II. 1. 3.

Articulația genunchiului

Această articulaţie este formată din două articulaţii: femuro- tibială şi femuro-patelară și
sunt reprezentate de o capsulă articulară ce acționează ca o articulaţie singulară. Articulaţia
genunchiului este cea mai mare articulaţie din corpul uman.

Suprafeţele articulare sunt :- suprafeţele aflate la nivelul condililor femurali şi trohleei

femurale( suprafaţă proximală). Epifiza distală este mai pronunţată posterior decât anterior, astfel
că există divergenţe la nivelul axelor antero- posterioare ale condililor( în special posterior).
Observată din profil, suprafaţa articulară a condilului va descreşte progresiv înspre posterior,
formând o linie spirală. ( anterior se formează un cerc cu o rază de 45 mm, în timp ce posterior
va ajunge la 15mm). La nivelul genunchiului apare un genu valgum fiziologic, cauzat de
diferenţa de volum dintre condilul medial şi cel lateral( cel medial este mai voluminos inferior) ,
astfel că linia condililor formează cu cea a platoului tibial un unghi obtuz cu deschidere
laterală( 170- 177 grade) . Femurul se articulează cu rotula, prin faţa patelară, faţă localizată
anterior în continuarea suprafeţei articulare a condililor. Faţa patelară este delimitată de faţa
articulară a condililor “ printr- o creastă transversală numită linia condilotrohleară.”1

- epifiza superioară a tibiei se implică în această articulaţie prin condilii tibiali, mai
precis feţele articulare ale acestora.Feţele sunt ovalare şi uşor concave.” Între cele două suprafeţe
se află o proeminenţă osoasă, numită eminenţa intercondiliană, formată la rândul ei din
tuberculul intercondilar medial şi lateral.”2

- faţa posterioară a patelei, prezintă două suprafeţe articulare, laterală şi medială,

delimitate de o creastă. Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.

Meniscurile genunchiului se regăsesc intraarticular şi sunt în număr de două: unul

extern, având forma literei” O” şi unul intern având forma literei “ C”. Meniscurile sunt formate
din fibrocartilaj, fiind situate la marginea suprafeţelor articulare ale condililor tibiali. Pe secţiune
1

„
frontală, acestea au forma unor triunghiuri, baza aderând la capsula articulară şi vârful fiind
insinuat între femur şi tibie. Meniscul prezintă două extremităţi, anterioară şi posterioară, fiecare
situată “ în aria intercondilară corespunzătoare. Extremităţile anterioare ale celor două meniscuri
sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului.” 3Meniscul lateral este mai gros spre
periferie. Acestea aderând la capsulă împart cavitatea articulară în două etaje: suprameniscal şi
submeniscal. Zona externă este vasculară, deci se poate cicatriza, însă cea internă este
avasculară.

Mijloacele de unire, la nivelul genunchiului, sunt reprezentate de:

- capsula articulară- aceasta se inseră pe marginea externă a meniscurilor şi pe

marginea suprafeţelor articulare. Are formă de manşon şi prezintă un orificiu pentru rotulă,
anterior. Inserţia capsulei porneşte de pe faţa trohleară, superior, coboară pe condilii femurali,
ajungând inferior de epicondili, aceştia rămânând extracapsular. Capsula ajunge posterior, în fosa
intercondiliană, unde se întrerupe şi fibrele acesteia fuzionează cu ligamentele încrucişate.
Inserţia tibială ajunge la aproximativ 2- 4mm de cartilajul articular. Porneşte de la aria
intercondiliană anterioară şi se termină în cea posterioară, fără să ajungă la articulaţia
tibiofibulară superioară. Capsula este formată din 3 tipuri de fibre: transversale şi oblice situate
profund şi cele longitudinale, situate la exterior. Anterior capsula sete întărită de tendonul
rotulian, de aceea fiind mai groasă posterior, în special în zona condililor.

