării(Delgado-Guay
et al., 2011). Semnificativ este faptul că durerea spirituală a fost asociată cu un nivel de
spiritualitate/religiozitate scăzut. Acest lucru se poate datora faptului că pacienții cu un background
spiritual slab pot fi mai susceptibili la durere ; pe de altă parte durerea spirituală poate cauza degradarea
acestei dimensiuni în momentul în care pacientul incepe să pună la îndoială credințele sale religioase fața
in fața cu boala..
 Din altă perspectivă se vorbește de distres spiritual(Puchalsky ,2012) ;acesta poate afecta modul în care
pacientul percepe și experiențează boala, iar pentru unii pacienți distresul poate fi mai important decât
simptomele fizice ale bolii.Pacienții cu un nivel scăzut de well-being spiritual manifestă mai puțină
speranță și o dorință mai mare pentru apropierea morții. Exemple de distres spiritual sunt: inabilitatea de
a uita, stima de sine scăzută, lipsa speranței pentru viață.

Așadar se recomanda identificarea distresului spiritual ca parte din tratamentul pacienților cu cancer.

Mecanismele din spatele legăturii spiritualitate - QoL

Unul dintre mecanismele care explica legatura dintre spiritualitate si quality of life implică adoptarea unor
metode coping active in fața stresorilor . Copingul activ presupune acceptarea și incercarea activă de a
face față problemei( rezolvarea de probleme,planificare, căutarea de support emotional.(Canada,Parker
,de Moor, Basen-Engquist, Ramondetta & Cohen,2006) Printre pacientii nou diagnosticați cu cancer la sân,
strategiile de coping active au fost associate cu well-being psihologic și comportamente sanogene,
adaptare psihosociala bună si si un grad inalt de QoL mental.(Canada et al., 2006). Intr-un studiu pe femei
cu cancer ovarian se arata ca dimensiunea spiritualitatii/R este asociata cu un QoL general mai bun și cu
câteva domenii specifice ale QoL( WB emotional , WB functional și preocupari relationate cu
boala.(Canada et al., 2006). De asemenea, studiul arată o corelație pozitivă intre spiritualitate și folosirea
de strategii active de coping

De asemenea, se dovedește că spiritualitatea are impact și asupra sistemului imun într-un grup de femei
cu cancer metastatic la sân. Femeile care au raportat un scor mai ridicat la această dimensiune au
inregistrat un număr mai mare de celule albe și limfocite ( mai specific celule helper si celule citotoxice T).(
Sephton, Koopman, Schall, Thoresen and Spiegal, 2001).

Așadar spiritualitatea afecteaza mecanismele de coping , ceea ce afecteaza procesul de luare de decizii(
raportat la răspunsurile pe care pacientul le ia față de situația in care se află), sfârșind prin exprimarea unei
calitați a vieții mai bune.
 Se vorbeste , de asemenea, despre coping religios care presupune un proces de adaptarea la anumite
conditii de boala ,inclusiv cancer( Pargament et al,1988). Este definit ca „ folosirea de tehnici cognitive si
comportamentale , in fata unor evenimente stresante de viata , care deriva din spiritualitatea sau
religiozitatea unei persoane”( Tix & Fraser,1998).Copingul religios însumează strategii de coping active
,adaptative si focusate pe problema.(ajuta o persoana sa accepte si să se adapteze la situatie, motivează
persoana sa caute suport prin actiuni religioase sise focuseaza pe probleme ,prin rugaciune ). (Kareka &
Constantinou, 2010)

Spiritualitate. Pacienți. Sistemul medical

Pacienți .Spiritualitate. Sistemul medical

Având in vedere ca spiritualitatea reprezintă o dimensiune importantă care necesită atenție în tratamentul
acordat bolnavilor de cancer, vom menționa câteva direcții de discuție pe care literatura de specialitate le-
a luat în considerare traduse prin recomandările pentru sistemul medical (doctori ,asistente) .

Majoritatea pacienților doresc ca medicii lor să ia în considerare și acest aspect și să includă formele de
spiritualitate în procesul de tratament. Nu trebuie omis nici faptul că în majoritatea studiilor pe
spiritualitate și cancer , majoritatea(98%, 75% )subiecților se identifică ca fiind spirituali sau ca având
credințe spirituale/religioase și mecanisme de coping aferente(84 % indică axarea pe credințe religioase ca
mecanism de coping cu boala).(Vallurupalli et al., 2012;Delgado-Guay et al., 2011).

Importanta dimensiunii R/S in metodele de coping acordata de specialisti este reflectata si de includerea
unor itemi specifici in scale ce masoara coping-ul.(Coping Scale,COPE, The brief COPE)( Thune-
Boyle,Stygall, Keshtgar & Newman,2006).

