TRANSFUZIA SANGUIN Noiuni de baz pentru asisteni medicali

CURS DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU PENTRU ASISTENI MEDICALI

LECTOR:
ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINIC

BOHU GABRIELA MONICA

MODUL 1
1.NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA
1.1.DEFINIIE: Hemoterapia reprezint utilizarea n scop curativ i profilactic a sngelui i a derivatelor de snge. Transfuzia sanguin constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop nlocuirea sngelui sau a unei componente sanguine care este deficitar la un moment dat. Practica transfuzional a cunoscut schimbri importante n ultimii ani, acestea viznd att tehnica de prelevare a sngelui i echipamentele de prelucrare i stocare, ct i utilizarea cu precdere a produselor selective. Ca orice tehnic terapeutic, transfuzia sanguin trebuie s respecte anumite reguli i principii precise, dar cu toate acestea pot s apar efecte secundare care nu sunt nc n ntregime stpnite. Contientizarea de ctre medici i pacieni deopotriv a riscurilor legate de transfuzie a determinat o scdere global a utilizrii sngelui, opiunea pentru hemoterapie fiind luat n considerare doar atunci cnd beneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente. 1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEI nainte cu sute de ani de dezvoltarea tiinelor medicale oamenii i-au dat seama c sngele are o importan vital, vznd c pierderea lui n cantitate mare duce la moarte. Astfel ei au realizat c administrarea sngelui poate salva viaa unui om, dar pn la concretizarea acestor observaii aveau s treac sute de ani. Prima referire istoric la utilizarea sngelui ca remediu terapeutic apare n anul 1492, cnd sngele a trei tineri a fost administrat fr succes, per oral, Papei Inocent al-VII-lea care era bolnav. n 1667, Jean Denis a transfuzat snge de miel unui tnr care apoi a murit, fiind prima victim a unei reacii transfuzionale. Dup acest experiment, medicul a fost condamnat pentru omor, iar transfuzia a fost interzis timp de 150 de ani. Prima transfuzie reuit a fost efectuat de medicul James Blundell n 1818, el salvnd viaa unui brbat prin transfuzie direct de la un alt brbat. Transfuzia ca disciplina modern s-a dezvoltat ncepnd cu anul 1900, odat cu descoperirea grupelor sanguine de ctre Karl Landsteiner i apoi introducerea glucozei i a citratului ca soluii de conservare n 1914. La nceput administrarea sngelui era un gest riscant i spectaculos (transfuzie direct), dar dup dezvoltarea substanelor de conservare a sngelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapid. Sfritul celui de al doilea rzboi mondial marcheaz apariia bncilor de snge, apoi a debutat separarea sngelui n componente care s-au utilizat selectiv, asfel nct din anii 1960 putem vorbi de produse sanguine i hemoterapie selectiv. Datorit progresului tiinific, calitatea i sigurana terapiei cu componente sanguine umane s-a mbuntit continuu, dar nc exist persoane care mor n urma unor transfuzii, fie datorit erorii umane, fie datorit testrii necorespunzatoare la nivel de laboratoare. AADAR, sngele poate salva viei, dac sunt cunoscute i respectate cu strictee regulile i 2

principiile ,,sistemului de hemovigilen i sigurana transfuzional. 1.3. INDICAII ALE HEMOTERAPIEI: Transfuzia de snge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de riscuri, acestea putnd merge pna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de specialitatea sa, trebuie s cunoasc i s aplice n mod corespunztor indicaiile i contraindicaiile administrrii de snge i derivate, astfel nct s realizeze maximum de beneficiu cu un risc minim pentru pacient. Transfuzia de snge i derivate sanguine trebuie s fie o necesitate argumentat din punct de vedere vital i medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaia cea mai important este absena unei indicaii ferme de hemoterapie. Scopul transfuziei este restabilirea calitilor sngelui atunci cnd din cauza unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei producii deficitare are loc scderea parametrilor calitativi i cantitativi ai sngelui pn la un nivel care pericliteaz funcionarea organismului. Componentele sanguine umane sunt utilizate n reanimarea transfuzional, hemoterapia fiind n esen o terapie de substituire care are ca obiective susinerea marilor funcii fiziologice ale esutului sanguin: oxiforic, hemodinamic, hemostatic i imunitar. Indicaiile generale ale transfuziei de snge, dar i indicaiile specifice pentru un anumit derivat sanguin (hemoterapia selectiv) vor fi discutate ntr-un capitol urmtor. 1.4.ORGANIZAREA REELEI DE TRANSFUZIE N ROMNIA Practica transfuzional n ara noastr a fost reglementat pentru prima dat n anul 1952, cnd s-au definit drepturile i obligaiile donatorilor de snge, precum i cadrul n care se desfoar recoltarea, conservarea i transfuzia de snge. n prezent, sistemul transfuzional romnesc este reglementat de Legea 282/2005, completat cu norme specifice (Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul tiinific actual i avnd ca principiu de baz asigurarea securitii transfuzionale, iar ca obiectiv naional, autosuficiena. (vezi i Legea nr. 37/ 2008 pentru completarea Legii nr. 282 din 2005). n Romnia sngele provine exclusiv de la donatori neremunerai, donarea de snge se face respectnd principiile anonimatului, voluntariatului, benevolatului i absenei oricrui profit. Activitatea de transfuzie este organizat i controlat de OMS i Ministerul Sntii, sngele fiind o resurs naional de importan strategic, care se distribuie prin intermediul Centrelor de Transfuzie Sanguin teritoriale ctre instituiile medicale utilizatoare. Reeaua naional de transfuzie i desfoar activitatea pe baza unui ,,Program Naional de Transfuzie Sanguin este organizat ierarhic, pornind de la Institutul Naional de Hematologie Transfuzional ,,C.T.Nicolau Bucureti, Centre Regionale de Transfuzie Sanguin (giruri) i Centre Judeene de Transfuzie. LEGISLAIA N TRANSFUZIE: Legea 282/2005 Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005). Ordin MS 1224/2008 ; Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007 3

Pot fi accesate cu uurin pe Google, cutnd dup sintagma,,legislaia n transfuzie.

MODUL 2 2. COMPONENTE SANGUINE UMANE PENTRU UTILIZARE TERAPEUTIC

2.1.CARACTERISTICI GENERALE ALE COMPONENTELOR SANGUINE Componentele sanguine umane sau produsele sanguine labile (PSL) n nomenclatura veche pot fi considerate adevrate ,,medicamente biologice care se folosesc n terapia transfuzional sau hemoterapie. Componentele sanguine umane pentru utilizare terapeutic pot fi obinute din sngele total recoltat prin metoda standard sau din recoltarea prin aferez (plasmaferez, citaferez) cu ajutorul unui separator automat de celule. Ele pot proveni din donarea alogenic (homolog) sau autolog. Donarea homolog reprezint recoltarea de snge total sau componente sanguine de la o persoan (donator), pentru utilizare terapeutic la o alt persoan (primitor). Donarea autolog implic recoltarea de snge sau componente sanguine de la o persoan, n cadrul unui program de transfuzie autolog (autotransfuzie) programat, pentru utilizarea terapeutic exclusiv la acea persoan. Componentele sanguine terapeutice sunt preparate biologice provenite din sngele uman recoltat aseptic, prin flebotomie (puncie venoas) de la donatori a cror aptitudine pentru donare a fost constat printr-un act medical. Procesarea sngelui integral recoltat de la donatori permite obinerea componentelor sanguine diferite care vor putea fi utilizate mai eficient (un donatormai muli pacieni) n terapia transfuzional selectiv. Toate produsele derivate din snge sunt sterile, netoxice i nu conin ageni patogeni transmisibili prin snge. Condiionarea componentelor sanguine: Recipientul de recoltare este un sistem nchis steril , punga de recoltare fiind dotat cu un sistem de obturare care mpiedic ptrunderea microorganismelor. n funcie de tipul recipientului de recoltare utilizat se pot prepara diferite componente sanguine, existnd sisteme de recoltare care, pe lng punga primar de prelevare , includ una sau mai multe pungi satelit ataate. n funcie de tipul pungii utilizate se pot obine diferite componente, astfel: - pung simpl (fr satelit) = ST - punga dubl (1 satelit) = CER+PPC 4

-pung tripl (2 satelii) = CER+PPC+CTS sau CER+PDC+CRIO -pung quadrupl (3 satelii) = CER+CTS+PDC+CRIO - pung pediatric (3 satelii) = ST-unitate pediatric (4x100 ml). Abrevieri utilizate pentru componentele sanguine : ST = snge total(integral); CER = concentrat eritrocitar resuspendat; PPC = plasm proaspt congelat; PPD (PDC) = plasm decrioprecipitat congelat; CRIO = crioconcentrat de factor VIII; CTS = concentrat trombocitar standard; CTU = concentrat trombocitar unitar. Recipientele de recoltare conin n punga primar de prelevare un volum potrivit de soluie anticoagulant i de conservare CPDA1 (raport1/7), iar n punga satelit, soluia de resuspendare SAG-M, soluii care trebuie s fie sterile, apirogene i biocompatibile pentru snge. Tipul i calitile biochimice ale soluiei utilizate determin un anumit timp de stocare ulterioar. Exemple de soluii anticoagulante i de conservare : ACD (citrat trisodic, acid citric, glucoz) conservare termen scurt; CPD (citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na) conservare 21 zile; CPDA1 (citrat trisodic, acid citric, glucoz, fosfat de Na+adenin) 35 zile. Soluii de resuspendare: SAG (ser fiziologic, adenin, glucoz) conservare 35 zile; SAG-M ser fiziologic, adenin, glucoz +Manitol) conservare 42 zile. Etichetarea componentelor sanguine trebuie s se fac conform cu legislaia naional n vigoare (Legea nr. 37 din 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005) i acordurile internaionale. Astfel fiecare produs sanguin validat va avea menionate pe eticheta pungii cel puin urmtoarele date de identificare: Centrul de Transfuzie productor; numrul de identificare al donrii/donatorului(ex: 195772); tipul componentului; condiiile de conservare; grupul sanguin n sistem ABO i Rh (fenotip RH/Kell unde e posibil); data prelevrii; data expirrii; 5

 eticheta ,,VALIDAT , care atest validarea final a unitii ; meniuni speciale (,,A se administra strict izogrup / izoRh).

Clasificarea componentelor sanguine: Nomenclatorul naional al componentelor sanguine cuprinde toate componentele disponibile n prezent n reeaua de transfuzie, dar lista produselor oferite utilizatorilor difer de la un jude la altul datorit diferenelor de dotare tehnic ntre centrele de transfuzie din ar. Componentele sanguine se pot clasifica n : produse celulare (ST, CER, CTS, CTU); produse plasmatice (PPC, PPD, CRIO); produse de baz : ST, CER, PPC, PPD, CTS, CTU, CRIO; produse supuse unor transformri: ST deleucocitat; CER deleucocitat; ST /CER- unitate pediatric. 2.2. PROCESAREA SNGELUI Prin procesarea imediat dup recoltare, o unitate de snge integral recoltat de la un donator permite obinerea mai multor componente sanguine pentru susinerea terapiei specifice, asigurnd astfel tratarea mai multor pacieni dintr-o singur donare de snge. Fiecare component sanguin necesit ns o preparare, etichetare i condiii de stocare diferite, acestea fiind supuse unor reguli stricte, incluse n sistemul general de asigurare a calitii n transfuzie. Procedee de preparare a componentelor sanguine: n funcie de tipul pungii de recoltare i de procedurile aplicate pentru procesarea ulterioar, se pot obine diferite componente sau derivate sanguine. Principalele procedee utilizate n acest scop sunt: centrifugarea, congelarea, decongelarea, deleucocitarea. Centrifugarea se realizeaz cu ajutorul unor echipamente speciale (centrifugi cu rcire) care utilizeaz principiul separrii bazat pe sedimentarea diferit a particulelor supuse unui cmp de for gravitaional. n urma centrifugrii sngelui total, elementele celulare vor sedimenta diferit n funcie de fora gravitaional aplicat, talia, greutatea i densitatea lor, precum i vscozitatea mediului. Decantarea se face cu ajutorul unor prese angulare manuale, n circuit nchis i steril i va conduce la separarea fizic a diferitelor componente sanguine. Congelarea se realizeaz cu ajutorul unor echipamente frigorifice omologate, a cror vitez de rcire i temperatur final sunt bine definite i controlate i care trebuie s 6

