Asistenţa socială a persoanelor afectate de HIV/SIDA şi alte boli cronice

Bolile cronice

–generalitati-

In functie de evolutia lor,bolile se impart in boli :

 acute, ;
 supraacute ;
 subacute ;
 cronice.

Bolile cronice pot evolua ,uneori chiar asimptomatic o lunga perioada de

timp.Chiar daca simptomele nu sunt vizibile,asta nu inseamna ca sunt mai
putin grave decat bolile acute ,deoarece ,pe fondul unei boli cronice pot
apare o serie intreaga de urgente medico-chirurgicale care pot pune viata in
pericol intr-un timp foarte scurt.De exemplu :pe fondul unei HTA
asimptomatice se poate instala un accident vascular cerebral,sau pe fondul
unei cardiopatii ischemice poate sa apara un infarct miocardic fatal.

De aceea ,bolile cronice,chiar daca par mai putin grave decat bolile
acute,prin numarul mare,prin evolutia indelungata,complicatiile pe care le
produc si nu in ultimul rand costurile mari necesare unei medicatii de
intretinere de lunga durata,absenteismului din campul muncii, pun,

1
probleme foarte mari atat bolnavului si familiei,cat si societatii din care
acesta face parte.

Istoria unei boli cronice poate incepe inca din

copilarie,asimptomatic,agravandu-se pe parcursul vietii prin actiunea
factorilor de risc la care este supus individul.

Asa se intampla ,de exemplu,in cazul aterosclerozei,care poate debuta in

copilarie,individul mostenind tulburari genetice ale metabolismului lipidic
,existand familii cu hipercolesterolemii.

La factorul genetic sa adauga factorii de risc :fumatul,consumul de

alcool,de anticonceptionale,stress,sedentarism ,care pot duce la HTA,uneori
diabet zaharat care pot evolua destul de grav,placile de aterom
progresand ,obliterand lumenul vascular si astfel se instaleaza :cardiopatia
ischemica,boala cerebrovasculara, sau arteriopatiile obliterante.

Organismul uman este un sistem integrat,toate aparatele si organele

fiind legate intre ele functional,dereglarea activitatii unuia ducand la
dereglarea intregului sistem.

Asa,in cazul HTA,incercand sa faca fata solicitarilor,ventriculul stang se

hipertrofiaza,iar la un moment dat cand capacitatea de adaptare este
depasita se ajunge la insuficienta ventriculara stanga.

In astmul bronsic,dispneea expiratorie produce presiune crescuta a aerului

in arborele bronsic si la nivelul alveolelor pulmonare,care vor fi
modificate,distruse,instalandu-se emfizemul pulmonar,ceea ce duce la
scaderea patului vascular la acest nivel.Ventricolul drept,care trimite sangele
incarcat cu CO2 la plaman,va fi obligat sa faca un efort mare pentru ca tot
sangele sa poata fi oxigenat,ceea ce va duce la la insuficienta cardiaca
dreapta si mai departe,ventricolul nu poate primi tot sangele venos din

2
sistem,care stagneaza la nivel hepatic,distrugand structura acestuia
,instalandu-se ciroza hepatica.Ficatul in acest stadiu nu-si mai poate
indeplini functiile,toxinele rezultate din toate procesele functionarii
organismului nu mai pot fi metabolizate si se instaleaza tulburari
neuropsihice,asa-numita « nebunie portala ».

De asemeni,unele boli cronice sunt punct de plecare pentru alte boli

cronice,reprezentand factori de risc pentru aparitia altor boli.Exemplu
fiind HTA,diabetul zaharat,obezitatea,care sunt factori de risc pentru
cardiopatia ischemica .

La baza multor afectiuni acute stau de fapt bolile cronice care intr-un fel
sau altul slabesc organe si sisteme care cedeaza la un anume moment dat
,generand boli acute ,uneori fatale.

Asa,cardiopatia ischemica,sta la baza unui infarct miocardic

acut,fatal,osteoporoza duce la fracturi ,un adenom de prostata duce la
retentia acuta de urina,un diabet zaharat poate duce la o coma diabetica,etc.

Incercand sa faca fata solicitarilor si de a compensa,organismul mobilizeaza

si suprasolicita tot m ai multe aparate si organe,instalandu-se astfel o serie
intreaga de boli cronice ,in lant.

Asa,un bolnav poate avea in acelasi timp o HTA,care a generat o

insuficienta ventriculara stanga,o cariopatie ischemica,un accident vascular
cu hemiplegie.

Din nefericire,tot bolile cronice sunt responsabile de instalarea unui mare

numar de invaliditati :arteriopatia obliteranta poate duce la amputatia unui
picior,HTA,la accident vascular cerebral,cu hemipareze sau
hemiplegii,glaucomul(hipertensiune oculara)la orbire,etc.

3
Cele mai frecvente boli cronice sunt :

bolile cardiovasculare ;

bolile pulmonare ;

bolile gastrice ;

bolile aparatului locomotor ;

cancerul ;

bolile psihice,

Un specific aparte il au insa bolile cronice provocate de infectii cu anumiti

virusi si microbi al caror atac dezechilibreaza organismul,invingand
posibilitatile de aparare si vindecare naturale,unele necesitand tratamente
de durata,cu vindecare in lung timp:TBC,malaria,unele BTS,hepatitele virale
cu virus B,C,D, HIV-SIDA.

Pentru HIV si TBC exista un interes general,fiind initiate programe speciale

pentru a opri extinderea lor .

In studiul cauzelor care stau la baza producerii bolilor cronice,trebuie luati in

discutie o multitudine de factori interni si externi,care
interactioneaza,producand o serie de fenomene foarte complexe ,greu de
gestionat.

Factorii interni sunt:

factorii genetici,care formeaza terenul,predispozitia,

4
varsta,

sexul.

Ex.-.Rolul dislipidemiilor familiale este demonstrat in declansarea procesului

de ateroscleroza ;diabetul zaharat in cca 50%din cazuri « se
mosteneste »;cancerul de san,schizofrenia,etc.

Dintre factorii externi putem enumera :

alimentatia necorespunzatoare,cu consum crescut de lipide animale si

glucide,

fumatul,

consumul de alcool,

sedentarismul,

stressul,

poluarea,

expunerea la radiatii solare,

medicamente(aspirina,contraceptivele,corticoizii ),

infectii virale repetate,

substante chimice industriale,

pulberi,etc.

De asemeni personalitatea individului era un rol foarte important in

declansarea unor boli. F.Dunbar descrie bolnavul coronarian ca fiind « foarte

5
exigent,intolerant,scrupulos,si rigid. »Sheldon il descrie ca
fiind « activ,energic,impulsiv,iritabil si voluntar »,iar R.H.Rosenman il descrie
ca fiind « competitiv,ambitios,nelinistit,autoritar,iritabil,impulsiv,ostil,agresiv
si incapabil sa se relaxeze ».Denollet il vede « mereu
ingrijorat,deznadajduit,iritat,izolat si incapabil de a-si suprima emotiile
negative ».Toate aceste descrieri explica de ce acest tip de personalitate
creste riscul de a face boli cardiovasculare.

.Intrucat bolile cronice au cauzalitate plurifactoriala,acesti factori ar trebui

identificati si combatuti pentru a putea inlatura pericolul. Factorii genetici nu
pot fi influientati,cei de mediu,poluarea,stressurile psihosociale,sunt greu de
influientat,iar cei care tin de individ :alimentatia ,consumul de
alcool,fumatul,sedentarismul ,comportamentele de risc,sunt greu de
combatut.

Inainte de a incepe tratamentul este necesar de stiut modul de abordare a

bolnavului.

Abordarea bolnavului cronic se face pe multiple planuri :

Medical, bolnavul trebuie supravegheat pluridisciplinar.Un bolnav de diabet

zaharat,complicat cu neuropatie diabetica va fi urmarit atat de cabinetul de
boli metabolice cat si de cabinetul de neurologie.

Dar cel care trebuie sa se ocupe cel mai mult de bolnavul cronic este medicul
de familie,care, in stransa colaborarea cu serviciile sociale, analizeaza si
coordoneaza tratamentul pentru toate bolile asociate pe care le are,ia masuri
pentru combaterea factorilor de risc,realizand o abordare bio-psiho-sociala
completa,trebuind sa urmareasca pe langa ameliorarea medico-biologica si
cresterea calitatii vietii si integrarea lui in familie,profesiune si societate,

6
Psihologic,trebuie urmarit : modul in care personalitatea pe care o are
raspunde la boala sa ,care sunt resursele psihice de care dispune pentru a se
acomoda cu boala si tratamentele de durata pe care trebuie sa le
suporte,optimismul lui,eventual tulburarile psihice pe care le are..

Se va face o evaluare psihologica a bolnavului cronic care va trebui sa

cuprinda tipul psihologic al individului,tulburarile psihopatologice
instalate(anxietatea,depresia,astenia,starea de dependenta,),evenimentele
de viata pe care le-a suferit,precum si modul in care-si poate indeplini
rolurile sale familiale si sociale.

Familial,trebuie stabilit climatul familial,starea locuintei,modul in care boala

sa afecteaza situatia familiala(unele boli pot genera divorturi),precum si
modul in care familia il poate sustine material si moral.In situatii speciale
intervin serviciile sociale in stransa legatura cu cabinetul medicului de
familie.

Social,trebuie sa se stabileasca modul in care boala poate afecta pozitia si

rolul social al bolnavului cronic,ca si modul in care factorii
sociali,economici,sau culturali pot influienta tratamentul si evolutia
lui.Deseori se pune problema schimbarii locului de munca,sau chiar
pensionarea pentru incapacitate de munca si incadrarea lui intr-un grad de
handicap pentru a fi sustinut de organismele de asistenta sociala .

Tratamentul bolilor cronice

Metode farmacologice

In bolile cronice tratamentul este complex si de lunga durata,uneori fiind

necesar toata viata.Acest lucru duce iarasi la multiple complicatii si chiar la
generarea altor boli.Astfel ,in reumatismele cronice,tratamentul indelungat
cu antiinflamatorii genereaza probleme gastrice ;ulcerul gastric apare

7
frecvent,iar dupa unii autori aceste medicamente,prin afectarea cronica a
mucoasei gastrice ar genera chiar cancerul gastric.

Problemele tratamentelor de lunga durata sunt determinate de efectele

adverse ale medicamentelor,care nu pot fi evitate.

De asemeni,o boala cronica ,de regula se complica(HTA duce la insuficienta

cardiaca)si este necesar adaugarea si a tratamentului pentru complicatia
respectiva.

Si daca mai luam in considerare ca un bolnav cronic,care de obicei este si in

varsta, poate avea mai multe boli cronice,cu tratamente diferite,intelegem
de ce este atata de complicat sa

se administreze tratamentul necesar si sa fie evitate si riscurile.

De aceea este foarte important ca organismul acestui bolnav sa fie ajutat

si prin alte metode nonfarmacologice.

Este absolut necesara schimbarea modului de alimentatie si de viata a

bolnavului.

Respectarea unui regim alimentar adecvat,evitarea

fumatului,alcoolului,combaterea sedentarismului,a stressului cotidian sunt
cateva dintre indicatiile majore care sunt obligatorii pentru a capata niste
rezultate favorabile in evolutia bolii.

Reusita unui tratament depinde si de comportamentul bolnavului,de gradul

lui de intelegere si de acceptare a tuturor indicatiilor de tratament.

Studiile au aratat ca doar jumatate din bolnavii cronici respecta indicatiile si

urmeaza corect tratamentul,iar copiii pun cele mai mari probleme in acest
sens.

8
De aceea un rol important,in tratamentul unui bolnav cronic il ocupa
psihoterapia,C.Pagniez afirmand ca 25-50% din reusita este asigurata de
aceasta.

Obiectivele psihoterapiei sunt :imediate si de perspectiva.

Obiectivele imediate cauta:

sa combata anxietatea,

sa diminueze criza existentiala,

sa reduca simptomatologia,

sa rezolve anumite probleme stringente si conflicte acute.

