Abordari farmacoterapeutice in

patologia cardiovasculara:
Insuficienta cardiaca
Insuficienta cardiaca
Terminologie&date generale Comorbiditati
Tratamente recomandate IC+aritmii
• IECA IC+AP (nicorandil, ranolazina)
• Beta blocante IC+casexie
• Antagoniştii receptorilor de mineralocorticoid/aldosteron IC+canncer
• Diuretice de ansa/tiazide IC+DZ
• Sartani/sacubitril IC+disfunctie erectila
• Ivabradina IC+guta/artrita
• Hidralazina-isosorbiddinitrat IC+diselectrolitemii
• Digoxin IC+HTA
Medicamente nerecomandate Insuficienta cardiaca acuta

Sindrom clinic caracterizat de
simptomatologie tipice + semne
cauzate de o anomalie
structurala/sau functionala ce duce
la scaderea debitului cardiac cu
presiuni intracardiace crescute în
repaus sau la stres suplimentar.
APP + examen fizic + ECG
±Test de stress
RMN cardiac
CT cu emisie de fotoni/pozitroni
Angiografie coronariana
Concentratia plasmatica a peptidelor natriuretice (PN) poate fi
folosita ca test diagnostic initial;
Pacientii cu valori sub limita de excludere a disfunctiei cardiace
importante nu necesita ecocardiografie
 Se recomandă utilizarea PN pentru excluderea IC, dar nu pentru
stabilirea diagnosticului
FbA, vârsta si IR cresc PN, obezitatea scade PN
 Insuficienta cardiaca - definitie

IC-FER= IC cu fractie ejectie redusa / anterior denumită IC sistolică

IC-FEI= IC cu fractie de ejectie intermediara
IC-FEP = IC cu fractie pastrata
BNP= factor natriuretic atrial

IC cu fracţie de ejecţie păstrată

diagnostic mai greu de pus
fara VS dilatat
peretele VS mai îngroşat
AS mai mare (semn de presiuni de umplere crescute)
+ dovezi adiţionale de alterare a umplerii VS sau a capacităţii de sucţiune

Pacienţii cu IC-FER au de asemenea disfuncţie diastolică

Pacientii cu IC-FEP au o alterare subtilă a funcţiei sistolice → preferinţa pentru denumirea de fractie EJECTIE păstrată
sau redusă > funcţie SISTOLICĂ păstrată sau redusă
Insuficienta cardiaca - etiologie
Insuficienta cardiaca - etiologie
 Terminologie

• „stabil“ - semne si simptome care nu s-au modificat în decurs de cel putin o

luna
• „decompensare“ - IC cronica stabila se deterioreaza brusc
• „acut“ - decompensare bruscă, necesitand internare
• IC nou debutata („de novo“) - consecinta a unui IMA
• subacut - disfunctie cardiaca asimptomatica, pentru o perioada
nedeterminata, stare ce poate persista sau regresa
• „congestivă“ - IC acută sau cronică ce prezintă semne de supraîncărcare de
volum
• “avansată” - pacienţii cu simptome severe, decompensări repetate şi
disfuncţie cardiacă severă
 Terminologie

• un pacient care nu a manifestat niciodata semne sau simptome

caracteristice IC, este diagnosticat cu disfunctie sistolica de VS
asimptomatica.
• pacientii care prezinta de mai mult timp semne si simptome de IC se
considera ca au “IC cronica“.
• IMP! alterarea funcţională sau structurală cardiacă asimptomatică =
precursor al IC → tratamentul initiat mai precoce reduce mortalitatea
• Precizarea cauzei care a determinat instalarea IC este crucială
• pentru instituirea tratamentului
• pentru utilizarea unei proceduri terapeutice ţintite (ex. Protezare valvulară, plastie
valvulară)
 Insuficienta cardiaca - epidemiologie
• Prevalenţa IC: 1-2% din populaţia adultă în ţările dezvoltate → crescând la
≥10% la persoanele în vârstă de >70 de ani
• Pacientii cu IC-FEP: vârstnici, femei si cu istoric de HTA si FbA, istoric de IMA
mai putin frecvent comparativ cu IC-FER
• O coronarografie normala nu exclude cicatricea miocardica (de ex. la RMN
cardiac) sau alterarea microcirculatiei coronariene ca si cauza alternativa de
BCI.
Sfatul genetic este recomandat la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică
(CMH), CMD idiopatică sau cardiomiopatie aritmogenă de ventricul drept
(CAVD), deoarece rezultatele acestor teste pot avea implicaţii terapeutice.
CMH - AD- peste 20 de gene şi 1400 de mutaţii genele sarcomerice care codifică lanţul greu al beta-miozinei
cardiace (MYH7) şi proteina C de legare a miozinei cardiace (MYBPC3)
CMD - 50 gene legate de citoschelet: titina (TTN), lamina (LMNA) şi desmina (DES)
 Displazia aritmogenă - mutaţii în genele care codifică elemente ale desmozomului
Insuficienta cardiaca – prevenirea apariţiei insuficienţei cardiace

• Rolul controlului HTA în întârzierea debutului

• Empagliflozin (un inhibitor de cotransportor 2 de sodiu-glucoza) -
scaderea mortalitatii si a spitalizarilor pentru IC + DZ
• Statinele scad rata evenimentelor cardiovasculare şi mortalitatea; există
de asemenea dovezi considerabile că ele previn sau întârzie apariţia IC.
• Nici aspirina, nici alti agenţi antiplachetari, nici revascularizarea, nu s-au
dovedit a scădea riscul dezvoltării IC.
• Obezitatea esteun factor de risc pentru IC, dar impactul tratamentelor
pentru obezitate asupra dezvoltării IC este necunoscut.
Insuficienta cardiaca – prevenirea apariţiei insuficienţei cardiace

• IECA previn/întârzie debutul IC si reduc mortalitatea cardiovasculara si totala

• beneficiul poate fi diminuat în prezent, mai ales la pacientii care primesc aspirina.

• Cresterea dozei de antagonisti ai sistemului renina-angiotensina (SRAA) si a

betablocantelor pâna la doza maxima tolerata poate îmbunatati prognosticul,
inclusiv al IC, la pacientii cu niveluri crescute ale concentratiilor plasmatice de
PN

• Iniţierea unui IECA, a unui betablocant,a unui MRA, statine imediat după un
infarct miocardic, mai ales când se asociază cu disfunctie sistolica de VS, scade
rata spitalizarii pentru IC si a mortalitatii
 Insuficienta cardiaca - tratament

TRC=terapia de resincronizare(pacemaker) BRA=blocant al receptorilor de angiotensină

LVAD=dispozitiv de asistare ventriculară AMR=antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi
H-isdn = hidralazina+ isosorbid dinitrat ARNI=sacubitril+sartan
 Insuficienta cardiaca - terapie
• Antagoniştii neurohormonali (IECA, ARM şi betablocantele) s-au dovedit a
îmbunătăţi supravieţuirea la pacienţii cu IC-FER şi sunt recomandaţi în
tratamentul fiecărui pacient cu IC-FER, cu condiţia să nu fie contraindicaţi sau
netoleraţi.
• Combinatie BRA (valsartan) + un inhibitor de neprilizina (NEP)- sacubitril, s-a
dovedit a fi superior unui IECA (enalapril) în reducerea riscului de deces si de
spitalizare pentru IC!
• BRA nu s-au dovedit a reduce considerabil mortalitatea la pacientii cu IC-FER si
folosirea lor
• ar trebui restrictionata la pacientii care nu tolereaza un IECA
• Ivabradina scade frecventa cardiaca crescuta (des întâlnita în IC-FER) -
îmbunatateste prognosticul.
• Diuretice de ansa: dozele pot necesita
ajustare în funcţie de volemie/greutate;
dozele excesive pot provoca insuficienţă
renală şi ototoxicitate.
• Tiazide: nu este recomandată în caz de
RFG <30 mL/ min, cu excepţia situaţiei în
care se asociază cu diuretice de ansă.
• Indapamida este o sulfonamidă non-
tiazidică.
• Antialdosteronicele
(spironolactona/eplerenona) sunt
întotdeauna preferate.
• Amiloridul şi triamterenul nu ar trebui
administrate în combinaţie cu
antialdosteronice.
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă

