Boli infecțioase 2021

Coordonatori științifici:
Prof. dr. Emanoil Ceaușu, Conf. dr. Simin-Aysel Florescu

Viața Medicală, Editura MEDICHUB MEDIA, București, 2021

 98
92

U/L
U/L

U/L
înainte
®
de Essentiale®

35' 38'

ALT AST

47.1%
40.2%
BOLI INFECȚIOASE 2021
Coordonatori științifici:
Prof. dr. Emanoil Ceaușu
Conf. dr. Simin-Aysel Florescu
Coordonator editorial
Dan Dumitru Mihalache

Viața Medicală, Editura MEDICHUB MEDIA, București, 2021

 Viorel Alexandrescu, Victoria Aramă, Manuela Arbune, Emanoil Ceaușu, Roxana-Carmen Cernat, Amalia Dascălu, Iulian
Diaconescu, Florentina Dumitrescu, Irina Magdalena Dumitru, Florin Laurențiu Filip, Simin-Aysel Florescu, Oana-Alexandra
Ganea, Alexandru Georgescu, Emma Gheorghe, Lucian Giubelan, Irina Ianache, Cătălina Iorga, Miruna Ispas, Ștefan Lazăr,
Mihaela Lazăr, Alexandru Massaci, Cristina-Elena Micu, Carmen Mocanu, Alexandru Ionuț Neacșu, Maria Nica, Cristiana
Oprea, Corina Oprișan, Ionuț Popa, Adelin Marius Popescu, Cornel Popescu, Andreea Popica, Sorin Rugină, Valentina Simion,
Andreea Stoenescu, Cătălin Tilișcan, Andreea Toderan, Adina Turcu, Geta Vancea, Sorina Vasile, Angelica Vișan, Corina Voinea

Redactor: Dr. Mariana Minea

DTP: Gina Manciu
Coperta 1: Andrei Popescu
Publicitate: Nadine Dumitrescu, Dr. Mariana Minea

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Boli infecţioase 2021 / coord. şt: prof. dr. Emanoil Ceauşu,
conf. dr. Simin-Aysel Florescu ; coord. ed.: Dan Dumitru
Mihalache. - Bucureşti : Viaţa medicală : Medichub
Media, 2021
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-95339-2-5
ISBN 978-606-95260-3-3
I. Ceauşu, Emanoil (coord. şt.)
II. Florescu, Simin Aysel (coord. şt.)
III. Mihalache, Dan Dumitru (ed.)
616.9

4 ||
 Scrisoare metodologică
privind managementul citolizei
hepatice la pacienţii
cu COVID-19
Introducere
• La 11 martie 2020, Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) a declarat că infecţia cu SARS-CoV-2 a devenit
pandemică.
• La nivel global, până în mai 2021 au fost confirmate pes-
te 158 de milioane de cazuri de COVID-19 și peste 3 mili-
oane de decese asociate COVID-191.
• În România, până în mai 2021, au fost confirmate
1 milion de cazuri de COVID-19 și aproximativ 29.000 de
decese asociate COVID-192.
• Afectarea hepatică exprimată de obicei prin citoliză he-
patică este raportată în medie la 50% dintre pacienţii
spitalizaţi pentru COVID-19.
Factorii de risc pentru dezvoltarea unor forme severe de
COVID-19 includ vârsta înaintată și o serie de comorbidităţi:
• Diabetul zaharat de tip2;
• Obezitatea (IMC >30); Sindromul metabolic +/- NAFLD;
• Bolile cardiovasculare cronice;
• Bolile pulmonare cronice;
• Bolile hepatice cronice;
• Bolile renale cronice;
• Bolile onco-hematologice;
• Statusul post-transplant.
Afectarea hepatică în infecţia cu SARS-CoV-2:
• Afectarea hepatică din COVID-19 nu are semne clinice
specifice, fiind obiectivată prin prezenţa sindromului de
citoliză hepatică, care este frecvent raportat, fiind întâl-
nit la aproximativ jumătate dintre cazurile spitalizate, cu
limite cuprinse între 14 -76%3-5;
• Sindromul de citoliză hepatică a fost raportat în propor-
ţii similare, indiferent dacă pacientul avea sau nu boli
hepatice preexistente6;
• Afectarea hepatică a fost identificată mai frecvent la
bărbaţi, la pacienţii vârstnici și la pacienţi cu indice de
masă corporală mare (IMC>30)7, predominând la paci-
enţii cu formă severă sau critică de COVID-19.
Mecanismele patogenice posibil implicate în afectarea
hepatică din COVID-19:
• SARS-CoV-2 poate avea acţiune citotoxică directă asu-
pra ficatului, fie prin replicarea virală în hepatocite/
colangiocite, fie prin inducerea necrozei sau apopto-
zei celulare. Argumentele în favoarea acestei ipoteze
sunt: hepatocitele și colangiocitele posedă receptori
specifici pentru SARS-CoV-2 (receptorii enzimei an-
giotensinei 2 – ACE2); afectarea hepatică este prezen-
tă încă de la internare, înainte de administrarea unui
tratament hepatotoxic; în 68% dintre probele de bio-
psie hepatică recoltate post-mortem de la pacienţi cu
COVID-19 s-a detectat SARS-CoV-2;
• Sindromul de răspuns inflamator sistemic din COVID-19
poate antrena o reacţie hepatică nespecifică, instalată în
a 2-a săptămână de boală, în paralel cu „furtuna de cito-
kine”;
• Exacerbarea unei afecţiuni hepatice preexistente, cum
ar fi: infecţia cronică cu VHB sau VHC, steatoza/stea-
tohepatita non-alcoolică, steatohepatita alcoolică etc.
Tratamentele imunosupresoare (corticosteroizi, tocili-
zumab) utilizate în COVID-19 pot determina o reactiva-
re a unei infecţii cronice cu VHB;
• Hepatotoxicitatea medicamentelor utilizate în CO-
VID-19 și interacţiunile medicamentoase care pot con-
duce la cumularea sau potenţarea hepatotoxicităţii;
• Hipoxia, șocul și insuficienţa multiplă de organ din for-
mele critice de COVID-19.
Afectarea hepatică în COVID-19 - diagnostic și evaluare:
• Citoliza hepatică apare de obicei în a 2-a săptămână de
evoluţie a COVID-19 și este deseori prezentă încă de la
internare.
• Pacienţii nu prezintă simptome clinice specifice.
• Biologic: creșterea valorilor ALT și AST este frecvent în-
tâlnită în COVID-19 (14-76% dintre cazurile spitalizate),
în timp ce creșterea valorilor bilirubinei este mult mai
rar raportată (10% dintre cazurile spitalizate). Creșterea
valorilor GGT este raportată în jumătate dintre cazuri,
în timp ce valorile fosfatazei alcaline sunt de obicei nor-
male9.
• Citoliza hepatică poate persista o perioadă lungă de
timp, astfel încât deseori la externare pacienţii prezintă
încă valori crescute ale ALT și AST.
Implicaţiile clinice ale afectării hepatice din COVID-19 sunt
variabile, motiv pentru care se recomandă monitorizarea
pe termen lung post-COVID-19 a pacienţilor care au avut
afectare hepatică, pentru a documenta evoluţia ulterioară
a acesteia.
De exemplu, s-a observat că pacienţii cu obezitate și NAFLD
au avut un risc mai mare de evoluţie către o formă severă de
COVID-19 și au prezentat o excreţie virală prelungită10.
De aceea, se consideră că monitorizarea și tratarea tulburărilor
metabolice pot reduce riscul de evoluţie nefavorabilă a
COVID-1910.
|| 5
Abordarea pacienţilor cu COVID-19 care prezintă afectare tratamentului medicamentos hepatoprotector și
hepatică evitarea hepatotoxicelor, inclusiv a alcoolului.
Este foarte importantă identificarea cauzei/cauzelor afectării
hepatice:
• Hepatotoxicitatea tratamentului administrat în CO- Scopul tratamentului hepatoprotector este reprezentat de
VID-19 și interacţiunile medicamentoase; ameliorarea funcţiei hepatice, normalizarea valorilor ALT/
• Screening pentru prezenţa unei hepatite virale (infecţie AST, rezoluţia leziunilor histologice cu diminuarea riscului de
cu HBV, VHC, VHD, HEV, HAV etc.); evoluţie spre forme severe.
• Exacerbarea bolii hepatice preexistente care poate nu Recomandările sunt de a utiliza medicamente cu efecte
era cunoscută (NAFLD, boală hepatică asociată consu- antioxidante și antiapoptotice dovedite (fosfolipide esenţiale,
mului de alcool, boală hepatică autoimună, hepatite cro- vitamina E etc.),de stabilizare și protecţie a membranei
nice virale etc.); hepatocitare (fosfolipide esenţiale, silimarină etc.) și cu efect
• Citotoxicitatea hepatică a SARS-CoV-2; antifibrotic (silibinum, fosfolipide esenţiale etc.).
• Inflamaţia sistemică din cadrul COVID-19 (PCR,
IL-6, feritina). Aceste medicamente si-au dovedit în numeroase studii clinice
eficacitatea pe termen lung în ameliorarea funcţiei hepatice,
Principalele măsuri care pot fi adoptate la pacientul cu normalizarea valorilor ALT/AST, diminuarea progresiei
citoliză hepatică în COVID-19 sunt: leziunilor hepatice, susţinerea regenerării hepatice și
• Prevenirea prin vaccinare a infectării cu SARS-CoV-2 la diminuarea riscului de evoluţie către forme severe de boală.
pacienţii cu boli hepatice preexistente;
Acest material a fost dezvoltat în cadrul Consiliului Consultativ
• Limitarea utilizării medicamentelor cu potenţial hepa-
al experţilor organizat în data de 20 mai 2021, cu sprijinul
totoxic la pacienţii cu boli hepatice subiacente;
companiei Sanofi.
• Utilizarea medicamentelor cu efect hepatoprotector
dovedit în studii clinice la pacienţii cu afectare hepatică
EXPERŢI:
(citoliză hepatică) asociată COVID-19;
Profesor Dr. Victoria Aramă – UMF „Carol Davila”, București
• La pacienţii cu factori de risc pentru hepatocitoliză
Profesor Dr. Anca Georgescu – UMF „George Emil Palade”,
(obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2,
Târgu Mureș
dislipidemie) se va lua în considerare administrarea de
Profesor Dr. Egidia Gabriela Miftode – UMF „Grigore T. Popa”,
medicamente hepatoprotectoare;
Iași
• Tratamentul hepatoprotector trebuie iniţiat precoce,
Profesor Dr. Mihaela Cătălina Luca – UMF „Grigore T. Popa”,
imediat după decelarea citolizei hepatice;
Iași
• Evitarea utilizării suplimentelor alimentare în locul me-
Conferenţiar Dr. Mihaela Lupșe – UMF „Iuliu Haţieganu,” Cluj-
dicamentelor hepatoprotectoare, deoarece suplimentele
Napoca
alimentare nu sunt evaluate prin studii clinice randomi-
Conferenţiar Dr. Simin Florescu – UMF „Carol Davila”,
zate, ele putând avea uneori chiar potenţial hepatotoxic
București
cu afectarea suplimentară a funcţiei hepatice;
Șef lucrări Dr. Virgil Musta – UMF „Victor Babeș”, Timișoara
• La pacienţii cu leziuni hepatice induse medicamentos
se recomandă: întreruperea tratamentului toxic hepatic
sau reducerea dozelor de medicamente hepatotoxice și
administrarea de medicamente hepatoprotectoare;
• Pentru pacienţii cu boli hepatice cronice subiacente (he-
patită cronică VHB sau VHC) este important să se con-
tinue tratamentul antiviral al acestora, în special la cei
care necesită corticoterapie asociată sau nu cu terapie
imunomodulatoare (tocilizumab);
• Pacienţii cu afectare hepatică asociată COVID-19 tre-
buie să fie monitorizaţi după externare la 1- 3 sau 6
Această scrisoare metodologică are acordul Societăţii Naţionale
luni, în funcţie de evoluţia pacientului, cu continuarea
Române de Boli Infecţioase.
Referinţe 11. Cai Q , Huang D, Yu H, Zhu Z, Xia Z, Su Y, et al. COVID-19: Abnormal liver function tests. J. Hepatol.
1. https://covid19.who.int/ 2020;73(3):566-74
2. https://covid19.who.int/region/euro/country/ro 12. Elhence A, Vaishnav M, Biswas S, Chauhan A, Anand A, Shalimaret al. Coronavirus Disease-2019 (COVID-19)
3. Guan WJ, Hu Y, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. N Engl J Med 2020; and the Liver. J Clin Transl Hepatol. 2021;9(2):247-25
published online Feb 28 DOI:10.1056/NEJMoa2002032 13. L. Li, S. Li, M. Xu, L. Li, S. Li, M. Xu, et al. Risk factors related to hepatic injury in patients with corona
4. Fan Z, Chen L et al. Clinical features of COVID-19-Related liver damage. Clin Gastroenterol Hepatol 2020 Apr virus disease 2019 medRxiv (2020)
10: doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.002 14. Li X et al. Severe COVID-19 patients with liver injury: a seven-case series. European Review for Medical and
5. Cai Q , Huang D et al. Characteristics of Liver tests in COVID-19 Patients. J Hepatol 2020 Apr 13:doi. Pharmacological Sciences, Jul 2020, 24(14):7855-7860
org/10.1016/j.jhep.2020.04.006 15. Wong YJ, Tan M, Zheng Q , et al. A systematic review and meta-analysis of the COVID-19 associated liver
6. Marjot T, Webb GJ, Barritt AS 4th, Moon AM, Stamataki Z, Wong VW, Barnes E. COVID-19 and liver disease: injury [published online ahead of print, 2020 Aug 31]. Ann Hepatol. 2020;S1665-2681(20)30161-7. https://doi.
mechanistic and clinical perspectives. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar 10:1–17 org/10.1016/j.aohep.2020.08.064
7. Cichoż-Lach H, Michalak A. Liver injury in the era of COVID-19. World J Gastroenterol. 2021 Feb 7;27(5):377- 16. Li Y, Xiao SY. Hepatic involvement in COVID-19 patients: pathology, pathogenesis, and clinical implications. J
390 Med Virol. 2020
8. An YW, Song S, Li WX, et al. Liver function recovery of COVID-19 patients after discharge, a follow-up 17. Sahu T, Mehta A, Ratre YK, Jaiswal A, Vishvakarma NK, Bhaskar LVKS, Verma HK. Current understanding
study. Int J Med Sci. 2021;18(1):176-186 of the impact of COVID-19 on gastrointestinal disease: Challenges and openings. World J Gastroenterol. 2021
9. e-WGN Vol. 25, Issue 2, Special Edition: COVID-19 in the World of Gastroenterology Feb 14;27(6):449-469
10. Portincasa P, Krawczyk M, Smyk W, Lammert F, Di Ciaula A. COVID-19 and non-alcoholic fatty liver disease:
Two intersecting pandemics. Eur J Clin Invest. 2020 Oct;50(10):e13338. doi: 10.1111/eci.13338. Epub 2020 Aug
26
 CUPRINS

Cuvânt înainte
Prof. dr. Emanoil Ceaușu, Conf. dr. Simin-Aysel Florescu.................................................................................................11

Infecțiile asociate asistenței medicale, mereu în actualitate

Dr. Corina Voinea, Conf. dr. Irina Magdalena Dumitru, Prof. dr. Sorin Rugină.................................................................13

Afectarea metabolică în infecția cu HIV

Dr. Cristina-Elena Micu, Asist. univ. dr. Roxana-Carmen Cernat, Prof. dr. Sorin Rugină.................................................. 17

Comorbidități otorinolaringologice în infecția cu HIV

Dr. Alexandru Georgescu, Prof. dr. Sorin Rugină, Conf. dr. Emma Gheorghe,
Șef lucr. dr. Carmen Mocanu.............................................................................................................................................. 21

Actualități în antibioticoprofilaxia în chirurgie

Prof. dr. Victoria Aramă, Dr. Oana-Alexandra Ganea, As. univ. dr. Angelica Vișan,
Șef lucr. dr. Cătălin Tilișcan................................................................................................................................................ 27

Aspecte epidemiologice ale infecției cu SARS-CoV-2. Analiza deceselor din Spitalul Clinic „Victor Babeș“ Craiova
Dr. Adelin Marius Popescu, Dr. Alexandru Ionuț Neacșu, Dr. Florin Laurențiu Filip,
Șef lucr. dr. Adina Turcu, Șef lucr. dr. Florentina Dumitrescu, Șef lucr. dr. Lucian Giubelan,
Conf. dr. Iulian Diaconescu.................................................................................................................................................33

Sindromul inflamator multisistemic în infecția cu SARS-CoV-2 la copil

Șef lucr. dr. Geta Vancea, Dr. Andreea Popica, Asist. univ. dr. Andreea Stoenescu........................................................39

Profilaxia infecției HIV

Dr. Sorina Vasile, Dr. Miruna Ispas, Conf. dr. Cristiana Oprea..........................................................................................43

Noutăţi în terapia antiretrovirală

Dr. Irina Ianache, Dr. Ionuț Popa, Conf. dr. Cristiana Oprea.............................................................................................. 51

Impactul pandemiei de COVID-19 asupra pacienților cu HIV/SIDA

Prof. dr. Manuela Arbune....................................................................................................................................................58

Impactul economic și social al pandemiilor. Pandemiile de gripă vs. pandemia COVID-19. Estimări și analize
Dr. Viorel Alexandrescu, Biolog Mihaela Lazăr, Alexandru Massaci.................................................................................62

Infecții bacteriene asociate bolii COVID-19, la pacienții internați în Spitalul Clinic de Boli
Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș” București în perioada 2020-2021
Șef lucr. dr. Maria Nica, Dr. Amalia Dascălu, Dr. Corina Oprișan, Dr. Cătălina Iorga, Dr. Andreea Toderan,
Asist. univ. dr. Corneliu Popescu, Șef lucr. dr. Valentina Simion, Șef lucr. dr. Ștefan Lazăr,
Conf. dr. Cristiana Oprea, Șef lucr. dr. Geta Vancea, Prof. dr. Emanoil Ceaușu, Conf. dr. Simin-Aysel Florescu............ 67
 Cuvânt înainte
Prof. dr. Emanoil Ceaușu1,2,3, Conf. dr. Simin-Aysel Florescu1,2
1. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, București
2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București
3. Academia de Științe Medicale
B
olile infecțioase au însoțit omenirea pe întreg par-
cursul evoluției sale, încă de la apariția pe pământ
a primilor Homo sapiens. O însoțesc și în prezent
și, sigur, o vor însoți și în viitor. Istoria a consemnat nu-
meroase pandemii care și-au pus amprenta puternic și pe
termen lung asupra societății omenești.
Progresele făcute în medicină în ultimii o sută de ani
în prevenirea, diagnosticul și tratamentul bolilor infecți-
oase au fost uriașe, permițând controlul și chiar eradicarea
unora dintre ele. Dar, pe măsura progresului înregistrat
în profilaxie, diagnostic și tratament, noi agenți patogeni,
transmiși în principal de la animalele din mediul încon-
jurător la om, și noi boli infecțioase și-au făcut apariția
în patologia umană: HIV/SIDA, SARS, MERS etc. și, în
prezent, COVID-19.
În acest context, un colectiv de specialiști în boli in-
fecțioase din mai multe centre universitare prezintă în
paginile lucrării de față – Boli infecțioase 2021 – o parte
dintre preocupările și realizările lor. Trebuie să le mulțu-
mim pentru efortul făcut de a se dedica scrierii, în aces-
te momente cu adevărat dramatice ale existenței noastre
ca ființe umane, dar și ca medici angajați direct și zi de zi
în lupta cu un inamic invizibil, silențios, dar deosebit de
agresiv. Sunt abordate diverse aspecte din patologia infec-
țioasă, preponderent teme legate de cele două pandemii
care au cuprins lumea începând cu sfârșitul secolului XX,
infecția cu HIV/SIDA și infecția cu SARS-CoV-2. Pandemia
de COVID-19, aflată în plină desfășurare, este provocată
tot de un virus, provenit din lumea animalelor sălbatice,
un virus adaptat perfect la gazda umană, având o abilitate
extraordinară de a infecta omul și de a se transmite foarte
ușor interuman.
Între infecția produsă de HIV și virusul SARS-CoV-2,
respectiv între pandemiile determinate de cele două vi-
rusuri, există atât asemănări, cât și deosebiri. Ambele
pandemii sunt produse de virusuri ARN cu origine în reg-
nul animal, virusuri care în urma unor contacte strânse
și repetate cu oamenii au reușit să depășească, în timp,
bariera interspecii: HIV în Africa (plecat de la cimpanzeu),
iar SARS-CoV-2 în Asia (plecat de la lilieci).
În infecția cu HIV cunoaștem, în prezent, urmările
acesteia atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. În in-
fecția cu SARS-CoV-2 cunoaștem până acum doar efectele
pe termen scurt. Lunile și anii următori ne vor aduce, cu
siguranță, și informațiile privind urmările pe termen lung
ale infecției cu SARS-CoV-2.
În infecția cu SARS-CoV-2 avem un vaccin eficient și
sigur, obținut în câteva luni de la debutul pandemiei. În
infecția cu HIV, vaccinul este încă un deziderat.
Infecția cu HIV a devenit, în timp, endemică. Foar-
te probabil că aceeași evoluție epidemică va avea, în
anii următori, după stingerea pandemiei, și infecția cu
SARS-CoV-2.
Cele două pandemii, și în mod special pande-
mia de COVID-19, sunt o ilustrare a noului concept
One-Health, concept care stipulează că sănătatea
oamenilor este în o strânsă interdependență cu sănă-
tatea mediului înconjurător și a tuturor viețuitoarelor
din acest mediu.
Dar, începând cu secolul trecut, această interdepen-
dență dintre om și mediu, stabilită în natură de mii de ani,
a fost profund și rapid modificată prin intervenția omului
asupra ecosistemelor naturale. Acest fapt va face ca în vi-
itor alți și alți patogeni, selectați în uriașul și complexul
laborator reprezentat de natura înconjurătoare, să poată
afecta specia umană, iar urmașii noștri (sau poate chiar
noi) să asiste la apariția a noi boli infecțioase, dintre care
unele vor putea avea, ca și COVID-19, un potențial epide-
mic devastator.
Pandemia care se desfășoară în prezent ar trebui să fie
și un puternic semnal de alarmă pentru ca asemenea tra-
gedii să nu se mai petreacă în viitor.
Felicitări săptămânalului medical Viața Medicală
pentru ideea unei astfel de publicații și a întregii echipe
pentru totala implicare, astfel încât ideea să prindă contur
și să fie transpusă în cuvinte. n
|| 11
 Epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale în 2018
Simona Ichim, Liana Gheorghe

12 ||
Infecțiile asociate asistenței medicale,
mereu în actualitate
Dr. Corina Voinea1, Conf. dr. Irina Magdalena Dumitru1, Prof. dr. Sorin
Rugină1,2,3
1. Universitatea „Ovidius” Constanța, Școala Doctorală de Medicină
2. Academia de Științe Medicale, România
3. Academia Oamenilor de Știință, România
I
nfecțiile asociate asistenței medicale (IAAM) sunt in-
fecții dobândite în cursul spitalizării, care nu au fost
prezente sau au fost în incubație la momentul internă-
rii și care au impact asupra sistemului medical prin creș-
terea folosirii resurselor medicale, duratei de spitalizare
și a costurilor, atât în țările dezvoltate, cât și în cele în
curs de dezvoltare (1).
Termenul înlocuiește și completează termenii utili-
zați anterior: infecție intraspitalicească (în spital), in-
fecție interioară (în instituție), infecție iatrogenă (prin
act medical), infecție nosocomială (nosokomeion, Gr.:
nosos = boală, komeo = a avea grijă) – deci, boli cau-
zate de îngrijirile medicale. Nosocomialitatea include
iatrogenia (1,11).
Infecția nosocomială este infecția dobândită de paci-
ent în cursul spitalizării pentru o altă afecțiune, cel mai
adesea manifestată clinic pe parcursul internării actuale,
dar posibil și după externare. Pentru ca o infecție să fie
considerată nosocomială, ea trebuie să apară în 48 de ore
sau mai mult de la internarea în spital, și în maximum 30
de zile de la externare.
Infecțiile intraspitalicești sau nosocomiale sunt o im-
portantă cauză de morbiditate și mortalitate spitaliceas-
că și determină o considerabilă creștere a costului social
și economic al asistenței sanitare. În S.U.A., s-a calculat
că între 3 și 14% dintre pacienții internați în spitale au
dobândit o infecție nosocomială. În Spania, după datele
proiectului EPINE (1,11), la care au participat peste 135 de
spitale de diverse mărimi, prevalența infecțiilor nosoco-
miale a fost de 8,9%.
ECDC estimează că 4.131.000 de pacienți sunt afectați
anual de aproximativ 4.544.100 de episoade de IAAM în
Europa. Se estimează că, anual, circa 50.000 de decese
ar fi atribuibile acestor infecții în țările UE. Un pacient
din zece internați într-un spital din UE face o astfel de
infecție (17).
Progresele realizate de-a lungul timpului în medi-
cină au revoluționat modalitățile de diagnostic și tra-
tament în numeroase boli care aveau un prognostic
foarte grav sau care înainte nu puteau fi tratate. Apli-
carea noilor tehnologii a făcut posibilă perfecționarea
diagnosticului și implicit a terapiei în boli care ante-
rior erau rapid mortale, fapt ce a avut drept consecin-
ță supraviețuirea multor bolnavi ce au devenit depen-
denți de îngrijirea continuă în centre spitalicești. Toate
progresele își au dezavantajele lor, în domeniul medi-
cal, dezvoltarea spitalelor ca centre cu mare putere
tehnologică a dus la creșterea numărului infecțiilor do-
bândite pe durata spitalizării, în legătură directă cu ac-
tul medical (1,11).
Infecțiile asociate actului medical, așa cum le regăsim
și în legislația actuală, precum și în literatura de speciali-
tate din ultimii ani, reprezintă dușmanul cel mai de temut
al fiecărei unități sanitare. Nu existența în sine a IAAM
reprezintă o problemă stringentă a sistemului de sănătate
publică la nivel local, național sau chiar internațional, ci
proporția în care apar aceste infecții (2).
Supravegherea IAAM este esențială, deoarece permi-
te generarea de informații epidemiologice indispensabi-
le pentru aplicarea unor măsuri în funcție de nivelul de
risc infecțios și elaborarea unor operațiuni prevenționale.
O raportare corectă a cazurilor de IAAM este necesară,
pentru a reduce riscul erorilor de înregistrare, pentru a
menține o bună funcționare a sistemului de supraveghere
și pentru a avea o evaluare de ansamblu a fenomenului
corectă. Potrivit Agenției pentru Cercetare și Calitate a
Asistenței Medicale din SUA, IAAM sunt cele mai comune
complicații cauzate de îngrijirile medicale și una dintre
primele 10 cauze de deces din SUA (3).
Medicina modernă este reprezentată de descoperiri
avansate ce revoluționează practica medicală, astfel că
dispozitivele invazive, în special cele intravasculare, ca-
teterele urinare și cele utilizate pentru ventilația meca-
nică continuă să fie esențiale pentru pacienții critici. Ris-
cul de infecție asociat acestor dispozitive a determinat
medicina să accepte necesitatea controlului infecțiilor
asociate asistenței medicale prin îmbunătățirea tehnici-
lor aseptice, a progresiei tehnologice în ceea ce priveș-
te dispozitivele medicale și elaborarea unor programe
speciale de monitorizare, prevenire și limitare a acestor
infecții.
Infecțiile asociate asistenței medicale sunt infecții
apărute în cadrul unei unități sanitare, nefiind prezente
la momentul internării. Debutul acestora este după 48-72
de ore de la internare, această perioadă se prelungește la
30 de zile pentru plăgile opreratorii și până la 1 an pentru
proteze (4).
Mediul spitalicesc trebuie să fie organizat ca un me-
diu securizant și de protecție, astfel încât să poată re-
duce la minimum orice risc potențial (traumatisme,
|| 13
 Infecțiile asociate asistenței medicale, mereu în actualitate
Corina Voinea, Irina Magdalena Dumitru, Sorin Rugină
accidente, IAAM). În mediul spitalicesc, orice microor-
ganism (bacterie, virus, fung, parazit) poate determi-
na o patologie nosocomială, fiind caracterizat astfel ca
microorganism cu caracter de patogenitate (5).
Structura procesului epidemiologic
Fondul microbian de spital este reprezentat de tota-
litatea microorganismelor infectante sau de portaj ale
pacienților spitalizați, microbiota indigenă și microor-
ganisme de portaj ale personalului de spital, microorga-
nisme vehiculate de elemente din mediul de spital (aer,
alimente, apă, suprafețe, obiecte, instalații tehnico-sani-
tare, mâinile personalului și, ocazional, instrumente sau
medicamente contaminate) (5). Aceste microorganisme
determină manifestări epidemice, sunt dificil de tratat,
întrucât sunt rezistente la antibiotice, sau pot cauza boli
grave, devenind astfel un risc important pentru sănătatea
pacienților, dar și a personalului medical. Evoluția natu-
rală a microbilor expuși la antimicrobiene duce la apariția
rezistenței la antimicrobiene. Acest fenomen devine un
motiv de îngrijorare la nivel mondial, motiv pentru care
prevenirea și controlul infecțiilor capătă o importanță
majoră (6).
Infecțiile asociate asistenței medicale au o etiologie
diversă, orice microorganism ar putea fi sursa infecției,
cu condiția să existe posibilitatea de transmitere și o po-
pulație receptivă (7). Indiferent de forma de manifestare
a procesului epidemiologic, sursa de infecție este repre-
zentată de om, care se află în spital ca pacient, personal
medico-sanitar sau auxiliar, vizitator, student sau orice
persoană care are un contact direct sau indirect cu bol-
navii spitalizați, eliminând astfel diverși agenți patogeni
(7). Receptivitatea organismului la infecții este o verigă
determinantă a procesului epidemiologic al infecțiilor
asociate actului medical (8).
Complexitatea procesului epidemiologic din IAAM
este demonstrată de polimorfismul clinic, epidemiologic
și etiologic al acestor infecții dependente în producerea
lor de multipli factori economico-sociali și comportamen-
tali. În mod particular, el se constituie pe grupuri popu-
laționale formate în condiții speciale în ceea ce privește
gravitatea bolii, adresabilitatea și accesibilitatea față
de anumiți specialiști sau dotare tehnică. Manifestările
procesului epidemiologic în infecțiile asociate asistenței
medicale nu sunt la fel de evidente și individualizate ca
în bolile transmisibile înregistrate în populația generală.
Bolile de bază (transmisibile sau netransmisibile) și con-
dițiile particulare imprimate de prestațiile medico-sani-
tare sau de atitudinea personalului implicat în asistența
pacienților fac dificilă evidențierea particularităților fe-
nomenului epidemiologic (9).
Entități clinico-epidemiologice
1. Infecțiile urinare nosocomiale
Infecțiile urinare asociate asistenței medicale repre-
zintă 40-50% dintre IAAM, controlul lor constituind un
obiectiv major al programelor de supraveghere. Incidența
este variabilă ca urmare a caracteristicilor serviciului în
care sunt internați bolnavii, dar și ale spitalului. Ele sunt
14 ||
dependente de frecvența sondajelor vezicale și sunt întâl-
nite preponderent în spitalele universitare sau în cele cu o
patologie general (9).
Agenții patogeni care determină aceste infecții sunt
E. coli rezistent la aminopeniciline și din ce în ce mai mult
la inhibitori de betalactamaze, Ps. aeruginosa, Proteus,
Klebsiella, Enterobacter și Serratia. Candida spp și stafilo-
cocul rezistent la meticilină (9).
1.1. Prevenirea IAAM urinară
Cateterele urinare sunt dispozitive invazive destinate
evacuării vezicii urinare; prin utilizarea acestora se des-
chide o poartă de intrare a microorganismelor în vezica
urinară, motiv pentru care aceste manevre trebuie să aibă
o indicație justificată din punct de vedere clinic și al be-
neficiului așteptat (5).
1.2. Factori favorizanți:
 Sondajul vezical (cateterizarea urinară);
 Tehnica aplicării sondei;
 Durata cateterizării (se recomandă menținerea sub
7 zile a sondei urinare; durata de peste 7 zile a menținerii
sondei urinare conduce la pozitivarea uroculturii);
 Chirurgia urologică;
 Sexul feminin;
 Vârsta peste 50 de ani;
 Comorbidități (diabet zaharat, diaree nosocomială);
 Pacient politraumatizat;
 Capacitatea unor tulpini bacteriene de a persista
săptămâni/luni în tractul urinar cateterizat (5).
2. Pneumoniile asociate asistenței medicale
Reprezintă a doua cauză de IAAM (20%), afectând
0,5-1% dintre bolnavii spitalizați. Incidența lor este di-
ferită, în funcție de metoda de diagnostic utilizată, fiind
întâlnită la 9-60% dintre bolnavii spitalizați în serviciile
de reanimare și la 20-40% dintre pacienții asistați res-
pirator (intubați/traheotomizați și ventilați). Mortalita-
tea de 30-60% situează pneumoniile asociate asistenței
medicale ca o primă cauză de deces prin IAAM, mai ales
la persoanele la care se asociază cei mai mulți factori de
risc (9).
Etiologia pneumoniilor asociate asistenței medica-
le este determinate de prezența bacililor Gram negativi
(60%), stafilococi (>40%). Dintre Gram negativi, în mod
preponderent se semnalează Pseudomonas spp (30%), Aci-
netobacter (10-12%), Klebsiella (8%). Dintre stafilococi, S.
aureus este preponderent (30%), urmat fiind de S. epider-
midis (10%). La pacienții cu imunosupresie este mai frec-
ventă etiologia reprezentată de Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, Legionella spp, diverse virusuri,
Aspergillus spp și Pneumocystis (9).
2.1. Factorii favorizanți:
 Vârsta înaintată (peste 70 de ani);
 Nou-născuți;
 Durata ventilației mecanice asistate (peste 6 zile);
 Traheostomia;
 Reintubația;
 Sedarea;
 Infecțiile asociate asistenței medicale, mereu în actualitate
Corina Voinea, Irina Magdalena Dumitru, Sorin Rugină
 Igiena incorectă a mâinilor;
 Modificarea florei orofaringiene a pacientului spita-
lizat în secțiile de terapie intensivă;
 Existența instalațiilor de climatizare în spital (etio-
logie fungică);
 Terapia cortizonică (5).
3. Infecții asociate asistenței medicale postoperatorii
În această categorie se remarcă infecțiile asociate
asistenței medicale postoperatorii și cele apărute la dis-
tanță de locul intervenției chirurgicale (infecții urinare,
respiratorii, de cateter, bacteriemii). Infecțiile plăgii ope-
ratorii se pot instala într-un interval valabil de 30 de zile
și 1 an de la momentul intervenției. Ele reprezintă 15%
dintre toate cazurile de IAAM și au o incidență variabi-
lă după tipul de chirurgie, crescând semnificativ în cazul
spitalizării bolnavului în serviciile de reanimare. Morta-
litatea este cauzată de cauze directe și indirecte. Agenții
patogeni implicați cel mai frecvent sunt cocii Gram pozi-
tivi (S. aureus, Enterococcus spp), dar și enterobacteriile,
Ps. aeruginosa, fungi (9).
3.1. Factorii care favorizează infecția:
 Context de urgență;
 Vârsta peste 70 de ani;
 Greutatea pacientului;
 Existența comorbidităților;
 Chirurgia colorectală;
 Durata intervenției;
 Chirurgia ortopedică – fractură deschisă sau cu
deplasare;
 Utilizarea intraoperator de proteze, șuruburi, plăci
metalice etc. (5).
4. Infecții de cateter asociate asistenței medicale
Infecțiile de cateter sunt cauza a aproximativ 14% din-
tre IAAM, cresc durata spitalizărilor și au o rată de morta-
litate de 12-15%. Infecția este suspectată pe baza aspec-
tului locului de inserție a cateterului și/sau de prezența
febrei sau a bacteriemiei fără cauză cunoscută. Diagnos-
ticul este confirmat de prezența aceleiași bacterii atât în
sângele periferic, cât și pe suprafața cateterului (10).
Etiologia acestor infecții este variată, fiind identifi-
cați stafilococul coagulazo-negativ (30-40%) și S. aureus
(5-10%), urmați de bacteriile Gram negative (10%), fungi
(5%) și enterococi (5%) (9).
5. Infecții asociate asistenței medicale posttransfuzionale sau
prin alogrefă
Aceste infecții sunt accidentale, consecutive admi-
nistrării de sânge, produse sangvine conservate sau prin
transplantul diverselor țesuturi și organe. Riscul transmi-
terii agenților patogeni variați (virusuri, bacterii, rickett-
sii, paraziți) este diminuat considerabil, în prezent, ca ur-
mare a practicării testelor de depistare a contaminării (9).
6. Infecții asociate asistenței medicale la gazda
imunocompromisă
Gazda compromisă reprezintă organismul uman care,
genetic sau în timpul vieții, pierde, în grade variate,
cantitativ și calitativ, rezistența generală nespecifică
și capacitatea de a răspunde prin anticorpi și/sau celule
specializate la agresiunile microbiene. Aceste cauze favo-
rizează creșterea riscului pentru infecțiile dobândite în
cursul activităților medico-sanitare (9).
Vârstele extreme, respectiv nou-născuții și vârstnicii,
prezintă un risc crescut pentru IAAM, alături de terenul
imun deficitar. Acestui factor i se asociază frecvența cres-
cută a spitalizărilor, gravitatea afecțiunilor și complexita-
tea manoperelor instrumentale sau terapeutice. Nou-năs-
cuții, considerați gazdă compromisă natural, prezintă
un teren predispozant pentru agresiuni microbiene, cu
manifestări severe.
Agenții patogeni care predomină la această grupă de
vârstă sunt S. aureus, bacilii Gram negativi sau cei Gram
pozitivi cum ar fi Listeria (serotip 4) și streptococul B.
Dintre IAAM produse la nou-născuți, 40% sunt cu loca-
lizare cutaneo-mucoasă, 14% sunt reprezentate de sep-
sis, 29% pneumonii, 4,5% infecții urinare și 4% menin-
gite. Rata mortalității este crescută și variază între 33%
și 38%. Agenții virali implicați în epidemiile din secțiile
de nou-născuți sunt virusurile ECHO, rotavirusurile, vi-
rusurile gripei, paragripei, virusul respirator sincițial,
adenovirusurile.
La vârstnici, manifestarea IAAM diferă în funcție de
proveniența pacientului și tipul serviciului sau instituți-
ei în care sunt asistați. Rata mortalității este crescută la
aceștia, IAAM reprezentând a III-a cauză de deces. Cele
mai frecvente localizări sunt: pulmonare, urinare, ale
pielii și țesutului subcutanat. Factorii de risc pentru pro-
ducerea acestor infecții sunt multipli, în mod particular
intervenind terenul pe care se grefează contaminarea cu
agenți patogeni agresivi și răspunsul limitat la terapia cu
antibiotic.
La arși, IAAM reprezintă principala cauză de deces,
majoritatea acestora fiind îngrijiți în secțiile de terapie
intensivă. Izbucnirile epidemice la această categorie de
pacienți cu risc sunt produse de bacilii Gram negativi
(Ps. aeruginosa, Acinetobacter), S. aureus și fungi (Candida
albicans (9).
În ultimii ani, în producerea acestor infecții s-a re-
marcat intervenția unor agenți microbieni relativ recent
implicați în această patologie: Legionella pneumophila,
flavivirusuri, Streptococus agalactiae grup B (9).
7. Infecții asociate asistenței medicale la personalul
medico-sanitar
Riscul contaminării personalului medical în timpul
activității profesionale este dependent de factori variați
reprezentați de: natura și durata contactului cu sursa po-
tențială, contagiozitatea agentului patogen și rezistența
sa în mediu, măsurile de prevenție adoptate și preva-
lența infecției respective în populația generală și în cea
asistată. Contaminarea cea mai frecventă se produce
prin înțeparea cu instrumentarul contaminat. Agenții
patogeni care sunt cauza unor IAAM la personalul me-
dico-sanitar sunt HIV, virusurile, hepatitele virale, her-
pesvirusurile, Parvovirus B19. Cei mai expuși sunt: per-
sonalul sanitar mediu, chirurgii, stomatologii, medicii
de laborator (9).
|| 15
 Infecțiile asociate asistenței medicale, mereu în actualitate
Corina Voinea, Irina Magdalena Dumitru, Sorin Rugină
Prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale
Precauțiile standard pentru prevenirea și controlul
IAAM însumează totalitatea măsurilor preventive adop-
tate pentru răspândirea bolilor și a IAAM, asigurând si-
guranța pacienților, a personalului din unitățile sanitare,
dar și a vizitatorilor. Dintre aceste măsuri, impuse tuturor
unităților sanitare, amintim:
 Igiena mâinilor;
 Echipamentul personal de protecție, purtat
corespunzător;
 Atitudinea în caz de stropire/expunere accidentală
la sânge sau alte produse biologice;
 Atitudinea față de mediul înconjurător;
 Înlăturarea în condiții de siguranță a deșeurilor (6).
Igiena mâinilor este considerată cea mai importantă
practică pentru reducerea transmiterii agenților infec-
țioși în cadrul acordării asistenței medicale în unitățile
sanitare (6).
Rezistența antimicrobiană și infecțiile asociate asis-
tenței medicale constituie probleme majore în epidemio-
logia bolilor infecțioase din Uniunea Europeană, cu per-
spective îngrijorătoare în viitor.
În condițiile în care „siguranța pacientului” reprezin-
tă principalul obiectiv al asistenței medicale, infecțiile
asociate asistenței medicale reprezintă unul dintre indi-
catorii calității asistenței prestate în spitale. n
Un aliat de încredere pentru
strategii
16 || terapeutice de succes
Bibliografie selectivă
1. Rugină S. Infecții nosocomiale, de la concepte la practică, Editura Muntenia, Constan-
ța, 2004
2. Avasiloaiei A., Despre infecții în neonatologie. [Online]. Săptămâna medicală 2018.
Available at: http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Despre-infectii-in-neona-
tologie
3. Tincu R. Noi strategii pentru prevenția infecțiilor asociate actului medical. [Online].
Medical Market. 2020. Available at: http://revistamedicalmarket.ro/articol/noi-strate-
gii-pentru-prevenia-infeciilor-asociate-actului-medical-002
4. Haque M, Sartelli M, McKimm J, Abu Bakar M. Healthcare-associated infections-an
overview. [Online]. Infect Drug Resist. 2018 Nov 15; 11:2321-2333
5. Dorobăț C.M., Luca M.C. Boli infecțioase. Diagnostic și tratament, Iași, Editura „Gr. T.
Popa”, UMF, 2012. P363
6. Cepoi C., Azoicăi D. Ghid de management al infecțiilor asociate asistenței medicale.
Ediția a II-a, București, SC Global Management Arte, 2017. P37, 48, 49
7. Hallam C, Berry C, Corner T, Fearnley H, Higgins K, Hudgson L et al, editors. Primum
non nocere - În primul rând să nu faci rău. Editura Universitatea Transilvania. Cluj
Napoca, 2019. P 37,165
8. Măgureanu E, Busuioc C. Ghid de epidemiologie practică. Profilaxia și combaterea bo-
lilor transmisibile. Editura Medicală, 1985; P 167-168
9. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom, 2002, P 742,
744-46, 748
10. Longo D. Fauci A. Kasper D. Hauser S. Jameson J. Loscalzo J. Harrison. Manual de
medicină. Ediția a 18-a. Editura ALL, București, 2014, P 509
11. Rugină S., Dumitru Irina Magdalena, Infecții asociate asistenței medicale, Tratat de
Boli Infecțioase, sub. red. Emanoil Ceaușu, vol. III, Ed. Medicală, în curs de apariție
12. Azoicăi Doina, Infecțiile asociate asistenței medicale, de la diagnostic la raportare,
București, 16 martie 2016
13. Cepoi V. Managementul riscurilor clinice, ANMCS
14. Manu Nicoleta Claudia, Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale, Anti-
bioticoterapia, ANMCS
15. Prelipceanu Mihaela, Fochi Mihaela, Evaluarea riscului infecțios în cursul manevrelor
medico- chirurgicale invazive, București, 7-9 aprilie 2017
16. Prelipceanu Mihaela, Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM)
și antibioticorezistenței
17. Rugină S., Infecțiile asociate îngrijirilor medicale, Conferința Națională de Boli Infec-
țioase, Craiova, Martie, 2019
 Afectarea metabolică în infecția
cu HIV
Dr. Cristina-Elena Micu1,2, Asist. univ. dr. Roxana-Carmen Cernat3,
Prof. dr. Sorin Rugină2,4,5
1. Spitalul Clinic Colentina, București
2. Universitatea „Ovidius”, Școala Doctorală de Medicină, Constanța
3. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase, Constanța
4, Academia de Științe Medicale
5. Academia Oamenilor de Știință din România

