Sindromul morții subite a sugarului

picture_as_pdf

.PDF

tipări

Tipări

comentariu

Comentarii

STEPHEN M. ADAMS, MD, CIAD E. WARD, DO, ȘI KARLA L. GARCIA, MD

Informaţii

Am Fam medic. 2015;91(11):778-783

acțiune

Informații despre pacient: A se vedea fișa de prezentare referitoare la sindromul morții subite a
sugarului, scrisă de autorii acestui articol.

Atribuire

Dezvăluirea autorului: Nu există afilieri financiare relevante.

Sindromul morții subite a sugarului (SIDS) este moartea subită neașteptată a unui copil mai mic de un an
în timpul somnului, care nu poate fi explicată după o evaluare postmortem, inclusiv autopsie, o istorie
amănunțită și evaluarea scenei. Incidența SIDS a scăzut cu peste 50% în ultimii 20 de ani, în mare parte
ca urmare a campaniei Back to Sleep. Cei mai importanți factori de risc se referă la mediul somnului.
Pozițiile de dormit predispuse și laterale sunt semnificativ mai periculoase decât poziția în sus.
Partajarea patului cu un părinte este puternic corelată cu un risc crescut de SIDS, în special la sugarii mai
mici de 12 săptămâni. Evenimentele aparente care pun viața în pericol nu sunt un factor de risc pentru
SIDS. Părinții ar trebui să pună sugarii pe spate să doarmă, nu ar trebui să împartă un pat și ar trebui să
evite expunerea sugarului la fumul de tutun. Alte măsuri de reducere a riscurilor includ utilizarea unei
saltele ferme de pătuț, alăptarea, menținerea vaccinărilor la zi, evitarea supraîncălzirii din cauza
supraîngrădirii, evitarea așternuturilor moi și luarea în considerare a utilizării unei suzete în timpul
somnului odată ce alăptarea este stabilită. O consecință a campaniei Back to Sleep este o creștere
semnificativă a incidenței aplatizării occipitale. Sugarii care dezvolta un loc plat ar trebui să fie plasate cu
capul cu care se confruntă direcții alternative de fiecare dată când el sau ea este pus la culcare. Se
recomandă, de asemenea, poziționarea predispusă supravegheată în timp ce copilul este treaz, evitând
utilizarea excesivă a purtătorilor și poziționarea verticală în timp ce este treaz.

Definiția cea mai larg acceptată a sindromului de moarte subită a sugarului (SIDS) este moartea subită
neașteptată a unui copil mai mic de un an în timpul somnului, care nu poate fi explicată după o evaluare
postmortem, inclusiv autopsie, o istorie amănunțită și o evaluare a scenei.1 Sindromul a fost definit
pentru prima dată în 1969, iar definiția a fost rafinată prin consens prin conferințe internaționale. A fost
dezvoltat un sistem de clasificare care grupează cazurile pe baza prezenței unor caracteristici tipice sau
atipice și a caracterului complet al anchetei privind decesul.2

SORTARE: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

zoom_out_map

Mări

tipări

Tipări

Recomandare clinică Puterea recomandării Referinţe

Pentru a reduce riscul de sindrom de moarte subită a sugarului, părinții ar trebui:

Evitați să împărțiți patul cu copilul și evitați plasarea sugarului în poziția de dormit predispusă sau
laterală. C 11, 12

Evitați utilizarea scaunelor auto ca înlocuitor al unui pătuț sau al unui scaun înalt. Scaunele auto trebuie
folosite numai pentru transport. C 5

Evitați așternuturile moi și supraîngrădirea copilului, mai ales atunci când acesta este capabil să se
rostogolească. C 5, 14

Evitați consumul de tutun în timpul și după sarcină și asigurați-vă că bebelușul este ținut într-un mediu
fără fum, alcool și droguri. C 5, 15, 17

Fiți încurajați să alăptați. C 27

Luați în considerare oferirea unei suzete la ora somnului și la ora de culcare. C 24, 28

A = dovezi consecvente, de bună calitate, orientate spre pacient; B = dovezi inconsecvente sau de
calitate limitată orientate spre pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită,
opinia experților sau serii de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT,
accesați https://www.aafp.org/afpsort.

