ALEGEREA RAIONAL A MEDICAMENTULUI I A STRATEGIEI FARMACOTERAPEUTICE

ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT

- o serie de reguli privind alegerea raional a unui

medicament - justificat de aspectele de ordin practic cu care se confrunt medicul terapeut - consecin a: - dezvoltrii cercetrii medicamentului - a prelurii de ctre medic a unui volum mereu crescut de informaii - avalana mijloacelor de promovare a firmelor de medicamente este copleitoare i derutant
2

ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT

- la baz Ghidul pentru bun prescriere a medicamentelor redactat de

Organizaia Mondial a Sntii n cadrul Programului de aciune privind medicamentele eseniale (Geneva, 1994). - sunt prezentate o serie de concepte i noiuni ce permit o discuie practic despre medicamente pe baze tiinifice: - noiuni elementare de farmacocinetic clinic, - particulariti farmacocinetice corelate cu vrsta, - starea fiziologic, - stri patologice, - concepte ca biodisponibilitate, - medicamente generice, - medicamente eseniale, - farmacovigilen, - raport risc/beneficiu, etc.
3

ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT

-studentul la medicin vine pentru prima dat n contact cu noiunile despre medicament -este copleit de volumul mare de termeni noi -i este teama c nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar -noiunile par aride tocmai pentru c au fost abordate strict pe baze teoretice (caracterizarea medicamentului din punct de vedere al trsturilor farmacocinetice, al proprietilor farmacodinamice - al efectelor i indicaiilor) - Momentul n care se confrunt studentul cu aceste noiuni este, de cele mai multe ori n toate universitile din lume, anterior definitivrii noiunilor despre boal, diagnostic, terapie. -Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecnd de la diagnostic innd cont de particularitile farmacocinetice ale pacientului n condiii fiziologice sau patologice speciale. Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al farmacologiei clinice.
4

ETAPELE PROCESULUI DE PREGTIRE N PRESCRIERII RAIONALE A MEDICAMENTELOR

VEDEREA

Asimilarea instrumentelor necesare pentru prescrierea corect a medicamentelor presupune metod perseveren responsabilitate profesional gndire aprofundat La baza acestui proces st logica, bunul sim i buna credin

ALEGEREA RAIONAL A UNUI MEDICAMENT

Alegerea unui medicament trebuie fcut n trepte. 1. se va stabili diagnosticul/problema cu care se confrunt bolnavul definirea obiectivului terapiei medicamentoase. 2. se va alege, din mai multe opiuni posibile, un tratament corespunztor, eficient. 3. Se continu cu prescrierea medicaiei innd cont de particularitile pacientului, dozele necesare, durata de tratament se va redacta corect o reet. 4. pacientul trebuie s primeasc de la medic toate informaiile necesare n legtur cu a. efectele medicamentului/efectele adverse b. modul de administrare c. o schem de tratament n care se redacteaz clar numele medicamentului, dozele, ritmul de administrare i recomandrile speciale.
6

ALEGEREA RAIONAL A UNUI MEDICAMENT Misiunea medicului nu se oprete la prescrierea medicaiei. 1. Urmeaz monitorizarea tratamentului avnd n vederea obiectivul propus. 2. Pacientul va fi chemat la control pentru a fi evaluat din punct de vedere al efectelor terapeutice propuse dar i din punct de vedere al efectelor adverse aprute. 3. n condiiile unei posibile ineficiene se vor analiza toi factorii posibili ce au condus la acest rezultat pentru a aprecia n ce msur pot fi corectai.

Caz clinic 1
Se prezint la medicul de medicin general un brbat n vrst de 45 ani, mare fumtor, agent de circulaie, care se plnge de jen faringian, tuse iritativ, seac ce persist de aproximativ trei sptmni dup o banal rceal. Semnele de rceal de la momentul respectiv, cum ar fi congestia nazal, congestia conjuctival au cedat dar tusea persista i l deranjeaz. La examenul clinic nu au fost gsite modificri deosebite cu excepia unei congestii faringiene

