Chestionar de evaluare a nevoilor familiei/persoanei de atașament și a legăturii

acesteia cu copilul/tânărul
Acest chestionar se completează pentru fiecare familie/persoană de atașament identificată pentru copil/tânăr care și-a exprimat opțiunea de a se
implica efectiv în creșterea și educarea copilului/tânărului (așa cum reiese din Instrumentul 8 pentru copil/tânăr).

Chestionar de evaluare a nevoilor familiei/persoanei de atașament și a legăturii acesteia cu copilul/tânărul

Județul:
Comuna: Sat:
Numele capului gospodăriei
Adresa: Telefon:

Responsabilul CHESTIONAR este persoana de referință (cea care oferă datele) din gospodărie, menționată ca persoană de contact în
Instrumentul 8. Lista familiilor/persoanelor de atașament pentru copil/tânăr.

Gospodăria este un grup de persoane, care în mod obișnuit locuiesc împreună, au în general legături de rudenie, se gospodăresc (fac menajul în
comun), uneori lucrează împreună în gospodărie, consumă și valorifică în comun produsele obținute, participă integral sau parțial la formarea și
utilizarea bugetului de venituri și cheltuieli al gospodăriei.

Date de contact responsabil CHESTIONAR pentru gospodărie (persoana de contact în Instrumentul 8. Lista familiilor/persoanelor de atașament pentru
copil/tânăr:
Nume și prenume .....................................................................
Telefon ..........................................................................................
Email ..............................................................................................

Relația de rudenie dintre responsabil chestionar și copilul din sistemul de protecție:

1 – tată 6 – bunică maternă 11 – verișor/ verișoară
2 - mamă 7- bunic matern 12 – altă rudă până la gradul IV
3 - frate 8- bunică paternă 13 – altă rudă peste gradul IV
4 – soră 9 – bunic patern 0 - neînrudit
5 - cumnat/cumnată 10 - unchi/mătușă

1
A. Componența gospodăriei
Se includ toate persoanele prezente în gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este responsabilul CHESTIONAR din gospodărie, de 15 ani și peste, preferabil persoana
care este principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.
Gospodăria este un grup de persoane, care în mod obișnuit locuiesc împreună, au în general legături de rudenie, se gospodăresc (fac menajul în comun), uneori lucrează împreună în
gospodărie, consumă și valorifică în comun produsele obținute, participă integral sau parțial la formarea și utilizarea bugetului de venituri și cheltuieli al gospodăriei.

Fiecare Înregistrarea 1 - da 1 - capul gospodăriei 1-masculin Se notează în clar 1 - da Dacă ACTE1 = 1

persoană membrilor 0 - nu 2- ziua, luna și anul
2-feminin 0 - nu
din gospodăriei va soț/soție/concubin/concu nașterii.
gospodărie începe cu capul bină
primește gospodăriei, primul 3 - fiu/fiică
un cod cuplu, dacă există, 4 - ginere/noră
unic de și se va continua cu 5 - nepot/nepoată
înregistrar copiii de la cel mai 6-
e la nivel mare până la cel tată/mamă/socru/soacră
de mai mic. Această 7-
gospodărie structură se va frate/soră/cumnat/cumna
de la 1 la n repeta pentru tă
fiecare familie din 8 - altă rudă
gospodărie. 9 - copii în plasament
familial
10 - neînrudit

Codul Numele și Persoana de Relația față de capul de Sex Data nașterii Persoana are certificat de naștere? Cod Numeric
persoanei prenumele contact în gospodărie Personal
în cadrul persoanei Instrumentul
gospodări 8
ei
CPERS NAME CONTACT REL SEX AAAA LL ZZ ACTE1 CNP
01
02
03
04
05

2
 Pentru pesoanele de 1 - română 1 - căsătorit(ă) Pentru persoanele de peste 9 ani. 1 - da
peste 13 ani Se notează nivelul de învăţământ absolvit şi NU cel în curs
2 - maghiară 2 - concubin(ă) 0 - nu
de desfăşurare.
3 - romă/ 3 - divorţat(ă) 7 - nu e cazul, nu are copii sub 26
1 - da ţigănească ani
4 - separat(ă) 1 - fără şcoală absolvită
0 - nu 4 – germană 5 - necăsătorit(ă) 2 - primar (1- 4 clase)
5 - alta 6 - văduv(ă) 3 - gimnazial (5-8 clase)
4 - profesional, de ucenici sau complementar
5 - treapta I de liceu (clasele 9-10)
6 - liceu (9-12 clase)
7 - postliceal de specialitate sau tehnic de maiştri
8 - universitar de scurtă durată/ colegiu
9 - universitar lungă durată (inclusiv masterat)
10 - doctorat
Codul Persoana are carte de Etnia Starea civilă Ultimul nivel de învățământ de cel mai înalt grad Persoana are cel puțin un copil
persoanei în identitate? absolvit sub 26 ani dat în sistemul de
cadrul protecție specială?
gospodăriei
CPERS ACTE2 NAT STACIV NIVE OTHERCHILD
01
02
03
04
05

3
B. Nuclee familale

1. salariat, inclusiv femeile în concediu de
maternitate
2. alt statut de persoană ocupată (zilier, lucrător
la negru etc.)
3. patron cu salariați
4. lucrător pe cont propriu în activităţi neagricole
(include PFA, AF, liber profesionist)
5. lucrător pe cont propriu în agricultură
6. ajutor familial
7. şomer înregistrat
8. şomer neînregistrat (nu mai primeşte ajutor de
şomaj/ alocaţie de sprijin şi caută de lucru)
9. pensionar(ă) la limită de vârstă
10. alt tip de pensionar(ă)
11. elev, student (Atenţie! Se includ copiii care
merg la grădiniţă)
12. casnică
13. persoană în incapacitate de muncă
14. alt statut de persoană inactivă (preşcolar care
nu merge la grădiniţă, persoană întreţinută)
Codul Statutul ocupațional principal în ultimele 12 luni
persoanei în
cadrul
gospodăriei
1 - este autonom(ă), adică
mănâncă, se îmbracă, se
deplasează singur(ă)
2 - are nevoie de ajutor
pentru realziarea unor
activități de bază
3 - depinde total de alții
În activitățile de bază de zi
cu zi, persoana...
Pentru persoanele care au codurile
2 sau 3 la AUTONOMIE
1. Da
0. Nu
Persoana beneficiază de ajutorul
altei persoane (însoțitor/ îngrijitor)?
Nucleele familiale pot fi alcătuite din:
(1) persoană 18+ ani singură;
(2) cuplu de adulți (căsătoriți sau în uniune
consensuală);
(3) cuplu de adulți (căsătoriți sau în uniune
consensuală) sau persoană singură care au
în îngrijire alte persoane 18+ elevi, studenți
sau persoane dependente;
(4) cuplu de adulți (căsătoriți sau în uniune
consensuală) sau persoană singură care au
în îngrijire copii și eventual alte persoane
dependente.
Fiecare persoană trebuie să fie inclusă într-
un nucleu famililal.
Stabiliți nucleele familiale si dați fiecărui
nucleu familial câte un cod de la 1 la n.

