CURS 3 CHIRURGIE

PATOLOGIA SPECIFICA CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE

1. Pericardita constrictiva
= reducerea elasticitatii sau indurarea pericardului (un sac epitelial care acopera la exterior
inima) prin calcificari sau adeziuni ale foitelor acestuia => impiedica umplerea camerelor
cardiace cu sange.

Cauze si factori de risc: etiologia este necunoscuta in multe cazuri, de obicei sunt implicate
procese virale, inflamatorii sau infectioase (infectia virala, tuberculoza, interventiile chirurgicale
toracice, iradierea, hemodializa, neoplazia cu infiltrat pericardic, infectiile bacteriene, fungice,
parazitice, inflamatia dupa infarctul miocardic-sindromul Dressler, azbestoza, bolile autoimune,
sarcoidoza, uremia, boala reumatoida)

Semne si simptome - simptomele se pot instala lent pe parcursul a catorva ani: Dispnea tinde sa
fie cea mai frecventa si apare la toti pacientii; Oboseala; Ortopnee; Edemul extermitatilor
inferioare; Disconfort abdominal; Greata, varsaturile si durerea abdominala superioara; Durerea
precordiala.

Examenul fizic general: In stadiile initiale- necaracteristic. In stadiile mai avansate- scadere in
greutate marcata sau icter.

Examenul cardiovascular cuprinde urmatoarele: presiune venoasa jugulara crescuta, tahicardie

sinusala ; presiunea sanguina este normala sau scazuta; impulsul apical este nepalpabil adesea,
iar pacientul prezinta zgomote cardiace asurzite; semnul Kussmaul (cresterea presiunii venoase
sistemice in inspir).

Examenul gastrointestinal, pulmonar si al altor organe: Hepatomegalia cu pulsatii hepatice

proeminente poate fi detectata la peste 70% dintre pacienti. Alte semne includ ascita, angioamele
stelate, eritemul palmar, edemul periferic.

Diagnostic

Analize de laborator (!!niciun studiu de laborator nu este diagnostic pentru pericardita

constrictiva): cresterea nivelului de bilirubina conjugata si neconjugata, cresterea nivelulului
hormonului natriuretic cerebral, hipoalbuminemie si proteinurie, cresterea markerilor
inflamatiei; test la tuberculina pozitiv (in pericardita TBC), leucocitoza (in cadrul pericarditei
bacteriene)

Studii imagistice: Radiografia toracica prezinta urmatoarele elemente clasice pentru

diagnosticul pericarditei constrictive: calcificarile pericardice severe se regasesc la 20-30%
dintre bolnavi( acestea nu sunt totusi specifice si nu demonstreaza pericardita constrictiva), vena
cava superioara, vena azigos sau ambele pot fi dilatate, edem pulmonar- rar ; Ecocardiografia
transtoracica ; Ecocardiografia transesofagiana ; Ecocardiografia Doppler ; Tomografia
computerizata poate vizualiza pericardul parietal ingrosat, (pericardul normal are 1-2 mm in
grosime; o ingrosare de peste 6 mm este specifica pentru pericardita constrictiva);
Rezonanta magnetica ; Electrocardiograma.

Tratament

> terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a cazurilor, doar daca acestea nu
sunt de natura inflamatorie predominant. Se pot administra steroizi si diuretice.

> terapia cauzala cum este cea antituberculoasa. In general beta-blocantii si blocantii
canalelor de calciu trebuie evitati deoarece tahicardia sinusala care apare de obicei in
pericardita constrictiva este de natura compensatorie, mentinind debitul cardiac in cadrul unui
volum bataie fix.

> terapia chirurgicala: Pericardiectomia completa este terapia definitiva si cu potential de

vindecare. Rezultatele sunt in general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale bolii.
Complicatiile includ hemoragia excesiva, aritmii atriale si ventriculare si ruperea peretelui
ventricular. Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%.

Evolutia bolii : Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul de
deces este crescut la pacientii cu simptome avansate, cand pericardita constrictiva este
descoperita in stadiile initiale chirurgia poate fi efectuata. Peste 95% dintre pacienti
supravietuiesc operatiei.

Prognostic: Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu interventie
chirurgicala evolutia pe termen lung la pacientii cu pericardita constrictiva este favorabila.

