Naterea in prezentatie craniana (cefalica)

- Incidenţa 95%
PREZENTATII CEFALICE
- Capul fetal se afla in flexie maxima  prezentatie occipitala sau cu vertexul
- Capul fetal se afla in extensie maxima  prezentatie facial
- Capul fetal se afla in flexie partiala  prezentatie bregmatica
- Capul fetal se afla in extensie partiala  prezentatie frontal

Pozitia si varietatea de pozitie = relatia dintre un punct de reper de pe prezentatie cu

partea dreapta sau stanga a bazinului matern.
Reperul :
- Prezentatia occipitala  occiputul
- Prezentatia faciala  mentonul
- Prezentatia pelviana sacrul
Fiecare prezentatie are 2 pozitii:
- dreapta
- stanga
Fiecare pozitie are 3 varietati de pozitie :
- anterioara
- traversa
- posterioara
1. Prezentatia occipitala (flectata) – 95% nasteri:
- capul flectat la maximum
- fatul se prezinta cu varful craniului (sinciput)
- se angajeaza cu diametrul sub occipito-bregmatic (9,5 cm)
- este cea mai buna prezentatie posibila;
- punctul de reper fetal - occiputul

2. Prezentatia bregmatica – 0,04% din nasteri:

- fatul se prezinta cu bregma
- pentru angajare se prezinta cu diametrul occipito-frontal (12 cm)
- in timpul travaliului se poate flecta evoluand spre o prezentatie occipitala, cel mai
frecvent are acelasi prognostic si determina aceeasi atitudine terapeutica ca si
occipitala
- penctul de reper este bregma

3. Prezentatia frontala
- capul este deflectat partial
- fatul se prezinta cu fruntea
- se incearca angajarea prezentatiei cu diametrul occipito - mentonier (13 cm)
- aceasta prezentatie este incompatibila cu angajarea din cauza diametrului prezentat
- se impune cezariana
- punctul de reper fetal este nasul

4. Prezentatia frontala – 0,15 – 0,25% din nasteri:

- cap deflectat la maxim
- fatul se prezinta cu fata
- se angajeaza cu diametrul sub mento-bregmatic (9,5 cm)
- aceasta prezentatie este compatibila cu o nastere pe cai joase daca rotatia
mentorului se face inainte, daca nu degajarea este imposibila
- punctul de reper fetal – mentonul
Mecanismul nasterii in prezentatie craniana flectata (occipitala):
1. Angajarea:
- marea circumferinta a craniului fetal trece de aria stramtorii superioare a bazinului
matern (diametrul de angajare in prez craniana flectata = diam occipito-bregmatic)
- se poate produce in ultimele saptamani de sarcina (de obicei la primipare) sau doar
in travaliu (in special la multipare)
- craniul fetal traverseaza stramtoarea superioara cu diametrul de angajare intr-unul
din diametrele oblice ale acesteia (oblic drept sau oblic stang) si mai rar intr-un
diametru transvers
- timpi complementari :
o orientarea
o flectarea
- Mecanism de parghie: se produce flexia capului; conversia diametrul occipito-frontal
in suboccipito-bregmatic cu reducerea diametrului de angajare de la 12 la 9.5 cm
- Linia continua = diam. occipito-mentonier
- Linia punctata uneste centrul fontanelei mari cu cea mica.
- Patru grade de flexie craniana:
o Flexie slaba
o Flexie moderata
o Flexie avansata
o Flexie completa
- Cand flexia capului fetal este completa barbia este aplicata pe torace iar diam.
suboccipito-bregmatic (diam. antero-posterior cel mai mic al craniului fetal) trece de
planul stramtorii superioare.
- Asinclitismul= Sutura sagitala nu se afla in plan median, ci mai ant. spre pube
(asinclitism ant.) sau post. spre sacru (asinclitism post.)

2. Coborarea:
- Timp complementar – rotatia interna
- La nulipare angajarea capului fetal are loc inainte de declansarea travaliului iar
coborarea acestuia se produce in periodul II al nasterii
Rotatia interna:
- Rotatia craniului fetal cu occiputul din varietatile de pozitie ant sau post catre
simfimiza pubiana sau mai rar post catre sacru.
- Occiputul roteaza din varietatile anterioare (OISA sau OIDA) anterior catre pube –
45º (rotatia mica)
- exceptional se produce rotatia mare de 135º catre sacru
- Occiputul roteaza din varietatile posterioare (OIDP sau OISP) posterior catre sacru –
45º (rotatia mica) sau anterior catre pube – 135º
- relativ frecvent se produce rotatia mare de 135º catre pube
- Nu se produce pana cand diametrul de angajare nu ajunge in planul spinelor sciatice
- muschii ridicatori anali formeaza o chinga in V ce forteaza craniul sa se orienteze in
diam antero-post.