I
nfecția HIV/SIDA continuă să reprezinte o problemă
de sănătate publică la nivel mondial. Evoluția bolii
este letală, neexistând, până în prezent, tratament
etiologic curativ. De la descoperirea virusului și până în
zilele noastre, acesta s-a răspândit necontenit, cauzând
una dintre cele mai devastatoare pandemii înregistrate
vreodată în istoria omenirii.
În România, la sfârșitul anului 2020 trăiau un număr
de 16.848 de persoane infectate HIV/SIDA, dintr-un to-
tal cumulativ de 25.486 începând cu anul 1985. Totuși,
România are în continuare un număr mare de supra-
viețuitori de lungă durată din grupa de vârstă 30-34 de
ani, ce provin din cohorta anilor 1987-1990 (>5.500).
Este vizibil că eforturile globale concertate de luptă
împotriva pandemiei fac o diferență semnificativă. Paci-
enții cu HIV din întreaga lume au acum acces la un tra-
tament antiretroviral care salvează viața, însă nu redă
complet sănătatea.
Tulburările metabolice la pacienții cu HIV au înce-
put să fie studiate pe larg, după ce după câțiva ani de
terapie antirerovirală înalt activă (HAART), în spe-
cial cu inhibitori de protează (PI), constând în princi-
pal din combinația Ritonavir și Saquinavir (1) au fost
descrise tulburări ale metabolismului lipidelor. Prin-
cipalele caracteristici au inclus dislipidemia, rezis-
tența la insulină și lipodistrofia. Multe dintre aceste
modificări fenotipice și metabolice se potrivesc crite-
riilor sindromului metabolic (2) și, prin urmare, exis-
tă o preocupare tot mai mare că aceste complicații
metabolice asociate cu HIV și HAART pot conduce la
creșterea riscului de apariție a evenimentelor cardio-
vasculare. Asemenea raționament poate explica, cel pu-
țin parțial, apariția bolii cardiovasculare ca și cauză de
morbiditate și deces în populația cu HIV.
Infecția cu HIV este asociată cu rezistența la in-
sulină și sindromul metabolic, afecțiuni care cresc
riscul de diabet zaharat și boli cardiovasculare. Pre-
valența obezității, definită ca un indice de masă
corporală ≥30, este în continuare asociată cu riscul
bolilor metabolice, iar acumularea excesivă de țesut
adipos se dovedește a exacerba rezistența la insulină.
Înțelegerea mecanismelor care contribuie la modifi-
carea metabolismului glucozei și a grăsimilor în HIV
va duce astfel la îmbunătățirea terapiilor și a îngrijirii
clinice pentru această populație cu risc ridicat (3).
Infecția cu HIV în lume
Infecția cu HIV continuă să fie o problemă majoră de
sănătate publică la nivel mondial. La sfârșitul anului 2019
trăiau 38 de milioane de persoane cu HIV (inclusiv 1,8 mi-
lioane de copii), cu o prevalență globală a HIV de 0,7% în
rândul adulților. Aproximativ 19% dintre aceștia nu știu
că au virusul.
De la începutul epidemiei, se estimează că 75,7 mili-
oane de persoane au fost infectate cu HIV și 32,7 milioane
de persoane au murit din cauza bolilor cauzate de SIDA.
În 2019, 690.000 de persoane au murit din cauza bolilor
cauzate de SIDA. Acest număr s-a redus cu peste 40% de la
vârful de 1,7 milioane în 2004 (respectiv de 1,4 milioane
în 2010).
Majoritatea persoanelor care trăiesc cu HIV se află în
țări cu venituri mici și medii, aproximativ 59% trăind în
Africa Subsahariană. Din acest grup, 20,7 milioane locu-
iesc în Africa de Est și de Sud, care au înregistrat 730.000
de noi infecții cu HIV în 2019 (4).
Sindromul metabolic la persoanele infectate cu HIV
Infecția cu HIV este asociată cu un răspuns inflama-
tor dereglat, prin suprimarea genelor necesare pentru
oprirea inflamației. Într-un astfel de context, celulele
monocitare infectate cu HIV au redus expresia tiro-
zin- kinazei RON, un regulator negativ al procesului
inflamator și al transcripției HIV, de asemenea, prin de-
gradarea ubiquitin-proteozomului (5). Acest mediu in-
flamator pe termen lung, împreună cu creșterea numă-
rului de leucocite, acționează ca factor de risc metabolic
în patogeneza HIV.
Statutul inflamator inferior constitutiv este caracte-
rizat de creșterea concentrațiilor plasmatice ale TNF-α și
IL-6 și a altor mediatori ai inflamației (6). A fost descrisă
interacțiunea dintre leziunile inflamatorii cu grad scăzut
declanșate de HIV, dezechilibrele metabolismului lipidic
și al glucozei și redistribuția grăsimii, cu un receptor ac-
tivator de plasminogen urokinază solubil (suPAR) care
apare ca un predictor mai puternic al dismetabolismului
decât TNF-α și IL-6.

|| 17
 Afectarea metabolică în infecția cu HIV
Cristina-Elena Micu, Roxana-Carmen Cernat, Sorin Rugină
Se crede că rezistența la insulină determină produce-
rea excesivă de adipocină, dând naștere disfuncției endo-
teliale. Pe măsură ce progresează spre sindrom metabo-
lic și diabet zaharat de tip 2 (DZ 2), procesul continuu de
afectare endotelială, împreună cu inflamația, tromboza
și oxidarea, afectează peretele vasului, ducând la pro-
ducerea de plăci aterosclerotice. În consecință, scăderea
în greutate indusă de restricția calorică contribuie la re-
glarea unei mari varietăți de țesut adipos al moleculelor
legate de inflamație și a reglării expresiei moleculelor cu
proprietăți antiinflamatorii (7).
Factorii de risc ai infecției cu HIV în sindromul
metabolic
Inflamația este considerată a fi un determinant major
în patogeneza DZ 2, cât și a aterosclerozei. Cu toate aces-
tea, rolul moleculelor inflamatorii principale implicate în
ateroscleroză și DZ 2 la pacienții cu HIV aflați în trata-
ment cu HAART este încă insuficient elucidat. Depunerea
grăsimilor periaortice epicardice și toracice a fost asoci-
ată cu niveluri ridicate de hsCRP, rezistență la insulină
și ateroscleroză subclinică la pacienții infectați cu HIV,
și ambele au fost legate de sindromul metabolic (8). De
fapt, stocarea grăsimilor epicardiale și unele fenotipuri de
lipodistrofie par să fie asociate.
Deși într-o măsură mai mică decât terapia antiretro-
virală, infecția cu HIV acționează ca un factor de risc
independent pentru dezvoltarea aterosclerozei și a le-
ziunilor cardiovasculare, fiind astfel responsabilă pen-
tru creșterea prevalenței și afectării funcției arteriale.
Mecanismele specifice HIV includ disfuncția imună și
răspunsul inflamator crescut, care duc la creșterea tro-
mbozei și la modificarea nivelurilor de lipide și a me-
tabolismului colesterolului, care sunt responsabile de
riscul cardiovascular în rândul populației generale. Mo-
lecula Tat, cu rol-cheie în replicarea și patogeneza HIV,
poate afecta supraviețuirea și diferențierea celulelor
stem mezenchimale, prin reglarea expresiei markerilor
endoteliali induse de VEGF (factor de creștere endoteli-
al vascular), iar acest lucru ar putea juca un rol impor-
tant în afectarea vaselor și în leziunile aterosclerotice
observate în infecția cu HIV (9).
Patogenia dislipidemiei la pacienții infectați cu HIV
a fost asociată cu creșterea nivelului apolipoproteinelor,
creșterea sintezei hepatice a VLDL-c și, de asemenea, cu
efectele infecției virale în sine: creșterea proteinelor de
fază acută și prezența citokinelor precum IL-6 și TFN-α.
De fapt, dezechilibrele lipidice sunt frecvente la indivi-
zii care nu au fost infectați cu HIV, chiar și în absența
factorilor de risc majori ai gazdei pentru dislipidemie,
cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și
obezitatea.
Infecția cu HIV în sine este capabilă să provoace
alterarea țesutului adipos pentru a cauza lipodistrofie
prin modificări ale expresiei genei țesutului adipos.
Țesutul adipos subcutanat al indivizilor infectați are
niveluri reduse de ARNm ale subunității de citocrom c
oxidază II comparativ cu indivizilor neinfectați. Aces-
te concentrații au scăzut în continuare în asociere cu
HAART (10).
18 ||
Terapia antiretrovirală
Terapia cu HAART are efecte atât pozitive, cât și dă-
unătoare asupra riscului cardiovascular. Dovezile cumu-
late au evidențiat relația dintre tulburările metabolice
diferite și utilizarea HAART, inclusiv rezistența la insu-
lină, hiperlipidemia și lipodistrofia, chiar dacă rămâne
controversat dacă aceste efecte pot fi atribuite în mod
direct medicamentelor antiretrovirale. Suprimarea reac-
ției antiretrovirale a replicării HIV pare să acționeze ca
o sabie cu două tăișuri, deoarece poate reduce și, de ase-
menea, crește riscul cardiovascular asociat cu HIV prin
toxicitatea sa (11).
Toxicitatea HAART depinde de medicamentul anti-
retroviral utilizat și poate include modificări adverse ale
lipoproteinelor, rezistența la insulină, inflamația, dis-
funcția plachetară și leziuni vasculare. Studiile efectuate
in vitro au demonstrat că anumite regimuri HAART, cum
ar fi cele care includ zidovudină, unele INNRT (de exem-
plu, Efavirenz) și Indinavir, induc toxicitate prin induce-
rea apoptozei cardiomiocitelor și a celulelor endoteliale,
ducând la disfuncție endotelială și leziuni vasculare. Ast-
fel, în comparație cu infecția HIV netratată, efectul net al
inițierii terapiei antiretrovirale asupra riscului bolii car-
diovasculare este necunoscut, deoarece poate crește sau
reduce riscul global. Studiile sugerează că factorii de risc
convenționali vor juca un rol major în dezvoltarea bolii
cardiovasculare la pacienții cu HIV, așa cum se observă în
populația generală, iar acești factori de risc trebuie avuți
în vedere de strategiile de prevenire (12).
În afara acestor riscuri cardiovasculare specifice, boli-
le cardiovasculare au fost raportate ca efecte adverse ale
unor medicamente antiretrovirale, independent de tulbu-
rările metabolice. O metaanaliză a indicat un risc crescut
de infarct miocardic la pacienții expuși la Abacavir și un
risc crescut asociat cu fiecare an suplimentar de expunere
la Indinavir și Lopinavir (13).
Factorii de risc ai sindromului metabolic la
populația cu HIV
Odată cu introducerea HAART, a crescut speranța
de viață în rândul persoanelor infectate cu HIV și, ca
urmare, aceste persoane pot acumula aceleași riscuri
cardiovasculare descrise pentru populația generală,
cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
dislipidemia și fumatul, aceste riscuri fiind mai mare la
persoanele infectate cu HIV decât în populația genera-
lă. Analiza unei cohorte franceze de adulți infectați cu
HIV, în tratament cu HAART, a arătat că aproape jumă-
tate dintre pacienți au fost supraponderali sau obezi la
inițierea HAART.
În tratamentul dislipidemiei, decizia de a utiliza sta-
tine sau de a schimba regimul de terapie antiretrovirală
trebuie individualizată. Din păcate, cel puțin o cincime
dintre pacienții cu afecțiuni cardiovasculare infectați cu
HIV care au fost eligibili pentru tratamentul farmacolo-
gic nu au primit intervenții recomandate și astfel obiec-
tivele de tratament nu au putut fi atinse (14). Manage-
mentul eficient al dislipidemiei la persoanele cu HIV este
esențial pentru reducerea riscului cardiovascular, dar
prezintă multiple capcane ca urmare a interacțiunilor
 Afectarea metabolică în infecția cu HIV
Cristina-Elena Micu, Roxana-Carmen Cernat, Sorin Rugină
dintre HAART și statine. Un efort primar în tratarea dis-
lipidemiei la pacienții cu HIV este selectarea agenților
hipolipemianți capabili să lucreze eficient pentru a re-
stabili metabolismul lipidic, menținând în același timp
interacțiunile corecte cu HAART.
Alți factori care contribuie la alterarea
metabolismului insulinei și al glucozei
Disfuncția metabolică în HIV poate fi modificată în
continuare de factori medicali și de stilul de viață, in-
clusiv dieta, activitatea fizică, procesul de îmbătrânire și
medicamentele. Puține studii recente au încercat să deli-
miteze contribuțiile scăderii în greutate, ale dietei și ac-
tivității fizice la metabolismul modificat în HIV în urma
tratamentului antiretroviral. Prin urmare, majoritatea
recomandărilor din aceste domenii pentru pacienții cu
HIV se bazează pe constatările din cohorte HIV-negati-
ve (15). Cu toate acestea, Reeds și colab. au demonstrat
că femeile cu infecție cu HIV care au scăzut în greutate,
comparativ cu femeile HIV-negative, nu au avut îmbună-
tățiri echivalente în metabolismul acizilor grași și sensi-
bilitatea la insulină (16). Engelson și colegii săi au urmă-
rit o dietă de 12 săptămâni completată de activitate fizică
pentru pierderea în greutate în rândul femeilor obeze cu
HIV, raportând scăderi moderate ale greutății corporale,
ale țesutului adipos subcutanat și visceral, dar fără modi-
ficări ale rezistenței la insulină și de biomarkeri cu risc de
boală cardiovasculară (17).
Studiile arată că activitatea fizică regulată poate îm-
bunătăți funcția metabolică la pacienții cu infecție cu
HIV, deși sunt disponibile informații puține cu privire
la obiceiurile de activitate fizică ale acestei populații.
Activitatea fizică poate crește efectele farmacoterapiei
prescrise pentru tratarea diabetului. De asemenea, poate
avea un impact benefic asupra metabolismului glucozei și
al grăsimilor și sunt necesare investigații suplimentare
pentru a evalua pe deplin obiceiurile actuale de activi-
tate fizică, precum și doza adecvată de activitate nece-
sară pentru a produce aceste beneficii în mod specific la
populația HIV-pozitivă.
Efectele îmbătrânirii la pacienții cu infecție cu HIV au
devenit din ce în ce mai relevante pe măsură ce numărul
bolnavilor peste 50 de ani a crescut substanțial. Îmbătrâ-
nirea este asociată cu disfuncții metabolice la majorita-
tea adulților, chiar și după controlul activității fizice. În
grupurile neinfectate cu HIV, îmbătrânirea este asociată
cu niveluri ridicate de glucoză și insulină și cu modifi-
carea manipulării hepatice a glucozei și a acizilor grași,
iar adulții în vârstă au un risc de două ori mai mare de a
dezvolta diabet în comparație cu adulții mai tineri.
Infecția cu HIV – factor de risc cardiovascular?
Deși infecția cu HIV este responsabilă de o mică pro-
porție a bolilor cardiovasculare în comparație cu factorii
de risc majori, riscul relativ al unui eveniment cardiovas-
cular la o persoană infectată cu HIV include boala printre
factorii de risc tradiționali.
Impactul HIV asupra bolilor cardiovasculare se poa-
te agrava pe măsură ce populația îmbătrânește. De
aceea, poate că a venit timpul ca infecția cu HIV să fie
recunoscută ca un factor de risc major cardiovascular,
lângă diabet, hipertensiune, dislipidemie și fumat.
Este de asemenea important sa precizăm că includerea
infecției cu HIV ca unul dintre factorii majori de risc car-
diovasculari poate crește conștientizarea, astfel crescând
prevenția, detecția și tratamentul bolilor cardiovasculare
printre pacienții infectați cu HIV, împreună cu un control
mai bun al factorilor de risc tradiționali. Toate acestea ar
putea reduce teoretic prevalența bolilor cardiovasculare
și mortalitatea acestora în HIV.
De multe ori nici specialistul de boli infecțioase și nici
cardiologul nu au cunoștințele necesare pentru tratamen-
tul optim al acestor pacienți, iar conștientizarea printre
toți cei care îngrijesc acești pacienți cu risc cardiovascu-
lar rămâne crucială. Calcularea riscului tradițional subes-
timează riscul cardiovascular în HIV, dar dacă infecția cu
HIV ar fi recunoscută ca un factor de risc major, ar reduce
nevoia de a calcula acest risc.
Recomandările Societății Europene de Cardiologie
constau în reducerea LDL-colesterolului <70 mg/dL la
persoanele infectate cu HIV.
Farmacoterapia non-ARV
Păstrarea funcției imune cu inițierea agresivă timpu-
rie a terapiilor antiretrovirale (TARV) poate preveni unele
dintre consecințele metabolice ale infecției cu HIV. Din-
colo de suprimarea virală și conservarea celulelor CD4,
mai multe terapii adjuvante sunt în curs de evaluare în
cadrul infecției cu HIV.
Statinele au demonstrat nu numai că reduc în mod
eficient LDL-colesterolul la acești pacienți, ci și că scad
markerii activării celulelor T și monocitelor și reduc cito-
kinele inflamatorii care probabil contribuie la tulburările
lipidice și ale glucozei. Acestea oferă astfel beneficii pen-
tru prevenirea nu doar a bolilor cardiovasculare, ci și a
altor boli metabolice asociate îmbătrânirii.
Metforminul, un antidiabetic oral de primă linie, îm-
bunătățește sensibilitatea la insulină prin reducerea pro-
ducției hepatice de glucoză și îmbunătățirea absorbției
periferice de glucoză. Tesamorelinul, un analog al hormo-
nului care eliberează hormonul de creștere, a fost aprobat
de FDA pentru a reduce depunerea de grăsime viscerală
la pacienții cu HIV. Există totuși provocări ale acestei te-
rapii din punct de vedere al costului și administrării pa-
renterale. Alți agenți sunt în prezent evaluați, incluzând
blocanții receptorilor de angiotensină II și inhibitori ai
dipeptidil peptidazei-4. Indiferent de acestea, tratamen-
tul va necesita probabil modificări ale stilului de viață, pe
lângă orice intervenție farmacologică (15).
Concluzii
Odată cu introducerea TARV, infecția cu HIV s-a
transformat într-o boală cronică, supusă unei suprave-
gheri permanente și unui tratament continuu. Există
provocări legate de modificarea concomitentă a metabo-
lismului și de riscul crescut pentru alte boli netransmi-
sibile. Regimurile antiretrovirale actuale sunt semnifica-
tiv mai puțin toxice din punct de vedere metabolic decât
medicamentele anterioare. Cu toate acestea, utilizarea
HIV și ART rămâne independent asociată cu disfuncții
|| 19
 Afectarea metabolică în infecția cu HIV
Cristina-Elena Micu, Roxana-Carmen Cernat, Sorin Rugină
mitocondriale, metabolismul modificat al glucozei și al
acizilor grași și rezistența la insulină. Aceste perturbări
metabolice contribuie la incidența crescută a bolilor car-
diovasculare, a diabetului zaharat de tip 2 și a bolilor he-
patice grase non-alcoolice observate la acești pacienți.
Intervențiile farmaceutice și de modificare a stilului de
viață sunt disponibile pentru a trata complicațiile alte-
rării funcției metabolice la pacienții cu HIV. Pe măsură
ce numărul persoanelor cu HIV cu vârsta de peste 50 de
ani continuă să crească, concentrarea pe îmbunătățirea
funcției metabolice în HIV va avea un impact semnifica-
tiv asupra calității vieții și a rezultatelor tratamentului,
de aceea este necesar să diagnosticăm și să tratăm cores-
punzător tulburările metabolice și complicațiile acestora
la pacienții cu infecție cu HIV. n
Bibliografie
1. „A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in
patients receiving HIV protease inhibitors”, Andrew Carr; Katherine Samaras; Saman-
tha Burton; Matthew Law; Judith Freund; Donald Chisholm; David Cooper; may 1998
2. „Metabolic Syndrome in French HIV-Infected Patients: Prevalence and Predictive Fac-
tors After 3 Years of Antiretroviral Therapy”, Antoine Biron, Christine Bobin-Dubi-
geon, Christelle Volteau, Lionel Piroth, Philippe Perré, Catherine Leport, Thierry Pra-
zuck, Thomas Jovelin, Martine Billard, Veronique Sébille, Jean-Marie Bard, François
Raffi, 21 Nov 2012
3. Metabolic Complications and Glucose Metabolism in HIV Infection: A Review of the
Evidence; Amanda L. Willig, PhD, RD and Edgar Turner Overton, MD, 1 octombrie
2017
4. www.avert.org
5. „HIV-1 Tat Mediates Degradation of RON Receptor Tyrosine Kinase, a Regulator of
Inflammation”, Parisa Kalantari, Omid F. Harandi, Pamela A. Hankey and Andrew J.
Henderson, July 15, 2008
6. „Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin re-
sistance” , Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, Kim MJ, Caron M, Vidal H, Capeau J, Feve
B, Mar 2006
20 ||
7. „Weight loss regulates inflammation-related genes in white adipose tissue of obe-
se subjects”, Karine Clément, Nathalie Viguerie, Christine Poitou, Claire Carette,
Véronique Pelloux, Cyrile A. Curat, Audrey Sicard, Sophie Rome, Arriel Benis, Jean-Da-
niel Zucker, Hubert Vidal, Martine Laville, Gregory S. Barsh, Arnaud Basdevant, Vla-
dimir Stich, 1 Nov 2004
8. “Human epicardial adipose tissue: A review”, Harold S.SacksMD , John N.FainPhD, 2007
9. „Analysis of the effects of HIV-1 Tat on the survival and differentiation of vessel
wall-derived mesenchymal stem cells”, Davide Gibellini, Pier Luigi Tazzari, Francesca
Ricci, Alberto Clò, Silvia Morini, Cristina Ponti, Gianandrea Pasquinelli, Isabella Bon,
Pasqualepaolo Pagliaro, 17 November 2011
10. „HIV-1 infection alters gene expression in adipose tissue, which contributes to HIV-
1/HAART-associated lipodystrophy”, Giralt M, Domingo P, Guallar JP, Rodriguez de la
Concepción ML, Alegre M, Domingo JC, Villarroya F, 2006
11. „Mortality in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era: Changing Causes of Death
and Disease in the HIV Outpatient Study”, Frank Palella;Rose Baker; Anne Moorman;-
Joan Chmiel; Kathleen Wood; John Brooks; Scott Holmberg; 2006/09/01
12. „Predicting the risk of cardiovascular disease in HIV-infected patients: the Data
collection on Adverse Effects of Anti-HIV Drugs Study”, Nina Friis-Møller, Rodolphe
Thiébaut, Peter Reiss, Rainer Weber, Antonella D’Arminio Monforte, Stephane De Wit,
Wafaa El-Sadr, Eric Fontas, Signe Worm, Ole Kirk, Andrew Phillips, Caroline A. Sabin,
Jens D. Lundgren, Matthew G. Law, DAD study group, 1 oct 2010
13. „Risk of Cardiovascular Disease from Antiretroviral Therapy for HIV: A Systematic
Review”, Clay Bavinger, Eran Bendavid, Katherine Niehaus, Richard A. Olshen, Ingram
Olkin, Vandana Sundaram, Nicole Wein, Mark Holodniy, Nanjiang Hou, Douglas K.
Owens, Manisha Desai, 26 March 2013
14. „Cardiovascular disease risk factors in HIV patients – association with antiretroviral
therapy. Results from the DAD study”, Nina Friis-Møller; Rainer Weber; Peter Reiss;
Rodolphe Thiébaut; Ole Kirk; Antonella Monforte; Christian Pradier; Linda Morfeldt;
Silvia Mateu; Matthew Law; Wafaa El-Sadr; Stephan De Wit; Caroline Sabin; Andrew
Phillips; Jens Lundgren; 1/05/2003
15. „Metabolic Complications and Glucose Metabolism in HIV Infection: A Review of the
Evidence”; Amanda L. Willig, PhD, RD and Edgar Turner Overton, MD
16. „Metabolic benefits of weight loss are blunted in obese, HIV-infected women”; Ree-
ds DC, WT, Patterson BW, Overton T, Yarasheski KE, Klein S. Obesity (Silver Spring),
Oct2011
17. „Body composition and metabolic effects of a diet and exercise weight loss regimen
on obese, HIV-infected women. Metabolism: clinical and experimental”; Engelson ES,
Agin D, Kenya S, Werber-Zion G, Luty B, Albu JB, et al, Oct 2006
 Comorbidități otorinolaringologice în
infecția cu HIV
Dr. Alexandru Georgescu1, Prof. dr. Sorin Rugină1,2,3, Conf. dr. Emma
Gheorghe1, Șef lucr. dr. Carmen Mocanu1
1. Universitatea „Ovidius” din Constanța
2. Academia de Științe Medicale
3. Academia Oamenilor de Știință din România
I
nfecția cu HIV și faza finală a acesteia, SIDA, re-
prezintă, alături de infecția cu SARS-CoV-2, do-
meniile cele mai interesante și în același timp cele
mai mediatizate al medicinii actuale, lucru lesne de
înțeles ținând cont de gravitatea patologiei asociate,
fie imunodepresiei severe induse de virusul HIV, fie
a tulburărilor grave sistemice declanșate de virusul
SARS-CoV-2.
Pandemia HIV/SIDA, prin infecțiile oportunis-
te, tumorile și determinările neurologice severe, prin
afectarea multiorganică, a conturat practic o nouă pa-
tologie, în care zilnic se adaugă noi observații clinice,
noi descoperiri în domeniul științelor fundamentale,
menite a întregi tabloul acestei „provocări a secolului
XX”.
Angoasa creată de prognosticul bolii, de evaluarea
epidemiologică mondială, ce confirmă creșterea îngri-
jorătoare a numărului de cazuri, în ciuda măsurilor
de prevenție, întârzierea obținerii unui vaccin efici-
ent, terapia extrem de scumpă și inaccesibilă tuturor
pacienților au creat din această maladie o reală pro-
blemă de sănătate publică la nivel mondial, dar în ace-
lași timp au catalizat eforturile specialiștilor în direc-
ția descifrării „tainelor” ce guvernează încă evoluția
acestei boli. Eforturi considerabile se depun în direcția
obținerii unui tratament eficient, optimizarea trata-
mentului antiretroviral reprezentând o preocupare
permanentă a cercetătorilor de pretutindeni.
Un capitol important al patologiei asociate HIV este
reprezentat de afecțiunile otorinolaringologice. Din
perspectiva abordării multidisciplinare a unui pacient
HIV-pozitiv, un membru necesar al echipei de diagnos-
tic și tratament este specialistul otorinolaringolog.
Principalele manifestări otorinolaringologice și
tratamentul acestora au fost clasificate în funcție de
localizarea bolii și de prevalență. Astfel, manifestări
orale sunt candidoza orală, leucoplazia păroasă, sto-
matita aftoasă recurentă, neoplasmele (sarcomul și
limfoamele Kaposi), condiții cauzate de herpes sim-
plex, herpes zoster și virusul papiloma uman (HPV),
boala parodontală, tuberculoza orală. Manifestări ri-
nosinuzale sunt rinosinuzita acută și cronică, rinita
alergică, neoplasmele (sarcomul Kaposi și limfoame).
Manifestări la nivelul gâtului: ganglioni limfatici mă-
riți, implicarea glandei salivare. Manifestări otologice:
otită medie acută și cronică, otita medie secretorie,
otita externă, polipi în canalul auditiv exterior, neo-
plasme (sarcomul lui Kaposi), hipoacuzie senzorială,
paralizie facială periferică.
Leziuni orale
1. Candidoza: este cea mai frecventă boală întâlnită
la nivelul cavității bucale a pacienților cu HIV/SIDA. Pre-
valența sa estimată în America Latină este de aproximativ
40% din leziunile orale (Ranganathan și colab.) (1). Agen-
tul cauzal este Candida albicans, iar boala este frecvent
întâlnită la începutul infecției cu HIV la pacienții anteri-
or asimptomatici; este prezentă și la 90% dintre pacienții
cu SIDA. Un factor bine stabilit pentru această infecție
este scăderea nivelului limfocitelor T circulante CD4+.
Candidoza este considerată ca un marker al eșecului te-
rapiei antiretrovirale cu sau fără inhibitori de protează.
Cele mai frecvente forme de candidoză orală la pacienții
infectați cu HIV sunt: forma pseudomembranoasă, forma
eritematoasă și cheilita unghiulară (2-4).
Candidoza pseudomembranoasă reprezintă forma cla-
sică, identificată printr-o placă albă ce poate fi răzuită,
lăsând o bază eritematoasă, care sângerează.
Candidoza hiperplazică: leziunile sale pot fi ușor con-
fundate cu leucoplakia orală păroasă, deoarece apar sub
forma unor plăci albe groase care nu pot fi răzuite. Dacă
există vreo îndoială cu privire la diagnostic, este indicată
o biopsie.
Candidoza atrofică se prezintă ca leziuni atrofice plate
care implică mucoasa orală și orofaringiană.
Candidoza orală este de departe cea mai frecventă
manifestare orală a infecției cu HIV. Infecția candidozică
poate apărea în orofaringe, hipofaringe și laringe și, de
obicei, duce la odinofagie severă și dificultăți de înghițire
(1,5,6). Prevalența candidozei variază între 30-90% dintre
pacienții adulți HIV-pozitivi, în timp ce procentul respec-
tiv la copii variază între 22,5 și 83,3% (4).
Candidoza eritematoasă, pe de altă parte, se prezin-
tă ca o leziune roșie, plană, subtilă pe suprafața dorsală
a limbii sau pe palatul dur sau moale. Leziunea implică
adesea două suprafețe opuse, adică dacă există o leziune
pe limbă, palatul ar trebui examinat pentru o leziune po-
trivită etc. Pacienții simt de obicei o senzație de arsură,
în special în timp ce mănâncă mâncare picantă sau săra-
tă. Atunci când sunt afectate hipofaringele, laringele sau
|| 21
 Comorbidități otorinolaringologice în infecția cu HIV
Alexandru Georgescu, Sorin Rugină, Emma Gheorghe, Carmen Mocanu
esofagul, simptomele pot evolua spre odinofagie severă
și dificultăți de înghițire (5). Diagnosticul se bazează pe
aspectul clinic al leziunilor, luând în considerare istoricul
infecției cu HIV. Cu toate acestea, candidoza poate fi con-
firmată în cazuri dificile prin identificarea hifelor fungice
sau a blastosporilor în preparate cu hidroxid de potasiu
(KOH).
Tratamentul cazurilor ușoare până la moderate atât
de candidoză eritematoasă, cât și pseudomembranoasă
include clotrimazol troche, suspensie orală de nistatină și
pastile de nistatină. Administrarea sistemică de flucona-
zol, itraconazol și voriconazol este justificată în cazurile
moderate până la severe și se face in spitale. Voriconazolul
trebuie rezervat cazurilor de rezistență la fluconazol, din
cauza unor interacțiuni importante cu alte medicamente.
Terapia antifungică ar trebui să dureze două săptămâni,
pentru a reduce unitățile care formează colonia la cel mai
scăzut nivel posibil și pentru a preveni recurența (7,8).
2. Leucoplakia păroasă: este o placă albicioasă groa-
să, cu suprafață aspră, pe partea laterală a limbii. Este
o afecțiune aproape patognomonică a infecției cu HIV,
reprezentând un marker fiabil al infecției, al progresiei
acesteia către SIDA și al eșecului terapiei antiretrovirale.
La fel ca și candidoza orală, este corelată cu niveluri scă-
zute de celule CD4 circulante la pacienții seropozitivi cu
HIV. Trebuie remarcat faptul că aceasta nu este o boală
exclusivă a pacienților seropozitivi cu HIV; poate apărea
și în alte stări imunosupresive sau chiar la subiecții cu sis-
tem imunitar intact.
Leucoplakia păroasă este foarte asemănătoare ca as-
pect cu tipul hiperplastic de candidoză orală. Preparatele
de hidroxid de potasiu (KOH) ale răzuirilor de suprafață
vor identifica micelii sau hifele observate în candidoză
și, prin urmare, pot fi utilizate pentru a diferenția aceste
două entități. O biopsie a leziunii va fi determinantă în
diagnosticarea leucoplakiei orale păroase. Virusul Epste-
in-Barr a fost identificat ca fiind cel mai probabil agent
cauzal. Prevalența leucoplakiei orale păroase variază de
la 0,42 la 38% la adulții infectați cu HIV și de aproxima-
tiv 2% la copii. Leucoplakia orală păroasă este de obicei
asimptomatică și nu necesită de obicei niciun tratament,
dar este o constatare semnificativă din cauza implicații-
lor sale diagnostice și prognostice (9). Terapia are ca scop
reducerea dimensiunii leziunii, mai degrabă decât eradi-
carea acesteia, și este indicată atunci când leucoplakia in-
terferează cu hrănirea sau din motive estetice. Leziunile
au fost tratate cu succes cu aciclovir (2 g/zi), sulfamide,
zidovudină sau acid retinoic topic. De asemenea, s-au ra-
portat rezultate bune cu aplicarea topică a acidului tri-
cloracetic sau glicolic, a soluției de rășină podofil 25% (9).
Terminologia acestei afecțiuni provine din apariția papi-
lelor filiforme alungite care pot fi însoțite de modificări
asemănătoare plăcii albe.
3. Sarcomul Kaposi (SC): această boală este similară
din punct de vedere clinic cu alte leziuni vasculare, pre-
cum hemangiomul, echimoza ori acumularea de pigment
melanic, cu formarea de pete, plăci sau noduli. SC poate
deveni simptomatic dacă există infecție secundară sau
22 ||
traume, când poate provoca dureri și tulburări de vorbi-
re și deglutiție. Incidența sa a scăzut dramatic odată cu
apariția terapiei antiretrovirale (ART). Principalele zone
afectate la nivelul gurii sunt palatul și zonele gingivale,
dar poate afecta toată cavitatea orală. Poate fi asociat
cu virusul herpesului uman (HPV). Diagnosticul se sta-
bilește prin biopsie. Tratamentul constă în radioterapie
sau chimioterapie locală (vinblastină sau sulfat de sodiu
tetradecil) și, eventual, măsuri chirurgicale. Chimiote-
rapia sistemică reprezintă o opțiune în cazurile avansa-
te. Pacienții cu SIDA au o incidență mult mai mare de a
dezvolta sarcomul Kaposi al cavității bucale și limfomul
non-Hodgkin (10,11).
Sarcomul Kaposi este cea mai frecventă tumoare ora-
lă la pacienții cu SIDA și una dintre bolile care definesc
SIDA. Aceste leziuni maculare întunecate, violet/roz pot
fi găsite pe orice suprafață mucoasă orală, dar palatul este
implicat în 95% din cazuri (12). Deși diagnosticul se face
de obicei ușor pe baza constatărilor clinice, este indica-
tă o biopsie excizională, preferabil de la o leziune cuta-
nată, deoarece aceste leziuni sunt vasculare și pot sân-
gera abundent. Tratamentul este în mare parte paliativ,
deoarece pacienții seropozitivi cu sarcom Kaposi sunt
deja imunocompromiși și eventualul deces este cauzat de
obicei prin infecții oportuniste și mai puțin prin efecte
tumorale (13).
Tratamentul depinde și de existența unei tumori so-
litare sau a unei boli diseminate. Deși sarcomul Kaposi
este foarte radiosensibil, iar tumorile localizate răspund
bine la radioterapia cu doze mici, cu rezultat paliativ bun,
pacienții HIV-pozitivi par a fi mai sensibili la mucozita in-
dusă de radiații și nu pot tolera radioterapia pe câmp larg.
Opțiunile alternative de tratament includ chimioterapia
intralezională pentru leziunile solitare și chimioterapia
sistemică pentru boala diseminată. Terapia sistemică de-
termină imunosupresie suplimentară, cu un risc crescut
de infecții oportuniste. Laserul și crioterapia au fost, de
asemenea, utilizate pentru tumorile localizate (12).
Asocierea dintre carcinomul cu celule scuamoase
(SCC) al capului și gâtului și infecția cu HIV este încă
controversată. S-a observat că există mulți pacienți ti-
neri cu HIV fără factori de risc major sau cu risc mode-
rat pentru SCC care prezintă această afecțiune a cavității
bucale. SCC pare să fie prezent la o vârstă mai timpurie
și tinde să fie agresiv la pacienții HIV-pozitivi compara-
tiv cu pacienții HIV-negativi din aceeași grupă de vârstă
(9). Diagnosticul se face prin biopsie, iar managementul
pacientului HIV-pozitiv cu SCC nu ar trebui să fie diferit
de cel al unui pacient HIV-negativ, cu excepția cazului în
care pacientul este inadecvat chirurgical sau este imuno-
deprimat. Pacientul va beneficia de rezecție chirurgicală
și disecție a gâtului, deoarece radioterapia convențională
este slab tolerată.
Prevalența sarcomului oral Kaposi variază între 0-12%
în Africa și 0-38% în SUA și Europa. Cavitatea orală este
frecvent afectată și este prima localizare clinică al sarco-
mului Kaposi în 20% din cazuri, în timp ce la până la 70%
dintre pacienți apare concomitent afectarea pielii și a visce-
relor. În cavitatea bucală, palatul dur este cel mai frecvent
implicat, urmat de mucoasa gingivală și bucală, precum
 Comorbidități otorinolaringologice în infecția cu HIV
Alexandru Georgescu, Sorin Rugină, Emma Gheorghe, Carmen Mocanu
și de dosul limbii. După diagnosticarea sarcomului Kapo-
si, este necesară igiena orală și pot fi luate în considerare
pentru tratament injecții topice de agenți chimioterapeu-
tici, cum ar fi sulfatul de vinblastină, sau chiar îndepărtarea
chirurgicală sau radioterapia. Au fost descrise mai multe
tehnici chirurgicale, inclusiv crioterapia și terapia cu laser.
Chimioterapia sistemică ar trebui să fie rezervată pacienți-
lor cu sarcom Kaposi atât oral, cât și extraoral (9).
4. Limfomul non-Hodgkin (NHL) este, ca frecven-
ță, a doua afecțiune malignă asociată cu infecția cu HIV.
Limfoamele se prezintă ca o masă focală de țesut moale
ulcerat pe palat sau la nivelul țesuturilor gingivale, care
pot fi roșii și inflamate (14). Leziunile pot fi dureroase și
progresează rapid. Leziunile suspectate sunt diagnostica-
te prin biopsie, realizată de obicei sub anestezie locală.
Managementul necesită chimioterapie administrată sis-
temic. Multe studii au arătat că regimul CHOP (ciclofo-
sfamidă, doxorubicină, vincristină și prednison) poate fi
considerat potrivit în abordarea standard pentru pacien-
ții cu NHL agresiv în contextul infecției cu HIV, cu tulbu-
rări de masticație, deglutiție și vorbire apărute în contex-
tul leziunilor exofitice mari sau pedunculate, în timp ce
radioterapia poate fi luată în considerare pentru leziunile
mari care nu pot fi accesate cu ușurință (15,16).
5. Herpes simplex: această boală implică reactivarea
unui virus latent în ganglionul trigemen; principala for-
mă la pacienții seropozitivi este asociată cu scăderea lim-
focitelor CD4 în circulație și creșterea încărcăturii virale.
Leziunile tipice sunt reprezentate de vezicule dispuse la
nivelul buzelor sau cavității bucale, care se unesc pentru
a forma ulcere neregulate dureroase, cu margini albicioa-
se. Numărul de celule CD4 trebuie luat în considerare în
tratamentul herpesului simplex. Dacă numărul este peste
200/mmc, va fi utilizat tratamentul topic pentru herpes
simplex perioral până când leziunile se elimină; dacă nu-
mărul este sub 200/mmc sau dacă există leziuni extin-
se ori pacientul nu a răspuns la tratamentul topic, este
justificat un agent antiviral sistemic, cum ar fi aciclovir.
Cazurile mai severe necesită medicație endovenosă; fos-
carnetul intravenos poate fi utilizat la pacienții cu tulpini
rezistente la aciclovir (17).
6. Leziunile cauzate de papilomavirusul uman
(HPV): ca și în cazul candidozei orale, leziunile HPV
(papillomas, hiperplazie epitelială focală sau condiloma
acuminatum) sunt mai frecvente atunci când numărul
de celule CD4 este mai mic; însă, spre deosebire de can-
didoză și leucoplakia paroasă, ratele infecției cu HPV nu
au scăzut după terapia antiretrovirală. Cel mai frecvent
tip de virus implicat este tipul 32 (17). Tratamentul nu a
fost bine definit; pot fi utilizați agenți acizi/caustici, can-
tharidină, podofilină topică, cidofovir topic, interferon-α
intralezional, bleomicină intralezională, 5-fluouracil to-
pic sau chirurgie (criochirurgie, laser CO2, chiuretaj sau
excizie cu lamă rece) (18).
7. Tuberculoza orală: această afecțiune este rară,
afectează 1,33% dintre pacienții seropozitivi. Poate
produce ulcere superficiale simple sau multiple ori leziuni
papilomatoase, de obicei la nivelul palatului și dorsului
limbii. Pot fi prezente dureri și sângerări. Leziunile ora-
le pot fi o manifestare a infecției primare sau secundare.
Pentru diagnostic se procedează la o biopsie și la o însă-
mânțare pe mediul de cultură adecvat. Tratamentul este
același atât la pacienții cu stare imună normală, cât și la
cei cu imunitate compromisă (19).
Manifestări otologice
Implicarea otologică ca urmare a infecției cu virusul
HIV este rară. Cu toate acestea, SIDA include o varietate
de afecțiuni clinice pe care specialiștii ORL și clinicienii
ar trebui să le recunoască, la 33% dintre pacienții cu HIV
fiind identificate manifestări otologice. Dintre acești pa-
cienți, 34% aveau plenitudinea urechii, 32% aveau ame-
țeli, 29% hipoacuzie, 26% tinitus, 23% otalgie și 5% aveau
otoree (21). Otita medie a fost frecventă. Prasad și colab.
(22) au monitorizat 968 de pacienți cu HIV pe parcursul
a 8 ani și au întâlnit implicare otologică la 20% dintre
aceștia; otita medie cronică a fost cea mai frecventă boală
(13%). Manifestările clinice la nivelul urechii externe și
medii la pacienții cu SIDA variază (20). În general, aces-
tea sunt cauzate de infecții otologice ocazionale și de boli
oportuniste. Principalele boli sunt: otita externă, otomi-
coza, otita medie acută, otita medie acută recurentă, otita
medie secretorie, otita medie supurativă cronică și herpes
zoster oticus. Bolile oportuniste în acest context includ:
otita externă malignă, otita medie cronică secundară
infecției cu Pneumocistis jiroveci și neoplasme (sarcomul
Kaposi).
1. Otita externă acută: incidența sa nu este mai mare
la pacienții cu SIDA comparativ cu populația generală.
Este de obicei cauzată de Pseudomonas aeruginosa și mai
rar de Aspergillus și Proteus. Iritația excesivă a pielii și
traumele sunt principalii factori predispozanți. Examenul
fizic arată un canal auditiv extern edematos și eritematos,
care poate conține puroi, rezultând hipoacuzie conducti-
vă. Tratamentul constă în picături de urechi anti-pseu-
domonas topice și curățarea frecventă a canalului auditiv
extern (22).
2. Otita externă malignă: Chandler a descris această
boală în 1968; constă dintr-o infecție necrozantă a canalu-
lui auditiv extern, care se poate extinde până la porțiunea
mastoidă și pietroasă a osului temporal și poate provoca
osteomielită bazală craniană. Deși această boală afectea-
ză în principal persoanele vârstnice și diabetice, pacien-
ții imunocompromiși sunt, de asemenea, susceptibil (24).
Pseudomonas aeruginosa este agentul cauzal în cele mai
multe cazuri. Au fost publicate rapoartele despre Proteus
mirabilis și Aspergillus fumigatus la pacienții cu HIV. Ress
și colab. (1990 și 1995) au publicat o revizuire retrospec-
tivă a șapte pacienți cu SIDA diagnosticați cu otită ex-
ternă malignă, dintre care doi au avut culturi pozitive de
secreții ale canalului auditiv extern pentru Pseudomonas
aeruginosa. Explicațiile au fost că pacienții erau imunode-
ficienți și li s-au administrat anterior medicamente antip-
seudomonas pentru infecția dobândită în comunitate (23).
|| 23
 Comorbidități otorinolaringologice în infecția cu HIV
Alexandru Georgescu, Sorin Rugină, Emma Gheorghe, Carmen Mocanu
Infecția cu Pseudomonas aeruginosa este oportu-
nistă și apare rar la subiecții sănătoși. Această bacterie
Gram-negativă nu se găsește în mod normal în canalul
auditiv extern; colonizează această zonă după traume mi-
nore sau expunere excesivă la apă. La pacienții seropozi-
tivi, pierderea imunității și prezența altor infecții oportu-
niste (cum ar fi cea cu citomegalovirus, CMV), facilitează
dezvoltarea otitei externe maligne cu complicații precum
osteomielita bazei craniene. Manifestările clinice sunt si-
milare la pacienții cu SIDA și la subiecții sănătoși. Acestea
constau din otalgie intensă care nu răspunde la analgezice
și care se agravează noaptea, dureri de cap temporale sau
mastoide și dureri în articulația temporo-mandibulară.
Febra este mai puțin frecventă. Diagnosticul se stabilește
clinic și radiologic. Pacientul trebuie investigat imagistic
dacă se suspectează otita externă malignă, de preferință
prin tomografia computerizată a oaselor temporale. Acest
examen este util prin faptul că arată amploarea bolii, aju-
tă la definirea răspunsului la terapie și poate identifica
recurențele (24). Tratamentul constă din medicamente
antipseudomonas, cum ar fi ciprofloxacina și ceftazidima,
administrat pentru perioade prelungite; aceste medica-
mente reduc considerabil mortalitatea la acești pacienți.
Dacă boala este cauzată de o ciupercă, tratamentul constă
în curățare locală și agenți antifungici, cum ar fi amfote-
ricină B sau itraconazolul.
3. Otomicoza este o boală cronică și superficială a ca-
nalului auditiv extern; este în general cauzată de Asper-
gillus niger. Poate surveni după utilizarea antibioticelor
sau în timpul infecției bacteriene. Manifestările clinice
sunt similare cu cele ale otitei externe bacteriene, dar
diagnosticul depinde de identificarea ciupercii în exame-
nul histopatologic. Aspergillus este aproape întotdeauna
un saprofit în canalul auditiv extern. Tratamentul constă
în curățarea canalului auditiv extern și în administrarea
agenților antifungici topici. Dacă acest tratament este
ineficient, poate fi vorba de o infecție fungică invazivă a
țesuturilor. În acest caz, pacientul poate fi investigat prin
tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță
magnetică, pentru a evalua amploarea bolii. Tratamentul
infecției fungice invazive constă în debridare chirurgica-
lă și administrarea de medicamente antifungice sistemice
(25,26).
4. Otita medie acută și otita medie acută recuren-
tă: studiile asupra pacienților seropozitivi au arătat grade
diferite de inflamație la nivelul mucoasei urechii medii,
chiar în lipsa simptomelor, ceea ce confirmă implicarea
otologică a virusului. Otita medie acută este o infecție
frecventă la copiii seropozitivi și se poate asocia cu mor-
biditate semnificativă din cauza pierderii auzului. Miziara
și colab. au monitorizat 459 de copii brazilieni imunocom-
promiși infectați cu HIV și au raportat otita medie ca fiind
cea mai frecventă manifestare otorinolaringologică. Bar-
nett și colab. au constatat că până la vârsta de 3 ani, toți
copiii HIV-pozitivi vor avea cel puțin un episod de otită
medie acută. Copiii seronegativi au o prevalență de 75%
a otitei medii acute la aceeași vârstă. Copiii infectați cu
HIV sunt mai sensibili la otita medie acută decât adulții
24 ||
seropozitivi; Chandrasekhar și colab. au constatat că otita
medie a fost prezentă la 23% dintre acești pacienți. Otita
medie acută recurentă este definită ca trei sau mai multe
episoade de otită medie acută într-o perioadă de 6 luni.
Aceste episoade sunt asociate cu nivelul limfocitelor T
CD4 și sunt mai frecvente la gazdele imunocompromise
(24).
Mai multe studii au confirmat că cele mai frecvente
microorganisme implicate în otita acută medie la copii
seropozitivi neimunocompromiși sunt similare cu cele
survenite la copii imunocompetenți, și anume pneumo-
nia cu streptococ și Haemophilus influenzae. Persoanele
imunosupresate au o boală mai severă și o rată de com-
plicații mai mare, cum ar fi meningita și bacteriemia.
Tratamentul dat de otorinolaringologi este similar cu
cel administrat pacienților imunocompetenți – antibio-
tice împotriva germenilor obișnuiți. Timpanocenteza se
face pentru a colecta material pentru analiză sau pentru
a crește acoperirea împotriva Staphylococcus aureus, dacă
terapia eșuează (24). Vaccinul heptavalent antipneumo-
cocic a fost eficient și imunogen la pacienții cu HIV, dar
copiii cu infecție simptomatică au fost mai susceptibili la
reacții adverse.
5. Otita medie cronică supurativă este o inflama-
ție cronică a urechii medii și mastoidei, asociată cu oto-
ree și cu perforarea membranei timpanice. Bernaldez și
colab. au arătat că prevalența acestei afecțiuni la copiii
seropozitivi pe o perioadă de 10 ani a fost de 13,24%, cu o
incidență anuală de 3,31%. Cele mai frecvente microorga-
nisme din acest studiu au fost Pseudomonas aeruginosa și
Proteus. Terapia vizează eliminarea germenilor și îmbu-
nătățirea imunității pacienților. Terapia antiretrovirală
eficientă reduce prevalența otitei medii cronice la copiii
imunocompromiși, probabil prin creșterea numărului de
limfocite T CD4 (27).
Manifestări sinusale și nazale legate de HIV
Între 40% și 70% dintre pacienții cu SIDA dezvoltă ri-
nită alergică, sinuzită, nas înfundat sau simptome care
sugerează o posibilă malignitate sinonazală. Cea mai
comună plângere sinonazală este cea a unui nas înfun-
dat, cele mai probabile cauze fiind hipertrofia adenoidă și
rinita alergică. Persoanele infectate cu HIV suferă ade-
sea de alte boli comune, cum ar fi TBC, care pot prezenta
manifestări neobișnuite ale bolii.
1. Hipertrofia adenoidă se va prezenta ca obstrucție
nazală persistentă. La pacientul adult acest lucru nece-
sită investigații suplimentare. La pacienții HIV-pozitivi,
adenoidele mărite sunt cel mai frecvent urmarea hiper-
plaziei limfoide, iar limfadenopatia generalizată și amig-
dalele mărite fac parte frecvent din imaginea clinică. Se
consideră că etiologia este legată de activarea celulelor
B de către HIV, virusul Epstein-Barr sau citomegalovirus
(28). Otita medie cu revărsat (OME), care provoacă o pier-
dere conductivă a auzului, urmează adesea, ca urmare a
obstrucției trompelor Eustachiene de către masa limfoidă
din spațiul postnazal. Trebuie exclus limfomul, în special
limfomul cu celule B. Diagnosticul unei mase post nazale
 Comorbidități otorinolaringologice în infecția cu HIV
Alexandru Georgescu, Sorin Rugină, Emma Gheorghe, Carmen Mocanu
se poate face prin efectuarea unor investigații precum ri-
noscopia posterioară folosind o oglindă înclinată, o radi-
ografie laterală a gâtului sau un nazofaringoscop flexibil,
ultima fiind metoda de alegere utilizată de chirurgii ORL.
O biopsie a masei poate fi prelevată apoi sub anestezie
locală sau generală. Pentru hiperplazia limfoidă, se face
frecvent adenoidectomie, pentru ameliorarea simptome-
lor obstrucției nazale și a OME. Limfomul este tratat cu
chimioterapie sistemică, iar radioterapia se administrea-
ză dacă tumora provoacă vreun efect de masă (28).
2. Rinita alergică este foarte frecventă la populația
seropozitivă. Deși imunitatea celulară este deprimată,
pare să existe o creștere a activării celulelor B policlonale,
cu niveluri crescute de complexe imune circulante și de
IgE. Aceste niveluri ridicate de IgE conduc apoi la exacer-
barea simptomelor alergice mediate de IgE. Pacienții pre-
zintă strănut, rinoree apoasă și nasul blocat. Tratamentul
constă în evitarea alergenilor și administrarea de steroizi
topici și antihistaminice orale (29).
3. Rinosinuzita acută, recurentă și cronică apare la
20-68% dintre pacienții infectați cu HIV. Factorii predis-
pozanți includ rinita alergică. Edemul mucosal conduce la
obstrucția ostiei sinusale, însoțită de scăderea imunită-
ții locale și sistemice. Microbiologia este similară cu cea
întâlnită la populația HIV-negativă, cu excepția a două
organisme oportuniste atipice, Pseudomonas aeruginosa
și Aspergillus fumigatus. Administrarea inițială a trata-
mentului trebuie limitată la utilizarea medicamentelor
de primă linie, cum ar fi amoxicilina sau amoxiclavul.
Mucormicoza, deși se găsește la gazda imunocompromisă
neutropenică, nu este o boală obișnuită la pacientul in-
fectat cu HIV (30,31), pentru că pacientul seropozitiv nu
devine neutropenic până în etapele finale ale progresiei
bolii. Deși imunitatea celulară este compromisă în SIDA,
studiile au arătat producția excesivă de IgE, ceea ce poa-
te explica apariția rinitei alergice (în absența infecțiilor
parazitare active). Un studiu a raportat o dublare a inci-
denței simptomelor alergice la bărbații infectați cu HIV,
incidență care poate ajunge la 87%. Pacienții prezintă în
mod obișnuit rinoree clară și congestie nazală (30). Tra-
tamentul este o provocare, din cauza riscului de sindrom
iatrogen Cushing prin administrarea intranazală a steroi-
zilor la pacienții cărora li s-au administrat regimuri anti-
retrovirale care conțin ritonavir. Budesonida este prefe-
rată față de fluticazonă, datorită timpului de înjumătățire
semnificativ mai lung al acesteia, în timp ce montelukas-
tul poate fi utilizat cu succes. H1-antihistaminicele pot fi
luate în considerare și la pacienții cu HIV (31).
Terapia medicală ambulatorie standard cu antibiotice
orale timp de trei săptămâni și decongestionantele naza-
le este adesea suficientă. În cazurile cronice, tratamentul
trebuie să dureze 4-6 săptămâni. Antibioticele orale în
cazurile de infecție acută includ amoxicilină (doze stan-
dard sau mari), co-amoxiclav (doze standard sau mari) sau
cefuroximă. Trimetoprim/sulfametoxazol sau macrolide-
le pot fi utilizate la pacienții alergici la β-lactamine, dar
ratele de eșec sunt mai mari. Dacă răspunsul la terapia cu
antibiotice este parțial sau în situațiile în care numărul
CD4 este mai mic de 200/mmc, precum și în cazurile de
infecție cronică, acoperirea trebuie extinsă pentru a in-
clude pseudomonas, stafilococi și specii anaerobe. Trata-
mentul oral adecvat în aceste cazuri include combinația
de fluorochinolonă și clindamicină sau metronidazol.
S-a demonstrat că prin combinarea a doi agenți antimi-
crobieni cu activitate împotriva Pseudomonas aerugino-
sa se reduce mortalitatea la pacienții cu HIV cu infecție
cu Pseudomonas, comparativ cu monoterapia. Pacienții
cu simptome persistente necesită endoscopie nazală cu
cultura tampoanelor obținute și o scanare CT a sinusu-
rilor, în vederea efectuării drenajului endoscopic; se pot
utiliza și antibiotice intravenoase. Pacienții fără nicio
ameliorare după un tratament medical maxim pot fi con-
siderați candidați la o intervenție chirurgicală funcționa-
lă a sinusurilor endoscopice, în special atunci când sunt
prezente variații anatomice ale cavităților nazale și pa-
ranazale care predispun la boala sinusală. Mai mult, este
necesară gestionarea chirurgicală în cazurile de sinuzită
fungică invazivă, cu debridarea osului și țesutului infec-
tat, corectarea condițiilor care predispun la infecție și
administrarea de medicamente antifungice (29-31).
Concluzii
O serie de concluzii legate de manifestările ORL la pa-
cienții imunodeprimați pot fi formulate, și anume:
- microrganismele patogene obișnuite predomină în
etiologia infecțiilor urechilor, nasului și gâtului;
- candidoza orală și rinosinuzita sunt cele mai frec-
vente manifestări ORL la bolnavii cu HIV;
- leucoplakia orală păroasă este o afecțiune aproape
patognomonică a infecției cu HIV și indică adesea pro-
gresia către SIDA;
- sarcomul Kaposi este cea mai frecventă tumoare ora-
lă asociată HIV și apare predominant pe palat;
- otita medie cronică la pacientul adult trebuie
investigată cu atenție și pentru infecția cu HIV. n
Bibliografie
1. Ranganathan K, Hemalatha R. Oral lesions in HIV infection in developing countries:
an overview. Adv Dent Res 2006;19:63-8
2. Silverman Jr S, Migliorati CA, Lozada-Nur F, et al. Oral findings in people with or at
high risk for AIDS: a study of 375 homosex- ual males. J Am Dent Assoc 1986;112:187-
92
3. Phelan JA, Saltzman BR, Friedland GH, et al. Oral findings in patients with acquired
immunodeficiency syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:50-6
4. Naidoo S, Chikte U. Oro-facial manifesta- tions in paediatric HIV: a comparative study
of institutionalized and hospital outpa- tients. Oral Dis 2004;10:13-8
5. Cherry-Peppers G, Daniels CO, Meeks V, Sanders CF, Reznik D. Oral manifestations in
the era of HAART. J Natl Med Assoc 2003; 95:21S-32S
6. Johnson NW. The mouth in HIV⁄AIDS: markers of disease status and management
challenges for the dental profession. Australian Dent J 2010;55:85-102
7.Pienaar ED, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and man- agement
of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford, 2007: Update Software
8.Leggott PJ, Robertson PB, Greenspan D, et al. Oral manifestations of primary and acqu-
ired immunodeficiency diseases in children. Pediatr Dent. 1987;9:98-104
9. De Lubbe MB ChB, FCORL (SA) Senior Registrar Division of Otorhinolaryngology Gro-
ote Schuur Hospital HIV and ENT , CME, 2004 22,5:250-253
10. Schweitzer VG, Visscher D. Photodynamic therapy for treatment of AIDS-related oral
Kaposi’s sarcoma. Otolaryngol Head Neck Surg J 1990;102:639-49
11. Singh B, Lucente FE. Kaposi’s sarcoma of the head and neck inpatients with acquired
immunodeficiency syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg J 1994;111:618-24
12. Weinert M, Grimes RM, Lynch DP. Oral Manifestations of HIV Infection. Ann Intern
Med 1996;125:485-96
|| 25
 Comorbidități otorinolaringologice în infecția cu HIV
Alexandru Georgescu, Sorin Rugină, Emma Gheorghe, Carmen Mocanu
13. Webster-Cyriaque J, Duus K, Cooper C, Duncan M. Oral EBV and KSHV infection in
HIV. Adv Dent Res. 2006;19(1):91-5
14. Dodd CL, Greenspan D, Schiodt M et al: Unusual oral presentation of non-Hodgkin’s
lymphoma in association with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1992;
73: 603–8
15. Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A et al: High incidence of non- AIDS-defining
cancers among HIV-infected patients in Germany. Dtsch Med Wochenschr, 2006; 131:
1849–52
16. Sabbatani S, Fulgaro C, Latini G et al: Associated actinomycosis and rhi- nopharyn-
geal adenocarcinoma during HIV infection: diagnostic and therapeutic issues. Infez
Med, 2008; 16: 164–72
17. Baccaglini L, Atkinson JC, Patton LL, Glick M, Ficarra G, Peterson DE. Management
of oral lesions in HIV-positive pacients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2007;103(suppl 01):S50.e1-S50e23
18. Baumgarth N, Szubin R, Dolganov GM, Watnik MR, Greenspan D, Da Costa M, et
al. Highly tissue substructure-specific effects of human papilloma virus in mucosa
of HIV-infected patients revealed by laser-dissection microscopy assisted gene ex-
pression profiling. Am J Pathol. 2004;165(3):707-18
19. Miziara ID. Tuberculosis affecting the oral cavity in Brazilian HIV-infected patients.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(2):179-82
20. Prasad HK, Bhojwani KM, Shenoy V, Prasad SC. HIV manifesta-tions in otolaryngolo-
gy. Am J Otolaryngol. 2006;27(3):179-85
21. Chandrasekhar SS, Conelly PE, Brahmbhatt SS, Shah CS, Kloser PC, Baredes S. Oto-
logic and audilogic evaluation of human immunodeficiency virus-infected patients.
Am J Otolaryngol. 2000;21(1):1-9
26 ||
22. Prasad H, Bhojwani KM, Shenoy V, Prasad S: HIV manifestations in oto- laryngology.
Am J Otolaryngol, 2006; 27: 179–85
23. Grandis JR, Branstetter BF, Yu VL: The changing face of malignant (necrotising)
external otitis: clinical, radiological, and anatomic cor- relations. Lancet Infect Dis,
2004; 4: 34–39
24. Moazzez AH, Alvi A: Head and neck manifestations of AIDS in adults. Am Fam Pys,
1998; 57:1813–22
25. Rinaldo A, Brandwein M, Devaney K, Ferlito A. AIDS-related Otological Lesions. Acta
Otolaryngol. 2003;123:672-4
26. Trauss M, Fine E. Aspergillus Otomastoiditis in Acquired Immu-nodeficiency Syn-
drome. Am J Otol. 1991;12(1):40-53
27. Bernaldez P, Morales G, Hernandez C. Chronic Suppurative Oitis Media in HIV-Infec-
ted Children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(2):243-4
28. Barzan L, Carbone A, Saracchini C et al: Nasopharyngeal lymphatic tis- sue hypertro-
phy in HIV-infected patients. Lancet, 1989; 1: 42–53
29. Gurney T, Lee K, Murr A. Contemporary issues in rhinosinusitis and HIV infection.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11(1)45-8
30. Gurney T, Murr A. Otolaryngologic manifestations of human immunodeficiency virus
infection. Otolaryngol Clin N Am. 2003;36:607-24
31. Miziara ID, Araujo Filho BC, La Cortina RC, Romano FR, Lima AS. Chronic rhinosinu-
sitis in HIV-infected patients: radiological and clinical evaluation. Rev Bras Otorri-
nolaringol. 2005; 71(5):604-8
 Actualități în antibioticoprofilaxia în
chirurgie
Prof. dr. Victoria Aramă1,2, Dr. Oana-Alexandra Ganea2, As. univ. dr.
Angelica Vișan1,2, Șef lucr. dr. Cătălin Tilișcan1,2
1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București
2. Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. dr. Matei Balș”, București

