Infec i

Osteomielita

E opatogenie
• De ni e: Infec e a osului si maduvei sale hematogene produsa de germeni nespeci ci.
(Speci ci- TBC, si lis). Niciodata nu e limitata doar la os.
Germeni: sta lococ, streptococ de pe piele; pseudomonas, Enterobacter, E coli- germeni de spital

Cuprinde: Osteomielita- acuta/cronica, artrita acuta/cronica

• Osteomielita Acuta
-copil, sex M(4/1 masc) , varsta 5-15 ani
-gravitate mare; diagnos c si tratament precoce
-Poarta de intrare e de obicei cutanata (poate sa e o eroziune intepatura provocate de un trauma sm)
(uneori se intampla intr-o sta icocie a radacinii rului de par)
-Germenul ajunge in sange(cale hematogena) si de acolo prin circula e in zona meta zara (circula e
ince nita- se inmulteste bine aici)

Evolu e
Debutul-sindrom infec os
-durere de p infec os
-Sindrom febril- >= 38-39 *
-se insoteste de cele mai multe ori de frison (in episoade de frison se recolteaza hemocultura- frisonul e
manifasterea factului bacteriile se gasesc in sangele circulant)
-local-durere vie, caracter lancilant, pulsa le-pacientul simte ca pulseaza zona dureroasa; cefalee
-Daca pacientul e in spital-indicatori de in ama e acuta (VSH>50 mm, PCR, leucocite), hemocultura
pozi va, testare sensibilitate germeni-an biograma

-Examen Rx e nega ve la debut.

Explica a cred ca se refera la slide ul cu teoria vasculara trueta:

*In meta za sunt anastomoze de p capilar, sangele circula foartre incet- balteste si e un climat ideal
unde se inmultesc exuberant si de acolo pornesc mai departe in circula e.
Par cularita n.n-N.n. nu are car lajul de crestere cons tuit, infec a de aici poate sa treaca zona
car lajului de cretere, sa depaseasca bariera car lajului ar cular sis a ajunga in ar cula e unde poate
produce leziuni extrem de distruc ve.- consecinte grave.
-Localizare diferita adult-copil:
• Adult: dia za oaselor lungi, cel mai frecvent la niv piciorului (cel mai frecvent osteomielita acuta
a piciorului diabe c- picior.. min 6:06)
• Copil: meta za (aproape de genunchi, sold)
-Diagnos cul E o urgenta. Rx nu ne ajuta nu ne arata nimic in primel saptamani de la debut
-Scin gra e osoasa:hiper xare precoce-indicator diagn precoce
-Stadiu in care vedem modi cari radiologice – 6 saptamani sau mai tarziu.
-RMN: cand infec a s-a ins tuit in interiorul canalului medular. (in int canalului medular in loc sa avem
acel os spongios , e ocupat de o colec e lichidiana, presiunea pe care o exercita acest lichid poate sa faca
niste mici pori prin care con nutul poate sa difuseze la periferie, trece si de stratul perios c si face
abcese de par de moi si netratat poate sa stulizeze la piele)
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti
fi
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fl
fi
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
 Tratament
-Antbioterapie: orientata de an biograma
-asociere sinergica de Ab bactericide IV 6 sapt, con nuat p.o. 3-6 luni (in func e de germene,
de sensibilitatea lui , agresivitatea infec ei la nivelul declansarii)
-chiar in formele acute tratamentul e extrem de dras c (presupune cheltuieli mari, cooperare pacient)
-E cienta evaluata prin: HLG, VSH, Prot C reac va, scin gra e (daca vsh, hlg scad e de bine)
** administrarea ab iv pentru o per lunga poate di cila:Ciprinol, Vancomicina sclerozeaza venele-
pacien i pot avea schimbate 3,4,5 ab sau chiar implantare cateter venos central.

Faza 2: Faza abces subperios c (colec a deja a spart interiorul canalului medular si e ca este strict
subperios c sau in par le moi putem face punc e)
-punc e aspira e: cultura+An biograma
-Uneori avem un con nut purulent, totusi cultura este sterile la laborator-asta nu inseamna ca nu are
infec e; prelevarea nu a fost adecvata sau problem cand s-a facut cultura (culturile se pot men ne pana
la 14 zile pana cand creste cultura)

Evolu e tratament insu cient: Daca nu suntem pe Ab,doza insu centa, intervalul de mp insuf ritmul nu
a fost strict respectat, doze pre amici- nu se va rezolva infec a, poate sa dreneze- sa stulizeze prin acel
ori ciu format; infec a difuzeaza dincolo de tesuturile moi- t cellular subcutunat- efrac oneaza pielea.