IECA
• Doza maximă tolerată pentru a obţine o inhibiţie adecvată a sistemului
renină-angiotensinăaldosteron (SRAA).
• Există dovezi conform cărora în practica clinică, majoritatea pacienţilor
primesc doze suboptimale de IECA.
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Betablocantele
• nu au fost testate la pacientii cu congestie sau decompensati
• Betablocante + IECA concomitent imediat după stabilirea diagnosticului de IC-
FER.
• Nu există dovezi care să favorizeze iniţierea tratamentului cu un betablocant înaintea
celui cu IECA.
• introduse la pacienţii stabili clinic, în doza minimă, cu titrare progresivă până la
doza maximă tolerată.
Indicatii:
• pentru controlul frecventei cardiace la pacientii cu IC-FER+FbA, mai ales la cei cu
frecventa cardiaca crescuta
• IC acută (ICA) - iniţiate cu precauţie în spital, odată ce pacientul este stabil
• la pacientii cu istoric de IMA si disfunctie sistolica asimptomatica de VS, pentru a scadea
riscul de deces
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
ARM (spironolactona şi eplerenona)
• blochează receptorii care leagă aldosteronul şi, cu diferite grade de afinitate,
alţi receptori de hormoni steroidieni (ex., corticosteroizi, androgeni).

Indicatii:
• la toţi pacienţii simptomatici (în ciuda tratamentului cu un IECA şi un
betablocant) cu IC-FER şi FEVS ≤35%, pentru a reduce mortalitatea şi
spitalizările pentru IC.
• Folosirea ARM la pacienţii cu funcţie renală alterată şi la cei cu potasiu seric >5
mmol/l trebuie efectuată cu precauţie.
• Controale periodice ale nivelului potasiului seric şi ale funcţiei renale trebuie
întreprinse în funcţie de statusul clinic.
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Diureticele - diureticele de ansă, diuretice tiazidice
• sunt recomandate pentru a ameliora semnele şi simptomele de congestie
• O metaanaliză Cochrane:
• reduc riscul de deces şi de IC decompensată comparativ cu placebo şi în comparaţie cu un martor activ
• îmbunătăţeasc capacitatea de efort
• Diureticele de ansă realizează o diureză mai intensă şi de durată mai scurtă decât
tiazidicele
• acţionează sinergic şi pot fi folosite în combinaţie pentru a trata edemul rezistent
• efectele adverse sunt mai frecvente şi aceste combinaţii trebuie folosite cu grijă
• Ţinta terapiei diuretice: euvolemia folosind doza minimă.
• Doza trebuie ajustată în funcţie de nevoile individului/in cazuri selectate de pacienţi asimptomatici
euvolemici/hipovolemici, folosirea unui diuretic poate fi întrerupt (temporar)/pacienţii pot fi instruiţi să-
şi ajusteze singuri doza bazându-se pe monitorizarea semnelor/simptomelor de congestie şi pe
determinarea zilnică a greutăţii corporale.
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Valsartan- inhibitor de receptori ai angiotensinei
• Sartanii (BRA) ↓ vasoconstricţia, retenţia de sodiu şi apă şi hipertrofia miocardică.
+ sacubitrilul (inhibitor neprilizinic)
• Mecanism de actiune: inhibarea neprilizinei → încetineşte degradarea peptidelor
natriuretice, a bradikininei şi a altor peptide.
• Peptid natriuretic tip A (ANP) circulant şi BNP (brain) - legare de receptorii pentru PN -
↑GMPc: ↑ diureza, natriureza, relaxarea miocardică şi antiremodelarea, ↓ secreţia de
renină şi aldosteron.

• Studiul PARADIGM-HF
• Precautii: hTA simptomatica, la cei ≥75 ani (18% în grupul sacubitril/valsartan versus 12% în grupul
enalapril)
• sacubitril/valsartan (97/103 mg b.i.d.) a fost superior IECA (enalapril 10 mg b.i.d.) în reducerea spitalizarilor pentru IC
decompensata, mortalitate cardiovasculara si mortalitate totala.
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Valsartan- inhibitor de receptori ai angiotensinei + sacubitrilul (inhibitor neprilizinic)
• Studiul PARADIGM-HF
• rată de angioedem de 0,4% în grupul sacubitril/valsartan versus 0,2% în
grupul enalapril.
• Limitare a studiului: numărul de pacienţi afro-americani, care au un risc
crescut de angioedem, a fost relativ scăzut în acest studiu.
• IECA trebuie întrerupt cu cel puţin 36 h înaintea iniţierii
sacubitril/valsartan pentru a minimaliza riscul de angioedem .
• Tratamentul combinat IECA (sau BRA) şi sacubitril/valsartan este
contraindicat.
• !!!!!Entresto: degradarea peptidului beta-amiloid în creier, care,
teoretic, poate accelera depunerea de amiloid (creştere a proteinei
beta-amiloid în forma solubilă mai degrabă decât în formă agregantă).
Siguranţa pe termen lung trebuie evaluată.
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Inhibitorul canalului If – ivabradina
• încetineşte frecvenţa cardiacă prin inhibarea canalului If de la nivelul nodului
sinusal şi, prin urmare, trebuie folosită doar la pacienţii în ritm sinusal.
• Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a aprobat ivabradina pentru
utilizare în Europa la pacienţii cu ICFER cu FEVS ≤35% şi în ritm sinusal cu o
frecvenţă de repaus ≥75 bpm, întrucât în acest grup ivabradina a adus un
beneficiu în supravieţuire
• la adulţi care au intoleranţă sau contraindicaţie la beta-blocante
• în asociere cu beta-blocante la pacienţi insuficient controlaţi cu o doză optimă de beta-
blocant
Inhibitorul canalului If – ivabradina

Hyperpolarization-activated, cyclic nucleotide-gated (HCN) channels = membru

al familiei de canale voltaj dependente → canale care se deschid la atingerea
potentialului de hiperpolarizare, cu flux de Na/K, reglate de nucleotidele
ciclice.
 Insuficienta cardiaca
- fracţie de ejecţie
redusă
Inhibitorul canalului If –
ivabradina

blocheaza canalele HCN de la nivelul nodului SA → inhibarea selectivă şi specifică a curentului If de

pacemaker cardiac ce controlează depolarizarea diastolică spontană în nodul sinusal şi scade frecventa
cardiaca dependent de doza si de frecventa cardiaca existenta

efectele sunt specifice nodului sinusal, fără efecte asupra timpului de conducere intra-atrială, atrio-
ventriculară sau intraventriculară sau asupra contractilităţii miocardice sau a repolarizării ventriculare
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Inhibitorul canalului If – ivabradina
Reactii adverse:
• Afecteaza curentul Ih de la nivelul retinei, care este foarte asemănător
curentului If cardiac.
• În condiţii de schimbarea rapidă a luminozităţii, inhibarea parţială a Ih de
către ivabradină produce fenomene luminoase (fosfene) care pot fi
ocazional percepute de pacient.
• Fosfene - descrise ca o strălucire intensă trecătoare într-o zonă limitată a câmpului
vizual
Insuficienta cardiaca - fracţie de ejecţie redusă
Inhibitorul canalului If – ivabradina
Contraindicatii:
- Frecvenţa cardiacă de repaus mai mică de 70 bătăi/minut înaintea începerii tratamentului
- Şoc cardiogen
- Infarct miocardic acut
- Hipotensiune arterială severă (< 90/50 mmHg)
- Insuficienţă hepatică severă
- Sindromul sinusului bolnav
- Bloc sino-atrial
- Insuficienţă cardiacă acută sau instabilă
- Dependenţă de pacemaker (frecvenţă cardiacă impusă exclusiv de pacemaker)
- Angină pectorală instabilă
- Bloc AV gradul 3
- Asociere cu inhibitorii puternici ai citocromului P450 3A4
- Asociere cu verapamil sau diltiazem, care sunt inhibitori moderați de CYP3A4 cu proprietăți de
reducere a frecvenței cardiace
- Sarcină, alăptare și femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive adecvate
Insuficienta cardiaca - cu fracţie de ejecţie redusă
Blocanţii receptorilor de tip 1 ai angiotensinei II (BRA)