2. TETRALOGIA FALLOT este cea mai intalnita malformatie congenitala cardiaca

cianotica (cianoza reprezinta decolorarea albastruie anormala a pielii datorate nivelelor scazute
de oxigen din sange)

!!Tetralogia Fallot consta din patru defecte cardiace diferite: 1. un defect septal
ventricular; 2.stenoza pulmonarei (blocarea fluxului sanguin din ventriculul drept la
plamani); 3. dextropozitia aortei; 4. hipertrofia ventriculului stang. Severitatea
simptomelor este legata de gradul de blocaj a sangelui din ventricului drept.

Cauze: de obicei etiologia este necunoscuta. Factorii prenatali asociati cu o incidenta crescuta a
tetralogiei includ: rubeola materna in sarcina sau alte viroze, stare nutritionala prenatala
deficitara, consum de alcool, varsta materna peste 40 de ani , diabetul. Copiii cu sindrom Down
au o incidenta crescuta.
Semne si simptome: Cianoza (prezenta de la nastere sau la scurt timp de la nastere si se dezvolta
in primii ani de viata) , progreseaza cu varsta, Dispnee la efort; Squatingul (adoptarea pozitiei
genupectorale) este un mecanism compensator caracteristic suntului dreapta-stanga care apare la
copilul care face activitate fizica; Greutate mica la nastere iar copilul prezinta deficit staturo-
ponderal si retard mintal, alaturi de pubertate intarziata.

Urmatorii factori pot agrava starea de cianoza si dispnee a copiilor cu tetralogie: acidoza,
stresul, activitatea fizica, infectia, plansul, anumite pozitii, agonistii betaadrenergici,
deshidratarea.

Complicatiile tetralogiei Fallot cuprind: cianoza, hipoxemie, policitemie, anormalitati ale

conducerii atrioventriculare, bloc de ram drept, aritmii ventericulare, regurgitatie valvulara
pulmonara, atacul cerebral vascular si abcesul cerebral.

Diagnostic Analize de laborator : Oximetrie si gaze arteriale sanguine- SaO2 in sangele arterial
sistemic este de 65-70%; pH-ul sanguin si presiunea partiala a CO2 sunt normale in afara
episoadelor de hipoxie; Teste hematologice: scad: trombocitele, factorii de coagulare,
fibrinogenul; cresc: timpul de protrombina, hematocritul, hemoglobina, vascozitatea sangelui;
Studii imagistice: Electrocardiograma; Ecocardiografia este testul imagistic cel mai
important pentru a evalua un copil in care tetralogia este suspectata. ; Angiografia este
metoda standard si cea mai buna pentru a evalua morfologia pulmonarei si coronarelor, ca si cea
a colateralelor; Radiografia toracica ; Tomografia computerizata; Rezonanta magnetica

Diagnostic diferential: sindromul de detresa respiratorie acuta, anemia acuta, stenoza aortica,
ductus arteriosus persistent, astmul ,bronsiolita sindromul copilului care plange , ingestia de
corpi straini, pneumonia, bolile respiratorii reactive, pneumotorax, stenoza valvulara pulmonara,
socul cardiogenic si septic.

Tratament: 1. Terapie de urgenta pentru episoadele de hipoxie si instalarea acuta a cianozei.

Netratata, tetralogia Fallot determina sincopa, convulsii, atac cerebral sau deces. 2. Adoptarea
pozitiei de squatting (aducerea genunchilor la piept), are efect calmant, reduce intoarcerea
venoasa sistemica. 3. Administrarea de sulfat de morfina intramuscular (poate scadea tahipneea
si intoarcerea venoasa), fenilefrina.. 4. Terapia chirurgicala: Este tratamentul definitiv
pentru pacientii cianotici.

Factorii care cresc riscul chirurgical si determina amanarea operatiei pentru o alta varsta
cuprind: greutate mica la nastere, atrezia pulmonara, interventii chirurgicala multiple anterioare ,
sindromul de valva pulmonara absenta, varsta prea mica sau prea inaintata, artere pulmonare
mici, multiple defecte septale ventriculare.

Complicatiile operatiilor cuprind: hemoragia, infectia, blocul cardiac, disfunctia ventriculului

drept, insuficienta cardiaca, defect ventricular rezidual sau recurent.
Prognostic: Evolutia fara tratament a tetralogiei depinde mai ales de gradul de obstructie a
pulmonarei. Aproximativ 25% dintre pacientii netratati mor in primul an de viata, 40% la 4 ani,
70% la 10 ani si 95% la 40 de ani.

3. STENOZA AORTICA

Cauze: La pacienţii tineri predomină leziunile congenitale (valva bicuspidă, monocuspidă) . La

vârste înaintate predomină etiologia degenerativă, senilă în care cuspele sunt imobilizate prin
depozite de calciu.