O data ce s-a cons tuit aceasta stula se elimina lichid purulent.

In situa a in care e implicat un material metallic : Sonicare implant- scoatem implant in condi ii sterile si
este supus unui bombardament cu ultrasunete unde scoate germenii din bio lm- se formeaza la
interfata dintre implantul metallic si suprafata de alunecare.

Netratata- faza de stare

-Germenii se inmultesc in interiorul canalului medular, fac secre e purulenta, face presiune pe travele
osoase distrug traveele- sechestrare osoasa( un fragment de os complet izolat vascular de restul
osului,care ajunge sa e ca un “burete imbibat in germeni”) Marimea sechestrului e variabila (depinde
de agresivitatea germenilor, de cat de lung/ scrut a fost tratemtnul chirurgical)- tratament chirurgical +ab
in acest stadiu.
-Tratament chirurgical+Ab.
Prin trat. Chirurgical se indeparteaza sechestrul( sursa de reinfectare)-sechestrectomie +
repermeabilizare canal medular( pentru aceasta e complet izolata vascultar, indi erent cat ab am da pec
cale generala nu are cum sa ajunga, decat daca vine pec ale sangvina. Trebuie integrat osul restant in
sistemul circulator ;pentru a ajunge Ab) . Trebuie sa ne asiguram ca s-a revascularizat canalul. Se face
lavaj abundant, se indeparteaza toate tesuturile care sunt necro ce, nu se pun implante cu ciment
acoperite cu ab.
-Uneori acest sechestru poate sa e foarte mare (distruc a nu e numai la nivelul osului, piele sufera; prin
ori icle pustuloase se elimina can tate de lichid purulent in permanenta piele din jur sufera fen de
distruc e progresiva pana la necroza-piele suscep bila la efrac uni- nalmente poate ramane un defect
cutanat foarte mare dupa toate repermeabilizari si tot ce e sus , va nevoie de chirurgie plas ca-
aplicare de piele libera despicata/lambou cutanat.

Tratament
- E foarte important diagnos cul precoce, terapie cat mai repede si corecta, iden cat corect
germeneul
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ffi
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
fi
fi
ti
ff
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 - Daca nu: risc de recidive frecvente, afectare alte oase, pandia zita(in Rx: toata dia za osului
respec ve in acest caz humerus a fost distrusa, af. Epi za, ar cula e a fost distrusa, car laj
distrus), complica i generale sep cemie, endocardita bacteriana subacuta.

Complica i: locale: ar ta; tulburari de crestere-infec a a trecut de car lajul de crestere , a distrus o
parte din epi za si car laj de crestere-> tulburari de crestere – scurtari (4-5-7 cm, devia i de ax
-osteomielita cronica- poate ramane pe viata= stare de osteomielita cronica cu pusee de
evol. Ca in cea acuta ( cu cresterea can ta i de secre e)+ fenomene de remisiune. Reac varea se face
din cauza tratamentului, cand scade imunitatea organismului det. De rubeola, mononucleoza inf., inf
respiratorie superioara.

Osteomielita vertebrala
-cel mai intalnit in TBC; exista si spondilodiscite nespeci ce adica provocate de sta lococ, streptococ;
uneori sunt secundare interven ilor chirur cale pe coloane; alte ori se fac prin inoculare de la un alt
focar sep c din organism

Osteomielita cronica
-frecvent secundata osteomielitei acute incorrect tratate( doze mici, mpi insu cien . Ritm incorrect)
Clasi care
Evolu e: Incepe din interiorul canalului medular (stadiu de infec e endo-medulara)-> segmentara
super ciala- o parte din eipi za se indeparteaza in momentul respec v]->Localizata (sechestreaza un
fragment mic de os lispit de vasculariza e)-> pandia zita (inf. Difuza pe toata lungimea osului cu mai
multe sechestre)

Cand discutam tratament, in afara de stadiul in care se a a osului trebuie sa s m daca organismul
enormal , compromise sau chiar un organism care nu poate tolera interven i chirurgicale , anestezii, sau
an bioterapie de lunga durata.

