Ocluziile intestinale

REFERAT
MED. REZ. DULGHERU IULIA
ANUL II
SPECIALIZAREA CHIRURGIE GENERALA
Clasificare.................................................................................................................................................................2
Etiopatogenie...........................................................................................................................................................3
Ocluzia mecanica..................................................................................................................................................3
Ocluzia dinamica (funcțională).............................................................................................................................5
Fiziopatologie...........................................................................................................................................................6
Tablou clinic.............................................................................................................................................................7
Debutul.................................................................................................................................................................7
Simptome.............................................................................................................................................................7
Semne obiective...................................................................................................................................................8
Semne generale....................................................................................................................................................9
Explorări paraclinice...............................................................................................................................................10
Probele de laborator..........................................................................................................................................10
Explorările radiologice şi imagistice....................................................................................................................10
a) Radiografia abdominală simplă pe gol....................................................................................................10
b) Radioscopia gastro-duodenală cu bariu..................................................................................................11
c) Irigografia...............................................................................................................................................11
d) Computer tomografie.............................................................................................................................12
e) Ecografia.................................................................................................................................................12
f) Angiografia mezenterică.........................................................................................................................12
Diagnostic...............................................................................................................................................................12
Diagnosticul pozitiv............................................................................................................................................12
Diagnosticul diferențial......................................................................................................................................12
Forme clinice..........................................................................................................................................................13
A) Ocluzii mecanice.........................................................................................................................................13
1. Obstacol intralumenal............................................................................................................................13
2. Obstacol la nivelul peretelui intestinal...................................................................................................14
3. Obstacol extralumenal............................................................................................................................15
B) Ocluzii dinamice..........................................................................................................................................17
1. Ileus paralitic..........................................................................................................................................17
2. Pseudo-ocluzia........................................................................................................................................17
3. Tulburări vasculare intestinale................................................................................................................18

1|Pagina
Med. Rez. Dulgheru Iulia
Anul II
Specializarea chirurgie generala

Ocluziile intestinale
Referat

Ocluzia intestinala a fost recunoscuta, descrisa si tratata de Hipocrate. Prima operație

documentata a fost efectuata de Praxagoras cca 350 IHr care a creat o fistula entero-cutanata pentru a
ameliora simptomele de obstrucție la nivelul unui segment intestinal.
Este un sindrom clinic caracterizat prin întreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze cu
consecințele sale, indiferent de cauza si mecanism. Aceasta patologie reclama o atitudine terapeutica
de urgenta cu reechilibrare medicala riguroasa ce necesita de cele mai multe ori un gest chirurgical al
cărui obiectiv principal este scoaterea pacientului din ocluzie. Reprezintă 20% din totalul urgentelor
chirurgicale.

Clasificare

Ocluziile se pot clasifica după următoarele criterii:

1. Din punct de vedere etiopatogenic ocluziile se împart în:
a) Dinamice (funcționale): fără obstacol, cu lumen intestinal liber. Aceste pot fi:
- Paralitice: in urma inhibării contracției musculaturii netede a intestinului;
- spastice: datorate spasmului musculaturii intestinale.

b) Mecanice (organice) se împart in:

- obstrucții: presupun existenta unui obstacol intestinal, fără tulburări circulatorii, ca
urmare a unor corpi străini intralumenali sau compresiuni externe;

2|Pagina
 - strangulări: reprezintă asocierea unui obstacol cu tulburări circulatorii intestinale. Se
produce pe segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, prin invaginație sau
strangulare.

2. Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi:

a) înalte, la nivelul intestinului subțire, duodenului sau pilorului;
b) joase la nivelul intestinul gros.

3. Din punct de vedere clinico-evolutiv:

a) ocluzii acute, instalate brusc, cu evoluție rapidă și gravă;
b) ocluzii subacute, cu instalare mai puțin rapidă și cu evoluție mai lentă;
c) ocluzii cronice, se instalează lent și au evoluție îndelungată.

4. În raport cu existenta tulburărilor vasculare, ocluziile pot fi:

a) neischemiante, fără interesarea vasculară (de ex: ocluziile funcționale şi obstrucțiile)
b) ischemiante, ce afectează teritoriul vascular aferent (ocluzii prin strangulare).

5. Clasificarea chirurgicală împarte ocluziile în:

a) primitive: survin la bolnavi neoperați;
b) secundare - apar post operator imediat sau la persoane ce au suferit intervenții operatorii în
antecedente.

Etiopatogenie
Distincția dintre ocluzia mecanica si cea dinamica rămâne cea mai importanta. In cazul primei
patologii, trecerea conținutului intestinal este prevenit la un anumit nivel, însă intestinal proximal este
inițial normal si active. In cea de-a doua instanță, întreg intestinal este inactive. Termenul de “ileus”
reprezintă ocluzie, însă in practica chirurgicala este rezervat formelor dinamice (paralitice) deși se
poate vorbi despre ileus biliar care este un exemplu de ocluzie mecanica.

