Case Problem 3

dr. Zulqadri Ginting

RA 1 RS HAM

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN
Telah dibacakan
Selasa, 25 April 2019

Pimpinan Sidang
No. Reg. RS : 73.46.70 dr. Savita Handayani, Sp.PD
Nama Lengkap : Katrina Simanjuntak
Tanggal Lahir : 18/09/1997 Umur : 23 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Onan Runggu III Kec Sipahutar
Pekerjaan : Pegawai Status : Belum Menikah
Pendidikan : Sarjana Jenis Suku : Batak Agama : Kristen

Dokter : dr. Zulqadri Ginting

Tanggal Masuk : 10/04/2019Jam : 18.42 WIB

ANAMNESIS
√ Autoanamnesa Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Muka Pucat
Deskripsi :
- Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan memberat
dalam 4 hari ini. Pasien juga mengeluhkan hoyong, hoyong dialami sejak 2 minggu ini,
hoyong tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, hoyong seperti berputar tidak dijumpai.
Lemas dirasakan sejak 1 minggu ini dan dialami hampir setiap hari, sehingga mengganggu
aktifitas pasien, lemas tidak berhubungan dengan aktifitas berat. Perdarahan spontan seperti
mimisan, gusi berdarah, lebam, muncul bintik - bintik kemerahan di kulit tidak dijumpai.
- Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dibagian atas kepalanya. Rasa nyeri seperti di tusuk –
tusuk dialami pasien dalam 2 minggu ini. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri memberat saat
duduk dan berkurang dengan berbaring. Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu sempat
pingsan karena nyeri kepalanya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi - sendi
tubuhnya terutama jari-jari sejak 2 minggu ini. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum setiap
kali disentuh. Nyeri dirasakan menetap. Nyeri berkurang dengan obat pereda nyeri.
Bengkak pada sendi tidak dijumpai. Rambut mudah rontok dijumpai sejak 2 bulan ini,
rambut rontok setiap kali pasien menyisir rambutnya. Jumlah rambut rontok sekitar 20-25
helai sekali sisir. Pasien juga mengeluhkan 2 bulan ini tidak tahan melihat matahari, karena
terasa silau. Muka merah saat terkena matahari disangkal oleh pasien. Ruam merah di wajah
tidak dijumpai , sariawan disangkal oleh pasien.
- Pasien mengaku dalam 3 tahun terakhir selama sekitar 1 tahun pasien pernah terpapar
dengan zat radiasi. Pasien mengatakan selalu memdampingi ibu pasien untuk menjalani
radioterapi, setiap sesi terapinya pasien ikut masuk ke dalam dan tidak munggunakan baju

1
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

pelindung. Ibu pasien di diagnosa tumor paru sejak 3 tahun yang lalu dan menjalani terapi
baik kemoterapi amupun radiasi selama sekitar 1 tahun.
- Mual dan muntah dijumpai sejak 2 minggu yang lalu. Muntah berisi apa yang dimakan.
Frekuensi muntah 2-3 kali per hari. Muntah darah ataupun muntah hitam tidak dijumpai.
Nyeri ulu hati dijumpai 2 minggu ini dan dirasakan memberat dalam 1 minggu ini. Riwayat
sakit maag dijumpai 1 tahun ini. Riwayat mengkonsumsi obat lambung dijumpai.
Penurunan nafsu makan tidak dijumpai. Penurunan berat badan tidak dijumpai.
- Demam dijumpai pada pasien sejak 1 hari Sebelum masuk rumah sakit. Demam bersifat
hilang timbul. Demam turun dengan obat penurun panas. Batuk tidak dijumpai pada pasien.
Sesak nafas tidak dijumpai. Riwayat kontak dengan pasien Covid 19 disangkal.
- Keluhan menstruasi dijumpai pada pesien sejak mulai menstruasi pertama. Keluhan berupa
nyeri hebat saat menstruasi. Pasien mengatakan menstruasinya teratur setiap bulan. Lama
menstruasi 5 hari, pasien dapat mengganti duk 2-3 kali per hari. Darah menstruasi yang
bergumpal – gumpal tidak dijumpai. Pasien mengatatakan tidak ada perbedaan jumlah darah
menstrusai saat sakit ini dengan menstrusasi sebelumnya. Keputihan tidak dijumpai.
- BAK berwarna kuning jernih dengan jumlah sekitar 1500cc dalam 24 jam, BAK berwarna
cucian daging tidak dijumpai. Nyeri saat BAK tidak dijumpai. BAK anyang – anyangan
tidak dijumpai. BAK berpasir tidak dijumpai. Keluhan BAB tidak dijumpai. BAB hitam
tidak dijumpai. BAB cair tidak dijumpai. Riwayat benjolan di anus tidak dijumpai.
- Pasien dirujuk dari RS luar dan sudah dirawat selama 3 hari dengan keluhan yang sama,
pasien direncanakan dapat transfusi darah merah namun pasien susah mendapatkan darah
karena mengalami inkompatibilitas mayor dan minior. Pasien lalu dirujuk ke RS HAM
untuk penaganan lebih lanjut. Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal oleh pasien.
- RPK : Ibu pasien menderita Tumor Paru dan sudah meninggal 2 tahun yang lalu.
Riwayat keluarga menderita sakit yang sama disangkal.
- RPT : Dismenorea, Dyspepsia
- RPO : Asam mefenamat, paracetamol, lansoprazole