Caz clinic 1 - Obiectivul suprimarea tusei neproductive Principala cauz a tusei pare s fie doar o congestie persistent a cilor respiratorii fr alte elemente care s sugereze suprainfecia bacterian sau prezena unei tumori pulmonare.
Msuri terapeutice non-farmacologice - msurile igieno-dietetice - i suprimarea elementului iritativ al mucoasei faringiene (fumatul, expunerea la fum, pulberi, temperaturi sczute) 1. pacientul nu este capabil s renune la fumat 2. profesia sa nu i permite s elimine expunerea la fum i pulberi Este indicat administrarea unui antitusiv sau a unui agent farmacologic care s reduc fenomenul inflamator local, ntreinut de agresiunea mecanic prin fluxul de aer expulzat n timpul accesului de tuse 9

antihistaminic anti-H1

Caz clinic 1 - inventarierea medicamentelor existente -un medic practician va utiliza o lista de medicamente eseniale medicamente personale - din aceasta list va exista ntotdeauna un medicament de prim alegere. - inainte de a prescrie medicamentul de prim alegere din lista personal trebuie comparate diferitele opiuni de tratament innd de cont de o serie de criterii: -Eficacitate -Siguran -Adecvare la obiectivul propus

10

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Codeina (Codein Phosphat - ICN, Ungaria, 15 mg/ cp)

Efecte farmacodinamice: - aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv marcat - moderat analgetic Efecte adverse: - constipaie, greuri - somnolen - risc neglijabil de dependen n utilizare obinuit Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet (P-RF) reeta se reine la farmacie Doze: 10-20 mg x 3-4 pe zi

11

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Dextrometorfan (Tusin - Eurofarm, Romania, 10mg; 20mg/cp; Sol. oral 15mg/5 ml, fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice: aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv moderat Efecte adverse: rar somnolen iritabilitate, confuzie greuri, vrsturi risc de dependen Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet (P-RF) reeta se reine la farmacie Doze: 20 mg x 4-6 pe zi

12

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Clobutinol (Tussamed - Hexal, Germania, sirop 0,4%, fl. 100ml)

Efecte farmacodinamice: - aciune central (deprim centrul tusei) Efecte adverse: tulburri de somn agitaie greuri, vrsturi Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se elibereaz fr reet (OTC) Doze: 40-80 mg x 3 pe zi

13

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Oxeladin (Paxeladin - Beaufour, Frana, 40 mg/cp, sirop 0,2%, fl. 125ml)

Efecte farmacodinamice: - aciune central - nu deprim centrul respirator Efecte adverse: nu produce somnolen nu produce constipaie Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se elibereaz fr reet (OTC) Doze: 40mg x 3 pe zi

14

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Butamirat (Sinecod - Novartis, Elveia, 50 mg/cp, sirop 1,5%, fl. 200 ml)
Efecte farmacodinamice: - aciune central - nu deprim centrul respirator Efecte adverse: grea, diaree vertij erupii cutanate Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se elibereaz fr reet (OTC) Doze: 50mg x 3 pe zi

15

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Levodropropizin (Levopront - Dompe, Elveia, sol. oral 0,6%, fl.15 ml, sirop 0,6%, fl. 120 ml)
Efecte farmacodinamice: - antitusiv cu aciune periferic Efecte adverse: pirozis, disconfort abdominal diaree vertij, cefalee, obnubilare palpitaii Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se elibereaz fr reet (OTC) Doze: 60mg x 3 pe zi

16

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Prometazin (Romergan - Terapia, Romnia, 10 mg/cp, sirop 0,05%, fl. 60 ml)

Efecte farmacodinamice: antitusiv cu aciune periferic efect antihistaminic de lung durat neuroleptic analgezic anticolinergic moderat Efecte adverse: sedare, somnolen uscciunea mucoaselor constipaie vertij, cefalee, obnubilare Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie - se elibereaz fr reet (OTC) Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi

17

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

Medicamente pentru tuse iritativa:

Combinaii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramin 14 mg (Pectolyn - Dar Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)
Efecte farmacodinamice: aciune central (deprim centrul tusei) aciune antitusiv moderat aciune antihistaminic Efecte adverse: somnolen sedare, somnolen uscciunea mucoaselor constipaie vertij, cefalee, obnubilare Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet reeta se reine la farmacie Doze: - 2 lingurie x 2-3 pe zi

18

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

va alege medicamentul care se potrivete cel mai bine la cazul dat. -scopul prezentrii cazului clinic este acela de a nv cum s se aleag un medicament i nu ce medicament s se aleag -pacientul din exemplul prezentat desfoar o activitate n care abilitile fizice i psihice trebuie s fie la parametrii maximi. -vom alege un medicament care s nu dea sedare, agitaie, tulburri neurologice, tulburri digestive, respectiv s aib efecte adverse neglijabile sau tolerabile.
- se

19

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

oxeladin pare s fie opiunea cea mai potrivit. Concomitent cu recomandrile igieno-dietetice se va prescrie o reet cu Paxeladin 1 cp (40mg) x 3 pe zi timp de 5 zile. (fig.14.1) Pacientul va fi sftuit s revin la control dac tusea nu se remite sau dac apar efecte adverse neplcute.