realizeze o congelare uniform i total a plasmei. Scopul congelrii plasmei este de a conserva factorii labili ai coagulrii, de aceea, debutul congelrii trebuie s se fac n primele ase ore de la recoltarea sngelui. Decongelarea se realizeaz n timpul preparrii crioprecipitatului de factor VIII, folosind un protocol bine stabilit: decongelare lent (24 ore) la 2-6 0C, urmat de separarea imediat i recongelarea fraciunii insolubile (CRIO) n maxim 1 or de la separare. Deleucocitarea se face cu ajutorul unor pungi cu filtru integrat, n circuit nchis i permite astfel ndeprtarea leucocitelor care nu numai c nu au valoare transfuzional, dar pot fi la originea unor complicaii imunologice posttransfuzionale(imunizare n sistem HLA).Prin acest procedeu se obin MED (concentratul eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru pacieni politransfuzai, transplantai, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu talasemie major. Iradierea este un procedeu care previne boala gref contra gazd i const n aplicarea unor radiaii X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaii ionizante care vor inactiva celulele imunocompetente (distrug limfocitele T viabile). n centrele de transfuzie din Romnia procedura nu se practic n prezent, iradierea se face doar n uniti care dein condiii adecvate de iradiere a componentelor sanguine i autorizaiile specifice. 2.3. CONSERVAREA COMPONENTELOR SANGUINE Scopul conservrii este de a furniza pentru pacieni componente terapeutice eficace, prin meninerea la maxim posibil a viabilitii celulare i a calitilor sngelui, ntr-un mediu controlat i sigur. La nceputul secolului XX administrarea sngelui era un gest riscant i spectaculos (transfuzie direct), dar dup dezvoltarea substanelor de conservare a sngelui, transfuzia a cunoscut o dezvoltare rapid. Primele substane anticoagulante i de conservare au fost introduse n anul 1914(citratul trisodic, glucoza). n prezent, cea mai utilizat soluie anticoagulant i de conservare folosit pentru sngele recoltat de la donatori este CPDA 1(citrat trisodic, fosfat, dextroz, adenin), care a mbuntit sinteza ATP n sngele conservat, prelungind durata de viabilitate a hematiilor la 35 de zile. Soluia de resuspendare a hematiilor utilizat la prepararea concentratelor eritrocitare, SAG-M (ser fiziologic, adenin, glucoz, manitol), a mrit durata de stocare a CER de la 35 la 42 de zile. Componentele sanguine necesit condiii specifice de stocare, care sunt menionate i pe eticheta produsului, durata de valabilitate variaz de asemenea. Astfel, conservarea eritrocitelor (ST, CER, MED) se face n echipamente omologate n acest scop (la frigider), la temperaturi de 2-6 0 C, timp de 35 de zile(ST), respectiv 42 zile (CER, MED). Pe parcursul conservrii, sngele sufer anumite leziuni de stocare datorit unor modificri biochimice de scdere a ph-ului, cretere a acidului lactic, scderea nivelului ATP i a consumului de glucoz, ceea ce duce la pierderea viabilitii eritrocitare. Conservarea la 7

temperaturi sczute duce la ncetinirea metabolismului celular i faciliteaz astfel meninerea viabilitii eritrocitelor, dar mpiedic i contaminarea bacterian.

Conservarea trombocitelor se face la 20-220 C, ntr-un incubator prevzut cu un dispozitiv de agitaie lent i continu, care faciliteaz schimburile gazoase ntre celule i mediul exterior, meninerea ph-ului i mpiedic agregarea plachetar.Timpul de stocare este de 3-5 zile. Leziunile de stocare trombocitare ncep din momentul recoltrii i continu pe parcursul preparrii i conservrii lor, astfel c dup 5 zile de stocare, aproximativ 50 % din trombocite au funcia hemostatic parial alterat. Conservarea plasmei i a crioconcentratului de factor VIII se face pe o perioad de maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de -300 C, n echipamente frigorifice omologate (camer frigorific, congelatoare). 2.4. TRANSPORTUL COMPONENTELOR SANGUINE UMANE Variaiile mari de temperatur din timpul transportului pot duce la alterarea calitii componentelor sanguine. De aceea, transportul acestora de la CRTS la unitile spitaliceti se va face n condiii care s poat menine o temperatur constant similar cu temperatura de stocare. Pentru componentele eritrocitare lichide (ST, CER), metoda recomandat este de a folosi geni frigorifice sau containere dotate cu recipiente ce conin ghea, plasate dedesubtul produselor i care s nu permit contactul direct al unitii de snge cu gheaa deoarece la temperaturi negative hematiile hemolizeaz. Durata transportului nu trebuie s depeasc 12 ore. Produsele sanguine congelate se transport n containere unde poate fi meninut starea iniial, iar manipularea se face cu precauie pentru evitarea deteriorrii, pungile de PPC i CRIO congelate fiind casante. Transportul concentratelor trombocitare se va face ct mai rapid, la temperaturi similare cu cele de stocare.

MODUL 3 3. COMPONENTE SANGUINE UMANE DISPONIBILE N ROMNIA

3.1. SNGELE TOTAL (ST) - unitate adult
Descriere: Este un snge venos, de origine uman, prelevat aseptic de la un donator benevol a crui aptitudine pentru donarea de snge este constatat printr-un act medical. Este recoltat ntr-un recipient sau sistem nchis de pungi, autorizat, steril i apirogen, coninnd un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de consevare ( proporia optim =1 volum soluie / 7 volume snge venos). Volumul unei uniti adult de snge total este n medie de 400ml 10% snge venos, cu un volum maxim autorizat de 450 ml snge la care se adaug volumul de soluie anticoagulant i de conservare. Coninutul minim de hemoglobin al unitii adult de snge total corespunde unei cantiti de 100g hemoglobin/litru, respectiv minimum 45g unitate adult snge total. Dup 24 de ore de la recoltare, sngele total nu mai conine trombocite sau factori plasmatici labili (V i VIII) ai coagulrii n concentraii terapeutice eficiente. Sngele total unitate adult se prezint macroscopic ca un lichid de culoare rou nchis, care dup o perioad de de repaus sau dup centrifugare se separ ntr-un sediment de globule roii i un supernatant de plasm. ntre cele dou componente poate apare o pelicul fin de culoare alb glbuie, format de stratul leuco-plachetar. Condiii i durata de conservare: 35 zile la 2-60 C.

Durata de conservare depinde de tipul de soluie anticoagulant i de conservare utilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD si CPD, durata de conservare este de maxim 21 de zile. Pentru soluiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de zile. Conservarea unitii adult de snge total se face n spaii frigorifice, la temperaturi cuprinse ntre +2 C i +6 C. n caz de transportare, n timpul duratei de conservare, n interiorul containerului nu este admis depirea temperaturii de +10 C mai mult de 24 de ore. n timpul conservrii sngelui se produc urmtoarele modificri: trombocitele i factorii labili V si VIII i reduc viabilitatea dup 24 ore, leucocitele dup 48 de ore, pH-ul scade prin acumulare de acid lactic, crete coninutul de potasiu. Se formeaz microtrombi, de aceea trusele pentru transfuzia de snge trebuie s conin obligatoriu un filtru. naintea distribuiei i naintea transfuziei se verific vizual fiecare unitate pentru a elimina pe cele care pot prezenta modificri ale coninutului, mai ales modificri de culoare, aspect coagulat sau deteriorri ale pungii. Indicaii : Sngele total reprezint n primul rnd o materie prim pentru obinerea componentelor sanguine, indicaia de administrare a lui ca atare fiind rezervat acelor pacieni care au o scdere combinat a volumului sanguin total(VST) i a capacitii de transport a O2 . Aceast situaie apare n: - transfuzia masiv; - transplantul hepatic; - exsanguinotransfuzia la nou-nscut (eventual). Contraindicaii: - anemia cronic normo sau hipervolemic; - pacient care necesit suport transfuzional specific; - deficit congenital de IgA; - pacieni cu insuficien cardiac. Administrare: Perfuzarea unitii de snge total se face prin trus standard de transfuzie, dotat cu filtru, la maxim 30 minute de la scoaterea din frigider. Durata transfuziei unei uniti este de maxim 2-3 ore, n medie 1,5-2 ore. Randamentul transfuzional: Dup administrarea unei uniti ST este de ateptat o cretere a Hb cu 0,8 g/dl i Ht cu 2 %. Verificarea eficacitii transfuziei se face ns prin aprecierea strii clinice i hemograma la 24 ore dup transfuzie la un bolnav care nu mai sngereaz.

3.2. CONCENTRATUL ERITROCITAR RESUSPENDAT CER - unitate adult

10

Descriere: CER este un component sanguin obinut ntr-un sistem nchis dintr-o unitate adult snge total care este centrifugat i din care este decantat plasma (fr a elimina stratul leucoplachetar), la care se adaug o soluie nutritiv de conservare-soluia de resuspendare SAG-M. Recoltarea de la donator se face ntr-un sistem multiplu de pungi autorizat (duble, triple), care conine n punga primar de recoltare un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de conservare, iar n punga de transfer, soluia nutritiv de resuspendare. CER se prepar aseptic prin centrifugarea unei unitti de ST, urmat de decantarea supernatantului plasmatic i resuspendarea eritrocitelor n soluia SAG-M. Este un sediment eritrocitar de culoare rou nchis, mpreun cu stratul su leuco-plachetar. Volumul minim al unui Concentrat Eritrocitar Resuspendat- unitate adult este de 150 ml, inclusiv cantitatea rezidual de solutie anticoagulant i de conservare.Coninutul minim de hemoglobin al Concentratului Eritrocitar unitate adult este de 45g / unitate, iar hematocritul este cuprins ntre 50 i 70%. Condiiile i durata de conservare : 42 zile la 2-60 C. Condiiile de conservare, transportul i controlul fizic nainte de distribuie i transfuzie sunt identice cu cele ale sngelui total. Stocarea CER se face n spaii frigorifice la temperaturi ntre 2-60 C, durata maxim de conservare, prin suplimentare cu soluia SAG-M este de 42 de zile. Indicaii transfuzionale: Opiunea pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se bazeaz pe valoarea Hb i Ht (nu pe numrul hematiilor), corelate cu simptomatologia clinic n orice tip de anemie la un bolnav care nu mai sngerez. Cel mai frecvent dac anemia este simptomatic cu Hb sub 8 g/dl, rar dac Hb este peste 10g/dl (angina pectoral, simptome de insuficien cardiac). ntre aceste valori, indicaia depinde de statusul clinic, deoarece compensarea i tolerana la anemie difer mult ntre indivizi. Anemia asimptomatic poate beneficia de indicaia de transfuzie cu CER atunci cnd preoperator Hb <8 g/dl sau se anticipeaz o pierdere chirurgical mai mare de 500 ml snge. ocul hemoragic i hemoragia acut beneficiaz de transfuzia cu CER, n combinaie cu PPC, CTS i lichide de nlocuire cristaloide sau coloidale. Contraindicaii: Nu se recomand transfuzia cu CER n orice tip de anemie care poate fi corectat prin alte resurse terapeutice (preparate de fier, acid folic, vitamina B 12, eritropoetin). Administrare: Administrarea CER se face prin trus standard de transfuzie, durata perfuzrii nu va depi 2-3 ore pentru o unitate. Ritmul de administrare depinde de tipul anemiei i de tolerana 11

sistemului cardiovascular al pacientului.Transfuzia unei uniti de CER la adult i a 3 ml/kcorp la copil permite creterea Hb cu 0,7-1 g/dl i a Ht cu 2-3 % .

3.3. CONCENTRATUL ERITOCITAR RESUSPENDAT DELEUCOCITATunitate adult

Descriere: Face parte din categoria componentelor sanguine supuse unor transformri i reprezint un concentrat eritrocitar resuspendat n SAG-M din care s-a eliminat cea mai mare parte a leucocitelor (L<1 x 106 ) prin filtrare n sistem nchis, naintea procedurii de preparare obinuite a CER din snge total. n mod similar se poate prepara i ST-deleucocitat, dup filtrarea ST recoltat de la donatori. CER deleucocitat pstreaz proprietile CER, coninutul minim de Hb i hematocritul fiind similare. Aspectul este de sediment eritrocitar de culoare rou nchis, care nu mai prezint stratul leuco-plachetar. ndeprtarea leucocitelor prin utilizarea unui filtru integrat previne riscul transmiteri infeciei cu virus citomegalic (CMV). Caracteristicile, condiiile de stocare, conservare i transport sunt identice cu cele ale CER, valabilitatea maxim este de 42 de zile la 2-60 C. Indicaii transfuzionale: ndeprtarea leucocitelor, care nu numai c nu au valoare transfuzional, dar pot fi la originea unor complicaii imunologice posttransfuzionale (reacii febrile nehemolitice, frison, imunizare n sistem HLA,) face ca aceste componente sanguine deleucocitate s fie indicate mai ales pentru: pacieni politransfuzai, transplantai, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu talasemie major, n scopul reducerii imunizrii cu antigene leucocitare; reducerea riscului de transmitere a CMV; la pacieni care au avut anterior dou sau mai multe reacii febrile la transfuzia de eritrocite.