The National Quality Forum identifica aspectele spiritual /religioase ale ingrijirii ca reprezentand una dintre
cele 8 domenii ale calitatii paliative si ingijirii medicale din spitale( Puchalsky,2012).

De asemenea un numar crescand de scoli medicale au inceput sa incorporeze dimenisunea spiritualitatii a

ingrijirii unui pacient in curriculum.Se recunoaste importanta factorului ca ceva care influenteaza modul in
care pacientii si doctorii percep boala si cum interactioneaza unul cu celalalt.(Dugan, Jeffrey et al.,2011).
Psihoterapia de grup

Psihoterapia de grup special destinată persoanelor cu neoplazii reprezintă cea mai eficientă
metodă de intervenţie psihosocială pentru marea majoritate a pacienţilor (Spira, 1998; Yalom, 2008).

Terapia de grup are un efect superior celei individuale, deoarece pacienţii neoplazici sunt puşi în
contact unii cu ceilalţi. Astfel, ei îşi oferă suport emoţional unii altora, descoperă că trăiesc experienţe
comune si învaţă din experienţele celorlalţi.
De asemenea, raportul cost/eficientă este optim, atat pentru pacient , cat si pentru terapeut
(Hellman, 1990; Spira, 1998).
Membrii grupului au în comun patologia malignă, temele tipice aduse în discuţie de către aceştia
fiind legate de comunicarea cu personalul medical, modificarea relaţiei cu familia, prietenii, colegii de
muncă, adaptarea la diagnosticul malign, tratamentul citostatic şi efectele secundare ale acestuia sau
probleme existenţiale (luarea în discuţie a unui deces prematur, reconsiderarea priorităţilor în viaţă,
modificarea imaginii de sine). Grupurile dedicate pacienţilor neoplazici pot fi organizate in mai multe
forme: întâlniri cu un pacient neoplazic „veteran”, şedinţe cu scop didactic informaţional-educaţional,
şedinţe de terapie cognitiv-comportamentală cu scop de optimizare a copingului la cancer, şedinţe cu scop
de învăţare a managementului stresului şi de descărcare emoţională, şedinţe de suport interpersonal.
Desigur, formatul grupului şi stilul de facilitare (de promovare, mediere a discuţiilor de către consilier)
depind de componenţa grupului, de scopurile stabilite şi de pregătirea terapeutului (Spira, 1998).
De exemplu, pacienţii neoplazici care au beneficiat de terapie de grup timp de un an de zile din momentul
aflării diagnosticului au supravietuit cu 18 luni mai mult decât lotul de pacienţi cu diagnostice similare din
grupul de control, unii dintre aceşti pacienţi beneficiind de suport psihologic individual (Spira, 1998).
Anumiţi factori ca: evitarea discuţiei cu privire la gândurile şi sentimentele provocate de boală,
negarea stresului produs de boală, pasivitatea, atitudinea de om lipsit de speranţă (“hopelessness”) şi
izolarea socială corelează cu creşterea riscului de progres al bolii, de recidivă, cu scăderea supravieţuirii şi
cu scăderea calităţii vieţii, care este în relaţie strânsă cu sănătatea fizică a unei persoane (Spira, 1998).
Factorii psihosociali enumeraţi anterior (care pot scadea calitatea vieţii unui pacient) pot fi îmbunătăţiţi
prin diferite tehnici de psihoterapie. Consilierea de grup în domeniul psihooncologiei a luat amploare,
dezvoltându-se trei direcţii de intervenţie psihologică în cadrul grupurilor: consiliere informaţional-
 educaţională, cognitiv-comportamentală şi consilere non-comportamentală (acordarea suportului
emoţional).
In timp ce terapia de grup cognitiv-comportamentală aplicată pacienţilor oncologici depresivi este pe
termen scurt mai eficientă decât celelalte tipuri de terapie, pe termen lung cea mai eficientă s-a dovedit a
fi terapia de suport emoţional (Evans, 1995).
Abordarea informaţional-educaţională imbunatateste relatia terapeutica si cunoştinţele medicale ale
pacienţilor, abordarea cognitiv-comportamentală este mai eficientă in managementul unor simptome, iar
consilierea noncomportamentală (acordarea suportului emoţional) este modalitatea optimă de a sprijini
pacientul în procesul de adaptare emoţională după aflarea diagnosticului.
De o importanţă egală cu ce se discută este cum se discută, cum se face introducerea acelui subiect
în conversaţie. Aici intervine rolul facilitator al terapeutului, abilitatea sa de a aborda unele subiecte
delicate, pentru a nu întâmpina rezistenţă din partea grupului sau a nu pierde încrederea grupului.
In funcţie de iniţiativa şi interacţiunea terapeut/pacient, exista 3 stiluri de facilitare terapeutică:
- deductiv (terapeutul inlesneste educatia pentru sanatate)
- inductiv (pacientul propune subiectele, iar terapeutul stimulează discutarea acestora în cadrul grupului)
- interactiv (echilibrul dintre terapeut şi pacient în ceea ce priveşte subiectele propuse).

