Plan de îngrijire caz nr.

Manifestări
Nevoia
de Manifestări de Sursa de Diagnosti
fundame Data Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare
independenţ dependenţă dificultate c nursing
ntala
ă
Se recoltează sânge şi
Pacientul să
Nevoia Durere toracică de tip Monitorizarea spută pentru examen de
prezinte o
de a TA = 135/85 pleural Procesul functiilor vitale Se laborator, administrarea
Dispnee respiraţie in Respiraţia pacientului
respira si mmHg Dispnee, polipnee, tuse infectios, aşează pacientul in tratamentului recomandat:
avea o 10.05.2021 AV = productiva, expectoratie hiperscretia
cu limite
poziţie semişezând rifampicină 5 drajeuri;
s-a imbunatatit,
polipnee normale in echilibrat circulator
buna 80b/min 500 ml sputa bronsica pentru a respira mai pirazinamidă 1 tb/zi;
decurs de
circulatie bine hidrazidă 1 tb;
24h
prednison 2 tb/zi;
Monitorizarea Respiraţia pacientului
Durerea toracica a functiilor vitale Se Asigurarea aportului de s-a imbunatatit,
Procesul Imbunatatire
11.05.2021 diminuat, dispnee, tuse
infectios
Dispnee
a respiratiei
aşează pacientul in oxigen, administrarea echilibrat circulator,
productiva, expectoratie poziţie care sa tratamentului prescris expectoratia s-a
favorizeze respiratia diminuat
Monitorizarea Respiraţia pacientului
functiilor vitale Se Asigurarea aportului de s-a imbunatatit,
dispnee, tuse productiva, Procesul Imbunatatire
12.05.2021 expectoratie minima infectios
Dispnee
a respiratiei
aşează pacientul in oxigen, administrarea echilibrat circulator,
poziţie care sa tratamentului prescris expectoratia s-a
favorizeze respiratia diminuat
Monitorizarea
functiilor vitale Se Asigurarea aportului de Respiraţia pacientului
dispnee, tuse productiva, Procesul Imbunatatire
13.05.2021 expectoratie minima infectios
Dispnee
a respiratiei
aşează pacientul in oxigen, administrarea s-a imbunatatit,
poziţie care sa tratamentului prescris echilibrat circulator
favorizeze respiratia
Monitorizarea Respiraţia pacientului
functiilor vitale Se Asigurarea aportului de s-a imbunatatit,
tuse rara, expectoratie Procesul Dispnee Imbunatatire
14.05.2021 minima infectios usoara a respiratiei
aşează pacientul in oxigen, administrarea echilibrat circulator,
poziţie care sa tratamentului prescris expectoratia s-a
favorizeze respiratia diminuat - externare
 Alimentat Pacientul să
Asigurarea unui regim Pacientul s-a
Nevoia Scadere ponderala Procesul ie si respecte Explicăm pacientului
alimentar hipercaloric, alimentat şi a inţeles
de a bea marcata(circa 9 kg), hidratare regimul că este necesar să
şi de a 10.05.2021 inapetenta, deshidratare, infectios inadecvat impus pe respecte regimul pentru
hiperproteic, recomandările făcute
hipervitaminic, fara cafea, şi respectă regimul
mânca astenie, fatigabilitate Inapetenta a prin perioada vindecarea bolii
tutun, alcool, grasimi. alimentar
deficit spitalizării
Alimentat Pacientul să
Asigurarea unui regim
ie si respecte Explicăm pacientului
alimentar hipercaloric,
Slabiciune fizica, astenie, hidratare regimul că este necesar să Pacientul respectă
11.05.2021 ameteli Inapetenta inadecvat impus pe respecte regimul pentru
hiperproteic,
regimul alimentar
hipervitaminic, fara cafea,
a prin perioada vindecarea bolii
tutun, alcool, grasimi.
