Malaria

23-10-2022 1
 Introducere

• Malaria a fost de mii de ani o problemă majoră de sănătate.

• A fost menţionată astfel şi în scrierile lui Hipocrate.

• Malaria rămîne problemă mondială de sănătate în ciuda terapiei, cea mai

raspandita inf parazitara.
• Sunt aproximativ 200 - 500 milioane de cazuri noi în fiecare an şi boala este
cauza a 1 - 2.5 milioane morţi.

• Malaria este cauzată de protozoarele ale genului Plasmodium.

• 4 specii sunt implicate: P falciparum, P vivax, P ovale şi P malariae. Alte specii
de plasmodii infectează reptile, păsări şi mamifere.
• Malaria este răspîndită prin femele ţânţari ale genului Anopheles.

23-10-2022 2
 Clasificare

• 4 specii ale genului Plasmodium infectează oamenii: P

falciparum, P vivax, P malariae şi P ovale.
• P falciparum şi P vivax dau majoritatea cazurilor.
• P falciparum produce boala cea mai severă.

23-10-2022 3
 Genus Plasmodium

4 specii
• 1. Plasmodium vivax
• 2. Plasmodium malariae
• 3. Plasmodium ovale
• 4. Plasmodium falciparum
1. 2. 3. 4.

23-10-2022 4
Stadiile eritrocitare ale malariei

23-10-2022 5
 Epidemiologie
• Malaria este transmitsă prin înţepătura ţânţarului anofel
infectat.
• Mai poate fi transmisă prin inocularea de sânge infectat
sau congenital.
• Ţânţarii anofeli se hrănesc prin înţepare noaptea şi
infecţia este frecventă în mediul rural.
• Transmisia urbană este comună doar in unele zone ale
lumii, mai ales în Africa.

23-10-2022 6
 Epidemiologie

• Malaria a fost prezenta în multe zone, dar datorită schimbărilor

de mediu şi campaniilor de eradicare în anii de după al 2-lea
război mondial, malaria a dispărut din zone ca SUA şi Europa.
• Boala este încă prezentă în zonele tropicale şi subtropicale.
• În unele zone din Africa, 90-100 % din copiii mai mici de 5 ani
au malarie.
• Imunitatea naturală se dezvoltă odată cu expunerea.
• În zonele epidemice imunitatea scade între epidemii şi malaria
afectează toate grupele de vârstă în timpul epidemiei.
23-10-2022 7
 Ciclu de viaţă – Ciclul sexuat

• Plasmodiile trec prin mai multe stagii.

• Stagiul infecţios pentru om este sporozoitul care
este mononucleat, lanceolat (1 X 7 µm).
• Sporozoiţii sunt produşi prin reproducere sexuală în
intestinul vectorului care este ţânţarul anofel şi
migrează către glanda salivară.
• Cand ţânţarul Anophel infectează omul, injectează
sporozoiţii din salivă în vasele sanguine.
23-10-2022 8
 Ciclu de viaţă – Ciclul asexuat

• Sporozoiţii intră în celulele hepatice parenchimatoase în 30

minute de la inoculare.
• În celula hepatică parazitul se dezvoltă într-un schizont
multinucleat. Rezultă 2000-4000 schizonţi. Acest proces de
enormă amplificare este numită schizogonie exoeritrocitară şi
durează 5 -21 zile.
• În infecţiile cu P vivax şi cu P ovale maturizarea este de lungă
durată, schizonţii hepatici pot să se formeze în 1 - 2 ani.
• Aceşti paraziţi hepatici care hibernează sunt numiţi hipnozoiţi.

23-10-2022 9
Ciclu de viaţă al parazitului malariei

23-10-2022 10
 Patogeneza

• Boala clinică apare în timpul stagiului eritrocitar al parazitului.

• Primele simptome şi semne ale malariei sunt asociate cu ruptura

eritrocitelor la maturizarea paraziţilor.
Eliberarea paraziţilor malariei declanşează răspunsul imun.