Obiectivele de perspectiva sunt :

influientarea personalitatii,

ameliorarea comportamentului,

reducerea intensitatii conflictelor,

cresterea capacitatii de aparare,

modificarea conflictelor inconstiente,

redistribuirea investitiilor afective.

(Adrian Restian-Bazele medicinii de familie).

M etode si tehnici de psihoterapie :

9
Psihoterapia suportiva  urmareste reducerea anxietatii,descarcarea
emotionala,incurajarea bolnavului,reechilibrarea personalitatii,.eliminarea
conduitelor negative ,participarea la tratamentul bolii sale ;

Psihoterapia cognitiva depisteaza si inlatura conceptele negative,cauta solutii

realiste,cauta alternative,creste increderea in sine;

Psihoterapia de relaxare detensioneaza bolnavul,obtine relaxare

neuromusculara,foloseste tehnici suggestive,relaxare autogena,influienteaza
pozitiv organelle interne;

Psihoterapia familiala se ocupa de de pistarea si combaterea tensiunilor

familiale,restabilesc comunicarea normala dintre membrii
familiei,echilibreaza relatiile,le sustin,iar sustinerea este reciproca.

Terapiile complementare vin sa completeze tratamentele farmacologice si

nonfarmacologice ale bolilor cronice prin anumite metode terapeutice :

metodefizice :acupunctura,presopunctura,reflexoterapia,radiestezie,magneto
terapia,masajul s.a.

metode chimice si
naturiste:homeoterapia,aromoterapia,apiterapia ,fitoterapia;

metode spirituale:meloterapia,umoroterapia,tehnici
yoga,samanismul,meditatia si terapia prin credinta.

Pentru ca bolnavul cronic sa-si accepte tratamentul este necesara educatia

terapeutica a acestuia.

Inainte de toate,insa, trebuie facuta evaluarea acestuia atat din punct de

vedere medical ,ce cuprinde :diagnostic,tratament si prognostic ,cat si din
punct de vedere al nivelului sau educational,al cunostintelor sale,al

10
convingerilor,al deprinderilor,obiceiurilor,al motivatiei,ca si al capacitatii lui
de a-si insusi cunostintele necesare si deprinderile pe care trebuie sa le
adopte in ingrijirea bolii lui.

Educatia terapeutica incepe de la prima abordare,fiind continuata pe tot

timpul ingrijirii.De regula se face individual,dar se poate face si in grup.Se
face atat verbal cat si prin materiale scrise,ilustrate :pliante,afise.

Scopul educatiei terapeutice este imbunatatirea calitatii si rezultatelor ingijirii

terapeutice.

Este absolut necesar ca in cursul educatiei terapeutice sa se tina cont si de

parerile si obiectivele pacientului,altfel ajutorul poate fi ratat.

Tuberculoza(TBC)

Tuberculoza ,numita uneori si boala saraciei,afecteaza destul de mult lumea

civilizata,deoarece,cu toate eforturile depuse nu s-a reusit eradicarea
acesteia,asa cum s-a reusit cu variola si poliomielita.

Emigratia din zone unde infectia este larg raspandita,existenta de grupuri

sau minoritati cu nivel socio-economic scazut,accesul sau complianta scazuta
a pacientului la serviciile medicale,folosirea ineficace a mijloacelor de
diagnostic si tratament actuale,indiferenta cadrelor medicale si mai ales a
medicilor tineri,neexperimentati,nefamiliarizati cu boala ,mai ales din tarile
dezvoltate,face ca destule cazuri sa scape diagnosticului si tratamentului
eficace si la timp,ceea ce duce la raspandirea pe arii largi a infectiei cu
bacilul Koch.

11
Agentul etiologic al TBC este Mycobacterium tuberculosis(bacilul Koch),cu
cele patru tipuri patogene :M.hominis,M.bovis,M,avium si mycobacterii
atipice.

Calea de transmitere este directa,da la persoana la persoana,pe cale

aeriana,prin inhalare de picaturi ce contin bacili tuberculosi viabili,provenite
din secretiile respiratorii ale bolnavilor infectati .

Sursa de infectie sunt indivizii netratati,cu tuberculoza activa,cavitara,cu

sputa BK pozitiva.

Dupa contaminare si perioada de incubatie de 2-20 de saptamani ,bolnavul

are tuberculoza pulmonara primara,putandu-se decela radiologic complexele
primare,alcatuite din granuloame,ganglioni si vase limfatice.In acest
stadiu,boala tratata corect se vindeca.

Netrata,leziunea primara progreseaza,focarul primar va deveni cazeos,se

lichefiaza si se goleste in una sau mai multe bronsii,realizandu-se
tuberculoza cavitara,de unde pot pleca bacili in circulatia sanghina,ajungand
la toate organele .In acest moment bolnavul devine bolnav cronic TBC.

Infectia initiala creeaza un grad de imunitate,dar nu atat de puternic incat sa

omoare bacilul.Acesta sta cantonat si in momentul in care rezistenta
organismului scade din diferite
motive :malnutritie,oboseala,stress,pubertate,sarcina,infectii(varicela,rujeole
,HIV,etc.)medicamente supresoare,etc.,infectia se reactiveaza.

Sunt afectate toate
organele:meningele,plamanul,ganglionii,pericardul,organele
genitale,rinichii,scheletul.

12
Masurile sociale in vederea limitarii raspandirii infectiei TBC,sunt multiple
existand programe nationale care promoveaza aceste masuri

Programul national de control al tuberculozei in Romania,2001-2005,are ca

obiectiv principal limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi bolii în
populaţie şi se bazează în primul rând pe tratamentul regulat, sub directă
observaţie, pe toată durata necesară, până la vindecare, a tuturor cazurilor
de tuberculoză pulmonară înalt contagioase (confirmate bacteriologic prin
microscopie),pentru realizarea caruia:

se va asigura administrarea promptă a primului tratament la toate cazurile

de tuberculoză identificate şi confirmate;

vindecarea, adică negativarea bacteriologică de durată a expectoraţiei prin

administrarea corectă şi completă a tratamentului indicat.

.administrarea primului retratament la cel puţin 95% din cazurile de

insucces al primului tratament, după punerea în lucru a unui test de
chimiosensibilitate;

vindecarea cu primul retratament a 75% din cazurile de tuberculoză

pulmonară pozitivă la examen microscopic, eliminatoare de bacili sensibili,
ceea ce va asigura creşterea semnificativă a procentului general de
vindecări;

Realizarea obiectivelor de mai sus asigură cea mai eficace profilaxie a

răspândirii infecţiei şi bolii tuberculoase în rândul populaţiei. În condiţiile
epidemiologice din ţara noastră, se menţine ca măsură profilactică
obligativitatea vaccinării BCG corecte a minimun 95% dintre nou-născuţi, în
cadrul Programului Naţional de Imunizări.

13
 Se va asigura chimioprofilaxia cu Hidrazidă prin autoadministrare
monitorizată timp de 6 luni, pentru contacţii cazurilor contagioase, asigurând
grupa de vârste de 0-35 ani şi pacienţii imunodeprimaţi (infectaţi HIV şi
TBC).

utilizarea celor mai eficace regimuri de chimioterapie disponibile;

valorificarea tuturor posibilităţilor de a promova administrarea lor regulată,

fără întreruperi, pe toată durata prescrisă, până la vindecare;

gratuitatea totală a medicaţiei specifice şi adjuvante precum şi a prestaţiilor

medicale necesare bolnavului de tuberculoză. Prescrierea şi eliberarea
medicamentelor antituberculoase se fac conform prevederilor din acest
Program, de către reţeaua de specialitate prin farmaciile special destinate
acestui scop, nefiind necesară înregistrarea în carnetul de sănătate.

administrarea tratamentului prin intermediul instituţiilor medicale cele mai

accesibile, sub îndrumarea permanentă a unităţilor de pneumoftiziologie
teritoriale, recurgându-se la administrarea medicamentelor sub directa
observaţie (tratament strict supravegheat) la toate cazurile. Se va avea în
vedere şi administrarea tratamentului sub directă observare de către terţe
persoane special instruite: aparţinători, preoţi, învăţători, poştaşi, etc.

(Programul national de control al tuberculozei

in Romania in anii 2001-2005)

14
 HIV/ SIDA -generalitati

HIV(human immunodeficiency virus- virusul imunodeficientei umane) a fost

izolat in 1983 de Luc Montagnier la Institutul Pasteur din Paris.

[Istoricul infectiei HIV

1981
- sint raportate in SUA primele cazuri de Pneumonie cu Pneumocystis Carinii
(5 cazuri) si de Sarcom Kaposi (26 de cazuri) la homosexuali;
- apare ipoteza etiologiei virale corelata cu un deficit imunitar.

1982
- sunt raportate primele cazuri in Europa si in Uganda;
- sunt raportate primele cazuri la copil;
- apare denumirea de Sindrom de Imunodeficienta Dobandita.

1983
- CDC Atlanta, SUA defineste clinic Sindromul de Imunodeficienta Dobandita
(AIDS/SIDA);
- se descopera virusul imunodeficientei de catre Luc Montagner (Franta);
- este raportat primul caz de infectie transmisa prin transfuzie de sange;
- se descriu cazuri de sarcom Kaposi in Zambia.

1984
- Robert Gallo descopera acelasi virus in SUA;
- se confirma ca persoanele infectate cu HIV sunt contagioase;

15
- se dovedeste capacitatea Zidovudinei (AZT) de a impiedica multiplicarea
HIV "in vitro".

1985
- se descopera HIV-2;
- se introduce testarea HIV prin ELISA pentru anticorpii anti HIV 1 si HIV2;
- se raporteaza primul caz de HIV in Romania.

1986
- se testeaza primul vaccin anti HIV;
- virusul primeste oficial denumirea de HIV (si se renunta la vechile denumiri
LAV/HTLV III);
- SIDA devine o problema a ONU.

1987
- incepe comercializarea AZT sub denumirea comerciala Retrovir pentru
tratamentul anti HIV in infectia avansata.

1989
- se descopera primele cazuri de SIDA pediatric in Romania, raportate la
OMS, dar tinute sub tacere in tara.

1990
- Romania raporteaza 1094 cazuri de SIDA la copii, reprezentand jumatate
din totalul de cazuri de SIDA pediatric din Europa;
- se introduce testarea obligatorie a donatorilor de sange in Romania;
- AZT primeste licenta pentru a fi administrat si in infectia cu HIV recenta la
copil (in strainatate).

1991
- la OMS ajung sa fie raportate peste 300.000 de cazuri de SIDA in lume;

16
- in Romania se stabileste metodologia de raportare a cazurilor de infectie cu
HIV;
- DDI primeste licenta de administrare la cazurile de SIDA avansate (in
strainatate).

1992
- la OMS ajung sa fie raportate cumulativ peste 611.589 de cazuri de SIDA,
estimandu-se ca ar fi peste 2 milioane de cazuri in lume.

1993
- CDC Atlanta, SUA modifica definitia SIDA si introduce alte 3 boli definitorii
pentru SIDA la persoanele infectate cu HIV: tuberculoza pulmonara, cancerul
de col uterin, pneumonia recidivanta.

1994
- CDC Atlanta, SUA modifica si definitia SIDA la copil in functie de valorile
CD4;
- la a X-a Conferinta Internationala SIDA de la Yokohama - Japonia, s-a
recomandat informarea si educarea populatiei, ca masura sigura de a reduce
extinderea infectiei cu HIV, in locul medicamentului sau vaccinului miraculos
asteptat.
- in Romania Ministerul Sanatatii aproba "Programul National de Lupta Anti-
SIDA";
- OMS acumuleaza peste un milion de cazuri de SIDA raportate in lume (se
estimeaza 4 milioane);
- se estimeaza ca in lume ar fi peste 16 milioane de persoane infectate cu
HIV.