deficit spitalizării
Alimentat Pacientul să
Asigurarea unui regim Pacientul s-a
ie si respecte Explicăm pacientului
alimentar hipercaloric, alimentat şi a inţeles
Slabiciune fizica, astenie, hidratare regimul că este necesar să
12.05.2021 ameteli Inapetenta inadecvat impus pe respecte regimul pentru
hiperproteic, recomandările făcute
hipervitaminic, fara cafea, şi respectă regimul
a prin perioada vindecarea bolii
tutun, alcool, grasimi. alimentar
deficit spitalizării
Alimentat Pacientul să
Asigurarea unui regim Pacientul s-a
ie si respecte Explicăm pacientului
alimentar hipercaloric, alimentat şi a inţeles
Slabiciune fizica, astenie, hidratare regimul că este necesar să
13.05.2021 ameteli Inapetenta inadecvat impus pe respecte regimul pentru
hiperproteic, recomandările făcute
hipervitaminic, fara cafea, şi respectă regimul
a prin perioada vindecarea bolii
tutun, alcool, grasimi. alimentar
deficit spitalizării
Alimentat
Pacientul să Recomandarea unui regim
ie si Explicăm pacientului Pacientul a inţeles
respecte alimentar hipercaloric,
Slabiciune fizica, astenie, Procesul hidratare că este necesar să recomandările făcute
14.05.2021 ameteli
regimul hiperproteic,
infectios inadecvat
recomandat
respecte regimul pentru
hipervitaminic, fara cafea,
şi respectă regimul
a prin vindecarea bolii alimentar
la externare tutun, alcool, grasimi.
deficit
Se recoltează sânge,spută
Prevenirea si Asigurarea unui aport
Procesul şi urină pentru examene de
Urini hipercrome, combaterea hidric si nutritiv Hemoptizia
Nevoia scaune de infectios, laborator şi se
Transpiratii profuze, Alterarea deshidratarii corespunzator, pacientului a incetat,
de a 10.05.2021 aspect
expectoratie cu sputa
alimentarea si
eliminării si a asigurarea unei igiene
administrează medicaţia
mictiuni fiziologice,
elimina normal hidratarea antitermica si
hemoptoica, deshidratare complicatiilo corespunzatoare TI normal
deficitara tuberculostatica
r infectioase Combaterea febrei
prescrisă de medic
11.05.2021
 Se recoltează sânge,spută
Prevenirea si Asigurarea unui aport
Procesul şi urină pentru examene de
Urini hipercrome, combaterea hidric si nutritiv Hemoptizia
infectios, laborator şi se
Transpiratii profuze, Alterarea deshidratarii corespunzator, pacientului a incetat,
12.05.2021 TI normal
expectoratie cu sputa
alimentarea si
eliminării si a asigurarea unei igiene
administrează medicaţia
mictiuni fiziologice,
hidratarea antitermica si
hemoptoica, deshidratare complicatiilo corespunzatoare TI normal
deficitara tuberculostatica
r infectioase Combaterea febrei
prescrisă de medic
Se recoltează sânge,spută
Prevenirea si Asigurarea unui aport
Procesul şi urină pentru examene de
Urini hipercrome, combaterea hidric si nutritiv Hemoptizia
scaune de infectios, laborator şi se
Transpiratii profuze, Alterarea deshidratarii corespunzator, pacientului a incetat,
13.05.2021 aspect
expectoratie cu sputa
alimentarea si
eliminării si a asigurarea unei igiene
administrează medicaţia
urini normocrome, TI
normal hidratarea antitermica si
hemoptoica, deshidratare complicatiilo corespunzatoare normal
deficitara tuberculostatica
r infectioase Combaterea febrei
prescrisă de medic
Recomandarea unui
Procesul Prevenirea si
aport hidric si nutritiv administrează medicaţia
Ti normal, infectios, Nevoie deshidratarii
corespunzator, antitermica si Nevoie satisfacuta
14.05.2021 mictiuni - alimentarea si satisfacut si a
asigurarea unei igiene tuberculostatica Externare
fiziologice hidratarea a normal complicatiilo
corespunzatoare prescrisă de medic
deficitara r infectioase
Pacientul să
se poată Pacientul este îngrijit
Dificultat Se ajută pacientul să se
Nevoia îmbrăca și Se recomandă pacientului și are lenjeria curată
Slăbiciune,durere, refuz de ea de a se dezbrace de hainele
de a se 10.05.2021 a se îmbrăca și dezbrăca îmbrăca și
dezbrăca