Consilierea informaţional-educaţională:
A. Informaţii în legătură cu cauza bolii.
B. Informaţii în legătură cu prognosticul bolii.
C. Aspecte privind supravieţuirea, comparaţia cu cazuri asemănătoare
D. Aspecte privind tratamentul citostatic şi terapiile alternative.
E. Aspecte privind transfuziile sanguine.
F. Aspectele privind alimentaţia şi stilul de viaţă

Terapia cognitiv-comportamentală

Teoria cognitiv-comportamentală sustine ca simptomele psihice şi fizice sunt determinate de

gânduri, sentimente şi/sau comportamente dezadaptative. Aceasta abordare vizeaza reducerea sau
eliminarea simptomelor respective, implică identificarea şi corectarea gândurilor, sentimentelor şi
comportamentelor care duc la apariţia şi menţinerea simptomatologiei respective. Exemple de tehnici
comportamentale utilizate în psihooncologie sunt desensibilizarea sistematică, biofeedback-ul, diferite
metode de relaxare, care includ si hipnoza. De asemenea, terapia cognitiv-comportamentală utilizează
tehnici de modificare a cogniţiilor disfunctionale. Exemple de tehnici cognitive sunt distragerea atenţiei,
monitorizarea gândurilor, restructurarea cognitivă, aprecierea propriei strategii de coping şi exerciţiile de
imagerie dirijata (Jacobsen, 1998; Dafinoiu, 2005; Weber-Rouget, 2006).
Terapia cognitiv-comportamentala sustine ca durerea este o experienţă subiectivă influenţata de
atitudinile şi concepţiile pacientului, cât şi de stresul emoţional produs de boala. Semnificaţia pe care
pacienţii o acordă durerii influenteaza percepţia intensităţii acesteia şi abilitatea de a o suporta. Pacienţii
care interpretează durerea ca semn al evolutiei bolii o percep mai severă şi mai puţin controlabilă decât cei
care o interpretează ca pe o consecinţă temporară a tratamentului.
Scopurile fundamentale ale terapiei cognitiv-comportamentale în managementul durerii sunt:
alinarea acesteia, creşterea posibilitatii de autocontrol al durerii, respectiv diminuarea impactului pe care îl
are durerea asupra vieţii de zi cu zi, asupra dispoziţiei şi asupra relaţiilor interpersonale. Tehnicile cognitiv-
comportamentale pot reduce senzatia de durere fizică, dar şi simptomele psihologice determinate de
durere (depresie, anxietate), consecinţa finală fiind îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului.
Exerciţiile de relaxare pot fi utilizate singure sau combinate cu alte metode de tratament al durerii.
Pacienţii pot executa aceste tehnici singuri sau în cadrul terapiei de grup, urmând instrucţiunile
terapeutului sau instrucţiuni înregistrate pe suport audio. Au fost publicate studii care compară grupuri de
pacienţi cu neoplazii care utilizează tehnica de relaxare pentru controlul durerii cu grupuri care folosesc
imageria dirijata. Pacienţii incluşi în primul grup au avut un control superior al durerii prin tehnici cognitiv-
comportamentale şi au utilizat o cantitate scăzută de antiinflamatoare nesteroidiene faţă de cel de-al
doilea grup (Jacobsen, 1998; Dafinoiu, 2005).
Imageria dirijata este o tehnică prin care pacientul „vizualizeaza”o imagine mentală pe care, prin
exerciţii, învaţă să o asocieze cu sentimente de pace, linişte, calm. Această tehnică se asociază de cele mai
multe ori cu alte metode cognitiv-comportamentale de control al durerii (Watson, 1994; Vos, 2009;
Rabkin, 2009).
In prezent, terapia cognitiv-comportamentala multicomponent pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii
atrage tot mai mult atenţia psihooncologilor. S-a observat că intervenţiile psihosociale menite să
imbunătăţescă starea fizică şi emoţională şi să controleze depresia pacienţilor neoplazici au avut rol şi în
prelungirea supravieţuirii (Weber-Rouget, 2006). Interesul în acest domeniu a fost stimulat şi de apariţia şi
recunoaşterea importanţei noţiunii de calitate a vieţii pacientului neoplazic, noţiune ce include starea de
bine fizică, psihică şi emoţională şi reprezintă scopul tratamentului antineoplazic.
SuportulSSSkfhf
emoțional