3.4. CONCENTRATUL TROMBOCITAR STANDARD (CTS)

Descriere: CTS se obine dintr-o unitate de snge total conservat la temperatura laboratorului, n maxim 8 ore de la prelevare. Recoltarea se face prin procedura obinuit, ntr-un sistem nchis de pungi triple sau cvadruple , unitatea de snge integral recoltat fiind supus apoi unor proceduri de centrifugare i decantare seriate, care vor conduce la separarea majoritii trombocitelor din unitatea de origine ntr-un mediu de suspensie de aproximativ 40-60 ml plasm. 12

Concentratul trombocitar standard prezint o culoare glbuie, cu un aspect turbid la o agitaie uoar, fr urme de eritrocite sau semne vizibile de hemoliz. Cantitatea medie de trombocite este de 0,5 X 10 11 / unitate Coninutul maxim de leucocite reziduale este de 0,2 X 109 /unitate, iar pH-ul trebuie s fie cuprins ntre 6,5 i 7,4. Condiii i durata maxim de conservare i transport : Concentratul trombocitar standard trebuie conservat n condiii care s asigure, de o manier optim, supravieuirea i activitatea hemostatic a trombocitelor. Materialul plastic al pungilor n care sunt preparate i conservate trombocitele trebuie s fie suficient de permeabil schimburilor gazoase pentru a garanta un aport bun de oxigen pentru trombocite. Conservarea are loc la temperatura controlat de +20 0C pn la +24C, n condiii de agitaie lent n plan orizontal i continu care genereaz un aport mai bun de oxigen. n condiiile descrise, durata maxim de conservare este de 5 zile, dac plasticul pungii de preparare i conservare este calificat pentru aceasta durat. Transportul se va face la o temperatur ct mai apropiat de cea de stocare. Dup recepionare, ele trebuie conservate n condiiile recomandate, cu excepia cazurilor cnd se utilizeaz imediat. Este recomandat agitarea concentratelor trombocitare standard naintea utilizrii. Indicaii: Indicaiile de utilizare a concentratului trombocitar pot fi curative sau profilactice, dar trebuie s fie puse dac trombocitopenia este de tip central, cu lipsa megacariocitelor. n trombocitopenia periferic, transfuzia trebuie precedat de tratamentul etiologic. Utilizarea cea mai frecvent este n seciile de oncologie i hematologie. Curativ, CTS se utilizeaz n : - trombocitopenie scderea numrului trombocitelor circulante(<20.000), pentru prevenirea riscului hemoragic; - trombocitopatie (trombocite nefuncionale) de diverse etiologii; - hemoragia meningeal; - purpura trombocitar trombocitopenic autoimun (PTTA); - coagulare intravascular diseminat (CID); - n transfuzia masiv, pentru a menine valoarea trombocitelor peste 50X10 9 i peste 100 X 10 9 /l, dac exist sngerare microvascular. Profilactic, administrarea de concentrate trombocitare se recomand: - n hipofuncia medular, dac numrul trombocitelor scade sub 10-20 X 10 9/l; - naintea unor proceduri invazive, n neurochirurgie i chirurgia oftalmologic, pentru a menine normal numrul trombocitelor, dac acetia au un deficit plachetar semnificativ preoperator. Contraindicaii: - purpura trombotic trombocitopenic; - purpura idiopatic trombocitopenic autoimun; - CID netratat; 13

- trombocitopenia asociat cu septicemia sau hipersplenism; - sindrom hemolitic uremic; - purpura posttransfuzional. Administrare: Transfuzia se face prin trus standard de transfuzie, durata de administrare este de maxim 15-20 minute. Dozele recomandate depind de valoarea trombocitelor i valoarea pe care vrem s o obinem, VST al pacientului precum i de factorii de risc asociai. Eficacitatea transfuziei de concentrat plachetar se evalueaz mai ales clinic prin ncetarea sngerrii i este maxim la 2 ore dup transfuzie. Administrarea de concentrate trombocitare este nsoit de riscul imunizrii n sistem HLA, pot apare frecvent reacii alergice urticariene i reacii febrile nehemolitice, mai ales la pacieni politransfuzai.

3.5. CONCENTRATUL TROMBOCITAR UNITAR (CTU)

Descriere: Component sanguin obinut prin afereza trombocitar, cu un separator automat de celule, din sngele venos al unui singur donator, a crui aptitudine pentru donarea de snge este constatat printr-un act medical. Recoltarea se face cu un separator automat de celule (citoseparator), n sistem nchis funcional, utilizndu-se un dispozitiv steril i apirogen (set de recoltare specific separatorului automat de celule). Concentratul trombocitar separat din sngele total recoltat este deleucocitat pe parcursul procedurii de aferez sau la sfritul ei. Concentratul trombocitar de aferez deleucocitat prezint o culoare glbuie, cu un aspect turbid la o agitaie uoar, fr semne de hemoliz. n funcie de separatorul automat de celule i de protocolul utilizat, numrul de trombocite poate varia ntre 2 i 8 x 1011. Volumul final al produsului este de aproximativ 300 ml. Valoarea pH corectat la +22C, msurat la sfritul perioadei de valabilitate, este cuprins ntre 6,4 i 7,4. Prin afereza se poate recolt, o singur dat, de la un singur donator, un numr de trombocite care reprezint echivalentul celor obinute din 4 pn la 13 uniti de snge total recoltate. Astfel, este redus riscul aloimunizrii HLA, riscul contaminrii virale i pot fi tratai, n mod eficient, pacienii deja aloimunizai. Condiii i durata maxim de conservare : Concentratul trombocitar de aferez deleucocitat trebuie conservat n condiii care s asigure, de o manier optim, supravieuirea i activitatea hemostatic a trombocitelor. Aceste condiii sunt similare cu cele ale CTS: 3-5 zile, la o temperatur cuprins ntre 20-24 0 C, pe un dispozitiv de agitaie lent i continu. Indicaiile i administrarea sunt identice cu cele ale CTS. 14

Administrarea de concentrate trombocitare provenite din citaferez prezint avantajul eficacitii crescute n volum sczut i un risc viral mai redus pentru primitor.

3.6. PLASMA PROASPT CONGELAT (PPC)

Descriere: Component sanguin obinut aseptic dintr-o singura unitate adult de snge total, dup separarea de elementele celulare. Sngele total este recoltat ntr-un dispozitiv medical steril i apirogen, sistem multiplu de pungi format din pung primar de recoltare, cu un volum corespunztor de soluie anticoagulant, i pungi de transfer. Separarea plasmei din sngele total i debutul congelrii ei se fac n primele 6 ore de la recoltare. Separarea i congelarea plasmei ct mai apropiate de momentul recoltrii i la o temperatura mai mic de - 30C permit conservarea unei cantiti mai mari de factori labili ai coagulrii. Plasma proaspat congelat conserv att concentratii normale ale factorilor stabili ai coagulrii, albuminei i imunoglobulinelor, precum i minimum 70% din concentraia iniial de Factor VIII, a celorlali factori labili ai coagulrii i a inhibitorilor naturali. Nivelul proteinelor totale este mai mare sau egal cu valoarea de 50 g/l. Volumul unittii de plasm proaspat congelat este de cel puin 200 ml. Acest volum ine cont de volumul soluiei anticoagulante i de conservare. Volumul fiecarei uniti este sistematic nregistrat i se nscrie pe eticheta unitii. Dup decongelare, plasma proaspt congelat se prezint ca un lichid limpede sau cu o uoar turbiditate, fr semne vizibile de hemoliz. La sfritul decongelrii nu trebuie s fie vizibil niciun crioprecipitat insolubil. Condiii i durata maxim de conservare: Plasma proaspat congelat conservat la o temperatur mai mic de sau egal cu 30 0C are o durat maxim de conservare de 12 luni, ncepand cu ziua recoltarii. Dac plasma proaspat congelat se conserv la o temperatur cuprinsa ntre - 18C i - 25C, durata maxim de conservare este de 3 luni. n caz de transport al plasmei congelate, n interiorul containerului este meninut o temperatur ct mai apropiat de cea de conservare. Dac nu este prevzut utilizarea imediat, plasma proaspat congelat este transferat rapid n capacitatea de conservare, la temperatura recomandat. Decongelarea plasmei n vederea utilizrii terapeutice se face la +37C, folosindu-se o metod care s asigure o temperatur constant pe toat durata operaiei de decongelare. Se verific aspectul macroscopic al fiecarei uniti si se elimin cele care prezint defecte ale etaneitii contintorului (scurgeri) sau modificri ale aspectului normal al plasmei (floculare, alterri de culoare). Dup decongelare, produsul se utilizeaz imediat sau n maxim 6 ore cu pstrare la 40 C. Este interzis recongelarea. Indicaii: 15

 terapia de substituie n deficiene izolate ale factorilor de coagulare; sngerri acute cu deficit global a factorilor de coagulare; insuficiena hepatic; dupa transfuzia masiv; CID; arsuri extinse.

Contraindicaii: Nu se utilizeaz ca agent de restabilire a volumului circulant sau ca suport nutritiv. Administrare: Nu este necesar efectuarea probei de compatibilitate, se administreazp respectnd compatibilitatea in sistem ABO; Dup decongelare, produsul se utilizeaz imediat sau n maxim 6 ore cu pstrare la 40 C. Este interzisa recongelarea. Prin trusa standard de transfuzie.

3.7. PLASMA PROASPT DECRIOPRECIPITAT (PPD)

Descriere: Plasma proaspat congelat decrioprecipitat se obine dup separarea crioprecipitatului din PPC provenit dintr-o singur unitate de snge total. Condiiile de congelare dup preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspat congelata. Cu excepia factorilor labili ai coagulrii i a unei parti importante din cantitatea de fibrogen care se regsesc n crioprecipitat, plasma proaspat congelata decrioprecipitat conine cantiti de albumin, imunoglobuline i factori stabili ai coagularii, analoge cu cele coninute n plasma proaspat congelat. Volumul unitii de plasm proaspata congelat decrioprecipitat este de minimum 160 ml. Acest volum ine cont de volumul soluiei anticoagulante i de conservare. Volumul fiecrei uniti este sistematic nregistrat i se nscrie pe eticheta unitii. Condiii i durata maxim de conservare. Condiiile i durata maxim de conservare, transportul, decongelarea sunt analoge cu cele ale plasmei proaspete congelate. Indicaii: sursa de factori ai coagulrii, alii dect factorii VIII, I i XIII; se poate utiliza ca lichid de umplere n lipsa albuminei umane; n schimburi plasmatice terapeutice.

3.8. CRIOPRECIPITATUL DE FACTOR VIII (CRIO)

16

Descriere
Crioprecipitatul reprezint fraciunea de proteine plasmatice care rmne insolubil dup decongelarea lent, la temperatura de (+) 2C - (+) 6C, i ulterior centrifugarea la vitez nalt, n aceleai condiii de temperatur, a unei uniti de plasm proaspat congelat obinut dintr-o unitate de snge total. Condiiile de congelare dup preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspat congelat. Crioprecipitatul conine cea mai mare parte a Factorului VIII, Factorului von Willebrand, fibrinogenului, Factorului XIII i fibrolectinei, prezente n plasma proaspt recoltat i separat. Crioprecipitatul este concentrat ntr-un volum plasmatic final de 30-40 ml i trebuie s conin: a) Factor VIIIc - mai mare sau egal cu 70 UI/unitate; b) fibrinogen - mai mare sau egal cu 140 mg/unitate; c) Factor von Willebrand - mai mare sau egal cu 100 UI/unitate. Volumul fiecrei uniti este sistematic nregistrat i se nscrie pe eticheta unitii. Condiii i durata maxim de conservare Condiiile i durata maxim de conservare, transportul, decongelarea sunt analoge cu cele ale plasmei proaspete congelate. Hemofilia A Indicaii: Boala von Willebrand; Deficit congenital de factor XIII; Hipofibrinogemie; Transplant hepatic.

