Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
S40. Terapiile Psihofarmacologice
S40. Terapiile Psihofarmacologice
Neuroleptice clasice
Efecte :
Pe termen scurt:
-diminuarea sp positive,a agitatiei pm si anxietatii psihotice prin blocarea rec D2 la nivel
nigrostriat
Efecte adverse:
-blocada D2 nigrostriatali-ef extrapiramidale precoce (akatisie,tasikinezie) sau la distanta
(diskinezia tardiva)
-blocada M1 –dificultati cognitive,tulb de vedere,somnolenta diurnal,uscaciunea
mucoaselor
-blocada H1 –crestere in G,somnolenta accentuate
-blocada alfa1 NA –scaderea TA,ameteli,vertij,somnolenta
Pe termen lung:
Blocarea D2 perturba sist de neurotransmisie global :
-dezechilibrul balantei DA/GABA/GLU da cresterea act glutamatergice si are consecinta
distructia neuronala ,det atrofii corticale,ventriculomegalie
-dez balantei DA/5-HT det scaderea active serotoninergice cu crestere fen depressive si a
risc suicidar prin marirea nr de receptori 5-HT2 la niv cortexului frontal
-blocarea balentei DA/Ach det in I faza amplificarea act colinergice cu risc pt psihoza
colinergica si sdr neuroleptic malign ;ulterior se accentueaza fen deficitare cognitive
-blocarea transmisiei dopaminergice la niv subcortical realiz fen de hipodopaminergie cu
irigarea dopaminica insuficienta a cortexului prefrontal dorso-lat ce are drept consecinta
fen de hipofrontalizare cu accentuarea fen negative si a depresiei dopamino-dependente.
Indicatii:
Tulburarile psihotice primare :
-Sch
-tulb bipolare:psihoza,ep maniacal
-tulb sch-af
-tulb depresiva majora cu sp psihotice
-tulb de personalitate borderline cu sp psi marcate
Psihoze secundare:
-sdr psihotice asoc cu o cauza organica ,precum tumora cerebrala,dementa,abuzz de subst
-nu tb utilize in trat sp provocate de etanol sau barbiturice deoarece prez riscul inducerii
convulsiilor
Agitatia severa si comportamentul violent
-iritabilitatea extrema,absenta controlului impulsului,ostilitatea severa,hiperreactivitatea
marcata, si agitatia raspund la trat /termen scurt cu ac agenti
Sdr Tourette
-haloperidolul,pimozidul sunt cel mai frecv utilizati
Alte indicatii psihiatrice si nonpsihiatrice
-anxietatea severa
-starea de greata,emeza,sughitul refractar,pruritul
Contraindicatii:
Absolute :
-glaucom cu unghi inchis(cresc tensiunea intraoculara)
-adenom de prostata
-intoxicatii acute(in special cu deprimante SNC –barbiturice,alcool)
-sarcina(in special I trim)
Relative
-afect c-v (insuf cardiaca,IMA,tromboze)
-afectiuni hepatice si renale care evolueaza cu insificienta
-hipotensiune arteriala
-boli neurologice
-concomitenta trat electroconvulsivant
-boli ce cresc P intracraniana,hemoragii craniene recente,anevrisme
Accidente posibile:
-icter colestatic
-agranulocitoza
-efecte paradoxale ,contrare celor pt care au fost adm (agravarea sp delirant halucinatorii
sau agitatiei pm)
-Sdr neuroleptic malign
-moarte subita
Efecte secundare
I.non-neurologice
1.cardiace
NL cu potenta joasa prez cardiotoxicitate mai mare decat cei cu potenta inalta
-clorpromazina prod alungirea int QT,PR,aplatizarea undelor T ,subden segm ST
-tioridazina -are efecte marcate asupra undei T ,in doze mari-aritmii maligne
2.moartea subita
Ipoteza controversata,desi medicam cu pot joasa si inalta au fost implicate,unele studii
indica absenta modif incidentei mortii subite.
3.hipotensiunea ortostatica
-mediata de blocada adrenergica ,mai F in cazul med cu potenta joasa
-evitarea consumului de cofeina,alcool,aport lichidian min 2 litri/zi
4.efecte hematologice
-leucopenia tranzitorie cu nr de leucocite aprox 3500(EA lipsit de severitate)
-agranulocitoza mai frecvent in cazul clorpromazinei si tioridazinei ;apare cel mai
frecvent in primele 3 luni de trat
-la cei cu deglutitie dureroasa si febra se recom HLG ,daca are val scazute se intrerupe
NL ;rata de mortalitate data de aceasta complicatie poate fi de pana la 30%
-purpura trombocitopenica si non-trombocitopenica ,anemia hemolitica si pancitopenia
pot surveni rareori la pers trat cu …
5.efecte anicolinergice periferice
-uscaciunea muc bucale si nazale,vedere neclara,constipatie,retentie urinara,midriaza
6.efecte endocrine
-cresterea secretiei de PRL care produce ginecomastie,galactoree si impotenta la barbate
iar la femei amenoree si inhibarea orgasmului
7.efecte adverse sexuale
-50% din pac de sex masculine au tulb ejaculatorii si erectile
-anorgasmia si scaderea libidoului pot fi prez la ambele sexe
-priapism,orgasm dureros
8.cresterea in G
-este un EA frecvent al NL tipice
9.efecte dermatologice
-dermatita alergica,fotosensibilitate-clorpromazina
10.efecte oftalmologice
-tioridazina se asoc cu pigmentarea ireversibila a retinei ,in doze >800mg/zi;poate evolua
si dupa intreruperea trat cu tioridazina pana la cecitate
-clorpromazina se asoc cu o pigmentare relative benigna a retinei
11.icterul
-icter obstructiv sau colestatic este rar intalnit,de obicei apare in prima luna dupa
trat,aparitia lui impune oprirea trat
12.supradozarea
-se manif prin SEP,midriaza,scaderea ROT,tahicardie si hipotensiune
-cu exceptia supradozei de tioridazina si mesoridazina,prognosticul supradozarii este
favorabil daca nu au fost adm si alte depressive ale SNC precum alcool sau bzd
-sp severe ale supradozarii:alterarea starii de constienta,coma,depresie respiratorie si
convulsii;halo are progn cel mai favorabil in cazul supradozarii
EEg in supradozaj –unde lente difuze si voltaj scazut
Tratament –carbune activat si lavaj gastric
-pt convulsii diazepam iv sau fenitoina
-pt hipotensiune adm de norepinefrina sau dopamine ,epinefrina=contraindicata
II neurologice
1.parkinsonismul indus de neuroleptice
-EA parkinsoniene apar la 15% din P ,de obicei in primele 5-90 zile de tratament
-simptomele includ:
Rigiditate musculara
Hipertonie in roata dintata
Mers sovaitor
Blocaj postural
Hipersalivatie
-sdr iepurelui –tremor perioral focal ,apare dupa o perioada mai lunga de tratament
-femeile sunt de 2 ori mai afectate ca barbatii ,sdr este mai des intalnit dupa 40 de ani
-blocada transmisiei dopaminergice reprezinta cauza parkinsonismului
-sdr poate fi tratat cu agenti anticolinergici,amantadina,difenhidramina
-levodopa nu este eficienta si poate exacerba psihoza
-adm anticolinergicelor tb intrerupta dupa 4-6 sapt pt a evalua instalarea tolerantei la
efectele parkinsoniene
2.distonia acuta indusa de neuroleptice
-10% din P ,survine in primele ore sau zile ale trat
-miscarile distonice sunt rezultatul contractiei musculare lente,sustinute sau a
spasmelor ,care det miscari involuntare.
-poate implica muschii gatului(torticolis),mandibula,limba si intregul corp/
-implicarea oculara e reprez de crize oculogire-miscari superioare si laterale ale ochilor
-alte tipuri de distonii include blefarospasmul,distonis glosofaringiana care det
disartrie,disfagie si chiar tulb de respiratie cu cianoza
-copiii prez dispozitie pt opistotonus(distonia intregului corp),scolioza,lordoza
-distonia poate fi dureroasa si poate crea senzatie de teama,avand drept consecinta non-
complianta la tratament
-este mai frecventa la barbate tineri(<40 de ani)
-macanismul de actiune:hiperactivitatea dopaminergica la niv ggl bazali care apare cand
concentratia antag rec dopaminergici la nivel de SNC scade in intervalul dintre
administrari.
-profilaxia cu anticolinergice previne de obicei dezvoltarea distoniei
Trat cu anticolinergice i.m. sau difenhidramina i.v sau i.m.
-diazepam 10 mg i.m. ,amobarbital,cofeina,benzoatul de sodiu si hipnoza sunt de
asemenea eficiente
3.acatizia
-reprez o senzatie subiectiva de discomfort muscular care produce agitatie
motorize,succesiunea rapida de adoptare a pozitiei ortostatice si sezande si senzatia
disforica generala.
-simptomele nu pot fi controlate volitional
-dupa recunoasterea acatiziei,doza de NL tb redusa pana la niv efficient minim ;se adm
propranolol(Inderal)(30-120mg/zi),benzodiazepine sau clonidina.
4.dischinezia tardiva
-este un effect secundar intarziat al antipsihoticelor ,survine dupa aprox 6 luni de
tratament
-tulb consta in miscari involuntare,anormale,neregulate ale musculaturii
capului,membrelor si trunchiului.
-este exacerbate de stress si dispare in timpul somnului
-posibilitatea de aparitie este in functie de durata tratamentului
-prezenta la 10-20% dintre P tratati cu tipice mai mult de 1 an si la 15-20%dintre cei
spitalizati pe perioade lungi
-femeile sunt afectate mai frecvent
-pers>50 ani,cele cu modificari cerebrale,copiii si pers cu tulb ale starii affective au risc
crescut
-5-40% din cazuri se remit
-50-90% din cazurile usoare se remit
-trat consta in scaderea dozei sau inlocuirea cu alt
antipsihotic(clozapina,olanzapina,quetiapina)
-la cei la care tb intrerupta medicatia se poate adm litiu,carbamazepina sau bzd pt
combaterea tulb de miscare si a sp psihotice.
-in doze mari vit E s-a dovedit a fi utila in d t
5.sindr neuroleptic malign
-este o complicatie cu potential letal care poate surveni in orice moment al trat cu tipice
-simptomele motorii si modif de comportament include rigiditate musculara si
distonie,achinezie,mutism,obnubilare si agitatie
-simptomele autonome includ hiperpirexie(41,6gr C),sudoratie,cresterea pulsului si a
presiunii sangvine.
-modif de lab include:creste nr de leucocite,creste nivelul creatin fosfokinazei,enzimele
hepatice,mioglobina plasmatica si mioglobinurie,asoc ocazional cu insificienta renala.
-sp evol in decurs de 24-72h iar fara trat sndr poate dura 10-14zile
-barbatii afectati mai frecv ,sdr mai frecv la pers tinere
-rata mortalitatii 20-30%
Tratament
-intreruperea imediata a NL
-terapie de sustinere pt scaderea temperaturii
-monitorizare semen vitale,electoliti,echilibrul hidric,debitul renal
-trat symptomatic si al febrei
Medicatia antiparkinsoniana poate reduce rigiditatea musculara.
-Dantrolen-0,8-2,5 mg/kg la 6 h pana la o doza totala de 10 mg/zi
-Bromcriptina20-30mg/zi in 4 prize
-Amantadina
-trat tb continuat timp de 5-10m zile
6.efecte epileptogene
- adm de NL se asoc cu aparitia de unde lente si cu sincronizare crescuta pe EEG ,ceea ce
poate reprez mecanismul scaderii pragului convulsivant
-clorpromazina,tioridazina det mai frecvent ef epileptigene decat medic cu potenta inalta
7.sedarea
-este rezultatul blocarii rec histaminici H1
-clorpromazina –cel mai puternic efect sedativ
-tioridazina,clorprotixen,loxapina au de asemenea proprietati sedative
-cele cu potenta joasa prez cele mai reduse efecte sedative
8.efecte colinergice centrale
-agitatie severa,dezorientare in T si S ,halucinatii,convulsii,febra inalta,dilatare pupilara
-pot surveni stupoarea si coma
Tratamentul :intreruperea agentului cauzator
-supraveghere medicala continua
-adm de fizostigmina 2mg in perfuzie iv lenta,cu repetarea dozei in decursul unei ore
daca e necesar
-doza f mare de fizostigmina este periculoasa,iar sp intox cu fiz include
hipersalivatie ,sudoratie-sulfatul de atropina 0,5mg pt combaterea ac effect
Sarcina si lactatia
-trebuie evitate in timpul sarcinii in special in I trim
-utiliz lor in trim II si III de sarcina este relative sigura ;sunt preferate cele cu potenta
inalta dc cele cu potenta joasa se asoc cu hipotensiune
-toti antag dopaminici sunt excretati in laptele matern,alimentarea la san este CI
Interactiuni medicamentoase
Antiacidele –adm de antiacide si cimetidina in primele 2 h de la adm med antipsihotice
poate reduce absorbtia NL.
Anticolinergicele-pot reduce absorbtia NL;activ anticolinergica aditiva a NL ,a
anticolinergicelor si med triciclice poate det intoxicatie anticolinergica
Anticonvulsivante-fenotiazinele(special tioridazina) pot reduce metab fenitoinei si pot
det atingerea unor conc toxice de fenitoina.
-barbituricele pot creste metabolismul NL,iar aceste med pot reduce pragul convulsivant
Antidepresivele-triciclicele si NL isi pot reduce reciproc rata metabolizarii
-efectele anticolinergice,sedative si hipotensoare ale medicamentelor pot fi de asemenea
additive
Antihipertensivele-NL pot inhiba efectele hipotensoare ale alfa-metildopa
-NL pot avea efecte additive asupra unor med hipotensoare
-propranolol plus NL poate creste conc plasmatica a ambelor medicamente
Inhibitoare ale functiei SNC-NL potenteaza efectele depressive asupra SNC ale
sedativelor,antihistaminicelor,derivatelor de opium,opioidelor si alcoolului
-adm impreuna cu alcoolul,risc de hiperpirexie
Posologie
Halo 2-100mg/zi
Clorpromazina 150-2000mg/zi
Tioridazina 200-800mg/zi
Trifluoperazina20-150
Flufenazina 5-60
Pimozid 2-20
Tratament pe termen scurt
Faza acuta echivalentul a 5-10 mg halo
-clorpromazina >50mg /doza i.m poate det h TA severa
-adm i.m. a antipsihoticelor det atingerea conc max in 30 min;in cazul ad morale-90 min
-peste 1h se adm alta doza sau un sedativ(bzd)
Neuroleptizarea rapida
-denumita si psihotoliza este adm i.m. din h in h a med antipsihotice pana atingerea unei
stari de sedare marcata.
