Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pericard
VCS parietal
AD
VD
Diafragm Spaţiul
pericardic
Miocard
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Morfologia pericardului normal
5. Pericardita neoplazică:
• Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom
• Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom Hodgkin,
melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de colon
Alternanţă electrică
• Microvoltaj inconstant
(amplitudinea QRS < 5 mm)
=> revărsat abundent
• Alternanţă electrică (rară)
=> revărsat abundent
• Tahicardie sinusală
• Tulburări de ritm atrial
supradenivelare ST
subdenivelare PR
supradenivelarea segmentului
ST în toate derivaţiile
(excepţii: aVR şi V1)
v = 25 mm/sec; 1cm/mV
2. Frecătură pericardică
• Tromboembolismul pulmonar:
• Durere toracică anterioară, posterioară sau laterală, ce variază cu fazele respirației (absentă în apnee);
• Frecătura pericardică este rareori prezentă (3% dintre pacienți);
• ECG: supradenivelare ST în DIII, aVF și V1; nu se descriu subdenivelări ale segmentului PR, undele Q
patologice pot apărea în DIII și/sau aVF, unde T negative în DII, aVF și derivațiile precordiale
• Iradierea mediastinală:
• Pericardita acută exudativă asociată radioterapiei este rară
• Pericardita cronică poate să apară la câteva săptămâni sau ani dupa radioterapie – forma
constrictivă
• Faza I: evaluare generală: anamneză, examen clinic, ECG, Rx. toracică, ecocardiografie
şi explorări uzuale de laborator + teste etiologice (exsudat faringian, IDR la PPD, teste
virusologice, testare HIV, teste imunologice – factor reumatoid)
• Faza II: pericardiocenteză (la cei cu lichid pericardic în cantitate mare, persistenţă peste 7
zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de pericardită purulentă) cu analiza lichidului
extras (ex. cito-bacteriologic, culturi pentru b. Koch, Brucella) şi teste imunologice (LES)
• Faza III: biopsie pericardică în absenţa unei etiologii aparente sau la persistenţă peste 3
săptămâni
• Faza IV: cauză încă neclară cu persistenţa lichidului în pericard: terapie anti-tuberculoasă
empirică
lichid
pericardic
• Identificarea etiologiei:
– tulburare a cineticii segmentare care evocă un infarct (ce a evoluat paucisimptomatic)
– tumoră cardiacă
– semne în favoarea disecţiei aortice
LP
VS
VD
AS
AD
LP
LP = lichid pericardic
• Hemoragic (± serohemoragic):
• etiologie neoplazică sau TBC, rar altele
Indicații:
Clasa IIa Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt în favoarea utilității/ Trebuie luat în cosiderare
eficacității
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea sunt mai puțin bine stabilite de Poate fi luat în considerare
către dovezi/opinii
Clasa III Dovezi sau acord general că un anumit tratament sau Nu este recomandat
procedură nu este util/eficient, iar în numite cazuri poate
fi chiar dăunător.
