14.

VASCULITE

Def. Grup heterogen de afectiuni caracterizate printr-o inflamatie a vaselor sangvine (arteriale sau venoase)
determinand alterarea peretelui vascular si stenoza sau ocluzia lumenului prin trombozare sau prin
proliferarea intimei.

Vasculitele pot afecta vasele mici, medii sau mari. Afectarea cutanata implica aproape exclusiv afectarea
vaselor mici si medii. Dupa unii autori vasculitele de vas mic sunt sinonime cu vasculita leucocitoclazica.

Etiologie: procesul inflamator este declansat de agenti etiologici infectiosi sau noninfectiosi:

- infectiosi: spirochete, mycobacterii, bacterii piogene, fungi, ricketsii, virusuri, protozoare.

-neinfectiosi: de obicei raman neidentificati (medicamente, neoplazii, boli de colagen).

Patogenie:

1. CIC. Vasculitele sunt produse prin mecanisme imunologice care au la baza predominant reactii de
hipersensibilitate de tip III. Modul de aparitie este similar celui din boala serului si are urmatoarele etape:

- In prezenta unui exces de antigen (endogen sau exogen), Ag se leaga de Ac formand complexe imune
circulante. O parte dintre acestea sunt fagocitate, iar o alta se depune pe peretiii vaselor prin receptorul Fc al
Ig si fractiunea C3b a complementului, preferential in zonele de turbulenta a fluxului sangvin sau cu presiune
hidrostatica crescuta (d.o. venule – la niv membrelor inferioare;)

- datorita depozitelor crescute, sistemul reticuloendotelial este depasit si are loc activarea cascadei
complementului pe calea clasica prin IgM si IgG si pe calea alterna prin IgA, C3a si C5a si prin aceasta
eliberarea de anafilatoxine si factori chemotactici pentru neutrofile si bazofile, stimuli pt degranulare
mastocitara, determinand cresterea permeabilitatii vasculare facilitand in acest fel migrarea CI si neutrofilelor
prin peretele vascular;

- neutrofilele elibereaza enzime proteolitice (elastaze, proteaze, colagenaze), radicali liberi, produsi oxigenati,
leucotriene, cu rol distructiv, determinand rigidifierea membranelor celulare si alterarea peretilor vasculari si
a tesutului perivascular;

- citokinele implicate: leucotr B4, histamina, IL1, IL6, trombina, TNF, IFNgamma – accelereaza migrarea Ne
alterand expresia molec de adeziune de catre cel endoteliale

- cel endoteliale contribuie la proces prin elib de citokine si exprim de MHC-I, MHC-II

- este de asemnea activata coagularea prin activarea trombocitara (elib histam, serotonina) si fibrinoliza
locala (elib de tPA duce la cresterea permeabilitatii vasculare) ceea ce promoveaza formarea de
micro-tromboze, accentuand fenomenele ischemice.

2. AutoAc. In patogenia vasculitelor mai sunt implicati si o serie de autoAc, ponderea cea mai importanta
avand-o Ac anti citoplasma a neutrofilelor (ANCA) IgG. Tinta acestor Ac sunt proteazele intracelulare
(proteinaza 3-cANCA si mieloperoxidaza-pANCA), proteaze capabile sa induca apoptoza. Exista 2 tipuri de
ANCA: citoplasmatici = cANCA si perinucleari= pANCA. Se asociaza cu 3 tipuri de vasculie de vas mic:
granulomatoza Wegener(cANCA), poliangeita microscopica (pANCA) si sdr Chrug-Strauss (pANCA). Activeaza
Ne prin rec Fc ce duce la activ Neutrofilica maximala cu secretia de produsi lizozomali toxici – distrugere cel
endoteliale prin toxicitate celulara anticorp-mediata.
 AECA (ac anti cel endoteliala) duc la injur endotel prin citotoxicitate complem-mediata sau
ac-mediata (rol in b Kawasaki).

Nu sunt prezenti la subiectii normali, dar sunt relativ specifici pt vasculitele sistemice si sunt ocazional
descoperiti in colagenoze.

3. Factorii de crestere. VEGF, GM-CSF, M-CSF au rol in b Kawasaki si vasc leucocitoclazica. Neovasc din Horton
se dat VEGF secret de cel gigante si macrofage CD68+.

4. In unele vasculite (Wegener, Churg-Strauss) poate apare o inflamatie granulomatoasa (cu activ macrofag si
Ly CD4 si CD8; cel gigante si macro CD68+ din vasc sistemice sintet MP-II, ROL, produsi lizozomali importanti
in fm granulomului) ca urmare a unui proces de hipersensibilitate intarziata (de tip IV), dar s-au raportat si
cazuri de vasculie granulomatoae produse prin complexe imune.

5. Cel endoteliale. Activ de CIC si Ac exprima molec de adez; elib IL1, TNFa si fact ai coagularii (von
Willebrand) si vasocontrictori (eicosanoide, endoteline) exacerband lez vasculara.

Au mai fost descrisi Ac anti cardiolipine (in vasculitele postmedicamentoase).

Aparitia vasculitelor la anumite persoane si afectarea preferentiala a unora dintre vase este explicata prin
interventia unor factori cum ar fi: terenul individual (predispozitia genetica, mecanismele imunomodulatorii
proprii, integritateatea sistemului RE care elimina CI din circulatie), natura CI (marime, proprietati
fizico-chimice) si factori fizici (presiunea hidrostatica, zonele de turbulenta ale fluxului sangvin).

Examenul histopatologic: ​este foarte important in stabilirea diagnosticului. Exista 3 tipuri de leziuni comune
vasculitelor:

- alterarea endoteliului vascular cu tumefierea si proliferarea celuleor endoteliale, proces numit endotelita
balonizanta;

- necroza fibrinoida focala a peretilor vasculari si tesutului conjunctiv din jur;

- infiltrat inflamator al peretelui vascular si perivascular.

Natura infiltratului inflamator perivascular defineste urmatoarele tipuri de vasculite:

• leucocitoclazice: infiltrat format din numeroase leucocite, predominant PMN neutrofile, situate in
jurul si in peretii vasculari, unele cu nuclei picnotici sau dezintegrati (praf nuclear)= leucocitoclazie;

• limfocitare: mai degraba un proces reactiv decat entitati clinico-patologice specifice.

• granulomatoase: sunt prezente granuloame in palisada care central prezinta necroza, celule si fibre
de colagen dezintegrate, iar la periferie histiocite si celule gigante multinucleate (granulomatoza Wegener, V.
Chrug-Strauss, g. limfomatoida).

Imunofluorescenta directa:​ depozite de fibrina in si in jurul vaselor, in timp ce depozitele de Ig si C sunt

intalnite cu o frecventa variabila. Depozitele de IgA au o valoare orientativa pentru purpura
Henoch-Schonlein.

Evaluarea pacientilor cu vasculita:​ pacientii trebuie investigati in vederea certificarii diagnosticului, stabilirii
etiologiei si aprecierii existentei si severitatii afectarii sistemice. Trebuie efectuate: examen clinic complet,
hemograma, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, probe hepatice, uree si creatinina serica,
proteinurie/24 ore, sumar de urina, markeri imunologici pentru hepatita B si C. Pentru cazurile care evolueaza
cronic sau cu afectare sistemica se recomanda: crioglobuline, complement total si fractiuni,
imunelectroforeza proteinelor serice si dozarea autoAc (ANA, ANCA).

Clasificare: ​nu exista o clasificare unanim acceptata. Exista numeroase clasificari, dupa criterii etiologice,
histologice, calibrul vasului, clinice etc.