1995
- estimarile OMS pe anul 1995 sunt: pentru SIDA - peste 4,5 milioane,
pentru HIV - 20 milioane din care peste 1,5 milioane copii;

17
- creste numarul de cazuri de SIDA la adulti raportate la Ministerul Sanatatii
din Romania, dar se considera in continuare o boala a copiilor;
- autoritatile romane incep sa realizeze ca infectia HIV si SIDA sunt o
problema a intregii societati (se intensifica colaborarea celorlalte ministere
cu Ministerul Sanatatii);
- se aloca fonduri speciale pentru tratamentul cu AZT (ZDV, Retrovir,
Zidovudina);
- se incearca introducerea, sub presiune, a unui tratament neautorizat cu
Colladeter copiilor infectati cu HIV/SIDA. Ministerul Sanatatii rezista
presiunilor parintilor acestor copii si ale presei neavizate inca din Romania.
Doctorul Cruz, autorul acestui "medicament" practica tratamentul fara a
avea autorizatie. Este sesizata politia de catre fostii pacienti ai acestuia.

1996
- in perioada 7-13 iulie, la Vancouver, in Canada, s-a desfasurat a XI-a
Conferinta Internationala SIDA, cel mai important forum in domeniu. Cu
aceasta ocazie sunt prezentate primele cazuri de negativare virala sub
tratament antiretroviral asociat.

1997
- societatile medicale din tarile dezvoltate elaboreaza ghiduri terapeutice
pentru adulti, care recomanda asocieri medicamentoase anti-HIV triple si
qvadruple si monitorizarea tratamentului prin determinarea numarului de
limfocite CD4 si a incarcaturii virale, considerate esentiale. Se afla in lucru
recomandarile terapeutice pentru copil, femeia gravida si pentru expunerile
accidentale;
- are loc a II-a intalnire a Forumului Roman pentru Copiii si Familiile Afectate
de HIV/SIDA.

1998
- in Romania sunt raportate pana la 31 decembrie 1998, 5730 cazuri de

18
SIDA: copii 5040 cazuri, adulti 690 si 4069 cazuri de infectie cu HIV: copii
3381, adulti 688;
- are loc a XII-a Conferinta Internationala SIDA la Geneva, cand OMS a
estimat ca pe glob exista 33,4 milioane de persoane cu HIV/SIDA.]

( Profilaxia HIV/SIDA-Momente principale in

istoria infectiei cu HIV/SIDA-Scoala postliceala Carol Davila)

Ce este HIV?

HIV(virusul imunodeficientei umane) este un retrovirus,cu genom ARN

.Exista mai multe tipuri de HIV :

HIV-1 –in 1999 s-a raportat ca o specie particulară de cimpanzeu Pan

troglodytes troglodytes(cimpanzeul) din Africa Vest-Centrală ar reprezinta
sursa cea mai probabilă pentru HIV-1 cu 3 grupe: M, N şi O. are 3 subtipuri;

HIV-2,cu mai multe subtipuri, este mult mai apropiat genetic de SIV(Simian
immunodeficiency virus), se pare ca provine de la maimuţa Sooty Mangabey
din Africa de vest cu 3 subgrupe (A, D şi E)

Descoperirea SIV la cimpanzei are mare valoare deoarece s-a constatat ca

maimutele nu fac SIDA,deci ar exista speranta descoperirii unui vaccin anti-
HIV .

Infectia cu HIV duce la slabirea si in final la distrugerea sistemului imunitar

al gazdei.si la instalarea SIDA,( Syndrome d'Immuno Déficience Acquise

19
,sauAIDS - Aquired immune deficiency syndrome- sindromul
imunodeficienţei umane dobândite) .

Sunt infectate limfocitele T prin receptorii CD4 la om si la maimutele din

Africa Sub-sahariana,limfocite care fac parte din sistemul imunitar.

Sistemul imunitar (din lat. imunis = liber, curat) este un termen folosit în
biologie pentru definirea mecanismelor de apărare ale organismului faţă de
agenţii patogeni. Acest rol de apărare este important pentru menţinerea
integrităţii organismului în mediul înconjurător, unde este supus continuu
influenţei factorilor externi. Agenţii patogeni care pot pătrunde în corp sunt
mai ales bacterii, virusuri ciuperci microscopice, protozoare sau paraziţi .

Cand sistemul imunitar functioneaza normal, celulele care fac parte din acest
sistem protejeaza organismul ,identificand si distrugand virusurile si
bacteriile.

Sistemul imunitar are mai multe componente:

 barierele mecanice şi fiziologice compuse din :piele, mucoase, saliva,

sucul gastric, enzimele intestinale;
 bariera celulară alcatuita din sânge şi ţesuturi compuse din: celulele
neutrofile granulocite, limfocitel monocite, macrofage, care fagocitează
agentul patogen.;
 bariera umorală (humor – lichid) anticorpii ,care nu se pot deplasa
activ ca şi celulele din sistemul de apărare ci sunt transportati pasiv de
curentul sanguin şi limfatic fiind constituiti din molecule proteice care
se fixează pe membrana celulară a agentului patogen, pe care il vor
inactiva şi distruge.

HIV,infecteaza celulele responsabile de functionalitatea acestui

sistem,distruge o parte din celule,iar o parte nu mai pot lucra

20
adecvat,copiindu-si materialul genetic in genomul celulelor umane,care
raman infectate toata viata,impiedicand sistemul imunitar sa functioneze
normal .

HIV este un virus ARN, genomul fiind conţinut într-un ARN monocatenar care
este invelit intr-o manta formata dintr-un complex de proteine ,numita si
“anvelopa”alcatuind un complex nucleoproteic(nucleul alcatuit din ARN-ul
monocatenar si complexul proteic de suprafata).Complexul de proteine din
“anvelopa”, intra in contact cu receptorii de suprafata CD4 ai membranei
celulei gazda unde fuzioneaza,complexul nucleoproteic viral traversand
membrana celulara si ajungand in citoplasma celulei fiind rapid transportat
la nucleul celulei gazdă Aici,in prezenta enzimei numita revers transcriptază
se produce sinteza unei copii ADN a genomului ARN viral.Aceasta copie,in
prezenta altei enzime,integraza,este inclusa in ADN-ul cromozomial al celulei
gazda si formeaza PROVIRUSUL.
Provirusul integrat generează transcrierea ARNm viral(ARN m=ARN
mesager), ce codează proteine virale reglatorii şi structurale.,care vor fi
amsamblate in particule virale,care migreaza catre suprafata celulei unde
capata o membrana proteica,”anvelopa”.Acesta este fenomenul de
inmugurire,aparand noii virioni,care se desprind si merg sa infecteze in
acelasi mod noi celule .

Deci cele patru faze ale replicarii sunt:

 ataşarea la nivel de receptori CD4 şi penetrarea în celulă ;

 revers-transcrierea cu formare de copie ADN a ARN viral şi
integrarea în nucleul celulei ,in lantul ADN cromozomial al celulei
gazda;
 transcripţia şi translaţia cu formaare de ARN m viral ce contine
informatia virala;

21
  asamblarea in particole virale şi înmugurirea.

Distrugand sistemul imunitar al organismului,acesta ramane descoperit in

fata diversilor virusi,microbi,paraziti,care acum pot infesta individul fara sa
mai poata fi opriti de apararea naturala .

Virusul poate fi gasit si extracelular,dar supravietuirea , în condiţii de mediu

normale, este doar de 6 ore, fiind necesară, pentru a fi viabil, infectarea unui
limfocitT4 ,sau a alte celule cu receptor pentru virus.

Infectia su HIV va duce sigur la SIDA.( - sindromul imunodeficienţei umane

dobândite) deoarece nu exista nici un tratament care sa vindece aceasta
boala,nici vaccin care sa-i opreasca expansiunea,desi sunt multe incercari si
se cheltuiesc sume importante in domeniul cercetarii pentru gasirea
medicamentului care ar putea stopa acest flagel. Infectia Cu HIV urmata de
SIDA a starnit un interes deosebit atat in randul populatiei, cat si in lumea
medicala.

SIDA este un sindrom ,care se instaleaza datorita distrugerii sistemului

imunitar de catre virusul imunodeficientei umane-HIV..Individul va prezenta
asa-numitele infectii oportuniste, care afecteaza foarte rar persoanele
sanatoase,insa,la cei cu boala SIDA, aceste infectii banale devin severe si
uneori fatale pentru ca sistemul imun este în asa masura distrus de HIV
încat organismul nu se mai poate apara de bacterii, virusuri sau alti microbi.

Interesul in randul populatiei in ce priveste infectia cu HIV este major

pentru ca boala aceasta are anumite caracterisctici:

 extinderea rapida a bolii, care a capatat caracterul de pandemie;

 existenta unei lungi perioade de sanatate intre data
contaminarii si aparitia primelor semne de boala, perioada in

22
 care aceste milioane de oameni, aparent sanatosi, pot transmite
boala si altor semeni fara sa stie;
 caile multiple de transmitere a bolii;
 rezistenta ei la intregul arsenal terapeutic de care dispunem;
 faptul ca persoanele infectate nu se mai vindeca niciodata;
 decesul tuturor celor la care au aparut semnele bolii (au facut
SIDA).

Interesul in lumea medicala :

 virusologii - pentru ca boala este data de un virus,;

 dermato-venerologii - deoarece boala se transmite si pe calea
raporturilor sexuale, iar la cei bolnavi apar in 50% din cazuri si
leziuni cutanate,;
 oncologii - pentru ca boala favorizeaza aparitia mai multor forme
de cancer;
 internistii - pentru ca in cursul bolii apar infectii neobisnuite la
nivelul diverselor organe interne,;
 neurologii - pentru ca apar infectii la nivelul sistemului nervos si;
 obstetricienii si pediatrii -pentru ca boala poate aparea la gravide
si copii.

Receptivitaţea generala la infecţie, numărului mare de surse şi mobilitatea

crescută a acestora. face ca fenomenul HIV sa cuprinda arii geografice
întinse

23
Factorii demografici care favorizează extinderea infecţiei sunt:

 migrarea populaţiei (naţională şi internaţională),

 urbanizarea,
 nivelul scăzut al asistenţei medicale,
 nivelul mare de morbiditate prin infecţii cu transmitere sexuală
(ITS),
 preponderenţa în populaţie a persoanelor intens transmiţătoare.

Raspandirea bolii are nevoie de trei elemente de baza:

 sursa
 calea de transmitere
 gazda

Sursa

.Sursa cea mai importanta o reprezinta omul infectat cu HIV,aparent

sanatos ,care nu se stie bolnav si despre care nu stiu nici medicii ca ar fi
bolnavi.Acesta,odata infectat ramane purtator si sursa HIV toata viata si
cum multa vreme nu prezinta nici un fel de simptome ,pot dona sange,pot
intretine relatii sexuale ,sau pot transmite virusul descendent de la mama la
fat.

Cei bolnavi de SIDA reprezinta o sursa mica de transmitere a

virusului,intrucat ei nu pot dona sange si nu mai intretin relatii sexuale.

Caile de transmitere

Pentru a patrunde in organismul gazdei,virusul trebuie sa gaseasca o solutie

de continuitate,adica o poarta de intrare,o rana minuscula,prin care sa

24
patrunda in circulatie.El este continut in:sange,sperma,secretiile colului
uterin,laptele matern.

 Calea sexuala

- heterosexualii,daca un partener sanatos are o mica rana in

zona genitala,sau orala,va fi infectat cu virusul care se gaseste in sperma
sau in secretiile colului uterin;

- homosexualii ,in regiunea anala in timpul contactului sexual

,se produc microhemoragii si va fi infectat cu sperma partenerului purtator
de virus HIV,sau invers,persoana activa va putea fi infectata de catre
persoana pasiva.

 Sange infectat

-prin ace de seringa nesterilizate ;

- instrumentar medical nesterilizat;

-instrumentele nesterilizate ale manichiuristei;

-lamele de ras;

-periutele de dinti folosite in comun(gingivoragii);

- toxicomanii care folosesc droguri injectabile ,folosind seringi in

comun.

