FISA DE LUCRU – OPERATIE DE COLECIST

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

I. Prezentarea generala a pacientului ( clientului).

1. Identitatea socio-profesionala si culturala
Numele si prenumele (iniţialele): M.J
Vârsta: 66
Domiciliul:
rural urban X bloc casa la curte
Naţionalitatea: ROMANA
Religia: ORTODOX
Ocupaţia: PENSIONAR
Fără ocupaţie salariat lucrător pe cont propriu patron
Agricultor elev/student şomer pensionar X
Mediul de lucru: CONDITII DE LUCRU SI DE VIATA BUNE, SALUBRE, CORESPUNZATOARE.
Situaţia familiara:
singur(a) căsătorit (a) X numărul membrilor familiei 3
alte persoane cu care locuieşte: CU SOTIA SI FIICA
alte situaţii (cămin/azil) : NU ESTE CAZUL
Motivele internarii: durere in hipocondru drept, sensibilitate la palpare in hipocondru drept,stare febrila,
migrene, balonare, gust amar, stare de greata, voma, inapetenta, anxietate.
Diagnosticul medical: colecistita acuta -inflamatia vezicii biliare; leucocitoza
Alte probleme legate de sanatate: HTA,
Investigatii:
 Examen clinic
 Ecografia abdominală precizează absența calculilor și poate evidenția eventuale modificări anatomice:
polipi, staza, hipertonie.

 Recoltare de probe biologice.

 CT abdominal.
 Culegerea de date pe nevoile fundamentale ale fiintei umane:
NEVOIA Manifestări de Manifestări de Surse de Probleme de
independenta dependenta dificultate dependenta /
îngrijire
de a comunica -relatii armonioase in -facies care arata -vorbeste cu -disconfort, durere.
familie si la locul de suferinta, durere. dificultate datorita
munca. - icter usor. starii de voma.

de a manca si a   -jena in hipocondru -alimentație - fatigabilitate si

bea drept; inadecvată prin inapetenta.
deficit; - risc de
-deficit de volum dezechilibru
lichidian datorat unei -anorexie – hidroelectrolitic;
alimentatii si hidratari aversiunea faţă de
inadecvate manifestat alimente este
prin paloare, consum totală;
redus de lichide, stare -balonare
generala afectata, epigastrică.
intreruperea
alimentatiei pe cale
orala cu o zi inainte de
interventia
chirurgicala.

-intoleranța digestiva;

-oboseala cronica.

- scădere in greutate,
din cauza faptului că
pacientul evita sa se
alimenteze pentru a
evita declanșarea
colicilor si
vărsăturilor;

-slabiciune generala,

-inapetenta,

-greturi, varsaturi.

de a respira -nu prezinta mucozitati; -durere violenta, -respiratie -puls aritmic.

brusca. limitata. -durere in
-disconfort. -amplitudine hipocondru drept.
-HTA; superficiala. - inflamaţie la
-ascensiuni ale - intensitatea canalul coledoc.
valorilor tensionale. durerii este
-transpiratii reci. inegală de la cea
-puls aritmic. frustă la cea
-oboseste. foarte violentă.
Uneori este atât
de intensă, încât
bolnavul evită să
 inspire profund.

de a elimina -alterarea eliminarilor -deshidratare; -risc de dezechilibru

datorita alimentatiei -teama de durere hidroelectrolitic;
deficitare, manifestata si imobilizare in -risc de complicatii:
prin dureri urma operatiei ruptura mucoasei
abdominale, agitatie, -flatulenta – esogastrice.
paloare tegumentara, eliminarea de -solicita ajutor ptr
neliniste, anxietate. gaze poate fi eliminare din cauza
suprimată şi interventiei
- greata insotita de constipaţia
varsaturi. chirurgicale;
frecventă; -predispus la
-varsaturi biliare in jet; eforturile mari de constipatie post
-alternanță de diaree – vomă cu evacuări operator .
constipație; explozive pot
duce la ruptura
mucoasei
esogastrice.