Clasificarea vasculitelor Chapel-Hill (LMWH-CVC):

I.Vasculite ale vaselor de calibru mic (artere intraparenchimatoase, arteriole, capilare, venule si vene)

a.Vasculite asociate cu ANCA - poliangeita microscopica

- granulomatoza cu poliangeita (Wegener)

- granulomatoza eozinofilica cu poliangeita (Churg-Strauss)

b.Vasculite asociate cu CIC -vasculita alergica Gougerot-Ruiter

-edemul hemoragic al nou-nascutului (sd. Finkelstein)

- boala anti-membrana bazala glomerulara

- vasculita crioglobulinemica

- vasculita urticariana hipocomplementemica (vasculita anti- C1q) = Sdr. HUVS

- vasculita IgA (purpura Henoch-Schonlein)

II.Vasculite ale vaselor de calibru mediu (artere si vene viscerale principale si ramurile lor initiale):

- Poliarterita nodoasa - tipul clasic si tipul cutanat

- Boala Kawasaki

III.Vasculite ale vaselor de calibru mare (aorta si ramurile ei principale + venele omoloage):

- Boala Takayasu

- Arterita temporala Horton cu celule gigante

IV. Vasculite cu calibru vascular variabil – b. Behcet

- sdr. Cogan

V. Vasculite cu afectarea unui singur organ: - angeita cutanata leucocitoclastica

- arterita cutanata

- vasculita primara a SNC

- aortita izolata

VI. Vasculite asociate cu afectare sistemica: - vasculita lupica

- vasculita reumatoida
- vasculita sarcoidiana

VII. Vasculite asociate cu etiologii probabile – vasculita crioglobulinemica asociata cu Heaptita C si B

- aortita sifilitica

- vasculita post-medicamentoasa cu complexe imune

- vasculita postmedicam ANCA pozitiva

- vasculita paraneoplazica

VASCULITELE ALERGICE CUTANATE – vasculita leucocitoclazica

Sin: vasculite de hipersensibilitate, vasculite dermice superficiale, vasculita alergica Gugerot-Ruiter.

Def: ​grup heterogen de afectiuni care apar ca urmare a unei reactii de hipersensibilitate la un stimul
antigenic. Sunt cele mai frecvente tipuri de vasculita si se caracterizeaza prin afectarea predominanta, uneori
exclusiva, a vaselor superficiale cutanate.

Procesul inflamator afecteaza vasele mici generand a) venulita (la majoritatea pacientilor); b) arteriolita (la un
grup redus de pacienti).

Criterii dg vasculite de hipersensibilitate ACR 1990 (VENUM-PP-minim 3 necesare): 3/5

- varsta > 16 ani

- utilizarea unui posibil medicament in relatie temporala cu debutul simptomatoligiei (7-10z dupa)

- purpura palpabila (persista 1-4 sapt)

- eruptie maculopapuloasa

- biopsie cutanata care arata neutrofile in jurul unei arteriole sau venule

Epidemiologie: ​este relativ frecventa.

Etiologie si patogenie:​ depunerea de complexe imune in peretii capilarelor si venulelor (subendotelial),

determinand activarea complementului, chemotactism pentru leucocite, eliberarea de citokine si enzime
lizozomalelezarea peretelui vascular determinand exocitoza eritrocitara si necroza. Este o reactie de
hipersensibilitate de tip III.

-50% sunt idiopatice, 50% sunt secundare;

-triggeri: -infectii - virale: HBV, CMV, EBV, HSV, Coxsackie;

- bacterii: streptococ, T pallidum, Borrelia;

- fungi: Candida, dermatofiti;

- protozare: P. falciparum, tripanososma;

- viermi: Ascaris;
 - tumori: limfoame, leucemii;

- boli autoimune: LE, PAR, SS, DM;

- medicamente: AINS, AB (peniciline, cefalosporine, sulfamide), fenitoin, IECA;

- alimentari: coloranti, conservanti.

Manifestarile clinice: ​vasculitele alergice pot apare la orice varsta si au o distributie egala la ambele sexe.In
maj pac simpt apar la 7-10 ziel de la expunerea antigenica, timp necesar pentru producerea de Ac si
generarea complexe Ag-Ac, perioada mai scurta (2 zile) la a doua expunere sau mai lunga de 2 sapt in cazul
benzatin-penicilinei.

-leziunile cutanate sunt polimorfe;

-cele mai tipice sunt papule eritemato-purpurice care nu dispar la vitropresiune (purpura palpabila);

- acestea se asociaza variabil cu noduli, veziculo-bule, infarcte cutanate, ulceratii, livedo reticularis, leziuni
urticariene persistente;

- leziunile se dispun mai ales pe zonele declive (membre inferioare, fese) si uneori pe trunchi. Fata, regiunile
palmo-plantare si mucoasele sunt de obicei respectate.

- trisindromul Gugerot-Ruiter: prezenta purpurei palpabile, nodulilor si a leziunilor veziculoase de tip eritem
polimorf.

- tetrasindrom: bule cu lichid serocitrin sau serosangvinolent; urmate de ulceratii necrotice (pentasindrom);

- pacientii pot acuza prurit, senzatie de arsura, edeme gambiere, mai rar durere;

- uneori boala este insotita de semne generale: febra, stare generala alterata, mialgii, artralgii;

- procesul vasculitic poate implica si vase mici de la nivelul altor organe (rinichi, g-is, muschi, nervi);

Eruptia are un caracater episodic si poate prezenta recurente care se intind pe perioade de timp variabile
(saptamani, ani). Purpura palpabila persista 1-4 saptamani, dupa care se vindeca, lasand o hiperpigmentare
reziduala si/sau cicatrici atrofice.
Forme clinice:

● Hemoragica (purpura palpabila): aspectul classic de purpura palpabila, initial au aspectul unor macule
ce cresc progresiv in dimensiuni ( pana la cativa cm). Leziunile nu dispar la diascopie. Pe masura ce
boala progreseaza apar leziuni noi, in timp ce leziunile vechi dispar.
● Hemoragico-necrotica – leziunile mari prezenta necroza
● Papulo-necrotica – papule hemoragice, cu necroza centrala ce se vindeca cu cicatrici. Mai frecvente
pe zn extensoare.
● Polimorf-nodulara (tri,tetra,penta sdr) – macule, papule, noduli, veziculo-bule, lez urticariene.
● Inelara (sd. Finkelstein) – lez purpurice inelare. Apar la copilul mic, rar la copilul mare sau aldult.
● Pustuloasa (asem sd. Sweet) – se form pustule dat unei acumulari de neutrofile
● Urticariana (HUVS).

Histopatologic: ​infiltrat inflam perivasc si parietal cu PMN neutrofile si leucocitoclazie, hematii extravazate,
hiperplazie endoteliala balonizanta, lumen trombozat, necroza fibrinoida focala pereti vasculari.
IFD: ​depuneri intra si perivascular de C3, IgG, IgM. IgA in Henoch-Schonlein.

Evolutie:​ in functie de agentul declansator (infectii si medicam – rezol rapida; b.cronice – evol ondulanta). De
obicei favorabila, se vindeca dupa 2-3 pusee de boala.

Diagnosticul pozitiv: ​se bazeaza pe criterii clinice, histopatologice (evid. lez. de vasculita leucocitoclazica), IFD
(depozite de Ig A in per vasculari in purpura H-S).

Diagnostic diferential: ​eritem polimorf, tuberculide papulo-necrotice, eruptia din endocardita bacteriana
subacuta, PLEVA, vasculita septica asociata cu gonococemie, meningococemie, embolii, alte purpure, lupus
eritematos diseminat, poliarterita nodoasa, sdr Sweet.