Aceasta abordare terapeutica acorda pacienţilor oportunitatea de a ventila multiplele sentimente şi emoţii
care au apărut odată cu diagnosticarea bolii şi iniţierea tratamentului (Fawzy, 1998). Pacienţii învata să-şi
exprime sentimentele, unii dintre ei fiind persoane care nu au făcut acest lucru niciodată sau nu l-au făcut
în public. Efectul benefic rezulta şi din faptul că pacienţii învaţă unii de la ceilalţi să exprime ceea ce simt,
dar descoperă că au emotii si trăiri similare. Prin aceasta se simt înţeleşi de ceilalţi şi se simt mai puţin
singuri în aceasta confruntare.
Bolnavii terminali aluneca intr-o stare de regresie fluctuanta, dar tot mai accentuata si devin din ce in
ce mai sensibili, indeosebi la comunicarea nonverbala. In acest context, personalitatea terapeutului are o
valoare deosebita, deoarece unul dintre cele mai importante lucruri care pot fi oferite bolnavilor consta in
relatia umana sincera. Psihoterapia poate contribui la ameliorarea durerii emotionale, la explorarea si
prelucrarea emotiilor legate de boala, la scaderea sentimentului de izolare trait de pacient, la
pastrarea/cresterea valorizarii acestuia, la recastigarea sentimentului de control si de competenta.
Scopurile acesteia vizeaza: schimbarea imaginii de sine a clientului si a imaginii asupra celorlalti,
schimbarea comportamentului retinut al pacientului, capacitatea terapeutului de a indeplini functia de
containment (“container”, care asigura receptarea si pastrarea sentimentelor pacientului, inclusiv pe cele
mai intense si perturbatoare). Prin ascultare empatica si prin stabilirea unui contact autentic cu aceste
trairi, terapeutul poate exercita o influenta asupra lor, ajutand pacientul sa le poata controla in cele din
urma.
Terapia suportiva contribuie la explorarea dimensiunilor pierderii, a necunoscutului care va fi infruntat
(Chochinov, 2000). De asemenea, familiile bolnavilor trebuie sustinute din punct de vedere emotional.
Ajutorul psihologic acordat celor apropiati, pentru a se obişnui cu ideea de a avea o rudă ce suferă de
cancer va avea consecinţe pozitive pe termen lung şi asupra pacientului. Membrii familiilor parcurg
aceleaşi etape psihologice de adaptare la diagnostic şi tratament ca pacienţii, de aceea sunt necesare
aceleaşi stiluri de psihoterapie. Aparţinătorii bolnavilor pot să aibă şi alte frământări, de exemplu
sentimente de vinovăţie sau de incapacitate de a-şi ajuta ruda bolnavă. În stadiile timpurii ale bolii
(prevenţie, aflarea diagnosticului), în care pacienţii efectuează terapii scurte de grup cu caracter
informaţional-educaţional sau de îmbunătăţire a copingului, este bine să fie invitaţi şi membrii familiilor,
pentru a participa la şedinţele de grup ale pacienţilor.
O metoda de alinare a durerii bolnavilor de cancer o reprezinta meloterapia.
Meloterapia

