PREZENTARE DE CARTE

Terapia centrata pe scheme

cognitive
Manualul practicianului
Jefferey E. YOUNG, Janet S. KLOSKO, Marjorie E. WEISHAAR
CUPRINS

• Capitolul 1 - Terapia centrată pe scheme cognitive: model conceptual

• Capitolul 2 - Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive
• Capitolul 3 - Strategii cognitive
• Capitolul 4 - Strategii experiențiale
• Capitolul 5 - Modificarea tiparului de comportament
• Capitolul 6 - Relația terapeutică
• Capitolul 7 - Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive
• Capitolul 8 - Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă
• Capitolul 9 - Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate
borderline
• Capitolul 10 - Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate
narcisistă
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL

• Terapia centrata pe scheme cognitive este o formă inovativă și integrativă de terapie,

elaborată de Young și colegii săi (Young, 1990, 1999), care analizează în detaliu tratamentele și
conceptele cognitiv-comportamentale tradiționale.
• Aceasta îmbină elemente din școlile cognitiv-comportamentale, gestaltiste, constructiviste,
psihanalitice și din teoriile atașamentului și ale relațiilor-obiect, într-un model conceptual și
terapeutic amplu și unitar.
• Terapia centrată pe scheme cognitive propune un nou sistem psihoterapeutic, adresat în
special pacienților cu tulburări psihologice rigide și cronice, care au fost considerați până acum
dificil de tratat. Din experiența clinică, atât pacienții cu tulburări floride de personalitate, cât și
cei cu probleme semnificative de personalitate care stau la baza tulburărilor de pe axa 1
reacționează extrem de bine la tratamentul centrat pe scheme cognitive (uneori în combinație
cu alte abordări terapeutice).
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL

Asumpțiile terapiei cognitiv-comportamentale tradiționale încălcate de pacienții cu tulburări de

personalitate
• Terapia cognitiv-comportamentală tradițională formulează o serie de asumpții cu privire la
pacienți care, de multe ori, nu se potrivesc în cazul celor cu tulburări de personalitate. Acești
pacienți au diverse caracteristici psihologice care îi diferențiază de prototipul cazurilor de pe axa
I și din cauza cărora nu sunt la fel de potriviți pentru tratamentul cognitiv-comportamental.
• Una dintre aceste asumpții este că pacienții vor respecta protocolul de tratament. Terapia
cognitiv-comportamentală standard pornește de la ideea conform căreia pacienții sunt motivați
să își reducă simptomele, să își dezvolte abilitățile și să își rezolve problemele curente de viață.
Prin urmare, dacă li se oferă niște încurajări și întăriri pozitive, ei vor respecta procedurile
terapeutice necesare. Cu toate acestea, în cazul multor pacienți cu tulburări de personalitate,
motivațiile și atitudinile față de terapie sunt complexe, iar adesea nu vor sau nu pot să adere la
procedurile terapiei cognitiv-comportamentale. E posibil să nu își realizeze temele de casă sau să
refuze să învețe strategii de autocontrol. Ar putea părea că sunt mai motivați să obțină consolare
din partea terapeutului, decât să învețe strategii prin care să se ajute singuri.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL

Definiția lui Young a schemei cognitive

• Young (1990, 1999) a avansat ipoteza potrivit căreia o parte dintre aceste scheme cognitive -
în special cele care se dezvoltă ca rezultat primar al experiențelor nocive din copilărie - ar putea
sta la baza tulburărilor de personalitate, a problemelor de personalitate mai ușoare și a multora
dintre tulburările cronice de pe axa I. Pentru a studia această idee, el a definit un subset de
scheme cognitive pe care le-a numit Scheme cognitive dezadaptative timpurii.
• Definiția revizuită și extinsă a Schemelor cognitive dezadaptative timpurii este:

• o temă sau un tipar general, generalizat,

• alcătuit din amintiri, emoții, cogniții și senzații corporale,
• referitor la sine și la relațiile cu ceilalți,
• dezvoltat în copilărie sau în adolescență,
• elaborat de-a lungul vieții și
• disfuncțional într-o măsură semnificativă.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
ORIGINILE SCHEMELOR COGNITIVE
Nevoi emoționale de bază
Considerăm că schemele cognitive apar ca rezultat al unor nevoi emoționale de bază care nu au
fost satisfăcute în copilărie. Am postulat cinci nevoi emoționale de bază ale ființelor umane.

1. Atașament securizant față de ceilalți (inclusiv siguranță, stabilitate, sprijin în dezvoltare și

acceptare)
2. Autonomie, competență și un sentiment al identității
3. Libertatea de a exprima nevoi și emoții întemeiate
4. Spontaneitate și joacă
5. Limite realiste și autocontrol
DOMENII ALE SCHEMELOR COGNITIVE ȘI SCHEME COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII
în modelul nostru, cele 18 scheme cognitive sunt grupate în cinci categorii reprezentative pentru
nevoile emoționale neîndeplinite, pe care le numim „domenii ale schemelor”.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
Separare si respingere
Anticiparea faptului ca propriile nevoi de securitate, stabilitate, ingrijire, empatie, reciprocitate
emotionala, acceptare si respect nu vor fi indeplinite intr-o maniera predictibila. Familia tipica de
origine este detasata, rece, critica, retinuta, insingurata, exploziva, impredictibila sau abuziva.
1. Abandon/ Instabilitate
• Reprezinta perceperea instabilitatii sau a inconsecventei pentru sprijin si conexiune umana din
partea celor disponibili.
• Implica senzatia ca persoanele semnificative nu vor reusi sa ofere constant sustinere
emotionala, conexiune, sprijin si forta sau protectie efectiva, pentru ca sunt instabile sau
impredictibile din punct de vedere emotional (ex. au accese de furie), pentru ca nu sunt de
incredere sau sunt prezente doar in mod haotic, pentru ca inevitabil vor muri sau pentru ca
vor abandona persoana pentru cineva mai bun.
2. Neincredere/ Abuz
• Reprezinta anticiparea de catre individ a faptului ca ceilalti il vor rani, abuza, umili, insela,
minti, manipula sau vor profita de el. Orice forma de ranire este, de regula, perceputa ca fiind
intentionata sau rezultatul unei neglijente nejustificate si extreme. Ar putea include senzatia
persoanei ca ajunge mereu sa fie inselata sau ca iese in dezavantaj in comparatie cu ceilalti.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
3. Deprivare emotionala
• Se refera la anticiparea faptului ca dorinta de a fi sprijinit emotional nu va fi indeplinita
adecvat de catre ceilalti, cu toate ca se situeaza intre limite normale. Cele trei forme majore
de deprivare sunt:
A. Deprivare de ingrijire: absenta atentiei, a afectiunii, a caldurii sau a prieteniei
B. Deprivare de empatie: absenta intelegerii, a atentiei, a auto-dezvaluirii sau a impartasirii
reciproce a sentimentelor din partea celorlalti
C. Deprivare de protectie: absenta sprijinului, a directionarii sau a indrumarii din partea
celorlalti
4. Deficienta/ Rusine
• Reprezinta senzatia individului ca este defect, rau, nedorit, inferior sau inapt in anumite
privinte relevante sau ca nimeni nu l-ar iubi daca defectele i-ar fi expuse. Ar putea sa implice
hipersensibilitate fata de critica, de respingere sau de invinuire; stanjeneala sau nesiguranta
atunci cand e in preajma altora, comparatii cu ceilalti; sau un sentiment de rusine fata de
neajunsurile sale percepute. Aceste defecte ar putea fi intime (ex. egoism, accese de furie,
dorinte sexuale inacceptabile) sau publice (ex. aspect fizic neatractiv, stangacie sociala)
5. Izolare sociala/ Instrainare
• Se refera la sentimentul persoanei ca este izolata de restul lumii, diferita de ceilalti oameni si/
sau ca nu face parte din niciun grup sau din nicio comunitate.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
Autonomie si performanta deficitare
• Asteptarile pe care persoana le are de la propria persoana si de la mediu si care interfereaza cu
abilitatea sa perceputa de a se separa, de a supravietui, de a functiona independent sau de a
duce lucrurile la bun sfarsit. Familia tipica de origine se caracterizeaza prin interdependenta,
tendinta de a submina increderea copilului, supraprotectie sau prin incapacitatea de a
recompensa reusitele pe care acesta le are in afara mediului familial.
6. Dependenta/ Incompetenta
• Se refera la convingerea persoanei ca este incapabila sa faca fata responsabilitatilor cotidiene
intr-o maniera competenta, in absenta ajutorului substantial din partea celorlalti. (ex. sa aiba
grija de sine, sa rezolve probleme cotidiene, sa judece lucrurile rational, sa abordeze sarcini
noi, sa ia decizii corecte). Se manifesta adesea sub forma neajutorarii.
7. Vulnerabilitate la vatamare sau la boala
• Reprezinta teama exagerata ca o catastrofa iminenta se va dezlantui in orice moment si ca
aceasta nu va putea fi prevenita. Frica se concentreaza pe una sau mai multe dintre
urmatoarele:
A. Catastrofe medicale (ex. atac de cord, SIDA)
B. Catastrofe emotionale (ex. a innebuni)
C. Catastrofe externe (ex. prabusirea liftului sau a avionului, a deveni victima unui criminal,
cutremur)
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
8. Interdependenta/ Sine infantil
• Se refera la implicare si apropiere emotionala excesive de una sau mai multe dintre
persoanele semnificative (de regula, parinti), in detrimentul individualizarii depline sau a
dezvoltarii sociale normale. Implica adesea convingerea ca cel putin unul dintre indivizii aflati
in relatie de interdependenta nu va putea sa supravietuiasca sau sa fie fericit fara sprijinul
constant al celuilalt. Ar putea totodata sa includa sentimente de sufocare sau fuzionare cu
cealalta persoana sau senzatia unei identitati individuale insuficiente. Pacientii traiesc deseori
aceasta schema cognitiva sub forma unui sentiment de gol si de scufundare, a unei lipse de
directie sau, in cazuri extreme, a punerii propriei existente sub semnul intrebarii.
9. Esec
• Reprezinta convingerea persoanei ca a dat gres, ca va esua inevitabil sau ca este fundamental
inadecvata in raport cu cei de-o seama in privinta realizarilor din diverse domenii (scoala,
cariera, sport etc). Implica adesea convingerea persoanei ca este proasta, inapta, netalentata,
ca are un statut social mai scazut sau mai putin succes decat altii s.a.m.d.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
Limite deficitare
• Deficienta a limitelor interne, a responsaibilitatilor fata de ceilalti sau a orientarii spre scopuri
pe termen lung. Are drept urmare dificultatea de a respecta drepturile celorlalti, de a coopera
cu alti oameni, de a-si lua angajamente sau de a-si stabili si atinge scopuri personale realiste.
Familia tipica de origine este caracterizata mai degraba de permisivitate, indulgenta
exagerata, lipsa de indrumare sau o senzatie de superioritate, decat de existenta
confruntarilor, a disciplinei si a limitelor adecvate in ceea ce priveste responsabilitatea,
cooperarea in maniera reciproca sau stabilirea scopurilor. E posibil ca in unele cazuri copilul sa
nu fi fost constrans sa tolereze niveluri normale de disconfort sau sa nu fi fost supravegheat,
directionat sau indrumat in mod adecvat.
10. Sentiment de indreptatire/ Grandomanie
• Reprezinta convingerea persoanei ca este superioara altor oameni, ca este indreptatita sa
beneficieze de drepturi si privilegii speciale sau ca nu este constransa de legile reciprocitatii
care dirijeaza interactiunea sociala normala. Deseori, persoana pretinde ca ar trebui sa fie
lasata sa faca ce vrea, indiferent de ceea ce ar fi realist, de ce considera altii ca fiind rezonabil
sau de raul facut celorlalti. Schema cognitiva poate include o centrare exagerata pe notiunea
de superioritate (ex. a fi unul dintre cei mai realizati, faimosi, bogati) cu scopul de a obtine
putere sau control (atentia si aprobarea nefiind un obiectiv principal). Cateodata, implica o
competitivitate excesiva sau dominarea celorlalti prin: afirmarea propriei puteri, impunerea
punctului de vedere personal sau controlul comportamentului altora in functie de propriile
dorinte, fara a da dovada de empatie sau de preocupare fata de nevoile sau sentimentele altor
oameni.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
11. Autocontrol redus/ Autodisciplina redusa
• Se refera la dificultatea sau refuzul generalizat al persoanei de a exercita autocontrol si
toleranta la frustrare suficiente, astfel incat sa isi atinga scopurile personale sau sa isi
stapaneasca exprimarea excesiva a emotiilor sau a impulsurilor. In formele mai usoare,
pacientii manifesta o preocupare exagerata pentru evitarea disconfortului: evitarea durerii, a
conflictelor, a confruntarii, a responsabilitatii sau a efortului in exces, in detrimentul implinirii,
angajamentului sau integritatii personale.