• BRA sunt indicaţi în tratamentul IC-FER doar la pacienţii care nu pot tolera
IECA din cauza efectelor adverse considerabile
• Asocierea IECA/BRA ar trebui restrictionata la pacienti simptomatici cu IC-
FER care primesc un betablocant dar care nu sunt capabili sa tolereze un
ARM si trebuie folosita sub supraveghere stricta.
Insuficienta cardiaca - cu fracţie de ejecţie redusă
Asocierea hidralazinei şi a isosorbiddinitratului

• Nu există o dovadă clară care să sugereze folosirea unei doze fixe din această terapie
combinată la toţi pacienţii cu IC-FER.
• Dovezile asupra utilităţii clinice a acestei combinaţii sunt puţine
• Un trial clinic randomizat relativ mic, efectuat pe pacienţi negri în care a scăzut mortalitatea şi
spitalizările pentru IC la pacienţii cu IC-FER şi clasa NYHA III-IV
• Rezultatele studiului sunt greu de extrapolat asupra pacienţilor de alte origini etnice sau rasiale.
• luată în considerare la pacienţii simptomatici cu IC-FER care nu pot tolera nici IECA, nici
BRA (sau au contraindicaţie) pentru a reduce mortalitatea.
• Studiului Cooperant al Administraţiei Veteranilor care a recrutat pacienţi simptomatici cu IC-FER care au
primit doar digoxin şi diuretice.
Alte tratamente cu beneficii mai puţin certe IC-FER
Digoxinul şi alte glicozide digitalice
• Digoxinul poate fi luat în considerare la pacienţi în ritm sinusal cu IC-FER simptomatică pentru a
reduce riscul de spitalizare (atât de toate cauzele, cât şi spitalizările pentru IC) deşi efectul adăugării
sale la betablocante nu a fost testat.
• Efectele digoxinului la pacienţii cu IC-FER şi FbA nu au fost studiate în trialuri clinice randomizate
• Unele studii au sugerat o probabilitate crescută de evenimente – date contrazise de o
metaanaliza recenta (mortalitate şi spitalizare pentru IC) la pacienţii cu FbA care primeau
digoxin
• La pacienţii cu IC simptomatică şi FbA, digoxinul poate fi util pentru a scădea frecvenţa ventriculară
rapidă, dar este recomandat doar la pacienţii cu IC-FER şi FiA cu alură ventriculară rapidă, când alte
opţiuni terapetice nu pot fi întrebuinţate
• De notat că alura ventriculară optimă la pacienţii cu IC şi FbA nu a fost cert stabilită, dar majoritatea
dovezilor sugerează că un control strict al frecvenţei ventriculare poate fi contraproductiv. O alură
ventriculară în repaus de 70-90 bpm este recomandată, bazat pe opinia curentă, deşi un studiu a
sugerat că o frecvenţă ventriculară de până la 110 bpm se poate considera acceptabilă.
Alte tratamente cu beneficii mai puţin certe IC-FER
Acizii graşi n-3 polinesaturaţi

• au demonstrat un mic efect terapeutic

• doar preparatele cu acid eicosapentaenoic (EPA) şi acid docosahexaenoic
(DHA) cu minim 850 mg/g au limitat rata de deces cardiovascular şi
spitalizare.
• preparatele n-3 PUFA conţinând 850-882 mg de EPA şi DHA într-o proporţie
1:1,2 pot fi consideraţi terapie adiţională la pacienţii cu IC-FER simptomatică
care primesc deja terapie recomandată optimă cu un IECA (sau BRA), un
betablocant şi un ARA.
Tratamente nerecomandate (beneficiu nedemonstrat) la IC-FER
Inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A reductază (statinele)
• statinele nu sunt eficiente pentru ameliorarea prognosticului pacienţilor cu IC-FER
• la pacienţii care primesc deja statină pentru o boală coronariană subiacentă şi/sau hiperlipidemie, trebuie luată în
considerare continuarea tratamentului.
Anticoagulantele orale şi terapia antiplachetară
• În afara pacienţilor cu FbA (atât IC-FER, cât şi IC-FEP), nu există dovezi că un anticoagulant oral scade
mortalitatea/morbiditatea comparativ cu placebo sau aspirină.
• Studiile care testează anticoagulantele orale non-antagonişti de vitamina K (NOAC) la pacienţii cu IC-FER sunt
momentan în desfăşurare.
• Nu există dovezi asupra beneficiilor medicamentelor antiplachetare (inclusiv acidul acetilsalicilic) la pacienţii cu IC
fără boală coronariană concomitentă, în timp ce există un risc substanţial de sângerare gastrointestinală, în special
la vârstnici.
Inhibitorii reninei
• Aliskirenul (inhibitor direct de renină) nu a reuşit să îmbunătăţească prognosticul pacienţilor spitalizaţi pentru IC
la 6 luni sau la 12 luni într-un studiu şi nu e actualmente recomandat ca o alternativă la IECA sau BRA.
Tratamente nerecomandate (nocive) la pacienţii cu IC-FER

Blocantele canalelor de calciu

• Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (diltiazemul şi verapamilul )
nu sunt indicate
• Unele BCC dihidropiridinice cresc tonusul simpatic şi au un profil de siguranţă
negativ la pacienţii cu IC-FER.
• Există dovezi privind siguranţa doar pentru amlodipină şi felodipină la pacienţii
cu IC-FER şi pot fi folosiţi doar dacă există indicaţii ferme la pacienţii cu IC-FER.
Prevenţia primară a morţii subite cardiace
• Studiile contemporane conduse de la introducerea în masă a betablocantelor
sugerează că amiodarona nu reduce mortalitatea la pacienţii cu IC-FER.
• Dronedarona şi agenţii antiaritmicide clasă I nu ar trebui folosiţi pentru
prevenirea aritmiilor în această populaţie.
Tratamentul IC-FEP
• În practica clinică şi în studiile clinice, comparativ cu pacienţii cu IC-FER,
doar relativ mai puţin numeroşi pacienţi cu IC-FEP şi IC-FEI par a primi
momentan diuretice, betablocante, ARM şi BRA.
• Fiziopatologia care stă la baza IC-FEP şi IC-FEI este heterogenă, şi ele sunt asociate cu diferite fenotipuri inclusiv diverse boli
cardiovasculare concomitente (ex.,FiA, HTA, boală coronariană, hipertensiune pulmonară) şi boli non-cardiovasculare (diabet,
boală cronică de rinichi (CKD), anemie, deficit de fier, BPOC şi obezitate).
• Comparativ cu pacienţii cu IC-FER, spitalizările şi decesele la pacienţii cu IC-FEI şi IC-FEP sunt cel mai
probabil de cauză non-cardiovasculară.
• Diureticele vor ameliora congestia, astfel îmbunătăţind simptomele şi
semnele de IC.
• Pentru pacienţii în ritm sinusal, există unele dovezi că nebivololul,
digoxinul, spironolactona, şi candesartanul pot reduce spitalizările pentru
IC.
• Dovezi că betablocantele şi ARM ameliorează simptomele la aceşti pacienţi
lipsesc.
 Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere
• Înregistrarile electrocardiografice ambulatorii - complexe ventriculare
premature aproape la toti pacientii cu IC.
• Episoade de TV nesustinuta, asimptomatica
• des întâlnite, direct proportionale cu cresterea severitatii IC si a disfunctiei ventriculare
• prognostic mai sever la pacientii cu IC, ofera putina diferentiere între moartea subita si
decesul cauzat de IC
• Bradicardia si pauzele
• des întâlnite, în special noaptea, când este crescut tonusul parasimpatic/apneea de
somn poate fi un factor de declansare
• prognostic mai infaust la pacientii cu boala coronariana si disfunctie de VS
• o contributie considerabila la moartea subita din IC.
•IC precipitata de FbA este asociata cu un prognostic mai benign
•FbA de novo la un pacient cu IC diagnosticata este asociata cu un prognostic mai prost
•Pacientii cu IC cronica si FbA permanenta au un prognostic mai rau decât cei în ritm sinusal (vârsta mai avansata si prin severitatea IC).
•Frecvente ventriculare persistent peste 150 bpm pot cauza IC-FER care se remite odata cu controlul frecventei sau al ritmului (tahicardiomiopatie).
Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere
Prevenţia fibrilaţiei atriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
IECA, BRA, betablocante şi ARM reduc incidenta FbA/ivabradina creste incidenţa FbA
 Amiodarona
va induce cardioversia farmacologică, va menţine mai mulţi pacienţi în ritm sinusal
după cardioversie
rezervată uzului pe termen scurt (<6 luni)
dronedarona este contraindicată la pacienţi cu IC şi FbA.