I
nfecția plăgii operatorii reprezintă un risc potențial Riscul infecțios
în cazul tuturor tipurilor de intervenție chirurgicală. Riscul infecțios al intervențiilor chirurgicale depinde
Peste 90% dintre plăgile chirurgicale sunt contami- de:
nate cu bacterii patogene, care, în anumite condiții, pot - Tipul de intervenție chirurgicală (Tabel 1);
prolifera și declanșa un proces infecțios. Plaga operato- - Durata intervenției (Tabel 2);
rie reprezintă un mediu favorabil multiplicării bacterie- - Statusul fiziologic al pacienților sau capacitatea lor
ne din cauza ischemiei locale, a prezenței hematoamelor de apărare împotriva agenților infecțioși (Tabel 3) (2).
și a modificării potențialului de oxidoreducere. În caz
de implant de material străin, riscul de infecție crește Intervențiile chirurgicale se clasifică în patru catego-
semnificativ (1). rii, în funcție de riscul septic conform tabel 1.
Plăgile infectate reprezintă aproximativ 17% din to-
talitatea infecțiilor asociate îngrijirilor medicale, acestea Tabel 1. Clasificarea Altemeier a intervențiilor chirur-
contribuind la prelungirea spitalizării cu până la 7-10 zile gicale (8)
postoperator. Perioada medie de incubație la nivelul plă- Clasă Tipul de chirurgie Criterii
gii infectate este de 5-7 zile, ceea ce înseamnă mai mult 1 Chirurgie „curată” Fără traumatisme, fără in-
decât durata medie de spitalizare postoperatorie (3). flamație
Antibioprofilaxia chirurgicală constă în administra- Fără deschiderea unui organ
rea preoperatorie de antibiotic (AB), cu scopul diminuării cavitar
riscului de infecție a plăgii operatorii, contribuind la scă- Fără greșeli de asepsie
derea morbidității și mortalității asociate intervențiilor 2 Chirurgie „cu- Deschiderea unui organ cav-
chirurgicale și reducând astfel costurile și durata spitali- rat-contaminată” itar cu contaminare minimă:
zării (4,5). Decizia de prescriere a unui antibiotic cu scop orofaringe, tub digestiv supe-
rior, căi respiratorii, aparat
profilactic se ia cu prilejul consultului preoperator efec-
uro-genital, căi biliare.
tuat de medicul anestezist. În cadrul acestui consult, se Greșeli minore de asepsie
pornește de la riscul infecțios aferent procedurii chirur-
3 Chirurgie contam- Plăgi traumatice deschise
gicale, care se calculează în funcție de anumiți parametri,
inată pentru <4h
ce urmează a fi detaliați în continuare. Ulterior, medicul Contaminare importantă
anestezist va stabili care este antibioticul de elecție, în cu conținut digestiv, biliar
funcție de localizarea procedurii și de agenții patogeni cel sau cu urină nesterilă
mai frecvent implicați în infecția situsului operator vizat. 4 Chirurgie murdară Infecții bacteriene cu sau
Astfel, în cazul intervențiilor la nivelul intestinului și fără puroi
colonului, germenii vizați sunt bacteriile Gram-negative Plăgi traumatice deschise
aerobe și anaerobe (ex. Bacteroides fragilis). Pentru inter- pentru >4h
sau prezența de corp străin,
vențiile din sfera biliară se va urmări acoperirea bacteri-
țesuturi devitalizate
ilor Gram-negative enterice (E coli, Klebsiella spp, Entero- Contaminare fecală
coccus spp, Pseudomonas spp) și al bacteriilor ce fac parte
din genul Clostridioides. În chirurgia ginecologică, țintele Antibioprofilaxia este recomandată în cazul inter-
principale sunt atât germenii anaerobi (Bacteroides spp, vențiilor curate sau curat-contaminate (clasele 1 și 2 Alte-
Clostridium spp), cât și cocii Gram-pozitivi – Staphylococ- meier). În cazul intervențiilor contaminate și murdare, se
cus aureus, enterococii (Enterococcus faecalis) (6). recomandă instituirea antibioterapiei cu scop curativ,
Medicul care prescrie antibioprofilaxia trebuie să țină în cadrul căreia tratamentul va avea durată mai lungă,
cont de eventualele antecedente alergice ale pacientului prima doză fiind administrată preoperator (1).
și de posibilele interacțiuni medicamentoase (1,5) și va Starea fiziologică a pacienților poate fi evaluată prin
decide momentul cel mai potrivit pentru începerea admi- scorul ASA (American Society of Anesthesiologists)
nistrării antibioticului în funcție de particularitățile far- care, la rândul său, este utilizat pentru definirea scoru-
macodinamice și farmacocinetice ale acestuia. lui NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance

|| 27
 Actualități în antibioticoprofilaxia în chirurgie
Victoria Aramă, Oana-Alexandra Ganea, Angelica Vișan, Cătălin Tilișcan

Tabel 2. Durata actului chirurgical peste care riscul de infecție postoperatorie crește (9)
Tipul intervenției Timp Tipul intervenției Timp Tipul intervenției Timp
(ore) (ore) (ore)
Apendicectomie 1 Bypass coronarian 5 Nefrectomie 3
Chirurgie biliară, hepatică sau 4 Chirurgie cardiacă 5 Prostatectomie 4
pancreatică
Colecistectomie 3 Chirurgie vasculară 3 Alte chirurgii urologice 2
Colectomie 3 Alte chirurgii cardiovasculare 2 Craniotomie 4
Chirurgie gastrică 3 Chirurgie toracică 3 Derivații ventriculo-cave 2
Chirurgia intestinului subțire 3 Amputație 1 Alte neurochirugii 2
Laparotomie 2 Chirurgia coloanei vertebrale 3 Mastectomie 2
Hernie 2 Protezare articulară 3 Cezariană 1
Splenectomie 2 Fracturi deschise 2 Histerectomie abdominală 2
Alte chirurgii digestive 3 Alte chirurgii ortopedice 2 Histerectomie vaginală 2
Chirurgie endocrinologică 2 Laringe, faringe 4 Alte chirurgii obstetricale 1
Chirurgie oftalmologică 2 Ureche, nas 3

astfel încât riscul de reacții adverse și de dezvoltare a rezis-

Tabel 3. Clasificarea ASA (10)
tenței să fie minim (5).
ASA 1 Pacientul nu are nicio anomalie sistemică Calea optimă de administrare este cea intravenoasă;
ASA 2 Pacientul are o boală sistemică non-invalidantă uneori se recomandă administrarea orală (ex. intervenții
oftalmologice, profilaxia endocarditei infecțioase) (1,7).
ASA 3 Pacientul are o boală care afectează funcțiile vi-
tale Momentul începerii administrării antibioticului poate
varia în funcție de intervenția chirurgicală, scopul fiind
ASA 4 Pacientul are o boală sistemică severă cu risc vital
ca AB să atingă concentrația plasmatică optimă la nivelul
permanent
plăgii operatorii înainte de producerea contaminării bac-
ASA 5 Pacient muribund teriene. Datele din literatură recomandă ca administrarea
să fie făcută cu cel puțin 30 de minute (dar nu cu mai mult
Tabel 4. Calcularea scorului NNISS (11) de 60 de minute) înainte de începerea operației, cu excepția
(Scorul de risc NNISS este suma variabilelor înregistrate vancomicinei și a fluorochinolonelor, a căror administrare
și poate avea valori între 0 și 3) trebuie începută cu 120 de minute înaintea debutului inter-
venției (1,4,7). Injectarea antibioticului trebuie efectuată la
Clasă de Chirurgie curată Chirurgie contaminată
contaminare sau sau murdară o distanță de 5-10 minute față de inducția anestezică, pen-
(Altemeier) „curat-contami- tru că acest interval permite identificarea factorului cauzal
nată” în cazul apariției unei reacții alergice imediate (2).
Scorul ASA Pacient sănătos Pacient cu afecțiune Concentrația tisulară a AB trebuie menținută în in-
sau sistemică severă sau tervalul optim pe toată durata intervenției, prin readmi-
cu maladie invalidantă sau pacient nistrări în cazul intervențiilor chirurgicale cu durată mai
sistemică neinval- muribund lungă decât timpul de înjumătățire al AB. Durata antibio-
idantă profilaxiei trebuie să fie scurtă, limitată la perioada în care
Durata inter- Durată <percen- Durată >percentila 75 se desfășoară operația. Administrarea postoperatorie cu
venției tila 75 pentru intervenția re- scop „profilactic” este inutilă (2). Există totuși situații în
pentru intervenția spectivă. care administrarea de antibiotic se poate prelungi până la
respectivă.
24 de ore sau, în mod excepțional, până la 48 de ore (ex.
System), ce permite stratificarea riscului infecțios al pro- unele intervenții din sfera ortopediei și traumatologiei). De
cedurii chirurgicale (Tabelele 3 și 4). asemenea, se recomandă prelungirea administrării de AB
Scorul NNISS înglobează atât clasificarea Altemeier, în cazul intervențiilor chirurgicale asociate cu pierderi mari
cât și clasa ASA și reflectă riscul de infecție asociată in- de sânge. În schimb, menținerea tuburilor de dren nu repre-
tervenției chirurgicale. zintă indicații de continuare a administrării profilactice de
AB (1,2). Pentru intervențiile chirurgicale efectuate în am-
Administrarea antibioticului bulatoriu se recomandă utilizarea acelorași protocoale de
Un aspect important în alegerea moleculei potrivite profilaxie antibiotică. Compresele resorbabile impregnate
îl reprezintă particularitățile farmacocinetice ale aceste- cu antibiotic nu și-au dovedit eficiența, indiferent de tipul
ia. Antibioticul utilizat trebuie să difuzeze în concentrații de intervenție chirurgicală. De asemenea, administrarea
eficiente la nivelul situsului operator, asigurând niveluri preoperatorie de mupirocin intranazal pacienților coloni-
serice și tisulare adecvate pe toată perioada contaminării zați cu S. aureus rămâne controversată, din cauza rezulta-
(inclusiv la nivelul cheagurilor de fibrină, al seroamelor și al telor contradictorii raportate de diverse studii (2,3).
hematoamelor formate la nivelul plăgii operatorii) (2,6). Se La pacienții cu obezitate morbidă (IMC>35), dozele
va lua în considerare cea mai scurtă perioadă de prescriere, de beta-lactamine trebuie dublate față de cele utilizate în

28 ||
 Actualități în antibioticoprofilaxia în chirurgie
Victoria Aramă, Oana-Alexandra Ganea, Angelica Vișan, Cătălin Tilișcan
antibioprofilaxie la pacienții fără obezitate, ceea ce înseamnă
doze de 4 ori mai mari față de dozele uzuale curative. Această
regulă trebuie respectată în special în timpul chirurgiei bari-
atrice (7). Pacienții care prezintă un risc suplimentar (cei in-
ternați în unitățile cu risc ridicat de infecții cu bacterii mul-
tirezistente și cei supuși unor reintervenții precoce pentru o
cauză non-infecțioasă) necesită o antibioprofilaxie optimă,
însă trebuie evitate pe cât posibil AB cu spectru larg. Orice
derogări de la protocoalele obișnuite trebuie să fie excepțio-
nale și bine argumentate. Pentru pacienții care au primit ra-
dioterapie, chimioterapie sau corticoterapie, pentru pacienții
cu diabet dezechilibrat, pentru cei obezi sau cașectici, pentru
vârstnici nu este justificată nicio abatere de la protocoalele
obișnuite. În pofida unui risc mai mare de infecție la nivelul
plăgii operatorii, bacteriile țintă rămân aceleași (2). Nu se re-
comandă antibioticoprofilaxie în cazul infecțiilor pe materi-
al străin ce necesită abord chirurgical, ci se instituie empiric
antibioterapie curativă ce va fi administrată imediat după ce
vor fi prelevate probele de la nivelul situsului infecției pentru
determinări bacteriologice (2).
În neurochirurgie, în cazul intervențiilor de tip de-
rivație internă a LCR, craniotomie, intervenții pe cale
transfenoidală și translabirintică, intervenții la nivelul
măduvei spinării cu implantare de material protetic, este
recomandată utilizarea cefazolinei, o singură doză de 2 g
administrată iv lent. Dacă durata intervenției depășește
4 ore, se recomandă administrarea unei doze suplimen-
tare de 1 g. În caz de alergie la beta-lactamine, de primă
intenție este vancomicina, o singură doză de 30 mg/kg
administrată iv în 60 de minute. Derivația externă a LCR
și fractura de bază de craniu cu rinoree nu necesită anti-
bioticoprofilaxie. În cazul plăgilor cranio-cerebrale se re-
comandă administrarea unei aminopeniciline în asocie-
re cu un inhibitor de beta-lactamază, 2 g iv lent la fiecare
8 h, pe o durată de maximum 48 h.
În oftalmologie, puncția camerei anterioare, puncția
lichidului subretinian, intervențiile cu glob ocular închis și
injecțiile intravitreene nu necesită antibioticoprofilaxie. În
cazul intervențiilor cu glob ocular deschis (cu excepția celor
pentru cataractă) se administrează levofloxacină per os, o
doză inițială de 500 mg cu 12 ore înaintea intervenției, ur-
mată de o doză de 500 mg cu 2-4 ore înaintea intervenției. În
cazul intervențiilor pentru cataractă se administrează cefu-
roxim 1 mg injectabil intracameral la finalul intervenției. În
cazul traumatismelor deschise ale globului ocular, se reco-
mandă administrarea de levofloxacină 500 mg iv în prima zi,
apoi 500 mg per os în ziua următoare. În cazul plăgilor de la
nivelul canalelor lacrimale se recomandă administrarea unei
aminopeniciline în asociere cu un inhibitor de beta-lactama-
ză, o doză inițială de 2 g, cu administrarea unei doze supli-
mentare de 1g dacă intervenția are durată mai mare de 2 ore.
În chirurgia cardiovasculară, drenajul pericardic,
angioplastia coronariană cu sau fără implantare de stent,
ECMO, chirurgia venoasă și chirurgia carotidiană fără plas-
ture nu necesită antibioticoprofilaxie. În cazul implantării
unui stimulator cardiac, al efectuării manevrelor endocavi-
tare, în chirurgia aortei, a arterelor membrelor inferioare,
a trunchiurilor supraaortice, în caz de implantare a unei
endoproteze arteriale, precum și în chirurgia carotidiană
cu plasture se recomandă administrarea de cefazolină 2 g
iv lent cu 30 de minute înainte de debut, urmată de admi-
nistrarea a două doze suplimentare de câte 1g la începutul
intervenției și la 4 ore de la debutul intervenției. Ca alter-
native, se pot utiliza cefamandol sau cefuroxim în doză de
1,5 g iv lent cu 30 de minute înaintea intervenției, urmată
de administrarea a 0,75 g iv la debutul intervenției. În con-
tinuare, se vor administra câte 0,75 g la fiecare 2 ore pe tot
parcursul intervenției. În caz de alergie la beta-lactamine,
se recomandă administrarea unei doze unice de vancomici-
nă 30 mg/kg în 60 de minute. În cazul amputației de mem-
bru se va administra o aminopenicilină în asociere cu un
inhibitor de beta-lactamază în doză inițială de 2 g iv lent,
urmată de administrarea a câte 1 g la fiecare 6 ore pe o du-
rată de 48 de ore. În caz de alergie la beta-lactamine, se re-
comandă administrarea de clindamicină în doză de 900 mg
iv lent, în asociere cu gentamicină 5 mg/kg. Ulterior, se vor
administra 600 mg iv de clindamicină la fiecare 6 ore pe o
perioadă de 48 de ore și o doză de 5 mg/kg de gentamicină
administrată la 24 de ore de la debutul intervenției.
În chirurgia ortopedică, în cazul majorității intervenți-
ilor se recomandă utilizarea cefazolinei, sau, ca alternative,
cefamandol sau cefuroxim. Doza inițială de cefazolină este
de 2 g iv lent, cu administrarea ulterioară a 1 g dacă durata
intervenției este mai mare de 4 ore. Aceasta se va prescrie
doar pe parcursul intervenției, pe o durată de maximum 24
de ore. Cefamandolul și cefuroximul se administrează în
doze de 1,5 g iv lent, urmate de 0,75 g dacă durata intervenți-
ei depășește 2 ore (pe o perioadă de maxim 24 de ore). În caz
de alergie la beta-lactamine, se administrează clindamicină
900 mg iv lent sau vancomicină 30 mg/kg în 60 de minute,
doar pe parcursul intervenției (maxim 24 de ore). În fractu-
rile deschise stadiul II și III Cauchoix și în plăgile extinse de
țesuturi moi, cu sau fără afectarea structurilor nobile, se re-
comandă administrarea unei aminopeniciline în asociere cu
un inhibitor de beta-lactamază în doză inițială de 2 g iv lent,
cu administrarea ulterioară a 1 g dacă durata intervenției de-
pășește 2 ore, pe o durată de maximum 48 de ore. În caz de
alergie la peniciline, se administrează clindamicină 900 mg
iv lent în asociere cu gentamicină 5 mg/kg. Dacă intervenția
durează peste 4 ore, se vor administra doze suplimentare de
600 mg iv de clindamicină pe o perioadă de maxim 48 de ore.
În chirurgia toracică, în caz de exereză pulmonară
(inclusiv în intervențiile video-asistate) se recomandă ad-
ministrarea unei aminopeniciline în asociere cu un inhi-
bitor de beta-lactamază în doză inițială de 2 g iv lent, cu
administrarea ulterioară a unei doze suplimentare de 1 g
iv dacă durata intervenției depășește 2 ore. Ca alternative,
se pot utiliza cefamandol sau cefuroxim în doze de 1,5 g
iv lent, cu administrarea unei doze suplimentare de 0,75 g
dacă durata intervenției depășește 2 ore sau cefazolină, în
doză inițială de 2 g iv lent urmată de administrarea a 1 g
dacă durata intervenției depășește 4 ore. În caz de alergie
la beta-lactamine, se recomandă administrarea de clinda-
micină 900 mg iv lent în asociere cu gentamicină 5 mg/kg.
Dacă durata intervenției depășește 4 ore, se va administra
o doză suplimentară de 600 mg de clindamicină. În chirur-
gia mediastinului, pneumotoraxului, decorticare, rezecție
parietală izolată se vor administra aceleași antibiotice ca în
cazul exerezei pulmonare, cu excepția aminopenicilinei în
asociere cu inhibitor de beta-lactamază. Mediastinoscopia,
|| 29
 Actualități în antibioticoprofilaxia în chirurgie
Victoria Aramă, Oana-Alexandra Ganea, Angelica Vișan, Cătălin Tilișcan
videotoracoscopia, traheostomia și drenajul toracic nu ne-
cesită antibioticoprofilaxie.
În chirurgia digestivă, în cazul intervențiilor la ni-
velul esofagului (cu excepția plastiei colice), intervențiilor
gastro-duodenale (inclusiv gastrostomie endoscopică și
duodenopancreatectomie), intervențiilor la nivelul pan-
creasului, ficatului, în chirurgia biliară (cu excepția pur-
tătorilor de proteză de căi biliare) se recomandă utilizarea
cefazolinei în doză inițială de 2 g iv lent, cu administrarea
ulterioară a 1 g dacă intervenția depășește 4 ore. Ca alter-
native, se pot utiliza cefamandol sau cefuroxim în doze de
1,5 g iv lent, cu administrarea unei doze suplimentare de
0,75 g dacă durata intervenției depășește 2 ore. În caz de
alergie la beta-lactamine, se recomandă administrarea de
clindamicină 900 mg iv lent în asociere cu gentamicină
5 mg/kg. Dacă durata intervenției depășește 4 ore, se va
administra o doză suplimentară de 600 mg de clindami-
cină. În intervențiile chirurgicale pe intestinul subțire, în
chirurgia colorectală și apendiculară se recomandă admi-
nistrarea unei aminopeniciline în asociere cu un inhibitor
de beta-lactamază, în doză de 2 g iv lent, cu administra-
rea ulterioară a 1 g dacă intervenția durează mai mult de
2 ore. În caz de alergie la beta-lactamine, se administrează
metronidazol 1 g în perfuzie endovenoasă, asociat cu gen-
tamicină 5 mg/kg, doză unică. În chirurgia proctologică se
recomandă administrarea de imidazol 1 g în perfuzie en-
dovenoasă, doză unică. Intervențiile chirurgicale pe cale
laparoscopică la nivelul colecistului, neasociate cu factori
de risc, nu necesită antibioticoprofilaxie.
În chirurgia ginecologică, în cazul histerectomiei,
operațiilor cezariene, mastectomiei și reconstrucției ma-
mare se recomandă administrarea de cefazolină în doză
de 2 g iv lent. Dacă durata intervenției depășește 4 ore, se
va administra suplimentar o doză de 1 g iv. Ca alternati-
ve, se recomandă utilizarea de cefamandol sau cefuroxim
1,5 g iv lent. Dacă durata intervenției depășește 2 ore, se
mai administrează o doză de 0,75 g. În caz de alergie la be-
ta-lactamine, se administrează clindamicină 900 mg iv în
asociere cu gentamicină 5 mg/kg, doză unică. În cazul in-
tervenției cezariene, la pacienții alergici la beta-lactamine
se recomandă administrarea de clindamicină în monotera-
pie, în doză de 900 mg iv lent. În cazul intervențiilor pentru
prolaps se recomandă administrarea de aminopenicilină
în asociere cu inhibitor de beta-lactamază în doză de 2 g
iv lent. Se va administra suplimentar 1 g iv dacă durata in-
tervenției depășește 2 ore. În caz de alergie la beta-lacta-
mine, se recomandă asocierea dintre gentamicină 5 mg/kg
iv și metronidazol 1 g iv, doză unică. În caz de celioscopie,
histeroscopie, biopsie endometrială, FIV, implantare a unui
dispozitiv intrauterin sau întrerupere voluntară de sarcină
nu se recomandă administrarea de antibioticoterapie.
În situațiile în care există concomitent recomandare de
profilaxie antibiotică a endocarditei bacteriene, dar și de an-
tibioprofilaxie specifică tipului de intervenție chirurgicală
care urmează să se desfășoare, se va alege opțiunea reco-
mandată pentru antibioticoprofilaxia endocarditei bacteri-
ene (7).
Singurele intervenții cu risc de bacteriemie ce pot duce în
final la o endocardită infecțioasă sunt cele din sfera dentară
ce implică manipularea gingivală sau a regiunii periapicale
30 ||
dentare, ce presupun perforarea mucoasei orale. În cazul tu-
turor celorlalte intervenții chirurgicale (la nivelul tractului
respirator, gastro-intestinal, genito-urinar, chirurgia der-
matologică sau musculo-scheletică), profilaxia endocarditei
infecțioase nu este recomandată. Bacteriile-țintă sunt re-
prezentate de streptococii orali, iar antibioticele de elecție
sunt Penicilinele de tip A (amoxicilină sau ampicilină, per os
sau iv), iar în caz de alergie la beta-lactamine se recomandă
administrarea de clindamicină per os sau iv (1).
Concluzie
Există numeroși factori ce trebuie luați în considera-
re în momentul în care se decide instituirea antibiopro-
filaxiei. Se pornește de la calcularea riscului infecțios al
procedurii chirurgicale ce urmează a fi întreprinsă și se va
institui antibioprofilaxie în cazul intervențiilor curate sau curat-
contaminate. Monoterapia este aproape întotdeauna de prefe-
rat, cu excepția cazurilor în care este necesară acoperirea unui
spectru bacterian mai larg (pacienți purtători de MRSA, in-
tervenții la nivelul intestinului, colonului). De primă intenție
va fi un antibiotic cu activitate bactericidă, cu spectru îngust,
care acoperă bacteriile ce contaminează în mod obișnuit pla-
ga operatorie. Nu a fost demonstrată o eficacitate mai mare a
antibioticelor cu spectru larg în comparație cu cele cu spectru
îngust. Ideal ar fi ca antibioticul ales să aducă cât mai puți-
ne modificări ecosistemului microbian uman, să genereze cât
mai puține reacții adverse și să aibă o rată de inducere a re-
zistenței bacteriene cât mai scăzută. Se va alege un antibiotic
cu proprietăți farmacocinetice adaptate tipului de chirurgie și
care să asigure niveluri sanguine și tisulare suficiente pentru
bacteriile vizate. Administrarea se va face preferabil pe cale
intravenoasă, cu mici excepții, iar durata antibioprofilaxiei va
fi scurtă – limitată la durata intervenției chirurgicale, prelun-
gindu-se uneori până la 24 ore, în mod excepțional până la 48
de ore. Nu în ultimul rând, se vor lua în calcul costurile terapiei
și se va alege antibioticul cu costul cel mai redus (12). n
Bibliografie
1. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes). Actu-
alisation de recommandations 2017, Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
(sfar.org)
2. E.PILLY ”Maladies Infectieuses et Tropicales”, Ouvrage du Collège des universitaires de
Maladies Infectieuses et tropicales, 26e èdition, 2018, pp 675-676
3. Dennis L.Kasper, Anthony S. Fauci, ”Harrison Boli infecțioase – Ediția a II-a”, Editura ALL,
2020, pp 163-165
4. Preoperative Antibiotic Prophylaxis, Marsha F. Crader, Matthew Varacallo, StatPearls Pu-
blishing; 2021 Jan. 2021 Feb 14, NCBI Bookshelf (nih.gov), PMID: 28723061, Bookshelf
ID: NBK442032
5. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ASHP Therapeutic
Guidelines (ashp.org)
6. Mircea Beuran, „Chirurgie – Curs pentru studenții din anul iv și V”, Editura ILEX, București,
2013, pp 21-35
7. Dorel Sandesc, Petru Deutsch, Ioana Grigoraș, „Ghiduri de profilaxie antibiotică periopera-
torie. Recomandări și protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă și Medicină de Urgență”,
Timișoara, 2009
8. Altemeier WA. Prophylactic antibiotic therapy. Archives of Surgery 1955;71:2-6
9. Culver DH. Surgical wound infection rates by wound class operative procedure, and
patient risk index. National Nosocomial Infection Surveillance System. AM J Med
1991;91:152S-157S
10. Keats AS. The ASA Classification of physical status recapitulation. Anesthesiology
1978;4c:233-236
11. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October
1986-April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Sur-
veillance (NNIS) System. Am J Infect Control. 1996; 24(5):380-8 (ISSN: 0196-6553)
12. Antibioprophilaxie en chirurgie a l’hospital Saint-Louis Mars 2006. Recomandations du
GRAI (Groupe de Reflexion sur les Agents anti-Infectieux)
|| 31
 Epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale în 2018
Simona Ichim, Liana Gheorghe

