Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sanatate Publica
Sanatate Publica
SĂNĂTATE PUBLICĂ
MANAGEMENT SERVICIILOR
PENTRU SĂNĂTATE
CUPRINS
Capitolul I
Introducere în sănătate publică şi management
Definiţii ale sănătăţii publice 7
Scopurile sănătăţii publice 9
Principii ale metodei ştiinţifice 15
Conceptele de sănătate şi boală. 19
Definirea stării de sănătate şi a stării de boală. 20
Determinismul stării de sănătate. 26
Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă şi 34
factorii genetici în declanşarea bolilor
plurifactoriale.
Procesul de cauzalitate 38
Procesul epidemiologic 41
Capitolul II
Măsurarea stării de sănătate a colectivităţilor. 45
Categorii de indicatori. 46
Tipuri de studii utilizate în cercetarea ştiinţifică a 57
sănătăţii publice şi managementului sanitar.
Demografie 79
Statica populaţiei 83
Dinamica populaţiei 88
Natalitatea 89
Mortalitatea 91
Migraţia 95
Studiul morbidităţii. 96
Ştiinţe sociale 104
Capitolul III
Tranziţia epidemiologică şi situaţia sănătăţii la nivel
mondial. Problematica medico – socială.
Tranziţia epidemiologică 108
Tendinţele sănătăţii până în 2025. (Raport OMS 109
1998
Problematica medico – socială. 113
Sănătatea şi patologia familiei. 113
Mortalitatea infantilă şi juvenilă. 118
Populaţia vârstnică. 122
Capitolul IV
Prevenţie, promovarea sănătăţii şi educaţie pentru
sănătate
Conceptul de profilaxie 124
Promovarea sănătăţii. 128
Educaţie pentru sănătate. 140
Capitolul V
Nevoi de sănătate. 142
Capitolul VI
Elemente de economie generală şi sanitară
Elemente de microeconomie. 145
Legea cererii şi legea ofertei 149
Economie sanitară. Particularităţi. 152
Evaluarea economică a serviciilor de sănătate 156
Capitolul VII
Management general
Introducere în management 160
Definiţia şi rolul managerilor. 162
Analiza, descrierea şi definirea unei organizaţii. 164
Funcţiile managementului 167
Procesul planificării. 167
Procesul decizional 171
Managementul operaţiilor. 173
Procesul conducerii resurselor umane. 178
Procesul de comunicare şi negociere. 185
Controlul. 196
Managementul calităţii 197
Capitolul VIII
Evaluarea serviciilor (îngrijirilor) pentru sănătate. 198
Evaluarea calităţii serviciilor de sănătate 199
Managementul serviciilor de sănătate primare. 209
Managementul serviciilor de tip spitalicesc. 216
Capitolul IX
Evaluarea sistemelor de sănătate.
Organizarea serviciilor de sănătate 222
Producerea şi finanţarea serviciilor de sănătate 224
Reforma sistemelor de sănătate. 225
Reforma în România. 230
Caracteristicile sistemului de sănătate conform 232
legii 145
Capitolul X
Etica in management. 236
Bibliografie 244
CAPITOLUL I
Rigoarea.
Reprezintă metodele şi procedeele prin care cercetătorul pretinde a
folosi un limbaj ştiinţific.
Acest tip de limbaj permite comunicarea între cercetători.
Comunicarea este reprezentată de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor în vederea dezbaterii critice a acestora.
Rigoarea se poate adapta la cele două paradigme prin prisma cărora se poate
aborda cercetarea:
1. Paradigma (abordarea) pozitivistă, care afirmă că realitatea este ceva
exterior cercetătorului, pe care acesta trebuie să o descrie (descopere) cu ajutorul
unor legi naturale.
2. Paradigma (abordarea) constructivă, care afirmă că nu există o
singură realitate ci mai multe reprezentări ale realităţii.
Modalitate sistematică.
Metodologia.
Tipuri de cercetare.
1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.
În acest secol capătă contur abordarea holistică prin care boala este
interpretată într-o manieră de disfuncţie constituţională la care este asociată
participarea factorilor sociali şi comportamentali.
Diagnosticul de sănătate a
colectivităţii
1. Identificarea grupului (distribuţia şi valorile medii, dispersia de la
valorile medii pentru sex, vârstă, alte
variabile).
2. Investigarea: Se culeg informaţii în condiţii
cât mai standardizate.
se prelucrează datele;
se centralizează
se calculează indicii
se compară rezultatele cu
anumite modele de referinţă
3 Diagnosticul stării de Elaborarea unui model specific şi comparabil
sănătate a comunităţii. al profilului stării de sănătate
4. Diagnosticul etiologic. Determinarea cauzelor probabil implicate
5. Tratamentul Intervenţia sub forma unui program de
măsuri care vizează factorii de risc sau boala
a cărei prevalenţă a fost determinată
6. Controlul. Controlul prin monitorizarea stării de
sănătate a colectivităţii
Adaptat după modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enăchescu:
FACTORI
NEMODIFICABILI MODIFICABILI
Biologici Social Mediul Stilul de viaţă Accesul
economici fizic la servicii
Moştenirea genetică Sărăcia Calitatea Dieta Educaţie
aerului
Sexul Integrarea Locuinţa Activitatea fizică Servicii
profesională medicale
Vârsta Excluderea Calitatea Fumatul Servicii
socială apei sociale
Mediul Alcoolul Transport
social Comportamentul Odihnă
sexual
Drogurile ilicite
Stare de bine
1
2
3
4
Mediu
Aspectele de
etică şi
legislaţie
Testele Utilizare şi
genetice impact
Fiecare factor de risc acţionează concomitent în unul sau mai multe categorii de
medii:
MEDIUL
General Ocupaţional
Tipuri de risc De mediu Agenţi De mediu Agenţi
(agenţi) specifici specifici
Fizici Zgomot Zgomot
Radiaţii Radiaţii
ionizante ionizante
U.V. U.V.
Chimici Poluarea Pesticide Poluarea
aerului aerului
Hidrocarburi;
plumb, etc.
Apa, Apa
consum,
sanitaţie,
igienă;
Microbiologici Apa Arbovirusuri;
Alimentele Protozoare;
Aer Bacterii;
Vectori Mediul Arbovirusuri; Mediul
agricol Protozoare; agricol
Resursele de Bacterii; Resursele de
apă apă
Umiditatea
atmosferică
Accidente Trafic rutier Trafic rutier
Factorii demografici:
Vârsta.
Caracteristicile biologice şi expresiile clinice ale bolilor diferă
spectaculos între copii şi adulţi.
Este important să se recunoască că vârsta poate influenţa prevalenţa
bolilor chiar pe parcursul etapelor de vârstă ale adulţilor.
Sexul.
Deşi majoritatea bolilor afectează atât bărbaţii cât şi femeile, există
excepţii notabile precum şi constatarea că unele predomină sau tind să fie mai
grave la unul din sexe.
Fondul genetic.
În timp ce numai o mică parte a bolilor grave sunt rezultatul alterărilor
cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice
majore ale adulţilor - boala coronariană, hipertensiunea arterială, - diabetul
zaharat, - multe forme de boală tiroidiană, - epilepsia, - schizofrenia - psihoza
maniaco-depresivă sunt rezultatul interacţiunii dintre mutaţii la diferite locus-uri
şi factorii de mediu.
Localizarea geografică.
Aceasta are impact asupra bolii pe cel puţin două căi:
1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi
perioade în anumite zone;
2. intensificarea călătoriilor internaţionale şi a migraţilor determină un
transfer de fond genetic şi comportamental care determină dezechilibre în
incidenţa şi prevalenţa patologiei specifice unei zone geografice.
Originea etnică.
Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorită
faptului că oamenii cu aceeaşi origine etnică au mai multe gene în comun.
În plus faţă de influenţele genetice, persoanele cu un fond etnic similar
au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice şi
sociale comune care influenţează boala.
Factorii comportamentali.
Studiile şi experienţa au demonstrat impactul acestora asupra
morbidităţii generale şi specifice.
Dintre factorii comportamentali puternic incriminaţi amintim consumul
de tutun alcool şi droguri.
Existenţa factorilor comportamentali de impact negativ asupra
morbidităţii sunt strâns dependenţi de statusul socio-economic scăzut al
grupurilor populaţionale defavorizate, astfel încât analiza acestora trebuie făcută
cu mare rigoare în vederea eliminării confuziilor.
Hiperlipoproteinemiile.
Astăzi se cunoaşte bine faptul că hiperlipoproteinemiile
(hipercolesterolemia în special) reprezintă cauza şi mecanismul de declanşare şi
formare a plăcii de aterom.
Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi
hipercolesterolemia familială tip II A, care recunoaşte drept cauză o mutaţie
genetică răspunzătoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul este
depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular în cantităţi mari atât
datorită hipercolesterolemiei, cât şi a defectuoasei esterificări şi metabolizări.
Homozigoţii fac infarct miocardic la vârsta de 20 de ani,
hiperlipoproteinemia de tip II A ducând la tromboză coronariană.
Hiperlipoproteinemia tip II B este întâlnită la 0,5% din populaţie,
fiind denumită hiperlipoprteinemia familială combinată. În acest tip de
hiperlipoproteinemie se întâlneşte o creştere a apoproteinei B 100 din VLDL şi
LDL, asociată cu creşterea prebetalipoproteinelor.
Hipertensiune arterială.
Factori implicaţi în mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziţia genetică;
2. Creşterea contracţiei muşchiului neted datorită hipertofiei structurale
generate de anumiţi agenţi presori;
3. Hiperinsulinismul şi relaţia cu menţinerea şi declanşarea HTA;
4. Deficite în transportul ionilor;
5. Sistemul renină - angiotensină - aldosteron;
6. Catecolaminele;
7. Prostaglndinele;
8. Endotelina.
Predispoziţia genetică - argumente:
- există situaţii de agregare familială (mai mulţi membrii ai aceleiaşi
familii au HTA);
- există gene care transmit predispoziţia pentru HTA;
- factorii de mediu acţionează asupra persoanelor cu predispoziţie
genetică, mai ales la vârste adulte.
Anomaliile genetice implicate în patogenia HTA se corelează cu:
- răspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;
- anomalii ale excreţiei sodiului cu scăderea excreţiei sale;
- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.
Cardiopatia ischemică.
În anul 1957, Dawber a iniţiat conceptul factorilor de risc aterogen în
patogenia cardiopatiei ischemice.
În anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definiţi ca orice condiţie
sau caracteristică ce poate prevedea, în cazul unui subiect, posibilitatea apariţiei
unei boli manifeste clinic.
Cardiomiopatia hipertrofică.
Sunt luaţi în discuţie mai mulţi factori etiopatogenici prezumtivi:
1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominantă;
2. Expunerea crescută la catecolamine, precum şi o sensibilitate
crescută a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;
3. O creştere a concentraţiei de calciu intracelular, care conduce la o
contracţie mai puternică;
4. Existenţa unor artere coronare intramurale anormale;
5. Coexistenţa frecventă cu neurofibromatoza
Astmul bronşic.
În etiologia astmului bronşic (cu cele două forme alergic sau infecţios)
studiile de până în prezent au reliefat implicarea simultană a următorilor factori
etiologici, care creează un mozaic de cauze:
- ereditatea;
- infecţiile respiratorii;
- factori ocupaţionali;
- factorii de mediu (poluarea);
- efortul fizic;
- stresul psihic.
Ulcere gastro-duodenale.
În prezent teoria infecţioasă a acestor afecţiuni (implicarea infecţiei cu
Helicobacter pylori în 90% din cazuri) se alătură cauzelor clasice implicate în
patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toţi autorii recunosc componenta
infecţioasă a etiologiei acestor afecţiuni de largă răspândire.
Hepatite cronice.
În etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscuţi următorii factori
etiologici:
- hepatita virală acută;
- etilismul;
- alţi factori infecţioşi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,
etc.);
- alţi factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);
- factori nutriţionali;
- factori endocrini şi metabolici;
- factori genetici: HLA - B8;
- factori autoimuni.
Cancerul de colon.
În prezent se află pe locul doi în ierarhia incidenţei neoplasmelor
separat la bărbaţi, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) şi la femei (locul
unu, cancerul genital sau pulmonar) şi pe locul unu între cancerele digestive.
S-a constatat că incidenţa maximă regională este mai mare în ţări din
America de Nord, Europa Occidentală, Australia, Noua Zeelandă, faţă de o
incidenţă redusă în Africa de Sud, America de Sud şi Japonia.
Sunt consideraţi ca factori favorizanţi:
1. Vârsta peste 40 ani; după această vârstă riscul se dublează la fiecare
decadă;
2. Anamneză ce evidenţiază o concentrare familială crescută pentru
cancer de colon;
3. Polipoza familială (adenomatoasă);
4. Alte sindroame ereditare cu polipoză colică (ex.: sindromul
Gardner);
5. Anomalii dietetice: alimentaţia bogată în grăsimi animale şi
proteine; alimentaţie săracă în fibre vegetale; alimentaţia săracă în
calciu;
6. Anamneza de cancer de sân sau genital la femei;
7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragică;
8. Acromegalia;
9. Ureterosigmoidostomia.
Boala Crohn.
Are o dispoziţie rasială preferenţială printre evreii din SUA. S-au citat
numeroase situaţii de agregări familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai
mulţi decât din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucţie mai ridicat furnizează
mai multe cazuri de boală decât populaţia obişnuită.
Procesul de cauzalitate
Procesul epidemiologic.
După Ivan Aurel “Medicina omului sănătos” Ed. Medicală, Buc. 1993.
De efecte
Fertilitate Demografia; Descriptive;
Natalitate Epidemiologia; Analitice;
Mortalitate
Morbiditate
Sociologia; Standardizare;
Sintetici
Screening;
De cauze
Biologici Epidemiologia; Analitice;
De mediu Sociologia; Standardizare;
Comportamente
Socio -
economice
Sintetici
De cauzalitate
(relaţie)
Riscuri Epidemiologia; Analitice;
Asociaţie Experimentale.
Corelaţie
De intervenţie
Servicii Epidemiologia; Analitice;
Implicarea Experimentale.
autorităţilor şi a
comunităţii
3. Mortalitatea populaţiei:
- mortalitatea generală brută şi standardizată;
- mortalitatea proporţională;
- mortalitatea feto-infantilă;
- mortalitatea infantilă;
- mortalitatea juvenilă;
- letalitatea;
- fatalitatea
4. consumul individual /an de alcool, tutun, droguri.
AVP = N x L
unde: N reprezintă numărul de decese
L este standardul de speranţă de viaţă până la vârsta
decesului (exprimată în ani)
AVD = I x GD x L
unde: I = valoarea incidenţei
GD = gradul disfuncţiei
L = media duratei disfuncţiei (exprimată în ani)
1. după timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.
2. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.
3. după, obiectivul urmărit:
- studii descriptive;
- studii analitice.
I. II.
DESCRIPTIVE ANALITICE
(observaţionale)
Transversale II. 1. Observaţionale II. 2. Experimentale
(de prevalenţă)
Ecologice II.1.1. II.1.2.