Tratamentul instituit precoce
-agitatia si excitatia=primele sp care se amelioreaza
-psihoza se amelioreaza la aprox 75%
-sp psihotice continua sa se amelioreze timp de 3 pana la 12 luni de la initierea
tratamentului
-efectele sedative ale antipsihoticelor au o durata de numai cateva h
Trat de intretinere
-dupa un ep psihotic primele 3-6 luni sunt considerate perioada de stabilizare
-dupa ac interval doza poate fi redusa cu aprox 20% la fiecare 6 luni ,pana la stabilirea
dozei minime eficiente
-trat dureaza de obicei 1-2 ani dupa I ep psihotic
-dupa al II lea ep psihotic ,trat dureaza 5 ani,iar dupa al III lea se ia in considerare trat de
intretinere toata viata,cu incercarea de a reduce doza zilnica de trat o data la fiecare 6-12
luni
NL cu actiune prelungita(retard)
-se adm i.m. o data la fiecare 1-4 sapt
-T1/2 -3 sapt
Haldol decanoat,Clopixol retard,Fluanxol retard
Agranulocitoza
-reprez o afectiune cu potential letal definita prin reducerea nr absolute de neutrofile la
mai putin de 500 –mm cub ,in asociere cu o boala infectioasa.
-apare la 0,38% din pers tratate cu clozapina
-monitorizarea clinica a statusului hematologic la pers tratate cu clozapina poate preveni
evenimente fatale prin identificarea precoce a modif hemato
-poate surveni brusc sau treptat,cel mai frecvent se manifesta in primele 6 luni de trat
-varsta avansata si sex feminine=factori de risc aditionali
- clozapina se asoc de asemenea cu leucocitoza(0,6% din P),eozinofilie(1%),cresteres
VSH.
-clozapina nu tb utilizata la pers cu nr de leucocite sub 3500,istoric de afectiuni ale
maduvei osoase, antecedente de agranulocitoza indusa de clozapina
Convulsiile
-riscul nu depaseste 1% pt risperidona,olanzapina,quetiapina,ziprasidona
-convulsii associate clozapinei la apr 5% din P care primesc 300-600
mg/zi si la 1-2% cand doza nu depaseste 300mg/zi
-carbamazepina si fenitoina nu tb adm concomitent cu clozapina –risc de agranulocitoza
-pers cu convulsii in antecedente sau cu istoric de TCC prez risc crescut pt convulsii in
timpul trat cu clozapina
Hiperprolactinemia
-activitatea antag fata de D2 a med antipsihotice det cresterea niv de prolactina
-risperidona se asoc cel mai frecvent cu hiperprl ,urmata de olanzapina,ziprasidona
-quetiapina si clozapina nu stimuleaza secretia de prolactina
-hiperprl poate det galactoree,amenoree,ginecomastie,impotenta
Tulburari cognitive si motorii
-toti ASD det sedare;efectul poate fi diminuat prin adm unei cantitati importante din doza
seara,inainte de culcare .
-somnolenta -30% din P ce primesc doze uzuale de intretinere olanzapina(10mg/zi),18 %
din P ce primesc quetiapina
-somnolenta cauzata de risperidona e depend de dozaj
-clozapina se asoc cu sedare la 40 % din P
Reglarea temperaturii corpului
-ASD afecteaza capac organismului de reglare a temperaturii
-in cazul adm clozapinei se poate produce febra ce depaseste val normale cu 1-2 grade F,
radicand suspiciozitatea asupra unei infecti dat agranulocitozei;in ac caz tb intrerupta
Simptome extrapiramidale
-ASD au o probabilitate mai redusa de a induce SEP precum
distonia,parkinsonismul,achinezia,sdr iepurelui
-risperidona induce SEP la doze >6mg/zi
-olanzapina induce SEP la doze >5mg/zi
-quetiapina si clozapina nu cresc riscul de prod SEP
-ziprasidona ,risc scazut
Cresterea ponderala
Ris,ola,que si clo se asoc cu o crestere in G ,ce poate fi controlata prin respectarea dietei.
-clozapina si olanzapina in mod particular se pot asoc cu crestere ponderala ,care poate
ajunge la 13,3 pana la 22,7 in cazul adm pe termen scurt.
-o crestere semnif in G poate declansa sau agrava DZ ,de aceea ola sic lo tb utilizate cu
precautie la cei cu DZ sau risc
Simptome anticolinergice
-clozapina si mai putin olanzapina se asoc cu sp anticol ,precum uscaciunea muc
bucale,vedere neclara,constipatie,retentie urinara
Sialoreea
-clozapina poate det sialoree,ceea ce semnif risc pt sdr de aspiratie si sufocare in timpul
somnului
Simptome obsesiv-compulsive
-sp obs-comp declansate de trat au fost raportate la P cu raspuns antipsihotic favorabil la
clozapina,risperidona,olanzapina
Priapismul
-au fost raportate cazuri isolate cu priapism aparul in timp trat cu olanzapina,quetiapina
si clozapina
Simptome genitourinare
-enurezis,poliurie,mict imperioase,retentie urinara(clozapina)
Alte efecte adverse:disfagia(rar),cresterea transaminazelor si disfunctie
hepatica,cresterea colesterolului si trigliceridelor,hipotiroidismul(rar),contraindicate in
sarcina
Interactiuni
Depresivele SNC,alcoolul sau triciclicele adm simultan ASD pot creste riscul de
convulsii,sedare,efecte cardiace.
-medicatia antihipertensiva poate accentua h TA cauyata de ASD
-bzd+ASD-hipotensiune ortostatica,sincopa,depresie respiratorie
Risperidona
+fenitoina sau inhib recaptarii serotoninei-SEP
-la pers dependente de opioide-precipita sp caract sevrajului opioid
Clozapina
-nu tb asoc cu nici un medicament ce produce agranulocitoza sau supresia maduvei
osoase(carbamazepina,fenitoina,captopril)
-asoc paroxetinei –poate precipita declansarea neutropeniei cauzate de clozapina
-litiul asoc cu clozapina-poate creste riscul de convulsii
Dozare si recomandari
Risperidona,olanzapina,quetiapina,ziprasidona sunt indicate fiecare pt unui episode
psihotic initial,in timp ce clozapina e rezervata persoanelor refractare la tratamentul cu
toate celelalte antipsihotice.
-olanzapina si clozapina au initial effect sedative dat act anticolinergice
-in primele sapt de tratament este uneori necesara potentarea actiunii unui ASD cu un
antag potent al rec dopaminici sau cu o bzd
-lorazepam 1-2mg oral sau im poate fi folosit in cazul agitatiei acute
-este necesar un int de 4-6 sapt pt ca agentii ASD sa atinga eficacitatea maxima
-administrarea tuturor ASD tb initiate in doze mici care se cresc treptat pana la dozele
terapeutice ;cresterea gradate a dozei este impusa de eventuala aparitie a
hipotensiunii ,sincopei si a sedarii
Risperidona
-tablete de 1,2,3 si 4 mg
-solutie 1mg/ml pt adm orala
Doza initiala este de 1-2mg adm seara.
-ulterior doza poate fi crescuta treptat (1mg per doza ,la fiecare 2 sau 3 zile) pana la 4-6
mg ,adm seara
-are aceeasi eficacitate in cazul adm unei doze unice(comp cu de 2 ori/zi)
-doze>6mg/zi se asoc cu incidenta mai mare de EA
-doze<6mg/zi nu s-au asoc in general cu SEP
Olanzapina
-tablete de 2,5 ;5 ;7,5 ;10 si 15mg
-doza initiala pt trat psihozei este in mod obisnuit de 5 sau 10 mg iar pt manie 10 sau 15
adm o data/zi
-o doza zilnica de 5mg-varstnici,boli hepatice,hipotensiune;dupa o sapt 10 mg
Dat fiind t1/2 prelungit,tb acordata o sapt pt atingerea asangvine de echilibru.
Dozajul pt utilize clinica variaza intre 5 si 20 mg/zi ,dar raspunsul benefic survine la doze
de 10mg/zi
-se recomanda evaluarea periodica a transaminazelor
Quetiapina
-tablete 25,100,200mg
-doze initiale recomandate sunt de 25 mg de 2 ori/zi iar acestea pot fi crescute cu 25 pana
la 50 de mg pe doza la fiecare 2-3 zile pana la atingerea valorii de 300-400
mg/zi,fractionate in 2 sau 3 prize zilnice
-eficacitatea terapeutica intre 300-800mg/zi
Clozapina
-tablete 25 si 100 mg
-doza initiala 25mg o data sau de 2 ori/zi
-doza poate fi crescuta gradat(25 mg/zi la fiecare 2-3 zile) pana la 300mg/zi adm in 2 sau
3 prize zilnice
-pot fi utilizate doze pana la 900mg/zi
-monitorizarea de laborator implica det sapt a nr de leucocite in scopul depistarii
agranulocitozei
-daca nr de leucocite este mai mic decat 2000celule/mmcub sau numaratoarea
granulocitelor nu depaseste 1000/mmcub,administrarea tb stopata!!
Ziprasidona
-doza initiala 40 mg fractionate in 2 prize
-eficient in doze intre 80-160mg/zi fractionate in 2 prize
Aripiprazol
EA :cefalee,anxietate,insomnii,somnolenta,ameteli,ef extrapiramidale,crestere in
greutate,crestere prolactina
ANTIDEPRESIVE
TRATAMENTUL DEPRESIEI
Antidepresivele sunt traditional clasificate in functie de structura lor ( ex. Triciclice, tetraciclice),
de efectul lor pe neurotransmitatori ( ex. Inhibitorii recaptarii norepinefrinei, inhibitorii recaptarii
serotoninei,IMAO) sau pe receptori (ex. Antagonistii serotoninei). Aceste medicamente sunt mult
diferite unele de altele d. p. d. v. al efectelor secundare, al profilului de siguranta, al farmacocineticii si
al capacitatii de a actiona asupra diferitelor comorbiditati psihiatrice.
Denumirea antidepresivelor triciclice provine din structura lor chimica. De regula, cei mai multi
clinicieni evita sa mai utilizeze antidepresivele triciclice ca prima linie terapeutica, mai ales din cauza
efectelor secundare. Unele studii au sugerat ca ATC ar fi mai eficiente in tratamentul episodului
depresiv melancoliform decat SSRI, totusi antidepresivele din noua generatie sunt folosite in prima
linie si in cazul episoadelor depresive melancoliforme. Este posibil ca medicamentele duale ( care
actioneaza la nivelul receptorilor noradrenergici si serotoninergici) sa aiba o eficacitate superioara in
cazul pacientilor cu depresie severa sau cand s-a obtinut remisia, ca tratament de mentinere.
Dupa structura chimica ATC pot fi impartite in amine tertiare si in amine secundare.
Amine secundare : desipramina, nortriptilina. Efect mai puternic de inhibitie de recaptare a NA,
Desipramina : actiune activatoare.
Amine tertiare : imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina. Efect mai puternic de inhibitie
de recaptare 5-HT, mai multe efecte secundare.
Efecte clinice
La pacientii cu afectiuni cardiace preexistente este necesara efectuarea unui ECG inainte de
initierea tratamentului cu ATC. Se evita utilizarea antidepresivelor triciclice la pacientii cu tulburari de
conducere. Antidepresivele triciclice inhiba recaptarea noradrenalinei si serotoninei, pot avea de
asemenea afinitate si pentru receptorii muscarinici si histaminici H1. Desi efectul farmacologic apare
aproape imediat efectele
antidepresive apar dupa 2 saptamani.
Indicatii terapeutice : tulburarile depresive, distimia, tulburarea obsesiv- compulsive
(clomipramina), ADHD, tulburarea algica, durerile neuropatice. Pot fi benefice in prevenirea crizelor
migrenoase darn u au efect in criza de migrena, enurezis nocturn.
Farmacocinetica : Medicamentele ATC se absorb bine, concentratiile maxime sunt atinse de la 2
pana la 8 ore de la administrare, timpul de injumatatire variaza de la cateva ore ( 11 ore pentru
imipramina) la cateva zile ( 54- 92 ore in cazul protriptilinei). ATC sunt metabolizate hepatic prin
intermediul sistemului enzymatic al citocromului P450. Concentratiile plasmatice ale nortriptilinei pot
creste de 3-4 ori in cazul administrarii concomitente cu Paroxetina, fluvoxamina si fluoxetina.
Precautii; dat fiind potentialul letal al supradozarii, aceste medicamente trebuie prescrise cu
prudenta si pe perioade mici ( 7 zile) la pacientii cu risc suicidar.
Contraindicatii : pacienti cu interval QT mai mare de 450ms, copii, episod maniacal, tulburari de
conducere cardiaca.
Nu se asociaza cu IMAO si nu se administreaza in cursul terapiei ECT.
Precautie la persoane cu boli hepatice si renale severe.
Amitriptilina: se aseamana cu imipramina dar are proprietati sedative mai accentuate si efecte
anticolinergice mai pronuntate. In unele tari este folosit pentru profilaxia crizelor de migrena. Este
considerata ca antidepresivul triciclic clasic.
Doza de start : 25- 50mg/zi
Doza uzuala : 150- 300mg/zi
Nortriptilina : are efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, este recomandata in depresiile
inhibate si anergice. In unele tari este folosit pentru tratamentul enurezisului nocturn. Este
contraindicat in faza de recuperare a infarctului miocardic.
Doza de start : 25 mg/zi
Doza uzuala : 50- 150mg/zi
Mianserina : este un antidepresiv tetraciclic, care nu are efecte anticolinergice centrale. Are o
actiune moderata ca inhibator al captarii noradrenalinei si este un antagonist al receptorilor 5-HT.
Creste turn-overul noradrenalinei la nivel cerebral, principalul sau efect advers este somnolenta la
inceputul tratamentului. Poate cauza anemie aplastica si au fost semnalate cazuri de agranulocitoza.
Doza uzuala : 30- 60mg/zi
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei au devenit cei mai prescrisi agenti de prima linie in
tratamentul depresiei datorita sigurantei, eficacitatii si tolerabilitatii lor. Sunt mai acceptate si tolerate
de pacienti datorita lipsei efectelor adverse prezente la antidepresivele triciclice. Reprezinta agenti de
prima alegere nu numai in cazul tulburarii depresive in populatia generala, la varstnici, la pacienti cu
boli medicale si la femeile gravide, ci si in distimie, tulburarea obsesiv- compulsiva (TOC), tulburarea
de stres
posttraumatic (PTSD), tulburari de panica, fobiile, tulburari ale comportamentului alimentar,
tulburarea disforica premenstruala, ejacularea prematura, agitatia care se asociaza cu tulburarea
bipolara 1 etc. ISRS sunt la fel de active ca si oricare alta clasa de antidepresive in depresia usoara si
moderata. Se pare ca sertralina este mai eficienta decat ceilalti ISRS in depresia severa cu melancolie.