• Citokinele, intermediarii de oxigen reactiv şi alţi produşi celulari

eliberaţi în timpul răspunsului imun joacă un rol important în
patogeneză şi sunt responsabili pentru febră, frisoane, transpiraţii,
stare de slăbiciune şi alte semne sistemice asociate cu malaria.

23-10-2022 11
 Patogeneza

• În infecţia cu P. falciparum (forma care determină cele mai

multe morţi) eritrocitele infectate aderă la endoteliul
capilarelor şi a venulelor ducând la obstrucţia microcirculaţiei
şi la anoxia tisulară locală. În creier determină malaria
cerebrală.
• În rinichi apare necroza tubulară acută şi insuficienţa renală.
• În intestine apar ischemia şi ulceraţia ceea ce conduce la
sângerare gastrointestinală şi la bacteriemia secundară
intrării bacteriilor intestinale în circulaţia sistemică.

23-10-2022 12
 Patogeneza

• Severitatea anemiei caracteristice bolii este asociată cu gradul

parazitemiei.
• Patogeneza anemiei este multifactorială.
• Hemoliza rezultă din fagocitoza eritrocitelor parazitate şi din
ertropoeza ineficientă.
• Un alt mecanism este hemoliza autoimună.
• Hemoliza masivă intravasculară care conduce la hemoglobinurie şi
la insuficienţa renală este numită febra neagră.
• Hemoliza poate să se accentueze după terapia cu antimalarice (în
special primaquina) la pacienţii cu deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenază.

23-10-2022 13
 Aspect microscopic în malaria
cerebrală-vase colmatate de paraziţi

23-10-2022 14
 Manifestări clinice

• Cel mai caracteristic simptom în malarie este

febra.
• Alte simptome comune sunt: frisoane, cefalee,
mialgii, greaţă, vărsături.
• Diareea, durerea abdominală sunt ocazionale.
• Evoluţia bolii este alternantă cu crize şi cu perioade
de bine.

23-10-2022 15
 Manifestări clinice- Criza
paroxistica
• Criza paroxistică de malarie cuprinde trei faze succesive:
1.Prima fază durează 15-60 minute şi este caracterizată
prin senzaţia de frig şi frisoane.
2.Următoarea fază survine la 2-6 ore şi este faza febrilă în
care temperatura poate atinge 41°C, apar cefalee,
greaţă, vărsături. Febra este determinată de ruptura
hematiilor prin maturizarea schizonţilor.
3.Faza finală durează 2-4 ore de transpiraţie, timp în care
temperatura scade rapid.

23-10-2022 16
 Manifestări clinice

• În malaria cu P. vivax şi P. ovale schizonţii se maturizează

la fiecare 48 ore deci periodicitatea febrei este terţă, iar
în malaria cu P malariae febra apare la 72 ore (“febra
quartă").
• Febra în malaria cu P. falciparum poate apare la fiecare
48 ore, dar este de obicei neregulată, fără o periodicitate
distinctă.
• Aceste paternuri de febră sunt de obicei observate
devreme în timpul bolii, iar absenţa febrei sincronizate,
periodice nu exclude diagnosticul de malarie.

23-10-2022 17
 Manifestări clinice

• Caracterele clinice în malarie sunt nespecifice şi nu ajută

diagnosticul. În multe cazuri se poate să nu fie alte semne
decât febra.
• Splenomegalia este comună.
• Hepatomegalie, icter, hipotensiune şi durere
abdominală.

23-10-2022 18
Curba febrilă tipică din malarie

23-10-2022 19
 Manifestări clinice

• Dacă diagnosticul în malarie este târziu în special în

infecţia cu P. falciparum se poate dezvolta forma fatală
complicată a malariei. Cele mai frecvente complicaţii
ale malariei sunt :
• malaria cerebrală şi
• anemia severă.
23-10-2022 20
 Complicaţii

• Malaria cerebrală este definită ca numeroase anormalităţi ale

statusului mental al persoanei bolnave şi are rata de mortalitate de
15 -50 %.
• Alte complicaţii includ: hiperparazitemia (mai mult de 3 - 5 %
eritrocite parazitate) ;
• hipoglicemia severă;
• Hipertermia prelungită;
• şoc;
• Insuficienţă pulmonară, cardiacă, hepatică sau renală;

23-10-2022 21
 Complicaţii

• diaree sau vărsături.