Cazuri şi serii Cohortă Caz - II.2.1. II.2.2.Fără
de cazuri control Comparative comparaţie
II.2.1.1. Lot martor (+) II.2.1.2. Lot martor (-)
nerandomizate randomizate
Simplu orb;
Dublu orb;
Triplu orb.
Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic:
UNITATEA DE
TIPURI DE STUDII OBSERV
AŢIE
1. STUDII OBSERVAŢIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii analitice
1.2.1. de cohortă (de urmărire) individul
1.2.2. cazuri control (case – control) individul
1.2.3. de prevalenţă (cross – sectional, individul
transversale)
1.2.4. studii ecologice (de corelaţie) Grupuri umane
2. STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienţii
2.2. studii operaţionale
2.2.1. în teren (field trials) Grupuri umane sănătoase
2.2.2. în comunitate comunitatea
Sursa R. Duda,
1. distribuţia în populaţie a:
- frecvenţei bolii (rezultatul expunerii);
- frecvenţei factorului de risc (expunerea).
Ancheta de cohortă.
bolnavi
lot expuşi
(test)
non-
populaţie eşantion
generală reprezentativ
bolnavi
lot
nonexpuşi
(martor)
non-
bolnavi
EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b
- c d c+d
TOTAL
a+c b+d n
sau:
[(ad-bc) - N/2]2 N
=
2
a
R1 = riscul bolii la expuşi =
a+b
c
R0 = riscul bolii la neexpuşi =
c+d
R1
R.R. = ;
R0
Valorile care se obţin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.
R1 - R0
FRA% = %
R1
Aceasta arată ce procent din riscul (incidenţa) expuşilor se
datorează factorului de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari decât 0, egal cu 0 sau
mai mare decât 0.
FRA > 50% reprezintă factor de risc destul de important.
FRA 100% denotă un factor de risc exclusiv în etiologia bolii.
sau
Pe (RR-1)
RAP =
Pe (RR-1) + 1
unde:
- Pe reprezintă prevalenţa factorului de risc în populaţie.
- RR-1 reprezintă puterea cu care acţionează factorul de risc în
populaţie.
Interpretarea datelor.
Modelul anchetei
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care reprezintă lotul
test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii
factorilor de risc la nivelul celor două loturi
b
f0 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul
martor.
b+d (probabilitatea expunerii)
Calculul riscului relativ (RR) nu se poate face direct ca în cazul
studiilor de cohortă ci numai utilizând un model matematic care utilizează
un raport de cote (de probabilităţi) dintre probabilitatea (frecvenţa găsită)
expunerii la cele două loturi, numit risc relativ estimat, Odds ratio (OR).
ad
OR =
bc
Boală Expunere
Straturi Expuşi Ne-expuşi Total
1) B. A1 C1 M1.1
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)
Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci când au fost luate în calcul mai mulţi factori de
risc se determină valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA;
RAP, lucru care permite stabilirea mărimii forţei de asociere şi ponderii
fiecărui factor în producerea bolii.
2. Se calculează
- intervalul de încredere;
- variaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.
Expuşi şi
bolnavi
Expuşi şi
sănătoşi
Populaţia Eşantion
generală reprezentativ
Expuşi şi
bolnavi
Expuşi şi
sănătoşi
Studii ecologice.
Caracteristici:
sunt studii de intervenţie - cercetătorul manevrează
variabila independentă (factor considerat de protecţie
\ de risc )
abordarea este prospectivă
se administrează simultan factorul de protecţie \ risc şi
placebo( pentru lotul martor )
loturile provin dintr-un eşantion reprezentativ
comportă aspecte limite deontologice şi etice
Screening
Este examenul medical de masă care constă în aplicarea unui
ansamblu de procedee şi tehnici de investigare într-o populaţie, aparent
sănătoasă, în scopul identificării de prezumţie a bolii, anomaliilor sau
factorilor de risc de care subiecţii nu sunt conştienţi (OMS 1970).
Dintre scopurile screeningului două sunt mai importante:
1. diagnosticul stării de sănătate a populaţiei;
2. determinarea existenţei unor asociaţiei
epidemiologice.
Model general:
Test Test
screening diagnostic
Sănătoşi
Probabil
sănătoşi
Bolnavi
Populaţia Eşantion
generală reprezentati
v
Sănătoşi
Probabil
bolnavi
Bolnavi
Tehnici de realizare:
1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate sub
formă:
- tipărită;
- interviu.
2. efectuarea de examene medicale (anamneză, examen clinic
şi paraclinic))
Reproductibilitatea.
Cunoscută şi sub denumirea de fidelitatea testului sau consistenţa
testului.Reprezintă capacitatea testului de a da rezultate asemănătoare,
la repetarea probei, când este aplicată, în condiţii similare, în aceiaşi
populaţie, dar de persoane diferite. Este cunoscut şi sub denumirea de
grad de stabilitate.
Acurateţea exprimă gradul în care estimarea bazată pe o
anumită măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
Reproductibilitatea înaltă nu garantează şi o validitate înaltă.
Pentru creşterea reproductibilităţii este necesar ca
- proba să fie standardizată;
- personalul să fie antrenat;
- să se asigure verificarea instrumentului.
Măsurarea reproductibilităţii
Sunt utilizate două tehnici care utilizează tabelarea încrucişată a
datelor:
1. indicele de concordanţă (P0) a rezultatelor cunoscut ca şi
coeficientul simplu de concordanţă
P0 = a+d / n;
2. Coeficientul de corelaţie intraclasă (coeficientul de corelaţie
Kappa)
K = P0- Pc / 1-Pc;
P0 = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată;
Coeficientul K poate lua valori cuprinse Între -1 şi +1 cu
semnificaţia:
- K = -1, lipsă totală a reproductibilităţii;
- K = 0, intervine numai hazardul;
- K = 1, reproductibilitate perfectă.
Meta-analiza.
Demografie medicală.
Statica populaţiei.
4. Structura populaţiei.
Sunt foarte multe criteriile după care se studiază compoziţia unei
populaţii.
Dintre acestea amintim:
a. Structura populaţiei pe medii (urban, rural) care
influenţează modelul de morbiditate sau mortalitate.
Numărul populaţiei
Judeţe
TOTAL URBAN RURAL
ROMÂNIA 21698181 11436736 10261445
Alba 382999 220011 162988
Arad 461730 234016 227714
Argeş 653903 297034 356869
Bacău 708751 327419 381332
Bihor 600223 287398 312825
Bistriţa - Năsăud 312325 113260 199065
Botoşani 454023 166461 287562
Braşov 588366 435159 153207
Brăila 373897 239700 134197
Buzău 494982 191352 303630
Caraş – Severin 333396 182964 150432
Călăraşi 324629 120231 204398
Cluj 703269 472650 230619
Constanţa 715172 502048 213124
Covasna 222274 111700 110574
Dâmboviţa 541326 159021 382305
Dolj 734823 368516 366307
Galaţi 619522 351820 267702
Giurgiu 298022 88756 209266
Gorj 387407 162620 224787
Harghita 326020 143885 182135
Hunedoara 487115 369873 117242
Ialomiţa 296486 115478 181008
Iaşi 819044 388642 430402
Ilfov 300109 30548 269561
Maramureş 510688 268472 242216
Mehedinţi 306118 141297 164821
Mureş 579862 282839 297023
Neamţ 557084 204054 353030
Olt 490276 186840 303436
Prahova 829224 420005 409219
Satu Mare 369096 162503 206593
Sălaj 248407 98657 149750
Sibiu 422224 277717 144507
Suceava 690941 230084 460857
Teleorman 436926 140205 296721
Timiş 677744 407606 270138
Tulcea 258639 123556 135083
Vaslui 455550 178953 276597
Vâlcea 413570 161755 251815
Vrancea 390268 149880 240388
Bucureşti 1921751 1921751 -
A. Reproducerea populaţiei.
Prin reproducerea populaţiei se înţelege acel fenomen
demografic prin care se asigură reînnoirea acesteia prin aportul de nou-
născuţi vii.
Acest proces este condiţionat de factorii biologici, sociali,
economici, politici, socio-culturali, medicali.
Evenimentele demografice şi noţiunile cu ajutorul cărora se
analizează fenomenul de reproducere al populaţiei:
1. născutul viu;
2. născutul mort;
3. avortul;
4. produsul de concepţie;
5. naşterea;
6. rangul naşterii;
7. intervalul protogenezic;
8. rangul născutului;
9. intervalul intergenezic.
Fenomene demografice care favorizează reproducerea umană:
- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică pe vârste;
- fecunditatea;
- nupţialitatea.
Fenomene demografice care defavorizează reproducerea
umană:
- contracepţia;
- avorturile;
- divorţialitatea.
Natalitatea
Reprezintă frecvenţa, exprimată în promile, a născuţilor vii într-o
populaţie, în interval de un an calendaristic.
Natalitatea se măsoară cu ajutorul indicelui brut de natalitate
care exprimă raportul dintre numărul născuţilor vii şi numărul mediu de
locuitori a perioadei considerate:
n = N / P x 1000.
Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor şi
simplitatea calculului.
Dezavantajul constă în dependenţa faţă de structura populaţiei.
Pentru a corecta acest neajuns în compararea diferitelor populaţii (sau a
aceleiaşi populaţii în dinamică) se utilizează metoda de standardizare a
structurilor.
Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al
fenomenului de mişcare naturală a populaţiei. Ea se poate studia şi în
profil teritorial sau pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice,
culturale sau religioase.
Fertilitatea populaţiei.
Evoluţia grupurilor populaţionale depinde de modificarea
fertilităţii, prin fertilitate generală înţelegând frecvenţa născuţilor vii din
populaţia feminină de vârstă fertilă (15-49ani), exprimată în promile.
Acest tip de studiu are avantajul de a exprima mai corect puterea
de reproducere a unei populaţii feminine ţinând cont de structura pe sexe
şi pe vârstă a populaţiei.
Analiza fertilităţii poate fi abordată:
- transversal (analiza fertilităţii pe parcursul unui an
calendaristic);
- longitudinal: prospectivă sau retrospectiv.
Indicatorii utilizaţi în măsura fertilităţii:
1. fertilitatea generală (fg);
2. fertilitatea specifică pe grupe de vârstă.
Interpretarea acestor indicatori se face prin analiza comparată a
întregii serii de date ce caracterizează intervalele cincinale cuprinse în
intervalul 15-49 ani.
1. rata de nupţialitate;
2. rata de divorţialitate;
3. vârsta medie la prima căsătorie.
4. intervalul protogenezic;
5. intervalul intergenezic;
6. rata de fecunditate. acest indicator sugerează potenţialul de
reproducere a mesei de femei la vârstă fertilă, arătând câte sarcini apar
în cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vârstă fertilă.
Mortalitatea.
DEMOGRAFIE
1970 1980 1989 1990 1995 1997 1998 1999
AN
Populatia
2025 2220 2315 2320 2268 2254 2250 2245
1 Romaniei la 1
3 1 2 7 1 6 3 8
iulie (mii locuitori)
2 Nascuti vii 4270 3989 3695 3147 2366 2368 2372 2346
34 04 44 46 40 91 97 00
-la 1ooo locuitori- 21.1 18.0 16.0 13.6 10.4 10.5 10.5 10.4
Fertilitatea
generala (nascuti
3 81.2 74.8 66.3 56.2 41.1 40.6 40.6 40.2
vii la 1000 femei
15-49 ani)
Gravide nou luate 4605 3908 3330 2159 1949 1995 1896 1832
4
in evidenta* 09 51 15 98 20 63 90 23
2924 4130 1930 9922 5028 3471 2714 2598
Avorturi (Total)*
09 93 84 65 40 26 96 88
5
1035. 3152. 2124. 1465. 1144. 1107.
- la 1ooo nascuti vii- 684.7 522.5
6 6 9 3 1 8
1932 2318 2473 2470 2716 2793 2691 2651
Decedatii
6 55 76 06 86 72 15 66 94
-la 1ooo locuitori- 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8
- - - -
Sporul natural al 2337 1670 1222 6766
3503 4242 3186 3059
7 populatiei 79 28 38 0
2 4 9 4
-la 1ooo locuitori- 11.6 7.6 5.3 3.0 -1.6 -1.9 -1.5 -1.4
Decedati sub un 2111 1169
9940 8471 5027 5209 4868 4360
8 an 0 1
- la 1ooo nascuti vii- 49.4 29.3 26.9 26.9 21.2 22.0 20.5 18.6
Decese prin risc
183 83 82 82 54 48 53 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii- 0.43 0.21 0.22 0.26 0.23 0.20 0.22 0.23
Decese prin avort 314 446 545 180 59 50 43 44
10
- la 1ooo nascuti vii- 0.74 1.12 1.48 0.57 0.25 0.21 0.18 0.19
Nascuti morti 5728 3518 2821 2231 1472 1483 1514 1459
11 - la 1ooo nascuti
13.2 8.7 7.6 7.0 6.2 6.2 6.3 6.2
vii+morti-
1455 1826 1779 1926 1539 1471 1453 1400
Casatorii
12 31 71 43 52 43 05 03 14
-la 1ooo locuitori- 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2
3413 3600 3296 3490 3475 3998 3440
Divorturi 7865
13 0 8 6 6 2 5 8
-la 1ooo locuitori- 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53
Migraţia populaţiilor
Incidenţa.
Reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-o perioadă (într-
un interval de timp) într-o populaţie definită.
Se poate afirma că incidenţa estimează viteza de propagare a
unei boli în populaţie, implicit nivelul de receptivitate (predispoziţie) a
populaţiei la boala respectivă.
Măsurarea incidenţei se poate realiza în mai multe moduri:
Prevalenţa
Defineşte nivelul amplitudinii unei boli (numărul de cazuri) într-o
populaţie definită, la un moment dat, luând în calcul atât cazurile noi cât i
cele deja existente.
Prevalenţa se exprimă prin rate de prevalenţă. O rată se
calculează prin împărţirea numărului de cazuri la numărul corespunzător
de persoane care compun populaţia la risc şi se exprimă la 10 n.
Se poate calcula:
1.Prevalenţa de moment (a punctului); când datele au fost
culese pentru un anumit moment.
Tehnici de anchetă
În practică sunt utilizate două tipuri de tehnici:
I. ancheta directă orală;
II. ancheta indirectă pe baza suportului scris.
Dezavantaj:
1. nu există certitudine asupra identităţii persoanelor
chestionate;
2. se pierde spontaneitatea răspunsului;
3. generează o proporţie mare de non răspunsuri;
4. se pierde o cantitate mare de informaţie;
5. generează teama de răspuns dacă nu este asigurată
certitudinea anonimatului;
6. are o validitate internă scăzută.
Interviul
În practica sociologică pentru interviu sunt utilizate două categorii
de clasificări. După numărul de participanţi pot fi interviuri individuale sau
interviuri de grup. După tehnica utilizată interviul poate fi faţă î faţă sau
prin telefon putând fi structurat, semistructurat sau nestructurat. Interviul
structurat utilizează un chestionar standardizat ca şi în cazul anchetei.