Semne si simptome: Trei manifestări sugestive pot fi întâlnite în stenoza aortică: angina
pectorală, sincopa și moartea subită. În stadii avansate de decompensare cardiacă apare și:
dispneea (respiraţie dificilă) de efort și de repaus, palpitaţii prin instalarea fibrilaţiei atriale,
embolia cerebrală sau sistemică prin microemboli din plăcile calcare, astenie și riscul grefării
unei endocardite infecţioase.

Gradele stenozei aortice: În mod normal aria orificiului aortic la adulţi este de 3-4 cm2.
Reducerea ariei efective a orificiului aortic la peste 1,5-2,5 cm2 înseamnă o stenoză largă, între
1 și 1,5 cm2 stenoză medie iar sub 1 cm2, o stenoză severă.

Diagnosticul clinic: elementele caracteristice la examenul fizic obiectiv: suflu sistolic intens,
aspru, rugos, în focarul aortic cu iradiere spre vasele gâtului, șoc apexian amplu, freamăt
pectoral, puls ”parvus et tardus".

Diagnostic paraclinic: EKG, radiografie cardiotoracică și ecocardiografie cardiacă, Cateterismul

cardiac (este efectuat la toţi pacienţii propuși pentru intervenţie chirurgicală)Dintre acestea
studiul ecocardiografic Doppler confirmă, stadializează și urmărește leziunea stenotică în
evoluţie. Urmărirea ecografică a pacienţilor cu stenoză aortică severă asimptomatici se face la 6-
12 luni, iar cei cu stenoză aortică moderată la 2 ani.

Tratamentul medical și chirurgical: 1. profilaxia endocarditei infecţioase, în cazul manevrelor

stomatologice, chirurgicale sau ginecologice, prin administrarea de antibiotice pe această
perioadă; 2. tratamentul HTA ; 3. terapia medicală, cum ar fi utilizarea de diuretice pentru a
reduce presiunile ridicate pulmonare și eliminarea lichidului pulmonar poate oferi doar un ajutor
temporar; 4. intervenţia chirurgicală reprezintă tratamentul de ales în cazul stenozelor
aortice strânse simptomatice. Scopul intervenţiei chirurgicale este de a elimina
simptomatologia, evitarea morţii subite, ameliorarea funcţiei ventriculare, creșterea duratei de
viaţă și reinserţia activă a pacienţilor în familie și societate.

Mijloacele intervenţionale= Pot fi utilizate cu indicaţii limitate în tratamentul stenozei aortice:

1. valvuloplastie cu balon Aria valvulară poate fi mărită cu un cateter-balon, pacienţii cu stenoză
aortică critică putând experimenta, prin urmare, o îmbunătăţire temporară a simptomelor cu
această procedură => este utilă ca o măsură pe termen scurt pentru a calma temporar simptomele
la pacienţii care nu sunt candidaţi pentru înlocuirea valvei aortice, la pacienţii care au nevoie de
interventii chirurgicale noncardiace de urgenţă sau ca un pod până la înlocuirea valvulară aortică
la pacienţii în vârstă cu funcţie ventriculară proastă în speranţa ameliorării acesteia și
îmbunătăţirea supravieţuirii chirurgicale; 2. inserţia transcutanată a valvei aortice (TAVI). În
această procedură o proteză aortică este introdusă prin artera femurală (transfemural) sau prin
inserarea directă în inimă printr-o toracotomie minimă (transapical) dar fără a fi nevoie de
operaţie pe cord deschis.

Tratamentul chirurgical= înlocuirea valvei aortice cu o proteză. Cele mai utilizate proteze sunt
cele biologice= bioproteze (pericard bovin sau porcin) și cele mecanice, mult mai rar
homogrefele (recoltate de la cadavre). Speranţa medie de viaţă a unei bioproteze de ultimă
generaţie este de peste 15 ani. Protezele biologice se calcifică și degenerază cu atât mai
repede,cu cât pacienţii sunt mai tineri=> sunt utilizate în principal la pacienţii în vârstă sau la
pacienţii care nu pot lua medicamente anticoagulante. Protezele mecanice s-au dovedit a fi
extrem de durabile și pot dura de la 20 la 40 ani. Totuşi, valvele mecanice necesită toată viaţa
tratament anticoagulant pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge pe valvă, altfel aceste
cheaguri o dată formate pot fi dislocate provocând accidente embolice în creier sau în alte părţi
ale corpului.