20

Judeul ............................ Localitatea ...................... Unitatea sanitar ............ Numele ................Prenumele ......................... Vrsta ......... Domiciliul: Judeul ................... Localitatea ............Str. .....................nr. ........ Nr.fi(reg.cons/F.O.)..................................... DIAGNOSTIC: Faringit acut congestiv Rp. Paxeladin

0,04g Comprimate Nr.XV D.S.:Intern, cte 1 comprimat de 3 ori pe zi, 5 zile

Data............

semntura i parafa medicului

21

Caz clinic 1
S revin la control dac : -tusea nu se remite -apar efecte adverse neplcute. Dac pacientul revine la control nseamn c: -nu s-au remis simptomele -au aprut efecte adverse neplcute - nemulumirile sunt n legtur cu caracteristicele organoleptice ale medicamentului/cu programul de administrare al medicamentului.

Dac simptomele continu atunci se va relua ciclul raionamentului: -investigare -diagnostic -recomandri terapeutice -monitorizare.

22

Caz clinic 1
n cazul unei afeciuni cronice - monitorizarea terapiei i evaluarea aderenei pacientului la schema de tratament aplicat sunt cele mai importante msuri ce pot fi luate. Dac obiectivul terapeutic propus nu a fost atins pacientul nu a respectat: -o serie de msuri igieno-dietetice recomandate -ritmul de administrare a medicamentului/ dozele. Numai dup ce se exclud toi factorii ce depind de pacient se va trece la reanalizarea schemei terapeutice n cazul dat.

23

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE Alegerea medicamentelor pe care le va prescrie un medic n mod curent are la baz urmtoarele criterii: - eficacitate clinic - demonstrat de studiile clinice i acceptate de grupurile internaionale de specialiti prin ghidurile terapeutice - siguran efecte adverse minime, interferare minim a condiiilor patologice coexistente ale pacientului - cost minim pentru pacient - experiena personal a medicului

24

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale. - difer de la o ar la alta - n funcie de cultura medical a fiecrui medic - de felul n care acesta analizeaz diferitele informaii despre medicament i eficiena lui -de rutina i experiena personal Medicamente pe care un medic practician alege s le utilizeze n mod regulat i cu care se familiarizeaz sunt denumite medicamente personale.

25

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

Ghidurile terapeutice naionale i internaionale ca instrumente de valoare: - simplificarea procedurii de alegere a unui medicament - cel mai potrivit n cazul unei patologii comune - pentru a se realiza o echivalent privind prescripiile recomandate de medici diferii pentru aceeai boal Nu trebuie copiate pur i simplu listele de medicamente sau schemele de tratament de la profesorii mentori sau din ghiduri deoarece responsabilitatea revine exclusiv medicului care a prescris i numai acesta tie care a fost propriul raionament clinic sau terapeutic: -particularitile cazului -felul n care a rspuns pacientul la o medicaie standard aplicat,

26

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

Paii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de medicamente personale:

1. Precizarea diagnosticului sau a condiiei clinice ce urmeaz a fi influenat prin tratamentul farmacologic - s se cunoasc mecanismul patogenic al acestuia - se va alege clasa de medicamente cu mecanismul de aciune adecvat - se va alege medicamentul potrivit adaptat la particularitile fiecrui pacient. 2. Precizarea obiectivului terapeutic - stabilirea diagnosticul pacientului obiectivul propus de medic atunci cnd administreaz un medicament (ex. scderea tensiunii arteriale, combaterea durerii, combaterea febrei, etc.)
27

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

Paii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de medicamente personale:

3. Stabilirea grupelor de medicamente potrivite obiectivului propus - trecerea n revist a grupelor de medicamente care prin mecanismul lor de aciune rspund exact obiectivului propus - s se aleag doar civa reprezentani pentru a face parte din lista de medicamente personale Inventarierea principalelor clase de medicamente se poate face prin consultarea oricrui manual de farmacologie, a formularelor i ghidurilor de medicamente existente n orice ar precum i ghidurile terapeutice OMS destinate unor grupe de boli, cum ar fi hipertensiunea arterial, bolile infecioase, diabetul zaharat, etc., precum i lista de medicamente eseniale recomandate de OMS i adaptate de fiecare ar.
28

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

Paii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de medicamente personale:

Conform recomandrilor OMS, n selectarea medicamentelor eseniale au prioritate: - medicamentele cu eficacitate dovedit i sigure, - medicamentele pentru care sunt disponibile date tiinifice - medicamentele cu un cost redus, respectiv cu un raport cost/beneficiu bun - dintre medicamentele cu proprieti similare se prefer medicamentul cel mai complet investigat, cu cele mai favorabile proprieti farmacocinetice - medicamentele mono-component; se accept i combinaiile n doze fixe corespunztoare necesitilor unui grup populaional definit care s-au dovedit superioare compuilor individuali din punct de vedere al eficienei, siguranei, complianei, costului

29

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale. 4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente Se vor compara medicamentele ntre ele innd cont de criteriile: - eficacitate - siguran - adecvarea la obiectivul terapeutic - cost.

30

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Eficacitate - s realizeze o concentraie plasmatic minim n condiiile unei scheme de tratament simple i a unei ci de administrare comode pentru pacient. Siguran - deriv din suma efectelor adverse posibile i a efectelor toxice. - se trec n revist toate efectele adverse frecvente ale grupei de medicamente ce urmeaz a fi selectate i se va aprecia n ce msur efectele adverse sunt n relaie direct cu mecanismul de aciune i cu dozele. n felul acesta se poate stabili raportul risc/beneficiu i msurile ce se pot lua pentru a limita incidena efectelor adverse.
31

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente Adecvarea la obiectivul propus - proprietilor farmacodinamice - n cazul unui pacient dat, alegerea unui medicament i a formei medicamentoase adecvate care s rspund la obiectivul propus depinde de ansamblul de factori ce in att de medicament ct, mai ales, de pacient. - medicamentele administrate pentru realizarea unui obiectiv terapeutic propus ar putea agrava evoluia unor bolilor coexistente cum ar fi: - insuficiena cardiaca, -insuficiena renal, -insuficiena hepatic, -diabetul zaharat, hipertiroidia, -glaucomul, etc. - medicamentele recomandate anterior pacientului pentru afeciunile coexistente vor fi luate n considerare atunci cnd se decide alegerea unui medicament pentru o un obiectiv prezent, deoarece trebuie inut seama i de posibilele interaciuni medicamentose cu consecine clinice ce pot avea loc.

32

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Costul tratamentului valabil n orice ar valabil pentru orice pacient indiferent de puterea sa economic/ de tipul de asigurare medical la care a aderat. anumite grupe de medicamente au clar un cost mai ridicat dect altele in cazul n care exist alternative mai ieftine trebuie s fie avute n vedere atunci cnd se alege un medicament n lista personal. este bine de informat pacientul de opiunile posibile din punct de vedere al costului i s i se prezinte i argumentele ce pledeaz pentru o opiune sau alta pentru ca acesta s decid dac i poate asuma un cost ridicat al medicaiei. bolnavul trebuie s tie c preul unui medicament nu definete i eficiena lui, c un medicament scump nu este ntotdeauna i 33 cel mai bun.

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

5. Alegerea unui medicament personal

Etapele care se parcurg n raionament pentru alegerea unui medicament personal sunt identice cu cele pentru alegerea unei grupe de medicamente: - eficacitate, - siguran, - adecvare la obiectivul propus, - cost.

34

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

5. Alegerea unui medicament personal Din punct de vedere practic alegerea unui medicament personal (a unei substane active) se face inndu-se cont de: -forma de condiionare -calea de administrare.

Decizia optrii pentru o form medicamentoas sau alta, pentru o cale de administrare sau alta depinde de factori care in de: - pacient - condiiile fiziologice /patologice ale acestuia.