Tratamentul: ​in functie de etiologie.

1. repausul la pat, ridicarea membrelor inferioare mai sus de planul patului; evitarea frigului; ciorapi
compresivi

2. antihistaminice - mai ales in leziunile urticariene

3. antibiotice;

4. corticoterapie locala sau sistemica daca exista afectare viscerala, leziuni buloase sau ulcero-necrotice
(Prednison 60mg/zi cateva zile),

5. Disulone 50-150 mg/zi (neutralizeaza enzimele lizozomale, inhiba chemotactismul Ne);

6. Afectare progresiva sau cronica: MTX, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolat mofetil

7. tonice de perete vascular;

8. Colchicina 0,5 mg x2 sau x3/zi.

9. pentoxifilin 400mg x 3/zi

10. rituximab (MabTHERA – anticorp monoclon anti-CD20)

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN (vasculita IgA)

Def.:​ este o vasculita leucocitoclazica cu CI predominant cu IgA, cu afectare preponderenta a pielii, tractului
gastrointestinal si rinichilor, recurenta cu evolutie in pusee, autolimitata.

Epidemiologie: ​este cea mai frecventa vasculita a copilariei si adolescentei. Intereseaza mai frecvent copii cu
varste intre2 -11 ani (medie 5 ani) si are predilectie pentru sexul masculin. Apare pred toamna, iarna si
primavara, f. Rar vara.

Etiologie si patogenie: in peste 90% din cazuri debutul este precedat cu 2-3 sapt de un episod infectios al
cailor respiratorii superioare, la aprox 33% din cazuri identificandu-se streptocul hemolitic de grup A;

-alti factori incriminati: alimente, medicamente, intepaturi de insecte, imunizari.

-patogenie: producerea leziunilor este mediata de complexe imune formate din IgA, C3 si un Ag a carui
origine nu a fost precizata (se crede ca ar apartine streptococului beta-hemolitic). La bolnavii cu nefropatie
complexele imune contin deopotriva IgA si IgG. IgA sugereaza contactul antigenelor cu mucoasa.

Rolul potential al niv sang crescut de igA1, alterarea glicozilarii IgA, nivel crescut de Ac IgA anticardiolipina si
cresterea niv TGF-beta

Manifestari clinice:
Tetrada clinica caract:
- purpura palpabila fara trombocitopenie sau coagulopatie

- artrita/artralgie (60%)

- dureri abdominale (debut la 8 zile dupa piele; 50% de tip abdomen acut- ddx apendicita)

- afectare renala (22-66%)

-debut brutal febril precedat de o infectie rino-faringiana si dureaza 10-14 zile;

-cutanat: aspectul clinic este polimorf, putand asocia: purpura palpabila, noduli, ulceratii, placi urticariene
mixte;

-edeme periorbitale

-artritele sunt mai frecvente la glezne si la coate si au debut brusc; oligoartic, tranzitorii/migratorii si
nedeformante

-digestiv: durerile abdominale sunt intermitente, de tip colicativ (DDx cu apendicita); greata, varsaturile,
hemoragii digestive (hematemeza, melena); - tipic simpt apar in interval de 8 zile de la debutul leziuni
cutante. Sunt cauzate de hemoragie submucosala si edem – localizare in duoden descendent, stomac si
colon, mai rar ileon terminal. Invaginatia intestinala este cea mai frecv complicatie gastrointestinala.

- renal: nefropatie la 22-66% din cazuri; hematurie si proteinurie. Leziunile renale corespund
glomerulonefritei segmentale si focale, iar in formele severe celei membrano-proliferative. Evolutia spre
sindrom nefrotic, HTA si cronicizarea afectarii renale este rara.

- alte afectari: SNC, pulmonara, hemoragii testiculare si scrotale foarte dureroase (ddx cu PAN- orhita unilat).

Histopatologie:​ infiltrat format din numeroase leucocite, predominant PMN neutrofile, situate in jurul si in
peretii vasculari, unele cu nuclei picnotici sau dezintegrati (praf nuclear)= leucocitoclazie; alterarea
endoteliului vascular cu tumefierea si proliferarea celuleor endoteliale, proces numit endotelita balonizanta;
necroza fibrinoida parcelara a peretilor vasculari si tesutului conjunctiv din jur. Depozite de IgA in peretii
vasculari la imunofluorescenta directa.

Diagnosticul pozitiv: se bazeaza aproape exclusiv pe criterii clinice.

Criterii EULAR 2005

- purpura palpabila sau petesii cu pred la niv mb inf si fara trombocitopenie sau coagulopatie

+ unul sau mai multe din urmatoarele:

- durere abdominala (difuza cu debut acut)

- artrita sau artralgie (debut acut)

- afectare renala (preteinurie, hematurie)

- vasculita leucocitoclazica sau GN proliferativa cu depunere predominanata a IgA

In cazurile cu tablou clinic incomplet este utila evidentierea la examenul histopatologic a leziunilor de
vasculita leucocitoclazica si demonstrarea prin imunofluorescenta directa a: cutanat-depozite de Ig A in
peretii vaselor (nespecific), renal- depozite de Ig A, C3, Fb si Ig M in glomerul (relativ specific). Biopsia renala
se efectueaza doar daca s-a instalat insuficienta renala sau proteinuria depaseste 2 g/24 ore.

IgA seric crescut la 50-70% din pacienti. ASLO crescut la 30%.

Evolutia: ​ este favorabila, posibil in mai multe pusee. Boala este autolimitanta, cu durata de 6-16 saptamani.
Recurenta raportata la 1/3 din copiii afectati apare in primele 4 luni dupa episodul initial.

Prognosticul: ​dat de prezenta afectarii renale. In lipsa acesteia episodul initial se remite in 1 luna. In 1/3 din
cazuri pot apare recurente tipic in interval de 4 luni.

Diagnosticul diferential:​ dg dif purpura cu nr normal de trombocite si coagulare normala: edemul hemoragic
acut al nou-nascutului, poliangeita microscopica, granulomatoza cu poliangeita (Wegener), granulomatoza
eozinofilica cu poliangeita (Churg-Strauss), vasculita lupica, vasculita secundara hepatitei B sau C

Tratamentul:​ consta in repaus la pat si administrarea de antihistamince, AINS (Aspirina, naproxen, ibuprofen)
sulfone. Cei cu afectare renala necesita corticoterapie sistemica si imunosupresoare si trebuie urmariti timp
indelungat. CS pot avea un posibil efect de prevenire a invaginatiei intestinale (complicatia digestiva cea mai
frecventa).

EDEMUL HEMORAGIC ACUT AL NOU-NASCUTULUI - Sdr. Finkelstein

Sn. Purpura in cocarda post-infectioasa

- forma de vasculita leucocitoclazica de vase mici intalnita la copii<24 luni;

- trigger: posibil agent infectios;

- febra, placi purpurice in medalion si in cocarda si edem dureros predominant cefalic si membre;

- atingere mai rara renala sau digestiva;

-hp: rare depozite de Ig A la IFD cutanata; hp de vasc leucocitoclazica;

- evolutie rapid favorabila dupa mai multe pusee;

- tratament: simptomatic. In formele grave corticoterapie generala;

-supraveghere indelungata daca persista hematuria sau proteinuria.