Ocluzia mecanica

1. Ocluziile prin obstrucție pot apare prin

a) leziuni parietale intestinale si anume:

3|Pagina
 - stricturi congenitale- atrezii, aplazii, stenoze;
- inflamatorii- TBC, boala Crohn;
- ischemice
- neoplazice

b) corpi străini intralumenali:

- calculi biliari
- fecaloame
- bariu
- substanțe mucilaginoase (laxative)
- ascarizi
- ileus meconial

c) complesiune extrinseca:
- bride – inflamatorii, congenitale (diverticul Meckel), maligne (tumori abdominale, retro
peritoneale)

2. Ocluziile prin strangulare (interesează si vascularizația) se produc prin

a) Volvulus: reprezentată de torsiunea ansei în jurul unui ax format de bride sau aderențe
inflamatorii, favorizată de anomalii de rotație sau de coalescență sau de existența unui
mezou lung. Poate fi:
- Congenital
- Dobândit

b) invaginația, ce predispune telescoparea segmentului cranial în cel caudal, cu antrenarea

mezoului respectiv, ca urmare a unei hiperperistaltici intestinale produsă de diverse cauze
precum infecții, intoxicații, stări alergice, iritația nervilor locali, adenopatie mezenterică,
ascarizi, polipi, diverticul Meckel;

c) hernii:
- externe: ale peretelui abdominal
- interne (în fosete peritoneale, paraduodenale, parasigmoidiene, hiatusul Winslow, breșe
mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm, fanta Larrey)

La adulți, cele mai întâlnite cauze de ocluzie la nivelul intestinului gros sunt:
- neoplasmul colo rectal 70%
- boala diverticulară 10%

4|Pagina
 - volvulus sigmoidian 5%
Neoplasmul de cec poate induce un tablou clinic asemănător cu cel al ocluziilor de intestine subțire.

Ocluzia dinamica (funcțională)

In acest caz, ocluzia este cauzată de lipsa motilității si a propagării conținutului intestinal prin
dezechilibre simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede
intestinale fără existenta vreunui obstacol. Pot fi produse prin:

1. disfuncție simpatica:
a) inhibiție reflexa
- ileusul post operator,
- traumatismele măduvei,
- boli acute : colica renală, salpingiană, biliară

b) hemoragie sau colecție pelvină sau retroperitoneală

- traumatisme abdominale, fracturi
- tratament cu anticoagulante
- pancreatita acută

c) infiltrare malignă: sindromul Ogilvie – ileus asociat bolii maligne retroperitoneale

2. cauze locale:
a) peritonite – prin infecție bacteriana
b) ocluzie mecanica avansata – prin distensie

3. tulburări metabolice si biochimice prin interferenta in contractilitatea mușchilor netezi:

- hipoxie
- hipokaliemie, hiponatremie
- uremie, azotemia
- diabet mellitus
- carente de acid pantotenic sau tiamina
- deshidratare

4. cauze farmacologice: prin inhibiție neurologica sau musculara- antimuscarinice, agenți

antidiareici, atropine.

5|Pagina
 Mecanismul comun al ocluziilor funcționale consta in blocarea neuro-neuroendocrină şi
autonomă a întregului tub digestiv sau numai a unor segmente ale sale cu producerea de spasme
sau paralizii ce întrerup peristaltica intestinală normală.

Fiziopatologie

Proximal de obstacolul ce a produs ocluzia, contracțiile intestinului sunt intensificate atât in frecventa
cat si in magnitudine. Ansa craniala se va destinde prin imposibilitatea evacuării conținutului si prin acumularea
de lichide si gaze. Contractile intestinale vor deveni in timp ineficiente.

Obstrucția, indiferent de cauza, va bloca circulația de întoarcere, cu apariția stazei venoase şi capilare
urmate de tulburări de permeabilitate. Extravazare de lichide în lumenul intestinal duce la apariția edemului
(spațiul III), iar la nivel peritoneal apare ascita.

Edemul împiedică reabsorbția secrețiilor intestinale rezultând in deficit de volum extracelular,

hipovolemie, deshidratare.

Distensia ansei craniale se produce prin acumularea lichidelor in lumenul intestinal format din transudat,
ingestie si secreția tubului digestiv (in cantitate de 5-7 l/zi din care se absorb 98%). Aceasta distensie duce la
voma si tulburări respiratorii prin compresia diafragmului. Prin vărsătură se agravează starea de deshidratare la
care se adaugă pierderea de electroliți (Na, K, Cl, H) ducând la tulburări metabolice.