CPERS OCUP AUTONOMIE INGR COD_NUCLEU

01
02
03
04
05

4
C. Date despre persoanele din gospodărie

1. Copii și părinți din gospodărie

Se completează cu date referitoare la copiii din gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Pentru Dacă Dacă MOMPREZ = 0 Dacă Pentru persoanele sub 18 ani

pesoanele MOMPREZ = 1 MOMPREZ = 0
sub 18 ani 2 - persoană plecată la muncă în străinătate 8 - persoană decăzută din exercițiul drepturilor
3 - persoană plecată la studii sau muncă în ţară părintești
1. Da 4 - persoană în spital pe termen scurt (max. 45 zile) 9 - persoană căreia i s-a aplicat pedeapsa penală a
0. Nu 5 - persoană în spital pe termen lung (peste 45 de zile) interzicerii drepturilor părintești
6 - persoană aflată în închisoare 10 - persoană pusă sub interdicţie judecătorească
7 - persoană divorțată/ separată și mutată 0 - în niciuna din situații
11 - persoană decedată
12 - persoană dispărută ori declarată judecătoreşte moartă
13 - persoană necunoscută
22 - persoană care se află într-o instituție/ centru de îngrijire
etc. pe termen lung
Codul Mama este Notați codul Unde e mama? Din ce an Mama este în vreuna din situațiile următoare?
persoanei în prezentă în mamei mama nu mai
cadrul gospodărie? (CPERS) este prezentă
gospodăriei în
gospodărie?
CPERS MOMPREZ MOM ASKMOM ANMOM SITMOM
01
02
03
04
05

Pentru Dacă Dacă DADPREZ = 0 Dacă Pentru pesoanele sub Pentru pesoanele sub Pentru pesoanele
pesoanele DADPREZ = 1 DADPREZ = 0 18 ani 18 ani sub 18 ani
sub 18 ani 2 - persoană plecată la muncă în străinătate
3 - persoană plecată la studii sau muncă în ţară 8 - persoană decăzută Îngrijitorul poate fi 1 - tată/mamă
1. Da 4 - persoană în spital pe termen scurt (max. 45 zile) din exercițiul un minor (soră, frate 2-
0. Nu 5 - persoană în spital pe termen lung (peste 45 de drepturilor părintești mai mare) sau frate/soră/cumna
zile) 9 - persoană căreia i s-a propria persoană t/cumnată
6 - persoană aflată în închisoare aplicat pedeapsa atunci când nu sunt 3 - bunic/bunică
7 - persoană divorțată/ separată și mutată penală a interzicerii adulți în gospodărie! 4 - unchi/mătușă

5
 11 - persoană decedată drepturilor Se notează în clar 5 - altă rudă
12 - persoană dispărută ori declarată judecătoreşte 10 - persoană pusă sub CPERS-ul principalului 0 - neînrudit
moartă interdicţie îngrijitor în dreptul 100 - propria
13 - persoană necunoscută judecătorească fiecărui copil din persoană
22 - persoană care se află într-o instituție/ centru 0 - în niciuna din gospodărie cu vârsta
de îngrijire etc. pe termen lung situații mai mică de 18 ani.

Codul Tatăl este Notați codul Unde e tatăl? Din ce an Tatăl este în vreuna Cine este principalul Care este relația
persoanei în prezent în tatălui tatăl nu mai din situațiile îngrijitor pentru de rudenie dintre
cadrul gospodărie? (CPERS) este prezent următoare? copiii din îngrijitor și copil?
gospodăriei în gospodărie?
gospodărie?
CPERS DADPREZ DAD ASKDAD ANDAD SITDAD MAINRESP RELRESP
01
02
03
04
05

6
2. Părinți absenți de acasă
Se completează cu date referitoare la copiii din gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Pentru Pentru persoanele Pentru codul 1 sau Pentru codul 1 sau 2 Pentru codul 1 Pentru codul 1 sau Pentru codul 1 sau 2 la Pentru codul 1
pesoanele sub sub 18 ani 2 la STRAIN la STRAIN sau 2 la STRAIN 2 la STRAIN STRAIN sau 2 la STRAIN
18 ani
Pentru codul 0 sau 1 1 - în fiecare 1 - în fiecare 1 - Da 1 - în fiecare 1 - în fiecare 1 - Da
0 - nici un la ACASA săptămână săptămână 0 – Nu săptămână săptămână 0 - Nu
părinte 0 - Niciun părinte 2 - în fiecare lună 2 - în fiecare lună 2 - în fiecare lună 2 - în fiecare lună
1 - un părinte 1 - Doar mama 3 - de câteva ori 3 - de câteva ori pe an 3 - de câteva ori 3 - de câteva ori pe an
2 - ambii părinți 2 - Doar tatăl pe an 4 - o dată pe an pe an 4 - o dată pe an
3 - Ambii părinți 4 - o dată pe an 5 - mai rar de o dată 4 - o dată pe an 5 - mai rar de o dată
5 - mai rar de o pe an 5 - mai rar de o pe an
dată pe an 6 - când vine acasă/ în dată pe an 6 - când vine acasă/ în
0 - niciodată, vizită 0 - niciodată, tatăl vizită
mama nu mai 0 - niciodată, mama nu mai comunică 0 - niciodată, tatăl nu
comunică cu nu contribuie financiar cu copilul contribuie financiar
copilul
Câți părinți are Câți părinți plecați la Cât de des Cât de des îi trimite Copilul face Cât de des Cât de des îi trimite Copilul face
copilul acasă? muncă în străinătate vorbește mama cu mama bani sau activități vorbește tatăl cu tatăl bani sau pachete activități
are copilul? copilul (față în pachete copilului? împreună cu copilul (față în copilului? împreună cu
față, la telefon, mama, excursii, față, la telefon, tatăl, excursii,
pe Internet)? petrec vacanțele pe Internet)? petrec vacanțele
împreună? împreună?
CPERS ACASA STRAIN MTALK MPAC MACTIV DTALK DPAC DACTIV
01

02

03

04

05

7
 Pentru Pentru pesoanele sub 18 Pentru Pentru Pentru pesoanele sub Pentru pesoanele sub 18 ani Pentru Pentru pesoanele
pesoanele sub ani pesoanele sub pesoanele sub 18 ani pesoanele sub sub 18 ani și
18 ani 18 ani 18 ani 1. Da 18 ani și pentru codul 1 la
1 - Da 1. Da 0. Nu pentru codul PLECAT
1 - Da 0 – Nu 1. Da 1. Da 0. Nu 1 la PLECAT
0 - Nu 0. Nu 0. Nu
Notați în clar
numele țării
Copilul are Copil care a fost plasat Copil care este Copil care este Copil care este luat în Copilul a fost plecat din țară Ultima dată, Ultima dată,
mama minoră? pentru o perioadă în luat în luat în asistență maternală? o dată sau de mai multe ori în ce țară a pentru câte luni
sistemul de protecție, plasament la plasament la pentru o perioadă mai mare fost plecat? a fost plecat?
dar care acum este rude? alte persoane? de 3 luni, în afara perioadei
reintegrat în familie? de vacanță de vară?
CPERS CMIN REIN PLAS1 PLAS2 MATERN PLECAT CAND CAT
01

02

03

04

05

8
3. Sănătatea în general
Se completează cu date referitoare la toți membrii gospodăriei. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