Orientarea catre celalalt

• O centrare exagerata pe dorintele, pe sentimentele sau pe reactiile celorlalti, in detrimentul
propriilor nevoi, cu scopul de a obtine dragoste si aprobare, de a pastra legaturi sau de a evita
represalii. De regula, implica supresia si lipsa de constientizare a propriei furii si a inclinatiilor
firesti. Familia tipica de origine se bazeaza pe acceptare conditionata: copiii trebuie sa isi
suprime aspecte importante ale sinelui pentru a obtine dragostea, atentia si aprobarea. In
multe astfel de familii sunt pretuite mai mult nevoile si dorintele parintilor – sau acceptarea si
statutul social – decat nevoile si sentimentele unice ale copilului.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
12. Subjugarea
• Se refera la cedarea exagerata a controlului in favoarea celorlalti, ca urmare a faptului ca
persoana se simte constransa – se supune pentru a evita furia, represaliile sau abandonul.
Cele doua forme principale de subjugare sunt:
A. Subjugarea nevoilor: supresia preferintelor, a deciziilor si a dorintelor proprii
B. Subjugarea emotiilor: supresia emotiilor, in special a furiei

• Implica, de regula, perceptia ca propriile dorinte, opinii si sentimente nu sunt acceptare sau
importante pentru ceilalti. Apare frecvent sub forma unei compliante exagerate, in asociere cu
o hipersensibilitate fata de senzatia de a fi prins intr-o capcana. In general, duce la acumularea
furiei, care se manifesta ulterior prin simptome dezadaptative (ex. comportament pasiv-
agresiv, izbucniri necontrolate de furie, simptome psihosomatice, retragerea afectiunii,
“scandal”, abuz de substante)
13. Autosacrificiu
• Reprezinta o atentie excesiva pe indeplinirea benevola a nevoilor celorlalti in situatii cotidiene,
in detrimentul propriei gratificari. Motivele cel mai des intalnite sunt: evitarea cauzarii de
suferinta altora, evitarea sentimentului de vina asociata egoismului perceput, sau pastrarea de
legaturi cu persoane care sunt percepute ca avand mare nevoie de afectiune si atentie.
Deseori, este consecinta unei sensibilitati acute la durerea celorlalti. Uneori, duce la senzatia
ca propriile nevoi nu sunt indeplinite in mod adecvat si la resentimente fata de cei de care are
grija. (Se suprapune peste conceptul de codependenta).
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
14. Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoastere
• Accent exagerat pe obtinerea aprobarii, a recunoasterii sau a atentiei din partea altor
persoane sau pe integrarea in medii sociale, in detrimentul dezvoltarii unui sine solid si
autentic. Stima de sine a persoanei este dependenta in principal de reactiile celorlalti, mai
degraba decat de propriile inclinatii firesti. Cateodata, include o orientare excesiva spre statut,
aspect, acceptabilitate sociala, bani sau realizari ca mijloc de a castiga aprobarea, admiratia
sau atentia (puterea si controlul nefiind un scop principal). Duce in mod frecvent la luarea
unor decizii neautentice si nesatisfacatoare in ariile majore de viata sau la hipersensibilitate
fata de respingere.

Hipervigilenta si inhibitie
• Accent excesiv pe suprimarea sentimentelor, a impulsurilor si a alegerilor spontane proprii sau
pe respectarea unor reguli si expectante interiorizate rigide privind performanta si
comportamentul etic, adesea in detrimentul fericirii, exprimarii de sine, relaxarii, relatiilor
apropiate sau sanatatii. Familia tipica de origine este aspra, critica si uneori punitiva:
predomina performanta, obligatiile, perfectionismul, respectarea regulilor, ascunderea
emotiilor si evitarea greselilor, mai degraba decat placerea, bucuria si relaxarea. De obicei,
exista un pesimism si o ingrijorare profunde ca lucrurile s-ar putea narui daca persoana nu este
permanent vigilenta si in garda.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
15. Negativism/ Pesimism
• Se refera la o orientare generalizata si permanenta catre aspectele negative ale vietii (durere,
moarte, pierdere, dezamagire, conflict, vinovatie, resentiment, probleme nerezolvate,
potentiale greseli, tradare, lucruri care ar putea merge rau etc.), concomitent cu minimalizarea
sau neglijarea aspectelor pozitive sau optimiste. De regula, include o anticipare exagerata –
intr-o varietate de situatii profesionale, financiare sau interpersonale – ca lucrurile se vor
inrautati serios sau ca aspectele din viata persoanei, care acum par sa mearga bine, se vor
narui in cele din urma. Implica, de obicei, o frica excesiva de a face greseli care ar putea duce
la ruina financiara, la pierdere, la umilire sau la o situatie nefavorabila, de nerezolvat. Intrucat
estimeaza exagerat potentialele consecinte negative, aceste persoane manifesta adesea
ingrijorari cronice, vigilenta, indecizie si, nu de putine ori, se plang in legatura cu situatia lor.
16. Inhibitie emotionala
• Reprezinta inhibarea excesiva a actiunilor, a sentimentelor sau a exprimarii verbale spontane,
de regula pentru a evita dezaprobarea din partea celorlalti, sentimentul de rusine sau
pierderea controlului asupra propriilor impulsuri. Domeniile in care se manifesta cel mai des
inhibiția includ:
a. furia si agresivitatea
b. impulsurile pozitive (ex. bucurie, afectiune, sex, distractie)
c. manifestarea libera a vulnerabilitatii sau a comunicarii sentimentelor, nevoilor etc
d. supralicitarea rationalitatii, concomitent cu desconsiderarea emotiilor
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
17. Standarde nerealiste/ Hipercriticism
• Se refera la convingerea subiacenta potrivit careia persoana trebuie sa se straduiasca sa atinga
standarde interiorizate foarte inalte de comportament si de performanta, de obicei pentru a
evita critica. De regula, apar ca o consecinta a unei presiuni percepute asupra sinelui sau a
unei dificultati de relaxare, precum si un criticism exagerat in raport cu sine si cu ceilalti. In
cadrul schemei cognitive, trebuie sa existe un deficit semnificativ in ceea ce priveste trairea
placerii, relaxarea, sanatatea, stima de sine, sentimentul de realizare sau relatiile
satisfacatoare.
• Standardele nerealiste apar de regula sub forma
(a) perfectionismului, reprezentat de o atentie exagerata la detalii sau de o subestimare a
nivelului propriu de performanta in raport cu norma;
(b) reguli rigide si formulari de tip “trebuie” in multe arii ale vietii, inclusiv norme morale, etice,
culturale, religioase nerealist de inalte;
(c) preocupare fata de timp si eficienta, in sensul unei nevoi de a realiza tot mai mult.
18. Pedepsire
• Reprezinta convingerea ca oamenii ar trebui aspru pedepsiti pentru greselile pe care le fac.
Implica tendinta individului de a resimti furie, de a fi intolerant, punitiv si neingaduitor fata de
acei oameni (inclusiv fata de sine insusi) care nu indeplinesc standardele sau asteptarile
personale. De obicei, include dificultatea de a ierta greselile proprii sau ale altora, din cauza
refuzului de a lua in considerare circumstantele atenuante, de a accepta imperfectiunea
umana sau de a-si manifesta empatia la nivel afectiv.
 dezadaptativa Capitulare
timpurie
Abandon/ Alege parteneri care nu pot
instabilitate face un angajament si
ramane in relatie cu acestia
Neincredere/ Alege parteneri abuzivi si
abuz permite sa fie abuzat
Deprivare Alege parteneri care au
emotionala tendinta de a depriva
emotional si nu le cere sa tina
cont de nevoile lui
Deficienta/ Alege parteneri si prieteni
rusine critici si care au tendinta sa
respinga; se injoseste
Izolare sociala/ In contexte sociale, este mai Evita situatiile sociale si Devine un cameleon social
instrainare preocupat de diferentele
dintre sine si ceilalti decat de
similaritati
Evitare Supracompensare
Evita relatiile intime; Se agata si isi sufoca partenerul
bea alcool in exces pana il departeaza; isi ataca
atunci cand este singur vehement partenerul din cauza
unor separari minore
Evita sa devina Ii foloseste si ii abuzeaza pe altii
vulnerabil sau sa aiba (“fii tu primul care ataca”)
incredere in cineva;
este secretos
Evita in totalitate Este exigent din punct de vedere
relatiile intime emotional cu partenerii si cu
prietenii apropiati
Evita sa isi exprime Ii critica si ii respinge pe altii
adevaratele ganduri si incercand sa para perfect
sentimente si nu ii lasa
pe altii sa se apropie
grupurile pentru a se integra in grupuri
 Schema Capitulare Evitare Supracompensare
dezadaptativa
timpurie
Dependenta/ Le cere persoanelor Evita sa se lase antrenat Se bizuie intr-atat de mult pe
incompententa semnificative (parinti, sot/ in noi provocari, cum ar propriile forte, incat nu cere
sotie) sa ia toate deciziile fi sa invete sa conduca nimanui nimic
financiare masina (“contradependent”)
Vulnerabilitate Citeste in mod obsesiv in ziar Evita sa mearga in Actioneaza necugetat, indiferent
la vatamare despre catastrofe si le locurile care nu par fata de pericol (“contrafobic”)
sau boala anticipeaza si in situatiile complet “sigure”
cotidiene
Interdependen Ii spune mamei sale totul, Evita intimitatea; Incearca sa devina opusul
ta/ sine infantil chiar daca e adult; traieste ramane independent persoanelor semnificative, in
prin partener toate aspectele
Esec Se angajeaza in sarcini fara Evita complet Devine excesiv de orientat spre
tragere de inima si in mod provocarile in munca sa; performanta, impulsionandu-se
sporadic procrastineaza in sarcini fara incetare