Interviul semistructurat are la bază temele de interes şi un ghid de
interviu. Interviul nestructurat presupune discuţii absolut libere pe o temă
anume. Interviul de grup poate fi structurat, semistructurat sau
nestructurat şi este o metodă pur calitativă.
Tehnici de interviu de grup:
1. brainstoming este o tehnică de interviu cu un caracter total
nestructurat;
2. focus – grup este un interviu structurat în care nu sunt
intervievaţi experţi în domeniu, participanţii provenind din
diferite domenii de activitate profesională;
3. tehnica delphy este structurată şi intervievează numai experţi
în domeniul de interes;
4. interviul de grup ca tehnici semistructurate ce au la bază
câteva idei sau teme de interes şi la care participă numai
experţi.
În studierea unor fenomene sociale, dezideratul este de a utiliza
mai multe tipuri de tehnici şi procedee bazate pe conceptul de
triangulaţie, termen ce desemnează localizarea (definirea) unui aspect
prin intersectarea unor linii trasate din trei puncte. Triangulaţia se
manifestă în patru ipostaze de bază:
1. triangulaţia datelor care constă în utilizarea unei diversităţi de
surse de date;
2. triangulaţia investigatorului prin angrenarea mai multor
cercetători şi evaluatori;
3. triangulaţia teoretică prin utilizarea mai multor perspective
pentru un singur set de date;
triangulaţia metodologică prin utilizarea unor metode multiple în scopul
studierii unei singure probleme.
Capitolul III
Cauze de deces
Ţări dezvoltate Ţări în curs de dezvoltare
15 – 44 ani
Accidente Accidente
Cancere Afecţiuni cardiovasculare
Afecţiuni cardiovasculare Cancere
45 – 54 ani
Afecţiuni cardiovasculare Afecţiuni cardiovasculare
Cancere Cancere
Accidente Accidente
Sursa: CDC – Atlanta, SUA
Tranziţia epidemiologică reflectă fenomenul de dominare
afecţiunilor cronice (netransmisibile) în detrimentul bolilor infecţioase.
Acest fenomen, pregnant la nivelul ţărilor dezvoltate, începe să se
manifeste pregnant şi în populaţiile ţărilor în curs de dezvoltare.
Tendinţele sănătăţii până în 2025. (Raport OMS 1998).
Populaţia globală era de 2.8 miliarde în 1955, şi prezent este de
5,8 miliarde. Va creşte cu aproximativ 80 de milioane pe an,
pentru a ajunge la aproape 8 miliarde în 2025.
SPERANŢA DE VIAŢĂ
RATA MORTALITĂŢII
CAUZELE DECESELOR
În 1997 dintr-un număr total de 52,2 mil. de decese 17,3 mil. s-au
datorat infecţiilor şi bolilor parazitare, 15,3 mil. s-au datorat bolilor
cardio – vasculare, 6,2 mil. cancerului, 2,9 mil. afecţiunilor
respiratorii cu precădere de BPOC, 3,6 mil. decese perinatale.
Infecţiile respiratorii implicate în cauzele de deces au reprezentat
3,7 mil., tuberculoza pulmonară 2,9 mil., diareea 2,5 mil.,
HIV/AIDS 2,3 mil. şi malarie 1,5 – 2,7 mil.
Majoritatea deceselor din sfera cardio – vascularului, au fost boli
coronariene 7,2 mil., afecţiuni cerebro – vasculare 4,6 mil., alte
afecţiuni cardiace 3 mil.
Per organe, cancerul de plămâni l-am întâlnit la 1,1 mil., cancerul
gastric la 765 000, cancerul colo-rectal la 525 000, cancerul
hepatic la 505 000, şi cancerul de sân la 385 000 de locuitori.
SĂNĂTATEA ADULŢILOR
Funcţiile familiei.
Analiza funcţiilor unei familii se realizează studiind atât aspectele
interne cât şi cele externe:
Funcţiile interne:
1. funcţia de reproducere;
2. funcţia de întreţinere şi creştere a copiilor;
3. funcţia de solidaritate, realizată prin ajutorare reciprocă;
4. funcţia educaţională;
5. funcţia economică;
6. funcţia psiho-socială care satisface nevoile de securitate şi
apartenenţă.
Funcţiile externe:
1. integrarea familiei în activităţile comunitare:
2. angrenarea adulţilor în activităţi de tip economic.
Populaţia vârstnică.
Conceptul de profilaxie.
Concepte şi modele.
Din cele prezentate până acum rezultă că una din ţintele majore
ale promovării sănătăţii o reprezintă modificarea comportamentului.
În tentativele de modificare a comportamentelor se porneşte de
la mai multe tipuri de modele conceptuale care asigură cadrul necesar
planificării strategiilor.
In explicare comportamentelor, psihologii au defini trei modele care să
explice mecanismele de apariţie şi de modelare (modificare)
comportamentală:
1. influenţa socială, conform căreia comportamentele
se aliniază la normele sociale (conceptul conformării);
2. modelele atitudinale care subliniază că modificarea
atitudinilor generează modificarea comportamentelor;
3. behaviorismul care afirmă că se poate modela prin
condiţionarea pozitivă sau negativă.
Există trei ipoteze care s-au dovedit a fi false şi care totuşi apar
des în strategia de promovare a sănătăţii:
1. oamenii sunt raţionali;
2. oamenii îşi vor însuşi informaţiile despre utilitatea
schimbării şi vor acţiona ca atare;
3. modificarea comportamentului se poate realiza în
afara contextului în care acesta se manifestă.
Tipuri de evaluare
1. Evaluarea prin obiective.
Se realizează utilizând indicatori de performanţă care măsoară şi
monitorizează activităţile fiind utilizaţi datorită calităţii lor de a fi
cuantificabili.
2. Evaluarea pluralistă.
Educaţie pentru sănătate.
Nevoi de sănătate.
Elemente de microeconomie.
Medicul prin excelenţă este un manager:
- gestionează starea de sănătate a individului;
- gestionează starea de sănătate a colectivităţii pe care o îngrijeşte;
- gestionează activitatea unităţii în care îşi desfăşoară activitatea;
- gestionează propria lui dezvoltare profesională şi socială;
Satisfacerea nevoilor umane s-a realizat prin muncă care are drept
componentă principală activitatea practică care a generat activitatea economică.
Activitatea economică este complexul de activităţi umane realizat in
contextul rarităţii pentru satisfacerea nevoilor si intereselor. În realitate
activitatea economică este un concept care are la bază modele teoretice de
analiză.
Satisfacerea nevoilor a presupus, în cursul istoriei, diviziunea
muncii în domenii cum ar fi: producţia, circulaţia bunurilor, consumul,
cercetarea ştiinţifică.
Valoarea economica
Valoarea este caracteristica măsurabilă a mărfii care permite prin
comparare să se realizeze schimbul de mărfuri. Există două teorii:
- valoarea obiectivă, care este dată de munca încorporată pentru
realizarea produsului finit, consumabil. Pe piaţă, valoarea se manifestă ca valoare
de schimb şi se exprimă cu ajutorul banilor sub forma preţurilor.
- valoarea subiectivă, care defineşte valoarea plecând de la utilitate şi
raritate, noţiuni pe care deja le-am definit.
Valoarea unui bun este determinat de mărimea utilităţii sale marginal.
Piaţa
Reprezintă locul în care se manifestă simultan cererea şi oferta. În
cadrul acesteia se realizează totalitatea actelor de vânzare - cumpărare.
Sistemul economic este definit de modul în care se iau deciziile privitor
la ceea ce trebuie produs, cum trebuie produs, pentru cine trebuie produs.
Economia de schimb nu este egal cu economia de piaţă.
În lume există două modele teoretice şi practice de organizare si
funcţionare a economiilor de schimb detaşate prin:
- gradul de libertate al agenţilor economici,
- caracteristicile mecanismelor de reglare a pieţei
Şi anume:Sistemul economic de piaţă:
Sistem economic pur liberal;
Sistemul economic pur dirijist (de comandă);
Eficienţa
managerială
Preţul
Cererea şi oferta
(Legea Cererii şi Legea Ofertei)
Legea cererii
Cererea este un concept economic care exprimă nevoia socială. La
nivelul pieţii se manifestă o anumită parte a cererii sociale, care este reprezentatã
de cererea solvabilă.
Cererea solvabilă este cea care arată ce se vrea şi cât poate să se
cumpere şi reprezintă pentru producător elementul esenţial pentru luarea deciziei
ce, cât şi când sã producă.
Elasticitatea cererii descrie modul în care cererea se modifică la
variaţia unuia sau altuia din factorii de influenţă.
Cererea este cel mai mult influenţată de preţ şi se doreşte să se ştie care
este sensibilitatea cererii faţă de preţ.
Aprecierea elasticităţii se face cu ajutorul coeficientului de elasticitate.
Paradoxul Giffen: în condiţiile creşterii generale a preţurilor,
concomitent cu scăderea veniturilor (în termeni reali), unii consumatori renunţă
sã consume anumite bunuri şi sporesc consumul la produsele pe care le consideră
absolut necesare existenţei lor.
Legea Ofertei
Oferta este reprezentată de cantitatea de bunuri pe care producătorii o
furnizează la un anumit preţ şi la un anumit moment dat.
Legea generală a ofertei se referă la relaţia pe baza căreia la un anumit
nivel al preţurilor se oferă o anumită cantitate de mărfuri.
Această lege ne arată ce cantitate de mărfuri este dispus producătorul sã
ofere pe piaţă la un anumit nivel al preţului (din limita stocului disponibil).
Elasticitatea ofertei.
Pune în evidenţă modul în care se modifică oferta în condiţiile
schimbării survenite în factorii care condiţionează oferta în primul rând
preţurile).
Elasticitatea se măsoară cu ajutorul coeficientului de elasticitate, care
are valoare pozitivã.
Echilibrul pieţei. Concurenta si preţul.
Suportul
economic
Costurile în sănătate.
Evaluarea costurilor în sănătate este dificilă deoarece există o multitudine de
tipuri de servicii iar definirea acestora este un demers dificil. Economiştii propun
termenul de cost de oportunitate, care se bazează pe conceptul de oportunitate
pierdută care înseamnă valoarea a tot ce s-ar fi câştigat dacă resursele ar fi fost
investite în alt mod şi care prin investiţia actuală se pierde.
Clasificarea şi tipuri de costuri:
1. după capitol bugetar:
- directe (salarii, aparatură, medicamente, etc.);
- indirecte (serviciile paraclinice)
- de suport (finanţarea serviciilor auxiliare);
2. după modul de variaţie:
-costuri fixe (independente de volumul de prestaţii medicale,
constante lungi perioade de timp, ex. plata chiriilor);
- semifixe (suportă modificări semnificative la intervale lungi de
timp)
- semivariabile (conţin o componentă fixă şi una variabilă);
- variabile (direct dependente de volumul de prestaţii).
3. după structură:
- costuri totale (costul global a unei activităţi);
- costuri medii; (raportul dintre costul total şi numărul de prestaţii)
- costuri marginale (costul adiţional necesar producerii în plus a unei
unităţi de produs).
Referitor la utilitatea acestei ultime categorii de costuri economiştii au
definit şi pot calcula punctul de rupere unde costurile de producţie egalează
veniturile iar depăşirea acestui punct prin suplimentarea producţiei generează
pierderi economice
Evaluarea economică.
Reprezintă analiza comparativă a metodelor alternative de intervenţie în
contextul costurilor raportate la beneficii. Oferă informaţii importante dar
analizează numai o dimensiune a evaluării îngrijirilor de sănătate. Nu oferă
informaţii despre eficacitate, eficienţă sau despre factorul uman.
Dificultatea şi limitele evaluărilor economice sunt generate de faptul că
se bazează pe conceptele teoriei economiei de, greu de cuantificat în domeniul
serviciilor pentru sănătate;
Evaluările economice sunt utile pentru:
- definirea şi descrierea opţiunilor;
- raţionalizarea deciziilor;
- direcţionarea resurselor.
MANAGEMENT GENERAL
Introducere în management.
Definiţie, istoric, curente.
C e n tr u o p e r a ţio n a l
Procesul planificării.
Tipuri de planuri:
Planurile strategice definesc acţiunile majore care trebuie efectuate pentru
ca organizaţia să-şi atingă scopul (să-şi îndeplinească misiunea).
Planurile tactice sunt elaborate pentru a permite transpunerea în practică,
prin acţiuni coerente, a planului strategic.
Planurile operaţionale sunt elaborate pentru a fi utilizate la nivelul
execuţiei nemijlocite de către lucrători.
Pentru fiecare tip de planificare există paşi specifici, etape, care trebuie să
exprime pentru:
1. Planificarea strategică, normativă (CE trebuie făcut):
- identificarea problemei;
- stabilirea priorităţilor;
- fixarea scopurilor.
2. Planificarea tactică, structurală (CUM trebuie făcut):
- stabilirea obiectivelor generale şi specifice;
- determinarea acţiunilor pentru atingerea obiectivelor;
- evaluarea resurselor necesare.
1. Planificarea operaţională:
- fixarea obiectivelor operaţionale;
- aplicarea în practică a programului;
- evaluarea (structurală, de proces şi a rezultatelor).
Etapele planificării.
1. Constituirea echipei.
2. Colectarea informaţiilor şi analiza lor;
3. Definirea problemelor şi ierarhizarea lor funcţie de priorităţi şi resurse;
4. Formularea obiectivelor strategice;
5. Definirea alternativelor strategice pentru politicile de sănătate;
6. Analiza de fezabilitate pentru fiecare alternativă strategică.
7. Definitivarea programului şi selectarea proiectelor în scopul întocmirii
programelor.
Procesul decizional.
Managementul operaţiilor.
Grafic ex.
P la n
R e a liz a r i
1 2 3 4
tim p (lu n i)
T e rm e n d e ra p o rta re
Pe un asemenea grafic se înregistrează:
- intervalele de timp programate pentru fiecare activitate;
- intervalul de timp care a fost necesar pentru realizarea
activităţii;
- volumul de cheltuieli exprimat în dinamică pe parcursul
desfăşurării activităţilor.
EX. reţea.
a c tiv ită ţ i r e a le
2 d ru m c r itic
F I
6 0
2 5 2 2 1 2
1 A B C D E K
5 0
8
G H
Metoda Pert poate fi utilizată sub forma metodei Pert – timp sau
Pert – cost, fiind utilă pentru programarea executării obiectivelor
complexe. Este o metodă matematico – statistică care permite calcularea
şi operarea cu durate aleatoarea activităţilor, pornind de la duratele medii
a activităţilor şi a dispersiilor asociate fiecărei medii.
În acest mod lungimea drumului critic va putea fi analizat ca o
distribuţie normală şi permite calcularea probabilităţilor să se respecte
timpul alocat.
Definirea drumului critic permite optimizarea derulării
programelor, fiind necesară şi optimizarea folosirii resurselor.
Optimizarea folosirii resurselor poate fi realizată prin două
metode:
1. metoda nivelării resurselor;
2. metoda Pert – cost.
Sunt tehnici care pot fi aplicate de experţi (manageri de operaţii)
realizându-se în prezent şi cu ajutorul tehnicii de calcul.
Motivarea personalului.