1. Da 1. Da Pentru codul 1 la Pentru codul 1 Pentru codul 1 1. Da Pentru codul 1 Pentru codul Pentru codul Pentru Pentru
0. Nu 0. Nu BCRON, la BCRON, la BCRON, 0. Nu la DIZ, 1 la DIZ, 1 la DIZ, persoanele care persoanele care
au CTF=1 au CTF=1
De exemplu TBC, 1. De cele mai 1. Da 1. Da 1 - Fizic 1. Da 1. Da Se notează anul
HIV, diabet, boli multe ori da 0. Nu 0. Nu 2 - Vizual 0. Nu 0. Nu ultimei 1 - ușor
psihice etc. 2. De cele mai 3 - Auditiv evaluări! 2 - mediu
multe ori nu De exemplu 4 - Surdocecitate 3 – accentuat
programul 5 - Somatic 4 - grav
pentru diabet, 6 - Mintal
oncologie etc. 7 - Psihic
8 - HIV/SIDA
9 - Asociat
10 - Boli rare

Persoană Persoană care Persoana reușește Persoana Persoana Persoană care Tipul de Persoana Persoană cu Anul obținerii Gradul
înscrisă la suferă de vreo să plătească beneficiază beneficiază suferă de vreun dizabilitate beneficiază certificat de certificatului handicapului
medicul de boală cronică medicamentele/se de vreun de îngrijirea handicap/ de îngrijirea handicap de handicap
familie rviciile necesare Program specializată deficiență/ specializată
pentru Național în de care are dizabilitatecare îi de care are
tratamentul sănătate nevoie limitează nevoie
continuu semnificativ
calitatea vieții și
participarea la
viața socială?
CPERS MEDIC BCRON MEDS PRGN INBC DIZ DIZTIP INDIZ CTF ANCTF GRADHAND
01
02
03
04
05

Pentru codul 1 la Pentru codul 1 la 1. Da Pentru Pentru persoanele Pentru 1. Da

DIZ, DIZ, 0. Nu persoanele peste peste 17 ani persoanele 0. Nu
17 ani peste 17 ani
1. De cele mai 1. De cele mai 1. Da
multe ori da multe ori da 1. Da 0. Nu 1. Da
2. De cele mai 2. De cele mai 0. Nu 0. Nu
multe ori nu multe ori nu Se includ toate
băuturile care

9
 conțin alcool: bere,
vin, băuturi
spirtoase etc.
Persoana reușește Persoana reușește Persoana consumă Persoana Persoana consumă Persoana Evaluarea subiectivă a În ultimele 6 luni
să-și asigure să ajungă la medic zilnic legume și consumă zilnic alcool zilnic fumează zilnic stării de sănătate, pe o persoana a făcut un
tratamentul, specialist/ fructe proaspete carne, lapte, ou scală de la 1- foarte control medical de
medicamentele, recuperare de proastă la 10- foarte bună rutină?
echipamentele câte ori este
necesare necesar
CPERS TRAT RECUP VEG CARNE ALC TUTUN SAN CONTROL
01

02

03

04

05

10
4. Sănătatea copiilor
Se completează cu date referitoare la copiii din gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru copii Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar Doar pentru Doar pentru Doar pentru
copii (<18 copii (<18 copii (<18 (<18 ani) copii (<18 ani) copii (<18 copii (<18 ani) copii (<18 ani) pentru copii (<18 copii (<18 copii (<18
ani) ani) ani) ani) codul 4 ani) ani) ani)
1 - da Răspuns 1 - da 1 - din la HAINE
Se Se 1 - da, 0 - nu multiplu: Întrebarea se 0 - nu magazine, 1 - da 1 - de două 1 - în
completează completează toate 1 - neglijare referă doar cumpărate de 0 - nu ori pe zi fiecare zi
în grame în centimetri 2 - da, 2 - abuz fizic la mesele părinți/îngriitor 2 - o dată 2 - de
unele 3 - abuz sexual oferite în 2 - din magazine pe zi câteva ori
3 - nu, nici 4 - abuz psihic familie de tip "second- 3 - de pe
unul sau emoțional hand" câteva ori săptămână
9 - nu se 5 - exploatare 1 - o singură 3 - de la rude, pe 3 - o dată
știe 6 - muncă pe masă pe zi vecinu sau alți săptămână pe
stradă sau cerșit 2 - două oameni din 4 - când își săptămânîă
mese pe zi comunitate amintește 4 - mai rar
3 - trei mese 4 - din altă 5 - la ocazii
pe zi parte și anume… speciale
6 - nu se
spală
Ce greutate Ce înălțime Copilul are Copilul a fost Copilul a avut În ultimele Copilul este De unde provin Din altă Copilul este Cât de des Cât de des
are copilul are copilul vaccinurile spitalizat de mai experiențe două hrănit cele mai multe parte și îmbrăcat se spală face baie
în prezent? în prezent? obligatorii multe ori în de... săptămâni, corespunzător? din hainele pe anume… corespun- copilul pe copilul
la zi? ultimele 12 luni câte mese care le poartă zător? dinți
ca soluție pentru pe zi a avut copilul?
probleme precum copilul?
lipsa
supravegherii în
familie pe
perioada muncilor
agricole sau
imposibilitatea de
a încălzi locuința
pe timpul iernii?
CPERS KILO H VACCALL HOSP TRAUMA MESE KWA HAINE HAINEalt KWB IG3 IG4
01
02
03
04
05

11
5. Dezvoltarea copilului cu vârsta până la 1 an, inclusiv
Se completează cu date referitoare la copiii sub 1 an, inclusiv. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar Doar Doar Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru
copii <12 luni copii <12 luni copii <12 luni pentru pentru pentru copiiide 9 luni copiide 2 copiii de 2 copiiide 2 luni copiiide 2 și peste
sau = 12 luni sau = 12 luni sau = 12 luni copii < copiiid copiiid și peste luni și peste luni și peste și peste
sau = 12 e 3 luni e 6 luni 1. Da
Se notează 1. Da luni și peste și peste 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 0. Nu
scorul APGAR de 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu
la 1 la-10 sau se 1. Da 1. Da 1. Da
notează ”Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu
știu”
Greutate copil Ce scor APGAR Copilul Copilul ia Copilul Copilul Copilul merge Copilul Copilul râde Copilul tresare Copilul urmărește
la naștere a avut copilul la primește sirop cu își ține stă în de-a bușilea? gângurește? la dvs.? la zgomot? obiecte?
(grame) naștere? vitamina D cu fier? capul? șezut?
picătura?
CPERS KG APGAR VITD1 FE LNN3 LNN6 LNN9 GANG RAS NOISE FLW
01
02
03
04
05

Doar pentru copiii mai mici de 6 luni Doar pentru copiii de 6 luni și peste Doar pentru codul 1 la Doar pentru codul 1 la DIVERSIFICARE
DIVERSIFICARE
1 - da, numai de la piept 1 - da 1. Da
0 - nu 1. Da 0. Nu
2 - da, de la piept și completare
0. Nu
(lapte de vacă, lapte praf)
3 - nu îl alăptez de la piept
Îi dați lapte de la piept? Ați început diversificarea alimentației după 6 luni? Îi dați în fiecare zi puțină carne? Îi dați copilului două ouă pe săptămână?

