Prezentare Caz HDS- ulcer- patologie cardiaca

Onorata comisie, permiteți-mi sa va prezint cazul pacientulei L.M in vârsta de 74 ani, din
mediul urban internata prin regim de urgenta cu următoarele acuze si modificari clinice:
scaune melenice cu debut de 24 ore, astenie marcata, dispnee, tegumente intens palide.

Din APP ca pacienta s-a externat de 2 saptamani de la IBCV unde s-a efectuat inlocuire de
valva Aortica cu proteza biologica pentru stenoza Ao severa si portezare Ao ascendenta cu
proteza vasculara Dacron pentru anevrism aortic, motiv pentru care se afla in tratament
anticoagulant cronic Sintrom 4 mg/zi si antiagregant cu Plavix

Pe baza anamnezei, a examenului clinic si paraclinic am stabilit urmatoarele diagnostice

1. HDS exteriorizat prin melena scor. Ulcer bulbar Forrest IB

2. Soc hemoragic clasa II. Anemie secundara normocroma normocitara forma
severa
3. Supradozaj dicumarinic. Tratament anticoagulant cronic cu Acenocumarol
4. Stenoza Valva Ao severa protezata biologic
5. Anevrism aorta ascendenta cu protezare Dacron
6. HTA esentiala grad II, stadiul III cu risc CV foarte inalt
7. Insuficienta cardiaca NYHA II FE
8. Obezitate grad II IMC 36 kg/m2

Sustin diagnosticele principal de HDS exteriorizat prin melena scor Rockal preendoscopie 3
pct (11% mortalitate), postendoscopie 6 pct (30% risc resangerare, 17% risc mortalitate),
scor Glasgow Blatchford 6 pct (necesita interventie endoscopica) si Ulcer Bulbar Forrest Ib
prin:
- Anamnestic: melena domiciliu de aproximativ 24 h
- Clinic: TR pozitiv pt melena, tegumente palide, FC 110 bpm, TA in limite normale
- Paraclinic: analize laborator: Hg 7 mg/dl
Endoscopie digestiva superioara: Stomac tapetat cu sange proaspat, la nivelul
bulbului, fata anterioara ulcer cu vas vizibil si sangerare in panza- se efectueaza
dubla hemostaza endosocopica prin injectare Adrenalina si coagulare bipolara cu
oprirea sangerarii

Sustin diagnosticul de Soc Hemoragic Clasa II. Anemie secundara normocroma normocitara
forma severa prin:
- Anamnestic: astenie marcata
- Clinic : tegumente palide, transpirate, tahicardie FC 110 bpm, FR >20 rpm,
agitat/letargic
- Paraclinic: analize laborator: Hg 7 mg/dl cu indici eritrocitari normali

Sustin dg de Supradozaj dicumarinic prin INR 5, APTT = pe un fond de tratament cu

anticoagulant.
Sustin dg de Stenoza Valva Ao severa protezata biologic, Anevrism aorta ascendenta cu
protezare Dacron baza anamnezei, istoricului recent si a cicatricii toarce anterior
postoperatorii.

Sustin dg de HTA esentiala gard II cu risc CV foarte inalt:

Diagnostic stabilit dupa varsta de 40 ani, grad II deoarece valoare tensionala la dg a fost de
160/100 mmHg, stadiul III, cu risc additional foarte inalt datorita prezentei IC si a patologiei
valvulare.

Sustin dg de Insuficienta cardiaca NYHA II prin:

Diagnostic stabilit anterior, pacient hipertensiv cu patologie valvulara, edeme membre
inferioare albe, fara godeu persistent, prezinta dispnee la activitati de intensitate moderata,
astenie si fatigabilitate, motiv pentru care este incadrata in grad II.
De utilitate efectuare ecocardiografie.

Sustin dg de Obezitate grad II IMC 36 pe prezenta tesutului celular subcutanat bogat si

valoarea IMC data de inaltime si greutate.

