ANATOMIE SPECIALITATE

I.1. Anatomia chirurgicală a tiroidei

Tiroida:
- gl. endocrină, nepereche, mediană și simetrică;
- acoperită numai de piele, țs celular subcutanat și un strat subțire de mușchi =>
poate fi explorată prin palpare, iar în caz de hipertrofie devine vizibilă sub piele;

Greutatea – variază în funcție de zona geografică, vârst și sex

- pt România – greutatea medie = 30 g
- tiroida este mai mică în zonele cu iod mult în alimentație și mai voluminoasa in cele
cu aport scăzut de ioduri;

Culoarea – variază de la cenușiu-gălbui la roșu-brun, î, funcție de vascularizație,

starea funcțională a glandei și vârstă.

Situație – regiunea cervicală anterioară, la unirea 1/3 inf cu cele 2/3 sup la nivelul
vertebrelor C5, 6, 7 și T1, în loja tiroidiană;

Loja tiroidiană – delimitată:

- anterior – musculatura subhioidiană, cuprinsă în fascia cervicală mijlocie (mm.
sternocleido-hioidian și omo-hioidian, sub care se găsesc mm. sterno-hioidian și tiro-
hioidian)
- pe linia mediană – între grupele musculare din dr și stg, se formează rafeul median
subhioidian (trebuie căutat și discociat în timpul intervenției pt a pătrunde în loja
glandei);
- lateral – mm. omohioidian și SCM
- posterior – coloana vertebrală cervicală și musculatura prevertebrală, în fața căreia
se interpun - pe linia mediană: conductele aerian și digestiv
- lateral: pachetul vasculo-nervos al gâtului

Structura:
- 2 lobi (dr și stg),
- un istm
- o prelungire superioară – lobul piramidal - naște din marg. sup, de obicei stg a
istmului
- ascende până la osul hioid.
- pe secțiune transversală, la nivelul istmului - tiroida – aspect de potcoavă, a cărei
concavitate cu orientare post, îmbrățișează cartilajul cricoid și primele 2 inele
traheale;
- lobul tiroidian – forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus;
- fiecare lob – 3 fețe - internă / mediană – raport cu – laringele, traheea, faringele și
esofagul
- externă / laterală – acoperită de mm. reg. ant a gâtului
- posterioară – raport cu pachetul vasculo-nervos al gâtului
- o bază, un vârf și 3 margini;
- marg. post- internă – prezintă interes chirugical deosebit;
- se insinuează între a. carotidă și conductul laringo-traheal;
- ajunge până în apropiera esofagului;
- raporturi – ram post a a. tiroidiene inf, n. recurent și ggl limfatici, care îl înconjoară;
- formațiunea cea mai declivă a marg post-int a lobului tiroidian stg, poate veni în
contact cu ductul toracic.

Capsula proprie – fibroasă, subțire, dar rezistentă, netedă și lucioasă;

- încorsetează toată glanda;
- e traversată de vase sangvine și aderă intim la parenchimul tiroidian.

Teaca peritiroidiană
– un țs conj lax, între capsula fibroasă și musculatura care alcătuiește pereții lojei;
- permite găsirea unui plan de clivaj pt izolarea și luxarea glandei în timpul operației.

Repere utile:
- marg. sup a cartilajului tiroid – cel mai constant; recunoscut ușor după incizura sa
mediană;
- palparea ei dă informații despre volum tiroidei și gradul deplasării;
- cartilajul cricoid – dacă nu este mascat de un istm voluminos, se poate palpa;
Tiroida – este bine fixată de laringe și trahee, urmănd mișcările lor în timpul deglutiției
– semn important pt depistarea formațiunilor ce aparțin glandei.

Mijloacele de fixare de laringe și trahee - lig. tiroido-laringiene și tiroido-traheale:

– pot fi individualizate în dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni;
- formațiuni fibro-conjunctive ce conțin în grosimea lor vase sangvine și limfatice;

Pot exista tiroide:

- accesorii – așezate într-o arie de formă triunghiulară, cu baza – maxilarul inferior și
vârful – la crosa Ao;
- aberante – sediul posibil al unor procese patologice similare celor întâlnite la gl.
principală;
- pot avea o funcție compensatoare în cazul distrugerii gl. prin procese
patolgice.

VASCULARIZAȚIA - 4 trunchiuri arteriale principale:

- Aa. tiroidiene superioare (dr. și stg.) – din a. carotidă externă;
- Aa. tiroidiene inferioare (dr. și stg.) – din a. subclaviculară.
A. tiroidiană inferioară stângă – din trunchiul tiro-bicervico-scapular, ram a a.
subclaviculare.

A. tiroidiană inferioară:
- urcă pe marg. medială a scalenului ant., până la aprox. 1 cm de tuberculul
carotidian;
- în acestă primă porțiune, verticală, este situată între: - a. carotidă comună
(înainte) și
- a. vertebrală (înapoi).
- la ~ 1 cm sub tuberculul carotidian, își schimbă direcția și devine orizontală,
îndreptându-se spre tiroidă;
- în porțiunea orizontală, se încrucișează cu lanțul simpatic cervical, trecând în
spatele lui, la nivelul interliniei dintre vertebrele C 6 și C7 – (aici se poate găsi ggl.
simpatic cervical mijlociu).
- în apropiere de polul inf. al lobului tiroidian – raport cu n. recurent – care poate
trece înaintea / înapoia vasului sau între ramurile sale.
- se termină prin 3 ramuri – inf., sup. și profundă;
- poate fi abordată în puncte diferite ale traiectului său;
- locul de elecție pt ligatură – la 1 – 2 cm sub tuberculul tiroidian.

A. tiroidiană superioară:
- coboară spre polul sup. al lobului tiroidian,
- se distribuie în 3 – 4 ramuri (ant., post. și externă) – cea anterioară este cea mai
mare și irigă și istmul tiroidian;

A. tiroidiană ima / a. tiroidiană mediană a lui Neubauer:

- trunchi arterial suplimentar; poate exista uneori;
- poate lua naștere din: - crosa Ao, tr. brahio-cefalic, a. carotidă comună dreaptă, a.
subclavie sau din a. mamară internă;
- irigă porțiunea inf. a istmului.
Rețeaua vasculară a tiroidei – foarte bogată;
- fluxul sangvin al tiroidei - comparabil cu al suprarenalei și al rinichiului;
- în interval de o oră, prin gl. trece un volum de sânge = cu cel al întregului corp;
- în interiorul gl. există numeroase anastomoze arteriale între rețeaua tiroidiană
inferioară, superioară și ramuri din aa. laringelui, traheei și esofagului.

VENELE
- iau naștere din rețelele perifoliculare
- se îndreaptă către suprafața gl. se anastomozează => un bogat plex venos
peritiroidian;
- la nivelul capsulei, ramurile venoase au o structură delicată, cu pereți subțiri și
foarte friabili se pot deșira ușor în timpul operației;
- vv. capsulare se unesc => 3 vene tiroidiene:
- superioare – prin trunchiurile tiro-lingo-faciale spre vv. jugulare interne;
- mijlocii – drenează porțiunea mijlocie a fiecărui lob; direct spre vv. jugulare interne;
- inferioare – prin trunchiurile tiro-bicervico-scapulare în vv. subclavicluare.

LIMFATICELE
- drenează către ggl cervicali superficiali și profunzi, uneori li spre cei mediastinali
anteriori;
- se mai pot găsi ggl: deasupra istmului, pe fața ant. a traheei („nodulii delphieni”);
- sunt descrise căi: - descendente - spre ggl. pretraheali și recurențiali;
- ascendente – mediane – spre ggl. de pe fața ant. a laringelui
- laterale – spre ggl. de la bifurcația a. carotide
comune.

INERVAȚIA
- simpatică – din ggl. simpatici cervicali sup., mijl. și inf.; ajung la glandă sub forma
unor plexuri nervoase periarteriale;
- parasimpatică – din n. vag.

Raporturi importante pt chirurg:

1. raportul feței post. cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului;
2. raporturile marginii post-interne cu gl. paratiroide și cu n. recurent;
3. raportul a. tiroidiene inf. cu n. recurent.

Nervii recurenți:
- ramuri ale nn. vagi, se găsesc în câmpul chirurgical al tiroidei;
- se află în majoritatea cazurilor în șanțul traheo-esofagian și rareori pe fața lat. a
traheei;
- raporturile lor în vecinătatea laringelui – raport chirugical deosebit de important;
- uneori, mai ales pe partea dreaptă, este situat ceva mai ant. a.î. ajunge pe fața lat.
a traheei și poate avea raporturi mai întinse cu porțiunea inferioară a lobului tiroidian;
- în dreapta există șanse aproape egale de a găsi nervul recurent înaintea, înapoia
sau printre ramurile a. tiroidiene inf.
- în stânga trece aproape întotdeauna înapoia ramurile a. tiroidiene inf.
- încrucișarea dintre a. tiroidiană inf. și n. recurent – la nivelul polului inf. al lobilor
tiroidieni;
- înainte de a dispare sub marg. inf. a m. constrictor inf. al faringelui, ambii recurenți -
raport cu marg. post-internă a lobului lateral tiroidian – la acest nivel, uneori, emite
ramuri laringiene

Nervul laringeu extern:

- ramură externă a n. laringeu superior;
- prezintă interes chirugical pt că poate fi lezat în cursul ligaturii pediculului tiroiidian
superior => paralizia m. crico-tiroidian.

Nervul laringeu superior:

- ia naștere din n. vag – se divide în 2 ramuri: -intern (mare)
- extern (mic).
- ramul intern - pătrunde în laringe prin membrana tiro-hioidiană.
- ramul extern (s.n. și n. laringeu extern) – coboară de-a lungul m.constrictor inf. al
faringelui, pe sub inserția m. sterno-hioidian, pe cartilajul tiroid și inervează m. crico-
tiroidian;
- în mod normal, n. laringeu extern, este situat intern față de vasele tiroidiene
superioare și în afara capsulei tiroidiene, lipit de m. constrictor inf. al faringelui;
- poate avea și o poziție aberantă – aderent la a. tiroidiană superioară sau să treacă
printre ramurile ei.

GLANDELE PARATIROIDE

- formațiuni mici, ovoide / lenticulare; suprafață netedă; culoare brun-gălbuie;

- diametrul: 3 – 12 mm; grosimea: 1 – 4 mm;
- dispuse, de regulă, între marg. post-int. a lobilor tiroidieni și teaca peritiroidiană;
- număr: 4 o paratiroidiană sup. și una inf. de fiecare parte;

Paratiroidienele superioare:
- poziție mai constantă
- situate la unirea 1/3 sup. cu 1/3 medie a marg. post-interne a lobilor tiroidieni, în
dreptul joncțiunii faringo-esofagiene;
- post. față de n. recurent, puțin înainte de pătrunderea acestuia în laringe;
- identificarea lor = bun reper pt recunoașterea nervului și invers.
Paratiroidienele inferioare:
- poziție mai puțin constantă
- situate, de obicei, la polul inf. al corpului tiroid, aproape de ramificarea a. tiroidiene
inf.
- artera anastomotică ce leagă a. tiroidiană sup. de cea inf. și merge de-a lungul
marg. post-interne a lobilor tiroidieni (e un foarte bun reper pt identificarea lor) trece
foarte aproape de glandele paratiroide.

Regiunea anatomică în care paratiroidele pot fi găsite cu mare probabilitate:

- se întinde de-a lungul marg. post-int. a lobului tiroidian până la unirea 1/3 sup cu
1/3 mijl.
- marg. inf. a cartilajului tiroid = limita superioară;
- paratiroidele găsite în afara acestei regiuni – considerate în situație aberantă.

Vascularizația paratiroidelor:
- din a. tiroidiană inf. / din anastomoza ei cu a. tiroidiană sup;
- ramurile care ajung la paratiroide sunt terminale.

Anatomia chirurgicala a sanului

Sanii sunt vasezati simetric in regiunea toracica anterioara. Prezenti la ambele sexe,
la barbat sunt rudimentari. La femeie au o dezvoltare mare in sarcina si alaptare,
datorita secretiei laptelui.
Mamelele sunt dependente hormonal, se dezvolta progresiv incepand cu pubertatea,
dezvoltarea maxima in timpul activitatii sexuale, la menopauza se atrofiaza.
Mamela este formata din glanda mamara si parti inconjuratoare (tesut conjunctiv,
grasime)
Forma este de hemisfera sau con turtit, baza pe peretele toracic, in centru are o
proeminenta - papila mamara. Forma hemisferica este mai accentuata inferior si
medial, in partea superioara si lateral se continua cu regiunea axilara si claviculara
fara o delimitare foarte neta.
Dimensiunile sunt de 12 cm transversal, 10 cm vertical, 5 cm antero-posterior.
Existra variatii individuale mari. Greutatea variaza si ea, la nastere 0,5 g, la femeia
adulta care nu alapteaza 200 g iar in cursul alaptarii poate ajunge la 500 g. In
general exista diferente de volum si greutate (asimetrice).
Consistenta este ferma, rezistenta si elastica la tinere, scade prin alaptare, devine
moale, elastica apoi flasca dupa sarcini si alaptari multiple.
Numarul este in mod obisnuit de doua la om. In mod exceptional poate exista o
reducere sau o crestere a numarului. Amastia (lipsa uneia sau a ambelor mamele),
atelia (lipsa mamelonului, canalele se deschid intr-o depresiune in centrul areolei),
hipermastia sau polimastia (cresterea numarului), hipertelia (mai multe papile
mamare). Mamelele supranumerare apar de-a lungul unei linii intre axila si regiunea
inghinala.
Regiunea mamara - regiunea toracica anterioara ocupata de mamela. LImite:
superior coasta III, inferior coasta VI sau VII, medial marginea sternului, lateral linia
axilara anterioara, in profunzime se intinde pana la fascia marelui pectoral. IN sus se
continua fara o demarcatie neta cu regiunea subclaviculara iar in jos este delimitata
de un sant submamar unde pot aparea infectii cutanate (intertrigo) Intre cele doua
mamele exista un sant vertical, santul intermamar.
Planurile constitutive
Mamela este alcatuita dintr-un invelis cutanat sub care se afla corpul mamelei
inconjurat de o masa de tesut conjunctivo-adipos, divizat inr-un strat premamar si
altul retromamar, care la periferie se continua unul cu altul.
• Invelisul cutanat - subtire, fin, neted, mobil. Zona periferica are
caracterele normale ale tegumentului. In zona centrala (aria papilara) se
gasesc areola mamara si papila mamara. Areola este rotunda, roza la virgine
si nulipare diametrul de 2,5-3 cm si bruna la multipare cand poate ajunge la 5
cm. Pe suprafata areolei exista 10-15 tuberculi Morgani (glande sebacee
foarte dezvoltate). La gravide acestia cresc (tuberculi Montgomery), unii dintre
tuberculii Montgomery sunt glande mamare rudimentare (glande areolare).
Papila mamara - proeminenta cilindrica/conica, varf rotunjit si baza mai larga,
situata in centrul areolei. Ajunge la 1,5 cm lungime la femeile care au alaptat.
Poate fi plata sau ombilicata. In varf se deschid 15-25 ducte lactifere.
Culoarea este aceeasi cu a areolei, variabila in functtie de varsta, rasa,
paritate. NU are foliculi pilosi sau glande sudoripare, doar sebacee. IN
regiunea areolei exista un muschi neted pielos, cu o retea de fibre circulare si
radiare, iar la nivelul papilei fibrele sunt verticale si spiralate, la varf formand o
placa ciuruita de ductele lactifere, Actiunea muschiului este de a face papila
mai rigida si a o proiecta inainte comprimand-o la baza (telotism). Sub
tegument in afara de muschiul pielos, papila este formata din tesut conjunctiv
dens, fascicule elastice, vase si corpusculi tactili, ducte lactifere
• Stratul celulo-adipos premamar. Este mai gros la periferie si
devine o lama subtire la nivelul areolei, dispare la nivelul papilei imde aceasta
adera la tesutul mamar. Grasimea esta comparimentata in loji prin prezenta
tracturilor conjunctive (ligamentele suspensoare ale mamelei) de aceea un
abces se poate limita la o singura loja grasoasa. Uneori tesutul gras poate
strabate glanda comunicand cu cel retromamar, poate aparea abcesul in
buton de camasa .
• Corpul mamelei. Formatiune alb-galbuie, discoidala, mai groasa
in partea centrala, contur neregulat. Este format din glanda mamara, tesut
conjunctiv si tesut grasos. Fata anterioara este convexa, neregulata prin
prezenta crestelor Duret care delimiteaza fosele in care se gasesc pernitele
grasimii mamare. Pe creste se insera ligamentele suspensoare mamare
Cooper, care strabat glanda fiind inserate anterior pe derm si posterior pe
fascia pectorala. Fata posterioara, plana/concava este asezata pe fascia
pectoralului si dintatului anterior, prin intermediul grasimii retromamare.
Circumferinta glandei este neregulata, pleaca diferite prelungiri, cea mai
frecventa axilara, pot exista si altele mai mici claviculara, hipocondrica,
epigastrica, sternala). Glanda are doua portiuni, una periferica mai moale
vascularizata, friabila, rosiatica formata mai ales din parenchim glandular si
alta centrala mai densa, albicioasa, formata mia ales din ducte lactifere
inconjurate de stroma, cu putini acini glandulari. Volumul sanilor este dat in
principal de cantitatea de grasime, volumul glandei este mai putin variabil.
 Fermitatea este data de starea tesutului conjunctiv, ligamentelor suspensoare,
gradul de umplere cu grasime a lojilor. Sarcinile si alaptarile duc la relaxarea
ligamentelor si scaderea grasimii ceea ce determina inmuierea si aspectul
pediculat al mamelei.
• Stratul grasos retromamar. Intotdeauna subtire, interpus intre
fata posterioara a glandei si fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior.
Acest strat da mobilitatea pe planul poaterior, disparitia mobilitatii indica un
cancer care a invadat peretele toracic
Unii autori considera ca glanda mamara este cuprinsa intr-o lija conjunctiva formata
prin dedublarea fasciei superficiale (planul profund, mai dens al tesutului celular
subcutanat) care se fixeaza superior pe clavicula, in jos adera la fascia pectoralului
mare, se dedubleaza, foita premamara se termina in derm iar cea retromamara mai
bine individualizata se termina prin tracturi ce patrund in corpul mamelei

Structura glandei mamare

Parenchimul glandei
Format din 10-20, rar 25 lobi de forma piramidala, cu varful spre papilaseparati de
tesut conjunctiv denssubdivizati prin septuri conjunctive fine in lobuli. Fiecare lob este
format dintr-o singura unitate acinara foarte ramificata, tributar unui singur duct
lactiferformat la baza lobului, traiect sinuos calibru variabil 1,7-2,3 mm, la baza
papilei dse dilata formand sinusul lactifer in care se acumuleaza laptele intre supturi,
apoi se ingusteaza din nou, strabate papila si se deschide intr-un por lactifer. Ductul
se ramifica in substanta lobului, ducte interlobulare deservesc mai multi lobuli,
ultimele ramificatii sunt ductele intralobulare care se termina inr-un fund de sac sau
sub forma unui buchet de muguri de asteptare
Stroma
Este formata din tesut conjunctivo-adipos mai abundenta decat sistemul canalicular
la femeia negestanta, pe care il inconjoara. Este strabatuta de vase sangvine si
limfatice, nervi si o bogata retea capilara. O parte din stroma inconjoara ductele mari
si mijlocii (stroma interlobara si interlobulara), nefunctionala si in jurul ductelor mici
tesut conjunctiv lax mucoid si celular, stroma functionala intralobulara, care sufera
modificari in sarcina si lactatie.
Modificarile ciclice
Sunt corelate cu cele utero-ovariene, in perioada mensruala canaliculele
intralobulare se retracta, in faza proliferativa se expansioneaza sub influenta
estrogenilor, concomitent cu diminuarea stromei functionale, in faza secretorie a
endometrului sub influenta progesteronului aceste procese se accentueaza
Modificarile in graviditate si alaptare
Intereseaza toate componentele sanului; Grasimea pre si retromamara dispar
aproape complet, reapar dupa ablactare.
Glanda creste in volum prin proliferarea parenchimului glandular apoi si prin
acumulare de colostru.
In graviditate glanda parcurge doua stadii:
Stadiul proliferativ - prima jumatate a sarcinii, ramificarea canaliculelor
intralobulare, dezvoltarea de acini din mugurii de asteptare (unitatile secretorii),
proliferarea parenchimului se face in detrimentul stromei functionale care se reduce
treptat, din componenta conjunctiva stromala persista travee care separa lobulii.
Doar in aceasta etapa glanda are structura completa tubulo-acinoasa (unitatile
secretorii sunt constituite iar lobulii au o existanta reala separarea fiind evidenta.
Stadul secretor - In a doua jumatate a sarcinii proliferarea canaliculelor scade apoi
inceteaza, apoi celulele secretorii alveolare se activeaza si elaboreaza colostrul
(lapte incomplet), seros, care contine apa, saruri minerala, lactoza, cazeina si putine
grasimi. In cursul lactatiei produsii de secretie sunt eliminati dupa modalitatea
apocrina pentru picaturile de grasime si merocrina pentru granulele proteice. Dupa
intreruperea alaptarii structura glandei revine la starea de repaus dar sanul nu mai
redobandeste caracterele morfologice initiale
Reglarea hormonala
Initial prin hormonii ovarieni (estrogenii determina proliferarea canaliculara iar
progesteronul constituirea acinilor, apoi prin hormonii placentari
Hipofiza intervine indirect prin reglarea hormonilor ovarieni dar si direct prin
prolactina care determina transformarile glandei caracteristice sarcinii, stimuleaza si
intretine lactatia. Oxitocina determina concentratia de celule mioepiteliale din peretii
alveolelor si ai ductelor excretoare.
Modificarile in functie de varsta
La nou-nascut - poate prezenta o scurta activitate secretorie cateva zile prin influenta
hormonilor materni
In copilarie - structura rudimentara - tesut conjunctiv dens, acelular
La pubertate se dezvolta brusc, odata cu organele genitale, prin proliferarea tuturor
componentelor stromale si parenchimatoase, acumulare de tesut adipos
In climacteriu - se atrofiaza treptat, involutia intereseaza atat componenta glandulara
care se reduce cat si stromala care prolifereaza si devine sclerohialina.
La barbat mamela este rudimentara, 0,5 cm/2-3 cm
Vascularizatia si inervatia
Arterele provin din toracica interna (ramuri perforante, ramuri mamare), toracica
laterala, toracica suprema, intercostalele II-IV. Exista numeroase variatii individuale.
Ramurile din aceste artere formeaza o retea in tesutul grasos premamar, din aceasta
retea se raspandesc ramuri in lobi, lobul, acini
Venele - iau nastere din reteaua capilara periacinoasa, formeaza o retea larga tot in
tesutul grasos premamar - reteaua Haller foarte evidenta in lactatie, de aici vene care
urmaresc traiectul arterelor si se varsa in vena axilara sau in toracica interna. Velele
comunica cu cele superficiale ale gatului si ale peretelui abdominal anterior.
Limfaticele - formeaza doua retele, superficiala (tegument, inclusiv areola si papila)
si profunda provenita din reteaua intralobulara apoi interlobulara. Exista largi
anastomoze intre cele doua retele.
LImfa urmeaza 2 cai:
• Calea axilara, cea principala, 75% din limfa, in special de pe
jumatatea laterala a mamelei. De aici unele vase limfatice se indreapta lateral,
ocolesc marginea inferioara a pectoralului mare si se varsa in ganglionii axilari
pectorali care insotesc vasele toracice laterale si sunt asezate la marginea
inferioara a pectoralului mic, pe digitatiile superioare ale dintatului anerior
(nodul Sorgius). Alti noduli la marginea laterala a mamelei, nodulii
paramamari. De la aceste doua grupuri limfa merge spre ganglionii axilari
profunzi (grupurile centrale si apicale) sau nodulii supraclaviculari (din lantul
cervical lateral profund). LImfa poate ocoli nodulii pectorali/paramamari si sa
ajunga direct in cei centrali sau apicali. Alte vase limfatice strabar marele
pectoral si ajung in nodulii limfatici interpectorali, de aici tot in nodulii centrali si
apicali
• Calea intercostala - mai ales limfa din jumatatea mediala.
 Strabat spatiile intercostale, ajung in nodulii parasternali, de-a lungul vaselor
toracice interne, se pot incrucisa si sa treaca pe partea opusa. Alte vase
insotesc ramurile vasculare cutanate lateralesi pe cele intercostale posterioare
si ajung in ganglonii intercostali de la nivelul capetelor coastelor. Acestea se
anastomozeaza cu limfaticele bronhopulmonare, pleurale, ale coloanei
(explica metastazele in aceste organe)
Nervii
Provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale
plexului brahial si din nervii intercostali II-IV. In afara de acestia mai vin fibre
simpatice pe traiectul arterelor.
Fibrele nervoase din aceste surse se termina in piele in numerosi corpusculi senzitivi,
in fibrele musculare netede ale areolei si papilei mamare si in vase si glande. Totusi
secretia glandei este reglata in cea mai mare parte pe cale hormonala

Anatomia chirurgicala a axilei

Axila – regiunea situata la radacina membrului superior care cuprinde toate partile
moi situate intre torace, brat, scapula si articulatia umarului. Are forma unei piramide
patrulatere cu varful trunchiat situat superior. Are patru pereti, o baza si un varf.
Peretele anterior
Este format din piele, panicul adipos (contine ramurile supraclaviculare din plexul
cervical, ramuri perforante din nervii intercostali, vase superficiale), fascia superficiala
(care in partea superioara a regiunii se dedubleaza pentru a inveli muschiul
platysma), si muschii mare si mic pectoral inveliti de fasciile lor. Lateral intre
pectoralul mare si deltoid se delimiteaza santul deltopectoral care contina vena
cefalica si ramura deltoidiana a arterei toracoabdominale.
Peretele anterior - delimitat superior de clavicula, inferior de marginea inferioara a
pectoralului mare, lateral de muschiul deltoid si medial de o linie care coboara de la
unirea treimii laterale cu cea mijlocie a claviculei.
Peretele posterior
Este format superior de muschiul subscapular si inferior de muschiul rotund mare
dublat de latissimus dorsi care inconjura marginea inferioara a rotundului mare si se
aseaza anterior de acesta.
Peretele medial
Este format de peretele toracic (primele coaste cu spatiile intercostale si continutul
lor si primele digitatii ale dintatului anterior). Pe muschiul dintat anterior in fascia sa
se gasesc artera toracica laterala si nervul toracic lung.
Peretele lateral
Este format din fata mediala a articulatiei umarului si humerus, acoperite la acest
nivel de muschiul coracobrahial si biceps brahial.
Varful axilei
Este delimitat superior de clavicula si muschiul subclavicular, inferior de prima coasta
si de insertia la acest nivel a muschiului dintat anterior, anteromedial de unghiul
dintre clavicula si prima coasta, posterolateral de procesul coracoid si ligamentul
coracoclavicular. Este impartit de scalenul anterior in doua spatii, unul anteromedial
prin care trec vena subclavie si trunchiul limfatic subclavicular si altul posterolateral
prin care trec artera subclavie si trunchiurile plexului brahial.
Varful axilei corespunde locului unde vasele subclaviculare se continua cu cele
axilare.
Baza axilei
Este formata de piele, scobita datorita aderentei la fascia axilara prin ligamentul
suspensor al axilei, formand fosa axilara. Datorita bogatiei de foliculi pilosi, glande
sebacee si sudoripare pot aparea frecvent furuncule si hidrosadenita.
Continutul axilei
Axila contine artera axilara cu ramurile ei, vena axilara cu tributarele ei, elementele
plexului brahial, ganglionii axilari, cuprinse intr-un tesut adipos bogat.
Pentru sistematizere se disting un manunchi vasculonervos principal format din
arterasi vena axilara, plexul brahial, ganglionii axilari si manunchiuri vasculonervoase
secundare derivate din primul.
Manunchiul vasculo-nervos principal
Este format din artera axilara situata lateral si vena axilara situata medial, intre cele
doua vase se afla nervul ulnar, cutanat antebrahial medial, ganglionii limfatici centrali
si apicali. Lateral de artera se afla nervii median si musculocutanat, iar posterior
nervii radial si axilar.
Manunchiurile vasculo-nervoase secundare
Manunchiul vasculo-nervos medial – pe peretele medial al axilei, format de sus in
jos de de artera toracica superioara, artera toracoacromiala cu ramurile ei, nervii
pectorali care formeaza ansa pectoralilor, artera toracica laterala cu venele satelite si
ganglionii pectorali iar posterior nervul toracic lung.
Manunchiul vasculo-nervos posterior – pe peretele posterior, format din nervul si
artera subscapulara, nervul toracodorsal si ganglionii subscapulari.
Manunchiul vasculo-nervos lateral – arterele circumflexe humerale si nervul radial.
Tesutul adipos al axilei
Ocupa spatiul dintre formatiunile descrise si se continua cu cel din regiunile vecine,
anterior cu spatiul retropectoral, posterior cu spatiul dintre muschiul subscapular si
dintat anterior iar lateral cu cele din regiunea scapulara (pe traiectul vaselor
circumflexe scapulare) si din regiunea bratului (pe traiectul vaselor brahiale si
brahiale profunde).
Descoperiri
Artera si vena axilara se proiecteaza pe linia care uneste procesul coracoid cu
varful axilei, poate fi descoperita subclavicular retro si transpectoral cu membrul
superior in abductie la 900 .Pentru calea subclaviculara se face o incizie de 8-10 cm
paralela cu marginea inferioara a claviculei (piele, tesut adipos subcutanat, fascia si
muschiul pectoral mare pana in spatiul retropectoral. Se departeaza in jos muschiul
pectoral sub el gasindu-se fascia muschiului subclavicular care se sectioneaza in
lungul claviculei. Acesta se departeaza in sus si prin transparenta lamei profunde a
fasciei sale se observa nervii pectorali. Se disociaza lama profunda a fasciei
subclaviculare, se departeaza lateral nervii pectorali si se izoleaza cu grija artera
axilara.
Calea retro-pectorala - tegumentul se incizeaza de la varfu laxilei posterior de
muschiul pectoral mare, se disociaza planurile pana la muschiul coracobrahial, se
incizeaza fascia acestuia si se departeaza muschiul in sus. Se introduce indexul
posterior de muschi pana la os, deplasand degetul posterior se simte cordonul dur
format de nervul median, care se izoleaza si indeparteaza in sus. Posterior de nervul
median se gasesc vasele axilare.
Calea trans-pectorala este mai putin folosita, necesita sectionarea pectoralului
mare din spatiul III intrecostal pana la brat apoi a pectoralului mic ceea ce da o
vedere larga asupra axilei.
Aceeasi tehnica se foloseste si pt nn. median, radial, axilar si ulnar, care se identifica
dupa raporturi.

I. 4. ANATOMIA CHIRURGICALA A PERETELUI TORACIC

Peretele toracic:
- reprezentat de structuri complexe.
- aici sunt reprezentate toate tesuturile din care este alcatuit organismul : epitelial,
muscular, osos, conjunctiv, nervos
- toate alcatuiesc “cusca toracica” - rol de aparare.

Cusca toracica:
- rol de aparare a organismului foarte important
- la nou-nascut - forma piriforma
- la adult - forma ovoida cu diametrul transversal > diametrul sagital (datorita
mersului si a statiunii bipede)

Toracele - are un:

- continator (oase si muschi)
- continut (plamani, pleura, organe mediastinale)

Scheletul toracelui - format din: coaste, cartilaje costale, stern, si coloane

vertebrala dorsala
Coastele:
• deriva din pleuro-apofizele scheletului axial
• forma de arcuri
• formate din: - corp : 2 fete (laterala - convexa, mediana -
concava) si 2 margini (una superioara si una inferioara - are un sant prin care
trece pachetul vasculo-nervos)
- col
- 2 extremitati : anterioara si posterioara
Extremitatile costale:
• anterioara - scobita pentru ca in ea patrunde cartilajul costal
omonim
• posterioara - trei elemente anatomice caracteristice:
- capul: doua suprafete articulare pentru corpurile vertebrale
- gatul- tuberculul coastei: se articuleaza cu apofiza transversa a vertebrei
corespunzatoare.
• nu toate coastele se articuleaza la fel cu fetele articulare ale
vertebrelor: C11 si C12 se articuleaza cu vertebra omonima; C2 - C10 se
articuleaza cu 2 vertebre
• dupa raportul cu sternul: - coastele toracale : C1 - C7
- coastele false : C8 - C10 ale caror cartilaje, desi
nu ajung la stern, se articuleaza cu
cartilajele de deasupra lor
- coastele flotante: C11 - C12 (extremitatile
anterioare sunt nearticulate; executa miscari complexe de rotatie in axul lor =>
 creste diametrul sagital, diametrul transversal si axul vertical al toracelui, contribuind
astfel la mecanica ventilatiei externa.
STERNUL
• os lat si spongios
• situat in partea anterioara a toracelui
• initial este format din numeroase segmente (sternebre);
• la adult sunt 3 segmente : - superior (manubriul),
- mijlociu (corp)
- inferior (apendicele xifoid)
• directii - oblica, de sus in jos si dinapoi inainte
• 2 fete : - anterioara (convexa), prezenta la unirea manubriului
cu corpul (o proeminenta = unghiul lui Louis - se poate palpa si cu ajutorul
caruia reperam C2)
- posterioara (concava).
• 2 margini - laterale
• o baza + un varf (apendicele xifoid)
• cele trei piese sternale sunt unite intre ele prin 2 articulatii
rudimentare
- sternala superioara - este o amfiartroza cu un
ligament interosos si uneori chiar o cavitate seroasa rudimentara
- sternala inferioara - este o sincondroza - un
cartilaj articular ce uneste corpul de apendix
• pe fata posterioara ligamentele sterno-pericardice (trebuiesc
decolate in procedeele de sterno-condro plastie)

Cartilajele costale:
• in continuarea extremitatilor anterioare costale
• primele 7 apartin coastelor adevarate (C1 - C7) - la unirea cu
sternul
• urmatoarele 3 perechi de cartilaje - apartin coastelor false pe
care le unesc cu cartilajul suprajacent (C8, C9, C10)
• ultimele 2 perechi : - continua coastele flotante (C11, C12)
- se pierd in muschii peretelui abdominal
• sunt strans unite cu coastele prin articulatii condro-costale tip
sinartroze

Spatiul intercostal:
• regiune topografica importanta
• format din :- muschi ( externi, mijlocii si interni)
- pachetul vasculo-nervos intercostal: - in santul de
pe marginea inferioara, intre muschii intercostali mijlocii si
interni, poate fi lezat la punctii, pleurotomii, rezectii
- tesut celular intercostal

Artera intercostala:
• ram din aorta toracica
• da ramuri pentru: pleura parietala, muschii intercostali, periost,
glanda mamara
• anterior - ram din artera mamara interna (toracica interna)
Nervul intercostal - trebuie rezecat pe 3-5 cm cand rezecam coasta respectiva
deoarece poate fi cuprins in calusul osos =>sindrom dureros.

Tesutul celular intercostal :

• comunica strans cu cel - subpleural
- mediastinal
- de-a lungul vaselor si chiar pe santul peridural prin
intermediul nervilor subcutanati
• in acest tesut lax, se gasesc ganglioni limfatici ce sunt afectati in
toate procesele pleurale

Parti moi ale peretelui toracic: piele, tesut celular subcutanat, muschi ce se insera pe
scheletul toracal, si pe centura scapulara.
TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC:
• 4 regiuni : - posterioara - delimitata de linia axilara
posterioara si linia vertebrala
(interspinoasa)
- externa
- anterioara - delimitata de 2 linii parasternale
- costo-diafragmatica

1. REGIUNEA POSTERIOARA:
• cuprinde - mari mase musculare, omoplatul si musculatura
santurilor vertebrale -aceste repere musculare si osoase au rol important in
mobilizarea voletelor costale posterioare din traumatismele toracice
Voletele costale posterioare (chiar pe 7 coaste) sunt mobilizate de omoplat si de
marile mase musculare => NU duc niciodata la respiratie paradoxala.
• rol important in caile de acces pe torace si perete toracic - aici
se practica diverse tipuri de toracotomiiposterioare si anterioare; calea de
acces folosita de regula pentru toracoplastii
• limite: - cranial - linia transversala trecuta prin apofiza spinoasa
a vertebrei C7 (denumita si proeminenta); dupa alti autori - marginea
inferioara a C2 ( Latarjet Magnin)
- caudal - marginea inferioara a C10
- interna - linia ce uneste varful apofizelor spinoase D1-D10
- externa - linia axilara posterioara
Datorita pozitiei omoplatului si a musculaturii sale puternice, toracotomiile si implicit
calea de acces asupra organelor endotoracice, vor trece obligatoriu pe sub varful
omoplatului => unii autori au impartit aceastaregiune in 2 zone (linia de separare fiind
C7): superioara (desupra lui C7) si inferioara (sub C7).
De la piele spre coaste, regiunea posterioara :
• in partea superioara - tesut celular subcutanat
- in partea interna: - trapez si romboid
- omoplatul cu muschii sai : supraspinos,
subspinos si subscapular
- rotundul mare si mic
• in partea inferioara - tesut celular subcutanat
- marele dorsal, sub el - pe marginea interna muschii santurilor
vertebrale
- pe marginea externa marele dintat (care
se insera C2-C9) -> reper sigur de numaratoare a coastelor in toracotomii si
toracoplastii; apoi marele dintat ia contact cu varful omoplatului (la acest nivel insertia
muschiului este in contact direct cu reteaua vasculara anastomotica dintre artera
scapulara posterioara si inferioara => explica hemoragia importanta pe care o
intalnim cand aceste insertii sunt lezate); cranial muschiul dintat se insera pe
humerus impreuna cu marele dorsal.
- in partea inferioara a regiunii se mai gaseste un muschi subtire
(micul dintat postero-inferior), iar superior, sub romboid, omologul sau (muschiul
dintat postero-superior).

Dupa ridicarea omoplatului:

• planul intercostal este acoperit de un tesut celular, o lama numita
fascia extratoracica
• peste marele dintat gasim un spatiu celular numit spatiul
interserato-tracic, ce se prelungeste pana in aorta, permite trecerea
colectiilor axilare in aceasta regiune si reprezinta cale de acces chirurgical in
torace, pe cale posterioara, pentru practicarea toracotomiilor si toracoplastiilor.

2. REGIUNEA EXTERNA:
• coincide in jumatatea superioara cu regiunea axilara
• limite: - posterior - marginea anteri-inferioara a muschiului mare
dorsal
- anterior - marginea infero-externa a muschiului pectoral mare

Regiunea axilara:
• importanta pentru ca: - aici se practica biopsii ganglionare axilare
- se pot inciza colectiile axilare (dar ele pot fuza sub omoplat
sau pecoral)
- se patrunde in torace (toracotomii axilare) sau, in trecut, se
practicau toracoplastii
- pe linia axilara mijlocie -> locul de electie pentru pleurotomie
• are forma de triunghi cu varful in jos (vizibil dupa indepartarea
bratului de torace); cele doua laturi ale acestui triunghi, posterioara - marginea
muschiului mare dorsal, si superioara - marginea inferioara a muschiului mare
pectoral
• ocupata de tesut celuar grasos, ganglioni, vase si muschi
dispuse in doua straturi
• doua straturi: - un strat superficial format din (in ordine, dinspre
exterior spre profunzime): piele, tesut celular subcutanat, aponevroza axilara -
intinsa intre marginile celor doi muschi care o delimiteaza (marele pectoral si
marele dorsal)
- stratul profund reprezentat sup. de marele dintat, iar inf. de marele
oblic.
Fibrele muschiului mare dintat sunt traversate de nervii si venele intercostale
perforante si nervul Charles Bell (nervul marelui dintat a carui lezare rezulta "scapula
alata"; sub muschiul marele dintat -> spatiul interserato-toracic profund.
In varful axilei - pachetul axilar - artera si vena axilara; vasele sunt acoperite de un
puternic grup ganglionar (axilar) ce dreneaza limfa de la glanda mamara, perete si
organele toracice.
 - plexul brahial.
Prin partea inferioara a axilei trece si incizia de toracotomie postero-laterala ce se
prelungeste pana la limita anterioara, sub mamela; tot in aceasta regiune, pe linia
axilara mijlocie, spatiul IV -V intercostal, se practica toracotomia.

3. REGIUNEA ANTERIOARA A TORACELUI / mediana anterior.

Delimitata de:
• superior - cele doua clavicule
• inferior - marginile inferioare ale muschilor pectorali
• lateral - liniile axilare anterioare dreapta si stanga.

La nivelul acestei regiuni - cai de acces pentru mediastin:

• sternotomia mediana Holman - Welti
• sternotomia transversala Johnson - Kirby
• alte tipuri de incizii pentru tratamentul deformatiilor de perete
toracic: mediana, parasternala, submamara, omega
• toracotomii anterioare

La nivelul acestei regiuni exista 3 planuri:

a. superficial:
• piele
• tesut celular subcutanat (in care este situata si glanda mamara;
trebuie ocolita in toracotomii, sternotomii transversale, etc)
• la nivelul liniei mediane, la nivelul sternului, este singurul plan
pana la stern
b. muscular - bine reprezentat in special in jumatatea superioara - marele si micul
pectoral, si in jumatatea inferioara - marele si micul pectoral + teaca muschiului drept
abdominal.
c. costo-intercostal - are in componenta cartilajele costale a caror lungime este
inversa cu inaltimea pana la cartilajul C6, fiecare cartilaj se articuleaza direct cu
sternul; 7, 8, 9 se unesc cu 6 si se articuleaza cu sternul; in posterior vin in contact;
in posterior vin in contact cu muschiul triunghiular al sternului, vasele mamare interne
si ganglionii toracici care circula la 1 cm de marginea laterala a sternului pe sub
aceste cartilaje.
- pentru tehnicile de sterno-condroplastie se recomanda rezectia
de la jonctiunea cartilajelor cu coasta pana
la stern
- in sternotomiile transversale, ligatura vaselor mamare interne
este obligatorie si se face prin spatiul
intercostal IV sau V
Vasele mamare interne:- menajate numai cand se respecta foita posterioara a
pericondrului respectiv
- sub ele -> spatiul extrapleural cu fascia endotoracica care
este tapetata de pleura parietala.

Regiunea domului pleural:

- valoare practica :
• in interventiile pe torace, patologia de granita, abordul coastelor
cervicale, patologia pulmonara (afinitatea unor leziuni, mai ales TBC, pentru
aceasta regiune) si traumatisme
 • prin - pozitia sa la granita de gat, mediastin, artera scapulara si
humerala
- comunicarile pe care le are cu regiunile vecine, deci posibilitati de difuzare a
colectiilor aeriene si proceselor inflamatorii, etc.

- formata din componente dispuse concentric, una peste alta:

• cadrul osos: corpurile vertebrale dorsale (T1 si T2), primele doua
coaste (C1 s i C2) + spatiile intercostale si atasele sternale
• seroasa pleurala parietala + spatiile peripleurale
• organele si formatiunile vasculare si nervoase: toracice, ale bazei
gatului si de trecere.
Cadrul osos:
• C1 se numeste "cheia de bolta a toracoplastiei
• C2 mai lunga decat C1 iar pe fata posterioara se insera muschii
scalen mijlociu si posterior iar pe fata externa se insera prima digitatie a
marelui dintat (reper important in numaratoarea coastelor in toracoplastii si
toracotomii).
• din cauza raporturilor lor periculoase, primele doua coaste nu pot
fi rezecate decat subperiostal
• C1 este superioara din punct de vedere al pozitiei C2, dar
inscrisa in arcul ei => se poate insela la numaratoare => folosim insertiile
muschiului dintat care sunt pe C2.

Pleura parietala si spatiile peripleurale (asa numitul DOM PLEURAL): participa la

formarea si dispozitia spatiilor pleurale si au valoare practica si au urmatoarea
dispozitie:
a. intre domul pleural si varful plamanului se pot forma aderente puternice sub forma
de simfize, bride si aderente complexe
b. in afara pleurei parietale se afla fascia endotoracica la nivelul careia se poate face
clivajul varfului pulmonar in aderentele interpleurale si se poate face decolarea in
pneumotoraxul extrapleural.
Fascia endotoracica:
• este subtire
• se ingroasa la nivelul C1 - formeaza diafragmul cervico-toracic
Bourgery
• la acest nivel a fost descris si ligamentul suspensor al pleurei
Sebilean
• alt plan de clivaj - planul extrafascial Carl Semb (al 3-lea plan de
clivaj)
• ultimul plan de clivaj - planul extra musculo periostal; aici se
executa interventii de plombaj extra musculo periostal in colaps pulmonar
Domul pleural - are raporturi complexe cu organele vecine:
a) anterior - cu clavicula; la acest nivel intalnim:
- m. omohioidian
- bula grasoasa Neckel
- confluentul venos Pirogaff - format din unirea venelor subclaviculara si jugulara
interna
- aici se varsa marele duct toracic (stang) si canalul
toracic
 accesoriu (drept)

- planul nervos - 3 comp.: n. vag extern; ansa Vienssen; n. frenic (ram al plx. cervical
profund)
- a. subclaviculara (in dreapta)
b) superior raport cu tuberculul Chassaignac (situat pe V6 cervicala) si artera
subclavie stanga
c) posterior - de la exterior spre dom vom intalni: - piele
- țs celular subcutanat
- mm. trapez si unghiularul
scapulei
- C1 si primul spatiu intercostal
Abordul primelor 2 coaste se face mai comod de jos in sus, C1 fiind ultima care se
extirpa.
Domul - raport cu: - C1
- foseta supra retro pleurala Sebilean (nu are importanta
practica pt ca la acest nivel planul vine in contact cu
radacina nervilor rahidieni )
- trunchiul arterial cervico-intercostal
- ganglionul stelat - a carui interesare in procesele neoplazice,
inflamatorii, traumatice sau lezare operatorie => Sindromul Claude-
Bernard - Horner
d) exterior - domul raportul cu arcurile costale C1 - C2, spatiul intercostal 1.
Domul pleural (si deci, varful pulmonului) vine in raport si cu organele
mediastinale:
- in dreapta - esofag, trahee, bifurcatia trunchiului brahio-cefalic drept
- in stanga, a. carotida stanga si a. subclavie stanga => asa se explica perforatia
accidentala in timpul traheostomiilor => pneumotorax, ce nediagnosticat, pune viata
in pericol.
Prin intermediul acestor planuri anatomice, tesutul celular intratoracic
comunica larg cu cel supraclavicular, baza gatului si mediastinul => asa se explica
difuzarea aerului dintr-un pneumotorax (spontan / traumatic) la baza gatului, fata...=>
emfizem subcutanat generalizat.

Domul pleural:
• coincide ca dimensiune cu varful plamanului
• este regiunea de granita de mare valoare practica
• explica difuzarea proceselor patologice de la torace la gat si
mediastin

4. REGIUNEA COSTO-DIAFRAGMATICA
- bazele celor doi pulmoni = regiune de granita
- prin diafragm se pot aborda organele subdiafragmatice: ficat, splina si capsula
suprarenala => foarte important in patologia de granita si traumatisme mai jos de
coasta C6
- fundurile de sac pleurale nu sunt ocupate in intregime de plamani, iar la nivelul
fundurilor de sac pleurale costo-diafragmatice latero-posterioare, diafragmul vine in
contact direct cu peretele toracic
Hemidiafragmul drept:
- mai sus situat decat cel stang, cu 7-10 cm => patologia convexitatii hepatice
(abcese, chisturi, tumori) sa aiba simptomatologie toracica si un posibil abord
transtoracic

Hemidiafragmul stang :
- topografie diferita de cel drept prin pozitia mai joasa si raporturi supra si sub
diaframatice
- spre deosebire de hemidiafragmul drept (unde fanta Larrey este libera), la stangul,
pulmonul este despartit de fanta Larrey (hiatusul sterno-costal) prin cord si pericard
=> herniile diafragmatice rare
- aici sunt marile orificii aortic si esofagian
Plamanul are raporturi cu orificiul esofagian in reg. ce s.n. "intramediastinala
posterioara" prin intermediul fundurilor de sac pleurale inter aortico - esofagiene pe
aici se produc herniile hiatale.
- sub hemidiafragmul stang se afla regiunea subfrenica stanga care " bombeaza" in
hemitoracele stang => plagile regiunii inferioare ale toracelui pot interesa simultan
organele intratoracice (plaman si cord) si abdominale (stomac, splina si lobul stang
hepatic).

I.5. Anatomia chirurgicală a plămânului şi pleurei

PLĂMÂNII:
• organe simetrice dar cu deosebire intre ei
• situati in regiunea superioara a trunchiului
• contin aer => sunt mai usori si situati aproape de orificiile externe
prin care se face aportul si eliminarea de aer => coloana de aer ce trebuie
vehiculata de la orificiul glotic la terminatiile bronhio-alveolare, este relativ
scurt = 20 cm lungime
• sunt protejati de cusca toracica cu rol de aparare si de a executa
miscarile ritmice in inspir si expir

CARACTERISTICI GENERALE

1. Desi organ derivat embriologic din tesut epitelial, strctura sa se adapteaza

functiilor sale => la adult 75% tesut conjunctiv, 25% tesut epitelial

Tesutul conjunctiv pulmonar: format din celule mezenchimale variat diferentiate si

cu proprietati specifice de mobilizare, proliferare, diferentiere si prelucrare a
particulelor inglobate
Tesutul epitelial: celulele arborelui traheo-bronsic - functii: - metabolice
- de degradare si sinteza (lipidica, proteica si glicoproteica).
- participa la activitatea de ardere locala prin mucus surfactant
- de aparare celulara
 Structura pulmonara este determinata de functia sa principala (respiratia) =>
structurile sale sunt organizate pentru a permite schimbul de gaze la nivelul
segmentului respirator si efectuarea transportului de gaze in ambele directii.

Membrana elastica pulmonara:

• formata tot din tesut conjunctiv
• forma de evantai
• pe ea se insera toate celelalte structuri pulmonare
• insertii: la periferie - pe fata profunda a pleurei viscerale; central -
elementele pediculului pulmonar bronho-vascular

2. Plamanul - singurul organ ce lucreaza in hiperpresiunea O2 => impune activitati

specializate, organe diferentiate, enzime si cai metabolice spcifice activ caracterizate
prin existenta predominanta a fosforilarii oxidative, a lanturilor lexozo-peritozo-
fosforice a caii Embden - Meyerhold - Parnas => cu cea mai mare productie de
lactati din organism.

3. Plamanul nu lucreaza cu intreaga sa capacitate decat in conditii de suprasolicitare

Normal - foloseste doar 75% din capacitate
- 25% din tesutul pulmonar aflat in repaus neventilat, neperfuzat functional,
caci altfel s-ar instala un sunt dreapta - stanga, ar scadea PaO2, ar perturba functia
organismului.

4. Regenerarea plamanului:
• cercetari efectuate dupa rezectii pulmonare partiale => nu exista
o regenerare a tesutului pulmonar => reexpansiunea se face prin
supradistensia teritoriilor restante + punerea in functie a teritoriilor pulmonare
in repaus
• numarul de elemente respiratorii de la nastere ramane ireversibil

5. Functiile plamanului

- complexitatea lor explica in mare masura faptul ca plamanul este cel mai refractar
organ la transplantare:

a. functia respiratorie - cele 2 sensuri:

• inspir - aspirarea aerului O2 + expir - expulzarea aerului incarcat
cu CO2
• functia inspiratorie asigura si schimburile gazoase intre aerul
inspirat si sangele capilar alveolar si invers, difuzarea CO2 spre alveole si
eliminarea lui prin expir
• plamanul are o activitate crescuta, el ventiland: 10.000 l de aer
cu O2 / 24 ore

b. functii metabolice: sunt multiple si se desfasoara in conditii de hiperoxigenare:

• degradarea si sinteza compusilor lipidici in fosfolipide si acizi
grasi
• prelucrarea, activarea si inactivarea unor hormoni, mediatori
 chimici, amine biogene si antigene
• sinteza unor glicoproteine, oligomeri globulinici si imunoglobuline

c. functiile de aparare: sunt complexe, au loc la toate nivelele si se efectueaza prin

mecanisme, celule si dispozitive special diferentiate, actionanad specific fata de
agentii transportati din cele 2 medii cu care este conectat plamanul (intern si extern):
• apararea mucocitara - specializata pentru particule > 3-5 microni
transportate pe caile aeriene
• macrofagele alveolare lobare - pentru particule sub 3 microni
• celulele parieto-alveolare - actioneaza asupra gazelor si
particulelor < 0,5 microni
• elementele mezenchimo-vasculare - actioneaza asupra agentilor
vehiculati pe cale sangvina

d. functia de mentinere EAB

• rol foarte important al plamanului in aceasta functie
• decompensarea plamanului => hipercapnie => dezechilibrarea
rapida si grava a EAB

e. functia antigenica - la nivelul sistemului bronho-pulmonar au fost identificate tipuri

de antigene tisulare de membrana si mucoasa pe care organismul le recunoaste ca
proprii
- antigenele mezenchimale NU au o specificitate prea mare
pentru pulmon + reteaua mare de limfatice => explica faptul ca pulmonul e refractar
la transplant.

In caz de hipoxie:
• intreaga capacitate pulmonara este pusa in actiune
• se adauga mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor
corpusculilor carotidieni => eliberare mediator chimici activi => se intervine in
sistemul de reglare al respiratiei
• se adauga prezenta corpilor neuroepiteliali (grupe de celule
specializte localizate in structurile epiteliale ale bronsiilor si bronsiolelor) =
reprezinta neuroreceptorii intrapulmonari: foaret sensibili la schimburile
chimice de tensiune si presiune => SNC in prezenta hipoxiei locale secreta
serotonina - ajuta la realizarea echilibrului dintre ventilatie si perfuzie la nivelul
retelei intralobulare

Prezenta acestor mecanisme permite functia de adaptare a pulmonului la diferite

solicitari si pot permite cresterea, pana la dublare, a capacitatii sale fapt ce reprezinta
baza functionala a rezectiilor pulmonare intime

6. Plamanul - este singurul organ ce primeste intreg "out-put" - ul cardiac

- este al doilea filtru digestiv dupa ficat

7. La nivelul plamanului exista un sunt fiziologic dreapta - stanga, deoarece venele

bronsiilor ( cu exceptia unor trunchiuri bronsice lobare si primitive), sunt drenate
de venele pulmonare => PaO2 nu este 100% ci ~ 95%.
SURFACTANTUL PULMONAR
• secretia lipomatoasa a unor celule alveolare
• scade tensiunea superficiala => asigura mentinerea deschisa a
sacului alveolar (chiar si in expirul cel mai fortat) => previne atelectazia
pulmonara
• compozitie : - 41% dypalmitil lecitina
- 25% paplmitol myristil lecitina
- 5% fosfatil etanol amina
- 4% gliceride
- 8% colesterol
• are compozitie dubla - lipidica (faza lipidica are loc in corpusculii
lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip II)
- proteica (mucoproteinele - in celulele tip Clara)
• jonctiunea celor doua componente are loc la suprafata
pneumocitelor tip I
• din p.d.v. embriologic surfactantul - apare in saptamanile 22-24
ale vietii intrauterine
- maxim de dezvoltare in saptamanile 29-30
ale vietii intrauterine

Principalele elemente tensionale ale surfactantului:

- fosfatidele etanol amina + palmetil-myristil-lecitina - sunt foarte sensibile si usor

degradabile de:
• hipoxie
• acidoza
• colaps
• hipotermie
• hipertermie
• gaze toxice
- in viata intrauterina traheea si arborele bronsic sunt pline de lichid, care este
evacuat pe cale limfatica imediat dupa primele respiratii
- patologii ce afecteaza surfactantul:
• membranele hialine
• proteinoza alveolara
• microlitiaza alveolara

ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMANULUI DREPT

- mai mare ca plamanul stang

- ~600 g
- forma de semicon
- impartit in 3 lobi: superior, median si inferior
- are - un varf ce depaseste cu 2-3 cm clavicula
- o baza asezata pe diafragm (fara a patrunde complet in SCD)
- un hil:
• elemente bronhovasculare, nervi si limfatice ce-l leaga de
mediastin
• forma unui crater pe fata interna si mediastinala a plamanului
 • la acest nivel, pleura viscerala se reflecta pe peretele toracic, in
pleura parietala

Elementele pediculului pulmonar drept - dispuse in scara, dinapoi inainte si de sus in

jos:
• bronsia
• artera pulmonara
• vena pulmonara superioara
• vena pulmonara inferioara (situata postero-inferior)

Din p.d.v. functional, plamanul este impartit in 2 regiuni:

a. periferica: - se numeste "manta", este partea functionala
- artera pulmonara, la acest nivel, asigura ventilatia si schimbul de gaze

b. centrala: - se numeste "nucleu"

- hilul pulmonar
- continua elementele bronho-alveolare si nu participa la schimburile
gazoase

Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare = sistem bronsic -> bronsiile

tributare ale lobilor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea
Traheea este situata la dreapta de coloana vertebrala => bronsia primitiva dreapta:
• mai mica ca stanga
• traiect mai oblic - orientata in jos si dreapta
• lungimea medie la carena = 1,8 cm (de la carena la
contralaterala)
• emite prima sa ramura: bronsia lobara superioara la 1,8 cm de
carena, de pe fata sa superioara

a. bronsia lobara superioara:

• este scurta - lungimea 1 cm
• diametrul = 0.8 cm
• se imparte in 3 trunchiuri segmentare: 1. apical; 2. dorsal; 3.
ventral
• ventileaza lobul superior drept: voluminos si in forma de semicon
cu 3 fete:
- externa (costala)
- interna (mediastinala)
- inferioara (scizurata) - vine in raport in 2/3 anterior cu lobul mediu si
1/3 posterior cu segmentul Fowler al lobului inferior

Fiecare bronhie segmentara se imparte in cate 2 bronhii nesegmentare

b. bronhia intermediara:
• continua bronhia primitiva dreapta
• lungime 3-5 cm
• nu lipseste niciodata
• este prezenta numai in dreapta
 • uneori este scurta datorita segmentului Fowler - ce poate lua
nastere deasupra bronhiei lobulare medii

Bronsia lobara medie :

• ventileaza lobul mediu ( celule < dintre lobii pulmonari )
• este emisa pe fata anterioara a bronhiei intermediara
• se dirijeaza inainte si in jos
• este foarte scurta ( L = 0.9 cm )
• se imparte in 2 ramuri segmentare : medial si lateral

Creasta Boyden :
• la nivelul ei abordam artera pulmonara intermediara
• la unirea - scizurii mari : incepe de la diafragm, merge oblic si in
sus spre T4 (D4)
- scizura mica : separa lobii medial si superior; deseori absenta

Bronhia lobara inferioara :

• continua bronhia lobara intermediara
• ventileaza lobul inferior
• foarte scurta ( L = 0.4-0.5 cm )
• se imparte in 2 trunchiuri : - trunchiul apical ( segmentul Nelson-
Fowler ), se imparte in 3 lobi subsegmentari, este singurul segment ce se
imparte in 3 ramuri
- trunchiul piramidei bazale - ventileaza piramida
bazala, are 4 segmente : * bronhia segmentara paracardiaca
* bronhia segmentara ventro-bazala
* bronhia latero-bazala
* bronhia termin-obazala
Lobul inferior drept: - cel mai mare dintre cei 5 lobi pulmonari
- forma de piramida triunghiulara
- are 4 fete:
• externa (costala)
• inferioara (diafragmatica)
• superioara (scizurala)
• vertebrala (in raport cu mediastinul posterior)

Sistemul arterial functional -> repeta sistemul bronsic, formand cate un pedicul
bronh-arterial pentru fiecare lob, segment si subsegment

Artera pulmonara dreapta :

• e mascata de vena pulmonara dreapta
• ram de bifurcatie a conului arterei pulmonare
• e foarte scurta
• origine in stanga liniei mediane
• incruciseaza fata posterioara a bifurcatiei traheei, aortei
ascendente si venei cave (pe sub care trece si se indreapta spre plamanul
drept)
 • intra in contact cu bronhia intermediara dreapta, emitand prima
sa ramura inainte de a lua contact cu bronsia
• este partial intrapericardica
• ramurile emise repeta dispozitia bronsica :lobara, segmentara,
subsegmentara => segmentele si subsegmentele au un pedicul bronho-
arterial dar NU si venos.

Arterele lobului superior drept

- de obicei doua, dar pot fi si mai multe
- clasificate dupa Cordier - Cabrol :
• arterele mediastinale
• arterele scizurale

Artera medisatinala
• prezenta intotdeauna
• este prima ramura emisa de artera pulmonara dreapta
• origine pe fata superioara a arterei pulmonare drepte
• se imparte in 2 trunchiuri: apico-costal si ventral
• este deseori voluminoasa => confuzie cu artera pulmonara
dreapta (de aceea trebuie disecata spre periferie pentru a se identifica
originea si directia)
• prin ramurile sale terminale asigura vascularizatia celor 3
segmente ale lobului superior drept

Poate exista si o artera mediastinala ventrala:

• inconstanta
• mai subtire
• ignorata => accidente hemoragice in lobectomii.

Arterele scizurale
• emise de artera pulmonara dreapta dupa patrunderea ei in
scizura
• LSD - poate avea mai multe artere scizurale
• au fost descrise sub diferite denumiri:
- artera retrobronsica (a lui Hovelaque)
- artea ascendenta a LSD (a lui Appleton)
- arterele accesorii (Kent & Blader)
- artera dorsala scizurala (Cardier Cabrol)
• caracteristici : - constanta 83%
- se distribuie segmentelor dorsale si apicale
- pot exista 2 artere dorsala scizurala si ventrala scizural, dar
cel mai frecvent este doar una (artera retrobronsica a lui Hovelaque)
• variante arteriale pentru LSD (minim una, maxim 4):
- artera mediastinala - constanta
- artera ventrala mediastinala (prezenta cateodata)
- artera dorsala scizurala (aproape constanta)
- artera ventrala scizurala - foarte rar prezenta
Trunchiul arterei intermediare
• continua pe cel al arterei pulmonare drepte
• poate lipsi in cazul in care exista variante de origine :- trunchiul
comun al arterei dorsale scizurale si al arterei Fowler
- trunchiul comun al
arterelor ventrale scizurale si al arterelor lobului mediu
• de obicei exista, este de la originea arterei scizurale dorsale
pana la originea arterei lobului mediu
• poate fi abordata la nivelul crestei Boyden unde se poate aplica o
singura ligatura in bilobectomia medio-inferioara

Arterele lobului mediu

• sunt foarte subtiri
• origine din trunchiul arterial in scizura la nivelul crestei lui Boyden
(care este locul de incrucisare a celor 2 scizuri cu cei 3 lobi)
• se intalnesc cu frecventa aproape egala 2 dispozitii:
a. 51% artera unica: - origine pe fata anterioara a trunchiului arterial
- se indreapta in jos si inainte spre lobul mediu
b. 49% 2 artere - una pe marginea superioara si una pe marginea inferioara a
bronhiei lobare medii

Arterele lobului inferior

• dispozitie comparabila cu cea a bronsiilor pe care le urmeaza =>
formand un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si fiecare segment si
subsegment
• - uneori intalnim un trunchi al arterei lobului inferior
- alteori se bifurca foarte repede in: a. artera segmentului Fowler
b. artera piramidei bazale

a. Artera segmentului Fowler:

• prima colaterala pentru lobul inferior
• origine pe fata postero-externa a portiunii scizurale a arterei
pulmonare drepte
• se indreapta posterior si paralel cu bronhia apicala
• da 3 ramuri: superioara, posterioara si externa
• variatiile sale sunt foarte rare: - trunchi comun: artera dorsala
scizurala si artera apicala
- doua artere apicale Fowler, subdorsala
scizurala

b. Artera piramidei bazale:

• continua artera intermediara
• cuprinsa intre originea arterei apicale si artera paracardiaca
• se imparte in artere segmentare (paracardiaca, ventrala, laterala,
terminala) corespunzatoare fiecarui segment al piramidei bazale.

SISTEMUL VENOS AL PLAMANULUI DREPT

 • diferit de cel arterial, venele pulmonare NU se bifurca precum
bronsiile
• clasificarea lui Cordier-Cabrol:
a. vene profunde , intersegmentare
b. vene perisegmentare
c. vene pleurale superficiale
• are foarte mare imprtanta chirurgicala, el reprezentand singurul
reper fidel, anatomic al planului de clivaj intersegmentar (deoarece sistemul
venos pulmonar este perisegmentar)

Alte metode incercate pentru delimitarea segmentelor pulmonare

a. pensarea bronhiei segmentare -> nu va duce la atelectazia stricta a teritoriului

segmentului datorita ventilatiei colaterale prin porii lui Kuhn
b. injecatrea cu albastru de metilen a bronhiei segmentare -> nu va delimita
segmentul => venele perisegmentare sunt cheia planului de clivaj intersegmentar
reprezentat de o lama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti
parenchimatoase intersegmentare.
Clivajul in segmentectomiile tipice se face prin tractionarea capatului distal al
bronhiei segmentare, dupa ce am suturat-o si sectionat-o.
NU exista pediculi venosi segmentari, dispozitia fiind periferica si perisegmentara.
Exista vene ce dreneaza sangele din fiecare lob formate din confluenta diferitelor
trunchiuri venoase ale lobilor => astfel plamanul drept are 2 vene pulmonare: -
superioara
- inferioara.
Vena pulmonara superioara dreapta:
• dreneaza sangele din lobul superior si mediu
• origine din unirea radacinilor sale superioare si inferioare
• lungimea = 0,9 cm dar este foarte lata

a. radacina superioara a v. pulmoare superioare:

• dreneaza din lobul superior drept
• directia oblica, in jos, inainte si inauntru
• incruciseaza fata anterioara a arterei pulmonare drepte sub
artera mediastinala
• formata din 3 trunchiuri:
- mediastinal reprezinta circulatia superficiala
- interlobar anterior
- scizural superior -> reprezinta circulatia profunda venoasa
• intai se unesc trunchiul mediastinal cu interlobar anterior =>
confluent ce primeste pe fata posterioara trunchiul scizural superior

b. radacina inferioara a v. pulmonare superioare:

• dreneaza sangele din lobul mijlociu
• este subtire si aproape orizontala
• foarte scurta, mai putin voluminoasa decat radacina superioara
(pentru ca lobul mediu este mic si are doar 2 segmente)
• format din 2 trunchiuri: - scizural inferior, situat in partea
inferioara a marii scizuri intre lobul mediu si inferior
 - mediastinal medial (situat intre cele 2 segmente ale
lobului mediu)
• variatiile venoase mai putin frecvente si nesemnificative pentru
lobectomia medie
SISTEMUL VENOS AL LOBULUI INFERIOR DREPT

- mai complicat decat cel al lobului superior drept

- reprezentat de v. pulmonara inferioara dreapta :
• constanta
• foarte scurta (L=0,5 cm, l=2 cm)
• inconjurata de un fund de sac pericardic
• trebuie legata si de radacinile sale
• acoperita de prelungirea foitelor ligamentului triunghiular formand
marginea superioara a acestui ligament (reper chirurgical important)

- formata din unirea a 2 radacini principale superioara (mai subtire) si inferioara (mai
voluminoasa), deci invers ca la v. pulmonara superioara dreapta

Cele 4 planuri de clivaj intersegmentare de la nivelul loblui inferior drept:

a. planul de clivaj tipic: - orizontal
- interapico - bazal (intre segmentul apical inferior Fowler si
piramida bazala)
b. sagital interbazo-pericardic (intre segmentul paracardiac si restul piramidei bazale)
c. interventro-lateral : aproape frontal, intre segmentul lateral si ventral
d. interlatero-bazal frontal, intre segmentul lateral si terminal

Radacina superioara a v. pulmonare inferioare drepte

- foarte subtire
- alcatuita din unirea a 3 vene:
• apicala mediastinala
• inter subsegmentara
• trunchiul inter-apico-bazal: - 2 ramuri (anterioara si
posterioara)
- NU trebuie ligaturat niciodata

Radacina inferioara a v. pulmonare inferioare drepte:

- formata din unirea a 3 trunchiuri ce dreneaza din piramida bazala - trunchi
interbazal :
• anterior - din unirea venei inter-bazo-paracardiaca cu vena inter-
ventro-laterala
• mijlociu - din unirea venei inter-bazo-paracardiaca mijlocie cu
vena inter-latero-terminala
• inferior - din unirea venei inter-bazo-paracardiaca cu vena
termino-subterminala

Variatiile sistemului venos pulmonar drept : au importanta chirurgicala din 2

puncte de vedere:
1. al constituirii lor => 2 aspecte: - trunchiul interlobar posterior -> se varsa in v.
pulmonara inferioara
- trunchiul scizural inferior -> se poate varsa in v.
pulmonara inferioara
2. al modului de varsare in atriul stang - pot exista
• 4 vene pulmonare (varianta foarte rara): - v. pulmonara pentru
lobul superior
- v. pulmonara pentru lobul mediu
- v. pulmonara pentru seg. apical infeior
Fowler
- v. pulmonara inf. pentru piramida bazala
• 3 vene pulmonare(mai frecvent): - radacina superioara a v.
superioare pulmonare
- radacina inferioara a v. superioare pulmonare
se varsa separat in atriul stang
- vena pulmonara inferioara

Ligatura unei artere pulmonare => semnificatie doar functionala (prezenta

anastomozelor cu circulatia sistemica asigura irigarea acestor teritorii, functia lor fiind
insa exclusa)
Ligatura unei vene pulmonare => grava semnificatie patologica => infarctizarea
teritoriului respectiv => disectia venelor pulmonare se incepe de la origine

Din punct de vedere chirurgical la nivelul plamanului drept descriem 3 zone de reper:
a. zona de reper nr.1 - la piciorul bronhiei lobare superioare drepte
- ne permite accesul la arterele intrascizurale si trunchiul arterei
intermediare
b. creasta Boyden - acces la trunchiul arterial interscizural
c. marginea superioara a v. pulmonare superioare drepte - acces direct la trunchiul
arterei pulmonare drepte

Plamanul drept are un singur lobelon (piramida bazala) => exista un singur plan de
clivaj tipic - inter-apico-bazal (de la nivelul lobului inferior drept).

ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMANULUI STANG

- format din 2 lobi

- deosebiri fata de plamanul drept:
• este mai mic: 500 g
• asigura 45% din consumul de O2
• are o singura scizura (este libera sau eliberabila in 85% din
cazuri)
• lobul superior stang ia contact cu diafragmul doar pe 1/5 din
suprafata diafragmului
• nu are bronhie intermediara
• nu are vene interscizurale
• tendinta sistemului venos pulmonar stang este spre
"concentrare", nu spre "dispersare" (drept)
Exista o variatie anatomica foarte rara cu o singura vena pulmonara stanga -
trebuie avuta in vedere si recunoscuta la timp.
Elementele pe care trebuie sa le avem in vedere pentru recunoasterea acestei
variante:
a. artera pulmonara este paralela si la distanta de bronhia primitiva stanga
b. bronhia primitiva stanga are o fata anterioara situata intre artera pulmonara si
vena pulmonara unica
c. vena pulmonara unica - situata sub marginea inferioara a bronhiei primitive stangi
Aceasta este imaginea pediculului pulmonar stang cu o singura vena pulmonara
privit din mediastinul anterior
Pentru a depista aceasta varianta mai avem o manevra:
- cautam sa vedem : - in mediastinul anterior v. pulmonara superioara
- in mediastinul posterior v. pulmonara inferioara inainte de a
se practica o rezectie pulmonara limitata la nivelul pulmonului stang.
Pediculul pulmonar stang se deosebeste de cel drept din cauza unor conditii
anatomice diferite: - devierea traheei la dreapta cu 9-11 mm
- existenta crosei aortei in hemitoracele stang

CARACTERISTICILE PEDICULULUI PULMONAR STANG

BRONSIA PRIMITIVA
• mai lunga decat cea dreapta (L=5 cm)
• directia aproape orizontala, facand cu vericala un unghi de 40 de
grade
• diam=11,5 cm
• unghi format cu traheea = 125 grade
• foarte bine vascularizata din ramuri arteriale direct din aorta si
artere esofagiene existand 2 artere bronsice anterioare si 2 posterioare
• sistemul venos al bronhiei primitive stangi: - drenat de vena lui
Braine
- alcatuit din primele 2 intercostale
- denumit trunchiul intercostal superior
stang
• numai venele marilor bronhii sunt drenate de vena lui Braine
• venele bronhiilor mici -> colectate de sistemul venos pulmonare,
existand in mod fiziologic un sunt dreapta-stanga, in care sunt drenate
• intre sistemul arterial bronsic si sistemul pulmonar exista
anastomoze largi, ce deviaza sangele dintr-o parte in alta in conditii patologice

ARTERA PULMONARA STANGA

• traiect extrapericardic lung: - mai lunga decat cea dreapta
- oblic in sus
- apoi curba, cu concavitatea inferior, incercuind fata
anterioara a bronhiei primitive stangi
- apoi inconjoara fata posterioara a bronhiei lobului
superior stang si patrunde in scizura; are un calibru mare => 10% din
accidentele vasculare in rezectiile pulmonare stangi
• are un traiect denumit hip arterial in raport cu bronsia
• la iesirea din pericard, artera pulmonara este legata de aorta prin
canalul arterial care la adult este un traiect fibros, dar care in viata embrionara
are un rol important - deviaza sangele din pulmon in sistemul aortic (intrauterin
pulmonul nu functioneaza)
 • in traiectul intrapericardic artera pulmonara este unita de v.
pulmonara superioara prin pliul vestigial Marshall in care gasim uneori v.
caudala

Sectionand vestigiul Marshall vom lega v. caudala primitiva (daca exista) si vom
patrunde cu usurinta in teaca arterei pulmonare stangi (daca avem nevoie sa facem
pneumoctomie).
In traiectul extrapericardic, artera pulmonara stanga face parte din triunghiul lui
Gross:
- delimitat : - anterior - nervul frenic
- posterior - nervul vag
- inferior - artera pulmonara stanga (formeaza planseul acestui triunghi)
- aici se gaseste : - canalul arterial
- ganglionul Wrisberg (santinela)

VENELE PULMONARE
• dispozitie diferita de sistemul bronhio-arterial
• dau aspect de "racheta" hilului pulmonar (a carei coada =
ligamentul triunghiular)

Elementele pediculului pulmonar - invelite de pleura medistinala si sitemul ganglionar

peripedicular pulmonar => incizand pleura mediastinala -> patrundem in teaca
vaselor -> disectia usoara a elementelor pediculului: artere, vene, bronsii.

LOBUL SUPERIOR STANG

• forma de con
• omolog LSD + LMD
• constituit din: - culmen (analog LSD) alcatuit din 3 segmente:
apical, dorsal, ventral
- lingula formata din 2 segmente: superior si inferior
• are 3 fete: - mediastinala - a carei parte superioara este in raport
direct cu mediastinul, vasele subclaviculare (carotida si aorta); nu exista santul
descris de anatomisti al a. subclaviculare pe plaman
- in partea inferioara :- in raport cu cordul
- inferioara - in raport cu lobul inferior (prin intermediul scizurii)
- lingula in partea inferioara -> in raport cu diafragmul
- superficiala (costo-sternala) - in raport cu plastronul costal (fara ca
urmele coastelor sa lase amprente pe parenchimul pulmonar)

PEDICULUL LOBULUI SUPERIOR STANG - se dispune pe o suprafata foarte mare

I. BRONSIA LOBARA SUPERIOARA STANGA
- ia nastere:
• la 5 cm de carena
• pe fata antero-externa a bronhiei primitive stangi
• este bine individualizata
• L=1 cm, diam=7-8 mm
• se vizualizeaza la ora 9 la bronhoscopie
- se imparte in 2 trunchiuri:
a. culminal:
• ascendent
 • L=1cm
• se termina in bronhia ventrala si apico-dorsala
b. lingular:
• mai mic decat cel culminal
• se indreapta inainte si in jos
• L=1 cm
• se imparte in 2 ramuri: trunchiul lingual superior si inferior ->
fiecare bronhie segmentara se imparte in 2 subsegmente -> exista multe
variatii bronsice =>pentru segmentectomii este obligatorie efectuarea
bronhoscopiei

II.SISTEMUL ARTERIAL AL LOBULUI SUPERIOR STANG - poate avea 2 aspecte:

1. tipul concentrat - sunt numai 3 artere pentru LSS
2. tipul dispersat - exista pana la 7 artere
Artera pulmonara stanga face o crosa in jurul bronhiei primitive stangi, trecand pe
fata posterioara a bronhiei lobare superioare stangi, emitand in acest traiect o serie
de ramuri pentru lobul superior stang:
a. arterele peribronsice:
• inainte de bronhiile superioare lobare
• artera mediastinala - cea mai constanta
- ia nastere din portiunea ascendenta a arterei pulmonare
- indreptata in jos si extern
- da 2 ramuri: artera apicala (pentru regiunea apicala) si
artera ventrala (pentru segmentul ventral)
b. arterele suprabronsice: de obicei exista o singura artera apicala medistinala ce ia
nastere in portiunea cea mai ascendenta a arterei pulmonare si are 2 ramuri: artera
apicala si dorsala
c. arterele retrobronsice:
• origine pe marginea anterioara a arterei pulmonare in scizura
• artera dorsala scizurala (constanta)
• artera ventrala scizurala (inconstanta)
• artera lingulara - 2 ramuri : superioara si inferioara
Variante:
• numeroase - ex: - artera lingulara mediastinala, din artera
mediastinala si pulmonara
- artera apicala posterioara
- artera lingulara - trunchi comun cu artera ventriculara
scizurala sau artera paracardiaca
• datorita prezentei lor in lobectomia superioara stanga TREBUIE
disecata artera pulmonara de la origine pana la ultimul ram

SISTEMUL VENOS AL LOBULUI SUPERIOR STANG

• in scizura nu gasim nici un element venos (spre deosebire de

plamanul drept)
• toate trunchiurile venoase sunt in mediastin si usor de disecat si
abordat
• exista mai putine variante venoase la lobul superior stang decat
la drept (v. pulmonara superioara stanga dreneaza doar lobul superior stang)
• v. pulmonara superioara stanga : - este cel mai anterior element
 al pediculului pulmonar
- situata inaintea bronhiei sub artera pulmonara
- formata din unirea a 2 radacini:
1. RADACINA SUPERIOARA este :
• mai voluminoasa decat cea inferioara
• anterior bronhiei lobare superioare stangi
• formata din 2 trunchiuri
- prehilar format din trunchiul mediastinal (v. apicala mediastinala si v.
apico-ventrala) si central (v. de oprire, v. inter-apico-ventrala si v. inter-
apico-dorsala)
- inter-cumino-lingular format din cele 3 ramuri ale sale (superioara,
mijlocie, inferioara)

2. RADACINA INFERIOARA :
• mai scurta si mai putin voluminoasa decat cea superioara
• formata din vv. lingulara superioara si inferioara
• dreneaza exclusiv cele 2 segmente lingulare : superior si inferior

LOBUL INFERIOR STANG

- mai mic decat lobul superior drept
- are 5 segmente, dar (spre deosebire de cel drept) are 4 bronhii segmentare, prin
unirea segmentelor ventral, bazal si paracardiac in trunchiul ventro-paracardiac
- are forma de con cu 4 fete :
• superficiala (costala)
• scizurala superioara (in raposrt cu lobul stang)
• mediastinala (in raport cu cordul, iar in posterior cu coloana
vertebrala, mediastinul posterior, aorta descendenta si sistemul simpatic)
• diafragmatica

BRONSIILE

1. BRONSIA LOBARA INFERIOARA STANGA

• exista intotdeauna ca trunchi propriu (spre deosebire de dreapta)
• continua bronhia primitiva stanga
• ventileaza cele 5 segmente ale LIS
• L= 1cm , diam=1 cm
• se imparte tipic, monopodic in 2 trunchiuri: apical (bronhia
Fowler) si piramidei bazale

Bronhia apicala inferioara stanga - origine pe fata posterioara a bronhiei lobare

inferioare stangi
- se termina in 3 subsegmente: posterior, apical,
lateral
! Segmentele IV sunt singurele care au cate 3 subsegmente, restul avand cate 2.

Bronhia piramidei bazale

• continua direct bronhia lobara inferioara stanga sub emergenta
 bronhiei apicale
• L=0,8 cm
• se termina in 3 trunchiuri - ventro-paracardiac
- latero-bazal
- termino-bazal

Trunchiul ventro-paracardiac: - bronhia paracardiaca - segmentul anterior si posterior

- bronhia ventrala - segmentul extern si intern

SISTEMUL ARTERIAL AL LOBULUI INFERIOR STANG

- este mai simplu decat cel drept

- nu se intalneste niciodata un trunchi al arterei lobului inferior stang pentru ca artera
apicala inferioara - origine cu 2 - 5 cm mai sus decat artera lingulara
- format din : - artera apicala inferioara - este unica
- artera piramidei bazale: - origine vis-a-vis sau sub artera lingulara
- trunchiul arterei este lung (L=1 cm) si se imparte
in artere segmentare bazale (urmand bronhiile segmentare pentru fiecare segment al
piramidei bazale)

SISTEMUL VENOS AL LOBULUI INFERIOR STANG

- v. pulmonara inferioara stanga

• dreneaza doar lobul inferior stang
• poate fi legata (in lobectomiile inferioare stangi)
• mai lunga decat dreapta (L=0.9 cm, diam=1.4 cm)
• formata din unirea a 2 radacini : superioara si inferioara
1. radacina superioara formata din: - vv. intersegmentare a segmentului apical
- trunchiul venos inter-apico-bazal: 3 ramuri
(superior, mediu si inferior)
- v. apicala medisatinala (inconstanta)
2. radacina inferioara - mai voluminoasa decat cea superioara
- formata din 3 trunchiuri - interbazal - anterior: v. inter-bazo-
paracardiaca + v. inter-ventro-laterala
- mijlociu: trunchiul interbazal
paracardiac mijlociu + trunchiul inter-latero-terminal
- inferior: trunchiul interbazal
paracardiac inferior + trunchiul inter-termino-subterminal

VARIANTE VENOASE:
- v. pulmonara unica pentru pulmonul stang - cea mai importanta
- mai putin importante : absenta - trunchiului venos inter-apico-bazal la radacina
superioara
- radacinei inferioare ce primeste un ram din vena
pulmonara superioara

ZONE DE REPER - la nivelul pulmonului stang:

a. ZONA DE REPER NR.1
- la nivelul marginii superioare a v. pulmonare superioare stangi
 - deschide calea de abord la artera pulmonara stana
b. ZONA DE REPER NR.2
- la nivelul peretelui trunchiului bronsic lingular
- deschide calea de abord la arterele scizurale
c. ZONA DE REPER NR.3
- la nivelul marginii superioare a bronhiei primitive stangi
- deschide calea de abord si disectie cea mai sigura la artera pulmonara stanga.

I.6. Anatomia chirurgicală a mediastinului

- spațiu conj. determinat de o fascie proprie - „fascia propris mediastinalis”.

IMPORTANȚA

1. Loc de trecere a organelor de import al materiei.

2. Reprezintă magistrala centrală a organelor prin care circulă:
- elem2. importante
- vehicule transportatoare ale elem2. - necesare metabolismului
- reziduale
3. Este sediul pompei aspiratoare- respingătoare a circulației.
4. Este centrul principal de anastomoză între 2 regiuni:
- cranio-cerebrală și supradiafragmatică și subdiafragmatică.
5. Simbol al perfecțiunii organismului:
- topografic - elem2. slabe acoperite de cele puternice;
- constituirea unui ansamblu armonios cu cele 3 teritorii - vascular, traheal și digestiv
(arborele traheal este situat ca un tampon între sist. cardio-circ. și esofag)
6. Permite sincronizare funcțiilor organelor mediastinale cu mișcările 3D ale
cuștii toracice- funcții ce sunt potențate de aceste mișcări.
7. Evoluția embriologică foarte diversificată => este locul de elecție al
disembrioplaziilor.
8. Topografia lui - materializată în patologie prin sindroame mediastinale,
dominate de patologia elem2. reprezentative:
- sindr. mediastinal ant. sindrom de cavă
- sindr. mediastinal mijl. sindrom respirator (traheal)
- sindr. mediastinal post. sindrom esofagian.
9 Este centrul limfatic principal al organismului (s.n. „marele puț limfatic”):
- aici sunt concentrate principalele stații ggl. limfatice.
10. Mobilitatea, plasticitatea și armonia mediastinului,permit integrarea acestui
ansamblu într-un sistem unitar, dominat de funcțiile complexe ale țs. conj.
11. Este regiunea cea mai explorată din organism:
- radiologic: - CT în plan bronșic
- mediastinografii
- CT
- izotopi radioactivi
- ecografic
- mediastinoscopii, angio-cardiografia, bronhoscopia, esofagoscopia, etc.
12. Organele mediastinale prezintă posibilități largi de abord chirurgical:
- sternotomia mediană / transversală
- toracotomia post-lat.
STRUCTURA - în mare, M. este format din 2 părți: - organele intra-mediastinale
- țs. conj. - det. de facia mediastinală
Țs. conj. lax - reprezentat de 3 tipuri de elemente:

- sub-sternală
1. Fascii - pre-traheală
- retro-esofagiană
- pre-vertebrală
2. Ligamente:
- orientate pe liniile de forță;
- inserate și pe pericard
- vertebral
a) vertical - lig.: - Ao-pericardic
- sterno-pericardic

b) transversal:
- inserat pe pediculul bronho-pulmonar;
- solidarizat cu - fascia endo-toracică
- membrana elastică pulmonară
- participă activ la respirație:
- făcând ca expirul să fie un act pasiv ușurează munca cordului dr., creând o
presiune negativă în atrii și 1/3 inf a v. cave => inima va lucra ca o pompă cu
presiune joasă.

- peri-traheală
c) teci: - peri-esofagiană
- peri-vasculare

ROLUL ȚS. CONJ. MEDIASTINAL complex:

1. plasticitate
2. suplețe
3. de amortizare a forței de frecare
4. de transformare a forței de frecare în forță de alunecare
5. de lubrefiere (pernă pneumatică)
6. curele de transmisie între organele mediastinale
7. integrarea întregului într-un tot unitar și armonios funcțional

CLASIFICĂRI
Mediastinul: - înseamnă perete despărțitor (septum mediastinae)
- cuprinde regiunea mediană a toracelui
- situat între regiunea pluro-pulmonară dr și stg.
- comparat cu un paralelipiped, delimitat astfel:
Anterior - peretele sterno-condral
Posterior - coloana vertebrală (pe care o depășește lat.)
Lateral - dr și stg - pleurele mediastinale
Superior - deschis, comunică cu reg. gâtului prin apertura toracică sup., printr-un
teriroriu de graniță cervico-toracic s.n. „vestibul mediastinal”;
Inferior - închis de diafragm, în cea mai mare parte, la niv. aperturii toracice inf.
- comunică cu sp. retroperitoneal și cavitatea peritoneală, prin:
 - Ao descendentă
a) Orificii bine delimitate, prin care trec: - esofagul
- ram2. de origine ale marii v. azigos
- canalul toracic, etc

b) Puncte slabe: - fanta ant. Morgani

- fanta post. Bochdalek

Mediastinul: - împărțit de structuri din țs. conj. lax

- compus din: - straturi
- compartimente viscerale.
Clasic: împărțit în 2 regiuni:
- anterioară - între planul - sterno-condral
- pre-traheal
- posterior - între planul - pre-traheal
- vertebral

Modern: clasificare bazată pe criterii clinice 3 regiuni:

- anterioară - între planurile - sterno-condral și pre-traheal
- mijlocie - între planurile - pre- și post-traheal
- posterioară - între planul post-traheal și col. vertebrală.

Evoluția embriologică a M. explică dispoziția compartimentală:

- mugurele cardio-vascular
- mugurele laringo-traheal - coboară din reg. cervicală în torace și o dată cu
creșterea
- mugurele digestiv embrionului, respectiv a somitelor, se împart în 3
planuri:

- ap. cardio-circ. - în reg. ant. a mediastinului

- arborele traheo-bronșic - în reg. mijl.

- esofagul
- v. azigos
- SN vegetativ - în reg. post.
- canalul toracic (principal și accesoriu)
- Ao descendentă

Paradoxuri:
- porț. ascendentă a crosei Ao - în mediastinul anterior
- crosa Ao - în mediastinul mijl.
- Ao descendentă - în mediastinul posterior

- Aa. pulmonare (derivă embriologic din arcul brahial VI) - în mediastinul mijl.
- trunchiul comun al a. pulmonare - în mediastinul anterior.

Împărțirea medistinului. în 9 zone, cu ajutorul a 4 planuri de secțiune:

1. Planurile verticale:
- anterior - înapoia sacului pericardic fibros
 - înaintea pedicului pulmonar dr. și stg.
- posterior - înapoia traheei și a pediculilor pulmonari
- se continuă cu lig2. pulmonare dr. și stg.
- medistinul anterior
=> 3 regiuni, una în spatele celeilalte - mediastinul mijlociu
- mediastinul posterior
2. Planurile transversale:
- superior:
- la adult - pe sub crosa v. azigos
- la nou-născut - pe sub crosa Ao împarte M. în 2 reg. - supra- și infra- azigo-
aortică

- inferior:
- pe sub marg. inf. a vv. pulmonare inf. (cele mai inferioare elem 2. ale pediculului
pulmonar)
- împarte regiunea infra-azigo-aortică într-o porțiune: - superioară (sub-bifurcală)
- inferioară (supra-frenică)

aceste 2 planuri transversale împart pe fiecare dintre cele 3 regiuni mediastinale

(ant., mijl. și post.) în 3 etaje: - superior
- mijlociu
- inferior (post.)
Etajul superior:
- M. ant. - corespunde - lojei timo-vasculare
- în dreapta - M. mijl. - corespunde - lojei latero-traheale Bariety
- M. post. - cuprinde esofagul + foseta Sancert

- M. ant. similar cu dr.

- în stânga - M. mijl. - -----„------
- M. post. - esofagul + foseta retro-supra-Ao

Etajul mijlociu - situat între planurile transversale mediastinal sup. și inf.

- reprezentat astfel:
- originea marilor vase de la baza cordului
- M. ant - conține: - v. cavă sup.
- Ao ascendentă
- tr. ascendent al a. pulmonare
- M. mijl. (zona centrală a mediastinului)
- conține pe linia mediană, spațiile - inter-bifurcal traheal
- bifurcației tr. comun al a. pulmonare
(de la care pornesc lat. cei 2 pediculi)
- M post. - conține segm. inter-azigo-Ao al esofagului, situat între - Ao toracică
- v. azigos

Etajul inferior:
- situat între - planul transv. mediastinal inf.
- diafragm
- M. ant. - ocupat în totalitate de reg. cardio-pericardică
- M. mijl - lig2. pulmonare dr. și stg.
- porțiunea supra-frenică, inter-azigo-Ao a esofagului
- M. post. conține: - Ao descendentă
- canalul toracic

ELEMENTELE NERVOASE ALE MEDIASTINULUI:

1. N. frenic - în M. ant. în fiecare din cele 3 etaje mediastinale.

2. Nn. vagi:
- drept - în etajul sup. în M. mijl.
- apoi la niv. vertebrei VIII abordează esofagul trece în M. post;
- stâng - în etajul sup. - în M. ant.
- apoi trece peste crosa Ao în M. post.
3. Sistemul simpatic toracal - în M. post. - toate cele 3 etaje.

SPAȚIILE MEDIASTINALE
- regiunile și zonele mediastinale - despărțite între ele de sp. conjunctivale inter-
mediastinale;
- 4 din ele - semnificație practică și morfo-funcțională mai deosebită:

- retro-sternal
- retro-esofagian - prin ele se face - decolarea chirurgicală în diferite tehnici
- pre-vertebral - difuzarea proceselor patologice.
- pre-traheal

Aceste spații conj. sunt:

- formațiuni anatomice de textură laxă
- înzestrate cu prop. deosebite de suplețe și plasticitate
- rezultatul transf2. suferite de țs. conj. medistinal în urma:
- mișc2. consecutive, ritmice ale toracelui în fazele
resp.
- contracțiilor ritmice sistolo-diastolice ale inimii.
- dispuse în jurul organelor mediastinale sub formă de: - fascii
- ligamente
- teci - peri-vasculare
- peri-viscerale

LIGAMENTELE
- se orientează structural după direcția liniilor de forță, imprimate de mișc 2. 3d ale
toracelui:
a) Vertical - de-a lungul lig. vertebro-Ao-pericardic
- perpendicular pe direcția axului - azigo-Ao
- sterno-pericardic
b) Transversal - de-a lungul elem . bronho-vasculare, contribuind alături de:
2

- fascia endotoracică - la constituirea sist. tensional

- membrana elastică intra-pulmonară pleuro-bronho-pulmonar

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A ORGANELOR MEDIASTINALE

I. MEDIASTINUL ANTERIOR
1. Etajul sup. - conține:
a) trunchiuri vasculare;
b) timusul - situat în loja timică:
- organ limfoepitelial derivat din pungile endo-blastice 4 și 5;
- învelit în capsula timică;
- la bătrânețe se atrofiază și se credea că nu mai are nici un rol rol. foarte important
în imuno-patologie, în special în fenomenele de respingere în transplantul de organe.

