Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
25+26 Esofag Revizuitpowerpoint PPT3
25+26 Esofag Revizuitpowerpoint PPT3
CURS STUDENŢI
ANUL IV
1
ANATOMIE 1
• Tub muscular – 25 cm, largime variabila: 10 – 15mm
• Intre faringe si stomac, vertebre C6 -T10-11
• Portiuni: - cervicala – 6-8 cm
- toracica – 16-18 cm
- diafragmatica – 1-1,5cm
- abdominala -- 2-3 cm
• Fixat in 3 puncte:faringe, diafragm,cardie
• Traiect: S italic în plan frintal și sagital
• Portiunea cervicala: m. cricofaringian=m. constrictor inferior al
farigelui = sf. esofagian superior. C6-T2
Localizare: posterior de trahee si anterior de fascia prevertebrala.
Lat:pachete vasculonervoase gât,n.laringeu rec.stg. lob tiroidian
stg, canal toracic
Traiect: usor oblic spre stg
2
ANATOMIE 2
• Portiune toracica: in mediastinul posterior:ant.trahee,post:vertebre
- stg:posterior de arcul aortic si bronhia stg
- dreapta: vena azygos,trunchi brahiocefalic, n.vag drept
- trece anterior de aorta si posterior de pericard (sp.Truesdale)
- lateral: raporturi cu pleura, plexuri vagale -vag dr,stg
- Segment epifrenic: ultimii 6 cm între strâmtorile funcționale
Von Hacker(sup) și Mouton(inf) -ampula epifrenică
3
ANATOMIE 3
• Structura: - adventice fibroareolara conjunctivă
- muscular (0,5-2mm) – extern – longitudinal, intern -
circular.Deasupra JEG-îngroșare strat muscular
1/3 sup- mm striati,2/3inf-mm netezi
- submucoasă:țesut celular bogat în fibre de
colagen+vase,nervi,glande,limfatice
- mucoasă: epiteliu pavimentos stratificat, ultimii 2 cm
epiteliu columnar (cilindric) de tranzitie. Membrană bazală,lamina
propria, muscularis mucosae
• Vascularizatie: slaba, situata intre cele 2 st. musculare
• Artere:- es. cervical:a. tiroidiana inf. a. subclavie, carotidă com.
- es. toracic:4-6 aa. esofagiene lungi (din aorta), aa.
intercostale -a. esofagiene scurte,aa. bronsice
- es.abdominal:a. gastrica stg ,a. frenica inf. stg.
• Vene:plexuri: submucos -intrinsec,periesofagian →sist. azigos iar
în 1/3 inf. sist port(anast.portocave) 4
ANATOMIE 4
• Limfatice: plex submucos, plex muscular →gg.cervicali,traheo-
bronsici,mediastinali dorsali,celiaci. Esofag deasupra bifurație
trahee —- duct toracic Esofag sub bifurcație trahee —
— cisterna chyli
• Inervatie: extrinsecă și intrinsecă Inerv.
Extrinsecă: vegetativă și somatică Vegetatvă:
vag(parasimpatic), nn splahnici (simpatic) Somatică: nn laringei
recurenți
reg.cervicala:laringeu sup.(vag),laringeu recurent(vag.)
reg. toracica:vag(inerv. motorie),n.toracic sup.(simpatic)
reg.abdominala: ultimii 5 cm plex vagal esofagian din care se
individualizeaza: vag dr.(post), vag stg.(ant.)
Inerv. Intrinsecă: plex vegetativ periesofagian—fibre spre
plex Meisner(submucos) — peristaltică muscularis
mucosae+activitate secretorie
plex Auerbach(mienteric) —- persistaltica tunică musculară 5
ESOFAG NORMAL (ENDOSCOPIE)
6
Fiziologie 1
• Principalele functii: deglutitie,transport bol alimentar,blocare
reflux GE
• Control neuroendocrin
-nn: VII(facial),IX(glosofaringian),XI(accesor),XII(hipoglos)
-hormoni: CCK,VIP,GIP,glucagon, progesteron,estrogeni,
PG E1,E2,A2- scad pres.SEI.
Gastrina,pentagastrina,polipeptid pancreatic -cresc pres.SEI.
• Sfinctere functionale: SES,SEI.
• Deglutitie(act initial voluntar)→unda peristaltica ce strabate
faringele si ajunge la SES→ relaxare apoi contractie
• Rx.:- bariu: calibru, peristaltica , probă cu contrast aeric: lizereu opac pe mucoasă
- radiocinematografia- imagini seriate
- Rx simplă față/profil:corpi străini, achalazie(imagine hidroaerică), Hh etc
10
SINDROMUL ESOFAGIAN 1
• Disfagie,regurgitatii,sialoree,durere,pirozis
• Disfagie: -dificultatea de a înghiţii
- cel mai frcvent simptom din sd.
- poate fi:intermitentă (spsme)
permanenă (progresivă)
paradoxală (la lichide)
-cauze:congenit.,traumatisme,inflamatii,tumori
- in timp produce esofagism=teama de înghiţi
• Regurgitaţii(mericism):alimentele sunt readuse in gură şi
rumegate. Uneori este selectivă: doar pt anumite aliment
Altă definiţie: reîntoarecerea în gură exclusiv a
conţinutului esofagian(fară HCl).
10
SINDROMUL ESOFAGIAN 2
• Sialoreea (ptialism):secreţie salivară exagerată (reflexă)
Saliva se scurge pe la colţurile gurii.
11
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 1
I. Disfuncţiile motilitaţii S.E.I.
1. Globus histericus: senzaţie de “nod in găt”,se poate
asocia cu o disfagie discretă.Nu se demonstrează
manometric spasme.
- cauze:neurologice,miopatii(miastenia
gravis),BRGE,esofagite,corpii străini,cancer esofagian
incipient.
De obicei cauzele sunt pur psihice.
- se asociaza cu durere ,răguşeală,disfagie cervicală.
- in 50% din cazuri: modificări manometrice in SES.
- tratament: in funcţie de cauză:BRGE,miastenie,
Parkinson,polimiozită.
12
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 2
II Disfuncţiile motilităţii ale corpului esofagian.