MODUL 4 TERAPEUTICA TRANSFUZIONAL

4.1. INDICAII GENERALE ALE TRANSFUZIEI Implementarea n practic a a tehnologiilor noi de fracionare a sngelui n componente, studierea mecanismului de aciune a sngelui integral i a componentelor sanguine asupra diferitor sisteme ale organismului, au condus la revizuirea principiilor de baz ale transfuziologiei clinice. A fost dovedit c transfuzia sngelui integral cu scopul de stimulare a imunitii, a hematopoezei, a funciilor hepatice, a miocardului i altor organe sau utilizarea sngelui ca remediu de alimentare parenteral, nu numai ca sunt lipsite de temei, dar prezint i un pericol pentru pacient.Sigurana i eficiena transfuziei sunt dependente de doi factori: 1 - aprovizionarea cu snge i derivate sanguine sigure, accesibile , la un cost rezonabil, care s satisfac nevoile la nivel naional; 2 - utilizarea eficient a sngelui i a derivatelor de snge, conform principiului ,,EFICIEN MAXIM + SECURITATE OPTIM. 17

Utilizarea terapeutic a componentelor sanguine trebuie s se realizeze n cadrul unui sistem de control al calitii, sistem care implic administrarea n cantitate corect a componentului potrivit, n modul, la timpul i la pacientul potrivit. Indicaia de hemoterapie, opiunea pentru tipul componentelor sanguine, ritmul de administrare i cantitatea ce va fi transfuzat este fcut i asumat prin semntur de ctre medic. Cele mai importante indicaii ale terapiei cu snge sau derivate de snge pot fi sumarizate n funcie de obiectivul clinic urmrit, n cteva categorii principale: refacerea volumului sanguin circulant; ameliorarea capacitii de transport a oxigenului; aportul de celule cu funcie specific; corectarea defectelor de hemostaz; eliminarea unor compui patologici; modificarea comportamentului imunitar.

Se pot meniona cteva afeciuni majore care reprezint indicaii generale pentru transfuzie: ocul hemoragic; oc traumatic; dializa renal; deficit specific de factori de coagulare/tulburri de hemostaz; transplant hepatic; exsanguinotransfuzia la nou-nscut; hemoragii acute sau cronice; anemie sever; schimburi plasmatice; arsuri extinse; infecii severe. Transfuzia sanguin constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop nlocuirea sngelui sau a unei componente sanguine care este deficitar la un moment dat. n prezent, n medicina practic, tactica tratamentului transfuzional trebuie s se bazeze preponderent pe mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei, aflate n deficit la un moment dat. Aceasta nou abordare transfuzional are denumirea de hemoterapie selectiv. Responsabilitatea deciziei de a transfuza revine echipei de clinicieni. Utilizarea ghidurilor de hemoterapie, managementul pacienilor, disponibilitatea sngelui i a fluidelor de nlocuire sunt eseniale pentru o terapie eficient i evitarea riscurilor post-transfuzionale. 4.2. EVALUAREA NEVOII DE TRANSFUZIE Transfuzia de snge sau derivate sanguine este doar unul din elementele managementului pacienilor, alturi de tratamentul condiiei patologice de fond i de tratamentul de suport. 18

Decizia de a transfuza snge sau produse sanguine trebuie s se bazeze pe o evaluare atent a indicaiilor clinice i de laborator, pe faptul c transfuzia e necesar pentru a salva viaa pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativ. FACTORII CARE DETERMIN NEVOIA DE TRANSFUZIE: Factorii principali n opiunea de transfuzie deriv din funciile fiziologice ale esutului sanguin. Aceti factori sunt: 1. Pierderea de snge - care se poate produce prin: - sngerare extern; - sngerare intern netraumatic n ulcer peptic, varice, sarcin; ectopic, hemoragie antepartum, ruptur uterin; - sngerare intern traumatic-toracic, splenic, pelvian, femural; - distrugere de eritrocite - n malarie, sepsis, HIV. 2. Hemoliza : CID, malarie, infecii. 3. Tulburri cardio-respiratorii i de oxigenare tisular, manifestate prin modificri ale pulsului, TA, ritmului respirator i temperaturii extremitilor, umplere cardiac, puls periferic, insuficien cardiac, dispnee, angin, alterarea strii de contien i a debitului urinar. 4. Anemia - trebuie evaluat clinic(piele, mucoase oculare, extremitti, etc.) i paraclinic (hemogram: Hb, Ht), 5. Tolerana pacientului la anemie i/sau la perderea de snge difer n funcie de mai muli factori, evaluarea se face innd cont de vrst i afeciunile asociate (toxemie, insuficiena renal, boli cardio-respiratorii, boli respiratorii cronice, diabet, infecii, tratament cu betablocante). 6. Estimarea nevoii de transfuzie trebuie s in seama de cteva ntrebri privind posibile situaii viitoare: - va urma o procedur chirurgical ? - sngerarea continu, s-a oprit sau exist riscul recidivei? - hemoliza continu? Necesitile transfuzionale pot fi reduse prin mai multe mijloace: prevenirea, diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei; hemostaza chirurgical meticuloas; hipotensiune controlat n timpul anesteziei; utilizarea DDAVP pentru reducerea tendinei de sngerare; utilizarea procedurilor de autotransfuie; utilizarea unor alternative farmaceutice pentru stimularea hematopoezei (eritropoetina, factori de cretere); 19

 reducerea cantitilor de snge recoltat pentru analize de laborator. Indicaia de transfuzie este uor de apreciat pentru anumite afeciuni, n timp ce pentru altele este mult mai greu. Cnd transfuzia joac un rol decisiv, ca n cazul ocului hemoragic, utilizarea componentelor sanguine este logic, iar beneficiile sunt imediate i evidente. n alte cazuri ns, dac mecanismele fiziopatologice sunt mai puin evideniate, riscurile vor fi mai dificil de evaluat pentru a lua decizia corect.

4.3. PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE HEMOTERAPIEI

1. PRINCIPIILE OMS PRIVIND UTILIZAREA CLINIC A COMPONENTELOR SANGUINE(1998) Principiile de baz ale utilizrii clinice a sngelui au fost stabilite de OMS n anul 1998 i sunt la fel de actuale i astzi: 1. Transfuzia nu este dect unul din elementele ngrijirii pacientului. 2. Prescrierea transfuziei trebuie s se bazeze pe recomandrile naionale privitoare la utilizarea clinic a sngelui, lund n considerare nevoile individuale ale pacientului. 3. Pierderile de snge trebuie reduse la minim, astfel nct nevoia de transfuzie a pacientului s fie ct mai mic. 4. Pacientul cu pierdere acut de snge trebuie reanimat n mod eficient(lichide de umplere volemic, oxigen), n acest timp fiind evaluat nevoia de transfuzie. 5. Valoarea Hb pacientului, dei este un indicator important, nu trebuie s fie singurul factor de decizie pentru transfuzie. Indicaia de hemoterapie se va baza pe nevoia de a ameliora simptomele i semnele clinice i de a preveni mortalitatea i morbiditatea semnificativ. 6. Clinicianul trebuie s fie contient de riscurile infeciei cu ageni care pot fi transmii prin transfuzia de snge sau de produse sanguine disponibile pentru pacient. 7. Transfuzia va fi indicat numai dac beneficiul pacientului va fi mai mare dect riscurile. 8. Clinicianul trebuie s nregistreze clar motivul pentru care se recomand transfuzia. 9. persoan competent profesional trebuie s monitorizeze pacientul transfuzat i s intervin imediat n cazul n care apar reacii adverse. 2. PRINCIPIILE DE BAZ ALE HEMOTERAPIEI 1. Transfuzia de snge trebuie s fie o necesitate argumentat din punct de vedere vital; 2. Beneficiile hemoterapiei trebuie s fie superioare riscurilor inerente. 20

3. Transfuzia s fie selectiv, cu derivate de snge intite pe factorul deficitar. 4. S existe o bun compatibilitate ntre primitor i unitatea de transfuzat(donator). 5. Sngele s fie de calitate, recoltat de la donatori sntoi, benevoli i fidelizai, precum i securizat biologic, serologic i imunologic. 6. Se va face controlul i supravegherea riguroas clinic i paraclinic a primitorului de snge. 7. Se va ntocmi dosarul transfuzional al primitorului (spital), n paralel cu fia donatorului de snge (CRTS), pentru asigurarea trasabilitii. 8. Cunoaterea i utilizarea cu acuratee a sngelui i derivatelor sanguine, conform ghidurilor terapeutice i a specificaiilor existente pentru fiecare preparat. 9. Aplicarea riguroas a procedurilor transfuzionale i raportarea efectelor secundare, conform ghidurilor de hemoterapie i a legislaiei n vigoare. 10. Recunoaterea, prevenirea i tratamentul efectelor adverse ale hemoterapiei.

3. PRINCIPIILE PRACTICE ALE HEMOTERAPIEI Nu transfuzai dac hemoterapia nu este absolut necesar, susinut ferm de argumente clinice i paraclinice; Folosii ca indicatori ai nevoii de transfuzie Hb, Ht, TR, teste de coagulare; Creterea preventiv a Hb nainte de procedurile chirurgicale prin hemoterapie sau din nevoia de a externa bolnavul ct mai repede, NU sunt opiuni valabile pentru transfuzie; Oprirea medicaiei anticoagulante i antiplachetare naintea operaiilor planificate; Reducerea cantitii de snge recoltat pentru analize de laborator; Recuperarea i reinfuzarea sngelui pierdut n cursul interveniilor chirurgicale; Folosirea de medicaie alternativ pentru corectarea anemiei; Nu folosii sngele i plasma ca lichide de nlocuire, optai cnd e posibil pentru soluii saline, cristaloide sau coloidale, care sunt mai ieftine i mai sigure; Aplicai proceduri chirurgicale i de anestezie adecvate, pentru reducerea nevoilor de snge; Sngele este un produs costisitor, disponibil n cantitate limitat, care trebuie utilizat cu discernmnt, doar pentru indicaiile ferme bazate pe estimarea real a nevoii de transfuzie.

21

4.4. ETAPELE PROCESULUI TRANSFUZIONAL

Din momentul n care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare persoan implicat n realizarea procesului are responsabilitatea de a asigura furnizarea produsului potrivit, pacientului potrivit, la timpul potrivit. n toate spitalele se vor respecta cu strictee reglementrile naionale privind utilizarea clinic a sngelui, precum i normele i legislaia n vigoare. Administrarea sngelui i a componentelor sanguine se face prin intermediul punctelor de transfuzie din spitale. Acestea se aprovizioneaz cu componente sanguine de la Centrul de Transfuzie Judeean pe baza unei relaii contractuale i a Bonului de comand, care se ntocmete la fiecare solicitare. Centrul de Transfuzii Teritorial elibereaz componentele sanguine pe baza Bonului de livrare. Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizat ca structur independent a spitalului sau n cadrul seciei ATI, funcionarea ei fiind reglementat n prezent de Ordinul MS 1224/2006. Procesul transfuzional trebuie s fie ntotdeauna precis, controlat i riguros, cea mai mic eroare poate antrena complicaii ireversibile pentru pacient. El se desfoar n mai multe etape.n ordine cronologic, aceste etape sunt: 1. Indicaia de transfuzie Este un act medical care se face dup evaluarea nevoilor reale ale pacientului, innd cont de antecedentele i patologia actual. Indicaia pentru hemoterapie este pus i asumat prin semntur de ctre medic. 2. Informarea pretransfuzional a pacientului Este o obligaie deontologic, medicul va explica de o manier clar pacientului sau rudelor acestuia beneficiile ateptate n urma transfuziei, dar i riscurile aferente acesteia. Furnizarea unor materiale informative scrise poate fi util, un pacient informat poate recunoate mai usor semnele incipiente ale unei eventuale reacii adverse. Se vor nregistra n foaia de observaie a pacientului att indicaia de transfuzie ct i faptul c s-a fcut informarea pacientului. 22

3. Recoltarea probelor de snge pentru compatibilitate Indiferent dac se cunoate sau nu grupa sanguin ABO/Rh a pacientului, se vor recolta 2 probe de snge pentru determinarea grupei ABO/D i teste de compatibilitate: un tub fr anticoagulant(pentru grupABO/D, compatibilitate) i un tub recoltat pe EDTA ( pentru Testul Coombs Direct). Identificarea eantioanelor se face la patul bolnavului, n momentul recoltrii i dup verificarea identitii pacientului prin ntrebri deschise (numele, data naterii). Dac pacientul este incontient, se vor cere informaii unui aparintor sau se va cere unui alt membru al echipei medicale s verifice (confirme) identitatea pacientului. Se trimit eprubetele la laborator sau la punctul de transfuzie din spital pentru efectuarea probelor pretransfuzionale: deteminarea grupei sanguine ABO/D dac nu se cunoate, sau confirmarea ei i, unde e posibil, pentru efectuarea Testului Coombs direct i depistare de anticorpi iregulari. Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesit prob de compatibilitate. Pentru componentele plasmatice i trombocitare e necesar doar cunoaterea grupei ABO/D a pacientului.Identificarea corect a eantioanelor pentru testele pretransfuzionale este prima verig a lanului securitii transfuzionale. Orice greeal poate duce la transfuzii incompatibile. Personalul din seviciul de transfuzie procedeaz corect dac nu accept cererile pentru teste de compatibilitate atunci cnd cererea de snge sau etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau nu corespund. Dac apar discrepane, se solicit o nou prob de snge i un nou formular de cerere. 4. Comanda de snge sau componente sanguine Bonul de comand (formular tipizat) se completeaz corect i lizibil. El trebuie s precizeze numele pacientului, diagnostic, vrsta(CNP), tipul i numrul de uniti solicitate, data i ora prevzute pentru administrare. Dac este nevoie urgent de snge, se va contacta serviciul de transfuzie i prin telefon. EVALUAREA NEVOILOR DE TRANSFUZIE

Nevoie urgent de snge Snge livrat in mai puin de 1 or 1

Nevoie cert de snge Proceduri chirurgicale elective 2 23

Posibil nevoie de snge Obstetric, proceduri elective 3

1. Solicitai urgent snge compatibil ABO/D. Serviciul de transfuzie poate alege snge OI neg n urgene majore, cnd nu mai e timp pentru efectuarea probelor pretransfuzionale; 2. Se solicit pentru o anumit dat i or snge compatibil ABO/D; 3. Se solicit grup sanguin, cercetare de anticorpi imuni, probe de compatibilitate i se ateapt.

