SAo PROGRESIVA

-anatomie valvei: calcifieri moderate/ușoare pe valva tricuspa sau bicuspa modif reumatismale la
nivelul cuspelor

-Date hemodinamice:
Ușoare: Vmax 2.5->3m/s, GradMediu <29mmHg, AreaV>1.5cm2

Moderate: Vmax 3->4m/s, GradMed 30->40mmHg, AreaV 1->1,5cm2

Consecințe hemodinamice: Disfuctie diastolica incipienta, FE-N

SAo SEVERA ASIMPTOMATICA ( FARA sau CU CU FE REDUSĂ)

-anatomie valve; cu calcifieri severe, deschiderea diminuată si michcare redusă

-Date hemodinamice:Vmax>4m/s, GradMed>40mmHg, AreaV<1cm2

-Consecințe hemodinamice: Disfuctie diastolica incipienta, FE-N, HVS

-Simptome poate apare la TE

SAo SEVERA SIMPTOMATICĂ CU GRADIENT CRESCUT

+ simptome: scăderea tolerantei la efort, dispnee progresiva, angor, sincopa

SAo SEVERA SIMPTOMATICĂ CU GRADIENT SCAZUT FE REDUSĂ

Calcifiere severe, Vmax<4m/s, GradMed <40mmHg, AVA<1cm2, HVS, disfuncţie
diastolica+simptome

Indicaţiile şi recomandările pentru alegerea tipului de intervenţie

A. Pacienţii simptomatici cu stenoză aortică Intervenţia e indicată:
-lsimptomatici(GradMed ≥40 mmHg Vmax ≥4 m/s).

-SAo stransă ”low flow, low gradient” (<40 mmHg) cu FEVS redusă şi evidenţă rezervei
contractile, excluzând stenoza aortică pseudoseveră.

-ar trebui luată în considerare la pacienţii simptomatici cu SAo ”low flow, low gradient” (<40
mmHg), cu FEVS normal

-ar trebui considerată la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică ”low flow, low gradient” şi cu
FEVS redusă, fără rezervă contractilă, când scorul de calciu CT confirmă SAo severă

-nu ar trebui efectuată la pacienţii cu comorbidităţi severe,

B. Alegerea tipului de intervenţie la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică

-Înlocuirea chirurgicală e recomandată daca risc chirurgical mic (STS sau Euroscore II <4%
sau Euroscore I <10%d şi fără alţi factori de risc neincluşi în aceste scoruri, ca fragilitatea,
aorta de porţelan, sechele ale radiaţiilor toracice)

-TAVI este recomandată daca risc chirurgical crescut (STS sau Euroscore II ≥4% sau logistic
Euroscore I ≥10% sau alţi factori de risc neincluşi în aceste scoruri, ca fragilitate, aorta de
porţelan, sechele ale radiaţiilor toracice), decizia între înlocuirea chirurgicală şi TAVI trebuie
luată de Heart Team, în concordanţă. TAVI fiind încurajată la pacienţii vârstnici

-Valvulotomia Ao cu balon poate fi considerată ca o punte către înlocuirea chirurgicală sau TAVI
la pacienţii instabili hemodinamic sau la pacienţii cu SAo severă simptomatică ce necesiă
chirurgie non-cardiacă de urgenţă

Valvulotomia aortică cu balon poate fi considerată ca un mijloc diagnostic la pacienţii(de exemplu

boala pulmonară) şi la pacienţii cu disfuncţie miocardică, insuficienţa pre-renală sau disfuncţie de
alt organ care ar putea fi reversibilă cu valvulotomia cu balon

C. Pacienţii asimptomatici cu SAo severă Înlocuirea chirurgicală a VAo:

-E indicată la pacienţii asimptomatici cu SAo şi (FEVS <50%) fără altă cauză.
- este recomandată la pacienţii cu SAo severă şi test de efort anormal evidenţiind simptome la
efort datorită SAo sau (scăderea TA)
-ar trebui considerată la pacienţii asimptomatici cu FEVS normală dacă riscul chirurgical este mic
şi una din următoarele este prezentă:

• SAo foarte severă, Vmax >5,5 m/sec

• calcificări valvulare severe şi o rată a progresiei a Vmax ≥0,3 m/sec/an
• niveluri crescute ale BNP-ului (>3X normalul), prin evaluari repetate, fără altă cauză

• HTP severă (PAPs de repaus >60 mmHg prin măsurători invazive), fără alte explicaţii

- e indicată la pacienţii cu SAo severă supusi unei de bypass aorto coronarian sau intervenţii
chirurgicale la nivelul aortei ascendente sau altă valvă.