CPERS MILK1 DIVERSIFICARE MEAT1 OU1

01
02
03
04
05

12
6. Dezvoltarea copilului cu vârsta între 1-5 ani.
Se completează cu date referitoare la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil
persoana care este principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Doar pentru copii >12 Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru copii Doar pentru Doar pentru copii >12 luni
luni și < 5 ani copii >12 luni copii >12 luni și copii >12 luni copii >12 luni >12 luni și < 5 ani copii >12 luni și și < 5 ani
și < 5 ani < 5 ani și < 5 ani și < 5 ani < 5 ani
1. Da 1. Da 1. Da
0. Nu 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 0. Nu 1. Da 0. Nu
0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu
Copilul primește Copilul Copilul Copilul aude? Copilul vede? Copilul Îi dați în fiecari Copilul mănâncă de două-
vitamina D cu picătura? merge? vorbește? zâmbește/râde? zi carne? trei ori pe săptămână ou?
CPERS VITD5 WALK TALK HEAR SEE SMILE MEAT5 OU5
01
02
03
04
05

7. Dezvoltarea copilului cu vârsta între 6-17 ani.

Se completează cu date referitoare la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 17 ani. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil
persoana care este principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru copiii Doar pentru copiii Doar pentru fete > Doar pentru copiii >
copiii > de 5 copiii> de 5 copiii> de 5 ani copiii> de 5 ani copiii> de 5 > de 13 ani și < 18 > de 13 ani și< 18 de 13 ani și < 18 ani de 13 ani și < 18 ani
ani și< 18 ani ani și<14 ani și <14 ani și<14 ani ani și<14 ani ani ani
1. Da
1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 0. Nu
0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu
Copilul a fost Copilul Copilul merge, Copilul se uită Copilul stă la Ai discutat în Ai discutat în Ai discutat în Ai discutat în familie,
la medicul de mănâncă aleargă măcar la televizor calculator familie, cu familie, cu familie, cu prietenii, cu prietenii, la școală
familie în micul dejun o oră pe zi? mai mult de o mai mult de o prietenii, la școală prietenii, la școală la școală (cu colegii (cu colegii sau cu
ultimul an? zilnic? oră pe zi? oră pe zi? (cu colegii sau cu (cu colegii sau cu sau cu profesorii) profesorii) despre
profesorii) despre profesorii) despre despre menstruație? conceperea copiilor?
diferențe dintre activitatea
băieți și fete? sexuală?
CPERS CONS13 MD STILa STILb STILc ADOLDIF ADOLSEX ADOLMENS ADOLSAR
01
02
03
04
05

13
8. Educația copiilor din gospodărie.
Se completează cu date referitoare la toți membrii gospodăriei în vârstă de până la 18 ani. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste,
preferabil persoana care este principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

1. Da Se notează varianta de răspuns Pentru codul 9 la Pentru copiii>6 ani care 1 - niciodată Pentru persoanele sub 11
0. Nu corespunzătoare: întrebarea DISCIP sunt elevi (OCUP=11) 2 - uneori ani
1 - niciodată 3 - de cele mai multe ori
0 - totul este permis 2 - uneori 4 - întotdeauna 1 - niciodată
1 - discuţie, apelează la înţelegere 3 - de cele mai multe ori 2 - uneori
2 - pedepse prin privaţiune (nu i se dau 4 - întotdeauna 3 - de cele mai multe ori
dulciuri, nu i se permite să se uite la 4 - întotdeauna
televizor, să se joace, etc.)
3 - strigă la copil
4 - ameninţă cu pedeapsa
5 - bătaie
6 - numind urât copilul
7 - îl luați în brațe cu afecțiune
8 - nici o măsură, indiferență
9 - altă metodă și anume...
Copilul rămâne uneori singur Cea mai des folosită metodă de Alte metode de Cât de des ajutați Cât de des petreceți Cât de des mângâiați
acasă sau doar cu surorile şi disciplinare a copilului disciplinare a copilul la efectuarea timp cu copilul făcând copilul, îl țineți în brațe
fraţii (fără niciun adult)? copilului temelor? ceea ce îi place lui? și/sau îi citiți povestea
de seară?
CPERS CSING DISCIP DISCIPalt TEME TIMP POV
01
02
03
04
05

14
 Doar pentru copiii cu Pentru codul Pentru codul 0 la Doar Pentru codul 0 Pentru codul 1 la Pentru codul 1 la Pentru Pentru codul
vârsta >= 3 ani și < 6 1 la GRAD GRAD pentru la SCHOOL SCHOOLEVER SCHOOL codul 1 la 1 la SCHOOL
ani copiii cu SCHOOL
vârsta >= 6 1. Da 1 - a abandonat școala 1 - școală de masă,
1. Da 1. Da 1. Da ani și < 18 0. Nu 2 - a fost exematriculat inclusiv învățământ 1. Da
0. Nu 0. Nu 0. Nu ani integrat 0. Nu
2 - școală specială
1. Da (centru școlar pentru
0. Nu educație incluzivă)
Copilul este înscris Copilul Copilul a fost Copilul Copilul a fost Din ce motive nu mai Tipul școlii la care În ce clasă Copilul merge
la grădiniță? merge zilnic vreodată înscris la este înscris vreodată înscris merge în prezent la învață copilul este zilnic la
la grădiniță? grădiniță? la scoală? la școală? școală copilul? școală?
CPERS GRAD GRADF GRADEVER SCHOOL SCHOOLEVER SCHOOLNOW TYPESCH CLASS SCHOOLF
01
02
03
04
05

15
 Doar pentru copiii cu vârsta >= 6 Doar pentru copiii Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru Doar pentru ABN=1
ani și < 18 ani, care sunt elevi cu vârsta >= 6 ani copiii cu vârsta copiii cu copiii cu vârsta copiii cu copiii cu copiii cu vârsta
(OCUP==11) și nu merg zilnic la și < 18 ani, care >= 6 ani și < 18 vârsta >= 6 ani >= 6 ani și < 18 vârsta >= 6 vârsta >= 6 >= 6 ani și < 18 1. Da
școală (SCHOOL=0) sunt elevi ani, care sunt și < 18 ani, ani, care sunt ani și < 18 ani și < 18 ani, care nu 0. Nu
(OCUP==11) elevi care sunt elevi elevi ani, care ani, care sunt elevi
1. Da 1. Da (OCUP==11) și (OCUP==11) și (OCUP==11) și sunt elevi sunt elevi (OCUP<>11)
0. Nu 0. Nu care sunt mai care sunt mai care sunt mai (OCUP==11) (OCUP==11)
mari de clasa I mari de clasa I mari de clasa 0 și care sunt 1. Da
mai mari de 1. Da 0. Nu
Se notează nota. 1. Da 1. Da clasa 0 0. Nu
0. Nu 0. Nu
1. Da
0. Nu
Copilul nu merge uneori la Copilul are În ultimul an În ultimul an Până în Copilul are Copilul are Copilul a Copilul a
școală pentru că trebuie să ghiozdan, caiete, școlar ce notă a școlar, copilul prezent, de gând să certificat de abandonat abandonat
meargă la muncă sau să stea cărți și rechizitele avut la purtare a avut copilul a abandoneze orientare școala? școala pentru
acasă cu frații/surorile mai mici necesare copilul? corijențe? repetat vreun școala școlară? a munci?
sau să ajute în gospodărie? an școlar
CPERS ABS RECHIZ PURT CORIG REPET ABNINT CESb ABN ABNWORK
01
02
03
04
05