5. Recepia i pregtirea componentelor pentru administrare Se controleaz aspectul, integritatea, data validitii, eventuale meniuni speciale (A se transfuza strict izogrup/izoRh), absena coagulilor mari, a hemolizei sau a coloraiei anormale. Aspectul componentului din pung trebuie s fie identic cu segmentul de tubulatur al pungii. Dac exist anomalii, componentul nu poate fi transfuzat i se va returna Centrului de transfuzie productor. Stocarea unitilor de snge nainte de transfuzie trebuie s se fac n punctul de transfuzie, n echipamente frigorifice omologate, conform cu recomandrile specifice fiecrui tip de produs sanguin. Componentele eritrocitare se transfuzeaz dup ce ating o temperatur mai mare de 10 0C (dac sngele nu se nclzete de rutin), ceea ce se obine prin expunerea 30 min la temperatura mediului ambiant. Procedura de nclzire a sngelui se efectueaz doar cu echipamente speciale destinate acestui scop, nclzirea excesiv peste 410 C duce la hemoliza hematiilor. Este interzis nclzirea cu ajutorul improvizaiilor ca ap fierbinte de la robinet, calorifer, cuptor cu microunde, etc. Plasma congelat(PPCsau PPD) i CRIO se decongeleaz cu ajutorul unui echipament omologat, prevzut pentru acest scop, la 30-37o C, n circa 10 minute. Dac nu se transfuzeaz imediat, plasma nu mai poate fi recongelat, dar se poate pstra la frigider (2-6o C), i se poate transfuza ntr-un interval de maxim 6 ore. Produsele congelate sunt casante, de aceea se vor manipula cu mare atenie pentru a evita lezarea pungii i compromiterea produsului. Concentratele trombocitare nu se pun la frigider, se omogenizeaz prin micri uoare i se transfuzeaz imediat dup recepie. Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesit prob de compatibilitate. Pentru componentele plasmatice i trombocitare e necesar doar cunoaterea grupei ABO/D a pacientului, transfuzia se face izogrup/izoRh. Probele pretransfuzionale de compatibilate trebuie s cuprind minim: 1. Determinarea/verificarea grupului ABO/D la primitor; 2. Verificarea grupului ABO/D la pung; 3. Proba de compatibilitate direct (Jeanbreau). La acestea se adaug, acolo unde e posibil: Test Coombs direct (TCD) i depistarea anticorpilor iregulari (DAI). 24

6. Ultimul control la patul bolnavului Se efectueaz nainte de transfuzie, la patul bolnavului, personal de ctre asistenta care monteaz trusa de transfuzie. Controalele obligatorii sunt: verificarea identitii pacientului; verificarea validitii produsului (aspect, integritatea pungii, termen de valabilitate); verificarea compatibilitii dintre unitatea de snge selectat i pacient: 1. -determinarea grupului sanguin ABO/D la pacient; 2. - determinarea grupului sanguin ABO/D la unitatea de transfuzat; 3. -determinarea compatibilitii grupului sanguin al pacientului cu produsul. verificarea documentaiei (FO pacient, buletin de compatibilitate); nregistrarea n foaia de observaie. 7. Administrarea Toate componentele sanguine se administreaz prin trusa standard de transfuzie, n primele 6 ore de la recepia pe secie. Sngele i componentele sanguine se administreaz prin acces venos central sau periferic, utiliznd catetere sau ace cu dimensiunea de o,63 mm la copii i peste 1,1 mm la adult. Nici un medicament sau soluie nu se administreaz pe aceeai linie venoas cu sngele, existnd pericolul hemolizei(excepie cateter multilumen). Pentru evitarea contaminrii bacteriene, trusa de transfuzie se va schimba dup administrarea a maxim 2 uniti sau la maxim 12 ore dac se administraz mai multe . 8. ngrijirea i monitorizarea pacientului transfuzat Este esenial s se nregistreze observaiile de baz i s ne asigurm c pacientul este monitorizat nainte, n timpul i dup efectuarea transfuziei, pentru a dedecta orice efecte adverse ct mai repede cu putin, ceea ce va asigura adoptarea de msuri rapide i eficiente pentru salvarea vieii acestuia. Observarea vizual este cea mai bun metod de monitorizare, de aceea transfuzia trebuie efectuat n zone unde pacientul poate fi uor urmrit. Primele 15 minute, pacienii vor fi supravegheai foarte atent, deoarece reaciile severe apar cel mai frecvent la debutul transfuziei. n timpul transfuziei se vor observa i nota aspectul general, pulsul, temperatura, ritmul respiraiilor, tensiunea arterial. O reacie transfuzional va fi luat n discuie dac se observ o schimbare sau deteriorare a condiiei pacientului, mai ales n primele minute de la debutul transfuziei. n cazul pacientului anesteziat se va urmri o eventual hipotensiune, sngerare necontrolat, oligurie sau hemoglobinurie.

25

Dac pacientul pare s prezinte o reacie advers, oprii imediat transfuzia i asigurai asistena medical de urgen. nregistrai semnele vitale cu regularitate pn la monitorizarea pacientului de ctre medic. Nu aruncai unitatea de snge i setul de transfuzie, pstrai-le pentru investigaii ulterioare. Procedura operaional standard(SOP ) pentru monitorizarea pacientului transfuzat va cuprinde: - persoana responsabil; - informarea pacienilor despre posibile efecte adverse ale transfuziei; - parametri clinici urmrii; - nregistrarea tuturor observaiilor din timpul transfuziei, incluznd ora debutului i ora terminrii transfuziei; - plan de aciune pentru rezolvarea reaciilor acute transfuzionale; - protocol de meninere a balanei hidrice. MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT: 1. Pentru fiecare unitate de snge transfuzat se va monitoriza pacientul: nainte de nceperea transfuziei; la nceperea transfuziei; la 15 minute dup ace s-a nceput transfuzia; cel puin la fiecare or n cursul transfuziei; la terminarea transfuziei; la intervale de cte 4 ore dup terminarea transfuziei. 2. n fiecare din aceste stadii se vor nregistra urmtoarele date: aspectul general al pacientului; temperatura; pulsul; tensiunea arterial; ritmul respirator; echilibrul lichidian-balana ntre aportul oral/ venos de fluide i debitul urinar. 3. Se vor nregistra urmtoarele date: ora la care a nceput transfuzia; ora la care s-a terminat transfuzia; volumul si tipul produselor transfuzate; codul unic de donare al produselor transfuzate (numrul pungii); orice efecte adverse. Se vor nregistra n documentele pacientului : numele i semntura persoanei care a prescris transfuzia; 26

 informarea pacientului/rudelor acestuia despre transfuzia propus; numele i semntura persoanei care a efectuat probele pretransfuzionale i de compatibilitate; numele i semntura persoanei care a administrat componentul sanguine.

4.5. COMPATIBILITATEA TRANSFUZIONAL

Scopul securitii transfuzionale este de a evita orice ntlnire a unui antigen cu anticorpul su specific, acest lucru constituind o incompatibilitate. Un organism care este expus unui antigen pe care nu l posed va sintetiza, printr-un rspuns imun, anticorpi mpotriva acelui antigen strin. Pentru reducerea la minim a riscurilor transfuzionale prin accidente imunologice, administrarea componentelor sanguine trebuie s se bazeze pe reguli simple, care asigur compatibilitatea ntre primitor i donator, adic evit ntlnirea ntre un anticorp i antigenul su specific. O asemenea ntlnire a unui antigen cu anticorpul su specific n circulaia primitorului va avea drept consecine hemoliza intravascular acut. Acest fapt se poate produce n patru situaii majore: 1. incompatibilitatea n sistem ABO; 2. donator universal O periculos (snge de grup O cu titru mare de anticorpi i -imuni); 3. prezena la primitor a unui aloanticorp natural iregular; 4. aloimunizarea primitorului prin sarcin sau transfuzii anterioare. Alegerea sngelui compatibil va ine seama de aceste 4 situaii n care poate aprea un conflict imunologic. Se vor lua urmtoarele msuri: determinarea grupei n sistem ABO/Rh la primitor; alegerea unui snge izogrup-izoRh , iar n urgene, compatibil n sistemul ABO; executarea probelor de compatibilitate direct ntre serul primitorului i eritrocitele donatorului, pentru a ne asigura c n serul pacientului nu se gsesc anticorpi incompatibili cu eritrocitele donatorului; cercetarea pretransfuzional a anticorpilor (naturali sau imuni) n serul primitorului, mai ales la multipare i politransfuzai; depistarea anticorpilor iregulari n plasma donatorului (se face de rutin la CRTS); n cazul prezenei de anticorpi iregulari n serul primitorului, se va cuta snge compatibil prin tatonare, la un numr mare de uniti izogrup-izoRh. 27

Testarea compatibilitii eritrocitare are un dublu scop: prevenirea reaciilor posttransfuzionale hemolitice; asigurarea c bolnavul beneficiaz de transfuzia pe care o primete, n sensul c eritrocitele transfuzate nu sunt distruse i eliminate rapid, n absena oricrei ameliorri clinice a anemiei. Testele de compatibilitate nainte de transfuzie permit s se verifice dac exist riscul ntlnirii unui antigen cu anticorpul su specific, deci incompatibilitatea eritrocitar (incompatibilitateahemoliz) i nu identificarea anticorpului rspunztor de aceast incompatibilitate.

Metode de testare a compatibilitii: Vor fi alese metode de testare simple, accesibile, relativ rapide, care s permit detectarea principalilor anticorpi responsabili de incompatibilitatea eritrocitar. Nici o tehnic, folosit separat, nu poate prezenta siguran absolut pentru decelarea incompatibilitii. Se practic urmtoarele metode de testare a compatibilitii: reacia de aglutinare n mediu salin sau n mediu albuminos, la temperatura camerei, pentru detectarea anticorpilor din sistemul ABO, MN i P; reacia de aglutinare n mediu salin sau albuminos la 37 C , pentru evidenierea anticorpilor de tip imun; testele care folosesc enzime proteolitice(papain, bromelin), au avantajul unei mari sensibiliti, fiind rapide i uor de executat; dac aceste probe nu dau rezultatele scontate, se recurge la testul antiglobulinic (Test Coombs indirect). Tehnicile de compatibilitate sunt descrise n seciunea ,,Tehnici de laborator Alegerea sngelui pentru pacient: Ca regul general, se determin grupul ABO/D , se reverific grupa unitii de transfuzat i se alege pentru testarea compatibilitii un snge izogrup ABO i izo Rh(D). n lips de snge izogrup, n situaii de urgen, se poate administra snge O sau compatibil ABO, cu condiia s nu se fac alternan de grupe. Revenirea la grupa pacientului se poate face dup 24 ore de la ultima transfuzie de eritrocite (CER) non-izogrup, sau 5-7 zile dup administrarea de snge integral (ST). n privina sistemului Rh, se va transfuza de regul izoRh. n cazul n care disponibilitatea de snge Rh negativ e limitat, se poate administra n urgene snge Rh pozitiv la un pacient Rh negativ, dac pacientul este brbat i nu a mai fost transfuzat. Anticorpii anti Rh(D) se vor forma dup cteva sptmni. La fetie i femei Rh negativ n perioad fertil nu se permite administrarea de snge Rh pozitiv, pentru a nu le imuniza; la cele n vrst, se poate face acest lucru, cu condiia excluderii unei unei posibile imunizri dintr-o sarcin anterioar. Depistarea anticorpilor iregulari (anti-D imun) n caz de transfuzie non- izo Rh va exclude riscul unei reacii hemolitice imediate (hemoliz acut) sau tardive(transfuzie ineficient). 28