32 ||
 Aspecte epidemiologice ale infecției
cu SARS-CoV-2. Analiza deceselor din
Spitalul Clinic „Victor Babeș“ Craiova
Dr. Adelin Marius Popescu, Dr. Alexandru Ionuț Neacșu, Dr. Florin
Laurențiu Filip, Șef lucr. dr. Adina Turcu, Șef lucr. dr. Florentina
Dumitrescu, Șef lucr. dr. Lucian Giubelan, Conf. dr. Iulian Diaconescu
Clinica de Boli Infecțioase, Spitalul Clinic „Victor Babeș“ Craiova
P
andemia COVID-19 este una dintre cele mai presan-
te provocări cu care se confruntă lumea astăzi (1).
Numeroși factori au apărut ca fiind asociați cu un
risc mai mare de deces prin COVID-19, cu toate acestea,
foarte puține dovezi sunt disponibile cu privire la modul
în care factorii asociați cu mortalitatea COVID-19 se com-
pară cu factorii asociați cu mortalitatea din alte cauze (2).
Hipertensiunea arterială, diabetul, obezitatea, neoplazi-
ile, bolile renale cronice și boala pulmonară cronică ob-
structivă reprezintă factorii de risc principali pentru o
evoluție nevaforabilă a bolii (3). Hipertensiunea arteria-
lă afectează peste 45% din populația adultă în România
și aproape jumătate din populația peste 65 de ani are cel
puțin o boală cronică (4).
Ipoteza de la care a plecat studiul nostru a fost iden-
tificarea existenței sau nu a unei corelații între diferite
comorbidități, gen, vârstă și riscul de deces al pacienților
diagnosticați cu infecția SARS-CoV-2. Scopul studiului
este identificarea unei legături între riscul de mortalitate,
comorbidități, gen, vârstă și mediul de proveniență.
Material și metode
Studiul de față este un studiu statistic retrospectiv
desfășurat în perioada 15 martie 2020-31 iulie 2021 în
cadrul Clinicilor de Boli Infecțioase ale Spitalului „Victor
Babeș” Craiova, pe 120 de pacienți decedați, diagnosticați
cu infecție cu SARS-CoV-2, folosind datele obţinute din
foile de observaţie ale pacienţilor.
Pentru fiecare caz în parte, am redactat o bază de
date de tip tabelar ce conține vârsta, sexul, mediul de
Fig. 1. Distribuția în funcție de gen și mediu de proveniență
provenienţă, numărul comorbidităților, numărul de zile
de spitalizare, saturația oxigenului la internare, supli-
mentarea cu oxigen, internarea în compartimentul tera-
pie intensivă.
Ne-am propus să analizăm cazurile decedate, inter-
nate sau neinternate în terapie intensivă având în vedere
datele epidemiologice: distribuţia pe sexe, pe mediul de
rezidenţă, pe vârstă, după numărul zilelor de spitaliza-
re, după numărul comorbidităților, saturația în oxigen la
internare.
Baza de date a fost stucturată în Excel, importată în
Epi info7 (s-au calculat mediile ± deviația standard).
Rezultate
În tabelul 1 sunt ilustrate totalul deceselor determina-
te de infecția cu virusul SARS-CoV-2 din Clinicile de Boli
Infecțioase din cadrul Spitalului Clinic de Boli Infecțioase
și Pneumoftiziologie „Victor Babeș” Craiova din perioada
15 martie 2020-31 iulie 2021. Lotul de studiu este alcătuit
din 120 de pacienți infectați cu SARS-CoV-2.
Din punct de vedere al repartiției pe gen, din tota-
lul de 120 de decese provocate de COVID-19, 75 (62,5 %)
de cazuri au survenit la pacienții de sex masculin, și 45
(37,5%) de cazuri la persoane de sex feminin.
Fig. 2. Mediul de rezidență
Fig. 3. Repartiția în funcție de vârstă
|| 33
 Aspecte epidemiologice ale infecției cu SARS-CoV-2. Analiza deceselor din Spitalul Clinic „Victor Babeș“ Craiova
Adelin Marius Popescu, Alexandru Ionuț Neacșu, Florin Laurențiu Filip, Adina Turcu, Florentina Dumitrescu, Lucian Giubelan, Iulian Diaconescu

Din punct de vedere al prezenței comorbidităților,

Fig. 4. Repartiția comorbidităților în funcție de mediul de
proveniență
Fig. 5. Repartiția comorbidităților în funcție de sex
Repartiția cazurilor în funcție de mediul de prove-
niență a arătat o predominanță a pacienților din mediul
urban (86 de cazuri, reprezentând 71,66%, dintre care 32
de persoane de sex feminin și 54 de sex masculin), față de
mediul rural (34 de cazuri, adică 28,33%, dintre care 13 de
sex feminin, iar 21 de sex masculin).
Vârsta medie a pacienților a fost de 71,6±10,6 ani
(39-91 de ani).
Durata medie de spitalizare a fost de 11,5±7,4 zile
(1-36 de zile).
dintre cei 120 de pacienți, 117 au prezentat cel puțin o
comorbiditate (97,5%), iar restul de 3 pacienți nu au pre-
zentat comorbidități (2,5%). Dintre cele 117 de cazuri ce
asociază comorbidități, 19 pacienți (16,23%) au prezen-
tat o singură comorbiditate, iar restul de 98 de cazuri
(83,76%) au asociat cel puțin două comorbidități.
În ceea ce privește oxigenoterapia, din totalul de 120
de pacienți, 113, reprezentând 94,17%, au avut SO2<94%,
pe când 7 pacienți (5,8%) au avut saturații >94% la inter-
nare. La internare pacienții au prezentat valoare medie de
oxigen de 87,3%±10,5.
Distribuția cazurilor pe gen a arătat un număr de 45
de cazuri de sex feminin, dintre care o singură pacientă
fără comorbidități, 9 cu o singură comorbiditate și 35 cu
cel puțin 2 comorbidități. Din totalul de 45 de paciente, 32
au fost internate în terapie intensivă, iar 13 femei au de-
cedat pe secție. Din punct de vedere al oxigenoterapiei, 39
de paciente au necesitat oxigen suplimentar. Durata me-
die de spitalizare a fost de 11,55±7,83 zile (1-36 zile). Sa-
turația de oxigen medie la internare a fost de 86,4%±12,3,
cu o minimă de 53%, iar saturația maximă la internare a
fost de 100%.
Dintre cei 75 de pacienți de sex masculin, 2 nu au pre-
zentat comorbidități, 10 cazuri au avut doar o comorbi-
ditate, iar 63 dintre subiecți au evidențiat mai mult de 2
comorbidități. Dintre cei 75 de pacienți, 65 au necesitat
internare în terapie intensivă, iar 10 au decedat pe secție.
Din punct de vedere al oxigenoterapiei, 74 au avut nevo-
ie de oxigen suplimentar de la internare. Vârsta medie a
pacienților a fost de 71,6±10,9 ani (43-91 de ani). Durata
medie de spitalizare a fost de 11,5±7,2 zile (1-34).
Dintre cei 10 pacienți de sex masculin internați pe
secție, unul a prezentat o comorbiditate, iar 9 au pre-
zentat cel puțin 2 comorbidități; mediul de proveniență

Tabelul 1. Totalul deceselor determinate de infecția cu virusul SARS-CoV-2

Comorbidități Internați Oxigenoterapie Sex Mediu de Vârstă Număr SpO2 la
(nr. cazuri /%) direct în de la internare proveninență medie zile de internare
terapie (nr. cazuri /%) (%) spitalizare
(nr. cazuri /%)
>2: 98 (81,6%) 97 (80,8%) 113 (94,1%) M:75 Urban: 73% 71,6±10,6 11,5±7,4 87,3±10,5
1: 19 (15,8%) (62,5%) Rural: 27%
0: 3 (2,5%) F: 45
(37,5%)

Tabelul 2. Totalul deceselor determinate de infecția cu virusul SARS-CoV-2 în funcție de sex

Comorbidități Internați Oxigenoterapie Mediu de Vârstă Număr SpO2 la
(nr. cazuri /%) direct în de la internare proveninență medie zile de internare
terapie (nr. cazuri /%) (%) spitalizare
(nr. cazuri
/%)
Masculin >2: 63 (84%) 65 (86,6%) 74 (98,6%) Urban: 54 (72%) 71,6±10,9 11,5±7,2 88±9,2
1: 10 (13,3%) Rural: 21 (28%)
0: 2 (2,7%)
Feminin >2: 35 (77,8%) 32 (62,9%) 39 (86,6%) Urban: 32 71,7±10,1 11,5±7,8 86±12,3
1: 9 (20%) (62,9%)
0: 1 (2,2%) Rural: 13
(37,10%)

34 ||
 Aspecte epidemiologice ale infecției cu SARS-CoV-2. Analiza deceselor din Spitalul Clinic „Victor Babeș“ Craiova
Adelin Marius Popescu, Alexandru Ionuț Neacșu, Florin Laurențiu Filip, Adina Turcu, Florentina Dumitrescu, Lucian Giubelan, Iulian Diaconescu
majoritar a fost reprezentat de mediul urban (6 din mediul
urban vs. 4 din mediul rural). Din totalul de 10 pacienți, 9
au necesitat oxigenoterapie de la internare și un pacient
nu a avut necesar de oxigen suplimentar. Vârsta medie a
pacienților internați pe secție a fost de 76±9,6 ani (61-90
de ani) și numărul mediu de zile de spitalizare a fost de
5,9±8 zile (2-18 zile). Saturația de oxigen medie la inter-
nare a fost de 90,6±5,6% (80%-99%).
Dintre cele 13 paciente internate pe secție, 4 au pre-
zentat o comorbiditate, iar 9 au prezentat cel puțin 2
comorbidități; ca mediu de proveniență, majoritare au
fost pacientele din mediul urban (8 în mediul urban vs.
5 în mediul rural). Din totalul de 13 paciente, 7 au nece-
sitat oxigenoterapie, iar 6 nu au avut necesar de oxigen
suplimentar la internare. Vârsta medie a pacientelor
internate pe secție a fost de 75±8,1 ani (60-84 ani). Nu-
mărul mediu de zile de spitalizare este de 8,8±3,6 zile
(3-15 zile). Saturația de oxigen la internare a fost de
89,1±12,2% (53-98).
Lotul alcătuit din pacienți de sex masculin internați
în Compartimentul Terapie Intensivă este format din
65 de persoane. Dintre acestea, 2 nu au prezentat ni-
cio comorbiditate, 9 au prezentat o comorbiditate, iar 54
au prezentat cel puțin 2 comorbidități; mediul de pro-
veniență majoritar a fost reprezentat de cel urban (48
din mediul urban și 17 din mediul rural). Vârsta medie a
pacienților a fost de 70,9±11,09 ani (43-91 ani). Numărul
mediu de zile de spitalizare este de 12,4±7,2 zile (1-34
zile). Saturația de oxigen medie la internare a fost de
87,47±9,8% (32-98).
Lotul alcătuit din pacienți de sex feminin internați
în Compartimentul Terapie Intensivă este format din 32
de paciente. Dintre ele, o pacientă nu a prezentat comor-
bidități, 5 au prezentat o comorbiditate, iar 26 au pre-
zentat cel puțin 2 comorbidități; pacientele din mediul
urban au fost majoritare comparativ cu pacientele din
mediul rural (24 în mediul urban și 8 în mediul rural).
Vârsta medie a pacientelor internate pe secție a fost de
70,4±10,7 ani (39-86 de ani). Numărul mediu de zile de
spitalizare este de 12,6±8,8 (1-36 de zile). Saturația de
oxigen medie la intenare a fost de 85,3±12,3% (53-100).
Repartiția comorbidităților în funcție de mediul de
proveniență relevă frecvența crescută a asocierii de co-
morbidități în mediul urban (71% urban vs. 29% rural).
Frecvența comorbidităților la sexul masculin (58%)
este mai mare comparativ cu sexul feminin (42%).
Din cei 120 de pacienți ce alcătuiesc grupul de stu-
diu, 97 (80,8%) au fost internați în Compartimentul
Terapie Intensivă, restul de 23 de pacienți (19,16%) au
decedat pe secțiile de Boli Infecțioase.
Mortalitatea pe Secțiile de Boli Infecțioase în perioada
15.03.2020-31.07.2021 a fost de 3,06% (120 de decese din
3.921 de cazuri de infecție cu SARS-CoV-2).
Discuții
Frecvența ridicată a bărbaților din studiu (62,50% băr-
bați vs. 37,50% femei) arată că un factor de risc important
pentru decesul în COVID-19 este reprezentat de sexul
masculin, lucru confirmat și de un alt studiu bazat pe de-
cesele determinate de infecția cu virusul SARS-CoV-2 (4).
Repartiția în funcție de mediul de proveniență a subli-
niat prevalența mediului urban asupra celui rural (71,66%
vs. 28,33%). O posibilă explicație ar fi legată de ponderea
populației urbane.
Conform rezultatelor studiului, se observă o afectare
predominantă a sexului masculin (62,50% bărbați), aso-
ciată, într-un procent semnificativ, comorbidităților mai
frecvente la această categorie (58%), lucru confirmat și de
studii din America Latină (5). Spre deosebire de studiul
nostru, care prezintă o diferență între mortalitea asociată
sexului feminin și cea asociată sexului masculin, în lite-
ratura de specialitate există o serie de studii care infirmă
existența unei diferențe majore între mortalitățile celor
două sexe (6).
Mortalitatea poate fi corelată cu condițiile de viață și
mediul, așa cum afirmă Yakubu: mortalitatea mai scăzu-
tă la populația africană este corelată cu speranța de via-
ță mai mică și, din acest motiv, cu o mai mică prezență a
comorbidităților asociate vârstei (7). În unele regiuni din
Anglia mortalitatea este mai mare pentru asiatici, popu-
lația de culoare sau șomeri (8). Pe analiza noastră, frec-
vența mai mare la populația urbană ar putea fi explicată
printr-o expunere mai mare la poluare, stres, aglomerație.
COVID-19 influențează mortalitatea, în diferite anali-
ze, și într-un sens, și în celălalt. Adil găsește o creștere a
mortalității generale cu 15% în perioada COVID (9); Oliva
găsește în schimb că izolarea la domiciliu, mai ales pentru
populația îmbătrânită și cu comorbidități, poate scădea
mortalitatea prin infecția cu virusul SARS-CoV-2 (10). În
Suedia mortalitatea în COVID-19 este comparabilă cu cea
produsă de pandemia de gripă din 1918 (11).
Corelația cu sexul este afirmată și de Gomez, care a
găsit în statul Illinois o mortalitate semnificativ mai mare
la sexul masculin (2%, comparativ cu 1% la sexul femi-
nin). De asemenea, la bărbați sunt mai frecvente spitali-
zarea, internarea, intubarea (12). Decesul general găsit de
noi este însă semnificativ mai mare decât la Gomez.
Interesant este că bolnavele de sex feminin s-au in-
ternat în număr mai mic direct la terapie intensivă și au
avut mai puține comorbidități comparativ cu bărbații.
Aceste constatări oarecum paradoxale ar putea fi inter-
pretate prin întârzierea internării în terapie intensivă ca
urmare a factorilor de risc mai puțini și, de aceea, decesul
s-a produs mai mult pe secție în comparație cu bărbații
(prin evoluție rapid nefavorabilă). Frecvența femeilor din
mediu rural este mai mare comparativ cu bărbații (37,1%
vs. 28%).
Concluzii
Studiul a analizat 120 de decese, care reprezintă 3,06%
din totalul de bolnavi cu COVID-19 internați.
O parte dintre cazuri au murit pe secție sau au fost
transferate în terapie intensivă ulterior internării.
Bolnavii de sex feminin au decedat pe secție mai frec-
vent decât cele de sex masculin și au avut mai puține
comorbidități.
Frecvența femeilor din mediu rural este mai mare
comparativ cu bărbații.
În puține cazuri, saturația în oxigen la internare a fost
normală, iar în câteva cazuri au lipsit comorbiditățile.
|| 35
 Aspecte epidemiologice ale infecției cu SARS-CoV-2. Analiza deceselor din Spitalul Clinic „Victor Babeș“ Craiova
Adelin Marius Popescu, Alexandru Ionuț Neacșu, Florin Laurențiu Filip, Adina Turcu, Florentina Dumitrescu, Lucian Giubelan, Iulian Diaconescu
Vârsta medie a pacienților a fost de peste 70 de ani.
Mortalitatea s-a asociat cu vârsta, sexul masculin, me-
diul de proveniență urban și prezența comorbidităților. n
Bibliografie
1. C. Modi, V. Böhm, S. Ferraro, G. Stein, and U. Seljak, „Estimating COVID-19 mortality
in Italy early in the COVID-19 pandemic” Nat. Commun., vol. 12, no. 1, p. 2729, 2021,
doi: 10.1038/s41467-021-22944-0
2. K. Bhaskaran et al., „Factors associated with deaths due to COVID-19 versus other cau-
ses: population-based cohort analysis of UK primary care data and linked national
death registrations within the OpenSAFELY platform”, Lancet Reg. Heal. - Eur., vol. 6,
p. 100109, 2021, doi: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100109
3. W. Ji et al., „Effect of underlying comorbidities on the infection and severity of
COVID-19 in South Korea”, medRxiv, p. 2020.05.08.20095174, Jan. 2020, doi:
10.1101/2020.05.08.20095174
4. A. Pantea Stoian et al., „Death by SARS-CoV 2: a Romanian COVID-19 multi-centre
comorbidity study”, Sci. Rep., vol. 10, no. 1, p. 21613, 2020, doi: 10.1038/s41598-020-
78575-w
36 ||
5. Undurraga, E.A., Chowell, G. & Mizumoto, K. COVID-19 case fatality risk by age and
gender in a high testing setting in Latin America: Chile, March–August 2020. Infect
Dis Poverty 10, 11 (2021). https://doi.org/10.1186/s40249-020-00785-1
6. Omori, R., Matsuyama, R. & Nakata, Y. The age distribution of mortality from novel
coronavirus disease (COVID-19) suggests no large difference of susceptibility by age.
Sci Rep 10, 16642 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-73777-8
7. Yakubu Lawal. Africa’s low COVID-19 mortality rate: A paradox? Int J Infect Dis. 2021
Jan;102:118-122
8. Yeran Sun, Xuke Hu, Jing Xie. Sci Total Environ. 2021 Mar 1;758:143595. Spatial inequ-
alities of COVID-19 mortality rate in relation to socioeconomic and environmental
factors across England
9. Adil Al Wahaibi, Amal Al-Maani, Fatma Alyaquobi, et a l. Effects of COVID-19 on mor-
tality: A 5-year population-based study in Oman. J Infect Dis. 2021 Mar;104:102-107
10. Cristina Oliva, Francesco Di Maddaloni, Andrea Marcellusi. Et al. Cross-regional vari-
ations of Covid-19 mortality in Italy: an ecological study. J Public Health (Oxf). 2021
Jun 7;43(2):261-269
11. Anders Ledberg. Mortality of the COVID-19 Outbreak in Sweden in Relation to Previ-
ous Severe Disease Outbreak. Front Public Health. 2021 Feb 18;9:579948
12. Joanne Michelle D Gomez, Jeanne M Du-Fay-de-Lavallaz, et al. Sex Differences
in COVID-19 Hospitalization and Mortality. J Womens Health (Larchmt). 2021
May;30(5):646-653
 Prioritizați vaccinarea adulților aflați la risc,
pentru prevenirea pneumoniei
Epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale în 2018
Simona Ichim, Liana Gheorghe pneumococice
și a bolilor pneumococice invazive

Începeți mai întâi cu O SINGURĂ DOZĂ de PREVENAR138,9

PRIMUL și SINGURUL vaccin pneumococic conjugat pentru adulți8

Pneumonia dobândită în comunitate (PDC) este una din cauzele principale

din întreaga lume de spitalizare a adulților, inclusiv a celor cu comorbidități1
Adulții cu vârsta ≥ 18 ani cu
Adulții cu comorbidități au fost de afecțiuni imunodeprimante au fost de
3X până la de 9X Adulții cu vârsta peste
65 de ani au un risc de
4X până la de 20X
mai probabil să fie internați mai probabil să fie internați pentru PDC
pentru PDC comparativ
cu adulții sănătoși3
6x comparativ cu persoanele de aceeași
mai mare de a fi internați vârstă fără afecțiuni imunodeprimante2
pentru PDC comparativ
cu adulții cu vârsta cuprinsă
Diabet Boală cardiacă Boală pulmonară între 18 și 65 de ani2
congestivă obstructivă cronică

PREVENAR13 a demonstrat că reduce cu 46% riscul de PDC

la adulții cu vârsta peste 65 de ani
PCV13 has been shown to reduce the risk of hospitalized CAP by 46% in adults 65 years and older
100 Prevenirea primului episod de
Prevenirea unui prim PDC confirmată cu serotip
Eficacitatea vaccinului (%)

Studiul clinic privind Imunizarea episod de PDC confirmată vaccinal în rândul persoanelor
60
cu serotip vaccinal4 cu comorbidități5*
împotriva pneumoniei dobândite în
(analiză post-hoc)
comunitate la adulți (CAPiTA) 40

Unul dintre cele mai ample studii clinice 46% 40%

20 (95.2% IÎ: 21.8, 62.5) (95.2% IÎ: 11.4, 60.2)
privind eficacitatea vaccinurilor desfășurat p<0.001, n=42 679 N=84 496
vreodată (84.496 adulți cu vârsta ≥ 65 ani) 0
*Astm bronșic, Fumători, Diabet Zaharat, Boli cardiovaculare, Boli hepatice, Boli pulmonare

În plus, un studiu din SUA privind eficiența în lumea reală a demonstrat că PREVENAR13 reduce riscul de spitalizare
cauzată de PDC cu serotip vaccinal cu 73% la adulții cu vârsta 65+, incluzând și pacienți cu comorbidități.*
Aceste date de eficiență sunt consistente cu datele de eficacitate din studiul CAPiTA6
*Aproximativ 88% din adulți au avut ≥1 comorbiditate și aproximativ 46% din populația din cadrul studiului a fost considerată imunocompromisă

Conform Ghidului  „Recomandări de vaccinare a pacienților cu imunodeficiențe

de diverse cauze” aprobat de Ministerul Sănătății din România
“În conformitate cu protocoalele existente la aceste categorii cu risc este recomandată vaccinarea anti-pneumococică cu
preparatele conjugate care sunt urmate de doze de rapel cu vaccinul polizaharidic neconjugat (în limita disponibilităţii
vaccinului), completându-se astfel avantajele pe care fiecare le prezintă în creșterea imunogenicității.” 7

Referințe: 1. Ostermann H, Garau J, Medina J, Pascual E, McBride K, Blasi F; REACH study group. Resource use by patients hospitalized with community-acquired pneumonia in Europe:
analysis of the REACH study. BMC Pulm Med. 2014;14:36. 2. Pelton SI, Bornheimer R, Doroff R, Shea KM, Sato R, Weycker D. Decline in pneumococcal disease attenuated in olderadults and
those with comorbidities following universal childhood PCV13 immunization. Clin Infect Dis. 2019;68(11):1831-1838. 3. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adults hospitalized with
pneumonia in the United States: Incidence, epidemiology, and mortality. Clin Infect Dis. 2017;65(11):1806-1812. 4. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbass M, et al. Polysaccharide conjugate
vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372:1114-1125. 5. Suaya JA, Jiang Q, Scott DA, et al. Post hoc analysis of the efficacy of the 13-valent pneumococcal
conjugate vaccine against vaccine-type community-acquired pneumonia in at-risk older adults. Vaccine. 2018;36(11):1477-1483. 6. McLaughlin JM, Jiang Q, Isturiz RE, et al. Effectiveness
of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine against hospitalization for community- acquired pneumonia in older US adults: a test-negative design. Clin Infect Dis.
2018;67(10):1498-1506. 7. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 356 bis/7.IV.2021 8. Prevenar13, Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
PP-PRE-ROU-0022

Pfizer România SRL

Willbrook Platinum Business and Convention Center
Şos. Bucureşti-Ploieşti 172-176, corp B, etaj 5, sector 1, 013686, Bucureşti || 37
Tel: +40 21 207 28 00, Fax: +40 21 207 28 01
DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI: Prevenar 13 suspensie injectabilă
Vaccin pneumococic polizaharidic conjugat (13-valent, adsorbit).
Epidemiologia Indicaţii intestinale
bolilor inflamatorii terapeutice: Imunizarea activă în scopul prevenirii bolilor
în 2018
invazive, pneumoniei şi otitei medii acute determinate deSimona Streptococcus pneumoniae
Ichim, Liana Gheorgheserotipurile 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F
şi 23F, la sugari, copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 6 săptămâni şi 17 ani; imunizarea activă în scopul prevenirii bolilor invazive si
pneumoniei determinate de Streptococcus pneumoniae la adulţi cu vârsta ≥18 ani şi la vârstnici. Doze şi mod de administrare: Utilizare
intramusculară. A se agita bine înainte de utilizare. Schemele de vaccinare: Sugari cu vârste între 6 săptămâni - 6 luni: trei doze a câte 0,5
ml, de obicei, cu administrarea primei doze la vârsta de 2 luni și cu un interval de minim 1 lună între doze; se recomandă o a patra doză în
cel de-al doilea an de viaţă; cand este administrat ca parte a unei scheme de vaccinare de rutină se poate considera o schemă de vaccinare
cu două doze: prima doză poate fi administrată de la vârsta de 2 luni, cea de-a doua doză la cel puţin 2 luni după aceea, iar cea de-a treia
doză (rapel) la vârsta de 11-15 luni. Sugari prematuri (< 37 de săptămâni de gestaţie): trei doze, cu prima doză administrată la vârsta de 2
luni, chiar 6 săptămâni şi cu un interval de cel puţin 1 lună între doze; cea de-a patra doză (de rapel) este recomandată între lunile 11 şi 15
de viaţă. Sugari cu vârste mai mari şi copii nevaccinaţi anterior: sugari cu vârste între 7-11 luni: două doze a câte 0,5 ml, cu minim o lună
între doze şi a treia doză în cel de-al doilea an de viaţă. Copii cu vârste între 12-23 de luni: două doze a câte 0,5 ml, cu cel puţin 2 luni între
doze. Copii cu vârste între 24 luni-17 ani: o singură doză. Sugari şi copii complet imunizaţi anterior cu Prevenar (7-valent) (Str.pneumoniae
serotipurile 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F şi 23F): o singură doză de Prevenar 13, după mimim 8 săptămâni de la utima doză de Prevenar
(7-valent). La sugarii şi copiii la care s-a iniţiat schema de imunizare cu Prevenar se poate administra Prevenar 13 în orice moment al acestei
scheme. Copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 5 şi 17 ani: o singură doză de Prevenar 13 daca au fost vaccinaţi anterior cu una sau mai
multe doze de Prevenar; această doză de Prevenar 13 se va administra la minim 8 săptămâni de la ultima doză de Prevenar. Adulţi cu vârstă
≥18 ani şi varstnici: o singură doză. Necesitatea revaccinării cu o nouă doză nu a fost stabilită. Indiferent de istoricul vaccinării
anti-pneumococice, dacă se consideră necesară utilizarea vaccinului pneumococic polizaharidic 23-valent, Prevenar 13 va fi administrat
primul. Grupe speciale de pacienţi: la persoanele cu boli preexistente care predispun la afecţiuni pneumococice invazive (cum sunt siclemia
sau infecţia cu HIV) incluzând cei vaccinati anterior cu una/mai multe doze de vaccin pneumococic polizaharidic 23-valent se poate
administra cel puţin o doză de Prevenar 13. La persoanele cu transplant de celule stem hematopoietice (TCSH), schema de imunizare
recomandată constă din patru doze de Prevenar 13, fiecare a câte 0,5 ml. Schema primară constă din trei doze, cu prima doză administrată
la 3 până la 6 luni după TCSH şi cu un interval de cel puţin 1 lună între doze. Cea de-a patra doză (de rapel) este recomandată la 6 luni după
a treia doză. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi, precum şi la toxoidul difteric.
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: vaccinarea se amână în cazul subiecţilor cu boală febrilă acută, de intensitate moderată
sau severă; la nou-născuţii prematuri cu vârstă foarte mică (născuţi la ≤ 28 săptămâni de sarcină) şi în special la cei cu antecedente de
imaturitate respiratorie e necesară monitorizarea respiraţiei timp de 48-72 de ore; nu trebuie administrat persoanelor cu
trombocitopenie/orice altă tulburare de coagulare ce contraindică administrarea injecţiilor intramusculare, cu excepţia cazurilor în care
beneficiul potenţial depăşeşte în mod clar riscul, când se va administra subcutanat. La copiii cu vârste > 24 de luni, incidenţă mai mare a
reacţiilor locale decât în cazul sugarilor; persoanele cu un răspuns imun diminuat: disfuncţie splenică congenitală/dobândită, cei infectaţi
cu HIV, cei cu afecţiuni maligne sau cu sindrom nefrotic pot avea un răspuns scăzut al secreţiei de anticorpi; copiii cu risc mare, cu vârste ≥
24 de luni, anterior imunizaţi cu Prevenar 13, trebuie să li se administreze vaccin pneumococic polizaharidic 23-valent, dar nu mai devreme
de 8 săptămâni; la administrare concomitent cu vaccinurile hexavalente frecvenţa de apariţie a reacţiilor febrile a fost mai mare;
administrarea profilactică a medicaţiei antipiretice se recomandă pentru: toţi copiii care primesc Prevenar13 în mod simultan cu vaccinurile
ce conţin celule integrale de pertussis, din cauza incidenţei mai mari a reacţiilor febrile întâlnite în acest caz;copiii cu convulsii/istoric de
convulsii febrile. Nu administraţi Prevenar13 pe cale intravenoasă. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: La
sugari şi copii cu vârste între 6 săptămâni şi 5 ani poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri pediatrice, conform schemelor de
imunizare recomandate, în locuri de injectare diferite. Administrarea concomitentă a paracetamolului sau în aceeaşi zi cu vaccinarea poate
reduce răspunsul imun la Prevenar 13, după utilizarea schemei de vaccinare la sugar. Răspunsurile în cazul administrării dozei de rapel la
12 luni nu au fost influenţate. La adulţi cu vârsta de 50 ani şi peste poate fi administrat concomitent cu vaccinul sezonier antigripal
inactivat trivalent. În prezent nu există date disponibile privind administrarea concomitentă cu alte vaccinuri la copii şi adolescenţi cu
varsta cuprinsă între 6 şi 17 ani şi adulţi cu vârsta cuprinsă intre 18 şi 49 ani. Sarcina şi alăptarea: Nu sunt disponibile informaţii. Reacţii
adverse: reacţii la locul injecţiei, febră, tranzitorii; sensibilitate tranzitorie, limitarea mişcărilor membrului respectiv; vărsături, diaree, apetit
alimentar scăzut; apnee la nou-născuţii prematuri cu vârstă foarte mică (născuţi la ≤ 28 săptămâni de sarcină). Copii cu vârsta cuprinsă
între 6-17 ani: apetit alimentar scăzut, iritabilitate, eritem la locul vaccinării, induraţie, tumefiere, durere, sensibilitate, afectarea mişcărilor,
somnolenţă, somn de slabă calitate, cefalee, febră. Adulţi cu varsta ≥ 18 ani şi vârstnici: scăderea apetitului alimentar, cefalee, diaree, frison,
stare de oboseală, eritem la locul de injectare, induraţie/tumefiere sau durere/sensibilitate, limitare a mişcărilor mainii, artralgie, mialgie,
febră foarte frecventă la adulţii 18-29 ani şi frecventă la celelalte grupe de vârstă, vărsături foarte frecvente la adulţii cu varsta între 18 şi
49 şi frecventă la celelalte grupe, reacţii de hipersensibilitate, incluzând edem facial, dispnee, bronhospasm, greaţă, erupţii cutanate
tranzitorii, limfadenopatie locală. Excipienţi: clorura de sodiu, Acid succinic, Polisorbat 80, apă pentru preparate injectabile. Perioada de
valabilitate: 3 ani. Precauţii speciale pentru păstrare: a se păstra la frigider (2-8 grade Celsius). A nu se congela. Prevenar 13 este stabil la
temperaturi de până la 25°C, timp de patru zile. La sfârşitul acestei perioade, Prevenar 13 trebuie utilizat sau eliminat. Aceste date sunt
destinate îndrumării profesioniştilor din domeniul sănătăţii, în cazul unor deviaţii temporare de temperatură. Natura şi conţinutul
ambalajului 0,5 ml suspensie injectabilă în seringă preumplută (sticlă de tip I), prevăzută cu dop cu funcţie de piston (cauciuc clorbutilic,
fără latex) şi capac de protecţie (cauciuc izopren-brombutilic, fără latex). Cutii cu 1, 10 şi 50 seringi, cu sau fără ac. Este posibil ca nu toate
mărimile de ambalaj să fie comercializate. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizaţiei: 09 decembrie 2009. Data revizuirii
textului: 25 noiembrie 2020. Informaţii detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe website-ul Agenţiei Europene a
Medicamentului http://www.ema.europa.eu. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacții adverse suspectate
prin intermediul sistemului naţional de raportare la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator
Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, Tel: + 4 0757 117 259, Fax: +4 0213 163 497, e-mail: adr@anm.ro , website
http://www.anmdm.ro. Acest medicament se eliberează numai cu prescripţie medicală (PRF). Pentru informaţii complete de prescriere
consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Acest material este destinat exclusiv profesioniştilor din domeniul medical.

38 ||
 Sindromul inflamator multisistemic în
infecția cu SARS-CoV-2 la copil
Șef lucr. dr. Geta Vancea1,2, Dr. Andreea Popica1, Asist. univ. dr. Andreea
Stoenescu1,2
1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București
2. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, București
I
nfecția cu SARS-CoV-2, răspunzătoare de criza
sanitară de proporții pandemice, apărută în de-
cembrie 2019 în orașul Wuhan din China, deși a
fost mai frecventă la adulți, a înregistrat numeroase
cazuri și în rândul copiilor. Au fost afectați copii de
toate vârstele, dar cu frecvență mai mare și cu forme
mai severe de boală în rândul grupei de vârstă 12-18
ani. Particularitatea infecției cu SARS-CoV-2 în popu-
lația pediatrică a reprezentat-o forma de boală mode-
rată, cu spitalizare redusă și rată foarte mică de de-
ces. Formele severe de COVID-19 au apărut mai ales
la copiii cu comorbidități (diabet zaharat, afecțiuni
cronice neurologice, gastroenterologice, cardiace,
pulmonare, obezitate), cu afectare pulmonară seve-
ră ce a necesitat spitalizare, oxigenoterapie și chiar
internarea în secții de terapie intensivă (1-3).
La scurt timp după primul val de îmbolnăviri și spi-
talizări, în aprilie 2020, în Marea Britanie a fost descri-
să o afecțiune severă ce părea la acel moment să vizeze
strict populația pediatrică; la momentul actual există
date sugestive despre un sindrom asemănător și la adulți.
Această afecțiune este foarte asemănătoare, atât ca ma-
nifestare clinică, cât și ca tablou biologic și management,
cu patologii extrem de severe cunoscute anterior la copii
precum boala Kawasaki, sindromul șocului toxic sau sin-
dromul de activare macrofagică (4). Această nouă entita-
te a primit diverse denumiri, cum ar fi PIMS-TS (sindrom
multisistemic inflamator pediatric asociat temporar cu
SARS-CoV-2 – Royal Collage of Pediatric and Child Heal-
th) sau MIS-C (sindrom inflamator multisistemic la copii
– OMS, CDC) (5-7).
Incidența acestui sindrom inflamator multisistemic
la copii (MIS-C) este mică, fiind estimat că apare la mai
puțin de 1% dintre cazurile de infecție cu SARS-CoV-2
din populația pediatrică. Cel mai frecvent afectați au fost
copiii mai mari și adolescenții anterior sănătoși, carac-
teristică epidemiologică importantă ce îl diferențiază de
boala Kawasaki, care afectează preponderent sugarii și
copiii mici (8). Au fost raportate cazuri mai ales în Euro-
pa, Canada, Statele Unite, Africa de Sud și relativ puține
cazuri în zone cu rată ridicată de îmbolnăviri COVID-19 la
începutul pandemiei (țări din Asia) (9).
Epidemiologia sindromului inflamator multisistemic
la copii (MIS-C) diferă, de asemenea, de cea a formelor
severe de COVID-19, care apar mai frecvent la copiii cu
comorbidități.
Fiziopatologie, tablou clinic, modificări paraclinice
Fiziopatologia acestui sindrom nu este încă elucidată;
studii preliminare sugerează atât rolul anticorpilor de tip
IgG, care ar avea capacitatea de a activa monocitele (10),
al limfopeniei (în special al limfocitelor T) și activarea
exagerată a limfocitelor T CD8+. Implicarea virală directă
este redusă, deoarece un număr considerabil de pacienți
aveau PCR negativ la momentul debutului sindromului
inflamator multisistemic, iar studiile de biologie molecu-
lară nu arată diferențe la nivel genomic ale tulpinilor vi-
rale identificate la copiii cu MIS-C față de cei cu COVID-19
acut fără MIS-C (11-13).
Debutul afecțiunii are loc în general la 2-6 săptămâni
de la infecția acută cu SARS-CoV-2. Simptomatologia de
debut este variată și reprezentată de febră persistentă (cu
durată medie de 4-6 zile), afectare gastrointestinală cu
dureri abdominale, vărsături sau diaree, erupții cutanate,
conjunctivită, afectare a mucoaselor cu hiperemia și tu-
mefierea buzelor, limbă zmeurie, simptome neurocogni-
tive (cefalee, letargie, iritabiliate sau confuzie), simptome
respiratorii (tahipnee, dispnee), odinodisfagie, mialgii,
edeme palmare sau plantare, limfadenopatii (5,8,14,15).
Tabloul clinic poate fi dominat de semne de șoc, sem-
ne ale afectării cardiace (disfuncție miocardică, arit-
mii), insuficiență respiratorie acută ce necesită ventila-
ție non-invazivă sau invazivă, insuficiență renală acută,
prezența unor serozite (pleurale, pericardice sau ascită),
hepatită însoțită de hepatomegalie sau de encefalopa-
tie, comă, convulsii, inclusiv tablou clinic de meningo­
encefalită (14-16).
Din punct de vedere biologic, există o serie de modi-
ficări nespecifice: limfopenie însoțită de trombocitope-
nie și anemie moderată, neutrofilie, sindrom inflamator
marcat cu creșterea CRP-ului, VSH-ului, fibrinogenului,
procalcitoninei, feritinei și a interleukinei-6, coagulo-
patie cu creșterea D-dimerilor, markeri cardiaci modi-
ficați (în special troponina, BNP), hipoalbuminemie,
sindrom de hepatocitoliză moderat, LDH crescut, hipe­r­
trigliceridemie (4,5,8).
Ecocardiografia are un rol important în evaluarea se-
verității bolii prin evidențierea precoce a modificărilor
cardiace: dilatații sau anevrisme ale arterelor coronare,
afectarea funcției ventriculului stâng, insuficiență mitra-
lă sau pericardită. Sunt utile în evaluarea inițială a pa-
cientului cu suspiciune de MIS-C și evaluările imagisti-
ce pulmonare (radiografie, tomografie computerizată) și
|| 39
 Sindromul inflamator multisistemic în infecția cu SARS-CoV-2 la copil
Geta Vancea, Andreea Popica, Andreea Stoenescu
abdominale (ecografie, tomografie computerizată). Mulți
pacienți prezintă aspect normal al radiografiei pulmona-
re; între modificările radiologice întâlnite notăm pleu-
rezie, condensări focale, atelectazii. Tomografia compu-
terizată relevă cel mai frecvent imagine de opacifieri „în
sticlă mată” (8,14).
Definiții de caz: CDC și OMS
Există la momentul actual două definiții de caz ase-
mănătoare, care se bazează pe date epidemiologice, cli-
nice, biologice și serologice și au ca scop diagnosticarea
rapidă și corectă a cazurilor de MIS-C (17,18). Prima defi-
niție este formulată de CDC și se bazează pe întrunirea a
patru criterii astfel (17):
1. vârsta sub 21 de ani;
2. prezentare clinică ce sugerează un probabil
MIS-C:
A. febră peste 38oC pentru mai mult de 24 de ore;
B. m
 odificări biologice ce evidențiază inflamația:
creșterea CRP, VSH, fibrinogen, procalcitonină,
D-dimeri, feritină, LDH, IL-6, neutrofilie, limfo-
penie, hipoalbuminemie;
C. a
 fectare multisistemică (minimum două sisteme
sau organe):
 c ardiovacular (semne de șoc, creșterea troponi-
nei, BNP, modificări ecografice, aritmie);
 r espirator (pneumonie, sindrom de detresă res-
piratorie acută, embolie pulmonară);
 renal (insuficiență renală acută);
n  eurologic (convulsii, accident vascular cere-
bral, meningită aseptică);
 hematologic (coagulopatie);
g  astrointestinal (dureri abdominale, văr-
sături, diaree, ileus, hemoragii digestive,
hepatocitoliză);
 dermatologic (rash, afectarea mucoaselor);
D. f orme severe de boală ce necesită spitalizare;
3. nu există un alt diagnostic mai probabil;
4. dovezi ale infecției recente sau expunerii la SARS-CoV-2:
A. PCR SARS-CoV-2 pozitiv;
B. serologie pozitivă;
C. test rapid antigen pozitiv;
D. e xpunere la COVID 19 cu 4 săptămâni anterior
debutului afecțiunii.
Cea de-a doua definiție de caz este formulată de OMS
și se bazează pe întrunirea a 6 criterii (18):
1. vârsta între 0 și 19 ani;
2. febră pentru mai mult de 3 zile anterior prezentării;
3. semne clinice ale implicării multisistemice (cel puțin
două):
A. r ash, conjunctivită bilaterală non-purulentă,
afectarea mucoaselor;
B. hipotensiune sau șoc;
C. d
 isfuncție cardiacă, pericardită, valvulopatii sau
modificări ale coronarelor (evidențiate prin eco-
cardiografie sau biologic prin modificarea mar-
kerilor cardiaci);
D. e vidențierea coagulopatiei (D-dimeri crescuți,
prelungirea timpilor de coagulare);
40 ||
E. s imptome gastrointestinale (diaree, vărsături,
dureri abdominale);
4. m
 arkeri de inflamație crescuți (PCR, VSH,
pro­c alcitonina);
5. n
 u se poate evidenția o altă cauză microbiologică
pentru inflamație – excluderea sepsisului bacterian
și a șocului toxic stafilococic sau streptococic;
6. evidențierea unei infecții recente cu SARS-CoV-2:
A. PCR pozitiv pentru SARS-CoV-2;
B. serologie pozitivă;
C. test rapid antigen pozitiv;
D. c ontact cu o persoană cunoscută cu infecție cu
SARS-CoV-2.
Caracterizarea întregului spectru al MIS-C este în
permanentă evoluție. Dacă inițial cazurile descrise au
fost cele mai severe, pe măsura cunoașterii atât a for-
mei acute de COVID-19, cât și a MIS-C, au apărut date
noi care descriu grade diferite de severitate a MIS-C.
Încă nu se cunoaște cât de frecventă este evoluția către
forme severe sau ce factori determină această evoluție
către MIS-C.
Diagnosticul este unul de excludere și se iau în con-
siderare toate patologiile ce pot evolua cu sindrom in-
flamator important și afectare multisistemică. Printre
acestea se numără: boala Kawasaki, formele severe de
COVID-19, sepsisul bacterian, sindromul șocului to-
xic, apendicita (în cazul debutului cu dureri abdomi-
nale severe), alte infecții virale ce pot avea manifes-
tări multisistemice, inclusiv miocardita (EBV, CMV,
adenovirusuri, enterovirusuri), boala Lyme, sindromul
de activare macrofagică, lupusul eritematos sistemic,
vasculite (12,16).
Tratament
Managementul acestei afecțiuni multisistem este
complex și presupune o vastă colaborare multidiscipli-
nară: pediatri, infecționiști, medici de terapie intensi-
vă, cardiologi, reumatologi, hematologi, neurologi sau
nefrologi, în funcție de complicațiile apărute pe parcur-
sul evoluției bolii (19).
Se recomandă spitalizarea formelor severe, a pacien-
ților ce prezintă semne de șoc, modificări ale funcțiilor
vitale (tahicardie, tahipnee), insuficiență respiratorie,
afectare cardiacă, modificări neurologice (confuzie,
convulsii), durere abdominală severă însoțită de văr-
sături și imposibilitatea alimentării orale, deshidrata-
re, insuficiență hepatică sau renală sau comorbidități
ce pot contribui la o evoluție nefavorabilă (19). Până
la 60-80% dintre cazuri necesită internarea în terapie
intensivă din cauza instabilității hemodinamice, detre-
sei respiratorii sau altor complicații amenințătoare de
viață (8,16).
Primul pas terapeutic este reprezentat de asigurarea
funcțiilor vitale prin corectarea șocului, insuficienței
respiratorii sau instabilității hemodinamice.
Tratamentul standard în toate cazurile este repre-
zentat de administrarea de imunoglobuline intravenos,
în doză de 2 g/kg corp, într-o singură perfuzie timp de
8-12 ore (19). La pacienții cu insuficiență ventriculară
stângă, la care există riscul de încărcare volemică, doza
 Sindromul inflamator multisistemic în infecția cu SARS-CoV-2 la copil
Geta Vancea, Andreea Popica, Andreea Stoenescu
totală de imunoglobuline se va administra divizată în
două zile.
În cazurile cu șoc, disfuncții cardiace, manifestări
neurologice, febră persistentă, creșterea troponinei sau
a BNP, sindrom inflamator marcat, semne de coagulo-
patie intravasculară, care sugerează sindrom de acti-
vare macrofagică sau „furtună de citokine” și care nu
răspund la tratamentul cu imunoglobuline, se adminis-
trează și glucocorticoizi (14,20-22).
Este recomandată administrarea de metilpredniso-
lon în doză de 2 mg/kg corp pe zi, intravenos, divizat
în două prize (19). Nu există suficiente date disponibile
care să compare diferite regimuri și doze pentru gluco-
corticoizi în MIS-C.
La momentul actual se recomandă în toate cazu-
rile administrarea de acid acetilsalicilic în doze de
3-5 mg/kgc/zi, argumentul major fiind rolul pe care îl
îndeplinește aspirina în tratamentul bolii Kawasaki.
Există cazuri în care este necesară administrarea
de tratament anticoagulant, ca urmare a evenimente-
lor trombotice din evoluția bolii (copii cu insuficiență
ventriculară stângă sau anevrism de arteră coronară).
Se utilizează heparine cu greutate moleculară mică
(enoxaparin, dalteparin) (23).
Administrarea empirică de antibiotice cu spec-
tru larg se va realiza până la obținerea rezulta-
telor culturilor și probelor microbiologice care să
infirme un sepsis bacterian și/sau șocul toxic stafi-
lococic sau streptococic. Un regim empiric adecvat
îl reprezintă ceftriaxona în asociere cu vancomici-
na; ceftarolina asociată cu piperacilină-tazobactam
reprezintă un regim alternativ, în special pentru co-
piii cu leziuni renale acute. Antibioticele se întrerup
atunci când infecția bacteriană a fost exclusă și dacă
starea clinică a copilului s-a stabilizat.
Rolul antiviralelor în tratamentul MIS-C este dis-
cutabil, întrucât mulți pacienți au PCR negativ pentru
SARS-CoV-2, iar MIS-C reprezintă de fapt o complicație
postinfecțioasă (8,24). Remdesivirul nu este indicat în
mod obișnuit la pacienții cu MIS-C, dar poate fi utilizat,
de la caz la caz, dacă testul PCR SARS-CoV-2 este pozi-
tiv sau când diagnosticul molecular este incert și există
semne de severitate extremă a bolii (24).
Terapia cu anticorpi monoclonali (inhibitor de
IL1-anakinra, inhibitor de IL6-tocilizumab, inhibitor
de TNF alfa-infliximab) poate fi utilizată la pacienții cu
sindrom inflamator marcat și infecție activă cu SARS-
CoV-2 (11,16,19). Beneficiile și riscurile acestei medi-
cații sunt în curs de evaluare: anakinra și tocilizumab
au fost utilizate doar la 10-20% dintre pacienți (8,25).
Durata medie a spitalizării copiilor cu MIS-C a fost de 6
zile, cu evoluție favorabilă în cele mai multe cazuri (26).
Prognosticul pe termen lung este necunoscut, deși
evoluția acestor pacienți a fost favorabilă, cel puțin în
faza acută. În prezent, deoarece nu se cunoaște gradul
de reversibilitate al modificărilor cardiace, acești copii
necesită monitorizare cardiologică prin ecocardiogra-
fie. O serie de studii de supraveghere a copiilor în con-
valescența MIS-C au evidențiat slăbiciune musculară,
scăderea capacității de concentrare, anxietate (27).
Într-un studiu retrospectiv multidisciplinar publicat
recent, efectuat pe 46 de adolescenți cu MIS-C, J. Penner
a identificat la 6 luni dispariția sindromului inflamator la
45 dintre pacienți, iar ecografia cardiacă a fost normală
la 44 de pacienți. Au persistat însă simptome gastroin-
testinale, oboseală musculară, anxietate și labilitate
emoțională (28).
Evoluția noului val de infectări cu tulpina Delta
B.1.617.2, cu un număr mai mare de cazuri în popula-
ția pediatrică, favorizată de faptul că vaccinarea nu
este disponibilă la grupa de vârstă (0-12 ani) și că rata
de vaccinare este foarte redusă la grupa 12-18 ani va
determina noi cazuri de MIS-C (6,29).
Sindromul inflamator multisistemic a urmat evo-
luția pandemiei COVID-19 și, deși este o complicație
rară, pune frecvent în pericol viața copiilor. Eforturile
de reducere a riscului de expunere la COVID-19 a co-
piilor și adolescenților sunt esențiale pentru limitarea
incidenței MIS-C. n
Bibliografie
1. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19: An
Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Preventi-
on Options in Children. Pediatr Infect Dis J. 2020 May;39(5):355-368. PMID: 32310621;
PMCID: PMC7158880
2. Poletti P, Tirani M, Cereda D, et al. Association of Age With Likelihood of Developing
Symptoms and Critical Disease Among Close Contacts Exposed to Patients With Con-
firmed SARS-CoV-2 Infection in Italy. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e211085
3. Bhopal SS, Bagaria J, Olabi B, et al. . COVID-19 deaths in children: comparison with
all- and other causes and trends in incidence of mortality. Public Health 2020;188:32–
4.10.1016/j.puhe.2020.08.022
4. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflam-
matory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020; 395:1607. pub-
lished online May 6
5. https://www.rcpch.ac.uk/resources/paediatric-multisystem-inflammatory-syndro-
me-temporally-associated-COVID-19-pims-guidance
6. European Centre for Disease Prevention and Control. Paediatric inflammatory mul-
tisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children – 15 May 2020. ECDC: Stoc-
kholm; 2020
7. https://www.cdc.gov/mis/mis-a/hcp.html
8. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF et al. Multisys-
tem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020 Jul
23;383(4):334-346. Epub 2020 Jun 29. PMID: 32598831; PMCID: PMC7346765
9. Li W, Tang Y, Shi Y, et al. Why multisystem inflammatory syndrome in children has
been less commonly described in Asia? Transl Pediatr 2020; 9:873
10. Bartsch YC, Wang C, Zohar T, et al. Humoral signatures of protective and pathological
SARS-CoV-2 infection in children. Nat Med 2021; 27:454
11. Carter MJ, Fish M, Jennings A, et al. Peripheral immunophenotypes in children with
multisystem inflammatory syndrome associated with SARS-CoV-2 infection. Nat Med
2020; 26:1701
12. Lee PY, Day-Lewis M, Henderson LA, et al. Distinct clinical and immunological fea-
tures of SARS-CoV-2-induced multisystem inflammatory syndrome in children. J Clin
Invest 2020; 130:5942
13. Vella LA, Giles JR, Baxter AE, et al. Deep immune profiling of MIS-C demonstrates
marked but transient immune activation compared to adult and pediatric COVID-19.
Sci Immunol 2021;6
14. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, Khraiche D, Legendre A, Abakka S, et al. Acute Heart
Failure in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in the Context of Global
SARS-CoV-2 Pandemic. Circulation. 2020 Aug 4;142(5):429-436. doi: 10.1161/CIRCU-
LATIONAHA.120.048360. Epub 2020 May 17. PMID: 32418446
15. LaRovere KL, Riggs BJ, Poussaint TY, et al. Neurologic Involvement in Children and
Adolescents Hospitalized in the United States for COVID-19 or Multisystem Inflam-
matory Syndrome. JAMA Neurol. 2021;78(5):536–547
16. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, et al. Clinical Characteristics of 58 Children With
a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-
CoV-2. JAMA. 2020;324(3):259–269
17. https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp
18. https://www.who.int/publications/i/item/multisystem-inflammatory-syndrome- in-
children-and-adolescents-with-COVID-19
19. Henderson LA, Canna SW, Friedman KG, et al. American College of Rheumatology
Clinical Guidance for Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated
With SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in Pediatric COVID-19: Version 1. Arthritis
Rheumatol 2020; 72:1791
|| 41
 Sindromul inflamator multisistemic în infecția cu SARS-CoV-2 la copil
Geta Vancea, Andreea Popica, Andreea Stoenescu
20. Ouldali N, Toubiana J, Antona D, Javouhey E, Madhi F, Lorrot M, et al. Association
of Intravenous Immunoglobulins Plus Methylprednisolone vs Immunoglobulins Alo-
ne With Course of Fever in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. JAMA.
2021;325(9):855
21. Ardle AJ, Vito O, Patel H, Seaby EG, Shah P, Wilson C et al. Treatment of Multisystem
Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med. 2021;385(1):11. Epub 2021 Jun 16
22. Son MBF, Murray N, Friedman K, Young CC, Newhams MM, Feldstein LR, et al. Mul-
tisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes.N Engl J
Med. 2021;385(1):23. Epub 2021 Jun 16
23. Goldenberg NA, Sochet A, Albisetti M, Biss T, Bonduel M, Jaffray Jet al. Consensus-ba-
sed clinical recommendations and research priorities for anticoagulant thrombopro-
phylaxis in children hospitalized for COVID-19-related illness.J Thromb Haemost.
2020;18(11):3099
24. Chiotos K, Hayes M, Kimberlin D, Jones S, James S, PinnintI S, et al. Multicenter Inte-
rim Guidance on Use of Antivirals for Children With Coronavirus Disease 2019/Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. J Pediatric Infect Dis Soc.Volume 10, Issue
1, January 2021, Pages 34–48
25. Kaushik A, Gupta S, Sood M, et al. A Systematic Review of Multisystem Inflamma-
tory Syndrome in Children Associated With SARS-CoV-2 Infection. Pediatr Infect Dis
J 2020; 39:e340
42 ||
26. Michelle M. Kim, Srinivas Murthy and Ran D. Goldman Post–COVID-19 multisystem
inflammatory syndrome in children Canadian Family Physician August 2021, 67 (8)
594-596
27. Feldstein LR, Tenforde MW, Friedman KG, Newhams M, Rose EB, Dapul H, et al. Over-
coming COVID-19 Investigators. Characteristics and Outcomes of US Children and
Adolescents With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Com-
pared With Severe Acute COVID-19. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1074-1087. PMID:
33625505; PMCID: PMC7905703
28. Penner J, Abdel-Mannan O, Grant K, Maillard S, Kucera F, Hassell J, et al. 6-Month
multidisciplinary follow-up and outcomes of patients with paediatric inflammatory
multisystem syndrome (PIMS-TS) at a UK tertiary paediatric hospital: a retrospective
cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2021;5(7):473-82. Epub 2021 May 24
29. Planas D, Veyer D, Baidaliuk A, Staropoli I, Guivel-Benhassine F, Rajah MM, et al.
Reduced sensitivity of SARS-CoV-2 variant Delta to antibody neutralization. Nature
2021; 596, 276–280.
 Profilaxia infecției HIV
Dr. Sorina Vasile1, Dr. Miruna Ispas1, Conf. dr. Cristiana Oprea1,2
1. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș“, București
2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București