• Aceste manifestări se asociază cu un prognostic prost.
• Persoanele cu risc crescut de boală severă sunt: bătrânii,
copiii, gravidele, imunodeprimaţii şi bolnavii cu boli
cronice.
• Alte complicaţi sunt: septicemii cu bacterii gram-
negative, pneumonia de aspiraţie şi ruptura splenică.

23-10-2022 22
 Apărarea organismului

• Susceptibilitatea la infecţia cu malarie este reglată de

factori ereditari şi dobanditi.
• Este clar acum că siclemia care este cauzată de przenţa
unei hemoglobine patologice HbS protejează împotriva
infecţiei severe cu P falciparum .
• Deşi pacienţii ce siclemie sunt mai uşor infectaţi decât
indivizii normali, dar aceştia dezvoltă rar malarie
deoarece P. falciparum se dezvoltă greu în eritrocite.
23-10-2022 23
 Apărarea organismului

• Deficitul de glucozo- 6-fosfat dehidrogenază ca şi alte

hemoglobinopatii (talasemia şi hemoglobinopatia E), de
asemenea protejează împotriva infecţiei cu malarie.

23-10-2022 24
Apărarea organismului

23-10-2022 25
 Diagnostic de laborator

• Anemie normocromă, normocitară ;

• trombocitopenie;
• leucocitoza sau leucopenie;
• hipoglicemie, hiponatremie, teste modificate de ficat şi
de rinichi ;
• semne de coagulare intravasculară diseminată.
• Pacienţii cu malarie complicată au hemoliză masivă
intravasculară cu hemoglobinemie şi cu hemoglobinurie.

23-10-2022 26
1. Hematii
2. Trofozoiti-inel cu pecete,
3. Schizont,
4. gametociti (femel); (mascul)

CDC Illustrations from: Coatney GR, Collins

WE, Warren M, Contacos PG. The Primate
Malarias. U.S. Department of Health, Education
and Welfare, Bethesda, 1971

23-10-2022 27
 Tratament

• Infecţiile necomplicate cu P malariae, P ovale, P vivax şi cu

P falciparum se tratează pe cale orală cu cloroquină.
• Medicamentului este foarte eficient, bine tolerat şi ieftin.

23-10-2022 28
 Terapia infecţiei necomplicate cu P
falciparum

• P. falciparum este în general rezistent la cloroquină.

• Pacienţii cu infecţia cu P. falciparum necomplicat se pot trata
cu:
• (1) mefloquină sau
• (2) chinină plus doxicyclină sau pirimetamine / sulfadoxina
(FansidarR).

23-10-2022 29
 Infecţii complicate

• Infecţia severă este cauzată de P. falciparum.

• Aceste cazuri se tratează cu antimalarice
intravenoase.
• Chinidina i.v. sau chinina .
• Chinina orală plus doxiciclina sau FansidarR se
folosesc după terapia iniţială.
• Toate infecţiile complicate cu P malariae, P vivax,
sau P ovale trebuie tratate la fel ca infecţia cu P.
falciparum.
23-10-2022 30
 Prevenirea malariei

• Malaria poate fi prevenită prin chimioprofilaxie sau prin

evitarea vectorului.
• Se folosesc insecticide ca N,N-dietiltoluamid (DEET),
sprayuri insecticide.

23-10-2022 31
 Controlul epidemiologic

• Control malariei este dificil şi necesită efortul conjugat al

multor discipline.
• Controlul este extrem de dificil în arii unde ţânţarul
Anopheles este numeros şi se hrăneşte doar prin
înţeparea oamenilor.

23-10-2022 32