VALVULOPATIILE

Parametrii fiziologici  mm HG 

AD: presiune medie 3-4
VD: -presiunea sistolică la vârf 20-25
-PTD  4
a.P.: -PAPs 20-25
-PAPTD 8-9 
-PAPmedie 13-15 
PCP ,,blocată’’ medie 9 (pcp= presiunea capilara pulmonara)
AS: presiunea medie 9 
VS: -presiunea sistolică la vârf 130
-PTD 8-12
Aorta: -presiunea sistolică maximă 130
- presiunea telediastolică 70
-presiunea medie 85
Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):
-RVS=1100 
-rezistenţa pulmonară=70
STENOZA MITRALA
Definiţie 
îngustarea orificiului mitral sub 3  cm2 cu afectare consecutivă a  umplerii VS 
• Asocieri: 
– cu insuficienţa mitrală (boală mitrală)
– insuficienţa aortică 
– DSA (sd Lutembacher)
Etiologie 
• reumatismală (90%) 
• cauze rare: 
– congenitală 
– infiltrare neoplazică 
– afecţiuni inflamatorii: LES, PAR
– mucopolizaharidoze 
– amiloidoză 
– tratament cu metysergide
Fiziopatologie 
• ↓SM⇒↑PAS⇒: 
– gradient de presiune AS-VS în diastolă ⇒ curgere turbulentă 
– creşterea presiunii în venele şi capilarele  pulmonare ⇒ HTP venocapilară 
• ↑ PCP: 
– 18-20 mm Hg ⇒ edem interstiţial 
– ≥30 mm Hg ⇒ edem alveolar (EPA) 
– cronic >20 mm Hg ⇒ iniţial v-c (HTP arterială  reactivă), ulterior remodelarea peretelui 
arteriolar (HTP arteriolară fixă, de rezistenţă) 
• HTP ⇒ HVD iar ulterior dilatare VD ⇒ IVD  (din acest moment riscul de apariţie al  EPA se reduce)
Fiziopatologie 
•Nu exista insuficienta  ventriculara stanga in SM  pura
•Dilatatie de AS->Dilatatatie  de VD Dilatatie de AD +/- insuficienta tricuspidiana  functionala 
•HTP precapilara  (reversibila) HTP mixta  pre si postcapilara (partial  reversibila sau ireversibila)

Clinica I 
• Simptome: 
– poate fi asimptomatică (→20 ani de la  instalarea leziunii), descoperită la un ex. clinic  de rutină 
 – boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană:
• dispnee de efort 
• tuse de efort 
• EPA 
• fatigabilitate 
• palpitaţii 
• hemoptizii 
• complicaţii
Clinica II 
• Semne: 
– inspecţie: 
• facies mitral 
• cianoză periferică 
• turgescenţă jugulară 
• edeme 
– palpare N sau: 
• semn Hartzer 
• freamăt diastolic apexian 
• pulsaţie sistolică pulmonară 
• Z1 sau componenta P a Z2 palpabile
Clinica III 
– auscultaţia (=diagnostic): 
• Z1 întărit la vârf 
• Z2 dedublat în P 
• clacment de deschidere 
– 0,04-0,12’’ 
– indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD) 
• uruitura diastolică 
• ±suflu de insuficienţă pulmonară (Graham Steel) 
• ± suflu de insuficienţă tricuspidiană  funcţională
Diagnostic diferenţial 
• suflul Carey-Coombs 
• mixom atrial 
• vegetaţii mari în cadrul E.I.
• uruitura Austin-Flint 
• stenoza tricuspidiană 
• DSA 
• Cor triatriatum
Paraclinic 
• EKG 
• Rx. toracic 
• Ecocardiografia 
• angiografia şi cateterismul  cardiac

ECG: 
• Hipertrofie de AS: P mitral  
• Hipertrofie de VD: unde r ample in V1, BRD incomplet • Tulburari de ritm supraventriculare : ESSV, FlA,
FiA
COMPLICATII 
• ↑ PAS şi HTP: 
• dispnee 
• EPA 
• hemoptizie 
• dilatare AS: 
• aritmii 
• embolism 
• HTP de rezistenţă ⇒ IVD
• structură anormală a valvelor şi  turbulenţa = risc de endocardită  infectioasă

