Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea

constatărilor

Introducere

Adunați echipamentul, bateți la ușă și spălați-vă pe mâini

Bună ziua doamnă Morrison, numele meu este Sianna și voi fi asistenta medicală studentă astăzi.
Cum te descurci astăzi?
Pot să vă verific banda de identificare?
Poți să-mi spui numele și data nașterii?
Aveți alergii la alimente, medicamente sau latex?

Aș dori să fac o evaluare fizică și să vă pun câteva întrebări. Nu este un moment bun?
Bun, am de gând să ne ofere o anumită intimitate. (trage perdeaua)

Trageți scaunul și poziționați-vă la nivelul ochilor cu pacientul

Cum ai dormit noaptea trecută?
Aveți vreo îngrijorare astăzi?
Acum vă voi verifica semnele vitale.

Luați temp. Puneți manșeta pe un braț, pulsați oxul pe celălalt și rulați mașina în timp ce verificați pulsul radial și respirația.
Tensiunea arterială a pacientei este ___/___ pe brațul drept în poziția culcat pe spate.
Pulsul radial este ____, rata și ritmul regulat.
Saturația oxigenului este ___% în aerul camerei.
Respirațiile sunt ____ respirații pe minut cu ritm și ritm regulat, fără efort.
Temperatura orală este ___F.
Ai vreo durere astăzi?

Sondaj general/stare mentală

Poți să-mi spui din nou numele tău, te rog?
Știi unde te afli acum?
Știți ce zi a săptămânii este?

Pacientul este A&O x3, orientat spre persoana, loc si timp

Pacientul pare să fie bine hrănit, fără nici o suferință aparentă.
Pacientul are o bună igienă personală și nu are mirosuri corporale sau respiratorii evidente.
Afectul și comportamentul sunt adecvate situației.
Expresiile faciale sunt simetrice și adecvate.
Vorbirea este clară și neafectată.

Tegument
Inspectați pielea pentru culoare, temperatură, umiditate și textură; cap, ambele brațe și ambele picioare cu dosul mâinilor.
Culoarea pielii este potrivită pentru curse.
Nu s-au observat creșteri evidente ale temperaturii.
Pielea este uscată, caldă și netedă.
Nu s-au observat leziuni cutanate
Nu se observă cortul.
 Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea
constatărilor

Cap, ochi, urechi, nas și gât

Purtați lentile corective?
Pacientul poartă lentile de corecție
Trageți pleoapele în jos și priviți sclera și conjunctivul cu degetele mari
Sclera este albă și conjunctiva este clară. Nu există eritem sau drenaj.

Priviți drept înainte, vă rog.

Verificați pupilele pentru dimensiune și PERRLA cu penlight. Luminați fiecare ochi de două ori, verificând reacția directă și
reacția oculară opusă. Țineți stiloul departe, priviți-l cu răbdare și aduceți-l spre ei pentru a vă concentra.
Pupilele sunt de 3mm, egale, rotunde, reactive la lumină și acomodare

Purtați dispozitive auditive?

Pacientul nu poartă dispozitive auditive corective și răspunde în mod corespunzător la cuvântul rostit.
Inspectați buzele pentru simetrie, culoare, umiditate sau leziuni.
Buzele sunt simetrice, roz, umede și fără leziuni.

Piept/plămâni

Aveți dificultăți de respirație sau tuse?

Inspectați pieptul pentru simetria mișcării și evaluați mișcarea respiratorie.
Modelul respirator este regulat și simetric.
Efortul pare a fi non-lucrat, fără retrageri evidente sau utilizarea mușchilor accesorii.

Auscultate anterior sunete de respirație dreaptă și stângă - al 2-lea spațiu intercostal, linia claviculară medie, stânga și dreapta
Auscultate sunete de respirație laterală la al 5-lea spațiu intercostal anterior liniei axilare medii - unde începe sânul (în linie cu
mamelonul)
Auscultate posterior dreapta și stânga sunete de respirație într-un model fluture, șarpe înainte și înapoi - 6 locații începând de
deasupra claviculei
Nu există șuierături evidente, rhonchi, crackels, frecare sau stridor, bilateral

Inimă
Aveți dureri în piept?
Simți că inima ta bate sau bate neregulat?

Pulsul apical Auscultate la vârf, al 5-lea spațiu intercostal, poate fi peste țesutul mamar - mamelon - diafragmă și clopot
Pulsul apical are o rată și un ritm regulat, fără murmure evidente, galopuri sau frecări
Verificați reumplerea capilară atât pe mâini, cât și pe picioare
Reumplerea capilară este mai mică de 2 secunde
 Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea
constatărilor

Abdomen
Aveți greață, vărsături, diaree, constipație sau probleme cu urinarea?