Rolul meloterapiei: “Orice muzică ascultată cu plăcere poate avea efecte benefice asupra
sănătăţii”(Luban-Plozza, 1994 ), îmbunătăţind starea pacienţilor, modificând dispoziţia acestora şi
inducându-le emoţii pozitive (Standley, 1986).
Meloterapia este o formă de terapie psihică non-verbală, de inspiraţie psihanalitică, fiind o
psihoterapie de activare, solicitând participarea activă a pacientului în timpul audiţiei muzicale şi
stimulând creativitatea sa.
Terapia prin muzică „solicită şi stimulează toate elementele pozitive ale individului: voinţă,
perseverenţă, iniţiativă, încredere în sine, inteligenţă, memorie” (Verdeau- Paillès şi Kiefer, 1994).
Groddek afirmă că „muzica nu vine dinspre partea conştientă a spiritului, ea nu se adresează
conştiinţei, dar forţa sa provine din inconştient şi ea acţionează asupra inconştientului” (cit. de
Luban-Plozza şi colab., 1988).
Stările emoţionale şi ideile sugerate de muzică sunt trăite la nivelul experienţei psihice a
subiectului, iar prin intermediul căilor cortico-somato-viscerale, acţionează asupra activităţii
aparatului locomotor şi a organelor interne (prin antrenarea sistemelor reglatorii psiho-neuro-endocrino-
vegetative şi implicit, a sistemului imun).
Muzica favorizează relaxarea prin „antrenament” (engl., entrainment) fiziologic şi/sau psihologic.
Entrainment-ul este un principiu fizic în care două obiecte care vibrează la frecvenţe asemănătoare tind să
atingă o rezonanţă reciprocă, simpatetică (Maranto, 1993). Folosind muzica, este atins entrainment-ul şi se
obţine în mod direct relaxarea (Maranto, 1993). Stimulii muzicali şi procesele fiziologice (puls, ritmul
respirator, presiunea sanguină, temperatura, hormonii adrenergici) sunt alcătuite din vibraţii care se
produc în mod regulat, într-o manieră periodică şi constau din oscilaţii (Saperston, 1995). Stimulii muzicali,
ritmul şi tempoul specific pot fi folosite ca sincronizator pentru a influenţa schimbări în răspunsul fiziologic
(de exemplu, puls, respiraţie, presiune sanguină) direct prin entrainment (Saperston, 1995).
Pentru a induce relaxarea prin entrainment, e recomandat ca tempo-ul muzical să fie la nivel sau sub
pulsul normal (80 bătăi/minut), dinamica să fie predictibilă, mişcarea melodică fluidă, armoniile să fie
plăcute, ritmul regulat, fără schimbări bruşte, iar calităţile tonale să includă coarde, flaut, pian (Robb,
Nichols, Rutan, Bishop & Parker, 1995).
 Muzica cu un ritm lent, constant şi repetitiv, exercită un efect hipnotic, contribuind la relaxare şi la
reducerea anxietăţii prin intermediul calmului cognitiv şi al stării de conştiinţă modificată (Barr & Donner,
1995; Bonny,1986).
Meloterapia nu presupune risc şi oferă beneficiile unei scăderi a durerii şi anxietăţii, reducând astfel
efectele negative ale opioidelor (Allred şi Byers, 2010).
Ascultarea emoţională („afectivă”) a muzicii induce o activitate dominantă a emisferei drepte
(Zattore şi colab.,1994), ducând la relaxare musculară. Aceasta augmentează efectul benefic al muzicii,
ducând la o descreştere accentuată a nivelului de arousal, facilitând scăderea presiunii sanguine, a ritmului
cardiac şi a nivelului de cortizol („acumularea de energie prin prevalenţa sistemului nervos parasimpatic
faţă de cel simpatic va duce la scăderea catecolaminelor în sânge”, C. Dulcan, 2009).
Avantajele meloterapiei:
- acţiunea miorelaxantă şi antialgică a muzicii la bolnavii neoplazici cu dureri postoperatorii (Good,1996)
- scăderea cortizolului plasmatic şi ACTH la bolnavii chirurgicali, postoperator (Miluk –
Kolasa, 1996) demonstrează efectul antistres al muzicii, favorizând posibilitatea vindecării
mai rapide a plăgii operatorii şi o creştere semnificativă a rezistenţei la infecţii a bolnavului
operat (consecutiv scăderii cortizolului plasmatic, creşte secreţia de endorfine, care stimuleaza
activitatea celulelor NK).
In chirurgia oncologică, durerea devine simptomul somatic dominant, iar depresia sindromul psihic cel
mai des întâlnit
- meloterapia îmbunătăţeşte comunicarea dintre medic şi bolnavul neoplazic, iar relaxarea
afectivă a acestuia atinge stadiul de catharsis
- eliberarea de catecolamine şi beta-endorfine activează celulele NK, împiedicând diseminarea
metastatică a tumorii.
Cunoaşterea tipului de personalitate şi a gustului muzical augmentează efectele benefice ale
meloterapiei: „muzica potrivită la omul potrivit ca să o înţeleagă” (Luban-Plozza, 1994).
Meloterapia are efecte anxiolitice şi antialgice, potenţând efectele anestezicului. Impactul
psihosomatic al muzicii asupra ascultătorului se realizează în paralel cu derularea sonoră şi se manifestă în
cele două planuri intercorelate: psihic şi somato-visceral. Aceste „beneficii” antistres au implicaţii practice:
mai puţină durere şi anxietate postoperatorie, mai puţine anxiolitice şi analgezice.
Metoda este eficientă, ieftină, simplă, uşor de utilizat, reducând efectele adverse ale medicamentelor
şi complicaţiile acestora (Chan şi Lee, 2003). Întrucât meloterapia creşte rezistenţa la infecţii, poate scădea
rata internărilor şi poate reduce numărul de zile de spitalizare, deoarece există posibilitatea vindecării mai
rapide a plăgii operatorii. Prin muzică secreţia de endorfine creşte, stimulând activitatea celulelor NK şi a
sistemului imunitar al organismului. Meloterapia combate insomnia şi netezeşte calea de comunicare
dintre pacient şi medic.
Pentru ca audiţia muzicală să fie cât mai eficientă se recomandă utilizarea tehnicilor de relaxare şi a
consilierii psihologice, mai ales la indivizii anxioşi, care au scoruri mici la optimism şi încredere în sine.
Terapeutul poate consilia pacientul să se detaşeze de lumea reală, materială, sugerându-i ce
spunea Cioran (2000): „muzica este absolutul trăit, trăit totuşi prin intermediul unei imense iluzii, pentru
că se risipeşte de îndată ce se restabileşte liniştea”. De asemenea, îl poate ajuta în adoptarea unei
mentalităţi antistres, plină de înţelepciune, în formula „evită să te gândeşti obsesiv la ieri (regrete) sau la
mâine (griji)” (Luban-Plozza şi Pozzi, 1990).
Referinţe