Cauze:neuropatii periferice(diabet,alcoolism),boli de
colagen(sclerodermie,dermatomiozită), boli neurologice
(scleroza laterala amiotrofica),miastenia gravis
1. Spasmul:- unic – manifestare comuna a afect. esof.
- etajate – esofag “in tirbuson”(nutcracker
esofagus): contracții exacerbate în esof. distal
disfagie>durere
- difuze:mai frecvet la vârstnici
Clinic:dureri retrosternale legate de pozitie si alimentatie,
pot mima angina pectorala, anxietate,disfagie
Simpomele sunt agravate de stress,reflux g.esof.
In 80% din cazuri se asoc cu depresie, pilor spastic,colon
spastic,ulcer, litiaza veziculara
13
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 3
• Spasmul(continuare):
Paraclinic: -rx cord pulmon
- EKG
- esofagografie baritata:- esof. in tirbuson.
- hernii hiatale
- esofagoscopie: pt a exclude obstacole
mecanice.
- manometrie esofagiana: de obicei SES si SEI
se comporta normal.
Tratament:- evitare stress,trat. psihiatrice.
- trat reflux, antispastice,nitroglicerina,blocanti
de canale de Ca (verapamil)
• - trat. chir.: doar in situatii invalidante-
esofagomiotomie larga. 14
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 4
2. Atonia esofagiana:-flaciditate esofagiana(dilatatie
esofagiana cilindrica) cu functie cardiala normala.
3.Sindr. de obstructie functionala a esof. inf.-achalazia
• Achalazie:imposibilitatea de relaxare a cardiei sub tonusul
normal și lipsa peristalticii esofagiene
• Cardiospasm:contractura permanenta a SEI la p>p. rep.
• Etiologie: neclara
- stress emotional sau fizic→rol declansator
- maladia chagas – America de sud.
- disf.neuroni inhibitori nonadrenergici,noncolinergici
- carenta de vitamina B1
• Fiziopatologie: degenerare plexuri Meisner și Auerbach.
Reducere fibre inhibitorii exacerbare acțiune
neurotransmițători excitatori (acetilcolină) peristaltică
exacerbată,spasm SEI. Ulterior apare dilatație esofagiană 15
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 5
Achalazia(continuare)
• Anatomie patologica:
- Macroscopic:obstacol functional esofagian distal ce
preogreseaza proximal. Dilatatie esof supraiacenta
Alungirea esofagului. Leziuni mucoase:congestie,
eroziuni, zone de leucoplazie ( dat. stazei).
- Microscopic:leziuni degenerative in plex Auerbach.
• Clinic:triada clasica: disfagie+regurgitaţii+scadere pond.
Disfagie: progrsiva
Regurgitatii: masive, fetide
Tuse,sughit: prin iritatie de n.frenic
Palpitatii, dispnee: prin pompresie mediastinala
16
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 6
Achalazia(continuare)
• Clinic (continuare):Pacientii mananca incet,beau multa apa.
Se poate complica cu: pneumonie de aspiratie,cancer
esofagian (10%). Evolutie lenta insidioasa
• Paraclinic:
- Esofagografie cu Ba.:-dilatatia esofagului,absenta
peristalticii esof.Semn caracteristic: imagine in “cioc de
pasare” a jonctiunii esogastrice. Staza esof.
17
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 7
Achalazia(continuare)
• Paraclinic(continuare):
Endoscopie:esofagita,stricturi joase, zone de metaplazie
Manevra se face sub anestezie dupa pregatirea prealabila
a esofagului pt a evita pneumonia de aspiratie (1lingurita
de acid tartric+bicarbonat de Na→evacuare esofag).
• Tratament: - Medical:in stadii incipiente:nitrati,blocant de
canale deCa(verapamil,nifedipina).
- Toxină botulinică:inj.în SEI:inhibă elib acetilcolină
relaxare spasm SEI
- Dilatare cu bujii a SEI: progrsivă,risc perforare
- Chirurgical: esocardiomiotomia extramucoasa Heller +
refacere unghi Hiss + piloroplastie(Gavriliu)
18
DISFUNCŢII ALE MOTILITAŢII ESOFAGIENE 8
• 4 Hipotonia SEI: poate aparea asociata sau nu cu hernia
hiatala. Produce BRGE.
19
LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 1
Apar la 0,1 din nou nascuti.
1 Atrezia esofagiana: absenta esofagului.
• totala: incompatibila cu viata
• partiala:-de obicei la bifurcatia traheei
- se asoc. cu malf. traheobronsice.
• Clinic: sialoree aerata imediat dupa nastere
- la supt: sufocare,cianoza,tuse,eliminare lapte supt
- sonda Nelaton buteaza la aprox. 10 cm de arcada
dentara
- abdomen destins in epigastru,timpanism
20
LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 2
Atrezia esofagiana(continuare)
• Paraclinic:
- Rx.: -aerogastrie(respira in stomac)
-lipiodol: trece din esofag in trahee
- esofagoscopie
- traheoscopie: stop, fistula
• Tratament: - suspendarea alimentatiei p.o.
- op. in 48 ore (prev. pneumonie)
- sutura capetelor esof.(Haight),trocardizare
stomac (Gross),tub gastric (Gavriliu)
- mortalitate:40%
21
LEZIUNI ESOFAGIENE CONGENITALE 3
2 Disfagia “lusoria”(iluzoria):
• Cauze: -compresia esotraheala de catre arcul aortic
malformat,originea distala a subclaviei dr.(sub cea dr.)
• Clinic: - compresie traheala→tiraj
- compresie esof.→disfagie intermitenta,
capricioasa
• Paraclinic: - arteriografie selectiva→stabileste dg.
- Rx.+endoscopie nu dau informatii.
• Tratament: chirurgical complex (rezectie, reimplantare)
22
RUPTURI ESOFAGIENE 1
1 RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA( Sd. Boerhave)
• Se refera la esofagul normal
• Cauze: - varsaturi intense dupa mese bogate+alcool
• Fiziopatologie: - esofagul nu are seroasa→perete fragil
- p mediastinala<0→gradient de p ridicat
- intimpul varsaturii Φ esof. inf. ↑ de 5x
- distensia brusca a esofag (varsatura)
→ ruptura esofagiana, la p>150mmHg și joncțiune EG în
torace (p exterior>0)
• Anatomopatologie: - ruptura ce intereseaza toate
straturile peretelui esofagian, mai intinsa pe mucoasa.