ETT, evaluarea securitate SAo

evaluează gradul calcificării valvei, funcţia si perete VS, detectează altor boli valvulare asociate
sau patologia Ao asociată.

-Pacienţii cu HTA trebuie reevaluaţi când sunt normotensivi.

Se pot defini 4 categorii de stenoză aortică:

-SAo cu gradient crescut (ariaV <1 cm2, GradMed >40 mmHg). SAo severa indiferent dacă
FEVS şi debitul sunt normale sau reduse.

-SAo cu debit scăzut, cu gradient scăzut, cu FE redusă (ariaV<1 cm2, GradMed <40 mmHg,
FE<50%, volum bătaie<35 ml/m2].

În această situaţie este recomandată ETT cu dobutamină pentru a diferenţia SAo severă de
pseudoseveră, care este definită de creştera (AVA) >1,0 cm2 odată cu normalizarea fluxului. În
plus, prezenţa rezervei de flux (rezervă contractilă), creşterea debitului bataie cu >20% are
implicaţii prognostice, deoarece este asociată cu un rezultat mai bun.

-SAo cu debit scăzut, cu gradient scăzut, cu FE prezervată (AVA<1 cm2, GradMed<40 mmHg,
FEVS >50%, SVi <35 ml/m2). obicei la vârstnici, cu dimensiuni mici ale VS, HVS importantă şi
istoric de HTA.

Diagnosticul de SAo severă rămâne o provocare.

Gradul de calcificare a valvei evaluat prin MSCT este corelat cu severitatea SAo. De aceea,
evaluarea sa este importanţă în acest context.

-SAo cu debit normal, gradient scăzut, cu FE prezervată (AVA<1 cm2, GradMed<40 mmHg,
FEVS> 50%, SVi >35 ml/m2). Aceşti pacienţi vor avea doar SAo moderată.

INDICATIII PENTRU TAVI

-STS/EuroSCORE II >4% (EuroSCORE logistic I ≥10%)

-Vârsta ≥75 de ani

-Intervenţie chirurgicală cardiacă anterioară

-Fragilitateb

-Mobilitate redusă şi condiţii care ar afecta procesul de reabilitare postprocedural

-Sechele ale radiaţiior toracice

-Aorta de porţelan

-Prezenţa bypass-urilor coronariene intacte când sternotomia este efectuată

-Mismatch probabil pacient-proteză

-Deformări severe toracice sau scolioza

CONTRA-INDICAȚII PENTRU TAVI

-STS/EuroSCORE II <4% (EuroSCORE logistic I <10%)

-Vârsta <75 de ani

-Suspiciune de endocardită

-Acces nefavorabil (oricare) pentru TAVI

-Distanţa scurtă intre ostiile coronare şi inelul aortic

-Dimensiunea inelului Ao în afara compatibilităţii TAVI

-Morfologia rădăcinii aortice nefavorabilă

-Morfologia valvulară (bicuspidă, gradul calcificărilor, patternul calcificărilor) nefavorabilă

-Prezenţa de trombi în aortă sau VS

-Afectare coronariană, VMi, VTr, Ao asc ce necesită revascularizare prin bypass

-HVS ce necesită miectomie

Stenoza aortica cu functie VS depreciata – abordare terapeutica

Evaluarea severitatea stenoze:

SAo cu (ariaV<1 cm2, GradMed <40 mmHg, FE<50%, volum bătaie<35 ml/m2].