1. Aaronson, N. K. (1991). Methodologic Issues in Assessing the Quality of Life of Cancer Patients. Cancer, 67, 844-
850.
2. Ahmedzai, S., Morton, A., Reid, J.T., & Stevenson R. (1988). Quality of death from lung cancer: patients’ reports
and relatives’ retrospective opinions. In: Watson M, Greer S, Thomas C, eds. Psychosocial Oncology. Oxford, UK:
Pergamon Press, 187-92.
3. Allred, K. D., Byers, J. F., Sole, M. L. (2010). The Effect of Music on Postoperative Pain and Anxiety. Pain
Management Nursing, Vol 11, No 1 (March); 15-25
4. Avram, E., (2012). Psihologia Sanatatii - Abordari Aplicate, Vol.6. Bucuresti: Editura Universitara.
5. Barr, J. & Donner, A. (1995). Optimal intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics in the intensive
care unit. Critical Care Clinics, 11(4), 827–847.
6. Blanchard, C.M., Courneya, K.S., Stein, K. (2008). Cancer survivors’ adherence to lifestyle behavior
recommendations and associations with health-related quality of life: Results from the American Cancer
Society’s SCS-II. J Clin Oncol, 26, 2198-2204.
7. Bonny, H. (1986). Music and healing. Music Therapy, 6(1), 3–12.
8. Brady, M.J., Peterman, A.H., Fitchett, G., Mo, M., Cella, D.(1999), A case for including spirituality in quality of
life measurement in oncology, Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions in Cancer,
8:5,417-428
9. Bruscia, K., Dileo, Ch., Shultis, C., Dennery, K. (2009). Expectations of hospitalized cancer and cardiac patients
regarding the medical and psychotherapeutic benefits of music therapy. The Arts in Psychotherapy 36; 239–244
10. Buccheri, G.F., Vola, F., & Ferrigno, D. (1993). Aspects of quality of life in patients with lung cancer: a three
observer evaluation study. Int J Oncol, 2, 537-544.
11. Calman, K. C. (1984). Quality of life in cancer patients—an hypothesis. J Med Ethics, 10, 124 -127.
12. Canada, A.L., Parker, P.A., de Moor, J.S., Basen-Engquist, K., Ramondetta, L.M. , Cohen, L. (2006), Active coping
mediates the association between religion/spirituality and quality of life in ovarian cancer, Gynecologic
Oncology, 101:102-107
13. Cella D., Hahn, E.A. & Dineen, K. (2002). Meaningful change in cancer-specific quality of life scores: Differences
between improvement and worsening. Quality of Life Research, 11, 207–221.
14. Chan, Y. M., Lee, P. W. H., Ngan, H. Y. S., Wong, L. C. (2003). The use of music to reduce anxiety for patients
undergoing colposcopy: a randomized trial. Gynecologic Oncology 91; 213–217
15. Chochinov, H. M., (2000). Psychiatry and Terminal Illness. Canadian Journal of Psychiatry Vol. 45:14 150, la
www.voicesinthenight.com
16. Cioran, A. (2000). Cioran şi muzica. Bucureşti: Humanitas
17. Dafinoiu, I., Vargha, J.L, (2005). Tehnici psihoterapeutice cognitiv-comportamentale. Ed.Psihoterapii scurte. Iaşi:
Polirom
18. Delgado-Guay, M.O., Hui, D., Parsons, H.A., Govan, K., De la Cruz, M., Thorney, S.(2011). Spirituality ,religiosity
and spiritual pain in advanced cancer patients, Journal of Pain and Symptom Management, 41:6
19. Dugan, B.D., Kyle, J.A., Kyle, C.W., Birnie, C., Wahba, W.(2011), Integrating spirituality in patient care: preparing
students for the challenges ahead,Currents in Pharmacy Teaching and Learning, 3,260-266
20. Dulcan, D. C. (2009). Inteligenţa materiei. Cluj-Napoca: Editura Eikon
21. Evans, R.L, Connis, R.T., (1995). Comparison of brief group therapies for depressed cancer patients receiving
radiation treatment. Public Healt Rep; 1110(3):306-311.
22. Fawzy, F.I, Fawzy, N.W., (1998). Psychoeducational Interventions. In:Jimmie C. Holland,ed. Psycho-oncology.
New York: Oxford University Press;.p.767-92.
23. Ferrell, B.R., Wisdom, C. & Wenzl., C. (1989). Quality of life as an outcome variable in the management of
cancer pain. Cancer, 63, 2321-2327.
24. Ferrell, B.R., Dow, K.H., & Grant, M. (1995). Measurement of the quality of life in cancer survivors. Quality of
Life Research, 4, 523-531.
25. Ganz, P. A., Lee, J. J., & Siau, J. (1991). , Quality of Life Assessment: An Independent Prognostic Variable for