4. STENOZA MITRALA = afecţiune care constă în îngustarea orificiului valvei , ceea ce duce
la reducerea sau blocarea circulaţiei sângelui între cavităţile inimii.

Simptome: Dificultăţi de respiraţie (respiraţie scurtă); Palpitaţii; Tuse cu sau fără sânge; Dureri
în piept; Oboseala; Umflarea picioarelor şi a gleznelor; Înroşirea obrajilor; Infecţii respiratorii
frecvente; Întârzire în dezvoltare; Ameţeală; Leşin

!!! Nu sunt evidente decât în momentul în care boala este avansată şi este descoperită deseori
întâmplător, cu ocazia unui control cardiologic de rutină => este o afecţiune care evoluează
progresiv şi poate trece neobservată ani de-a rândul. În lipsa unui tratament corect, stenoza
mitrală poate duce la boli severe şi chiar deces, pe fondul apariţiei complicaţiilor asociate acestei
afecţiuni cardiace.

Cauze: 1. cauzată în principal de febra reumatică, o afecţiune care apare pe fondul episoadelor
de infecţie streptococică sau scarlatină netratate. Deşi apare cu precădere în a doua decadă a
vieţii, în categoria de vârstă 30-45 de ani, stenoza mitrală poate afecta şi vârstnicii, ca urmare a
acumulării de calciu pe vasele de sânge; 2. rareori, stenoza mitrală poate fi congenitală şi este
considerată o urgenţă medicală, copiii având o speranţă de viaţă de cel mult doi ani în lipsa
tratamentului chirugical; 3. alte cauze ale stenozei mitrale sunt: bolile autoimune – cum ar fi
lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sindromul carcinoid–, miocardita (inflamaţia
muşchiului cardiac), cheagurile de sânge, radioterapia, infecţia bacteriană a valvelor cardiace
(endocardita).
!!Deşi nu se cunoaşte cu exactitate motivul, femeile prezintă un risc de 2-3 ori mai mare de
a dezvolta stenoză mitrală în comparaţie cu bărbaţii.

Diagnostic se stabileşte pe baza examenului fizic, coroborat cu rezultatele ecocardiografiei,

electrocardiografiei sau radiografiei toracice.

- Examinarea fizică presupune auscultaţia cordului cu stetoscopul, murmurul cardiac fiind

principalul simptom specific stenozei mitrale. Pentru confirmarea suspiciunii diagnosticului de
stenoză mitrală: efectuarea unei ecocardiografii sau a unei electrocardiografii. De asemenea, se
poate solicita radiografia pulmonară, în cazul în care se suspectează existenţa unor complicaţii,
cum ar fi cardiomegalia, hipertrofia cordului sau ischemia cardiacă. Uneori se poate apela şi la
cateterismul cardiac, o investigaţie precisă care evaluează severitatea stenozei mitrale şi ajută
totodată la stabilirea tratamentului corect, în special dacă se depistează prezenţa bolii cardiace
ischemice.

Tratament diferă în funcţie de simptomele resimţite şi de severitatea afecţiunii

- daca manifestările lipsesc sau sunt uşoare, medicamentele recomandate de medic sunt
suficiente, nefiind necesară intervenţia chirugicală: diuretice, betablocante, blocante ale canalelor
de calciu, anticoagulante sau antiaritmice, care ameliorează simptomele şi previn apariţia
complicaţiilor.

- daca simptomele sunt severe, boala este avansată şi medicamentele nu îşi fac efectul, se
apeleaza la o intervenţie numită valvuloplastie.

Preventie: tratamentul corect al infecţiilor streptococice sau al scarlatinei (cu antibiotice), la

timp, astfel încât să nu îşi facă apariţia febra reumatică, principala cauză a acestei afecţiuni
cardiace; schimbări în stilul de viaţă care pot ameliora simptomele stenozei mitrale şi pot preveni
apariţia complicaţiilor, iar acestea includ: evitarea consumului excesiv de alcool, cafea, sare,
menţinerea unei greutăţi corporale normale şi efectuarea de exerciţii fizice de intensitate
moderată.

Complicaţiile stenozei mitrale netratate pot fi: aritmia cardiacă, fibrilaţia atrială, embolismul
pulmonar, hipertensiunea pulmonară, edemul pulmonar, insuficienţa cardiacă, endocardita,
cardiomegalia (inimă mărită), infarctul sau atacul cerebral (ca urmare a formării şi deplasării
cheagurilor de sânge la organe vitale).