(KAPLAN, SADOCK, 2001).
In cazul depresiei severe si a melancoliei nu sunt mai eficienti decat ATC, avantajul lor consta in
tolerabilitatea lor mai mare.
ISRS aproape ca nu au caracteristici moleculare comune, ceea ce explica de ce anumiti indivizi pot
raspunde la un ISRS, dar nu raspund la altul. Peste 50% din persoanele care raspund nesatisfacator la
un ISRS vor raspunde favorabil la un altul.( KAPLAN, SADOCK, 2001).
Indicatii terapeutice
Selectia antidepresivului la varstnici trebuie facuta tinand cont ca in cadrul acestei grupe de
varsta antidepresivul ideal ar trebui sa nu cauzeze nici un efect advers cognitive, cardiotoxic,
anticolinergic, antihistaminergic sau alfa-andrenergic. Toti ISRS sunt utili la persoanele
varstnice .ISRS sunt mai putin tolerate de indivizii cu simptome gastrointestinale preexistente.
Antidepresivele tri si tetraciclice pot fi utilizate numai cu precautie la acest grup de pacienti
datorita efectelor lor adverse. ISRS pot fi folosite si la pacientii cu glaucom cu unghi inchis.
Tulburarea disforica premenstruala : ISRS amelioreaza dispozitia disforica la femeile care
sufera de aceasta boala. Sertralina si fluoxetina este indicate de catre FDA pt. tratamentul
tulburarii disforice premenstruale cu 5 zile inainte si dupa perioada menstruala.
Simptomele anxioase la pacientii depresivi. 70% din pacientii depresivi au si simptome de
anxietate. ISRS au o actiune de ameliorare a acestor simptome. Alte indicatii:
Tulburarea obsesiv- compulsiva
Tulburarea de panica (paroxetina si sertralina)
Fobia sociala
PTSD (Tulburare de stres posttraumatic)
Alte tulburari de anxietate
Tulburari ale comportamentului alimentar- Bulimia si anorexia.(fluoxetina)
Ejaculare precoce
Simptome cronice dureroase : durerea neuropatica, fibromialgia, cefaleea (mai ales de tip
tensiune)
Farmacocinetica si farmacodinamica
Toti ISRS sunt bine absorbiti dupa administrarea orala si au un efect maxim intr-un interval de
4 pana la 8 ore. Sunt matabolizati la nivel hepatic prin intermediul enzimelor citocromului
P450(CYP). Administrarea ISRS impreuna cu alimente are efecte reduse asupra absorbtiei si poate
sa descreasca incidenta greturilor si a diareei. Beneficiile clinice ale ISRS sunt atribuite inhibarii
selective a recaptarii serotoninei, cu un efect redus asupra recaptarii norepinefrinei sau dopaminei.
Actioneaza prin blocarea recaptarii serotoninei la nivelul neuronului presinaptic. Frecvent, efectele
clinice adecvate se obtin dupa administrarea dozelor initiale, in timp ce dozele ridicate cresc riscul
aparitiei efectelor adverse. De obicei, atat prin utilizarea indelungata a unui dozaj redus cat si prin
cresterea mai rapida a dozajului se obtine acelasi grad de beneficiu clinic.
Reactii adverse:
Disfunctia sexuala: efect advers, majoritatea acestor disfunctii sunt usoare. Acuzele cele mai
frecvente : inhibarea orgasmului si descresterea libidoului. Se recomanda asocierea ISRS cu
Bupropion in cazul aparitiei disfunctiei sexuale
Efectele adverse gastro- intestinale : greata, diareea, anorexia , varsaturile si dispepsia.
Administrarea ISRS impreuna cu alimente poate sa descreasca incidenta greturilor si a
diareei.
Cresterea in greutate: paroxetina este cel mai frecvent asociata cu cresterea in greutate. De
obicei, greutatea revine la valoare initiala la sfarsitul primului an de tratament.
Anxietatea. Fluoxetina este aceea care detine cea mai mare probabilitate de a cauza
anxietate.
Insomnia si sedarea. 25% din persoanele tratate cu ISRS au fie insomnie, fie hipersomnie.
Fluoxetina are probabilitatea cea mai mare de a cauza insomnie. Citalopramul si paroxetina
tind sa produca mai mult somnolenta decat insomnie.
Visele “vii” si cosmarurile. Acest efect se rezolva frecvent in mod spontan, pe parcursul
catorva saptamani.
Convulsiile: au fost raportate la 1,0- 0,2% din toate persoanele tratate cu ISRS. Acest risc
este de aproape 10 ori mai mare in cazul tratamentului cu antidepresive triciclice. Riscul
creste in cazul asocierii medicamentelor ATC.
Simptome extrapiramidale: rareori SSRI pot sa cauzeze akatizie, distonie,tremor,etc.
Efecte anticolinergice: rare, mai ales paroxetina.
Sindromul serotonic: apare in cazul asocierii tratamentului ISRS cu IMAO. In acest caz
nivelul serotoninei poate sa atinga niveluri toxice. Sindromul serotonic este un sindrom grav
cu potential letal, care include: diaree, neliniste, agitatie extrema cu hiperreflexie, mioclonus,
convulsii, hipertermie, rigiditate, tremor, delirium, coma, colaps cardiovascular, deces.
Sindromul de discontinuare al ISRS: apare in cazul intreruperii in mod brusc a
tratamentului cu ISRS. Cel mai frecvent cauzat de paroxetina. Simptome: ameteli,
slabiciune, greata, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie.
Alte efecte foarte rare: echimoze, perturbari ale glicemiei, eruptii cutanate, rashuri si reactii
alergice, galactoreea.
Citalopramul
1-(3- dimethylaminopropyl)-1-(4-fluorophenyl) – 1,3- dihydroisobenzofuran- 5-carbonitrile.
Introdus pe piata: 1989, in Europa a precedat fluoxetina, in Romania introdus in anul curent.
Disponibil: tablete divizabile de 10,20,40 mg.
Doza: initial:20mg/zi in prima saptamana, dupa care se creste doza la 40 mg/zi, unele
persoane pot sa necesite 60mg/zi, dar nu exista studii controlate care sa sustina acest dozaj. Pentru
persoanele varstnice sau pentru cele cu afectari hepatice se recomanda dozajul de 20 mg/zi, cu
crestere la 40mg/zi numai daca nu se constata nici un raspuns la 20mg/zi. Tabletele trebuie
administrate intr-o singura priza fie dimineata, fie seara, cu sau fara alimente.
Indicatii: Tulburare depresiva, tulburare distimica, ,poate fi prescris pentru fobie sociala,
tulburare de panica, tulburare obsesiv- compulsiva, boala Huntington si tulburarea disforica
premenstruala. Unele studii au demonstrat ca are efect benefic in neuropatia diabetica si ejacularea
premature. Citalopramul poate fi eficient in tratamentul labilitatii emotive si crizelor de plans
instalate post-stroke.
Farmacocinetica: timp de injumatatire :35 ore, metabolism hepatic, metabolizat in
demethylcitalopram DCT, didemethylcitalopram DDCT si citalopram- N-oxide. Eliminare hepatica.
Aparitia efectelor : 1-3 saptamani.
Efecte : cel mai puternic in efectul de blocare a recaptarii serotoninei, cel mai selective
inhibitor de recaptarea serotoninei.
Interactiuni: nu afecteaza metabolismul digoxinei, litiului, warfarinei, carbamazepinei sau
imipraminei si nici acestea nu afecteaza semnificativ metabolismul sau. Citalopramul creste de doua
ori concentratiile plasmatice ale metoprololului, dar acest fenomen nu are, de obicei, efecte asupra
tensiunii arteriale sau frecventei cardiace.
Particularitati: este indicat ca prima alegere in cazul pacientilor in varsta, la care pare sa
cauzeze mai putine efecte de interactiune medicamentoasa.
Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: greturi, uscaciunea mucoasei bucale,
somnolenta. Exista si produsul care contine s-emantiomerul citalopramului: escitalopramul.
Fluoxetina
N-methyl-3-phenyl-3-[4-(trifluoromethyl)phenoxyl]- propan -1-amine.
Disponibil: tablete de 10, 20 mg, +solutie buvabila 20mg/50ml.
Doza: in depresie: 10, 20mg/zi, in general dimineata, dozaj maxim :80mg/zi.
Farmacocinetica: cel mai mare timp de injumatatire : 2-3 zile, ca o alternativa, dat fiind
timpul de injumatatire lung al fluoxetinei, tratamentul poate fi instituit cu un program de
administrare la fiecare 2 zile. Metabolism hepatic, excretie :renala 80%, intestinala 15%.
Aparitia efectelor : 1-3 saptamani.
Efecte : ISRS+ blocheaza usor recaptarea noradrenalinei.
Interactiuni: creste nivelul ATC, intre intreruperea unui IMAO si instituirea tratamentului
cu fluoxetina trebuie sa treaca 2 saptamani , fluoxetina trebuie intrerupta cu cel putin 5 saptamani
inainte de instituirea tratamantului cu IMAO.
Particularitati: este indicat de FDA pentru tratamentul sindromului premenstrual, spre
sfarsitul anilor 80, un raport caruia i s-a facut o larga publicitate a sugerat ca ar exista asociere
intre utilizarea fluoxetinei si actele violente, incluzand suicidul, dar mai multe studii ulterioare au
respins aceasta teorie.
Reactii adverse specifice sau mai pronuntate:anxietatea, cefalee, efecte extrapiramidale,
anorexia, inapetenta.
Fluvoxamina
2-[(5-methoxy-1-[4-(trifluoromethyl)phenyl] pentylidene) amino] oxyethanamine.
Disponibil: tablete de 25, 50, 100mg.
Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara, dozele care depasesc 100mg/zi, pot fi fractionate in doua
prize/ zi.
Farmacocinetica: timp de injumatatire : 15 ore, metabolism hepatic, excretie : renala.
Aparitia efectelor : 1-3 saptamani.
Efecte : ISRS.
Particularitati: este indicata de FDA pentru tratamentul tulburarii obsesiv- compulsive la copii.
Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: sindrom de discontinuitate,(timp de injumatatire cel
mai scurt). Pt. a limita dezvoltarea simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus treptat.
Paroxetina
(3S-trans)- 3 ((1,3-Benzodioxol- 5 yloxy)methyl)-4-(4-fluorophenyl)-piperidine.
Disponibil: tablete de 10, 20,30,40 mg + suspensie orala 10mg/5ml.
Doza: initial: 10 mg/zi, in general seara, dozaj maxim : 50mg/zi.
Farmacocinetica: timp de injumatatire : 21 ore, metabolism hepatic, excretie : renala, hepatica.
Aparitia efectelor : 1-3 saptamani.
Efecte : ISRS + anticolinergice.
Interactiuni: risc de interactiuni mai mare decat fluoxetina sau sertralina.
Particularitati: paroxetina pastreaza reputatia de a avea efectele anxiolitice cele mai
considerabile si este indicata de catre FDA in tratamentul anxietatii generalizate, tulburarii de panica,
fobiei sociale si tulburarii obsesiv-compulsive.
Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: este antidepresivul cu cea mai mare probabilitate
de a induce un sindrom de discontinuitate,(timp de injumatatire scurt). Pt. a limita dezvoltarea
simptomelor la discontinuare, dozajul trebuie redus cu cate 10mg la fiecare saptamana.Efecte
anticolinergice : uscaciunea gurii, sedare, hipotensiune ortostatica, constipatie, crestere ponderala.
Sertralina
Disponibil: tablete de 25, 50, 100mg
Doza: initial: 50 mg/zi, in general seara, dozaj maxim : 200mg/zi.
Farmacocinetica: timp de injumatatire : 26 ore,iar a metabolitului mai putin activ: 3-5 zile.
Metabolism hepatic, excretie : renala.
Aparitia efectelor : 1-3 saptamani.
Efecte : ISRS +blocarea recaptarii dopaminei.
Interactiuni: profil asemanator cu cel al fluoxetinei.
Particularitati: se pare ca creste incidenta comportamentului suicidar la pacienti adolescenti
depresivi. Este indicata pt. tratamentul sindromului premenstrual.
Reactii adverse specifice sau mai pronuntate: la pacienti susceptibili, poate sa induca psihoze.
Activatori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRE)
Tianeptina
Efecte clinice: in contrast cu SSRI madicamentele din acest grup nu inhiba ci activeaza recaptarea
serotoninei. Se pare ca tianeptina are o eficacitate anxiolitica si antidepresiva similara cu cea a
amitriptilinei in tratarea tulburarilor distimice, anxioase si a decompensarilor depresive ale alcoolicilor.
Studii recente au demonstrat ca are efecte si asupra neuroplasticitatii. Astfel eficienta ei a fost evaluate
in special la nivelul hipocampului, unde reface lungimea si ramificatiile dendritice precum si volumul
hipocampal. De asemenea stimuleaza conexiunile intre hipocampus si cortexul frontal. Eficienta
antidepresiva a tianepinei a fost stabilita in multe studii comparative versus placebo. Datorita efectului
bronhodilatator este recomandat si in tratamentul pacientilor astmatici.
Farmacocinetica: este bine absorbit, nu interactioneaza cu sistemul CYP-450 si nu are
interactiuni medicamentoase semnificative.
Dozaj: doza recomandata este de 3X12,5 mg/zi, inaintea meselor principale.
Efecte adverse : insomnie, iritabilitate, anxietate, ameteala, greata si varsaturi. Lipsita de efecte
anticolinergice si cardiovasculare.
Trazodona
Primul medicament nou aparut dupa TCA a fost Trazodona. Initial Trazodona parea a fi similara
cu TCA. Este in primul rand un antagonist al receptorilor 5-HT2A cu proprietati predominant
sedative. Este frecvent folosit ca si hipnotic. Trazodona este folosita mai ales la persoanele cu depresie
insotita de anxietate de insomnie si a insomniei cauzate de alte medicamente antidepresive. Este
frecventa administrarea unor doze reduse de Trazodona ( 50- 100mg) pt. tratamentul insomniei in
fazele introducerii altor medicamente antidepresive. Este indicata si in fibromialgie pt. controlul
somnului.
Farmacocinetica: este bine absorbita, este metabolizata de enzima CYP3A4. Are mai multi
metabolite, din care unii pot contribui la profilul efectelor adverse al trazodonei. Aproximativ 75% este
excretat in 72 de ore prin urina. Creste nivelul seric al digoxinei si fenitoinei.