Presiunea intraluminala crescuta reduce perfuzarea cu sânge arterial a peretelui intestinal ce poate duce
la ischemie si perforație, îndeosebi in cazul obstrucțiilor cu ansa închisă. Cecul este predispus la perforație in
cadrul ocluziilor de intestine gros datorita diametrului sau crescut conform legii Laplace (presiunea intraluminala
necesara provocării distensiei este invers proporțională cu diametrul sau, T = P.D. (T = tensiune exercitată
parietal lateral pe cm2; P = presiunea endolumenală intestinală; D = diametrul ansei intestinale). Când T
depășește presiunea normală din capilarele intestinale (15 mm Hg) sau din arteriole (30-35 mm Hg) irigația
zonei respective este suprimată şi începe necroza, de la mucoasă spre seroasă, până la perforație)

Pe parcursul evoluției bolii vor apărea tulburări de circulație arteriala având ca rezultat infarctizarea
segmentului intestinal afectat. Aceste tulburări sunt reprezentate de necroza parcelara sau întinsă si
sechestrarea de sânge in teritoriul capilar, fenomen ce agravează hipovolemia care la rândul ei duce la tulburări
de perfuzie ale organelor vitale si a instalării socului.

Un alt factor ce poate agrava socul este reprezentat de exacerbarea florei intestinale din ansa
concluzionată ducând la formarea de gaze (care agravează distensia) si a eliberării de toxine.

Acidoza se poate instala in urma polipneei (acidoza respiratorie) sau a pierderii de baze, a perfuzarii
deficitare a organelor si prin oligoanurie (acidoza metabolica).

La nivelul ansei ocluzionate se pot pierde 50 grame de proteina la 100 ml lichid intestinal. Aceasta
pierdere împreună cu absenta ingestiei si a absorbției alimentare poate duce la denutriție si scădere ponderala.

Fenomenele de iritație nervoasă, de la nivel intestinal, declanșează o serie de fenomene generale, la

distanță, cu scăderea debitului sangvin circulant ce produce insuficiențe de irigare şi oxigenare a centrilor
cerebrali şi glandelor endocrine, cu repercusiuni asupra altor funcții ale organismului.

6|Pagina
 După o fază de compensare, starea general a organismului se agravează, instalându-se astfel șocul
complex. Intervenţia terapeutică trebuie să fie făcută cât mai precoce, pentru a putea folosi mecanismele de
redresare ale organismului.

Tablou clinic
Manifestările clinic ale ocluziilor sunt foarte variate, in funcție de cauzele si mecanismul acestora.

Debutul
- poate fi brusc în ocluziile spastice şi prin strangulare. Se manifesta prin dureri abdominale, oprirea
tranzitului şi vărsături;
- poate fi precedat de unele prodroame precum colici abdominale, crize de subocluzie, scădere
ponderală în cazul ocluziilor prin obstrucţie sau invaginaţie;
- alte fenomene prodromale sunt reprezentate de febră, frisoane, dureri abdominale difuze în
ocluziile postoperatorii sau de cauză inflamatorie.

Simptome

1. Durerea
a) in ocluziile spastice si prin strangulare durerea poate fi bruscă, intensă, continuă, sincopală,
însoţită de paloare, anxietate şi transpiraţii
b) în ocluziile prin obstrucţie durerea este mai puţin violentă, evoluează progresivă spre
intensitate maximă, cu perioade de acalmie ce pot dura 2-5 minute pentru jejun, 5-20
minute pentru ileon şi peste 20 minute pentru colon;
c) în ocluziile paralitice durerea poate fi surdă, continuă, însoţită de distensie treptată, care se
poate întinde pe o perioadă de ore sau chiar zile.
d) în volvulusul intestinului subţire durerea este localizată, iniţial, la nivelul obstacolului apoi
iradiază în tot abdomenul sau dorsal
In funcție de originea embriologica a segmentului intestinal afectat, durerea poate fi:
a) centrala pentru segmentele derivate din mezenteron:
- intestine subțire
- diverticul Meckel
- intestinal gros proximal
- apendic
b) mezogastrica pentru segmentele derivate din metenteron:
- intestine gros distal
- rect.

7|Pagina
 2. Vărsăturile, apar după instalarea durerii,
a) ocluziile înalte şi prin strangulare (reflex) apar precoce, sunt inițial bilioalimentare apoi
fecaloide datorita înmulțirii florei bacteriene; sunt in cantitate mica si se repeta la intervale
scurte de timp;
b) în ocluziile joase, în cele postoperatorii şi în cele paralitice apar tardive, sunt abundente şi
se repetă la intervale mai mari. Sunt însoţite de semne de stază (greţuri, sughiţ şi eructaţii)
c) obstrucţiile postoperatorii apar precoce (la 2-3 zile postoperator), sunt precedate sau
însoţite de creşterea aspiratului gastric.