2. Etajul mijl. - sub timus

- conține marile vase de la baza - cordului
- gâtului
- raportul acestor vase este invers între cele 2 regiuni:
- la baza cordului - ant. - marile tr2. arteriale
- post - cele venoase
- la baza gâtului - invers - ant. - venele
- post. - arterele
- în toate 3 etajele întâlnim nn. frenici - merg pe pericard, spre diafragm (pe care-l
inervează)

3. Etajul inf. - delimitat de pericard și reliefurile sale;

Pericardul fibros:
- derivă din fascia cervicală mijl.;
- la ieșirea / intrarea vaselor din pericard, se prelungește și le îmbracă până la
ultimile terminații, formând teaca lor externă (teaca vaselor) - elem. f. imp. dpv
chirurgical aici se face disecția lor.
Reliefurile pericardului:
- se datorează formei cordului, care în decursul evol. sale embriologice, suferă o
serie de transformări datorită următoarelor mecanisme:
a) plicaturarea - datorită căreia atriile au o față ventriculară (tubul cardiac balansează
ant. la nivelul axului atrio-ventricular)
b) torsionarea - se face la niv. polului ventricular Vs devine post. și Vd devine ant.
c) compartimentarea inima se împarte în 4 cavități - 2 drepte și 2 stângi;

Datorită acestor transformări =>

- inima ia aspectul sinuos
- unii autori o împart în inimă dr. și stg. (dat. mec. de torsionare, ce are axul principal
la polul superior al ventriculilor).
- mai corectă este împărțirea fiziologică, în inimă oxigenată / neoxigenată.
Calea optimă de acces în M. ant. sternotomia - mediană (Holman- Welti)
- transversală (Johnson-Kirby)

II. MEDIASTINUL MIJLOCIU

- s.n. și „marele puț limfatic”
- conțime traheea și ggl2. + stațiile ce colectează limfa de la organele intratoracice.

1. Traheea toracică și cervicală:

- L = 12 cm; formată din 16 - 20 inele;
- ant. - cu marile vase de la baza cordului și gâtului;
Raporturi: - post. - col. vertebrală;
 - la baza cordului - cu Ao
- la baza gâtului - cu tr2. venoase brahio-cefalic dr. și stg.
- se bifurcă la niv. T4;
- este încrucișată de ram. dr. a a. pulmonare
- la dreapta - raport direct cu v. cavă sup;
- la stânga - ----„---- cu crosa Ao - care o împinge și deviază la dr. cu 9 - 11 mm.

2. Marile grupuri ggl2. limfatice:

- lanțul para-traheal dr. și stg.
- ggl2. bifurcației
- ggl2. peri-pediculari pulmonari

III. MEDIASTINUL POSTERIOR

Situat între - planul post traheal

- col. vertebrală

- esofagul
- canalele toracice
Conține: - sist. azigos
- nn. vagi
- lanțurile ggl2.
- nn. simpatici

Calea de abord - doar prin toracotomie postero-laterală.

1. Esofagul:
- la niv. lui - situată una din principalele anastomoze cavo-cave așa se explică
varicele esofagiene și HDS în sindromul de HTP.
- L = 25 cm;
- încrucișează sup. Ao și trece în dr.;
- apoi, în reg. inf. a toracelui, încrucișează dinspre dr. stg. Ao și trece în hemitoracele
stg pt a aborda diagragmul și a trece în abdomen;
Are mai multe strâmtori:
- importante în patologie (aici se pot opri corpi străini / subst 2. caustice);
- aici se produc lez2. cele mai întinse și este, de obicei, sediul stricturilor post-
caustice;
- aici se fac perforațiile - în dilatările stricturilor post-caustice;
- s. cricoidiană
- s. aortică
- acestea sunt: - s. bronșică
- s. cardiei
- s. diafragmatică (la trecerea esofagului prin hiatusul
diafragmatic)

Are 2 porțiuni distincte:

a) 1/3 sup.:
- musculatură striată;
- inervată de nn. recurenți;
- vascularizată din: - Ao
 - aa. tiroidiene
- vv. drenate de sist. azigos sup. v. cavă sup.;
- este supusă voinței participă la deglutiție.
b) 2/3 inf.:
- musculatură netedă;
- inervată de nn. vagi;
- vascularizată din aa. intercostale;
- vv. tributare v. cave inf.;
- nu are rol în deglutiție.

2. Nn. vagi:
- abordează esofagul la niv. bifurcației traheei;
- dau ram2. pt: - pediculul pulmonar, cord și esofag;
- pot fi abordați chirugical supra- / sub-diafragmatic.

3. Ao toracică:
- la stg. col. vertebrale;
- dă 2 feluri de ram2.: - parietale aa. intercostale 2 - 12
- viscerale pt. plămân și esofag.

4. Marele duct toracic:

- naște din cisterna lui Pecquet;
- pătrunde în torace prin hiatusul Ao;
- trece la dr. și post. esofagului;
- urcă în torace și face o crosă vărsându-se în v. jugulară internă a unghiului Pirogoff
stg. situat la confluența - v. jugulare int.
- v. subclaviculară;
- la acest nivel are o valvă cu care oprește refluxul sângelui în canal;
- tot aici se varsă și ductul toracic accesor în unghiul Pirogoff dr.
- este greu abordabil chirurgical.

5. Vv. azigos / vv. longitudinale ascendente dr. și stg.:

- trec prin pilieri;
- comunică între ele prin anastomoze;
- colectează sângele din vv. intercostale;
- reprezintă un alt sist. cavo-cav deoarece sunt o continuare a vv. lombare
ascendente tributarea v. cave inf.

6. SN simpatic - dispus metameric, cu excepția:

- primului ggl. toracic
- ultimului ggl. cervical împreună formează ggl. stelat - rol imp. în inervația
cordului.

Lanțul ggl. simpatic:

- depășește M. post.;
- dispus metameric, paralel cu col. vertebrală;
- are câte un ggl. la fiecare gaură de conjugare, din ram 2. cărora vor naște 2 nn.
splanhnici:
- marele n. splanhnic (de la T4 la T10);
- micul n. splanhnic (de la T11 la T12);
- acești nervi merg la plx. celiac, pt a participa la dubla inervație a organelor
abdominale.

Arhitectura functionala a peretelui abdominal

Peretele abdominal este constituit din musculatura abdominala, acoperita de fascia
superficiala, tesut celuloadipos si piele. Muschii realizeaza o arhitectura functionala care
asigura cel mai inalt grad de eficacitate.
Muschii pot fi impartiti in 5 grupuri:
- anterior (drept abdominal si piramidal),
- lateral (cei trei muschi lati - oblic extern, oblic intern si transvers),
- posterior (patrat lombar, psoas mare, psoas mic, se mai adauga si latissimus si erectorii
spinali),
- superior (diafragma),
- inferior (diafragmul pelvin).
Musculatura abdominala are originea in mai multe miomere de aceea este inervata de mai
multi nervi segmentari si se poate contracta sectorial.
Muschii lati au fiecare cate o aponevroza anterioara iar oblicul intern si transversul si cate una
posterioara, oblicul extern se continua posterior cu o fascie care adera la aponevroza
posterioara a transversului si care impreuna cu aponevroza dorsalului mare intra in constitutia
fasciei toracolombare.
Aponevroza reprezinta un tendon aplatizat, dens, format din tesut colagen foarte puternic cu
fibre usor evidentiabile.
Aponevrozele si muschii sunt inveliti in fascii (condensari de tesut conjunctiv intr-o patura
omogena cu vrosime de la un strat fin la o lama destul de groasa). Fascia transversalis
captuseste muschiul si aponevroza transversului, este bine definita anatomic si importanta in
cura herniei.
Din fasciile muschilor largi se diferentiaza grupari conventionale chirurgicale (fascii
interparietale) care separa muschii, una superficiala intre oblicul extern si intern, alta
profunda intre oblicul intern si transvers separa muschii intre ei usurand actul chirurgical si
participa la formarea fasciei cremasterice. La aceste nivele se pot produce herniile
interparietale. Fascia interparietala profunda este frecvent deficitara in regiunea inghinala si
de aceea oblicul intern este atasat transversului.
Ligamentele prezinta o mare varietate de la structuri dense rezistente (ligamentul inghinal) la
structuri delicate areolare (ligamentul interfoveolar).
In cadrul arhitecturii peretelui abdominal se disting stalpi de rezistenta si centuri musculare.

STALPII DE REZISTENTA
Anterior, anterolateral, posterolateral, posterior, primii trei aponevrotici, ultimul osos.
Stalpul anterior
Linia alba abdominala mediana rezultata prin contopirea pe linia mediana a aponevrozelor
anterioare ale oblicului extern, intern si transvers. Se intinde inre procesul xifoid si simfiza
pubiana. La insertia superioara intre procesul xifoid si linaa alba exista o bursa (Hyrtl) iar la
insertia inferioara se bifurca in doua ligamente unul suprapubian anterior (di care porneste un
fascicul care formeaza ligamentul suspensor al penisului/clitorisului) si altul suprapubian
posterior.
Segmentul superior al liniei albe este mai lat pana la 3-4 cm sub ombilic, iar cel inferior mai
ingust, liniar.
Lungimea este de 30-40 cm, grosime de aproximativ 0,4 cm si latimea maxima 2 cm.
In portiunea mijlocie se afla inelul ombilical prin care trece cordonul ombilical la fat.
Ombilicul este o depresiune cicatriceala in interiorul careia proemina o eminenta mamelonara
cicatriceala inconjurata de un sant circular marginit de un cadru cutanat. Peritoneul prezinta si
el o depresiune - gropita ombilicala posterioara. Aici se pot produce herniile ombilicale.
Linia alba mai prezinta cateva mici orificii traversate de vase si nervi, la nivelul carora se pot
produce hernii mai frecvente in segmentul superior (hernii epigastrice).
Stalpul antero-lateral
Reprezentat de linia alba laterala, corespunde marginii laterale a tecii dreptului, rezulta prin
suprapunerea zonei unde portiunea musculara a oblicilor si transversului se continua cu
portiunea aponevrotica. Aceasta suprapunere nu este perfecta, zona oblicului extern este spre
lateral, zona oblicului intern este usor concava spre lateral iar a transversului concava spre
medial, constituind linia semilunara a lui Spiegel. Aici se pot produce hernii ale liniei albe
abdominale laterale (hernii Spiegel).
Stalpul postero-lateral
Este format din aponevrozele poasterioare aleoblicului intern si transversului, cea a oblicului
intern intra in constitutia fasciei toracolombare alaturi de cea a latissimus dorsi. Aponevroza
transversului se trifurca, foita anterioara trece anterior de patratul lombar, cea mijlocie
posterior de acesta iar cea posterioara intra in constitutia fasciei toracolombare. Corespunzator
stalpului posterolateral se delimiteaza tetragonul lombar si trigonul lombarprin care se pot
produce herniile lombare.
Tetragonul lombar Krause sau spatiul Grynfelt este delimitat medial de masa comuna a
muschiului erector spinal, lateral de oblicul intern, superomedial de dintatul posterior si
inferior; superolateral de coasta XII. In aria sa se afla aponevroza posterioara a transversului
iar in unghiul superior ligamentul lombocostal Henle. Pe aponevroza posterioara a
transversului exista un conglomerat adipos (cuzinetul adipos Charpy) cre favorizeaza glisarea
aponevrozei latissimus.
Trigomul lombar J. Le Petit este marginit anterior de oblicul extern, posterior de latissimus
si inferior de creasta iliaca. Aria sa este reprezentata de oblicul intern.

CENTURILE MUSCULARE
Sunt reprezentate de centura anterioara, postarioara si laterala.
Centura anterioara
Are directie verticala, este reprezentata de dreptul abdominal si piramidal (muschi mic,
triunghiular, inconstant, cu baza la pube si varful spre linia alba, anterior de portiunea
inferioara a dreptului.
Dreptul abdominal are rol de flexie a ytrunchiului pe bazin sau invers in functie de punctul
fix, si rol ajutator in presa abdominala. se insera superior pe procesul xifoid, ligamentul
condroxifoidian si carilajele costale V, VI, VII iar inferior inre extremitatea superioara a
simfizei si tuberculul pubic. Pe traiectul sau exista in general trei interstitii tendinoase la care
se mai pot adauga una sau doua sub nivelul ombilicului. Dreptul abdominal nu adera la lama
posterioara a tecii sale, dar adera prin intermediul interstitiilor tendinoase la cea anterioara,
de aceea se cantoneaza intre interstitii un proces patologic (abces)situat anterior, iar procesele
posterioarepot difuza.
Dreptul abdominal este continut intr-o teacain interiorul careia se mai afla piramidalul, vasele
epigasrice care se anastomozeaza cu vasele toracice interne si portiunile terminale ale nervilor
intercostali.
Teaca muschiului drept abdominal sau canalul dreptului (Velpeau) - tub turtit
anteroposterior intre linia alba mediana si laterala. Este formata din aponevrozele anterioare
ale muschilor lati. In cele doua treimi superioare lama anterioara este formata din foita
anterioara a oblicului intern si aponevroza oblcului extern iar lama posterioara din foita
posterioara oblicului intern, aponevroza transversului si fascia transversalis. In treimea
inferioara lama anterioara este formata dinaponevrozelor oblicului extern, intern si transvers
iar lama posterioara doar din fascia transversalis. La nivelul lamei posterioare limita dintre
cele doua zone este marcata de linia arcuata sau arcada Douglas cu concavitatea inferioara si
cele doua limite corespunzand liniilor albe mediana si laterala. In portiunea terminala imediat
deasupra pubeui fascia transversalis se departeaza de fata posterioara a muschiului formand
un spatiu - cavum suprapubian Leusser.
Centura musculara posterioara
Este tot verticala, compusa din patratul lombelor, psoas mare si psoas mic la care se maii pot
adauga masa comuna a muschiului erector spinal si muschiul latissim.
Rolul acestei centuri este in extensia trunchiului, antagonic celei anterioare. rolul in presa
abdominala este minor.
Muschiul patratul lombelor este patrulater, intins intre coasta XII si creasta iliaca, are trei
feluri de fibre. Participa la flexia laterala si rectitudinea trunchiului.
Psoasul mare, voluminos si fusiform, are un plan superficial si altul profund, intre ele
situandu-se plexul lombar. Planul superficial are originea pe corpul ultimei vertebre toracale si
primele patru lombare si discurile corespunzatoare. planul profund, ceva mai lateral, inserat
pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare. Insertiile se fac prin arcade fibroase concave
spre coloana vertebrala, formand impreuna cu aceasta spetiile osteofibroase strabatute de
vasele lombare si ramurile comunicante ce unesc plexul lombar cu lantul simpatic. Fibrele se
indreapta in jos, anterior si lateral si se alatura muschiului iliac impreuna cu care formeaza
muschiul iliopsoas care se termina pe trohanterul mic, functia sa fiind de flezie a coapsei pe
trunchi sau invers, dar si flexia laterala a trunchiului, statica si in dinamica mersului.
Muschiul psoas mic rudimentar si inconstant se detaseaza din psoasul mare si se insera pe
fascia iliaca sau eminenta iliopubiana prin intermediul arcului iliopectineu, are rol de tensor al
fasciei iliace si arcului iliopectineu, protejand nervul femural care in traiectul sau descendent
strabate lacuna muscularaimpreuna cu muschiul iliopsoas.
Centura musculara laterala
Este formata din oblicul extern, oblicul intern si transvers.
Muschiul oblic extern ia nastere pe fata externa a ultimelor opt coaste prin digitatii care se
intrepatrund inferior cu cele ale latissimus iar superior cu cele ale dintatului ant. (linia in
transee a lui Gerdy). Fibrele sunt orientate in jos si inainte asemanator intercostalilor externi,
radiaza si se termina astfel: cele posterioare pe creasta iliaca iar celelalte se continua cu
aponevroza , fibrele aponevrotice participa la formarea liniei albe laterale, a tecii anterioare a
dreptului si a liniei albe mediane (cele mai multe), unele se insera pe pube si participa la
delimitarea inelului inghinal superficial, altele se indreapta spre coapsa si se continua cu
fascia lata la nivelul ligamentului inghinal (marginea inferioara a aponevrozei acestui
muschi). Oblicul extern este invelit de fascia nenumita care il separa de planurile superficiale
si adera la aponevroza prin trabecule tendinoase. La nivelul inelului superficial fuzioneaza cu
fascia profunda si da nastere fasciei spermatice externe (prelungire tubulara). Lateral si
superior de orificiul inghinal superficial fascia da fibre intercrurale care limiteaza deschizatura
trunghiulara a aponevrozei si solidarizeaza marginile aponevrotice ale inelului inghinal
superficial, astfel fascia nenumita impreuna cu fascia profunda transforma despicatura
triunghiulara intr-un inel.
Muschiul oblic intern, situat sub precedentul, are fascicule similare cu intercostalii interni,
orientate oblic in sus si inainte. El ia nastere pe fascia toracolombara, creasta iliaca, spina
iliaca anterosuperioara si ligamentul inghinal, de unde fibrele posterioare merg spre marginea
inferioara a ultimelor trei coaste, cele mijlocii (mai numeroase) contribuie la formarea liniei
albe laterale, tecii dreptului si liniei albe mediane unde se termina aponevroza anterioara a
oblicului intern, iar cele anterioare se alatura aponevrozei anterioare a transversului formand
tendonul conjunct (Morton si Thomas) care trece deasupra si apoi posterior si medial de
canalul inghinal. Contrar descrierii clasice acum se considera ca se uneste rar cu transversul
(10%) si rar apare conturat tendonul conjunct (3%), de obicei s eformeaza un arc aponevrotic
sau muscular din fibrele inferioare ale oblicului intern, care acopera cordonul spermatic si se
indreapta medial fie la nivelul, fie deasupra arcului similar al transversului. Un contingent de
fibre din oblicul intern da nastere cremasterului care inconjura cordonul spermatic si se rasfira
la nivelul testicululuipentru a forma tunica musculara a scrotului.
Muschiul transvers se afla sub oblicul intern, compus dintr-o portiune musculara intre doua
lame aponevrotice anterioara si posterioara. Fibrele orientate transversal au originea pe fata
interna a cartilajelor ultimelor 6 coaste prin digitatii ce se intrepatrund cu ale diafragmului, pe
procesele costiforme lombare prin intermediul aponevrozei posterioare, pe cresta iliaca si
portiunea laterala a ligamentului inghinal. La limita intre postriunea musculara si aponevroza
anterioara se afla linia Spiegel, cu concavitatea medial, cu multe varietati, uneori portiunea
musculara ajunge pana in la dreptul abdominal. Aponevroza anterioara perticipa la formarea
liniei albe laterale, a tecii muschiului drept si liniei albe mediane unde se termina. Fibrele
inferioare participa impreuna cu cele ale oblicului intern la formarea tendonului conjunct,
marginea sa formeaza in noua conceptie arcul transversului cu importanta chirurgicala fiind la
granita superioara a herniilor directe.
Tractul iliopubian si flax inghinale apartin transversului si au importanta anatomo-
chirurgicala.
Tractul ilio-pubian Este reprezentat de un contingent de fibre aponevrotice dense ce apartin
portiunii inferioare a transversului. Apare ca o banda aponevrotica intinsa de al arcul
ileopectineu la ramura superioara a pubelui trecand ca o punte peste vasele iliace externe. Ca
si ligamentul inghinal este bine ancorat la capete dar prezinta varietate din punct de vedere al
densitatiide la o banda puternica la cateva condensari de fibre. Insertia laterala se intinde de la
arcul iliopectineu si fascia muschiului iliopsoasla spina iliaca anterosuoerioarasi portiunea
adiacenta a crestei iliace. Pe masura ce se indreapta medial se distanteaza de ligamentul
inghinal cu care uneori este confundat. Ele sunt entitati separate, ligamentul inghinal
aparinand aponevrozei oblicului extern iar tractul iliopubic transversului. El prezinta
importanta chirurgicala doar cand este bine reprezentat. O parte din fibrele musculare ale
transversuluialaturi de fibre din oblicul intern formeaza muschiul cremaster care are fibre
laterale (din oblic intern si transvers) si fibre mediale cu originea pe tuberculul pubian.
Fibrele oblice si transversale ale centurii laterale intervin in rotatia trunchiului si au rol in
presa abdominala. Fibrele obliclui intern de o parte au aceeasi directie cu oblicul extern opus
avand rol in rotatia trunchiului si presa abdominala. Fibrele transversului au rolul principal in
presa abdominala necesara fixarii unor viscere si realizarii unor acte fiziologice (mictiune,
defecatie, nastere). Centura laterala confera rezistenta peretelui abdominal, limita sa
inferomediala este reprezentata de ligamentul inghinal care separa regiunea
inghinoabdominala de regiunea inghinofemurala marcand linia lui Malgaigne-Amassant care
delimiteaza herniile inghinale de cele femurale.
Ligamentul inghinal (ligament Poupart, arcada lui Fallope, incorect numit arcada inghinala)
apartine aponevrozei oblicului extern si este format din fibre directe si fibre reflectate.
Fibrele directe constituie ligamentul inghinal al lui Henle, de la spina iliaca anterosuperioara
la la tuberculul pubian, trecand ca o punte deasupra marginii anterioare a coxalului. Intre el si
piele se intinde ligamenul suspensor al plicii inghinale Petequin, el determina plica inghinala
si nu permite fuzarea unor procese patologice subcutane intre peretele abdominal si coapsa.
Portiunea laterala a ligamentului adera la fascia iliopsoasului si da insertie oblicului intren si
transvers
Fibrele reflectate in plan transversal formeaza ligamentul lacunar al lui Gimbernat, de forma
triunghiulara cu varful medial la tuberculul pubian si baza concava lateral margineste lacuna
vasculara, mai precis inelul femural, in contact cu nodulul limfatic inghinal profund Cloquet-
Rosenmuller, marginea anterioara aderenta la ligamentul inghinal iar cea posterioara fixata pe
creasta pectineala unde intra in constitutia ligamentului pectineal Cooper. Fata superioara
abdominala este acoperita de fascia transversalis iarcea inferioara spre infundibulul canalului
femural din regiunea inghinofemurala. Ligamentul lacunar completeaza insertia fibrelor
directe (paralele) ale ligamentului inhginal, prelungind aceasta insertie de la tuberculul pubic
la creasta pectineala. Dupa McVay si Ansen ligamentul lacunar este putin recurbat iar fibrele
sale imprastiate in evantai intr-un unghi mai mic de 45 0 se insera lateral de tuberculul pubic pe
creasta pectineala si uneori unele fibre se ataseaza fasciei pectineale. IN aceasta noua
conceptie el este prea mic pentru a forma peretele medial al lacunei vasculare. Dupa Lytle
ligamentul lacunar reprezinta o portiune reflectata a fasciei lata care trece posterior de
ligamentul inghinal si fuzioneaza cu fascia pectineala. Aceste pareri sunt dificil de confirmat.
Fibrele reflectate in plan sagital prezente in treimea mediala formeaza jgheabul ligamentului
inghinal care intra in constitutia peretelui inferior al canalului inghinal. Aceste fibre prezinta o
extremitate anterioara la ligamentul inghinal si una posterioara ce adera la fascia transversalis
unde isi face aparitia bandeleta iliopubiana Thomson.
Ligamentul inghinal marcheaza limita unor importante regiuni, inghinoabdominala si
inghinofemurala, determina plica inghinala, formeaza peretele inferior al canalului inghinal,
margineste superior trigonul femural Scarpa, contribuie la delimitarea lacunei vasculare si
musculare, participa la formarea ligamentului pectineal Cooper si a bandeletei iliopubiene
Thomson, da insertie unor fibre ale oblicului intern si transvers.
CANALUL INGHINAL
Este situat in regiunea inghinoabdominala imediat deasupra portiunii mediale a ligamentului
inghinal cu care formeaza un unghi de 15-20 0, cu deschiderea spre lateral, are o lungime de 4-
5 cm si un calibru variabil in functie de sex si de sterile normale sau patologice (hernii).
Prezenta herniilor este dependenta si de constitutia anatomica (unghiul lui Radoievitch intre
orizontala prin spinele iliace anterosuperioare si plica inghinala, deschis spre medial, 25-50 0,
la femei este sub 350 iar la barbat cand este intre 25-35 0 frecventa herniilor este rara, cand
creste pot aparea hernii.
Canalul inghinal este de fapt un traiect, interstitiu intre planurile musculare ale peretelui
abdominal, cand devine canal prin trecerea funiculului spermatic la barbat si ligamentului
rotund al uterului la femeie. El perforeaza planurile extreme (oblic extern si fascia
transversalis) si ridica planurile mijlocii (oblic intern si transvers). Poate fi comparat cu o
prisma patrulatera cu patru pereti (anterior, posterior, inferior, superior) si doua orificii,
numite inele inghinale superficial si profund.
Peretele anterior este format din piele, tesut celular subcutanat, fascia de invelis a oblicului
extern, aponevroza oblicului extern, ultima constituind elementul esential. Fascia Scarpa este
un strat omogen , lama de tesut areolar in profunzimea tesutului celuloadipos, mai evidenta in
regiunea canalului inghinal unde se numeste fasciua Cooper, nu trebuie confundata cu
aponevroza, ea nu are fibre paralele si este mobilizabila cu pielea. Ea devine mai subtire in
portiunea superioara unde se pierde in tesutul celular subcutanat. Medial se ataseaza la linia
alba mediana si participa la formarea ligamentului suspensor, lateral se insera pe tuberculul
pubic si descinde pana la ramura ischiopubiana. Inre tubercul si simfiza nu are insertii
inferioare, formeaza pasajul abdominoscrotal prin care trece cordonul spermatic. La indivizii
atletici in portiunea laterala a peretelui anterior se adauga oblicul intern si transversul
Inelul (orificiul) superficial perforeaza aponevroza oblicului extern, fibrele care il marginesc
se condenseaza si formeaza stalpi imedial, lateral si posterior. Stalpii medial si laretal sunt
homolaterali iar cel posterior este heterolaterai, ia nastere din aponevroza de pe partea opusa.
Stalpul superomedial depaseste linia mediana intersectandu-se cu cel opus se insera pe fata
anterioara a pubelui si pe tuberculul pubian contralateral. Stalpul inferolateral se fixeaza pe
tuberculul pubian.Extremitatile superioare sunt solidarizate inre ele (ceea ce impiedica
dilacerarea lor) prin fibrele arciforme Nicaise sau fibre intercrurale. Cele din imediata
vecinatate a funiculului se condenseaza si dau nastere fibrelor incrucisate sau podului lui
Velpeau. Intre ele si funicul se interpune bula adipoasa Imlach. Stalpul posterior sau
ligamentul reflex Colles provine din aponevroza oblicului extern opus, se incruciseaza cu
celalalt, trece pe fata posterioara a canalului si se insera pe pube, tubercul pubic si creasta
pectineala unde participa la formarea ligamentului pectineal Cooper. care este un loc de
insertie fibroasa, loc de adunare la nivel pectineal a ligamentuluireflex Colles, tendon
conjunct Marton-Thomas, ligament Henle, ligamentul lacunat Gimbernat si fascia muschiului
pectineu. Ligamentul refxlex uneori cu caracter tendinos este reprezentat de obicei de un grup
subtire de fibre, forma triunghiulara cu baza la tuberculul pubian si portiunea ramurii pubiene
adiacenta acestui tubercul si varful superior si medial spre linia alba mediana si aponevroza
oblicului extern de partea opusa. Rar este bine dezvoltat, poate lipsi frecvent, nu are
importanta chirurgicala.
Peretele posterior este reprezentat de fascia transversalis intarita lateral de ligamenuul
interfoveolar Hesselbach si medial in sens anteroposterior de ligamentul reflex Colles,
tendonul conjunct al lui Marton si Thomas si ligamentul Henle.
Ligamentul interfoveolar Hesselbachare forma triunghiulara alungita si curbata, cu varful
la extremitatea laterala aliniei arcuate (arcada Douglas), baza la ligamentul inghinal, marginea
mediala privind spre ligamentul Henle si marginea laterala spre orificiul profund unde
prezinta o portiune ingrosata numita plica falciforma. Acest ligament este rar bine conturat iar
prezenta unor fibre musculare in constitutia sa este si mai rara. Subiacent ligamentului, spatiul
properitoneal este strabatut de vasele epigastrice a caror adventice este atasata la fascia
transversalis. De obicei ligamentul interfoveolar se prezinta ca o intaritura fasciala a rarginii
mediale a inelului profund.
Tendonul conjnct Marton-Thomas rezulta prin fuzionarea portiunilor mediale ale
marginilor inferioare ale oblicului intern si transversului. El trece de pe peretele suprior pe cel
posterior al canalului si se termina pe fata anterioara a simfizei, merginea superioara a
pubelui, tuberculul pubic si creasta pectineala unde intra in constitutia ligamentului pectineal
Cooper. Dupa ultimele cercetari oblicul intern fuzioneaza rar cu transversul iar o insertie
separata aoblicului intern pe pube este si mai rara. De obicei transversul se insera pe ramura
superioara a pubelui la o distanta variabila dedreptul abdominal avand o relatie intima cu
teaca dreptului. Aceste fascicule dense de insertie a transversului sunt denumite flax
inghinale. Deosebirea flax inghinale de tendonul conjunct are importanta antomica dar nu si
chirurgicala, iar ceea ce vizualizeaza chirurgul drept conjunct sunt de cele mai multe ori
fibrele aponevrotice ale transversului (flax inghinale) foarte rar unite cu cele ale oblicului
intern.
Ligamentul Henle neomologat de N.A, are forma triunghiulara, cu baza la creasa pectineala
unde participa la formarea ligamentului pectineal Cooper, varful in sus, marginea mediala
aderenta de marginea laterala atecii dreptului (dupa Gregoire si Paturet reprezinta un vestigiu
al tecii dreptului iar dupa Charpy si Gillis este un vestigiu al insertiei pectineale a dreptului,
insertie care exista la patrupede dar la om dispare datorita ortostatismului), marginea laterala
se pierde in fascia transversalis orientata spre ligamenrul interfoveolar.
Portiunea peretelui posterior cuprinsa intre ligamentul Henle si ligamentul interfoveolar
Hesselbach este formata numai din fascia transversalis, , ea corespunde trinughiului lui
Hesselbach delimitat lateral de ligamentul interfoveolar, medial de ligamentul Henle si
tendonul conjunctsi inferior de ligamentul inghinal. Acesta constituie punctul cel mai slab al
peretelui posterior (punctul slab Blaise-Mac Clellan) pe unde se pot produce hernii direte.
Cand ligamentul Henle si Hesselbach sunt bine dezvoltate atuci se apropie si intaresc toata
aria fasciei transversalis si frecventa herniilor scade.
Pe langa fascia transversalis si structurile sale de intarire la peretele posterior mai participa si
tesutul celular properitoneal, pertoneul parietal care captuseste fata poserioara a fasciei
transversalis. Tesutul celular preperitoneal situat in spatiul Bogros intre peritoneu si fascia
transversalis este strabatut de uraca (rest al canalului alantoidian), de cordoanele fibroase ala
arterelor ombilicale si vesele epigastrice care ridica peritoneul si determina plici care
delimiteaza depresiuni. Plica mediana se intinde de la ombilic la varful vezicii urinare, cea
mediala (artere ombilicale) intre ombilic si partea laterala a vezicii iar plica laterala este data
de vasele epigastrice. Intre plici se delimiteaza fosele inghinale supravezicala (hernii oblice
interne), mediala corespunzatoare trigonului Hesselbach (hernii directe) si laterala (hernii
oblice externe) care formeaza o depresiune in forma de palnie - conul peritoneal sau
infundibulul lui Ramonede care corespunde orificiului inghinal profund.
Inelul inghinal profund se afla la nivelul fasciei transversalis, nu are limite nete. Este situat
lateral de vasele epigastrice, limita sa inferomediala prezinta plica falciforma care este parte
componenta a ligamentului interfoveoral Heselbach. Fascia transversalis se prelungeste luand
o forma conica, axul fiind mai putin inclinat decat cel al funiculului, se prezinta ca un "V" cu
deschiderea lateral si superior, bratul superior mai lung si cel inferior mai scurt, paralel cu
tractul iliopubic. In timpul cresterii presiunii bratele esarfei s eapropie cu tendinta de a proteja
inelul inghinal profund.
Peretele superior este format lateral de marginile inferioare ale oblicului intern si transvers,
iar medial de tendonul conjunct Marton-Thomas care rezulta din alipirea acestor structuri sau
de flax inghinale.
Peretele inferior este reprezentat de jgheabl ligamentului inghinal pe care sta culcat ca intr-un
hamac funiculul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. La subiectii atletici, portiunea
laterala a peretelui inferior este intarita de oblicul intern si transvers. Astfel oblicul inferior,
transversul si tendonul conjunct descriu o spirala in jurul canalului care incepe inferior si
lateral de canal si se termina posterior si medial.

CANALUL FEMURAL
Situat in regiunea inghinofemurala, corespunde trigonului femural Scarpa si reprezinta prima
portiune a tecii veselor femurale. Trigonul femural este delimitat superior de ligamentul
inghinal, lateral de marginea mediala a muschiului sartorius si medial de marginea laterala a
muschiului adductor lung. Unii autori imping limita mediala pana la muschiul gracilisdand o
extindere ma larga a trigonului. Canalul femural poate fi comparat cu un trunchi de piramida
triunghiulara cu baza superior la lacuna vasculara si varful trunchiat in jos, cu trei pereti
anterior, posterolateral si posteromedial
Lacuna vasculara corespunde bazei canalului femural. Peste marginea anterioara a coxalului
trece ca o punte ligamentul inghinal de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubic.
Astfel se creeaza un spatiu impartit de tractul ileopectineu intr-o lacuma musculara situata
lateral si o lacuna vasculara situata medial. Arcul ileopectineu este o ingrosare a fasciei
muschiului iliopsoas, intinsa de la ligamentul inghinal la eminenta iliopubiana a coxalului.
Dupa unii autori acesta se intinde de la spina iliaca anterosuperioara la eminenta iliopubiana.
Lacuna musculara (canalul iliac Velpeau) este strabatuta de muschiul iliopsoas care o ocupa
aproape in intregime si de nervul femural care coboara prin portiunea sa anteromediana la
nivelul unde arcul iliopectineu intalneste ligamentul inghinal. Limitele lacunei vasculare sunt
- anterior ligamentul inghinal, posterior ligamentul pectineal Cooper, lateral arcul
iliopectineu, medial ligamentul lacunar Gimbernat.
Ligamentul pectineal se afla la 2 cm posterior de peretele posterior al canalului inghinal si la
3-3,5 cm de peretele anterior al acestuia. Acest ligament considerat o intarire a periostului
ramurii superioare a pubeluiare omgrosime de 2,5-3 cm si prezinta interes in ancorarea
tesuturilor. Unii autori sunt de parere ca peretele medial al lacunel vasculare nu este format de
ligamentul lacunar ci de tractul iliopubian (aceasta noua conceptie castiga teren).
Lacuna vasculara reprezinta un veritabil hil al membrului inferior, este strabatuta de artera si
vena femurala. Artera se afla lateral, langa arcul ileopectineu care o separa de nervul femural
si iliopsoas, anterior de artera este ramura femurala a nervului genitofemural; artera poate fi
explorata la 1 cm medial de mijlocul ligamentului inghinal; Vena femurala trece medial de
artera. Intre vena si ligamentul lacunar se afla septul femural in raport cu limfaticele inghinale
profunde in special nodulul Cloquet-Rossenmuller. Septul femural reprezentat de fascia
transversalis este perforat de mici orificii prin care trec limfaticele si este circumscris de un
inel femural format anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal Cooper,
lateral de vena femurala si medial de ligamentul lacunar Gimbernat. In conceptia unor autori
prin inel femural se intelege intreaga lacuna vasculara. Pe aici se pot produce herniile
femurale.
Varful trunchiat al canalului, orientat inferior se continua cu canalul subsartorian (cea de-a
doua portiune a tecii vaselor femurale).
Peterele postero-lateral este format din foita profunda a fasciei lata (fascia de invelis a
coapsei) care tapeteaza muschiul iliopsoas cu fascia sa de invelis. Aplicat pe acest perete
coboara nervul femural si ramurile sale
Peretele postero-medial este reprezentat de foita profunda a fasciei lata care trece peste
muschiul pectineu si fascia sa de invelis.
Peretele anterior este reprezentat de foita superficiala a fasciei lata care la nivelul trigonului
Scarpa este presarata de multe orificii de unde numele de fascia cribrosa (Thomson),
determinate de trecerea vaselor si nervilor dar si de dinamica artoculatiei soldului (Charpy).
Spre unghiul inferior al trigonului se afla un orificiu mai mare ovalar (hiatul safenei sau fosa
ovala) strabatut de arcul venei safene mari. Portiunea laterala a acestuia are o margine
semilunara mai ingrosata - marginea falciforma sau ligamentul lui Allan, Burns si Hey.
Canalului femural i se descriu trei loje - laterala sau arteriala cu artera femurala, loja
mijlocie sau venoasa (vena femurala) si mediala sau limfatica (nodurile inghinale profunde
prinre care Cloquet-Rossenmuller).
Loja mediala (infundibul in literatura franceaza, canal femural in N.A), devine canal numai
cand apare o hernie femurala care impinge septul femural dinspre cavitatea abdominala si
plonjeaza spre coasa prin inelul femural. Infundibulul are forma de piramida triunghiulara cu
un perete anterior - fascia cribrosa, un perete posterior - foita profunda a fasciei lata ce
tapeteaza muschiul iliopectineu si fascia sa de invelis, un perete lateral pe care il formeaza
vena femurala si o baza orientata superior corespunzand septului femural si ligamentului
lacunar Gimbernat. Septul femural este unul din punctele slabe pe unde se pot produce hernii
ce patrund prin inelul femural in canalul femural, uneori pot trece prin hiatul safen devenind
subcutanate. Atat marginea laterala a ligamentului Gimbernat cat si margina falciforma a
hiatului safen pot produce strangularea herniei.
Diafragma
Formatiune musculoaponevrotica ce desparte cavitatea abdominala de cea toracica, formeaza
peretele abdominal superior.
Este boltita spre toracic, ceea ce explica proiectarea unor viscere abdominale (ficat, stomac,
splina) pe peretele toracic. Situatia ei variaza in functie de varsta, sex, conformatia toracelui,
positie si dinamica respiratorie.
Are o portiune centrala aponevrotica sau tendinoasa numita centrul tendinos, si o portriune
periferica musculara.
Centrul tendinos are forma de trifoi (Winslow, )cu o foliola anterioara mai mica, una stanga
ceva mai mare si alta dreapta cea mai mare. Fibrele converg spre o portiune centrala densa
intre hiatusul esofagian si cel al venei cave inferioare.
Portiunea musculara are trei componente - sternala, costala si vertebrala (lombara) ale caror
fibre converg spre centrul tendinos. Portiunea sternala are originea pe fata posterioara a
procesului xifoidian, cea costala de pe fata mediala si marginile superioare ale ultimelor sase
coaste prin digitatii ce se intreparund cu ale transversului iar cea lombara/vertebrala probine
de pe vertebrele lombare prin doi stalpi muscularisi de pe ligamentele arcuate medial si
lateral. Stalpul muscular drept are originea pe corpul primelor trei sau patru vertebre lombare
si discuri intervertebrale iar stangul mai scurt si mai slab, porneste de pe corpul primelor doua
sau trei vertebre lombare si discuri intervertebrate. Ei se unesc pe linia mediana si determina
ligamentul arcuat median, anterior de aorta si contribuie la delimitarea hiatului sau orificiului
aortei. Ligamentul arcuat medial sau arcada psoasului se intinde de la corpul L2 la procesul
transvers al L1 trecand ca o punte peste muschiul psoas. Ligamentul arcuat lateral sau arcada
patratului lombar sau ligamentul centurat este cuprins intre procesul transvers al L1 si
marginea inferioara a lombelor.
Intre componentele portiunii musculare se observa intervale ce constituie puncte de rezistenta
scazuta prin care se produc herniile diafragmatice sau pot difuza procese patologice
(colectii )de la abdomen la torace si invers. Aceste intervale (hiatusuri), sdunt: hiatusul
costovertebral sau costolombar (lombocostal) intre componentele costala si ombara; Hiatul
costoxifoidian (costosternal, costoxifoidian) intre componenta sternala si costala; Hiatul
xifoidian intre cele doua fasciculeprn care componenta sternala se insera pe xifoid; Diafragma
mai prezinta si alte hiatusuri prin care se pot produce hernii diafragmatice. Hiatul aortic este
marginit de stalpii diafragmei, ligamentul arcuat median si cooana vertebrala, este strabatut de
aorta si ductul toracic. In centrul tendinos unde foliola anterioara se intelneste cu cea
dreaptase afla orificiul venei cave inferioare ai carei pereti adera la marginile orificiului.
Hiatul esofagian, eliptic, situat intre fibrele stalpului drept, anterior si superior fata de cel
aortic, prin care trec esofagul, nervii vagi si ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stangi.
Hiatul esofagian este sediul cel mai frecvent al herniilor diafragmatice. Lantul simpatic
strabate diafragma la nivelul componentei dintre stalpul homolateral si fibrele care au
originea pe ligamentul arcuat medial. Nervii splanhnici mare si mic trec printre fibrele care
constituie stalpii. Venele lombare ascendente strabat diafragmapentru a deveni in torace vene
azygos si hemiazygos mergand fie impreuna cu simpaticul fie cu nervii splanhnici.
Cele mai recvente puncte de pasaj ale herniilor diafragmatice sunt hiatul esofagian, hiatul
costovertebral si hiatul costoxifoidian.
Diafragmul pelvin
Inchide in jos cavitatea abdominala separand spatiul pelvisubperitoneal (pelvirectal superior
al lui Richet) de fosa ischiorectala. Are forma unei calote cu concavitatea superior si este
format: anterolateral de de muschiul obturator intern; posterior de muschiul piriform, care
strabatand marea scobitura ischiatica delimiteaza doua spatii suprapiriform (canalul
Bouisson)si infrapiriform prin care cavitatea pelvina comunica cu regiunea gluteala si pe unde
rar se pot produce hernii gluteale sau ischiatice; inferior de muschiul ridicator anal si
muschiul coccigian, muschi intre care se gasesc fantele pelvine posterolaterale care permit
comunicarea spatiului pelvisubperitoneal cu fosa ischiorectala si dufuzarea unor procese
patologice. Diafragmul pelvin este tapetat de fascia perineala profunda sau fascia pelvina
parietala.

Anatomia chirurgicala a esofagului

Esofagul - -conduct musculo-mambranos prin care trec alimentele de la faringe la stomac.
LImita superioara este reprezentata de marginea inferioara a fasciculului cricoidian al
constrictorului inferior al faringelui. planul de separatie faring-esofag este dat de marginea
inferioara a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe marginea inferioara a corpului C6. Aceasta
limita variaza cu pozitia capului, urca in extensie si coboara in flexie. La batrani coboara prin
relaxarea musculaturii.
Limita inferioara este formata de cardia, care se proiecteaza posterior pe T2 si anterior pe
articulatia stern-cartilaj costal VII stang.
De la arcada dentara la orificiul superior sunt 15 cm la barbat, 13 cm la femeie. Lungimea
medie este de 25 cm, deci o sonda are nevoie de 40 cm pentru a ajunge in stomac.
TRAIECT. SITUATIE. DIRECTIE
Topografic strabate regiunea cervicala, toracica, diafragmul pentru a ajunge la stomac. Se
descriu 4 portiuni: cervicala, toracica (mediastinala), diafragmatica si abdominala. N.A.
recunoaste doar 3 portiuni, cea diafragmatica fiind inclusa in cea abdominala, dar noi o
descriem datorita importantei sale chirurgicale.
Esofagul are o serie de curburi, unele in plan sagital altele in plan frontal. In plan sagital
descrie o curba concava anterior departandu-se de coloana vertebrala iar in plan frontal
descrie doua curburi una superioara cu concavitatea la dreapta si una inferioara cu concavtatea
la stanga. Initial este situat pe linia mediana apoi coboara aproape vertical pe fata anterioara a
coloanei, foarte putin deviat spre stangapana la T4, unde face o inflexiune spre spre dreapta la
nivelul arcului aortic, redevine median iat la T7 deviaza spre stanga urmand un traiect
paravertebral pana la intrarea in stomac. Devierile coloanei vertebrale sunt urmate si de
esofag, uneori fiind imposibil cateterismul.
Dimensiuni
Lungimea medie este de 25 cm, 5 cm portiunea cervicala, 16 cm portiunea toracica, 4 cm
portiunea diafragmo-abdominala (1,5 cm diafragmatica).
Forma, calibru
Variza in functie de stare (vacuitate, distensie). In stare de vacuitate are aspectul unei panglici
musculare, lumenul avand aspect de fisura cu peretii mai mult sau mai putin apropiati. La
extremitati lumenul este virtual cu forma stelata (datorita plicilor mucoasei), in rest forma
eliptica. In stare de distensiune - dupa injectare cu apa, insuflare cu aer sau mulaj gipsat
prezinta portiuni dilatate si portiuni ingustate.
Zonele ingustate sunt in portiunea initiala, la mijloc si in portiunea terminala. Stramtoarea
cricoidiana corespunde gurii esofagului, apare prin contractia fibrelor inferioare ale
constrictorului inferior al faringelui, dispuse transversal, pe sectiune aici mucoasa are forma
stelata datorita plexului venos bine dezvoltat. Stramtoarea bromho-aortica este data de
prezenta aortei si a bronhiei stangi. Stramtoarea diafragmatica este data de constrictia inelului
muscular diafragmatic.
Zonele dilatate - segmentul crico-aortic, segmentul bronhodiaragmatic si segmentul
subdiafragmatic. Segmentul bronhodiafragmatic are o dilatatie pasagera imediat
supradiagragmatica - ampula epifrenica.
In portiunile dilatate calibrul este de 2,5 cm, iar in cele ingustate de 1,5-2 cm. O sonda de 1,4
cm poate trece prin toate portiunile ingustate.
Rezistenta si dilatabilitate
Esogasul este foarte rezistent, rezista la presiunea de 1 m coloana de mercur, este moale, se
largeste cu usurinta, dar putin extensibil in sens longitudinal, la extirparea unei portiuni lungi
este dificil sa se aduca in contact capetele
Mijloace de fixare
Esofagul este mentinut in pozitie dprin continuitatea cu faringele, cu stomacul vase si nervi,
fascicule musculare care pleaca din esofag si se fixeaza pe organele vecine. Datorita acestor
prelungiri musculare a fost comparat cu o planta agatatoare. Unele prelungiri au fost descrise
ca muschi (traheoesofagian bronhoesofagian drept, bronhoesofagian stang, aorticoesofagian,
pericardioesofagian, tiroesofagian, vertebroesofagian, frenoesofagian.
Anatomie aplicata
La nivelul portiunior ingustate se opresc corpii straini, locul de electie este stramtoarea
bronhoaortica. Pot aparea stricturi patologice prin contracturi spastice mai ales la extremitati,
tumori sau prin cicatrici in special dupa ingestie de substante corozive (soda caustica), acestea
putandu-se localiza la nivelul oricareia dintre stricturi dar mai ales la nivelul celei
diafragmatice.Esofagul poate prezenta si diverticuli ca urmare a unor factori de propulsiune
(superiori, Zenker la nivelul peretelui posterior - zona slaba) sau de tractiune (epibronsici,
Rokinski - la nivelul stramtorii bronhomediastinale prin tractiunea data de aderente cu
structuri vecine - ganglioni limfatici)
Raporturi
Esofagul este invelit intr-un strat de tesut celular periesofagian care poate fi sediul
flegmoanelor periesofagiene. Prin intermediul acestuia vine in contact cu organele invecinate.
Portiunea cervicala
Se intinde de la C6 pana la un plan ce trece prin marginea superioara a sternului, topografic in
regiunea hioidiana.
Anterior vine in raport cu traheea, posterior cu coloana vertebrala tapateta de paravertebrali,
lateral cu lobii corpului tiroid, nervii laringei recurenti, iar mai la distanta cu manunchiul
vasculo-nervos cervical si simpaticul cervical. Anterior depaseste putin traheea spre stanga, de
accea abordul chirurgical se face pe partea stanga. Posterior spatiul retroesofagian pana la
coloana este limitat de doua despartituri sagitale de la marginile esofagului la fascia
prevertebrala, acest spatiu comunica cu cel retrofaringian si aici pot migra flegmoane
retrofaringiene.
Lateral prezinta raporturi imediate si raporturi mediate.
Raporturile imediate sunt pe partea dreapta cu traheea si mai indepartat cu corpul tiroid, iar pe
parea stanga cu corpul tiroid, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene mijlocie si
inferioara. Laringeul recurent drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului iar cel
stang in santul dintre trahee si esofag. De-a lungul nervilor laringei reurenti se gasesc nodurile
limfatice paratraheale. Raporturile mediate sunt cu carotidele comune, cu simpaticul cervical
si cu planurile regiunii catotidiene (piele, SCM, muschii hioidieni). Aceste raporturi sunt mai
apropiate pe stanga datorita deplasarii esofagului spre stanga
Portiunea toracica
Incepe de la orificiul superior al toracelui is se termina la hiatusul esofargian al diafragmei.
Este impartita inr-un segment suprabronsic si unul subbronsic separate de bifurcatia traheei la
nivelul T4, si inr-un segment supraaortic si altul interazigoaortic separate tot la nivelul T4 de
arcurile aortic si al venei azygos.
• Segmentul suprabronsic (supraaortic) are raporturi anterior cu traheea
(segment retrotraheal) si cu originea bronhiei stangi, posterior cu coloana vertebrala,
lateral cu pleurele mediastinale (raport cu mare valoare practica si chirurgicala). La
nivelul T4 intre pleure si esofag trec arcurile aortic si azygos. Mai sus esofagul vine in
raport cu trunchiurile mari care pleaca din aorta, cu nervii vagi si nervii laringei
recurenti. Ambii vagi trec inapoia bronhiilor si se aseaza mai jos pe laturile esofagului.
La stanga esofagul vine in raport cu carotida comuna stanga si portiunea ascendenta a
arterei subclaviculare stangi, iar intre cele doua vase nervul vag stang, la nivelul
arcului aortic din vag p[leaca laringeul recurent stang care trece pe sub arcul aortic
apoi urca in unghiul dintre trahee si esofag. La dreapta esofagul vine in raporrt cu
runchiuol brahiocefalic iar din acesta arterele carotida comuna dreapta si subclavie
dreapta au raporturi mai indepartate cu esofagul. Vagul drept trece inaintea arterei
subclaviculare, da nervul laringeu recurent drept care ocoleste artera subclavie apoi
urca spre esofag. La origine laringeul recurent drept are raporturi indepartate cu
esofagul (in cancere tumora intereseaza mai intai laringeul recurent stang apoi pe
 dreptul)
• Segmentul subbronsic (interazygoaortic) se intinde intre T4-T11.
Anterior are raporturi cu pericardul (esofag retrocardiac) apoi cu nodulii limfatici
traheobronsici inferiori (acestia se gasesc sub bifurcatia treheei la T4, mai jos de ei se
gaseste pericardul). Astfel in adenopatiile traheobronsice , in anevrismele de aorta sau
pericardita lichidiana esofagul poate fi comprimat. Posterior esofagul are raporturi cu
coloana vertebrala de are este separat de vasele mari ale mediastinului (aorta toracica
cu intercostalele, azygos , hemiazygos, ductul toracic). Lateral are raporturi cu
pleurele mediastinale, cei doi nervi vagi care in portiunea inferiara dua ce formeaza
plexul periesofagian dau trunchiurile anterior si posterior. PLeurele mediastinale
determina doua recesuri retroesofagiene (si mai rar doua recesuri preesofagiene), unul
interaortico-esofagian si unul interazygoesofagian care por fi legate intre ele printr-o
lama fibroasa, ligamentul interpleural Morozow. Recesul interazygoesofagian este mai
adanc, chirurgii prefera abordul esofagului pe partea stanga chiar daca acolo este aorta,
pentru a nu deschide recesul interazygoesofagian.
Portiunea diafragmatica
Esofagul strabate diafragma prin hiatusul esofagian situat in stalpul diafragmatic stang. Inre
esofag si diafragm exista lame musculo-mambranoase - mijloace de fixare si alunecare care
impiedica hernierea uno organe abdominale in torace (membrana frenoesofagiana Bertelli-
Laimer, fibrele lui Juvara,, muschiul lui Rouget)
Portiunea abdominala
Se afla sub hiatusul esofagian, este usor dilatata, poate fi considerata anatomic si functional o
portiune a somacului (vestibul gastroesofagian, antru cardial)
Raporturile anterioare - cu ficatul (scobitura esofagiana pe lobul stang), raporturi la dreapta
cu lobul caudat, posterior cu diafragmul si aorta, la stanga cu fundul stomacului. Este insotit
de trunchiurile vagale anterior si posterior. Peritoneul acopera fata anterioara a esogfagului,
trece pe fata sa stanga iar apoi acopera anterior fundul stomacului; la dreapta formeaza
omentul mic; Fata posterioara este lipsita de peritoneu
In clinica portiunile diafragmatica si abdominala sunt unite sub denumirea de esofag treminal
care trece printr-un canal format posterior de coloana vertebrala lombara acoperita de fibre
care unesc cei doi stalpi diafragmaici, anterior de scobitura esofagiana a ficatului, pe laturi de
stalpii diafragmei, orificiul superior esta marginit de cele doua fascicule ale stalpului drept iar
orificiul inferior este imprecis delimitat.
Configuratia interioara
Pe sectiune transversala lumenul este stelat datorita plicelor formate din mucoasa si
submucoasa, care se sterg la trecerea bolului si se refac dupa aceasta. Exista doua zone de
rezistenta la trecerea cu endoscopul: Cea superioara, gura esofagului este o despicatura
transversala semilunara data de tonusul fasciculului inferior al constrictorului inferior al
faringelui; Zona inferioara se afla la nivelul trecerii prin diafragm, realizeaza si ea un sfincter
fiziologic.
Structura esofagului
Tunici - mucoasa, submucoasa, musculara, adventice. Grosimea peretelui este de 3-4 mm
Tunica musculara este formata din doua straturi de fibre, unul longitudinal superficial (m ai
bine dezvoltat) si unul circular profund. In treimea superioara ambele sunt formate din fibre
sriate, sunt inlociute treptat in jos de fibre musculare netede.
Tunica submucoasa este groasa si foarte laxa, slab unita cu musculara dar foarte aderenta la
mucoasa, permite o mare mobilitate a mucoasei in raport cu musculara.
Tunica mucoasa este albicioasa, rezistenta si formeaza cute longitudinale, formata din
epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat si lamina proprie, glande tubulo-alveolare in
submucoasa cu canal excretor lung ce se deschide in mucoasa. Separatia de mucoasa gastrica
este foarte neta, brusca - zona festonata ce sapara epiteluil esofagian de cel gastric.
Adventicea inveleste esofagul la exterior si serveste la fixarea fibrelor musculare subiacente.
Este formata din tesut conjunctiv ax si prin intremediul ei esofagul este legat de organele din
jur, laxitatea ei ii ofera o oarecare mobilitate in deglutitie
Tunica seroasa exista numai in portiunea abdominala - peritoneu, doar pe fata anterioara, fata
posterioara este extraperitoneala.
Arterele
Vascularizatia este asigurata de surse multiple dar de calibru reduc (vascularizatie saraca)
In portiunea cervicala surse din artera tiroidiana inferioara, in portiunea toracica din arterele
eso-traheale, bronsice, intercostale sau chiar din aorta, portiunea frenoabdominala din arterele
diafragmatice inferioare, gastrica stanga. Anastomozele sunt sarace, portiunea de sub biurcatia
traheei este foarte slab irigata (explica ulcerele peptice si esecul unor anastomoze
gastroesofagiene)
Venele
Formeaza un plex submucos din care pleaca ramuri ce strabat musculara , formeaza un plex
periesofagian din care se varsa in regiunea cervicala in venele tiroidiene inferioare, in
portiunea toracica in venele diafragmatice, bronsice, azygos, hemiazygos, iar in portiunea
abdominala in gastrica stanga. La nivelul plexului submucos mai ales in portiunea inferioara
pot aparea varice esofagiene - anastomoza porto-cava (portiunea superioaraa dreneaza in vena
cava superioara prin azygos, hemiazygos si tiroidiene interioare iar portiunea abdominala prin
gastrica stanga dreneaza in porta).
Vasele limfatice
Iau nastere in mucoasa, formeaza un plex submucos apoi se ermina in limfoganglionii
regionali. Portiunea cervicala si toracica suprabrosica dreneaza in ganglionii cervicali
profunzi, traheli, traheobronsici, mediastinali posteriori. Portiunile subbronsica, diafragmatica
si abdominala dreneaza in ganglionii gastrici, pilorici si pancreatico-splenici
Nervii
Provin din vag si simpatic formeaza un plex muscular si altul submucos

I.10. Anatomia chirurgicală a diafragmei

DIAFRAGMA [Diaphragma (thoraco-abdominale)]

- este o despărţitoare musculo-aponevrotică boltită, care desparte cavitatea

toracică de cavitatea abdominală: diafragma toraco-abdominală.
Faţa superioară convexă formează baza cavităţii toracice, iar faţa inferioară,
concavă, formează plafonul cavităţii abdominale. Forma sa boltită, explică
invaginarea abdomenului în cavitatea toracică la nivelul hipocondrelor, motiv pentru
care organele din etajul superior al abdomenului (stomac, ficat, splină) pot fi
proiectate pe peretele toracic.
Planul de orientare a diafragmei este oblic de sus în jos şi dinainte înapoi. Cupola
diafragmei nu este uniformă; ea prezintă o depresiune centrală corespunzătoare
inimii, care o divide în două bolţi secundare, dreaptă şi stângă (cea din dreapta este
mai înaltă).
Situaţia diafragmei diferă pe cadavru faţă de omul viu: pe cadavru apare mai
ridicată; la omul viu situaţia este foarte schimbătoare, variind în funcţie de sex,
vârstă, conformaţie toracică şi mai ales după mişcările respiratorii şi poziţia
individului în dreapta diafragma se ridică anterior până la nivelul coastei a IV-a; în
stânga atinge coasta a V-a.
- la cadavru valorile sunt mai ridicate cu înălţimea unei coaste, deci coasta a IlI-a în
dreapta şi a IV-a în stânga.
Structural, are două porţiuni: centrală, aponevrotică, şi periferică, musculoasă.

1. Componenta aponevrotică numită centrul tendinos (Centrum tendineum) - o

puternică lamă fibroasă (comparată de Winslow cu un trifoi) care prezintă:
- o foliolă anterioară (cea mai mică),
- o foliolă dreaptă (cea mai mare)
- o foliolă stângă (intermediară).

În structura ei distingem o porţiune centrală densă, situată între orificiul esofagian şi

orificiul venei cave inferioare; spre aceasta converg toate fibrele conjunctive
constitutive ale acestei componente aponevrotice.

2. Componenta musculară formează partea periferică a diafragmei, având originea

pe circumferinţa inferioară a toracelui, de unde fibrele musculare converg spre
centrul tendinos. Acestea pot fi grupate în trei porţiuni: lombară, costală şi sternală.
a ) Porțiunea lombară (Pars lumbalis diaphragmatis) porneşte de pe vertebrele
lombare prin stâlpii musculari şi de pe două perechi de arcade aponevrotice,
denumite ligamentele arcuate medial şi lateral.
Stâlpii diafragmei:
Stâlpul drept (Crus dextrum) mai puternic şi mai lung decât cel stâng, porneşte de
pe corpurile primelor 3 vertebre lombare şi de pe discurile intervertebrale
corespunzătoare.
Stâlpul stâng (Crus sinistrum) naşte doar de pe primele 2 vertebre lombare şi de pe
discurile învecinate.
- marginile mediale tendinoase ale celor doi stâlpi se întâlnesc în planul median
pentru a forma o arcadă înaintea aortei. Este ligamentul arcuat median (Lig.
arcuatum medianum); la nivelul lui cei doi stâlpi schimbă fascicule anastomotice.
Ligamentul arcuat medial {Lig. arcuatum mediale) sau arcada m. psoas - o arcadă
aponevrotică ce trece ca o punte peste muşchiul respectiv; este întins de la corpul
celei de a 2-a vertebre lombare, la procesul costal al primei vertebre lombare.
Ligamentul arcuat lateral {Lig. arcuatum laterale) sau arcada m. pătrat al lombelor -
tot o arcadă aponevrotică ce trece ca o punte peste acest muşchi; se întinde de la
procesul costal al primei vertebre lombare la marginea inferioară a ultimei coaste.
b ) Porțiunea costală (Pars costalis diaphragmatis) - originea pe feţele mediale şi
pe marginile superioare ale ultimelor 6 coaste de fiecare parte, prin digitaţiuni ce se
încrucişează cu cele ale m. transvers al abdomenului.

c ) Porțiunea sternală (Pars sternalis diaphragmatis) naşte prin 2 fascicule de pe

faţa posterioară a procesului xifoidian.
Hiaturile diafragmei
- între diferitele porţiuni musculare pot exista o serie de hiaturi, reprezentând puncte
slabe ale diafragmei, prin care se pot face hernii ale organelor din abdomen spre
torace.
- prin aceste spaţii comunică ţesutul celular mediastinal cu cel extraperitoneal,
creând posibilitatea propagării unor colecţii purulente din torace spre abdomen, sau
în sens invers.
- aceste hiaturi se pot forma:
1. între porţiunile lombară şi costală (trigonul lombocostal);
2. între porţiunile costală şi sternală (trigonul sternocostal);
3. între cele două fascicule ale porţiunii sternale.

În diafragmă se mai găsesc şi:

1. Hiatul esofagian ( Hiatus oesophageus )
• formă eliptică.
• situat între fibrele stâlpului drept.
• prin el trec esofagul, nervii vagi şi ramurile esofagiene ale
vaselor gastrice stângi.
• pe aici se produc cele mai frecvente hernii diafragmatice;
2. Hiatul aortic (Hiatus aorticus)
- aşezat postero-inferior faţă de precedentul;
- este delimitat între coloana vertebrală, cei doi stâlpi ai porţiunii lombare şi
ligamentul arcuat median.
- prin el trec artera aortă şi ductul toracic;
3. Orificiul venei cave (Foramen venae cave)
- situat în centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreaptă.
- prin el trece vena cavă inferioară ai cărei pereţi aderă de marginile orificiului.

În afară de aceste orificii mari, printre fibrele musculare ale diafragmei mai trec o
serie de elemente vasculo-nervoase:
- trunchiul simpaticului trece prin porţiunea lombară, printr-un interstiţiu dintre fibrele
pornite de pe ligamentul arcuat medial şi stâlpul homolateral;
- nervii splanhnici mare şi mic trec prin grosimea stâlpilor diafragmei;
- venele lombare ascendente trec spre torace pentru a deveni venele azygos şi
respectiv hemiazygos, uneori cu trunchiul simpaticului, alteori cu nervii splanhnici.
- aceste orificii şi hiaturile = puncte slabe, pe unde se pot forma herniile
diafragmatice.
Raporturi
Faţa superioară, convexă, răspunde următoarelor organe toracice:
- central, pericardului care aderă de folia anterioară;
- de o parte şi de cealaltă, pleurei şi bazei plămânilor. Pleura coboară adânc în
şanţurile dintre peretele toracic şi diafragmă, formând recesurile pleurale
costodiafragmatice, în timp ce baza plămânului rămâne la o oarecare distanţă.
Faţa inferioară, concavă, este acoperită de peritoneu şi răspunde unor
organe abdominale.
- vine în raport cu faţa convexă a ficatului, cu fundul stomacului şi cu faţa laterală
(diafragmatică) a splinei;
- în partea posterioară este în raport cu rinichii şi cu glandele suprarenale.
Stâlpii diafragmei – raport:
- înainte cu bursa omentală a peritoneului, care îi separă de faţa posterioară a
stomacului.
- cu duodenul, pancreasul şi cu importante vase şi nervi din abdomen.
Acţiune
Diafragma, principalul muşchi inspirator, prin contracţia sa măreşte cele trei diametre
ale toracelui: vertical, transversal şi antero-posterior.
În timpul contracţiei, fibrele muşchiului iau în acelaşi timp punct fix pe coaste,
coborând centrul tendinos, şi punct fix pe centrul tendinos ridicând coastele şi
sternul. Totodată, muşchiul contractat împinge viscerele în jos şi înainte, astfel că
pereţii abdomenului se destind la fiecare inspiraţie.
În expiraţie, diafragma se relaxează şi urcă spre cavitatea toracică, iar viscerele îşi
reiau poziţia iniţială.
Prin această contracţie, diafragma intervine în importante acte fiziologice: râs, sughiţ,
căscat şi creşte presa abdominală favorizând micţiunea, defecaţia, voma, expulzarea
fătului din uter.
Diafragma reprezintă şi o barieră ce împiedică organele abdominale să pătrundă în
torace sub influenţa presiunii abdominale.
Influenţează dinamica esofagiană împiedicând conţinutul gastric să se întoarcă în
esofag în timpul inspiraţiei.
Nu are influenţă asupra aortei şi venei cave.
Inervaţia
Este dată de nervii frenici şi de ultimii 6-7 nervi intercostali.
Atât nervul frenic drept cât şi cel stâng se împarte în ramuri anterioare, laterale şi
posterioare. Cunoaşterea dispoziţiei ramurilor orientează traiectul frenotomiilor, care
se pot face astfel cu evitarea secţionării nervilor.

Anatomia chirurgicala a stomacului

Stomacul reprezinta portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv.
Forma stomacului la cadavru este de saxculara, neregulat piriforma, cu extremitatea
superioara mai dilatata, cea inferioara ingustata si curbata spre dreapta (stomacul in retorta)
N.A. recunoaste actulmente termenul de gaster iar cel de ventriculus a ramas secundar
Forma, dimensiunile si situatia stomacului prezinta variatii individuale datorate varstei, ,
constitutiei, perioadelor functionale, gradului de umplere, starii de contractilitate sau relaxare,
pozitiei corpului, starii organelor invecinate si presei abdominale. Forma realaa stomacului se
bazeaza pe observatii intraoperatorii si mai ales pe examinarile radiologice. La indivizii
normostenici, in ortostatism, stomacul gol, dupa administrarea de bariu are forma literei J cu
o portriune mai lunga verticala si alta mai scurta orizontala. Chiar si plin stomacul isi mentine
forma caracteristica
Limita de demarcatie intre esofag (tubular) si stomac (sacular) este data de orificiul cardial
iar separatia de intestinul subtire este marcata de orificiul piloric si corespunde sfincterului
piloric, iar la exterior santului Duodenopiloric.
Configuraria exterioara si diviziuni
Stomacul prezinta 2 margini, 2 pereti si 2 orificii.
Marginea dreapta (curbura mica)este concava, formata dintr-un segment mai lung vertical
care continua fara demarcatie precisa marginea dreapta a esofagului si unul mai scurt,
orizontal s usor ascendent spre dreapta. Cele doua segmente sunt separate de o depresiune
adanca, incizura unghiulara importanta clinic si imagistic. Segmentul orizontal prezinta doua
depresiuni discrete si tranzitorii, incizura duodenopilorica superioara (care marcheaza limita
exterioara intre stomac si duoden) si incizura pilorica superioara, la 3-4 cm la stanga
precedentei.
Marginea stanga (curbura mare), mai lunga decat cea dreapta, convexa, porneste de la
marginea stanga a esofagului cu care determina un unghi ascutit si adanc (incizura cardiala
sau unghiul lui His). Aceasta ocoleste portiunea verticala a stomacului (fundul si corpul), isi
schimba directia si dupa ce atinge punctul cel mai coborat se recurbeaza arciundu-se spre
dreapta si in sus. Portiunea transversala prezinta o incizura duodenopilorica inferioara si o
incizura pilorica inferioara, fiecare in dreptul omonimei superioare.
Curburile separa fata anterioara (peretele anterior) care priveste inainte si putin in sus de fata
posterioara (peretele posterior) orientata inapoi si putin in jos.
- la extremitatea superioara stomacul comunica prin cardia cu esofagul (orificiu circular)
- la extremitatea inferioara cu duodenul prin orificiul piloric care priveste spre dreapta, in
sus si inapoi

Subdiviziunile stomacului
Separatia intre portiunile verticala si orizontala este data de incizura unghiulara si depresiunea
data se sfincterul antrului (prima este anatomica, vizibila in orice imprejurari, cea de-a doua
functionala, realizata prin contractia musculaturii oblice.
Portiunea verticala
Voluminoasa, saculara reprezinta 2/3 din stomac. Este subdivizata in portiunea cardiala,
fundul si corpul stomacului.
Portiunea cardiala este imprecis delimitata,
Portiunea orizontala (pilorica)
Are ca limite la stanga linia ce uneste incizura unghiulara cu sfincterul antrului, la dreapta
santul duodenopiloric in care frecvent se intalneste o vena (vena prepilorica), reper important
pentru chirurg. Deoarece aceasta este inconstanta, un reper mai bun este constituit de
consistenta mai mare a pilorului perceputa prin palpare, prin prinderea stomacului intre doua
degete si parcurgerea sa spre duoden.
Aceasta regiune (pilorica) este subimpartita in antrul piloric si canalul piloric. Antrul este
situat la dreapta corpului stomacului, usor dilatat, poate fi separat de acesta prin unde
peristaltice. Canalul piloric este mai ingust, cilindric, scurt (3-5 cm), directie usor
ascendentaspre dreapta si posterior. Separatia intre ele este greu vizibila, data de santul piloric
determinat de incizurile pilorice superioara si inferioara (santul depinde de starea de
contractilitate a stomacului).
Pilorul
Reprezinta portiunea terminala stramta a stomacului, are 5 cm lungime, contine sfncterul
piloric care circumscrie orificiul piloric.
Portiunea verticala mai este numita portiune digestorie (fnomene fizico-chimice), iar cea
orizontala portiune egestorie (functie mecanica, evacuatorie).
Stomacul bilocular - poate aparea uneori printr-o ingustare in portiunea mijlocie care il separa
inr-un segmnent fundic si unul piloric (cauze intrinseci - tumori, ulcere, cicatrici, spasme, sau
extrinseci - compresiuni date de tumori ale organelor vecine - ficat, epiploon).
Examinarea stomacului la omul viu se poate face prin mai multe metode, de mare importanta
fiind cea radiologica. La normostenici in ortostatism stomacul are forma de J majuscul, ceea
ce permite individualizarea diferitelor segmente. Curbura mica apare liniara, neteda, fixa, ,
incizura unghiulara, curbura mare mobila, incizura unghiulara are mare importanta in
diagnosticarea cancerului caridie. La partea superioara a portiunii verticale se gaseste o calota
clara - camera cu aer a stomacului, curespunsatoare fundului. Mucoasa gastrica are
deasemenea mare importanta practica. La indivizii normostenici stomacul are forma de J
majuscul, la hiperstenici forma de corn de bou iar la astenici ia forma alungita. In clinostatism
bariul se acumuleaza in fornix, umbra se ridica si devine globuloasa, punga cu aer dispare.
Examenul radiologic poate furniza si date functionale (starea de relaxare-contractie dar mai
ales dinamica, motricitatea stomacului)
Endoscopia - observatia directa a mucoasei gastrice. Cardia este mai greu vizualizabila dar
cea mai mare parte a corpului si regiunea antro-pilorica pot fi explorate in totalitate.
Dimensiuni
In stare de umplere moderata lungimea este de 25 cm, latimea maxima de 12 cm, grosimea
intre cei doi pereti 8 cm, iar stomacul gol lungimea de 18 cm, latime 7 cm, grosime 0.
Capacitatea mijlocie este de 1300 ml (se poate modifica in stari patologice - in obsructia
cardiei se micsoreaza iar in obstacolele pilorice creste. Stoacul gol sau conratat poate uneori
avea dimensiuni atat de reduse incat se poate confunda cu colonul transvers. Pentru a-l
identifica se vor cerceta insertiile peritoneale si traiectul vaselor gastroepiploice.
SITUATIE
Loja gastrica are 6 pereti: superior , posterior si lateral stang sunt reprezentati de bolta
diafragmatica, cel anterior de diafragm si perete abdominal anterior, cel inferior de colonul
transvers cu mezoul sau iar medial peretele lipseste, comunica larg cu loja hepatica.
Limitele exterioare ale lojii gastrice sunt: superior un plan care trece prin coasta 5 stanga,
inferior un plan ce trece prin ombilic, medial planul medio-sagital, lateral planul sagital
tangent la peretele toracic stang.
Stomacul este situat impreuna cu ficatul in etajul supramezocolic al cavitatii abdominale,
deasupra mezocolonului transvers, este mobil in loja sa datorita peritoneului si este ascuns in
mare parte sub baza toracelui
MIJLOACE DE FIXARE
Presa abdominala reprezinta un mijloc functional de fixare
Continuitatea stomacului cu esofagul si duodenul, pediculii vasculo-nervosi, formatiunile
peritoneale, aderenta fetei posterioare le peretele posterior abdominal reprezina mijloace de
fixare mecanica.
Fixarea stomacului are valoare relativa, pilorul are o mobilitate destul de mare atat vertical cat
si orizontal in timp ce fundul stoacului este aproape imobil
RAPORTURI
Stomacul este situat in etajul abdomina superior, corespunde epigastrului si hipocondrului
stang, este ascuns in cea mai mare parte de diafragm si ficat.
Fata anterioara este orientata inainte si putin in sus, o portiune corespunde peretelui toracic
si alta celui abdominal.
Portiunea toracica este acoperita de diafragm si corespunde coastelor 5-9 stangi, iar in
poartea mediala esta acoperita de fata viscerala a lobului stang al ficatului. Spatiul semilunar
al lui Traube - calota convexa superior si spre stanga pe partea anterioara a bazei
hemitoracelui stang, delimitata de o linie convexa superior intre extremitatea anterioara a
cartilajului C8 stang si extremitatea anterioara a C11 stangi, cu crestetul la nivelul apexului
cardiac, si limita inferioara rectilinie data de portiunea arcului costal stang intre extremitatile
liniei convexe. Aici se proiecteaza fundul si o parte a corpului gastric. Limitele sunt
orientative, spatiul este hipersonor la percutie, devine mat in pleurezia stanga peste 1 litru.
recesul pleural incruciseaza coasta 8, de aceea se pot rezeca coastele subiacente pentru un
acces mai bun asupra stomacului, fara a deschide pleura.
Portiunea abdominala este impartita in doua zone - zona laterala acoperita de fata viscerala
a ficatului (lobul partat si lobul stang), iar zona laterala vin in contact direct cu peretele
abdominal, are o forma triunghiulara (trigonul lui Labbe), marginea stanga este data de arcul
costal stang, marginea dreapta de marginea inferioara a ficatului, iar marginea inferioara de
linia ce uneste cartilajele costale 9 drept si stang. Limitele pot varia, mai ales cea inferioara
data de curbura mare a stomacului.
Fata posterioara priveste inapoi si putin in jos, formeaza peretele anterior al marelui
diverticul al cavitatii peritoneale (bursa omentala). Prin intermediul acesteia fata posterioara
vine in contact cu peretele abdominal posterior, si se deplaseaza usor in raport cu organele
situate inapoia lui - corpul pancreasului pe care stomacul il deprima usor, artera splenica pe
marginea superioara a pancreasului (poate fi erodata in ulcerele posterioare), deasupra
pancreasului polul superior al rinichiului stang si suprarenala stanga, in sus si spre stanga fata
viscerala (gastrica) a splinei, sub pancreas mezocolonul transvers si prin intermediul acestuia
unghiul duodeno-jejunal (important pentru gastroenteroanastomozele transmezocolice
posterioare). Fata posterioara este lipsita de peritoneu.
Curbura mare conxexa, arcuita spre stanga si in jos, vine in raport in cea mai mare parte a sa
co colonul trensversede care e legata prin ligamentul gastrocolic, prin acest ligament la 1 cm
de curbura merg vasele gastro-omentale. npartea stanga pe marea curbura se insera ligamentul
gastrosplenic ce contine vasele scurte si artera gastro-omentala stanga. Curbura mare poste sa
adere la colonul transvers in perigstrite, pot aparea chiar fistule gastrocolice.
Curbura mica este situata profund, greu abordabila, orientata spre dreapta si in sus. Pe ea se
insera omentul mic, prin acesta trec vasele gastrice stangi si drepte, nervii si ganglionii
limfatici - poate fi considerata un hil al stomacului. Are raporturi cu lobul caudat, prin
intermediul peritoneului posterior cu vestibulul bursei onentale, aorta, vena cava inferioara,
trunchi celiac, plex solar. Impreuna cu DI participa la delimitarea regiunii celiace Lushka.
Intre ea si lobul caudat se intinde omentul mic, daca il dam la o parte patrundem in vestibulul
bursei, sub peritoneul parietal posterior al vestibulului se gaseste planul profund al regiunii -
ultimele 3 vertebre toracice si prima lombara, acoperite de stalpi diafragmei, iar pe acest plan
osteo-muscular se vasesc vena cava inferioara, aorta cu trunchiul celiac, plexul solar.
Fundul stomacului se muleaza sub cupola diafragmei, se inalta pana la coasta 5 stanga,
depaseste putin un plan orizontal tangent la varful inimii pe linia medioclaviculara stanga.
Prin intermediul diafragmului vine in raport cu inima, pleura si plamanul stang.
Portiunea cardiala situata profund, in raport cu impresiunea cardiala a ficatului. Orificiul
cardial corespunde T11 iar pe peretele anterior toracic se proiesteaza pe articulatia cartilajului
costal stang cu sternul.
Pilorul asezat profund, are o situatie variabila in functie de gradul de umplere a stomacului,
are aceleasi raporturi cu DI. Cand stomacul este gol se gaseste pe linia mediana, proiectat la
2-3 cm deasupra ombilicului, posterior corespunde corpurilor L1-L2. La umplerea moderata a
stomacului, coboarea si se deplaseaza spre dreapta, la 3-4 cm paraombilical dreept. La
umplerea maxima se poate deplasa pana la 7 cm la dreapta.
CONFIGURATIA INTERIOARA
Suprafata interioara formeaza numeroase plice ale mucoasei, unele longitudinale, altele
transversale sau oblice. De-a lungul micii curburi se afla unsant (canalul gastric sau drumul
gastric) delimitat de doua plici longitudinale neanastomozate, pe aici trec lichidele spre
duoden fara sa stationeze in stomac.
Plicile sunt mai evidente pe stomacul gol, se sterg odata cu umplerea (material de rezerva).
Exista si o serie de santuri mai fine care delimiteaza arii gastrice de 2-4 mm diametru, la
suprafata acestora exista plice viloase separate prin santuri foarte fine in care se deschid
glandele gastrice prin intermediul unor invaginatii (foveole gastrice sau cripte).
Orificiul cardial putin oblic, priveste in jos si spre stanga, nu are valvula sau sfincter
anatomic, dar exista o plica a mucoasei care corespunde incizurii cardiale, de aici pleaca
multe plice ale mucoasei. Separatia inre mucoasa gastrica (rosiatica) si cea esofagiana (alba)
este foarte neta.
Orificiul piloric este prevazut cu un sfincter si cu o valva, sfincterul format prin ingrosarea
fibrelor musculare circulare, valvula are aspect de diafragma vazuta dinspre duoden, iar
dinspre stomac seamana cu o palnie. Valvula este formata de o plica a mucoasei, formatiune
dinamica nerecunoscuta de N.A. Prin orificiul piloric deschid poate trece pulpa degetului
inelar.
STRUCTURA STOMACULUI
Grosimea peretelui este de aproximativ 3 mm, structura este adaptaa functiilor de rezervor cu
evacuare intermitenta si de digestie prin sucul gastric.
Peretele este alcatuit din 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa.
Seroasa este formata de peritoneu, ea nu imbraca stomagul in intregime, pe fata posterioara a
fundului exista o zona fara peritoneu, unde stomacul adera la diafragm. De la stomac pornesc
trei formatiun i peritoneale - omentul mic, ligamentul gastrocolic si ligamentul gastrosplenic.
Se mai pot aminti tot ca formatiuni peritoneale polica gastropancreatica si ligamentul
gastrofrenic.
Stratul subseros - patura subtire de tesut conjunctiv pe care se aplica seroasa. In aceasta se
formeaza sub incizura unghiulara doua benzi fibroase una pe fata anterioara alta posterioara,
care dau forma curbata a a stomacului.
Tunica musculara - are trei planuri de fibre. PLanul superficial contine fibre longitudinale,
cel mijlociu circulare iar cel intern oblice. Fibrele longitudinale sunt mai abundente de-a
lungul curburilor, la nivelul curburii mici sunt intrerupte la nivelui incizurii unghiulare iar la
nivelul peretilor sunt mai rare si printre ele se vad cele circulare. Stratul circular este continuu,
uniform iar la nivelul pilorului se ingroasa pe 2-3 cm formand sfincterul piloric. Straturile
longitudinal si circular continua straturile esofagiene si se continua cu cele duodenale. Fibrele
oblice sunt distribuite profund si au dispozitie ansiforma, nu se gasesc in niciun alt segment
digestiv. Sunt dispuse intr-un fascicul calare ca o sa peste incizura cardiala si se rasfira pe cei
doi pereti unde fie se amesteca cu cele circulare formand un sistem spiralat fie se insera in
submucoasa. Se gasesc numai in portiunea digestorie a stomacului.
Tunica musculara constituie aparatul motor al stomacului cu functie de depozitare a
alimentelor, amestecare cu sucul gastric si golirea lenta intermitenta in duoden.
Stratul submucos format din tesut conjunctiv lax contine numeroase vase, terminatii nervoase
si plexul nervos submucos Meissner. El permite adaptarea mucoasei la modificarile de forma
si la miscarile date de musculatura.
Tunica mucoasa este rosiatica deosebindu-se net de cea esfoagiana (alba-cenusie). Reprzinta
aproape jumatate din grosimea stomacului, 1 mm in regiunea cardiala si 2 mm in cea antrala.
Reprezinta principala componenta a peretelui gastric, formata dintr-o componenta eliteliala
(epiteliu de suprafata si glandular) si una conjunctiva.
Functiile mucoasei sunt reprezentate de secretia interna (gastrina serotonina, enteroglucagon,
factor intrinsec Castle) secretie externa (suc gastric cu pepsina si acid clorhidric de la glandele
corpului si fundului, si mucus de la glandele pilorice), absorbtie (apa, alcool, cafeina,
substante otravitoare - nicotina), aparare si protectie (prin secretia de mucus se impiedica
autodigestia, prin secretia acida actiune bactericida, prin celulele corionului actiune
fagocitara).
Epiteliul de suprafata acopera toata mucoasa, coboara pana in criptele gastice
Aparatul glandular ocupa aproape in intregime corionul, sunt de tip tubular, pornesc din
fundul criptelor si coboara in corion. Exista trei tipuri de glande: cardiale, fundice (gastrice
propriu-zise) si pilorice.
Glandele cardiale putine, tubuloase ramificate, produc mucus, prezenta lor individualizeaza
portiunea cardiala.
Glandele fundice - cele mai numeroase, tip tubuloase, neramificate, in portiunile fundica si
corpul stomacului. Elaboreaza enzime, acid clorhidric si mucus.
Glandele pilorice scurte, largi, tubulare simple sau ramificate, majoritatea celulelor sunt
mucoide, unele celule produc gastrina
Limita de separatie intre glandele fundice si pilorice este pe mica curbura la unirea 1/3
inferioara cu 2/3 superioare, iar pe mica curbura 1/4 inferioara cu 3/4 superioare.
Printre celulele epiteliului de suprafata exista celule enteroendocrine care secreta serotonina,
enterogklucagon, gastrina.
Musculara mucoasei separa mucoasa de submucoasa si determina relieful fin al mucoasei.
Vase si nervi
Arterele
Provin din cele 3 ramuri ale trunchiului celiac - artera hepatica, splenica si gastrica stanga.
Din artera hepatica pleaca: Artera gastrica dreapta, cea mai importanta, merge inaintea
pilorului apoi urca pe mica curbura; Artera gastroduodenala trece inapoia pilorului si emite
gastro-omentala dreapta care urca pe curbura mare.
Din artera splenica pleaca gastroometala stanga care coboara pe curbura mare si arterele
gastrice scurte care trec prin ligamentul gastrosplenic si iriga fundul stomacului.
Artera gastrica stanga urca prin plica gastropancreatica, ajunge la cardia si coboara de-a
lungul micii curburi.
Astfel se formeaza cercul arterial al micii curburi prin anastomoza in plin canal al arterelor
gastrica dreapta si stanga si arcul arterial al marii curburi format prin anastomoza in plin canal
al arterelor gastroomentale dreapta si stanga. Din aceste a pleaca ramuri care formeaza initial
o retea submucoasa din care pleaca ramuri fine care alcatuiesc plexuri capilare abundente in
jurul glandelor si ajung apoi la suprafata mucoasei. In tunica mucoasa exista numeroase
anastomoze arteriovenoase. Unii autori sustin ca ramusculele mucoase nu se anastomozeaza
inre ele (circulatie de tip terminal, ar explica patogenia ulcerului). Intre cele doua arcade
exista pe fata anterioara o zona relativ avasculara - aria gastrotomiei. Irigatia arteriala este
bogata iar anastomozele permit ligaturarea oricareia dintre ramurile arteriale fara a determina
aport sangvin insificient in portiunea respectiva.
Venele
Corespund in general arterelor, se formeaza din retele capilare in submucoasa strabat
grosimea peretelui, se aduna sub seroasa si se varsa in trunchiurile colectoare care se alatura
arterelor si se varsa in vena porta direct sau prin afluentii ei (venele gastrica dreapta si stanga
direct in trunchiul venei porte, gastroepiploica dreapta in mezenterica superioara iar
gastroomentala stanga si gastricele scurte in splenica. In teritoriul jonctiunii esogastrice exista
o zona de anastomoza intre venele esofagiene tributare teritoriului cav superior si aflentii
gastricei stangi tributare teriroriului port. La nivelul fetei posterioare a fundului gastric
(extraperitoneala) se relizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul venos subperitoneal
Retzius).

LImfaticele
Iau nastere din doua retele larg anastomozate, una mucoasa alta musculara, care conflueaza
intr-o retea subperitoneala din care portens case eferente ce se indreapta spre grupuri de
noduli limfatici cu topografie extrem de importanta chirurgical pentru tratamentul cancerelor.
Se disting 4 arii:
• Regiunea micii curburi si cea mai mareparte a corpului si fundului -
cea mai extinsa arie, tributara nodulilor situati de-a lungul arterei gastrice stangi, in
segmentul stang al micii curburi, si un grup inconstant ce formeaza un inel imprejurul
cardiei, care primeste limfa si de la portiunea cardiala a esofagului
• Partea inferioara a corpului si cea mai mare parte a regiunii pilorice -
limfa s eindreapta spre nodulii de pe traiectul arterei gastoomentale drepte si spre cei
situati in unghiul dintre pilor, DI si capul pancreasului (nodulii pilorici inferiori si
retropilorici), ablatia acestora este obligatorie deoarece regiunea pilorica reprezinta
cea mai frecventa localizare a cancerului gastric
• Partea stomacului invecinata segmentului stang, superior al marii
curburi - dreneaza in nodulii gastroomentali stangi si pancreatico-splenici (de-a lungul
hilului splinei, arterei splenice si marginii superioare a pancreasului.
• Partea stomacului invecinata segmentului drept al micii curburi si o
parte a regiunii pilorice - nodulii lmfatici ce formeaza grupul gastric drept si grupul
piloric superior. Acestea sunt in relatie cu nodulii hepatici din jurul arterei hepatice
(devine posibila scurgerea limfei prin diafragm in nodulii mediastinali anteriori si
supraclaviculari - semnul Wirchow-Troisier, adenopatia supraclaviculara in cancerul
gastric).
Drenajul final al tuturor acestor 4 arii se face in ganglionii celiaci din jurul trunchiului celiac.
Nervii stomacului
Sunt de natura vegetativa, cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi (fibre
parasimpatice), o alta parte din plexul celiac (fibre aferente senzitive si simpatice eferente).
Din plexul esofagian format de nervii vagi pleaca doua trunchiuri vagale, anterior si posterior.
Trunchiul vagal anterior trimite cateva ramuri gastrice anterioare care coboara de-a lungul
micii curburi is se rasfira pe fata anterioara pana in regiunea pilorica, o ramura trece prin
partea superioara a omentului mic si intra in pediculul hepatic.
Trunchiul vagal posterior da ramuri pentru fata posterioara a stomacului.
Fibrele simpatice ajung la stomac la nivelul micii curburi pe caea ramurilor trunchiului celiac,
mai ales prin plexurile periarteriale ale arterelor gastrice dreapta si stanga.
Ramurile din vag si plex celiac formeaza retele in tunica musculara (plexul mienteric
Auerbach) si in submucoasa (Meissner) in care se afla si grupari de neuroni vegetativi -
ganglionii vegetativi intramurali.

I.15. Anatomia chirurgicală a ficatului

FICATUL (Hepar)

- cel mai voluminos viscer.

- un organ glandular cu funcţii multiple şi importante în cadrul economiei generale a
organismului.
- provenienţa sa - din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar.
- bila intervine în procesul de digestie prin emulsionarea grăsimilor.
- sistemul de canale prin care bila e condusă în duoden = căile biliare extrahepatice;
- este un organ metabolic deosebit de important.
- intervine în metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor şi lipidelor;
- detoxifică organismul transformând substanţe toxice în compuşi nenocivi îi elimină;
- sintetizează proteinele plasmatice printre care şi unii factori ai coagulării.
- rolul atât de complex în cadrul proceselor metabolice este ilustrat şi prin situaţia
ficatului în cadrul aparatului circulator.
- ficatul nu primeşte numai sânge arterial, ca orice alt organ. La el este adus prin
vena portă şi sânge încărcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive
abdominale.
- multiplele activităţi hepatice solicită aprox. 12% din consumul general de O2 al
organismului.
- aprox. 1/3 din debitul de întoarcere venoasă în atriul drept provine din venele
hepatice (aproximativ 1 500 ml/minut în condiţiile bazale).
- la ieşirea din ficat, sângele din venele hepatice atinge 40 o.
- desfăşurarea acestor numeroase şi complexe funcţii este posibilă datorită existenţei
unui sistem venos port, a cărui diferenţiere s-a impus încă în filogeneză.
- este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totală determină moartea.
- ficatul foloseşte atât pentru secreţia externă, cât şi pentru multiplele activităţi
metabolice, aceleaşi celule hepatice.
Greutate şi dimensiuni.
- este un organ foarte vascularizat. Caracterele lui morfologice sunt condiţionate în
bună măsură de cantitatea de sânge pe care o conţine.
Ficatul este cel mai greu viscer.
- cântăreşte în medie la cadavru, 1 400-1 500 g;
- la omul viu este cu 500-700, uneori cu 900 g mai greu din cauza sângelui conţinut.
Dimensiunile medii la omul viu:
- 28 cm în sens transversal (lungimea);
- 8 cm în sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) şi
- 18 cm în sens antero-posterior (lărgime).
- volumul ficatului variază foarte mult: cu vârsta, sexul, cantitatea de sânge conţinută,
perioadele digestiei, stările patologice.
În decursul dezvoltării intrauterine:
- ocupă o mare parte a cavităţii abdominale.
- la embrionul de o lună greutatea ficatului este egală cu a corpului întreg.
- la nou-născut, ocupă mai mult de jumătatea cavităţii abdominale greutatea lui
relativă – adică greutatea organului raportată la greutatea întregului corp – este de
1/20, iar la adult este de 1/33.
- dimensiunile mari ale ficatului embrio-fetal sunt legate de funcţia lui hematopoietică,
existentă doar în această perioadă.
- disproporţia dintre ficat şi corp, diferită la făt faţă de adult, nu depinde numai de
încetarea acestei acţiuni, ci şi de ritmul de creştere diferit al ficatului faţă de al
restului corpului, acesta din urmă crescând mult mai repede decât ficatul.
- greutatea absolută - mai mare la bărbat decât la femeie. Fiind un organ intens
vascularizat, dimensiunile şi greutatea lui vor fi condiţionate de cantitatea de sânge
pe care o conţine
- o compresiune asupra v. porte, care duce sângele la ficat, va diminua aportul
sangvin şi va determina scăderea volumului organului;
- o compresiune pe v. cavă inferioară îl va mări. Aşa se explică de ce ficatul e mărit în
insuficienţele circulatorii, când sângele v. cave progresează greu spre inimă.
- ficatul se măreşte în timpul digestiei, probabil tot din pricina afluxului de sânge.
- suferă o micşorare la bătrâneţe (atrofie senilă).
Volumul ficatului
- mult mai redus în anumite stări patologice: ciroza atrofică, în care benzile de ţesut
scleros strangulează parenchimul.
- mărit în anumite ciroze hipertrofice.
Culoarea ficatului la omul viu este roşie-brună.
- intensitatea culorii variază în raport cu cantitatea de sânge pe care o conţine: un
ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sânge, are o culoare mai închisă.
- privit cu lupa - aspect granitat, fiind format din numeroase granule alăturate. Fiecare
granulă reprezintă un lobul hepatic.
- deşi este acoperit cu 2 membrane (peritoneul şi tunica fibroasă Glisson) aspectul lui
granitat este totuşi vizibil, aceste membrane fiind transparente.
- aspectul lobulat al ficatului apare mai evident în stazele sangvine sau la ficatul gras,
când periferia lobulului este mai palidă, iar centrul rămâne roşu-brun.
Consistenţă. Elasticitate. Plasticitate.
- consistenţă mai mare decât celelalte organe glandulare.
- este dur, percuţia lui dă matitate.
- este friabil şi puţin elastic, motiv pentru care se rupe şi se zdrobeşte uşor.
- are o mare plasticitate, ceea ce îi permite să se muleze după organele învecinate.
Scos din abdomen şi aşezat pe masa de autopsie - îşi pierde forma şi se turteşte.
Situaţie. Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a lui (aprox. 3/4) se
găseşte în jumătatea dreaptă a abdomenului şi numai restul (1/4) în jumătatea
stângă răspunde hipocondrului drept, epigastrului şi unei părţi din hipocondrul stâng.
- Ficatul, ca şi stomacul, pătrunde adânc în concavitatea diafragmei care urcă până
la nivelul coastei a 5-a, încât proiecţia şi raporturile lui se vor face şi cu toracele.
- în epigastru distingem două zone – una hepatică, cealaltă gastrică.
Aspect - lucios şi foarte neted. Numai versantul posterior al feţei diafragmatice, care
e lipsit de peritoneu, are un aspect aspru, rugos.
Loja hepatică:
- ficatul este situat în etajul supramezocolic. El ocupă o lojă delimitată în felul
următor:
- în jos - colonul şi mezocolonul transvers;
- înainte, lateral şi posterior - pereţii corespunzători ai abdomenului şi de baza
toracelui;
- în sus - bolta diafragmei;
- medial - loja hepatică comunică larg cu loja gastrică.
Proiecţia lojii hepatice la suprafaţa corpului constituie regiunea hepatică.
Delimitată:
- în sus, printr-un plan care trece prin coasta a 5-a;
- în jos, printr-un plan orizontal care trece prin vertebra T 12;
- lateral, printr-un plan sagital, tangent la peretele toracic;
- medial, printr-un plan sagital care trece la 5-6 cm la stânga liniei mediane.
Mijloacele de fixare – multiple:
- este menţinut la locul lui, ca toate organele abdominale, prin presa abdominală.
- este susţinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.
- vena cavă inferioară care aderă prin pereţii săi la parenchimul hepatic; vv hepatice,
care la acest nivel se varsă în ea, realizează un pedicul de suspensie, de ancorare.