Clasificare fiziopatologică 

Clasa SVM (cm2) PCP de  repaus  (mmHg)  DC(R) Simptome 

I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară 

II: moderată 1,1-2 >11-17 N dispnee uşoară sau moderată;  EPA 
III: severă 0,8-1 >18 ↓ dispnee de repaus ± EPA
IV: foarte  severă <0,8 >20-25 ↓↓ HTP severă, IVD, dispnee de  repaus,
cianoză
Tratament 
• Curativ = intervenţional:
1. Valvuloplastie mitrală (PMC) 
2. Valvulotomia(rara)+/- repararea  aparatului subvalvular 
3. Protezarea valvulară 
1. atunci cand exista CI la valvuloplastie 
2. cat mai timpuriu dupa esuarea PMC
Selectarea pacientilor in  vederea PMC: Evaluarea morfologica prin  ecocardiografie e
foarte  importanta pentru decizia  efectuarii PMC
Tratament: Indicatiile de pmc in SM stransa <1,5cm2
Pacienti simptomatici cu caracteristici favorabile PMC IB 
Pacienti simptomatici cu CI sau risc crescut pentru  chirurgie 
Ca tratament initial la pacienti simptomatici cu anatomie  neadecvata, dar cu caracteristici clinice
adecvate IIaC
Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabie si risc crescut tromboembolic sau de decompensare
hemodinamica:  IIaC
Istoric anterior de embolism 
Contrast spontan intens in AS 
Fibrilatie atriala recenta sau paroxistica 
PAPS>50 mmHg in repaus 
Necesitatea chirurgiei non-cardiace 
Dorinta unei sarcini 
Tratament: Contraindicatiile de valvuloplastie mitrala in SM 
1. Suprafata valvei mitrale > 1,5 cm 2
2. Tromb la nivelul AS 
3. Regurgitare mitrala severa 
4. Calcificare severa sau bicomisurala
5. Absenta fuziunii comisurale 
6. Boala aortica severa concomitenta, sau  sau stenoza si regurgitare tricuspidiana  severa 
7. Boala vasculara coronariana ce necesita  by-pass
Tratament: Medical = simptomatic şi al  complicaţiilor: 
– diminuarea congestiei pulmonare (diuretice,  nitraţi) 
 – profilaxia embolismului (anticoagulante orale) – profilaxia şi tratamentul E.I.: antibiotice
– profilaxia şi tratamentul FA (ŞEE, digoxin,  beta-blocant) 
– EPA: 
• diuretic 
• morfină 
• O2 
• ± digitală (dacă este FA cu frecvență rapidă)
INSUFICIENŢA MITRALĂ
• Definiţie: închidere incompletă a orificiului  mitral în sistolă cu regurgitare VS→AS
• Etiologie: 
– boli inflamatorii: 
• RAA 
• LES 
• Sclerodermie 
– boli degenerative 
• degenerescenţa mixomatoasă (boala Barlow) 
• calcificări valvulare şi de inel (degenerescenta fibro-elastica) – post E.I. 
– alterări structurale: 
• ruptură de cordaje tendinoase şi/sau muşchi papilari
• dilatare de inel mitral 
• CMHO 
• paraprotetic 
– ischemie 
– congenitale
Fiziopatologie 
• Regurgitare ⇒ supraîncărcare de  volum a VS şi AS: 
– dilataţie, creșterea complianţei, creșterea  moderată a presiunii AS 
– HVS excentrică ⇒ dilatare de inel ⇒agravarea  IM 
• prognostic sever: 
– FE<40% 
– VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică: >55ml/m2)
– diametrul TD al VD> 70 mm
Fiziopatologie: Insuficienta ventriculara stanga cronica progresiva
(VS+HVS de tip  excentric cu dilatarea  progresivă a VS)