CELE MAI BUNE PRACTICI ÎN PEDIATRIE: RECOMANDĂRI DIN CAMPANIA ALEGEREA CU ÎNȚELEPCIUNE

zoom_out_map

Mări

tipări

Tipări

Recomandare Organizație de sponsorizare

Monitoare de apnee infantilă acasă nu ar trebui să fie utilizate în mod obișnuit pentru a preveni
sindromul de moarte subită a sugarului. Academia Americană de Pediatrie

Sursa: Pentru mai multe informații despre campania Alegerea înțeleaptă, consultați
http://www.choosingwisely.org. Pentru a sprijini citările și pentru a căuta Alegerea cu înțelepciune a
recomandărilor relevante pentru asistența medicală primară, consultați
https://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm.

Există trei standarde internaționale pentru diagnosticarea SIDS și până la o treime din studiile SIDS
publicate recent nu utilizează o definiție standard a tulburării.3 Mecanismul exact al SIDS este
necunoscut. Ipoteza cu risc triplu afirmă că apare atunci când se suprapun trei factori: un copil cu
vulnerabilitate inerentă care se află într-o perioadă critică de dezvoltare și este expus unui mediu de
somn stresant. Sugarii care mor de SIDS par să aibă anomalii de control cardiac și respirator în trunchiul
cerebral, și se crede că aceste anomalii în combinație cu stresul de mediu (de exemplu, poziționarea
somnului, temperatura, expunerea la fumul de tutun) duce la o cascadă terminală de hipoxie,
bradicardie, apnee, și moartea.4,5

Epidemiologie
Incidența SIDS atinge cote maxime între a doua și a patra lună de viață, iar SIDS este cea mai frecventă
cauză de deces între vârsta de o lună și un an.6 Decesele care nu apar în timpul somnului sunt puțin
probabil să fie cauzate de SIDS.2 Creșterea dovezilor că poziția somnului este asociată cu SIDS a condus
Academia Americană de Pediatrie (AAP) în 1992 pentru a recomanda împotriva poziției predispuse în
timpul somnului, iar în 1994 a fost introdusă campania Back to Sleep. În următorul deceniu, incidența
SIDS în Statele Unite a scăzut cu 53%.5 De atunci, rata SIDS a rămas stabilă, în timp ce rata generală a
mortalității infantile din SUA a scăzut ușor. Există dovezi că o parte din acest declin este rezultatul
recunoașterii tot mai mari a deceselor cauzate de asfixiere sau strangulare în somn.5 Din acest motiv,
AAP a emis recomandări actualizate în 2011 care se concentrează pe medii de somn sigure, nu numai
SIDS.5

În fiecare an, în Statele Unite, 4.500 de decese sunt clasificate ca moarte subită neașteptată a
sugarului.7 Aceasta include decesele cauzate de SIDS sau asfixierea în timpul somnului și decesele în
care nu există suficiente informații pentru a clasifica cauza. Aproximativ 2.500 dintre aceste decese sunt
cauzate de SIDS.6 Există o discrepanță semnificativă în ceea ce privește incidența SIDS în rândul raselor
și etniilor. Riscul este de două ori mai mare în nativ american, Alaska nativ, și sugari negru, comparativ
cu non-hispanici sugari albi.8 Populațiile asiatice, insulare din Pacific și hispanice au cea mai mică rată
din Statele Unite.8 Aceste diferențe se corelează cu diferite practici culturale în poziția și locația
somnului sugarului.9,10

Factori de risc

Cei mai importanți factori de risc pentru SIDS se referă la mediul de somn (Figura 1). Poziția de somn
este un factor de risc puternic pentru SIDS. Pozitiile de dormit predispuse si laterale sunt semnificativ
mai periculoase decat pozitia in sus.11 Acestea cresc riscul de hipercapnie, hipoxie și hipertermie (din
cauza supraalimentării) în timpul somnului și sunt mai mult decât dublează riscul de SIDS în comparație
cu poziția în sus. Partajarea patului cu un părinte este, de asemenea, puternic corelată cu un risc crescut
de SIDS și este deosebit de periculoasă pentru sugarii mai mici de 12 săptămâni.12 Împărțirea patului
este mai frecventă în rândul familiilor mai sărace, mai puțin educate și în vestul și sudul Statelor
Unite.10 În ciuda mai mult de două decenii de eforturi de prevenire SIDS, frecvența de partajare pat a
rămas neschimbată în rândul familiilor albe din SUA și a crescut în rândul familiilor hispanice și de
culoare. Aproape jumătate dintre mamele de culoare raportează că împart un pat cu copilul lor.9,10 În
comparație cu părinții de alte rase, părinții de culoare sunt mai puțin susceptibili de a utiliza
poziționarea somnului în sus și mai susceptibile de a utiliza locații de somn nestandard. Un studiu al
sugarilor de culoare care au murit de SIDS a constatat că 79% se aflau într-o altă locație de dormit decât
un pătuț, iar 67% împărțeau un pat cu altcineva.9