- formaţiuni peritoneale (ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele

triunghiulare, omentul mic) care îl leagă cu organele din jur.
- partea posterioară a feţei diafragmatice este legată prin tracturi fibroase de
diafragmă.
Cu toate aceste numeroase mijloace de fixare, ficatul se mişcă în timpul respiraţiei:
coboară în inspiraţie şi urcă în expiraţie când se palpează ficatul, se recomandă
pacientului să respire superficial.
Când mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate fi mult deplasat -
hepatoptoză.

CONFORMAŢIE EXTERIOARĂ ŞI RAPORTURI

Forma ficatului a fost comparată de Glisson cu segmentul superior al unui ovoid

orientat transversal şi secţionat printr-un plan oblic de la dreapta spre stânga şi de
jos în sus. Segmentul astfel obţinut are o faţă superioară convexă şi una inferioară
plană, precum şi o extremitate dreaptă voluminoasă şi una stângă subţiată.
- 2 feţe: - inferioară, (viscerală)
- superioară (diafragmatică).
- feţele sunt separate în partea anterioară printr-o margine inferioară, bine exprimată.
- în partea posterioară, cele 2 feţe se continuă una cu cealaltă, limita separativă
dintre ele apare foarte ştearsă, mai ales pe o piesă proaspăt recoltată, nefixată.
La exterior - format din doi lobi, unul drept şi altul stâng.
- separaţia lor pe faţa diafragmatică a organului - inserţia ligamentului falciform.
- acest ligament este situat în planul medio-sagital al corpului, aşa că lobul drept este
mult mai voluminos decât lobul stâng.
- pe faţa viscerală linia de separare între cei doi lobi - şanţul sagital stâng.
La făt cei doi lobi sunt aproape egali. În decursul dezvoltării, treptat ficatul se
deplasează spre dreapta, iar lobul drept depăşeşte în volum pe cel stâng, dând
dispoziţia de la adult.
1. Faţa viscerală (Facies visceralis).
- pe ea se găseşte hilul ficatului.
- este plană şi priveşte în jos, înapoi şi spre stânga.
- se continuă cu porţiunea posterioară a feţei diafragmatice la un ficat care nu a fost
fixat în prealabil printr-o injecţie cu formol, ele se unesc într-o singură faţă (aşa se
prezintă ficatul la autopsie), realizând un singur desen morfologic întins pe ambele
feţe.
- acest desen - format din 3 şanţuri dispuse în forma literei „H”.
- 2 şanţuri cu direcţie antero-posterioară: şanţul sagital stâng şi şanţul sagital drept.
Șanţul sagital stâng – îngust; separă lobul anatomic drept de cel stâng.
- este împărţit în două segmente, unul anterior, celălalt posterior, în care se găsesc
două cordoane fibroase. rezultate din obliterarea a 2 vene din viaţa intrauterină.
- porţiunea anterioară a şanţului conţine ligamentul rotund al ficatului (Ligamentum
teres hepatis) după care îşi ia numele: fisura ligamentului rotund (Fissura ligamenti
teretis).
- porţiunea posterioară a şanţului conţine ligamentul venos (Ligamentum veno-sum)
al lui Arantius şi s.n. fisura ligamentului venos (Fissura ligamenti venosi).
Şanţul sagital drept – larg; format din 2 segmente: înainte, fosa vezicii biliare (Fossa
vesicae biliaris) şi înapoi, şanţul venei cave (Sulcus venae cavae).
- aceasta din urmă trece mai mult pe porţiunea posterioară a feţei diafragmatice.
- cele două segmente ale şanţului sunt separate printr-o punte de parenchim hepatic,
numită procesul caudat (Processus caudatus).
Al treilea şanţ - transversal şi s.n. hilul ficatului (Porta hepatis) pentru că prin el trec
elementele pediculului hepatic – dispuse astfel:
- pe un plan posterior - v. portă;
- mai înainte şi la stânga - a. hepatică;
- pe un plan mai anterior şi la dreapta - ductul hepatic.
- se adaugă vase limfatice şi nervi.
Hilul ficatului nu este un simplu şanţ, ci mai mult o excavaţie profundă, de
aproximativ 6-7 cm lungime şi 1,5 - 2 cm lăţime.
- extremitatea stângă se termină perpendicular, în mod abrupt, pe fisura ligamentului
venos; - extremitatea dreaptă se înconvoaie înainte şi se continuă cu fosa vezicii
biliare.
- pe buzele şanţului transversal se inseră cele 2 foiţe, ant. și post., ale omentului mic.
Fisura ligamentului rotund, profundă şi îngustă, începe la nivelul unei incizuri de pe
marginea inferioară a ficatului şi se termină pe şanţul transvers.
- direcţie puţin oblică dinainte înapoi şi de la dreapta spre stânga.
- acoperită adesea de parenchim hepatic şi este transformată în canal.
- la făt, în locul fisurii - un şanţ (Sulcus venae umbilicalis) - adăposteşte v. ombilicală.
- după naştere vena se atrofiază şi în locul ei rămâne ligamentul rotund, care
- se fixează pe ramura stângă a venei porte, iar înapoi se continuă cu ligamentul
venos.
Fisura ligamentului venos continuă direcţia fisurii ligamentului rotund.
- pleacă de la hil şi urcă pe faţa diafragmatică spre şanţul venei cave.
- la făt - forma unui şanţ larg (Fossa ductus venosi) în care - ductul venos Arantius =
canal de legătură între v. ombilicală şi v. cavă inferioară.
- după naştere şi el se obliterează şi se fibrozează.
Fosa vezicii biliare este o depresiune largă şi alungită, de formă ovoidală.
- șanţul v. cave începe pe această faţă, dar cea mai mare parte a lui se găseşte pe
porţiunea posterioară a feţei diafragmatice.
- este o depresiune adâncă şi largă, care urcă vertical.

Prezenţa acestor trei şanţuri împarte faţa viscerală a ficatului în trei zone.
- două zone marginale (dreaptă şi stângă), pe laturile şanţurilor sagitale
- o zonă mijlocie, între ele.
Zona marginală dreaptă corespunde lobului drept şi prezintă 4 impresiuni largi şi
puţin adânci, care îşi iau numele după organele cu care vin în raport.
Impresiunea colică (Impressio colica) este cea mai anterioară;
- formă patrulateră şi vine în raport cu flexura colică dreaptă.
Impresiunea renală (Impressio renalis), mult mai mare decât prima, situată înapoia
ei,
- formă triunghiulară şi vine în raport cu 1/3 superioară a rinichiului drept.
Impresiunea duodenală (Impressio duodenalis) - imediat în dreapta fosei VB,
- formă dreptunghiulară şi vine în raport cu flexura duodenală superioară.
Impresiunea suprarenală (Impressio suprarenalis)
- aparţine mai mult porţiunii posterioare a feţei diafragmatice;
- este lipsită de înveliş peritoneal
- raport cu faţa anterioară a glandei suprarenale drepte.
Zona marginală stângă corespunde lobului stâng anatomic.
- formă uşor excavată
- raport cu faţa anterioară a stomacului, care lasă pe ea impresiunea gastrică
(Impressio gastrica) ce ocupă aproape întreaga zonă.
Tuberozitatea omentală a ficatului (Tuber omentale hepatis) - la dreapta impresiunii
gastrice, imediat lângă extremitatea stângă a şanţului transversal,
- o proeminenţă rotunjită, situată puţin înaintea inserţiei omentului mic
Impresiunea esofagiană (Impressio esophagea) - în partea posterioară, la stânga
fisurii ligamentului venos.
Zona mijlocie - împărţită de hilul ficatului în 2 lobi:
- lobul pătrat, situat înaintea hilului,
- lobul caudat, înapoia lui.
Lobul pătrat (Lobus quadratus)
- aşezat înaintea omentului mic se găseşte în marea cavitate peritoneală - între
fisura ligamentului rotund, fosa VB şi hil.
- formă patrulateră şi este uşor convex.
Raport:
- cu porţiunea pilorică a stomacului şi cu porţiunea superioară a duodenului,
- înaintea lor cu porţiunea dreaptă a colonului transvers.
Lobul caudat (Lobus caudatus) sau lobul lui Spiegel
- dispus înapoia omentului mic în bursa omentală, formând tavanul vestibulului
bursei.
- formă patrulateră şi o direcţie aproape verticală;
- cea mai mare parte a lui se găseşte pe porţiunea posterioară a feţei diafragmatice.
Raport:
- înapoi cu stâlpul drept al diafragmei;
- la dreapta cu v. cavă;
- la stânga cu esofagul;
- în jos - trunchiul celiac, plexul celiac, marginea superioară a pancreasului şi curbura
mică a stomacului.
- inferioar, înapoia hilului, lobul caudat trimite două prelungiri: procesul papilar
(Processus papilaris) şi procesul caudat (Processus caudatus).
Procesul papilar - proeminenţă mamelonată, care formează buza posterioară a
hilului.
Procesul caudat, în formă de creastă,
- pleacă din procesul papilar,
- trece între fosa VB şi şanţul v. cave și se continuă pe zona dreaptă.
- formează peretele superior al orificiului omental.
- trimite o prelungire superioară, care trece pe faţa posterioară a v. cave şi contribuie
uneori la transformarea şanţului ei în canal complet.
Înapoia lobului caudat - o prelungire a vestibulului bursei omentale –recesul omental
sup.
Recesurile subhepatice (depresiuni adânci):
- între faţa viscerală a ficatului - în sus
- şi colonul cu mezocolonul transvers, duoden, rinichiul dr şi glanda suprarenală - în
jos,
2. Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica) priveşte în sus şi înainte;
- acoperită pe cea mai mare întindere de peritoneu, cu excepţia porţiunii sale
posterioare care aderă strâns la diafragmă.
- aceasta din urmă constituie area nuda şi este cuprinsă între foiţele ligamentului
coronar. Partea acoperită de peritoneu este împărţită prin inserţia sagitală a
ligamentului falciform în doi lobi „anatomici” inegali: unul drept mai voluminos şi altul
stâng de dimensiuni mai reduse.
Faţa diafragmatică: - este convexă,
- pătrunde în torace şi se ascunde în cea mai mare parte sub cupola diafragmei;
- numai o mică parte se pune în contact cu peretele abdominal anterior => se descrie
o porţiune toracică şi una parieto-abdominală.
- se adaptează după forma bolţii diafragmatice, ca un cap articular în cavitatea lui.
Porţiunea toracică - în raport cu peretele toracic prin intermediul diafragmei.
- aceasta se inseră pe coaste şi apoi se depărtează de ele, formând un unghi în care
coboară recesul costodiafragmatic al pleurei.
- prin intermediul diafragmei, vine în raport cu plămânii, pleurele, inima şi pericardul.
- inima lasă o depresiune, numită impresiunea cardiacă (Impressio cardiaca).
- ficatul urcă în torace, la fel cu diafragma, având punctul culminant la nivelul coastei
a 5-a în dreapta, a coastei a 6-a în stânga.
Porţiunea parieto-abdominală - formă triunghiulară,
- limitată de arcurile costale drept şi stâng ale bazei toracelui şi de linia care uneşte
extremitatea anterioară a cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
anterioară a cartilajului coastei a 8-a din stânga - direcţia ultimei laturi variază cu
forma toracelui.
- pe lobul drept, pe această faţă se găsesc uneori impresiuni lăsate de presiunea
coastelor sau a unor fascicule ale diafragmei.
- șanţurile determinate de coaste sunt oblice sau transversale; cele diafragmatice au
o direcţie verticală.

Faţa diafragmatică – alte detalii - este întinsă,

- datorită convexităţii sale, i se descriu 4 porţiuni orientate în direcţii diferite, ca 4 feţe
diferite, care se continuă între ele fără limite evidente.
Avem astfel patru porţiuni:
- superioară (Pars superior),
- anterioară (Pars anterior),
- dreaptă (Pars dextra)
- posterioară (Pars posterior).
Primele trei porţiuni -acoperite de peritoneu
- se întind de la marginea inf. a ficatului până la foiţa superioară a ligamentului
coronar;
- formează împreună partea liberă (Pars libera) a feţei diafragmatice.
- între diafragmă şi această parte liberă, stomac şi splină, se găsesc recesurile
subfrenice.
- ligamentul falciform le desparte într-un reces drept şi altul stâng.
- inserţia ligamentului falciform pe faţa diafragmatică împarte ficatul în lobii anatomici
drept şi stâng.
- această împărţire exterioară, nu corespunde cu împărţirea reală, bazată pe
ramificaţia sistemului bilio-vascular.
Porţiunea superioară este convexă, mulată după bolta diafragmei.
- pe ea, la nivelul lobului stâng, se găseşte o depresiune triunghiulară - corespunde
centrului tendinos al diafragmei şi este lăsată de inimă – este impresiunea cardiacă
(Impressio cardiaca).
- vine în raport prin intermediul diafragmei, cu pleura şi baza plămânului drept, cu
inima şi pericardul, şi la extremitatea stângă cu pleura şi baza plămânului stâng.

Porţiunea anterioară
- raport cu peretele toracic prin intermediul diafragmei şi a m. transvers al
abdomenului.
- vine în contact cu diafragma şi prin intermediul ei cu arcurile costale şi cu procesul
xifoid;
- mai jos vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului.
- se formează astfel trei câmpuri: unul mijlociu – este porţiunea parieto-abdominală –
şi două câmpuri toracice laterale, drept şi stâng.
Porțiunea parieto-abdominală - formă triunghiulară.
- latura dreaptă şi cea stângă sunt reprezentate de arcul costal respectiv.
- baza sau latura inferioară a triunghiului - formată de o linie oblică, ascendentă:
- uneşte extremitatea ant. a cartilajului coastei a 10-a din dr, cu a coastei a 8-a din
stg.
- trece la 1-2 lăţimi de deget sub vârful procesului xifoid
- corespunde marginii inferioare a ficatului.

- corespunde unui torace normal conformat

- poate să urce sau să coboare în raport cu variaţiile formei toracelui:
- la un torace larg, urcă uneori până deasupra procesului xifoid şi raporturile ficatului
cu peretele abdominal sunt foarte reduse;
- la un torace îngust, coboară şi raporturile sunt mai întinse.
- este de asemenea coborâtă în cazul unui ficat mărit (ciroza hipertrofică, ficat
cardiac), sau când în cavitatea pleurală dreaptă se găseşte o cantitate mai mare de
lichid.
- percuţia ficatului la acest nivel ne dă matitate.

Lobul drept - raport cu arcul costal drept, format din cartilajele costale 8, 9 şi 10, fără
interpunerea pleurei.
- recesul costodiafragmatic pleural nu coboară până la acest nivel, aşa că se poate
rezeca arcul costal fără să deschidă cavitatea pleurală, obținându-se un acces mai
larg asupra ficatului.
- deasupra coastei a 8-a, între peretele toracic şi diafragmă se interpune recesul
pleural nu se poate aborda ficatul decât deschizând pleura (calea transpleurală).
Lobul stâng - raporturi foarte reduse cu peretele toracic, la nivelul cartilajelor costale
7 şi 8.

Porţiunea dreaptă a feţei diafragmatice este rotunjită şi răspunde coastelor 7-11.

Raport succesiv, de sus în jos, cu:
- baza plămânului (în dreptul coastei a 8-a, pe linia axilară mijlocie);
- recesul costodiafragmatic (între coasta a 8-a şi a 10-a, pe aceeaşi linie axilară);
- diafragma – sub coasta a 10-a.
Porţiunea posterioară e mai îngustă decât celelalte părţi ale feţei diafragmatice.
- mai înaltă în porţiunea sa mijlocie
- se îngustează tot mai mult spre cele două extremităţi ale ficatului.
- concavă în plan transversal, ea se adaptează după proeminenţa dată de corpurile
vertebrelor T10 și T11
- în cea mai mare parte neacoperită de peritoneu.
- pe ea vom întâlni unele elemente pe care le-am descris cu faţa viscerală: lobul
caudat (încadrat de şanţul v. cave în dreapta, de fisura ligamentului venos în stânga)
şi aria nudă.
Aria nuda (Area nuda sau Pars affixa) formează cea mai mare parte a acestei
porţiuni.
- este lipsită de peritoneu şi aderă intim la diafragmă prin tracturi conjunctive scurte şi
puternice, (lat, affixa = fixată).
- ocupă partea dreaptă a porţiunii posterioare a feţei diafragmatice
- este delimitată între foiţele ligamentului coronar.
- este înaltă în partea mijlocie, unde foiţele ligamentului coronar sunt îndepărtate
- se îngustează progresiv spre extremităţile ficatului, unde foiţele ligamentului se
apropie spre a forma ligamentele triunghiulare.
- în partea inferioară - o feţişoară care vine în raport cu glanda suprarenală dreaptă.
Lobul caudat - în apropierea liniei mediane
- urcă de pe faţa viscerală.
- răspunde coloanei vertebrale (vertebrelor T10 și T11), de care este separat prin
stâlpul drept al diafragmei.
- formează partea acoperită de peritoneu a porţiunii posterioare a feţei diafragmatice.
- înapoia lui se insinuează recesul omental superior al vestibulului bursei omentale.
În dreapta lobului caudat, în teritoriul ariei nude, se găseşte șanțul v. cave:
- care trece pe această porţiune de pe faţa viscerală.
- este adânc, formând 3/4 ale unui cilindru.
- adeseori vena e acoperită complet de parenchim hepatic sau de o membrană
fibroasă.
- vena este foarte aderentă la ţs hepatic contribuie în mare măsură la fixarea
ficatului.
- aderenţa este mărită şi prin vărsarea vv hepatice în cavă.
În stânga lobului caudat se găseşte fisura ligamentului venos:
- care vine şi ea de pe faţa viscerală.
Marginea inferioară (Margo inferior)
- este subţire şi tăioasă;
- se îndreaptă oblic de jos în sus şi de la dreapta spre stânga,
- se proiectează în epigastru.
- prezintă două scobituri:
- una în stânga, la nivelul fisurii ligamentului rotund şi s.n. incizura ligamentului
rotund (Incisura ligamenti teretis); prin ea trec ligamentul rotund şi baza ligamentului
falciform.
- una în dreapta - ocupată de fundul VB şi s.n. incizura cistică.
Extremităţi- 2:
Extremitatea dreaptă - foarte voluminoasă, ocupă hipocondrul drept;
- este de fapt porţiunea dreaptă a feţei diafragmatice.
Extremitatea stângă - subţire şi turtită; pătrunde între stomac şi diafragmă.
- uneori îşi pierde caracterul parenchimatos fiind reprezentată printr-un apendice
fibros (Appendix fibrosa hepatis) care conţine numai vase sangvine şi vasa
aberantia.
- la făt şi la nou-născut, extremitatea stângă - se întinde până la splină;
- la adult cele două organe sunt separate de stomac.
Variante
- există uneori fisuri supranumerare, care măresc numărul lobilor.
- pot exista lobi aberanţi.
- se găsesc la suprafaţa ficatului şanţuri care sunt determinate de coaste sau de
presiunea fasciculelor diafragmei.
- ele se află pe faţa viscerală a organului şi se întâlnesc la simieni.
- altele sunt datorite unei disproporţii de creştere între ficat şi organele
înconjurătoare.
- când ficatul creşte mai repede decât loja lui - se încreţeşte la suprafaţă şi formează
şanţuri.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul este învelit de două membrane, peritoneul şi tunica fibroasă.

Parenchimul ficatului este format din lame de celule hepatice, anastomozate între
ele, cuprinse într-o vastă reţea de capilare sangvine;
- între lamele de celule hepatice se formează un sistem de canalicule biliare.
Învelişurile ficatului
Ficatul - învelit în cea mai mare parte de peritoneul visceral - formează tunica
seroasă (Tunica serosa).
- pornind de la marginea inferioară, peritoneul acoperă faţa viscerală şi majoritatea
feţei diafragmatice.
- cele două foiţe peritoneale (cea superioară şi cea inferioară) tind să se apropie pe
porţiunea posterioară a feţei diafragmatice, formând ligamentul coronar.
- Spunem că tind, fiindcă ele se apropie la extremităţi, dar rămân depărtate în partea
mijlocie, aşa că un segment al porţiunii posterioare nu e acoperit de peritoneu (aria
nudă) şi vine în contact direct cu diafragma.
Peritoneul ficatului, trecând de pe glandă pe organele învecinate, dă naştere unor
formaţiuni peritoneale:
- omentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare.
- între diafragmă şi organele din etajul supramezocolic –în primul rând ficatul– se
formează două depresiuni adânci ale peritoneului: recesurile subfrenice, drept şi
stâng, separate între ele de ligamentul falciform.

Pe faţa profundă a peritoneului se găseşte o pătură subţire de ţesut conjunctiv lax:

stratul subseros (Tela subserosa).

tunica fibroasă (Tunica fibrosa)- dedesubtul peritoneului,

- membrană subţire, dar foarte rezistentă şi aproape inextensibilă – unii autori o
numesc capsula lui Glisson.
- aderă intim la peritoneu.
- de pe suprafaţa ei profundă, care este în contact cu ţesutul hepatic, pleacă fine
prelungiri conjunctive care se pierd în parenchim.
- la nivelul hilului ficatului, se îngroaşă şi dă naştere unei formaţiuni patrulatere care
se numeşte placa hilară;
- se răsfrânge apoi şi pătrunde în interiorul ficatului însoţind ramificaţiile elementelor
pediculului hepatic: ramurile v. porte, ale a. hepatice şi de conductele biliare
intrahepatice.
- prelungirile fibroase vor însoţi aceste elemente pe parcursul ramificării lor şi le vor
îmbrăca în nişte teci perivasculare. Ansamblul acestor teci formează capsula fibroasă
perivasculară (Capsula fibrosa perivascularis). Aceasta este adevărata capsulă
Glisson.
- se prelungeşte până în spaţiile porte, formând stroma conjunctivă / glissoniană a
ficatului.
- din stroma conjunctivo-vasculară a spaţiilor porte se desprind septuri conjunctive
subţiri, care se insinuează între lobulii hepatici, fără însă a-i înconjura complet.
Parenchimul hepatic
- prin organizarea sa morfologică şi funcţională, ficatul este un organ lobulat.
Lobulul hepatic clasic uman (Lobulus hepatis)
- format din parenchimul tributar unei vene centrale (sau centrolobulare);
- la periferie este delimitat prin linii convenţionale care unesc între ele spaţiile porte.
- tridimensional, lobulii hepatici - forma unor prisme sau piramide poliedrice (cu 5 sau
6 feţe) având 1 mm lungime şi 2 mm lăţime.
- se alătură unii lângă alţii şi se pun în contact prin feţele lor.
- la nivelul muchiilor a 3 lobuli vecini se delimitează un spațiu port, în care se găsesc
ramificaţiile ultime ale v. porte şi ale a. hepatice împreună cu un duct biliar şi un vas
limfatic – toate învelite în stromă glissoniană.
- la periferie, sunt înconjuraţi de vase perilobulare.
- la om lobulul hepatic este o structură arbitrară, deoarece el este desenat la periferie
printr-o linie convenţională care uneşte spaţiile porte şi nu este delimitat prin septe
conjunctive perilobulare – aşa cum se află la porc sau la urs, de exemplu.
- la om lobulul clasic se defineşte prin arhitectura sa interioară şi prin dispozitivul
vascular.
- lobulii sunt formaţi nu din cordoane cum se spune clasic, ci din lame hepatice, aşa
cum au dovedit reconstrucţiile spaţiale, tridimensionale.
- celulele hepatice sunt aşezate în spaţiu sub forma unor plăci sau lame (Laminae
hepaticae) formate dintr-un singur rând de celule.
- lamele alăturate sunt legate între ele prin punţi anastomotice de celule hepatice
aşezate neregulat => o structură unitară în formă de reţea tridimensională.
- între lame se delimitează lacune (Lacunae hepaticae) în care - capilarele sinusoide;
- lamele sunt perforate de numeroase orificii care permit realizarea unor multiple
comunicări între sinusoide.
- în grosimea unei lame, între două hepatocite adiacente se formează canaliculele
biliare.

- secţiunea histologică (imagine bidimensională) - parenchimul hepatic se prezintă

sub forma unor câmpuri poligonale (penta- sau hexagonale), mai mult sau mai puţin
bine conturate prin orientarea diferită a cordoanelor celulare care le compun.
- aceste câmpuri, lobulii hepatici, sunt formate din cordoane sau şiraguri de celule
hepatice, care converg radiar spre vena situată în centrul lobulului.
Cordoanele celulare, clasicele cordoane Remak, corespund lamelor celulare. La
locul de întâlnire dintre mai mulţi lobuli, se găseşte un spațiu port Kiernan sau spaţiul
interlobular.
- acesta are o formă triunghiulară, este constituit din ţesut conjunctiv lax provenit din
capsula fibroasă perivasculară şi conţine:
- o ramificaţie a v. porte – vena interlobulară (Vena interlobularis),
- o ramificaţie a arterei hepatice – artera interlobulară (Arteria interlobularis),
- un canalicul biliar interlobular (Ductulus interlobularis)
- un vas limfatic.
Primele 3 vase constituie „triada lui Glisson”.
Toate cele 4 structuri vasculo-tubulare sunt orientate după axul longitudinal al
lobulului şi de la nivelul lor se desprind vasele perilobulare, circulare, care înconjoară
periferia lobulului.
În raport cu cele două structuri esenţiale ale lobulului hepatic – cordoanele de celule
şi capilarele sinusoide – se descriu 2 populaţii celulare: hepatocitele şi celulele
nehepatocitare. Hepatocitele sau celulele proprii, constituie 80% din populaţia
celulară a ficatului.
- formă cuboidală, au 20-35 micrometri, prezintă 2 poli funcţionali, unul vascular, altul
biliar, şi feţe adiacente cu celulele învecinate.
- sunt relativ mari, de formă poliedrică şi apar sub aspect poligonal pe secţiunea
histologică
- fiecare hepatocit are relaţii strânse atât cu vasele sangvine, cât şi cu canaliculele
biliare
- sunt aşezate sub formă de cordoane în reţeaua capilară
- fiecare celulă hepatică vine în contact cu cel puţin unul, dar adesea cu mai multe
capilare sinusoidale (polul vascular).
- canaliculele biliare se găsesc între feţele adiacente a 2 celule (polul biliar).
- celula poate să-şi verse conţinutul: - în capilarele sinusoide (secreţia internă)
- în canaliculele biliare (secreţia externă).
- hepatocitele, celule aparent identice morfologic la toate nivelele de organizare,
realizează un spectru foarte larg şi variat de funcţii.
Celulele sinusoide (celule nehepatocitare, neparanchimatoase)
- reprezentate de celule endoteliale, celulele Kupffer, celulele lipofage.
Vasele lobulului
- la periferia lobulului se află o reţea vasculară perilobulară, formată din ramificaţiile
aa. interlobulare (din artera hepatică) şi din ramificaţiile vv. interlobulare (din vena
portă).
- din reţeaua perilobulară se desprind vase radiare spre interiorul lobulului, din care
apoi pornesc capilarele sinusoide, a căror bogată reţea tridimensională cuprinde în
ochiurile sale celulele hepatice.
- sinusoidele lobulului reprezintă deci un loc de joncţiune porto-arterială sângele
funcţional, neoxigenat, portal, se amestecă cu sângele oxigenat adus de artera
hepatică.
- capilarele converg spre o venă situată în centrul lobulului: vena centrală (Vena
centralis) sau vena centrolobulară.
- aceste vene părăsesc lobulii pe la baza lor (vene sublobulare) se unesc între ele şi
formează vv. hepatice (Venae hepaticae) tributare ale v. cave inferioare.
Între pereţii capilarelor sinusoide şi lamele celulare hepatice există nişte spaţii
înguste, numite spaţiile Disse - spaţii pericapilare cu valoare de capilar limfatic.
În peretele capilarelor sinusoide endoteliul este discontinuu și conţine şi celulele
stelate Kupffer, cu semnificaţie de elemente reticulo-endoteliale.
Căile biliare
Bila, produsul de secreţie externă a ficatului, este condusă de la nivelul hepatocitelor
până în duoden, printr-un sistem vast de canale, care în ansamblu constituie căile
biliare. Acestea au o porţiune în interiorul ficatului – sunt căile biliare intrahepatice –
şi o altă porţiune în afara ficatului – sunt căile biliare extrahepatice.
Căile biliare intrahepatice
- încep cu canaliculele biliare, urmează o serie succesivă de canalicule (intralobulare,
perilobulare, bilifere) și se adună în cele 2 ducte hepatice, drept şi stâng.
Canaliculele biliare se formează între feţele alăturate, în contact, ale hepatocitelor din
lamele hepatice (sau ale cordoanelor Remak de pe secţiunea histologică).
- nu au perete propriu, ele sunt săpate sub forma unui şanţ în peretele însuşi al
celulei hepatice. Prin alăturarea celulelor în cordoane, şanţurile lor formează capilarul
biliar.
- capilarele biliare ale unui lobul se anastomozează sub formă de reţea spaţială
tridimensională şi spre periferia lobulului dau naştere unor canalicule cu pereţi proprii
(canalicule intra-lobulare Hering).
- acestea converg spre canaliculele peri-lobulare, care la rândul lor se deschid în
canaliculele inter-lobulare (Ductuli interlobulares), aşezate în spaţiile porte.
- canaliculele interlobulare trimit bila prin canaliculele bilifere (Ductuli biliferi) spre
ductul hepatic drept, respectiv stâng.
- canaliculele bilifere au un perete propriu, format dintr-o tunică de natură conjunctivă
şi un epiteliu simplu.
Între diferitele segmente ale căilor biliare intrahepatice - anastomoze - fără
importanţă.
Căile biliare intrahepatice urmează modul de ramificaţie al venei porte şi al arterei
hepatice, mai ales în ce priveşte afluenţii mai voluminoşi, care vor forma ductele
hepatice drept şi stâng. Astfel:
- ductul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) se formează prin unirea unei ramuri
anterioare (Ramus anterior) şi posterioare (Ramus posterior), cărora li se adaugă de
cele mai multe ori şi un duct provenit din jumătatea dreaptă a lobului caudat (Ductus
lobi caudati dexter).
- ductul hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister) îşi are originea tot prin unirea a
două ramuri: una laterală (Ramus lateralis) şi medială (Ramus medialis); şi el
primeşte adeseori ca afluent un duct venit din jumătatea stângă a lobului caudat
(Ductus lobi caudati sinister).
Cele două ducte hepatice principale, drept şi stâng, părăsesc ficatul prin hil, după
care se unesc şi formează ductul hepatic comun.
Vasa aberantia
- un sistem de canalicule, care se găsesc la suprafaţa ficatului.
- au culoare verde şi printr-o injecţie făcută în ductul hepatic se umplu cu substanţa
injectată.
- sunt canalicule biliare care au devenit superficiale prin atrofia lobulilor hepatici.
- se găsesc cu predilecţie în ligamentele falciform, coronar şi triunghiulare, în tunica
fibroasă, în apendicele fibros.

VASE ŞI NERVI

Ficatul ca şi plămânul are o dublă circulaţie sangvină: nutritivă și funcțională.

Circulaţia nutritivă asigură aportul de sânge hrănitor, bogat în oxigen.
- sângele este adus de a. hepatică, ram al trunchiului celiac.
- după ce a servit la nutriţia organului, sângele prin vv hepatice în v. cavă inferioară.
Circulaţia funcțională - asigurată de vena portă. Această venă aduce sângele
încărcat cu substanţe nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale şi
de la splină, substanţe pe care celulele hepatice le depozitează sau le prelucrează.
- de la ficat, sângele portal este condus mai departe tot prin vv hepatice.
Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi.
Pediculul aferent (glissonian sau inferior) al circulaţiei de aport
- format de a. hepatică şi v. portă;
- se adaugă ductul hepatic, vasele limfatice şi nn ficatului => pediculul hepatic.
Pediculul eferent (superior) al circulaţiei de întoarcere este format de vv. hepatice.
Artera hepatică - pleacă din trunchiul celiac
- după un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se
bifurcă în a. hepatică proprie şi în a. gastroduodenală.
- a. hepatică proprie urcă în pediculul hepatic, între foiţele omentului mic, şi la 1-2 cm
dedesubtul şanţului transvers, se divide în cele două ramuri terminale – dreaptă şi
stângă.
Ramura dreaptă (Ramus dexter) - emite a. cistică (A. cystica)
- apoi se îndreaptă transversal, emite o ramură pentru lobul caudat (A. lobi caudati)
- după care se divide în a. segmentului anterior (A. segmenti anterioris) şi a.
segmentului posterior (A. segmenti posterioris) destinate irigaţiei segmentelor
hepatice cu acelaşi nume.
Ramura stângă (Ramus sinister) dă o ramură pt lobul caudat (A. lobi caudati)
- apoi se bifurcă în a. segmentului medial (A. segmenti medialis) şi în a. segmentului
lateral (A. segmenti lateralis).
Arterele segmentare se termină în general prin ramuri superioare şi inferioare pentru
subsegmentele corespunzătoare.
Ramura intermediară (Ramus intermedius) se desprinde din ramura stângă
sau din ramura dreaptă şi constituie sursa principală de irigaţie pentru lobul pătrat.
Cele 2 ramuri, dreaptă şi stângă, ale a. hepatice irigă elementele constitutive ale
ficatului: tunica fibroasă, conductele biliare, vasele sangvine (Vasa vasorum).
Ultimele ramificaţii ale a. hepatice sunt a. interlo-bulare.
Artera hepatică
- prezintă numeroase variante (aproximativ 50% din cazuri) atât în traiectul său
extrahepatic, cât şi în ce priveşte ramificaţiile sale intrahepatice.
- îi revine 20-25% din debitul sangvin aferent al ficatului, restul de 75-80% revine
venei porte. Ligatura accidentală a a. hepatice proprii deasupra emergenţei a.
gastrice drepte este deosebit de gravă, deoarece duce la necroza ficatului.
Vena portă
- colectează şi transportă la ficat sângele venos de la organele digestive abdominale
(stomac, intestin subţire şi gros, pancreas) şi de la splină.
- are particularitatea de a poseda la ambele extremităţi câte o reţea capilară: una la
extremitatea periferică, de origine, cealaltă la extremitatea centrală, terminată în ficat.
- se formează înapoia colului pancreasului prin confluenţa venelor mezenterică
superioară, splenică şi mezenterică inferioară.
- are 5,5 - 8 cm lungime şi un diametru de 12-15 mm.
- după un traiect ascendent şi uşor înclinat spre dreapta, se împarte în profunzimea
şanţului transvers al ficatului în 2 ramuri terminale: dreaptă şi stângă.
- între elementele pediculului aferent al ficatului, v. portă prezintă tipul cel mai
constant de ramescenţă intra-hepatică, motiv pentru care segmentarea
parenchimului ficatului se orientează după modul de distribuţie a ramurilor ei
principale.
- celelalte elemente ale pediculului, a. hepatică şi ductele biliare, urmează
ramificaţiile portei.
Ramura dreaptă (Ramus dexter)
- este mai voluminoasă, continuă direcţia trunchiului venei
- după un scurt traiect, în care primeşte v. cistică şi trimite câteva ramuri mici pentru
lobul caudat (Rami caudati), se termină printr-o ramură anterioară (Ramus anterior)
şi o ramură posterioară (Ramus posterior) destinate segmentelor omonime ale
ficatului.
Ramura stângă (Ramus sinister)
- este mai lungă şi mai subţire decât ramura dreaptă.
- are un prim segment, numit porţiunea transversală (Pars transversa).
- are o lungime de 3-5 cm, străbate de la dreapta la stânga hilul ficatului
- dă câteva ramuri pentru lobul caudat (Rami caudati).
- în fisura ligamentului rotund, se încovoaie în unghi de 90 o - porţiune ombilicală
(Pars umbilicalis) -al II-lea segment al său.
- aceasta se îndreaptă anterior şi la aproximativ 2 cm de marginea inferioară a
ficatului, lumenul său se termină în fund de sac;
- de aici se continuă cu ligamentul rotund al ficatului.
- din cotul ramurii stângi, precum şi din porţiunea ombilicală, iau naştere câteva
ramuri laterale (Rami laterales) destinate segmentului lateral,
- din ultima parte a porţiunii ombilicale iau naştere ramurile mediale (Rami mediales)
care se distribuie segmentului medial al ficatului.
Ramurile segmentare din ambele părţi, dreaptă şi stângă, ale ficatului, se divid în
ramuri superioare şi inferioare, destinate subsegmentelor respective.
Ultimele ramificaţii ale venei porte - venele inter-lobulare:
- situate în spaţiile porte
- din care se formează reţeaua perilobulară
În drumul lor ramurile v. porte primesc vv tunicii fibroase şi vv nutritive (Vasa
vasorum), pro-venite din capilarele care nutresc a. hepatică, conductele biliare şi
chiar v. portă.
Venele porte accesorii
- o serie de vene mici care provin din teritorii diverse, pătrund în ficat şi se
capilarizează aici, la fel ca v. portă.
- există numeroase vv. porte accesorii - împărţite de Sappey în 5 grupe.
- cele mai importante - grupul para-ombilical (Vv. para-umbilicales) şi grupul
ligamentului falciform.
- ambele sunt formate din numeroase vene mici, care pleacă din peretele abdominal
anterior (grupul para-ombilical) sau din diafragmă (grupul ligamentului falciform) trec
prin ligamentul falciform şi se termină în ficat sau în v. portă.
Mai există:
- un grup gastro-hepatic, care pleacă de la stomac şi merg prin omentul mic la ficat;
- un grup cistic, care pleacă de la colecist şi se ramifică în ficat;
- un grup al vaselor nutritive (Vasa vasorum) care pleacă din pereţii a. hepatice, al
ductelor biliare şi chiar din al v. porte, spre a se distribui în ficat.
Sistemul port nu reprezintă un teritoriu autonom; este legat în numeroase puncte cu
reţelele venoase care se varsă pe de altă parte în sistemul vv. cave = anastomozele
porto-cave:
1. La nivelul rectului, vv. rectale superioare (sistem port) se anastomozează cu vv.
rectale mijlocii şi inferioare (sistem cav inferior);
2. La nivelul cardiei, rădăcinile v. gastrice stângi şi ale vv. gastrice scurte (sistem
port) se anastomozează cu vv. esofagiene (sistem cav superior);
3. Venele lui Retzius cuprind numeroase vene care se găsesc în locurile unde
intestinul răspunde direct pereţilor abdominali, fără interpunere de peritoneu
(duoden, colon as-cendent şi descendent, rect).
- o parte din venele ce pleacă de la aceste organe nu se îndreaptă spre v. portă, ci
spre vv. suprarenale (pentru duoden), renale (pentru colon), testiculare şi ovariene,
sau ale pereţilor abdominali (lombare, sacrate);
4. Anastomoze între ramuri ale v. splenice şi vv. pancreatice şi diafragmatice, şi un
trunchi gastro-freno-suprareno-renal.

Vv. porte accesorii şi anastomozele portocave - rol în asigurarea circulaţiei colaterale

hepatopete şi hepatofuge în anumite stări patologice, mai ales în sindromul de
hipertensiune portală.
Un obstacol pe v. portă determină:
- ascită (revărsare de serozitate în cavitatea peritoneală),
- splenomegalie (mărirea splinei),
- dezvoltarea unei circulaţii colaterale pentru derivarea sângelui portal.
În hipertensiunea portală cauzată de un obstacol intrahepatic (ciroză) sau
posthepatic (tromboza venelor hepatice) sângele din teritoriul port nu va putea trece
prin ficat şi va fi deviat prin anastomozele porto-cave (de la nivelul rectului şi al
cardiei) spre teritoriul vv. cave.
- reţelele venoase anastomotice se vor dilata => hemoroizii și varice esofagiene.
- vv. para-ombilicale şi ale ligamentului falciform se anastomozează cu vv.
subcutanate toracice şi cu toracica internă (tributare ale v. cave superioare) şi cu v.
epigastrice superficială şi inferioară (tributare ale cavei inferioare).
- anastomozele peretelui toraco-abdominal formează sub tegumente un desen
varicos caracteristic, ca nişte raze care pleacă de la ombilic, cunoscut sub numele de
„cap de meduză”.
- în hipertensiunea portală cauzată de obstacole prehepatice dar cu circulaţie
intrahepatică posibilă, o parte din sângele teritoriului portal poate ajunge la ficat prin
unele grupe de vene porte accesorii: grupul gastro-hepatic, grupul cistic, grupul
vaselor nutritive.
- sângele mai poate ajunge la ficat pentru a-i asigura funcţionalitatea, şi prin vv.
paraombilicale şi ale ligamentului falciform, care fiind avalvulate permit trecerea
sângelui şi în sens hepatopet, nu numai hepatofug.
Venele hepatice (Venae hepatice) formează pediculul eferent.
- culeg sângele adus la ficat de v. portă şi a. hepatică;
- nu însoţesc ramurile pediculului portal, ci trec între acestea, având o direcţie
perpendiculară pe ele.
- sunt vene scurte, cu pereţi subţiri, lipsite de valvule.

Sângele, drenat din lobuli prin vv. centrale venele sublobulare în vene din ce în ce
mai mari dau naştere venelor hepatice (Venae hepaticae).
- acestea se varsă în v. cavă inferioară, în porţiunea ei situată în şanţul venei de pe
porţiunea posterioară a feţei diafragmatice a ficatului.
- se împart în 2 grupuri: unul superior şi altul inferior.
Grupul superior cuprinde 3 vene:
- vena hepatică stângă (Venae hepatica sinistra) - între segmentul medial şi cel
lateral;
- vena hepatică intermediară (Venae hepatica intermedia), trece între cei doi lobi, prin
scizura principală a ficatului;
- vena hepatică dreaptă (Venae hepatica dextra) - între segmentul anterior şi cel
posterior.
- se pot deschide separat în cava inferioară, dar de obicei, v. stângă se uneşte cu
cea intermediară, iar cea dreaptă rămâne independentă.
Grupul inferior cuprinde 10-15-20 vene mici, care se deschid independent în v.
cavă.
În interiorul ficatului, venele hepatice se deosebesc de ramurile venei porte prin:
- vv. hepatice au o direcţie sagitală, în timp ce ramurile portei au o direcţie
transversală;
- vv. hepatice şi ramurile lor de origine sunt dispuse pe un plan mai înalt (cranial)
decât ramificaţiile portei;
- vv. hepatice traversează parenchimul hepatic de care aderă, iar ramurile portale
merg prin tecile fibroase perivasculare => pe secţiune vv. hepatice sunt deschise iar
ramurile portei sunt colabate;
- vv. hepatice au în structură o tunică musculară cu mult mai dezvoltată decât a
ramurilor portale.

Ficatul ocupă în cadrul aparatului circulator o situaţie particulară - este interpus între
sistemul venos port şi inima dreaptă => semnificaţie funcţională deosebită.
Pe lângă funcţiie sale metabolice şi antitoxice, ficatul reprezintă şi un rezervor de
sânge.
În unele afecţiuni ale inimii drepte (insuficienţe circulatorii) sângele se acumulează şi
stagnează în ficat – uneori sângele acumulat în ficat reprezintă 20% din volumul total
al sângelui – ceea ce duce la mărirea volumului său (hepatomegalie).

Limfaticele
- ficatul produce o mare cantitate de limfă.
- spaţiile Disse au semnificaţia unor capilare limfatice intralobulare.
- primele capilare limfatice certe se găsesc în stroma perilobulară.

Vasele limfatice sunt superficiale și profunde.

Vasele limfatice superficiale
- provin din spaţiile inter-lobulare de la suprafaţa ficatului şi merg pe sub peritoneu.
- se divid în trei grupe:
1. Un grup trece prin lig. falciform şi prin diafragmă nodurile limfatice para-sternale;
2. Al 2-lea grup traversează lig. coronar şi diafragma nodurile frenice superioare;
3. A 3-lea grup - limfa de pe faţa viscerală nodurile hepatice şi frenice inferioare.
Limfaticele profunde
- iau naştere în adâncimea ficatului.
- unele - direcţie ascendentă, însoţesc vv. hepatice, apoi v. cavă inferioară, pătrund în
torace şi se termină în nodurile frenice superioare.
- altele - direcţie descendentă, însoţesc elementele triadei portale în tecile fibroase
perivasculare şi se termină în nodurile hepatice şi celiace.
Nervii
- provin din nervii vagi şi din plexul celiac şi sunt de natură simpatică şi
parasimpatică. Ramurile destinate ficatului formează plexul hepatic, care se dispune
în două planuri:
1. Plexul hepatic anterior
- conţine fibrele venite din ambii ganglioni celiaci, dar mai ales din cel stâng;
- mai cuprinde şi fibre din n. vag drept.
2. Plexul hepatic posterior
- primeşte fibre din ganglionul celiac drept şi din n. vag stâng.

ÎMPĂRŢIREA SEGMENTARĂ A FICATULUI

Împărţirea tradiţională a ficatului în cei doi lobi „anatomici”, bazată pe observaţia

simplă a morfologiei sale externe, nu mai prezintă decât o valoare istorică şi
didactică.
- Hjörstjö (l948), Couinaud (1955) au propus o împărţire în acelaşi timp funcţională şi
anatomo-chirurgicală a ficatului – împărţirea în segmente – bazată pe cunoaşterea
distribuţiei intra-hepatice a pediculilor vasculo-biliari.
- permite realizarea unei chirurgii hepatice conservatoare (tumori, chiste, abcese,
traumatisme), efectuându-se exereze raţionale, limitate la întinderea leziunii
(hepatectomiile reglate).
- ficatul dispune de doi pediculi: aferent (portal) şi eferent (al vv. Hepatice).
- cunoaşterea amănunţită a distribuţiei intrahepatice a celor doi pediculi a permis
individualizarea unor unităţi teritoriale ale parenchimului hepatic - segmente
hepatice.
Segmentarea se bazează:
1. pe dispoziţia pediculului portal
2. pe dispoziţia venelor hepatice.

1. Segmentarea după pediculul portal sau aferent - se bazează pe ramificaţiile v.

porte, care sunt însoţite de ramificaţiile a. hepatice şi de ductele biliare.
- pentru împărţirea anatomo-chirurgicală a ficatului în segmente portale, se duc 3
planuri separatoare sagitale, numite în mod convenţional scizuri.
- scizurile nu corespund unor planuri fibroase; ele sunt virtuale, caracterizate doar
prin faptul că la nivelul lor nu se găsesc ramuri importante ale pediculului portal.
- ccizurile sunt avasculare sau mai bine zis pauci-vasculare, numai dpv portal,
deoarece pe o parte din lungimea lor se găsesc vv. hepatice principale.
Scizura principală
Întretaie:
- faţa diafragmatică la dr liniei de inserţie a lig. falciform,
- faţa viscerală de-a lungul unei linii care trece prin fosa VB,
- traversează hilul ficatului la bifurcaţia portei şi ajunge pe faţa stângă a v. cave.
- această scizură reprezintă pentru chirurg cea mai importantă linie topografică, de
orientare, în intervenţiile pe ficat.
Planul scizurii principale
- uşor înclinat de la stânga spre dreapta şi de sus în jos;
- formează cu orizontala un unghi de 75o deschis spre stânga.
- are şi o oblicitate laterală, fiind orientat dinapoi înainte şi de la stânga spre dreapta
=> formează cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 o, cu deschiderea
anterioară.
Scizura stângă (incidentală), trece:
- pe faţa viscerală a ficatului prin şanţul sagital stâng,
- pe faţa diafragmatică prin linia de inserţie a ligamentului falciform.
Este aproape paralelă cu scizura principală
- separă lobul stâng clasic, anatomic, de restul ficatului.
- dispusă într-un plan oblic - de sus în jos, de la stânga spre dreapta, sub un unghi
de 45o.
Scizura dreaptă - un plan curb, cu concavitatea antero-medială.
Ea se proiectează:
- pe faţa diafragmatică de-a lungul unei linii care începe la jumătatea distanţei dintre
fundul VB şi extremitatea dreaptă a ficatului
- se termină la vărsarea v. hepatice drepte în cavă;
- pe faţa viscerală se suprapune, aproape, scizurii principale.
Scizura principală împarte ficatul în:
- un lob „real” drept (Lobus hepatis dexter)
- unul stâng (Lobus hepatis sinister), => parenchimul hepatic situat în dreapta acestei
scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pediculului bilio-vascular portal, iar
parenchimul din stânga scizurii cu ramurile lui stângi.
- în acestă diviziune, lobul pătrat face parte din lobul real stâng, iar lobul caudat
aparţine ambilor lobi reali, drept şi stâng.
Lobul real drept - împărţit prin scizura dreaptă într-un segment anterior (Segmentum
anterius) şi un segment posterior (Segmentum posterius).
Lobul real stâng este şi el împărţit prin scizura stângă în două segmente: segmentul
medial (Segmentum mediale) şi segmentul lateral (Segmentum laterale).
Partea inferioară a segmentului medial corespunde lobului pătrat - s.n. porțiunea
pătrată (Pars quadrata).
Fiecare segment hepatic îşi are propriul său pedicul bilio-vascular.
Denumirile ramurilor respective corespund cu cele ale segmentelor.
Segmentele au o individualitate marcată - între sistemul lor bilio-vascular nu sunt
legături importante.
Diviziunea fiecărei ramuri din pediculul segmentar într-un ram superior şi altul inferior
permite subîmpărţirea fiecărui segment într-un subsegment superior şi inferior.
Concluzia: după ramescenţa pediculului portal, ficatul are 3 scizuri, 2 lobi, 4
segmente şi 8 subsegmente.
2. Segmentarea bazată pe dispoziţia vv. hepatice sau după pediculul eferent.
Vv. hepatice sunt situate în planul celor trei scizuri portale descrise anterior.
- între afluenţii vv. hepatice există planuri avasculare, corespunzând şi ele unor
scizuri – una dreaptă şi alta stângă – care împart ficatul în 3 sectoare: drept, mijlociu
şi stâng.
Scizura dreaptă divizează segmentul portal anterior într-o parte medială şi una
laterală.
Scizura stângă se suprapune scizurii portale stângi.
V. hepatică dreaptă se află în scizura portală dreaptă;
- drenează sectorul drept format din segmentul portal posterior şi partea laterală a
segmentului portal anterior.
V. hepatică mijlocie - aşezată în scizura portală principală şi culege sângele
sectorului mijlociu, format din restul segmentului portal anterior şi din segmentul
portal medial.
V. hepatică stângă - situată în scizura portală stângă şi va drena sectorul stâng,
format din segmentul portal lateral, care corespunde deci lobului stâng clasic.
Lobul caudat nu aparţine nici unuia dintre aceste trei sectoare;
- are o circulaţie eferentă independentă, reprezentată printr-o serie de vv. hepatice
mici, care se varsă direct în cavă.
Dpv practic, segmentaţia hepatică principală - cea bazată pe distribuţia pediculului
portal.

Explorare şi căi de acces

Explorarea ficatului:
- prin inspecţie (se poate observa o eventuală hepatomegalie),
- prin palpare (se poate explora în special marginea inferioară)
- prin percuţie (matitatea hepatică).
Examenul radiologic arată o umbră cu convexitatea în sus, care se mobilizează în
mişcările respiratorii.
Explorarea funcţională prin examene de laborator este de o mare importanţă.
Puncţia hepatică (biopsică) se efectuează cu un ac special, gros, cu scopul de a
recolta un fragment de ţesut în vederea examenului histo-patologic.
- uneori acul poate fi dirijat cu ajutorul laparascopului. Acest instrument optic permite
explorarea suprafeţei exterioare a ficatului.
Ecografia - foarte utilă.
Scintigrafia hepatică –înregistrarea radioactivităţii ficatului, după administrarea unei
substanţe marcate cu un izotop radioactiv.
Căile de acces:
- abdominală (multiple linii de incizie),
- trans-pleuro-diafragmatică dreaptă;
- mixtă abdomino-toracică;
- mixtă toraco-lombară.
Cea mai frecvent utilizată e calea abdominală.

I.13. Anatomia chirurgicală a căilor biliare extrahepatice

CĂILE BILIARE

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este condusă până în duoden,
printr-un sistem de canale care formează căile biliare.
- unele sunt situate în interiorul glandei = căile biliare intrahepatice;
- altele se găsesc în afara ficatului = căile biliare extrahepatice.
Diviziune
Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal şi un aparat diverticular.
Calea biliară principală
- formată din ductul hepatic continuat de ductul coledoc;
- sunt adesea reunite sub numele de ductul sau canalul hepatocoledoc;
Aparatul diverticular constituit din vezica biliară şi ductul cistic.
- porţiunea CBP situată mai sus de deschiderea ductului cistic, s.n. ductul hepatic
comun,
- porţiunea situată mai jos s.n. ductul coledoc.
Diviziunea într-o cale biliară principală şi un aparat diverticular răspunde atât
considerentelor anatomice, cât şi datelor clinice.
Aparatul diverticular:
- lipseşte la unele animale (cal, cerb, şobolan).
- poate lipsi congenital şi la om; evoluează în general asimptomatic şi se găseşte
incidental la necropsie sau la examenul radiologic.
- poate fi extirpat chirurgical.
- ductul coledoc nu poate fi extirpat decât dacă se asigură drenajul bilei spre duoden.
Situaţie
- sunt situate sub ficat, în etajul supramezocolic al abdomenului.
- răspund epigastrului (jumătatea dreaptă).
- colecistul şi ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane şi sunt mai
superficiale;
- hepato-coledocul este median, dar mai profund.
La suprafaţa corpului regiunea căilor biliare poate fi delimitată astfel:
1. În sus, un plan care trece prin extremităţile anterioare ale coastelor IX;
2. În jos, un plan paralel cu precedentul care trece prin discul dintre L3 şi L4;
3. Medial, planul medio-sagital, tangent la marginea laterală a m. drept al
abdomenului.

DUCTUL HEPATIC COMUN (Ductus hepaticus communis)

Ductul hepatic comun ia naştere din unirea a 2 canale în care se termină ductele
bilifere:
- ductul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter)
- ductul hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister).
La ieşirea din ficat:
- ductul hepatic drept - anterior de ramurile drepte ale venei porte şi ale a. hepatice,
- ductul stâng - posterior de vasele respective.
Ductul stâng este mai lung şi încrucişează faţa anterioară a bifurcaţiei venei porte =>
confluenţa celor două rădăcini ale ductului hepatic comun ocupă planul anterior al
hilului ficatului.
- unirea celor 2 ducte hepatice lobare se face în unghi obtuz, deschis în sus.
- aceste raporturi nu sunt absolut constante În 26% - raporturile ductului hepatic cu
vasele şi în special cu artera pot fi modificate.
Ducte biliare accesorii - care se pot deschide în:
- porţiunea extrahepatică a ductelor hepatice drept sau stâng,
- ductul hepatic comun,
- colecist
- canalul cistic.
Ductul hepatic comun - lungime de 45-50 mm şi calibru de 5 mm.
Lungimea lui este supusă multor variaţiuni, în funcţie de:
- locul unde se face confluenţa celor două ducte de origine (confluentul biliar
superior)
- locul de unire al lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior).
- de la origine - direcţie oblică în jos, spre stânga şi înapoi.
- în tot traiectul său - cuprins în ligamentul hepato-duodenal (porţiunea dr a omentului
mic).
- la origine, încrucişează faţa ant. a ramurilor dr ale a. hepatice şi ramura dreaptă a v.
porte.
- coboară apoi în pediculul hepatic fiind aşezat în dr a. hepatice proprii şi înaintea v.
porte.
- pe flancul drept i se alătură ductul cistic;
- cele 2 ducte coboară alăturate pe o distanţă de 10-15 mm şi apoi confluează pt a
forma ductul coledoc.
- de obicei unirea celor 2 canale - înapoia porţiunii superioare a duodenului.
- când confluenţa este joasă, ductul hepatic va avea şi o porţiune retroduodenală.
- un obstacol în ductul hepatic nu va permite bilei să curgă în VB şi va da o retenţie
de bilă, însă cu o VB redusă (atrofiată).
- un obstacol pe coledoc va avea ca rezultat stagnarea bilei în căile biliare
extrahepatice, permiţând bilei să treacă în VB (prin ductul hepatic şi ductul cistic), dar
nepermiţându-i să se verse în duoden, se va produce o destindere impresionantă a
VB (semnul lui Courvoisier-Terrier).

DUCTUL COLEDOC (Ductus choledochus)

Ductul coledoc / ductul biliar (Ductus biliaris) (gr. cholé = bilă, dochos = care conţine)
- continuă ductul hepatic comun.
- limita dintre cele 2 conducte - deschiderea ductului cistic în CBP.
- coledocul conduce bila în duoden. Autorii englezi îl numesc ductul biliar comun.
Traiect
- descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre dreapta.
De la origine, înapoia porţiunii sup. a duodenului,
- coboară înapoia capului pancreasului,
- străbate peretele porţiunii descendente a duodenului şi se deschide în el.
Coledocul mai descrie o curbă cu concavitatea anterioară, care îmbrăţişează
duodenul.
În 75% din cazuri coledocul - 3 porțiuni: retroduodenală, retropancreatică şi intra-
parietală.
Mai rar:
- există şi o porţiune supraduodenală (când confluenţa hepato-cistică e înaltă)
- hepaticul poate să se prelungească şi înapoia duodenului (când confluenţa este
joasă).
CBP măsoară aproximativ 8-9 cm lungime, din care, 30-35 mm - coledocul.
- diametrul = 5 mm, ca şi al ductului hepatic comun.
- calibrul diminuează treptat în porţiunea terminală.
- este elastic şi se lasă dilatat cu uşurinţă (când există un obstacol la scurgerea bilei).

Raporturi
Porţiunea retroduodenală – are următoarele raporturi principale:
- înainte, cu porţiunea sup. a duodenului;
- între duoden şi coledoc coboară a. gastroduodenală.
- înapoi repauzează pe fascia de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică Treitz şi
prin intermediul ei răspunde orificiului omental (acest orificiu coboară până înapoia
duodenului).
- posterior – v. portă;
- la stânga (medial) - a. hepatică. În această porţiune - raporturi cu a. pancreatico-
duodenală supero-posterioară.
- coledocul aderă foarte slab la duoden, aşa că poate fi uşor izolat (după secţionarea
omentului mic).
- faptul că orificiul omental se prelungeşte în jos înapoia duodenului, e folosit de
chirurgi pentru a palpa ductul coledoc în porţiunea sa retroduodenală.
Porţiunea retropancreatică
- coledocul coboară înapoia capului pancreasului şi adeseori pătrunde în
parenchimul glandei.
Raporturi:
- înainte, cu capul pancreasului (prezenţa icterului în tumorile capului pancreasului).
- Înapoi - acoperit de fascia Treitz; prin intermediul ei - în raport cu v. cavă inf. şi v.
renală dr. - raporturi în această porţiune: cu arcadele vasculare pancreatico-
duodenale
Coledocul retropancreatic străbate o regiune patrulateră (patrulaterul lui Quénu)
delimitată de:
- primele 3 porţiuni ale duodenului
- v. mezenterică superioară
- v. portă.
Traiectul coledocului - o linie care:
- porneşte din 1/3 medială a marginii superioare (porţiunea superioară a duodenului)
- ajunge la mijlocul marginii externe (porţiunea descendentă a duodenului).
Raportul cu fascia Treitz permite accesarea coledocului - decolarea duodeno-
pancreatică.
Coledocul retropancreatic împreună cu capul pancreasului se proiectează pe
peretele abdominal anterior în zona pancreatico-coledociană, delimitată astfel:
1. se trasează o linie verticală şi una orizontală care formează între ele un unghi
drept cu vârful la ombilic şi deschis spre dreapta;
2. se duce bisectoarea acestui unghi => această zona - între verticală şi bisectoare,
fără să depăşească în sus 5 cm şi fără să atingă în jos ombilicul.
Porţiunea intraparietală
- perforează cu ductul pancreatic peretele medial al porţiunii descendente a
duodenului.
- străbate tunica musculară, apoi submucoasa,
- ridică mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului
- se deschide în ampula hepato-pancreatică.
Lungimea acestui segment - circa 1,5 cm.
În 60% din cazuri ampula există şi cele 2 canale, separate prin sfincterul ductului
coledoc, se deschid independent în ea.
- ampula poate lipsi uneori => deschiderea celor 2 conducte este supus unor
variaţiuni.

DUCTUL CISTIC (Ductus cysticus)

- leagă CBP cu VB.
- traiect oblic – în jos, la stânga şi înapoi.
- este flexuos şi prezintă porţiuni dilatate alternând cu altele îngustate.
- porţiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul ductului sau în apropierea VB.
- prin ductul cistic bila ajunge în VB (în intervalurile dintre prânzuri) şi apoi se scurge
înapoi în coledoc în timpul meselor.
- lungime – aprox. 4 cm (3,5 - 4,5 cm) ; diametru - 4 mm.
- se găseşte în omentul mic, înaintea şi la dreapta v. porte.
- a. cistică - deasupra şi medial de el - în colecistectomie, raportul cu această a. este
deosebit de important - delimitează triunghiul cistico-hepatic al lui Budde:
- ductul cistic în dreapta,
- ductul hepatic comun în
stânga
- faţa viscerală a ficatului în
sus.
În interior, prima parte a ductului cistic prezintă o plică spirală:
- care o continuă pe cea de la nivelul colului VB
- împiedică sondajul (cateterismul) canalului.
- cei mai mulţi autori consideră că ea nu îndeplineşte rolul de valvă, opunând o slabă
rezistenţă la intrarea sau ieşirea bilei din VB.
- apare târziu filogenetic, fiind aparent asociată ortostatismului;
- se întâlneşte numai la primate.
- cutele se formează la embrion, prin răsucirea ductului în decursul dezvoltării.

VEZICA BILIARĂ (Vesica biliaris sau Vesica fellea)

- (lat, fel = bilă) sau colecistul (gr, cholé = bilă + kistis = sac, vezică)
- este un rezervor anexat căilor de excreţie a bilei, în care aceasta se acumulează în
intervalul dintre prânzuri.
- situată în fosa vezicii biliare de pe faţa viscerală a ficatului
Direcţia - aproximativ sagitală.
- în realitate, direcţia ei e puţin oblică de jos în sus, dinainte înapoi şi de la dreapta la
stânga. - această oblicitate spre stânga e mult mai accentuată la copil.
- lungime = aprox. 10 cm; lărgime = 4 cm; capacitatea = 50-60 cmc.
Sunt cazuri când VB este foarte dilatată; poate ajunge până la dimensiunile unui cap
de copil şi să simuleze o tumoră chistică abdominală. Alteori ea este foarte
retractată.
Clasic, colecistul este comparat cu o pară.
- 3 porţiuni:
- fundul (Fundus vesicae biliaris),
- copul (Corpus vesicae biliaris)
- colul (Collum vesicae biliaris).
Între aceste porţiuni nu sunt limite separatoare nete.
Pe viu, fundul vezicii biliare se proiectează
- pe peretele abdominal anterior,
- în punctul unde linia ombilico-axilară dr întâlneşte arcul costal
- sau la întâlnirea coastei a 10-a dr, cu marginea laterală a m. drept al abdomenului).
Fundul VB – constituie extremitatea ei anterioară;
- rotunjit în formă de fund de sac.
- răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului.
- La adult, în raport cu gradul de umplere, depăşeşte în mod obişnuit această
margine şi se pune în contact cu peretele anterior al abdomenului.
- învelit în peritoneu şi are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau dă „vezica în
undiţă”.
Corpul VB - este partea ei aderentă la faţa viscerală a ficatului.
- se îngustează treptat spre col;
- ultima sa parte este denumită infundibul.
Raport - în sus cu ficatul (fosa vezicii biliare),
- în jos - colonul transvers; segm. supra-mezocolic al porţiunii descendente a
duodenului. - faţa superioară - slab aderentă de ficat printr-un ţs conj. străbătut de
vene porte accesorii;
- se poate dezlipi uşor în cursul operaţiilor de extirpare a vezicii.
- faţa inferioară - acoperită de peritoneu
- legată uneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic = continuarea spre
dreapta a omentului mic şi serveşte la găsirea orificiului omental, situat înapoia lui.
- uneori vezica este învelită pe toate feţele de peritoneu, care formează o plică –
mezocistul – ce o leagă de faţa viscerală a ficatului.
Colul - formează extremitatea profundă şi ascuţită a VB.
- situat în stânga corpului vezicii,
- formă conică şi este sinuos, descriind două inflexiuni.
- la început face un unghi ascuţit cu corpul, îndreptându-se în sus, înainte şi spre
stânga;
- se coteşte brusc şi merge dinainte-înapoi pt a se continua fără o limită precisă cu
cisticul. Desenează în felul acesta un traiect în formă de S italic sau S culcat.
- suprafaţa exterioară a colului - neregulată, prezentând o serie de umflături:
- cea mai mare dintre ele s.n. bazinet: - situată pe partea dreaptă a colului
- separată de corp printr-un şanţ bine marcat.
- în stânga - o depresiune unghiulară în care se adăposteşte un nod limfatic
(Mascagni).
- colul este liber, nu aderă la ficat şi este suspendat de el printr-o prelungire a
omentului mic. - între foiţele acestei prelungiri trece a. cistică.
- în sus şi la stânga - raport cu ramura dr a v. porte,
- în jos - cu porţiunea superioară a duodenului (sau cu flexura duodenală
superioară).
Mijloace de fixare
- VB - menţinută pe faţa inferioară a ficatului de către peritoneu.
- corpul ei aderă la ficat prin tracturi conjunctive. Uneori VB se depărtează de ficat şi
peritoneul îi formează un mezocist dobândeşte un grad de mobilitate, în raport direct
cu lungimea mezocistului.
Conformaţia interioară
- când vezica este goală, mucoasa este ridicată sub forma unor numeroase cute
întretăiate între ele - plicele tunicii mucoase (Plicae tunicae mucosae vesicae
biliaris);
- ele delimitează mici depresiuni care îi dau un aspect de fagure.
- plicele dispar în parte, când vezica e plină.
- în afara acestor plice temporare, există numeroase creste anastomozate -
permanente.
La nivelul colului - depresiune care corespunde bazinetului,
Pe peretele opus - un pinten – promontoriul –răspunde unghiului intrând de la
suprafaţă. Bazinetul - delimitat spre corp printr-o valvulă incompletă.
Dedesubtul bazinetului, mucoasa formează o serie de cute cu dispoziţie spiralată
care constituie plica spirală (Plica spiralis) sau valvula lui Heister - se continuă şi în
prima parte a ductului cistic.
Relieful interior al canalului şi gradul de dezvoltare al aparatului valvular al colului şi
al ductului cistic, sunt supuse unor variaţii individuale.

STRUCTURA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Ductele biliare (hepato-coledoc şi cistic) au peretele format dintr-o tunică internă,

mucoasă şi o tunică externă, fibro-musculară.
Mucoasa
- formată dintr-un epiteliu de tip intestinal (platou striat şi rare celule caliciforme) şi
corion.
- posedă glande mucoase (Glandulae biliares) mai numeroase în coledoc, spre
ampula hepatopancreatică. Ele secretă mucus care protejează mucoasa împotriva
acţiunii macerante a bilei.
Tunica externă, fibro-musculară
- formată din ţesut fibros, care conţine fibre musculare netede în cantitate redusă,
dispuse plexiform (longitudinale, circulare, oblice).
- în porţiunile iniţiale ale ductelor tunica este fibroasă;
- devine treptat musculo-fibroasă, numărul fibrelor musculare crescând, pe măsură
ce coledocul se apropie de duoden.
- fibrele circulare din jurul porţiunii terminale a coledocului iau o dezvoltare mai mare
şi dau naştere unui aparat sfincterian complex, format în realitate din 2 sfinctere:
1. Un sfincter - muşchiul sfincter al ductului coledoc (M. sphincter ductus choledochi)
sau a lui Boyden:
- situat pe porţiunea terminală, imediat preampulară, a coledocului
- este bine dezvoltat şi are o acţiune eficientă.
- înveleşte coledocul intraparietal şi un segm. de aprox. 5 mm al porţiunii
retropancreatice. 2. Sfincterul ampulei hepatopancreatice (M. sphincter ampullae
hepatopan-creaticae) sau sfincterul lui Oddi.
- este mai slab dezvoltat şi numai la un număr mic de indivizi are o acţiune
sfincteriană.
- şi porţiunea preampulară a Wirsungului are un sfincter propriu - sfincterul ductului
pancreatic.
- pe ductul cistic, de la bazinetul colului vezicii până la deschiderea lui în coledoc, se
descrie o succesiune de formaţiuni musculare, comparate cu „o cascadă de ecluze”.
Nici unul dintre aceste sfinctere nu este destul de bine diferenţiat încât să poată fi
individualizat morfologic. Cu toate acestea, numeroşi autori denumesc prin termenul
de sfincter al colului vezicii, formaţiunile musculare descrise de Lütkens în baza plicii
spirale.
- Mirizzi a descris pe ductul hepatic comun formaţiuni musculare inelare sau
spiralate. Acţiunea lor poate fi urmărită prin colangiografie intraoperatorie.

Structura vezicii biliare

- tunica seroasă (Tunica serosa vesicae biliaris) - la exterior - întindere variabilă de
peritoneu.
- sub aceasta - un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă (Tela
subserosa vesicae biliaris).
- tunica musculară (Tunica muscularis vesicae biliaris)
- este de fapt fibro-musculară.
- formată predominant din ţesut colagen şi fibre elastice, în care sunt cuprinse un
număr variabil de fibre musculare netede.
- cele mai multe fibre formează mănunchiuri orientate oblic, dar se găsesc şi fibre
longitudinale şi circulare.
- formează un sistem unitar, o reţea, în care fibrele cu orientare diferită se continuă
unele cu altele.
- tunica mucoasă (Tunica mucosa vesicae biliaris) - la interior,
- prezintă numeroase cute, care la examenul cu lupa se aseamănă cu vilozităţile
intestinale.
- formată dintr-un epiteliu simplu, înalt, cilindric şi dintr-un corion.
Epiteliul
- format din cel. absorbante, cu platou striat, şi număr redus de cel. caliciforme.
- în regiunea colului - glande tubulo-alveolare mucoase (glandele lui Luschka), al
căror produs se amestecă cu bila.
Corionul
- format din ţs conj. lax şi reticulat, infiltrat cu limfocite şi conţine uneori şi foliculi
limfatici. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenţii biliari. Celulele sale participă la
procesul de rezorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la elaborarea unor constituenţi
biliari (grăsimi, colesterol).
Bila - secretată în mod continuu de către ficat şi coboară prin ductul hepato-coledoc.
În perioadele interdigestive:
- ea nu poate ajunge în duoden datorită opoziţiei sfincterului Boyden-Oddi (acesta
are un tonus de repaus de 100-120 mm apă).
- oprită la acest nivel şi neputându-se întoarce în ficat datorită presiunii de secreţie
(şi poate şi sfincterului Mirizzi), bila se acumulează în conductele biliare.
- când atinge o presiune de 50-70 mm apă, bila trece prin ductul cistic în vezica
biliară, care este în stare de evacuare postsistolică şi cu sfincterul Lütkens relaxat.
- aici este depozitată şi concentrată (de 5-10 ori) prin absorbţia apei.
- bila hepatică este galbenă aurie, diluată.
- bila vezicală este groasă şi brună.

În perioadele digestive
- chimul acid acţionează pe cale neuro-reflexă şi umorală (prin eliberarea hormonului
colecistokinină– pancreozimină), ducând la expulzarea bilei în duoden.
- VB se contractă, presiunea din interiorul ei ajunge la 250-300 mm apă şi învinge
rezistenţa sfincterului Lütkens.
- contracţia vezicii biliare este însoţită – în mod normal – de relaxarea sfincterului
Boyden-Oddi (şi poate de creşterea sinergică a tonusului sfincterului Mirizzi).
- după golirea vezicii, fenomenele se repetă bila este evacuată ritmic.
Rolul coledocului în mecanismul de evacuare a bilei - pare mai mult pasiv;
- se dilată, acumulează bila pe care apoi o evacuează datorită fibrelor elastice care
predomină în peretele său.
- peristaltica activă determinată de rarele sale fibre musculare, are un rol secundar.
- vagul -contracţia musculaturii VB şi a coledocului, şi relaxarea sfincterului Oddi.
- splanhnicul mare - acţiune contrarie.
 VASE ŞI NERVI

Arterele căilor biliare extrahepatice provin din:

- a. hepatică proprie – pentru ductul hepato-coledoc;
- a. cistică - pentru colecist şi ductul cistic.

Artera cistică
- pleacă din ramura dreaptă a a. hepatice proprii,
- ajunge la colul VB şi se divide în 2 ramuri (medială şi laterală) care se distribuie
tunicilor vezicii.
- are o dispoziţie foarte variabilă.
- constant este punctul unde ea abordează VB: la unirea corpului cu colul - aici se
face ligatura ei în colecistectomie.
Venele - urmează un traiect invers arterelor; se varsă în v. portă.
- există un număr de venule, care pleacă din colecist, pătrund în ficat şi se ramifică
aici; au valoarea unor vene porte accesorii.
Limfaticele - tributare limfonodurilor hepatice (limfonodurile colului vezicii, ale hilului
ficatului şi cele înşirate de-a lungul arterei hepatice şi a ductului coledoc);
- de aici limfa ajunge în nodurile celiace.
Nervii - din plexul celiac.
- fibre parasimpatice (vagale) - determină contracţia musculaturii VB şi relaxarea
sfincterului Oddi,
- fibre simpatice care au o acţiune contrarie.

PEDICULUL HEPATIC - format din:

- vena portă,
- a. hepatică proprie
- ductele biliare extrahepatice.
Aşezarea organelor diferă, după cum le privim în omentul mic sau în hil.

În omentul mic:
- pediculul ocupă marginea liberă a lui = ligament hepato-duodenal.
În acestă regiune:
- v. portă formează axul pediculului,
- ductul hepato-coledoc - înainte şi la dreapta venei;
- artera - exclusiv pe faţa anterioară a venei.
Alături de a. hepatică şi de ductul hepatic se găsesc plexurile nervoase hepatice.
Vasele limfatice şi limfonodurile - pe flancurile venei porte.
Elementele pediculului se pot explora în timpul operaţiei, introducând degetul prin
orificiul omental:
- artera are pulsaţiile caracteristice,
- ductul hepato-coledoc este un cordon mai rezistent şi depresibil,
- vena portă - un vas moale, depresibil, care se reduce prin expulzarea sângelui.
În timpul operaţiilor, când degetul este introdus prin orificiul omental şi se trage
înainte omentul mic, se produce o deplasare cu schimbarea raporturilor organelor
pediculului:
- ductul hepatic este dat spre dreapta şi înapoi, iar în locul lui apare porta.
- de aceea, nu se incizează ductul hepatic decât după ce s-a simţit calculul în
interiorul lui.

În hil:
Dispoziţia elementelor:
- pe un plan posterior - cele 2 ramuri ale v. porte.
- înaintea lor - ramurile a.hepatice.
- pe un plan mai anterior - ductele hepatice, care vor da naştere ductului hepatic
comun.

Anomaliile şi variantele anatomice ale căilor biliare extrahepatice

- au importanţă fie prin tulburările – uneori grave – pe care le pot produce, fie prin
riscul operator pe care îl reprezintă.
- frecvenţa lor reală e greu de apreciat - statisticile contradictorii între 1,85% şi 31%.
- ignorarea lor poate duce la accidente grave.
Avem astfel:
- atrezii ale ductelor biliare;
- anomalii de formă şi de aşezare ale colecistului.
Cele mai numeroase deplasări ale vezicii sunt dobândite (aderenţe peritoneale);
- uneori se poate întâlni o transpoziţie a vezicii în stânga.
- Vezica poate lipsi congenital; absenţa ei este compatibilă cu viaţa.
Variante de număr, loc de confluenţă, dimensiuni, traiect al ductelor hepatice.
- ductul hepato-cistic - canal anormal care drenează un teritoriu hepatic spre colecist
(există în mod normal la bou, câine, oaie, ş.a.).
- există uneori ducte hepatice supranumerare sau aberante, cu deschidere anormală.
- coledocul poate fi uneori dedublat.
- 2 ducte hepatice care se unesc foarte jos, înapoia duodenului ductul cistic se varsă
în hepaticul drept sau la confluenţa celor două ducte hepatice, astfel că ductul
coledoc pare să fie format prin unirea a trei canale.
- coledocul poate să se deschidă în stomac.
- atrezia coledocului este foarte rar compatibilă cu viaţa – când există răgazul pentru
o intervenţie chirurgicală eficientă. În caz contrar, nou-născutul moare de obicei cu
icter, în primele zile după naştere.
- stenoze şi dilatări ale ductelor hepatice.
Explorare
Explorarea clinică - palparea regiunii (reperele dureroase: punctul vezicular, zona
pancreatico-coledociană, punctul pancreatic).
- sondajul duodenal pentru recoltarea bilei.
Explorarea radiologică
Radiografia simplă - vizualizează unii calculi (cei care conţin peste 5% calciu).
Căile biliare extrahepatice - vizibile după opacifierea lor cu o substanţă de contrast
(iod):
- administrată oral sau iv.
- eliminarea selectivă prin bilă a substanţelor radio-opace face vizibil lumenul căilor
biliare informaţii asupra morfologiei, sediul leziunilor, a calculilor;
- constituie şi o probă funcţională (dinamică), atât pentru ficat, cât şi pentru căile
biliare. Căile biliare mai pot fi evidenţiate şi prin injectarea substanţei radio-opace
direct în căile biliare, în timpul operaţiei (colangiografie peroperatorie).

Căile de acces:
- prin multiple tipuri de laparotomii simple sau combinate.
Primul reper - marginea inferioară a ficatului, apoi colecistul.
- apoi se caută cisticul şi apoi ductul hepatic, ambele situate în omentul mic.
Accesul asupra coledocului retropancreatic - prin decolarea duodeno-pancreatică.

Anatomia chirurgicala a splinei

Este asezata in etajul supramezocolic, profund in hipocondrul stang, posterior de stomac si cu
extremitatea apropiata de coloana vertebrala. Este mentinuta in pozotie prin legaturile
peritoneale, aspiratia toracica, presa abdominala. Mobilitatea este conditionata de
mmobilitatea stomacului si a colonului transvers.
Ligamentele care participa la mentinrea in pozitie sunt - ligamentul gastrolienal care s
econtinua in sus cu ligamentul gastrofrenic, ligamentul frenocolic stang ci cel mai puternic
ligamentul renolienal (format din peritoneul de pe fata anterioara a rinichiului si diafragmei,
se continua si el in sus cu ligamentul gastrofrenic).
Proiectia la suprafat se face prin intermediul diaframgei si sinusului costofrenic stang. Axul
lung este oblic paralel cu coasta X. Extremitatea posterioara ajunge la coasta XI. In mod
normal nu se palpeaza, doar in splenomegalii sau ptoza viscerala. Matitatea splenica -
jumatate de elipsa cu extremitatea anterioara la intersectia liniei axilare cu coasta X.
Forma este de boaba de cafea cu o fata diafragmatica si o fata viscerala impartita intr-o fata
renala, una gastrica si alta colica. Intre fata diafragmatica si gastrica se gaseste marginea
superioara obtuza si crenelata (vestigii ale lobulatiei), intre fetele diafragmatica si renala este
marginea inferioara. Extremitatea posterioara orientata oblic spre coloana vertebrala iar cea
anterioara spre peretele anterior abdominal (rebord cstal satng), astfel axul este oblic, mai
apropiat de orizontala. Hilul se gaseste intre fata gastrica si renala. In medie are 12 cm
lungime, 8 cm latime si 3 cm grosime, poate depozita pana la 200 ml sange.
RAPORTURI
Fata convexa vine in raport cu diafragma, recesul costofrenic stang si marginea inferioara a
plamanului, care o despart de coastele IX-XI si spatiile intrecostale corespunzatoare. Prin
spatiile X sau XI se poate practica punctia pentru splenoportografie.
Fata gastrica vine in raport cu fata posterioara a stomacului, in partea inferioara prin
intermediul ligamentului gastrosplenic si recesul splenic al bursei omentale, iar superior in
apropierea marginii crenelate prin contact direct.
Fata renala usor concava are raporturi cu rinichiul si partia cu suprarenala.
Fata colica vine in raport cu flexura stanga a colonului si ligamentul frenocolic stang.
Extremitatea posterioara este la 2 cm de coloana vertebrala sub marginea inferioara a corpului
T10, colul coastei X lasa o urma pe fata posterioara a acestei extremitati.
Peritoneul iveleste splina aproape in totalitate. Pe fata viscerala el se continua cu
ligamentul gastrolienal si lienorenal in care se afla coada pancreasului, vasele lienale si nervii
care merg spre hilul splinei. Acesta este scurt, orientat posterior si se continua cu peritoneul
fetei anterioare renale iar superior cu ligamentul gastrofrenic. Formatiunile vasculare din acest
ligament formeaza pediculul splenic. Anterior de el se gaseste ligamentul gastrolienal iar intre
ele recesul splenic al bursei omentale.
Pe fata viscerala a splinei, la nivelul fetei gastrice, aproape de marginea ei inferioara se
gaseste hilul splinei, care are o directie paralela cu aceasta margine.
SRUCTURA SPLINEI
Reflecta functiile organului.
In viata intrauterina are un rol temporar in hematopoieza care apoi este preluat de maduva.
Functiile permanente sunt cea de rezervor de sange, distrugere a hematiilor imbatranite
(transformand hemoglobina in bilirubina care ajunge la ficat si este transformata in pigmenti
biliari, fierul trmis maduvei legat de transferina), functie imunologica (producere de limfocite
si raspunsul imun, anticorpi din plasmocitele care se formeaza in splina din limfocitele B).
Este organ parenchimatos, de consistenta moale cu o culoare rosie inchisa datorita cantitatii
mari de sange pe care o contine.
Peritoneul o inveleste la suprafata formand tunica seroasa, sub el se gaseste tunica fibroasa
(capsula splinei) formata din fibre de colagen, fibre elastice si musculare netede in cantitate
redusa, sub care se gaseste pulpa splinei. Din tunica fibroasa pleaca tracturi conjunctive
neregulate, anastomozate mai groase in hil care se numesc trabecule.
Prin trabecule trec vasele mari, arterele si venele trabeculare, Trabeculele formeaza scheletul
conjunctiv al splinei iar intre capsula si rabecule se gaseste tesutul reticular strabatut de
numeroase vase, care formeaza scheletul reticular al splinei. In reteaua reticulara se afla pulpa
rosie formata din vase largi cu perete subtire (sinusoide)iar tesutul celular dintre ele formeaza
cordoanele splenice sau coardele pulpare. Pulpa alba este alcatuita din tecile periarteriale
limfatice de aspect cilindric si noduli sau foliculi splenici (corpusculi Malpighi). Formatiunile
pulpei albe sunt separate intre ele de pulpa rosie, jonctiunea dintre ele formeaza zona
marginala unde are loc cooperarea inre limfocitele T si B. Plasmocitele formate aici patrund in
pulpa rosie si elaboreaza anticorpii.
Microirigatia este legata de structura. Arterele trabeculare partund in pulpa splenica devenind
artere pulpare iar in reticulul splenic artere centrale intre teci si foliculi limfatici (desi ele sunt
in periferia foliculului). Artera centala (de tip muscular) da ramuri radiar in unghi drept spre
periferie, unele ajung in zona marginala sau chiar in pulpa rosie. Artera centrala da la iesirea
din teci si corpusculi arteriole penicilate (terminale) care dau nastere capilarelor glumare.
Tecile sunt formatiuni active care sunt permeabile numai pentru hematiile imbatranite care
sunt transmise pulpei rosii si distruse de macrofage. Capilarele se continua cu sinusoide apoi
venule si vene trabeculare.
Vasele splinei
Irigatia arteriala este asigurata de artera lienala, in mod normal ramura a trunchiului celiac
alaturi de gastrica stanga si hepatica comuna. Uneori poate fi ramura de bifurcatie a
trunchiului celiac sau poate avea originea in aorta. Ea merge transversal in lungul marginii
superioare a pancreasului, la adult este sinuoasa iar la copil dreapta. Are trei portiuni -
suprapancreatica, retropancreatica si prepancreatica. Da ramuri colaterale pentru pancreas,
gastrice scurte, gastroepiploica stanga (cea mai mare ramura colaterala sa). Din prima
portiune (suprapancreatica) are originea artera pancreatica dorsala si mai ot aparea o
cardioesofagiana postarioara, o hepatica accesorie, frenica inferioara stanga sau chiar
mezenterica inferioara. Ramurile terminale pentru splina apar in portiunea prepancreatica, cel
ma fecvent se imparte in doua trunchiuri superior si inferior. Artera cozii pancreasului ia
nastere din trunchiul inferior. Trunchiurile dau prehilar cate doua sau mai multe ramuricare
patrund in splina prin hil si dau ramurile trabeculare.
Segmentele arteriale ale splinei
Segmentatia arteriala are importanta pentru metodele miderne de chirurgie conservatoare a
splinei.
Artera splenica se divide in 2 trunchiuri , superior si inferior la 4 cm de hilul splinei. Acestea
se impart de regula in cate doua ramuricare patrund in splina si dau ramuri trabeculare. IN
cele mai multe cazuri trunchiul superior da o artera polara superioara si o mezolienala
superioara iar din trunchiul inferior o mezolienala inferioara si o polara inferioara (pot si
numite ramuri segmentare). Astfel se disting 4 segmente arteriale ale splinei - polarsuperior,
mezolienal superior, mezolienal inferior si polar inferior. De obicei se recurge la splenectomie
si nu la segnentectomie deoarece splina este un organ vascular si o hemoragie pe transa este
foarte greu de stapanit.
Sursele de circulatie colaterala pot fi artera pancreatica inferioara, gastricele scurte,
gastroepiploica stanga sau chiar ramuri are arterei splenice proximal de obrstuctie.
Vena lienala este unul din cei trei afluenti ai portei, se formeaza din 2 sau 3 trunchiuri
venoase la 3 cm de hil prepancreatic sau retropancreatic, provenite din venele trabeculare.
Vena are traiect rectiliniu si nu sinuos ca artera. Ea megre transversal pe fata posterioara a
corpului pancreasuluiinferioar de artera , poate trece si prin plin parenchim. Ea se afla anterior
de rinichiul si suprarenala stanga, despartita de lanul simpatic si pilierul diafragmatic stang
prin vasele renale, iar de aorta prin artera mezenterica superioara. Aproape de capun
pancreatic primste afluent in unghi drept vena mezenterica inferioara formand trunchiul
splenmezenteric care posterior de jonctiunea dintre corpul si capul pancreasului se uneste cu
vena mezenterica superioara formand vena porta. Alti afluenti ai venei splenice sunt vena
gastroepiploica stanga, venela gastrice scurte, venele pancreatice.
Limfaticele
Incep in jurul partii proximale a arterelor central de la nivelul tecilor limfatice, insotesc
arterele pulpare, patrund in tesutul conjunctiv din trabecule si se indreapta spre hil impreuna
cu venele trabeculare. In hil se intalnesc vase limfatice care vin de la fornixul gastric si
inferior de la coada pancreasului. Ele dreneaza limfa in ganglionii pancreaticolienali de-
alungula vaselor lienale si mai departe in ganglionii celiaci.

Nervii
Inervatia autonoma este asigurata de fibre din plexul lienal cu origine in plexul celiac.
Majoritatea sunt simpatice si putine parasimpaticeFibrele autonome asigura inervatia vaselor
si s fibrelor musculare cu rol in splenocontractie. Fibrele senzitive sunt putine.

I.16. Anatomia chirurgicală a pancreasului

PANCREASUL (Pancreas)

- este o glandă voluminoasă cu dublă secreţie – externă şi internă – anexată

duodenului.
- aspectul exterior şi structura sa - asemănător cu glandele salivare, motive pentru
care i s-a dat şi numele de „glandă salivară abdominală”.
Forma pancreasului - neregulată.
- a fost comparat cu un ciocan, cu un echer de tâmplar, cu un cârlig, cu o limbă de
câine.
- este alungit în sens transversal
- are o extremitate dr. mai voluminoasă, iar porţiunea stg. mai subţiată, ascuţită.
- este turtit în sens antero-posterior şi este aplicat pe peretele posterior al
abdomenului.
Direcţia - transversală.
- nu este însă rectilin, ci uşor ascendent de la dreapta spre stânga.
- prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.
Culoarea - roz-cenuşie, care devine roşie în timpul activităţii. La suprafaţă - aspect
lobulat.
Consistenţa - relativ fermă, dar elastică, ceea ce face ca organele din vecinătate să-
şi lase amprenta pe el. Este friabil, se rupe uşor.
- pe secţiune - aspect cărnos (de aici numele grecesc pan = tot, întreg şi creas =
carne).
Dimensiuni. Lungimea: 15-20 cm; înălţimea: 4-5 cm (la nivelul capului); grosimea: 2
cm.
- este ceva mai voluminos la bărbat decât la femeie.
- ajunge la dimensiunile cele mai mari până la 40 de ani; după 50 de ani descrește
treptat.
Greutatea – 80 g.

CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ

Pancreasul este format din două porţiuni perpendiculare una pe alta.