murdare, de secreții și i
să stea cât mai mult în pat, și este interesat de
îmbrăca singur pe să nu se deplaseze singur discuțiile privitoare la
dezbrăca se oferă pijamale curate
toată durata ținuta vestimentară
spitalizării
Pacientul să
se poată Pacientul este îngrijit
Dificultat Se ajută pacientul să se
îmbrăca și Se recomandă pacientului și are lenjeria curată
Slăbiciune,durere, refuz de ea de a se dezbrace de hainele
11.05.2021 a se îmbrăca și dezbrăca îmbrăca și
dezbrăca
murdare, de secreții și i
să stea cât mai mult în pat, și este interesat de
singur pe să nu se deplaseze singur discuțiile privitoare la
dezbrăca se oferă pijamale curate
toată durata ținuta vestimentară
spitalizării
12.05.2021 Slăbiciune,durere, refuz de Dificultat Pacientul să Se ajută pacientul să se Se recomandă pacientului Pacientul este îngrijit
a se îmbrăca și dezbrăca ea de a se se poată dezbrace de hainele să stea cât mai mult în pat, și are lenjeria curată
îmbrăca și îmbrăca și murdare, de secreții și i să nu se deplaseze singur și este interesat de
dezbrăca dezbrăca se oferă pijamale curate discuțiile privitoare la
 singur pe
toată durata ținuta vestimentară
spitalizării
Pacientul să
Pacientul se Pacientul se poată Pacientul este îngrijit
Se ajută pacientul să se
poate si-a îmbrăca și Se recomandă pacientului și are lenjeria curată
dezbrace de hainele
13.05.2021 imbraca si recapatat dezbrăca
murdare, de secreții și i
să stea cât mai mult în pat, și este interesat de
dezbraca independe singur pe să nu se deplaseze singur discuțiile privitoare la
se oferă pijamale curate
singur nta toată durata ținuta vestimentară
spitalizării
Pacientul să
Pacientul este îngrijit
Pacientul se Pacientul se poată
Se ajută pacientul să se și are lenjeria curată
poate si-a îmbrăca și
dezbrace de hainele Se recomandă pacientului și este interesat de
14.05.2021 imbraca si recapatat dezbrăca
murdare, de secreții și i să -si asigure o buna igiena discuțiile privitoare la
dezbraca independe singur pe
se oferă pijamale curate ținuta vestimentară
singur nta toată durata
- externare
spitalizării
Nevoia Pacientul sa
Dificultat
de a se se poata
Pacientul se e de a se Se ajuta pacientul la
mișca si Slabiciunea deplasa cu Pacientul se poate
poate Oboseala, fatigabilitate, deplasa si mobilizare, se asigura o Admistrarea tratamentului
a-si 10.05.2021 deplasa deplasare dificila
fizica, astenia,
a-si
usurinta si sa
pozitie care sa prescris
deplasa, in limitele
mentine tusea, dispneea poata adopta impuse de boala.
singur mentine faciliteze respiratia
o buna o buna
postura
postura postura
Pacientul sa
Dificultat
se poata
Pacientul se e de a se Se ajuta pacientul la
Slabiciunea deplasa cu Pacientul se poate
poate Oboseala, fatigabilitate, deplasa si mobilizare, se asigura o Admistrarea tratamentului
11.05.2021 deplasa deplasare dificila
fizica, astenia,
a-si
usurinta si sa
pozitie care sa prescris
deplasa, in limitele
tusea, dispneea poata adopta impuse de boala.
singur mentine faciliteze respiratia
o buna
postura
postura
Pacientul sa
Dificultat
se poata
Pacientul se e de a se Se ajuta pacientul la
Slabiciunea deplasa cu Pacientul se poate
poate Oboseala, fatigabilitate, deplasa si mobilizare, se asigura o Admistrarea tratamentului
12.05.2021 deplasa deplasare dificila
fizica, astenia,
a-si
usurinta si sa
pozitie care sa prescris
deplasa, in limitele
tusea, dispneea poata adopta impuse de boala.
singur mentine faciliteze respiratia
o buna
postura
postura
 Pacientul sa
Dificultat
se poata
Pacientul se e de a se Se ajuta pacientul la
Slabiciunea deplasa cu Pacientul se poate
poate Oboseala, fatigabilitate, deplasa si mobilizare, se asigura o Admistrarea tratamentului
13.05.2021 deplasa deplasare dificila
fizica, astenia,
a-si
usurinta si sa
pozitie care sa prescris
deplasa, in limitele
tusea, dispneea poata adopta impuse de boala.