FIGURA 1.
zoom_out_map

Mări

tipări

Tipări

Unsafe sleeping environment. Loose blankets and stuffed toys create an asphyxiation risk.

The use of car seats for sleeping also raises the risk of SIDS, as does the use of soft bedding materials.
Many parents now use swaddle wraps and wearable blankets to reduce the risk of SIDS.13 Adverse
events with these products are rare, provided that the infant is always placed in the supine position. The
deaths that have occurred are mostly attributed to infants rolling into the prone position or incorrect
application of the garment. Swaddling should be discouraged once an infant begins to attempt to roll
over.14

Prenatal and postnatal tobacco exposure are strongly associated with SIDS.15 Autopsy studies show
reduced nicotinic acetylcholine receptors in the brainstems of tobacco-exposed children who died of
SIDS compared with those who were not exposed.16

Maternal mental illness and substance abuse are strong predictors of SIDS. Infants of a mother
diagnosed with an alcohol use disorder during pregnancy have a sevenfold increased risk of SIDS, and it
is estimated that maternal alcohol use is directly responsible for 16.4% of all SIDS deaths.17 Mental
illness in either parent—and especially in both parents—is strongly associated with the risk of SIDS. The
risk is doubled if there are both parental mental illness and addiction.18

Other risk factors include male sex, poverty, prematurity, low birth weight (less than 2,500 g [5 lb, 8 oz]),
and no or poor prenatal care (Table 1).8,11–13,15,17,19–24

TABLE 1.
Select Risk Factors and Protective Factors Associated with SIDS

zoom_out_map

Enlarge

print

Print

Factor Odds ratio (95% confidence interval)

Risk factors

Birth before 37 weeks' gestation19 11.67 (1.84 to 74.14)

Bed sharing at less than 12 weeks of age12 10.37 (4.44 to 24.21)

Maternal alcohol use disorder during pregnancy17 6.92 (4.02 to 11.90) (adjusted hazard ratio)

Bed sharing with a smoking mother12 6.27 (3.94 to 9.99)

Soft bedding13 5.10 (3.10 to 8.30)

Birth weight < 2,500 g (5 lb, 8 oz)20 3.32 (NA)

Bed sharing12 2.89 (de la 1,99 la 4,18)

Cursa neagră8 1.96 (NA)

Dormit lateral11 1.9 (de la 1,6 la 2,2)

Nativ american sau Alaska nativ etnie nativă8 1.80 (NA)

Sexul masculin21 1.7 (NA)

Fără îngrijire prenatală20 1.7 (de la 1,44 la 2,0)

Expunerea la fum a gospodăriilor15 1.65 (de la 1,20 la 2,28)

Dormitul în scaun auto sau cărucior11 1.5 (de la 1,1 la 2,2)

Poziție de dormit predispusă11 1.3 (de la 1,1 la 1,5)

Sărăcie 22 1.24 (de la 1,15 la 1,34)

Factori de protecție
Etnie insulară asiatică sau pacifică8 0.45 (NA)

Alăptarea exclusivă la vârsta de o lună 23 0.41 (de la 0,28 la 0,58)

Utilizarea suzetei 24 0.30 (de la 0,17 la 0,52)

NA = not available; SIDS = sudden infant death syndrome.

Information from references 8, 11 through 13, 15, 17, and 19 through 24.