35

36

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.cc

6. Alegerea unei scheme standard de administrare - dozele terapeutice medii ale unui medicament sunt stabilite pe baza unor investigaii clinice realizate pe grupuri mari de pacieni - s se in cont de vrst, greutate, comorbiditi, particulariti fiziologice, etc. - scopul terapeutic propus. - dac efectul terapeutic al unor medicamente apare numai dup ce se atinge o doz de saturare (ex. digitalicele) atunci primele doze (doze de atac) vor fi suplimentate pentru a se realiza un nivel plasmatic eficient i constant. - in cazul medicamentelor care la nceputul tratamentului determin efecte adverse cu care pacientul trebuie s se adapteze (ex. nitraii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, alfablocantele) atunci schemele de tratament se vor realiza cu creteri progresive a dozelor, respectiv a concentraiei plasmatice.
37

REALIZAREA I UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale 7. Alegerea duratei de tratament

-pentru afeciunile acute durata de tratament medie este de 10-14 zile. - stabilirea momentului ntreruperii medicaiei se decide cind atingerea intei terapeutice propuse. -unele afeciuni necesit tratament de lung durat, de luni, ani sau chiar toat viaa (reumatismul articular acut, tuberculoza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, etc.).

38

Medicamente personale/tratamente personale

-msuri igieno-dietetice, -reorganizarea stilului de via, -obiceiului alimentar -efectuarea unor manevre i proceduri terapeutice non-medicamentoase (corectarea stilului alimentar i exerciiul fizic pentru tratamentul constipaiei habituale, pansament local cu antiseptice n cazul unei plgi superficiale, aplicarea unei fee elastice n cazul unei entorse, etc.).
39

Medicamente personale/tratamente personale

-solicitarea din partea pacientului a unui tratament sau a unui medicament anume - Nu ntotdeauna gradul de instrucie a pacientului vine n sprijinul medicului - chiar persoane cu instruire superioar, n contextul unei viroze respiratorii febrile solicit sau i autoadministreaz antibiotice - pentru medicamente administrate cronic si care determin dependen
-Ex. analgeticele, sedativ-hipnoticele, psihotropele, antibioticele,decongestionantele nazale, antitusivele, medicamentele pentru rceal, colirurile, picturile auriculare, etc.

- comunicarea

40

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Caz clinic 2 Se prezint la cabinet o pacient n vrst de 35 de ani, fumtoare (30 igarete zilnic timp de aproximativ 10 ani), general manager la un firm internaional care acuz de o sptmn dureri epigastrice, vrsturi acide, arsuri retrosternale, greuri. Debutul acuzelor a fost brutal n urm cu o sptmn, sub form de durere violent cu caracter colicativ, n timpul unei proceduri de audit extern la care era supus firma, moment la care pacienta era nemncat de 12 ore. Durerea a cedat greu dup ce a ingerat un pahar de lapte i un covrig. Este ngrijorat i pentru faptul c are o ntrziere a menstrei de aproximativ trei sptmni. La examenul clinic se constat durere la palpare paraombilical drept. 41

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Diagnosticul: - clinic de probabilitate ulcer duodenal episod dureros, observaie sarcin 5 sptmni: - in context de stres, - fumat - nerespectarea programului - posibil ca simptomele s fie suplimentate i de tulburrile specifice disgravidiei precoce. Obiectivul terapeutic: - este suprimarea durerii - tulburrilor dispeptice - reducerea aciditii gastrice - a refluxului gastro-esofagian. - se va opta pentru medicaia cea mai sigur pentru produsul de concepie.

42

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Recomandri terapeutice nonfarmacologice: - evitarea fumatului, stresului - evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri, zeam de carne, tocturi, etc. - evitarea stresului - respectarea unui program regulat de mese, de preferat mese mici i dese - meninerea ortostatismului postprandial vestimentaie lejer

43

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Antihistaminice H2
Efecte farmacodinamice: blocheaz selectiv receptorii histaminergici H2 inhib secreia acidului clorhidric Efecte adverse: Diaree, creterea transaminazelor serice somnolen, cefalee, confuzie, erupii cutanate Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni Reprezentani, doze: Ranitidin (Ranitidin - Helcor, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze = 150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni) Famotidin (Famodin - Helcor, Romnia, 10 mg, 20mg /cp, doze = 20mg x 2/ zi sau 400 mg seara, 6 sptmni) Nizatidin (Nizodin - Sicomed, Romnia, 150 mg, 300mg /cp, doze = 150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 sptmni)
44