Pentru sustinerea diagnosticelor anterior evocate am facut urmatoarele diagnostice

diferentiale:

1. HDS exteriorizat prin melena. Ulcer Bulbar Forrest IB

-HDS non- variceal: in cazul de fata ne putem gandi la o complicatie a protezarii Ao cu
fistulizare.- de utilitate efectuare Angio CT/ CT SDC.
- gastrita hemoragica- de stres- avand in vedere internarea anterioara si interventia
chirurgicala majora; ulcere esofagiene, tumori esofagiene- gastrice sangerande, Leziune
Dieulafoy, angiodisplazii. Mallory Weiss- nu, nu prez istoric de varsaturi anterior.
-HDS variceal- se exclude prin endosocopie iar ecografic nu prezinta modificari de CH
Soc Hemoragic:
- Soc cardiogen, septic- se exclud prin EKg normal, fara semne de sepsa. De
utilitate ecocord.
- Alte cauze de soc hipovolemic: deshidratare, hemoragie cu alta localizare.

2. Anemie secundara normocroma normocitara forma severa:

- cu anemiile din boli inflamatorii/ infectioase/ hemoliza/ BCR/ boli hepatice cauzate de
consumul de alcool
- de utilitate evaluare reticulocitelor, feritinemie (nu sideremie), Vit B12, folat
- functie renala si functie hepatica in limite normale
-nu prezinta semne de sepsis

3. Supradozaj dicumarinic cu alte cauze de tulburari de coagulare: insuficienta hepatica-

exclusa prin analizele de laborator

4. Dg dif HTA esentiala grad II, stadiu III, cu risc CV foarte inalt:
Se exclud cauzele renovasculare (stenoza de artera renala), renoparenchimatoase (GNC,
GNA,PNA, PNC), endocrine (feocromocitom, hiperladosteronism, Boala Cushing), sau
iatrogen prin medicamente.
Se exclude prin lipsa elementelor clinic sugestive si a analizelor de laborator: ecografic renal
fara modificari, creatinina normala, examen urina fara proteinurie, Na, K normale.

5. Dg diferential al Insuficientei cardiace NYHA II:

- diagnostic stabilit anterior pe baza investigatiilor
- cauze de dispnee: insuficienta respiratorie, pneumonii, embolii, astm/BPOC, EPA- se
exclude prin rx toarce si Sat O2 normala; anemie: dispneea accentuata de soc hemoragic si
anemie
- cauze de edeme: hepatice- nu prezinta semne de boala hepatica avansata ecografic sau
prin analize; renale si endocrine: de utilitate evaluare functiei tiroidiene, proteinurie/24h;
insuficienta venoasa cronica.

Complicatii:
Complicatii ale patologiei:
Imediate:
- Soc hemoragic, HDS si anemie severa – MODS, evenimente cardiovasculare
acute: aritmii, ischemii- IMA, AVC.
- Ulcer bulbar: resangerare, perforatie, penetratie, stenoza- pe termen lung
- Supradozaj dicumarinic: hemoragii cu alta localizare: cerebrala, hematurie
- Decompensarea patologiei cardiace: IC- trombembolism, soc cardiogen,
evenimente ischemice, aritmii. Pe termen lung HTA- BCR
Complicatii ale tratamentului endoscopic:
- Daca s-a efectuat sau nu cu sedo-analgezie- complicatii ale sedo-analgeziei-
insuficienta respiratorie acuta, necesitatea de intubare, aritmii. Ce medicamente
s-au administrat
- risc de endocardita
- risc de aspiratie, perforatie
Pe termen lung:
- Patologia cardiaca- HTA- BCR
- Ulcer- stenoza, risc de resangerare.

Tratament:
Tratment de faza acuta- obiective: evaluarea parametrilor hemodinamici si echilibrare
- efectuare ecografie FAST – pentru staza gastrica sau semne ce ne pot indica sursa
sangerarii (CH, lichid intraabdominal)
- administrare MER 2 unitati – pacienta cu patologie cardiaca simptomatica – Hg
10 mg/dl tinta
- administrare solutii cristaloide in vederea preventiei socului hemoragic si
hipoperfuziei: NaCl 0.9% fl 2
- se administreaza Fitomenadion 2 fiole si PPC 4 unitati pentru corectare INR
- bolus IPP 40 mg urmat de tratament continuu injectomat 8 mg/h pana la
evaluarea endoscopica
- Prokinetice: Metoclopramid fiole 1
- Se admnistreaza Cefort 1 gram pev pentru profilaxia endocarditei infectioasa
 - Se solicita consult Cardiologie in vederea evaluarii impactului hemoragiei pe
patologia cardiaca si stabilire tratament anticoagulant