Doar pentru copiii cu

vârsta >= 6 ani și < 18 ani, Doar pentru copiii cu Doar pentru copiii cu vârsta >= Doar pentru copiii cu vârsta Doar pentru copiii cu vârsta Doar pentru copiii cu
care sunt elevi vârsta >= 6 ani și < 18 6 ani și < 18 ani, care sunt >= 6 ani și < 18 ani, care >= 6 ani și < 18 ani, care sunt vârsta >= 6 ani și < 18
(OCUP==11) ani, care sunt elevi elevi (OCUP==11) sunt elevi (OCUP==11) elevi (OCUP==11) ani, care sunt elevi
(OCUP==11) 1. Da 1. Da 1. Da (OCUP==11)
1. Da 1. Da 0. Nu 0. Nu 0. Nu 1. Da
0. Nu 0. Nu 0. Nu

Copilul beneficiază de Copilul beneficiază de Copilul beneficiază de Copilul beneficiază de Copilul beneficiază de Copilul beneficiază de
Programul bani de liceu? Programul EURO 200? Programul bursă profesională? Programul cornul și laptele? Programul rechizite școlare? Programul burse?
CPERS BANIL EURO200 BURSAPROF CRNLP RECHIZSC PRBURSE
01
02
03
04
05

16
9. Educația adulților din gospodărie
Se completează cu date referitoare la membrii gospodăriei cu vârsta de 11 ani și peste care nu sunt elevi. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani
și peste, preferabil persoana care este principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Pentru persoanele cu (AGE>10) și Pentru persoanele cu (AGE>10) și Pentru persoanele cu (AGE>10) și (OCUP<>11)
(OCUP<>11) (OCUP<>11) 1. Da
1. Da 1. Da 0. Nu
0. Nu 0. Nu
Persoana știe să citească? Persoana știe să scrie? Persoana știe să facă calcule aritmetice de bază?
CPERS CITIT SCRIS OPMAT
01
02
03
04
05

17
10. Surse de venit
Se completează cu date referitoare la toți membrii din gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

Pentru Pentru Pentru persoanele cu vÂrsta >15 Pentru persoanele cu vârsta> 15 și Pentru persoanele cu vârsta> 15 și <66 Pentru persoanele cu
persoanele cu persoanele cu și <64 ani, care au codurile <66 vârsta> 15 și <66
vârsta >15 și vârsta >15 și 8, 12 sau 14 la OCUP Perioada de referință – ultima lună
<64 ani, care <64 ani, care Se includ concediile de boală, Se includ veniturile din
au codurile au codurile 1. Da maternitate și veniturile în natură Se includ profitul, veniturile munca cu ziua în
1, 2, 3, 4, 5 la 1, 2, 3, 4, 5 la 0. Nu din meserii, comerţ, agricultură
OCUP OCUP Lei prestări servicii, profesii
liberale, drepturile de Lei
1. Da 1. Da proprietate intelectuală.
0. Nu 0. Nu
Lei
Aveți contract Persoana are Persoana îngrijește de copii Salarii. Persoană care în ultima Venituri din activităţi neagricole Venituri din activități
de muncă? un venit stabil sau de alte persoane lună a obținut venituri din independente agricole independente
dependente din afara activități salariale
gospodăriei?

CPERS CONTRM VENST CARE SAL VFIRM VAGRIC

01
02
03
04
05

18
 Pentru persoanele cu Perioada de Perioada de Doar pentru Perioada de referință – Perioada de Perioada de Perioada de referință –
AGE > 15 și AGE<66 referință – ultima referință – ultima elevi ultima lună referință – referință – ultima lună
lună lună ultima lună ultima lună Pentru veterani şi văduve
Perioada de referință – Perioada de de război, pentru
ultima lună Se includ alocaţiile Lei referință – Lei Lei Se includ persoanele persecutate
pentru familii ultima lună pensiile politic, pentru eroii
Lei monoparentale, de ajutor martiri şi urmaşii
alocaţiile Lei social, pensiile acestora
complementare. de urmaş,
pensiile IOVR) Lei
Lei
Lei
Ajutor de şomaj/ajutor Alocaţii pentru Alocaţie pentru Burse pentru Pensii de asigurări sociale Pensii pentru Alte pensii Indemnizaţii asimilate
de integrare copii susținerea familiei elevi şi studenţi pentru vechime în muncă agricultori pensiilor
profesională/ alocaţie (pensie CAP)
de sprijin
CPERS AJSOM ALOCPC BS9 BURSA PMUN PAGR PALTE INDEM
01
02
03
04
05

19
 Perioada de Perioada de Perioada de Perioada de referință Perioada de Perioada de Perioada de Perioada de referință – ultimul an
referință – referință – referință – – ultima lună referință – referință – ultima referință –
ultima lună ultima lună ultima lună ultima lună iarnă ultimul an Spre exemplu ajutor pentru persoanele cu afecţiune
de sănătate deosebit de grave acordate pentru
Lei Lei Lei Lei Lei Subvenţie căldură, Lei tratament medical şi intervenţii chirurgicale.
lemne)
Lei
Lei
Alocaţie Indemnizaţia Indemnizaţie Indemnizaţia lunară Ajutor social Ajutor pentru Ajutor de Alte beneficii, ajutoare
lunară de lunară pentru lunară pentru de hrană cuvenită (venit minim încălzirea urgenţă
plasament persoanele cu însoţitorii persoanelor garantat) locuinţei
handicap grav adulţilor cu infectate cu HIV sau
şi accentuat handicap grav bolnave de SIDA
CPERS BS1 BS2 BS3 BS4 BS10 BS11 BS12 BS13
01
02
03
04
05

1. Da 1. Da 1. Da 1. Da 1. Da
0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu

Ajutor în alimente de la Centru de zi Cantină socială Lapte praf pentru bebeluşi Alte indemnizații prevăzute de legi speciale
Uniunea Europeană
CPERS BS5 BS6 BS7 BS8 BSx
01
02
03
04
05

20
11. Comportamente la risc la adolescenți
Se completează cu date referitoare la membrii gospodăriei cu vârsta mai mare de 13 ani și mai mică de 18 ani. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15
ani și peste, preferabil persoana care este principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

1 - da 1 - da 1 - da 1 - da 1 - da 1 - da
0 - nu 0 - nu 0 - nu 0 - nu 0 - nu 0 - nu
Adolescentul a avut experiențe Adolescentul este într-o Adolescentul a Adolescentul a avut Adolescentul are/a avut Adolescentul este mamă minoră,
de bătăi sau violență cu alți gașcă sau într-un grup de fugit sau a plecat probleme cu poliția activitate sexuală? este gravidă sau are deja copii
copii sau tineri prieteni la risc vreodată de acasă

CPERS ADVIOLENCE ADGRUP ADRUN ADPOL ADSEX ADMOM

01

02

03

04

05

12. Comportamente la risc în familie

1. Da Doar pentru WOMAN=1 Pentru persoanele mai mari de 13 ani
0. Nu
1 – Da Răspuns multiplu, vă rugăm notați toate codurile corespunzătoare:
0 – Nu
99 – Nu are soț/partener 1 - dependență de alcool
2 - dependență de droguri
3 - experiențe cu poliția sau antecedente penale
4 - experiențe de prostituție
5 - experiențe de cerșetorie
6 - experiențe de violență domestică
Aveți în prezent sau
ați avut vreodată un
partener cu care să
întrețineți relații
sexuale? S-a întâmplat ca soțul/partenerul să vă lovească? Persoana are probeleme legate de ...?
CPERS WOMAN VIOLENCE POTRISC
01
02
03
04

21
13. Date despre femeile de 10 ani și peste din gospodărie, care au avut vreodată un partener
A. Contracepție și nașteri
Se completează cu date referitoare la femeile de 10 ani și peste, care au avut vreodată un partener. Se va completa cu femeia, eventual în prezența îngrijitorului pentru cele mai mici de 15
ani.

