Malocluzia de Clasa a

III-a Angle
Sindrom progenic
1
Anomaliile din clasa a III-a Angle
Reprezintă o entitate dismorfică, cu etiologie plurifactorială
şi manifestări clinice diverse:
manifestări estetice şi funcţionale;
dezechilibru facial uneori greu de suportat de către pacient,
ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei
 Evoluează de la forme simple (angrenaj invers) până la
modificări majore ale armoniei faciale prognaţie mandibulară
cu macrognaţie)

2
 Cu excepţia prognaţiei mandibulare ereditare, o
mare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale
Clasei a III-a, observate la varstă ortodontică, sunt
de dezvoltare insuficientă a maxilarului sau
combinaţii de dezvoltare maxilară insuficientă cu
progenie.

 Astfel, profilul prognatic apare in două tipuri de

anomalie:
 progeniile false
şi
 progeniile adevărate
3
Prevalenţa anomaliei
• 1-3% la rasa albă,
• 4-5 % la tipul mongoloid
• frecvenţă scăzută dar cu manifestări clinice grave.

4
 ETIOLOGIE

- acromegalie, sindroame congenitale Goldenhar syndrom

- despicături maxilo-labio-palatine
• caracteristici rasiale
• influențe genetice: malformații scheletale, tipare
neuromusculare
• factori de locali: mărimea limbii, postura limbii

Sy Beckwith Wiedman,
macroglossy, hipotony
Caracteristici generale
 caracterizate prin rapoarte mezializate la grupul
frontal, canin şi molar
 aceste anomalii au tendinţa să se agraveze , prin
evoluție nefavorabilă în timp
 constituie urgenţe în terapia ortodontică

7
 Conduita actuală
 Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine
evidentă pe parcursul sau după erupţia dinţilor temporari
sau pe parcursul erupţiei incisivilor permanenţi.
 O malocluzie de Clasa a III-a in dentiţia temporară
trebuie atent evaluată şi monitorizată pentru a observa
dacă semnele se agravează sau au tendinţa de
autocorectare.
 În această fază posibilităţile de tratament trebuie
stabilite cu mare atenţie pentru toţi pacienţii.
 Înainte de adoptarea unei decizii finale, examenul clinic
trebuie să fie foarte minuţios şi de asemenea trebuie
luate în considerare toate semnele care pot prevede 8
evoluţia viitoare.
 Forme clinice:
Prognaţie
Pseudoprognaţie
1.Prin modificări de ax ale dinţilor
- angrenaj invers ( 1 pereche de incisivi)
- ocluzie inversă frontală prin modif de ax ale celor 4
incisivi.
2. Prin poziţionarea anterioară a mandibulei.
- Ocluzie inversă de conducere cuspidiană
- Ocluzie inversă de condiliană, articulară.
3.Pseudoprognaţie mandibulară prin deficit de dezvoltare a
maxilarului 9
Forme clinice:
• Prognatismul mandibular anatomic (sindromului
prognaţiilor adevărate – macrognaţii) se caracterizează prin
dezvoltarea in exces a corpului mandibulei in plan sagital şi
inversarea ocluziei in regiunea frontală in timp ce la
maxilarul superior se constată o dezvoltare in minus.
• Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaţiilor
false sau retrognaţii superioare sau conducere forţată). In
această grupă sunt incluse formele clinice ce au drept
caracteristică poziţia anterioară a mandibulei in momentul
trecerii de la inocluzia fiziologică la ocluzia centrală, fără
modificări morfologice ale mandibulei.
• Anomaliile de clasa a III-a se caracterizează prin: rapoarte
mezializate la nivelul molarilor primi permanenţi; ocluzie
inversă frontală cu sau fără inocluzie sagitală inversă. 10
Angrenaj invers

• Rapoarte inverse la o pereche de incisivi.

