AKI Curs

Gabriel Mircescu 3/13/2020
Injuria acută a rinichiului

Insuficiența renală acută
Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

hipertensiune arterială 1
Insuficiența renală acută

Insuficiența renală acută (IRA) este un sindrom care asociază
oligurie/anurie și retenție azotată severă instalate brusc (ore-zile).
• Diureza normală 800-2000mL

• Poliurie >2.000 -2.500mL/zi
• Oligurie
• Moderată 800-400mL
• Severă – prea puțină urină pentru a permite eliminarea deșeurilor metabolice (500-600
mOsm/zi → capacitatea maximă de concentrare 1.200mOsm/L → 500-600/1200 →
<400mL/zi sau <0,5mL/kg oră)
• Anurie <100mL/zi (cu vezica urinară goală)

Injuria acută a rinichiului
Limbă română - injurie

• Infracțiune care constă în atingerea onoarei sau reputației unei
persoane prin cuvinte, gesturi sau acte jignitoare; insultă, jignire
(gravă), invectivă.
• (Rar) Acțiune cu efect vătămător. Din lat. injuria. Cf. fr. injure.
Limba engleză - injury
• harm or damage: an act or event that causes someone or something
to no longer be fully healthy or in good condition

Injuria acută a rinichiului este definită de oricare dintre următoarele:

• Creșterea creatininei serice cu mai mult de 0,3mg/dL în 48 de ore;
SAU
• Creșterea creatininei serice de 1,5 ori față de valoarea bazală cunoscută sau
bănuită să fi apărut în ultimele 7 zile;
SAU
• Volum urinar mai mic de 0,5mL/kg timp de 6 ore (>250mL în 6 ore)
Stadiul Creatinina serică Debit urinar

1 • creștere de 1,5-1,9 ori • mai mic de 0,5mL/kg oră
SAU (>225-450mL în 6-12 ore)
• creștere mai mare de 0,3mg/dL față
de valoarea bazală
2 • creștere de 2,0-2,9 ori față de • mai mic de 0,5mL/kg oră
valoarea bazală (450mL în 12-24 ore)
3 • creștere de 3 ori față de valoarea • mai mic de 0,3mL/kg oră
bazală (540mL mai mult de 24 ore)
SAU SAU
• creșterea creatininei peste 4mg/dL • anurie pentru mai mult de 12
SAU ore
• inițierea tratamentului substitutiv
renal
KDIGO, 2012 4

Riscul de mortalitate intraspitalicească în IAR
12
10.1
10
8
Odds ratio
6 5.4
4
2.5
2
0
Risc Injurie Decompensare
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in
hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 1913–1917. 7

Prognostic IAR
Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung
Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

Sunt necesari bio-indicatori pentru

diagnosticul IAR ?
Lipocalina Asociată Neutrofil Gelatinazei - NGAL
Cut off 100ng/mL la 2ore după CPB
Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3:665-673, 2008

9

Incidenţa IAR
• În populaţia generală:
• cazuri noi 552 (323) pmp/an - SUA
• necesită dializă 295 (195) pmp/an
• În populaţii speciale:
• la vârstnici (7% din populație) 45-72% din cazuri
• la bolnavi spitalizaţi
• Secţii generale 2-4,5%
• TI >30%
(55% factori iatrogeni)
10
10

Incidența IAR
Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131
11
11

Patogenia IAR
12
12

IAR în spital
• Patologie asociată IRA (-) % IRA (+) % P
• CI 4.7 4.2 0.0001
• ICG 10.5 31.5 0.0001
• BCR 4.1 30.6 0.0001
• BPOC 6.8 12.1 0.0001
• Cancer 2.2 2.9 0.0001
• DZ 11.7 10.6 0.0001
• Factori acuți asociați spitalizării (%)
• Sepsis 0.4 1.7 0.0001
• Cateterizare cardiacă 4.0 4.1 0.0001
• Chirurgie cardiacă 1.2 2.5 0.0001
• Disfuncții acute de organ (%)
• Plămân 2.1 13.4 0.0001
• Cord vase 0.2 2.9 0.0001
• Ficat 0.1 2.1 0.0001
• Sânge 1.3 6.6 0.0001
• Creier 0.8 2.4 0.0001
• Evoluție în spital
• Spitalizare medie (zile) 3.0 7.0 0.0001
• Necesar dializă (%) 0.0 7.5 0.0001
• Deces (%) 2.3 21.3 0.0001
Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 43–51, 2006