Managementul fibrilaţiei atriale de novo, rapide, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă

Fara simptome deranjante de IC: betablocante orale pentru a controla frecvenţa ventriculară
congestie marcată + puţine simptome în repaus: digoxin per os sau intravenos (i.v.)
instabilitate hemodinamica: un bolus i.v. cu digoxin sau amiodaronă într-o venă periferică
cu o grijă sporită să se evite extravazarea în ţesuturi; doar pe linie centrală (in administrare
prelungita) pentru a evita !!flebita de venă periferică.
colaps hemodinamic: cardioversia electrică de urgenţă
Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere
Profilaxia trombembolismului

• NOAC sunt preferate la pacienţii cu IC cu FbA nonvalvulară

• cel puţin la fel de eficiente şi chiar mai sigure (mai puţine hemoragii intracraniene) decat
antagoniştii de vitamină K
• există temeri legate de siguranţa lor la vârstnicii cu IC şi funcţie renală compromisă.
• La pacienţii cu IC + FbA + valve cardiace mecanice/stenoză mitrală moderată:
doar antagoniştii orali de vitamina K ar trebui folosiţi pentru prevenţia AVC-
ului trombembolic.
Comorbiditati: IC + aritmii&tulburari de conducere
Aritmiile ventriculare
• corectia anomaliilor electrolitice, în special potasiu si magneziu serice scazute
• sistarea agentilor care pot provoca aritmii
• optimizarea terapiei farmacologice cu IECA, betablocante si ARM si sacubitril/valsartan
• Amiodarona (frecvent asociată cu un betablocant)
• poate fi folosită pentru a suprima aritmiile ventriculare simptomatice
• poate afecta negativ prognosticul, în special la pacienţii cu IC mai severă.

Bradicardia simptomatică, pauzele şi blocul atrio-ventricular

• Daca pe monitorizarea electrocardiografica se identifica pauze >3s: BCC, apoi
amiodarona, digoxinul si ivabradina scaderea dozelor/intrerupere
Comorbiditati: IC + angina stabila
• Etapa1: beta-blocant (doza maxima tolerata)
• Etapa 2: betablocantul nu este tolerat/simultan: ivabradina
• Etapa 3: nitrat cu actiune scurta sau transcutanat
• nitrat oral cu actiune lunga sau un nitrat transcutanat (tratament anti-anginos eficient, studiat insuficient
în cadrul IC).
• Trimetazidina poate fi luata în considerare în caz de persistenta a anginei
• Amlodipina poate fi folosita la pacientii ce nu tolereaza beta-blocantele pentru a ameliora
angina (tratament eficace, sigur, în cadrul IC).
• Nicorandilul poate fi luat în considerare la pacientii ce nu tolereaza beta-blocantele pentru a
ameliora simptomatologia (tratament eficace, însa cu o siguranta incerta în cadrul IC).
• Ranolazina poate fi luata în considerare la pacientii ce nu tolereaza beta-blocantele pentru a
ameliora angina(tratament antianginos eficace, însa cu siguranta incerta, în cadrul IC).
NICORANDILUL
• un ester al nicotinamidei
• medicament VASODILATATOR cu un mecanism de acţiune dublu – venos + arterial.
MEC:
• deschidere a canalelor de K-ATP dependente → hiperpolarizarea membranei celulare
vasculare→ relaxare a musculaturii arteriale → scăderea postsarcinii & efecte
cardioprotectoare, care mimează precondiţionarea ischemică.
• componenta nitrat: relaxează musculatura netedă vasculară, în special din sistemul venos,
prin creşterea concentraţiei intracelulare a GMPc - cu scăderea presarcinii.
• efect direct asupra arterelor coronariene, atât asupra segmentelor normale, cât şi a celor
stenozate, fără să determine apariţia unui fenomen de furt coronarian& îmbunătăţirea
fluxului sanguin în zonele post-stenotice ale miocardului.
• acţiune spasmolitică - ameliorează spasmul coronarian provocat de metacolină sau
noradrenalină.
• nu are un efect direct asupra contractilităţii miocardului.
• RA: vertij, creştere a frecvenţei cardiace, VD cutanată cu hiperemie, hTA, vărsături, greaţă
RANOLAZINA

• efecte antianginoase prin inhibarea curentului tardiv de sodiu din celulele

cardiace → reduce acumularea intracelulară de sodiu → scade
supraîncărcarea intracelulară cu calciu → îmbunătăţeste relaxarea
miocardică & scade rigiditatea diastolică a ventriculului stâng.
• evidenţa ECG&clinice:
• scurtarea considerabilă a intervalului QTc
• îmbunătăţirea relaxării diastolice într-un studiu deschis la 5 pacienţi cu sindrom de
interval QT lung (mutaţia genetică SCN5A ∆KPQ).
• efectele nu depind de schimbările frecvenţei cardiace, ale presiunii
sanguine sau de vasodilataţie
NCX - Na+/Ca2+ exchanger
RANOLAZINA
Prudenţă :
• Administrare concomitentă de inhibitori moderaţi ai CYP3A4
• Administrare concomitentă de inhibitori ai gp-P
• Insuficienţă hepatică uşoară
• Insuficienţă renală uşoară până la moderată (clearance al creatininei 30-80
ml/min)
• Vârstnici
• Pacienţi cu greutate scăzută
• Pacienţi cu ICC moderată până la severă (NYHA Clasa III–IV)

RA sunt, în general, uşoare spre moderate ca severitate şi apar adesea în primele

două săptămâni de tratament: vertij, astenie si tulb GI
CAŞEXIA ŞI SARCOPENIA

• Caşexia reprezintă un proces consumptiv ce afectează toate părţile corpului (spre exemplu,
ţesutul muscular scheletal, ţesutul adipos-rezervele energetice, şi ţesutul osos-
osteoporoză).
• Poate apărea la 5-15% din pacienţii cu IC, în mod special la cei cu IC-FER
• Tratament:
• stimulente ale apetitului
• agenţi anabolizanţi, inclusiv testosteronul
• suplimente nutriţionale
• nu s-au dovedit a prezenta beneficii
Sistemul nervos central (inclusiv depresia, accidental vascular cerebral şi
disfuncţia autonomă)
• Tulburarile de autonomie + TA scazuta →lipotimia/ranirea
• interfera cu optimizarea dozelor de beta-blocante, IECA, BRA si MRA,
diuretice pentru a scadea severitatea hipotensiunii posturale.
• Depresia - un prognostic prost în cadrul IC
• Inhibitorii selectivi de serotonină:
• SERTRALINA
• escitalopramul nu a avut un efect nici asupra depresiei sau a prognosticului clinic în timpul
evaluarii la 24 de luni, atunci când a fost comparata cu grupul placebo
• Antidepresivele triciclice trebuie evitate,deoarece pot cauza hipotensiune,
înrautatirea IC si aritmii
Cancerul