3. Întreruperea tranzitului pentru fecale şi gaze

a) în ocluziile joase şi în cele paralitice se instalează precoce,
b) în ocluziile înalte întreruperea tranzitului apare după durere şi vărsături însa ansa de sub
obstacol poate elimina conţinutul intestinal, drept urmare întreruperea emisiei de gaze este
mai semnificativă din punct de vedere clinic

4. Distensia abdomenului se produce ca urmare a încetării peristalticii şi acumulării de lichide şi

gaze în intestine. Poate fi
a) iniţială poate fi periombilicală, subombilicală sau asimetrică (în volvulări), în raport de locul
ocluziei;
b) generalizată, (în ocluziile paralitice) sau se generalizează ulterior (în cele joase) fiind
simetrică;
c) în ocluzia înaltă distensia lipseşte, abdomenul fiind de aspect normal;
d) în strangulări, distensia se produce brusc, este asimetrică şi se prezintă în tensiune elastică
şi cu timpanism la percuţie (semnul von Wahl).

Semne obiective

1. Inspecţia
- arată distensia abdomenului localizată sau difuză, simetrică sau asimetrică.
- se pot observa mişcări peristaltice, care se opresc într-un anumit loc (locul obstacolului)
însoţite de dureri - „colici de luptă";
- existenţa unei cicatrici de laparotomie poate sugera etiologia unei ocluzii postoperatorii.

2. Palparea
- durerea la palpare oferă informații despre locul şi mecanismul ocluziei (în strangulări;
impune urmărirea evoluţiei ocluziei când distensia şi vărsăturile lipsesc.

8|Pagina
 - în ocluziile prin strangulare sau în cele paralitice, (urmare a abceselor sau inflamaţiilor
peritoneale), pot fi prezente uneori, apărarea, contractura şi semnul Blumbreg.
- la nivelul orificiile herniare se pot evidenţia hernii strangulate,
- se poate evidenţia prezenţa tumorilor benigne sau maligne,
- clapotajul, prezent în ansele dilatate ce conţin lichide şi gaze.

3. Percuţia
- poate evidenţia timpanism localizat sau generalizat,
- dispariţia matităţii hepatice în dilataţii colice mari
- alternând cu zone mate: anse pline cu lichid)
- în caz de ascită se poate evidenţia matitate deplasabilă.

4. Auscultaţia
- poate percepe unele zgomote hidro-aerice, prin contracţii ale anselor (în colicile de
luptă)
- silențium abdominal

5. Tuşeul rectal şi vaginal

- Ampula rectală poate fi goală sau să mai conţină fecale
- Se pot descoperi astfel - tumori rectale, tumora de invaginaţie intestinală, spirale de
torsiune în volvularea sigmoidului, prezenţa de sânge în caz de invaginaţie (s.
Ombredanne) sau de tumori precum şi prezenţa abceselor pelvine.

Semne generale

În faza de debut, în raport de tipul ocluziei, bolnavul poate prezenta:

- în ocluziile prin strangulare - anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială ajungând
chiar la şoc;
- in peritonite si strangulări - febră şi frisoane;
- în ocluziile spastice sau în intoxicaţii - tahicardie, hipotensiune arterială, greţuri, confuzie;
- în ocluziile prin obstrucţie (în special în cele neoplazice) - fără modificări deosebite, în afara unei
scăderi ponderale asociate sau nu cu mici tulburări de tranzit;
Odată cu evoluţia fenomenelor ocluzive şi în special cu apariţia vărsăturilor, simptomele generale devin
evidente şi se agravează treptat:

9|Pagina
 - tegumentele şi mucoasele sunt uscate, iar faciesul este „tras” cu ochii înfundaţi („facies
hipocratic”) şi se instalează senzaţia de sete ca semne ale deshidratării globale;
- apare oliguria care se agravează spre oligoanurie, apar pliul cutanat, hipotonia globilor oculari;
- bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie musculară şi se instalează starea de adinamie şi
torpoare;
- febra, exponent al infecţiei, necrozelor, deshidratării şi a şocului toxico-septic, ajunge la 39-40°,
însoţită de frisoane, torpoare, somnolenţă, halucinaţii;
- pulsul devine filiform, tensiunea arterială scade, respiraţia devine superficială şi frecventă, iar
starea generală se alterează rapid, mergând spre exitus.

Explorări paraclinice
Explorările paraclinice întregesc şi completează tabloul ocluziilor, indicând gravitatea evoluţiei bolii.