ERYTHEMA ELEVATUM ET DIUTINUM

Def.:​ vasculita leucocitoclazica cronica rara, de etiologie necunoscuta, cu evolutie cronica, in pusee. 2 tipuri:
Bury – apare mai frecvent la femei tinere cu istoric de boala reumatismala si tipul Hutchinson – la barbati in
varsta; nu exista diferente clinice, doar populationale si poate etiologice

- apare pred la barbati in decadele 4-6 de viata

Se poate asocia cu hipergamaglobulinemie, infectii bacteriene recurente (streptococ, TBC), artrita

reumatoida, LES, HIV, HHV-6, sifilis, hepatita B, colita ulceroasa, b. Crohn, pioderma gangrenosum,
crioglobulinemia mixta, DZ tip I, sdr hipereozinofilic, b. Celiaca, dermatita herpetiforma, miastenia gravis

Patogenie:​ - evenimentul central este reprezentat de functionarea anormala sau activarea neutrofilelor. Au
fost identif IgA ANCA impotriva unor tinte Ag neutrofilice necunoscute. A fost raportata asocierea ca si in
cazul altor dermatoze neutrofilice cu gamapatii monoclonale si policlonale IgA.

Clinic:

-febra;

- papule, placi si noduli rosii-violacei sau galbui dispusi simetric pe fetele de extensie ale membrelor (maini,
coate, genunchi, glezne), respectand trunchiul; cresc lent in luni/ani si se pot remite spontan;lez pot fi
exacerbate de expunerea la frig si pot fi mai evidente, ferme si eritematoase seara. Cu timpul lez devin mai
dure si capata o culoare galben-bruna asem xantoame. In timp se pot vindeca cu hiperpigmentare

- simpt constitutionale – febra si artralgii

Evolutia: in pusee.

Histopatologic: ​vasculita leucocitoclazica a vaselor din dermul mijlociu si superficial cu necroza fibrinoida,
infiltrat dermic dens, cu neutrofile, iar in leziunile vechi, fibroza.

Diagnosticul pozitiv​ se stabileste pe baza aspectului clinic.

DDx: ​lez initiale: dermatoze neutrofilice (Sweet, dermat neutrofil reumatoida), derm herpetifm; lez tardive:
xantoame tuberoase, granulom inelar, noduli reumatoizi, reticulohistiocitoza multicentrica, granuloma
faciale;

Tratamentul de electie:​ Dapsona si/sau sulfonamidele. Corticoterapia este ineficienta.

Este inclusa in grupul dermatozelor neutrofilice alaturi de sdr Sweet, pustuloza subcornoasa
Sneddon-Wilkinson, pustuloza intraepidermica cu IgA, pyoderma gangrenosum, hidradenite ecrine
neutrofilice.

VASCULITA URTICARIANA HIPOCOMPLEMENTEMICA - Sdr. HUVS

Def:​ forma particulara de vasculita caracterizata prin episoade recurente de urticarie si angioedem.

Se deosebeste de urticaria clasica prin prezenta de leziuni diseminate, simetrice, uneori purpurice, cu
caracter persistent (cel putin 24 ore, de obicei 3-5 zile).

Epidemiologie​ – prevalenta de 5- 20% din urticariile cronice, maj la femie in decada a patra. Cel mai tanar
apcient avea 1 an.
Sindromul de vasculita urticariana hipocomplementemica (HUVS)– criterii diagn (2 majore + 2 minore):

Majore – urticarie mai mult de 6 luni

- hipocomplemetemie

Minore – venulita a dermului (evid histopat)

- artralgii sau artrita

- GN usoara

- Uveita sau episclerita

- Dureri abdominale recurente

- Ac anti-C1q pozitivi prin imunodifuzie cu nivel scazut C1q asociat

Patogenie ​– formare de CI in sange care se depun in peretii vaselor.

Antigenele cauzale – virusuri (hep B si C), medicamente – infliximab, glatiramer acetat, fillere cu acid
hialuronic.

CI activeaza calea clasica a complementului => C3a si C5 a => degranulare mastocitara, chemotaxie neutrofile,
cresterea permeab vasc => elib enz proteolitice neutrofilice => distructie tisulara si edem

Clinic:​ leziunile sunt discret pruriginoase. Unii pacienti (1/3) acuza dureri, parestezii sau senzatie de arsura.
Lez individuale persista mai mult de 24 de ore la 2/3 din pacienti si uneori pot ramane pe loc pana la 72 de
ore.

Examen diascopic ​– papulele au o macula centrala rosu-inchis sau maro = purpura sau vasculita

Angioedemul apare cand vasculita afecteaza venulele capilare sau postcapilare din dermul profund si
submucoasa si a fost raportat la 40% din pacienti cu aparitia de echimoze reziduale (poate apare pe zone de
presiune)

Alte lez cutanate rare: lez aritem-polimorf like, livedo reticularis, fen Raynaud, edem laringian.

Afectare sistemica

- musculoscheletala – mialgii, artralgii, artrita

- respiratorie – tuse, dispnee, hemoptizie, BPOC, astm, pleurezie

- renala – proteinurie, hematurie, GN

- gastrointestinala – durere epigastrica, great, voma, diaree

- cardiaca – pericardita, tamponada cardiaca

- oftalmologica – conjunctivita, episclerita, uveita, cecitate

- SNC: pseudotumor cerebri,paralizii de nervi cranieni, meningita aseptica

- Altele – febra, splenomegalie, limfadenopatie

Paraclinic:​ VSH crescut, hipocomplementemie totala sau pe fractiuni (de obicei scad C1q, C3 si C4), CIC, ANA
pozitiv.

Boli asociate – LES – 50% din pac cu urticarie hipocomplementemica indeplinesc criterii de LES

- infectii – Hep B, C , EBV , Borellia burgdorfeli

- boala serului - este autolimitanta

- deficite de complement – C3, C4

- neoplazii – limfom Hodgkin, mielom IgA, carcinom metastatic de colon, leucemii mieloide acute,

Diagnosticul pozitiv: ​clinic (persistenta lez urticariene) + aspect histopatologic de vasculita leucocitoclazica +
prezenta unui sindrom inflamator biologic + valori scazute ale complementului total.

HP: ​infiltrat format din numeroase leucocite, predominant PMN neutrofile, situate in jurul si in peretii
vasculari, unele cu nuclei picnotici sau dezintegrati (praf nuclear)= leucocitoclazie; alterarea endoteliului
vascular cu tumefierea si proliferarea celuleor endoteliale, proces numit endotelita balonizanta mai laes la niv
venule postcapilare; necroza fibrinoida parcelara a peretilor vasculari si tesutului conjunctiv din jur.
Extravazare de eritrocite

IFD ​– depozite de Ig, complement sau fibrina in jurul vaselor localizate la nivelul mb bazale a jonct
dermo-epidermice

Dg. dif ​– urticarie cronica, eritem polimorf minor, angioedem dobandit cu deficit de C1q, dermatoza
neutrofilica urticariana

Evolutia: ​cronica (durata medie de evolutie 3-4 ani), ondulanta. Unii pot dezvolta LES sau sdr Sjogren.

Tratament: ​anti-H1, corticoterapie; imunosupresoarele sunt indicate la cei cu forme severe de boala,
Dapsona +/- pentoxifilin, colchicina (scade chemotaxisul neutrofilelor si stabilizeaza membranele lizozomale –
0,5 -0,6 mg /zi cu crestere pana la 1,5 mg/zi), hidroxicloroquina (200 mg x 2/zi la > 70 kg si 200 mg/zi la < 70
kg)

In caz de afectare sistemica – AINS pt artralgii/artrita

- azatioprina (dupa testarea deficit de tiopurin-metiltransferaza) – nivel N – 1mg/kgc/zi cu posibila cresterea

cu 0,5 mg/kgc/zi dupa cateva sapt. Daca testarea nu se poate face doza de debut nu trebuie sa fie mai mare
de 50 mg/zi cu posibila crestere daca este tolerata 2-3 sapt. Doza maxima recomandata este de 2,5 mg/kg pe
zi.