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Pengobatan dan
Perawatan Operasi
- - - -

Penjelasan:

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas Tidak jelas

Hobi : Tidak ada yang khusus

Olah Raga : Tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : Tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks Bebas : (-)

2
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : Sedang Abdomen : Nyeri ulun hati (+)
Kulit: Pucat (+) ruam (-) ikterik (-) Alat kelamin wanita : Tidak ada keluhan
Kulit Kemaluan : Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: rambut mudah dicabut (+) Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak ada
kelainan
Mata: Konjungtiva palpebra inferior anemis Hematologi: Anemis
(+)/(+)
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: tidak ada keluhan Sistem syaraf: Tidak ada keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan Emosi : Terkontrol
Jantung: Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 60 kg, Tinggi Badan : 165 cm
Gizi  BB : 65 kg, TB : 165cm
IMT : 22,05 kg/m² ( kesan: normoweight )
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Sadar penuh
Nadi Frekuensi : 92 x/menit reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 110/70 mmHg Lengan kanan: 110/70 mmHg
Lengan kiri : 110/70 mmHg Lengan kiri : 110/70 mmHg
Temperatur Aksila: 37.4°C Rektal : Tdp
Pernafasan Frekuensi : 20 x /menit Deskripsi: Regular
VAS 4-5

KULIT :
Jaundice (-), anemis (+)

KEPALA DAN LEHER

Rambut hitam, mudah rontok (+)
TVJ R-2cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

TELINGA
Daun telinga : tidak dijumpai kelainan
Liang telinga : tidak dijumpai kelainan
Membran timpani : tidak dijumpai kelainan

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Bibir pucat (+), Gusi berdarah spontan (-)
3
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

MATA
Conjunctiva palp. inf. anemis (+)/(+), sklera subikterik (-)/(-), Pupil isokor,ki = ka, ø 3 mm,
edema palpebra superior inferior (-/-). Exopthalmus (-)/(-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis, Simetris fusiformis
Palpasi SF Simetris SF simetris
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru Sonor simetris
Auskultasi SP : Vesikuler (+)/(+) SP : Vesikuler (+)/(+)
ST : Rhonki (-/-) ST : Rhonki (-/-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea Parasternalis Dextra
Kiri : ICS V, 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Jantung : HR : 92 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,
desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris membesar, vena kolateral (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, renal tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior : Pols: 92 x/i, T/V cukup, CRT< 3”, eritem palmar (-)
Inferior : CRT< 3”,akral hangat, ptechie(-), pitting edema (-/-)

ALAT KELAMIN:
Perempuan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis
normal Refleks
Patologis (-/-)

BICARA
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik

4
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

Hasil Laboartorium (10/04/2019)

Darah rutin
Hb: 4,4 g/dl, Leukosit: 7.680/mm3, Trombosit: 292.000/mm3, Hematokrit: 12 %;
MCV: 125 fL, MCH: 44,4 ρg, MCHC 35,5 g%
Hitung jenis : Neutrofil 64.60%, Limfosit 24.30%, Monosit 7.70%, Eosinofil 3.30%,
Basofil 0.10%
Kesan : Anemia Makrositer

KGD Sewaktu : 97 mg/dL

Ginjal
Ureum: 17 mg/dl, kreatinin: 0,79 mg/dl
BUN: 8

Kimia Klinik

Elektrolit
Na: 145 meq/L, K: 4,4 meq/L, Cl: 107 meq/L
Albumin : 3,6
HbsAg : Non Reaktif