Prin utilizarea seringilor de unica folosinta in unitatile sanitare si luarea de

masuri speciale pentru colectarea seringilor,a scazut transmiterea bolii pe
acesta cale.Fiecare unitate este obligata prin lege sa aiba recipiente pentru
colectarea seringilor si acelor utilizate,ca si a materialelor utilizate , ridicate

25
si distruse de firme specializate in acest scop.De asemeni,se face educatie
sanitara in masa,pentru evitarea utilizarii in comun a seringilor si altor
materiale care intra in contact cu secretiile biologice umane. Un pericol
important era si transfuzia de sange infectat,in special sange recoltat in
perioada 1985 – 1992;Dupa aceasta perioada a scazut infectia pe aceasta
cale intrucat este obligatorie testarea inainte de recoltare a sangelui;

 Transmitere verticala de la mama la fat

O parte de noi- nascuti se nasc infectati pe cale sanghina,alta parte,care

nu au fost infectati in perioada intrauterina se pot infecta daca sunt alaptati
de mama la san..De aceea se indica alimentatia artificiala a unui nou-nascut
a carei mama este infectata cu HIV.

Gazda

Gazda poate fi reprezentata de orice organism uman care intra in contact cu

secretiile patogene(sange,sperma,secretiile colului uterin,laptele matern)

si are o solutie de continuitate(rana) prin care virusul poate patrunde.

Receptivitatea la infectie este generala,neexistand rezistenta naturala si este

mai mare la nou nascuti deorece au sistemul imunitar slab dezvoltat.

HIV nu se transmite prin:

 urina;
 fecale;
 secretii nazale;
 saliva;
 lacrimi;
 transpiratie tuse;

26
  stranut.

Numai daca acestea nu contin sange cu HIV!

Nu exista risc de transmitere HIV prin:

 strangerea de mana;
 folosirea de jucarii in comun folosirea de locuri de joaca in comun;
 folosirea de rechizite in comun;
 folosirea de tacamuri si vesela in comun;
 folosirea WC-urilor in comun;
 imbratisare;
 "sarut uscat",(sarutul “umed”,frantuzesc,poate contine HIV datorita
ulceratiilor bucale);
 prin vizitarea la spital a unui bolnav;
 in cursul consultatiei medicale;
 in cursul relatiilor de serviciu;
 in cursul jocurilor sportive;
 in bazinele de inot;
 prin convietuirea in familie, (daca se respecta normele elementare de
igiena si de protectie sexuala);
 in colectivitati de copii (daca se asigura normele elementare de
igiena si supraveghere).
 nu exista risc de transmitere HIV/SIDA prin intepatura de
insecte(:tantari,purici,capuse,etc), datorita dimensiunilor minuscule
ale intepaturilor.

(Profilaxia HIV/SIDA-Scoala sanitara postliceala Carol Davila)

27
Perioada de incubatie este cuprinsă între 5 şi 30 de zile

Dupa infectare,cam 80% din indivizi vor prezenta semne şi simptome de

infecţie virală acută.: febră uşoară şi faringită ,dar care pot merge pana la
manifestari severe, cu febră înaltă şi rash asemănător rujeolei,sau pana la
manifestari severe ca cele din mononucleoza infecţioasa.

In acest moment ,incărcătura virală înaltă a HIV activează în permanenţă

sistemul imun, ducând în final la epuizarea acestuia şi cresterea incidenţei
infecţiilor oportuniste asociate deficitului imunitar celular, având ca rezultat
apariţia SIDA.

Perioada dintre infectia cu HIV si aparitia SIDA, în absenţa terapiei

antiretrovirale este în general de 8-10 ani,doar foarte putini au supravietuit
peste 20 de ani .

Dupa perioada de infectie primara,icarcatura viremica inalta scade pana la

un nivel constant ,in primele luni(aproximativ 12 luni),intrand in perioada
asimptomatica,cand individual poate prezenta o limfadenopatie
generalizata,nedureroasa,care perioada poate dura de la cateva luni la cativa
ani.

Sistemul imunitar este epuizat progresiv,pana cand nu mai poate indeplini

rolul sau de aparare si bolnavul incepe sa prezinte diferite infectii cu
caracter comun,dar care sunt persistente si nu raspund la tratament..
Pacientul prezinta astenie fizica,subfebrilitate,transpiratii
nocturne.Simptomatologia se agraveaza din ce in ce mai mult,apar diarei
trenante,cu durata mai mare de o luna,herpes zoster,candidoza bucala
recidivanta,leucoplazia paroasa a limbii,etc.

28
La toate acestea se mai adauga si manifestari psihice ,in urma aflarii
diagnosticului,cu depresii majore,anxietate.

Uneori evolutia imunodepresiei se poate stabiliza,dar de cele mai multe ori

se agraveaza,deficitul imun accentuindu-se.

Este faza cand boala trece in faza de SIDA(sindromul imunodeficientei

umane dobandite).

Acum apar infectiile oportuniste care intereseaza toate organele,dar in

primul rand plamanul,SNC si tubul digestiv: pneumocistoza pulmonară,
toxoplasmoza cerebrală, cryptosporidoza, candidoza esofagiană, sarcom
Kaposi diseminat,retinita cu virus citomegalic,etc.

O clasificarea a bolnavilor cu HIV/SIDA,atat copii cat si adulti ar fi:

 fara imunodepresie celulara;

 cu imunodepresie moderata;
 cu imunodepresie severa.

Lupta pentru obtinerea unui tratament care sa stopeze incidenta infectiei cu

HIV este mare si costisitoare.Cu toate acestea inca nu s-a descoperit
medicamentul “minune”care sa rezolve problema.

Medicamentele folosite la ora actuala,numite antiretrovirale,incetinesc

evolutia bolii fara a o vindeca, finalul ,SIDA,instalandu-se pana la urma .
Tratamentul in infectia cu HIV ,este de lunga durata,scump si cu efecte
secundare importante,afectand rinichiul si ficatul ,generand tulburari
metabolice(diabet zaharat,dislipidemii).

29
[Un nou medicament care ar negativa virusul în proporţie de 98 la
sută(profesorul Adrian Streinu Cercel-2008)ar fi Prezista(Darunavir),care se
foloseste in combinatie cu Ritonavir.Nu vindeca,dar poate intarzia sau opri
distrugerea sistemului imunitar.](Raportul EPAR-Raportul European Public de
Evaluare_2007)

Reusita tratamentului depinde in cea mai mare parte de bolnav,de

intelegerea acestuia,de acceptarea lui,de dorinta de a lupta pentru viata pe
care o mai are.

Poate fi ajutat prin informare ,motivare si educare.

Esecul unui tratament se datoreaza in principal urmatoarelor cauze:

 cursul terapeutic lung ;

 lipsa unei relaţii directe între efectul medicamentelor şi
ameliorarea simptomelor;
 lipsa confidenţialităţii;
 teama dezvăluirii diagnosticului;
 teama de stigmatizare,
 teama pierderii locului de muncă;
 teama de respingere ;
 prejudiciul social asociat infecţiei cu HIV/SIDA .

.Incidenta reala a bolii nu este cunoscuta deoarece nu sunt

diagnosticate,urmarite si raportate toate cazurile.Stigmatizarea si
discriminarea sunt motive importante care impiedica serios prevenirea si
ingrijirea bolnavilor cuHIV/SIDA.Cu toate acestea ,cifrele pe care le
cunoastem ingrijoreaza omenirea;zilnic sunt raportate cca 14 000 de noi
infectii HIV si 7 000 de morti SIDA!

30
Statisticile puse la dispozitie de UNAIDS(Biroul Natiunilor Unite pentru
HIV/SIDA) precizeaza ca in prezent in lume traiesc aproximativ 33,2
milioane de persoane infectate cu HIV, dintre care 2,5 milioane sunt copii.
Numai in 2007 s-au inregistrat peste 2,5 milioane de cazuri noi, majoritatea
provenind din state din zonele in curs de dezvoltare.

Societatea umana lupta pentru combaterea acestei afectiuni: anual se tin

congrese nationale si internationale cu acest subiect; se infiinteaza peste tot
centre de diagnostic, servicii de cercetare ale bolii.Multe asociatii si fundatii ,
incearca sa sensibilizeze populatia,fac educatie sanitara in masa,iau masuri
impotriva discriminarii si marginalizarii bolnavilor de HIV/SIDA.

Pericolul extinderii acestei boli face ca guvernele lumii actuale si mari

personalitati ,alaturi de organizatii ale bolnavilor de HIV/SIDA,sa-si adune
fortele in lupta impotriva acestui pericol mondial.Au loc ,anual, intalniri la
nivel inalt,international pentru a analiza si gasi solutii in acest domeniu.

In perioada 13-18 august 2006,peste 24000 de persoane,din 170 de tari,au

participat la Toronto/Canada,la a XVI-a Conferinta Internationala
HIV/SIDA,la care au participat sefi de guverne,Bill Clinton,Bill si Melinda
Gates,reprezentanti ai domeniului stiintific,bolnavi cu HIV.

S-a ajuns la concluzia ca toti factorii

:sociali,economici,politici,stiintifici,trebuie sa-si uneasca fortele pentru
stoparea HIV/SIDA,guvernele trebuind sa declare finantarea programelor
privind HIV/SIDA o prioritate.(sursa UNAIDS)In Statele Unite ale Americii,in
fiecare an,Asociatia Nationala a persoanelor infectate cu HIV,organizeaza
ziua nationala a testarii HIV,pentru incurajarea persoanelor cu
comportamente cu risc in vederea participarii voluntare la consiliere si
testare(Center of Disease Control and Prevention)

31
S-au infiintat in Romania organizatii care lupta impotriva HIV/SIDA:Centrul
Roman HIV/SIDA;Comisia Nationala de Lupta anti HIV/SIDA;Comitetul
National de Coordonare a Programelor HIV/SIDA si Tuberculoza;Fondul
Global de Lupta impotriva HIV/SIDA,Tuberculozei si Malariei,s.a.

Din 2003 ,UNOPA(Uniunea Nationala a Organizatiilor Persoanelor Afectate

de HIV/SIDA) cu sprijin UNICEF(Fondul Internaţional pentru Urgenţe ale
Copiilor al Naţiunilor Unite),monitorizeaza situatia privind respectarea
drepturilor persoanelor care traiesc cu HIV/SIDA din Romania

De asemeni un numar important de fundatii actioneaza in vederea stoparii

extinderii bolii,impotriva discriminarii si marginalizarii bolnavilor cu HIV si
SIDA.

Fundatia Romanian Angel Appeal(RAA),fondata la Londra si Los Angeles in

1990,a fost inregistrata in Romanaia in 1991 si prin proiectele sale
actioneaza pentru imbunatatirea asistentei medicale,sociale si psihologice a
persoanelor cu HIV prin servicii directe,prin programe de educatie destinate
specialistilor,precum prin realizarea de campanii de educatie si prevenire. O
remarcabila activitate presteaza asociatia Fundita Rosie ,cu sediul inPiatra
Neamt,care ofera servicii de consiliere si informare, suport, socializare si
petrecere a timpului liber pentru persoanele afectate HIV/SIDA .

32
Etica si legislatie HIV/SIDA

Definitia eticii

Etica poate fi definită drept -reguli sau standarde care guvernează

comportamentul unei persoane sau al membrilor unei profesii.

Sau mai concret: etica defineşte modul în care indivizii, corpurile

profesionale şi instituţiile aleg să interacţioneze.
(Etica si legislatie in infectia cu HIV-prof.dr.Vasile Astarastoaie)

Ethos(lb.greaca)=caracter

Mores= atitudine morală, comportament acceptat tradiţional, obiceiuri.

Etica are trei actori principali:persoana care ofera serviciul,clientul si

societatea in care acestia isi desfasoara activitatile.Rolul principal revine
celor doi:personal-client.