Sentiment de Ii intimideaza pe altii pana Evita situatiile in care Este excesiv de atent la nevoile
indreptatire/ cand i se face pe plac; se este mediocru, nu celorlalti
grandomanie lauda cu realizarile sale superior
 Schema Capitulare Evitare Supracompensare
dezadaptativa
timpurie
Autocontrol Renunta usor la sarcini de Evita sa se angajeze sau Devine exagerat de autocontrolat
redus/ rutina sa accepte si autodisciplinat
autodisciplina responsabilitati
redusa
Subjugare II lasa pe ceilalti sa Evita situatii care ar Se razvrateste impotriva
controleze situatia si sa ia putea implica un conflict autoritatii
decizii cu o alta persoana
Autosacrificiu Ofera mult celorlalti si nu Evita situatiile care Ofera celorlalti cat de putin
cere nimic in schimb implica a oferi sau a posibil
primi ceva de la cineva
Nevoia de Actioneaza in asa fel incat Evita sa interactioneze Face tot posibilul pentru a
aprobare/ sa ii impresioneze pe altii cu cei a caror aprobare o provoca dezaprobarea celorlalti;
nevoia de ravneste nu se implica in situatii sociale
recunoastere
Negativism/ Se centreaza pe aspectele Bea alcool pentru a Este excesiv de optimist (efectul
pesimism negative; ignora aspectele masca pesimismul si “Pollyanna”); neaga situatiile
pozitive; se ingrijoreaza
nefericirea reale neplacute
constant; ar face orice pentru
a evita un posibil
deznodamant negativ
 Schema Capitulare Evitare Supracompensare
dezadaptativa
timpurie
Inhibitie Mentine o comportare Evita situatiile in care alti Incearca in mod stangaci sa fie
emotionala calma, plata din punct de oameni discuta sau “sufletul petrecerii”, chiar daca i
vedere emotional exprima emotii se pare fortat si nenatural

Standarde Petrece excesiv de mult Evita sau procrastineaza Nu ii pasa deloc de standarde – se
nerealiste/ timp incercand sa fie in situatii sau sarcini in angajeaza pripit si neglijent in
hipercriticism perfect care ii va fi evaluata sarcini
performanta

Pedepsire Se trateaza pe sine si pe Evita alti oameni de frica Se comporta excesiv de indulgent
ceilalti intr-o maniera dura, pedepselor
punitiva
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
Dezvoltarea conceptului de mod
Conceptul de mod al schemelor cognitive își are originea în munca terapeutică desfășurată cu
pacienții cu tulburare de personalitate borderline (TPB), însă acum îl aplică și în cazul altor
categorii de diagnostic.
Una dintre problemele întâmpinate atunci când aplicau modelul schemelor cognitive în cazul
pacienților cu TPB a fost faptul că prezentau un număr copleșitor de scheme cognitive și de
reacții de coping, încât nici pacientul, nici terapeutul nu le puteau gestiona pe toate, în același
timp. Avem nevoie de o unitate de analiză diferită, care să grupeze schemele cognitive și să le
facă mai ușor de gestionat.
Pacienții cu TPB au reprezentat o provocare pentru modelul inițial al schemelor cognitive din
cauza faptului că treceau constant dintr-o stare afectivă în alta sau dintr-o reacție extremă de
coping în alta. La un moment dat sunt furioși, în secunda următoare ar putea fi triști, detașați,
evitanți, puși parcă pe pilot automat, îngroziți, impulsivi sau plini de ură de sine. Întrucât
modelul inițial s-a centrat în primul rând asupra constructelor care defineau trăsături - respectiv
asupra constructului de schemă cognitivă sau stil de coping -, acest model a părut insuficient
pentru a surprinde fenomenul trecerii dintr-o stare în alta.
10 moduri ale schemelor cognitive
Au identificat 10 moduri ale schemelor cognitive care pot fi grupate în patru mari categorii:
moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de
Adult sănătos. Consideră că modurile de Copil sunt înnăscute și universale. Toți copiii se nasc cu
potențialul de a le manifesta.
Capitolul 1 – MODELUL CONCEPTUAL
Au identificat patru asemenea moduri: de Copil vulnerabil, de Copil furios, de Copil impulsiv/
indisciplinat și de Copil fericit. (Aceste etichete sunt în termeni generali. În cadrul terapiei vom
individualiza numele modurilor în colaborare cu pacienții. De exemplu, ne putem referi la Modul
de copil vulnerabil prin Micuța Ann sau Carol cea abandonată.)
Au identificat două moduri de părinte disfuncțional: Părintele punitiv și Părintele exigent. Când
se află în aceste moduri, pacientul devine la fel ca părintele pe care l-a interiorizat. Părintele
punitiv pedepsește copilul pentru că a fost „rău”, iar Părintele exigent îl forțează și îl presează
constant să atingă niște standarde extrem de înalte.
Cel de-al 10-lea mod este reprezentat de Adultul sănătos. Acesta este modul pe care încercăm să
îl întărim în cadrul terapiei, învățând pacientul să modereze, să îngrijească sau să remedieze
celelalte moduri.

EVALUAREA SI SCHIMBAREA SCHEMELOR COGNITIVE

Cele două etape ale tratamentului sunt cea de evaluare si educare si cea de schimbare.
Etapa de evaluare și educare - In această primă etapă, terapeutul ajută pacienții să își identifice
schemele cognitive și să înțeleagă originile din copilărie și din adolescență ale acestora.
Etapa de schimbare - Pe parcursul etapei de schimbare, terapeutul va îmbina strategii cognitive,
experiențiale, comportamentale și interpersonale într-un mod flexibil, în funcție de nevoile
pacientului, săptămână de săptămână. Terapeutul centrat pe scheme cognitive nu aderă la un
protocol rigid sau la un set prescris de proceduri.
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN

Etapa de evaluare și educare din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive are șase obiective
majore:

1. Identificarea tiparelor de viață disfuncționale

2. Identificarea și declanșarea Schemelor cognitive dezadaptative timpurii
3. Înțelegerea originilor din copilărie și din adolescență ale schemelor cognitive
4. Identificarea stilurilor și a reacțiilor de coping
5. Evaluarea temperamentului
6. Integrarea componentelor: conceptualizarea cazului
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN
Fișa de conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive pentru Annette
Informații de bază
Numele terapeutului: Rachel W. Numele pacientului: Annette G.* Vârsta: 26 Statut marital:
singură
Copii (vârsta): Niciunul Ocupația: Recepționeră Etnie: caucaziană Educație: a absolvit liceul
Scheme cognitive relevante
1. Deprivare emoțională (a îngrijirii, a empatiei și a protecției)
2. Autosacrificiu 3. Neîncredere/ Abuz 4. Deficiență/ Rușine
5. Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie 6. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă
Probleme prezente
Problema 1: Depresie - Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Deficiență,
Autosacrificiu
Problema 2: Abuz de alcool - Legături cu schemele cognitive: Reacție de coping la Deprivare
emoțională, Neîncredere/ Abuz, Deficiență
Problema 3: Probleme în relații: se întâlnește cu bărbați nepotriviți, are dificultăți în a stabili
relații intime Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Neîncredere/ Abuz,
Deficiență, Autosacrificiu
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN
Problema 4: Probleme profesionale: nu duce sarcinile la bun sfârșit, trece de la un loc de
muncă la altul - Legături cu schemele cognitive: Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă,
Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie
Declanșatori ai schemelor cognitive (Specificați B-F dacă se referă strict la bărbați sau ia
femei)
1. Alegerea unui partener (B) 2. încercarea de a se apropia de un partener (B)
3. Sentimentul de singurătate 4. Momente în care se gândește la problemele ei și la
nevoia de terapie 5. Situații în care i se cere să facă ceva plictisitor, de rutină sau neinteresant
Severitatea schemelor cognitive, a reacțiilor de coping și a modurilor; Risc de Decompensare
Schemele cognitive au o intensitate moderată. Reacțiile de coping și modurile sunt foarte
puternice. Nu există ideație suicidară. Risc scăzut de decompensare
Posibili factori de temperament/ biologici – Niciunul
Origini în dezvoltare
1. Mama era neajutorată și avea excesiv de multă nevoie de afecțiune și atenție. Niciunul dintre
părinți nu a îndeplinit nevoile emoționale ale Annettei în copilărie.
2. Tatăl era nervos și avea accese de furie. Annette era pusă în ipostaza de a-și proteja mama în
fața tatălui ei.
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN
3. în copilărie, Annettei nu i s-au impus limite sau disciplină. Putea să facă sau să obțină orice
4. Membrii familiei nu împărtășeau sentimente și nici nu vorbeau despre problemele personale.
Amintiri sau imagini centrale din copilărie: Tatăl era foarte nervos. Annettei și mamei sale le era
frică. Mama apela la ajutorul Annettei, însă nu îi oferea nicio formă de susținere, de empatie sau
de protecție.
Distorsiuni cognitive centrale
1. Nimeni nu va ține vreodată cont de ceea ce am eu nevoie. Eu trebuie să fiu tot timpul cea
puternică.
2. Există ceva fundamental greșit la persoana mea, din moment ce am atâtea probleme
emoționale și am atât de multă nevoie de atenție și afecțiune.
3. Majoritatea bărbaților sunt impredictibili, nervoși și au accese de furie.
4. Ar trebui să pot să fac și să obțin orice vreau.
5. Nu ar trebui să fiu nevoită să rămân implicată în sarcini, activități sau relații care sunt
plictisitoare sau neinteresante.
Comportamente de capitulare
1. Nu le cere celorlalți să îi fie alături sau să o protejeze.
2. Are grijă de mama ei și cere foarte puțin în schimb.
3. Nu vorbește despre vulnerabilități emoționale cu alți oameni.
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN
Comportamente de evitare
1. Abuzează de alcool pentru a bloca emoțiile dureroase.
2. Caută stimulare și noutate, cu scopul de a evita emoțiile.
3. încearcă să evite să se concentreze pe gânduri și pe sentimente dureroase.
4. Evită intimitatea cu bărbații.
Comportamente de supracompensare
Pretinde că este puternică și că deține controlul asupra situației, chiar dacă, de fapt, simte că
este vulnerabilă și că are nevoie de multă afecțiune și atenție.
Moduri de schemă relevante (în plus față de Adultul sănătos)
1. Annette cea puternică (modul de Protecție detașată)
2. Micuța Annette (modul de Copil singuratic, speriat)
3. „Annette cea răzgâiată”
Relația terapeutică (Impactul schemelor cognitive și al modurilor asupra comportamentului din
timpul ședinței; reacții personale și/ sau contratransfer)
Majoritatea timpului, în cadrul ședințelor, Annette pretinde că este puternică. Nu își permite
să își arate atașamentul puternic, nevoia de afecțiune și de atenție sau vulnerabilitatea față de
mine, chiar dacă pare a fi implicată și conectată. Încercă să evite exercițiile de imagerie dirijată și
preferă să nu vorbească despre emoții sau evenimente dureroase. Se întâmplă de multe ori să
nu își realizeze temele de casă, pentru că, spune ea, o plictisesc sau o supără. In ciuda acestor
probleme, mi se pare interesant să lucrez cu ea și cred că avem o relație terapeutică foarte
bună. Mă frustrează oarecum lipsa ei de disciplină și faptul că nu ține seama de ceilalți atunci
când se află în modul de „Annette cea răzgâiată”.
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN
DETALIEREA PROCESULUI DE EVALUARE ȘI DE EDUCARE

Evaluarea inițială
Scopul evaluării inițiale este de a identifica problemele și obiectivele terapeutice ale pacientului
și de a stabili gradul de compatibilitate a pacientului cu terapia centrată pe scheme cognitive.

Stabilirea gradului de compatibilitate a pacientului pentru terapia centrată pe scheme cognitive:

Terapia centrată pe scheme cognitive nu este potrivită în cazul tuturor pacienților; pentru unii va
fi indicată abia în etapele ulterioare ale terapiei, după ce situațiile de criză și simptomele acute
se vor fi ameliorat, dar nu mai devreme.
In lista care urmează, prezentăm câteva dintre situațiile care indică faptul că cel mai probabil
terapia centrată pe scheme cognitive nu este potrivită sau trebuie amânată.
1. Pacientul se află într-o situație de criză majoră într-un anumit domeniu de viață.
2. Pacientul este psihotic.
3. Pacientul are o tulburare pe axa I netratată, acută și relativ grava, care necesită atenție
imediată.
4. Pacientul abuzează în mod curent de alcool sau de alte droguri, de la nivel moderat spre
sever.
5. Problema descrisă de pacient este situațională și nu pare să aibă legătură cu un tipar de viață
sau cu o schemă cognitivă.
Capitolul 2 – EVALUARE SI EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGN
INVENTARE DE SCHEME COGNITIVE
Fise de evaluare a istoricului de viată
Chestionarul Young de scheme cognitive
Inventarul Young de evaluare a stilului parental
Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării
Inventarul Young de evaluare a compensării

EDUCAREA PACIENTILOR CU PRIVIRE LA SCHEMELE COGNITIVE

Reinventing your life

Recomandăm pacienților Reinventing your life (Young și Klosko, 1994), pentru a-i ajuta să învețe
despre schemele lor cognitive, denumite în carte prin termenul de „capcane ale vieții”.

Autoobservarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping

Pe măsură ce pacienții învață despre schemele lor cognitive, aceștia încep să observe cum sunt
manifestate în viața lor curentă. Ei își automonitorizează schemele cognitive și stilurile de coping
prin intermediul Jurnalului de scheme cognitive.
Capitolul 3 – STRATEGII COGNITIVE
PREZENTARE GENERALĂ A STRATEGIILOR COGNITIVE
Strategiile cognitive sunt cele care permit pacientului să înțeleagă pentru prima dată că schema
cognitivă este incorectă - fie neadevărată, fie mult exagerată.

STILUL TERAPEUTIC
Numim atitudinea asumată în principal de către terapeut de-a lungul tratamentului drept
„confruntare empatică” sau „testare empatică a realității”.
Confruntarea empatică înseamnă că terapeutul își manifestă empatia față de motivele pentru
care pacienții au convingerile respective - respectiv faptul că la baza acestora stau experiențele
pe care le-au avut în copilăria lor timpurie. În același timp, terapeutul îi confruntă cu faptul
că acele credințe sunt neconforme cu realitatea și că dau naștere unor tipare de viață pe care
pacienții trebuie să le schimbe pentru a face progrese.

„Marika, știu că vi se pare firesc să îl supărați pe James pentru a-i obține atenția. Însă chiar dacă
dumneavoastră credeți că este singurul mod în care el vă va oferi orice fel de afecțiune, e nevoie
totuși să îl abordați cu mai multă delicatețe. Arătați-i de ce aveți nevoie de dragostea lui și
așteptați să vedeți dacă vă răspunde, înainte de a trece atât de repede la celălalt stil, cel de a-l
supăra. Înțeleg că a fost singurul mod în care obțineați orice fel de atenție din partea tatălui
dumneavoastră, însă s-ar putea să nu fie singura cale ce funcționează în cazul lui James.”
Capitolul 3 – STRATEGII COGNITIVE
TEHNICI COGNITIVE
Tehnicile cognitive din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive cuprind cele ce urmează:
1. Testarea validității unei scheme cognitive
2. Redefinirea dovezilor care susțin schema cognitivă
3. Evaluarea avantajelor și a dezavantajelor stilurilor de coping ale pacientului
4. Conducerea unor dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”
5. Alcătuirea cartonașelor de coping
6. Completarea Jurnalului schemelor cognitive
Fișa de jurnal al schemelor cognitive a lui Emily
Situație declanșatoare: Jane a spus că vrea să aibă o discuție cu mine în după-amiaza acesta, la
ora trei.
Emoții: Mă simt speriată și vreau să mă ascund.
Gânduri: Mă va pune la punct și nu voi ști ce să fac. Nu o pot înfrunta.
Comportamente efective: Am fost de acord să mă întâlnesc cu ea. Completez această fișă ca să
îmi dau seama ce ar fi bine să fac.
Scheme cognitive: îmi amintesc cum eram nevoită să fiu disponibilă pentru tatăl meu și pentru
primul meu soț și cum trebuia să fiu atentă să nu îi supăr. Să am grijă dacă se enervau. Chiar și
acum, îl las pe cel de-al doilea soț să îmi spună ce să fac, iar el se poartă frumos. Schema mea
cognitivă Subjugare mă face să prefer să îi dau lui Jane orice își dorește, astfel încât să nu se
supere pe mine.
Perspectivă sănătoasă: Nu știu despre ce anume vrea Jane să discutăm. În orice caz, nu trebuie
să îi dau orice își dorește. Merit să fiu respectată și am dreptul să închei întâlnirea în cazul în care
ea devine abuzivă.
Capitolul 3 – STRATEGII COGNITIVE
îngrijorări realiste: Jane este foarte intimidantă față de oameni. Ar putea să strige la mine. Nu
mă descurc perfect în acest post, dar devin tot mai bună. Știu că poate găsi ceva ce am făcut
greșit, dacă asta este ceea ce își propune.
Reacții exagerate: Am tras două concluzii pripite. Prima este faptul că Jane vrea să mă certe, iar
cea de-a doua este că nu pot face nimic în această privință. Asta mă face să mă simt pasivă și
neajutorată, ca și cum cel mai bun lucru de care sunt în stare este doar sa supraviețuiesc
întâlnirii. Această atitudine mă paralizează.
Comportament sănătos: Pot să mă întâlnesc cu Jane și să aflu ce vrea, în loc să stau ca pe ace
gândindu-mă la asta. Dacă este nepoliticoasă, pot să închei întâlnirea. Pe de altă parte, s-ar
putea să nu fiu atacată, așa că nu mă voi pregăti de contraatac. Ideea esențială este că am timp
să mă pregătesc și că pot găsi o soluție potrivită pentru mine.
Capitolul 4 – STRATEGII EXPERIENȚIALE
Tehnicile experiențiale urmăresc două obiective:
(1) declanșarea emoțiilor asociate Schemelor cognitive dezadaptative timpurii și
(2) reproducerea figurii parentale pentru pacient, în așa fel încât să remedieze emoțiile
respective și să vină parțial în întâmpinarea nevoilor nesatisfăcute din copilărie.