Pentru codul 1 Pentru codul 1 Pentru codul Pentru codul 1 la WOMAN Pentru codul 1 la Pentru codul 1 la WOMAN Pentru codul 1 la WOMAN și ALIVEKIDS
la WOMAN la WOMAN 1 la WOMAN WOMAN și NRKIDS > și ALIVEKIDS > 0 >0
0
1. Da
0. Nu
Folosiți Câți copii vii Număr copii Număr copii care sunt în Numărul de copii Numărul de copii născuți Numărul de copii născuți de dvs., care
metode ați născut de-a care au viață indiferent de vârsta născuți de dvs., de dvs., care sunt în sunt în viață, au sub 26 ani și nu
contraceptive? lungul vieții? decedat pe care o are copilul în care sunt în viață și viață, au sub 26 ani și locuiesc în gospodărie
prezent au sub 26 ani locuiesc în gospodărie
CPERS CONTACEPT NRKIDS NRDEAD NRALIVE ALIVEKIDS INHOMEKIDS KIDSOUT
01
02
03
04
05

22
 KIDSOUT>0 KIDSOUT>0 KIDSOUT>0 KIDSOUT>0 KIDSOUT>0 WOMAN == 1 și WOMAN == 1 și Pentru codul Pentru codul
ALIVEKIDS > 0 ALIVEKIDS > 0 1 la WOMAN 1 la WOMAN

1. Da 1. Da 1. Da 1. Da
0. Nu 0. Nu 0. Nu 0. Nu

Dintre copiii dvs. Dintre copiii Dintre copiii dvs. Dintre copiii dvs. Dintre copiii Ați făcut Ați fost obiectul Sunteți Ați născut în
sub 26 ani care dvs. sub 26 ani sub 26 ani care sub 26 ani care dvs. sub 26 ani vreodată vreo vreunei anchete însărcinată? ultimele 12
nu locuiesc în care nu locuiesc nu locuiesc în nu locuiesc în care nu locuiesc cerere de realizate de luni?
gospodărie, câți în gospodărie, gospodărie, câți gospodărie, câți în gospodărie, instituționalizare Serviciul de
sunt în sistemul câți stau cu alte stau la alte au fost părăsiți în câți sunt în altă a vreunui copil? Protecție a
de protecție al rude fără persoane maternitate sau situație (ex. copilului
copilului? măsură de neînrudite fără în altă unitate copii căsătoriți (DGASPC)?
protecție? măsură de medicală (despre și plecați de
protecție? care mama nu acasă)
știe unde sunt)

CPERS KIDSOUT1 KIDSOUT2 KIDSOUT3 KIDSOUT4 KIDSOUT5 KIDINST ANCHET PREG BIRTH12
01
02
03
04
05

23
13. Date despre femeile de 10 ani și peste din gospodărie, care au avut vreodată un partener
B. Femei gravide
Se completează cu date referitoare la femeile de 10 ani și peste care au avut vreodată un partener și care sunt însărcinate. Se va completa cu femeia, eventual în prezența îngrijitorului
pentru cele mai mici de 15 ani.

PREG == 1 PREG == 1 PREG == 1 PREG == 1

1. Da 1. Da 1. Da
0. Nu 0. Nu 0. Nu
În ce lună de Sarcina este luată în evidență V-ați dus la controalele Ați vrut să rămâneți
sarcină sunteți? la medicul de familie? prenatale? însărcinată?
CPERS LUNSAR MDSAR CONTPR PLAN
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

24
14.Copii separați de familie
Se completează pentru toții copiii sub 26 ani care au fost dați în sistemul de protecție (dacă cel puțin o persoană din gospodărie are cel puțin un copil sub 26 ani dat în sistemul de
protecție specială - OTHERCHILD=1), inclusiv pentru copilul din lista nominală pentru care s-a completat Chestionarul de evaluare a nevoilor familiei/persoanei de atașament. Acesta va fi
trecut automat pe prima linie a tabelului la CPERS=1. Câmpurile care conțin informații care se regăsesc și în evaluarea inițială (marcate cu gri) vor fi completate automat.

1 - Masculin 1 – Da Pentru codul 1 la ACTE1 Pentru persoanele peste 13 ani

2 - Feminin 0 - Nu
1 – Da
0 - Nu
Cod copil Nume și Sex copil Anul Luna Ziua Persoana are certificat Cod numeric personal Persoana are carte de identitate?
prenume nașterii nașterii nașterii de naștere?
CPERSCHILD NAME SEX AA LL ZZ ACTE1 CNP ACTE2
01
02
03
04
05

1 - română 1 - căsătorit(ă) Pentru persoanele peste 9 ani 1 - centru de plasament

2 - maghiară 2 - concubin(ă) 2 - căsuță de tip familial/apartament
3 - romă/ţigănească 3 - divorţat(ă) 1 - fără şcoală absolvită 3 - plasament la rude
4 - germană 4 - separat(ă) 2 - primar (1- 4 clase) 4 - plasament la alte persoane
5 - alta 5 - necăsătorit(ă) 3 - gimnazial (5-8 clase) 5 - asistență maternală
6 - văduv(ă) 4 - profesional, de ucenici sau complementar 9 - nu știu
5 - treapta I de liceu (clasele 9-10)
6 - liceu (9-12 clase)
7 - postliceal de specialitate sau tehnic de maiştri
8 - universitar de scurtă durată/ colegiu
9 - universitar lungă durată (inclusiv masterat)
10 - doctorat
Cod copil Etnia Starea civilă Ultimul nivel de învățământ de cel mai înalt grad În ce serviciu de protecție se află
absolvit copilul?
CPERSCHILD NAT STACIV NIVE SERVP
01
02
03
04
05