Este recomandat a se căuta predictori independenți pentru o cauză identificabilă și în special tratabilă de
- Evoluție subacută (simptome dezvoltate pe parcursul mai multor zile sau săptămâni)
- Tamponadă cardiacă
Tahicardie
Reducere debit
sistolic VS
Scăderea DC
Turgescenţă jugulară
Puls paradoxal
Lichid
pericardic
VS
• zona transsonică în sacul pericardic posterior
şi anterior AS
• semne de debit transmitral scăzut (¯
amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM,
fals PVM)
• compresia AD
• creşterea DTD al VD în inspir şi
diminuarea DTD al VS în expir
• colaps protodiastolic al cavităţilor drepte
• mişcare paradoxală a SIV VS
• scăderea FE VD
Colaps diastolic AD
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Imagini Rx. de tamponadă cardiacă
• Obiectivele terapeutice:
• stabilizare hemodinamică prin drenaj
• Identificarea cauzei, cu instituirea tratamentului etiologic
pericarditei purulente
drenajul chirurgical
Clasa I
• Citologie în cazul suspiciunii de boală neoplazică
• Dacă se suspectează tuberculoza trebuie efectuate: colorația pentru bacilli acid-alcoolo-rezistenți,
analiza PCR pentru tuberculoză, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometrică a
creşterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma,
lizozimului din lichidul pericardic
• Dacă se suspectează infecție bacteriană, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru
germeni aerobi şi anaerobi, precum şi trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea
testelor de sensibilitate la antibiotice
Clasa IIa
• Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferențiază pericardita virală de cea autoimună
Clasa IIa
• Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină (AFP), antigen carbohidrat (CA
125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie să fie efectuați dacă se suspectează o
pericardită neoplazică
• Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA şi colorația imunocitochimică cu vimentin poate fi
utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom
Clasa IIb
• Determinarea densității lichidului pericardic (> 1015), a concentrației proteinelor (> 3 g/dl; raportul
lichid/ser > 0,5), LDH-ului (> 200 mg/dl; ser/lichid > 0,6) şi glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 ±
41,9 vs. 96,1 ± 50,7 mg/dl) poate diferenția exsudatele de transudate, dar nu este o metodă diagnostică
directă
Complicații:
1. Pericardita recurentă sau refractară
2. Hipoperfuzia de organe
3. Stopul cardio-respirator
4. Pericardita efuziv-constrictivă
Prognostic:
• Mortalitatea este puternic asociată cu boala cauzală: pacienții cu afecțiuni maligne au
avut cea mai mare rată a mortalității
• Pacienții cu efuziuni idiopatice se pot vindeca fără tratament
AD
• Scăderea presarcinii → Scăderea DC
VD
Pericard
• Stenoze valvulare
• Bloc atrio-ventricular
• Radiografia toracică
− cord de dimensiuni normale sau uşor crescute
− calcificări pericardice localizate în special pe conturul drept
− posibil mediastin superior lărgit pe seama venei cave
• ECG
− complexe QRS microvoltate
− unde T aplatizate sau negative (prin epicardită sau ischemie)
− fibrilaţie atrială – în 50% dintre cazuri
− posibil bloc de ramură (extinderea calcificărilor pericardice către SIV)
Calcificări pericardice
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Aspectul radiologic
Calcificări pericardice
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Pericardită constrictivă fibro-calcară
TA sistolică redusă
semnul "radicalului" (Ö )
platou
deschidere VM
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Curbele presionale VS - VD în PC
aspect „dip-platou“
egalizare de presiuni
Angiografie La toți pacienții peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinală, indiferent de vârstă
coronariană
Examenul Doppler
Fără variații respiratorii ale undei E a fluxului Inspir: scăderea velocității undei E, IVRT
Fluxul mitral mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, prelungit;
regurgitare diastolică Expir: modificări inverse, DT scurt,
regurgitare diastolică
Vene pulmonare Raport S/D scăzut (0,5), AR prelungit şi Raport S/D=1. Inspir: undele S şi D
proeminent. Fără variații respiratorii, unda D. descresc. Expir: modificări opuse
Variații respiratorii uşoare ale undei E a Inspir: creşterea undei E, creşterea velocității
fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, maxime a fluxului tricuspidian.