Inspectați conturul abdomenului

Abdomenul este plat și egal bilateral
Auscultate sunete intestinale în toate cele 4 cadrane cu diafragma
Sunetele bolului sunt prezente în toate cele 4 cadrane

Poți, te rog, să-ți îndoi genunchii pentru mine? Voi apăsa puțin pe stomacul tău, anunță-mă dacă simți vreo
sensibilitate sau durere.

Palpați ușor abdomenul într-o mișcare circulară cu vârful degetelor, lovind toate cele 4 cadrane
Nu se observă sensibilitate sau rigiditate cu palpare ușoară
Palpați abdomenul profund cu o mână pe cealaltă, lovind toate cele 4 cadrane
Fără sensibilitate, organomegalie sau mase observate cu palpări profunde

Vasculare neuromusculare/periferice
Aveți amorțeală sau furnicături?
Aveți vreo durere de vițel?

Inspectați extremitățile superioare și inferioare pentru pierderea musculară

Extremitățile superioare și inferioare par a fi fără pierderi musculare

Poți să-mi prinzi degetele cu ambele mâini?

Poți să-ți împingi picioarele pe mâinile mele?
Forța de prindere și împingerile cu piciorul sunt de 5/5 bilateral.
Nu s-au observat slăbiciuni sau tremurături.
Inspectați piciorul inferior și piciorul pentru edem
Nu se observă edem pretibial sau pedală
Palpate dorsalis pedis pulse
Dorsalis pedis pulse are o rată regulată de 2+ și ritm bilateral

Poți să-ți miști degetele de la picioare?

Spune-mi când mă simți atingându-ți degetele de la picioare.
Mișcarea și senzația degetelor de la picioare sunt intacte bilateral.
Degetele de la picioare sunt roz și calde la atingere bilateral.
Evaluarea vițeilor
Vițeii sunt fără eritem, edem sau căldură

IV-uri, drenuri, pansamente / TED, ect.

 Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea
constatărilor

Nu există site-uri IV sau pompe, nici echipament medical, nici incizii sau răni prezente și nici scurgeri
aparente sau furtun TED.

Vă mulțumesc, doamnă Morrison, evaluarea dumneavoastră este completă.

Aveți întrebări?

Concentrat cardiovasculare
Poți să-mi spui din nou numele tău, te rog?
Știi unde te afli acum?
Știți ce zi a săptămânii este?
Pacientul este A&O x3, orientat spre persoana, loc si timp

Trebuie să-ți iau semnele vitale

Instructorul va spune că "semnele vitale au fost luate"

Aveți dureri în piept?

Simți că inima ta bate sau bate neregulat?

Inspectați pielea și buzele pentru culoare

Pielea și buzele sunt roz, nu se observă eritem sau cianoză
Auscultate anterior sunete de respirație dreaptă și stângă - al 2-lea spațiu intercostal, linia claviculară medie, stânga și dreapta
Auscultate sunete de respirație laterală la al 5-lea spațiu intercostal anterior liniei axilare medii - unde începe sânul (în linie cu
mamelonul)
Auscultate posterior dreapta și stânga sunete de respirație într-un model fluture, șarpe înainte și înapoi - 6 locații începând de
deasupra claviculei
Nu există șuierături evidente, rhonchi, crackels, frecare sau stridor, bilateral
Auscultate 5 zone de pericard - diafragmă și clopot
Aortic - partea dreaptă 2 intercostal, aproape de stern
Pulmonic - partea stângă 2 intercostal, aproape de stern
Erbs - partea stângă a 3-a intercostală, aproape de stern
Tricuspidă - partea stângă a 4-a intercostală, aproape de stern
Mitrală - partea stângă a 5-a linie intercostală, mijlocie claviculară; peste zona mamelonului
Ritmul cardiac și ritmul sunt regulate, fără murmure, galop sau frecare
Evaluați deficitul de puls ascultând vârful la a 5-a linie intercostală, mijlocie-claviculară; zona mamelonului, în timp ce verifică
pulsul radial
Fără deficit evident de puls
Evaluați distensia venoasă jugulară stând întins, cerând pacientului să privească spre stânga și să ridice patul la un unghi de 45 de
grade, urmărind dispariția jugulară
Nu există distensie venoasă jugulară evidentă
Evaluați edemul pre-tibial și pedala
Nu s-a observat edem pre-tibial sau pedală

Evaluați culoarea și reumplerea capilară a degetului arătător și a degetului mare bilateral

Reumplerea capilară a extremităților este mai mică de 2 secunde bilateral
 Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea
constatărilor

Vă mulțumesc, doamnă Morrison, evaluarea dumneavoastră este completă.

Aveți întrebări?