• Etiologie:
1. erupţia dentară ( un interval de timp prea mare între
superiori şi inferiori)
Incisivii inferiori egresează până la rebordul antagonist,
determinând erupţia palatinală a incisivului superior.
2.persistenţa Incisivilor temporari superiori care împiedică
evoluția spre vestibular a Incisivilor permanenți
3. traumatisme ale Incisivilor temporari cu deplasarea
mugurilor dinților permanenți spre palatinal. 11
Angrenaj invers

4. Incisivii lateraliau o poziție

intramaxilară mai orală, pe care
o păstrează în timpul erupţiei.
5. Dinții supranumerari care
modifică axul de erupție al
incisivilor superiori.

12
Angrenaj invers
Semne clinice
Examen exobucal
- fără modificări vizibile
- uneori buza inferioară este împinsă de vestibulo-poziția
incisivului inferior.
Examen endobucal:
- modificări ale formei arcadei
- raport invers, cu un grad variabil de acoperire verticală
- ocluzia este blocată (mişcare verticală, tip tocător)
- raport neutral la C şi M.
- parodonţiul prezintă modificări la nivelul frontalilor
inferiori, retracţii ale gingiei vestibulare şi fen.inflam.
asociate

13
 Angrenaj invers
Tratament
• Obiectivul principal: salt articular, care se realizează dacă :
- există spaţiu pe arcadă
- grad mare de supraacoperire

1. Exerciţiul cu spatula în timpul erupției

- Spatula cu partea activă conformată după dimensiunea incisivului superior.

- Exerciții de închidere ritmică pe spatula interpusă între dinţi se fac de 3- 4
ori/zi, timp de 15 min.
14
Angrenaj invers
Tratament
2. Inel de Cu cu plan înclinat
• Inelul se confecţionează din tablă de
Cu pe baza perimetrului V-O
• Inelul se turteşte V-O, iar faţa
palatinală se transformă în plan
înclinat, care vine în contact cu
marginea incizală a dinților inferiori
• Aparatul devine activ în momentul
închiderii gurii prin descompunerea
forţelor masticatorii pe plan înclinat
15
Angrenaj invers
Tratament
3. Gutieră inferioară cu plan înclinat
4. Placă palatinală ancorată pe gutiere cu resorturi
auxiliare pentru protruzia incisivilor superiori

16
 Ocluzia inversă frontală prin
modificări de ax ale incisivilor
Etiologie
1. angrenaj invers netratat
2. tulburări în permutarea dinților
3. ticul de-a ţine degetele ca un
cârlig pe incisivii inferiori
4. obiceiul vicios de muşcare a
buzei superioare
5. pierderea în grup a incisivilor
temporari urmată de o erupţie
tardivă a dinților permanenți 17
Etiologie

6. Tonusul crescut al
musculaturii buzei superioare
(acţiunea se concentrează
asupra incisivilor superiori)
7. Tonusul crescut al
musculaturii limbii (acţiune
excentrică de protruzie a
incisivilor inferiori)

18
Semne faciale:

uşoară procheilie inferioară

ştergerea şanţului labio-mentonier
inversarea treptei labiale
profil uşor concav

19
Semne orale:
 rapoarte inverse la cei 4 incisivi, cu sau fără spaţiu de
inocluzie sagitală
 blocaje ocluzo - articulare
 grad diferit de supraacoperire verticală

Tulburări funcţionale:
 fizionomia
 masticaţia
 tulburări ale funcţiei de autoîntreţinere
 resorbția parodonțiului pe faţa vestibulară a incisivilor
inferiori (şanţ) 20
Tratament

Salt articular se realizează cu ajutorul:

Aparatul Reichenbach-Bruckl
(placă inferioară cu plan înclinat, ancorată pe croşete, cu arc V
inferior.
Acţiune triplă:
- de deplasare posterioară a mandibulei,
- vestibularizare a incisivilor superiori,
- retruzia incisivilor inferiori prin arcul vestibular.