de a se mişca si a -diminuarea miscarilor -greutate sub -postura inadecvata,

avea o buna datorita durerii normal; -alterarea miscarii;
postura. violente; -teama de -dificultate de a se
-dificultate in a se imobilizare. misca si restrictia
deplasa la verticala. mobilitatii
-postură inadecvată; manifestata prin
-oboseala, greata, durere, grata,
varsaturi alimentare. varsaturi;
-stare generala
influentata
de a dormi si a - -odihna insuficienta, -anxietate. -incapacitatea de a
se odihni -slabiciune, apatie; -perturbarea se odihni.
-oboseala. somnului datorita
durerii
abdominale si a
starii generale
influentate
manifestata prin
insomnie, ameteli,
stare de oboseala
marcata.
de a se îmbrăca -anxietate.
si dezbrăca -vulnerabilitate la
durere.
de a-si menţine -hipertermie. -proces inflamator -risc de complicatii:
temp. limite -transpiratii . /infectios. peritoneal
normale - cefalee, agitaţie, -leucocitoza
uneori frison. -stare de
-puseuri febrile de subfebrilitate
scurta durata, însoțite datorita
de dureri in procesului
hipocondrul drept si inflamator
de sensibilitate la manifestata prin
 palpare. febra moderata,
frisoane, paloare
tegumentara,
transpiratii,
tegumente calde.
de a fi curat, -mucoasa nazala umeda, -Igiena deficitara Stare generala imposibilitatea de a-
îngrijit si a-si -fose nazale libere; datorita durerilor, afectata- durere, si efectua igiena
proteja -unghii curate, ingrijite. anxietatii, starii diaforeza. singur.
tegumentele generale afectate
manifestata prin
diaforeza, tegumente
uede, lipsa de interes,
imposibilitatea de a-si
efectua igiena singur.
de a evita -durere brusca, -neliniste fata de -vulnerabilitate fata
pericolele agitatie, neliniste, diagnostic, de pericole datorita
teama, iritabilitate; tratamentul starii generale
-cresterea ritmului chirurgical. afectate si a fricii de
respirator; -teama de interventia
-gemete de durere. complicatii . chirurgicala
-imposibilitatea manifestata prin
desfasurarii usoara hipertensiune
activitatii zilnice arteriala, neliniste,
din cauza starii agitatie.
generale -proces infectios,
influentate anxietate, durere.
manifestata prin: -risc de complicatii.
-vartej;
-cefalee;
-oboseala;
-dureri
abdominale;
-tremuraturi ale
extremitatilor;
-limitarea
miscarilor.
de a se ocupa de
propria
realizare
de a acţiona cf.
credinţe-lor si
valori-lor sale
de a se recrea - - -durerea la nivelul -diminuarea ariei de
abdomenului in interes.
partea dreapta si
starea de boala.
de a învaţa sa-si -cunostinte -lipsa cunoasterii -deficit de
pastreze insuficiente despre afectiunii de care cunoștințe.
sanatatea boala, factori de risc si sufera.
tratament.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

1. Nevoia de a bea si de a manca

Diagnostic de ingrijire:
 Alimentaţie inadecvată prin deficit, datorită afectării stării generale, manifestată prin
greţuri, vărsături uşoare,slăbiciune generală,inapetenta, risc de scădere ponderală

Obiective :
 Pacientul să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături.
 Pacientul să-şi refacă forţele înaintea intervenţiei chirurgicale.

Interventii:
Autonome:
 Asigur un microclimat adecvat alimentarii pacientului, cu temperatura optimă şi fără zgomote care să-i
distragă atenţia
 Calculez zilnic raţia alimentară ţinînd cont de starea în repaus a pacientului
 Suplimentez necesarul de lichide cu 1000 ml /zi,repartizate astfel: la fiecare 3 ore cite 200ml de
ceaiuri, sucuri neacidulate, compot
 urmăresc apetitul pacientului şi comportamentul în timpul alimentaria
 urmăresc zilnic tranzitul intestinal şi diureza
Delegate:
 aplic tratamentul medicametos la indicaţia medicului: Ser fiziologic 500ml, ser glucozat 500ml,
algocalmin 5f/zi, Cefort1gX 2zi, No-spa 4x1fiol/zi.
Evaluare :
 Pacientul prezintă o stare deameliorare generală,respectand cu stricteţe indicaţiile cu privire la regimul
alimentar.
 După medicaţia administrată pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi nutritional.