Trebue efectuarea test ETT cu dobutamină pentru a diferenţia SAo severă de pseudoseveră,

1.dacă creştera (AVA) >1,0 cm2 odată cu normalizarea fluxului. În plus, prezenţa rezervei de flux
(rezervă contractilă), creşterea debitului bataie cu >20%:

-Control TA obtimal, (vasodilatatoare antiCa) control frecventa cardiaca tulburari de conducere si

aritmiile

-Evaluarea prin scintigrafia cardiaca si Revascularizare percuta optima

-Dacă este indicații de pass aorto-coro efectuare si protezare valvulara concomitent.

2. Dacă nu este reserve contractilă: SAo strânsă (Confirmarea prin scorul de calciu CT):

-Indicație de înlocuirea valvulara

-Evaluare riscul chirugical:

-protezare prin intervenție chirurgicală dacă STS sau Euroscore II <4% sau Euroscore I <10%d şi
fără alţi factori de risc neincluşi în aceste scoruri, ca fragilitatea, aorta de porţelan, sechele ale
radiaţiilor toracice. Sau prin TAVI dacă nu este contraindicații

la pacienţii cu comorbidităţi severe, simptomatologia refractara la trt si cu contra-indicație TAVI

(ex morfologia Ao sau inelAo) se poate încerca valvulotomie cu balon—terapie de resynchronizare
dacă este indicația QRS>170ms.

La pacienți cu SAo moderată (AVA>1cm2, GradMed<40mmHg

-Control TA obtimal, (vasodilatatoare antiCa) control frecventa cardiaca tulburari de conducere si

aritmiile

-Evaluarea prin scintigrafia cardiaca si Revascularizare percuta optima

-Control cardiologic periodic <6luni

-Dacă rată a progresiei a Vmax ≥0,3 m/sec/an, evaluare chirurgicală si înlocuirea valvulara
PROTEZE VALVULARE
Întreruperea terapiei anticoagulante pentru planificarea procedurilor invazive
Anticoagularea în timpul intervenţiilor chirurgicale non-cardiace necesită o gestiune atentă pe
baza evaluării riscurilor.

-nu se întrerupe anticoagularea orală pentru majoritatea procedurilor chirurgicale minore (inclusiv
extracţia dentară) şi la acele proceduri unde sângerarea este uşor controlată.

Procedurile chirurgicalemajore necesită un INR <1,5. La pacienţii cu PV mecanică, terapia

anticoagulantă orală trebuie oprită înainte de operaţie (5zile) şi se recomandă heparinoterapie ca
anticoagulare temporară periprocedurală.

-HNF (I.V) rămâne singurul tratament aprobat de tip heparinoterapie la pacienţii cu proteze
mecanice;

-Utilizarea HGMM subcutanată este doar o alternativă la HNF pentru anticoagularea temporară.
Când se utilizează HGMM, ar trebui administrate de două ori pe zi, în doze te rapeutice, adaptate
la greutatea corporală şi funcţia renală şi, cu monitorizarea activităţii anti-Xa cu o ţintă de 0,5-1,0
U /ml.

-Fondaparinux nu ar trebui utilizată ca anticoagulare temporară la pacienţii cu proteză mecanică.

Modalităţile practice de anticoagulare periprocedurală sunt detaliate în Figura 8. Dacă este
necesar, după o evaluare atentă a ra- portului risc / beneficiu, terapia asociată cu

-aspirină trebuie întreruptă cu 1 săptămână înainte de o procedura non-cardiacă.

Anticoagularea orală poate fi continuată la doze modificate la majoritatea pacienţilor la care se

realizează cateterism cardiac, în special folosind abordul radial.

-La pacienţii care necesită cateterizare transseptală pentru intervenţii valvulare, puncţie directă a
VS sau drenaj pericardic, anticoagulantele orale trebuie oprite şi trebuie administrată
heparinoterapie temporară.171 La pacienţii care au INR subterapeutic în timpul monitorizării de
rutină, se administrează temporar HNF sau, de preferat, HGMM in ambulatoriu până când se
atinge o valoare INR terapeutică.