Dozaj: In formele usoare-medii se administreaza intr-o singura doza, seara; in formele grave, care
necesita doze mai mari, se va administra de doua ori pe zi, la pranz si seara. Doza recomandata pt.
initierea tratamentului este de 150mg trazodona pe zi; doza se poate creste la intervale de 3-4 zile, pana
la 450mg/zi.Tratamentul de intretinere se va realiza cu cea mai mica doza eficace, stabilita pe baza
raspunsului individual.
Efecte adverse : sedare, hipertensiune ortostafica, tahicardie, aritmii cardiace, cefalee, uscaciunea
mucoasei bucale, tremor, greata. Efectul aritmogen este mai redus fata de TCA, Trazodona poate
produce priapism rar, care poate sa apara in prima luna de tratament dar au fost semnalate si cazuri
de priapism survenite duoa 4 luni de tratament. In cazul aparitiei tulburarilor de erectie tratamentul
trebuie imediat oprit. Un alt efect advers poate fi neutropenia care insa nu are semnificatie clinica
deosebita.
Inhibitorii recaptarii serotoninei-norepinefrinei(SNRI) duali
Venlafaxina
Farmacocinetica: Venlafaxina este bine absorbita(92%) , este legata de proteinele plasmatice in
proportie redusa (27%), astfel incat este mai putin probabila producerea de interactiuni asociate legarii
de proteinele plasmatica. Timpii de injumatatire plasmatica ai venlafaxinei si principalului sau
metabolit sunt de 5 ore si, respective 11 ore –de aceea pot sa apara fenomene de sevraj in cazul
intreruperii bruste a tratamentului . Excretia este in principal renala.
Efecte adverse: la doze mari poate cauza hipertensiune arteriala, are efecte adverse
serotoninergice si adrenergice: disfunctie sexuala, sindrom serotoninnergic, sindrom de discontinuare
la intrerupere brusca, greata cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, uscaciunea mucoasei
bucale, constipatie, vedere neclara, fatigabilitate, ameteli, tulburari de memorie etc.
Riscul suicidar: dupa un studiu efectuat in Finlanda in care au fost incluse peste 15000 de persoane
se pare ca Venlafaxina creste riscul suicidar. Alte analize efectuate de FDA au dus la concluzia ca
incidenta comportamentului suicidar la adulti tratati cu Venlafaxina nu este mai mare fata de SSRI sau
placebo. Este contraindicata administrarea de Venlafaxina in timpul tratamentului cu IMAO sau in
primele 14 zile de la intreruperea acestuia. Este necesara precautie la administrare in cazul pacientilor
cu boli cardiace, fiind recomandata monitorizarea atenta acestora, precum si a tensiunii arteriale.
Milnacipranul
Inhiba recaptarea noradrenalinei si a serotoninei in raport de 3:1.
Este bine absorbit, atinge doza terapeutica in doua ore , nu inhiba enzimele citocromului din grupa P,
are timp de injumatatire de 7 ore, este excretat renal. Are aceleasi efecte adverse si contraindicatii ca si
Venlafaxina.
Doza zilnica este de 100mg/zi.
Mitrazapina
Indicatii: episoade depresive moderate-severe, tulburari de somn asociate cu tulburari afective,
insomnia neorganica, tulburarea mixta anxios-depresiva.
Farmacocinetica: absorbtie buna, nu pare a fi asociata cu interactiuni medicamentoase
intermediate de citocromul P450. Forma orodispersabila este utila la pacientii varstnici si la pacientii cu
afectiuni medicale care au dificultati in inghitirea medicamentelor. Timp de injumatatire 20-40 de ore
de aceea ea este adecvata pt. administrarea o data pe zi.
Dozaj: Initial 15mg/zi. Maxim 45mg/zi. La persoane varstnice si la cele cu insuficienta renala sau
hepatica se recomanda doze mai mici.
Efecte adverse: sedarea si cresterea ponderala(15% din pacienti), disfunctii sexuale minime. Este
contraindicate asocierea cu IMAO.
Avantaje: Imbunatatirea rapida a somnului, efectele adverse reduse si instalarea rapida a
efectului antidepresiv(7-10 zile) sunt avantajele principale ale Mitrazapinei.
Medicamentele din aceasta clasa inhiba transporterul noradrenalinei si astfel recaptarea acestui
neurotransmitator. Sunt recomandate pt. tratamentul tulburarilor depresive si tulburari hiperkinetice
cu deficit de atentie.
Atomoxetina
Este primul medicament nestimulant aprobat de FDA pt. tratamentul tulburarii kinetice cu deficit
de atentie. Desi initial a fost pozitionat pt. depresii ulterior nu s-a demonstrat efectul antidepresiv.
Bupropiona
Cel mai semnificativ avantaj al bupropionei este lipsa efectelor secundare sexuale. Bupropiona
faciliteaza transmiterea dopaminergica si creste eficacitatea de functionare a sistemului noradrenergic.
Din aceste considerente este recomandat in depresia cauzata de boala Parkinson.Pornind de la faptul
ca dopamina este asociata cu mecanismele de satisfactie asupra carora actioneaza ca stimulent si
nicotina si din faptul ca
Bupropiona este un inhibitor necompetitiv al receptorilor nicotinici s-a emis ipoteza eficacitatii
Bupropionei in abstinenta de fumat. Ipoteza a fost confirmata prin studii clinice.
Indicatie: episodul depresiv, mai ales formele cu lipsa de dorinta sexuala, tulburare de
hiperactivitate cu deficit de atentie, in terapia renuntarii la fumat.
Farmacocinetica: este bine absorbit, atinge concentratia maxima in doua ore, timpul de
injumatatire este de 12 ore.
Reactii adverse: cefaleea, insomnia, greturi, neliniste, iritabilitate. Rar poate cauza aparitia
halucinatiilor si ideilor delirante. Exista un risc de aparitie a convulsiilor in cazul tratamentului cu doze
ridicate. Nu produce efecte secundare anticolinergice, hipotensiune ortostatica, crestere in greutate,
tulburari de conducere cardiaca. Nu trebuie folosit impreuna cu IMAO. La persoanele care primesc
tratament antiparkinsonian introducerea Bupropionului permite scaderea dozelor agentilor
dopaminergici. Studiile au aratat eficacitatea crescuta a administrarii Bupropionului cu Fluoxetina.
Bupropiona este foarte eficienta si in cazul asocierii cu alte preparate SSRI.
Contraindicatii: este contraindicata la pacientii cu epilepsie, este recomandata evitarea la pacienti
care au suferit TCC sever sau la cei cu tumora cerebrala. Nu este recomandata pt. pacientii cu
tulburari de instinct alimentar. Datorita efectului exercitat asupra sistemului dopaminergic se
administreaza cu precautie la pacienti cu tulburare depresiva de intensitate psihotica si la cei cu
tulburare schizoafectiva de tip depresiv.
Dozaj: doza de initiere este de 100mg, doza uzuala recomandata 300mg iar doza maxima 450mg.
Pt. tratamentul abstinentei de nicotina se recomanda doze de 10-14 saptamani.
Moclobemida
Datorita efectelor adverse si interactiunilor medicamentoase IMAO nu mai sunt utilizate ca
medicamente de prima electie, totusi pot fi folosite in cazurile depresiilor rezistente la celeltalte grupe
de antidepresive. Pacientii cu forma atipica, caracterizata prin hiperfagie, hipersomnie,reactivitatea
dispozitiei, senzatii de greutate in brate si in picioare, prezinta un raspuns mai bun la tratamentul cu
IMAO.Deoarece poate fi metabolizata atat de MAO A cat si MAO b, inhibitorii monoaminoxidazei
selectivi nu trebuie asociati cu o dieta alimentara severa. Desi profilul efectelor secundare difera, toate
medicamentele din aceasta clasa au potential de a induce activare, care duce la insomnie si poate mima
hipomania la pacientii fara tulburari bipolare.
Interactiuni medicamentoase: cand sunt asociate cu simpatomimetice sau alimente bogate in
tiramina pot cauza crize hipertensive , cand sunt asociate cu agenti serotoninergici pot cauza crize
serotoninergice.
Doza zilnica uzuala: 300-600mg
Fenelzina, Tranilcipromina si Isocarboxazida sunt inhibitori neselectivi ai monoamino-oxidazei.
Sunt indicate in tratamentul depresiilor rezistente la antidepresive din alte clase. Sunt contraindicate in
feocromocitom, in cazul suspiciunii de atacuri vasculare cerebrale si in bolile cardiace.
Doze zilnice uzuale :
Fenelzina: 30-60mg
Tranilcipromina : 20-60mg
Isocarboxazida: 20-40mg
Meclobemida este un inhibitor reversibil MAO A care este usor dizlocat de pe enzima de catre
tiramina, permitand o metabolizare normala a tirazinei. Restrictiile alimentare sunt minime. Deoarece
nu are efect sedativ la pacientii agitati,trebuie asociat cu anxiolitice. Alimente si medicamente care
trebuie evitate in cursul tratamentului cu IMAO:
Branzeturi, cascavaluri,
Preparate din carne, ficat, peste, caviar
Legume: fasole cu boabe mari , avocado
Fructe prea coapte, alimente fermentate
Vin rosu si alb poate fi consumat sub 120ml, interzis vin chianto, bere
Ciocolata, cafea
Antialgice (exceptie: ibuprofen, aspirina, acetaminophen)
Medicamente antialergice
SSRI, unele TCA
Medicamente simpatomimetice ( amfetamine,levodopa, efedrina, buspirona, izoproterenol,
anestezice locale)
ANXIOLITICE
BENZODIAZEPINE
BZD
FARMACOLOGIE
- toate BZD (cu exceptia clorazepatului -Tranxene) sunt abs. in total. sub forma
nemodif. din tract. G-intest.
- absorb, atingerea concetr.max. si deb.actiunii sunt cele mai rapide pt: diazepam
(Valium), lorazepam (Ativan), alprozalam (Xanax), triazolam (Halcion), estazolam
(ProSom)
- instal.rap. a efect. este import. la pers. care primesc o singura doza de BZD pt
calmarea unui episod de anxit. instalat brusc sau pt a induce st. de somn
- cateva BZD sunt efic dupa admin. IV
- orazepamul si midazolamul (Versed) prez. absorb. rap.si efic. dupa admin.IM
- T1/2 plasm. intre 30-100 h: diazepamul, clordiazepoxidul, clorzepamul
(Klonopin), clorazepatul, flurazepamul (Dalmane), prazepamul (Centrax),
quazepamul (Doral), si halazepamul (Paxipam) - BZD cu durata de act. cea mai
lunga. T 1/2 al acestor compusi poate ajunge la val de 200 h la pers. cu
metabolism lent.
- T1/2 pt. lorazepam, oxazepam (Serax), temazepam (Restoril) si estazolam este
intre 8 si 30 h
- T1/2 pt. alprozalam este de 10 - 15 h
- T1/2 pt. triozalam este de 2-3 h - cel mai scurt T1/2 dintre toate BZD adm.pe
cale orala
IND.TERAP.
Insomnia
- hipnoticele nu treb. utiliz. mai mult de 7 - 10 zile consecutive (fara a investiga
cauzele insomn)
- unica indic. pt. zolpidem si zaleplon este insomnia, dar spectrul efectelor lor
psihol. este aseman cu al BZD-urilor
- zolpidem si zaleplon nu se asociaz. cu insomnia de rebound dupa intrerup.
administr. pe per. scurte de timp
- utiliz. de zolpidem si zaleplon pe per. mai lungi de 1 luna nu se asociaza cu
aparitia intarz. a E.A
- fluorazepam, temazepam, quazepam, estazolam, si triazolam sunt BZD aprob.
pt. utiliz. ca ag.hipnoici
- BZD hipnotice difera prin T1/2: - fluorazepamul are cel mai lung T1/2;
triozalamul are T1/2 cel mai scurt
- fluorazepamul se poate asocia cu afectare cogn. minora a 2 zi dupa initierea
trat.
- triozalamul se poate asocia cu anxiet.de rebound usoara si amnez. retrograda.
- quazepamul se poate asocia cu prez. efect. rezid. in cursul zilei - la folosire
indelung
- temazepamul sau estazolamul pot reprez. o optiune pt o pers adulta obisnuita
- estazolamul produce instal. rap. a somnului si are ef.hipn. care dureaza 6 - 8 h
Tulb. de anxiet
Tulb. de anxiet general.- TAG
- BZD sunt foarte efic. in TAG
- majorit. pers. necesita tratam. o per. de timp relativ scurta, predeter., specifica
- anumit.pers. necesita trata. de intretin. de lunga durata - pt. ca TAG este o
afect.cronica cu o rata inalta a recurentei
Tulb.de panica - TP
- alprozalamul si clonazepamul - sunt efic. in tratam. TP insotita sau nu de
agorafobie
- inhibit.selectivi ai recaptarii serotoninei ISRS - sertralina (Zoloft) si paraxetina
(Paxil) - sunt indicati in tratam. TP
- BZD si ISRS pot fi administr. initial concomitent in tratarea sp. acute de panica,
apoi tratam. cu BZD se intrerupe treptat la 3-4 sapt., odata cu instal. efect. terap.
benefice ale ISRS
Fobia sociala - FS
- clorazepamul s-a dovedit a fi eficient in cazurile de FS
- cateva BZD (diazepam) au fost folosite ca medicatie adjuv. in terapia FS
Tulb. bipolara I - TB I
- clonazepam, lorazepam si alprozalam sunt efic. in tratam. epis. maniacale
acute si ca adjuv. in terap. de intret. in locul antipsihoticelor
- clonazepamul – ca adjuv in terap. cu litiu (Eskalith) – poate determ. cresterea
interv. dintre cicluri si scaderea frecv. epis.depres.
Acatizia
- medicam. de prima alegere in acatizie este un antagon. al recept. Β-
adrenergici.
- BZD sunt si ele efic. in tratarea anum. pacienti cu acatizie
Boala Parkinson - BP
- un nr.mic de pacienti cu BP idiopatica raspund la tratam. pe term lung cu
zolpidem - care determ. dimin. bradichineziei si a rigiditatii
- doza de zolpidem de 10 mg administr. de patru ori pe zi poate fi tolerate timp
de cativa fara a determ sedare
- la supradozare (cu mai multe medicam), efect.toxice ale agentilor pot surveni
odata cu remiterea efect.BZD-inice ale flumazenilului.
- in tratam. init. al unei supradozari BZD-inice cunoscuta sau suspectata, doza
init. recomand. de flumaz. = 0,2 mg (2 ml) admin. IV - intr-un interv de 30 sec.
- daca revenirea la st.de constienta nu se realiz. dupa 30 sec, se admin. o alta
doza de 0,3 mg (3mL) in interv de 30 sec. Se pot admin. alte doze de 0,5 mg
(5mL) in decurs de 30 sec la interv de 1 min, pana la o doza cumul. de 3,0 mg.