3. Degajarea:
- In momentul in care occiputul a luat punct fix sub simfiza pubiana incepe degajarea
capului fetal  baza occiputului va fi in contact direct cu marginea inf a simfizei
pubiene iar vulva se destinde
- Marea circumferinta a craniului fetal va fi inconjurata de inelul vulvo-perineal
- Degajarea capului fetal se produce prin extensia acestuie astfel incat occiputul,
fontanela mare, fruntea, nasul, gura si barbia fatului trec succesiv de perineul
posterior
- Timp complementar:
o Rotatia externa
o Deflectarea
Rotatia externa:
- Dupa degajare, capul fetal revine in pozitia pe care a avut-o la angajare – restitutie in
diam. oblic
- Urmeaza rotatia trunchiului fetal astfel incat un umar ajunge ant. sub simfiza (diam.
biacromial se gaseste in diam. antero-post. al stramtorii sup.)
- Restitutia este urmata de rotatia externa completa a capului fetal cu occiputul catre
coapsa dr. sau stg. a mamei
- Umarul ant. se exteriorizeaza primul sub pube
- Prin flexia laterala a trunchiului fetal se va naste si umarul post. urmat imediat de
nasterea trunchiului, pelvisului si membrelor inferioare
- Nasterea in varietatile posterioare:
o Mecanismul nasterii este identic cu cel din varietatile anterioare
o Occiputul face o rotatie mai mare (135º, in loc de 90º sau 45º) pentru a
ajunge sub simfiza pubiana
o In cursul acestei rotatii craniul se poate bloca pt. mai mult sau mai putin timp
in diametrul transvers
o Mai rar se produce rotatia mica cu occiputul in dreptul sacrului
Diagnostic:
- Fătul intră în pelvis în OS (40%) şi OD, T 20%
- Palparea Leopold
- TV
o decelarea prezentaţiei craniene
o raportul prezentaţiei cu S.S.
o direcţia suturii sagitale
o situaţia fontanelei mici
o situaţia suturii sagitale în raport cu pubele şi sacrul
- Ascultarea BCF
Parametrii partogramei: apreciaţi la un interval de o oră.

Atitudinea la asistenta nasterii in prezentatie cefalica:

Primirea gravidei in sala de nastere:
- Analizarea fisei gravidei, cu evaluarea indicatiei de nastere
- Examenul clinic general si obstetrical al gravidei
- Toaleta vulvo-perineala, raderea parului perineal
- Masurarea TA si puls
- Efectuarea examenului sumar de urina pentru depistarea proteinuriei (HIS)
- Evaluarea starii fetale la intrarea in travaliu – cardiotocografie
- Controleaza evacuarea vezicii urinare si a rectului (sup glicerina, clisma)
In travaliu:
- Urmareste starea fatului prin auscultatie si CTG
o La 30 minute
o Dupa ruptura membranelor
o Dupa montarea periduralei
o In expulzie dupa fiecare contractie
o Daca apar probleme: inregistrare continua
o Urmareste aspectul lichidului amniotic: normal sau meconial
- Urmareste prin EV si TV progresiunea dilatarii colului si starea membranelor
- Urmareste prin TV evolutia prezentatiei:
o Gradul de angajare
o Rotatia interna a craniului - pozitia fontanelei
o Gradul de flectare – identificarea fontanelei si a pozitiei sale
o Existenta asinclitismului
o Aparitia modificarilor craniului fetal: bosa, incalecarea oaselor craniului
- Administreaza la indicatie si urmareste medicatia din travaliu
o Analgezice
o Ocitocice
o Glucoza, O2
- Noteaza pe fisa asistentei
o Actiunile independente si ora la care s-au efectuat
o Actiunile indicate si ora la care s-au efectuat
o Materialele utilizate
o Alte elemente in fct de protocolul clinicii
- Identifica orice anomalie a desfasurarii travaliului si o anunta medicului obstetrician
Conduita în perioada de dilataţie:
- Starea generală a mamei
- Caracterele CU:
o frecvenţa în 10 minute
o durata în secunde
o intensitate
o ritm
o Dinamica în exces
o Dinamica insuficientă
- Starea fătului
- Dilataţia colului
- Progresiunea prezentaţiei
- Starea membranelor şi aspectul LA
Conduita în perioada de expulzie:
- Perioada de expulzie începe când:
o dilatarea este completă
o prezentaţia este coborâtă şi rotată
o membranele sunt rupte
o gravida are senzaţie de „screamăt”
- Participare activă a medicului şi a pacientei.
- Supravegherea are ca scop:
o dirijarea eforturilor expulzive
o controlul intensităţii CU
o verificarea stării fătului
o diminuarea rezistenţei vulvo-perineale
o limitarea expulziei la un timp de 30 minute
- Pacienta este aşezată în poziţie obstetricală, se va goli vezica urinară, se va
dezinfecta regiunea vulvo-perineală
- Materiale necesare asistenţei la naştere
- Controlarea eforturilor expulzive ale pacientei. Pentru a fi eficiente acestea trebuie să
respecte următoarele condiţii:
o să fie sincrone cu CU
o după inspiraţie profundă, cu glota închisă
o sa menţină efortul expulziv cât mai mult
- Eforturile de „screamăt” vor produce modificări în regiunea vulvo-perineo-anală:
o deschiderea orificiului anal
o distensia perineului posterior
o deschiderea fantei vulvare
- Explica si dirijeaza eforturile expulzive ale parturientei
- Reverifica vacuitatea vezicii si a rectului
- Eforturile expulzive se incep numai de la dilatare completa si capul fetal coborit (pe
perineu)
- Urmareste starea fetala – BCF, LA
Conduita in perioada de delivrenta:
- Urmareste semnele decolarii placentare:
o Semnul pensei
o Apasare suprasimfizara
- Tractiune continua progresiva pe cordon
 - Dupa decolarea placentara efectueaza delivrenta prin rotatia placentei si extragerea
membranelor
- Controleaza integritatea placentei si a membranelor
- Urmareste tot timpul starea generala a pacientei, cantitatea de singe pierdut , TA si
pulsul lauzei
- Pregateste si asista la sutura perineului:
o Controlul partilor moi
o Sutura episiotomiei si a leziunilor partilor moi
o Completarea formularelor medicale:
 Partograma
 Certificatul de nastere
Conduita in perioada de lauzie imediata:
- Palpeaza globul de siguranta uterin
- Efectueaza toaleta lauzei
- Lauza ramine 2-4 ore in sala de nastere - TREAZA
- Este invatata sa-si maseze uterul
- La fiecare 15 minute se masoara TA, pulsul, se evalueaza cantitatea de singe pierdut
- Se evalueaza starea de constienta a lauzei
- Se poate incepe alimentarea (lichide , solide) a lauzei
- Este ajutata sa urineze daca nu reuseste
- Prima ridicare din pat se efectueaza cu ajutorul si sub controlul moasei

Asistenta nasterii:
- Dirijeaza eforturile expulsive
- Pune pacienta pe masa de nastere cind vulva se deschide in expulzie
- Dezinfecteaza perineul
- Efectueaza anestezia perineului
- Efectueaza episiotomia
- Controleaza degajarea progresiva a craniului fetal
- Apara perineul – dirijarea distensiei acestuia prin:
o manevra de „ apărare a perineului”
o manevra de menţinere a flectării craniului
o manevra de ajutare a degajării craniului – prin apăsarea
abdomenului/perineului
- Daca exista o circulara face bucla sau o sectioneaza intre pense
- Dupa degajarea craniului efectueaza
o aspirarea cailor aeriene a nou-nascutului
o Se administreaza i.v. oxistin pentru dirijarea delivrentei
- Degajarea succesiva a umerilor
- Taierea cordonului ombilical

Mecanismul naşterii:
1. Naşterea capului:
- Timpii principali şi secundari
- Supravegherea progresiunii capului
- Subocciputul ia punct de sprijin sub simfiză în jurul căreia va pivota
- Menţinerea şi accentuarea flexiei, apărarea perineului
- Secţionarea profilactică a perineului în timp ce apar semnele precursoare ale rupturi
- La degajarea capului se aspiră secreţiile fetale oro-nazale
- Se verifică dacă există circulare de CO

2. Naşterea umerilor:
- Poziţia umerilor după degajarea capului
- Rotaţia externă a capului → rotaţia internă a umerilor
- Naşterea umărului anterior – tracţiune în jos
- Ulterior simultan cu un efort de screamăt se ridică capul pentru a se degaja umărul
posterior

3. Naşterea trunchiului şi a membrelor inferioare