Probele de laborator
Sunt necarcateristice, confirmă dezechilibrele biologice apărute. Se evidenţiază:
a) hemoconcentraţie cu creşterea hematocritului şi leucocitoză asociate cu hipovolemie
determinată de vărsături, fuga plasmei (spațiul III) şi încetarea absorbției intestinale;
b) leucocitoza:
- medie in obstrucții;
- mare in strangulări;
- >30 000/mmc in infarct enteromezenteric, fenomene septice
c) Azotemie
- inițial extrarenală prin hipovolemie,
- ulterior renala prin suferință tubulară ischemică
d) tulburări electrolitice, biologice şi proteice
e) echilibrul acido-bazic:
- alcaloza metabolica in obstrucții înalte
- acidoza metabolica in obstrucții joase

Explorările radiologice şi imagistice

a) Radiografia abdominală simplă pe gol

Aspectul radiologic de ocluzie este dat de prezența imaginilor hidro-aerice (semn patognomonic), unice
sau multiple, care îmbracă diverse forme în raport de locul şi vechimea ocluziei. Astfel:

10 | P a g i n a
• cele cu diametru mic (în comparaţie cu al colonului), şi vertical se întâlnesc în ocluzii intestinale
recente, spre deosebire de cele vechi în care diametrul lateral este mai mare;
• localizarea caudală, cu predominanța spre dreapta şi cu imagini în „tuburi de orgă,, sau în „trepte de
scară,, sunt caracteristice pentru ocluziile ileonului; (1)
• imagini hidro-aerice rare, mari şi cu diametrul vertical mare se înâlnesc în ocluziile colonului. (2)

1. Ocluzie intestinala inalta –“trepte de scara”’ 2.ocluzie joasa- distensie si nivele hidroaerice

• calculul radio-opac si pneumobilia indică ileus biliar

• in cazul unei radiografii normale in contextul prezentei semnelor clinice de ocluzie trebuie
suspicionat un mecanism ischemic rapid.

b) Radioscopia gastro-duodenală cu bariu

• are indicații limitate prezentând pericolul solidificării bariului dacă nu se poate aspira sau interveni în
timp util
• indicată numai în cazurile neclare, mai ales în ocluziile înalte şi numai după aspiraţia gastrică.
• se prefera substanțe lichid radio-opace (lipiodol)

c) Irigografia
• este indicata în ocluziile joase
• oferă informaţii asupra locului obstacolului si a procesului patologic
• in volvulare si invaginație poate avea rol terapeutic

11 | P a g i n a
 d) Computer tomografie
• are o sensibilitate de 92% si o specificitate de 93% in diagnosticarea ocluziei intestinale iar imaginile
obținute sunt in concordanta cu diagnosticul postoperator in 70% din cazuri.
• demonstrează localizarea si cauza obstrucției
• se pot identifica prezenta unor patologii asociate (metastaze, ascita, aspectul organelor solide),
oferind informații ce conduc la stabilirea cauzei obstrucției.

e) Ecografia
• se considera obstrucție când ansa dilatata măsoară >2.5cm pe un segment de peste 10cm
• poate, uneori preciza cauza ocluziei însă este mai puțin precisa decât un CT

f) Angiografia mezenterică
• oferă informaţii privind obstrucţii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colonice
generatoare de ocluzii care pot fi prezente în 18-55% din cazurile de infarcte entero-mezenterice sau
colonice.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe:
- semne clinice reprezentate de dureri, întreruperea tranzitului, distensia abdomenului, vărsături şi
alterarea stării generale, care reprezintă elementele esenţiale de diagnostic;
- aspecte radiologice cu distensia ansei, imaginii hidro-aerice precum şi aspectul irigografic sau
angiografic;
- antecedentele patologice ale bolnavului.

Diagnosticul diferențial
- dilataţia acută gastrică: ingestie mare de alimente şi lichide cu distensie şi clapotaj epigastric şi aspect
radiologie abdominal normal;

12 | P a g i n a
- colecistita acută poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine în contact,
producând meteorism limitat, dar evoluează cu febră, frison şi uneori icter, de la început. In plus
semnele clinice şi radiologice de ocluzie nu sunt net evidente şi pot diminua pe parcurs;
- apendicita acută poate evolua cu semne de ileus dinamic, mai ales la bătrâni, dar durerea este în fosa
iliacă dreaptă şi se asociază şi cu alte semne caracteristice apendicitei;
- pancreatita acută, debutează cu durere „în bară", prezenţa şocului „roşu", ansa „santinelă" la
examenul radiologie şi amilazemie şi lipazemie crescute;
- infarctul intestinal evoluează cu dureri intense şi tenace, spre şoc, de la început, iar în antecedente
prezintă afecţiuni cardiace;
- peritonita prin perforaţie are dubut asemănător, contractură abdominală, pneumoperitoneu şi semne
de ocluzie funcţională;
- sigmoidita acută, urmarea inflamaţiei unor diverticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza
diagnosticul;
- colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale, dar se asociază cu semne din
partea organului respectiv;
- infarctul de miocard poate induce ocluzia funcţională, dar durerea este precordială iar ECG precizează
diagnosticul;
- hernia strangulată prezintă semne de hernie şi ocluzie.