- tendonul rotulian se situează anterior, limitele sale fiind reprezentate de “ vârful

rotulei( baza mare) şi tuberozitatea tibială anterioară( baza mică) .” 4Are formă de trapez şi este
turtit pe plan frontal.

- ligamentul popliteu oblic- provine din tendonul muşchiului semimembranos şi ajunge

pe condilul femural lateral.

- ligamentul popliteu arcuat- se găseşte sub ligamentul menţionat anterior şi are rolul de
a întări capsula de la condilul femural lateral până la fosa intercondiliană posterioară. Prezintă
fibre oblice.

„
 - ligamentul colateral fibular- se întinde de la capul fibulei până la epicondilul lateral.
Nu aderă la capsulă.

- ligamentul colateral tibial- prezintă mai multe tipuri de fibre: verticale, de la

epicondilul femural la tibie; “ oblice descendente de la epicondilul medial la meniscul medial şi
fibre oblice ascendente, de la condilul medial al tibiei la meniscul medial.”5

- ligamentele încrucişate- acestea pornesc dinspre condilii femurali către ariile

intercondiliene ale tibiei. Sunt în număr de două şi anume: antero- extern şi postero-intern.
Ligamentul antero- extern porneşte din aria intercondiliană anterioară şi urcă oblic şi lateral către
faţa medială a condilului lateral. Ligamentul postero- intern porneşte din aria intercondiliană
posterioară şi are un traiect ascendent, ajungând pe faţa laterală a condilului femural medial. Cele
două ligamente se intersectează, împiedicând alunecarea tibei în sens anterior sau posterior.

- sinoviala- este împărţită de menisc în două zone. Este foarte bine vascularizată şi groasă.

II. 1. 5. Vascularizația membrului inferior

1) Arterele

Vascularizaţia arterială a membrului inferior este reprezentată de artera femurală,

împreună cu ramurile ei colaterale şi terminale, şi de ramurile parietale extrapelviene ale arterei
iliace interne. ( cu rol în vascularizarea regiunii fesiere şi a rădăcinii membrului inferior).”Artera
iliacă internă este ramura bifurcaţie medială a arterei iliace comune.”6

Artera iliacă internă se împarte în 12 ramuri, clasificate în: visceral, parietale

intrapelvine şi parietale extrapelvine, fiind prezentate cele care irigă membrul inferior. Din
trunchiul posterior al arterei iliace interne porneşte artera iliolombară, arteră ce prezintă două
ramuri: lombară şi iliacă. Artera obturatoare porneşte de pe faţa anterioară a arterei iliace interne.
Artera fesieră superioară porneşte din trunchiul posterior al arterei iliace interne, superior de
muşchiul piriform şi prezintă 2 ramuri: superficială şi profundă. Artera fesieră inferioară se
desprinde din trunchiul anterior al arterei iliace interne. Artera ruşinoasă internă iese din pelvis
prin orificiul infrapiriform. Artera femurală se află în contiuarea arterei iliace externe, pornind de

„
la ligamentul inghinal terminându-se imediat după regiunea poplitee, unde se continuă cu artera
poplitee. Ramurile acesteia sunt: artera epigastrică superficial( se desprinde de pe faţa anterioară
a arterei femurale), circumflexă iliacă superficială( are trunchi comun cu cea anterioară), arterele
ruşinoase externe( una superioară, una inferioară, fiind desprinse de pe faţa medială a arterei
femurale), artera femurală profundă( aceasta se desprinde de pe faţa postero- laterală a arterei
femurale şi prezintă şi ea ramuri: circumflexă femurală medială, circumflexă femurală laterală,
artere perforante) şi artera descendentă a genunchiului.

Artera poplitee se află în continuarea arterei femurale ajungând până la arcada

muşchiului solear, unde se bifurcă în artera tibială anterioară şi posterioară. Ramurile acesteia
sunt: supero- laterală genunchi, supero- medială genunchi, medie a genunchiului, arterele surale,
infero- laterală genunchi, infero- medială genunchi.