Clinica
• Simptome: 
• asimptomatic/simptome datorate etiologiei bolilor  reumatismale 
• fatigabilitate ± dispnee 
• Obiectiv: 
– IM uşoară: 
• suflu holosistolic I-III/VI 
• ştergerea Z1 
• iradiere: axilă/baza cordului 
– IM severă: 
• facies anxios, transpiraţii 
• cardiomegalie 
• suflu gr. IV-VI/VI cu echivalent palpator apical
• Z1 şters 
• accentuarea sau dedublarea Z2 
• ±Z3, Z4 
• ±raluri de stază pulmonară, semne de tardive de IVD
 Paraclinic 
• EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări  nespecifice ST-T 
• Rx. toracică: 
• dilatare AS/auricul AS ± VS (în funcție de  severitatea IM) 
• redistribuţia circulaţiei pulmonare 
• Ecocardiografia: 
• ex. Doppler confirmă IM 
• poate sugera etiologia pe baza anomaliilor  de arhitectură 
• apreciază gr. de dilatare a cavităţilor
• apreciază funcţia VS 
• apreciază severitatea (existenţa şi gradul  HTP) 
• Angiografia şi cateterismul cardiac
Diagnostic diferenţial 
• stenoza aortică 
• DSV 
• insuficienţa tricuspidiană 
Complicaţii 
• E.I. 
• aritmii 
• IVS cronicăsau acută până la EPA
• IC globală
Managementul pacientilor cu IM  cronica severa: …

Tratament 
• Medical (patogenic): 
– vasodilatatoare 
– diuretice 
– tonicardiace in caz de IVS cr cu FiA  in caz de IVS cr
– Betablocante 
– profilaxia endocarditei infecțioase  indiferent de severitate, cu  antibiotice în caz de IVS cronică
• Chirurgical (corectiv): 
– electiv în IM cronică 
– tipuri de intervenţie: 
• reconstrucţia de VM ± anuloplastie-ori  de cate ori este posibila este  preferabila protezarii 
• protezare (valva metalică/biologică)
• Reparare valvulara mitrala percutana