S
indromul imunodeficienței umane dobândite Tabel 1. Sistemul de clasificare CDC a definiției de
(SIDA) a fost descris prima dată în anul 1981, când
caz pentru urmărirea epidemiologică a infecției HIV/
Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor din
SUA (CDC) a raportat apariția inexplicabilă a pneumo-
SIDA la adolescenți și adulți din 1993 (1)
niei cu Pneumocystis carinii (denumit ulterior jirovecii) Numărul de Categoriile clinice
și a sarcomului Kaposi în cadrul unui grup de bărbați limfocite T CD4+
homosexuali anterior sănătoși din Los Angeles și a A – infecție B – simp- C–
sarcomului Kaposi în cadrului unui grup de bărbați cu HIV acută tomatică afecțiuni
aceeași orientare sexuală din New York. Ulterior, afec- (primară), fără afecți- defini-
asimptomat- uni A sau C torii de
țiunea a fost identificată și la consumatorii de droguri
ică sau LGP SIDA
injectabile, la persoanele care au primit transfuzii de
sânge, la partenerele sexuale ale bărbaților cu SIDA, >500/mm 3 A1 B1 C1
precum și la sugarii ale căror mame fuseseră diagnos- 200-499/mm 3 A2 B2 C2
ticate cu infectie HIV (1).
HIV (Human Imunodeficiency Virus) a fost identificat <200/mm 3
A3 B3 C3
ca agent etiologic al SIDA în 1983 de catre Francoise Barre
Sinoussi și Luc Montagnier și a fost izolat de la un paci- sensibil de imunoabsorbție enzimatică (ELISA) pentru
ent cu limfadenopatie. În 1985 a fost realizat primul test detectarea anticorpilor anti-HIV (1-4).

Tabel 2. Categorii clinice de infecție HIV (1)

Categorii clinice asociate infecției HIV Listerioză Encefalopatie HIV
A B C (Boli definitorii SIDA) Boală inflamatorie Herpes Simplex (ul-
Infecție HIV Angiomatoză bacilară Candidoza bronhiilor, pelvină cere cronice cu durata
asimptom- traheei sau plămânilor de peste o lună sau
atică bronșită/pneumonie sau
Limfade- Candidoză oro-far- Candidoză esofagiană esofagită)
nopatie ingiană Neuropatie periferică Histoplasmoză disemi-
general- nată sau extrapulmonară
izată per- Isosporidioză intestinală
sistentă cronică (cu durată peste
(LGP) o lună)
Infecție Candidoză vulvo-vag- Cancer cervical invaziv Sarcom Kaposi
acută HIV inală persistentă, Limfom Burkitt
frecventă sau cu Limfom primar cerebral
răspuns slab la trat- Infecția cu complexul
ament Mycobacterium avium
Displazie cervicală Coccidioidomicoză sau M. kansasii, disemi-
(moderată sau diseminată sau extrapul- nată sau extrapulmonară
severă)/carcinom monară Infecția cu Mycobacte-
cervical in situ rium tuberculosis, orice
Simptome genera- Criptococcoză extrapul- localizare
le precum febra ( monară Infecție cu Mycobac-
>38,5°C) sau diaree terium, alte specii sau
cu durată peste o specii neidentificate,
lună diseminată sau extrapul-
Leucoplazia păroasă Criptosporidioză intes- monară
orală tinală cronică (durată > Pneumonia cu Pneumo-
o lună) cystis jiroveci
Herpes zoster cu Boală determinată de Pneumonia recidivantă
cel puțin două ep- virusul citomegalic (alta Leucoencefalopatia mul-
isoade distincte sau decât afectarea hepat- tifocală progresivă
afectând mai mult de ică, splenică sau gangli- Sepsis recidivant cu
un dermatom onară) Salmonella
Purpură tromboci- Retinită determinată de Toxoplasmoză cerebrală
topenică idiopatică virusul citomegalic (cu Sindrom de emaciere
pierderea vederii) cauzat de infecția HIV

|| 43
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea
HIV este un retrovirus care face parte din familia Re-
troviridae, subfamilia Lentivirus. Cele patru retrovirusuri
care produc boală la om au fost incluse în două grupuri:
limfotrope T (HTLV-I și HTLV-II), care sunt transfor-
matoare, și virusurile imunodeficienței umane. Au fost
identificate două specii diferite de HIV (HIV-1 și HIV-2),
care produc efecte citopatice directe și indirecte. HIV-1
provine probabil de la cimpanzei și/sau gorile din Afri-
ca Centrală, iar HIV-2 pare să fie în relație cu virusuri
care infectează anumite maimuțe din Africa de Nord. Din
punct de vedere genetic, cele două virusuri sunt similare,
însă conțin și gene unice și prezintă proces distinct de re-
plicare. HIV-1 reprezintă principala cauză a pandemiei de
SIDA, HIV-2 având un un risc mai mic de transmitere și o
progresie mai lentă către SIDA (1-4).
Sistemul de clasificare actual al CDC încadrează per-
soanele infectate cu HIV în funcție de numărul de lim-
focite T CD4+ (Tabel 1) și de entitățile clinice asociate
infecției (Tabel 2) (1).
Căile de transmitere a HIV sunt multiple, în primul
rând contactul sexual neprotejat (heterosexual și ho-
mosexual), parenteral (prin sânge și produse din sânge),
vertical (de la mamele infectate la copii intrapartum, pe-
rinatal și prin alăptare). Calea de transmitere predomi-
nantă variază în funcție de țară. Factorii de risc pentru
transmiterea HIV sunt reprezentați de încărcătura virală
mare, comportamente la risc, precum și de factori gene-
tici și factori ce țin de gazdă (1-4).
Particularitatea bolii determinate de HIV o reprezintă
imunodeficiența severă rezultată din afectarea progresi-
vă (cantitativă și calitativă) a subgrupului de limfocite T
helper, care apare în prezența activării imune policlonale.
Limfocitele T helper sunt definite din punct de vedere fe-
notipic de prezența la suprafața lor a moleculei CD4, cu
rol de receptor celular pentru HIV. Alături de CD4 există
anumiti coreceptori, astfel încât HIV-1 să se lege, să fuzi-
oneze și să pătrundă în celulele-țintă. Mecanismele prin
care se produce depleția celulară și/sau disfuncția imună
a limfocitelor T CD4+ includ infecția directă și distruge-
rea acestora de către HIV, precum și eliminarea imună a
celulelor infectate, epuizarea imună din cauza activării
aberante și moartea celulară indusă de activare (1).
Tratamentul antiretroviral a fost introdus în 1987 și
revoluționat în 1996, prin terapia antiretrovirală combi-
nată, cunoscută și sub numele de terapie antiretrovirală
înalt activă (HAART – highly active antiretroviral the-
rapy), ce reprezină o asociere de mai multe medicamente
antiretrovirale. Odată cu introducerea terapiei HAART a
scăzut marcat incidența afecțiunilor definitorii de SIDA.
Supresia replicării HIV reprezintă o componentă impor-
tantă în prelungirea vieții, precum și în creșterea calită-
ții acesteia, dacă este respectat cu strictețe tratamentul.
Deși nu există un tratament curativ, evoluția bolii a fost
schimbată de-a lungul timpului; persoanele diagnostica-
te rapid, până sa ajungă la imunosupresie severă, prezin-
tă speranță de viață similară cu populația generală dacă
sunt aderente la tratamentul antiretroviral (1,2).
Medicamentele disponibile pentru tratamentul infec-
ției HIV se împart în mai multe categorii: inhibitori nucle-
ozidici și nucleotidici de revers-transcriptază, inhibitori
44 ||
non-nucleozidici de revers-transcriptază, inhibitori de
protează, inhibitori de fuziune, inhibitori de integrază,
antagonisti de coreceptori (1).
În momentul contactului infectant, HIV se replică ini-
țial la nivelul celulelor dendritice din tegument și mucoa-
se, ulterior diseminând la nivelul vaselor limfatice și pro-
ducând infecția sistemică. Această diseminare întârziată
permite ca administrarea antiretroviralelor în maximum
72 de ore de la expunere să blocheze replicarea virală și
cronicizarea infecției (5).
Expunerea la infecția HIV reprezintă contactul
cu produse biologice potențial infectante și necesită
inițierea profilaxiei post-expunere (5,19,20).
Profilaxia post expunere HIV
Primul pas în managementul profilaxiei post expu-
nere este reprezentat de spălarea zonei cu apă și săpun
și dezinfectarea acesteia cu alcool, acesta având efect vi-
rucid asupra HIV și a virusurilor hepatitice B și C. Dacă
expunerea a avut loc la nivelul mucoaselor, acestea se vor
spăla cu apă din abundență sau cu soluție salină (6,19,20).
Ulterior, în primele 48 de ore de la expunere, se va cer-
ceta istoricul medical al pacientului pentru a obține date
referitoare la serologiile pentru hepatita B, C și pentru
HIV. Dacă pacientul este seropozitiv HIV, se vor solicita
valoarea ultimei viremii, precum și istoricul medicației
antiretrovirale, inclusiv date despre rezistența la medica-
tia antiretrovirala (6,7).
Medicația antiretrovirală utilizată pentru profilaxia
post-expunere este compusă dintr-o schemă de trei me-
dicamente ce sunt administrate persoanelor care au avut
contact cu produse biologice infectante la nivelul mucoa-
sei, tegumentului cu leziuni și percutan. Dacă pacien-
tul-sursă nu este infectat HIV, profilaxia post-expunere
va fi întreruptă. Durata profilaxiei post-expunere la HIV
este de 4 săptămâni (7,8).
Schema utilizată de primă intenție în profilaxia
post-expunere cuprinde un inhibitor nucleotidic de re-
vers-transcriptază în asociere cu un inhibitor nucleozidic
de revers-transcriptază (tenofovir disoproxil fumarat/
emtricitabină 300/200 mg) – 1 comprimat pe zi și un inhi-
bitor de integrază (dolutegravir – 50 mg 1 comprimat/zi
sau raltegravir – 400 mg 1 comprimat de 2 ori pe zi) (6-10).
Tabel 3. Schema de primă intenție în profilaxia
post-expunere (6-9)
Schema de primă intenție utilizată pentru profilaxia post
expunere – inhibitor nucleotidic de revers-transcriptază +
inhibitor nucleozidic de revers-transcriptază + inhibitor de
integrază
Tenofovir-disoproxil-fumarat (TDF)/Emtricitabină (FTC)
300/200 mg 1 cp/zi + Dolutegravir (DTG) 50 mg 1 cp/zi0
Tenofovir-disoproxil-fumarat/Emtricitabină 300/200 mg 1
cp/zi + Raltegravir (RAL) 400 mg 1 cpx2/zi
Deși schema cu dolutegravir este preferată datorită
unei administrări mai simple, la femeile gravide sau aflate
în perioada de concepție este preferată o schemă cu ral-
tegravir din cauza riscului dolutegravirului de a produce
defecte de tub neural la făt. De asemenea, o altă schemă
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea

sigură de tratament pentru femeia gravidă este TDF/FTC
în combinație cu un inhibitor de protează (preferabil da-
runavir) boostat cu ritonavir (6-9).
Reacțiile adverse determinate de această schemă
includ:
- reacțiile adverse ale TDF/FTC: demineralizare osoa-
să, cefalee, scădere ponderală, dureri abdominale, ano-
malii ale valorilor fosforului în sange, scăderea număru-
lui de neutrofile (10,12);
- reacțiile adverse ale DTG: creșterea nivelurilor de
lipază, prurit, hiperglicemie, sindrom dispeptic, dureri
abdominale, hiperbilirubinemie, citoliză hepatica, depre-
sie, cefalee, insomnie, idei suicidale, coșmaruri, miozită
(13,14);
- reacțiile adverse ale RAL: citoliză hepatică, cefalee,
insomnie, coșmaruri, idei suicidale, hiperglicemie, sin-
drom dispeptic, anemie, trombocitopenie, litiază renală,
hiperbilirubinemie, slăbiciune musculară (15,16).
În cazul în care schema de primă intenție nu poate fi
administrată, există, de asemenea, scheme alternative, ce
cuprind asocierea dintre un inhibitor nucleotidic de re-
vers-transcriptază (tenofovir disoproxil fumarat) cu un
inhibitor nucleozidic de revers-transcriptază (emtricita-
bină) și un inhibitor de protează boostat, cel mai frecvent
cu ritonavir. Inhibitorul de protează cel mai frecvent bo-
ostat este darunavir, fiind mai ușor tolerat comparativ cu
atazanavir (6-9).
O altă schemă de tratament pentru profilaxia post-ex-
punere poate fi reprezentată de asocierea dintre inhibitor
nucleotidic de revers-transcriptază (tenofovir disoproxil
fumarate), inhibitor nucleozidic de revers-transcripta-
ză (emtricitabină) și inhibitor de integrază (elvitegravir)
boostat cu cobicistat. Avantajul acestei scheme este ad-
ministrarea o dată pe zi, cele patru antiretrovirale fiind
incluse într-un singur comprimat, dar prezintă deza-
vantajul interacțiunilor medicamentoase multiple ale
cobicistatului (6-9).
Tabel 4. Scheme secundare de tratament pentru pro-
filaxia post-expunere (6-9)
Scheme alternative pentru profilaxia post-expunere
Inhibitor nucleotidic de re- Tenofovir disoproxil fuma-
vers-transcriptază/inhibitor rat/Emtricitabină 300/200
nucleozidic de revers-tran- mg 1 cp/zi + Darunavir/Ri-
scriptază + inhibitor de pro- tonavir 1 cp/zi
tează boostat Tenofovir disoproxil fuma-
rat/Emtricitabină 300/200
mg 1 cp/zi + Atazanavir/
Ritonavir 1 cp/zi
Inhibitor nucleotidic de Tenofovir disoproxil fu-
revers-transcriptază + marat/Emtricitabină +
inhibitor nucleozidic de re- Elvitegravir/Cobicistat
vers-transcriptază + inhibi- 245/200/250/250 mg 1
tor de integrază boostat cp/zi
Reacțiile adverse posibile ale acestei scheme cu-
prind, pe lânga reacțiile adverse ale TDF și FTC, și pe
cele ale darunavirului, atazanavirului, elvitegravirului și
cobicistatului:
- rash cutanat, prurit;
- hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, icter;
- sindrom dispeptic, dureri abdominale;
- citoliza hepatică;
- cefalee, fatigabilitate, coșmaruri
- mialgii (12,16-18).
În cazul în care pacientul-sursă este cunoscut cu in-
fecție HIV, se vor solicita date despre rezistență la anti-
retrovirale, pentru a putea adapta schema de tratament
profilactic în funcție de rezistență (6).
Profilaxia post-expunere reprezintă o metodă eficien-
tă de împiedicare a dobândirii infecției HIV dacă se acțio-
nează corect încă de la începutul contactului cu produsele
infectante și, de asemenea, dacă inițierea terapiei antire-
trovirale profilactice se realizează în timp util, în primele
72 de ore de la expunere (19,20).
Profilaxia transmiterii perinatale a HIV 
Un capitol important din profilaxia post-expunere a
HIV îl reprezintă cea împotriva transmiterii perinatale a
infecției HIV.
În prezent, aproximativ 90% dintre cazurile noi de
infecție HIV la copii au loc prin transmitere perinatală:
în sarcină, în timpul nașterii sau prin alăptare. Fără tra-
tament antiretroviral, riscul de transmitere perinatală
a HIV variază între 15 și 45%, în funcție de practicarea
alăptării și anumiți factori de risc materni (21). Cei mai
importanți factori de risc care favorizează transmite-
rea verticală sunt încărcătura virală cu valori plasmati-
ce mari, urmate de statusul imunologic și stadiul clinic
avansat al infecției HIV la mamă (22).
Tabel 5. Scheme de tratament recomandate femeilor
HIV însărcinate naive la tratament
Regim recomandat: Observații
2 NRTI + INSTA sau
IP
Abacavir (ABC) + Testarea pentru AgHBs și
Lamivudina (3TC) + HLA-B*57:01 trebuie să fie neg-
Dolutegravir (DTG) ativă
DTG nu e recomandat în primele 8
săptămâni de sarcină, a fost asoci-
at cu defecte de tub neural
TDF + FTC + DTG TAF (tenofovir alafenamidă fuma-
TAF+ FTC + DTG rat) nu a fost studiat și nu este re-
comandat în primele 14 săptămâni
de sarcină 
TDF/FTC sau TD- Nu există dovezi ca RAL să fie
F/3TC + Raltegravir asociat cu defecte de tub neural
(RAL) bid la administrarea de două ori pe zi;
nu se recomandă administrarea o
dată pe zi în doza de 1.200 mg
TDF/FTC sau TD- Nu se recomandă DRV/r 800/100
F/3TC + mg în doză unică din cauza scăde-
Darunavir boostat rii concentrației DRV în timpul
cu Ritonavir (DRV/r) sarcinii;
600 mg /100 mg bid Nu se folosește cobicistat (COBI)
ca booster pentru DRV în al doilea
și al treilea trimestru de sarcină
din cauza faptului că DRV și COBI
nu ating concentrații terapeutice în
timpul sarcinii.