- ciclofosfamida – doza de initiere de 60 mg/m2/zi cu crestere pana la 120 mg/m2

- ciclosporina A – 2-2,5 mg/kg/zi initial cu crestere dupa cateva sapt la 5mg/kgc/zi

- micofenolat mofetil - 30-45 mg/kgc/zi

LIVEDO VASCULITIS

Def.:​ Vasculita cronica a membrelor inferioare.

Patogenie​ – hemoragie in jurul gl sudoripare, vase sang dermice ingrosate cu tromboza focala, prolif endot si
degenerare hialina a strat subintimal. Lamina elastica este pastrata si peretele vaasc este rar distrus. R inflam
inconj usoara formata mai ales din limfocite.

Clinic:​ desen reticulat cianotic, neregulat si persistent (livedo reticularis persistent incomplet in placi), insotit
de leziuni purpurice care evolueaza spre necroza si formarea de ulceratii mici (1-5 mm) foarte dureroase, cu
halou violaceu. SE vindeca cu cicatrici atrofice (“atrofie alba” = placi netede alb-ivorii inconj de margini
hiperpigm si vase sang telangiectatice).

- Edemul regiunii maleolare poate precede debutul lez cu 1-2 sapt. Poate fi asociat cu durere urmata de
aparitia de leziuni rosii angulare si lineare pe picoare, glezne si talpi.

- Poate fi markerul unei afectiuni subiacente: SAFL primar, AR, Scl, BMTC, arterioscleroza, LES, angiopatie
diabetica.

Teste de lab​ – excluderea unei boli de t. Conj – VSH, PCR, C3, C4, FR, Ac anti-CCP, ANA, crioglobuline

- excluderea unei stari de hipercoag – Ac anti-cardiolipina, antitrombina III, anticoag lupic, Ac

anti beta2 glicoprot 1, mutatia factor V Leiden, deficit de prot c, deficit de prot S, mutatai genei protrombinei,
mutatia metilentertrahidrofolat reducatzei, homzigotia promoterului inhibitorului activatorului
plasminogenului I (PAI-I)

Tratament: ​masuri generale: ridicarea picoare, analgezice, controlul factori ce predispun la tromboza (fumat,
ACO, staza)

- antiagragante plachetare – aspirina, dipiridamol

- anticoagulante – warfarina, LMWH, antagonisti de vit K (fluindiona)

- fibrinolitice – activator tisular al plasminogen

- alte trat – pentoxifilin, danazol doza mica, oxigen hiperbaric, Ig IV, iloprost, PUVA, acid nicotinic

GRANULOMATOZA EOZINOFILICA CU POLlANGEITA CHURG-STRAUSS

Def.: ​vasculita necrotizanta granulomatoasa implicand in principal tractul respirator si asociata cu astm si
eozinofilie.

- mai frecventa la adulti de varsta medie (40 de ani)

Patogenie: ​- pANCA detectati la 40-60% din cazuri, nu se stie daca au rol patogenic

- asoc de anomalii imunologice:

- pred manif alergice (rinita laergica, astm , TC pozitive) => raspuns Th2 amplificat

- granulomatoza pulmonara angiocentrica => raspuns Th1 amplificat

- numar redus de LTreg CD4+CD25+ in sangele periferic

- cresterea recrutarii eozinofilelor de catre citokinele TH2 si scaderea apoptozei eozinofilelor

- alterarea imunitatii umorale – hipergamaglobulinemie, in special IgE si FR pozitiv la unii pacienti

Factori genetici​ - HLA-DRB1*07 si HLA-DRB4, polimorfismul genei IL-10

Antagonistii de receptori de leucotriene (zafirlukast – inhibit LeucotrD4) pot demasca CGS prin: facilitarea
intreruperii corticoterapiei care permite alaborarea manif CGS, nu pot controla boala nediagn si aceasta
devine manifesta.

CS inhalatori pot si ei demasca GCS prin faptul ca permit reducerea CS sistemici.

Omalizumab – simptome ant admin sau care au coincis cu scaderea CS sistemici => acelasi efect de
demascare

Clinic:

3 faze secventiale:

1. Faza prodromala – la indivizi in decada 2-3 de viata si se caract prin boli atopice, rinita alergica si astm

2. Faza eozinofilica - eozinofilie periferica si infiltrare eozinofilica a multiple organe, mai ales plaman
(opacitati pulmonare) si tract GI

3. Faza vasculitica – decada 3-4 de viata – vascultia a vase medii si mici frecvent asociata cu granulomatoza
vasculara si extravasculara. Apar semne nenspecifice constitutionale precum febra, scadere ponderala,
astenie, stare de rau.

- astmul este prezent la mai mult de 90% din pacienti, precede faza vasculitica cu 8-10 ani

- opacitati plmonare cu eozinofilie, revarsat pelural eozinofilic, noduli si hemoragie vasculara

- CRS – otita seroasa, rinita alergica, obstructie nazala, sinuzita recurenta si polipoza nazala – la 48% din
pacienti

-ulterior pot dezvolta: afectare cardiaca (coronare, miocard), sistem nervos (monnevrita multiplex), boala
renala (mai putin frecventa, mai putin grava); risc crescut de tromboembolism venos, GI (gastroenterita
eozinofilica), miagii, poliartralgii migratorii, artrita, limfadenopatie eozinofilica

- cutanat (lez la ½-2/3 din pacienti): noduli durerosi sau placi urticariene mai frecvent pe scalp si fetel
extensoare ale extremitatilor distale, simetrice; papulele purpurice si ulceratiile sunt frecvente ca o
consecinta a vasculitei;petesii => echimoze extensive.

Histopatologic: ​al leziunilor recente arata fenomene vasculitice si infiltrat inflamator cu eozinofile, iar in
leziunile vechi infiltrat cu macrofage si celule gigante realizand granulomul Chrug-Strauss (granuloame in
palisada cu necroza centrala bazofilica, celule gigante, neutrofile, eozinofile); leucocitoclazia este de obicei
prezenta.

Biologic:

- eozinofilie importanta (1500-5000/mm3);

- niveluri crescute de Ig E la >75%;

- eozinofilie crescuta in LBA;

- VSH crescut; PCR

- p ANCA (MPO-ANCA) pozitiv in 70 % din cazuri.

- FR pozitiv cu titru redus

Rx pulmonar – opacitati tranzitorii fara distributie lobara sau segmentara (75% din pacienti)

Diagnosticul pozitiv:

Criterii ACR de diagn ( minim 4)

1. astm
2. hipereozinofilie > 10%
3. Mononeuropatie multiplex sau polineuropatie
4. Opacitati pulm migratoare sau tranzitorii pe Rx
5. Anomalii ale sinusuri paranazale
6 Biopsie care sa contina un vas de sange cu acumularea eozinofile extravasc
Criteriile Lanham (toate 3)
1. Astm
2. Eozinofile > 1500 cel/ul
3. vasculita sistemica ce atinge minim 2 organe in afara plamanului.
Prognostic:​ boala cardiaca e responsabila de 50% din decese, cu afectare pulmonara secundara;

- majoritatea pacientilor raspund bine la terapie.