Principiile care ghideaza comportamentul intre cei doi factori importanti

personal(medic)/client(pacient)sunt:

Sa nu faci rau(primum non nocere)-adica ,a nu leza clientul/pacientul,a

preveni sau a inlatura ceea ce ar putea face rau;

A aduce beneficii-adica in balanta beneficii-riscuri,trebuie sa se actioneze in

beneficial clientului/pacientului;

33
Respectul pentru autonomie-adica respectarea dreptului de a lua decizii a
persoanelor autonome,(pacientul avand dreptul sa accepte sau sa refuze un
tratament).Aici se discuta despre dreptul clientului la consimtamant.

Echitatea-adica distribuirea beneficiilor, a riscurilor, a resurselor şi a

costurilor în mod echitabil;

Demnitatea-clientul are dreptul la respectarea demnitatii si intimitatii;

Sinceritatea si onestitatea-clientul are dreptul sa cunoasca adevarul in

situatia data(pacientul are dreptul sa cunoasca adevarul despre boala sa si
tratamentul necesar).

Aceste principii ale eticii se aplica intregii echipe care lucreaza ,angajat sau
voluntar(paznic,sofer si secretara, asistent medical,asistent
social,medic,psiholog,manager),in domeniul ingrijirilor pentru sanatate .

In cazul nostru,descoperirea existentei acestui flagel,dificultatea de

diagnostic,inexistenta unui tratament care sa vindece HIV/SIDA,a dus la o
stare de anxietate in masa,la o serie de conflicte,de atitudini negative la
adresa celor bolnavi de aceasta maladie . Societatea a actionat initial violent,
discriminandu-i,izolandu-i,marginalizandu-i,in tendinta de a se apara de ceva
ce nu era cunoscut si inteles ,dar destul de periculos.Astfel bolnavii cu
HIV/SIDA au devenit un fel de paria in societate ,riscand sa nu se poata
adresa unui medic,nefiind primiti la scoli,nefiind angajati in campul
muncii,avand interdictie pe folosirea telefoanelor publice, uneori fiindu-le
refuzate chiar serviiciile Nu de putine ori ,acest negativism al societatii la
aceste persoane,le-au facut sa ajunga la suicid si chiar la crima.

34
In aceasta situatie, o multime de factori implicati in rezolvarea acestor
probleme,au ajuns la concluzia ca trebuie ,atat din punctul de vedere al
societatii cat si al bolnavilor de HIV/SIDA luate o serie de masuri in vederea
realizarii unui echilibru între interesele individului infectat şi cele ale
societăţii.

Problemele in legatura cu cu masurile necesare rezolvarii lor pot fi grupate

astfel:

 Normative de securitate
 Dreptul la informare
 Rolul informării educaţionale şi a consilierii
 Etica, dreptul şi discriminarea
 Etica cercetării HIV
 Etica şi responsabilităţile instituţiilor sanitare a sistemul sanitar şi a
factorilor politici

1.Normative de securitate

 se refera la adoptarea unor masuri de securitate aplicate si in

Romania:
 testul de depistare de anticorpi anti-HIV (testare anonimă, testare
confidenţială)
 declararea persoanelor seropozitive HIV şi a diagnosticului de SIDA
numai organismelor de sănătate publică ;
 screeningul obligatoriu la donările de sânge, ţesuturi şi organe ;
 consimţământul informat la testare;
 admiterea în situaţii excepţionale, la personalul sanitar, a excepţiilor
de la consimţământul informat .

35
Grupele de risc ,la care testele ar fi obligatorii ,pentru ca sanatatea publica
sa nu fie pusa in pericol,sunt urmatoarele:

 familiile celor bolnavi sau infectaţi

 personalul sanitar ce îi îngrijeşte
 persoanele utilizatoare de droguri injectabile, etc
 în situaţiile în care legea obligă la un examen medical (femei
însărcinate, consultaţii premaritale, angajări, încheierea unei
asigurări, etc)

Dar , impunerea obligativitatii acestor teste la unele grupuri cu risc ,ar putea
duce la abuzuri ,putand fi extinse la grupuri de
populatie(elevi,studenti,detinuti,imigranti,etc)ceea ce ar duce la incalcarea
drepturilor omului.

Regula de baza in testarea este consimtamantul informat,voluntar, al

pacientului.

Pentru a se putea efectua o testare legala ,trebuie respectata regula celor

trei principii sau regula celor 3C:

 confidenţialitate ;
 consiliere (să fie însoţită de consiliere) ;
 consimţământ informat al individului;

Cand se face testarea pentru depistarea HIV/SIDA?

OMS si UNAIDS(Joint United Nations Programme on HIV/AIDS )au identificat

urmatoarele situatii:

 Testare şi consiliere voluntare la indivizi asimptomatici

36
  Testare în scop diagnostic, atunci când pacientul are simptome care
sugerează infecţia cu HIV sau SIDA
 Testarea HIV oferită de rutină:
- Tuturor pacienţilor care sunt investigaţi pentru o boală cu
transmitere sexuală
-Femeilor însărcinate (pentru a se putea realiza prevenirea
transmiterii infecţiei de la mamă la făt cu ajutorul medicamentelor
antiretrovirale)

Pentru a obtine consimtamantul subiectului,acesta trebuie sa fie informat

mai inainte despre:

 beneficiul clinic şi de prevenire conferit de efectuarea testării HIV;

 dreptul de a refuza testarea ;
 serviciile de follow-up care pot fi oferite ;
 în cazul unui rezultat pozitiv, anticiparea necesităţii de a informa
persoanele care prezintă riscul de a fi infectate şi care altfel nu ar
bănui că se expun sau s-au expus la acest risc

Exceptii de testare fara consimtamant informat

In unele state americane se face testare fara consimtamant informat

urmatoarelor categorii de persoane:

 lucratorii serviciilor de urgenta ;

 personalului sanitar care intra in contact cu produsele biologice ale
pacientilor HIV/SIDA;
 detinutilor sau persoanelor acuzate de delicate sexuale.

Testarea obligatorie este admisa in urmatoarele cazuri:

37
  testarea sângelui destinat transfuziilor sau producerii de alte produse
din sânge
 testarea obligatorie a donatorilor în caz de: donare de sânge, donare
de organe, inseminare artificială, fertilizare in vitro, transplant
cornean

2.Dreptul la informare

Orice persoana are dreptul sa-si cunoasca starea reala de

sanatate,prognosticul si posibilitatile terapeutice.De asemeni, trebuie sa se
tina cont si de gradul de cultură, de nivelul intelectual şi de trăsăturile
caracteristice de personalitate ale celui informat .

Comunicarea unui astfel de diagnostic este dificila atat pentru cel ce

transmite, cat mai ales pentru cel caruia ii este dedicata informatia.Indicat
este ca pacientul sa fie intai consiliat din punct de vedere psihologic si in nici
un caz nu va fi anuntat brusc ce diagnostic are. Pentru facilitarea unui astfel
de demers trebuie sa existe o echipa multidisciplinara care sa consilieze
pacientul ,alcatuita din:,medici,asistenti medicali,asistenti
sociali,psihologi,care sa-l sustina in momentele critice ale aflarii
diagnosticului.

La copii este o situatie speciala,ei nu trebuie traumatizati si psihic pe langa

trauma fizica pe care o suporta.Vor fi instiintati doar parintii sau alti
apartinatori,iar decizia de informare va fi luata de psiholog,impreuna cu
echipa multidisciplinara,in functie de fiecare caz in parte,in etape,tinandu-se
cont de gradul de maturizare al copilului si de tipul de personalitate al
acestuia.

O problema delicata este instiintarea altor persoane din anturajul bolnavului

HIV/SIDA, deoarece pot apare probleme si conflicte.Identificarea partenerilor

38
sexuali face parte din strategia de prevenire a SIDA,dar modalitatea in care
sunt informati este o problema.Este forte bine daca aceasta o va face chiar
bolnavul,dar daca nu este posibil,informarea va fi facuta de medic cu
consimtamantul acestuia.Daca,insa,bolnavul este de rea credinta si nu vrea
sa coopereze,medicul este obligat ,in conformitate cu datoria sa de a apara
sanatatea publica sa anunte persoanele care sunt incluse in grupurile de
risc,invocand riscurile letale ale bolii;asa cum este obligat sa anunte si
institutiile medicale abilitate in vederea luarii de masuri profilactice..In
situatia cand ,fara consimtamantul bolnavului informeaza persoane care nu
sunt cuprinse in grupele de risc,sau alte institutii decat cele medicale ,sunt
incalcate dreptul la confidentialitate si trebuie sanctionat dur.Pot fi informate
alte institutii (ex.scoli,centre de recuperare,etc.)unde trebuie luate masurile
profilactice,dar cu pastrarea anonimatului,si extinderea regulei secretului
profesional si asupra angajatilor acelei institutii.

Daca pacientul isi da consimtamantul ,informarea poate deveni publica.

3.Dreptul la confidentialitate-Secretul profesional

Persoana infectată cu HIV are un drept absolut la confidenţialitate, chiar

dacă raportarea cazurilor de HIV/SIDA este obligatorie.

In primii ani,cand s-au descoperit cazurile de HIV/SIDA ,societatea speriata

de gravitatea bolii i-au stigmatizat si discriminat pe bolnavii sero-
pozitivi,izolandu-i,marginalizandu-i,interzicandu-li-se accesul in locurile
publice,in colectivitati.Aceste reactii ale societatii au dus nu de putine ori la
tragedii,acesta fiind motivul pentru care confidentialitatea a fost reglementat
prin lege.

39
Legea 584/2002,capIV,art 8, nominalizeaza persoanele si unitatile care au
obligativitatea sa pastreze confidentialitatea datelor privind persoanele cu
HIV/SIDA,ca si obligativitatea bolnavilor de a informa asupra starii lor de
sanatate:

- Pastrarea confidentialitatii datelor privind persoanele infectate cu HIV sau

bolnave de SIDA este obligatorie pentru:
a) angajatii retelei sanitare;
b) angajatorii acestor persoane;
c) functionarii publici care au acces la aceste date.
- In cazul medicilor informatiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui
pacient trebuie sa fie comunicate intre specialisti, pentru a se asigura
acuratetea diagnosticelor si conduitelor terapeutice chirurgicale si
nechirurgicale in diferitele faze evolutive ale infectiei HIV/SIDA.
- Pacientul este obligat sa informeze medicul curant, inclusiv medicul
stomatolog, cu privire la statusul sau HIV, atunci cand il cunoaste.
-Persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA care isi cunosc statusul de
HIV pozitiv raspund, conform legii, pentru transmiterea voluntara a infectiei,
daca aceasta s-a produs din motive imputabile lor.
-Persoanele infectate cu HIV care nu isi cunosc statusul de HIV pozitiv nu
raspund pentru eventuala transmitere a infectiei HIV.. (legea
584/2002/art.8)

4.Dreptul la asistenta medicala

La fel ca orice cetatean si bolnavul de HIV/Sida are dreptul la asistenta

medicala.Insa nu de putine ori,asistenti medicali sau medici au evitat sau
chiar au refuzat sa acorde servicii medicale acestor bolnavi.

40
De aceea legea 584/2002 ,in cap.IV,prevede ca “unitatile sanitare si medicii,
indiferent de specialitate, sunt obligati sa interneze si sa asigure ingrijirile
medicale de profil in specialitatea pe care o reprezinta, in conformitate cu
patologia prezentata de pacient.”,iar tratamentul se acorda gratuit pe toata
perioada cat este necesar.

Cercetarea in acest domeniu a devenit o prioritate pe plan mondial .In

Romania cercetarea in domeniul HIV/SIDA este coordonata de Institutul de
Boli Infectioase "Prof. Dr. Matei Bals" Bucuresti si de Centrul pentru studiul
retrovirusilor umani "Victor Babes" Bucuresti, in colaborare cu centrele
medicale nationale si internationale.

Cercetarea sociologica, se efectueaza prin departamentele de specialitate ale

fiecarui minister.