|| 45
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea
Pentru prevenția cât mai eficientă a transmiterii
HIV la făt, ghidurile recomandă inițierea cât mai rapi-
dă a tratamentului antiretroviral (TARV) pentru toate
femeile HIV însărcinate sau care își doresc să conceapă.
Pacientele naive la tratament vor urma o schemă care
cuprinde 2 inhibitori non-nucleozidici de revers tran-
scriptază (NRTI) și un inhibitor de integrază (INSTI), sau
un inhibitor de protează (IP), așa cum este prezentat în
tabelul 5. O mențiune importantă este faptul că inhibito-
rul de integrază dolutegravir este contraindicat în primele
8 săptămâni de sarcină, întrucât a fost asociat cu o ușoară
creștere a riscului pentru defecte de tub neural (23). De
asemenea, pacientele HIV care erau deja pe TARV atunci
când au rămas însărcinate vor trebui evaluate, iar schema
de tratament necesită prudență în cazul în care conține
una dintre substanțele enumerate în tabelul 6 (24).
Tabel 6. Antiretrovirale nerecomandate la gravidele
care au rămas însărcinate în timp ce erau pe TARV
Clasa TARV/me- Motive
dicamentul
Inhibitori non-nu-
cleozidici de revers
transcriptază
Doravirina (DOR) Nu există suficiente date despre
siguranța și eficacitatea în sarcină
Inhibitori de pro-
tează
Atazanavir/cobici- Concentrații plasmatice subterapeu-
stat (ATV/c) tice în al doilea și în al treilea trime-
stru de sarcină
Darunavir/cobici- Concentrații plasmatice subterapeu-
stat (DRV/c) tice în al doilea și în al treilea trime-
stru de sarcină
Inhibitori de inte-
grază
Raltegravir (RAL) Nu există suficiente date despre
qd siguranța și eficacitatea în sarcină
Bictegravir (BIC) Nu există suficiente date despre
siguranța și eficacitatea în sarcină
Elvitegravir (EVG) Nu există suficiente date despre
siguranța și eficacitatea în sarcină
Monitorizare și profilaxia post-expunere HIV
a fătului
Gravidele cu infecție HIV trebuie să fie monitorizate
mai des decât celelate persoane seropozitive HIV, lunar
sau chiar de două ori pe lună, cu recoltare pentru viremie
la fiecare două luni de sarcină, inclusiv în săptămâna 36,
pentru a se lua măsurile adecvate pentru profilaxia infec-
ției pentru făt.  Aproximativ un milion și jumătate de oameni se infec-
Dacă în săptămâna 36 viremia este mai mare de
50 de cópii/ml, ghidurile recomandă cezariană de elecție
în săptămâna 38, cu administrarea inhibitorului nucle-
ozidic de reverstrascriptază zidovudină (ZDV) intrave-
nos cu 3 ore înainte de operație, cu doză de încărcare de
2 mg/kgc, urmată de perfuzie continuă cu 1 mg/kgc/oră.
46 ||
Dacă femeia decide să nască natural, va fi administrată
doza de încărcare în timpul travaliului, iar apoi perfuzie
continuă cu 1 mg/kgc/oră până la momentul nașterii (24).
De asemenea, toți copiii născuți din mame cu HIV ar
trebui să primească profilaxie imediat după naștere, ideal
în primele 6-12 ore. Schema de tratament (mono-, bi- sau
triterapie) este stabilită în funcție de gradul de risc al in-
fecției, în felul următor. 
 Risc redus: copiii născuți din mame HIV care au ur-
mat TARV în timpul sarcinii, au viremii nedetectabile și
nu alăptează
- Monoterapie cu inhibitorul non-nucleozidic de
reverstranscriptază nevirapină (NVP) o dată pe zi
2 mg/kgc/zi dacă cântăresc mai puțin de 2 kg, respec-
tiv 4-6 mg/kgc dacă cântăresc peste 2 kg, timp de
4-6 săptămâni (22,25).
 Risc crescut: copiii născuți din mame care fie nu au
urmat TARV, fie au primit tratament o durată mai scurtă
de 4 săptămâni înainte de naștere, fie au o viremie >50
cópii/mL sau au fost diagnosticate cu infecție HIV acută
în perioada sarcinii
- Biterapie cu nevirapină o dată pe zi în dozele indicate
mai sus, asociată cu zidovudină 4 mg/kgc la 12 ore, timp
de 6 săptămâni (22);
- Ghidul american al CDC recomandă pentru copiii
cu risc crescut sau cu supiciune de infecție HIV tritera-
pie cu ZVD+NVP+3TC (lamivudină) timp de 6 săptămâni;
doza de lamivudină este de 2 mg/kgc la 12 ore primele
4 săptămâni, iar apoi 4 mg/kgc (26).
Reacții adverse la tratament
Administrarea de zidovudină este asociată cu anemie,
dar de obicei aceasta este ușoară și tranzitorie. Nevira-
pina poate conduce la icter, rash-uri cutanate și simpto-
matologie gastrointestinală (greață, vărsături); trebuie
însă menționat faptul că nevirapina nu acționează asu-
pra HIV-2, iar în cazul în care se suspectează o infecție
cu această variantă, ghidul CDC recomandă ca NVP să fie
înlocuită cu raltegravir (26).
Alăptarea la mamele cu HIV
Ghidul Societății Clinice Europene de HIV/SIDA
(EACS, European AIDS Clinical Society) contraindică
mamelor infectate cu HIV alăptarea, atunci când copiii
pot primi formule de lapte. În prezent, nu există o sche-
mă de profilaxie pre-expunere aprobată pentru copii și
nou-născuți. 
Dacă femeia alege totuși să alăpteze, se recomandă
monitorizarea virologică atentă a acesteia, iar o viremie
>50 cópii/ml ar trebui să reprezinte o indicație fermă de
oprire a alăptării și înlocuirea cu o formulă de lapte (24).
Profilaxia pre-expunere a infecției HIV
tează anual cu virusul imunodeficienței umane (27). Deși
există eforturi susținute, nu există încă un vaccin eficient
împotriva HIV, motiv pentru care profilaxia pre-expune-
re cu medicamente antiretrovirale PrEP (pre-exposure
prophylaxis) rămâne una dintre metodele validate pentru
prevenirea infecțiilor noi la persoanele cu risc.
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea
Ghidul Societății Clinice Europene de HIV/SIDA re-
comandă profilaxia pre-expunere la adulții HIV negativi
care au risc crescut de infecție cu virusul imunodeficien-
ței umane. PrEP se recomandă cu precădere bărbaților
care au relații sexuale cu bărbați și persoanelor transgen-
der care nu folosesc în mod consecvent prezervativul, dar
tratamentul poate fi aplicat și persoanelor heterosexuale,
HIV negative care au multipli parteneri sexuali suscep-
tibili la infecția HIV și netratați (de exemplu, lucrătoa-
re sexuale). O altă situație recomandată de Organizația
Mondială a Sănătății este profilaxia pre-expunere pentru
partenerii HIV negativi din cuplurile serodiscordante în
care partenerii HIV nu au obținut supresia virală (24,28).
Profilaxia pre-expunere folosește exclusiv un compus
care combină emtricitabina (FTC), inhibitor nucleozidic
de revers transcriptază, și tenofovir, inhibitor nucleo-
tidic al reverstranscriptazei (de obicei folosit în PrEP ca
TDF – tenofovir disoproxil fumarat, și, mai rar, ca TAF,
tenofovir alafenamidă fumarat). Atât FTC, cât și TDF sau
TAF inhibă competitiv reverstranscriptaza virusului imu-
nodeficienței umane, determinând astfel întreruperea re-
plicării virale. 
PrEP cu FTC/TDF oferă un grad ridicat de protecție
împotriva infecției HIV, cu aproximativ 90% eficacitate,
fiind însă citate și studii de caz cu infecție HIV la pacienții
aderenți PrEP, prin infectarea cu tulpini virale cu mutații
de rezistență la antivirale (29). 
Evaluarea pacientului înaintea începerii PrEP
Selectarea pacienților eligibili pentru începerea trata-
mentului PrEP se bazează pe o anamneză făcută corect și
pe evaluarea biologică (uneori și imagistică), pentru iden-
tificarea celor care sunt la risc de evenimente adverse din
cauza medicației (Tabel 7) (30).
Astfel, înaintea profilaxiei cu emtricitabină/tenofovir,
se va exclude obligatoriu infecția HIV prin metode sero-
logice (sunt recomandate testele tip Combi de generaţia a
IV-a, care combină detecţia anticorpilor HIV cu cea a an-
tigenului), iar atunci când există suspiciunea unei infecții
HIV acute aflată în fereastră imunologică,  se va recolta
viremie (ARN HIV) pentru confirmare. De asemenea, din
cauza riscului nefrotoxic al tratamentului, va fi dozată
creatinina serică la toți pacienții, iar cei cu rată de filtra-
re glomerulară (eGFR) mai mică decât 30 mL/min/1,73 m 2
vor fi considerați neeligibili pentru PrEP. Pacienții cu fac-
tori de risc pentru boală renală cronică (diabet, hiperten-
siune arterială, vârstă înaintată) vor efectua suplimentar
un sumar de urină pentru identificarea proteinuriei sau
glicozuriei și stabilirea astfel a riscului de nefrotoxicitate
iatrogenă (30).
Adițional, ghidurile recomandă testarea pentru hepa-
tită B și hepatită C, testarea pentru bolile cu transmitere
sexuală (sifilis, Chlamydia, gonoreea), test de sarcină la
toate femeile de vârstă fertilă, precum și osteodensitome-
trie prin DEXA la pacienții cu risc de osteoporoză.
Un alt lucru important înaintea inițierii profilaxiei
pre-expunere este evaluarea aderenței pacienților la tra-
tament. Eventualele piedici precum depresia, afecțiunile
cognitive, consumul de droguri sau teama de stigmatizare
ar trebui identificate, iar pacientul referit către un ajutor
specializat. De asemenea, pacienții trebuie consiliați asu-
pra faptului că PrEP nu protejează împotriva altor boli cu
transmitere sexuală, iar aceștia ar trebui îndrumați către
metode suplimentare de protecție.
Tabel 7. Evaluarea pacienților candidați pentru PrEP 
Anamneză amănunțită pentru confirmarea faptului că
pacientul se află la risc de infecție HIV 
Testare HIV (recomandabil de generația a IV-a) înainte de
începerea tratamentului PrEP
Dacă există suspiciunea de infecție HIV acută, se va recol-
ta viremie (ARN HIV)
Determinarea creatininei serice și confirmarea faptului că
eGFR ≥30 mL/min/1,73 m 2
Sumar de urină la pacienții la risc de boală renală cronică
(HTA, vârstă înaintată, DZ tip II)
Screening pentru VHB și VHC, precum și screening pentru
ITS (sifilis, Chlamydia, gonoreea)
Osteodensitometrie la pacienții cu risc de osteoporoză
Test de sarcină la femeile aflate la vârstă fertilă
Stabilirea eventualelor piedici în calea aderenței la trata-
ment
Regimuri PrEP – durată și dozaj
Regimul PrEP folosește FTC/TDF (sau în anumite si-
tuații FTC/TAF) sub formă de comprimate de 200 mg/245
mg în regim de 1 comprimat pe zi. În prezent, FTC/TDF
este medicament generic și este disponibil la costuri mai
reduse.
Ghidul Societății Clinice Europene de HIV/SIDA reco-
mandă atât pentru femei, cât și pentru bărbați ca PrEP să
fie inițiat cu 7 zile înainte de prima expunere la infecția
HIV și continuat până la 7 zile după ultima expunere (24).
CDC recomandă extinderea perioadei de inițiere a PrEP
cu 21 de zile înaintea actului sexual la risc pentru persoa-
nele care practică sexul vaginal (31).
Pentru bărbații care au relații sexuale cu persoane de
același sex și pentru femeile transgender care practică
sexul anal, se poate recomanda o schemă PrEP la cerere
(on demand) cu 2 comprimate de FTC/TDF administra-
te cu 2-24 de ore înainte de actual sexual la risc, urma-
te de 2 comprimate la 24 de ore după actul sexual, apoi
încă 2 comprimate la 48 de ore (schema terapeutică 2-2-
2) (22,23). Această schemă este contraindicată celor care
practică sexul vaginal, întrucât beneficiul nu poate fi ex-
trapolat cu certitudine la această grupă de pacienți, exis-
tând mai multe studii care sugerează faptul că tenofovir
atinge concentrații mai mari în țesuturile rectale față de
țesuturile cervicovaginale (32,33).
PrEP la pacienții cu insuficiență renală sau cu osteoporoză
avansată
La pacienții cu eGFR<60 mL/min/1,73 m2 precum și la
cei cu osteoporoză avansată se ia în considerare schimba-
rea compusului pentru PrEP de la FTC/TDF la FTC/TAF,
înlocuind astfel tenofovir disoproxil fumarat cu tenofovir
|| 47
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea
alafenamidă fumarat, care este mai puțin nefrotoxic și
cu risc mai mic de demineralizare osoasă. Deși FTC/TAF
a fost investigat în mai puține studii clinice decât TDF,
acesta pare să fie non inferior într-un studiu dublu-orb
randomizat multicentric care a investigat însă doar ho-
mosexuali și persoane transgender (34).
PrEP la pacienții cu hepatită B  tuturor femeilor care au rămas sau rămân însărcinate în
În general, profilaxia pre-expunere cu FTC/TDF poate
fi folosită la persoanele cu infecție cronică cu VHB care
nu au valori crescute ale transaminazelor sau ciroză. Pen-
tru siguranță, este recomandată evaluarea suplimentară
a acestor persoane.
Atât emtricitabina, cât și tenofovirul sunt active îm-
potriva infecției cu VHB, iar stoparea tratamentului cu
FTC/TDF prezintă risc de exacerbare a infecției (flare), cu
dezvoltare de hepatită acută până la insuficiență hepati-
că, mai ales la persoanele cu disfuncție hepatică preexis-
tentă (23). Un studiu randomizat cu grup de control care
a investigat PrEP la pacienții cu infecție cronică cu VHB
indică însă faptul că acesta poate fi folosit și discontinuat
în condiții de siguranță la pacienții fără ciroză prealabilă
sau fără valori crescute ale transaminazelor (35).
Reacții adverse PrEP
Cele mai frecvente adverse reacții ale FTC/TDF folosit
în regim PrEP pe termen scurt sunt minore și apar în pri-
mele 2-4 săptămâni de la începerea profilaxiei. Acestea
includ greață, diaree, cefalee, erupții cutanate sau inape-
tență și dispar adesea cu timpul. Cu toate acestea, folosi-
rea FTC/TDF pe termen lung prezintă riscuri mai serioa-
se, cu demineralizare osoasă, care pare însă a fi reversibilă
la încetarea tratamentului, precum și tubulopatie renală
proximală cu dezvoltarea de sindrom Fanconi (36).
Din acest motiv, este vitală urmărirea clinică și bio-
logică, prin evaluarea funcției renale, la pacienții care
utilizează regulat PrEP. Principalele reacții adverse sunt
sumarizate în tabelul 8.
Tabel 8. Principalele reacții adverse ale FTC/TDF
(adaptare după Rezumatul Caracteristicilor Produsului,
Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor
Medicale)
Greață (12%)
Diaree (7%)
Cefalee (1%)
Tulburări hematologice: anemie, neutropenie
Tulburări metabolice: hiperglicemie, hipofostatemie, hipo-
kalemie, acidoză lactică, dislipidemie
Afecţiuni cutanate: erupţii maculo-papulare, erupţie
cutanată tranzitorie, urticarie, prurit, hiperpigmentare,
erupţii veziculo-buloase, erupţii pustuloase
Tulburări musculo-scheletice: miopatie, valori crescute ale
creatinkinazei, rabdomioliză, osteomalacie (manifestată
sub formă de durere osoasă şi contribuind ocazional la
apariţia fracturilor)
Tulburări hepato-biliare: valori crescute ale TGO și TGP,
hiperbilirubinemie
Tulburări renale: valori crescute ale creatininei, proteinurie,
sindromul Fanconi 
48 ||
PrEP în sarcină și alăptare
Înainte de inițierea PrEP, toate femeile de vârstă ferti-
lă trebuie să efectueze un test de sarcină. Studiile la ani-
male și un număr moderat de date provenite de la gravide
care au folosit tenofovir disoproxil nu au evidențiat mal-
formații sau efecte toxice. Cu toate acestea, Organizația
Mondială a Sănătății recomandă monitorizarea atentă a
timpul tratamentului cu PrEP (28).
Tenofovirul se excretă în laptele uman, iar informa-
țiile existente sunt insuficiente privind siguranța asupra
nou-născuților, alăptarea fiind contraindicată pentru pa-
cientele care folosesc PrEP (36).
În ceea ce privește folosirea PrEP pentru adolescenți,
în 2018 CDC a aprobat folosirea tenofovirului cu emtrici-
tabină la adolescenții care cântăresc peste 35 kg (37).
Interacțiuni medicamentoase
Spre deosebire de alte medicamente antiretrovirale,
riscul de interacțiuni medicamentoase este relativ mic
pentru emtricitabină și tenofovir. Necesită însă prudență
administrarea TDF/TAF împreună cu substanțe nefroto-
xice (ca, de exemplu, cu antiinflamatoare nesteroidiene
în doză mare). Necesită prudență și  administrarea trata-
mentelor antihipertensive ce conțin verapamil și/sau fu-
rosemid, întrucât există dovezi că acestea din urmă cresc
toxicitatea compusului antiviral, fapt mai important
pentru pacienții cu insuficiență renală (38).
În ceea ce privește administrarea PrEP concomitent cu
medicația antidepresivă, trebuie știut că această formulă
nu interacționează major cu acest tip de medicamente, cu
excepția creșterii ușoare a concentrației de sertralină de
sânge. Necesită însă prudență co-administrarea compu-
sului împreună cu ceaiul de sunătoare, întrucât aceasta
scade semnificativ eficiența PrEP (22).
Aderența la PreEP
Aderența la profilaxia pre-expunere HIV conform
schemelor recomandate (7 zile înaintea contactului sexu-
al la risc și 7 zile după contactul sexual la risc) este cruci-
ală pentru protecția împotriva infecției.
Există câteva cercetări care arată că pacienții care
practică exclusiv sexul anal receptiv pot să rateze ocazi-
onal câte o doză și totuși să fie protejați. Într-un studiu
care a evaluat 1.225 de homosexuali care au primit zilnic
TDF/FTC, au fost necesare doar patru doze pe săptămână
pentru un nivel ridicat de protecție comparativ cu pacien-
ții expuși la HIV prin sex vaginal la care a fost nevoie de
șase sau chiar șapte doze pe săptămână pentru un nivel
adecvat de protecție (39,40). 
În cazuri rare, pacienții aderenți care urmează PrEP
pot fi infectați cu tulpini HIV rezistente la medicamen-
te. Două astfel de cazuri au fost publicate în literatura
de specialitate, cu pacienți infectați cu o tulpină HIV cu
multiple rezistențe la terapia antiretrovirală, inclusiv la
tenofovir și emtricitabină (41).
PrEP și riscul de rezistență la antiretrovirale
La pacienții care se infectează cu HIV în timpul tera-
piei cu PrEP, mai ales din cauza neaderenței la tratament,
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea
există risc de dezvoltare a rezistenței la antivirale. Într-o
metaanaliză care a evaluat rezistența la antivirale în șase
studii clinice, au fost identificate diferite grade de rezis-
tență la antiretrovirale la 6 din cei 533 de pacienți infec-
tați cu HIV în timpul PrEP, respectiv la 8 dintre cei 44 cu
infecție acută HIV nediagnosticată la intrarea în studiu
(42). Cele mai frecvente mutații sunt M184V (și mai puțin
frecvent M184I) care oferă rezistență la emtricitabină, din
cauza faptului că bariera genetică a acesteia este scăzută.
Prin contrast, bariera genetică a tenofovirului este una
înaltă și, prin urmare, este mai puțin probabil să apară
rezistență (mutația K65R) (30).
Monitorizarea pacienților care urmează PrEP
Ghidurile americane ale CDC recomandă o monito-
rizare standardizată și atentă a tuturor pacienților care
urmează PrEP. În Statele Unite ale Americii, pacienții pri-
mesc medicație pentru 90 de zile și sunt chemați la con-
trol la o lună după începerea tratamentului, iar apoi la fie-
care 3 luni. În tabelul 9 redăm pașii pentru monitorizarea
pacienților (30).
Tabel 9. Managementul pe termen lung al pacienților
care urmează PrEP
La 30 zile sunt evaluate:
- efectele adverse
- aderența la tratament 
- comportamentele la risc, cu oferirea unor metode alter-
native pentru reducerea riscurilor (prezervative)
La fiecare 90 zile sunt evaluate:  La nivel global, aproximativ 38 de milioane de oameni
- efectele adverse: se va doza creatinina serică
- statusul HIV 
- aderența la tratament  au murit din cauza afecțiunilor legate de această boală
- comportamentele la risc cu oferirea unor metode alterna-
tive pentru reducerea riscurilor (prezervative)
- screening pentru infecțiile cu transmitere sexuală, chiar
dacă pacientul este asimptomatic
- apariția unei sarcini pentru femeile aflate la vârstă fertilă
(test de sarcină)
La decizia încheierii PrEP se va efectua:  Personalul medical are datoria de a cunoaște aceste
- testare HIV
- pacienții cu infecție cronică cu VHB vor fi monitorizați
pentru pontențiala exacerbare a infecției (flare) sau vor fi
referiți către un centru specializat în vederea inițierii unui
alt agent terapeutic  filaxie făcută corect poate salva multe alte vieți.  n
Metode complementare PrEP
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă
începând cu anul acesta o nouă metodă complementară
pentru profilaxia infecției HIV destinată persoanelor de
sex feminin. DPV-VR (dapivirine vaginal ring) este un
inel vaginal confecționat din silicon care eliberează local
dapivirină, un antiviral din clasa inhibitorilor non-nucle-
ozidici ai revers transcriptazei, care blochează procesul
de replicare virală a HIV. Inelul, care se menține intrava-
ginal timp de 28 de zile, eliberează local antiviralul, fără
ca acesta să fie absorbit sistemic.  AdultandAdolescentGL.pdf (Accessed on March 01, 2020)
Dapivirina a fost investigată ca agent profilactic lo-
cal în mai multe studii clinice de fază III desfășurate în
Africa, pentru a-i studia eficacitatea în prevenirea infec-
ției HIV dobândită prin sex vaginal. Două dintre studiile
randomizate cu grup de control au evidențiat reducerea
riscului infectării cu 35% (Ring Study – NCT01539226),
respectiv cu 27% (ASPIRE – NCT01617096) (43).
Din noiembrie 2020, produsul a fost inclus pe lista
medicamentelor precalificate ale OMS și este în proces de
aprobare în Statele Unite ale Americii și în mai multe țări
ale Africii. Comercializarea acestuia va putea fi probabil
făcută în prima parte a anului 2022, însă utilizarea sa va
trebui însoțită de cu alte metode de protecție.
Substanțe investigate pentru noi metode PrEP
În prezent, există mai multe substanțe investigate
pentru profilaxia pre-expunere. Dintre acestea, de inte-
res major este inhibitorul de integrază cabotegravir, care
ar putea fi administrat injectabil intramuscular o dată la
8 săptămâni. Cabotegravir a fost cercetat într-un studiu
dublu-orb randomizat de fază IIb/III, care a evaluat per-
soane cu relații de tip homosexual și femei transgender
care întrețin relații sexuale cu bărbați. La unul dintre
brațele studiului, participanții au primit comparativ com-
primate orale zilnic cu FTC/TDF, respectiv cabotegravir
intramuscular la fiecare 8 săptămâni. Datele publicate
recent în New England Journal of Medicine arată că în lo-
tul care a utilizat tratament injectabil cu cabotegravir au
existat mai puține infecții HIV comparativ cu grupul care
a primit FTC/TDF, oferind astfel speranțe pentru o profi-
laxie mai eficientă, cu riscuri mai mici de neaderență (44).
Concluzii
trăiesc cu HIV/SIDA, iar în anul 2020 690.000 de oameni
(45). Deși au fost făcute progrese științifice semnificative
în ultimele decenii, nu există încă tratament curativ, iar
un număr semnificativ de oameni nu au încă acces la tra-
tament. În acest context, profilaxia pre- și post-expune-
re cu medicația antiretrovirală rămân metode sigure, cu
eficiență crescută pentru prevenirea noilor infecții HIV.
informații și de a direcționa toți pacienții la risc către
centre specializate unde se pot implementa măsurile ne-
cesare pentru prevenirea HIV. Să nu uităm că fiecare pro-
Bibliografie
1. Dennis L. Kasper, and Anthony S., Harrison’s Infectious Diseases, pg. 842-942
2. Samji H, Cescon A, Hogg RS, Modur SP, Althoff KN, Buchacz K, Closing the gap: incre-
ases in life expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States
and Canada., North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design
(NA-ACCORD) of IeDEA; PLoS One. 2013;8(12): e81355. Epub 2013 Dec 18
3. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, Meehan
MO, Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type
1; N Engl J Med. 2000;342(13):921
4. Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Primary human immunodeficiency virus type 1
infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and
animal retrovirus infections. J Infect Dis 1993; 168:1490
5. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health
and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/
6. https://emedicine.medscape.com/article/1991375-overview#a4
7. Kimon C Zachary, MD, Management of health care personnel exposed to HIV Author:
Kimon C Zachary, MD CMAJ. 2012 Jul 10; 184(10): 1153–1157
8. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral Prophylaxis for HIV Prevention
|| 49
 Profilaxia infecției HIV
Sorina Vasile, Miruna Ispas, Cristiana Oprea
in Heterosexual Men and Women. N Engl J Med. 2012;367(5):399-410. [PubMed
22784037]
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US Department of Health and Hu-
man Services (HHS). Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis
after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV—United
States, 2016. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856. Published April 18, 2016. Acces-
sed July 11, 2016
10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US Public Health Service. Preex-
posure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States—2017
Update: a clinical practice guideline. https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/
cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf. Published March 2, 2018. Accessed June 4, 2018
11. Cahn P, Pozniak A, Mingrone H, et al. Dolutegravir versus raltegravir in anti-
retroviral-experienced, integrase-inhibitor-naive adults with HIV: week 48 re-
sults from the randomised, double-blind, non-inferiority SAILING study. Lancet.
2013;382(9893):700-708. [PubMed 23830355]
12. Tivicay (dolutegravir) [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: ViiV
Healthcare; March 2021
13. HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in adults and adolescents with HIV. http://www.aidsinfo.
nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Updated December 18, 2019. Acces-
sed December 19, 2019
14. Isentress (raltegravir) [prescribing information]. Whitehouse Station, NJ: Merck Sharp
& Dohme Corp; May 2021
15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US Department of Health and Hu-
man Services (HHS). Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis
after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV-United
States, 2016. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856. Published April 18, 2016. Acces-
sed July 11, 2016
16. Tybost (cobicistat) [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences Inc;
October 2019
17. Vitekta (elvitegravir) [prescribing information]. Foster City, CA: Gilead Sciences; July
2015
18. Prezista (darunavir) [prescribing information]. Titusville, NJ: Janssen Therapeutics;
July 2021
19. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/post-exposure-prophyla-
xis-pep
20. https://www.cdc.gov/hiv/basics/pep/pep-workplace.html
21. John G, Kreiss J. Mother-to-Child Transmission of Human Immunodeficiency Virus
Type 1. Epidemiologic Reviews. 1996;18(2):149-157
22. Flynn PM, Abrams EJ, Fowler MJ, Mofenson LM, Paul ME, Bogorodskaya M, Preventi-
on of mother-to-child HIV transmission in resource-limited settings, Uptodate.com,
2021
23. Chouchana L, Pariente A, Pannier E, Tsatsaris V, Treluyer J. Dolutegravir and neural
tube defects: a new insight. The Lancet Infectious Diseases. 2020;20(4):405-406
24. Ryom L, Cotter A, De Miguel R, Béguelin C, Podlekareva D, Arribas J et al. European
AIDS Clinical Society Guidelines for treatment of people living with HIV version 10.1.
HIV Medicine
25. Fillekes Q, Mulenga V, Kabamba D, Kankasa C, Thomason M, Cook A et al. Pharmaco-
kinetics of nevirapine in HIV-infected infants weighing 3 kg to less than 6 kg taking
paediatric fixed dose combination tablets. AIDS. 2012;26(14):1795-1800
26. Antiretroviral Management of Newborns with Perinatal HIV Exposure or HIV In-
fection | NIH [Internet]. Clinicalinfo.hiv.gov. 2021 [cited 27 August 2021]. Available
from: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-arv/antiretroviral-manage-
ment-newborns-perinatal-hiv-exposure-or-hiv-infection
27. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet [Internet]. Unaids.org. 2021 [cited 27 Au-
gust 2021]. Available from: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet
28. WHO Implementation tool for pre-exposure prophylaxis (PrEP) of HIV infection.
Module 5: Monitoring and evaluation. [Internet]. WHO. 2018 [cited 27 August 2021].
50 ||
Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/279834/WHO-
CDS-HIV-18.10-eng.pdf
29. Underhill K, Morrow K, Colleran C, Calabrese S, Operario D, Salovey P et al. Explaining
the Efficacy of Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) for HIV Prevention: A Qualitative Stu-
dy of Message Framing and Messaging Preferences Among US Men Who have Sex with
Men. AIDS and Behavior. 2015;20(7):1514-1526
30. Mayer, K, Krakower, D, Sax, P, Mitty, J. Administration of pre-exposure prophylaxis
against HIV infection. Uptodate; 2021
31. Learn About PrEP | Preventing New HIV Infections | Clinicians | HIV | CDC [Internet].
Cdc.gov. 2021 [cited 27 August 2021]. Available from: https://www.cdc.gov/hiv/clini-
cians/prevention/prep.html
32. Anderson P, Glidden D, Bushman L, Heneine W, Garcia-Lerma J. Tenofovir diphospha-
te concentrations and prophylactic effect in a macaque model of rectal simian HIV
transmission. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2014;69(9):2470-2476
33. Seifert S, Glidden D, Meditz A, Castillo-Mancilla J, Gardner E, Predhomme J et al. Dose
Response for Starting and Stopping HIV Preexposure Prophylaxis for Men Who Have
Sex With Men. Clinical Infectious Diseases. 2014;60(5):804-810
34. Mayer K, Molina J, Thompson M, Anderson P, Mounzer K, De Wet J et al. Emtricitabi-
ne and tenofovir alafenamide vs emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for
HIV pre-exposure prophylaxis (DISCOVER): primary results from a randomised, dou-
ble-blind, multicentre, active-controlled, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet.
2020;396(10246):239-254
35. Solomon MM, Schecter M, Liu AY, McMahan VM et al. The Safety of Tenofovir-Emtri-
citabine for HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) in Individuals With Active Hepatitis
B. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016;72(3):e82-e82
36. Rezumatul caracteristicilor produsului Emtricitabină/Tenofovir disoproxil [Inter-
net]. Ema.europa.eu. 2021 [cited 27 August 2021]. Available from: https://www.ema.
europa.eu/en/documents/product-information/emtricitabine/tenofovir-disopro-
xil-mylan-epar-product-information_ro.pdf
37. Preventing New HIV Infections | Guidelines and Recommendations | HIV/AIDS | CDC
[Internet]. Cdc.gov. 2021 [cited 27 August 2021]. Available from: https://www.cdc.gov/
hiv/guidelines/preventing.html
38. Furosemide: Uses, Interactions, Mechanism of Action | DrugBank Online [Internet].
Go.drugbank.com. 2021 [cited 27 August 2021]. Available from: https://go.drugbank.
com/drugs/DB00695
39. Donnell D, Baeten J, Bumpus N, Brantley J, Bangsberg D, Haberer J et al. HIV Protec-
tive Efficacy and Correlates of Tenofovir Blood Concentrations in a Clinical Trial of
PrEP for HIV Prevention. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
2014;66(3):340-348
40. Cottrell M, Yang K, Prince H, Sykes C, White N, Malone S et al. A Translational Phar-
macology Approach to Predicting Outcomes of Preexposure Prophylaxis Against HIV
in Men and Women Using Tenofovir Disoproxil Fumarate With or Without Emtricita-
bine. Journal of Infectious Diseases. 2016;214(1):55-64
41. Knox D, Anderson P, Harrigan P, Tan D. Multidrug-Resistant HIV-1 Infection despi-
te Preexposure Prophylaxis. New England Journal of Medicine. 2017;376(5):501-502
42. Fonner V, Dalglish S, Kennedy C, Baggaley R, O’Reilly K, Koechlin F et al. Effecti-
veness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS.
2016;30(12):1973-1983
43. WHO recommends the dapivirine vaginal ring as a new choice for HIV prevention
for women at substantial risk of HIV infection [Internet]. Who.int. 2021 [cited 27
August 2021]. Available from: https://www.who.int/news/item/26-01-2021-who-re-
commends-the-dapivirine-vaginal-ring-as-a-new-choice-for-hiv-prevention-for-
women-at-substantial-risk-of-hiv-infection
44. Landovitz R, Donnell D, Clement M, Hanscom B, Cottle L, Coelho L et al. Cabotegravir
for HIV Prevention in Cisgender Men and Transgender Women. New England Journal
of Medicine. 2021;385(7):595-608
45. HIV Global Statistics [Internet]. HIV.gov. 2021 [cited 27 August 2021]. Available from:
https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics
 Noutăţi în terapia antiretrovirală
Dr. Irina Ianache1, Dr. Ionuț Popa1, Conf. dr. Cristiana Oprea1,2
1. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, București
2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București
I
storia infecției HIV este strâns legată de apariția și
dezvoltarea tratamentului antiretroviral. În anii ’80
(„dark age”), În lipsa unui tratament eficient, infec-
ția HIV a făcut parte din categoria bolilor incurabile. În
acea perioada s-a descris și „evoluția naturală” a infecției
HIV, de la statutul de pacient infectat HIV (seropozitiv,
asimptomatic – stadiul A) către imunodeficiența manifes-
tă (stadiul B, simptomatic) și apoi spre imunodeficiența
severă, care asocia infecții oportuniste și boli maligne
amenințătoare de viață (stadiul C – SIDA). Durata de su-
praviețuire a pacienților era în acea perioada de câțiva ani
din momentul infectării cu HIV și de câteva luni după in-
stalarea stadiului final de boală (SIDA) (1).
Introducerea în tratament la sfârșitul anilor ’80 a ana-
logilor nucleozidici (imprumutați inițial din terapia on-
cologică), cu efect de inhibiție a revers-transcriptazei vi-
rale, a determinat inițial o imbunătățire ușoară a duratei
de supraviețuire. Cu timpul însă (azi știm că datorită apa-
riției mutațiilor de rezistență) aceste medicamente care
formează clasa inhibitorilor nucleozidici/nucleotidici de
revers transcriptază (INRT), utilizați în mono- sau bite-
rapie, își pierd efectul terapeutic, și evoluția nefavorabilă
a bolii continuă.
Au fost încercate și ulterior descoperite și alte moda-
lități de inhibiție a revers-transcriptazei (prin alte meca-
nisme decât cele de mimetism cu bazele azotate), și anume
clasa inhibitorilor non-nucleozidici de revers transcripta-
ză (INNRT). În anul 1996, la Conferința de HIV/SIDA de
la Vancouver, prof. dr. Julio Montaner a prezentat primele
date încurajatoare despre succesul tratamentului paci-
enților infectați cu HIV prin tripla terapie (asociere de 2
INRT+1 INNRT, denumită terapie HAART – terapie anti-
retrovirală înalt activă). Atunci s-a reușit pentru prima
oară menținerea prelungită a statusului imunologic al pa-
cienților la un nivel satisfăcător și stabil și obținerea unei
viremii nedetectabile (2). Ulterior, s-au descoperit noi cla-
se de medicamente care inhibau cu succes și alte enzime
implicate în ciclul viral HIV: inhibitori de protează (IP),
inhibitori de integrază (INSTI), inhibitori de fuziune, an-
tagoniștii de co-receptori etc. (Tabel 1).
În România, tratamentul infecției HIV a început cu bi-
terapie INRT în anul 1996, și destul de rapid, în anul 1998,
s-a trecut la scheme complete HAART.
Schemele terapeutice au fost îmbunătățite odată cu
dezvoltarea noilor clase de medicamente antiretrovirale,
înregistrând concomitent creșterea supraviețuirii pacien-
ților infectați, de la 36 de luni în anul 1998 la 134 de luni
(11 ani) în anul 2020 (3). Vorbim însă de o medie aritme-
tică simplă, în acest calcul fiind incluși laolaltă pacienți
depistați cu HIV/SIDA în stadii finale (cu imunodepresie
severă, afecțiuni amenințătoare de viață deja instalate
și, deci, cu o durată de viață redusă), dar și pacienți cu
stare generală bună, depistați în stadiul asimptomatic.
Știm astăzi că o persoană infectată cu HIV, cu un status
imunologic bun, diagnosticată la timp, anterior declanșă-
rii patologiilor severe definitorii de SIDA, care primește
tratament antiretroviral corespunzător, are o speranță de
viață comparabilă cu cea a unui adult sănătos, neinfectat
cu HIV, de aceeași vârstă (4).
Momentul optim al inițierii tratamentului antire-
troviral (TARV) a fost îndelung dezbătut și în consecin-
ță a variat considerabil în ultimii 25 ani. Infecția HIV
poate evolua asimptomatic o perioada de câțiva ani, în
care pacientul nu are aparent nevoie de medicație. Ini-
țial s-a propus tratarea tuturor pacienților infectați, dar
medicamentele erau greu accesibile, iar efectele adverse
majore ale acestora au facut ca beneficiul tratamentului
precoce să nu poată fi demonstrat statistic. Pacienții își
întrerupeau complet sau temporar tratamentul din cauza
efectelor adverse, ulterior virusul devenea rezistent, iar
pacientul rămânea fără soluții terapeutice exact atunci
când imunodepresia devenea amenințătoare de viață. S-a
propus atunci să fie tratați pacienții cu infecție HIV doar
atunci când incepe sa se instaleze imunodepresia (stabili-
tă prin valoarea limfocitelor T CD4+ <500/mm 3, mai târ-
ziu <350/mm3), iar aceasta părea și o strategie din punct
de vedere al cost-eficienței. Pacienții cu status imunolo-
gic bun erau doar „monitorizați” prin determinări repe-
tate ale valorii limfocitelor CD4, fiind astfel „scutiți” de
eventualele reacții adverse ale medicației, costul global
al tratamentului fiind, de asemenea, mai redus – fapt
important pentru țările cu resurse limitate.
Cercetările mai recente, confirmate și prin studiul
START, publicat în New England Journal of Medicine în
anul 2015, au evidențiat importanța inițierii terapiei ARV
tuturor pacienților confirmați cu infecție HIV, indiferent
de nivelul limfocitelor T CD4. Acest studiu a demonstrat
că la pacienții care au inițiat terapia antiretrovirală având
un status imunologic bun (limfocite T CD4 ≥500/mm 3) s-a
înregistrat un număr mai mic de infecții oportuniste, dar
și de afectiuni non-definitorii de SIDA, comparativ cu pa-
cienții care au fost incluși în brațul care a inițiat terapia la
un număr de limfocite T CD4 <350/mm3. Ca urmare, Or-
ganizația Mondială a Sănătății, dar și toate ghidurile in-
ternaționale de infecție HIV au recomandat, începând din
același an, inițierea tratamentului ARV cât mai precoce
după momentul diagnosticului infecției HIV, indiferent
de statusul imunologic (5). Argumentele care justifică
această strategie sunt urmatoarele:
 Progresia bolii se realizează chiar și în faza asimp-
tomatică, determinând finalmente scăderea calității vie-
ții. Au fost evidențiate modificări degenerative vasculare
|| 51
 Noutăţi În terapia antiretrovirală
Irina Ianache, Ionuț Popa, Cristiana Oprea
inflamatorii și neurologice ireversibile, lent progresive,
determinând așa numita „îmbătrânire precoce” a pacien-
ților infectați cu HIV, accelerată în lipsa tratamentului.
 Tratamentul ARV joacă un rol esențial în profilaxia
transmiterii infecției („treatment as prevention”). „U=U”
(Undetectable equals Untransmittable, nedetectabil = ne-
transmisibil) sugerează că o persoană seropozitivă HIV
cu încărcătură virală nedetectabilă nu poate transmite
virusul pe cale sexuală partenerilor săi. Acest concept
are la bază numeroase studii realizate pe cohorte ample
de pacienți (HPTN 052, PARTNER2, Opposites Attract),
ce au demonstrat că pacienții nedetectabili (ARN-HIV<20
cópii/mL) nu au transmis virusul pe cale sexuală, în ca-
drul cuplurilor sero-discordante, atât în cazul contactelor
heterosexuale, cât și la barbații care au avut relatii sexua-
le cu persoane de același sex (6,7).
 Mortalitatea și morbiditatea asociate infecției HIV,
ca de altfel și costurile globale de sănătate, vor fi reduse
în timp. În fapt, țările care întârzie tratamentul infecți-
ei HIV din diverse motive (în mare parte economice) au
poate costuri mai reduse în prezent, dar vor cheltui cu si-
guranță mai mult peste câțiva ani, când vor avea de tratat
bolnavi mai mulți și în stare mai gravă. Acest argument
susține administrarea tratamentului fără discriminare
(legată de exemplu de lipsa calității de asigurat medical)
tuturor persoanelor infectate cu HIV, ca strategie de re-
ducere a costurilor globale de sănătate (N.B.: în România,
ca și în alte țări, persoanele infectate cu HIV sunt asigu-
rate medical gratuit și primesc tratament prin Programul
Național).
 Progresele obținute de industria farmaceutică au
făcut ca odată cu dezvoltarea noilor medicamente antire-
trovirale, efectele adverse ale acestora sa fie mai rare, iar
atunci când, apar mai puțin severe și mai ușor de contro-
lat, astfel că aderența pacientului la tratament a fost net
îmbunătățită.
 Odată cu apariția noilor clase de medicamente anti-
retrovirale, a scăzut de asemenea și riscul de dezvoltare
a rezistenței HIV la medicamente mai noi și mai perfor-
mante, ceea ce permite menținerea unei supresii virale
eficiente pentru un timp îndelungat.
 Aderența pacienților la tratament a fost net ameli-
orată și prin dezvoltarea formulelor combinate (2 sau 3
medicamente într-o pastilă unică). Astăzi este posibilă
administrarea tratamentului într-o singură pastilă pe
zi („single tablet regimen” – STR). Există speranța că va
exista posibilitatea administrării tratamentului într-o
singură doză pe săptămână sau chiar o dată pe lună.
Există totuși și situații când se admite întârzierea de
scurtă durată a inițierii tratamentului, dar acestea ar tre-
bui să fie considerate excepții și rezolvate cât mai repede
cu putință:
- Pregătirea psihologică a pacientului este importan-
tă, acesta trebuie sa înțeleagă beneficiul de a primi trata-
ment și să își dorească acest lucru (altfel, riscul abando-
nului este crescut).
- Trebuie diagnosticate și tratate eventualele infec-
ții oportuniste asociate. Inițierea TARV poate declanșa
sau decompensa infecții latente, oligosimptomatice (ca
urmare a imunodepresiei) și poate declanșa sindromul
52 ||
inflamator de reconstituție imună (IRIS), cu risc vital mai
ales în cazul infecțiilor intracerebrale (meningoencefalita
tuberculoasă sau criptococică). Se acceptă „întârzierea”
cu cca. 4 săptămâni, până când tratamentul curativ spe-
cific al acestora înlătură riscul de IRIS.
Prin supresia eficientă și de lungă durată a încărcă-
turii virale plasmatice cu HIV, tratamentul ARV joacă un
rol esențial în prevenția transmiterii infecției, a selecției
mutațiilor de rezistență și favorizează creșterea numă-
rului de limfocite CD4, cu beneficii clinice importante.
Întreruperea tratamentului antiretroviral s-a asociat
însă cu creșterea încărcăturii virale plasmatice, deteri-
orarea imunității celulare și creșterea mortalității și a
morbidității.
În prezent, terapia antitrovirală trebuie inițiată la toți
pacienții confirmati cu infecție HIV și continuată pe toată
durata vieții, având următoarele obiective:
 supresia eficientă și de lungă durată a viremiei HIV
în plasmă;
 restaurarea funcției imunologice;
 reducerea morbidității HIV asociată cu prelungirea
calității și a duratei vieții;
 profilaxia transmiterii infecției HIV.
Tabel 1. Principalele clase de medicamente
antiretrovirale și reprezentanții acestora
Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază (INRT)
Zidovudina (ZDV), Abacavir (ABC), Lamivudina (3TC), Em-
tricitabina (FTC)
Inhibitori nucleotidici de reverstranscriptază
Tenofovir disoproxil fumarat (TDF), Tenofovir alafenamidă
(TAF)
Inhibitori nucleozidici de translocare a reverstranscrip-
tazei
Islatravir
Inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptază
(INNRT)
Efavirenz (EFV), Nevirapina (NVP), Etravirina (ETR), Rilpiviri-
na (RPV), Doravirina (DOR)
Inhibitori de protează (IP)
Lopinavir (LPV), Atazanavir (ATZ), Darunavir (DRV), Ritona-
vir (RTV)
Inhibitori de integrază
Dolutegravir (DTG), Raltegravir (RAL), Elvitegravir (EVG),
Bictegravir (BIC), Cabotegravir (CAB)
Inhibitori de fuziune
Enfuvirtide (T20)
Inhibitori de atașare
Fostemsavir
Antagoniști de co-receptor CCR5
Maraviroc (MVC)
Inhibitori post-atașare
Ibalizumab
Inhibitori ai capsidei virale
Lenacapavir
Folosind asocieri de câte 3 substanțe din tabelul 1, care
implică cel puțin 2 clase distincte, medicii clinicieni pot
realiza scheme de tratament antiretroviral individuali-
zate, în funție de necesitățile fiecărui pacient (în funcție
 Noutăţi În terapia antiretrovirală
Irina Ianache, Ionuț Popa, Cristiana Oprea

de efectele adverse probabile, comorbidități, interacți- frecventă comorbiditate asociată cu HIV în România), ne-
uni medicamentoase cu alte tratamente cronice). În mod cesitând însă dublarea dozei de INSTI (deci nu mai pot fi
uzual, la pacienții fără tratament antiretroviral anterior administrate în formule STR).
(„naivi”) se recomandă asocierea a câte 2 INRT cu un al Dintre INRT, se preferă combinațiile care conțin te-
3-lea agent (fie INNRT, fie IP, fie INSTI). Dacă este po- nofovir disoproxil (TDF) sau tenofovir alafenamid (TAF)
sibil, se recomandă de asemenea recoltarea unui test de asociate cu lamivudina (3TC) și/sau emtricitabina (FTC).
rezistență înainte de începerea tratamentului (ulterior se TAF este preferat față de TDF la pacienții care au risc de
poate iniția tratamentul ARV chiar și înainte de venirea toxicitate renală sau osoasă. Folosirea abacavir (ABC) este
rezultatelor, pentru a nu întârzia nejustificat efectul an- limitată ca urmare a riscului cardiovascular potențial și
tiviral). În cazul rezistenței dovedite (improbabilă la un este acceptată doar în formula STR, datorită administră-
pacient naiv) tratamentul poate fi modificat ulterior. rii facile la pacienți fără factori de risc. Administrarea de
Cel mai recent ghid al Societății Europene de HIV ABC este condiționată de obținerea unui test HLA B5701
(EACS 10.1 vers oct 2020) (8) recomandă de primă inten- , din cauza riscului de apariție a unei reactii de hipersen-
ție utilizarea inhibitorilor de integrază (INSTI) în aso- sibilizare severe. În prezent nu se mai recomandă nici
ciere cu inhibitorii nucleozidici/nucleotidici de revers măcar în schemele alternative tratament cu zidovudină
transcriptază (INRT) pentru toți pacienții naivi infectați (ZDV), din cauza efectului toxic potențial asupra măduvei
cu HIV, având în vedere toleranța superioară și numărul osoase hematogene.
scăzut de reacții adverse ale INSTI (Tabel 2), în vreme ce Între schemele alternative de tratament găsim clasele
combinațiile care conțin INNRT și IP sunt recomandate INNRT și IP. Dintre inhibitorii nonnucleozidici de revers
doar ca alternativă (Tabel 3 și 4). Dintre INSTI, se preferă transcriptază (INNRT), în prezent se preferă Doravirina
Dolutegravir (DGV) sau Bictegravir (BIC), datorită posi- (DOR), aprobată de FDA în 2019, având un profil toxicolo-
bilității administrării în formule combinate. Poate fi re- gic și un risc de dezvoltare a mutațiilor de rezistență mult
comandată și asocierea Raltegravir (RAL) cu Tenofovir redus față de celelalte substanțe din clasa din care face
(TDF sau TAF), dar nu și cu ABC. Ca element de noutate, parte, fiind disponibilă și ca formulă combinată STR (De-
anul 2020 este primul an în care se recomandă asocierea lstrigo) (10). Este recomandată de asemenea și Rilpivirina
a doar 2 medicamente (biterapia DTG+3TC – în formula (RPV), însă doar la pacienții naivi cu încărcătură virală
combinată Dovato), pentru pacienții cu încărcătură virală mai redusă (<100.000 cópii/ml) și valoare CD4 >200/mm 3,
mai redusă (<500.000 cópii/ml), dar indiferent de valoa- fiind disponibilă și în formula STR (Complera/Eviplera)
rea CD4. Studiile GEMINI efectuate la pacienții naivi au (Tabel 3). Nu se mai recomandă pentru pacienții naivi
evidențiat efecte antivirale similare cu cele ale triplei te- Etravirina (ETR, Intelence), și nici folosirea Nevirapinei
rapii consacrate, dar cu beneficiul scutirii de eventualele (NVP, Viramune), având un risc crescut de hepatotoxici-
efecte adverse ale celui de al treilea component (9). Alt tate la pacienții cu valoare crescută CD4). Utilizarea Efa-
inhibitor de integrază promițător (Cabotegravir) este în virenz (EFV) a fost limitată, din cauza riscului de efecte
faza studiilor clinice înaintate și va fi probabil recoman- adverse neuropsihice.
dat în anii următori. Un avantaj al inhibitorilor de inte- Darunavir (Prezista) reprezintă actualmente singurul
grază față de celelate clase este acela ca pot fi adminis- inhibitor de protează (IP) recomandat ca alternativă de
trați conomitent cu medicația antituberculoasă (cea mai tratament și trebuie sa fie obligatoriu boostat cu ritonavir
Tabel 2. Scheme cu inhibitori de integrază recomandate ca tratament de primă intenție la
pacienții naivi / EACS 2020
INSTI Denumirea Asociere INRT „backbone therapy” STR „single tablet regimen”
comercială
Dolutegravir (DTG) Tivicay ABC/3TC, TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC, DTG/ABC/3TC = Triumeq
folosit și în biterapie împreună cu 3TC DTG/3TC = Dovato
Bictegravir (BIC) - TAF/FTC BIC/TAF/FTC = Bictarvy
Raltegravir (RAL) Isentress TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC,
Pentru pacienții infectați concomitent cu virusul VHB se vor folosi doar schemele care contin TAF sau TDF.
Biterapia DGV/3TC este recomandată doar pentru pacienții cu ARN-HIV <100.000 c/ml, indiferent de valoarea CD4.
Folosirea ABC este permisă doar în urma unui test HLA B57 negativ.
Asocierea RAL cu ABC este recomandată doar ca terapie alternativă.
Formule combinate de 2 INRT: ABC/3TC = Kivexa, TDF/FTC = Truvada, TAF/FTC = Descovy, TDF/3TC = Cimduo

Tabel 3. Scheme cu inhibitori nonnucleozidici de revers-transcriptază recomandate ca alternativă

de tratament /EACS 2020
INNRT Denumirea Asociere INRT „backbone therapy” STR „Single tablet regimen”
comercială
Doravirina (DOR) Pifeltro TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC, DOR/TDF/3TC = Delstrigo
Rilpivirina (RPV) Edurant TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC, RPV/TAF/FTC = Odefsey
RPC/TDF/FTC = Complera
RPV se recomandă doar la pacienții cu ARN-HIV<100.000 c/ml și valoare CD4>200/mmc

|| 53
 Noutăţi În terapia antiretrovirală
Irina Ianache, Ionuț Popa, Cristiana Oprea

sau cobicistat (Tabel 4). Față de ceilalți IP, Darunavir are
profilul de rezistență cel mai favorabil, rămânand activ
în prezența mai multor mutații de rezistență (11). DRV
are activitate antivirală puternică, dar poate determina
efecte adverse cardiovasculare (nu se recomandă asocie-
rea cu ABC), dislipidemie, intoleranță digestivă comune
clasei din care face parte. De asemenea, există nume-
roase interacțiuni medicamentoase care trebuie evitate,
în special cele cu inductori enzimatici CYP3A4. Trebuie
asociat cu 2 INRT sau, în cazuri selectate, chiar cu INSTI.
Este disponibil ca formulă combinată cu booster (DRV/c =
Rezolsta, fără INRT), dar și în varianta STR (DRVc/TDF/
FTC = Symtuza).
În plus, față de schemele de primă intenție și de
schemele alternative de tratament, în ghidul EACS sunt
disponibile și „alte scheme de tratament” permise în
cazuri selectate, atunci când, din diferite motive, pri-
mele recomandări nu sunt accesibile (Tabel 5). Asocierea
RAL+ABC/3TC este acceptată, dar cu monitorizarea aten-
tă a riscului cardiovascular. Elvitegravir (EVG, alt INSTI
care necesită boostare cu cobicistat), poate fi folosit în
formule STR (Genvoya, Stribild).
Efavirenz (EFV), utilizat de-a lungul timpului pe sca-
ră largă, cu bune rezultate virusologice, este mai rar fo-
losit în prezent din cauza efectelor adverse neuropsihice
frecvente și, de asemenea, din cauza dezvoltării rapide
a rezistenței, fiind admis totuși în țările cu resurse eco-
nomice limitate, în formula STR (Atripla), datorită ad-
ministrării facile. În studiile ENCORE s-a demonstrat că
folosirea EFV la o doză mai mică decât cea recomandată
uzual (400 mg în loc de 600 mg) ar putea avea un efect
virusologic bun, cu beneficiul reducerii incidenței efecte-
lor adverse, dar preparatul de 400 mg nu este disponibil
comercial (12).
Atazanavir (ATV) este un IP cu spectru de rezisten-
ță ușor inferior față de DRV, care poate determina icter
din cauza unui deficit de conjugare hepatică (însă fără
semnificație patologică), din această cauză mai greu de
acceptat de către unii pacienți. De asemenea, asocierile
de INSTI+IP boostat au fost propuse și acceptate ca re-
gimuri fără INRT, având efect virusologic comparabil cu
schemele clasice, utile la pacienții care din diferite motive
nu pot tolera INRT (inclusiv la cei cu rezistență la INRT)
(Tabel 5).
În plus față de medicamentele prezentate există și al-
tele, care fie au fost folosite în trecut (inhibitori de fuzi-
une și inhibitori de atașare), fie se află în studii clinice
avansate și promit îmbogățirea arsenalului terapeutic,
inclusiv prin dezvoltarea de noi clase de medicamente an-
tiretrovirale cu mecanism inovator.
Inhibitorii nucleozidici/nucleotidici de revers­
transcriptază (INRT) necesită fosforilare intracelulară
prin intermediul enzimelor gazdei, înainte de a bloca re-
plicarea virală. Sunt analogi nucleozidici sau nucleotidici
ce nu posedă gruparea OH la capatul 3’. Acești agenți ac-
ționează competitiv cu nucleotidele/nucleozidele natura-
le și se atașează de reverstranscriptază. Blochează astfel
formarea legăturii fosfodiesterice 3’-5’, determinând fi-
nalizarea prematură a replicării virale.
Tenofovir alafenamida (TAF), aprobat de FDA în anul
2015, este considerat un prodrog al tenofovirului, ce a de-
monstrat activitate antivirală crescută, concentrații in-
tracelulare crescute la nivelul celulelor mononucleare din
sângele periferic, respectiv concentrații plasmatice mai
mici comparativ cu TDF. La nivelul hepatocitului, TAF
este hidrolizat și transformat în tenofovir, care ulterior
este hidrolizat de kinazele celulare în forma farmacologic
activă – TDF. Pe lângă eficiența crescută, TAF asociază și
nivel de siguranță ridicat comparativ cu TDF, având un
risc scăzut de nefroxicitate sau demineralizare osoasă.
Similar TDF, TAF are de asemenea risc scăzut de a selec-
ta mutații de rezistență și poate fi utilizat în tratamentul

Tabel 4. Scheme cu inhibitori de protează boostați recomandate ca alternativă de tratament /

EACS 2020
IP/booster D.comercială Asociere INRT “backbone therapy” STR “Single tablet regimen”
Darunavir (DRV) Prezista TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC,
Darunavir/ritonavir TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC,
Darunavir/cobicistat Rezolsta TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC, DRVc/TDF/3TC = Symtuza
Asociarea boosterilor (ritonavir, cobicistat) + IP este obligatorie pentru obținerea unei biodisponibilități eficiente.
Formule combinate de 2 INRT: TDF/FTC = Truvada, TAF/FTC = Descovy, TDF/3TC = Cimduo

Tabel 5. Alte scheme recomandate ca tratament pentru pacienții naivi / EACS 2020
Asociere INSTI + 2 INRT Asociere INRT „backbone therapy” STR „Single tablet regimen”
Rategravir (RAL) Isentress ABC/3TC
Elvitegravir/c (EVGc) - TAF/FTC, EVGc/TAF/FTC = Genvoya
TDF/FTC EVGc/TDF/FTC = Stribild
Asociere INNRT + 2 INRT Asociere INRT „backbone therapy” STR „Single tablet regimen”
Efavirenz (EFV) Stocrin ABC/3TC, TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC, EFV/TDF/FTC = Atripla
Asociere IP/booster + 2 INRT Asociere INRT „backbone therapy” STR „Single tablet regimen”
Atazanavir (Reyataz) Reyataz ABC/3TC, TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC,
Atazanavir (ATV/c) Evotaz ABC/3TC, TDF/FTC, TDF/3TC, TAF/FTC,
Darunavir (+rtv/cobi) ABC/3TC
Asociere INSTI + IP/booster (NRTI spare regimen) STR „Single tablet regimen”
Raltegravir + Darunavir (+ booster: ritonavir sau cobicistat)