- in cele mai multe cazuri de supradozaj BZD-inic, pacientii rasp. la o doza
cumul. de 1 pana la 3 mg de flumazenil; dozele mai mari de 3 mg nu produc
efect.aditionale. Daca pacientul nu a raspuns in decurs de 5 min dupa admin.
unei doze cumul. de 5 mg flumazenil, administr. adition. de flumazenil nu poate
avea nici un efect
- starea de sedare poate reveni la 1-3% din pacientii tratati cu flumezenil
- aceasta poate fi prevenita sau tratata prin adminstr. repetata de flumazenil la
interv de 20 min
- in cazul repetarii tratam: nu se adm. mai mult de 1 mg odata; si mai mult de 3
mg intr-o h
INTERACT MEDICAM
- cea mai frecv interact = sedarea excesiva si depresia respirat – care
apare cand BZD, zolpidem si zaleplon sunt admin concom cu alte
depresante ale SNC (alcool, barbiturice, medic tricilcice si tertraciclice,
antag ai recept dopaminici, opioide si antihistaminice)
- ataxia si disartia = cand se admin concom litiu, antipsihotice si
clonazepam
- delir = asocierea BZD cu clozapin (Clozaril) – trebuie evitata
BARBITURICE
BARBITURICELE si medicam cu act similara
Actiuni farmac:
- sunt bine absorb dupa administr orala
- sunt metaboliz hepatic si excret pe cale renala
- T1/2 al barb variaza intre 1 si 120 h
INDIC TERAP
Terapia electroconvulsiva
- Metohexital (Brevital) este folosit frecv ca agent anestezic in terap electroconvulsiva
TEC
- prez risuri cardiace mai scazute
- doza uzuala pt TEC este de 0,7 pana la 1,2 mg/kg
- Metohexital poate fi util si in scopul elimin convulsiilor prelung in TEC sau pt a limita
agitatia poscoitus
Convulsiile
- fenobarbitalul (Slofoton, Luminal) este indic in tratam convuls generaliz tonico-clonice
si al convulsiilor partiale simple
- administr IV a fenobarb treb realiz lent, in doza de 10-20 mg/kg corp in status
epilepticus
Narcoanaliza
- amobarbitalul (Amytal) a fost util in trecut ca adjuv in diagn anum cond clinice, care
includeau reactiile de conversie, catatonia, stupoarea isterica si mutismul neexplicat, si in
diferent stupoarei de depresie, schizofrenie si leziuni cerebr structurale
- „interviul cu amytal” se realiz prin plasarea pacientului in decubitul dorsal si administr
IV de amobarbital, 50 mg/minut; - administr se cont pana cand se remarca nistagmus
lateral sustinut sau somnolenta (de obicei dupa 75 – 150 mg); - ulterior se pot administra
25 – 50 mg la fiecare 5 min pt a mentine narcoza
Somnul
- barbituric reduc latenta somnului si nr de treziri din timpul somnului, desi toleranta la ac
efecte se dezv dupa 2 saptam
- intreruperea barbit => fen de rebound si agrav insomniei
Intreruperea administr sedativ-hipnoticelor
- barbit sunt folosite uneori la determ extensia tolerantei la barbit sau alte hipnotice, in
scopul orient proced de detoxifiere
- dupa rezolv intoxicatiei se admin oral o doza test de 200 mg pentobarbital; pacientul
este examin dupa 1 h;
- daca pac nu este sedat => se poate administr aditional 100 mg pentobarbital la fiecare 2
h, max de 3 ori
- fenobarbitalul (30 mg) poate fi ulter substituit pt fiecare 100 mg pentobarbital
- aceasta doza zilnica necesara poate fi administr in doze fractionate gradat cu 10
procente/zi, cu ajustarile necesare in funct de semnele sindr de abstinenta
INTERACT MEDICAM
- barbit treb folosite cu mare precautie in asociere cu alte medicam SNC prescrise
(antipsihotice si antidepresive) si cu alti agenti cu efect asupra SNC (e.g., alcoolul)
- prescrierea barbit necesita precautie la pacientii care primesc tratam cu alte medicam
metaboliz hepatic (cele cardiace si anticonvulsivante)
- medicam al caror metabolism este crescut de barbit includ opioidele, agentii
antiaritmici, antibioticele, anticoagulantele, anticonvulsivantele, antidepresivele, antag
recept β-adrenergici, antag recept dopaminici, contraceptivele si imunopresoarele
MEPROBAMATUL - M
- M are indic specifica in tratam anxietatii
Farmac
- M este absorb rapid din tract GI precum si in urma inject IM
- M este metab la niv hepatic si numai o mica parte este excretata nemetabol prin urina
- T1/2 plasm este de aprox 10 h
Indic terap
- M este indicat in tratam pe term scurt al tulb de anxietate
- folosit si ca hipnotic si ca miorelaxant
Precautii si reac adv
- M poate cauza deprimarea SNC si decesul in cazul supradozarii
- intrer brusca a adminstr (dupa terapia de lunga durata poate determ un sindr de abstin cu
convulsii si haluc)
- alte EA rare: reactii de hipersensib, wheezing, eruptii cutanate, excitatie paradoxala si
leucopenie
Interact medicam
- M prez efcte sedat aditive atunci cand se admin in combin cu alte deprimante ale SNC
(alcool, barbiturice, benzodiazepine)
Influent testelor de lab
- M poate interfera cu metirapona, fentolamina si testele pt 17-hidroxicorticosteroizii
urinari
Dozare si recomand clinice
- M este dispon sub forma de tablete si capsule cu elib prelung, si in div combinatii
(aspirina 325 mg = meprob 200 mg = Equagesic: admin orala)
- doza uzuala adulti : 400 pana la 8—mg de 2 ori/zi; la varst si copii (6-12 ani): ½ din
doza unui adult
ETHCHLORVYNOL - E
- E a fost utiliz in tratam insomniei si anxietatii
- a fost inlocuit cu benzodiazepine si alti agenti mai siguri in tratam anxiet si al tulb de
somn
Farmac
- E este absorb rapid din tractul GI
- este metabol la niv hepatic, si numai o mica parte este metabol la niv renal
- metabolitii sunt excretati prin urina
- T1/2 este de aprox 10 pana la 20 h
Indic terap
- E este indic in tratam cu durata de pana la 1 saptam al insomniei
Prec si react adv
- E poate prod deprimare SNC, vorbire incoerenta, vedere dubla, confuzie si deces in
cazul supradozarii
- E poate exacerba porfiria interm acuta sau poate produce icter colestatic
Interact medicam
- in combin cu alte medicam cu efecte asupra SNC (ag triciclici, alcoolul, barbituricele
sau benzodiazep) are efecte sedative aditive
- poate intensif metab multor medicam, cel mai frecv al warfarinei (Coumadin)
Infl test de lab
- E poate produce rezult fals pozit ale test cu fentolamina
Dozare si recom clinice
- E dispon sub forma de capsule
- pt adulti, doza uzuala: 500 pana la 750 mg inainte de culcare
- se recomand administr sa impreuna cu alimentele (pt evit ataxiei)
GLUTETIMIDA - G
Farmac
- G este absorb inconstant din tractul GI, metabol la niv ficatului, iar debitul act se realiz
dupa 30 min; T1/2 este de 10 pana la 12 h; determ inductie enzimatica microzomala
hepatica; are actiune anticolinergica intensa
Ind terap
- G a fost folosita in tratarea insomniei
Prec si reactii adv
- G poate prod deprimare SNC, vorbire incoerenta, vedere dulba, confuzie si deces in
cazul supradozarii
- intrerup brusca a administr dupa utiliz pe term lung poate conduce la sindr de abstin
(convulsii si haluc)
- G poate exacerba porfiria intermit acuta
- treb utiliz cu prec la pacientii cu hipertrofie prostatica sau glaucom cu unghi inchis
Inter medicam
- G are efect sedative aditive at cand se adminstr in comb cu alti agenti cu efecte asupra
SNC (alcoolul, barbituricele, benzodiaz)
- G induce sistemul enzimelor microzomale hepatice si poate creste metabol multor
medicam (warfarinei)
Infl testelor de labor
- G poate prod rezult fals pozitive ale testului cu fentolamina sau poate interfera cu testele
urinare pt 17-cetosteroizi
Dozare si recom clinice
- G este disp sub forma de tablete
- pt adulti: doza uzuala in tratam insomniei este de 250 pana la 500 mg inainte de culcare
- pt pac varst doza recomand: 250 mg
- la copii: siguranta si efic administr la copii nu a fost stabilita
- la pac la care este neces intrer administr, se inlocuieste cu un barbituric precum
fenobarbital si se intrerupe treptat
ANTIMANIACALE
LITIUL
FARAMAC
- dupa ingestie, L este complet absorbit la nivel tract GI
- cncentr serice ating o val max dupa 1 pana la 1½ h in cazul prepar standard si dupa 4
pana la 4½ h pt prepar cu elib control
- L nu se leaga de proteinele plasm, nu se metabol si se excreta prin rinichi
- T1/2 plasmat este initial de 1,3 zile si devine 2,4 zile dupa administr pe o per mai lunga
de 1 an
- bariera hemato-encefalica permite numai trecerea lenta a L – motiv pt care o singura
supradoza nu determina neaparat toxicitate, iar o intoxicatie pe termen lung cu L se
remediaza lent
- T1/2 a L este de aprox 20 h, iar echilibr se realiz dupa 5 pana la 7 zile de adminstr
regulata
- Clearance-ul renal al L scade in insuf renala si este crescut la adolescenti, care necesita
administr dozelor de doua sau de trei ori pe zi
- excretia L sete complexa in timpul sarcinii: creste pe parcursul sarcinii dar se reduce
dupa nastere
- L este excretat in laptele matern si nesemnif – in scaun si sudoratie
INDIC TERAPEUTICE
Tulb bipolara I
Episoadele maniacale
- L controleaza manifest maniacale acute si previne recidivele la aprox 80% din pers cu
tulb bipolaar I si, un proc mai redus – la pers cu episoade mixte (manie si depresie), cu
tulb bipolara cu ciclicitate rapida, sau cu modif afective in cadrul encefalopatiei
- monoterapia cu L, in concentr terap, induce aparitia efectelor antimaniacale intr-un
interv de 1 pana la 3 saptam
- pt a controla manifest maniacale in faza init, in primele saptam se poate administra o
bezodiazepina: clonazepam (Klonopin) sau lorazepam (Ativan) sau un antagonist de
receptori dipaminici: haloperidol (Haldol) sau clorpromazina (Thorazine)
- L este eficient ca terapie profilact de lunga durata atat pt episoadele maniacale cat si
pentru cele depresive (la 70 – 80 % din persoanele cu tulb bipolara I)
Episoadele depres
- L este efic in tratam tulb depres majore si al depres asociate cu tulb bipolara I
- monoterap cu L = un tratam ideal pt manie si depres
- L se poate prescrie in asoc cu un antidepres pt tratam de intret pe per indelung – la pac
cu tulb bipolara
- potentarea terap cu L prin asoc de valproat (Depakene) sau carbamazepina (Tegretol)
este bine tolerata
- daca la pers care primesc tratam de intret cu litiu survine un episod depresiv, diag difer
tr sa includa hipotiroidisnul indus de L, abuzul de subst si lipsa compliantei la terap cu L.