Apparent Life-Threatening Events

Except for the risk factors listed previously, there is no way to predict which infants will die of SIDS.
Although alarming, apparent life-threatening events (ALTEs) are not related to SIDS and are not a risk
factor for subsequent SIDS. ALTEs are characterized by apnea, choking, color change (cyanosis), and loss
of motor tone. Although most ALTEs are benign, they can indicate severe injury or a manifestation of
child abuse. A thorough history and physical examination, followed by targeted testing as needed,
should be performed in children who experience an ALTE.25 The AAP recommends against the routine
use of infant monitors to prevent SIDS because they have not been proven effective.5

Recommendations for SIDS Prevention

The AAP guidelines for reducing the risk of SIDS are outlined in Table 2.5 The recommendation for the
supine sleeping position applies to all infants up to one year of age, or until the infant can roll from
supine to prone and back again. Infants who spontaneously roll to the prone position do not need to be
repositioned. Although prone positioning reduces gastroesophageal reflux, the risk of SIDS outweighs
the risk of reflux.26 Infants should sleep in a crib that has all parts correctly installed. It should have a
firm mattress that is covered with a fitted sheet. There should be no gaps between the mattress and the
side of the crib, and parents should avoid soft pillows, blankets, toys, and bumper pads. The AAP states
that the crib should ideally be placed next to the parents' bed.5 The infant should be dressed in one
more layer of clothing than an adult finds comfortable, and garments or bedding that could cover the
face should be avoided.5 Recomandările suplimentare includ îngrijirea prenatală regulată, evitarea
consumului de tutun pre- și postnatal și evitarea consumului de alcool și de droguri.

TABELUL 2.

Selectați Recomandări pentru a reduce riscul de SIDS

zoom_out_map

Mări

tipări

Tipări

Partajarea patului

Sugarii pot fi aduși în pat pentru hrănire sau reconfortant, dar ar trebui să fie returnați într-o zonă
separată de somn atunci când părintele este gata să se întoarcă la somn.

Este prudent să se asigure zone de somn separate și să se evite co-așternutul pentru gemeni și alți sugari
de gestație multiplă.

Se recomandă partajarea camerelor fără partajarea patului. Dispozitivele promovate pentru a face
partajarea patului în siguranță nu sunt recomandate.

Există circumstanțe specifice în care împărțirea patului este deosebit de periculoasă și ar trebui subliniat
pentru părinți că evită în orice moment împărțirea patului în următoarele situații:

Dacă unul dintre părinți fumează

Dacă sugarul este mai mic de trei luni

În cazul în care copilul este plasat pe suprafețe excesiv de moi (de exemplu, paturi cu apă, canapele,
fotolii)

Dacă se utilizează accesorii pentru așternuturi moi (de exemplu, perne, pături)

Dacă există mai multe persoane care împart patul

Dacă părintele a consumat alcool

În cazul în care copilul este de partajare pat cu cineva care nu este un părinte

Așternut

Pernele, pilotele, mângâietorii, pieile de oaie și alte suprafețe moi sunt periculoase atunci când sunt
plasate sub sugar sau când sunt libere în mediul de somn.

Wedges, positioning devices, bumper pads, and similar products are not recommended.

Breastfeeding

Breastfeeding is recommended.
If a breastfeeding mother brings the infant into her bed for nursing, the infant should be returned to a
separate sleep area when the mother is ready to return to sleep.

Infant monitors and apparent life-threatening events

Infant monitors should not be used to prevent SIDS.

There is no evidence that apparent life-threatening events are precursors to SIDS.

Overheating and head covering

Avoid overheating and head covering in infants.

Pacifier use

Consider offering a pacifier at nap time and bedtime.

Prenatal care and postnatal exposures

Avoid alcohol and illicit drug use during pregnancy and after the infant's birth.

Pregnant women should obtain regular prenatal care.

Women should avoid smoking during pregnancy, and exposure to smoke in the pregnant woman's or
infant's environment should be avoided.

Sleep areas

Car seats and other sitting devices are not recommended for routine sleep at home or in the hospital,
particularly for young infants.

Infants should sleep in a safety-approved crib, portable crib, play yard, or bassinet.

Sleep position

Sleeping in the supine position is recommended for infants to reduce the risk of SIDS; prone or side
sleeping is not safe and is not advised.

Once an infant can roll from the supine to prone position and back again, he or she can remain in either
position during sleep.

Supervised, awake tummy time on a daily basis can promote motor development and minimize the risk
of positional plagiocephaly.

SIDS = sindromul morții subite a sugarului.

Informații din referința 5.