54 ||
 Noutăţi În terapia antiretrovirală
Irina Ianache, Ionuț Popa, Cristiana Oprea
hepatitei cronice cu virus B, respectiv în profilaxia trans-
miterii infecției HIV. În tratamentul infecției HIV este
utilizat în asociere cu alte medicații antiretrovirale, sub
forma combinaților fixe. Sistarea tratamentului cu TAF
asociază risc crescut de exacerbare acută severă a infecți-
ei cronice cu virus hepatitic B la pacienții coinfectați HIV/
VHB. În plus, TAF a fost asociat cu creștere ponderală
semnificativă comparativ cu TDF.
Inhibitorii de fuziune (Enfuvirtide/T20, Fuzeon)
se atașează de glicoproteina gp41 de la nivelul anvelopei
virale, blocând astfel atașarea de membrana celulară, fu-
ziunea și pătrunderea virusului în limfocitul CD4. Redu-
ce rapid încărcătura virală și crește valoarea CD4. A fost
folosit cu succes în scheme de salvare la pacienți tratați cu
multiple scheme anterioare și fără alte alternative terape-
utice. Această terapie are un dezavantaj major, constând
în modul de administrare (injecții subcutanate), cu riscul
dezvoltării de reacții adverse locale. Din această cauză nu
a mai fost utilizat în ultimii ani (13).
Antagoniștii de co-receptor CCR5 (Maraviroc, MVC,
Celsentri) blochează selectiv pătrunderea virusului în
celulele CD4, împiedicând interacțiunea dintre corecep-
torul CCR5 de pe limfocitul CD4 și subunitatea gp120 de
pe suprafața anvelopei virale. Există însă posibilitatea
dezvoltării unei căi alternative de pătrundere a virusului
HIV în celulă (folosind CXCR4) și aceasta îi limitează efi-
ciența pe termen lung (14).
Inhibitorii de integrază noi: Bictegravir (BIC),
aprobat de FDA în 2018, diferă structural de alți INSTI
prin prezența unui inel biciclic cu punte și a unei cozi ben-
zilice distincte, ce constă într-o structură 2,4,6 tri-fluo-
robenzilică. BIC se leagă bine de proteinele plasmatice
(>99%), scăzând activarea anumitor receptori și, în con-
secință, având un potențial redus de interacțiuni medica-
mentoase. Structura sa distinctă îi conferă de asemenea
timp de înjumătățire mai lung atât în prezența virusului
sălbatic, cât și a mutantelor, respectiv barieră genetică
superioară. În plus, BIC și-a dovedit eficiența superioa-
ră față de EVG și RAL în fața subtipurilor non-B, fiind o
alternativă eficientă în țările unde sunt prevalente alte
subtipuri HIV. Metabolizarea se realizează prin oxidare la
nivel CYP3A4 și prin glucuronidare mediată UGT1A1. Are
eliminare renală minimă, motiv pentru care este o opți-
une importantă la pacienții cu afectare renală. Este bine
tolerat, asociind un număr mic de reacții adverse (diaree,
greață, cefalee, insomnie, creștere ponderală). Se admi-
nistrează sub formă de combinație fixă, în asociere cu
emtricitabina și tenofovir alafenamidă (BIC/FTC/TAF),
fiind comercializat sub numele de Biktarvy. Datorită TAF
din componența sa, este o opțiune importantă la pacienții
co-infectați HIV/VHB, acționând și asupra virusului he-
patitic B. Cabotegravir (CAB) este un analog al DTG, de
generație nouă, recent aprobat de FDA pentru tratamen-
tul infecției HIV și se află în faza 3 de dezvoltare pentru
profilaxia HIV. Datele disponibile până în prezent susțin
eficacitatea sa. Poate fi administrat atât pe cale orală, în
combinație cu alte ARV-uri, ca tratament de inițiere, cât
și pe cale injectabilă intramuscular la 4-8 săptămâni, cu
eliberare prelungită, în asociere cu rilpivirina (injectabil
intramuscular cu eliberare prelungită), ca tratament de
susținere. Studiile referitoare la utilizarea sa în monote-
rapie pentru profilaxia preexpunere (PrEP) sunt promiță-
toare, în special atunci când aderența scazută la opțiu-
nile disponibile cu administrare pe cale orală, zilnic sau
on-demand, reprezintă principala cauză de eșec. Datori-
tă disponibilității sale sub formă injectabilă cu eliberare
prelungită, CAB este un agent terapeutic nou extrem de
valoros, mai ales la pacienții cu aderență scăzută la tera-
pia orală zilnică, inclusiv în cazul regimurilor bazate pe
combinații fixe cu o singură pastilă/zi. CAB reprezintă
o alternativă importantă atât pentru pacienții naivi, cât
și pentru switch în cazul celor cu supresie virusologică.
Timpul de înjumătățire este de aproximativ 41 de ore în
cazul administrării p.o., respectiv 5-11 săptămâni când
este administrat intramuscular. Se metabolizează prin
glucuronidare mediată la nivelul UGT1A1 și UGT1A9, in-
teracțiunile medicamentoase fiind minime, iar reacțiile
adverse sunt în general similare celorlați INSTI (cefalee,
insomnie, coșmaruri, greață, depresie, hepatotoxicitate),
sau specifice administrării intramusculare (durere, no-
duli la locul de injectare). Nu necesită ajusarea dozei în
insuficiența renală. Nu sunt încă suficiente date disponi-
bile referitoare la bariera de rezistență genetică. Studiile
vor arata dacă este inferior DTG (15,16).
Inhibitorii de atașare reprezintă o clasă nouă de an-
tiretrovirale, cu mecanism de acțiune propriu, extrem de
utilă în terapia pacienților ce au experimentat multiple
clase de ARV, au selectat numeroase mutații de rezisten-
ță, se află în eșec terapeutic și au opțiuni limitate de tra-
tament. Fostemsavir, prodrog de Temsavir, este primul
reprezentant din clasa inhibitorilor de atașare, fiind apro-
bat de FDA în iulie 2020. Este o moleculă mică cu rol de
inhibitor de atașare, ce se leagă direct de gp120 de la su-
prafața anvelopei virale, conferindu-i o stare conformați-
onală ce blochează legarea de receptorul CD4. Este activ
indiferent de tropismul viral și nu are rezistență încruci-
șată cu niciuna din medicațiile disponibile până în pre-
zent. Administrarea sa este contraindicată în asociere cu
inductori puternici ai citocromului P450 (CYP) 3A. S-au
descris totuși relativ puține interacțiuni medicamentoase
și este bine tolerat pe cale orală, reacțiile adverse descri-
se fiind minime (greață, toxicitate hepatică, tulburări de
somn, alungirea intervalului QT) (17,18).
Inhibitorii post atașare reprezintă o clasă de anti-
corpi monoclonali ce împiedică pătrunderea virusului în
celulele gazdei umane, prin legarea lor de limfocitul T
CD4. Ibalizumab, aprobat de FDA în 2018, este primul
anticorp monoclonal recombinant utilizat în tratamentul
infecției HIV, cu administrare pe cale intravenoasă, în
combinație cu alte clase de antiretrovirale, fiind adresat
în mod special pacienților cu multiple scheme terapeu-
tice anterioare, ce au selectat numeroase mutații de re-
zistență. Ibalizumab blochează pătrunderea virusului în
limfocitul CD4, conservând în același timp funcția imu-
nologică normală a gazdei. În mod obișnuit, când gp120
|| 55
 Noutăţi În terapia antiretrovirală
Irina Ianache, Ionuț Popa, Cristiana Oprea
virală se atașează de domeniul 1 extracelular al CD4
uman, se produce o modificare conformațională ce favo-
rizează pătrunderea virusului în celulă. Mecanismul de
atașare a ibalizumabului induce însă o modificare sterică
ce previne aceste modificari conformaționale și infecta-
rea celulei gazdă. Ibalizumabul și-a dovedit eficiența și
siguranța în tratamentul infecției HIV, studiile arătând
că reduce semnificativ încărcătura virală plasmatică în
7 zile de la inițiere, în combinație cu regimul de trata-
ment anterior. În plus, pacienții au devenit nedetectabili
după 24 de săptămâni de tratament cu ibalizumab și un
backbone eficient, supresia virusologică menținându-se
pe termen lung. Ibalizumab are un profil farmacocinetic
favorabil care îi permite administrarea unei doze de în-
treținere la un interval de 14 zile, după doza inițială de
încărcare. Este în general bine tolerat, cele mai frecvente
reacții adverse fiind de natură gastrointestinală (diaree,
greață), astenie, vertij, febră sau rash. Au fost descrise și
tulpini rezistente la ibalizumab, prin diminuarea expre-
siei sau chiar pierderea potențialelor situsuri de glicozi-
late N-linkate de la nivelul ansei V5 ce aparține gp120 a
anvelopei (19-22).
Inhibitorii capsidei virale reprezintă o clasă nouă
de antiretrovirale, bazată pe un mecanism de acțiune
relativ nou, cu administrare pe cale injectabilă și elibe-
rare prelungită (administrare subcutanată la interval de
cel puțin 3 luni). Capsida virală, ce protejează genomul
HIV, este eliberată dupa pătrunderea virionului în celula
gazdă, asigurând astfel protecția și livrarea genomului
către nucleul gazdei, unde urmează să fie integrat. Toa-
te aceste evenimente au la bază numeroase interacțiuni
virus-gazdă. Lenacapavir, reprezentantul clasei, se lea-
gă de interfața dintre subunitățile proteinei capsidare,
situs unde se atașează în general factorii gazdei. Inter-
feră astfel cu importul nuclear al capsidei și asamblarea
particulelor HIV. Acționând la nivelul capsidei virale,
lenacapvir intervine în cicul de replicare viral atât în
etapele timpurii, cât și în cele tardive: dezasamblarea
capsidei și transportul nuclear, producția virionilor, re-
spectiv asamblarea capsidei. Lenacapavir se află în pre-
zent în studii de fază II/III pentru a evalua eficacitatea
sa în tratamentul infecției HIV. În același timp, se ia în
considerare utilizarea sa în PreP. Se metabolizează în
principal prin glucuronidare la nivel UGT1A1, și mai pu-
țin la nivel CYP3A. Este contraindicată astfel asocierea
lui cu inductori puternici de CYP3A/UGT, cum este ri-
fampicina, dar administrarea concomitentă cu inhibitori
de CYP3A4 (darunavir/cobicistat) sau cu agenți ce reduc
aciditatea gastrică nu necesită ajustarea dozelor, nefiind
însoțită de interacțiuni medicamentoase cu semnificație
clinică. Este destinat în mod special pacienților multi-
plu experimentați la tratament, cu eșec terapeutic la re-
gimurile actuale. Datele disponibile până în prezent au
evidențiat apariția unor mutații de rezistență la nivelul
capsidei, care totuși mențin capacitatea tratamentului
de a diminua replicarea virală. Se consideră totuși că
asociază bariera genetică înaltă, fiind destinat pacienți-
lor cu multiple mutații de rezistență. Studii suplimenta-
re sunt necesare în acest domeniu. Este în general bine
56 ||
tolerat, reacțiile adverse fiind cele generale, nespecifice,
respectiv cele asociate administrării produsului pe cale
parenterală (23-25).
Inhibitorii nucleozidici de translocare a rever-
stranscriptazei reprezintă o clasă nouă de antiretro-
virale (pot fi considerați o subclasă nouă de INRT),
Islatravir (ISL) fiind primul reprezentant al clasei, ce
pare a avea activitate atât asupra tulpinilor HIV-1 și
HIV-2, cât și asupra tulpinilor multi-drog rezistente. La
nivel intracelular, ISL este convertit într-o formă acti-
vă trifosfat, ce inhibă revers-transcriptaza HIV pe mai
multe căi. În primul rând, aceasta funcționează ca un
terminator timpuriu al lanțului după încorporarea ISL
la nivel ADN, blochează translocarea revers-transcrip-
tazei și previne atașarea de noi nucleotide la nivelul
lanțului ADN. În cazurile în care totuși translocarea
revers-transcriptazei are loc și noi nucleotide se încor-
porează la nivelul lanțului ADN, acest compus trifosfat
al islatravirului poate acționa ca terminator tardiv al
lanțului viral, determinând modificări structurale la
acest nivel. ISL poate fi chiar încorporat greșit la nivelul
revers-transcriptazei, rezultând primeri nepotriviți, ce
nu pot fi excizați sau extinși. Este un compus cu elibe-
rare prelungită ce și-a dovedit capacitatea de ajustare a
dozelor în funcție de calea de administrare și intervalul
de administrare. Are potențial de a fi utilizat atat în tra-
tamentul infecției HIV, cât și în PreP.
Reacțiile adverse cel mai frecvent descrise au fost
cefaleea, greața și diareea, de cele mai multe ori fiind
moderate și tranzitorii. În cazul administrării sub for-
ma de implant subcutanat au fost descrise mai frecvent
eritem și durere locale, mai ales în cazul dozelor mai
mari. Studiile in vitro au arătat că ISL nu are interacți-
uni cu enzimele CYP sau cu transportorii metabolizați
la nivel hepatic sau renal, astfel că nu au fost descri-
se interacțiuni medicamentoase. Nu au fost detecta-
te modificări genetice corespunzătoare mutațiilor de
rezistență (26,27).
În concluzie, dispunem în prezent de soluții terape-
utice variate, la care medicii și pacienții puteau doar să
viseze la începutul pandemiei de HIV. Medicamentele an-
tiretrovirale noi și inovatoare pot avea un rol important
atât în tratament, dar și în prevenție, și promit o reduce-
re din ce în ce mai mare a transmiterii HIV în populație.
Infecția HIV este în prezent o boală cronică, tratabilă,
dar acest lucru este condiționat de depistarea precoce a
acesteia, de aderența pacientului la tratament, de calita-
tea monitorizării pe termen lung și în cele din urmă de
relația medic-pacient. Schemele noi terapeutice pun însă
și o presiune economică pe sistemul de sănătate, iar efec-
tele adverse pe termen lung ale noilor medicamente nu
sunt încă pe deplin cunoscute. Este de datoria clinicianu-
lui să aleagă din variatul arsenal terapeutic prezentat mai
sus schema de tratament cea mai potrivită pacientului pe
care îl tratează și să armonizeze aceste alegeri în funcție
de disponibilitatea locală. Este de asemenea o provoca-
re pentru organizatorii sistemelor de sănătate să permi-
tă accesul bolnavilor la terapiile noi atunci când acestea
sunt justificate.n
 Noutăţi În terapia antiretrovirală
Irina Ianache, Ionuț Popa, Cristiana Oprea
Bibliografie
1. D.Signorelli, RJ Joseph 2nd Epidemiology of HIV and AIDS. A retrospective look Clin
Pediatr Med Surg 1998 Apr;15(2):179-87
2. LL Detres The new age of HIV/AIDS. A special report in the XI International Conference
on AIDS. Sidahora oct-nov 1996; 26-33
3. www.cnlas.ro accesat 16 august 2021
4. Samji H, Cescon A, Hogg RS, Modur SP, Althoff KN, Buchacz K, et al. Closing the gap: in-
creases in life expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States
and Canada. PloS one. 2013;8(12):e81355. Group ISS, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin
F, Emery S, Grund B, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic
HIV Infection. The New England journal of medicine. 2015;373(9):795-807
5. HIV.gov CI. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents
Living with HIV 2019. Available from: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/
adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines
6. Eisinger RW, Dieffenbach CW, Fauci AS. HIV Viral Load and Transmissibility of HIV
Infection: Undetectable Equals Untransmittable. Jama. 2019;321(5):451-2
7. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, Vernazza P, Collins S, Degen O, et al. Risk of HIV
transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-po-
sitive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a
multicentre, prospective, observational study. Lancet. 2019;393(10189):2428-38
8. EACS guiedelines vers 10.1 october 2020 disponibil la adresa https://eacsociety.org/
media/guidelines-10.1_30032021-1.pdf
9. Francis J Zamora, Ellen Dowers, Faiza Yasin, Onyema Ogbuagu. Dolutegravir and Lami-
vudine combination for the treatment of HIV 1 infection HIV AIDS 2019;11:255-263
10. Colombier MA, Molina JM. Doravirine: a review. Current opinion in HIV and AIDS.
2018;13(4):308-14
11. Darwish IA, Al-Majed AA, Alsaif NA, Bakheit AH, Herqash RN, Alzaid A. Darunavir: A
comprehensive profile. Profiles of drug substances, excipients, and related methodo-
logy. 2021;46:1-50
12. Steve Kanters, Marco Vitoria, Michael Zoratti, Meg Doherty, Martina Penazzato, Ajay
Rangaraj, Nathan Ford, Kristian Thorlund, Prof. Aslam H. Anis, Mohammad Ehsanul
Karim, Lynne Mofenson, Rebecca Zash, Alexandra Calmy, Tamara Kredo, Nick Bans-
back Comparative efficacy, tolerability and safety of dolutegravir and efavirenz 400mg
among antiretroviral therapies for first-line HIV treatment: A systematic literature re-
view and network meta-analysis EClinicalMedicine. 2020 Nov; 28: 100573. Published
online 2020 Oct 16
13. Kemnic TR, Gulick PG. HIV Antiretroviral Therapy. StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing
14. Eggleton JS, Nagalli S. Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) StatPearls (In-
ternet). : Treasure Island (FL): StatPearls; 2021. Available from: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/NBK554533/
15. McPherson TD, Sobieszczyk ME, Markowitz M. Cabotegravir in the treatment and
prevention of Human Immunodeficiency Virus-1. Expert Opinion on Investigational
Drugs. 2018;27(4):413-20
16. Clement ME, Kofron R, Landovitz RJ. Long-acting injectable cabotegravir for the pre-
vention of HIV infection. Current opinion in HIV and AIDS. 2020;15(1):19-26
17. Seval N, Frank C, Kozal M. Fostemsavir for the treatment of HIV. Expert review of
anti-infective therapy. 2021;19(8):961-6
18. Kozal M, Aberg J, Pialoux G, Cahn P, Thompson M, Molina JM, et al. Fostemsavir in
Adults with Multidrug-Resistant HIV-1 Infection. The New England journal of medi-
cine. 2020;382(13):1232-43
19. Bettiker RL, Koren DE, Jacobson JM. Ibalizumab. Current opinion in HIV and AIDS.
2018;13(4):354-8
20. Blair HA. Ibalizumab: A Review in Multidrug-Resistant HIV-1 Infection. Drugs.
2020;80(2):189-96
21. Beccari MV, Mogle BT, Sidman EF, Mastro KA, Asiago-Reddy E, Kufel WD. Ibalizumab,
a Novel Monoclonal Antibody for the Management of Multidrug-Resistant HIV-1 In-
fection. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2019;63(6)
22. Markham A. Ibalizumab: First Global Approval. Drugs. 2018;78(7):781-5
23. Margot N, Ram R, Rhee M, Callebaut C. Absence of Lenacapavir (GS-6207) Phenotypic
Resistance in HIV Gag Cleavage Site Mutants and in Isolates with Resistance to Exis-
ting Drug Classes. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2021;65(3)
24. Thornhill J, Orkin C. Long-acting injectable HIV therapies: the next frontier. Current
opinion in infectious diseases. 2021;34(1):8-15
25. Zhuang S, Torbett BE. Interactions of HIV-1 Capsid with Host Factors and Their Im-
plications for Developing Novel Therapeutics. Viruses. 2021;13(3)
26. Markowitz M, Grobler JA. Islatravir for the treatment and prevention of infection
with the human immunodeficiency virus type 1. Current opinion in HIV and AIDS.
2020;15(1):27-32
27. Schurmann D, Rudd DJ, Zhang S, De Lepeleire I, Robberechts M, Friedman E, et al.
Safety, pharmacokinetics, and antiretroviral activity of islatravir (ISL, MK-8591), a
novel nucleoside reverse transcriptase translocation inhibitor, following single-dose
administration to treatment-naive adults infected with HIV-1: an open-label, phase
1b, consecutive-panel trial. The lancet HIV. 2020;7(3):e164-e72
|| 57
 Impactul pandemiei de COVID-19
asupra pacienților cu HIV/SIDA
Prof. dr. Manuela Arbune
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase „Sf. Cuvioasă Parascheva” Galați
Universitatea „Dunărea de Jos”, Facultatea de Medicină și Farmacie Galați

I
nfecția pandemică cu noul coronavirus SARS-CoV-2
a devenit problema prioritară de sănătate publică în
întreaga lume, depășind interesul medical pentru alte
domenii care își dovediseră impactul asupra morbidității,
mortalității și calității vieții populației globale. Apariția
surprinzătoare și răspândirea rapidă a noului corona-
virus a fost o mare provocare pentru toate sistemele de
sănătate, care au fost nevoite să se adapteze prin mobili-
zarea celor mai multe resurse pentru combaterea trans-
miterii, diagnosticarea, tratamentul, realizarea și admi-
nistrarea unor vaccinuri eficace. Severitatea infecției cu
SARS-CoV-2 variază de la forme asimptomatice, la forme
ușoare, medii, până la forme severe și critice, al căror risc
evolutiv a fost asociat cu vârsta avansată și cu o serie de
comorbidități cronice, precum cancerele, diabetul, boli-
le cardiovasculare, hipertensiunea arterială, insuficiența
cardiacă, bolile cronice de rinichi și obezitatea (1).
Pandemia de COVID-19 se suprapune altor infecții epi-
demice actuale, dintre care epidemia virusului imunodefici-
enței umane (HIV), care afectează un număr estimat de 37,7
milioane de persoane în întreaga lume, justificând interesul
pentru interferențele dintre cele două entități (Tabel 1).

Tabel 1. Comparație între caracteristicile HIV și SARS-CoV-2 (23-28)

HIV
Anul identificării 1983
Origine primate
Etiologie Lentivirusuri
Transmitere Parenteral, sexual, perinatal
Ținte celulare Limfocite T
Atașarea celulară CD4 (co-receptori CCR5,
CXCR4)
Etapa „cheie” a ciclului de repli- Revers-transcriere ARN în
care virală ADN, transport și integrare în și în aparatul Golgi
ADN celular
Mecanism patogenic Activare imună cronică cu
imunodepresie progresivă
Mecanism aberant de captură Asociat ateroscleozei și com-
extracelulară a neutrofilelor plicațiilor trombotice
Durata contact infectant – Etape:
simptome 2-6 săptămâni până la SRA*
10 ani progresie la SIDA
Manifestări clinice SRA: sindrom pseudogripal,
mononucleozic;
SIDA: infecții oportuniste
Aspect imagistic de „geam mat” Asociat infecției oportuniste
– pneumocistoza
Evoluție naturală Fatală >95%
Prevenire nespecifică Prezervativ
Prevenire specifică Profilaxie
Pre-expunere sau
Post-expunere
Percepția socială Teamă și discriminare
*SRA: sindrom retroviral acut
SARS - CoV-2 Observații
2019 Boli emergente recente
lilieci zoonotică
β coronavirusuri Virusuri ARN
Respirator, prin picături sau Diferențe
contact
Celule pulmonare, cardiace, Diferențe
intestinale, rinichi
ACE2 Realizată de receptori celu-
lari
Replicare ARN în RE celular Diferențe
Activare imună acută, cu Diferențe
„furtună citokinică”
Responsabil de inițierea Mecanism comun implicat în
„furtunii citokinice” și com- complicațiile trombotice din
plicațiilor trombotice ambele infecții virale
2-14 zile Diferențe
Febră, dificultăți respirato- Tablou asemănător pneu-
rii, pneumonii moniilor COVID-19 și Pneu-
mocystis j. (opportunist AIDS)
Asociat formei pneumonice Modificări comune, necesită
COVID-19 diagnostic diferențial
Fatală în forme critice, care Diferențe
apar la 5% cazuri
Mască, distanțare socială Diferențe
Vaccinare Diferențe
Teamă Discriminarea rămâne mai
mare pentru HIV

58 ||
 Impactul pandemiei de COVID-19 asupra pacienților cu HIV/SIDA
Manuela Arbune
Interferențe patogenice
Impactul infecției HIV asupra susceptibilității și se-
verității COVID-19 este controversat. Deși imunosupresia
poate fi un factor „protector” pentru apariția „furtunii de
citokine” (2), susceptibilitatea față de SARS-CoV-2 la pa-
cienții cu HIV pare să fie mai crescută, mai ales în cazurile
cu nivel scăzut al limfocitelor L-CD4 și care nu primesc
tratament antiretroviral (3). Totodată, scăderea numă-
rului de limfocite T-CD4 din infecția cu HIV este supra-
pusă limfopeniei T, inclusiv a liniei T-CD4, caracteristică
formelor severe de COVID-19, contribuind la întârzierea
clearance-ului SARS-CoV-2 și la apariția unor complicații
precum aspergiloza pulmonară (4,5).
Procesul de captură extracelulară a neutrofilelor este
un mecanism de distrugere a leucocitelor neutrofile, cu
eliberarea consecutivă a unei rețele de cromatină, histo-
ne, peptide microbicide și enzime oxidante, cu rolul de a
capta și elimina mai eficient microbii extracelulari, evi-
tând leziunile tisulare colaterale. Acest mecanism este
comun pentru apărarea antivirală, dar se poate manifesta
aberant, contribuind la procesul de aterogeneză în cur-
sul infecției cu HIV, la furtuna citokinică în infecția cu
SARS-COV-2 și la apariția complicațiilor trombotice cu-
noscute atât pentru HIV, cât și pentru SARS-CoV-2 (6,7).
Inflamația cronică specifică patogenezei infecției cu
HIV se asociază cu riscul protrombotic, agravat de elibe-
rarea masivă de citokine proinflamatorii IL-2, IL-6, IL-10
și INF-γ în cazurile severe de COVID-19, care ar putea ex-
plica probabilitatea complicațiilor și deceselor atribuite
coinfecțiilor cu cele două virusuri (8).
Inflamația persistentă, imunosenescența și activarea
imună nespecifică sunt caracteristice infecției HIV, chiar
dacă se obține supresia virală completă sub terapie anti-
retrovirală, fiind responsabile de îmbătrânirea precoce,
însoțită de apariția prematură a unor comorbidități dege-
nerative, cardiovasculare, neoplazice, renale sau hepatice,
potențate de alte coinfecții virale, cu virusul hepatitei B sau
citomegalovirus (9). În concordanță cu aceste date, vârsta
mediană a persoanelor cu COVID-19 care au avut comor-
bidități a fost cu 10 ani mai mică în cazul persoanelor care
trăiesc cu HIV (PLWH) față de cazurile fără HIV (10).
Interferențe clinice și de diagnostic
Caracteristicile clinice ale infecției COVID-19 la
PLWH, precum și rezultatele tratamentelor infecției CO-
VID-19 utilizate pentru aceste cazuri sunt încă insufici-
ent cunoscute. Caracteristicile demografice ale PLWH din
majoritatea studiilor COVID-19 au fost similare cu ale pa-
cienților non-HIV, predominând bărbații cu vârste între
41 și 63 de ani. Incidența raportată a infecției COVID-19
din aceste studii a variat în funcție de situația epidemi-
ologică a fiecărei țări, de exemplu 0,68% în China, 0,8%
în SUA și 1,8% în Spania, dar rezultatele pot fi supraesti-
mate, având în vedere că PLWH accesează mai frecvent
serviciile medicale, beneficiind de testări repetate pentru
SARS-CoV-2 (11). Principalele manifestări clinice ale in-
fecției COVID-19 la PLWH au fost febra, oboseala, tusea
sau dificultățile de respirație (12).
Această simptomatologie comună poate fi înșelă-
toare în contextul pandemic COVID-19, pentru că pot fi
omise unele diagnostice diferențiale, de exemplu gripa,
pneumoniile adenovirale sau pneumocistoza, o infecție
oportunistă întâlnită în stadiul avansat al infecției HIV
(SIDA). Limfopenia, dar și creșterea nivelului sanguin de
lactat dehidrogenază sunt modificări ce interferă în ta-
bloul de laborator al penumocistozei și COVID-19. Modi-
ficările înregistrate la tomografia computerizată toracică,
„în geam mat”, deseori cu afectare simetrică, sunt carac-
teristice atât pneumoniei COVID-19, cât și pneumoniei cu
Pneumocystis jiroveci, asociată imunodepresiei limfocita-
re, când L-CD4 scad sub 200/mm3, dar localizările perife-
rice, multilobare, sunt mai specifice COVID-19 (13). Deși
dispneea este un element comun, frecvența și momentul
apariției în cursul evoluției celor două boli diferă. Pneu-
mocistoza are o evoluție subacută, în care dispneea se
dezvoltă progresiv, în decurs de două până la patru săp-
tămâni la 95% dintre pacienții cu HIV, în timp ce infecția
COVID-19 evoluează acut, cu dispnee manifestă după 8-9
zile de la debut în 11%-31% dintre cazurile diagnostica-
te (12). Experiențele unor cazuri clinice de omisiune a
diagnosticului pneumocistozei indicatoare pentru HIV,
în context pandemic, au concluzionat vulnerabilitatea
PLWH pentru COVID-19.
Majoritatea infecțiilor COVID-19 cunoscute la PLWH
reprezintă forme medii și ușoare, cu mortalitate similară
populației generale, deși există argumentate pentru mor-
talitatea crescută în rândul persoanelor cu boli asociate
altor imunodeficiențe, de exemplu din insuficiența renală
cronică, neoplasme sau transplant (15). Totuși, severita-
tea evoluției COVID-19 la PLWH dintr-un studiu prospec-
tiv nu a fost influențată de niciuna dintre categoriile imu-
nității limfocitelor T-CD4, peste sau sub nivelul de 200/
mm (3-11). Mortalitatea COVID-19 nu a fost influențată
de infecția HIV la persoanele cu tratament antiretroviral,
supresie virală (viremia HIV nedetectabilă) și imunitate
celulară cu L-CD4 peste 350/mm 3 (15). Factorii de risc
pentru deces la PLWH cu forme severe de COVID-19 au
fost vârsta avansată și comorbiditățile cronice, similar
persoanelor fără HIV (12,17).
În mod particular, îmbătrânirea precoce și numărul
mai mare de comorbidități asociate infecției HIV explică
vârsta mai mică a deceselor determinate de COVID-19 la
PLWH față de persoanele non-HIV (18). Cele mai comune
comorbidități asociate HIV din aceste studii au fost hiper-
tensiunea arterială, diabetul și boala cronică de rinichi,
iar frecvența acestora s-a dovedit mai mare decât în cazul
pacienților monoinfectați.
Într-un studiu din SUA, 54% dintre pacienții coinfec-
tați HIV/SARS-CoV-2 au avut cel puțin o comorbiditate,
comparativ cu 35,4% dintre pacienții cu monoinfecție
SARS-CoV-2, diferență corelată cu rate mai mari de spita-
lizare (42% vs. 26%) și de decese (13% vs. 8%) (19).
Interferențe terapeutice
Rezultatele unor studii experimentale in vitro sau
studii observaționale au speculat efectul antiviral asu-
pra SARS-CoV-2 pentru câteva medicamente utilizate în
terapia HIV, mai ales lopinavir/ritonavir, darunavir/cobi-
cistat, atazanavir sau tenofovir, dar beneficiile acestora
nu au fost confirmate. Ținta terapiilor antiretrovirale este
|| 59
 Impactul pandemiei de COVID-19 asupra pacienților cu HIV/SIDA
Manuela Arbune
supresia susținută a replicării virale HIV, realizarea aces-
tui deziderat impunând administrarea cu regularitate a
medicației.
Dintre medicamentele administrate pentru infecția
COVID-19, remdesivirul și dexametazona și-au dovedit
utilitatea, în timp ce anticoagulantele sunt recomanda-
te pentru prevenirea complicațiilor trombotice. Asocie-
rea remdesivirului la tratamentul antiretroviral HIV nu
a fost studiată, dar interacțiunile au o probabilitate scă-
zută, ținând cont de profilul metabolic, clearance și to-
xicitate. Metabolizarea principală a corticosteroizilor se
face la nivelul CYP3A4, putând interfera cu inhibitorii
de protează, crescându-și concentrația, concomitent cu
scăderea nivelului plasmatic al antiviralelor, cu pierderea
efectului terapeutic și inducerea rezistenței. Utilizarea
concomitentă a dexametazonei cu rilpivirină, efavirenz,
etravirină sau doravirină este contraindicată, dar nu au
fost descrise până în prezent interacțiuni cu dolutegravir
sau raltegravir (20). Terapia farmacologică a PLWH pen-
tru COVID-19 cuprinde recomandări comune populației
generale, păstrând vigilența pentru riscul interacțiunilor
medicamentoase.
Impactul vaccinării COVID-19 asupra PLWH
Vaccinarea PLWH este o necesitate din cauza riscu-
lui mai crescut de spitalizare, complicații și decese, dar
avizarea unui vaccin eficient și sigur pentru această ca-
tegorie vulnerabilă este un demers dificil. Comparativ cu
populația generală, răspunsul vaccinal al PLWH poate fi
mai puțin durabil în cazul vaccinului pentru hepatita B
sau febra galbenă sau poate produce un nivel mai scăzut
de anticorpi, concordant cu nivelul depleției L-CD4, după
vaccinarea pentru difterie, tetanos sau poliomielită. După
infecția naturală cu SARS-CoV-2 a PLWH, s-au observat
niveluri mai scăzute de anticorpi anti-spike și neutrali-
zanți, dar imunogenitatea mai mare a vaccinării com-
parativ cu infecția naturală ar putea atenua diferențele
răspunsului imunologic. Rezultatele inițiale ale studiilor
privind vaccinarea persoanelor cu infecție HIV, cu imu-
nitate cu L-CD4 peste 350/mm3 și supresie virală comple-
tă sub tratament antiretroviral au demonstrat păstrarea
capacității de răspuns umoral și celular, deși durabili-
tatea acestui răspuns necesită timp pentru continuarea
monitorizarii (21).
Impactul psiho-social și organizatoric al COVID-19
asupra PLWH
În timpul pandemiei de COVID-19, serviciile medicale
acordate PLWH au fost limitate în multe țări, cu pertur-
barea asigurării terapiilor HIV, conducând la exces de de-
cese. În consecință, sunt întârziate sau chiar compromise
progresele obținute în combaterea epidemiei cu HIV și
obiectivele programelor UNAIDS (The Joint United Nati-
ons Program on HIV and AIDS), denumite generic „90-
90-90”, adică asigurarea cunoașterii diagnosticului la
90% dintre PLWH, asigurarea terapiei antiretrovirale la
90% dintre persoanele diagnosticate și obținerea supresi-
ei virale la 90% dintre persoanele tratate (22).
Prioritizarea resurselor medicale și umane pentru
COVID-19 a condus la neglijarea altor patologii, mai ales
60 ||
a celor cronice, scăzând abordarea serviciilor centrate pe
pacient. Disfuncțiile apărute în programele de combatere
a infecției HIV/SIDA se reflectă în îndeplinirea celor trei
obiective UNAIDS, prin limitarea accesului la consilierea
și testarea HIV, la serviciile de boli infecțioase pentru pro-
filaxie, monitorizare și tratament antiviral, dar și la alte
servicii complementare, necesare pentru diagnosticul
și monitorizarea comorbidităților cronice asociate HIV
(cardiologie, neurologie, psihiatrie, stomatologie etc.).
Raportul Uniunii Naționale a Organizațiilor Persoa-
nelor Afectate de HIV/SIDA (UNOPA) din decembrie 2020
cuprinde rezultatele unor chestionare care privesc situa-
ția PLWH în contextul COVID-19, semnalând situații de
încălcare a confidențialității informațiilor medicale în
timpul pandemiei, accentuarea discriminării și margina-
lizării și scăderea calității vieții acestora.
Concluzii
COVID-19 continuă să evolueze după mai mult de un
an de la declararea oficială a pandemiei, cu perspectiva
apariției unor noi „valuri”. Populația infectată cu HIV
reprezintă o categorie vulnerabilă, afectată multidimen-
sional de suprapunerea noii pandemii COVID-19, obiecti-
vul acordării îngrijirilor centrate pe pacient constituind
o reală provocare. n
Bibliografie
1. Guan WJ et al.; China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Comorbidity and
its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir
J. 2020 May 14;55(5):2000547
2. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ; HLH Across Spe-
ciality Collaboration, UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immu-
nosuppression. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034. Epub 2020 Mar 16. PMID:
32192578; PMCID: PMC7270045
3. Tesoriero JM, Swain CE, Pierce JL, et al. COVID-19 Outcomes Among Persons Living
With or Without Diagnosed HIV Infection in New York State. JAMA Netw Open.
2021;4(2):e2037069
4. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a
systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020;81:266–75
5. Qin C, Zhou L, Hu Z, Zhang S, Yang S, Tao Y, et al. Dysregulation of immune respon-
se in patients with coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. Clin Infect Dis.
2020;71:762–8
6. Saitoh T, Komano J, Saitoh Y, Misawa T, Takahama M, Kozaki T. et al. Neutrophil extra-
cellular traps mediate a host defense response to human immunodeficiency virus-1.
Cell Host Microbe. 2012;12(1):109–16
7. Mozzini C, Girelli D. The role of Neutrophil Extracellular Traps in Covid-19: Only an
hypothesis or a potential new field of research? Thromb Res. 2020;191(April):26–7
8. Du F, Liu B, Zhang S. COVID-19: the role of excessive cytokine release and potential
ACE2 down-regulation in promoting hypercoagulable state associated with severe ill-
ness. J Thromb Thrombolysis. 2021;51:313–29
9. Costenaro P, Minotti C, Barbieri E, Giaquinto C, Donà D. SARS-CoV-2 infection in pe-
ople living with HIV: a systematic review. Rev Med Virol. 2021 Jan;31(1):1-12. doi:
10.1002/rmv.2155. Epub 2020 Sep 1. PMID: 32875716
10. Prabhu S, Poongulali S, Kumarasamy N. Impact of COVID19 on people living with
HIV: a review. J Virus Erad 2020; 6:100019
11. Vizcarra P, Pérez-Elías MJ, Quereda C, Moreno A, Vivancos MJ, Dronda F, et al. De-
scription of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective co-
hort. Lancet HIV. 2020;7:e554–64
12. Suwanwongse K, Shabarek N. Clinical features and outcome of HIV/SARS-CoV-2 coin-
fected patients in The Bronx, New York city. J Med Virol. 2020;92(11):2387–9
13. Choy CY, Wong CS. It’s not all about COVID-19: pneumocystis pneumonia in the era
of a respiratory outbreak. J Int AIDS Soc. 2020 Jun;23(6):e25533. PMID: 32558276;
PMCID: PMC7273113
14. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospi-
talized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China.
JAMA. 2020;323:1061
15. Akalin E, Azzi Y, Bartash R, Seethamraju H, Parides M, Hemmige V, et al. Covid-19 and
kidney transplantation. N Engl J Med. 2020;382:2475–7
 Impactul pandemiei de COVID-19 asupra pacienților cu HIV/SIDA
Manuela Arbune
16. Karmen-Tuohy S, Carlucci PM, Zervou FN, Zacharioudakis IM, Rebick G, Klein E, et al.
Outcomes among HIV-positive patients hospitalized with COVID-19. J Acquir Immu-
ne Defic Syndr. 2020;85:6–10
17. Meyerowitz EA, Kim AY, Ard KL, Basgoz N, Chu JT, Hurtado RM, et al. Disproportionate
burden of COVID-19 among racial minorities and those in congregate settings among
a large cohort of people with HIV. Aids. 2020;34(12):1781–7
18. Ssentongo P, Heilbrunn ES, Ssentongo AE, Advani S, Chinchilli VM, Nunez JJ, Du P.
Epidemiology and outcomes of COVID-19 in HIV-infected individuals: a systematic
review and meta-analysis. Sci Rep. 2021 Mar 18;11(1):6283. PMID: 33737527; PMCID:
PMC7973415
19. Braunstein SL, Lazar R, Wahnich A, Daskalakis DC, Blackstock OJ. Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) Infection Among People With Human Immunodeficiency Virus in
New York City: A Population-Level Analysis of Linked Surveillance Data. Clin Infect
Dis. 2021 Jun 15;72(12):e1021-e1029. PMID: 33252620; PMCID: PMC7799250
20. Gutierrez MDM, Mur I, Mateo MG, Vidal F, Domingo P. Pharmacological considera-
tions for the treatment of COVID-19 in people living with HIV (PLWH). Expert Opin
Pharmacother. 2021 Jun;22(9):1127-1141. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33634724; PM-
CID: PMC7919104
21. Spinelli MA. SARS-CoV-2 vaccination in people with HIV. Lancet HIV.
2021;8(8):e455-e456
22. UNAIDS. Fast-Track: ending the AIDS epidemic by 2030; Geneva: Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS; 2014
23. Gatechompol S, Avihingsanon, A, Putcharoen O. et al. COVID-19 and HIV infection
co-pandemics and their impact: a review of the literature. AIDS Res Ther 18, 28 (2021)
24. Illanes-Álvarez F, Márquez-Ruiz D, Márquez-Coello M, Cuesta-Sancho S, Girón-Gon-
zález JA. Similarities and differences between HIV and SARS-CoV-2. Int J Med Sci.
2021;18(3):846-851. Published 2021 Jan 1
25. Ho HE, Peluso MJ, Margus C, Matias Lopes JP, He C, Gaisa MM, et al. Clinical outco-
mes and immunologic characteristics of Covid-19 in people with HIV. J Infect Dis.
2020;223(3):403–8
26. Eisinger RW, Lerner AM, Fauci AS. HIV/AIDS in the Era of COVID-19: A Juxtaposi-
tion of Two Pandemics. J Infect Dis. 2021 Apr 7:jiab114. Epub ahead of print. PMID:
33825905; PMCID: PMC8083774
27. Chenneville T, Gabbidon K, Hanson P, Holyfield C. The impact of COVID-19 on HIV
treatment and research: a call to action. Int J Environ Res Public Health, 2020; 17:4548
28. Mascolo S, Romanelli A, Carleo MA, Esposito V. Could HIV infection alter the clinical
course of SARS-CoV-2 infection? When less is better. J Med Virol, 2020; 92: 1777–8
|| 61
 Impactul economic și social al
pandemiilor. Pandemiile de gripă vs.
pandemia COVID-19.
Estimări și analize
Dr. Viorel Alexandrescu1, Biolog Mihaela Lazăr2, Alexandru Massaci3
1. INCDMM Cantacuzino, Șef Centrul Național de Gripă
2. INCDMM Cantacuzino, Șef Laborator Infecții Virale Respiratorii
3. Consultant financiar acreditat

P
andemiile sunt evenimente severe ale istoriei ome- internări) al pandemiilor din 1890 și 1918 a fost esti-
nirii, cu efecte deosebite medicale, sociale, demo- mat pe baza unor înregistrări parțiale, dar și a unor
grafice și economice. La intervale apreciate de spe- estimări din presa vremii, iar cel al pandemiilor din
cialiști ca fiind între 29-40 de ani ele pot fi catastrofale și secolele 20 și 21, pe baza unor evidențe oficiale statale.
ar putea fi asemănate doar cu războaiele mondiale. În tabelul 1 se prezintă o clasificare a pandemiilor
Dacă epidemiile severe determinate de bacterii au fost după gradul de severitate, realizată de CDC - Atlanta
și sunt controlate aproape în totalitate prin descoperirea (1-3), iar în tabelul 2 se prezintă comparativ impactul me-
și dezvoltarea de vaccinuri specifice, dar și de tratamen- dical și principalele caracteristici ale pandemiilor secole-
tul cu antibiotice, nu se poate spune același lucru despre lor 19, 20 și 21 (4).
epidemiile determinate de unele virusuri, cu referire în Se observă că actuala pandemie COVID-19 începe să
special la virusurile ARN, care au o rată de mutație înal- depășească pandemiile de gripă din 1957, 1968 și 2009 în
tă. Variabilitatea redutabilă a acestora face ca vaccinu- ceea ce privește gradul de severitate.
rile existente să fie adaptate în permanență, periodic, la Impactul economic și social al pandemiilor din 1890 și
noile variante. Aceasta este situația în cazul virusurilor 1918 a fost estimat parțial pe baza unor date disponibile
gripale, la care compoziția vaccinului se schimbă de obi- din statele dezvoltate și nu a putut fi extrapolat la nivel
cei anual, sau, mai problematic, în cazul virusului HIV, la global.
care din cauza ratei foarte mari de mutații nu s-a preparat Începând cu pandemiile secolului XX (1957, 1968),
până în prezent un vaccin. s-au făcut analize și estimări care au stat la baza unor mă-
Dar cercetări relativ recente au redat speranța că și suri de redresare, iar din anul 2000 au apărut prognoze de
aceste probleme pot fi depășite, prin dezvoltarea de vacci- impact global pentru viitoarele pandemii.
nuri pe bază de componente virale (proteine) conservate Având la bază date demografice, rate posibile de
nesupuse mutațiilor, ceea ce înseamnă obținerea de vac- atac, de mortalitate și de internări, resursa umană
cinuri „universale“.
Pandemiile secolelor 19 și 20 Tabel 1. Rata de fatalitate în funcție de indicele de severitate al pandemiei
au fost atribuite virusurilor gri- (CDC - Atlanta)
pale – în 1890: A/H2N2; în 1918
(Gripa spaniolă): A/H1N1; în 1957
(ASIA): H2N2; în 1968 (Hong-
Kong): A/H3N2. Conform opi-
niei unor experți, pandemia din
1890 ar fi fost provocată de un
coronavirus. În ceea ce privește
pandemiile secolului 21, prima
s-a produs în anul 2009 și a fost
determinată de un virus gripal
A/H1N1, iar a doua, care a debutat
în decembrie 2019, determinată
de virusul SARS-CoV-2, este în
curs de evoluție.
Impactul medical (mortali-
tate, morbiditate, complicații și