Posib abordari terap includ crest concentr de L (pana la 1-1,2 mEq/L), suplim cu horm
tiroid (eg, 25 µg liotironina [Cytomel] / zi) chiar in prez unor teste funct tiroidiene
normale, potentarea cu valproat sau carbamazepina, utiliz judic a antidepres, terapia
electroconvulsiva si psihoterapia
Tratam de intret
- trat de intret cu L reduce frecv, gravit si durata epis maniacale si depres la pers cu tulb
bipolara I
- L asig o profilaxie relativ mai efic pt manie decat pt depresie, iar masurile terap suplim
cu efect antidepres pot fi necesare fie intermitent, fie continuu
- tratam de intret cu L este indicat dupa cel de-al doilea episod depresiv sau maniacal al
tulb bipolare I, iar acest tratam treb luat in consid dupa prim episod in cazul adolesc sau
pers cu istoric famil de tulb bipolara I
- alte pers care benef de tratam de intret cu L sunt: cele cu posib de ingrij limitate, care nu
prez factori precipitanti ai primului episod, cele cu risc suicidal crescut, cu debut brusc al
primului episod, sau cele al caror prim episod este de tip maniacal
- Initierea terap de intret dupa primul episod maniacal este consid o atitudine terap
adecvata, care se bazeaza pe cateva observ: 1- fiecare episod maniacal creste riscul unui
epis ulter; 2 - printre pers care raspund la L, recidivele sunt de 28 de ori mai probabile
dupa intreruperea administr L; 3 – raportarile de cazuri descriu pers care au raspuns
initial la L, au intrerupt administr acestuia, dupa care au prez o recidiva, dar nu au mai
raspuns la L in cursul episoad urmatoare
- tratam continuu de intret cu L se asociaza frecv cu o eficacit crescanda si cu o reducere
a mortalitatii
- dozarea L in trat de intret poate fi modif astfel incat concentr plasm obt sa fie relativ
mai mici decat cele necesare pt tratam epis maniacale acute
- daca util L treb intrerupta – at doza se scade lent, gradat
- intrerup brusca a terap cu L = crest riscului de recidiva a epis maniacale si depres
Agresivitatea
- L se utilizeaza pt tratam acceselor de agres la pers cu schizofrenie, la detinuti, la cei cu
tulb explozive interm si la copii cu tulb mentale caract prin pattern persistent de violare a
normelor sociale si a drepturilor celorlalti, cat si pt tratam agresiv si auto-mutilarii la pers
cu retard mental
- raspunsul la tratam este mult mai probabil sa apara in prez acelui subtip de agresiv
”emotion” si mai putin probabil daca agresiv este „acaparatoare”
PRECAUTII SI REACTII ADVERSE
- cele mai frecv EA ale tratam cu L = senzatia de sete accent, poliuria, disconf gastric,
crest in greutate, tremorul, fatigabilitatea si alterari cognitive usoare
- disconf gastric=poate include greata, varsaturi, diaree - care pot fi ameliorate prin
fragment dozei, administr L in timpul meselor, sau prin schimb prepar de L
- cresterea ponderala si edemele – pot sa aiba rezolvare prin reducerea aportului alim si
practicarea nor exerc fizice moderate
- Tremorul afecteaza in special degetele - uneori se agraveaza at cand subst atinge un niv
seric max
- tremorul poate fi redus prin fragment dozei – propranololul (Inderal) – 30 pana la 160
mg/zi – administr in doze fract – reduce tremorul
- fatigabilitatea si alterarile cognit usoare se pot atenua in timp
- EA neurologice apar rar si includ Sp usoare de tip parkinsonian, ataxie si disartrie
- pacientii cu afect cerebrala – prez risc de neurotoxicitate
- L poate agrava boala Parkinson
- L treb utiliz cu precautie la pac diabetici – poate induce sau poate exacerba manifest
convulsive
- pac deshidratati, tarati si cei cu afect medicale sunt susceptibili la dezv EA sau a
toxicitatii
- Leucocitoza este un EA benign frecv al tratam cu L
Efect gastrointest
- Sp GI : greata, scad apetitului, varsaturi, diaree – pot fi ameliorate prin frag dozei, prin
administr L in timpul meselor, sau schimb preparatului resp cu un alt prep de L
- Citratul de L – provoaca cel mai rar diaree
- unele preparate de L – contin lactoza => poate duce la diaree la pers cu intoler la lactoza
- pers tratate cu prep de L cu elib lenta pot manifesta diaree din cauza medicam neabsorb
la niv tractului GI distal, dar administr prep cu elib standard poate determ forme mai
usoare de diaree => acesta tulb de tranzit intest raspunde la medicatia antidiareica:
loperamid (Imodium, Kaopectate), subsalicilat de bismut (Pepto-Bismol) sau difenoxilat
cu atropina (Lomotil)
- crester in greut este rezult unui efect putin cunoscut al L asupra metabolism
carbohidratilor
Efect neurologice
Tremorul
- L poate induce aparitia unui tremor postural, cu o frecv intre 8 si 12 hz, care se obs la
extensia mainilor, la niv degetelor si in timpul misc care presup o manipulare fina
- tremorul poate fi atenuat prin fragm dozei zilnice, prin util unui prepar cu elib
prelungita, prin reduc aportului de cofeina, reeval utiliz concomitente a altor medicam,
prin tratarea anxietatii comorbide
- antag recept β-adrenergici (propranololul), 30 pana la 120 mg zilnic in doze fract si
primidona (Mysoline), 50 – 250 mg pe zi, sunt de obicei eficiente in amelior tremorului
- suplimentarea cu potasiu, poate diminua tremorul – la pers cu hipokalemie
- la tremor sever – intoxicatia cu L trebuie suspectata si evaluata
Efecte cognitive
- utiliz L a fost asociata cu disforia, lipsa spontaneitatii, timp de reactie intarziat si
alterarea memoriei
- diag diferential al acestor Sp treb sa cuprinda tulb depresive, hipotiroidismul,
hipercalcemia, alte afect si alte subst
- unele pers au remarcat ca fatigabilitatea si afectarea cognitiva usoara se atenuaza in
timp
Alte efecte neurologice
- EA neurolog : Sp usoare de tip parkinsonian, ataxie si disartrie, desi ultimele doua Sp
pot fi determin si de intoxicatia cu L
- L se asociaza rar cu aparitia neuropatiei peroferice, cu hiperensiune intracraniana
benigna (pseudotumor cerebri) cu fenom asemanat miasteniei gravis, si cu risc crescut pt
convulsii
Efecte renale
- EA renal indus de L: poliuria cu polidipsie secundara
- Sp reprez o probl reala la 25-35 din pers tratate cu L, care pot prez o diureza ce depas 3
litru / zi (normal 1 pana la 2 l/zi)
- poliuria este consecinta rolului antagonist al L asupra efectelor hormonului antidiuretic,
determ astfel crest diurezei
- cand poliuria devine o probl semnif, trebuie evaluata si monitoriz functia renala (cu
colect urinei din 24 h pt determinari ale clearance-ului creatininei
- tratam = echilibrare hidrica, utiliz celor mai reduse doze de L si adminstr diureticelor
tiazidice sau a celor care econom potasiul : amilord (Midamor), spironolactona
(Aldactone), triamteren (Dyrenium), sau amilorid-hidroclorotiazida (Moduretic)
- daca se intrerupe tratam cu un diuretic, doza de L treb injumatatita, iar diureticul se
administr numai dupa un interv de 5 zile, pt ca este posibil ca acesta sa creasca retentia de
L
- EA recale cele mai severe, rare, si la administr L 10 ani= aparitia fibrozei interstitiale
nespecfice, asoc cu scad progr a ratei de filtrare glomerulara si cu cresterea concentr de
ceratinina serica, si mai rar cu insuf renala
- ocaz, L se asoc cu sindr nefrotic si cu elem de acidoza tubulara renala distala
- la pers care urmeaza tratam cu L, se recom monitoriz anuala a concentr creatininei
serica, analiz biochimice urinare si volum urinar in 24 h
Efecte tiroidiene
- L afect funct tiroid=> o scadere edesea pasagera si benigna a concentr de hormoni
tiroidieni circulanti
- tratam cu L este raspunz de aparit gusei (7 -10%)
- hipitiroidismul indus de L este frecv la femei (14%) decat la barbati (4,5%)
- femeile sunt expuse celui mai ridicat risc in primii doi ani de tratam
- pers cu tulb bipolara tratate cu litiu snt de 2 ori mai susceptibile la apar
hipotiroidismului daca dezv Sp cu ciclicitate rapida
- aprox 50% din pers care primesc tratam de lunga durata cu L au teste de lab modificate:
raspuns anormal la horm de eliber a tirotropinei (TRH), iar 30% au concentr crescute de
horm stim tiroidian (TSH)
- daca sunt prez Sp de hipotiroid, se indica terapia de substit cu levotiroxina (Synthroid)
- la pers tratate cu L, concentr TSH treb determin la fiecare 6 pana la 12 luni
- hipotiroid indus de L treb luat in considerare at cand se evalueaza epis de depresie care
se manif in cursul terapiei cu L
Efecte cardiace
- efec cardiace ale L - sunt generate de inlocuirea potasiului intracelular cu ioni de L
- cele mai obisnuite modif ale ECG = aplatizarea sau inversarea undei T
- modif sunt benigne si dispar supa elimin L din organism
- pt ca L determina activ de pacemaker a nodului sinusoidal, tratam cu L poate genera
aritmii sinusoidale, stop cardiac si epis sincopale => tratam cu L este contraindic la pers
cu disfunctie a nodului sinusal
- rar: terapia cu L s-a asociat cu aritmii ventriculare si insuf card congestiva
- cardiotoxicitatea L predomina la pers cu o dieta hiposodata, la cele care primesc
diuretice sau inhibitori ai enzimei de congestie a angiotensinei, si la pers cu dezechilibre
hidro-electrolitice sau cu insuf renala
Efecte dermat
- cele mai frecv EA: eruptiile acneiforme, foliculare si maculopapulare; ulceratiile
pretibiale; agravarea psoriazisului + aparitia alopeciei
- aceste afect raspund la schimb prepar de L cu un altul si la tratam dermat obisnuit
- Concentr de L treb monitoriz – daca se utiliz tetraciclina pentru tratam acneei
- agravarea psoriazisului sau eruptiile acneiforme pot determina intreruperea trat cu L
Intoxicatia cu L si supradozajul
- Sp si semnele inaugurale ale intox cu L : Sp neurologice (tremorul pronuntat, disartria si
ataxia); Sp GI; modif cardiovasculare; alterarea fct renale
- ultimele semne si Sp mentionate includ: alterarea starii de constienta, fasciculatii
musculare, mioclonus, convulsii si coma
- factorii de risc sunt: depasirea dozei recom: reduc excretiei din cauza unei disfunctii
renale, a dietei hiposodate, sau a interact medicament; si deshidratarea
- cu cat concentr L sunt mai ridicate si cu cat aceste cresteri au o durata mai lunga => cu
atat Sp intoxicatiuei sunt mai severe
- intox cu L = o urgenta medic : poate sa conduca la leziuni neuronale ireversibile si chiar
exitus
- tratam intox cu L = intrerup administr L si combaterea deshidratarii
- L neabs poate fi inlaturat din tractul GI prin ingestia de polistiren sulfonat (Kayexalate)
sau solutie de polietilen glicol (GoLYTELY) dar nu prin carbune activat
- ingestia unei singure supradoze poate genera compactarea medicatiei in stomac, aceasta
putand fi eliminata prin lavaj gastric cu un tub de calibru mare
- hemodializa = masura cea mai eficientade inlaturare rapida a cant excesive de L seric
- concentr serice ale L dupa dializa pot creste pe masura ce L este redistrib din tesuturi
spre circul sangvina, fiind necesara repetarea dializei
- amelior neurologica poate surveni dupa cateva zile de la elimin L seric
Adolescenti
- concentr serice de L sunt similare la adolesc si la adulti
- cresterea ponderala si acneea asociata cu utiliz L pot crea probl deoseb unui adolesc
Pers varstnice
- L este un medicam sigur si efic la pers varst
- insa se poate complica prin prez altei patologii medicale, a unei fct renale scazute, a
dietelor speciale care infl excretia L si a sensibil cresc la L
- pers varst treb sa primeasca initial doze reduse, apoi modificate mai rar decat in cazul
pers tinere, si treb acordat un timp mai indelungat pt ca excretia renala sa realiz un echil
cu absorb inainte de a presupune ca L a atins concentr stabile
Femeile insarc
- L nu treb admin femeilor gravide in primul trim de sar : riscul apar defectelor
congenitale
- cele mai frecv malform: implica sist cardiovascular: anomalia Ebstein a valvelor
tricuspide; riscul aparit malform Ebstein la fetusi expusi la L = de 1 la 1000 – ceea ce
reprez un risc de 20 ori mai ridicat decat la popul generala
- riscul teratogen al L (4 pana la 12%) este mai ridicat decat cel la popul generala (2-3%)
dar este mai scazut decat cel asociat cu utiliz valproatului sau carbamazepinei
- concentr L la gravide treb monitoriz atent in timpul si mai ales dupa sarcina (datorita
reduc semnif a excret renale de L pe masura ce fct renala revine la normal in primele zile
de la nastere)
- profil cu L se recomand pt toate femeile cu tulb bipolara in per postpartum
- L se excreta in laptele matern, ai acesta se administr unei mame care alapteaza nuai
dupa evaluarea atenta a riscurilor potentiale si a benef
- semnele intox cu L la sugari : letragie, cianoza, reflexe anormale si hepatomegalie
Efecte diverse
- L treb utiliz cu precautie la pers diabetice, la care treb monitoriz cu atentie concentr
glucozei sangvine, pt a evita cetoacidoza diabetica
- tratam cu L se asociaza frecv cu leucocitoza reversibila, benigna
- pers deshidratate, tarate si cu afect medicale sunt cele mai susceptibile de a dezvolt EA
si intoxicatii
INTERACT MEDICAM
- L a fost utiliz cu succes in asoc cu antagonistii recept dopaminici
- administr simultana a unor doze crescute de antagonisti ai recept dopaminici si L poate
conduce la o accentuare sinergica a Sp descrise ca EA neurologice induse de L
- administr simultana a L si anticonvulsiv (inclusiv carbamazepina, valproat si
clonazepam) poate creste concentr L si poate agrava EA neurolog induse de L
- utilizata adecvat – administr L cu anticonvulsiv => beneficii terap; tratam treb initiat cu
doze usor scazute decat obisnuit, iar crest dozei se face treptat
- majorit diureticelor pot creste concentr de L
- diureticele osmotice si de ansa, inhibit anhidrazei carbonice, si xantinele pot reduce
concentr L sub nivel terapeut
- inhibit enzimei de convers a angiotensinei pot determina cresterea concentr L, in timp
ce inhibit recept AT1 ai angiotensinei II Iosartan (Cozaar) si irbesartan (Avapro) nu
modifica concentr L
- o gama larga de medicam antiinflam nesterodidiene pot sa scada excretia L, crescand
astfel concentr acestuia: indometacin (Indocin), fenilbutazona (Azolid), diclofenac
(Voltaren), ketoprofen (Orudis), oxifenbutazona (Oxalid, ibuprofen (Mortin, Advil,
Nuprin), piroxicam (Feldene) si naproxen (Neprosyn)
- aspirina si sulindacul (Clinoril) nu influent concentr L
- administr concomit a L si quatiapinei (Seroquel) poate determina somnolenta, cu
exceptia careia asocierea este bine tolerata
- administr simultana a L si a ziprasidoneu (Zeldox) poate creste usor incidenta