21
 Gutiera inferioară cu plan înclinat
• Aparatul se poartă 3-6 săptămâni, urmărind să nu apară
contacte în zona laterală şi se reduce din înălţime în zona
frontală.
• Se menajează spaţiul limbii, răscroind gutiera în zona orală
la nivelul frenului
• Se cimentează în cavitatea bucală
• Se indepărtează când gradul de supraacoperire este mic

22
Placă palatinală agregată pe gutiere şi arc vestibular inversat
(Se utilizează când gradul de supraacoperire este mic)
Aparate funcţionale, activator Wunderer
Aparate fixe

23
 Ocluzia inversă frontală
prin conducere de natură cuspidiană
Etiologie:
1. cuspizii neabrazaţi ai C temp rămân proeminenţi deasupra
planului de ocluzie (la copii masticatori leneşi preferă
alimente moi)
2. obturații în exces care deviază drumul de închidere al
mandibulei
3. egresiuni dentare în zona laterală, consecutiv extracțiilor
premature

24
Etiologie
4. Amigdale hipertrofiate ce declanşează propulsia
mandibulei pentru mărirea istmului faringian

5.Ticul de “îmbufnare”
cu împingerea mandibulei înainte

6. Angrenaj invers în DT, netratat

25
Etiologie

7. Poziţia protrudată a mandibulei poate fi cauzată şi de

poziționarea anterioară a limbii care va perturba modul de
erupţie al grupului incisiv.

26
Simptome
Semne faciale:
1. Proeminarea buzei inferioare şi a
mentonului;
2. Inversarea treptei labiale;
3. Şanţ mentonier şters;
4. Profil concav;
5. Etaj inferior al feţei uşor mărit
datorită poziției anterioare a
mandibulei.

27
Simptome

Semne orale:

1. ocluzia inversă frontală

2. uneori inocluzie sagitală raport
mezializat uneori şi în zona
laterală.
3. ocluzie încrucişată în plan
transversal.

28
 Examenul funcţional
Testul de retropulsie al mandibulei (test dinamico-funcţional)

Diagnostic diferențial între tablourile clinice produse prin

poziţionarea anterioară a mandibulei de restul anomaliilor din grupa
prognaţiilor.
Pornind de la poziția de repaus a mandibulei, pacientul încearcă
ajutat de medic, prin presarea mentonului să facă o mişcare de retropulsie a
mandibulei.
• Testul este pozitiv - dacă pacientul reuşeşte.
• Testul este total pozitiv: ocluzia inversă condiliană - când pacientul duce
mandibula până la stabilirea unor rapoarte normale interincisive.
• Testul este parţial pozitiv: ocluzia inversă de conducere cuspidiană -
pacientul poate deplasa mandibula înapoi până în poziția de cap la cap a
incisivilor.
• Testul este negativ:
- angrenaj invers
- ocluzie inversă frontală produsă prin modificările de ax ale incisivilor
29
- pseudoprognaţia prin deficit de dezvoltare a maxilarelor
- prognaţia mandibulară cu macrognaţie
Tratament

• Obiective:
 îndepărtarea factorilor cauzali
 realizarea saltului articular
 contenţia

• Mijloace terapeutice:
 şlefuirea cuspizilor neabrazaţi ai caninului temporar
 îndepărtarea obturațiilor în exces
 gutiera inferioară cu plan înclinat
 tracţiune occipito-mentonieră pe timpul nopţii cu bărbiţa
şi capelina 30
 Ocluzia inversă frontală
prin conducere condiliană
• Etiologie:

- ticul de împingere a mandibulei

- dormitul cu capul în hiperflexie
- hipertrofia amigdaliană, produce o
alunecare anterioară a mandibulei
pentru mărirea istmului faringian

31
• Semne clinice:
- ocluzia inversă frontală
- uneori inocluzie sagitală
- macroglosie
Testul de retropulsie este pozitiv

32
• Tratament:
- decondiţionarea ticurilor de
propulsie
- aplicarea de tracţiuni occipito-
mentoniere
- aparate funcţionale Frankel tip III

33
 Progenia falsă
Retrognaţia maxilară
Caracterizată printr-o dezvoltare insuficientă în sens
sagital a maxilarului în raport cu mandibibula care este
normal dezvoltată.