• Anumiţi agenţi chimioterapici pot cauza sau agrava disfuncţia sistolică a

VS, sau a IC: antraciclinele (ex. doxorubicina), trastuzumabul şi inhibitorii
de tirozinkinază.
• Un studiu COCHRANE recent a evidenţiat faptul că DEXRAZOXANUL poate
conferi protecţie cardio-vasculară la unii pacienţi ce sunt trataţi cu
antracicline.
• Biomarkerii cardiaci (NP si troponine) pot fi folosiţi pentru a identifica
pacienţii cu un risc crescut de cardiotoxicitate şi pot fi untili in
monitorizarea utilizării şi dozării citotoxicelor cardiotoxice
 Comorbiditati: IC+Diabet

• Betablocantele îmbunatatesc prognosticul

• O valoare crescuta a HbA1c este asociata cu un risc crescut de A1c
evenimente cardio-vasculare
• Metforminul
• tratamentul de electie
• CI: disfunctie hepatica sau renala severa datorita riscului de acidoza lactica
Comorbiditati: IC+Diabet
• Insulina este un hormon potent în actiunea sa de retentie a sodiului, iar atunci când este
combinat cu o reducere a glicozuriei poate exacerba retentia de fluide ducând la
înrautatirea IC.
• Derivatele de sulfoniluree au fost si ele asociate cu un risc crescut de înrautatire a IC si
trebuie utilizate cu precautie.
• Tiazolidindionele (glitazonele) pot cauza retentia de sodiu si apa si pot creste riscul de
agravare de IC si de spitalizare, si nu sunt recomandate la pacientii cu IC.
• Inhibitorii de dipeptidilpeptidaza-4 (gliptinele), care cresc secretia de incretina, astfel
stimulând stimularea de insulina si agonistii receptorilor peptidele glucagon-like cu
actiune lunga (GLP-1) îmbunatatesc indicele glicemic, însa nu reduc ci chiar înrautatesc
riscul evenimentelor cardio-vasculare, si agraveaza IC.
• SGLT2 (empagliflozina, un inhibitor al cotransportorului 2 sodiu glucoza) reduce rata
spitalizarii la pacientii IC, preum si mortalitatea acestora, însa nu si rata IM sau AVC, la
pacientii cu diabet si risc cardio-vascular înalt, printre care si unii cu IC.
Comorbiditati: IC + disfunctie erectila

• RA: diureticele tiazidice, spironolactona si betablocantele): disfunctia

erectila.

• Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5I)

• efect hemodinamic si anti-remodelare favorabil
• imbunatatesc capacitatea de efort si calitatea vietii
• contraindicati la pacientii tratati cu nitrati.
 Comorbiditati: IC + guta/artrita

• Atacurile de guta pot fi tratate mai bine cu colchicina decât cu AINS (desi
colchicina nu trebuie utilizata la pacientii cu disfunctie renala severa si
poate cauza diaree).
• Administrarea intra-articulara de corticosteroizi este o alternativa pentru
afectarea monoarticulara, însa corticosteroizi sistemici pot cauza retentie
de sodiu si de apa.
• Artrita este o comorbiditate des întâlnita si este o cauza frecventa de
prescriere/ autoadministrare de medicamente ce pot agrava functia renala
sau IC, în mod special AINS.
 Comorbiditati: IC+ hiperopotasemie acuta (mai mult de 6.0 mmol/L)

• Poate necesita o oprire pe termen scurt a farmacoterapiei ce duce la creşterea

potasiului
• acestă intervenţie trebuie minimizată şi inhibitorii sistemului RAA trebuie reintroduşi cu
grijă cât de repede posibil, sub monitorizarea atentă a nivelului potasiului.
• Un studiu Cochrane a dovedit că regimul terapeutic de urgenţă în cadrul
hiperpotasemiei nu prezintă nici un beneficiu.
• Doi noi agenţi ce leagă potasiul (patiromer şi zirconiul de sodium ciclosilicat) sunt în studiu
pentru a putea fi aprobaţi în terapia curentă
 Comorbiditati: IC+HTA

• HTA este factor de rsisc

• blocante alfa-adrenergice sunt mai puţin eficiente în prevenţia IC
• moxonidinul trebuie evitat la pacienţii cu IC-FES, deoarece creşte mortalitatea
• diltiazemul sau verapamilul nu trebuie utilizaţi pentru HTA + IC-FER (dar s-au dovedit a fi
siguri la cei cu IC-FEP)

• IECA (sau BRA) ± beta-blocante ± MRA ± diuretice ± hidralazina ± amlodipina

(sau felodipina) pot fi utilizate ca agenţi terapeutici adiţionali în cadrul IC
sistolice.
• IC-FER: HTA necontrolată este foarte rară
• IC-FEP: tratamentul HTA poate fi o problemă importantă
• ICA: nitraţii i.v. (sau nitroprusiatul de sodiu) sunt recomandate pentru a scădea TA.
FACTORI DECLANSATORI AI ICA
Sindromul coronarian acut
Tahiaritmii (Ex: fibrilaţie atrială, tahicardie ventriculară)
Creştere excesivă a tensiunii arteriale
Infecţie (ex: penumonie, endocardită infecţioasă, sepsis)
Neaderenţa la regimul hiposodat/diuretic sau medicaţie
Bradiaritmii
Substanţe toxice (alcool, droguri recreaţionale)
Medicamente (AINS, corticosteroizi, substanţe inotrop negative, chimioterapeutice cardiotoxice)
Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive
Embolismul pulmonar
Chirurgia şi complicaţiile perioperatorii
Creşterea tonusului simpatic, cardiomiopatia legată de stress
Tulburări metabolice/ hormonale (ex: disfuncţia tiroidiană, cetoza diabetică, disfuncţia adrenaliană, tulburări
legate de sarcină sau perioada peripartum).
Injuria cerebrovasculară
Cauză mecanică acută: SCA complicat cu ruptură miocardică (ruptură de perete liber, defect septal ventricular,
regurgitare mitrală acută), traumatism toracic sau chirurgie cardiovasculară, insuficienţă acută a valvei native
sau protetice secundară endocarditei, disecţia sau tromboza aortică.
Clasificarea Killip şi Kimball:

• clasa I, fără semne clinice de IC;

• clasa II, IC cu raluri şi galop S3;
• clasa III, cu edem pulmonar acut
franc;
• clasa IV, cu şoc cardiogenic,
hipotensiune (TAS<90 mmHg) şi
prezenţa semnelor vasoconstricţiei
periferice, precum oliguria, cianoza şi
diaforeză.
IC acuta
 ICA + Diuretice

• La pacienţii cu ICA şi semne de hipoperfuzie, diureticele trebuie evitate înaintea obţinerii

unei perfuzii adecvate.
diuretice i.v. + vasodilatatoare pentru ameliorarea dispneei, dacă acest lucru este permis de TA
combinarea diureticelor de ansă (ex. Furosemid şi Torasemid) cu diuretice tiazidice sau doze
natriuretice ale MRA - necesită monitorizarea atentă pentru a evita hipopotasemia, disfuncţia
renală şi hipovolemia
• furosemidul iv este cel mai des utilizat diuretic de primă linie
• Studiul DOSE: braţul de ”doză înaltă”: furosemid (doză de 2,5 ori mai mare decât doza orală
anterioară)→ îmbunătăţirea majoră a dispneei, o scădere în greutate şi o pierdere lichidiană,
toate cu preţul unei înrăutăţiri temporare a funcţiei renale
• fără utilizarea anterioară de diuretice – raspuns la bolusuri intravenoase de 20-40 mg
• utilizare anterioara de diuretice anterior - necesită doze mai mari.
ICA
Antagonişti ai vasopresinei TOLVAPTAN
• blochează acţiunea vasopresin argininei (AVP) la nivelul receptorilor V2 de la
nivelul tubilor renali - stimularea diurezei.
• I: supraîncărcare de volum şi hiponatremie rezistentă
• RA: setea şi deshidratarea