Masuri de protectie sociala a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de

SIDA

Conform art. 7 /Legea 584/2002masurile de protectie sociala sunt

urmatoarele:

 asigurarea neingradita si neconditionata a dreptului la munca al

bolnavilor HIV/SIDA;
 promovarea profesionala nediscriminatorie pentru persoanele
infectate cu HIV sau bolnave de SIDA;
 respectarea dreptului la invatamant in cazul copiilor si tinerilor
infectati cu HIV sau bolnavi de SIDA si integrarea acestora in formele
de invatamant.

41
  In functie de stadiul infectiei, persoanele infectate cu HIV sau bolnave
de SIDA beneficiaza de orientare sau reorientare profesionala ori de
pensionare, stabilita prin expertiza medicala de specialitate, dupa caz.
 Testarea HIV se efectueaza conform normelor si metodologiei
aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si familiei.
 Pentru o alimentatie corespunzatoare atat pentru bolnavii internati si
institutionalizati, cat si pentru cei din ambulatoriu, care sa asigure
eficienta in tratamentul cu medicamente antiretrovirale, se acorda
indemnizatii lunare de hrana, in cuantum aprobat prin hotarare a
Guvernului.

Consilierea pentru testarea voluntara HIV(CTV)

Teama de a nu fi descoperiti cu aceasta boala si a fi discriminati,gradul de

educatie,nivelul intelectual,a dus la situatia ca multe cazuri de infectie HIV
sa treaca neobservate si sa ajunga in stadiul de SIDA,uneori chiar stadiul
terminal ,fara a fi putut fi ajutati.De asemeni ,acest lcucru a dus la
raspandirea bolii pe arii largi,fara ca sa se fi putut lua masuri de
prevenire,astazi raprezentand un pericol mondial al sanatatii populatiei.

CTV reprezintă un dialog dinamic şi continuu între client şi

consilier,reprezentand o interventie de prevenire a răspândirii infecţiei cu
HIV şi acordarea de sprijin medical şi psiho-social persoanei
infectate,respectand principiul confidentialitatii.

. Majoritatea persoanelor la care se aplica CTV nu sunt infectate cu HIV, dar

devin ambasadori privind prevenirea HIV pentru că îşi reduc propriile riscuri
şi îşi încurajează partenerii de viaţă, membrii familiei şi prietenii să solicite
CTV.

42
Aceasta interventie constă practic în două sesiuni de consiliere: consilierea
pre-testare HIV (urmată de testul HIV efectuat pe bază de consimţământ) şi
consilierea post-testare HIV.

Beneficiile consilierii şi testării voluntare, cu consimţământ sunt :

Beneficii pentru consiliaţi:

 Cand rezultat este negativ- persoana va primi informaţii despre

infectia HIV,modalităţile de prevenire a infectării,ca si despre
factorii de risc cu un plan de reducere a acestora.
 Cand rezultatul este pozitiv-persoana va primi informaţii complete
despre infecţia HIV, despre serviciile medicale şi sociale de care
poate beneficia şi care-i pot prelungi calitatea şi durata vieţii.

Beneficii pentru sistemul medical:

 depistarea precoce, în faze incipiente ale infecţiei cu HIV;

 scăderea numărului de zile de spitalizare ;
 scaderea medicaţiei destinate cazurilor severe, cu complicaţii multiple,
ceea ce implică automat scăderea semnificativă a costurilor medicale;
 monitorizarea mai eficientă ;
 managementul îmbunătăţit al cazurilor depistate sau aflate în
tratament;
 stabilirea informată a strategiilor programelor de sănătate.

Beneficii pentru comunitate:

 creşterea gradului de informare a populaţiei în legătura cu HIV/ITS;

 scăderea incidenţei cazurilor depistate tardiv sau întâmplător;

43
  identificarea mai eficientă a factorilor de risc ;
 elaborarea unor planuri comune cu instituţiile medicale pentru
controlul şi scăderea ponderii acestora. ;
 reducerea indicelui de afectare prin infecţie HIV, prin aplicarea unor
programe de reducere a transmiterii verticale de la mamă la fat
 creşterea gradului de accesibilitate a serviciilor de asistenţă socio-
psihologică şi de informare.

CDC (Center for Disease Control and Prevention) recomandă consilierea şi

testarea HIV la:

 persoanele care se tratează pentru HIV/SIDA;

 pacienţii clinicilor/centrelor anti-drog ;
 partenerii consumatorilor de droguri injectabile;
 persoanele care au parteneri multipli ;
 persoanele care practică sex neprotejat (vaginal, oral, anal) ;
 pacienţii cu TBC ;
 persoanele care au primit transfuzii de sânge ;
 femeile de vârstă fertilă ;
 toate femeile gravide.

Principiile CTV

 protejarea confidentialitati
 obţinerea consimţământul informat al clientului înainte de testarea
HIV;
 furnizarea clientului şi opţiunea testării HIV anonime;
 furnizarea de informaţii privind infecţia cu HIV tuturor celor cărora
le-a fost recomandat testul şi tuturor celor care acceptă testarea;

44
  furnizarea de consiliere adecvată culturii, limbajului, sexului,
orientării sexuale, vârstei şi nivelului de înţelegere a clientului;
 asigurarea de servicii de înaltă calitate

Consilierea pre-testare HIV

Inainte de toate trebuie sa se cunoasca nivelul cunoştinţelor clientului despre

HIV şi SIDA,nivelul lui intelectual,pentru a putea adopta cea mai buna
metoda,ca informatiile sa poata fi intelese. Trebuie evitat limbajul de
specialitate(„imunodeficienta “), termenii vagi („activ sexual“), încadrare de
grup („homosexual“), sau termeni moralizatori („prostituată“). Trebuie sa ne
adaptam limbajului şi terminologiei înţelese şi folosite de client.

Consilierea pre-testare HIV ofera informaţii clientului privind:

 riscul de transmitere şi modul în care poate fi prevenită infecţia HIV;

 testarea HIV, beneficiile şi consecinţele sale;
 importanţa obţinerii rezultatului testului şi explicarea procedurilor care
derivă din aceasta;
 semnificaţia rezultatului testului într-un limbaj explicit, inteligibil.

Se incepe cu a fi explicate caile de transmitere a virusului HIV.

 Contact sexual (în special vaginal şi anal) fără utilizarea prezervativului

sau cu un prezervativ refolosit, infectat sau expirat.
 Contact sexual oral (cunilingus sau felaţie), în special în prezenţa
leziunilor orale sau/şi genitale: gingivoragii, prezenţa de sânge
menstrual, leziuni herpetice.
 A avea relaţii sexuale multiple înseamnă o creştere a riscului de
expunere la infecţii cu HIV şi la alte infecţii cu transmitere sexuală,
inclusiv cu virusurile hepatitelor B şi C.

45
 Folosirea prezervativelor din latex reduce mult riscul de infectare cu
HIV prin contact sexual care trebue folosite în toate tipurile de contact
sexual. Se insista asupra faptului ca prezervativele previn transmiterea
bolilor venerice si previne o sarcina nedorita,dar ca nu confera o
protectie 100% pentruca se pot rupe în timpul folosirii sau pot fi
incorect folosite.
Consilierea privind utilizarea prezervativelor trebuie să accentueze
nevoia de utilizare corectă a acestora la fiecare contact sexual şi
necesitatea ca acestea să rămână intacte.
 Pe cale sanguină ,prin folosirea de ace sau/si seringi nesterile,sau
instrumentar medical infectate;consumatorii de droguri pe cale i.v.
trebuie sa fie informati asupra riscului de a folosi ace si seringi
nesterile,sau de la unul la altul si despre avantajul seringilor cu unica
folosinta.Acele,seringile,vata si alte obiecte de acest fel nu se
imprumuta sau nu se refolosesc;se insista asupra indrumarii acestor
persoane către programe speciale adresate utilizatorilor de droguri,
care-şi propun prevenirea, reducerea şi stoparea consumului de
droguri prin intervenţii terapeutice abilitate şi competente în domeniu.
 De la mamă la făt în timpul sarcinii, naşterii sau alimentării la sân
(transmitere verticală).

Se insista asupra faptului ca infecia HIV nu se transmite prin:

 strângere de mână ;
 prin tuse sau prin strănut ;
 prin folosirea grupurilor sanitare publice în condiţii igienice ;
 trăind sau muncind în preajma unei persoane infectate.
 sărutul uscat şi în general sărutul, dacă nu există leziuni bucale, nu
prezintă risc de infecţie.;
 nu se transmite prin contacte interumane de serviciu sau şcolare.

46
Pentru a demara consilierea pre-testare trebuie sa cunoastem si
probabilitatea riscului de infectare,asa ca trebuie o evaluare aclientului
,analizand factorii de risc ce pot favoriza infectia cu HIV.

Factorii de risc- sunt de fapt reprezentati de comportamentele de risc

care ne pot da indicii importante in evaluarea clientului.

a).Comportamentul sexual poate fi un indiciu important:

Parteneri sexuali cu risc crescut:

 parteneri infectaţi
 parteneri cu risc, dar care nu au fost testaţi
 parteneri multipli
 prezenţa de ulceraţii mucoase sau a altor BTS la
unul din parteneri.

Practica sexuală:

1.Cu risc ridicat de infecţie:

 contact sexual anal receptiv neprotejat; mai ridicat la

homosexualii tineri
 contact sexual vaginal receptiv neprotejat.

2.Cu risc documentat de infecţie:

 contact sexual anal insertiv neprotejat

 contact sexual vaginal insertiv neprotejat (riscul poate
fi mai mare în timpul menstrelor) 
 contact sexual oral receptiv neprotejat
 contact sexual oral insertiv neprotejat.

47
 3.Cu risc scăzut de infecţie:

 oricare din cele de mai sus cu protecţie de

prezervativ (vaginal sau penian) din latex sau vinyl ;
 cunilingus, în special cu cauciuc de protecţie, folie
alimentară sau alte bariere impermeabile ;
 circumcizia, scade riscul la bărbaţi.

4.Sigure:

 sărutul uscat
 sex protejat cu partener cu test HIV negativ ;
 monogamia mutuală
 masturbarea mutuală
 masturbarea sau masajul.

5.Cel mai sigur comportament:

 abstinenţa.(utopie! n.a.)

b)Comportamentul determinat de utilizarea drogurilor, mai ales a celor

injectabile

Practicile frecvent întâlnite la utilizatorii de droguri sunt enumerate mai jos,

în funcţie de gradul de risc:

1.Foarte riscante:

 folosirea în comun a acelor, seringilor, altor accesorii

nesterile. ADN (acid dezoxiribonucleic) HIV a fost găsit
în 85% din acele/seringile şi 1/3 – 2/3 din tampoanele,
recipientele de fiert sau apa de spălat din grupurile
utilizatorilor de droguri în comun

48
  practicarea „registering“, „booting“ şi „back loading“.

2.Mai puţin riscante:

 folosirea în comun a acelor, seringilor şi altor accesorii

curate. Dezinfecţia cu clor (înălbitor) casnic este
eficientă în special după spălare cu apă şi când timpul de
contact este mai mare de 5 minute. Este importantă
clătirea cu apă după folosirea înălbitorului
 accesoriile folosite repetat, dar de un singur utilizator.

3.Cel mai puţin riscante:

 un singur utilizator al acelor, seringilor şi altor accesorii

sterile (programele de „harm reduction“)
 ace, seringi şi accesorii sterile (programele de „harm
reduction“ par să fie eficiente şi nu au crescut numărul
utilizatorilor sau frecvenţa utilizării drogurilor).

c.Infectia HIV si sarcina

In zonele cu prevalenţă mare în cadrul populaţiei, screening-ul perinatal de

rutină trebuie să fie oferit tuturor gravidelor. Zilnic,in lume se nasc 1.600 de
copii infectaţi cu HIV si 90% din copiii infectaţi HIV provin din mame HIV
pozitive .

In România ,cu regret trebuie sa spunem ca există o tendinţă de creştere

semnificativă statistic a numărului de persoane active sexual cu infecţie HIV
şi deci si a riscului de transmitere verticală a infecţiei HIV/SIDA.