tremorului
- administr simult a L si a inhibit canalelor de calciu treb evitata din cauza unei posibile
neurotoxicitati fatale
- la pacientii tratati cu L, care necesita instruirea terapiei electroconvulsive (TEC) se
intrerupe adminstr L cu doua zile inaintea initierii TEC, pt a reduce riscul de aparitie a
delirului care rezulta in urma aplicarii simultane a acestor doua tratamente
CARBAMAZEPINA CBM
ACTIUNI FARM
- CBM este absorb lent si inconstant din tract GI
- absorb este crescuta cand se admin concom cu alim
- Concentr plasm max este atinsa in 2 h – 8 h de la admin primei doze
- nivelurile de echilibru sunt atinse dupa 2-4 zile de administr a unei doze constante
- Suspens de CBM se absoarbe mai rapid, iar forma cu elib.prelung are absorb mai lenta
- T1/2 al CBM la initierea tratam variaza in lim largi
- in timpul admin pe tremen lung: T1/2 scade la 12-17 h dator. inductiei enzimelor hepat,
care dev max dupa aprox o luna de tratam
- forma de elib prelung permite ating concentr de echil in cazul admnistr de 2 ori pe zi
- CBM este metaboliz la nivel hepatic
- actiunea sa in tratam tulbur bipolare este necunoscuta
- efectele anticonvulsivante ale CBM – sunt mediate prin legarea de canalele de sodium
voltaj-dependente in stare inactiva si prelung aceste inactivari. Aceasta reduce secund
active canalelor de calciu voltaj-dependente si in consecinta reduce transm sinaptica
- efectele adition includ reducerea curentilor prin canalele recept N-metil-D-aspartat
(NMDA) glutamate, antagonizarea competitive a recept adenozinici A1, si potentarea
neurotransmisiei catecolaminice la niv SNC
- nu se cunoaste daca vreunul din aceste medicam determina stabiliz starii afective
INDIC TERAPEUTICE
Tulb bipolara
Episoadele maniacale
- CBM este eficienta in tratam maniei acute, cu efic comparab cu cea a litiului si
antipsihoticelor
- este efic ca agent de linia II in pofilax epis maniacale si depres ale tulb bipolare, dupa
litiu si acidul valproic
- CBM este un agent antimaniacal eficient care induce efect terap din primele 2-3 sapt de
la init terapiei in 50-70% din cazuri; si poate fi util la anum pers care nu raspund la
terapia cu litiu (cu manie distrofica, ciclicitate rapida, istoric familial neg pt tulb ale st
afective)
- efect antimaniacale ale CBM pot fi potentate prin admin concom de litiu, acid valproic,
hormon tiroidieni, antag ai recept dopaminici, sau antag ai recept serotonin-dopaminici
- unele pers pot raspunde la CBM dar nu si la litiu sau acid valproic, si invers
- la unele pers se poate dezv toleranta la efectele antimaniacale ale CBM
Episoadele depresive
- CBM este efic in trat depresiei la anum pers
- aprox 25-33% din pers cu depres raspund la CBM
- proc este semnif mai mic decat cel de 60-70% pentru raspuns la antidepr standard
- CBM reprez o alternat terapeut la pers cu depresie care au raspuns la terap
conventionale, inclusive terap electroconvulsive, sau care prez o periodic marcata sau
rapida a epis depres
Discraziile sanguine – DS
- DS severe (anemie aplastica, agranulocitoza) survin la aprox 1 din 125.000 de pers
tratate cu CBM
- nu exista o corelatie intre gr benign de supresie a leucocitelor (leucopenie): la 1-2 % din
cazuri, si aparitia discraziilor sangv cu potential lent
- pacientii trebuie avertiz ca aparitia Sp (febra, deglutitie dureroasa, rash, petesii,
echimoze si sangerari provocate de leziuni usoare) poate anunta o discrazie severa =>
evaluare medicala imediata
- la pers tratate cu CBM se recomand monitorizare hematologica de rutina la 3, 6, 9 si 12
luni
- daca in ac perioada nu survine supresia medulara – se reduce interv dintre monitorizari
- chiar si monitoriz atenta poate esua in detectarea DS inainte de aparitia Sp
Hepatita - H
- in primele saptamani de terapie, CBM poate prod H asociata cu crest ale enzimelor
hepatice – transaminazelor – cat si colestaza asociata cu crest bilirubuinei si a fosfatazei
alcaline
- crest usoare ale transaminazelor justifica tinerea sub observ, dar crester cu val de trei
ori mai mari fata de limita sup a normalului, impun intrerup terap cu CBM
- reluarea adminstr CBM poate determ recurenta hepatitei si poate duce la deces
Dermatita exfoliativa - DE
- la 10-15 % din pers tratate cu CBM apare un rash pruriginos benign (in primele trei sapt
de tratam)
- aprox 3 dintr-un million de pers pot prezenta saptam sindr dermatol cu potential letal,
care include DE, eritem multiform, sindr Stevens-Johnson si necroliza epidermica toxica
- aparitia acestor efecte dermat severe => intrerup admins CBM la pers care dezvolta
rash indifer de tipul acestuia
- daca CBM este singurul medicam eficient la o pers care prezinta rash benign (in urma
administr acesteia), se poate incerca reluarea adminstr medicam dupa un pretratam cu
prednisone (40mg / zi) pentru a trata rash-ul
- riscul de aparitie a rash-ului indus medicamentos este aprox egal in cazul acid calproic
si CBM in primele 2 luni de tratam, dar dupa acest interval este semnif mai mare pt CBM
Efectele gastrointestinale - EG
- cele mai frecv EG ale CBM: grata, varsaturi, discomfort gastric, constipatie, diaree si
anorexie
- severit acestor EA este redusa daca doza de CBM este crescuta lent iar concentr plasm
eficienta este min
- CBM nu produce crestere ponderala
INTER MEDICAM
- CBM poate avea interact medicam datorita efectului de inductie enzim hepatica
- adaugarea CB => scaderea concentr plasm ale medicam resp, fiind indicate monitoriz
pacient pt depistarea scaderii efect clinice ale acestora
- adminstr concom cu litiu, medicam anipsih, verapamil (Calan), sau nifedipina
(Procardia) poate precipita EA la nivelul SNC induse de CBM
- CBM poate reduce concentr sangv ale contraceptivelor orale, cu sangerari consecutive
si alterarea protectiei impotr sarcinii
- CBM nu trebuie utilize in asociere cu inhibit monoamin-oxidazei (IMAO), a caror
admin treb intrerupta cu cel putin 2 saptam inainte de initierea terapiei cu CBM
- CBM stimula semnif matabolismul bupropionului (Wellbutrin)
Initierea tratam
- CBM este disponibila sub forma de tablete: 100 si 200 mg si sub forma de suspensie de
100 mg/5 mL
- doza initiala uzuala este de 200 mg oral de doua ori pe zi (dupa crest dozei administr de
trei ori pe zi este optima)
- exist o forma cu eliberare prelungita adecvata dozarii de doua ori pe zi in terapia de
intretin: tablete de 100-, 200 si 400 mg
- CBM se administer la mese; se pastr in locuri reci, uscate
- CBm poate pierde o treime din potenta atunci cand este pastrata in locuri umede
- la pacientii internati in spital, cu actiune severa, doza poate fi crescuta cu max 200 mg
pe zi pana la atingerea unei doze zilnice intre 600 – 1200 mg; aceasta crestere este
asociata cu aparitia de EA si poate afecta complianta pacientului la tratam
- in ambulator si la pacientii cu afect mai putin severe, doza se poate creste cu max 200
mg la fiecare 2-7 zile pt a minimaliza aparit EA minore (greata, varsaturi, somnolenta,
vertij)
- intrerup tratam cu CBM presupune reducerea gradata a dozei, desi este posibila stoparea
brusca a adminstr
Concentr sangvine
- Concentr sangv anticonvulsivanta a CBM variaza intre 4 si 12 µg/mL, iar aceasta val
treb atinsa inainte de a declara ineficienta CBM in tratam tulbur starii afective
- atingerea acestei valori se realiz gradat
- medical treb sa creasca gradat doza de CBM pana la doza max tolerate, inainte de a
declara lipsa de eficac a medicam
- Concentr plasm treb determ dupa administr timp de cel putin 5 zile a unei doze
constante
- pt determ nive plasm, sangele se rcolteaza dimineata inainte de adminstr primei doze de
CBM
- doza max zilnica necesara pt atingerea concentr plasm incadrate in interv terapeutic
variaza intre 400 si 1600 mg pe zi, cu o val medie de aprox 1000 mg pe zi
VALPROAT V
FARMACOLOGIE
- toate prepar sunt absorb rapid si complet dupa administr orala
- T1/2 este de aprox 8 – 17 h
- administr dozelor de 1-4 ori pe zi determ concentr plasm eficiente clinic
- efect terap in tulb bipolara I sunt mediate prin efectele nedefinite inca ale medicam
asupra neurotransm GABA
IND TERAP
Tulb bipolara I
Epis acute –
- V controleaza efic Sp maniacale la aprox doua treimi din pacientii cu manie acuta
- V reduce Sp psihiatrice, si necesit dozelor suplim de benzodiazepine sau antag ai recept
dopaminici
- pacient cu manie – raspund de obicei in 1-4 zile dupa ce concentr serice de V cresc
peste 50µg/mL
- efect antimaniacale pe term scurt ale V pot fi potentate prin adaug de litiu,
carbamazepina (Tegretol) sau antagonisti ai recept dopaminici
- si antag recept serotonin-dopaminici si gabapentin (Neurontin) pot potenta efect V, dar
mai putin rapid
- V este preferat litiului in trat maniei acute la copii si la pers varst
- monoterapia cu V este mai putin efic in trat pe term scurt al epis depresive din tulb
bipolara I decat in trat epis maniacale
- V este mai efic in tratarea agitatiei decat distrofiei (dpv al Sp depresive)
Profilaxie
- V este efic in profilaxia tulb bipolare I, avand ca efect scaderea frecv, severitatii si
duratei epis maniacale
- Comparativ cu litiul, V este la fel de efic (la pers cu tulb bipolara cu ciclitate rap si
ultra-rap, manie distrofica sau mixta, si manie cauzata de o afect medicala, + pers cu abuz
de subst asociat sau cu atacuri de panica) insa prez tolerabilitate mai mare
- adaug de V la terapia cu litiu poate fi mai efic decat monoterap cu litiu
- eficac profilactica a V poate f potentata prin adaug de litiu, carbamazepina, antag ai
recept dopaminici, antag ai recept serotonin-dopaminici, medicam antidepr, gabapentin
sau lamotrigin (Lamictal)
Tulbur shizoafectiva TS
- V este eficient in tratam fazei scurte a tipului bipolar al TS; dar monoterapia cu V este
mai putin efic in TS decat in tulb bipol I
- V poate fi agent adjuv efic in terapia cu litiu, cabamazepina, sau antag ai recept
serotonin-dopaminci la pac cu tulb schizoafectiva
FARMACOLOGIE
Gabapentin - G
- G este absorb la niv intest cu ajut sist de transp membranar al aminoaciz neutri si
traverseaza bariera hematoencefalica
- pt doze de 300 – 600 mg, biodisponib sa este de 60%
- pt doze de 1600 mg, biodisponib sa este de 35%
- dozele nu treb sa depaseasca 1800 mg per administrare, sau 5400 mg / zi – deoarece
cantit mari de medicam nu se absorb
- in faza de echilibru – T1/2 de 5-9 ore este atins in 2 zile daca medicam se administr de
trei ori pe zi
- G nu este metaboliz si se elimina sub forma nemod in urina
Lamotrigin L
- L se absoarbe complet, iar T1/2 plasm este de 25 h
- rata metaboliz L variaza de cca 6 ori in fct de adminstr concomit a altor medicam
- doza creste lent pana la administr medicam de doua ori pe zi, ca terap de intretinere
- alim nu afect absorb L, care se leaga in proc de 55% de proteinele plasm; 94% din L si
metabolitii sai sunt excretati in urina
- L are un profil anticonvulsivant similar cu cel al carbamazepinei si fenitoinei (Dilantin)
- L inhiba dihidrofolat reductaza, enzima ce gener acid folic, necesar pt dezvolt fetala
normala
- L creste moderat concentr plasm a serotoninei, si este inhibitor slab al recept
serotoninici 5-HT3
Topiramat T
- T este absorb rapid si complet, iat T1/2 este de 21 h
- aliment nu afect absorbtia medicam
- T se leaga in proc de 15% de proteinele plasmatice
- 70% dintr-o doza orala de T este excretata sub forma nemodif in urina, impreuna cu alte
cantit mici de metabolite inactivi
- T este un inhibitor al canalelor de sodium
- T potenteaza actiun recept GABAA non-benzodiazepinici, non-barbiturici
INDIC TERAPEUTICE
- G, L si T sunt indicate conf FDA ca tratam adjuv al convulsiilor partiale
- G este de asem utiliz in tratam durerii cronice, in spec al celei care insoteste
polineuropatia
Tulburarea bipolara
- G, L si T au fost utiliz ca terap adjuv la pacientii cu tulb bipolare refractare la tratam,
inclusiv la cei cu tulb bipolara I, tulb bipolara II, tulb ciclotimica si tulb afec bipolare
nespecif
- G, L si T au atat efecte timo-reglatoare, cat si efecte antidepresive
- au fost utiliz ca adjuv la pacientii cu rasp nesatisf la terapia cu agenti de prima linie
precum litiu, acid valproic sau carbamazepina
- s-au obt rezult terap fav si la monoterapie
- multe cazuri din epis depres din cadrul tulb bipol I – au raspuns favorabil la L
Durerea cronica
- G este efic in tratam nevralgiei postherpetice si a neuropatiei diabetice dureroase
- L este eficient in terap neuropatei perif cauzate cu infect HIV si in reduc utiliz
analgeziei postoperatorii
- alte afect care raspund la G si L includ: nevralgia trigeminala, sindr caract prin durere
de tip central; europatiile de compres; sindr de tunel carpian; radiculopatii; meralgia
paresthetica; neuropatiilr dureroase de cauze dif
- Efect analgezice sunt similare cu cele ale inhib selectivi ai recaptarii serotoninei si cu
cele ale antidepres triciclice, si sunt super administr intraven si topice de lidocaina
(Xylocaina), carbamazepina, aspirina topic, mexiletin (Mexitil), fenitoina, capsaicin topic
(Double Cap Cream), antiinflamatoare nesteroidiene orala (AINS), opioide, propranolol
(Inderal), lorazepan (Ativan), si febtolamina (Regitine)
- G este utilizat adese in comb cu antidepresicele pt tratam durerii neuropatice
Alte indicatii
- G reduce frecv si intensit epis explozive la pacientii cu tulbur ale comport, inclus la
copii, la pacientii cu dementa, si cu leziuni cerebrale traumatice
- G = un tratam efic al fobiei sociale si al tulb de panica
- G poate fi util in amelior insomniei si agitat create de sindr de abstin la benzodiazepine,
alcool si cocaina
- G este efic in tratam tremorului si parkinsonului
- L are efecte antipsihotice la pacinetii cu epilepsie
- L poate ameliora Sp persist si recurente de reexperimentare a evenim traumatic si de
evitare a contactelor sociale sau de reducere a percept senzoriale caract tulb de stress
posttraumatic
- T diminueaza apetitul si este folosit in tratam obez si al episoadelor de alim necontrolata
INTERAC MEDICAM
Gabapentin
- G nu prez interact semnif cu citocromul P450 si nici interact farmacodinamice
- antiacidele care contin hidroxid de alumin si hidroxid de magn scad absorb G cu 20%
daca sunt administr concomit
- acest efect ste neglij daca antiacidele ment se adminstr cu 2 h inainte de G