OPIACEELE
• diminuă anxietatea
• I: cu mare precauţie la pacienţii cu dispnee severă (edem pulmonar).
• RA: ameţeala, hipotensiunea, bradicardia, precum şi depresia respiratorie
(putând creşte nevoia de ventilaţie invazivă)
• Există controverse privind potenţiala creştere a riscului de mortalitate la pacienţii ce
beneficiază de tratament cu morfină
 ICA

Vasodilatatoarele intravenoase
• sunt a 2-a cea mai utilizată terapie în cadrul reducerii simptomatologiei ICA
• beneficiu dublu
• scăderea tonusului venos (pentru a optimiza presarcina)
• scăderea tonusului arterial (scăderea postsarcinii).
• poate să apară o creştere a volumului-bătaie
• I: ICA hipertensiva
• CI: TAS <90 mmHg (sau hipotensiune simptomatică)
VASODILATATOARELE INTRAVENOASE UTILIZANTE PENTRU TRATAMENTUL ICA

NESIRITIDUL
• administrat in doza de 0,015-0,03microg/kg/min
• este o forma recombinata de peptid natriuretic tip B - inhibitia sistemului RAA - cresterea
GMPc - vasodilatatie arteriala si venoasa & diureza si natriureza moderata
 ICA + agenti inotropi&vasopresoare
• Indicati in caz de reducere severă a debitului cardiac - perfuzie compromisă a
organelor vitale - ICA hipotensivă.
• nu sunt recomandaţi cand cauza este hipovolemia sau alţi factori potenţial
corectabili, înainte de îndepărtarea acestora
LEVOSIMENDAN
• este de preferat în locul dobutaminei pentru a contracara efectele beta-blocadei dacă
aceasta a contribuit la hipoperfuzie
• Precautii: hipotensiune (TAS <85 mmHg), şoc cardiogenic (în combinaţie cu alţi agenţi
inotropi sau vasopresori).

• Agenţii inotropi cu mecanisme adrenergice

• pot cauza tahicardie sinusală şi pot induce ischemie miocardică şi aritmii→ monitorizare
ECG.
• pot creşte mortalitatea
LEVOSIMENDANUL
MECANISM DE ACTIUNE:
• sensibilizator de calciu prin legarea de troponina C - cresterea afinitatii Troponinei C pentru Ca2+ si
stabilizarea conformatiei Ca2+- induse a Troponinei C - prelungirea duratei de interactiune a filamentelor de
actina cu cele de miozina, si prin urmare a fortei de contractie miocardice (fara a creste rata de cuplare a
filamentelor si fara a creste concentratia de Ca2+ intracelular, asa cum actioneaza inotropele clasice) – efect
inotrop pozitiv
• deschiderea canalelor de potasiu ATP- dependente la nivelul miocitelor si muschiului neted vascular -
vasodilator arterial si venos, coronarodilatator, anti-ischemic
• are si efecte de inhibitie a fosfodiesterazei (doar la doze supra-terapeutice)
FD:
- imbunatatirea functiei diastolice
- efect “antistunning” (disfunctie miocardica tranzitorie post-ischemica)
- lipsa efectului pro-aritmic
- lipsa cresterii MVO2
- cresterea contractilitatii miocardice
- lipsa cresterii mortalitatatii la pacientii cu insuficienta cardiaca (46-50).
Beneficiile deschiderii canalelor K+-ATP- dependente sunt : vasodilatatia venoasa, arteriala si coronariana, reducerea pre- si
postsarcinii, crestereafluxului sangvin coronarian si efect anti-ischemic .
LEVOSIMENDAN
FC: metabolizat complet in intestin (T1/2 = 1 ora), unul dintre metabolitii sai, anume OR-1896, este
hemodinamic activ, cu proprietati similare substantei nativ inca 7- 10 zile dupa terminarea perfuziei de 24 de
ore, deci are un efect vasodilatator,prelungit si stabil, extrem de avantajos pentru prezervarea beneficiului
clinic si hemodinamic
RA: mai ales la administrarea bolusului (motiv pentru care tot mai multi
autori recomanda renuntarea la doza de incarcare): hipotensiune severa urmata de aritmii fatale (6,5 %) si
cefalee (8,7 %) hipokaliemia (5 %)
 Medicaţia inotrop pozitivă şi/sau vasopresoare utilizată în tratamentul ICA

Medicaţia inotrop pozitivă şi/sau vasopresoare utilizată în tratamentul ICA

Rezervele de contractilitate miocardica pot fi activate: fie crescand concentratia de Ca2+ intracelular (ca in cazul
tuturor inotropelor clasice precum digoxina, β- agonistii adrenergici sau inhibitorii de fosfodiesteraza), fie crescand
sensibilitatea miofilamentelor la Ca2+ (fara a creste si concentratia de Ca2+ intracelular) - “sensibilizatori de calciu “
( SCa2+).
Inhibitorii de fosfodiesteraza: MILRINONA SI ENOXIMONA

• FD:
• au atat efect inotrop cat si vasodilatator periferic
• cresc volmul bataie si debitul cardiac
• scaderea RVP
• efectele sunt prezente si la pacientii betablocati
• RA: hipotensiune arteriala, aritmii, agraveaza prognosicul bolii coronariene ischemice, impact
negativ asupra mortalitatii, agraveaza prognosticul pe termen lung al ICA, si creste mortalitatea
pe termen mediu la pacientii coronarieni.
Managementul pacienţilor cu şoc cardiogen

• Nu există un consens în privinţa metodei optime de monitorizare hemodinamică pentru a

evalua şi trata pacienţii cu şoc cardiogen, inclusiv cateterizarea de arteră pulmonară.
• Norepinefrina - agent vasopresor, atuncicând presiunea arteriala medie necesita sustinere
farmacologica.
• Dobutamina reprezinta cel mai des folosit inotrop adrenergic.
• Levosimendanul poate fi utilizat în combinatie cu un vasopresor.
• Inhibitorii PDE 3 pt reprezenta o alta optiune, mai ales la pacientii non-ischemici.
Abilităţile pacientului
• farmacologic
• inţelegerea indicaţiilor, a dozelor şi a efectelor secundare
• ale medicamentelor
• recunoaşterea efectelor secundare comune şi cunoaşterea
momentului de adresare la doctor
• recunoaşterea importanţei şi beneficiilor urmării tratamentului
prescris.
• asigurarea informaţiei scrise şi orale privind doza, efectele şi efectele
adverse
Managementul
sindroamelor
coronariene
cronice
Recomandările pentru modificarea stilului de viaţă
Tratamentul optim
 controleaza satisfacator simptomele
 previne evenimentele cardiovasculare asociate SCC
 aderenţă maximă din partea pacienţilor şi cu efecte adverse minime
• Tratamentul medicamentos iniţial constă în 1 sau 2 medicamente
antianginoase, cât este necesar şi din medicamente pentru prevenţia
secundară.
Alegerea medicaţiei antianginoase depinde de toleranţa raportată la profilul
pacientului şi la comorbidităţile acestuia, de interacţiunile medicamentoase şi
de preferinţele pacientului.
• Betablocantele sau blocantele de canale de calciu sunt de prima linie
• Nitraţii cu acţiune lungă, ranolazina, trimetazidina, ivabradina pot avea
beneficiu în combinaţie cu prima linie de tratament
• în timp ce pentru nicorandil nu există dovezi.
Indiferent de strategia iniţială, răspunsul la terapia antianginoasa iniţială ar
trebui să fie reevaluat după 2-4 săptămâni de la iniţierea tratamentului.
 Betablocantele

• Doza de betablocant trebuie ajustată pentru a menţine AV între 55 şi 60 bpm la repaus.