Factorii de risc in transmiterea HIV pe linie verticala mama-nou nascut sunt:

49
 1. Factori de risc ridicat:

 nou-născut din mamă HIV pozitivă care a născut anterior un copil

infectat (risc de 37 – 65%)
 nivelul ARN HIV plasmatic al mamei: la >50.000 copii/ml au loc 15
transmisii din 20; la <20.000 copii/ml - 0/63 transmisii ;
 numar de limfocite CD4 scazut.

2. folosirea în comun a acelor, seringilor şi altor accesorii curate Factorii

de risc

 Nou–născut din mamă HIV pozitivă (riscul variază între 15 – 60%)

 nou–născut din mamă cu parteneri cu risc necunoscut

 nou–născut din mamă HIV pozitivă, alimentat natural.

3.Factori de risc scăzut

 mamă cu test HIV negativ.

d.Expunerea profesionala

1.Factori cu risc crescut:

 inoculare parenterală profundă ,accidentala, , de sânge dintr-o sursă

cu viremie înaltă, seroconversie sau infecţie HIV avansată, prin ac
canalicular ;
 în laboratoarele de cercetare ,inoculare parenterală de material
conţinând virus în titru înalt .

2.Factori mai puţin riscanti:

50
  inoculare cu volum mic de sange infectat ,prin ace necanaliculare ;
 expunere pe mucoasă sau pe tegument non-integru

3.Situaţii cu risc neindentificat:

 contact cutanat (tegument intact)

 expunere la urină, salivă, transpiraţie, lacrimi.

f)Primitorii si donatorii de sange

Primitorii de produse din sânge:

1.Riscant:

 primitori de unităţi multiple de sânge din România în perioada

1985 – 1992;
 primitori de produse de sânge obţinute de la donori din ţări unde
screening-ul este incert sau nu s-a făcut.

2.Mai puţin riscant:

 primitori de sânge după 1992.

3.Sigur:

 produse de sânge autolog(de sange sau de componente sanguine,

recoltate de la o persoana, in vederea utilizarii terapeutice
exclusiv la aceeasi persoana).

 primitori de substituenţi sanguini produşi prin inginerie genetică.

In cazul donarii de organe sau transplant de ţesut se iau masuri speciale:

51
  se testează pentru HIV potenţialii donori; se ţine cont de
„fereastra“ dintre infecţie şi seroconversie(“fereastra
imunologica”este perioada dintre primo –infectie si aparitia
anticorpilor decelabili )
 se evaluează factorii de risc la donatori ;
 se evaluează riscurile/beneficiile(. Inseminarea artificiala cu
sperma dela donator HIV pozitiv ,comporta un risc de 3,5%.)

Scopul consilierii este reducerea riscului de infectie HIV,insa in fata clientului

nu ne limitam doar la a-i furniza o multitudine de informatii ci ne axam prin
a-l face sa inteleaga riscurile personale, ,desi ne putem astepta la obstacole
(de ex.consumul de alcool)Va fi efectuata o evaluare personalizata si vom
ajuta clientul să identifice măsurile de protecţie acceptabile şi concrete
pentru a reduce riscul personal de infectare cu HIV.

Etapele consilierii pre-testare sunt:

1.Introducerea
Obiective:

 Să se convină reciproc asupra obiectivelor sesiunii;

 Să se orienteze clientul spre procedurile CTV
 să reducă temerile acestuia;
 să se pună în evidenţă faptul că, în cadrul sesiunii, se vor analiza
riscurile HIV ale clientului ;
 se va crea un plan de reducere a riscului de infectare;
 ,dacă e infectat/(ă), un plan de reducere a riscului de transmitere a
virusului altor persoane.

2.Evaluarea riscului

52
 Obiective:

 Clientul este ajutat să identifice şi să înţeleagă riscul său personal

de contractare a HIV.
 Clientul este ajutat să înţeleagă factorii care contribuie la
comportamentele sale de risc HIV.
Consilierea centrată pe caz şi evaluarea riscului

. 3.Analiza opţiunilor de reducere a riscului

Obiective:

 Să evidenţieze însuşirile, capacităţile şi temerile clientului

referitoare la reducerea riscului său de infectare cu HIV.
 Să se identifice, împreună cu clientul, o serie de alegeri reale de
reducere a riscului HIV al acestuia.
 Activităţile de consolidare a însuşirilor, exerciţiile pe roluri, de
rezolvare a problemelor, de sporire a comunicării şi de folosire a
prezervativului contribuie la iniţierea acţiunilor de către client
pentru a se proteja sau pentru a-i proteja pe ceilalţi.

4.Pregătirea efectuării testului HIV

Obiectiv:

 Să asigure că semnificaţia şi implicaţiile rezultatelor testului HIV

sunt înţelese de către client.

53
Sarcinile consilierului sunt dificile,trebuind sa clarifice prejudecatile critice ale
clientului,sa ia in considerare reducerea riscurilor curente(reducerea
comportamentelor de risc) ale acestuia si sa amane discutiile privind modul
de transmitere al infectiei HIV.

Clientul poate insa considera ca nu este in situatia de risc,dar din descriere

rezulta ca de fapt are un risc de a se infecta;atunci discutia este canalizata
pe modurile de transmitere a HIV si asocierea cu comportamentul specific
sau activitatile acestuia si pe alternative de reducere a comportamentului cu
risc de infectie cu HIV,desi scopul ideal este de eliminare a acestui
comportament cu risc.

Sesiunea de consiliere trebuie ofere posibilitatea clientului să inteleaga

gravitatea problemei si sa colaboreze pentru dezvoltarea de strategii de
rezolvare a problemelor cum ar fi:

 comunicarea noilor sau actualilor parteneri de sex si despre

angajarea într-un contact sexual sigur;
 folosirea adecvată a prezervativelor masculine din latex;
 probarea altor metode de prevenire alternative (ex. prezervative
feminine);
 curăţarea echipamentelor de injectare a drogurilor dacă nu sunt
disponibile seringi curate;
 comunicarea cu persoanele cu care clientul foloseşte în comun
accesoriile pentru droguri despre angajarea într-o manieră curată
de administrare a drogurilor.

Explicatii date clientului in sesiunea de pre-testare HIV

54
 toate persoanele active sexual care:nu se protejeaza prin utilizarea
de preservative, care utilizeaza droguri injectabile,sau care au facut
tratamente injectabile efectuate de persoane necalificate,sunt
sfatuite sa efectueze teste pentru HIV,fiind singura cale prin care se
poate afla daca este sau nu infectat;
 se explica procedura de testare HIV;
 se explica :

-Testul HIV (ELISA) nu detectează virusul ci anticorpii anti-

HIV;

-Anticorpii sunt factori produşi de organism pentru a lupta

împotriva infecţiilor şi se formează în timp ;

-Testul HIV nu va fi pozitiv decat atunci cand o cantitate

suficientă de anticorpi este produsă şi eliberată în sânge ;

-Oamenii dezvoltă anticorpi în perioade diferite de timp după

ce s-au infectat (unii mai repede, alţii mai lent)

-Perioada scursă între momentul infectării şi cel în care

anticorpii formaţi sunt detectaţi prin test (Fereastra
Imunologică) este de obicei de 3 luni sau mai mult.,testarea în
această perioadă poate conduce la un rezultat fals negativ

-Semnificaţia testului pozitiv: existenţa anticorpilor anti-HIV în

sânge, clientul este infectat cu HIV

-Semnificaţia testului negativ: absenţa anticorpilor anti-HIV în

sânge – clientul nu este infectat cu HIV

55
  că poate opta pentru una din variantele de testare: confidenţială
sau anonimă ;
 i se va recolta o cantitate mică de sânge din braţ, care va fi dusă la
laborator şi testată.
 timpul în care se eliberează rezultatele variază în funcţie de
laborator (de la câteva zile la câteva săptămâni).;
 se comunica ziua / perioada cea mai probabilă în care poate veni
pentru ridicarea rezultatului testului.;
 rezultatul testului va fi anunţat doar în cadrul întâlnirii pentru
consilierea post–testare şi strict persoanei în cauză (părinţilor sau
îngrijitorilor legali în cazul copiilor), NU prin telefon, NU prin poştă,
NU prin intermediari, chiar dacă sunt membri ai familiei!!

Daca a fost convins,clientul trebuie sa-si dea consimtamantul scris si care

nu trebuie obtinut cu forta,nici cu amenintari de un fel sau de altul.Ordinul
Ministerului Sanatatii nr.889/1998,reglementeaza acest lucru.In cazul
copiilor ,este consiliat parintele sau tutorele iar daca exista dubii in ce
priveste capacitatea mentala a clientului ,testarea se poate amana.

Odata consimtamantul semnat,clientului i se va explica in continuare unde

trebuie sa mearga pentru testare,cand sa vina pentru comunicarea
rezultatelor si ca va fi consiliat post –testare.

I se va explica importanta urmatoarei intalniri ,cea in care ii va fi comunicat

rezultatul

Perioada de asteptare a rezultatului este foarte dificila ,producand o stare de

anxietate,de tensiunesi este bine sa-l convingem pe client ca ii suntem
alaturi,ca are un sprijin in echipa multidisciplinara de consiliere.De asemeni
ne asiguram daca are o persoana de incredere in care se poate
sprijini(prieteni,familie).Este foarte important de stiut cum a mai reactionat

56
in situatii dificile,daca a incercat sentimente de frica,depresie,daca a avut
tendinte de suicid,pentru a lua masuri de preventie adecvate la individ.

Unii clienti nu se mai prezinta sa-si ia rezultatul de teama .Consilierul trebuie

sa explice importanta definitivarii acestei actiuni,importanta cunoasterii
situatiei pentru a se putea lua masuri din timp,oricare ar fi situatia.

Trebuie sa fie informat si despre posibilitatea consilierii si testarii

partenerilor. I se vor oferi materiale informative referitoare la infectia
HIV/SIDA,modul de transmitere si de reducere a riscului de transmitere.

Daca persoana consiliata pre-testare ,refuza testarea,conform legislatiei in

vigoare nu poate fi obligat sa o faca.

Ei trebuie totusi facuti sa inteleaga ca nu exista contact cu persoane

infectate HIV sa nu se infecteze si ei.Nu exista imunitate la acest virus!

Dar daca totusi nu accepta,in aceasta situatie nu putem decat sa evaluam

situatia,sa se analizeze posibilitatile de reducere a transmiterii HIV,sa se
atentioneze gravidele ca trebuie facuta evaluarea nou-nascututlui.Se ofera
materiale scrise cu:

 numere de telefon accesibile pentru consiliere;

 masuri de reducere a riscului de infectare;
 locuri unde se poate face testarea.

Consilierea post-testare

Consilierea post-testare este o operatiune pe cat de delicata pe atat de

necesara.Indiferent de rezultat.

Scopurile post-testarii sunt:

57
  intarirea informatiilor in asa fel incat sa convinga persoana testata
sa adopte comportamente mai putin riscante,sa-si schimbe pe cat
posibil modul de viata(prostitutie,droguri injectabile,alcoolism,etc);
 acceptarea statusului de sero-pozitiv;
 constientizarea consecintelor infectarii cu HIV,evolutia bolii;
 metode de evitare a transmiterii HIV si la alti parteneri;
 intelegerea ca este un avantaj sa-si cunoasca statusul de sero-
pozitiv.

Avantajele cunoasterii statusului de sero-pozitiv sunt:

 îngrijirea primară a infecţiei cu HIV şi a altor infecţii oportuniste;

 susţinerea psihologică din momentul depistării şi pe tot
parcursul bolii (suport pentru a se adapta şi a face faţă situaţiei
de vulnerabilitate în faţa bolii);
 pacienţii sunt încurajaţi şi ajutaţi să facă faţă solicitărilor şi
presiunilor bolii;
 sunt învăţaţi cum să-şi protejeze partenerii printr-un
comportament sexual neinfectant

Un rezultat HIV negativ ar insemna ca persoana respectiva nu prezinta

anticorpi anti-HIV in sange,deci nu este infectata,individul numindu-se
seronegativ.Daca sesiunea de pre-testare nu a detectat comportamente de
risc si deci nu exista factori de risc,nu se repeta testarea.