- esofag mijlociu perforeaza in plura dr., esof. inf.
perforeaza in plura stg. (cel mai frecvent)
23
- leziuni asociate: mediastinita, hidropneumotorax
RUPTURI ESOFAGIENE 2
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare)
• Clinica: tablou dramatic
- - durere epigastrica intensa,spontana si la
palpare, aparare epigastrica
- soc: paloare, tahicardie etc
- dispnee,cianoza
- jugulare turgescente
- crepitatii→emfizem subcutanat
- varsaturi, hematemeza
- semne de pneumotorax
- semn Hamman: zg.aeriene ritmate de bataile
inimii, la auscultatia mediastinului(apnee)
24
RUPTURI ESOFAGIENE 3
RUPTURA ESOFAGIANA SPONTANA (Continuare)
25
RUPTURI ESOFAGIENE 4
• Tratament: urgenta.
- esof. cervical: - AB,oprire alimentatie p.o.(SNG-uneori
este suficient),opratii de drenaj (cand apar crepitatii
subcutranate),inchiderea perforatie (cand este posibil).
- esof. toracic: - sutura+drenaj mediastinal,pleural
+ gastrostoma
2 RUPTURILE ESOFAGULUI PATOLOGIC:
• Cauze: carcinoame,ulcere esof.,etc
26
CORPI STRĂINI ESOFAGIENI
28
ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 2
• Anatomopatologie:
29
ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 3
• Etape evolutive(Johnson):
30
ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 4
• Clinica:
31
ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 5
• Paraclinic:
- Rx torace: pneumomediastin,pneumoperitoneu
- Esofagografie: faza acuta: ingustare difuza lumen
(edem,spasm)
fibroza: stenoze+dilatatii supraiacente
N.B.: perforație nu bariu
33
ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 7
• Complicatii: - intreruperea completa a tranzitului
esof.(casexie)
- pneumonie de aspiratie
- abces pulmonar
- cancer esofagian
34
ARSURI CHIMICE ESOFAGIENE 8
• Tratament:
Imediat: - neutralizare: pt. baze→ otet,zeama de lamaie
pt acizi→ sol.carbonat de Na
pt ambele→ lapte, albus de ou.
administrare CO2 (moitorizare): greu
- edem laringian: traheostomie
- AB
- IPP, sucralfat
39
ESOFAGITE 5
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Patogeneza (continuare)
2 Golire inadecvata a esofagului:
Cleerence esof. depinde de:peristaltică,gravitație,salivă,
Golirea corecta:- unde peristaltice (cleerance de volum)
- saliva(cleerance chimic→neutralizare acizi
■ peristaltica neadecvata la 50% din cei cu BRGE
Pozitia orizontala prelungeste timpul de golire
■ saliva nu este secretata noaptea→cleerene chimic dispare
3 Golire gastrica intarziata
4 Tipul refluxului:acid, alcalin, mixt
■ HCl: cel mai nociv.Refluxul nocturn este mai agresiv.
■ acizii biliari: agraveaza actiunea HCl→leziuni mai grave
■reflux alcalin: simptomatologie fara leziuni.
40
ESOFAGITE 6
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Patogeneza (continuare):
6 Simptomatologie:
■ chemoreceptori →pirozis
■ baroreceptori→ contractii→durere
■ nu exista o corelatie intre severitatea simptomatologiei si
cea a leziunilor detectate endoscopic
41
ESOFAGITE 7
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Anatomopatologie:
47
ESOFAGITA A(LA): ERITEM,EDEM
48
ESOFAGITA + HH
49
ESOFAGITA A(LA)+HH
50
ESOGAGITA A(LA) EROZIUNI NECONFLUENTE
51
ESOFAGITA C(LA) EROZIUNI CIRCUMFERENTIALE
52
ESOFAGITA D(LA) EROZIUNI CIRCUMFERENTIALE
53
ESOFAGITA D(LA)
54
ESOFAGITA D(LA) INGROSAREA MUCOASEI
55
ESOFAGITA D(LA)
56
ESOFAGITA D(LA) STENOZA INELARA SCHATZKI
57
ESOFAGITA D(LA) INEL STENOTIC SCHATSKI
58
ESOFAGITA D(LA) INEL STENOTIC+ULCER
59
ESOFAGITE 13
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Diagnostic diferential:
- ulcere esof.,esofagite de alte cauze,hh, Mallory-Weiss,
cancer,spasm difuz, acalazie
- cardiopatie ischemică,
- dureri din sfera biliară
- dg. se stabileste clinic si endoscopic.
- alte cauze de disfagie
• Evolutie: benigna. Necesita tratament indelungat
• Complicatii:- stenoze benigne:dupa ani de evol.
- esofag Barett:metaplazie,10% cazuri
- ulcer esof.pe epiteliu esof.sau Barett
- perforatie
- HDS
- Stenoze: inel Schatzki
- Malignizare: de obicei pe Barett. Risc de 7,7x> fară BRGE
- Complic Pulmonare:bronșiectazii, pneumonii
- Complic ORL:faringolaringită de reflux 60
ESOFAGITE 14
ESOFAGITA DE REFLUX (B.R.G.E.)(Continuare):
• Tratament:
■ Conservator:
- regim alimentar:- excludere alcool,cafea,grasimi,
ciocolata,citrice,coca-cola,suc rosii
- scadere in greutate
- oprire fumat
- pozitie:sa nu se culce dupa masa, cap pat ridicat cu 10 cm.,sa evite sa
se aplece
- trat. medicamentos: - bloc. pompa H+,bloc. rec H2
- alginat (gel):Gaviscon
- prokinetice: motilium (risc torsada vârfurilor)
■ Chirurgical:indicat in esecurile trat. medical.,complicații
- refacere unghi Hiss +refacere lig. Gastrofrenic+ hiatus
(Nissen-360gr, Toupet-270gr,Dor,Belsey-Mark IV toracoscopic etc)
61
ESOFAGITE 15
2 ESOFAGITA MICOTICA
• Cauze: - candida albicans, blastomyces dermatites,
actynomyces.