- porţiunea dreaptă, orientată vertical, este mai voluminoasă şi se numeşte cap.
- porţiunea orizontală, uşor oblică în sus şi spre stânga, se numeşte corp; ea se
termină ascuţindu-se, prin coadă.
- între cap şi corp se găseşte un segment mai îngustat, numit col.
Capul (Caput pancreatis)
- formă aproximativ circulară; prezintă 2 feţe (anterioară şi posterioară) şi o
circumferinţă.
- din marginea stângă a porţiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire, care
se în-curbează ca un cârlig şi se îndreaptă medial şi în jos, pe dinapoia vaselor
mezenterice superioare - procesul uncinat (Processus uncinatus).
- între cap şi procesul uncinat se formează o scobitură adâncă – incizura pancreatică
(Incisura pancreatis).
Colul, segment mai îngustat, este cuprins între 2 incizuri: una superioară, alta
inferioară.
Corpul (Corpus pancreatis) - formă de prismă triunghiulară, cu 3 feţe şi 3 margini.
Faţa anterioară (Facies anterior) prezintă, în vecinătatea capului, o proeminenţă
joasă şi rotunjită – tuberozitatea omentală (Tuber omentale); spre stânga prezintă o
depresiune largă şi puţin adâncă, impresiunea gastrică în care se aşează stomacul.
Faţa posterioară (Facies posterior) - străbătută de 2 şanţuri, pt. artera şi vena
splenică.
Faţa inferioară (Facies inferior) priveşte spre organele etajului submezocolic.
Marginile se formează prin întâlnirea feţelor şi sunt:
- superioară (Margo superior),
- anterioară (Margo anterior)
- inferioară (Margo inferior).
Pe marginea superioară, la întâlnirea ei cu colul, unii autori descriu o proeminenţă
piramidală pe care o consideră destul de constantă şi de bine pronunţată şi pe care o
numesc tuberculul epiploic sau „tuber omentale”. El delimitează marginea stângă a
incizurii duodenale.
Coada (Cauda pancreatis) se continuă fără o limită netă cu corpul. Ea poate avea
forme diferite şi poate fi lungă, sau scurtă.

Situaţie
- profund în abdomen şi este aplicat pe coloana vertebrală.
- la dreapta lui se găseşte duodenul, la stânga splina.
- este împărţit prin inserţia mezocolonului, în 2 porţiuni: supramezocolică (situată în
etajul superior al abdomenului) şi submezocolică (situată în etajul inferior al
abdomenului)
.- răspunde primei vertebre lombare; el poate urca până la a 12-a vertebră toracică
(situaţie înaltă), sau poate coborî până la vertebra a 3-a lombară (situaţie joasă).
- ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stâng.
Se proiectează la suprafaţa corpului în felul următor:
1) în sus – un plan orizontal care trece prin extremitatea anterioară a coastelor 8;
2) în jos – un plan orizontal care trece la două lăţimi de degete deasupra ombilicului;
3) la dreapta – un plan sagital dus la două degete în dreapta liniei mediane;
4) la stânga – un plan sagital care trece la 2 cm medial de linia medio-claviculară
stângă.

Mijloace de fixare
- este unul dintre organele cele mai fixe ale cavităţii abdominale.
- este menţinut în poziţia sa prin: conexiunile cu duodenul, în care se deschid
canalele sale excretoare; prin peritoneu; prin fascia de coalescenţă retro-duodeno-
pancreatică Treitz; prin vase şi nervi. Acestora li se adaugă şi presa abdominală.
Nu toate porţiunile pancreasului au aceeaşi fixitate. Capul, fiind cuprins în
concavitatea duodenului, este cu mult mai bine fixat decât coada, legată de splină
prin ligamentul splenico-renal (frenicosplenic).
În cazuri excepţionale, pancreasul a fost găsit deplasat în torace sau formând
conţinutul unei hernii ombilicale.

RAPORTURILE PANCREASULUI

Raporturile pancreasului, mai cu seamă ale capului, se aseamănă cu cele ale

duodenului, fapt care a făcut pe unii să le cuprindă împreună sub numele de
„simbioza duodeno-pancreatică” - asociere justificată dpv ontogenetic, anatomic şi
clinic.
- pancreasul se dezvoltă sub forma unor muguri care pornesc din peretele duodenal;
ductele excretoare ale glandei sunt o dovadă a acestui fapt.
- ulterior, fenomenele de deplasare a celor două organe duc la formarea fasciei de
coalescenţă retro-duodeno-pancreatică Treitz, care le fixează împreună la peretele
abdominal posterior.
- în stadiul dezvoltării complete, raporturile dintre duoden şi capul pancreasului sunt
foarte intime, iar vascularizaţia lor este comună. În clinică, se întâlnesc adesea cazuri
când suferinţa unuia dintre ele afectează şi starea celuilalt. Chirurgul trebuie să ţină
seama de aceste caracteristici. Căile de acces, raporturile strânse, planurile de clivaj,
intervenţiile radicale (duodeno-pancreatectomia cefalică şi cea totală) sunt un
exemplu în acest sens.
- simbiozei duodeno-pancreatice i se adaugă un al 3-lea partener –ductul coledoc.
Raporturile pancreasului:
– capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului;
– capul pancreasului vine în raport înapoi cu ductul coledoc;
– pe faţa posterioară - fascia de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică Treitz;
– pancreasul este împărţit prin mezocolonul transvers în două porţiuni; cea mai mare
parte a lui se găseşte în etajul supramezocolic – deoarece mezocolonul transvers
închide în jos bursa omentală, porţiunea supramezocolică a glandei răspunde
acestei cavităţi.
Raporturile detaliate ale fiecărei porţiuni a pancreasului:
Capul – prezintă de studiat circumferinţa, o faţă anterioară şi o faţă posterioară.
Circumferinţa vine în raport cu concavitatea duodenului, de care aderă prin tracturi
conjunctive solide. Aderenţa celor două organe variază după diferitele lor porţiuni.
La nivelul primei porţiuni nu există o aderenţă propriu-zisă şi conturul capului
pancreasului este doar aplicat pe duoden.
La nivelul porţiunii descendente a duodenului, circumferinţa pancreasului este
groasă şi prezintă un jgheab care îmbrăţişează duodenul „ca parotida ramura
mandibulei”. Rareori, formează un adevărat inel complet, care ar putea strangula
duodenul şi să jeneze sau chiar să oprească tranzitul (pancreasul inelar).
La nivelul porţiunii transversale a duodenului, conturul capului devine din nou
subţire şi acoperă doar faţa lui anterioară.
Pe faţa anterioară a capului pancreasului se află vasele gastro-omentale drepte şi
vasele pancreatico-duodenale anterioare. Peste procesul uncinat trec vasele
mezenterice superioare.
- această faţă, împreună cu vasele care o parcurg, este acoperită de peritoneu şi
încrucişată de rădăcina mezocolonului transvers.
- porțiunea supra-mezocolică a feţei se află în vestibulul bursei omentale şi este
acoperită înainte de porţiunea pilorică a stomacului;
- porțiunea sub-mezocolică răspunde cavităţii peritoneale mari şi vine în raport cu
colonul transvers şi cu ansele intestinului subţire.
Faţa posterioară are un raport deosebit de important cu ductul coledoc, care este
aplicat pe ea prin fascia de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică Treitz.
- raportul cu coledocul explică retenţia de bilă şi prin aceasta icterul prelungit, în
cazul comprimării ductului printr-o tumoră a capului pancreasului.
- compresiunea coledocului prin mase tumorale împiedică bila să se scurgă în
duoden. Aceasta se acumulează în vezica biliară, care se dilată încât fundul ei
bombează sub arcul costal drept (semnul Courvoisier-Terrier); în acelaşi timp dilată
canalele biliare intrahepatice, transformând ficatul într-un burete plin cu bilă.
- raportul coledocului cu capul pancreasului explică de ce inflamaţia ductului se poate
propaga la pancreas – fie prin contiguitate, fie prin ductele pancreatice – şi să dea
pancreatite. Această asociere se stabileşte în cazul litiazei biliare cu pancreatita
cronică.
- faţa posterioară a capului vine în raport cu vasele pancreaticoduodenale
posterioare; cu vena cavă inferioară, care repauzează pe stâlpul drept al diafragmei
şi cu pediculul renal drept. Procesul uncinat ajunge până la flancul drept al aortei. O
tumoră a capului pancreasului poate comprima vena cavă inferioară şi să dea edeme
ale membrelor inferioare.
Raporturile capului pancreasului cu arcadele vasculare
Dispozitivul arterial al acestei porţiuni a pancreasului interesează în tot aşa de mare
măsură şi duodenul şi coledocul. Acest dispozitiv arterial este format din două
arcade, una anterioară, alta posterioară, cu originea superioară din artera gastro-
duodenală şi cu originea inferioară din mezenterica superioară.
Există astfel 2 grupe de artere pancreaticoduodenale (Aa. pancreaticoduodenales),
fiecare cuprinzând două artere.
A. Arterele pancreatico-duodenală superioare
1. Artera pancreatico-duodenală supero-posterioară
- naşte din gastro-duodenală şi are traiectul cel mai caracteristic, din cauza
raporturilor pe care le contractă cu coledocul.
- de la originea ei, artera alunecă între capul pancreasului (înainte) şi coledoc
(înapoi);
- coboară apoi pe flancul drept al coledocului şi după un traiect variabil, încrucişează
din nou coledocul, de data aceasta pe faţa lui posterioară, pentru a se anastomoza
cu pancreatico-duodenala infero-posterioară provenită din mezenterica superioară.
- în drumul ei, artera încrucişează de 2 ori coledocul, „îi dă braţul”. Acest dispozitiv
este foarte important pentru intervenţiile chirurgicale pe coledoc.
- prin anastomoza arterei pancreaticoduodenale post-sup cu cea post-inf => o
arcadă, situată în întregime pe faţa post. a capului pancreasului.
2. Artera pancreatico-duodenală supero-anterioară
- pleacă din gastro-duodenală la nivelul feţei anterioare a capului pancreasului,
coboară în şanţul dintre acesta şi porţiunea descendentă a duodenului, apoi se
încurbează spre stânga şi se anastomozează cu artera pancreaticoduodenală inf-
ant, ramură din mezenterica superioară => a 2-a arcadă arterială, situată integral pe
faţa ant. a capului pancreasului.
B. Arterele pancreaticoduodenale inferioare – una postorioară, alta anterioară
– nasc printr-un trunchi comun din mezenterica superioară.
- amândouă merg spre dreapta, prima înapoia, a 2-a înaintea capului pancreasului,
spre a se anastomoza, aşa cum am văzut, cu arterele pancreaticoduodenale
superioare.
Din aceste arcade pleacă ramuri pentru duoden, capul pancreasului şi coledoc.
Venele formează două arcade paralele cu arcadele arteriale.

Colul pancreasului este înconjurat de vase.

- este delimitat de două incizuri.
- în incizura superioară, mai largă, se găseşte cotul arterei hepatice din care pleacă
artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).
- în incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare. Aici ia naştere
uneori din mezenterică, artera colică mijlocie, care poate fi lezată în cursul
intervenţiilor pe pancreas şi să ducă la necroza colonului transvers.
Faţa anterioară a colului este acoperită de porţiunea pilorică a stomacului, de care
este separată prin vestibulul bursei omentale.
Pe faţa lui posterioară se formează vena portă, care urcă apoi spre pediculul hepatic.
Compresiunea venei printr-o tumoră dă naştere ascitei.

Corpul - raporturi:
Faţa anterioară - în raport cu faţa posterioară a stomacului (impresiunea gastrică), de
care este despărţită prin bursa omentală.
- este acoperită de peritoneul parietal al bursei.
Faţa posterioară, neacoperită de peritoneu,
- este în raport cu fascia retro-duodeno-pancreatică Treitz. Prin intermediul acesteia
corpul pancreasului stabileşte raporturi, de la dreapta spre stânga, cu următoarele
organe:
- aorta cu originea mezentericei superioare, acoperite ambele de plexul celiac;
- cu vena renală stângă; cu rinichiul stâng;
- cu artera şi vena splenică ce străbat şanţurile de pe această faţă;
- vena splenică primeşte vena mezenterică inferioară => trunchiul spleno-mezenteric,
care participă la formarea venei porte;
- grupul important al limfonodurilor pancreatico-splenice.
Prin intermediul acestor organe, faţa posterioară repauzează pe coloana vertebrală
şi pe stâlpul stâng al diafragmei.
Faţa inferioară - este acoperită de peritoneul marii cavităţi
- prezintă 3 impresiuni lăsate de organele cu care vine în raport de la dreapta la
stânga: flexura duodeno-jejunală, ansele jejunale superioare şi colonul transvers.
Marginea superioară - în raport cu plexul celiac (care se prelungeşte şi pe faţa
posterioară) şi e parcursă în parte de artera splenică.
Marginea anterioară răspunde inserţiei mezocolonului transvers.
Marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal posterior.

Bursa omentală este un mare diverticul al cavităţii peritoneale, delimitat:

- înainte de stomac şi ligamentul gastrocolic,
- în jos de mezocolonul transvers şi
- înapoi de pancreas.
Pentru a ajunge la pancreas trebuie să incizăm ligamentul gastrocolic şi să ridicăm
stomacul, sau să secţionăm mezocolonul transvers.
În bursa omentală se revarsă colecţiile supurate sau sangvine provenite de la
pancreas.

Fața posterioară:
- artera splenică - la originea ei din trunchiul celiac, se găseşte de-a lungul marginii
superioare, coboară apoi pe posterioară, iar către terminare devine anterioară.
- vena, mult mai rectilinie decât artera, urmează o direcţie transversală fără să
această faţă. În afară de vasele splenice, faţa posterioară mai vine în raport cu:
1. aorta, ale cărei pulsaţii se pot simţi la indivizii slabi prin peretele abdominal;
2. artera mezenterică superioară, care la acest nivel dă naştere arterei colice medii;
3. vena renală stângă, care trece între aortă şi mezenterică;
4. vena mezenterică inferioară;
5. coloana vertebrală;
6. stâlpul stâng al diafragmei;
7. rinichiul stâng;
8. nodurile limfatice pancreatico-splenice, care uneori pot fi prinse în cancerul
pancreasului (dau fenomene de compresiune sau pot supura).
Faţa inferioară începe imediat la stânga vaselor mezenterice superioare şi se
continuă fără limită precisă pe coadă. Ea este acoperită de foiţa inferioară a
mezocolonului transvers, care la nivelul marginii anterioare a corpului se separă de
foiţa lui superioară. Această faţă este relativ îngustă, uneori poate lipsi şi de aceea
unii autori o descriu ca o margine.
Marginea superioară prezintă tuberculul epiploic (să nu se confunde cu tuberozitatea
omentală) care se vede deasupra curburii mici a stomacului în vestibulul bursei
omentale.
- artera splenică merge de-a lungul acestei margini.
- tot pe marginea superioară se găseşte trunchiul celiac şi plexul celiac. Unele leziuni
ale pancreasului pot interesa plexul şi să dea dureri violente în regiunea epigastrică
(pancreatita hemoragică evoluează ca o „dramă abdominală”, cancerul corpului
pancreasului dă sindromul pancreatico-solar).
Coada pancreasului se îndreaptă spre splină. Uneori cele două organe vin în
contact, alteori rămân îndepărtate; ele sunt legate prin ligamentul splenico-renal.
Variante. Pancreasul provine din doi muguri embrionari, care participă în mod inegal
la edificarea glandei.
Mugurele dorsal dă naştere porţiunii superioare a capului, precum şi corpului şi cozii
în întregime; canalul său excretor va fi ductul accesor.
Mugurele ventral dă naştere porţiunii inferioare a capului şi procesului uncinat;
canalul său va deveni ductul principal.
Cei doi muguri, care în mod normal se unesc, pot rămâne izolaţi sau sunt legaţi
printr-o punte de ţesut fibros => pancreasul divizat (Pancreas scisum).
Rareori se poate întâlni pancreasul inelar.
S-a semnalat lipsa completă a pancreasului, în unele monstruozităţi.
Cazuri de pancreas aberant, când găsim insule, fragmente de ţesut pancreatic în
afara glandei, la distanţă de ea (pancreasul accesor – Pancreas accesorium).

STRUCTURA

Pancreasul este o glandă mixtă (amficrină) cu secreţie exo- şi endocrină.

La periferie glanda are o capsulă conjunctivă (Capsula pancreatis) subţire, slab
dezvoltată. Ea se continuă în interiorul organului prin stromă, formată din septe
conjunctivo-vasculare de asemenea slab dezvoltate, care separă foarte incomplet
lobulii pancreatici (Lobulus pancreaticus).
În structura glandei pancreatice se disting două părţi componente. Masa principală a
sa are funcţie exocrină şi secretă sucul pancreatic, pe care îl varsă în duoden. O
parte cu mult mai mică, are funcţie endocrină. Este formată dintr-o mulţime de
grămăjoare celulare dispersate în ţesutul exocrin, numite insulele Langerhans. Ele
secretă doi hormoni – insulina şi glucagonul – cu rol în metabolismul glucidelor.
Pancreasul exocrin (Pars exocrina pancreatis) reprezintă 97-99% din volumul
glandei şi este format din acini de tip serozimogen, de formă sferică sau ovoidală,
foarte asemănători cu cei din parotidă.
În structura acinilor se găsesc celule sero-zimogene sau acinoase, dispuse pe o
membrană bazală. În segmentul lor apical conţin granule de zimogen. Se mai găsesc
celule centro-acinoase, situate topografic în interiorul acinilor; ele reprezintă
segmentul iniţial al ductelor intercalare.
Secreţia pancresului exocrin - sucul pancreatic, este intermitentă. Conţine enzime cu
rol foarte important în digestie. De aceea multe din disfuncţiile pancreasului se
caracterizează printr-un sindrom dispeptic.
Sistemul canalicular, excretor, ia naştere la nivelul acinilor prin ductele intercalare;
acestea se unesc dând ductele colectoare – intralobulare şi interlobulare. Acestea
din urmă, prin confluare, se termină în ductul principat Wirsung şi ductul accesor
Santorini.
În structura canalelor excretoare intră un perete propriu, de natură conjunctivă cu
elemente musculare, şi un epiteliu cilindric.
Secreţia pancreasului exocrin este supusă unui dublu control: nervos, prin
intermediul vagului, şi hormonal (secretina şi pancreozimina elaborate la nivelul
mucoasei duodenale).
Pancreasul endocrin (Pars endocrina pancreatis) este reprezentat de insulele lui
Langerhans, răspândite difuz în ţesutul exocrin.
- constituie doar 1-3% din volumul întregii glande, adică 1-2 g greutate şi sunt mai
numeroase la nivelul cozii. Numărul lor în întreg pancreasul e de 500 000 – 2 000
000 şi atinge maximum la adult. Au un diametru de 100-400 micrometri.
Insulele lui Langerhans sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc
capilare; la periferie sunt înconjurate de o reţea reticulo-capilară.
- pe preparatul histologic, insulele se deosebesc de acini prin coloraţia lor mai clară.
- în structura lor s-au descris cinci tipuri de celule:
- Celulele A (sau alfa), situate predominant în partea periferică a insulei, elaborează
şi secretă glucagonul, reprezintă aproximativ 10-20% din totalul celulelor endocrine.
- Celulele B (sau beta), mai numeroase (cca. 75-80% din totalul celulelor endocrine),
sunt aşezate mai mult în centrul insulelor; ele secretă insulina.
- Celulele D (sau delta) - în număr mai redus (aproximativ 5%); se găsesc în toată
insula; secretă somatostatina, care inhibă eliberarea de insulină, glucagon şi posibil
P.P.
- Celulele G (1%) eliberează gastrina, care stimulează producerea de acid clorhidric.
motilitatea gastrică şi rata de multiplicare a celulelor regeneratoare a mucoasei
gastrice.
- Celulele P.P. (1%) situate predominant în capul pancreasului, eliberează
polipeptidul pancreatic (P.P.) care stimulează secreţia de enzime la nivelul mucoasei
gastrice şi inhibă secreţia exocrină a pancreasului.
Cele mai importante sunt celulele A, B şi D.
Insulina, hormon hipoglicemiant, evidenţiat de N. Paulescu în 1920, determină
sinteza glicogenului în ficat şi prin aceasta scade concentraţia glucozei în sânge.
Secreţia scăzută de insulină produce diabetul zaharat, cu creşterea nivelului glucozei
în sânge (hiperglicemie) şi eliminarea ei prin urină (glicozurie). Se tratează prin
administrare de insulină.
Glucagonul este un hormon hiperglicemiant; are ca efect biologic mobilizarea
glicogenului din ficat (glicoliză) şi consecutiv creşterea concentraţiei glucozei în
sânge.
Factorul lipocaic are rol în metabolismul lipidelor.

Canalele excretoare ale pancreasului: unul principal, celălalt accesor.

- amândouă sunt cufundate în parenchimul glandular şi se deschid în duoden.
Ductul pancreatic (Ductus pancreaticus) sau canalul lui Wirsung
- străbate pancreasul de la coadă spre cap.
- situat în plin parenchim, la egală distanţă între marginea superioară şi cea
inferioară, însă mai aproape de faţa posterioară a glandei.
- ajuns la nivelul capului, ductul se încurbează în jos, înapoi şi spre dreapta, se
alătură ductului coledoc, perforează împreună tunica musculară şi tunica
submucoasă a duodenului şi se deschid tot împreună într-o mică dilataţie conoidă
numită ampula hepato-pancreatică a lui Vater (Ampulla hepatopancratica). Aceasta
proemină pe suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari. Apăsând pe
peretele abdominal la acest nivel, se produce durere în cazuri de pancreatite cronice
– punctul pancreatic.
- în traiectul lor prin peretele duodenului, coledocul şi ductul pancreatic ridică
mucoasa sub forma unei plice longitudinale. La extremitatea ei inferioară se află
papila mare, pe vârful căreia se găseşte orificiul de deschidere al ampulei în duoden.
- la terminare, înaite de deschiderea sa în ampulă, ductul pancreatic are un sfincter,
format dintr-un manşon de fibre musculare netede (M. sphincter ductus pancreatici).
- modul în care coledocul şi ductul pancreatic se deschid în duoden este supus unor
variaţiuni; ele se pot deschide uneori separat, iar ampula hepatopancreatică să
lipsească.
Ductul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus accesorius), numit şi canalul
Santorini, - ia naştere din ductul principal în locul unde acesta se încurbează în jos;
de acolo se îndreaptă spre duoden străbătând capul pancreasului şi se deschide
cam la 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici.
- este mai strâmt la extremitatea duodenală decât la cea pancreatică, sugerând că el
ar colecta secreţia părţii superioare a capului pe care o conduce spre ductul
principal.
- când ductul Wirsung este obstruat, atunci ductul accesor se dilată şi asigură
scurgerea sucului în duoden.

VASE ŞI NERVI

Arterele provin din marile trunchiuri din jur: arterele hepatică comună, splenică (este
sursa principală) şi mezenterica superioară.
- arcadele pancreatico-duodenale – formate din ramuri ale hepaticei şi mezentericei
supe-rioare – irigă mai ales capul pancreasului.
- corpul şi coada primesc sângele din artera splenică (prin ramuri pancreatice, mici şi
multiple; apoi prin artera pancreatică dorsală, artera pancreatică mare şi artera cozii
pancreasului).
- în interior, arterele se ramifică succesiv până la nivel interlobular. Aici iau naştere
bogate reţele capilare periacinoase şi periinsulare. Insulele sunt străbătute de
capilare largi, care sunt situate între cordoanele epiteliale.
Venele se formează din reţele paralele cu arterele. Au în general aceeaşi dispoziţie
cu arterele, pe care le însoțesc.
- întreg sângele de la pancreas –componenta exocrină şi cea insulară – se varsă în
vena portă (cele mai multe în vena splenică şi mezenterică superioară).
Limfaticele iau naştere în septele interlobulare. Ele se termină în numeroase noduri
situate în vecinătatea glandei (mezenterice superioare, pancreatice superioare şi
inferioare, pancreatico-duodenale). De aici limfa este condusă în nodurile celiace,
situate şi ele aproape de pancreas.
- regiunea pancreatică - o zonă de convergenţă a marilor curente limfatice, care se
strâng înapoia şi deasupra pancreasului „ca spiţele unei roţi spre centrul ei”.
Nervii - din plexul celiac şi sosesc la el prin intermediul plexurilor periarteriale
splenic, hepatic, mezenteric superior şi apoi al ramurilor care abordează glanda.
- Fibrele simpatice şi parasimpatice formează reţele periacinoase şi periinsulare cu
rol excitosecretor.
- în capsula pancreasului se găsesc receptori (de tip Vater-Pacini) care i-ar conferi
atribuţii de zonă reflexogenă.
Explorarea pancreasului
Inspecţia şi palparea ne dau foarte puţine informaţii. Numai la persoanele foarte
slabe, deprimând peretele abdominal în regiunea epigastrică, se poate depista o
tumoră a pancreasului.
Punctul pancreatic corespunde proiecţiei pe piele a deschiderii ductului pancreatic în
duoden. El se găseşte la 5-7 cm de ombilic, pe linia ombilico-axilară. În pancreatitele
cronice apăsarea în acest punct este dureroasă.
Examenul obişnuit al pancreasului este cel funcţional, de laborator.
- examenul radiologic simplu nu poate vizualiza pancreasul.
- indirect, ne putem orienta asupra capului pancreasului prin opacifierea
duodenului.
- pancreatografia, arteriografia selectivă, ecografia - furnizează date extrem de
valoroase.

Căi de acces.
- pancreasul este profund situat în cavitatea abdominală şi el se găseşte în cea mai
mare parte înapoia bursei omentale.
- după laparotomie supraombilicală, trebuie să pătrundem în bursa omentală.
Principalele posibilităţi sunt:
1. prin orificiul omental;
2. prin omentul mic;
3. prin ligamentul gastrocolic, calea preferată;
4. prin mezocolonul transvers.
- accesul asupra cozii - prin ligamentele gastro-splenic şi spleno-renal.
- la faţa posterioară a pancreasului ajungem prin decolare duodeno-pancreatică.
- intervenţiile asupra pancreasului - incizarea şi evacuarea chistelor sau a abceselor.
Se consideră că numai coada pancreasului se poate extirpa. Astăzi se extirpă şi
capul, dar este necesar ca ablaţia să cuprindă şi duodenul (pancreatectomie cefalică
cu duodenectomie) urmată de implantarea ductelor pancreatic şi coledoc într-o ansă
intestinală.

Anatomia chirurgicala a duodenului

Duodenul este prima parte a intestinului subtire, spre deosebire de jejun-ileon este fixat de
peretele abdominal posterior. Este situat profund si are importante raporturi cu canalul
coledoc si cu ductul pancreatic. Aderenta de peretela abdominal posterior este dobandita
secundar (in desvoltarea ontogenetica el prezinta un mezou).
Forma duodenului se aseamana cu o potcoava / segment de cerc, cu concavitatea in sus si
spre stanga, in aceasta partunzand capul pancreatic.
Separatia de stomac este data de santul duodenopiloric (la nivelul careia urca vena pilorica)
iar spre jejun este data de flexura duodenojejunala.
Duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi. De la pilor, la nivelul primei vertebre
lombare el se indreapta in sus, spre dreapta si inapoi pana la colul vezicii biliare unde coteste
brusc formand flexura duodenala superioara, apoi coboara de-a lungul capului pancreatic
culcat pe corpul vertebrelor L2,L3 pana la marginea inferioara a rinichiului drept unde se
recurbeaza din nou formand flexura duodenala inferioara; de aici merge transversal peste
coloana vertebrala L4 apoi coteste din nou urcandpe flancul stand al vertebrei L2 sub
mezocolonul transvers unde formeaza un unghi ascutit (flexura duodenojejunala).
Astfel duodenul este impartit in 4 portiuni: superioara de la santul duodenopiloric la colul
vezicii biliare, portiune mia larga, numita bulb duodenal (al anatomistilor),a doua portiune ,
descendenta pana la extremitatea inferioara a rinichiului stang, a treia portiune (orizontala sau
inferioara) pana la flancul stang al coloanei lombare si ultima portiune, cea ascendenta ce urca
pe flancul stang al L2..
In acest fel duodenul descrie un segment de cerc, raportat la coloana vertebrala incepa si se
termina la nivelul vertebrelor L1 si L2.
Fata de aspectul cumun al literei U majuscul, duodenul poate lua alte forme (V majusculcand
portiunea orizontala lipseste sau este foarte redusa, sau inelara cand flexurile sunt sterse).
Dimensiuni, calibru
Lungimea se considera a fi 12 latimi de deget (25 cm), 5 cm portiunea superioara, 8 cm cea
descendenta si cate 6 cm pentru portiunile orizontala si ascendenta.
Diametrul este de 3,5-4 cm, mai mare decat a jejunoileonului.
Dupoa unii autori lungimea ajunge la 30 cm (25 cm ar ajunge doar pana la intersectia cu
vasele mezenterice superioare care pentru vechii anatomisti reprezenta limita intre duoden si
jejun).
Calibrul nu este egal in toate portiunile, prima portiune este cea mai larga sis e ingusteaza
progresiv. Villemin a descris o ingustare deasupra ampulei Vater - stramtoarea supravateriana
astfel impartind duodenul intr-o portiune superioara mai dilatata si una inferioara care are
toate caracterele jejunileonului (prezenta plicelor circulare).
Imaginea radiologica obtinuta prin ingerarea unei substante de contrast are forma descrisa,
se disting portiunea superioara (ampula sau bulbul radiologilor) si potcoava sau cadrul
duodenal. Bolbul are forma de bulb de ceapa, ocupa jumatate din portiunea superioara a
duodenului, difera atat morfologic cat si fonctional de restul duodenului, el expulzeaza
continutul prin contractii, mucoasa sa nu are plice circulare, cand este gol apar plice
longitudinale. Ivarful bulbului si restul portiunii orizntale se descrie sfincterul bulboduodenal
care da forma caracteristica a bulbului. Cardul duodenal are contur dintat (plice dispuse
circular, ransversal). Radiologii mai descriu sfincterul lui Kapandji in portiunea milocie a
duodenului descendent si un altul, Ochsner la 4 cm sub ampula Vater, de obicei imediat dupa
flexura inferioara.
Duodenul urca in expir si coboara in inspir, urca in clinostatism si coboara in ortostatism.
Portiunea superioara poate ajunge in expir la subiectul in clinostatism la T12 si in inspir
ortostatic la L3.
Situatie
Duodenul este situat profund, aplicat pe coloana vertebrala, partial deasupra mezocolonului
transvers , partial sub acesta. Pe peretele abdominal anterior se proiecteaza in epigastru si
regiunea ombilicala. Limitele sunt in sus un plan orizontal ce trece prin exremitatile anterioare
ale C8, in jos plan orizontal ce trece prin ombilic, la stanga un plan sagital la 2 laturi de deget
de linia mediana iar la dreapta plan sagital la 3-4 latiru de deget de linia mediana.
Mijloace de fixare
Ca si alte viscere intraabdominale este mentinut in pozitie de presa abdominala ca mijloc
functional si dispozitive anatomice - peritoneul, mezocolonul transvers, coledocul si ductele
pancreatice, vasele si nervii, muschiul suspensor al duodenului.
Prezinta o oarecare mobilitate desi este considerat organ fix. Unele segmente au o mobilitate
deosebita - prima jumatate a portiunii superioare se misca odata cu stomacul, la fel segmentul
supramezocolic al portiunii descendnte are o oarecare mobilitate.
Uneori prin persistenta mezoului din viata embrionara duodenul isi pastreaza o mobilitate mai
mare decat cea normala.
Raporturi
Generale: duodenul inconjoara capul pancreasului; duodenul, pancreasul si coledocul
formeaza un complex de organe cu strense relatii anatomice si functionale, toate acestea vin in
contact cu fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz . Mezocolonul transvers
intretaie portiunea descendenta a duodenului inpartindu-l intr-o portiune supramezocolica si
una inframezocolica. Cu excepria primei portiuni duodenul este extraperitoneal, fiind acoperit
pe fata anterioara de peritoneul parietal.
Portiunea superioara acoperita inainte si i sus de ficat si vezica biliara, fata anterioara
priveste in marea cavitate peritoneala. Posterior vine in raport cu ductul coledoc, vena porta si
artera gastroduodenala. Inferior vine in raport cu capul pancreasului. Raporturile fetelor - Fata
anterioara in raport cu ficatul (lobul patrat), si cu colul vezicii biliare, astfel pot aparea
aderente sau fistule in colecistite. Aceasta fata priveste liber in marea cavitate peritoneala
(perforarea unui ulcer aici determina peritonita generalizata). Fata posterioara in portiunea
juxtapilorica se insinueaza vestibulul bursei omentale, in rest este incrucisata de perpendicular
de coledoc, vena porta si artera gastroduodenala (un ulcer posterior poate eroda aceste vase).
Pe fata superioara se insera omentul mic (ligamentul hepatoduodenal) si aceasta fata
delimiteaza in jos orificiul bursei omentale (hiatusul Winslow). Fata inferioara vine in raport
cu capul pancreasului, pe ea se insera ligamentul duodenocolic care prelungeste spre dreapta
ligamentul gastrocolic.
Portiunea descendenta.
Fata anterioara a sa este incrucisata la jumatate de insertia mezocolonului transvers.
Segmentul supramezocolic vine in raport anterior si in sus cu fata viscerala a ficatului si
vezica biliara de care adeseori e legat prin ligamentul cistico-duodenocolic, sub vezica biliare
vine in raport cu extremitatea dreapta a colonului transvers iar segmentul inframezocolic cu
ansele jejunale.
Inapoi portiunea descendenta are raporturi cu fata anterioara a rinichiului drept, pediculul
renal (artera, vena, pelvis renal si partea superioara a ureterului) si cu vena cava inferioara.
Intre duoden si aceste organe se gasteste fascia retroduodenopancreatica Treitz.
Fata mediala, stanga vine in contact intim cu capul pancreatic, la acest nivel patrund in
peretele duodenal ductele excretoare ale pancreasului si ficatului.
Lateral, prin fata dreapta raporturile sunt similare cu fata anterioara: supramezocolic cu
ficatul, pe care lasa o amprenta - impresiunea duodenala iar submezocolic cu colonul
transvers.
Portiunea orizontala este incrucisata pe fata anterioara de mezocolonul transvers si de vasele
mezenterice superioare. Inapoi prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz vine in
raport cu coloana pe care se afla aorta si vena cava inferioara. In sus se gaseste capul
pancreasului, iar in jos ansele intestinului subtire. Vasele mezenterice superioare care trec
peste fata anterioara pot uneori comprima duodenul.
Portiunea ascendenta si flexura duodenojejunala se gasesc sub mezocoonul transvers, prin
intemediul acestuia si bursei omentale vin in contact cu peretele posterior al stomacului. La
stanga sunt in raport la distanta cu rinichiul stang. Unghiul duodenojejunal are mare
importanta pentru identificarea anselor intestinale.
Portiunea ascendenta are urmatoarele raporturi: Fata anterioara acoperita de mezocolonul
transvers vine in raport prin bursa omentala cu fata posterioara gastrica si antrul piloric. Fata
posterioara acopera vasele renale si testiculare drepte. Fata mediala (dreapta) alaturata aorte,
procesului uncinat si radacinii mezenterului. Fata laterala (stanga) este la distanta variabila de
marginea mediala a rinichiului stang, intre ele se formeaza arcul vascular Treitz (vena
mezenterica inferioara si artera colica stanga).
Flexura duodenojejunala este situata imediat sub colonul transvers, sub fata inferioara a
corpului pancreasului. La stanga se gaseste rinichiul de care este separata prin arcul vascular
Treitz, la dreapta coloana vertebrala L2 si posterior stalpul stang al diafragmei..
Muschiul suspensor al duodenului (Treitz) - fascicul de fibre musculare netede care
suspenda flexura duodenojejunala la stalpul stang al diafragmei (si la tesutul conjunctiv din
jurul trunchiului celiac si arterei mezenterice superioare). Prin acesta flexura este aproape
imobila, constituie unul dintre cele mai fixe segmente duodenale. In interiorul mezoului
dorsal al duodenului din viata embrionara exista fibre dintre care o parte devin fibre nusculare
striate si vor forma muschiul suspensor al duodenului (inervate de frenic) si alte fibre vor
deveni musculare netede si vor foma ligamentul suspensor al duodenului.
Fascia retroduodenopancreatica Treitz - lama de tesut conjunctiv, fascie de coalescenta
intre organele care ii dau numele si peretele abdominal posterior. Pentru decolarea duodenului
se sectioneaza peritoneul parietal de-a lungul marginii drepte a portiunii descendente si s
epartunde cu degetele inapoia duodenului si capului pancreatic, intre foitele primare ale
fasciei Treitz.
Configuratia interioara
In interiorul duodenului se intalnesc plice circulare Kerkring si vilozitati intestinale. Plicile
circulare lipsesc in partea superioara a duodenului. In partea mediala a peretelui posterior al
partii descendente se gaseste o cuta perpendiculara pe plicele circulare - plica longitudinala a
duodenului determinata de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc si pancreatic, la
extremitatea inferioara a sa se formeaza o proeminenta - papila duodenala mare unde se
deschid impreuna cele doua canale. La 3 cm mai sus se gaseste aproape constant papila ica
unde se deschide ductul pancreatic accesor.
Structura
Peretele are cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv.
Tunica seroasa - prima jumatate a portiunii superioare este invelita in intregime de peritoneu,
in rest duodenul esta retroperitoneal, acoperit de seroasa numai pe fata anterioara. Radacina
mezocolonului transvers intretaie portiunea descendenta iar radacina mnezenterului pe cea
orizontala. Peritoneul din vecinatatea duodenului formeaza o serie de recesuri - superior,
inferior, paraduodenal, retroduodenal.
Glandele Brunner - caracterul histologic esential al duodenului. Sunt localizate in
submucoasa, exista in numar mai muc si in zona pilorica a stomacului. Sunt tubulo-alveolare,
puternic ramificate, canal excretor lung ce strabate toata mucoasa si se deschide intr-o cripta
Lieberkuhn. Sectretia lor este continua mucoida si alcalina
Vascularizarie si inervatie
Duodenul si capul pancreasului au raporturi foarte stranse, la fel vascularizatia si inervatia lor.
Arterele duodenului su dispozitie variabila. Ele provin din artera gastroduodenala (ramura a
hepaticei) si din mezenterica superioara. Din gastroduodenala pleaca doua artere
pancreaticoduodenale superioare, iar din mezenterica inferioara doua artere
pancreatricoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pacreasului,
din care se desprind ramuri pentru duoden si pancreas. Portiunea superioara duodenala are o
irigatie mai saraca, ea primeste sange prin arterele supraduodenale si retroduodenale, ramuri
subtiri ale gastroduodenalei.
Drenajul venos urmeaza dispozitivul arterial. Venele pancreaticoduodenale se varsa in
mezenterica superioara sau direct in porta. Mai exista o serie de vene mai mici, tributare
trunchiurilor precedente, dintre care este de amintit vena prepilorica, care marcheaza limita
dintre stomac si duoden
Limfaticele dreneaza in ganglionii hepatici si celiaci
Nervii in portiunea superioara provin din nervii destinati ficatului, in celelelte segmente ajung
fibre nervoase din plexul celiac.

I.18. Anatomia chirurgicală a intestinului subțire

INTESTINUL SUBŢIRE (Intestinum tenue)

- porţiunea canalului alimentar cuprinsă între stomac şi intestinul gros.

- important rol funcţional. Aici se face digestia intestinală, în decursul căreia
conţinutul intestinal suferă acţiunea sucului intestinal, a celui pancreatic şi a bilei. Tot
la acest nivel se efectuează şi fenomenele de absorbţie. Aceste caractere îi imprimă
anumite caractere morfologice: lungimea lui considerabilă şi adaptarea mucoasei la
realizarea absorbţiei (plicaturarea mucoasei şi prezenţa vilozităţilor).
Limitele intestinului subţire sunt reprezentate de orificiul piloric şi de valva ileo-
cecală.
Dimensiuni. Datele privind lungimea intestinului subţire la omul viu diferă destul de
mult de la un autor la altul (între 2,5 m şi 9-10 m).
-lungimea medie - 5-6 m şi depinde de starea de contracţie a stratului longitudinal al
tunicii musculare. La cadavru, după pierderea tonusului musculaturii sale, lungimea
ajunge la 8-9 m sau chiar mai mult.
- calibrul - 3-4 cm la origine şi 2-3 cm la terminare.
Diviziune - împărţit în trei segmente: duoden, jejun şi ileon. Duodenul este porţiunea
fixă, jejunul şi ileonul constituie împreună porţiunea mobilă.
JEJUNUL ŞI ILEONUL (Jejunum; Ileum)

Jejun-ileonul este porţiunea intestinului subţire cuprinsă între flexura duodeno-

jejunală şi valva ileocecală.
- este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter => s.n. şi intestin
mezenterial.
Se deosebeşte de duoden prin lungime, prin numărul mai mare al curburilor, al
anselor care îl compun, şi prin mobilitate. Ultimul caracter i-a atras şi denumirea de
intestin mobil.
Dpv funcţional, jejun-ileonul secretă sucul intestinal; aici se completează digestia şi
se efectuează absorbţia.
Formă cilindroidă, uşor turtit, cu 2 margini, una liberă, alta aderentă la mezenter şi 2
feţe: acestea diferă după orientarea şi situaţia anselor.
- descrie 14-16 curburi, de semicercuri, numite anse intestinale.
De la flexura duodenojejunală intestinul se îndreaptă înainte şi spre stânga; mai
rareori coboară vertical de-a lungul porţiunii ascendente a duodenului.
- primele anse, până la nivelul vertebrei L5, se suprapun în sens orizontal;
- de la acest nivel, ansele se succed mai ales în sens vertical.
- ultima ansă este din nou orizontală
Fiecare ansă este formată din 2 ramuri, sensibil egale şi paralele între ele, încadrând
o porţiune de mezenter.
- un segment al ansei se numeşte aferent (orientat spre flexura duodenojejunală) şi
altul eferent (orientat spre valva ileocecală).
Fiecare ramură a unei anse poate prezenta sinuozităţi secundare neregulate, care
formează anse secundare.
- începutul ramurii aferente şi sfârşitul celei eferente constituie piciorul ansei.

Dimensiuni - lungime variabilă, în medie de 5-6 m. Diametrul său este de 3 cm în

medie în porţiunea iniţială şi de 2,5 cm în porţiunea terminală.
Limita între jejun şi ileon nu este netă.
- jejunul cuprinde 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea intestinului mezenterial.
Elemente diferenţiale între cele două segmente.
- Jejunul are plice circulare numeroase, dese; în schimb îi lipsesc plăcile Peyer.
- La ileon plicele circulare sunt mai puţin numeroase iar plăcile Peyer sunt prezente.
- Jejunul are o irigaţie mai bogată; la ileon arcadele vasculare sunt mai rare şi mai
joase.
- Musculatura jejunului este mai puternică decât a ileonului.
Imaginea radiologică. Jejun-ileonul poate fi examinat în continuarea unui examen cu
substanţă de contrast a segmentelor superioare (esofag, stomac, duoden).
După opacifiere, imaginea lui se aseamănă cu cea a ultimelor trei porţiuni ale
duodenului. Se distinge flexura duodenojejunală şi ansele intestinale:
- cele jejunale - situate mai ales în stânga coloanei vertebrale şi au orientare
orizontală;
- cele ileale coboară în bazin şi au o direcţie adesea verticală.
Dacă ansele sunt pline cu substanţă radioopacă un contur dinţat; în semiumplere
imaginile de bună calitate permit radiologului să identifice relieful fin al mucoasei,
format de către plicele circulare Kerkring, perpendiculare pe axul lung al intestinului.
Diverticulul ileonului sau diverticulul Meckel (Vestigium ductus vitellini) - un apendice
care se găseşte uneori (1-2%) pe porţiunea terminală a ileonului (la 80-100 cm de
valva ileocecală). Este un rest al ductului omfalo-enteric. Se poate inflama simulând
o apendicită, sau poate determina anumite forme de ileus.
Situaţie.
- Intestinul mezenterial ocupă cea mai mare parte a etajului submezocolic şi a
pelvisului. Se proiectează la suprafaţa abdomenului între 2 linii orizontale:
- una superioară, trece la 4 lăţimi de deget deasupra ombilicului;
- a 2-a, inferioară, prin marginea superioară a simfizei pubiene.
Corespunde zonelor: ombilicală, hipogastrului, flancurilor şi foselor iliace – de
topografie clinică a peretelui anterior al abdomenului.
- 40% din ansele sale se găsesc latero-vertebral în stânga;
- 40% în pelvis
- numai 20% au o situaţie laterovertebrală dreaptă.
Mijloacele de fixare - mezenter cu vasele sale şi presa abdominală.
Mezenterul suspendă masa intestinală de peretele abdominal posterior. O alungire
cu relaxarea mezenterului poate fi cauza descinderii întregii mase intestinale –
enteroptoza.
Presa abdominală acţionează prin raportul care se stabileşte între tonusul muşchilor
antero-laterali ai abdomenului şi tensiunea gazelor din intestin.
- în mod obişnuit, cele două forţe se echilibrează.
- în cazul unei plăgi abdominale perforate, ansele vor tinde să se exteriorizeze prin
orificiul de perforaţie.
- dacă peretele abdominal îşi pierde tonicitatea (sarcini multiple, vârstă, cauze
morbide generale), ansele vor forţa anumite puncte slabe ale peretelui => hernii sau
chiar eventraţii.
Ansele intestinale au o mobilitate în masă şi o mobilitate individuală.
Cele mai mobile sunt cele care au ramurile mai lungi şi faldul mezenteric mai înalt.

RAPORTURI

Anterior: cu peretele abdominal anterior, de care este separată prin omentul mare.
Posterior:
- peretele abdominal posterior (col. vert. lombară, mm. pătrat al lombelor şi iliopsoas)
- organele aplicate pe acest perete (duodenul, rinichii, ureterele, vasele mari).
În spaţiul mezenterico-colic drept, ansele vin în raport cu:
- segmentul submezocolic,
- flexura inferioară
- porţiunea orizontală ale duodenului;
- capul pancreasului
- extremitatea inferioară a rinichiului stâng.
Prin intermediul peritoneului parietal - raport cu vasele colice, genitale şi cu ureterul
drept.
În spaţiul mezenterico-colic stâng - raporturi cu:
- porţiunea ascendentă a duodenului,
- flexura splenică a colonului
- aorta.
Prin intermediul peritoneului parietal posterior - raporturi cu:
- vasele mezenterice inferioare; vasele colice stângi şi vasele genitale; ureterul
stâng.
Superior - mezocolonul transvers (separă ansele de organele din etajul
supramezocolic).
Lateral, în dreapta şi în stânga - porţiunile ascendentă și descendentă ale colonului.
În jos: coboară până în fosele iliace şi în bazin (în pelvis - raport cu vezica, rectul,
uterul).

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ

Suprafaţa interioară a intestinului - elemente de mare importanţă funcţională: plicele

circulare şi vilozităţile intestinale.
Plicele circulare (Plicae circulares) / valvulele conivente Kerkring
- o serie de cute ale mucoasei.
- absente în prima porţiune a duodenului, ele apar în porţiunea descendentă şi devin
foarte numeroase distal de papila mare în duoden şi jejun.
- în ileon numărul lor descreşte, înălţimea lor scade
- dispar aproximativ cu un metru înainte de valva ileocecală.
- sunt dispuse transversal, perpendicular pe axul longitudinal al intestinului.
- unele formează inele complete; cele mai multe descriu doar un segment de cerc.
- înălţime de 7-8 mm; sunt în număr de 800-900 pe tot intestinul.
- formate dintr-o cută a mucoasei şi sunt permanente, nu se şterg când intestinul
este plin.
- rolul lor este însă să mărească suprafaţa de absorbţie a intestinului.
Fiecare plică circulară:
- prezintă o margine liberă și una aderentă, o faţă axială şi una parietală.
- este formată dintr-o cută a mucoasei, deci este constituită din două lame mucoase,
între care se află o pătură de ţesut conjunctiv provenit din submucoasă.
Datorită plicelor circulare:
- suprafaţa interioară a intestinului subţire se măreşte cu aproximativ 35%;
- ea atinge, fără a include relieful vilozitar, circa 0,6 - 1 m 2 şi 13 m lungime.
Vilozităţile intestinale (Villi intestinales)
- numeroase mici proeminenţe cilindrice sau conice, care acoperă suprafaţa liberă a
mucoasei, (atât plicele circulare, cât şi depresiunile dintre ele)
- de la valvula pilorică până la valva ileocecală.
- înălţimea - 0,3 - 1,5 mm şi datorită numărului mare (5-10 milioane pe toată
întinderea intestinului), dau mucoasei un aspect catifelat.
- sunt mai numeroase, mai înalte şi mai largi, în porţiunea superioară a intestinului
subţire (duoden şi jejun), decât în cea inferioară (ileon).
După formă: lameliforme, conice sau cilindrice şi creste viloase.
Numărul: 12 vilozităţi pe 1 mm 2; 1 000 pe cm2 şi 5-10 milioane pe tot intestinul
subţire.
- prin acest număr mare al vilozităţilor, suprafaţa interioară creşte cu aproximativ
600% ajungând la circa 4 m2.
- fără vilozităţi, intestinul ar trebui L = 30-40 m, pt a realiza o suprafaţă interioară
egală.
Vilozităţile sunt formaţiuni ale mucoasei adaptate pentru îndeplinirea funcţiei de
absorbţie – principala atribuţie a intestinului subţire.
Relieful interior al mucoasei este influenţat şi de prezenţa în grosimea peretelui
intestinal a unor formaţiuni limfoide (foliculi limfoizi).

STRUCTURA INTESTINULUI SUBŢIRE

Peretele intestinului subţire – atât al duodenului, cât şi al jejun-ileonului – este relativ

subţire şi este constituit din cele 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa şi
mucoasa.
- din întreaga grosime a peretelui, 1/3 este reprezentată de „etajul vilozităţilor”, 1/3 de
mucoasa propriu-zisă şi abia o 1/3 revine celorlalte tunici.
Structura intestinului subţire este adaptată funcţiunilor sale.
În peretele său găsim:
- un aparat motor alcătuit din tunica musculară
- un aparat secretor şi de resorbţie, format din mucoasa intestinului.
- tunica seroasă, peritoneul, îmbracă tubul intestinal şi îi uşurează mişcările.
Tunica seroasă (Tunica serosa) este formată din peritoneul visceral.
- la nivelul jejun-ileonului, îl înveleşte aproape complet şi se continuă cu mezenterul.
- pe marginea mezenterială a jejun-ileonului, între cele 2 foiţe ale mezenterului,
rămâne o zonă neperitonizată pe unde vasele şi nervii abordează intestinul.
- peritoneul se aplică pe tunica musculară prin intermediul unei lame de ţesut
conjunctiv: tunica subseroasă (Tela subserosa).
Mezenterul (Mesenterium)
- format din 2 foiţe peritoneale, între care - vasele, nervii şi nodurile limfatice.
- cele 2 foiţe se separă la nivelul intestinului pentru a-l înveli şi apoi se separă din
nou la nivelul peretelui abdominal posterior devenind peritoneu parietal.
- se fixează prin rădăcina sa la peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii
oblice, care pleacă de pe flancul stâng al vertebrei L 2 şi ajunge în FID.
Tunica musculară (Tunica muscularis) - aparatul motor activ al intestinului subţire.
- prin mişcările pe care le efectuează pereţii săi, se asigură contactul intim şi
amestecarea conţinutului intestinal (chimul) cu sucurile intestinale şi progresia
acestei mase pe lungul traiect al canalului digestiv.
- alcătuită din 2 straturi musculare netede:
- unul exterior, mai subţire, format din fibre longitudinale (Stratum longitudinale);
- altul interior, mai puternic, format din fibre circulare (Stratum circulare).
- ambele straturi au o dispoziţie helicoidală, spiralată.
Stratul circular e format din inele spiralate foarte strânse de fibre musculare.
- aceste spirale descriu o rotaţie completă pe o distanţă de 0,5-1 mm.
Stratul longitudinal are fibrele dispuse sub forma a 2 spirale care se desfăşoară în
sens invers (una în sensul acelor de ceasornic, cealaltă în sens invers).
- aceste spirale descriu o rotaţie completă pe o distanţă de 30-50 cm.
Între stratul circular şi cel longitudinal se găseşte o pătură subţire de ţesut conjunctiv;
- cele două straturi musculare îşi trimit punţi de legătură.
Schematic, acţiunea independentă a celor două straturi musculare este antagonistă:
- contracţia fibrelor longitudinale scurtează segmentul de intestin şi îi lărgeşte
lumenul:
- contracţia fibrelor circulare îl îngustează şi îl alungeşte.
În realitate, acţiunea celor două straturi musculare se îmbină, astfel că intestinul
subţire efectuează mişcări complexe: de segmentare sau de amestecare, pendulare,
tonice şi peristaltice.
Mişcările de segmentare sau de amestecare se datoresc contracţiei energice şi
rapide a musculaturii circulare atunci când un segment intestinal este destins de
conţinutul său.
- se produc astfel strangulări simultane în puncte diferite ale unui segment de
intestin;
- apoi în timp ce aceste strangulări sunt pe cale de dispariţie, altele apar în puncte
intermediare ale aceluiaşi segment.
Mişcările pendulare sunt unde de contracţie care parcurg în sus şi în jos un segment
de intestin (de circa 5 mm).
- produse prin scurtarea stratului longitudinal într-un segment limitat, urmată de
relaxarea lui pasivă.
- prin asocierea mişcărilor pendulare şi de amestecare se asigură fărâmiţarea de
circa 400-500 ori a unei porţiuni de conţinut intestinal.
Mişcările tonice constau în oscilaţii intermitente, neperiodice, ale tonusului intestinal.
- se produc pe toată întinderea intestinului
- favorizează realizarea unui contact cât mai intim între vilozităţi şi chim;
- contribuie la progresarea conţinutului.
Mişcările peristaltice sunt cele care produc progresiunea conţinutului intestinal
- sunt realizate prin acţiunea celor două straturi musculare.
- excitantul natural al peristaltismului - distensia intestinului de către conţinutul său.
- dacă se produce o distensie într-un punct al intestinului, atunci fibrele circulare ale
segmentului suprajacent se contractă, iar ale segmentului subjacent se relaxează.
- concomitent se produce contracţia fibrelor longitudinale cu scurtarea intestinului.
- inelele dilatate şi contractate se succed ritmic de-a lungul tubului intestinal,
realizând unda peristaltică (ea progresează cu 1-2 cm pe secundă).
Dispoziţia helicoidală a fibrelor musculare
- în spire strânse la nivelul stratului circular
- în spire lungi la nivelul stratului longitudinal,
- face ca unda peristaltică să aibă inelul de contracţie proximal faţă de inelul de
dilataţie. În afara aparatului motor activ, reprezentat prin celulele netede ale tunicii
musculare mai distigem şi un aparat motor pasiv:
- reprezentat printr-o ţesătură de fibre conjunctive şi elastice care formează 2 reţele
spiralate: una în submucoasă, alta în subseroasă.
- ele îşi corelează acţiunea cu cea a musculaturii;
- orientarea lor împiedică efectuarea mişcărilor antiperistaltice.
Stratul submucos (Tela submucosa) este constituită din ţesut conjunctivo-elastic
lax, care permite alunecarea mucoasei pe musculară.
- formează suportul, axul conjunctiv, al plicelor circulare.
- în grosimea ei: vase sangvine, limfatice, nervi, plexul Meissner şi foliculi limfoizi.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) - culoare cenuşie-roşiatică în perioadele de
repaus; devine roşie în timpul digestiei.
- prin complexitatea structurii sale şi mai ales prin rolul deosebit de important pe care
îl are în absorbţie, mucoasa constituie componenta esenţială a intestinului.
- pentru îndeplinirea funcţiei de absorbţie, suprafaţa pe care se efectuează acest
fenomen este mărită prin prezenţa unor formaţiuni caracteristice:
- plicele circulare – la nivel macroscopic;
- vilozităţile intestinale – vizibile cu lupa şi cu microscopul optic;
- microvilozităţile celulelor epiteliale de absorbţie – la nivel electrono-microscopic.
Mucoasa - formată dintr-o componentă epitelială şi un corion (lamina propria).
Componenta epitelială - reprezentată printr-un epiteliu de suprafată şi prin aparatul
glandular (glandele intestinale Lieberkühn, comune întregului intestin).
Corionul - format din ţesut conjunctiv reticular şi lax; conţine:
- numeroase limfocite dispuse difuz, sau grupate în foliculi limfoizi - solitari şi
agregaţi,
- alte celule aparţinând sistemului imunitar şi sistemului neuro-endocrin difuz.
Epiteliul de suprafaţă
- acoperă vilozităţile şi la baza lor se înfundă în corion => glandele intestinale
Lieberkühn.
- este de tip simplu (unistratificat) cilindric, cu aspect polimorf;
- este format din 2 tipuri fundamentale de celule: - enterocitele sau celulele
absorbante
- celulele caliciforme sau mucoase.
- printre acestea se găsesc celule: - endocrine producătoare de hormoni tisulari
- de înlocuire (stem).
Enterocitele (celule absorbante sau celule cu platou striat) sunt înalte, cu structura
adaptată absorbţiei, prelucrării şi trecerii substanţelor spre plasma interstiţială şi apoi
spre reţeaua vasculară.
- caracterul lor esenţial - dat de prezenţa la polul apical al microvilozităţilor a platoului
striat. Platoul striat conţine şi enzime, deci participă şi la procesul de digestie.
Celulele caliciforme sunt răspândite printre enterocite,
- au semnificaţia unor glande unicelulare
- produc mucus care contribuie la lubrifierea conţinutului intestinal şi protejează
mucoasa.
- sunt numeroase în pereţii glandelor.
Celulele entero-endocrine (argentafine şi argirofile)
- au unele caracteristici structurale comune cu cele din stomac.
- le vom găsi şi în pereţii glandelor.
- în duoden - celule argirofile S (smaller) - elaborează enteroglucagon şi secretină,
conţin serotonină;
- în duoden şi mai ales în ileon - celule argirofile L (larger) - secretă colecistokinină-
pancreozimină.
Aparatul glandular
- glandele intestinale Lieberkühn comune întregului intestin, inclusiv celui gros,
- glandele Brunner - caracteristice duodenului.
Glandele intestinale (Glandulae intestinales) / criptele lui Lieberkühn
- provin din invaginarea epiteliului de suprafaţă şi sunt de tip tubular, simple;
- situate în corion şi ajung până la musculara mucoasei.
- peretele lor arată un mare polimorfism celular:
1) celule caliciforme, numeroase, producătoare de mucus;
2) celule absorbante sau simple, în segmentele profunde ale criptelor;
3) celule endocrine, mai numeroase decât la nivelul epiteliului de suprafaţă;
4) celule Paneth, sunt elementele secretorii specifice ale glandelor intestinale.
- grupate în număr de câte 5-8, ele sunt dispuse în regiunea profundă a glandelor.
- asemănătoare cu celulele parietale ale glandelor gastrice, ele fiind elementele sero-
zimogenice.
Natura şi funcţia secreţiei celulelor Paneth nu este cunoscută în mod sigur; prezintă
granule mari, acidofile, în citoplasmă, iar investigaţiile histochimice au evidenţiat
existenţa unor peptidaze.
Regenerarea epiteliului de suprafaţă şi glandular - la mai puţin de 2 zile interval, prin
celule de înlocuire situate în porţiunea mijlocie şi superficială a glandelor.
Corionul mucoasei ocupă spaţiul dintre epiteliul de suprafaţă şi musculara mucoasei.
- conţine glandele intestinale
- pătrunde în vilozităţi, cărora le formează un ax conjunctivo-elastic.
- aici se găsesc arteriole, capilare, venule, vase limfatice şi fibre nervoase provenite
din plexul submucos.
- componenta lui celulară - bogată şi polimorfă. Dintre variatele categorii celulare,
găsim în mod constant numeroase limfocite dispuse difuz sau grupate în foliculi.
Ţesutul limfoid difuz se găseşte intraepitelial şi în corion; conţine limfocite T şi B.
Foliculii limfatici solitari sau izolați (Folliculi lymphatici solitarii)
- aspectul unor corpusculi albicioşi, hemisferici sau ovoidali.
- diametrul între 0,5-2 mm şi sunt uneori vizibili cu ochiul liber.
- absenţi în duoden, ei sunt răspândiţi pe toată suprafaţa mucoasei intestinului
mezenterial, fiind de obicei mai numeroşi în porţiunea terminală a ileonului.
- în dreptul foliculilor vilozităţile sunt mai rare sau chiar lipsesc.
- formaţi din ţesut limfatic dens
- sunt înconjuraţi de un sistem de vase limfatice.
- situaţi strict în mucoasă (numai rareori pătrund şi în submucoasă).

Foliculii limfatici agregați sau aglomerați (plăcile Peyer),

- formaţi dintr-un număr de foliculi izolaţi alăturaţi, aglutinaţi.
- situaţi în corion dar pătrund şi în submucoasă.
- forme variabile: circulari sau eliptici, cu axul mare în lungul intestinului.
- dimensiunile variabile; lungimea oscilează de la 1 cm la 12 cm, iar lăţimea între 0,8
-1 cm.
- în număr de 20-30, se găsesc în ileonul terminal şi ocupă marginea liberă şi feţele
intestinului (niciodată marginea mezenterică).
- la nivelul plăcilor, mucoasa este uneori netedă, alteori cutată. Vilozităţile pot fi
reduse.
- sunt sediul leziunilor caracteristice din febra tifoidă (pericol de perforaţie!).
În corion - un infiltrat bogat de granulocite şi mai ales de limfocite
- reprezintă o reacţie inflamatorie cronică;
- se dezvoltă progresiv după naştere
- este determinată de conţinutul intestinal infectat în mod constant.
Structurile limfoide ale intestinului formează limfocite timus-independente - reprezintă
substratul celular al imunităţii umorale (anticorpi circulanţi).
Musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae) - o pătură de musculatură
netedă
- separată corionul de submucoasă
- fibrele musculare ale acestui strat au aceeaşi dispoziţie de dublă spirală, una
răsucită spre dreapta, alta spre stânga, ca şi fibrele stratului longitudinal al tunicii
musculare.
- ele se ancorează în mucoasă şi prin aceasta intervin în modificările reliefului fin,
interior, al tubului intestinal. În acest fel, mucoasa se adaptează mereu la conţinutul
său, contribuie la amestecarea lui şi pune în contact intim chimul cu suprafaţa activă
intestinală.
Vilozităţile intestinale
- formaţiuni ale mucoasei intestinale adaptate funcţiei de absorbţie.
- formate dintr-un ax central conjunctivo-vascular provenit din corion, acoperit de
epiteliul de suprafaţă.
Epiteliul vilozității - format preponderent din enterocite; celelalte tipuri de celule
(caliciforme, endocrine) sunt foarte rare, practic absente.
- stroma vilozităţii - formată dintr-o reţea de reticulină, fibre colagene şi elastice, în
ochiurile căreia se găseşte o bogată şi polimorfă populaţie celulară.
În stroma vilozităţii se află un „aparat vascular”:
- acesta este format din 1 sau 2 artere, care se ridică de la baza până la vârful
vilozităţii, fără să emită ramificaţii,
La vârful vilozității dau 2 categorii de ramificaţii:
- canalele preferenţiale (Sperrarterien), care se încurbează ca un arc la nivelul
vârfului vilozităţii – formează nişte bucle marginale – şi se continuă cu venele
vilozităţii, care la rândul lor se varsă în plexul din corionul subjacent.
- celelalte ramificaţii dau naştere unei reţele capilare adevărate, situată subepitelial şi
se deschide în venele vilozităţii.
- în perioadele de digestie-absorbţie, canalele preferenţiale sunt închise şi sângele
este dirijat prin reţeaua capilară;
- în perioadele de repaus - invers.
În axul vilozităţii se găseşte un vas limfatic (uneori 2-3 vase în vilozităţile largi ale
duodenului), numit vas chilifer sau sinusul vilozităţii.
Vasele chilifere culeg limfa intestinului sau chilul şi o conduc în plexul submucos;
- de aici este drenată în vasele chilifere mezenteriale (acestea iau o culoare
albicioasă, lactescentă, în urma absorbţiei grăsimilor emulsionate).
În stromă se găsesc şi fibre musculare netede provenite din musculara mucoasei
(mușchiul lui Brücke), orientate mai ales în lungul vilozităţii,
- determină prin contracţie ritmică o scurtare a vilozităţii cu expulzarea sângelui din
„aparatul vascular” şi a limfei din chiliferul central.
- relaxarea fibrelor musculare este urmată de alungirea vilozităţii cu mărirea
suprafeţei de absorbţie, iar sângele umple reţeaua vasculară.
- =>, dispozitivul muscular realizează un „aparat propulsor” sau „pompa vilozităţii”.
- prin activitatea muşchilor vilozităţilor, acestea „bat” ritmic conţinutul intestinal,
favorizând amestecarea chimului.

VASELE ŞI NERVII JEJUN – ILEONULUI

Arterele - provin din a. mezenterică superioară:

- ea descrie în grosimea mezenterului o curbă cu convexitatea îndreptată la stânga.
- irigă tot intestinul subţire şi partea dreaptă a intestinului gros (cec, colon ascendent,
2/3 ale colonului transvers).
Arterele jejunale şi ileale - număr 12-18,
- origine din marginea convexă a a. mezenterice.
- fiecare ramură se bifurcă în 2 ramuri, una ascendentă, alta descendentă.
- aceste ramuri se anastomozează cu bifurcaţiile ramurii învecinate => arcade
vasculare.
- din aceste arcade primare pleacă alte ramuri mai mici, care anastomozându-se în
mod similar formează arcade de ordinul al 2-lea.
- dispoziţia în arcade se continuă şi cu arteriolele născute din aceste arcade
secundare => arcade terţiare şi cvaternare.
- la cele două extremităţi ale jejun-ileonului se găseşte doar câte un singur rând de
arcade.
- din ultimele arcade - vase terminale, arteriole drepte Dwight (Vasa recta) - irigă
intestinul.
- porţiunea de intestin dintre foiţele mezenterului este hrănită de artere retrograde,
ramuri din arterele drepte.
- în intestin arteriolele irigă tunica musculară, apoi formează o reţea submucoasă şi o
reţea mucoasă din care pleacă ramuri foarte fine pentru toate structurile acestor
tunici (plice circulare, vilozităţi, foliculi etc.).
- ligatura vaselor drepte împiedică nutriţia porţiunii respective a ansei intestinale => o
necroză a ansei.

Venele
- plecate de la mucoasa intestinală se adună o primă şi largă reţea submucoasă.
- vv. plecate din reţeaua submucoasă străbat tunica musculară o reţea subseroasă.
- ajunse la nivelul marginii mezenterice, venulele provenite din această reţea sunt
colectate de vv. jejunale şi ileale, tributare ale v. mezenterice superioare.
- reţelele submucoasă şi subseroasă - capacitate mare şi pot cuprinde un mare
volum de sânge.
Limfatice
- pleacă din chiliferele centrale ale vilozităţilor.
- ajung în corion unde formează o reţea mucoasă.
- din această reţea pleacă vase limfatice care străbat submucoasa, formeză în
partea profundă a acesteia reţeaua submucoasă.
- cele două reţele stabilesc conexiuni cu formaţiunile limfoide ale intestinului (foliculi
izolaţi şi agregaţi).
- vasele următoare străbat primul strat muscular şi edifică o reţea intramusculară, din
care pornesc alte limfatice, care străbat stratul superficial muscular, formând o reţea
subseroasă.
- de aici vasele se colectează către marginea mezenterică a intestinului, de unde
pornesc vasele limfatice ale mezenterului (chilifere) străbat succesiv staţiile de
noduri limfatice (100-200) răspândite în mezenter, se strâng în nodurile mezenterice
superioare, situate în rădăcina mezenterului şi prin trunchiurile intestinale se varsă în
cisterna chilului Pecquet.
Nervii
- inervaţia instestinului subţire - de natură vegetativă şi provine din plexul celiac.
- din partea inferioară a acestuia se desprinde plexul mezenteric superior -
înconjoară artera omonimă.
- pe traiectul ramurilor arterei, filetele nervoase ajung la intestin, pătrund în pereţii lui
şi formează cele 2 plexuri intramurale:
- mienteric Auerbach, situat între stratul circular şi cel longitudinal al tunicii musculare
şi
- submucos Meissner.
Fiecare dintre plexuri conţine mici ganglioni nervoşi; sunt unite prin anastomoze.
Din plexul submucos - fibrele care asigură inervaţia mucoasei şi a formaţiunilor sale
(glande, vilozităţi, musculara mucoasei),
Din cel mienteric - fibrele care controlează motilitatea intestinului.
Fibrele din componenţa plexului mezenteric superior sunt:
1) postganglionare (simpatice); ele au făcut sinapsă în:
- ggl lanţului simpatic latero-vertebral
- ggl celiaci şi mezenterici sup. (centrii simpatici medulari corespunzători - între T 6 şi
L2);
2) preganglionare (parasimpatice) provenite preponderent din trunchiul vagal
posterior, fără să facă sinapsă în ganglionii celiaci;
3) aferente sau senzitive, unele sunt vagale, altele simpatice (pe calea nn.
splanhnici).
Ca acţiune:
- parasimpaticul - excitomotor şi relaxează sfincterele;
- simpaticul - inhibă peristaltismul şi contractă sfincterele.

Explorarea jejun-ileonului - prin palpare, auscultaţie, examen radiologic.

Căi de acces - printr-o laparotomie mediană (supra - / sub-ombilicală).
Enterectomia - rezecţia unei porţiuni de intestin (fără pericol vital, până la 3 m de
intestin).

I.19. Anatomia chirurgicală a colonului

INTESTINUL GROS (Intestinum crassum)

- a doua porţiune a intestinului; continuă intestinul subţire şi se deschide la exterior

prin orificiul anal.
Dimensiuni - în medie o lungime de 1,60 m; diametrul - 7 cm la origine şi descreşte
spre porţiunea terminală la 3 - 3,5 cm.
Traiect şi diviziune.
- intestinul gros înconjoară, ca o ramă, intestinul subţire.
- prin dispoziţia pe care o urmează, el formează 3 laturi inegale ale unui patrulater,
căruia i se descriu mai multe segmente.
Anatomic intestinul gros se împarte în cec, colon (cu subdiviziunile: ascendent,
transvers, descendent, sigmoidian) şi rect.
Această împărţire se face după criteriul:
- aşezării topografice
- a schimbării de direcţie a diferitelor sale segmente,
- după modul de comportare a peritoneului care conferă unor segmente mobilitate,
iar altora dimpotrivă fixitate.
Intestinul gros
- începe în FID printr-o porţiune dilatată, saculară, situată sub vărsarea ileonului –
s.n. cec şi are anexat apendicele vermiform.
- urmează a 2-a porţiune, cea mai lungă, numită colon.
- dispoziţia lui în cavitatea abdominală realizează „un cadru colic”, în interiorul căruia
se găseşte masa anselor intestinului mezenterial.
- la început ascendent, colonul se coteşte sub ficat devenind transversal; apoi la
nivelul splinei se coteşte din nou şi coboară în FIS şi apoi în pelvis => cele 4 porţiuni
ale colonului: ascendent, transvers, descendent, sigmoid.
- ultima porţiune a intestinului gros este rectul, care se deschide la exterior prin
orificiul anal.
În stabilirea subdiviziunilor intestinului gros - alte criterii: dezvoltarea ontogenetică,
activitatea fiziologică, aplicaţiile chirurgicale.
Criteriile embriologice - intestinul gros se dezvoltă din:
- ramura ascendentă a ansei ombilicale, distal de diverticulul cecal,
- şi din intestinul terminal.
- cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent şi cele 2/3 drepte ale
transversului provin din ansa ombilicală;
- restul colonului transvers, colonul descendent şi sigmoidian provin din intestinul
terminal.
- rectul se dezvoltă din cloacă.
Această împărţire ţine seama şi de teritoriile vasculare:
- ansa ombilicală a fost vascularizată de a. mezenterică superioară,
- intestinul terminal de a. mezenterică inferioară.
Din punct de vedere fiziologic, se semnalează pe colonul transvers, după ce
încrucişează porţiunea descendentă a duodenului, un fel de sfincter (descris de
Cannon), care ar delimita:
- colonul drept – unde au loc procesele de fermentaţie
- colonul stâng – unde se petrec procesele de putrefacţie.
Împărţire anatomo-chirurgicală a intestinului gros
- în funcție de alternarea segmentelor fixe cu cele mobile
- cecul este de regulă mobil;
- colonul drept este fix şi include ascendentul şi 1/3 dreaptă a transversului;
- urmează un segment mobil format din cele 2/3 stângi ale transversului;
- apoi un segment fix – dat de colonul descendent
- o porţiune mobilă– colonul sigmoidian;
- ultima parte – rectul este din nou fixă.
Plecând de la practicarea colectomiilor pentru cancer, intestinul gros este împărţit în
colon drept şi colon stâng - această împărţire:
- este justificată de teritoriile vasculare sangvine şi limfatice
- permite efectuarea unei ablaţii chirurgicale utile, curative.
În cadrul acestei diviziuni:
Colonul drept
- cuprinde întreaga porţiune de intestin gros situată la dreapta liniei de coalescenţă
preduodenală (linia de inserţie a mezenterului)
- irigat de a. mezenterică superioară,
- limfa este drenată spre nodurile mezenterice superioare.
Colonul stâng
- cuprinde restul intestinului gros, până la joncţiunea sigmoidorectală.
- irigat de a. mezenterică inferioară
- limfa se colectează în nodurile mezenterice inferioare.

CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ

Diferenţe între intestinul mezenterial şi intestinul gros:

1) intestinul gros este mai scurt;
2) el are un lumen mai larg;
3) are o aşezare şi o direcţie mai fixă.
Intestinul gros are unele particularităţi morfologice absolut caracteristice, care îl
deosebesc de ansele jejun-ileonului: teniile musculare, haustrele separate prin
şanţuri transversale şi apendicele epiploice.
Teniile colonului (Taeniae coli) - 3 benzi musculare, late de aproximativ 0,5 cm.
- pleacă de la inserţia apendicelui vermiform, se desfăşoară de-a lungul cecului şi a
colonului şi îşi pierd individualitatea la nivelul rectului, continuîndu-se cu stratul
muscular longitudinal al acestuia.
- dintre cele trei benzi musculare, una este vizibilă în tot lungul intestinului, la nivelul
ei nu se inseră nici o formaţiune peritoneală şi de aceea se numeşte tenia liberă
(Taenia libera).
- a 2-a corespunde inserţiei mezocolonului dorsal primar (embrionar) tenia
mezocolică (Taenia mesocolica).
- a 3-a dă inserţie omentului mare pe colonul transvers tenia omentală (Taenia
omentalis). Haustrele sau saculaţiunile colonului [Haustra (sacculationes) coli]
- porţiuni bombate spre exterior, ca nişte emisfere (latineşte haustrum = găleată) ale
peretelui intestinului gros.
- sunt separate prin şanţuri transversale adânci, care proemină în lumenul intestinului
sub forma unor creste falciforme numite plice semilunare.
- spre deosebire de intestinul subţire unde numai mucoasa forma acele plice
circulare, în cazul intestinului gros plicaturarea interesează întreg peretele său.
Incizurile tansversale se datoresc unor inele de contracţie a musculaturii circulare.
- când se scurtează teniile, plicele se adâncesc şi mai mult spre interiorul intestinului,
iar haustrele bombează spre exterior.
- secţionarea teniilor poate duce la dispariţia haustrelor.
- la omul viu, plicaturarea nu este permanentă, şanţurile se deplasează la suprafaţa
intestinului în decursul mişcărilor peristaltice (aşa numita „curgere a haustrelor”) şi
poate fi urmărită sub ecranul radiologic.
Apendicele epiploice sau omentale [Appendices epiploicae (omentales)]
– sunt nişte ciucuri grăsoşi, de culoare galbenă,
- cu forme diferite, simpli sau lobulaţi, sesili sau pediculaţi, cilindroizi sau aplatizaţi.
- formate dintr-un înveliş peritoneal care conţine o masă de grăsime.
- locul de inserţie - la nivelul teniilor intestinului gros.
- se insinuează în depresiunile dintre haustre, în spaţiile dintre intestinul subţire şi cel
gros sau între intestin şi peretele abdominal.
- ele ar împiedica erodarea seroasei în timpul mişcărilor intestinului gros.

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ

La interior colonul prezintă o dispoziţie inversă conformaţiei exterioare.

- teniile proemină sub forma unor fâşii longitudinale.
- haustrelor le corespund nişte pungi sau celule,
- şanţurilor transversale le corespund plicele semilunare ale colonului (Plicae
semilunares coli) care separă celulele.
Imaginea radiologică
- Intestinul gros - vizibil la examenul Rx simplu, numai pe acele porţiuni care conţin
gaze.
- se examinează prin opacifierea lui după ingerarea unei suspensii radioopace, sau
prin administrarea unei clisme baritate.
- se obţine imaginea lui funcţională, de la cec (inclusiv apendicele vermiform) până la
ampula rectală.
- se observă astfel: forma generală, traiectul şi dimensiunile sale; se distinge conturul
său caracteristic, haustrat (ca smochinele pe o sfoară) şi i se urmăreşte dinamica;
- se poate evidenţia şi relieful mucoasei.
- prin examenul radiologic se poate urmări progresia conţinutului şi formarea bolului
fecal.
- apariţia substanţei radioopace în cec - la 5-6 ore după ingerare;
- la 7-8 ore ajunge în colonul transvers, care este complet umplut după 10-12 ore;
- după 18-20 ore emulsia baritată se găseşte în colonul descendent.
- la 24 de ore, ea a progresat până în sigmoid, de unde urmează să fie eliminată.

STRUCTURA
Peretele intestinului gros - mai subţire decât al intestinului mezenterial;
- constituit tot din 4 tunici:
Tunica seroasă (Tunica serosa)
- reprezentată la nivelul cecului, colonului şi a primei porţiuni a rectului de către
peritoneu;
- la nivelul ultimei porţiuni a rectului avem o adventiţie.
- dedesubt, peritoneul este dublat de o pătură subţire de ţs conjunctiv lax- stratul
subseros (Tela subserosa).
- peritoneul se comportă în mod diferit în funcţie de segmentul de intestin gros.
Tunica musculară (Tunica muscularis)
- constituită tot din 2 straturi musculare.
- stratul extern are fibrele longitudinale (Stratum longitudinale), grupate în cele 3i
tenii; între tenii se găsesc şi alte fibre longitudinale, însă ele sunt extrem de rare şi
subţiri.
- stratul intern este continuu, uniform şi are fibrele dispuse circular (Stratum
circulare).
S-au descris câteva îngroşări ale musculaturii circulare, un fel de sfinctere, mai mult
funcţionale decât anatomice:
- sfincterul ileo-cecal Keith,
- inelul colonului transvers Cannon-Boehm,
- inelul unghiului splenic Payr,
- inelul sigmoidian Moutier la sfârşitul colonului descendent.
Musculatura peretelui asigură motilitatea intestinului gros.
- mişcările sunt lente, conţinutul intestinal parcurge intestinul gros într-o perioadă
relativ lungă de timp, ceea ce îi conferă în primul rând un rol de rezervor.
- în porţiunea iniţială (cec, colon ascendent şi transvers) se descriu mişcări de
amestecare şi mişcări peristaltice.
- mişcările de amestecare sunt similare cu cele care se petrec în intestinul subţire.
- musculatura circulară se contractă din loc în loc, sub forma unor inele; simultan se
produce şi scurtarea teniilor. Aceste mişcări favorizează absorbţia apei din conţinutul
intestinal şi explică mobilitatea desenului plicelor semilunare şi a haustrelor.
- mişcări peristaltice lente şi slabe, cu scurtări şi alungiri ale colonului transvers, care
sub ecranul radiologic seamănă cu mişcările unei armonici. Undele peristaltice au
aceleaşi caractere cu cele ale intestinului subţire.
- periodic, de 2-3 ori pe zi, se desfăşoară mişcări peristaltice „în masă”, care
transportă conţinutul pe o mare distanţă. Unda peristaltică porneşte de la flexura
hepatică, trece peste transvers şi descendent, transportând întreg conţinutul până la
sigmoid, unde îl depozitează.
Stratul submucos (Tela submucosa) - conţine vase sangvine şi limfatice, formaţiuni
nervoase, precum şi foliculi limfatici solitari.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa)
- mai groasă decât cea a intestinului subţire. Are culoarea albicioasă-cenuşie.
- nu are nici plice circulare, nici vilozităţi intestinale.
- când intestinul gros e gol, mucoasa formează o serie de cute neregulate care nu
sunt permanente; ele dispar la intestinul plin şi sunt datorate contracţiei fibrelor
musculare circulare.
- are numeroşi foliculi limfatici solitari (mai mari decât cei din intestinul subţire);
- plăcile Peyer lipsesc.
- ormată dintr-un epiteliu cilindric cu numeroase glande de tip Lieberkühn (Glandulae
intestinales) şi dintr-un corion cu infiltraţii limfoide.
Epiteliul de suprafaţă – format din:
- celulele mucoase caliciforme (produc mucusul de lubrifiere, alunecare) -
predominante;
- celule absorbante (pt absorbţia apei) şi numeroase celule endocrine (argentafine).
Aparatul glandular - reprezentat prin glandele lui Lierbe-kühn – numeroase, adânci,
ramificate şi lipsite de celule Paneth; au numeroase celule caliciforme, care se
înmulţesc tot mai mult spre segmentul terminal al intestinului gros.
Musculara mucoasei - slab dezvoltată.
Corionul, bogat în celule, conţine foliculi limfoizi mari, solitari, care depăşesc
mucoasa şi pătrund în submucoasa subjacentă.
Absorbţia digestivă este terminată - când chimul ajunge în cec.
La nivelul mucoasei intestinului gros se absoarbe apă, sodiu, unele substanţe
minerale şi o serie de vitamine, îndeosebi cele care iau naştere prin activitatea
bacteriilor din colon (vitaminele din grupul B şi K).
- se mai pot absorbi şi cantităţi mai reduse de glucoză, acizi aminaţi şi alte substanţe
nutritive Ca urmare a absorbţiei apei –are loc mai ales în cec şi colonul ascendent,
mai puţin în cel transvers şi descendent – conţinutul intestinal îşi măreşte treptat
consistenţa şi ajunge în colonul sigmoidian.
- acesta are rol de rezervor. Aici sunt depozitate materiile fecale; ele nu trec în rect
decât în momentul defecării.
În intestinul gros - procese chimice, biologice, de fermentaţie şi putrefacţie.
Procesul de fermentaţie - în porţiunea sa dreaptă şi constă în degradarea resturilor
de glucide sub acţiunea florei bacteriene. Produşii rezultaţi au o reacţie acidă.
În porţiunea stângă a intestinului gros au loc procese de putrefacţie. Sub acţiunea
unor bacili se face degradarea resturilor de proteine nedigerate.
Între cele două procese biologice – fermentaţie şi putrefacţie echilibru.

CECUL ŞI APENDICELE VERMIFORM

CECUL (Caecum sau Typhlon)

- porţiunea iniţială a intestinului gros.

- de el este legat apendicele vermiform.
Forma Cecul are o formă saculară.
- este închis în partea inferioară, liberă, şi se continuă în sus cu colonul ascendent.
- pe faţa lui medială se inseră apendicele vermiform.
- de la rădăcina apendicelui pleacă cele 3 tenii musculare (reper foarte important
pentru găsirea apendicelui), care diverg şi urcă pe cec şi apoi pe colon.
Nu putem descrie cecului o formă unică:
- la făt şi la nou-născut - formă conică, infundibulară (tipul fetal).
- suprafaţa lui este netedă, lipsită de haustre şi de tenii musculare. Apendicele este
situat în prelungirea cecului.
-de la 2 ani încep să se distingă teniile, să apară şanţurile transversale şi în
consecinţă haustrele (tipul infantil).
- forma cecului se definitivează pe la vârsta de 4-5 ani.
- la adult distingem cecului fundul şi corpul.
- fundul este neted, situat în partea cea mai coborâtă, şi este constituit din haustra
cea mai voluminoasă.
- corpul este brăzdat de o serie de şanţuri transversale adânci, care determină –
alături de tenii – formarea haustrelor, de dimensiuni variabile.
Teniile sunt astfel dispuse: una anterioară, alta postero-laterală şi a treia postero-
medială. Haustrele cuprinse între:
- tenia anterioară şi cea postero-laterală sunt cele mai voluminoase.
- tenia anterioară şi cea postero-medială sunt ceva mai puţin dezvoltate,
- teniile posterioare sunt cele mai mici.
Dimensiuni - aproximativ 7 cm în toate trei dimensiunile sale (înălţime, lăţime,
adâncime).
- capacitatea - circa 100 cmc.
- conţinut semilichid şi gazos. La percuţie - sunet timpanic din cauza gazelor
conţinute.
- în unele forme de constipaţie, conţinutul său se solidifică şi se acumulează în
cantitate atât de mare, încât poate simula o tumoră.
- poate fi destins de gaze şi să ocupe toată fosa iliacă. Cecul se destinde mai uşor
decât celelalte porţiuni ale intestinului gros, deoarece are pereţii cei mai subţiri.

SITUAŢIE - în FID, pe care nu o ocupă în întregime - în 70-80% din cazuri.

Cecul se poate găsi uneori:
- în poziţie înaltă (1-2%) când urcă în regiunea lombară sau chiar până sub ficat;
- în poziţie joasă sau pelviană (20-30%) când coboară în bazin.
- în poziţie ectopică (foarte rar) - în alte regiuni ale abdomenului (periombilical, în FIS
etc.). Poziţia înaltă este mai frecventă la copii o apendicită poate simula afecţiunile
altor organe Poziţia joasă este mai frecventă la bătrâni. În general, cecul coboară o
dată cu vârsta.
Cecul prezintă în fosa iliacă un grad redus de mobilitate; el se poate deplasa fie prin
propria sa destindere, fie prin compresiunea exercitată de ansele subţiri sau de
colonul sigmoidian, care îl deplasează din situaţia sa obişnuită = deplasări tranzitorii
(nu trebuie confundate cu deplasările definitive).
În poziţie joasă sau pelviană - coboară peste vasele iliace, descinde în bazin şi
ajunge uneori până în fundul de sac Douglas.
În poziţie înaltă, poate fi lombar, prerenal, subhepatic.
În fosa iliacă internă, cecul ocupă o lojă, delimitată:
- înainte, de peretele abdominal anterior;
- înapoi şi în jos, de peretele abdominal posterior (muşchiul iliopsoas).
- loja este închisă în afară prin întâlnirea peretelui anterior cu cel posterior al
abdomenului;
- comunică larg, medial şi în sus cu cavitatea peritoneală mare, iar în jos cu cavitatea
pelviană.
Cecul şi apendicele corespund flancului drept şi FID ca topografie clinică a peretelui
anterior al abdomenului.
În majoritatea cazurilor cecul este liber şi relativ mobil în loja sa; el poate fi cu
uşurinţă exteriorizat în diferite intervenţii chirurgicale.
El îşi menţine situaţia în fosa iliacă internă prin continuitatea sa cu colonul și cu
ileonul.
La acestea se adaugă rolul jucat de peritoneul înconjurător.

RAPORTURILE CECULUI
Faţa anterioară vine în raport cu peretele abdominal anterior; adeseori, când este
gol, cecul este separat de peretele abdominal prin ansele intestinului subţire şi
omentul mare.
- prin intermediul peretelui anterior se poate explora cecul (palpare, percuţie).
- datorită situaţiei sale superficiale, cecul poate fi deschis şi fixat chirurgical la perete.
Faţa posterioară repauzează pe planurile fosei iliace interne: m. iliopsoas, acoperit
de fascia iliacă.
Faţa anterioară a m. iliac este străbătută oblic de n. cutanat femural lateral, iar în
interstiţiul dintre psoas şi iliac coboară n. femural.
- mai jos, pe marginea medială a psoasului, se află vasele iliace externe.
Raporturile feţei posterioare a cecului cu aceste elemente diferă după modul de
comportare a peritoneului cecal:
- când cecul este liber, adică învelit în peritoneu, între el şi elementele amintite se
interpun 2 foiţe peritoneale care delimitează recesul retrocecal.
- dacă cecul este fixat, la acest nivel va coborâ fascia de coalescenţă retrocolică
Toldt.
Faţa laterală răspunde m. iliac şi mai în afară crestei iliace.
Faţa medială răspunde ultimelor anse ileale; pe ea se implantează ileonul, formând
cele două unghiuri: ileo-colic şi ileo-cecal.
Extremitatea superioară se continuă cu colonul ascendent.
Extremitatea sa inferioară sau fundul:
- când cecul este situat în poziţie obişnuită – răspunde unghiului diedru format prin
întâlnirea peretelui abdominal anterior cu fascia iliacă.
- când este în poziţie joasă, coboară în bazin, intrând în raport cu organele pelviene
(rect, vezică, uter, anexe).
- în poziţie înaltă - raporturi cu rinichiul drept sau cu ficatul.

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ

La interior cecul prezintă o dispoziţie anatomică inversă celei exterioare:

- la nivelul teniilor musculare, în loc de depresiuni vom găsi nişte proeminenţe
longitudinale;
- haustrelor de la exterior le corespund nişte adâncituri numite celule cecale,
- şanţurilor care separă la exterior haustrele, le corespund crestele falciforme sau
plicele semilunare ale cecului.
- pe peretele medial mai găsim orificiile de deschidere ale ileonului şi apendicelui
vermiform.
Valva ileocecală (Valva ileocaecalis) / valva ileală (Valva ilealis) / valvula lui Bauhin.
- extremitatea terminală a ileonului se invaginează în peretele medial al intestinului
gros, imediat înaintea teniei postero-mediale => valva ileocecală:
- formaţiune cu rol de supapă, care închide intestinul gros faţă de cel subţire şi
împiedică refluxul chilului.
La cadavru, privită din interiorul cecului, valva apare formată din două plice sau buze:
- superioară, mai proeminentă (Labium superior valvae ilealis),
- inferioară (Labium inferior valvae ilealis) – care se unesc la extremităţile lor formând
2 frâuri (Frenulum valvae ilealis) – anterior și posterior.
- fiecare frâu se continuă cu câte o plică semicirculară, care se pierde pe pereţii
cecului şi indică astfel separaţia lui de colon.
- cele 2 buze ale valvei delimitează orificiul valvei ileale (Ostium valvae ilealis), de
forma unei butoniere transversale.
- privită prin ileon valva apare ca o pâlnie, care se cufundă în cavitatea intestinului
gros.
La omul viu, examinată printr-un anus artificial practicat în cec, valva ileocecală:
- o proeminenţă ovoidală sau hemisferică, numită papila ileală (Papilla ilealis).
- aceasta este lucioasă, are o culoare roşiatică şi este înconjurată de plice radiare.
- în centrul, având o formă rotundă sau stelată - orificiul papilei ileale (Ostium papillae
ilealis).
La nivelul pătrunderii ileonului în colon se produc cele mai frecvente invaginări.
La formarea valvei participă atât ileonul, cât şi cecul:
- fiecare buză este formată din 2 lame, una provine din intestinul subţire, alta din cel
gros.
- cele două lame se continuă la marginea liberă a buzei.
La acest nivel mucoasa, submucoasa, fibrele musculare circulare şi o parte mai mică
a fibrelor longitudinale din peretele ileonului trec în peretele intestinului gros.
- majoritatea fibrelor musculare longitudinale şi seroasa trec de pe ileon pe intestinul
gros, nu pătrund în buze şi nu iau parte la constituirea valvei.
Mucoasa din componenţa lamei:
- ileale - structura caracteristică mucoasei intestinului subţire şi este prevăzută cu
vilozităţi;
- cecale - lipsită de vilozităţi şi posedă numeroase glande largi, proprii intestinului
gros. Stratul muscular circular din peretele ileonului terminal are o dezvoltare mai
mare, ceea ce a făcut pe unii autori să descrie aici un sfincter (sfincterul ileal al lui
Keith).
Modul de funcţionare a valvei - nu este complet elucidat.
- orificiul se deschide ritmic, la intervale dese şi permite trecerea chimului din ileon.
Închiderea valvei - diferite modalităţi:
- presiunea intracecală apasă asupra celor 2 buze şi le aplică una pe cealaltă;
- concomitent prin destinderea cecului, frâurile valvei sunt tracţionate => închiderea
orificiului.
Valva se poate comporta şi în mod activ:
- scurtarea musculaturii longitudinale a porţiunii invaginate a ileonului şi a teniei
omentale, determină scurtarea buzelor valvei şi deschiderea orificiului ileocecal.
- contracţia musculaturii circulare a ileonului – bine dezvoltată – şi a cecului
alungirea proeminenţei buzelor şi închiderea orificiului.
- activitatea valvei poate fi influenţată printr-o acţiune simpatică şi parasimpatică; ea
este menţinută închisă printr-o contracţie tonică a musculaturii sub controlul
simpaticului; intervine şi reflexul gastro-colic.
Orificiul apendicelui vermiform (Ostium appendicis vermiformis) - circular sau
ovalar
- la 2-3 cm sub orificiul ileocecal, pe peretele postero-medial al cecului.
- este prevăzut cu o plică falciformă mică, inconstantă (valvula lui Gerlach).

APENDICELE VERMIFORM (Appendix vermiformis)

- un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid.