Alegerea sngelui pentru nou-nscui i sugari trebuie fcut dintre unitti ct mai proaspete ( nu mai vechi de 7 zile), iar compatibilitatea se face att cu serul mamei ct i al copilului. Alegerea depinde de motivul pentru care este necesar transfuzia: exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzat de anticorpi Rh (D): se va alege snge O Rh neg, sau D negativ, compatibil cu mama i copilul; exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzat de anticorpi anti-A/anti-B se va seleciona snge de grup O, izoRh cu copilul, compatibilizat cu serul mamei; pentru orice transfuzie cauzat de alte cauze (icter, anemie) se administreaz snge izogrup-izoRh cu copilul sau de grup O i izoRh, compatibilizat cu serul mamei. Reguli imunologice de compatibilitate: n selecia produsului sanguin ce va fi administrat pacientului trebuie s inem seama, mai ales atunci cnd nu este disponibil un produs izogrup ABO i izo Rh, de tipul componentului sanguin ce trebuie administrat (eritrocite, plasm, trombocite). Pentru componente eritrocitare (CER), n caz de transfuzie non-izogrup, se va ine seama de sensul compatibilitii ntre donator i primitor: Grupa ABO/D Pacient O+ OA+ AB+ BAB+ ABGrupa ABO Produs sanguin O+ OOA+ A- O+ OA- OB+B- O+ OB- OAB+AB- A+A- B+ B- O+ OAB- A- B- O-

Pentru componente plasmatice (PPC, PPD) nu este necesar proba de compatibilitate i nu se ine cont de Rh, se respect obligatoriu doar compatibilitatea n sistem de grup ABO Grupa ABO/D Pacient O A B AB Grupa ABO Produs sanguin O A B AB A AB B AB AB 29

Pentru concentratele trombocitare (CTS, CTU) este recomandat administrarea izogrup sau ABO compatibil, deoarece antigenele de grup A i/sau B se gsesc i pe trombocite. Dac se administreaz la un primitor cu Rh(D) negativ concentrate trombocitare cu RH (D) pozitiv, este recomandat administrarea profilactic a imunoglobulinei anti-D. La copii mici i n cazul administrrii unor cantiti foarte mari de concentrate trombocitare, se va ine cont de compatibilitatea ntre serul donatorului i hematiile pacientului (compatibilitatea minor).

5. REACII ADVERSE ALE TRANSFUZIEI

A devenit astzi o sintagm clasic faptul c ,,terapia transfuzional nu are risc zero. Se menioneaz acest fapt i n literatura de specialitate care definete transfuzia drept ,,o arm terapeutic deosebit de eficace, dar periculoas, care nu trebuie folosit dect atunci cnd starea n care se gsete bolnavul impune acceptarea riscurilor implicate oricrei transfuzii. Problematica accidentelor transfuzionale i profilaxia lor a devenit o preocupare continu, fiind unul din elementele eseniale ale conceptului de hemovigilen i siguran transfuzional. Cu toate acestea, reactiile transfuzionale survin la 7-10 % din pacientii transfuzati, din fericire majoritatea sunt minore. Transfuzia este nsoit de riscuri imunologice i infecioase, care pot pune n pericol viaa pacientului, de aceea orice reacie transfuzional trebuie tratat ca un potential pericol vital. Este bine de tiut c: nu toate reaciile au un tablou clinic tipic; cele mai multe sunt imprevizivile; managementul lor eficient necesit de multe ori o abordare interdisciplinar.

5.1. Clasificarea reaciilor adverse ale trasnsfuziei:

Efectele adverse ale transfuziei pot fi clasificate dup mai multe criterii diferite, fiecare reacie putndu-se regsi n una sau mai multe categorii: Dup momentul apariiei: Acute (n primele 24 ore); Tardive (dup 24 ore6 luni). Dup mecanismul de producere: Imunologice (prin mecanism imun); 30

 Neimunologice (mecanism neimun). Hemolitice; Nehemolitice. Infecioase: Neinfecioase.

Dup gradul de severitate: uoare; de severitate medie; severe (pericol vital).

5.2. Management iniial i investigare:

Atunci cnd apare pentru prima dat o reacie acut, este dificil s se stabilieasc tipul i gradul de severitate al acesteia, deoarece semnele i simptomele pot s nu fie specifice de la nceput sau s contureze diagnosticul. Cu toate acestea, exceptnd reacile alergice urticariene i reaciile febrile nehemolitice, reaciile transfuzionale acute pot fi fatale i necesit tratament de urgen. la pacientul anesteziat sau incontient, apariia hipotensiunii i sngerarea inexplicabil(necontrolat) pot fi singurele semne ale unei transfuzii incompatibile; la pacientul contient, semnele unei reacii hemolitice grave pot apare la cteva minute dup de s-a administrat o cantitate de 5-10 ml snge, de aceea, observarea atent a pacientului la nceputul fiecrei transfuzii este esenial. Dac survine o reacie transfuzional acut, se va verifica n primul rnd idenitatea pacientului i eticheta de pe unitatea de snge, dac exist o discrepan se va opri imediat transfuzia i se va anuna serviciul de transfuzie. Pentru a preveni alte posibile erori de identificare, oprii toate transfuziile din acelai salon sau sala de operaie care se fac n acelai timp, pna se face o verificare a acestora. Orice reacie transfuzional acut, cu excepia hipersensibilitii uoare(categoria 1) va fi raportat medicului curant i serviciului de transfuzie care a livrat sngele. Dac suspectai c pacientul are o reacie care i pune n pericol viaa, solicitai imediat prezena anestezistului de serviciu, a echipei de urgen sau a oricrei alte persoane disponibile i competente. Procedura standard n managementul iniial i investigarea accidentelor transfuzionale acute vizeaz n principal urmtoarele aciuni: se oprete transfuzia imediat (temporizare sau n urgene O neg); se anun medicul de gard /medicul ATI/echipa de urgen; se menine deschis o linie venoas cu ser fiziologic; 31

 se ncepe tratamentul de urgen unde e cazul; se pstraz componentul incriminat+ trusa de transfuzieCTS ; se recolteaz 2 probe de snge din bratul opus(cu/fr anticoagulant); se recolteaz prima emisie de urin, probe de snge pentru laborator; se nregistreaz n FO tipul reaciei, timpul scurs de la nceperea transfuziei, tipul, volumul i codul unitii transfuzate; se completeaz formularul de declarare a reaciilor transfuzionale; Se trimit la CTS restul de unitate transfuzat, proba pretransfuzional i cele 2 eantioane posttransfuzionale pentru investigare. Semnele, simptomele, cauzele posibile i managementul imediat la trei mari categorii de reacii transfuzionale acute sunt prezentate n tabelele urmtoare:

5.3. Ghid de recunoatere i management a reaciilor transfuzionale acute

1. REACII UOARE Semne Reacie cutanat localizat: - urticarie; - eruptii. - prurit; - hipersensibilitate uoar; - se ncetinete ritmul transfuziei; - se administreaza antihistaminice i.m.; - dac nu apare o ameliorare n 30 min sau simptomele se agraveaz, cazul va fi tratat ca o reacie moderat sever.

Simptome Etiologie Management

2. REACII DE SEVERITATE MEDIE Semne Simptome Congestia feei Agitaie Anxietate Dispnee usoar Urticarie Tahicardie Palpitatii Cefalee Frisoane Febr Prurit

32

Etiologie

- hipersensibilitate moderat; - reacii febrile nehemolitice: anticorpi - antileucocitari/antiplachetari; - anticorpi anti-proteine Ig A; - posibil contaminare cu pirogeni i/sau bacterii.

Management imediat 1. se oprete transfuzia; 2. de menine o linie venoas cu ser fiziologic; 3. se anun imediat medicul i serviciul de transfuzie; 4. se administreaz antihistaminice i.m. i antipiretice oral/rectal; 5. se administreaz corticosteroizi i bronhodilatatoare dac apare bronhospasm; 6. se recolteaz urina pe 24 ore (hemoliza?); 7. ameliorare se pornete lent transfuzia cu alt unitate; 8. fr ameliorare/agravare n 15 minse trateaz ca reacie sever.

Reacii transfuzionale severe (pericol vital)

33

Semne

Frisoane Febra Agitaie

Hipotensiune Tahicardie

Hemoglobinurie Sngerare inexplicabil CID

Simptome

Anxietate Insuficien respiratorie Dispnee

Dureri lombare/ toracice Dureri la locul perfuziei Cefalee

Etiologie posibil

- hemoliza intravasculara acut; - contaminare bacterian si oc septic; - suprancrcare lichidian; - anafilaxie (oc anafilactic); - TRALI (leziuni pulmonare asociate transfuziei). - dac apar RTA,verificai identitatea pacientului si eticheta unitii de snge; - dac exist discrepane, oprii imediat transfuzia! - la pacientul incontient sau sub anestezie, hipotensiunea i sngerarea necontrolat sunt singurele semne ale transfuziei incompatibile; - observai atent primele 15 minute la transfuzia fiecrei uniti!

Managemet imediat: OBSERVATII

Management imediat

1. se oprete transfuzia; 2. se menine accesul i.v., se perfuzeaz ser fiziologic; 3. se anun imediat medicul; 4. n caz de hipotensiune, se ateapt 5 minute, se ridic picioarele pacientului; 5. se menine permeabilitatea cilor respiratorii i se administreaz oxigen; 6. se administrez adrenalin; 7. se administreaz corticosteroizi i bronhodilatatoare dac apar semne de anafilaxie (stridor, spasm); 8. se administreaz diuretice; 9. se trimit la punctul de transfuzie sau la CTS unitatea de snge cu trus, cele 2 probe noi de snge posttransfuzionale (cu/fr anticoagulant), cu formularul de raportare a reaciei transfuzionale, solicitnd efectuarea de investigaii. 11. se examineaz locul punciei si plgile pentru a vedea eventuala sngerareare; dac sunt semne de CID (clinic, laborator se administreaz CTS i/sau Crio/PPC; 12. se reevalueaza pacientul; 13. dac debitul urinar scade, sau sunt semne de IRA, se menine balana hidric, se administreaz Furosemid, Dopamin, se solicit dializa la nevoie; 34 14. dac se suspecteaz bacteriemie (frison, febr, colaps, - semne de

3. REACII TRANSFUZIONALE SEVERE:

5.4. Ghid de recunoatere i management a reaciilor transfuzionale tardive

REACII HEMOLITICE TARDIVE Apar la 5-10 zile dup transfuzie. Semne: - febr; - anemie; - icter. Nu necesit tratament de obicei. Dac apar hipotensiune, oligurie, se trateaz ca hemoliza acut.

PURPURA POSTTRANSFUZIONAL

Apare la 5-10 zile dup transfuzie. Semne: tendina de sngerare; trombocitopenie. 10-12 zile dup transfuzie: febra; eruptie i descuamare; diaree; hepatita; pancitopenie.

steroizi in doze mari; imunoglobuline i.v.; schimb plasmatic

BOAL A GREF CONTRA GAZD

nu are tratament specific; de obicei este fatal; terapie de susinere.

SUPRA-NCRCAREA Insuficiena cardiac i hepatic Prevenire cu chelatori de fier (Desferrioxamina) CU FIER (hemocromatoz la pacienii dependeni de transfuzii secundar)

Alte complicaii tardive ale transfuziei:

1. Infecii transmisibile prin transfuzie: Prin transfuzie pot fi transmise urmtoarele infecii: HIV 1 i HIV 2; HTLV 1 i HTLV 2; hepatita virala de tip B si C; sifilis; boala Chagas; malaria; 35

 virusul citomegalic (CMV); alte infecii rare: parvovirus uman, bruceloza, virus Epstein-Barr, toxoplasma, mononucleoza infecioas, boala Lymes. 2. Imunomodularea Studii recente au artat c transfuzia poate avea efecte pozitive, dar i efecte negative, asupra comportamentului imunitar. Reaciile de imunomodulare pot fi responsabile de mbuntirea supravieuirii alogrefelor de organe, stimularea fertilitii n avortul recurent sau n tratarea unor afeciuni inflamatorii, dar pot provoca i efecte negative, ca infecia plgilor postoperator sau diseminarea tumoral recurent (cancer recurent de colon).

Sindromul transfuziei masive

Transfuzia masiv este definit ca nlocuirea unei pierderi de snge echivalent sau mai mare cu volumul sanguin total al pacientului n mai puin de 24 de ore. La astfel de pacieni morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate, nu din cauza sngelui transfuzat, ci mai degrab datorit traumatismelor iniiale, leziunilor tisulare i organice secundare hemoragiei i hipovolemiei. Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de snge i lichide de nlocuire poate, prin ea nsi, s dea natere unor complicaii. Sindromul transfuziei masive este prin definiie o entitate patologic iatrogen, efectele metabolice i hemostatice cele mai frecvente fiind: scderea ratei de eliberare a O2 ctre esuturi; hipocalcemie; hiperpotasemie; aidoz; hipotermie; coagulopatie de diluie. Dac pacientul supus transfuziei masive este hidratat i oxigenat corespunztor, efectele negative ale transfuziei masive pot fi mult diminuate.