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Inhibitori ai pompei de protoni
Efecte farmacodinamice: blocheaz ireversibil pompa de protoni (inhibitori ai H+, K+, ATP-azei) inhib secreia de acid clorhidric Efecte adverse: diaree, greuri, meteorism, somnolen, cefalee, depresie erupii cutanate, fotosensibilizare, leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoz (esomeprazol), creterea transaminazelor serice (esomeprazol) contraindicat n sarcin i perioada de lactaie Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet care se reine la farmacie Reprezentani, doze: Omeprazol (Losec - Astra, Suedia, 10 mg, 20 mg, 40 mg /cp, doze = 20 40 mg x 1/ zi dimineaa, 6-8 sptmni),Pantoprazol (Controloc - Altana, Germania, 20 mg, 40mg /cp, doze = 40 80 mg x 1/ zi dimineaa, 6-8 sptmni),Lansoprazol (Lanzul - Krka, Slovenia, 30mg /cp, doze = 30mg 45 x 1/ zi dimineaa, 6 sptmni),Esomeprazol (Nexium - Astra Zeneca, Suedia, 20mg, 40 mg /cp, doze = 20 40 mg x 1/ zi dimineaa, 4 sptmni)

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Protectoare ale mucoasei gastrice
Sucralfat Efecte farmacodinamice: complex al hidroxidului de aluminiu cu esteri octasulfurici ai zaharozei protector fa de aciunea acidului clorhidric, pepsinei, srurilor biliare indicat numai cnd exist ni ulceroas Efecte adverse: hiposalivaie, greuri, constipaie, diaree erupii cutanate Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet valabil 6 luni Preparate, doze: Venter - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i seara 6-12 sptmni) Sucralan - Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaa i seara 6-12 sptmni)
46

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Protectoare ale mucoasei gastrice
Bismut subcitrat Efecte farmacodinamice: n contact cu acidul clorhidric se formeaz oxiclorura de bismut care protejeaz nia ulceroas i favorizeaz cicatrizarea activ numai n prezena niei ulceroase efecte bactericide pe Helicobacter pylori Efecte adverse: greuri, vrsturi scaune brune Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet valabil 6 luni Preparate, doze: De-Nol - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x 2/ zi dimineaa i seara, nainte de mese 4 sptmni)
47

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Protectoare ale mucoasei gastrice
Acidul alginic Efecte farmacodinamice: protector al mucoasei gastrice i adsorbant; n prezena acidului clorhidric formeaz un gel vscos care se ridic la suprafaa coninutului gastric unde acioneaz ca o barier mecanic i reduce refluxul gastro-esofagian Efecte adverse: neconsemnate Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz fr prescripie medical Preparate, doze: Combinaii - Hidroxid de aluminiu 0,4 g + Carbonat de magneziu 0,15 g + anacardium D4 0,2 g + Asa foetida D4 0,2 g + alginat de sodiu 0,1 g + colagen 0,15 g (Esogast - Fabiol, Romnia, doze = 1 cp x 2-4/ zi la 1 or i la 3 ore dup mas sau la nevoie)

48

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Antiacide
Compuii de aluminiu hidroxid i fosfat de aluminiu Efecte farmacodinamice: slab capacitate antiacid ionii de aluminiu acioneaz astringent i decongestiv asupra mucoasei gastrice Efecte adverse: constipaie mpiedic absorbia fierului, fosforului efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz fr prescripie medical Preparate, doze: Combinaii hidroxid de magneziu 250 mg + hidroxid de aluminiu 125 mg (Gastrobent - Antibiotice, Romnia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi i la nevoie)
49

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Antiacide
Compuii de calciu carbonat de calciu Efecte farmacodinamice: antiacid antidiareic Efecte adverse: efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool hipercalcemie, alcaloz, creterea secundar a acidului clorhidric prin efect rebound (la doze mari) constipaie Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz fr prescripie medical Preparate, doze: Combinaii carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg (Rennie -Peppermint-Spermint Bayer, Elveia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi i la nevoie )
50

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

- cel mai sigur n cazul unei sarcini este grupa reprezent de acidul alginic deoarece nu se absoarbe i realizeaz att protecie fa de agresiunea acidului clorhidric ct i reducere a refluxului gastroesofagian. -prezint i cost redus. -concomitent cu recomandrile igieno-dietetice -- se va prescrie o reet cu Esogast 1 cp x 2-4/ zi la 1 or i la 3 ore dup mas sau la nevoie (fig.14.2) -pacienta va fi sftuit s revin la control dac durerea i pirozisul persist. - determinarea titrului de anticorpi anti-Helicobacter pylori. -n caz de titru crescut se asociaz amoxicilin 500 mg la 6 ore/zi metronidazol 250 mg la 6 ore/zi, 14 zile, acestea fiind antibioticele ce nu sunt contraindicate n sarcin.