Dintre afecţiunile mai rare care pot mima un sindrom ocluziv (de cele mai multe ori incomplet)
amintim:
- tumori gigante intraperitoneale sau pneumatoze chistice intestinale, evoluează cu distensie
abdominală şi subocluzie compresivă care jenează tranzitul intestinal ce devine întârziat (68);
- boala gelatinoasă a peritoneului (peritonita gelatinoasă) în care abdomenul destins şi elastic se
asociază cu subocluzie şi uneori cu vărsături;
- ascita acută, instalată în timp scurt, ca urmare a unei decompensări hepato-portale, evoluează cu
dureri abdominale, distensie rapidă, constipaţie şi vărsături. Anamneza, ecografia şi puncţia
peritoneală precizează diagnosticul;

Forme clinice

A) Ocluzii mecanice

1. Obstacol intralumenal

a) Ileusul biliar
Este determinat de pătrunderea unui calcul vezicular în tractul digestiv printr-o fistulă coledoco-
duodenală şi mai rar colecisto-gastrică. Calculul se poate opri mai frecvent în duoden (sindromul

13 | P a g i n a
Bouveret), la unghiul Treitz, sau în ileonul terminal şi mai rar în jejun, realizând forma de ocluzie înaltă
sau joasă.
În cazul sindromului Bouveret, semnele de ocluzie înaltă se instalează în etape succesive
reprezentate de colici biliare, febră şi subicter, corespunzătoare formării fistulei bilio-digestive, după
care fenomenele se atenuează pentru ca, după scurt timp, să apară colici intestinale urmate de
sindromul ocluziv. Examenul radiologic poate evidenţia, uneori, calculul si pneumobilie.
Calculul se va îndepărta prin enterectomie proximal de locul obstrucției, iar intestinul subțire va
fi examinat pentru prezenta altor calculi. Uneori se poate reinterveni pentru calculii cailor biliare când
este necesar.

b) Ocluzia prin bolus alimentar

Se întâlnește mai frecvent la pacienții edentați, cei cu rezecție gastrica polara distala (datorita
absentei pilorului), in ingestia alimentelor bogate in fibre nedigerabile, si uneori poate cauza ocluzie
parțială datorita impactării alimentelor parțial digerate la nivelul unei stenoze intestinale.
Semnele clinice sunt de obstrucție intestinala înalta.
Se indica intervenția chirurgicala pentru a evita complicațiile. Bolusul alimentar se va deplasa
distal către intestinul gros, încercând a evita enterotomia respectiv contaminarea cavitații
intraperitoneale.

2. Obstacol la nivelul peretelui intestinal

a) De natura inflamatorie
Boala Crohn, tuberculoza, diverticulita pot cauza ocluzii prin stricturi datorate inflamației sau
fibrozei sau prin aderente. Diverticuloza intestinului gros poate cauza ocluzie prin aderente intre
colonul inflamat si intestinul subțire sau prin existenta unei formațiuni ce induce fenomene de
obstrucție intestinala joasa.
Alte cauze de ocluzie la nivelul intestinului subțire sunt tabletele de clorura de potasiu (nefilmate) si
ingestia de antiinflamatoare nesteroidiene ce pot cauza stricturi si sângerare.

b) Neoplaziile
O cauza frecventa de ocluzie intestinala joasa este cancerul colorectal. Neoplasmul de intestin
subțire poate, de asemenea, cauza ocazional ocluzie.

14 | P a g i n a
 Ocluzia prin cancer de colon este mai frecventă la colonul stâng, cancerele de colon drept fiind mai
puţin ocluzive. Debutul este progresiv, marcat de balonare ce progresează treptat şi însoţit de dureri ce
devin paroxistice. În antecedente se constată pierdere ponderală, distensii însoţite de crize dureroase
şi urmate de debaclu de materii şi gaze sau de alternanţă constipaţie-diaree. Examenul clinic constată
distensia abdominală în cadrul colonic sau generală, elastică şi timpanică; tuşeul rectal poate evidenţia,
uneori, tumora, iar irigografia localizează obstacolul.
Ocluziile prin cancer de colon drept se instalează mai lent, iar examenul clinic poate palpa tumora

3. Obstacol extralumenal

a) Aderentele
Reprezintă cauza cea mai frecventa de ocluzie intestinala înalta in tarile dezvoltate.
Etiologie
Aderentele pot fi congenitale drept urmare a unor perturbări in dezvoltare sau a ischemiei (ocluzia
duodenala, volvulus pe duct vitelin persistent).
Aderentele dobândite sunt cauzate de:
- traume de ex post chirurgical
- distrugere celulara – in radioterapie pentru neoplasme
- inflamația peritoneala prin inhibarea fibrinolizei in peritonite, diverticulite, dializa
peritoneala
- ischemie prin inhibarea fibrinolizei – post chirurgical, devascularizări
- afectarea peritoneala prin lipsa fibrinolizei locale in excizii chirurgicale ample
- corpi străini intraperitoneali prin inflamație datorate materialelor chirurgicale (suturi,
implanturi)
- formarea de țesut fibros anormal in polipoze, ca răspuns in procesele maligne
Clinic, aderentele pot cauza durere cronica, recurenta, îndeosebi durerea pelvina la femei. Deși nu a
fost clar demonstrat, aderentele pelvine reprezintă o cauza comuna de infertilitate secundara la femei.
In caz de strangulare, se practica tratament chirurgical de urgenta.