Dar daca la consilierea pre-testare s-au decelat factori de risc,atunci s-ar

putea ca in momentul testarii sa nu fi apucat organismul sa produca
anticorpii anti-HIV,sau nu au atins cantitatea necesara ca sa fie evidentiati in
momentul testarii ,aceasta fiind perioada numita” fereastra
imunologica”,care la unele persoane poate dura 3 luni,dar la altii chiar 6 luni.

58
Deci daca persoana respectiva ,cu 3-6 luni in urma a fost expusa infectarii cu
HIV,chiar daca testul iese negativ,este consiliata sa efectueze o retestare.

Exista si situatii neconcludente,cand testul este pozitiv,dar informatiile arata

ca n-ar fi fost posibila infectarea.Atunci persoana este consiliata de asemeni
sa repete testarea.Dar de obicei aceste situatii sunt foarte rare,dar nu
trebuie ignorate.

Ca si situatiile cand,la repetarea testului,atunci cand suntem siguri de

expunerea la riscul de infectare,testul este negativ, indicatia este de a se
repeta testarea si a treia oara!

Cand situatia este certa,testul fiind pozitiv,persoana respectiva capata

statutul de “seropozitiv”.

Consilierea post-testare HIV-pozitiv este foarte dificila,dar foarte importanta.

Obiectivele consilierii post-testare seropozitiv sunt:

 aducerea la cunostinta clientului,intr-un mod cat mai putin

traumatic din punct de vedere psihic,rezultatul pozitiv(de fapt i
se aduce la cunostinta condamnarea la moarte…)
 identificarea examenelor medicale ulterioare de care are nevoie
pacientul;
 identificarea si trimiterile la serviciile de ingrijire si suport
medical si psiho-social ,pentru a-i ajuta pe seropozitivi sa
traiasca viata in continuare “pozitiv;”
 modul de abordare a clientului pentru ca acesta sa poata face
fata rezultatelor,in functie de capacitatea lui intelectuala,de
gradul de cultura,;
 identificarea surselor de sprijin;

59
  sustinerea pentru ca acesta sa-si poata informa partenerul de
statusul sau de seropozitiv.

Consilierea post-testare a unui pacient seropozitiv trebuie facuta pe cat

posibil de aceeasi persoana care a facut consilierea pre-testare,deoarece
intre cei doi s-a stabilit deja o relatie.

Consilierul trebuie sa evalueze cat de pregatit este clientul sau sa primeasca

rezultatul si sa evalueze modul in care acesta poate primi vestea.Daca are
temeri in legatura cu posibila reactie dramatica a celui in cauza,atunci
trebuie sa ajute pacientul sa-si reduca temerile si sa planifice o noua
intalnire cu acesta pentru comunicarea rezultatului.

Consilierea trebuie sa aiba loc intr-un loc linistit,confidential.consilierul care

anunta rezultatul testului trebuie sa –si controleze propriile reactii ,nu
socat,nu tulburat,ci concentrat pe nevoile si grijile persoanei seropozitive.

Consilierea HIV la femeia gravida

Scopul acestei consilieri este prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil

şi îndrumarea către serviciile medicale şi psiho-sociale în cazul gravidelor
infectate.

Si in aceasta situatie CTV este alcatuit din:consilierea pre-

testare,test,consiliereapost-testare a gravidei.

Fara nici o interventie,25-45% din nascutii din mame HIV pozitive vor fi HIV
pozitivi.

Pentru reducerea riscului transmiterii HIV la nou nascut este necesara:

 administrarea de retrovirale in timpul sarcinii,travaliului si la

nou nascut;

60
  nasterea prin cezariana;

 alimentatia artificiala,evitand laptele matern infectat .

Consilierea pre-testare a gravidei

Si in acest caz ,consilierea are aceleasi obiective  de informare,de evaluare a

factorilor de risc,de adoptare a unor masuri care sa reduca efectele cat mai
mult posibil.

Scopul este de a reduce cat mai mult riscul de transmitere a infectiei la nou
nascut,ca si masuri care sa atenueze evolutia catre SIDA a mamei infectate.

In aceasta situatie un loc important in cadrul actiunii de consiliere il ocupa

consilierea partenerilor.Obiectivele acestei consilieri trebuie sa ia in calcul si
promovarea intelegerii dintre cei doi parteneri.Consilierea se poate face
individual sau in cuplu,in functie de preferinta ambilor parteneri.Cand ambii
soti sunt HIV pozitivi este chiar indicat sa se faca in cuplu consilierea
deoarece in aceasta situatie au aceleasi probleme,si pot colabora in vederea
luarii de masuri in ce priveste reducerea riscului transmiterii HIV de la mama
la copil si de reducere a complicatiilor ulterioare.

Dar daca sotia este HIV pozitiv si el negativ,atunci situatia este mai dificila si
este nevoie in prima etapa de o consiliere individuala.

Poate exista si situatia cand sotia il aduce pe sot la consiliere fara sa-i fi spus
motivul si atunci se creeaza o atmosfera tensionata .

In consilierea acestor cupluri se va pune accent pe masurile de

prevenire (contact sexual protejat).

In cazul in care femeia nu vrea sa comunice partenerului statusul sau de

seropozitiva consilierea este destul de incomoda deoarece consilierul trebuie

61
sa pastreze confidentialitatea,chiar daca doreste sa-l protejeze pe partener.
Obiectivele pe care trebuie sa le resolve consilierul in cazul gravidei HIV
pozitiv sunt:

 de a o informa despre tratamentul antiretroviral care reduce

intr-o masura riscul de transmitere de la mama la fat,
 de a evalua pregătirea mamei pentru a înţelege şi accepta
profilaxia ARV(antiretrovirale).
 Explicarea eficientei si posibilele reactii adverse la
medicament(anemie,stare de rau,greata)
 Evitarea alaptarii la san a copilului;
 Administrarea de retrovirale la nou nascut

Echipa multidisciplinara,trebuie sa deceleze problemele pe care le-ar putea

pune o femeie gravida ,seropozitiva,in ce priveste tratamentul ARV sau
hranirea artificiala a nou nascutului.

Gravidei trebuie sa i se explice ca tratamentul cu ARV reduce riscul

transmiterii HIV de la mama la copilcu 50% si chiar daca initial copilul va
avea o anemie usoara,cu timpul parametrii hemogramei isi vor reveni in 1-2
luni.

Oadata decizia de a lua tratamentARV luata,trebuie sa stie ca va trebui sa

faca vizite periodice la spital,ca va reveni sa nasca intr-o sectie de
obstetrica,trebuie sa evite alaptarea la san,nou-nascutului i se vor
administra ARV.

62
In ce priveste consilierea pentru hranirea artificiala,femeia trebuie lamurita
de ce nu are voie sa-si alapteze copilul,sa i se explice ca existe formule de
lapte artificial care pot inlocui alaptarea naturala.I se vor da instructiuni cum
va prepara formulele de lapte .

Unele,mame HIV positive,care nu au comunicat familiei diagnosticul lor de

HIV positive,pot avea dificultati in a explica acesteia de ce nu alapteaza
natural copilul.De aceea aceasta consiliere a gravidelor este imperios
necesara.

Daca se pune problema financiara ,aceste mame trebuie sa stie ca serviciile

guvernamentale furnizează gratuit formulele de lapte praf (pe baza
recomandării medicului de familie) mamelor care nu pot alăpta, celor care
suferă de diferite boli şi celor cu o situaţie socio-economică dificilă.

Infectiile oportuniste la seropozitivi

Infecţiile oportuniste sunt determinate de micro-organisme care patrunse in
organismul uman, în mod normal declanşează o reacţie de apărare prin
sistemul imunitar, dar care,daca sistemul imunitar este distrus, „au
oportunitatea” să provoace boala,infectia.. In cazul nostru,sistemul imunitar
este distrus de virusul HIV.Se instaleaza Syndrome d'Immuno Déficience
Acquise (AIDS - Aquired immune deficiency syndrome), sindromul
imunodeficienţei umane dobândite ,SIDA.

Infectia acuta cu HIV

Primele simptome apar dupa 10-15 zile,cu limite intre 5 si 30 de zile.

63
Febra apare in cca 90% din cazuri,la care se aduga:disfagia(dureri la
inghitire),cefaleea,mialgia(dureri musculare),astenia si scaderea ponderala.

Acest sindrom pseudo- gripal este insotit de manifestari cutaneo-

mucoase:faringita,eruptie maculo-papuloasa pe trunchi si pe fata,dar care se
poate extinde si pe palme si talpi,la care se adauga ulceratii in regiunile
bucala si genitala.

Aceasta asociere este foarte sugestiva pentru diagnosticul de primo-infectie

cu HIV.

Pot sa mai apara si alte semne:

 adenopatii(marirea ganglionilor)cervicale,inghinale si axilare;

 semne digestive-disfagii insotite de diaree si nu rareori candidoza

bucala;

 semne neurologice-meningite,meningo-encefalite,paralizii (cea

mai frecventa fiind paralizia faciala)

Analizele de laborator vor decela scaderea globulelor

albe:trombocite,neutrofile si limfocite.Scaderea numarului de limfocite
T4(CD4) certifica distrugerea sistemului imunitar,ceea ce sta la originea
infectiilor oportuniste care pot surveni in timpul primo –infectiei.Bolnavul
prezinta si crestere a transaminazelor,ceea ce demonstreaza coexistenta
unei hepatite acute ,citolitice(cu distrugerea celulelor hepatice).

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza markerilor virusologici:anticorpi anti-

HIV,ARN HIV,antigen p24.

Dintre infectiile oportuniste putem enumera;

64
 candidoza muco-cutanata(data de candida albicans)-mai frecventa
fiind candidoza orala si esofagiana,candidoza vulvo-vaginala fiind
apare la femeile sanatoase ;

 herpesul simplex-foarte frecvent la seropozitivi;

 zona zoster cu evolutie grava,cu leziuni necrotice;

 angiomatoza bacilara-data de bacterii din genul

Bartonella;Bartonella quintana ,transmisa prin paduchi,da febra
numita si “febra de transee”;

 infectia cu HPV(human papilloma virus),mai frecventa la persoanele

seropozitive decat la cele sanatoase,agentul etiologic al
condiloamelor acuminate,care se dezvolta in zona genitala si care
pot degenera in cancere genitale;Nu exista tratament
medicamentos pentru aceasta infectie;

 sifilisul care se supraadauga infectiei HIV la persoanele care

considera ca tratamentul cu ARV ii protejeaza impotriva infectiei
HIV ;

 TBC care apare imediat dupa infectia cu HIV ,acesti pacienti au o

incarcatura virala mai mare si o evolutie mai rapida atre SIDA;

 Alte afectiuni bacteriene respiratorii prezenti la persoanele

sanatoase in infectii banale ale cailor respiratorii;

 Infectii gastro-intestinale bacteriene(cu Shighella,salmonella)sau

microsporidii(inrudite cu fungii);

 Hepatita cu virus C si B;

65
  Encefalite ,in special cu toxoplasma gondii,microb luat de la
animalele de casa(fecale de pisica),nu se transmite de la om la om;

 Sarcomul Kaposi,asociat cu virusul herpetic uman-

8(VHU8).Incidenta sarcomului Kaposi a scazut de cand s-au
introdus pe scara larga ARV.;

 Limfoame maligne non-Hodkiniene,limfoame Hodkin,induse de

virusul Ebstein-Barr,intalnit si in mononucleoza infectioasa,sau
boala “sarutului”;

 Leishmanioza,data de o bacterie vehiculata de tantari,dar in acest

caz este transmisa de acele cu care se injecteaza drogurile;

Si multe alte boli date de virusi,ciuperci(fungi)si bacterii provoaca boli cu

manifestari grave.Important este ca la persoanele seropozitive se instaleaza
rezistenta la antibiotice si astfel boala devine fatala.

66
67