- imunodeprimati,trat. prelungite cu AB.
• Clinic: - pirozis,disfagie, HDS
- pete albe pe mucoasa jugala si faringiana
• Complicatii:- fistule (trahee,mediastin,bronhii),abcese
sub.muc.
• Diagnostic: clinic+endoscopie(membrane albe ce se
desprind usor si lasa zone sangerande)
• Tratament: - violet de gentiana 1%
- nystatin 1mil UI/zix7zile
- amfotericina B 10 mgx 10 zile
62
ESOFAGITA MICOTICA
63
ESOFAGITA MICOTICA - CANDIDA
64
ESOFAGITA MICOTICA - CANDIDA
65
ESOFAGITA HERPETICA
66
Esofagită Candida
67
ESOFAGITA VIRALA
68
ULCERUL ESOFAGIAN 1
• Etiologie: clorhidropeptică
• Anatomopatologie:
Macro: -lipsă de substanţă in peretele esofagian
- prorfunzime variabilă
- unic/multiplu
- margini nete
- fund acoperit cu detritusuri şi fibrină
Micro: infiltrat inflamator
• Epidemiologie: - o,9→1,5%
- B/F→10/4
- mai frecvent peste 40 ani
69
ULCERUL ESOFAGIAN 2
• Clasificare:
a)- Ulcer pe epiteliu pavimentos:
- apare in esofagul inferior
- necesită reflux constant+retenţie(spasm)
- boli in care apare:brahiesofag,hh cu unghi Hiss larg
b) – Ulcerul Barett:
- se dezvoltă pe zone de epiteliu cilindric (gastric),
inclus in epiteliul pavimentos
- originea acestui epiteliu: - congenitală
- dobîndită(metaplazie)
prin iritare continuua.
70
ULCERUL ESOFAGIAN 3
• Clasificare evolutivă (Allison):- 6 stadii
71
ULCERUL ESOFAGIAN 4
• Clinică: în raport de gradul leziunii.
72
ULCERUL ESOFAGIAN 5
• Paraclinic:
■ Radiologie:
- iniţial: -mucoasa cu contur neregulat (edem)
- unde peristaltice secundare şi terţiare
- brahiesofag, hh.
- ulterior: - nişă→localizare, profunzime, etc
- strictură+dilataţii supraiacente
■ Endoscopie:- ulceraţii
- biopsii
- dg. dif.(ulcer Barett, ADK)
73
ULCERUL ESOFAGIAN 6
• Complicaţii:
■ penetraţie:- durere cu iradiere în spate
■ perforaţie:- mediastinită
■ hemoragii: - mici şi repetate
■ stenoze : - apar tardiv
• Tratament:
■ Conservator: - dietă: cură de slăbire,lactate
- alcaline, antisecretorii
- dormit cu roracele în sus
■ Chirurgical: - rezecţie+ anastomoză, cura chir.a hh
74
ESOFAGITA D(LA) ULCERE
75
ESOFAGITA D(LA) ULCERE
76
DIVERTICULII ESOFAGIENI 1
• Diverticul = dilataţie excentrică ,circumscrisă, fixă,
situată pe unul ditre pereţii unui viscer cavitar.
- Apar mai frecvent la vârstnici
• Clasificare:
■ Momentul apariţei: - congenitali
- dobăndiţi: majoritatea
■ Loclizare: cervicali, toracici(superiori,epibronhici,
epifrenici), abdominali(cardioesofagieni).
■ Mecanism: - pulsiune ( presiune): sunt div.falşi
- tracţiune (aderenţe): sunt div.adev.
■ Structură perete: - adevăraţi: toate straturile
- falşi: doar mucoasa 77
DIVERTICULII ESOFAGIENI 2
• Epidemiologie: -frecv. mare(2-3%)
- B/F=8/2
• Mecanism:- lipsa seroasei
- spasme, hiperperistaltism→herniere mucoasă
- mai frecvent in zonele cu perete slab
(cervicali sup.,epifrenici)
• Anatomopatologie:
■ Macro: - pot avea o gură diverticulară de dimensiuni
variabile
■ Micro: - atrofia sau fibroza muscularei
78
DIVERTICULII ESOFAGIENI 3
DIVERTICULI DE PULSIUNE
- Sunt considerați afecțiuni funcționale esofagiene
- modif. motilitate — hiperpres. ce acționează pe o zonă
slabă
- Clasificare în funcție de localizae
• Faringoesofagieni: Zenker (posterior),Killian-Jamieson
(aterolateral)
• Corp Esofagian: diverticuloză difuză, div. mediotoracici
de pulsiune
• Epifrenici
80
DIVERTICULII ESOFAGIENI 4
1 Diverticuli Faringoesofagieni (Zenker):
- cel mai frecvent div. esofagian
- post., median,la limita dintre hipofaringe și esofag
- intre fibrele m. costrictor inferior al faringelui(lat) și
m.cricofaringian(inf)-sp. Laimer-Hackman
- perete: mucoasă și submucoasă
79
DIVERTICULII ESOFAGIENI 5
Diverticuli Faringoesofagieni (Zenker)(continuare):
• Clinic: - disfagie
- regurgitare de alimente înghiţe recent
- senzaţia de corp străin in gât
- bombare la baza gâtului, semne de compresie
- zgomote hidroaerice la înghiţire
- scădere ponderală
• Paraclinic: esofagografie baritată→dg.,endoscopie, manomtrie, pH
metrie
• Complicaţii: - diverticulită acută
- regurgitații aspirație infecţii pulmonare
- hemoragii
- dispnee
- malignizare
• Tratament: - chirurgical dacă există suferinţă clinică:
rezecţia pungii +miotomie cricofarigiană
80
DIVERTICULII ESOFAGIENI 5
81
DIVERTICULII ESOFAGIENI 6
2 DIVERTICULII EPIBRONŞICI
- div. de tracţiune: peretele esofagian este tracţionat de
aderenţe aparute în urma unor procese inflamatorii
- zona conţine numeroşi gg limfatici→procese inflamatorii
- apar dupa maladii granulomatoase ale mediastinului:
TBC,histoplasmoza.