Motivaţia reprezintă o stare interioară a unui individ ce determină
comportamentul spre atingerea unui scop, care odată realizat determină
satisfacerea unei necesităţi. Plecând de la constatarea că performanţa
este proporţională cu produsul dintre abilităţile individuale şi nivelul de
motivare, managerul va avea permanent în vedere activitatea de
motivare eficientă a angajaţilor.
Procesul motivaţional este compus din:
- identificarea şi definirea nevoilor angajaţilor;
- evidenţierea căilor (mijloacelor) pentru satisfacerea acestora.
- Selectarea obiectivelor ce vor determina comportamentul;
- măsurarea performanţelor;
- recompensarea angajaţilor;
- reevaluarea nevoilor.
Există mai multe teorii asupra conţinutului motivaţiei precum şi asupra
procesului motivaţional.
Dintre acestea prezentăm teoria ierarhiilor nevoilor elaborată de
Abraham H. Maslow care postulează că:
1. o nevoie odată satisfăcută nu mai constituie un factor de motivare.
Când o nevoie este satisfăcută o altă nevoie este resimţită astfel
încât individul se află permanent sub presiunea satisfacerii unor
nevoi.
2. Setul de nevoi este complex, anumite nevoi influenţând
comportamentul individual în orice moment;
3. Nevoile de la bază trebuie să fie satisfăcute înaintea celor de la
nivelurile superioare în scopul orientării comportamentului;
4. Există mai multe alternative pentru satisfacerea nevoilor de la
nivelurile superioare decât pentru cele de la nivelurile inferioare.
II. Costul practicii medicale este acel cost care exclude timpul şi
efortul depus de medic şi reprezintă o bună parte din totalul cheltuielilor pentru
furnizarea unui anumit serviciu.
Factorii care determină costurile de practică sunt reprezentaţi de:
- specificul muncii;
- mărimea primelor de asigurare;
- locul unde se desfăşoară activitatea;
- modul de organizare a activităţilor.
Management financiar.
Managementul financiar reprezintă procesul esenţial prin care o
organizaţie poate să-şi atingă obiectivele prin reducerea riscurilor ca resursele
financiare disponibile să fie folosite ineficient şi / sau ineficace.
Conducerea oricărei organizaţii trebuie să realizeze condiţiile unui
management financiar eficace, motiv pentru care trebuie să deţină cunoştinţe
despre:
- sistemul de management financiar (producerea rapoartelor financiare,
costul serviciilor, planificarea cheltuielilor viitoare);
- principiile contabile care stau la baza procesului (clasificarea
costurilor, comparabilitatea informaţiilor, etc.);
- rezultatele financiare ale activităţii (cost per pacient);
- implicaţiile rezultatelor (performanţa relativă a organizaţiilor, punerea
în evidenţă a domeniilor unde poate fi crescută eficienţa, etc.)
Conceptul de negociere.
Ca formă de comunicare reprezintă procesul prin care două sau mai
multe părţi aflate în dezacord urmăresc să ajungă la o înţelegere care rezolvă o
problemă comună sau a unui anumit scop. Negocierea trebuie înţeleasă ca o
formă de confruntare nearmată prin care două sau mai multe părţi cu interese şi
poziţii contradictorii, dar complementare, urmăresc să ajungă la un aranjament
reciproc avantajos ai cărui termen nu sunt cunoscuţi de la început.
Negocierea reprezintă un proces de comunicare în care fundamentale
sunt retorica, logica şi teoria argumentaţiei, alături de care sunt hotărâtoare
stăpânirea şi utilizarea tehnicilor de comunicare performante (ex. analiza
tranzacţională, programarea neurolingvistică, narcoanaliza, etc.).
A fi un bun negociator presupune a avea conştiinţa şi dorinţa pentru a
câştiga împreună cu partenerul, alături de efortul susţinut de a învăţa, de a te
forma în practica ştiinţa practicii negocierii, ca ştiinţă interdisciplinară.
Scopul negocierii îl reprezintă, invariabil, obţinerea rezultatelor dorite.
rezultatele negocierilor sunt condiţionate de trei categorii de factori:
1. factori de influenţare care ţin de caracteristicile părţilor aflate în
conflict:
- cultura;
- personalitatea;
- puterea de negociere.
2. procesul de negociere:
- pregătirea negocierii (studiul mediului extern, stabilirea clară
a obiectivelor);
- negocierea în sine (tipul şi calitatea contactelor, a
comunicării, argumentaţiei, concesiilor şi acordului final);
- condiţiile de negociere, care sunt reprezentate de loc,
ambianţă, mandatul deţinut, echipă, auditoriu, etc.
Gestionarea conflictelor.
Unul din rolurile importante ale unui manager este de a gestiona
conflictele (rezolvarea conflictelor).
Conflictul bine gestionat poate constitui factor de progres sau poate
avea consecinţe devastatoare în momentul în care managementul nu se preocupă
de acest tip de aspect.
Prin conflict (conform DEX) se înţelege: ciocnire de interese,
neânţelegere, dezacord, antagonism, ceartă, diferend, discuţie (violenţă).
Contradicţie între ideile, interesele sau sentimentele diferitor acţiuni,
care determină desfăşurarea unor anumite tipuri de acţiuni.
Dacă la începutul studierii ştiinţifice a conflictului s-a pus accent pe
conceptele de „competiţie”, „cooperare” sau auto-orientare în anii 30 Lewin
propune teoria câmpului care permite analiza dinamicii conflictului utilizând
concepte de „sistem de tensiune”, „foarte impulsive”, forţe inhibitorii, proprii sau
induse, nivel de aspiraţie, situaţii interdependente etc.
Acest tip de analiză defineşte trei tipuri fundamentale de conflicte
de tip apropiere – apropiere, evitare – evitare, apropiere – evitare.
O contribuţie majoră în conflictologie a adus-o lucrarea „Teoria
jocurilor şi comportamentul economic a lui Van Neumann şi Morgenstern (1944)
şi care subliniază ca părţile în conflict se caracterizează prin interdependenţă şi
destine care se împletesc, mai mult decât ideea de minimizare a pierderilor în
faţa unui adversar puternic.
Se recunoaşte că interesele de cooperare şi interesele competitive se
împletesc în orice situaţie conflictuală, generând natură mixtă a motivului
conflictului. Tipul particular de combinaţie (mixtură motivaţiilor conflictuale)
generează şi va influenţa derularea specifică fiecărui conflict.
S-a ajuns, treptat, să se conştientizeze faptul că natura conflictului nu
este numai o luptă competitivă.
Matricele jocului au permis (chiar experimental) să faciliteze definirea
precisă a structurii recompensei neaşteptate pentru actori, şi care îi
conştientizează de interdependenţa dintre ei.
În analiza conflictului este necesar să se găsească răspunsuri la un set de
5 probleme majore.
1. definirea condiţiilor care generează un proces constructiv sau
distructiv de gestionare a conflictelor.
S-a demonstrat că în cazul în care părţile ar avea orientare mai
cooperantă decât competitivă rezultatele (efectele) vor fi de natură constructivă,
cu reducerea nivelului distructiv.
Este de citat ca semnificativă „legea brută a lui Deksch despre
relaţiile sociale” procesele caracteristice şi efectele provocate de un
anumit tip de relaţii sociale (de cooperare sau competitive) tind să
provoace la rândul lor acelaşi tip de relaţii.
Altfel spus cooperarea generează şi este generată de o afinitate
percepută în crezuri şi atitudini adică de disponibilitatea de a ajuta, de
deschiderea pentru a comunica, sensibilitate de interesele comune si
neaccentuarea celor opuse şi o orientare pentru sporirea reciprocă a puterii mai
mult decât pentru majorarea diferenţelor de putere.
Competiţia generează şi este generată de folosirea coerciţiei, de
amplificarea diferenţelor de putere, comunicarea slabă etc.
2. definirea situaţiilor, strategiilor şi tacticilor care fac ca una din
părţi să aibă un succes mai mare decât cealaltă parte implicată într-o situaţie
conflictuală.
Literatura de specialitate (în special politologică) s-a ocupat de
această problemă fiind descrise strategii şi tactici ce pot fi utilizate pentru
câştigarea conflictelor. Din acest punct de vedere amintim lucrările lui:
- Machiavelli care subliniază rolul utilizării puterii în mod cât mai
eficace în sensul intimidării şi copleşirii adversarului;
- Potter, a pus accentul pe manevrarea bunăvoinţei,
disponibilităţii de cooperare şi politeţii adversarului în scopul de
a-l determina să nu-şi mai poată controla reacţiile;
- Alinski propune o tehnică inspirată din artele marţiale, bazată pe
hărţuire şi derutarea adversarilor.
Trebuie remarcat că literatura abundă în idei pe aceste teme
(strategii şi tactici de a câştiga conflictele) dar studiul lor ştiinţific este abia
la început, fiind mai profund cercetate aspectele conflictelor în special
aspectele de ignoranţă, duritate, beligeranţă ca manifestări în încercarea
de a avea câştig de cauză precum şi rolul puterii în rezolvarea
conflictelor.
În ceea ce priveşte definirea puterii în negociere aceasta este
înţeleasă ca şi capacitatea fiecărui actor de a produce un rău
adversarului său.
3. care este determinismul naturii acordului între părţile aflate
în conflict? Răspunsul la această întrebare este sugerat de analiza
factorilor cognitivi şi normativi care îi fac pe oameni să accepte un posibil
acord şi să îl considere „just” pentru acel context. În literatura de
specialitate se utilizează termenul de tranzacţie în sensul unui acord între
părţi care stabileşte ce va primi şi va da fiecare în cadrul unei convenţii
stabile între ei, fiind considerată ca o „normă socială”.
În finalizarea acordului, ca formă de aplanare a conflictului, un rol
important îl deţine percepţia individuală şi aplicarea principiului justiţiei
distributive, în care se operează cu conceptele de echitate, egalitate şi
necesitate.
4. dacă şi cum trebuie utilizaţi negociatorii pentru a canaliza
conflictele către forme de cooperare? Această analiză se face cu scopul
de utilizare eficientă a strategiilor de dezamorsare a conflictelor. Patru
direcţii trebuie urmărite pentru acest scop:
a. stabilirea de alianţe cu fiecare parte aflată în conflict.
b. îmbunătăţirea climatului;
c. comunicarea problemelor;
d. exercitarea de presiuni în scopul realizării acordului.
5. dacă oamenii pot fi şi cum pot fi educaţi pentru a menţine
conflictele într-o manieră constructivă. Direcţiile de instruire în acest sens
presupun următoarele aspecte:
a. să se definească şi să recunoască tipul de conflict în care este
implicat prin încadrarea în una din următoarele categorii:
- conflicte de sumă 0 (de tip câştig - pierdere);
- conflicte mixte în care ambii pot câştiga, ambii pot pierde, unul
poate câştiga şi celălalt pierde, etc.;
- conflictul pur de cooperare în care ambele părţi pot câştiga sau
ambele pot pierde.
b. conştientizarea cauzelor şi consecinţelor violenţei mai ales în
clipele de furie.
c. necesitatea de a înfrunta conflictul şi de a-l nu evita.
Este de subliniat că trebuie învăţat care este categoria de
conflicte care trebuie evitată. (Ex.: conflicte de sumă 0 în care nu ai nici o
şansă de câştig).
d. dezvoltarea respectului pentru tine şi interesele tale alături de
respectul pentru ceilalţi.
e. necesitatea de a face distincţie între noţiunile de interese şi
poziţii, în sensul că uneori interesele pot să fie comune (similare) dar
poziţiile diferite.
f. definirea propriilor interese ca şi pe ale celeilalte părţi în scopul
identificării aspectelor comune şi compatibile în încercarea de cooperare
pentru rezolvarea problemelor.
g. în cadrul comunicării se va pune mare accent pe ascultare şi
pe verificarea modului în care ţi-au fost înţelese mesajele.
h. trebuie urmărite şi evitate tendinţele naturale pentru
subiectivitate, gândire stereotipă, concepţii sau judecăţi greşite.
i. dezvoltarea abilităţilor necesare în rezolvarea conflictelor
dificile:
- ridicarea pragului de vulnerabilitate la acţiunile de
intimidare;
- comunicarea deschisă a ceea ce deranjează din parte
cealaltă;
- renunţarea de a răspunde de manieră similară la un
comportament necorespunzător (trebuie criticat comportamentul
şi nu persoana).
j. conştientizarea propriilor reacţii posibile în diferite momente a
situaţiilor conflictuale;
k. menţinerea moralităţii pe parcursul derulării conflictului .
Controlul.
Controlul este strict legat de procesul de planificare si presupune
evaluarea sistematica a activităţilor în scopul de a asigura ca ele se
derulează conform cu prevederile si da corecta eventualele devieri
negative.
Procesul de control implica măsurarea performantelor,
compararea lor cu standardele în vederea aplicării de masuri corective.
Tipuri de control.
După gradul de cuprindere se poate realiza un control total sau
un control parţial.
Managementul calităţii.
Capitolul VIII
Principii generale.
Serviciile pentru sănătate sunt furnizate în cadrul sistemelor de
sănătate. Analiza şi evaluarea sistemelor de sănătate face obiectul unui
capitol separat.
Evaluarea serviciilor presupune atât evaluarea serviciilor
preventive cât şi a celor curative sau de recuperare.
Procesul de evaluare a serviciilor pentru sănătate reprezintă
analiza critică, riguroasă, a gradelor de realizare a obiectivelor propuse.
Asigurarea calităţii.
Asigurarea calităţii este o problemă esenţială în îmbunătăţirea
continuă a serviciilor de sănătate. Prin urmare, toţi cei implicaţi ar trebui să
aibă ca principiu călăuzitor ideea că asigurarea calităţii ar trebui să aibă un
loc adecvat în toate sectoarele de îngrijire a sănătăţii.
B. Organizaţiile profesionale
1. să fie recunoscut rolul lor esenţial în promovarea sănătăţii de
către propriii membri;
2. să stimuleze dezvoltarea şi implementarea asigurării calităţii de
către proprii membrii; stabilirea de standarde şi activităţi de
evaluare.
Conferinţa de la Alma Ata. din 1978, a definit cel mai bine rolul şi
funcţiile serviciilor de asistenţă medicală primară în cadrul programului
„Sănătate pentru toţi până în anul 2000”, principii care rămân valabile în
continuare:
- gradul de curăţenie.
Reforma în România.
Drepturile asiguraţilor
Calitatea de asigurat se dobândeşte din momentul în care se achită
contravaloarea cotizaţiei obligatorii sau din momentul încheierii
contractului individual de muncă. Această calitate dă dreptul de a :
- opta pentru un medic de medicină generală, pe listele căruia să
se înscrie, pentru ai fi medic de familie şi căruia să-i poată
solicita serviciile medicale specifice. S-a renunţat la noţiunea de
arondare teritorială;
- alege medicul specialist, specialitate recomandată de medicul de
familie, pentru rezolvarea anumitor probleme de sănătate
individuale.