13
13

Factori etio-patogenici ai IAR

Definesc riscul!
Factori favorizanți Factori declanșanți

• Deshidratare/depleție volemică • Sepsis
• Vârstă înaintată • Boli critice
• Sex feminin • Șoc
• Etnie (africani) • Arsuri
• BCR • Traumatisme
• Boli cronice (cord, pulmon, ficat) • Chirurgie cardiacă (mai ales cu by-pass CP)
• Diabet zaharat • Chirurgie majoră non-cardiacă
• Cancer • Medicamente nefrotoxice
• Anemie • Agenți de contrast
• Medicamente (IECA, AINS) • Toxice (plante, animale, industriale)
14
14

Caz clinic
NM, 75 ani
• Antecedente
• HTA de 20 ani, relativ controlată cu IECA
• Caludicație intermitentă de 5 ani
• Investigații de laborator „normale” (CrS 1,1mg/dL; iunie)
• Fumător, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiește singur
• Istoric
• Dureri abdominale colicative, vărsături și diaree, însoțite de subfebră, apărute brusc după ce
a mâncat înghețată (august), cu o durată de 36 ore
• Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice
• Este găsit de vecini la 72 ore de la debut, zăcând în pat și adus la CG
• La CG
• PA 115/70 clino și 90/60 orto; AV – 110
• Limba uscată
• Diureza (afirmativ) – 500mL
• CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL
• Ex urină: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)
15
15

17
17

INIȚIERE Ischemie Toxicitate directă Sepsis
↑Vasoconstricție Activare receptori Toll

↓Vasodilatație Vasodilatație sistemică
Hipoxie medulară
EXTENSIE Injurie celule Injurie celule tubulare Inflamație

endoteliale
Vasoconstricție Necroză/apoptoză Leucocite:
Marginație leuc Detașare tubulocite •Recrutare
•Marginație
↓ Flux sanguin Obstrucție tubulară •Invazie tisulară
Retrodifuzie FG •Activare leucocite
•↓ Flux sanguin
ÎNTREȚINERE Insuficiență renală acută
↓ RFG
↓ Reabsorbția Na (defect concentrare)
REFACERE Re-epitelizarea tubilor

Refacerea microvascularizației
18
18

Mecanismele fiziopatologice ale IAR ischemice
Abuelo J. N Engl J Med (2007) 357:797-805 19
19

Clasificarea IAR
20
20

Diagnostic
21
21

Diagnosticul pozitiv
Evaluarea riscului
• Factori favorizanți
• Factori declanșanți Monitorizare
• Diureză
• Creatinină serică
Menținerea
Risc mare Da
• Volemiei
Nu • Presiunii de perfuzie renală
Evitarea/oprirea nefrotoxicelor
STOP Alternative la substanțe de contrast
Continuă Oligurie (<0,5mL/kg oră, 6 ore 500mL)

monitorizarea Creatinină >0,3mg/dL față de valoarea bazală
Nu
Da
IAR 22
22

IAR
IAR pre-renală
Hipoperfuzie renală?
Nu
IAR obstructivă?
Nu
IAR renală
NTA NIA GN Boli

vasculare 23
23

IAR
• Hipovolemia
IAR pre-renală • Reducerea perfuziei renale
Hipoperfuzie renală? • Modificări hemodinamice
glomerulare
Nu
IAR obstructivă?
Nu
IAR renală
NTA NIA GN Boli

vasculare 24
24

Cauze ale IAR pre-renale
25
25

Evaluarea status-ului volemic [1]
a) Semne clinice ale reducerii volumului intra-vascular

1. Presiune venoasă jugulară redusă
2. Vene periferice colabate
3. Diametru mic al venei cave inferioare + colaps inspirator
4. Hipotensiune arterială, scăderea presiunii arteriale >10mmHg şi
creşterea AV >10/min în ortostatism (sau şezând, dacă ortostatismul
nu este posibil)
5. Creșterea presiunii arteriale și a pulsului >10% la ridicarea membrelor
inferioare
6. Extremităţi reci (nas, degete)
7. Puls mic şi rapid
8. Oligurie cu urini concentrate
26
26


b) Semne clinice ale reducerii volumului extracelular
1. Sete, astenie
2. Scădere recentă rapidă a greutății corporale
3. Reducerea temperaturii cutanate
4. Deshidratare (bio-impedanță)
5. Turgor scăzut, pliu cutanat pre-toracic persistent
6. Mucoase uscate
7. Globi oculari hipotoni (scăderea presiunii intra-oculare)
27
27