Artera tibială anterioară continuă artera poplitee anterior, ajungând la retinaculul

muşschilor extensori, unde se continuă cu artera dorsală a piciorului. Are următoarele ramuri:
recurentă tibială posterioară, recurentă tibială anterioară, maleolară antero-laterală, maleolară
antero- medială.

Artera dorsală a piciorului continuă artera tibială “ până la extremitatea posterioară a

primului interspaţiu osos.”7Are următoarele ramuri: tarsiană laterală, tarsiene mediale, artera
arcuată.

Artera tibială posterioară continuă artera poplitee posterior şi ajunge până la şanţul
retromaleolar. Are următoarele ramuri :circumflexă a fibulei, artera peronieră( ramura
comunicantă, maleolare laterale, calcaniene), ramuri maleolare mediale, ramuri calcaniene.

Artera plantară medială este ramura de bifurcaţie a arterei tibiale posterioare şi prezintă
2 ramuri: profundă şi superficială. Artera plantară laterală este ramura de bifurcaţie a arterei
tibiale posterioare şi prezintă ramuri perforante.

2)Vene

„
 Venele membrului inferior se împart în funcţie de locul de vărsare: vene tributare iliace
comune( vena iliolombară), vene tributare iliace interne( venele fesiere superioare, venele fesiere
inferioare, venele obturatorii, vena ruşinoasă internă) şi venele tributare iliace externe.

Acestea din urmă se împart în: vene profunde( au aproximativ acelaşi traiect ca cel al
arterelor, cu excepţia venelor poplitee şi femurale) şi vene supreficiale( formează 2 trunchiuri:
vena safenă mare şi vena safenă mică). Venele digitale dorsale ale piciorului formează venele
metatarsiene ale piciorului, care se varsă în arcul venos al piciorului care se continuă cu cele 2
vene safene.

3)Limfa

Limfa se găseşte la nivelul ganglionilor limfatici inghinali “ localizaţi pe faţa anterioară

a coapsei, sub ligamentul inghinal”8.Se împart în: ganglioni inghinali superficiali şi profunzi.

Ganglionii inghinali superficiali se localizează în aria trigonului femural, în număr de 8-

12 perechi. Aceştia sunt împărţiţi în funcţie de situarea faţă de locul de vărsare al venei safene
mari.Avem: grupul supero- lateral( ganglionii ovalari), grupul supero- medial( ganglionii
rotunzi), grupul infero- lateral şi infero- medial( ganglionii mari, ovalari).

Ganglionii inghinali profunzi sunt rotunzi de obicei şi în număr de 1- 3. Vasele aferente

ale ganglionilor provin din ganglionii superficiali, iar cele eferente din pelvis.

Vasele limfatice superficiale pornesc de la plexurile limfatice subdermale, formând 2

grupe de trunchiuri limfatice, ce drenează grupele de ganglioni.

“ Vasele limfatice profunde formează trunchiuri paralele cu vasele membrului inferior”9

şi se varsă în ganglionii inghinali profunzi.

II. 1. 6. Inervația membrului inferior

„
 Inervația membrului inferior este realizată de plexul lombosacral, care este format la
rândul său din mai multe plexuri: lombar, sacral și nervi: rușinos și coccigian. Plexul
lombosacral se localizează paravertebral, în zona lombară, lateral de găurile sacrale anterioare, și
ajunge inferior la coccis.

Ramurile plexului lombar sunt împărțite în ramuri colaterale: iliohipogastric,

ilioinghinal, genito- femural și femurocutanat lateral; și în ramuri terminale: obturator și
terminal.

Ramurile plexului sacral sunt: nervii fesieri superiori, fesier inferior, femurocutanat
posterior și nervul ischiadic( peronier comun și nervul tibial). Plexul sacral este format din
trunchiul lombosacral, din ramurile ventrale S1- S3 și S4.