• Etiologie:
- micrognaţie maxilară ereditară
- nanism hipofizar (insufic dezvoltare a maxilarului)
- despicături labio-maxilo-palatine
- cicatrici post-operatorii sau posttraum
- aplazia IL sau alte hipodonţii în arcada superioară
- extracţia bilaterală a molarului de 6 ani
34
- obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare
- ocluzia inversă frontală netratată
Simptome
• Semne faciale

- buza superioară înfundată

(retrocheilie superioară)
- buza inferioară şi mentonul îşi
păstrează o poziție normală în
câmpul de profil facial.
- inversarea treptei labiale
- profil concav

35
• Semne orale:
- arcada superioară insuficient dezvoltată
În dentaţia temporară deficitul se evident prin absenţa
tremelor fiziologice
- în dentaţia mixtă şi permanentă axul incisivilor superiori
este în prodenţie (fenomen compensator pentru a stabili
contact cu arcada antagonistă)
- rapoarte de ocluzie inverse frontal

36
Semne Rx

• Micşorarea unghiului SNA (normal=85 grade), iar unghiul

SNB normal;
• Unghiul ANB este mai mic de 2-4 grade sau negativ;
• Baza maxilară (distanța bispinală) mai mică decât 2/3 din
lungimea mandibulei. (distanţa Go-Gn).
• Acest semn arată decalajul de creştere sagitală la maxilar

37
Tratament
• Obiective: realizarea unui echilibru între cele 2 arcade
prin:
- stimularea dezvoltării maxilarului
- inhibarea dezvoltării mandibulei
• Se realizează prin:
- placă palatinală secţionată în Y ancorată pe gutiere, cu
arcuri secundare pt protruzia frontalilor superiori
- disjunctoare (RPE)
- aparate intra-extraorale (masca Delaire)

38
 Progenia adevărată
(Prognatism mandibular anatomic)

• Tabloul clinic cel mai sever din punct de vedere al

manifestărilor şi prognosticului este dat de
dezvoltarea în exces a mandibulei în plan sagital şi
inversarea ocluziei în regiunea frontală cât și
latreală.
• La maxilar se constată o hipodezvoltare şi îngustare
în plan transversal

39
Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,
M.M., born 23.3.1981
Age at 1. appointment: 18 years
Etiologie
Factori generali:
• ereditatea ( fam Habsburg)
• hipersecreţia de STH acromegalia determinând
creşterea condilului şi cavității glenoide
• hipotiroidia prin intermediul macroglosiei determină
o creştere a mandibulei, indirect.
!!! apare un DDM cu spaţiere prin creşterea exagerată
a maxilarelor.

40
Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,
Etiologie
Factori locali:
• forma funcţională netrată
• dormitul cu capul în hipeflexie
• Poziția anterioară a limbii, care perturbă erupţia
grupului incisiv inferior

41
Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,
Semne faciale
• Menton proeminent mult anterior
• Procheilie inferioară, cu treaptă labială
inversă
• Şanţ labio-mentonier şters
• Etaj inferior mărit
• Unghi mandibular larg deschis (140-145 gr)
• Ramul orizontal al mandibulei cu oblicitate
mare
• Profil concav
42
Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,
Semne orale
• ocluzie inversă totală
• alungirea arcadei inferioare (creşterea exagerată a
ramului orizontal)
• treme între dinții permanenți inferiori anteriori și
între canin şi PM
• modificări ale limbii: macroglosie, cu impresiuni
dentare pe margine.

43
Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,
Semne ocluzale
• ocluzie inversă frontală cu rapoarte mezializate la C
şi M
• se asociază şi inocluzie sagitală care agravează
prognosticul
• Prodenţie superioară compensatorie
• +/- asocierea unei supraocluzii
• +/- asocierea cu ocluzie deschisă

44
Prognaţia mandibulară cu macrognaţie,

Examene complementare
Examenul fotostatic evidenţiază aspecte legate de
tendinţa la dezvoltare exagerată a mandibulei:
- procheilia inferioară
- menton înaintea planului nazo-frontal
Fotografia de faţă: poate releva asimetrie facială
totală, sau în unul din etaje; frecvent etajul inferior
este mărit.
Fotografia de profil: profil concav (grade diferite de
concavitate); poziţia buzei superioare; poziţia 45
mentonului; treapta labială, unghi nazolabial.
Setul standard de fotografii