Medicii ar trebui să promoveze alăptarea și ar trebui să ia în considerare recomandarea utilizării unei
suzete. Utilizarea suzetei este asociată cu un risc semnificativ mai mic de SIDS, deși motivul acestei
reduceri a riscurilor este neclar.24 Alăptarea de orice durată reduce semnificativ riscul de SIDS, iar
efectul este deosebit de robust cu alăptarea exclusivă. O meta-analiză mare a riscului SIDS și alăptarea a
constatat că sugarii care au fost alăptați exclusiv au avut un raport de cote pentru SIDS de 0,27 (interval
de încredere de 95%, 0,24 până la 0,31) în comparație cu sugarii nebreasferați.27 Decizia de a
recomanda utilizarea suzetei la sugarii alăptați este controversată. AAP sugerează amânarea utilizării
suzetei până când alăptarea este bine stabilită și recomandă oferirea unei suzete pentru PNA și la
culcare.28

Efectele adverse ale Supine Sleep poziționare

O consecință neprevăzută a campaniei Back to Sleep este o creștere bruscă a incidenței aplatizării
occipitale. Brahicefalia deformare este aplatizare simetrică, în timp ce plagiocefalia se referă la
aplatizarea unei părți. Aproape unul din cinci sugari din Statele Unite are clinic evident aplatizare
craniană posterioară la vârsta de patru luni. Incidența la vârsta de doi ani scade la 3,3%. Sugarii cu
dezvoltare motorie întârziată care cauzează un control slab al capului au o rată mai mare de
aplatizare.5,29 Medicii ar trebui să întrebe dacă sugarul are o poziție preferențială a capului, deoarece
acest lucru poate indica torticolis muscular congenital. Pentru sugarii care dezvolta un loc plat,
poziționare cu capul cu care se confruntă direcții alternative de fiecare dată când el sau ea este plasat în
pat, supravegheat treaz predispuse poziționare (timp burtă), evitarea utilizării excesive a
transportatorilor, și poziționare în poziție verticală în timp ce treaz sunt recomandate.1 Kinetoterapia
poate fi indicată pentru a aborda contracțiile mușchilor cervicali. Sugarii cu aplatizare ușoară nu necesită
tratament. Deși a fost recomandat tratamentul deformărilor mai severe cu orteza unei căști,30 un studiu
recent randomizat controlat a arătat nici un beneficiu semnificativ pentru utilizarea unei orteze în
comparație cu nici un tratament.31

Campania Back to Sleep a dus, de asemenea, la întârzieri semnificative din punct de vedere statistic, dar
irelevante din punct de vedere clinic, în dezvoltarea motorie brută. Aceste diferențe dispar până la
vârsta de 18 luni. Poziționarea regulată treaz predispusă poate preveni întârzierile de dezvoltare a
motorului și aplatizarea craniană.32

notă: Această recenzie actualizează un articol anterior pe această temă de Adams, Good și DeFranco.33
Surse de date: O căutare PubMed a fost finalizată folosind termenul de căutare moarte subită a
sugarului (MeSH) și ALTE. Fiecare rezumat publicat în ultimii cinci ani a fost citit și fiecare articol care a
furnizat date noi a fost descărcat și revizuit. De asemenea, au fost căutate http://www.guideline.gov,
site-ul Academiei Americane de Pediatrie (http://www.aap.org), site-ul Web al Grupului operativ pentru
servicii preventive din SUA (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org) și baza de date Cochrane.
Datele de căutare: iunie 2014 până în martie 2015.

expand_more

Autor Informații

STEPHEN M. ADAMS, MD, este profesor de medicină de familie la University of Tennessee College of
Medicine, Chattanooga.

CHAD E. WARD, DO, este un rezident de pediatrie al treilea an la Universitatea din Tennessee Colegiul de
Medicina.KARLA L. GARCIA, MD, este profesor asistent de pediatrie la Universitatea din Tennessee
College of Medicine.Adresa corespondență la Stephen M. Adams, MD, Universitatea din Tennessee
Colegiul de Medicina, 1100 E. 3rd St, Ste. 101, Chattanooga, TN 37403 (e-mail:
stephen.adams@erlanger.org). Reeditările nu sunt disponibile de la autori.Dezvăluirea autorului: Nu
există afilieri financiare relevante.

expand_more

Referință (referințe)

Grupul operativ al Academiei Americane de Pediatrie privind sindromul morții subite a sugarului.
Conceptul în schimbare al sindromului morții subite a sugarului: schimbări de codare diagnostică,
controverse cu privire la mediul de dormit și noi variabile de luat în considerare în reducerea riscului.
Pediatrie. 2005;116(5):1245-1255.