- mici, de formă triunghiulară (caracteristic)
- de obicei asimptomatici, descoperiţi întîmplator la tranzitul
baritat.
- pot da: disfagie,pirozis
- de obicei nu necesită tratament. Cănd se necrozează→
→fistule esobronşice→ trat. chirurgical.
82
DIVERTICULII ESOFAGIENI 7
3 DIVERTICULII EPIFRNICI
- div. de pulsiune, falşi
- apar pe ultimii 10 cm de esofag toracic
- se datoreaza unor difucţii motorii esofagiene sau unor
obstacole distale
- de obicei asimptomatici, descoperiri radiologice,alteori
disfagie,regurgitații
- dg. dif. dificil cu hh,spasme esofagiane,achalazie etc
- dg.+: Rx+presometrie esofagiană,endo.,manometrie,ph met.
- dacă există disfuncţii funcţionale ele trebuie tratate
- trat. chirurgical→dacă div.>3cm şi este simptomatic.
Rezecţii, esofagotomii întinseasoc cu proc antireflux
83
HERNII HIATALE 1
• Hernierea unui organ abdominal, de obicei stomacul,
prin hiatusul esofagian al diafragmului, in mediastin.
• Jocţiunea g-e şi hiatusul esofagian(h.e.):
- la nivelul h.e. fascia endoabdominala se fixeaza pe esofag
obturând hiatusul(membrana Bertelli)→barieră antireflux.
- esofagul abdominal are 2 funcţii: transportul bolului
alimentar şi împiedicarea refluxului g-e
- in esofagul abdominal p. este cu 20 mmHg>p din resteul
esofagului→barieră antireflux.
- in timpul peristalticii esof. abd. se scurteaza→se pune în
tensiune membrana Bertelli.
- cei 2 pilieri ai hiatusului exercită o presiune suplimentară
care ţine esofagul închis la acest nivel→ mecanism
antireflux.
84
HERNII HIATALE 2
• Clasificare: ■ Ackerlund:
Tip I: H. prin brahiesofag
- esofag scurt
- congenitale(de obicei) sau dobândite (esofagit,tum.)
Tip II:H. prin alunecare (axiale): cele mai frecvente
- cardia şi o parte din stomac este în mediastin
Tip III:H.paraesofagiene (de rostogolire)
- cardia este la locul ei iar fornixul este in torace
- au sac peritoneal→trece prin defect al membranei Bertelli
- unghiul Hiss este pastrat→ refluxul este f. rar
- poate atinge dimens. f. mari.(poate hernia aprape tot
stomacul→ hernii up side down
Alte tipuri:up side down, cardie mobilă, mai multe organe
abdominale herniate(colon, splină,intestin subţire) 85
HERNII HIATALE 3
CLASIFICARE DUPĂ MECANISM DE PRODUCERE:
I Alunecare
II Rostogolore
III Mixte
CLASIFICARE COMPLETĂ:
I Brahiesofag: congenitale
II Paraesofagirne -rostogolire. Varietate:upside-down
III Alunecare- axiale: fixe sau intermitente(reductibile)
IV: Mixte
EPIDEMIOLOGIE: 5/1000 locuitori
88
HERNII HIATALE 4
• Clinic:
■ durere: - epigastrică,substernală
- poziţională: clinostatism,aplecare în faţă
- postprandială
- iradiere: spate,baza gâtului
- dacă este acută→volvulus gastric,perforaţie
■ pirozis
■ regurgitaţii: la aplecarea în faţă
■ semne de compresie cardiopulmonară: la hh voluminoase
■ sângerări mici şi repetate→anemie feriprivă
■ saţietate precoce
■ borborisme şi zg. retrosternale
86
HERNII HIATALE 5
• Paraclinic:
- radiologie: ex. baritat in Trendelenburg, Ba. în strat subţire
- endoscopie
• Complicaţii:
- ulceraţii de colet
- hemoragii
- încarcerare
- strangulare
- volvulus gastric
87
HERNII HIATALE 6
• Tratament:
■ Medical:
- scădere ponderală
- alimentaţie care nu stimuleaza aciditatea
- atitudine posturală adecvată
- antiacide,antisecretorii, prokinetice
■ Chirurgical:
Indicaţii: - eşecul trat. medical
- simptomatologie zgomotoasă
- h. voluminoase,multiviscerale,complicaţii
Obiective: - reducerea herniei, rezecţie sac,
refacere defect,procedeu antireflux
88
HERNII HIATALE 7
HERNII HIATALE PRIN ALUNECARE:
- 90% din HH
- dat. pres. abd:obezitate,sarcină,constipație cr.,tuse cr., cifoscolioze
iatrogen: vagotomii,Heller, etc
- modificare unghi Hiss reflux
- Clinic: - semne dat BRGE
- semne dat compresie: dispnee,tulburări ritm
- complicații: HDS,triadă Saint(HH+lit.bil.+div.colon),cacer
esof.
- Paraclinic: tranzit baritat în Trendelenburg, endoscopie
- Tratament: Indic: complicații, pacienți refractari la trat.
- reducere hiatus esofagian + fundoplicatură(Nissen,Toupet,Dor)
92
HERNII HIATALE 8
HERNII HIATALE PARAESOFAGIENE
- 5% din HH
- hernii cu sac și inel pot strangula
- Clinic: asimptomatice/ semne de compresie
- Paraclinic: tranzit baritat (Trendelenburg), endoscopie
- Complicații: hemoragii oculte,ulcer colet, volvulus gastric (triada
Brochard-Lenormant: durere epigastrică+efort vărsătură ineficient+ nu trece
SNG),strangulare( perforație)
- Tratament: necomplicate laparoscpic, complicate clasic
- reducere stomac, rezecție sac, reducere hiatus esofagian(Hill-
Tobias)
93
Nissen Endo. 1
89
Nissen Endo. 2
90
Nissen Endo.3
91
Nissen Endo. 4
92
Nissen Endo.5
93
H.h. alunecare 1
94
H.h. alunecare 2
95
H.h.mixtă
96
H.h. rostogolire
97
Valvă Nissen
98
TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 1
- tumori rare: 2-3‰
- pot avea originea în orice ţesut
- cele neepiteliale sunt mai frecvente decât cele epiteliale
■ LEIOMIOMUL.