La pac. Cu CIND de chirurgie: An bioterapie de supresie pe viata. (nu ne asteptam ca pacientul o sa se

vindece, amelioram durerea, can tatea de lichid evacuate)

Tratament
-( ca la osteomielita in faza de stare)
-permeabilizare canal, indepartare sechestru, tesuturi compromise, devitalizate poten al infectate
(sechestru se scoate printr-o fereastra-volet la niv osos. Dam voletul la o parte dupa daca e de calitate il
punem inapoi => ajungem la o zona cu o fragilitate osoasa mare, trbuie sa stabilizam zona respec ve pe
un xator extern sau aparat gipsat ca sa se fractureze). Sa acoperim cu o piele de buna calitate
respec vul defect osos
-uneori e nevoie de lambouri de acoperire(crog-leg – inainte: piciorul de pe partea sanatoasa se aducea
cu partea post gleznei peste zona care urma sa e grefata ramane in zona asta 3-6 saptamani pana se
facea grefa ; frecvent lambouri din marele dorsal, gastrocnemieni

Tehnica Papineau: in poze 2-3 ori cii pustuloase prin care se evacueaza secre e purulenta, toate
tesuturile din jur sunt afectate, cand intervenim chirurgical toate tesuturile devitalizate se excizeaza “in
felie de pepene” . in poze: autogrefa spongioasa osoasa pusa in interiorul defectului pe care o asteptam
sa granuleze- sa faca mici muguri de neoforma e prin care pielea se poate dezvolta centripet de la
periferie la centru fara a nevoie de alte tehnica complementara de chirurgie plas c (durata de mp
pentru a se acoperi defectul poate dura 1-3 luni)

Complica i:
ti
fi
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
fi
fi
ti
ti
fi
fi
fl
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 -Pseudartroza sep ca (margini rotunjite, densi cate, nu se vede callus intre fragmente)
-calus vicios ostei c ( Rx dreapta: nu are spa u ar cular : artrodez chirurgicala pentru vindecarea unei
infec i, pe femur are zone de osteocondensare in int canalului- sechestre)
-La acest p de pacient infec a poate sa recidiveze(trauma sm minim)

Artrita acuta
-inf , acuta ar culara
-frecvent la copii mici (<3 ani)
- severa.
Par cularitate:Orice afectare a ar cula ei da durere intensa, impotenta si redoare+pozi e vicioasa. ( la
nivelul soldului: exie+ rot. Externa)

Complca i:
-asimetrii, scurtari, artroza severa ( dispari e in tot. cap+ col femoral din cauza procesului infec os din
copilarie)

Fractura deschisa
-mai frecvent la gamba; are poten al sep c foarte mare
Clasi care (Gus lo-Anderson): I- fr deschisa, cu plaga deschisa <2 cm
II- fr deschisa, cu plaga deschisa > 2cm
III –A- fr deschisa cu plaga deschisa > 2cm +pierdere cutanata+devitalizare musculara
B- +leziuni contuze / distrugere mase musculare, smulgere periost
C- + af ax vascular

Aspecte clinice ppt ( gr. III in poze, III c in ul ma imagine+ sdr de strivire)

Tratament
-Fr deschisa –urgenta maxima( risc de infec e). Daca intr –o fractura deschisa nu se ins tuie terapie ab in
primele 4h riscul de infec e e de aproape 100%
-Toaleta locala – ser ziologic steril
Urgente:- Rapel vaccine an tetanic (de obicei e contaminate cu fragmente de pamant )
- Stabilizare fractura: imobilizare pe atela gipata; “cercetas cu 2 atele” (in accident de
circula e)
- Nu se sutureaza plaga din urgenta ( crestem riscul de infec e, inchidem calea de eliminare a
infec ilor)
- Orice fr deshisa se intereneaza si se trateaza in interiorul blocului operator (in sala de
interven i sep ce)
Bloc operator: -Debridare agresiva+lavaj -3L petrnu ecare grad
- Stabilizare fractura (99% xator extern)
- Evaluare zilnica/ 2 ori pe zi
- Inchidere plaga cat mai precoce ( dar in condi i de siguranta-cand s m ca infec a e
complet asanata)
- Ab locala ( in Solu a de spalare) – cel mai adesea e sta lococul implicat

Acoperire cu grefa libera despicata( de la pacient se recolteaza)

*Sdr de compar ment : re de apropiere ( in ppt)
*Sdr de strivire: strivire mase musculare->se distrug mase musculare, elibereaza mioglobina->se pot
depune in interiorul tubilor renali->IRA
*Risc de necroza -> se indeparateaza pielea necro ca-> din nou spalare
ft
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fl
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
 *Afecatare vasculara- puls la distanta, arteriogra e