Survival in Lung Cancer. Cancer, 67, 3131-3135.
26. Ganz, P.A., Desmond, K.A., Leedham, B., Rowland, B., Meyerowitz, E., & Belin, T. R. (2002). Quality of Life in
Long-Term, Disease-Free Survivors of Breast Cancer: a Follow-up Study. J Natl Cancer Inst, 94, 39–49.
27. Good, M. (1996). Effects of relaxation and music on postoperative pain: a review, Journal of Advanced Nursing,
24(5): 905-914
28. Guimon, J., Weber-Rouget, B., (2006).Terapia cognitivă de grup aplicată depresiei. ed. Terapii scurte de grup.
Comportamente şi ilustrări clinice.Iaşi: Polirom; p.37-74.
29. Hellman, C.J., Budd, M., Borysenko, J., (1990). A study of the effectiveness of two group behavioral medicine
interventions with psychosomatic complaints. Behav. Med.;16(4):165-173.
30. Iamandescu, I. B. (2004). Muzicoterapia receptivă – premise psihologice şi neurofiziologice. Aplicaţii profilactice
şi terapeutice. Bucureşti: Editura Medica
31. Jacobsen, P.B., Hann, D.M., (1998). Cognitive-behavioral interventions. In:Jimmie C. Holland,ed. Psycho-
oncology. New York:Oxford University Press; p.717-28
32. Jim, H.S., Richardson, S.A., Golden-Kreutz, D.M., Andersen, B.L.(2006), Strategies used in coping with a cancer
diagnosis predict meaning in life for survivors, Health Psychology, 25:6, 753-761
33. Kareka, M., Constantinou, M.(2010), Religious coping and cancer: proposing an acceptance and commitment
therapy approach, Cognitive and Behavioral Practice, 17:371-381
34. Kenne Sarenmalm, E., Ohlén, J., Jonsson ,T., & Gaston-Johansson, F. (2007). Coping with recurrent breast
cancer: predictors of distressing symptoms and health-related quality of life. J Pain Symptom Manage, 34, 24-
39.
35. Krupski, T.L., Kwan, L., Fink, A., Sonn, G.A., Maliski, S., Litwin, M.S.(2006). Spirituality influences health related
quality of life in men with prostate cancer, Psycho-Oncology, 15:121-131
36. Langeveld, N. E., Stam, H., Grootenhuis M. A., & Last, B.F. (2002). Quality of life in young adult survivors of
childhood cancer. Support Care Cancer, 10, 579-600. Review
37. Luban-Plozza, B., Delli Ponti, M., Dickhaut, H., (1988). Musik und Psyché, Birkhäuser Tatgeber, Basel, Boston,
Berlin
38. Luban-Plozza, B., Pozzi, U., Carlevaro, T. (1990). Convivere con lo stress.
39. Luban-Plozza, B. (1994). Musique: Art et Thérapie, Revue Médicale Suisse Romande, 114, 373-375
40. Mako, C., Galek, K., Poppito, S.R.(2006) Spiritual pain among patients with advanced cancer in palliative care,
Journal of Palliative Medicine, 9:1106-113
41. Maranto, C. (1993). Applications of music in medicine. In M. Heal & T. Wigram (Eds.), Music therapy in health
and education (pp. 153–174). London: J. Kingsley
42. Meraviglia,M.(2006), Effects of spirituality in breast cancer survivors, Oncology Nursing Forum, 33:1
43. Miluk-Kolasa, B., Matejek, M., Stupnicki, R. (1996). The effects of music listening on changes in selected
physiological parameters in adult presurgical patients. J. Music Ther. 33:208-218
44. Montazeri, A., Gillis, C.R., McEwen, J. (1998). Quality of life in patients with lung cancer: a review of literature
from 1970 to 1995. Chest, 113, 467-81.
45. Montazeri, A. (2008). Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the
literature from 1974 to 2007. J Exp Clin Cancer Res, 29:32. Review.
46. Morris, J., Suissa, S., Sherwood, S., Wright, S., & Greer, D. (1986). Last days: A study of the quality of life of
terminally ill cancer patients. J Chronic Dis, 34, 47-62.Montazeri, A. (2008). Health-related quality of life in
breast cancer patients: a bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. J Exp Clin Cancer Res, 27:32.
47. Pargament, K.I., Kennell, J., Hathaway, W., Grevengoed, N., Newman, J. & Jones, W.(1988). Religion and the
problem solving process: three styles of coping, Journal for the Scientific Study or Religion, 27, 90-104
48. Puchalski,C., Ferrell, B., Virani, R., Otis-Green, S., Baird, P., Bull, J., Chochinov, H., Handzo, G., Nelson-Becker, H.,
Prince-Paul, M., Pugliese, K., Sulmasy, D.(2009), Improving the quality of spiritual care as a dimensionof