singur mentine faciliteze respiratia
o buna
postura
postura
Pacientul sa
Pacientul se poata
Pacientul se Se ajuta pacientul la Pacientul se poate
si-a deplasa cu
poate Slabiciunea mobilizare, se asigura o deplasa, fara
14.05.2021 deplasa
Oboseala, fatigabilitate,
fizica, astenia,
recapatat usurinta si sa
pozitie care sa
-
restrictii.
independe poata adopta
singur faciliteze respiratia Externare
nta o buna
postura
Pacientul
Dificult Asiguirarea unui Administrarea
sa
Nevoia insomnie Somn ate de a climat linistitor, tratamentului prescris
Tusea, benficieze Pacientul a avut
de a 10.05.2021 superficial, oboseala, dormi si asigurarea unei pentru combaterea
dormi dispneea de un un somn odihnitor
iritabilitate, anxietate a se pozitii care sa tusei si fluidificarea
somn
odihni faciliteze respiratia secretiilor
odihnitor
Somn superficial, Pacientul
Dificult Asiguirarea unui Administrarea
oboseala, iritabilitate, sa
Tusea, ate de a climat linistitor, tratamentului prescris
anxietate benficieze Pacientul a avut
11.05.2021 dispneea, dormi si asigurarea unei pentru combaterea
de un un somn odihnitor
febra a se pozitii care sa tusei si fluidificarea
somn
odihni faciliteze respiratia secretiilor
odihnitor
Somn superficial, Pacientul
Dificult Asiguirarea unui Administrarea
oboseala, iritabilitate, sa
Tusea, ate de a climat linistitor, tratamentului prescris
anxietate benficieze Pacientul a avut
12.05.2021 dispneea, dormi si asigurarea unei pentru combaterea
de un un somn odihnitor
febra a se pozitii care sa tusei si fluidificarea
somn
odihni faciliteze respiratia secretiilor
odihnitor
13.05.2021 Somn Dificult Pacientul Asiguirarea unui Administrarea Pacientul a avut
odihnitor ate de a sa climat linistitor, tratamentului prescris un somn odihnitor
 benficieze
dormi si asigurarea unei pentru combaterea
de un
a se pozitii care sa tusei si fluidificarea
somn
odihni faciliteze respiratia secretiilor
odihnitor
Pacientul
Dificult Asiguirarea unui Administrarea
sa
ate de a climat linistitor, tratamentului prescris Pacientul a avut
Somn benficieze
14.05.2021 dormi si asigurarea unei pentru combaterea un somn odihnitor
odihnitor de un
a se pozitii care sa tusei si fluidificarea Externare
somn
odihni faciliteze respiratia secretiilor
odihnitor
Nevoia
Dificultat
de
e de a-si
a-și
mentine
menține Subfebrilitate
temperatu Combaterea Igiena tegumentelor si Administrarea Evolutie favorabila
temperat 10.05.2021 T=37,8, transpiratii,
ra hipertermiei mucoaselor, hidratare tratamentului antitermic sub tratament.
ura deshidratare
corpului
corpului
in limite
în limite
normale
normale
Dificultat
e de a-si
mentine
Subfebrilitate
temperatu Combaterea Igiena tegumentelor si Administrarea Evolutie favorabila
11.05.2021 T=37,6, transpiratii,
ra hipertermiei mucoaselor, hidratare tratamentului antitermic sub tratament.
deshidratare
corpului
in limite
normale
Dificultat
e de a-si
mentine
Subfebrilitate temperatu Combaterea Igiena tegumentelor si Administrarea Evolutie favorabila
12.05.2021 T=37,3, ra hipertermiei mucoaselor, hidratare tratamentului antitermic sub tratament.
corpului
in limite
normale
13.05.2021 T=36,8, Dificultat Combaterea Igiena tegumentelor si Administrarea Evolutie favorabila
e de a-si hipertermiei mucoaselor tratamentului antitermic sub tratament.
 mentine
temperatu
ra
corpului
in limite
normale
Dificultat
e de a-si
mentine
Evolutie favorabila
temperatu Combaterea Igiena tegumentelor si Administrarea
14.05.2021 T=36,5,
ra hipertermiei mucoaselor tratamentului antitermic
sub tratament.
Externare
corpului
in limite
normale