b) Herniile externe
hernii strangulate
eventratii strangulate

15 | P a g i n a
 c) Herniile interne
Ocluzia prin hernie internă se produce prin strangularea unei anse în fosetele para- sau retrocecale,
în hiatusul Winslow şi mai rar în alte orificii (parasigmoidiene, paraduodenale). În prima situaţie, la
semnele de ocluzie se asociază prezenţa unei tumori păstoase în fosa iliacă dreaptă, dureroasă la
palpare. În strangularea prin hiatusul Winslow, durerea este dramatică, vărsăturile incoercibile, iar în
epigastru se palpează o boltă mediană, ce împinge stomacul anterior. De asemenea pot fi întâlnite
după bypass gastric laparoscopic in obezitate când intestinul subțire herniaza in spațiul Peterson (intre
jejun si mezenterul colonului transvers)

d) Volvulus
- volvulusul intestinului subţire are la bază torsiunea ansei în jurul axului vascular mezenteric, de cele
mai multe ori pe bride congenitale, inflamatorii, postoperatorii sau pe un diverticul Meckel. Ea
poate fi parţială sau completă, realizând o rotaţie de 360° sau mai mult. Simptomatologia
debutează cu durere bruscă, violentă, profundă, localizată paravertebral. Distensia abdominală
iniţială este simetrică, localizată periombilical sau subombilical, sau poate fi asimetrică, localizată
lateral şi prezintă triada von Wahl: meteorism timpanic, renitent şi imobil. Se constată apărare sau
chiar contractură, localizate, şi uneori ascită. Examenul radiologie arată una sau mai multe imagini
hidroaerice etajate;

- în volvulusul parţial, simptomatologia este mai estompată, durerea vie, iniţială, fiind înlocuită prin
colici ce evocă o criză biliară sau o torsiune de anexă, vărsăturile sunt rare, oprirea tranzitului
inconstantă dar cu meteorism prezent în zona afectată;

- volvulusul sigmoidian (colonul ileo-pelvian) este cel mai frecvent şi, de obicei, este precedat de
colici sau chiar crize subocluzive ce se pot întinde pe perioade mai lungi de timp. Debutul este
brusc, cu durere vie în fosa iliacă stângă, distensie abdominală asimetrică - cu axul lung din fosa
iliacă stângă în hipocondrul drept - tranzitul este întrerupt complet de la început, iar tuşeul rectal
poate simţi, uneori spirala volvulării colonului. Radiologic se evidenţiază o imagine aerică în
„omega" sau în „ţeava, de puşcă", iar clisma baritată se opreşte la joncţiunea recto-sigmoidiană

e) Invaginația intestinala
La adulţi, cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de polipi intestinali, mioame, diverticul Meckel
şi ascarizi, iar localizarea este, de obicei, ileo-cecală.
- forma acută debutează brusc, cu durere intensă urmată de colici de luptă, vărsături, oprirea
tranzitului şi distanţa abdominală ce creşte treptat. La persoane slabe se poate palpa tumora de
invaginaţie, iar irigografia stabileşte diagnosticul şi poate realiza chiar dezinvaginarea;

16 | P a g i n a
- forma subacută se manifestă prin crize subocluzive dureroase, paroxistice cu durată de ore, zile,
urmate de perioade de acalmie, evoluând ca o stenoză intestinală. Mai rar se întâlneşte triada:
tumoră + hemoragie + imagine radiologică;
- forma cronică se instalează treptat, cu perioade de constipaţie-diaree, scaune sanghinolente,
meteorism moderat urmate de perioade de remisiune după care simptomele reapar. Explorările
radiologice precizează diagnosticul.

B) Ocluzii dinamice

Ocluzia paralitică apare după intervenţii laborioase, infecţii peritoneale iniţiale sau postoperatorii,
intoxicaţii diverse sau alte afecţiuni, prin dezechilibre simpatico-parasimpatice, cu predominanță
simpatică. Evoluează cu distensie abdominală mare, vărsături ce cresc cantitativ şi cu întreruperea
totală a tranzitului interstinal. Durerea este mascată în raport de cauza ocluziei. Imaginile hidro-aerice
sunt centrale, se instalează precoce, la care se pot asocia şi alte semne (pneumoperitoneu, colecții
peritoneale), iar starea generală se alterează lent

1. Ileus paralitic
Afectează in principal intestinul subțire. Cauzele pot fi disfuncția simpatica postsinaptica sau inhibiția
periferica a peristalticii. Se împarte in
- Postoperator: poate dura 18-24h
- Cauze secundare: cu localizare in sau in afara cavității peritoneale
Clinic se prezinta asemeni ocluziilor ins afara durere sau prezenta activității intestinale. Ileusul paralitic
poate fi sugerat de:
- Absenta colicilor
- Silentium abdominal la auscultație
- Distensia anselor intestinale la Rx abdominala pe gol.
Tratamentul consta in tratarea cauzei, montarea unei sonde nazogastrice pentru golirea stomacului
sau pe gastrostoma si menținerea echilibrului hidro-electrolitic. Metodele farmacologice de stimulare a
motilității gastrice au fost in general abandonate. In cazul in care simptomele persista mai mult de 5
zile se poate opta pentru nutriție parenterala.