Factori de prognostic (fiecare 1 punct)

- varsta > 65 ani
- afectarea cardiaca (IC)
- afectarea GI (sangerare, perforatie, infarct sau pancreatita)
- proteinurie > 1 g/zi, IRC
- absenta manif ORL
Diagnostic diferential:

- alte forme de astm (AERD), pneumonia eozinofilica, sdr. Hipereozinofilic, granulomatoza cu poliangeita si
poliangeita microscopica.

Tratament:

-Prednison 60 mg/zi (0,5 -1,5 mg/kgc/zi)cu scadere treptata dupa aparitia raspunsului pozitiv, lent in 12-18
luni, o mica parte necesita coricoterapie in doza mica pe termen lung (10 mg/zi)

- Ciclofosfamida (+MESNA) – in comb cu CS in caz de afectare multiorganica severa (fact de progn > 2)

-terapia de intretinere – azatioprina sau MTX in combinatie cu scaderea dozei de CS

- alte terapii – micofenolat mofetil, Ig IV, hidroxiureea, Ac anti-IL5 (mepolizumab)

GRANULOMATOZA CU POLIANGEITA WEGENER

Def.: ​vasculita sistemica de vase mici ce intereseaza adultii >40 ani, de ambele sexe, cu debut insidios si
agravare progresiva.
-localizare de electie la nivelul cailor respiratorii superioare, plamani si rinichi = ELK disease
(ENT-Lung-Kidney);

Factori de risc si posibil declansatori:

- infectii – portaj nazal crescut de Stafilococ auriu – implicarea STSS-1 (toxina sindromului de soc toxic
stafilococic -1)

- Ac anti-LAMP-2 impotriva proteinei membranare lizozomale ascociate -2 prezenti la > 90% din
pacientii cu GN necroitzanta ANCA-pozitiva pauciimuna. Epitopul LAMP-2 uman are omologie de 100 cu
adezina bacteriana FimH (E. Coli)

- Ac anti-plasminogen – la 25% din pacienti – corelatie cu evenimantele tromboembolice

- Factori genetici – HLA-DRB1-15 la afro-americani, SNP al protein-tirozin fosfatazei (PTPN22)

- Medicamente – rifampicina, allopurinol, hidralzina, propiltiouracil

- Deficitul de alfa-1 antitripisina – AAT este inhibitorul primar in vivo al PR3

- Expunerea la praful de siliciu, mercur, plumb

Mecanismul prod ANCA ​– neutroifelele activate de TNF alfa precum si cele in apoptoza au expresie crescuta a
PR3 membranare = factor de risc pentru vasculita observata la 70-80% din pacienti. MPO (mieloperoxidaza)
este Ag tinta doar la 10% din pacienti.

Prin IF serul care contine PR3-ANCA determina un pattern citoplasmatic (c-ANCA) iar serul care contine MPO
determina un pattern perinuclear (p-ANCA)

Clinic:

- simptome constitutionale – febra, artralgii migratorii, anorexie, scadere in grutate, stare de rau – simptome
care pot persista sapt-luni fara evidenta afectarii organ-specifice

- debut cu leziuni necrotice rinofaringiene sau otice, obstructii nazale severe, epistaxisuri frecvente, rinite
crustoase, otita seroasa medie, hipoacuzie;

- distrugeri importante de tesuturi ce intereseaza tegumentul fetei si sinusurile pernazale (ulceratii ale
palatului, mucoasei jugale, gingiilor); nas deformat in sa

- cutanat: (~40% cz), aspect polimorf cu papule, leziuni necrotice, noduli care ulcereaza si bule hemoragice;
livedo reticularis

- pulmonar: asimptomatici sau tuse, dispnee, hemoptizii;

- renal: in fazele tardive. Determina prognosticul; - glomerulonefrita cu hematurie, proteinurie subnefrotica

-rar: SNC (mononevrita multiplex, menigita etc.), cord (pericaridta, miocardita, tulb de conducere), ochi
(conjunctivita, episclerita, neuropatie optica, obstructie de duct nasolacrimal, vascultia retiniana, uveita)

Stadiul I:​ lez ale tr respirator sup +/- leziuni cutanate

Stadiul II: ​lez infiltrativo-nodulare pulmonare cu excavatii

Stadiul III: ​generalizare (ochi, rinichi, urechi, SN)

Stadiul IV: ​insuficiente de organ (cord, rinichi, plaman)

Paraclinic: ​sindrom inflamator intens, creatinina crescuta, cANCA + in >90 %cz

RX pulmonara: noduli bine delimitati, opacitati difuze fugace, adenopatii hilare.

Histopatologic:​ foarte important pentru diagnostic. – cutanat – vasculita nespecifica leucocitoclazica cu

complement si Ig reduse sau absente la IFD

- granuloame de CRS+CRI, bine delimitate, necroza de lichefactie;

- vasculita necrotizanta sau granuloame ale arterelor si venelor de calibru mic din plamani sau alte organe;

- GN necrozanta segmentala si focala.

Tratament:

-Regim Fauci: corticoterapie ( 1 mg/kgc/zi – max 60-80 mg prednison/zi) – 2-4 sapt cu scadere foarte lenta
pana la 20 mg/zi dupa 8 sapt + ciclofosfamida (1,5 – 2 mg/kg/zi) sau rituximab – pana la inducerea remisunii
(3-6 luni)

- uneori corticoteapie +MTX in cazul afectarii neamenintatoare de viata sau ca terapie de intretinere la cei
tratati initial cu ciclofosfamida

-plasmafereza in afectarea renala severa sau in caz de hemoragie pulm severa – adaugata la CS si CFS

-antibioterapie (suprainfectie frecventa). – profilaxia pneumoniei cu Penumocystis cu

trimetoprim-sulfametoxazol

- trat de intretinere la 2-4 sapt dupa ultima doza de CFS in cazul asocierii acestea cu CS – MTX sau azatioprina
– eficienta asemanatoare – durata 12-18 luni

GRANULOMATOZA LIMFOMATOIDA

Afecteaza rinichii, CRS, SN si pielea. Se manifesta prin leziuni ulcerative ale nazofaringelui si palatului, imagini
radiologice de condensare pulmonara, convulsii si/sau neuropatie periferica.

Leziunile cutanate apar la 50% din pacienti si constau in: macule rosiatice, placi si noduli subcutanati localizati
mai alex pe extremitati.

Se deosebeste de granulomatoza Wegener prin lipsa afectarii glomerulare si lipsa de raspuns la

ciclofosfamida.

Poate evolua catre un limfom atipic.

Tratament: corticoizi +imunosupresoare.

POLIARTERITA NODOASA
Def:​ Este o vasculita sistemica ce poate aparea la orice varsta, mai frecvent la adulti. Se caracterizeaza
printr-un proces inflamator ce afecteaza intreg peretele de calibru mediu (panarterita), in special al arterelor
musculare fara a afecta venele (poate afecta si arterele de calibru mic)

Epidemiologie ​– adulti de varsta medie-mare, incidenta creste cu varsta cu un varf in decada a-6-a.
Predominanta la barbati (1.5:1). Pot fi afectati si copiii.

Etiologie –​ maj idopatica (PAN primara) dar si cazuri det. De HBV (in primele 4 luni de la infectie), HCV si
leucemia cu cel paroase (PAN secundara)

Patogenie:

- in formele asoc cu HBV este mediata de CI care det inflam artere de calibru mediu fara a afecta insa si
artriolele, capilarele si venulele

- - apare ingrosarea perete vasc inflamat si proliferare intimala => ingustarea lumen, scaderea flux sang
=> risc trombotic => ischemie sau infarct, formare de anevrisme

Leziunile cutanate (apar intr-o treime din cz) sunt reprezentate de:

• noduli subcutanati durerosi situati pe traiectl vaselor afectate, care apar in pusee succesive si au
tendinta la necroza si ulcerare;

• livedo reticularis situat in aceleasi regiuni cu nodulii; livedo racemosa la HIV +;

• purpura palpabila (marker al afectarii vaselor de calibru mic), insotita de ulceratii si leziuni
urticariene, edemul membrelor

Manifestari sistemice: ​Prodrom de febra, scadere in G, astenie, artralgii apoi manif.: neurologice (polinevrita
periferica) in 50% din cz, renale (GN S si F) in 70% din cz, pleuropulmonare (pleurezie, infiltrate pulmonare),
cardiace (pericardita, afectare coronariana); infarcte intestinale.