PROLAPSUL DE VALVĂ  MITRALĂ

• Definiţie: balonizarea sau căderea uneia  sau ambelor foiţe ale valvei mitrale în AS  în timpul sistolei
ventriculare 
• Etiologie: 
– primar (degenerescenţa mixomatoasă a valvei  mitrale) 
– secundar: 
• sd. Marfan 
• sd. Ehler-Danlos 
• distrofia musculară 
• BCI 
• boli de colagen 
• CMH 
• boli congenitale cardiace 
• mixom atrial
 VM mixomatoasa
Fiziopatologie 
• mecanism: 
– degenerescenţa mixomatoasă a  valvelor/cordajelor ⇒ ↑ laxitatea ⇒ balonizarea valvelor
în AS 
– ruptura de cordaje sau pilieri 
– diskinezia de pilieri 
• Regurgitare mitrală variabilă (nu este  obligatoriu) 
– IM poate fi cronică sau acută
Clinica 
– Asimptomatic → IVS de diferite grade:
Simptome variate şi nespecifice: 
• dureri toracice atipice 
• palpitaţii 
• dispnee 
• intoleranţă la efort 
• vertij 
• sincope 
• atacuri de panică sau tulburări anxioase
• hipoestezii/parestezii 
• anomalii scheletale
• Sinonime: 
–Sdr. clic-suflu mezotelesistolic
–Sdr. Barlow
Clinica 
• Semne: 
– clic mezotelesistolic 
– suflu tele/pansistolic (în funcție de  severitatea prolapsului) 
• iradiere axilară 
• iradiere spre baza cordului (prolapsul  valvei posterioare) ⇒ !!! la dg. diferenţial cu S.A.
Paraclinic 
• EKG N sau modificări de repaus/la efort: 
– aritmii 
– QT lung 
– modificări nespecifice de undă T (negativă în DII, DIII,  aVF) 
• Rx. toracica: modificări doar dacă există IM importantă
• Ecocardiografia: 
– deplasarea VM față de planul inelului mitral cu >3 mm  în PVM telesistolic 
– deplasarea VM față de planul inelului mitral cu >5 mm  în PVM pansistolic 
– cordaje rupte 
– Regurgitarea mitrala (examen Doppler)
Complicaţii 
• IM progresivă 
• EI (numai dacă prezintă IM)
• aritmii: 
– TPSV 
– TV 
– FV 
• moarte subită (cei cu intervalul QT alungit)
• IC progresivă 
• embolii sistemice (frecvent AIT=ACCIDENT ISCHEMIC TRANZITOR)
 Tratament 
• Medical (profilaxia complicaţiilor):
– betablocante 
– Antiaritmice 
– Profilaxia endocarditei daca are IM 
• Chirurgical 
– Reconstrucţie valvulară /aparat subvalvular
– Protezare valvulară
-Plastia (repararea) de VM  in PVM 
• Pentru cei cu VM mixomatoasa:
  – Repararea este posibila in majoritatea cazurilor (mai ales cand e afectata VMP) 
– Rezultate excelente pe termen lung si scurt:supravietuire 70-80% la 8-10 ani si 71% la  15 ani de la interventia
de plastie mitrala. 
• Prognostic mai rezervat pentru cei cu PVM  acut (prin ruptură de cordaje sau muschi papilari) –
Mortalitate perioperatorie crescuta
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
Etiologie 
• Cuspe — ruptura traumatica, EI,  mixom AS 
• Cordaje tendinoase — ruptura  traumatica sau spontana, EI,  ruptura in cadrul RAA 
• Muschi papilari — disfunctie sau  ruptura datorita IMA sau ischemiei  severe, ruptura
traumatica, dilatatie acuta VS 
• Disfunctie de proteza valvulara  metalica sau biologica — deteriorarea tesutului cuspelor,  fracturi inel
sau schelet, leak  perivalvular prin suturi rupte, EI,  dislocare, disfunctie (fixare in  pozitie deschisa)
deteriorare disc,  cupsa sau bila  
• Tumori valvulare 
• Post-valvuloplastie mitrala
Diferente IM acuta/IM cronica: 
IM acuta
Etiologie -EI 
-Ischemica 
-traumatism
Fiziopatologic -↑pres. in AS fara dilatare→ ↑ pres la  niv. capilarului pulmonar
Clinic -debut brusc cu EPAC sau șoc  
Cardiogen

-sindrom alveolar masiv bilateral  (plamani albi) sau f rar unilateral

Rx
la  dreapta (in cazul rupturii unui pilier  al VMP)
IM cronica  :
Etiologie - Degenerescenta mixoida - Degenerescenta fibro-elastica
- RAA 
-Functionala 
+/- ischemica(frecvent akinezia peretelui inferior VS) 
Fiziopato logic 
-dilatare cu crestere progresiva a pres. in AS si capilarul pulmonar 
-dilatare cu hipertrofie excentrică a VS 

Clinic -debut insidios cu insuficienta ventriculara stanga  cronica 

Rx -aspect in dublu contur al arcului inferior drept si  convexitate a arcului mijlociu stang (dilat AS) 
-cardiomegalie cu varful VS subdiafragmatic (dilat VS) 
 -sdr. interstitial, ulterior alveolar 
-amprenta esofagiana 
Tratament -chirurgical de urgenta -medicamentos/chirurgical (interventie programata) 
Diagnosticul e transat de ecocardiografie care  pune in evidenta leziunea/mecanismul !
Tratament-Indicatiile chirurgicale 
– Se indica interventie chirurgicala de urgenta la pacientii  simptomatici cu IM acuta severa 
 
Pacienti simptomatici cu FEVS>30% si VSTS<55 mm IB 
Pacienti asimptomatici cu disfunctie de VS (VSTS>45mm si/sau  FEVS≤60%) IC
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata si FiA sau HTP  (PAPs in repaus>50mmHg) IIaC
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm)  refractari la terapia medicamentoasa cu
probabilitate mare de  reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta IIaC
Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata probabilitate  mare de reparare valvulara durabila si risc
chirurgical scazut IIbB
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm)  refractari la terapia medicamentoasa cu
probabilitate scazuta de  reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta IIbC