-cea mai frecventă t.b. a esofagului, mai frecv.la bărbați
- originea în fibrele musculare netede din 2/3 inf.esof
Evol: intramurală, extramurală,endolumenală
Clinic: - sunt asimptomatice până peste 5 cm diam.
- disfagie cu evoluţie lentă
- asfixie(mai frecvent la t. pediculate)
- durere
- sângerare→ semn de malignizare
99
TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 2
■ LEIOMIOMUL.(continuare):
Paraclinic:
- Radiologie: pe rx de profil→defect de umplere cu margini
nete şi mucoasă intactă
- Endoscopie:t. mobilă faţă de mucoasă.Dg: biopsie
forțată— risc major sângerare.
- Endoechografie
Tratament:
- endoscopic: rezecţie pt. cele pediculate
- chirurgical:enucleere extramucoasă
100
TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 3
■ POLIPII: rari. Mai frecvenţi la vârstnici
- tumori epiteliale. Ax conjunctivovascular acoperit de epiteliu.
- mai frecvenţi in esofagul cervical
- sesili sau pediculaţi (pediculul se alungeşte treptat)
Clinic: - disfagie intermitentă,
- HDS
Paraclinic: - Rx,endoscopie
Anatomopatologie:
- polip mucos: corion lax acoperit de epiteliu
- polip adenomatos: mai frecvent distal. Din epit.glandular
- papilom: din epiteliul stratificat. Mai frecvent distal.
Tratament: extirpare endoscopică/chirurgicală
101
TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE 4
■ Hemangiomul:
- 2-3% din t.b. esofagiene
- dau sângerări
- trat. endoscopic cu laser
■ Mioblastom cu celule granulare (Abrikosoff):
- t. rară, din celulele tecii Schwann
- mai frecvent in partea distală
- endoscopie:t. cenuşii/gălbui
-2% maligne
- Trat: benign — rez.endoscopică;malign—rezecție radicală
■ Alte tumori benigne:
- polip fibrovascular: excrescență polipoidă faringoesof. dat deglutiție-
țesut angiolipomatos acoperită de epiteliu normal.Dg:endo,endoeco/
trat: rezecție endo/chir
- papiloame
- adenoame
- t. carcinoide
102
CANCERUL ESOFAGIAN 1
• Epidemiologie
-boala rara: incidenta (Anglia, Australia, Olanda) si in
(Europa centrala si de Est, Scandinavia)
103
CANCERUL ESOFAGIAN 2
• Epidemiologie:
104
CANCERUL ESOFAGIAN 3
• Factori implicaţi în etiologie
ereditatea
esofagul Barrett si boala de reflux gastro- esofagian
medicatia care tonusul cardial
obezitatea
fumatul
alcoolismul
infectia cu Helicobacter Pylori
alimentatia: fungi (geotrichum candidum),opiu,nitrozamine
AINS
Stari precanceroase: achalazie, esof.Barret(cel mai grav),
hh,leziuni caustice,diverticuli,leucoplazii,Sd. Plummer-
Vinson.
105
CANCERUL ESOFAGIAN 4
• Anatomopatologie:
■ Macroscopic:
- forme: proliferativă-vegetantă,ulcerativă,infiltratină, schir
■ Microscopic:
Carcinom scuamocelular: 95%.
- foarte agresiv,
- extensie --- din aproape în aproape ( dat. lipsei seroasei)
--- limfatică: gg cervicali profunzi,mediastinali
posteriori,traheobronşici,celiaci,
--- sanguină: meta. pulmonare, hepatice
Adenocarcinom : 2,5-8%
- mai frecvent în 1/3 distala,mai frecvent la bărbaţi (3/1)
- cei cu esof. Barret au risc de 40x> cei fără. 106
CANCERUL ESOFAGIAN 5
• Anatomopatologie(continuare):
■ Microscopic(continuare):
Tipuri histologice rare:
- cu celule mici anaplazice ( boabe de oreze): celule
argirofile secretante ( ca şi la cancerul pulmonar)
- carcinom adenochistic
- melanom malign
- carcinosarcom
Forme incipiente: descoperite endoscopic(f.rar)
- cancer in situ:intraepitelial
- cancer intramucos
- displazie severă Barett= cancer in situ
107
CANCERUL ESOFAGIAN 6
• Clinică:
■ evoluţie insidioasă
■ disfagie: -90%
- întâi la solide, apoi şi la lichide
■ durere,odinofagie: - precoce, are valoare dg.,
- retrosternală,iradiere posterioară
■ scădere ponderală
■ hematemeză
- fistule: esotraheale,esobronşice.
- embolii pulmonare.
111
CANCERUL ESOFAGIAN 9
• Clasificare TNM:
■ T. T1- < 5cm.lungime pe esofag,fara obstrucţie
T2- >5cm.,+/- obstrucţie
T3- extensie extraesofagiană
■ N. N1- inv. unilaterală, gg.mobili
N2- inv. bilaterală, gg.mobili
N3- inv. regională, gg.ficşi
■ M. M0 – fără metastaze
M1 – cu metastaze
■ Stadii: I T1N1-2M0
II cervical:T2N1-2M0/T2N0-2M0
toracic: T2N0M0
III cervical: T3N0-3M0/T1-2N3M0
toracic: T1-3N1M0
IV cerv.+tor.: T1-3N0-3M1
112
CANCERUL ESOFAGIAN 10
• Tratament:
- majoritatea cazurilor prezintă metastaze la diagnostic.
- trat: chimio.,radioterapie,endoscopic,chirurgie
■ Chimioterapie: cisplatin,bleomicină,methotrexat
■ Radioterapie: carcinomul scuamocelular este radiosensibil
-scopuri :curativ, paleativ, adjuvant pt. chirurgie
■ Endoscopic: paleativ → protezare
■ Chirurgie: paleativ, curativ
- paleativ: bypass cu colon, tub gastric, rezecţia paleativă.