1. Pseudo-ocluzia
reprezintă ileus disdinamic ce afecteaza intestinul gros. Este mai comun la vârstnici si cei imobilizați la
pat. Poate fi acompaniat de boli respiratorii cu hipoxie.

17 | P a g i n a
Clinic se prezinta ca ocluzie intestinala joasa fără intensificarea sunetelor intestinale la auscultație.
Cecul si colonul transvers se dilata, chiar pana la perforația cecului. Pe Rx abdominala poate lipsi zona
de tranziție intre intestin sănătos si cel dilatat.
Pacienții suspecți trebuie investigați prin CT abdominal, irigografie sau colonoscopie. 20% din cazuri se
dovedesc a prezenta o cauza mecanica de obstrucție. Daca diagnosticul de pseudo-ocluzie este
confirmat atunci tratamentul consta in decompresie pe tub sau colonoscop. Posibilele cauze medicale
precum hipoxie sau hipokaliemie trebuie corectate.

2. Tulburări vasculare intestinale

Vascularizația intestinala prezinta numeroase anastomoze drept urmare, o ocluzie vasculara
importanta la nivelul arterelor mezenterice sau a sistemului port se poate produce fără existenta
simptomelor clinice. Insuficienta cronica se poate instala rareori. Cauzele pot fi:
1) Arteriale:
1. Tomboza unei placi ateromatoase- de obicei la nivelul ostiumului unui vas major ex mezenterica
superioara
2. Embolie in:
o Fibrilația atriala
o Tromb al peretelui in infarctul miocardic
o Placi ateromatoase desprinse

3. Flux arterial redus: in insuficienta cardiaca sau hipotensiune

3. Obliterare desmoplazica in tumorile carcinoide
2) Venoase:
- staza din hypertensiunea portala sau tromboza systemului venos port
- sepsis
- coagulopatii in anemia falciforma.
Ischemia acuta severa are ca rezultat infarctizarea hemoragica. Sângele si lichidul extracelular sunt
sechestrate in ansa afectata ducând la hipovolemie. Efectele hemodinamice sunt potentate de
eliberarea citochinelor. Ischemia in toata grosimea peretelui intestinal duce la gangrena cu perforație si
peritonita.
O reducere gradata a fluxului arterial poate sa nu genereze simptome însă, odată cu creșterea fluxului
sangvin necesar digestiei, intestinul se va contracta anormal iar absorbția nutrientilor va fi afectata.

Forma acuta

18 | P a g i n a
Se prezinta cu durere abdominala severa, voma, sângerare rectala (sânge închis la culoare, alterat),
hipovolemie. APP pot releva probleme cardiace care pot genera embolie. Clinic se evidențiază semne
de hipovolemie si strangulare.
Imagistic, CT cu substanța de contrast poate evidenția aer in peretele intestinal edematiat.
Arteriografia poate fi practicata in unele cazuri care nu necesita intervenție chirurgicala de urgenta.
Tratamentul presupune restabilirea circulației sangvine si explorarea abdomenului. Se va practica
rezecția anselor gangrenoase însă afectarea intestinului subțire si uneori a colonului drept implica un
prognostic nefavorabil. Se poate practica anastomoza primara sau stoma pana când este sigur ca
infarctizarea nu se propaga.

Formele subacute si cronice

Clinic se prezinta cu durere difuza după masa – angina abdominala, scădere ponderala (datorita
malabsorbției sau pacientul evita ingestia datorita durerii), ocazional diaree.
Imagistic se poate practica CT cu substanță de contrast sau angiografie pentru a consolida diagnosticul
si modalitățile de tratament. Netratata, evoluția este către infarct mezenteric acut. Se poate practica
angioplastia cu balonaș sau bypass.

BIBLIOGRAFIE

1. ANGELESCU N. “TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA” EDITURA MEDICALA BUCURESTI 2003

2. HENRY M, THOMPSON J, “CLINICAL SURGERY” SAUNDERS ELSEVIER 2012

3. CALLAHAN C, BRADLEY J.A., WATSON C.J.E., “EMERGENCIES IN CLINICAL SURGERY”, OXFORD UNIVERSITY PRESS 2012

4. CHALMERS C.R., PARCHMENT SMITH C., “MRCS PART A: ESSENTIAL REVISION NOTES BOOK 2” PASTEST 2016

19 | P a g i n a