2. Nevoia de a evita pericolele.

Diagnostic de ingrijire :
 Imposibilitatea desfăşurării activităţii zilnice, din cauza stării generale
influenţate,manifestată prin vertij,cefalee,oboseală, 
 Dureri abdominale tremurături ale extremităţilor,
 Limitarea mişcărilor.

Obiective :
 Pacientul să nu mai prezinte vertij, cefalee şi să-şi poată desfăşura activităţile zilnice.
 Pacientul să aibă un tonus muscular şi forţă musculară pastrata.

Interventii:
Autonome :
  Liniştesc pacientul, explicîndu-i cauzele vertijului
 Informez pacientul că poate prezenta o tensiune a peretelui abdominal şi dureri cîteva zile, dar acesta
este ceva normal.
 Sfătuiesc pacientul să se ridice încet din pat, iar dacă ameţeşte să stea culcat pînă îşi revine
 Sfătuiesc pacientul să se odihnească suficient.
 Invăţ pacientul să utilizeze diferite mijloace de susţinere în desfăşurarea activităţilor zilnice
 Iiniştesc pacientul în legătură cu starea sa şi îl a%utîn satisfacerea nevoilor zilnice.
Delegate:
 la indicaţia medicului administrez antialgice,antispastice: algocalmin 4f/zi, No-spa 4x1fiol/zi., piafen
2x1fiola/zi.

Evaluare :
  Pacientul a înţeles cauza vertijului ş ia cefaleei,menţionînd că va respecta sfaturile şi vă urma
tratamentul prescris de medic.
 Pacientul este sub supraveghere medicală permanenta, cu continuarea intervenţiilor preoperatorii.

3. Nevoia de a elimina.

Diagnostic de ingrijire:
 Alterarea eliminărilor,datorită alimentatiei deficitare,manifestată prin dureri
abdominale, agitaţie, paloare tegumentară, nelinişte, anxietate.

Obiective :

 Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido- bazic.
 Pacientul să beneficieze deîngrijiri corespunzătoare.
Interventii :

Autonome:
 Efectuez bilanţul hidric, măsurînd ingestia şi excreţia
 Cantăresc zilnic pacientul
 Asigur o atmosferă caldă şi răspund prompt la chemarea pacientului
 Observ integritatea tegumentelor, aspectul,culoarea şi temperatura acestora
 Incurajez pacientul să-şi exprime gîndurile şi sentimentele cu privire la problema de dependenţă
 Delegate:
 La indicaţia medicului corectez dezechilibrul hidric, prin hidratare sau reducerea aportului de electroliţi
şi lichide, în funcţie de ionograma serică urinară
  La indicaţia medicului, corectez dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezervă alcalină.
 
Evaluare :
 După aplicarea intervenţiilor pacientul prezintă o ameliorare a dezechilibrului hidroelectrolitic şi
acidobazic.
 Sa echilibrat pacientul cu soluţii perfuzabile pe cale parenterală.
 Evoluţia pacientului este favorabilă şi acesta cooperează eficient cu personalul medical.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

Diagnostic de ingrijire :
 Stare de disconfort abdominal datorită bolii de bază manifestată prin: dureri abdominale în hipocondrul
drept,
  Greţuri, vărsături alimentare, 
 Stare generala influenţată.
Obiective :
 Pacientul să aibă o stare de bine şi confort fizic.
 Să se diminue durerile şi să se combată procesul inflamator existent, înaintea intervenţiei chirurgicale.
 Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic.