Hemostasis

PT : 0,93, APTT : 0,77, TT : 0,78 INR : 0,92

Bleeding time: 4’

EKG:
Sinus ritme, normoaxis, gel. P normal, PR interval 0.20’’, QRS rate 92 x / i, QRS duration 0.08”,
Gel. T Normal, Gel Q patologis (-), ST-T change (-), LVH (-), RVH (-), VES (-), RBBB (-)
Kesan :SR + Normo EKG

Foto Thorax (10/04/2019):

Kesimpulan: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru - paru

5
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Syarifah Dian Rosa Lubis

Nama Pasien : Katrina Simanjuntak No. RM : 73.46.70
1. KELUHAN UTAMA : Anemis
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

 Perempuan 23 tahun dengan keluhan anemis. Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu lalu dan
memberat dalam 4 hari ini. Fatigue dirasakan hampir setiap hari, sehingga mengganggu
aktifitas pasien. Pasien juga mengeluhkan chepalgia, nausea, vomitus, epigastrik pain,
artritis dan febris. Rambut mudah rontok dijumpai. Riwayat terpapar zat radiasi dijumpai.
 Riwayat dismenorea dan dyspepsia dijumpai.
 BAK berwarna kuning jernih. BAB Berwana Coklat.
 Pemeriksaan fisik: Status present sensorium CM, vital sign: Sens: CM, TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 92x/i, RR: 20x/i, T: 37.4°C VAS: 4-5, conjunctiva anemis (+), suara napas vesikuler
simetris, perut membesar (-), epigastrik pain (+), hepar, lien dan renal tidak teraba
membesar.

 Pemeriksaan laboratorium: Anemia Makrositer

Kesimpulan dan prognosis

Anemia ec AHAI dd defisiensi asam folat dd defisiensi vitamin B12 dd perdarahan akute
Dyspepsia fungsional dd organik
Suspek SLE

6
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

RENCANA
AWAL
Nama Penderita :Aurora No. MR 7 3 4 6 7 0 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring
1. Anemia ec IHAI dd • Darah Rutin • Tirah baring Klinis dan Menerangkan
defisiensi asam folat dd • MDT • IVFD NaCl 0,9% 20 laboratorium tentang penyakit
defisiensi B12 dd perdarahan • Retikulosit gtt/i (micro) rencana
akute • HST • Tab Asam folat pemeriksaan dan
• Coomb Test 1x0,8mg pengobatan serta
• Urinalisa • Trasnfusi PRC prognosis.
• Elektrolit dengan titer O
• BMP terendah 2 bag
• Eritropoitin
100.000 unit/
minggu
2. Dispepsia fungsional dd Organik • DL • Inj. Metoclopramid Klinis dan Menerangkan
• UGS Abdomen 1amp/12jam laboratorium tentang penyakit
• Gastroskopi • Tab. rencana
• Konsul Gastro Omeprazole pemeriksaan dan
2x20mg pengobatan serta
• Domperidon prognosis.
3x1
3. Suspek SLE • DL • Inj. Ketorolac Klinis dan Menerangkan
• Urinalisa 30mg (K/P) laboratorium tentang penyakit
• RFT • Tab paracetamol rencana
• ANA Test 3x500mg pemeriksaan dan
• Anti DS DNA
• Konsul PAI pengobatan serta
prognosis.