Dupa ce se realizeaza corectarea INR-ului, anemiei severe si echilibrarea pacientei se

efectueaza endoscopie digestiva superioara si se solicita echipa de terapie intensiva pentru
monitorizare continua. Endoscopic se deceleaza ulcer bulbar Forrest Ib si se efectueaza
coagulare prin injectare Adrenalina si coagulare bipolara cu oprirea sangerarii.

Pe parcursul internarii se administreaza Clexane 2x0.8 ml in scop terapeutic.

Se continua admnistrarea de IPP 8 mg/h pana la 72 h.
Pacienta necesita monitorizare continua TA si FC, diureza.
Administrare Fe in in functie de necesar, daca e nevoie, pentru a ajunge la o valoare dorita a
Hg. Se calculeaza deficitul de fier si se administreaza Fe inj pev 2 gr.

Inainte de externare, daca pacienta nu mai prezinta semne de sangerare, se reintroduce

tratamentul cu Sintrom (necesar 3 luni pt valva biologica) sub heparinoterapie, cel putin 72
h pana la obtinerea unui INR de 2-3 si timp de protombina de 2x valoare martor si terapia cu
Plavix.
Se continua terapie antihipertensiva si pt IC (nu am avut date)

Complicatii ale tratamentului medicamentos: IPP- risc de CD

Reactii alergice la PPC si plasma.

La externare: obiectivul este profilaxia secundara a hemoragiei digestive superioare,

mentinerea TA si ameliorarea semnelor de IC, scadere ponderala cu 10% din greutatea
actuala.
1. Regim igieno dietetic: protectie gastrica: se vor evita alimente condimentate, iuti, prajeli,
bauturi carbogazoase, consum alcool, fumat. Regim hipolipidic. Se vor evita
antitinflamatoarele non-steroidiene.
2. Medicamentos:
- se continua medicatia proprie: Sintrom 4 mg.../ Plavix 75 mg 1/zi, medicatia
antihipertensiva.
- Esomeprazol 40 mg 8 saptamani, ulterior continuarea cu doza de 20 mg a la long alaturi de
tratamentul antiagregant, nu se va da omeprazol si Plavix.
- efectuare Atc serici Hpy cat mai repede si tratament- cvadrupla terapie de prima linia
Esomeprazol 40 mgx2
Tetraciclina 500 mg x4
Metronidazol 500 mg x3
Bismut 120 mg x4
Timp de 14 zile, cu efectuare Atg fecal Hpy la o luna

Efectuare Hlg la o luna.

Monitorizare cardiologica in ambulator.
Prognostic si evolutie
Prognosticul imediat este dat de scorurile Rockal preendoscopie 3 pct (11% mortalitate),
postendoscopie 6 pct (30% risc resangerare, 17% risc mortalitate), scor Glasgow Blatchford
6 pct (necesita interventie endoscopica) si de clasificare Forrest IB ce ne indica o mortaliatte
de 11%, cu risc de resangerare pana la 30%.
Aditional prognosticul imediat este influentat de anemia severa si patologia cardiaca
preexistenta, crescand riscul de mortalitate.
Evolutia este una favorabila, pacienta nu mai prezinta semne de resangerare post
endoscopie si prin corectarea anemiei se previn evenimente cardiovasculare acute.
Prognosticul a la long este dat de riscul de resangerare ulterioara datorita necesitatii
terapiei anticoagulante si antiagregante.

Particularitate caz

HDS-ul prin ulcer bulbar la o pacienta ce necesita 3 luni de anticoagulant obligatoriu

Acenocumarol sau Warfarina si antiagregant. Riscul crescut de resangerare/ reaparitie a
ulcerelor.
Cauza care poate fi fistula. Timpul scurt de la externare pana la prezentare cu HDS.