- implantat în cec la 2-3 cm sub vărsarea ileonului
- forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.
- rareori are direcţie rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea
medială, este spiralat, flexuos etc.
- lungime variabilă între 6-12 cm şi un diametru de 5-8 mm.
La făt şi nou-născut - prelungeşte în jos fundul cecului
- la vârsta de 4-5 ani dobândeşte forma şi poziţia sa definitivă.
- forma fetală se poate păstra rareori şi la adult (2-3% din cazuri).
Situaţie - în FID, în loja cecală, împreună cu cecul, pe care-l urmează în diferitele lui
poziţii (normală, înaltă, joasă, ectopică).
În afară însă de situaţia lui determinată de poziţia cecului, apendicele poate lua
poziţii variate şi faţă de cec.
Variaţiile de sediu - importanţă dpv al semiologiei apendicitei:
- al explorării punctelor dureroase apendiculare,
- al complicaţiilor posibile ale apendicitei,
- în alegerea inciziei şi a tehnicii operatorii în apendicectomie.
Locul de inserţie a apendicelui se proiectează la nivelul peretelui anterior al
abdomenului în:
- punctul lui Mac Burney,
- în punctul lui Lanz (situat la unirea 1/3 drepte cu 1/3 mijlocie a liniei care uneşte
cele două spine iliace antero-superioare) - în realitate aceste „puncte” corespund
proiecţiei cutanate a sensibilităţii apendiculare.
Situaţia apendicelui în raport cu intestinul (cec, ileon), bazinul şi peritoneul sunt
supuse unor variaţii atât de mari, încât cu greu se poate stabili o poziţie zisă
„normală”.
Oricare ar fi direcţia apendicelui, punctul lui de inserţie este totdeauna acelaşi: se
găseşte la 2-3 cm sub deschiderea ileonului în cec şi este marcat la exterior prin
întâlnirea celor 3 tenii musculare.
Mijloace de fixare - apendicele poate fi liber (mobil) sau fixat.
- legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneală – mezoapendicele – care îi
permite o mobilitate destul de mare, uneori poate chiar să se angajeze într-un sac
herniar.
- alteori peritoneul îl fixează de organele din jur.
Această fixare se poate datora:
- unei dispoziţii particulare a peritoneului ceco-apendicular;
- imobilizat prin aderenţe, secundare unor procese patologice (inflamaţii) - cel mai
des.
Raporturile apendicelui variază după poziţia sa faţă de cec.
Clasificarea poziţiilor apendicelui: descendent, extern, intern şi ascendent.
Apendicele descendent - cel mai frecvent.
- în partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său – când
apendicele are o lungime obişnuită – poate ajunge până la strâmtoarea superioară a
pelvisului.
Raporturile:
- înapoi – repauzează pe peritoneul fosei iliace, ţs subperitoneal, fascia iliacă, m.
psoas. Inflamaţia apendicelui se poate propaga la psoas (psoita) şi să constituie un
semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg).
- înainte – cu peretele abdominal anterior şi uneori cu anse ileale.
- medial – cu ansele intestinului subţire.
- lateral – cu fundul cecului.
Vârful - poate veni în contact cu vasele iliace externe şi cu vasele testiculare (sau
ovariene) => posibilitatea unei flebite, sau chiar a erodării vaselor urmată de
hemoragii mari.
Apendicele descendent pelvian - inflamaţia lui se va putea propaga la organele din
bazin. Pe lângă semne care trădează interesarea acestor organe, apendicita este
urmată de formarea unor aderenţe.
Apendicele extern - coboară pe dinapoia fundului cecului, până în unghiul diedru
format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Vine în raport:
- înapoi – cu m. iliac şi fascia sa;
- înainte – cu fundul cecului şi cu peretele abdominal anterior;
- medial – cu cecul;
- lateral – cu ligamentul inghinal şi spina iliacă antero-superioară.
Apendicele intern
- se îndreaptă spre interiorul cavității peritoneale şi ia contact cu ansele ileale.
- paralel cu ultima ansă ileală, iar mezo-apendicele este foarte scurt sau chiar
lipseşte.
Apendicele ascendent sau retrocecal - retrograd, înapoia cecului şi a colonului
ascendent.
Raporturile:
- înapoi – cu peritoneul fosei iliace, m. iliac şi fascia iliacă. Raporturile cu aceste
formaţiuni depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliacă şi de lungimea
apendicelui.
- dacă cecul este liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau încolăcit, atunci el se
situează în recesul peritoneal retrocecal.
- dacă cecul este mai puţin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se insinuează în
ţesutul celular extraperitoneal, între fascia iliacă şi fascia de coalescenţă
retrocecocolică.
- înainte –cu cecul şi colonul ascendent. Vârful apendicelui urcă în regiunea lombară
şi uneori stabileşte raporturi cu rinichiul drept şi cu ţesutul adiposo-celular perirenal.
Pentru a indica diferitele poziţii pe care apendicele le ocupă faţă de cec, profesorul
Gerota
propune o schemă în formă de cadran de ceasornic; baza apendicelui corespunde
centrului cadranului, iar poziţia apendicelui se referă la diferitele ore.
Conformaţia interioară - apendicele are o cavitate canaliculară (cilindrică,
moniliformă, parţial obliterată), ce conţine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare,
iar la făt meconiu.

STRUCTURA CECULUI ŞI A APENDICELUI

Atât cecul, cât şi apendicele prezintă cele 4 tunici constitutive ale intestinului.
Tunica musculară a cecului - aceleași caracterele generale ca la intestinului gros.
Fibrele longitudinale grupate în cele 3 tenii ale cecului, se prelungesc în peretele
apendicelui formând un strat continuu.
Fibrele circulare au dispoziţia obişnuită.
La vârful apendicelui musculatura e mai subţire => cele mai frecvente perforaţii sunt
apicale.
Tunica submucoasă – nu are caractere particulare.
Tunica mucoasă a cecului - identică cu cea din intestinul gros.
- mucoasa apendicelui – pe lângă glande Lieberkühn şi numeroase celule
argentafine endocrine –prezenţa unui număr extrem de mare de foliculi limfatici
agregaţi (Folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis), care, situaţi în corion,
se extind şi cuprind aproape întreaga submucoasă. Caracterul de organ limfoid
„tonsilă abdominală”.
Tunica seroasă, peritoneul ceco-apendicular, dublată de stratul subseros, aderă
intim la cele 2 organe.
- are o dispoziţie complexă, importantă atât dpv al raporturilor cecului şi apendicelui,
cât şi pentru implicaţiile chirurgicale care decurg de aici.
- această dispoziţie complexă rezultă din modul de evoluţie onto-genetică a
segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor iniţial şi a fenomenelor de
coalescenţă care se produc în această regiune.
La nivelul deschiderii ileonului în colon, cele 2 foiţe ale extremităţii inferioare a
mezenterului se despart şi trec una pe faţa anterioară, alta pe faţa posterioară a
cecului şi a apendicelui, pe care le învelesc complet.
Peritoneul cecal. În 80-90% din cazuri, peritoneul înveleşte în întregime cecul se
poate face ocolul lui cu mâna, la fel cum „se poate face ocolul inimii în pericard”.
- uneori cecul are un mezou de lungime variabilă, un mezocec, cum are colonul
sigmoidian;
- mai rar este complet acoperit de seroasă – cec retroperitoneal - ca duodenul,
colonul ascendent sau descendent.
Peritoneul apendicular - se comportă ca pe o ansă intestinală. Îl înveleşte complet şi
apoi formează un mezoapendice, care se fixează pe cec şi pe ileon.
- poate avea dispoziţiuni variate, ca şi la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci
fixat la peritoneul fosei iliace.
- uneori apendicele este retroperitoneal.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formează o serie de plice şi recesuri, cu o
mare variabilitate individuală. Se descriu:
- un reces ileocecal superior, determinat de plica cecală vasculară;
- un reces ileocecal inferior, determinat de mezoapendice şi plica ileocecală;
- unul sau mai multe recesuri retrocecale, delimitate de plicele retrocecale.
Marea variabilitate a dispoziţiei peritoneului ileo-ceco-apendicular se explică prin
evoluţia ontogenetică a acestor organe.
- în timpul vieţii embrionare, intestinul are un mezou dorsal.
- din ansa intestinală se va dezvolta o parte a intestinului gros, iar cecul apare ca un
diverticul al acestei anse şi este lipsit de mezou.
- dacă mezoul intestinal se prelungeşte şi pe diverticulul cecal, atunci cecul adultului
va prezenta şi el un mezocec.
- la nivelul colonului ascendent se produce un fenomen de coalescenţă, care fixează
colonul la peretele abdominal posterior. În mod normal coalescenţa nu interesează
cecul, de aceea el este de regulă liber, mobil.
- dacă procesul de coalescenţă se extinde şi la nivelul cecului => va fi retroperitoneal
şi înapoia lui se găseşte o fascie de coalescenţă retrocecală, analogă cu cea
retrocolică Toldt. - modalităţile diferite, extinderea variabilă a procesului de
coalescenţă a colonului, vor duce la formarea plicelor şi a recesurilor retro- şi latero-
cecale.
- în recesurile pericecale se pot insinua anse ale intestinului subţire sau omentul
mare, dând hernii interne şi chiar ocluzii intestinale.

VASE ŞI NERVI

Arterele cecului şi apendicelui provin din a. ileocolică (ramură a a. mezenterice

superioare). Ea emite, în vecinătatea unghiului ileocolic:
1) artera cecală anterioară, trece prin plica cecală vasculară la faţa anterioară a
cecului;
2) artera cecală posterioară, mai voluminoasă, trece înapoia vărsării ileonului în cec
şi vascularizează faţa posterioară şi fundul cecului;
3) artera apendiculară, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în
marginea liberă a mezoapendicelui şi se ramifică în pereţii apendicelui; este supusă
unor variaţii, mai ales în privinţa originii sale.
Venele - sunt satelite arterelor; v. apendiculară însoţeşte în mod constant artera
omonimă.
- se strâng în v. ileocolică (tributară v. mezenterice superioare – deci teritoriul port).
Când cecul şi apendicele au o situaţie retroperitoneală - vv lor - comunicări cu cele
ale regiunii lombo-iliace => infecţia de la apendice se poate propaga în spaţiul
retroperitoneal.
Limfaticele - iau naştere din reţelele de capilare limfatice situate în tunica
submucoasă (sau musculară).
- la nivelul apendicelui reţeaua limfatică - strânse comunicări cu foliculii limfatici ai
organului.
Vasele eferente ale cecului, apendicelui şi ileonului terminal însoţesc vasele
sangvine.
3 grupe de vase limfatice:
1. anterioare - converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecală
vasculară; 2. posterioare - se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare;
3. vasele limfatice ale apendicelui:
- unele se opresc în nodurile situate în baza mezoapendicelui.
- altele, în special cele plecate din foliculii limfatici, stabilesc comunicări cu reţelele
subseroase ale apendicelui, cecului şi ale colonului sau ale unor regiuni mai
îndepărtate.
Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior şi apendicular) limfa este
colectată în grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul a. ileocolice, iar de aici în
nodurile mezenterice superioare.
În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reţeaua limfatică se poate anastomoza
cu limfaticele peretelui abdominal posterior.

Calea de acces chirurgicală - laparotomie iliacă dreaptă.

COLONUL (Colon)

- porţiunea intestinului gros cuprinsă între cec şi rect.

- începe la nivelul valvei ileoce-cale şi se termină la nivelul vertebrei S 3.
Traiect şi diviziune.
- plecat de la valva ileo-cecală, din FID, colonul urcă vertical până sub faţa viscerală
a ficatului – este colonul ascendent;
- formează o cotitură bruscă – flexura colică dreaptă;
- urmează colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până la
nivelul splinei; aici se coteşte din nou formând flexura colică stângă;
- coboară în regiunea lombară stângă până la nivelul crestei iliace - colon
descendent;
- ultima porţiune, colonul sigmoidian, descrie un arc care străbate FIS şi coboară în
bazin, unde la nivelul vertebrei S3 se continuă cu rectul.
Dimensiuni - colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros.
- lungimea - între 1,25 şi 1,50 (în medie 1,40 m).
- diametrul - descreşte de la origine (aprox. 5 cm), spre terminaţie (aprox. 2,5 - 3 cm).
- lungimea diferitelor porţiuni:
- lungimea colonului transvers - aprox. egală cu cea a colonului sigmoidian (~ 50 cm)
- lungimea colonului ascendent - aprox. egală cu cea a colonului descendent (~ 20
cm).
Colonul prezintă porţiuni dilatate şi porţiuni îngustate.
- uneori porţiunile îngustate sunt datorate contracţiilor spastice ale musculaturii
circulare şi pot reduce calibrul intestinului gros sub cel al jejun-ileonului.
- În afara acestor stricturi spastice - şi stenoze de natură inflamatorie sau neoplazică.
- se poate întâlni o alungire anormală a unui segment al colonului; mai frecvent a
sigmoidului (dolicocolon).
Mijloace de fixare:
- presa abdominală.
- peritoneul:
- aplică direct colonul pe peretele post. al abdomenului – colonul ascendent şi
descendent
- îl leagă prin intermediul unui mezou – colonul transvers şi sigmoidian.
Colonul ascendent (Colon ascendens)
- direcţie verticală şi se întinde de la planul transversal care trece prin valva
ileocecală, până sub faţa viscerală a ficatului.
- are 12-15 cm lungime.
- extremitatea sa inferioară, care continuă cecul, este mai superficială, pe când
extremitatea superioară este mai profundă.
- cele 3 tenii musculare: anterioară (tenia liberă), postero-medială şi postero-laterală.
- apendicele epiploice - pe 2 rânduri: - lângă tenia anterioară,
- lângă cea postero-medială.
- ocupă partea superioară a FID şi regiunea lombară dreaptă. Are următoarele
raporturi:
- înapoi – repauzează pe mm iliac şi pătrat al lombelor şi pe faţa ant. a rinichiului
drept.
- colonul - acoperit de peritoneu pe feţele anterioară, laterală şi medială, iar faţa
posterioară - raport cu organele amintite, prin fascia de coalescenţă retrocolică Toldt.
- uneori colonul ascendent poate avea un mezou (persistenţa dispoziţiei embrionare).
Fascia de coalescenţă permite decolarea şi mobilizarea colonului.
- înainte, medial și lateral - raport cu ansele intestinului subţire; acestea pot fi parţial
acoperite de omentul mare. Anterior şi lateral de ele –pereţii abdomenului.
- când este destins de conţinutul său, se pune în raport direct cu peretele abdominal
anterior.
- se proiectează pe peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii verticale
ridicate la 2 cm înapoia mijlocului crestei iliace.
Flexura dreaptă a colonului (Flexura coli dextra) sau unghiul hepatic
- este ascuns în hipocondrul drept şi are forme diferite: obtuz, drept, mai adesea
ascuţit.
- lasă pe faţa viscerală a ficatului impresiunea colică.
- se proiectează la nivelul extremităţii anterioare a coastelor 10 şi 11.
Raporturile:
Fața posterioară - răspunde porţiunii descendente a duodenului şi rinichiului drept.
- În caz de rinichi mobil, flexura colonului se deplasează împreună cu el.
Fața anterioară - raport cu faţa viscerală a ficatului (impresiunea colică);
- adeseori şi fundul VB repauzează pe ea.
Colonul transvers (Colon transversum)
- conformaţia exterioară asemănătoare cu restul intestinului gros.
- direcţie oblică, uşor ascendentă de la dreapta spre stânga
- se întinde de la extremitatea anterioară a coastei a 10-a din dr., la extremitatea
anterioară a coastei a 8-a din stg
- răspunde hipocondrului drept, epigastrului şi hipocondrului stâng.
- lungime medie de 50-60 cm (poate atinge şi 90 cm).
- calibrul lui este de obicei mai mic decât al colonului ascendent.
- datorită disproporţiei între lungimea sa (50-60 cm) şi distanţa în linie dreaptă care
separă flexura colică dreaptă de cea stângă (aproximativ 30 cm) colonul transvers nu
este rectiliniu.
- lungimea şi mezocolonul – care-i conferă un grad destul de mare de mobilitate – îi
permit să ia forme şi direcţii foarte variate:
- adesea are o formă arcuată, cu concavitatea posterioară.
- alteori este sinuos (în W), sau cu concavitatea orientată în sus sau în jos (în V, în
U).

Situaţia - nu este fixă, ci în raport cu:

- starea sa de umplere,
- cu poziţia şi starea de umplere a organelor din jur.
Aceste particularităţi variaţii foarte mari privind forma şi situaţia colonului transvers,
unele sunt individuale, altele legate de momentele funcţionale: poate fi găsit aproape
în orice parte a cavităţii peritoneale.
- un colon transvers gol sau umplut cu gaze se ridică (frecvent înapoia stomacului);
- un colon plin, coboară, adeseori până în pelvis.
- tipuri de colon lung cu inflexiunile în jos însoţesc de obicei pereţii abdominali cu
tonicitatea scăzută, frecvent la femei.
- inflexiunile în sus - mai frecvente la bărbaţi, care au pereţii abdominali puternici.
Teniile musculare - dispuse astfel:
- anterioar, dă inserţie omentului mare – tenia omentală (Taenia omentalis);
- postero-superioar pe care se inseră mezocolonul transvers - tenia mezocolică
(Taenia mesocolica);
- postero-inferior - tenia liberă (Taenia libera).
Apendicele epiploice - aşezate pe un singur rând.
Colonul transvers are două segmente:
- drept, mai scurt, relativ fix datorită mezocolonului foarte scurt;
- se întinde de la flexura colică dr. până la încrucişarea cu vasele mezenterice
superioare;
- stâng, mai lung, cu o mare mobilitate dată de porţiunea bine dezvoltată, mai înaltă,
a mezocolonului transvers – restul colonului transvers.
Raporturi:
- înainte - raport cu peretele abdominal anterior; pe faţa sa anterioară se inseră
omentul mare (semn distinctiv, de mare importanţă pentru identificarea colonului
transvers).
- în sus: - segmentul fix vine în raport cu faţa viscerală a ficatului (impresiunea
colică),
- segmentul mobil urmează curbura mare a stomacului de care este legat prin
ligamentul gastro-colic.
- în jos: raport cu flexura duodenojejunală şi cu ansele intestinului subţire.
- înapoi: - segmentul fix este aplicat pe rinichiul drept şi încrucişează porţiunea
descendentă a duodenului;
- segmentul mobil, legat de peretele abdominal posterior prin mezoul său înalt;
răspunde capului şi corpului pancreasului.
- pe această faţă, de la o extremitate la cealaltă, se inseră mezocolonul transvers. În
acest fel colonul transvers şi mezocolonul său separă etajul superior
(supramezocolic) de cel inferior (submezocolic) al cavităţii peritoneale.
Flexura stângă a colonului (Flexura coli sinistra) sau unghiul splenic – formă de
unghi mai ascuţit decât cea dreaptă, şi este situată mai sus şi mai profund decât
aceasta din urmă.
Situaţia - mult mai constantă decât a flexurii drepte.
Raport: - posterior - cu rinichiul stâng şi glanda suprarenală stângă;
- în sus şi în afară - cu faţa viscerală a splinei (feţişoara colică a ei).
- răspunde hipocondrului stâng.
- este partea cea mai greu de abordat a colonului transvers.
Se proiectează pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stâng, la nivelul
extremităţii anterioare a coastei a 8-a sau a 9-a.
Colonul descendent (Colon descendens) - coboară până la creasta iliacă
- măsoară 14 - 20 cm (este mai lung decât cel ascendent).
- are aceleaşi caractere şi stabileşte raporturi similare ca și colonul ascendent.
- diametru mai redus, este mai fix şi este mai profund situat decât acesta.
Raporturile: - înapoi –peretele posterior al abdomenului (m. pătrat al lombelor) şi
marginea laterală a rinichiului stâng. Deoarece flexura colică stângă este mai sus
situată decât flexura dreaptă, are raporturi mai întinse cu rinichiul decât cel
ascendent.
- faţa posterioară - încrucişată de numeroase elemente anatomice: nervul şi vasele
subcostale, nn. ilio-hipogastric şi ilio-inghinal.
- feţele anterioară, medială și laterală - acoperite de peritoneu; ele vin în raport cu
ansele jejunale superioare.
Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) se numeşte şi colon ilio-pelvian, colon
terminal sau sigma.
- începe la nivelul crestei iliace stângi, de unde urmează colonului descendent;
- trece prin FIS şi coboară apoi arcuindu-se în pelvis, unde, la nivelul vertebrei S 3, se
continuă cu rectul.
- descrie forma literei „S” (S romanum sau litera grecească sigma).
- la nivelul său, caracterele morfologice ale intestinului gros se modifică:
- calibrul este mai uniform decât al porţiunilor precedente,
- haustrele şi şanţurile dintre ele sunt mai şterse,
- plicele semilunare mai puţin proeminente;
- teniile musculare se reduc la 2;
- apendicele epiploice, foarte numeroase, sunt dispuse pe două rânduri;
- are numeroşi diverticuli.
- are mezou (Mesocolon sigmoideum), care îi conferă o mare mobilitate.
- prezintă numeroase variante privind dispoziţia generală, lungimea, mobilitatea şi
raporturile – caractere legate de dimensiunile şi forma mezoului său. La rândul lor,
acestea depind de modul în care s-a produs coalescenţa rădăcinii mezocolonului
sigmoidian primar.
Lungimea - foarte variabilă; în medie 35-45 cm (de la 12 cm până la 85 cm).
- i se descriu două porţiuni: iliacă şi pelviană.
Porţiunea sau ansa iliacă
- fixă şi scurtă, descrie o uşoară curbă cu concavitatea orientată în sus şi medial.
- repauzează în FIS şi continuă colonul descendent – de la creasta iliacă până la
marginea medială a m. psoas stâng.
- lungimea - între 7-15 cm.
Aspectul său exterior diferă în oarecare măsură de al celorlalte segmente ale
colonului:
- teniile sunt mai puţin nete, fibrele musculare longitudinale care le formează se
împrăştie în suprafaţă;
- haustrele şi şanţurile transversale sunt mai şterse.
- este fixată în marea majoritate a cazurilor (90%), datorită coalescenţei mezoului
său primar la peritoneul parietal al FIS.
Raporturi:
- înapoi - cu m. iliopsoas acoperit de fascia iliacă şi de fascia de coalescenţă retro-
colică Toldt, cu vasele iliace externe, cu vasele testiculare (sau ovariene) şi cu n.
genitofemural;
- înainte - cu peretele abdominal anterior;
- când este goală cu ansele intestinului subţire.
- când este plină, mai ales la indivizii constipaţi şi cu un perete abdominal mai slab,
ea se poate palpa.
Porţiunea sau ansa pelviană - caracterizată prin prezenţa unui mezou => foarte
mobilă.
- se întinde de la marginea medială a m. psoas stâng până la S 3.
- descrie o buclă variabilă ca situaţie, raporturi şi mobilitate, în funcţie de lungimea sa
şi a mezocolonului cu care e prevăzută.
- pe această porţiune benzile musculare longitudinale neregulate de pe ansa iliacă,
se reunesc şi formează două tenii: una anterioară şi alta posterioară.
- acestea, pe măsură ce coboară spre rect, îşi pierd individualitatea şi se pierd în
stratul muscular longitudinal al lui.
- haustrele şi şanţurile transversale lipsesc => ansa ia o formă aproape cilindrică.
- apendicele epiploice sunt mai numeroase decât pe alte segmente ale intestinului
gros.
- lungimea - 25-40 cm, posedă un mezou lung care îi permite o mobilitate mare şi
descrie o curbură cu concavitatea îndreptată în jos şi înapoi.
- de la marginea medială a m. psoas stâng, porţiunea pelviană ia o direcţie
transversală, uşor sinuoasă, până în partea dreaptă a strâmtorii superioare a
pelvisului,
- după care se arcuieşte în jos, medial şi înapoi spre linia mediană (vertebra S 3)
pentru a se continuia cu rectul.
Raporturi: - în jos și înainte - cu vezica urinară, iar la femeie cu uterul şi anexele lui,
coborând adesea până în fundul de sac Douglas;
- înapoi - cu ampula rectală;
- în sus - cu ansele ileale.
Ansa pelviană poate fi împinsă afară din pelvis când vezica urinară sau ampula
rectală sunt pline, sau când uterul este mult mărit de volum.
- uneori este foarte lungă, putând ajunge la 80 cm.
- în acest caz, ansa colică concavă în jos, urcă în cavitatea peritoneală înaintea
anselor subţiri şi se aşază în diferite regiuni ale cavităţii (fosele iliace interne,
epigastrul etc.) și se pune în raport cu unele segmente ale tubului digestiv din etajul
submezocolic: jejun-ileon, cec şi apendice, colon.
- alteori este scurtă şi coboară pe peretele postero-lateral al pelvisului descriind un
traiect sinuos. Este prevăzută cu un mezou foarte scurt şi prezintă o mobilitate foarte
redusă.

Structura colonului

- cele 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa. Ultimele trei nu prezintă

caracteristici deosebite.
Seroasa se comportă diferit la nivelul celor 4 porţiuni ale colonului. Aceste deosebiri
ţin de modul diferit în care s-a produs evoluţia ontogenetică a intestinului primitiv şi a
mezoului său. La nivelul colonului ascendent şi a celui descendent au luat naştere
fasciile de coalescenţă retrocolice Toldt dreaptă și stângă.
- colonul ascendent şi cel descendent sunt parțial retroperitoneale.
- în 30% din cazuri la colonul ascendent, 10-15% la colonul descendent, se poate
găsi un mezocolon, fapt care aminteşte dispoziţia embrionară.
Colonul transvers şi cel sigmoidian au câte un mezou – mezocolonul transvers şi
mezocolonul sigmoidian.
Mezocolonul transvers - leagă colonul transvers de peretele abdominal posterior.
- se fixează pe colon la nivelul teniei mezocolice (postero-superioară);
- rădăcina sa trece peste extremitatea inferioară a rinichiului drept, porţiunea
descendentă a duodenului şi capul pancreasului, marginea anterioară a corpului
pancreasului până la rinichiul stâng.
- conţine nervi, vase sangvine şi limfatice ale colonului transvers;
- închide în jos bursa omentală.
Mezocolonul sigmoidian - leagă colonul sigmoid de peretele pelvian.
- marginea sa anterioară se fixează pe colonul sigmoidian, iar marginea sa
posterioară (rădăcina) descrie o linie complexă de forma literei N, care încrucişează
m. psoas, vasele iliace comune şi apoi coboară în pelvis.

Vase şi nervi

Arterele - din a. mezenterică superioară (a. ileocolică, a. colică dreaptă, a. unghiului

drept şi a. colică mijlocie)
- şi din a. mezenterică inferioară (a. colică stângă şi aa. sigmoidiene).
- aceste numeroase artere colice ajunse în apropierea cadrului colic se
anastomozează între ele şi dau naştere unei arcade para-colice.
- în unele regiuni ale colonului se dezvoltă arcade accesorii, cu mare importanţă
chirurgicală deoarece în anumite împrejurări pot constitui căi anastomotice
suplimentare.
- din arcada para-colică nasc aa. drepte – lungi şi scurte – care abordează colonul pe
cele 2 feţe, anterioară şi posterioară.
- aa. drepte par a fi de tip terminal;
- ele irigă arii de formă triunghiulară din suprafaţa peretelui colic.
- din ele se formează reţele subseroase, din care pornesc apoi ramuscule pentru
tunicile intestinului gros.
Venele - se formează din reţele dispuse la nivelul tunicii mucoase şi musculare.
- de aici venele însoţesc arterele omonime şi se varsă în cele 2 mezenterice –
superioară şi inferioară – ambele tributare ale venei porte.
Limfaticele - iau naştere în tunica mucoasă;
- edifică apoi o reţea musculară şi alta subseroasă, după care se adună într-o arcadă
de noduri para-colice (ileocolice; colice drepte, mijlocii şi stângi).
- din acestea pornesc vase limfatice care se varsă în nodurile mezenterice
superioare şi inferioare.
- limfa ceco-apendiculară, a colonului ascendent şi transvers se varsă în nodurile
mezenterice superioare;
- cea a colonului descendent şi sigmoidian în nodurile mezenterice inferioare.
Nervii - sunt de natură vegetativă şi provin din simpatic şi parasimpatic.
- ceco-apendicele, colonul ascendent şi 2/3 drepte din colonul transvers primesc
fibrele simpatice din ganglionii celiaci şi mezenterici superiori, iar fibrele
parasimpatice din nn. vagi.
- aceste fibre formează plexuri în jurul ramurilor arterei mezenterice superioare.
- 1/3 stângă a colonului transvers, colonul descendent şi cel sigmoidian primesc
inervaţia simpatică prin intermediul plexului mezenteric inferior, iar cea parasimpatică
prin nn. splanhnici pelvieni (nervii erectori).
- fibrele provenite din aceştia trec prin plexul hipogastric inferior, apoi prin plexul
hipogastric superior şi pe traiectul a. mezenterice inferioare ajung la această porţiune
a colonului.
- independent de acestea - fibre din nn. splanhnici pelvieni, care urcă retro-peritoneal
până la flexura colică stângă.
Simpaticul - acţiune vasomotoare.
În peretele colonului - cele 2 plexuri – mienteric Auerbach şi submucos Meisner.
Explorare şi căi de acces.
Explorarea clinică - prin inspecţie, palpare, percuţie, endoscopie recto-colică, dar mai
ales prin examen radiologic şi ecografie
Căile de acces chirurgicale - prin laparotomii.
- când vrem să abordăm colonul în totalitate - laparotomie mediană supra- şi
subombilicală (xifo-suprapubiană);
- după deschiderea cavităţii peritoneale se trage în sus omentul mare şi se pun în
evidenţă succesiv diferitele segmente ale colonului.
- accesul asupra fiecărei porţiuni - prin laparotomii adecvate segmentului respectiv
(oblice, paramediane, transversale).

I.20. Anatomia chirurgicală a rectului

RECTUL (Rectum)

- ultima porţiune a intestinului gros.

Limite
Limita superioară - punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian;
- corespunde vertebrei S3 şi este indicată în mod constant printr-o uşoară strangulare
(joncţiunea recto-sigmoidiană).
Limita inferioară - orificiul anal.
Rectul - continuă colonul ilio-pelvian,
- coboară prin pelvis, străbate perineul şi se deschide la exterior prin anus.
- are două porţiuni: - pelviană, mai lungă şi mai largă - ampula rectului;
- perineală, îngustă şi mai scurtă - canalul anal.
- cele două segmente ale rectului au o structură, vascularizaţie şi inervaţie diferite, o
patologie distinctă şi principii de tehnică operatorie proprii.
Se explică şi prin originea embriologică diferită:
- ampula rectală, de origine endo-dermală, provine din porţiunea dorsală a cloacei;
- canalul anal, de origine ecto-dermală, se dezvoltă din proctodeum.
Limita celor 2 porţiuni – marg. mediale mm. pubo-rectali, porţiune a mm. ridicători
anali.
Direcţia rectului nu îi justifică decât parţial denumirea.
- nu este drept, ci are un traiect uşor sinuos, care descrie câteva inflexiuni.
- în comparaţie cu alte segmente ale intestinului, are o direcţie mult mai rectilinie,
caracter care i-a conferit numele (Intestinum rectum = intestinul drept).
Curburi, unele în plan sagital, altele în plan frontal.
Curburile în plan sagital - 2; dau rectului forma literei „Z”.
- superioară - flexura sacrată (Flexura sacralis):
- concavă anterior, este mai mare, mai adâncă
- urmează faţa pelviană a sacrului, ajungând până la 3 cm înaintea vârfului
coccisului.
- rectul se coteşte apoi brusc înapoi, aproape în unghi drept, străbate perineul
posterior şi se îndreaptă în jos şi înapoi, spre anus flexura perineală (Flexura
perinealis):
– concavă posterior şi mai mică decât prima.
- unghiul dintre cele 2 flexuri = limita exterioară dintre porţiunea pelviană şi cea
perineală ale rectului.
- răspunde vârfului prostatei la bărbat şi e situat la 2,5 cm dedesubtul vârfului
coccisului;
- la femeie răspunde jumătăţii inferioare a vaginei.
Curburile în plan frontal – 2; dau rectului forma literei „S”.
- mai puţin constante şi exprimate decât cele în plan sagital.
- sunt pe segmentul pelvian
- se datoresc unor depresiuni transversale situate pe feţele sale laterale.
- superioară - concavitatea spre stânga; situată la nivelul vertebrelor S 3 – S4;
- inferioară - concavitatea spre dreapta; situată în dreptul articulaţiei sacro-
coccigiene.
Forma, conformaţia exterioară şi dimensiunile - în raport cu gradul de umplere.
- când este gol - aspect aproape tubular, mai larg în porţiunea ampulară, turtit în sens
antero-posterior; diametru de 5-6 cm.
- distensie medie - formă fuziformă:
- cu o porţiune mijlocie dilatată – ovoidală sau piriformă, răspunzând ampulei
- cu cele două extremităţi îngustate:
- extremitatea superioară continuă colonul
sigmoidian,
- extremitatea inferioară este dată de canalul anal.
- pe feţele laterale ale porţiunii ampulare devin evidente depresiunile, şanţurile
transversale, care determină curburile în plan frontal ale organului şi îi dau un aspect
uşor boselat, saculat.
Șanţurile transversale - produse de plicaturarea peretelui rectal
- proemină în lumenul ampulei sub forma plicelor transversale.
Suprafaţa exterioară a rectului - aspect fasciculat, cărnos, de culoare roşiatică.
- se deosebeşte de colon prin lipsa teniilor musculare, a haustrelor şi a apendicelor
epiploice. - stratul muscular longitudinal – care la nivelul colonului sigmoidian era
concentrat sub forma celor două tenii – la nivelul rectului ia o dezvoltare mult mai
mare şi formează o pătură continuă la suprafaţa lui, dându-i aspectul fasciculat.
Lungimea - 12-14 cm, dintre care: - 9-11 cm - porţiunea ampulară
- 3 - 3,5 cm canalului anal.
Calibrul
- când este goală, ampula rectală are o cavitate virtuală cu un diametru de 2-3 cm;
- când este mijlociu umplută - diametrul ei ajunge la 5-6 cm,
- se poate destinde în mod considerabil, comprimând organele pelviene învecinate.
Capacitatea sa medie = 300-400 cm3.
- canalul anal, fiind strâns de sfinctere, are o cavitate virtuală.
Rectul este foarte extensibil, mai ales în porţiunea sa ampulară.
- este dilatat în mod lent, progresiv de materiile fecale.

SITUAŢIE ŞI RAPORTURI

AMPULA RECTALĂ - situată în partea posterioară a excavaţiei pelviene.

- ocupă aici o lojă pe care i-o delimitează o serie de organe şi formaţiuni anatomice.
Loja rectală este formată:
- posterior - sacrul şi coccisul, pe care se inseră mm. piriform şi coccigian;
- pe părţile laterale – mm. ridicători anali;
- peretele posterior şi pereţii laterali sunt acoperiţi de fascia parietală a pelvisului;
- anterior –septul retro-vezico-prostatic la bărbat; parametrul la femeie;
- în jos – este închisă prin aderenţele ridicătorilor anali şi a fasciilor lor la pereţii
rectului;
- în sus –este închisă în mod incomplet de peritoneu, care de pe viscerele
pelviene trece pe pereţii excavaţiei lăsând ca spaţiul pelvi-subperitoneal să
comunice cu cel retroperitoneal.
În interiorul acestei loji, ampula - învelită într-o teacă fibroasă proprie - fascia rectală.
- această fascie este groasă, rezistentă, elastică, adeseori infiltrată de grăsime şi
face parte din fascia viscerală a pelvisului.
-fascia parietală a pelvisului, după ce tapetează faţa superioară a diafragmei
pelviene, ajunge la extremitatea inferioară a ampulei rectale şi se răsfrânge pe ea în
sus, formând fascia rectală.
Fascia rectală se comportă diferit pe cele patru feţe ale ampulei:
- pe faţa posterioară - ajunge până la extremitatea superioară a ampulei, unde se
subţiază progresiv şi apoi dispare.
- pe faţa anterioară - ajunge numai până la linia de reflexie a peritoneului de pe rect
pe vezica urinară la bărbat – pe vagină şi uter la femeie.
- pe părţile laterale - urmează o linie oblică descendentă ce uneşte extremităţile
superioare ale lamelor precedente => fascia rectală are o formă cilindrică.
- extremitatea superioară, mai înaltă în partea posterioară decât în cea anterioară,
este tăiată oblic după un plan care coboară dinapoi-înainte şi de sus în jos.
- porţiunea antero-superioară, care lipseşte, este completată de peritoneu => ampula
rectală este învelită într-o teacă în parte fibroasă, în parte peritoneală, denumită de
Thoma Ionescu - teaca fibro-seroasă a rectului.
- pe părţile laterale, fascia rectală - legată cu lama sacro-recto-genito-pubiană prin
aripioarele rectului, lame de ţesut conjunctiv condensat pe traiectul vaselor rectale
mijlocii; acestea sunt situate în plan frontal.
În spaţiul dintre suprafaţa exterioară a rectului şi fascia sa - un strat de ţs conjunctiv
lax infiltrat de grăsime care permite cu uşurinţă decolarea de jur împrejur a ampulei şi
enuclearea ei.
- în acest ţesut conjunctiv - vase sangvine şi limfatice, limfonoduri şi nn. proprii ai
organului.
- țs conjunctiv se continuă în sus şi pe părţile lat. cu conjunctivul subperitoneal
(Fascia pelvis).
Fascia rectală
- izolează rectul de organele învecinate şi de restul cavităţii pelviene
- îl fixează în poziţia sa.
- permite mişcări ale rectului în interiorul ei şi fiind elastică se adaptează mereu la
forma organului.
- asigură jocul rectului în spaţiile conjunctive perirectale.

Spaţiile perirectale:
- între fascia rectală şi lamele despărţitoare ale spaţiului pelvi-subperitoneal
- denumite spaţii de clivaj, deoarece sunt ocupate de un ţesut conjunctiv lax şi nu
conţin vase şi nervi mari => permit un acces chirurgical netraumatic şi nehemoragic.
Sunt următoarele:
1. spaţiul pre-rectal - între fascia rectală şi septul recto-vezico-prostatic;
2. spaţiul retro-rectal - între fascia rectală şi faţa pelviană a sacro-coccisului;
- este mai bine dezvoltat, conţine conjunctiv mai lax şi are mai mare importanţă
practică;
3. spaţiile latero-rectale - între lamele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii lat. ai
pelvisului
- și aceste spaţii sunt ocupate cu ţs conjunctiv lax decolarea extrafascială a rectului.
- în aceste spaţii se pot dezvolta procese inflamatorii (flegmoane, celulite), care se
pot propaga în sus spre spaţiul retroperitoneal, sau în jos spre rect, perineu sau
tegumente. Ţesutul conjunctivo-grăsos perirectal este numit de clinicieni
paraproctium.

Mijloacele de fixare: unele de susţinere, altele de suspensie.

Ampula rectală
- susţinută prin aderenţele sale la planşeul pelvian (mm. ridicători anali şi fasciile lor).
- mm. recto-uretral şi recto-coccigian.
- suspendată prin continuitatea cu colonul sigmoidian, de către peritoneu, de către
pediculii săi vasculari şi de lamele fibroase care se organizează în jurul pediculilor.
Susţinerea ampulei de către perineu (mm. ridicători anali şi diafragma urogenitală)
depăşeşte ca valoare funcţională suspendarea ei de către peritoneu şi vase cu
lamele lor fibroase slăbirea planşeului pelvi-perineal conduce la prolapsul rectal.
Raporturile ampulei rectale - se realizează prin intermediul fasciei sale şi sunt:
- faţa posterioară - se mulează în concavitatea sacrului şi a coccigelui, pe ale căror
părţi laterale îşi au originea mm. piriformi şi coccigieni.
Aplicate pe planul osteo-muscular prin fascia parietală a pelvisului, se găsesc:
- vasele sacrate mediane şi laterale,
- glomul coccigian (glanda Luschka),
- lanţurile simpatice sacrate unite prin ganglionul impar,
- ramurile anterioare ale nn. al 3-lea şi al 4-lea sacrat.
În ţesutul conjunctiv lax retrorectal se află nodurile limfatice sacrate.
Raporturile feţei posterioare ale ampulei rectale cu sacro-coccisul şi faptul că ea nu
este acoperită de peritoneu, au o aplicaţie chirurgicală: prin rezecţia acestor oase se
obţine o largă cale de acces asupra rectului pelvian.
- feţele laterale sunt acoperite în cea mai mare parte de peritoneu.
- acesta se reflectă de pe ele pe pereţii laterali ai pelvisului formând 2 şanţuri
longitudinale numite recesurile para-rectale.
- prin reflexia peritoneului, feţele laterale sunt împărţite în 2 segmente:
1. segmentul superior - acoperit de peritoneu,
- vine în raport cu colonul sigmoidian şi cu ansele intestinului subţire.
- când rectul se destinde, pereţii lui laterali răspund prin intermediul recesurilor
pararectale, ureterelor şi vaselor iliace interne, iar la femeie se adaugă ovarele şi
trompele.
2. segmentul inferior - acoperit de fascia rectală,
- vine în raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior şi cu lama
sacrorectogenitopubiană.
- în afara acestei lame se află ureterul şi ramurile vaselor iliace interne.
Faţa anterioară are raporturi diferite la cele două sexe:
La bărbat - peritoneul îmbracă jumătatea superioară a acestei feţe
- se răsfrânge apoi pe faţa superioară a vezicii urinare, formând excavaţia recto-
vezicală (Exca vatio rectovesicalis):
- se află la aproximativ 6-7 cm deasupra anusului;
- în ea coboară ansele pelviene ale intestinului mezenterial şi colonul iliopelvian.
- reprezintă punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.
- sub ea, ampula rectală este extra-peritoneală și vine în raport cu prostata,
veziculele seminale, ductele deferente şi fundul vezicii urinare.
- raporturile dintre ampula rectală şi organele enumerate - prin intermediul septului
recto-vezico-prostatic (fascia prostato-peritoneală) - o lamă fibrovasculară a fasciei
pelvis
- între lamă şi rect se formează spaţiul pre-rectal.

La femeie
- peritoneul trece de pe ampula rectală pe peretele posterior al vaginului şi apoi pe
uter, coborând mai mult spre planşeul pelvian decât la bărbat (la 4-5 cm deasupra
anusului).
- realizează excavaţia recto-uterină (Excavatio recto-uterina) / fundul de sac al lui
Douglas:
- mai adâncă decât cea rectovezicală de la bărbat
- ocupată de aceleaşi organe, ca şi la bărbat: anse subţiri şi colonul iliopelvian.
- sub acest fund de sac peritoneal, ampula rectală vine în raport cu vaginul.
- între cele două organe se află septul recto-vaginal (Septum rectovaginale)
formaţiune a fasciei viscerale a pelvisului.
- septul e format prin alăturarea fasciei rectale cu a celei vaginale.

CANALUL ANAL – este cuprins în grosimea perineului.

- străbate diafragma pelviană,
- coboară prin perineul posterior între cele 2 fose ischio-anale
- se deschide la exterior prin anus.
- este porţiunea cea mai dreaptă, mai scurtă şi mai fixă a intestinului terminal.
Rectul perineal este mult mai bine fixat decât ampula rectală.
Mijloacele sale de fixare - prin aderenţele traiectului său la:
- mm. ridicători anali, transvers profund al perineului şi sfincter striat extern
- la fasciile şi centrul tendinos al perineului.
Raporturi:
- faţa posterioară – cu chinga ridicătorilor anali, liga-mentul anococcigian şi
prelungirile posterioare ale foselor ischio-anale.
- feţele laterale – dreaptă şi stângă – formează o bună parte a peretelui medial al
fosei ischio-anale respective.
- faţa anterioară are raporturi diferite la bărbat şi la femeie.
La bărbat –raporturi succesive, de sus în jos, cu următoarele organe:
- vârful prostatei, uretra membranoasă, m. transvers profund al perineului care aderă
la peretele rectului
- glandele bulbo-uretrale Cowper
- bulbul penisului.
În partea superioară,
- canalul anal este foarte apropiat de vârful prostatei şi de uretra membranoasă.
- pe măsură ce coboară, cele 2 conducte se îndepărtează – uretra se îndreaptă
înainte şi în jos, iar rectul înapoi şi în jos => între ele spaţiul recto-uretral - forma unei
piramide triunghiulare cu baza la pielea perineului şi cu vârful la nivelul de contact
rect – prostată.
- la vârful spaţiului recto-uretral, se găseşte m. recto-uretral.
La femeie
– anterioar - cu peretele posterior al vaginului => spaţiul recto-vaginal.

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ - diferită în cele două porţiuni ale rectului.

Ampula rectală
- prezintă o serie de plice longitudinale pasagere, existente doar la rectul în stare de
vacuitate şi care dispar la rectul destins.
- relieful interior - cute transversale permanente, destul de înalte, care nu se şterg pe
organul destins – plice transversale ale rectului / valvulele lui Houston (Plicae
transversae recti):
- sunt trei, una pe peretele drept, două pe peretele stâng,
- corespund şanţurilor transversale de pe suprafaţa exterioară a ampulei.
- pot fi privite ca segmente ale unui sistem de fibre spiralate ale păturii musculare
circulare, care ridică mucoasa şi se dispun alternativ pe pereţii laterali ai ampulei.
- ocupă jumătate sau chiar 2/3 din circumferinţa ampulei rectale,
- extremităţile lor se intercalează scalariform, anterior şi posterior cavitatea rectului ia
un aspect spiralat, cu rol în modelarea bolului fecal şi în încetinirea progresării sale.
Fiecare plică transversală are o formă semilunară şi prezintă:
- o faţă superioară;
- o faţă inferioară;
- o margine aderentă la perete, mai largă, corespunde depresiunilor de pe faţa
exterioară;
- o margine liberă, concavă, ascuţită, proeminentă în lumenul rectului.
- formate printr-o cută a mucoasei ce conţine submucoasă şi un strat de fibre
musculare circulare.
Cea mai constantă şi mai mare dintre plicele transversale - plica lui Kohlrausch:
- se găseşte pe peretele drept
- situată la 6-7 cm deasupra orificiului anal.
Celelalte două se găsesc pe peretele stâng,
- una deasupra, alta sub plica lui Kohlrausch (la 9-20 cm, respectiv la 4 cm de OA).
Canalul anal
- aspectul interior - caracterizat prin prezenţa coloanelor, valvulelor şi sinusurilor
anale.
Coloanele anale Morgagni (Columnae anales)
- 8-10 plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-15 mm.
- fiecare coloană are formă piramidală, cu baza spre anus şi cu vârful subţiat
prelungindu-se până în ampula rectală.
- conţin în axul lor un fascicul de fibre musculare longitudinale şi ramuscule fine ale
a. şi v. rectale superioare.
- între 2 coloane alăturate se formează o depresiune longitudinală, care se
adânceşte între bazele coloanelor, luând aspectul unui diverticul.
- coloanele anale de pe un perete pătrund în depresiunile de pe peretele opus => un
dispozitiv de închidere a canalului anal, căruia i se adaugă formaţiuni vasculare
dependente de plexul venos submucos, care se umplu cu sânge şi contribuie la
etanşeizarea canalului (inclusiv pentru gaze).
- bazele a 2 coloane anale vecine - unite printr-o mică plică semilunară a mucoasei,
numită valvulă anală Morgagni (Valvula analis).
- numărul valvulelor este egal cu cel al coloanelor.
- între valvulă şi peretele canalului anal - o fosetă asemănătoare cu un cuib de
rândunică – sinusul anal Morgagni (Sinus analis).
- sinusul apare ca porţiunea inferioară, închisă în fund de sac, a depresiunii (şanţului)
dintre coloanele Morgagni.
Sinusurile anale
- au rolul de a reţine mucusul produs de glandele mucoasei, care serveşte la
lubrifierea bolului fecal şi ajută astfel la eliminarea lui.
- cele posterioare sunt mai adânci şi reţin resturi de fecale şi microbi, care pot infecta
peretele rectal şi să dea abcese.
- sunt locuri de predilecţie pentru localizarea oxiurilor.
Zona hemoroidală a clinicienilor
- aria circulară care corespunde porţiunilor mai proeminente ale coloanelor anale.
- aici în submucoasă se găsesc dilataţii ampulare ale plexului venos rectal
- staza sangvină şi dilatarea lor varicoasă constituie o cauză a hemoroizilor interni.
Coloanele şi valvulele anale
- sunt cute permanente ale mucoasei, care nu se şterg nici când rectul este destins.
- regiunea circulară care corespunde coloanelor anale se numeşte zonă colonară.
„linea pectinata” (de la pecten, latineşte = piepten):
- linia ondulată care trece prin baza coloanelor anale şi de-a lungul căreia se înşiră
valvulele anale Morgagni,
- corespunde mijlocului sfincterului anal intern.
- la acest nivel s-a găsit membrana anală în decursul dezvoltării embrionare =>
reprezintă zona de joncţiune dintre porţiunea de origine endodermală (provenită din
cloacă) şi cea de origine ectodermală (derivată din foseta anală sau proctodaeum).
Ea marchează limita aproximativă dintre:
- teritoriul de inervaţie somatic şi cel visceral,
- sistemul venos port şi cel cav inferior,
- limfaticele viscerale şi cele somatice.
Uneori, mai des la copii, pe marginea liberă a valvulelor anale se găsesc mici
proeminenţe (papile anale) care îi dau un aspect zimţat.
Pectenul (Pecten analis) / zona intermediară:
- formă circulară,
- începe la linia pectinată şi coboară pe o distanţă de aprox. 12-15 mm până la
nivelul „liniei albe” a lui Hilton:
- această linie este o depresiune circulară, puţin adâncă, uşor ondulată, care se
poate simţi prin TR şi se poate vedea la examenul rectoscopic (pe viu apare
albăstruie).
- importanţa liniei albe - indică separaţia dintre sfincterul anal intern şi porţiunea
subcutanată a sfincterului anal extern (linia sau şanţul inter-sfincterian).
Zona cutanată - ultima zonă a canalului anal
- sub linia Hilton, până la anus,.
- măsoară 6-8 mm înălţime.

STRUCTURA RECTULUI

În constituţia pereţilor rectului, a căror grosime creşte pe măsură ce înaintăm spre

extremitatea inferioară, vom găsi aceleaşi tunici.
1. Tunica externă - formată din peritoneu şi adventiţie.
- peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioară a ampulei rectale.
- la acest nivel seroasa înveleşte faţa anterioară şi o parte a feţelor laterale ale
ampulei, apoi se reflectă – anterior, pe organele genito-urinare (formează fundul de
sac Douglas) şi lateral pe pereţii pelvisului (formează recesurile pararectale).
- restul rectului este învelit într-o adventiţie formată din ţesut conjunctiv lax;
- aceasta se continuă cu ţs conjunctiv al pelvisului (adventiţia nu trebuie confundată
cu teaca fibroasă a rectului).
2. Tunica musculară (Tunica muscularis)
- bine dezvoltată şi constituită din fibre longitudinale şi circulare.
Stratul longitudinal (Stratum longitudinale)
- la exterior şi rezultă din dispersarea celor 2 tenii de pe colonul sigmoid.
- formează o pătură continuă, mai groasă pe feţele anterioară şi posterioară ale
rectului.
- în cursul defecaţiei, contracţia fibrelor longitudinale scurtează rectul şi îl ridică peste
bolul fecal.
- fibrele longitudinale nu coboară toate până la anus:
- cele mai profunde, pătrund în şanţurile transversale de la suprafaţa exterioară a
ampulei rectale şi se continuă cu fibrele stratului circular.
- în compensaţie, din stratul circular se desprind fibre ce coboară de la nivelul
aceloraşi şanţuri transversale şi intrând în stratul longitudinal le înlocuiesc => cele 2
straturi, longitudinal şi circular ale tunicii musculare se continuă unul cu altul
activitate sinergică.
- ajunse la nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se împart în 3 fascicule care se
comportă diferit:
a) Cele externe se termină pe fascia superioară a diafragmei pelviene.
b) Cele mijlocii se termină pe o lamă tendinoasă (membrana Laimer), întreţesându-
se cu fibrele mediale ale ridicătorului anal.
c) Cele interne au o dispoziţie complexă.
- ele fuzionează cu fibrele striate ale fasciculului pubo-rectal din ridicătorul anal şi
formează „fasciculul longitudinal conjunct” (conjoint longitudinal coat).
- acesta coboară între sfincterul intern şi cel extern ai anusului
- se continuă apoi în cea mai mare parte cu o lamă de fibre conjunctivo-elastice.
- lama se împarte la rândul ei în mai multe septe care iradiază ca un evantai.
- septul cel mai medial trece printre sfincterul intern şi fasciculul subcutanat al
sfincterului extern (septul intermuscular) şi se inseră pe corionul tegum. canalului
anal pe linia albe.
- altele iradiază în sfincterul intern al anusului,
- cele mai multe septe se fixează pe piele, de la nivelul liniei albe până la periferia
OA.
- ele trag pielea spre interiorul anusului. Printre acestea din urmă se găsesc şi fibre
musculare, care constituie muşchiul Corrugator cutis ani - contracţia lui contribuie la
cutarea pielii perianale.
Din stratul longitudinal se desprind 2 fascicule subţiri de fibre:
- m. recto-coccigian (M. rectococcygeus) - spre vertebrele a 2-a şi a 3-a coccigiene.
- m. recto-uretral (M. recto-urethralis) - la porţiunea membranoasă a uretrei
masculine.

Stratul circular (Stratum circulare)

- se găseşte profund, sub stratul longitudinal, şi se întinde pe toată lungimea rectului.
- aceste fibre se hipertrofiază în anumite regiuni ale organului formând sfinctere.
- cel mai important sfincter - la nivelul canalului anal - sfincterul intern al anusului (M.
sphincter ani internus).
- este gros de 3-5 mm şi înalt de 2 cm.
- se întinde din regiunea coloanelor anale până la linia albă Hilton.
- în afara lui, separat prin fibrele stratului longitudinal - sfincterul extern al anusului
(striat).
Pe lângă sfincterul intern, bine individualizat, s-au mai descris şi altele – de fapt
simple îngroşări locale ale musculaturii circulare:
- Sfincterul superior al lui O’Beirne - la unirea ampulei rectale cu colonul sigmoidian.
- Sfincterul lui Nélaton - corespunde bazei plicei semilunare Kohlrausch
- situat la 6-8 cm deasupra orificiului anal.
Închiderea canalului anal, funcţiunea de continenţă
- capacitatea de a reţine fecalele şi de a efectua eliminarea lor voluntară
- canalul anal este închis complet în mod activ de către sfincterul intern (neted).
- acţiunea lui este completată de către sfincterul extern (striat).
- un rol important îi revine fasciculului puborectal al ridicătorului anal, a cărui buclă
trage înainte flexura perineală a rectului; când el se relaxează, canalul anal se
deplasează înapoi.
- cei trei muşchi se găsesc într-o stare de tonus permanent.
3. Stratul submucos (Tela submucosa) permite alunecarea mucoasei.
- structura obişnuită şi conţine abundente reţele vasculare – mai ales plexuri venoase
– a căror dilatare varicoasă dă nodulii hemoroidali.
- este foarte laxă, mai ales la nivelul ampulei rectale, astfel că mucoasa poate
aluneca cu uşurinţă peste musculară. Această particularitate permite prolapsul
mucoasei –nu trebuie confundat cu prolapsul întregului organ sau prolapsul total –
precum şi decolarea şi extirparea mucoasei.
- în reg. pectenului, în submucoasă - inel din celule musculare netede şi fibre
colagene.
- ele provin din fasciculul longitudinal conjunct şi se fixează la corionul tegumentului.
- inelul se poate scleroza în urma proceselor inflamatorii şi să dea naştere unor
stenoze.
4. Tunica mucoasă (Tunica mucosa)
- formată din: - componenta epitelială (epiteliul de suprafaţă şi aparatul glandular)
 - componenta conjunctivo-reticulară (corionul).
- prezintă aspecte variate şi deosebiri structurale în diferitele regiuni ale rectului.
La nivelul joncţiunii rectosigmoidiene - trecerea bruscă de la mucoasa uşor rugoasă
a colonului la cea netedă a rectului:
1. Zona superioară
- corespunde ampulei rectale şi regiunii columnare a canalului anal;
- aici mucoasa are caractere asemănătoare cu cea din restul intestinului gros.
Mucoasa ampulei – palidă;
- lasă să se vadă prin transparenţa ei ramificaţiile vaselor rectale superioare.
Structural
- epiteliu de tip intestinal: simplu, cilindric, cu celule absorbante şi caliciforme
- numeroase gl. Lieberkühn formate aproape exclusiv din celule caliciforme,
mucipare.
- corionul este infiltrat difuz cu limfocite, dar conţine şi foliculi limfatici solitari.
- mucoasa ampulei are capacitatea de absorbţie administrarea unor medicamente ..
Mucoasa regiunii colonare a canalului anal
- culoare albăstruie din cauza plexului venos submucos.
- structura - similară cu a mucoasei ampulare.
- în regiunea sinusurilor anale - glandele anale: tubulare, lungi, străbat submucoasa
şi se înfundă uneori adânc în sfincterul striat.
Limita dintre mucoasa ampulei şi cea a zonei columnare - o linie circulară, dinţată,
care trece prin vârfurile coloanelor anale; s.n. linia anorectală (Linea anorectalis).
2. Zona de tranziţie / pectenul
- zona superioară se întrerupe la nivelul unei linii circulare, sinuoase, festonate, care
trece prin marginea liberă a valvulelor şi prin baza coloanelor anale – numită linia
pectinată.
- sub această linie, până în vecinătatea liniei albe Hilton = zona de tranziţie /
pectenul.
Epiteliul acestei zone - pavimentos, stratificat, necheratinizat,
Corionul bogat în fibre elastice începe să schiţeze papile.
Inervaţia - bogată - explică marea sensibilitate dureroasă a acestei zone.
3. Zona cutanată
- începe de la nivelul liniei albe Hilton / ano-cutanate (Linea anocutanea).
- aici, canalul anal este căptuşit cu o piele modificată; fină, pigmentată, umedă, lipsită
de glande şi de fire de păr.
- epiteliul stratificat se cheratinizează treptat,
- corionul ia caracterele dermului.
- are o limită terminală, mai puţin precizată - tot o linie circulară sinuoasă, festonată,
situată la aprox. 1 cm în afara OA, la nivelul căreia se face trecerea treptată la pielea
perineului.

ANUSUL (Anus) - (lat. annulus – inel; gr. – proktos)

- orificiul prin care rectul se deschide la exterior.

- situat în perineul post., în profunzimea şanţului interfesier, înaintea coccisului (cu
20-25 mm) şi imediat înapoia liniei bi-ischiadice.
- forma unei fisuri sagitale, cu 2 margini laterale şi 2 comisuri, anterioară şi
posterioară.
- stă închis în mod obişnuit şi nu se deschide decât la trecerea materiilor fecale; este
extensibil.
Pielea anusului
- o piele modificată, încreţită într-o serie de plice radiare, care dispar la dilatarea
orificiului,
- umedă, pigmentată, aderentă şi lipsită de peri.
- bogată în glande sebacee şi sudoripare care îi dau un aspect mamelonat;
- dintre aceste glande se disting prin volumul lor apreciabil glandele circum-anale
apocrine, care formează un cerc la mică distanţă de orificiu.
Aparatul muscular – reprez. de musculatura canalului anal (în special cele 2
sfinctere).
Unii autori, ataşează anusului o porţiune a canalului anal şi îi extind prin aceasta
limita superioară până la linia ondulată formată de valvulele anale (linia pectinată sau
anorectală). El devine în acest caz un canal şi nu un orificiu.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA RECTULUI

ARTERELE - rectale: superioară, mijlocii şi inferioare.

- principala – de fapt adevărata arteră a rectului – este rectala superioară; celelalte
au un rol accesor, secundar. Arterele rectale mai sunt numite hemoroidale.
A. rectală superioară - ramura terminală a mezentericei inferioare.
- se divide în 2 ramuri care coboară pe feţele laterale ale ampulei dau la rândul lor
numeroase ramuri situate sub fascia rectală, care pătrund în pereţii rectului.
- unele irigă tunicile ampulei, altele formează un plex submucos care asigură irigaţia
întregii mucoase a rectului, deci şi a canalului anal.
Aa. rectale mijlocii (dreaptă și stângă) - din iliacele interne.
- de dimensiuni reduse, ele sunt mai mult artere genitale decât rectale.
- dau câteva ramuri care irigă pereţii antero-laterali ai porţiunii joase a ampulei şi
canalul anal (cu excepţia mucoasei).
Aa. rectale inferioare - din arterele ruşinoase.
- se găsesc sub mm. ridicători anali, străbat fosa ischio-anală şi participă la irigarea
canalului anal (inclusiv a sfincterelor şi a tegumentelor perineale, dar cu excepţia
mucoasei).
A. sacrată mediană trimite ramuri subţiri feţei posterioare a ampulei şi canalului
anal.
Între aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze de calibru redus.
Arterele rectale stabilesc anastomoze cu arterele organelor vecine: - cea mai
importantă este anastomoza lui Südeck dintre rectala superioară stângă şi arterele
sigmoidiene.

VENELE - originea într-un plex foarte bogat situat în submucoasă, numit plexul
venos rectal (Plexus venosus rectalis) numit şi „plexul hemoroidal”.
Plexul - se întinde pe toată înălţimea rectului
- este mai bine dezvoltat în porţiunea perineală.
- aici prezintă, la nivelul valvulelor anale, numeroase dilataţii ampulare între care se
individualizează venule mari, sinuoase, ce ridică mucoasa canalului anal sub forma
coloanelor Morgagni.
- aici se mai găsesc anastomoze arterio-venoase de aspectul unor formaţiuni
glomerulare, numite glomeruli rectali (Glomerula rectalia):
- sunt umpluţi cu sânge arterial şi ansamblul lor se comportă ca un ţesut erectil –
Corpus cavernosum recti.
- umplerea lor cu sânge completează acţiunea sfincterelor, de închidere a canalului
anal.
- hemoroizii interni se dezvoltă din aceşti glomeruli rectali– de aceea sângele pierdut
prin ruperea lor este roşu deschis, sânge arterial.
Din plexul venos rectal pleacă venule care străbat tunica musculară şi apoi dau
naştere venelor rectale sau hemoroidale.
V. rectală superioară (impară) culege sângele de la ampula rectală şi îl duce în
vena mezenterică inferioară (teritoriu al venei porte).
Vv. rectale mijlocii, subţiri, cu valoare redusă, pleacă din porţiunea inferioară a
ampulei şi se varsă în vv. iliace interne.
Vv. rectale inferioare adună sângele din regiunea canalului anal şi îl conduc în
venele ruşinoase interne – acestea tributare tot ale vv. iliace interne, deci teritoriu cav
inferior.
=> la nivelul rectului se realizează o importantă comunicare între sistemul v. porte şi
cel al v. cave inferioare – o anastomoză porto-cavă.

LIMFATICELE - iau naştere dintr-un plex mucos şi altul submucos.

- Pe feţele laterale ale ampulei rectale, aşezate direct pe tunica musculară, se află
nodurile limfatice pararectale sau anorectale [Nn. limphatic pararectales
(anorectales)]. Vasele limfatice care pornesc de aici formează 3 pediculi ce urmează
traiectul venelor.
Pediculul superior, pediculul principal, este satelit al a. rectală superioară şi
mezenterică inferioară şi conduce limfa de la ampula rectală (în mică măsură şi de la
canalul anal).
Pe traiectul acestor vase sunt intercalate câteva grupe de noduri limfatice:
- nodurile de pe faţa posterioară a ampulei şi la bifurcaţia vaselor rectale superioare
(nodurile rectale superioare).
- nodurile sacrate dispuse între rect şi faţa pelviană a sacrului
- nodurile mezenterice inferioare, situate în mezocolonul sigmoidian şi apoi de-a
lungul arterei omonime. Unele vase limfatice nu se întrerup în nodurile intermediare,
ci ajung direct în cele mezenterice inferioare.
Pediculul mijlociu, format din vase limfatice satelite venelor rectale mijlocii, adună
limfa din porţiunea inferioară a ampulei şi din cea mai mare parte a canalului anal; se
termină în nodurile iliace interne.
Pediculul inferior colectează limfa porţiunii inferioare a canalului anal şi a zonei
perianale şi o duce la nodurile inghinale superficiale.
Teritoriile diferiţilor pediculi se întrepătrund şi între ele există o serie de anastomoze.
Limfaticele rectului stabilesc anastomoze cu limfaticele organelor învecinate (vezică,
prostată, vagină şi altele).

Inervaţia rectului este predominant organo-vegetativă.

La porţiunea inferioară a ampulei rectale vin, prin aripioarele sale laterale, plexurile
rectale mijlocii. Acestea se desprind din marele plex hipogastric inferior, formaţiune
mixtă care conţine:
- fibre simpatice (venite prin n. presacrat),
- fibre parasimpatice (venite prin nn. splanhnici pelvieni).
Porţiunea inferioară a canalului anal şi sfincterul intern al anusului primesc fibre
simpatice venite prin plexul anal inferior care însoţeşte artera omonimă.
La porţiunea inferioară a canalului anal vin nn. rectali inferiori (N. anal sau
hemoroidal):
- sunt nervi somatici;
- deţin sensibilitatea teritoriului situat sub valvulele anale, a tegumentelor perianale
- conţin fibre motorii pentru m. sfincter extern al anusului.
Dubla inervaţie a canalului anal - explicaţie onto-genetică:
- porţiunea inferioară, subvalvulară, de origine ectodermală, are sensibilitate foarte
mare la stimulii termici, dureroşi şi tactili (la fel cu pielea).
- porţiunea superioară, de origine endodermală, are o sensibilitate redusă la stimulii
din prima categorie; este însă impresionată de distensia organului (la fel cu
intestinul).
Fibrele simpatice eferente, după ce au făcut sinapsă în ganglionul mezenteric
inferior, trec prin formaţiunile nervoase descrise mai sus fără să se întrerupă şi ajung
la musculatura rectului unde determină inhibiţia musculaturii expulzive şi contracţia
sfincterului intern.
Fibrele parasimpatice trec şi ele fără staţie sinaptică prin formaţiunile nervoase
descrise şi fac sinapsa în plexul mienteric; ele determină contracţia musculaturii
expulzive şi inhibiţia (relaxarea) sfincterului intern.
Impulsurile aferente - conduse prin fibrele simpatice şi parasimpatice.
Defecaţia - act reflex, sub control cortical; se produce în mod normal odată la 24 de
ore.
- materiile fecale nu se acumulează în ampula rectală ci în colonul sigmoidian.
- când în urma peristaltismului sigmoidian, fecalele trecute în ampula rectală (în
cantitate de 200-300 g) exercită o presiune de circa 40-50 mm Hg asupra pereţilor ei,
se declanşează senzaţia de necesitate a defecării.
1.Dacă individul consimte la efectuarea actului, atunci o undă peristaltică porneşte de
la colon şi ajunge până la rect, sfincterele se relaxează şi bolul fecal este expulzat.
Fibrele parasimpatice aferente şi eferente au rol în defecaţia normală.
- stimulii porniţi de la terminaţiile nervoase din pereţii ampulei rectale sunt conduşi pe
calea nn. splanhnici pelvieni şi ruşinoşi la centrul ano-spinal din măduva sacrată (S 2-
S4).
- se întorc la musculatura rectului (inclusiv sfincterul intern) pe calea aceloraşi nervi.
- centrul ano-spinal se află sub control cortical.
- sub influenţa acestui stimul - inhibarea acţiunii tonice a n. rectal inferior (din n.
ruşinos) asupra sfincterului extern (striat) şi consecutiv relaxarea lui.
- în acelaşi timp se relaxează şi m. puborectal, care face să se şteargă cotul dintre
cele 2 porţiuni ale rectului.
2. Dacă individul nu consimte la defecare, se produce contracţia sfincterului extern, a
mm. gluteali, a ridicătorilor anali.
- simpaticul măreşte contracţia tonică a sfincterului intern şi inhibă mişcările
peristaltice, care sunt înlocuite cu mişcări antiperistaltice; consecutiv materiile fecale
sunt trecute înapoi în colonul sigmoidian.
La efectuarea defecaţiei - un efort care pune în acţiune în mod voluntar numeroşi
muşchi:
- după ce glota s-a închis, astfel ca plămânii umpluţi cu aer să ofere un sprijin solid
pereţilor toracelui, se contractă puternic mm. abdominali şi diafragma.

Explorare şi căi de acces.

Cele mai comune mijloace sunt inspecţia şi examenul digital anorectal (tuşeul ano-
rectal).
Tușeul ano-rectal:
- se execută cu indexul înmănuşat, ţinut în extensie şi apoi în flexiune.
- după introducerea degetului, el este înconjurat de porţ. subcutanată a sfincterului
extern;
- se percepe şanţul intersfincterian şi sfincterul intern;
- urmează inelul ano-rectal format:
- posterior de bucla mm. pubo-rectali
- pe laterale de sfincterul intern şi de fasciculul profund al sfincterului
extern;
- se simte plica transversală inferioară şi uneori cea mijlocie.
Căile de acces - 4:
Calea naturală, transanală, după prealabilă dilatare.
Calea perineală:
- se incizează pielea perineului, circular în jurul anusului, se pătrunde în profunzime.
- se eliberează rectul prin incizia tuturor legăturilor (lig. ano-coccigian, mm. ridicători,
rafeul ano-bulbar, m. recto-uretral sau recto-vaginal).
- urmează izolarea rectului prin spaţiile pre- şi retro-rectal.
Calea sacrată. Se rezecă coccigele şi o parte a sacrului (nu trebuie să depăşească
în sus gaura a 3-a sacrată) şi se eliberează rectul din loja lui.
Calea abdominală. Prin laparotomie se poate aborda joncţiunea recto-sigmoidiană şi
porţiunea superioară a ampulei rectale.
Calea mixtă.
- primul timp al operaţiei - pe cale abdominală;
- al 2-lea pe cale perineală sau sacrată.

I.21. Anatomia chirurgicală a perineului

PERINEUL (Perineum)

- este constituit de totalitatea părţilor moi care închid în jos excavaţia pelviană.
- cuprinde fascii, muşchi, vase şi nervi proprii,
- este străbătut de conducte aparţinând aparatelor uro-genital şi digestiv.

Formă şi situaţie.
La suprafaţa exterioară a corpului, forma perineului diferă după atitudinea
subiectului:.
- la subiectul cu coapsele apropiate, în adducţie, perineul se prezintă sub forma unui
şanţ, situat adânc între feţele mediale ale celor 2 coapse şi întins de la coccige la
simfiza pubiană.
- dacă subiectul e aşezat în poziţia taliei –şanţul de mai sus se deschide şi regiunea
perineală se prezintă sub forma unui romb cu axul mare orientat sagital.
Limite - la suprafața corpului rombul perineal prezintă 4 unghiuri, 4 margini şi 2 axe.
Unghiurile:
- unu anterior format de simfiza pubiană;
- unu posterior - gropiţa coccigiană, la nivelul căreia se poate palpa vârful coccigelui;
- 2 laterale - tuberozităţile ischiadice.
Marginile:
- 2 anterioare (dreaptă şi stângă) - şanţurile genito-femurale;
- 2 posterioare - marginile inferioare ale mm. glutei mari.
Axele:
- axa mare, orientată în sens medio-sagital, uneşte simfiza pubiană cu vârful
coccigelui;
- axa mică - direcţie transversală şi uneşte cele 2 tuberozităţi ischiadice.
În profunzime:
- se întinde până la fascia pelviană parietală, ce acoperă mm. ridicători anali şi
coccigieni.
- acest plan musculo-fascial separă bazinul de regiunea perineală.
Spaţiul pelvi-subperitoneal - între peritoneu şi planul musculo-fascial al ridicătorilor
anali.
- deşi topografic face parte din bazin, are strânse relaţii cu organele genitale şi cu
perineul
Linia bi-ischiadică
- împarte perineul în 2 porţiuni, de formă triunghiulară, care se alătură prin bazele lor:
- triunghiul anterior s.n. perineul anterior / regiunea urogenitală,
- triunghiul posterior s.n. perineul posterior / regiunea anală.

PREZENTARE DESCRIPTIVĂ

Perineul este constituit dintr-o serie de muşchi striaţi, o serie de fascii, vase şi nervi.
Muşchii se împart în 2 grupe: mm. planşeului pelvian şi mm. perineului (Mm. perinei).
Aceştia din urmă se vor împărţi în mm.perineului anterior şi mm. perineului posterior.
Două formaţiuni perineului:
Centrul tendinos (Centrum tendineum perinei)
- numit de chirurgi corpul perineului, este o formaţiune musculo-fibroasă,
- constituită prin întâlnirea tuturor fasciilor şi prin intricarea fibrelor musculare şi
tendinoase ale celor mai mulţi muşchi ai perineului.
- după ridicarea pielii, apare ca un rafeu – rafeul ano-bulbar – întins de la OA la
bulbul penisului;
- în profunzime, centrul tendinos se întinde până la ridicătorii anali.
- ca un nucleu muscular-fibros rezistent, de culoare roşiatică, ce „ţipă sub cuţit”.
Ligamentul anococcigian (Ligamentul anococcygeum)
- este o formaţiune fibroasă liniară, întinsă de la coccige la anus.

MUŞCHII PLANŞEULUI PELVIAN

1. Muşchiul ridicător anal (Musculus levator ani)

- muşchi pereche, lat şi subţire, de formă romboidală.
- cei doi muşchi coboară oblic de pe pereţii laterali ai excavaţiei pelviene spre canalul
anal.
Inserții.
- originea - de-a lungul unei linii uşor curbe, cu concavitatea în sus, care porneşte de
pe faţa posterioară a simfizei pubiene, trece peste fascia obturatorului intern şi
ajunge la spina ischiadică.
- fibrele sale coboară oblic, în jos, înapoi şi medial, pentru a se termina pe:
- feţele laterale ale prostatei şi rectului,
- centrul tendinos
- ligamentul ano-coccigian.
- originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei formaţiuni fibroase,
îngroşate, numită arcul tendinos al m. ridicător anal (Arcus tendineus musculi
levatoris ani).
- arcada pleacă imediat de sub orificiul canalului obturator şi ajunge la spina
ischiadică.
Muşchiul este constituit din două porţiuni distincte: una pubiană şi alta iliacă.
Porţiunea pubiană este cea mai puternică şi cea mai importantă.
- porneşte de pe faţa posterioară a ramurii inferioare a pubelui şi de pe arcul tendinos
(intrarea în canalul obturator rămâne deasupra inserţiei muşchiului, deci în bazin).
- -de aici fibrele se îndreaptă înapoi şi puţin în jos şi medial.
- unele coboară pe feţele laterale ale prostatei şi ale canalului anal, spre centrul
tendinos;
- altele ocolesc faţa posterioară a rectului şi se continuă cu cele similare din partea
opusă formând anse înapoia rectului (aceste anse menţin curbura perineală a
rectului).
- se găsesc și fibre ce coboară amestecate cu fibrele proprii, longitudinale, ale
rectului.
- ultimele fibre se inseră pe coccis şi pe ligamentul ano-coccigian.
Porţiunea pubiană
- are fibrele orientate antero-posterior, de la pube spre coccige.
- este artificial împărţită în 3 părţi incomplet separate între ele: - m. ridicător al
prostatei,
- m. pubo-rectal
- m. pubo-coccigian.
- fibrele sale cele mai mediale trec înapoia şi pe dedesubtul prostatei, pătrund în
centrul tendinos, şi constituie m. ridicător al prostatei (M. levator prostatae).
Lateral de acesta este dispus m. pubo-rectal (M. puborectalis):
- componenta cea mai puternică a porţiunii pubiene.
- fibrele acestuia merg înapoi, trecând pe feţele laterale ale prostatei şi ale canalului
anal;
- înconjoară apoi faţa posterioară a rectului
- se continuă cu fibrele similare ale muşchiului din partea opusă => o ansă ca un U
deschis anterior, care determină curbura perineală a rectului.
- fibrele inf. ale m. pubo-rectal se amestecă cu fibrele longitudinale netede ale
rectului.
Mai lateral se află fibrele pubo-coccigianului (M. pubococcygeus) - se inseră pe
ligamentul ano-coccigian şi pe coccis (pe margini şi pe vârf).
Porţiunea iliacă / m. ilio-coccigian (M. ilio-coccygeus)
- originea pe spina ischiadică şi pe partea post. a arcului tendinos al ridicătorului
anal.
- se inseră pe coccis şi pe ligamentul ano-coccigian.
- este de obicei subţire şi poate fi înlocuit parţial cu o lamă fibroasă.
Ridicătorul anal este acoperit pe cele două feţe ale sale de câte o fascie:
1. fascia superioară a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis superior)
- tapetează faţa pelviană,
2. fascia inferioară a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior)
- acoperă faţa perineală.
Direcţia fibrelor ridicătorului
- oblică dinainte înapoi şi de sus în jos cei 2 muşchi formează o pâlnie cu vârful în
jos.
- pâlnia va fi completată înapoi prin cei doi muşchi coccigeni.
- pâlnia prezintă o despicătură, mărginită de:
- cele 2 porţiuni pubiene ale ridicătorilor (muşchii ridicători ai prostatei)
- simfiza pubiană.
Despicătura se numeşte hiatul sau poarta ridicătorilor (Hiatus levatorius), iar
marginile muşchilor formează arcada dreaptă, respectivă arcada stângă (stâlpii
ridicătorilor).
Hiatul este împărţit prin centrul tendinos în 2 compartimente:
1. compartimentul posterior / hiatul anal (Hiatus analis)
- este închis prin aderenţele dintre ridicători şi canalul anal,
2. compartimentul anterior / hiatul urogenital (Hiatus urogenitalis)
- va fi închis prin diafragma urogenitală (Diaphragma urogenitalis) prin care trece
uretra.
Raporturile ridicătorilor:
- faţa superioară / pelviană – sp. pelvi-subperitoneal, vezica urinară, prostata şi
rectului.
- faţa inferioară / perineală participă la formarea peretelui medial al fosei ischio-anale.
- marginea laterală răspunde liniei de inserţie a muşchiului.
- marginea medială - delimitează hiatul ridicătorilor; răspunde uretrei, prostatei,
centrului tendinos, rectului şi ligamentului ano-coccigian.
- marginea posterioară se învecinează cu muşchiul coccigian.
Acțiune
- m. ridicător anal are o acţiune globală, care este mult mai importantă decât
acţiunea fiecărei porţiuni în parte.
- cei 2 muşchi formează împreună cu cei 2 coccigieni, diafragma pelviană
(Diaphragma pelvis) care susţine organele pelviene şi le menţine în poziţia lor
normală.
- ridicătorul îşi menţine un tonus constant activ, chiar şi în timpul somnului.
- contracţia diafragmei pelviene contribuie la creşterea presiunii intraabdominale.
- creşterea acestei presiuni prin acţiunea celorlalţi pereţi musculoşi ai abdomenului
duce la contracţia reflexă a planşeului pelvian, care se opune deplasării forţate spre
exterior a viscerelor din bazin.
- prin slăbirea lui se produce prolapsul rectal şi urogenital (prolaps = cădere,
coborâre).
- muşchiul mai participă la comprimarea organelor pelviene (în micţiune, defecaţie) în
naştere, împreună cu mm. antero-laterali ai abdomenului şi diafragma toraco-
abdominală.
Ridicătorul prostatei duce glanda în sus şi înainte, ridicând şi centrul tendinos.
Pubo-rectalul completează acţiunea sfincterelor anale.
- fasciculele lui care formează anse retro-rectale, contractându-se, apropie peretele
posterior de cel anterior al rectului se opun progresiunii bolului fecal spre canalul
anal.
- în timpul defecării, muşchiul se relaxează şi uşurează acţiunea mm. antero-laterali
ai abdomenului, a diafragmei şi musculaturii intestinale.
- fibrele lui descendente, care se amestecă cu cele proprii ale rectului, ridică, trag în
sus canalul anal înaintea bolului fecal care coboară.
- când pubo-rectalul e contractat, lumenul rectului ia aspectul unei fisuri transversale
şi prin tactul rectal se poate simţi proeminenţa determinată de el pe peretele
posterior al rectului.
Inserţiile ridicătorului pe centrul tendinos ridică perineul în timpul defecaţiei şi al
naşterii.
Pubo-coccigianul şi ischio-coccigianul ridică coccigele şi prin ele planşeul pelvian;
acţiunea e destul de slabă.
Inervație
- ridicătorul are o dublă inervaţie.
- prin faţa sa pelviană primeşte câteva filete din ramurile ant. ale nn. sacraţi 3 şi 4
(S3,4).
- porţiunea anterioară a muşchiului, mai ales pubo-rectalul - o ramură din n. ruşinos;
aceasta se desprinde din ruşinos în fosa ischio-anală şi abordează m. pe faţa lui
perineală.
2. Muşchiul coccigian (M. coccygeus)
- o lamă triunghiulară musculo-tendinoasă situată înapoia ridicătorului anal, pe care
adesea îl continuă.
- prin vârf se prinde pe spina ischiadică (faţa ei medială) şi pe ligamentul sacro-
spinos;
- de aici merge lărgindu-se, pentru a se insera prin bază pe marginile coccigelui şi a
sacrului (ultima vertebră).
Înapoia coccigianului se găseşte m. piriform; între ei se delimitează orificiul infra-
piriform.
M. coccigian - perforat de al 5-lea n. sacrat şi de n. coccigian; ei trec pe faţa lui
anterioară.
- participă la formarea planşeului pelvian.
- trage coccigele înainte, după ce acesta a fost dus înapoi în timpul defecaţiei sau al
naşterii. Acţiunea lui e slabă.
Este inervat din n. al 4-lea sacrat.

MUŞCHII PERINEULUI ANTERIOR

Muşchii perineului anterior -5: ischio-cavernosul, bulbo-spongiosul, transversul

superficial, transversul profund şi sfincterul (striat al) uretrei.
1. Muşchiul ischio-cavernos (M. ischiocavernosus)
- o lamă musculară alungită, de forma unei jumătăţi de cilindru,
- înveleşte rădăcina corpului cavernos.
Inserții
- originea pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice şi a ramurii ischiopubiene.
- fibrele lui învelesc parţial rădăcina corpului cavernos şi apoi se fixează pe faţa
laterală sau pe cea dorsală a corpului cavernos, printr-o lamă aponevrotică ce se
continuă cu albuginea.
- uneori există un fascicul detaşat al muşchiului, care trece pe faţa dorsală a
penisului, unindu-se cu cel din partea opusă (fasciculul Houston).
Acțiune - contribuie la menţinerea erecţiei;
- comprimă rădăcina corpului cavernos şi prin aceasta goneşte sângele spre corpul
penisului.
- fasciculul dorsal poate comprima v. dorsală profundă a penisului şi prin aceasta ar
opri întoarcerea sângelui şi deci ar avea un oarecare rol în erecţie.
2. Muşchiul bulbo-spongios (M. bulospongiosus).
- muşchi pereche care înveleşte ca o jumătate de cilindru bulbul penisului.
- abia separaţi pe linia mediană de un rafeu tendinos, cei doi muşchi par fuzionaţi
într-un singur corp muscular impar.
Inserții
- originea pe centrul tendinos al perineului şi pe rafeul median de pe faţa inferioară a
bulbului penisului.
- ocoleşte faţa laterală a acestuia şi se fixează pe foiţa inferioară a diafragmei uro-
genitale şi pe faţa dorsală a penisului.
Se împarte în 3 grupe de fibre:
- posterioare formează o pătură subţire ce se fixează pe foiţa inferioară a diafragmei
urogenitale;
- mijlocii / uretrale învelesc bulbul penisului şi se prind pe faţa dorsală a albugineei
corpului spongios;
- anterioare / peniene înconjoară faţa laterală a corpului cavernos şi se inseră pe
albugineea acestuia.
- uneori o parte a acestor fibre trimit o expansiune tendinoasă care se uneşte cu cea
din partea opusă şi acoperă astfel ca o chingă vasele profunde ale penisului (se
numeşte tot muşchiul lui Houston).
Acțiune - se contractă la sfârşitul micţiunii, eliminând ultimele picături de urină.
- se contractă ritmic în timpul ejaculării, contribuind la propulsarea spermei prin
uretră.
- participă şi la erecţie prin fibrele mijlocii care comprimă ţesutul erectil al bulbului, iar
cele anterioare comprimă corpii cavernoşi şi v. dorsală profundă a penisului.
3. Muşchiul transvers superficial al perineului (M. transvers perinei superficialis)
– este o fâşie musculară îngustă şi inconstantă.
Inserții - pleacă de pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice,
- merge transversal şi se împleteşte în centrul tendinos.
Acțiune
- contracţia simultană a celor 2 transverşi superficiali pune în tensiune şi fixează
centrul tendinos.

4. Muşchiul transvers profund al perineului (M. transversus perinei profundus)

- muşchi pereche.
Inserții -se prinde pe faţa medială a ramurii ischio-pubiene;
- de acolo se îndreaptă medial (înăuntru) terminându-se pe centrul tendinos al
perineului şi pe un rafeu median situat între cei 2 muşchi.
Raporturi - muşchiul face parte din diafragma urogenitală şi e străbătut de
numeroase vv.
- în el sunt cuprinse glandele bulbo-uretrale.
- înaintea lui, în acelaşi plan, se găseşte m. sfincter al uretrei.
Acțiune - consolidează diafragma uro-genitală, pune în tensiune centrul tendinos =>
participă la susţinerea organelor pelviene.
- participă şi la erecţie. El este străbătut de numeroase vene care-şi au originea în
organele erectile. Contracţia muşchiului comprimă venele şi în felul acesta se
produce o stază necesară erecţiei.
- comprimă glan-dele bulbouretrale aflate în grosimea lui, expulzându-le conţinutul.
- comprimă uretra membranoasă, contribuind la propulsarea urinei şi a spermei.
5. Muşchiul sfincter al uretrei (M. sphincter urethrae)
- format din fibre striate; nu trebuie confundat cu sfincterul vezicii (format din fibre
netede)
- sfincterul uretrei înveleşte prostata şi porţiunea membranoasă a uretrei, pe când
sfincterul vezicii este situat în interiorul prostatei, în jurul porţiunii prostatice a uretrei.
Inserții - se întinde de la diafragma urogenitală până la colul vezicii urinare.
I se descriu două porţiuni:
a) la nivelul uretrei membranoase formează un inel complet în jurul acesteia
(porţiunea membranoasă);
b) mai sus, la niv. prostatei (porţiunea prostatică) m. se rupe în 2 semi-inele - pre-
prostatic și retro-prostatic.
- fibrele retroprostatice dispar repede, cele preprostatice se întind mult în sus până la
colul vezicii urinare.
Sfincterul uretrei se confundă înapoi cu m. transvers profund al perineului, motiv
pentru care sunt descrişi împreună sub denumirea de m. compresor al uretrei (M.
compressor urethrae);
- înainte aderă la ligamentul transvers al perineului.
Acțiune Sfincterul uretrei are trei funcţiuni: a) o funcţie urinară; b) o funcţie genitală şi
c) o funcţie mecanică, de fixare a uretrei.
• Funcţia urinară: el închide uretra.
- când sfincterul vezicii (neted) şi-a epuizat capacitatea ocluzivă, intervine sfincterul
(striat al) uretrei care opreşte în mod voluntar micţiunea.
• Funcţia genitală –expulzarea cu putere a spermei spre porţiunea
subjacentă a uretrei.
• Funcţia de fixare a uretrei e realizată prin aderenţa muşchiului la
pube prin intermediul ligamentului transvers al perineului şi prin continuitatea
sa cu transversul profund.
Sfincterul poate fi puternic contractat, formând un spasm, care să împiedice
cateterismul uretral sau să simuleze o strictură a uretrei.
Inervație - toţi cei 5 muşchi sunt inervaţi de nn. perineali, ramuri ale n. ruşinos (S 2, 3,
4).

MUŞCHII PERINEULUI POSTERIOR

În această regiune găsim un singur muşchi.

Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus) - un muşchi striat, voluntar,
de formă ovalară, destul de bine dezvoltat.
- aproximativ 8-10 cm lungime, 3 cm înălţime şi 1 cm grosime.
Inserții - originea pe ligamentul ano-coccigian.
- de aici, fibrele lui descriu 2 jumătăţi de elipsă care înconjoară anusul şi canalul anal,
apoi se termină pe centrul tendinos.
Muşchiul este format din trei porţiuni incomplet separate:
• Porţiunea subcutanată (Pars subcutanea) – se fixează:
- posterior, pe ligamentul ano-coccigian;
- anterior, pe centrul tendinos.
- aderă la dermul pielii din regiunea anală.
• Porţiunea superficială (Pars superficialis) alcătuieşte partea
principală a muşchiului
- originea pe vârful coccigelui şi pe ligamentul anococcigian.
- de aici pornesc 2 fâşii musculare lăţite care trec pe feţele laterale ale canalului anal
şi se termină pe centrul tendinos.
- acoperă sfincterul intern (neted) al anusului.
• Porţiunea profundă (Pars profunda) formează un inel complet în
jurul canalului anal şi se intrică anterior cu ceilalţi muşchi ai centrului tendinos.
- acoperă porţiunea superioară a sfincterului intern al anusului.
- fibrele sale cele mai profunde se întrepătrund cu cele ale m. pubo-rectal.
Acțiune
- m. se află într-o stare de contracţie tonică şi, neavând un muşchi antagonist, el ţine
închis anusul şi canalul anal.
- datorită contracţiei lui, canalul anal are aspectul unei despicături înguste.
- intervine în mod voluntar, adică activ, când trebuie să se opună contracţiei
muşchilor abdominali şi a musculaturii netede a rectului.
- sinergişti ai sfincterului extern sunt ridicătorii anali (porţiunea puborectală) şi gluteii
mari.
- uneori sfincterul extern poate fi paralizat (prin leziuni ale măduvei spinării) având
drept consecinţă incontinenţa de materii fecale.
- alteori se pot instala contracturi spastice, dureroase, numite tenesme
Inervație - o ramură din al 4-lea n. sacrat şi filete provenite din nn. rectali inferiori (S 2,
3) ramuri din n. ruşinos.
Muşchiul recto-uretral (M. recto-urethralis) - format dintr-un mănunchi de fibre
musculare netede, care se întind de la rect la porţiunea membranoasă a uretrei,
deasupra centrului tendinos.
Muşchii perineului au două origini diferite:
• Muşchii ridicători anali şi coccigieni derivă din aparatul caudal al
mamiferelor, la care acţionează asupra cozii; ei au valoarea unor muşchi
vertebrali.
• Toţi ceilalţi muşchi provin din sfincterul primar cloacal.
- odată cu separarea cloacei în sinusul uro-genital şi canalul ano-rectal, se produce
şi o subdiviziune a sfincterului în: - o porţiune ventrală, din care derivă mm. perineului
anterior
- o porţiune posterioară din care provine sfincterul anal
extern.

FASCIILE PERINEULUI

În structura perineului descriem 3 fascii: superficială, mijlocie şi profundă.