- curativ:esofagectomii cu esofagoplastii (colon, intestin,
tub gastric etc)
113
ADENOCARCINOM JONCȚIUNE E.G.
DEFINIȚIE: ADK ce străbat JEG având punct de plecare din
esofag (mucoasă esof. sau Barett) sau stomac
EPIDEMIOLOGIE: SUA - 2,2/100000/an, în creștere
- mai frecv. bărbați > 60 ani cu simptome BRGE de>40 ani
ETIOPATOGENIE: - BRGE,esofag Barett, obezitate
- dietă: nitrați
- refux ulceratie metaplazie,Barett,fibroză tulburări
kinetică esof cerc vicios
CLINIC: sd. stenoză esof.: disfagie progresivă, sialoree,
scădere poderală
PARACLINIC: -EDS: dg precoce esof. Barett, biopsie
-ECOENDOSCOPIE: cea mai bună pt. extensie+adenopatii
TNM( > ca CT)
-PUNCȚIE ASPIRATIVĂ GHIDATĂ ECO-ENDO:din gg 118
ADENOCARCINOM JONCȚIUNE E.G.
- TRANZIT BARITAT: nu decelează stadii incipiente. Stadii
avansate: defecte de umplere, stenoze (Trendelenburg)
- CT cu contrast: torace+abdomen rezecabilitate
- PET-CT: meta gg mici, meta hep<1cm, recurențe tumorale
- LAPAROSCOPIE EXPLORATORIE: biopsie meta, gg
TRATAMENT:
- T.INCIPIENTĂ: T nu depășește mb. bazală nu există risc
de metastazare rezecție endoscopică mucoasă
T depășește submucoasa există risc meta
esogastrectomie cu limfadenectomie toracoabdominală +
refacere continuitate digest: interpoziție ansă jejunală
izoperistaltică retrocolică retrogastrică (Merendino) (posibil
abord miniinvaziv toracoscopic+laparoscopic)
- T.INVAZIVĂ: T localizate: rezecție R0+limfodiscție
toracoabd.(dacă nu există meta) Gg: mediastin 119
inf,paraesof.inf,paracardiali,perigastrici, hil. splină,pedicul hep.
ADENOCARCINOM JONCȚIUNE E.G.
- TRATAMNET ADJUVANT: Chimioterapie: 5-FU+Leucovorin
Preoperator: 5-FU+Cisplatin —- crește rezecabilitatea
Radioterapie: externă 45 Gy/5 săptămâni
PROGNOSTIC:
- supraviețuire 5 ani R0: 30%
rez.paleative: 1%
120
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
DEFINIȚIE: dezv. din epiteliul scuamos esofagian
EPIDEMIOLOGIE; al 7-lea cancer în lume. Romania-incidență
mică:5/100000. Risc la bărbați>60 ani. Endemic: China,Iran
ETIOLOGIE: -Alcool,Fumat:alterări genetice.Cei mai incriminați factori
de risc.
- Alimentația: nitrați,deficit vitamine (A,C,riboflavină),fungi
-Human papiloma virus: tipurile 16-18. Interferă cu transcripția genei
supresoare p53. Factor controversat
- Factori genetici: Sd NEPPK(non epidermolytic palmoplantar
keratoderma) -defect genetic (autosomal dominant) asoc cu cancerul
scuamos. Tylosis palmaris
- Stări precanceroase: Sd Plummer Vinson: atrofie muc.oro-faringo-
esofagiană
LOCALIZARE:cervical-10%,toracic sup-15%, mediotoracic-50%,
toracic inf.-25%
121
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
- HISTOLOGIE: Leziuni precursoare: hiperplazia bazală,
neoplazie intraepitelială, carcinom in situ.
Grading celular: G1-bine dif.—- G4-slab diferențiat
TIpuri histologice rare: carcinom verucos,c.bazaloid,c.cu
celule fusiforme
- ASPECT MACRO: vegetante (70%),ulcerate(20%),
infiltrative(10%)
- CĂI DE INVAZIE:
- Parietală: invazie în profunzime și axial
- Limfatică: principala cale de invazie pt meta. Absentă dacă
nu a fost depășită lamina propria a mucoasei.
- Hematogenă: plămân, ficat,os, etc. La dg. un nr
semnificativ de pacienți au micrometastaze.
122
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
-STADIALIZARE:
T Tx: T. neevaluat M Mx: M neevaluat
T0: nu există T M0: nu există M
Tis:carcinom insitu M1:există M
T1: submucoasă
T2: musculară
T3: adventice
T4: structuri adiacente
N Nx:N.neevaluat
N0: nu există N
N1: există adenopatii regionale
St.0: TisN0Mo, St I:T1N0M0, St IIA: T2-3N0M0, St IIB:T1-2N1M0
StIII: T3N1M0/T4N0-2M0 StIV: T0-4N0-1M1
123
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
CLINICĂ:
Stadii incipiente: discomfort retrosternal, greutate înghițire,
pirozis,epigastralgii
Perioda de stare: Disfagie: 90%— stadiu avansat. Stadii: 0-nu
există, 1- selectivă la solide, 2- înghite doar semisolide,
3- înghite doar lichide+odinofagie, 4-totală
Fistule Esotraheale/bronșice: brohopneumonii
Sd.Aspirație Bronșică
Invazie Locoregională: tuse iritativă,
durere,stridor,răgușeală,Sd. Claude-Bernard-Horner(inv.simpatic
cervical)
HDS: de obicei oculte
Adenopatii cervicale palpabile: T.esofag cervical
124
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
PARACLINIC:
-Radiologie:
Rg.Toracopulmonară: inv.hiluri pulmonare, deviere trahee etc
Esofagografie: -dublu contrast ulceratii,T.polipoide,invazie
axială, grad stenoză,fistule,etc
- CT: standardizare, evaluare trat.neoadjuvant,recidive,invazie
locoregională,rezecabilitate
-RMN: fără beneficii față de CT
- Endoscopie: screening la cei cu risc , biopsie (JSDE- cod
propriu de recoltare a biopsiilor:biopsie+citologieprin periaj),
Cromoendoscopia+Magnificația in vivo (tomografia de
coerență optică, endoscopia laser confocală, narow banding)—
dg.precoce(acuratețe histologică)
-Ecoendoscopia: invazie, gg(>CT,RMN) gg >6mm,biopsie
ghidată 125
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
- Ecografia: meta.hepatice,gg
- Bronhoscopie: invazie traheobronșică, fistule,biopsie
- Scintigrafie Osoasă: meta osoase
- PET: reflectă activitatea metabolică depistează gg. inv.
neo. chiar dacă nu sunt măriți de volum. Torace (cu radiotrasor)-
gg invadați de 0,5cm(cât un ganglion normal).