46
Fotoanaliza pacienților cu Clasa III – norma frontală
Analiza modelului de studiu
• Se constată aceleaşi modificări semnalate la examenul clinic:
creşterea dimensională exagerată a mandibulei în cele trei
planuri.
• În cazul retrognatismului maxilar se constată modificări de
dezvoltare ale arcadei alveolare în plan sagital şi transversal.
• Modificări de ocluzie: ocluzie mezializată cu ocluzie inversă
frontală sau ocluzie inversă totală.

V.G., 24 ani 48
Analiza radiografică

Tipuri de radiografii:
• Panoramice
• Intraorale
• Ocluzale

49
Ortopantomografia:

Se evidențiază:
• excesul de dezvoltare mandibulară prin existenţa unor
distanţe uneori foarte mari, între germenii dinţilor succesori
din zona de sprijin;
• starea evolutivă şi topografică a molarului 3;
• tipul de rotaţie mandibulară posterioară: unghi goniac
deschis, condil gracil cu tip de crestere în sus şi înapoi, ram
vertical scurt şi îngust, ramul orizontal lat şi abrupt, canalul
dentar drept, ancoşa preangulară proeminentă.
50
 Teleradiografia din normă laterală
Semne de creştere exagerată a mandibulei: mărirea ramurii orizontale a mandibulei în raport cu
baza craniului (normal Gn~Go = S~N+3mm); oblicitatea ramurii orizontale având drept consecinţă
mărirea unghiurilor mandibulei: unghiul S–Gn (axa Y) F (arată sensul creşterii mandibulei). Normal
valoarea este de 65°– se reduce ca urmare a deplasării în jos şi înainte a punctului Gn; unghiul
Schwarz (bazele maxilare Spna – Spnp/M). Valoarea normală 20°. Creşte datorită oblicităţii marginii
inferioare a mandibulei; unghiul Tweed (planul F/planul M). Normal 22°-25°. Perpendiculara de pe
dreapta SN din punctul N formează cu planul mandibular un unghi cu o valoare normală de 60°.
Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicităţii corpului mandibular; unghiul Goniac cu valoare
normală de 110°-120°, creşte pe măsura oblicităţii corpului mandibulei;
Semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului: micşorarea unghiului SNA (valoare normală
85°după Schwarz), SNB cu valoare crescută; baza maxilarului superior: distanţa dintre spina nazală
anterioară şi spina nazală posterioară este mai mică decât 7/10 din distanţa N~Se; modificări ale
unghiurilor de profil: unghiul ANB – are valori negative (< 2°) ca urmare a creşterii mărimii
unghiului SNB; unghiul de profil al feţei, unghiul Nasion~punctul A~Pogonion este mai mic de 180°,
(profil concav şi unghiul de profil deschis înainte); unghiul de profil al mandibulei (perpendiculara
din Nasion pe Nasion~Sella) face un unghi mai mic de 60° cu planul bazal mandibular, din caza
oblicităţii marginii inferioare mandibulare; modificări ale axelor dinţilor: axa incisivului central
superior formează cu planul de la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105 -107°. Micşorarea lui
evidenţiază o retrodenţie; axa incisivului central inferior formează cu planul bazal mandibular
unghiul IM cu valori normale între 90° (cu toleranţă de +/- 5°), valoarea lui crescând în prodenţiile
inferioare; unghiul ANB mai mic de 2° sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180° cu deschidere 51
anterioară.
Tiparul de creștere scheletală craniană

- Normal
- Vertical
- Orizontal
R III

52

Normal Vertical Orizontal

 CONDUITA TERAPEUTICĂ
Tratamentul profilactic:

Scopul profilaxiei este de a combate toţi factorii favorizanţi:

• atitudini posturale vicioase (capul in hiperflexie);