1. Fascia perineală superficială (Fascia perinei superficialis)
- formaţiune subcutanată ce acoperă integral planurile subiacente ale regiunii
urogenitale.
- formă triunghiulară şi ocupă spaţiul delimitat de ramurile ischio-pubiene.
- prin marginile sale laterale, fascia se inseră pe aceste ramuri.
- baza se uneşte – la marginea posterioară a m. transvers profund – cu foiţa
inferioară a diafragmei urogenitale.
- vârful se continuă cu fascia profundă a penisului şi cu fascia superf. a m.
abdominali.
2. Fascia perineală mijlocie - formaţiune conjunctivă rezistentă şi complexă.
- formă triunghiulară şi e situată între ramurile ischio-pubiene.
- formată din 2 foiţe, ambele inserate pe aceste ramuri:
- foița inferioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior) s.n. şi membrana
perineului (Membrana perinei) este groasă şi rezistentă.
- de ea aderă intim bulbul penisului şi rădăcinile corpilor cavernoşi, fascia contribuind
la fixarea corpilor erectili.
- foița superioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior) - mult mai subţire.
Cele două foiţe se unesc între ele în partea anterioară şi posterioară.
- posterior - fuzionează la marg. post. a transversului profund şi aderă la centrul
tendinos.
- anterioar - înaintea uretrei, constituind o formaţiune fibroasă, îngroşată şi rezistentă,
numită ligamentul transvers al perineului (Ligamentum transversum perinei).
- între acesta şi ligamentul arcuat pubian se delimitează o fantă, prin care trece v.
dorsală profundă a penisului.
- cele 2 foiţe ale fasciei mijlocii sunt străbătute pe linia mediană de uretra
membranoasă.
- mai prezintă o serie de orificii pentru trecerea vaselor şi nervilor organelor genitale.
- în spaţiul delimitat între foiţa superioară şi foiţa inferioară găsim mm. transvers
profund şi porţiunea inferioară a sfincterului uretrei.
- complexul format din fascia perineală mijlocie şi cei 2 muşchi cuprinşi între foiţele
ei, constituie diafragma uro-genitală
3. Fascia pelviană parietală (Fascia pelvis parietalis)
– separă dpv topografic regiunea perineală de cavitatea pelviană => s.n. fascia
endopelviană sau fascia perineală profundă.
- este o parte componentă a conjunctivului pelvian.
Este o pânză fibroasă continuă, care căptuşeşte:
- faţa superioară a muşchilor planşeului pelvian
- porţiunea pereţilor excavaţiei pelviene situată deasupra inserţiei acestor muşchi.
Pe părţile laterale ale excavaţiei - obturatorii interni; în partea posterioară piriformii.
Ei sunt muşchi parietali, ies din pelvis şi se inseră pe trohanterul mare.
- ridicătorii anali au originea pe obturatorii interni şi coboară medial,
- coccigienii se găsesc între piriformi şi ridicători.
Fascia pelviană parietală rezultă din unirea fasciilor proprii ale tuturor muşchilor
amintiţi şi reprezintă continuarea în bazin, la niv. liniei terminale, a fasciei
transversalis abdominale şi a fasciei iliace.
Porţiunile componente, corespunzând fiecărui muşchi, aderă la pereţii osoşi în
vecinătatea imediată a originii muşchiului respectiv se formează loji osteo-fibroase.
Fascia obturatorului intern (Fascia obturatoria).
- prezintă o formaţ. fibroasă - arcul tendinos al ridicătorului anal, ce o împarte în 2
porţiuni:
- porţiunea de deasupra arcului - mai densă
- participă la tapetarea peretelui excavaţiei face parte din fascia pelviană parietală.
- porţiunea de dedesubtul arcului
- intră în constituţia peretelui lateral al fosei ischio-anale (din perineul posterior).
Porţiunea fasciei pelviene parietale corespunzătoare ridicătorului anal = fascia
superioară a diafragmei pelviene.
- prezintă o îngroşare fibroasă numită arcul tendinos al fasciei pelvine (Arcus
tendineus fasciae pelvis):
- începe înapoia simfizei pubiene,
- se încovoaie peste m. ridicător anal şi ajunge până la spina ischiadică.
- răspunde unei linii la niv. căreia vasele şi nn. viscerali se desprind de pe peretele
pelvian; aici ţs conjunctiv pelvian aderă puternic la fascia parietală. (nu trebuie
confundat cu arcul tendinos al m. ridicător anal).
Fascia pelviană parietală: 2 feţe (superioară şi inferioară) şi 2 margini (laterală şi
medială).
Faţa superioară priveşte spre peritoneul pelvian, împreună cu care delimitează
spaţiul pelvisubperitoneal. Vine în raport cu vasele mari ale pelvisului.
Faţa inferioară tapetează muşchii amintiţi. Raport cu plexurile mari nervoase (sacrat
şi coccigian).
Marginea laterală = linia de fixare a fasciei pelviene parietale şi răspunde dinainte
înapoi:
- ramurii superioare a pubelui;
- trece pe sub orificiul canalului obturator;
- urcă până la nivelul liniei arcuate unde fuzionează cu fascia iliacă;
- trece deasupra marii incizuri inschiadice
- ajunge la faţa anterioară a sacrului.
Marginea medială răspunde dinainte înapoi:
- prostatei (aici coboară de-a lungul ridicătorului anal până la diafragma urogenitală);
- centrului tendinos, rectului (unde se prinde pe feţele laterale ale acestuia),
- ligamentului ano-coccigian şi sacrului.
M. ridicător anal este acoperit pe faţa lui inferioară (dinspre fosa ischio-anală) de
fascia inferioară a diafragmei pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).

PREZENTARE TOPOGRAFICĂ
Dpv topografic regiunea perineală (Regio perinealis) se împarte în regiunea anală şi
regiunea urogenitală. Separaţia dintre aceste două regiuni o face linia bi-ischiadică.
Perineul are un important rol în:
- micţiune, coit şi defecaţie (datorită mm. anexaţi organelor urinare, genitale,
rectului)
- susţine organele pelviene.
În structura regiunii perianale se găsesc 2 diafragme:
- diafragma pelviană, formată de ridicătorii anali şi coccigieni,
- diafragma urogenitală, formată din fascia perineală mijlocie + mm. transvers
profund şi sfincter al uretrei.
Diafragma pelviană (Diaphragma pelvis)
- are forma unei pâlnii, situată deasupra întregii regiuni perineale.
- în partea sa anterioară se găseşte hiatul urogenital, o fantă alungită, ovalară, care
constituie o zonă slabă a ei.
- hiatul uro-genital este închis de placa triunghiulară a diafragmei urogenitale.
Aceasta e mai superficială şi se găseşte numai în regiunea urogenitală (perineul
anterior).
- între marginea posterioară a diafragmei uro-genitale şi peretele anterior al rectului
rămâne şi aici o fisură, un alt punct slab, ce va fi închis de centrul tendinos, situat pe
un plan şi mai superficial.
- rolul formaţiunilor în susţinerea organelor pelviene - mult mai important la femeie.

REGIUNEA ANALĂ (Regio analis) / PERINEUL POSTERIOR

Regiunea anală sau perineul posterior este situată înapoia liniei bi-ischiadice.
Linia e uşor de reperat prin palparea tuberozităţilor ischiadice.
- regiunea are formă triunghiulară, vârful acesteia orientat posterior corespunde
gropiței coccigiene (Foveola coccygea).

Formă exterioară, explorare

- în staţiune verticală, perineul posterior e ascuns în adâncimea unui şanţ antero-
posterior denumit crena ani sau şanţul interfesier, delimitat de cele 2 fese.
Perineul posterior poate fi examinat:
- în poziţia genu-pectorală a subiectului, prin îndepărtarea feselor.
- se poate explora în întregime aşezând pacientul în poziţia taliei.
- în centru - anusul, situat între 2 regiuni bombate (care corespund foselor ischio-
anale).

STRATIGRAFIE. Dispoziţia elementelor perineului posterior apare clar pe o secţiune

frontală dusă prin rect.
Pe linia mediană se vede rectul, iar pe părţile laterale cei 2 ridicători anali cu direcţia
lor caracteristică, descendentă oblic de sus în jos şi din afară înăuntru.
- ridicătorul pleacă de pe fascia obturatorului intern şi se termină la sfincterul anal
extern.
- toate organele aflate deasupra ridicătorilor fac parte topografic din bazin;
- toate organele aflate sub ei, fac parte din perineul posterior.
1. Planurile superficiale:
a) Pielea, groasă, mobilă în regiunea gluteală (fesieră)
- se subţiază şi aderă la planurile subiacente pe măsură ce se apropie de anus.
b) Țesutul celular subcutanat, se continuă cu corpul adipos al fosei ischio-anale.
2. Fosele ischio-anale (Fosa ischio-analis) - 2 spaţii largi, separate prin rect, care
ocupă aproape tot perineul posterior.
- fiecare fosă are o formă aproximativ piramidală şi prezintă:
Baza - planurile superficiale.
Peretele lateral - format de ischion şi m. obturator intern acoperit de fascia sa.
- în această fascie se află canalul ruşinos Alcock (Canalis pudendalis) prin care -
vasele ruşinoase interne şi n. ruşinos.
Peretele medial - format de către ridicătorul anal şi sfincterul anal extern.
- această faţă a ridicătorului e acoperită de fascia inf. a diafragmei pelviene (Fascia
diaphragmatis pelvis inferior).
Vârful - la unirea peretelui medial cu cel lateral.
Prelungiri - o prelungire care se insinuiază pe deasupra diafragmei urogenitale, în
perineul anterior și o prelungire posterioară, sub muşchiul gluteu mare.
Conținut - corpul adipos (Corpus adiposum fossae ischio-analis) - masă
voluminoasă, areolară, de grăsime, compartimentată prin tracturi conjunctive.
În ea - importante vase şi nervi:
- a. ruşinoasă internă - pe peretele lateral, în canalul ruşinos. Din ea - a. rectală inf.
pt rect şi a. perineală pt perineul anterior.
Venele însoţesc arterele vv. rectale inferioare - se varsă în v. ruşinoasă internă.
Limfaticele însoţesc vasele sangvine şi se anastomozează cu cele ale organelor şi
regiunilor învecinate.
Nervii provin din n. ruşinos – din el nn. rectali inferiori pt rect, sfincterul exterior al
anusului şi piele.

REGIUNEA URO-GENITALĂ (Regio urogenitalis) / PERINEUL ANTERIOR

- înaintea liniei bi-ischiadice.

Formă exterioară
- explorarea - în poziţia taliei.
Pe linia mediană - o proeminenţă alungită, bulbul penisului, ce se continuă anterior
cu penisul şi care poate fi palpată prin intermediul planurilor superficiale.
- de la anus pleacă rafeul perineului (Raphe perinei) o linie pigmentată, brună, care
trecând peste bulbul penisului se continuă pe scrot.
Lateral se pot palpa ramurile ischio-pubiene.
Anterior - organele genitale externe (scrotul, penisul).
STRATIGRAFIA PERINEULUI ANTERIOR e mult mai complexă decât a celui
posterior şi se poate evidenţia printr-o secţiune frontală.
- organ central, median - prostata, care e străbătută de uretră.
- prostata este situată în cavitatea pelviană.
- de o parte şi de alta se văd cei doi ridicători anali, coborând în pâlnie către
diafragma urogenitală.
- în plan transversal, sub prostată, se află diafragma urogenitală.
- între diafragma urogenitală şi fascia perineală superficială se găseşte o lojă, destul
de bine închisă, care conţine rădăcinile corpilor erectili - loja peniană.
- între fascia perineală superficială şi piele avem planul subcutanat.
- deasupra diafragmei urogenitale, dar lateral şi dedesubtul ridicătorilor, se găseşte
de fiecare parte, prelungirea anterioară a fosei ischio-anale.
- diafragma pelviană - constituie ultimul plan al regiunii urogenitale.
De la suprafaţă spre profunzime, se succed: pielea cu planul sau stratul
subcutanat; loja peniană; diafragma urogenitală; prelungirea anterioară a fosei
ischio-anale; diafragma pelviană .
1. Pielea şi stratul celular subcutanat.
a) Pielea e subţire, pigmentată, cu fire de păr; se continuă cu pielea scrotului.
- pe linia mediană prezintă rafeul perineului.
Spatium perinei superficiale;
Spatium perinei profundum - regiunea cuprinsă între Membrana perinei şi Fascia
diaphragmatis pelvis superior.
b) Stratul celular subcutanat, bogat în grăsime, se continuă cu cel din regiunile
învecinate.
- în el se găsesc fibre netede, palide, ale dartosului perineal - cuprins între piele şi
fascia perineală superficială.
Vasele: aa. şi vv. scrotale posterioare; limfaticele nodurile inghinale; nn.- din n.
ruşinos.
2. Loja peniană / spaţiul superficial al perineului
(Spatium perinei superficiale) este cuprinsă între fascia peri-neală superficială şi foiţa
inferioară a fasciei perineale mijlocii.
Conținutul lojei - cei 3 corpi erectili: rădăcinile corpului cavernos (pe părţile laterale) şi
bulbul penisului (pe linia mediană), înveliţi în muşchii ischio-cavernoşi şi bulbo-
spongioşi.
- tot în loja peniană – m. transvers superficial.
Cei trei muşchi din aceeaşi parte delimitează triunghiul ischio-bulbar sau „al taliei”.
Loja peniană:
- este bine închisă pe părţile lat., unde fasciile perineale aderă strâns de ram. Ischio-
pubiene.
- e mai slab închisă în partea anterioară şi cea posterioară.
- anterior comunică cu ţs celular lax al fasciei peniene superficiale.
- posterior, fascia superficială aderă slab la diafragma urogenitală.
- în partea posterioară a lojii, între extremitatea posterioară a bulbului penisului şi faţa
anterioară a rectului se găseşte centrul tendinos al perineului.
Vasele şi nervii: aa. şi vv. bulbului penisului, ramuri ale nn. perineali (din n. ruşinos).
3. Diafragma uro-genitală (Diaphragma urogenitale) este un adevărat schelet
musculo-fibros, rigid şi rezistent, care serveşte la susţinerea uretrei şi a prostatei.
Formată din fascia perineală mijlocie cu cele 2 foiţe ale ei, între care se găsesc:
- mm. tranvers profund şi sfincterul uretrei,
- uretra membranoasă,
- glandele bulbo-uretrale,
- vasele ruşinoase interne şi n. dorsal al penisului.
4. Prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale
- 2 diverticuli simetrici ce pătrund adânc în perineul anterior, până în vecinătatea
simfizei pubiene.
Fiecare prelungire are 3 pereţi:
a) Peretele lateral - format de obturatorul intern acoperit de fascia sa;
• Peretele medial - format de ridicătorul anal acoperit de fascia sa.
• Peretele inferior - format de diafragma urogenitală. În prelungiri
se găseşte grăsime, dependinţă a corpului grăsos al fosei ischio-anale.
5. Diafragma pelviană (Diaphragma pelvis) –formată aici numai de cei 2 ridicători
anali, acoperiţi pe fiecare faţă de câte o fascie - superioară și inferioară ale
diafragmei pelviene
Deasupra fasciei superioare a diafragmei pelviene se găseşte spaţiul pelvi-
subperitoneal.

SPAŢIUL PELVI-SUBPERITONEAL

- între pereţii cavităţii abdomino-pelviene şi lama parietală a peritoneului

- este ocupat de fascia extra-peritoneală (Fascia extra-peritonealis), o pătură de ţesut
conjunctivo-adipos, prin care seroasa aderă la pereţi.
În bazin - cuprins între pereţii osteo-musculari ai excavaţiei pelviene şi peritoneul
pelvian.
- el ia o dezvoltare apreciabilă şi s.n. spaţiul pelvi-subperitoneal.
În acest spaţiu se găsesc dinainte – înapoi:
- vezica urinară, organe genitale (prostata, veziculele seminale, ductele deferente)
- ampula rectală, vase şi nervi.
Peritoneul pelvian coboară de pe pereţii excavaţiei şi se reflectă peste aceste
organe, fiind împins la o distanţă destul de mare de planşeul pelvian.
Spaţiul pelvisubperitoneal este umplut de un ţs conjunctivo-adipos foarte abundent,
care face parte din fascia extraperitoneală = fascia pelvisului, ţs conjunctiv
subperitoneal sau conjunctivul pelvian subseros.
În mod obişnuit, prin fascii se înţeleg nişte manşoane fibroase care învelesc muşchii
sau diferite grupe musculare.
Pe lângă acest fel de formaţiuni laminare, Nomenclatura Anatomică mai atribuie
termenul „Fascia” şi unor mase de ţs conjunctiv celulo-adipos de grosime şi
abundenţă variabilă, care umplu spaţiile dintre diferite organe. Este şi cazul pentru
Fascia pelvis.
Fascia pelviană se divide în 3 componente: fascia parietală, fascia viscerală şi
ţesutul conjunctiv lax care umple spaţiile dintre diferitele organe şi pereţi.
Fascia pelviană parietală - o lamă fibroasă continuă, care căptuşeşte suprafaţa
interioară a bazinului mic (topografic) şi rezultă din fuziunea fasciilor mm. parietali
endopelvieni (obturatori şi piriformi) şi ai diafragmei pelviene (ridicători anali şi
coccigieni).
- se continuă şi pe feţele pelviene ale sacrului, coccigelui şi a simfizei pubiene.
Fascia pelviană viscerală (Fascia pelvis visceralis)
- îmbracă organele intrapelviene, mai ales vezica urinară, prostata, veziculele
seminale, rectul, sub forma unor teci proprii.
- aceste teci se formează în jurul organelor cavitare supuse unor modificări succesive
de formă, continue, (umplere-golire) şi rezultă din condensarea şi consolidarea ţs
conjunctiv supus unor solicitări funcţionale permanente, alternante, de tensiune-
relaxare.
- se formează astfel câte o fascie vezicală, rectală, periprostatică.
- pe unele organe pelviene fascia parietală se reflectă şi se continuă cu cea
viscerală.
Țesutul conjunctiv celular foarte abundent.
- umple toate spaţiile rămase libere între diferitele viscere, precum şi între lama
viscerală şi lama parietală a fasciei pelvis.
- se condensează de-a lungul vaselor şi a nervilor intrapelvieni, conţine numeroase
fibre musculare netede şi formează o serie de lame fibroase vasculare.
- celulele musculare aderă de pereţii subţiri ai vv. pelviene largi, uneori plexiforme.
Prin contracţia lor, acţionează asupra vv. rol în circulaţia sângelui.
- lamele compartimentează spaţiul pelvisubperitoneal în spații secundare, ocupate de
un simplu ţesut conjunctiv lax de umplutură. Acest ţesut se continuă cu ţesutul
conjunctiv extraperitoneal (pre- şi retroperitoneal).
- țs conjunctiv lax al spaţiului pelvisubperitoneal se continuă la nivelul orificiilor
ischiadice (mare şi mic) cu cel similar din regiunea gluteală, iar prin canalul obturator
cu cel din regiunea obturatoare.
Lamele fibro-vasculare – despărţitorile spaţiului pelvi-subperitoneal – 5 :
- 2 sunt orientale în plan sagital: lamele sacro-recto-genito-pubiene.
- 3 sunt dispuse în plan frontal: - aripioarele rectului;
- septul recto-vezico-prostatic;
- fascia ombilico-prevezicală.
Dispoziţia lamelor este determinată de traiectul vaselor.
Arterele iliace interne / hipogastrice, care răspund pereţilor laterali ai excavaţiei
pelviene, au o direcţie sagitală, fiind continuate:
- înapoi prin aa. sacrate laterale
- înainte prin aa. obturatoare.
Ele determină dispoziţia lamelor sacro-recto-genito-pubiene ( tecile hipogastricelor).
Lamelele sacro-recto-genito-pubiene
- pleacă de pe sacru (medial de găurile sacrate),
- merg înainte de-a lungul viscerelor (rect, prostată), se fixează pe feţele lor laterale,
- şi se inseră pe oasele pubiene.
- în partea posterioară, pe părţile laterale ale rectului şi mai ales ale prostatei, unde
participă la delimitarea spaţiului periprostatic, aceste lame sunt bine evidenţiate.
- în partea anterioară lamele sunt mai slab reprezentate, sunt însă compensate prin
prezenţa ligamentelor pubo-prostatice (la femeie - ligamentele pubo-vezicale).
- în sus, ajunge până la peritoneu;
- în jos, se fixează pe planşeul pelvian de-a lungul arcului tendios al fasciei pelvisului.
Din a. iliacă internă se desprind 3 ramuri - se îndreaptă în plan frontal, spre viscerele
bazinului: a. rectală mijlocie, a. vezicală inferioară şi a. ombilicală.
- lamele despărţitoare determinate de ele sunt: - aripioarele rectului,
- septul recto-vezico-prostatic
- fascia ombilico-prevezicală.

1. Aripioarele rectului - se organizează pe traiectul aa. rectale mijlocii:

- se îndreaptă de la lamele sacrorectogenitopubiene spre feţele laterale ale ampulei
rectale şi se fixează pe fascia rectală.
2. Septul recto-vezico-prostatic / fascia prostato-peritoneală Denonvilliers.
- între rect (înapoi), vezica urinară şi prostată (înainte),
- în structura lui se împletesc şi fibrele provenite din fasciile rectală, vezicală şi
periprostatică. - formă patrulateră.
- marginea superioară se prinde pe peritoneul excavaţiei rectovezicale;
- baza lărgită aderă la diafragma urogenitală şi la centrul tendinos;
- marginile laterale răspund lamelor sacro-recto-genito-pubiene.
- partea superioară - constituie septul recto-vezical.
- răspunde: înapoi rectului, înainte fundului vezicii urinare şi veziculelor seminale
- partea inferioară - se insinuează între rect şi prostată şi constituie septul recto-
prostatic
Septul recto-vezico-prostatic:
- conţine vase sangvine (vezicale inferioare, deferenţiale).
- este o fascie de coalescenţă care provine din fuziunea celor 2 lame peritoneale ale
excavaţiei rectovezicale primare.
La embrion, acest fund de sac coboară până la diafragma urogenitală.
- mai târziu, cele 2 foiţe ale fundului de sac se alătură în partea inferioară şi
fuzionează => fascia peritoneo-perineală; ulterior:
- partea inf. a fasciei devine septul recto-vezico-prostatic (fascia prostato-
peritoneală).
- iar partea sup. a fundului de sac peritoneal primar excavaţia recto-vezicală a
adultului.
3. Fascia ombilico-prevezicală
- se organizează pe traiectul aa. ombilicale şi a ramurilor lor – vezicalele superioare.
Spaţiile secundare rezultă din compartimentarea spaţiului pelvi-subperitoneal de
către lamele fibrovasculare - sunt următoarele 6 spaţii:
1. Spațiile latero-rectale, pereche, delimitate:
- lateral - între muşchii ridicători anali, coccigieni, piriformi,
- medial - lama sacro-recto-genito-pubiană.
- acest spaţiu e bogat în vase şi în trunchiuri nervoase importante.
2. Spațiul retro-rectal, bine dezvoltat; este situat între:
- înapoi - sacru,
- înainte - rect şi aripioarele sale,
- pe părţile laterale - limitat de lamele sacro-recto-genito-pubiene.
- în sus - se continuă cu spaţiul prevertebral;
- în jos - închis prin aderenţele fasciei rectului la: - mm.ridicători anali
- fascia pelvină parietală.
3. Spațiul pre-rectal, este slab dezvoltat; mărginit între rect şi aripioarele sale şi
septul rectovezicoprostatic,
- este închis - în jos - de mm. recto-vezical şi recto-uretral
- în sus - de peritoneu.
4. Spațiul retro-vezical este foarte slab reprezentat; cuprins între:
- vezica urinară - înainte,
- veziculele seminale şi ductele deferente - înapoi.
- în sus - acoperit de peritoneu,
- în jos - închis de aderenţa veziculelor seminale la baza prostatei.
5. Spațiul pre-vezical / spaţiul retropubian
- cuprins între fascia transversalis şi fascia ombilico-prevezicală.
- se întinde până la ombilic, deci se găseşte atât în abdomen cât şi în bazin.
- în abdomen el este foarte îngust, fiind redus la o simplă fisură;
- în bazin este larg şi bine dezvoltat, are forma unei potcoave, a cărei concavitate
îmbrăţişează vezica.
- țs celular din acest spaţiu se continuă cu cel din regiunile inghinală şi femurală.

PERINEUL FEMEII

- perineul femeii are aceeaşi structură generală ca şi cel al bărbatului;

- relaţiilor sale cu organele genitale => particularităţi caracteristice;
- forma, situaţia şi limitele - identice.
- perineul anatomic şi perineul obstretical.
Perineul anatomic: - toate părţile moi care închid orificiul inferior al bazinului;
- în structura sa includem şi organele genitale externe şi canalul anal.
Limite:
- anterior - simfiza pubiană,
- posterior - vârful coccigeului.

PREZENTARE DESCRIPTIVĂ

MUŞCHII PERINEULUI

Cele două formaţiuni caracteristice perineului: centrul tendinos şi ligamentul

anococcigian.
Centrul tendinos al perineului (Centrum tendineum perinei) / corpul perineului
- aceeaşi dispoziţie generală ca şi la bărbat.
- centrul tendinos al femeii este mai bine dezvoltat decât al bărbatului.
- ocupă spaţiul recto-vaginal, delimitat între porţiunile perineale ale rectului şi
vaginului. Acest spaţiu e delimitat în felul următor:
- vaginul şi rectul – în partea superioară, sunt solidarizate prin septul vagino-rectal.
- pe măsură ce coboară, ele se îndepărtează, vaginul mergând înainte, iar rectul
înapoi => un triunghi al cărui perete anterior - constituit de vagin, posterior - rect, iar
baza de piele.
- la vârf – m. recto-vaginal.
Centrul tendinos este mijlocul de susţinere cel mai important al uterului şi al
vaginului.
- se palpează pe viu şi se prezintă ca o formaţiune dură şi rezistentă.
- în componenţa lui intră numeroase fascicule din ridicătorii anali, transversul
profund, transversul superficial, sfincterul extern al anusului şi din bulbo-spongios.
Ligamentul ano-coccigian - aceeaşi dispoziţie şi valoare ca la bărbat.

MUŞCHII PLANŞEULUI PELVIAN

Muşchiul ridicător anal - aceeaşi dispoziţie generală ca la bărbat.

Este format din 2 porţiuni, pubiană şi iliacă, ambele cu aceeaşi origine şi traiect al
fibrelor;
- raporturile sunt în mare parte identice.
- la bărbat porţiunea pubiană - componenta mai puternică şi mai importantă a
muşchiului.
- la femeie valoarea acestei porţiuni este şi mai mare, prin raporturile cu vaginul.
- diferenţa esenţială - fibrele cele mai mediale ale porţiunii pubiene coboară pe feţele
laterale şi pe faţa posterioară a vaginului, pătrunzând apoi în centrul tendinos.
- fibrele musculare nu se inseră pe vagin, sunt însă solidarizate printr-un ţesut
conjunctiv dens la peretele ei. Acest fascicul constituie m. pubo-vaginal şi
corespunde m. ridicător al prostatei de la bărbat.
- fibrele m. pubo-rectal trec pe laturile vaginului şi ale canalului anal formând anse
înapoia rectului. Are şi fibre care se împletesc printre fibrele proprii ale rectului.
- celelalte porţiuni ale ridicătorului anal, inclusiv porţiunea iliacă - nu au nimic
deosebit.
Raporturile: - aceleaşi ca şi la bărbat, în loc de prostată vaginul.
Hiatul urogenital este mai larg şi prin el trec vaginul şi uretra.
Acțiune - cei doi muşchi formează diafragma pelviană, cu rol deosebit de important în
susţinerea organelor pelviene, rol care la femeie este mai evident decât la bărbat.
- participă în micţiune, defecaţie.
M. pubo-vaginal - înconjoară vaginul şi îi formează un constrictor superior, voluntar.
- nu trebuie confundat cu sfincterul inferior, constituit de m. bulbo-spongios.
- contracţia tonică a muşchilor pubo-vaginali apropie pereţii laterali şi trage înainte
peretele posterior al vaginului şi împiedică coborârea uterului.
- contracţia lui spastică produce vaginismul superior:
- în cazuri excepţionale, poate reţine penisul (Penis captivus).
- vaginismul este un reflex de apărare al femeii împotriva unui partener nedorit.
În timpul naşterii, ridicătorii anali se lasă destinşi, faţa lor inferioară se aplică pe
pereţii excavaţiei pelviene şi formează canalul perineo-vulvar care continuă canalul
cervical.
După naştere, planşeul pelvian îşi reia progresiv forma şi arhitectura obişnuite.
Muşchiul coccigian - aceeaşi dispoziţie ca la bărbat; deosebire - e mai bine dezvoltat.

MUŞCHII PERINEULUI ANTERIOR

1. Muşchiul ischio-cavernos - aceeaşi dispoziţie ca şi la bărbat.

- slab dezvoltat,
- originea pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice şi a ramurii ischionului.
- fibrele musculare se termină printr-o aponevroză pe faţa laterală şi inferioară a
rădăcinii clitorisului, aproape de corp.
- uneori are un fascicul care trece pe faţa dorsală a corpului clitorisului.
- înveleşte faţa medială a rădăcinii clitorisului
- formează marginea laterală a triunghiului ischiobulbar.
- comprimă rădăcina clitorisului, împiedică întoarcerea sângelui prin vene şi prin
aceasta contribuie la menţinerea erecţiei. Totodată coboară clitorisul şi îl aplică pe
penis.
2. Muşchiul bulbo-spongios - muşchi pereche; înconjoară orificiul vaginului şi
uretra.
- pleacă de pe centrul tendinos; aici unele fibre ale lui se încrucişează şi se continuă
cu cele ale sfincterului extern al anusului din partea opusă, desemnând un 8.
- acoperă glandele vestibulare mari (Bartholin), bulbul vestibulului şi ajunge la clitoris.
- aici se termină - printr-un fascicul pe clitoris (pe faţa lat. şi pe cea dorsală)
- prin celălalt pe lig. suspensor al clitorisului.
Acțiuni
- produce erecţia clitorisului prin comprimarea bulbilor vestibulului şi a v. dorsale a
clitorisului; coboară clitorisul.
- comprimă glandele vestibulare mari şi le evacuează conţinutul.
- comprimă bulbii vestibulului, care apasă ca nişte perniţe asupra penisului erect –
este deci un constrictor al orificiului vaginului.
- contracţia lui spastică produce vaginismul inferior.

Intrarea în vagin este apărată printr-o triplă barieră:

- contracţia bulbo-spongioşilor,
- a diafragmei urogenitale
- a pubovaginalilor.
Apărarea - exterioară a femeii – mm. adductori ai coapselor,
- interioară - vaginismul.
3. Muşchiul transvers superficial - exact aceeaşi dispoziţie şi acţiune ca la
bărbat.
4. Muşchiul transvers profund - mai slab dezvoltat decât la bărbat.
- originea - faţa medială a ramurii ischio-pubiene; merge transversal spre centrul
tendinos.
- o parte a fibrelor lui trec înapoia vaginului, continuându-se cu muşchiul din partea
opusă;
- fibrele cele mai anterioare se pierd în peretele vaginului.
- el contribuie la fixarea şi consolidarea centrului tendinos şi a diafragmei urogenitale.
5. Muşchiul sfincter al uretrei
- dispoziţie diferită de cel al bărbatului, deoarece lipseşte prostata.
- este puţin dezvoltat, greu de pus în evidenţă macroscopic.
- se întinde în toată lungimea uretrei, de la colul vezicii până la meat.
- situat în afara sfincterului vezicii (neted).
În segmentul superior, unde uretra nu aderă la vagin, înconjoară în totalitate uretra,
ca un inel. În segmentul inferior, unde cele 2 organe aderă intim, sfincterul are o
formă semicirculară, cu concavitatea deschisă înapoi. Semi-inelul acoperă faţa
anterioară a uretrei;
- prin extremităţile sale se inseră pe vagin => m. sfincter uretro-vaginal.
La femeie, muşchiul are numai o funcţiune urinară: închide în mod voluntar uretra.
Transversul profund şi sfincterul uretrei formează împreună m. compresor al uretrei.
Inervația - toţi aceşti 5 muşchi sunt inervaţi de nn. perineali, ramuri ale n. ruşinos
(S2,3,4).

MUŞCHII PERINEULUI POSTERIOR

Sfincterul extern al anusului - aceleaşi caractere morfologice şi funcţiuni ca la

bărbat.
- prin contracţia sa, măreşte tensiunea şi deci rezistenţa centrului tendinos, important
pentru susţinerea organelor pelviene.
Muşchiul rectovaginal (neomologat în N.A.) este echivalent cu muşchiul recto-
uretral.
- se găseşte deasupra centrului tendinos
- se întinde de la unghiul rectului (format între flexura sacrată şi cea perineală) la
vagină.

FASCIILE PERINEULUI - identice cu cele ale bărbatului.

Fascia perineală superficială şi fascia perineală mijlocie, sunt perforate

amândouă de câte un orificiu larg pentru vagină.
- fascia mijlocie aderă strâns la uretră şi la vagină.
Fascia pelviană parietală - aderă strâns la vagină;
- în rest - aceleaşi caractere ca la bărbat.

PREZENTARE TOPOGRAFICĂ

Regiunea perineală a femeii este împărţită în:

- regiunea anală (perineul posterior)
- regiunea urogenitală (perineul anterior).
Separaţia între aceste două regiuni o face tot linia bi-ischiadică.
Formă exterioară, explorare
La femeia în poziţie ginecologică, regiunea perineală - forma unei depresiuni
romboidale. Cea mai mare parte a perineului anterior este ocupată de formaţiunile
constitutive ale vulvei. Înapoia lui, între comisura labială posterioară şi anus, ca o
punte uşor boltită ce separă cele 2 orificii, apare perineul obstetrical.

REGIUNEA ANALĂ (Regio analis)

Are aceeaşi dispoziţie ca şi la bărbat.

Corpul adipos al fosei ischio-anale este foarte bine dezvoltat.
Între vagin şi rect - spaţiul / triunghiul rectovaginal, ocupat de centrul tendinos al
perineului.

REGIUNEA URO-GENITALĂ (Regio urogenitalis)

STRATIGRAFIA - foarte asemănătoare cu cea a bărbatului.

Pe o secţiune frontală - un organ central, axial, vaginul.
De o parte şi de alta mm. ridicători anali coboară în pâlnie spre diafragma uro-
genitală, străbătută de vagină.
Între diafragma urogenitală şi fascia perineală superficială - loja bulbo-clitoridiană:
- conţine formaţiunile erectile cu muşchii anexaţi lor
- e traversată de vagină.
Deasupra diafragmei urogenitale, lateral şi dedesubtul ridicătorilor, se află de fiecare
parte, prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale.
Mai sus - diafragma pelviană.
Cele mai importante diferenţe - date de planurile superficiale, tegumentare, mult
modificate, care constituie vulva.
De la suprafaţă spre profunzime vom întâlni următoarele planuri:
1. pielea cu planul subcutanat;
2. fascia perineală superficială;
3. loja bulbo-clitoridiană;
4. diafragma urogenitală;
5. prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale;
6. diafragma pelviană.

1. Pielea
- constituie formaţiunile labiale, vestibulul vaginului, muntele pubian.
- sub piele se găseşte ţs celular subcutanat, dartosul şi sacii elastici;
- în acest ţesut merg vasele şi nervii superficiali.
2. Fascia perineală superficială
 3. Loja bulboclitoridiană / spaţiul superficial al perineului - cuprinsă între fascia
perineală superficială şi foiţa inferioară a fasciei perineale mijlocii.
Conţinutul - corpii erectili (rădăcinile clitorisului şi bulbii vestibulului), cărora le sunt
anexaţi muşchii corespunzători (ischio-cavernoşii şi bulbo-spongioşii);
- se alătură şi transverşii superficiali.
- se mai găsesc glandele vestibulare mari Bartholin.
Loja este străbătută pe linia mediană de uretră şi vagin.
Vasele şi nervii lojei bulbo-clitoridiene: aa. şi vv. bulbilor vestibulului, însoţite de
ramuri ale nn. perineali (din N. ruşinos). Excitarea acestor nervi poate produce un
spasm al bulbo-spongioşilor şi deci vaginismul inferior.
4. Diafragma urogenitală - formată de fascia perineală mijlocie cu cele 2 foiţe ale ei,
între care se găseşte m. transvers profund.
- străbătută de vagin şi uretră.
- porţiunea dorsală a diafragmei, situată înapoia vaginului, este redusă la o fâşie
îngustă, care conţine fibre ale transversului profund.
- străbătută de: aa. Clitorisului, vv. profunde ale clitorisului, vv. bulbilor vestibulului,
nn. dorsali ai clitorisului.
5. Prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale – identice cu cele de la bărbat.
6. Diafragma pelviană
– constituită de mm. ridicători anali şi coccigieni, tapetaţi de fascia pelviană parietală.
- deasupra - spaţiul pelvi-subperitoneal.
Spaţiul superficial al perineului - regiunea cuprinsă între fascia perineală superficială
şi membrana perineului,
Spaţiul profund al perineului - planurile cuprinse între membrana perineului şi fascia
superioară a diafragmei pelviene.
Rupturile perineului obstetrical:
- Importanţa deosebită a perineului obstetrical - el reprezintă partea cea mai
rezistentă a planşeului pelviperineal şi în timpul naşterii suportă forţa presiunii
abdominale.
- datorită elasticităţii formaţiunilor sale musculo-fibroase şi cutanate, în perioada de
expulzie el se destinde progresiv sub acţiunea presiunii abdominale şi a celei uterine
şi prin aceasta serveşte la susţinerea, dirijarea şi la expulzia fătului.
- dacă totuşi elasticitatea sa este insuficientă sau presiunea abdomino-uterină prea
puternică (expulzie precipitată) perineul obstetrical cedează şi se rupe.
- ruptura este uneori profundă şi interesează planurile fibro-musculare, pielea
rămânând intactă. Cel mai adesea însă ruptura interesează şi pielea.
- ruptura începe de la comisura labială posterioară şi se extinde înapoi interesând
peretele vaginal posterior şi corpul perineului. Uneori poate ajunge până la rect,
afectând şi sfincterul extern al anusului.
În urma rupturilor perineului, orificiul vaginului se prelungeşte posterior, se apropie de
orificiul anal şi distanţa dintre cele două orificii se reduce.
Rupturile perineale care interesează planurile musculo-fibroase (ridicătorii anali,
centrul tendinos) lasă totdeauna un perineu slab, incapabil să susţină organele
pelviene importanţă considerabilă în producerea prolapsurilor genitale. => orice
ruptură perineală trebuie reparată chirurgical, imediat după terminarea naşterii
(sutura perineului, perineorafie).
Uneori (perineu rigid, perineu înalt) pentru a evita ruperea întinsă şi neregulată a
perineului, medicul lărgeşte printr-o incizie, inelul vulvar în timpul expulziei.
Incizia – pornește de la comisura labială posterioară şi poate fi orientată:
- median (perineo-tomie)
- postero-lateral (epizio-tomie).
După expulzie, se efectuează perineo-rafia.

SPAŢIUL PELVI-SUBPERITONEAL

- aceeaşi dispoziţie generală ca şi la bărbat.

Prezenţa uterului şi a vaginului în locul prostatei îi dă caracterele distinctive, proprii.
Fascia pelvisului, conjunctivul subseros pelvian, are şi el unele particularităţi.
Fascia pelviană parietală - constituită în acelaşi mod ca la bărbat.
Fascia pelviană viscerală formează teci învelitoare în jurul vezicii urinare, a
vaginului şi a rectului; uterul însă este lipsit de o astfel de formaţiune.
Masa de ţesut conjunctiv lax a fasciei pelviene este mai bogată decât la bărbat.
Vom întâlni şi aici lamele fibro-vasculare caracteristice.
Lamele sacro-recto-genito-pubiene, fascia ombilico-prevezicală şi aripioarele
rectului - aceeaşi dispoziţie ca la bărbat.
Lipseşte septul recto-vezico-prostatic (fascia prostato-peritoneală). În locul lui se
găseşte o lamă fibroasă foarte subţire, care se întinde de la peritoneul excavaţiei
recto-uterine Douglas până la centrul tendinos – este septul recto-vaginal:
- provine şi el din fascia peritoneo-perineală, care s-a găsit la embrion.
Spaţiile secundare: pre-vezical, retro-rectal şi latero-rectale –aceeaşi dispoziţie ca
şi la bărbat.
Datorită prezenţei uterului, a ligamentelor largi şi a vaginului => o serie de deosebiri:

Parametrul / baza ligamentului larg:

- format dintr-un ţesut celular adipos foarte abundent, străbătut de numeroase fibre
musculare netede, cuprins între foiţele mezometrului.
- în parametre se găsesc aa. uterine, bogate formaţiuni venoase, vase limfatice,
nervi, ureterele.
- în jos, parametrele nu se fixează de fascia pelviană parietală ablaţia lor chirurgicală
se face cu uşurinţă (histerectomii lărgite).
Parametrele se continuă cu ţesutul celular din jurul:
- vaginului - para-colpium
- colului uterin - para-cervix.
Ţesutul celular al parametrelor şi al paracolpiumului este în continuitate cu ţesutul
similar al spaţiilor învecinate (latero-rectale, pre-vezical, retro-rectal).
.
I.22. Anatomia chirurgicală a rinichilor

RINICHII (Ren, Nephros)

- organele care produc urina. Ei sunt indispensabili vieţii.

Număr - doi.
- uneori, unul din rinichi poate lipsi, fapt foarte important de cunoscut în
eventualitatea unei nefrectomii - în acest caz rinichiul unic nu poate fi extirpat, chiar
dacă el este bolnav.
Rinichi supra-numerari. Cei doi rinichi pot fi fuzionaţi:
- prin una dintre extremităţi (de obicei cea inferioară) rinichiul în potcoavă,
- prin ambele extremităţi rinichiul inelar.
- între extrem. inf. a unui rinichi cu cea superioară a celuilalt rinichi rinichiul
sigmoidiform.
- contopirea, într-o masă unică şi mediană a celor doi rinichi rinichiul concrescut.

Dimensiuni Dimensiunile şi greutatea variază după vârstă şi starea funcţională a

rinichilor, astfel:

Dimensiuni

lungime
lăţime
grosime
nou-născut
4-5 cm
2-2,5 cm
2 cm
la 5 ani
6-7 cm
3-4 cm
1,5-2cm
la adult
10-12 cm
5-6 cm
3 cm

Greutate

la nou-născut
10-12 g

la 5 ani
35-40 g

la 15 ani
100-120 g

la adult
115-150 g

- la bătrâni, rinichii suferă un proces de atrofie, fiind mai mici.

- la femei rinichii sunt ceva mai mici decât la bărbaţi.
Culoarea - roşie-brună. Se modifică în unele cazuri patologice.
Consistenţa - fermă, dovadă fiind impresiunile lăsate pe ficat, splină.
- totuşi rinichii se rup relativ uşor în traumatisme, având un parenchim friabil.
- unele organe din vecinătate (ficatul la dreapta, splina la stânga) îşi imprimă, într-o
oarecare măsură, forma pe suprafaţa rinichilor.
Forma rinichilor este comparată cu cea a bobului de fasole, dar ei înşişi pot servi ca
termen de comparaţie (reni-form). La nou-născut însă, rinichii sunt rotunjiţi, ovoidali.
Rinichii prezintă:
– faţă anterioară - uşor convexă;
- faţă posterioară - plană;
– extremitate superioară - rotunjită;
– extremitate inferioară - rotunjită;
– margine laterală - convexă;
– margine medială - concavă, pe care se găseşte hilul renal.

Hilul - o despicătură de pe marginea medială, situată mai aproape de extremitatea

superioară a rinichiului.
- mărginit de 2 buze: una anterioară, mai mică şi alta posterioară, mai mare.
- străbătut de elementele pediculului renal.
- conduce într-o excavaţie situată în profunzimea rinichiului, numită sinus renal -
poate fi examinat parţial prin îndepărtarea celor două buze ale hilului.
Suprafaţa rinichilor este de obicei netedă.
- la nou-născut, la copilul mic (până la 3-4 ani) şi uneori chiar la adult, rinichii au
suprafaţa neregulată, boselată. Proeminenţele se numesc coliculi sau boseluri.
- ele sunt limitate de şanţuri, dintre care unul, şanţul longitudinal, răspunde marginii
laterale a rinichiului şi separă coliculii feţei anterioare de cei ai feţei posterioare.
- coliculii răspund lobilor renali => numărul lor corespunde aproximativ numărului de
lobi.
SITUAȚIE - retroperitoneal, în profunzimea abdomenului, în fosa lombo-
diafragmatică.
Fosa lombo-diafragmatică are o porţiune lombară şi alta diafragmatică.
Separarea celor două porţiuni este dată de inserţia lombară a diafragmei.
Porţiunea lombară – delimitată:
- în jos de creasta iliacă,
- în sus de coasta a 12-a,
- medial de coloana vertebrală.
- aria ei este formată de muşchii: transvers al abdomenului, pătratul lombelor şi
iliopsoas.
Porţiunea diafragmatică răspunde diafragmei.
- în sus - orizontala ce trece prin corpul vertebrei T11,
- în jos - orizontala ce traversează corpul vertebrei L 2 sau L3.
- medial - verticala ce trece prin vârful proceselor transverse ale vertebrelor,
- lateral - verticala care trece la 2 lăţimi de degete în afara mm. masei comune
lombare.

Rinichiul drept este situat de obicei cu 1-2 cm mai jos de cel stâng, din cauza
ficatului, care, prin volumul lui mare împiedică ascensiunea acestui rinichi.
- extremitatea inferioară a rinichilor - cu 1,5-4 cm deasupra crestei iliace, dar ea
poate ajunge la nivelul, sau chiar să se plaseze dedesubtul crestei iliace.
Orientare
- axul mare (vertical) - oblic îndreptat de sus în jos şi dinăuntru în afară extremităţile
lor superioare sunt mai apropiate (6-7 cm), iar cele inferioare sunt mai îndepărtate
(10-12 cm).
- mai prezintă şi o oblicitate în plan frontal, imprimată de orientarea peretelui
posterior al fosei lombo-diafragmatice.
Loja renală
Rinichii - situaţi în fosa lombo-diafragmatică a abdomenului, înconjuraţi într-o
atmosferă fibro-adipoasă din spaţiul retroperitoneal.
- între pereţii abdomenului şi peritoneul parietal - spaţiul extraperitoneal, care este
ocupat de un ţesut conjunctiv lax – fascia extra-peritoneală.
- la nivelul pereţilor antero-laterali ai abdomenului, fascia extraperitoneală este
subţire.
- devine deosebit de bogată la nivelul peretelui posterior al abdomenului, unde se
găseşte spaţiul retro-peritoneal. În acest spaţiu se găsesc rinichii şi ureterele,
glandele suprarenale, vasele mari (aortă, cavă inferioară), trunchiuri nervoase.
În jurul rinichilor, ţs fibro-areolar al fasciei extra-peritoneale se condensează =>
fascia renală, mai densă decât restul fasciei extraperitoneale,
- formează la marginea laterală a rinichiului 2 lame care vor cuprinde între ele loja
renală.
- în această lojă rinichii sunt înveliţi în capsula adipoasă.
Cele două lame sunt: - anterioară sau prerenală
- posterioară sau retrorenală.
Lama anterioară, prerenală, subţire, delicată,
- trece înaintea rinichiului şi a pediculului renal, peste vasele mari (Ao şi v. cavă
inferioară)
- se continuă cu lama anterioară din partea opusă.
Lama posterioară – s.n. fascia retro-renală Zuckerkandl
- aspect sidefos, tapetează mm. pătrat al lombelor şi iliopsoas
- se prinde pe coloana lombară.
- e mai groasă, destul de rezistentă
- legată prin tracturi conjunctive cu capsula fibroasă, proprie, a rinichiului.
În sus, cele două lame depăşesc rinichiul, învelesc gl. suprarenală,
- se unesc, inserându-se pe diafragmă.
Între cele 2 lame - un sept reno-suprarenal - separă rinichiul de gl. suprarenală.
În jos, lamele nu mai fuzionează - se aplică una pe cealaltă şi se pierd în ţesutul
celular extraperitoneal al fosei iliace.
Cele două loji
- comunică înainte pe linia mediană
- sunt deschise în partea lor inferioară, de-a lungul ureterelor.
- rinichiul devenit mobil are astfel un fel de canal preexistent prin care poate
descinde. El nu poate trece în partea opusă, deşi cele două loji comunică, din cauza
obstacolului opus de coloana vertebrală şi vasele mari.
Loja renală este împărţită în două spaţii secundare printr-o serie de tracturi
conjunctive întinse: - de la marginea laterală a rinichiului
- la faţa profundă a fasciei renale.
Capsula adipoasă - între pereţii lojii şi rinichi
- o masă de grăsime, care îi înveleşte capsula adipoasă / grăsimea perirenală.
- e mai abundentă pe faţa posterioară (are 2-4 mm).
- lipseşte la nou-născut şi începe să se dezvolte de la pubertate.
- este grăsime de rezervă; în caz de slăbire exagerată, se consumă => mobilitatea
rinichiului creşte.
Grăsimea para-renală Gerota
- între fascia retro-renală şi mm. pătrat al lombelor şi psoas
- este mai densă, lameloasă, pe când grăsimea perirenală e fluidă.
- este în cantitate redusă la nou-născut;
- dezvoltarea ei începe după vârsta de 8 ani.
- spaţiul pararenal în care se găseşte, se întinde de la diafragmă şi până la pelvis.

RAPORTURI

Rinichii - situaţi în firidele de pe părţile lat. ale col. vertebrale - fosele lombo-
diafragmatice.
1. Faţa posterioară a celor doi rinichi are aceleaşi raporturi, la dreapta şi la stânga.
Aceste raporturi se realizează prin intermediul:
- capsulei adipoase,
- lamei posterioare a fasciei renale
- grăsimii pararenale.
Faţa posterioară a fiecărui rinichi
- raport cu coasta a 12-a şi cu ligamentul arcuat lateral = inserţia inferioară a
diafragmei.
- are o porţiune toracică şi o porţiune lombară.
În porţiunea toracică - raport cu diafragma şi prin intermediul ei cu recesurile costo-
diafragmatice ale pleurelor şi cu plămânii.
Între ligamentul arcuat lateral şi porţiunea costală a diafragmei se formează un hiat
mare – hiatul lombo-costal - este închis:
- dinspre torace de fascia frenico-pleurală şi pleură,
- dinspre abdomen de către grăsimea pararenală şi de lama posterioară a fasciei
renale.
Sub coasta a 12-a şi a ligamentului arcuat lateral - raport cu planurile regiunii
lombare.
În grăsimea pararenală se găsesc nervii: subcostal, ilio-hipogastric şi ilio-inghinal.

Prezintă interes unele detalii anatomice:

• Raportul cu coasta a 12-a - depinde de lungimea acesteia:

- când coasta e lungă - întretaie faţa post. a rinichilor şi depăşeşte marginea lor
laterală.
- când coasta e scurtă - nu depăşeşte această margine.
• Raportul cu recesul costodiafragmatic al pleurei - deosebită
importanţă chirurgicală. Acest reces - pornind de pe părţile laterale ale
coloanei vertebrale,
- merge paralel cu coasta a 12-a până la aprox. 9 cm de la linia proceselor spinoase,
- apoi se îndreaptă în sus şi înainte porţiunea laterală a coastei nu e acoperită de
recesul pleural şi poate fi rezecată spre a avea un acces mai larg asupra rinichiului.
- aceasta e dispoziţia mai frecventă (75% din cazuri).
- uneori coasta e scurtă şi e acoperită în întregime de reces => rezecând coasta se
va deschide cavitatea pleurală.
Deasupra coastei, prin hiatul lombocostal, o inflamaţie renală se poate propaga la
pleură, sau o colecţie perinefritică se poate deschide în cavitatea pleurală.
Dedesubtul coastei a 12-a, rinichii - raport cu planurile regiunii lombare - de la
suprafaţă spre profunzime sunt:
- după piele şi ţesutul subcutanat, se succed patru planuri musculare.
1. Planul I: dorsalul mare şi oblicul extern, între ei delimitându-se trigonul lombar
Petit;
2. Planul al II-lea: masa comună, dinţatul postero-inferior şi oblicul intern;
- ei delimitează tetragonul lombar Grynfelt;
3. Planul al III-lea este dat de foiţa mijlocie a aponevrozei posterioare a transversului,
întărită de ligamentul arcuat lateral al diafragmei;
4. Planul al IV-lea: pătratul lombelor.
c) Ligamentul arcuat lateral - mare importanţă chirurgicală, el servind ca reper
pentru proiecţia recesului pleural.
- acest ligament - în unghiul dintre coasta a 12-a şi coloana vertebrală (întins de la
primele două procese costiforme lombare la coasta a 12-a).
- în lombotomii, se poate inciza parţial; secţionarea totală – risc de deschidere a
pleurei.
- la acest nivel peretele posterior - un punct slab, din cauza celor 2 spaţii Petit şi
Grynfelt.
- pe aici se produc herniile lombare şi bombează colecţiile purulente perinefritice.
- tot pe această cale intervine chirurgul ca să ajungă la rinichi.
Faţa anterioară a celor doi rinichi este încrucişată de mezocolonul transvers =>
rinichii sunt situaţi atât în etajul superior, cât şi în cel inferior al abdomenului.

2. Raporturile feţei anterioare - diferite la dreapta şi la stânga:

Rinichiul drept - raporturi:

1. cu flexura colică dreaptă (la nivelul extremităţii inferioare a rinichiului);
2. deasupra flexurii, cu faţa viscerală a lobului drept al ficatului;
3. medial, cu porţiunea descendentă a duodenului;
4. cea mai mare parte a feţei anterioare este acoperită de peritoneul parietal
posterior şi răspunde etajului superior al abdomenului;
- partea inferioară a acestei feţe - situată în etajul inferior al abdomenului, realizând
raporturi cu fascia de coalescenţă retrocolică Toldt şi uneori cu ansele intestinului
subţire.

Rinichiul stâng - raporturi:

1. cu flexura colică stângă;
2. cu faţa renală a splinei;
3. corpul pancreasului;
4. faţa posterioară a stomacului;
5. ansele intestinului subţire.

Mezocolonul transvers trece mai aproape de extremitatea superioară a rinichiului

stâng => cea mai mare parte a lui - situată în etajul inferior al abdomenului.
Împărţirea rinichiului într-o porţiune supramezocolică şi submezocolică - foarte
importantă. Porţiunea supramezocolică a:
- rinichiului dr - situată subhepatic, adică în cavitatea peritoneală mare,
- rinichiului stg răspunde bursei omentale (prin intermediul peritoneului parietal
posterior). Porţiunea submezocolică a celor 2 rinichi - în etajul inferior abdominal şi
este uşor accesibilă.
Raporturile ant. - explică deschiderea unui abces renal în duoden, colon sau stomac.
Raportul rinichiului stâng cu splina explică dificultatea diagnosticului diferenţial între o
tumoră splenică şi una renală.
Marginea laterală – raporturi:
- la dreapta cu faţa viscerală a ficatului şi colonul ascendent,
- la stânga cu faţa renală a splinei şi colonul descendent.
Marginea medială sau hilară răspunde muşchiului psoas.
- la dreapta - acoperită de porţ. descendentă a duodenului; raport cu v. cavă
inferioară.
- la stânga - raporturi cu flexura duodeno-jejunală şi cu Ao abdominală, de care este
despărţită printr-un spaţiu de 3 – 4 cm.
- pe porţiunea suprahilară a marginii mediale a celor doi rinichi - glandele
suprarenale.
Extremitatea superioară, rotunjită şi mai groasă, repauzează pe diafragmă.
- vine în raport cu glanda suprarenală.
Extremitatea inferioară, mai ascuţită, repauzează pe mm. pătrat al lombelor şi
iliopsoas. - distanţată de creasta iliacă prin 2 – 3 cm în partea dreaptă şi prin 3– 5 cm
în partea stângă.

Mijloacele de fixare:
- fascia renală şi masele adipoase din jurul rinichilor,
- presa abdominală.
- vasele pediculului renal,
- fascia retro-colică Toldt şi peritoneul.
Rinichii - o oarecare mobilitate normală, legată de mişcările respiratorii: urcă în
expiraţie şi coboară în inspiraţie. Amplitudinea deplasării atinge 3-5 cm.

Rinichiul stâng este mai bine fixat decât cel drept. Cauzele anatomice ale acestei
diferenţe: 1. Presiunea ficatului în dreapta, care apasă asupra rinichiului subiacent.
2. Prezenţa unei fascii retrocolice mai întinse în stânga.
3. Corpul pancreasului, situat pe faţa anterioară a rinichiului stâng.
4. O dispoziţie venoasă diferită în stânga faţă de cea din dreapta.
- v. centrală a glandei suprarenale stg se varsă în v. renală stângă,
- vena omonimă din dreapta se varsă în v. cavă inferioară vena centrală fixează
pediculul renal stâng la glanda suprarenală care aderă la rândul ei la diafragmă.
=> deplasările anormale ale rinichiului drept sunt mai frecvente decât ale rinichiului
stâng.
Ectopia renală
Rinichiul poate fi situat congenital la diferite distanţe de locul său normal = ectopie
renală. Rinichiul ectopic
- se poate găsi înaintea coloanei lombare, a sacrului, a artic. sacro-iliace, în pelvis.
- se poate găsi de aceeaşi parte (ectopie directă) / în partea opusă (ectopie
încrucişată).
Rinichi flotant sau mobil un rinichi deplasat în mod patologic, nu congenital.
Cauzele deplasării rinichiului:
- cea mai importantă - scăderea presiunii abdominale prin relaxarea musculaturii
peretelui antero-lateral. De aceea rinichiul flotant e mai frecvent la femei la care
peretele este relaxat din cauza sarcinilor multiple.
- o slăbire marcată şi rapidă poate favoriza deplasarea rinichiului, prin consumarea
grăsimii din jurul lui.
- e mai frecvent în dreapta (85% din cazuri).
- poate uneori să fie împins înapoi în loja sa şi menţinut aici printr-un bandaj
abdominal. Când reducerea lui nu reuşeşte, se recurge la nefropexie, operaţie prin
care capsula fibroasă este suturată la peretele lombar sau la coasta a 12-a.
Se distinge uşor un rinichi mobil de unul ectopic:
- rinichiul mobil, se poate mişca; cel ectopic este fix.
- rinichiul mobil - are un pedicul alungit, însă artera îşi are originea normală din Ao,
iar vena se varsă de asemenea la locul obişnuit în vena cavă.
- rinichiul ectopic - artera ia naştere anormal şi vena se varsă tot anormal, în vasele
apropiate (partea inferioară a aortei şi a cavei, vasele iliace etc.).
- ureterul, în caz de deplasare dobândită, patologică, se încurbează, însă are
lungimea normală, în timp ce ureterul la rinichiul ectopic este mai scurt.

STRUCTURA RINICHIULUI

- la exterior o capsulă fibroasă,

- sub capsulă - parenchimul renal, format la rândul lui din:
- o substanţă periferică, numită corticală
- o substanţă profundă, numită medulară.
Parenchimul delimitează o cavitate, sinusul renal, ce conţine elementele pediculului
renal.
CAPSULA FIBROASĂ / capsula renală / capsula proprie;
- nu trebuie confundată nici cu capsula adipoasă şi nici cu fascia renală.
- membrană translucidă şi subţire, cu o grosime de 0,2 mm.
- la niv. hilului pătrunde în interiorul sinusului şi se continuă cu tunica fibroasă a
caliciilor.
- e aderentă printr-o mulţime de tracturi conjunctive subţiri de parenchimul renal.
- în mod normal, capsula se poate desprinde cu uşurinţă (decapsularea rinichiului). În
unele împrejurări patologice, între parenchim şi capsulă se stabilesc aderenţe foarte
puternice, care împiedică decapsularea.
- formată din ţesut fibro-conjunctiv, cu rare fibre elastice, ceea ce o face inextensibilă.
Din acest motiv, când parenchimul este sub tensiune, el herniază printr-o incizie
făcută în capsula fibroasă.
- în stratul profund - celule musculare netede, care, spre deosebire de restul capsulei
aderă la suprafaţa parenchimului.
SINUSUL RENAL - excavaţie situată în interiorul rinichiului.
- conţine multă grăsime, vase şi nervi, canalele excretoare ale rinichiului (caliciile şi
pelvisul renal); grăsimea din sinus se continuă cu capsula adipoasă.
- formă paralelipipedică; turtit în sens antero-posterior.
Pe o secţiune frontală a rinichiului - pereţii prezintă 2 feluri de proeminenţe:
1. papilele renale, aparţin medularei şi pătrund în caliciile mici;
2. proeminenţele interpapilare, aparţin coloanelor renale ale corticalei.
PARENCHIMUL RENAL – la ex. macroscopic, apare format din 2 substanţe:
medulara şi corticala, diferite prin originea embriologică şi prin organizarea
morfologică şi funcţională.
Medulara rinichiului - situată profund.
- este discontinuă şi este formată din mai multe fragmente, piramidele renale,
înconjurate din toate părţile de corticală.
Piramidele Malpighi - formaţiuni tronconice sau piramidale, cu:
- o bază - orientată spre marginea laterală, convexă, a rinichiului
- un vârf, papila renală - proemină în sinusul renal.
- papila dă inserţie unui caliciu mic şi prezintă 10-20 de orificii papilare, porii urinari
sau papilari.
- pe papila piramidelor compuse, numărul orificiilor - 30-80.
- supraf. intracalicială, perforată de aceste orificii s.n. aria ciuruită (Area cribrosa).
Piramidele - culoare roşie-brună şi consistenţă relativ fermă, mai ridicată decât a
corticalei.
- număr - 7-14, pentru fiecare rinichi, dintre care:
- aprox. jumătate - situate înaintea planului frontal ce trece prin marg. laterală a
rinichiului,
- cealaltă jumătate înapoia acestui plan.
- unele piramide sunt simple, altele compuse;
- cele compuse se unesc prin vârfurile lor şi rămân izolate prin baze.
- piramidele vecine - separate prin porţiuni de substanţă corticală, numite coloane
renale.
Pe secţiune frontală, piramidele apar:
- formă de câmpuri triunghiulare,
- cu striaţiuni longitudinale, date de vasele sangvine şi de tubii colectori care le
străbat.
Fiecare piramidă este împărţită:
- o zonă papilară / internă
- o zonă limitantă / externă.
Zona papilară - culoare gălbuie; se proiectează sub formă de papilă în sinusul renal.
- pe papile se văd orificiile papilare.
Zona limitantă -formată din restul piramidei; este striată.
- 2 feluri de striaţiuni: - palide - formate de tubii colectori,
- roşiatice - formate din vasele sangvine.
Corticala rinichiului - culoare brună gălbuie sau cenuşie,
- aspect granulat determinat de prezenţa unor corpusculi roşiatici, glomerulii renali.
- este mai friabilă decât medulara şi are o consistenţă mai redusă.
- constituie o substanţă continuă, în care sunt incluse piramidele renale, pe care ea
le înveleşte din toate părţile ca o manta.
Porţiunea ei principală - situată la periferia organului, are o grosime de 5-7 mm
- se întinde sub forma unei benzi parenchimatoase continui,
- de la baza piramidelor renale până la capsulă.
Corticala se insinuează şi între piramide, pe care le înconjoară => coloanele renale
Bertin.
- coloanele ajung până în sinus, unde determină proeminenţele interpapilare.
Substanţa corticală periferică - pe secţiunea frontală a rinichiului - formată din 2 părţi:
radiată şi convolută.
Porţiunea radiată - formată din radiaţiile medulare Ludwig / piramidele Ferrein:
- se prezintă sub forma unor strii palide
- se desprind de pe baza piramidelor renale şi se îndreaptă apoi subţiindu-se treptat,
spre periferia rinichiului – pe care nu o ating.
- sunt vizibile cu ochiul liber şi dau corticalei un aspect fin radiat.
- numărul radiaţiilor medulare este foarte mare:
- pt fiecare piramidă Malpighi revin 400-500 radiaţii medulare,
- fiecare radiaţie medulară cuprinde 50-100 tubi renali.
=> şi medulara pătrunde în corticală sub forma radiaţiilor medulare => numai
corticala superficială are realmente o structură continuă.
Porţiunea convolută / labirintul renal - culoare mai închisă; situată între piramidele
Ferrein.
- în ea se găsesc corpusculii renali, tubii contorţi şi vase sangvine.
- corpusculii renali înconjoară piramidele Ferrein.
Sistematizarea rinichiului
Rinichii pot fi subdivizaţi în lobi.
- sunt animale la care rinichiul - format dintr-un singur lob (cobai, şoarece, iepure) au
o singură piramidă renală (rinichi simplu sau unilobat).
- la cele mai multe, rinichii sunt multilobari sau compuşi.
- la om există o lobaţie la făt; ea se atenuează şi dispare apoi (în jur de 4 ani)
organul se prezintă neted şi unic.
- fiecare lob este reprezentat printr-o piramidă renală împreună cu toate piramidele
Ferrein dependente de ea şi prin toată corticala adiacentă (atât prin corticala propriu-
zisă, cât şi prin coloanele renale).
- lobii - împărţiţi în lobuli corticali.
- un lobul - constituit dintr-o radiaţie medulară şi din substanţa labirintică
înconjurătoare.
- în axul radiaţiei se găseşte un canalicul colector, iar în labirint totalitatea nefronilor
tributari canaliculului respectiv.
- lobulii sunt separaţi prin aa. interlobulare.
Rinichiul este un organ „tubulo-vascular”. Parenchimul renal, care apare la examenul
cu ochiul liber ca o structură compactă şi densă, este format dintr-un număr foarte
mare de tubi renali, printre care se găsesc numeroase vase sangvine.
- țs conjunctiv interstiţial - slab reprezentat; o stromă reală se află numai în jurul
ductelor papilare Bellini şi al vaselor mari.
Sistemul de tubi din rinichi - constituit din 2 segmente, diferite ca origine
ontogenetică, structură morfologică şi semnificaţie funcţională: nefronii şi tubii
colectori.
Nefronii - aşezaţi în corticală, provin din ţs metanefrogen embrionar;
- reprezintă porţiunea secretorie.
- se deschid într-un sistem de tubi colectori care confluează, îşi măresc calibrul şi
formează în final tubii papilari Bellini - se varsă în caliciile mici.
Tubii colectori
- formaţi prin ramificarea mugurului ureteral, un derivat al ductului mezonefric Wolff.
- deşi încep în corticală, ei sunt situaţi practic în întregime în medulară şi au atribuţiile
unor canale excretoare.
Tubul renal / nefronul - unitatea morfologică şi funcţională a rinichiului.
- la adult, cei doi rinichi conţin aprox. 2,5 milioane de nefroni (între 1,9 şi 3,6
milioane).
- nefronii nu sunt uniţi între ei, ci reprezintă unităţi structurale independente.
- nefronul este formaţiunea secretorie a rinichiului.
- este un tub lung de 30-50 mm, alcătuit din 2 porţiuni: corpusculul renal şi tubul
urinifer.
Corpusculii renali Malpighi - segmentele iniţiale ale nefronilor.
- situaţi exclusiv în corticală, însă localizarea lor topografică este diferită:
- majoritatea - în corticala suprapiramidală (propriu-zisă), deci supraiacenţi aa.
arcuate.
- unii corpusculi - situaţie superficială, alţii juxtamedulară.
- există şi corpusculi renali aşezaţi în coloanele renale Bertin.
Corpusculii - formaţiuni sferoidale;
- diametru mediu - 200 micrometri (între 150-250 micrometri vizibili cu ochiul liber).
- formaţi din glomeruli şi din capsulele glomerulilor.
Glomerulul - un ghem de anse capilare arteriale încolăcite, interpuse între 2 arteriole:
- arteriola glomerulară aferentă / vasul aferent -ramificaţie finală a a. renale.
- a. renală - pătrunzând în corpuscul, se divide în 3-6 ramuri dau naştere la aprox.
50 de canale preferenţiale separate printr-un ţesut intercapilar (mezangiul
intraglomerular).
- aceste canale au un traiect sinuos şi apoi se varsă într-una din rădăcinile principale
ale arteriolei glomerulare eferente / vasul eferent.
- arteriola aferentă, înainte de a pătrunde în glomerul, prezintă periniţa polară.
- aici cel. musc. netede ale tunicii medii sunt înlocuite cu cel. epiteloide /
mioepiteloide formează un manşon în jurul arteriolei; rolul lor este să regleze fluxul
sangvin prin glomerul.
- arteriola eferentă
- mai subţire, deoarece aprox. 10% din volumul sangvin - pierdut prin filtrarea
glomerulară.
- peretele arteriolei eferente - lipsit de fibre elastice, iar fibrele musculare netede
constituie un strat circular subendotelial care ar acţiona ca un sfincter.
La niv. glomerulilor - ultrafiltrarea plasmei sangvine cu formarea urinei primare, foarte
diluate.
Glomerulul - conţinut într-o capsulă epitelială cu pereţi dubli -în continuare cu tubul
renal – capsula glomerulului / capsula lui Bowman:
- se formează în ontogeneză prin pătrunderea glomerulului capilar în extremitatea
închisă în deget de mănuşă a tubului urinifer => o cavitate delimitată de 2 foiţe.
1. Foiţa internă / viscerală - subţire, cu multe interstiţii; îmbracă ansele capilarelor
glomerulare; aceasta împreună cu peretele capilarului formează membrana filtrantă
glomerulară. Suprafaţa ei pentru cei 2 rinichi = aprox. 1,2 m 2; lungimea capilarelor =
4-8 Km. - reducerea suprafeţei filtrante / reducerea permeabilităţii ei reducerea
filtratului glomerular şi a capacităţii de epurare.
2. Foiţa externă / parietală - mai groasă; se continuă la polul urinar cu tubul renal.
Cele 2 foiţe se continuă una cu cealaltă la niv. unde vasul aferent şi cel eferent,
foarte apropiate, se pun în contact cu glomerulul = polul vascular al corpusculului
renal, opus polului urinar.
Între cele 2 foiţe - un spaţiu îngust = spaţiul lui Bowman – în care este primit, ca într-
o cupă, filtratul glomerular; se continuă la nivelul polului urinar / tubular cu lumenul
tubului renal.
Tubul urinifer - începe la polul urinar al corpusculului; are valoare funcţională foarte
mare.
- la nivelul lui - prelucrare calitativă şi cantitativă a urinei primare.
- lungime = 30 şi 50 mm; traiect caracteristic, lung şi complicat; nu este ramificat.
- începe la nivelul unui corpuscul renal, deci în porţiunea convolută a corticalei,
- formează meandre şi pătrunde în radiaţia medulară învecinată;
- coboară prin piramida renală spre papilă formând o buclă în formă de ac de păr =
ansa lui Henle, care are: - un braţ descendent, mai subţire
- un braţ ascendent mai gros.
- tubul se reîntoarce spre corpusculul său, în vecinătatea căruia descrie din nou
câteva cotituri şi se deschide într-un tub colector prin intermediul unei scurte porţiuni
intercalare.
- tubii uriniferi au un traiect întortochiat:
- porţiunile situate în corticală sunt încolăcite (tubi renali contorţi);
- porţiunile situate în medulară şi în radiaţiile medulare sunt rectilinii (tubi renali
drepţi).
Pe baza unor deosebiri morfologice şi funcţionale, tubului i se disting 3 porţiuni:
segmentul proximal, segmentul intermediar şi segmentul distal.
Segmentul proximal / principal –format din tubul contort proximal şi tubul drept
proximal;
- aprox. 15 mm lungime aproape jumătate din lungimea întregului tub urinifer.
- este relativ gros şi are un lumen larg.
- structural - epiteliu cubic simplu cu marginea în perie şi limitele intercelulare abia
vizibile.
- marginea în perie = caracteristica esenţială a celulelor tubului proximal şi reprezintă
substratul morfologic al unei intense activităţi rezorbtive.
- la nivelul lui - cea mai mare parte a resorbţiei apei (80-85%) prezentă în urina
primară;
- se mai rezoarbe glucoza şi sodiu..
Segmentul intermediar sau segmentul subţire cuprinde porţiunea subţire cu un lumen
de 15-20 micrometri, în formă de trombon, a ansei lui Henle. El reprezintă o piesă de
legătură între segmentul proximal şi segmentul distal. Funcţional, acest segment
participă la procesele de concentraţie şi diluţie a urinei.
Segmentul distal ( tubul drept distal) este format şi el din două porţiuni: partea largă a
ramurii ascendente a ansei lui Henle, situată în medulară şi din tubul contort distal,
situat în corticală în imediata apropiere a tubului contort proximal.
Complexul juxtaglomerular - situat la polul vascular al corpusculului renal.
- serveşte la autoreglarea activităţii rinichiului,
- reglează şi unele procese extrarenale.
- are o bogată inervaţie.
Este constituit din:
Macula densa - o grupare de celule epiteliale prismatice, înalte,
- situate în peretele tubului contort distal,
- la locul de contact dintre el şi corpusculul său corespunzător.
- este o zonă chemosenzitivă - înregistrează concentraţia ionilor de Na din urina
tubulară
- determină eliberarea reninei (enzimă proteolitică) de către celulele periniţei polare.
- mai produce şi angiotensinaza A.
- renina acţionează asupra sist. angiotensinogen-aldosteron influenţează TA şi
concentraţia Na.
Celulele mezangiului extraglomerular (celulele Goormaght) - dispuse în unghiul
dintre arteriola aferentă şi cea eferentă;
- sunt miocite netede modificate, fuziforme; se pare că produc şi ele renină.
Tubii colectori nu mai aparţin nefronilor; majoritatea situaţi în medulară
- provin, din ramificarea mugurelui ureteral;
- funcţia principală - de colectare şi de excreţie a urinei.
În raport cu diametrul, structura citologică şi aşezarea lor topografică 3 categorii
principale de tubi colectori:
1. Piesele intercalare (de legătură) - au 1 mm lungime şi 30 micrometri diametru.
- încep în corticală, unde pot primi câţiva tubi distali, apoi trec în razele medulare.
2. Tubii colectori drepți - formează cea mai mare parte a medularei.
- au cca 10 mm lungime şi 60 micrometri grosime.
3. Ductele papilare Bellini - în porţiunea papilară, juxtasinusală, a piramidelor renale.
- se deschid prin orificiile papilare ale ariei cribroase.
- au cca 10-12 mm lungime şi 80-100 micrometri diametru.
Din 4 000-6 000 de canale colectoare de la baza unei piramide Malpighi => la nivelul
vârfului doar 15-20 de ducte papilare. Întreg sistemul tubilor colectori este prevăzut
cu un epiteliu simplu prismatic.
Dpv topografic, diferitele porţiuni ale nefronilor şi ale tubilor colectori sunt localizate
astfel:
- în porţiunea convolută a corticalei: - glomerulii,
- tubii contorţi ai segm. proximal şi distal;
- în porţiunea radiată a corticalei (radiaţiile medulare):
- piesele intermediare,
- porţiuni ale tubilor drepţi aparţinând segmentelor proximal şi distal.
- în medulară: - tubii drepţi ai segmentelor proximal şi distal,
- segmentele intermediare,
- tubii colectori drepţi.
Întregul sistem tubular al rinichilor - lungime de 60-80 km şi o suprafaţă totală de 4-5
m2.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA RINICHILOR

ARTERELE
- Aa. renale - ramuri puternice ale aortei abdominale.
- capsula adipoasă are o irigaţie separată de cea a rinichiului.
- de obicei - o singură a. renală pt fiecare rinichi, dar se întâlnesc frecvent variante
ale ei.
- variantele privesc modul de ramificare a arterelor, locul în care ele abordează
rinichiul (arterele polare); în circa 30% a cazurilor – aa. renale supranumerare (din
aortă).
- Ao abdominală este situată la stânga liniei mediane => a. renală dreaptă - mai
lungă;
- în traiectul ei trece înapoia v. cave inferioare, a capului pancreasului şi a porţiunii
descendente a duodenului.
A. renală stângă merge înapoia corpului pancreasului.
- ambele artere sunt situate de obicei înapoia vv. renale corespunzătoare lor.
- chiar dacă raportul este inversat, circulaţia nu este stânjenită.
- înainte de a pătrunde în hil, aa. renale trimit colaterale:
- gl. suprarenală (a. suprarenală inferioară),
- capsula adipoasă
- porţiunea incipientă a ureterului (ramuri ureterice).
În vecinătatea hilului a. se împarte în mod obişnuit în 5 ramuri terminale:
- 4 ramuri - aşezate prepielic (înaintea pelvisului renal)
- 1 - retropielică (ea trebuie evitată în pielotomia posterioară).
- toate aceste artere sunt dpv anatomic, artere terminale.
- ele sunt aa. segmentare, destinate unor teritorii de formă piramidală ale
parenchimului renal – segmentele renale.
Aa. prepielice irigă porţiunea mai mare, anterioară (prepielică) a rinichiului;
A. retro-pielică vascularizează o porţiune mai redusă, posterioară (retropielică).
- se formează astfel 5 segmente renale, irigate de 5 artere segmentare.
Segmentul superior - formează extremitatea sup. a rinichiului; primeşte artera
omonimă (A. segmenti superioris).
Segmentul inferior - formează extremitatea inf. a rinichiului; A. segmenti inferioris.
Segmentul antero-superior şi segmentul antero-inferior ocupă fiecare o parte a
parenchimului prepielic şi primesc artera corespunzătoare (A. segmenti anterioris
superioris şi A. segmenti anterioris inferioris).
Segmentul posterior - situat retropielic; artera sa proprie (A. segmenti posterioris).
Între teritoriul aa. segmentare anterioare şi al a. segmentare posterioare,
parenchimul este mai slab vascularizat. Se formează astfel un plan frontal, numit de
Hyrtl avascular, în realitate paucivascular.
- acest plan trece prin hil şi printr-un şanţ longitudinal situat la 0,5 - 1 cm înapoia
marg. lat. a rinichiului, pe faţa lui post.
- incizia rinichiului (nefrotomia) pt extragerea calculilor renali - de-a lungul acestei
linii.
În sinusul renal, arterele segmentare dau naştere arterelor interlobare / peri-
piramidale:
- în număr de cca 100 într-un rinichi,
- pătrund în coloanele renale (câte 4-5-6 în jurul fiecărei piramide) şi înaintează pe
feţele piramidelor, mergând de la zona papilară spre baza lor.
- la baza piramidelor, se inflectează în unghi drept, formând arterele arcuate:
- nu se anastomozează între ele.
- se ramifică şi dau arterele interlobulare.
- trecerea de la aa. arcuate la interlobulare - printr-o ramificaţie bruscă şi foarte
bogată.

Aa. inter-lobulare
- nu se anastomozează între ele, cu tot numărul lor foarte mare (zeci de mii).
- sunt dispuse radiar, străbat corticala printre striile medulare şi ajung la capsula
fibroasă a rinichiului, iar unele chiar perforează capsula (Rami capsulares)
anastomozându-se cu arterele peri-renale din capsula adipoasă.
- din ele se desprind arteriolele glomerulare aferente care pătrund prin polul vascular
al corpusculului renal şi se capilarizează pentru a forma glomerulul renal.
- glomerulul renal se continuă cu arteriola glomerulară eferentă, care părăseşte
corpusculul la niv. polului vascular şi la oarecare distanţă plex capilar bogat, în jurul
tubilor renali => întreaga reţea capilară peritubulară provine din vasele eferente.
- arteriolele eferente ale glomerulilor superficiali asigură irigaţia tubilor din corticală,
- arteriolele eferente ale glomerulilor profunzi, juxtamedulari:
- participă la vascularizaţia corticalei, dar vascularizează şi medulara subiacentă lor.
- arteriolele destinate medularei, coboară rectiliniu „în ploaie” formând arteriolele
drepte (arteriole drepte false).
Medulara mai dispune şi de vase proprii, cu rol mai redus în vascularizaţia sa:
- sunt tot arteriole drepte (arteriole drepte adevărate),
- provin din a. arcuată, uneori din a. interlobulară (artera lui Ludwig) sau din vasele
aferente sau eferente => putem spune că medulara este irigată de arteriolele drepte:
- cele mai multe (cele false) provin din vasele eferente ale glomerurilor juxtamedulari
- numai o mică parte (cele adevărate) nasc din a. arcuată.
Din modul de distribuire a arterelor rinichiului se desprind câteva concluzii:
- împărţirea parenchimului renal în 2 mari teritorii arteriale – unul anterior şi altul
posterior.
- aceste teritorii se divid în segmente renale permite efectuarea nefrectomiilor
parţiale.
- circulaţia arterială a rinichiului este terminală.
- nu există anastomoze nici între arteriolele interlobare, nici între cele arcuate sau
interlobulare => obliterarea uneia dintre aceste artere determină o necroză
triunghiulară a parenchimului renal aferent (infarct alb).
- regiunea necrozată va fi cu atât mai întinsă cu cât vasul obliterat este mai mare.
Arterele capsulei adipoase
- în capsula adipoasă - o arcadă arterială şi una venoasă, care provin din
anastomozarea unor numeroase vase sangvine.
- a. renală trimite ramurile principale, care ajung la capsula adipoasă, trecând pe faţa
anterioară şi pe cea posterioară a rinichiului.
- se adaugă ramurile aa. interlobulare, care străbat capsula fibroasă şi stabilesc
legături cu arcada perirenală.
- aceste ramuri se anastomozează în capsula adipoasă cu colateralele accesorii,
subţiri, ale aa. frenice inferioare, testiculare / ovariene, mezenterice superioare,
lombare şi suprarenale.
- aceste anastomoze - importanţă în stabilirea unei circulaţii colaterale,
complementare, în cazul unui obstacol pe artera renală.
VENELE - dispoziţie asemănătoare arterelor; prezintă şi unele diferenţe:
- se descriu vene ale parenchimului şi vene ale capsulei adipoase.
La nivelul parenchimului venele formează un arc venos suprapiramidal continuu,
constituit din vv. arcuate legate între ele prin anastomoze.
- la această arcadă suprapiramidală se adună sângele din rinichi prin vv.
descendente şi ascendente => circulaţia venoasă a rinichiului nu este terminală, ca
cea arterială, şi între diferitele teritorii venoase renale există comunicări.
Venele descendente sunt vv. interlobulare :
- pleacă de la suprafaţa rinichiului şi de la capsula fibroasă, de la punctul de unire al
unor buchete vasculare numite venule stelate / stelele lui Verhayen.
- coboară vertical prin corticală, alături de aa. interlobulare, adună sângele de la
plexul capilar peritubular şi, ajunse în vecinătatea bazei piramidelor, se recurbează
trecând în vv. arcuate
Venele ascendente - originea în capilarele din jurul tubilor renali.
- s.n. venule drepte şi se găsesc în piramidele renale alături de arteriolele omonime,
îm-preună cu care formează striile colorate (întunecate) ale piramidelor.
Arcada venoasă suprapiramidală - situată la nivelul joncţiunii cortico-medulare.
- Venele arcuate însoţesc arterele omonime.
- în dreptul coloanelor renale, se încurbează din nou şi coboară prin aceste coloane
sub numele de vv. interlobare:
- voluminoase, culeg în drumul lor afluenţi din coloanele Bertin şi ajung în sinus,
unde se unesc la nivelul caliciilor mici formând ramurile venoase ale sinusului:
- au un traiect foarte variat, unele fiind situate înaintea, altele înapoia ramurilor
arteriale. Ramurile sinusului se unesc şi formează v. renală.
Venele renale - ies prin hil şi se varsă în v. cavă inferioară.
- vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă (invers ca la arterele
omonime), deoarece vena cavă este situată în dreapta planului mediosagital.
Vena renală stângă primeşte în traiectul ei:
- vena testiculară (ovariană) stângă,
- vena suprarenală stângă
- uneori vena frenică inferioară stângă;
- trece apoi înaintea Ao şi înapoia a. mezenterice superioare, ajungând la cava
inferioară.
Rinichii pot prezenta numeroase variante ale venelor.
- rinichiul are o vascularizaţie deosebit de bogată şi intensă.
- prin rinichi trec aprox. 1200-1300 ml de sânge / minut, adică 1600-1800 L / 24 de
ore.
Venele capsulei adipoase
- în capsula adipoasă - o reţea venoasă foarte bogată, care se concentrează într-o
arcadă venoasă exorenală dispusă paralel cu marginea laterală a rinichiului.
- importanţa acestei reţele comunică cu teritoriile venoase învecinate şi constituie o
zonă de derivaţie a sângelui.
Reţeaua venoasă a capsulei adipoase stabileşte multiple conexiuni cu vv. rinichiului
și cu vv. unor organe din jur.
Conexiunile cu vv. rinichiului se fac cu:
1. trunchiul v. renale;
2. reţeaua venoasă intrarenală, prin vv. care străbat capsula fibroasă.
- unele dintre aceste vene conduc sângele din reţeaua perirenală la venele stelate;
- altele îl conduc din venulele corticale la reţeaua perirenală.
Conexiunile cu vv. organelor din jur:
1. pe faţa anterioară a rinichiului, comunică cu vv. colonului;
2. pe faţa posterioară a rinichiului - cu vv. peretelui abdominal posterior şi ale nn.
subcostal, ilio-hipogastric şi ilio-inghinal;
3. arcada exorenală comunică:
- în sus cu vv. suprarenale,
- în jos cu vv. ureterale şi testiculare (ovariene).
Importanţa practică a acestor conexiuni venoase în cazul unui obstacol pe v. renală,
reţelele se dilată în mod apreciabil şi constituie o importantă cale de derivaţie a
sângelui renal spre zonele arătate.
Comunicările de la nivelul colonului realizează o anastomoză porto-cavă.
În rinichi - numeroase anastomoze arterio-venoase:
- între arterele şi venele interlobare şi inter-lobulare,
- între arteriola aferentă şi cea eferentă ale glomerulului.
- aceste dispozitive reglează fluxul sangvin în diferitele teritorii ale rinichiului, în raport
cu solicitările funcţionale.
Limfaticele
- glomerulii nu au vase limfatice.
- prezenţa în parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu - foarte îndoielnică.
Singurele capilare limfatice adevărate se găsesc perivascular (în jurul arterelor şi
venelor). Se descriu 3 curente:
1. Limfaticele profunde ar apărea sub forma unor colectoare în sinusul renal;
- însoţesc vasele sangvine şi au pe traiectul lor noduri intercalare mici şi puţine.
2. Sub capsula fibroasă - plex limfatic superficial care comunică cu limfaticele
corticale.
3. În capsula adipoasă - al 3-lea plex limfatic, anastomozat cu precedentul.
Limfaticele rinichilor ajung la:
- nodurile lombare aortice – pt rinichiul stâng
- nodurile lombare cave – pt rinichiul drept.
NERVII - sunt de natură vegetativă; provin din:
- ganglionii celiac, mezenteric superior şi aortico-renal;
- din splanhnicul mic (fibre directe) şi mare;
- din lanţul simpatic.
- se găsesc şi fibre vagale.
Cea mai mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreună cu a. renală, sub forma
plexului renal:
- conţine mici ganglioni
- fibrele nervoase ajung până la nivelul glomerurilor şi a aparatului juxtaglomerular
(bogat inervat), a tubilor renali şi a capsulei fibroase.
Nervii au o acţiune vasomotorie reglând debitul sangvin intrarenal.
Pediculul renal - format din suprapunerea: - v. renale (plan anterior),
- a. renale (plan mijlociu)
- a pelvisului renal (plan posterior).
- li se mai adaugă vase limfatice şi plexul nervos renal.
- dintre cele 3 elem. principale, pelvisul renal - situaţie constantă, aşezat înapoia
vaselor.
- raporturile dintre arteră şi venă - variabile; în majoritatea cazurilor vena - în plan
anterior.
- pediculul poate avea lungimi diferite.
- variaţia foarte mare în dispoziţia ramurilor arterei renale; uneori – a.
supranumerară (artera polară inferioară extrahilară):
- plecând din aortă, ajunge la rinichi încrucişând ureterul.
- ea ar putea produce cuduri ale ureterului care să ducă la instalarea unei
hidronefroze.
- pot exista şi artere polare superioare extrahilare - din artera renală.
- pediculul renal cu vasele pe care le cuprinde a dobândit o mare valoare aplicativă,
chirurgicală, în legătură cu transplantul de rinichi.

Explorarea rinichiului se face clinic şi chirurgical.

Explorarea clinică. Dată fiind situaţia sa profundă, rinichiul normal nu poate fi palpat.
Devine palpabil un rinichi patologic, mărit (cancer, tuberculoză ş.a.), cât şi un rinichi
mobil.
- palparea se face cu o singură mână sau cu amândouă.
Explorarea clinică - mai ales prin explorarea funcţiei globale a rinichiului (ex. fizic şi
chimic al urinei şi al sângelui).
Radiografia; Scintigrafia; Puncţie biopsică transcutanată; Ecografia.
Explorarea chirurgicală - examenul direct al rinichiului, care a fost evidenţiat prin
lombotomie şi apoi mobilizat din loja renală.
- se palpează consistenţa, se apreciază dimensiunile şi eventualele modificări
morfologice
- se pătrunde cu degetul în hil spre a se explora şi sinusul renal.
- uneori, chirurgul este obligat să despice rinichiul de-a lungul zonei paucivasculare
(nefrotomie) pentru a avea acces mai larg asupra sinusului şi a pelvisului renal.
Căi de acces:
Calea de acces obişnuită - cea lombară. Incizia:
- de-a lungul masei comune sacro-spinale, apoi se încurbează înainte, paralel cu
creasta iliacă. Se secţionează planurile succesive până la loja renală.
- pt a avea un acces mai larg asupra rinichiului, se poate secţiona lig. arcuat lateral,
având însă mare grijă pentru a nu deschide recesul pleural costo-diafragmatic.
Calea de acces abdominală permite abordarea rinichiului prin laparotomie.
Calea extraperitoneală duce la rinichi prin spaţiul extraperitoneal. Se incizează până
la peritoneu peretele abdominal antero-lateral, lateral de m. drept abdominal. Se
decolează apoi peritoneul până la rinichi.

I.23. Anatomia chirurgicală a ureterelor

 URETERUL (Ureter)

- un conduct urinar lung, întins de la pelvisul renal până la vezica urinară.

- străbate cavitatea abdominală şi cea pelviană, fiind situat extraperitoneal.
Dimensiuni. Lungimea ureterului - 25-30 cm la adult şi de 5-7 cm la nou-născut.
Diametrul exterior al lui este de 5-10 mm.
Când e gol - e turtit dinainte înapoi şi aproape uniform calibrat; seamănă cu o venă
goală.
Traiectul ureterului nu este rectiliniu. În general el coboară oblic în jos şi medial.
Distanţa care separă extremităţile superioare ale ureterelor - 8-10 cm.
- se reduce la 5-7 cm la nivelul flexurii marginale,
- creşte din nou la 9-10 cm în porţiunea pelviană parietală
- scade apoi la 2-3 cm la pătrunderea ureterelor în vezica urinară.
După regiunile pe care le străbate, ureterului i se descriu 2 porțiuni:
- porţiunea abdominală (Pars abdominalis)
- coboară aproape vertical până în dreptul liniei terminale a pelvisului osos;
- aici formează un unghi proeminent
- coboară în pelvis, unde descrie o curbă cu concavitatea medială, până la vezică =
porţiunea pelviană (Pars pelvica).
Ureterul face astfel 3 curburi:
- una la nivelul rinichiului (flexura renală),
- a 2-a la nivelul liniei terminale (flexura marginală)
- a 3-a în pelvis (curbura pelviană).
Forma - în traiectul său, ureterul are o serie de dilatări şi îngustări.
- imediat, după pelvisul renal găsim o dilatare, numită infundibul;
- urmează apoi prima strâmtare, colul ureterului.
- apoi o dilatare care ocupă regiunea lombară şi fosa iliacă, fusul lombo-iliac.
- la nivelul liniei terminale se află a 2-a îngustare, strâmtoarea marginală.
- urmează o dilatare, fusul pelvian
- îngustare la nivelul orificiului vezical.
La nivelul strâmtorilor, calibrul ureterului e mai redus (2-3 mm);
- la nivelul dilatărilor ajunge la 3-5 mm, şi chiar la 10 mm => dilatările au forma unor
fusuri, ascuţite la nivelul strâmtorilor şi mai largi în partea lor mijlocie.