• Oprirea tratamentului trebuie făcută treptat.
• Betablocantele pot fi administrate în combinaţie cu BCC dihidropiridinice /nitrat pentru a
reduce tahicardia
• Precauţie în cazul administrării unui betablocant + verapamil sau diltiazem din cauza
potenţialului de a se agrava IC, bradicardia excesivă şi BAV
STUDII:
• IMA/IC-FER: reducere semnificativă în mortalitate şi/sau o reducere a evenimentelor cardiovasculare
• revascularizaţie chirurgicală - scade mortalitatea cardiovasculară pe termen lung
• RA: fatigabilitatea, bradicardia, BAV, bronhospasm, VC periferică, hTA posturală, impotenţă
şi mascarea simptomelor de hipoglicemie.
Agenţii nondihidropiridinici (blocantele de calciu care scad AV)

Verapamil
I: toate varietăţile de angină (la efort, vasospastică, angină instabilă), tahicardia
supraventriculară şi HTA
• similar cu metoprololul ca efect antianginoas
• apariţia mai rară a diabetului zaharat, mai puţine atacuri anginoase şi mai puţine
simptome depresive comparativ cu atenololul în SCC+HTA
Diltiazem
• puţine efecte adverse
• mai eficient în angina de efort faţă de verapamil
Blocantele de calciu de tip dihidropiridinic

Nifedipina retard
• RA: cefalee şi edeme gambiere.
• CI relative: stenoza aortică severă, CMHO, IC.
Amlodipina
• tratament antianginos şi antihipertensiv, cu administrare o dată pe zi
• timp de injumătăţire foarte lung & tolerabilitate foarte buna
• RA sunt puţine, în principal edemele gambiere.
Nitraţii cu acţiune scurtă pentru angina de efort

• Comprimatele administrate sublingual şi sprayul cu nitroglicerină confera cuparea crizei anginoase

aparute la efort.
• Sprayul cu nitroglicerină actionează mai rapid decât administrarea nitroglicerinei sublingual.
• La debutul simptomelor anginoase
• poziţie şezândă (în ortostatism este favorizată apariţia sincopei, iar în clinostatism este favorizată
întoarcerea venoasa şi presarcina)
• nitroglicerina (0,3-0,6 mg comprimat sublingual, nu inghiţit / 0,4 mg spray pulverizat la nivelul
limbii) la fiecare 5 minute până când durerea dispare sau până la maximum 1,2 mg într-un
interval de 15 minute.
• dacă angina persistă în acest interval de timp este necesar ajutor medical imediat.
• Nitroglicerina poate să fie administrată profilactic, înaintea unei activităţi fizice care este cunoscută că
provoacă angină.
• Isosorbid dinitrat (5 mg sublingual) are un interval mai lent de instalare a acţiunii din cauza conversiei
intrahepatice la mononitrat.
• Sublingual: efectul mai puţin de o oră
• Oral: înghiţit.
Nitraţii cu acţiune lungă pentru profilaxia crizelor anginoase

• Compuşii de nitraţi cu acţiune lungă (ex: nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid

mononitrat) - terapie de linia a 2-a cand terapia iniţială este contraindicată sau nu este
tolerată
• Biodisponibilitatea isosorbid dinitratului depinde de variabilitatea individuală în conversia
hepatică şi este în general mai scazută decât cea a isosorbid mononitratului (metabolitul
activ) care are o biodisponibilitate de 100%.
Nitraţii cu actiune lungă provoacă toleranţă cu scăderea eficacităţii care necesită pauză sau
scăderea dozei în administrare pentru 10- 14 ore.
Oprirea tratamentului trebuie realizată treptat pentru a evita reapariţia anginei.
RA: hipotensiunea, cefaleea şi înroşirea feţei
• CI: CMHO, stenoza aortică valvulară severă, co-administrarea de inhibitori de fosfodiesterază
(sildenafil, tadalafil, vardenafil) sau riociguat (HTPulmonara - ↑guanilat ciclaza).
Ivabradina

• raportată ca fiind non-inferioară atenololului sau amlodipinei în tratamentul

anginei şi al ischemiei la pacienţii cu SCC.
• adăugarea ivabradinei (7,5 mg de doua ori/zi) la atenolol a fost mai eficientă
în controlul AV şi al simptomelor anginoase.
• asociată cu creşterea incidenţei mortalităţii cardiovasculare în cazul pacienţilor cu
angina la efort.
• EMEA a recomandat ca ivabradina să fie suplimentar monitorizată şi
investigată din punct de vedere al riscului de bradicardie.
• ca medicament de linia a 2-a în cazul pacienţilor cu sindrom coronarian
cronic.
Nicorandilul

• derivat nitrat al nicotinamidei

• efecte antianginoase similare cu cele ale nitraţilor sau betablocantului
• RA: greaţă, vărsături şi ulceraţii cu potenţial sever la nivelul cavităţii bucale,
intestinale sau altor mucoase.
STUDII:
• nu a avut efect asupra deceselor de cauză ischemică sau cauzată de infarctul
miocardic non-fatal.
• ca medicament de linia a 2-a la pacienţii cu sindrom coronarian cronic.
Ranolazina

• un inhibitor selectiv al curenţilor tardivi de sodiu

• RA: ameţeală, greaţă, constipaţie, creşterea intervalul QTc
STUDII
• Într-un subgrup de pacienţi cu angină cronică a fost observată reducerea simptomelor
de ischemie recurentă, agravarea anginei şi necesitatea intensificării tratamentului
anginos.
• În alt studiu clinic efectuat pe pacienţi diabetici care asociau boală coronariană şi care
primeau unul sau două medicamente antianginoase s-a demonstrat că ranolazina poate
să reducă apariţia anginei şi reducerea administrării nitroglicerinei sublingual, cu o
tolerabilitate bună.
• ca tratament de a 2-a linie, utilizat în cazul pacienţilor cu angină refractară în
pofida tratamentului antianginos cu betablocant, calciu blocant şi/sau nitrat cu
durată de acţiune lungă.
Trimetazidina

CI: boala Parkinson, tremor, rigiditate musculară, tulburări de mers,

sindrom al picioarelor neliniştite.
• medicament de linia a 2-a pentru pacienţii care nu au simptome
controlate adecvat de alte tratamente antianginoase /contraindicate.
 IECA

• Este recomandat ca IECA sau BRA (în caz de intoleranţă) să fie luaţi în
considerare în tratamentul pacienţilor cu SCC+HTA, FEVS<40%, diabet, boala
cronică de rinichi (dacă nu sunt contraindicaţi: disfuncţie renală severă,
hiperpotasemie, etc).
• Nu toate studiile au demonstrat că IECA reduc mortalitatea de orice cauză, de cauză
cardiovasculară, infarctul miocardic nonfatal, accidentul vascular cerebral, rata insufi
cienţei cardiace la pacienţii cu ateroscleroză şi fără disfuncţie de VS
• O metaanaliză pe 24 de studii şi 61961 pacienţi a documentat că la pacienţii cu
sindrom coronarian cronic fără ICC, inhibitorii sistemului renină angiotensină
aldosteron au redus evenimentele cardiovasculare şi riscul de deces doar când au fost
comparate cu placebo, nu şi cu alte medicamente
 PROTOCOL TERAPEUTIC

LAN = nitrat cu acţiune retard

 CONCLUZII
• Prima linie de tratament este recomandată cu BB sau CCB pentru controlul AV sau simptomelor
(ulterior BB+DHP-CCB).
• Nitraţii
• cu acţiune scurtă sunt recomandaţi pentru ameliorarea rapidă a anginei de efort.
• cu acţiune lungă trebuie consideraţi când terapia iniţială cu un BB şi/sau non DHP-CCB este contraindicată,
netolerata sau nu controlează adecvat simptomele anginoase