25
 Pentru Pentru Pentru codul 0 la Pentru Pentru Pentru Pentru Pentru codul 0 la DADPREZ Pentru codul Pentru
persoanele codul 1 la MOMPREZ codul 0 la persoanele sub persoanele codul 1 la 0 la persoanele sub
sub 18 ani MOMPREZ MOMPREZ 18 ani sub 18 ani DADPREZ DADPREZ 18 ani
2 - persoană plecată la 2 - persoană plecată la muncă
1 - Da muncă în străinătate în străinătate
8 - persoană 1 - Da 8 - persoană
0 - Nu 3 - persoană plecată la 3 - persoană plecată la studii
decăzută din decăzută din
studii sau muncă în ţară 0 - Nu sau muncă în ţară
exercițiul exercițiul
4 - persoană în spital pe 4 - persoană în spital pe
drepturilor drepturilor
termen scurt (max. 45 termen scurt (max. 45 zile)
părintești părintești
zile) 5 - persoană în spital pe
5 - persoană în spital pe 9 - persoană 9 - persoană
căreia i s-a termen lung (peste 45 de zile)
termen lung (peste 45 de căreia i s-a
aplicat 6 - persoană aflată în aplicat
zile)
pedeapsa închisoare pedeapsa
6 - persoană aflată în
închisoare penală a 7 - persoană divorțată/ penală a
7 - persoană divorțată/ interzicerii separată și mutată interzicerii
separată și mutată drepturilor 11 - persoană decedată drepturilor
11 - persoană decedată părintești părintești
12 - persoană dispărută ori
12 - persoană dispărută ori 10 - persoană declarată judecătoreşte 10 - persoană
declarată judecătoreşte pusă sub moartă pusă sub
moartă interdicţie interdicţie
13 - persoană necunoscută
13 - persoană necunoscută judecătorească judecătorească
22 - persoană care se află 22 - persoană care se află
0 - în niciuna 0 - în niciuna
într-o instituție/ centru de într-o instituție/ centru de
din situații din situații
îngrijire etc. pe termen îngrijire etc. pe termen lung
lung 99 – nu știu
99 – nu știu
Cod copil Mama este Notați Unde e mama? Din ce an Mama este în Tatăl este Notați Unde e tatăl? Din ce an
prezentă în Tatăl este în
codul mama nu vreuna din prezent în codul tatăl nu mai
gospodărie? vreuna din
mamei mai este situațiile gospodărie? tatălui este prezent
situațiile
(CPERS) prezentă în următoare? (CPERS) în
următoare?
gospodărie? gospodărie?
CPERSCHILD MOMPREZ MOM ASKMOM ANMOM SITMOM DADPREZ DAD ASKDAD ANDAD SITDAD
01
02
03
04
05

26
15. Legătura gospodăriei cu copiii care în prezent sunt în sistemul de protecție
Se completează pentru toții copiii sub 26 ani care au fost dați în sistemul de protecție (dacă cel puțin o persoană din gospodărie are cel puțin un copil sub 26 ani dat în sistemul de protecție
specială - OTHERCHILD=1), inclusiv pentru copilul din lista nominală pentru care s-a completat Chestionarul de evaluare a nevoilor familiei/persoanei de atașament. Acesta va fi trecut
automat pe prima linie a tabelului la CPERS=1.

1 - Da 1 - Da Răspuns multiplu: 1. da, l-aș lua înapoi oricând Dacă PZ1=2 Pentru codul 7
0 - Nu 0 - Nu la PZ1b
2. da, dar nu l-aș putea lua Răspuns multiplu
1 - da, cineva de la Protecția copilului acum 1. să construiască/ extindă
2 - da, un asistent social de la primărie 3. nu, nu doresc să îl iau sau să repare casa
3 - da, un reprezentant al unui ONG înapoi
4 - da, altcineva 2. să primească o locuință
5 - nu, nimeni socială (fără plată)
3. să crească veniturile
gospodăriei
4. să crească copiii care
sunt mici
5. să fie asigurat accesul
copilului la servicii
educaționale adecvate
situației copilului
6. să fie asigurat accesul
copilului la servicii medicale
de recuperare, reabilitare
sau servicii medicale de
specialitate
7. altceva, și anume...
În ultimele 6 luni, În ultimele 6 luni, cineva După ce a plecat copilul de acasă, a În momentul de față, Și care sunt condițiile în Anume:….
cineva din gospodărie din gospodărie a vorbit la stat cineva de vorbă cu dvs. despre cineva din gospodărie care copilul ar putea
a vizitat copilul? telefon cu copilul? situația copilului? dorește să ia copilul înapoi? reveni în familie?

CPERS KIDVIS KIDPHONE DS5 PZ1 PZ1b PZ1b1

01

03

04

05

27
 1. da, dar numai în vizită Răspuns multiplu D6<9
2. da, dar nu știu pentru cât timp 1 - rude
3. da, se va întoarce de tot 2 - prieteni, vecini
4. nu, nu cred că se va mai întoarce 3 - biserica
4 - primăria/SPAS
5 - DGASPC
6 - ONG
7 - alte persoane din
comunitate
8 - alte persoane din
afara comunității
9 - nu, nimeni
Dvs. ce credeți, copilul dorește să se În total, câte vizite a făcut În ultimele 6 luni, de câte În ultimele 6 luni, de Gospodăria a primit Ce fel de sprijin?
mai întoarcă vreodată în familia dvs.? copilul acasă, în ultimile 12 ori v-a vizitat acasă câte ori, gospodăria vreun sprijin de la
luni? managerul de caz sau alt dumneavostră a fost cineva care să vă ajute
specialist DGASPC (inclusiv vizitată de către SPAS în a lua copilul acasă (a-l
al centrului) în legătură cu în legătură cu situația reprimi/reintegra)?
situația copilului? copilului?
CPERS PZ2 HOWVIS2 RELDGASPC RELSPAS DS6 RELSPASb
01

03

04

05

28
D. Date despre gospodărie

1. Venituri și cheltuieli
Se completează cu date referitoare la gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este principalul
îngrijitor al copiilor din gospodărie.

VENG. În luna trecută, suma totală de bani obţinută din salarii, pensii, alocaţii, prestații, lei
vânzări etc. de către toţi membrii gospodăriei (inclusiv respondentul), a fost de
aproximativ…
CONS. Într-o lună obişnuită cât cheltuiți pe alimente? lei
AGRIC. Dvs. aveţi o grădină sau o gospodărie, rude sau priteni la țară de unde obţineţi sau 1 – da 0 – nu
primiți diverse produse alimentare?
VNEED. Cu venitul total net lunar realizat de gospodăria dvs., în luna trecută, aţi putut face 1 – da 0 – nu
faţă cheltuielilor curente?
VENSUB. Cum apreciaţi veniturile actuale ale gospodăriei dvs.? 1 - nu ne ajung nici pentru strictul necesar
2 - ne ajung numai pentru strictul necesar
3 - ne ajung pentru un trai decent, dar nu ne permitem cumpărarea unor bunuri mai scumpe
4 - reuşim să cumpărăm şi unele bunuri mai scumpe, dar cu restrângeri în alte domenii
5 - reuşim să avem tot ce ne trebuie, fără să ne restrângem de la ceva
ECON1. Cu aproximație, în prezent, la cât se ridică economiile gospodăriei? lei

BUNURI. Familia are în posesie: 1 - automobil

2 - teren agricol, pădure, pășuni
3 - bunuri imobile

29
REM1. Cât de des intră bani în gospodărie de la membrii plecați la muncă în străinătate? 1 - în fiecare lună
2 - o dată la două luni
3 - o dată la trei luni
4 - mai rar sau de câte ori pot
5 - doar când vin în ţară
6 – niciodată
0 - nu există membrii plecați în străinătate
Pentru codurile 1-5, lei
REM2. Cu aproximaţie ce sumă trimit în total pe an (lei)?

2. Condiții de locuire
Se completează cu date referitoare la întreaga gospodărie. Persoana de referință (cea care oferă datele) este persoana din gospodărie de 15 ani și peste, preferabil persoana care este
principalul îngrijitor al copiilor din gospodărie.