Fluxul tricuspidian velocitate maximă a fluxului tricuspidian fără Expir: manifestări opuse, DT scurt,
modificări respiratorii semnificative. regurgitare diastolică
DT scurt în inspir, regurgitare diastolică
Biopsia Poate evidenția cauze specifice de cardiomiopatie Poate fi normală sau să arate hipertrofie sau
endomiocardică restrictivă fibroză nespecifice
CT/MRI Grosimea pericardică normală, afectare micoardică Grosimea pericardică >3-4 mm, calcificări
prin studiu morfologic și funcțional (MRI) pericardice (CT), interdependență ventriculară
Prof. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Management
Terapia medicamentoasă – rol mic, dar important:
• Etiologie:
– idiopatică
– neoplazică
– postradioterapie
– TBC
• Tablou clinic:
– faza acută: febră, frecătură pericardică, durere toracică
– după un interval de săptămâni-luni apar simptome asemănătoare pericarditei constrictive:
dispnee, jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme periferice, pulsul paradoxal
•rar întâlnită în țările dezvoltate (<5%) • cele mai frecvente cauze sunt: carcinomul
bronșic, carcinomul mamar și limfomul
•se manifestă cu febră cronică discretă,
Hodgkin
predominant seara
• revărsatul pericardic este în cantitate mare și
•prezintă și caracteristici ale pericarditei
acute:dispnee, transpirații nocturne, slabiciune și se datorează obstrucției drenajului limfatic
cardiac
scădere în greutate
•pentru diagnostic este necesară puncția • revărsatul poate fi seros sau hemoragic
pericardică
• Chistul pericardic
− anomalie rară, localizată mai frecvent în unghiul costofrenic drept, unic sau multiplu
− poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitară (Echinococcus)
− adesea asimptomatic
− diagnostic: radiografia toracică, ecocardiografie, CT, RMN, puncţie pericardică dirijată
• Chilopericardul
− Etiologie:
• obstrucţia / leziunea ductului toracic în urma unui traumatism
• TBC
• neoplazică
• limfangiomatoza
PERICARDITĂ ACUTĂ
• inflamație pericard à responsabilă pt 5% din prez. acc. & de urgență pt dur. toracică
• FRECVENȚĂ ↑ SEX MASCULIN – în special la tineri
• 70-90% din cazuri à AUTOLIMITATĂ !!!
• PERICARDITĂ
ETIOLOGIE POST-IRADIERE
(în maj. cazurilor à IDIOPATICĂ)
• -TRAUMATICĂ
• -INFARCT MIOCARDIC [precoce & sdr. Dressler tardiv] PITIC
• -CHIRURGICALĂ [sdr. post-pericardiotomie] FAI
• PERICARDITĂ FAMILIALĂ & IDIOPATICĂ
MUC CEL MIC
• PERICARDITĂ AUTOIMUNĂ [boli colagen-vasculare (poliartrită reumatoidă / reumatism articular acut / LES / sclerodermie) &
n
indusă medicamentos (procainamidă / hidralazină / izoniazidă / doxorubicină / ciclofosfamide)]
• PERICARDITĂ INFECȚIOASĂ [virală (v. coxsackie, echovirus, oreion, herpes, HIV) & bacteriană (inf. stafilococică / streptococică
O
/ pneumococică / meningococică, H. influenzae, micoplasme, borelioză, chlamidii) & tuberculoasă & fungică]
• PERICARDITĂ MALIGNĂ / NEOPLAZICĂ [tumori primare cardiace (mezoteliom) & pericardită metastatică (carcinom de sân /
pulmonar / limfom / leucemie / melanom)]
zi
• PERICARDITĂ UREMICĂ
• CHILOPERICARD
• PERICARDITĂ MIXEDEMATOASĂ
Re
TABLOU CLINIC INVESTIGAȚII
• DURERE TORACICĂ – pleuritică (exacerbată de mișcare & ameliorată de poz. aplecată în față) • probe inflamatorii sanguine ↑ (PCR + VSH + nr. leucocite) à util. & pt monit.
vindecare
• FRECĂTURĂ CARDIACĂ
• troponină + creatin-kinază cardiacă ↑ - în cazuri de mio-pericardită
• ANOMALII ECG à supradenivelare extinsă ST concavă în sus (FORMĂ DE ȘA) • RX toracic à cardiomegalie – pac. cu revărsat pericardic MARE
à supradenivelare ST reciprocă în deriv. aVR + V1
à subdenivelare PR
• REVĂRSAT PERICARDIC
* dgn clinic à 2 din cele 4 criterii !