Diagnosticul pozitiv:​ aspectul hp (infiltrat cel cu PMN si cel mononucleare, leucocitoclazie, necroza fibrinoida
a perete arterial, disruptia laminei elastice interne si externe cu dezv de dilatatii anvrismale) + existenta sdr
inflamator (VSH crescut, leucocitoza cu hipereozinofilie) + date angiografice (alternanta de microanevrisme si
stenoze).

Dupa unii autori se descriu 2 tipuri:

- tipul clasic: descris anterior;

- tipul cutanat benign: limitarea procesului vasculitic la vasele de calibru mediu al tesutului subcutanat si
muschi. Lez caracteristica: livedo reticular cu noduli. Evolutia spre afectare sistemica este foarte rara.

Criterii diagn ACR (vasculita documentata bioptic + cel putin 3 criterii)

- scadere in greutate inexplicabila mai mare de 4 kg
- livedo reticularis
- durere testiculara
- mialgii (excluzand muschii centurilor), slabiciune musculara sau polineuropatie
- mononeuropatie sau polineuropatie
- debut de HTA diastolica > 90 mmHg
- nivel seric crescut de uree > 40 mg/dl sau creatinina > 1,5 mg/dl
- evidenta infectiei cu HBV
- anomalii arteriografice caracteristice nerezultate din procese neinflamatorii
- biopsiei din artere mici sau medii continand PMN
Tratament:​ cu exceptia formei cutanate benigne evolutia PAN este grava si necesita un tratament agresiv:
Prednison 1 mg/kgc/zi + ciclofosfamida (1,5-2 mg/kgc/zi)/AZA/MTX. IFN alfa +/- ribavirina la cei cu HVB/HVC.

POLIANGEITA MICROSCOPICA

- face parte din grupul vasculitelor ANCA pozitive

- asem cu granulomatoza cu poliangeita dar fara c-ANCA si fara prezenta de granuloame

Etiologie: ​ varstnici; HVB si HVC nu sunt implicate in patogenie;

Clinic:​ afect. renala in 90% din cz, afect. musculo-scheletala, g-is, pulmonara. Cea mai garva complic.:
capilarita alveolara - hemoptizii;

- cutanat: nespecific: purpura, lez. urticariene, ulceratii;

Histopat.: ​necroza fibrinoida a vaselor mici; IFD negativ;

Paraclinic: ​pANCA + in 50% din cazuri; VSh crescut, PCR crescuta; biopsie renala pt glomerulonefrita

- nu sunt prezente microanevrisme.

Dg diferential: ​un pacient ce se prezinta cu purpura, dureri abdominale si nefrita: fie purpura HS (prognostic
bun), fie poliangeita microscopica (prognostic mai prost dat complic pulm/renale).

Tratament:​ corticoterapie. Regim ca la PAN.

BOALA KAWASAKI
Criterii diagn
Febra > 5 zile inalta (>39 C) si intermitenta cu cel putin 4 din 5 caract clinice:
1. Eritem conjunctival bilateral neexudativ
2. Modificari mucosale orale – buze rosii, fisurate, uscate, eritem faringian si/sau limba rosie
3. Modif ale maini si picioare: eritem al mainilor si talpi si edem al acestora in timpul fazei acute si/sau
descuamare periunghiala a maini si picioare in faza subacuta (+descuamare perianala)
4. eruptie eritematomaculopapuloasa, scarlatiniforma sau EP-like
5. Limfadenopatie cervicala > 1,5 cm
Epidemiologie – afect pred copii intre 6 luni si 5 ani, baieti:fete=3:2
Manif clinice asociate : anevrism de artere coronare, miocardita, pericardita, pneumonita, heaptita, icter,
hidrops colecistic, diaree, artrita, uretrita, hidrocel, meningita aseptica, paralizie faciala, surditate, uveita
anterioara
Paraclinic – EKG la diagnostic , la 2-3 sapt dupa debutul febrei si la 6-8 sapt dupa debut pentru a monitoriza
scaderea inflamatiei
Dg dif – infectii virale: rujeola, inf cu adenovirus, enterovirus, scaraltina, sindromul socului toxic, r de
hipersens postmedicam, artrita reumatoida juvenila
Tratament – doza unica de Ig IV 2g/kgc infuzata lent in 10-12 ore + aspirina (80-100 mg/kg/zi la interval de 6
ore pana in ziua 14 de boala sau pana la 2-3 zile de afebrilitate apoi se reduce doza la 3-5 mg/kgc/zi in doza
unica)
BOALA HORTON:
Def: panarterita cu celule gigante a varstnicului > 70 de ani. (arterita temporala)
Afecteaza regiunea cefalica, ramurile carotidei externe si marile trunchiuri arteriale => cefalee, claudicatie
mandibulara si cecitate monoculara, amauroza tranzitorie. Polimialgia reumatica – durere si rigiditate a
centurilor apare la 30-40%.
Patogenie: un Ag necunoscut aj in vasa vasorum unde stimuleaza Ly care activeaza macrofagele si se form
celule gigante specializate care distrug lamina interna si duc la ocluzia vasculara.
Simptome constitutionale – febra, stare de rau si scadere ponderala. - prodrom
Dg confirmat prin biopsia de artera temporala care este afectata segmentar.
Manifestari cutanate rare si necaracteristice – nododzitate palpabila a arterei temporale prezenta la 30-40%
din cazuri. Necroza scalp si ischemia digitala sunt manif rare.

ARTERITA TAKAYASU:
Def: vasculita sistemica de vase mari ce afecteaza aorta si ramurile sale (carotida, a subclavie si tr
brahiocefalic) + artera pulmonara la femei cu varsta 20-40 ani (90% din cazuri).
Manif clinica caract- caludicatia membrelor, ameteala, simpt constitutionale, hipertens severa, infearct
cerebral, ocluzie coronariana, puls absent, sincopa la intoarcerea capului;
Afectare cutanata absenta sau necaracteristica – lez asem eritem nodos sau pioderma gangrenosum. Desi
ocluzia completa a aa subclavii este frecv ischemia digitala este rara
Diagn - angiografie

B. Adamantiades – Behcet

= vasculita sitemica care afecteaza toate tipurile si dimens de vase desnage si este caract prin aftoza orala
recurenta si ulcere genitale, lez cutanate si irido-ciclita/uveita posterioara +/- artrita, manif vasc, GI sau
neurologice

Epidemiologie – endemica in Asia centrala si de est si in tarile est-mediteraneene, afect in mod egal barbatii
si femeile

Etiologie – asoc cu HLA-B51 in Japonia, orientu mijlociu si tarile mediteraneene

- factori infectiosi – HSV-1 ADN detectat in saliva si ulcerele genitale + Ac in ser

- Streptococcus sanguinis – domina flora orala a pacienti

- mecanisme imunologice – vasculita ocluziva imunomediata. Reactia patergica este indusa de

acumularea rapida a neutrofile (hiperchemotaxie) si mai tarziu de cel T si monocite/macrofage la locul
testului prick. S-a demostrat pred raspuns Th1 indus de IL-12. Pot fi implicate CIC + cresterea migrarii
neutrofilelor