7
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM
FOLLOW UP
Tgl S O A P
Therapy Diagnostic
11-12 Lemas (+) Sens: Compos Mentis - Anemia ec AHAI • Tirah baring - Cek DR
April Muka pucat TD : 115/72 mmHg dd defisuensi • Diet MII - HST
2019 (+), Nadi: 100 x/mnt, reguler, t/v: cukup asam folat dd • IVFD NaCl 0,9% - MDT
Demam (+) RR : 20 x/mnt; defisiensi B12 dd 20 gtt/i (makro) - Urinalisa
• Inj. - Feses rutin
Sakit Temp: 38°C perdarahan akute
- darah samar
Kepala (+) Kulit : pucat (+), ikterik (-) - Dyspepsia Metoklopramid - Retikulosit
berkurang, Kepala : tidak ada deformitas, fungsional dd 10mg/12 jam - LFT
Nyeri sendi rambut mudah tercabut (+) organik • Inj. Ketorolak - Coomb test
(+) Mata : konjungtiva palpebra - Suspek SLE 30mg (K/P) - ANA Test
berkurang, inferior pucat (+/+), sklera - Bakteriuria • Eritropoitin - Anti DS-
Mual (+), ikterik (-/-) asimtomatik 100.000 DNA
Nyeri ulu T/H/M : gusi berdarah (-), epistaxis (-) unit/minggu - Konsul
hati (+), Leher : JVP : R - 2 cmH2O, • Asam Folat GEH
Muntah (-) pembesaran KGB (-) 1x0,8mg - Konsul PAI
Paru • Tab. Omeprazole - USG
Bab hitam
• Inpeksi : Simetris fusiformis, 2x20 mg Abdomen
(-), Nyeri 23/11/2020
BAK (-) • Palpasi : Stem Fremitus kanan • Tab. Domperidon
- Gastroskopi
dan kiri sama 3x1 perbaikan
• Perkusi : Sonor pada kedua • Tab. Paracetamol KU
lapangan paru 3x500mg - BMP
• Auskultasi : SP : vesikuler • Sukralfat Syr Perbaikan
pada kedua lapangan paru 3xC1 KU
ST : Wheezing (-), ronchi (-) • Transfusi PRC
Abdomen: dengan titer O
 Inspeksi: simetris terrendah 2 bag
 Auskultasi: peristaltic (+)  selesai tanggal
normal 21/11/20
 Perkusi : timpani
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak
membesar, nyeri tekan

8
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM
epigastrium (+)
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT<3”, ptechie (-/-)

Hasil laboratorium 19/11/2020

MDT:
Eritrosit: Hipokrom
anisopoikilositosis (Sferosit,
fragmentosit, ovalosit)
Leukosit: Bentuk normal
Trombosit: Big Trombosit (+)

Retikulosit : 24.72%
RET- He : 42.1 pg
IRF : 49.5%

Test Coomb
Direct : Positif
Indirect : Negatif

Bilirubin Total: 1.00

Bilirubin Direct: 0.40
SGOT : 31
SGPT : 31
LDH: 176

Anti covid : Non Reaktif

Hasil Laboratorium
Urinalisa :
Warna : kuning keruh
pH : 7,5

9
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM
Glukosa : Negatif
Bilirubin : Negatif
Keton : Negatif
Leukosit : Positif
Nitrit : negative
Darah : positif
FCM
Eritrosit: 25.0
Leukosit: 293.6
Epitel: 40,5
Cast: 0.53
Kristal: 0,1
Bakteri: 212.3
Path cast: 0,53

Hasil Laboratorium (20/11/19)

Faeses Rutin
Warna: coklat
Konsistensi: lembek
Darah: negatif
Lendir: negatif
Mikroskopik
Amoeba: negatif
Telur cacing: negative
Eritrosit: 0-1
Leukosit: 0-1

Jawaban Konsul GEH (19/11/20)

S: Nyeri Ulu hati (+), Mual (+),
Muntah (+)
O: Sens: CM
Abdomen: I: Simetris
P: Bunyi Usus (+) normal
10
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM
P: Timpani
P: Soefel, H/R/L: ttb,
Nyeri tekan epigastrium (+)
A: Dyspepsia Fungsional dd organic
P: Inj. Metoclopramid 1amp/12jam
Tab. Omeprazol 2x20mg
Tab. Domperidon 3x10mg
Syr. Sukralfat 3x1
R: USG Abdomen
Gastroskopy

13-14 Muka pucat Sens: Compos Mentis - Anemia ec AHAI • Tirah baring - Cek DR
April (+), Nyeri TD : 110/770 mmHg dd defisuensi • Diet MII - ANA Test
2019 sendi (+) Nadi: 96 x/mnt, reguler, t/v: cukup asam folat dd • IVFD NaCl 0,9% - Anti DS-
berkurang, RR : 20 x/mnt; defisiensi B12 dd 20 gtt/i (makro) DNA
• Inj. - Konsul PAI
Demam (-) Temp: 37,3 °C perdarahan akute
- USG
Sakit Kulit : pucat (+), ikterik (-) - Dyspepsia Metolklopramid Abdomen
Kepala (-), Kepala : tidak ada deformitas, rambut fungsional dd 10mg/12 jam 23/11/2020
mual (-), mudah tercabut (+) organik • Inj. Ketorolak - Gastroskopy
Mumtah (-) Mata : konjungtiva palpebra inferior - Suspek SLE 30mg (K/P) perbaikan
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) - Bakteriuria • Eritropoitin KU
T/H/M : gusi berdarah (-), epistaxis (-) asimtomatik 100.000 - BMP
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, unit/minggu Perbaikan
pembesaran KGB (-) • Asam folat KU
Paru 1x0,8mg
• Inpeksi : Simetris fusiformis, • Tab. Omeprazole
• Palpasi : Stem Fremitus kanan 2x20 mg
dan kiri sama • Tab. Domperidon
• Perkusi : Sonor pada kedua 3x1
lapangan paru • Tab. Paraetamol
• Auskultasi : SP : vesikuler 3x500mg
pada kedua lapangan paru • Sukralfat Syr
ST : Wheezing (-), ronchi (-) 3xC1
11
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM
Abdomen:
 Inspeksi: simetris
 Auskultasi: peristaltic (+)
normal
 Perkusi : timpani
Palpasi: soepel, H/L/R tidak
Membesar, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT<3”, ptechie (-/-)