Lamotrigin
- L prez interact medicam semnif cu alte anticonvulsivante
- L scade concentr plasm a acid calproic cu 25%; poate creste concentr metabolitului
epoxid al carbamazepinei; si poate creste incid EA ale carbamazepinei: vertij, diplopie,
ataxie, vedere neclara
- nu are nici un efect asupra fenitoinei
- concetr de L scade cu 40-50% in cazul adminstr concomit de carbamazepina, fenitoina
sau fenobarbital, in timp ce concentr acestuia creste de cel putin doua ori in cazul
asocierii cu acid valproic
- combin dintre L si alte anticonvulsivante are efecte complexe asupra moment atingerii
concentr plasm max, precum si a T1/2 al L
Topiramat
- T prez cateva interact bine def cu alte anticonvulsiv
- T poate creste concentr fenitoinei cu pana la 25%, iar a acidului valproic cu 11%
- nu influent insa concentr carbamazepinei sau a metabolitului sau epoxidul, a
fenobarbitalului (Luminal), sau a primidonei
- concentr de T scade cu 40-48% in cazul adminstr concom cu carbamazepina sau
fenitoina si cu 14% in cayul asocierii cu acid valproic
- T scade usor biodisponibilitatea digoxinului (Lanoxin) si eficac contracept estrogenice
orale
- asocierea dintre T si alti inhibit ai anhidrazei carbonice (etazolamoida – Diamox sau
diclorfenamida – Daranide) poate promova dezv calculilor renali => aceasta asoc treb
evitata
STIMULANTELE
1. Simpatomimetice si medic inrudite
Farmac
- sunt bine absor din tractul GI
- Dextroamfetamina si Adderall ating concentr plasm max in 2-3 h si au T1/2 de aprox 6
h => administr o data sau de doua ori / zi
- metilfenidatul: 1.prepar cu elib imediata (Ritalin)= atinge conc plasm max in 1-2 h si
are T1/2 scurt de 2-3 h – in mai multe doze pe zi; 2.si cu elib sustinuta (Ritalin Sr)=
atinge concentr plas max in 4-5 h si are T1/2 dublu fata de al metilfenidatului; 3.si cu elib
prelung (Concerta)= atinge concentr plasm max in 6-8 h, iar in cazul administr o data pe
zi, efect se mentin 12 h
- premolinul atinge concentr plasm max in 2-4 h si are T1/2 de 15 h
- modafinilul atinge concentr plasm max in 2-4 h si are T1/2 de 15 h
INDIC TERAP
THDA
- simpatomim sunt medicam de prima linie in tratam THDA la copii (efic in 75% din
cazuri)
- metilfenidat si dextroamfetamina sunt la fel de efic, iar act se instal in 15-30 min de la
administr
- pemolinul are efic terap max dupa 3-4 saptam de la administr
- aceste medicam reduc hiperactivit, cresc starea de atentie si reduc impulsivitatea
- pot reduce comport caract prin disobedienta, negativism si sfidare provocative asociat
cu THDA
- in THDA nu se dezv toleranta la efect terapeutce ale simptomaticelor
Narcolepsia
- simpatomimeticele sunt utiliz in mentinerea starii de veghe si acuratetei perform motorii
la pers supuse privarii de somn (pilotii si pers militar)
- modafenil a fost studiat numai ca agent pt combaterea somnolentei in tratam
narcolepsiei si a tulb asoc
Tulb depresive
- simpatomimeticele pot fi utile in tulb depresive resist la tratam, ca adjuv ai medicam
antidepres standard
- simpatomimeticele pot fi utile si la pac cu depresie insotita de abulie si anergie
- dextroamfetamina poate fi utila in diferentierea pseudodementei din depresie de
dementa
Encefalopatia datorata leziunii cerebrale
- simpatomimeticele stimuleaza starea de alerta, functia cognitive , motivatia, si perform
motorii la pers cu deficite neurolog cauzate de acid vasculare cerebrale
Obezitatea
- simpatomimeticele sunt folosite in tratam obezitatii datorit efectelor de inducere a
anorexiei
- fentermina este cel mai frecv folosita pt suprim apetitului
- medicam simpatomimetice facilit cel mult pierderea a 453 g aditionale / saptam
INTER MEDICAM
- coadministr de simptom si antidepres triciclice sau tetraciclice, warfarina (Coumadin),
primidona (Mysoline), fenobarbital (Luminal), fenitoina (Dilantin) sau fenilbutazona
(Butazolidin) scade metab acestor compusi, cu crest consecut a niv plasm ale acestora
Farmac
- C si G sunt bine absorb din tractul GI si ating niv plasm max dupa 1 pana la 3 h de la
admistr orala
- C are T1/2 este de 6 pana la 20 h
- G are T1/2 este de 10 pana la 30 h
IND TERAP
Sindr de abstin la opioide, alcool si benzodiaz sau nicotina
- C si G sunt efic in reduc Sp autonome ale intrer bruste a opioidelor dar nu si a senz
subiective asociate
- C si G pot reduce Sp abstin de la alcool si benzodiazepine, anxietatea, diareea si
tahicardia
- C si G pot reduce dorinta ardenta de drog, iritabilitatea si anxietatea ce insotesc abstin la
nicotina
Sindr Tourette
- C si G sunt medicamente efic in tratam sindr Tourette
- doza inititiala de C la copii esre de 0,05 mg / zi si poate fi crescuta pana la 0,3 mg/zi
fract in mai multe prize
- efectele benefice ale C in Sindr Tourette pot fi obs dupa un interv de trei luni
- rata de raspuns este cuprinsa intre 0 si 70 la suta
Alte tulb care asociaza ticuri
- C si G reduc frecv si severit ticurilor, cu sau fara Sp comorbide ale tulb de hiperactiv cu
deficit de atentie
Hiperactivitatea si agresiv la copii
- C si G pot ameliora starea afectiva, pot reduce nivelul active si pot imbunat adapt
sociala
- doza initiala este de 0,05 mg/zi si poate fi crescuta la 0,3 mg/zi in mai multe prize
- eficac C si G in contr hiperactiv si agresiv scade dupa mai multe luni de utiliz
Tulb de stres posttraumatic
- exacerbarile acute ale tulb de stres posttraumatic pot fi asoc cu Sp hiperadrenegice:
hiperexcitabilitatea, rasp exagerat la starea de teama, insomnie, cosmaruri intense,
tahicardie, agitatie, hipertensiune si sudoratie
- aceste Sp pot raspunde la C, sau pt beneficiul nocturn – la utiliz G
Alte tulb
- utilizari pt C: tulb de anxietate, mania; mai rar in schizofrenie si dischinezie tardiva
INTER MEDICAM
- C si G pot accentua efectul depresiv asupra barbituricelor, alcoolului, al altor sedativ-
hipnotice si al trazodonei
- C si G pot avea un efect hipotensor sinergic nedorit daca sunt administ in asociere cu
alte medic antihipertensive
INDIC TERAP
Tulb bipolara
- medicul tr sa initieze tratam prin administ unui medic cu durata scurta de act
(nimodipina sau isradipina) cu doze mici care se cresc la fiecare 4-5 zile pana la aparitia
rasp clinic sau a EA
- terap de intret se poate realiz prin inloc cu un medicam cu durata lunga de act
(amlodipina)
Tulb depresiva de scurta durata, recurenta
- studiile au aratat ca inhib C pot fi efic la pers cu tulb depresiva de scurta durata,
recurenta
Alte indic in psihiatrie
- inhibit C pot fi efic in sindr Tourette, boala Huntington, boala Alzheimer, tulb de
panica, tulb disforica premenstruala si tulb exloziva interm
- studii control au aratat abesnta efic in : schizofrenie, dischinezia tardiva si depresia
majora
INDIC TERAP
Tulb de anxietate
- propranololul – util in tratam fobiei soc, in princ de tipul functional; dar si in tratam tulb
de panica, tulb de stres posttraumatic si al tulb de anxietate generalizata
Tremor postural indus de litiu
- strategia initiala pt ac tulb motorie include scaderea dozei de litiu, elim fact agravanti
(cofeina) si administr litiului seara inainte de culcare
Acatizia acuta indusa de neuroleptice
- antag rec β-adr sunt mai efic comparativ cu anticolnergicele si benzodiazepinele (pt
aceasta indicatie)
- antag rec β-adr nu sunt efic in tratam unor tulb motorii induse de neuroleptice (distonia
acuta si parkinsonismul)
Agresivitatea si comport violent
- antag rec β-adr pot fi efic in reduc nr epis de agresiv si violenta la pers cu tulb ale
impulsului, cu shizofrenie si agres asociata cu leziuni cerebrale (traumatismele, tumorile,
afect anoxica, encefalita, depend de alcool si tulb degenerative)
Sevrajul alcoolic
- propranololul este util ca adjuv al benzodiazepinelor, dar nu ca agent unic in trat sevraj
alcoolic
Potentarea antidepresivelor
- pindolul a fost folosit pt potentarea si accelerarea efect antidepr ale ISRS, ale medicam
tricilcice si ale terap electroconvulsive
Alte tulb
- antag rec β-adrpot aduce un benef modest pers cu shizofrenie si cu simpt maniacale
ANTIDEMENTIALE
- donepezil (Aricept), rivastigmina (Exelon) si tacrin (Cognex) = inhibitori zi
colinesterazei utiliz in tratam tulb cognitive usoare si moderate intalnite in dementa
Alzheimer
Farmac
- donepezil – se absoarbe complet din tractul GI; concentr plasm max este atinsa dupa 3-4
h de la administr orala; T1/2 al donep este de 70 h la varst, iar administr = o data pe zi;
nivelurile de echil sunt atinse in aprox 2 saptam
- rivastigmina – este absorb rapid si complet din tractul GI; concentr plasm max este
atinsa dupa 1 h, si pana la 90 min – la administr medic cu alimentele; T1/2 este de 1 h, o
singura doza are act terap timp de 10 h => administr de doua ori / zi
- tacrinul – este absorb rapid din tractul GI; concentr plasm max este atinsa dupa aprox
90 min de la administr orala; T1/2 este de aprox 2-4 h => adinistr de patru ori/zi
- tacrinul este neselectivpentru toate formele de acetilcolinesteraza, donepezil prezinta
selectivitate fiind activ la nivelul SNC si mai putin activ la periferie
- profilul favorabil al react adv ale donepezilului pare a fi corelat cu absenta inhibitiei
colinesterazelor la niv tractului GI
- rivastigmina prezinta activitate periferica mai accentuata decat donepezilul, fiind
asociata cu efect adv GI ma frecvent decat donepezilul
INDICATII TERAP
- donep, rivastig, tacrin = medic efic in tratam tulb cognitive din dementa de tip Alzh
- utiliz pe termen lung a inhibit colinesterazei incetineste progresia pierd memoriei si
reduce apatia, depresia, halucin, anxietatea, euforia si comport motorii aberante
-la unele pers se remarca amelior imed a tulb de memorie, a starii afective, simpt
psihotice, si a abilit de comunic interpers
- donepezilul oate fi efc in tratam dementei cauzate de afcet difuza a corpilor Lewy si in
tratam defic cognitive cauzate de leziuni cerebr traumatice
INTERAC MEDICAM
- metabolismul donepezilului poate fi crescut de fenitoina (Dilantin), carbamazepina
(Tegretol), dexametazona (Decadron), rifampicina (Rifadin) sau fenobarbital (Solfoton)
- administr concomit a inhibit colinest si a medicam cu activ antag colinergica nu este
indicata (medicam triciclice)
- rivastigmina nu se leaga de proteinele plasmatice si in consec nu prez inter medicam
semnif
GALANTAMINA
- este o amina tertiara din grupul phenthrene care inhiba competitiv acetilcolinesteraza
dar nu si butirilcolinesteraza
- este un compus derivat din plante, natural, si are o activitate agoista la nivelul situsurilor
nicotinice fara a produce desensibilizare, fiind un inhibitor al colinesterazei
- medicam are activ colinmimetica in vivo mai mare decat cea coresp propriet sale de
inhibitie a acetilcolinesterazei
- doze uzuala efic de galantamina este cuprinsa intre 20 si 40 mg cu administr in mai
multe prize; medicam a fost aprob in Austria iar in Europa si SUA este utilizat in
experimente clinice multicentrice
Efecte adverse
- EA: cefaleea, vertijul, constipatia si somnolenta; - s-a remarcat si o usoară crestere a
halucinaţiilor la cei tratati cu memantine dar şi o scadere a incidentei agitatiei
- alte EA: axietatea, confuzia, fatigabilitatea, cistita, cresterea libidoului, greata si
hipertonia musculară
Indicaţii terapeutice
- tratam pacientilor cu boala Alzheimer moderata pana la severa
- in general, tratamentul cu memantine este bine tolerat
- medicam si-a demonstrat eficienta în tratarea Sp cheie la pacientii cu boala Alzheimer
moderata si severa, a adus imbunatatiri fct cognitive si function zilnice
- datorita faptului ca este bine tolerat si prezinta un risc scazut de EA, memantina este
consid un produs promitator pentru abordarea pacientilor cu dementă moderata si severa
ANTICOLINERGICE
Farmac
- anticolin sunt bine absorb din tractul GI dupa administr orala si au o struct lipofilica
sufic pt a patrunde la niv SNC
- trihexifenidil (Artane) si benztropina (Congentin) ating conc plasm max in 2-3 h de la
adminstr orala si au o durata de actiune de 1 pana la 12 h
- benztropina se absoarbe la fel de rapid atat in cazul administr IM cat si al celei IV
- trihexifenidil are cea mai intensa act stimulanta (deoarece action prin interm neuronilor
dopaminergici), iar benztropina are cea mai redusa act stimulanta
INDIC TERAP
- princip indicatie pt utiliz anticolinergicelor = tratam parkinsonismului Indus de
neuroleptice: tremor, rigiditate, hipertonie in “roata dintata”, bradichinezie, sialoree,
blocaj postural si mers cu pasi mici si repezi
- alte indicatii: distonia acuta indusa de neuroleptice (mai frec la barbatii tineri)
INTER MEDICAM
- cele mai frecv interact medicam cu anticolon survin atunci cand acestea sunt administr
concomit cu pshihotrope care au active anticolinerg mare (antagon recept dopaminici,
agentii triciclici si tertaciclici, si inhibit monoamine-oxidazei IMAO)
AMANTADINA (Symmetrel)
Farmac
- este bine absorb din tractul GI dupa administr orala;
- atinge concentr plasm max in aprox 2-3 h
- T1/2 de aprox 12-18 h
- atinge concentr de echilibru dupa aprox 4-5 zile de terapie
- se elimina nemetabolizata prin urina
INDIC TERAP
- in tratam semnelor si Sp extrapiramidale (parkinsonismul, achinezia, sindr “iepure”
cauzat de administr medicam cu efect antagonist asupra recept dopaminergici
- este benefica in tratarea anumitelor EA asociate cu inhibit selectivi ai recaptarii
serotoninei (letargia, fatigabilitatea, anorgasmia si inhibitia ejaculatorie)
PREC SI REACTII ADV
- vertij usor, insomnie, alterarea capac de concentrare : la 5-10% dintre pers
- iritabilitatea, depresia, anxietatea, disartria si ataxia : la 1-5% dintre pers
- efecte mai severe la niv SNC (convulsii, simpt pshihotice)
– cefalee, pierderea apetitului, eruptii cutanate
- livedo reticularis la niv membr infer = la 5% dintre pers la care se adminstr amantadina
mai mult de o luna
INTERACT MEDIC
- administr concomit a amantadinei cu fenelzin (Nardil) : poate determina cresterea a
presiunii sangvine de repaus
- administr concomit a amantadinei cu stimulante ale SNC poate determina: insomnie,
iritabilitate, nervozitate si convulsii, aritmii
DOZARE SI RECOM CLINICE
- capsule de 100 mg si sirop de 50 mg/5 mL
- DI uzuala este de 100 mg de doua ori / zip e cale orala (poate creste pana la 200 mg de
doua ori/zi)
- este interzis aportul de bauturi alcoolice la pers care urmeaza tratam cu amantad