RAPORTURILE URETERULUI

Porţiunea abdominală (Pars abdominalis) are următoarele raporturi esenţiale:

- înapoi - peretele posterior al abdomenului,
- înainte - peritoneul parietal posterior şi viscerele intraperitoneale.
Această porţiune este divizată în 2 segmente:
- de la pelvisul renal până la aripioara sacrului - segmentul lombar;
- de la aripioara sacrului până la linia terminală - segmentul iliac.
Segmentul lombar - 9-11 cm.
- înainte ureterul este acoperit de peritoneul parietal posterior, de care aderă prin
tracturi fibroase.
- între peritoneu şi ureter se interpun o serie de organe:
- în partea superioară – la dreapta porţiunea descendentă a duodenului,
- la stânga, porţiunea ascendentă a duodenului.
- mai jos este încrucişat, de ambele părţi, de vasele testiculare la bărbat (de cele
ovariene la femeie) şi de vasele colice.
Cele două artere testiculare (sau cele ovariene) încrucişează ureterul chiar la nivelul
originii lor (aceasta corespunde vertebrei L 3)
Venele îl încrucişează în mod diferit:
- la dreapta, vena testiculară (sau cea ovariană) vărsându-se în v. cavă inferioară,
are acelaşi traiect cu artera;
- la stânga vena testiculară (respectiv ovariană) se desparte de artera omonimă,
merge de-a lungul ureterului până aproape de pelvisul renal şi se varsă în v. renală.
Vasele colice încrucişează ureterul aproximativ la mijlocul segmentului lombar.
Înapoi ureterul repauzează pe m. psoas şi prin intermediul fasciei acestuia este în
raport cu n. genito-femural.
- prin intermediul psoasului - raport cu procesele costiforme ale vertebrelor lombare.
Medial, ureterele vin în raport cu vasele mari: aorta la stânga, cava la dreapta.
- ureterul drept e mai apropiat de cavă.
- cele două uretere mai sunt în raport medial şi cu segmentul lombar al trunchiului
simpatic şi cu nodurile limfatice lombare (lomboaortice).
Lateral, raporturi cu: extremitatea inferioară a rinichilor şi cu colonul ascendent, la
dreapta; cu cel descendent, la stânga.
Segmentul iliac (mai corect sacro-iliac) este scurt - 3-4 cm.
Raporturi:
- coboară înaintea vaselor iliace formând aici flexura marginală şi este vizibil prin
transparenţa peritoneului.
- prin intermediul vaselor iliace, ureterul repauzează pe muşchiul psoas.
- înainte ureterul drept este încrucişat de rădăcina mezenterului, de ileonul terminal,
de vasele ileocolice şi de apendice (când acesta este descendent).
- ureterul stâng este încrucişat de mezocolonul sigmoidian care conţine vasele
sigmoidiene; mezocolonul formează la acest nivel recesul intersigmoidian.
Lateral, raport cu vasele testiculare la bărbat, cele ovariene la femeie;
Medial cu promontoriul.
Locul unde ureterul încrucişează vasele iliace - la bifurcaţia arteri iliace comune.
- la dreapta ar încrucişa a. iliacă externă la 15 mm sub bifurcaţie,
- la stânga iliaca comună la 15 mm înainte de bifurcaţie.
În realitate acest raport este extrem de variabil. De aceea, este mai convenabil să
reţinem că ureterele se găsesc, atât cel drept cât şi cel stâng, la 2,5 mm lateral de
promontoriu (detaliu important pentru ligatura arterelor iliace).
Proiecţia ureterului pe peretele abdominal anterior - o linie aproape verticală, definită
prin 2 puncte:
- punctul superior - pe orizontala care uneşte extremităţile anterioare ale coastelor
XII, la 4,5 cm lateral de linia mediană.
- al 2-a punct - la unirea 1/3 mediale cu cele 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
Proiecţia pe schelet a ureterului abdominal. Ureterul încrucişează procesele
costiforme ale vertebrelor 3, 4, 5 lombare (la 1 cm medial de vârful lor).
- se proiectează apoi pe aripioara sacrului, încrucişează inter-linia articulară sacro-
iliacă şi trece peste linia arcuată intrând în bazin.
Porţiunea pelviană (Pars pelvica)
- descrie o curbă cu concavitatea orientată medial şi puţin înainte.
- situată în cea mai mare parte în ţesutul conjunctiv pelvi-subperitoneal.
- măsoară 13-14 cm şi are 2 segmente: unul parietal (fix) şi unul visceral, deplasabil
după starea de repleţiune a organelor învecinate.
Raporturile ureterului pelvian - diferite la bărbat faţă de femeie.
La bărbat:
Segmentul parietal coboară aproape vertical pe peretele lateral al pelvisului mic;
- este acoperit de peritoneul parietal şi este aplicat pe vasele iliace interne.
La acest nivel, peretele osos al pelvisului este tapetat de mm. obturator intern şi
ridicător anal acoperiţi de fascia pelviană parietală.
- între fascie şi ureter se află câteva ramuri ale a. iliace interne (ombilicala,
obturatoarea, vezicala inferioară, a. ductului deferent), vv. corespunzătoare, n.
obturator şi noduri limfatice. - la dreapta ureterul merge de obicei pe faţa anterioară a
a. iliace interne;
- la stânga pe faţa ei medială.
V. iliacă internă se găseşte de ambele părţi înapoia arterei şi cum este mai
voluminoasă decât aceasta şi o depăşeşte, ureterul vine în contact cu vena.
Segmentul visceral – transversal – este situat în ţs conjunctiv pelvi-subperitoneal şi
trece între vezica urinară şi rect.
- în drumul său, ureterul încrucişează ductul deferent (acesta trece înaintea lui),
coboară înaintea bazei veziculei seminale şi apoi pătrunde în vezică.
- situat la 8 cm deasupra anusului şi poate fi explorat prin tuşeu rectal, la 2-3 cm
lateral şi deasupra cornului prostatei.
La femeie:
Segmentul parietal - dispoziţie generală asemănătoare ca la bărbat.
- între ureter şi peretele pelvian se interpun aceleaşi elemente vasculo-nervoase
- deosebirea esenţială - în locul a. ductului deferent, faţa laterală a ureterului va fi
încrucişată de o ramură deosebit de importantă a a. iliace interne – artera uterină.
- faţa medială a segmentului parietal este acoperită de peritoneu şi contribuie la
delimitarea fosei ovariene raporturi cu ovarul.
- rectul destins poate intra în raport şi el cu ureterul.
Segmentul transversal - are o primă parte situată în baza ligamentului larg al uterului
(în parametru) fiind aderentă la lama lui posterioară.
- aici - raport extrem de important cu a. uterină, care îl încrucişează trecând înaintea
lui.
- încrucişarea se face la 15 mm în afară de fundul de sac lateral al vaginului.
- alături de a. uterină se găsesc vv. uterine, groase, voluminoase, legate prin
anastomoze plexiforme.
- din baza ligamentului larg, ureterul continuă traiectul său descendent, trece imediat
înaintea peretelui anterior al vaginului şi se deschide în vezică.
Porțiunea intra-vezicală sau intra-murală a ureterului - lungime de 15 mm.
- străbate oblic tunica musculară a vezicii, apoi merge între musculară şi mucoasă
pentru a se deschide printr-un orificiu tăiat în aceasta ca o fisură.
- orificiul este acoperit pe partea lui superioară de o plică a mucoasei, care permite
scurgerea urinei în vezică, dar împiedică întoarcerea ei în ureter.
- refluxul urinei în ureter este împiedicat prin comprimarea plicei mucoase de către
conţinutul vezicii.
- orificiile ureterale - marchează unghiurile posterioare ale trigonului vezical Lieutaud;
- sunt la aproximativ 3 cm unul de altul (la bărbat sunt mai
apropiate).

STRUCTURA CĂILOR EXCRETOARE ALE URINEI

- sunt constituite din 3 tunici: adventiţia, musculara şi mucoasa.

Tunica adventiţie (Tunica adventitia) - la exterior,
- formată din ţs conjunctiv elastic, care se continuă în sus, la nivelul caliciilor, cu
capsula fibroasă a rinichiului, iar în jos se pierde în peretele vezicii urinare.
Tunica musculară (Tunica muscularis) - formată din fibre musculare netede.
- la nivelul caliciilor şi a pelvisului renal, acestea sunt dispuse într-un singur strat
circular.
- aceste fibre ar forma structuri sfincteriforme la nivelul caliciilor (Sphincter calicis) şi
la joncţiunea pielo-ureterică (Sphincter pelvis).
La nivelul ureterului, tunica este mult mai bine reprezentată.
- în primele 2/3 - două straturi musculare:
- superficial, mai subţire, format din fascicule circulare,
- profund, mai gros, format din fibre longitudinale.
- în 1/3 inferioară se adaugă un al treilea strat muscular extern, cu fibrele
longitudinale.
- stratul longitudinal extern se răspândeşte în evantai printre fibrele musculare ale
vezicii.
- fibrele laterale ale acestui strat se grupează într-un mănunchi ce merge spre
orificiul uretral.
- fibrele mediale se îndreaptă transversal, se amestecă cu cele similare venite din
partea opusă => un cordon muscular întins între cele 2 orificii ureterale (m. inter-
ureteric).
- în acest mod se delimitează trigonul vezical.
- în realitate musculatura netedă a ureterului nu formează straturi separate (aşa cum
apar pe secţiuni histologice transversale izolate). Musculatura se îmbină într-o reţea
complexă, în care fibrele longitudinale se continuă cu cele circulare, dând naştere
unor sisteme spiraliforme (helicoidale).
Musculatura netedă din pereţii căilor excretoare ale urinei - rol în transportul
acesteia.
- în ureter, urina este propulsată graţie contracţiei peristaltice a peretelui său, şi este
introdusă sub formă de jeturi succesive, ritmice, în vezică.
- jeturile au frecvenţa de 1-4 pe minut. Contracţiile persistă şi după denudarea
ureterului.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) este cenuşie, netedă, lucioasă
- prezintă o serie de plice longitudinale caracteristice, care pe secţiune transversală
dau lumenului ureterului un aspect de stea.
- aceste plice se găsesc numai când musculatura este contractată, pe ureterul
destins ele se şterg.
- în sus, mucoasa se reflectă pe papila renală;
- în jos se continuă cu mucoasa vezicală.
Mucoasa este constituită din:
- un epiteliu stratificat de tip special, uroteliu sau epiteliu de tranziţie,
- un corion.

Vase şi nervi

Arterele - din surse multiple, având în vedere lungimea acestor conducte.

- sunt numeroase, el fiind bine irigat.
Urmărite de sus în jos, arterele îşi au originea în:
- a. renală, aa. lombare (pentru 1/3 superioară);
- a. testiculară (ovariană)
- a. iliacă comună (pentru 1/3 mijlocie);
- din a. iliacă internă: - a. vezicala inferioară,
- a. uterină,
- a. artera ductului deferent (pentru 1/3 inferioară).
Arterele se anastomozează între ele formând în adventiţie o reţea cu ochiuri largi.
- din ea pornesc numeroase ramuscule care dau naştere unui plex perimuscular
foarte bogat, în contact strâns cu tunica musculară a ureterului.
- păstrarea acestui plex (în denudare) - indispensabilă pentru menţinerea troficităţii
lui.
Venele au un traiect asemănător cu al arterelor pe care le însoţesc.
Limfaticele
- superioare (de la ureterul abdominal) merg la nodurile lombare;
- inferioare (de la ureterul pelvian) se varsă în nodurile iliace interne.
Nervii - din plexurile învecinate (renal, aortic, hipogastric superior şi hipogastric
inferior)
- urmează traiectul arterelor.
- formează în tunica musculară, plexul ureteral:
- conţine şi celule ganglionare, mai numeroase în porţiunea inferioară.
- conţine fibre simpatice şi parasimpatice.
Fibrele senzitive sunt numeroase, conferind o mare sensibilitate ureterului.
Anomalii - cea mai importantă anomalie este bifiditatea ureterului,
- poate fi unilaterală sau bilaterală.
- uneori este incompletă, adică până la un punct situat mai sus de vezică;
- alteori ea este completă, până la nivelul vezicii, care are două orificii pentru fiecare
ramură a ureterului bifid.
- poate fi evidenţiată prin radiografie şi are o mare importanţă în cateterismul
ureterului.
Ureterul cotit în mod patologic.
- un rinichi mobil poate trage după el bazinetul şi porţiunea iniţială a ureterului.
- cum restul ureterului rămâne fixat, se produce o cotire a sa în porţiunea superioară
scurgerea urinei va fi foarte dificilă posibilitatea unei hidronefroze.
- retenţia urinei este intermitentă; dacă rinichiul se ridică, ureterul îşi recapătă direcţia
normală, cursul urinei se restabileşte şi hidronefroza dispare.
- tumorile uterine sau ovariene dezvoltate în baza ligamentului larg determină adesea
modificări ale traiectului ureterului.
Explorare. În clinică, palparea porţiunii abdominale a ureterului - foarte puţine
informaţii. Numai în cazuri de inflamaţii sunt perceptibile 2 puncte dureroase la
presiune:
Punctul ureteral superior Bazy - în locul unde orizontala ce trece prin ombilic
întâlneşte marginea laterală a muşchiului drept al abdomenului (corespunde
joncţiunii pielo-ureterale).
Punctul ureteral inferior Hallé - la intersecţia orizontalei ce trece prin spinele iliace
anterosuperioare, cu verticala ridicată din tuberculul pubian (corespunde porţiunii
iliace).
Căi de acces.
- ureterul iliac şi cel pelvian sunt evidenţiate în mod obişnuit pe cale transperitoneală
(laparotomie);
- pot fi abordate şi extraperitoneal, prin decolarea peritoneului parietal. Un reper
important îl constituie vasele iliace.
 I.24. Anatomia chirurgicală a vezicii urinare

VEZICA URINARĂ (Vesica urinaria)

- este un rezervor musculo-membranos în care urina – secretată în mod continuu de

rinichi şi adusă prin uretere – se acumulează în intervalul dintre micţiuni. Din vezică,
urina este expulzată la exterior prin uretră.
- este un organ foarte important pentru economia organismului uman; totuşi ea poate
fi extirpată parţial sau chiar în totalitate (în caz de cancer).
- situată extraperitoneal, înapoia oaselor pubiene şi deasupra diafragmei pelviene.
Forma, dimensiunile, capacitatea vezicii - extrem de variabile de la un individ la altul.
- formă aproximativ piramidală. I se descriu următoarele porţiuni: vârful, fundul şi
corpul. Limitele dintre ele nu sunt nete.
- vârful (Apex vesicae) - orientat în sus şi înainte şi se subţiază progresiv. (Acesta
este vârful anatomic. Vârful clinic este dat de punctul cel mai înalt al vezicii pline).
- se continuă cu ligamentul ombilical median (Ligamentum umbilicale medianum), un
rest al canalului alantoidian obliterat – uracul.
- fundul (Fundus vesicae), porţiunea opusă vârfului, este lărgită şi priveşte în jos
şi înapoi. - partea cea mai declivă, uşor conică, a fundului s.n. colul vezicii (Cervix
vesicae); de la acest nivel porneşte uretra.,
- corpul vezicii (Corpus vesicae) - segmentul intermediar, cuprins între vârf şi fund;
formează cea mai mare parte a ei.
- de pe marginile laterale ale corpului se înalţă două ligamente ombilicale mediale,
drept, respectiv stâng (Ligamentum umbilicale mediale), care provin din obliterarea
arterelor ombilicale. Împreună cu ligamentul median, ele merg până la cicatricea
ombilicală.
Descrierea vezicii diferă după cum o examinăm goală sau plină.

Vezica goală este turtită, ascunsă înapoia oaselor pubiene şi adeseori destul de
greu de demonstrat pe cadavru.
- prezintă: o faţă anterioară, o faţă posterioară, separate prin marginile laterale, şi o
faţă inferioară sau fundul. La unirea feţei anterioare cu fundul se află colul vezicii.
- pe o secţiune mediosagitală, vezica apare turtită de sus în jos şi dinapoi înainte.
- adeseori are forma unei farfurii adânci, iar împreună cu uretra desemnează o figură
cu aspectul literei Y.
- axul său mare e orientat în jos şi înapoi.
Aceasta e forma obişnuită a vezicii goale, necontractate. Cu mult mai rar, aproape
excepţional, ea poate lua un aspect sferoidal, globular.

Vezica plină - forma unui ovoid cu baza în jos şi înapoi, cu vârful în sus şi înainte. Pe
măsură ce se umple, axul său tinde să se apropie de verticalitate.
- are aceleaşi porţiuni ca şi cea goală: vârful, corpul şi fundul.
- prezintă: faţa anterioară, faţa posterioară, faţa inferioară sau fundul; acestora li se
adaugă două feţe laterale provenite din destinderea marginilor respective de la
vezica goală.
La umplerea vezicii se destinde mai întâi peretele posterior care se înalţă ca un dom;
apoi marginile laterale care devin feţe; abia la urmă se destinde peretele anterior.
Fundul rămâne fix, în schimb vârful împreună cu uracul se ridică progresiv. Vezica
depăşeşte astfel strâmtoarea superioară a pelvisului osos şi intră în abdomen.

Modificările formei vezicii sunt numeroase:

- vezica plină poate fi nu numai ovoidală, ci şi sferică sau piriformă.
- prezintă, aproape în mod obişnuit, două depresiuni, – una pubiană, cealaltă
rectală.
- poate suferi modificări ale formei datorită unor contracţii parţiale ale musculaturii.
- poate prezenta proeminenţe şi depresiuni, datorite compresiunii organelor
învecinate.
- uneori este deviată, sau are o anumită porţiune mai dezvoltată: este vezica
asimetrică (poate fi congenitală sau patologică).
- vezica nou-născutului - aspect fuziform. Chiar când este goală, ea este situată
aproape în întregime intraabdominal, înapoia peretelui anterior al acestei cavităţi.
Orificiul intern al uretrei se află la nivelul simfizei pubiene, iar vârful vezicii se găseşte
înapoia ombilicului. Pe măsură ce copilul creşte, bazinul se dezvoltă şi vezica
„descinde”, ocupându-şi locul în pelvis în decursul celui de-al treilea an.
Dimensiuni. În stare de distensie medie: diametrul vertical = 11-12 cm; diametrul
transversal = 8-9 cm; diametrul antero-posterior = 6-7 cm. => diametrul vertical este
cel „>”
– tipul longitudinal, cel mai frecvent. Uneori, mai cu seamă la femei, diametrul
transversal este cel mai mare, iar vezica este de tip transversal.
Capacitatea vezicală - numeroase variaţii individuale, în funcţie de vârstă, sex,
obişnuinţă, stări patologice.
Cantitatea de urină conţinută de vezica omului viu depinde nu numai de dimensiunile
ei (capacitatea anatomică), ci şi de sensibilitatea mucoasei care indică necesitatea
de a urina (capacitatea fiziologică) => vezica nu are o capacitate anatomică, ci una
fiziologică.
- În mod obişnuit, această capacitate = 200-250 cmc (la femei cu ceva mai mult) şi
poartă numele de capacitate medie.
- omul poate rezista nevoii de micţiune, până când vezica lui se umple cu o cantitate
de aproximativ 700 cmc urină. Peste această cantitate sfincterul (striat) al uretrei,
care opreşte eliminarea urinei, nu mai poate rezista şi apare senzaţia imperioasă de
micţiune + durere.
Pentru medic sunt mai importante variaţiile patologice ale capacităţii vezicale:
În cistită capacitatea este foarte redusă => bolnavul trebuie să urineze foarte des,
ajungând uneori la o adevărată incontinenţă.
În adenomul de prostată sau stricturi uretrale – care împiedică eliminarea urinei –
vezica se destinde foarte mult şi poate conţine mai mulţi litri de urină (uneori 10-20
litri ! ) simulând astfel o tumoră => obligaţia pentru medic să sondeze vezica înainte
de a stabili un diagnostic de tumoră abdominală subombilicală.
Ruptura vezicii se obţine pe cadavru prin injectarea prin uretră a unei cantităţi de
1000-1200-1500 cmc de lichid. La omul viu rupturile spontane ale vezicii nu se
produc datorită cantităţii mari de urină pe care o conţine, ci printr-un act reflex violent,
când ea se contractă brusc asupra conţinutului său, care de cele mai multe ori este
împiedicat să fie expulzat. De aici expresia: „vezica se rupe, ea nu este ruptă”. Aşa
se explică de ce o vezică se poate rupe chiar cu un conţinut mic, de exemplu, 200
cmc.
Loja vezicală - vezica adultului se găseşte în bazin, conţinută în loja vezicală.
Această lojă este formată în felul următor:
La bărbat:
- ant: oasele pubiene unite prin simfiza pubiană, mai sus: peretele abdominal
anterior;
- post: septul recto-vezico-prostatic
- lateral: muşchii obturatori interni şi ridicătorii anali;
- inf: prostata;
- sup: peritoneul.

La femeie.
- ant, lateral şi sup: loja are aceleaşi delimitări;
- post: în locul septului recto-vezico-prostatic - lama vezicovaginlă, mult mai delicată
decât acesta, (de fapt o lamă subţire de ţesut conjunctiv);
- inf: deoarece lipseşte prostata, vezica vine în contact cu vaginul şi cu diafragma
urogenitală; de aceea vezica este situată mai adânc în pelvis decât la bărbat.
Rezultă că la femeie loja vezicală este larg deschisă în jos, unde comunică cu loja
vaginlă; peretele inferior al lojii fiind mai slab, va putea îngădui vezicii, în anumite
împrejurări, să prolabeze în vagin.
Între vezică şi pereţii lojii: un abundent ţesut celular lax – dependinţă a ţesutului
conjunctiv pelvisubperitoneal – care formează ţesutul celular perivezical. Inflamaţia
lui = pericistita.
Acest ţesut se condensează pe traiectul unor vase, formând nişte lame fibro-
vasculare:
- înaintea vezicii, fascia ombilico-prevezicală;
- înapoia ei, septul recto-vezico-prostatic la bărbat, septul recto-vaginal la femeie.
Fascia ombilico-prevezicală
- formă triunghiulară, cu vârful la ombilic, baza la nivelul planşeului pelvian şi
marginile laterale la ligamentele ombilicale mediale.
- formează peretele posterior al spaţiului retropubian sau prevezical, cavumul
Retzius (Spatium retropubicum, Spatium praevesicale, Cavum Retzii).
- peretele anterior al spaţiului e format: sup. de fascia transversalis, care căptuşeşte
faţa profundă a peretelui abdominal anterior; inf., adică în bazin, de oasele pubiene,
simfiza pubiană şi planşeul pelvian. Ţesutul lamelos sau celulo-grăsos din acest
spaţiu uşurează mişcările de expansiune ale vezicii.
Spaţiul prevezical este slab închis în părţile laterale, deoarece fascia ombilico-
prevezicală aderă lax la peretele abdominal.
Spaţiul retrovezical este mult mai slab dezvoltat. Este ocupat de o lamă subţire de
ţesut conjunctiv şi se întinde în sus până la peritoneu, în jos până la diafragma
urogenitală.
Mijloacele de fixare sunt multiple.
Cel mai important mijloc de fixare - perineul.
La bărbat, fundul vezicii aderă intim de prostată şi prin intermediul ei se sprijină solid
pe diafragma pelviană.
La femeie, fundul vezicii vine în contact direct cu difragma urogenitală. Când aceasta
devine insuficientă, fapt care poate surveni în urma unor naşteri repetate sau
complicate cu rupturi de perineu, vezica este lipsită de sprijin şi prolabează în vagin
(cistocelul vaginal). În acest caz, tratamentul constă din refacerea şi consolidarea
perineului – perineorafia.
În sus este suspendată prin cele trei ligamente ombilicale.
Anterior - puternice formaţiuni conjunctive solidarizează fundul vezicii de oasele
pubiene şi de simfiza pubiană. Acestea se fixează la nivelul colului vezical la femeie
– ligamentele pubovezicale (Ligamentum pubovesicale); la nivelul feţelor anterioară
şi infero-laterale ale prostatei la bărbat – ligamentele puboprostatice (Ligamentum
puboprostaticum).
În structura ligamentelor pubovezicale intră numeroase fascicule de fibre musculare
netede, este m. pubovezical (M. pubo-vesicalis). Sunt şi fibre musculare întinse spre
rect: m. rectovezical (M. rectovesicalis) sau spre uter– m. vezico-uterin. Toate aceste
formaţiuni sunt pereche – în dreapta, respectiv în stânga.
- menţionăm între mijloacele de fixare ale vezicii şi peritoneul, care trece peste vezică
şi o leagă cu organele învecinate.
- vârful şi faţa posterioară au o oarecare mobilitate. De aceea, vârful se poate angaja
într-un traiect herniar (cistocel inghinal, cistocel femural). Această deplasare este
favorizată de continuitatea ţesutului celulo-grăsos al spaţiului prevezical cu ţesutul
similar din regiunea inghinală şi femurală.
- fundul este relativ fix. Totuşi, vezica poate fi ridicată în totalitate de către rectul
destins, dilatat. Chirurgii valorifică acest raport, introducând în rect un balon de
cauciuc, gol (balonul lui Petersen), pe care îl umplu apoi cu o cantitate oarecare de
lichid. În felul acesta, vezica şi prostata sunt ridicate progresiv şi se obţine un acces
mai uşor asupra lor. Astfel, colul vezical, situat în condiţiile obişnuite la 6,5 cm
dedesubtul marginii superioare a simfizei pubiene, ajunge la numai 4 cm de aceasta
când balonul e destins printr-o cantitate de 300 cmc de lichid.

RAPORTURILE VEZICII URINARE

VEZICA GOALĂ

Fața posterioară (mai corect postero-superioară) este acoperită de peritoneu. Intim

aderentă la peretele vezical în partea superioară, seroasa devine tot mai laxă spre
bază şi formează adeseori mici plice transversale care se şterg când vezica se
destinde. Una dintre ele este mai importantă şi se numeşte plica vezicală
transversală (Plica vesicalis transversa). De pe vezică, peritoneul se reflectă pe rect
– la bărbat, pe uter – la femeie. Vezica vine deci în raport cu aceste organe. Colonul
sigmoidian şi ansele intestinului subţire coboară în mod obişnuit până la această
faţă; deseori găsim şi apendicele vermiform.
Fața anterioară se ascunde înapoia peretelui anterior al pelvisului, care o protejează
împotriva traumatismelor.
- răspunde spaţiului prevezical, care conţine ţesut celular lax, în care se găsesc
bogate plexuri venoase, mănunchiul vasculo-nervos obturator, noduri limfatice.
Fundul vezicii - faţa inferioară sau baza – se întinde de la colul vezicii până la fundul
de sac peritoneal vezicorectal – la bărbat; vezicouterin – la femeie. Este în întregime
extraperitoneal. Raporturile sunt diferite la cele două sexe:
La bărbat - are două segmente: un segment prostatic şi unul veziculo-deferenţial.
Segmentul prostatic – este anterior şi inferior –în raport cu baza prostatei de care
aderă strâns prin tracturi conjunctive. Punctul cel mai decliv este marcat la exterior
de colul vezicii.
Segmentul veziculo-deferenţial priveşte înapoi; el răspunde veziculelor seminale şi
ampulelor ductelor deferente (între acestea se delimitează triunghiul interdeferenţial).
Prin intermediul acestor organe, vezica vine în raport cu ampula rectală.
La femeie, fundul vezicii are de asemenea două segmente. 1/3 superioară vine în
raport cu colul uterin. Cele două organe sunt separate de un ţesut celular destul de
lax, care permite cu uşurinţă separarea lor.
În tot restul său – cele 2/3 inferioare – fundul vezicii se sprijină pe peretele anterior al
vaginului (triunghiul vaginal). Între cele două organe se află septul vezicovaginal,
format dintr-o lamă de ţesut conjunctiv. Separarea este foarte uşoară în partea
superioară; este ceva mai dificilă, însă posibilă, şi în partea inferioară.
Punctul cel mai decliv, colul vezicii, se sprijină pe diafragma urogenitală.
Marginile laterale - sunt marcate de cordoanele fibroase rezultate din obstruarea
arterelor ombilicale. La acest nivel, peritoneul de pe faţa posterioară a vezicii trece
pe pereţii laterali ai bazinului.
Vârful se ascunde înapoia simfizei pubiene – puţin dedesubtul marginii ei
superioare.

VEZICA PLINĂ

Când vezica se umple, toţi pereţii săi se destind – cu excepţia fundului, care
rămâne fix. Ea depăşeşte strâmtoarea superioară a pelvisului, împinge în sus
peritoneul şi se pune în contact cu peretele abdominal anterior; acesta prezintă în
partea inferioară fosele inghinale prin care vezica poate hernia.
Între vezică şi peretele abdominal se găseşte fascia ombilico-prevezicală şi
porţiunea superioară a spaţiului prevezical.
Când vezica urinară este goală, peritoneul trece de pe peretele abdominal anterior
peste faţa ei posterioară şi peste marginile laterale, pentru a se reflecta apoi pe rect
la bărbat, pe uter la femeie. Vezica este în acest caz extraperitoneală.
Situaţia se schimbă la vezica plină. Vârful ei se deplasează în sus şi înapoia
peretelui abdominal şi trage după sine uracul care formează o curbă deschisă în sus.
Peritoneul aderent la urac şi la vârful vezicii este antrenat de acestea când ele se
deplasează şi formează o depresiune cuprinsă între peretele anterior abdominal şi
domul vezicii - este fundul de sac prevezical al peritoneului (Recessus vesico-
abdominalis). Acesta nu trebuie confundat cu spaţiul prevezical.
Acest detaliu anatomic are o reală importanţă medico-chirurgicală. Formarea acestui
fund de sac expune chirurgului faţa anterioară a vezicii, liberă de peritoneu. El va
putea deschide vezica şi va putea aborda prostata transvezical fără să deschidă
peritoneul (sectio alta). În cazuri de retenţie de urină, medicul va putea executa
puncţia suprasimfizară transcutanată pentru evacuarea vezicii. Profunzimea acestui
fund de sac variază în raport cu cantitatea de lichid conţinută sau introdusă în vezică.
La o cantitate de 300 cmc, fundul de sac se află de o distanţă de 1-2 cm deasupra
simfizei; la cantitatea de 600 cmc, urcă la 4 cm. De obicei însă, se procedează mai
simplu: după incizia peretelui abdominal, se introduce degetul în plagă imediat
deasupra simfizei pubiene, se reperează uracul, apoi se decolează în sus şi înapoi
ţesutul celular prevezical împreună cu vezica, expunând faţa anterioară a ei.
Fețele laterale - vin în raport cu muşchii ridicători anali şi obturatori interni. Ele
sunt acoperite în parte de peritoneu, care – aproximativ la jumătatea înălţimii lor -se
reflectă pe pereţii laterali ei excavaţiei pelviene. Deasupra reflexiunii peritoneului se
formează două recesuri laterovezicale, în care descind anse ale intestinului subţire.
Sub reflexiunea peritoneului, vezica vine în raport cu ţesutul conjunctiv al
spaţiului pelvisubperitoneal în care se găseşte cordonul fibros rezultat din obliterarea
arterei ombilicale. La bărbat, ductul deferent se încrucişează cu ureterul în partea
superioară a acestei porţiuni.

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ
Suprafaţa interioară a vezicii prezintă aceeaşi conformaţie generală şi aceleaşi
segmente topografice ca suprafaţa sa exterioară.
Vârful vezicii – prezintă o depresiune, rest al canalului uracului.
Fundul este segmentul cel mai important. El cuprinde două porţiuni cu mare
însemnătate clinică: trigonul vezical şi fosa retroureterică.
Trigonul vezical Lieutaud (Trigonum vesicae) este o regiune netedă, plană, lipsită
de plice; are baza posterioară marcată de cele două orificii ureterale şi vârful anterior
e dat de orificiul intern al uretrei.
Trigonul are laturile aproape egale (25 mm la vezica goală, 45 mm la vezica plină).
Orificiile ureterale (Ostium ureteris) se prezintă ca două despicături ce se prelungesc
pe peretele vezicii prin câte un şanţ puţin adânc. Fiecare orificiu este mărginit lateral
de o plică mucoasă, falciformă (plica ureterică) care la vezica plină este apăsată de
urină şi în felul acesta împiedică întoarcerea ei în uretere.
Plica interureterică (Plica interureterica) este o proeminenţă transversală,
întinsă între cele două orificii ureterale. Plica este mai pronunţată la bărbat decât la
femeie, şi mai înaltă la bărbatul în vârstă decât la cel tânăr.
Fosa retroureterică este o depresiune transversală, situată înapoia plicei
interureterice. şi fosa este mai adâncă la bărbat decât la femeie; de asemenea este
mai profună la bărbaţii în vârstă decât la cei tineri, din cauza dezvoltării prostatei.
- este numită impropriu de către clinicieni fundul vezicii sau basfond.
- se poate adânci şi mai mult la bătrâni (datorită hipertrofiei prostatei) constituind un
rezervor pentru reziduul vezical şi pentru calculi.
Orificiul intern al uretrei (Ostium urethrae internum) este rotund la copil şi la femeie;
la bărbatul adult şi la bătrân, din cauza dezvoltării progresive a prostatei, ia aspectul
unei despicături transversale – sau chiar de semilună – cu o buză anterioară şi una
posterioară.
- constituie în mod normal la indivizii în poziţie verticală punctul cel mai decliv al
vezicii.
N.A. denumeşte prin col al vezicii (Cervix vesicae) o porţiune conică proeminentă la
exterior a fundului vezicii, de pe care pleacă uretra.
În jurul orificiului se găseşte un uşor cadru circular, determinat de prezenţa sub
mucoasă a unui plex venos, care joacă rolul unei periniţe compresibile în
mecanismul de închidere a orificiului intern al uretrei.
Deseori, datorită hipertrofiei lobului mijlociu al prostatei, buza posterioară ia proporţii
apreciabile, devenind uvula sau lueta vezicală (Uvula vesicae); când este foarte
dezvoltată, ea constituie un real obstacol pentru evacuarea urinei şi efectuarea
cateterismului vezicii.
Corpul. La făt şi la copil feţele vezicii sunt netede. Cu timpul însă, ele iau un aspect
neregulat, areolar, datorită dezvoltării neuniforme a straturilor musculare.
Odată cu înaintarea în vârstă, aspectul reticular, areolar, se accentuează tot mai
mult. La bătrâni întâlnim vezici cu coloane, vezici cu celule (recesuri) după cum
suprafaţa interioară a organului prezintă plice simple – coloane – sau plice
anastomozate, dând aspectul unor celule. Uneori aceste depresiuni pot avea
adâncimi apreciabile devenind adevărate diverticule, în care este reţinută urina (sau
chiar calculi).

STRUCTURA VEZICII
Peretele vezicii urinare este constituit din trei straturi funcţionale principale: stratul
extern fibroseros, stratul mijlociu muscular şi stratul intern mucos. Grosimea pereţilor
formaţi din ansamblul acestor trei straturi – cca. 4-5-7 mm la vezica goală şi 1,5-2
mm la vezica plină.
Stratul extern este constituit din tunica seroasă şi o tunică fibroasă.
Tunica seroasă (Tunica serosa) – este formată de peritoneu, care înveleşte inegal
vezica. Seroasa acoperă numai faţa posterioară şi o parte a feţelor laterale ale vezicii
şi apoi se reflectă pe rect sau pe uter. Peritoneul este foarte aderent la stratul
muscular, ale cărui mişcări în umplerea sau golirea vezicii le urmează.
De aici decurge o concluzie practică: o leziune a feţei anterioare a vezicii va interesa
porţiunea ei extraperitoneală; urina va curge în spaţiul prevezical. O leziune a feţei
posterioare este intraperitoneală, deci urina va curge în cavitatea peritoneală
(complicaţie gravă, mai ales când urina este infectată).
Tunica fibroasă este formată din ţesut conjunctiv lamelos şi este aplicată pe toată
suprafaţa exterioară a tunicii musculare. Ea înveleşte deci în întregime vezica şi este
o porţiune a fasciei pelviene viscerale (aceasta, la rândul ei, componentă a
conjunctivului pelvian). Unii autori o numesc fascia vezicală (Fascia vesicalis), alţii
adventiţie, alţii teaca alantoidiană Delbet etc.
Pe porţiunea acoperită de peritoneu, stratul fibros este mai subţire şi uneşte strâns
seroasa cu pătura musculară; constituie stratul subseros (Tela subserosa).
Tunica musculară (Tunica muscularis) este constituită din mănunchiuri de fibre
musculare netede care se împletesc între ele într-o ţesătură complexă. Acesteia i se
adaugă o reţea bogată de fibre elastice, care au un rol important în distensia pereţilor
vezicali.
Se descriu trei straturi musculare: extern cu fibre longitudinale, mijlociu cu
fibre circulare şi intern, plexiform. Cele trei straturi se continuă unul cu altul, formând
o unitate arhitectonică şi funcţională, numită Musculus detrusor vesicae, Detrusor
urinae (detrusor = evacuator) sau m. vezical. Contracţia acestui muşchi, cât şi
acţiunea presei abdominale, au ca rezultat evacuarea completă a conţinutului
vezical. Rămânerea unei cantităţi de urină în vezică după sfârşitul micţiunii este
patologică şi survine în cazul unor obstacole pe uretră (ex.: adenom de prostată,
calculi etc.); constituie reziduul vezical.
Tunica musculară a vezicii se continuă pe porţiunea iniţială a uretrei, pe care o
înveleşte circular formând muşchiul sfincter al vezicii (M. sphincter vesicae).
Stratul extern sau superficial are fibrele orientate longitudinal. Mănunchiurile sale de
fibre vin de pe urac şi se grupează în mai multe fascicule. Unele dintre acestea
pătrund în profunzime şi se continuă cu stratul mijlociu, circular. Cele mai multe
coboară pe feţele vezicii – fascicule anterioare, posterioare, laterale – şi se îndreaptă
spre fundul ei.
Din fasciculele anterioare se desprind de fiecare parte o serie de fibre musculare,
care se îndreaptă spre partea inferioară a simfizei pubiene formând m. pubovezical
(M. pubovesicalis).
Din fasciculele posterioare provine bilateral, m. rectovezical (M. rectovesicalis). Tot
din aceste fascicule posterioare provin o serie de fibre care intră în componenţa
sfincterului vezicii. Aceste fibre coboară pe feţele laterale ale uretrei proximale şi se
unesc înaintea ei şi a colului vezicii formând o buclă deschisă înapoi.
Stratul mijlociu este format din fibre circulare; acestea se continuă pe uretra
proximală, intrând şi ele în componenţa sfincterului vezicii. O parte din fibrele acestui
strat pătrund în profunzime şi se continuă cu stratul următor, cel plexiform.
Stratul intern sau profund este format din fascicule încrucişate, anastomozate
între ele, motiv pentru care se numeşte şi stratul plexiform. Acest strat este puţin
dezvoltat la făt şi la copil. Cu vârsta, fasciculele lui se dezvoltă progresiv, însă
creşterea lor este inegală. Se produc astfel acele proeminenţe numite coloane şi
fascicule anastomozate, care dau naştere celulelor atât de caracteristice vezicii
bătrânilor.
Musculatura trigonului provine din stratul muscular extern al ureterului, care în
peretele vezicii se răspândeşte ca un evantai. Fasciculele mediale formează – cu
cele din partea opusă – muşchiul interureteric, iar cele laterale coboară spre orificiul
intern al uretrei. Ele înconjoară pe dinainte acest orificiu descriind o buclă în jurul
porţiunii iniţiale a uretrei şi participă în acest fel la formarea sfincterului vezical.
Peretele vezicii are punctul său cel mai slab la unirea peretelui posterior cu fundul.
Aici se produc rupturile indirecte ale organului; ele sunt intraperitoneale şi permit
urinei să se verse în cavitatea peritoneală.
Tunica mucoasă (Tunica mucosa) căptuşeşte întreaga suprafaţă interioară a
vezicii. Ea se continuă cu mucoasa ureterelor şi a uretrei. Are culoare albicioasă la
copil, gălbuie la adult, roşiatică la bătrâni.
Suprafaţa sa exterioară se mulează pe tunica musculară, urmărindu-i toate
neregularităţile. Când vezica este goală, mucoasa prezintă numeroase plice; face
excepţie regiunea trigonului care este netedă. Plicele se şterg pe măsură ce organul
se umple.
Mucoasa este formată din epiteliu şi lamina proprie (corion). Epiteliul este stratificat,
de tip special – uroteliu sau epiteliu de tranziţie. Celulele stratului superficial nu
permit absorbţia urinei şi protejează mucoasa de acţiunea iritantă a ei.
Submucoasa (Tela submucosa) este o pătură de ţesut conjunctiv lipsită de
structuralizare evidentă. Lipseşte la nivelul trigonului.
Vezica este lipsită de glande. Doar în vecinătatea orificiului uretral se găsesc rare
glande mucoase de dimensiuni reduse, care pot fi considerate ca glande uretrale
aberante.

VASE ŞI NERVI

Arterele vezicii provin din vasele învecinate; cele mai importante sunt artera vezicală
superioară din artera ombilicală şi artera vezicală inferioară din artera iliacă internă.
Se descriu patru pediculi arteriali:
- superior – din artera ombilicală;
- inferior – din artera iliacă internă;
- anterior – din arterele ruşinoasă internă şi epigastrică inferioară;
- posterior – din artera rectală mijlocie la bărbat, din arterele uterină şi vaginală la
femeie.
Arterele formează, prin anastomozarea lor un plex perivezical, din care pătrund
ramuscule în toate tunicile organului. Găsim şi un plex submucos, din care pornesc
capilare în mucoasă.
Venele se varsă în plexul vezical, care are comunicări largi cu plexurile venoase ale
organelor învecinate (prostată, vagină, rect). Sângele este dus apoi la vena iliacă
internă.
- iau naştere din trei reţele:
- prima - situată în mucoasă,
- a II-a - în musculară
- a III-a - în ţesutul conjunctiv perivezical.
Se formează astfel nişte trunchiuri venoase care se varsă în voluminosul plex
vezical, situat în jurul fundului vezicii. Acesta comunică în jos cu plexul prostatic (la
bărbat), cu plexurile uterine şi vaginle (la femeie); iar înapoi cu plexul rectal. Din
plexul venos vezical iau naştere câteva trunchiuri mai mari, care se varsă în vena
iliacă internă.
Limfaticele pleacă în special din submucoasă şi din musculară, trec apoi prin
nodurile perivezicale şi ajung la urmă în nodurile iliace (externe, interne şi comune).
Nervii vezicii sunt de natură organo-vegetativă şi provin din plexul vezical.
Acesta primeşte fibrele sale din două surse:
1. din plexul aortic, prin plexurile hipogastrice sup. şi inf. (simpaticul toraco-
abdominal),
2. din nervii splanhnici pelvieni sau nervii erectori (parasimpaticul sacrat).
Ambele componente conţin atât fibre motoare (eferente), cât şi fibre senzitive
(aferente).
Excitabilitatea mucoasei la diferiţi agenţi este încă nelămurită.
Senzaţia, nevoia de micţiune e dată de distensia peretelui vezical. Impulsurile
pornite de la mucoasă şi de la detrusor ajung la centrii medulari prin intermediul
plexurilor hipogastrice (de la porţiunea superioară a corpului) şi prin splanhnicii
pelvieni (de la cea mai mare parte a corpului şi de la fundul vezicii).
Dintre fibrele aferente – atât simpatice, cât şi parasimpatice – unele transmit
durerea (distensie, spasm, diferite boli ale vezicii), altele senzaţia de distensie,
conştientă, de umplere a vezicii.
Fibrele motorii (eferente) simpatice îşi au originea în ultimele 2 segmente
medulare toracice şi primele 2 lombare. Acest centru medular are acţiune inhibitoare
asupra detrusorului, dar îi menţine tonusul, şi excitomotorii asupra sfincterului vezicii.
Fibrele motorii parasimpatice au originea în segmentele medulare sacrate 2-3-
4. Ele sunt excitomotorii pentru detrusor şi inhibitoare pentru sfincterul vezicii
(distrugerea lor face imposibilă micţiunea normală).
Sfincterul uretrei (striat) este inervat de nervul ruşinos (S2-4). Centrii encefalici,
din diencefal şi scoarţa cerebrală (probabil lobulul paracentral) controlează
activitatea vezicii.
Vezica urinară este un organ cavitar, muscular, care are un dublu rol:
1. este un rezervor în care se acumulează urina
2. este un organ de expulzare intermitantă a acesteia (micţiunea). Golirea vezicii se
produce printr-un mecanism neuro-muscular; la omul sănătos, ea poate fi declanşată
sau întreruptă în mod voluntar.
Vezica se umple treptat, detrusorul se va lăsa destins progresiv, lent, astfel că
peretele este mereu în contact cu conţinutul şi împiedică umplerea sa excesivă. Este
o acţiune „peristolică” la fel cu a stomacului. Muşchiul vezical are proprietatea de a-şi
adapta mereu tonusul şi capacitatea la volumul lichidului conţinut, astfel încât
creşterea acestuia să nu modifice prea mult presiunea interioară.
Adaptarea detrusorului la conţinutul său se realizează automat şi inconştient.
Receptorii din peretele vezicii, stimulaţi de creşterea presiunii intravezicale,
declanşează un reflex, care duce la scăderea tonusului muşchiului vezical. În acelaşi
timp continenţa vezicii este asigurată printr-o creştere paralelă a tonusului sfincterului
vezicii; între detrusor şi sfincter există un sinergism în menţinerea tonusului, cu
importanţă esenţială în contenţia vezicii.
Când cantitatea de urină atinge capacitatea fiziologică a vezicii, apar contracţii
ritmice ale detrusorului, care duc la creşterea presiunii intravezicale. Prin aceasta se
excită receptorii din peretele vezicii şi astfel se produce senzaţia conştientă a nevoii
de a urina. Necesitatea micţiunii poate fi amânată voluntar prin inhibiţia contracţiilor
detrusorului şi prin contracţia sfincterului uretrei şi a muşchiilor perineului (striaţi).
Micţiunea se produce datorită contracţiei detrusorului, care împinge urina în uretră, şi
relaxării sfincterelor vezical şi uretral, care deschid orificiul uretral şi uretra proximală.
Se stabileşte deci un antagonism dinamic între detrusor, care se contractă şi
sfinctere, care se relaxează.
În micţiune intervine şi presa abdominală. Rolul ei, se admite azi, este mai important
decât al detrusorului.
Când musculatura vezicii este paralizată, organul se destinde mult (poate conţine 10-
15-20 litri de urină).
În decursul umplerii vezicii, urina nu se poate întoarce în uretere datorită faptului că
acestea străbat oblic peretele vezicii. Orificiile ureterale stau închise, fiind
comprimate din afară prin tonusul peretelui vezical, iar dinăuntru prin presiunea
urinei. Când muşchiul vezical este paralizat, ureterele nu mai sunt închise şi urina se
întoarce în ele (refluxul vezico-ureteral).
Vezica poate prezenta unele anomalii congenitale: persistenţa canalului uracului,
chiste ale uracului, extrofia vezicală. Aceasta din urmă constă într-o despicătură
profundă care interesează peretele anterior al abdomenului, oasele pubiene şi
peretele anterior al vezicii.
Explorarea vezicii - prin inspecţia şi palparea regiunii hipogastrice, care nu
evidenţiază o vezică normală (numai una relativ mult destinsă). Prin tactul rectal sau
vaginal se poate explora fundul vezicii.
În clinică se face în mod curent explorarea directă, vizuală prin cistoscopie.
Cistoscopul - un aparat cu un dispozitiv optic care se introduce prin uretră în vezică.
Mucoasa vezicală văzută prin cistoscop - gălbuie, netedă şi strălucitoare; pe ea se
desenează o reţea de vase fine. Se pot examina toate regiunile vezicii. Pentru
orientare servesc orificiile ureterale şi cel uretral. Cu ajutorul cistoscopului se poate
face şi cateterismul ureterelor.
Căile de acces. Chirurgul poate aborda vezica prin rect la bărbat, sau prin vagină la
femeie. Aceste căi sunt astăzi aproape abandonate. Calea perineală, altădată foarte
mult folosită pentru extragerea calculilor (talia perineală) are astăzi doar indicaţii
excepţionale.
Calea de acces curentă este cea abdominală.
- prin laparotomie mediană subombilicală se ajunge la porţiunea neacoperită de
peritoneu.
- prin calea suprapubiană sau hipogastrică se pătrunde în spaţiul retropubian,
evitând deschiderea peritoneului şi se incizează peretele anterior al vezicii.
Cistotomia - deschiderea chirurgicală a vezicii urmată de închiderea imediată.
Cistostomia - deschiderea şi fixarea operatorie a vezicii la piele.

I.25. Anatomia chirurgicală a uterului și anexelor

OVARELE (Ovarium, Oophoron)

- glandele sexuale ale femeii; determină caracterele sexuale primare.

În ovare se produc ovocitele. În afară de acest rol, mai îndeplinesc un important rol
de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali.
- în clinică, ovarul, tuba uterină şi ligamentul larg al uterului sunt cuprinse sub
denumirea comună de „anexele uterului”.
Formz - comparat cu o migdală verde; forma unui ovoid puţin turtit.
- axul mare vertical; i se descriu: 2 feţe (medială şi laterală), 2 margini (liberă şi
mezo-ovariană), 2 extremităţi (tubară şi uterină).
Culoarea, aspectul, consistenţa şi dimensiunile - se modifică în raport cu vârsta şi
perioadele fiziologice ale femeii.
Culoare - albicios la nou-născută; roz palid la fetiţă; la femeia adultă are o culoare
roşiatică ce se accentuează în timpul menstruaţiei.
- după menopauză devine albicios-cenuşiu.
Aspectul - neted şi regulat până la pubertate.
- apoi capătă un aspect neregulat, suprafaţa sa fiind presărată cu numeroase
depresiuni, cicatrice, unele lineare, altele neregulate, ce rezultă din involuţia corpilor
galbeni.
Consistenţa - la femeia adultă (nubilă) este elastică, dar fermă, astfel că el este
palpabil la examenul ginecologic. După menopauză, capătă o consistenţă dură,
fibroasă.
Numărul - două. Pot exista ovare supranumerare, după cum poate lipsi un ovar.
Dimensiunile - cresc cu vârsta până la maturitate.
- la femeia adultă: 4 cm lungime, 3 cm lăţime, 1 cm grosime.
- după menopauză - se atrofiază progresiv.
Greutatea - la femeia adultă - aprox.6-8 g.
La fetiţă - dimensiunile şi greutatea pe jumătate ca la adultă.
În perioada preovulatorie, ovarul care va elibera ovocitul îşi măreşte volumul,
devenind de 2 sau 3 ori mai mare. Şi în timpul gravidităţii, ovarul purtător al corpului
galben - volum mărit.
Situaţie - în cavumul retro-uterin, aflat înapoia ligamentelor largi.
- este alipit de peretele lateral al excavaţiei sub bifurcaţia a. iliace comune.
- în urma naşterilor repetate, se deplasează în jos şi înapoi, spre fundul pelvisului.
Ovarul se dezvoltă în regiunea lombară a embrionului.
- de aici, în luna a 3-a a dezvoltării intrauterine, se deplasează în sens caudal, astfel
că la nou-născută se găseşte în dreptul strâmtorii superioare a pelvisului şi abia spre
vârsta de 10 ani îşi va lua locul de la femeia adultă.
- din diferite motive, se poate opri din coborârea sa (în regiunea lombară, în fosa
iliacă), sau poate descinde mai jos (în canalul inghinal, în labiile mari) = ovar ectopic
congenital.
- ovarele îşi pot modifica situaţia în decursul vieţii femeii:
- în sarcină - urcă împreună cu uterul gravid până în regiunea lombară.
- după sarcini multiple, datorită relaxării ligamentelor, ovarele cad spre fundul
pelvisului sau se pot chiar angaja într-o hernie inghinală sau femurală.
- în urma unor procese inflamatorii, ovarele pot fi fixate în afara locului lor obişnuit.
Direcţie - axul mare al ovarelor este aproape vertical, uşor oblic de sus în jos,
dinapoi înainte şi din afară înăuntru.
- marginea lui liberă - îndreptată medial şi posterior;
- marginea mezovariană - orientată lateral şi anterior.
Situaţia şi direcţia lui pot varia, în mod fiziologic, între limite destul de largi, datorită:
- laxităţii mijloacelor sale de fixare,
- stării organelor învecinate, în special a intestinelor (repleţiune, vacuitate).
Mijloacele de fixare. Ovarul este suspendat de ligamentul larg.
El este fixat – relativ – prin pediculul său vasculo-nervos şi prin 4 ligamente:
1. ligamentul suspensor;
2. ligamentul propriu al ovarului;
3. ligametul tuboovarian
4. mezovariul.
1. Ligamentul suspensaor / infundibulo-pelvic - cel mai puternic dintre mijloacele de
fixare.
- formaţ. fibro-musculară, alături de care coboară şi pediculul vasculo-nervos sup. al
ovarului. - pleacă din fosa iliacă (de pe mezoapendice în dr., de sub mezo-colonul
sigmoidian în stg)
- coboară peste vasele iliace externe şi strâmtoarea superioară a pelvisului,
- pătrunde în unghiul supero-lateral al ligamentului larg
- şi se fixează pe extremitatea tubară a ovarului şi pe mezovarium.
2. Ligamentul propriu al ovarului / ligamentul utero-ovarian:
- un cordon fibro-muscular
- situat în aripioara post. a lig. larg - între extremitatea uterină a ovarului şi unghiul
uterului.
3. Ligamentul tubo-ovarian (neomologat în N.A.)
- leagă extremitatea tubară a ovarului de infundibulul tubei
- asigură contactul dintre aceste 2 organe.
- pe el se fixează un important ciucure tubar: fimbria ovarica.
- este format tot din fibre conjunctive şi musculare netede.
4. Mezovarul - o plică a foiţei post. a lig. larg, prin care ovarul este suspendat de
acesta.
- este o formaţiune scurtă prin care vasele şi nervii abordează ovarul.
- prin marginea anterioară se desprinde de pe ligamentul larg,
- prin marginea posterioară îmbracă marginea mezovarică – hilul ovarului.
Datorită acestor formaţiuni în general laxe, ovarul are o mare mobilitate.
- se deplasează, împreună cu uterul, înainte şi înapoi;
- faţă de ligamentul larg poate oscila în sens medial – lateral.

RAPORTURI

- peritoneul nu îl acoperă în întregime, ci se opreşte în apropierea marginii sale

mezovariene, la nivelul unei linii sinuoase (linia Farre-Waldeyer).
- ovarul pare că perforează lama posterioară a ligamentului larg, în aşa fel încât
butoniera rezultată se inseră pe marginea lui ovarul este prins astfel într-o
despicătură a peritoneului ca ghinda în capsula ei.
- ovarul prezintă 2 fețe (laterală şi medială); 2 margini (liberă şi mezovariană); 2
extremități (tubară şi uterină).
Faţa laterală (Facies lateralis) priveşte spre peretele excavaţiei pelviene (faţă
parietală) şi răspunde fosei ovariene (Fossa ovarica). Aceasta este o depresiune a
peritoneului situată la nivelul muşchiului obturator intern, sub bifurcaţia arterei iliace
comune.
Deoarece în urma sarcinilor, mijloacele de fixare ale ovarului se relaxează şi el
alunecă spre fundul pelvisului, delimitarea fosei ovariene este diferită la nulipare faţă
de multipare.
La n u l i p a r e, fosa ovariană (Krause) este mărginită: 1. posterior – de vasele iliace
interne şi ureter; 2. anterior – de ligamentul larg; 3. în sus – de vasele iliace externe;
4. în jos – de arterele uterină şi ombilicală. În aria fosei, în afara peritoneului, trece
mănunchiul vasculo-nervos obturator (iritarea nervului în procesele inflamatorii şi
tumorale tuboovariene explică iradierea durerilor în partea superomedială a coapsei!)
La m u l t i p a r e, fosa ovariană (Claudius) este delimitată: 1. anterior – de ureter şi
artera uterină; 2. posterior – de marginea sacrului. Aria ei e străbătură de mănunchiul
vasculo-nervos gluteal inferior.
Faţa medială / tubară - acoperită de tuba uterină şi mezosalpinge, care cad peste
ea.
- raport cu ansele ileonului;
- colonul sigmoidian în stânga,
- cecul şi apendicele în dreapta
Marginea mezovariană - îndreptată anterior,
- este legată prin mezovar de foiţa posterioară a ligamentului larg.
- pe aici elementele vasculo-nervoase abordează ovarul – se găseşte deci hilul
ovarului.
- înaintea ei - porţiunea ascendentă a tubei uterine.
Marginea liberă / posterioară - raport cu ansele intestinului subţire.
Extremitatea tubară / superioară
- rotunjită; dă inserţie lig.2 suspensor al ovarului şi tubo-ovarian.
Extremitatea uterină / inferioară - mai ascuţită; pe ea se prinde lig. propriu al
ovarului.

STRUCTURA OVARULUI

Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.

- la nivelul lor se dezvoltă şi se maturizează celulele sexuale feminine (gameţii), care
după fecundare dau naştere zigotului determinând gestaţia;
- secretă hormonii sexuali, care pregătesc organele genitale în vederea gravidităţii,
protejează evoluţia sarcinii şi dezvoltă caracterele sexuale secundare feminine.
- cele două procese se desfăşoară într-o strânsă corelaţie.
Pe secţiune, ovarul apare constituit:
- la suprafaţă - acoperit de un epiteliu, sub care se găseşte un înveliş conjunctiv.
- sub aceste învelişuri - cele 2 zone caracteristice ale ovarului: una centrală
(medulara), şi alta periferică (corticala). Separaţia dintre aceste zone este imprecisă.
Epiteliul - simplu, cubic sau turtit; se opreşte brusc la nivelul hilului;
- de aici se continuă cu mezoteliul mezovarului.
- linia de separaţie dintre epiteliu şi mezoteliu este foarte netă (linia lui Farre).
- sub epiteliu - o pătură subţire, albicioasă, rezistentă, formată din fibre conjunctive –
albugineea ovarului - se continuă fără delimitare netă cu stroma corticalei.
Medulara ovarului - culoare roşiatică
- caracterizată printr-o structură intens vascularizată.
- formată din ţs conj lax, care înspre hil cuprinde şi fibre musculare netede din
parametru.
- între aceste elemente se găsesc numeroase vase sangvine şi limfatice.
- dintre aceste vase, venele sunt largi, adesea dilatate şi pline cu sânge, astfel încât
pot fi cu uşurinţă confundate cu nişte focare hemoragice.
- se mai află fibre nervoase şi mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse în
regiunea hilului. În vecinătatea mezovarului se găseşte o rudimentară reţea ovariană.
Corticala ovarului - culoare galbenă-cenuşie
- conţine elementele cele mai caracteristice şi mai importante ca valoare funcţională
ale glandei: foliculii ovarieni în diferite faze de evoluţie sau de involuţie.
- cea mai mare parte a corticalei - formată dintr-un ţs conj, extrem de bogat în celule,
cu unele caractere embrionare şi care are semnificaţia de stromă.
- ovocitele, vor induce în decursul întregii vieţi sexuale active a femeii, diferenţierea
elementelor stromale în celule tecale cu funcţii endocrine.
Foliculii ovarieni - forma iniţială - foliculii primordiali - aspect de corpusculi sferoidali
plini.
- urmează ca forme evolutive:
- foliculii primari, asemănători, însă ceva mai mari;
- foliculii secundari plini, care devin apoi cavitari
- foliculii terţiari maturi de Graaf.
Dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni cuprind o serie de transformări succesive
pe care le suferă ovogoniile (celulele sexuale) şi celulele foliculare (celule satelite)
până la eliberarea unui ovocit prin fenomenul ovulaţiei.
Multiplicarea ovogoniilor în ovarul fetiţei se termină pe la sfârşitul lunii a VII-a a
perioadei fetale, când marea majoritate a celulelor sexuale se găsesc sub formă de
ovocite primare sau de ordinul I (elemente diploide).
Ele sunt înconjurate de câteva celule epiteliale turtite, dispuse într-un singur strat,
împreună cu care formează foliculii ovarieni primordiali.
La naşterea fetiţei, numărul acestor foliculi = ~ 200 000 - 400 000 în ambele ovare.
Urmează o lungă perioadă de „linişte”, până la pubertate (12-14 ani), când va începe
maturarea succesivă a unora dintre foliculii primordiali.
Din numărul iniţial, foarte mare al acestor foliculi, în decursul întregii vieţi sexuale
active a femeii, de la pubertate până la menopauză (la 42-45-50 ani) – numai 300-
400 de foliculi vor atinge stadiul final, matur, de dezvoltare expulzând un ovocit.
- restul involuează, lăsând, uneori, cicatrici în locul lor.
După ovulaţie, evoluţia foliculului ovarian este încheiată. În cavitatea foliculară se va
organiza o nouă structură numită corpul galben (Corpus luteum).
Foliculul ovarian cavitar şi corpul galben au şi o importantă funcţie endocrină:
- foliculul ovarian cavitar are o dublă funcţie: la nivelul său se desfăşoară procesele
ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaborează şi hormonii sexuali feminini
(estrogenul)
- corpul galben are numai funcţie endocrină: produce progesteronul.
Dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni şi apoi constituirea în locul lor a corpilor
galbeni sunt procese:
- ritmice, periodice, care în mod normal se desfăşoară într-un interval de 28 zile
- constituie în totalitatea lor ciclul ovarian.
Raportate la un ciclu menstrual (tot 28 zile), succesiunea aprox. a fenomenelor este:
- dezvoltarea şi maturarea foliculului ovarian - între zilele 1 şi a 13-a ;
- ovulaţia - în ziua a 14-a;
- constituirea şi evoluţia corpului galben - între zilele 15-25;
- între zilele 26-28 degenerarea corpului galben, ce va fi înlocuit cu ţs cicatricial –
corpul albicans.
Fenomenele care caracterizează ciclul ovarian (creşterea şi maturarea foliculilor,
formarea şi evoluţia corpilor galbeni) se găsesc sub control hipotalamo-hipofizar.
La nivelul hipotalamusului - elaborat hormonul eliberator de gonadotrofine
(gonadoliberina GnRH) transportat la hipofiza anterioară (adenohipofiza) - aici se
reglează producerea hormonilor gonadotropi FSH şi LH.
- nucleii neuro-secretori ai hipotalamusului - influenţaţi de concentraţia sangvină a
hormonilor ovarieni (conexiune inversă, feedback) dar se găsesc şi sub influenţă
SNC.
În ovarele femeii adulte, se găseşte o populaţie foliculară variată, heterogenă,
- predomină foliculii inactivi, reprezentaţi prin foliculii primordiali.
- se află şi un număr oarecare de foliculi în evoluţie.
- în decursul unui ciclu ovarian, dintre aceşti foliculi evolutivi doar unul singur va
ajunge la dezvoltarea sa completă, va elibera un ovocit şi în locul său se va constitui
corpul galben.
- foarte rar pot fi maturaţi simultan 2 (sau mai mulţi) foliculi – din acelaşi ovar, sau din
ambele ovare se explică sarcinile gemelare mono-viteline (primul caz) şi biviteline
(cel de al 2-lea).
- restul foliculilor evolutivi vor involua treptat.
La pubertate - în ovarele fetiţei - aprox. 400.000 foliculi primordiali, constituiţi dintr-un
ovocit primar, înconjurat de o coroană – uneori incompletă – de celule epiteliale
turtite.
- începând din pubertate, în tot decursul vieţii sexuale active a femeii are loc sub
influenţa hormonului antehipofizar foliculostimulant (FSH), activarea foliculilor
primordiali.
- cu toate că în decursul unui ciclu ovarian sunt activaţi mai mulţi foliculi primordiali
din ambele ovare, în mod obişnuit numai 1 dintre ei va ajunge la maturarea completă
şi deci la ovulaţie.
Stadiul iniţial al procesului evolutiv de maturare îl constituie foliculii primari:
- sunt ceva mai mari decât cei primordiali (diametrul de 30-50 mm).
- ovocitul lor central (cu un diametru de 20-30 mm) este înconjurat de o coroană
completă de celule epiteliale cubice, unistratificate.
- unii dintre aceşti foliculi primari încep să crească, ovocitul lor devine mai mare şi se
înconjoară cu o membrană mucopolizaharidică numită zona pellucida,
- apoi epiteliul folicular proliferează, devine paucistratificat şi este dispus pe o
membrană bazală foliculii secundari.
- continuă să crească în volum (diametrul de 10 mm), iar ovocitul lor atinge 100 mm.
- în acelaşi timp epiteliul folicular continuă să prolifereze şi devine pluristratificat
constituind stratul sau membrana granuloasă.
- între celulele granuloasei se formează o cavitate (Cavum folliculi sau Antrum) care
creşte progresiv şi se umple cu lichid clar – lichidul folicular.
- ovocitul înconjurat de zona pellucida, o membrană groasă, rezistentă, cu rol trofic,
este situat excentric, la periferie, fiind ataşat de membrana granuloasă.
- simultan, la periferia foliculului secundar plin, apoi cavitar, înafara membranei
bazale foliculare, se constituie pe seama stromei corticalei cele două teci ale
foliculului:
Teaca internă - bogat celularizată şi bine vascularizată are funcţie endocrină.
- celulele sale secretă estrogenii, sub influenţa FSH.
Teaca externă - structură conjunctivă, reprezentată prin celule şi numeroase fibre.
Lichidul folicular – vâscos; conţine hormonii ovarieni activi – estrogenii – produşi de
celulele tecii interne.
Dintre foliculii ovarieni cavitari, majoritatea involuează şi unul ajunge în stadiul final
de folicul matur.
Foliculul matur, terţiar / foliculul ovarian veziculos / foliculul de Graaf,
- constituie stadiul de dezvoltare completă a foliculului secundar cavitar.
- de obicei unic, foliculul veziculos ocupă întreaga corticală şi proemină la suprafaţa
ovarului sub forma unei vezicule mari, sferoidale, cu un diametru de 20-25 mm.
- peretele foliculului veziculos - format din 4 straturi concentrice, care de la interior
spre exterior sunt:
1) membrana granuloasă, formată din celule foliculare dispuse pe 2-3 rânduri;
2) membrana bazală foliculară;
3) teaca internă
4) teaca externă.
Foliculul cuprinde în interiorul său:
- cavitatea foliculară / antrul - delimitată de membrana granuloasă; conţine lichidul
folicular.
- ovocitul, localizat periferic, este aşezat într-o grămăjoară de celule foliculare care
constituie o porţiune îngroşată a membranei granuloase = Cumulus oophorus
(cumulus = grămadă, oophorus = purtător al ovocitului).
- celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului (a zonei pellucide) devin
prismatice, înalte, se dispun radiar şi constituie coroana radiată.

Ovulația
- constă în ruperea foliculului ovarian matur cu expulzarea ovocitului de ordinul II
- reprezintă fenomenul esenţial al ciclului ovarian.
- este un fenomen complex, indus de către hormonul luteinizant antehipofizar.
Mai intervin şi alţi factori:
- peretele foliculului, inclusiv albugineea suprajacentă a ovarului, se subţiază
progresiv, concomitent cu creşterea presiunii lichidului folicular;
- celulele foliculare ale cumulusului oophor se relaxează;
- intervine şi o enzimă proteolitică.
Ruperea instantanee a peretelui foliculului duce la eliminarea lichidului folicular şi la
scăderea bruscă a presiunii intrafoliculare.
Prin aceasta este antrenat şi ovocitul înconjurat de coroana radiata şi de celule
foliculare din cumulusul oophor. Sub această formă, ovocitul va fi captat de
infundibulul tubei uterine.
Celulele sexuale feminine se găsesc în foliculii ovarieni primordiali şi în cei în decurs
de maturare, sub formă de ovocite de ordinul I, elemente diploide.
În preajma ovulaţiei, puţin înaintea sau în urma acesteia – prima diviziune de
maturare, diviziune reducţională, consecutiv căreia se formează ovocitul de ordinul II,
element haploid, şi primul globul polar.
A 2-a diviziune de maturaţie, diviziune ecuaţională, are loc după ovulaţie în tuba
uterină şi se petrece numai în cazul când s-a produs impregnaţia ovocitului printr-un
spermatozoid.
- în acest caz ovocitul de ordinul II (Praeovum) se divide în ovocit (Ovocytus) – celula
sexuală matură, al cărei nucleu se uneşte cu cel al spermatozoidului dând naştere
zigotului – şi în al 2-lea globul polar.
După ovulaţie, în ovar rămân fragmente ale foliculului matur rupt, reprezentate prin
epiteliul folicular (membrana granuloasă) şi prin tecile foliculului.
- din ele se va dezvolta o glandă endocrină cu existenţă temporară, de formă
sferoidală şi cu un diametru de 15-20 mm, numită corpul galben (Corpus luteum).
În cavitatea foliculului dehiscent:
– în urma scăderii bruşte a presiunii interioare şi a ruperii tecilor foliculare – se
produce o hemoragie urmată de constituirea unui cheag sanguin.
- pereţii foliculului colabează, iar membrana granuloasă se îngroaşe şi se cutează.
- cheagul sanguin este invadat de celulele epiteliale foliculare şi de ţesut conjunctivo-
vascular tecal.
- LH determină transformarea celulelor foliculare şi a celor ale tecii interne în
elemente caracteristice, numite celule luteinice: celulele se măresc, devin
poliedrice, iar citoplasma lor se încarcă abundent cu granule dintr-un pigment galben
– lipo-cromul –dă culoarea caracteristică acestui organ endocrin = corpul galben.
- el constituie locul de producere a celui de al 2-lea hormon al ovarului –
progesteronul. Activitatea corpului galben este stimulată şi controlată de LH.
Dubla origine a celulelor luteinice explică atât deosebirile citologice cât şi cele
funcţionale ale acestor elemente:
- celulele luteinice granuloase (luteinice foliculare)
- sunt mari, cu nucleu clar şi cu citoplasma vacuolară. Ele produc progesteronul.
- celulele luteinice tecale, sunt mai mici, au nucleul mic hipercrom, iar citoplasma lor
e încărcată cu lipide; continuă să secrete estrogeni => corpul galben = o glandă
endocrină cu dublă secreţie estrogeno-progesteronică.
Constituirea corpului galben se desfăşoară de obicei în 3 zile.
- aprox. la 10 zile după ovulaţie începe involuţia lui,
- la 14 zile activitatea sa endocrină încetează brusc.
- involuţia corpului galben - determinată de scăderea concentraţiei sangvine a
hormonului luteinizant, consecutivă creşterii concentraţiei progesteronului.
Celulele luteinice suferă o degenerescenţă grasă şi apoi se dezintegrează în locul
lor un ţesut de granulaţie, prin a cărui organizare ia naştere o cicatrice dantelată se
hialinizează, devine albicioasă şi ia numele de corpul albicans (Corpus albicans).
Această evoluţie scurtă a corpului galben survine în împrejurările obişnuite, în care
fecundaţia nu a avut loc şi deci nu s-a instalat o sarcină => corpul galben menstrual.
În cazul când ovocitul este fecundat => corpul galben de sarcină:
- structuralizarea lui este completă în luna a III-a,
- involuţia lui începe din luna a IV-a, când funcţiile lui sunt preluate de placentă.
- diametrul lui atinge 40-50 mm în stadiul de dezvoltare maximă.
- constituirea şi involuţia lui decurg în mod similar cu a celui menstrual.
Atrezia foliculilor ovarieni
În decursul perioadei active a ovarului (aproximativ 30 de ani - de la 15 la 45 ani), se
găsesc în permanenţă mai mulţi foliculi ovarieni în diferite faze evolutive. La cei mai
mulţi dintre aceştia, procesele de maturaţie se opresc în etapa de foliculi primari sau
secundari plini şi chiar cavitari, care nu au ajuns însă în stadiul de foliculi veziculoşi
maturi.
Atrezia constă în dezintegrarea ovocitului şi a celulelor foliculare, concomitent cu
proliferarea celulelor tecii interne; ulterior acestea sunt înlocuite cu elemente
conjunctive provenite din teaca externă, ceea ce duce la constituirea unei cicatrici
(Corpus albicans) => din 300 000-400 000 de foliculi primordiali aflaţi la naştere în
ovarul fetiţei, doar 300-400 ajung la completa maturare şi pun în libertate un ovocit II.
Restul – unii chiar în stadiul de foliculi cavitari – involuează.
Sensul biologic al atreziei foliculare
- capacitatea ovarului de a produce în mod continuu hormoni estrogeni, independent
de periodicitatea ovulaţiei. Acest rol revine celulelor tecii interne.
Funcţia endocrină a ovarului se instalează la pubertate şi durează până la
climacteriu.
- se desfăşoară sub dependenţa hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH şi LH),
aceştia la rândul lor fiind controlaţi prin hormonii eliberatori hipotalamici.
- hormonii secretaţi de ovar sunt estrogenii şi progesteronul.
Estrogenii - elaboraţi de teaca internă a foliculilor; nu este exclus ca şi epiteliul
folicular să participe la acest fenomen.
- se găsesc sub formă de dihidrofoliculină sau estradiol;
- prin metabolizare dau estrona şi estriolul.
Estrogenii au multiple acţiuni:
1) determină apariţia şi menţinerea caracterelor sexuale secundare;
2) acţionează asupra sferei genito-mamare producând în special modificări ciclice ale
uterului (hipertrofia şi hiperplazia endometrului) şi ale epiteliului vaginal;
3) erotizarea SNC şi comportamentul psihic al femeii;
4) efecte metabolice.
Estrogenii sunt produşi în mod continuu, însă nivelul concentraţiei lor sangvine este
variabil în decursul ciclului ovarian, atingând nivelul minim la sfârşitul acestui ciclu
(ceea ce coincide cu menstruaţia).
Progesteronul - secretat de corpul galben.
- are efecte predominant sexuale; cele generale sunt mai reduse.
Acțiuni mai importaante:
1) reglează ciclul menstrual – acţionând într-o sinergie armonioasă cu estrogenii;
2) pregăteşte mucoasa uterină pt nidarea zigotului; are rol important în menţinerea
sarcinii;
3) determină modificări ciclice ale epiteliului vaginal;
4) cantităţile mari de progesteron inhibă producerea LH-ului, împiedicând ovulaţia.
Producerea progesteronului - intermitentă, limitată la perioada de existenţă a corpului
galben.
Ovarul mai secretă în mod continuu şi cantităţi mici de hormoni androgeni, necesari
pentru echilibrul hormonal.
Etapele de vârstă ale femeii:
1. Copilăria – până la 12 ani
• Pubertatea – începutul ei este marcat de menarhă;
- prezintă mari variaţii individuale, şi se instalează în jurul vârstei de 12-14 ani.
- etapa în care reproducerea devine posibilă şi e caracterizată prin accelerarea
dezvoltării fizice, sexuale şi psihice a fetiţei.
- menarha (prima menstruaţie) marchează instalarea ciclurilor uterine şi e
determinată de maturaţia primilor foliculi ovarieni.
• Perioada activă, de fertilitate - de la 14 la 42-45 ani.
• Climacteriul – încetarea fiziologică a funcţiei genitale împreună
cu toate modificările morfologice şi funcţionale care o însoţesc.
- prezintă mari variaţii individuale şi se situează între 45-55 ani.
- este o perioadă lungă, intercalată între perioada activă şi senium, care desemnează
sfârşitul vieţii genitale;
- climacteriul este un fenomen fiziologic general, complex. El nu este doar un episod
de declin al funcţiilor ovariene, ci un fenomen pluri-glandular legat de modificări
multiple endocrine şi nervoase.
- modificările morfologice şi funcţionale nu sunt date numai de diminuarea activităţii
glandelor sexuale, ci constituie şi preludiul îmbătrânirii propriu-zise.
- momentul suprimării ciclurilor menstruale = menopauza
5. Senescenţa (Senium) – îmbătrânirea normală, faza de repaus sexual.
Termeni folosiţi în legătură cu organele genitale feminine:
Femeia nubilă = aflată în perioada activă.
Nulipară = femeia care nu a avut nici o naştere.
Primipară = femeia care este la prima naştere.
Multipară = femeia care a avut mai multe naşteri.

TUBELE UTERINE (Tuba uterina, Salpinx)

- 2 conducte musculo-membranoase;
- se întind de la coarnele uterine până la ovare.
- în clinică se utilizează adesea termenul de salpinge;
-rol important în captarea ovocitului, apoi în vehicularea acestuia şi a spermiilor.
- în 1/3 sa laterală - fecundaţia.
- oferă condiţii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului şi migrarea
acestuia spre cavitatea uterină.
Formă. Porţiunile tubei.
- lungime - 10-12 cm; prezintă 4 segmente:
1. infundibulul,
2. porţiunea ampulară,
3. istmul
4. porţiunea uterină.
1. Infundibulul tubei / pavilionul - segmentul incipient.
- forma unei pâlnii cu baza evazată, foarte festonată,
- formată dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii.
- un ciucure - 10-15 milimetri.
- între ei - unul mai lung – ciucurele / fimbria ovariană - până la 20 mm, şi care,
plecat de la infundibul are acelaşi traiect cu ligamentul tuboovarian, de care aderă.
- faţa liberă a acestui ciucure prezintă un şanţ. Fimbria ovariană poate ajunge până
la ovar; când rămâne distanţată de acesta prin câţiva mm, atunci şanţul se continuă
de pe ciucure pe ligament.
Se descriu infundibulului:
a) o suprafaţă exterioară, acoperită de peritoneu;
b) o suprafaţă interioară, tapetată de mucoasă;
c) vârful – pe care se află ostiul abdominal;
d) baza, prevăzută cu fimbriile tubare.
- fimbriile - forme foarte variate: triunghiulare, lanceolate etc; dispuse pe mai multe
rânduri concentrice.
2. Porțiunea ampulară / ampula tubei - segmentul cel mai lung - 7-9 cm
- reprezintă aproape 2/3 din lungimea totală a tubei.
- mai largă în vecinătatea infundibulului (6-10 mm), ea se îngustează progresiv pe
măsură ce se apropie de istm.
- traiect ansiform în jurul ovarului.
- este moale şi depresibilă.
3. Istmul - porţiune mai îngustă a tubei, de consistenţă mai fermă, dur la palpare.
- este rectiliniu, sau descrie o uşoară curbură posterioară.
- pătrunde în cornul uterului, între lig. rotund şi lig. propriu al ovarului.
- 3-4 cm lungime şi 3-4 mm diametru.
4. Porțiunea uterină / interstiţială, străbate peretele uterului.
- scurtă (1 cm) şi îngustă (1 mm). O teacă de ţesut conjunctiv o separă de peretele
uterin.
Orificiile tubare - 2:
1. Ostiul abdominal - în centrul infundibulului; are 2-3 mm diametru.
- la nivelul lui cavitatea seroasă peritoneală se continuă cu canalul tubei (
2. Ostiul uterin - are 1 mm diametru şi se deschide în unghiul superior al cavităţii
uterine.
Consistenţa tubei - redusă; la palpare este moale.
Direcţia - sinuoasă; explică importantele raporturi cu ovarul.
Dispoziţia ligamentelor largi ale uterului.
- dacă tragem în sus marg. sup. a lig. şi îl întindem 2 porţiuni acestei formaţiuni:
- inferioară - mai groasă, mezometriumul;
- superioară, mult mai subţire, mezosalpingele.
Mezosalpingele: - cuprins între tubă şi ovar.
- în această poziţie, obţinută în mod artificial, ovarul este orientat orizontal iar tuba
are o direcţie transversală.
- în stare normală mezosalpingele împreună cu infundibulul tubar cad înapoi în
cavumul retro-uterin şi acoperă ovarul. Acesta îşi ia poziţia sa verticală în fosa
ovariană, iar tuba traiectul ei ansiform în jurul lui.
În raport cu traiectul, i se descriu tubei 2 segmente: – o porţiune transversală
(medială)
– o porţiune ansiformă (laterală).
Porțiunea transversală - de la uter până la extremitatea inferioară a ovarului.
- formată de către istmul tubei; situată în marg. sup. a lig. larg.
Porțiunea ansiformă - formată de către ampula tubară şi înconjoară ovarul astfel:
- porneşte de la extremitatea lui inferioară, urcă pe marginea mezovarică,
- îi ocoleşte extremitatea superioară şi descinde pe marginea lui liberă.
Infundibulul se aşază pe faţa medială a ovarului, iar fimbriile lui cuprind glanda
genitală. Ovarul - acoperit înainte, în sus, înapoi şi medial de tubă şi mezosalpinge.
- se găseşte ascuns între aceste formaţiuni ca într-o pungă, numită bursa ovariană.
În felul acesta este asigurată pătrunderea ovocitului în tubă.
- bursa ovariană comunică în partea antero-medială şi postero-laterală prin câte o
fisură, cu cavitatea peritoneală.
Situaţie. Mijloace de fixare.
- tubele uterine sunt în continuitate cu uterul.
- situate în marginea superioară a ligamentelor largi, în mezosalpinge.
- situaţia lor depinde deci de cea a uterului şi a ligamentelor largi. Cum acestea sunt
susceptibile de mari deplasări, tubele vor avea şi ele poziţii foarte variate.
Tuba, împreună cu mezosalpingele în care este cuprinsă - mai fixă în porţiunea
medială, decât în cea lat., care cade în cavumul retro-uterin şi uneori chiar în
excavaţia recto-uterină.
- la fixarea tubei participă şi lig. suspensor al ovarului şi lig. tubo-ovarian.
- mobilitatea tubei scade în urma aderenţelor inflamatorii
Conformaţie interioară.
- tuba e străbătută de un canal îngust de 1-2 mm în porţiunea uterină;
- el se lărgeşte până la 5 mm la nivelul ampulei.
- canalul prezintă o serie de plice longitudinale (Plicae tubariae):
- orientate de la ostiumul uterin spre ostiumul abdominal;
- favorizează progresiunea spermatozoizilor.
- puţin dezvoltate la nivelul istmului, devin numeroase, înalte şi ramificate la nivelul
ampulei (labirintul tubei).
- prezenţa lor permite formarea unor colecţii patologice închistate, uneori foarte
voluminoase (hidrosalpinx, lichid seros; piosalpinx, puroi).

STRUCTURA

Peretele tubei este format din 3 tunici: seroasă, musculară şi mucoasă.

Tunica seroasă – provine din ligamentul larg; este deci o dependinţă a peritoneului.
- înveleşte suprafaţa exterioară a tubei inclusiv a infundibulului, oprindu-se la nivelul
marginii libere, sau a bazei acestuia.
- de aici se va continua cu mucoasa care căptuşeşte suprafaţa interioară a
infundibulului. (există şi aici ca şi la ovar, o linie Farre).
- permite trompei, în special infundibulului, să alunece ușor în rap. cu organele
învecinate.
- sub peritoneu se găseşte pătura subseroasă (Tela subserosa):
- strat subţire de ţs conj. lax prin care trec principalele ramificaţii vasculare şi
nervoase.
- stratul de ţesut lax permite dezlipirea seroasei de tunica musculară subiacentă.
Tunica musculară - formată dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede.
Pe secţiune transversală se deosebesc 3 pături musculare:
- exterioară, longitudinală;
- mijlocie, circulară;
- interioară, longitudinală.
- în realitate cele 3 pături se continuă între ele realizând un sistem unitar.
- musculatura proprie a tubei se împleteşte cu mănunchiurile de fibre musculare
netede care vin din ligamentul larg, pe traiectul vaselor tubare.
- musculara este subţire la nivelul ampulei; ea se îngroaşă mult în porţiunea istmică.
- aparatul muscular al trompei - rol esenţial în motilitatea (dinamica) tubară, care
serveşte la rândul ei la vehicularea lichidului tubar, a ovocitului, a spermiilor şi a
zigotului.
Prin contracţia musculaturii proprii se execută mişcări:
- peristaltice (îndreptate spre uter, transportă lichidul tubar şi ovocitul)
- antiperistaltice (favorizează ascensiunea spermatozoizilor).
- aceste mişcări - predomină în porţiunea istmică.
- contracţia fasciculelor provenite din lig. larg determină compartimentarea tubei într-
o serie de cămăruţe - predomină în segmentul ampular.
- foliculina – mărește activitatea contractilă, progesteronul o inhibă.
Tunica mucoasă - formată din:
- lamina proprie (corion)
- epiteliu unistratificat cilindric (prismatic) - constituit din celule ciliate şi celule
secretorii. Celulele ciliate - mai numeroase în jumătatea lat. (spre ovar), decât în
medială (spre uter). Celulele secretorii elaborează un produs de aspect mucos, care
împreună cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneală, formează secreţia / lichidul
tubar:
- umezeşte suprafaţa mucoasei trompei
- serveşte la nutriţia zigotului şi a blastocistului în migrarea sa prin oviduct.
- conţine un factor cu rol în denudarea oului – eliminarea celulelor granuloasei care
au mai rămas în jurul lui.
- chinocilii celulelor ciliate bat spre uter şi mobilizează în aceeaşi direcţie şi lichidul
tubar.
- curentul lichidian favorizează ascensiunea spermatozoizilor care sunt înzestraţi cu
un reotactism pozitiv.
Epiteliul mucoasei tubare este hormonodependent, fiind influenţat de activitatea
ovariană.
- în prima jumătate a ciclului, în faza foliculinică, predomină celulele ciliate;
- în a doua jumătate, în faza progesteronică cele secretoare.
- la sfârşitul ciclului se elimină unele celule secretorii.
- o menstruaţie tubară nu este un fenomen normal.
Captarea ovocitului se realizează prin mişcările coordonate ale ovarului şi ale tubei.
- datorită musculaturii netede din lig. suspensor şi propriu, ovarul se răsuceşte în
jurul axului său longitudinal, expunând spre infundibulul tubei regiunea sa unde se
găseşte foliculul cavitar matur, pregătit pentru ovulaţie.
- porţiunea ansiformă a tubei înconjoară ovarul, iar infundibulul se aşază cu suprafaţa
sa interioară bogat plicaturată, peste ovar.
- fimbria ovariană ajunge la locul dehiscenţei foliculului; în momentul ovulaţiei
captează ovocitul.
- prin bătăile chinocililor şi prin aspiraţia realizată de mişcările peristaltice ale tubei,
ovocitul este condus rapid până la orificiul abdominal (în 3-6 minute) şi apoi în
canalul tubar.
- aici, ovocitul este scăldat în lichidul tubar amestecat cu sperma => fertilizarea (în
1/3 laterală a trompei).
- zigotul rezultat condus (în 4-5 zile) până la uter unde se va implanta (aprox. în a
12-a zi de la ovulaţie).

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA OVARULUI ŞI TUBEI UTERINE

ARTERELE
- artera primară a: - ovarului = a. ovariană,
- tubei = a. uterină.
În decursul ontogenezei între cele 2 artere se stabilesc anastomoze.
A. ovariană - din Ao abdominală, coboară în bazin în lig. suspensor al ovarului şi
pătrunde în ligamentul larg, unde se împarte în 2 ramuri: tubară şi ovariană.
A. uterină - ramură a a. iliace interne.
- la nivelul unghiului uterului se divide şi ea în două ramuri terminale, similare celor
precedente: tubară şi ovariană.
Ramurile omonime se anastomozează în plin canal şi formează 2 arcade:
- arcada paraovariană situată în mezovar
- arcada subtubară în mezosalpinge.
Arcada paraovariană – dă 10-12 artere spiralate (sau helicine) care pătrund prin hil
în profunzimea ovarului.
- la limita dintre medulară şi corticală ele se anastomozează în arcade; din care se
desprind ramuri radiare care pătrund în corticală formând reţeaua perifoliculară şi
cea din teaca foliculului.
Vascularizaţia arterială a ovarului poate realiza o serie de variante, după modul în
care cele 2 ramuri ovariene – din a. uterină şi din cea ovariană – participă la irigarea
ovarului:
- cele 2 ramuri pot participa în mod egal, când anastomoza paraovariană este bine
reprezentată; sau una din ele poate să aibă un rol preponderent.
Arcada subtubară - dă ramuri paralele, perpendiculare la tubă; au caracter terminal.
- dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul porţiunii istmice.

VENELE - urmează în general dispoziţia arterelor.

Venele ovarului plecate din reţelele capilare descrise anterior, formează o reţea în
porţiunea medulară; de aici, prin vene flexuoase, cu aspect varicos, ajung în hilul
organului.
- după ce primesc o serie de vene provenite de la uter, vv. ovarului primesc rețeaua
venoasă sub-tubară apoi urcă alături de a. ovariană spre abdomen schimbând între
ele numeroase anastomoze (plexul pampiniform).
- în fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, v. ovariană se varsă în stânga în v.
renală, iar în dreapta direct în v. cavă inferioară.
- deschiderea acestei vene sub un unghi aproape drept în v. renală stângă =>
determină formarea preferenţială a varicelor pelviene în această parte.
Venele tubei - merg paralel cu arterele, formând o reţea subtubară.
- medial, reţeaua comunică cu vv. uterului,
- lateral se uneşte cu vv. ovarului.

LIMFATICELE:
- ovarului - iau naştere dintr-o reţea capilară perifoliculară, ajung în porţiunea lui
medulară => un plex; din care pleacă 6-8 vase care părăsesc ovarul la nivelul hilului.
- tubei - coboară în mezosalpinge; apoi, la marg. ant. a ovarului, se întâlnesc cu
vasele limfatice ale acestuia şi cu cele ale corpului uterin.
=> colectoare limfatice, care urcă amestecate printre elementele pediculului vasculo-
nervos ovarian şi se varsă în limfonodurile lombare (pre- şi latero-aortice) până la
nivelul vaselor renale.

NERVII - de natură organo-vegetativă.

- ovarului
- provin în cea mai mare parte din plexul ovarian şi în mai mică măsură din plexul
uterin.
- la niv. ovarului, firişoarele terminale sunt: - vasomotorii, pentru vasele sangvine;
- motorii, pentru fascicolele musculare;
- senzitive, pentru foliculi.
- în medulara ovarului – cel. nervoase care alcătuiesc un ggl simpatic difuz
(Winterhalter).
- tubei - provin din plexul ovarian şi din plexul uterin; ei urmează traiectul vaselor.

Explorare şi căi de acces

- explorarea ovarului şi a tubei uterine - prin tuşeul bimanual, procedeu ce se aplică
şi pentru explorarea uterului.
Permeabilitatea trompelor se poate explora prin insuflaţia tubară (persuflaţie).
- se introduce aer cu o seringă, prin cavitatea uterină. Aerul străbate trompele, când
se atinge presiunea de 50-100 mm mercur.
Căile de acces: abdominală şi vaginală.
- calea obişnuită - abdominală, prin laparotomie transversală suprapubiană sau
mediană subombilicală.
- calea vaginală - incizia fornixului vaginului; deschiderea peritoneului excavaţiei
rectouterine.

UTERUL (Uterus, Hysteron, Metra)

- organ median, nepereche, musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul;

- forma, dimensiunile, raporturile - variază cu vârsta femeii, diferitele stări funcţionale,
graviditate.
- la sfârşitul sarcinii el expulzează fătul şi anexele lui.

CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ

Forma.
- trunchi de con turtit în sens antero-posterior; baza în sus şi vârful trunchiat în jos.
- în partea mijlocie - o îngustare aproape circulară - istm, care îl împarte în 2 porţiuni
diferite ca formă şi dimensiuni: una superioară, mai voluminoasă – corp; alta
inferioară - col.
Istmul - un şanţ semicircular, adesea puţin adânc, vizibil numai pe faţa anterioară şi
pe feţele laterale. Pe faţa posterioară a uterului şanţul nu există.
Corpul - aspect conoid, turtit antero-posterior, căruia îi descriem: 2 feţe (vezicală şi
intestinală); 2 margini (dreaptă şi stângă); fundul, şi 2 unghiuri tubare.
- Faţa vezicală / anterioară este plană sau uşor bombată.
- Faţa intestinală / posterioară este mult mai bombată decât cea vezicală;
- pe ea se găseşte uneori o creastă verticală.
- Marginile, dreaptă şi stângă - uşor concave la nulipare şi convexe la multipare.
- Fundul - rectiliniu la fetiţe şi la adolescente; convex, bombat în sus la femeia adultă.
- Unghiurile / coarnele uterine - se continuă cu tubele.
Colul - formă cilindrică, uşor bombat la mijloc; e comparat cu un butoiaş.
- extremitatea superioară a vaginului se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare,
foarte oblică de sus în jos şi dinapoi înainte vaginul urcă mai mult pe faţa posterioară
a colului (până la 1/3 mijlocie), decât pe faţa lui anterioară (până la 1/3inferioară).
- inserţia vaginului pe colul uterin îl împarte pe acesta în 2 părţi:
- porţiunea supravaginală - aproape cilindrică;
- porţiunea vaginală - formă tronconică;
- vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care conduce în cavitatea uterină.
- la virgine şi la nulipare - mai subţire, are suprafaţa netedă şi regulată, iar la palpare
prezintă o consistenţă fermă dar elastică, asemănătoare cu cea a cartilajului vârfului
nasului.
- la multipare, devine mai voluminos, cilindric, sau chiar în formă de măciucă (dop de
şampanie); consistenţa sa diminuează în mod obişnuit, iar suprafaţa este neregulată.
Ostiul / orificiul uterin / orificiul extern al colului, are forme diferite la virgine,
nulipare sau multipare.
- la virgine - aspect rotunjit, punctiform.
- de obicei, are forma unei depresiuni transversale, lată de 4-6 mm.
- după începerea vieţii sexuale tinde să-şi accentueze dispoziţia transversală.
- la multipare - ca o despicătură transversală lată de 10-15 mm, ce împarte colul în 2
buze, una anterioară şi alta posterioară , unite prin 2 comisuri laterale.
- cu creşterea numărului de naşteri, tinde tot mai mult să rămână întredeschis.
- buza anterioară - mai scurtă, mai groasă, mai rotunjită şi mai proeminentă;
- buza posterioară - mai subţire, mai lungă, dar mai puţin proeminentă.
La uterul situat normal (în anteversiune), degetul explorator întâlneşte întâi buza
anterioară. La uterul retrodeviat, degetul explorator întâlneşte întâi buza posterioară.
- ostiul uterin la multipare are marginile neregulate, prezentând un număr de şanţuri
cicatriciale, provenite în urma micilor rupturi ale colului în decursul naşterilor.
- pe buzele colului - mici proeminenţe hemisferice, cu aspect perlat (ouăle lui
Naboth).
Variaţiile de formă ale uterului în raport cu vârsta
La virgine şi adolescente,
- feţele corpului - mai puţin bombate,
- fundul - rectiliniu / puţin convex,
- creasta de pe faţa posterioară - mai marcată;
- colul proemină şi este rotunjit / chiar ascuţit,
- ostiul uterin - punctiform;
- istmul - bine marcat.
La multipare,
- feţele - bombate,
- marginile laterale - convexe,
- fundul - boltit, creasta posterioară - ştearsă;
- colul - mai puţin proeminent,
- ostiul uterin - formă - despicătură transversală, întredeschisă, mărginită de cele 2
buze;
- istmul - slab delimitat / chiar şters.
După menopauză se atrofiază progresiv întreg uterul,
- diferenţa dintre corp şi col - tinde să dispară,
- ostiul - redevine punctiform.
Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară:
- lungimea = 6 cm; lăţimea la nivelul fundului = 4 cm; grosimea = 2 cm.
- la multipare - dimensiunile cresc cu aprox. 1 cm.
- la nou-născută şi la fetiţă, colul > corpul (aprox. 3/5 din lungimea totală a uterului).
- la nulipare cele 2 segmente sunt aproape egale (corpul este cu ceva mai mare).
- la multipare corpul are dimensiuni şi mai mari (2/3 din lungimea totală a uterului).
- în graviditate dimensiunile uterului cresc cu progresarea sarcinii.
- se stabileşte cu aprox. luna fătului, după nivelul la care este fundul uterului:
- uterul depăşeşte marginea superioară a simfizei pubiene la 3 luni
- ajunge la ombilic la 5 luni.
- la 8 luni - la jumătatea distanţei dintre ombilic şi procesul xifoidian,
- în luna a 9-a a urcat până la xifoid.
- către termenul naşterii, fundul uterului coboară puţin, deoarece capul fătului s-a
angajat în strâmtoarea superioară a pelvisului.
Consistenţa - fermă, dar elastică, uşor de perceput la examenul ginecologic (tuşeul
vaginal combinat cu palparea abdominală).
- datorită acestor particularităţi, la care se adaugă mobilitatea organului, el tinde în
timpul examinării să scape dintre degete, ca un sâmbure de cireaşă.
- în sarcină, uterul devine mai moale, păstos.
- consistenţa uterului este suficient de mare ca să permită curăţarea, evacuarea
conţinutului său (chiuretajul uterin), cu ajutorul unei linguri ascuţite (chiuretă).
- este mai redusă la unghiuri; de asemenea în unele boli (TBC, stări caşectice,
cancer) sau după naştere..
Greutatea - în medie 50-70 g, fiind mai uşor la nulipare (50-60 g); la multipare (60-70
g).
Număr - uterul este un organ nepereche, unic şi median.
- se pot întâlni diferite variante de formă şi dedublare a sa.
Împreună cu 2/3 superioare ale vaginului - se dezv. din ductele paramezonefrice
Müller.
- acestea se alătură pe linia mediană, fuzionează şi apoi peretele lor despărţitor se
resoarbe => uterul unic şi vaginul unic.
După gradul de fuzionare şi resorbţie a peretelui despărţitor, vom întâlni variantele:
– uterul dublu, vaginul dublu - prin lipsa totală de fuzionare a ductelor
paramezonefrice;
– uterul septat, complet / incomplet – ductele s-au alipit dar septul s-a resorbit
mai puţin sau mai mult;
– uterul bicorn, uterul arcuat: cele 2 ducte s-au alipit, au fuzionat în partea
distală, unde şi septul dintre ele s-a resorbit, dar au rămas separate în partea
proximală.