51

52

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

- Caz clinic 3 La medicul unui dispensar dintr-o gar de nod de cale ferat se prezint un pacient n vrst de 70 ani care tocmai a cobort din acceleratul de ora 12. El se afl n tranzit n aceast gar, fiind ntr-un circuit cu familia sa. Motivul pentru care a decis s coboare l reprezint durerea abdominal difuz cu caracter colicativ, nsoit de tulburri de tranzit diaree, meteorism abdominal, astenie, crampe musculare aprute dup masa din seara precedent la care au consumat o salat de fructe de mare cu maionez, i o friptur de porc cu mujdei de usturoi. Pn la momentul prezentrii la cabinet a avut deja 10 scaune apoase motiv pentru care i face dificil continuarea cltoriei. Ceilali membri ai familiei nu au acuzat nici un simptom. Nu are asupra sa o trus medical i de aceea solicit asisten medical. Din anamnez reinem c la o echografie abdominal a fost diagnosticat cu un adenom mijlociu de prostat i o colecistit cronic nelitiazic. La examenul clinic se constat meteorism abdominal i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept.
53

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Diagnosticul clinic de probabilitate: Colecistit cronic nelitiazic, Sindrom dispeptic biliar, Diaree acut non-infecioas, Adenom periuretral mijlociu. Obiectivul terapeutic: - combaterea diareii -durerilor abdominale -corectarea tulburrilor hidro-electrolitice secundare. Recomandri terapeutice non-farmacologice: - Hidratare oral (ceai de ment, sup de zarzavat, ap mineral), - orez fiert , banane -evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante, sosuri, zeam de carne, tocturi, afumat, prjit, grsimi, etc.

54

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Alegerea grupei de medicamente- antidiareice-antispastice 1. Antispastice anticolinergice Efecte farmacodinamice: blocheaz receptorii muscarinici - nltur spasmele musculaturii netede ale tubului digestiv i a aparatului genito-urinar Efecte adverse: Constipaie, uscciunea mucoaselor, retenie urinar midriaz fotofobie, tulburri de vedere, crete tensiunea intraocular cefalee Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni Reprezentani, doze:
Mebeverin (Colospasmin - Eipico, Egipt, 100mg /cp, doze = 100 mg x 3-4/ zi nainte de mese, 5 zile);Propantelin (Propantelina - Terapia, Romnia, 15 mg/cp, doze = 15- 45mg x 2-4/zi, 7 zile);Otilonium bromidum (Spasmomem - Menarini, Italia, 40 mg/cp, doze = 20-40mg x 2-3/ zi, 5 zile) Bromur de butiscopolamina (Scobutil - Sicomed, Romania, 10 mg/cp, fiole 0,01 g/1 ml, doze = 10-20mg x 3-4/ zi, 5 zile)

55

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

2. Papaverina i antispastice derivai de papaverin Efecte farmacodinamice: Antispastic musculotrop Efecte adverse: somnolen (la doze mari), efect dromotrop i batmotrop negativ, prelungete perioada refractar a miocardului aritmii cardiace constipaie, anorexie,uscciunea mucoaselor sedare, cefalee rash cutanat Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet valabil timp de 6 luni Reprezentani, doze:
Papaverin (Papaverin clorhidrat - Sicomed, Romnia, 100mg /cp, fiole de 40 mg/ml, doze = 100 mg x 2-3/ zi oral, 40-80 mg la 6 ore intramuscular sau intravenos, 5 zile); Drotaverin (No-spa - Chinoin, Ungaria, 40 mg, 80 mg/cp, fiole de 20 mg/ml, 2 ml, doze = 40- 80 mg x 3/zi, 5 zile)
56