• ticuri de propulsie a mandibulei;
• respiraţie orală;
• muşcarea buzei superioare;
• prevenirea apariţiei şi desfiinţarea contactelor premature; şlefuiri selective
ale dinţilor ce depăşesc planul de ocluzie (în special caninii temporari);
• cicatrice retractile;
• fonaţia la cei cu despicături labio-maxilo-palatină;
• extracţia dinţilor temporari supraretenţionaţi;
• aplicarea preventivă (2-3 nopţi pe săptămană) a bărbiţei cu capelină la
copii care provin din familii cu prognatism mandibular; 53
• exerciţii cu spatula.
Terapia interceptivă
Tratamentele interceptive urmăresc:
• realizarea de rapoarte sagitale frontale normale, cu o supra acoperire incisivă,
corectă pentru o ghidare anterioară şi suprimarea ticului de propulsie;
• modificarea rapoartelor maxilare prin terapie ortopedică şi ortodontică, in sensul
stimulării avansării anterioare a maxilarului superior, blocajul creşterii condiliene şi
retropoziţia mandibulei.

Crossbite-ul trebuie tratat in dentaţia temporară şi in dentiţia mixtă. Crossbite-ul

anterior netratat poate determina instalarea următoarelor aspecte:
• înclinarea labială a incisivilor inferiori;
• inflamarea gingivală;
• traumă ocluzală;
• recesii ale ţesuturilor moi inconjurătoare;
• dezvoltarea unei masticaţii patologice;
• probleme de deglutiţie;
• dezvoltarea anormală a maxilarului şi a mandibulei;
• instalarea unei relaţii de Clasa a III-a permanente; 54
• disfuncţie ATM.
Tratamentul ortodontic propriu-zis:

Tratamentul se aplică in dentiţia mixtă şi in dentaţia

permanentă.

Obiectivele tratamentului se adresează atat frânării creşterii şi

retropoziţia mandibulei, cât şi stimularea dezvoltării maxilarului
superior.

În cazul depistării şi a unor inghesuiri a dinţilor frontali superiori

cu palato-poziţia incisivilor laterali şi a erupţiei caninilor in
vestibul, este absolut necesar să se intervină cu mijloace
ortodontice cu sau fără extracţii in scop ortodontic.
55
Tratamentul în dentiţia permanentă:

Obiective: faciale; scheletale; dentare; funcţionale; stabilitatea

rezultatului.

Opţiunile de tratament vor fi:

tratament nechirurgical;
tratament chirurgical

Tipul de tratament:
tratament conservativ;
tratament extracţional

56
Tratamentul adultului:

La pacientul adult există două variante de terapie: conservatoare şi

chirurgicală.

În perioada adolescenţei se asociază chirurgia ortognată cu terapia

ortodontică.

În perioada 12 – 15 ani tratamentul ortodontic dă satisfacţii dacă se

recurge la extracţii dentare.

Indicaţiile se regăsesc în cazul:

• ocluziei inverse frontale cu contact incisiv;
• alungirea mandibulei şi decalaj mediu al bazelor osoase;
• incisivii inferiori fără linguo-versie accentuată; 57
• uşoară prognaţie.
Tratamentul adultului:

• Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe şi extracţiile se vor

practica după trecerea varfului de creştere puberală.

Terapia adultului se va realiza prin:

• tratament ortodontic cu extracţie;
• tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic;
• osteotomie sau nu de glosectomie - în acest caz contenţia va
dura în medie 1 – 2 ani, iar in caz de recidivă numai terapia
chirurgicală îşi mai găseşte indicaţia.
58
Contenţia după tratamentul malocluziilor de clasa a III-a

• Tratamentul malocluziilor de clasa a III-a la pacienţii in

creştere este singurul la care se impune supracorecţia
deoarece creşterea post pubertală favorizează alungirea
mandibulei in raport cu maxilarul.
• Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului să fie
de clasa a II-a (cap la cap) cu o repoziţionare adecvată a
incisivilor care să asigure un ghidaj corect incisiv şi
menţinerea rezultatelor.

59
Bibliografie

• Malocluzia de Clasa a III-a (4, pag. 405-408)

60