TEHNICA IMAGERIEI DIRIJATE SI A DIALOGURILOR ÎN SCOPUL EVALUĂRII

Explica in detaliu cum se conduce o ședință de evaluare cu ajutorul imageriei dirijate, pornind
de la imagini relaxante, trecând la imagini neplăcute din copilărie și, mai apoi, la imagini
neplăcute din viața curentă a pacientului.

Inițierea pacienților în tehnica imageriei dirijate

Este indicat să se dedice o întreagă oră de terapie pentru prima ședință de evaluare prin tehnica
imageriei dirijate. În general, alocăm aproximativ 5 minute pentru a argumenta folosirea
acesteia și a răspunde la întrebări pe această temă; cam 25 de minute pentru exercițiul de
imagerie dirijată propriu-zis; iar apoi lăsăm încă 20 de minute pentru a procesa împreună cu
pacientul ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței de imagerie dirijată.

Argumentarea tehnicii imageriei dirijate

Una este ca pacienții să înțeleagă la nivel rațional că ar putea avea anumite scheme cognitive
provenite din copilăria lor, dar este cu totul altceva ca ei să le simtă, să își amintească cum a fost
când erau copii și să asocieze acest sentiment cu problemele pe care le au în prezent.

începerea imageriei dirijate

Capitolul 4 – STRATEGII EXPERIENȚIALE
Imageria dirijată a unui loc protejat

În primele dăți, începem și încheiem sesiunea de imagerie dirijată cu o reprezentare a unui loc
protejat. Acest lucru este deosebit de important în cazul pacienților fragili sau al celor
traumatizați. Inițierea pacienților în tehnica imageriei dirijate este mai simplă și mai puțin
amenințătoare dacă pornim de la imaginea unui loc protejat. La finalul sesiunii de imagerie
dirijată, întoarcerea într-un loc protejat pune la dispoziția pacienților un refugiu în cazul în care
conținutul pe care și l-au reprezentat i-a lăsat într-o dispoziție negativă.
TERAPEUT: Ați fi de acord să facem acum un exercițiu de imagerie dirijată?
HECTOR: OK.
TERAPEUT: Vă rog să închideți ochii și să vă imaginați că sunteți într-un loc protejat. Pur și
simplu, lăsați să vă vină în minte o imagine a unui loc protejat și spuneți-mi ce reprezintă.
HECTOR: Văd o fotografie {pauză lungă).
TERAPEUT: Ce e în fotografie?
HECTOR: E o fotografie cu mine și cu fratele meu, uitându-ne pe geamul căsuței noastre din
copac. Unchiul meu a construit-o pentru noi.
TERAPEUT: Spuneți-mi ce vedeți atunci când vă uitați la fotografie.
HECTOR: Pe noi doi... (Deschide ochii) Asta chiar e o fotografie, mi-o amintesc. (închide ochii).
Noi doi, zâmbind.
TERAPEUT: Si cum vă simțiri acolo?
HECTOR: Bine. Mă simt bine. E ca un loc secret, un loc special, secret. E foarte liniște aici.
TERAPEUT: Cum vă simțiți corpul?
HECTOR: Relaxat. îmi simt corpul relaxat.
Capitolul 4 – STRATEGII EXPERIENȚIALE
întoarcerea în locul protejat
Terapeutul încheie prima ședință de imagerie dirijată aducând pacienții înapoi la imaginea
locului protejat, iar după aceea îi roagă să își deschidă ochii, în majoritatea cazurilor, acest lucru
este suficient pentru a calma și a ancora pacientul, permițând terapeutului să meargă mai
departe și să discute imageria dirijată.

Abordarea situațiilor din copilărie prin tehnica imageriei dirijate

Prezentare generală

în general, căutăm să extragem următoarelor imagini din partea pacienților, în ordinea

prezentată mai jos (lucrăm, de regulă, cu o singură imagine într-o ședință).
1. orice imagine neplăcută din perioada copilăriei;
2. o imagine neplăcută cu fiecare dintre părinți (o imagine cu mama, respectiv una cu tatal);
3. o imagine neplăcută a oricărei alte persoane semnificative, inclusiv dintre prieteni sau colegi,
care ar fi putut contribui la formarea schemei cognitive.
Terapeutul pornește de la o imagine nestructurată, doar spunându-i pacientului să își reprezinte
o imagine neplăcută din perioada copilăriei. Astfel, pacienții vor avea oportunitatea de a vorbi
despre cele mai problematice aspecte pe care le simt în legătură cu copilăria lor. Faptul că
terapeutul se orientează ulterior către imagini structurate asigură că sunt incluse toate
persoanele semnificative care au contribuit la formarea schemelor cognitive ale pacientului.
Capitolul 4 – STRATEGII EXPERIENȚIALE
STRATEGII EXPERIENȚIALE ÎN ETAPA DE SCHIMBARE

După ce folosim tehnicile experiențiale de evaluare, lăsăm să treacă un interval de câteva

ședințe până să le utilizăm în scop de schimbare.

tehnicile experiențiale utilizate în scop de schimbare, prezintă următoarele aspecte:

(1) argument pentru includerea acestui tip de tehnici în cadrul tratamentului;
(2) modul în care se conduc dialogurile in imageria dirijată;
(3) exerciții de imagerie dirijată destinate reproducerii figurii parentale;
(4) imagerie dirijată a amintirilor traumatice;
(5) scrierea unor scrisori ca temă de casă
(6) imagerie dirijată pentru modificarea tiparului de comportament.

Scopul tehnicilor experiențiale este de a lupta cu schemele cognitive la nivel afectiv.

Dialogurile în imageria dirijată reprezintă una dintre principalele tehnici experiențiale în scop de
schimbare pe care le folosim. Instruim pacienții să conducă dialoguri în imaginar atât cu
persoanele care le-au cauzat schemele cognitive în copilărie, cât și cu cele care le întăresc aceste
scheme cognitive în viața lor curentă.
Reproducerea figurii parentale prin tehnica imageriei dirijate este utilă mai ales pentru pacienții
care au majoritatea schemelor cognitive din domeniul Deconectării și al Respingerii (Abandon,
Neîncredere/ Abuz, Deprivare emoțională și Deficiență). Capacitatea acestor pacienți de a se
relaționa cu ceilalți și de a se simți în siguranță, iubiți, îngrijiți sau valoroși a fost în mare parte
distrusă în perioada copilăriei.
Capitolul 5 - MODIFICAREA TIPARULUI DE COMPORTAMENT
În etapa de modificare a tiparului de comportament din cadrul tratamentului, pacienții caută să
își înlocuiască tiparele de comportament care derivă din schemele cognitive cu tipare mai
adaptative. Tiparele de comportament asupra cărora se axează schimbarea sunt stilurile
dezadaptative de coping, pe care pacienții le folosesc atunci când Ie sunt declanșate schemele
cognitive.
Aceste stiluri dezadaptative de coping sunt, în general, capitularea, evitarea sau
supracompensarea, însă fiecare dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii este asociată
cu anumite reacții de coping care îi sunt caracteristice.

Modificarea tiparului de comportament începe prin definirea unor comportamente specifice

drept posibile obiective ale schimbării. Terapeutul și pacientul realizează acest lucru pe mai
multe căi:
(1) rafinarea conceptualizării de caz elaborată în Etapa de evaluare;
(2) alcătuirea unor descrieri detaliate ale comportamentelor problematice;
(3) aplicarea tehnicii imageriei dirijate asupra evenimentelor declanșatoare;
(4) investigarea relației terapeutice;
(5) Obținerea unor informații din partea persoanelor semnificative din viața pacientului
(6) analizarea inventarelor de scheme cognitive.
în continuare, terapeutul și pacientul prioritizează comportamentele în vederea modificării
tiparului. Considerăm că este important ca pacienții să încerce întâi să își schimbe
comportamentele în contextul unei situații curente de viață, înainte de a face schimbări majore
de viață. Spre deosebire de terapia cognitiv-comportamentală tradițională, pacienții încep cu cel
mai problematic comportament pe care se simt capabili să îl abordeze.
Capitolul 5 - MODIFICAREA TIPARULUI DE COMPORTAMENT
în scopul creșterii motivației pentru modificarea comportamentală, terapeutul îl ajută pe pacient
să lege comportamentul țintă de originea acestuia din copilărie.