Accesul la serviciile de sănătate se face după nevoi dar nivelul
accesului este condiţionat de resursele financiare ale sistemului. Pentru
aceste sunt elaborate şi negociate contracte cadru între casa de asigurări
şi medici pe de o parte şi cu pacienţii pe de altă parte prin care să se
garanteze un pachet de servicii garantate, să specifice care sunt
serviciile la care accesul se face numai prin coplată şi care sunt serviciile
care sunt accesibile numai prin plata totală a contravalorii de către
solicitant, chiar dacă are calitatea de asigurat.
Etica in management.
Dacă termenul “morală” vine din latină, termenul “etică” vine din
greacă (ethos) care desemnează deci aceeaşi realitate ca şi cuvântul
morală, după cum indică diverse dicţionare.
Cei mai mulţi autori folosesc efectiv un termen în locul celuilalt, ca fiind
cvasi sinonime. Etica regăseşte cele 3 sensuri semnalate anterior.
1. cercetarea normelor sau regulilor de conduită, analiza valorilor,
reflexia asupra fundamentelor de obligaţii sau de valori.
2. sistematizarea reflexiei. Vorbim, de asemenea, de etica lui
Kant sau a altor filozofi. Se foloseşte expresia “etică creştină”
pentru a cuprinde atât marile valori evanghelice, cât şi traducerea
lor în viaţa cotidiană.
3. practica concretă şi materializarea valorilor.
Deontologia
Probleme etice.
SĂNĂTATE PUBLICĂ
ŞI
MANAGEMENT
LUCRĂRI PRACTICE
CUPRINS
Capitolul I
Principii şi metode ale cercetării ştiinţifice şi practicii 9
bazate pe dovezi în sănătatea publică şi managementul
serviciilor pentru sănătate.
I.1. Procesul de cunoaştere. Principii ale metodei 9
ştiinţifice.
I.2. Elementele procesului de cercetare ştiinţifică. 12
I.3. Procesul de măsurare. 17
I.4. Elemente de statistică utilizate în sănătatea 25
publică şi management.
I.4.1. Teoria selecţiei. 27
I.4.2. Teoria scalării. 31
I.4.3. Caracterizarea sintetică a fenomenelor 34
studiate la nivel de eşantion.
I.4.4. Obţinerea şi prezentarea indicatorilor şi a 40
indicilor.
I.5. Elemente de informatică. 51
Capitolul II
Măsurarea stării de sănătate pe baza datelor demografice. 64
II.1. Metode generale de studiu aplicate în demografie. 67
II.2. Statica populaţiei. 68
II.3. Dinamica populaţiei. 74
II.3.1. Reproducerea populaţiei. 75
II.3.2. Mortalitatea. 78
II.3.3. Mortalitatea infantilă. 82
II.3.4. Migraţia. 85
II.4. Studiul mortalităţii prin metoda standardizării. 87
Capitolul III
Studiul morbidităţii. 93
III.1. Incidenţa . 94
III.2. Prevalenţa. 96
Capitolul IV
Epidemiologie aplicată în sănătatea publică şi 101
managementul serviciilor de sănătate.
IV.1. Tipuri de studii epidemiologice. 102
IV.2. Studii epidemiologice de cohortă. Aplicaţie 104
practică.
IV.3. Studii epidemiologice caz - control. Aplicaţie 113
practică.
IV.4. Screening. Aplicaţie practică. 120
Capitolul V
Educaţie pentru sănătate. 126
Organizarea unei lecţii de educaţie pentru 127
sănătate în şcoli.
Capitolul VI
Programarea şi planificarea serviciilor pentru sănătate. 130
VI.1. Planul unui program de sănătate. 132
VI.2. Tehnici şi metode utilizate în planificarea 138
intervenţiilor.
Rigoarea.
Reprezintă metodele şi procedeele prin care cercetătorul pretinde a
folosi un limbaj ştiinţific.
Acest tip de limbaj permite comunicarea între cercetători.
Comunicarea este reprezentată de posibilitatea de prezentare a
rezultatelor în vederea dezbaterii critice a acestora.
Modalitate sistematică.
Metodologia.
Tipuri de cercetare.
1. Studii descriptive.
2. Studii explicative.
Pertinenţa cercetării
Sunt criterii care asigură caracterul ştiinţific al studiilor, cercetărilor.
Protocolul de cercetare.
Orice cercetare are la bază un protocol, deviz (document) care se
realizează în trei etape:
Tipuri de cercetare :
1) cercetarea experimentală:
- provocată;
- invocată.
2) cercetare sintetică;
3) cercetarea de dezvoltare;
4) cercetarea de similare.
Planificarea operaţională
1. Definirea şi caracterizarea populaţiei de studiu prin definirea
subiecţilor care alcătuiesc populaţia ţintă şi modul de selecţionare a
subiecţilor care vor intra în studiu, adică modul în care se constituie
eşantionul.
2. Definirea variabilelor şi colectarea datelor. Este etapa în care se
definesc exact variabilele care sunt supuse observării, măsurării şi
înregistrării precizând şi tipul acestor date.
Nu trebuie omis să se precizeze calitatea instrumentelor de măsură.
4. Analiza datelor.
Are ca scop definirea metodelor prin care se realizează analiza
informaţiilor funcţie de natura lor.
Pentru date calitative:
pregătirea şi descrierea materialului brut,
reducerea datelor,
alegerea şi aplicarea unei metode de analiză,
analiza transversală.
Pentru date cantitative:
analiza descriptivă,
inferenţa statistică.
Tipuri de măsurare:
unidimensionale, este exprimat printr-un singur cuvânt (idee)
şi exprimă direct un indicator care poate fi:
i. direct (intrinsec);
ii. indirect (indicator proxi).
multidimensional, şi care presupune creearea indicilor prin
gruparea mai multor indicatori.
Boala
(+) (-) Total
Rezultat (+) RP (a) FP (b) P (a+b)
test (-) FN (c) RN (d) N (c+d)
Total B (a+c) NB (b+d) n
RP
Sensibilitatea (Sb.) = x100 Pr (P/B)
B
RN
Specificitatea (Sp.) = x100 Pr (N/NB)
NB
Valoarea predictivă permite să fie selectată acea probă care are cea mai
mare probabilitate de a identifica corect afecţiunea (puterea de identificare a
bolii) fiind considerată cea mai importantă de către clinicieni.
a
VPR+ = x 100
ab
d
VPR - = x 100
cb
In analiza validităţii unui test este foarte util calculul ratei cazurilor fals
pozitive şi a ratei cazurilor fals negative.
b
Rfp = x100
ab
c
Rfn = x100
ac
Valoarea globală (Po sau Vg) care exprimă eficienţa unui test sau
procentul de concordanţă, exprimă proporţia rezultatelor valabile pe ansamblul
măsurătorilor efectuate şi se calculează după formula:
ad
Po = x100
N
Unde:
Po = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată.
Exemplu aplicaţie.
Analiza validităţii testului de depistare a giardiozei prin tehnica frotiului
comparativ cu tehnica Elisa, aplicat în cele 6 colectivităţi, a utilizat rezultatele
obţinute de la un număr de 564 de copii investigaţi individual în paralel prin trei
teste coproparazitologice succesive (la interval de 3 zile) şi un singur test Elisa
(ce poate fi considerată „gold - standard”).
Sb Sp VPR VPR
(%) (%) + -
(%) (%)
Giardioza (Elisa) 32 100 100 73
Rf + Rf – Vg C.K.
(%) (%) (%) (%)
Giardioza (Elisa) 0 67,7 75 37,5
Pentru că, din motive obiective, studiul nu se poate realiza ,de regulă, la
nivelul întregii populaţii, statistica a dezvoltat teoria (şi metodele) selecţiei (a
eşantionajului).
Caracteristicile de interes pentru cercetarea unui fenomen la nivelul
unei populaţii, numite şi variabile, sunt definite cu ajutorul teoriei scalării în
vederea măsurării şi înregistrării lor.
Calitatea prelucrării datelor înregistrate, deci şi a rezultatelor obţinute
depinde de modul cum au fost selectate metodele scalării variabilelor şi a
selecţiei eşantioanelor.
t2pq
n=
t2pq
x2 +
unde: N
- p = probabilitatea de apariţie a primei forme de manifestare;
- q = probabilitatea de manifestare a celeilalte forme de manifestare.
n = N / 1 + er2 N.
7. Similare cu tabele de mai sus sunt tabelele lui Fliess care permit
cunoaşterea volumului eşantionului reprezentativ în vederea acceptării sau
respingerii ipotezei zero.
Tipuri de eşantioane.
Sx = + \/ Sx2
S
S.E. =
n
Nu se utilizează pentru a sumariza variabilitatea în cadrul eşantionului,
ci exprimă nivelul la care pot varia indicatorii de tendinţă centrală în eşantioanele
extrase din aceiaşi populaţie.
Sp2 = p(1-p) = pq
2. deviaţia standard:
Sp = pq
Evaluarea (estimarea) şi inferenţa datelor.
Interpretare:
Cu o probabilitate de 95%, valorile din populaţia generală se vor regăsi
între limitele superioară şi inferioară a intervalului de încredere astfel calculat.
Z = Xm - / ( / \/n)
Valorii lui "z" i se asociază, tabelar, o valoare a lui P care reprezintă
tocmai valoarea lui P calculat.
Statistic semnificativ (semnificativ statistic sau rezultat semnificativ
statistic) înseamnă acel rezultat care a dus la respingerea ipotezei zero, adică
diferenţa dintre două grupuri este semnificativă statistic.
Valoarea lui P (valoarea testului) este influenţată de :
- puterea asocierii;
- dimensiunea eşantionului.
Adică o valoare mic a lui P poate să corespundă unei puteri mici de
asociere şi o diferenţă între două grupuri poate să nu aibă semnificaţie statistică
dacă dimensiunea eşantionului nu este suficient de mare.
Este important de subliniat că ipoteza zero nu este niciodată
adevărată sau falsă, ci ea este acceptată sau respinsă la un nivel de
semnificaţie
Un alt grup de test utilizate în acelaşi scop sunt testele "t". aceste se
aplică de obicei la eşantioanele de volum mic.
Acestea, testează dacă media populaţiei este egală cu o valoare
predeterminată, atunci când deviaţia standard a populaţiei nu este cunoscută ( se
cunoaşte numai deviaţia standard a eşantionului):
t = Xm - / s \/n.
Se utilizează pentru:
- a testa dacă două eşantioane independente sunt statistic diferite;
(eşantioane extrase din aceiaşi populaţie sau din două populaţii cu aceiaşi
varianţă)
- situaţia când deviaţia standard a populaţiei nu este cunoscută şi este
estimată pe baza deviaţiei standard a eşantionului.
- testarea regresiei liniare;
- testarea semnificaţiei coeficientului de corelaţie.
2.Testele de corelaţie
3. Testele de regresie
Suma frecvenţelor relative dintr-o serie este egală cu unitatea (1) când
se exprimă ca număr rezultat la fracţiei fi = fi / ∑ fi = 0.39 sau cu 100 % când
exprimarea este în procente.
Indicii (ca valori relative) rezultă prin compararea sub formă de raport a
doi indicatori.
Este o mărime relativă (nu rezultă dintr-o măsurătoare directă) şi arată
câte unităţi observate (evenimente) ale unui indicator studiat revin la o unitate de
bază.
Sunt utilizate pentru a permite compararea aceluiaşi tip de fenomen
investigat în colectivităţi diferite(Ştiut fiind faptul că fiecare colectivitate are
caracteristici distincte, volum structură, etc.).
Ex. Un indicator este reprezentat de numărul de nou născuţi vii iar al
doile indicator este reprezentat de volumul populaţiei (numărul de indivizi) al
colectivităţii în care s-au înregistrat evenimentele.
n.n.vii
x1000
nr.pop.
Matricea
are ca elemente
constitutive:
- titlul Defineşte conţinutul tabelului
- capetele de tabel Prima coloană din stânga şi
primul rând superior.
- reţeaua de rubrici În ele se înscriu datele
(celule) numerice
- datele numerice
- totalul Ultima coloană de la stânga la
dreapta şi ultimul rând
inferior
Totalul (în tabelele care necesită acest aspect) trebuie formulat funcţie
de tipul de valori conţinute în tabel (de obicei sume). Pentru tabelele
voluminoase, care se ocupă mai multe pagini, se impune ca la finalul fiecărei
pagini să se consemneze subtotalul corespunzător paginii sau paginilor
respective.
Tipuri de tabele.
De grupare Sunt utilizate în cazul în care sunt înregistrate două sau trei
caracteristici prezente la membrii colectivităţii investigate. În
acest caz se centralizează (se notează în fiecare celulă) numai
frecvenţa de apariţie a unei caracteristici la indivizii care
prezintă şi cea de-a doua caracteristică studiată.
De corelaţie Frecvenţele înregistrate în fiecare celulă reprezintă totalul
(cu dublă subiecţilor la care s-au identificat ambele caracteristici luate în
intrare) studiu (bolnav şi expus la factorul de risc, sănătos care a fost
expus factorului de risc, etc.):
boala total
(+) (-)
expunere (+) a b a+b
(-) c d c+d
total a+c b+d a+b+c+d
Serii de distribuţie:
Pentru a putea introduce date în format Epi Info, acesta trebuie să aibă
la dispoziţie un chestionar, păstrat într-un fişier de text cu extensia QES şi se va
afişa formularul pentru introducerea datelor.
Chestionarul poate fi creat cu EPED sau cu orice alt editor de text ce
poate produce fişiere text (ASCII), de exemplu Wordstar în modul nondocument.
Chestionarul va cuprinde numele şi tipul câmpurilor variabilelor din
fişierul de date, NUMELE variabilei asociate unui câmp va fi un şir de până la
10 caractere (litere sau cifre, începând cu o literă). Numele câmpului va fi urmat
de descrierea tipului de date pe care le va conţine.
Tipuri de câmpuri:
- text sau „subliniat” (-) indicat printr-o succesiune de caractere
subliniat, în număr egal cu lungimea dorită a câmpului (maxim 80 caractere);
În acest câmp pot fi introduse orice caractere:
Programul „Analysis”
STRUCTURI - DEFINIŢII.
I. Transversal
- pe orizontală (modificări ce apar în timp la populaţii din
generaţii diferite dar luând în consideraţie aceeaşi grupă de vârstă). Pune
în evidenţă istoria naturală a generaţiilor;
- pe verticală (modificări ce apar în acelaşi an la persoane de
vârste diferite). Pune în evidenţă efectul de vârstă.
Graficul LEXIS.
În cazul anumitor fenomene, pentru analiza corectă a acestora,
este necesar să se elimine erorile de interpretare prin raportarea datelor
nu numai la intervalului calendaristic în care au fost observate
(înregistrate) ci şi la vârsta şi generaţia de origine a subiecţilor investigaţi.
Poate fi:
- determinat (înregistrat): prin recensământ:
2002 1992 2002 în
Număr % Număr % % faţă
de 1992
Populaţie 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
totală
România
Densitatea populaiei.
Structura populaţiei.