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

3. Antipropulsive - Loperamid
Efecte farmacodinamice: ncetinete motilitatea intestinal acionnd la nivelul terminaiilor nervoase i/sau la nivelul ganglionilor intramurali Efecte adverse: dureri abdominale, distensie, disconfort epigastric,constipaie somnolen, ameeal reacii alergice cutanate Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz pe baz de reet ce se reine la farmacie Preparate, doze:
Imodium - (Terapia, Romnia, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doz apoi cte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16 mg pe zi); Loperamid - (LaborMed Pharma, Romnia, Chinoin, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doz apoi cte 2 mg la fiecare

scaun nelegat, maxim 16

57

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

4. Adsorbante intestinale - Diosmectit
Efecte farmacodinamice: aluminosilicat natural, crete vscozitatea i cantitatea gelului mucos de la suprafaa epiteliului tubului digestiv, avnd aciune protectoare a mucoaselor; neutralizeaz agenii patogeni (virusuri, bacterii toxigene, sruri biliare, ageni chimici) tratament simptomatic al afeciunilor eso-gastro-duodeno-colice: durere, balonare, diaree Efecte adverse: constipaie Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz fr prescripie medical Preparate, doze:
Smecta - (Beaufour Ipsen, Frana, pulbere 3,925g /pachet, Doze = 1 plic x 3/zi, suspendat ntr-un pahar cu ap, 3-4 zile)

58

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

5. Electrolii cu hidrai de carbon - Sruri pentru rehidratare oral Efecte farmacodinamice: compensarea pierderilor de electrolii i lichide dup diaree sau vrsturi Efecte adverse: neconsemnate Regimul de eliberare a medicamentului din farmacie se elibereaz fr prescripie medical Preparate, doze:
Combinaii - clorur de sodiu 0,875g + bicarbonat de sodiu 0,625g + clorur de potasiu 0,375g + glucoz 5,5g (Sruri pentru rehidratare oral - Antibiotice, Romnia, plicuri cu 7,5 g sau 15 g pulbere, doz = 1 plic de 15 g dizolvat n 500 ml ap, 50 - 80 ml soluie /kgc timp de 4 ore)

59

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

- loperamida este cel mai sigur pentru o persoan n vrst (posibile leziuni de ateroscleroz, adenom periuretral mijlociu diagnosticat) si dat fiind i caracterul de urgen al diareei la un cltor.

Loperamida este un antidiareic eficient, simptomele reducndu-se dup primele 2-3 doze ceea ce face ca per total costul s nu fie foarte ridicat pentru pacient.
- recomandrile igieno-dietetice - Se mai pot recomanda sruri pentru rehidratare oral - diselectrolitemia poate precipita o tulburare de ritm cardiac - s revin a doua zi la medic n cazul n care simptomele nu se remit

60

61

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

- Caz clinic 4

Se prezint la medicul de medicin general un pacient n vrst de 63 de ani, mare fumtor (10 igarete pe zi, timp de 25 ani), acuznd dispnee i dureri toracice anterioare cu caracter anginos la eforturi medii, cefalee, vertij, fosfene, acufene. Pacientul reine debutul acestor simptome n urm cu 2 luni n contextul unei situaii de stres familial. La examinrile anterioare ocazionale efectuate la medicul de familie au fost nregistrate valori crescute ale glicemiei de pn la 130 mg%, valori tensionale ridicate pn la 160/90 mmHg i i-a fost recomandat s reduc sarea s reduc glucidele din alimentaie i s renune la fumat. La examenul clinic se consemneaz talie = 1,65m, greutate = 83 Kg, o tensiune arterial de 180/100 mmHg, frecventa cardiac 100 bti /minut. Pe EKG se constat hipertrofie ventricular stng i modificri secundare de faz terminal.
62

63

RAIONAMENTE FARMACO-CLINICE CAZURI CLINICE

Caz clinic 5 Se prezint la medicul de medicin general o pacient n vrst de 35 ani, cu boal varicoas i tromboz venoas profund cu un episod recent de tromboflebit, aflat sub tratament cu anticoagulante orale, (Trombostop 2 mg/zi sub controlul timpului de protrombin i INR), acuznd dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere pe faa extern a membrului inferior drept i impoten funcional a coloanei lombare. La examenul clinic se constat manevra Laseque intens pozitiv, contractura musculaturii paravertebrale drepte, postur vicioas a trunchiului spre dreapta i mers chioptat. Pacienta nu a luat nici o medicaie pentru durere.
64

65

V mulumesc pentru
atenie

Suntei liberi

66