Terapeutul și pacientul analizează avantajele și dezavantajele continuării comportamentului.

Aceștia alcătuiesc un cartonaș de coping care sumarizează aspectele principale.

În cadrul ședințelor, terapeutul și pacientul exersează comportamentul sănătos prin tehnica

imageriei dirijate și a jocului de rol.

Convin asupra unei teme comportamentale de casă.

Pacientul pune în practică tema și, împreună cu terapeutul, analizează amănunțit rezultatele în
ședința următoare.
Capitolul 6 – RELATIA TERAPEUTICA
În terapia centrată pe scheme cognitive, relația terapeut-pacient reprezintă un element esențial
al evaluării și al schimbării schemelor cognitive. Există două trăsături ale relației terapeutice care
sunt reprezentative pentru terapia centrată pe scheme cognitive: confruntarea empatică și
reproducerea limitată a figurii parentale. Confruntarea empatică înseamnă a manifesta
înțelegere față de schemele cognitive ale pacientului, confruntând în același timp nevoia de
schimbare. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a răspunde, într-o manieră
limitată, nevoilor emoționale neîndeplinite din copilăria pacientului.

în Etapa de evaluare și educare, relația terapeutică reprezintă o modalitate eficientă de a evalua

schemele cognitive și de a educa pacientul. Terapeutul stabilește o legătură, formulează
conceptualizarea cazului, decide ce stil de reproducere limitată a figurii parentale se potrivește
pacientului și stabilește dacă există riscul ca propriile scheme cognitive și stiluri de coping să
interfereze cu bunul mers al terapiei.
în Etapa de schimbare, confruntarea empatică și reproducerea limitată a figurii parentale se
îmbină și alternează cu strategiile cognitive, experiențiale și de modificare a tiparului de
comportament. Terapeuții își adaptează stilul de reproducere limitată a figurii parentale pentru a
se potrivi cu schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului. Cunoașterea propriilor
scheme cognitive și stiluri de coping îi ajută pe terapeuți să se axeze pe reproducerea cât mai
eficientă a figurii parentale pentru pacient.
 Capitolul 7 – STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PT. SCHEME CGN
În acest capitol sunt analizate individual fiecare dintre cele 18 scheme cognitive, inclusiv tabloul
clinic al acestora, scopurile terapeutice, strategiile pe care punem accent și problemele speciale.
Sunt prezentate strategii specifice de tratament, printre care și strategii cognitive, experiențiale
și comportamentale, precum și aspecte referitoare la relația terapeutică.

Abandon
Capitulare/ îngheț
Alege parteneri care nu pot face un
angajament si rămâne in relație cu aceștia
Evitare/ fuga Supracompensare/ lupta
Evita relațiile intime; bea alcool in exces Se agata si își sufoca partenerul pana îl îndepărtează;
atunci când este singur își ataca vehement partenerul din cauza unor separări
minore