Pe medii:
Numărul populaţiei
Judeţe
TOTAL URBAN RURAL
ROMÂNIA 21698181 11436736 10261445
Alba 382999 220011 162988
Arad 461730 234016 227714
Argeş 653903 297034 356869
Bacău 708751 327419 381332
Bihor 600223 287398 312825
Bistriţa - Năsăud 312325 113260 199065
Botoşani 454023 166461 287562
Braşov 588366 435159 153207
Brăila 373897 239700 134197
Buzău 494982 191352 303630
Caraş – Severin 333396 182964 150432
Călăraşi 324629 120231 204398
Cluj 703269 472650 230619
Constanţa 715172 502048 213124
Covasna 222274 111700 110574
Dâmboviţa 541326 159021 382305
Dolj 734823 368516 366307
Galaţi 619522 351820 267702
Giurgiu 298022 88756 209266
Gorj 387407 162620 224787
Harghita 326020 143885 182135
Hunedoara 487115 369873 117242
Ialomiţa 296486 115478 181008
Iaşi 819044 388642 430402
Ilfov 300109 30548 269561
Maramureş 510688 268472 242216
Mehedinţi 306118 141297 164821
Mureş 579862 282839 297023
Neamţ 557084 204054 353030
Olt 490276 186840 303436
Prahova 829224 420005 409219
Satu Mare 369096 162503 206593
Sălaj 248407 98657 149750
Sibiu 422224 277717 144507
Suceava 690941 230084 460857
Teleorman 436926 140205 296721
Timiş 677744 407606 270138
Tulcea 258639 123556 135083
Vaslui 455550 178953 276597
Vâlcea 413570 161755 251815
Vrancea 390268 149880 240388
Municipiul
Bucureşti 1921751 1921751 -
Pe sexe:
2002 1992 2002 în %
Număr % Număr % faţă de
1992
POPULAŢIE 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
TOTALĂ
MASCULIN 10581350 48,8 11213763 49,2 94,4
FEMININ 11116831 51,2 11596272 50,8 95,9
DEMOGRAFIE
1970 1980 1989 1990 1995 1997 1998 1999
AN
Populatia
2025 2220 2315 2320 2268 2254 2250 2245
1 Romaniei la 1
3 1 2 7 1 6 3 8
iulie (mii locuitori)
4270 3989 3695 3147 2366 2368 2372 2346
Nascuti vii
2 34 04 44 46 40 91 97 00
-la 1ooo locuitori- 21.1 18.0 16.0 13.6 10.4 10.5 10.5 10.4
Fertilitatea
generala (nascuti
3 81.2 74.8 66.3 56.2 41.1 40.6 40.6 40.2
vii la 1000 femei
15-49 ani)
Gravide nou luate 4605 3908 3330 2159 1949 1995 1896 1832
4
in evidenta* 09 51 15 98 20 63 90 23
2924 4130 1930 9922 5028 3471 2714 2598
Avorturi (Total)*
09 93 84 65 40 26 96 88
5
1035. 3152. 2124. 1465. 1144. 1107.
- la 1ooo nascuti vii- 684.7 522.5
6 6 9 3 1 8
1932 2318 2473 2470 2716 2793 2691 2651
Decedatii
6 55 76 06 86 72 15 66 94
-la 1ooo locuitori- 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8
- - - -
Sporul natural al 2337 1670 1222 6766
3503 4242 3186 3059
7 populatiei 79 28 38 0
2 4 9 4
-la 1ooo locuitori- 11.6 7.6 5.3 3.0 -1.6 -1.9 -1.5 -1.4
Decedati sub un 2111 1169
9940 8471 5027 5209 4868 4360
8 an 0 1
- la 1ooo nascuti vii- 49.4 29.3 26.9 26.9 21.2 22.0 20.5 18.6
Decese prin risc
183 83 82 82 54 48 53 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii- 0.43 0.21 0.22 0.26 0.23 0.20 0.22 0.23
Decese prin avort 314 446 545 180 59 50 43 44
10
- la 1ooo nascuti vii- 0.74 1.12 1.48 0.57 0.25 0.21 0.18 0.19
Nascuti morti 5728 3518 2821 2231 1472 1483 1514 1459
11 - la 1ooo nascuti
13.2 8.7 7.6 7.0 6.2 6.2 6.3 6.2
vii+morti-
1455 1826 1779 1926 1539 1471 1453 1400
Casatorii
12 31 71 43 52 43 05 03 14
-la 1ooo locuitori- 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2
3413 3600 3296 3490 3475 3998 3440
Divorturi 7865
13 0 8 6 6 2 5 8
-la 1ooo locuitori- 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53
367
II.3. Dinamica populaţiei.
Eveniment Fenomen
1. Naşterea Natalitatea
2. Decesul Mortalitatea
3. Schimbarea domiciliului Migraţia
1. Mişcarea naturală.
368
II.3.2. Mortalitatea populaţiei.
II.3.1. Reproducerea populaţiei.
Fenomenele demografice:
- care favorizează reproducerea umană:
- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică pe vârste;
- fecunditatea;
- nupţialitatea.
- care defavorizează reproducerea umană:
- contracepţia;
- avorturile;
- divorţialitatea
Natalitatea.
Reprezintă frecvenţa, exprimată în promile, a născuţilor vii într-o
populaţie, în interval de un an calendaristic.
Natalitatea se măsoară cu ajutorul indicelui brut de natalitate
care exprimă raportul dintre numărul născuţilor vii şi numărul mediu de
locuitori a perioadei considerate:
n = N / P x 1000.
Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor şi
simplitatea calculului.
Dezavantajul constă în dependenţa faţă de structura populaţiei.
Pentru a corecta acest neajuns în compararea diferitelor populaţii (sau a
aceleiaşi populaţii în dinamică) se utilizează metoda de standardizare a
structurilor.
369
Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al
fenomenului de mişcare naturală a populaţiei. Ea se poate studia şi în
profil teritorial sau pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice,
culturale sau religioase.
Fertilitatea populaţiei.
nr. nascuti vii din femei de varsta " x" , in anul " a"
rfs x 1000
nr. femei de varsta " x" din anul " a"
sau:
rfs =
Nx x 1000
n
Pxf
n
370
49
Nx / 1000
Rtf
x 15
n
Pxf
n
371
Aceşti indicatori pot fi unitari, subunitari sau supraunitari şi arată
câte fetiţe lasă după sine o femeie care a parcurs perioada fertilă
demografică, fete care să continue reproducerea în generaţia următoare.
1. rata de nupţialitate;
2. rata de divorţialitate;
3. vârsta medie la prima căsătorie.
4. intervalul protogenezic;
5. intervalul intergenezic;
6. rata de fecunditate. Acest indicator sugerează potenţialul de
reproducere a mesei de femei la vârstă fertilă, arătând câte sarcini apar
în cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vârstă fertilă.
II.3.2. Mortalitatea.
Aplicaţie practică.
Pe baza indicatorilor din tabelul alăturat să se calculeze şi
interpreteze indicii prezentaţi mai sus:
375
Boli ale organelor genito-
9 3680 2601
urin.
Complicatii ale sarcinii,
10 626 98
nasterii si lauziei
Boli ale pielii si tesutului
subcutanat,boli ale
11 331 132
sistemului osteo-muscular si
ale tesutului conj.
12 Anomalii congenitale 2545 1064
13 Cauze ale mortalitatii perin. 1423 1392
14 Cauze rau definite 61 272
Accidente,otraviri,traumatis 1728
15 14467
me 5
376
II.3.3. Mortalitatea infantilă.
377
nr. decese 0 - 1an de o anumit cauza
Rmisp x1000
nr.total nascuti vii in acelasi teritoriu si interval de timp
5. indicele (rata) mortalităţii infantile pe subgrupe de
vârstă.:
378
- calculeze valoarea intervalelor de încredere;
- aplice analiza prin metoda standardizării (pentru a se elimina
influenţele aduse de structura pe grupe de vârstă a populaţiei
feminine de vârstă fertilă precum şi a structurii pe grupe de
ranguri a nou născuţilor, care variază de la o colectivitate la
alte);
Aplicaţie practică.
Pe baza indicatorilor din tabelul alăturat să se calculeze şi
interpreteze indicii prezentaţi mai sus:
Populaţie legală:
379
1930 25988
Avorturi (Total)*
5 84 8
- la 1ooo nascuti vii-
2473 26519
Decedatii
6 06 4
-la 1ooo locuitori-
Sporul natural al 1222 -
7 populatiei 38 30594
-la 1ooo locuitori-
Decedati sub un
9940 4360
8 an
- la 1ooo nascuti vii-
Decese prin risc
82 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii-
Decese prin avort 545 44
10
- la 1ooo nascuti vii-
Nascuti morti 2821 1459
11 - la 1ooo nascuti
vii+morti-
1779 14001
Casatorii
12 43 4
-la 1ooo locuitori-
3600
Divorturi 34408
13 8
-la 1ooo locuitori-
381
II.4. Studiul mortalităţii prin metoda standardizării.
382
1.3. se aplică ratele calculate la punctul 1.1. structurilor populaţiei
standard, atât pe grupe de vârstă cât şi pe total. Rezultă
numărul de decese aşteptate (care ar apărea) în populaţia
standard. Numărul de decese aşteptate (calculate) permit
calcularea RDMD pentru fiecare populaţie studiată.
383
care poate lua valori mai mari sau mai mici decât “1” şi care se
compară între populaţiile reale.
2.5. Calculul raportului standardizat de mortalitate:
nr.decese observate in populatia x
RSMx
nr. de decese asteptate in populatia x
şi se compară.
Exemplu de studiu.
LOCALITATEA A LOCALITATEA B
Grupa Populaţia Decese Rate Populaţia Decese Rate
de specifice specifice
vârsta (%o) (%o)
Copii 20.000 160 8 50.000 500 10
Adulţi 30.000 330 11 30.000 360 12
Vârstnici 50.000 750 15 20.000 320 16
Total 100.000 1240 12.40 100.000 1180 11.80
384
vârstă (separat pentru fiecare localitate) şi prin însumare numărul total de decese
aşteptate pentru fiecare localitate.
385
Copii 70.000 660 9.43 20.000 50.000
Adulţi 60.000 690 11.50 30.000 30.000
Vârstnici 70.000 1.070 15.29 50.000 20.000
total 200.000 2.420 12.10 100.000 100.000
386
Aceste valori calculate, permit să se afirme că în localitatea A
există o proporţie mai mare de persoane vârstnice decât populaţia
standard.
387
CAPITOLUL III
STUDIUL MORBIDITĂŢII.
388
III.1. Incidenţa.
III.2. Prevalenţa.
Se poate calcula:
1.Prevalenţa de moment (a punctului); când datele au fost
culese pentru un anumit moment.
2. Prevalenţa de perioadă; este mai greu de calculat. Exprimă
numărul total de persoane care au prezentat boala (starea) studiată,
raportat la nr total de persoane care compun populaţia la risc (la mijlocul
perioadei de studiu).
3. Prevalenţa globală, care raportează numărul cazurilor noi şi
vechi la numărul de persoane examinate.
4. Prevalenţa specifică, pe medii, sexe, grupe de vârstă,
afecţiuni sau grupe de afecţiuni.
391
In practică există patru tipuri de morbiditate:
1. morbiditatea diagnosticată reprezintă cazurile diagnosticate
prin tehnicile cunoscute în perioada respectivă.
2. morbiditate diagnosticabilă reprezentată de cazurile
existente în populaţie, dar tehnicile disponibile nu permit diagnosticarea.
3. morbiditatea resimţită exprimă îmbolnăvirile resimţite în
populaţie
4. morbiditatea reală, corespunde numărului total de cazuri de
îmbolnăvire (stare) din populaţie, fiind constant mai mare decât
morbiditatea cunoscută. tendinţa firească este de a încerca să
cunoaştem morbiditatea reală.
Exemple:
- morbiditatea spitalizată;
-
Structura pe clase de boli a bolnavilor externaţi în România
(număr bolnavi ieşiţi din spital pe cauze la % din total):
392
Boli ap. 10. 10. 10. 10. 12. 12.
7.3 9.9 12.5
circulator 4 4 8 5 0 3
Boli ap. 14. 17. 17. 16. 15. 15. 16. 15.
16.7
respirator 2 1 5 1 7 0 1 5
11. 12. 12. 11. 11. 11. 12. 12.
Boli ap. digestiv 11.7
8 4 4 5 7 7 1 2
Boli organe
6.5 7.5 8.2 8.0 7.8 7.8 8.5 8.4 8.4
genito-urinare
Complicaţii ale
20. 15. 12. 10. 11. 13.
sarcinii naşterii 9.4 9.0 8.5
0 3 4 2 6 6
si lăuziei
Boli de piele si
ţesut 2.2 2.4 2.7 2.8 2.8 2.7 2.2 2.1 2.1
subcutanat
Boli sistem
3.3 4.3 5.0 5.4 5.6 5.3 5.2 5.1 5.1
osteo-muscular
Anomalii
0.4 0.4 0.5 0.6 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6
congenitale
Boli în perioada
0.9 1.2 1.2 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2
perinatală
Stări rău
8.1 0.7 0.9 1.0 1.2 1.2 0.7 0.7 0.7
definite
Traumatisme,
5.5 6.9 6.9 6.8 7.9 7.8 7.0 6.8 6.6
otrăviri
Incapacitatea de activitate.
393
197 198 199 199 199 199 199
Clase de boli 1999
0 0 0 5 6 7 8
259 348 363 244 243 183 143 1102
TOTAL (în mii)
39 73 14 94 04 44 96 2
274 509 580 338 331 258 193
Accidente 1477
7 2 8 9 7 0 3
Bolile aparatului 456 588 492 348 405 271 207
1819
respirator 6 7 3 3 0 6 5
Bolile aparatului 388 449 462 321 302 225 182
1290
digestiv 9 5 1 2 3 5 5
Bolile sistemului 198 297 367 311 323 242 191
1488
osteo-articular 2 6 9 2 6 5 9
Bolile genito- 160 266 292 130 240
929 768 573
urinare 3 7 0 4 0
Bolile aparatului 172 241 251 182 174 140 114
860
circulator 8 2 5 1 7 0 1
Bolile
317 225 259 137 118
infecţioase si 975 717 551
1 6 8 9 2
parazitare
Complicaţiile
150 210 165
sarcinii, naşterii 565 547 461 397 309
2 0 2
şi lăuziei
Tulburări
240 317 233 148 146 116
mentale şi 951 639
7 2 3 6 3 2
nevroze
Bolile sistemului
182 200 132 128
nervos si 545 976 763 463
3 7 6 1
organe de simt
Bolile pielii şi
125 155
ţesutului celular 882 903 840 626 489 353
9 0
subcutanat
Tumori 353 577 654 383 376 317 269 198
394
Incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacităţii de a
efectua o activitate în felul şi în limitele considerate normale pentru o
fiinţă umană (rezultă din reducerea capacităţii determinată de boală).
CAPITOLUL III
1. după timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.
396
2. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.
UNITATEA DE
TIPURI DE STUDII OBSERV
AŢIE
1. STUDII OBSERVAŢIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii anlitice
1.2.1. de cohortă (de urmărire) individul
1.2.2. cazuri control (case – control) individul
1.2.3. de prevalenţă (cross – sectional, individul
transversale)
1.2.4. studii ecologice (de corelaţie) Grupuri umane
397
2. STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienţii
2.2. studii operaţionale
2.2.1. în teren (field trials) Grupuri umane sănătoase
2.2.2. în comunitate comunitatea
398
IV.2. Studii epidemiologice de cohortă.