Respirație concentrată
Poți să-mi spui din nou numele tău, te rog?
Știi unde te afli acum?
Știți ce zi a săptămânii este?
Pacientul este A&O x3, orientat spre persoana, loc si timp

Trebuie să-ți iau semnele vitale

Instructorul va spune că "semnele vitale au fost luate"

Aveți dificultăți de respirație?

Aveți dureri în piept cu respirația?
Ai tuse?
pacientul va spune da
Este productiv?
pacientul va spune da și te-a avut spută

Evaluați sputa
Există ____ cantitatea de spută care este ____ (groasă, apoasă, spumoasă) și ___in culoare
Inspectați pielea și buzele pentru culoare
Pielea și buzele sunt roz, nu se observă eritem sau cianoză
Inspectați traheea pentru plasarea liniei mediane
Traheea este linia mediană
Inspectați pieptul pentru simetria mișcării și configurației
Mișcarea simetrică a pieptului fără anomalii de configurație
Evaluarea efortului respirator
Fără retracții evidente sau utilizarea mușchilor accesoriu
Auscultate anterior dreapta și stânga sunete de respirație în 8 locații începând de deasupra claviculei într-un model fluture și șarpe
înainte și înapoi
Respiratia laterala Auscultate se austreaza in 4 locatii pe fiecare parte incepand din axila anterioara, a 2-a intercostala, a 4-a
intercostala si a 5-a intercostala, deplasandu-se anterior pentru partea dreapta pentru lobul mijlociu
Auscultate posterioare de respirație dreaptă și stângă sună în 10 locații începând de deasupra liniei claviculare, folosind un model
de fluture și șarpe înainte și înapoi
Sunetele respirației sunt simetrice, fără semne evidente de respirație șuierătoare, ronchi, trosnituri, frecare
sau stridor
Câmpuri pulmonare percutante pentru matitate în 10 locații posterioare, la fel ca locațiile de auscultare
Nu există zone evidente de plictiseală
 Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea
constatărilor

Sunet cardiac auscultat la vârf, a 5-a linie intercostală mijlocie claviculară; zona mamelonului cu clopot și diafragmă
Ritmul cardiac și ritmul sunt regulate cu murmure, galopuri sau frecări
Inspectați degetele pentru clubbing
Nu s-a observat clubbing

Vă mulțumesc, doamnă Morrison, evaluarea dumneavoastră este completă.

Aveți întrebări?

Neuro concentrat
Poți să-mi spui din nou numele tău, te rog?
Știi unde te afli acum?
Știți ce zi a săptămânii este?
Pacientul este A&O x3, orientat spre persoana, loc si timp

Trebuie să-ți iau semnele vitale

Instructorul va spune că "semnele vitale au fost luate"

Pacientul pare să fie bine hrănit, fără nici o suferință aparentă.

Pacientul are o bună igienă personală și nu are mirosuri corporale sau respiratorii evidente.
Afectul și comportamentul sunt adecvate situației.
Expresiile faciale sunt simetrice și adecvate.
Vorbirea este clară și neafectată

Priviți drept înainte, vă rog.

Verificați pupilele pentru dimensiune și PERRLA cu penlight. Luminați fiecare ochi de două ori, verificând reacția directă și
reacția oculară opusă. Țineți stiloul departe, priviți-l cu răbdare și aduceți-l spre ei pentru a vă concentra.
Pupilele sunt de 3mm, egale, rotunde, reactive la lumină și acomodare

Poți să-ți ridici sprâncenele?

Zâmbi?
Încruntare?
Umflați-vă obrajii?
Nervul cranian 7 este intact

Poți să deschizi gura și să spui "ahhh"?

Utilizați lumina pentru a privi uvula
Nervii cranieni 9 și 10 sunt intacți cu creșterea uvulei

Poți să-ți scoți limba?

Nervul cranian 12 este intact.
Limba este linia mediană fără tremurături

Poți să mă apuci de deget?

Pacientul este capabil să urmeze o comandă într-un singur pas

Poți să-mi strângi ambele mâini?

 Acțiuni, întrebări adresate pacientului, raportarea
constatărilor

Poți să-ți împingi picioarele pe mâinile mele?

Forța musculară este potrivită pentru situație
Prinderile de mână și împingerile picioarelor sunt bilaterale 5/5

Aveți amorțeală sau furnicături în degetele de la mâini sau de la picioare?

Închide ochii și spune-mi când mă simți atingându-ți degetele
Acum spune-mi când mă simți atingându-ți degetele de la picioare
Nu se observă parestezii la nivelul degetelor de la mâini sau de la picioare

Vă mulțumesc, doamnă Morrison, evaluarea dumneavoastră este completă.

Aveți întrebări?