6. GRUPELE SANGUINE I IMPORTANA LOR TRANSFUZIONAL

n practica curent, termenul de,,grup sanguinse refer doar la eritrocite, cu toate c exist i grupe trombocitare(HPA) i grupe leucocitare(HLA). Conceptul de ,,siguran transfuzional se bazeaz n mare parte pe nelegerea principiilor de baz ale acestor sisteme de grup sanguin. Grupele sanguine sunt determinate de antigene, structuri tridimensionale care fac parte din membrana celular i au o stuctur chimic precis. Genele care coordoneaz sinteza antigenelor de grup sanguin ABO se gsesc pe cromozomul 9, iar cele pentru Rh sunt situate pe cromozomul 1. 36

Sistemele de grup sanguin au fost descoperite pe rnd ncepnd cu anul 1900, pn n prezent se cunosc 29 de sisteme, nsumnd peste 250 de antigene. Dintre acestea, exista cateva cu adevarat importante, incluzand antigenele cu puterea imunogena cea mai mare si de care trebuie sa tinem seama la administrarea componentelor sanguine. Cateva astfel de sisteme de grup sanguin mai importante si cunoscute sunt: sistemul ABO, sistemul Rh, sistemul Kell, Duffy, MNS, Lewis, Kidd, P, sistemul HLA si HPA

6.1. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN ABO

Este primul sistem de grup descoperit, dar a rmas pn n prezent cel mai important n practica transfuzional. La nceputul secolului XX (1900), Karl Landsteiner a demonstrat prin testarea ncruciat a unor probe de snge recoltate de la colaboratorii si, c unele se pot amesteca uor, fr semne vizibile de reacie, n timp ce altele reacioneaz puternic, aprnd aglutinarea. Acest fapt l-a atribuit prezenei unui antigen pe eritrocit i a unui anticorp n ser. Prin observaii succesive s-a constatat c exist mai multe tipuri de antigene (A i B) i c este posibil ca eritrocitele s aib pe suprafaa lor unul, ambele sau niciunul din antigene. Astfel, n anul 1901 - Landsteiner descrie 3 grupe sanguine, pe care le-a denumit O, A, B. 1902 - Sturli i Decastello descriu a patra grup sanguin: AB. n anul 1907, cinci ani mai trziu i independent de ceilali cercettori, Iansky descrie existena a patru grupe sanguine, pe care le denumete cu cifre romane: I, II, III, IV. Regulamentul n vigoare la noi n ara menine notarea grupelor folosind ambele nomenclaturi : OI, AII, BIII, ABIV.

6.1.1. ANTIGENE I ANTICORPI N SISTEMUL ABO ANTIGEN = structura tridimensional a membranei celulare, o substan care introdus n corp i recunoscut ca strain, va genera un rspuns imun. ANTICORP = produsul unui rspuns imun care va reaciona cu antigenul specific ntr-o manier observabil (aglutinare, hemoliz). Clasificarea grupelor sanguine se bazeaz pe prezena sau absena antigenelor specifice, care dau numele grupei. Astfel, la grupul O(I), ambele antigene lipsesc. La grupul A(II) pe eritrocit s-a evideniat antigenul A, iar la grupul B este prezent antigenul B. Grupa AB(IV) reunete ambele antigene, A si B. n mod similar, n ser se gsesc dou tipuri de anticorpi: unul reacioneaz specific cu eritrocitul de grup A, fiind numit anti-A(alfa). Cel de-al doilea reacioneaz cu eritrocite de grup B i a primit numele de anti-B(beta). Prezenta anticorpilor anti-A i anti-B n ser difer n funcie de prezena antigenelor pe eritrocit, asfel nct s fie respectate simultan cele dou legi de baz ale sistemului ABO, enunate de Landsteiner: 37

1. n sngele aceluiai individ nu pot coexista antigenul i aglutinina omolog; 2. absena unuia din cele dou antigene implic prezena aglutininei (anticorp) corespunztoare.

Pentru ilustrarea afirmaiilor anterioare i pentru a ntelege mai uor principiile sistemului ABO, vom sintetiza n tabelul de mai jos: GRUPUL SANGUIN ABO ANTIGEN PE ERITROCIT ANTICORP IN SER(PLASMA)

A O(I) A(II) B(III) AB(IV) + +

B + +

ANTI-A () + + -

ANTI-B() + + -

6.1.2.ANTIGENELE SISTEMULUI ABO

CARACTERISTICI: Antigenele A si B sunt caractere permanente, prezente nc din timpul vieii intrauterine. Kemp a identificat la un ft de 37 zile antigene de tip AB. Acestea se gsesc nu numai pe eritrocite, ci i pe celelalte celule sanguine, leucocite i trombocite. De asemenea, prezena lor a fost identificat n esuturi, organe i umori, ceea ce le releva importana chiar i n grefe sau transplanturi de organe. Substana H reprezint substratul asupra cruia acioneaza genele A sau B pentru a genera antigenele din sistemul ABO: A, B, H. Antigenul H, recunoscut de anticorpii anti-H, nu este specific doar eritrocitelor de grup O. Antigenul H se gsete pe eritrocite nc de la natere, indiferent de grupa sanguin, dar scade cantitativ n favoarea antigenelor A i B. Astfel, grupul O au numai antigenul H, grupul A 38

au antigenul A i H, grupul B au antigenul B i H, iar grupul AB au antigenul A, antigenul B i antigenul H n cantitatea cea mai mic. Excepie: Fenotipul Bombay (Bhende,1952), la care atg. A, B i H lipsesc complet, dar n ser prezint anticorpi anti-A, anti-B i anti-H. Dei d reacii de grup similare cu grupul O, nu poate fi transfuzat cu nici o grup (atenie la persoane de origine indian).

6.1.3. ANTICORPII SISTEMULUI ABO

Anticorpii sistemului ABO sunt anti-A, anti-B i combinaia lor, anti-AB. Fiecare dintre ei poate fi : de tip natural (regular) - aprut fr o stimulare antigenic; de tip imun, care apar n urma unei stimulri. Anticorpii naturali apar la toate persoanele la care antigenul omolog este absent, dar ei nu sunt bine dezvoltai la natere. n serul nou-nscutului se gsesc anticorpii mamei (transplacentar), de adeea pot apare discordane la determinarea grupului sanguin prin cele dou metode, seric i globular. Anticorpii se dezvolt natural dup luna 5-6 de viat, atingnd maximul n jurul vrstei de 5-10 ani. Exist situaii cnd pot prezenta un titru mai mic, la vrstnici sau n conditii patologice: leucemii, a/ hipogamaglobulinemii, terapie imunosupresiv, mielom, transplant medular. Anticorpii imuni anti-A sau anti-B apar n special la persoanele de grup O, care pe lng anticorpii naturali anti-A i anti-B, de tip IgM, produc, n urma unei stimulri antigenice, prin alimente, din mediu sau prin sarcin, i anticorpi de tip IgG, anti-A sau/i anti-B imuni. Acesti anticorpi imuni anti-A i anti-B cu titru nalt produc frecvent hemoliza eritrocitelor A i /sau B i trebuie s inem seama de ei n dou situaii: 1. transfuzie de snge sau plasm O(I) la persoane de alt grup sanguin dect O, cnd se poate produce liza eritrocitelor, manifestat prin reacie transfuzional sever, ajungnd chiar la deces. 2. n sarcin, cnd mama de grup O are copil de grup A sau B, acesta va suferi la natere efectele anemiei i icterului aferent hemolizei eritrocitelor. ns, avnd n vedere c incompatibilitatea de grup este doar una din posibilele cauze ale BHNN cu icter neonatal, iar selecia sngelui pentru exsanguinotransfuzie se face respectnd regulile de compatibilitate simultan cu serul mamei i al nou-nscutului, investigarea de rutin a anticorpilor imuni anti-A i anti-B nu este necesar pe parcursul sarcinii.

39

6.2. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Rh

6.2.1. ISTORIC I IMPORTANA CLINIC O dat cu descoperirea grupelor sanguine ABO s-a crezut c dificultile transfuzionale vor fi surmontate i c transfuziile vor deveni sigure i fr evenimente nedorite, dar din pcate nu a fost aa. n timp ce majoritatea transfuziilor izo-grup se desfurau cu succes, ocazional apreau reacii transfuzionale severe. De asemenea s-a constatat c nou-nscutul compatibil ABO cu mama poate prezenta uneori semne de anemie, fr o explicaie evident. Importana sistemului Rh a fost clar demonstrat de Levine i Stetson n 1939, cnd, la o transfuzie post partum, dei s-a dat snge compatibil ABO, pacienta a facut un accident transfuzional fatal. Studii ulterioare au demonstrat c serul mamei coninea un anticorp care reaciona puternic cu eritrocitele copilului. Studii similare s-au fcut ntre anii 1937-1941: 40

- 1939 Levine evideniaz anticorpi n serul mamei care reacioneaza puternic cu eritrocitele copilului; - 1937-1940 - Landsteiner i Wiener-antigen comun la om i la maimua Macacus Rhesus: FACTORUL RH; - 194 - Wieners i Peters - accidente post-transfuzie izo-grup; - 1941 Moureau - decese n urma transfuziilor compatibile ABO. Toate aceste observaii au dus la concluzia c exist un antigen eritrocitar asemntor cu factorul Rh de la maimua Macacus Rhesus, numit factorul RH. Subiecii care nu au factorul Rhpot dezvolt anticorpi anti-Rh. Foarte curnd a devenit evident c factorul RH nu este unic, ci el face parte dintr-un sistem complex ce reunete mai multe antigene. Acest sistem a fost denumit sistemul Rh.

6.2.2. SISTEMUL Rh
Antigenele sistemului Rh: Sistemul Rh este un sistem complex, polimorf, alcatuit din 45 antigene care se gasesc doar pe eritrocite (nu n umori, ? TR si L) - 5 antigene ale sistemului Rh sunt mai importante: D, C, E, c, e - existena antigenului dar nu a putut fi dovedit, dar se presupune ca absena antigenului D implic prezena antigenului d ,,silenios n doz dubl dd. Termenul Rh pozitiv /Rh negativ se refera doar la antigenul D. Antigenele sistemului Rh sunt situate exclusiv pe eritrocite i sunt complet dezvoltate la natere. Cel mai imunogen este antigenul D , care din pdv. structural este un mozaic antigenic alctuit din mai mule fragmente care n mod normal se transmit n bloc. Indivizii care posed pe eritrocit antigenul D sunt numii Rh pozitivi, cei care nu au antigenul D sunt considerai Rh negativi. ANTIGENUL D este cel mai imunogen antigen al sistemului Rh i n consecin este cel mai important n transfuzie, cnd trebuie s ne asigurm c pacienii cu Rh Negativ nu vor fi transfuzai cu snge RH Pozitiv. Transfuzia cu D-pozitiv la un pacient cu D-negativ poate duce la formarea de anticorpi anti-D, iar la o noua transfuzie D-pozitiv, la reacie transfuzional sever. Anticorpii anti-D : sunt ntotdeauna imuni (Ig G) i apar doar n urma unei stimulri antigenice prin sarcin sau transfuzie, n general la un interval de 6 sptmni-6 luni de la stimulare. pot trece bariera feto-placentar i pot produce boala hemolitic a nou-nscutului(BHNN). sunt activi la 37o C i se evideniaz cu precdere n mediu care poteneaz reacia (test antiglobulinic, test enzimatic). 41

 produc hemoliz extravascular. nu activeaz complementul.

ANTIGENUL D-SLAB Denumiri similare: Dw sau Du Definiie = expresia slbit a unui antigen D normal, datorat prezenei unui numar mai mic de antigene pe eritrocit. Caracteristici: o - da reacii diferite+/- sau c.m.a. cu reactivii anti-D uzuali; o - da reacii de intensiti diferite cu reactivi diferii pentru testarea anti-D; o - exist diferene fa de testrile anterioare. Determinarea antigenului D- slab o se face cu seruri speciale polimorfe; o cu reactiv anti-D prin test antiglobulinic indirect (TCI); o se confirm prin TCD=neg. Testare pentru D- slab: - obligatoriu pentru confirmarea donatorilor Rh(D) negativi; - gravide suspecte D-slab: nu se administreaz imunoglobulina anti-D; - pacieni - nu e necesar testarea de rutin.