4) calcularea riscurilor;
6) reprezentarea grafică;
7) formularea concluziilor.
EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b
- c d c+d
TOTAL
a+c b+d n
N (ad - bc)2
2 =
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d
sau:
[(ad-bc) - N/2]2 N
2 =
(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)
400
3) Măsoară riscul prin expunerea la factorul de risc. Se realizează
calculând:
1. riscul relativ (R.R.);
2. riscul atribuibil (R.A.);
3. fracţiunea riscului atribuibil la expuşi (fracţiunea atribuibilă
în populaţie a riscului).
a
R1 = riscul bolii la expuşi =
a+b
c
R0 = riscul bolii la neexpuşi =
c+d
R1
R.R. =
R0
Valorile care se obţin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.
R1 - R 0
FRA% = %
R1
Aceasta arată ce procent din riscul (incidenţa) expuşilor se datorează factorului
de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari decât 0, egal cu 0 sau mai
mare decât 0.
401
FRA > 50% reprezintă factor de risc destul de important.
FRA 100% denotă un factor de risc exclusiv în etiologia bolii.
Rp - Ro
RAP
Rp
Pe (RR - 1)
Sau RAP
Pe (RR - 1) 1
Interpretarea datelor.
Rezolvare:
1. Pot fi cauze generale:
- eficacitatea programelor de protecţie materno - infantilă bazată pe
noţiunea de risc ce au fost aplicate;
- creşterea nivelului de trai al populaţiei;
- creşterea nivelului de cultură generală cât şi cultura sanitară a
populaţiei;
- diminuarea natalităţii în aceeaşi perioadă.
2, 3 şi 4. Primul pas este ordonarea datelor în funcţie de modelul de
anchetă folosit (anchetă de cohortă propriu zis perspectivă):
BOLNAVI
LOT
EXPUŞI
NON-BOLNAVI
EŞANTION
(POPULAŢIA
SĂNĂTOASĂ)
BOLNAVI
LOT
NON-EXPUŞI
NON-BOLNAVI
Număr de expuşi
Tipul de Malformaţii Greutate Malnutriţie, Malnutriţie Familie Fără
factori congenitale mică rahitism dezorganizată handicap
de risc
404
Decese + 4 45 13 12 15 51
- 6 207 88 280 70 0
Total 10 252 101 292 85 51
deci:
RRMC = 40/4,2 = 9,52 (riscul de deces al expuşilor este de
9,52 x > ca la nonexpuşi);
deci:
406
R1M = (12/292) x 100 = 4,11
deci:
RRME = 4,11/4,14 = 0,99 (riscul de deces al expuşilor este
aproximativ egal cu riscul nonexpuşilor);
deci:
407
IV.3. Studii epidemiologice de tip cazuri – control (case - control).
Modelul anchetei:
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care reprezintă
lotul test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii factorilor de
risc la nivelul celor două loturi
EXPUŞI
LOT CAZURI
(BOLNAVI)
NON-EXPUŞI
POPULAŢIA
ŢINTĂ
EXPUŞI
LOT
CONTROL
NON-EXPUŞI SĂNĂTOŞI
Ipoteza de lucru este că proporţia expuşilor ar trebui să fie mai mare în rândul
expuşilor.
Aceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc
concomitent pentru aceiaşi boală.
Se recomandă a fi demarate când prevalenţa bolii în populaţie este mai
mare de 10%.
408
Constituirea loturilor (criterii, dimensiuni):
Criterii de selecţie:
1. lotul cazuri:
- criteriile de diagnostic să fie aceleaşi;
- criteriile de diagnostic să fie precise;
- criteriile de excludere să fie precise;
- se vor selecţiona cu precădere cazuri noi;
- cazurile deja existente vor fi incluse numai în cazul
afecţiunilor rare.;
- pentru decedaţi se notează cauza decesului;
- delimitarea în timp şi spaţiu bine definită a
populaţiei de referinţă;
- cazurile selecţionate să fie reprezentative pentru
populaţie.
Dimensiunea eşantionului.
Lotul control trebuie să fie de 2-3 ori mai mare decât lotul
cazuri (în nici un caz mai mic).
Se va utiliza pe cât posibil metoda perechilor;
Dimensiunea lotului cazuri va fi estimat plecând de la :
1. prevalenţa expunerii la grupul control
2. eroarea de tip I ();
3. eroarea de tip II ()
4. mărimea riscului relativ estimat.
Dezavantaje:
- riscul relativ se estimează;
- sursele de date pot conţine erori;
- selecţionare dificilă a componenţilor lotului control definirea
expunerii nu este foarte clară;
409
- repetarea interviului la acelaşi lot influenţează răspunsurile.
b
f0 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul martor.
b+d (probabilitatea expunerii)
(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)
BOALĂ EPUNERE
STRATURI EXPUŞI NE- TOTAL
EXPUŞI
1) B. A1 C1 M1.1
410
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)
Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci când au fost luate în calcul mai mulţi factori de risc
se determină valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA; RAP, lucru
care permite stabilirea mărimii forţei de asociere şi ponderii fiecărui factor în
producerea bolii.
411
2. Se calculează
- intervalul de încredere;
- variaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.
PROBLEMĂ
Modelul de rezolvare.
412
Forţa asociaţiei va fi exprimată prin riscul relativ care în cazul tipului
nostru de anchetă epidemiologică va fi similar riscului relativ estimat (O.R.):
Pentru a putea studia relaţia de tip doză – efect trebuie făcută o naliză
stratificată după nivelele de expunere. Datele se vor introduce în tabele de
contingenţă de tipul „3 x 2”:
IMA Total
+ -
413
Fumat > 20 ţigări / zi 40 23 63
< 20 ţigări / zi 9 8 17
nefumători 51 69 120
Total 100 100 200
Raportul OR (> 20 ţigări / zi) / OR (< 20 ţigări / zi) = 2.35 / 1.52 = 1.55
sau 155%, aspect care permite să se afirme că un consum zilnic de peste 20 de
ţigări creşte riscul de a face IMA cu 55% faţă de un consum de sub 20 de ţigări
pe zi, dovedind relaţia doză – efect.
414
IV.4. Screening
Tehnici de realizare:
În cadrul celor două tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste (probe)
care trebuie să îndeplinească o serie de calităţi:
1. să nu facă rău;
2. să poată fii aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptat de populaţie;
6. să aibă o validitate ridicată;
7. fiabilitatea (reproductibilitatea) să fie de nivel ridicat;
8. randamentul crescut;
9. valoare predictivă bună.
415
1. Validitatea; reprezintă capacitatea unei probe (test) de a identifica
corect, precis ceea ce este pus să identifice (frecvenţa cu care rezultatele sunt
confirmate de un set de teste complexe numite "gold-standard").
Validitatea are două dimensiuni măsurabile:
1. sensibilitatea;
2. specificitatea.
REZULTATE REFERINŢĂ
RAZULTATE BOALA (+) BOALĂ (-) TOTAL
TEST (+) a (RP) b (FP) a+b (P)
SCREENING (-) c (FN) d (RN) c+d (N)
TOTAL a+c (B) b+d (NB) N
416
1. Sensibilitatea mare a unei probe indică că testul va genera o proporţie
mică de fals negativi, deci foarte puţini bolnavi nu vor fi etichetaţi ca fiind
bolnavi.
Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave.
2. Specificitatea mare indică că testul determină o proporţie mică de fals
pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de cost.
Valoarea predictivă
Are importanţă pentru clinician şi reprezintă puterea testului de a
identifica corect boala.
Se calculează în practică:
1. Valoarea predictivă pozitivă(VPR+), care exprimă proporţia
real pozitivilor din masa pozitivilor:
VPR(+) = RP/P x 100;
2.Valoarea predictivă negativă (VPR-); exprimă proporţia real
negativilor în masa negativilor şi exprimă probabilitatea de a fi bolnav cu
condiţia de a fi negativ:
Pr. (B) x Sb
Pr (B/P) =
Pr (B) x Sb + Pr (NB) (1-Sp)
Reproductibilitatea.
Cunoscută şi sub denumirea de fidelitatea testului sau consistenţa
testului.
reprezintă capacitatea testului de a da rezultate asemănătoare, la
repetarea probei, când este aplicată, în condiţii similare, în aceiaşi populaţie, dar
de persoane diferite. Este cunoscut şi sub denumirea de grad de stabilitate.
Acurateţea exprimă gradul în care estimarea bazată pe o anumită
măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
417
Reproductibilitatea înaltă nu garantează şi o validitate înaltă.
Pentru creşterea reproductibilităţii este necesar ca
- proba să fie standardizată;
- personalul să fie antrenat;
- să se asigure verificarea instrumentului.
Măsurarea reproductibilităţii.
Sunt utilizate două tehnici care utilizeză tabelarea încrucişată a datelor:
1. indicele de concordanţă (P0) a rezultatelor cunoscut ca şi coeficientul
simplu de concordanţă
P0 = a+d / n;
2. Coeficientul de corelaţie intraclasă (coeficientul de corelaţie Kappa)
K = P0- Pc / 1-Pc;
P0 = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată;
Coeficientul K poate lua valori cuprinse Între -1 şi +1 cu semnificaţia:
- K = -1, lipsă totală a reproductibilităţii;
- K = 0, intervine numai hazardul;
- K = 1, reproductibilitate perfectă.
Aplicaţie practică.
418
- rata fals – negativilor;
- valoarea predicativă.
3. Care este probabilitatea unui individ care nu are depresie majoră să aibă
rezultat negativ la testul de supresie la dexametazonă? Cum se numeşte această
caracteristică a testului?
Rezolvare:
1. Primul pas pe care trebuie să îl facem este alcătuirea tabelului de contingenţă
„2x2”, folosind datele pe care le-am primit:
419
Valoarea predicativă (măsură în care este identificată boala) se va
exprima prin valoare predicativă pozitivă şi valoare predicativă negativă:
420
I.4.4. Obţinerea indicatorilor şi indicilor.
Suma frecvenţelor relative dintr-o serie este egală cu unitatea (1) când
se exprimă ca număr rezultat la fracţiei fi = fi / ∑ fi = 0.39 sau cu 100 % când
exprimarea este în procente.
Indicii (ca valori relative) rezultă prin compararea sub formă de raport a
doi indicatori.
Este o mărime relativă (nu rezultă dintr-o măsurătoare directă) şi arată
câte unităţi observate (evenimente) ale unui indicator studiat revin la o unitate de
bază.
Sunt utilizate pentru a permite compararea aceluiaşi tip de fenomen
investigat în colectivităţi diferite(Ştiut fiind faptul că fiecare colectivitate are
caracteristici distincte, volum structură, etc.).
Ex. Un indicator este reprezentat de numărul de nou născuţi vii iar al
doile indicator este reprezentat de volumul populaţiei (numărul de indivizi) al
colectivităţii în care s-au înregistrat evenimentele.
n.n.vii
x1000
nr.pop.
423
Aceste caracteristici sunt pe de o parte eterogene (cantitativ şi calitativ)
iar pe de altă parte sunt numeroase.
Deoarece rezultatele măsurătorilor la nivel de unitate de observaţie sunt
înregistrate în prima etapă într-o fişă de investigare individuală (fişă care poate
conţine înregistrări ale valorilor găsite pentru zeci sau sute de caracteristici, cum
ar fi spre exemplu foaia de observaţie utilizată în secţiile clinice) acestea trebuie
sistematizate (ordonate, grupate, centralizate) într-o formă care să permită
trecerea la etapa de analiză, interpretare şi formulare a concluziilor.
Sistematizarea şi prezentarea datelor se face după criterii care derivă
din scopul şi devizul cercetării sub formă de tablele la care se pot anexa grafice.
Tabelarea se realizează atât pentru indicatori cât şi pentru indici sau
chiar valori medii.
Ca definiţie, tabelul reprezintă o construcţie compusă din rânduri şi
coloane , fiecărui rând şi fiecărei coloane corespundu-i un element de identitate
propriu, individual (o caracteristică, o unitate de măsură sau o valoare a unei
caracteristici). Rândul este delimitat de două linii paralele, succesive şi
orizontale, în cazul coloanelor de două linii paralele, succesive şi verticale.
Intersecţia dintre un rând şi o coloană delimitează un spaţiu numit
celulă sau rubrică în care se notează valoarea (cantitativă sau calitativă)
observată (măsurată) corespunzătoare rândului şi coloanei căreia îi corespunde.
Celulele se prezintă ca o înşiruire de date numerice fără să conţină text.
Tabelele asigură caracterul unitar şi sistematizat al prezentării
informaţiilor obţinute, facilitând efectuarea etapelor ulterioare de prezentare şi
analiză a informaţiilor.
Proiectarea tabelelor trebuie să asigure adaptarea formei la conţinutul
lor, elemente care definesc tabelul statistic.
Elementele tabelului sunt reprezentate de matrice (macheta), valorile
numerice şi notele explicative.
Matricea
are ca elemente
constitutive:
- titlul Defineşte conţinutul tabelului
- capetele de tabel Prima coloană din stânga şi
primul rând superior.
- reţeaua de rubrici În ele se înscriu datele
(celule) numerice
- datele numerice
- totalul Ultima coloană de la stânga la
dreapta şi ultimul rând inferior
424
Identificarea tabelelor se face prin numerotarea acestora în ordinea
apariţiei în text sau anexe, prin marcarea în colţul din dreapta sus prin înscrisul
Tabel nr. „x”, fără a se trece în conţinutul titlului termenul „tabel”.
Totalul (în tabelele care necesită acest aspect) trebuie formulat funcţie
de tipul de valori conţinute în tabel (de obicei sume). Pentru tabelele
voluminoase, care se ocupă mai multe pagini, se impune ca la finalul fiecărei
pagini să se consemneze subtotalul corespunzător paginii sau paginilor
respective.
Tipuri de tabele.
De grupare Sunt utilizate în cazul în care sunt înregistrate două sau trei
caracteristici prezente la membrii colectivităţii investigate. În
acest caz se centralizează (se notează în fiecare celulă) numai
frecvenţa de apariţie a unei caracteristici la indivizii care
prezintă şi cea de-a doua caracteristică studiată.
De corelaţie Frecvenţele înregistrate în fiecare celulă reprezintă totalul
(cu dublă subiecţilor la care s-au identificat ambele caracteristici luate în
intrare) studiu (bolnav şi expus la factorul de risc, sănătos care a fost
expus factorului de risc, etc.):
boala total
425
(+) (-)
expunere (+) a b a+b
(-) c d c+d
total a+c b+d a+b+c+d
426
Reţeaua - se realizează utilizând diferite tipuri de linii, paralele
orizontale sau vertical, concentrice, fiecare având diferite
grosimi funcţie de necesităţile de reprezentativitate. Există
mai multe tipuri de reţele dar cea mai utilizată este reţeaua
rectangulară:
427
1. Diagramele utilizează pentru reprezentarea grafică a datelor numerice
suprafeţe sau / şi linii. După modul cum sunt alcătuite aceste se clasifică în
diagrame:
428
Acest tip de reprezentare este indicat a fi folosită în
următoarele situaţii
- indicatorii sunt diferiţi (prevalenţa diferitor
categorii de afecţiuni)
- pentru reprezentarea seriilor având caracteristici
combinate;
- în cazul seriilor dinamice, cu intervale între
perioade (momente de observaţie) mari (cincinale
decenii) sau intervalele de timp sunt inegale. În
această ultimă situaţie nu trbuie utilizată exprimarea
grafică cu ajutorul liniilor curbe.