Hasil Laboratorium post transfuse PRC 2

21/11/20
Hb: 6,2 g/dl,
Leukosit: 9.870/mm3,
Trombosit: 256.000/mm3,
Hematokrit: 18%,
MCV: 114 fL,
MCH: 39,7 ρg,
MCHC 35,0 g%
Hitung jenis :
Neutrofil 64.60%,
Limfosit 24.30%,
Monosit 7.70%,
Eosinofil 0.60%,
Basofil 0.30%

15-16 Muka pucat Sens: Compos Mentis - Anemia ec AHAI • Tirah baring - Cek DR
April (+), lemas TD : 109/68 mmHg dd defisuensi • Diet MII - ANA Test
2019 (+), Nyeri Nadi: 94 x/mnt, reguler, t/v: cukup asam folat dd • IVFD NaCl 0,9% - Anti DS-
sendi (+) RR : 20 x/mnt; defisiensi B12 dd 20 gtt/i (makro) DNA
• Inj. - Konsul PAI
berkurang, Temp: 37,0 °C perdarahan akute
- USG
12
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM
Kulit : pucat (+), ikterik (-) - Dyspepsia Metolklopramid Abdomen
Kepala : tidak ada deformitas, fungsional dd 10mg/12 jam 23/11/2020
rambut mudah tercabut (+) organik • Inj. Ketorolak - Gastroskopy
Mata : konjungtiva palpebra - Suspek SLE 30mg (K/P) perbaikan
inferior pucat (+/+), sklera • Eritropoitin KU
- Bakteriuria
- BMP
ikterik (-/-) asimtomatik 100.000 Perbaikan
T/H/M : gusi berdarah (-), epistaxis (-) unit/minggu KU
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, • Asam folat
pembesaran KGB (-) 1x0,8mg
Paru • Tab. Omeprazole
• Inpeksi : Simetris fusiformis, 2x20 mg
• Palpasi : Stem Fremitus kanan • Tab. Domperidon
dan kiri sama 3x1
• Perkusi : Sonor pada kedua • Tab. Paraetamol
lapangan paru 3x500mg
• Auskultasi : SP : vesikuler • Sukralfat Syr
pada kedua lapangan paru 3xC1
ST : Wheezing (-), ronchi (-)
Abdomen:
 Inspeksi: simetris
 Auskultasi: peristaltic (+)
normal
 Perkusi : timpani
Palpasi: soepel, H/L/R tidak
Membesar, nyeri tekan
epigastrium (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT<3”, ptechie (-/-)

Hasil Laboratorium (11/04/19)

ANA Test : 145.7 IU/mL
Anti DS-DNA: 240.5 IU/mL

13
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

14
 Case Problem 3
dr. Zulqadri Ginting
RA 1 RS HAM

Nama Penderita : Katrina Simanjuntak

No. RM. : 7 3 4 6 7 0

Masalah
No. Tanggal MASALAH Terkontrol/
Ditemukan Selesai/ Tanggal Tetap
Tanggal
1 10 April 2019 Anemia ec IHAI dd defisiensi asam folat dd X
defisiensi B12 dd perdarahan akute
2 10 April 2019 Dyspepsia fungsional dd organik X
3 11 April 2019 Suspek SLE X
4 13 April 2019 Bakteriuria asimtomatik X

DPJP : dr. Savita Handayani, SpPD

Presentator : dr. Zulqadri Ginting

COW :1. dr. Yan Indra Fajar Sitepu Dokter ruangan: 1. dr. Irsyadil Fikri

2. dr. Hendri Sibarani 2. dr. Ibrahim Tanaka

3. dr. Fakhrurrazi Nasution

4. dr. Gabriel Pardamaen Hutabarat

15