- IL-8 pare a avea un rol important putand fi eliberata de cel endoteliale, fiind un marker important al
rasp inflamator

- Endoteliul est tinta primara si a fost detectat un nivel plasmatic crescut al endotelinei -1 dar si al
trombomodulinei (o glicoprot a endot vasc)

Criterii diagn ISG 1990

- afte orale recurente (cel putin 3 episoade in ultimul an) + 2 din urmatoarele in absenta altei boli
sistemice :

- afte genitale recurente (ulceratii aftoase sau cicatrici)

- leziuni oculare (uveita ant sau posterioara, celule in corpul vitros sau vsculita retiniana)

- leziuni cutanate (eritem nodos, pseudo-vasculita, lez papulopustuloase sau noduli acneiformi)

- test patergic pozitiv

Alte manif clinice

- artrita neeroziva, asimetrica, sterila, seronegativa

- afectare vasculara sistemica: ocluzie venoasa, varice, anevrisme, frecv migratoare

- afectare cardiaca – miocardita, arterita coronara, endocardita si valvulopatie

- afectare renala – glomerulonefrita prin depunere de CI

- GI – afte la niv tract intestinal, rar cu peritonita si perforatii

- Manif neurologice – apar la 10% din pacienti – meningoencefalita, tromboza de sinus cerebral,
hipertensiune craniana benigna, paralizii de nervi cranieni

HP – lez initiale mucocutanate – reactie vasculara neutrofilica cu edem endotelial, extravazare de eritrocite si
leucocitoclazie => vasculita leucocitoclazica cu necroza fibrinoida a pereti vasculari

Teste speciale

- testul patergiei Blomberg (reactie de hiperreactivitate) se manifesta in interval de 48 de ore prin

aparitia unei papule eritematoase (>2 mm) sau o pustula la locul unui test prick cutanat sau a unei injectii
intradermice a 0,1 ml sol izotonica utilizand un ac de 20G fara dezinfectie

Dg dif – eritem polimorf si variante, incl SJS

- sdr. Vogt-Koyanagi-Horada

- b. Reiter

- boli buloase autoimune

- infectii virale – herpes, coxsackie, echo

- sifilis

- LES

- Psoriasis artropatic

- RCUH, b. Crohn

- TBC

- Stomatita aftoasa recurenta

- Neutropenia ciclica

- BTS

- Spondilita anchilozanta

- Artrita reumatoida juvenila

- Scleroza sisstemica

- Sarcoidoza

Trat topic ulcere aftoase orale:

- sol caustice – nitrat de Ag 1-2%, H2O2 0,5%, violet de metil 0,5% - 1-2x/zi

- preparate antiseptice si antiinflamatoare – amlexanox 5%, triclosan 0,1%, clorhexidina 1-2%,

diclofenac 3% in 2,5% acid hialuronic, apa de gura cu tetraciclina

- CS topici – triamcinolon, dexametazona, betametazona 4x/zi sau noaptea sau infiltratii cu

triamcinolon suspensie 0,1-0,5 ml/leziune

- Anestezice – lidocaina 2-5%, mepivacaina 1,5%, tetracaina 0,5-1% gel sau unguent mucosal – 2-3x/zi

- Acid 5-amino-salicilic 5% crema 3x/zi

- Ciclosporina A 500 mg sol pt gura 3x/zi

- Sucralfat suspensie 5ml x 4/zi (pt afte orale si ulcere genitale)

Trat sistemic

- metilprednisolon 40 mg IM la 3 sapt – in eritemul nodos

- cochicina 1-2 mg/zi – ulcere aftoase orale, genitale, eritem nodos

- dapsona 100 mg/zi – ulcere orale, genitale, lez cutanate

- azatioprina 2,5 mg/kg/zi – afectare oculara recenta

- IFN-alfa 2a - 6x106 UI/3x/sapt – ulcere orale, genitale, lez papulopustuloase

- Thalidomida 100 mg/zi sau 300 mg/zi - ulcere orale, genitale, lez papulopustuloase

- Ciclosporina A – 10 mg/kg/zi + colchicina 1mg/zi, 5mg/kgc/zi + puls de CFS

- Etanercept – 25 mg x 2/sapt

CRIOGLOBULINEMII

Crioglobuline =​ complexe circulante de Ig care se gasesc in plasma si ser si precipita reversibil la temperaturi
scazute
Crioglobulinemia tip I (25%) ​– Ig M monoclonal (uneori IgG sau IgA) sau lanturi usoare de Ig libere (proteine
Bence Jones). Asoc cu bli hematologice – MM, magroglob Waldenstrom, MGUS, limfom cu cel B

Crioglobulinemia tip II (25%)​ – combinatie de Ig M monoclonal cu activitate de FR cu Ig G policlonal. Asoc cu

inf cronica cu HCV, boli autoimune (S. Sjogren, boala aglutininelor reci), boli hematologice (macroglob
Waldenstrom, LLC, limfon non-H cu cel B)

Crioglobulinemia tip III (50%)​ – amestec de Ig policlonale. Asoc cu infectii cronice virale (HCV, HIV, HBV,
parvovirus B19), bacteriene (endocardita subacuta bacteriana, lepra), infectii fungice, parazitare, boli
autoimune (LES, AR, DM/PM, b inflam intestinala, ciroza biliara)

Crioglobulinemia tip II-III​ – Ig G policlonale asociate cu amestec de Ig M policlonale si monoclonale

(oligoclonale) = stadiu intermediar de tranzitie intre tipurile II si III printr-un proces de selectie clonala
succesiva

Crioglobulinele se gasesc in sangele a 55-90% din bolnavii cu infectie veche cu VHC dar sindrom
crioglobulinemic manifest apare doar la 2-5% din acestia.

Lez cutanate

- acrocianoza, fen Raynaud, ischemie digitala, livedo reticularis (tip I)

- purpura palpabila pe extremitati distale intermitenta mai ales seara si ulceratii inconjurate de leziuni
tip livedo-racemosa si hemoragii petesiale (tip II si III)

Afectare renala – hematurie, proteinurie izolata, sindrm nefrotic sau nefritic acut

Manif neurologice – parestezii cu senz de arsura la niv mb inf cu exacerbare nocturna

Afectare musculo-scheletala – artralgii si mialgii 70% mai ales la tip II si III

Teste hepatice modificate – hepatomegalie, dureri abdominale nespecifice

Simpt pulmonare 40% - dispnee, tuse sau durere pleurala

Teste de laborator

- crioglobuline – ser obtinut in tuburi incalzite la 37 gr C fara anticoagulant. Dupa coagulare si

centrifugare la 37 gr C serul separat este stocat la 4 gr C si inspectat zilnic pt precipitate. Crioglob tip I
precipita in primele 24 de h in timp ce tipul III necesita 7 zile. Se calculeaza crocritul = volumul de
crioglobuline ca procent din volumul original al serului. Un criocrit > 2% e considerat pozitiv dar nu se
coreleaza cu severitatea bolii.

- Complementul C 4 si C3 scazute

- FR pozitiv in tipul II

Tratament

1. tipul I – trat etiologic hematologic + plasmafereza sau criofiltrare in caz de hipervascozitate

simptomatica

2. tip II si III asociate cu HCV – forme usoare- moderate – trat inf HCV cu peg-intron si ribavirina
 - forme severe – Cs, CFS, AZA, Clorambucil sau Rituximab