TRATAMENT
n
•pac. cu risc înalt (febră > 38℃ + debut subacut + revărsat pericardic în cant. mare + tamponadă + lipsă răsp. la trat) à spitalizare
•limitare activ. fizică până la normalizarea markerilor de inflam. & atleții de performanță sunt sfătuiți să evite ex. fizice pt cel puțin 3 luni
O
PERICARDITĂ INCESANTĂ / CRONICĂ
• 20% din cazurile de pericardită acută à evoluează spre PERICARDITĂ IDIOPATICĂ RECURENTĂ – incesantă (recurență până în 6 săpt.) / cronică (durată > 3 luni)
zi
TRATAMENT
• I linie à AINS / ASPIRINĂ + COLCHICINĂ – 6 luni CT / RMN CARDIAC à dem. îngroșare (> 4 mm) / inflamație pericard
• cazuri rezistente à CORTICOTERAPIE ORALĂ
Re
• PERICARDECTOMIE
PERICARDITĂ TUBERCULOASĂ
• RAR ÎNTÂLNITĂ țări dezvoltate // > 50% din cazuri țări în curs de dezvoltare // > 90% din cazuri pac. cu HIV
* consecință frecventă à pericardită constrictivă
TABLOU CLINIC
PUNCȚIE PERICARDICĂ à adesea nec. pt dgn
• febră cronică discretă (apare mai ales seara) + caract. pericardită acută
• dispnee
• slăbiciune
TRATAMENT à IDENTIC TB + PREDNISOLON 60mg zilnic – 2-6 săpt.
• transpirații nocturne
• ↓ ponderală
PERICARDITĂ MALIGNĂ
• cele mai FRECVENTE cauze à CARCINOM BRONȘIC + CARCINOM MAMAR + LIMFOM HODGKIN
• LEUCEMIE + MELANOM MALIGN à asociate cu pericardită
• revărsat pericardic (ADESEA HEMORAGIC !!!) în cant. MARE à dat. obstrucției drenajului limfatic cardiac
• radioter. tumorilor toracice pot cauza lez. de iradiere ale pericardului à revărsat seros / hemoragic + fibroză pericardică
TAMPONADĂ CARDIACĂ = CÂND SE ACUM. VOLUM IMPORTANT DE LICHID ÎN SPAȚIUL VIRTUAL AL SACULUI
PERICARDIC – UMPLEREA VENTRICULARĂ ESTE COMPROMISĂ, DUCÂND LA PERTURBAREA
CIRCULAȚIEI
TABLOU CLINIC
n
REVĂRSAT PERICARDIC
•zgomote cardiace diminuate & îndepărtate
O
•șoc apexian mascat (în general)
•frecătură cardiacă à stabilă în stadiile inițiale – dat. pericarditei // devine mai puțin audibilă pe
măsură ce lichidul se acumulează & îndep. foițele pericardice
* RAR à revărsatul poate comprima baza plămânului stg. – det. arie de matități la
zi
percuție sub unghiul scapulei stg. (SEMN EWART)
TAMPONADĂ CARDIACĂ
Re
• presiune jugulară venoasă ↑ + ascuțire pantă descendentă X
• SEMN KUSSMAUL à ↑ pres. venă jugulară / turgescență ↑ vene gât în timpul inspirului
• puls paradoxal (exagerare variație fiziologică presiune puls obs. în inspir – există o ↓ pres. sistolică
≥ 10 mm Hg)
• DC ↓
INVESTIGAȚII
• ECG à complexe QRS microvoltate + tahicardie sinusală ± alternanță electrică (alternanță amplitudine / ax QRS de la o bătaie la alta)
• RX TORACIC à cord mărit globulos / în formă de pară cu margini bine conturate (tipic – venele pulmonare NU sunt dilatate)
• ECOCARDIOGRAFIE à CEA MAI UTILĂ TEHNICĂ PT DEM. REVĂRSAT & EVIDENȚIERE SEMNE DE TAMPONADĂ – colabare în telediastolă AD + colabare în
protodiastolă VD + deplasare sept intraventricular înspre VS în inspir + inversare flux diastolic în venele hep. în expir + dilatare VCI & colaps < 50% în timpul inspirului
• CT / RMN CARDIAC à utile at. când se suspectează revărsate pericardice închistate (post-chir. cardiacă)
• PERICARDIOCENTEZĂ à îndep. lichid pericardic prin tehnică ASEPTICĂ sub ghidaj eco – at. când se suspectează revărsat de etiologie TB / malignă / purulentă !