PET pt. meta.> CT dar CT+Ecoendo>PET
- Laparoscopie exploratorie: stadii avansate dacă există dubii
asupra rezecabilității
126
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
TRATAMENT;
- Prognostic rezervat: suăraviețuire la 5 ani— 10%
- În funcție de stadiu: trat.endoscoic,esofagectomie,
trat.paleativ, chimioterapie, radioterapie
TRATAMENT ENDOSCOPIC:
- Mucosectomie: standard pentru cancerele incipiente
Cancere superficiale: m1-m2(ep-lmp), m3-sm1(la limita
riscului oncologic-pot exista micrometastaze nedecelabile),sm2-
sm3(nu mai este indicat tratamentul endoscpic)
ESOFAGECTOMIE:
- principalul tratament la T rezecabile și fără meta
- se asociază cu chimio și radioterapie
- supraviețuirea depinde de eficiența limfadenectomiei
- mortaliate postop mare:5%
127
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
ESOFAGECTOMIE (continuare)
ESOFAGECTOMIE STANDARD: toracotomie+abord abd+/-
abord cervical stg.
- limfadenectomie: gg periesofagieni—insuficientă oncologic
- esofagectomia trashiatala: aceleși rezultate dar fără complic
toracotomiei
- T.torace sup.(>arc ao):triplu abord(McKewon),anast.cervicală
- T. mediotoracice: abord toracoabdominal cu anast.torace —
risc mediastinită— se triplu abord cu anast. cervicală
- T. torce inf.:esofagectomie transhiatală cu
anast.esogatr.intratoracică
ESOFAGECTOMIE ÎN BLOC: T<carina,inv.lim. Se rezecă:
esofag+atmosferă periseof în limită de siguranță <10
cm(mezoesof+pericard+adv.ao.+v.azygos+pleură
mediastin+vase intercost.+adenopatie toracică și abd) 128
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
ESOFAGECTOMIE (cotinuare):
ESOFAGECTOMIE CU LIMFADENECTOMIE RADICALĂ(ultra):
- standard oncologic
- față de esofagect.in bloc: disecție gg.mediastinali sup.+/-cerv.
-supraviețuire>,mortalitate iop.>
ESOFAGECTOMIE TRANSHIATALĂ: abord abd+cerv.stg.
-anast.fornix-esofag cervical(Orringer-Sloan)
- nu se face limfodisecție pt mediastin mijlociu+sup —- nu este oncologică: indicată la cei cu
contraindicație de toracotom.
LOCALIZĂRI CERVICALE:agresive, rezecții paleative+RCT
REFACEREA TRANZITULUI DUPĂ ESOFAGECTOMIE:
- Stomac(preferat): întreg/tubularizat/+- pilorotom./+- miotom.
- Colon: stg/dr/izo-anizoperistaltic. -Jejun:T.cerv.->bun ca st.
- Nivel: intratoracic,cervical
- Traseu:retrosternal/mediastinal ant-post/transpleural
129
CARCINOM SCUAMOS ESOFAGIAN
CHIMIOTERAPIE/RADIOTERAPIE:
- prima intenție la stadii avansate vol T, micrometa.
- sterilizarea T și adenopatii post CRT:12-50%
- PET-CT se face înainte și după CRT:răspuns+ chir., răspuns
trat paleativ.
TRATAMET PALEATIV:
- 50% pacienți nu beneficiază de trat. curativ:T3-4N+,CI chir.
- esofagectomie paleativă
- gastrostomă de alimenatare
- protezare endoscopică:proteze autoexpandabile.St.incompl.
- distrucție tumorală endoscopică: inj.alcool+dilatare
- Laser YAG-Nd: complementar stentării
RADTOTERAPIE: Externă:pt.disfagie efect lent,temporar
Brahiterapie endocavitară(capsulă pusă endoscopic):efect pe rază
de 10 mm,fără efecte sistemice efect rapid și stabil
130
ALTE TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE
TUMORI NEUROENDOCRINE: din celule neuroendocrine
- bărbați, esofag distal
- inițial T submucoase T voluminoase,ulcerate
- Clinic:nespecific, rar sd. carcinoid
- Dg: biopsie endo+imunohistochimie
- Trat: inițial disecție endoscopică submucoasă, apoi chirurgie
LINFOAME ESOFAGIENE: f.rare. Origine: limfocite din sm
- Dg: imunohistochimie
- Trat: CRT. Chir: doar pt complicații: stnoze, fistule,hemoragii
TUMORI GASTROINTESTINALE STROMALE:
- localizare esofagiană: rară-5%
- bărbați>60 ani, benigne—maligne:meta,fără inv.limfatică
- T.mezechimale,aglomerare celule epitelioide:dg. imnohistoch.
- Clinic: nespecific Trat: esofagect.subtot.fără limfadenect
+CT(imatinib=Glivec) 131
ALTE TUMORI MALIGNE ESOFAGIENE
MELANOM ESOFAGIAN PRIMITIV:
- foarte rar
- diferențiat de metastaze esofagiene de melanom malign
- bărbați>60 ani, 2/3 distale ale esofag
- T.polipoide, pigmentate
- Evoluție foarte rapidă: ulcerare, sângerare, meta
- Trat: rezecție(supraviețuire 15 luni), paleativ
132
Carcinom cu celule scuamoase
108