Interventii:
Autonome:
 Asigur un mediu adecvat cu înlăturarea factorilor negativi
 Asigur repausul pacientulu, într-o poziţie care să-i menţină un confort optim
 Explic pacientului cauzele care au dus la asemenea manifestări asigurîndu-l că acestea pot fi combătute
 Urmăresc apetitul pacientului şi comportamentul în timpul alimentarii
 Ajut şi sprijin pacientul în timpul vărsăturilor şi îl învăţ să inspire profund pentru atenuarea senzaţiei de
greaţă
 Aşez pacientul în poziţie decubit dorsal cît mai confortabil posibil, care să-i diminue şi din dureri
 Educ pacientul să consume lichide1,5-2 lzi , informand-ul despre rolul benefic pe care îl are o diureză
crescută în combaterea procesului inflamator şi în mărirea eficienţei tratamentului cu antibiotice.
 Explorez preferinţele pacientului, lăsîndu-l să-şi aleagă singur alimentele, dar să respecte regimul
 alimentar şi lichidian impus.
 Calculez numărul de calorii
 Efectuez bilanţul ingesta e"creta
Delegate:
 la indicaţia medicului administrez:antialgice,antispastice, perfuzie: No-spa 4x1fiol/zi.,algocalmin
4x1fiola/zi i.m perfuzie intravenoasă cu Ser glucozat 5%, 500ml/zi, ser fiziologic 500ml/zi.
 recoltez analize de laborator la indicaţia medicului:hemoleucogramă, uree, creatinină,glicemie,
colesterol, TGP, TGO, acid uric, fier,examen sumar de urină,bilirubina, colecistografie,ecografie
abdominală
 La indicaţia medicului alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoză 5% şi ser
fiziologic.

Evaluare :
 După intervenţiile realizate, pacientul prezintă o stare generală bună, dar simptomele persista în
continuare, însă s-au mai diminuat în intensitate
 Pacientul este informat cu privire la intervenţia chirurgicală la care va fi supus, la avantajele şi
riscurile pe care aceasta le implica. 
 După administrarea tratamentului pacientul prezintăo uşoară deshidratare.
 Rezultatele analizelor de laborator: ecografie:colecist litiazic, cu mucoasa
îngroşată, pancreas normal, spleno-portalnormal, splina100mm, omogena,rinichi drept , sting
normal, vezica urinară în limite normale,ficat100/55mm,fără distensie pielo-caliceala.
 Radiografie: cord cu şoc apexian înspaţiul 4 intercostal stîng
  Colecistografia evidenţiază prezenta calculilor de forma lacunara,calcul 19mm
 Examen sumar de urină:densitate 1015, ph 5 , albumineurme fine, glucoza absent, urbilinogen
crescut, pigmenţi biliari prezenţi,sediment urinar cu depozite de leucocite
  Examenul sanguin.

5.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.

Diagnostic de ingrijire:
 Stare de subfebrilitate datorită procesului inflamator,manifestată prin febra moderată 38,1 grade,
  Frisoane, paloare tegumentară, 
 Transpiraţii,tegumente calde.
Obiective:
 Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale, cu tegumente şi mucoase curate şi integre.
 Pacientul să aibă o stare de bine fizică şi psihică înaintea intervenţiei chirurgicale.
Interventii:
Autonome:
 Sfătuiesc pacientul să consume lichide suficiente,dimineaţa un ceai călduţ
 Să consume alimente bogate în fibre, fructe şi legume
 Ofer pacientului o îmbrăcăminte cît mai lejeră
 Măsor temperatura corporală a pacientului la intervale regulate de timp, de regulă din oră în oră
 In caz de frisoane învelesc pacientul cu una sau mai multe pături
 Asigur o igienă corespunzătoare, prin schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cîte ori este nevoie
 Urmăresc şi notez evoluţia pacientului în foaia de observaţie
Delegate :
 La indicaţia medicului am administrat medicaţie antibiotică şi antitermica: Cefort1X2 ori/zi,
paracetamol 2-cp/zi algocalmin =4fzi.
 Am urmărit posibilele efecte secundare în urma administrării medicaţiei
 Am continuat pregătirea preoperatorie a pacientului.

Evaluare :
 Pacientul a înţeles sfaturile date de mine, menţionand că le va respecta.
 In urma îngrijirilor acordate,temperatura corporală a pacientului este de37,2℃.