• BIOPSIE PERICARDICĂ à nec. dacă se suspectează TB & pericardiocenteza NU este dgn.
* alte inv. pot fi nec. pt ident. cauze subiacente à hemoculturi / det. de anticorpi
TRATAMENT
• o posibilă cauză subiacentă à căutată & tratată – ori de câte ori este posibil
• cele mai multe revărsate à se remit spontan
• PERICARDIOCENTEZĂ (pt ↓ presiune) à dacă revărsatul pericardic se acum. rapid & se
produce tamponada (un dren poate fi lăsat pe loc pt a permite elim. suficientă a lichidului)
• revărsatul pericardic se poate reface (cea mai frecv. cauză = neoplaziile
asociate) à FENESTRARE PERICARDICĂ (crearea unei ferestre în pericard – permite elim.
lentă lichid în țes. înconjurătoare) – percutan (an. locală) / abordare clasică chir.
PERICARDITĂ CONSTRICTIVĂ
•anumite cauze de pericardită (TB / hemopericard / inf. bacteriene / boală cardiacă reumatică) à ÎNGROȘARE + FIBROZARE + CALCIFIERE – PERICARD (pot surveni TARDIV – după chir. pe
cord deschis // fibroza poate surveni în caz de utilizare de agoniști dopaminergici – cabergolină & pergolidă)
n
• dacă pericardul devine rigid à apariție pericardită constrictivă – BOALA NU IMPLICĂ ACELAȘI RISC VITAL IMEDIAT PRECUM TAMPONADA CARDIACĂ
• complet tratabilă în comp. cu cardiomiopatia restrictivă
• stadii avansate à straturile miocardice subepicardice se pot fibroza & atrofia & calcifia
O
TABLOU CLINIC
• simpt. & semnele se produc ca urmare a
zi
o ↓ umplere ventriculară (SEMN KUSSMAUL + puls paradoxal + ↑ pres. venoasă jugulară cu
descendent y ADÂNC / SEMN FRIEDREICH )
o congestie venoasă sistemică (ascită + edeme declivate + hepatomegalie + ↑ pres. venoasă jugulară)
o congestie vene pulmonare (dispnee + tuse + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă)
Re
MAI RAR
o ↓ DC (fatigabilitate + hTA + tahicardie reflexă)
o CLACMENT PERICARDIC în protodiastolă
umplere ventriculară rapidă (se poate auzi un în
porț. inf. a marginii stg. a sternului)
o dilatare atrială (30% din cazuri – FiA)
INVESTIGAȚII
•RX TORACIC à cord relativ MIC – în contextul simptomelor de IC + calcifieri pericardice (50% din cazuri)
* RX toracic de profil poate fi util în det. calcifieri ce pot fi omise pe incidența postero-ant. // un pericard calcifiat NU înseamnă obligatoriu un pericard care det. constricție !!!
CARDIOMIOPATIA RESTRICIVĂ IMITĂ ÎNDEAPROAPE PERICARDITA CONSTRICTIVĂ à TOATE INVESTIGAȚIILE DE MAI SUS POT AJUTA ÎN DIFERENȚIEREA LOR !!!
n
O
zi
Re