palliative care: the report of the consensus conference, Journal of Palliative Medicine, 12:1
49. Puchalsky, C.(2012), Spirituality in the cancer trajectory ,Annals of Oncology, 23:iii49-iii55
50. Rabkin, J.G., McElhiney, M., Moran, P., Acree, M., Folkman, S., (cited 2009 May 28). Depression, distress and
positive mood in late-stage cancer: a longitudinal study. Psycho-Oncol (serial on the Internet). 18(1):79-86.
Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=35832510&site=ehost-live
51. Robb, S., Nichols, R., Rutan, R., Bishop, B. & Parker, J. (1995). The effects of music assisted relaxation on
preoperative anxiety. Journal of Music Therapy, 32(1), 2–21
52. Saperston, B. (1995). The effects of consistent tempi and physiologically interactive tempi on heart rate and
EMG responses. In T. Wigram, B. Saperston & R. West (Eds.), The art and science of music therapy: A handbook
(pp. 58–78). Chur, Switzerland: Harwood Academic Publishers
53. Sephton,S.E., Koopman, C., Schaal, M., Thoreson, C. & Spiegal, D.(2001), Spiritual expression and immune
status in women with metastatic breast cancer: an exploratory study, The Breast Journal, 7:5, 345-353
54. Skolka, E., (2004). Aspecte ale asistentei bolnavului aflat in stadiul terminal – Posibilitati, limite si dileme
fundamentale. Cluj-Napoca: Casa Cartii de Stiinta
55. Spiegel, D. (2001). Mind matters. Coping and cancer progression. J Psychosom Res, 50, 287-290.
56. Spira, J.L., (1998). Group Therapies. In:Jimmie C. Holland,ed. Psycho-oncology. New York: Oxford University
Press; p.701-16
57. Standley, J. M. (1986). Music research in medical/dental treatment: metaanalysis and clinical applications. J.
Music. Ther.; 23: 56–122
58. Tix, A.P. & Fraser,P.A(1998).The use of religious coping during stressful life events>main effects , moderation
and mediation, Journal of Consulting and Clinical Psychology,66, 411-421
59. Thoreson, C.E., Harris, A.H.S.(2002), Spirituality and health: whats the evidence and whats needed?, Annals of
Behavioral Medicine, 24:1,3-13
60. Thune-Boyle, I.C., Stygall, J.A., Keshtgar, M.R. & Newman, S.P.(2006), Do religious/spiritual coping strategies
afect illness adjustemtnin patients with cancer? A systematic review of the litearture, Social Science and
Medicine, 63,151-164
61. Vallurupalli,M., Lauderdale, K., Balboni, M.J., Phelps,A.C.,Block, S.D.,Andrea,K.,Kachnic, L.A., VanderWeele, T.J.,
Balboni, T.A.(2012). The role os spirituality and religious coping in the quality of life of patients with advanced
cancer receiving palliative radiation therapy, J Support Oncol,10:2, 81-87
62. Verdeau-Paillès, J., Kieffer, M. (1994). Expression corporelle, musique et psychothérapie, Fuzeau, Courlay
63. Vos, M.S, de Haes, J., CJM., (cited 2009 May 28). Denial in cancer patients, an explorative review. Psycho-Oncol
(serial on the Internet). 16(1):12-25. Available from:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=23572560&site=ehost-live.
64. Wakim, J. H., Smith, S., Guinn, Ch. (2010). The Efficacy of Music Therapy. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol
25, No 4 (August); 226-232
65. Waldron, D., O’Boyle, C.A., Kearney, M., Moriarty, M., & Carney, D. (1984). Quality-of-Life Measurement in
Advanced Cancer: Assessing the Individual. Journal of medical ethics, 10, 124-127.
66. Watson, M., Greer, S., Blake, S., Shrapnell, K.,(1994). Reaction to a diagnosis of breast cancer: relationship
between denial, delay and rates of psychological morbidity. Cancer 1994; 53:2008-12.
67. WHOQOL Group: Division of Mental Health, World Health Organization. (1993.) Study Protocol for the World
Health Organisation Project to Develop Quality of Life Assessment Instrument. Quality of Life Research, 2, 153-
159.
68. Yalom, D.,Y., Leszcz, M. ( 2008).Tratat de psihoterapie de grup. Teorie şi practică. Bucureşti: Trei; p.133-154
69. Zattore, R. J., Evans, A. C., Meyer, E. (1994). Neural mechanisms underlying melodic perception and memory for
pitch. J. Neurosci., Apr; 14(4): 1908-19