II. 2. 1. Biomecaninca articulației genunchiului

Articulația genunchiului prezintă conducere ligamentară, funcționând pe principiul

pârghiei de gradul III. La nivelul acestei articulații apar mișcări de: flexie, extensie, rotație
medială, rotație laterală, lateralitate și mișcarea de sertar.

Flexia reprezintă mișcarea prin care “ fața posterioară a gambei se apropie de fața
posterioară a coapsei.” Amplitudinea flexiei active este de 120⁰- 140⁰ și 160⁰.

Extensia reprezintă mișcarea opusă flexiei și prezintă o amplitudine de 180⁰.

Aceste 2 mișcări se realizează în etajul superior al genunchiului prin 3 moduri: mișcarea

tibiei față de femur, femurului față de tibie sau ambele simultan. Axul trece prin condilii
femurali, fiind transversal, iar planul este sagital. Fiecăreia dintre aceste mișcări i se asociază o
rotație: flexie( rotație internă) și extensie( rotație externă).

Rotula va urmări mereu mișcările tibiei, fiind în legătura cu aceasta prin tendonul
rotulian( coboară în flexie, se ridică în extensie).

Flexia este limitată de cvadricepsul femural, fasciculele posterioare ale ligamentului

încrucișat posterior, ligamentul rotulian și fasciculele posterioare ale ligamentului încrucișat
anterior. Extensia este limitată de fascicuele posterioare ale LIP și de cele anterioare ale LIA,

„
ligamentele colaterale și ligamentele posterioare ale genunchiului. Mușchii principali ai mișcării
de flexie sunt: semitendinos, semimembranos și bicepsul femural, iar cei ai extensiei sunt
cvadricepsul femural și tensorul fasciei lata.

Rotația internă activă începe să apară în timpul flexiei, când acesta depășește
70⁰.Rotația se observă prin devierea internă a piciorului cu aproximativ 20⁰- 30⁰.

Rotația externă se produce în timpul extensiei genunchiului, piciorul deviând spre

exterior. Rotațiile se execută în jurul unui ax vertical, care trece prin spinele tibiale.

Lateralitatea este o mișcare ce prezintă o amplitudine foarte mică și apare în momentul

în care ligamentele colaterale se află într- o relaxare maximă și genunchiul este în semiflexie.

Mișcările de sertar sunt realizate pasiv de către examinator, reprezentând alunecări

antero- posterioare ale tibiei față de condilii femurali.Se realizează cu genunchiul la 90⁰.

II. 2. GONARTROZA

Este o patologie multifactorială și heterogenă, ce prezintă o hipertrofie a osului

subcondral care are drept consecință neoformare de os și cartilaj, dar și diverse reacții ale
sinovialei, capsulei, observate prin examene radiologice caracteristice. Specific acesteia sunt
creșterea tensiunilor articulare distrugerea țesutul cartilaginos. Artroza genunchiului este
clasificată în primară și secundară, în funcție de cauza sa. Gonartroza primară este rezultatul
degenerării cartilajului articular fără un motiv cunoscut. Acest lucru este de obicei considerat ca
degenerare din cauza vârstei, precum și uzură pe care subiectul a avut-o pe parcursul vietii.
Gonartroza secundară este rezultatul degenerării cartilajului articular din cauza unui motiv
cunoscut10.
Gonartroza primitivă, simplă (are o evoluție lentă, durerea poate avea pusee agravante,
redoarea articulară are pusee de exacerbare), rapid degenerativă (redoarea articulară este severă,
durerea este continuă), anchilozantă