Conduita transfuzional: DONATOR D-SLAB = RH(D) POZITIV PRIMITOR D-SLAB = RH(D) NEGATIV ANTIGENUL D PARTIAL D- PARTIAL= reprezint un antigen D de tip incomplet, care va fi gsit la determinri ca Rh POZITIV, dar care produce anticorpi anti-D care va reaciona cu toate hematiile D-pozitive, exceptnd cele proprii sau ale unor indivizi cu acelai tip de antigen D-parial. La aceste persoane o parte a antigenului D lipsete si ei vor produce anticorpi anti-D fa de fragmentele lips. Sunt numii uneori categorii de D sau variante de D. Aceste tipuri nu pot fi recunoscute la testarea de rutin sau la testele pentru Dslab, dar vor fi recunoscute atunci cnd produc anticorpi anti-D. Persoanele cu D-parial vor fi transfuzate cu Rh (D)negativ. 42

EXERCIII DE AUTOEVALUARE 1.Completai tabelul cu semnul,,+ sau ,,- GRUPUL SANGUIN ABO ANTIGEN PE ERITROCIT ANTICORP IN SER(PLASMA)

A O(I) A(II) B(III) AB(IV)

ANTI-A

ANTI-B

2. Un pacient cu D-slab va fi transfuzat cu snge Rh(D) : POZITIV NEGATIV D-SLAB

6.3. ALTE SISTEME DE GRUP SANGUIN

6.3.1.SISTEMUL KELL Este format din 4 antigene: K, k, Kpa i Kb, cel mai imunogenic fiind antigenul K. 90% din populaie este K negativ. Anticorpii anti-K pot apare dup o transfuzie sau sarcin incompatibil i produc reacii hemolitice minore. 6.3.2. SISTEMUL DUFFY Are 2 antigene, Fya i Fyb . Anticorpul anti Fya este cel mai frecvent, el este foarte activ la 37 o C i poate produce accidente transfuzionale i BHNN.Antigenele sistemului Duffy sunt importante 43

n zonele endemice pentru malarie deoarece antigenul se comport ca un receptor pentru intrarea parazitului Plasmodium vivax n eritrocite.Absena antigenului Duffy blocheaz intrarea parazitului i deci confer protecie contra malariei. 6.3.3. SISTEMUL LEWIS Este format din 2 antigene: Lea i Leb . Acestea sunt antigene solubile plasmatice care se pot absorbi pe eritrocite. Anticorpii apar mai mai frecvent la populaia de culoare, anti Lea poate produce hemoliz, avnd un efect limfocitotoxic. 6.3.4.SISTEMUL HLA Este un sistem poligenic care a fost descoperit n 1958, format din dou tipuri de molecule: HLA I-care se gsete pe toate celulele nucleate din organism (limfocite B, hepatocite, celule miocardice) i HLA II-pe celulele specializate n prezentarea antigenului (macrofage, limfocite B). Eritrocitele sunt lipsite de molecule HLA, n schimb ele se gsesc pe reticulocite. Anticorpii HLA pot fi naturali (1%) sau imuni.Sistemul HLA este important in transplantul de celule sau organe, n imunologie i criminalistic. 6.3.5. SISTEME DE GRUP TROMBOCITAR Exist 5 sisteme antigenice, notate HPA 1, 2, 3, 4, 5, fiecare cu cte dou antigene. Sunt foarte imunogene, ele pot fi responsabile de ineficacitatea transfuziei de concentrate trombocitare. 6.3.6. SISTEME GRANULOCITARE Exist 9 sisteme de grup granulocitar, pentru evidenierea lor sunt necesare tehnici sofisticate. Antigenele pot fi cauza unor aloimunizri,iar anticorpii au importan clinic, ei putnd traversa bariera fetoplacentar i la o sarcin ulterioar produc neutropenie mediat imun la ft. La pacienii politransfuzai produc sindromul frison-hipertermie sau edem pulmonar lezional.

7. TEHNICI DE LABORATOR

7.1. REGULI GENERALE N VEDEREA ASIGURRII SECURITII TRANSFUZIONALE

44

n pofida mbuntirii continue a calitii actului transfuzional, greelile de identificare ale pacientului i eantionului de testat sunt i n prezent la originea celor mai grave accidente transfuzionale, cele prin incompatibilitate ABO. Pentru prevenirea acestor erori, spitalele trebuie s aib proceduri operaionale standard pentru toate activitile desfurate n vederea transfuziei , iar personalul implicat n terapia cu componente sanguine trebuie s beneficieze de o instruire sistematic. Cunoaterea i executarea corect a tehnicilor de imuno-serologie, interpretarea lor corect, cunoaterea i evitarea surselor posibile de eroare, reprezint de asemenea o necesitate n practica transfuzional.

7.2. DETERMINAREA GRUPEI ABO

Determinarea grupei sanguine ABO const n realizarea a dou probe obligatorii (BethVincent i Simonin), care se completeaz reciproc, iar rezultatul trebuie s fie identic. O grup este considerat valid dac d acelai rezultat la dou determinri diferite, utiliznd doi reactivi diferii, din dou prelevri diferite. 7.2.1Materiale necesare: - centrifug de laborator - plac de sticl cu godeuri/lame de sticl; - pipete Pasteur; - baghete de sticl cu vrf rotund; - seruri hemotest: anti AB, anti-B i anti-A; - hematii test O, A i B; - suspensie eritrocite de cercetat n SF sau ser propriu (10-20 %); - ser sau plasm de cercetat. 7.2.2. Pregtirea eantioanelor: NU se lucreaz din probe neetichetate !!! Sngele recoltat fr anticoagulant se centrifugheaz i se separ serul de cheag prin decantare ntr-o eprubet inscripionat cu datele de identificare ale bolnavului. Se prepar suspensia eritocitar n ser fiziologic sau n ser propriu, n proporie de 10-20 %. 7.2.3.Tehnica propriu-zis 1. ROBA BETH-VINCENT Este metoda cea mai cunoscut pentru determinarea grupei sanguine ABO, care identific antigenul de pe eritrocite; se mai numete prob globular sau eritrocitar. Folosim seruri hemotest i eritrocitele de cercetat. 45

Pe o plac cu/fr godeuri, se depune, de la stnga la dreapta: o pictur ser hemotest anti A+B; o pictur ser hemotest anti-B; o pictur ser hemotest anti-A. Alturi de fiecare pictur se depune o pictur de suspensie de eritrocite de cercetat. Se amestec fiecare pictur cu bagheta de sticl, fcnd un rond de 2 cm diametru, tergnd bine bagheta ntre picturi. Se agit lent placa de opalin, cu micri circulare, observnd apariia aglutinrii. 2. ROBA SIMONIN Se mai numete proba seric i identific anticorpii din ser sau plasm. Folosim hematii test O, A, B i serul de cercetat. Pe o plac de opalin (lam de sticl)se depun 3 picturi din serul de cercetat i se amestec succesiv, ntotdeauna n aceeai ordine: o pictur ser de cercetat cu o pictur eritrocite test O; o pictur ser de cercetat cu o pictur eritrocite test A; o pictur ser de cercetat cu o pictur eritrocite test B; Se amestec serul cu eritrocitele test cu bagheta de sticl, tergnd bine ntre amestecuri. Se ateapt cteva minute, micnd uor placa. Se observ prezena aglutinrii sau hemolizei.

7.2.4.I nterpretarea rezultatelor: Prezena aglutinrii/hemolizei = reacie pozitiv. Absena aglutinrii/hemolizei = reacie negativ. Apariia aglutinrii la proba Beth-Vincent este mai rapid, anticorpii din serurile hemotest fiind selecionai pentru aviditatea i titrul lor, n timp ce la proba Simonin, aglutinarea apare dup cteva minute, fiind o reacie natural ntre un antigen i un anticorp n titru mai mic.

Schema rezultatelor normale:

46

GRUPA SANGU IN

PROBA GLOBULAR BETH-VINCENT ser ser ser anti-B anti-A anti-AB _ _ _ +++ _ +++ +++ +++ +++ +++

PROBA SERIC SIMONIN eritrocite B +++ +++ _ _

eritrocite A +++ _ +++ _

eritrocite O _ _ _ _

O A _ B +++ AB

Cea mai bun garanie a unei determinri sigure a grupei sanguine ABO este dat de concordana rezultatului ntre cele 2 metode, ntre proba eritrocitar i cea seric.

7.3. DETERMINAREA Rh-ULUI (FACTORUL D)

47

Se efectueaz odat cu grupa ABO, datorit imunogenicitii mari a antigenului D. Pentru testare se folosete ca reactiv ser anti-D i se urmeaz cu strictee instruciunile productorului de reactivi. Reactivii anti-D pot fi de origine uman (policlonali IgG+IgM), sau produi in vitro, monoclonali specifici(IgM). Testarea se face la temparatura camerei, nu necesit incubare. Echipamente i materiale: - centrifug de laborator; - plac de sticl cu godeuri/lame de sticl; - pipete Pasteur; - baghete de sticl; - reactivi anti-D; - suspensie eritrocite de cercetat n SF sau ser propriu (10-20 %). Tehnic: Pe o lam curat sau plac de opalin se pune o pictur de ser anti-D i se amestec cu ajutorul unei baghete de sticl cu eritrocitele de cercetat. Se ateapt 3-5 minute i se citete reacia , urmrind apariia aglutinrii. Este indicat ca n paralel s se lucreze cu o prob martor (+) i (-) sau cu ser control din trusa de reactivi. Interpretare: Prezena aglutinrii = reacie pozitiv Rh(D) = POZITIV Absena aglutinrii = reacie negativ Rh(D) = NEGATIV

7.3. PROBA DE COMPATIBILITATE

Se efectueaz obligatoriu naintea fiecrei transfuzii de produs care conine eritrocite, nu este necesar pentru produse plasmatice sau trombocitare, care se administreaz urmnd regulile teoretice de compatibilitate ABO/D. Scopul testelor de compatibilitate este de a ne asigura c n serul pacientului nu exist anticorpi specifici care s reacioneze cu hematiile transfuzate. Exist mai multe tehnici care pot fi utilizate, unele sunt foarte sensibile pentru anumii anticorpi. O tehnic salin la temperatura camerei va detecta o incompatibilitate n sistem ABO, dar nu va detecta anticorpii imuni rezultai n urma unei sarcini sau transfuzii precedente incompatibile. Pentru o mai mare acuratee n detecia anticorpilor imuni se recomand folosirea n paralel a unui test enzimatic de compatibilitate (cu papain sau bromelin) i a unui test antiglobulinic(Test Coombs indirect).

48

Echipamente i materiale: ser de pacient obinut prin centrifugarea eantionului recoltat fr anticoagulant i decantarea serului de pe cheag; hematii de la donator din segmentele de tubulatur a pungii; lame de sticl /plac de opalin; baghete de sticl; centrifug laborator; ser fiziologic; papain; termostat; eprubete; reactiv poliglobulinic polivalent (pentru TCI).

Tehnica: a. Test salin (compatibilitate direct) Se amestec : o pictur de ser de la pacient; o pictur de hematii de la donator. Un fragment din tubulatura pungii se golete ntr-o eprubet, se inscripioneaz numrul pungii. Se incubeaz la temperatura camerei 15 minute. Se observ macroscopic prezena sau absena aglutinrii. b. Test enzimatic (papainat ) Se amestec pe lama de sticl: o pictur ser pacient; o pictur hematii de la donator ; o pictur papain. Se incubeaz 15 minute la termostat, la 37o C. Se observ macroscopic prezena sau absena aglutinrii. c. Test antiglobulinic Se spal hematiile de 3 X cu ser fiziologic i se arunc supernatantul. Se amestec ntr-o eprubet 2 picturi suspensie 5 % hematii splate de la donator cu 2 picturi ser de la pacient. Se incubeaz 1 or la termostat. 49

Se spal din nou hematiile de 3 X cu ser fiziologic i se arunc supernatantul. Se amestec pe o lam 1 pictura hematii cu 1 pictur ser antiglobulinic (ser Coombs). Se citete dup 3 minute, observnd prezena sau absena aglutinrii. Interpretare: Aglutinarea sau hemoliza semnific incompatibilitate. Cauze de incompatibilitate: - prezena de anticorpi imuni(aloanticorpi) sau autoanticorpi la pacient; - greeal de determinare a grupei ABO/D la primitor sau donator; - sticlrie murdar, reactivi contaminai; - autoaglutinare, rulouri, poliaglutinabilitate. n caz de incompatibilitate se va repetea testul cu o alt unitate, sau se va cere sprijinul CRTS pentru probe suplimentare (fenotip Rh/K, TCD, DAI) i selecia de snge compatibil.

50