429
Histograma este utilizată pentru reprezentarea valorilor
absolute sau relative, folosind clase de valori sau intervale
de variaţie. Elementul geometric de reprezentare este
dreptunghiul a cărui dimensiune este proporţională cu
valoarea numerică a fiecărei clase, sunt alipite fără spaţii
libere între ele. Suprafaţa totală astfel constituită este
egală cu valoarea totală (absolută sau relativă) a
fenomenului investigat.
Pe abscisă sunt intervalele de valori pe care le poate lua
caracteristica iar pe ordonată sunt notate frecvenţele,
utilizându-se principiul proporţionalităţii. Mărimea
intervalelor de distribuţie determină definirea a două
categorii de histograme şi anume pentru repartiţiile cu
intervale egale sau pentru repartiţiile cu intervale inegale.
În cazul repartiţiilor cu intervale de variaţie inegale se
respectă două principii care permit o interpretare corectă a
graficului:
- dreptunghiurile nu mai au aceeaşi
lăţime;
- se notează deasupra fiecărui dreptunghi
valoarea corespunzătoare intervalului
respectiv.
430
Pentru prezentarea grafică a seriilor de distribuţie se ţine cont de
caracteristicile acestora în alegerea tipului de grafic corespunzător:
Serii de distribuţie:
431
CAPITOLUL V
432
Scopul acestei forme de educaţie este de a dezvolta la nivel individual o
sănătate comportamentală optimă.
Aplicaţie practică.
Scopuri:
- studierea si evaluarea nivelului de cultură a populatei
(cunoştinţe, deprinderi, comportamente, atitudini)
- creiere si utilizarea mijloacelor educaţionale în vederea
inducerii unui comportament responsabil pentru propria
sănătate, inclusiv a colectivităţii de care aparţine individul.
În scoli cele mai utilizate sunt lecţiile (în programa de învăţământ sunt
rezervate 2 ore /an în cadrul orelor de dirigenţie)
433
Tematica:
Planul lecţiei.
A. Partea generală, cuprinde date despre locul, data, ora, clasa, cadrul
didactic, obiectul.
Important
435
CAPITOLUL VI
Noţiuni generale
437
VI.1. Planul unui program de sănătate (model).
Analiza de situaţie
Poate fi reprezentată sub formă de text, tabele sau grafice şi cuprinde
următoarele aspecte:
SERVICII SERVICII
servicii de sănătate publică - nivele dorite de servicii după
(vaccinări, BTS, SIDA etc.) diferitele categorii şi după indicatorii
servicii de promovare a sănătăţii aleşi
(anti - stress, anti - tabagic, etc.)
servicii de prevenţie ( boli
cardiovasculare, cancer de sân, de
colon, pulmonar etc.)
servicii de asistenţă primară
(vizite, consultaţii)
servicii de asistenţă secundară( nr.
spitalizări, consultaţii de urgenţă,
nr. analize laborator, radiologie)
servicii de asistenţă terţiară,
ultraspecializate
servicii sociale
RESURSE RESURSE
nr. medici, asistente, tehnicieni de nivelul dorit de resurse de diferite
laborator categorii în cadrul programului
nr. paturi de spital sau proiectului
nr. aparate de radiologie, de se poate trece direct la resurse fără
laborator a mai trece prin servicii
bugetul global şi pe servicii
1. Nevoia normativă:
este aceea definită de către expert, profesionist, administrator, în raport
cu o anumită normă dorită sau optimă
439
astfel nevoia reflectă starea actuală de cunoştinţe şi de valori de care
este determinată
2. Nevoia resimţită:
se referă la percepţiile oamenilor asupra problemelor de sănătate sau a
celor care doresc servicii de sănătate
3. Nevoia exprimată:
echivalentă nevoii de cerere de sănătate de servicii, nevoii resimţite care
se traduce prin recurgerea la servicii
4. Nevoia comparativă:
nevoia pe care un individ sau o grupă ar trebui s-o aibă, pentru că el
prezintă aceleaşi caracteristici cu un alt individ sau grup pentru care s-a
identificat o nevoie.
Scop şi obiective.
În raport de nevoile de sănătate ale populaţiei, se pot defini obiectivele
unui program de intervenţie în populaţie care şi ele pot să difere în funcţie de ce
domeniu anume vizează. În acest sens, pot exista:
440
- ex.: îmbunătăţirea serviciilor spitaliceşti de
pediatrie (subînţeles pentru a atinge rata de
20 %).
441
Ierarhizarea obiectivelor
442
să fie util şi utilizabil - adică să răspundă nevoii utilizatorului
(populaţiei)
Strategia
După ierarhizarea problemelor şi repartizarea lor după diferite criterii se
trece la planificarea activităţilor care şi ele se pot grupa astfel:
Activităţi:
- după nivelul de prevenţie:
primară;
secundară;
terţiară.
- pe grupe de vârstă
matricea de responsabilităţi
calendarul de lucru
analiza drumului critic, graficul GANTT
alocarea resurselor
analiza fezabilităţii - resurse, obstacole, soluţii
Grafic ex.
P la n
R e a liz a r i
1 2 3 4
tim p ( lu n i)
T e rm e n d e ra p o rta re
444
Necesitatea proiectării şi analizei sub formă de astfel de grafice este
dată de faptul că în realizarea obiectivelor activităţile se succed şi se
intercondiţionează într-o manieră care poate scăpa uşor controlului.
Ex. reţea.
a c tiv it ă ţ i r e a le
a c tiv it ă ţ i f ic t iv e
2 d r u m c r itic
F I
6 0
2 5 2 2 1 2
1 A B C D E K
5 0
8
G H
Metoda Pert poate fi utilizată sub forma metodei Pert – timp sau Pert –
cost, fiind utilă pentru programarea executării obiectivelor complexe. Este o
445
metodă matematico – statistică care permite calcularea şi operarea cu durate
aleatoarea activităţilor, pornind de la duratele medii a activităţilor şi a dispersiilor
asociate fiecărei medii.
În acest mod lungimea drumului critic va putea fi analizat ca o
distribuţie normală şi permite calcularea probabilităţilor să se respecte timpul
alocat.
Definirea drumului critic permite optimizarea derulării programelor,
fiind necesară şi optimizarea folosirii resurselor.
Optimizarea folosirii resurselor poate fi realizată prin două metode:
1. metoda nivelării resurselor;
2. metoda Pert – cost.
Sunt tehnici care pot fi aplicate de experţi (manageri de operaţii)
realizându-se în prezent şi cu ajutorul tehnicii de calcul.
446
I.4. Elemente de statistică utilizate în sănătatea publică şi
management.
447
6. Colectivitate statistică parţială, constituită nealeator este partea
extrasă dintr-o populaţie după unul sau mai multe criterii
neutilizându-se elementele tehnicilor de eşantionare aleatoare;
7. unitatea statistică (unitatea de observare) este reprezentată de
fiecare element component al colectivităţii statistice;
8. caracteristica (variabila) este una din însuşirile de interes medical
prin care se manifestă unitatea de observaţie şi exprimă acea
însuşire comună unităţilor unei populaţii, însuşire ce poate fi
observată, măsurată şi înregistrată putând prezenta valori diferite pe
scala aleasă;
9. Caracteristicile cantitative sunt însuşirile măsurabile ale unităţilor
de observare şi care pot fi exprimate prin unităţi de măsură (ex.
Unităţile din sistemul internaţional de măsură);
10. Caracteristicile cantitative continue sunt acele însuşiri
măsurabile ce pot lua orice valoare numerică din domeniul zecimal
sau ordinal (ex. Talia, greutatea, tensiunea arterială, uremia, etc.);
11. Caracteristicile cantitative discontinue (discrete) sunt
reprezentate de acele însuşiri care pot fi exprimate numai sub forma
numerelor întregi;
12. Variabila statistică este caracteristica ce prezintă proprietatea de a
varia în timp şi spaţiu condiţionată de factorii care acţionează
asupra populaţiei aflate în studiu;
13. Varianta (xi) este valoarea concretă sub care este înregistrată o
caracteristică;
14. Frecvenţă (fi ~ nf) este numărul de repetiţii sub care se
înregistrează aceeaşi variantă;
15. Seria statistică (repartiţia statistică) reprezintă şirul de valori
numerice ale unei caracteristici, ordonate după un anumit criteriu,
funcţie de şirul valorilor altei caracteristici. Repartiţiile statistice
sunt definite cu ajutorul legilor de repartiţie (ex. legea distribuţiei
normale);
16. Parametrul statistic este valoarea reprezentativă dedusă dintr-un
calcul numeric aplicat unei repartiţii statistice (media, dispersia,
etc.);
17. Indicatorul statistic este mărimea statistică cu ajutorul căruia se
poate caracteriza un fenomen de interes medical sub raportul
structurilor interdependenţelor sau modificărilor în timp sau spaţiu.
18. Indicele statistic este valoarea numerică relativă ce rezultă din
compararea valorilor unui indicator statistic , fie la momente
diferite, fie în spaţii diferite sau pentru categorii diferit constituite
în raport cu o caracteristică oarecare
Pentru că, din motive obiective, studiul nu se poate realiza ,de regulă, la
nivelul întregii populaţii, statistica a dezvoltat teoria (şi metodele) selecţiei (a
eşantionajului).
Caracteristicile de interes pentru cercetarea unui fenomen la nivelul
unei populaţii, numite şi variabile, sunt definite cu ajutorul teoriei scalării în
vederea măsurării şi înregistrării lor.
Calitatea prelucrării datelor înregistrate, deci şi a rezultatelor obţinute
depinde de modul cum au fost selectate metodele scalării variabilelor şi a
selecţiei eşantioanelor.
449
Ca o regulă generală, dacă se stabileşte apriori un prag de semnificaţie
(Pv), se impune ca abaterile dintre media populaţiei de referinţă şi media
eşantioanelor (care se pot genera) să respecte inegalitatea:
(m - x) a
unde "a" reprezintă eroarea limită admisă (absolută sau relativă) există mai
multe tehnici de stabilire a volumului optim (minim) a eşantionului.
t2pq
n=
t2pq
x2 +
unde: N
- p = probabilitatea de apariţie a primei forme de manifestare;
- q = probabilitatea de manifestare a celeilalte forme de manifestare.
n = N / 1 + er2 N.
450
4. Dacă se cunoaşte abaterea medie pătratică se poate utiliza formula
propusă de Mills:
7. Similare cu tabele de mai sus sunt tabelele lui Fliess care permit
cunoaşterea volumului eşantionului reprezentativ în vederea acceptării sau
respingerii ipotezei zero.
Tipuri de eşantioane.
452
I.4.2. Teoria scalarii.
Are ca scop definirea unei scale de măsurare (acordarea de valori)
pentru fiecare caracteristică luată în studiu în aşa fel încât să se poată utiliza
operatori algebrici în prelucrarea valorilor individuale pentru obţinerea
indicatorilor (măsurilor) de sinteză.
Caracteristicile investigate pot fi, după modul în care se măsoară,
calitative sau cantitative. Există astfel:
455
I.4.3. Caracterizarea sintetică, statistică a fenomenului studiat la
nivel de eşantion.
456
B. Pentru variabilele calitative.
Se utilizează calcularea proporţiei (numărul de observaţii de un anumit
fel / numărul total de observaţii):
- pentru caracteristicile alternative (a sau b): pa = a /a+b;
- pentru caracteristicile nealternative (a, b, c, ,n.): pa = a / n
Sx = + \/ Sx2
S
S.E. =
n
Nu se utilizează pentru a sumariza variabilitatea în cadrul eşantionului,
ci exprimă nivelul la care pot varia indicatorii de tendinţă centrală în eşantioanele
extrase din aceiaşi populaţie.
Sp2 = p(1-p) = pq
457
2. deviaţia standard:
Sp = pq
Interpretare:
Cu o probabilitate de 95%, valorile din populaţia generală se vor regăsi
între limitele superioară şi inferioară a intervalului de încredere astfel calculat.
458
Dacă valoarea calculată a lui Pv este sub nivelul de semnificaţie, ipoteza
zero se respinge, adică este improbabil (dar nu imposibil) ca diferenţele
observate să se datoreze doar întâmplării (diferenţe cel puţin la fel de mari se pot
găsi doar într-o populaţie mică de eşantioane din totalul posibil de eşantioane
care se pot extrage din populaţia de bază).
Rezultă că valorile estimate pot caracteriza populaţia de bază (la un
anumit nivel de semnificaţie).
Se pot alege şi alte nivele de semnificaţie a testului pentru care ipoteza
zero să fie respinsă (99% - 0.01; mai rar 90% - 0.1)
Z = Xm - / ( / \/n)
Valorii lui "z" i se asociază, tabelar, o valoare a lui P care reprezintă
tocmai valoarea lui P calculat.
Statistic semnificativ (semnificativ statistic sau rezultat semnificativ
statistic) înseamnă acel rezultat care a dus la respingerea ipotezei zero, adică
diferenţa dintre două grupuri este semnificativă statistic.
Valoarea lui P (valoarea testului) este influenţată de :
- puterea asocierii;
- dimensiunea eşantionului.
Adică o valoare mic a lui P poate să corespundă unei puteri mici de
asociere şi o diferenţă între două grupuri poate să nu aibă semnificaţie statistică
dacă dimensiunea eşantionului nu este suficient de mare.
Este important de subliniat că ipoteza zero nu este niciodată
adevărată sau falsă, ci ea este acceptată sau respinsă la un nivel de
semnificaţie
Un alt grup de test utilizate în acelaşi scop sunt testele "t". aceste se
aplică de obicei la eşantioanele de volum mic.
Acestea, testează dacă media populaţiei este egală cu o valoare
predeterminată, atunci când deviaţia standard a populaţiei nu este cunoscută ( se
cunoaşte numai deviaţia standard a eşantionului):
t = Xm - / s \/n.
Se utilizează pentru:
- a testa dacă două eşantioane independente sunt statistic diferite;
(eşantioane extrase din aceiaşi populaţie sau din două populaţii cu aceiaşi
varianţă)
459
- situaţia când deviaţia standard a populaţiei nu este cunoscută şi este
estimată pe baza deviaţiei standard a eşantionului.
- testarea regresiei liniare;
- testarea semnificaţiei coeficientului de corelaţie.
460
Nivelul de semnificaţie al testului statistic minim acceptat este de 0.05,
căruia îi corespunde un 2 tabelar de 3.84.
In cazul în care valoarea calculată a lui 2 este mai mare de 3.84,
ipoteza zero se respinge la nivelul de semnificaţie de 5%.
2.Testele de corelaţie
3. Testele de regresie
461