10

„
 Gonartroza secundară, de origine mecanică sau aparută în urma unor afecțiuni
(traumatică, infecțioasă, inflamatorie, metabolică, endocrină, etc). Aceasta poate include
degenerescența unei alte articulații sau chiar și un sindrom de hiperlaxitate articulară.
Stadiile clinice ale gonartrozei ,în funcție de simptomatologia pe care o prezintă în
cadrul consultului de specialitate:
- Stadiul 1 (inițial), este caracterizat printr-o oboseală musculară in zona genunchiului, reducerea
mobilității articulare, durerea apare după menținerea prelungită a poziției stând, dar și in mers
prelungit.
- Stadiul 2 (evoluat), limitarea mobilității se agravează, funcționalitatea fiind afectată. Durerea
apare și in repaus, se mai evidențiază și deficiențe de postură, un mecanism de aparare al
organismului impotriva durerii..
-Stadiul 3 (final) , durerea este continuă și intensă , limitarea mobilității se agravează până la
anchiloză, apar deficiențe structurale care prezintă un caracter ireductibil.
Stadiile de evoluție ale gonartrozei in funcție de examinarea radiografică:
- Stadiul I – la examenul radiologic se poate observa îngustara spațiul articular
- Stadiul II– în cadrul examenului radiologic se observă îngustarea spațiului articular și apariția
osteofitelor
-Stadiul III– la examnul radiologic se observă lipsa spațiului articular, osteofite, scleroză
subcondrală
-Stadiul IV– în cadrul examinării radiologice se evidențiază poziție vicioasă ( var, valg)
osteofite, scleroză subcondrală, chisturi subcondrale.

II. 2. 3. Anatomopatologie

În dezvoltarea cartilajului artrozic, acesta trece prin mai multe etape fiziopatologice:
- Reacția degradativă a cartilajului articular. În stadiile incipiente ale bolii, prima
modificare aparută la nivelul cartilajului este lezarea rețelei de colagen ce produce o creștere a
conținutului de apă al matricei extracelulare ce duce la condromalacie având ca rezultat scăderea
rezistenței acestuia la presiune. În stadiile tardive ale afecțiunii, degradarea cartilajului are loc
prin creșterea enzimelor degradative ale matricei extracelulare cu origine condrocitară.

„
 - Reacția reparatorie a cartilajului articular și a celorlalte structuri periarticulare. În
același timp cu reacția degradativă a cartilajului articular are loc și o reacție reparatorie care se
manifestă atât la nivelul cartilajului cât și la nivelul celorlalte structuri. Cercetând literatura de
specialitate s-a constatat că in stadiile inițiale ale afecțiunii se modifică comportamentul
condrocitelor, unele sunt distruse, iar cele viabile se divid ducând la noi condrocite. In cursul
evoluției procesului patogenic, cartilajul hialin este inlocuit cu fibrocartilaj. In stadiile tardive ale
bolii tot ca o reacție de reparare, se formează osteofite marginale prin hiperplazie de țesut osos și
neoformare de cartilaj.
Cartilajul articular este compus în principal din colagen de tip II, proteoglicani,
condrocite și apă. Cartilajul articular sănătos menține în mod constant un echilibru între fiecare
dintre componente. În procesul de artroză, enzimele degradative sunt exacerbate, perturbând
echilibrul și rezultând o pierdere generală de colagen și proteoglicani. În stadiile incipiente ale
gonartrozei, condrocitele secretă inhibitori tisulari ai MMP (TIMP) și încearcă să crească sinteza
proteoglicanilor pentru a egala procesul degradativ. Cu toate acestea, acest proces reparator nu
este suficient. Dezechilibrul are ca rezultat o cantitate scăzută de proteoglicani în ciuda sintezei
crescute, creșterea conținutului de apă și, în cele din urmă pierderea elasticității cartilajului
articular. Macroscopic, aceste modificări au ca rezultat distrugerea cartilajului și, în cele din
urmă, eroziunea suprafeței articulare.

Deși artroza genunchiului este strâns corelată cu îmbătrânirea, este important de reținut
că gonartroza nu este doar o consecință a îmbătrânirii. Mai mult, enzimele responsabile de
degradarea cartilajului sunt exprimate în cantități mai mari în cazul gonartrozei, în timp ce
acestea se află la niveluri normale în cartilajul îmbătrânit normal.