Clinic
c) Semne clinice de hipervolemie
• Presiune venoasă jugulară crescută
• Galop
• Creşterea presiunii arteriale
• Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază
• Diametru mare al venei cave inferioare, „comete” pulmonare
• Hiperhidratare (Bio-impedanță)
• Presiunea venoasă centrală
• Presiunea în capilarul pulmonar
Test terapeutic
• Perfuzie iv de lichide – în depleţia volemică
• Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializă) – în hipervolemie
28
28

29
29

Diferenţierea IAR prerenală – IAR renală
Indici diagnostici
IAR IAR renală
prerenală oligurică
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L) >500 <350
Na U (mEq/L) <20 >40
Ur P/Cr P >60 <60
Osm U/Osm P >1,5 <1,1
Ur U/Ur P >8 <3
Cr U/Cr P >40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm – osmolaritate
30
30

IAR oligurică (<30mL/oră)
Identificarea + tratarea cauzelor precipitante
Hipovolemie ?
Da Nu
Corectarea hipovolemiei
• soluţie fiziologică (500-1000mL/oră; 250mL/oră – insuficiență cardiacă)
• soluţii coloidale
• sânge
Evaluare status volemic

• PVC >8cm H2O
• semne hiperhidratare
Răspuns Lipsă răspuns
31
31

Furosemid 80mg iv (bolus)
Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamină 3mcg/kgc min 4 h
Opreşte furosemid Tratament conservator
Reducere diureză Tratament substitutiv renal
Reluare furosemid
32
32

IAR
• Hipovolemia
IAR pre-renală • Reducerea perfuziei renale
Hipoperfuzie renală? • Modificăril hemodinamice
glomerulare
Nu
IAR obstructivă? • Obstrucția căii urinare
Nu
IAR renală
NTA NIA GN Boli

vasculare 33
33

34
34

IAR
Elemente ale:
IAR pre-renală • Hipovolemiei
Hipoperfuzie renală? • Reducerii perfuziei renale
• Modificărilor hemodinamice
glomerulare
Nu
• Elemente ale obstrucției

IAR obstructivă?
căii urinare
Nu
IAR renală
• Examenul sedimentului
urinar
NTA NIA GN Boli

vasculare 35
35

Diagosticul formei patogenice a IAR
Examen de urină Osm U/P CrU/P Na (mEq/L) FENa
Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20  1%
NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20  1%
uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcată, cilindri hematici,
granuloşi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie redusă
Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20  1%
cilindri granuloşi, piurie
36
36

Risc înalt Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
• Monitorizează sCr și diureza

• Asigură volemia și presiunea de perfuzie
• Întrerupe nefrotoxicele când este posibil
• Consideră monitorizarea hemodinamică
• Evită hiperglicemia
• Consideră alternative la procedurile cu substanțe de contrast
• Evaluare hemodinamică non-invazivă
• Eventual, evaluare hemodinamică invazivă
• Verifică ajustarea dozelor de
medicamente
• Consideră transferul TI
• Eventual, TSFR
Evită catetere în subclavie
37
37


AKI Curs

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AKI Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gabriel Mircescu 3/13/2020

Injuria acută a rinichiului

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Insuficiența renală acută

• Diureza normală 800-2000mL

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Injuria acută a rinichiului

Limbă română - injurie

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Injuria acută a rinichiului este definită de oricare dintre următoarele:

Stadiul Creatinina serică Debit urinar

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Riscul de mortalitate intraspitalicească în IAR

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Sunt necesari bio-indicatori pentru

Cut off 100ng/mL la 2ore după CPB

Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3:665-673, 2008

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 43–51, 2006

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Factori etio-patogenici ai IAR

Factori favorizanți Factori declanșanți

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

INIȚIERE Ischemie Toxicitate directă Sepsis

↑Vasoconstricție Activare receptori Toll

EXTENSIE Injurie celule Injurie celule tubulare Inflamație

REFACERE Re-epitelizarea tubilor

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Mecanismele fiziopatologice ale IAR ischemice

Abuelo J. N Engl J Med (2007) 357:797-805 19

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Continuă Oligurie (<0,5mL/kg oră, 6 ore 500mL)

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

NTA NIA GN Boli

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

NTA NIA GN Boli

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Cauze ale IAR pre-renale

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Evaluarea status-ului volemic [1]

a) Semne clinice ale reducerii volumului intra-vascular

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Evaluarea status-ului volemic [2]

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Evaluarea status-ului volemic [3]

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

Diferenţierea IAR prerenală – IAR renală

Relevanţa tipurilor neuro-hormonale de

IAR oligurică (<30mL/oră)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Evaluare status volemic