L1. În această iarnă, cât de des nu aţi putut încălzi locuinţa şi aţi suferit de frig? 1. zilnic 4. de câteva ori pe lună
2. de câteva ori pe săptămână 5. mai rar
3. o dată pe săptămână 6. niciodată
L2. În ultimele 6 luni, cât de des nu aţi avut ce pune pe masă şi copiii au suferit de foame? 1. zilnic 4. de câteva ori pe lună
2. de câteva ori pe săptămână 5. mai rar
3. o dată pe săptămână 6. niciodată
L3.Câte camere are locuinţa dvs., în afară de bucătărie, holuri baie şi alte anexe? |__|__|
L4. În câte dintre camere se doarme? |__|__|
L4a. Numărul de paturi în care dorm doar copii |__|__|
L4b. Numărul de paturi în care dorm doar adulți |__|__|
L4c. Numărul de paturi în care dorm adulți și copii |__|__|
L4d.În ultimele 6 luni s-a întâmplat ca un membru al gospodăriei să doarmă în altă parte (pe podea, pe o laviță, în grajd, 1 – da 0 – nu
etc.) din cauză că nu are loc într-un pat?
L4e. Fiecare pat este dotat cu toate echipamentele necesare (cearceafuri, pături, perne etc.)? 1 – da 0 – nu
L5. În gospodăria dvs. există un loc special dedicat copiilor unde aceștia își pot face teme sau se pot juca? 1 – da 0 – nu
L7. Numărul de camere din locuinţa dvs. satisface necesităţile gospodăriei? 1 – da 0 – nu
L_Buc_a. Locuința are spațiu special amenajat pentru prepararea hranei? 1 – da 0 – nu
L_Buc_b. Locuința are aparatura necesară (aragaz, plită, frigider, etc.) pentru prepararea hranei? 1 – da 0 – nu
L8a. În gospodăria dvs. câte cupluri sunt? |__|__|
L8b. În gospodăria dvs. câte persoane singure în vârstă de 18 ani și peste sunt? |__|__|
L8c. În gospodăria dvs. câte fete de 12 - 17 ani sunt? (care nu sunt într-un cuplu) |__|__|
L8d. În gospodăria dvs. câți băieți de 12 - 17 ani sunt? (care nu sunt într-un cuplu) |__|__|
L9a. Aveți probleme cu locuința (scurgeri prin acoperiș, pereți umezi, ferestre/ dușumele putrede/ deteriorate)? 1 – da 0 – nu
L9b. Camerele sunt luminate natural? 1 – da 0 – nu

30
L9c . Locuința are baie sau duș? 1 – da 0 – nu
L9d. Aveți toaletă în interior conectată la sistemul de canalizare? 1 – da 0 – nu
L9e.Locuința este conectată la energie electrică? 1 – da 0 – nu
L9f.Locuința este conectată la un sistem de apă necontaminată? 1 – da 0 – nu
L9g.Locuința este conectată la sistemul de canalizare? 1 – da 0 – nu
L9j.Locuința are televizor? 1 – da 0 – nu
L9k.Locuința are calculator la care au acces și copii? 1 – da 0 – nu
L9l.Locuința are conexiune la internet? 1 – da 0 – nu
BOOKS. Aveți cărți pentru copii acasă? 1 – da 0 – nu
TOYS. Aveți jucării adecvate pentru copii? 1 – da 0 – nu
L9m. Locuința are acces la un sistem adecvat de ridicare a gunoiului 1 – da 0 – nu
IG1a. Fiecare membru al gospodăriei, inclusiv copiii, are acces la săpun? 1 – da 0 – nu
IG1b. Fiecare membru al gospodăriei, inclusiv copiii, are acces la șampon? 1 – da 0 – nu
IG1c. Fiecare membru al gospodăriei, inclusiv copiii, are acces la periuţă de dinţi şi pastă de dinţi? 1 – da 0 – nu
GEO1. Locuința este situată 1 - în centrul localității
2 - între centru și periferie
3 - la periferie
4 - în afara localității, într-o colonie
GEO2. Lângă locuință, pe o rază de circa 2000 metri, există: 1 - una sau mai multe case locuite
2 - o pădure
3 - o groapă de gunoi
4 - un râu, pârâu, baltă
5 - clădiri dezafectate, ruine
GEO3. Locuința este situată într-o zonă cu risc de inundații? 1 – da 0 – nu
GEO4. Locuința este situată într-o zonă cu risc de alunecări de teren? 1 – da 0 – nu
L_DEBT. Gospodăria are datorii la plata utilităților (electricitate, apă, gaze etc) și/ sau a chiriei (dacă este cazul) 1 – da 0 – nu
Dacă Da la L_DEBT,
L_DEBT_LEI. Care este valoare totală a datoriilor? lei
L10. Tipul locuinței 1 - casă, vilă
Atenție! Nu citiți întrebările. Se completează de către lucrătorul social, potrivit evaluării pe care o face prin observație 2 - apartament la bloc, garsonieră
directă! 3 - adăpost improvizat
4 - altă situație
L10ALT. Altă situație și anume ...........................................................................
L11. Proprietatea asupra locuinței 1 - proprietatea cuiva din gospodărie
2 - proprietatea altor rude, din afara gospodăriei
3 - chirie de la stat
4 - chirie privat
5 - locuință socială sau primită gratuit
6 - adăpost improvizat
7 - locuință ocupată fără acordul proprietarului

31
Pentru codul 1 la L11. Se notează CPERS-ul proprietarului. |__|__|
PROPLOC. Cine are proprietatea asupra locuinței?
Pentru codul 1 la L11 1 – da 0 – nu
ACTELOC. Persoana care are prorietatea asupra locuinței are acte sau documente oficiale pentru proprietatea locuinței?

3. Evaluarea făcută de lucrătorul social

Se completează de către lucrătorul social, potrivit evaluării pe care o face prin observație directă!

OBS1. Nivelul de igienă din gospodărie este… 1 - foarte precar

2 - precar
3 - mediu
4 - bun
5 - foarte bun
OBS2. Condițiile de locuit din gospodărie sunt… 1 - foarte precare
2 - precare
3 - medii
4 - bune
5 - foarte bune

32
 E. Șansele de (re)integrare ale copilului/tânărului din lista nominală pentru care s-a
completat Instrumentul 9

A3. Cum ați evalua șansele reale de a (re)integra copilul într-o familie?

1. Foarte posibilă în timp relativ scurt.........................................................................................

2. Posibilă dacă se asigură accesul copilului la educație....................................................................

3. Posibilă dacă se asigură accesul copilului la serviciile medicale necesare............................................

4. Posibilă dacă se oferă sprijin familiei pentru asigurarea unei locuințe sau amenajarea locuinței existente....

5. Posibilă dacă se oferă alt fel de sprijin material familiei, și anume:..................................................

.......................................................................................................................................

6. Posibilă în alte condiții, și anume...........................................................................................

.......................................................................................................................................

7. Deloc posibilă...................................................................................................................

DACĂ ”DELOC POSIBILĂ”, COD 7 LA ÎNTREBAREA A3

3A3b. De ce nu este posibilă (re)integrarea în familie?

A4. Concluzia de mai sus a fost comunicată familiei? 1. Da 2. Nu

A5. Familia a fost de acord cu această concluzie? 1. Da 2. Nu

B4. A fost stabilit un plan de lucrucu familia?1. Da2.Nu

F.Capitol administrativ

1. Chestionarul a fost pus la dosarul copilului/tânărului? 1. Da2.Nu

2. Numele persoanei care a completat chestionarul

3. Funcție

4. Data completării

33