• Nicorandil, ranolazina, ivabradina sau trimetazidina trebuie considerate ca a 2-a linie de

tratament
• În cazul pacienţilor cu AV scazută şi cu TA scazută, ranolazina sau trimetazidina pot fi
considerate ca tratament de primă linie pentru a reduce frecvenţa episoadelor anginoase şi
pentru a îmbunătăţi toleranţa la efort.
• În cazuri selecţionate combinaţia dintre BB sau CCB cu medicament de linia a 2-a (ranolazina,
nicorandil, ivabradina, şi trimetazidina) poate fi considerată ca tratament de primă linie în
funcţie de AV, TA şi toleranţă.
Terapia ANTITROMBOTICĂ la pacienţii cu SCC în ritm sinusal
• Aspirină 75 sau 100 mg se recomandă pacienţilor care au avut IMA sau care au
fost revascularizaţi.
• Clopidogrel 75 mg zilnic ca alternativă la aspirină pacienţilor care au
intoleranţă la aspirină/boală arterială periferică, AVC, AIT
• Adăugarea unui al doilea antitrombotic aspirinei pentru prevenţia secundară
pe termen lung trebuie considerate în cazul pacienţilor cu risc înalt de
evenimente ischemice şi fără risc de sângerare
• IPP este recomandată în cazul pacienţilor care primesc aspirină în
monoterapie, tratament dublu antiagregant plachetar sau anticoagulant
şi care au risc înalt de hemoragi gastrointestinală.
• Tratamentul pe termen lung cu IPP este asociat cu hipomagneziemie însă nu s-a stabilit rolul dozării magneziului în practica
clinică.
• IPP care inhibă citocromul CYP2C19 pot să reducă răspunsul farmacodinamic al clopidogrelului, însă nu s-a demonstrat că ar
afecta riscul de evenimente ischemice sau tromboză intrastent
 PTCA
• Periprocedural:
• neîntreruperea antivitaminei K
• NOAC sunt recomandate a fi oprite cu 12-48 de ore înaintea angioplastiei
coronariene elective
• Accesul radial este de preferat cu administrarea de heparină nefracţionată la
o doză standard (70-100 U/kg) sau la cei cu antivitaminic K neîntrerupt o doză
de 30-50 U/kg.
• PREMEDICAŢIA cu ASPIRINĂ 75-100 mg zilnic şi CLOPIDOGREL (300-600 mg
doza de încărcare, dacă nu urma tratament cronic cu clopidogrel) este
recomandat faţă de prasugrel sau ticagrelor.
• Pacienţii trataţi deja cu antivitaminic K şi care primesc aspirină şi clopidogrel
după angioplastie trebuie să menţină un INR între 2 şi 2,5
Terapia ANTITROMBOTICĂ după angioplastie la pacienţii cu sindrom
coronarian cronic şi în ritm sinusal
• Aspirina 75-100 mg + Clopidogrel 75mg administrată după doza de încărcare
(600 mg) pentru 6 luni după stentarea coronariană, indiferent de tipul de
stent.
• O durată mai scurtă (1-3 luni) este indicată dacă există risc major de apariţie al
hemoragiei ameninţătoare de viaţă.
• Prasugrel sau ticagrelor pot fi considerate, cel puţin ca terapie iniţială, în
situaţii de risc înalt în cazuri de stentare elective (subexpandare a stentului,
proceduri asociate cu risc de tromboză intrastent, stentare complexă trunchi
comun, stentare multicoronariană) sau dacă terapia dublă antiagregantă
plachetară nu poate fi utilizată din cauza intoleranţei la aspirină.
 Bypass
• Aspirina trebuie continuată la pacienţii cu sindrom coronarian cronic ce
urmează a fi revascularizaţi chirurgical

• Celelalte antiagregante plachetare TREBUIE OPRITE în funcţie de durata lor

de acţiune
• prasugrel oprit cu 7 zile înaintea intervenţiei
• clopidogrelul oprit cu 5 zile înaintea intervenţiei
• ticagrelorul oprit cu 3 zile înainte,
• rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran oprite cu 1-2 zile în funcţie de doză şi de
funcţia renală

• Reîncărcarea cu aspirină după bypass poate îmbunătăţi patenţa grafturilor.

Terapia ANTITROMBOTICĂ la pacienţii cu sindrom coronarian cronic în fibrilaţie
atrială
• Când se iniţiază tratamentul anticoagulant oral la un pacient cu FbA care este
eligibil pt NOAC, un NOAC este preferabil faţă de antivitaminicul K.
• Tratamentul anticoagulant oral (NOAC sau antivitaminic K cu INR în fereastra
terapeutică >70%) este recomandat pacienţilor cu fibrilaţie atrială şi un scor
CHA2DS2-VASc ≥2 la bărbaţi sau ≥3 la femei.
• Aspirina 75-100 mg/zi (sau clopidogrel 75 mg/zi) poate fi considerată pe termen
lung în asociere cu tratamentul anticoagulant oral în cazul pacienţilor cu fibrilaţie
atrială, istoric de infarct miocardic şi la risc înalt de evenimente ischemice
recurente, care nu au risc înalt de hemoragie.
CHA2DS2-VASc
Condition Points

C Congestive heart failure (or Left ventricular systolic dysfunction) 1

Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on
H medication)
1

A2 Age ≥75 years 2

D Diabetes Mellitus 1
S2 Prior Stroke or TIA or thromboembolism 2

V Vascular disease (e.g. peripheral artery disease, myocardial infarction, aortic plaque) 1

A Age 65–74 years 1

Sc Sex category (i.e. female sex) 1
Recomandări generale pentru managementul pacienţilor cu SCC şi IC simptomatică secundară
cardiomiopatiei ischemice şi disfuncţie sistolică ventriculară stângă
• Terapia diuretică este recomandată la pacienţii simptomatici cu semne de congestie pulmonară sau sistemică
pentru ameliorarea simptomelor IC.
• Beta-blocantele sunt recomandate drept componente esenţiale ale tratamentului datorită eficacităţii lor atât în
reducerea anginei cât şi a morbidităţii şi mortalităţii în IC.
• Terapia cu IECA este recomandată la pacienţii cu IC simptomatică sau disfuncţie VS asimptomatică post-IM pentru
ameliorarea simptomelor şi pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii.
• Sartanii sunt recomandaţi ca o alternativă în cazul pacienţilor care nu tolerează IECA sau valsartan/sacubitril la
pacienţii cu simptome persistente în ciuda terapiei medicamentoase optimale.
• Antagoniştii receptorilor de mineralocorticoizi sunt recomandaţi la pacienţii care rămân simptomatici în ciuda
tratamentului adecvat cu un IECA sau cu un beta-blocant, pentru a reduce mortalitatea şi morbiditatea.
• Un nitrat oral cu acţiune scurtă sau transcutanat ar trebui să fi e luat în considerare (tratament antianginos
eficient, sigur de administrat în IC).
• Ivabradina ar trebui să fi e luată în considerare la pacienţii afl aţi în ritm sinusal, cu FEVS ≤35% şi o frecvenţă
cardiacă de repaus >70 bpm care rămân simptomatici în ciuda tratamentului adecvat cu beta-blocant, inhibitor
ECA şi antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi, pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea.
• Amlodipina poate fi luată în considerare pentru ameliorarea anginei la pacienţii cu IC care nu tolerează beta-
blocante şi este considerată sigură pentru administrare în IC.
 DISLIPIDEMII

• BCC+ risc foarte înalt de evenimente CV: STATINE indiferent de nivelul LDLc (scăderea cu cel
puţin 50% de la valoarea de plecare). Când acest nivel nu poate fi atins se va adauga
tratament cu EZETIMIBE.
• SUPLIMENTELE ALIMENTARE care includ fi tosteroli pot scădea LDLc însă nu au dovedit
scăderea evenimentelor clinice.
• folosite la pacienţii cu intoleranţă la statine care sunt la risc foarte înalt de evenimente
cardiovasculare.
• Inhibitorii de Proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 PCSK9 (evolocumab şi
alirocumab) sunt foarte eficienţi în reducerea nivelului de colesterol, scăzând LDLc sub 1,3
mmol/L (50 mg/dl).
• Afereza lipoproteinelor cu densitate scăzută şi noile terapii (mipomersen şi lomitapide)
necesită cercetări suplimentare
• În cazul pacienţilor care urmează să fie revascularizaţi, atorvastatina în doze mari a
demonstrat că reduce frecvenţa evenimentelor periprocedurale atât la pacienţii care nu au
primit statină cât şi la cei aflaţi sub tratament cronic.