SITUAŢIA ŞI DIRECŢIA UTERULUI

- situat în centrul cavităţii pelviene:
- înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginului;
- fundul - sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depăşeşte decât
în sarcină sau în unele procese tumorale (ex.: fibroame mari).
- corpul uterin - acoperit de peritoneu, care de pe marg. lat. se continuă cu lig. 2 largi.
Direcţia - variază în raport cu poziţia pe care o are femeia şi cu starea de plenitudine
sau de vacuitate a organelor cavitare din jur – vezică, rect, sigmă, anse intestinale.
Pt descrierea direcţiei uterului – după evacuarea vezicii urinare şi a rectului – 3
elemente de referinţă:
- raportul dintre corpul şi colul uterin;
- raportul dintre uter şi vagin;
- raportul dintre uter şi excavaţia pelviană.
Raportul dintre corpul şi colul uterului – normal: axele longitudinale ale acestor 2
porţiuni - situate în linie dreaptă; formează un unghi cu vârful la nivelul istmului =
unghiul de flexiune:
- deschis înainte spre simfiza pubiană şi = ~ 140 0-1700 uterul se află în anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin şi vagin.
- axele lor longitudinale formează între ele unghiul de versiune:
- deschis înainte şi = ~ 90o-110o uterul este în anteversiune.
=> în mod normal, uterul se găseşte în anteflexiune şi anteversiune.
- datorită acestei duble antecurburi, ia o direcţie aproape orizontală şi se găseşte
înapoia simfizei pubiene, sub planul strâmtorii superioare a pelvisului.
Raportul dintre uter şi excavaţia pelviană
- axul uterului, înclinat de sus în jos şi dinainte înapoi, corespunde cu axul excavaţiei,
care este curb, cu concavitatea orientată anterior.
- uterul şi vaginul descriu împreună o curbură, care corespunde axului excavaţiei. În
acest ax descinde fătul în decursul naşterii.
Istmul se găseşte în centrul excavaţiei pelviene.
- acest punct - situat înaintea unui plan frontal ce trece prin spinele ischiadice, pe
verticala ce cade puţin înapoia mijlocului corpului perineului.
Variaţii fiziologice - uterul este un organ mobil.
- corpul se poate mişca în raport cu colul la nivelul istmului, ca într-o articulaţie
(balama).
- el poate fi deplasat şi în totalitate: înapoi de vezica plină; înainte de rectul plin.
- ansele intestinale destinse îl pot deplasa – fie înainte, fie înapoi – după faţa
apasată.
- caracteristic pentru deplasările fiziologice - sunt pasagere, uterul revenind la poziţia
sa normală îndată ce cauza care le-a determinat a trecut.
Variaţiile patologice - modificările direcţiei sau poziţiei uterului sunt definitive.
- procesele inflamatorii, prin aderenţele determinate, fixează cele mai adeseori uterul
în aceste poziţii.
- aceste modificări interesează în primul rând unghiurile de flexiune şi de versiune.
- în modificările unghiului de flexiune, colul îşi păstrează poziţia normală, iar corpul
se deplasează înapoi (retro-flexiune) sau lateral (latero-flexiune).
- în modificările unghiului de versiune se schimbă raportul dintre colul uterin şi vagin,
dar nu se schimbă raportul dintre corp şi col retrov-ersiune (deplasarea înapoi) şi
latero-versiune (deplasarea laterală).
- de obicei, retroversiunea se asociază cu retroflexiunea (retro-versiune-flexiune).
Ginecologii mai folosesc termenii:
- „poziţie” - pt a indica o deplasare în totalitate a uterului (antero- retro- sau latero-
poziţie).
- elevaţia - ridicarea uterului.
- torsiunea - rotarea uterului în axul longitudinal – spre dr. (dextro-torsiune)
- spre stg (sinistro-torsiune).
- prolaps uterin - descinderea organului în vagin.

STATICA ŞI MIJLOACELE DE FIXARE ALE UTERULUI

Mijloacele de fixare:
- mijloace de suspensie – îl suspendă, îl ancorează de pereţii excavaţiei pelviene
- mijloace de susţinere – îl sprijină de jos în sus.

MIJLOACELE DE SUSPENSIE: peritoneul cu ligamentele largi şi ligamentele

rotunde.

Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului.

- plecat de pe faţa post. a vezicii, se reflectă la nivelul istmului pe faţa ant. a corpului
uterin, formând excavaţia vezico-uterină
- în continuare, înveleşte fundul uterului, faţa intestinală a corpului, faţa post. a
porţiunii supravaginale a colului şi coboară pe peretele post al vaginului.
- la acest nivel se reflectă din nou şi trece pe faţa anterioară a ampulei rectale,
formând o adâncă depresiune, numită excavaţia recto-uterină / fundul de sac
Douglas = punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale;
- peritoneul normal are un rol redus în fixarea uterului.
- în urma inflamaţiilor peritoneului uterin, se pot produce aderenţe care fixează uterul
în poziţii vicioase.
Ligamentele largi - 2 cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile
uterului şi pereţii laterali ai excavaţiei pelviene.
- fiecare lig. larg este format din 2 foiţe peritoneale, ant. și post., care continuă fiecare
peritoneul feţei corespunzătoare a uterului.
- cele 2 foiţe se continuă una cu cealaltă la marg. sup. a ligamentului larg. În această
margine se găseşte tuba uterină.
- în partea inferioară cele 2 foiţe diverg:
- foiţa ant trece pe vezică şi pe peretele ant al pelvisului, formând excavaţia
vezicouterină.
- foiţa post coboară mai jos, până pe vagin, apoi se reflectă pe ampula rectală şi pe
peretele pelvian post, formând aici excavaţia recto-uterină.
Direcţia ligamentelor largi - urmează direcţia uterului
- înclinate oblic de sus în jos şi dinainte înapoi.
- ambele ligamentele împreună cu uterul, formează o despărţitoare transversală,
care împarte cavitatea pelviană într-un cavum pre-uterin (anterior) şi retro-uterin
(posterior).
Ligamentului larg i se descriu 2 poţiuni, net distincte: - superioară, subţire, flaccidă
- inferioară, mai groasă.
În porţiunea superioară, cele 2 foiţe ale ligamentului larg, după ce au învelit tuba
uterină, se alipesc dedesubtul acesteia constituind mezosalpingele (mezoul tubei):
- o formaţiune triunghiulară s.n. şi aripioara superioară a ligamentului larg.
- între lamele mezosalpingelui - o pătură foarte subţire de ţesut conjunctiv lax -
conține vasele tubei.
- porţiunea laterală, liberă, a mezosalpingelui, are împreună cu infundibulul tubar o
mare mobilitate. Ambele formaţiuni cad de obicei în cavumul retro-uterin acoperind
ovarul.
- foiţa posterioară a mezosalpingelui se continuă cu mezovariul / aripioara
posterioară a ligamentului larg - o plică scurtă şi subţire, formată de foiţa posterioară
a ligamentului larg, care conţine vasele şi nervii ovarului.
În partea inferioară - ligamentul larg este mai gros. Grosimea lui creşte pe măsură ce
se apropie de fundul pelvisului, datorită faptului că cele 2 foiţe se îndepărtează una
de cealaltă cuprinzând între ele o masă abundentă de ţesut conjunctiv celulo-grăsos
şi numeroase fibre musculare netede = parametrul (Parametrium):
- acest ţesut -dependinţă a ţesutului pelvi-subperitoneal – este destul de dens şi
conţine numeroase vase sangvine, limfatice şi formaţiuni nervoase.
Această porţiune inferioară a ligamentelor largi constituie mezometrul (mezoul
uterului).
Trăgând în sus şi în afară marginea superioară şi unghiul supero-lateral, întregul lig.
larg se desfăşoară şi se întinde în suprafaţă, permiţând explorarea anatomică şi
chirurgicală a tubei şi a ovarului. Astfel etalat, lig. larg prezintă o formă patrulateră, cu
2 feţe şi 4 margini.
Faţa anterioară - raport cu vezica şi ansele intestinale.
- lig. rotund ridică foiţa peritoneală a acestei feţe => o plică puţin proeminentă –
aripioara anterioară a lig. larg.
Faţa posterioară - mai întinsă decât cea anterioară.
- participă la formarea peretelui anterior al cavumului retro-uterin.
- raport cu rectul, cu ansele intestinale şi cu infundibulul tubei.
- de pe foiţa ei peritoneală, se desprinde mezovariul, ridicat de ovar şi ligamentele
sale.
Marginea medială, răspunde inserţiei lig. larg pe marginea corpului uterin.
- la acest nivel, în grosimea lig. - porţiunea ascendentă foarte flexuoasă a a. uterine,
plexuri venoase, vase limfatice şi nervi.
Marginea laterală - 2 porţiuni:
- porţiunea superioară liberă, subţire, răspunde marginii libere a mezosalpingelui,
- este mobilă împreună cu infundibulul tubar;
- porţiunea inferioară - răspunde mezometrului, care se inseră pe peretele lateral al
excavaţiei pelviene, format aici de m. obturator intern.
- cele 2 foiţe ale lig. larg se reflectă pe peretele pelvian, una înainte, alta înapoi, şi se
continuă cu peritoneul parietal.
- la limita dintre cele 2 porţiuni ale acestei margini, pătrunde în lig. larg lig. suspensor
al ovarului împreună cu mănunchiul vasculo-nervos ovarian.
Marginea superioară, în care se găseşte tuba uterină, este liberă.
Marginea inferioară / baza ligamentului larg este groasă; repauzează pe planşeul
pelvian.
- la acest nivel ţs conj. al lig. devine mai dens şi formează parametrul (Parametrium);
- în baza ligamentului larg se încrucişează a. uterină cu ureterul.
Unii autori înţeleg prin parametru ţs conj pelvian subperitoneal ce înconjoară colul
uterin şi se extinde şi între foiţele lig. larg. Ei denumesc baza densă a lig. larg – lig.
cardinal Mackenrodt.
Ligamentul rotund - un cordon conjunctivo-muscular pereche,
- pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg,
- încrucişează vasele iliace externe şi pătrunde în canalul inghinal;
- parcurge acest canal, iese din el prin orificiul subcutanat şi se termină în ţs grăsos
al muntelui pubelui şi al labiilor mari.
- în acest lung traiect, el descrie o curbă cu concavitatea medială.
- lungimea ~ 12-15 cm; grosimea ~ 4-7 mm (cu foarte mari variaţii individuale).
- lig.2 rotunde - folosite pt redresarea uterului din unele poziţii vicioase (ligamento-
pexii).
După regiunile pe care le străbate, ligamentului rotund i se descriu 5 porţiuni:
1. Porţiunea uterină – se desprinde din unghiul uterului, sub terminaţia tubei.
2. Porţiunea ligamentară ridică foiţa ant. a lig. larg, formând aripioara ant. a acestuia.
3. Porţiunea iliacă – încrucişează vasele iliace ext. şi strâmtoarea superioară a
pelvisului.
- înainte de a pătrunde în canalul inghinal, se încrucişează cu vasele epigastrice inf.:
- vasele descriu o curbă cu concavitatea în sus şi lateral,
- ligamentul rotund o curbă cu concavitatea în jos şi medial.
4. Porţiunea inghinală – străbate canalul; însoţit de ram. 2 genitale ale nn. genito-
inghinal, ilio-inghinal şi ilio-hipogastric.
- la făt, de-a lungul ligamentului rotund se găseşte o evaginaţie a peritoneului
(canalul lui Nück), care se obstruează înainte de naştere.
5. Porţiunea pre-inghinală – se răsfiră în firişoare care se pierd în ţs grăsos şi în
dermul pielii muntelui pubian şi al labiilor mari; altele se fixează de periostul pubian.
Structura: lig. rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care este înconjurat
de numeroase fibre musculare – netede şi striate.
- cele netede provin din miometru, iar cele striate din m. oblicul intern şi transvers.
În interiorul ligamentului rotund se găseşte:
- o arteriolă (a. ligamentului rotund), ram. din epigastrica inf.
- venele sunt numeroase; unele se varsă în epigastrica inf., altele merg până la
orificiul superficial al canalului inghinal şi se deschid în vv. peretelui abdominal (spre
v. femurală).
- limfaticele ajung la nodurile iliace şi inghinale.
- fibrele musculare netede sunt inervate din plexul uterin,
- cele striate din genito-femural, ilio-hipogastric şi ilio-inghinal.

MIJLOACELE DE SUSŢINERE - reprezentate prin aderenţele la organele

învecinate, prin lamele sacro-recto-genito-pubine şi conexiunile cu perineul.
Aderenţele la vezică şi la rect.
- porţiunea supra-vaginală a colului şi istmului uterin aderă la vezica urinară printr-o
pătură de ţs conjunctiv pelvi-subperitoneal, situat sub fundul de sac vezico-uterin.
- aderenţa la rect nu se face direct, ci prin mijlocirea lamelor sacro-recto-genito-
pubiene.
Aderenţele la lamele sacro-recto-genito-pubiene
- aceste lame - condensări ale ţs conj pelvi-subperitoneal, pe traiectul vaselor
hipogastrice.
- au o direcţie sagitală, întinse de la sacru până la oasele pubiene.
- aderă la rect, la porţiunea cervico-istmică a uterului, la domul vaginal şi la baza
vezicii, cărora le constituie un mijloc de susţinere.
Partea posterioară a lamelor leagă: porţiunea cervico-istmică de rect şi mai
ales de faţa anterioară a sacrului, formând lig.2 utero-sacrate.
- în constituţia acestor lig. intră şi fibre musculare netede care constituie m. recto-
uterin.
- cele 2 lig. ridică 2 cute falciforme ale peritoneului pelvian – plicele rectouterine, care
delimitează împreună cu uterul şi rectul, un spaţiu ovalar ce conduce în excavaţia
recto-uterină Douglas.
Partea anterioară a lamelor leagă porţiunea cervico-istmică de baza vezicii şi de
oasele pubiene formează ligamentele pubo-uterine.
Unii autori numesc retinacule aceste condensări fibromusculare ale ţs pelvi-
subperitoneal ce ancorează colul uterin şi domul vaginal la pereţii pelvieni:
- reticulele posterioare (ligamentele utero-sacrate);
- reticulele anterioare (ligamentele pubo-uterine)
- reticulele laterale (ligamentele cardinale).
Perineul constituie cel mai important mijloc de susţinere al uterului, deși nici muşchii,
nici fasciile lui nu vin în contact direct cu uterul.
- transmiterea forţelor de presiune de la uter asupra perineului - prin intermediul
vaginului.
- în mod normal uterul se află în anteversie şi anteflexie. În această poziţie,
presiunea abdominală apasă asupra lui înaintea axului său de basculare şi îl culcă
pe vezica urinară şi pe peretele anterior al vaginului.
- acest perete la rândul său se sprijină pe peretele posterior, care este menţinut solid
de chinga muşchilor ridicători anali şi de centrul tendinos al perineului.
- integritatea şi soliditatea planşeului pelvi-perineal = factori esenţiali în menţinerea
unei poziţii normale a uterului.
Cel mai important factor de fixare - complexul vagino-perineal:
- ligamentele rotunde limitează bascularea uterului înapoi;
- ligamentele utero-sacrate se opun basculării lui înainte
- ligamentele largi îi împiedică deplasarea laterală.
Aceste trei perechi de ligamente au un rol redus în suspendarea uterului; rolul lor
esenţial fiind menţinerea unei direcţii normale (în anteversiune-flexiune).
Lamele fibroase sacrorectogenitopubiene şi ţs celular pelvi-subperitoneal condensat
în baza lig. largi (parametrele) şi în jurul colului uterin (paracervixul), îl fixează pe
acesta şi îl readuc la poziţia lui normală, dacă a fost deplasat.
Istmul este regiunea cea mai fixă a uterului.
- centrul în jurul căruia se petrec mişcările de basculare în diferite planuri ale uterului.

RAPORTURILE UTERULUI

Raporturile corpului
Corpul are: 2 fețe (vezicală și intestinală), 2 margini laterale şi fundul.
Faţa vezicală (anterioară) acoperită de peritoneu; raport cu faţa posterioară a vezicii
urinare, de care este separată prin excavaţia sau fundul de sac vezico-uterin.
- reflectarea peritoneului de pe uter pe vezică - la nivelul istmului.
- peritoneul feţei vezicale a uterului este foarte aderent la miometru în partea
superioară, pe când în partea inferioară se poate decola cu uşurinţă.
Faţa intestinală (posterioară) - acoperită de peritoneu;
- raport cu faţa ant. a ampulei rectale; este separată de aceasta prin cavumul retro-
uterin, în care descind ansele intestinului subţire, tubele cu ovarele şi uneori colonul
sigmoidian.
- de pe faţa intestinală a corpului uterin peritoneul coboară pe faţa post a colului, apoi
pe peretele post al vaginului, apoi se reflectă pe ampula rectală => excavaţia recto-
uterină.
Marginile laterale – dr. şi stg – dau inserţie lig. largi şi vin în raport cu vasele uterine.
Fundul uterului, acoperit de peritoneu;
- raport cu ansele intestinului subţire şi cu colonul sigmoidian.
- este uşor explorabil prin intermediul peretelui abdominal - se află sub planul
strâmtorii superioare a pelvisului.
Raporturile colului
- inserţia vaginului pe col îl împarte într-o porţiune supravaginală şi una intravaginală.
Porțiunea supra-vaginală - cuprinsă în ţs conj pelvi-subperitoneal.
- formă cilindrică, turtită antero-posterior, are următoarele raporturi:
Faţa anterioară cu vezica, prin intermediul unei lame de ţs conj care permite cu
uşurinţă separarea celor 2 organe în operaţiile pe uter (decolare utero-vezicală).
Faţa posterioară - acoperită de peritoneul excavaţiei recto-uterine, prin intermediul
căruia vine în raport cu ampula rectală.
Marginile laterale - raporturi extrem de importante cu ureterul şi a. uterină.
- ambele coboară de pe peretele lat. al excavaţiei pelviene (fosa ovariană) şi pătrund
în baza lig. Larg, unde se încrucişează la o distanţă de 15-20 mm lateral de col.
- încrucişarea se face datorită direcţiei diferite a celor 2 organe:
- artera ia o direcţie transversală prin baza ligamentului larg, spre col.
- ureterul merge în jos, înainte şi medial, trece pe sub a. uterină (porţiunea
transversală) şi se aplică pe domul vaginal – întâi pe peretele lat., apoi pe cel ant. –
şi ajunge la vezică.
Pentru a se evita lezarea ureterului în histerectomii - se secţionează lig. larg razant la
marginea uterului.
Porţ. supra-vaginală a colului - înconjurată de ţs conj. pelvi-subperitoneal, ce se
continuă:
- în părţile laterale cu para-metrele,
- în jos cu ţs perivaginal (para-colpium),
- înainte cu ţs perivezical (para-cistium),
- înapoi cu ţesutul perirectal (para-proctium).
Porțiunea intra-vaginală proemină în interiorul vaginului.
- prin inserţia ei pe col se formează o boltă circulară, fornixul vaginului / domul
vaginal.

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ

În interiorul uterului - o cavitate turtită în sens ant-post, ce ocupă corpul şi colul

uterin.
- la nivelul unghiurilor uterine cavitatea se continuă cu canalele tubare,
- prin ostiul uterin se deschide în vagină.
- cavitatea uterină - aspectul unei fisuri, ai cărei pereţi vin în contact => cavitate
virtuală.
- devine reală când găzduieşte o sarcină sau se dezvoltă o tumoră.
Cavitatea uterului - divizată printr-o strangulare la nivelul istmului în 2 compartimente:
cavitatea corpului şi canalul cervical.
Cavitatea uterină / cavitatea corpului – pe secţiune frontală - formă triunghiulară, cu
baza spre fundul organului şi vârful spre canalul cervical.
- cuprinsă între 2 pereţi – anterior şi posterior – plani, netezi, aplicaţi unul pe celălalt.
- fiecare perete prezintă un rafeu median, indiciu al duplicităţii iniţiale a organului.
- 3 margini: 1 superioară şi 2 laterale. Toate trei marginile sunt convexe:
- spre interiorul cavităţii la nulipare
- spre exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii:
- orificiile superioare (sau laterale) - foarte înguste, corespund deschiderii tubelor
- sunt precedate pe uter printr-o dilatare infundibulară.
- orificiul inferior conduce în canalul cervical.
Canalul cervical / canalul colului
- aspect fuziform: mai larg în partea mijlocie şi îngustat la cele 2 extremităţi.
Extremităţile - reprezentate prin cele 2 orificii ale acestui canal:
- orificiul intern conduce în cavitatea uterină;
- orificiul extern este chiar ostiul uterin şi se deschide în vagin.
Canalul cervical este limitat de doi pereţi – anterior și posterior.
- fiecare perete prezintă o plică mediană pe care se implantează de o parte şi de alta
o serie de plice oblice => un relief ce seamănă cu o frunză de palmier / arborele
vieţii.
- cele 2 reliefuri formate de plicele palmate nu se suprapun, ci se juxtapun, astfel că
proeminenţa mediană a unui perete se găseşte lângă proemineţa corespunzătoare a
peretelui opus.
- acelaşi lucru se petrece şi cu ramificaţiile laterale => canalul cervical este apărat
împo-triva pătrunderii unor particule străine din vagină.
- spermatozoizii pot pătrunde cu uşurinţă, ei găsind loc suficient printre
anfractuozităţile formate de plicele canalului cervical.
Dimensiunile cavităţii uterului
- lungimea totală a cavităţii este < cu aprox. 1 cm decât lungimea totală a uterului
- 5 cm la nulipare şi 6 cm la multipare.
Raportul dintre lungimea cavităţii corpului şi cea a canalului cervical variază în
aceleaşi condiţii ca şi raportul dintre lungimea lor la exterior.
La virgine lungimea canalului cervical este > cu aprox. 5 mm decât cea a cavităţii
uterine.
La nulipare, lungimea celor 2 cavităţi este aprox. Egală.
La multipare cavitatea uterină depăşeşte canalul cervical cu circa 5 mm.
- lungimea canalului cervical evoluează descrescând de la 28 mm la virgină, la 25
mm la nulipară şi până la 22 mm la multipară;
- cavitatea uterină evoluează crescând de la 23 mm la virgine, la 25-27 mm la
nulipare, până la 30-40 mm la multipare.
Lăţimea cavităţii uterine la nivelul bazei - 20 mm în medie.
Lungimea cavităţii totale a uterului - se măsoară cu ajutorul histerometrului.
- poate fi alungită în unele afecţiuni (metrite, fibroame uterine);
- alteori este micşorată (tumori, deviaţii uterine).
Canalul cervical se dilată în vederea unor manopere intrauterine prin introducerea
unor sonde metalice de calibru crescând (sonde Hégar) sau a unor laminarii.
Capacitatea uterului - 3 cm3 la nulipare şi 4 cm3 la multipare.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară şi mucoasă.
Tunica seroasă / perimetrul - formată de foiţa peritoneală care îmbracă uterul.
- dublată pe faţa ei profundă de o pătură subţire de ţesut conjunctiv - stratul
subseros.
Tunica musculară / miometrul - are o grosime medie de 15 mm;
- este stratul cel mai bine reprezentat. Este format din mănunchiuri de fibre
musculare netede separate, dar în acelaşi timp solidarizate între ele prin ţesut
conjunctiv;
- conţine şi numeroase vase sangvine.
Fibrele musculare reprezintă: - cca 30% din structura corpului;
- istmul şi colul - mult mai puţine elemente musculare (10-15%).
- datorită acţiunii hormonilor ovarieni, în special a estrogenilor, nu se produce o
atrofie de inactivitate a uterului negravid la femeia nubilă.
Arhitectura miometrului - dispoziţie foarte complexă.
- Fibrele musculare netede se grupează în fascicule cu direcţie spiralată, care se
încrucişează între ele urcând spre fundul uterului şi dau aspectul unei reţele
plexiforme.
- între fasciculele musculare se găseşte un bogat ţs conj., care îmbibându-se cu
lichid permite alunecarea fasciculelor musculare pe măsură ce uterul creşte în
decursul sarcinii.
- miometrul este format din trei straturi:
Stratul extern conţine fibre longitudinale şi circulare.
- e constituit din fibre anastomozate şi se numeşte stratul plexiform.
- este străbătut de numeroase vase sangvine, mai ales vene, şi s.n. stratum
vasculosum.
- fibrele musculare au un important rol în închiderea acestor vase (hemostază
fiziologică).
Stratul intern - constituit din fibre longitudinale şi circulare.
- fibrele circulare formează sfincterul istmului.
- uterul se dezvoltă prin fuzionarea celor 2 ducte paramezonefrice Müller.
- iniţial în peretele său se distinge un strat muscular extern longitudinal
(perimyometrium) şi unul intern, circular (arhimyometrium).
- ulterior, între ele se dezvoltă stratul plexiform, cel mai important (neomyometrium).
Stratul extern e format din mai multe pături alternative, longitudinale şi circulare –
predomină primele. Fibrele acestui strat au un aspect ansiform.
- ele pleacă de pe faţa anterioară a uterului, trec peste fund şi coboară pe faţa
posterioară continuînd-se pe col, vagină şi lig. utero-sacrate.
- alte fibre ale acestui strat se continuă pe pube, lig. rotunde şi în ţs musculo-
conjunctiv periuterin.
Stratul mijlociu reprezintă 2/3 din grosimea miometrului
- format dintr-o reţea tridimensională de fibre musculare anastomozate, în ochiurile
căreia se găsesc bogate ramificaţii vasculare – artere şi vene.
- pereţii vaselor situate în acest strat – atât ai arterelor cât şi ai venelor – foarte
subţiri.
- vasele sunt reprezentate prin fisuri sau canale tapetate de endoteliu (sinusuri
uterine).
- tunica medie a acestor vase este formată din însăşi fibrele miometrului, care sunt
foarte aderente la endoteliu şi se dispun în formă de inele sau de spirale în jurul
vaselor.
- ele constituie nişte „ligaturi vii” şi asigură hemostaza fiziologică în unele hemoragii
uterine (în ultima perioadă a naşterii).
La nivelul istmului şi a colului stratul plexiform lipseşte, structura acestora fiind
preponderent elastico-conjunctivă, cu elemente musculare mai puţine. De aceea
corpul uterin este partea activă, care se contractă în timpul naşterii, iar colul şi istmul,
devenit segment inferior, constituie partea pasivă, care se lasă destinse.
Stratul intern este subţire, în el predomină fibrele circulare.
- acestea se aşează ca un inel la limita dintre corp şi istm, formând sfincterul istmului.
- slăbirea acestuia, congenitală sau în urma unor naşteri sau întreruperi repetate de
sarcină, duce la insuficienţa cervico-istmică – una dintre cauzele de avort spontan în
lunile mari de sarcină.
Exceptând stratul superficial, în arhitectura miometrului se pot individualiza 2 sisteme
simetrice de fascicule musculare spiralate.
- acestea sunt în continuarea stratului circular al tubelor uterine şi se dispun în
mănuchiuri care la nivelul corpului se încrucişează în unghiuri ascuţite, iar la nivelul
colului iau o direcţie aproape circulară.
- din aceste fascicule se desprind mănuchiuri de fibre care iradiază în lig. uterului şi
în ţs conj periuterin.
- această organizare arhitecturală a miometrului arată capacitatea uterului de a se
lăsa destins de conţinutul fetal, dar şi de a se contracta eficient pentru expulzarea
conţinutului.
Tunica mucoasă / endometrul
- aderă strâns la miometru, fără interpunerea unei submucoase.
- între mucoasa cav. uterine şi a canalului cervical - diferenţe morfologice şi
funcţionale.
Mucoasa cavităţii uterine este netedă, are o culoare roză-roşiatică, e foarte
aderentă la miometru şi friabilă.
- grosimea - între 2 mm şi 9 mm în funcţie de etapele ciclului uterin sau menstrual.
- epiteliul simplu, cubo-prismatic, fără celule mucipare, presărat cu celule ciliate, este
înzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu,
- reprezintă simple invaginaţii ale epiteliului endometrial de acoperire
- formate din acelaşi tip de celule cu acesta.
- situate în lamina proprie, iar fundul lor ajunge până la nivelul miometrului, în care
poate pătrunde uneori.
Lamina propria (corionul) - formată din ţs conj. reticular; foarte celularizată; săracă în
fibre.
Mucoasa uterină este puternic hormonodependentă supusă unor intense modificări
ciclice.
- sub influenţa hormonilor ovarieni – foliculină, progesteron – mucoasa uterină se
pregăteşte lunar în vederea nidării zigotului.
- în lipsa nidaţiei, stratul superficial sau funcţional al endometrului împreună cu o
cantitate de sânge se elimină sub forma menstruaţiei.
- din stratul profund / bazal, în care se găsesc fundurile gl. 2 uterine, se face
regenerarea endometrului (după menstruaţii, naşteri, raclaje). După aceasta începe
un nou ciclu.
Mucoasa canalului cervical (a endocolului)
- este încreţită (plicele palmate) destul de groasă şi rezistentă.
- este de tip glandular.
- epiteliul este simplu, format din celule prismatice înalte, cu un număr mare de celule
mucipare.
- glandele cervicale - foarte ramificate, de tip racemos, cu numeroase celule
mucipare.
- Lamina proprie (corionul) conţine numeroase celule fuziforme.
Mucoasa canalului cervical este slab dependentă hormonal.
Glandele colului secretă - mucus gros, uşor alcalin, care ocupă canalul cervical şi
proemină prin orificiul uterin sub forma unui „dop mucos” sau glera cervicală.
- el protejează cavitatea uterină împotriva infecţiilor ascendente din vagină şi
facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate.
- obliterarea canalelor glandelor cervicale împiedică eliminarea mucusului, retenţia lui
şi dilataţia chistică a glandelor.
- aceste chiste, vizibile cu ochiul liber pe buzele ostiului uterin s.n. ouăle lui Naboth.
Mucoasa porţiunii vaginale – a exocolului – de tip pavimentos, stratificată,
necheratinizată.
- celulele stratului superficial - bogate în glicogen (particularitate caracteristică –
acesta este absent din celulele canceroase).
- suferă, împreună cu mucoasa vaginală, o descuamaţie permanentă.
Mucoasa glandulară endocervicală - la nivelul ostiumului uterin, este net, brusc,
separată de mucoasa exocolului.
- zona de demarcaţie dintre cele 2 tipuri de epiteliu are o lărgime de 1-10 mm şi s.n.
joncţiunea cervico-vaginală. Apare ca un lizereu roşu deschis, vizibil cu ochiul liber.
În decursul ciclurilor menstruale - uterul se congestionează, volumul lui creşte
puţin, dar nu devine mai dur, ci dimpotrivă, consistenţa lui scade.
- cele mai evidente fenomene se petrec la nivelul mucoasei cavităţii uterine.
- această mucoasă este hormono-dependentă în grad ridicat.
- structura ei - determinată de prezenţa şi apoi de variaţiile nivelului de concentraţie
al celor 2 hormoni ovarieni.
La fetiţa prepuberă, endometrul este subţire, epiteliul este simplu, cubic, lipsit de
glande.
În jurul vârstei de 12-15 ani, sub influenţa foliculinei, se instalează prima menstruaţie
(menarha), urmată de o perioadă de cicluri neregulate.
- epiteliul devine prismatic, înalt şi se dezvoltă glandele.
La femeia adultă, în perioada de activitate genitală, mucoasa uterină (sau a corpului)
suferă o serie de modificări ciclice, caracteristice.
- acestea sunt corelate şi determinante de maturarea foliculilor ovarieni cu
elaborarea foliculinei, urmată de formarea corpului galben cu secreţia
progesteronului.
În jurul vârstei de 45 de ani, menstruaţia încetează (menopauza).
- mucoasa devine subţire şi se atrofiază; epiteliul e turtit iar glandele atrofice.
Ciclul menstrual / uterin - o serie de modificări profunde, periodice, ciclice, pe care le
suferă mucoasa uterină.
- aceste modificări sunt consecinţa unor fenomene care se petrec concomitent, în
lanţ, în adenohipofiză şi ovar, şi sunt reglate de centrii nervoşi diencefalici.
- se admite că durata medie a ciclului menstrual normal este de 28 de zile (cu variaţii
între 21-31 zile). În cazul insuficienţei funcţionale sau a lipsei ovarelor, se pot
produce cicluri menstruale artificiale prin administrarea de hormoni.
Ciclu menstrual începe cu prima zi de sângerare uterină şi i se disting 4 stadii:
1. Stadiul de descuamare şi de regenerare
– stadiul menstrual sau hemoragic, cuprinde zilele 1 – 4.
- determinat de scăderea progesteronului şi de creşterea estrogenilor.
- datorită modificărilor necrotice şi degenerative ale structurilor epiteliale glandulare,
stratul superficial, funcţional, al mucoasei se elimină, concomitent cu pierderea unei
cantităţi de 50-100 ml de sânge care nu se coagulează.
- paralel, din stratul bazal se regenerează epiteliul şi glandele sale.
- în ziua a 5-a procesele de refacere sunt complet terminate.
2. Stadiul proliferativ sau foliculinic (faza estrogenică) - între zilele 5-15;
- se termină odată cu ovulaţia (deci în zilele 13-15 ale ciclului).
- sub influenţa unei cantităţi crescânde de estrogeni, stratul funcţional se îngroaşe
(până la 6 mm), gl. uterine cresc atât numeric cât şi în lungime; ele sunt drepte sau
uşor ondulate.
- modificările în corion sunt reduse.
3. Stadiul secretor sau progesteronic (luteinic sau progestativ) - între zilele 15 - 26.
- sub influenţa crescândă a progesteronului secretat de corpul galben, mucoasa se
pregăteşte pentru nidaţia zigotului.
- dacă fecundaţia se produce, mucoasa se transformă profund şi o parte a ei devine
componenta maternă a placentei.
- dacă ovocitul nu a fost fecundat, el se elimină, corpul galben regresează şi deci
nivelul progesteronului scade.
- în decursul acestui stadiu, endometrul se îngroaşă ajungând până la 8 mm.
- glandele cresc mult, se lărgesc şi se alungesc, luând un aspect încolăcit, spiralat (în
tirbuşon, pe secţiune în dinţi de fierăstrău).
- glandele se tumefiază, produc mucus şi acumulează glicogen, care este eliminat
spre sfârşitul stadiului în lumenul glandelor, urmând să aibă un important rol trofic
pentru zigotul care urmează să se nideze.
În corion se petrec modificări tot atât de însemnate:
- îmbogăţirea vascularizaţiei cu formarea aa. helicine,
- celulele conjunctivale iau o înfăţişare caracteristică: devin voluminoase, se
tumefiază şi realizează un aspect pseudo-epitelial. Deoarece ele sunt foarte
asemănătoare cu celulele din placenta maternă (deciduă), se numesc celule pseudo-
deciduale.
4. Stadiul premenstrual sau ischemic - ultimele 2 zile ale ciclului (zilele 27-28).
- paralel cu scăderea progresivă a progesteronului, aa. spiralate se contractă şi se
produce o ischemie, urmată de modificări degenerative şi necrotice ale endometrului.
- o creştere în acest moment a nivelului estrogenilor, urmată de dilataţia vaselor
sangvine, duce la o nouă descuamare a stratului funcţional, însoţită de sângerarea
corespunzătoare şi deci la începerea unui nou ciclu.
- porţiunea eliminată a mucoasei formează caduca catamenială (Decidua
menstruationis).
Mucoasa canalului cervical
- nu participă deloc / în foarte mică măsură la aceste intense modificări ciclice.
- foliculina îi determină o redusă proliferare în timpul ovulaţiei, menită să favorizeze
ascensiunea spermatozoizilor.
- mucusul glandelor cervicale, dopul mucos sau glera cervicală, prezintă modificări
cantitative şi calitative (fizico-chimice) legate de ciclul ovarian.
- în perioada ovulaţiei, influenţat de nivelul estrogenic ridicat, mucusul cervical - clar,
filant, sărac în mucină şi permite trecerea cu uşurinţă a spermatozoizilor.
- la câteva zile după ovulaţie, în stadiul progesteronic, mucusul se reduce, nu mai
este filant şi penetraţia pentru spermatozoizi scade.
Uterul în timpul sarcinii - îşi măreşte considerabil volumul, ceea ce duce la
modificarea direcţiei, situaţiei şi raporturilor sale.
Iniţial - mărirea uterului interesează numai corpul uterin.
- istmul se hipertrofiază gradat; în luna VI, devenit „segment inferior”, este ataşat
corpului.
- colul rămâne, prea puţin modificat până la apropierea naşterii.
Prin mărirea enormă a uterului (în afara sarcinii uterul - capacitate = 3-4 cm 3, iar la
sfârşitul gravidităţii = 7000-8000 cm3), el va comprima organele învecinate:
- intestinul (ceea ce poate duce la constipaţii)
- ureterul (stază urinară şi pielonefrite),
- venele pelvisului (varice ale membrelor inferioare) ş.a.
Modificările gravidice interesează toate 3 tunicile – însă sunt caracteristice pentru
miometru şi endometru.
- celulele musculare netede se hiperplaziază şi se hipertrofiază.
- masa totală a musculaturii se măreşte de cca 20 ori în cursul sarcinii (de la 50g
1kg).
- contractilitatea fibrei musculare uterine este scăzută în decursul gestaţiei.
- endometrul nu va mai fi supus remanierilor ciclice menstruale; se va instala o
amenoree gravidică. El suferă modificări impresionante şi s.n. deciduă / caducă.
- o parte a sa va participa la edificarea placentei.
- la sfârşitul naşterii, după expulzarea fătului şi a anexelor sale, caduca este
eliminată.
După naştere: - uterul îşi reia forma şi dimensiunile obişnuite;
- la 10 zile fundul său e la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene.
- fibrele musculare îşi recapătă forma lor iniţială printr-o atrofie parţială.

VESTIGII EMBRIONARE ANEXATE ORGANELOR GENITALE INTERNE

În vecinătatea uterului şi a anexelor sale se găsesc o serie de formaţiuni

rudimentare, care sunt resturi nedezvoltate ale unor structuri embrionare (porţiuni ale
mezonefrosului).
Epoo-foronul / corpul lui Rosen-müller - un rest al mezonefrosului.
- situat în mezosalpinge, între ovar şi tuba uterină.
- format dintr-un canalicul longitudinal, paralel cu tuba, provenit din ductul mezofrenic
Wolff, la care vin un număr de 15-20 canalicule perpendiculare mai mici, resturi ale
porţiunii epigenitale a canaliculelor mezonefrice.
- se găseşte la 15% din femeile adulte.
- este echivalentul ductelor eferente ale testiculului şi al ductului epididimar.
Apendicele veziculoase / hidatita pediculată Morgagni
– o veziculă suspendată printr-un pedicul de infundibulul tubar.
- este un rest al extremităţii craniale a ductului mezonefric Wolff (eventual şi a unor
canalicule epigenitale mezonefrice).
Paroo-foronul - format dintr-un număr de granule, de tubuşoare, situate tot în lig.
larg, în vecinătatea hilului ovarului printre arterele spiralate (helicine);
- provine din porţiunea infragenitală a canaliculelor mezonefrice.
- se găseşte de obicei în primii ani ai copilăriei, lipsind la femeia adultă.
Ductele deferenţiale vestigiale / canalele Gartner - rămăşiţe tubulare uneori
chistice, ale ductelor mezonefrice Wolff, situate în pereţii laterali ai uterului sau
vaginului.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA UTERULUI

ARTERELE
Irigaţia arterială a uterului:
- în primul rând - a. uterină;
- în mică măsură participă şi a. ovariană şi a. lig. rotund.
A. uterină - groasă (diametru 2-3 mm în afara sarcinii şi 5-6 mm în timpul sarcinii)
- descrie numeroase flexuozităţi, mai cu seamă în porţiunea sa terminală,
juxtauterină.
- din a. iliacă internă, de obicei printr-un tr. comun cu ombilicala, la niv. fosei
ovariene.
- de aici coboară pe peretele pelvian până la nivelul lig. larg şi pătrunde în
- străbate transversal baza lig. larg îndreptându-se spre colul uterin
- la distanţă de 1,5 - 2 cm de acesta se înconvoaie în sus descriind un „arc”.
- urcă apoi de-a lungul marginii laterale a corpului uterin însoţită de vv. uterine, până
la nivelul unghiului uterului, unde se împarte în 2 ramuri terminale.
În traiectul său, artera uterină emite numeroase ramuri colaterale:
- din porţiunea transversală - ramuri peritoneale, ureterale, vezicale şi a. vaginală /
cervico-vaginală = ramură importantă şi se distribuie la col, porţiunea superioară a
vaginului, vezica urinară.
- numeroase ramuri destinate colului şi corpului uterului. Toate au un traiect flexuos,
ceea ce le permite să se adapteze la creşterea în volum a uterului gravid.
Ramurile corpului, imediat după ce nasc din a. uterină, se divid într-un ram anterior şi
altul posterior, care merge fiecare pe faţa corespunzătoare a uterului.
- sunt paralele şi calibrul lor diminuă pe măsură ce se apropie de linia mediană.
Această zonă este puţin vascularizată (paucivasculară) şi prin aceasta oferă condiţii
favorabile pentru incizia şi deschiderea uterului (histerotomia, operaţia cezariană
corporeală).
- ramificaţiile lor pătrund ca un tirbuşon în miometru (ramuri helicine) şi se
anastomozează între ele la nivelul stratului plexiform, formând un bogat plex arterial
din care se distribuie vase pentru toate 3 tunicile uterului.
Ramurile terminale - 2:
- ramura ovariană merge prin mezovar; se anastomozează cu ramura similară a
arterei ovariene formând arcada para-ovariană;
- ramura tubară merge în mezo-salpinge dedesubtul tubei şi împreună cu ramura
omonimă a a. ovariene formează arcada subtubară.
Raporturile a. uterine, cu valoare practică:
a. În segmentul parietal - pe m. obturator intern şi răspunde părţii inf. a fosetei
ovariene.
- ureterul, alunecă pe faţa ei medială.
- în timp ce artera se îndreaptă înainte, ureterul rămâne înapoia şi dedesubtul ei.
Ambele elemente sunt acoperite de peritoneul parietal.
- artera uterină naşte adesea printr-un trunchi comun cu ombilicala. Deoarece e greu
să fie deosebite aici una de cealaltă, chirurgul le leagă pe amândouă.
b. În segmentul transversal - în baza ligamentului larg, însoţită de vene voluminoase.
- aici stabileşte cel mai important raport al ei, care este totodată unul din raporturile
cu cea mai mare valoare chirurgicală al organelor pelviene la femeie: încrucişarea
cu ureterul:
- acesta merge oblic, dinapoi-înainte, trecând dedesubtul arterei.
- încrucişarea se face la jumătatea distanţei dintre colul uterin şi peretele bazinului:
aprox. la 15-20 mm lateral de col şi la 1 cm lateral şi în sus de domul vaginal.
- în vecinătate se găsesc vasele cervico-vaginale.
- vasele aderă de ţs conj. al parametrului, pe când ureterul se poate prepara uşor.
- de aceea, operatorul, dacă are grijă să separe vezica de uter şi să o tragă înainte,
va evidenţia ureterele şi astfel nu riscă să le ligatureze împreună cu uterina.
La vascularizația uterului mai participă:
- A. ovariană - anastomozele tubo-ovariene
- A. ligamentului rotund
Diferitele ramuri arteriale uterine se anastomozează între ele, formând o reţea la
nivelul stratului plexiform al miometrului, împreună cu care o adevărată pătură mio-
vasculară.
Din această reţea se desprind 2 categorii de vase arteriale: superficiale şi profunde.
- superficiale - irigă stratul exterior al miometrului.
- profunde - se îndreaptă spre cavitatea uterină; împărţite în 2 grupe: - scurte –
nutritive,
- lungi –
funcţionale.
Arterele scurte, nutritive, vascularizează stratul profund al miometrului şi zona
bazală, nefuncţională, însă regeneratoare a endometrului.
- nu sunt hormonodependente, ele nu prezintă modificări în timpul ciclului menstrual.
Arterele lungi, funcţionale, au un aspect spiralat (ramurile / arteriolele helicine) şi
ajung până la nivelul zonei superficiale, funcţionale, descuamative a endometrului.
- sunt hormono-dependente, ele cresc mult în lungime şi se răsucesc tot mai mult în
decursul stadiului secretor sau progesteronic al ciclului menstrual.
- modificările morfologice şi funcţionale ale acestor arteriole - rol important în
mecanismele de producere a menstruaţiei.
Deşi între cele 2 grupuri de artere profunde – nutritive şi funcţionale – există
anastomoze, datorită caracteristicilor lor structurale şi fiziologice - constituie de fapt 2
sisteme diferite.
În zona bazală a endometrului - anastomoze arterio-venoase:
- deschiderea lor, cu scurt-circuitarea vaselor superficiale spiralate, privează zona
funcţională de un aport adecvat de sânge => o verigă importantă în producerea
menstruaţiei.
- această vascularizaţie de tip particular explică de ce în stadiul premenstrual se
produce numai necroza zonei superficiale a endometrului, cu păstrarea integrităţii
morfologice şi funcţionale a zonei bazale, care îi asigură regenerarea.
VENELE - pleacă din toate tunicile uterului şi se adună mai întâi în nişte canale
speciale, situate în stratul plexiform al miometrului.
- aceste canale sunt cavităţi săpate în tunica musculară, s.n. sinusuri uterine şi
peretele lor e redus numai la un endoteliu.
- în timpul sarcinii ele se lărgesc considerabil, încât uterul devine un mare „burete
sanguin”. Din aceste sinusuri, sângele se colectează spre marginile uterului, unde
formează de fiecare parte câte o reţea bogată de vene avalvulate care însoţesc a.
uterină între foiţele lig. larg plexurile venoase uterine - comunică larg cu plexurile
venoase vezical şi vaginal
- din plexurile uterine sângele este condus pe 2 căi:
- în jos spre vv. uterine - se varsă în iliaca internă;
- în sus prin vv. tubei şi ale ovarului în v. ovariană, care se deschide în dreapta în
cava inferioară, iar în stânga în v. renală.
- din plexurile uterine pleacă şi vv. ligamentului rotund - se varsă în v. epigastrică inf.;
ele sunt de mică importanţă.
LIMFATICELE - importanţă clinică deosebit de mare,
- provin din 3 reţele: mucoasă, musculară şi seroasă.
- se strâng într-o reţea colectoare extrem de bogată, situată sub peritoneu – reţeaua
subseroasă.
- din aceasta din urmă nasc trunchiuri colectoare, care se îndreaptă mai întâi spre
marginile uterului, apoi spre diferite grupuri regionale de noduri limfatice.
Cu toate că reţeaua subseroasă formează un plex continuu, drenajul limfatic al
uterului se descrie separat pentru corp şi pentru col - din considerente practice,
clinice: propagarea infecţiilor, a cancerului, atitudinea terapeutică diferită, radiologică
şi chirurgicală în cancerul corpului sau cel al colului uterin.
Limfaticele corpului - se adună aproape toate înspre unghiurile uterului.
- aici iau naştere câteva vase limfatice, care se unesc cu cele ale ovarului şi ale tubei
şi împreună urcă alături de v. ovariană până la limfonodurile lombare.
- alte vase limfatice conduc: - pe calea lig. rotund spre nodurile inghinale superficiale;
- prin lig. larg spre nodurile iliace externe.
Limfaticele colului - anastomozate cu cele ale porţiunii superioare a vaginului.
- se colectează în cea mai mare parte în parametre şi se îndreaptă:
- unele spre nodurile iliace externe,
- altele pe traiectul vv. uterine - la nodurile iliace interne.
Chirurgii acordă o atenţie mai mare nodurilor situate la bifurcaţia iliacei comune (în
special unui nod culcat pe n. obturator – „ganglionul” Leveuf şi Godard – spre
care se îndreaptă curentul limfatic principal al uterului).
Din partea posterioară a colului -câteva vase limfatice,
- trec pe feţele laterale ale rectului, urcă pe faţa pelviană a sacrului şi se termină în
nodurile sacrate şi în ale bifurcaţiei Ao.
Concluzionând:
Limfa de la uter urmează un curent principal şi 2 curente accesorii:
- curentul principal trece prin parametre şi ajunge la nodurile limfatice iliace, în
special cele de la bifurcaţia iliacei comune.
- un curent accesoriu urmează planşeul pelvian la nodurile sacrate şi lombare;
- altul trece prin marginea superioară a lig. larg spre nodurile lombare.

INERVAȚIA - de natură organo-vegetativă, simpatică şi parasimpatică.

- o mică parte a nervilor provine din plexul ovarian - se desprinde din plexul aortico-
abdominal şi coboară alături de a. ovariană aducând fibre simpatice pentru tubă şi
ovar.
- unele dintre aceste fibre ajung până la uter.
Principala inervaţie - din plexul utero-vaginal - din plexul hipogastric inferior.
Plexul hipogastric inferior / plexul pelvian
- constituit dintr-o puternică lamă nervoasă, o ţesătură de fibre şi mici ganglioni
nervoşi, situată pe părţile laterale ale rectului, înapoia uterului şi a domului vaginal.
- este un plex mixt simpatico-parasimpatic.
- componenta principală - simpatică şi provine din plexul aortico-abdominal,
- care se continuă în pelvis cu plexul hipogastric superior sau n. presacrat,
- care se divide în cei 2 nervi hipogastrici, drept şi stâng.
- fiecare dintre aceştia se termină în plexul hipogastric inferior respectiv.
Pe lângă nervii hipogastrici, plexul mai primeşte aferenţe simpatice şi din lanţul
paravertebral sacrat.
Aferenţele parasimpatice ale plexului hipogastric inferior
- reprezentate de nn. splanhnici pelvieni sau nn. erectori, care se desprind din
ramurile ventrale ale nn. sacraţi II-IV.
Plexul utero-vaginal - emerge din partea ant. a plexului hipogastric inferior,
- trece prin plicele recto-uterine şi ajunge în parametru, pe faţa laterală a colului şi a
domului vaginal.
- format dintr-o ţesătură deasă de fibre nervoase în care se găsesc ganglioni
(ganglionii Lee-Frankenhäuser).
- plexul dintr-o parte se anastomozează cu cel din partea opusă.
- din acest plex pornesc fibre nervoase; dintre acestea unele urcă pe marginile
uterului, altele coboară la vagină.
- se stabilesc anastomoze cu plexurile vezical şi ovarian, a.î. filetele nervoase vor
ajunge până la tubă şi ovar.
Plexurile hipogastric inferior şi n. presacrat conţin şi numeroase fibre aferente
(senzitive).
În pereţii uterului se găsesc fibre mielinice şi amielinice.
Fibrele amielinice - mai numeroase şi pe traiectul lor se găsesc mici ganglioni
vegetativi.
- se termină la nivelul vaselor sangvine şi a celulelor musculare.
Fibrele mielinice - mai lungi şi se consideră că au rol senzitiv.
S-au descris de asemenea diferiţi corpusculi senzitivi (chemo-, baro- şi
mecanoreceptori).

A. Căile aferente / senzitive - urmează 2 căi:

1. Calea principală - fibre senzitive ce pornesc de la nivelul corpului uterin, al istmului
(în sarcină al segmentului inferior) şi al orificiului intern al colului.
- sensibilitatea tubo-ovariană foloseşte în mod accesoriu această cale.
- calea principală traversează plexurile utero-vaginal, hipogastric inferior, hipogastric
superior, aortico-abdominal şi se racordează prin nn. spinali cu segmentele medulare
L2 până la T10.
- se stabilesc conexiuni şi cu plexul celiac.
2. Calea accesorie foloseşte nervii splanhnici pelvieni şi prin nervii sacraţi ajunge în
segmentele II-IV sacrate. Această cale asigură numai sensibilitatea colului.

B. Căile eferente / motoare

Simpaticul:
- originea - în cornul lateral al măduvei toracice, între segmentele 6 - 11.
- sinapsa - în ganglionii latero-vertebrali,
- fibrele postganglionare - cuprinse în cea mai mare parte în n. presacrat (rezecţia lui
vasodilataţie în sfera genitală).
Parasimpaticul:
- originea - în nucleul pelvian, în segmentele sacrate 2 - 4.
- sinapsa - în vecinătatea uterului (plexul utero-vaginal).

În timpul naşterii: - parasimpaticul - acţiune inhibatoare,

- simpaticul - rol activator.
- activitatea acestor 2 sisteme este completată printr-un pronunţat control hormonal.

Căile de acces - 2:
- calea abdominală - laparotomie subombilicală.
- calea vaginală - e mai simplă, căci conduce direct asupra uterului pe căile naturale.
Anatomia chirurgicala a sistemului arterial al membrului superior
Artera axilara
Continua artera subclavie de la marginea anterioara a claviculei pana la marginea inferioara a
pectoralului mare. Trece posterior de pectoralul mic, fiind impartita intr-un
segmentsuprapectoral, unul retropectoral si altul infrapectoral.
RAPORTURI
In regiunea suprapectorala este acoperita de fascia clavipactorala, de marele pectoral,
nervul pectoral lateral, venele cefalica si toracoacromiala, iar in apropierea marginii
superioare a micului pectoral se gaseste ansa pectoralilor. Posterior corespunde primelor doua
spatii intrecostale, asezata pe dintatul anterior in raport cu nervii pectoral medial si
toracodorsal si cu fasciculul medial al plexului brahial. Medial de artera se afla vena axilara .
Lateral se gasesc fasciculele lateral si posterior ale plexului brahial.
In regiunea retropectorala este situata intre radacinile mediala si laterala ale nervului
median avand posterior nervul radial, axilar si muschiul subscapular. Medial se afla vena
axilara. Anterior se afla pectoralul mic si pectoralul mare. Lateral se afla nervul coracobrahial
(nervul satelit al arterei)
In portiunea infrapectorala se afla intre nervii median, musculocutan si coracobrahial situati
lateral, vena axilara si nervul ulnar medial, nervul axilar si radial posterior. Anterior este
acoperita de fascia clacicoracoaxilara si de pectoralul mare.
RAMURI
Ramuri subscapulare - coboara cu nervii omonimi pe fata anterioara a scapulei
Artera toracica suprema - merge pe marginea superioara a micului pectoral, se imparte intr-o
ramura profunda posterior de muschiul pectoral spre dintatul anterior si intercostali, si o
ramura superficiala care partunde intre cei doi pectorali, perforeaza pectoralul mare si iriga
regiunea mamara
Artera toracoacrominala - perforeaza fascia coracoclaviculara medial de pectoralul mic si se
imparte in ramuri - ramura acromiala, ramura deltoidiana, ramuri pectorale
Artera toracica laterala - se desprinde lateral de insertia pectoralului mic, coboara pe
digitatiile dintatului anterior
Ramura claviculara - merge anterior de clavicula, iriga muschii si tegumentele vecine.
Artera subscapulara - este voluminoasa, profunda, merge intre capul lung al tricepsului si
marginea laterala a scapulei. In dreptul rotunzilor da circumflexa scapulara si se continua cu
artera toracodorsala de-a lungul marginii laterale a latissimus dorsi. Iriga latissimus, dintatul
anterior, intercostalii.
Artera circumflexa humerala anterioara - trece posterior de coracobrahial si capul scurt al
bicepsului. La nivelul colului chirurgical se imparte in doua ramuri ascendenta care urca in
santul intertubercular si o alta care continua traiectul arterei pana la marginea inferioara a
insertiei deltoidului.
Artera circumflexa humerala posterioara - trece impreuna cu nervul axilar prin patrulaterul
humerobirondotricipital apoi pe fata profunda a deltoidului unde realizeaza anastomoze cu
circumflexa humerala anterioara, toracoacromiala, subscapulara, brahiala profunda.
Cercurile arteriale periscapulare si ale articulatiei umarului
Reteaua acromiala - din artera toracoacromiala cu suprascapulara, cervicala profunda si
transversa a gatului.
Reteaua claviculara - din artera toracoacromiala cu toracica laterala, subscapulara, toracica
interna si intercostala suprema.
Arterele circumflexe cu ramurin ascendente din brahiala profunda.
Artera transversa a gatului cu circumflexa scapulei.
Artera toracoacromiala cu circumflexa scapulara
Artera toracica laterala si toracoacromiala cu primele doua intercostale anterioare si cu
toracica interna
Artera suprascapulara cu subscapulara
Arterele circumflexe humerale cu ramuri ascendente musculare din brahiala si cu brahiala
profunda.
Artera brahiala
Continua artera axilara si se intinde pana la plica cotului unde se divide in ramurile terminale
radiala si ulnara.
RAPORTURI
Coboara pe marginea mediala a bicepsului brahial si brahial in interstitiul dintre ei. In partea
superioara a bratului este superficiala anterior de septul intermuscular medial apoi devine
profunda asezata pe muschiul brahial. Este insotita de doua vene si de nervul median care o
incruciseaza antreior dinspre lateral spre medial. Impreuna cun acestea formeaza manunchiul
vasculonervos al bratului.
Posterior are raporturi cu tricepsul, coracobrahial, brahial si nervul radial, medial cu nervul
cutanat brahial medial si ulnar iar in apropierea cotului se aseaza in santul bicipital medial
impreuna cu nervul median si venele brahiale.
Ramuri
Artera brahiala profunda - se desprinde la marginea inferioara arotundului mic, se aseaza in
santul radial impreuna cu nervul radial si doua vene satelite, trece in regiunea posterioara a
bratului situata intre capul medial si lateral al tricepsului. Da o colaterala radiala, o colaterala
medie, o artera nutritiva a humerusului si o ramura deltoidiana.
Artera colaterala ulnara superioara - se desprinde la acelasi nivel cu precedenta, perforeaza
septul intermuscular medial, coboara cu nervul ulnar pana in santul de pe fata posterioara a
epicondilului medial
Artera colaterala ulnara inferioara - se desprinde sub precedenta la 3-6 cm, merge inaintea
septului intermuscular medial.
Artera radiala
Se intinde de la bifurcatia brahialei pana in regiunea palmara.
Raporturi
Strabate antebratul, tabachera anatomica si palma. Proximal este situata profund in regiunea
anterioara a antebratului, acoperita de muschiul brahioradial. In traiectul ei acopera tendonul
bicepsului si brahialului si se aseaza in interstitiul dintre brahioradial si pronator rotund.
Distal devine superficiala trecand anterior de flexorul superficial al degetelor, flexor lung al
policeluisi patrat pronator. In ultima portiune vine in contact prin intermediul patratului
pronator cu faa anterioara a epifizei distale radiale ceea ce face posibila pallparea ei i santul
pulsului intre tendoanele muschilor brahioradial si flexor radial al carpului. Lateral de artera
merge ramura superficiala a nervului radial. Pe tot traiectul este insotita de cele doua vene
satelite. In tabachera anatomica ajunge dupa ce ocoleste distal spre posterior procesul stiloid
radial. Strabate tabachera oblic spre distal si dorsal pe sub tendoanele muschilor lung abdoctor
si scurt extensor al policelui apoi pe sub tendonul m. lung extensor al policelui dupa acre se
aseaza pe originea primului muschi nterosos dorsal. In tabachera este acoperita de vena
digitala a policeluisi ramuri senzitive dorsale ale nervului radial. Ajunge in regiunea palmara
perforand primul spatiu interosos la baza trecand succesiv prin muschiul interosos dorsal si
adductor al policelui. Aici se anastomozeaza cu ramura profunda a arterei ulnare fprmand
arcul arterial palmar profund.
Ramuri
Artera recurenta radiala - urca in santul bicipital lateralintre brahioradial si brahial, se
anastomozeaza cu brahiala profunda.
Artera carpiana palmara - se desprinde la baza procesului stiloid radial, urmeaza marginea
distala a patratului pronetor si se anastomozeaza cu ramura corespunzatoare din ulnara
formand arcul carpian palmar.
Ramura palmara superficiala - se desprinde in santul pulsului, trece anterior de retinaculul
flexorilor, perforeaza muschii tenari si se indreapta medial pentru a se anastomoza cu artera
ulnara formand arcul arterial palmar superficial.
Ramura dorsala a carpului - se desprinde in tabachera, trece profund de extensori si se
anastomozeaza cu o ramura analoga din ulnara ormand reteaua articulara dorsala a carpului.
Arcul palmar profund este in contact direct cu bazele metacarpienelor II-IV , format prin
anastomoza radialei cu ramura profunda a ulnarei. Din convexitatea arcului pornesc arterele
metacarpiene palmare care se indreapta spre degete si dau ramuri perforante pentru arterele
metacarpiene dorsale.
Artera principala a policelui - se desprinde din radiala in primul spatiu interosos, trece intre
muschiul opozant si scurt flexor al policelui, se ramifica in doua artere digitale proprii ale
policelui si artera digitala a indexului.
Artera ulnara
Incepe la bifurcatia brahialei si se intinde pana la pisiform.
Raporturi
De la origine (santul bicipital medial) are traiect oblic spre lateral. In treimea proximala a
antebratului se gaseste profund de calul ulnar al pronatorului rotund, coboara culcata pe
brahial si flexorul profund al degetelor apoi trece pe sub arcada fibroasa de origine a
flexorului superficial al degetelor. Nervul median o incruciseaza anteriorsi se aseaza lateral la
distanta. Nervul ulnar este medial si se apropie treptat. Este insotita de doua vene satelite pe
toata lungimea. In cele doua treimi distale corespunde liniei ce uneste epicondilul medial cu
pisiformul, paraseste flexorul profund al degetelor si se aseaza pe partatul pronator avand
medial tendonul flexorului ulnar al carpului, lateral tendoanele flexorilor degetelor, anterior
fascia antebrahiala si pielea. In regiunea palmara trece anterior de retinaculul flexorilor, lateral
de pisiformpana un loja hipotenara, inconjurata de un parangiu descris de Guyon (cale de
comunicare intre antebrat si palma), se divide in ramuri pentru cele doua arcuri arteriale
palmare.
Ramuri
Artera recurenta ulnara - se imparte intr-o ramura anterioara care urca intre brahial si
rotund pronator si o ramura posterioara profund de flexorul ulnar al carpului care ajunge
posterior de epicondilul medial unde se anastomozeaza cu colaterala ulnara.
Artera interosoasa comuna - se divide in doua ramuri care merg pe fetele anterioara si
posterioara ale membranei interosoase
Ramura carpiana palmara - are originea pe marginea distala a patratului pronator si se
indreapta lateral pentru a se anastomoza cu ramura omonima a radialei.
Ramura carpiana dorsala - parcicipa la formarea retelei dorsale a carpului
Ramura palmara profunda - se desprinde distal de pisiform, se anastomozeaza cu radiala
formand arcul arterial palmar profund.
Distal de pisiform artera ulnara are un traiect convex distalin interstitiul dintre aponevroza
palmara si flexorii degetelor, se anastomozeaza cu ramura palmara superficiala a radialei
formand arcada palmara superficiala. Din aceasta se desprind arterele digitale palmare
comune.
Reteaua arteriala a cotului
Este formata din doua inele arteriale periepicondiliene, unite prin ramuri posterioare. Din
arterele brahiala si brahiala profunda coboara arterele colaterale ulnare superioara si inferioara
precum si colaterala medie si radiala. Din radiala si ulnara urca artera radiala recurenta,
arterele recurenta ulnare anterioara si posterioara care se anastomozeaza cu arterele colaterale
ulnare superioara si inferioara. Artera interosoasa recurenta ajunge posterior intre capul radial
si olecran alimentand ramurile anastomotice orizontale care unesc cele doua cercuri
epicondiliene.

Anatomia chirurgicala a sistemului arterial al membrului inferior

Vascularizati amembrului inferior este asigurata in principal de artera femurala cu ramurile ei
terminale si colaterale, si maiparticipa pentru regiuneafesierasiradacinamembrului
ramurileparietale extrapelvine ale iliacei interne care are originea la nivelu lunui plan care
trece prinbazasacrului iardupa un traiect de 3-5 cm de divide in douasprezece ramuri
(viscerale, parietale intrapelvine, perietale extrapelvine).
ARTERA ILIO-LOMBARA
Porneste din trunchiul posterior al iliacei interne, are un traiect recurent vertical, trecand intre
artera si vena iliacasi nervul obturator (anterior) si trunchiul lombosacrat (posterior) intr-un
traiect ascendent sub marginea mediala a muschiului psoas iar la L5 se divide in doua ramuri:
Ramura lombara – trece anterior de articulatia sacroiliaca si se distribuie prin ramuri
musculare muschilor psoas, patratul lombelor, masei sacrospinale. Mai da o ramura spinala
care intra in canalul vertebral si iriga meningele si maduva de la acest nivel.
Ramura iliaca – paralela cu creasta iliaca, initial posterior de psoas si nervul femural; Intre
muschiul iliac si psoas da ramuri pentru iliopsoas si pentru osul iliac.
ARTERA OBTURATORIE
Are originea pe fata anterioara a iliacei interne, uneori se poate desprinde din fesiera
inferioara sau printr-un trunchi comun cu aceasta. De la origine trece pe peretele lateral al
pelvisului la 2 cm sub linia arcuata si intra in canalul obturator unde se imparte in ramurile
terminale.
Raporturi
In pelvis se afla sub peritoneu culcata pe fata mediala a muschiului obturator intern. Medial
este in raport cu viscerele pelvine prin intermediul peritoneului. Este incrucisata oblic la
distanta de canalul deferent la barbat si ligamentul rotund al uterului la femeie. In canalul
obturator se afla intre nervul obturator (superior) si artera obturatorie (inferior).
Ramuri colaterale
In traiectul pelvin da ramuri colaterale pentru psoas, obturator intern, ridicator anal si o
ramura pubica cu traiect ascendent retropubian sub fascia transversalis. Posterior de simfiza
aceasta se anastomozeaza cu ramura de pe paretea opusa si cu ramuri din arterele epigastrica
inferioara si rusinoasa interna formand un plan arterial retrosimfizar descris de Faraboeuf.
Artera obturatorie se anastomozeaza cu ramura obturatoare din artera epigastrica inferioara
care trece pe fata posterioara a ligamentului lacunar posterior de vasele iliace (corona mortis).
Ramuri terminale
Se desprind in canalul obturator.
Ramura anterioara - coboara pe marginea anterioara a gaurii obturate, intre obturatorul
intern (anterior) si membrana obturatorie (posterior). Da ramuri musculare pentru muschiul
obturator extern si pectineu si ramuri scrotale sau labiale. Ocoleste gaura obturata si se
anastomozeaza cu ramura posterioara a arterei obturatorii
Ramura posterioara - porneste tot din canal si inconjura posterior gaura obturata, da ramuri
pentru obturatorul intern, patratul femural si se anastomozeaza cu cea anterioara.. Da o
ramura mai voluminoasa, ramura acetabulara care trece pe sub ligamentul transvers al
acetabulului si se distribuie capului femural si ligamentului capului femural.
Astfel cele doua ramuri terminale formeaza un cerc arterial in jurul gaurii obturate.
ARTERA FESIERA SUPERIOARA
Se desprinde din trunchiul posterior al iliacei interne, trece printre trunchiul lombosacrat si
primul nerv sacrat si iese din pelvis prin orificiul suprapiriform. Se imparte intr-o ramura
superioara si alta profunda.
Ramura superficiala poate da o ramura descendenta voluminoasa care se anastomozeaza cu
o ramura din fesira inferioara.
Ramura profunda se afla intre fesierii mijlociu si mic, iriga acesti muschi si tensorul fasciei
lata prin ramura suparioara iar prin ramura inferioara osul iliac si articulatia soldului.
ARTERA FESIERA INFERIOARA
Se desprinde din trunchiul anterior al iliacei interne, trece intre muschiul piriform (posterior)
si plexul sacrat (anterior), iese din pelvis prin orificiul infrapiriform unde se gaseste medial de
rusinoasa interna de care e despartita prin nervul rusinos intern (este elementul cel mai medial
al manunchiului vasculonervos infrapiriform), se indreapta inferolateral incrucisand
posteriorrusinoasa interna.
Ramuri - artera comitanta a nervului ischiatic care insoteste nervul pana in fosa poplitee.
Se anastomozeaza printr-o ramura situata posterior de piriform cu o ramura descendenta din
fesiera superioara, se mai anastomozeaza cu ramura posterioara a obturatoriei, cu circumflexa
femurala mediala si cu prima perforanta.
ARTERA RUSINOASA INTERNA
Iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, inconjura varful spinei ischiatice este incrucisata
poaterior de fesiera inferioara, partrunde in fosa ischiorectala prin mica incizura ischiatica. Da
ramuri pentru fesierul mare, gemeni, piriform, obturator intern.
ARTERA FEMURALA
Continua traiectul iliacei interne de la ligamentul inghinal pana la hiatusul tendinos al
adductorului mare unde se continua cu artera poplitee.
Raporturi
Impreuna cu vena femurala se afla inr-o teaca formata de fascia lata. In lacuna vasculara se
gaseste la mijlocul distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si simfiza.
In trigonul femural pastreaza cu vena si limfaticele aceleasi raporturi ca in lacuna vasculara.
Muschiul iliopsoas si pectineu o separa de articulatia soldului (raport important, aici ea poate
fi comprimata in caz de hemoragii). Aici muschiul croitor (muschiul sau satelit) este lateral
de ea. Artera este superficiala fiind incrucisata anterior de circumflexa iliaca superficiala.
Nervul femural este situat lateral de artera. Ramura femurala a nervului genitofemural
incruciseaza fata anterioara a arterei si devine superficial.
In partea mijlocie a coapsei muschiul croitor incruciseaza anterior artera astfel incat foita
posterioara a fasciei lata va forma peretele anterior al tecii vaselor femurale; peretele postero-
medial este format de fascia adductorului lung iar cel postero-lateral de fascia vastului medial.
Vena femurala care incepe sa incruciseze artera pe fata ei poasterioara inca din pareta
inferioara a trigonului femural se aseaza aici posterior de ea separand-o partial de muschiul
adductor lung. Dintre ramurile nervului femural artera ramane insotita numai de nervul safen
care se afla lateral de ea.
Partea inferioara a tecii vaselor femurale este mai bine individualizata - canalul
adductorilor. Peretele posteromedial este format din fascia adductorului mare, cel
postarolateral de fascia vestului medial iar cel anterior de fibrle arcuate intre acesti doi muschi
care formeaza membrana vastoadductoare. Aceasta membrana este separata de fascia
croitorului de o lama de tesut conjunctiv lax. In aceasta portiune vena se aseaza lateral de
artera, in ansablu descriind un traiect spiroid in jurul arterei. Nervul safen se afla medial de
artera.
Vasele femurale si nervul safen ajung la hiatusul tendinos, pe fata mediala a femurului la 4
laturi de deget deasupra condilului medial. Aici are raporturi medial cu insertia adductrului
mare, lateral linia aspra, anterior vastul meidal, posterior muschiul semimembranos si inferior
artera superomediala a genunchiului.
Ramuri
Artera epigastrica superficiala - de pe fata anterioara a femuralei la 1 cm sub ligamentul
inghinal, trece peste acesta in tesutul subcutanat si se anastomozeaza cu epigstrica inferioara,
circumflexa iliaca superficiala si omonima de pe partea opusa. Iriga pielea, aponevroza
oblicului extern si ganglionii limfatici superficiali.
Artera circumflexa iliaca superficiala - se desprinde inferior de epigastrica superficiala su
printr-un trunchi comun, trece peste ligamentul inghinal dupa ce perforeaza fascia cribrosa,
merge paralel cu ligamentul inghinalspre spina iliaca si se termina in pielea abdomenului dand
ramuri pentru piele si pentru ganglionii lin=mfatici superficiali. Se anastomozeaza cu
epigastrica superficiala si circumflexa femurala laterala.
Arterele rusinoase externe - superioara si inferioara se desprind de pe fata mediala a
femuralei, superior respectiv inferior de crosa safenei, strabat teaca femurala si fascia
cribroasa si ajung la scrot/labii, dau ramuri scrotale/labiale anterioare si inghinale.
Artera femurala profunda - porneste de pe fata posterolaterala a arterei femurale la 4-5 cm
sub ligamentul inghinal, intre muschiul iliopsoas si pectineu, trece pe fata anterioara a
muschiului pectineu intre el si adductorul lung, apoi intre adductorul scurt si mare. Strabate
insertia adducctorului mare si trece in regiunea posterioara a coapsei. Da ramuri artera
circumflexa femurala mediala, circumflexa femurala laterala si perforante.
Artera descendenta a genunchiului - se desprinde din femurala in canalul adductorilor,
strabate vastul medial impreuna cu nervul safen si da ramuri safena si ramuri articulare.
Ramura safena se anastomozeaza cu recurenta tibiala anerioara iar ramurile articulare iriga
articulatia genunchiului.
ARTERA POPLITEE
Continua artera femurala de la nivelul hiatusului tendinos al adductorului pana la arcada
muschiului solear unde se birufca in tibiala anterioara si posterioara.
Raporturi.
Anterior are raporturi de sus in jos cu fosa intercondiliana, articulatia genunchiului, muschiul
popliteu care o separa de fata posterioara a tibiei. Este acoperita de piele, panicul adipos, vase
si nervi superficiali, fascie, muschi semimembranos, semitendinos si gastrocnemian. Medial
este in raport de sus in jos cu adductorul mare, semimembranos, capul medial al
gastrocnemianului, iar lateral cu bicepsul si capul lateral al gastrocnemianului.
Formeaza impreuna cu vena poplitee si nervul tibial manunchiul vasculonervos popliteu, ea
fiind cea mai profunda, anterioara si mediala iar nervul tibial superficial, posterior si lateral.
Nervul peronier comun este la distanta de manunchi, lateral sub tendonul bicepsului femural.
La capatul distal artera poplitee este intre muschii popliteu si gastrocnemian patrunzand apoi
sub arcada muschiului solear.
Ramuri
Artera superolaterala a genunchiului - in jumatatea superioara a regiunii poplitee, taiect
ascendent oblic spre lateral, inconjura condilul lateral spre posterior acoperita de biceps. Iriga
gastrocnemianul lateral, bicepsul femural, vastul lateral, plantar si articulatia genunchiului.
Artera superomediala a genunchiului - originea pe fata mediala a popliteei, traiect oblic
ascendent, ajunge intre condilul medial si semimembranos si semitendinos. Strabate insertia
adductorului mare, ajunge in regiunea anterioara a coapsei, iriga muschii cu care vine in
raport si articulatia.
Artera medie a genunchiului - ia nastere pe fata anterioara a popliteei, trece prin ligamentul
popliteu oblic se distribuie ligamentelor incrucisate sinovialei si ganglionilor poplitei.
Arterele surale - mediala si laterala, ies pe fata posterioara a popliteei, iriga ganglionii
pooplitei, muschiul triceps si plantar.
Artera inferomediala a genunchiului - porneste de pe fata mediala a popliteei, merge in
lungul marginii superioare a muschiului popliteu.
Artera inferolaterala a genunchiului - porneste pe fata laterala a popliteei nferior de
interlinia articulara.
In jurul articulatiei genunchiului se formeaza astfel reteaua articulara la acre participa
ramurile arterei poplitee, artera descendenta a genunchiului, circumflexa femurala laterala,
circumflexa fibulara si recurenta tibiala anterioara. Desi ramurile sunt numeroase ele se afla in
planuri fibroase inextensibile care nu permit dilatarea iar ligatura arterei poplitee este riscanta.
ARTERA TIBIALA ANTERIOARA
Ramura de bifurcatie anterioara a popliteei, cuprinsa intre arcada muschiului solear si
retinaculul extensorilor, unde se continua cu artera dorsala a piciorului.
Raporturi.
In prima portiune se afla in regiunea posterioara a gembei acoperita de muschiul solear, trece
printre cele doua capete ale muschiului tibial poaterior, strabate membrana interosoasa si
patrunde in regiunea anterioara a gembei.In cele doua treimi superioare ale gambei se afla pe
membrana intreosoasa iar distal se apropie de tibie si se aseaza pe fata acesteia apoi pe fata
anterioara a articulatiei talocrurale. In partea superioara este asezata intre muschiul tibial
anterior (medial) si extensorul lung al degetelor (lateral) iar inferior intre tibialul anterior si
extensorul lung al halucelui. La nuvelul articulatiei talocrurale este incrucisata anterior de
tendonul extensorului lung al halucelui asezandu-se apoi intre aceste si extensorul lung al
degetelor.
Artera tibiala anterioara se ala intre cele doua vene satelite ace se anastomozeaza anterior si
posterior de ea
Artera tibiala anterioara impreuna cu cele doua vene tibiale anterioare si cu nervul peronier
profund (care se afla initial lateral apoi incruciseaza artera anterior si se aseaza medial)
formeaza manunchiul vasculonervos anterior al gambei, insotit de 2-3 colectoare limfatice.
Ramuri
Artera recurenta tibiala posterioara - se desprinde din tibiala anterioara in regiunea
posterioara a gembei, patrunde sub muschiul popliteucaruia ii da ramuri si participa la
formarea retelei vasculare a genunchiului anastomozandu-se cu artera infero-laterala a
genunchiului.
Artera recurenta tibiala anterioara - se desprinde din tibiala anterioara imediat dupa ce
aceasta trece prin membrana interosoasa, patrunde sub muschiul tibial anterior si iriga tibialul
anterior, extensorul lung al degetelor articulatia genunchiului si articulatia tibiofibulara
superioara.
Artera maleolara antero-laterala - se desprinde putin deasupra articulatiei talocrurale, este
situata pe sindesmoza tibiofibulara si pe maleola laterala, formeaza reteaua maleolara laterala
impreuna cu artera laterala a tarsului, ramurile perforanta si calcaneana din artera peroniera.
Artera maleolara antero-mediala - se desprinde la acelasi nivel cu precedenta si se
indreapta medial, formeaza reteaua maleolara mediala impreuna cu ramurile maleolare
mediale si calcaneene din tibiala posterioara.
ARTERA DORSALA A PICIORULUI
Continua tibiala anterioara de la retinaculul inferior extensorilor pana la extremitatea
posterioara a primului spatiu interosos.
Raporturi
Initial se afla intre tibialul anterior si extensorul lung al halucelui apoi intre cei doi extersori ai
halucelui. Distal este incrucisata de extensorul scurt al halucelui care trece deasupra ei. Este
insotita de nervul peronir profund (medial) si de cele doua vene satelite.Este asezata pe planul
osos fiind acoperita de piele si fascia dorsala a piciorului, pulsul ei poate fi palpat.
Ramuri
Artera tarsiana laterala - se desprinde la nivelul retinaculului inferior al extensorilor, se
indreapta lateral fiind acoperita de tendoanele extensorului scurt al degetelor. Participa la
formarea arcadei maleolare laterale, se anastomozeaza cu artera dorsala a piciorului si da
ramuri ce patrund in sinus tarsi.
Arterele tarsiene mediale - in numar de 2-3, participa la formarea retelei maleolare mediale,
iriga muschii dorsali ai piciorului si articulatiile corespunzatoare.
Artera arcuata - se desprinde la nivelul cuneiformului medialse indreapta lateral acoperita de
tendoanele muschilor lung si scurt extensor ai degetelor, descrie o arcada concava proximal si
se anastomozeaza cu artera laterala a tarsului. Din convexitatea ei se desprind trei artere
metatarsiene dorsale acre merg pe ultimii trei interososi dorsali ce se bifurca pentru marginea
laterala aunui deget si cea mediala a degetului urmator. Fiecare metatarsiana se
anastomozeaza cu cate o metatarsiana plantara prin cate o ramura plantara profunda.
Metatarsiana primului spatiu se desprinde direct diin dorsala profunda.
ARTERA TIBIALA POSTERIOARA
Este ramura de bifircatie mediala a popliteei si se intinde de la arcada muschiului solear pana
in santul retromaleolar.
Raporturi
Se gaseste intre cele doua planuri musculare superficial si profund al regiunii posterioare a
gambei asezata initial pe muschiul tibial posterior apoi pe flexorul lung al degetelor. Muschiul
solear o separa de muschiul plantar si gastrocnemian. In partea inferioara a gambei este
superficiala paralela cu marginea mediala a tendonului lui Achile, la 2 cm anterior de el. In
santul retromaleolar este acoperita de retinaculul flexorilor si de muschiul adductor al
halucelui. Aici este situata intre tendoanele flexorului lung al degetelor anterior si flexor lung
al halucelui posterior, la jumatatea distantei intre marginea posterioara a maleolei mediale si
tendonul lui Achile, incadrata de doua vene satelite care se anastomozeaza anterior si
posterior de ea. Nervul tibial este situat initial lateral la distanta, acesta se apropie treptat
pana in regiunea mijlocie a gambei. In santul retromaleolar se afla profund si posterior de
artera. Artera tibiala posterioara, nervul tibial, venele satelite si trunchiurile limfatice care le
insotesc formeaza pachetul vasculonervos posterior al gambei. Artera se bifurca in cele doua
plantare, distal de bifurcatia nervului, astfel inct nervul plantar medial trece inferior de artera
omonima iar nervul plantar lateral trece lateral apoi anterior de artera plantara laterala.
Ramuri
Artera circumflexa a afibulei - este inconstanta, trece prin muschiul solear, inconjura capul
fibulei participand la formarea retelei articulare a genunchiului.
Artera peroniera - se desprinde la 2-3 cm sub muschiul popliteu, aret traiect oblic
descendent lareral, ajunge la marginea interosoasa a fibulei pe muschiul tibial poaterior apoi
intr-un canal osteofibros format din membrana interosoasa si de insertia muschiului tibial
posterior si lung flexor al halucelui. Ajunge in spatiul retromaleolar lateral unde este acoperita
de tendoanele muschiulor peronieri. Nervul tibial o incruciseaza posterior in apropierea
originii ei apoi se aseaza medial de ea departandu-se progresiv. Dar ramuri - ramura
perforanta in treimea distala a gambei, strabate membrana interosoasa si patrunde in regiunea
anterioara a gembei, participa la formarea retelei maleolare laterale; Ramura comunicanta se
anastomozeaza cu o ramura similara din tibiala posterioara; Ramurila maleolare laterale
participa la frmarea retelei maleolare laterale. Ramurile calcaneene participa la formarea
retelei calcaneene.
ARTERA PLANTARA MEDIALA
Este ramura de bifurcatie mediala a tibialei posterioare. Incepe in canalul calcaneean, la
iesirea din acesta incruciseaza flexorul lug al degetelor, ajunge la marginea mediala a
halucelui unde se anastomozeaza cu prima metatarsiana dorsala. Da o ramura profunda care
se anastomozeaza cu o ramura omonima din dorsala piciorului si o ramura superficiala care
reprezinta artera digitala plantara mediala a halucelui.
ARTERA PLANTARA LATERALA
Ramura de bifurcatie laterala a tibialei posterioare. Initial se afla posterior de plantara
mediala, intre ele aflandu-se nervii plantari. initial este superficiala pe fata inferioara a
muschiului accesor plantar apoi strabate septul intermuscular lateral si ajunge in loja plantara
mijlocie. Perforeaza primul spatiu interosos si se anastomozeaza cu artera dorsala a piciorului.
Din arcul ei pleaca:
Arterele metatarsiene plantare - in numar de patru, cu aceeasi dispozitie ca si cele dorsale,
in spatiul interosos se continua cu arterele digitale plantare comune.
Ramurile perforante pentru spatiile interosoase II-IV.

Anatomia chirurgicala a sistemului venos superficial si profund al membrului inferior

Venele membrului inferior pot fi impartite dupa locul de varsare in vene tributare iliacei
comune, iliacei interne si iliacei externe. Cele tributare iliacei externe se impart in superficiale
si profunde.
Venele tributare iliacei comune
Vena iliolombara, de obicei unica, formata prin unirea venelor satelite arterei iliolombare
Venele tributare iliacei interne
Venele fesiere superioare - insotesc artera fesiera superioara, intra in pelvis, ajung la marginea
superioara a marii incizuri ischiatice si se varsa in iliaca interna.
Venele fesiere inferioare - acopera artera si nervul omonim, s epot anastomoza cu circumflexe
femurale mediale si perforante.
Venele obturatorii - se formeaza intre adductori, intra in pelvis prin canalul obturator intre
nerv si artera, merg pe peretele lateral al pelvisului si se varsa in iliaca interna.
Vena rusinoasa interna - iese prin mica incizura ischiatica, ocoleste spina ischiatica si reintra
in pelvis prin orificiul infrapiriform
Venele tributare iliacei externe
Venele profunde
Au in general acelasi traiect ca arterele pe care le insotesc.
Cu exceptia popliteei si femuralei in general sunt duble insotind de o parte si de alta artera
omonima, sunt unite prin anastomoze transversale. Au un numar variavil de valvule, o valvula
ostiala este constanta la varsarea tributarelor colaterale.
In regiunea plantara venele digitale plantare se continua cu patru vene metatarsiene plantare
care se varsa in arcul venos plantar, paralel cu cel arterial. Venele digitale plantare se
anastomozeaza in spatiile interosoase cu venele dorsale ale piciorului. Arcul velos plantar se
continua cu venele plantare mediale si laterale care se unesc posterior de maleola tibiala
formand venele tibiale posterioare
In regiunea dorsala a piciorului venele satelite arterei dorsale a piciorului formeaza venele
tibiale anterioare.
La nivelul gambei, venele tibiale posterioare impreuna cu venele peroniere si tibiale
anterioare asezate de oparte si de alta a arterelor omonime se unesc in partea inferioara a fosei
poplitee si firmeaza vena poplitee.
Vena poplitee este unica cu pereti foarte grosi (pana la 6 mm) astfel incat lumenul ei ramane
deschis dupa sectionare. Se intinde inre unghiurile inferior si superior ale fosei poplitee, fiind
cuprinsa intr-o teaca impreuna cu artera, gasindu-se inre artera (anterior) si nervul tibial
(posterior). Descrie un traiect usr spiralat in jurul arterei, in partea superioara a fosei este
medial si posterior de ea, inar in hitusul tendinos ajunge lateral si tot posterior. Ea primeste
afluenti in afara de tibiale venele articulare ale genunchiului si vena safena mica.
Vena femurala continua vena poplitee de la hiatusul tendinos pana la ligamentul inghinal unde
se continua cu iliaca externa. Descrie o spirala in jurul arterei in teaca vaselor femurale. In
canalul adductorilor este lateral de artera, la verful trigonului femural posterior iarin lacuna
vasculara medial. Primeste afluenti venele satelite ramurilor arterei femurale cu exceptia
rusinoasei externe si epigastrica superficiala car ese varsa in safena mare, afluent al venei
femurale. Vena femurala prezinta ptin afluentii ei anastomoze importante - cu vena iliaca
interna prin circumflexele femurale medialecare se anastomozeaza cu venele obturatorii,
perforante, fesiere inferioare si poplitee (cai de derivatieale circulatiei venoase in
tromboemboliile popliteei fi femuralei).
Venele profunde au valvule cu rol in segmentarea coloanei de sange si directionarea circulatiei
(3-4 la poplitee, 4-5 la femurala)
Venele superficiale
Formeaza o retea bogata in tesutul adipos subcutanat, adunandu-se in doua trunchiuri
principale - safena mare si safena mica.
Venele digitale dorsale ale piciorului se unesc formand metatarsienele dorsale care se varsa in
arcul venos dorsal al piciorului. Acesta se continua cu cele doua vene safene. IN concavitatea
arcului intre cele doua safene exista o retea de vene subtiri - reteaua dorsala a piciorului. IN
regiunea polantare exista o alta retea, reteaua venoasa plantara care se varsa in venele dorsale
superficiale.
Vena safena mare
Porneste de la extremitatea mediala a arcului venos dorsal si trece pe marginea anterioara a
maleolei tibiale (loc de electie pentru descoperirea sa) apoi are un traiect ascendent pe fata
mediala a gambei paralel cu marginea madiala a tibiei la 2-3 cm posterior de ea. La genunchi
trece pe fata mediala a condililor mediali ai tibiei si femurului. In regiunea coapsei are traiect
oblic, paralal cu muschiul croitor anterior de acesta. Se varsa in vena femurala dupa ce
strabate fascia cribrosa prin hiatul safen, descriind o curba concava posterior (crosa safenei) -
loc importamnt de descoperire pentru ligatura sau cateterizare, medial de artera femurala care
se simte prin palpare la 4 cm sub ligamentul inghinal. Este cea mai voluminoasa vena
superficiala, avand diametrul 6-8 mm.
La gamba are raport cu nervul safen care o insoteste anterior. la gemunchi trece peste
tendoanele muschilor care alcatuiesc laba de gasca iar la coapsa este incrucisata de ramurile
superficiale ale nervului femural. La varsare are raporturi cu ganglionii limfatci superficiali,
unul din ei intre crosa si fascie. IN trigonul femural este paralela cu vasele femurale fiind
separata de ele prin fascia crobroasa.
Afluentii ei sunt venele de pe partea mediala a piciorului, venele anteromediale ale gambei si
toate venele superficiale ale coapsei. Tot in ea se varsa venele rusinoase externe, circumflexa
iliaca superficiala, epigastrica superficiala, venele dorsale ale penisului/clitorisului, venele
scrotale/labiale. Uneori venele superficiale posterioare ale coapsei pot forma un trunchi
comun - vena safena accesorie acre se varsa in safena pe fata antero-mediala a coapsei inainte
de varsarea ei in femurala.
Safena are un numar inconstant de valvule 4-20, una fiind costanta la varsarea in femurala.
Vena safena mica
Porneste din extremitatea laterala a arcului venos, rece posterior de maleola fibulara si are
traiect ascendent spre medial pe fata posterioara a gambei. In apropiere de fosa poplitee se
gaseste intr-o dedublare a fasciei gambei, prforeaza fascia la jumatatea fosei poplitee,
formeaza o crosa si se intreapta antreior spre profunzime unde se varsa in poplitee.la 3-4 cm
deasupra interliniei articulare.
Primeste afluenti venele din partea laterala a picioruluisi posterolaterala a gembei, uneori si
din partea posterioara a coapsei.
In treimea medie a gambei se afla medial de nervul sural, lateral de tendonul lui Achile, iar
in treimea superioara medial de nervul cutanat sural medial
Ce;e doua vene safene se anastomozeaza intre ele si cu venele profunde
Anastomozele intre cele doua safene - se fac la picior prin arcul venos dorsal, la gamba prin
anastomoze transversale inconstante iar la coapsa prin vena safena accesorie.
Anastomozele cu venele profunde - la picior intre arcul venos dorsal si venele dorsale si
plantare mediale. Anastomozele de la gamba au mare importanta chirurgicala, se fac prin
venele perforante (directe care trec prin interstitiile musculare si indirecte care perforeaza
muschii), intre safena mare si tibialele anterioare si posterioare, si intre safena mica si
peroniere. Aceste perforante au valvule unidirectionale, care in boala avricoasa devin
incompeente iar sensul circulatiei se schimba din profunzime spre suprafata (diferenta de
presiune), cu stagnare in dilatatiile varicoase care se pot complica cu tromboza, rupturi de
varice. In aceste caz singura solutie este extirparea trunchiurilor venoase superficiale si a
pachetelor varicoase.