TBC osteoar culara

-infec e la nivelul ap. Osteoar cular provocata de bacilul Koch
-ajunge la os pe cale generala
-Clinic: febra mai mica decat in osteomielita- subfebrilitate
-scedere ponderala, ape t
-transpira i profuse

*IDR la tuberculina-ne poate orienta diagnos cul, dar trebuie interpetat de o persoana competenta
pentru ca trebuie asteptat 6 luni pentru repetare
-Examen anotomo-patologic:folicul Koster

Evolu e: Infec e in interiorul canalului medular-> proliferare si in ltrare -> in stadiul de evolu e produce
leziuni osoase progressive si sinoviale de p prolifera v( corpi riziformi=care seaman cu boabele de orez
si au un aspect alb)-> abces artro uent/ossi uent (can tatea de secre e care con ne lichid purulent+1-2
bacili , abcesul pleaca din cavit. Ar c, depaseste ar c/osul si ajunge sa e la distanta in organism= abcese
reci care prin fenomenele de compresiune aduc pacientul la medic) -> reparare cu ankiloza broasa-
mobilitate aproape complet diminuata, dar ar cula a nu mai e dureroasa, in amata, nu mai are
secre e purulenta
*TBC genunchi –“tumora alba de genunchi”-cand deschidem genunchiul aspectul e de sinoviala groasa,
alba cu aces corpi riziformi
*Toate infec ile in orto sunt paucibacteriene

Simptomatologie
-Durere, tume ere, impotenta func onala rela ve, tablou mai sters decat in osteomielita-pacientul
ajunge in stadia tardive
-Pu ne semen RX- osteoporoza difuza la inceput; liza os subcondral
-In faza de stare: - dipsari e spa u ar cular (pt ca dispare car laj ar c. Care e distrus de infec e );
abcese reci (nu se vad de obicei pe rx. Se pot sesiza ca niste umbre, dar se vad bine pe RMN- cavita cu
con nut purulent)
-Reparare: Remineralizare, ostecondensare –chenar de doliu Menard
Par cular: anemie, limfopenie, limfocitoza ( in infec ile speci ce ar c . neutro le crescut, si la fel in si in
punc e de lichid ar culare >2000-2500 cel / mm 3 daca e cu germeni speci ci>90% sunt neutro le, in
TBC limfomonicte si mai pu ne neutro le), VSH crescut
Baza diagn: examen anatomo-patologic

Tratament – igienodiete c (indepartare stress, condi e igiena proasta, daca are pozi i vicioase-
imobilizari)
-medicamentos tuberculosta c :- trat . strict supravegheat (TSS)

Abcese reci
-migrare la distanta. Cele mai semni ca ve sunt migrarile din zona lombara , (pot ajune in zona ant sa
treaca pe sub lig inghinal sa ajunga in triunghi scarpa si chiar in canalul adductorilor / micul bazin ( sa
ajunga plecat din fosa iliaca si in post in reg fesiera)
Daca leziunea s-a stabilizat facem: Punc e aspira va+injectare tuberculosta c (rifampicina,
streptomicina) (sub control CT, Rx)
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fl
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fl
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
fi
fi
ti
fl
fi
ti
ti
fi
ti
ti
fi
ti
 Clinica: manif neurologice (in tbc vertebrala; o data ce se distruge corpul vertebral si se elimina niste ..
osoare pot ajunge sa comprime in int canalului medular radacina nv spinali sau chiar maduva spinarii-
pareze-o leziune nervoasa tranzitorie; parazie-leziunenervoasa ireversibila
paraplegii de p- in amator(eritem, vasculariza e crescuta), mechanic(prin acele fragmente?),
degenera ve(la distanta se cons tuie discartroza)

TBC coxofemurala- forme erozive pe RX (dg diferen al cu alte lez erozive)

Trat- la debut putem salva ar c-prin artroscopie debridare ar c ->sinovectomie(pentru ca ea este cea
care genereaza si men ne in ama a si pentru ca acolo se formeaza corpii riziformi), excizie leziuni
osoase(acolo s-a insinuate infec a si progreseaza de acolo spre car lajul ar cular) si plombam spa ile cu
os spongios; artrodeza (daca pac vine tardive) care se face intr-o pozi e func onala( sa- I e usor sa se
aseze sis a se ridice, sa poata folosi masina)

TBC genunchi
*chist Baker- saculet cu lichid ar c in spatele genunchiului (plin cu lichid ar cular culoare alba pe RMN) ,
poate ascunde o TBC
Tratament->risc de recidiva inf daca facem dezartrodezare si dupa atroplas e
ti
ti
fl
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
ti