62 ||
 Impactul economic și social al pandemiilor. Pandemiile de gripă vs. pandemia COVID-19. Estimări și analize
Viorel Alexandrescu, Mihaela Lazăr, Alexandru Massaci
Tabel 2. Pandemiile secolelor XIX, XX și XXI
Tabel 3. Impacturi economice posibile ale unei
pandemii de gripă
medicală, dotarea cu echipamente specifice, capacitățile
de laborator, disponibilitățile de medicamente și materi-
ale sanitare și unitățile medicale dedicate, s-au dezvol-
tat programe de prognozare a evoluției unei pandemii
(ex.: Flusurge, Fluaid, Flu Labsurge, Flu Work Loss ale
CDC - Atlanta) (5).
În paralel, au apărut estimări ale impactului economic
și social al pandemiilor, efectuate de FMI, Banca Mondia-
lă, ONU, OMS etc., care vor putea sta la baza planurilor de
redresare naționale, regionale (UE) și globale (6).
După anul 1997, odată cu apariția focarului de gripă
aviară la oameni din Hong Kong, experții OMS anunță po-
sibilitatea apariției unei pandemii de gripă, elaborează un
„Plan Global de Intervenție în caz de Pandemie” și trans-
mit țărilor membre ale organizației recomandarea de a
întocmi planuri naționale de intervenție. În anul 2000,
Centrul Național de Gripă din Institutul Cantacuzino a
conceput un „Plan Național de Intervenție în Pandemie”,
pe care l-a transmis mai multor specialiști epidemiologi și
din sănătatea publică, dar și Ministerului Sănătății. Pla-
nul a fost aprobat oficial de Ministerul Sănătății în 2004
și a fost prezentat în același an la reuniunea NATO-OMS
de la Sankt Petersburg.
În anul 2005, cu ocazia apariției primului focar de gri-
pă aviară din România, dar și din Europa, planul de inter-
venție a fost prezentat celor două echipe ale OMS, care au
apreciat că este operațional.
Pregătirea intervenției într-o pandemie presupune
și efectuarea unor estimări prepandemice, pandemice
și post pandemice ale impactului
economic și social al acesteia
În acest context, Banca Mon-
dială a făcut o estimare în anul
2008 a impactului potențial al
pandemiilor de gripă cu diferi-
te niveluri de dezvoltare asupra
PIB-ului țărilor lumii, grupate în
funcție de nivelul de dezvoltare și
de zone geografice (6). Din tabelul
3 (6) se observă că scăderile cele
mai mari ale PIB vor avea loc în
țările în curs de dezvoltate (-0,6%
în formele ușoare și -5,3% în for-
mele severe), față de țările dez-
voltate (-0,6% în formele ușoare și
-4,5% în formele severe).
Analiza Băncii Mondiale se referă și la costurile im-
pactului medical (morbiditate și mortalitate), la eforturile
pentru prevenirea infecțiilor – măsuri farmaceutice (vac-
cin, antivirale, antibiotice etc.) și măsuri non-farmaceu-
tice – care au un impact negativ asupra PIB (Tabel 4) (6).
În figura 1, din aceeași estimare se observă că evita-
rea infecțiilor reprezintă 60% din costurile măsurilor far-
maceutice și non-farmaceutice, în cazul unei pandemii,
urmată de costurile îmbolnăvirilor, 28%, și de costurile
deceselor, 12% (6).
Declinul PIB-ului, estimat procentual și în miliarde
de dolari, este prezentat în figura 2, din care se observă
că țările în curs de dezvoltare au cele mai mari pierderi
economice în cazul unei pandemii (1.400 de miliarde de
dolari) (6).
Fig. 1. Eforturile de evitare a infecțiilor cu cele mai mari costuri în
timpul unei pandemii.
O altă estimare făcută de Banca Mondială a diferen-
țelor dintre țări clasificate după venituri, referitor la
mortalitate și pierderi economice (Tabel 4), evidenția-
ză că țările cu venituri mici au cele mai mari scăderi ale
PIB (-3,6% pe an) în cazul unei pandemii moderate sau
severe (6). Ulterior pandemiei de gripă A/H1N1 din 2009
s-a conturat iminența, în continuare, a unor viitoare
pandemii și au continuat estimările impactului acestora,
pentru a pregăti intervențiile și planurile de redresare
post-pandemică (7-9).
|| 63
 Impactul economic și social al pandemiilor. Pandemiile de gripă vs. pandemia COVID-19. Estimări și analize
Viorel Alexandrescu, Mihaela Lazăr, Alexandru Massaci
Tabel 4. Impactul prăbușirii economice în urma unei
pandemii prin impactul pe PIB
Fig. 2. Țările în curs de dezvoltare au cele mai mari pierderi
economice în cazul unei pandemii moderat-severe.
Fig. 3. Scăderea globală pe perioada recesiunii.
Într-o analiză a evoluției economiei mondiale făcută
de FMI în perioada 2000-2020, se observă că în anul 2009
a avut loc un declin până la pragul de recesiune (cauzat de
criza bancară, la care s-a adăugat și impactul pandemiei
64 ||
de gripă H1N1 din 2009/2010), urmat de un al doilea de-
clin în anul 2020, care se suprapune peste debutul pande-
miei de COVID-19 (Figura 3) (10).
Un raport al FMI din 27 aprilie 2020 publicat în Nature,
referitor la cheltuielile pentru cercetarea bolilor infecți-
oase, arată că au fost alocate 985 de milioane de dolari
pentru cercetarea infecțiilor provocate de coronavirusuri
din anul 2002 până în anul 2020, cu mențiunea că înainte
de 2020 s-au cheltuit doar 0,5% din totalul acestei sume
(Figura 4) (11).
Fig. 4. Bani investiți în lupta împotriva coronavirusului.
Organizațiile guvernamentale și filantropice au cheltuit 985 de
milioane de dolari în cercetarea virusului Corona din 2000 până în
prezent. Doar că înainte de 2020, suma a reprezentat doar 0,5% din
totalul de bani atribuit cercetării bolilor infecțioase.
Iminența unei pandemii cu un coronavirus, anunțată
de OMS la începutul anului 2020, a determinat apariția
de scenarii de evoluție cu referire la impactul medical,
dar și economic al acesteia. O previziune despre impactul
pandemiei cu SARS-CoV-2 asupra PIB-ului țărilor lumii
a apărut pe 6 martie 2020 pe rețeaua de știri Bloomberg,
sub forma unor scenarii de evoluție (12):
- Scenariul 1: lovitură majoră pentru China (țara în
care a apărut primul focar, în decembrie 2019, cu pierdere
de 1,5% din PIB) și răspândire în restul lumii (Figura 5);
- Scenariul 2: focare epidemice răspândite în lume
(scăderi ale PIB: China – 1,5%; SUA – 0,2%) (Figura 6);
- Scenariul 3: focare epidemice larg răspândite în
lume (scăderi ale PIB: China – 2% ; Germania – 2,8%)
(Figura 7);
Fig. 5. Scenariul 1: Lovitură majoră pentru China și răspândire în
restul lumii
 Impactul economic și social al pandemiilor. Pandemiile de gripă vs. pandemia COVID-19. Estimări și analize
Viorel Alexandrescu, Mihaela Lazăr, Alexandru Massaci

Fig. 6. Scenariul 2: Focare epidemice răspândite în lume

Fig. 8. Pandemie globală

Fig. 7. Scenariul 3: Focare epidemice larg răspândite în lume Fig. 9. Scădere PIB în 2020, 2021 și estimare pentru 2022

- Scenariul 4: pandemie globală, scăderi ale PIB: profundă de după cel de-Al Doilea Război Mondial și,
Indonezia – 4,6%, Germania – 3%, China – 2,4%) probabil, de lungă durată. Conform unui raport al FMI
(Figura 8). difuzat în aprilie 2021, în anul 2020 a avut loc o contrac-
În comunicat se mai estimează că pandemia de ție a producției de 3,5%, ceea ce reprezintă o pierdere de
COVID-19 ar putea costa la nivel global cca. 2,7 trilioane 7% față de prognoza făcută în anul 2019.
de dolari. În același raport se estimează că țările în curs de
Așa cum am menționat, analizele efectelor pande- dezvoltate vor avea cele mai mari pierderi, PIB-ul global
miei, în curs de desfășurare, au continuat și au eviden- va fi cu 3% mai mic în 2024, iar PIB-ul țărilor în curs de
țiat că recesiunea provocată de aceasta este cea mai dezvoltare va avea un declin de 6%.
Tabel 5. Costurile economice ale pandemiei de COVID-19
GLOBAL AEs* EMEs** LIDCs*** LatAm****
Pierderi totale din PIB prin COVID-19 în 2020 6,7% 6,5% 7,0% 4,8% 8,5 %
Pierderi totale din PIB prin COVID-19 în 2020-2030 47,9% 13,8 % 76,7% 87,3% 84,3%
(rata de actualizare 0%)
Pierderi din PIB 2020-2030 (rata de actualizare 0%) 54,6% 20,3% 83,8% 92,4% 92,8%
Presiune fiscală globală (Monitor Fiscal FMI aprilie 2021)
Peste prag 9,2% 16,4% 4,0% 1,6 % 5,3 %
Sub prag 6,1% 11,3 % 2,5% 0,2% 4,1%
Ajutor fiscal 15,3% 27,7% 6,5% 1,8 % 9,4%
Ieșire + fiscalitate 69,9% 48,1% 90,3% 94% 102,2%
Valoarea statistică a deceselor asociate cu COVID -19
Total decese asociate cu COVID-19 2.828.146 1.201.442 1.525.088 65.348 800.100
Decese la milion 363 1.148 299 41 1.235
Valoarea statistică a unei vieți (limita inferioară în mii $) 5
Rata deceselor asociate pandemiei 16,2%
Pierderi în educație și capital uman
Media zilelor pierdute de instruire în 2020 48 15 46 69 174
Pierderi din perioada vieții active a cohortei afectate 12% - - - -
Costul economic mai larg 98,1%

|| 65
 Impactul economic și social al pandemiilor. Pandemiile de gripă vs. pandemia COVID-19. Estimări și analize
Viorel Alexandrescu, Mihaela Lazăr, Alexandru Massaci
Într-un studiu publicat la 12 mai 2021 (13), autorii au
calculat costurile economice ale pandemiei de COVID-19
din PIB-ul mai multor categorii de economii (economie
globală, economii dezvoltate, economii de piață emergen-
te, economii ale țărilor cu venituri mici și economii ale
țărilor latino-americane). Analiza a luat în calcul și alți
indicatori care au impact pe PIB:
- presiunea fiscală;
- stimulul fiscal guvernamental;
- ratele de deces asociate pandemiei și valoarea statis-
tică a unei vieți;
- pierderile în educație și de capital uman;
- pierderea de ani activi la cohorta studiată.
Rezultatele sunt prezentate în tabelul 5, din care re-
marcăm următoarele:
- pierderile cele mai mari din PIB pe o perioadă de
10 ani le au țările cu venituri mici și latino-americane
(-87,3% și, respectiv, -84,3%, față de pierderea de -47,9%
din PIB-ul global, în timp ce PIB-ul economiilor dezvol-
tate a scăzut cu 13,8%, iar PIB-ul economiilor de piață
emergente cu 76,7%);
- valoarea deceselor înregistrate în pandemie se în-
mulțește cu valoarea unei vieți calculată la minimum
5.000 de dolari;
- media zilelor pierdute de instruire în 2020 a fost de
69 de zile pentru țările cu venituri mici și de 174 de zile
pentru țările latino-americane, față de 48 de zile la nivel
global, 15 zile pentru țările dezvoltate și de 46 de zile pen-
tru țările cu economii de piață emergente.
În figura 9 din același studiu sunt prezentate scăderile
PIB din anii 2020-2021 pentru patru tipuri de economii
și global, dar și scăderea estimată a PIB-ului acestora în
anul 2022.
Se observă că pierderile cele mari sunt în anul 2020
pentru economiile de piață emergente fără China (-8%),
dar și celelalte economii au pierderi importante: econo-
mii avansate -6%, economii de piață emergente (+ Chi-
na) -7%, și economii ale țărilor cu venituri mici -5%. În
ceea ce privește anul 2022, se estimează că pierderile cele
mai mari vor fi în țările cu venituri mici (-6,5%), urma-
te de economiile de piață emergente fără China (-6%),
față de economiile avansate (-1%) și economiile de piață
emergente (-4,5%).
66 ||
Analizele și estimările prezentate mai sus s-au refe-
rit la impactul pandemiei de COVID-19 asupra economiei
mondiale și/sau a unor grupuri de țări clasificate după ni-
velul de dezvoltare, dar este important să facem referiri și
la efectele pandemiei asupra economiei României. După
cum se știe, România a fost clasificată de FMI și Banca
Mondială în grupul țărilor cu economie de piață emergen-
tă. Conform unui raport al INS difuzat la 17 septembrie
2021, România a avut în ultimii 20 de ani o creștere medie
anuală de +3,7%, iar cu 5 ani înainte de debutul pandemiei
de COVID-19, o creștere medie de +4,5%, cu mult peste
media statelor UE din Europa Centrală și de Est. În același
raport se arată că în anul 2020 România a avut o contrac-
ție a economiei de -3,9%, inflația a crescut în 2021 la cca.
5%, iar deficitul se apropie de 50% (14).
Analizele previzionează însă o creștere a economiei
României de +7% în 2021 și de +4% în 2022, ceea ce va
susține o revenire mai rapidă din „criza COVID-19“. n
Bibliografie
1. WHO: Pandemic influenza severity assessment (‎PISA)‎: a WHO guide to assess the seve-
rity of influenza in seasonal epidemics and pandemics; 23 May 2017
2. CDC: Pandemic influenza severity assessment (www.cdc.gov)
3. Emerging Infectious Diseases, volum 19, Number 1/January 2013 Novel Framework for
Assessing Epidemiologic Effects of Influenza Epidemics and Pandemics
4 .WHO: Coronavirus disease (COVID-19): Similarities and differences between CO-
VID-19 and Influenza; 17 March 2020 | Q&A
5. CDC: Pandemic Tool (www.cdc.gov)
6. World Bank says flu pandemic could cost $3 trillion; Raport of WB Oct 17, 2008
7. COVID-19 has triggered a steep increase in debt, particularly in emerging market and
developing economies, Publication: Bulletin of the World Health Organization; Type:
Policy & practice, Article ID: BLT.17.199588, 2010
8. Financing Pandemic Preparedness at a National Level International Working Group on
Financing Preparedness 2017 Pandemic Risk Olga Jonas2 The World Bank October
2013
9. Pandemic risk: how large are the expected losses? Victoria Y Fan, Dean T Jamisonb &
Lawrence H Summersc: 29 June 2017 – Revised version received: 15 October 2017 –
Accepted: 21 November 2017 – Published online: 5 December 2017
10. International Monetary Fund: The global decline in the recession – Raport 2020
11. Money invested against coronaviruses: 27 april 2020 – Raport IMF
12. Coronavirus Could Cost the Global Economy $2.7 Trillion. Here’s How By Tom Orlik,
Jamie Rush, Maeva Cousin and Jinshan Hong; March 6, 2020, 5:00 PM Nature
13. Pandemic divergence: The social and economic costs of COVID-19, Eduardo Levy
Yeyati, Federico Filippini 12 May 2021
14. Criza COVID-19 a influențat semnificativ economia României în 2020, Mihai Chipir-
liu, CFA, Risk Director Euler Hermes România
 Infecții bacteriene asociate bolii
COVID-19, la pacienții internați în
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și
Tropicale „Dr. Victor Babeș” București
în perioada 2020-2021
Șef lucr. dr. Maria Nica1,2, Dr. Amalia Dascălu1, Dr. Corina Oprișan1,
Dr. Cătălina Iorga1, Dr. Andreea Toderan1, Asist. univ. dr. Corneliu
Popescu1,2 3, Șef lucr. dr. Valentina Simion1,2, Șef lucr. dr. Ștefan Lazăr1,2,
Conf. dr. Cristiana Oprea1,2, Șef lucr. dr. Geta Vancea1,2,
Prof. dr. Emanoil Ceaușu1,2,4, Conf. dr. Simin-Aysel Florescu1,2
1. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, București
2. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București
3. Institutul de Virusologie „Ștefan Nicolau”
4. Academia de Științe Medicale

S
indromul respirator acut sever (COVID- 19) produs
de noul coronavirus (SARS-CoV-2) a avut originea
în Wuhan, China, în decembrie 2019, de unde s-a
răspândit în întreaga lume (1). La 11 martie 2020, Orga-
nizația Mondială a Sănătății (OMS) anunța declanșarea
pandemiei determinate de infecția cu SARS-CoV-2 (2).
Virusul pătrunde în celule prin fuzionarea cu mem-
brana celulară și eliberează propriul genom în cito-
plasma acesteia. SARS-CoV-2 penetrează celulele prin
intermediul proteinei ACE2 (angiotensin converting
enzyme 2), receptorul celular pentru proteina virală
Spyke. Proteina ACE2 are, de asemenea, și funcția de
inactivare a angiotensinei, caracterizată prin puternice
efecte antiinflamatorii. Odată ACE2 inactivată de virus,
angiotensina determină efecte severe inflamatorii la
nivelul țesuturilor. Elementele virale sunt eliberate în
citoplasmă și sunt implicate ulterior în replicarea virală
și patogenitate (3).
Actuala pandemie determinată de SARS-CoV-2 este
asociată cu mortalitate, morbiditate și costuri legate de
îngrijirea medicală foarte înalte (4). Raportul OMS din
29.08.2021 privind datele epidemiologice legate de cazu-
rile noi și decesele cauzate de COVID-19 arată că numărul
total de cazuri de îmbolnăviri raportate până în prezent,
la nivel global, este de aproape 216 milioane, iar numărul
total de decese este de aproximativ 4,5 milioane (5). În
perioada pandemiei, persoanele decedate și cele spitaliza-
te care au fost raportate au aparținut tuturor grupelor de
vârstă, cu o frecvență înaltă fiind afectate persoanele cu
vârsta peste 60 de ani (6).
Infecțiile secundare bacteriene cresc rata mortalită-
ții în COVID-19. Infecțiile virale favorizează dezvoltarea
infecțiilor respiratorii bacteriene, urmate de diseminare
sistemică, urmare a afectării sistemului imun și a distru-
gerilor celulare și tisulare. Adoptarea măsurilor de pre-
venție, în special a procedurilor de asigurare a igienei,
pot reduce difuzarea nosocomială a microorganismelor și
răspândirea infecțiilor asociate (8,9).
Pacienții infectați cu SARS-CoV-2 cu forme critice
de boală sunt supuși manoperelor de ventilație mecani-
că prelungită, li se efectuează aborduri venoase centra-
le și periferice, primesc tratament antibiotic cu spectru
larg și corticoterapie. De asemenea, mulți dintre aceș-
ti pacienți critici sunt vârstnici peste 65 de ani, cu di-
verse comorbidități, cu multiple internări anterioare
și administrări repetate de antibiotice cu spectru larg.
Acești factori favorizanți sunt responsabili pentru dezvol-
tarea coinfecțiilor bacteriene intraspitalicești cu bacterii
multi- drog rezistente/MDRB (10). Recent, s- a sugerat uti-
lizarea fagilor terapeutici ca posibilă opțiune de tratament
non-antibiotic (10).
Infecțiile asociate îngrijirii intraspitalicești sunt fa-
vorizate și de presiunea selectivă continuă și, uneori, ne-
justificată, a tratamentului antibiotic cu spectru larg. La
excesul în ceea ce privește administrarea de antibiotice în
scop curativ și profilactic se adăugă și accesul populației
la automedicație. Acest lucru permite selectarea bacterii-
lor rezistente inclusiv la cele mai noi și moderne molecule
de antibiotice. Rata de dezvoltare a noilor clase de anti-
biotice este adesea contrabalansată de rapida evoluție a

|| 67
 Infecții bacteriene asociate bolii COVID-19
M. Nica, A. Dascălu, C. Oprișan, C. Iorga, A. Toderan, C. Popescu, V. Simion, Șt. Lazăr, C. Oprea, G. Vancea, E. Ceaușu, S. A. Florescu

mutantelor rezistente la antibioticul nou. În prezent mai speciilor izolate am efectuat-o prin metoda standard di-
pot fi utilizate doar câteva opțiuni terapeutice pentru in- fuzimetrică, Kirby Bauer. În situația izolării de bacterii
fecțiile cu bacterii pan-rezistente. OMS subliniază faptul MDR, pentru identificarea fenotipică și genotipică a profi-
că măsurile de prevenție reprezintă cea mai eficientă stra- lului de rezistență am utilizat tehnici cantitative, pentru
tegie împotriva creșterii incidenței infecțiilor cu bacterii obținerea valorilor CMI: VITEK2C și E-test. Pentru iden-
MDR (11): prescrierea cu maximă responsabilitate a anti- tificarea genelor de rezistență în cazul speciilor MDR,
bioticelor, instruirea continuă a personalului medical pri- cum ar fi Staphylococcus aureus MRSA, Enterobacterales
vind asigurarea condițiilor de igienă, utilizarea corectă a producătoare de carbapenemaze/CRE, Pseudomonas ae-
dezinfectanților, evitarea administrării în scop profilactic ruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecium
sau în forme ușoare de boală a antibioticelor cu spectru rezistent la vancomicina/VRE, am utilizat teste RT PCR/
larg etc. Ignorarea acestora conduce la apariția infecțiilor GeneXpert. Toate rezultatele antibiogramelor difuzime-
asociate îngrijirilor medicale cu specii bacteriene MDR trice și cantitative au fost interpretate conform criteriilor
sau XDR (Klebsiella pneumoniae producătoare de carba- Standardului EUCAST 2020.
penemaze, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aerugi-
nosa, Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcus faecium Rezultate – identificare specii bacteriene
rezistent la glicopeptide/VRE etc.) (13-15). În perioada martie 2020 - martie 2021 (pandemie de
COVID-19) s-au recoltat și analizat un număr total de
Obiective 4.857 de prelevate biologice de la pacienții confirmați cu
1. Identificarea speciilor bacteriene implicate în infec- infecție COVID-19 asociată cu infecții bacteriene cu loca-
țiile asociate COVID-19, la pacienții internați în Spitalul lizări diferite. Astfel, au fost procesate în scopul diagnos-
Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr. Victor Babeș”, ticului bacteriologic 528 de hemoculturi, 3.184 de urocul-
București, în perioada martie 2020 - martie 2021 (perioa- turi, 296 de aspirate bronșice și traheale, 747 de spute, 102
da pandemiei COVID-19); secreții purulente.
2. Determinarea rezistenței la antibiotice a izolatelor Un număr de 37 de hemoculturi (7%) au fost pozitive;
bacteriene; dintre acestea, 32 hemoculturi au fost pozitive cu o sin-
3. Analiza în dinamică a antibiorezistenței bacteriene, gură specie bacteriană, și 5 hemoculturi au fost pozitive
comparativ cu anii anteriori, perioada anilor 2000-2019 cu 2 specii asociate. Cele mai frecvente specii bacteriene
(perioada pre-pandemică). izolate au fost: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumo-
niae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Enterobac-
Metode ter cloacae, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa
În perioada analizată, martie 2020 - martie 2021 (pe- etc. (Grafic 1). Cele mai frecvente asocieri microbiene în
rioada de pandemie COVID-19), Spitalul Clinic de Boli In-
fecțioase și Tropicale „Dr. V. Babeș”, București, a funcțio-
nat exclusiv pentru pacienții cu boala COVID-19. Așadar,
toate datele rezultate din prelucrarea în scop diagnostic
a prelevatelor biologice, precum și analiza antibiorezis-
tenței izolatelor bacteriene obținute provin exclusiv de la
pacienți infectați cu virusul SARS-CoV-2.
Metodele microbiologice de laborator utilizate s-au
bazat pe procedurile specifice de recoltare, transport,
recepție și prelucrare primară a prelevatelor biologice
provenite de la pacienții internați în secțiile COVID-19 și
ATI. S-au analizat următoarele tipuri de prelevate: spută,
lavaj bronșic, aspirat traheal, urocultură, secreție puru-
lentă, hemocultură, alte lichide de puncție.
Grafic 1: Hemoculturi pozitivate cu o singură specie microbiană
Investigarea patogenilor bacterieni în prelevatele cli-
nice s-a efectuat la solicitarea medicului infecționist, iar
analiza prelevatelor a urmat metodele standard, clasice,
de izolare, identificare bacteriană și efectuarea antibio-
gramei, conform procedurilor de lucru.
Identificarea speciilor bacteriene a fost efectuată cu
sistemele automate de identificare, bazate pe principiul
chimic (utilizând proprietățile exoenzimatice ale bacte-
riilor/VITEK2C) și principiul fizic (MALDI-TOF/Matrix-
Assisted Laser Desorbtion/Ionization – Time of Flight
Mass Spectrometry/BRUKER).
Screeningul tulpinilor bacteriene privind apartenen-
ța la un anumit fenotip de antibiorezistență l-am efectu-
at utilizând medii cromogene, rezultatele obținute fiind
apoi confirmate prin metode standard. Antibiorezistența Grafic 2: Uroculturi pozitive cu o singură specie bacteriană

68 ||
 Infecții bacteriene asociate bolii COVID-19
M. Nica, A. Dascălu, C. Oprișan, C. Iorga, A. Toderan, C. Popescu, V. Simion, Șt. Lazăr, C. Oprea, G. Vancea, E. Ceaușu, S. A. Florescu
hemoculturile pozitive cu 2 specii au fost: Staphylococ-
cus aureus + Acinetobacter baumannii, Acinetobacter bau-
mannii + Enterococcus faecium, Enterococcus faecium +
Escherichia coli sau Pseudomonas aeruginosa.
S-au analizat 3.184 de probe de urină. Dintre acestea,
414 (13%) au fost pozitive (interpretare în context clinic,
cu sumar de urină și markeri inflamatori crescuți). Uro-
culturile pozitivate au fost cu o singură specie bacteriană
(Grafic 2) sau cu asocieri de bacterii și levuri. Astfel, cele
mai frecvente specii bacteriene izolate au fost, în ordi-
ne descrescătoare: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus
agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter bau-
mannii. În uroculturile pozitivate cu 2 specii, asocierile
au fost: Entercoccus faecalis cu Klebsiella pneumoniae sau
Morganella morganii, Enterococcus faecium cu Citrobac-
ter freundii sau Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli cu
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae cu Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii cu Candida albicans.
Un număr de 70 de uroculturi pozitive au provenit
de la pacienții cu diagnosticul de COVID-19, internați în
ATI, pacienți purtători de sondă urinară. Au fost pozi-
tivate cu o singură specie bacteriană, cu 2 și cu 3 specii
bacteriene și fungice asociate. În cazul uroculturilor po-
zitivate cu o singură specie bacteriană, în ordinea frec-
venței, au fost identificate: Escherichia coli, Enterococcus
faecium, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter bauman-
nii, Pseudomonas aeruginosa. Uroculturile pozitivate cu
2 asocieri microbiene, în ordinea frecvenței, au fost:
Enterococcus faecalis cu Escherichia coli sau Klebsiella
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae + Acinetobacter bau-
mannii sau Candida albicans. Asocierile de 3 specii bacte-
riene și fungice au fost frecvent întâlnite la pacienții son-
dați, deseori cu infecții asociate îngrijirilor medicale și
izolate multidrog-rezistente/MDR: Enterococcus faecium
cu Klebsiella pneumoniae și Candida albicans, Klebsiella
pneumoniae cu Candida krusei și Candida lusitaniae.
În această perioadă s-au analizat 1.043 de prelevate
respiratorii, astfel: 747 de spute, 296 de aspirate traheale
și lavaje bronho-alveolare. Acestea din urmă au fost re-
coltate de la pacienții din ATI (cu ventilație asistată). Din-
tre cele 296 de prelevate obținute prin aspirare traheală
sau lavaj bronho-alveolar, 139 (47%) au fost pozitive: 50%
cu o singură specie microbiană, 35% cu două specii și 15%
cu trei specii (Grafic 3).
Grafic 3: Etiologia infecțiilor de tract respirator inferior
Spectrul etiologic al infecțiilor de tract respirator in-
ferior cu o singură specie microbiană, la pacienții venti-
lați mecanic din Compartimentul ATI, a fost dominat de
specii bacteriene și fungice cunoscute a fi responsabile
de infecții asociate îngrijirilor medicale, multidrog re-
zistente/MDR. Astfel, pe primul loc se află Acinetobacter
baumannii (17%), urmat de Stenotrophomonas maltophilia
(9%), Candida albicans (5%), Aspergillus fumigatus (3,5%),
Pseudomonas aeruginosa, Candida krusei, Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae etc., în proporție mai mică.
Etiologia dublă la pacienții intubați a fost reprezenta-
tă, în ordinea frecvenței, de următoarele asocieri micro-
biene: Staphylococcus aureus cu Candida albicans, Klebsie-
lla pneumoniae cu Acinetobacter baumannii/Pseudomonas
aeruginosa/Candida spp/Aspergillus spp, Acinetobacter
baumannii cu Pseudomonas aeruginosa/Stenotrophomo-
nas maltophilia/Candida spp etc. Un număr de 21 de as-
pirate traheale au prezentat triplă etiologie, reprezentată
de o mare diversitate de coci Gram pozitivi, bacili Gram
negativi și specii de levuri/fungi filamentoși.
De la pacienții neintubați, internați în compartimente
COVID-19, s-au recoltat prin expectorație spontană 747
de prelevate de spută. Un număr de 127 de prelevate (27%)
au corespuns criteriului de calitate microscopică (>25
PMN/câmp). Și în acest caz am identificat etiologie unică
(56%), dublă (19%) și cu 3 sau mai multe specii asociate
(5%). Speciile bacteriene comunitare izolate, în ordinea
descrescătoare a frecvenței, au fost: Staphylococcus au-
reus (4%), Moraxella catarrhalis (3%), Klebsiella pneumo-
niae (3%), Streptococcus pneumoniae (2%), Haemophylus
influenzae (1,5%) etc. Speciile bacteriene MDR izolate de
la cazurile de infecții asociate îngrijirilor medicale au
fost, în ordinea descrescătoare a frecvenței, următoarele:
Stenotrophomonas maltophilia (6,5%), Pseudomonas aeru-
ginosa (5%), Acinetobacter baumannii (3%).
În același interval de timp (perioada de pandemie)
s-au recoltat de la pacienții internați un număr de 102
secreții purulente, 57 (56%) dintre ele având semnifica-
ție clinică (PMN pe frotiul Gram). O proporție de 44% au
prezentat etiologie unică, 35% au fost pozitive cu dublă
etiologie, 21% au fost pozitive cu 3 specii microbiene aso-
ciate. Speciile bacteriene izolate, în ordinea descrescă-
toare a frecvenței, au fost: Staphylococcus aureus (12%),
Enterococcus faecium (7%), Pseudomonas aeruginosa (5%),
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter bau-
mannii (3,5%) (Grafic 4). Asocierile de 2 specii microbiene
au fost reprezentate de coci Gram pozitivi, cu bacili Gram
Grafic 4: Etiologia infecțiilor de părți moi
|| 69
 Infecții bacteriene asociate bolii COVID-19
M. Nica, A. Dascălu, C. Oprișan, C. Iorga, A. Toderan, C. Popescu, V. Simion, Șt. Lazăr, C. Oprea, G. Vancea, E. Ceaușu, S. A. Florescu

Grafic 5: Rezistența la diverse clase de antibiotice a tulpinilor de Grafic 8: Rezistența la antibiotice a tulpinilor de Escherichia coli
Staphylococcus aureus (2020) (2020)

Grafic 6: Staphylococcus aureus MRSA (Dinamica

antibiorezistenței în perioada prepandemică)

Grafic 9: Dinamica izolării tulpinilor de E. coli ESBL (+)

negativi și levuri: Staphylococcus aureus cu Streptococ- (prepandemie vs. 2020)
cus pyogenes, Klebsiella pneumoniae cu Escherichia coli
sau Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa cu
Candida albicans, Stenotrophomonas maltophilia cu Candi-
da parapsilosis. Cele mai frecvente asocieri în cazul eti-
ologiei multiple au fost: Staphylococcus aureus cu Esche-
richia coli și Proteus mirabilis, Streptococcus pyogenes cu
Klebsiella pneumoniae cu Candida parapsilosis, Escherichia
coli cu Pseudomonas aeruginosa și Candida albicans.

Rezultate – antibiorezistența
Un obiectiv important al acestui material a fost ana-
liza antibiorezistenței celor mai frecvent izolate specii

Grafic 10: Rezistența globală la antibiotice a tulpinilor de Klebsiel-

la pneumoniae (2020)

Grafic 7: Dinamica izolării tulpinilor de Enterococcus faecium VRE Grafic 11: Dinamica izolarii tulpinilor de Klebsiella pneumoniae
(prepandemie vs. 2020) ESBL(+) (prepandemie vs. 2020)

70 ||
 Infecții bacteriene asociate bolii COVID-19
M. Nica, A. Dascălu, C. Oprișan, C. Iorga, A. Toderan, C. Popescu, V. Simion, Șt. Lazăr, C. Oprea, G. Vancea, E. Ceaușu, S. A. Florescu
bacteriene, a fenotipurilor de rezistență obținute în pe-
rioada pandemiei COVID-19 (martie 2020 - martie 2021)
și compararea cu nivelul de rezistență la antibiotice din
perioada prepandemie (2000-2019).
În 2020 s-au analizat 58 tulpini de Staphylococcus
aureus: aproximativ jumătate dintre ele au fost rezisten-
te la meticilină/MRSA, 13,8% rezistente la ciprofloxacin,
55,2% rezistente la eritromicină, 1,5% rezistente la clo-
ramfenicol și niciuna rezistentă la vancomicină, teicopla-
nin și linezolid (Grafic 5). În 2020, în laboratorul nostru,
procentul de izolare a tulpinilor de Staphylococcus aureus
Grafic 12: Dinamica izolării tulpinilor de Klebsiella pneumoniae
producătoare de carbapenemaze (prepandemie vs. 2020)
Grafic 13: Rezistența globală la antibiotice a tulpinilor de
Pseudomonas aeruginosa
Grafic 14: Dinamica rezistenței la meropenem a tulpinilor de
Pseudomonas aeruginosa (prepandemie vs. 2020)
fenotip MRSA a fost cel mai mare înregistrat, compara-
tiv cu perioada prepandemică (Grafic 6). Incidența izolării
tulpinilor MRSA a crescut constant, de la 12,2% în anul
2002, până la 48,3% în anul 2020.
Grafic 15: Rezistența la diverse clase de antibiotice a
Acinetobacter baumannii (2020)
Grafic 16: Dinamica izolării Acinetobacter baumannii rezistent la
meropenem (prepandemie vs. 2020)
În perioada analizată (martie 2020 – martie 2021),
genul Enterococcus, reprezentat de speciile Enterococcus
faecalis și Enterococcus faecium, a fost izolat în prelevate
ca: sânge, urină, colecții purulente/secreții plăgi. S-au
izolat în total 174 de tulpini, dintre care 158 din urocul-
turi și 16 din alte tipuri de prelevate. Dintre izolatele din
urină, 36,3% au fost reprezentate de Enterococcus faecium.
Panelul general de antibiorezistență a speciilor de Entero-
coccus izolate din uroculturi s-a prezent astfel: rezistența
la ciprofloxacină 69%, la gentamicină 60,1%, tetraciclină
85,8%, nitrofurantoin 10,2%, vancomicină 12,9%. Feno-
tipul de rezistență VanA (CMI vancomicină ≥256 mg/l;
CMI teicoplanină ≥32 mg/l) s-a întâlnit la 12% din totalul
izolatelor de Enterococcus faecium (vancorezistente/VRE)
analizate. Aceste tulpini au fost izolate preponderent din
urocultura pacienților sondați, cu comorbidități și repe-
tate internări în servicii medicale anterioare. În perioa-
da prepandemică, am înregistrat o creștere constantă a
procentului de izolare a tulpinilor VRE, de la 1,5% (2013)
la 15% (2018), valoare mai mare decât cea înregistrată în
perioada pandemică analizată (Grafic 7).
În pandemie, din prelevatele biologice analizate, s-au
izolat 453 de tulpini din specii aparținând familiei Ente-
robacterales (179 din Escherichia coli, 123 Klebsiella pneu-
moniae, 98 Proteus mirabilis, 53 Enterobacter cloacae) și
162 tulpini aprținând bacililor Gram negativi nefermen-
tativi (105 deAcinetobacter baumannii, 57 de Pseudomonas
aeruginosa).
În 2020, rezistența globală față de cele mai utilizate
antibiotice a tulpinilor de Escherichia coli izolate din toa-
te tipurile de prelevate menționate a fost: 61,5% față de
ampicilină, 48% pentru amoxicilină + acid clavulanic,
|| 71
 Infecții bacteriene asociate bolii COVID-19
M. Nica, A. Dascălu, C. Oprișan, C. Iorga, A. Toderan, C. Popescu, V. Simion, Șt. Lazăr, C. Oprea, G. Vancea, E. Ceaușu, S. A. Florescu
27,8% – ciprofloxacin, 15,6% – ceftriaxon/ceftazidim, 10%
– gentamicina, 7,8% – piperacilină+tazobactam, 0,5% –
meropenem (Grafic 8). O proporție de 15,6% dintre izolate
au fost producătoare de β-lactamaze cu spectrul extins/
ESBL. Dintre izolatele de Escherichia coli urinare, 0,5% au
fost producătoare de carbapenemaze tip Metallo-β-lacta-
maze (MBL, NDM), identificate prin metoda RTPCR/Ge-
neXpert. Față de perioada prepandemică analizată (2000-
2019), procentajul de izolare a tulpinilor de Escherichia
coli ESBL(+) a fost inferior valorii de 27% din anul 2013,
cea mai mare înregistrată în laboratorul nostru (Grafic 9).
În perioada pandemică analizată, tulpinile de Kleb-
siella pneumoniae au prezentat o antibiorezistență supe-
rioară celor de Escherichia coli: 69,9% față de amoxicilină
+ acid clavulanic, 61,8% – ciprofloxacin, 60,9% – ceftria-
xon/ceftazidim, 56,9% – piperacilină+tazobactam, 37,4%
– meropenem, 22,8% – gentamicină (Grafic 10). Dintre
ele, 0,9% au fost tulpini producătoare de β-lactamaze cu
spectru extins (ESBL) (Grafic 11) și un procentaj foarte
mare, nemaiatins până în anul 2020 în laboratorul nostru,
de 37,4% – tulpini producătoare de carbapenemaze. Spre
deosebire de anii anteriori (2009-2019), când predominau
carbapenemazele de tip OXA48, urmate de MBL și KPC, în
anul 2020, pe primul loc s-au situat cele tip KPC, urmate
de OXA48 și MBL (Grafic 12).
Pseudomonas aeruginosa, frecvent izolat din infecții
urinare și respiratorii, a prezentat, în 2020, următoarea
antibiorezistență globală: 47,4% față de ciprofloxacin;
42,1% – ceftazidim; 38,6% – amikacină, respectiv mero-
penem; 1,8% – colistin (Grafic13). Cea mai mare valoare
procentuală a rezistenței izolatelor de Pseudomonas ae-
ruginosa față de meropenem a fost înregistrată în 2012
(41,9%), față de 38,6% în 2020 (Grafic 14).
În anul 2020, numărul izolatelor de Acinetobacter
baumannii a fost aproape dublu față de cel al tulpinilor
de Pseudomonas aeruginosa. Prezent în toate tipurile de
prelevate, cu o antibiorezistență peste 90% la majorita-
tea reprezentanților claselor de antibiotice, Acinetobacter
baumannii a fost cel mai frecvent asociat formelor medii
și grave de boală, la pacienți cu comorbidități și multi-
ple spitalizări anterioare. Rezistența la antibiotice pentru
izolatele de Acinetobacter baumannii a fost în 2020 urmă-
toarea: 97,1%/ la meropenem, 97% la ciprofloxacin, 94,3%
– amikacina, 0,9% – colistin (Grafic15). Rezistența față
de carbapeneme pentru Acinetobacter baumannii, în anul
2020, a depășit valorile înregistrate în anii de prepande-
mie (Grafic 16).
Concluzii:
Infecțiile bacteriene cu specii Gram negative, MDR,
sunt asociate cu creșterea mortalității pacienților CO-
VID-19. Tratamentul pacienților cu infecții bacteriene
MDR asociate COVID-19 a devenit o componentă comple-
xă a strategiei managementului îngrijirii acestei categorii
de bolnavi. Sunt foarte importante depistarea precoce,
încă de la momentul internării în spital/ATI, prin teste
rapide de screening, a portajului de specii bacteriene MDR
și izolarea pacienților. Trebuie pus un accent deosebit pe
recoltarea prelevatelor pentru supravegherea colonizării
pacienților cu specii MDR și după 48 ore de la internare.
72 ||
OMS recomandă aplicarea unei politici riguroase de res-
pectare a condițiilor de igienă, asepsie, antisepsie, în
special a utilizării corecte a mănușilor și echipamentelor
individuale de protecție.
Coinfecția bacteriană cu specii comunitare a înregis-
trat o incidență scăzută în 2020, față de infecția cu bacte-
rii Gram negative, producătoare de ESBL, carbapenemaze
(Enterobacterales, Acinetobacter baumannii, Stenotrop-
homonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa etc.), recu-
noscute ca fiind asociate îngrijirilor medicale.
S-a dovedit imperios necesară utilizarea combinații-
lor de noi antibiotice, cu inhibitori de beta-lactamaze, din
categoria antibioticelor de rezervă, cu costuri suplimen-
tare, semnificative.
Am identificat infecții fungice asociate COVID-19
(specii diverse de Candida și Aspergillus niger, fumigatus),
favorizate de ventilația mecanică, corticoterapie, imuno-
supresie, spitalizare prelungită. Serologia pentru depista-
rea antigenelor fungice este utilă și recomandată pentru
infecțiile fungice sistemice.
Metodele moleculare pentru diagnosticul RT-PCR de
sindrom respirator inferior (panel pneumonie) sunt foarte
utile, datorită rapidității rezultatului (în 1-2 ore identi-
fică specii bacteriene, virale, fungice, gene de rezistență
la antibiotice/mecanisme de rezistență asociate) și in-
formațiilor referitoare la mecanismele de rezistență la
antibiotice. n
Bibliografie
1. Zhou,P.; Yang,X.L.; Wang,X.G.; Hu,B.; Zhang,L.; Zhang,W.; Si, H.R.; Zhu,Y.; Li,B.; Hu-
ang,C.L.; et al. A Pneumonia outbreak associated with a new Coronavirus of probable
bat origin. Nature 2020, 579, 270- 273. [CrossRef] [PubMed]
2. World Health Organization. Coronavirus Disease (COVID-19 Situation Reports; World
Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020
3. Wang,H.; Yang,P.; Liu, K.; Guo,F.; Zhang,G.; Zhang, Y.; Jiang,C. SARS Coronavirus entry
into host cells through a novel clathrin and caveolae- independent endocytic patway.
Cell. Res. 2018, 18, 290- 301. [CrossRef] [PubMed]
4. Sher L. The impact of the COVID-19 pandemic on suicide rates. QJM.2020; 113(10):707-
12
5. WHO. COVID- 19 Weekly Epidemiological Update, ed. 55, 31 august 2021
6. Li X, Xu S, Yu M, Wang K, Tao Y, Zhou Y, et al. Risk factors for severity and mortality
in adult COVID-19inpatoents in Wuhan. J. Allergy Clin. Imunol. 2020; 146(1): 110-8
7. Wee, L.E.; Sim, X.Y.; Conceicao, E.P.; Aung, M.K.; Goh, J.Q.; Yeo, D.W.T.; Gan, W.H.;
Chua, Y.Y.; Wijaya, L.; Tan,T.T.; et. Al. Containment of COVID-19cases among health
care workers: The role of surveillance, early detection, and outbreak management.
Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2020, 41, 765-771. [CrossRef]
8. Ong,S.W.X.; Tan,Y.K.; Chia, P.Y.; Lee,T.H.; Ng,O.T.; Wong, M.S.Y.; Marimuthu,K. Air,
Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a Symptomatic Pati-
ent. JAMA 2020, 323, 1610- 1612. [CrossRef]
9. Caterina Urilio, Pasquale Sansone, Antonella Paladini, Manlio Barbarisi, Francesco Co-
ppolino, Vincenzo Pota, and Maria Caterina Pace. Multidrug Resistence Prevalence in
COVID Area. Life 2021,11, 601.https://doi.org/10.3390/life11070601
10. Manohar P, Loh B, Athira S, Nachimuthu R, Hua X, Welburn SC, et.al. Secondary bac-
terial infections during pulmonary viral disease: phage therapeutics as alternatives to
antibiotics? Front Microbiol. 2020; 11(June):1-11
11. Enrico Bentivegna, Michelangelo Luciani, Luca Arcari, Iolanda Santino, Maurizio Sim-
maco, Paolo Martelletti. Reduction of Multidrug-Resistant (MDR) Bacterial Infections
during the COVID -19 PandemicȘ A Retrospective Study. Int. J. Environ. Res. Public
Health 2021, 18, 1003
12. Mustafa Karataș, Melike Yașar-Duman, Alpe Tunger, Feriha cilli, Șohret Aydemir, Vol-
kan Ozenci. Secondary bacterial infections and antimicrobial resistance in COVID-19:
comparative evolution of pre- pandemic and pandemic- era, a retrospective single
center study. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials.(2021).20:51
13. Perez S, Innes GK, Walters MS, Mehr J, Arias J, Greeley R, et al. Increase in hospi-
tal-acquired carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii infection and coloniza-
tion in an acute care hospital during a surge in COVID-19 Admission – New Jersey,
February – July 2020. MMWR Moeb Mortal Wkly Rep. 2020; 69(48):1827
14. Manohar P, Loh B, Leptihn S.Will the overuse of antibiotics during the coronavirus
pandemic accelerate antimicrobial resistance of bacteria? Infect Microbes Dis.2020;
2(3):87-8
Epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale în 2018
Simona Ichim, Liana Gheorghe

|| 73
 Epidemiologia bolilor inflamatorii intestinale în 2018
Simona Ichim, Liana Gheorghe

LAGOSA
Silimarină, 150 mg
®
În caz de:
EXCESE
ABUZURI
www.lagosa.ro HEPATOTOXICITATE
Lagosa 150 mg drajeuri este un medicament ce conține silimarină 150 mg sub formă de extract uscat metanolic de
fruct de armurariu 240 mg şi se utilizează în cazul expunerii la substanțe cu risc hepatotoxic. Doza zilnică
recomandată este de 2 drajeuri (300 mg), înghițite cu o cantitate mică de lichid. Nu utilizați Lagosa dacă sunteți
alergic la silimarină, lactoză sau zahăr. A se păstra la temperaturi sub 25°C, în ambalajul original. Acest medicament
se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe
ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului.
74
Viza||de publicitate nr. 4100/24.03.2021