• Se așteaptă in mod constant sa piardă persoanele care ii sunt apropiate (îl vor abandona, se
vor îmbolnăvi si vor muri, îl va părăsi pentru altcineva, se va comporta impredictibil sau va
dispărea subit). Trăiește o frica permanenta si este mereu vigilent fata de orice semn ca
cineva este pe cale sa plece din viața lui.
• Emoții frecvente: anxietate cronica fata de pierderea celorlalți + tristețe si depresie când se
confrunta cu o pierdere reala sau perceputa + furia fata de persoana care l-a părăsit. In
cazurile mai grave aceste emoții sunt exacerbate in groaza, suferință si crize de furie.
• Unii se supară chiar si atunci când oamenii pleacă de lângă ei pentru scurte perioade de timp
COMPORTAMENTE: agățarea de persoane semnificative, tendința de a fi posesiv, de a controla,
de a-i acuza pe ceilalți ca îl abandonează + gelozia si rivalizarea – cu scopul de a-l împiedica pe
celălalt sa părăsească relația. Evita relațiile pentru a nu suferi inevitabil pierderea anticipata. Își
Capitolul 7 – STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PT. SCHEME CGN
alege in mod tipic persoane semnificative instabile, parteneri romantici neloiali sau
indisponibili, care este foarte probabil sa ii abandoneze. Simte o atracție intensa tocmai
pentru astfel de partenere si deseori se îndrăgostesc obsesiv.
Apare adesea in asociere cu SUBJUGAREA = va crede ca daca nu face ceea ce vrea cealaltă
persoana, atunci va fi părăsit. Asociata cu DEPENDENTA/ INCOMPETENTA = va crede ca daca
cealaltă persoana îl va părăsi, el nu va mai fi in stare sa se descurce in lume pe cont propriu.
Asociata cu DEFICIENTA = va crede ca daca cealaltă persoana va descoperi defectele sale îl va
părăsi.
SCOPURI TERAPEUTICE: a-l ajuta sa aibă o perspectiva mai realista asupra stabilității relațiilor.
Cei tratați cu succes nu se mai îngrijorează permanent ca persoanele semnificative, de
încredere, sunt pe cale sa dispară. Nu mai interpretează greșit comportamentele ca fiind
semne ca ceilalți oameni vor sa ii abandoneze. De obicei si schemele cognitive asociate se
diminuează. Datorită faptului ca se simt mai puțin subjugați, dependenți sau deficienți,
abandonul nu mai este la fel de înspăimântător pentru ei. Se simt mai siguri pe ei in cadrul
relațiilor așa ca nu mai simt nevoia sa se agate, sa controleze sau sa manipuleze; sunt mai
puțin furioși. Sunt capabili sa rămână singuri pentru perioade mai lungi de timp, fără a deveni
anxioși sau deprimați, fără a simți nevoia sa apeleze imediat la cineva si sa interacționeze cu
acesta.
Capitolul 7 – STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PT. SCHEME CGN
STRATEGII: La TPBorderline abandonul este una dintre schemele centrale; relația terapeutica
= cu cat schema e mai grava, cu atât relația psihoterapeutica e mai importanta.
Psihoterapeutul devine o figura parentala intermediara – o baza stabila de la care pacienții se
pot aventura in lume si pot forma alte legături stabile. Sunt utile strategiile de abordare a
modurilor.
Cognitive: schimbarea percepției exagerate conform căreia, in cele din urma, ceilalți oameni
vor pleca, vor muri sau se vor comporta într-un mod impredictibil.
Sa învețe sa nu mai catastrofeze atunci când sunt separați temporar de celelalte persoane
semnificative.
Sa modificam așteptările nerealiste conforma cărora celelalte persoane semnificative trebuie
sa fie disponibile neîncetat si sa fie in totalitate statornice.
Sa învețe sa accepte faptul ca ceilalți au dreptul sa traseze limite si sa își rezerve un spațiu
personal propriu.
Reducerea tendinței obsesive a pacientului de a se asigura ca partenerul este încă alături de
el.
Schimbarea convingerii conform căreia el trebuie sa facă ceea ce vor ceilalți oameni de la el,
altfel va fi părăsit + ca este incompetent si are nevoie de alți oameni care sa aibă grija de el +
ca e defect si ca ceilalți vor afla inevitabil acest lucru si îl vor părăsi.
Capitolul 7 – STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PT. SCHEME CGN
Experiențiale: sa retrăiască experiențele de abandon/ instabilitate din perioada copilăriei prin
imagerie ghidata. Sa trăiască din nou amintirile referitoare la părintele care l-a părăsit sau
care uneori i-a fost alături, alteori nu. Psihoterapeutul intra in imagine si își exprima furia fata
de părintele iresponsabil si consolează copilul abandonat. Ulterior pacientul intra in imagine
in rolul de adult sănătos si face același lucru: exprima furia fata de părintele care l-a
abandonat si consolează copilul abandonat.
Comportamentale: sa se concentreze pe găsirea unui partener care este capabil sa își ia un
angajament fata de relație.
Învață sa nu își mai îndepărteze partenerii prin comportamente exagerate de gelozie, agățare,
furie sau control = cartonaș de coping.
Învață sa tolereze sa rămână singur.
Învață sa plece rapid din relații instabile si sa ajungă sa se simtă mai confortabil in relații
stabile, contracarându-și astfel atracția fata de insațiabilitate care e determinată de schema
cognitiva
Își remediază schemele cognitive asociate: nu ii mai lasă pe ceilalți sa ii controleze; învață sa
devina mai competenți in gestionarea sarcinilor cotidiene; caută sa se simtă mai puțin
deficient.
Capitolul 7 – STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PT. SCHEME CGN
Probleme speciale: când terapeutul inițiază o forma de separare (încheierea unei ședințe,
plecarea in vacanta, schimbarea orei de ședință) = atunci se declanșează schema iar pacientul
devine speriat sau furios = este o șansă excelenta ca el sa facă progrese in legătură cu schema
sa. Îl confrunta empatic: „deși înțeleg motivul pentru care este atât de speriat, in realitate,
legătura dintre noi exista si atunci când suntem departe unul de altul, iau eu mă voi întoarce si
ne vom reîntâlni.”
Exista si pacienți ascultători, excesiv de complianți dar nu autentici. Există pacienți ezitanți
care lipsesc de la ședințe, nu sunt dispuși sa vina cu regularitate sau renunță prematur la
terapie pentru ca nu vor sa se atașeze prea mult de terapeut. Exista pacienți care pun
terapeutul la încercare in mod constant amenințând ca vor renunța la terapie sau acuzând
terapeutul ca are de gând sa încheie terapia. Stabilim limite + confruntam empatic. Exista
pacienți care fac din terapeut o figura centrala in viața lor – a deveni dependent nu e o
rezolvare sănătoasă a schemei de abandon. Scopul ultim al psihoterapiei este ca pacientul sa
formeze conexiuni cu ceilalți oameni din exterior care pot răspunde nevoilor lui emoționale.
Capitolul 7 – STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PT. SCHEME CGN
Schimbarea capcanei abandonului:
1. Sa-si înțeleagă situația abandonului din copilărie
2. Sa își observe sentimentele de abandon; sa-si identifice hipersensibilitatea la
pierderea persoanelor dragi; temerile sale disperate ca va rămâne singur; nevoia de a se agata
de alte persoane
3. Sa se gândească încă o data la relațiile sale din trecut si sa identifice tiparele care se
repeta. Sa facă o lista cu capcanele abandonului
4. Sa evite partenerii neloiali, instabili sau ambivalenți, chiar daca ei generează mai multa
atracție („chimie”)
5. Când găsește un partener care este cu adevărat stabil si loial, sa aibă încredere in el. Sa
aibă încredere ca va fi alături de el si nu îl va părăsi
6. Sa nu se agațe, sa nu devina gelos si sa nu reacționeze exagerat la separările normale
din cadrul unei relații sănătoase.
Capitolul 8 – STRATEGII DE ABORDARE A MODURILOR DE
SCHEMĂ COGNITIVĂ
Un mod reprezintă un set de scheme cognitive sau de operații ale schemelor cognitive -
adaptative sau dezadaptative — care sunt active la un moment dat în cazul unui individ.
Autorii au dezvoltat conceptul de mod pe măsură ce au aplicat modelul în cazul pacienților cu
tulburări din ce în ce mai grave, în special în cazul celor cu TPB și tulburare de personalitate
narcisistă. In prezent se aplică si la mulți dintre pacienți cu un nivel mai înalt de funcționare.
Strategiile de abordare a modurilor au devenit o parte integrantă a terapiei centrate pe
scheme cognitive.
In practica noastră, cu cât pacientul are un nivel mai înalt de funcționare, cu atât înclinăm mai
mult să punem accent pe schemele cognitive, și cu cât pacientul este mai grav afectat, cu atât
înclinăm mai mult să punem accent pe moduri. Tindem să îmbinăm cele două abordări în
cazul pacienților care se află la un nivel mediu de funcționare.
Terapeutul poate să treacă de la o abordare centrată pe scheme cognitive la o abordare
centrată pe moduri atunci când terapia pare să fi ajuns într-un punct mort și nu se poate trece
de evitarea și supracompensarea pacientului. S-ar putea ca o abordare centrată pe moduri să
funcționeze și în cazul în care pacientul este autopunitiv sau autocritic în mod rigid sau în
cazul în care are un conflict interior aparent de nerezolvat: spre exemplu, când există două
părți ale sinelui care sunt blocate în poziții contradictorii cu privire la o decizie majoră de
viață. In sfârșit, în general, punem accentul pe moduri în cazul pacienților care trec frecvent
dintr-o stare afectivă în alta, așa cum se întâmplă adesea la pacienții cu TPB.
Capitolul 8 – STRATEGII DE ABORDARE A MODURILOR DE
patru tipuri principale de moduri: moduri de Copil, moduri de Coping dezadaptativ, moduri
de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Fiecare tip de mod este asociat cu anumite
scheme cognitive (cu excepția modurilor de Adult sănătos și de Copil fericit) sau încorporează
anumite stiluri de coping.
Modurile de copil sunt reprezentate de Copilul vulnerabil, Copilul furios, Copilul impulsiv/
indisciplinat și Copilul fericit. Considerăm că aceste moduri de copil sunt înnăscute. Am
identificat trei tipuri majore de moduri de Coping dezadaptativ: modul de Capitulare
compliantă, de Protecție detașată și de Supracompensare. Acestea corespund proceselor de
coping de capitulare, evitare și, respectiv, supracompensare.
două moduri de Părinte disfuncțional: Părintele punitiv și Părintele exigent. Modul de Adult
sănătos este acea parte din sine care are o funcție „executivă” în raport cu celelalte moduri.
Dezvoltarea modului de Adult sănătos al pacientului, astfel încât acesta să gestioneze mai
eficient celelalte moduri, reprezintă scopul supraordonat al strategiilor de abordare a
modurilor.
Asemenea unui bun părinte, modul de Adult sănătos are următoarele trei funcții de bază:
(1) să îngrijească, să susțină și să protejeze modul de Copil vulnerabil,
(2) să stabilească limite modului de Copil furios și celui de Copil impulsiv/ indisciplinat,
conform principiilor reciprocității și autodisciplinei și
(3) să combată sau să modereze modurile de Coping dezadaptativ și de Părinte disfuncțional.
De-a lungul tratamentului, pacienții își interiorizează comportamentul terapeutului drept
parte a propriului mod de Adult sănătos. Inițial, terapeutul are rol de Adult sănătos ori de câte
ori pacientul nu reușește să facă acest lucru. Treptat, pacientul preia rolul de Adult sănătos.
Capitolul 8 – STRATEGII DE ABORDARE A MODURILOR DE
șapte pași generali ai abordării modului:
(1) identificați și etichetați modurile pacientului;
(2) Investigați originile și (acolo unde este cazul) valoarea adaptativa a modului, din copilărie
sau din adolescență;
(3) asociați modurile dezadaptative cu problemele sau simptomele curente;
(4) arătați avantajele modificării sau ale renunțării la un anumit mod dacă acesta interferează
cu accesul la un alt mod;
(5) accesați modul de Copil vulnerabil prin intermediul imageriei dirijate;
(6) purtați dialoguri între moduri;
(7) ajutați pacientul să generalizeze strategiile de abordare a modurilor la situațiile de viață
din afara ședințelor de terapie.
Capitolul 9 – TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE PENTRU
TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
Conceptul de moduri s-a dezvoltat în mare măsură ca urmare a experienței clinice cu pacienții
cu TPB. Atunci când am încercat să aplicăm modelul centrat pe scheme cognitive în cazul
acestor pacienți, am întâmpinat în mod constant două probleme: în primul rând, pacienții cu
TPB au, de regulă, aproape toate cele 18 scheme cognitive (în special Abandon, Neîncredere/
Abuz, Deprivare emoțională, Deficiență, Autocontrol redus, Subjugare și Pedepsire). S-a
dovedit a fi anevoios să lucrăm cu atât de multe scheme cognitive simultan, utilizând
abordarea noastră inițială centrată pe scheme cognitive. In al doilea rând, în terapia pe care o
făceam cu pacienții cu TPB, am fost (la fel ca mulți alți clinicieni) frapați de tendința acestor
pacienți de a trece rapid dintr-o stare afectivă intensă în alta. Acești pacienți sunt la un
moment dat furioși, în următoarea secundă sunt îngroziți, apoi fragili, apoi impulsivi — până
în punctul în care ți se pare că ai de-a face cu oameni diferiți. Schemele cognitive, care sunt, în
fond, trăsături, nu explicau această trecere rapidă dintr-o stare în alta. Am dezvoltat conceptul
de moduri pentru a surprinde trecerea dintr-o stare în alta, pe care o manifestă pacienții
noștri cu TPB.
Pacientul cu TPB trece neîncetat de la un mod la altul drept reacție la evenimente de viață. In
vreme ce pacienții mai sănătoși au, de obicei, un număr mai mic de moduri, modurile lor nu
sunt atât de extreme și rămân perioade mai lungi de timp în fiecare dintre ele, pacienții cu
TPB au un număr mai mare de moduri mai extreme și trec dintr-un unul în altul, de la un
moment la altul. Mai mult decât atât, atunci când un pacient cu TPB intră într-un anumit mod,
celelalte moduri par să dispară.
Capitolul 9 – TERAPIA TPB
Spre deosebire de pacienții mai sănătoși, care pot trăi simultan două sau mai multe moduri,
așa încât unul dintre ele moderează intensitatea celuilalt, pacienții cu TPB care se află într-un
anumit mod par să nu aibă practic niciun fel de acces la celelalte. Modurile sunt aproape întru
totul disociate.
Moduri de schemă cognitivă la pacientul cu TPB
Am identificat cinci moduri principale ce caracterizează pacientul cu TPB:
1. Copil abandonat
2. Copil furios și impulsiv
3. Părinte punitiv
4. Protecție detașată
5. Adult sănătos
Modul de Copil abandonat reprezintă copilul interior suferind. Este acea parte din pacient
care trăiește durerea și groaza asociată majorității schemelor cognitive, inclusiv Abandonul,
Abuzul, Deprivarea, Deficiența și Subjugarea. Modul de Copil furios și impulsiv apare
predominant atunci când pacientul are o criză de furie sau se comportă impulsiv, din cauză că
nu îi sunt îndeplinite nevoile emoționale de bază. Ar putea fi declanșate aceleași scheme
cognitive ca în modul de Copil abandonat, însă emoția trăită este de regulă furia. Modul de
Părinte punitiv reprezintă vocea interiorizată a părintelui, care critică și pedepsește pacientul.
Atunci când este activat modul de Părinte punitiv, pacientul devine un persecutor plin de
cruzime, de obicei orientat împotriva propriei persoane. Când se află în modul de Protecție
detașată, pacientul își suprimă toate emoțiile, se deconectează de ceilalți și funcționează
într-o manieră aproape robotică. Modul de Adult sănătos este extrem de slab și subdezvoltat
la majoritatea pacienților cu TPB, în special la începutul tratamentului.
Capitolul 9 – TERAPIA TPB
într-un fel, aceasta este principala problemă: pacienții cu TPB nu dispun de un mod parental
liniștitor care să îi calmeze și să aibă grijă de ei. Acest aspect contribuie semnificativ la
incapacitatea lor de a tolera separarea de ceilalți.
Terapeutul oferă pacientului un model de Adult sănătos, până când cel din urmă ajunge să
interiorizeze atitudinile, emoțiile, reacțiile și comportamentele terapeutului sub forma
propriului mod de Adult sănătos. Scopul principal al tratamentului este dezvoltarea modului
de Adult sănătos al pacientului, pentru a îngriji și a proteja Copilul abandonat, a-l învăța pe
Copilul furios și impulsiv moduri mai adecvate de exprimare a furiei și de îndeplinire a
nevoilor, de a înfrânge și de a înlătura Părintele punitiv și de a înlocui gradual modul de
Protecție detașată.

TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU TPB

A lucra cu pacienții cu TPB este o experiență tumultoasă și intensă.

Pacientul cu TPB în ipostaza unui Copil vulnerabil

Din punctul nostru de vedere, cel mai constructiv mod de a-i percepe pe pacienții cu TPB este
drept copii vulnerabili. Chiar dacă arată ca niște adulți, la nivel psihologic aceștia sunt
asemenea unor copii abandonați care își caută părinții.
Găsirea unui echilibru intre drepturile terapeutului și drepturile pacientului cu TPB
Pacienții cu TPB au aproape întotdeauna nevoie de mai mult decât le poate oferi terapeutul.
Aceasta nu înseamnă că terapeutul ar trebui să încerce să le ofere acestor pacienți tot ceea ce
au nevoie. Dimpotrivă, și terapeuții au drepturi. Pacienții cu TPB nu încalcă drepturile
terapeuților cu scopul de a-i chinui, ci din cauză că sunt disperați.
Capitolul 9 – TERAPIA TPB
Reproducerea limitată a figurii parentale pentru pacientul cu TPB
în anumite aspecte, progresul pacientului pe parcursul tratamentului se aseamănă cu
dezvoltarea unui copil. Din acest motiv, tratamentul eficient, de adâncime, al pacienților cu
TPB nu poate fi unul scurt. Pentru a trata întru totul această tulburare este nevoie de un
tratament relativ de termen lung (cel puțin 2 ani, adesea mai mult). Mulți pacienți cu TPB
rămân în terapie pe o perioadă nedeterminată.

Obiective generale ale tratamentului

Moduri
Formulat în termeni de moduri, scopul general al tratamentului este de a-i ajuta pe pacienți
să încorporeze modul de Adult sănătos, după modelul terapeutului, cu scopul de:
1. A manifesta empatie față de Copilul abandonat și a-l proteja;
2. A ajuta Copilul abandonat să ofere și să primească iubire;
3. A lupta împotriva Părintelui punitiv și a-l înlătura;
4. A stabili limite pentru comportamentul Copilului furios și impulsiv și de a-i ajuta pe pacienții
aflați în acest mod să își exprime în mod adecvat emoțiile și nevoile;
5. A reasigura și înlocui treptat modul de Protecție detașată cu modul de Adult sănătos.

Etapa 1: Stabilirea unei legături afective și reglarea emoțională. Terapeutul stabilește o

legătură afectivă cu pacientul, trece de modul de Protecție detașată și devine o bază de
stabilitate și de sprijin pentru dezvoltare. Terapeutul încurajează exprimarea nevoilor și a
emoțiilor în timpul ședințelor. Terapeutul îl învață pe pacient tehnici de coping pentru a-și
gestiona dispoziția afectivă și a-și liniști distresul provocat de abandon.
Capitolul 9 – TERAPIA TPB
Terapeutul și pacientul negociază limite referitoare la disponibilitatea terapeutului, în funcție
de severitatea tabloului clinic și de drepturile personale ale terapeutului.
Terapeutul gestionează situațiile de criză și trasează limite în privința comportamentelor
autodistructive. Terapeutul inițiază exerciții de tip experiențial referitoare la copilăria
pacientului.
Etapa 2: Schimbarea modurilor de schemă cognitivă
Terapeutul oferă un model de Adult sănătos pentru pacient, prin reproducerea figurii
parentale. Adultul sănătos intervine pentru a liniști și a proteja Copilul abandonat, pentru a
stabili limite Copilului furios, pentru a înlocui modul de Protecție detașată și a înlătura
Părintele punitiv. Pacientul interiorizează treptat acest mod de Adult sănătos. Aceasta este
esența terapiei centrate pe scheme cognitive.
Etapa 3: Autonomia
Terapeutul îl sfătuiește pe pacient cu privire la alegerea unor parteneri adecvați și îl ajută să
generalizeze schimbările făcute în cadrul ședințelor la relațiile din afara terapiei.
Terapeutul îl învață pe pacient să își descopere înclinațiile firești și să le urmeze
în situații de zi cu zi și atunci când ia decizii majore de viață.
Terapeutul îl ajută pe pacient să se desprindă treptat de terapie, reducând
frecvența ședințelor.
Capitolul 10 – TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
PENTRU TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTĂ
În cazul pacienților cu tulburare de personalitate narcisistă apelăm la o abordare centrată pe
moduri. Există trei moduri principale care caracterizează majoritatea acestor pacienți (în plus
față de modul de Adult sănătos):
modul de Copil singuratic,
modul de Infatuare și
modul de Autoliniștire detașată.
Schemele cognitive centrale ale narcisismului sunt Deprivarea emoțională și Deficiența, care
fac parte din modul de Copil singuratic. Schema cognitivă Sentiment de îndreptățire
reprezintă o supracompensare pentru celelalte două scheme cognitive și face parte din modul
de Infatuare.
Pacienții cu tulburare de personalitate narcisistă se află, de regulă, în modul de Infatuare
atunci când sunt în preajma altor oameni; modul de Autoliniștire detașată este cel în care se
află de obicei atunci când rămân singuri. Modul de Autoliniștire detașată poate să îmbrace
multe forme, toate reprezentând mecanisme de evitare a schemei cognitive. Adesea, pacienții
se lasă antrenați într-o varietate de activități cu scopul de a se stimula. Aceste activități
creează situații dramatice și exaltante. Există un alt grup de pacienți care se angajează în mod
compulsiv în activități solitare, având mai degrabă scopul de a se liniști decât de a se stimula.
Aceste interese compulsive le distrag atenția de la durerea asociată schemelor lor cognitive
Deprivare emoțională și Deficiență.
Capitolul 10 – TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTĂ

Există patru factori ce caracterizează adesea mediul din copilărie al pacienților cu tulburare de
personalitate narcisistă:
(1) singurătate și izolare;
(2) limite insuficiente;
(3) pacientul a fost folosit sau manipulat în trecut
(4) aprobare condiționată.
în relațiile intime, pacienții cu TPN manifestă comportamente caracteristice. In general, nu
sunt capabili să asimileze iubire și percep relațiile drept sursă de aprobare și validare. Sunt
lipsiți de empatie, în special față de oamenii care le sunt cei mai apropiați. Sunt adesea
invidioși față de cei pe care îi percep a fi cumva mai presus de ei. Adesea, pacienții își
idealizează persoana iubită, la începutul relației; apoi, odată cu trecerea timpului, ajung să își
desconsidere tot mai mult partenerul. In sfârșit, pacienții manifestă un tipar de
prezumțiozitate în relațiile lor intime.
Pentru a evalua narcisismul, terapeutul poate să observe următoarele aspecte:
(1) Comportamentul pacientului în timpul ședințelor;
(2) Natura problemei descrise de către pacient și a istoricului său de viață;
(3) Răspunsul pacientului la exercițiile de imagerie dirijată și la întrebările privitoare la
copilărie (inclusiv Inventarul Young de evaluare a stilului parental)
(4) Chestionarul Young de evaluare a schemelor cognitive, completat de către pacient.
Capitolul 10 – TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTĂ
Tratamentul se axează pe reproducerea figurii parentale pentru Copilul singuratic și pe
strategii de abordare a modurilor. Terapeutul îl ajută pe pacient să își dezvolte modul de Adult
sănătos, după modelul terapeutului, care să fie capabil să reproducă figura parentală pentru
Copilul singuratic și să regleze modurile de Infatuare și de Autoliniștire detașată. Terapeutul
transformă acuzele curente ale pacientului în pârghii de influență și începe „reproducerea
limitată a figurii parentale” pentru Copilul singuratic. Atunci când tratează pacienți cu
tulburare de personalitate narcisistă, este important ca terapeuții să confrunte cu tact stilul
lipsit de considerație și provocator al pacienților și să își revendice drepturile ori de câte ori
pacientul le încalcă. In loc să pară a fi perfecți, terapeuții își recunosc vulnerabilitatea.
Terapeutul introduce conceptul de mod de Copil singuratic și îl ajută pe pacient să recunoască
modurile de Infatuare și de Autoliniștire detașată. Terapeutul investighează originile din
copilărie ale modurilor, prin intermediul imageriei dirijate. (De obicei, terapeutul trebuie să
depășească întâi rezistența considerabilă din partea pacientului.)
Terapeutul trece împreună cu pacientul prin strategiile de abordare a modurilor. Modul de
Adult sănătos conduce negocieri între moduri, cu scopul de
(1) a ajuta Copilul singuratic să se simtă sprijinit și înțeles, precum și să dea dovadă de grijă și
empatie față de ceilalți;
(2) a confrunta modul de Infatuare, astfel încât pacientul să renunțe la nevoia excesivă de
aprobare și să îi trateze pe ceilalți în baza principiilor de respect și reciprocitate, pe măsură
ce Copilul singuratic asimilează tot mai multă iubire autentică
(3) a ajuta modul de Autoliniștire detașată să renunțe la comportamentele adictive și evitante
și să le înlocuiască cu dragoste autentică, exprimare de sine și trăirea emoțiilor.
Capitolul 10 – TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTĂ
Ultima parte a tratamentului constă în ajutorul dat pacienților pentru a generaliza relația
terapeutică și exercițiile de imagerie dirijată desfășurate în timpul ședințelor, la relațiile cu
persoanele semnificative din afara terapiei. Terapeutul îl ajută pe pacient să își aleagă
persoane semnificative care au potențialul menținerii unor relații de afecțiune reciprocă și să
se conecteze la nivel emoțional cu ei.
Terapeutul îl încurajează pe pacient să permită Copilului singuratic să iasă la suprafață în
aceste relații, să dea și să primească iubire.